Boletn del Departamento

INSTITUTO DE
de Docencia e Investigacin del
REHABILITACIN Instituto de Rehabilitacin Psicofsica
PSICOFSICA rgano de difusin del Dpto. de Docencia e Investigacin

Director
Dr. Ricardo Viotti
CONTENIDO
2 Mielomeningocele. Su insercin en la rehabilitacin
Dr. Jos B. Cibeira
Boletn
4 Rehabilitacin infantil: nuestra experiencia
Dra. Myrtha Vitale
Director
Dr. Luis Li Mau 8 Mielomeningocele: enfoque clnico
Dra. Myrtha Vitale
Comit editorial
Dr. Alberto Rodrguez Vlez 17 Equipamiento en el MMC
Dra. Susana Sequeiros Dra. Myrtha Vitale
Dra. Zulma Ortiz
Lic. Mnica Cattneo 24 Tratamiento prenatal del mielomeningocele
Graciela Zuccaro
Dra. Mara Vernica Paget
28 cido flico y defectos del tubo neural: Una oportunidad de prevenir
Comit cientfico Lucas Otao
Dra. Irma Regueiro
T.O. Adelaida Heredia 37 Cloruro de trospio como terapia de la hiperactividad del detrusor en vejiga
Dr. Juan Carpio neurgena Se benefician los pacientes con dosis ms altas?
Dra. Myrtha Vitale Madersbacher H, Straser F, Menarini M, Del Poppolo G, Sember ME, Di Benedetto P
Lic. Jos Luis Daz
A.S. Nlida Duce 38 Vejiga Neurgena en pacientes con mielomeningocele
Dr. Teresita Ferrari Prof. Dr. Mario E. Sember, Prof. Dr. Enrique Turina, Dr. ngel Ozn
Lic. Teresa Vaglica
Dra. Graciela Amalfi 41 Rol del cirujano en neuro-ortopdico en el Mielomeningocele
N.D. Gladys Provost Dr. Dardo Sincosky
Dr. Rodolfo Colinas
Dra. Susana Druetta 44 Tratamiento de las deformidades espinales por mielomeningocele
Dr. Jos Freire Dr N.Vallejos Meana, Dr V.Rositto, Dr C. Legarreta, Dra M.Escalada, Dr G.Rositto, Dr N.Ortiz.
Dr. Enrique Reina
Dr. Alberto Sanguinetti 49 Las Lesiones por Presin en el Mielomeningocele
Dra. Laura Andrada Olivero Vila, Francisco M.D.; Ares de Parga, Elina M.D., Moreau, Guillermo G. M.D.;
Dr. Mario Sember Yohena, Ricardo M.D.
Dr. Julio Mantilla
Dra. Silvia Rossi 53 Alergia al ltex
Dra. M. Amelia Meregalli Dr. Mximo M. Soto
Dr. Jos Maldonado Cocco
Lic. M. Rosario Gmez 55 Tratamiento odontolgico en pacientes con mielomeningocele
Dr. Ricardo Yohena Dras. T. Ferrary y M. C. Calvano
Lic. Cristina Blanco
Dra. Silvina Ajolfi 57 Evaluacin y tratamiento kinesiolgico en mielomeningocele
Flga. Cristina Miranda Lics. Kgas. Ftras. Bronssilovsky Adriana, Andrade Alicia, Fierro Mara del Rosario y
Dra. Silvia Bartolomeo Pastore Patricia
O.P. Octavio Ruiz
61 Adaptaciones para favorecer la funcionalidad en nios con mielomeningocele
T.O. Graciela Petrolini, T.O. Viviana Michienzi
Diseo
Saint-D 64 El Lenguaje en el mielomeningocele
www.saint-d.com.ar Flga Cristina Miranda, Fga Amelia Saez, Fga Liliana Santamarina, Fga Irma M. Van
Aken
Obra de arte de tapa
Antonio Berni
67 Cuerpo y subjetividad Consideraciones en torno a su constitucin en nios y
jvenes con mielomeningocele
Juanito Dormido Lic. Silvia Bozzo, Lic. Mara del Rosario Gomez, Lic. Silvia Macchiaverna, Lic. Mara
1978 (157 x 111,5 cm) del Carmen Solano
collage polimatrico
sobre madera 70 El aprendizaje en pacientes con mielomelingocele
Lic. Mara Cristina Blanco, Lic. Gabriela Innocenti

Auspicia
76 Reflexiones sobre Discapacidad y Rehabilitacin en los momentos en que vivimos
Lic. Blanca Holgado
Fundacin Revivir

Gobierno Autnomo de la Ciudad de Buenos Aires. Instituto de Rehabilitacin Psicofsica (IREP)

Echeverra 955 (1428) Capital Federal Argentina Tel.: (54-11) 4781-6071 / 74 Fax: (54-11) 4783-0398 - E-mail: luislimau@yahoo.com
 Mielomeningocele
Su insercin en la Rehabilitacin
Dr. Jos B.Cibeira
Este tipo de enfermedad congnita, al dejar en el nio
expuesta la mdula, generalmente requiere la intervencin
quirrgica en forma inmediata. Despus de la operacin el
enfermo es atendido mediante una metodologa que aplica
la rehabilitacin integral. El nio y la familia comienzan a
transitar un camino jalonado por especialidades mdicas, y
por diferentes servicios de colaboradores coordinados por
los mdicos fisiatras. As es tratado en un comienzo por
kinesiologa (terapia fsica), terapia ocupacional, para con-
tinuar con la indicacin de ortesis y prtesis, y cuando es
necesario, pasado el tiempo, escolaridad, psicologa,
orientacin vocacional, etctera. En todo momento la fami-
lia est presente, la cual debe entrenarse para mantener al
nio en el hogar. Hay dos especialidades atentas a las
complicaciones: urologa y ciruga ortopdica. En el trata-
miento de los pacientes con mielomeningocele se han des-
tacado la Doctora Myrtha Vitale, fisiatra y ortopedista, y el
especialista en Urologa Mario E. Sember. Sus trabajos han
sido con caractersticas nacionales e internacionales. Se
recuerda a los urlogos J. Zonzini, O. Carreo, F. Turtela y
J. Alonso. Hoy todo ha cambiado dado que esta enferme-
dad puede ser tratada con xito en forma prenatal. El futu-
ro para este tipo de dolencia es promisorio.
Los pacientes que el que suscribe estudia en la dcada del
sesenta padecen de severas complicaciones ortopdicas,
urolgicas, familiares, de escolaridad y con grandes tasas
de mortalidad. Una forma de contribuir con la medicina es
tratar de comparar los tratamientos actuales con los reali-
zados en la historia asistencial de la institucin. El trabajo
que se expone se realiza en la dcada del sesenta en el
Instituto de Rehabilitacin Psicofsica de Buenos Aires, y se
efecta una sntesis del mismo a continuacin.
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Tratamiento integral de 74 pacientes con mielomeningoce-
le: los enfermos se estudiaron desde el punto de vista psi-
cofsico y educacional. La edad fue de 2 a 25 aos (50% de
7 a 14 aos). El estudio neuroortopdico incluye 56 pacien-
tes que se dividen en 5 grupos de acuerdo al nivel motor
activo: grupo 1 (2 pacientes): por encima de T12; grupo 2
(17 pacientes): L1-L2; grupo 3 (24 pacientes): L3-L4; grupo
5 (1 paciente): S2-S3.
Las deformidades se atribuyeron a 1) la gravedad; 2) falta
de balance muscular; 3) fibrosis (cpsula, msculo, fascia);
4) deformidad sea del fmur (coxa, valga, anteversin de
la cabeza femoral), acetabular, escoliosis, lordosis y cifosis.
1) Gravedad: se aplica especialmente a la deformidad del
grupo L3-L4. La fuerza del cuadriceps permite la bipedes-
tacin que incrementa la deformidad. Por otra parte la falta
de gravedad incrementa la coxa valga y la anteversin del
cuello femoral.
2) Falta de balance muscular: la mayor severidad aparece
por predominancia de L2 (flexin-abduccin), y en un
menor grado por predominio L3-L4. La deformidad en
aduccin y flexin debilita la cadera y propicia la luxacin.
3) Fibrosis o lcera por friccin: se observa en cpsulas y
fascias, similares en su apariencia a la artrogrifosis. Las
lceras por presin fue comn a nivel del malolo interno.
4) Deformidad sea primaria y secundaria: el 28 % de los
pacientes presentaron luxacin o subluxacin de cadera y
falta de balance muscular. Se describen de acuerdo al nivel
motor activo: grupo L1-L2: 5; grupo L3-L4: 9; grupo L5-S1:
1; grupo S2-S3: 1. Escoliosis (9 pacientes): grupo T12: 1;
grupo L1-L2: 2; grupo L3-L4: 5; grupo L5-S1: 1. Ninguno
de los pacientes fue intervenido quirrgicamente por esta
deformacin.
EDITORIAL
5) Funcin urolgica: se realizaron investigaciones median-
te observaciones clnicas e instrumentales (urograma
excretor, cistografa; cistometra, etc.). No se observa en
general contraccin activa de la vejiga. En pocos casos se
coloca catter por poco tiempo.
Residuo urinario: fue menos de 20 cc en el 57% de los
pacientes. En el 12% llega de 20 a 100 cc. La capacidad se
divide en grado 1: con volumen de menos de 150 cc; grado
2: entre 150 y 300 cc, y grado 3 con ms de 300 cc. Sobre
56 pacientes, el 50% muestran trabeculacin de la vejiga. En
el 66% de stos pacientes se observan dilatacin del tracto
urinario. Los pacientes con reflujo no fueron incluidos. La
vejiga es de tipo miognica sin capacidad de contraerse.
Tratamiento
1) Indicacin de ortesis: grupo T12: en este grupo no se
indica corset; grupo L1-L2: ortesis largas con muletas. Con
falta de balance muscular se le adjunta cinturn plvico.
Grupo L3-L4: con cuadricep activo se le indica ortesis
corta en forma bilateral. Grupo L5-S1: el paciente suele
tener buenos glteos e isquiosurales, pero debilidad en el
trceps sural que le impide impulsar hacia abajo el antepi;
no se prescriben ortesis. Grupo S2-S3: marcha normal.
2) Tipo de ciruga ortopdica en 56 pacientes: se realizan
75 procedimientos quirrgicos. Grupo L1-L2: 14 interven-
ciones; grupo L3-L4: 47 intervenciones; grupo L5-S1: 14. El
grupo L3-L4 fue objeto de mayor cantidad de operaciones;
54 procedimientos en tejidos blandos.
3) Funcin urolgica: entre los aos 1936 y 1964 se reali-
zaron 6 intervenciones quirrgicas mediante vesicostoma
cutnea que no dieron resultado, como despus se prueba
internacionalmente. (Se enumeran los inconvenientes que
se produjeron). Pacientes en nmero de 9 con hidronefro-
EDITORIAL
sis y reflujo fueron sometidos a la denominada vejiga iliar
(ilear blader). Fallecieron 3 de insuficiencia renal y el resto
se mantiene con buen funcionamiento. Tres adolescentes
con severa dilatacin ureteral, fueron intervenidos median-
te la tcnica de Lpides (ureterostoma en mariposa). Se
constata buena funcin. A un paciente de 8 aos de edad
se le realiza una operacin de tipo Cordonnier (iliocistosto-
ma) con resultado pobre.
4) Educacin: sobre 200 pacientes el 60% de los observa-
dos en este Instituto tienen dificultades de escolaridad
regular. A la familia se le entrena para atender al paciente
mediante consejos apropiados, sobre todo en la funcin
vesical.
Conclusiones:
1) Se trataron 74 pacientes en las reas ortopdicas, urol-
gica y educacional.
2) Los mayores problemas de disfuncin muscular se
observaron en el grupo activo L3-L4.
3) Las fibrosis de las estructuras blandas fue la primera
causa de intervencin quirrgica.
4) En el 46% de los pacientes la capacidad vesical es
menos de 150 cc. En el 50% se observan trabeculaciones
en la vejiga y en el 66% dilatacin del tracto urinario.
5) En el 57% el residuo urinario es menos de 20 cc.
6) Se aconseja la ciruga ilial a no ser que haya una dilata-
cin ureteral severa. En esos casos se aconseja una urete-
rostoma en mariposa.
7) Sobre 200 pacientes atendidos ms del 60% tienen difi-
cultad en la escolaridad.
8) Se propone construir, en el predio de la institucin, una
escuela para nios discapacitados con orientacin voca-
cional.
Boletn del Departamento de Docencia e Investigacin IREP | vol. 9 | N 1 | 2005 | 3
 Rehabilitacin infantil:
nuestra experiencia
Dra. Myrtha Vitale
La rehabilitacin infantil surge como consecuencia de
enfermedades que causan discapacidad en el perodo
infantil, manifestndose por una dificultad o retraso en la
adquisicin de las funciones sensoriomotrices, que asocia-
das o no a las intelectuales, impiden el desarrollo normal
del nio y por consiguiente la integracin en el plano social.
El enfoque de la rehabilitacin en general fue cambiando a
travs del tiempo, desde aquella que se focalizaba en el
diagnstico y el tratamiento correctivo de la enfermedad o
discapacidad, hasta la actualidad donde su foco es la asis-
tencia del nio en su aspecto global funcional fsico y psi-
colgico y en su familia, infundindoles confianza y capa-
citndola en los conocimientos necesarios para llevar ade-
lante el proceso de rehabilitacin. Este cambio de filosofa
llev a definir y medir la funcionalidad en la niez.
El WHO (World Health Organization) introdujo en 1980 un
modelo tridimensional para conceptualizar la discapacidad
y la funcionalidad que fue ampliamente reconocido. El
mismo consiste en definir la Deficiencia (alteracin anat-
mica), la Discapacidad (dificultad funcional) y la Minusvala
(dificultad social).
En el ao 1993 el National Center for Medical Research
agrega a este modelo dos dimensiones ms, definindolos
de la siguiente forma:
1. Fisiopatologa: injuria a nivel celular.
2. Deficiencia: anormalidad anatmica o de proceso fisio-
lgico, tal como debilidad muscular o alteracin sensitiva.
3. Limitacin funcional: limita o interfiere el desarrollo de las
actividades de la vida diaria tales como caminar y el cuida-
do personal.
4. Discapacidad: limitacin funcional que dificulta la parti-
cipacin en el hogar, la escuela o la comunidad.
5. Minusvala: limitacin social para integrarse.
Este enfoque se aplica tambin a la rehabilitacin infantil.
La discapacidad infantil tiene dos formas de abordaje:
a) Habilitacin: son las estrategias en intervenciones que
asisten al nio para adquirir nuevas habilidades de acuer-
do a su potencial.
b) Rehabilitacin: son las estrategias que se orientan a
compensar y/o restaurar funciones perdidas, como conse-
cuencia de una enfermedad o injuria, acorde tambin a las
posibilidades.
4 | vol. 9 | N 1 | 2005 | Boletn del Departamento de Docencia e Investigacin IREP
La Rehabilitacin Mdica es una especialidad que a travs
del mdico fisiatra, se relaciona con varias especialidades
(neonatologa, pediatra, neurologa, neurociruga, ortope-
dia, entre otras) de las cuales recibe las derivaciones para
proceder a la evaluacin, el diagnstico, la planificacin de
las teraputicas adecuadas para el logro de las metas pro-
puestas y al asesoramiento familiar, conjuntamente con el
equipo interdisciplinario de expertos en la materia.
La especialidad est abocada a atender un amplio espec-
tro de patologas neuromotoras: malformaciones congni-
tas, lesiones cerebrales perinatales, lesiones congnitas y
adquiridas ortopdicas y neuroortopdicas, y todas aque-
llas enfermedades de la infancia que puedan causar un
deterioro de la capacidad funcional.
La alta tecnologa en el diagnstico y el abordaje precoz y
complejo de muchas enfermedades que se utilizan actual-
mente, ha evitado la muerte de nios que fallecan tempra-
namente o que, si sobrevivan, quedaban con seversimas
secuelas.
El abordaje en la rehabilitacin de estos pacientes es com-
plejo y por ello, el equipo de profesionales que lleven ade-
lante el proceso debe estar ampliamente capacitado, no
slo en dichas patologas sino en el conocimiento de las
caractersticas de un nio normal, a fin de detectar tem-
pranamente signos y sntomas de una patologa que desa-
rrolle una discapacidad en el futuro.
El trabajo con la familia, y la buena relacin con ella, es fun-
damental para que se pueda establecer un buen vnculo
con el nio, a travs de una comunicacin fluida de ida y
vuelta entre familia y equipo.
Finalmente, la rehabilitacin es un proceso de educacin y
aprendizaje del nio y la familia en cuanto a las habilidades
y destrezas que debe adquirir, compensar o volver a adqui-
rir para incorporarse a su medio social.
Nuestra experiencia
En la ciudad de Buenos Aires, la red hospitalaria y sus
reas programticas no cuentan con mdico fisiatra en el
plantel profesional; existen dos Instituciones de Rehabilita-
cin en dicha red, que dan cobertura no slo a los ciuda-
danos residentes en la Capital sino tambin a los que pro-
vienen del conurbano y el resto del pas, incluyendo los pa-
ses vecinos.
ARTCULO ORIGINAL
El Instituto de Rehabilitacin Psicofsica
(IREP) es uno de estos dos establecimientos,
y surgi como consecuencia de la epidemia de
poliomielitis en el ao 1956. Terminado ese pero-
do, con los recursos humanos, fsicos y materiales exis-
tentes, se fueron incorporando nuevas patologas y tecno-
logas del aparato locomotor que requeran de una rehabi-
litacin integral tales como: secuelas congnitas y adquiri-
das neurolgicas, ortopdicas y reumticas.
Se readaptaron las instalaciones y se sumaron especialis-
tas de gran trayectoria en las diferentes reas.
La capacitacin profesional y la investigacin, conjunta-
mente con la formacin de especialistas en todas las reas,
le dio rpido y amplio crecimiento. Esto fue impulsado por
el Director de la Institucin el Dr. Jos B. Cibeira, quin con
su visin clara hacia un gran futuro en la especialidad, faci-
lit que se fueran desarrollando reas en las que l, con-
juntamente con otros profesionales, como el Dr. Berstein
Hahm haban trabajado, como es el caso de los pacientes
con mielomeningocele, mostrando resultados de trata-
mientos ortopdicos y urolgicos.
Dentro de este marco, la rehabilitacin infantil fue crecien-
do ante la constante demanda de un espacio para estos
pacientes a la par de la rehabilitacin del adulto.
Se sectorizaron las patologas ms frecuentes, dando as la
posibilidad de un mayor desarrollo y perfeccionamiento en
las distintas reas: asistencial, docente y de investigacin.
En cuanto a la rehabilitacin infantil, se organizaron tres
reas bsicas: Lesionados Medulares (congnitos: espina
bfida y adquiridos), Parlisis Cerebral y Afecciones Neuro-
musculares (miopatas, atrofias espinales, etc), cada una
con el equipo de profesionales correspondientes.
Los nios que concurren ambulatoriamente al rea, son
recibidos por el mdico fisiatra del sector inicindose all, el
comienzo de un largo camino que recorrer acompaado
por su familia y el equipo de profesionales a cargo.
Si el nio concurre a la escuela, la interaccin con los
docentes es de gran valor a fin de orientar y asesorar a los
mismos, compartir sus vivencias y conductas para poder
trabajar en las necesidades que vayan surgiendo.
Cuando llegan a la adolescencia, la juventud o bien en la
edad adulta los controles se harn anualmente, ahora con
el equipo de adultos, con espacios y profesionales tambin
capacitados en el tema. Se trabaja entonces en la preven-
ARTCULO ORIGINAL
cin de las complicaciones y en el mante-
nimiento de las metas logradas que, junto a
la actividad deportiva y recreativa, servirn de
estmulo para el logro de una buena calidad de
vida. Surgen en esta etapa los intereses o diferentes incli-
naciones por el estudio, trabajo e insercin social asesora-
dos y acompaados desde lo institucional.
Equipo de Rehabilitacin
El propsito no es delinear las competencias de cada uno
de los especialistas del equipo, pero s destacar que en la
atencin de cada nio, se apuesta a lograr las mayores
potencialidades en el tiempo necesario que marque cada
paciente, con los recursos de cada caso, para lograr la
mejor calidad de vida cuando culmine el proceso, propor-
cionndole las herramientas necesarias para hacer frente a
las barreras, especialmente sociales, tan difciles de sortear.
El equipo bsico: Kinesiologa, Terapia Ocupacional, Fono-
audiologa, Psicologa y Psicopedagoga, intervienen segn
los requerimientos que se determinen en el paciente (Fig 1
a 3).
El equipo de interconsultores lo forman Neuroortopedia,
Urologa, Pediatra, Oftalmologa, Ciruga Plstica, Nutri-
cin y Ortesis. Dado que no se cuenta con Neurologa
Infantil y Neurociruga, la interconsultas son derivadas a los
Hospitales de Nios de la red hospitalaria del GCABA.
La calidad de la atencin que debe brindar el equipo ser la
que satisfaga plenamente al nio, a su familia y al equipo.
Los parmetros que cumplen con la premisa de la calidad
son:
Idoneidad y capacitacin continua.
tica en el desarrollo de las actividades.
Comunicacin fluida.
Metas de abordaje concretas y posibles.
Consenso en las decisiones.
Respeto por la opinin de los integrantes.
Estabilidad de sus miembros.
Evaluacin peridica de las actividades teraputicas.
Reformulacin oportuna de los planes teraputicos.
Equidad en las prestaciones.
Informacin adecuada y permanente a la familia.
Seguimiento a distancia luego de cumplidas las metas
mximas propuestas.
Boletn del Departamento de Docencia e Investigacin IREP | vol. 9 | N 1 | 2005 | 5
 Los parmetros mencionados permiten que el equipo
desarrolle una dinmica diferente, se enriquecen los cono-
cimientos de los integrantes, ampliando el horizonte, ocu-
pando cada uno un espacio importante y definido.
El mdico fisiatra debe ser un profesional experto para
coordinar profesionales con diferentes competencias, asig-
nando responsabilidades de forma equitativa, mediando
cuando hay dificultad para consensuar en las terapias, lle-
gar a un equilibrio en las decisiones por convencimiento y
no por imposicin y mediar en los conflictos entre los pro-
fesionales de su equipo. En cuanto a la relacin con la
familia, desarrolla una funcin ineludible: el compromiso de
la informacin acerca de las decisiones grupales tomadas,
muchas veces difciles de aceptar por los padres. Aqu es
donde l debe exhibir su mejor dialctica, paciencia y tole-
rancia, especialmente ante los reclamos. Es necesario
recordar, que muchas veces los familiares, han recorrido
diferentes servicios buscando atencin sin encontrar un
lugar apropiado, por los mtodos empleados, el trato per-
sonal, o simplemente porque no cumplieron con las expec-
tativas que ellos esperaban.
Esto se relaciona ntimamente con el pronstico del futuro
de un nio que presenta una enfermedad crnica, con una
secuela discapacitante de grado variable, que no siempre
es fcil determinar desde el comienzo, ya que pueden
influir una gran cantidad de situaciones que alteren la evo-
lucin prevista. Las complicaciones, las intercurrencias de
su cuadro clnico, la personalidad, el desarrollo intelectual,
los desequilibrios del medio familiar, las barreras ambienta-
les y la respuesta emocional del nio ante esas situaciones,
pueden modificar su futuro.
Los profesionales deben estar preparados para las frustra-
ciones ante padres que no responden o que abandonan los
tratamientos. El mdico fisiatra evaluar con el equipo las
circunstancias, a fin de determinar si un cambio de con-
ducta puede mejorar la situacin o si requiere ayuda exter-
na al equipo. De igual modo, siempre ocurrirn algunos
abandonos, aunque luego de varios aos suelen volver
espontneamente, solos o asistidos por su familia, por
6 | vol. 9 | N 1 | 2005 | Boletn del Departamento de Docencia e Investigacin IREP
algn requerimiento especfico, alguna complicacin o
simplemente para ser evaluados o escuchados para acla-
rar dudas lgicas que van surgiendo con el correr de los
aos.
La familia: una actora fundamental
Ya mencionamos la implicancia de la familia en el proceso
de rehabilitacin del nio, pero es importante recordar
algunos puntos.
El diagnstico de severa discapacidad cambia abrupta-
mente la vida de los padres, quienes muchas veces se
imponen un aislamiento, o se lo imponen los dems (la
familia, los amigos). Las creencias religiosas, la forma de
vida previa, los valores culturales, sus ocupaciones diarias,
influyen notablemente para que de una forma u otra se
puedan producir cambios de roles.
El shock inicial por la noticia, conlleva a veces la negacin,
depresin, culpabilidad y abrumador estado de prdida y
desconsuelo. El mecanismo de adaptacin de la familia
requiere un tiempo, que es variable, y depende principal-
mente de una derivacin oportuna al equipo de rehabilita-
cin de parte de los profesionales que tratan al nio: neo-
natlogos, pediatras, neurlogos, neurocirujanos y neuro-
ortopedistas fundamentalmente, a fin de poder trabajar
desde el comienzo dando la contencin tan importante en
esta primera etapa.
Lograr que la familia ponga toda su confianza en el equipo,
es el comienzo del xito del tratamiento. Respuesta de ello
es el cumplimiento de las pautas y la concurrencia peridi-
ca a las diferentes terapias.
La figura paternalista de los profesionales qued de lado,
dejando paso a profesionales que fortalecen la familia dn-
doles cabida en el proceso de rehabilitacin.
Como conclusin podemos rescatar que la rehabilitacin
infantil tiene los desafos de la rehabilitacin en general, pero
que el gran desafo de atender a estos nios, lleva implcito
la inmensa responsabilidad de poder lograr que aprendan a
conocer y transitar por el mundo igual, o casi igual que los
dems nios que no padecen una discapacidad.
ARTCULO ORIGINAL
Datos estadsticos
Los datos que a continuacin se detallan fueron redondea-
dos y se sumaron datos parciales a partir del resultado de
la Primera Encuesta Nacional de Personas con Discapaci-
dad 2002-2003, complementario del Censo 2001 (Tabla I).
Creemos importante brindar esta informacin para medir el
peso de la discapacidad en la infancia.
La Encuesta Nacional de Personas con Discapacidad
(ENDI) tiene por objetivo cuantificar y caracterizar a la per-
sonas con discapacidad. Para ello, la ENDI relev informa-
cin sobre los siguientes temas:
- tipo y causa de la discapacidad
- edad de origen de la misma
- tipo de ayuda que reciben las personas con discapacidad
por parte de obras sociales, organismos estatales, organis-
mos no gubernamentales, etc.
- autovalimiento
- uso de beneficios legales y sociales
- caractersticas sociodemogrficas de los miembros del hogar
- caractersticas y adaptaciones de la vivienda
La ENDI se llev a cabo en dos etapas. En la primera, se
incluy una pregunta destinada a detectar hogares con al
menos una persona con discapacidad en el Censo 2001.
Los datos obtenidos proporcionaron el marco para selec-
cionar la muestra de hogares en la que se aplic la encues-
ta. La muestra estuvo conformada por una mayora de
hogares con al menos una persona con discapacidad y una
proporcin menor de hogares sin ninguna persona con dis-
capacidad. La segunda etapa fue la realizacin de la
encuesta, que tuvo lugar en las principales localidades del
pas entre noviembre 2002 y el primer semestre de 2003.
Los datos del ENDI arrojaron las cifras siguientes:
La poblacin total de discapacitados es de 2.886.443 con
una prevalencia de 7.1%, con variaciones segn el sexo,
6.8% en los varones y 7.3% en las mujeres
La distribucin por edades en la infancia de 0 a 4 aos y de
5 a 14 aos sobre el total expresado en el Censo Nacional
de Poblacin 2001 se observa en tabla II.
Los datos del ENDI informan (Tabla III).
ARTCULO ORIGINAL
Los datos recogidos del Censo de 2001 y los del ENDI
muestran que el 7.1% de la poblacin total padece algn
tipo de discapacidad, la distribucin segn el tipo de dis-
capacidad se observa en la tabla IV.
La poblacin total infantil de 0 a 14 aos, constituye el 28%
del total general de la poblacin
La poblacin total discapacitada infantil es el 2.8%, cuya
distribucin por tipo de discapacidad es la que se puede
observar en la tabla V.
En nuestra Institucin se reciben pacientes con discapaci-
dad motora, generalmente mixta, es decir con compromiso
de miembros superiores e inferiores y algunos casos con
compromiso sensorial conjuntamente.
Durante el ao 2004 ingresaron 798 nios, de 0 a 14 aos,
con diferentes patologas neuromotoras a tratamiento, en
los diferentes Servicios del Departamento de Diagnstico y
Tratamiento, 84 de los cuales, el 10.5 %, presentaban
Defectos del Tubo Neural, correspondiendo todos a la cate-
gora de Mielomeningocele, realizando dichos pacientes un
promedio de dos prestaciones teraputicas semanales.
Conclusin
La derivacin oportuna de los profesionales que tratan al
nio desde el comienzo: el neonatlogo, el pediatra y el
neurocirujano, facilitar la evaluacin y tratamiento de la
secuela para iniciar precozmente rehabilitacin integral. Se
iniciar, adems, con la prevencin de las complicaciones
que agravan generalmente la evolucin en el tiempo.
La posibilidad de acompaar y asesorar a la familia tempra-
namente favorece el enfoque de la discapacidad en su hogar.
Bibliografa Geneva. Switzrland.
Batshaw, Mark. Children with Disabili- Rehabilitacin infantile Rev. Rehabili-
ties (709-725) 4th. Edition. 1997 Paul tacin (Monogrfico) Madrid. Vol 31-
H. Brookes Publishimg Co. fasc. 6, 1997 (415-434).
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manual for classificacition relating to Cibeira J. Biotica y Rehabilitacin,
the consequences of desease. Ed. El Ateneo, Buenos Aires, 1997
Boletn del Departamento de Docencia e Investigacin IREP | vol. 9 | N 1 | 2005 | 7
 Mielomeningocele:
enfoque clnico
Dra. Myrtha Vitale
Los defectos del tubo neural (DTN) constituyen un grupo
importante y de los ms comunes dentro de las malforma-
ciones congnitas del sistema nervioso central conocidas,
siendo el mielomeningocele (MMC) una de las ms fre-
cuentes.
Forma parte del grupo de las espinas bfidas (EB) y es una
malformacin caracterizada por una falla embrionaria del
desarrollo del arco vertebral posterior y se asocia a una dis-
plasia de la mdula y de sus envolturas. El cierre del tubo
neural se produce, aproximadamente, en el polo ceflico el
da 25 de gestacin y en el polo caudal el da 29.
La incidencia en la poblacin en general es del 1 al 2 por mil en
nacidos vivos; y en el 5 % en hermanos de pacientes con EB.
Anatmicamente la espina bfida se divide en:
Espina bfida oculta: es la falla de unin del arco poste-
rior de la vrtebra, generalmente la quinta lumbar y pasa
inadvertida en la mayora de los casos, diagnosticndose al
azar por una radiografa de columna lumbosacra.
Espina bfida manifiesta o abierta: pudiendo tener dos
formas:
- Meningocele: quiste recubierto por meninges sin elemen-
tos neurales.
- Mielomeningocele: el saco incluye elementos neurales
anormales, mdula y races.
- Otros DTN: lipomeningocele, diastematomielia, quiste
dermoideo.
En cuanto a su etiologa es de tipo multifactorial, mencio-
nndose:
Factores ambientales.
Alteraciones cromosmicas ( T13, T18 )
Diabetes.
Hipertermia.
Dficit de cido flico
Evolucin histrica del conocimiento y sus adelantos
Algunos datos histricos nos indican que esta patologa
era conocida desde la antigedad, y luego como fue evo-
lucionando cronolgicamente:
Fue Forestus (1610) el primero en ligar el MMC.
Nicholas Tulp (1654), Deruych y Morgagni (1806) asocia-
ron E.B. e hidrocefalia.
Trowbridge (1828) seal buenos resultados con el trata-
miento del saco, aunque sus pacientes fallecieron por sn-
8 | vol. 9 | N 1 | 2005 | Boletn del Departamento de Docencia e Investigacin IREP
dromes febriles.
Morton (1875) emple soluciones esclerosantes, y el
empleo de yodo en el SNC, produjeron convulsiones vio-
lentas y muerte.
Von Recklinghausen (1886) describi la espina bfida y la
asoci con alteraciones neurolgicas, reconociendo que se
deba a la falta de cierre del tubo neural.
Con el correr de los aos la evolucin fue cambiando y ya
en el siglo pasado mencionamos tres perodos:
A mediados del siglo XX: el cierre del defecto y el control
de la hidrocefalia mediante la colocacin de la vlvula de
derivacin del LCR, en 1957, mejor el pronstico evoluti-
vo de las secuelas.
A fin del siglo XX: si bien la etiologa sigue siendo multi-
factorial, el fuerte peso de las investigaciones realizadas en
el posible dficit del cido flico en las mujeres en edad
frtil, abre un camino hacia la prevencin de los Defectos
del Tubo Neural (DTN) con la ingesta de dicho componen-
te en mujeres en edad de procrear. La Argentina hacindo-
se eco de indicaciones de la OMS, apoya el proyecto con
la Ley 25.630 que trata sobre la Prevencin de las anemias
y los DTN tales como la anencefalia y la espina bfida,
mediante el enriquecimiento de la harina de trigo con hie-
rro y cido flico. Dicha ley fue sancionada el 31 de julio
de 2002 y promulgada el 22 de agosto del mismo ao.
Otro jaln importante en este perodo es el cierre del
defecto intratero y que se encuentra en etapa de compro-
bacin clnica de sus resultados, marcando un nuevo ade-
lanto en el tratamiento de estos defectos.
Abordaje del paciente MMC
Segn nuestra experiencia expondremos, desde el punto de
vista prctico, los criterios de evaluacin y de planificacin
teraputica que consideramos en el abordaje integral de esta
patologa: etapas evolutivas clnicas, etapas funcionales, cla-
sificacin segn el nivel funcionante distal, evaluacin clnico-
fisitrica, complicaciones frecuentes y planificacin terapu-
tica. Las etapas funcionales y la clasificacin clnica se vuel-
ven a considerar luego en el captulo de equipamiento.
1. Etapas clnicas evolutivas:
Primera etapa: Neuroquirrgica, se realiza inmediatamente
al nacimiento mediante:
ARTCULO ORIGINAL
- el cierre del defecto,
- el diagnstico y tratamiento de la hidrocefalia segn nece-
sidad.
Segunda etapa: Secuela, debe comenzar lo antes posible
con:
- la evaluacin clnico-fisitrica y la propuesta e inicio del
plan integral de rehabilitacin.
- la evaluacin y control del aparato urinario
- la continuacin del control de la hidrocefalia.
Tercera etapa: Neuroquirrgica de las complicaciones que
deterioran el cuadro clnico y la calidad de vida de los
pacientes. Consisten en el tratamiento de las lesiones neu-
rolgicas asociadas (Arnold Chiari, mdula anclada, etc.)
cuando presentan signos de evolutividad que inciden en el
deterioro de la funcin motora y/o urolgica.
co neurolgico, el nivel sensitivo y el tono muscular (Escala
de Asworth)
La clasificacin resultante y que es actualmente utilizada
recibe la denominacin de Clasificacin del MMC segn
nivel funcional IREP modificado por CANeO y consta de los
siguientes grupos:
Grupo O Torcico: Flexo extensor de tronco (D8-D12) fun-
cionalmente debe tener estabilidad independiente de tronco
en sedestacin (Fig. 1).
Grupo I: Lumbar superior: Flexo adductor de caderas (L1-2)
se constatar flexin activa normal de las caderas (Fig 2).

2. Etapas funcionales
De acuerdo a la etapa madurativa y teraputica en que el
nio se encuentra seguimos el siguiente esquema, recor-
dando que puede variar en cada paciente acorde a el Grupo
Funcional, las complicaciones y los tratamientos previos. El
jaln importante que marca este lmite convencional en el
tipo de funcionalidad, es el ingreso a la escolaridad, etapa
fundamental en la socializacin e independencia del nio. Es
as que consideramos dos etapas:

a) Estimulacin funcional ( 0 a 5 aos ), donde se debera

lograr
- Control ceflico y sedestacin ( 0 a 2 aos )
- Premarcha: gateo, arrastre y bipedestacin ( 2 a 5 aos)

b) Funcionalidad adquirida (6 aos en adelante )

- Control ceflico: pacientes muy severos con poca posibili-
dad de lograr otra etapa.
- Sedestacin: independencia de traslado en silla de ruedas
si no tiene posibilidad de pasar a la etapa siguiente.
- Marcha domstica: capacidad de desplazarse equipado
por cortos trechos y uso de silla de ruedas como medio de Figura 1
transporte.
- Marcha comunitaria: marcha independiente, equipado o
no.

3. Clasificacin funcional
La utilidad de esta clasificacin se apoya en un hecho emi-
nentemente prctico y est basada en el nivel neurolgico
distal detectado con actividad normal.
Existen varias clasificaciones, pero en el Instituto de Rehabi-
litacin Psicofsica del GCABA (IREP) se describi una basa-
da en el nivel funcionante distal ya que, desde el punto de
vista prctico, es de pronstico, siendo de utilidad para pro-
gramar la rehabilitacin, sabiendo qu tipo de independen-
cia motora es la que el paciente tendr en el futuro si est
libre de toda complicacin, ya sea ortopdica (desalineacio-
nes) o neurolgica (motora o cognitiva). Esta clasificacin se
realiz con la colaboracin del Dr. Eduardo Zancolli.
El Captulo Argentino de Neuroortopedia ( CANeO), depen-
diente de la Asociacin Argentina de Ortopedia y Traumato-
loga, del cual formamos parte, propuso a sus miembros
consensuar una clasificacin, a fin de poder comparar tcni-
cas y resultados en las diferentes Instituciones hablando un
lenguaje comn. Luego de exmenes minuciosos, y con
alguna correccin, se acept en 1997 la utilizada por el IREP.
En la nomenclatura se le agrega adems el nivel metamri- Figura 2

Boletn del Departamento de Docencia e Investigacin IREP | vol. 9 | N 1 | 2005 | 9

ARTCULO ORIGINAL
 Figura 3 Figura 5

Grupo II: Lumbar medio: Extensor de rodillas (L3-4) deber Motor normal: (S2-4): slo tendr alteraciones esfinterianas
estabilizar la rodilla en bipedestacin (Fig 3). (Fig 5).

