Diretriz Hierarquização SUS

FGV / EBAPE - FUNDAO GETLIO VARGAS
ESCOLA BRASILEIRA DE ADMINISTRAO PBLICA E DE

EMPRESAS
Luciano Vasconcellos Quinellato
A DIRETRIZ DE HIERARQUIZAO DO SUS:

mudando a antiga perspectiva do modelo mdico-
assistencial privatista.
Rio de Janeiro
2009
FGV / EBAPE - FUNDAO GETLIO VARGAS
ESCOLA BRASILEIRA DE ADMINISTRAO PBLICA E DE
EMPRESAS

mudando a antiga perspectiva do modelo mdico-
Dissertao apresentada ao curso Master

in International Management da Fundao
Getlio Vargas como requisito necessrio
para a obteno do grau de Mestre em
International Management.
Rio de Janeiro
2009

mudando a antiga perspectiva do modelo
mdico-assistencial privatista.
Dissertao apresentada ao curso Master in

International Management da Fundao Getlio
Vargas como requisito necessrio para a obteno
do grau de Mestre em International Management.
Aprovada pela Comisso Examinadora abaixo
assinada.
Professor Paulo Roberto de Mendona Motta

Orientador - EBAPE
Professora Maria Celina Soares DAraujo

Externa - FGV
Professor Jos Cezar Castanhar

Interno - EBAPE
Rio de Janeiro, 25 de agosto de 2009.

Dedico esse trabalho a todos aqueles que lutam em prol de um
sistema de sade mais humanitrio e mais resolutivo que possa
efetivamente promover a sade e atuar na preveno e no bem
estar da populao.
AGRADECIMENTOS
Aos meus pais Joo Quinellato e Marilia Vasconcellos Quinellato e

minha noiva Roberta Harumi Ueda, que sempre estiveram ao meu lado me
dando apoio e fora para seguir em frente.
Dra. Mrcia Dorcelina Cardoso, mdica pediatra e professora de
Sade Coletiva da Escola de Cincias Mdicas de Volta Redonda, pela enorme
ajuda e disponibilidade oferecida.
Ao Professor Paulo Roberto de Mendona Motta, meu orientador, pelas
orientaes e disponibilidade oferecida.
Maria Alcina Costa Gomes, secretria do Professor Paulo Motta, pelo
carinho e dedicao.
Aos meus amigos e colegas que me ajudaram e me apoiaram nesse
longo caminho de estudos que foi trilhado.
O que importa no a fora com que
voc bate, mas sim o quanto voc
agenta apanhar e continuar lutando.
Autor desconhecido
RESUMO
O Sistema nico de Sade foi criado em 1988, poca em que vigorava no

Brasil, um modelo de sade hospitalocntrico. Tal modelo era curativo,
centrado na doena, e distribudo geograficamente em locais-chave. O acesso
dava-se de forma desordenada, causando grande insatisfao da populao e
enormes gastos por se tratar de complexos hospitalares de alta tecnologia.
Buscando uma contrapartida a esse modelo, o SUS criou, entre outros
princpios e diretrizes, a diretriz da hierarquizao a qual segmentou o sistema
de sade em nveis de complexidade. Os principais objetivos foram aumentar a
abrangncia do atendimento mdico, otimizar sua prtica e proporcionar
qualidade aos usurios, alm de reduzir os custos para o Estado. O modelo foi
bem estruturado e beneficiou enormemente a sade pblica, mas ainda
enfrenta desafios como os altos custos, a ineficcia da ateno bsica, a
heterogeneidade do servio e as dificuldades de fluxo pelos nveis de ateno.
Estes esto em constante aprimoramento para que o SUS funcione
efetivamente e garanta sade e qualidade de vida a todos os brasileiros.
PALAVRAS-CHAVE
Modelo Hospitalocntrico; Diretriz de Hierarquizao; Sistema nico de Sade;

Programa Sade da Famlia.
ABSTRACT
The Sistema nico de Sade was created in 1988, while Brazilians were facing
a hospitalicentric health model. This model was curative, focused on illness and
geographically distributed in key-places. The access to the system was
unordered, the users were highly dissatisfied and the costs to the government
were enormous because of the hospitals high technology. Looking for a solution
to this model, SUS created, among other principals and guidelines, the
hierarchyzation, which divided the health system in levels of complexity. The
main targets were to increase the amount of ready to use medical services, to
optimize the practice, to improve the quality of the services and to reduce the
costs for the government. The model was well structured and benefited public
health. But it still faces challenges such as the high costs, the primary level
inefficiency, the services heterogeneity and flow difficulties through the levels of
complexity. These aspects are being improved in order to promote not only a
positive effect on national health standards but also to ensure a better life
quality to all Brazilians.
KEY-WORDS
Hospitalocentric Model; Hierarchyzation Guideline;Sistema nico de Sade;

Family Health Program.
LISTA DE ABREVIATURAS E SIGLAS
AIH Autorizao de Internao Hospitalar

APS Ateno Primria Sade
CAP Caixas de Aposentadorias e Penses
CONASS Conselho Nacional de Secretrios de Sade
ESF Estratgia Sade da Famlia
IAP Instituto de Aposentadorias e Penses
INAMPS Instituto Nacional de Assistncia Mdica da Previdncia Social
INPS Instituto Nacional da Previdncia Social
MS Ministrio da Sade
NOAS Norma Operacional de Assistncia Sade
OMS Organizao Mundial de Sade
PACS Programa de Agentes Comunitrios de Sade
PSF Programa de Sade da Famlia
SUS Sistema nico de Sade
USF Unidade de Sade da Famlia
SUMRIO
Introduo .........................................................................................................11
Metodologia ......................................................................................................13
1 Os antecedentes e a nova proposta ..............................................................14

1.1 O modelo hospitalocntrico ........................................................................15
1.2 A teoria do lugar central ..............................................................................17
1.3 O Hospital Universitrio Clementino Fraga Filho ........................................18
1.4 A proposta da hierarquizao .....................................................................19
2 A ateno primria sade ...........................................................................21

2.1 Dificuldades de interpretao .....................................................................23
2.2 A efetividade da ateno primria sade ................................................25
2.3 O programa de sade da famlia ................................................................26
2.3.1 Conceituaes .........................................................................................26
2.3.2 A expanso territorial da ESF ..................................................................28
2.3.3 Algumas vantagens da Estratgia Sade da Famlia ..............................33
3 Os nveis de ateno de mdia e alta complexidade ....................................37

3.1 O nvel de ateno de mdia complexidade ...............................................37
3.2 O nvel de ateno de alta complexidade ...................................................38
3.2.1 O setor hospitalar brasileiro .....................................................................40
4 A porta de entrada e o fluxo pelos nveis de ateno .................................42

4.1 O acesso ao sistema ..................................................................................43
4.2 O fluxo pelo sistema ...................................................................................45
4.3 A alocao dos servios de mdia e alta complexidade ............................47
5 Desafios com a hierarquizao ......................................................................50

5.1 A consolidao da qualidade ......................................................................50
5.2 O financiamento do sistema .......................................................................50
5.3 A desigual distribuio de equipamentos ...................................................52
5.4 A falta de logstica de atendimento .............................................................53
5.5 A ineficcia da ateno bsica ...................................................................55
5.6 A idia de pirmide .....................................................................................55
5.7 O dilema das polticas de sade .................................................................56
6 Resultados da pesquisa em campo ...............................................................58

6.1 Os percalos na implantao da ESF .........................................................58
6.2 O incentivo governamental para o sucesso da ateno primria ...............59
6.3 Dificuldades de fluxo pelos nveis de ateno ............................................60
6.4 O vnculo entre a famlia e a equipe de sade ...........................................60
6.5 A heterogeneidade do servio nos diferentes PSFs ..................................61
Concluses .......................................................................................................62
Referncias Bibliogrficas ................................................................................64

Anexo 1 Competncias do Departamento de Ateno Bsica ......................68
Anexo 2 Competncias do Departamento de Ateno Especializada ...........69
Anexo 3 Termo de Consentimento Livre e Esclarecido .................................70
Anexo 4 Questionrios das Entrevistas em Campo ......................................71
Anexo 5 Formulrio de Referncia e Contra-Referncia ...............................72
11
Introduo
No ano de 1988 nasce o Sistema nico de Sade quando entra em vigor a

Constituio Federal que diz em seu artigo 196 que a sade um direito de todos e
um dever do Estado. A partir da, comea a vigorar uma nova forma de gesto da
sade pblica, que se assenta sobre uma srie de princpios e diretrizes.
Dentre essas diretrizes aparece a Hierarquizao do Sistema, que busca ordena-
lo por nveis de ateno e estabelecer fluxos assistenciais entre os servios, de modo a
regular o acesso aos mais especializados. Essa diretriz de hierarquizao ser o foco
do presente estudo.
Mas ser que tal diretriz est cumprindo o seu papel de aumentar a abrangncia
do atendimento mdico e facilitar sua prtica? Ser que sua implantao realmente
trouxe melhoras para o sistema de sade brasileiro no que tange a qualidade do
atendimento e o baixo custo? Ser que sua proposta est sendo funcional na prtica?
O objetivo desse trabalho ser responder a essas perguntas e verificar a eficcia
ou ineficcia dessa diretriz dentro do SUS atravs da coleta e processamento de
informaes e da realizao de pesquisas.
Para tanto, sero feitas abordagens a respeito dos motivos pelos quais surgiu
essa diretriz, seus antecedentes histricos, seus pontos positivos e negativos e como o
SUS est lidando com essa diretriz em conformidade com seus demais princpios e
diretrizes.
Entretanto, de maneira a termos uma melhor compreenso sobre o assunto que
ser abordado nesse trabalho, devemos compreender alguns fundamentos bsicos do
SUS para que, mais adiante, possamos conectar e interligar de forma clara tais
fundamentos e construir um pensamento lgico a respeito do objeto de estudo.
De acordo com Vasconcelos e Pasche (2006) o SUS tem como base diretrizes
organizativas e princpios doutrinrios incorporados ao texto da Constituio Federal e
s leis ordinrias que o regulamentam. Tais princpios e diretrizes devem se articular e
se complementar de forma a fazer funcionar a lgica de organizao do sistema.
12
Os princpios doutrinrios so aqueles que conferem ampla legitimidade ao

sistema. So eles a universalidade, a integralidade e a equidade.
A universalidade assegura o direito sade a todos os cidados e o acesso sem
discriminao ao conjunto das aes e servios de sade ofertados pelo sistema.
A integralidade pressupe considerar as vrias dimenses do processo sade-
doena que afetam os indivduos e as coletividades e pressupe a prestao
continuada do conjunto de aes e servios visando garantir a promoo, a proteo, a
cura e a reabilitao dos indivduos e dos coletivos.
A equidade diz que servios desiguais devem ser ofertados em situaes
desiguais. Esse princpio justifica a prioridade na oferta de aes e servios aos
indivduos que enfrentam maiores riscos de adoecer e morrer.
Agora, com relao s diretrizes organizativas, temos a descentralizao, a
regionalizao e a hierarquizao, entre outras que no so foco deste estudo como a
participao comunitria, por exemplo. Tais diretrizes visam imprimir uma racionalidade
ao funcionamento do sistema.
A descentralizao tem nfase na municipalizao da gesto dos servios e
aes de sade. Em outras palavras, ela busca dar ao municpio a autonomia e a
responsabilidade necessrias para a prestao direta da maioria dos servios.
A regionalizao prope uma organizao racionalizada dos servios de sade,
cujo objetivo distribuir de forma mais racionalizada e equnime os recursos
assistenciais no territrio, com base na distribuio da populao.
importante destacar o fato de que tais princpios e diretrizes no aparecem de
maneira clara na Constituio Federal de 1988. S em 1990, com a aprovao da lei
8.080/90, esses princpios e diretrizes so explicitados com maior grau de
especificidade.
Enfim, o trabalho ser apresentado de forma que permita ao leitor no apenas
compreender a teoria da diretriz da hierarquizao de maneira clara, mas tambm
entender como essa hierarquizao vista na prtica pelos que dela participam e como
ela contribui e/ou dificulta o dia-a-dia dos usurios e servidores do sistema.
13
Metodologia
Para o desenvolvimento desse trabalho, ocorreu primariamente uma reviso

