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APUNTES DE RADIOLOGIA 4:
ECOGRAFIA Y TAC ABDOMINAL
En esta imagen se observa el (1) lbulo heptico izquierdo y la (2) unin gastro-
esofgica. Siempre detrs del lbulo heptico izquierdo I se encuentra el estmago.
B - AORTA LONGITUDINAL
Es un corte sagital en la lnea 1/2 y se ocupa para ver la aorta abdominal y el lbulo
heptico izquierdo
2 4
5
3
En esta imagen se observa: la (1) aorta abdominal por delante de los cuerpos
vertebrales, el (2) lbulo heptico izquierdo y entre estas 2 estructuras se observa el
(3) tronco celiaco, el (4) cuerpo del pncreas y el (5) estomago que est colapsado.
4
3
2
1
En esta imagen se observa atrs la (1) vena cava inferior, la vena porta comn (2) en
forma de "8", el (3) cuello del pncreas y un segmento del (4) hgado.
El corte ecogrfico cuando visualiza estas estructuras, significa que est pasando por el
hiato de Winslow. Adems en esta regin se encuentran ganglios que drenan territorio
heptico, pancretico y gstrico.
5
3
4
1
2
En esta imagen se puede ver el (1) diafragma, el (2) psoas, la (3) fascia de Gerota entre
rin derecho y lbulo heptico derecho, el (4) rin derecho y el (5) lbulo heptico
derecho. Se puede observar aqu la diferencia entre los vasos sinusoidales que no tienen
pared y los portales que tienen pared.
2
3
1
4
En esta imagen se observa la (1) vescula biliar, el (2) lbulo heptico derecho y la (3)
vena porta junto con la (4) arteria heptica.
La vescula normal se debe ver piriforme, negra, de pared ecognica, lisa, fina (3mm) y
con refuerzo acstico posterior.
1
3
En esta imagen se ve el (1) el hgado, (2) las venas suprahepticas (derecha, media e
izquierda), y detrs (3) el diafragma.
La vena supraheptica media separa el lbulo heptico derecho del lbulo heptico
izquierdo y la vena supraheptica izquierda separa el lbulo heptico izquierdo en
segmento medial y lateral. Estos son vasos inter-segmentarios a diferencia de los
portales que son intra-segmentarios
1
2
3
4-
En esta imagen se ve de adelante hacia atrs el (1) lbulo heptico izquierdo, el (2)
tronco celiaco con la bifurcacin de 2 de sus 3 ramas, el (3) estomago con lquido
adentro, la (4) aorta abdominal y (5) vena cava inferior se ven muy poco definidas.
La arteria esplnica tiene un curso sinuoso y va por sobre el pncreas, mientras que la
vena es retro-pancretica y de trayecto ms recto.
Corte oblicuo en el eje de la vena porta comn utilizado para evaluar la va biliar,
ganglios linfticos de la regin y la permeabilidad de la vena.
2
3
En esta imagen se observa (1) el hgado y (2) la bifurcacin de la vena porta comn.
Detrs de la bifurcacin se aprecia el (3) lbulo caudado y a su izquierda una lnea
ecognica que representa la fisura del ligamento venoso.
La vena porta derecha sale lateral, mientras que la vena porta izquierda sale hacia
anterior y va por la fisura del ligamento redondo.
1
3 2
5
4
6
7
En esta imagen se observa de adelante hacia atrs el (1) lbulo heptico izquierdo con el
ligamento redondo, (2) cuerpo del pncreas con el conducto de Wirsung en su interior,
la (3) confluencia espleno-portal con la (4) arteria mesentrica superior detrs, la (5)
vena renal izquierda, la (6) vena cava inferior y la (7) aorta abdominal.
1 3
2 4
6 5
7
En esta imagen se observa el (1) lbulo heptico izquierdo con el ligamento redondo,
(2) cuello y (3) parte craneal de la cabeza del pncreas con la (4) vena renal izquierda
desembocando en la (5) vena cava inferior. La vena renal izquierda pasa entre la (6)
arteria mesentrica superior y la (7) aorta abdominal.
K - BAZO CORONAL
Corte coronal para evaluar la eco-estructura del bazo.
En esta imagen se observa el (1) bazo con una textura similar al hgado, pero con vasos
sanguneos menos prominentes.