Grupo III: Sacro: Flexo dorso plantar (L5-S1) se parar en Esta clasificacin se acompaa de la evaluacin sensitiva y la
puntas de pie (Fig 4). modificacin del tono muscular con la escala de Ashworth.

4. Evaluacin clnico fisitrica:

Comprende dos partes:
a) Datos Generales:
Relacin familia-paciente.
Calidad de informacin que poseen los padres y/o
paciente sobre el presente y el futuro.
Conexin del paciente con su entorno.
Caractersticas del aspecto (higiene y cuidados).
Compromiso y cumplimiento de los padres, con los tra-
tamientos indicados hasta el presente.
Informes de los profesionales que lo trataron hasta el pre-
sente (partes quirrgicos, etc).
Insercin en el medio: hogar, escolaridad, taller, trabajo,
deportes.
Relacin con el sexo opuesto. Amistades.

b) Datos Especficos: Examen fsico

Existencia de hidrocefalia.
Alteraciones en la visin, audicin y deglucin.
Etapa madurativa funcional en que se encuentra.
Actitud del paciente en los diferentes decbitos.
Tipo de deambulacin: se sigue la clasificacin de Hoffer
y se detallar el equipamiento actual y ayudas de marcha,
tipo de S. de R. o de transporte.
Figura 4

10 | vol. 9 | N 1 | 2005 | Boletn del Departamento de Docencia e Investigacin IREP

ARTCULO ORIGINAL
 Nivel motor y sensitivo de la lesin.
Tono muscular de los cuatro miembros.
Alineacin de los miembros inferiores y de la columna.
Condicin de los miembros superiores: especialmente
fuerza y tono muscular
Tono del esfnter anal.
Caractersticas de la piel.
Peso corporal.
c) Estudios complementarios: Evaluacin de los estudios
complementarios que el paciente traiga a la consulta o que
se le soliciten segn requerimiento del caso:
Radiografa simple de columna, caderas, rodillas y pies.
R.M.N.
PESS, PEAT, EEG.
Estudios urolgicos.
Exmenes de laboratorio de sangre y orina.
5. Complicaciones
Durante el transcurso de la vida el paciente puede sufrir
diferentes tipos de complicaciones:
Ortopdicas:
Las deformidades de los miembros inferiores y de la
columna se deben a retracciones msculo tendinosas,
cuyo grado extremo es la desorganizacin articular.
Las deformidades estn ocasionadas por desequilibrio
muscular, mala postura intrauterina, accin de la gravedad
y ausencia de tratamiento. El crecimiento del nio agrava
las retracciones msculo tendinosas por disparidad entre
el crecimiento del hueso y el crecimiento del msculo. Tam-
bin las complicaciones neurolgicas pueden empeorar las
deformidades (Fig. 6 al 8).
Figuras 6, 7 y 8
La medidas preventivas deben ser consideradas en prime-
ra instancia, pero cuando las deformidades se han instala-
do, deben ser tratadas adecuadamente.
Neurolgicas:
La malformacin de Arnold Chiari, la mdula anclada, sirin-
gomielia y los lipomas entre otros, frecuentemente se pue-
den manifestar por un hipertono muscular de los miembros
pljicos o particos, por una evolutividad de las deforma-
Figuras 9 y 10
ARTCULO ORIGINAL
ciones osteomusculares, dolor en la zona del cierre del
defecto, por un deterioro de la funcin urinaria, trastornos
en la deglucin, estridor larngeo, apneas, deterioro de la
funcin en los miembros superiores (Fig 9 y 10).
Cutneas:
Las lceras de decbito en zonas de apoyo, especialmente
en pacientes que deambulan en silla de ruedas, pueden
aparecer con frecuencia. La prevencin se realiza indicn-
doles que se eleven con sus miembros superiores frecuen-
temente, que utilicen almohadones especiales, que perma-
nezcan secos, que reposen en decbito ventral un par de
veces por da y, fundamentalmente, que se observen diaria-
mente con un espejo las zonas de mayor roce (Fig 11 a 13).
Figuras 11, 12 y 13
Las ortesis, especialmente en los nios en crecimiento o
que han aumentado de peso, pueden provocar lceras en
sitios de mayor apoyo como por ejemplo zonas maleolares
y cabeza de peron.
Urolgicas:
Las infecciones urinarias reiteradas, las diferentes altera-
ciones mecnicas a que est sometido el rbol urinario por
los tipos de vejiga neurognica y las malformaciones que
pueden asociarse, deben ser seguidas peridicamente por
el especialista a fin de evitar la insuficiencia renal irreversi-
ble, que ensombrece la calidad de vida y el pronstico de
la misma.
Fracturas:
En general son mas frecuentes en pacientes del grupo 0
que no realizan bipedestacin higinica diaria, donde la
osteopenia es mayor por la inmovilidad. Pueden ocurrir
secundariamente a inmovilizaciones prologadas, por enye-
sados postquirrgicos o como consecuencia de moviliza-
ciones intempestivas en sesiones de tratamiento. Es
importante recordar que los nios que se desplazan en el
suelo pueden fracturarse por adoptar una mala postura.
Figura 14
Boletn del Departamento de Docencia e Investigacin IREP | vol. 9 | N 1 | 2005 | 11
 Debido a la falta de sensibilidad se detectan generalmente
por una tumefaccin y un aumento de temperatura en el
zona. En muchas ocasiones dejan callos exhuberantes que
se remodelan con el tiempo (Fig 14).
Obesidad:
Es una de las barreras para el logro o el mantenimiento de
la marcha. Con frecuencia se comprueba en pacientes cer-
canos a la adolescencia con poca actividad fsica y seden-
tarios por ausencia o insuficiente plan de mantenimiento a
travs de ejercicios y movilizaciones peridicas, activida-
des en el agua o de deportes especiales (Fig 15).
Figura 15
Pubertad precoz:
Relacionada con el aumento de presin intracranea, como
factor de riesgo de desorden endcrino generado por una
disfuncin hipotalmica -pituitaria
6. Planificacin teraputica
Luego de las evaluaciones necesarias, el plan de trata-
miento depender fundamentalmente de:
Edad en que se recibe el paciente.
Etapa madurativa que presenta en ese momento.
Nivel funcional.
Complicaciones
Caractersticas psicolgicas del paciente.
La colaboracin de la familia
El plan de tratamiento, puede iniciarse y combinarse con
cualquiera de las cuatro ofertas teraputicas del esquema.
(Fig 16)
Figura 16
12 | vol. 9 | N 1 | 2005 | Boletn del Departamento de Docencia e Investigacin IREP
Esquematizaremos el lineamiento general de las metas a
proponer en el plan integral de rehabilitacin y en ausencia
de complicaciones. En presencia de ellas, debern ser
derivados al especialista correspondiente para luego iniciar
o continuar con el tratamiento especfico de cada rea.
Es importante recordar que para que el tratamiento sea exi-
toso, debe haber consenso del equipo en la planificacin
teraputica y en los resultados que se van logrando, a tra-
vs de la observacin y control peridico del paciente, ade-
ms del compromiso familiar con el cumplimiento de las
propuestas teraputicas.
Con el fin prctico, y en base a las etapas funcionales men-
cionadas, con la teraputica apropiada en cada caso, el
nio debera cumplir con las siguientes metas:
Primera infancia:
Al finalizar esta etapa se habr logrado la mayor indepen-
dencia del nio para desplazarse en silla de ruedas, o con
algn tipo de marcha.
Independencia de las actividades bsicas cotidianas (ABC)
acorde a su edad.
Posibilidad de poder ingresar a un jardn, a fin de iniciar la
socializacin fuera del hogar.
Segunda infancia:
Se debern acompaar las habilidades adquiridas para
reafirmarlas y mejorarlas.
La propuesta al trmino de este perodo es lograr toda la
independencia en ABC, se incluye el poder cambiar paa-
les y efectuarse el autocateterismo si est indicado, funda-
mental para la mejor convivencia social.
Ya se debe haber definido qu tipo de deambulacin
acepta el nio. Es casi una regla, como ya lo menciona-
mos, que antes de llegar a la adolescencia, los grupos neu-
rolgicos ms altos eligen la silla de ruedas, por el esfuer-
zo que les demanda la marcha con un gasto energtico alto
y lo poco funcional que les resulta, no obstante la marcha
domstica que hayan logrado previamente, o el deseo de
los padres de que sigan caminando. Siempre se los esti-
mular a que se paren diariamente y se ejerciten por los
motivos ya expuestos. Est comprobado que los nios que
hayan logrado algn tipo de marcha y que luego escogen
la silla de ruedas, sern mucho ms independientes en los
traslados y las transferencias.
El apoyo psicolgico y asesoramiento escolar debe acom-
paarlo en la medida de las necesidades. La prctica de
deportes especiales es fundamental como mantenimiento
de un buen estado fsico y como medio de competicin
entre pares.
Adolescencia:
Todo el componente tpico de esta etapa est presente, pero
en este caso, en un sujeto con una discapacidad no slo para
desplazarse en un medio muchas veces hostil por las dife-
rentes barreras, sino con una disfuncin urolgica y sexual.
Sin dejar de lado la prevencin del resto de las complica-
ciones mencionadas que pueden ir apareciendo, el trata-
miento de estos temas son de fundamental importancia a
fin de aclarar, apoyar y acompaar al adolescente en el
descubrimiento de hechos diferentes que deber abordar,
muchas veces con su propia experiencia, para que pueda
transitarlos con naturalidad, sin temor y con seguridad.
El reforzar la autoestima y valorizar los logros alcanzados
es el eje principal de esta etapa.
ARTCULO ORIGINAL
Nuestra experiencia Vamos a considerar las siguientes variables de estudio:
Los primeros pacientes registrados en el IREP con DTN Edad.
datan del ao 1965. Casi todos eran adolescentes y el Follow up.
motivo de consulta ms frecuente consista en la presencia Diagnstico prenatal.
de algn tipo de complicacin tal como: deformidades de Cierre del defecto.
los miembros inferiores, desalineaciones de la columna, Vlvula de derivacin.
infecciones urolgicas o lesiones por decbito. Durante Antecedentes familiares directos de DTN.
esa etapa estos pacientes se atendieron conjuntamente Complicaciones ms frecuentes.
con el resto de las patologas. En el ao 1978, se inici la Cirugas efectuadas y su locacin.
sectorizacin de los diferentes tipos de patologas disca- Grado de escolaridad alcanzado.
pacitantes, pasando los DTN a ser una entidad definida
con la creacin del sector de Espina Bfida, el cual funcio- Edad: El rango de edades de los pacientes van de 0 a 48
na actualmente y est constituido por un equipo interdisci- aos (Tabla II).
plinario de profesionales especializados en el tema que, a
travs de los aos, con la capacitacin constante y la prc-
tica diaria pudo establecer por consenso: pautas de eva-
luacin, planes de tratamiento segn metas a lograr adap-
tadas a cada paciente y caractersticas de las familias.
Los criterios de tratamiento en las diferentes especialida-
des sern expuestos en los captulos respectivos.

Casustica desde 1965 hasta 2003

Actualizamos anualmente nuestra estadstica en relacin a
los pacientes que hemos atendido durante el ao de revi-
sin. Se han establecido dos tipos de pacientes: los que
concurrieron ese ao, de primera vez o de vez ulterior, lla- Es evidente si bien el 48.2% de los pacientes consultaron
mados pacientes activos y los que han dejado concurrir cuando tenan entre 0 y 11 aos un porcentaje semejante
en ese lapso pasando a ser pacientes pasivos. 51.7% lo hicieron despus; la edad mayor del rango
Motiva esta seleccin, en el caso de los pasivos, el hecho correspondi a los 48 aos. Estas consideraciones nos
de desconocer la evolucin en cuanto a supervivencia, permiten evaluar a la distancia cmo evolucionan en los
complicaciones, independencia lograda, etc. aspectos fsicos, independencia y cognitivos.
La ltima actualizacin de pacientes se realiz a mediados
del 2004, considerndose activos a los que haban con- Follow up: Se consideraron los aos en que los pacientes
currido durante el 2003 y pasivos a los previos a ese per- siguieron en control con nosotros al menos una vez por
odo (Tabla I). ao, siendo estos los de mayor edad (Tabla III). En la pri-
Se han desglosado de la categora de MMC, el lipomenin- mera y segunda infancia las visitas fueron ms frecuentes
gocele (LMC) y otros DTN: meningocele, encefalocele, (Fig 16 a 18).
diastematomielia, agenesia sacra y quiste dermoideo.
Se documentaron los pacientes MMC fallecidos reportados,
desconociendo en los pacientes pasivos si hubo otros casos.
Se excluyeron 250 Historias Clnicas de pacientes MMC
entre los aos 1965 a 1975 por no contener la informacin
mnima requerida para ser registrados.

De la serie presentada, los pacientes activos MMC repre-

sentan el 17.3 %. Del total de los pacientes vivos, el 79.2%
corresponde a pacientes pasivos.
Los datos que a continuacin se estudiarn son exclusiva-
mente los 143 pacientes activos MMC, primera categora
del cuadro. Figuras 16 y 17

Boletn del Departamento de Docencia e Investigacin IREP | vol. 9 | N 1 | 2005 | 13

ARTCULO ORIGINAL
 La razn de haber segmentado en menores y mayores de
10 aos es para poder comparar algunos datos entre
ambos segmentos de edades. La mayor diferencia se
encuentra en el diagnstico prenatal (50.7% versus
2.9%), dado que en las ltimas dos dcadas se ha llegado
a poder determinarlo con seguridad a travs de medios
acertados de diagnstico, siempre y cuando sean realiza-
dos con profesionales expertos especialmente en los sig-
nos precoces ecogrficos. Favorece esto la preparacin
adecuada de los padres en cuanto a la informacin, acom-
paamiento y asistencia del equipo de rehabilitacin
Figura 18 durante el embarazo y enseguida del nacimiento. En cuan-
to a la diferencia en los antecedentes de familiares, la
Tabla III Aos de follow up por Grupo funcional anamnesis ms exhaustiva y el conocimiento ms difundi-
do entre los familiares ha abierto un camino para recoger
mejor estos datos para el consejo gentico de las parejas.
Hubo alguna diferencia en cuanto al cierre del defecto a
favor de los pacientes menores de 10 aos.

Diagnstico prenatal, cierre del defecto, colocacin de

vlvula de derivacin, antecedentes familiares de DTN:
se las considerarn en la tabla IV y V, subdividindolas
segn la edad de los pacientes en dos perodos: nios
menores de 10 aos y mayores de esa edad
Complicaciones: es de fundamental importancia evaluar
las complicaciones (Tabla VI), ya que ellas inciden en la
calidad de vida y en especial en el mantenimiento de una
marcha, como se ver en el captulo destinado al equipa-
miento. Se evaluaron las ms frecuentes sin desglosar en
cada caso el segmento al que pertenecen, que sern con-
siderados en el apartado correspondiente:
Deformidades de los miembros inferiores (MMII): en este
tem se registran las subluxaciones y luxaciones de cade-
ras, las retracciones msculo tendinosas de los diferentes
segmentos y los desvos rotacionales.
Deformidades de la columna: cifosis, escoliosis, cifoes-
coliosis.
lceras de decbitos.
Obesidad: aumento de peso corporal no acorde a su
talla.
Fracturas: ocurridas espontneamente o secundarias a
inmovilizaciones prolongadas.
Amputaciones: de pie por osteomielitis de calcneo con
largo tiempo de evolucin, e intentos de solucin quirrgi-
ca con fracasos reiterados.
Lesiones neurolgicas asociadas (LNA): Arnold Chiari,
mdula anclada, siringomielia, lipomeningocele, entre
otras, comprobadas por RMN o sospechada por signos cl-
nicos como por ejemplo: espasticidad, rpida progresin
de deformidades de los miembros, cambios evolutivos en
su vejiga neurognica, dolor en la cicatriz del cierre del
defecto.
Disfuncin de los miembros superiores: si bien son com-
plicaciones de LNA, las hemos desglosado ya que limitan
el logro de una buena funcionalidad en cuanto a coordina-
cin, fuerza y destreza.
Alergia al ltex.

14 | vol. 9 | N 1 | 2005 | Boletn del Departamento de Docencia e Investigacin IREP

ARTCULO ORIGINAL
Por orden de frecuencia observamos que el porcentaje por
tipo de complicaciones fueron:
Deformidades en MMII: 42,63%.
Lesiones neurolgicas asociadas: 19.01 %
Deformidades de columna: 14.41 %
Ulceras de decbito: 9.50 %
Obesidad: 8.00%
Fracturas: 2, 76 %
Disfuncin de los MMSS: 2.76 %
Amputaciones: 0.92 %
La cantidad de complicaciones por paciente fueron de 2.7
en el GR.0, de 2.2 en el GR.I y de 2.14 en el GR. II. No se
registraron complicaciones en el GR. III.
Se determinaron la cantidad de cirugas efectuadas en las
diferentes complicaciones (Tabla VII).
Sobre el total de cada tipo de complicacin se constataron
los porcentajes de cirugas realizadas, ya sea en la Institu-
cin o registradas en otro Centro asistencial, estas ltimas
por ser de alta complejidad y en el caso de las L.N.A. por
carecer de Servicio de Neurociruga.
Grado de escolaridad y actividad
Finalmente hemos evaluado el tipo de escolaridad, activi-
dad e inclusin laboral de esta serie de pacientes, en rela-
cin a los rangos de edades presentados anteriormente
cuyos datos se observan en tablas VIII a XI.
En la serie de 0 a 5 aos (Tabla VIII) los pacientes requieren
en general mayor asistencia en el jardn, especialmente los
grupos altos por la dependencia o semidependencia en
sus actividades cotidianas, de all que se requiera institu-
ciones con especializacin adecuada.
Esta situacin se va revertiendo entre los 6 y 11 aos (Tabla
IX), ya que el nio con los tratamientos va logrando nivelar-
se en la mayora de los casos y los docentes han iniciado la
tarea de acompaarlo, cuando es posible, hacia la inclusin
de una escolaridad comn, a fin de integrarlo socialmente.
ARTCULO ORIGINAL
De 12 a 21 aos (Tabla X) quedan algunos pacientes que no
han finalizado la escuela primaria debido a las complica-
ciones sufridas, ya consideradas, y se han visto obligados
a dejar los estudios en repetidas oportunidades, mientras
que otro grupo, sin complicaciones o con algunas de poca
importancia, pudieron realizar escolaridad secundaria.
Del grupo de ms de 21 aos (Tabla XI), el 84.44 % tienen
un men de variadas oportunidades: algunos estudian,
otros concurren a un taller por ser la nica oportunidad de
una actividad productiva, varios estn trabajando y un
pequeo porcentaje no realiza ninguna tarea por ser total-
mente dependiente en las actividades de la vida diaria.
DISCUSIN
No hemos mencionado la condicin socioeconmica de la
familia como item especial, ya que nuestra experiencia es
totalmente hospitalaria y la gran mayora de los pacientes
no tienen cobertura de la seguridad social, y si la tienen por
poseer el certificado de discapacidad, es muy precaria.
Tratamos, en la medida de nuestras posibilidades, de
cubrir algunas necesidades como por ejemplo las de equi-
pamiento, con nuestro taller de ortesis, y con el reciclado
de ortesis que van donando nuestros pacientes y el apoyo
solidario de la Fundacin Revivir que apoya nuestro accio-
nar.
Luego de un exhaustivo estudio de los principales tems de
los 143 pacientes, que estn en control actual, creemos
que hay tres consideraciones que resumir:
Si tomamos en cuenta la edad de la primera consulta, an
no hemos logrado que los pacientes sean derivados tem-
pranamente, por lo menos a nuestra Institucin, a fin de ini-
ciar precozmente con la rehabilitacin. En esta serie obser-
vamos que concurrieron de los tres Grupos funcionales (0,
I y II) entre los 6 aos y mas de 22 aos: un promedio de
83.72 % de pacientes.
En cuanto a los aos de follow up, podemos marcar 3 gru-
pos: de 0 a 1 ao (15.4%), de 1 a 10 aos (53.8%) y ms
de 10 aos (30.8%), siendo mayor el grupo entre 1 a 10
aos; esto nos lleva a incentivar a los pacientes de mayor
edad a que no dejen los controles y los realicen al menos
una vez al ao.
Boletn del Departamento de Docencia e Investigacin IREP | vol. 9 | N 1 | 2005 | 15
 Consideramos ahora cada tipo de complicaciones y le
asignamos convencionalmente un valor en cruces segn la
ocurrencia de cada una de la siguiente manera: entre el 1 y
25 % +, entre el 25 y 50 % ++ y ms del 50% +++ a fin de
ver el peso que cada una tiene con el objetivo de apuntar a
la educacin del paciente y su familia para lograr una
correcta prevencin primaria y por otro lado la deteccin
precoz cuando las mismas se inician (Tabla XII).
CONCLUSIN
Hemos presentado la experiencia institucional de varios
aos de labor, donde un equipo entrenado a travs del
tiempo, con una planificacin teraputica acorde a criterios
generales expuestos, pero adecuados por consenso a
cada paciente y con seguimientos peridicos, nos ha dado
resultados semejantes a los presentados en la literatura
internacional.
16 | vol. 9 | N 1 | 2005 | Boletn del Departamento de Docencia e Investigacin IREP
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ARTCULO ORIGINAL
Equipamiento
en el MMC
Dra. Myrtha Vitale
Las ortesis y las valvas fueron elementos utilizados desde
los tiempos ms remotos para aliviar el dolor y dar confort,
sin tener en cuenta el tipo de diseo, ya que el hombre
deba mantenerse en buen estado fsico.
A travs de los siglos se fueron mejorando los materiales y
sus diseos y la bioingeniera aport un campo fascinante
para la creatividad de modelos fisiolgicos que llevan a un
confort y funcionalidad que satisfacen plenamente al usuario.
El principal actor es el paciente con su necesidad de ser
equipado y en segundo lugar el profesional que prescribe y
el tcnico que debe interpretar la indicacin utilizando los
materiales y tcnica adecuados. Debemos dejar constan-
cia que si stos no se adecuan a cada paciente el logro de
las metas propuestas no se podrn cumplir, invirtiendo
tiempo y dinero, y generando costos de la no calidad.
Breve historia de las ortesis y su relacin estrecha con
la ortopedia y la rehabilitacin
Los datos histricos son muy fragmentados y espaciados.
Se remontan a 5000 aos AC (Fig. 1) donde los arquelo-
gos han realizado sus investigaciones dejando los siguien-
tes comentarios:
Dinasta Egipcia (2750-2625 AC): el Profesor de Anatoma
de la Escuela de Medicina de El Cairo, G. Elliot Smith, exa-
min sets de valvas (Fig. 2) utilizados en miembros frac-
turados, siendo el hallazgo ms antiguo encontrado. Ellas
tenan un rasgo comn: hechas por los barberos- cirujanos
eran dos elementos rgidos (varas) a los costados, sujetos
por lazos para inmovilizar los huesos fracturados y dismi-
nuir el aumento de tono muscular que llevaba a un acorta-
miento muscular. De esta manera se aseguraba algn
grado de reposo al miembro daado.
Figura 2
ARTCULO ORIGINAL
Figura 1
Hipcrates (460-377 AC) en una compilacin cientfica,
Corpus Hippocraticum de su poca, dos libros (no se le
atribuyen todos a l) Sobre Fracturas y otro Sobre arti-
culaciones se describen importantes mtodos de trata-
miento de fracturas, dislocaciones, deformidades congni-
tas y otros problemas ortopdicos, mucho de los cuales
tienen eco actualmente. Por ms de 200 aos posteriores
a Hipcrates, las ortesis, las muletas y las manipulaciones
fueron la nica conducta teraputica para este tipo de pro-
blemas.
Galeno (131-201 DC) utilizando las enseanzas de Hip-
crates, las mejor. Es as que estudi las deformidades y
fue el primero en utilizar los trminos: cifosis, lordosis y
escoliosis. Intent corregir activamente la deformidad espi-
nal, basado en sus conocimientos fisiolgicos y en la ana-
toma por diseccin de animales. Indicaba ejercicios respi-
ratorios, canto y una suerte de vendaje para corregir la
escoliosis.
Antylluss (alrededor de 200 DC) propuso la tenotoma para
la retraccin articular, principio que se retom en el siglo
XVII.
Caelius Aurelianus (alrededor de 400 DC) indic el movi-
miento pasivo y valvas en las parlisis.
Guy de Chauliac (1300-1368) cre el tratamiento con trac-
cin en suspensin para las fracturas de fmur.
Ambrosio Par (1509-1590) fue considerado el padre del
equipamiento. Para los cuerpos torcidos utiliz corset de
metal perforados, para no ser tan pesados, y acolchados
para evitar escoriaciones y deban cambiarse frecuente-
Boletn del Departamento de Docencia e Investigacin IREP | vol. 9 | N 1 | 2005 | 17
 Figura 3
mente. Utiliz valvas de cuero para las deformidades en
varo y valgo de las piernas, valvas de marcha para las
lesiones de la cadera y diferentes tipos de calzado para los
pies bot, elevando un lado de los mismos para inclinar la
deformidad hacia el lado opuesto.
Girolamo Fabrizio DAcquapendente (1537-1619) adems
de descubrir las vlvulas de las venas, tambin incursion
en el campo en cuestin y, no aceptando la correccin for-
zada hipocrtica, aconsej las manipulaciones suaves.
Siglo XVII en Inglaterra la reforma del estado, trajo benefi-
cio a los discapacitados, ya que tenan una asistencia
especial.
Nicols Andr (1704-1756) a l se debe el nombre de la
especialidad Ortopedia (orthos: derecho, paidos: nio).
Reconoci lo difcil de dar soporte a las deformidades de la
columna. Prescriba corsets que cambiaba cada tres
meses.
Lorentz Heister (1683-1758) ide una ortesis para columna
llamada la cruz de hierro.
Levacher en 1764 cre un corset en suspensin con una
barra posterior que se elongaba, utilizado con un principio
semejante en algunas ortesis en la actualidad (Fig. 3).
John Hunter (1728-1793) contribuy notablemente a la
ciruga de las deformidades y especialmente en la investi-
gacin de la reparacin tendinosa.
Siglo XVIII est marcado por dos acontecimientos ortop-
dicos importantes: entrenamiento especfico en el trata-
18 | vol. 9 | N 1 | 2005 | Boletn del Departamento de Docencia e Investigacin IREP
Figura 4
miento de las deformidades y el desarrollo de las clnicas
de internacin donde se poda aplicar tratamiento de largo
tiempo, bien realizados y controlados.
John Hilton (1804-1878) propiciaba el reposo absoluto de
sus casos operados.
Hugh Owen Thomas (1834- 1891) (Fig. 4) imparti princi-
pios ms que metodologas y fue un prolfero diseador de
aparatos de gran simplicidad. Su trabajo represent el
comienzo de la fusin entre la etapa mecnica y quirrgica
en el tratamiento de las deformidades. Tambin indicaba el
reposo absoluto de una articulacin afectada y, slo luego
de ausencia de signos clnicos, indicaba el uso de muletas.
En su casa tena un taller donde realizaba las valvas y orte-
sis de su creacin para cada individuo segn necesidades,
dando importancia a que se adaptara a la forma del cuer-
po y secundariamente al estilo de la misma. De l es la
frula para reposo de miembro inferior conocida como
frula de Thomas.
James Knight (1810-1887) contemporneo de Thomas,
utiliz sus aparatos para restaurar la fuerza en la marcha en
nios con deformidades congnitas y secundarias a par-
lisis.
Vittorio Putti (1880) populariz el uso del enyesado.
De all en ms, se fueron mejorando y perfeccionando tanto
la tecnologa como los materiales.
La Medicina Fsica y Rehabilitacin surge como especiali-
dad a mediados del siglo XX. Por su enfoque prctico en el
abordaje funcional es la que tiene, dentro del resto de las
especialidades mdicas, la mayor y ms estrecha relacin
ARTCULO ORIGINAL
con la prescripcin de las ortesis, ya que es una etapa en
el tratamiento de rehabilitacin a fin de cumplir con las
metas delineadas por el equipo teraputico.
Su uso e indicaciones
Las ortesis son elementos de uso externo para modificar
las caractersticas estructurales y/o funcionales del sistema
neuromuscular.
Los objetivos de su indicacin son:
1. Mantener una postura fisiolgica en reposo o sin carga
del peso del cuerpo a fin de:
- Evitar deformidades de segmentos pljicos por accin
de la gravedad (ej. pie equino)
- Corregir posturas viciosas reductibles
- Contener una deformidad a fin de que no siga progre
sando
2. Lograr y o facilitar la marcha
- Estabilizar articulaciones inestables.
- Compensar un msculo pljico o partico.
- Corregir desejes reductibles.
- Evitar deformidades o prevenir recidivas.
- Facilitar el logro de etapas madurativas.
Nuestra Institucin no cuenta con un Laboratorio de mar-
cha, mtodo de estudio y diagnstico de gran importancia
en nuestros das para la planificacin teraputica de esta
patologa. No obstante, la clnica, el seguimiento y la expe-
riencia, aportan datos de gran importancia para poder
implementar terapias, como as mismo proponer equipa-
mientos.
La marcha
Antes de considerar la prescripcin de las diferentes orte-
sis segn el nivel funcional, es importante hacer algunas
consideraciones respecto del tipo de marcha que pueden
adquirir en lnea general estos pacientes y los factores con-
dicionantes de la misma.
Utilizando la clasificacin de Mark Hoffer de la ambulacin
funcional (1973), la misma la divide en cuatro grupos:
1. Ambulador comunitario: camina dentro y fuera del hogar
para la mayora de las actividades con o sin ortesis y o
asistencia lateral. Pueden usar silla de ruedas para trayec-
tos largos.
2. Ambulador domstico: caminan slo dentro del hogar o
espacios cortos, equipados. No requieren asistencia para
los pasajes. Fuera del hogar requieren la silla de ruedas.
3. Ambulador no funcional: se para solo en las actividades
en el gimnasio.
4. No ambulador: siempre usan la silla de ruedas. General-
mente son independientes en los pasajes.
La posibilidad de poder ambular favorece:
El desarrollo de los miembros superiores.
El mejor desarrollo de la postura, equilibrio y propiocep-
cin.
La destreza en las transferencias cuando utiliza la silla de
ruedas.
La disminucin de las lceras de decbito.
La menor posibilidad de fracturas.
La posibilidad de sortear mejor algunas barreras arqui-
tectnicas.
Mejor desarrollo psicolgico e intelectual.
Menor riesgo de obesidad.
ARTCULO ORIGINAL
Existen algunos factores que a su vez pueden complejizar
la misma:
El mayor esfuerzo y el gasto energtico.
Lentitud en el traslado.
Por lo anteriormente expuesto, al planificar la posibilidad
de marcha en estos pacientes es necesario considerar una
serie de factores que condicionan el logro de la misma:
Nivel funcional.
Edad de comienzo.
Alineacin de los MMII y la columna.
Inteligencia y motivacin
Tratamiento adecuado de rehabilitacin.
Lesiones neurolgicas asociadas. (espasticidad)
Peso corporal.
Compromiso familiar.
Somos partidarios de que los nios logren algn tipo de
marcha independientemente de su nivel neurolgico, si
bien cuando son ms grandecitos en los niveles altos, eli-
gen la silla de ruedas como nico medio de traslado.
El ideal es:
Poder estimular las etapas madurativas a fin de que se
acerquen a lo normal
Que no existan desalineaciones de sus miembros y
columna.
Sin espasticidad o si existe, sea muy leve para equipar.
Con inteligencia dentro de los parmetros normales.
Peso acorde a la edad y talla.
Familia motivada y que responda a las consignas y ense-
azas en cuanto al entrenamiento en el hogar.
Constancia en las terapias.
Equipamiento segn Nivel Funcionante Distal
Para el equipamiento se tendr en cuenta la Clasificacin
del MMC segn nivel funcional IREP modificado por
CANeO (Tabla I)
En el esquema general para indicar un equipamiento hay
que considerar cuatro variables, cada una relacionada con
el nivel lesional mencionado (Tabla II):
Etapa madurativa.
Metas.
Deformidad.
Ortesis.
Boletn del Departamento de Docencia e Investigacin IREP | vol. 9 | N 1 | 2005 | 19
 Lo que esquematizamos en la etapa madurativa, es lo que
el nio va adquiriendo para poder lograr la meta propuesta
al final de esa etapa.
En cuanto a las deformidades, pueden ser actitudes sola-
mente o desejes parcialmente reductibles en columna,
caderas, rodillas y/o pies; las irreductibles deben ser deri-
vadas al neuroortopedista.
Lo que se sugiere en ortesis es para: estimular el logro de
una etapa, la profilaxis para evitar una deformidad o su pro-
gresin cuando ya comienza.
El esquema de equipamiento es exclusivamente para gra-
ficar el lineamiento ortsico que seguimos en estos pacien-
tes. Cada caso debe ser evaluado, requiriendo cada uno la
indicacin personalizada, controlada y modificada en el
tiempo segn evolucin.
Las intercurrencias propias de la patologa: problemas val-
vulares, neurocirugas, cirugas ortopdicas, etc. y otras
Figuras 5 a 11
20 | vol. 9 | N 1 | 2005 | Boletn del Departamento de Docencia e Investigacin IREP
ajenas a ella, las comunes de la infancia, alterarn este
esquema en cuanto a los tiempos en la adquisicin de
metas y en muchas ocasiones, perdiendo lo logrado,
debiendo recomenzar los tratamientos para lograr los
patrones previamente alcanzados.
De acuerdo al cuadro presentado se pueden hacer las
siguientes consideraciones:
De 0 a 12 meses se pueden utilizar: corset de cutil emballe-
nado, con ngulos elsticos a nivel de los pliegues inguina-
les y adecuados acolchados posteriores, para facilitar el
control de tronco en las etapas iniciales, liberando en parte
as los miembros superiores. Si el nio tiene una cifosis, que
generalmente son estructuradas, se indica un corset semi-
rrgido de polipropileno con valva posterior abovedando
convenientemente la zona y revistindola con siliconas, res-
petando la cifosis a fin de que no provoque lesiones por
decbito y la parte anterior de tela emballenada (Fig. 5 a 11).
Esto le da estabilidad, evitando que el paciente se incline
hacia delante, mejorando la postura y descomprimiendo el
trax, para lo que en ocasiones, se requieren los ngulos
elsticos tambin a ese nivel. Es conveniente recordar que
este corset no corrige sino mejora la postura; no comprime
el trax ya que adelante es emballenado permitiendo la
excusin torcica sin inconvenientes. Los tutores nocturnos
se utilizan siempre y cuando exista tendencia a posiciones
viciosas por la noche, ya que durante el da se controlan con
ARTCULO ORIGINAL
 valvas cortas, que en general
cuentan con revestimientos silico-
nados a fin de prevenir decbitos,
para evitar equino y vendajes
blandos para alinear caderas y
adaptaciones para mejorar la
sedestacin.
De 13 a 24 meses si el nio est
en condiciones, se inicia la bipe-
destacin con las valvas de pre-
marcha que no tienen articulacio-
nes en rodillas ya que en esta pri-
mera etapa, las mismas deben
Figuras 12 ser ms livianas con la ventaja
adems de ser menos costosas
(Fig. 12). stas cuentan con tensores glteos elastizados,
con anclaje en las musleras y dispositivos de regulacin en
el cinturn plvico; ste es realizado segn el diseo mari- cin de la familia por un fracaso .
posa, debidamente modelado y acolchado dando su borde
posterior soporte al sacro. Lograda la marcha indepen-
diente en paralelas, se prescribe la ortesis correspondiente
segn el nivel neurolgico.
De 37 a 60 meses el nio tiene definido ya su patrn de
marcha previo al ingreso a la escuela primaria y tendr el
equipamiento acorde para desplazarse segn la funcionali-
dad adquirida (Fig. 13 a 17).
El esquema presentado se aplicar a los diferentes niveles
de funcionalidad descriptos.
Grupo 0: torcico (flexo extensor de tronco):
El comn denominador es la parapleja con alteraciones
posturales frecuentemente, como la cifosis lumbar de mag-
nitudes diferentes y actitudes viciosas de los miembros infe-
riores, secundarias a la accin de la gravedad o mala pos-
tura fetal o adquirida, por falta de msculos funcionantes.
Se indican cuando es necesario y en relacin siempre a la
edad y etapa madurativa, diferentes tipos de ortesis, siem-
pre en pacientes que tienen un plan de tratamiento y con-
curren regulamente a cumplirlo, a excepcin de pacientes
ya rehabilitados que requieren cambio de ortesis.
Se prescribe equipamiento diurno para mantener una
Figuras 13 al 17
ARTCULO ORIGINAL
columna estable, segn sea: corset emballenado (con
columna alineada), corset semi rgido o TLSO (con colum-
na desalineada). En los miembros inferiores se utilizan tuto-
res nocturnos. Durante el da se insiste en una buena pos-
tura en sedestacin (asientos especiales si fuera necesario)
con valvas cortas; valvas de premarcha cuando est en
esta etapa y, posteriormente, ortesis reciprocadoras siste-
ma en balancn, con corset, valva posterior de tronco o sin
nada segn el paciente, siempre y cuando ya haya adquiri-
do buen equilibrio en bipedestacin, antes de iniciar la
marcha.
No se indica la ortesis reciprocadora (RGO) desde el
comienzo ya que cada nio tiene su tiempo para lograr esta
etapa y es frecuente ver que concurran con ellas a la con-
sulta, indicadas en otros servicios, que por el crecimiento y
o la falta de entrenamiento no las utilizan, con el perjuicio
econmico para quien haya abonado las mismas y frustra-
Se intenta que los pacientes lleguen a la etapa escolar rea-
lizando marcha domstica. como ya se mencion, por los
beneficios que ocasiona la misma. Se ha comprobado que
cuando entran en la adolescencia o cercanos a ella, los
nios generalmente, prefieren desplazarse en la silla de
ruedas, por el esfuerzo que les demanda y la lentitud en el
desplazamiento. Son pocos los que continan caminando
en la juventud, generalmente son de hbito delgado,
deportistas y que han tenido escasas complicaciones.
Grupo I: lumbar superior (flexo aductor de cadera)
El equipamiento de columna es semejante en cuanto al
corset emballenado (favorecer la postura) y el TLSO (con-
trolar una escoliosis) si fuera necesario, el semirrgido se
prescribe menos ya que rara vez desarrollan cifosis.
Como en este nivel se cuenta con buenos flexores de
cadera, no se le solicita un RGO. Si no requiere corset, las
ortesis llevan cinturn plvico, caso contrario, se articulan
con el corset de forma de quita y pon para que pueda uti-
lizar el mismo corset cuando no tenga colocadas las orte-
sis, evitando as prescribir otro.
Grupo II: lumbar medio (flexo extensor de rodillas)
El cudriceps est presente en este grupo. No obstante
cuando se inicia el entrenamiento de mar-
cha se indican valvas largas de premarcha
a fin de darle mayor seguridad al nio y
luego se van bajando.
En este nivel es frecuente la luxacin uni o
bilateral de las caderas. Se los equipa de
igual modo, (hay consenso de no reducir-
las), siempre y cuando no haya contracturas
que por su magnitud impida la bipedesta-
cin. Asmismo si se observan alteraciones
Boletn del Departamento de Docencia e Investigacin IREP | vol. 9 | N 1 | 2005 | 21
 rotacionales de las piernas y el nio utiliza ortesis cortas, se
indican desrrotadores de cables a un cinturn plvico, en
caso contrario, si son reductibles, se derivan al neuroortope-
dista a fin de considerar una desrrotacin quirrgica.
Cuando existe a nivel de las rodillas un discreto desvo
medio lateral se evala la posibilidad de confeccionar una
ortesis corta con una aleta externa o interna, segn sea el
desvo, en caso contrario, se prescriben ortesis largas con
trabas anteriores libres de rodillas, y con topes posteriores
a 180 grados.
Si a pesar de tener un cudriceps funcionalmente bueno, el
nio tiende a flexionar levemente las rodillas en la marcha
se puede indicar una ortesis tipo floor reactionde apoyo
patelar para asistirlo en la extensin de las mismas.
Las ortesis cortas que se prescriben para control de las
articulaciones de tobillos y pies pljicos o particos son
generalmente articuladas en los de tobillos con rango de
movilidad de 85 / 95 grados a fin de mejorar el pasaje.
Cuando hay tendencia al varo o valgo se le pueden adicio-
nar straps para varo o para valgo, siempre y cuando sean
reductibles ya que pueden causar en las zonas de correc-
cin, lesiones por decbito.
Si hay deformaciones en la columna (escoliosis) se les
prescribe TLSO.
Grupo III: lumbar bajo (flexo dorso plantar)
Estos pacientes solo requieren algn tipo de calzado espe-
cial o plantillas, a fin de dar mejor descarga. No se indican
barras metatarsales. Los males perforantes plantares son
lesiones que pueden aparecer en este nivel por falta de
sensibilidad, causados por plantillas mal recetadas o zapa-
tos con mala descarga en pies con deformidades estructu-
radas. Deben ser derivadas al neuroortopedista precoz-
mente a fin de evitar lesiones seas (osteomielitis) irrepara-
bles cuando se cronifican, pudiendo peligrar el futuro del
pie. Luego de la ciruga, se insiste en el cuidado local y una
plantilla, realizada con toma de presiones previa, siempre
recubierta con siliconas a fin de suavizar las presiones y la
zona tratada.
Tipo de marcha de los pacientes en control actual
Los pacientes activos de nuestra casustica, teniendo en
cuenta las edades de los mismos y su grupo funcional, se
detallan en tabla III.
Aplicando la clasificacin de Hoffer mencionada:
Marcha comunitaria (MC)
Marcha domstica (MD).
Marcha funcional (M.F).
No ambulador se clasific como silla de ruedas (SR).
Hemos agregado tres categoras ms, ya que por la edad
de algunos pacientes se encuentran en diferentes etapas
madurativas.
22 | vol. 9 | N 1 | 2005 | Boletn del Departamento de Docencia e Investigacin IREP
Control ceflico (CC): cuando an no adquiri otra etapa
madurativa
Sedestacin (Sed): logr sedestar.
Premarcha ( Pre M): inici la bipedestacin.
El Grupo de 0 a 5 aos (n: 32) estn en etapa de estimula-
cin funcional (control ceflico, sedestacin y premarcha)
sin haber definido an el logro mayor. A partir de los 6 aos
(n: 107), y exceptuando 4 pacientes que an estn en pre-
marcha de este grupo, se pudo establecer en general la
funcionalidad adquirida actual que podr variar en el tiem-
po, segn diferentes tipos de contingencias como lo men-
cionamos anteriormente.
Como resumen de lo expuesto presentamos el tipo de
ambulacin en los 143 pacientes en tabla IV.
Comprobamos que en:
Etapa de estimulacin funcional hay 36 pacientes: 25.2 %
Etapa de funcionalidad adquirida: 107 pacientes: 74.8%
de los cuales lograron:
a. Marcha funcional: 4: 4%
b. Marcha domstica: 16: 15 %
c. Marcha comunitaria: 47: 44 %
d. Silla de ruedas: 40: 37 %
Como es de esperar son muy pocos los que en los grupos
altos conservan la marcha y an en los grupos bajos con el
tiempo se les dificulta continuar con la marcha comunitaria
accediendo a una domstica.
Conclusin
Somos partidarios, como lo hemos venido manifestando a
lo largo de este trabajo, de estimular el logro de la mayor
funcionalidad.
No nos apoyamos en que el futuro no siempre es promiso-
rio, ni en el tiempo empleado, ni en las implicancias eco-
nmicas que conlleva una larga rehabilitacin, ya que tra-
tndose de nios que deben crecer, desarrollarse y formar
parte de un mundo por el que debern transitar, esta filo-
sofa de vida los ayudar a aprender a luchar por ellos y
para ellos.
Agradecimiento
Agradezco sinceramente a la Sra. Mnica Sibila con la que a travs de
tantos aos hemos creado, modificado y adecuado diferentes
equipamientos a fin de que los mismos logren la funcionalidad que cada
nio requiere. Su investigacin constante, su conocimiento de la
biomecnica y de los materiales a utilizar facilit que nuestras
prescripciones hayan sido aceptadas por otros colegas.
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Boletn del Departamento de Docencia e Investigacin IREP | vol. 9 | N 1 | 2005 | 23
 Tratamiento prenatal
del mielomeningocele
Graciela Zuccaro
Jefa del Servicio de Neurociruga, Hospital Nacional de Pediatra Prof. Dr. Juan P. Garrahan
Profesora Asociada de Neurociruga Infantil de la UBA
Profesora Asociada de Ciruga del Hospital Universitario CEMIC
Este trabajo fue realizado en el Centro de Diagnstico y
Tratamiento Fetal. Hospital Universitario CEMIC
Palabras clave: Malformacin de Chiari, mielomeningocele,
neurociruga fetal
INTRODUCCIN
Hasta 1997 el nico tratamiento para un nio que naca con
mielomeningocele (MMC) era el cierre precoz del defecto a
fin de prevenir la infeccin y la posterior injuria de los ele-
mentos neurales expuestos en la placoda.
En 1997 Bruner y Tulipan publicaron los dos primeros
casos de MMC reparados endoscpicamente en tero,
pero los resultados no fueron buenos, dado que uno de los
nios muri inmediatamente despus del parto y el otro
desarroll hidrocefalia, por lo que abandonaron esta tcni-
ca. Al ao siguiente este mismo grupo comunic su expe-
riencia en ciruga a cielo abierto de 4 fetos con MMC, a tra-
vs de una histerotoma. En los 4 casos el embarazo con-
tinu y al nacimiento por cesrea ninguno de los nios pre-
sent Chiari, pero dos de ellos requirieron shunt. Estos
fetos fueron operados tardamente, entre las semanas 28 y
30 de gestacin1.
En 1999 Sutton public una serie de 10 casos de ciruga
fetal de MMC operados entre las 22 y 25 semanas de ges-
tacin en la Universidad de Pennsylvania. Se us aqu un
criterio de seleccin ms estricto y excepto un nio que
muri por parto prematuro a las 25 semanas, los 9 restan-
tes nacieron sin imagen de Chiari, pese a que en la reso-
nancia magntica intratero (IRM) la evidenciaban todos.
Slo uno de los 9 pacientes requiri shunt en el postope-
ratorio inmediato, pero otros 3 lo necesitaron posterior-
mente2. Este mismo autor compar tiempo despus el por-
centaje de vlvulas colocadas al ao de edad en 18 nios
operados con ciruga fetal con el porcentaje de vlvulas
colocadas al ao de edad en 416 pacientes con MMC
seguidos en la Clnica de Espina Bfida del Childrens Hos-
pital of Philadelphia (CHOP), observando que el 84% de los
pacientes histricos requirieron vlvula contra el 28% de
los pacientes operados intratero.
Similares resultados se obtuvieron a los 10 meses de edad
en 55 nios cuyo MMC fue reparado intratero por el grupo
de Tulipan, en la Vanderbil University Medical Center
(VUMC). En esta serie se constat tambin que las cirug-
24 | vol. 9 | N 1 | 2005 | Boletn del Departamento de Docencia e Investigacin IREP
as fetales realizadas despus de la semana 25 de gesta-
cin requirieron vlvula en el 77% de los casos, en cambio
las efectuadas antes de la semana 25 requirieron vlvula
slo en el 25% de los casos.
Este mismo grupo compar las IRM de 22 pacientes que
fueron operados intratero con 22 casos histricos. Los
resultados mostraron franca reduccin de la herniacin
amigdalina en los casos de ciruga fetal3.
Un anlisis de la motricidad de miembros inferiores de los
primeros 26 pacientes operados intero por el grupo de
VUMC revel que no hubo diferencia significativa con los
grupos histricos.
En cambio en la serie de pacientes operados en CHOP la
motricidad fue mejorada en 1 2 niveles de lo que podra
esperarse por la imagen de la IRM prenatal. Ello podra
explicarse por el hecho de que todos los pacientes del
grupo VUMC fueron operados despus de la semana 25 de
gestacin, y los del CHOP entre las semanas 21 y 24 de
gestacin.
Estos resultados sugieren que la ciruga intrauterina no slo
no empeora la actividad motora en los miembros inferiores
sino que la puede mejorar con respecto al nivel anatmico
determinado por la IRM inicial.
Con respecto al efecto de la ciruga prenatal sobre los
esfnteres, no hay datos concluyentes que surjan de las
experiencias publicadas por los tres grupos que trabajan
en ciruga fetal: CHOP, VUMC y UCSF.
Por otro lado, la poblacin de pacientes con MMC opera-
do intratero es muy joven an para evaluar la secuencia
de eventos urolgicos que lleva a la insuficiencia renal,
como se puede detectar en la poblacin histrica.
DEFECTOS DEL CIERRE DEL TUBO NEURAL
Las malformaciones congnitas ocupan un lugar destaca-
do dentro de las causas de morbilidad y mortalidad neona-
tal. Estn presentes en 1 de cada 30 recin nacidos vivos
y en 0,5 a 1 de cada 10 nacidos muertos. Son la causa de
2 de cada 10 muertes infantiles y constituyen uno de los
principales motivos de hospitalizacin perinatal.
En nuestro pas los defectos congnitos representaron la
causa ms frecuente de mortalidad infantil durante el per-
odo de 1992-1995: 17,8%.
El defecto de cierre del tubo neural es la ms comn y
severa malformacin congnita que afecta al SNC.
ARTCULO
Ciruga intratero de MMC
Aproximadamente 4000 fetos por ao padecen de algn
tipo de defecto de cierre del tubo neural en los Estados
Unidos, la mitad de los cuales son espina bfida abierta
(EBA).
La EBA puede presentarse en cualquiera de sus tres for-
mas: mielosquisis, donde la mdula est expuesta sin nin-
gn saco que la recubra; meningocele donde el saco est
formado por meninges y membranas sin compromiso de
elementos nerviosos y mielomeningocele (MMC) donde
hay extrusin de mdula y races nerviosas dentro del
saco membranoso.
En la mayora de los casos la EBA se acompaa de hidro-
cefalia y malformacin de Chiari tipo II.
En nuestro medio la frecuencia de EBA es de aproxima-
damente 1 en 1000 nacimientos vivos. En los Estados Uni-
dos, que 20 aos atrs tenan una frecuencia similar a la
nuestra, ha ido descendiendo progresivamente hasta lle-
gar a 1 en 2000 nacimientos vivos en la actualidad. Ello se
debe a que el mejoramiento en los mtodos de estudio
permite diagnosticar la malformacin en el primer trimes-
tre de gestacin y aproximadamente el 23% de las ges-
tantes deciden la terminacin del embarazo, dado que
estn dentro de los plazos legales del aborto.
El 14% de los nios que nacen con espina bfida abierta
fallecen antes de los 5 aos de edad. Los que sobreviven
presentan distintos grados de discapacidad dependiente
del nivel de la lesin medular y de la intensidad del dao
medular durante el embarazo, parto y perodo neonatal.
Hay lesiones que acompaan al defecto del tubo neural:
hidrocefalia, Arnold Chiari, siringomielia, tethered cord,
etc.; y otras que son secuelas del dficit neurolgico:
parlisis, deformidades de los miembros inferiores, vejiga
neurognica, disfuncin sexual, trastornos endocrinolgi-
cos, dificultad en el aprendizaje, etc.
El primer ao de vida de los nios operados de MMC est
dominado por las intervenciones neuroquirrgicas: colo-
cacin de la vlvula descompresiva de fosa posterior en
ARTCULO
los casos que el Chiari no se resuelve al tratar la hidroce-
falia, disfunciones y/o infecciones valvulares, etc.
Ms tarde, los problemas urolgicos y ortopdicos pasan
a centralizar la atencin de estos pacientes. El 90% de
ellos presenta algn tipo de deformidad en los miembros
inferiores que requiere tratamiento quirrgico y/u ortopdi-
co reparador. El dficit neurolgico est a nivel o ligera-
mente por encima de la ltima vrtebra intacta.
Slo el 3% de los nios con MMC tiene control normal de
esfnteres, el resto presenta algn grado de vejiga neuro-
gnica. Sin embargo el 70% logra ser continente merced
a distintas teraputicas: medicaciones, sondaje intermi-
tente, etc. Slo una cuarta parte de los pacientes requiere
intervenciones quirrgicas urolgicas.
El 75% de los pacientes tiene problemas visuales: atrofia
ptica por la hidrocefalia, estrabismo, nistagmus, etc.
Solamente el 27% de los pacientes tiene visin normal.
Hay un mayor aumento de problemas de conducta y alte-
raciones psicolgicas que en la poblacin general. Aunque
el 68% de los nios con MMC tiene un coeficiente intelec-
tual por encima de 80, slo la mitad de ellos llegan a una
vida adulta independiente. Es frecuente encontrar en los
nios con hidrocefalia dificultades con la memoria y aten-
cin. Dadas las mltiples reas de la funcin cognoscitiva
que pueden ser afectadas, es habitual que su rendimiento
escolar sea menor que el del resto de los nios de su
misma edad.
El costo de atencin de estos pacientes, solamente en los
Estados Unidos, alcanza a los 500 millones de dlares por
ao.
La EBA es frecuentemente diagnosticada en el segundo
trimestre de la gestacin por ecografa obsttrica y dosaje
de alfafetoprotenas.
HISTORIA DE LA CIRUGA FETAL
El Dr. Mchael Harrison es el pionero de la ciruga fetal en
el mundo. Junto con su equipo en la Universidad de San
Francisco (UCSF), California, ha liderado este campo de la
investigacin desde hace 25 aos. Sus primeros trabajos
experimentales comenzaron en la dcada del 70 y gracias
Boletn del Departamento de Docencia e Investigacin IREP | vol. 9 | N 1 | 2005 | 25
 Ciruga fetal de teratoma Nuestro primer paciente operado intrautero
sacrocoxigeo de MMC, en el momento de su nacimiento
por cesrea programada en la semana 37
de gestacin
a su esfuerzo constante, desde entonces, la ciruga fetal ha
pasado a ser una especialidad en s misma, que involucra
a distintos especialistas que trabajan en un equipo multi-
disciplinario. En la dcada de 1990, su descubrimiento del
efecto provocado por la ligadura traqueal intratero como
mtodo para revertir los efectos de la hernia diafragmtica
cambi el pronstico de esta patologa.
Actualmente, siguiendo su lnea de trabajo, varias patolog-
as son asistidas con ciruga fetal: hernia diafragmtica con-
gnita, malformacin adenomatosa qustica del pulmn,
uropatas obstructivas, teratoma sacro coxgeo, y luego,
como ya se describiera, en el campo neuroquirrgico, el
MMC.
FUNDAMENTOS DE LA NEUROCIRUGA FETAL
La experimentacin en animales ha demostrado sobrada-
mente que la correccin intrauterina de algunas malforma-
ciones congnitas revierte o detiene los mecanismos que
causan la muerte fetal y neonatal o generan secuelas
devastadoras de por vida.
Es posible corregir quirrgicamente defectos congnitos
antes del nacimiento por la gran capacidad de regenera-
cin tisular del feto.
Los 25 aos de ciruga experimental han demostrado cate-
gricamente la accin nociva del lquido amnitico sobre la
placoda. Por ello entendemos que cuanto ms precoz-
mente se elimine el contacto de la misma con dicho lqui-
do mejor ser el futuro funcional de ese nio.
sto es lo que nos motiv a comenzar a tratar en el Centro
de Diagnstico y Tratamiento Fetal de CEMIC los fetos con
MMC. Por otro lado los avances tecnolgicos en el diag-
nstico prenatal unido al concepto actual de que el feto es
considerado un paciente, han permitido desarrollar e
implementar estos tratamientos.
CRITERIOS DE INCLUSIN Y EXCLUSIN PARA
CIRUGA FETAL
Con respecto a la ciruga fetal del MMC se han establecido
estrictos criterios de inclusin v tambin de exclusin que
fueron aceptados por las tres entidades piloto de ciruga
fetal: UCSF, VUMC y CHOP.
Criterios de Inclusin
1) MMC entre T1 y S1 con Chiari II. El nivel de la lesin ser
confirmado por ecografa y el Chiari por IRM.
26 | vol. 9 | N 1 | 2005 | Boletn del Departamento de Docencia e Investigacin IREP
Resonancia magntica fetal de nuestro primer
paciente que muestra MMC, hidrocefalia y
Arnold Chiari
2) Edad materna mayor de 18 aos.
3) Cariotipo normal por amniocentesis.
4) Edad gestacional entre 18 y 25 semanas.
Criterios de exclusin
1) Embarazo mltiple.
2) Ecocardiograma fetal anormal.
3) Otra anomala fetal que no est relacionada con el MMC.
4) Historia documentada de incompetencia de cuello uteri-
no.
5) Amenaza de aborto en la gestacin en curso.
6) Evidencia de HIV o hepatitis B materna, por el riesgo de
transmitirlo al feto durante la ciruga.
7) Anomalas uterinas.
8) Otra condicin materna que contraindique la ciruga o la
anestesia general.
9) Mujer embarazada que no tenga soporte afectivo perso-
nal, por ej: esposo, pareja, madre, etc.
10) Inestabilidad emocional.
SELECCIN DE LOS CASOS
Cuando el mdico obstetra de cabecera considera que su
paciente rene los requisitos para ciruga fetal, la enva al
Centro de Diagnstico y Tratamiento Fetal donde se con-
tactar con cada uno de los especialistas integrantes del
equipo que la asesorarn en su respectiva rea: Ginecolo-
ga y Obstetricia, Ciruga Fetal, Pediatra, Ciruga Infantil,
Medicina MaternoInfantil, Gentica Mdica, Neonatologa,
Departamento de Imgenes y Ecografa, Anestesiologa,
Neurociruga Infantil, Salud Mental y Departamento de
Enfermera.
Una vez completados los estudios y las entrevistas a las
que la paciente debe ir siempre acompaada por su sopor-
te, el equipo de Ciruga Fetal discute el caso y si lo consi-
dera pasible de reparacin intratero se lo comunica a la
familia.
Si la familia acepta, se programa una nueva entrevista
donde se les informa de las posibles complicaciones.
ESTUDIO MULTICNTRICO DE REPARACIN FETAL
DEL MMC
Para aclarar los interrogantes antes mencionados el Natio-
nal Institute of Health de los Estados Unidos, a travs del
soporte del National Institute of Child Health and Human
Development, encomend al Dr. Michael Harrison la con-
ARTCULO

