PLAN DE SALUD COMPLEMENTARIO

MODALIDAD LIBRE ELECCIN

PLAN CON COBERTURA REDUCIDA DE :

"Parto - Cesrea - Aborto - Embarazo ectpico - hospitalizacin por diagnstico de amenaza de parto prematuro o aborto"
Durante la vigencia del presente plan, la isapre estar obligada a aceptar el cambio que el (la) cotizante le solicite. El (la ) cotizante tendr derecho a optar a incorporarse, dentro de los planes
que comercialice la Isapre al menos, entre los siguientes planes de salud:
i) Un plan de salud que mantenga la equivalencia en precio con aquel que se reemplaza y que satisfaga la cobertura de parto requerida, caso en el cual podrn efectuarse los ajustes que
correspondan en relacin a los restantes beneficios del nuevo plan.
ii) Un plan de salud que mantenga los beneficios del plan que se sustituye y que otorgue o aumente la cobertura de parto, caso en el cual podrn realizarse los ajustes pertinentes en relacin al
precio del nuevo plan.

CDIGO DE PLAN : 3UNE140016 NOMBRE : ESPECIAL UNIVERSAL 1400

TIPO DE PLAN : INDIVIDUAL FUN N

PRESTACIONES % de Bonificacin Tope Bonificacin Tope Mx. Ao contrato por beneficiario (2.e) Ampliacin de Cobertura

HOSPITALARIAS Y CIRUGIA MAYOR AMBULATORIA

Da Cama 1.35 UF
Da cama cuidados intensivos o coronarios 1.35 UF
Da cama cuidados intermedios 1.35 UF Sin tope
Derecho de Pabelln 1.00 VA
Procedimientos (1.a) 1.17 VA
Kinesiterapia 1.17 VA 2.93 UF
Laboratorio 0.63 VA
Histopatologa 90 0.69 VA
Imagenologa (Rayos; Scanner; Ecotomografa) 0.63 VA
Imagenologa (Resonancia Nuclear Magntica) 1.29 VA
Medicamentos en hospitalizacin (1.l) 4.65 UF
Materiales Clnicos e Insumos (1.l) 1.55 UF
Visita Mdico Tratante (1.b) 0.40 UF Sin tope
Visita Interconsultor 0.40 UF
Honorarios Mdicos Quirrgicos 0.95 VA
Prtesis 2.18 VA
Traslados (1.j) 1.19 VA
Quimioterapia (tope mensual) (1.k) 70 11.95 UF
Drogas Biolgicas (tope mensual) (2.d) 11.95 UF
PRESTACIONES AMBULATORIAS
Consulta Mdica 0.21 UF
Sin tope
Consulta Urgencia u Oftalmolgica (1.e) 0.26 UF
Psiquiatra Ambulatoria 0.22 UF 1.09 UF
Psicologa Ambulatoria 0.22 UF 1.09 UF
Honorarios Mdicos Ambulatorios (1.h) 0.74 VA
Derecho de Pabelln (1.h) 0.70 VA
Procedimientos (1.a) 0.91 VA
Fonoaudiologa 1.62 VA 2.11 UF
Kinesiterapia 0.91 VA 2.28 UF
Laboratorio 70 0.49 VA
Histopatologa 0.54 VA
Imagenologa (Rayos; Scanner; Ecotomografa) 0.49 VA Sin tope
Imagenologa (Resonancia Nuclear Magntica) 1.00 VA
Radioterapia 0.91 VA
Quimioterapia (tope mensual) (1.k) 11.95 UF
Prtesis y rtesis 2.18 VA Sin tope
Atencin integral de enfermera (1.m) 0.91 VA
Atencin integral de nutricionista (1.m) 0.91 VA 3.00 UF
Prestaciones Dentales PAD (1.i): 1.00 VA 7.00 UF

Prestaciones Fertilizacin PAD (1.c):

Tratamiento Fertilizacin asistida baja complejidad Hombre
40 1.00 VA 4.00 UF
Tratamiento Fertilizacin asistida baja complejidad Mujer 1.00 VA 12.00 UF
PRESTACIONES RESTRINGIDAS
COBERTURA REDUCIDA DE PARTO, CESREA, ABORTO :
Da cama Maternidad 1.35 UF
Pabelln 0.25 VA
Medicamentos hospitalarios 25 1.16 UF
Sin Tope

Materiales Clnicos e Insumos 0.39 UF

Honorarios Mdicos 0.24 VA
Da Cama Psiquiatra 1.35 VA
Prestaciones Psiquitricas Hospitalizadas 1.40 VA 5.23 UF
Medicamentos en Hospitalizacin Psiquitrica (1.d) 90 1.16 UF
Da Cama Clnica de Recuperacin 1.35 VA 5.06 UF
OTRAS COBERTURAS
ptica (1.g) 1.60 UF 1.60 UF
Medicamentos Ambulatorios (1.f) 0.47 UF
Box ambulatorio (1.h) (2.a) 70 1.05 VA Sin Tope
Traslados (1.j) 1.19 VA
La cobertura Internacional opera por reembolso y se rige por los porcentajes de bonificacin y topes de la Libre
Cobertura internacional (1.n)
Eleccin y est afecta a un tope anual por beneficiario de UF1000.
VER NOTAS EXPLICATIVAS DEL PLAN DE SALUD PARA LA APLICACIN DE LA COBERTURA LIBRE ELECCIN.

