ANAMNSIS FONOAUDIOLGICA VOZ

Nombre:..
Edad:..Ocupacin:. Estado civil:..
Nombre cnyuge/tutor: hijos:. N:..
Direccin particular:Telfono:..........................................
Derivado por: Dg ORL:..
Razn derivacin: voz hablada /cantada Uso de la voz: profesional/laboral/habitual Fecha:.

I. Historia clnica
Cul es su problema o necesidad vocal?:....
..
Es la primera vez que tiene esta dificultad?: Si No describa:..
Cmo comenz su problema?: lenta ___ abrupta___
A qu lo atribuye?:.Cundo se agrava?:..
Cunto lo afecta?:.
Cmo ha sido la evolucin?:..
VHI (voice handicap index) inicial final:.

II. Sintomatologa
Fonoastenia (fatiga vocal): Si___ No___ ___ leve ___ moderada ___ severa
Dolor al hablar: Si___ No___ ___ leve ___ moderada ___ severa
Sensacin de constriccin en el cuello: Si ___ No___
Sensacin de cuerpo extrao: Si___ No___
Tensin cervical en el habla: Si___ No___
Descarga posterior: Si___ No:___
Odinofagia: Si:___ No:___
OTROS:.
Estos sntomas se presentan: siempre / noche / maana..

III. Antecedentes Mrbidos

Tiempo del problema vocal: Reciente____ Histrico____
Existen problemas de voz en su familia?: Si___ No____ cules?...............................................................................
Presenta alguna enfermedad?: Auditiva___ Respiratoria___ Digestiva___ Endocrina___ Psicolgica___
Cules?:.
Sufre de estrs?:Si___ No___ las emociones daan su voz?:
Qu medicamentos utiliza?:..
Ha sufrido accidentes, enfermedades graves, hospitalizaciones, etc?:..
..
Ha sido intervenido quirrgicamente?: Si___ No___ Por qu?................................................................................
Fue intubada?: Si___ No___ cunto tiempo?..........................................................................................................
A consultado otros profesionales?: ORL___ Psiclogo___ Psiquiatra___ Otros____
Motivo de consulta:..
.

1
IV. Antecedentes Teraputicos
Ha recibido tratamiento mdico por problemas de la voz?: Si___ No___ .
Se ha realizado exmenes?: Si____ No____ .
Ha recibido tratamiento Fonoaudiolgico por problemas de voz?: Si____ No___
Duracin/N de sesiones
Ha recibido orientaciones en tcnica vocal?: Si___ No____ la aplica?.......................................................................

V. Abuso Vocal
Tose en exceso: Si___ No___ Reduce el uso de la voz en resfros?: Si___ No___
Grita en exceso: Si___ No___ Carraspea: Si___ No___
Habla mucho: Si___ No___ Habla con dientes, hombros y cuellos apretados?:Si___ No___
Habla rpido: Si___ No___ Habla al mismo tiempo que otras personas?: Si___ No___
Imita voces: Si___ No___ Canta con tcnica vocal inapropiada: Si___ No___
Habla con exceso de ruido: Si___ No___ Canta sin vocalizar?: Si___ No___

VI. Mal uso vocal

Trata de hablar con un tono ms elevado o grave que el suyo: Si___ No___
Habla con voz ms fuerte o dbil de lo usual: Si___ No___ ..

VII. Factores Externos

Vive en ambiente de fumadores: Si___ No___
Trabaja en ambiente ruidoso: Si___ No___
Permanece en ambientes con aire acondicionado: Si___ No___
Permanece en ambientes con poca ventilacin: Si___ No___
Se expone a cambios bruscos de temperatura: Si___ No___

VIII. Hbitos Generales

Habla durante mucho tiempo sin beber lquido: Si___ No___
Consume alimentos muy condimentados: Si___ No___
Consume alimentos muy calientes o fros: Si___ No___ Cunto?............................................
Consume bebidas alcohlicas: Si___ No___ Cunto?............................................
Consume tabaco: Si___ No___ Cunto?............................................
Consume caf: Si___ No___ Cunto?............................................
Consume drogas: Si___ No___ Cunto?............................................
Cunto duerme: Si___ No___ Cunto?............................................
Utiliza ropa ajustada: Si___ No___

Observaciones:..
...

Evaluador:.