Manual de Medicina de La Adolescencia PDF

ORGANIZACIN PANAMERICANA DE LA SALUD
Serie PALTEX para Ejecutores de Programas de Salud No. 20
Manual
de Medicina
de la Adolescencia
Dr. Toms J.
Dra. Mabel M. Muntot
Dra. Matilde Maddaleno
Dr. Elblo N. Surez Ojeda
MANUAL DE MEDICINA DE LA
ADOLESCENCIA
EDITORES:
Dr. Toms J. Silber

Dra. Mabel M. Munist
Dra. Matilde Maddaleno
Dr. Elbio N. Surez Ojeda

Oficina Sanitaria Panamericana, Oficina Regional de la
ORGANIZACIN MUNDIAL DE LA SALUD
Copyright Organizacin Panamericana de la Salud 1992
ISBN 92 75 71039 2
Todos los derechos reservados. Ninguna parte de esta publicacin puede ser
reproducida o transmitida en ninguna forma y por ningn medio electrnico,
mecnico, de fotocopia, grabacin u otros, sin permiso previo o escrito de la
Organizacin Panamericana de la Salud.
Las opiniones que se expresan en este libro son las de los autores y no
necesariamente las de la Organizacin Panamericana de la Salud.
Publicacin de la
Oficina Sanitaria Panamericana, Oficina Regional de la
ORGANIZACIN MUNDIAL DE LA SALUD
525 Twenty-third Street, N.W.
Washington, D.C. 20037, E.U.A.
1992
A: Rosita, Dan, Lotti y Ari
Beln y Octavio
Gastn, Felipe Andrs y Alejandra

Editores
Dr. Toms J. Silber, MASS

Profesor de Pediatria, The George Washington University
Departamento de Medicina de la Adolescencia y del Adulto Joven
Children's National Medical Center
Washington D.C., E.U.A.
Dra. Mabel M. Munist, MPH
Consultora en Adolescencia. Organizacin Panamericana de la Salud
Children's National Medical Center
Washington D.C., E.U.A.
Dra. Matilde Maddaleno Herrera, MPH
Profesora Asociada de Pediatra, Divisin Ciencias Mdicas de Oriente
Facultad de Medicina, Universidad de Chile
Programa de Medicina de la Adolescencia, Hospital "Luis Calvo Mackena"
Divisin Ciencia Mdica de Oriente
Chile
Dr. Elbio Nstor Surez Ojeda, MPH
Asesor Regional en Salud Maternoinfantil
Programa de Salud Maternoinfantil
Organizacin Panamericana de la Salud
Colaboradores
Dra. Gloria Alarcn. Miembro del Instituto de Salud Reproductiva del Ado-
lescente de Chile (ISARA). Facultad de Medicina de la Universidad de Chile.
Dra. Alicia Amate. Asesora Regional en Rehabilitacin. Programa Regional
de Servicios de Salud, Organizacin Panamericana de la Salud.
Dra. Elda Arce. Assistam Clinicai Professor. George Washington University.
Departamento de Medicina de la Adolescencia y el Adulto Joven. Children's
National Medical Center, Washington, D.C., E.U.A.
Dr. Yehuda Benguigui, Asesor Regional', Infecciones Respiratorias Agudas,
Programa de Salud Maternoinfantil de la Organizacin Panamericana de la
Salud.
Dr. Carlos Bianculli. Jefe de la Unidad de Adolescencia del Hospital "Cosme
Argerich", Buenos Aires, Argentina.
Sra. Matrona Norma Bolvar. Miembro del Instituto de Salud Reproductiva
del Adolescente de Chile (ISARA). Facultad de Medicina de la Universidad
de Chile.
Dra. Melba Franky de Borrero. Asesora Regional, Control de Enfermedades
Diarreicas. Programa de Salud Maternoinfantil. Organizacin Panamericana
de la Salud.
Dra. Cristina Cabral. Departamento de Medicina de la Adolescencia y el
Adulto Joven. Children's National Medical Center.
Dr. Rene Castro S. Miembro del Instituto de Salud Reproductiva del Ado-
Lie. Eliana Catao de Korin, Psicloga Docente en el Department of Family
Medicine, Montefiore Medical Center/Albert Einstein College of Medicine,
Bronx, New York.
Dra. Ana Coll. Jefe de Obstetricia del Programa de Medicina de Adolescentes
del Hospital de Clnicas de la Universidad de Buenos Aires.
Prof. Anita Colli. Faculdade de Medicina da Universidade de So Paulo,
Brasil.
Prof. Titular Marcos Cusminsky. Hospital Zonal Especializado "Dr. Noel H.
Sbarra". Ctedra B de Medicina Infantil, Facultad de Ciencias Mdicas U.N.
de La Plata, Argentina.
Dra. Evelyn Einstein. Auxiliar de Enseanza del Depto. de Medicina de la
vi / Colaboradores
E.U.R.J. Hospital de Clnica de la E.U.R.J. Unidad Clnica para Adoles-

centes. Rio de Janeiro, Brasil.
Dr. Pedro Estevez. Jefe del Consultorio de Adolescencia, Ctedra de Clnica
Peditrica, Facultad de Ciencias Mdicas de la Universidad Nacional de Cuyo,
Argentina.
Dr. Ramn Florenzano Urzua, Prof. de Psiquiatra de la Universidad de
Carolina del Norte y de Chile.
Sra. Or. Fam. Eugenia Fuentes. Miembro del Instituto de Salud Reproductiva
de Chile.
Dr. Gustavo Alfredo Girard. Jefe de Clnica del Programa de Medicina de
Adolescentes de Clnicas de la Universidad de Buenos Aires.
Prof. Paulo Luciano H.R. Gomes. Profesor Asistente de Neurologa. Uni-
versidad del Estado de Rio de Janeiro. Mdico de la Unidad Clnica de
Adolescencia, Brasil.
Srta. As. Sec. Electra Gonzlez. Miembro del Instituto de Salud Reproductiva
de Chile.
Dra. Eloisa Grossman, Mdica Pediatra del "Pavilho Dr. Florencio Stoffel"
Unidad Clnica de Adolescencia. Hospital Universitario "Pedro Ernesto",
Rio de Janeiro, Brasil.
Dra. Patricia Guarda. Miembro del Instituto de Salud Reproductiva del Ado-
Dr. Ricardo Halperin. Prof. Asistente de Pediatra Universidad Federal de
Pelotas, Brasil. Becario en "Developmental/Behavioral Pediatrics in Clinicai
Center for the Study of Development and Learning. University of North
Carolina at Chapei Hill, E.U.A.
Prof. Dr. Mauricio Knobel. Profesor Titular de Psiquiatra Clnica. Jefe del
Depto. de Psicologa Mdica y Psiquiatra de la Universidad Estatal de Cam-
pinas (UNICAMP), Campinas, So Pablo, Brasil.
Dr. Daniel Korin, Director Mdico y Decano Asociado del Lincoln Hospital,
New York Medical College, New York.
Lie. Dina Krauskopf. Directora Instituto Investigaciones Sociales y Cate-
drtica de la Universidad de Costa Rica.
Sra. Or. Fam. Luca Lobez. Miembro del Instituto de Salud Reproductiva
de Chile.
Colaboradores I vii
Dra. Ximena Lucage Ch. Miembro del Instituto de Salud Reproductiva del
Adolescente de Chile (ISARA). Facultad de Medicina de la Universidad de
Chile.
Sra. Nutric. Argentina Mateluna. Miembro del Instituto de Salud Repro-
ductiva del Adolescente de Chile (ISARA). Facultad de Medicina de la Uni-
versidad de Chile.
Prof. Dr. Jos Mndez Rivas. Coordinador del Programa de Medicina de la
Adolescencia. Hospital Jos de San Martn, Facultad de Ciencias Mdicas de
la Universidad de Buenos Aires, Argentina.
Dr. Edgardo J. Menvielle. Jefe de Internacin Departamento de Psiquiatra.
Children's National Center, Washington, D.C., E.U.A.
Dr. Ramiro Molina C. MPH, Director y Profesor del Instituto de Salud
Reproductiva del Adolescente (ISARA). Departamento de Obstetricia y Gi-
necologa. Hospital Clnico Universitario. Facultad de Medicina de la Uni-
versidad de Chile.
Dra. Anameli Monroy. Presidenta del Centro de Orientacin para Adoles-
centes (CORA), Mxico.
Dr. Gail Povar, MPH. Profesor George Washington University, Washington,
D.C., E.U.A.
Wayne V. Pawlowski. Institute for Sexual Inclusiveness through Training and
Education (Insite). Silver Spring, Maryland E.U.A.
Dr. Richard Riegelman, MPH. Director of Master of Public Health Program.
George Washington University, Washington, D.C., E.U.A.
Dra. Julieta Rodrguez R. Directora del Programa Atencin Integral del
Adolescente. Caja Costarricence de Seguro Social en Costa Rica.
Dr. Arturo Roizblatt. Departamento de Psiquiatra, Facultad de Medicina,
Divisin de Ciencias Mdicas, Oriente, Universidad de Chile.
Dra. Mara Ins Romero. Investigadora Corporacin Promocin Universi-
taria. Universidad Catlica de Chile.
Prof. Maria Helena Ruzany, Profesora Asistente del Departamento de Medi-
cina de la Universidad del Estado de Rio de Janeiro, Brasil. Coordinadora
General de la Unidad Clnica de Adolescencia.
Prof. Jos Augusto da Silva Messias. Prof. Adjunto del Departamento de
Medicina de la Universidad del Estado de Rio de Janeiro, Brasil. Coordinador
de la Unidad Clnica de Adolescencia.
Dra. Adela R. Spalter. Departamento de Medicina de la Adolescencia y el
VI/I' / Colaboradores
Adulto Joven. Children's National Medical Center, Washington, D.C.,

E.U.A.
Prof. Ernesto Succi. Profesor Asistente del Departamento de Medicina de la
Universidad del Estado de Rio de Janeiro. Mdico de la Unidad Clnica de
Adolescencia, Brasil.
Dr. Flvio Roberto Sztajnbok. Mdico Pediatra del "Pavilho Dr. Floriano
Stoffel" Ambulatorio de la Unidad Clnica de Adolescencia Hospital Uni-
versitario "Pedro Ernesto", Ro de Janeiro, Brasil.
Ann Thompson Cook. Institute for Sexual Inclusiveness through Training
and Education. Silver Spring, Maryland E.U.A.
Dr. Juan J. Urrutia, Asesor Regional, Control de Enfermedades Diarreicas.
Programa de Salud Maternoinfantil. Organizacin Panamericana de la Salud.
Dr. Carlos Urrutia Bolaa. Asesor de la Presidencia de Bolivia. Centro de
Estudios Sociales y Publicaciones. Lima, Per.
Dra. Clementina Vojkovic. Hospital Zonal Especializado "Dr. Noel H.
Sbarra". Ctedra B de Medicina Infantil, Facultad de Ciencias Mdicas U.N.
de La Plata, Argentina.
Dra. Kathy Woodward, Associate Clinicai Professor, Departamento de Medi-
cina de la Adolescencia y el Adulto Joven. Children's National Medical Cen-
ter, Washington, D.C., E.U.A.
Dr. Alvaro Yez. Asesor Regional en Tuberculosis. Programa de Enfer-
medades Transmisibles. Organizacin Panamericana de la Salud.
Dr. Joao Yunes. Coordinador del Programa de Salud Maternoinfantil de la
Organizacin Panamericana de la Salud.
Prefacio
El programa de trabajo determinado por los Gobiernos Miembros que

constituyen la Organizacin Panamericana de la Salud (OPS), dentro de sus
actividades de desarrollo de la infraestructura y personal de salud, comprende
la elaboracin de nuevos tipos de materiales educacionales aplicables fun-
damentalmente a la formacin de personal tcnico, auxiliar y de la comunidad.
En cumplimiento de lo sealado por los Gobiernos, se presenta a la con-
sideracin de los interesados, dentro del marco general del Programa Am-
pliado de Libros de Texto y Materiales de Instruccin la Serie PALTEXpara
Ejecutores de Programas de Salud de la cual forma parte este manual.
El Programa Ampliado (PALTEX), en general, tiene por objeto ofrecer
el mejor material de instruccin posible destinado al aprendizaje de las cien-
cias de la salud, que resulte a la vez accesible, tcnica y econmicamente, a
todos los niveles y categoras de personal en cualquiera de sus diferentes
etapas de capacitacin. De esta manera, dicho material est destinado a los
estudiantes y profesores universitarios, a los tcnicos y auxiliares de salud,
as como al personal de la propia comunidad. Est orientado, tanto a las
etapas de pregrado como de posgrado, a la educacin continua y al adiestra-
miento en servicio y puede servir a todo el personal de salud involucrado en
la ejecucin de la estrategia de la atencin primaria, como elemento de
consulta permanente durante el ejercicio de sus funciones.
El Programa Ampliado cuenta con el financiamiento de un prstamo de
$5.000.000 otorgado por el Banco Interamericano de Desarrollo (BID) a la
Fundacin Panamericana para la Salud y Educacin (PAHEF). La OPS ha
aportado un fondo adicional de $1.500.000 para contribuir a sufragar el costo
del material producido. Se ha encomendado la coordinacin tcnica del
PALTEX a la oficina coordinadora del Programa de Desarrollo de Recursos
Humanos que tiene a su cargo un amplio programa de cooperacin tcnica
destinado a analizar la necesidad y adecuacin de los materiales de instruccin
relacionados con el desarrollo de los recursos humanos en materia de salud.
El contenido del material para la instruccin del personal que disea y
ejecuta los programas de salud, se prepara en base a un anlisis de sus
respectivas funciones y responsabilidades.
La Serie PALTEX para Ejecutores de Programas de Salud se refiere es-
pecficamente a manuales y mdulos de instruccin para el personal de los
ministerios y servicios de salud, siendo una seleccin de materiales que pro-
porciona elementos para la formulacin y desarrollo de programas de atencin
primaria.
Prologo
Los problemas de salud del adolescente estn adquiriendo prioridad en la

mayora de los pases del mundo, tanto por su repercusin inmediata sobre
este grupo etreo, como por su proyeccin hacia las edades ms productivas
de la vida. De all que se haya considerado oportuno y necesario elaborar un
texto que describa los principales problemas y actualice su tratamiento y
prevencin. El presente manual es un intento de dar respuesta a esta necesi-
dad.
El proyecto inicial planteaba la elaboracin de un manual sobre crecimiento
y desarrollo del adolescente, pero en la preparacin del mismo se percibi
que era inseparable la discusin de los riesgos que afectan el normal creci-
miento y desarrollo y su tratamiento. Adems, se detect la real necesidad
de una obra que abordara con un enfoque clnico/sanitario, las principales
patologas de este grupo etreo con una visin holstica de su manejo.
Esencialmente, este manual est orientado a servir a los profesionales de
la salud no especializados en el tema, pero que frecuentemente deben atender
y tratar adolescentes, as como a los estudiantes interesados en profundizar
en esta rea. Sin embargo, no se descarta la utilidad para profesionales con
cierto grado de especializacin en la materia.
En esta obra se han reunido 54 autores que representan lo ms avanzado
en el conocimiento sobre los adolescentes en la Regin de las Amricas,
incluyendo destacados expertos de habla inglesa, espaola y portuguesa. Su
participacin significa para los editores un honor y para los lectores la posi-
bilidad de disponer de un amplio espectro de la medicina de la adolescencia
en el continente.
Ha sido una preocupacin permanente y se ha realizado un esfuerzo cons-
ciente para dar homogeneidad al texto en su totalidad, pensando siempre en
el nivel primario atendido por el generalista y en los conocimientos esenciales
que todo mdico moderno debe tener.
La preparacin de un volumen como el presente ha requerido, adems de
la participacin que tan generosamente brindaron los colaboradores, el apoyo
tcnico de la Dra. Beln Surez Munist, con su lectura crtica, de Richard P.
Marks (Secretario Ejecutivo de PAHEF y Administrador del PALTEX), de
Rossana Fras-Surez, Concepcin Segura, Dra. Alejandra Giurgiovich y Luis
Velsquez, en las tareas vinculadas a la produccin y publicacin del texto.
A todos ellos nuestro agradecimiento.
LOS EDITORES
XI
CONTENIDO
Pgina
PREFACIO ix
PROLOGO xi
CAPITULO I. ENFOQUE CLINICO DE LA ATENCIN

