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Diciembre 2005
N2
Amputado
Rehabilitacin del Paciente
Boletn del Departamento
INSTITUTO DE
de Docencia e Investigacin del
REHABILITACIN Instituto de Rehabilitacin Psicofsica
PSICOFSICA rgano de difusin del Dpto. de Docencia e Investigacin
Director CONTENIDO
Dr. Ricardo Viotti
Boletn 2 Editorial
Dr. Jos D. Freire
Director 3 Rehabilitacin
Introduccin
del paciente amputado congnito
Dr. Luis Li Mau Dr. Jos D. Freire, Dra. Carolina Schiappacasse, Dr. Federico L. Posse
50 Tratamiento Psicolgico
Lic. Mara del Rosario Gmez
Diseo
Saint-d
contacto@saint-d.com.ar
52 Tratamiento Kinsico
Klga. Graciela Piccolo
Auspicia 70 Conclusiones
Dr. Jos D. Freire, Dra. Carolina Schiappacasse, Dra. Alicia Valdez
Fundacin Revivir
Introduccin
Dr. Jos D. Freire, Dra. Carolina Schiappacasse, Dr. Federico L. Posse*
El objetivo de este trabajo de Rehabilitacin Clnica es cundose a las reales necesidades del nio. No obstan-
presentar nuestra propia experiencia de ms de veinte te, en la prctica diaria , es frecuente el paciente o el
aos en el tratamiento del paciente con amputaciones padre que concurre a la consulta solicitando una prte-
congnitas, o ms correctamente con defectos congni- sis determinada, generalmente, la que ms se adecua a
tos terminales de los miembros, entendiendo como tales sus fantasas y no a sus necesidades. Esta situacin an-
a aquellas ausencias de segmentos distales corporales, mala se da solamente en esta especialidad, ya que a nin-
en mayor o menor grado, producidas antes del nacimien- gn paciente se le ocurrira solicitar una consulta mdica
to en cualquier momento de la vida intrauterina, ya sea para pedir al profesional la prescripcin de un determi-
por aberracin cromosmica propia del nio, por poten- nado antibitico porque su vecino le cont que era muy
cialidades genticas paternas o por el medio, ingesta de efectivo.
drogas por parte de la madre, bridas amniticas, radia-
ciones, etc.10,9 ETIOLOGA
Cuando hablamos de pacientes, nos referimos a indivi- Las causas etiolgicas de las deficiencias congnitas
duos que por ser diferentes, alteran profundamente su terminales de los miembros se pueden deber a:
micromundo familiar por un lado, haciendo difcil su acep- Factores heredo familiares, asociados o no a otras
tacin e insercin social, por el otro. En el primer caso, patologas (Sndrome de Grebbe 17), Sindrome de
por el grave trauma que causa, principalmente en sus Holt Oram, etc.).
padres, quienes esperan el nacimiento con ansias, Causas externas que actan en las primeras semanas
sufriendo un tremendo golpe que los altera y enferma tre- de gestacin, productoras fehacientes de malformacio-
mendamente. En el segundo caso, por la natural e instin- nes, por ejemplo drogas, radiaciones, etc.10.
tiva, as como irracional reaccin del ser humano, de Factores de dudosa responsabilidad, como son las bri-
rechazar a todo individuo distinto a l mismo29, acompa- das amniticas23, metrorragias, estados febriles prolon-
ada por una falta absoluta de legislacin coherente para gados, etc.
la proteccin de los discapacitados.
Entendemos que el tratamiento debe ser efectuado por Cabe mencionar que existen fantasas de profundo arrai-
un equipo multidisciplinario, que contemple factores go popular como traumas, males de ojo, antojos,
mdicos, kinsicos, de terapia ocupacional, psicopatol- frente a la necesidad de una razn.
gicos y protsicos, a fin de obtener un resultado tal que Se debe estudiar, lo ms profundamente posible, la etio-
tienda a darle independencia al paciente y facilite su inte- loga, a los fines de orientar a los padres en cuanto a una
gracin social, o como dice Stiffler ... alcance sus poten- futura planificacin familiar y educar a la poblacin para
cialidades y sea un miembro independiente y til en la disminuir los factores de riesgo y modificar los concep-
sociedad35. tos errneos y fantasiosos10.
Para lograr esto se deber seguir una metodologa tera-
putica criteriosa y efectuar un equipamiento precoz, con
criterio global de funcionalidad, confort, cosmesis y eco-
noma, condiciones que deben reunir las prtesis. La Real
Academia Espaola define procedimiento mediante el
cual se repara artificialmente la falta de un rgano o parte
de l3, proponemos la siguiente definicin que entende-
mos ms adecuada: todo aparato ortopdico que reem-
plaza un rgano o un miembro, parcial o totalmente.
Esta prtesis ser el producto de un proceso intelectual
de seleccin entre todos los materiales, diseos y ele-
mentos prefabricados que compongan la misma, ade-
*en memoria
*en memoria
Con la historia clnica ya efectuada y siguiendo los linea- psicomotriz en kinesiologa, y un estudio de su capacidad
mientos del Centro de Entrenamiento del Amputado funcional en Actividades Bsicas Cotidianas (ABC) en
Juvenil, de acuerdo con Aitken y Frantz, solicitamos estu- terapia ocupacional20.
dios clnicos cardiolgicos, estudio radiogrfico de la Del resultado de estas evaluaciones podr surgir la nece-
lesin y de otras reas sospechosas de malformaciones sidad de interconsultas con otras especialidades, y de la
en la bsqueda de patologa asociada, evaluacin psico- unin de todas ellas resultarn los lineamientos para el
patolgica del paciente y de su ncleo familiar, fsica y tratamiento de rehabilitacin de estos enfermos.
*en memoria
Tratamiento mdico
El equipamiento precoz de los pacientes amputados, est equipamiento protsico para equiparar los miembros infe-
dirigido a evitar alteraciones en el desarrollo del esquema riores con el resto del cuerpo. Si bien otras escuelas,
corporal, permitiendo que el paciente incorpore la prte- como Anne Fisher (OTR)7, preconizan el equipamiento
sis a su engrama motor lo ms tempranamente posible, ms precoz, alrededor de los dos meses de edad, para
facilitando as la aceptacin y adaptacin de la misma. que sea incorporado el elemento protsico antes del
De acuerdo con Lamb, para lograr este objetivo es funda- desarrollo visual del nio y, en consecuencia, dicha pr-
mental, adems, que en la primera entrevista el mdico tesis sea aceptada con mayor facilidad. No compartimos
tratante brinde todo su tiempo, paciencia y comprensin este criterio, ya que entendemos y hemos comprobado
al paciente y/o su grupo familiar, que en el caso de los que durante la primera etapa de la vida, la adaptacin del
nios de temprana edad es el verdadero enfermo, ya que nio a la prtesis se debe, fundamentalmente, a la acep-
el nio no es consciente de su lesin16. tacin o el rechazo de sta por el grupo familiar.
Iniciamos el tratamiento a los seis meses en el miembro En algunos casos, podr estar indicado algn procedi-
superior y en el miembro inferior cuando el paciente miento quirrgico con el fin de mejorar funcionalmente las
intenta bipedestar, y con el fin de equipar la longitud de caractersticas fsicas del mun. Dichos procedimientos
los miembros inferiores16, cuando la malformacin no se debern postergar lo ms posible, ya que el creci-
compromete la longitud del miembro (por ejemplo en la miento podr producir cambios de conformacin, as
amputacin de antepi) se permite su evolucin sin equi- como de alineacin (incurvaciones-valgo-varo-etc.) del
pamiento protsico. En el caso de ser bilateral, se provee miembro. Los actos quirrgicos ms empleados son
Frulas de prehensin
menor edad. La mano funcional ser de apertura volunta-
ria y cierre pasivo en las manos mecnicas, y de apertura
y cierre voluntarios en las bioelctricas.
Si bien la bibliografa menciona al procedimiento del Kru- elemento terminal. Ms adelante, se introducir el uso de
kenberg-Putti37 como conveniente para aquellos amputa- la mano activa en el caso de que el paciente as lo requi-
dos bilaterales ciegos, no hemos visto dicha asociacin en riera, y de acuerdo a los principios mencionados anterior-
nuestra casustica. Por otra parte se ha encontrado una mente. Los amputados bilaterales abandonan por no fun-
enorme resistencia a la aceptacin de dicha operacin cional el equipamiento protsico antes de la edad escolar,
debido a su mal resultado cosmtico40. Adems, dicho pro- empleando suplencias.
cedimiento sera prontamente rechazado por los padres 4 Desarticulados de hombro: se coloca una copa torci-
atento a nuestra idiosincrasia. ca que es la cuenca de adaptacin y una articulacin pro-
tsica de hombro que posee movimientos pasivos de fle-
3. Desarticulados de codo y amputados sobre codo: a xin y abduccin. Con el resto de los segmentos protsi-
partir de los seis meses de vida se indica un prtesis con cos se siguen las mismas pautas mencionadas en los nive-
mitn como elemento terminal, y sin articulacin de codo, les anteriores. En los pacientes con desarticulacin de
ya que el nio no posee la maduracin psicomotriz ade- hombro bilaterales no est indicado el equipamiento prot-
cuada para activar la misma. sta posee una actitud en fle- sico y s el entrenamiento con otros segmentos de la eco-
xin y rotacin interna de 45 por lo que se le suele deno- noma, como son boca, mentn, miembros inferiores, etc.
minar prtesis banana. Al ao y medio el mitn es reem- Se aconseja el uso de un casco protector tipo Sparring.
plazado por el elemento terminal, de acuerdo a la metodo-
loga mencionada en el nivel de antebrazo. En este nivel, Defectos Congnitos en Miembro Inferior
los electrodos de superficie son colocados sobre el grupo 1. Amputaciones parciales de pie
flexor para el cierre y sobre el grupo extensor para la aper- 2. Amputaciones bajo rodilla
tura. En una tercera etapa, a partir de los 3 aos, se inclu- 3. Desarticulados de rodilla y amputados sobre rodilla
ye la articulacin de codo mecnica activa que ser 4. Desarticulados de cadera
comandada con movimientos de la articulacin del hom- Al igual que en miembro superior puede tratarse de lesio-
bro, por lo que el nio deber estar muy bien adiestrado nes unilaterales, bilaterales o combinadas con lesiones
para dominar el doble comando de esta articulacin y del de los miembros restantes.
1. Amputaciones parciales de pie. En las amputaciones 2. Amputaciones bajo rodilla. Se equipa a partir del
de antepi se indicar un simple relleno de calzado o una momento en que el nio intenta ponerse de pie, aproxi-
plantilla con compensacin protsica del mismo. Aquellas madamente a los 9 10 meses. Se confecciona una
lesiones que comprometan el retropi sern equipados cuenca de adaptacin con apoyo patelar y un elemento
con una prtesis con cuenca de adaptacin para el de descarga constituido por un estribo metlico con alar-
mun y un antepi que siga los lineamientos del pie gues, a fin de permitir rpidas adaptaciones al crecimien-
SACH. Se deber tener en cuenta en el equipamiento la to. Este equipamiento es funcional y econmico. Luego,
longitud de ambos miembros, en caso de existir discre- entre los 24 y 30 meses que es cuando la marcha del nio
pancia entre los mismos. se hace ms estable, se lo proveer con una prtesis de
apoyo patelar y con un pie SACH.
La suspensin de la prtesis podr ser supracondilea,
con una pequea rodillera hermtica que provee una
excelente y segura suspensin por presin negativa
proximal. Existe el mtodo de suspensin por inserto
(liner) blando con perno distal que es igual de eficiente
pero ms costoso, sobre todo si se emplea en pacien-
tes en crecimiento.
4. Desarticulados de cadera.
Unilaterales. El tratamiento se iniciar igual que en los
casos anteriores al intentar la postura de pie con una
cuenca de adaptacin, denominada cesta plvica que
idealmente deber confeccionar en algn material plsti-
co para facilitar la higiene.
Paciente equipada
Debemos recordar el uso de paales en los nios hasta le permita la posicin sedante y equilibrada. En este
alrededor de los 30 meses. elemento ortsico el paciente deber permanecer
Se indicar un elemento de apoyo con articulacin de varias horas de su vida vigil, aumentando el tiempo de
cadera autoestabilizada mecnicamente. uso gradualmente para mejorar la tolerancia.