bibliogrfica no que tange diretriz de hierarquizao do SUS. Essa primeira fase foi
complexa devido escassez e fragmentao terica de material confivel existente
para estudo dessa especfica diretriz. A partir dos achados do estudo inicial, entrevistas
foram realizadas para verificar a aplicabilidade prtica da referida diretriz.
A pesquisa em campo desenvolveu-se em Volta Redonda, um municpio do
Estado do Rio de Janeiro, tendo sido realizada durante os meses de abril e maio de
2009. A escolha do municpio foi motivada pelo fato de ele possuir uma localizao
geogrfica que facilitava o desenvolvimento do estudo, alm de possuir grande oferta
de servios de sade.
A fim de obter autorizao para a realizao do trabalho em campo nas
Unidades de Sade, foi apresentado, para a autoridade responsvel, um documento da
Fundao Getlio Vargas e imediata explicao dos objetivos do estudo.
Foram utilizados como instrumentos metodolgicos a observao de campo e
um questionrio com perguntas abertas. O questionrio apresentava um Termo de Livre
Consentimento Esclarecido, a fim de garantir a participao espontnea e consciente
na pesquisa. O Termo supracitado encontra-se no Anexo 3 desse trabalho.
As entrevistas foram subdivididas em dois tipos. Na primeira, foram entrevistados
usurios do SUS em quatro Unidades de Sade da Famlia do municpio. No total, 34
usurios com faixa etria entre 43 e 75 anos participaram da pesquisa. O segundo
grupo de entrevistados envolveu servidores do Sistema nico de Sade, dentre eles:
um mdico generalista, uma mdica pediatra, dois enfermeiros, trs agentes
comunitrios e uma gerente administrativa de uma das Unidades de Sade da Famlia
visitadas.
Os dois diferentes questionrios esto no Anexo 4 desse trabalho.
14
1 Os antecedentes e a nova proposta
Segundo Vilaa (1999), at a metade do sculo XX, a economia brasileira era

dominada por um modelo agro-exportador fortemente assentado no caf. Por tal
motivo, o que se exigia do sistema de sade era, sobretudo, uma poltica de
saneamento dos espaos de circulao das mercadorias exportveis e a erradicao
ou controle de doenas que poderiam prejudicar a exportao. Tal tipo de modelo era o
sanitarista campanhista.
Entretanto, com o incio do processo de industrializao, comea um
esvaziamento progressivo das aes campanhistas. Tal fato se inicia na dcada de 20
com as CAPs, Caixas de Aposentadorias e Penses, cujas principais caractersticas
eram serem organizadas por empresas e serem administradas e financiadas por
empresrios e trabalhadores.
Posteriormente, na dcada de 30, surgem as IAPs, Institutos de Aposentadorias
e Penses, cujo carter era essencialmente contencionista, com vistas acumulao,
ficando a assistncia mdica como funo provisria e secundria.
A partir da dcada de 50, o processo de industrializao desloca o polo
econmico brasileiro para os centros urbanos e gera uma massa operria que deveria
ser atendida pelo sistema de sade.
O importante, ento, j no era sanear o espao de circulao das mercadorias,
mas atuar sobre o corpo trabalhador, mantendo e restaurando sua capacidade
produtiva. A este ponto, as aes de sade comearam a se centralizar nas doenas e
j no existia mais a preocupao com a preveno e promoo de sade.
A condio saudvel ideal parecia estar fora do alcance das

pessoas e encapsulada dentro dos frascos de comprimidos e
cpsulas, dentro dos consultrios mdicos, bem como longe do
alcance da populao. (WOSNY, 2008, p. 3)
Na dcada de 60, d-se continuidade ao movimento de concentrao com a

substituio dos IAPs pelo INPS, Instituto Nacional da Previdncia Social. A criao do
15
INPS foi um fato paradigmtico na conformao do modelo mdico-assistencial

privatista.
1.1 O modelo hospitalicntrico
De acordo com Wosny (2008), a estrutura hospitalocntrica surge, em grande

parte, favorecida pelo crescimento da fora dos Institutos de Aposentadoria e Penso
(IAPs) ao serem substitudos pelo INPS, contribuindo, assim, para o aumento do
nmero de hospitais no pas.
Tal modelo era extremamente oneroso por ser um servio de alta complexidade
e densidade tecnolgica do ato mdico. Wosny (2008) ainda diz que o alto custo do
modelo se deve em grande parte utilizao de materiais e equipamentos
tecnolgicos e exames laboratoriais com alto custo de aplicao.
O modelo mdico-assistencial privatista fez crescer enormemente o nmero de
leitos hospitalares no pas. Em 1969, havia 74.543 leitos privados e, em 1984 eles
chegam a 348.255, ou seja, em 24 anos d-se um crescimento da rede privada em
465%. Por ampliar de maneira expressiva o nmero de hospitais privados no Brasil, tal
modelo tambm foi caracterizado como um modelo hospitalocntrico.
Castro (2002) corrobora a informao acima dizendo que a proporo de leitos
privados no sistema de sade brasileiro conseqncia de polticas anteriores,
principalmente nas dcadas de 1970 e 1980, quando houve uma expanso desse tipo
de servio com subsdio do poder pblico. Desta forma, muitos hospitais foram criados
obedecendo a interesses de empresrios do setor, sem que houvesse um planejamento
levando em conta as necessidades epidemiolgicas e de demanda da populao a ser
atendida.
Castelar (1995, p.42, apud Castro, 2002) diz o seguinte a respeito da evoluo
da rede hospitalar brasileira.
A evoluo da rede hospitalar brasileira foi muito mais

influenciada por necessidades sentidas, definies polticas
16
localizadas ou por interesses de grupo, do que em funo de

uma poltica de sade de carter nacional. Isto levou ao quadro
atual de sensveis diferenas entre as necessidades reais e a
oferta de servios. (CASTELAR, 1995, p.42, apud CASTRO,
2002)
A partir da dcada de 70, comea a aparecer o carter discriminatrio da poltica

de sade, na medida em que ficavam claras as desigualdades no acesso quantitativo e
qualitativo entre as diferentes clientelas urbanas e entre estas e as rurais. No decorrer
da mesma dcada, o modelo mdico j apresentava graves problemas, principalmente
por excluir parcelas expressivas da populao.
Cohn (2008), aborda a questo do modelo hospitalocntrico como uma herana
negativa para o Sistema nico de Sade.
[...]uma herana de um modelo de ateno sade comandado

pela lgica da assistncia mdica, vale dizer, um modelo que
vem sendo denominado hospitalocntrico, com um complexo
industrial mdico hospitalar altamente sofisticado e lucrativo.
(COHN, 2008, p.240)
Em sntese, o modelo mdico-assistencial privatista foi um modelo hegemnico

do setor privado contratado e conveniado, o qual entrou em declnio por diversos
fatores. Entre eles podemos citar os seguintes:
a) a prtica mdica baseada nos aspectos curativo e reabilitador, no sendo capaz
de alterar os perfis de morbidade e mortalidade;
b) os custos crescentes desse modelo, que inviabilizavam sua expanso;
c) a crescente insatisfao dos usurios devido gradativa perda da qualidade dos
servios prestados;
d) a excluso de uma expressiva parcela da populao.
Comea a surgir, ento, a necessidade de desenvolver e expandir uma

modalidade assistencial diferente. Desta forma, inicia-se no Brasil, o desenvolvimento
de propostas de ateno mais integrais, dirigidas a toda a populao, executada com
poucos recursos atravs da oferta de tecnologias simples e baratas. Dessas
idealizaes, surge, em 1988 o Sistema nico de Sade.
17
1.2 A teoria do lugar central
A Teoria do Lugar Central foi fundamentalmente elaborada por Walter Christller

de maneira a explicar de que forma os diferentes lugares se distribuem no espao.
Segundo esta teoria, o lugar central seria geralmente um centro urbano e
forneceria um conjunto de bens e servios a uma determinada rea envolvente. Tal
rea denominada rea de influncia ou regio complementar.
Cada um desses lugares centrais pode ser classificado de forma hierrquica, em
funo da diversidade e da quantidade de bens e servios que fornecem sua rea de
influncia. (KNOOW, 2007)
Oliveira, Simes & Andrade (2008, p.2) ainda ressaltam o seguinte a respeito
desta teoria:
A diversidade dessas reas de influncia, segundo limite e

alcance caractersticos dos bens ou servios implica, portanto,
numa hierarquizao destes, conforme sua complexidade ou
ordem. Um bem/servio de maior ordem tem uma maior rea de
influncia que bens de menor ordem. (OLIVEIRA; SIMES &
ANDRADE, 2008, p.2)
A rea de influncia do lugar central tambm varia de acordo com a

necessidade de consumo do bem/servio ofertado. Quanto maior a demanda, maior a
rea dependendo da capacidade de fornecimento desses bens e servios pelo lugar
central. Por outro lado, essa rea precisa de uma escala mnima de produo, ou seja,
de um montante mnimo de consumo necessrio para justificar a oferta de
determinados bens ou servios. (OLIVEIRA, SIMES & ANDRADE, 2008)
A Teoria do lugar central aplica-se bem ao modelo mdico-assistencial privatista
instalado no Brasil, j que se observa alguns pontos comuns tanto na teoria quanto no
modelo supra citado. Entre eles podemos citar a presena de complexas estruturas
(hospitais) em locais-chave do pas (grandes centros urbanos) e sempre com a oferta
acompanhando a demanda (ou seja, o paciente quem procura o servio).
18
Sendo assim, reestruturar uma rede de assistncia com tantas implicaes

polticas e histricas significa enfrentar relevantes desafios e desenhar estratgias que
permitam reformular o modelo de assistncia existente no pas, envolvendo, entre
outras mudanas, modificaes em seu aspecto organizacional. Dentro desse foco de
instituir mudanas organizacionais, surgiu, entre outras, a diretriz da hierarquizao.
1.3 O Hospital Universitrio Clementino Fraga Filho
O Hospital Universitrio Clementino Fraga Filho HUCFF, conhecido tambm

como Hospital do Fundo, localizado na cidade do Rio de Janeiro um dos vrios
exemplos de hospital que foi criado na poca de desenvolvimento do modelo mdico-
De acordo com informaes do site oficial1 do HUCFF seu projeto foi definido e
chefiado pela equipe do arquiteto Jorge Moreira, em 1950 e prolongou-se at 1955,
quando foi interrompida por falta de recursos. A construo arrastou-se por duas
dcadas.
Em 1967, o projeto foi reexaminado, mas as obras continuaram paradas.
Somente em 25 de junho de 1974 que foi organizada uma comisso para a
implantao do Hospital Universitrio. Em novembro de 1974 foi aprovada uma verba
inicial para a retomada do projeto, no valor de 80 milhes e quinhentos mil cruzeiros. A
liberao dos recursos ocorreu logo em 1975.
O projeto se arrastou por duas dcadas at conseguir a verba necessria
somente no ano de 1975, justamente a poca em que o modelo hospitalocntrico
estava em seu apogeu, possibilitando a sua implantao.
1
Disponvel em: <http://www.hucff.ufrj.br/> Acesso em: 19 abr. 2009.
19
Fotos tiradas na inaugurao do Hospital Universitrio revelam a presena de