DE SALUD DEL ADOLESCENTE 1
1. Introduccin. Un espacio para los adolescentes 1

2. La evaluacin clnica 3
3. La importancia de la familia en la atencin del adolescente 13
4. La historia clnica 21
5. Exmenes de laboratorio 30
6. Equipo interdisciplinario en la atencin de salud
de los adolescentes 31
CAPITULO II. CRECIMIENTO Y DESARROLLO 47
1. Crecimiento y desarrollo biolgico 47

2. Fisiologa de la pubertad 53
3. Valoracin del crecimiento 55
4. Evaluacin clnica del crecimiento y desarrollo 61
5. Estadios de desarrollo de Tanner 61
6. Desarrollo psicolgico 75
7. Sexualidad en la adolescencia 78
8. El adolescente homosexual y la adolescente lesbiana 85
CAPITULO III. NUTRICIN 89
1. Conceptos generales 89
2. Necesidades nutricionales y el proceso de crecimiento 90
3. Estados especiales 97
4. Evaluacin nutricional 99
5. Prevencin y promocin nutricional 101
6. Nutricin y educacin para la salud 102
xiii
xiv I Manual de medicina de la adolescencia
CAPITULO IV. DOLORES, TRASTORNOS DEL SUEO

Y PROBLEMAS PSICOSOMATICOS 104
1. Dolor recurrente 104

2. Dolores generalizados 116
3. Dolores del crecimiento 116
4. Trastornos del sueo 117
5. Fatiga, mareo y vrtigo 118
6. Fobia escolar 120
CAPITULO V. SINTOMAS Y SIGNOS COMUNES 124
1. Halitosis 124
2. Enfermedad diarreica aguda en el adolescente 125
3. Constipacin 128
4. Encopresis 131
5. Enuresis en el adolescente 132
6. Proteinuria en pacientes asintomticos 135
7. Hipertensin en adolescentes 137
8. Prolapso de la vlvula mitral 141
9. Escoliosis 145
10. Sndrome de Marfan 145
11. Exposicin a gases lacrimgenos 146
CAPITULO VI. PROBLEMAS NUTRICIN ALES

Y ENDOCRINOLOGICOS COMUNES 148
1. Desnutricin 148
2. Anemia ferropriva 155
3. Obesidad en adolescentes 156
4. Pubertad tarda 159
5. Bocio en el adolescente 165
CAPITULO VIL PROBLEMAS DERMATOLGICOS 170
1. Acn 170
2. Nevus 175
3. Pitiriasis 178
4. Dermatofitosis 179
5. Imptigo
Contenido I xv
6. Verrugas 181
7. Ectoparsitos 182
8. Prdida del cabello 182
9. Hirsutismo 185
CAPITULO VIII. PROBLEMAS INFECCIOSOS COMUNES

EN LA ADOLESCENCIA 187
1. Fiebre reumtica 187

2. Fiebre tifoidea 201
3. Meningitis 206
4. Tuberculosis 214
5. Infecciones respiratorias agudas 225
6. Neumona, influenza y mononucleosis infecciosa 229
7. Hepatitis 231
8. Enfermedades por vectores 234
9. Enteroparsitos 240
10. Infecciones del tracto urinario 248
CAPITULO IX. PROBLEMAS GINECOLGICOS COMUNES ... 250
1. La evaluacin ginecolgica 250

2. Menarca 251
3. Trastornos menstruales 254
4. Desarrollo y patologa mamaria en la adolescente 263
5. Problemas especiales 268
CAPITULO X. PROBLEMAS ANDROLOGICOS COMUNES . . . . 273
1. Problemas del pene y del escroto 273

2. Problemas testiculares 273
3. Ginecomastia 276
CAPITULO XI. ENFERMEDADES DE TRANSMISIN SEXUAL

DURANTE LA ADOLESCENCIA 279
1. Factores generales, deteccin y seguimiento 279

2. Gonorrea 280
3. Clamidia 284
xvi I Manual de medicina de la adolescencia
287
4. Sfilis
5. Herpes genital 290
6. Papilomavirus humano 294
7. Moluscum contagioso 296
8. Virus de la inmunodeficiencia humana (VIH) 296
9. Sndrome de lcera genital 300
10. ETS y salud pblica 300
CAPITULO XII. PROBLEMAS CLNICOS Y QUIRRGICOS DE

URGENCIA 304
1. Intoxicacin aguda. Coma. Shock txico 304

2. Reacciones al calor excesivo 310
3. Otros problemas clnicos de urgencia 316
4. Urgencias quirrgicas ^^
CAPITULO XIII. ENFERMEDADES CRNICAS DE LOS

PACIENTES ADOLESCENTES 325
1. Consideraciones generales 325

2. Caractersticas del adolescente con una enfermedad crnica 327
3. Caractersticas de las familias de adolescentes con
enfermedades crnicas 330
4. Tratamiento. Errores y soluciones 332
5. Etapas de adaptacin 334
6. Pronstico 338
7. Enfoque integral 338
CAPITULO XIV. ADOLESCENTES CON ASMA 341
1. Definicin 341
2. Incidencia 341
3. Clasificacin 341
4. Fisiopatologa 342
5. Manifestaciones clnicas 343
6. Exmenes diagnsticos 346
7. Diagnstico diferencial 346
8. Pronstico 347
9. Tratamiento 348
10. Conclusiones .- 352
Contenido I xvii
CAPITULO XV. EPILEPSIA Y DESORDENES

DE MOVIMIENTO 354
1. Epilepsia 354
2. Desrdenes de movimiento 358
CAPITULO XVI. ARTRITIS Y DISCAPACIDAD 363
1. Artritis y enfermedades del colgeno 363

2. El proceso de discapacidad 382
CAPITULO XVII. INSUFICIENCIA RENAL CRNICA 390
1. Atencin primaria de la insuficiencia renal crnica 390

2. Incidencia y epidemiologa 390
3. Etiologa 390
4. Prevencin 391
5. Aspectos clnicos 394
6. Crecimiento y desarrollo de los adolescentes con IRC 394
7. Nutricin 395
8. Tratamiento 396
CAPITULO XVIII. DIABETES MELLITUS EN LA

ADOLESCENCIA 398
1. Diagnstico 398
2. Clasificacin 399
3. Manifestaciones clnicas 400
4. Tratamiento 401
5. Complicaciones 408
6. Educacin 409
7. Curso y pronstico 410
CAPITULO XIX. ENFERMEDAD PPTICA Y ENFERMEDAD

INFLAMATORIA INTESTINAL 411
1. Introduccin 411
2. Enfermedad pptica 411
3. Enfermedad inflamatoria intestinal 418
JCVIH / Manual de medicina de la adolescencia
CAPITULO XX. PROBLEMAS DE SALUD MENTAL 427
1. Conductas riesgosas y salud mental del adolescente ; 427

2. Desrdenes mentales de la adolescencia 429
3. Anorexia nervosa. Bulimia 439
4. Separacin y divorcio de los padres 443
5. Funcin del mdico clnico en el manejo del adolescente con
problemas psiquitricos 448
CAPITULO XXI. PROBLEMAS ESCOLARES Y MEDICINA

DEL DEPORTE 450
1. Introduccin 450
2. Problemas de aprendizaje 452
3. Problemas especficos del rendimiento escolar 459
4. Medicina del deporte en la adolescencia 464
CAPITULO XXII. SALUD REPRODUCTIVA 473
1. Embarazo en la adolescencia 473

2. Maternidad y paternidad en la adolescencia 482
3. Normas para la atencin de la adolescente embarazada 486
4. Prevencin del embarazo en la adolescencia 501
CAPITULO XXIII. ABUSO DE SUSTANCIAS 519
1. El rol del profesional 519

2. Deteccin del uso de sustancias 519
3. Sustancias de uso frecuente y su sintomatologia 522
4. Prevencin del consumo de sustancias 524
CAPITULO XXIV. PROBLEMAS SOCIALES 529
1. Pobreza y deprivacin. El adolescente marginado 529

2. Nios de la calle 532
3. Delincuencia juvenil. Violencia y homicidios 534
4. Violacin y abuso sexual de adolescentes 536
5. El sndrome del estrs postraumtico 540
Contenido I
CAPITULO XXV. PREVENCIN Y PROMOCIN

DE LA SALUD DEL ADOLESCENTE 548
1. Conductas de alto riesgo 548

2. Medicina preventiva 552
3. Accidentes e inmunizaciones 561
4. El rol del profesional en el nivel primario 571
CAPITULO XXVI. MORTALIDAD Y MORBILIDAD

EN LA ADOLESCENCIA 573
1. Introduccin en-,
2. Aspectos demogrficos en la Regin de las Amricas 573
3. Mortalidad 574
4. Morbilidad 570
5. Conductas de riesgo para la salud 583
6. Anlisis de indicadores 586
CAPITULO XXVII. LA SALUD INTEGRAL

DEL ADOLESCENTE 587
1. Significado de la salud integral del adolescente 587

2. Marco de referencia para la promocin de la
salud integral del adolescente 587
3. Dimensiones de la atencin integral de la
salud del adolescente 589
4. Enfoque general 599
CAPITULO XXVIII. SERVICIOS PARA LA ATENCIN

DE SALUD DEL ADOLESCENTE 601
1. Condiciones de eficiencia de los servicios

ambulatorios de salud del adolescente 601
2. Aspectos extrasectoriales de la atencin de
salud integral del adolescente 604
3. Ejemplos de programas dedicados al adolescente 611
CAPITULO I
ENFOQUE CLINICO DE LA ATENCIN DE SALUD

DEL ADOLESCENTE
1. INTRODUCCIN. UN ESPACIO PARA LOS ADOLESCENTES*

La adolescencia constituye una etapa biopsicosocial en el desarrollo hu-
mano. Desde el punto de vista biolgico, el comienzo de la pubertad es ms
temprano ahora que 100 aos atrs, como lo evidencia la aparicin cada vez
ms precoz de la menarca. Los adolescentes de hoy alcanzan su etapa de
desarrollo sexual, ovulacin y capacidad de reproduccin mucho antes que
los de antao.
En el rea social tambin han ocurrido cambios. En muchas culturas y en
diversas clases sociales la participacin del adolescente en la sociedad adulta
es postergada, debido a periodos de educacin notablemente prolongados.
En el rea del conocimiento cientfico, en 1911 G. Stanley public los
primeros estudios sistematizados sobre la adolescencia. En 1942, William
Greulich estableci un mtodo cientfico para evaluar el crecimiento y de-
sarrollo adolescente. Subsecuentemente, James Tanner public la obra fun-
damental sobre el crecimiento del adolescente. Desde entonces la explosin
de conocimientos acerca de la adolescencia contina y se expresa en nume-
rosos trabajos y publicaciones.
En el rea clnica, despus de la Segunda Guerra Mundial un gran nmero
de profesionales comenzaron a interesarse por los problemas de salud del
adolescente. Simultneamente las mejores condiciones de vida, la disponi-
bilidad de los antibiticos, la mejor nutricin de la poblacin y las vacunas,
al bajar la morbi-mortalidad producida por las enfermedades infecciosas,
permitieron dirigir la atencin del mdico hacia los nuevos problemas que
haban sido descuidados con anterioridad: los estilos de vida poco saludables,
las conductas de riesgo, el embarazo de la adolescente, las enfermedades
crnicas, los trastornos psicosomticos, los problemas de aprendizaje y los
traumatismos deportivos. En resumen, en la segunda mitad de este siglo se
dieron un nmero de cambios que estimularon el inters en la atencin mdica
de los adolescentes:
*Dr. Toms J. Silber
1
2 I Manual de medicina de la adolescencia
Los cambios demogrficos y sociales hicieron que el adolescente

se hiciera visible y se transformase en un objeto de preocupa-
cin.
Los conceptos de salud pblica estimularon la transferencia de
recursos del rea de la medicina curativa al rea de la medicina
preventiva y la rehabilitacin.
La investigacin cientfica produjo importante informacin
acerca de la biologa de la pubertad y el desarrollo psicosocial
durante la adolescencia.
Bajo estas circunstancias se formula la pregunta: cmo debe enfocarse la

compleja tarea de proveer cuidados mdicos adecuados a la poblacin ado-
lescente?
La atencin del adolescente debe ser provista en mltiples niveles. En
primer lugar, porque el adolescente a menudo es reacio a la visita mdica,
deben facilitarse las oportunidades de atencin en los lugares donde ellos se
encuentran (escuela, trabajo, clubes). En segundo lugar, porque los adoles-
centes frecuentemente se sienten intimidados al compartir secciones dedicadas
a adultos, e irritados al compartir salas de espera peditricas, es importante
que tengan acceso a programas de adolescentes. Esto tambin es til porque
muchos adolescentes que consultan piden confidencialidad y a menudo evi-
tarn usar los mismos servicios de atencin mdica donde asiste su familia,
ya sea por el riesgo de divulgacin del "secreto" o por su afn de individuacin
e independencia de los padres.
Finalmente, muchos adolescentes necesitados de cuidados especiales (con-
tracepcin, salud mental etc.) no concurren a los servicios existentes por temor
a la crtica adulta y por ende, estos deben estar en condiciones de recibirlos,
o al menos hacer sus consultas iniciales, en el marco de la atencin general
de adolescentes. En otras palabras, debe crearse un espacio para los adoles-
centes.
Es as como no hay contradiccin en proveer atencin a los adolescentes
desde perspectivas tan diversas como la medicina general, la pediatra, la
ginecologa infanto-juvenil, la medicina de la adolescencia, etc., dado que las
diversas disciplinas se complementan. La atencin del adolescente pertenece
a todos aquellos que se interesan por l. No se trata por supuesto de preconizar
una fragmentacin de servicios, sino de integrar los distintos talentos y de
encontrar un lenguaje comn a travs de programas, cursos, seminarios,
congresos y publicaciones.
Se espera que este libro contribuya a crear ese espacio para los adolescentes
y que ayude a reconocer la urgente necesidad de apoyar el desarrollo ptimo
del adolescente en salud, con mayor democracia, equidad y paz.
Enfoque clnico de la atencin de salud del adolescente I 3
2. LA EVALUACIN CLINICA *
2.1 Introduccin
Atender adolescentes requiere inters, tiempo y experiencia profesional.
Para lograr un cuidado efectivo y una buena relacin es fundamental que al
profesional le gusten los adolescentes, pues estos tienen una sensibilidad
exquisita para identificar el rechazo, por tanto, si al profesional no le agradan
o se siente incmodo brindndoles atencin, es preferible que los refiera a
otro profesional.
De la etapa en que los nios tomados de la mano son llevados al doctor y
la madre cuenta la historia clnica y recibe las explicaciones y las indicaciones,
se debe pasar a la etapa en que se reconoce que el adolescente tiene edad
suficiente para tener su propio mdico, contar su propia historia, hacer pre-
guntas, recibir indicaciones y en forma progresiva hacerse responsable de su
propia salud.
Los servicios de atencin de salud de los adolescentes deben tener algunas
caractersticas importantes: privacidad, confidencialidad, interaccin, aspec-
tos educativos, bajo costo o gratuidad, horario y localizacin adecuados y,
quizs especialmente, credibilidad y actitud positiva del personal de los mis-
mos. Una recepcionista hostil puede sabotear los mejores intentos de los
profesionales. Adems, debe fomentarse activamente la participacin juvenil,
para que los jvenes sean a la vez objeto y sujeto de las acciones de salud.
2.2 La entrevista
Los adolescentes traen a la consulta mdica una serie de preocupaciones,
prejuicios y ansiedades que con frecuencia dificultan la relacin mdico-pa-
ciente. Algunos factores a considerar estn relacionados con las caractersticas
del profesional, la agenda de la consulta, la presencia de terceros y el propio
desarrollo del adolescente.
Factores a considerar en la entrevista