La indicacin de la rodilla y el pie ser semejante a la des- Posteriormente, alrededor de los 18 meses, se confeccio-
cripta para las amputaciones sobre rodilla. La precoz nar un Swivel-Walker, con el que podr desplazarse
introduccin de la articulacin de cadera se hace nece- sobre terrenos planos hasta los 5 aos aproximadamente.
saria, dado que un elemento protsico con cadera y rodi- A continuacin se lo equipar con prtesis con articula-
lla rgidos es muy limitante para cualquier actividad que ciones de cadera y rodilla libres, asistencia a la extensin
no se realice parado o acostado, impidiendo la sedesta- de las mismas y pie SACH. Se tendr en cuenta que la
cin y el gateo. cesta plvica deber permitir una deformacin helocoidal
para posibilitar la marcha en cuatro puntos. Cuando la
Bilaterales. En estos pacientes el equipamiento orto- edad del paciente y su grado de desarrollo lo permitan se
pdico deber iniciarse aproximadamente a los seis incluirn rodillas autoblocantes y articulaciones de cadera
meses, indicndose en estos casos una cesta plvica con traba, aumentndose as la seguridad durante la mar-
bilateral tipo copa, con una base plana amplia, que cha y; por lo tanto, disminuyndose el gasto energtico.
Swivel - Walker
El nacimiento de un nio es un acontecimiento largamente partes, fundamentalmente al plano intelectual, lo cual hace
esperado, en tal sentido el nio preexiste a su nacimiento que tiendan muchas veces a una sobre estimulacin de
real, se le ha elegido un nombre, se lo fantasea semejante esta rea en detrimento de otras.
a la madre o al padre31,15. Si bien durante los nueve meses Todas estas cuestiones enfrentan a los padres con sus pro-
de embarazo se han presentado fantasas, que son univer- pias castraciones y las salidas que de ellas han hecho, revi-
sales sobre algn posible defecto, el impacto del naci- viendo de esta manera sus propios conflictos que debern
miento de un nio con una deformidad o una falta de algu- ser elaborados a los fines de que aparezcan mecanismos
nos de sus miembros, se constituye en una situacin alta- reparadores que tiendan a favorecer, como planteamos
mente traumtica. Ayudan a intensificar lo traumtico la antes, la construccin de una imagen corporal sana.
informacin que reciben los padres, en la cual hay dos Debern tambin poder desligar los conflictos propios del
mensajes contradictorios, uno hace referencia al hecho, crecimiento de aquellos que tengan que ver con la falta de
restndole importancia y augurando un futuro sin proble- algn miembro y su funcin.
mas, es netamente apaciguador; el otro es el que es, cap- Todo este proceso de orientacin y/o trabajo teraputico con
tado por los padres en los silencios, las miradas, etc., de los padres, tambin debe sortear otro escollo ms, determi-
los profesionales en la sala de partos. nado por lo cultural y que tiene que ver con lo esttico.
La situacin traumtica pone a los padres en un estado de La belleza fsica est ligada lgicamente a la fantasa de
paralizacin afectiva que les impide relacionarse con el completitud. Estos pacientes no son completos, les falta
nio, por lo tanto el primer trabajo psicolgico fundamental algo y por esto tienden a ser rechazados por el medio. Los
ser con los padres. stos del estupor y la paralizacin padres han de poder desprenderse de esa ligazn comple-
afectiva pasarn a la ambivalencia y otras distintas vicisitu- titud belleza, actuando en dos niveles:
des y, en el mejor de los casos, finalmente aceptarn la a) facilitando el acercamiento del nio al mundo, brin-
lesin de su hijo, podrn quererlo igual, an defectuoso. dndole seguridad, cario y compaa permanentes;
La subjetividad est basada en el cuerpo, cuerpo libidinal, b) facilitando el acercamiento del mundo al nio.
base de la identidad, del sentimiento de s, del s mismo,
aportando permanencia, continuidad y cohesin. Es as que cada uno de los pasos de la rehabilitacin ten-
La relacin madre hijo beb, ms especficamente la rela- drn que pasar por una suerte de tamiz de los padres. Para
cin del beb con el cuerpo materno, acta como matriz de que un nio acepte ser equipado, primero debern hacerlo
toda estructuracin. sus padres, para que esto ocurra, es fundamental, que
Compartimos con Francoise Dolto4 la diferencia que hace ellos comprendan el sentido que el equipamiento tiene.
entre esquema e imagen corporal. El esquema corporal es Esto se resuelve en el contexto de la relacin mdico-
la mentalizacin del cuerpo, estructurada a travs del cuer- padres del paciente, siendo el profesional el encargado de
po biolgico, en cambio la imagen corporal se organiza con transmitir en forma clara y comprensible la ideologa que
las fantasas afectivas y erticas que se dan en la relacin subyace. Asimismo, deber poder generar la ms amplia
con la madre. gama de preguntas en los padres con su respuesta ade-
Estos nios incompletos, daados en su esquema corporal cuada.
podrn tener una imagen corporal sana y completa; para Padres que han hecho buenas salidas de su propia situa-
este cometido se necesita que la relacin con la madre y el cin traumtica, siempre estn en mejores condiciones de
entorno humano haya sido cariosa, sin excesiva angustia. aceptacin de los equipamientos. La consecuencia espe-
El impacto traumtico hace que generalmente los padres se rable es la aceptacin que posteriormente hace el nio de
encuentren bastante resistentes a poder expresar sus afectos su prtesis.
en relacin a su hijo, a su defecto, a su falta. Esta dificultad Nuestra metodologa de trabajo incluye, simultneamente,
tiene que ver con la profunda frustracin, en el orgullo narci- la orientacin de los padres y la evaluacin de los nios.
sista, que han sufrido al ver su producto malformado. Esta ltima se hace a travs de dos o tres entrevistas diag-
Atraviesan una etapa en donde la pregunta que se hacen nsticas, con el fin de ver el nivel de maduracin y detec-
es por qu, por qu a nosotros. La explicacin mdica, tar problemas psicolgicos posibles. Dichas entrevistas
aunque adecuada, no satisface y aparecen fantasas rela- son libres y con material de juego. En general, no hemos
cionadas con el origen del dao, qu familia de origen observado hechos de relevancia en padres que espont-
puede tener la culpa, golpes, medicamentos, etc. neamente o con ayuda psicolgica han hecho buenas sali-
Esta situacin genera la puesta en marcha de distintos das de la situacin traumtica. Hemos visto, adems, que
mecanismos de negacin de parte de los padres, que lo este psicodiagnstico, como as tambin los controles
expresan a travs de es igual a los otros nios pero..., posteriores cada cuatro o seis meses, actan calmando la
afirmacin basada en una cierta desarticulacin de la reali- ansiedad en los padres, alguien de afuera confirma que los
dad, ya que el nio no es igual a otros nios, le falta algo. nios estn creciendo bien y que ellos actan correcta-
Coexisten el amor y el odio, y muchos padres han de poder mente. En los casos que as lo requiera sugerimos algn
manifestar sus fantasas eutansicas. tipo de estimulacin especial.
Es frecuente que teman que este dao se extienda a otras Cuando los nios acceden al nivel simblico de la palabra,
Resinas plsticas
Termoplsticos
Fibras: a) Vidrio b) Dacrn c) Carbono Figura 1 Figura 2
Cuero
Madera caractersticas del mun como prominencias seas,
Metales: a) Bronce b) Aluminio c) Acero cicatrices, puntos dolorosos, consistencia de los tejidos,
Gomas sintticas de diversas consistencias etc. A continuacin, y luego de colocar sobre la piel vase-
Yeso lina, se tomar el molde de yeso, modelando el mismo
Cera intentando reproducir las caractersticas fsicas del
Pigmentos mun. (Fig. 1)
Otros Este yeso negativo del mun servir como molde para
confeccionar un positivo luego de un llenado con pasta
Y un sinnmero de elementos prefabricados estndar que de yeso, el que una vez fraguado se retocar siguiendo
conforman una verdadera farmacopea mecnica y que, exigencias tcnicas, cuya detallada descripcin no es el
unidas en proporciones adecuadas, conforman ese objetivo de este trabajo.
medicamento denominado prtesis. El molde positivo as obtenido servir para confeccionar
De todos los productos que ofrecen las distintas firmas la cuenca de adaptacin definitiva por medio de la apli-
comerciales del mundo, en nuestro medio adoptamos, cacin en su superficie de mallas de fibras sintticas,
por nuestra formacin curricular, los procedentes de USA impregnadas con resinas plticas, mediante un proceso
para el miembro superior; nacionales con diseo de la llamado laminado, cuyo objetivo es disponer de una
misma procedencia para el miembro inferior en las prte- cuenca de adaptacin, de la mayor resistencia mecnica
sis exoesquelticas; y de Alemania para los elementos con el menor peso y espesor posibles. (Fig. 2)
bioelctricos de miembros superiores y endoesquelticos Los elementos protsicos prefabricados se observan
para el miembro inferior. en tabla I.
Qu quiere decir exoesqueltico y endoesqueltico?
El primer tipo es comparable al sistema esqueltico de Tabla I: Elementos protsicos prefabricados
los insectos en los que la parte resistente es exterior, Miembro Superior Miembro Inferior
siendo visibles las articulaciones. El segundo tipo es Articulaciones Hombro Cadera
comparable a los vertebrados, quienes poseen la parte Codo Rodilla
resistente en el interior, encontrndose cubierta por par- Mueca
tes blandas (cubierta cosmtica blanda). Elementos intermedios Brazo Muslo
Para la confeccin deber dividirse el proceso en: Antebrazo Pierna
Elementos Terminales Mun Pie
1) Confeccin de la cuenca de adaptacin Gancho
2) Armado Mano activa
3) Alineacin Mano pasiva
4) Transferencia Guante cosmtico
5) Terminacin Frula de prehensin
6) Chequeo general Frula de oposicin
Figura 3 Figura 5
Figura 8
Miembro inferior2
Cadera: mecnicamente se trata de un eje simple ubica-
do en el plano frontal que permite movimientos de flexin,
pudiendo ser libre o con traba, y endo o exoesqueltica.
Poseen la caracterstica de ser articulaciones cuplas, es
decir que tambin se emplean para la alineacin de la
prtesis. (Fig. 9)
Rodilla: endo o exoesquelticas, presentan enormes
variaciones en sus funciones y elementos constitutivos.
Las ms empleadas son de eje simple (permiten sola-
mente la flexin), con sistemas de seguridad como auto-
bloqueo o traba automtica para evitar la claudicacin
de la rodilla durante la marcha. (Fig. 10)
Pie: el pie empleado como norma por nosotros es el lla-
mado SACH6. Esta es una sigla que significa tobillo fijo,
taln acolchado. Fundamentalmente se trata de un lami-
nado o moldeado de goma sinttica alrededor de un Figura 9: Articulaciones de cadera
Figura 4
Figura 6
Figura 7 Figura 8
Niveles de amputacin
1.1 Parciales de mano
En los casos de ausencias de dedos el tratamiento se
focaliza en las estimulaciones de las prehensiones que
estn presentes, incorporando gradualmente actividades
que promuevan su uso funcional adecuado y el incremen-
Figura 10
to de la potencia y destreza de esas funciones. En estos
casos no se observan alteraciones en el desarrollo motriz
del paciente. Las alteraciones psicolgicas que se produ-
cen en el paciente, son atendidas por el psiclogo, como
actividad paralela en la rehabilitacin. Estas alteraciones,
que son sufridas por el paciente, son puestas de mani-
fiesto por los padres, por lo que el tratamiento debe invo-
lucrar a paciente y padres, al igual que en terapia ocupa-
cional.
Figura 10 Figura 11
Figura 21
Miembros inferiores
A las terapistas ocupacionales nos corresponde realizar la
orientacin y el entrenamiento para el desarrollo de las acti-
vidades bsicas cotidianas en los amputados de miembros
inferiores severamente comprometidos.
Realizamos en ellos la tolerancia a la bipedestacin y el
equilibrio en actividades tales como barrer, transportar
objetos, manejo de hijos, reorganizacin de armarios, coci-
na, etc.
Plan de tratamiento
A los efectos de un mejor ordenamiento podemos consi-
derar pautas de tratamiento general comunes a todos los
amputados y pautas de tratamiento en particular de acuer-
do a la edad, miembro amputado, nivel de amputacin y
equipamiento.
Figura 1
4.- Psicomotriz
Todos los pacientes tienen alterado su esquema corporal.
Su grado de alteracin depender de la cantidad de miem-
bros amputados y del nivel de amputacin. Por ello en
todos los casos se debe trabajar sobre las distintas pautas
psicomotrices pre y post equipamiento, en especial en
pacientes con amputaciones proximales, con ms de una
amputacin o que fueron equipados tardamente.
Una vez equipado, si bien persiste la alteracin del esque-
ma corporal, mejora la imagen corporal por la presencia de Figura 3
la prtesis.