vrias autoridades, dentre elas, o presidente do INAMPS2, o que demonstra o
envolvimento do hospital com o modelo mdico-assistencial privatista.
1.4 A proposta da hierarquizao
A hierarquizao surgiu com o intuito de tentar reverter a situao criada pelo

antigo modelo hospitalocntrico, implantado no Brasil.
Quando falamos em hierarquizao, estamos assumindo pressupostos
estruturais de uma empresa ou sistema. Esses pressupostos nos levam a uma crena
de racionalidade por acreditar que arranjos estruturais corretos minimizam problemas e
maximizam a performance. (BOLMAN, 2003)
Bolman (2003) ainda diz que organizaes hierarquizadas no so apenas um
fato natural, mas tambm uma ferramenta efetiva para se ter as coisas feitas.
O dicionrio Koogan / Houaiss define a palavra hierarquizar como organizar de
acordo com uma ordem...
Em outras palavras, ter um sistema hierarquizado ter um sistema menos
problemtico e mais organizado; ter um sistema no qual ocorre uma prevalncia da
ordem e conseqentemente um aumento da eficcia.
De acordo com Mendes (1998 apud Silva, 2007), os servios de sade
estruturam-se de forma hierarquizada, por nveis de ateno, que variam segundo suas
respectivas densidades tecnolgicas.
Tais nveis de ateno constituem diferentes composies tecnolgicas referidas
por sua densidade, seu custo e sua viabilidade, para a soluo de conjuntos especficos
de problemas de sade de diversas naturezas. (SILVA, 2007)
2
O INAMPS, Instituto Nacional de Assistncia Mdica da Previdncia Social, uma autarquia vinculada
ao Ministrio da Previdncia e Assistncia Social, cuja finalidade a de integrar as seguintes funes:
concesso e manuteno de benefcios e prestao de servios, custeio de atividades e programas,
gesto administrativa, financeira e patrimonial.
20
A autora ainda afirma que a hierarquizao diz respeito aos servios serem
organizados segundo tipos de complexidade tecnolgica crescente, dispostos numa
rea geogrfica delimitada, para atender uma determinada populao. Tais servios
devem oferecer todas as modalidades de assistncia, bem como o acesso a todo tipo
de tecnologia disponvel, facultando um elevado grau de soluo de problemas.
So trs os nveis de ateno: o primrio ou bsico, que a porta de entrada
no sistema; o secundrio ou servios de mdia complexidade e o tercirio ou servios
de alta complexidade. De acordo com informaes do CONASS3, esses trs nveis so
divididos em dois blocos, sendo um relativo ateno bsica e outro, que contempla as
aes de mdia e alta complexidade ambulatorial e hospitalar.
3
Disponvel em: BRASIL. Conselho Nacional de Secretrios de Sade. Assistncia de Mdia e Alta
Complexidade no SUS / Conselho Nacional de Secretrios de Sade. Braslia: CONASS. 2007.
21
2 A ateno primria sade
Andrade, Barreto e Bezerra (2006) dizem que durante a segunda e terceira

dcadas do sculo XX, numa tentativa de aproximar o trabalho em sade da populao,
autoridades sanitrias da poca, em diferentes pases, desenvolveram conceitos que se
aproximam aos atuais de Ateno Primria Sade (APS).
Em 1920, Dawson, Ministro da Sade da Inglaterra definiu a APS da seguinte
forma:
O Centro de Sade Primrio a instituio equipada com

servios de medicina preventiva e curativa, conduzida por um
mdico generalista do distrito. O Centro de Sade Primrio
deveria modificar-se de acordo com o tamanho e complexidade
das necessidades locais, assim como da situao da cidade. Os
pacientes se atendero majoritariamente com mdicos
generalistas de seu distrito e mantero os servios de seus
prprios mdicos. (LAGO & CRUZ, 2007, p.7 apud ANDRADE,
BARRETO & BEZERRA, 2006, p. 783)
J na dcada de 1970, mais precisamente em setembro de 1978, realizou-se a

Conferncia Internacional sobre Cuidados Primrios de Sade em Alma-At, na antiga
URSS, promovida pela Organizao Mundial de Sade (OMS).
Nela ficou estabelecido que os cuidados primrios de sade refletem as
condies econmicas e as caractersticas socioculturais e polticas do pas e de suas
comunidades. Eles tm em vista os problemas de sade da comunidade e
proporcionam servios de promoo, preveno, cura e reabilitao, conforme as
necessidades.
A Conferncia em Alma-At tambm diz que os cuidados primrios de sade
devem ser apoiados por sistemas de referncias integrados, funcionais e mutuamente
amparados, o que gera uma melhoria dos cuidados gerais de sade para todos e dando
prioridade aos que tm mais necessidade. E baseiam-se aos nveis local e de
encaminhamento.
22
Em Cuba, em 1984, Cosme Ordez, professor e pesquisador cubano dedicado

APS, definiu-a como:
O conjunto de atividades planificadas de ateno mdica integral

que tm como objetivo alcanar melhor nvel de sade para o
indivduo e a comunidade, aplicando a metodologia cientfica com
a tima utilizao dos recursos disponveis e a participao ativa
das massas organizadas. (LAGO, 2001 apud ANDRADE,
BARRETO & BEZERRA, 2006, p. 785)
Essas foram as idias de ateno primria propostas por autoridades de outros

pases. J no Brasil, o Ministrio da Sade (MS) diz que a Ateno Bsica Sade4
constitui o primeiro nvel de ateno sade, isso tomando como referncia o modelo
de hierarquizao proposto pelo SUS. Tal nvel engloba um conjunto de aes que
podem ser de carter individual, no caso de interveno curativa, por exemplo, ou de
carter coletivo, no caso de campanhas de preveno.
Esse conjunto de aes envolve a promoo de sade, a preveno de doenas,
o diagnstico, o tratamento e a reabilitao dos pacientes. As competncias do
Departamento de Ateno Bsica esto descritas no artigo 14 do Decreto n 4.726, de
9 de junho de 2003. Tais competncias esto no Anexo 1 deste trabalho.
O MS diz que o atendimento deve seguir uma cadeira progressiva, o que refora
os princpios do fluxo da hierarquizao, de maneira a garantir o acesso aos cuidados e
s tecnologias adequadas preveno e ao enfrentamento das doenas.
A portaria do Ministrio da Sade n. 648/2006, que aprovou a poltica nacional de
ateno bsica, define assim a ateno bsica em sade, em seu anexo.
A ateno bsica caracteriza-se por um conjunto de aes de

sade, no mbito individual e coletivo, que abrangem a promoo
e a proteo da sade, a preveno de agravos, o diagnstico, o
tratamento, a reabilitao e a manuteno da sade.
desenvolvida por meio do exerccio de prticas gerenciais e
sanitrias, democrticas e participativas, sob forma de trabalho
em equipe, e dirigidas a populaes de territrios bem
4
Informaes disponveis em:
<http://dtr2004.saude.gov.br/susdeaz/topicos/topico_det.php?co_topico=289&letra=A> Acesso: 27 fev
2009.
23
delimitados, pelas quais assume a responsabilidade sanitria,

considerando a dinamicidade existente no territrio em que vivem
essas populaes. Utiliza tecnologias de baixa densidade5, que
devem resolver os problemas de sade de maior freqncia e
relevncia em seu territrio. o contato preferencial dos usurios
com os sistemas de sade. Orienta-se pelos princpios da
universalidade, da acessibilidade e da coordenao do cuidado,
do vnculo e da continuidade, da integralidade, da
responsabilizao, da humanizao, da equidade e da
participao social. (BRASIL; 2007; p.16)
Conclui-se, ento, que a Ateno Primria Sade uma estratgia criada para
organizar os sistemas de ateno sade. Desta forma, ela est em consonncia com
os objetivos da hierarquizao do sistema que busca justamente a organizao e a
melhora de performance.
Ela prega sempre uma medicina preventiva, curativa e de reabilitao e promove
a sade, indo no caminho inverso do antigo modelo hospitalocntrico que tinha o foco
apenas na doena.
2.1 Dificuldades de interpretao
Ao discutir a Ateno Primria Sade, ocorrem abordagens sobre modelos

assistenciais ou modelos de ateno sade (ROUQUAYROL & FILHO, 2003).
Tais modelos podem ser compreendidos como combinaes tecnolgicas
estruturadas em funo de problemas de sade que compem o perfil epidemiolgico
de uma populao. Ou seja, a APS dever se adequar epidemiologia populacional da
regio na qual se localiza e utilizar seus recursos de baixa complexidade de maneira
otimizada.
Entretanto, a palavra primria traz distintas concepes a respeito das prticas
de sade no Brasil. Entre elas, podemos citar o APS enquanto nvel de ateno
5
Entende-se tecnologia de baixa densidade como um rol de procedimentos mais simples e baratos,
capazes de atender maior parte dos problemas comuns de sade da comunidade.
24
(primeiro nvel ou primeira linha) ou mesmo enquanto programa de medicina

simplificada (ou ateno primitiva de sade).
Com relao a essas concepes, Rouquayrol e Filho (2003), diz que os
cuidados primrios de sade, na primeira metade da dcada de 80, assumiram um
carter de programa de medicina simplificada para os pobres das reas urbanas e
rurais, ao invs de uma estratgia de reorientao do sistema de servios de sade no
Brasil.
certo que nessa poca, o SUS e suas prerrogativas ainda no haviam sido
criadas, mas mesmo aps seu surgimento, as idias de hierarquizao, distribuio
equnime de recursos e acesso a todos os nveis de assistncia ainda no estavam
bem sedimentadas.
S mais recentemente, com a Norma Operacional da Assistncia Sade
(NOAS/2001) ressurge a discusso do acesso aos nveis do sistema, passando a ser
esse um importante objeto de discusso para mudana do sistema. Tambm nessa
norma que passa a ser priorizada a importncia da instncia estadual na articulao de
estratgias de planejamento e aes regionalizadas.
Em outras palavras, somente h pouco tempo essa questo de concepo do
modelo assistencial de Ateno Primria Sade est sendo vista com olhos mais
focados, voltados para a questo estratgica e de organizao do sistema, ao invs de
pensar apenas como um modelo simplista que cuida apenas dos menos favorecidos.
A discusso sobre modelos de ateno vem assumindo, progressivamente, certa
relevncia a ponto de construir o tema central da X Conferncia Nacional de Sade, em
setembro de 1996. (ROUQUAYROL & FILHO, 2003)
Andrade, Barreto e Bezerra (2006) tambm tentam elucidar o que no se deve
ter como idia de APS. Entre elas esto as seguintes: 1) APS no um nvel de
ateno sem importncia dentro de um sistema de servios de sade; 2) no pode ser
considerado como um nvel menos efetivo; 3) no uma forma rudimentar de ateno
por apresentar baixa complexidade tecnolgica.
Ao contrrio, sob o ponto de vista dos autores, a APS uma estratgia para
organizar os sistemas de ateno sade e a sociedade para promover a sade.
25
2.2 A efetividade da ateno primria sade
De acordo com Andrade, Barreto e Bezerra (2006), os sistemas efetivos de

