PLAN DE SALUD COMPLEMENTARIO

MODALIDAD PRESTADOR PREFERENTE

PLAN CON COBERTURA REDUCIDA DE :
"Parto - Cesrea - Aborto - Embarazo ectpico - hospitalizacin por diagnstico de amenaza de parto prematuro o aborto"
Durante la vigencia del presente plan, la isapre estar obligada a aceptar el cambio que el (la) cotizante le solicite. El (la ) cotizante tendr derecho a optar a incorporarse ,dentro de los planes que comercialice la Isapre al menos, entre
los siguientes planes de salud:
i) Un plan de salud que mantenga la equivalencia en precio con aquel que se reemplaza y que satisfaga la cobertura de parto requerida, caso en el cual podrn efectuarse los ajustes que correspondan en relacin a los restantes
beneficios del nuevo plan.
ii) Un plan de salud que mantenga los beneficios del plan que se sustituye y que otorgue o aumente la cobertura de parto, caso en el cual podrn realizarse los ajustes pertinentes en relacin al precio del nuevo plan.

CODIGO DE PLAN : 3INDE20016 NOMBRE : INDISA ESPECIAL 2000

TIPO DE PLAN : INDIVIDUAL FUN N

1a) OFERTA PREFERENTE LIBRE ELECCIN

PRESTACIONES Bonificacin Tope max. Ao Bonificacin

Tope max. Ao contrato
contrato por
por beneficiario (2.b)
% Tope Copago Fijo beneficiario (2.b) % Tope