Las pautas del tratamiento psicomotriz son las siguientes: miento del mun y la prtesis que lo llevar a una correc-
Transferencia de pesos: necesaria para cualquier actividad ta integracin de sus esquemas sensomotores.
motriz. Es previa al rolado, reptado, sedestacin, gateo, Lateralidad: debido a su amputacin, fundamentalmente
posicin de rodillas, traccin a la bipestacin, bipedesta- los amputados de miembro superior, tienen una lateralidad
cin y marcha. impuesta a favor del miembro sano. Por lo tanto se deber
Disociaciones: de cintura escapular y pelviana, fundamen- estimular la mayor cantidad de funciones integratorias del
tal porque todas las actividades motrices se realizan en miembro amputado con o sin prtesis para que cumpla la
torno al eje corporal (Fig. 2) mayor cantidad de funciones asistentes del miembro domi-
nante.
Ubicacin tmporo-espacial: se organizar al paciente
tmporo y espacialmente desde la automatizacin de las
nociones de derecha e izquierda, de los tiempos de marcha
hasta las nociones de aceleracin y desaceleracin de un
movimiento24.
Figura 5
Figura 4
Figura 7
Figura 9
Figura 8
con pie sach. Suspende con cinturn siliciano. Deambulan Como en el caso de los amputados sobre rodilla, en esta
sin la articulacin de rodilla creando un patrn de marcha etapa el paciente debe entrenarse en la transferencia de
incorrecto (Fig.18 a 20). pesos y el pasaje de la hemipelvis del lado amputado
Para el control y uso del elemento se siguen las mismas durante la marcha.
indicaciones que para los pacientes bajo rodilla. Se debe En una segunda etapa, entre los 3 y 5 aos, con mayor
entrenar al paciente previo a la marcha: 1 correcta trans- destreza en el uso del elemento se realiza el equipamiento
ferencia de peso hacia el lado protsico, una vez que logr definitivo: cesta plvica con articulacin de cadera autoes-
esta pauta de premarcha se pasa a 2, correcto pasaje de tabilizada, rodilla monoeje tipo autoblocante y pie sach.
la cadera del lado amputado durante la marcha en la faz de El entrenamiento de la marcha se debe realizar con apoyos
balanceo del miembro sano. adiestrando al paciente en el uso de la rodilla protsica.
En una segunda etapa, entre los 3 y 5 aos, con ms equi- Desarticulados de cadera bilaterales. Desde el punto de
librio y marcha ms estable y mejor control, se realiza el vista artromuscular estos pacientes pueden presentar limi-
equipamiento definitivo con cuenca cuadriltera de apoyo taciones de los movimientos de la columna y disminucin
isquitico, con rodilla. En general se aconseja monoeje tipo de la potencia de los msculos plvicos.
simple friccin constante, con asistencia a la extensin, Desde el punto de vista psicomotriz tienen seriamente
con banda elstica que se retira a medida que el paciente comprometida la actividad de rolar. Se arrastran con sus
tiene buen control de la rodilla durante la marcha. Pie sach MMSS, deambulando, previo al equipamiento, haciendo
y la suspensin con banda siliciana o succin. Cul de Gate.
Se entrenar al paciente en el uso de la rodilla durante la En el tratamiento previo al equipamiento se debe obtener
marcha.
Desarticulados de cadera unilaterales. Desde el punto de
vista artromuscular estos pacientes pueden presentar limi-
taciones en la movilidad de la columna, desviaciones del
eje de la columna y desbalance muscular plvico. Se trata
con las tcnicas descriptas en 1 y en pautas de tratamien-
to en particular en amputados de miembro inferior.
Desde el punto de vista psicomotriz estos pacientes no
hacen rolado hacia el lado opuesto al amputado a no ser
que se realice a expensas de sus miembros superiores, la
reptacin, al fallar el impulso de un miembro, se ve seria-
mente dificultada. En cuanto a la sedestacin no hay trans-
ferencia de peso a los muslos, por lo tanto hay un retardo
en la liberacin de sus MMII. No hacen gateo, traccin a la
bipedestacin ni marcha.
En una primera etapa, entre los 9 y 10 meses, cuando el
nio intenta bipedestar, se realiza el equipamiento funcio-
nal y econmico: cuenca denominada cesta plvica, con-
feccionada con yeso o material termomoldeable con estri-
bo de marcha sin rodilla. Es autosuspendida. Figura 22 Figura 23
una muy buena movilidad de su columna lumbar ante y r con inclinaciones y rotaciones simultneas de tronco, lo
retroversin de la pelvis, rotaciones y lateralidad, y una que permite el desplazamiento del paciente con avance
buena potencia muscular, pues este sector del cuerpo alternado de los miembros protsicos. En el caso de que
actuar como palanca para movilizar la prtesis durante la presente amputaciones de MMSS que dificulten la defensa
marcha. Tambin es necesario potenciar el tren superior, en ante una cada, se equipa con casco (Fig. 24, 25).
especial los msculos trepadores, para facilitar su marcha En una tercera etapa, alrededor de los 5 aos, cuando
con apoyos Fig. 22). adquiri equilibrio largo y destreza de marcha, se realiza un
En una primera etapa se facilitar la posicin sentada y el equipamiento con una cesta plvica con mecanismo de
equilibrio corto. Se le realizar un equipamiento funcional y cadera y pie sach, sin articulacin de rodilla. Este equipa-
econmico: cuenca denominada cesta plvica bilateral tipo miento le permitir al paciente sentarse y realizar una mar-
copa con base de yeso o material tremomoldeable. Con cha de cuatro puntos con asistencia de apoyos y bastones
este elemento el paciente deber permanecer varias horas en T o antebraquiales. Con estos ltimos podr desarrollar
sentado, aumentando gradualmente el tiempo de tolerancia una marcha de balanceo corto o largo.
a la posicin. All el paciente desarrollar destrezas de sus En una cuarta etapa se lo equipa con rodilla de eje simple
MMSS y de tronco, estimulando el equilibrio corto (Fig. 23). autobloqueante y pie sach. Se tiene que facilitar la incor-
En una segunda etapa, cuando adquiri equilibrio sentado, poracin de la rodilla al esquema de marcha. Este equipa-
se realizar un equipamiento denominado Swivel Walker. miento lo llevar toda la vida (Fig.26).
Con este elemento el paciente se podr desplazar sin
inconvenientes sobre terreno plano. La marcha la efectua-
En la historia de la Unidad de Amputados del Instituto de De los 143 pacientes equipados, con defecto congnito
Rehabilitacin Psicofsica (IReP), se equiparon 189 pacien- bajo codo y desarticulados de mueca, 135 (94,4%) reci-
tes con defecto congnito de MMSS. bieron prtesis funcionales mecnicas, 5 (3,5%) de tipo
Relacionamos el nivel del defecto, con la cantidad de equi- cosmtica y 3 (2,1%) frulas de prehensin. (Ver Tabla VII).
pados, encontrando los datos del Grfico 3.
Tabla VII: Bajo codo y desarticulado de mueca
180 Tipo de prtesis Cantidad Porcentaje
170 Funcional 135 94.4
160 Cosmtica 5 3.5
150 Frula de prehensin 3 2.1
Equipados
140
130 No equipados
120
110
100 De los 24 pacientes equipados con defecto parcial de
90 mano 15 (62,5%) lo fueron con frulas de prehensin y 9
80
(37,5%) con prtesis cosmticas. (Ver Tabla VIII).
70
60
50 Tabla VIII: Parcial de mano
40 Tipo de prtesis Cantidad Porcentaje
30 Frula de prehensin 15 62.5
20 Cosmtica 9 37.5
10
0
Desarticulado Sobre Bajo Parcial
de hombro Codo Codo de mano
Habiendo seguido tratamiento protsico, 178 pacientes
Grfico 3 (94,2%) de ellos con resultados exitosos, en cuanto a la
incorporacin de la prtesis y al uso de la misma.
Sesenta y cuatro pacientes no se equiparon correspon-
diendo a los siguientes niveles:
Los cuatro pacientes, equipados con desarticulacin de Desarticulado de hombro: 1
hombros uni o bilateral recibieron prtesis funcionales Sobre codo: 0
mecnicas (100%). Ver Tabla V. Bajo codo: 27
Parcial de mano: 36
Tabla V: Desarticulados de hombro
Tipo prtesis Cantidad Porcentaje En el caso del desarticulado de hombro no hay datos para
Funcional 4 100 evaluar por qu no fue equipado.
14
12
De los 3 pacientes equipados con defecto parcial de pie, 1
10 lo fue con un escarpn con antepi de neoprene (33,3%), 1
con prtesis tipo Syme (33,3%) y 1 con una prtesis orte-
8
sis por discrepancia de longitud de MMII (33,3%). (Tabla
XII)
6
*en memoria
Uno de los temas ms controvertidos es la iniciacin del formidad en los criterios de cobertura de los requerimien-
equipamiento en el amputado de miembro superior. Anne tos del paciente ni continuidad en los criterios de ayuda
Fisher7, como ya lo mencionramos, preconiza que el social, asociados a largos y engorrosos trmites burocrti-
mismo debe efectuarse alrededor de los dos meses, para cos. Esto se transforma en una prdida del tiempo de equi-
que el nio incorpore la prtesis a su esquema corporal pamiento del paciente.
antes del desarrollo completo de la visin, garantizando as Hemos mencionado ya que el promedio de edad de la pri-
su posterior aceptacin. Aitken y Frantz, por el contrario, mera consulta ha disminuido en la ltima dcada con res-
dicen que este debe realizarse recin entre los 4 y 5 aos, pecto a las anteriores, lejos aun de estar del que sera
alegando que nios de menor edad no hacen un correcto nuestro ideal (inmediatamente posterior al nacimiento).
uso funcional de la prtesis. Este cambio, lo adjudicamos a un aumento de la difusin
Nosotros sostenemos que el equipamiento debe comenzar de esta problemtica aunque juzgamos que todava no es
en el 6to mes de vida, permitiendo al paciente mantenerse suficiente, ya que hemos detectado importantes carencias
sentado, gatear, incorporar las pinzas, y toda otra evolu- de ella en los niveles sociales, educacionales, laborales, y
cin psicomotriz, que comienza a ser ms importante a debemos reconocer que tambin profesionales.
partir de esta edad. Pensamos que la aceptacin o el Todava concurren pacientes que nos refieren que en con-
rechazo de la prtesis depende directamente, de todo un sultas en distintos centros especializados de atencin de
proceso de elaboracin familiar. No compartimos los equi- nios les indican que el momento de iniciacin del equipa-
pamientos tardos, ya que la presencia de los cuatro miem- miento es la edad escolar, adolescencia, el fin del creci-
bros es vital para el desarrollo madurativo normal. miento, etc.
Ciertas escuelas, en nuestro pas, incluyen en su formacin
curricular tcnicas de masoterapia y palmoteo en los
muones, con la finalidad de reducir el volumen de los mis-
mos y de aumentar la resistencia a las presiones.
En nuestra experiencia el primer objetivo se logra con ven-
daje elstico y el segundo es innecesario, ya que las pre-
siones generadas por las prtesis en los muones estn
debidamente estudiadas y son perfectamente toleradas.
Con respecto a las prcticas quirrgicas, a diferencia de
otros autores32, nosotros no somos partidarios de efectuar
zetaplastas, a nivel de las llamadas bridas amniticas, por-
que es habitual que estos pacientes deban ser amputados
a nivel de la brida, tornndose innecesaria la primera ope-
racin. Reconocemos el valor de la tcnica Krukemberg,
pero el mismo no se adecua a la personalidad de nuestros
pacientes; el resultado cosmtico ejerce mayor influencia
que las ventajas funcionales40, 37.
Es un concepto errneo pensar que a mayor costo mejor
calidad o conveniencia, por esto defendemos los equipa-
mientos ms simples frente a los ms sofisticados, como
son las prtesis bioelctricas.
Srbye34 desarroll una mano bioelctrica para nios de
hasta 4 aos, este elemento es menos funcional que el
gancho pinza mecnico, por su menor velocidad de
accionamiento y por su menor precisin de toma debido a
que por su mayor volumen, obstaculiza el control visual del
elemento a tomar, nica retroalimentacin efectiva frente a
la ausencia de sensibilidad. El alto costo inicial y de man-
tenimiento de este equipamiento hace que no sea el ideal
para un nio que presenta el descuido propio de la edad.