Fono CruzBlanca 600 818 0000 www.cruzblanca.cl

 CDIGO DE PLAN 3UNE140016 NOMBRE : ESPECIAL UNIVERSAL 1400

Precio Total Plan de Salud Complementario en UF segn

Precio Base Plan de Salud Complementario en UF (3.b)
composicin del grupo familiar

TABLA DE FACTORES SEXO EDAD N 537

Contratante Cargas
Edad (Aos)
Hombre Mujer Hombre Mujer
0 a menos de 2 1.80 1.80 1.80 1.80
2 a menos de 5 0.95 0.80 0.80 0.77
5 a menos de 10 0.75 0.55 0.63 0.55
10 a menos de 15 0.65 0.55 0.55 0.55
15 a menos de 20 0.60 0.70 0.55 0.60
20 a menos de 25 0.70 1.55 0.68 0.92
25 a menos de 30 0.80 2.15 0.68 1.50
30 a menos de 35 1.00 3.30 1.00 1.80
35 a menos de 40 1.10 3.05 1.10 1.65
40 a menos de 45 1.30 2.40 1.30 1.55
45 a menos de 50 1.45 2.45 1.45 1.60
50 a menos de 55 1.75 2.70 1.75 1.90
55 a menos de 60 2.40 3.20 2.40 2.10
60 a menos de 65 3.10 3.50 3.10 2.50
65 a menos de 70 4.30 3.70 4.30 3.00
70 a menos de 75 4.50 3.80 4.50 3.25
75 a menos de 80 5.50 4.50 5.50 4.50
80 y ms 5.50 4.90 5.50 4.50

Identificacin nica del Arancel (4.a) Isapre CruzBlanca - 31 Modalidad Arancel $

Tope General por Beneficiario en UF (2.e) 1500 UF

Firma Isapre Firma del Afiliado Huella Dactilar

Fecha : Nombre : Contratante
Rut :