Caractersticas del profesional
Algunas caractersticas del profesional como edad, clase social, raza, nivel
educativo y sexo pueden influir en la relacin mdico-paciente. En general,
cuando una adolescente solicita un mdico de sexo femenino, lo hace im-
pulsada por sus padres (madre) cuando es muy joven o inmadura, o cuando
ha tenido una experiencia previa negativa con un mdico varn. Un estudio
del cuidado prenatal entre adolescentes mexicanas y anglosajonas evidenci
*Dra. Matilde Maddaleno

que las adolescentes embarazadas de origen mexicano solicitaban con ms

frecuencia un mdico de sexo femenino, sugiriendo que en la eleccin influyen
tambin factores culturales.
En la eleccin influyen adems el tipo de circunstancias y preocupaciones
que llevan a la consulta. En el caso de enfermedades de transmisin sexual
o de violacin, lo ms probable es que el/la adolescente solicite un mdico
de su mismo sexo y parece adecuado que as sea. Pero, a la vez puede ser
ms teraputico tener un mdico del sexo opuesto que sea gentil y realmente
dedicado.
Los profesionales deben tratar de mantener la identidad adulta y no tratar
de identificarse con los adolescentes imitndolos en.su vestuario, lenguaje o
acciones. Los adolescentes esperan ser atendidos por profesionales adultos
con conocimientos y autoridad y no se sienten ms cmodos con un adulto
que trata de ser un adolescente.
Agenda de la consulta
Los mdicos querrn tomar ventaja de la oportunidad de la consulta del
adolescente para entregar educacin en salud y normas de medicina preven-
tiva, pero lo primero es considerar cul es la agenda del paciente. La adhe-
rencia a los mtodos anticonceptivos, por ejemplo, es mucho mejor cuando
lo solicita el/la paciente, que cuando solo est en la agenda de los mdicos.
El desafo es motivar al adolescente para que ambas agendas coincidan.
Presencia de terceros
Los adolescentes habitualmente concurren a la consulta con una tercera
persona (padres, amigos, novios, etc.). Los adolescentes menores en general
prefieren que sus padres estn presentes, en cambio los mayores prefieren
ser entrevistados solos. No hay regla establecida sobre este particular y la
decisin debe tomarse caso a caso.
Estadio de desarrollo del adolescente

Durante la fase de la adolescencia temprana el desarrollo de la indepen-
dencia y autonoma es incipiente y ellos querrn ser entrevistados con sus
padres. Cuando el desarrollo cognitivo an est en evolucin, la estrategia
para realizar la educacin en salud debe adaptarse a esta realidad. Las re-
laciones interpersonales son ms difciles de establecer en este perodo de
transformacin, en que se les trata como adultos por su apariencia fsica, pero
ellos se sienten como nios an. Esta situacin debe considerarse para las
derivaciones a nivel secundario.
Enfoque clnico de la atencin de salud del adolescente 15
Duracin de la visita mdica

En la primera visita debe calcularse un tiempo de atencin de 45 minutos
para realizar la entrevista y un examen fsico completo. Si hay necesidad de
llenar cuestionarios de salud antes de la consulta, se recomienda citar al
adolescente con 15 minutos de anticipacin. Si el profesional por alguna razn
no tiene tiempo suficiente o est de prisa, lo mejor es explicar las razones y
hacer una nueva cita para el paciente, pues una atencin apresurada ser
interpretada como un rechazo.
Sala de espera
La atmsfera debe ser agradable, con una decoracin adecuada para los
adolescentes (incluso se los puede hacer participar en la decoracin) y debe
haber disponible material de lectura orientado hacia ellos. Se recomienda
que la sala de espera est separada de aquellas de los adultos y de los nios.
Si esto no es posible, se la puede aislar con paneles (incluso realizados por
ellos mismos y que sirvan tambin para poner material educativo), o bien
con una adecuada distribucin de las sillas o bancas de la sala de espera. Otra
solucin es disponer un horario de atencin solo para adolescentes, preferen-
temente por las tardes o en aquellas horas que no interfieran con las activi-
dades escolares.
Sala de entrevista y de examen

Deben ser sin distracciones ni interrupciones de ningn tipo (llamadas
telefnicas, llamados a la puerta, etc.), agradable y que cumpla con los re-
quisitos que establecen los estndares de eficiencia (ver captulo X). La dis-
tribucin fsica del escritorio y los muebles pueden ayudar a la comunicacin-
con el paciente adolescente. Si se coloca el escritorio coritraTTpared y el
profesional se sienta al lado del paciente y no detrs del escritorio, la co-
municacin ser ms fcil.
Cuestionarios de salud
El uso de cuestionarios de salud autoaplicados es recomendable. La ex-
periencia en el nivel primario es que a los adolescentes les interesa llenarlos
y tienen una confidencialidad alta (si no estn acompaados por sus padres).
Si estos cuestionarios cubren reas de funcionamiento psicosocial, preparan
al paciente para el hecho de que el mdico est interesado en otros aspectos
ms all de los tradicionales de salud fsica, facilitando la comunicacin en
estos tpicos. Pueden ser tiles adems en los pacientes tmidos que tienen
dificultades para expresar sus sentimientos y tambin ayudan a "romper el
hielo" con los que no son tan inhibidos.
Conocimientos y habilidades necesarios para la entrevista

Crecimiento y desarrollo normal del adolescente.
Desarrollo psicosocial.
Estadios de Tanner.
Tareas del desarrollo.
Sexualidad.
Nutricin.
Medicina preventiva.
Tcnicas de entrevista.
Objetivos de la entrevista
La entrevista debe:
Identificar cul es el problema (rea mdica, rea psicosocial,
rea escolar, rea social).
Identificar quin percibe el problema: los padres, el adoles-
cente, los hermanos (esto es muy claro en el uso y abuso de
substancias).
Establecer cmo el adolescente est manejando el problema.
Establecer cmo la familia y lo la escuela manejan el problema.
Establecer cmo el adolescente est enfrentando el periodo de
transicin de la infancia a la vida adulta.
Definir si el objetivo de la visita es un control de salud o el
adolescente realmente tiene un problema.
Recomendaciones para la entrevista clnica del adolescente

a) Inicie la entrevista identificndose en forma agradable. Los adolescentes
no tienen claros los diferentes roles y profesiones en salud ("soy ,
enfermera y trabajo con jvenes de esta comunidad"). En caso de tener
observadores (alumnos en prctica u otros) explique al adolescente quin
es y qu hace ("ella es la doctora que trabaja con adolescentes y
que ahora est con nosotros").
b) Pregntele cmo quiere ser llamado.
c) Escuche atentamente al adolescente y sus problemas.
d) Registre su impresin inicial sobre el adolescente, su ropa, sus gestos, su
estado de nimo. Habitualmente, la forma que un adolescente lo hace
sentir a usted es como l/ella se est sintiendo por dentro (por ejemplo,
su ansiedad inicial, su aburrimiento, agresividad, etc). El lenguaje no
verbal puede ser la clave para el diagnstico: observe el movimiento de
las manos, la manera de sentarse, los movimientos oculares o el inicio de
lgrimas.
e) Establezca una buena relacin mdico-paciente y asegrele al adolescente

que mantendr la privacidad y la integridad, a menos que este se encuentre
en una situacin de gran peligro, como por ejemplo: intenta suicidarse,
planea escapar de su hogar, o planea daar a las personas o a la propiedad
ajena.
f) Use un lenguaje que el adolescente entienda y con el que se sienta con-
fortable, evite usar la jerga juvenil de moda (el no espera que lo atienda
"otro" adolescente), evite los silencios prolongados y los comentarios
negativos o aquellos que impliquen un juicio valrico ("eso no se hace").
Recuerde que su lenguaje no verbal puede influenciar tambin al ado-
lescente. Considere los comentarios del adolescente seriamente y hgalo
sentir que realmente usted lo considera una persona y no un nio o un
"caso".
g) Explore (Ver historia clnica, seccin 4):
Motivo de consulta.
Antecedentes mrbidos personales.
Antecedentes mrbidos familiares.
Historia escolar.
Relacin con sus pares.
Historia laboral.
Hbitos y estilos de vida con especial nfasis en consumo de
sustancias.
Estructura y dinmica familiar.
Vivienda y nivel socioeconmico.
h) Recuerde que el adolescente frecuentemente se presentar con sntomas
que no son representativos de su verdadero problema, l/ella estar po-
niendo a prueba cuan confiable y cunto inters tiene el profesional. Una
adolescente que consulta por dolor abdominal y sintomatologia vaga, tal
vez est embarazada, por tanto, debe explorarse sistemticamente los
sntomas hasta que el verdadero motivo de la consulta sea explcito.
i) Algunas tcnicas de entrevista tiles con adolescentes son:
Usar preguntas abiertas como "cuntame ms sobre eso",
"cmo te sentiste?", etc.
Usar respuestas en espejo, por ejemplo: "cmo te sientes con
tu padre?" "Lo odio". Usted responda en espejo: "lo odias?",
y l /ella responder "s, porque "
Resumir la entrevista para ayudar al adolescente a clarificar el
problema y comprobar.
Preguntar o aclarar algunas afirmaciones o expresiones de sen-
timientos, como por ejemplo: "qu quieres decir con eso?"
En los temas embarazosos, usar afirmaciones que faciliten la
discusin, por ejemplo: "la mayora de los varones de tu edad
se masturban o juegan con sus genitales, lo que es normal. Me

imagino que a veces t tambin deseas hacerlo".
Entregar apoyo a travs de respuestas empticas, como por
ejemplo, "realmente me imagino lo mal que te debes haber
sentido".
j) Evite proyectar los sentimientos de su propia adolescencia en el adoles-
cente que est tratando. Pero, el recordar la propia adolescencia puede
ayudar a los profesionales a empalizar con los adolescentes.
k) Evite asumir un rol parental sustituto. El profesional deber asumir el rol
de un adulto extraparental, con nfasis en escuchar activamente, aconsejar
y guiar, sin usar juicios valneos. Trate de enfatizar las caractersticas y
habilidades positivas del adolescente, pero tenga claro que no es lo mismo
que apoyar conductas inapropiadas. El adolescente debe sentir que usted
est interesado y se preocupa por l. Se debe enfatizar, adems, que l
es el responsable de su propia salud y que lo debe asumir. Evite los
sentimientos de culpa por tratar de cambiar el estilo de vida del adoles-
cente, pues esa decisin le corresponde a l.
1) Algunos profesionales no se sienten cmodos discutiendo sobre sexualidad
con el adolescente. En esos casos, es mejor dejar la discusin de estos
aspectos para el final de la entrevista, cuando la relacin mdico-paciente
se haya establecido, exista confianza y comunicacin. Las preguntas pue-
den fluir tambin espontneamente despus de preguntar por la mens-
truacin, descarga vaginal o peneana.
Entrevista del adolescente con su familia

Recuerde que los padres son las personas ms importantes en la vida del
adolescente y que el profesional de salud no debe interferir con la comuni-
cacin entre padre e hijo, sino facilitar el entendimiento y la comunicacin.
Recuerde:
Mantener la privacidad del adolescente
Conversar directamente con ambos, con los padres y con el
adolescente
Registrar cmo el adolescente y sus padres interactan entre
s, evaluar la dinmica familiar
Mantener su neutralidad
Tratar de establecer su rol como un consejero y no como un
juez.
Entrevistar al adolescente con sus padres cuando: el problema
es de ambos; la familia insiste en estar presente; necesita in-
formacin de la historia mdica anterior; la estructura y/o din-
mica familiar est alterada; necesita aliviar a los padres del
sentimiento de rechazo o de culpa; cuando desea lograr cambios

en ambos.
Entrevistar a la familia sola si es posible, informando al ado-
lescente al respecto, pues l es su paciente.
Entrevistas conflictivas
El paciente hablador
Estos pacientes hablan constantemente y siempre estn "bien", evitando
que los problemas dolorosos sean enfrentados y las historias "exitosas" son
un intento para distraer al entrevistador. Se recomienda ignorar las exagera-
ciones, evitar entrar en detalles sin importancia y concentrarse no en lo que
est diciendo, sino en lo que est tratando de comunicar, descifrar el mensaje.
Aqu es til darle ms estructura a la entrevista y establecer los lmites de
ella.
El paciente silencioso
Los adolescentes pueden permanecer mudos durante la entrevista; algunos
incluso se sientan dando la espalda. Nuevamente usted debe descifrar el
mensaje: "no puedo o no quiero comunicarme". Lo ms probable es que
hayan sido obligados a consultar por una figura adulta autoritaria (sus padres,
la escuela, la corte judicial) y l/ella asocia al mdico como parte de la
estructura del poder adulto. O bien, puede ser incapaz de expresar sus temores
o ansiedades en este ambiente por ser un adolescente muy maltratado. El
mdico que tiene en consideracin los sentimientos del paciente, habitual-
mente puede quebrar la barrera del silencio: "me imagino que ests muy
enojado", o "supongo que te obligaron a venir" "me imagino cmo te
sientes", etc.
El paciente enojado y agresivo

Aun los clnicos ms entrenados pueden involucrarse en forma negativa
con los pacientes agresivos y terminan agredindolos tambin. Recuerde que
usted no es el motivo de la rabia. La manera ms productiva de manejar la
situacin es reconocer el sentimiento ("ests muy molesto"), identificar la
causa de su enojo (a veces puede ser la larga espera en la sala de consulta),
y ofrecer ayuda o las excusas si la falta es del profesional.
El paciente lloroso
Muchos mdicos se sienten incmodos cuando el paciente llora. El llanto
debe ser visto como teraputico para el paciente y tambin como una opor-
tunidad del mdico para estar ms cerca del paciente. El apoyo silencioso es
recomendable, pues la mayora de los pacientes logran controlarse en un

corto periodo de tiempo (y recuerde tener en su consulta pauelos dese-
chables).
2.3 Examen fsico

El examen fsico es crucial en el acto mdico, pues lo distingue de otros
profesionales de la salud y es una oportunidad ideal para evaluar la actitud
del adolescente respecto de su propio cuerpo.
Recomendaciones
a) Explique al adolescente en que consiste el examen fsico.
b) Disponga de un biombo para que se saque la ropa y de una sbana para
cubrirse. En caso de que el/la adolescente no quiera desvestirse y el
examen no sea fundamental, no insista y deje el examen fsico para una
segunda oportunidad.
c) La sala debe estar a una temperatura adecuada.
d) Respete la privacidad, mantenga la puerta de la sala cerrada y la cortina
corrida, evite interrupciones que aumenten la ansiedad.
e) Recuerde que en esta edad se desarrolla la intimidad y que la imagen
corporal es muy importante. Evite comentarios al respecto ("para qu te
cubres tanto si te conozco desde que eras un beb").
f) El examen debe ser una experiencia educativa y de autoafirmacin. H-
blele durante el examen fsico y a medida que este progresa hgale co-
mentarios respecto a la normalidad y aliente al adolescente a hacerle
preguntas. Conteste esas preguntas en forma directa y sincera.
g) Se recomienda una tercera persona cuando se examina una adolescente
mujer. Puede ser una auxiliar de enfermera, la madre, una compaera
o amiga.
h) Durante el examen de las mamas en la mujer y de los genitales externos
en el varn, se recomienda primero definir el procedimiento: "te voy a
examinar tus mamas/testculos para descartar tumores; pon mucha aten-
cin al procedimiento para que t seas capaz de autoexaminarlos en el
futuro". De esta manera la percepcin del examen como un acto de
"tocar" pasa a tener un contexto educacional que es mejor aceptado.
i) El examen ginecolgico est claramente indicado en toda paciente que
ha tenido relaciones sexuales, o que se presenta con uno de los siguientes
sntomas: dolor pelviano, descarga vaginal, sospecha de embarazo. Debe
considerarse tambin en el caso de trastornos menstruales y en toda joven-
cita al llegar a la mayora de edad. (Ver Captulo IX).
j) La presencia de una enfermera o auxiliar es recomendable cuando el
examinador es varn. Puede ayudar a reducir la ansiedad y dar apoyo
emocional.
k) Anotar los datos bsicos (ver uso de ficha clnica, seccin 4 de este Ca-
ptulo)): peso, talla, estadios de Tanner, pliegues cutneos, presin ar-
terial, pulso, temperatura, hallazgos clnicos por sistemas, resultados del
examen ginecolgico (ver Captulo IX).
2.4 Evaluacin clnica de la salud oral