La desercin , en nuestra casustica, es de aproximada-
mente el 10% y entendemos que se debe, fundamental-
mente, a las dificultades socio econmicas que permitie-
ron acceder al tratamiento y a la prtesis prescripta. Nues-
tra poblacin es, en general, de escasos recursos y en
muchos casos, no se cumple con la legislacin vigente. La
falta de control sobre la legislacin hace que no haya uni-
*en memoria
Derivacin precoz
Equipamiento temprano
*en memoria
Rehabilitacin del paciente amputado Boletn del Departamento de Docencia e Investigacin IREP | vol. 9 | N 2 | 2005 | 39
severamente discapacitado
Historia
Dr. Jos D. Freire, Dra. Carolina Schiappacasse, Dra. Alicia Valdez
40 | vol. 9 | N 2 | 2005 | Boletn del Departamento de Docencia e Investigacin IREP Rehabilitacin del paciente amputado
severamente discapacitado
Figura 3 Prtesis bioelctrica moderna Figura 4 Prtesis ltima generacin Figura 5 Desart. cadera bilateral
Rehabilitacin del paciente amputado Boletn del Departamento de Docencia e Investigacin IREP | vol. 9 | N 2 | 2005 | 41
severamente discapacitado
Material y mtodos
Dr. Jos D. Freire, Dra. Carolina Schiappacasse, Dra. Alicia Valdez
Hemos evaluado en forma sistematizada un total de 627 Grfico1: Grupos por edad y sexo
pacientes amputados que presentaron patologas crnicas
concomitantes y/o amputaciones mltiples que dificultaron 140
su equipamiento y consecuentemente complicaban su
plan de rehabilitacin, resultaron afectados un total de Femenino
120
1181 miembros. Masculino
Dicha poblacin ha sido asistida en el perodo 1967 1995
en el Consultorio de Amputados del Instituto de Rehabilita- 100
cin Psicofsica (IReP), y en los Servicios de Rehabilitacin
de los Hospitales Italiano y Britnico de Buenos Aires. 80
Registramos la anamnesis, examen fsico y los controles rea-
lizados en forma inmediata (1, 3 y 6 meses) durante un ao, 60
y controles posteriores una vez al ao, llegando al registro
ms alejado con un seguimiento de 28 aos y 2 meses. 40
La Tabla I y el Grfico I muestran la poblacin agrupada por
edad y sexo, y pone de manifiesto la neta preponderancia
20
del sexo masculino sobre el femenino.
0
Tabla I Pacientes en Rehabilitacin segn grupo de edad y sexo
0 a 14 15 a 29 30 a 44 45 a 59 60 a 74 75 a 90
Edad Femenino Masculino aos aos aos aos aos aos
0 a 14 aos 9 24
15 a 29 aos 24 62
30 a 44 aos 29 106
En esta serie 171 pacientes (Tabla II y Grfico 2), es decir
45 a 59 aos 53 118
27,27% del total, presentaron patologa concomitante con-
60 a 74 aos 32 132
siderada discapacitante per se, siendo la mayor proporcin
75 a 90 aos 12 26
para la patologa neurolgica.
Total 159 468
Hemos discriminado las patologas ms frecuentes dentro de los grupos consignados en la tabla anterior para su mejor
comprensin
Osteomielitis Cardiopatas
ORTOPDICOS Mala alineacin esqueltica Alteraciones respiratorias Amaurosis
ESPLCNICOS SENSORIALES
Anquilosis seas Insuficiencia renal Sordomudez
Sindrome de mala absorcin
Obesidad severa
OTROS Tratamientos oncolgicos
Lesiones cutneas graves
42 | vol. 9 | N 2 | 2005 | Boletn del Departamento de Docencia e Investigacin IREP Rehabilitacin del paciente amputado
severamente discapacitado
Grfico2: Sexo y patologa concomitante Tabla III Pacientes en rehabilitacin segn grupo de edad y sexo
Masculino Femenino Total
40 Miembro N % N % N %
Femenino Masculino Superior 40 8.55 18 11.32 58 9.25
30 Inferior 404 86.32 132 83.02 536 85.49
Sup. e Inf. 24 5.13 9 5.66 33 5.26
Total 468 100.00 159 100.00 627 100.00
20
300
Grfico 3: Pacientes amputados mltiples
200
Cuatro miembros 4%
Tres miembros
100
13%
0
Sup. e Inf. Inferior Superior
Rehabilitacin del paciente amputado Boletn del Departamento de Docencia e Investigacin IREP | vol. 9 | N 2 | 2005 | 43
severamente discapacitado
Tabla VI: Pacientes en rehabilitacin segn edad, sexo y causa de la amputacin
MUJERES VARONES
Causa 0 a 29 aos 30 a 59 aos 60 a 90 aos 0 a 29 aos 30 a 59 aos 60 a 90 aos Total
Vascular 3 22 28 3 51 103 210
Traumtica 18 48 16 60 138 29 309
Congnita 10 3 0 20 6 2 41
Tumoral 2 1 0 3 1 0 7
Otras 0 8 0 0 28 24 60
Total 33 82 44 86 224 158 627
Pie bot
Osteomielitis
Ulceras por presin
quemaduras por fro o calor
OTROS
Mala alineacin esqueltica
Von Riecklenhausen
Sindrome de Crest
Autoinmunes
44 | vol. 9 | N 2 | 2005 | Boletn del Departamento de Docencia e Investigacin IREP Rehabilitacin del paciente amputado
severamente discapacitado
Tratamiento Mdico
Dres. Jos D. Freire, Carolina Schiappacasse, Alicia Valdez
El amputado es un paciente discapacitado, cuya discapacidad debe ser efectuado por un equipo mdico multidisciplina-
tiene la particularidad de ser el resultado de un acto mdico en rio e iniciarse precozmente.
el afn de mejorar su calidad de vida o permitir la misma16,20. Tan precozmente que se inicia con la primera entrevista
Este hecho genera angustia y resentimiento de los cuales que, en forma ineludible, en pacientes conscientes, se lle-
el paciente no se puede sustraer y que se ven acentuados var a cabo antes de la amputacin16.
por situaciones tales como falta de entrevista previa a la Esta entrevista, as como la realizacin de la amputacin
amputacin, abandono posterior, falta de comprensin y misma, deber ser efectuada por un profesional con expe-
apoyo de su grupo familiar y medio social, prdida de su riencia no slo quirrgica sino tambin de vida, ya que
trabajo habitual, etc1. deber enfrentar a un paciente que se mostrar angustiado
Todo esto sumado a la aparicin de amputaciones asocia- y temeroso por su futuro.
das a otras patologas severas o amputaciones mltiples En esta oportunidad surgir un intercambio inapreciable de
por politraumas (Fig. 7, 8), vasculopatas o procesos infec- informacin que redundar en todos los casos en beneficio
ciosos, podrn colocar al paciente en una situacin espiri- del paciente y en el resultado final del tratamiento.
tual tal que le impida colaborar con el equipo de rehabilita- El cirujano evaluar, adems de los datos mdicos, las
cin y obtener el mejor resultado final. condiciones socioeconmicas y laborales, criterio esttico,
Por lo dicho afirmamos que el tratamiento de rehabilitacin inclinaciones culturales y deportivas.
Rehabilitacin del paciente amputado Boletn del Departamento de Docencia e Investigacin IREP | vol. 9 | N 2 | 2005 | 45
severamente discapacitado
El paciente a su vez, conocer su pronstico, tiempos de La falta de bibliografa internacional y local sobre la rehabi-
tratamiento y posibilidades reales. litacin del paciente amputado severamente discapacita-
No se debe caer en el error frecuente de minimizar el do, nos oblig a crear programas que fuimos modificando
esfuerzo requerido en un intento de mitigar la pena por la y ajustando a lo largo de casi treinta aos, a fin de adap-
prdida; ni en lo opuesto, magnificarla para hacer compa- tarlos a los distintos adelantos tecnolgicos, que pudieron
rativamente ms fciles los logros. ser adecuados a nuestras posibilidades y requerimientos
El cirujano deber tener presente que, con su arte, est sociales.
creando un nuevo rgano llamado mun, que estar refe- El objetivo final del tratamiento es la independencia espiri-
rido a las prtesis cuyos diseos existen, y por lo tanto tual, fsica y social del paciente que es el fin mismo de la
habr de conocerlos. Es tambin necesario que est fami- rehabilitacin26 (Fig 11).
liarizado con los niveles aconsejables de amputacin en la
actualidad y en nuestro medio.
El concepto firmemente arraigado en la escuela quirrgica,
de que toda amputacin realizada en pacientes con pato-
loga de etiologa vascular, debe realizarse a nivel supra-
condileo, forma parte ya de la Historia de la Medicina5.
Recordemos palabras de Henry Ford, quien deca que si se
repeta una mentira el nmero necesario de veces, sta se
transformaba en una verdad.
La conservacin de la articulacin de la rodilla es de enorme
importancia, pues debemos recordar que los pacientes que
llegan a la amputacin por patologa vascular, fundamental-
mente diabtica, tienen grandes posibilidades de perder el
miembro remanente dentro de los prximos dos aos.
El resultado ptimo se lograr ajustando los mtodos
semiolgicos, lamentablemente algo olvidados, y la tcni-
ca quirrgica adecuada, segn lo descripto y preconizado
por Burgess en 1971.
Como veremos en nuestra serie, aquellos pacientes porta-
dores de doble amputacin por debajo de la rodilla pueden
habitualmente ser equipados con prtesis y deambular. En
cambio aquellos pacientes con amputaciones dobles
sobre rodilla, son habitualmente candidatos a usar silla de
ruedas en forma permanente.
La complejidad de los pacientes que nos ocupan en el pre-
sente trabajo, hace imprescindible un muy ajustado accio-
nar por parte del equipo teraputico que, de manera inelu-
dible, deber ser multidisciplinario2.
Esta idea aceptada internacionalmente, tiene como contra-
partida la falta de informacin en el pregrado de nuestra
Facultad, en la que an se sigue hablando de salvar vidas y
miembros, olvidando la funcin y la rehabilitacin (Fig 9,10).
Figura 11
1) Tratamiento preprotsico
El objetivo de esta etapa es la modelacin del mun y su
reduccin hasta la estabilizacin del volumen14.
Figura 9 tetra-amputado Figura 10 tetra-amputado con
La modelacin se logra mediante el uso de la preprtesis o
equipamiento funcional prtesis provisoria, en las que el diseo del cono de enchu-
46 | vol. 9 | N 2 | 2005 | Boletn del Departamento de Docencia e Investigacin IREP Rehabilitacin del paciente amputado
severamente discapacitado
Figura 12 Preprtesis Figura 13 Preprtesis Figura 14 Preprtesis
fe es similar al de las prtesis definitivas19 (Fig. 12, 13, 14). Esta etapa del tratamiento se inicia con la entrevista pre-
La reduccin del volumen se consigue mediante el uso de amputacin.
las mismas preprotsis, asociadas al empleo de vendaje Luego de realizada la amputacin de acuerdo a los criterios
elstico compresivo (Fig. 15 a 20). de seleccin de los niveles aconsejables18 y con las tcni-
Fig. 15 Vendaje sobre codo Fig. 16 Vendaje bajo codo Figura 17 Vendaje desart. cadera Figura 18 Vendaje sobre rodilla
Figura 20
Figura 19 Vendaje bajo rodilla Vendaje SYME
Rehabilitacin del paciente amputado Boletn del Departamento de Docencia e Investigacin IREP | vol. 9 | N 2 | 2005 | 47
severamente discapacitado
cas adecuadas, indicamos la iniciacin de los ejercicios Adems de cumplir con una funcin reductora y modelante,
teraputicos en forma precoz, esto es a las 24 horas del la preprtesis servir para evaluar las posibilidades funcio-
acto quirrgico. nales del paciente, y recin se prescribir la prtesis definiti-
Si fuera posible debern practicarse antes de la amputa- va cuando el equipo teraputico considere que el mismo se
cin para que el paciente pueda comprenderlos y as reali- encuentra en condiciones de equiparlo en forma adecuada.
zarlos oportunamente con mayor facilidad. A los pacientes con amputaciones dobles simultneas de
Al dcimo da indicamos el uso de vendaje elstico com- miembro inferior, se les confeccionarn las preprtesis con
presivo, el que deber colocarse con tcnica precisa. menor altura, con el objeto de mejorar el equilibrio y la sen-
Errores en esta tcnica podrn producir lesiones de distin- sacin de seguridad subjetiva.
tos grados de gravedad, haciendo posible que las mismas Cuando la segunda amputacin se efecta a un paciente
obliguen a realizar una reamputacin con prdida de un ya equipado, podr confeccionarse la preprtesis con una
nivel ms funcional. altura similar a la prtesis ya provista.