HOSPITALARIAS Y CIRUGIA MAYOR AMBULATORIA

Da Cama Especialidades 3.00 UF
Da cama Cuidados Intensivos o Coronarios 5.00 UF
Da cama Cuidados Intermedios 5.00 UF
Da Cama Sala Cuna-Fototerapia 90 % Sin Tope 1.50 UF
Da Cama Observacin-Recuperacin 3.00 VA
Sin Tope Sin Tope
Derecho de Pabelln 2.00 VA
Exmenes de Laboratorio 1.00 VA
Exmenes de Histopatologa Clnica Indisa 1.00 VA
Imagenologa (Rayos; Scanner; Ecotomografa) 90 1.20 VA
Imagenologa (Resonancia Nuclear Magntica) 0.80 VA
Kinesiologa y fisioterapia 4,00 UF 1.00 VA 4.00 UF
Procedimientos Diagnsticos o Teraputicos (1.c)
Atencin Inmediata Recin Nacido
Habitacin Doble 1.00 VA
1.20 VA
Honorarios Mdicos Quirrgicos (**) 0.88 VA Sin Tope
Visita Mdico Tratante (**) Sin Tope 0.40 UF
(**) Staff Clnica Indisa
Visita Interconsultor (**) (1.b) 0.40 UF
Medicamentos en hospitalizacin (2.g) Sin Tope 7.00 UF
Materiales Clnicos e Insumos (2.g) 80 50 UF 5.00 UF
Quimioterapia (2.d) 5.00 UF 20.00 UF
Drogas Biolgicas (2.f) 5.00 UF 20.00 UF
Prtesis, rtesis y elementos de osteosntesis.
Cobertura Libre Eleccin 70 2.00 VA
Sin Tope
Traslados mdicos (1.i) 2.56 VA
PRESTACIONES AMBULATORIAS
Consulta Urgencia (**) (1g) 0.40 UF
Consulta Mdica 0.28 UF
Consulta Oftalmolgica 70 % Sin tope Sin Tope 0.40 UF Sin Tope
Exmenes de Laboratorio
Exmenes de Histopatologa
Clinica Indisa e 0.70 VA
0.70 VA
Honorarios Mdicos Quirrgicos (1.d) Integramedica 1.10 VA
Kinesiologa y fisioterapia 4,00 UF 0.70 VA 4.00 UF
Pabelln Ambulatorio(1.d) 2.00 VA
Procedimientos (1.c) (1.a.1) Sin Tope
1.00 VA
Sin Tope
Imagenologa (Rayos; Scanner; Ecotomografa) 0.91 VA
Imagenologa (Resonancia Nuclear Magntica)
70 0.80 VA
Fonoaudiologa 70 Integramedica 4,00 UF 2.00 VA 4.00 UF
Consulta Psiquiatra 0.30 UF 4.00 UF
Psiquiatra Ambulatoria 1.20 VA 4.00 UF
Consulta Psicologa - Psicologa Ambulatoria 1.20 VA 4.00 UF
Radioterapia 1.00 VA
Sin Tope
Atencin integral de enfermera (2.h) 1.00 VA
Atencin integral de nutricionista (2.h) 1.00 VA 3.30 UF
Quimioterapia (2.d) Cobertura Libre Eleccin 5.00 UF 20.00 UF
Prtesis y Ortesis 2.00 VA Sin Tope
Prestaciones Dentales PAD (1.m) 1.00 VA 7.00 UF
Prestaciones Fertilizacin PAD (1.e):
Tratamiento Fertilizacin asistida baja complejidad Hombre
40 1.00 VA 4.00 UF
Tratamiento Fertilizacin asistida baja complejidad Mujer 1.00 VA 12.00 UF
PRESTACIONES RESTRINGIDAS (1.a.2.1)
COBERTURA REDUCIDA DE PARTO, CESREA, ABORTO:
Da cama Maternidad 0.75 UF
Pabelln 0.50 VA
Sin Tope
Medicamentos hospitalarios Cobertura Libre Eleccin 90 1.75 UF
Materiales Clnicos e Insumos 1.25 UF
Honorarios Mdicos 0.22 VA
Da Cama Psiquiatra 1.00 UF 5.00 UF
Medicamentos en Hospitalizacin Psiquitrica (1.f) 1.00 UF 5.00 UF
Prestaciones Psiquitricas Hospitalizadas 2.00 VA 5.00 UF
Da Cama Clnica de Recuperacin 1.00 UF 5.00 UF
PET -CT
Cobertura Libre Eleccin 90 1.00 VA
Ciruga de Baritrica, Metablica, Fotorrefractiva (lasik) : Honorarios (2.e)(1.k) 0.88 VA Sin Tope
Ciruga de Baritrica, Metablica y Fotorrefractiva (lasik) : Pabelln (2.e)(1.k) 2.00 VA
Drogas Biolgicas (2.f) 5.00 UF 20.00 UF
OTRAS COBERTURAS (1.a.2.1)
Medicamentos Ambulatorios (1.j) 70% Sin Tope 1.00 UF
Sin Tope
Box ambulatorio (1.d)(2.a) Clnica Indisa 2.00 VA
ptica (1.h)
70 1.80 UF 1.80 UF
Traslados (1.i)
Cobertura Libre Eleccin 2.56 VA Sin Tope
La cobertura Internacional opera por reembolso y se rige por los porcentajes de bonificacin y topes de la Libre Eleccin, sin que sean aplicables
Cobertura Internacional (1.l)
las coberturas preferentes y est afecta a un tope anual por beneficiario de UF 1000.

ATENCIONES DE URGENCIA (1.g)

Clinica Indisa Consulta, Exs, RX, TAC, ECO, RNM, HMQ, Medicamentos Ambulatorios (1.j) 70 Sin Tope

PRESTADORES DERIVADOS

PRESTACIONES AMBULATORIAS (1.a.2) Integramedica

HOSPITALARIAS Y CIRUGIA MAYOR AMBULATORIA Clnica Dvila
VER NOTAS EXPLICATIVAS DEL PLAN DE SALUD PARA LA APLICACIN DE LA COBERTURA PREFERENTE.