Resonancia magntica post natal de nuestro primer paciente
que muestra resolucin espontnea del Arnold Chiari e Hidro-
cefalia arrestada
duccin de un proyecto nico de investigacin sobre ciru-
ga fetal del MMC. Este estudio randomizado ser condu-
cido exclusivamente en tres unidades de ciruga fetal: Uni-
versity of California-San Francisco (UCSF), Childrens Hos-
pital of Philadelphia (CHOP) y Vanderbilt University Medical
Center (VUMC). En ningn otro centro de los Estados Uni-
dos se podr realizar ciruga fetal hasta la finalizacin de
este programa en el ao 2006. Ingresarn a este estudio
piloto exclusivamente las pacientes ciudadanas norteame-
ricanas de habla inglesa que renan los criterios de selec-
cin. Las pacientes no podrn elegir la Unidad de Ciruga
Fetal, si bien se tendr en cuenta la situacin geogrfica,
para lo cual todo el territorio de los Estados Unidos fue
dividido en tres distritos, uno para cada Unidad Fetal.
Todas las pacientes que satisfagan los criterios de inclu-
sin sern randomizadas en dos grupos: ciruga intrauteri-
na y ciruga estndar postnatal.
La paciente asignada a ciruga fetal, una vez efectuada en
la Unidad Fetal que le corresponda, retornar a su hogar,
reinternndose en su respectiva Unidad Fetal en la sema-
na 34 de gestacin para programar la cesrea en la sema-
na 37. La paciente asignada a ciruga postnatal se interna-
r en la semana 37 para la cesrea programada.
Para asegurar la absoluta objetividad de los resultados, los
datos sern procesados nicamente por el Data and
Study Coordinating Center de la George Washington Uni-
versity de dicha ciudad.
El objetivo primordial de este estudio ser determinar si la
reparacin fetal del MMC entre la 18 y 25 semana de edad
gestacional mejora la evolucin de estos nios basndose
en dos parmetros: muerte y necesidad de tratamiento de
la hidrocefalia al ao de vida. Estos datos se compararn
con los resultados del grupo control de ciruga estndar
postnatal.
Los objetivos secundarios del estudio son: 1) determinar si
la ciruga fetal mejora el grado de Chiari II; 2) determinar si
la ciruga fetal mejora el curso postnatal y seguimiento neu-
rolgico de estos nios. La morbilidad se medir por el
nmero de operaciones que se requieran, relacionadas a su
patologa de base: revisin de vlvula, cirugas ortopdicas,
cirugas urolgicas, etc. 3) determinar si las consecuencias
psicolgicas y la capacidad reproductora de las madres
que tuvieron ciruga fetal es igual que la de las madres
cuyos nios se operaron en el perodo postnatal estndar.
ARTCULO
El estudio comenz en junio del 2001 y los nios de ambos
grupos sern evaluados una vez por ao hasta los 3 aos
de edad por un equipo de neurlogos y especialistas en
maduracin, por lo que los resultados definitivos del estu-
dio sern evaluados en el 2006.
El Dr. David Mc Lone, neurocirujano infantil mundialmente
reconocido, fue designado supervisor experto del progra-
ma por su gran experiencia en espina bfida.
INTERROGANTES QUE PLANTEA LA CIRUGA FETAL
DEL MMC
La ciruga fetal del MMC mejora realmente la calidad de
vida de los nios nacidos con dicha malformacin?
Los resultados clnicos actuales de la ciruga fetal del MMC
estn basados en comparacin con controles histricos y
analizan slo eficacia y no eficiencia.
Qu consecuencias produce a largo plazo la ciruga fetal
en la capacidad reproductora de las madres?
FUTURO DE LA NEUROCIRUGA FETAL
Otras patologas neuroquirrgicas, adems del MMC,
podrn beneficiarse con la ciruga fetal en un futuro prxi-
mo.
Los nios con hidrocefalia congnita mejorarn notable-
mente su pronstico cuando se pueda reducir precozmen-
te intratero y sin complicaciones, el tamao ventricular.
Las anomalas vasculocerebrales, como el aneurisma de la
ampolla de Galeno, si pudieran tratarse endovascularmen-
te en tero no provocaran las lesiones cerebrales secun-
darias al robo vascular. El encefalocele reparado intrate-
ro, frenara la cadena de eventos adversos provocados por
la progresiva herniacin cerebral.
Los tumores congnitos, resueltos parcial o totalmente
intratero, anularan su efecto desvastante sobre el cere-
bro sano circundante.
En este tercer milenio la sociedad dispone de una nueva y
sofisticada teraputica que mejorar seguramente la cali-
dad de vida de los nios con malformaciones congnitas
que tengan acceso a ella.
Sin embargo, su alto costo y complejidad, limitar su apli-
cacin a los pases desarrollados, muchos de los cuales,
adems, permiten a sus ciudadanos la libertad de elegir la
terminacin de un embarazo con un feto malformado4.
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Boletn del Departamento de Docencia e Investigacin IREP | vol. 9 | N 1 | 2005 | 27
 cido flico y defectos
del tubo neural:
Una oportunidad de prevenir
Lucas Otao
Especialista en Ginecologa, Obstetricia y Gentica Mdica Servicio de Obstetricia y Uni-
dad de Diagnstico y Tratamiento Fetal del Hospital Italiano de Buenos Aires. Docente
Autorizado, Facultad de Medicina,Universidad de Buenos Aires
Unos de los hallazgos ms impactantes en la ltima parte
del siglo XX fue que el cido flico, una vitamina hidrosolu-
ble sencilla y ampliamente disponible, puede prevenir la
espina bfida y la anencefalia. Desde la aparicin de la vacu-
na contra la rubola, hace 30 aos, no tenamos una opor-
tunidad comparable para la prevencin primaria de defec-
tos congnitos tan frecuentes y severos. (GP Oakley, Ex
Director de la Divisin de Defectos Congnitos del Centro
de Control de Enfermedades y Prevencin, CDC, Atlanta,
EE.UU., 1993)27.
DEFECTOS DEL TUBO NEURAL
Alrededor del 3% de los recin nacidos presentan un mal-
formacin o defecto congnito mayor. Los defectos del
tubo neural (DTN) se encuentran entre las malformaciones
congnitas ms frecuentes y ms severas. Alrededor de
1de cada 600 a 800 recin nacidos en nuestra regin pre-
senta un DTN13, y constituyen una causa importante de
mortalidad, morbilidad y discapacidad permanente3.
El diagnstico precoz y el tratamiento oportuno (preven-
cin secundaria) y el tratamiento y rehabilitacin de las
complicaciones y secuelas (prevencin terciaria) han evolu-
cionado enormemente, lo cual se ha traducido en una cre-
ciente mejora en la calidad de vida de los individuos afec-
tados. Sin embargo, el impacto sobre la salud contina
siendo significativo y los costos psicoemocionales, socia-
les y econmicos para el afectado y su ncleo familiar son
inmensurables.
En consecuencia, el desarrollo y aplicacin de una inter-
Figura 2 Espina bfida cubierta de piel
28 | vol. 9 | N 1 | 2005 | Boletn del Departamento de Docencia e Investigacin IREP
vencin de prevencin primaria, es decir que evite la enfer-
medad, es el camino ideal. Ha sido precisamente en el rea
de los DTN donde se ha producido el mayor descubrimien-
to de las ltimas dcadas para la prevencin primaria de
una malformacin congnita severa: la suplementacin
periconcepcional con cido flico.
Tipo de defectos del tubo neural
Los principales tipos de DTN son:
Espina bfida
Cefalocele
Anencefalia
Espina bfida: Con el nombre de espina bfida se agrupan
un espectro de anomalas caracterizadas por la fusin
incompleta de los arcos vertebrales con la protrusin de un
saco que puede contener meninges, mdula espinal y ra-
ces nerviosas y que produce una lesin permanente en la
mdula y los nervios.
La espina bfida puede ir desde formas leves (espina bfida
oculta) hasta formas severas como el mielomeningocele.
Dependiendo del compromiso medular y las complicacio-
nes secundarias del sistema nervioso central, las secuelas
pueden ser mnimas o producir una discapacidad perma-
nente debido a: complicaciones infecciosas, disfuncin
neurolgica motora y sensitiva, incontinencia vesical e
intestinal, malformacin de Chiari (desplazamiento o her-
niacin de parte del cerebelo hacia el canal cervical) e
hidrocefalia.
Figura 3 Espina bfida abierta
REVISIN
La espina bfida es abierta en el 95 % de los casos, o
menos frecuentemente cubierta por la piel13 (Figuras 2 y 3).
La frecuencia en Sudamrica es de alrededor de 1 de cada
1000 a 1200 recin nacidos13.
Anencefalia: Es una anomala incompatible con la vida
caracterizada por la ausencia de la calota que resulta en
una muerte fetal o neonatal. Constituye cerca de la mitad
de los casos de los DTN. La anencefalia es diagnosticable
prenatalmente por ecografa en prcticamente el 100 % de
los casos. Esto puede ser evidente a partir de las 10 a 11
semanas de gestacin (Figura 4). La frecuencia regional es
de alrededor de 1 de cada 1400 recin nacidos13.
Cefalocele: Es un defecto congnito raro del crneo (1 de
cada 5000 recin nacidos) en el cual se produce la hernia-
cin de las meninges y del encfalo. La regin occipital es
la ms frecuentemente afectada. El pronstico depende de
la localizacin, tamao y presencia de tejido enceflico.
Frecuencias y tendencias de los defectos del tubo neural
La frecuencia de DTN presenta una amplia variacin geo-
grfica, tnica y temporal3. Existen zonas de alta frecuencia
como Gran Bretaa y Mxico y reas de muy baja frecuen-
cia como Japn.
En las ltimas tres dcadas se ha registrado en la mayora
de los pases desarrollados una notable disminucin en la
incidencia de los DTN. Los factores que condicionaron
estos cambios fueron:
Screening o tamizaje prenatal de DTN.
Comprensin de los factores de riesgo nutricionales.
Programas de prevencin con suplementacin con cido
flico.
Aumento de los niveles de folatos maternos luego de la
fortificacin de la harina.
Hasta mediados de la dcada del 90, el screening y diag-
nstico prenatal de DTN e interrupcin del embarazo fue el
mayor responsable de la disminucin en la prevalencia de
los DTN10.
En tanto, los programas de prevencin y el consecuente
aumento de folatos maternos produjeron la disminucin en
los ltimos aos.
Qu pas en nuestra regin?
De acuerdo a los datos del Estudio Colaborativo Latino
Americano de Malformaciones Congnitas, ECLAMC5, que
monitorea los defectos congnitos en Sudamrica desde
1976, en las ltimas 3 dcadas no se ha modificado la fre-
cuencia de DTN en nuestra regin, a diferencia de la mar-
cada disminucin en los pases desarrollados21,30. Es ms,
en muchos hospitales sudamericanos que participan en el
ECLAMC se ha registrado un aumento en la prevalencia de
REVISIN
DTN. Sin embargo, este incremento no sera real, sino que
estara producido por efecto del diagnstico prenatal eco-
grfico y derivacin para el parto de los embarazos afecta-
dos a estos hospitales de mayor complejidad7.
En el grfico 1 se observa la tendencia secular de la fre-
cuencia de espina bfida entre 1980 y 1995 de acuerdo a
los datos recogidos por tres programas de monitorizacin
de Malformaciones Congnitas: el Estudio Colaborativo
Latinoamericano de Malformaciones Congnitas,
ECLAMC; el de Espaa y el de Atlanta, EEUU20,30.
En la tabla 1 se listan las frecuencias de espina bfida en los
ltimos aos en el ECLAMC13 y en Estados Unidos26. Se
puede observar que la frecuencia de espina bfida en Sud
Amrica es de 3 a 5 veces mayor.
Cmo se desarrollan los defectos del tubo neural?
Se trata de anomalas del desarrollo embrio-fetal que afec-
tan el proceso de diferenciacin y formacin de las estruc-
turas que dan lugar al sistema nervioso central y las estruc-
turas seas que lo rodean.
El desarrollo del tubo neural comienza con la induccin de
la placa neural a los 19 das post-concepcin. A partir de la
placa se forman los pliegues o crestas neurales que
comienzan a cerrarse a partir de la regin cervical y hacia
los extremos. El cierre de la porcin caudal ocurre a los 25
das y el de la porcin ceflica a los 28 das post-concep-
cin3.
En sntesis, los defectos del tubo neural se producen pre-
cozmente durante la gestacin cuando falla el proceso de
cierre. En este caso las crestas neurales quedan abiertas y
se produce un proceso de degeneracin de los tejidos en
el sitio del defecto. Si el defecto ocurre en la regin cefli-
ca da lugar a una anencefalia. Si ocurre a nivel de la regin
caudal, se produce una espina bfida.
Adems, dado que las crestas no alcanzan la lnea media,
el tejido que debera formar la parte sea tambin fracasa
en cubrir la regin resultando en un defecto seo, ya sea
del crneo o de las vrtebras.
Cualquiera sea la causa, el insulto ocurre antes de comple-
tar la cuarta semana post-concepcin, cuando muchas
mujeres recin comienzan a reconocer la posibilidad de un
embarazo. Este concepto es central para comprender el
por qu la prevencin debe comenzar antes de la concep-
cin.
Cules son las causa de los defectos del tubo neural?
La etiologa de los DTN no ha sido totalmente dilucidada.
En alrededor del 10% de los casos de DTN puede recono-
cerse una etiologa posible (Tabla 2)3,29.
Boletn del Departamento de Docencia e Investigacin IREP | vol. 9 | N 1 | 2005 | 29