Ya con el vendaje colocado, y no antes, el paciente podr A medida que el mun va reduciendo su volumen, se
iniciar la estacin de pie, para comenzar la secuencia de mantiene la correcta adaptacin al cono de enchufe por
ejercicios teraputicos para la marcha. medio del agregado de medias que, como fundas, se van
Cuando los muones presenten cicatrices y/o injertos superponiendo en el mismo.
cutneos finos o adheridos a planos seos, se debern Cuando el nmero de medias llega a 10 12, se confec-
emplear vendas elsticas con siliconas. ciona una nueva preprtesis, y as sucesivamente hasta
Los amputados de miembros superiores, podrn salir de la lograr la estabilizacin del volumen del mun.
cama entre las 24 a 96 horas segn el nivel de amputacin. Normalmente esto ocurre a los dos meses en el miembro
En el transcurso de la cuarta semana, con evolucin nor- superior, a los cuatro meses en las amputaciones de pier-
mal de la cicatrizacin o cuando la misma est concluida, na y a los seis meses en las amputaciones suprapatelares.
se confeccionar la preprtesis adecuada. Las desarticulaciones de hombro y cadera requieren el uso
Como mencionamos anteriormente, el cono de enchufe de la de preprtesis como parte de la evaluacin funcional y no
misma ser similar al de la prtesis definitiva, el que por razo- para su reduccin que es mnima. (Fig 22, 23)
nes econmicas confeccionamos con vendas enyesadas19,29.
El elemento terminal ser prensil o simplemente de apoyo 2) Tratamiento protsico
para el miembro superior, y de apoyo para el miembro infe- El objeto de esta etapa del tratamiento es la prescripcin
rior Fig. 21 de la prtesis ms adecuada para el paciente.
Figura 21 Centro de gravedad bajo Figura 22 Doble amp. homolateral Figura 23 Doble amp. homolateral con prtesis
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severamente discapacitado
Figura 24 Silla con eje atrasado Figura 25 Silla comando unimanual Figura 26 Silla comando elctrico
Rehabilitacin del paciente amputado Boletn del Departamento de Docencia e Investigacin IREP | vol. 9 | N 2 | 2005 | 49
severamente discapacitado
Tratamiento Psicolgico
Lic. Mara del Rosario Gmez
El adentrarnos en lo especficamente psicolgico de la El deterioro corporal, motor y social, presente en las activi-
rehabilitacin del paciente discapacitado amputado mlti- dades cotidianas, hace que la persona, cualquiera sea su
ple nos lleva a repensar los conceptos de trauma y trau- edad, tenga una imagen empobrecida de s mismo, con
matismo psquico, estrs post traumtico y resiliencia. una profunda alteracin de la autoestima. Este hecho es
En la actualidad se describe el cuadro psicopatolgico de an ms relevante en la sociedad actual, en la cual hay una
Estrs Post traumtico (DSM IV y CIE 10) sealando los alta valoracin de la belleza fsica en detrimento de los
siguientes indicadores: valores espirituales.
Ansiedad elevada, estado de hiperalerta, con crisis de Las prdidas mencionadas se dan en tres planos: el del
pnico, irritabilidad y agitacin psicomotriz. cuerpo, el de la mente y el de lo social, y convergen senti-
Evitacin de estmulos vinculados al trauma. mientos depresivos, angustiosos y hostiles, dndole a esta
Anestesia emocional. situacin otra significacin inconsciente que estar ligada
a experiencias anteriores de frustraciones y fracasos.
Los estudiosos de este cuadro describen estresores, o sea, Los sentimientos angustiosos que padecen son la expre-
situaciones que tienden a fomentar la aparicin del mismo, sin de la reaccin frente al peligro, y los depresivos hacen
de alta y baja intensidad. El dao en el cuerpo debe ser referencia a una cierta paralizacin. Estos ltimos senti-
considerado como un estresor de alta intensidad, ya que mientos estn vinculados al deseo de morir, asociado a
pone en juego el cuerpo, base de la identidad. conductas apticas, tristeza, decaimiento y desesperanza.
Como traumatismo psquico se designa a todo aconteci- Es en este estado que nuestros pacientes consultan para
miento que irrumpa violentamente en el aparato psquico su rehabilitacin. El equipo interdisciplinario puede idear el
mental, tal como un accidente, el desencadenamiento de mejor plan, pero en este estado psicolgico, el paciente no
una enfermedad grave, etc. estar en condiciones de aprovecharlo.
Cuando esto sucede, en un primer momento, aparece una Es ms, muchas veces su estado depresivo se ver incre-
crisis de ansiedad paroxstica, que puede derivar en esta- mentado por la necesidad del equipo de obtener una res-
dos de agitacin, estupor o confusin. puesta frente a lo programado.
El hecho traumtico puede actuar de dos maneras: El equipo deber ser capaz de tener en cuenta el estado
a) como factor desencadenante de una neurosis que se psicolgico de la persona y adecuar los objetivos y los pla-
vena gestando previamente, o nes al tiempo psicolgico propio de cada paciente24.
b) como neurosis traumtica propiamente dicha, es decir, Para iniciar un proceso de rehabilitacin se necesita haber
aquellas en que la magnitud del trauma (amputacin, enfer- entrado en el tiempo de la elaboracin del duelo por las
medad asociada invalidante) es tan grande que los meca- partes perdidas del cuerpo, prdidas stas que pueden ser
nismos defensivos no pueden cumplir su cometido y la reales (amputaciones) o funcionales (lesiones neurolgicas
energa invade al yo. con su secuela invalidante)23.
Freud destaca con nfasis los aspectos de violencia y El duelo es un trabajo. Un trabajo psicolgico que incluye
aumento de energa en el aparato psquico cuando se pro- una serie de reacciones tendientes a la aceptacin de la
duce el traumatismo21,22. prdida y una readaptacin a la realidad. Esta ardua tarea
La persona experimenta un profundo desequilibrio y en comienza, a nuestro entender en el caso de los pacientes
consecuencia no puede reaccionar con los mecanismos amputados, en el momento en que se transmite la infor-
defensivos habituales. macin sobre la intervencin quirrgica. Esto debe ser
El psiquismo desbordado en su funcin para contener el hecho por el mdico cirujano, quien deber ser capaz de
trauma, repite compulsivamente la situacin, por ejemplo pensar que esta operacin es habilitante y no mutilante.
en los sueos, en sucesivos intentos de lograr el restable- Creando un clima de contencin adecuado a la angustia
cimiento del equilibrio perdido. del paciente y una disposicin extrema a reflexionar con el
Los pacientes, a cuya rehabilitacin nos referimos en este mismo las posibilidades futuras. Dadas estas condiciones,
trabajo, han atravesado ms de una vez este proceso, con el paciente puede comenzar a elaborar alternativas defen-
la particularidad que vincula al trauma psquico a una pr- sivas que atenuarn el impacto emocional real. Coincidi-
dida real y/o funcional de una parte de su cuerpo. mos con lo publicado por Alpert S en 19851,16.
Es ya conocida la estrecha vinculacin que existe entre el El duelo propiamente dicho, coincidimos con Bowlby4,
cuerpo y la identidad de la persona; en consecuencia, ante quien seala tres fases en la elaboracin:
el trauma fsico y psquico, se produce una profunda alte-
racin de la identidad corporal, del esquema corporal, de Primera fase: Protesta. Existe en esta fase una gran urgen-
la persona en el sentido ms amplio11. cia por recuperar el objeto perdido con manifestaciones de
El paciente comprueba el deterioro franco de la capacidad llanto, rabia, descontrol. Aparece un intento de negacin
instrumental de su cuerpo. Esto, a su vez, lo induce al des- de la prdida, cuya expresin es la creacin de la sensa-
bordamiento de las relaciones fundamentales consigo cin del miembro fantasma.
mismo y con sus semejantes.
50 | vol. 9 | N 2 | 2005 | Boletn del Departamento de Docencia e Investigacin IREP Rehabilitacin del paciente amputado
severamente discapacitado
Segunda fase: Desesperacin. Se dan conductas confusas le permiten al paciente una rehabilitacin exitosa.
demostrando una marcada dificultad para la organizacin. Queremos mencionar el importante papel que desempea
Esta fase incluye la aparicin de aspectos depresivos, esto la familia en esta tramitacin. Partimos de la base de que
es intentos de romper con las conductas antiguas y esta- la misma tambin atraviesa una situacin de crisis en el
blecer nuevas y ms eficaces en el control de la angustia. momento del accidente, de la intervencin quirrgica, de la
Es en este momento cuando comienza la gradual modifi- aparicin de la enfermedad, una situacin traumtica que
cacin del esquema corporal y, por ende, la nueva identi- produce un desequilibrio en la homeostasis de la misma.
dad corporal. Cuando este equilibrio se altera, las familias con funciona-
mientos psquicos ms adaptativos, pueden actuar como
Tercera fase: Separacin. El yo, ms organizado, puede buenos continentes del dolor del paciente y del propio. Se
tolerar la depresin, se reintegra la personalidad, reapare- modificarn roles, habr plasticidad y capacidad reparato-
cen aspectos reparatorios, disminuye la sensacin del ria verdadera y no sobreproteccin.
miembro fantasma, la nueva imagen corporal es tolerada, La rehabilitacin de pacientes tan complejos, como los que
aceptada y genera una mejor disposicin para el uso de nos ocupan en esta presentacin, requiere de un esfuerzo
prtesis y ortesis. conjunto del paciente, el equipo y su familia. Esfuerzo que
adems se prolonga en el tiempo, que incluye avances y
Las amputaciones, el dao corporal, la rigidez, son todas retrocesos, pero que al lograr el objetivo final llena de satis-
expresiones de heridas narcissticas del yo, vinculadas faccin al conjunto y genera la fuerza suficiente para
estrechamente a la angustia de castracin, que expresarn emprender de nuevo la lucha.
fantasas infantiles temidas, las cuales debern ser resigni-
ficadas y reprocesadas.
En resumen, el duelo es una larga y ardua tarea psquica,
complejizada fundamentalmente porque se trata de una
prdida, real y funcional del cuerpo, la base de la identidad.
El resultado final estar dado por la necesidad de reparar-
se, rehabilitarse, utilizando la propia capacidad de amor y
confianza en uno mismo, encontrando, en consecuencia,
otra manera de ser.
Recientemente el Dr. Boris Cyrulnikc ha introducido el con-
cepto de resiliencia, que entendemos contribuye a pensar
la problemtica del sufrimiento, el dolor y sus vicisitudes. El
modelo que propone est tomado de la fsica, donde resi-
liencia designa la capacidad de un cuerpo para resistir una
fuerza, trasladando este concepto al campo psicolgico,
resiliencia hace referencia a la resistencia al sufrimiento
psquico, al impulso reparatorio concomitante. La capaci-
dad resiliente dara cuenta en la clnica, de lo observado en
ciertas personas que an sacudidas por un grave trauma
demuestran capacidad de amortiguacin y esperanza.
Es en este perodo, elaboracin del duelo, donde los psi-
clogos podemos colaborar activamente, a travs del tra-
tamiento psicoteraputico, en el proceso de rehabilitacin.
El objetivo psicoteraputico consiste en favorecer el rease-
guramiento para la nueva organizacin yoica, el nuevo
esquema corporal, la nueva forma de ser en el mundo.
El proceso de rehabilitacin, pensamos, requiere de un yo
que haya podido reestructurarse, elaborar metas sustituti-
vas, modificar ideales.
Hasta aqu hemos planteado la salida ms honrosa, sana,
a la terrible situacin psicolgica que implica la prdida de
una parte del cuerpo, pero no siempre esto sucede tal
como ha sido descripto. Puede darse el predominio de la
angustia y de la culpa persecutoria, generndose conduc-
tas masoquistas con defensas que empobrecen al yo y no
Rehabilitacin del paciente amputado Boletn del Departamento de Docencia e Investigacin IREP | vol. 9 | N 2 | 2005 | 51
severamente discapacitado
Tratamiento Kinsico
Klga. Graciela Piccolo
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severamente discapacitado
Ejercicios teraputicos Sobre codo: se agrega a los anteriores la flexoextensin y
Generales: con la finalidad de lograr coordinacin motora, abduccin del hombro para orientar la prtesis en el espa-
fortalecimiento general, resistencia y equilibrio. cio (Fig. 33)
Luego del dcimo da, el paciente inicia la estacin de pie,
comenzando con el entrenamiento de sus miembros supe-
riores, los cuales debern ser fortalecidos, pues participa-
rn en forma significativa en las etapas iniciales de la mar-
cha y en los pasajes. Asimismo, se contina con el plan
teraputico indicado previamente.