En esta imagen se observa (1) el rin izquierdo con parnquima (menos ecognico) y
el seno renal (mas ecognico).
A - NIVEL N1
1
2 5 8
4
3 5
En este nivel se puede observar la confluencia de las (1) venas suprahepticas (VSH)
hacia la (2) vena cava inferior (VCI) y atrs se encuentra la (3) aorta. Adems se
observan (4) hgado, (5) bazo, y la (6) unin gastro esofgica. En este corte se aprecia
cavidad abdominal y (7) tejido pulmonar pulmn, el cual se ve muy hipodenso porque
esta relleno por aire.
B - NIVEL N2
6
5
4
2
3
1
Este corte pasa justo por el (1) tronco celiaco el cual se encuentra absolutamente
horizontalizado. Se observa (2) las arterias heptica y (3) esplnica entre las cuales est
(4) el cuerpo del pncreas. En el hgado destaca (5) la fisura para el ligamento redondo,
delimitando (6) el segmento lateral del LHI.
C - NIVEL N2B
8
2
3 7
5
4
6
Este corte pasa por el (1) polo superior del RI. En el hgado se observa la (2) vena porta
izquierda (VPI) y la (3) fisura para el ligamento venoso. Entre esta fisura y (4) la VCI
est (5) el lbulo caudado. Detrs de la VCI se observa la (6) glndula suprarrenal
derecha. Tambin se observa el (7) fondo gstrico y el (8) ngulo esplnico del colon.
D - NIVEL N3
4
6 1
3
5
7
2
En este corte se puede observar hgado, (1) estmago (en este caso con medio de
contraste en su lumen) y (2) bazo. En el hgado se observa (3) la bifurcacin portal, con
sus ramas izquierda (sale hacia anterior) y derecha (sale hacia lateral). Adems se puede
ver (4) la fisura del ligamento venoso. Anterior al cuerpo vertebral se ubica (5) la aorta
y a su lado las venas (6) cigos y (7) hemicigos.
E - NIVEL N4
5
6
4
8 9 10
7 O0
1 2
3 3 3
En este corte se observa (1) hgado, (2) bazo, (3) polos superiores de ambos riones, (4)
pncreas y (5) el ngulo esplnico del colon. En el hgado se puede distinguir (6) la
fisura del ligamento redondo. Los vasos sanguneos que se pueden observar son: (7)
Aorta, dando origen al tronco celiaco, (8) vena porta comn que se encuentra anterior a
(9) la vena cava inferior (formando la unin porto-cava), en donde puede apreciar el
hiato de Winslow (HW). Hacia la izquierda del paciente en la direccin de la cola del
pncreas pueden apreciarse (10) las tortuosidades de la arteria esplnica.
F - NIVEL N5
3
4
7
10
1 9 6 5
En este nivel se puede observar (1) el lbulo heptico derecho, (2) bazo, (3) vescula
biliar, (4) cuerpo y cola del pncreas. La (5) aorta est rodeada por (6) los pilares
diafragmticos. En este corte aparece (7) la bifurcacin del tronco celiaco. Las (8) venas
porta comn y (9) cava inferior estn separadas por (10) el lbulo caudado del hgado.
G - NIVEL N6
6 11
6 1 2
10
8 5
9
4 4
Este corte pasa a nivel de (1) la confluencia espleno-portal, rodeada hacia anterior por
(2) el cuerpo y cola del pncreas. En este nivel se puede observar (3) el lbulo heptico
derecho, (4) riones, (5) bazo, (6) vescula biliar y (7) duodeno. De (8) la aorta nacen
(9) ambas arterias renales. En (10) la vena cava inferior se observa la llegada de ambas
venas renales (VRD y VRI). Entre la confluencia espleno-portal y la VRI se encuentra
la arteria mesentrica superior (AMS).
La vescula biliar marca el plano oblicuo de la fisura mayor del hgado (plano virtual).
El (11) ploro separa el antro gstrico del bulbo duodenal.