La mayora de los casos se considera que responden a un
mecanismo multifactorial, en el cual se producira la inte-
raccin de factores genticos y ambientales. Las investiga-
ciones en este campo han descubierto algunos genes que
podran estar relacionados, especialmente genes que act-
an en el metabolismo de los folatos, como la mutacin ms
estudiada (C677T) del gen MTHFR (metilen tetrahidrofolato
reductasa).
Quines estn en riesgo para defectos del tubo neural?
Cualquier mujer se encuentra en riesgo de tener un hijo con
un DTN, pero hay algunas situaciones que implican un ries-
go mayor.
El factor de riesgo ms importante es haber tenido un hijo
previo afectado o, menos frecuentemente, que la madre
sea la afectada. Esta situacin implica un riesgo de alrede-
dor de 2 a 4% de tener un hijo con un DTN. Sin embargo,
el 97% de los que nacen con DTN no tienen antecedentes
familiares1.
Hay distintos factores conocidos que tambin se asocian
con un aumento de la incidencia de DTN:
Diabetes insulino dependiente materna
Anticonvulsivantes (cido valproico, carbamazepina),
aminopterina, exceso de vitamina A, metotrexate, metfor-
mina.
Deficiencia materna de cido flico
Obesidad
Hipertermia
Bajo nivel socio-econmico
Ancestros britnicos
Ocurrencia y recurrencia
Ocurrencia: se denomina a la aparicin del primer caso de
un defecto en una familia. El riesgo de ocurrencia de un
DTN para la poblacin general es de 1 en 600
Recurrencia: es la aparicin de un nuevo caso del mismo
Figura 4 Ecografa de un feto de 12 semanas con anencefalia
30 | vol. 9 | N 1 | 2005 | Boletn del Departamento de Docencia e Investigacin IREP
tipo de defecto en una familia. Por ejemplo, el riesgo de
recurrencia para una pareja que tuvo un hijo con un DTN es
del 2 al 4% (en ausencia de suplementacin periconcep-
cional con cido flico).
Como la mayora de los afectados no tienen antecedentes,
la prevencin de la ocurrencia es la que impactar sobre la
frecuencia de los DTN.
Diagnstico prenatal de defectos del tubo neural
Screening o tamizaje: Los DTN se asocian con niveles
altos de alfa-feto-protena (AFP) en lquido amnitico y en
sangre materna, especialmente entre las 15 y 20 semanas
de gestacin. El tamizaje de DTN con AFP en sangre se usa
masivamente en muchos pases. El hallazgo de un valor
alto de AFP no es diagnstico de DTN. Simplemente signi-
fica que se trata de un embarazo de mayor riesgo y que
debe ser mejor evaluado, inicialmente a travs de una eco-
grafa.
El dosaje de AFP, a su vez, forma parte del triple test (alfa-
feto-protena- estriol no conjugado y gonadotrofina corini-
ca humana) que se usa para el tamizaje de anomalas cro-
mosmicas.
Por otra parte, el tamizaje de DTN con ecografa, ha
demostrado una mejor performance con una mayor tasa de
deteccin que el tamizaje con alfa-feto-protena a partir de
la descripcin de los signos craneanos asociados a la espi-
na bfida: signo de la banana y del limn (Figura 5). Es
decir, que con una adecuada evaluacin del crneo fetal
alrededor de las 15 a 18 semanas, en manos de un opera-
dor entrenado, se puede detectar la casi totalidad de los
DTN: 100% de las anencefalias (Figura 4) y ms del 95%
de las espinas bfidas, con la excepcin de los casos raros
de espina bfida que no muestran modificaciones cranea-
nas. Esta situacin hace que en los centros donde se efec-
ta de rutina una ecografa en el segundo trimestre se est
reevaluando la utilidad del screening bioqumico para DTN.
Diagnstico: Como se ha referido, el diagnstico prenatal
final de los DTN se realiza en base a imgenes, fundamen-
talmente por ecografa. En ocasiones, la resonancia mag-
ntica nuclear, puede ser complementaria de la ecografa y
ayudar a precisar algunos detalles. Un aspecto crtico en el
diagnstico prenatal es evaluar la posibilidad de otras mal-
formaciones asociadas o que el DTN que se est obser-
vando sea parte de algn sndrome gentico, por ejemplo
Espina bfida:
signos craneanos en
segundo trimestre
A - Crneo normal
B - Signo del limn
C - Signo de la banana
Figura 5
REVISIN
una trisoma 18. Por tal motivo es necesario evaluar todas
las estructuras fetales y, frecuentemente, realizar un cario-
tipo fetal.
Tratamiento de la espina bfida abierta o mielomeningo-
cele
El tratamiento inicial del mielomeningocele es quirrgico
durante el perodo neonatal y tiene como objetivo prevenir
la infeccin y minimizar un mayor deterioro de la funcin
neurolgica ms all del que ya trae al nacer23. Frecuente-
mente el cierre del mielomeningocele, debe ser comple-
mentado con la colocacin de una vlvula para el trata-
miento de la hidrocefalia asociada. Con posterioridad,
durante la infancia, se realizan las intervenciones necesa-
rias de acuerdo al cuadro y a la evolucin clnica (trata-
mientos urolgicos, ortopdicos, rehabilitacin, etc.)
Tanto desde el punto de vista terico, como de los estudios
en animales, existen razones y evidencias para asumir que
el cierre del mielomeningocele en una etapa temprana del
embarazo podra prevenir algunas de las complicaciones
con las que nacen muchos de estos nios. Sin embargo, la
pregunta si la ciruga fetal del mielimeningocele es benefi-
ciosa en humanos no es tan sencillo de responder. En ciru-
ga fetal existen dos pacientes: la madre y el feto. Teniendo
en cuenta que el mielomeningocele no es una anomala
letal y que la ciruga se realiza a cielo abierto, lo cual impli-
ca un alto riesgo de complicaciones para la madre y para
el feto, los beneficios deberan superar ampliamente los
riesgos. Hasta el momento actual se han realizado ms de
200 casos y todava los beneficios y los riesgos de la ciru-
ga fetal del mielomeningocele son inciertos23,14. Afortuna-
damente, los tres centros con mayor experiencia en este
tipo de procedimiento han acordado participar de un estu-
dio aleatorizado auspiciado por el Instituto de Salud de
Estados Unidos (NIH) para evaluar la eficacia y la seguridad
de la ciruga fetal versus la ciruga neonatal.
Asimismo, existe un consenso general y se ha recomenda-
do enfticamente no realizar nuevos casos de ciruga fetal
fuera del protocolo de investigacin del NIH hasta tener los
resultados que demandarn alrededor de 2 a 3 aos18.
Mientras tanto, se estn explorando otras alternativas de
abordaje quirrgico de menor riesgo materno y fetal, como
ser la va endoscpica, en protocolos de investigacin en
animales.
CIDO FLICO
Qu es el cido flico?
El cido flico es una vitamina hidrosoluble del grupo B
que acta como co-enzima y est involucrada en muchos
procesos, especialmente en aquellos que tienen que ver
con la divisin celular y la formacin de protenas, inclu-
yendo:
Sntesis de ADN y ARN
Formacin de glbulos rojos normales
Formacin de protenas
Conversin de aminocidos, especialmente la conversin
de homocistena a metionina.
La incapacidad de metabolizar los folatos adecuadamente
o la falta de folatos suficientes en la dieta pueden resultar
en la acumulacin anormal de ciertos metabolitos (por
ejemplo homocistena), o en una divisin celular defectuo-
sa (por ejemplo formacin de megaloblastos), o en reac-
ciones de metilacin ineficientes.
REVISIN
Por qu es una vitamina importante en el embarazo?
Desde un punto de vista fisiolgico, durante el embarazo
existe un proceso de rpida divisin y proliferacin celular,
especialmente por la expansin de la masa de glbulos
rojos maternos y por el crecimiento del tero, el feto y la
placenta.
Para afrontar este proceso es necesario contar con un
metabolito del folato, el cido tetrahidroflico (THF) que
acta como coenzima en las reacciones de metilacin,
esenciales en el metabolismo de los cidos nucleicos y
aminocidos asociados al proceso de divisin celular.
Adems, los folatos en su funcin de coenzimas, intervie-
nen en la conversin de homocistena a metionina. Este es
un proceso importante que necesita la conversin de 5, 10-
metil-THF a 5-metil-THF, que es la forma primaria circulan-
te de cido flico y que es dependiente de la enzima meti-
len-tetrahidrofolato reductasa (MTHFR).
Si la enzima MTHR, es deficitaria, se produce un aumento
de la homocistena porque no puede ser convertida a
metionina. Como se sabe, los niveles altos de hemociste-
na tienen efectos perjudiciales que pueden asociarse a
dao vascular, isquemia placentaria e hipoxia fetal.
La MTHFR, como toda enzima, est codificada por un gen.
Cuando el gen est mutado, se produce una deficiencia de
esta enzima y en consecuencia se producira una alteracin
en el aprovechamiento del cido flico, con bajas concen-
traciones de folatos maternos y un aumento de la homo-
cistena. Los individuos portadores de una mutacin del
gen de la MTHFR tienen ms riesgo de tener un hijo con un
defecto del tubo neural y en consecuencia necesitaran una
mayor ingesta de cido flico29.
El proceso de metilacin necesario para la conversin de
homocistena a metionina est favorecido tambin por la
vitamina B1233. Por otra parte la piridoxina tambin ayuda a
disminuir los niveles de homocistena a travs de un pro-
ceso de sulfuracin. Se estima entonces, que si los niveles
de homocistena guardan relacin con la frecuencia de
DTN, la complementacin del cido flico con otras vitami-
nas B podra mejorar el efecto de prevencin de DTN4.
Dnde se encuentra el cido flico?
El ser humano es incapaz de sintetizar folatos, por lo cual
los niveles de folato dependen exclusivamente de la inges-
ta.
Hay dos formas diferentes de cido flico:
1. forma natural, denominada folatos, se encuentra en los
alimentos:
vegetales de hoja verde: brcoli, espinaca
legumbres
algunas frutas y jugos, como jugo de naranja
pollo, hgado
2. forma sinttica, que se encuentra en:
pan o cereales fortificados
preparados farmacuticos (comprimidos de cido flico
o multivitaminas con cido flico)
La forma sinttica tiene mayor biodisponibilidad que los
folatos de los alimentos. Es decir, el organismo absorbe
ms fcilmente la forma sinttica que la natural.
Cules son los beneficios del cido flico?
La ingesta adecuada de cido flico disminuye la inciden-
cia de DTN. Adems podra ser beneficioso en la preven-
cin de:
Boletn del Departamento de Docencia e Investigacin IREP | vol. 9 | N 1 | 2005 | 31
 Otros defectos congnitos12,2,17,34: fisura labiopalatina,
defectos cardacos, anomalas urinarias, anomalas de
miembros.
Enfermedad cardiovascular: enfermedad coronaria, acci-
dente cerebrovascular y enfermedad vascular perifrica.
Cncer: colorrectal, de cuello uterino y de mama.
Cules son los efectos adversos?
En dosis de 1 mg por dia o menos no se conocen efectos
adversos del cido flico. La ingesta de altas dosis puede
dificultar el diagnstico de la deficiencia de vitamina B 12,
lo cual podra resultar un deterioro neurolgico progresi-
vo22. Por lo tanto, la administracin de dosis por encima de
1 mg debera tener supervisin mdica, especialmente en
poblacin anciana. Es de destacar que la deficiencia de
B12 es excepcional en la poblacin de mujeres en edad
reproductiva.
La anemia perniciosa, una forma de deficiencia de B 12,
tiene una prevalencia de 1 en 1000 y aumenta con la edad.
Hasta un 1% de gente mayor de 65 aos puede estar afec-
tada y se han descripto efectos adversos del cido flico
en estos individuos con dosis mayores a 5 mg.
De esta manera la suplementacin habitual no debiera ser
motivo de otras precauciones. Sin embargo para la pres-
cripcin de dosis mayores, por ejemplo 4 mg en mujeres de
riesgo, algunos autores sugieren que habra que evaluar el
estado de B 12.
Hace algunas dcadas, se postulaba que el cido flico
poda interferir con las drogas anticonvulsivantes. Actual-
mente, se sabe que no es as. Asimismo, se pens que
poda interferir con la absorcin de otras sustancias, como
por ejemplo el zinc.
En sntesis, se puede concluir que en las dosis habituales
no posee riesgos clnicamente relevantes.
PREVENCIN DE LOS DEFECTOS DEL TUBO NEURAL
La administracin de cido flico para la prevencin de
DTN es una clara intervencin de prevencin primaria y por
lo tanto ms efectiva y ms barata que cualquier otro tipo
de intervencin (Figura 6).
Figura 6
Cunto cido flico es necesario para la prevencin de
los defectos del tubo neural?
Durantes los perodos de rpido crecimiento, como el
embarazo y el desarrollo fetal, aumentan los requerimien-
tos de cido flico.
Si bien todava existen varios interrogantes en relacin a la
dosis de cido flico, en la prctica clnica se utilizan las
32 | vol. 9 | N 1 | 2005 | Boletn del Departamento de Docencia e Investigacin IREP
dosis que surgieron de las investigaciones sobre preven-
cin de defectos del tubo neural. Esto es:
0,4 mg por da para prevencin de la ocurrencia en pobla-
cin sin factores de riesgos especficos.
0,4 mg por da para prevencin de la recurrencia o en
poblacin en factores de riesgo para DTN, por ejemplo,
antecedentes familiares, diabetes materna, uso de anticon-
vulsivantes, etc19.
Prevencin de la recurrencia de los defectos del tubo
neural
En 1983, Smithless en Gran Bretaa, postul que la admi-
nistracin periconcepcional de multivitaminas que contie-
nen cido flico a madres que haban tenido hijo con un
DTN, disminuira la recurrencia, o sea, la posibilidad de vol-
ver a tener otro hijo afectado con un DTN. De hecho, la
recurrencia en las suplementadas fue del 0,7%, en tanto en
las que no haban recibido el suplemento la recurrencia de
DTN fue del 4,7%32. Si bien los resultados fueron alentado-
res, el estudio fue muy criticado, especialmente porque no
fue aleatorizado y porque haban usado multivitaminas y no
se poda discriminar cul de ellas era la efectiva.
La respuesta se obtuvo en el estudio multicntrico del
Medical Research Council Vitamin Study Research Group
(1991)24 que aleatoriz 1817 pacientes en riesgo para DTN
por haber tenido un hijo previo afectado. Evaluaron los
siguientes 4 grupos:
1. suplemento con cido flico
2. suplemento con otras vitaminas
3. suplemento multivitamnico que contena cido flico
4. sin suplemento
El estudio mostr un efecto protector del 72% sobre el
riesgo de recurrencia de DTN entre las mujeres de los gru-
pos 1 y 3, es decir, en aquellas que fueron suplementadas
con 4 mg de cido flico solo o combinado con otras vita-
minas alrededor de la concepcin. El suplemento con otras
vitaminas no result en un efecto protector significativo.
Los hallazgos fueron tan contundentes que el estudio se
suspendi antes de tiempo.
Luego del estudio, tanto en Gran Bretaa como en Estados
Unidos8, se recomend el uso de 4mg/da de cido flico
desde por lo menos 1 mes antes de la concepcin hasta 3
meses de embarazo para mujeres que ya haban tenido un
hijo afectado.
Prevencin de la ocurrencia de DTN
Como ya se mencion, el 97% de los nios que nacen con
un DTN constituyen el primer caso en la familia, es decir
que no tienen ningn antecedente. En consecuencia la pre-
vencin de la ocurrencia es esencial desde la perspectiva
de la salud pblica.
Habindose demostrado que la administracin pericon-
cepcional de cido flico poda prevenir la recurrencia de
DTN, la siguiente pregunta fue si tambin poda ser til
para prevenir la ocurrencia, es decir, la aparicin del primer
afectado en mujeres sin antecedentes.
Este fue el objetivo del estudio hngaro12, donde observa-
ron que la administracin periconcepcional de cido flico
junto con 12 vitaminas y minerales disminua significativa-
mente la incidencia de DTN, comparado con las que reci-
ban minerales solamente. Un ao despus, en un estudio
caso-control, se observ una reduccin del 60% en la ocu-
rrencia de DTN en embarazadas que tomaban multivitami-
REVISIN
nas con 0,8 mg de cido flico11. Desde entonces, una gran
cantidad de evidencia confirm el efecto beneficioso en la
reduccin de la incidencia de DTN.
Porqu el cido flico reduce la frecuencia de DTN?
Si bien no se ha identificado con precisin el mecanismo
por el cual el cido flico previene la produccin de DTN,
se estima que est relacionada con su participacin en el
metabolismo de los aminocidos y en la produccin de
nucletidos, esenciales para la embriognesis.
El cido flico es importante para metabolizar la homocis-
tena a metionina, proveyendo grupos metilo para la meti-
lacin del ADN, ARN y protenas. Dado que la metilacin
del ADN es importante para la regulacin de los genes, la
alteracin en este proceso podra resultar en alteraciones
en la expresin gnica, que quizs podran incluir genes
involucrados en el desarrollo del tuvo neural29. Asimismo, la
homocistena en si misma podra ser txica para el
embrin, as como lo es para las clulas endoteliales.
El rol del cido flico en la sntesis de ADN es esencial para
la embriognesis normal. Durante el proceso de neurula-
cin, los embriones son dependientes de nuevas vas de
sntesis de ADN y stas requieren cantidades suficientes
de cido flico para la produccin de nucletidos. Dado
que el embrin en estas etapas tempranas crece rpida-
mente, es necesario mantener una adecuada sntesis y
replicacin de ADN.
La deficiencia de cido flico disminuye la concentracin
de estos nucletidos, lo cual resulta en una proliferacin
celular y crecimiento del embrin disminuidos. Aparente-
mente, el tubo neural es una estructura particularmente
sensible por su alta tasa de divisin celular.
Cmo se logra una ingesta adecuada de cido flico?
Las evidencias cientficas muestran que mantener una
dieta rica en folatos es beneficioso para la salud. Sin
embargo, para lograr los objetivos de prevencin de defec-
tos congnitos, por ejemplo defectos del tubo neural, la
mujer debe recibir un suplemento, ya sea a travs de una
forma farmacutica o de alimentos fortificados con cido
flico.
El hecho que sea una vitamina hidrosoluble implica que no
permanece en el cuerpo mucho tiempo y a los efectos de
lograr los niveles de cido flico recomendados, es nece-
sario mantener una ingesta diaria.
Los mecanismos para lograr una ingesta adecuada son:
Dieta rica en folatos: beneficiosa para la salud en general
pero insuficiente para la prevencin de DTN.
Suplementacin: la suplementacin se puede lograr a tra-
vs de:
- Fortificacin de alimentos con cido flico: pan, cereales.
- Preparados farmacuticos de cido flico: comprimidos,
gotas.
Dieta rica en folatos
Las fuentes alimenticias ricas en folatos son:
verduras de hoja verde
legumbres.
ctricos.
hgado.
Los folatos de la comida son poliglutamatos que contienen
entre uno y seis glutamatos adicionales comparados con el
cido flico. Estos derivados poliglutamatos deben ser
REVISIN
hidrolizados a formas monoglutamatos antes de ser absor-
bidos por el intestino delgado proximal.
Se estima que alrededor del 50% del folato presente en la
dieta es biodisponible. Adems los folatos de la dieta son
sensibles a la temperatura y fcilmente destruidos por el
almacenamiento y la coccin. Esta situacin hace que, an
las mujeres que tienen una dieta rica en folatos, no lleguen
a la ingesta recomendada de cido flico.
La biodisponibilidad de los folatos puede estar afectada
tambin por otros factores de la dieta como fibras, alcohol
y drogas.
A los efectos de equiparar el cido flico proveniente de los
folatos de la dieta con la forma sinttica, se habla de equi-
valentes de folato (dietary folate equivalent). Es decir, una
cantidad determinada de folatos de un alimento equivale a
tanto de cido flico. Por ejemplo, el cido flico sinttico
se absorbe en un 100% cuando se ingiera con el estma-
go vaco, y en un 85% cuando se ingiera junto con las
comidas. En tanto, como se dijo, 50% de folato de la dieta
es biodisponible. De esta forma, el cido flico sinttico,
cuando se ingiera junto con la comida, es 1,7 veces ms
disponible que la misma cantidad proveniente de los fola-
tos de los alimentos31.
Fortificacin de alimentos
Hitos en la fortificacin de alimentos: La fortificacin de
los alimentos con el objetivo de prevencin primaria de
enfermedades tiene varios antecedentes y es una medida
que debe ser tomada en el mbito de la salud pblica.
El agregado de yodo a la sal para la prevencin de bocio y
cretinismo, iniciado en EEUU en 1924, fue uno de los pri-
meros programas de fortificacin ms exitosos.
A comienzo de los aos 30, se aadi por primera vez vita-
mina D a la leche de vaca para mejorar la absorcin de cal-
cio y fsforo en la prevencin del raquitismo
En 1938 comienza el enriquecimiento de harinas y pan para
prevenir el desarrollo de enfermedades carenciales en la
poblacin general. Esto incluy: tiamina para el beri-beri,
niacina para la pelagra, riboflavina para el funcionamiento
adecuado de la vitamina B6 y la niacina y hierro para la
anemia por deficiencia de hierro.
Hoy en da, existen otros requerimientos de fortificacin
para mejorar la calidad de los alimentos, como el agregado
de vitamina A a la leche con bajo contenido de grasas y
otros lcteos, y el agregado de lisina a ciertos cereales para
mejorar sus cualidades proteicas.
Fortificacin con cido flico: En 1995 comenz la fortifi-
cacin opcional y en 1998, la Administracin de Alimentos
y Drogas de EEUU (FDA) orden la fortificacin de la hari-
na para la prevencin de defectos del tubo neural. Los
datos nacionales muestran una disminucin en la frecuen-
cia de espina bfida de alrededor del 40%28,35.
Actualmente varios pases de Amrica Latina han comen-
zado o estn en vas de comenzar acciones de fortificacin
de alimentos. Sin embargo, slo en Chile desde el ao
2000, con la supervisin del ECLAMC, se est agregando
cido flico a la harina de trigo en dosis de 2,2 mg/kg para
lograr un promedio de 0,36 mg/da, lo cual es cercano a los
0,4 mg/da.
Los resultados preliminares de este programa de fortifica-
cin muestran que al cabo de 20 meses de comenzada la
fortificacin se registr una disminucin del 31% en la fre-
cuencia de DTN, especialmente de espina bfida.
Actualmente, ya sea la harina o algunos alimentos selec-
Boletn del Departamento de Docencia e Investigacin IREP | vol. 9 | N 1 | 2005 | 33
 cionados son fortificados con cido flico en varios pases.
En Argentina se sancion el 31 de julio de 2002 la ley
25.630, llamada ley de la harina, que obliga a fortificar las
harinas de trigo y maz, pero todava, casi un ao despus,
no comenz la fortificacin.
Las ventajas de la suplementacin a travs de la fortifica-
cin son mltiples:
Intervencin sencilla, barata y de impacto poblacional.
Abarca el perodo preconcepcional.
Protege tambin a los embarazos no planeados (ms del
50%).
No est librado a la voluntad de la mujer.
Protege al grupo de los DTN que no tienen ningn ante-
cedente familiar.
Por otra parte, los pases de nuestra regin presentan algu-
nas caractersticas que nos diferencian de los pases desa-
rrollados de donde proviene la mayor proporcin de infor-
macin sobre DTN y cido flico y que es conveniente pun-
tualizar para una mejor comprensin7.
Nuestra regin tiene:
Altas tasas de mortalidad infantil, con excepcin de Chile,
que hace que los defectos congnitos no sean percibidos
como una prioridad en salud pblica.
La interrupcin del embarazo, ilegal en los 10 pases
sudamericanos, impide la aplicacin de polticas de pre-
vencin secundaria. En consecuencia, la prevencin pri-
maria es la nica alternativa posible.
La baja tasa de embarazos planeados15 menor al 35%-
limita la eficacia de una intervencin periconcepcional.
El bajo nivel de conocimiento de la poblacin sobre los efec-
tos de prevencin del cido flico6 limita tambin la posibili-
dad de implementar una intervencin periconcepcional.
Estas caractersticas indican que la fortificacin de alimen-
tos sera la intervencin ms adecuada en nuestro pas
desde el punto de vista de la salud pblica.
Preparados farmacuticos de Acido Flico
Es la forma ms segura de recibir la cantidad necesaria de
cido flico diaria y por otra parte, es la nica forma de
alcanzar las dosis recomendadas para los grupos de alto
riesgo: 4 mg/da.
Tiene como desventajas que es ms caro y depende de la
prescripcin del mdico y de la voluntad de la mujer con lo
cual si bien constituye una clara medida de prevencin a
nivel individual, tiene mucho menor impacto poblacional.
Nueva hiptesis: Cunto ms cido flico mejor?
Recientemente, Nicholas Wald, unos de los investigadores
pioneros en demostrar el efecto beneficioso del cido fli-
co en la prevencin de DTN, ha postulado que la dosis de
cido flico de suplementacin para la prevencin de DTN
debera ser de 5 mg/da en lugar de los 0,4 mg recomen-
dados hasta ahora33.
Su hiptesis se basa en un anlisis de los estudios publi-
cados hasta ese momento, donde puntualiza que los datos
muestran una relacin dosis respuesta. Muestra por un
lado que a medida que se aumenta la dosis de cido flico
que se ingiere diariamente aumentan los niveles de folatos
en la mujer. Por otra parte, describe que a mayores niveles
de folato materno se asocia una menor incidencia de DTN.
Basndose en estos datos estima cunto sera la disminu-
cin de la frecuencia de DTN de acuerdo al nivel de folato de
base de la mujer y la ingesta diaria de cido flico (Tabla 2).
34 | vol. 9 | N 1 | 2005 | Boletn del Departamento de Docencia e Investigacin IREP
Wald estima, por ejemplo, que una mujer con bajos niveles
de folato reducira los DTN en un 50% con la ingesta de 0,4
mg/da, en tanto si recibiera 5 mg el efecto beneficioso
alcanzara el 91%.
Esta hiptesis deber ser evaluada en ensayos clnicos ale-
atorizados.
Campaas de suplementacin
En 1992, el Ministerio de Salud de EEUU (USPHS) declar
que: Toda mujer en edad reproductiva en Estados Unidos
que pueda ser capaz de quedar embarazada debera con-
sumir 0,4 mg de cido flico por da con el objetivo de pre-
venir el riesgo de tener un embarazo afectado de espina
bfida o algn otro DTN. Esta recomendacin es especfi-
ca para la prevencin de la ocurrencia. En tanto, se realiz
una recomendacin separada para las mujeres considera-
das como de alto riesgo de recurrencia para DTN, por
haber tenido un embarazo previo afectado con DTN, o his-
toria familiar. Esta recomendacin dice que debe recibir 4
mg por da comenzando 1 mes antes de intentar la con-
cepcin y durante el primer trimestre de embarazo. Los
beneficios preventivos de los nutrientes comienzan con
una eleccin adecuada de los alimentos y suplementacin
con vitaminas con cido flico.
Con el objeto de ayudar a las mujeres para recibir cido
flico, la FDA exigi la fortificacin de los cereales proce-
sados. El nivel de esta fortificacin es relativamente bajo
(140 mcg de cido flico por cada 100 grs de harina).
En 1998, la USPHS reafirm la recomendacin de 1992 y
agreg que las mujeres en edad reproductiva deben con-
sumir 0,4 mg de cido flico sinttico por da, obtenidos a
travs de la comida fortificada y/o suplemento vitamnico,
as como tambin consumir una dieta sana y balanceada
con alimentos ricos en folatos. La importancia de esta
recomendacin radica en el reconocimiento que la estrate-
gia no estara slo en el frasco de vitaminas.
Cul fue la respuesta a las recomendaciones?
Ya pasaron ms de 10 aos desde la declaracin de 1992.
El tiempo demostr la dificultad de poner en marcha las
medidas preventivas.
En 1995, March of Dimes, una organizacin muy compro-
metida con la prevencin de los defectos congnitos,
encarg una encuesta para evaluar el conocimiento sobre
cido flico de mujeres entre 18 y 45 aos9.
Los datos revelaron que slo el 25% de las mujeres toma-
ban cido flico diariamente. En el 2001, luego de un gran
esfuerzo en difusin, la cifra alcanz el 32%, A mayor edad
REVISIN

y educacin de las mujeres se observ una mayor frecuen-
cia de ingesta de cido flico.
La encuesta tambin evalu la fuente de informacin de las
mujeres. En 1995, slo el 13% de las que saban sobre
cido flico, se haban enterado a travs de una consulta
mdica. En 2001 la proporcin creci hasta el 22% (Tabla 4)
En un intento por entender mejor los datos de 1995, March
of Dimes evalu en 1999 el conocimiento, la actitud y la
prctica de los mdicos, especialmente obstetras y gine-
clogos, en relacin al cido flico. Observaron que el
28,7% recomendaban cido flico de rutina; el 26,8% la
mayora de las veces; 24% a veces; y 12,1% rara vez.
En esta encuesta, menos del 70% reconocan las reco-
mendaciones del USHPS.
En otra encuesta a enfermeras, slo la mitad reconoca las
recomendaciones.
Uno de los principales problemas en lograr que la informa-
cin llegue a las mujeres es que el cido flico ha sido un
tema enfocado hacia la embarazada. Y precisamente, la
suplementacin debe comenzar antes del embarazo. En
las figuras 7 y 8 se puede observar la evolucin en el cono-
cimiento sobre el cido flico por parte de las mujeres.
Por otro lado, muchos mdicos discuten el tema con muje-
res que declaran su intencin de buscar un embarazo. Pero
como ya se mencion previamente, el problema es que
ms de la mitad de los embarazos son no planeados. Estos
embarazos no planeados ocurren en todas las edades,
pero especialmente en menores de 20 y por encima de 40,
y en no casadas.
Por qu es importante el mensaje de los mdicos sobre
cido flico?
Se ha mostrado sistemticamente en encuestas que las
mujeres son ms proclives a tomar el cido flico si se lo
aconseja el mdico.
La difusin por los medios, los panfletos y posters explica-
Figura 7 Conocimiento sobre cido flico. Ha escuchado sobre el
cido flico?
REVISIN
tivos para pacientes, etc., an cuando los lean, muchas
veces no son suficientes.
La encuesta de March of Dimes revel tambin que
muchas mujeres que estaban al tanto del tema pero que no
ingeran cido flico, refirieron que hubiesen tomado el
cido flico si se los hubiera indicado un mdico.
Por lo tanto, la actitud del mdico jugara un rol trascen-
dente. Aunque la accin directa del mdico est limitada
slo a las mujeres que acuden a la consulta, existen nume-
rosas situaciones en las cuales el mdico o el profesional
de la salud que conduce una consulta tendra la oportuni-
dad de brindar la recomendaciones correspondientes,
especialmente en visitas de rutina como por ejemplo:
Controles de atencin primaria generales
Controles ginecolgicos y planificacin familiar
Exmenes prematrimoniales
Consultas preconcepcionales
Consultas de seguimiento posaborto o posparto
Consultas peditricas donde el mdico puede hablar
tanto con la madre como con un adolescente
A su vez, el mensaje del mdico puede ser reforzado con:
Provisin de material educativo en los consultorios, en
forma de material escrito, poster en salas de espera
No obstante, a nivel mdico es necesario implementar pro-
gramas de educacin mdica para lograr un cambio de
actitud o hbitos. Ya se ha visto en la encuesta que muchas
mujeres que acuden a la consulta no reciben la informa-
cin, a pesar de existir una recomendacin oficial de innu-
merables sociedades cientficas y organizaciones no
gubernamentales y el peso de la evidencia cientfica en la
literatura mdica.
Mensaje de los mdicos a los pacientes
En relacin al cido flico, los mdicos y dems profesio-
nales de la salud deben transmitir a las mujeres que25:
Toda mujer que puede llegar a embarazarse debe tomar
0,4 mg de cido flico todos los das, especialmente antes
y durante el primer trimestre del embarazo. Esto puede
ayudar a reducir el riesgo de tener un beb con defecto del
cerebro o la columna. Estos defectos se denominan defec-
tos del tubo neural
Otras investigaciones han mostrado que el cido flico
Figura 8 Conocimiento especfico sobre cido flico. March of Dimes
Folic Acid Survey.
Boletn del Departamento de Docencia e Investigacin IREP | vol. 9 | N 1 | 2005 | 35
 tambin podra proteger a su beb de otros defectos con-
gnitos que pueden afectar el corazn, los miembros o la
cara
Otros estudios tambin muestran que el cido flico
podra proteger a mujeres y hombres de enfermedades
cardacas, cncer de colon y de cuello de tero, y posible-
mente de cncer de mama
Si la mujer ya ha tenido un embarazo afectado con un
DTN, debe tomar 4 mg de cido flico por da, comenzan-
do un mes antes de intentar quedar embarazada y conti-
nuando durante los primeros tres meses del embarazo.
El cido flico es una vitamina B. Algunos alimentos son
ricos en folatos, la forma natural del cido flico. Estos ali-
mentos incluyen legumbres, verduras de hoja verde y jugo
de naranja
Conclusiones
Ya ha transcurrido una dcada desde que se pusieron en
marcha en pases desarrollados, las principales campaas
pblicas con cido flico sobre prevencin de DTN. Se
trata de una intervencin sencilla, de probada eficacia y
que puede prevenir resultados, muchas veces catastrfi-
cos. Si bien ya se han demostrado claros beneficios de
Bibliografa
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36 | vol. 9 | N 1 | 2005 | Boletn del Departamento de Docencia e Investigacin IREP
estas campaas, todava existe una alarmante desinforma-
cin sobre el tema e ineficiencia en la implementacin de
algunas de las acciones de prevencin recomendadas.
Estas deficiencias se registran tanto a nivel del pblico
general, en los profesionales de la salud y especialmente
en los responsables de la salud pblica.
Adems, dado que la accin preventiva del cido flico
debe comenzar antes de la concepcin, y teniendo en
cuenta que alrededor de la mitad de los embarazos no son
planificados, la proporcin de la poblacin desprotegida es
an muy alta. Indudablemente cualquier estrategia de pre-
vencin ser ms efectiva si se acompaa de una mayor
educacin, informacin y accesibilidad a la anticoncep-
cin, al asesoramiento preconcepcional y la planificacin
de un embarazo.
Mientras tanto, la fortificacin de los alimentos con cido
flico parece la estrategia ms adecuada para nuestro
pas.
La suplementacin con preparados farmacuticos es la
intervencin de mayor eficacia y debe realizarse siempre
que sea posible, aunque como se ha explicado, tiene
menor impacto a nivel poblacional.
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REVISIN
Cloruro de trospio como
terapia de la hiperactividad
del detrusor en
vejiga neurgena
Se benefician los pacientes
con dosis ms altas?
Madersbacher H (1), Straser F (2), Menarini M (3),
Del Poppolo G (4), Sember ME (5), Di Benedetto P (6)
1.University Hospital Innsbruck, Alemania, 2. Reahab Zentrum Bad Haring, Austria, 3. Clni-
ca Universitaria Dep. Urologa Imola, Italia, 4. Hospital Universitario Dep. Urologa, Floren-
cia, Italia, 5. Instituto de Rehabilitacin Psicofsica, Dep. Urologa, Buenos Aires, Argentina,
6. Hospital Universitario Dep. Urologa, Udine, Italia.
Introduccin y objetivos
El uso de drogas anticolinrgicas para el tratamiento de la
vejiga hiperactiva se adapta a las necesidades del pacien-
te, evaluando eficacia vs. efectos adversos. Para tratar la
hiperactividad del detrusor con cloruro de trospio (CT), la
dosis de inicio es de 45 mg diarios. El objetivo fue deter-
minar la dosis individual diaria ptima de CT, para la hipe-
ractividad del detrusor en pacientes con vejiga neurgena
y evaluar el porcentaje de pacientes que necesitan una
dosis ms alta que la estndar de 45 mg diarios.
Material y mtodos
Se efectu un estudio doble ciego, controlado, ramdomi-
zado, muticntrico en 80 pacientes. Se compararon grupos
paralelos que recibieron una dosis aumentada de hasta
135 mg diarios vs. una dosis estndar de 45 mg diarios.
Pacientes de ambos grupos recibieron 3 x 15 mg de CT
diaros por una semana. El resultado de la terapia fue eva-
luado por los parmetros urodinmicos que incluan capa-
cidad vesical mxima, presin mxima del detrusor y com-
pliance. Si dos de los tres parmetros (capacidad vesical
mxima mayor de 250 ml, presin del detrusor menor de
40 cm de H2O, compliance menor de 20 ml/cm H2O), el
paciente continu con 45 mg/ dia. Si al menos dos par-
metros empeoraron, se pas al prximo paso en el rgi-
men de dosis 3 x 30 mg, o en el caso del grupo control reci-
biendo siempre 3 x 15 mg, siendo reestudiados despus
de 7 das.
Dependiendo del xito de la terapia, los pacientes conti-
nuaron con el rgimen aumentado otras 2 semanas, o fue-
ron sometidos a un ajuste de la dosis de 3 x 45 mg. La
ARTCULO
incontinencia y los parmetros de seguridad tambin fue-
ron monitoreados.
Resultados
Los pacientes que pudieron ser evaluados completamente
fueron 76. El grupo de pacientes que recibi exclusiva-
mente la dosis estndar (n=40), 29 pacientes, (72.5%)
mejoraron, mientras en el grupo de dosis variable (n=36), el
beneficio fue en 21 (58.3%).
La diferencia entre ambos grupos respondedores no fue
significativa. No hubo diferencias entre los grupos obser-
vando los parmetros demogrficos. El porcentaje total de
xito fue del 66% (50 pacientes). De stos, 74% (n=37),
recibieron 45 mg y 26%, (n=12), recibieron de 90 a 135 mg
de TC.
El nmero de pacientes incontinentes as como el nmero
de episodios de incontinencia por da se redujeron a la
mitad sin diferencia en ambos grupos, (test del Chi2).
El ms frecuente de los efectos adversos fue sequedad
bucal (36%), seguido de desrdenes gastrointestinales
(13%) y diplopa (13 %), incremento en la frecuencia card-
aca (10%) y piel seca (8%), no habiendo diferencias entre
los grupos que recibieron 3 x 15 mg y los que recibieron 3
x 45 mg. No se observaron efectos adversos serios.
Conclusiones
El cloruro de trospio es una droga eficiente y bien tolerada
para el tratamiento de la vejiga neurgena hiperactiva. Para
el 74% de los pacientes la dosis diaria de 45 mg es pti-
ma, sin embargo el 26% de los pacientes se beneficia de
un ajuste de la dosis.
Boletn del Departamento de Docencia e Investigacin IREP | vol. 9 | N 1 | 2005 | 37
 Vejiga Neurgena
en pacientes con
mielomeningocele
Prof. Dr. Mario E. Sember, Prof. Dr. Enrique Turina, Dr. ngel Ozn
Debido a que la repercusin neurolgica en los pacientes
afectados de mielomeningocele es inestable por la variabi-
lidad en las formas anatmica y altura del mismo, tambin
son variables las manifestaciones funcionales del mismo
sobre el aparato urinario. En pocos casos se observa mni-
ma o ninguna repercusin sobre el aparato urinario inferior,
pero lamentablemente en la mayora de los pacientes, esta
repercusin es muy importante.
Habitualmente observamos en los pacientes la falta de
continencia, la atona vesical o, por el contrario, gran
espasticidad de la vejiga. Entre estos extremos existen
diversas variantes, as como son variables las combinacio-
nes de espasticidad = flaccidez entre vejiga y rea esfint-
rica.
Por este motivo, el diseo del tratamiento de estos pacien-
tes debe adaptarse a la situacin funcional individual
mediante los estudios complementarios pertinentes.
Evaluacin urolgica del paciente con mielomeningo-
cele
En el neonato es muy importante descartar la presencia de
malformaciones del aparato urinario y la presencia de
hidronefrosis mediante la ecografa. Se aprovechar el
mismo estudio para evaluar si hay correcto vaciado vesical.
El examen de los reflejos anal, bulbocavernoso y escrotal
se efectuar en todas las edades por su informacin sobre
el rea perineal.
No se intentar urograma excretor en los primeros 30 das
de vida por la falta de permeabilidad del glomrulo a las
molculas de la sustancia de contraste iodada.
Tampoco es conveniente la cistografa por la falta de
maduracin de la unin ureterovesical, lo que puede infor-
mar reflujo que en muchos casos desaparece espontnea-
mente con dicha maduracin.
En los pacientes ms grandes que no han sido estudiados
desde el comienzo o que vemos por primera vez, efectua-
mos ecografa renal y vesical pre y post miccional con ade-
cuada hidratacin pero sin sobrecarga, aguardando la mic-
cin refleja o tratando de inducir la misma mediante est-
mulo en los pacientes que tienen respuesta a tales reflejos.
El urograma excretor, lo reservamos a los casos que pre-
sentan dudas diagnsticas, antecedentes de reflujo y otras
patologas asociadas del aparato urinario.
La cistografa retrgrada es el estudio anatmico funcional
38 | vol. 9 | N 1 | 2005 | Boletn del Departamento de Docencia e Investigacin IREP
por excelencia, absolutamente insustituible en el estudio
de estos pacientes.
Es el nico estudio que puede informar la presencia de
reflujo urinario y cuantificarlo. Tambin las caractersticas
antomo-funcionales de la vejiga tales como espasticidad,
vejiga en rbol de pino, vejiga atnica, residuo urinario,
divertculos y su evacuacin y la anatoma y funcionalidad
del cuello vesical y uretra.
La tcnica de su realizacin se ha estandarizado y es la
siguiente:
1. Utilizar placas radiogrficas que abarquen desde rea
renal a pubis incluido.
2. Relleno vesical por goteo rpido (80 gotas por minuto)
3. Altura del frasco con el contraste : 60 cm. (no debe haber
hiperpresin)
4. Si el goteo se detiene espontneamente,es signo de
replecin vesical a cualquier volumen. En ese momento se
obtendr la primer placa que denominaremos placa pasiva
5. Si durante el goteo se produjera contraccin vesical con
miccin pericateter o expulsin del mismo con miccin, se
obtendr una placa durante la misma y esa ser la placa
activa o miccional.
6. Al llegar a los 500 cc. de infusin de contraste, se obten-
dr la primera placa (pasiva) sin intentar la infusin de
mayor volumen de contraste aunque la vejiga lo aceptara.
7. La segunda placa, cuando no se ha producido reflejo
miccional, se denomina placa activa o miccional y se efec-
ta al acecho a fin de esperar una miccin refleja o estimu-
lando la misma por percusin abdominal o traccionando
del vello de la cara interna del muslo. Esta es la placa ms
til debido al aumento de la presin vesical durante la mic-
cin y al relleno de cuello vesical y uretra. Asimismo debi-
do a ese aumento de la presin, es el momento en que se
producen la mayora de los reflujos.
8. Si se produjo miccin , al finalizar la misma, se obtendr
una placa post miccional que permitir evaluar el residuo
urinario , el vaciado de un eventual divertculo y la persis-
tencia de lquido de contraste en vas urinarias superiores,
si hubo previamente reflujo.
Urograma excretor
Dentro del esquema de uso del diagnstico por imgenes
en estos pacientes, ha decrecido su utilizacin por el uso
de la ecografa, sin embargo es de gran utilidad cuando
ARTCULO
existen patologas diversas del aparato urinario tales como
hidronefrosis ,litiasis y patologas no neurolgicas.
Urodinamia
Si bien la cistografa retrgrada tiene un gran valor funcio-
nal, el estudio urodinmico es el estudio funcional por
excelencia. Nos permite evaluar funcional y cuantitativa-
mente, las presiones endovesicales, de cuello vesical, rea
esfintrica y uretral. Asimismo el flujo urinario instantneo y
el perfil de la curva del mismo. Es insustituble en el estu-
dio de la espasticidad vesical por la posibilidad de contro-
lar su evolucin y respuesta a medicaciones.
Tambin en el caso de patologas orgnicas tales como la
estenosis uretral, podemos evaluar la magnitud de la
misma o el resultado de su tratamiento.
Las presiones endovesicales tolerables son de hasta 30cm.
de agua y el residuo urinario de hasta 20% de la capacidad
vesical del paciente, lo que establece un lmite entre vejiga
neurognica balanceada y no balanceada.
Los modernos equipos urodinmicos permiten la electro-
miografa perineal, lo cual es de ayuda en los casos de falta
de sincronismo entre vejiga y esfnter estriado (disinergia),
pero en casos de gran espasticidad perineal, se impone la
electromiografa del esfnter anal externo por su dependen-
cia del nervio pudendo al igual que el esfnter estriado de la
uretra, realizada por el especialista en electromiografa.
Videourodinamia
Se trata de un moderno medio de registro de las imgenes
en un soporte electrnico, que permite efectuar el estudio
urodinmico el cual se realiza con lquido de contraste,
pudiendo visualizarse reiteradamente las imgenes radiol-
gicas del aparato urinario inferior, por lo que facilita la inter-
pretacin de las diversas disfunciones de manera dinmica
y al mismo tiempo registrar los eventos de registro habitual
de los estudios urodinmicos.
Enfoque teraputico de la vejiga neurognica en
pacientes con mielomeningocele
La suma de los estudios clnico, radiolgico y urodinmico,
nos orienta en las decisiones teraputicas.
Desde el punto de vista clnico, el examen fsico del pacien-
te, su habilidad fsica, especialmente la manual, para even-
tual autocateterismo, la reflectividad perineal y los anlisis
de laboratorio, especialmente los referidos a su suficiencia
renal.
Desde el punto de vista radiolgico, la presencia o no de
hidronefrosis, reflujo u otras patologas asociadas.
Desde el punto de vista urodinmico, es factible la presen-
cia de hiperpresin vesical, la cual no debe exceder los 30
cc. de agua basales por el riesgo de reflujo.
En el neonato carente de patologas asociadas, se evalua-
r inicialmente por medios no invasores (ecografa), el
vaciado vesical y la condicin de ambos riones.
En caso de ser esta evaluacin satisfactoria, el tratamiento
se concentrar en el tratamiento neuroquirrgico del mielo-
meningocele, de ser esta conducta necesaria.
Si se produjera retencin o miccin por rebalsamiento, se
puede instituir el cateterismo intermitente desde un
comienzo, si se cuenta con personal especializado, de lo
contrario se efectuar la colocacin de catter vesical per-
manente de silastix y de calibre apropiado. En general no
aconsejamos las derivaciones urinarias precoces por el
ARTCULO
concepto expresado anteriormente de mantener la integri-
dad anatmica del aparato urinario.
Las vejigas que presentan inicialmente hiperpresin, con el
cateterismo permanente temporario, son controladas en
general de manera satisfactoria y las decisiones quirrgi-
cas pueden ser tomadas posteriormente cuando las condi-
ciones generales del paciente se hallan estabilizadas.
En nuestra experiencia personal, no es aconsejable el uso
de derivaciones urinarias precoces en pacientes coloniza-
dos crnicamente o en aquellos que presentan episodios
reiterados de infeccin urinaria aguda.
En estos ltimos, creemos adecuado el uso de profilaxis
antibitica a dosis nica diaria a fin de evitar la reiteracin
de los episodios agudos, en lo posible.
Tratamiento
El anlisis en conjunto de los elementos diagnsticos des-
criptos, nos permitir disear un tratamiento que se adap-
te a la singularidad de cada paciente.
Una de las situaciones ms comunes es la de hiperpresin
vesical. Si se supera la cifra de 30 cc. de agua, esta debe
ser tratada. Si la capacidad vesical es aceptable, en gene-
ral mediante medicacin anticolinrgica, se puede mejorar
sensiblemente la hiperpresin vesical. El uso de propante-
lina, oxibutinina, cloruro de trospio y tolterodine son de uti-
lidad. Cuando la medicacin no es suficiente, se pueden
efectuar bloqueos sacros con xylocaina al 2% sin epinefri-
na, inyectando 1 cc. en 3 agujeros de conjuncin de un
lado y otro del sacro y controlando cistomtricamente el
resultado.
El control cistogrfico de la presin vesical junto con la
medicin de la misma, nos muestra, en los casos de hiper-
presin, la evolucin de la misma a travs del tiempo.
Generalmente se observa primero una vejiga de poca
capacidad, que paulatinamente muestra bordes irregulares
que son generados por pequeas hernias de la mucosa a
travs de los fascculos musculares (microdivertculos).
Paulatinamente se va transformando en vejiga en rbol de
pino y aparecen divertculos para-ureterales llamados
divertculos de Hutch, que preceden a la aparicin de reflu-
jo, por ser una manifestacin de la debilitacin de la fun-
cin valvular de la unin ureteropilica.
La evolutividad de estos signos radiogrficos y la urodina-
mia nos advierten sobre la necesidad de tratamiento en sus
diversas gradaciones.
Mencionamos el uso de anticolinrgicos como primer
escaln, este tratamiento es til en la mayora de los casos
habituales. Se deber manejar el tipo de droga y las dosis
teniendo en cuenta que la elasticidad en el uso de la dosi-
ficacin es muy amplio.
Cuando no se obtienen resultados adecuados en la dismi-
nucin de la presin intravesical por medios medicamento-
sos, el siguiente escaln de teraputica, se halla constitui-
do por los bloqueos sacros.
En los casos que la hiperpresin ha producido un reflujo
urinario significativo, la medida de emergencia es el catter
permanente hasta decidir la conducta.
Esta conducta puede ser desde cateterismo intermitente
ms frecuente, con cuidadoso balance hdrico ms antico-
linrgicos en los casos ms leves de reflujo, hasta la reali-
zacin de una ampliacin vesical que debe ser cuidadosa-
mente evaluada debido a diversas complicaciones inheren-
tes a la misma, tales como la formacin de tapones muco-
Boletn del Departamento de Docencia e Investigacin IREP | vol. 9 | N 1 | 2005 | 39
 sos o dificultades del control electroltico, constituyendo Bibliografa:
este tratamiento una solucin ltima. Igual opinin tene- The Journal of Urology Vol. 173,
n1, enero 2005. Pag.217-220.
mos con las derivaciones urinarias tipo Bricker, que son Mielomeningocele, M.Sember,
ms fciles de controlar y estn especialmente indicadas M.Vitale, El Ateneo, 1994.
cuando hay dao importante del aparato urinario inferior.
El problema de la continencia y del vaciado de vejigas flc-
cidas puede en las mujeres de ms de 14 aos, ser trata-
do mediante esfnteres artificiales como el Inflow que es
una pequea prtesis que introducida en la uretra, se fija
por unas pequeas aletas que se despliegan en cuello
vesical impidiendo su expulsin. Mediante un control
remoto que genera un campo magntico, es activada una
pequea pieza en su interior que gira velozmente extra-
yendo el contenido vesical que se desliza por una zona
helicoidal descendente en la periferia de dicha pieza. Al
finalizar la expulsin de la orina, dicha pieza se asienta her-
mticamente sobre el final de la prtesis, ejerciendo una
accin esfintrica satisfactoria. Dicho elemento debe ser
renovado cada aproximadamente 45 das por razones
infectolgicas, lo que puede ser efectuado por el mismo
paciente.
Existe actualmente en experimentacin, un elemento de
caractersticas similares para uso masculino.
Los esfnteres de colocacin quirrgica de tipo manguito
perifrico al cuello vesical, llevan algunos aos de expe-
riencia y se usan en jvenes con un desarrollo fsico ya ms
o menos estable. Tienen buen funcionamiento, pero en
nuestro concepto, su uso debe ser muy bien evaluado por
cuanto los desperfectos inherentes a su funcionamiento
que generalmente afectan al circuito hidrulico, son de
resolucin quirrgica.
Es evidente que el tratamiento de la evacuacin y conti-
nencia vesical en el paciente con mielomeningocele, es un
tema no resuelto de manera definitiva y seguramente nue-
vos aportes mejorarn esta situacin.
Todava subsiste el uso de paales con los modernos
absorbentes para efectuar un cuidado de la piel que evite
lesiones de la misma.
La higiene adecuada con jabn neutro no perfumado de
glicerina, es recomendable, as como el secado con seca-
dor de pelo con aire fro. Las cremas con lanolina tipo
cold-cream tienen efecto protector de la dermis y cuan-
do la misma presenta lesiones, aconsejamos la siguiente
frmula:
Dermatol: 3g.
xido de zinc: 2g.
cido saliclico: 0,10g.
Resorcina: 0,20g.
Vaselina
Lanolina a.a 25g.
En trminos generales podemos decir que nuestro criterio
de tratamiento es conservador respecto de la integridad de
la va urinaria inferior de estos pacientes, con lo que hemos
obtenido una muy buena sobrevida. Creemos que las ope-
raciones modificadoras de la misma, tienen sus indicacio-
nes precisas especialmente en el reflujo importante con
repercusin sobre el aparato urinario superior, vejigas de
capacidad muy baja, destruccin de la va urinaria inferior
y posibilidad real de obtener continencia.