Figura 33
Figura 32 Figuras 34 y 35
Rehabilitacin del paciente amputado Boletn del Departamento de Docencia e Investigacin IREP | vol. 9 | N 2 | 2005 | 53
severamente discapacitado
Figuras 29, 30 y 31
Figuras 38, 39 y 40
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severamente discapacitado
Figura 41
Rehabilitacin del paciente amputado Boletn del Departamento de Docencia e Investigacin IREP | vol. 9 | N 2 | 2005 | 55
severamente discapacitado
Tratamiento en Terapia Ocupacional
T.O. Adelaida Heredia
Figura 42 Figura 43
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severamente discapacitado
cipacin del grupo familiar; sus opiniones y sugerencias vestido, higiene y comunicacin.
son valiosas para resolver temas especficos relacionados Facilitamos:
con la comida, la higiene, el vestido y la comunicacin. cuando no modificamos nada del entorno, pero lo utilizamos
La TO debe programar las adaptaciones que son indispen- en forma diferente. Por ejemplo: no agregamos barrales en el
sables para realizar determinadas funciones y obtener de la bao, usamos el toallero como apoyo.
familia la colaboracin para lograr un mayor grado de inde- Asistimos:
pendencia del paciente36. cuando mejoramos algn objeto para mejorar la funcin. Por
ejemplo: curvamos el mango de la cuchara, tenedor o cuchillo.
Tratamiento Adaptamos:
Amplitud articular cuando realizamos modificaciones especiales para lograr una
Trabajada en comn con kinesiologa, la TO implementa acti- funcin. Por ejemplo: dispositivo para abrir / cerrar canillas.
vidades que posibiliten y aumenten la excursin de movi- Cuando el paciente recibe su equipamiento protsico defini-
mientos deseados. Mantener la aptitud articular de las cade- tivo, se inicia el entrenamiento en aprendizaje de apertura y
ras es de gran importancia para permitir la aproximacin de cierre y desbloqueo de codo, etc.36
los pies a la cara27. Los objetivos son:
Fuerza muscular aumentar la funcionalidad
Se seleccionan actividades teraputicas para mejorar la fuer- lograr coordinacin fina
za muscular usando pesos conocidos, tipo y calidad del obtener buena integracin del elemento protsico a su esque-
material y herramientas, teniendo en cuenta las posturas de ma corporal.
trabajo y el tiempo de ejecucin.
Coordinacin La utilizacin de presiones sustitutas se combinan con las
En todas las actividades se propician la utilizacin de fuerza, prensiones protsicas. stas van a ser siempre muy impor-
distancia y direccin en entrenamiento progresivo. tantes, porque tienen sensibilidad y se usan cuando el
paciente est sin su prtesis, por ejemplo en el bao.
En nios es imprescindible realizar estimulacin psicomotriz. En los casos de amputaciones complejas altas de MMSS,
En todas las actividades, la TO debe trabajar respetando las la TO entrena en el uso de sus MMII, que se comportan
pautas evolutivas en: como buenos ejecutores de las funciones prensiles. (Fig. 45
Transferencia de pesos: favorecer rolar, reptar, gatear y tre- y 46)
par.
Reacciones de defensa: anterior, lateral y posterior.
Ubicacin tmporo espacial: las nociones de contenido
continente, distancias, lateralidad, cruce de la lnea media,
antes despus, lento rpido.
Figura 44
Rehabilitacin del paciente amputado Boletn del Departamento de Docencia e Investigacin IREP | vol. 9 | N 2 | 2005 | 57
severamente discapacitado
Visitas especficas de asesoramiento
A los efectos de realizar un plan de tratamiento y de entrena-
miento especfico, la TO debe conocer en detalle todas las
actividades que realizaba anteriormente el paciente en su
lugar de trabajo, hogar, lugares de estudio y esparcimiento, de
forma de hallar el medio ms idneo para que realice luego de
su rehabilitacin actividades lo ms similares posibles a las
que usualmente haca.
Lugar de trabajo
Un buen entrenamiento protsico permite a la TO programar
la actividad laboral del paciente y realizar los primeros con-
tactos entre paciente y empleador, en vista a su futura acti-
vidad.
El Asistente Social es el que realiza los primeros contactos
con el empleador, evala y programa el aspecto socioeco-
nmico de la relacin laboral, de manera tal que la TO esta-
blezca las pautas para desarrollar el programa necesario en
cada caso.
Para establecer el programa de trabajo, la TO debe visitar el
lugar de trabajo para conocer el puesto especfico que tena
antes de su lesin, y simultneamente recabar informacin Figura 48
para la nueva posicin que el paciente asumir. (Figura 47)
La TO evala las condiciones fsicas de la escuela, accesos,
sanitarios, comedor, patio o salones de recreacin (con o sin
juegos de plaza como toboganes, columpios, etc.), biblioteca,
etc., y especficamente el aula, respecto del tipo de muebles
y la distribucin de los mismos.
La concurrencia a escuelas comunes es casi imposible para
estos pacientes por las barreras fsicas, arquitectnicas, eco-
nmicas y, sobre todo, las socioculturales que existen en
nuestro medio, por lo que, generalmente, terminan en las
pocas escuelas para alumnos discapacitados motores, donde
tambin existen barreras arquitectnicas y econmicas, pero
el personal docente y auxiliar est preparado para asistirlos en
sus necesidades.
Similares conceptos se aplican a la enseanza secundaria y
superior, siendo esta etapa ms fcil de sobrellevar, ya que la
TO est contando con la ayuda de la familia y especialmente
Figura 47
del paciente que se encuentra facultado para emitir sus pro-
pias opiniones, pudiendo resolver situaciones problemticas
Hogar por s mismo.
En forma similar a lo realizado en el lugar de trabajo, en el Como corolario, la TO al realizar la tarea de seguimiento,
hogar debe recorrer todas las reas donde el paciente pueda encuentra que el personal docente al contar con el apoyo,
desplazarse, evaluando las posibles dificultades que interfie- aporte de soluciones a situaciones particulares, etc., que
ran en su independencia y de ser necesario realizar modifica- aqulla proporciona, se hace ms permeable a colaborar
ciones. Las mismas deben ser programadas, acordadas con con ella, en pos de dar al alumno la posibilidad de cumpli-
la familia, que insuman poco tiempo y que tengan costos mni- mentar sus estudios en tiempo y forma. (Figura 49)
mos, evitando generar reacciones contraproducentes, tanto
en el paciente como en el resto de la familia. (Figura 48)
Lugar de estudio
En el plan de tratamiento de un paciente amputado, la tarea
ms ardua y difcil es reinsertar a un nio en la escuela prima-
ria, ya que an existe una reaccin en contra de la aceptacin
del mismo, tanto de los docentes como de la sociedad.
El nio amputado con mltiples discapacidades equipado,
puede realizar su escolaridad en una escuela comn, cuando
su grado de funcionalidad motriz le permite:
independencia en los desplazamientos
independencia en higiene personal
buena funcin prensil uni / bilateral
maduracin psicomotriz adecuada Figura 49
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severamente discapacitado
Equipamiento
O.P. Octavio P. Ruiz
Para la iniciacin de la confeccin de un equipamiento debemos contar con una prescripcin bien detallada de los ele-
mentos y materiales a utilizar.
Los materiales utilizados para los equipamientos pueden ser:
Vidrio
Carbono Epoxi
FIBRAS Polvo
Dacron RESINAS Polister
YESO
Nylon Acrlica Vendas
Equipamiento para amputaciones de dedos del pie Las amputaciones de Lisfranc se pueden equipar segn
varias posibilidades:
Para la amputacin del 3, 4 y 5 dedos se confecciona Plantilla con relleno anterior
una plantilla flexible con arco longitudinal, barra retrocapi- Cuenca laminado en resina polister o acrlica, combi-
tal y relleno. Los materiales con los que se deben confec- nando materiales rgidos y flexibles con un relleno anterior
cionar son cuero, poliform, plastazote y neoprene. Tambin de neoprene
en los casos de amputacin de los rayos del pie confec- Con suela moldeada acordonada para su sostn y con
cionamos una plantilla con relleno del antepi y barra met- relleno del antepi
lica flexible longitudinalmente para la ayuda del despe- (Figura 50)
gue36.
Figura 50
Rehabilitacin del paciente amputado Boletn del Departamento de Docencia e Investigacin IREP | vol. 9 | N 2 | 2005 | 59
severamente discapacitado
Equipamiento para amputacin de Syme Confeccin de una prtesis tipo PTB: (Figuras 51 a 59)
Es un excelente nivel de amputacin ya que el paciente 1), 2) y 3) son similares a los ya descriptos para la Syme.
puede caminar sin equipamiento. El mayor inconveniente 4) Se desmantela y se arma con un pie protsico tipo Sach
para protetizar la amputacin de Syme es que el mun o articulado conjuntamente con la cupla de Staros Gardner,
resulta voluminoso en su parte distal. Su confeccin cons- o los alineadores. Esta etapa se denomina alineacin de
ta de: banco, es decir sin paciente34.
Toma de molde de yeso y medidas. Su longitud debe lle- 5) Alineacin esttica: es con el paciente en pie para con-
gar hasta 1,5 cm. por debajo de la tuberosidad tibial. trolar apoyos y altura.
Llenado y rectificado del molde de yeso. 6) Alineacin dinmica: es con el paciente deambulando.
Laminado en polister o acrlico con fibra de carbono, 7) En las prtesis exoesquelticas se quitan los alineadores
fibra de vidrio, mallas tubulares o dacron. y se reemplazan por espuma de poliuretano o madera
Se quita el yeso y se obtiene la cuenca de adaptacin. Se balsa, lo que se denomina transferir la prtesis. Las endo-
debe tener en cuenta que como el mun es de mayor di- esquelticas poseen, en cambio, un sistema de alineacin
metro en la parte distal que en la regin media, debemos incluido en los mdulos.
realizar un recorte o ventana para su colocacin por la cara 8) Se da forma cosmtica para su terminacin. Si es exo-
medial. esqueltica se impregna o lamina en resina con colorante.
Colocamos un pie protsico tipo Sach preparado para En los casos de las endoesquelticas se recubre con espu-
este nivel de amputacin, colocamos un plato semiesfrico ma de polister para contornearla y se colocan medias
para su alineacin. Este ciclo se denomina Alineacin de cosmticas.
Banco sin Paciente3. 9) Las suspensiones pueden ser: a) en V a cintura; b)
Colocamos la prtesis al enfermo, lo paramos y controla- supracondilea en B o supracondilea tipo americana; c)
mos la cuenca de adaptacin y su altura. Este ciclo es con corselete de muslo; d) suspensin PTS. El centro de
denominado Alineacin Esttica. Sancy propuso el diseo tibial supracondileo que tiene la
Posteriormente hacemos caminar al paciente con su pr- particularidad que la cara anterior cubre la rtula y toma
tesis. Este ciclo se denomina de Alineacin Dinmica. lateralmente los condilos. Este tipo de cuenca de adapta-
Fijamos y damos un bao o laminado plstico, ya sea cin es utilizado en pacientes con muones muy cortos e
acrlico o polister, para su mayor resistencia y solidez. inestables o en recurvatum3.
Por otra parte estas prtesis quedan autosuspendidas con 10) Suspensin KBM: sus iniciales corresponden al trmi-
la tapa medial31. no alemn Kondulen Bettung Munster. Fue diseada para
mejorar la estabilidad de la rodilla. Esta prolongacin rodea
Equipamiento para amputacin por debajo de rodilla la rtula bien moldeada sobre el fmur asegurando la esta-
En nuestro medio se est utilizando el equipamiento tipo bilidad lateral; estas aletas deben ser elsticas para facili-
PTB (Pathellar Tendon Bearing), creado en la Universidad tar la colocacin al paciente; este tipo de suspensin no es
de Berkeley, California (USA). Este fue un notable avance posible en pacientes obesos ni tampoco en pacientes con
tcnico para estos niveles de amputacin, porque antes de antecedentes vasculares.
ese hallazgo se confeccionaban prtesis metlicas, pesa-
das, con barras laterales y corseletes de muslo acordona-
do.
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Confeccin de prtesis bajo rodilla
Figura 54 Figura 55
Figura 56
Rehabilitacin del paciente amputado Boletn del Departamento de Docencia e Investigacin IREP | vol. 9 | N 2 | 2005 | 61
severamente discapacitado
Equipamiento para amputados por encima de rodilla En el armado o alineacin de Banco sin Paciente es donde
En nuestro medio el diseo ms utilizado es el tipo cuadri- debemos colocar las cuplas de alineacin.
ltero de contacto total y apoyo isquitico. Para su confec- Debemos colocar las correas de suspensin o sujecin, y
cin se realizan etapas similares a las ya descriptas hasta si esta es a succin debemos ponerle vlvula.
su armado. (Figuras 60 y 61) En esta etapa comenzamos a trabajar con el paciente. Es
En el armado del elemento tenemos que considerar varias la llamada alineacin esttica, en la cual se controla la
posibilidades: cuenca de adaptacin cmoda, si est bien colocada y si
Si va a ser una prtesis exo o endoesqueltica, ya que se la altura es correcta. La siguiente es la alineacin dinmica,
cuenta con distintos elementos pre fabricados. que es con el paciente caminando.