Fono CruzBlanca 600 818 0000 www.cruzblanca.cl

 CODIGO DE PLAN : 3INDE20016 NOMBRE : INDISA ESPECIAL 2000

TABLA DE FACTORES N 537

Contratante Cargas Precio Base Plan de Salud Complementario en UF (4.b)
Edad aos
Hombre Mujer Hombre Mujer
0 a menos de 2 1.80 1.80 1.80 1.80
2 a menos de 5 0.95 0.80 0.80 0.77
5 a menos de 10 0.75 0.55 0.63 0.55
Identificacin nica del Arancel (5.a) Isapre CruzBlanca - 31
10 a menos de 15 0.65 0.55 0.55 0.55
15 a menos de 20 0.60 0.70 0.55 0.60
Modalidad del Arancel $
20 a menos de 25 0.70 1.55 0.68 0.92
25 a menos de 30 0.80 2.15 0.68 1.50
30 a menos de 35 1.00 3.30 1.00 1.80
35 a menos de 40 1.10 3.05 1.10 1.65
40 a menos de 45 1.30 2.40 1.30 1.55
Tope General Anual por Beneficiario (2.b) 3500 UF
45 a menos de 50 1.45 2.45 1.45 1.60
50 a menos de 55 1.75 2.70 1.75 1.90
55 a menos de 60 2.40 3.20 2.40 2.10
60 a menos de 65 3.10 3.50 3.10 2.50
65 a menos de 70 4.30 3.70 4.30 3.00
70 a menos de 75 4.50 3.80 4.50 3.25
75 a menos de 80 5.50 4.50 5.50 4.50
80 y ms 5.50 4.90 5.50 4.50

Firma Representante Isapre Cruz Blanca S.A. Firma Afiliado Huella Dactilar
Nombre : Nombre : Contratante
Rut: Rut:

NOTAS EXPLICATIVAS DEL PLAN DE SALUD :3INDE20016

1.- Coberturas
La Cobertura restringida de Parto Cesrea y Aborto corresponden a las prestaciones referidas al embarazo (parto, cesrea, aborto, embarazo ectpico, hospitalizaciones por complicaciones del embarazo) cuya cobertura corresponder
al mayor valor resultante entre el 25% de lo estipulado en el Plan de Salud Complementario para la libre eleccin y la cobertura financiera que asegura el Fonasa en la modalidad de libre eleccin a todas las prestaciones contempladas
en el Arancel. Se deja constancia que para este tipo de Planes, no ser aplicable la cobertura proporcional a la que alude el inciso segundo letra g) prrafo segundo del artculo 189 del D.F.L.N1, de 2005, de Salud.

1.a) La cobertura de la Oferta Preferente se obtiene slo a travs de Ordenes de Atencin con prestadores en convenio especificado. Se excluye reembolso.
1.a.1) Oferta preferente Ambulatoria:
RED AMBULATORIA INTEGRAMEDICA INTEGRAMEDICA CENTROS MEDICOS REGION METROPOLITANA:
Integramedica Las Condes, Manquehue, Barcelona, Centro, Alameda, Norte, Plaza Oeste, San Miguel, Florida Salud, Tobalaba, Estacin Central y Puente Alto.
Clnica Indisa
1.a.2) Es prestador derivado para la atencin ambulatoria del Plan Preferente INDISA el prestador INTEGRAMEDICA. En caso de insuficiencia de INDISA INTEGRAMEDICA, el beneficiario recibir la misma cobertura sealada en el
Plan de Salud Complementario si utiliza ste prestador . Tratndose de la cobertura de honorarios mdicos quirrgicos ambulatorios, slo corresponder cobertura preferente si utiliza mdicos con convenio para el Plan, de lo contrario,
la cobertura de este tem ser la de la Libre Eleccin.

1.a.2.1) Estas prestaciones se exceptan de la cobertura preferencial, otorgndose slo cobertura en modalidad Libre Eleccin.

1.a.3) Oferta preferente Hospitalaria:

1.a.3.1) Para determinar la bonificacin preferente hospitalaria se considerar la habitacin doble estndar con bao privado o la de menor valor efectivamente utilizada por el beneficiario de acuerdo al convenio vigente con el
prestador.

1.a.3.2) Para atenciones Hospitalarias programadas, el beneficiario recibir la cobertura sealada en la oferta preferente del Plan de Salud Complementario, si su atencin se efecta con profesionales del Staff de INDISA o
Integramedica, suscritos al convenio especfico para el Plan, de lo contrario, la cobertura del tem honorarios ser la de la Libre Eleccin. Son prestadores Staff del Plan Preferente INDISA todos los profesionales mdicos que trabajan
en el prestador y que tienen convenio preferente especfico para el Plan.