40 | vol. 9 | N 1 | 2005 | Boletn del Departamento de Docencia e Investigacin IREP

ARTCULO
Rol del cirujano en
neuro-ortopedia en
el Mielomeningocele
Dr. Dardo Sincosky
El Mielomeningocele (MMC) presenta una trada de dificulta-
des que son la deformidad, la parlisis y la prdida de la sen-
sibilidad.
Enfocaremos la deformidad manifestando que las deformi-
dades irreductibles que impiden el equipamiento para lograr
la marcha o una correcta sedestacin deben intervenirse
quirrgicamente. Las causas de las deformidades se obser-
van en la Tabla I.
En los miembros inferiores los diferentes niveles de afecta-
cin darn tambin deformidades acordes. Por ejemplo: en
un Gr II con L4 funcionante y parlisis de L5 dar un pie talo.
Si bien la visin debe ser global, dividiremos con fines didc-
ticos los segmentos de miembros inferiores en cadera
muslo; rodilla pierna; tobillo y pie.
Caderas
En caderas, por una causa fundamentalmente gravitatoria,
en los niveles ms altos (Gr 0) se suele producir una con-
tractura en flexo-abduccin y rotacin externa.
En los niveles altos, Gr I se suele producir contractura en
flexo adduccin.
Si una cadera est en flexo-adduccin se puede producir
una oblicuidad plvica, y si la contralateral se encuentra en
adduccin, condicionara la luxacin de esta ltima.
Por lo tanto al corregir la retraccin en la flexo-adduccin de
ARTCULO ORIGINAL
una cadera estaramos protegiendo la contralateral.
Realizamos para ello tenotomas o fasciotomas de los ms-
culos retrados (Fig 1).
Lo ms habitual es la tenotoma de recto anterior y tensor de
la fascia lata, eventualmente de los rotadores externos de
cadera.
Respecto al psoas ilaco, si lo encontramos como motivo de
la deformidad, haremos una tenotoma lo ms proximal posi-
a b c
Figura 1 Pre quirrgico de Retraccin en flexin de caderas y rodillas
(a y b), se realiz la liberacin de partes blandas. Post quirrgico (c)
ble, para as mantener parcialmente la funcin.
Hemos realizado, tambin, la transferencia del psoas ilaco a
la parte ntero externa de la cpsula articular cercana al tro-
cnter mayor.
Otras escuelas quirrgicas prefieren no hacer tenotoma del
psoas y optan por compensar la contractura en flexin de
cadera con una osteotoma extensora del fmur.
Cuando hay contractura en adduccin efectuamos tenoto-
ma de adductores, comenzando por el adductor medio y
continuando con los restantes adductores hasta lograr una
abduccin mnima de 25
En el postoperatorio, de las cirugas descriptas, preferimos
no inmovilizar y comenzar precozmente con kinesioterapia y
control de posturas evitando as las recidivas.
Cuando se hacan transferencias se inmovilizaba con yeso
pelvipdico durante 40 das.
Respecto a la luxacin de cadera hay unanimidad de criterio
de que si es bilateral no es indicacin de reduccin quirrgica.
En las unilaterales: en la infancia, si hay subluxacin con
Boletn del Departamento de Docencia e Investigacin IREP | vol. 9 | N 1 | 2005 | 41
 oblicuidad del techo del acetbulo y/o coxa valga y alteracin
de la anteversin femoral se puede realizar una osteotoma de
pelvis supracotiloidea (Dega) y/u osteotoma varizante y/o
desrotadora de fmur, muchas veces con reseccin en virola.
En cuanto al adolescente y adulto, la luxacin unilateral tiene
indicacin quirrgica si ella aumenta el disbalance en la mar-
cha o genera dolor.
La tcnica ms utilizada por nosotros es la osteotoma pl-
vica de Chiari.
Tanto en la osteotoma de Chiari como en la de Dega emple-
amos clavos para su fijacin e inmovilizamos con yeso pel-
vipdico por 60 das en los adultos y 40 das en los nios,
siempre de acuerdo a controles radiolgicos.
En cuanto a las osteotomas subtrocantricas de fmur, las
fijamos con clavo placa o placa y tornillo lo cual no precisa
inmovilizacin enyesada.
Cabe concluir que la luxacin de cadera en el MMC cada vez
tiene menos indicacin quirrgica.
Muslo
Respecto a los desejes rotacionales del muslo, slo en una
oportunidad debimos recurrir a una osteotoma desrotadora,
subtrocantrica de fmur por intra-rotacin irreductible.
Se fij con clavo placa, sin enyesado y comenz bipedesta-
cin y marcha a los 3 meses de operado (Fig 2).
a b
Figura 2 Pre quirrgico de intra-rotacin de fmur (a), se realiz oste-
otoma desrotadora de fmur. Post quirrgico (b)
Rodilla
En la rodilla, si bien el recurvatum es una deformidad des-
cripta en el MMC no hemos tenido que recurrir a osteotoma
flexora, que es lo que estara indicado si fracasara el trata-
miento incruento. En general se maneja con ortesis.
Las contracturas en flexin las tratamos con tenotoma o
alargamiento del semitendinoso, tenotoma de recto interno
y fasciotoma del semimembranoso y del bceps crural.
Evitamos la capsulotoma, y en casos muy severos, recurri-
mos a la osteotoma extensora del fmur. Se inmoviliza con
calza de yeso por 3 4 semanas.
En casos de genu valgo, con o sin extra-rotacin de pierna,
efectuamos osteotoma varizante (y desrotadora si hay rota-
cin) generalmente supracondilea femoral. Se fija con clavo
placa o placa tornillo deslizante sin yeso (Fig 3).
42 | vol. 9 | N 1 | 2005 | Boletn del Departamento de Docencia e Investigacin IREP
a b
Figura 3 Pre quirrgico de genu valgo inequipable (a), se realiz oste-
otoma varizante. Post quirrgico (b)
Pierna
En cuanto a los desejes rotacionales el examen preopera-
torio debe ser minucioso para determinar si la alteracin
est a nivel de muslo, pierna o pie.
Cuando est en pierna efectuamos osteotoma desrotado-
ra supramaleolar en tibia (Fig 4). Si es muy severa incluimos
adems la osteotoma del peron.
a b c
Figura 4 Pre quirrgico de intra-rotacin de tibia (a-b). Se realiz oste-
otoma supramaleolar. Post quirrgico (c)
En los nios preferimos la fijacin con dos clavijas para evi-
tar el dao del cartlago de crecimiento. Luego inmoviliza-
mos con bota larga de yeso por dos meses.
En los adultos preferimos la fijacin con placa y tornillos sin
yeso postoperatorio. A partir de los dos meses, general-
mente, permitimos la bipedestacin, y si hay buena conso-
lidacin iniciamos la marcha.
Tambin se puede utilizar la osteotoma supramaleolar para
corregir desviacin en varo o valgo de tobillo.
Pie
El objetivo del tratamiento quirrgico est basado en lograr
que el pie adquiera una posicin plantgrada para que sea
calzable y equipable, y adems evitar las lceras por dec-
bito.
Las deformidades son variadas: varo, valgo, equino, talo,
pronado, supinado, cavo y plano, y todas ellas frecuente-
mente se combinan.
Si bien es de enorme importancia que el tratamiento
ARTCULO ORIGINAL
incruento sea precoz, es comn que en primera infancia ya
existan deformidades irreductibles.
En la primera infancia, en el talo valgo es ms factible obte-
ner buen resultado con tratamiento kinsico y equipamien-
to. Si es detectado tardamente o es irreductible el trata-
miento es quirrgico (Fig. 5)
a b
Figura 5 Pre quirrgico de pie talo supinado (a). Se realiz artrodesis
tarsiana ms transferencia del tibial anterior. Post quirrgico (b)
El varo equino es ms comn que llegue a la estructura-
cin. Si esto ocurre conviene recurrir a la temprana libera-
cin cpsulo ligamentaria de las estructuras retradas y
alargamientos tendinosos del Aquiles, de los flexores lar-
gos de dedos, del tibial posterior, agregando segn reque-
rimiento, tenotoma del adductor del hallux y fasciotoma
plantar, colocando una bota larga de yeso postoperatorio
por un mnimo de treinta das, pasando luego a valvas con-
tenedoras por un lapso mnimo de un ao.
En casos de mayor estructuracin del varo adducto, y de
acuerdo a radiografa previa, acortamos la columna exter-
na del pie, generalmente con enucleacin del cuboides. En
estos ltimos casos solemos colocar una o dos clavijas,
que extraemos al mes.
Se describen tambin las osteotomas del calcneo a cua
abierta o cerrada (Evans, Mosca, Dowyer).
Si la deformidad es muy severa se recurre a la astragalec-
toma (Fig 6), que se fija con clavija o clavo (segn edad y
tamao del pie) desde calcneo a tibia dejando 1/3 del cal-
cneo por delante del eje central de la tibia. Se inmoviliza
con bota corta de yeso si el nio es mayor y bota larga con
flexin de rodilla en la primera infancia, por 60 das.
En la deformidad en valgo, de los 5 a 12 aos de edad
efectuamos artrodesis extraarticular subastragalina en el
seno del tarso. Nosotros utilizamos la tcnica GRICE modi-
a b
Figura 6 Pre quirrgico de pie varo supinado (a). Se realiz astraga-
lectoma (b). Post quirrgico (c)
ARTCULO ORIGINAL
ficada con injerto encastrado de peron, eventualmente
enclavijndolo si fuera necesario. Lo inmovilizamos con
bota corta de yeso por un lapso mnimo de 60 das de
acuerdo al control radiolgico.
Tambin existen otros mtodos de artrodesis en el seno del
tarso no utilizados por nosotros hasta el momento.
A partir de la adolescencia recurrimos ms habitualmente a
la artrodesis subastragalina y medio tarsiana modelante, de
acuerdo a la deformidad, lo que adems permite en los
grupos bajos, poder caminar sin necesidad de ortesis.
Se fija con dos o tres clavijas o clavos y bota corta de yeso.
A los 30 a 40 das de postoperatorio extraemos clavos y
puntos y confeccionamos nueva bota de yeso por 60 das
ms. A los dos meses de operado podemos permitir el
apoyo con yeso, por lo que se agrega taco de marcha.
Deformidades de los dedos de los pies
Tambin hay deformidades varias en lo dedos del pie,
como dedos en garra, dedos flexos, hallux valgus.
Siempre debemos recordar que es necesario corregir pre-
viamente las deformidades del retropi si las hubieren.
En los casos de dedos flexos hacemos alargamientos ten-
dinosos.
En los dedos en garra generalmente utilizamos tcnicas de
acortamiento esqueltico.
Para el hallux valgus evaluamos si la causa es sea o ten-
dinomuscular. De acuerdo a ello hacemos osteotomas o
liberacin tendinosa con retensado en los sitios elongados,
respectivamente.
Conclusin
La ciruga, en neuroortopedia es funcional, su objetivo es
doble para que el paciente pueda lograr la mxima inde-
pendencia:
De pie con o sin equipamiento para realizar una marcha
domstica y/o comunitaria funcionalmente aceptable.
En silla de ruedas con una postura adecuada que favore-
cer los pasajes necesarios para las actividades de la vida
diaria.
Bibliografa
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Boletn del Departamento de Docencia e Investigacin IREP | vol. 9 | N 1 | 2005 | 43
 Tratamiento de las
deformidades espinales por
mielomeningocele
Dr N.Vallejos Meana, Dr V.Rositto, Dr C. Legarreta, Dra M.Escalada,
Dr G.Rositto, Dr N.Ortiz.
Hospital de Nios Ricardo Gutierrez . Seccin Patologa de la Columna Vertebral
Gallo 1330, Buenos Aires, Argentina

El tratamiento de esta patologa es uno de los grandes

desafos que se le plantean en el momento actual al ciruja-
no espinal. Se considera que esta patologa est presente
en uno o dos pacientes por cada 1000 nios nacidos vivos.
En los ltimos aos el efectuar su deteccin precoz intra-
tero, asociado al efectuar el cierre precoz del saco dural al
momento del nacimiento, y el contar con una antibiticote-
rapia eficaz la que ha permitido un efectivo manejo de su
vejiga neurognica, son los elementos que hacen que los
nios portadores de esta patologa presenten una mayor
sobrevida, y que muchos de ellos alcancen la vida adulta,
situacin que aos atrs era impensable. Estos aspectos
han provocado una mayor incidencia de deformidades ver-
tebrales severas de alto valor angular.

Figura 1 RNM durante el embarazo, muestra la presencia de Mielo-

meningocele a nivel de la Columna Lumbar

En esta patologa, es frecuente encontrar otras alteracio- Figura 1 RNM durante el embarazo, muestra la presencia de Mielo-
meningocele a nivel de la Columna Lumbar
nes, las cuales deben ser siempre buscadas.
Las ms frecuentes son:
Factores seos
Pelvis oblicua Estos enfermos presentan alteraciones en la formacin de
Luxacin paraltica de cadera la estructura vertebral caracterizados por hipoplasia de los
Hidrocefalia pedculos vertebrales con aumento de la distancia entre
Sndrome de Arnold Chiari ambos, desarrollo rudimentario de las lminas, las cuales
Siringomielia frecuentemente faltan, y falta del arco posterior .
Thetered Cord
Factores Musculares
FISIOPATOLOGA Siguiendo los conceptos vertidos por Drenan y colabora-
Los factores anatmicos que intervienen en el desarrollo de dores, los grupos musculares actan en forma activa en el
la deformidad vertebral son seos, musculares, medulares progreso de la deformidad espinal por Milelomemingocele.
y cutneos. En este aspecto, el Psoas Iliaco, recibe inervacin de los

44 | vol. 9 | N 1 | 2005 | Boletn del Departamento de Docencia e Investigacin IREP

ARTCULO
ltimos segmentos dorsales y genera un mecanismo flexor
determinante en el desarrollo especialmente de la Cifosis.
Otro grupo muscular importante est representado por los
msculos extensores vertebrales, los cuales al encontrarse
en una situacin anatmica antero-lateral en relacin a la
columna vertebral, transforma su patrn de movimiento en
flexin y no extensin, lo cual induce al progreso de la
deformidad espinal. El tercer grupo muscular de importan-
cia est determinado por el diafragma, el cual pierde su
disposicin cupuliforme motivado por el importante
aumento de la presin intra-abdominal, generado por el
crecimiento de las vsceras el que no se acompaa de un
crecimiento esqueltico vertebral adecuado, y motiva ade-
ms el acercamiento de sus puntos de insercin, con la
prdida esperable de efectividad en su funcin respiratoria.
Factores Medulares
Tomando en cuenta los conceptos vertidos por Moe y cola-
boradores, de acuerdo al nivel anatmico en el cual asien-
ta la lesin, existe relacin directa con la probabilidad de
desarrollar deformidades espinales.
En base a ello determina :
T12 100%
L1 90%
L2 80%
L3 70%
L4 60%
L5 25%
S1 5%
Factores Cutneos
En el paciente portador de esta patologa, la piel que recu-
bre el defecto es de tipo cicatrizal, lo cual hace que no
tenga receptores sensitivos que puedan alertar al enfermo
sobre fenmenos de hiperpresin. Es frecuente en muchos
casos, la aparicin de escaras que resultan de difcil cica-
trizacin y en muchos casos constituyen la puerta de
entrada de agentes infecciosos con el riesgo potencial de
generar cuadros de osteomielitis.
Cuando el ortopedista acepta el desafo de tratar un
paciente con Mielomeningocele, deber pensar cual es el
objetivo del tratamiento.
En nuestra experiencia, el mismo est dirigido a tres
aspectos bsicos:
Preservar la funcin respiratoria
Preservar el equilibrio del tronco
Remover las prominencias seas
Para poder cumplir con estas premisas, hay algunos
aspectos que habr que considerar:
Capacidad mental del paciente
Frecuencia de infecciones urinarias
Presencia de lceras cutneas
Caractersticas del grupo familiar, siendo este aspecto de
vital importancia, ya que ellos deben comprender la com-
plejidad de la patologa con la cual nos enfrentamos, y la
alta tasa de complicaciones que puede generar su trata-
miento.
Otro aspecto importante en el enfoque teraputico, es el
nivel funcional que presenta el enfermo. Observamos dos
categoras de pacientes:
Pacientes independientes
Esta independencia deber ser analizada si es a nivel
social, escolar o solamente domiciliaria, y si para ello el
paciente debe valerse de ortesis.
ARTCULO
Pacientes silla dependientes
Clasificacin
En nuestro Servicio tomamos como gua la clasificacin de
Raycroft y Curtis, la cual observa tres grupos de enfermos:
MMC Adquirido (del desarrollo o paraltico)
MMC Congnito
MMC Mixto
De acuerdo al tipo de deformidad vertebral que producen,
consideramos que bsicamente pueden desarrollar:
Escoliosis
Lordosis
Cifosis
Deformidades Combinadas
Dado que estos enfermos suelen presentar otras patolog-
as en forma concomitante, el enfoque del tratamiento
deber ser realizado en forma multidisciplinaria, debiendo
estar integrado el equipo teraputico con el Urlogo, el
Cirujano Plstico, el Neurocirujano, el Mdico Fisiatra ,y el
Psicoterapeuta. En los ltimos aos hemos formado en el
Servicio del hospital, un grupo de padres de nios porta-
dores de mielomeningocele, que colaboran con entrevistas
guiadas por una Psicoterapeuta, en la informacin relacio-
nada con la modalidad del tratamiento y sobre sus expe-
riencias vividas, especialmente cuando han debido afrontar
una instancia quirrgica, permitiendo de esta manera com-
plementar toda la informacin mdica relacionada con el
tratamiento.
En lo referente al estudio de la misma, consideramos que
antes de adoptar una indicacin teraputica deber inves-
tigarse:
Por Rx en posicin de pie o sentado (si el enfermo es silla
dependiente), la importancia de la deformidad y su relacin
con la pelvis. Debe ser analizado el valor angular de la
deformidad, el patrn de deformidad (cifosis, escoliosis o
cifoescoliosis), el grado de equilibrio del tronco sobre la
pelvis y el grado de oblicuidad pelviana.
Por Ecografa Medular, especialmente en los primeros
aos de vida, signos de mdula anclada.
Por PESS signos de Arnold Chiari.
Por Urodinama la funcin vesical, elemento de suma
importancia, ya que en forma frecuente la presencia de una
mala dinmica a ese nivel, favorece el desarrollo de infec-
ciones urinarias, con diferentes grados, Uronefrosis o insu-
ficiencia renal.
Por TAC la presencia de Hidrocefalia.
Por RNM la presencia de Arnold Chiari, Siringomielia o
Mdula Anclada.
TRATAMIENTO
El mismo se desarrolla teniendo en cuenta:
Edad del enfermo
Nivel anatmico de la curva
Tipo de curva (congnita o adquirida)
Nivel de parlisis (paciente independiente o silla depen-
diente)
El tratamiento ortsico es ineficaz en el manejo de esta
patologa, siendo su nico objetivo cuando est indicado,
el retrasar la fusin vertebral hasta la edad ptima.
El tratamiento quirrgico es la teraputica de eleccin
estando dirigido a obtener una slida artrodesis, la cual
debe encontrarse en una zona estable y mantener la
columna balanceada sobre la pelvis.
Boletn del Departamento de Docencia e Investigacin IREP | vol. 9 | N 1 | 2005 | 45
 Tratamiento de las deformidades adquiridas o paralticas
Evaluadas en el plano coronal presentan largas curvas en
C, que se acompaan de oblicuidad pelviana. En el plano
sagital suelen provocar columnas de colapso caracteriza-
das por una cifosis de rayo largo.
Progresan radiolgicamente 3 por ao, y son de carc-
ter flexible.
Este grupo de pacientes presenta mejor tolerancia a la uti-
lizacin de ortesis y, en general, el tratamiento quirrgico
suele desarrollarse en una edad cercana a su adolescencia.
Al efectuar la ciruga, en la medida que las condiciones
generales del enfermo lo permitan, es aconsejable efectuar
la fusin circuferencial (Banta y colaboradores), buscan-
do lograr una slida artrodesis, y prevencin del fenmeno
de Crankshaft.
En la tctica pre-operatoria deber evaluarse la posibilidad
de utilizar una osteosntesis de 3ra generacin, realizando
la misma en forma segmentaria pudiendo emplear para tal
efecto sistemas con ganchos, tornillos y alambres. En los
ltimos aos estamos utilizando especialmente tornillos
transpediculares poliaxiales, los cuales nos permiten lograr
fijaciones vertebrales mucho ms estables, con mayor por-
centaje de correccin. En este grupo de pacientes deber
contemplarse tambin el empleo de sustituto seo, ya que
frecuentemente deber realizarse la correccin de la obli-
cuidad pelviana por tcnica de Galveston, la cual impide
tomar injerto autlogo de cresta iliaca, ya que de hacerlo
debilitaramos la zona de anclaje de la instrumentacin.
Tratamiento de las enfermedaes congnitas
Representa la alteracin espinal ms compleja para su tra-
tamiento. Tienen la caracterstica de ser curvas rgidas, que
se acompaan ya desde el momento mismo del nacimien-
to del nio, de un alto valor angular (frecuentemente son
46 | vol. 9 | N 1 | 2005 | Boletn del Departamento de Docencia e Investigacin IREP
curvas de 90/100 a temprana edad), siendo el patrn de
deformidad predominante la cifosis angular. Suelen acom-
paarse de hidrocefalia, lordosis torcica, lo cual agrega un
elemento favorecedor de la incapacidad respiratoria, y
avanzan del punto de vista radiolgico, en promedio, 8 por
ao. En estos enfermos el tratamiento ortsico es ineficaz,
ya que suelen provocar lceras por decbito en la zona del
Mielomeningocele.
El tratamiento de eleccin en estos pacientes es el quirr-
gico, el cual fue presentando modificaciones a travs de
los aos:
En 1968, Sharrard describe una tcnica de osteotoma ver-
tebral con reseccin de los cuerpos en la zona del pex de
la deformidad.
En 1972, Sharrard y Drenan, emplean la misma tcnica
antes descripta y le adicionan el empleo de Grapas de
Blount.
En 1974, Eyrine describe una tcnica de osteotoma y fija-
cin por medio de alambres intertransversos.
En 1977, Hall y Poitras describen una tcnica que es la que
tuvo mayor difusin, en la cual recomendaban efectuar la
reseccin del saco dural, con cierre del mismo en forma de
bolsa de tabaco, y osteotoma reseccin de tres cuerpos
vertebrales. El inconveniente que plantea esta tcnica era
la aparicin de fenmenos de hipertensin endocraneana
en forma brusca, estando descripta la presencia de muer-
te intra-operatoria por esta causa. En el Servicio del Hospi-
tal de Nios, empleamos esta tcnica, pero realizamos la
variante de no seccionar el saco dural, efectuando la oste-
otoma de los cuerpos vertebrales por debajo del saco,
quedando el mismo a forma de puente, evitando de esta
forma complicaciones relacionadas con hipertensin endo-
craneana.
En forma general podemos decir que el tratamiento del
ARTCULO
 Boletn del Departamento de Docencia e Investigacin IREP | vol. 9 | N 1 | 2005 | 47
ARTCULO
 Mielomeningocele es complejo y el cirujano espinal que
trata este tipo de pacientes, debe contemplar la posibilidad
de tener complicaciones durante el desarrollo del mismo.
Las ms frecuentes a considerar, son:
Hipertermia Maligna
Prdida de correccin (de acuerdo a la serie presentada
por Cristopherson y Brooks, J.P.Orthop, 1985, puede llegar
hasta el 50%)
Pseudoartrosis (especialmente en pacientes en los cua-
les no es posible realizar la artrodesis circunferencial).
Sangrado intraoperatorio
Fallas de la instrumentacin
Falta de cobertura cutnea
Infecciones espinales post-operatorias (de acuerdo a las
series presentadas por Lonstein y Banta puede ascender
de un 12% a un 20%)
Alergia al ltex
CONCLUSIN
El Mielomenigocele es una patologa de alto riesgo, y el tra-
tamiento debe ser efectuado en forma multidisciplinaria. En
aquellos pacientes donde debe ser realizado el tratamien-
to quirrgico de su deformidad espinal, el mismo impone
un alto desafio al cirujano, debiendo ser realizada una meti-
culosa planificacin y preparacin pre-operatoria del enfer-
mo. A travs de la experiencia desarrollada en nuestro Ser-
vicio en este tipo de patologa, consideramos necesario
informar claramente al paciente y su familia sobre los obje-
tivos del tratamiento, y sobre la mayor incidencia de com-
plicaciones que esta patologa puede presentar, compa-
rando con otras enfermedades que afectan la columna ver-
tebral y que no presentan un origen neurolgico.