H - NIVEL N7
3
5
1 6
En este corte se observa (1) el lbulo heptico derecho, (2) riones, (3) pncreas y (4)
colon transverso. Ya no se observa el bazo. La cabeza del pncreas se ubica lateral al (5)
origen de la AMS. La VMS se encuentra en el borde medial y anterior de la cabeza del
pncreas, insuficientemente contrastada por encontrarse en fase arterial. En el borde
postero-lateral de la cabeza del pncreas se encuentra el coldoco. Los riones se
I - NIVEL N8
V 3 4w
1
En este corte se observa el (1) lbulo heptico derecho, (2) riones, (V) vescula biliar y
(3) la segunda porcin del duodeno. Junto al (4) proceso uncinado se encuentra el
coldoco (c) y hacia medial el Wirsung (w). Tambin se puede encontrar la AMS y la
VMS, esta ltima siempre ubicada anterior y hacia la derecha de la arteria.
J - NIVEL N9
7
1 4-5
3
2
En este corte se observa (1) una pequea porcin del hgado, (2) los riones con sus
respectivos hilios y (3) los pilares del diafragma. Los riones se ven hiperintesos al
igual que los urteres porque se encuentran eliminando medio de contraste. Tambin se
ve (4) la VCI colapsada y todo el trayecto de (5) la VRI desembocando en ella, la AMS
y VMS (la vena siempre debe ir a la derecha). Se aprecia adems (6) el ngulo heptico
del colon y (7) el colon descendente.
K - NIVEL N10
1 8
7 6 5
2
3
En este corte se observa la (1) tercera porcin del duodeno (la cual aloja el borde
inferior de la cabeza del pncreas, que no se ve en este corte), el (2) polo inferior del
rin izquierdo, (3) colon ascendente, (4) transverso y (5) descendente, (6) aorta
abdominal y (7) VCI. El resto de la imagen est compuesta por (8) asas de intestino
delgado que no ameritan ms descripcin.
B - COLELITIASIS WES
D - COLECISTITIS AGUDA
1) COLECISTITIS AGUDA LITISICA
Signos caractersticos:
La principal causa de colecistitis aguda es la litiasis, es muy raro que sea alitisica.
A- Corte sagital en el eje de la vescula, que est dilatada. La pared vesicular esta
engrosada y muestra un aspecto estriado de la pared (en tela de cebolla, mejor
apreciable en B) caracterstico de edema inflamatorio.
Los clculos que se ven no estn impactados, el clculo impactado no se visualiza. El
conducto heptico comn (CHC) est dilatado secundario a compresin extrnseca por
edema perivesicular en la regin del bacinete (ictericia por colecistitis aguda).
Mayor frecuencia en diabticos y otros pacientes que manejan mal las infecciones. El
factor patognico ms importante es la isquemia. El signo de Murphy siempre est
ausente a pesar de la gravedad, debido a que la pared esta insensible por la isquemia.
Esta forma tiene una alta frecuencia de perforacin y sepsis.
Nota: la sospecha de gas anormal o de un nivel hidroareo en la ecografa es una muy
buena indicacin de realizar una rx del abdomen; siempre es bueno obtener una
proyeccin en decbito y otra de pies
Las imgenes (A, B, C) muestran una vescula que est necrtica y con la pared
desprendida que se encuentra plegada en el lumen.
E - COLECISTITIS CRNICA
1) VESICULA DE PORCELANA
2) ILEO BILIAR
La imagen (A) muestra gas en la vescula biliar de manera que no es visible. El gas se
reconoce por la presencia de una sombra acstica poco neta o sucia y un artefacto de
reverberacin.
Las imgenes ecogrficas (B y C) son cortes a nivel de la regin infraumbilical
izquierda y muestran un asa de leon dilatada y un clculo vesicular en el lumen, el cual
produce sombra acstica.
Las imgenes intraoperatorias muestran el asa de leon conteniendo el clculo (A), que
aparece visible en la enterotoma (B).
F- CNCER VESICULAR
El cuadro clnico ms frecuente es el de una masa palpable en el hipocondrio derecho.
Es ms frecuente en mujeres (3:1) y es la causa ms frecuente de muerte por cncer
digestivo en mujeres. Tiene una estrecha relacin con la presencia de litiasis y en su
mayora corresponden a adenocarcinomas. Su pronstico es muy malo ya que en
general el diagnstico es tardo.