1.a.3.3) Para atenciones Hospitalarias derivadas de una atencin de urgencia efectuada en Clnica Indisa o Clnica Dvila, el beneficiario recibir la cobertura sealada en la oferta preferente del Plan de Salud Complementario, si su
atencin se efecta con profesionales del Staff de Clnica Indisa o Clnica Dvila, suscritos al convenio especfico para el Plan, de lo contrario, la cobertura del tem honorarios ser la de la Libre Eleccin.

1.a.3.4) Este Plan aplicar cobertura preferente a las hospitalizaciones de urgencia efectuadas en regiones distintas de la Regin Metropolitana. Se entender por hospitalizacin de urgencia aquella derivada de un servicio de
urgencia, que por condicin de salud o cuadro clnico del paciente, requiere atencin mdica inmediata e impostergable. No estar afecto a esta ampliacin de cobertura ninguna hospitalizacin programada, ni la consulta de
urgencia o exmenes efectuados en el servicio de urgencia que no forman parte de los gastos de la hospitalizacin. La ampliacin de cobertura consistir en aplicar a la cuenta hospitalaria regional, los montos bonificados que Cruz
Blanca hubiera pagado si la atencin se hubiere efectuado en Clnica INDISA.

1.b) Se bonificar visita interconsultor slo con indicacin del mdico tratante.
1.c) La lnea de cobertura "procedimientos" (diagnsticos y/o teraputicos) es aplicable exclusivamente para la bonificacin de los honorarios del profesional o la institucin que realiza la atencin.

1.d) En intervenciones quirrgicas asociadas a un pabelln 5 superior, o uso de anestesia general, stos tems :Box Ambulatorio, Pabelln y Honorarios Mdicos, tendrn la cobertura equivalente a la atencin hospitalizada.

1.e) Estas prestaciones incluyen las coberturas de especialidad, exmenes de laboratorio e imagenologa propios de este tratamiento, procedimiento de criopreservacin, capacitacin espermtica, inseminacin artificial y los frmacos
e insumos requeridos para la realizacin del tratamiento sealado. Incluyen la totalidad de las prestaciones requeridas para el tratamiento de infertilidad con inseminacin artificial desde la pareja.

1.f) El tope de medicamentos en hospitalizacin Psiquiatra es por evento.

1.g) Cobertura consulta de urgencia, slo en atenciones otorgadas en servicios de urgencia en horario hbil o inhbil.
1.h) Para obtener la cobertura de Lentes pticos (Cristales y/o Lentes de contacto), se exigir receta con la indicacin mdica respectiva, a cada beneficiario que solicite bonificacin. Lo anterior con la sola excepcin del reembolso de
lentes de presbicia.
1.i) La cobertura de traslados mdicos se otorga slo con indicacin mdica justificada.
1.j) La cobertura por este concepto corresponde slo en atencin de urgencia, ciruga ambulatoria, y procedimiento de ortopedia y traumatologa.
1.k) La exclusin de cobertura preferente, sobre la ciruga Baritrica y ciruga Lasik, corresponden al evento completo.

1.l) Para obtener la cobertura, el beneficiario deber ceirse a lo sealado en la letra b) del artculo 10 de las Condiciones generales del contrato de salud Previsional. En caso de documentos y/o comprobantes de pago que se
presenten en idiomas extranjeros distintos del ingls, debern entregarse traducidos para proceder a su liquidacin.

1.m) Podrn acceder a las prestaciones PAD Dentales slo los beneficiarios, nios y jvenes, entre 12 y 17 aos, 11 meses y 29 das, que presenten caries de una o mas piezas dentales.

2.- Definiciones
(**) Staff Clnica Indisa = Mdicos Staff Clnica Indisa - Integramedica en convenio con Cruz Blanca para el Plan Preferente.

VA = Veces Arancel; UF = Unidad de Fomento; EX = Exmenes de Laboratorio; RX = Radiologa; TAC= Tomografa axial computarizada (scanner); ECO = ecotomografas; RNM= resonancia nuclear magntica.