Bibliografa
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48 | vol. 9 | N 1 | 2005 | Boletn del Departamento de Docencia e Investigacin IREP

ARTCULO
Las Lesiones por Presin
en el Mielomeningocele
Dres. Francisco Olivero Vila, Elina Ares de Parga,
Guillermo G. Moreau y Ricardo Yohena.
Resumen
En el tratamiento de las lesiones por presin, el Mielome-
ningocele (MMC) es un apartado especial.
Distinguimos tres momentos en la vida del paciente en los
que interviene la ciruga plstica: el nacimiento, las lesiones
de la giba y las lesiones por presin. Se desarrollan stas
en detalle, en donde el tipo de lesin, la localizacin, la
contextura fsica y su contexto familiar hacen del MMC un
caso particular dentro de los lesionados medulares.
Palabras clave: mielomeningocele - lceras - tratamiento
Introduccin
Reconocemos tres etapas en la vida del paciente con
MMC donde el cirujano plstico interviene en el tratamien-
to de esta patologa:
1- el nacimiento, para el cierre del defecto,
2- las lesiones del dorso, durante la primera infancia, cuando
no se ha realizado la ciruga correctiva de la cifo escoliosis
3- las lesiones por presin, generalmente isquiticas, que
comienzan en la adolescencia y durante la vida adulta.
Cierre del defecto
En nuestra funcin en el IREP, no tenemos experiencia en
el cierre de defectos congnitos lumbosacros, ya que no
hay neonatologa ni se tratan recin nacidos, y hemos inter-
venido espordicamente en algn cierre, en otros centros ,
en el que los cirujanos infantiles o neurocirujanos necesita-
ron apoyo, por lo que ser slo informativo.
Figura 1 cierre directo Figura 2 zeta plasta
ARTCULO
Pocos son los casos que se cierran con colgajos adecua-
dos. Los cierres de los defectos se hacen generalmente en
forma directa (Fig 1), zeta plastias para los defectos ms
grandes (Fig 2), o injertos de piel (Fig 3). De stos el ms
adecuado sera la zeta plastia, ya que no deja cicatrices en
la zona media y da una buena cobertura para el apoyo. El
injerto de piel sera el menos adecuado, ya que no cumple
mas que cubrir el defecto en el momento agudo de la
lesin, pero no previene para el futuro las lesiones por pre-
sin sobre la columna dorso lumbar.
lceras de la giba dorsal
Se producen con el agravamiento de la escoliosis, en el
desarrollo del nio y por la presin con el respaldo de la
silla de ruedas o el cors. Generalmente la falta de recur-
sos hacen que los elementos caseros para atenuar la pre-
sin de apoyo, implementados por el ingenio de los
padres, no sean suficientes (Fig 4).
Se realiza entonces la consulta con el ortopedista de
columna, que en la necesidad de realizar la correccin de
la escoliosis y la instrumentacin correspondiente, no
puede abordar la columna con una lcera infectada, por lo
que se realiza la derivacin al cirujano plstico para su cie-
rre.
Ya que el objetivo es permitir la ciruga de columna, a
veces, slo con suprimir la presin y cambiar la curacin
ser suficiente para que la herida cierre. Si es ms grande
se realizar un injerto de piel, y solamente en dos oportuni-
dades hemos realizado colgajos para el cierre del defecto.
Figura 3 injerto de piel
Boletn del Departamento de Docencia e Investigacin IREP | vol. 9 | N 1 | 2005 | 49
 Figura 4 Ejemplo de lcera sobre la giba dorsal
Es aconsejable que la ciruga de escoliosis se realice inme-
diatamente despus del cierre de la lcera, ya que si se
espera y repiten las circunstancias que la generaron, la
lesin recidivar sin duda.
Lesiones por presin.
Realizaremos la diferenciacin entre los MMC y el resto de
los lesionados medulares.
Clasificamos a los lesionados medulares en tres grupos de
acuerdo a las ventajas y dificultades que presentan en el
momento de la reparacin quirrgica.
En la espasticidad: es la que vemos en pacientes con lesio-
nes medulares desde C4 hasta L1. Si bien tienen desarro-
llada la masa muscular en forma normal, lo que es muy til
a la hora de realizar los colgajos, es la gran enemiga de
estos pacientes, ya que produce muchas veces la dehis-
cencia de las suturas y lceras en rodillas en la posicin
decbito ventral del post operatorio.
Llamamos a estos pacientes tipo 1 (musculosos espsti-
cos) (Fig 5) ya que tienen la ventaja de tener masa muscu-
lar trfica con buena disponibilidad de piel y la desventaja
propia de la espasticidad
En la atrofia muscular: en los lesionados medulares de L1
a distal (cola de caballo), parlisis flccida, el paciente no
tiene espasticidad, pero la atrofia muscular tan importante
por falta de estmulo produce mayor resalto de las eminen-
cias seas generando mayor presin en los puntos de
apoyo, agravado esto por el reducido aporte de masa mus-
cular para relleno de defectos y el reducido tamao de los
muslos que a veces no son ms anchos que una mano.
Figura 5 Figura 6
50 | vol. 9 | N 1 | 2005 | Boletn del Departamento de Docencia e Investigacin IREP
En estos pacientes la piel cubre a las eminencias seas a
modo de tapita.
Llamamos a estos pacientes tipo 2 (atrficos y flccidos)
(Fig 6), con la ventaja de que no tienen espastisidad y la
desventaja de tener mala masa muscular y poca disponibi-
lidad de piel.
En la degeneracin grasa: es casi patognomnico de la
enfermedad las caractersticas morfolgicas del muslo.
Casi todos los pacientes presentan muslos gordos, cortos,
y de consistencia fofa, con una piel muy complaciente y de
caractersticas flccidas. Esto se debe a que la masa mus-
cular es reemplazada en mayor o menor grado por tejido
graso, por la degeneracin grasa debida a la falta de uso
de los msculos de los miembros inferiores.
Hemos visto pacientes en los que no se encontr masa
muscular desde la piel hasta el periostio, teniendo que
cambiar la tctica quirrgica para resolver el caso.
Llamamos a estos pacientes tipo 3 (fofos y flccidos) (Fig 7
y 8) con la ventaja de no tener espastisidad y tener piel
complaciente pero la desventaja de tener mala masa mus-
cular con degeneracin grasa
Resumiendo: Cuando se trata un MMC, se espera encon-
trar un paciente joven , con muslos cortos, pelvis pequea,
generalmente con importante tejido celular subcutneo,
degeneracin grasa en la masa muscular atrfica, piel
complaciente que facilita la movilizacin de colgajos y sin
espasticidad. Las lceras son isquiticas, generalmente
grado II o III. Hemos observado adems una mayor inci-
dencia de trayectos fistulosos que en el resto de los lesio-
nados medulares, posiblemente relacionado con la mayor
Figura 7
ARTCULO
Figura 8 Preparados histolgicos donde se visualiza la degeneracin grasa del msculo estriado
cantidad de grasa que se defiende menos de la infeccin.
No hemos observado calcificaciones heterotpicas.
Causstica
Desde julio de 1991 hasta febrero de 2005 hemos repara-
do con colgajos 616 lceras en lesionados medulares. De
stos, 24 son MMC.
Las edades oscilaron entre los 6 y 30 aos. En general son
pacientes jvenes los que consultan por las lesiones sobre
la cifoescoliosis, antes de la correccin, y adolescentes, los
que presentan lesiones isquiticas. A diferencia de otros
lesionados medulares donde la relacin genrica es casi
del 90% en sexo masculino (heridos de bala, accidentes de
trabajo y moto), en el MMC hay una incidencia del 60 % a
predominio femenino.
lceras por presin
En esta patologa interviene fundamentalmente el cuidado
de los padres. Es caracterstico que en la infancia no ten-
gan lesiones por presin en las regiones isquiticas por
sedestacin, pero s por el uso de ortesis inadecuadas.
Hemos visto en nios lesiones medio dorsales sobre la
zona de la giba cuando no se ha corregido la deformidad
de la columna.
Al comenzar la adolescencia, por pudor o por rebelda, los
pacientes quieren cuidarse a s mismos sin darse cuenta
que nunca lo han hecho, y generalmente, sin almohadones
de sedestacin adecuados, aparecen las primeras lceras
isquiticas. Las lesiones sacras que hemos vistos son ms
bien coccgeas, secundarias a embarazos por cambio en el
apoyo del cccix, y la nica trocantrea que reparamos fue
iatrognica post parto, que termin en una sepsis por oste-
Figura 9 lcera y marcacin Colgajo tallado
ARTCULO
omielitis de cadera a la que se oper de urgencia realizn-
dose una operacin de girdlestone y un colgajo de vasto
externo y fascia lata en isla.
Lo distinto es que son lceras grado II III, que compro-
meten el tejido celular, pero dadas las caractersticas del
mismo (gordos, cortos y de consistencia fofa) son lceras
profundas que rara vez comprometen al hueso, ya que
generalmente son de corto tiempo de evolucin y presen-
tan la particularidad de tener uno o ms trayectos fistulo-
sos. Hemos observado que predominan las lceras a eje
horizontal sobre el surco glteo.
Hemos tenido 4 casos de lceras paravulvares que com-
prometan el perin, siendo de compleja reparacin. Estas
lceras estaban generadas en los cambios de los puntos
de apoyo por malformaciones asociadas de la pelvis.
Reparacin de las lesiones
El colgajo de eleccin es el colgajo de muslo posterior,
como lo describiera Conway en 1945, dado que si la lce-
ra es grado II III, y el hueso no est expuesto, con un sim-
ple colgajo dermograso de avance o transposicin el pro-
blema est solucionado. Adems, la forma de la lcera
generalmente, de predominio horizontal, hace que estos
colgajos se adapten mejor al defecto Estos colgajos de
amplio pedculo a base externa o interna son seguros y
fciles de realizar y dada la complacencia de la piel en
estos pacientes, se pueden reavanzar en caso de recidiva,
y volver a cerrar directamente o con un pequeo injerto de
piel. Si eventualmente necesitramos del relleno muscular
podremos abordar los msculos isquiosurales, pero esto
depender del grado de degeneracin grasa que presen-
ten. En caso de recidiva o lceras perineo isquiticas, rea-
lcera cerrada Zona dadora injertada
Boletn del Departamento de Docencia e Investigacin IREP | vol. 9 | N 1 | 2005 | 51
 lizamos el colgajo de recto interno con buenos resultados.
Hemos utilizado sin inconvenientes los colgajos de glteo
mayor a pedculo inferior con isla contigua y cierre de V-Y
en algunas lesiones de menor tamao (Fig 9).
Post operatorio
En decbito ventral durante 20 das (como todos los
pacientes). Luego 10 das movilizando la articulacin de la
cadera, masoterapia y ultrasonido sobre el colgajo para
disminuir la fibrosis cicatrizal, y al mes sedestacin progre-
siva.
Prevencin de recidivas
Bibliografa:
Angrigiani C.; Grilli D., Siebert J.; Thorne C.: A new musculocutaneous island
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52 | vol. 9 | N 1 | 2005 | Boletn del Departamento de Docencia e Investigacin IREP
Indicamos desde hace 6 aos, en todos los casos, los
almohadones de celdas de aire con sistema de flotacin
seco de perfil alto en neopreno o pvc. Su mapeo computa-
rizado de presiones de apoyo en el pre y post operatorio
nos indica los cambios de apoyo y el lugar donde el
paciente puede tener una nueva lesin.
Con este tipo de almohadones hemos disminuido notable-
mente las recidivas y es tan importante su uso que es casi
una contraindicacin de la ciruga que el paciente no cuen-
te con el elemento de sedestacin adecuado en el post
operatorio inmediato y alejado.
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de Rehabilitacin Psicofsica. Vol 8 N 1. 15:21. Julio 2004
ARTCULO
Alergia al ltex
Dr. Mximo M. Soto
Servicio de Alergia. Hospital de Clnicas Jos de San Martn, Capital Federal.
holapaciente@yahoo.com.ar
Cuando hablamos de reacciones alrgicas, nos referimos
especficamente a aquellas reacciones de hipersensibilidad
inmediata mediadas por el anticuerpo IgE y cuyas manifes-
taciones clnicas van desde la rinitis, conjuntivitis, el ecce-
ma, urticaria y las dermatitis por contacto, hasta las ms
graves como el broncoespasmo o asma y la anafilaxia. En
el caso de alergia al ltex en Mielomeningocele (MMC) los
primeros casos se vivieron en el quirfano. Fue en el 2003
que la Dra. Myrtha Vitale, luego de un ateneo en el IREP, me
convoc a realizar pruebas estandarizadas en los pacien-
tes con problemas en el tubo neural. No se saba hasta
ahora, cul era nuestra prevalencia en el Instituto. Aunque
sospechaba que era de baja prevalencia e incidencia con
las sustancias que contiene el ltex, no haba sido coteja-
da anteriormente. Las reacciones alrgicas y la sensibiliza-
cin a las protenas del ltex depende de la va por la cual
el organismo toma contacto. En nuestro caso, podran ser
la va inhalatoria por los polvos que lubrican los guantes, la
mucosa por utilizacin de campos con ltex en actos qui-
rrgicos y la va cutnea en las dermatitis de contacto,
especficamente con el uso de guantes por personal de
salud.
El ltex es una sustancia derivada de un rbol tropical, el
Hevea Brasiliensis, que tiene protenas que pueden sensi-
bilizar o desencadenar reacciones alrgicas en pacientes
previamente sensibilizados. Esta sustancia para la salud,
tiene la debida importancia dado que la mayora de los
materiales estn realizados por sta debido a su elastici-
dad, flexibilidad, resistencia y comodidad.
Los pacientes con dficit del tubo neural, estn expuestos
a este antgeno, por lo tanto tienen un riesgo de generar
hipersensibilidad de 500 veces ms que la poblacin gene-
ral.
Los pacientes con dficit del tubo neural son expuestos a
mltiples exposiciones con los antgenos del ltex. Deber-
amos realmente conocer la hipersensibilidad para prevenir
mayores riesgos cuando sean sometidos nuevamente a
una tcnica invasiva o quirrgica y a los problemas de las
complicaciones cotidianas por el uso de los mismos.
La prevalencia de la hipersensibilidad a antgenos del ltex,
no ha sido investigada de manera prudente y extendida en
la Argentina. Se ha visto el aumento en los ltimos aos de
la incidencia, segn relatos en los ltimos congresos de la
especialidad.
ARTCULO ORIGINAL
Por lo tanto comenzamos a realizar las pruebas al final del
ao 2003, con todos los pacientes que se acercan al Insti-
tuto, para la deteccin de la hipersensibilidad a los antge-
nos del ltex.
El objetivo es estimar el porcentaje de pacientes con alte-
racin del tubo neural que presentan hipersensibilidad a los
antgenos de ltex. En nuestro caso los primeros datos de
prevalencia fueron sobre 101 pacientes, promedio 13 aos
de edad, desde el ao de edad, hasta 49 aos, 63 mujeres
y 38 hombres. Slo 26 tienen historia y pruebas positivas
para la hipersensibilidad al ltex.
Ante la sospecha de alergia al ltex, se impone un diag-
nstico de certeza. En primer trmino se realiza una histo-
ria clnica con una anamnesis lo ms detallada posible de
antecedentes atpicos personales y familiares, sensibiliza-
cin a los alergenos conocidos, reacciones y circunstan-
cias en las que se ha producido, antecedentes de reaccio-
nes inexplicables con el ltex. Se han descripto reacciones
cruzadas con frutas y plenes, con los elementos cotidia-
nos constituidos con ltex y problemas en el quirfano o
con el contacto del personal mdico.
Luego qu hicimos? Se realizaron las pruebas cutneas
(Prick test) (Fig 1). Se testificaron con alergenos de origen
argentino y estado unidenses, que tienen especificidad y
sensibilidad cercanos al 98%. De resultar positivas estas
reacciones se confirma el diagnstico. Tambin detecta-
mos anticuerpos especficos mediante pruebas de RAST
(Radioinmunoensayo) con alta especificidad con un 27%
de falsos negativos, por lo tanto su posivitidad (grado dos
o ms) confirmara el diagnstico.
En los pacientes con dficit del tubo neural hay dos pre-
dictores importantes, uno estaba relacionado con la IgE
srica total aumentada por arriba de 44 UI/ml y las mlti-
ples operaciones recibidas (igual o ms de cuatro), que
fueron confirmadas por nuestro estudio de la misma mane-
ra que aparecen en la literatura internacional.
Nuestros resultados
De las variables estudiadas para desarrollar hipersensibili-
dad al ltex en el total de nuestra poblacin, 13 relataban
haber tenido problemas con el ltex en su historia particu-
lar, 58 pacientes decan tener familiares con alergia, 80
tenan vlvula peritoneal, 5 vlvula ventrculo atrial, el pro-
medio de operaciones era de 5 para cada individuo, (mxi-
mo veinte, mnimo uno), slo 10 haban tenido algn pro-
Boletn del Departamento de Docencia e Investigacin IREP | vol. 9 | N 1 | 2005 | 53
 Bibliografa
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sonda intermitente. Los pacientes no coman habitualmen-
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De las pruebas positivas con antgenos de ltex con prick Latex allergy implication for
test 26 dieron positivos, prick to prick 3 y lazo 2. Una sola healthcare personal and infusion
fue falso positivo porque padeca dermografismo. therapy patients. Journal
intravenous nursing 1994; 17:35-39
De los 28 pacientes que optaron por realizar las pruebas de Mazon A. Latex sensitization in
IgE y RAST a ltex, 19 (67%) eran atpicos y de stos el children with spina bifida follow-up
RAST a ltex clase II slo 2 positivos. comparative study after two years.
Quiere decir por nuestro pequeo nmero, hasta ahora Ann Allergy Asthma Immunol 2000;
84; 207-210
investigado, que es de 101 pacientes con alteracin del
Ownby J. Testing for latex allergy. J
tubo neural (espina bfida) slo el 25,74 % (IC 95% 18-36) of Clinical Inmunoassay 1993; 16:
tuvieron pruebas positivas acompaadas de una historia 109-113
de alergia al ltex. Pearson ML. How common is latex
En sus historias clnicas encontramos una urticaria por allergy? A survey of children with
myelodysplasia, , Develop Med and
chocolate, problemas intraoperatorios, edema de glotis por Child Neurology, 1994, 36; 64-9
inflado de globos, urticarias por contacto con guantes en Pires, G. Risk factor for latex
tratamiento odontolgico, cintas adhesivas, los paales y sensitization in children with spina
el uso de ropa ntima con contenido de ltex. bifida; Allergol et immunopathol
2002; 30(1): 5-1
No hubo casos con frutas por el bajo consumo de stas o
Quirce Gancedo S. Alergia al latex,
el tipo de juguetes que eran de plstico, habitualmente y Ed. MRA, Saeic, 2002
no de ltex. Shaer C. Latex allergy in children.
Por lo tanto, nos parece muy importante tener en cuenta en Current opinion in paedriatrics
la historia clnica de cualquier paciente con alteraciones del 1993; 5:700-4
Task force on allergic reactions to
tubo neural, que se tenga en cuenta las variables estudia- latex, J Allergy Clin Immunol, 1993;
das dado que son las que nos acercan a una posible hiper- 92:16-18
sensibilidad por antgenos de ltex, y que de ser necesario Yassim MS. Latex allergy in hospital
est recomendado hacer la prueba, que no lleva mayor employees. Annals of allergy 1994,
72;245-9
problema y que define el diagnstico, para poder actuar en
consecuencia.
En el futuro, se debera instaurar para el tratamiento de
estos pacientes quirfanos y atencin ambulatoria o clni-
ca, con elementos apropiados libres de ltex.

54 | vol. 9 | N 1 | 2005 | Boletn del Departamento de Docencia e Investigacin IREP

ARTCULO ORIGINAL
Tratamiento odontolgico
en pacientes
con mielomeningocele
Autores: Dras. T. Ferrary y M. C. Calvano
Los pacientes con Mielomeningocele pueden presentar diferen-
tes alteraciones a nivel de la cavidad bucal que son importantes
para la prctica odontolgica y el resto del equipo interdiscipli-
nario:
a- Agenesias dentarias
b- Malformaciones dentarias
c- Defectos oclusales
d- Alteraciones en el flujo salival por la medicacin antimuscar-
nica
e- Mayor predisposicin a caries
f- Deficiente higiene bucal por limitacin neuromuscular, por
dependencia o por falta de informacin
g- Mayor incidencia de enfermedad periodontal asociada a una
incorrecta tcnica de higiene
h- Trauma oclusal como factor secundario de la enfermedad
periodontal
i- Atrofia lingual cuando se asocia a una malformacin de Arnold
Chiari
Agenesia dentaria: es la falta de alguna pieza dentaria, su etio-
loga es congnita, en estos pacientes se presenta generalmen-
te en el grupo de incisivos laterales inferiores.
Malformaciones dentarias: son las diferentes formas aberrantes
que pueden presentar las piezas dentarias, en esta patologa,
por ejemplo, es frecuente encontrar un tubrculo o una cspide
de ms en el centro de la cara oclusal de un premolar, lo que se
llama diente evaginado.
Alteraciones oclusales: son los trastornos y desequilibrios den-
tomaxilares que se observan en estos pacientes, que se deben
a problemas de hipotona muscular asociados a actitudes pos-
turales anmalas y su compensacin para mantener el equilibrio
y las funciones vitales.
La cabeza y el cuello adoptan diferentes posturas para com-
pensar y esto repercute directamente en la cara y cavidad bucal
en forma de diferentes desequilibrios dentomaxilares. Se pue-
den presentar en forma de laterodesviaciones, mordida abierta
y tambin sobremordida.
El tratamiento precoz durante el periodo de desarrollo hasta los
14 aos se realiza con Ortopedia funcional de los maxilares. El
mismo tratamiento se utiliza para la prevencin.
Flujo salival: se observ el flujo de saliva total sin estimulacin
disminuido, en aquellos pacientes que estn medicados en
forma crnica con medicacin antimuscarinica.
Mayor incidencia de caries: se presenta cuando es deficiente la
higiene bucal y es severa en los casos que se asocia a una dis-
ARTCULO
minucin del flujo salival.
Deficiente higiene bucal: generalmente se presenta por falta de
informacin y en algunos casos por trastornos neuromusculares.
Enfermedad periodontal: su incidencia es mayor en los pacien-
tes que no realizan el cepillado dental.
Trauma oclusal: se denomina a una o varias piezas dentarias
que interfieren la oclusin, en estas piezas la enfermedad perio-
dontal se desarrolla con severidad.
Atrofia lingual: se denomina a la disminucin en la forma y fisio-
loga lingual.
Otra caracterstica que con frecuencia presentan estos pacien-
tes es miedo ante cualquier prctica odontolgica, fobias a los
ruidos y a determinados instrumentos. Estas son situaciones
que el odontlogo debe trabajar mucho con numerosas sesio-
nes de motivacin, con nter consultas con Psicologa y buscar
diferentes alternativas hasta lograr un ptimo abordaje odonto-
lgico
Criterios para la atencin clnica del paciente:
1- Motivacin trabajar junto con el equipo interdisciplinario para
un correcto abordaje
2- Resolver las urgencias:
Controlar el dolor
Controlar la infeccin
Tratar los traumatismos
3- Disminuir el grado de infeccin:
Control de placa
Enseanza de higiene bucal
4- Reforzar el husped:
Remineralizar los tejidos duros del diente
Ingesta de fluoruros
Aplicacin tpica de fluoruros
Mantener la cantidad de saliva: indicacin de sali
va artificial y sustitutos
Modificar la morfologa: sellado de surcos profundos
5- Controlar el medio biolgico:
Asesoramiento diettico
Indicacin de sustitutos
6- Control de infecciones no prevalentes:
Endodoncia
Ciruga
Periodoncia
7- Rehabilitar: restituir la integridad coronaria
Tratamiento de las maloclusiones
Boletn del Departamento de Docencia e Investigacin IREP | vol. 9 | N 1 | 2005 | 55
 Figura 1 Caries en caras vestibulares y gingivales. Denticin temporaria
Figura 3 Material colocado
Figura 5 Cavidad libre de caries
8- Mantener el nivel de salud logrado:
Control de higiene bucal
Aplicacin de fluoruros
Presentacin de un caso clnico
Paciente con MMC 5 aos de edad
Caries en denticin temporaria en caras vestibulares y gingiva-
les, con zonas de manchas blancas que traducen un alto grado
de desmineralizacin del esmalte (Fig 1).
Esta paciente presentaba fobia a todo el instrumental rotatorio,
por lo cual se hacia imposible la extirpacin del tejido cariado; se
pens en un tratamiento no convencional con un producto que
produce la disolucin qumica del tejido cariado, su nombre
comercial es Carislov y est compuesto por una mezcla de ami-
nocidos y una dbil concentracin de hipoclorito de sodio (Fig
2), que es lo que asegura que el gel sea selectivo y reaccione
slo con la dentina cariada preservando el tejido sano; luego en
forma mecnica se realiza la extirpacin del tejido ya desorgani-
zado (Fig 4) y, por ltimo, la colocacin del material de obtura-
cin (Fig 6).
Con esta alternativa se logr que la paciente, despus de varias
sesiones en las que se utilizo esta tcnica, tomara confianza y en
forma paulatina aceptara los tratamientos convencionales. En
este momento se atiende con elementos rotatorios.
56 | vol. 9 | N 1 | 2005 | Boletn del Departamento de Docencia e Investigacin IREP
Figura 2 Colocacin del material qumico
Figura 4 Remocin de dentina cariada con instrumental de mano
Figura 6 Obturacin con ionmero
Protocolo de abordaje
Pensamos que es importante para lograr un mejor abordaje
odontolgico en estos pacientes considerar los siguientes
aspectos:
Interconsulta mdica
Sesiones de motivacin las que sean necesarias ( interconsul-
ta con Psicologa, tcnicas alternativas)
Manejo de secuelas neurolgicas
Investigar la predisposicin a reacciones alrgicas al ltex
Evaluar la teraputica que recibe
Evaluar la necesidad de profilaxis antibitica
Si cursa infecciones urinarias solucionar urgencia y dolor
Indicar medidas de profilaxis bucal: cepillado, fluoruros, sellan-
tes
Evaluar sequedad bucal indicar hidratacin o saliva artificial
Control cada 3 meses
Bibliografa
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Jasik N. Spina bifida and neurofacial. J. Neurology 1993;15 (3) 137-141
ARTCULO
Evaluacin y tratamiento
kinesiolgico
en mielomeningocele
Lics. Kgas. Ftras. Adriana Bronssilovsky, Alicia Andrade,
Mara del Rosario Fierro y Patricia Pastore

INTRODUCCIN
El tratamiento del nio con Mielomeningocele (MMC) apun-
ta a alcanzar la independencia integral del mismo, tanto en
el mbito escolar, deportivo o en su vida de relacin a tra-
vs de recursos tales como intervencin temprana, desa-
rrollo de pautas madurativas, entrenamiento de premarcha
y marcha con distintos elementos ortsicos en diversidad
de terrenos y frente a dificultades arquitectnicas. Si bien,
dicho tratamiento ser enfocado segn los diferentes gru-
pos etarios, se tendrn en cuenta los distintos niveles de
lesin, las patologas asociadas o previas, la situacin
socio-ecnomica y el grado de compromiso familiar.
EVALUACIN
De acuerdo a lo mencionado anteriormente, la evaluacin
ser enfocada desde un aspecto integral. Para delinear el
plan teraputico, se deben considerar:
1- Edad cronolgica y madurativa
2- Nivel de lesin
3- Patologas asociadas
4- Cirugas previas
5- Compromiso familiar
6- Habilidades (destrezas para determinada actividad)
1- Se evalan las etapas del neurodesarrollo y el sensorio
para determinar si la edad cronlogica se correlaciona con
la madurativa.
2- Se considera el nivel funcional segn la Clasificacin del
MMC segn nivel funcional IREP modificado por CANeO.
3- Se mencionarn aquellas patologas o complicaciones
que interfieren o retrasan el tratamiento kinsico: neurolgi-
cas (Arnold Chiari, hidrocefalia, mdula anclada, disfuncin
cerebral), ortopdicas (deformidades osteoarticulares),
lesiones tegumentarias (lceras por presin, escoriaciones
por roce), urolgicas y obesidad.
4- Se consignan las cirugas efectuadas con anterioridad, y
sus resultados.
5- La sobreproteccin familiar puede ser tan problemtica
para el desarrollo del tratamiento como la actitud abandni-
ca de la familia. Su acompaamiento nos permite lograr los
objetivos delineados, favoreciendo la independencia segn
su nivel de dificultad. Por ello, promovemos la activa parti-
cipacin familiar durante las sesiones y se indican consig-
nas domiciliarias y para su vida de relacin.
6- Los puntos antes mencionados condicionan que nios
de igual nivel lesional y etario, puedan o no, cumplir con las
mismas destrezas.
TRATAMIENTO
El mismo se divide en tres partes:
ETAPA I (1 Infancia), ETAPA II (2 Infancia) y ETAPA III (ado-
lescencia)
ETAPA I
Comenzaremos a trabajar con movilizacin pasiva de
miembros inferiores (MMII) cuidados posturales, mediante
frulas, tutores nocturnos y vendajes; estimulacin de pau-
tas neuromotoras, que depender de la edad del nio, el
nivel de lesin y el nivel de dificultad; la reeducacin funcio-
nal global se realizar a travs de las adquisiciones de las
pautas madurativas (por ej. con la adquisicin del rolado)
llegaremos a la posicin de sentado para luego lograr con-
trol de tronco; desde el sentado se activarn las defensas
laterales y rotatorias que nos permitirn pasar a la cuadru-
pedia, la cual posibilitatar al nio el control de su pelvis y
la nocin de sta en el espacio, pudiendo desde la cintura
escapular lograr controlar su postura. Segn el nivel de
lesin (desde la cuadrupedia) nos permitir pasar al arrodi-
llado y a la alternancia de los miembros inferiores, para ini-
ciar la bipedestacin.
El nio de maduracin normal alrededor de los 11 a 12
meses ya bipedesta tomndose de los muebles; es por eso
que en el nio con MMC se implementa dentro del trata-
Figura 1

Boletn del Departamento de Docencia e Investigacin IREP | vol. 9 | N 1 | 2005 | 57

ARTCULO

Figura 2
miento kinsico esta pauta a travs de la mesa de bipedes-
tacin (Fig.1), la cual ofrece las siguientes ventajas:
Mejora la funcin intestinal y vesical
Mejora la orientacin temporo-espacial
Favorece las presiones modelantes, para el crecimiento
seo (trabecular) previniendo fracturas patolgicas.
Una vez que el nio finaliza la etapa de bipedestacion en
mesa, est preparado para bipedestar en paralela (Fig. 2).
ETAPA II
El objetivo principal de esta nueva etapa, es alcanzar la
independencia del nio de acuerdo a sus posibilidades
motoras. Es muy importante tener presente esto en todo
momento para no exigir o pretender mas all de ellas, ya
que pueden resultar frustrantes para el nio y su familia y
llevar al abandono del tratamiento.
La primera forma independiente de bipedestacin (en la que
se sostiene por s mismo) es en paralela con el equipamien-
to adecuado de acuerdo al nivel de lesin. Ya sean equipos
madurativos de premarcha, reciprocador, ortesis largas con
cinturn plvico y tensores glteos, valvas cortas con des-
rrotador o simplemente valvas cortas.
Muchas veces hasta determinar el mismo o bien durante su
confeccin comenzamos la bipedestacin con valvas de
yeso y vendas elsticas.
En los nios con reciprocador se insistir en el entrena-
miento de inclinacin lateral y extensin del tronco que se
necesitan para accionar dicho equipamiento.
Paralelamente a esta ejercitacin, el paciente contina con
su entrenamiento de fortalecimiento de tren superior, abdo-
minales y tronco en colchoneta (Fig. 3), donde utilizaremos
diferentes elementos, como por ejemplo: pelotas, rollos de
diferentes tamaos, cajones, apoyos de Bowman, espaldar,
58 | vol. 9 | N 1 | 2005 | Boletn del Departamento de Docencia e Investigacin IREP
Figura 3
segn los objetivos a alcanzar (Fig. 4 a 7)
Es importante reafirmar, la necesidad de introducir estas
actividades a travs del juego teniendo en cuenta la edad
del paciente.
En alguna etapa del tratamiento se puede observar en
determinados pacientes dificultades para realizar alguna
actividad especfica, o bien, los padres refieren que les
resulta ms difcil la colocacin de las ortesis, u observan
que aparecen enrojecimientos de algunas zonas de contac-
to como en talones, y se puede atribuir a un aumento del
equino, por un aumento del tono. Esto responde general-
mente a la llamada medula anclada o segunda enfermedad
del MMC.
Esto demuestra la importancia de la comunicacin entre la
familia y el profesional que todas las semanas est en con-
tacto con el paciente, es de suma importancia para la
deteccin temprana de esta sintomatologa y determinar la
conducta a seguir.
Una vez lograda una marcha independiente en paralela (ir y
dar vuelta, volver) pasamos a la etapa de marcha con anda-
dor (Fig. 8).
En este momento se produce un gran cambio en el proceso
de rehabilitacin, donde el nio puede tener miedo y se lo
asiste en el desplazamiento hasta tanto l se sienta seguro.
Para los pacientes con nivel de lesin alta es probable que
sta sea su forma definitiva de marcha, la misma puede lle-
gar a ser domstica y asistirn al colegio en sus silla de rue-
das. En otros podr llegar a ser comunitaria, es decir que
concurrirn al colegio con el andador y su equipamiento.
En los grupos 2 y 3 se realizar el pasaje del andador a
muletas o bastones canadienses (Fig. 9 y 10). Se comenza-
r el trabajo tratando lograr un buen equilibrio con los mis-
mos para luego continuar con la alternancia de la marcha y
desplazamiento. En esta etapa es muy importante continuar
sobre todo con los ejercicios de fortalecimiento de tren
superior.
Con respecto a los equipamientos podemos decir que no
siempre la ortesis inicial va a ser la definitiva, principalmen-
te en los pacientes del grupo 2 con lesiones ms bajas.
Comienza su entrenamiento con una ortesis larga con cin-
turn plvico para luego ir quitando elementos a medida
que avanzamos en el tratamiento, primero se podrn retirar
los tensores glteos, cuando observamos que logra el con-
trol de la pelvis, luego el cinturn plvico para ms adelan-
te proceder a sacar la traba de rodilla y dejar la flexin libre.
ARTCULO
Figura 4, 5, 6 y 7
En este momento se produce un cambio bastante significa-
tivo ya que el nio puede comenzar a usar las ortesis casi
todo el da, porque le permite jugar en el piso, sentarse y
pararse sin ninguna dificultad.
En niveles ms altos se entrenar al paciente en silla de rue-
das al correcto manejo de la misma, y en el caso del pacien-
te que utilice muletas y bastones a subir y bajar escaleras,
a manejarse en el caso de alguna cada, etc.
Para algunos nios el esfuerzo para deambular puede resul-
tar demasiado grande y es posible que se decida finalmen-
te que la silla de ruedas ofrece mayores posibilidades de
movilidad e independencia.
ETAPA III
El tratamiento del adolescente con MMC muchas veces
est condicionado a la aparicin de complicaciones tanto
clnicas como del aparato locomotor propiamente dicho.
Dichas complicaciones pueden incluir:
Deformidades osteoarticulares por desuso
Secuela de fracturas
Lesiones tegumentarias severas, que pueden conducir
incluso a la amputacin de algn segmento de los MMII
Obesidad y disminucin de la funcionalidad
Cirugas, tanto de alineacin osteoarticular como de repa-
racin en lesiones de piel
Los planes de tratamiento apuntan tanto a mejorar el esta-
do general del paciente como a completar los tratamientos
Figura 8, 9 y 10
ARTCULO
quirrgicos a los que es sometido e incluyen una variedad
de actividades que sern utilizadas de acuerdo a la secuela
a tratar.
Algunas de ellas son: movilidad pasiva articular, reeduca-
cin muscular analtica, reeducacin funcional global, con-
trol y uso de vendajes, frulas, ortesis, prtesis, y los corres-
pondientes ayudamarchas.
Muchas de estas complicaciones podran evitarse o minimi-
zarse si el tratamiento tradicional realizado en la Etapa II (2
Infancia ) no fuera abruptamente interrumpido con el inicio
de la etapa escolar. Se pone el acento en el aprendizaje y en
el desarrollo intelectual del nio y tanto padres como
pacientes descuidan los aspectos puramente fsicos, gran-
des generadores de patologa.
Podramos decir que una dieta alimentara adecuada (indi-
cada por el mdico) y algunas de las pautas del tratamien-
to kinsico tradicional son los pilares de la prevencin de
complicaciones (Fig. 11).
No slo los padres y el paciente dejan de lado los cuidados
fsicos. Son muy pocos los Hospitales que ofrecen segui-
miento a largo plazo. Para garantizar el mantenimiento de la
etapa funcional lograda y detectar posibles complicaciones,
se acordar, con la familia y el paciente, controles peridi-
cos durante el ao.
Se orientar sobre los beneficios de la recreacin y activi-
dades deportivas, teniendo presente en todo momento la
comunicacin con los profesionales a cargo, para precisar
las contraindicaciones de ciertas actividades fsicas.
Boletn del Departamento de Docencia e Investigacin IREP | vol. 9 | N 1 | 2005 | 59
 CONCLUSIONES BIBLIOGRAFA
Al comenzar a pensar en las mismas entendimos que una Asher, M. and Olsen J. Factors Funcional Ambulation in Patients
Affecting the Ambulatory status of with Myielomeningocele J. Bone
de las cosas ms importantes y para tener presente a lo patients with Spina Bfida Cystica. Joint Surg 55A:137, 1973
largo de todo el tratamiento, que el nio es MMC en su J Bone Joint Surg. 65A:350,1983 Viladot R., Cohi O. , Clavell S,
casa, en la escuela, durante el tratamiento, y en la recrea- Das LS Jesty M J, and Celious P. Ortesis y Prtesis del Aparato
cin, por lo tanto la enseanza a su entorno de las diferen- Rotational Deformities of the lower Locomotor, 2.2 extremidad inferior,
limb in Mielomeningocele Ed MASSON, Cap 5-6, 1991
tes actividades, que debe y no debe realizar, como as tam-
Evaluation and Treatment, J. Bone
bin de los cuidados de la piel, posturas, etc., es funda- Joint Surg. 66A(2): 215, 1984
mental, sino lo ms importante en el xito del tratamiento, Hoffer M M, Feiwell E Perry R et al:
independientemente del resultado final del mismo.