assistncia sade primria tm impacto positivo nos indicadores de sade da
populao, bem como tm influncia positiva no acesso a servios essenciais
preventivos e promocionais de sade.
Estudos internacionais tentaram fazer uma associao entre os sistemas de
assistncia primria e os indicadores de mortalidade infantil, por exemplo. Tais estudos
confirmaram a existncia dessa associao devido s prticas da assistncia primria.
Descobriu-se que alguns dos fatores precursores da taxa de mortalidade infantil
foram reduzidos com a cobertura vacinal, o uso de terapia de reidratao oral e acesso
gua limpa, todas, medidas provenientes dos sistemas de assistncia primria.
(MOORE, 2003, apud, ANDRADE, BARRETO & BEZERRA, 2006, p.790)
Um outro estudo avaliou o impacto da reforma da assistncia primria de sade
em Barcelona na sade da populao. Para tanto, foram comparadas as taxas de
mortalidade entre 1984-1996 em diferentes reas da cidade.
O resultado foi uma clara associao entre a consolidao de servios de
assistncia primria e a reduo de mortalidade perinatal nas diferentes reas da
cidade, principalmente aquelas de baixo nvel socioeconmico. (VILLALBI et al., 2003,
apud, ANDRADE, BARRETO & BEZERRA, 2006, p.790)
Muitos outros estudos foram realizados em todo o mundo confirmando a
efetividade do modelo assistencial primrio de sade. importante ressaltar que nos
estudos analisados ficou sempre clara a necessidade de um bom planejamento para a
instalao da assistncia primria, para que a mesma possa trazer todos os benefcios
em sade para a populao.
A tabela abaixo se refere ao nmero de bitos infantis por mil nascidos vivos no
Brasil, nos anos de 1997 a 2005. Observa-se uma queda significativa do nmero de
bitos que cai de 23,06 no ano de 1997 para 14,20 por mil nascidos vivos no ano de
2005.
26
Tabela 2.1: N de bitos infantis (menores de 1 ano) por 1.000 nascidos vivos no Brasil, 1997-2005
Fontes:
MS/SVS - Sistema de Informaes sobre Nascidos Vivos - SINASC
MS/SVS - Sistema de Informaes sobre Mortalidade - SIM
2.3 O Programa de Sade da Famlia
Santana & Carmagnani (2001) relatam que a histria do Programa de Sade da

Famlia tem incio quando o Ministrio da Sade formula o Programa de Agentes
Comunitrios de Sade, PACS em 1991.
Por volta de 1993, O Ministrio da Sade iniciou a implementao do PSF no
Brasil, atravs da portaria n 692. A referida portaria veio como resposta ao documento
elaborado pelo MS que dizia que o Programa de Sade da Famlia tem como propsito
colaborar decisivamente na organizao do Sistema nico de Sade.
Em janeiro de 1994, formaram-se as primeiras equipes de Sade da Famlia,
incorporando e ampliando a atuao dos agentes comunitrios de sade.
2.3.1 Conceituaes
De acordo com o artigo publicado pelo CONASS, a ateno bsica tem a Sade
da Famlia como estratgia prioritria para sua organizao de acordo com os preceitos
do Sistema nico de Sade. (BRASIL, 2007)
27
Entretanto, a ESF no foi implantada somente para organizar a ateno primria

no SUS, mas essencialmente para estruturar o sistema pblico de sade, uma vez que
houve um redirecionamento das prioridades de ao em sade. (SANTANA;
CARMAGNANI, 2001)
Logo, a ESF surgiu para consolidar os princpios organizativos do SUS, ou seja,
para fazer valer a universalidade e a equidade e desta forma ir contra o antigo modelo
hospitalocntrico; e para fazer valer a integralidade, funcionando no primeiro nvel de
ateno e sendo responsvel por garantir a ateno integral aos indivduos e famlias,
alm de assegurar a referncia e a contra-referncia (que sero explicados mais
adiante).
Publicado em 1994 pelo Ministrio da Sade, o documento Programa de Sade
da Famlia revela que a implantao do PSF tem como objetivo geral o seguinte:
Melhorar o estado de sade da populao, mediante a

construo de um modelo assistencial de ateno baseado na
promoo, proteo, diagnstico precoce, tratamento e
recuperao da sade em conformidade com os princpios e
diretrizes do Sistema nico de Sade - SUS e dirigidos aos
indivduos, famlia e comunidade. (BRASIL, 1994, apud
SANTANA; CARMAGNANI, 2001, p.2)
A questo do vnculo da ESF com os princpios organizativos do SUS tambm

corroborada pelas informaes do site SadePrev6.
A estratgia do PSF incorpora e reafirma os princpios bsicos

do Sistema nico de Sade universalizao,
descentralizao, integralidade e participao da comunidade.
Na tentativa de buscar uma conceitualizao mais ampla dessa estratgia,

definiu-se a Estratgia Sade da Famlia da seguinte forma:
Um modelo de ateno primria, operacionalizado mediante

estratgias e aes preventivas, promocionais, de recuperao,
6
Disponvel em: <http://www.saudeprev.com.br/psf/osasco/index.php?module=historico>
Acesso em: 15 fev. 2009.
28
reabilitao e cuidados paliativos das equipes de sade da

famlia7, comprometidas com a integralidade da assistncia
sade, focado na unidade familiar e consistente com um
contexto socioeconmico, cultural e epidemiolgico da
comunidade em que est inserido. (ANDRADE; BARRETO;
BEZERRA, 2006, p.803)
A presena de equipes de sade da famlia tambm importante para

demonstrar a ideologia de oposio mo-de-obra altamente especializada do antigo
modelo hospitalocntrico.
interessante deixar claro que o PSF e a ESF so a mesma coisa. So apenas
formas diferentes de se chamar tal estratgia. Mais recentemente, a nomenclatura
Estratgia Sade da Famlia tem sido mais adotada, j que seria mais apropriado nos
referirmos ao PSF como uma estratgia de sade e no apenas como um programa
setorial de sade. (ANDRADE, BARRETO & BEZERRA, 2006)
2.3.2 A expanso territorial da ESF
Andrade, Barreto e Bezerra (2006) afirmam que a expanso territorial da ESF foi
grande, tanto que no final de 2005 j existiam mais de 24 mil equipes presentes em
90% dos municpios brasileiros e atendendo 78 milhes de cidados brasileiros, o que
representa 44% da populao do pas.
Abaixo, sero mostrados nmeros que confirmam o crescimento da ESF,
retirados do site do Departamento de Ateno Bsica DAB.
7
A equipe de sade da famlia composta de um grupo interdisciplinar de profissionais envolvidos na
cadeia de assistncia integral e primria sade. Normalmente, esse grupo formado por um mdico
generalista, um enfermeiro, um auxiliar de enfermagem e quatro a seis agentes comunitrios de sade
que so primariamente responsveis pela cobertura de aproximadamente oitocentas famlias residentes
em territrio urbano ou rural, com limites geogrficos definidos.
29
8
Fonte: site do Departamento de Ateno Bsica DAB .
No ano de 2003 a 2007, o nmero de equipes de sade cresceu de 19 mil para

mais de 27 mil. Sua abrangncia territorial foi significativa, estando presente em 4,4 mil
municpios em 2003 e aumentando a estatstica para mais de 5,1 mil em 2007.
Finalmente, a cobertura populacional tambm teve um crescimento relevante: em 2003
atendia a 35,7% da populao brasileira e j no ano de 2007 tinha uma cobertura
populacional de 46,6%. Os grficos abaixo mostram esses dados com maior clareza.
8
Disponvel em: < http://dtr2004.saude.gov.br/dab/abnumeros.php#historico> Acesso em: 15 mar. 2009
30
Grfico 2.1: meta e evoluo do nmero de equipes de Sade da Famlia implantadas no Brasil de
1994 a dezembro de 2008
9
Fonte: Site do Departamento de Ateno Bsica DAB .
Grfico 2.2: evoluo do nmero de municpios com equipes de Sade da Famlia implantadas no
Brasil de 1994 a dezembro de 2008
10
9
10
31
Grfico 2.3: evoluo da populao coberta por equipes de Sade da Famlia implantadas no
Brasil de 1994 a dezembro de 2008
11
O site do Departamento de Ateno Bsica tambm fornece dados a respeito da

evoluo da implantao territorial das equipes de sade da famlia no perodo de 1998
a 2007.
11
32
33
12
Fonte: Site do Departamento de Ateno Bsica - DAB
As figuras acima demonstram claramente como foi grande a expanso territorial

das equipes de sade da famlia no Brasil nos ltimos anos.
2.3.3 Algumas vantagens da Estratgia Sade da Famlia
Santana & Carmagnani (2001) entendem que o Programa Sade da Famlia vem
responder a uma tendncia mundial de reduo de custos em seus procedimentos,
tanto no que se refere a pessoal quanto a hospitalizaes e tecnologias.
MISOKSKY (1994, apud SANTANA & CARMAGNANI, 2001) justifica que essa
reduo de custos voltada para populaes que no podem contribuir
financeiramente. Entretanto, o Ministrio da Sade aponta como equivoco a
identificao do PSF como um sistema de sade pobre para pobres.
A resolutividade do programa tambm um aspecto positivo, j que, funcionando
adequadamente, a ateno bsica capaz de resolver 80% dos problemas de sade
12
34
de sua comunidade, prestando um atendimento de bom nvel, prevenindo doenas e

melhorando a qualidade de vida da populao.
A confirmao do enfraquecimento do antigo modelo hospitalocntrico e da
efetividade resolutiva do programa Sade da Famlia e da ateno primria como um
todo observada nas tabelas abaixo, as quais demonstram que o nmero de
internaes hospitalares diminuiu desde que o SUS foi implantado no Brasil. Esse
nmero caiu de 12.646.200 no ano de 1995 para 11.338.039 no ano de 2006.
Tabela 2.2: Internaes por 100 habitantes, nmero de internaes e populao segundo Unidade
da Federao 1995
Fontes: Ministrio da Sade/SE/Satasus Sistema de Informaes Hospitalares do SUS (SIH/SUS)
IBGE Base demogrfica
35
Tabela 2.3: Internaes por 100 habitantes, nmero de internaes e populao segundo Unidade
da Federao 2006
Fontes: Ministrio da Sade/SE/Satasus Sistema de Informaes Hospitalares do SUS (SIH/SUS)
IBGE Base demogrfica
De acordo com NEGRI (2000), o mais importante progresso alcanado foi a

reduo da mortalidade de menores de um ano. Entre 1989 e 1998, essa mortalidade
caiu de 50,9 para 36,1 por mil nascidos vivos, ou seja, uma queda de 29,1% em nove
anos.
36
Grfico 2.4: Taxa de mortalidade infantil nmero de bitos de menores de 1 ano por 1.000
nascidos vivos
Fonte: NEGRI (2000)
O Ministrio da Sade13 ainda informa que no perodo de 1997 a 2003, a taxa de

mortalidade infantil caiu para 24,11 bitos de menores de um ano por mil nascidos
vivos. interessante salientar que esse decrscimo manifestou-se em todas as regies
do pas, como pode ser observado no grfico acima.
Outro fator positivo da implantao do programa foi a possibilidade da
construo do vnculo entre a famlia (paciente) e o mdico, desaparecendo as razes
que levam impessoalidade, descontinuidade e falta de responsabilidade da relao
profissional de sade usurio do servio.
Pela primeira vez nas ltimas dcadas o mdico tem acesso s

reais condies de vida daqueles que atende, tanto
indiretamente pelos relatos dos ACS e enfermeiros como
atravs de uma visita domiciliar. (SANTANA & CARMAGNANI,
2001, p. 48)
13
Livro do Conselho Nacional de Secretrios de Sade; SUS: Avanos e Desafios.
37
3 Os nveis de ateno de mdia e alta complexidade
A ateno primria um componente fundamental na estratgia de

hierarquizao adotada pelo SUS. Entretanto, tal nvel de ateno no pode sobreviver
sozinho.
Para que ocorra a organizao de um sistema de sade integral e resolutivo,
necessrio um conjunto de aes articuladas entre os diferentes nveis de
complexidade da ateno sade.
aqui que aparecem, ento, os outros dois nveis de ateno, ou o outro bloco
relativo aos atendimentos de maior complexidade, fundamental para cobrir toda a gama
de atendimento necessria populao e para fazer valer os princpios do Sistema
nico de Sade.
3.1 O nvel de ateno de mdia complexidade
O Ministrio da Sade define14 esse nvel secundrio de ateno sade, ou