IV - PATOLOGA DE LA VA BILIAR
A - COLANGIOGRAFAS
1) GENERALIDADES
Ejemplos de colangiografas
a) Sndrome Postcolecistectoma:
Nivel hiliar:
- Colangiocarcinoma
- Cncer vesicular
- Adenopatas
- Estenosis benigna
Nivel suprapancretico:
- Cncer vesicular
- Adenopatas
- Sndrome de Mirizzi
CTPH. Obstruccin biliar hiliar, secundaria a una lesin iatrognica del CHC post
colecistectoma laparoscpica (hay un clip metlico adyacente.) La estenosis es corta y
un factor importante en su gnesis es la isquemia.
El diagnstico de estenosis benigna versus maligna no puede hacerse basndose
solamente en la imagen. Es importante la clnica y otros exmenes. En este caso estaba
el antecedente de una ciruga laparoscpica reciente.
1) GENERALIDADES
Rendimiento de la ecografa:
Se dividen en obstruccin:
Intra-pancretico:
- Coledocolitiasis
- Cncer Cabeza de Pncreas
- Colangiocarcinoma
Periampular:
- Tumor Ampular
- Cncer Cabeza de Pncreas Distal
- Cncer de Coldoco Distal
- Cncer de Duodeno
- Coledocolitiasis
2) INTRAPANCRETICA
3) PERIAMPULAR
CTPH. Toda la va biliar est dilatada tanto la intra como la extraheptica hasta el
nivel de la ampolla. La vescula biliar tambin esta dilatada lo que produce el
clsico signo de Courvassier-Aterrier en la palpacin abdominal
4) VARIACIONES
5) COLEDOCOLITIASIS RESIDUAL
A- Ecografa abdominal que muestra dos imgenes ecognicas, con sombra acstica. La
va biliar extraheptica se visualiza en toda en su extensin, motivo por el cual no slo
es posible determinar el nivel sino tambin la causa de la obstruccin
B- CTPH. Confirma la presencia de dos clculos en el coldoco distal, que al momento
de la CTPH no produca obstruccin; puede verse como el medio de contraste ha pasado
al duodeno, y que el grado de dilatacin de la va billar es leve y no compromete a la va
biliar intraheptica
La ecografa (B) muestra que las paredes del CHC estn engrosadas, dejando un
lumen filiforme de bilis (flecha). La vescula biliar est colapsada (*) ya que no le
llega suficiente bilis. Posterior a la vescula se encuentra el duodeno que proyecta
una sombra heterognea (ruido) hacia atrs.
Lesiones focales:
- Qusticas
- Solidas
- Mixtas
Lesiones difusas:
- Infiltrativas
- Inflamatorias
- Cirrosis -HP
A- Eco abdominal: lesin focal anecognica, sin pared perceptible, con refuerzo
posterior dado su contenido lquido. Estas son las tres caractersticas de un quiste
simple.
B- Eco abdominal: lesin qustica con un pequeo tabique o septum que la TAC
(abajo) demostr que es un quiste bilobulado.
En la TAC (A) se observa una lesin hipodensa que mide densidad cercana al agua,
sin pared perceptible y que no tiene ningn refuerzo o impregnacin en la TAC con
contraste intravenoso. (B) lo que significa que es avascular, criterio por el cual se
diferencia un quiste de una lesin slida qustica.
2) QUISTE HIDATDICO
El aspecto que puede tener un quiste hidatdico en eco, TAC o RM puede ser
cualquiera de los siguientes:
- Unilocular
- Vesculas hijas
- Quistes hijos
- Calcificacin parcial
- Calcificacin total
El lquido que se encuentra dentro del quiste est a una presin elevada (quiste
hipertensivo) y contiene:
3) ABSCESO HEPTICO
Ecografa abdominal: masa isoecognica que sobresale del lbulo izquierdo del hgado,
que en el examen con Doppler color (B) muestra vascularizacin central y perifrica en
forma radiada. El aspecto ecogrfico es inespecfico.
A- Pieza operatoria
A/B- TAC de abdomen: fase arterial que muestra la lesin nodular que se impregna
intensamente que deja un rea central hipodensa de aspecto
5) ADENOMA HEPTICO
Mujer usuaria de ACO que consulta por dolor abdominal y masa palpable.