60 | vol. 9 | N 1 | 2005 | Boletn del Departamento de Docencia e Investigacin IREP

ARTCULO
Adaptaciones para favorecer
la funcionalidad en nios
con mielomeningocele
T.O. Graciela Petrolini, T.O. Viviana Michienzi
El tratamiento de Terapia Ocupacional en nios con Mielo-
meningocele (MMC) tiene como objetivos lograr funcionali-
dad en las distintas actividades (ldicas, recreativas, esco-
lares, etc.) y lograr independencia en las actividades de la
vida diaria (AVD) sobre todo alimentacin, vestido, higiene
y escritura.
La Terapia Ocupacional interviene habilitando al nio a
desempear actividades concernientes a su edad para que
pueda explorar el mundo que lo rodea de la mejor manera
posible.
Las adaptaciones constituyen una importante herramienta
de trabajo que sern utilizadas por la familia en el manejo
cotidiano de estos nios. Las adaptaciones deben acom-
paar al nio en su desarrollo psicomotor. Las mismas se
van amoldando y adecuando a su evolucin.
Se entiende por adaptacin el objeto fcilmente utilizable
para auxiliar una habilidad funcional, objeto que previene
deformidades y aumenta funcin.
Por la naturaleza de su discapacidad, los nios con MMC
corren riesgo de retraso del desarrollo, problemas de la
integracin sensorial, dificultades con la motricidad fina,
necesidades de acomodacin de posicin, problemas con
las AVD y problemas de comportamiento.
Debe prestarse particular atencin al hecho que las nece-
sidades de Terapia Ocupacional de los nios con MMC
cambian con los diferentes niveles etarios.
Se debe considerar el nivel funcional del nio segn la
secuencia de desarrollo. Las pautas madurativas se retra-
san por varias razones: los largos perodos de internacin
por cirugas que adems conducen a restricciones del
movimiento; la incapacidad motora a consecuencia de la
parlisis muscular y la prdida de sensibilidad; los cuida-
dores del nio pueden ser muy sobreprotectores en el
manejo y en estimular su desarrollo funcional; como resul-
tado de la hidrocefalia, el control de cabeza y el equilibrio
de tronco en sedestacin se desarrollan con lentitud.
Es muy importante en el tratamiento conocer el nivel de la
lesin. Las habilidades y los niveles esperados de inde-
pendencia se relacionan directamente con el nivel de par-
lisis, el grado de las deformidades y las complicaciones
asociadas con este diagnstico.
El nio con MMC se presenta con las siguientes caracte-
rsticas a tener en cuenta cuando se implementa una adap-
tacin:
Problemas neuroquirrgicos y neurolgicos: hidrocefalia,
ARTCULO
sndrome de Arnold Chiari, sndrome de mdula anclada,
que afectan tambin a los miembros superiores traducin-
dose en una disminucin de su funcionalidad. La funcin
de la mano y el uso de los miembros superiores (MMSS) se
tornan fundamentales para la poblacin con MMC dado
que la fuerza y la coordinacin de los MMSS afectan direc-
tamente a las actividades de traslado, independencia de
los cuidados personales, autocateterismo, uso de la silla
de ruedas y rendimiento escolar.
Trastornos de la movilidad debida a la parlisis, con el
consecuente desequilibrio muscular, contracturas y defor-
midades en columna vertebral y miembros inferiores
(MMII). Estabilizar la columna, alinear los miembros inferio-
res (MMII) mediante un sistema de contencin externa o
con un sistema especial de asiento, mejora el control de
cabeza y deja libre las extremidades superiores para otras
tareas no relacionadas con el mantenimiento del equilibrio.
Dficit sensitivo con el riesgo de lesiones en la piel y la
incapacidad para sentir dolor, variacin de presin y tem-
peratura, donde se deben tener precauciones especiales
para asegurar un alivio adecuado de las prominencias
seas. Se asocia adems una mala circulacin. Una pro-
piocepcin de baja calidad o ausente en los MMII y en el
tronco hace lenta o imposible la adquisicin del balanceo y
el equilibrio.
Incontinencia urinaria y fecal.
Por qu adaptar a un nio con MMC?
Para facilitar la independencia del nio frente a los fami-
liares
Para prevenir o corregir deformidades
Para facilitar la coordinacin manual
Para disminuir el gasto energtico en la realizacin de las
actividades
Para facilitar las AVD.
Cuando se prescribe una adaptacin se visualiza todo el
contexto de vida del paciente. Se entrevista a la familia
para conocer sus necesidades y se evalan los aspectos
motores, cognitivos, sensoriales, las AVD, los aspectos
sociales y emocionales. A partir de all se sacan las con-
clusiones y se define qu adaptar. Es necesario que el
paciente participe de la adaptacin al igual que la familia.
Las adaptaciones contribuyen en todo el proceso de reha-
bilitacin y su efectividad depender del deseo de acepta-
cin del paciente y su familia. No debe dificultar la rutina
Boletn del Departamento de Docencia e Investigacin IREP | vol. 9 | N 1 | 2005 | 61
 Figura 1 Figura 2

diaria de la familia, ni causar molestias o incomodidad al

nio.
La adaptacin no debe sustituir a la terapia, es un acceso-
rio del tratamiento y debe ser siempre reevaluada.
Existe una variedad de adaptaciones por lo cual describi-
remos las ms utilizadas en el tratamiento. Conforme a la
funcin que asistan, tenemos :
Adaptaciones para la sedestacin
Adaptaciones para los desplazamientos
Adaptaciones para las AVD.
Figura 3 Figura 4
Adaptaciones para la sedestacin
El almohadn posterior (respaldo) debe cubrir desde la
cadera hasta la cabeza en su totalidad evitando que sta La Banda alinea la articulacin de la cadera. Si la banda se
quede hacia atrs. Permite que el tronco est en posicin prende sobre las rodillas ayuda a la extensin (Fig. 3).
vertical. Si el nio tiene una cifosis severa ser necesario La Mesa con escotadura brinda contencin y permite que
dejar un espacio libre en forma de aro para aliviar la presin los MMSS puedan utilizarse para otras actividades distin-
sobre la giba. tas del equilibrio. La altura de la mesa debe adecuarse al
El almohadn de asiento debe favorecer la postura simtri- nio para evitar el colapso del tronco y la elevacin de los
ca. La presencia de una cifosis severa aumenta la descar- hombros. Favorece la funcin de las manos para la explo-
ga de peso sobre la zona sacra por lo que el almohadn racin y el aprendizaje (Fig. 4).
debe ser en cua con el declive hacia delante y as aliviar
la cantidad de peso soportado por el sacro. En caso con- Adaptaciones para los desplazamientos
trario, cuando aumenta la tendencia a deslizarse hacia Permiten al nio explorar su entorno y ofrecerle un medio
delante, la cua debe tener su declive hacia atrs. rpido y seguro para moverse de un lugar a otro. Puede uti-
Los almohadones laterales ayudan al control de tronco y a lizarse como entrenamiento previo a una silla de ruedas y
su alineacin. Deben tener una altura que deje libre la arti- tambin con fines recreativos.
culacin del codo para que el nio tenga la oportunidad de El nio aprende y fortalece sus MMSS para desplazarse
tomar el objeto. por s mismo.
Estas diferentes clases de almohadones se amoldan a varia- Hay distintos tipos de desplazadores indicados segn las
dos mobiliarios: cama, piso, silla comn, silla de ruedas. caractersticas y necesidades del nio. El carrito con rue-
El Esquinero brinda contencin posterior y lateral. Favo- das ofrece las mismas posibilidades de manejo que la silla
rece la lnea media y el equilibrio en sedestacin al ejerci- de ruedas y permite aadir un respaldo que se adecua al
tar las defensas anteriores y la flexoextensin de tronco control de tronco del nio (Fig. 5).
(Fig. 1).
El Puff se indica en pacientes severos. Ofrece en un solo
elemento la posibilidad de manejar toda la postura, princi-
palmente coloca la cabeza en buena posicin. El nio
puede estar sentado sin esfuerzo contenido por toda la
adaptacin.
Los almohadones laterales de MMII controlan la postura de
los mismos al rellenar los espacios laterales.
La Margarita es un tubo de tela relleno con peso que forma
una herradura alrededor del nio. Se utiliza como referente
lumbar y para alinear los MMII. Adems eleva el plano de
apoyo lateral de los miembros superiores (MMSS) (Fig. 2).
Tambin se puede utilizar el almohadn con escotadura que
cumple igual funcin. Figura 5

62 | vol. 9 | N 1 | 2005 | Boletn del Departamento de Docencia e Investigacin IREP

ARTCULO
Figura 6
Adaptaciones para las AVD
Para la ejecucin de las AVD se debe pensar, en primer
lugar, en una postura adecuada para luego, si es necesa-
rio, confeccionar las adaptaciones para llevarlas a cabo.
Las adaptaciones van dirigidas a favorecer las habilidades
del nio y estimular su independencia, y a brindar alivio y
seguridad a los padres en el manejo del nio.
Cuando la funcin de los MMSS est comprometida es
imprescindible favorecer la independencia en las activida-
des de alimentacin y escritura. Para las mismas se cuen-
ta con adaptaciones para engrosar los cubiertos, adherir
los platos, se evala el peso y tamao de los vasos y tazas,
el uso de sorbetes. Se evala el trazo que realiza el lpiz o
marcador, su tamao, su grosor, y dems adaptaciones
para los tiles escolares (Fig. 6).
Con respecto a la ropa, ms que indicar adaptaciones se
sugiere que sea cmoda y fcil de vestir, y se debe tener
especial atencin en los cuidados de la piel prefiriendo
ropas de algodn. El uso de ortesis dificulta el vestido por
Bibliografa
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Costa de Souza AM, Ferraretto I. Paralisia Cerebral. Aspectos prcticos.
ARTCULO
Figura 7 Figura 8
lo que se prefiere que las prendas sean amplias o de telas
que se estiren al colocarlas cuando vayan por debajo de
ortesis o del cors para evitar pliegues (Fig. 7 y 8); y de ata-
duras simples. El calzado con velcro es una buena opcin.
En el bao lo primordial es la seguridad. El mercado ofrece
elementos para la baadera como los asientos o aros con
sopapas, alfombras antideslizantes, etc. Pero muchas
veces se modifican elementos comunes como sillas plsti-
cas sin patas, canastos con abertura, toallones con capu-
cha, reposeras. Se indican duchadores, baldecito, guante
con jabn, esponja con alargue.
El uso de las adaptaciones nos permite atender las necesi-
dades especficas de cada nio. Controlan y cuidan las
posturas, dan simetra, estabilidad plvica, alineacin de la
columna y de los MMII, protegen las eminencias seas.
Todo esto favorece el desarrollo de las pautas madurativas
para poder cumplir con nuestra meta que es la funcionali-
dad.
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Boletn del Departamento de Docencia e Investigacin IREP | vol. 9 | N 1 | 2005 | 63
 El Lenguaje en el paciente
con mielomeningocele
Flga Cristina Miranda, Fga Amelia Saez,
Fga Liliana Santamarina, Fga Irma M. Van Aken
Desarrollo normal del lenguaje
El lenguaje es un sistema funcional complejo. Utiliza un
nivel sensorio-motor (palabra), y un nivel de comprensin y
significado de los vocablos y oraciones (semntica). Para
adquirir el lenguaje receptivo y expresivo se necesitan est-
mulos que van a ir reforzando el proceso de comunicacin
entre emisor y receptor. Es un aprendizaje que se adquiere
desde el nacimiento a travs de estmulos sensoriales,
propioceptivos, viso espaciales, que son reforzados por
vnculos a travs de la mam. De esta forma los nios
adquieren el lenguaje a travs de sus experiencias senso-
riales, gradualmente ste se va complejizando, y de esa
forma aprende a comunicarse con las personas, sobre los
objetos y sobre situaciones.
Debemos recordar que el desarrollo del lenguaje se basa
en tres niveles: contenido, forma y uso.
a- Nivel de contenido: se establece a travs del desarrollo
de la atencin visual y auditiva, manipulacin y exploracin
de objetos, interpretacin e imitacin de gestos y sonidos.
b- Nivel de forma: se logra a travs de todo lo fonolgico,
o sea la produccin de los sonidos del lenguaje : llanto,
vocalizaciones, silabaciones, imitaciones sonoras, riqueza
en la entonacin, inflexiones y secuencia de sonidos, repe-
ticin de palabras, combinacin de palabras, reglas gra-
maticales y uso de los distintos elementos gramaticales.
c- Nivel de uso: se refiere a todo lo pragmtico o sea a las
intenciones comunicativas y de cmo se utiliza el lenguaje
para tal fin, considerando dos aspectos principales: funcio-
nes o habilidades comunicativas (tales como satisfacer
necesidades, relacionarse, investigar y conocer, informar,
transmitir mensajes, etc.) y funciones o habilidades con-
versacionales (como respetar los turnos, iniciar, mantener,
concluir y cambiar de tema).
Segn Bruner1 desde el nacimiento, el nio posee una serie
de conductas que aseguran su supervivencia: llanto, movi-
mientos corporales, sonrisa, que los adultos interpretan
como comunicacin. La madre interpreta como intenciona-
les los mensajes que se suceden como reacciones inter-
nas. La comunicacin temprana depende casi exclusiva-
mente de la capacidad de interpretacin del adulto. Hay
una interaccin madre hijo, que se va incrementando en
el momento de la alimentacin. En ese momento el nio
mira a su madre, y sta le habla pausadamente con un
64 | vol. 9 | N 1 | 2005 | Boletn del Departamento de Docencia e Investigacin IREP
mismo ritmo, muchas veces exagerando la articulacin y
hasta por momentos poniendo nfasis en algunas pala-
bras. Se comunica con el nio transformndose en
supuestos dilogos entre ambos, no slo en ese momen-
to sino adems cuando lo baa, cambia, etc. La mam res-
ponde a los gestos, mirada, vocalizaciones, movimientos
corporales etc., luego calla esperando una nueva respues-
ta del beb.
Este supuesto dilogo ir llevando al nio al aprendizaje de
los turnos conversacionales, y los principios bsicos de la
comunicacin.
Este es el primer paso para la construccin de un formato.
Al nio se le presenta un modelo de realidad en el que sus
necesidades son satisfechas2. La mam interpreta como
pedidos del nio cuando llora (es porque tiene sueo; est
con hambre; desea que lo levanten) y le responde como
comprendindolo.
El nio comenzar a diferenciar las voces de sus padres de
la de los dems, respondiendo de diferente manera a la
entonacin dada. A medida que va creciendo sus respues-
tas sern diferentes desde una mirada, un gesto, sonrisa,
vocalizacin.
Desde aproximadamente el cuarto mes, comienzan a inte-
resarse por los objetos y explorarlos. Los paps, le mos-
trarn que con una sea, una vocalizacin o ambas, logra-
rn que ellos le acerquen el objeto deseado. Al percibir las
reacciones de los adultos ante conductas como el llanto, la
sonrisa y las vocalizaciones tempranas, el nio se da cuen-
ta que puede controlar las acciones de los otros para satis-
facer demandas de accin, atencin y afectividad.
Las vocalizaciones irn aumentando reforzndose por la
imitacin del adulto a la vez que escuchar su propio soni-
do. Las mismas se acompaarn con gestos y sealizacio-
nes y ambos sern utilizados para llamar la atencin,
comunicar algo o para indicar algo que quiere que el otro
realice.
Ms adelante comenzar a jugar con diferentes objetos, al
principio llamndolos por sonidos que poco tienen que ver
con la realidad hasta llegar a producir palabras correcta-
mente. El nio ir adquiriendo conocimiento y vocabulario
para utilizarlo en la comunicacin
Sus primeras palabras, en un principio se referirn a obje-
tos y personas, para luego expresar deseos. Estas prime-
ras palabras se caracterizan por usar un nmero limitado
ARTCULO
de elementos fonticos y palabras con valor de frase (pala-
bra frase), tanto en lo que se refiere a los objetos como a
las acciones.
Las frases escuchadas por el nio, al ser imitadas, sufren
un proceso de reduccin caracterstico, que conforma lo
que algunos investigadores llaman lenguaje telegrfico3,
el que se caracteriza, principalmente ,por el uso de ele-
mentos con alta carga semntica (sustantivos, verbos y
adjetivos).
Luego el nio continuar adquiriendo un vocabulario con
mayor nmero de palabras, comienza a utilizar las inflexio-
nes del lenguaje, o sea, aquellos elementos que modifican
el significado de las palabras, haciendo uso de pluralidad y
tiempo o estableciendo relaciones entre otros elementos.
Al llegar a los 3 4 aos, se produce un abandono progre-
sivo de las estructuras elementales del lenguaje infantil y
de su vocabulario especfico, sustituidos por construccio-
nes cada vez ms acordes con el lenguaje del adulto.
Entre sus caractersticas encontramos la produccin de
verdadero dilogo, con nocin informativa, tendiente a
adaptarse al mundo lingstico del adulto.
Adquisicin y desarrollo del lenguaje en el nio con
Mielomeningocele (MMC)
En cuanto a la aparicin y desarrollo del lenguaje en el nio
con MMC podemos clasificarlos en tres grupos:
1- Aparicin y desarrollo normal
2- Adquisicin normal o escasamente tarda, con desarro-
llo ms lento y aparicin a posteriori de determinados sn-
tomas como dislalias, ecolalias y logorrea.
3- Presencia del Sndrome Semntico-Pragmtico.
El trastorno semntico-pragmtico fue originalmente defi-
nido en la literatura sobre Trastornos del Lenguaje en 1983
por Rapin y Allen4. Los nios que tienen un trastorno
semntico-pragmtico presentan un trastorno de comuni-
cacin ms que un trastorno de lenguaje.
La utilizacin del lenguaje en la comunicacin interpersonal
tiene una finalidad de mantener el contacto social ms que
de transmitir informacin, por la que coloquialmente se
conoce a este sndrome como el sndrome del guateque
o de coctail-party.
Los nios con MMC presentan dificultad para discriminar
los estmulos relevantes de los irrelevantes, los cuales se
ARTCULO
produciran por su distractibilidad y como consecuencia se
producira una ejecucin deficitaria en aquellas tareas que
requieren la focalizacin de la atencin hacia estmulos
determinados para ignorar aquellos que no seran de
importancia para la tarea4.
La dificultad radicara en la forma de procesar la informa-
cin. Los nios encuentran dificultades para extraer el sig-
nificado central o la importancia de un acontecimiento. En
vez de esto, ellos tienden a focalizar su atencin en los
detalles.
El contenido conversacional es irrelevante y logorreico,
comprobndose por otra parte, limitaciones en la capaci-
dad de comprensin.
Tienen un estilo diferente de aprender el lenguaje, apren-
den ms memorizando que entendiendo lo que cada pala-
bra en particular significa realmente; por lo tanto, no pue-
den usar el lenguaje con el mismo alcance y flexibilidad
que los dems nios. Pueden memorizar grandes cantida-
des de frases de adultos, incluyendo la entonacin y el
acento de la persona que habla. En conjunto, parece que
dicen mucho ms de lo que realmente entienden. Repiten
ecollicamente el lenguaje de otras personas.
Son nios hiperverbales con dficit grave en el uso con-
versacional del lenguaje, en la comprensin de preguntas
abiertas y en la formulacin de un discurso coherente y
racional.
Los nios hablan con buena fonologa y sintaxis (su fluidez
lxica enmascara la pobreza del contenido).
La escasa comprensin se traduce en expresiones ecolali-
cas y perseveraciones, repiten insistentemente frases
hechas o comerciales de TV. Hay disprosodia del habla
(ritmo , entonacin y meloda atpica).
Podramos sintetizar las caractersticas de este sndrome
agrupndolas segn el predominio en sus aspectos
semnticos y pragmticos
Aspectos semnticos
Sufren de anomias en el lenguaje espontneo, con pre-
dominio de parafasias semnticas, lo que determina un
discurso impreciso e inapropiado.
Los dficit comprensivos tienden a pasar desapercibidos
debido a la fluencia de su habla espontnea y a la buena
comprensin de palabras y frases sencillas.
Boletn del Departamento de Docencia e Investigacin IREP | vol. 9 | N 1 | 2005 | 65
 Ecolalias diferidas o frases hechas. Uso precoz de voca-
bulario adulto.
Habilidad para usar gran cantidad de palabras, a veces
sin comprensin de su significado.
Aspectos pragmticos
Alteracin en procesar estructuras lingsticas sofistica-
das como condicionales, interrogativas y clusulas inter-
puestas.
No reconocen la funcin informativa del lenguaje.
Respuestas que no corresponden al enunciado.
Monlogo por falta de intencionalidad de mantener un
dilogo.
Dificultad para comprender lo metafrico, el doble senti-
do, las bromas o las ironas.
No respeta los turnos conversacionales.
Pautas a tener en cuenta para la estimulacin del len-
guaje en el nio con MMC
El nio con MMC por sus deficiencias en la destreza moto-
ra, estar limitado para moverse, explorar el ambiente y
experimentar con el medio, por este motivo puede tener
dificultades en la adquisicin y desarrollo del lenguaje.
Luego del nacimiento del beb, las preocupaciones y prio-
ridades de la familia estn puesta en el futuro inmediato del
nio, la solucin quirrgica del defecto, la colocacin de la
vlvula, los cuidados que el nio requiere, etc., pudiendo
esto en algunos casos interferir en la relacin con el nio.
Esta situacin lo llevar a una interaccin ineficaz , pobre y
limitada a unos pocos miembros de la familia.
BIBLIOGRAFA
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66 | vol. 9 | N 1 | 2005 | Boletn del Departamento de Docencia e Investigacin IREP
Por todo ello es conveniente:
Concientizar a los padres sobre las dificultades que el
nio podr tener con su lenguaje
Tomarse el tiempo para jugar con el nio, atender lo que
expresa tratando de ponerle significacin a sus vocaliza-
ciones, gestos, sonrisa etc.
Interactuar con el nio. Se intentar comunicarse con l
de todas las formas posibles no slo utilizando los sonidos
con diferentes entonaciones, sino acompaados por ges-
tos, mmicas, movimientos corporales. Esta es la manera
como se ir formando el lenguaje
Imitar las producciones voclicas del nio, y producir
nuevas como estmulos repetidos
Lograr que el nio nos mire cuando estamos hablando o
jugando con l. Que observe el juguete que le estamos
ofreciendo
Tratar de asociar los sonidos que produce el nio a situa-
ciones de juego
Unir a la imitacin de los sonidos imitacin de gestos
Conclusin
Debemos tener en cuenta que el trabajo fonoaudiolgico
implica no slo, de ser necesario, el abordaje del nio lo
ms tempranamente posible, sino la implementacin en la
familia de una correcta orientacin acerca de cmo ir
logrando que esas etapas evolutivas, mencionadas ante-
riormente, se den de la manera ms simple y natural, lo que
permitir prevenir la aparicin de desajustes en sus meca-
nismos comunicativos.
spelling, pgs. 155-184. Academic Press, Nueva York, 1983.
Rapin I. Trastornos de la comunicacin en el autismo infantil. En Narbona
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Soprano A.M Evaluacin del lenguaje oral. En Narbona J. Chevrie-Muller
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ARTCULO
Cuerpo y subjetividad
Consideraciones en torno a
su constitucin en nios y jvenes
con mielomeningocele
Lics. Silvia Bozzo, Mara del Rosario Gomez,
Silvia Macchiaverna, Mara del Carmen Solano
El nacimiento de un nio es un acontecimiento.
Dentro del vnculo de pareja se comienza a construir un
nuevo vnculo que es el de filiacin, el cual da lugar a la
idea de tener un hijo y a crear el lugar para ese hijo.
En este sentido, el nio pre-existe a su nacimiento real,
pre-existe en la mente de sus padres, de sus familias.
Cuando nace un nio con una malformacin, como el Mie-
lomeningocele (MMC), se produce en la sala de partos una
situacin altamente traumtica, para los profesionales
asistentes, para la parturienta y el padre si estuviera pre-
sente.
El impacto emocional que se ha generado en los profesio-
nales, hace que stos no puedan manejar la situacin de
la forma ms cuidada posible; los padres describen silen-
cios sepulcrales, miradas asustadas y huidizas a travs de
gorros y barbijos.
Los padres de ese beb recin nacido atraviesan un esta-
do de shock emocional, sufren un ataque a sus fantasas,
ARTCULO
han generado un beb con una malformacin, se sienten
productores de imperfeccin.
Este estado de catstrofe afectiva paraliza sus sentimien-
tos y les impide, en muchos casos, vincularse con el nio.
Estos padres frustrados en su ideal de hijo, necesitan
ayuda para transitar este momento, cmo poder aceptar
al nio tal como ha nacido, cmo constituirse padres, res-
catando al nio ms all de su defecto y vincularse afec-
tivamente para responder a sus necesidades?
Este proceso puede verse an ms dificultado por la nece-
sidad de que el nio permanezca en la Unidad de Cuida-
dos intensivos, unidad a la cual, muchas veces, no se les
permite un libre acceso, retardando an ms las experien-
cias de vinculacin afectiva, bsicas para la construccin
de la subjetividad.
Esta malformacin puede ser detectada durante el embara-
zo, a travs de las tcnicas ecogrficas. La anticipacin del
diagnstico no amortigua el impacto traumtico que daa la
Boletn del Departamento de Docencia e Investigacin IREP | vol. 9 | N 1 | 2005 | 67
 red familiar, sin embargo permite la organizacin de los
recursos mdicos necesarios para los cuidados que el nio
requiere y propicia mejores condiciones para que el beb
pueda ser alojado en el psiquismo de sus padres.
Es posible remontar la situacin impregnada por un diag-
nstico mdico que avecina una futura discapacidad, para
que pueda emerger un nio en su diferencia?
Cmo construir vnculos libidinales que acten como
soporte, cuando toda la familia est en estado de cats-
trofe emocional y el nio en extremo desvalimiento?
Si estos nios nacen con una marca congnita, cul es la
imagen que generan en el otro?
Qu espejo imaginario constituyen los otros frente a un
nio con una discapacidad que cuestiona la propia des-
cendencia?
A travs de un cuerpo diferente, el nio desmiente la ima-
gen ideal que lo otros proponen. Si l no puede configurar
otro ideal para soportar el peso de la diferencia, Cmo
podr moverse de ese lugar que lo nombra?
El cuerpo en el mundo imaginario aparece armado como
ideal, en contraste con el cuerpo daado de estos nios.
No hay cuerpo de un sujeto sin imagen del cuerpo (E.
Levin).
Un cuerpo no existe desligado de las imgenes que sur-
gen cuando se habla de l y que derivan de las palabras.
Palabras que al mismo tiempo separan y posibilitan la rela-
cin con ese cuerpo.
La constitucin subjetiva se sustenta en el armado de un
cuerpo, cuerpo libidinal, base de la identidad, del senti-
miento de s y del s mismo; nociones que evocan perma-
nencia, continuidad y cohesin.
En el momento del nacimiento el nio ingresa a un espa-
cio compartido en el cual, voz, tacto, mirada, sonidos se
van constituyendo como una red de significantes, donde
el cuerpo prematuro del beb se va a insertar, tomando lo
que necesita para vivir. Esta intervencin del otro, pondr
lmite a la imposibilidad de autovalimiento biolgico.
Esta funcin de sostn es condicin indispensable para la
constitucin de un sujeto y debe ser encarnada por
alguien.
El primer lugar en el que se mira el nio es el rostro mater-
no. Rostro que pasa a ser la condicin de espejo, ms
ac de los espejos corrientes. Atravesar el narcisismo
otorga ser al sujeto, ser conquistado por identificacin
(Rodulfo M.)
Para el nio la vivencia del cuerpo est ntimamente liga-
da con la presentacin que de este cuerpo han hecho las
funciones parentales.
La presencia de un defecto fsico congnito, impacta
desde el primer momento, Afecta el narcisismo de los
padres: se produce el pnico ante una imagen de s, que
no puede ser reconocida ni amada. Si el nio no es acep-
tado, se produce un vaco identificatorio entre padres e
hijos. Los padres no pueden ofrecerse como modelos
identificatorios, al ver al hijo como un extrao. El dao cor-
poral y el fracaso de las identificaciones, interferirn en el
proceso de subjetivacin.
En el primer espejo que es el rostro materno van a estar
escritos los mitos familiares de los cuales ella es portado-
ra, cuerpo materno de donde el nio extrae los primeros
significantes para poder unificarse....el cuerpo materno es
mucho ms de lo que parece...es matriz de toda estructu-
racin posible (Rodulfo M.)
68 | vol. 9 | N 1 | 2005 | Boletn del Departamento de Docencia e Investigacin IREP
La funcin materna no se basta a s misma, es soportada
por otras funciones parentales que pueden o no coincidir
con los padres biolgicos.
El sostn es un conjunto que involucra a varias personas
y objetos de su entorno, humanizados por identificacin.
El nio no se percibe, inicialmente, como portador de un
dficit. Son los otros los que se lo hacen percibir.
Toda otra percepcin del dficit, implica un concepto
comparativo con los dems, que aparece mucho ms tar-
damente en el desarrollo de lo psquico.
La aceptacin o el rechazo que colorean el primer vnculo
de la madre con el beb, operan como factor determinan-
te para que este sienta que todo est bien, o algo anda
mal. El self se reconoce a s mismo en los ojos y en la
expresin facial de la madre. El beb necesita ver una ima-
gen omnipotente en la expresin jubilosa de la madre.
El cuerpo, como urgencia, necesidad imperiosa, tensin,
se presenta a la madre. Si esta no puede decodificar sus
mensajes, o si sus respuestas son inadecuadas, se dar
un desencuentro, en el que el nio queda fuera de la his-
toria. Se sustituye la relacin con el otro por el cuerpo. El
nio puede ser ubicado como extensin de s, o como
absolutamente extrao a s. Queda as desestimado el
nio en su propia diferencia. Deviene organismo, objeto a
ser cuidado.
Los nios portadores de MMC, se presentan con su cuer-
po tomado por la patologa. Al nacer, nace con ellos su
historia clnica. Su nombre y su subjetividad, quedan
generalmente anulados por el nombre del diagnstico.
Sometidos a mltiples tratamientos, cmo armarn la
imagen corporal si las imgenes que le devuelven los que
lo miran ven slo aquello en lo que se especializan, o
aquella parte de ellos con la que toca trabajar ahora?
El cuerpo que acta al principio, manejado por la accin
del otro, no se convierte en actuante y transformador
para poder conquistar el espacio y el tiempo.
Cmo interfiere el dficit en la constitucin de la imagen
del cuerpo, base del sentimiento de identidad, en el proce-
samiento pulsional, en el modo de construir la exterioridad?
La imagen del cuerpo no es cuerpo ni tampoco es, an
cuando estn vinculados al esquema corporal. El esque-
ma corporal es una mentalizacin del cuerpo que se
estructura a partir del cuerpo biolgico. Es un proceso
neurolgico que nos da informacin referente al lugar de
recepcin de una sensacin. Una perturbacin neurolgi-
ca puede alterar gravemente el esquema corporal. La ima-
gen del cuerpo no es el esquema corporal. La imagen del
cuerpo es la fantasa de las relaciones afectivas y erticas
con la madre, de las relaciones erticas que, cada una en
su momento, fueron castradas. La imagen del cuerpo no
existe para una persona que est sola. Se construye y
existe slo en la relacin con alguien. (Nasio J).
La identidad se asienta sobre el registro de un yo, pero
solo ser posible desde la otredad. Hay yo porque hay
otros. En el proceso de identificacin el yo establece rela-
ciones con los otros, hace lazos intersubjetivos.
La identidad se conforma alrededor de un proceso de
unin a los otros, es decir de pertenencia, pero al mismo
tiempo, de separacin con los otros, o sea, de diferencia
(Rascovin).
La marca del dficit puede capturar a los padres y al nio,
de modo tal que obstaculice las formas de asuncin de su
crecimiento, acorde a sus posibilidades, cristalizndolo en
ARTCULO
un beb o nio eterno, sin hacer lugar a su deseo de ser
grande, condicin indispensable para su salud psquica,
que sufrir la conmocin inevitable de lo puberal.
La adolescencia como proceso de subjetivacin y de his-
toricidad se inaugura con la irrupcin de lo puberal, que
anclado en lo biolgico, implica un trabajo de representa-
cin psquica con la inscripcin de lo nuevo,
La metamorfosis del cuerpo, abrupta y disarmnica, irrum-
pe en la vida del nio/a produciendo una ruptura en la
organizacin psquica infantil. Momento de crisis, encar-
nada en el cuerpo, para el nio y para su familia; crisis
necesaria, que de estar ausente debera preocupar. Crisis
que remite al alcance de cuerpo imaginado para el hijo.
La aparicin de la menarca da cuenta de un indicio insos-
layable en la transformacin corporal de las nias.
En las nias con MMC, muchas veces son sus madres, las
que denotan esta situacin impregnada por la vivencia de
lo inquietante, En estas circunstancias sus hijas se mues-
tran distantes al trabajo de apropiacin que implica esta
experiencia somtica, demorando el reconocimiento del
cambio corporal y el poder apoderarse del mismo.
Sumergidas en un clima de tensin, estas madres recla-
man a sus hijas el logro de algo no conseguido hasta
entonces, como es el del autocateterismo vesical, tramita-
cin de un cuidado del cuerpo no alcanzado por las nias
y del cual se han hecho cargo.
El reclamo materno no puede ser satisfecho por las nias
pberes, quienes como respuesta perpetan la condicin
de ser asistidas
Lo puberal, pone aqu en escena un desencuentro que
remite al particular vnculo establecido entre ambas,
donde la deuda de tramitacin subjetiva se impone.
Otras madres no reconocen las transformaciones pubera-
les de sus hijos varones, continuando con sus cuidados
corporales como un eterno beb. Mientras sus padres, no
pudiendo reconocerse en ese hijo, vivencian lo inquietan-
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Hornstein L El narcismo.. Paids. Bs. As, 2003
Kazez R Intervencin del psiclogo en el mbito de la discapacidad.
ARTCULO
te de lo puberal con lo improbable del acceso a la sexua-
lidad genital, garanta de la trascendencia generacional.
La adoslescencia de los jvenes con MMC, pensada en la
perspectiva de trabajos simblicos a cumplir, sufre de obs-
tculos, ausencias, demoras.
Uno de los principales trabajos del adolescente consiste
en que lo extrafamiliar predomine sobre lo familiar; que lo
familiar devenga extrao y que el mismo se experimente
como extrao.
Complicada tarea para estos jvenes, cuya subjetividad
debera contar con los recursos necesarios para las trans-
formaciones narcisistas, que recorren los duelos infantiles
en camino hacia un ideal.
Cmo volverse un desconocido, que permita emerger la
vivencia de prdida de sostn y amparo de lo construido
hasta entonces en la relacin con sus padres?
En sus intentos de alejarse de la primaca de lo familiar, en
la bsqueda de que esta tarea tome cuerpo, los jvenes
transitan los vaivenes de acceso a una experiencia gru-
pal con sus pares, dentro de los escasos espacios que se
les ofertan.
La escuela y las actividades deportivas son espacios
donde los contactos sociales comienzan a circular, espa-
cios que brindan la oportunidad de su conquista.
En condiciones de conquista, el joven podr lograr acer-
carse a un par, espejarse en l, tener un amigo (como
categora del vnculo, que neutraliza la oposicin familliar
extrafamiliar), vivenciar el intercambio de lo subjetivo con
cierta dimensin de lo ertico, aunque su genitalizacin
este ausente.
Pensamos que el proceso de subjetivacin es un trabajo
complejo, siendo an mayores los riesgos de su tramita-
cin en nios y jvenes con MMC.
Las formaciones clnicas observadas en estos pacientes,
remiten a trastornos narcisistas, derivados de fallos tem-
pranos en la constitucin subjetiva.
Problemas especficos en Actualidad Psicolgica, Bs. As, 2003
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Boletn del Departamento de Docencia e Investigacin IREP | vol. 9 | N 1 | 2005 | 69
 El aprendizaje en pacientes
con mielomelingocele

Lic. Mara Cristina Blanco, Lic. Gabriela Innocenti

Todos somos especiales pasivas, y poco exploratorias. En otras situaciones, en

Hemos nacido capaces
El truco es descubrir para qu somos capaces
Darcie D.
En este escrito trataremos de sintetizar las observaciones
a las cuales hemos llegado a lo largo de ms de veinte
aos de trabajo en esta Institucin, con pacientes con Mie-
lomelingocele (MMC), en las distintas etapas evolutivas.
Tomaremos, como marco referencial, los aportes de la Psi-
cologa Gentica, de la Neuropsicologa, el Psicoanlisis,
as como nuestra experiencia clnica en el tratamiento de
estos nios y jvenes.
Asimismo, en este enfoque, intentaremos de integrar los
aspectos biopsicosociales, teniendo en consideracin los
mbitos familiares, escolares, laborales y recreativos.
Para dar mayor continuidad y secuencia a la lectura, este
trabajo ha sido organizado segn el orden en que se pre-
sentan las distintas etapas evolutivas.
Perodo Sensoriomotor (0 a 2 aos)
En los primeros aos de vida la evaluacin psicopedaggi-
ca tiene un valor preventivo, ya que son frecuentes las
interferencias en el desarrollo cognitivo.
En esta etapa se toma en cuenta la actividad sensorio
motora, la cual implica la organizacin de las percepciones
y movimientos. A partir de ella el nio empieza a conocer el
mundo y a discriminarse, a ubicarse paulatinamente en el
espacio, y a experimentar sobre los objetos, siendo todo
esto condiciones necesarias para los futuros aprendizajes.
Por otra parte, el intercambio con el medio, ayuda a su
evolucin.
Nuestra insistencia en la atencin temprana de estos
pacientes, se apoya en que hemos encontrado retrasos de
distinta ndole. Es as que se observan retrasos reales, que
se originan por diferentes trastornos orgnicos (hidrocefa-
lia, recambios de vlvula, convulsiones etc.).
En otros, los retrasos estn asociados a situaciones transi-
torias (hospitalizaciones prolongadas, cirugas, etc.) que, al
ser modificadas, permiten cambios significativos en su
evolucin. Tambin stos pueden verse acentuados por el
medio familiar. A veces las familias tienden a completar al
nio en sus actividades espontneas, creando actitudes
cambio, suelen sobrecargarlos con estmulos, dando lugar
a respuestas programadas, en detrimento de la actividad
espontnea y de aprendizajes autnticos. Pero tambin,
puede darse lo contrario, es decir una falta de propuesta
por parte del adulto, limitando as al paciente en sus opor-
tunidades de aprendizaje.
Por otro lado, a partir de los seguimientos y controles
peridicos podremos evaluar y anticipar el momento propi-
cio de nuestra intervencin. Efectivamente, de ser esto fac-
tible ayudara a detectar y evitar o reducir, la irrupcin de
posibles interferencias que estaran alterando y/o retrasan-
do el normal desarrollo del pequeo. De esta manera se
cuida su evolucin, buscando tambin acompaar y con-
tener a la familia.
A su vez, la observacin precoz de la conducta de un nio
nos permitira tambin inferir posibles caractersticas de su
modalidad de aprendizaje y de acercamiento hacia el
medio y de cmo, a su vez, este ltimo estara respondien-
do a las necesidades y requerimientos de l.
Perodo Objetivo Simblico (entre los 2 y 4 aos)
El diagnstico se dirige a la investigacin de las distintas
conductas de la funcin semitica o funcin de represen-
tacin1-3, tales como el lenguaje, el juego simblico, la imi-
tacin diferida, la imagen mental y corporal, y el dibujo (Fig
1 y 2). A lo que se le agrega las caractersticas emociona-
les del nio y su grupo familiar.
Figura 1 Nia de cinco aos con MMC con un desarrollo normal a
nivel grfico.