Las caries, las enfermedades periodontales y la mala oclusin (Figura 1)
son los problemas dentales ms frecuentes durante la adolescencia. Los fac-
tores contribuyentes estn relacionados con estilos de vida (higiene dental
pobre, dieta inadecuada, trauma y violencia) y otros comportamientos de
salud, tales como el fumar, mascar tabaco, vmitos autoinducidos, etc., que
pueden tener consecuencias adversas a la integridad de los dientes y las encas.
E\amen bucal
Presencia de caries, obturaciones y/o prdidas dentales a travs
del ndice C.P.O. (se anota el nmero de piezas dentales con
caries, (C) prdidas (P) y obturadas (O)).
Anomalas dentomaxilares constituidas por las alteraciones de
la oclusin normal en cuya etiologa influyen: a) prdida pre-
Figura 1
OCLUSIN NORMAL
MALOCLUSIONES
matura de piezas dentales temporales; b) prdida prematura del

molar de los 6 aos, y c) malos hbitos (respiracin bucal,
interposicin de dedos, y/u objetos extraos y malos hbitos
posturales).
Enfermedades periodontales: de etiologa multicausal, se inicia
con un proceso inflamatorio de la enca (gingivitis marginal)
que si no se trata se transforma en un proceso crnico y puede
llegar al compromiso seo. Se diagnostica frente a encas de
color rojo vinoso, consistencia blanda, superficie brillante, ten-
dencia a la hemorragia espontnea, dolor y mal gusto.
Prevencin
Prevencin primaria
Nutricin adecuada (ver Fluor, Captulo III). Suspender los
alimentos cariognicos, especialmente entre las comidas. El
poder cariognico de los alimentos est relacionado con su com-
posicin qumica (ej.: carbohidratos refinados) con su adhesi-
vidad, poca solubilidad, tamao pequeo de las partculas y
frecuencia de su consumo.
Profilaxis bucal. Tiene por objeto remover las placas bacterianas
por medios fsicos: sustancias reveladoras de placas bacterianas,
cepillado de dientes, uso de hilo dental.
Protectores contra accidentes. El uso de protectores bucales
para prevenir accidentes es recomendable durante la prctica
deportiva, especialmente en los deportes de contacto como el
boxeo.
Educacin para la prevencin de accidentes.
Prevencin secundaria
Pesquiza precoz de los problemas de salud bucal a travs del control peri-
dico odontolgico.
Muchas veces los jvenes, a pesar de sufrir intenso dolor fsico dental, no
concurren a la consulta por temor (fobia) al dentista. Otras veces sufren
emocionalmente por su dentadura anormal, pues ven la boca y la sonrisa
como su presentacin al mundo. Sin embargo, no consultan por falta de
recursos o por desconocimiento de los adelantos en la materia que pueden
solucionar el problema.
El mdico puede actuar como gua y ayudar en la transicin a la consulta
dental y estimular la medidas de prevencin primaria y secundaria.
3. LA IMPORTANCIA DE LA FAMILIA EN LA ATENCIN DEL

ADOLESCENTE*
En los ltimos aos se ha enfatizado la importancia de una perspectiva
biopsicosocial o sistmica en la prctica mdica, y especialmente en la atencin
primaria de salud. Este abordaje expande el enfoque mdico tradicional,
individual y orgnico, para incluir el contexto interpersonal y social como co-
determinantes del estado de salud o de enfermedad. As, la salud y la en-
fermedad son vistas como parte de un continuum, facilitando la consideracin
no solo de factores biomdicos sino tambin de aquellos relacionados con las
habilidades y recursos de los individuos y los grupos a los que pertenecen.
Diversas investigaciones muestran relaciones existentes entre estrs y en-
fermedad y sealan tanto la importancia de la familia en el gnesis del estrs,
como su funcin de estructura de apoyo con el consiguiente impacto en el
curso de una enfermedad y su tratamiento. Esto es particularmente impor-
tante para los profesionales que atienden adolescentes, dado que los jvenes
son parte integral de la familia y a la vez se encuentran embarcados en la
lucha por su independencia de la misma. Esto es muy apropiado desde el
punto de vista de las etapas del desarrollo adolescente, pero tambin provoca
desequilibrios y conflictos en las relaciones familiares. Estos conflictos pueden
favorecer el desarrollo o la exacerbacin de sntomas en el adolescente, y
tambin pueden determinar el contexto de la interaccin mdico-paciente.
En vista de lo antes expuesto, una atencin integral y efectiva requiere que
los profesionales de la salud sepan reconocer la influencia/impacto de la
dinmica familiar en el contexto clnico. El conocimiento de las dinmicas
familiares es un recurso til para la evaluacin, tratamiento y prevencin de
los problemas de salud, somticos o no, presentados por los adolescentes.
En este captulo se examina la dinmica familiar en la adolescencia y los
problemas clnicos presentados por el adolescente con una perspectiva evo-
lutiva familiar y se sugiere el uso de un instrumento de evaluacin (geno-
grama) para facilitar la tarea clnica.
3.1 Dinmica familiar en la adolescencia

El concepto de ciclo de vida familiar
La adolescencia debe ser vista como un momento en la etapa evolutiva de
la familia; una etapa de crisis y crecimiento tanto para el adolescente como
para los padres y la familia como una unidad.
*Profa. Eliana Catao de Korin

(La autora agradece al Dr. Daniel Korin, su esposo, por la valiosa ayuda en la revisin y traduccin
del documento).
Tradicionalmente, el estudio de la adolescencia ha considerado nicamente

el desarrollo del joven como individuo y su impacto en los padres. Desde el
punto de vista de la teora familiar, es necesario incluir la experiencia de los
padres como individuos y como pareja, tambin en desarrollo, y las interac-
ciones de los distintos subgrupos familiares en relacin a la experiencia ado-
lescente.
La adolescencia es un perodo de transicin especialmente crtico e intenso
en el ciclo vital familiar, marcado por inestabilidad y desequilibrio tanto en
cada uno de sus miembros como en toda la familia, ya que todos estn
sometidos a los impactos del crecimiento y desarrollo.
El adolescente, en su tarea de descubrir nuevas direcciones y formas de
vida, desafa y cuestiona el orden familiar preestablecido. En su dicotoma
independencia/dependencia, el adolescente crea una inestabilidad y tensin
en las relaciones familiares, lo que a menudo resulta en conflictos intensos
que eventualmente pueden tornarse crnicos. Sin embargo, cierto grado de
conflicto entre las generaciones es inevitable y necesario para permitir el
cambio y promover el crecimiento individual y familiar. El proceso evolutivo
familiar se desarrolla a travs de la renegociacin de las relaciones, con las
consiguientes modificaciones de roles y reglas de funcionamiento.
Desde el punto de vista de la teora del ciclo vital familiar, la mayora de
las personas y sus familias experimentan cambios (crisis normativas) cuando
pasan de una etapa evolutiva a la siguiente. Las crisis normativas son aquellas
precipitadas por transiciones evolutivas esperadas (adolescencia, nacimiento
del primer hijo, jubilacin, y otras); las crisis no normativas son las causadas
por eventos inesperados (catstrofes, desempleo, enfermedades terminales).
Segn esta perspectiva, los sntomas o problemas son vistos como un signo
que la familia experimenta dificultades en el pasaje de una etapa a la otra.
La tarea teraputica consiste en ayudar en la transicin a que el individuo/
familia se preparen para asumir las funciones y tareas tpicas de la etapa
siguiente. Por ejemplo, una conducta de riesgo en un adolescente puede
representar una forma de mantener la conexin con los padres, a la vez que
el adolescente se distancia para separarse de ellos. A su vez, esto puede estar
relacionado con el temor que los padres sienten de no estar preparados para
abdicar el papel de proveedores, sin tener una nueva agenda para el futuro.
La familia, y en especial los padres, constituyen el principal sistema de
apoyo para el adolescente. Esta dimensin no debe ser olvidada a pesar de
los conflictos intergeneracionales y de la necesidad del adolescente de se-
pararse y diferenciarse de la familia. La familia es el grupo primario en el
que los individuos aprenden las normas bsicas de comportamiento humano
y las expectativas sociales. En dicho contexto, los valores y actitudes son
transmitidas a las generaciones futuras, dando a los individuos un sentido de
historia y continuidad. El grupo familiar proporciona apoyo emocional y
proteccin a sus miembros y les permite su crecimiento y desarrollo, una
funcin especialmente importante durante la adolescencia. A pesar de sus

intentos de distanciamiento, y a veces agresiones, el joven necesita de la
cercana y disponibilidad afectiva de los padres.
A veces, sobre todo en presencia de pobreza u otras carencias sociales,
resulta difcil reconocer a la familia como fuente de apoyo para el adolescente.
Frecuentemente, el acceso a la familia o su cooperacin es ms difcil y sus
recursos emocionales estn agotados o traumatizados como consecuencia de
los estreses sociales. En dichos casos, un enfoque familiar resulta especial-
mente importante para restablecer o revalidar los vnculos familiares.
La capacidad de los padres de ser firmes, definiendo sus expectativas en
forma clara, pero conflexibilidady afecto, resulta esencial para crear un clima
de seguridad y estabilidad para la experiencia exploratoria del adolescente.
Sin embargo, dicha tarea no es tan fcil para los padres, los que a su vez son
juzgados y criticados por sus hijos. Los padres resultan especialmente vul-
nerables en este perodo, lo que se intensifica an ms cuando sufren pro-
blemas de autoestima o enfrentan conflictos personales. Esto puede llevarlos
a ser intolerantes, inconsistentes o negligentes con sus hijos. Muchas veces,
por inseguridad se vuelven rgidos e intransigentes, cerrados a cambios de
posicin y negociacin con el adolescente. La adolescencia ofrece una posi-
bilidad de cambio y renovacin. En cierta medida, los jvenes tambin educan
a sus padres.
Por otro lado, si los padres tienen conflictos no resueltos con sus propios
padres (los abuelos), dichos problemas tienden a ser reavivados en esta nueva
etapa de transmisin generacional. Un padre puede vivenciar la desobediencia
de su hijo como la reproduccin de su rebelda adolescente frente a sus propios
padres. Los problemas de la pareja, manifiestos o no, tambin pueden afectar
al adolescente. El joven puede ser "triangulado", transformndose en un
mensajero de los problemas de sus padres.
La carencia o escasa disponibilidad de redes de apoyo social puede afectar
de sobremanera las relaciones entre padres y adolescentes. La polarizacin
en los conflictos generacionales frecuentemente es modulada por la inter-
vencin de un pariente o amigo adulto que puede neutralizar o facilitar la
resolucin del conflicto. La falta y bsqueda de dicho intermediario a menudo
lleva a la consulta mdica.
La consulta clnica
El encuentro clnico ofrece una oportunidad nica para que el profesional
acte como agente de salud, anticipando el desarrollo de crisis y ayudando
a la familia a renegociar sus relaciones.
Las visitas de salud del adolescente son frecuentemente desencadenadas
por dificultades enfrentadas por el mismo o cuando la familia identifica pro-
blemas en el joven. Es comn que los problemas no sean presentados en
16 I Manual de.medicina de la adolescencia
forma directa o clara. Los padres pueden solicitar un examen general para
su hija adolescente, cuando en realidad desean saber si la nia es activa
sexualmente. Un joven que se presenta con dolores de pecho expresa so-
mticamente el duelo por la prdida de un ser querido. Las hospitalizaciones
frecuentes en un paciente asmtico son un mecanismo usado para neutralizar
conflictos familiares. Las peleas entre el adolescente y los padres contribuyen
al desarrollo de acidosis diabtica en un paciente que deja de usar su insulina.
No siempre el profesional de la salud podr ayudar de inmediato en la
resolucin de un problema relacionado con la dinmica familiar. Sin embargo,
el conocimiento de la dinmica familiar en relacin a la situacin clnica ayuda
al profesional a evitar formar alianzas que acenten el problema, y/o definir
las intervenciones teraputicas efectivas que eventualmente neutralizan o so-
lucionan el problema.
Rol del profesional de la salud en relacin al adolescente y su familia

Con frecuencia, en la adolescencia el profesional es llamado a intervenir
en situaciones conflictivas caracterizadas por comportamientos negativos exa-
cerbados tanto en los padres como en sus hijos. En estas circunstancias, el
profesional puede correr el riesgo de "patologizar" la situacin, o identificarse
con los padres o el adolescente y tomar partido indebido por uno de ellos.
Dependiendo de sus valores culturales, edad y otros factores, el profesional
puede tener dificultades en mantenerse neutral frente a los conflictos y puede
reaccionar de manera contraproducente: defendiendo o criticando a los
padres; intentando rescatar al adolescente; o sermoneando al paciente.
Es importante que el profesional resista hacerse responsable por la reso-
lucin de la crisis y se concentre, en cambio, en colaborar con la familia para
que esta encuentre formas de resolverla. Dependiendo de la gravedad y
cronicidad del problema, el profesional de la salud intervendr en distintos
niveles y con intensidades diversas. Por ejemplo, en el caso del joven asmtico
que no toma sus medicaciones y tiene hospitalizaciones repetidas, el profe-
sional puede identificar una relacin con los conflictos entre los padres, y: 1)
simplemente facilitar una conexin positiva de ambos con el paciente; 2) pedir
una entrevista para una evaluacin familiar enfocada en las necesidades del
paciente, o 3) prepararlos para una consulta con un terapeuta de familia.
3.2 Evaluacin del funcionamiento familiar

Frente a una situacin clnica o familiar problemtica, el clnico deber
determinar su nivel de participacin en base a la consideracin de: 1) la
severidad de la crisis, 2) la capacidad funcional de la familia, y 3) la utilizacin
de la red de apoyo social que rodea a la misma.
La evaluacin del funcionamiento familiar incluye:
Grado de cercana (cohesin)

Se refiere al vnculo emocional entre los miembros de la familia. Dichos
vnculos pueden ser ms o menos cercanos, dependiendo de la familia. Los
extremos estn representados por la situacin de simbiosis ("enmeshment")
y la de distanciamiento ("disengagement").
Las familias que mantienen un alto grado de cercana pueden tener ms
dificultades para aceptar los procesos de diferenciacin adolescente (sepa-
racin y partida del hogar). Por otra parte, las que son distantes no reaccionan
debidamente al adolescente y tienen dificultades en poner lmites.
Adaptabilidad
Se refiere a la capacidad de la familia de cambiar sus reglas o pautas de
funcionamiento, roles y estructuras de poler en respuesta a situaciones de
estrs. Las familias tienden a variar entre polos de flexibilidad y rigidez. La
capacidad de utilizar recursos externos para compensar la limitacin o ago-
tamiento de recursos internos tambin forma parte de esta funcin.
La adaptabilidad debe tener en cuenta variables socioeconmicas y cul-
turales. Los conceptos de funcronalidad desertos en la literatura especializada
estn basados en las investigaciones de familias nucleares norteamericanas
de clase media, e ignoran el papel desempeado por la comunidad y la familia
extendida. Por otra parte, las familias de clase media obrera o pobres, tienen
menos control sociafe, inevitablemente,-son ms dependientes de los recursos
externos. Sus recursos internos son complementados por los recursos co-
munitarios y agencias sociales, y tambin por un sentido de pertenencia y
"encaje" (integracin) en la comunidad.
Capacidad de solucionar problemas

Consiste en la habilidad de identificar y solucionar problemas. Existen
familias que evitan el enfrentamiento de los problemas o que tienden a cul-
parse a s mismos o a otros por las crisis (secuencias acusatorias) [blaming
sequences]. Dichas secuencias tienden a facilitar el "acting-out" adolescente.
Asimismo, la dificultad de identificar o aceptar conflictos puede generar
expresiones somticas.
Comunicacin
Esto incluye la capacidad de interactuar tanto a nivel afectivo como
instrumental. La comunicacin resulta ms efectiva cuanto ms clara y
directa.
Indicaciones para una evaluacin familiar

En cada encuentro clnico, el profesional debe estar atento a las infor-
maciones relacionadas con el funcionamiento familiar. Existen situaciones
clnicas especficas en las que una evaluacin puede ser especialmente til:
Pacientes nuevos.
Ocurrencia de eventos inesperados que afectan la vida del ado-
lescente y su familia, en especial las prdidas o los cambios de
funcin (diagnstico de una enfermedad crnica o terminal;
muertes; embarazo adolescente; desempleo, etc.).
Cambios en la estructura familiar, sobre todo en casos de separa-
ciones o nuevo casamiento de los padres divorciados.
Adolescentes que presentan problemas emocionales o de con-
ducta, o crisis familiares.
Situaciones clnicas difciles (incertidumbre diagnstica; res-
puesta negativa al tratamiento; falta de cooperacin en el cum-
plimiento con el tratamiento; problemas en la relacin tera-
putica).
Niveles de intervencin
Bsicamente, en la atencin primaria del adolescente existen tres niveles
de intervencin:
Prevencin (ver Gua anticipatoria, Anexo I).
Intervencin en crisis.
Derivacin al especialista de salud mental o terapeuta de fa-
milia.
En cada nivel el profesional debe:

Identificar y mobilizar los recursos y habilidades del adolescente
y su familia.
Neutralizar tensiones validando los aspectos positivos del vn-
culo adolescente-familia.
Facilitar la comunicacin entre los diferentes miembros de la
familia.
Identificar y facilitar los contactos de la familia y el adolescente
con su red de apoyo social.
Identificar e interpretar (en lo posible, con el adolescente y su
familia) los conflictos usando como referencia los estreses evolu-
tivos o sociales presentes.
3.4 Instrumentos para la evaluacin del funcionamiento familiar

Entrevista familiar
La entrevista familiar es sin duda el instrumento principal en la evaluacin
de la dinmica familiar. Sin embargo, la utilizacin de tcnicas e instrumentos
especficos en el contexto de una entrevista puede facilitar el proceso de la
recoleccin de datos familiares, a la vez que mejorar la comunicacin ("rap-
port") entre el adolescente y su familia y el profesional de la salud.
Varios instrumentos han sido desarrollados para evaluar el funcionamiento
familiar y son utilizados en la tarea clnica e investigativa. El denominado
APGAR Familiar contiene preguntas que son contestadas por el paciente.
El genograma
Se sugiere el uso del genograma como tcnica especialmente til en la
prctica clnica con adolescentes, pues integra datos relacionados con patrones
intergeneracionales y su formato visual facilita la recoleccin de informacin
y establece las relaciones existentes entre la situacin de salud y los factores
sociales y familiares. Por ejemplo, la anotacin de datos puede ayudar al
clnico a identificar una relacin entre el comienzo de problemas somticos
recurrentes en el paciente y la muerte de una abuela; una adolescente en
conflicto con sus padres es identificada como la primera joven en iniciar la
adolescencia en su generacin, siendo la primera y la nica en confrontar el
orden establecido de la familia.
El genograma (o rbol genealgico familiar) es un instrumento clnico til
para recolectar y registrar informaciones sobre la historia social y o familiar
del paciente (Cuadro 1). Le proporciona al clnico (y tambin al paciente),
una presentacin grfica de la familia, incluyendo los patrones de enferme-
dades y problemas psicosociales que afectan a la misma.
Esto permite explorar, en forma sistematizada, las estructuras y relaciones
familiares; resume la historia mdica familiar; registra los estreses y sistemas
de apoyo familiares; examina la transmisin intergeneracional de creencias,
problemas, etc., y ayuda a comprender las necesidades del paciente adoles-
cente dentro de un contexto psicosocial.
El objetivo consiste en registrar visualmente la estructura de la familia y
complementarla con preguntas dirigidas a diversos aspectos de la dinmica
familiar. En general, el profesional elabora el genograma conjuntamente con
el paciente y/o su familia, pero tambin puede ser construido despus de la
entrevista. As, en la elaboracin de las respuestas y el establecimiento de
relaciones entre situaciones, esta tcnica facilita la participacin activa del
paciente y su familia, permitindoles descubrir nuevas dimensiones en las
relaciones familiares. Los smbolos que aparecen en la Figura 2 son los utiliza-
dos con mayor frecuencia en la codificacin de los datos.
Cuadro 1
Genograma
Lista de todos los miembros en la familia del paciente: miembros de s u mis ma generacin
(hermanos/as; primos/as, etc.), y de las dos generaciones anteriores (padres , tos, abuelos).
La informacin s obre cada uno de los miembros debe incluir: nombre, lugar de nacimiento,
edad, casamiento, separacin/divorcio, ocupacin, lugar de res idencia.
Informacin (es pontnea) s obre los roles y atributos de cada miembro (por ejemplo, "oveja
negra", payas o de la familia, u otros).
Acontecimientos importantes que marcaron la vida familiar (muertes , enfermedades, logros ,
prdidas, separaciones, conflictos, etc.)
Informacin s obre la dinmica familiar (alianzas , identificaciones, conflictos , celebraciones y
rituales tpicos , rutinas [fines de s emana, vacaciones , etc.]; expres in de afecto, inters y
apoyo; proceso de toma de decisiones y resolucin de conflictos ).
Figura 2
hombre D D
mujer
O paciente
sexo desconocido
matrimonio
O
noviazgo o unin consensual (concubinato)
unidad habitacional ( .:
adopcin
divorcio
separacin
muerte
aborto espontneo gemelos

.
embarazo A
paciente C
relacin conflictiva AA/W\
relacin estrecha
Algunas preguntas tiles incluyen:

Cual es la primera persona en su familia a la que usted recurre
en caso de problemas?
Con cules otros miembros de su familia se siente usted cer-
cano/a? (cul de los padres, hermanos, etc.)
Con quin tiene la relacin ms difcil?
Cmo sabe usted qu es lo que sus padres esperan de usted?
En qu forma se siente usted igual o diferente del resto de su
familia?
Qu es lo que ms le gusta a usted de su familia?
Cmo es que se divierte su familia?
Cunteme de una celebracin familiar reciente o un momento
especial que la familia haya pasado junta.
Cmo muestran que ustedes estn dispuestos a ayudarse mu-
tuamente?
Cmo expresan cario en su familia?
Muchas veces, el genograma revela legados familiares o pautas interac-

cionales que permiten una mejor comprensin de los problemas biomdicos,
psicolgicos o familiares enfrentados por el adolescente. Pero con frecuencia,
no es necesario que el clnico acte sobre esta informacin, excepto para
registrarla y tenerla en cuenta en visitas ulteriores. Un genograma tpico de
un paciente adolescente diabtico, hecho por el clnico general, se ilustra en
la Figura 3.
Es importante que el profesional de la salud tenga presente que el objetivo
no es necesariamente la identificacin de problemas o pautas negativas, sino
tambin la identificacin de recursos y atributos y vnculos familiares posi-
tivos.
4. LA HISTORIA CLINICA*
Existen mltiples formatos de historias clnicas para la atencin de salud
de los adolescentes y existe amplio debate sobre cul sistema usar, si una
entrevista personal abierta, semiestructurada y/o cuestionarios autoaplicados,
para el adolescente y para sus padres, o aislados.

Figura 3
4.1 Ejemplo de historia clnica

Desde hace varios aos en el rea Oriente de Santiago de Chile se ha
desarrollado un modelo de atencin de salud del adolescente en el nivel
primario de atencin, que est inserto en un consultorio general y que utiliza
los recursos de planta fsica, administrativos y humanos para realizar las
actividades con los jvenes. Para la atencin de salud se desarroll una ficha
clnica nica, estndar y precodificada que se aplica en la primera entrevista
del adolescente y que se dise para obtener informacin sistemtica acerca
del adolescente y su entorno (ver Anexo II).
Esta ficha clnica intenta servir de gua a los profesionales del nivel primario
para el desarrollo de sus propios formatos clnicos en la atencin de adoles-
centes, de acuerdo a las condiciones locales.
Este formato registra los siguientes datos, en forma precodificada, para
facilitar su ingreso a la computadora:
Antecedentes sociodemogrficos
Historia clnica
o Motivo de consulta
o Antecedentes mrbidos personales
o Historia ginecolgica. Sexualidad
o Historia escolar
o Historia laboral
o Relacin con sus pares
o Sntomas emocionales
o Consumo de substancias
o Historia familiar
o Vivienda y condiciones sanitarias
Examen fsico
Diagnstico
Indicaciones
Interconsulta
Exmenes de laboratorio
Educacin
4.2 Formato de la historia clnica

Instrucciones para su uso
Este formato estndar requiere de 30-45 minutos para ser aplicado en la
primera consulta y necesita cierto entrenamiento.
Es un formato desarrollado en una sola hoja, registra una gran cantidad
de informacin y cada tem est numerado y precodificado para facilitar su
ingreso al programa de computacin.
Al inicio registra el nmero de orden de la unidad de adolescencia, la fecha
de la atencin y el nmero de ficha clnica del paciente del consultorio general.
Identificacin
Registra nombre, si es sexo masculino codifica (1), si es femenino (2), edad
en aos, direccin completa (eventualmente pueden incorporarse los nmeros
telefnicos para las citaciones) y fecha de nacimiento.
Motivo de consulta
Describe el motivo de consulta que el paciente expresa espontneamente
al inicio de la entrevista. A su lado estn los espacios suficientes para clasificar
segn los criterios de la Clasificacin Internacional de Enfermedades de la
Organizacin Mundial de la Salud.
Antecedentes personales
Registra antecedentes mrbidos precodifiados:
Epilepsia
Cardiovascular
Respiratorias
Neurolgicas
Traumticas
Infectocontagiosas
Otras
Se codifican los nmeros pertinentes y se describe brevemente si es necesario.
Registra tratamientos, hospitalizacin y operaciones quirrgicas, con (1) si
estn presentes y con (2), si el antecedente es negativo.
El antecedente de desarrollo psicomotor (DSM) se registra con (1) si fue
normal (segn las escalas usadas para la evaluacin de DSM en el consultorio)
y (2) si es anormal.
Se registra la presencia de enuresis-encopresis con (1), y con (2) si estn
ausentes. Si el dato no se registra en algunos de estos tems debe anotarse (3).
Menarqua-espermarqua: registra la edad de la primera menstruacin y la
edad de la primera eyaculacin. Si no la recuerdan, se anota abajo la edad
de la pubarqua.
Registra si los ciclos menstruales son regulares o irregulares, abundantes
o escasos, segn los criterios definidos en el Captulo IX. Anota la fecha de
la ltima regla (F.U.R) y la presencia (1) o ausencia (2) de dismenorrea.
Clasifica los grados segn los criterios del Captulo IX que son:
Grado 1: existe dolor en el hipogastrio sin sntomas generales,
que cede espontneamente,
Grado 2: existe dolor moderado que cede a analgsicos y que
puede acompaarse de sntomas generales, pero que no necesita
reposo.
Grado 3: el dolor es intenso con sntomas generales que obligan
el reposo en cama.
Registra el antecedente de descarga vaginal o peneana, si ha tenido o tiene
relaciones sexuales (1), si es negativo (2) y se incorpora la categora "no
pregunt" (n/p), ya sea porque est con sus padres, o porque es un prepber.
Se procede igual con el uso de anticoncepcin, anote el tipo de mtodo
anticonceptivo en prctica. Registra la presencia o ausencia de mastalgia con
(i) y (2).
Se anota si las vacunas estn al da, segn el calendario de vacunas del
nivel local, en caso de no existir directrices para los adolescentes (ver el
Capitulo XXV). Si las vacunas estn incompletas, anote aquellas que faltan.
Historia escolar
Especifica el nivel de escolaridad, registrando el curso actual y el tipo de
colegio (Liceo Fiscal, Industrial, Particular o Privado, Escuela Bsica, Escuela
Especial para Discapacitados, etc.).
Registra el rendimiento escolar del ltimo trimestre cursado, con notas

superiores a 6, codifica con (1), regulares, entre 5 y 6, (2) y bajos, menores
de 5, (3). Anota el promedio de notas del ltimo semestre, para indagar bajas
notorias de rendimiento.
Registra si se han repetido cursos y sus causas (mal rendimiento, cambio
de domicilio, enfermedad, causas sociales, etc.)
Registra problemas de conducta en el colegio y/o problemas de relaciones
con sus pares, que sean percibidos ya sea por el adolescente, el profesor o
sus padres.
Registra antecedentes de trastornos de aprendizaje, con dificultades en la
lectura-escritura (1), dificultades en matemticas (2) y otros (3), y anota el
antecedente de desercin escolar (1) y sus causas (econmicas, mal rendi-
miento, mala conducta, enfermedad crnica, etc.) consignando la escolaridad
mxima alcanzada.
Registra si el adolescente trabaja (1) o no (2) y en qu actividad (ver
Captulo XXVIII). Anota el horario laboral o escolar para facilitar las cita-
ciones y consigna si el adolescente tiene o no previsin social para la atencin
mdica.
Hbitos y estilos de vida

Investiga actividades extraescolares deportivas (1), culturales (2), ambas
(3) u otras (4), y consigna (0) si no realiza estas actividades.
Investiga si tiene novio/a o una relacin de pareja y su duracin. Registra
si pertenece a instituciones organizadas de la comunidad y a cules (iglesia,
clubes deportivos, clubes literarios, etc.).
Investiga el tipo de religin. No tiene (0), Catlica (1), Evanglica (2),
otra (3).
Registra sntomas emocionales si estn presentes (1) o ausentes (2), pro-
blemas para dormir, sntomas de ansiedad y sntomas de depresin.
Investiga consumo de substancias, si estn presentes (1), si no (2). Consigna
tabaco, alcohol, tranquilizantes, inhalantes, marihuana, y otras subtancias
(que varan de localidad en localidad).
Antecedentes familiares
Registra la estructura familiar a travs de la confeccin de un genograma
familiar (ver la seccin 3.4 en este Captulo).
Consigna la escolaridad de los jefes de hogar: sin instruccin (1), nivel
bsico (2), nivel de enseanza media (3), nivel tcnico /universitario (4); si
no sabe se consigna (5).
Registra el estado laboral actual de los padres si trabaja (1), no trabaja (2)
y el tipo de actividad.
Registra los antecedentes mrbidos familiares de los integrantes de la fa-
milia: (1) sin antecedentes mrbidos, (2) diabetes, (3) hipertensin, (4) en-
fermedades mentales, (5) enfermedades respiratorias, (6) otras.
Se consigna con quin vive actualmente el adolescente, si el adolescente
percibe problemas familiares, de qu tipo, y si la familia tiene previsin social.
Se investiga la presencia de problemas de beber, definidos como el consumo
de alcohol que produce trastornos en las relaciones interpersonales, inde-
pendientemente de la cantidad. En caso de existir consumo de alcohol que
ocasiona problemas familiares, se registra la cantidad segn la siguiente clasifi-
cacin:
a) Moderado si consume menos de Va litro de vino al da o su equivalente,
o se embriaga menos de una vez al mes.
b) Excesivo si consume ms de Vi litro de vino al da o su equivalente o se
embriaga ms de una vez al mes.
c) Alcohlico si tiene sntomas fsicos o psquicos de privacin.
Registra el tipo de vivienda de la familia, el nmero de habitaciones y el
nmero de camas, para evaluar el hacinamiento y la presencia de agua potable
y alcantarillado.
La dinmica familiar se explora a travs del APGAR familiar. Este ins-
trumento mide la satisfaccin del adolescente con el funcionamiento familiar
y ha sido validado para el medio social en Chile. Se realizan las preguntas y
se anotan las respuestas en cada categora, para luego sumar el puntaje total.
Si el puntaje es de 0-3 puntos se considera que existe una disfuncin familiar
severa, si el puntaje es de 3-6 se habla de disfuncin familiar y sobre 6 puntos
de una percepcin de funcionamiento familiar adecuado.
Examen fsico
Consigna los datos bsicos antropomtricos y de desarrollo (ver Captulo
II):
Peso (en kilos)
Talla (en centmetros)
Relacin peso/talla (P/T) segn las grficas de crecimiento y
desarrollo que estn en uso en el consultorio o aceptadas en el
Ministerio de Salud. Se consigna el percentil que corresponde
a la medicin actual. Lo ideal es tener varias mediciones, para
evaluar el canal de crecimiento.
Relacin peso/edad (P/E) segn las grficas de crecimiento y
desarrollo que estn en uso y se consigna el percentil respectivo.
Relacin talla/edad (TVE) segn las grficas de crecimiento y
desarrollo en uso, se consigna el percentil respectivo.
Clasificacin de los estadios de Tanner (ver Captulo II) para