Mdia Complexidade Ambulatorial da seguinte maneira:
Um conjunto de aes e servios que visam atender aos

principais problemas e agravos de sade da populao, cuja
complexidade da assistncia na prtica clnica demande a
disponibilidade de profissionais especializados e a utilizao de
recursos tecnolgicos, para o apoio diagnstico e tratamento.
A ateno mdia foi instituda pelo Decreto n 4.726, de 9 de junho de 2003, o

qual aprovou a estrutura regimental do Ministrio da Sade. Suas atribuies e
competncias esto descritas no artigo 15 da proposta de regimento interno da
14
Informao acessada em 28 fev. 2009, no site Portal da Sade, disponvel em:
<http://portal.saude.gov.br/portal/sas/mac/default.cfm>
38
Secretaria de Assistncia Sade. Tais atribuies e competncias esto presentes no

Anexo 2 deste trabalho.
Informaes obtidas no site15 SUS de A a Z enumera os grupos que compem
os procedimentos de mdia complexidade do Sistema de Informaes Ambulatoriais.
So eles:
1) procedimentos especializados realizados por profissionais mdicos, outros de

nvel superior e nvel mdio;
2) cirurgias ambulatoriais especializadas;
3) procedimentos traumato-ortopdicos;
4) aes especializadas em odontologia;
5) patologia clnica;
6) anatomopatologia e citopatologia;
7) radiodiagnstico;
8) exames ultra-sonogrficos;
9) diagnose;
10) fisioterapia;
11) terapias especializadas;
12) prteses e rteses;
13) anestesia.
3.2 O nvel de ateno de alta complexidade
O Ministrio da Sade define16 esse a Alta Complexidade como um conjunto de

procedimentos que, no contexto do SUS, envolve alta tecnologia e alto custo,
15
Informao acessada em 28 fev. 2009, no site SUS de A a Z, disponvel em:
<http://dtr2004.saude.gov.br/susdeaz/topicos/topico_det.php?co_topico=433&letra=M >
16
Informao acessada em 28 fev. 2009, no site Portal da Sade, disponvel em:
<http://portal.saude.gov.br/portal/sas/mac/area.cfm?id_area=835 >
39
objetivando propiciar populao acesso a servios qualificados, integrando-os aos

demais nveis de ateno sade.
As principais reas que compem a alta complexidade do SUS, organizadas em
redes, so as seguintes, segundo informaes do CONASS: (BRASIL, 2007)
1) Assistncia ao paciente portador de doena renal crnica (por meio dos
procedimentos de dilise);
2) Assistncia ao paciente oncolgico;
3) Cirurgia cardiovascular, cirurgia vascular, cirurgia cardiovascular peditrica;
4) Procedimentos de cardiologia intervencionista;
5) Procedimentos endovasculares extracardacos;
6) Laboratrio de eletrofisiologia;
7) Assistncia em traumato-ortopedia;
8) Procedimentos de neurocirurgia;
9) Assistncia em otologia;
10) Cirurgia de implante coclear;
11) Cirurgia das vias areas superiores e da regio cervical;
12) Cirurgia da calota craniana, da face e do sistema estomatogntico;
13) Procedimentos em fissuras lbio-palatais;
14) Reabilitao prottica e funcional das doenas da calota craniana, da face e do
sistema estomatogntico;
15) Procedimentos para a avaliao e o tratamento dos transtornos respiratrios do
sono;
16) Assistncia aos pacientes portadores de queimaduras;
17) Assistncia aos pacientes portadores de obesidade (cirurgia baritrica);
18) Cirurgia reprodutiva;
19) Gentica clnica;
20) Terapia nutricional;
21) Distrofia muscular progressiva;
22) Osteognese inperfecta;
23) Fibrose cstica e reproduo assistida.
40
A portaria n.627/GM de 26 de abril de 2001 apresenta, nos anexos 1 e 2, todos

os procedimentos de alta complexidade ambulatorial e hospitalar do SUS.
3.2.1 O setor hospitalar brasileiro
De acordo com nmeros da FBH, Federao Brasileira de Hospitais, existem no

Brasil, atualmente, cerca de 7.685 hospitais, dos quais 2.812 so pblicos, 4.687 so
privados e 186 so universitrios ou de ensino.
Tabela 3.1: hospitais no pas

Fonte: Site da FBH17
Deste total, cerca de 6.097 so disponibilizados ao SUS, sendo 2.777 hospitais

pblicos, 186 hospitais universitrios e 3.134 hospitais privados.
Tabela 3.2: hospitais disponibilizados ao SUS

18
Fonte: Site da FBH
17
Disponvel em: <http://www.fbh.com.br/index.php?a=inf_estat.php> Acesso em: 17 mar. 2009.
18
Disponvel em: <http://www.fbh.com.br/index.php?a=inf_estat.php> Acesso em: 17 mar. 2009.
41
A tabela abaixo mostra o nmero de leitos do SUS por mil habitantes segundo as
Unidades Federativas no ano de 2006.
Tabela 3.3: Leitos por 1.000 habitantes segundo Unidade da Federao

Fontes:
Ministrio da Sade/SAS Sistema de Informaes Hospitalares do SUS (SIH/SUS)
Ministrio da Sade/SAS Cadastro Nacional de Estabelecimentos de Sade (CNES)
42
4 A porta de entrada e o fluxo pelos nveis de ateno
Castro (2002) afirma que os servios que funcionam como porta de entrada
para o sistema de sade so habitualmente assim denominados por servir como
referncia no direcionamento da demanda para a continuidade do tratamento. As
unidades de ateno bsica e os mdulos de mdico de famlia podem funcionar
nessas perspectivas, alm dos prontos-socorros, servios de emergncias hospitalares
e unidades de pronto atendimento.
Informaes obtidas no site19 do Ministrio da Sade dizem que esse nvel
primrio de ateno, ou ateno bsica chamado de porta de entrada pois o
primeiro ponto de contato do usurio com o SUS, realizado pelas especialidades
bsicas da sade que so: clnica mdica, pediatria, obstetrcia e ginecologia.
De acordo com o artigo A importncia do SUS20, a hierarquizao diz que o
acesso da populao rede deve se dar atravs dos servios de nvel primrio de
ateno que devem ser qualificados para atender e resolver os principais problemas
que demandam servios de sade. Quando bem organizada, a ateno primria
resolve 80% dos problemas.
Suzana (2007) corrobora a informao de que o acesso rede deve se dar por
meio dos servios primrios de ateno, que tm menor complexidade tecnolgica.
Entretanto, a autora ressalta a necessidade da existncia de profissionais qualificados e
condies adequadas para enfrentar os principais problemas.
Os casos que no forem resolvidos a este nvel devero ser referenciados para
os servios de maior complexidade tecnolgica. O nvel secundrio composto pelos
centros de especialidades e resolve 15% dos problemas de sade. J o nvel tercirio
de ateno sade engloba os hospitais de referncia e resolvem os 5% restantes dos
problemas de sade.
19
Disponvel em: <http://dtr2004.saude.gov.br/susdeaz/topicos/topico_det.php?co_topico=289&letra=A>
20
Disponvel em:
<http://www.ufrgs.br/eenf/enfermagem/disciplinas/enf01001/material/importancia_do_sus.pdf> Acesso
em: 11 fev. 2009.
43
Observa-se abaixo uma representao esquemtica da organizao desses trs

nveis. Nela, tem-se a ateno primria como porta de entrada para o sistema. As
setas que ligam os diferentes nveis indicam o fluxo dos usurios dentro do sistema.
interessante observar que tais setas tm sentido nico de forma a enfatizar a
necessidade de a entrada do usurio ser pela ateno bsica e da inexistncia de
fluxos de cima pra baixo, exceto nos casos de contra-referncia, que sero discutidos
posteriormente na questo do encaminhamento dos usurios.
Tambm interessante ressaltar que o usurio pode chegar ateno primria e
ser direcionado diretamente para a ateno terciria. o caso, por exemplo, de um
indivduo que chega ao pronto socorro com tiro no peito ou acidente grave de carro. Ele
vai direto para a cirurgia, sem passar pela ateno secundria.
ATENO TERCIRIA
ATENO SECUNDRIA
ATENO PRIMRIA
Porta de entrada do sistema
Figura 4.1 : Esquema da hierarquizao do SUS

Fonte: Elaborao prpria
4.1 O acesso ao sistema
A expresso porta de entrada quer dizer de acesso; significa a acessibilidade

ao sistema. Nesse contexto, Donabedian (1973 apud TRAVASSOS & MARTINS, 2004)
afirma um conceito de acesso para alm da entrada nos servios de sade. Para ele, a
44
acessibilidade indica tambm o grau de ajuste ou desajuste entre as necessidades dos

pacientes e os servios e recursos utilizados. O autor ainda diz que:
Acessibilidade no se restringe apenas ao uso ou no dos

servios de sade, mas inclui a adequao dos profissionais e
dos recursos tecnolgicos utilizados s necessidades de sade
dos pacientes. (DONABEDIAN 1973 apud TRAVASSOS &
MARTINS, 2004, p.2)
Dentro desse raciocnio, compreende-se a importncia dos Programas de Sade

da Famlia, que so as portas de entrada do sistema, os quais buscam justamente as
necessidades dos pacientes em consonncia com os seus recursos disponveis.
Andersen (1995 apud TRAVASSOS & MARTINS, 2004) apresenta uma
abordagem diferente no que diz respeito a acesso. Para ele, o acesso apresentado
como um dos elementos do sistema de sade, dentre aqueles ligados organizao
dos servios, que se refere entrada no servio de sade e continuidade do
tratamento.
Esse autor j entende a questo de acesso sob a luz organizativa do sistema.
Desta forma, a porta de entrada uma pea do quebra-cabea organizacional, sem a
qual, o sistema no consegue funcionar corretamente, assim como no funcionaria sem
outros elementos, tais como os hospitais e ambulatrios, por exemplo.
Em revises posteriores do conceito de acesso, Andersen amplia seu
entendimento sobre o conceito, que passa a incorporar uma etapa de utilizao de
servios de sade e compe-se por dois elementos: o acesso potencial e o acesso
realizado.
O acesso potencial caracteriza-se pela presena no mbito dos indivduos de
fatores capacitantes do uso de servios, enquanto o acesso realizado representa a
utilizao de fato desses servios. Trazendo os conceitos para o nosso foco de estudo,
entendemos que a simples existncia fsica dos recursos de sade (PSF, ambulatrio,
hospital) no garante que o servio de sade ser prestado com xito. Mais uma vez,
entra aqui a importncia dos PSFs, que iro trabalhar para que os indivduos
acometidos por algum tipo de enfermidade acessem o SUS e se tratem
adequadamente.
45
Em suas ltimas revises, Andersen introduz os conceitos de acesso efetivo e