ANEXO DEL PLAN DE SALUD COMPLEMENTARIO MODALIDAD LIBRE ELECCIN ESPECIAL UNIVERSAL 1400
NOTAS EXPLICATIVAS DEL PLAN DE SALUD
1.- Coberturas
La Cobertura restringida de Parto Cesrea y Aborto corresponden a las prestaciones referidas al embarazo (parto, cesrea, aborto, embarazo ectpico, hospitalizaciones por complicaciones del
embarazo) cuya cobertura corresponder al mayor valor resultante entre el 25% de lo estipulado en el Plan de Salud Complementario para la libre eleccin y la cobertura financiera que asegura
el Fonasa en la modalidad de libre eleccin a todas las prestaciones contempladas en el Arancel. Se deja constancia que para este tipo de Planes, no ser aplicable la cobertura proporcional a
la que alude el inciso segundo letra g) prrafo segundo del artculo 189 del D.F.L.N1, de 2005, de Salud.
1.a) La lnea de cobertura "procedimientos" (diagnsticos y/o teraputicos) es aplicable exclusivamente para la bonificacin de los honorarios del profesional o la institucin que realiza la
atencin.
1.b) Se bonificar visita interconsultor slo con indicacin del mdico tratante.
1.c) Estas prestaciones incluyen las coberturas de especialidad, exmenes de laboratorio e imagenologa propios de este tratamiento, procedimiento de criopreservacin, capacitacin
espermtica, inseminacin artificial y los frmacos e insumos requeridos para la realizacin del tratamiento sealado. Incluyen la totalidad de las prestaciones requeridas para el tratamiento de
infertilidad con inseminacin artificial desde la pareja.
1.d) El tope de medicamentos en hospitalizacin Psiquitrica es por evento.
1.e) Cobertura consulta de urgencia, slo en atenciones otorgada en servicios de urgencia en horario hbil o inhbil.
1.f) La cobertura por este concepto corresponde slo en atencin de urgencia, ciruga ambulatoria, y procedimiento de ortopedia y traumatologa.
1.g) Para obtener la cobertura de Lentes Opticos (Cristales y/o Lentes de contacto), se exigir receta con la indicacin medica respectiva, a cada beneficiario que solicite bonificacin. Lo anterior
con la sola excepcin del reembolso de lentes de presbicia.
1.h) Las prestaciones ambulatorias de box, derecho de pabelln y honorarios mdicos quirrgicos ambulatorios tendrn una cobertura equivalente a la atencin hospitalizada slo tratndose de
intervenciones quirrgicos que se encuentren asociadas a un pabelln 5 superior, a uso de anestesia general, o a la utilizacin de un box ambulatorio por 4 horas o ms.
1.i) Podrn acceder a las prestaciones PAD dentales solo los beneficiarios, nios y jvenes, entre 12 y 17 aos 11 meses y 29 das que presenten caries de una o ms piezas dentales.
1.j) Slo con indicacin mdica justificada.
1.k) Esta cobertura se refiere slo a las drogas citotxicas administradas en ciclos de quimioterapia.
1.l) El tope definido para la cobertura de medicamentos e Insumos Hospitalizados es por evento hospitalario.
1.m) La cobertura definida para la atencin integral de enfermera y nutricionista, slo aplica para: -Nutricionista: pacientes con riesgo cardiovascular modificable con dieta que presente obesidad
o sobrepeso segn criterios de ndice de Masa Corporal (I.M.C) y con diabetes mellitus tipo II o pre-diabetes, para casos de enfermera: para mayores de 55 aos portadores de patologas
crnicas, en centros de enfermera del adulto mayor, atendido por enfermeras universitarias.
1.n) Para obtener la cobertura, el beneficiario deber ceirse a lo sealado en la letra b) del artculo 10 de las Condiciones generales del contrato de salud Provisional. En caso de documentos
y/o comprobantes de pago que se presenten en idiomas distintos del ingles, debern entregarse traducidos para proceder a su liquidacin.
2.- Definiciones
2.a) Box ambulatorio corresponde a cama, silln, camilla u otro utilizado en un establecimiento asistencial, con fines diagnsticos o teraputicos, que se utilice por menos de 4 horas.
2.b) Las garantas Explicitas en Salud (GES) y cobertura adicional para enfermedades catastrficas CAEC se otorgar solamente en prestadores ubicados en el territorio nacional que formen
parte de la Red de la Isapre.
2.c) Se entiende por evento hospitalario a aquel que engloba todos los gastos en que incurre un beneficiario mientras permanece internado en un centro asistencial (pblico o privado), o bajo el
rgimen de hospitalizacin domiciliaria, en forma ininterrumpida, pudiendo incluso recibir las atenciones en uno o ms establecimientos hasta que es dado de alta por un profesional mdico. La
fecha de alta o trmino de la hospitalizacin marca el trmino del evento.
2.d) Se entiende por "Drogas Biolgicas" los productos de fabricacin o sntesis biotecnolgicos utilizados para el tratamiento de patologas no oncolgicas.
2.e) Tanto el tope general anual por beneficiario, como los montos mximos usuario ao son nicos y comprenden las bonificaciones de las prestaciones por libre eleccin. El valor indicado rige
para cada beneficiario por ao vigencia de beneficios. La bonificacin corresponde a la diferencia entre el precio de la prestacin menos el copago del afiliado. Cuando la suma de la bonificacin
en un ao sea igual al tope, la bonificacin corresponder al mayor valor entre el 25% de la cobertura estipulada en el plan de salud y la cobertura financiera que asegura el Fonasa en la
modalidad de libre eleccin a todas las prestaciones contempladas en el Arancel, determinndose de esta forma el nuevo copago del afiliado.
3.- Valor de conversin de la unidad de fomento a utilizar
3.a) El precio del Plan se pagar en pesos. Para su clculo se considera el valor de la UF del ltimo da del mes al que corresponda devengar la cotizacin.
3.b) Para el pago de la cotizacin: Si el precio est expresado en unidades de fomento (UF), el calor de conversin que se utilizar corresponder al que dicha unidad tenga el ltimo da del
mes anterior en que se devenga la remuneracin.
4.-Reajuste del arancel de prestaciones.

4.a) El Arancel o catlogo valorizado de prestaciones se reajustar el primero de marzo de cada ao hasta en un 100% de la variacin experimentada por el ndice de Precios del Consumidor
(IPC) entre el 1 de Enero y 31 de Diciembre del ao anterior, con un mnimo de 1% de la referida variacin. Para el caso que desaparezca o reemplace dicho ndice, se sustituir por el que la
autoridad competente disponga en lugar de aqul. El reajuste y modificaciones antes dichas, son independientes de la obligacin de la Isapre de otorgar las nuevas prestaciones que se
incorporen al Arancel Fonasa en su modalidad libre eleccin, desde el momento de su incorporacin, y otorgar, como mnimo, la cobertura financiera que dicho arancel asegura.