mama (M) y vello pubiano (VP).
Medicin del volumen testicular con el Orquidmetro de
Prader.
Medicin de los pliegues cutneos con el Calibrador de grasa.
Se mide el pliegue tricipital (T) y subeescapular (S.E.) y usando
las grficas de conversin se calcula el porcentaje total de grasa
(Cuadro 2).
Examen segmentario
Todos los tems examinados se consignan con (1) si el examen es normal;
(2) si el examen es anormal, en cuyo caso debe consignarse en las observa-
ciones y (3) si el examen no se realiz.
Se debe evaluar:
Presin arterial: anota la presin sistlica (S) y diastlica (D)
clasificada segn las normas descritas en el Captulo V.
Pulso: el pulso normal es entre 60-80/minutos; la pubertad est
asociada con el aumento de la frecuencia del pulso en el varn.
Recuerde que los atletas tienen frecuencias bajas, pero fre-
cuencias menores de 50 deben alertar sobre anorexia nerviosa,
bradicardia y arritmias (bloqueo AV, enfermedad del nodulo
sinusal, etc.). Una frecuencia alta debe hacer descartar taqui-
cardia supraventricular, hipertiroidismo, efectos farmacolgicos
(derivados de la cafena, cocana, anfetaminas, marihuana.)
Temperatura axilar: recuerde que una causa frecuente de hi-
potermia es la anorexia nerviosa; tambin puede ser por so-
Cuadro 2
Relacin de espesor del pliegue cutneo y
porcentaje de grasa corporal
Hombres Mujeres
Espesor del Porcentaje de grasa Espesor del Porcentaje de grasa
pliegue* corporal pliegue* corporal
1/4 5-9 1/4 8-13
1/2 9-13 1/2 13-18
3/4 13-18 3/4 18-23
1 18-22 1 23-28
11/4 22-27 11/4 28-33
*En pulgadas
Tomado de: Smith N. y cois. Handbook for lhe young Athlele. Palo Alto, Ca., Bull Publishine
Co., 1978.
bredosis de narcticos o de alcohol. La hipertermia puede ser

por infecciones, neoplasmas, hipertiroidismo y efecto de drogas
(como las anfetaminas, alucingenos, y anticolinrgicos).
Piel: se debe evaluar la presencia de acn, sarna, verrugas,
nevus, infecciones por hongos, otras.
Cabeza: evaluar alopecia, elementos carenciales en el pelo, des-
viaciones del tabique nasal, etc.
Prueba de visin usando la tabla estndar de Snellen (habi-
tualmente esta prueba puede ser realizada previamente por la
auxiliar de enfermera, o por un adolescente capacitado).
Conjuntivas: evaluar la presencia de palidez, hiperemia y se-
crecin, inyeccin conjuntival marcada (marihuana y alcohol).
Otoscopa y prueba auditiva (a travs del examen de la voz
susurreada), se debe descartar la presencia de tapones y evaluar
la movilidad timpnica y la presencia de fluidos.
Higiene bucal: buena (B), regular (R) o mala (M).
ndice C/O/P que registra nmero de caries (C), nmero de
obturaciones (O) y numero de piezas dentarias perdidas (P).
Boca: evaluar lesiones de encas y garganta.
Cuello: evaluar la presencia de adenopatas. La adolescencia es
un periodo de involucin linftica, por tanto frente al aumento
de tamao de los ganglios se debe descartar una patologa.
Tiroides: evaluar tamao y consistencia de la glndula y la pre-
sencia de ndulos. Recuerde que el carcinoma tiroideo tiene
una prevalncia mayor en los adolescentes y es la quinta causa
de cncer en las mujeres entre 15-19 aos.
Trax: presencia de deformaciones y dolores especficos.
Mamas: examinar la presencia de masas, de ginecomasta y
galactorrea.
Corazn: buscar la presencia de soplos o "clicks" (ver Captulo
V, Prolapso de la vlvula mitral).
Pulmones: evaluar ronquera, hemoptisis, disnea, enfermedades
pulmonares.
Abdomen: descartar presencia de hepatoesplenomegalia
Genitales: examen testicular, presencia de hernias, descarga
peneana, examen de genitales en la mujer (ver Captulo IX,
Examen ginecolgico).
Columna: evaluar la presencia de desviaciones patolgicas.
Extremidades: dolores en los sitios de insercin tendinosa, es-
tabilidad de la rodilla, trastornos de apoyo de extremidades
inferiores (pie plano, longuitudinal o transverso, hallux valgus).
Neurolgico: evaluar los reflejos y la coordinacin.
Otros.
Diagnstico
Para el diagnstico se utiliza la clasificacin del D.S.M. HI-R (Diagnostic
Statistical of Mental Disorders) de la Academia Americana de Psiquiatra,
que utiliza varios ejes a describir. Esta evaluacin multiaxial permite una
buena integracin diagnstica final, facilita una muy buena coordinacin del
equipo interdisciplinario y la formulacin de un plan teraputico ms com-
pleto.
Eje I
Incluye los trastornos mentales, excepto los trastornos de personalidad y
de desarrollo que son asignados al Eje II.
Eje II
Incluye los trastornos de personalidad y de desarrollo (por ejemplo tras-
tornos de aprendizaje, enuresis, etc.).
Eje III
Registra la patologa fsica (por ejemplo amigdalitis, infeccin urinaria,
escoliosis, etc.).
Eje IV
Registra la intensidad del estrs psicosocial (muerte de un familiar, padre
o beb, problema escolar, enfermedad crnica del adolescente, etc.)
La severidad se clasifica siguiendo la pauta siguiente:
Ausencia de estresores psicosociales.
Mnimo (por ejemplo cambio de residencia).
Regular (cambio de profesora, inicio del ao escolar).
Moderado (disfuncin familiar, cambio de colegio, enfermedad
severa de un familiar cercano).
Severo (muerte de un amigo, divorcio de los padres, arresto,
hospitalizacin, etc).
Extremo (muerte del padre o de un hermano, abuso fsico o
sexual).
Catastrfico (mltiples muertes familiares, guerra).
Eje V
Registra el nivel de adaptacin durante el ltimo ao. El nivel de adaptacin
est medido a travs de tres reas:
Relaciones sociales.
Funcionamiento escolar o laboral.
Uso del tiempo libre.
301 Manual de medicina de la adolescencia
Se pueden evaluar con la pauta siguiente:

Nivel superior: muy buen funcionamiento en las relaciones interpersonales,
en el colegio y en el uso del tiempo libre. Un ejemplo es el adolescente con
buen rendimiento escolar, popular entre sus amigos, que practica deportes y
pertenece a diferentes instituciones en la comunidad.
Nivel muy bueno: funcionamiento sobre el promedio en las tres reas en
evaluacin.
Nivel bueno: funcionamiento promedio con algunos inconvenientes en las
relaciones interpersonales o escolares.
Nivel regular: funcionamiento con problemas en las relaciones interper-
sonales y en el colegio, por ejemplo, un adolescente con problemas de ren-
dimiento escolar y aislamiento social, pero con buenas relaciones familiares.
Nivel malo: funcionamiento inadecuado en las tres reas.
Nivel muy malo: no solo su funcionamiento es malo, sino necesita apoyo
constante.
Los casilleros del lado derecho de la ficha clnica son para la codificacin,
y cada diagnstico se clasifica de acuerdo a la Clasificacin Internacional de
Enfermedades de la OMS.
Indicaciones
Se consignan las indicaciones que se le dan al adolescente y su familia y si
se le dio inerconsulta al nivel secundario o terciario, y qu tipo de especialista
o consultor.
Se registra si se indicaron exmenes de laboratorio y cules.
Se registra si se realiz algn tipo de educacin en salud, cul y si se entreg
algn material educativo.
5. EXAMENES DE LABORATORIO
La mayora de los exmenes de laboratorio durante la adolescencia no
difieren mayormente de los de adultos y nios.
Hemoglobina. La concentracin de hemoglobina aumenta con los andr-
genos y la masa muscular en el varn (Cuadro 3). Estos cambios resultan en
una mayor masa de glbulos rojos. La hemoglobina no experimenta grandes
cambios en las mujeres.
Hierro srico. La concentracin de hierro srico aumenta con la pubertad
en el varn.
Fosfataseis alcalinas. El aumento de la concentracin de las fosfatasas al-
calinas se debe al aumento de la actividad osteoblstica en los huesos largos
y en las vertebras. Sin otros signos, no significa que exista enfermedad biliar,
heptica o intestinal.
Cuadro 3
Exmenes de laboratorio
Examen Estadios de Tanner
1 2 3 4 5
Hemoglobina varones 14,4 14,2 14,7 15,2 15,9
Hemoglobina mujeres 13,3 13,4 13,2 13,4 13,3
Hematocrito varones 39,4 39,7 40,8 42,2 43,7
Hematocrito mujeres 39,1 39,2 39,6 39,2 39,2
Fosfatasas alcalinas 74 89 116 103 70
Tomado de: Shearin, R. Handbook of Adolescent Medicine. Michigan, UpJohn Company, 1983.
Hormonas. La mayora de ellas aumenta progresivamente con los estadios

de Tanner.
6. EQUIPO INTERDISCIPLINARIO EN LA ATENCIN DE SALUD

DE LOS ADOLESCENTES*
6.1 Definicin
Es un grupo de personas que tiene habilidades diferentes y que dependen
unas de otras para funcionar eficientemente para lograr metas y objetivos
comunes.
La atencin de salud de los adolescentes, por su propia naturaleza bio-
psicosocial, requiere de un equipo de trabajo de profesionales de diferentes
disciplinas. Estas disciplinas pueden interactuar entre s en la atencin de
salud con un enfoque multidisciplinario o con un enfoque de atencin inter-
disciplinario, que no son intercambiables.
Equipo multidisciplinario
Est formado por miembros de varias disciplinas, que trabajan en forma
separada y que entregan los servicios a una misma poblacin, a travs de
interconsultas y referencias. A pesar de la interaccin entre los miembros del
equipo, el trabajo con los adolescentes es hecho en forma independiente, a
veces en diferente lugar fsico y la mayora de las veces con la perspectiva de
una sola disciplina.
Equipo interdisciplinario
Los miembros de las diferentes disciplinas interactan, cambiando el foco
de la atencin centrado en la disciplina misma (consulta mdica, consulta
*Dres. Matilde Maddaleno, Daniel Korin y Toms J. Silber

psicolgica, evaluacin nutricional, etc.) a la entrega de servicios conjuntos,

pero centrados en el problema, que no tiene lmites disciplinarios (conducta
de alto riesgo, embarazo, desercin escolar, etc).
6.2 Beneficios de un equipo interdisciplinario

La interaccin de los integrantes del equipo de atencin enriquece la aten-
cin de salud que se le brinda al adolescente. Si hay una discusin conjunta
y las decisiones son compartidas, las diferentes perspectivas resultarn en un
plan teraputico ms completo y superior al que cada profesional puede
desarrollar en forma aislada. Puede ser ms creativo y ms til que el enfoque
tradicional y que ofrece los siguientes beneficios:
Atencin de salud ms amplia. El equipo de trabajo permite a
los recursos estar en un solo lugar fsico y de ms fcil accesi-
bilidad para los adolescentes. Estos rpidamente identificarn
al grupo que los atiende (enfermeras, mdicos, nutricionistas,
etc.) y no solo a una persona.
Legitimiza la necesidad de atencin de salud mental. Cuando
esta es parte rutinaria de un equipo de trabajo existe menos
estigma en la utilizacin de dichos servicios.
Evita la divisin de los profesionales de la salud. Cuando varios
profesionales atienden a un adolescente, existe la posibilidad
que el paciente los manipule y tambin que el tratamiento sea
contradictorio, dificultando su mejora. Una aproximacin de
atencin con reuniones y toma de decisiones en conjunto, hace
menos probable que esto ocurra.
Facilita la entrada del paciente a un sistema de atencin integral.
El disponer de un equipo de atencin ampla el rango de po-
sibilidades de una atencin integral y as un paciente que con-
sulta por acn puede recibir educacin sexual.
Mejora la resolucin de los problemas, el sistema de registro
de datos y la utilizacin de la ficha clnica.
6.3 Componentes del equipo de atencin en el nivel primario

Es cierto que la composicin del equipo de atencin de salud de los ado-
lescentes, depende del tipo de problemas de salud que los adolescentes pre-
senten, pero hay consenso en algunos de sus componentes:
Mdico de atencin primaria (puede ser un mdico general,
pediatra, internista, mdico de familia, u otro).
Enfermera y/o matrona.
Trabajadora social que tiene el rol de interfase con la familia,
la escuela y/o el trabajo del paciente, la relacin del paciente
con las actividades diarias, su familia y las instituciones de la

comunidad.
Psicloga y/o psiquiatra.
Nutricionista.
Auxiliar de enfermera.
Otros (consejero educacional, terapista ocupacional, orientador
familiar, orientador vocacional, tcnico en recreacin, etc).
Otros profesionales pueden actuar como interconsultores del equipo, o
participar en el equipo durante determinados perodos, como los diferentes
especialistas del nivel secundario o terciario.
Para que un equipo tenga xito, se necesita que cada uno de los integrantes
funcionen como la subunidad de un todo en una relacin sinrgica, que
combine talentos de diferentes personas, con conocimientos diferentes, con
diferentes tcnicas para responder a los problemas y con esquemas concep-
tuales tambin diferentes. Sin embargo, cada disciplina debe tener su iden-
tidad propia y ser especfica y solo entonces se pueden establecer los lazos y
relaciones. Al igual que el funcionamiento de una orquesta, cada uno sabe
claramente que va tocar y cmo, pero el resultado depende de los diferentes
integrantes.
6.4 Requisitos para trabajar en un equipo interdisciplinario

Los ingredientes bsicos del trabajo diario requieren la capacidad para la
interaccin y comunicacin ptimas, la cooperacin recurrente y el estmulo
de la diversidad y reciprocidad:
El equipo debe ser capaz de manejar conflictos, mantener
buenas relaciones interpersonales y aceptar nuevos miembros.
El equipo debe poseer flexibilidad, comprendiendo el punto de
vista de los diferentes componentes del grupo sin perder la
perspectiva ms amplia dada por la interaccin.
6.5 Actividades recomendadas

Se recomienda realizar actividades que signifiquen compartir informacin,
conocimientos y habilidades y que faciliten la comunicacin intergrupal.
Realizar una reunin de equipo en forma peridica: esta reunin
debe ser en un horario estable y puede ser de tipo administrativo
o de presentacin de casos. Debe ser con una frecuencia sufi-
ciente para asegurar un enfoque comn, pero no tan seguido
como para que den la sensacin de ser ineficientes. Se reco-
mienda que por lo menos una vez al mes sea de caracter adminis-
trativo puro.
Designar un coordinador administrativo para las actividades del

grupo. A veces es beneficioso contar con personal administra-
tivo de apoyo. Es necesario recordar que el estrs organizacional
est inversamente relacionado con la colaboracin grupai.
Intercambiar informacin y bibliografa a travs de un pool de
material bibliogrfico que circule entre los componentes del
equipo.
Realizar semestralmente una reunin de anlisis de las metas y
del funcionamiento del equipo, identificando los problemas y
sus soluciones.
Disponer de un diario mural para compartir informacin (sobre
cursos, congresos, eventos) y comunicar las actividades adminis-
trativas formales e informales.
6.6 Organizacin de los equipos multidisciplinarios

Pueden existir uno o varios equipos interdisciplinarios, organizados de
acuerdo con los problemas que haya que resolver, y se ha visto que estos
equipos pueden funcionar en:
Intervencin en crisis. En general estn relacionadas con salas
de emergencia y atienden situaciones de urgencia como violen-
cia, traumatismos, violacin, intento suicida y en general, tra-
bajan en conjunto con la polica y los sistemas judiciales.
Abuso sexual. Muy similar al anterior.
Trastornos del apetito. Se focalizan en anorexia nerviosa, bu-
limia, obesidad mrbida y trabajan en estrecha relacin con los
trastornos psicosomticos.
Trastornos psicosomticos.
Enfermedades crnicas. Trabajan con adolescentes discapaci-
tados, en rehabilitacin, entrenamiento vocacional, educacin
y servicios sociales.
Abuso de substancias.
Problemas escolares.
El equipo general, de no tan alta complejidad, tiene la ventaja
de entregar los servicios en el nivel primario, pero puede no
tener suficiente experiencia para tratar algunos de los problemas
arriba citados y esto se puede solucionar contando con un con-
sultor o especialista adecuado.
6.7 Limitaciones del desarrollo del equipo de trabajo