Qu tipo de pie protsico est prescripto: Los mismos pue- Si es equipamiento exoesqueltico (Figura 67), se debe
den ser: Articulados, Sach, Greissinger, Flex-Foot y otros. hacer la transferencia, es decir, colocar en una mquina
Los movimientos de las rodillas protsicas son casi un especial para poder quitar la cupla de alineacin y reem-
captulo aparte debido a que existen un sinfn de posibili- plazarla por espuma de poliuretano tallando la forma cos-
dades (de eje simple, de eje con friccin constante regula- mtica, y luego darle un bao de plstico o laminado final.
ble, autobloqueantes, hidrulicas, neumticas), como as Si es equipamiento endoesqueltico se refuerza la cuenca
tambin en que tipo de material van a estar fabricadas de adaptacin con el anclaje modular, o se recubre con
(madera, espuma de poliuretano, acrlico, acero, titanio, espuma de polister para darle forma, adems de colocar
fibra de carbono, etc.). (Figuras 62 a 66) medias cosmticas para su terminacin.
Figura 60 Figura 61
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Demostracin de equipamiento
Figura 68 Figura 69
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severamente discapacitado
Equipamiento para amputado bajo codo (Figuras 71 a Equipamiento para amputacin sobre codo
75) Se confecciona una cuenca de adaptacin a hombro abierto
En pacientes con amputacin desarticulado de mueca, con los pasos de confeccin anterior, es decir, toma de molde
colocamos una cuenca de adaptacin bivalvada, dado que de yeso, medidas, llenado y rectificado: En el armado o
el dimetro distal es mayor que el proximal. Para su con- ensamble se debe tener en cuenta qu tipo de articulacin
feccin utilizamos las siguientes etapas: vamos a utilizar. (Figuras 76 y 77) Si es un mun largo se uti-
toma de molde de yeso y medidas lizan articulaciones externas, y si es de tercio medio o mun
llenado y rectificado del molde de yeso corto, la unidad de codo pre fabricada, y colocamos como ele-
laminado en polister o acrlico con fibra de carbono, fibra mento terminal el gancho y/o mano con guante cosmtico3,25.
de vidrio, mallas tubulares dacron
se quita el yeso y se obtiene la cuenca de adaptacin. Se Articulaciones de codo
debe tener en cuenta que como el mun es de mayor di-
metro en la parte distal que media, debemos realizar un
corte para su colocacin
implantamos una unidad mueca de prosupinacin pasiva
y de intercambio rpido para los elementos terminales
(mano gancho)3,25
se prueba con el paciente para controlar la cuenca de
adaptacin y longitud
se fija la unidad definitivamente y se confecciona el arns
que va a cumplir la funcin de suspensin y comando de
los elementos terminales.
Figura 76 Figura 77
Muon, unidad de mueca, gancho, mano, equipamiento
Figura 72
Figura 73
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Equipamiento para desarticulado de hombro Sistemas mioelctricos
Se confecciona una copa torcica, que es la cuenca de Es un equipo que est controlado mediante microinterrup-
adaptacin laminada, se incorpora la articulacin de hom- tores o impulsos neuromusculares. En las adaptaciones
bro pasiva que tiene movimiento de flexin y aduccin. En por debajo de codo, el equipamiento es con una cuenca de
adelante el proceso es similar a los ejemplos anteriores25. adaptacin autosuspendida, con los electrodos o switch
(Figura 78) para apertura y cierre de los elementos terminales, ya sea
Greiter (gancho) o mano. Esta tiene apertura y cierre, y rea-
liza una pinza tridigital3,15.
En amputaciones de tercio medio, podemos colocar otro
mecanismo para la pronosupinacin. En las sobre codo uti-
lizamos el codo elctrico y efectuamos un diseo en la
cuenca de adaptacin similar al del equipamiento mecni-
co. Para los desarticulados de hombro no contamos con
articulaciones de hombro y debemos colocar articulacio-
nes pasivas. Todos estos sistemas estn alimentados por
bateras recargables.
(Figuras 79 a 85)
Rehabilitacin del paciente amputado Boletn del Departamento de Docencia e Investigacin IREP | vol. 9 | N 2 | 2005 | 65
severamente discapacitado
Ortesis
Es un elemento ortopdico que suple una funcin deficita-
ria de un miembro.
Se indican en pacientes con parlisis o paresias, flccidas
o espsticas, de ambos o de un miembro inferior, de dife-
rentes etiologas: secuela de ACV, poliomielitis, mielome-
ningocele, lesiones traumticas, postquirrgicas, postciru-
ga, postinyecciones glteas, etc.
Pueden ser cortas o largas. Se confeccionan en metal o
termoplsticas. Las metlicas son ms resistentes, pero
pesadas y antiestticas. Las termoplsticas son livianas,
cosmticas, pero de menor durabilidad.
Con estos elementos tratamos de bloquear o alinear las
articulaciones, corregir las rotaciones, evitar descarga
segn necesidad.
(Figura 86)
Figura 86 Ortesis
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severamente discapacitado
Resultados
Dres. Jos D. Freire, Carolina Schiappacasse, Alicia Valdez
Notamos que en nuestra serie hay franca preponderancia Tabla VIII: Pacientes en rehabilitacin segn causa y equipamiento
del sexo masculino, la edad media de la vida y etiologa Equipado No equipado Total
traumtica. N % N % N %
Interpretamos este resultado como debido a que las ampu- Vascular 127 25.71 83 62.41 210 33.49
taciones mltiples son habitualmente traumticas, laborales Traumtico 284 57.49 25 18.80 309 49.28
o por accidentes de trnsito. Estas etiologas aparecen con Congnito 38 7.69 3 2.26 41 6.54
mayor frecuencia en la poblacin masculina (Grfico 6 y Tumoral 5 1.01 2 1.50 7 1.12
Tabla VIII). Otros 40 8.10 20 15.04 60 9.57
Total 494 100.00 133 100.00 627 100.00
Grfico 6: Pacientes en rehabilitacin segn causa de amputacin y Grfico 7: Nmero de pacientes segn equipamiento y ayuda
equipamiento tcnica
350 350
200 200
150 150
100 100
50 50
0 0
Otros Tumores Congnito Traumtico Vascular Equip. con ayuda Equip. sin ayuda No equipado
CAUSA
La relativamente baja incidencia de las etiologas vascula- Algo menos de la mitad de los pacientes no requirieron ayu-
res, creemos se debe a que, cuando la enfermedad vascu- das tcnicas para la deambulacin (Tabla IX y Grfico 7).
lar crnica causa amputaciones mltiples, el deterioro bio-
lgico coexistente es tal que causa la muerte del paciente o Los que s lo necesitaron emplearon muletas, bastones
hace imposible la consulta de rehabilitacin. antebraquiales, trpodes o modelo T. En ningn caso fue
La diabetes no est considerada como enfermedad conco- necesario el andador.
mitante como tal, pues si no presenta complicaciones no
interfiere en la rehabilitacin. De los 133 pacientes no equipados, casi una tercera parte,
El elevado nmero de pacientes que han llegado al equipa- abandon el tratamiento por causa, en su mayora, de ndo-
miento protsico funcional, ya sea con prtesis definitiva o le social.
con prtesis provisoria que termin funcionando como defi- Los equipamientos fueron fundamentalmente funcionales y
nitiva, muestra un alto resultado de efectividad en el trata- realistas, adecundonos a nuestra realidad socioeconmica
miento (Tabla VIII). nacional.
Tabla IX: Nmero de pacientes equipados segn miembro afectado y ayuda tcnica
MIEMBRO SUPERIOR MIEMBRO INFERIOR MIEMBRO SUP. e INF.
N % N % N %
Equip. con ayuda 2 3.45 309 57.65 21 63.6
Equip. sin ayuda 39 67.24 111 20.71 12 36.3
No equipado 15 25.86 116 21.64 0 0.0
Total 58 100.00 536 100.00 33 100.00
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severamente discapacitado
Tabla X: Cantidad de Prtesis segn Tipo
Tipo de prtesis N %
Mecnica funcional 84 71.79
Mioelctrico 5 4.27
Frula de presin 28 23.94
Total 117 100.00
Figura 87
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severamente discapacitado
Discusin
Dres. Jos D. Freire, Carolina Schiappacasse, Alicia Valdez
Dado lo escaso de la bibliografa especfica acerca de los La infraestructura asistencial es absolutamente insuficien-
pacientes amputados, con el agregado de otras patologas te, la legislacin no cumple sus postulados, y la seguridad
discapacitantes, la conducta teraputica acerca de las social brinda muy poca seguridad a los que necesitan
posibilidades de rehabilitacin, ha quedado supeditada al rehabilitacin.
propio conocimiento y posibilidades de infraestructura del Los responsables de lo anterior parecen creer que se hace
profesional actuante. rehabilitacin con rampas en las esquinas, a menudo inac-
Es pblico y notorio que el paciente amputado, o an cesibles por destruccin de las veredas circundantes, o
antes, el paciente que va a sufrir una amputacin, no es con franquicias para importar automviles.
recibido por nuestros colegas con satisfaccin. Olvidan, aparentemente, que la rehabilitacin es un proce-
A pesar de encontrarnos transitando el tercer milenio de la so integral multidisciplinario que no se puede hacer por lici-
Era Cristiana, todava la amputacin, como procedimiento tacin y que concluye con la integracin laboral del indivi-
quirrgico, sigue siendo vergonzante. duo; y, adems, que por cada persona dependiente, hay
La familia mdica ve todava al mismo como un fracaso, sin dos fuera de la sociedad. l y quien lo asiste.
querer ver que detrs de todo acto mdico, siempre existe Todo lo anterior explica por qu los pacientes amputados
un xito ya sea teraputico o de prevencin. con patologa concomitante que agrava su discapacidad,
Sigue todava muy arraigado el concepto, inculcado en son habitualmente confinados a sillas de ruedas o a su
nuestra formacin de pregrado, que para ser un buen domicilio. Este destino es la consecuencia final de procedi-
mdico debemos salvar primero la vida y luego el miembro mientos errneos.
del enfermo. Esta realidad nos llev a intentar algo diferente, eliminando
El concepto, largamente repetido, de que el peor miembro nuestros lmites apriorsticos, persistimos en las acciones
es superior a la mejor prtesis, no es el ms correcto. El de rehabilitacin hasta llegar al lmite impuesto por las
peor miembro es un psimo miembro, y puede se reem- posibilidades del paciente. Actitud que nos llev a obtener
plazado, ventajosamente por una buena prtesis, en aras resultados muy satisfactorios.
de una mejor funcin e independencia.
Es as que an se ven pacientes, rechazados por la socie-
dad, arrastrando miembros no funcionales dependientes y
muchas veces confinados a sillas de ruedas.
Rehabilitacin del paciente amputado Boletn del Departamento de Docencia e Investigacin IREP | vol. 9 | N 2 | 2005 | 69
severamente discapacitado
Conclusiones
Dres. Jos D. Freire, Carolina Schiappacasse, Alicia Valdez
70 | vol. 9 | N 2 | 2005 | Boletn del Departamento de Docencia e Investigacin IREP Rehabilitacin del paciente amputado
severamente discapacitado
Eplogo
Corta es la vida,
el camino largo, la ocasin fugaz,
falaces las experiencias, el juicio difcil.
No basta adems que el mdico
se muestre tal en tiempo oportuno,
sino que es menester que el enfermo y
cuantos lo rodean coadyuven a su obra.
Rehabilitacin del paciente amputado Boletn del Departamento de Docencia e Investigacin IREP | vol. 9 | N 2 | 2005 | 71
severamente discapacitado
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Lisiado. Buenos Aires. 1958 Miembro Inferior. XII Congreso de 1994. Spring 48, pg. 208-220 coupling. Artificial Limbs. USA
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dolor. Granica. Buenos Aires 2001. Plata. 1975. En colaboracin Catalog. Campbell, California, USA. 35. VITALI, M., ROBINSON, K.,
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GSDISA. Barcelona 2002. niveles de amputacin. Sus 26. IBARRA, L., GALLARDO, G. y Amputaciones y prtesis. Ed. Jims.
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Buenos Aires 2001. de Ortopedia y Traumatologa. 1979 Nacional de Rehabilitacin. I 36. WILLARD, H., SPACKMAN, C.
10. DIRECCIN NACIONAL DE 19. FREIRE, J.D. Instructivo del Convencin Nacional de Salud. Terapia Ocupacional. Ed. Jims.
REHABILITACIN DEL LISIADO. Curso de confeccin de pilones de Pg. 30. Mxico DF. 1973 Barcelona. Espaa. 1973
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ciegos. 1984 Ministerio de Salud y Accin Social. Medicina Fsica y Rehabilitacin. Fisioterapia actual. Ed. Jims.