70 | vol. 9 | N 1 | 2005 | Boletn del Departamento de Docencia e Investigacin IREP

ARTCULO

Cabeza con ojos, nariz, boca.
Escribi
mano
8/5/2000 Dibujo libre un oso
Figura 2 Nio de cinco aos que presenta desorganizacin a nivel de
estructuracin espacial por retrazo madurativo.
La ausencia de algunas de estas conductas exige un an-
lisis minucioso para esclarecer las distintas causas (cogni-
tivas y afectivas) que determinan las asincronas, o retardos
en el desarrollo cognitivo. En esta etapa los padres llegan
a la consulta buscando explicacin de esas disarmonas
y/o retrasos, como as tambin necesitan orientacin en la
eleccin de un jardn de infantes.
Con la aparicin del lenguaje, la conducta del nio resulta
profundamente modificada, tanto en su aspecto afectivo
como en el intelectual. El pequeo aprende a comunicarse
de una manera diferente pudiendo, paulatinamente, expre-
sar sus deseos y sus emociones en forma oral; evocar
hechos pasados y anticipar sus acciones futuras, pero
todo an desde su mirada y pensamiento egocntrico.
En algunos nios el desarrollo del lenguaje evoluciona de
acuerdo a su edad.
En otros, a pesar de que se prev un desarrollo normal del
lenguaje, por su fluidez y su vocabulario, ciertas caracte-
rsticas del mismo nos estara preanunciando posibles tras-
tornos comprensivos. Es as que la aparicin de perseve-
raciones, ecolalias, logorreas, deben ser consideradas
como ndices de futuras alteraciones en el lenguaje.
Podemos encontrarnos, tambin, con retrasos lingsticos,
cuyo origen no se debe a un dficit cognitivo. Nos referimos
a aquellos pacientes que presentan una modalidad muy
pasiva producto de un vnculo muy estrecho con su familia,
ARTCULO
Cuerpo
Cabeza
Figura 3 Nio de cinco aos perturbado emocionalmente cuyo dibu-
jo muestra desorganizacin y fallas en la integracin de las figuras.
quienes anticipan y atienden a todas sus necesidades.
En pequeos, cuya conductas tendran un carcter ms
desorganizado, se observan, en cambio la aparicin de
palabras sin sentido, fuera de contexto, sin intencin de
comunicar algo.
As como en el lenguaje uno puede encontrar cierto retra-
so en su adquisicin por factores de distinta ndole (por ej.
orgnicos, afectivos, retrasos madurativos, etc.), tambin
el juego simblico y el dibujo podran verse demorados en
su construccin3.
Es as que, por ejemplo, dificultades en la expresin de las
fantasas, y en el desarrollo de la creatividad estaran impi-
diendo el libre fluir de las emociones, tanto para plasmar un
dibujo en una hoja, como para elaborar un simple juego.
En otras situaciones, en cambio, el comienzo de la activi-
dad ldica se hallara obstaculizado por permanecer en un
perodo evolutivo anterior, predominando an un juego de
ejercicio. Asimismo, en cuanto a la expresin grfica,
podemos observar retrasos como consecuencia del esca-
so conocimiento y experimentacin del nio en el espacio
que lo rodea (Fig 2).
En pequeos que presentan comportamientos dispersos y
desorganizados (severamente perturbados emocionalmen-
te, o con cuadros orgnicos centrales agregados) (Fig 3), la
funcin simblica se presenta restringida y alterada. Prc-
ticamente no juegan, y cuando lo hacen, pierden coheren-
cia y continuidad por falta de estabilidad y dispersin. Lo
mismo se observara en sus dibujos, en donde dichas con-
ductas llevaran a una falta de eficacia y de produccin en
esta actividad (no miran lo que hacen, no lo terminan, cam-
bian de una idea a otra sin parar, etc.)4.
En relacin a la imitacin y construccin de la imagen men-
tal, en muchos pacientes no se observan elementos signi-
ficativos en sus manifestaciones, es decir que se iran
desarrollando dentro de los parmetros normales.
En otros se podra observar, en cambio, un excesivo ajus-
te a la imitacin, sobre todo en aquellos nios con carac-
tersticas de sobreadaptacin, donde sus producciones
estn asociadas a la copia fiel de modelos adultos. Esto
traera aparejado obstculos en los aprendizajes posterio-
res, siendo necesario prestar atencin y actuar en forma
preventiva.
Asimismo, nos encontraramos, tambin, con pacientes
que no han accedido a la imitacin diferida y/o imagen
mental por hallarse an en el perodo sensorio motor, ante-
Boletn del Departamento de Docencia e Investigacin IREP | vol. 9 | N 1 | 2005 | 71
 Figura 4 Nio de siete aos con sndrome de ADD e hiperactividad. Su dibujo expresa impulsivilidad y trazo fuerte.
rior a la funcin semitica3.
Por ltimo, otro tema importante de ser considerado en
esta etapa, es el aprendizaje de la marcha. En algunos
pequeos con lesiones medulares bajas y habiendo sido
siempre acompaados por sus tratamientos respectivos,
las etapas del desarrollo psicomotriz, previas a la marcha,
evolucionan rpidamente. Sin embargo, este aprendizaje
puede verse afectado. Esto se debera, no slo a los tras-
tornos de sensibilidad concomitantes a este cuadro, sino a
las dificultades para representar mentalmente los movi-
mientos requeridos por esta compleja praxia.
Perodo Intuitivo y Operatorio (Entre los 5 y 12 aos)
Nuestros objetivos se centran en evaluar las condiciones
cognitivasafectivas para acceder al aprendizaje escolar, o
para determinar las dificultades en ese proceso. En esta
situacin se toman en cuenta el desarrollo del pensamien-
to desde dos tipos de estructuras: las infralgicas, que nos
permiten observar cmo construye el espacio y el tiempo;
y las lgico-matemticas, que nos muestran cmo el nio
ordena la realidad, la clasifica; cmo establece diferencias
(seriando); cmo compara cantidades para llegar a la
nocin del nmero.
Esto puede complementarse, segn lo requiera cada situa-
cin particular, con la utilizacin de tcnicas neuropsicol-
gicas especficas y/o de diagnstico de la inteligencia.
Desde el punto de vista del espacio representativo (dibujo,
rompecabezas, diseos con cubos, etc.) se debe observar
la organizacin de las imgenes mentales, dado que estos
nios presentan dificultades gnsicas, que retardan su
construccin. Tambin se agregan alteraciones prxicas,
es decir dificultades para imaginar y ordenar los movimien-
tos para una actividad, mostrando, a veces, desorganiza-
72 | vol. 9 | N 1 | 2005 | Boletn del Departamento de Docencia e Investigacin IREP
cin del gesto5.
Otro trastorno madurativo a considerar es el retraso en la
adquisicin de la preferencia lateral. Hay nios que se late-
ralizan ms tarde. La mayora son zurdos, o presentan late-
ralidades cruzadas (ojo izquierdo-mano derecha, o vicever-
sa), como as tambin ambidextrismo. Todos estos trastor-
nos alteran la organizacin espacial5.
En otros casos se observan alteraciones motoras de sus
miembros superiores (falta de fuerza, torpeza, espastici-
dad, etc.), como tambin trastornos de columna, que
determinan posturas obligadas, perturbando as las pro-
ducciones grficas, y el campo de accin del nio.
Es importante sealar los trastornos visuales (estrabismos,
falta de agudeza, etc.), que comprometen la organizacin
del campo visual, dificulta el barrido ocular, condiciones
necesarias para el aprendizaje escolar.
Todos estos aspectos van lentificando el aprendizaje en
general, y el proceso de alfabetizacin, dado que estos
nios tienen dificultades para el reconocimiento de signos
(numricos y lingsticos etc.) y/o smbolos (seales con-
vencionales), como as tambin para organizar los distintos
contenidos escolares.
En relacin al desarrollo lgico-matemtico, en algunos
nios encontramos una evolucin adecuada. En otros se
va retardando, evidenciando ritmos de produccin diferen-
tes.
Pero a veces, se presentan obstculos en el aprendizaje,
derivados de trastornos emocionales agregados. En primer
lugar, nos referimos a nios con marcada inhibicin, y una
rigidez que va ms all del nivel estructural. En ellos se
observan serias dificultades para investigar e imaginar, en
detrimento de los procesos de elaboracin., con predomi-
nio de la copia de modelos adultos.
ARTCULO
En nios con desorganizaciones mayores (severamente
perturbados emocionalmente o con cuadros orgnicos
agregados, hiperactivos, etc.) (Fig 4), es muy difcil que
accedan inicialmente a la enseanza sistematizada. Evi-
dencian serias dificultades para atender, para poder pos-
tergar y adaptarse a una consigna. A estas caractersticas
se agregan los trastornos de lenguaje, en los cuales se per-
dera la funcin de comprender y transmitir informacin,
para pasar a mantener tan slo un contacto social. Este
sndrome se conoce como cctel-party. Segn distintos En los casos extremos, encontramos nios con cuadros
autores, la hidrocefalia infantil es la causa ms reconocida
del mismo6.
Por otra parte, en nios simbiticos, es decir muy depen-
dientes de modelos adultos, en general adoptan una con-
ducta pasiva frente al aprendizaje. Esperan que el maestro
y/o padres piensen por ellos.
Perodo Operatorios (entre 9 a 12 aos)
En esta etapa se va ampliando la investigacin tanto en las
estructuras infralgicas como lgicomatemticas, a lo
que se le agrega el conocimiento de la aplicacin en con-
textos pedaggicos y en la vida cotidiana.
Las consultas, en su mayora, son por problemas de apren-
dizaje. Algunos nios evidencian fundamentalmente dificul-
tades de elaboracin, tanto con materiales acadmicos lin-
gsticos como matemticos, o prxicos que exigen una
planificacin.
As, por ejemplo, en la comprensin de un texto (informati-
vo o interpretativo) toman en cuenta aspectos no esencia-
les, siendo frecuentes la literalidad, es decir que pretenden
de una manera memorstica, recordar frases textuales,
pero en forma parcial, evidenciando un sincretismo en la
comprensin, dado que pierden la significacin.
Si bien es cierto que poseen un lenguaje fluido, se observa
dificultades para conceptuar y expresar en forma oral y
escrita los contenidos acadmicos.
Distintos autores sealan los trastornos de memoria como
una de las causas de las alteraciones comprensivas, sin
embargo pensamos que lo que no se comprende se olvi-
da.6,7
De todas maneras los problemas de alteraciones mnsicas
perjudican, entre otras causas, el aprendizaje de los algo-
ritmos, en matemticas, como en el tener en cuenta los
pasos secuenciales necesarios en la resolucin de situa-
ciones problemticas. A lo que se le agrega la falta de orga-
nizacin y planeamiento. Por otra parte muchas veces los
contenidos escolares enseados no pueden ser transferi-
dos a situaciones cotidianas, quedando reservados exclu-
sivamente al mbito escolar.
Otro aspecto a tomar en cuenta es la utilizacin del len-
guaje, el cual se presenta fluido y con frase hechas, a
semejanza del adulto.
Sin embargo, en algunos pacientes encontramos trastor-
nos para denominar. A veces lo hacen por su funcin
(zapatos: para caminar); o por esquemas imitativos, es
decir realizan la accin concreta y de esa manera resuelven
las dificultades para nombrar los vocablos correspondien-
tes (Ejemplo: plancha: hacen que planchan).
Muchas veces, completan su expresin oral, con repeticio-
nes memorsticas de informacin, pero sin una real com-
prensin de lo que dicen.
Tambin la comprensin se ve afectada por falta de orga-
nizacin que se observa tanto en contenidos verbales o
ARTCULO
escritos, como en actividades prxicas que exijan una pla-
nificacin anticipada (construcciones con diversos mate-
riales; tareas de en geometra; actividades habituales de la
vida cotidiana; etc.). A lo que se le agrega, como ya hemos
dicho, cierto retraso en la construccin del espacio repre-
sentativo.
Por otra parte, son bastante frecuentes las alteraciones de
la atencin, comprometiendo todas las actividades escola-
res y el ritmo de produccin, el cual se torna ms lento.
ms severos de impulsividad e hiperactividad, siendo un
verdadero obstculo para el proceso de aprendizaje.
El trabajo con la familia es fundamental, sobre todo porque
a veces ponen expectativas muy altas con respecto al
aprendizaje de estos nios, y no pueden creer los reitera-
dos fracasos de los mismos, mxime en aquellos con nive-
les cognitivos adecuados a su edad.
En relacin a los docentes, muchas veces nuestro trabajo
consiste en reformular y adaptar, con ellos, los contenidos
curriculares.
Otro tema de gran importancia es el relacionado con el ini-
cio a la escolaridad.
El ingreso de un nio a la escuela es vivido, en toda fami-
lia, como un momento crtico que provoca mucha ansiedad
y miedos. La necesidad de aprender y conocer fue cre-
ciendo a la par de l, necesitando, ahora, extender sus
experiencias ms all del ncleo familiar. Por lo tanto,
comenzar a concurrir a una escuela, pasara a ser el primer
alejamiento del nio de su hogar.
Es as que, muchos padres, demoran esta experiencia por
seguir considerndolos an muy chiquitos para despren-
derse y separarse de ellos. Al ser la escuela un mbito
extrafamiliar, pasa a ser considerada poco confiable y no
digna de merecer la aprobacin de ellos en cuanto a su
capacidad de contencin y cuidado de sus hijos.
Temores tales como no saberse defender, no ser prote-
gido y no ser cuidados como en casa , son habituales en
este tipo de paps.
Por otro lado, se le suman a estos miedos, la incertidumbre
en torno a la capacidad cognitiva de sus hijos, as como la
angustia que les genera el tener que enfrentarse con la
posibilidad del aprendizaje real de los mismos.
El ingreso a un grupo de pares conlleva, casi inexorable-
mente, a comparar posibilidades y limitaciones de sus pro-
pios nios con respecto a los otros, evidencindose as,
diferencias que hasta ese momento no se haban hecho
notar.
Otros padres, en cambio, ingresan tempranamente a sus
hijos al ciclo escolar, con la fantasa que cuanto ms pron-
to comience, ms rpido va a alcanzar a los nios de su
edad. Obviamente, el costo emocional que esta decisin
genera en los pequeos no es tenido en consideracin,
perjudicando, as, la adaptacin de los mismos al ambien-
te escolar.
Otras tantas veces, en cambio, la familia busca acelerar
este inicio guiada por la ferviente conviccin de que el
desarrollo intelectual puede compensar la limitacin que su
cuerpo presenta. Esta situacin apresurada, no favorece el
normal proceso de adaptacin del nio a su escolaridad,
provocando una forzada acomodacin a lo que el encuadre
escolar le exige.
La eleccin de una escuela no resulta ser una tarea fcil. En
dicha decisin intervienen varios factores que deben ser
Boletn del Departamento de Docencia e Investigacin IREP | vol. 9 | N 1 | 2005 | 73
 necesariamente tenidos en cuenta, y que slo pueden
hallar solucin a partir de una evaluacin psicopedaggica
y psicolgica.
Muchos nios al no presentar dificultades significativas en
el transcurso de sus aprendizajes pueden acceder a una
escolaridad comn, al igual que su grupo de pares. Pero
puede suceder que, si bien a nivel cognitivo pueda iniciar-
se en su proceso de aprendizaje, necesite, por sus limita-
ciones fsicas, ciertas adaptaciones ya sean edilicias como
del material escolar a utilizar, que no todas las escuelas
pueden o estn predispuestas a otorgar.
En estos casos resulta oportuno hacer concurrir a estos
nios a escuelas llamadas de irregulares motores, en
donde el ambiente edilicio est preparado para considerar
las limitaciones fsicas que estos alumnos pueden presen-
tar. Asimismo, cuentan con un personal que tiene conoci-
miento de dicha problemtica, pudiendo, a su vez, adaptar
el mtodo enseanzaaprendizaje y el material segn las
necesidades especficas de cada uno de ellos. Por otro
lado, tienen en consideracin el nivel cognitivo de los mis-
mos, de modo tal que los desfasajes en el rea madurati-
vo-intelectual llegan a ser contemplados.
Podemos encontrarnos con otro grupo de nios que pre-
sentan retrasos en la adquisicin de sus aprendizajes,
mostrando desniveles con respecto a los nios de su edad.
Estos ltimos pueden ser incorporados a escuelas de recu-
peracin o nivelacin, en donde en grupos pequeos y con
una adecuacin curricular van cursando los primeros gra-
dos con la finalidad de alcanzar el nivel esperado a su
edad.
Con otros alumnos, en cambio, se recurre a escuelas que
trabajan con propuestas de integracin. La integracin
involucra tanto a nios con necesidades diferentes como
aquellos que pueden concurrir a escuela comn. Justa-
mente, el objetivo principal de esta modalidad de ensean-
za implica la posibilidad por parte de dicho alumnado de
acceder a la escuela comn. Este tipo de institucin brinda
al docente la informacin y recursos pertinentes para la
contencin pedaggica del nio, partiendo de la premisa
de que cada uno de ellos requiere abordajes precisos que
respeten su particular forma de apropiacin del conoci-
miento.
Por otro lado, aquellos que presentan serios problemas de
adaptacin al medio social (severamente perturbados)
pueden asistir a escuelas especiales de caractersticas
teraputicas en donde podrn ser contenidos a partir del
conocimiento de sus necesidades especficas.
Pero, dada la falta de oferta escolar para este ltimo grupo
de nios, se hace necesario recurrir, gran parte de las
veces, a las llamadas escuelas domiciliarias. A stas, ade-
ms, acceden nios que, por problemas de salud o por
caractersticas psicofsicas y sociales particulares, no pue-
den desarrollar normalmente su escolaridad. En estos
casos, ser el docente, el que concurrir a su domicilio.
As como resulta difcil la eleccin de una escuela, tambin,
la aceptacin, por parte de estos padres, de la concurren-
cia de sus hijos a una institucin especial, acarrea angus-
tia y temores.
El miedo a que su nios involucionen por encontrarse en un
ambiente de pares que necesitan atencin diferente y/o la
fantasa de que copien, imiten, se contagien aparecen,
continuamente, a la hora de elegir, como explicacin ante
el rechazo de dicha escolaridad. Es as que, nuevamente,
la familia se enfrenta con la difcil disyuntiva de aceptar o
74 | vol. 9 | N 1 | 2005 | Boletn del Departamento de Docencia e Investigacin IREP
no la discapacidad.
Perodo de transicin al nivel Formal y nivel Formal
(ms de 12 aos)
La tarea psicopedaggica con adolescentes y adultos
jvenes es compleja, y exige un anlisis minucioso de las
distintas variables intervinientes8,9.
Los motivos de consulta ms frecuentes son para:
1- Evaluar las condiciones del aprendizaje, y sus posibili-
dades de aplicacin a contextos ms amplios (vida coti-
diana, mbito educacional y laboral).
2- Para conocer si los jvenes pueden realizar un cambio
de ciclo educativo (primario-secundario; secundario-tercia-
rio; primario-post primario, o si se lleg a un lmite intelec-
tual, y en ese caso, cul sera su reubicacin educacional.
3- Para esclarecer los recursos preservados o perdidos en
su evolucin (deterioro neurolgico: convulsione, recambio
de vlvula, segunda enfermedad: mdula anclada, Arnold
Chiari).
4- Por problemas de aprendizaje especficos (trastornos en
la comprensin en general, mtodos de estudio; trastornos
de la lectoescritura, clculo, etc).
5- Para completar diagnstico diferencial (psicosis, retraso
mental; retrasos-psedoretrasos; depresiones-pseudoretra-
sos). En estos casos son frecuentes la consulta en jvenes
que presentan cuadros de inhibiciones o bloqueos emo-
cionales importantes, que generalmente no son tratados
oportunamente desde la infancia, y que funcionan en estas
edades como defectos de la inteligencia, confundindolos
con retrasos intelectuales. Los trastornos ms frecuentes
son las alteraciones en los procesos de elaboracin, y difi-
cultades expresivas severas, que empobrecen todas sus
producciones. Tambin llegan pacientes con cuadros psi-
cticos restituidos que fueron ineficaces para la accin, y
que se comportan en forma repetitiva y se confunden con
retrasos mentales. En las depresiones, cuyo rendimiento en
general es pobre.
6- Por pedido de la familia en aquellas situaciones que los
jvenes estn aislados e inactivos y no se sabe qu hacer
con ellos.
7- Por derivaciones mdicas, cuando se ha llegado a un
lmite en el proceso de rehabilitacin y no se sabe que
hacer.
8-Para la orientacin del paciente, su familia y el equipo
tratante.
9- Para la orientacin en el mbito educacional y laboral.
La evaluacin se organiza de acuerdo a las caractersticas
de los pacientes, y dentro de un contexto de significacin,
integrando los aspectos biopsicosocioculturales pasados y
presentes. Especficamente nuestra tarea implica conocer
las condiciones cognitivas, tanto en sus aspectos lgicos
como infralgicos (construccin del espacio y el tiempo),
sin dejar de lado, como ya se dijo, los factores emociona-
les y sociales incidentes.
Desde el punto de vista lgico, se tratara de observar el
carcter intuitivo, concreto o formal de los razonamientos,
como la posibilidad de relacionar conceptos o situaciones,
que servirn de base a futuros aprendizajes y proyectos
personales10.
Es as que nuestra evaluacin se complejiza. Por ejemplo,
si ha construido el nmero se buscar conocer otros tipos
de nmeros que conoce (fraccionarios, decimales, etc.), y
qu posibilidades cuenta de generalizar o transferir esos
conocimientos a situaciones en otros contextos no escola-
ARTCULO

Figura 5 Joven de 15 aos con estructuracin espacial acorde a su
edad, es significativo que se identifique con un personaje fuerte que
vuela pero que no tiene miembros inferiores.
res. Asimismo, se busca indagar cmo aprende e interpre-
ta trabajos a realizar, o textos, previamente ledos, cmo
organiza sintcticamente la escritura, etc. Lo mismo ocurre
en relacin al tiempo y el espacio representativo. En este
ltimo caso, se observa cmo se ordena en el plano, si
puede representarlo, qu conceptos tiene acerca de la tri-
dimensionalidad, perspectiva, etc. (Fig 5 y 6), y cules son
los procedimientos para acceder a los distintos planteos,
en funcin de determinar su nivel de competencia para
actividades futuras. Esto no descarta pruebas convencio-
nales como tests de Inteligencia (Wisc, Wais), Bender, otros
grficos, etc.
Tambin es importante evaluar el ritmo de produccin,
como los dispositivos bsicos del aprendizaje (atencin,
memoria), dado que son frecuentes las alteraciones de
atencin, sobre todo en nios con MMC severamente per-
turbados emocionalmente (funcionamiento primario,
desorganizacin, etc.) o con caractersticas del sndrome
de dficit de atencin, o por la incidencia de ambos.
Por otro lado, se debe tener en cuenta la etapa evolutiva
que cursan estos jvenes (pubertad o adolescencia), dado
que son perodos crticos en s mismo para cualquier nio
Bibliografa
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ARTCULO
Figura 6 Joven de 15 aos que presenta retraso a nivel de represen-
tacin grfica.
o joven. En ellos se producen cambios continuos, y se tra-
tan de elaborar situaciones vividas a lo largo de la niez,
como aspectos importantes del sujeto y su entorno (creci-
miento, identidad vnculos interpersonales, independencia,
etc.). Se redefinen los lugares de cada uno en el contexto
familiar. Se manifiestan las ambivalencias con respecto al
crecimiento, tanto en los pacientes como en sus familias,
siendo difcil que se logren hbitos de independencia. Se
cursan duelos9 por lo no conseguido o perdido (indepen-
dencia fsica, volver a la silla de ruedas, etc.). Se estable-
cen nuevos desafos (caminar, nuevas relaciones afectivas,
enamoramientos, primeros amores, sexualidad, etc.).Y
tambin se revisan las inserciones educacionales y se pro-
mueven las elecciones vocacionales y ocupacionales, que
servirn a cada sujeto de recreacin y autoreparacin.
En relacin con el nivel de competencia de nuestros
pacientes, podemos concluir que pueden presentarse
retrasos cognitivos reales de distinta ndole, asincronas en
su funcionamiento mental, como niveles adecuados a las
etapas de desarrollo que cursan.
Pronstico
El pronstico de aprendizaje de estos pacientes depende,
por un lado, de la magnitud del cuadro cognitivo-afectivo
que presenten. Por otro lado, de la posibilidad de un abor-
daje psicopedaggico temprano y continuo, dado que
hemos encontrado jvenes, con problemticas de aprendi-
zaje severas, que si hubiesen sido tratados precozmente
su evolucin habra sido ms satisfactoria.
Tirapu Ustarroz J. Sndromes Neuropsicolgicos. Neurol 2001;32 (5):489-
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Boletn del Departamento de Docencia e Investigacin IREP | vol. 9 | N 1 | 2005 | 75
 Reflexiones sobre
Discapacidad y
Rehabilitacin
en los momentos
en que vivimos
Blanca Fernndez Holgado*
Lic. en Trabajo Social
Cuando una patologa congnita como el Mielomeningocele
se oculta en el vientre materno y se revela despus del parto,
produce una conmocin difcil de contener, como sucede en
lugares donde todava no se cuenta con la herramienta de
conocimiento que proporciona la ecografa.
Cuando la ecografa manifiesta el defecto espinal tambin
desencadena el conflicto, porque para el profesional que
debe dar la noticia no es tarea fcil y para los padres es ine-
vitable el desnimo, porque deben prepararse para recibir un
beb con problemas, en lo inmediato y durante todo su
desarrollo. En este caso es posible ayudarlos a comprender,
acompandolos durante todo el proceso biolgico a travs
de la rehabilitacin integral, sobre todo cuando la expectati-
va de vida de estos nios se ha prolongado; hoy son ado-
lescentes e inclusive adultos.
Evitar el rechazo, quitar barreras de todo tipo, es quehacer
ineludible de la familia, de los amigos, del barrio, de los
gobernantes y de toda la sociedad, para darle su oportuni-
dad y mantener viva la esperanza de que este nio recupe-
rado, devenga en un ser humano libre y feliz pese a su des-
ventaja.
Esta realidad, como muchas otras de personas con disca-
pacidad, nos golpea, pero no olvidemos que muchos seres
desvalidos de la historia nos proporcionaron el placer de una
pintura excepcional como Frida Kahlo, Henry Toulose Lau-
trec Vincent Van Gogh; una msica desbordante como en
76 | vol. 9 | N 1 | 2005 | Boletn del Departamento de Docencia e Investigacin IREP
Ludwig van Beethoven; una revelacin csmica, el big-bang
de Stephen Hawking, por citar slo a los genios.
Un grupo de ONGs de Argentina prepararon una evaluacin
en 2004 para la implementacin de la Convencin Interame-
ricana contra la Discriminacin de Personas con Discapaci-
dad. En ellas destacan hechos positivos y negativos, segn
el Lic. en Trabajo Social Carlos Eroles.
Positivos
La 1 Encuesta Nacional de Discapacidad, realizada por el
INDEC 2004; segn la misma, comprende un colectivo de
2.200.000 individuos del total de poblacin (si se tiene en
cuenta el grupo familiar de pertenencia habra que multipli-
car por 2 o ms personas afectadas por el problema).
Un dictamen favorable sobre accesibilidad en el trans-
porte pblico de pasajeros (terrestre).
La gratuidad en el uso del mismo, ante cualquier motivo
de viaje.
El cupo del 5% de personas con discapacidad para
cubrir vacantes de personal en el Gobierno de la Ciudad
Autnoma de Bs. As.
Cambios positivos para esta Ciudad en materia de vivienda.
El subtitulado oculto en programas de televisin para per-
sonas con problemas de Audicin.
Programas del Ministerio de Trabajo para apoyo econ-
mico a microemprendedores.
FUNDACIN REVIVIR
Negativos
El alto grado de incumplimiento en general en materia de
transporte, inclusin laboral, desarrollo de la educacin
especial e inclusiva, persistencia de barreras culturales, fsi-
cas y de comunicacin.
Comenta el informe finalmente ... es posible construir otra
realidad donde las personas con discapacidad puedan vivir
en plenitud su ciudadana en un futuro cercano y se lamen-
ta que: teniendo una legislacin tericamente integral, exis-
ta este grado de incumplimiento.
Argentina ha incorporado en su Constitucin de 1994 los
derechos sociales y ha aceptado la obligacin de cumplir
tratados internacionales al respecto. Indudablemente es un
avance destacable y es necesario que la sociedad los
demande, organizndose democrticamente, como lo
hacen muchsimas asociaciones y fundaciones que luchan
por lograrlo en nuestro pas, procurando que lo que se ha
legislado a favor de personas con discapacidad se convier-
ta en un objetivo a cumplir, no un compendio de buenas
intenciones.
En el siglo XX, las consecuencias polticas, econmicas y
sociales de las dos guerras mundiales produjeron como
reaccin el surgimiento de ideales universales: los Derechos
Humanos, del Nio, de la Mujer... y alumbraron supraestruc-
turas para expandirlos.
El siglo XXI, debera ser el de las grandes transformaciones,
FUNDACIN REVIVIR
a la luz de aquellos postulados que las naciones aceptaron
como punto de partida, para formar sociedades ms justas.
La paradoja es que an persisten ideas insensatas que estn
cascotendolas. El individualismo, el consumismo y la into-
lerancia estn profundizando las desigualdades.
Levi Strauss dice que la democracia es lo diferente, es la
aceptacin entre s de minoras y mayoras, lo contrario es
despotismo. El conflicto actual se radicaliza precisamente
por el disgusto de quienes se sienten no integrados a su
comunidad.
La diversidad no puede ser meramente tolerada, sino cele-
brada, porque enaltece el espritu del hombre y equilibra la
sociedad. Altrusmo, solidaridad, tolerandia son valores
esenciales para la convivencia humana en un mundo multi-
cultural. Que las diferencias no sean una marca intolerable.
Las personas con discapacidad son minora pero tienen los
mismos derechos que obras minoras, o mayoras; ese cami-
no es el que necesitamos transitar an.
El arte no se ajeno a estos ideales. En la portada de esta edi-
cin del Boletn se reprodujo la obra de Antonio Berni: Jua-
nito Laguna dormido, uno de los Juanitos del clebre pintor
argentino, en los que testimonia su preocupacin por los
nios que crecen en un mundo opulento en sus sociedades
centrales y de marginalidad en las perifricas. Ojal revirta-
mos esta realidad y, como dice Erich Fromn tengamos amor
fraternal incluso para quienes no necesitamos amar
*Secretaria de la Fundacin Revivir
Boletn del Departamento de Docencia e Investigacin IREP | vol. 9 | N 1 | 2005 | 77
 La Fundacin Revivir le rinde un homenaje
a los 100 aos de Antonio Berni
y agradece a su familia por brindarnos una de sus obras
para la portada del boletn cientfico
Antonio Berni se ha convertido en un mito nacional. Es
difcil encontrar otro creador tan admirado. Su obra fas-
cina a los artistas visuales y deslumbra a los coleccionis-
tas y a los estudiosos. Supo conectarse con el gran
pblico: muchas de sus imgenes son partes insepara-
bles del imaginario colectivo.
Naci en Rosario, Argentina. A los veinte aos, obtuvo
una beca que le permiti instalarse en Pars; convirtin-
dose en un hombre alerta a las llamadas del arte moder-
no: en su pintura no tard en admitir el influjo de la
Escuela Metafsica de Georgio de Chirico y del surrealis-
mo. Abandon las imgenes fantsticas u onricas para
privilegiar la denuncia de la injusticia social, la defensa
de los humildes y de los marginados. Haba nacido el
Visite el sitio web de Fundacin Revivir
All podr acceder a informacin sobre las actividades de la fundacin
www.fundacionrevivir.org.ar
78 | vol. 9 | N 1 | 2005 | Boletn del Departamento de Docencia e Investigacin IREP
"compromiso", un trmino nuevo en el vocabulario arts-
tico, como lo seal el crtico Pierre Cabanne.
Dio vida a dos personajes tan memorables como des-
venturados: Juanito Laguna y Ramona Montiel. Con esas
obras se convirti en el nico caso de un artista realista-
socialista que tuvo la inteligencia de servirse de sistemas
modernos de comunicacin y expresin para seguir
manifestando su denuncia.
Siempre manifest una notoria voluntad de no ser com-
placiente, por ello mantuvo durante toda su vida una
voluntad esttica compleja y provocadora.
En 1981 fallece uno de los grandes artistas argentinos
del siglo XX, dejndonos como legado eterno su fants-
tica obra.
Fundacin Revivir agradece
a todos los anunciantes
por su compromiso y apoyo
a la investigacin y a la docencia
ARTCULO
 Fundacin Revivir agradece la cortesa de
Escuela Talleres Grficos Manchita
para la impresin de este boletn cientfico

www.fundacionrevivir.org.ar
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Para mayor informacin pueden enviar un correo electrnico a:

perespan@ciudad.com.ar o visite: www.perespan.com.ar
www.discapacidad.org.ar/perespan.htm
Mximo Paz n 622 / 4241-1440 / 4249-9844
Lans Oeste CP1824 Buenos Aires Argentina
 Criterios generales para la aceptacin de manuscritos
El Boletn del Dpto. de Docencia e Investigacin se reserva todos los
derechos legales de produccin del contenido. Los manuscritos
aprobados para publicacin se aceptan con el entendimiento que
pudieron haber sido publicados, parcial o totalmente, en otra parte.
A manera de Editorial, se darn a conocer las tendencias actuales y
prioridades del Instituto. Como Artculos podrn presentarse infor-
mes de investigaciones originales, revisiones crticas, revisiones bi-
bliogrficas o comunicaciones de experiencias particulares aplica-
bles en el mbito de la Institucin. Las Entrevistas tendrn como ob-
jetivo divulgar los adelantos tcnicos, tendencias, investigacin y
orientaciones o enfoques novedosos relacionados con la salud p-
blica y disciplinas afines de los distintos servicios que se desarrollan
en la Institucin. Las Instantneas o Noticias sern notas breves so-
bre hallazgos de inters general.
Instrucciones para la presentacin de manuscritos
propuestos para publicacin
El Boletn sigue, en general, las pautas trazadas por el documento
Requisitos uniformes para preparar los manuscritos enviados a re-
vistas biomdicas, elaborado por el Comit Internacional de Direc-
tores de Revistas Mdicas. Dichas pautas se conocen tambin co-
mo "normas de estilo de Vancouver". En los prrafos que siguen se
ofrecen instrucciones prcticas para elaborar el manuscrito, ilustra-
das con ejemplos representativos. Los autores que no acaten las
normas de presentacin se exponen al rechazo de sus artculos.
Extensin y presentacin mecanogrfica
El manuscrito completo no exceder las 5 pginas tamao carta
(216 x 279 mm). Estas deben ser mecanografiadas con cinta negra
por una sola cara, a doble o triple espacio, de tal manera que cada
pgina no tenga ms de 25 lneas bien espaciadas, con mrgenes
superior e inferior de unos 4 cm. Cada lnea tendr un mximo de 70
caracteres y los mrgenes derecho e izquierdo medirn por lo me-
nos 3 cm. Las pginas se numerarn sucesivamente y el original
vendr acompaado de una fotocopia de buena calidad. Se podrn
aceptar manuscritos elaborados por computadora o procesador de
textos, siempre y cuando cumplan con los requisitos sealados, en
este caso, adems del impreso se solicita enviar el disco con la gra-
bacin del documento. No se aceptarn manuscritos cuya exten-
sin exceda de 5 pginas ni con otro tipo de presentacin (fotoco-
pia, mimeografiado, tamao oficio, a un solo espacio, sin mrgenes).
Los artculos aceptados se sometern a un procesamiento editorial
que puede incluir, en caso necesario, la condensacin del texto y la
supresin o edicin de cuadros, ilustraciones y anexos. La versin
editada se remitir al autor para su aprobacin.
Ttulos y Autores
El ttulo no debe exceder de 15 palabras. Debe describir el conteni-
do de forma especfica, clara, breve y concisa. Hay que evitar las
palabras ambiguas, jergas y abreviaturas. Un buen ttulo permite a
los lectores identificar el tema fcilmente y, adems, ayuda a los
centros de documentacin a catalogar y clasificar el material con
exactitud. Inmediatamente debajo del ttulo se anotarn el nombre y
el apellido de cada autor, su cargo oficial y el nombre de la institu-
cin donde trabaja. En el Boletn no se hace constar los ttulos, dis-
tinciones acadmicas, etc., de los autores. Es preciso proporcionar
la direccin postal del autor principal o del que vaya a encargarse de
responder toda correspondencia relativa al artculo.
Cuerpo del artculo
Los trabajos que exponen investigaciones o estudio por lo general
se dividen en los siguientes apartados correspondiente a los lla-
mados "formato IMRYD": introduccin, materiales y mtodos, re-
sultados y discusin. Los trabajos de actualizacin y revisin bi-
82 | vol. 9 | N 1 | 2005 | Boletn del Departamento de Docencia e Investigacin IREP
bliogrfica suelen requerir otros ttulos y subttulos acordes con el
contenido.
Resumen
Cada trabajo incluir un resumen, de unas 100 palabras si es des-
criptivo o de 150 palabras si es estructurado, que indique claramen-
te: a) los propsitos del estudio, b) lugar y fecha de su realizacin, c)
procedimientos bsicos (seleccin de muestras y mtodos de ob-
servacin y anlisis), d) resultados principales (datos especficos y,
si procede, su significacin estadstica) y e) las conclusiones princi-
pales. Se debe hacer hincapi en los aspectos nuevos relevantes.
No se incluir ninguna informacin o conclusin que no aparezca en
el texto. Conviene redactarlo en tono impersonal y no incluir abre-
viaturas, remisiones al texto principal o referencia bibliogrficas. El
resumen permite a los lectores determinar la relevancia del conteni-
do y decidir si les interesa leer el documento en su totalidad.
Cuadros (o tablas)
Los cuadros son conjuntos ordenados y sistemticos de valores
agrupados en renglones y columnas. Se deben usar para presentar
informacin esencial de tipo repetitivo, en trminos de variables, ca-
ractersticas o atributos en una forma fcilmente comprensible para
el lector. Pueden mostrar frecuencias, relaciones, contrastes, varia-
ciones y tendencias mediante la presentacin ordenada de la infor-
macin. Deben poder explicarse por si mismos y complementar no
duplicar el texto. Los cuadros no deben contener demasiada infor-
macin estadstica porque resultan incomprensibles, hacen perder
el inters al lector y pueden llegar a confundirlo.
Cada cuadro se debe presentar en hoja aparte al final del artculo y
estar identificado con un nmero correlativo. Tendr un ttulo breve
y claro de manera que el lector pueda determinar sin dificultad qu
es lo que se tabul; indicar, adems, lugar, fecha y fuente de infor-
macin. El encabezamiento de cada columna debe incluir la unidad
de medida y ser de la mayor brevedad posible; debe indicarse cla-
ramente la base de las medidas relativas (porcentajes, tasas, ndi-
ces) cuando stas se utilizan. Slo deben dejarse en blanco las ca-
sillas correspondientes a datos que no son aplicables; si falta infor-
macin porque no se hicieron observaciones, debern insertarse
puntos suspensivos. No se usarn lneas verticales y slo habr tres
horizontales: una despus del ttulo, otra a continuacin de los en-
cabezamientos de columna y la ltima al final del cuadro, antes de
la nota al pie si las hay.
Abreviaturas y Siglas
Se utilizarn lo menos posible. Es preciso definir cada una de ellas la
primera vez que aparezca en el texto, escribiendo el trmino comple-
to al que se refiere seguido de la sigla o abreviatura entre parntesis,
por ejemplo, Programa Ampliado de Inmunizacin (PAI).
Referencias bibliogrficas
Numere las referencias consecutivamente siguiendo el orden en que
se mencionan por primera vez en el texto. Las referencias se identifi-
carn mediante nmeros arbicos entre parntesis. Los autores veri-
ficarn las referencias cotejndolas contra los documentos originales.
Si es un artculo de revista incluya todos los nombres de los autores
si son seis o menos, si son ms de seis se agrega "et al." (y col.),
luego de los nombres de los autores ir el nombre del artculo, el
nombre de la revista, ao, volumen y pginas. Si es un libro se in-
cluir nombres de autores, captulo, autor del libro, nombre del libro,
editor y ao.
Referato
Los artculos originales presentados a publicacin, antes de su
aceptacin sern revisados por una comisin de por lo menos dos
miembros, pertenecientes al comit cientfico, al comit editorial u
otros especialistas en el tema que trata el artculo.
NORMAS
ORTOPDICOS SAN ANDRS
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INDUSTRIA ARGENTINA

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N2

11

Diciembre 2007

Nmero monotemtico dedicado a la

Parlisis Cerebral Infantil