de acesso eficiente. O primeiro resulta do uso de servios que melhora as condies
de sade ou a satisfao das pessoas com os servios. O segundo refere-se ao grau
de mudana na sade ou na satisfao em relao ao volume de servios de sade
consumidos.
Esses so os conceitos de acesso que o SUS quer praticar. Um acesso diferente
do antigo modelo hospitalocntrico, focado na melhora efetiva das condies de sade
e na ampliao do acesso a toda a populao de forma a garantir o princpio da
universalidade.
4.2 O fluxo pelo sistema
O site21 do Ministrio da Sade deixa explcito o seguinte:
Cabe tambm ateno bsica proceder aos encaminhamentos

dos usurios para os atendimentos de mdia e alta
complexidade.
Ceclio (1997), diz que o modelo hierrquico do SUS pensa o sistema de sade
como uma pirmide, com fluxos ascendentes e descendentes de usurios acessando
nveis diferenciados de complexidade tecnolgica, em processos articulados de
referncia e contra-referncia, cujo maior mrito seria o de garantir a maior eficincia na
utilizao dos recursos e na universalizao do acesso.
O sistema de referncia e contra-referncia de grande relevncia por ser um
dos pontos importantes que permite a funcionalidade do SUS. a partir de sua
estruturao que o encaminhamento de pacientes aos diversos nveis de ateno torna-
se possvel. Dessa forma, o sistema possibilita a integrao entre os diferentes nveis
de ateno. (JULIANI & CIAMPONE, 1999)
21
Disponvel em: < http://dtr2004.saude.gov.br/susdeaz/topicos/topico_det.php?co_topico=289&letra=A >
Acesso em: 04 abr. 2009.
46
A referncia representa o maior grau de complexidade, para onde o usurio

encaminhado para um atendimento com nveis de especializao mais complexos, os
hospitais e as clnicas especializadas. (FRATINI; SAUPE & MASSAROLI, 2008)
De acordo com o artigo produzido em 2007 pela Universidade Federal de Juiz de
Fora22 a referncia o ato formal de encaminhamento de um paciente, de uma
instalao de sade para outra de maior complexidade. O encaminhamento deve ser
feito quando for constatada a insuficincia de capacidade resolutiva do rgo
encaminhador e deve obedecer a normas e procedimentos estabelecidos.
J a contra-referncia o ato formal de encaminhamento de um paciente para o
estabelecimento de origem que o referiu, aps a soluo do caso que foi objeto de
referncia.
Fratini, Saupe e Massaroli (2008) corroboram a descrio de contra-referncia
afirmando que esta diz respeito ao menor grau de complexidade, quando a
necessidade do usurio em relao aos servios de sade mais complexos foi sanada,
ou seja, o cidado pode ser contra-referenciado, isto , conduzido para um atendimento
em nvel mais primrio, devendo ser este a unidade de sade mais prxima de seu
domiclio. (FRATINI; SAUPE & MASSAROLI, 2008)
Alm do formulrio de Referncia e Contra-Referncia, que encontra-se no
Anexo 5, existem outros como a Autorizao de Internao hospitalar AIH, necessria
quando o paciente encaminhado do nvel primrio ou secundrio de ateno para o
hospital com o intuito de ser internado. As AIHs esto regulamentadas pela portaria n
142, de 13 de novembro de 1997.
Segue abaixo uma tabela com a quantidade de AIHs aprovadas no Estado do
Rio de Janeiro, no ano de 2008.
22
Disponvel em: <http://www.nates.ufjf.br/novo/noticias/2007/macrorregional/macrorregional4.pdf>
47
Tabela 4.1: Quantidade de AIHs aprovadas por Competncia e Gestor 2008

Fonte: DATASUS / SIAH
4.3 A alocao dos servios de mdia e alta complexidade
Fazer com que o sistema funcione de forma otimizada de grande relevncia.

Para isso, um trabalho de planejamento na alocao de servios de mdia e alta
complexidade deve ser realizado.
48
Silva (2008) diz que inicialmente devemos conhecer a estrutura do processo

assistencial na ateno bsica, de forma a apurar o conhecimento sobre o perfil
epidemiolgico da populao, que um fator decisivo na definio de prioridades para
as aes.
Em outras palavras, atravs de dados colhidos na ateno primria que se vai
conseguir as informaes necessrias a respeito da populao usuria do SUS para
que se possa planejar com a melhor eficincia possvel a alocao dos servios de
ateno secundria e terciria.
Isso necessrio porque, como visto anteriormente, a ateno bsica deve
cobrir toda a gama de usurios, utilizando a estratgia do Programa de Sade da
Famlia, com necessidade de baixa complexidade tecnolgica. J os servios de mdia
e alta complexidade tratam apenas de uma parcela da populao cujo acometimento
no foi ou no pode ser sanado no nvel primrio. E como tais servios tm uma
demanda maior de tecnologia, vivel que se faa um planejamento para aloc-los nos
locais mais propcios, ou mais necessrios.
Silva (2008) ainda diz que o mapeamento dos fluxos e da abrangncia das aes
bsicas tambm necessrio para a construo de protocolos de acesso mdia e
alta complexidade ambulatorial e hospitalar.
Todo esse planejamento de suma importncia para que se possa ter o servio
certo no local certo e, desta forma otimizar a utilizao do sistema. aqui que a diretriz
da regionalizao tem papel fundamental.
De acordo com o Ministrio da Sade no artigo SUS: princpios e conquistas,
essa diretriz est muito ligada questo da garantia de eficincia, eficcia e efetividade
do SUS, no raro com recursos escassos. Como no so todos que precisam, por
exemplo, de cirurgias no corao, um hospital com essa capacidade pode atender a
toda uma regio ou mesmo a um estado. Para tanto, as palavras chave so a
organizao, a unio e a parceria. (BRASIL, 2000)
Campos et al. (2006) define que o objetivo da regionalizao distribuir de forma
mais racionalizada e equnime os recursos assistenciais no territrio, com base na
distribuio da populao, promovendo a integrao das aes e das redes
assistenciais, de forma que garanta o acesso oportuno e continuidade do cuidado.
49
O autor ainda diz que o processo de regionalizao da sade uma diretriz h

muito defendida pelos que prope a organizao racionalizada dos servios de sade.
Logo, podemos concluir que a regionalizao de extrema importncia para o
planejamento na alocao dos servios.
50
5 Desafios com a Hierarquizao
A sade no Brasil ganhou muito com a implantao do Sistema nico de Sade

e a diretriz da hierarquizao contribuiu positivamente para o SUS no que tange a
estruturao do sistema.
Entretanto, a hierarquizao apresenta alguns pontos fracos, os quais esto
sendo constantemente implementados. Isso com a finalidade de consolidar o sistema,
para que esse possa prestar servios de qualidade a toda populao brasileira. Alguns
desses pontos fracos sero apresentados agora, sem o intuito de propor mudanas ou
alternativas para os mesmos.
5.1 A consolidao da qualidade
O captulo 2 desse trabalho apresentou a grande expanso territorial das equipes

de sade da famlia num razovel perodo de tempo, o que mostra no s uma grande
evoluo da ESF, mas tambm uma vitria no combate ao antigo modelo
hospitalocntrico que se concentrava apenas em alguns locais especficos.
Entretanto, existe um dilema de superar essa etapa de expanso quantitativa do
acesso ESF e passar para uma discusso mais formulada da consolidao da
qualidade nas aes do programa e sua respectiva integrao com o resto da rede
assistencial do SUS. (ANDRADE, BARRETO & BEZERRA, 2006)
5.2 O financiamento do sistema
Para proporcionar qualidade ao servio, necessrio treinamento e

principalmente de investimento. E ao entrar nessa discusso, surge um outro ponto
51
fraco no sistema: o financiamento. Embora um dos propsitos da hierarquizao tenha

sido o de reduzir custos com a criao dos nveis de sade, estes ainda so bem
grandes.
Tabela 5.1: Percentual do gasto pblico em relao ao gasto total em sade em pases
selecionados 2003
Fonte: CONASS
A tabela acima, retirada do livro SUS: Avanos e Desafios, produzido pelo

CONASS em 2006, apresenta o percentual do gasto pblico em relao ao gasto total
em sade em diferentes pases no ano de 2003. O Brasil aparece com 45,3% que
significa que 45,3% dos gastos sanitrios totais vo para o gasto pblico.
Tal percentagem, segundo o CONASS, no suficiente para desenvolver uma
poltica pblica de sade universal. O Conselho afirma que sistemas pblicos universais
devem contribuir com valores prximos ou superiores a 70%, como o caso de Cuba,
Reino Unido, Sucia, Costa Rica, entre outros.
Um outro dado interessante que confirma a efetividade da hierarquizao no que
tange a conteno de gastos atravs do nvel primrio o demonstrado pelo livro
Assistncia de Mdia e Alta Complexidade no SUS, produzido pelo CONASS em
2007.
52
No ano de 2005, as transferncias de recursos federais do SUS

para mdia e alta complexidade no Brasil representam R$ 12,82
bilhes, o dobro das transferncias para a ateno bsica, R$ 6,
07 bilhes. (BRASIL, 2007, p. 21)
Pensando que com a metade dos investimentos, 80% dos problemas de sade
so resolvidos no nvel primrio, os nmeros realmente confirmam a efetividade da
proposta de hierarquizao. Entretanto, esses nmeros ainda so insuficientes para o
bom funcionamento do sistema como um todo.
O CONASS afirma ainda que, em termos internacionais, o Brasil gasta pouco
com a sade. Em termos percentuais do PIB Produto Interno Bruto o Brasil supera o
Chile, Costa Rica e Mxico, mas situa-se abaixo da Argentina e dos pases
desenvolvidos da OECD (Organization for Econimic Co-operation and Development)
que, em mdia, despendem 8,5% do PIB com sade.
Tabela 5.2: Gastos em sade em pases selecionados 2003

Fonte: CONASS
5.3 A desigual distribuio de equipamentos
De acordo com Campos et al. (2006) o SUS enfrenta tambm alguns desafios
que surgem em decorrncia das antigas polticas de sade existentes no Brasil. Com
relao hierarquizao, o que ficou foi uma herana de distribuio de equipamentos
de sade altamente desigual, concentrando-se nas reas geogrficas que
correspondem aos ncleos mais ricos e populosos da sociedade brasileira.
53
Um bom exemplo dessa problemtica apresentado por Barata; Tanaka &

Mendes (2003) com relao aos servios de mamografia. Os parmetros nacionais
preconizam um mamgrafo para cerca de 240 mil habitantes. O Estado de So Paulo
dispe de equipamentos em nmero suficiente para atender toda sua populao, porm
sua localizao no est distribuda adequadamente em seu territrio.
Por este motivo surgem continuamente propostas de aquisio de novos
mamgrafos por municpios e hospitais, o que aumenta desnecessariamente os gastos
com a sade pblica.
5.4 A falta de logstica de atendimento
Vieira (2008) diz que a hierarquizao deveria ocorrer de forma sistmica, no

entanto existem muitas dificuldades no atendimento a pacientes que dependem de
tratamentos mais complexos. Principalmente porque existe a hierarquizao, mas falta
a logstica de atendimento.
A crtica do autor com relao ao sistema de referncia e contra-referncia.
Abaixo esto apresentados alguns grficos23 que demonstram os percentuais de
encaminhamento tanto do nvel primrio quanto do secundrio (servio especializado)
para os diversos nveis de ateno.
23
Os grficos foram explicitados pelo grupo de progestores do SUS, e esto disponveis em
<http://bvsms.saude.gov.br/bvs/publicacoes/progestores/opiniao_brasileiros2_9.pdf> Acesso em: 18 abr.
2009.
54
Grfico 5.1: Encaminhamento da ateno bsica para