Falta de recursos
El desarrollo de equipos interdisciplinarios est limitado porls~recursos,
por lo tanto, su implementacin requiere de creatividad e innovacin. Se
recomienda movilizar los recursos disponibles en los consultorios de atencin

primaria y en la comunidad, creando una red de atencin de salud de ado-
lescentes a nivel local. Por ejemplo, la profesora encargada de salud interactua
con el mdico de atencin primaria en el caso de un adolescente que tiene
problemas escolares y trastornos de conducta. Se le brinda atencin y la
profesora asume la responsabilidad como su tutor a nivel escolar, ms la
ayuda de la asistente social del consultorio que dar el apoyo a la familia. La
manera de hacer operar esta red es dndole estructura y realizando una
reunin peridica de discusin de casos y coordinacin.
Problemas del trabajo en equipo

Los problemas pueden ser de tipo administrativo, de los profesionales y
de los pacientes.
A dministrativos
Falta de apoyo institucional para el trabajo en equipo.
Falta de apoyo poltico para este tipo de actividades. Por ejem-
plo se valora y se impulsa un aumento en las cifras de produccin
pero no el tiempo dedicado a la discusin del caso.
Profesionales
Discrepancias en las expectativas y en las percepciones de los
profesionales. Este problema tiene su origen en la ambigedad
de la identidad profesional individualmente, que origina con-
flictos por la dominancia de uno de los profesionales (metas de
territorios profesionales, antes que metas orientadas a las tareas
basadas en las necesidades de los pacientes). Tambin se ori-
ginan por la diferente manera de aproximarse a los problemas,
diferencias en el entrenamiento y perspectivas del problema del
paciente adolescente, ambigedad de los roles y orientacin de
los problemas (por ejemplo los mdicos son ms orientados
hacia la medicina institucional).
Discrepancias en las metas grupales: aqu se hacen adems pre-
sente los problemas de territorialidad y soberana de los profe-
sionales, tanto dentro como fuera del sistema mdico.
Discrepancias en el sueldo y el status.
Las dificultades econmicas que agobian los servicios de salud, pblicos y
privados, tienden a exacerbar conflictos relacionados con sueldos y status y
a medida que el presupuesto debe repartirse entre los profesionales, aparece
la competencia entre ellos, lo que dificulta la integracin.
La dominancia mdica habitualmente produce tensin dentro del equipo,
especialmente cuando los profesionales como las enfermeras o las trabaja-
doras sociales son vistas como "de colaboracin mdica". La eventual apari-
cin de nuevas profesionales (en consejera, nutricin) tambin puede crear
situaciones conflictivas por superposicin de roles.
Pacientes
La actitud del pblico refleja aquella de los profesionales, que dan prioridad
a la medicina de alta especializacin y basada en la atencin de morbilidad,
donde el paciente debe aceptar las rdenes del doctor o la enfermera.
6.8 Desarrollo de equipos interdisciplinarios

Para lograr el desarrollo de los equipos interdisciplinarios y su permanencia
en el tiempo es importante lograr:
Apoyo institucional
Para lograr el trabajo en equipo se necesita que esta decisin est afirmada
a nivel programtico y administrativo.
Necesidad de entrenamiento
Los profesionales que participan deben ser entrenados. Sera deseable fa-
cilitar el trabajo interdisciplinario en la formacin de pregrado. Es importante
definir cundo, qu, quin, dnde y cmo se va a participar.
Necesidad de evaluacin de la efectividad de los equipos

La evaluacin permanente es la manera de validarse y tener continuidad.
El trabajo interdisciplinario es una tcnica aprendible y existen metodolo-
gas para entrenar a los miembros del equipo en dicha forma de trabajo. Las
reas de conocimiento y habilidades de este entrenamiento incluyen:
Definicin de las metas y objetivos.
Toma de decisiones.
Resolucin de problemas.
Manejo de conflictos y controversias.
Clarificacin y negociacin de los roles.
Liderazgo.
Comunicacin.
BIBLIOGRAFIA
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Washington, DC, Organizacin Panamericana de la Salud, 1985.
ANEXO I
Gua anticipatoria
Edad 13-18
Principales causas de muerte:
Accidentes de trnsito
Homicidio
Suicidio
VACUNACIN Y
EXAMEN ASESORAMIENTO QUIMIOPROFILAXIS
Historia clnica Dieta y ejercicio Refuerzo (Td).

Dieta Grasa, colesterol, Antitetnica y
Actividad fsica hierro, calcio, sodio. antidiftrica
Use de alcohol/tabaco Balance calrico En casos especiales
y droga programa de ejercicio antisarampin, rubola
y parotiditis
(14) fluoridacin
Examen fsico Uso de sustancias

Peso y talla Tabaco-alcohol-drogas Esta lista de servicios
Presin arterial Suspender/prevencin preventivos no es
Grupos de alto riesgo primaria exhaustiva. El clnico
(1) examen cutneo Conducir (u otras podr considerar
(2) examen de los actividades de riesgos) medidas adicionales de
testculos bajo la influencia y acuerdo a las
(11) uso de agujas condiciones que decida
hipodrmicas identificar, como:
bocio, escoliosis,
trastornos de conducta
y de aprendizaje.
Laboratorio Sexualidad
Grupo de alto riesgo Desarrollo y
(3) VDRL/RPR comportamiento
(4) Anticuerpo Enfermedad
rubola sexualmente
(5) Cultivo de transmisible
gonorrea Seleccin de
38
Gua anticipatoria (cont.)
(6) Prueba de clamidia companero,

(7) Prueba y Embarazo no deseado
asesoramiento VIH Anticoncepcin
(8) Prueba de
tuberculosis Prevencin de
(9) Papanicolau accidentes
(10) Audicin Cinturn de seguridad
Casco
Comportamiento
violento
Armas de fuergo
Alarma de incendio
Salud dental Permanecer alerta a:

(14) Cepillado, uso Sntomas depresivos
hilo dental, dentista Factores de riesgo de
suicidio
Otras medidas Duelo patolgico
preventivas Caries dentales,
Grupos de riesgo: maloclusin, gingivitis
(12) Hemoglobina Signos de: abuso fsico
(13) Proteccin o sexual y abandono
cutnea de luz
ultravioleta
(15) Disfuncin
familiar
(Ver grupos especiales
de alto riesgo)
Adaptado de: Cuide to Clinicai Preventive Services. Report of the U.S. Preventive Services
Task Force. Williams & Wilkins, 1990.
(1) Personas con exposicin aumentada al sol (recreacional u ocupacional), historia familiar
o personal de cncer de piel o evidencia clnica de lesiones premalignas (ej. nevus
displstico, algunos nevus lOOcongnitos).
(2) Varones con historia de criptorqudea, orquidopexia o testculo atrfico.
(3) Personas con relaciones sexuales con mltiples compaeros en regiones en que la sfilis
es prevalente, prostitucin, contactos sexuales de personas con sfilis activa.
(4) Adolescentes de edad reproductiva sin evidencia de inmunidad. Puede ser innecesario si
se decide revacunar (2a. vacuna contra sarampin, rubola y parotiditis, recomendada
por AAP).
Gua anticipatoria (cont.)
(5) Personas con mltiples compaeros sexuales o un compaero sexual con mltiples
contactos, contacto sexual con persona con cultivo positivo de gonorrea, o personas con
historia de episodios de gonorrea a repeticin (ej. clnicas de adolescente, de
planificacin familiar). El teido de Gram es suficiente para el varn.
(6) Personas que concurren a clnicas de alto riesgo (ej. clnicas de adolescente, de
planificacin familiar) de enfermedades sexualmente transmisibles; o que poseen otros
factores de riesgo (ej: mltiples compaeros sexuales o un compaero con mltiples
contactos sexuales). Los mtodos de deteccin rpida inmunolgicos son preferibles al
cultivo costoso en la prctica diaria.
(7) Personas requiriendo tratamiento por enfermedad sexualmente transmisible, varones
homosexuales o bisexuales, uso actual o en el pasado de drogas endovenosas, personas
con historia de prostitucin o mltiples compaeros sexuales, mujeres cuyo compaero
actual o pasado estaba infectado con HIV, eran bisexuales, o usaban drogas
endovenosas, personas con residencia prolongada en reas con prevalncia de HIV,
personas con historia de transfusin de sangre no chequeada para HIV. El mismo grupo
debe ser considerado para la evaluacin y profilaxis de Hepatitis B.
(8) Personas que comparten el domicilio con quien sufre de tuberculosis u otros grupos con
alto riesgo de contacto con la enfermedad: imigrantes recientes, migraciones internas,
refugiados, prisioneros, chicos de la calle o personas debilitadas por otras enfermedades.
(9) Adolescentes sexualmente activas o (si la historia sexual no es fidedigna) desde los 18
aos en adelante.
(10) Personas expuestas regularmente a ruidos excesivos (recreacional o de otro origen).
(11) Personas que usan drogas endovenosas (ver 7).
(12) Personas de descendencia mediterrnea, asitica (talasemias) o africana (drepanoctica o
falciforme).
(13) Personas con mucha exposicin a los rayos solares (campesinos, pescadores, deportistas).
(14) Personas viviendo en reas con fluoridacin (del agua) inadecuada (menos de 0,7 partes
por milln).
(15) Divorcio reciente de los padres y de ellos mismos, separacin, desempleo, depresin,
uso de alcohol o droga,~~enfermedad grave, viviendo solo, duelo reciente.
ANEXO II
FICHA INTEGRAL SALUD ESCOLAR Y ADOLESCENTE
No. de ORDEN
FECHA
No. FICHA
I. IDENTIFICACIN
1. NOMBRE: 2. SEXO I | 2F M 3. EDAD

Apellido Paterno Apellido Materno Nombres
.STGO
4. FECHA NACIM.:
- 5. DOMICILIO - COMUNA . J2.OTRO TELEFONO.
II. MOTIVO D E CONSULTA:
6. CLASIFICACIN OMS
a
III. ANTECEDENTES PERSONALES
7. ENFERMEDADES: I I SI. TRATAMIENTO

8. TRATAMIENTO
2. NO RECIBIDO (MEDICAMENTOS. DIETAS):
1. EpRepsia 4. Neurolgicas
2.. Cardovascular 5. Traumticas
3. Respiratorias 6. Intadoconlagiosas
7. Otras
Di
SI
9. HOSPITALIZACIN 2. N O .
O D
1.SI
D
1. NORMAL 1.SI
10. OPERACIONES 2. N O - 2. ANORMAL 12. ENURESIS 2. NO
ENCOPRESIS SI
2. NO
n;: ni 1. ESC ASA
REGULARES NORMAL
i a MENARC A
IRREGULARES ABUNDANTE
ESPERMAROUIA
PUBARQUIA
17. DISMENORREA
: SI
2. NO GRADO
18. FLUJO
VAGINAL
PENEANO
a si
2. NO
-Dl
SI
2. NO
3. N/P
3
20. ANTIC ONC EPTIVOS
: SI
2. NO
3. N/P .
2 1 . MASTALGIA si
2. NO
22. VAC UNAS
; AL DIA
INCOMPLETAS
3. SIN VAC UNAS
IV. HISTORIA ESC OLAR
23. C URSO
D COLEGIDO UC EO
24.RENDI
MIENTO DI BUENO
2. REGULAR 4-5
3. MALO
25
24
25. PROMEDIO
NOTAS
ZS.REPITENTEQ^
:
0. SIN PROBLEMAS
PROBL. DE 29 TRASTORNOS I I I.DIF.LEC TOESC RIT. 30. DESERC IN SI .
1. SI 28. PROBL. CON I 1 1. SI
2 D,F
27. C ONDUC TA o D c u n ic I J > o- n-ran
- MATEMAT. 2. NO
2. NO SUS PARES I 11 2. NO APRENDIZAJE 3. OTRO
ni
1. MAANA SI
D
ESCOLARIDAD 34. PREVISIN
I I 32. TRABAJA
32. TRABAJA II II 1-
1-SI EN:.
33. HORARIO 2. TARDE
3 1 . MXIMA ESCOLAR 3. NOC TURNO
2. NO
V. HBITOS ESTILO DE VIDA LABORAL
ACTIVIDAD
35. EXTRAESC OLA-
RES
0. NO
1. DEPORTE
2. CULTURALES
3. AMBOS
36. PERTENEC E
INSTITU
C .
2
a NO
SI
37. REUGION
D
0. NO
1. C ATLIC A
2.. EVANGLICA
3. OTRA
38. RELAC IN
PAREJA : SI
2. NO '
:
4. OTROS
PROBL.
39. DORMIR
SI
2. NO
40. ANSIEDAD I
I
1 1.SI
I 2. NO
4 1 . DEPRESIN
ni SI
2. NO
42. FUMAl
I
1 1. SI
I 2. NO
4 a NO. C IGARROS
AL DIA
44. ALC OHOL

SI
2. NO FRE
C UEN
C IA./TIPO
45. TRANQUILIZANTES
Di SI
2.NO~ FRECUENCIA
46. INHALANTES SI
(NEOPREN) 2. NO FRECUENCIA
47.MARIHUANA^ 'Sl
2. NO FRE
C UEN
VI. A N T E C E D E N T E S FAMILIARES
C IA n; 2. NO
SI
FRECUENCIA/TIPO
Vartn M A L S N |NSTRUCC|ON
49. GENOGRAMA: 50. NIVEL INSTRUCCIN JEFE HOGAR 2. BSIC A
I I I I 3. MEDIA
4. TC NIC A/UNIVERSITARIA
5. NO SABE
Mujer Matfre Padre taos.

51. AC TIVIDADES LABORALES
PADRES O; SI
2. N O "
52. ANTEC EDENTES
MRBIDOS
FAMILIARES
I 1 I 1 I 1
1. SIN ANTECED. 4. MENTALES

2. DIABETES 5. RESPIRAT.
3. HIPERTENS. 6. OTRAS
1. PADRE
2. MADRE
3. AMBOS
4. OTRO
54. PROBLEMAS
FAMILIARES Di 55. PREVISIN
CU Sl
NO

0. NO OCASIONAL
56. PROBLEMAS
DE BEBER D 1. PADRE
2. MADRE
3. HERMANOS
2. MODERADO
3. EXC ESIVO
4. ALC OHOUC O
D 1. SOLIDA
2. LIGERA
59. NO. TOTAL
HABITACIONES D
4. OTROS
60. NO. CAMAS

D 61. ALC ANTARILLADO
I11.81
I I 2. NO
62. AGUA POTABLE
: ZNO
SI
63. APQAR FAMILIAR
NUNCA A VECES SIEMPRE
0 1 2
Ests satislecho con la ayuda o apoyo

que rec&ies de tu lamIDa cuando
tienes un problema?
Conversan entre Uds. loa problemas

que tienen en la casa?
Las decisiones Importantes se loman

en conjunto en la familia?
Los llnes de semana son compartidos

por todos los de la casa?
t
D
1.0-3
Sientes que tu familia te quiere? 2.3-6
3. >6
Vil. EXAMEN FSICO EXAMEN ANTROPOMTRICO CRECIMIENTO Y DESARROLLO
54. PESO (Kgs.) 65. TALLA (cms.) 66. CLASIF. TANNER

n 0
67. TESTCULOS B. PUEGUE T
69. PUEGUE SE
EXAMEN FSICO
CDIGO: 1. NORMAL 7 1 . PRESIN ART. 72. PULSO 73. TEMPERATURA

Z ANORMAL XMIN.
a
3. NO EXAMINADO
a 76. VISION
O. DER.
77. VISION 78. CONJUNTIVA 79. OTOSCOPwl I
80. HIGIENE
BUCAL (B/FVM) 82.BOCA^ 83. CUELLO^ 84. TIROIDES I I 85. TRAX I | 86. MAMAS I I
87. CORAZN | | 8 a PULMN 89. ABDOMEN 90. GENITALES 9 1 . COLUMNA I I 92 EXTREMIDADES I I
93. NEUROLGIC O 94. OTROS
OBSERVACIONES:
CLASIFICACIN OMS
VIII. DIAGNSTICOS
EJE I
EJEII
EJE III
EJE IV
EJEV
IX. INDICACIONES
1
2.
5
INTERCONSULTA 2 NO
a
D SI
NO
EDUACACION
D 1. SI
2. NO
NOMBRE - FIRMA
CAPITULO II
CRECIMIENTO Y DESARROLLO
1. CRECIMIENTO Y DESARROLLO BIOLGICO*
1.1 Introduccin
Desde el punto de vista biolgico, la adolescencia se caracteriza por el
rpido crecimiento, cambios en la composicin corporal, el desarrollo de los
sistemas respiratorio y circulatorio, el desarrollo de las gnadas, rganos
reproductivos y de caracteres sexuales secundarios, as como el logro de su
plena madurez fsica.
El conocimiento del proceso normal del crecimiento, las secuencias de los
hechos madurativos, las grandes variaciones que presentan y la referencia a
los patrones normales constituyen el andamiaje bsico para la comprensin
acabada del adolescente. Si bien es el profesional de salud que tiene a cargo
la evaluacin de los hechos biolgicos, estos tienen implicaciones para todos
los sectores interesados en el crecimiento y desarrollo del adolescente.
1.2 Tendencia secular