2.a) Box ambulatorio corresponde a cama, silln, camilla u otro utilizado en un establecimiento asistencial, con fines diagnsticos o teraputicos, que se utilice por menos de 4 horas.
2.b) Tanto el tope general anual por beneficiario, como los montos mximos usuario ao son nicos y comprenden las bonificaciones de las prestaciones por libre eleccin. El valor indicado rige para cada beneficiario por ao vigencia
de beneficios. La bonificacin corresponde a la diferencia entre el precio de la prestacin menos el copago del afiliado. Cuando la suma de la bonificacin en un ao sea igual al tope, la bonificacin corresponder al mayor valor entre el
25% de la cobertura estipulada en el plan de salud y la cobertura financiera que asegura el Fonasa en la modalidad de libre eleccin a todas las prestaciones contempladas en el Arancel, determinndose de esta forma el nuevo copago
del afiliado.
2.c) Las garantas Explicitas en Salud (GES) y cobertura adicional para enfermedades catastrficas CAEC se otorgar solamente en prestadores ubicados en el territorio nacional que formen parte de la Red de la Isapre.

2.d) Se entiende por quiomioterapicos o drogas antineoplsicas, los medicamentos utilizados para el tratamiento del cncer, pudiendo ser de sntesis qumica o biotecnolgica.

2.e) Se entiende por Ciruga Baritrica o de Obesidad al By pass gstrico y/o Manga gstrica. Se entiende por ciruga Metablica al By pass Gstrico, sea efectuado en pacientes obesos o no.

2.f) Se entiende por "Drogas Biolgicas" los productos de fabricacin o sntesis biotecnolgicas utilizados para el tratamiento de patologas no oncolgicas.

2.g) El tope definido para la cobertura de medicamentos e Insumos Hospitalizados es por evento hospitalario. Se entiende por evento hospitalario a aquel que engloba todos los gastos en que incurre un beneficiario mientras
permanece internado en un centro asistencial (pblico o privado), o bajo el rgimen de hospitalizacin domiciliaria, en forma ininterrumpida, pudiendo incluso recibir las atenciones en uno o ms establecimientos hasta que es dado de
alta por un profesional mdico. La fecha de alta o trmino de la hospitalizacin marca el trmino del evento.

2.h) La cobertura definida para la atencin integral de enfermera y nutricionista, slo aplica para: -Nutricionista: con riesgo cardiovascular modificable con dieta que presente obesidad o sobrepeso segn criterios de ndice de Masa
Corporal (I.M.C) y con diabetes mellitus tipo II o pre-diabetes, para casos de enfermera: para mayores de 55 aos portadores de patologas crnicas, en centros de enfermera del adulto mayor, atendido por enfermeras universitarias.

3.- Condiciones y caractersticas de la oferta preferente del plan con prestador preferente.
3.a) Forma parte del Plan de Salud, el documento que se adjunta " Condiciones y caractersticas de la oferta preferente del plan con prestador preferente" .
4.- Valor de conversin de la unidad de fomento a utilizar
4.a) Para las bonificaciones : Si los topes estn expresado en unidades de fomento (UF), el valor de la conversin que se utilizar corresponder al que dicha unidad tenga el ltimo da del mes anterior al de la respectiva bonificacin.

4.b) Para el pago de la cotizacin : Si el precio est expresado en unidades de fomento (UF), el valor de conversin que se utilizar corresponder al que dicha unidad tenga el ltimo da del mes anterior en que se devenga la
remuneracin.
5.-Reajuste del arancel de prestaciones.
5.a) El Arancel o catlogo valorizado de prestaciones se reajustar el primero de marzo de cada ao hasta en un 100% de la variacin experimentada por el ndice de Precios del Consumidor (IPC) entre el 1 de Enero y 31 de
Diciembre del ao anterior, con un mnimo de 1% de la referida variacin. Para el caso que desaparezca o reemplace dicho ndice, se sustituir por el que la autoridad competente disponga en lugar de aqul. El reajuste y
modificaciones antes dichas, son independientes de la obligacin de la Isapre de otorgar las nuevas prestaciones que se incorporen al Arancel Fonasa en su modalidad libre eleccin, desde el momento de su incorporacin, y otorgar,
como mnimo, la cobertura financiera que dicho arancel asegura.