24
Fonte: CONASS
Grfico 5.2: Encaminhamento do servio especializado para

25
Fonte: CONASS
Ao observar os grficos, percebe-se um grande percentual nos quais no

ocorreu o devido encaminhamento. Isso demonstra a ainda existente dificuldade de se
colocar em prtica o sistema de referncia e contra-referncia.
O Ministrio da Sade confirma o problema relacionado questo do fluxo nos
nveis de ateno dizendo que o SUS apresenta problemas organizacionais
24
Disponvel em: <http://bvsms.saude.gov.br/bvs/publicacoes/progestores/opiniao_brasileiros2_9.pdf>
25
Disponvel em: <http://bvsms.saude.gov.br/bvs/publicacoes/progestores/opiniao_brasileiros2_9.pdf>
55
diretamente relacionados hierarquizao, como por exemplo, a dificuldade de acesso

ateno de mdia e alta complexidade. (BRASIL; 2008)
5.5 A ineficcia da ateno bsica
De acordo com Ministrio da Sade, um outro problema existente no que diz

respeito aos diferentes nveis de ateno criados pela hierarquizao a ineficcia da
ateno bsica. Dessa forma, o que ocorre uma sobrecarga nos demais nveis de
assistncia. (BRASIL; 2008)
O livro Ateno Primria e Promoo da Sade, produzido pelo CONASS em
2007, afirma existir um desafio no que tange os recursos humanos. Existe uma
dificuldade patente de contratao de profissionais com perfil adequado ao que se
pretende e se espera da Ateno Primria. Esses desafios tm razes no processo de
formao dos profissionais o qual no consegue integrar conhecimentos clnicos e de
sade coletiva.
Ocorre tambm uma falta de qualificao do processo de educao permanente
dentro da perspectiva de atendimento demanda social. Um outro foco o da
capacitao e educao permanente de gestores municipais e locais, que muitas vezes
no contemplam os aspectos da Ateno Primria, cruciais para o cotidiano das aes
desses indivduos.
5.6 A idia de pirmide
Campos et al. (2006) diz que uma das crticas ao modelo hierarquizado tem
apontado a necessidade de superar a idia de pirmide por modelos mais flexveis com
variadas portas de entrada e fluxos reversos entre os vrios servios.
56
Ceclio (1997) afirma que, na prtica do dia-a-dia, o modelo de pirmide no

funciona por diversos motivos. Dentre eles podemos enumerar:
1) A rede bsica no tem conseguido se tornar a porta de entrada. Esta continua
sendo os hospitais pblicos e privados atravs de seus servios de urgncia e
emergncia. Os pronto-socorros sempre lotados so a imagem mais expressiva
dessa situao;
2) O perfil de morbidade da clientela atendida nos pronto-socorros mostram que a
maioria dos atendimentos so de patologias simples, que poderiam ser
resolvidas nas unidades bsicas de sade. Tal distoro tambm detectada
nos ambulatrios hospitalares e nos ambulatrios de clnicas especializadas;
3) A marcao de consulta pelas unidades bsicas para atendimento especializado
provoca esperas to demoradas que resultam em desistncia da consulta
agendada;
4) Cirurgias eletivas so muito difceis de conseguir, tanto usando a unidade bsica
de sade como porta ou mesmo o atendimento atravs dos pronto-socorros.
Pelo que foi explanado, possvel dizer que a pirmide, a despeito dos princpios
que representa, tem fundamentos tericos, mas na prtica o usurio do sistema de
sade se depara com uma realidade bem diferente.
5.7 O dilema das polticas de sade
Esse desafio no tem um foco apenas na diretriz da hierarquizao, mas sim no

sistema de sade como um todo.
De acordo com Campos et al. (2006), na dimenso poltica das sociedades
verificam-se processos de tomada de deciso e imposio para a sociedade pelo poder
do Estado, de determinadas diretrizes de ao e de organizao setorial.
Dentro desse pensamento, ao tratar de polticas de sade, o que passa a ser o
foco do estudo o processo de tomada de decises por parte do Estado, frente a uma
57
gama de possibilidades de escolhas e alternativas, as quais trazem ganhos e perdas

para distintos grupos sociais. Cabe, ento, ao Estado orientar sempre suas decises
para o bem comum da sociedade.
Entretanto, no bem o que ocorre. No momento em que esse processo
decisrio recai sobre o Estado, evidencia-se a um dilema com trs prioridades distintas.
A primeira de dimenso poltica; de representao de interesses de carter
econmico. Ao optar por essa diretriz, estar-se-ia focando apenas nas inter-relaes
scio-polticas e no prprio beneficiamento financeiro que tais relaes trariam.
A segunda prioridade beneficiaria determinados grupos sociais, com o
entendimento do que vem a ser a sua necessidade de sade. Aqui, o que importa
suprir as exigncias que esses grupos acreditam ser indispensveis para que eles
tenham uma boa condio de sade.
A ltima prioridade a de dimenso tcnica, baseada em estudos
epidemiolgicos que demonstram o que realmente necessrio para melhorar a sade
da populao como um todo.
O que se observa nesse dilema uma grande disputa entre interesses
particulares e interesses gerais, que ocorre num cenrio onde existem grupos com
poderes altamente diferenciados, o que permite a eles, impor suas vontades mais
facilmente.
O resultado que muitas vezes o sistema de sade prejudicado porque o
governo no entende o que realmente necessrio para promover incrementos na
sade brasileira.
58
6 Resultados da pesquisa em campo
Nesse captulo, sero apresentados os resultados obtidos com a aplicao do

questionrio e as questes observadas durante o perodo de permanncia em campo.
Isso com o intuito de correlacionar os acertos e os problemas cotidianos do sistema de
sade brasileiro com as questes discutidas nos captulos anteriores.
6.1 Os percalos na implantao da ESF
Durante a disseminao das equipes de sade pelo Brasil, apresentada no

captulo 2, a pesquisa em campo revelou que essa expanso territorial, embora tenha
ocorrido de forma rpida, no foi fcil. Durante as entrevistas, tanto os usurios quanto
os servidores mais antigos que participaram desse processo afirmaram que houve uma
rejeio muito grande do projeto por parte das comunidades.
Isso ocorreu devido ao antigo pensamento hospitalocntrico que estava
arraigado nas mentes das pessoas de que o mdico especialista era um Deus e
somente ele poderia salvar as vidas das pessoas. Como o novo modelo de sade
trouxe uma idia de trabalho com equipes multidisciplinares, a comunidade, por vezes
era atendida e recebia visitas domiciliares de enfermeiros e agentes de sade, o que no
incio foi recusado pela populao.
Segundo informaes de um dos agentes comunitrios entrevistados, somente
com um trabalho contnuo, buscando criar vnculos de confiana com os usurios que
a aceitao foi crescendo e o trabalho comeou a gerar resultados. E essa atitude de
continuidade do trabalho mesmo com resistncia foi acertada, tanto que, em todas as
Unidades de Sade da Famlia USF visitadas pode-se observar um clima de amizade
e confiana muito interessante, com plena adeso dos usurios.
59
6.2 O incentivo governamental para o sucesso da ateno primria
A falta de apoio por parte do governo para com a Ateno Primria foi um outro
aspecto relevante observado durante a pesquisa em campo. De acordo com os
nmeros apresentados no captulo 2 desse trabalho a respeito da quantidade de
famlias sob a responsabilidade de uma Equipe de Sade, a realidade bastante
diferente.
Das quatro USF visitadas, trs estavam com equipes de sade desfalcadas,
como por exemplo, ter apenas dois agentes comunitrios quando o necessrio eram
cinco, ou ter apenas um enfermeiro trabalhando em duas equipes de sade diferentes
no mesmo local. Situaes ainda mais complicadas foram observadas como a
existncia de apenas duas equipes de sade trabalhando numa abrangncia na qual
seriam necessrias quatro equipes.
Isso demonstra a falta de auxlio prestado por parte do governo, que deveria
disponibilizar mais verbas para novas contrataes e para o treinamento de mais
equipes de sade. Tal informao corrobora a teoria apresentada no captulo 5 desse
estudo quando foi abordado o tema das polticas de sade.
De acordo com informaes do mdico generalista de uma das USF e dos
enfermeiros entrevistados, a nica soluo possvel para eles se desdobrar e tentar
atender comunidade da melhor forma possvel, mas eles deixam claro que essa falta
de pessoal compromete o atendimento adequado e de bom nvel dos usurios do SUS.
6.3 Dificuldades de fluxo pelos nveis de ateno
Conseguir um encaminhamento dentro do sistema possivelmente tem sido uma

das maiores dificuldades dos usurios do SUS. A teoria apresentada anteriormente a
respeito do fluxo pelos nveis de ateno bastante interessante, bem fundamentada e
60
teria todos os pr-requisitos necessrios para ser altamente funcional. Entretanto, a

realidade tem se mostrado bem diferente.
Dos 34 usurios entrevistados, 21 j haviam sido referenciados para atendimento
especializado. E todos os 21 usurios disseram que tiveram que esperar bastante
tempo entre a data em que foram USF consultar com o mdico generalista e a data
da consulta com o mdico especialista. Esse tempo de espera, de acordo com as
informaes recebidas, variou de trs semanas a seis meses.
A gerente administrativa que foi entrevistada explicou que existe um programa na
internet para agendamento de consultas, mas que tal programa no ajudou muito na
resoluo desse problema de tempo de espera.
A mdica pediatra, em entrevista, afirmou que as especialidades que exigem
maior tempo de espera so a neurologia e a ortopedia. E que eles tentam fazer o
mximo que podem na ateno primria como desenvolver programas e atividades em
grupo que auxiliem os pacientes at que eles consigam um atendimento especializado.
Entretanto, importante ressaltar que o modelo terico de referncia e contra-
referncia tem funcionado na prtica. O tempo de espera que tem sido muito grande.
6.4 O vnculo entre a famlia e a equipe de sade.
A criao de vnculos de confiana entre a comunidade e os membros das

equipes de sade foi uma das vantagens da criao da Estratgia Sade da Famlia.
Essa aproximao foi claramente observada na prtica.
Dentre os usurios entrevistados, 32 fizeram muitos elogios a todos os membros
das equipes de sade. Dentre os adjetivos utilizados estavam a alegria, ateno,
cuidado, dedicao, pacincia, boa vontade.
Entretanto, uma ressalva chamou a ateno: muitos usurios que elogiaram
mdicos, enfermeiros e agentes comunitrios reclamaram da arrogncia e da falta de
acolhimento dos atendentes que ficam na recepo da Unidade de Sade.
61
Isso levanta uma questo importante: o treinamento dos profissionais que

trabalham nas USF. Grande nfase dada ao treinamento a aperfeioamento dos
mdicos, enfermeiros e agentes comunitrios. Mas a recepcionista? Ela muitas
vezes o primeiro contato que o paciente tem quando chega Unidade. Logo, uma
ateno especial deve ser dada a essa pessoa que pode, dependendo do atendimento
prestado, dificultar todo um trabalho de criao de vnculos de confiana.
6.5 A heterogeneidade do servio nos diferentes PSFs
A grande expanso territorial das equipes de sade da famlia e conseqente

disseminao dos PSFs pelo Brasil fez surgir uma desigualdade de atendimento entre
as diferentes Unidades de Sade da Famlia.
Relatos desse tipo foram ouvidos de um agente comunitrio e de usurios
entrevistados. O agente confirmou que onde est trabalhando muito difcil, j que
existe o problema da falta de pessoal e conseqente acmulo de cargos e tarefas. Ele
ainda disse que conhece lugares onde isso no acontece e o trabalho realizado com
muito mais prazer e maior qualidade.
J os usurios reclamaram do tipo de atendimento recebido ao se comparar as
localidades de atendimento. Por exemplo, o senhor F. R. C., hipertenso, 66 anos de
idade, disse que mesmo com o agravo da hipertenso, nunca recebeu a visita de um
mdico em sua residncia. Diferentemente, sua irm M. G. R. B., tambm hipertensa,
62 anos de idade que mora em outra cidade, j havia recebido vrias visitas peridicas
do mdico responsvel por ela.
O que pode ser observado nas entrevistas foi que a realidade da sade pblica,
em muitas situaes, bem diferente da teoria formulada na concepo do Sistema
nico de Sade. Assim sendo, tais disparidades devem ser entendidas e trabalhadas
para que o sistema funcione de maneira eficaz, visando a preveno das doenas e a
promoo da sade acima de tudo.
62
Concluses
Durante esses pouco mais de vinte anos do surgimento do Sistema nico de