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Buenos Aires. 1986 20. FREIRE, J.D., fsica. Ed. Cientfico Mdica
72 | vol. 9 | N 2 | 2005 | Boletn del Departamento de Docencia e Investigacin IREP Rehabilitacin del paciente amputado
severamente discapacitado
Y en Buenos Aires sobre planchas de cinq,
me grab Alicia Scavino en abril de 1996
Alicia Scavino nace en Argentina. Egre- treal, Canad. Museo de las Artes del
s de la Escuela Nacional de Bellas Siglo XX, Praga, Checoslovaquia. Fine
Artes como Maestra de Artes Visuales. Art Museum, Taipei, R.O.China. Portland
Profesora Nacional de Pintura y Profe- Art Museum, Oregn, USA. Museum of
sora Superior de Grabado. Desde 1983 Modern Art, Hokkaido, Sapporo, Japn.
realiza aguafuertes para las obras selec- Pantwowe Muzeum Na Najdanku,
cionadas por la Sociedad de Biblifilos Jublin, Polonia. Caixa de Orense, Gali-
Argentinos, efectuando hasta la fecha cia, Espaa. galera 266, Franjurtesrs-
22 ediciones numeradas. Expone en trasse 38/22, Alemania. Museo Munici-
Salones Nacionales, Provinciales y pal E. Svori y Salas Nacionales de
Municipales desde el ao 1971. Ha rea- Argentina. Art Box, Barcelona, Espaa.
lizado 61 Muestras Individuales y repre- Galera Brita Print, Madrid, Espaa.
sent al pas en 63 exhibiciones y Bie-
nales Internacionales. Obtiene 36 distin- Entre sus Premios
ciones nacionales, destacndose el 1998 -Premio Adquisicin II Biennal
Gran Premio de Honor del Saln nacio- DArt DAlcoi, Espaa
nal de Dibujo y Grabado 1987 y el Pri- 1998 -Ther First Prize of the 4th Sappo-
mer Premio Municipal del Saln Manuel ro International Print Biennale Japn
Belgrano del Museo Municipal E. Svori 1997 -Purchase Prize Award Gilkel Cen-
1995. Poseen obras suyas, entre otros: ter, Portland Art Museum USA 1997 -
Museo Epeo de Nocara, Calabria, Italia. Awarded The Equal Prize International
Conseil Qubecois de IStampa, Mon- Art Triennale Majdanek 97, Polonia
Frida Kahlo
Dolores y pasiones surrealistas
Frida Kahlo fue una pintora mexicana que rea- Sus cuadros representan fundamentalmente su
liz principalmente autorretratos, en los que experiencia personal: los aspectos dolorosos
utilizaba una fantasa y un estilo inspirados en de su vida, que transcurri en gran parte pos-
el arte popular de su pas. Hija del fotgrafo trada en una cama, son narrados a travs de
judioalemn Guillermo Kahlo, Frida naci en una imaginera grfica. Expresa la desintegra-
Coyoacn, en el sur de Ciudad de Mxico en cin de su cuerpo y el terrible sufrimiento que
1907. A los 16 aos, cuando era estudiante en padeci en obras como La columna rota
la Escuela Nacional Preparatoria de esta ciu- (1944), en la que aparece con un aparato orto-
dad, result gravemente herida en un acciden- pdico de metal y con el cuerpo abierto mos-
te de camin y comenz a pintar durante su trando una columna rota en lugar de la colum-
recuperacin. Tres aos ms tarde le llev a na vertebral. Su dolor ante la imposibilidad de
Diego Rivera algunos de sus primeros cuadros tener hijos lo plasma en Hospital Henry Ford
para que los viera y ste la anim a continuar (1932), en la que se ve a un beb y varios obje-
pintando. En 1929 se casaron. tos, como un hueso plvico y una mquina,
Influda por la obra de su marido, adopt el diseminados alrededor de una cama de hospi-
empleo de zonas de color amplias y sencillas tal donde yace mientras sufre un aborto. Otras
plasmadas en un estilo deliberadamente inge- obras son: Unos cuantos piquetitos (1935), Las
nuo. Al igual que Rivera, quera que su obra dos Fridas (1939) y Sin esperanza (1945).
fuera una afirmacin de su identidad mexicana Expuso en tres ocasiones. Organiz las exposi-
y por ello recurra con frecuencia a tcnicas y ciones de Nueva York de 1938 y de Pars de
temas extrados del folklore y del arte popular 1939 a travs de sus contactos con el poeta y
de su pas. Ms adelante, la inclusin de ele- ensayista surrealista francs Andr Breton. En
mentos fantsticos, claramente introspectivos, abril de 1953 expuso por primera vez en la
la libre utilizacin del espacio pictrico y la yux- galera de Arte Contemporneo de Ciudad de
taposicin de objetos incongruentes realzaron Mxico. Un ao despus muri.
el impacto de su obra, que lleg a ser relacio- Su casa de Coyoacn fue transformada en
nada con el movimiento surrealista. Museo y lleva su nombre.
Autores:
Jos A. Maldonado Cocco, Susana A. Gagliardi, Graciela Espada y Gustavo Citera.
Fe de erratas: En tapa del Volumen 9 N1 del Boletn del Departamento de Docencia e Investigacin del IREP, la palabra
Mielomeningocele sali con un error de tipeo.
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podr informarse de las actividades de la Fundacin
y tambin acceder a este boletn en formato digital.
Criterios generales para la aceptacin de manuscritos
El Boletn del Dpto. de Docencia e Investigacin se reserva todos los bliogrfica suelen requerir otros ttulos y subttulos acordes con el
derechos legales de produccin del contenido. Los manuscritos contenido.
aprobados para publicacin se aceptan con el entendimiento que Resumen
pudieron haber sido publicados, parcial o totalmente, en otra parte. Cada trabajo incluir un resumen, de unas 100 palabras si es des-
A manera de Editorial, se darn a conocer las tendencias actuales y criptivo o de 150 palabras si es estructurado, que indique claramen-
prioridades del Instituto. Como Artculos podrn presentarse infor- te: a) los propsitos del estudio, b) lugar y fecha de su realizacin, c)
mes de investigaciones originales, revisiones crticas, revisiones bi- procedimientos bsicos (seleccin de muestras y mtodos de ob-
bliogrficas o comunicaciones de experiencias particulares aplica- servacin y anlisis), d) resultados principales (datos especficos y,
bles en el mbito de la Institucin. Las Entrevistas tendrn como ob- si procede, su significacin estadstica) y e) las conclusiones princi-
jetivo divulgar los adelantos tcnicos, tendencias, investigacin y pales. Se debe hacer hincapi en los aspectos nuevos relevantes.
orientaciones o enfoques novedosos relacionados con la salud p- No se incluir ninguna informacin o conclusin que no aparezca en
blica y disciplinas afines de los distintos servicios que se desarrollan el texto. Conviene redactarlo en tono impersonal y no incluir abre-
en la Institucin. Las Instantneas o Noticias sern notas breves so- viaturas, remisiones al texto principal o referencia bibliogrficas. El
bre hallazgos de inters general. resumen permite a los lectores determinar la relevancia del conteni-
do y decidir si les interesa leer el documento en su totalidad.
Instrucciones para la presentacin de manuscritos Cuadros (o tablas)
propuestos para publicacin Los cuadros son conjuntos ordenados y sistemticos de valores
El Boletn sigue, en general, las pautas trazadas por el documento agrupados en renglones y columnas. Se deben usar para presentar
Requisitos uniformes para preparar los manuscritos enviados a re- informacin esencial de tipo repetitivo, en trminos de variables, ca-
vistas biomdicas, elaborado por el Comit Internacional de Direc- ractersticas o atributos en una forma fcilmente comprensible para
tores de Revistas Mdicas. Dichas pautas se conocen tambin co- el lector. Pueden mostrar frecuencias, relaciones, contrastes, varia-
mo "normas de estilo de Vancouver". En los prrafos que siguen se ciones y tendencias mediante la presentacin ordenada de la infor-
ofrecen instrucciones prcticas para elaborar el manuscrito, ilustra- macin. Deben poder explicarse por si mismos y complementar no
das con ejemplos representativos. Los autores que no acaten las duplicar el texto. Los cuadros no deben contener demasiada infor-
normas de presentacin se exponen al rechazo de sus artculos. macin estadstica porque resultan incomprensibles, hacen perder
Extensin y presentacin mecanogrfica el inters al lector y pueden llegar a confundirlo.
El manuscrito completo no exceder las 5 pginas tamao carta Cada cuadro se debe presentar en hoja aparte al final del artculo y
(216 x 279 mm). Estas deben ser mecanografiadas con cinta negra estar identificado con un nmero correlativo. Tendr un ttulo breve
por una sola cara, a doble o triple espacio, de tal manera que cada y claro de manera que el lector pueda determinar sin dificultad qu
pgina no tenga ms de 25 lneas bien espaciadas, con mrgenes es lo que se tabul; indicar, adems, lugar, fecha y fuente de infor-
superior e inferior de unos 4 cm. Cada lnea tendr un mximo de 70 macin. El encabezamiento de cada columna debe incluir la unidad
caracteres y los mrgenes derecho e izquierdo medirn por lo me- de medida y ser de la mayor brevedad posible; debe indicarse cla-
nos 3 cm. Las pginas se numerarn sucesivamente y el original ramente la base de las medidas relativas (porcentajes, tasas, ndi-
vendr acompaado de una fotocopia de buena calidad. Se podrn ces) cuando stas se utilizan. Slo deben dejarse en blanco las ca-
aceptar manuscritos elaborados por computadora o procesador de sillas correspondientes a datos que no son aplicables; si falta infor-
textos, siempre y cuando cumplan con los requisitos sealados, en macin porque no se hicieron observaciones, debern insertarse
este caso, adems del impreso se solicita enviar el disco con la gra- puntos suspensivos. No se usarn lneas verticales y slo habr tres
bacin del documento. No se aceptarn manuscritos cuya exten- horizontales: una despus del ttulo, otra a continuacin de los en-
sin exceda de 5 pginas ni con otro tipo de presentacin (fotoco- cabezamientos de columna y la ltima al final del cuadro, antes de
pia, mimeografiado, tamao oficio, a un solo espacio, sin mrgenes). la nota al pie si las hay.
Los artculos aceptados se sometern a un procesamiento editorial Abreviaturas y Siglas
que puede incluir, en caso necesario, la condensacin del texto y la Se utilizarn lo menos posible. Es preciso definir cada una de ellas la
supresin o edicin de cuadros, ilustraciones y anexos. La versin primera vez que aparezca en el texto, escribiendo el trmino comple-
editada se remitir al autor para su aprobacin. to al que se refiere seguido de la sigla o abreviatura entre parntesis,
Ttulos y Autores por ejemplo, Programa Ampliado de Inmunizacin (PAI).
El ttulo no debe exceder de 15 palabras. Debe describir el conteni- Referencias bibliogrficas
do de forma especfica, clara, breve y concisa. Hay que evitar las Numere las referencias consecutivamente siguiendo el orden en que
palabras ambiguas, jergas y abreviaturas. Un buen ttulo permite a se mencionan por primera vez en el texto. Las referencias se identifi-
los lectores identificar el tema fcilmente y, adems, ayuda a los carn mediante nmeros arbicos entre parntesis. Los autores veri-
centros de documentacin a catalogar y clasificar el material con ficarn las referencias cotejndolas contra los documentos originales.
exactitud. Inmediatamente debajo del ttulo se anotarn el nombre y Si es un artculo de revista incluya todos los nombres de los autores
el apellido de cada autor, su cargo oficial y el nombre de la institu- si son seis o menos, si son ms de seis se agrega "et al." (y col.),
cin donde trabaja. En el Boletn no se hace constar los ttulos, dis- luego de los nombres de los autores ir el nombre del artculo, el
tinciones acadmicas, etc., de los autores. Es preciso proporcionar nombre de la revista, ao, volumen y pginas. Si es un libro se in-
la direccin postal del autor principal o del que vaya a encargarse de cluir nombres de autores, captulo, autor del libro, nombre del libro,
responder toda correspondencia relativa al artculo. editor y ao.
Cuerpo del artculo Referato
Los trabajos que exponen investigaciones o estudio por lo general Los artculos originales presentados a publicacin, antes de su
se dividen en los siguientes apartados correspondiente a los lla- aceptacin sern revisados por una comisin de por lo menos dos
mados "formato IMRYD": introduccin, materiales y mtodos, re- miembros, pertenecientes al comit cientfico, al comit editorial u
sultados y discusin. Los trabajos de actualizacin y revisin bi- otros especialistas en el tema que trata el artculo.
N2
11
Diciembre 2007