A- Ecografa abdominal: masa del LD del hgado, slida con una gran rea qustica
en el centro, con ecos de baja intensidad que corresponde a sangre.
C HEMANGIOMA
Generalidades sobre el hemangioma:
Los cambios que pueden sufrir los hemangiomas cuando crecen por sobre los 5 cm
son los que se listan abajo:
- Fibrosis
- Trombosis
- Calcificacin
- Hemorragia
- Degeneracin mixomatosa
D HEPATOCARCINOMA
E - HGADO GRASO
A- Ecografa abdominal: corte sagital del segmento lateral del lbulo izquierdo que
muestra un parnquima normal.
B- Ecografa abdominal: corte transversal oblicuo que muestra que el lbulo derecho
est aumentado de ecogenicidad por la infiltracin grasa, con mala definicin de
estructuras vasculares venosas.
C- El grado de infiltracin grasa del hgado no es tan severa ya que en el lbulo derecho
pueden distinguirse algunas estructuras vasculares y el rin derecho no se ve
marcadamente hipoecognico.
D- La TAC de abdomen muestra que la densidad del segmento lateral del lbulo
izquierdo est normal y que el resto del hgado esta infiltrado por grasa.
2) CIRROSIS AVANZADA
3) METSTASIS
TAC de abdomen sin (A) y con contraste intravenoso. (B)Mltiples lesiones nodulares,
relativamente hipodensas, que despus del contraste intravenoso. se refuerzan en la
periferia, pero menos que el parnquima normal por lo que siguen siendo hipodensas. El
centro de muchas de estas lesiones es mas hipodenso debido a necrosis tumoral por
crecimiento rpido y perdida en la relacin capilar/clula. El hecho de que se refuercen
parcialmente confirma que se trata de lesiones slidas.
TAC de abdomen sin (A) y con contraste intravenoso. (B)Metstasis con finas
calcificaciones originadas en un adenocarcinoma mucinoso del colon.
La gran mayora de las metstasis hepticas son hipodensas con respecto al parnquima
heptico, tanto en los cortes sin contraste como en los con contraste, en donde esa
diferencia se acenta. Algunas metstasis hipervascularizadas pueden aparecer
hiperdensas en el examen con contraste.
Eco Abdominal:
A-Corte transversal a nivel del cuerpo del pncreas que muestra una dilatacin del
conducto de Wirsung (flecha).
B-Corte oblicuo sagital del CHC y coldoco que muestra dilatacin de la va biliar
intrapancretica distal.
Eco Abdominal:
A- Corte sagital oblicuo del coldoco en el rea de estenosis en la cabeza del pncreas
que muestra disminucin de calibre del coldoco distal (flecha).
B- Corte tranverso a nivel de la cabeza del pncreas que muestra una masa
hipoecognica de 2.5 cm de dimetro (flecha).
Estas imgenes corresponden a un cncer de la cabeza del pncreas de menor tamao
que el anterior.
Tumor hipodenso en la cabeza del pncreas que infiltra los vasos mesentricos y que
produce un pseudoquiste por obstruccin del conducto pancretico (B).
TAC de abdomen: masa slida del cuerpo del pncreas que infiltra el tronco celaco con
una adenopata paraartica izquierda.
D - PANCREATITIS AGUDA
1) CLASIFICACIN PRONSTICA DE BALTHAZAR Y RANSON
Para esta clasificacin es necesario contar con el TAC de ingreso o mximo 48 hrs
de ste, si no esta clasificacin pronstica no es vlida.
- Necrosis <30%
- Necrosis de 30-50%
- Necrosis >50%
Ecografa abdominal (A, B) con doppler color (C, D). El pncreas est aumentado de
volumen y muestra mltiples reas hipoecognicas que corresponden a necrosis y
hemorragia, lo que le da una textura heterognea. En el tronco celaco no se observan
alteraciones y la confluencia espleno-portal est permeable (la pancreatitis aguda necro-
hemorrgica puede tener como complicacin la trombosis de la vena porta y/o
esplnica.)
Limitaciones de la Ecografa
4) NECROSIS PERIPANCRETICA
6) PSEUDOQUISTE
7) PSEUDOQUISTE INFECTADO
E - PANCREATITIS CRNICA