Sade, muita coisa mudou e ainda continua mudando na sade pblica brasileira. O
mesmo serve para a diretriz de Hierarquizao do sistema, que ao longo dos anos vem
sendo analisada e implementada para que efetivas melhorias possam acontecer.
A Hierarquizao trouxe a ordenao do sistema por nveis de ateno, que foi o
ponto-chave para a desarticulao do antigo modelo mdico-assistencial privatista. Tais
nveis de ateno tiveram como alicerce principal a Ateno Primria, que deveria levar
atendimento mdico preventivo e curativo para toda a populao brasileira.
E assim o fez, tendo como carro chefe o Programa de Sade da Famlia que foi
uma das grandes vitrias da diretriz estudada, j que esses programas conseguiram
diminuram efetivamente a mortalidade no Brasil e em outros pases onde tambm fora
implantado.
Portanto, a ateno primria no deve sob qualquer circunstncia ser vista como
pouco efetiva, j que teve a capacidade de resolver 80% dos problemas de sade da
populao com uma pequena parcela dos gastos do governo com a sade. E, alm
disso, a ESF trouxe algo de grande relevncia para o tratamento mdico: o vnculo de
confiana entre o mdico e o paciente; fato que no existia no antigo modelo
hospitalocntrico.
Contudo, a diretriz de hierarquizao do SUS ainda apresenta vrios desafios
como a consolidao da qualidade para superar a enorme expanso ocorrida com os
PSF pelo pas. Essa falta traz grande heterogeneidade no atendimento entre as
diferentes Unidades de Sade. Alm disso, ainda ocorrem muitas falhas na ateno
primria decorrentes principalmente da falta de incentivo por parte do governo com o
fornecimento de verbas para treinamento e gerao de mais postos de trabalho.
Entretanto, o maior ponto fraco da diretriz recai sobre o fluxo dos pacientes
atravs dos nveis de ateno. Muitas reclamaes de usurios foram ouvidas e a
situao , por vezes, alarmante. A teoria funciona bem, os sistemas de referncia e
63
contra-referncia e mesmo as autorizaes de internao hospitalar. O grande

problema insere-se no tempo de espera do paciente que pode durar at meses.
O que se percebe que muitos parmetros ainda devem ser melhorados para
que o SUS possa ser mais funcional, principalmente na prtica, e para que ele possa
ser reconhecido como um modelo de sade pblica de referncia para outros pases.
Enfim, a diretriz de hierarquizao trouxe melhoras significativas para o SUS e
seus usurios, j que possibilitou uma cobertura mdica para praticamente toda a
populao brasileira, e esse era o seu grande objetivo frente ao antigo modelo
hospitalocntrico da dcada de 70, garantindo assim a universalidade do sistema.
64
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68
ANEXO 1 Competncias do Departamento de Ateno Bsica
Decreto n 4.726, de 9 de junho de 2003.
Art. 14. Ao Departamento de Ateno Bsica compete:
I normatizar, promover e coordenar a organizao e o desenvolvimento das

aes de ateno bsica em sade, observados os princpios e diretrizes do SUS;
II normatizar, promover e coordenar a organizao da assistncia

farmacutica, no mbito da ateno bsica em sade;
III desenvolver mecanismos de controle e avaliao das aes da ateno

bsica em sade;
IV acompanhar e propor instrumentos para a organizao gerencial e

operacional da ateno bsica em sade; e
V prestar cooperao tcnica a Estados, Municpios e ao Distrito Federal na

organizao de aes de ateno bsica em sade.
69
ANEXO 2 Competncias do Departamento de Ateno

Especializada
Decreto n 4.726, de 9 de junho de 2003.
Art. 15. Ao Departamento de Ateno Especializada compete:
I elaborar, coordenar e avaliar a poltica de mdia e alta complexidade,

ambulatorial e hospitalar do SUS;
II criar instrumentos tcnicos e legais para a implantao de modelos de

gesto;
III criar instrumentos tcnicos e legais para o desenvolvimento de gesto de

redes assistenciais;
IV elaborar parmetros e indicadores gerenciais para a gesto das redes

assistenciais;
V coordenar e acompanhar as aes de servios de sade das unidades

hospitalares prprias e;
VI regular e coordenar as atividades do Sistema Nacional de Transplantes de

rgos.
70
ANEXO 3 Termo de Consentimento Livre e Esclarecido
O Senhor (a) foi selecionado (a) para ser entrevistado com o objetivo
de obteno de dados para a pesquisa A diretriz de hierarquizao do
SUS: mudando a antiga perspectiva do modelo mdico-assistencial
privatista que busca identificar e correlacionar a teoria com a prtica do
Sistema nico de Sade, tendo como foco a diretriz de hierarquizao do
sistema.
Esclareo que o Senhor (a) um voluntrio, podendo haver recusa
de sua parte em participar dessa pesquisa, sem que isso represente
qualquer constrangimento.
A pesquisa destina-se a elaborao da dissertao final do curso de
Mestrado da Escola Brasileira de Administrao Pblica e de Empresas
EBAPE/FGV, sendo que os dados nela obtidos s sero divulgados
mantendo o anonimato do informante.
Estando suficientemente esclarecido sobre a pesquisa e
concordando em participar, peo-lhe que assine abaixo.
Obrigado!

Mestrando da FGV
De acordo, ________________________________________.
71
Anexo 4 Questionrios das entrevistas em campo
QUESTIONRIO PARA OS USURIOS:
1) Qual o seu nome e idade?

2) H quanto tempo freqenta essa Unidade de Sade da Famlia?
3) O que o (a) senhor (a) acha do atendimento que recebe aqui na USF?
4) O (A) senhor (a) tem alguma reclamao com relao aos mdicos, enfermeiros ou
agentes comunitrios?
5) O (A) senhor (a) j precisou ser encaminhado para um especialista?
6) Quanto tempo demorou entre o dia da marcao da consulta com o especialista e o
dia da consulta?
7) O (A) senhor (a) tem mais alguma coisa a dizer a respeito do atendimento no SUS?
QUESTIONRIO PARA OS SERVIDORES:
1) Qual a sua funo aqui na Unidade de Sade da Famlia?

2) Como o trabalho aqui na USF?
3) Quais so as principais dificuldades enfrentadas aqui na Unidade?
4) Como os (as) senhores (as) lidam com essas dificuldades?
5) De acordo com sua experincia de trabalho aqui, porque voc acha que esses
problemas existem?
6) O que funciona bem na USF?
7) O (A) senhor (a) tem mais alguma coisa a dizer a respeito da dinmica de
funcionamento do SUS?
72
Anexo 5 Formulrio de Referncia e Contra-Referncia

Diretriz Hierarquização SUS

Caricato da

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FGV / EBAPE - FUNDAO GETLIO VARGAS

ESCOLA BRASILEIRA DE ADMINISTRAO PBLICA E DE

Luciano Vasconcellos Quinellato

A DIRETRIZ DE HIERARQUIZAO DO SUS:

Luciano Vasconcellos Quinellato

A DIRETRIZ DE HIERARQUIZAO DO SUS:

Dissertao apresentada ao curso Master

A DIRETRIZ DE HIERARQUIZAO DO SUS:

Dissertao apresentada ao curso Master in

Professor Paulo Roberto de Mendona Motta

Professora Maria Celina Soares DAraujo

Professor Jos Cezar Castanhar

Rio de Janeiro, 25 de agosto de 2009.

Aos meus pais Joo Quinellato e Marilia Vasconcellos Quinellato e

O Sistema nico de Sade foi criado em 1988, poca em que vigorava no

Modelo Hospitalocntrico; Diretriz de Hierarquizao; Sistema nico de Sade;

Hospitalocentric Model; Hierarchyzation Guideline;Sistema nico de Sade;

AIH Autorizao de Internao Hospitalar

1 Os antecedentes e a nova proposta ..............................................................14

2 A ateno primria sade ...........................................................................21

3 Os nveis de ateno de mdia e alta complexidade ....................................37

4 A porta de entrada e o fluxo pelos nveis de ateno .................................42

5 Desafios com a hierarquizao ......................................................................50

6 Resultados da pesquisa em campo ...............................................................58

Referncias Bibliogrficas ................................................................................64

No ano de 1988 nasce o Sistema nico de Sade quando entra em vigor a

Os princpios doutrinrios so aqueles que conferem ampla legitimidade ao

Para o desenvolvimento desse trabalho, ocorreu primariamente uma reviso

1 Os antecedentes e a nova proposta

Segundo Vilaa (1999), at a metade do sculo XX, a economia brasileira era

A condio saudvel ideal parecia estar fora do alcance das

Na dcada de 60, d-se continuidade ao movimento de concentrao com a

INPS foi um fato paradigmtico na conformao do modelo mdico-assistencial

1.1 O modelo hospitalicntrico

De acordo com Wosny (2008), a estrutura hospitalocntrica surge, em grande

A evoluo da rede hospitalar brasileira foi muito mais

localizadas ou por interesses de grupo, do que em funo de

A partir da dcada de 70, comea a aparecer o carter discriminatrio da poltica

[...]uma herana de um modelo de ateno sade comandado

Em sntese, o modelo mdico-assistencial privatista foi um modelo hegemnico

Comea a surgir, ento, a necessidade de desenvolver e expandir uma

1.2 A teoria do lugar central

A Teoria do Lugar Central foi fundamentalmente elaborada por Walter Christller

A diversidade dessas reas de influncia, segundo limite e

A rea de influncia do lugar central tambm varia de acordo com a

Sendo assim, reestruturar uma rede de assistncia com tantas implicaes

1.3 O Hospital Universitrio Clementino Fraga Filho

O Hospital Universitrio Clementino Fraga Filho HUCFF, conhecido tambm

Fotos tiradas na inaugurao do Hospital Universitrio revelam a presena de

1.4 A proposta da hierarquizao

A hierarquizao surgiu com o intuito de tentar reverter a situao criada pelo

2 A ateno primria sade

Andrade, Barreto e Bezerra (2006) dizem que durante a segunda e terceira

O Centro de Sade Primrio a instituio equipada com

J na dcada de 1970, mais precisamente em setembro de 1978, realizou-se a

Em Cuba, em 1984, Cosme Ordez, professor e pesquisador cubano dedicado

O conjunto de atividades planificadas de ateno mdica integral

Essas foram as idias de ateno primria propostas por autoridades de outros

A ateno bsica caracteriza-se por um conjunto de aes de

delimitados, pelas quais assume a responsabilidade sanitria,

2.1 Dificuldades de interpretao

Ao discutir a Ateno Primria Sade, ocorrem abordagens sobre modelos

(primeiro nvel ou primeira linha) ou mesmo enquanto programa de medicina