A medida que los estudios sobre crecimiento fsico se han hecho ms fre-
cuentes y numerosos, han permitido comprobar las variaciones del mismo a
travs del tiempo.
En el ltimo siglo, surge una notable tendencia a una adolescencia ms
temprana, con una mayor aceleracin en crecimiento. En los pases desa-
rrollados, como en algunos en vas de desarrollo, se ha ido acrecentando el
tamao corporal, llegando a la madurez en un periodo ms corto de tiempo.
Este fenmeno recibe el nombre de tendencia secular.
La explicacin exacta de este fenmeno resulta dificultosa por la diversidad
de factores que inciden en el crecimiento fsico. Los estudios realizados otor-
gan mayor peso a los factores ambientales y al mejoramiento de las condi-
ciones nutricionales de los individuos que a diferencias genticas. Entre las
variables a destacar se encuentran la disminucin de la morbilidad y el mayor
acercamiento del personal de salud a la comunidad. Asimismo, el rol que han
jugado las migraciones poblacionales a las grandes ciudades, provocando la
heterosis y un grado creciente de exogamia.
*Dres. Marcos Cusminsky y Mara Clementina Vojkovic
47
Los incrementos observados permiten evaluar no solo cambios en la cons-

titucin corporal, sino tambin en la estructura de la personalidad. La ma-
duracin ms precoz permite una insercin social y laboral de los jvenes de
estas ltimas dcadas, que los diferencian notablemente de sus padres y abue-
los.
1.3 Los cambios somticos en la adolescencia

En un momento determinado, cuyas causas ltimas no han sido an bien
determinadas, todo el organismo en crecimiento acelera su ritmo: el nio
comienza su pubertad.
La Figura 1 muestra claramente este hecho. Una nia y un nio que hasta
hace poco tiempo crecan a una velocidad similar comienzan a diferenciarse
en forma notable. En la muchacha el proceso se inicia entre los 9 y 10 aos,
alcanzando sus mximos valores entre los 12 y 13 aos. En cambio, el varn
inicia su estirn entre los 11 y 12 aos, llegando a sobrepasar los valores del
otro sexo entre los 14 y 15 aos. Por cierto que esto tiene implicaciones no
solo antropomtricas, sino que existe un perodo donde los intereses de los
dos sexos se separan. En tanto que la nia observa que va llegando a ser
mujer, el varn contina con su existencia de prepber. A los 14 aos el
varn alcanza una estatura promedio mayor que la muchacha, que general-
mente ya ha finalizado su empuje puberal. Al cabo de estos aos, se reinicia
el dilogo entre los dos sexos.
Figura 1
Empuje de la adolescencia
lOr
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-
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v)
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- 1 1
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\\ \\
5* \
\
\
V
z
J 1 1 L. l l l.. J
8 10 12 I1 16 18
EDAD AOS
Crecimiento y desarrollo I 49
Con la excepcin del primer empuje de crecimiento, que se extiende desde

la segunda mitad de la vida intrauterina hasta los tres aos de edad, la ve-
locidad de crecimiento en estatura disminuye progresivamente y antes de la
pubertad llega a su punto ms bajo. En el ao que precede a su inmediato
estirn, el nio crece en trmino medio 5,0 cm y aquellos muchachos que
presentan una pubertad retardada pueden pensar que su crecimiento es nulo.
Cuando se analiza la velocidad individual del empuje de crecimiento en un
grupo de muchachos, muchos de ellos describen curvas similares a la Figura
2, cuyo promedio est representado por la lnea punteada. En cambio, cuando
las mismas curvas individuales son trazadas de acuerdo con el pico mximo
de velocidad de la estatura, la grfica que se obtiene representa ms ade-
cuadamente las caractersticas del proceso. En la prctica es conveniente
muchas veces mostrar al adolescente cul es su situacin real con respecto a
sus pares y lo que puede esperar.
Existen diferencias individuales en cuanto a la magnitud del brote de la
pubertad. En general las nias crecen, durante los tres aos que dura el
estirn, un promedio de 20 cm, en tanto que los muchachos alcanzan unos
23 cm en promedio. En los dos sexos, durante el segundo ao del estirn, es
cuando el incremento es mayor (9 cm en el varn y 8 cm en la mujer). La
talla final de los varones adultos es, en promedio, unos 12 cm mayor que las
mujeres.
Figura 2
La curva del crecimiento
PICO M VUOCIOAD
En cuanto al peso, al nacimiento el de la nia es en promedio inferior al

del varn; lo iguala a los 8 aos, se hace ms pesada que el varn a los 9-10
aos y permanece as hasta aproximadamente los 14,5 aos. A los 19 aos
los varones terminan con un peso promedio 7,7 Kg ms que las nias.
Entre las proporciones corporales, la relacin existente entre el tronco y
las piernas sufren cambios importantes. La longitud del tronco, que se mide
por la estatura en posicin sentada, y que incluye a la cabeza y la pelvis, es
la responsable de la mayor parte del estirn puberal. La longitud de las
piernas, por su parte, es igual a la estatura total menos la estatura sentada.
En general, los valores en. varones y mujeres se comportan como la estatura.
Hasta los 9 aos los nios tienen mayor altura en el segmento superior (cabeza
y tronco). A partir de esa edad las nias los sobrepasan hasta alrededor de
los 13,5 aos, cuando se produce el estirn ms tardo de los nios y estos
adquieren mayores dimensiones como grupo para terminar como adultos con
5,4 cm ms.
Las dimensiones se aceleran en un orden bastante regular, generalmente
la longitud de las piernas se produce unos 6 a 9 meses antes que la longitud
del tronco. En cambio, la anchura de hombros y trax es la ltima en alcanzar
su pico mximo. Como sostiene Tanner, ocurre que a un muchacho le quedan
cortos los pantalones un ao antes que sienta que la chaqueta le es estrecha.
Las nias presentan un cremiento ms pronunciado en el ancho de las
caderas, mientras que los varones crecen ms en el ancho de los hombros.
Ambos sexos denotan un incremento en la masa muscular, siendo este ms
marcado en los varones que en las nias. Los varones tambin acusan un
notable aumento en la fuerza fsica, la cual es menos notable en las nias.
Los huesos se vuelven ms gruesos y ms anchos, y las dimensiones y formas
de la cara se alteran en mayor grado en los varones que en las nias.
Tambin en la adolescencia algunos sujetos se quejan de tener grandes los
pies o las manos, sobre todo las mujeres. Es conveniente tranquilizarlos,
asegurndoles que una vez que haya terminado el estirn de las distintas
partes, brazos, piernas y estatura general, los mismos han de adquirir una
relacin normal.
Prcticamente, casi todas las dimensiones esquelticas sufren una acentuada
aceleracin en su crecimiento durante la adolescencia. Adems, el empuje
no comienza simultneamente en todas las partes del cuerpo. Estas diferencias
sealan los diferentes gradientes de madurez que se hacen presentes desde
la vida intrauterina.
En la Figura 3 se observa el crecimiento posnatal de diferentes rganos y
tejidos, expresado en porcentaje.
1.4 Cambios en la composicin corporal
Los conocimientos sobre la composicin corporal del organismo se basan
en la teora de que el cuerpo se compone de dos sectores bien diferenciados.
Figura 3
Curvas de crecimiento postnatal de diferentes
rganos y tejidos, expresadas en porcentaje
200/P
180
160
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100
80
60
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EDAD AOS
El primero corresponde al peso corporal graso, que consta de tejidos anhidros,

de densidad muy constante (0,9), de baja gravedad especfica. El segundo,
que es el peso msculo-hueso (magro) es de mayor gravedad especfica y con
una densidad de 1,1.
La densidad (D) del cuerpo (masa por unidad de volumen) es la suma de
las densidades de los componenentes individuales. La disminucin de la den-
sidad corporal es en funcin de la cantidad de grasa. 1
De acuerdo con estudios efectuados en adolescentes los muchachos son
ms magros (D = 1,062) que las mujeres (D = 1,041), a los 9 aos de edad.
En cambio, a los 13 aos existe una inversin, para finalmente ser los varones
quienes presentan una densidad ms elevada por menor cantidad de grasa.
Los cambios en el tejido subcutneo del trceps reflejan con bastante cla-
ridad los cambios en la grasa total del cuerpo. Durante la adolescencia, el
tejido graso del trceps en las muchachas aumenta en constraste con los
varones. En el sexo femenino, a partir de los 19 aos hay un aumento gradual
de este tejido hasta los 35 aos aproximadamente. En las mujeres, a partir
de los 22 aos el incremento es constante hasta los 45 aos. Los sitios elegidos
52 / Manual de medicina de la adolescencia
para determinar el espesor de la grasa subcutnea son la regin posterior del

brazo (triceps) y la regin subescapular. La determinacin de este parmetro
se realiza con el calibrador de Lange a presin constante (Figura 4).
En esta edad, el incremento de la masa celular total del organismo aumenta
en forma significativa. Se destaca una notoria multiplicacin del tejido mus-
cular, mayor fuerza, resistencia y en forma paralela se producen modifica-
ciones en el metabolismo basal. El pico de velocidad de crecimiento del
msculo es algo ms tardo que el pico de la velocidad de crecimiento estatural.
Las nias, por experimentar un estirn muscular previo en la adolescencia al
del sexo masculino, pasan en promedio por un corto perodo en que poseen
mayor musculatura que el hombre, ocurriendo lo mismo que con la estatura.
El aumento de tamao de los msculos va acompaado de un incremento
en la fuerza, siendo mucho ms notable en el varn que en la mujer, debido
a cambios estructurales y bioqumicos de las clulas musculares producido
por la hormona sexual masculina.
El tamao del corazn de los muchachos aumenta mucho ms que el de
las muchachas, lo mismo que los pulmones, teniendo los primeros mayor
capacidad vital, capacidad respiratoria mxima y valores ms altos en la
presin sistlica.
En el varn, el nmero de glbulos rojos as como la cantidad de hemo-
Figura 4
Calibrador de Lange
Crecimiento y desarrollo 153
globina aumentan en la adolescencia. Este fenmeno es producido por el

estmulo de la testosterona sobre la mdula sea.
2. FISIOLOGIA DE LA PUBERTAD
2.1 Cambios hormonales
El inicio de la pubertad implica una serie de cambios neurohormonales que
comienzan en la infancia tarda y terminan en la adultez, tendientes al logro
de las caractersticas propias de cada sexo hasta alcanzar la capacidad de
procreacin.
El sistema endocrino, a instancia del sistema nerviosos central (SNC), es
uno de los principales agentes a cargo de la transmisin de las instrucciones
provenientes de los genes, lo cual, en presencia de un ambiente adecuado,
posibilita obtener el resultado esperado. La regulacin del eje diencfalo-
hipofisario es el responsable de la modificacin fisiolgica y las transforma-
ciones somticas que se producen en el perodo puberal.
El desarrollo sexual resulta de la interaccin entre el SNC, el hipotlamo,
la adenohipfisis y las gnadas (Figuras 5 y 6). El hipotlamo, por accin del
SNC, produce hormona liberadora de gonadotropina, que acta sobre la
hipfisis a travs del sistema portal hipotlamo-hipofisario. Las clulas neu-
rosecretoras del hipotlamo controlan las funciones de la hipfisis, siendo
llamadas neurotraductoras porque son capaces de traducir sus actividades
neurales en acciones hormonales, produciendo dos clases de hormonas: las
liberadoras que ponen en circulacin las hormonas trficas del lbulo anterior
de la hipfisis y las inhibidoras que disminuyen la liberacin de las mismas.
En el nio prepber la hormona liberadora de gonadotrofina y la secrecin
de la gonadotrofina pituitaria se encuentran inhibidas por la alta sensibilidad
a los niveles bajos de esteroides sexuales. En la pubertad los niveles de
hormonas sexuales circulantes aumentan, establecindose as un nuevo nivel
de sensibilidad de los centros hipotalmicos en el control de las funciones
gonadales. Esto ha sido designado fenmeno del gonadostato.
Al recibir el impulso hipotalmico, la hipfisis libera hormona foliculoes-
timulante (FSH) y luteinizante (LH) . En el varn la FSH acta sobre las
gnadas primitivas que se encuentran en el testculo, promoviendo su desa-
rrollo y estimulando la espermatognesis; la hormona luteinizante desarrolla
y diferencia las clulas de Leydig que, ante este estmulo, produce testoste-
rona. Se considera que la testosterona inhibe tanto la secrecin de hormona
liberadora de gonadotrofina como de hormona luteinizante, mientras que la
FSH es inhibida primordialmente por la inhibina, producida por las clulas
de Sertoli (Figura 5).
En la mujer, la FSH estimula la secrecin de estradiol y acta a nivel de
los folculos primordiales que se encuentran en el ovario. Algunos folculos
se desarrollan ms que otros y con la presencia de la hormona luteinizante,
Figura 5 Figura 6
Andrgenos Estregnos Progesterona
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C recimiento 'Mamas
Crecimiento (maduracin sea)
-Clitris " Labios menores
Pona, escroto
- Labios mayores Vagina
Vedo sexual
Vello sexual 'tero
Voz
* Morfologa masculina
(grasa, msculos, hueso)
uno de ellos (el ms maduro) se transforma en vulo femenino. La hormona

luteinizante se secreta de manera cclica e interactua con la FSH para controlar
el ciclo menstrual (Figura 6). El estradiol es inhibidor de la secrecin de
hormona luteinizante y FSH.
Dentro de esta complejidad altamente organizada, la pubertad comienza
con una disminucin de la sensibilidad del hipotlamo a la inhibicin de
retroalimentacin por parte de las hormonas sexuales que comienzan a ser
secretadas. Esto lleva a un aumento en la produccin de hormona liberadora
de gonadotrofina y a su vez un incremento en la secrecin de FSH y lutei
nizante por la adenohipfisis, que producen la estimulacin de las gonadas y
el consiguiente aumento en la produccin de andrgenos y estrgenos.
La corteza suprarrenal es productora de andrgenos desde los 6 a 7 aos
de edad y con un importante ascenso de la misma en la adolescencia. E stos
andrgenos estimulados por accin de la ACTH son los responsables del vello
y transpiracin con olor en la mujer, pasando su accin inadvertida en el
hombre, pues est sumada a la de la testosterona.
Se debe tener en cuenta que los jvenes de uno y otro sexo varan en la
proximidad de sus fenmenos puberales, dentro de la absoluta normalidad,
cumpliendo todos ellos con los mecanismos neurohormonales descriptos.
2.2 Accin perifrica de las principales hormonas durante la pubertad

En el Cuadro 1 se sintetiza las acciones fundamentales de las hormonas en
este perodo.
3. VALORACIN DEL CRECIMIENTO

3.1 Concepto de normalidad
La evaluacin del crecimiento requiere la aplicacin de metodologas pro-
pias y el uso de indicadores especficos condicionados al nivel que se desee
Cuadro 1
Accin perifrica de las principales hormonas durante la pubertad
Accin
-
Hormona Sexo femenino Sexo masculino
FSH Estimula el desarrollo de Estimula la
los folculos primarios espermatognesis
Estimula la activacin de
enzimas en las clulas
granulosas del ovario
para aumentar la
produccin estrognica
LH Estimula a las clulas Estimula a las clulas
tecales del ovario a testiculares de Leydig a
producir andrgenos y al producir testosterona
cuerpo lteo a sintetizar
progesterona
Aumenta en la mitad del
ciclo menstrual,
induciendo la ovulacin
E2 Estimula el desarrollo Aumenta la velocidad
madurativo de la fusin epifisaria
Niveles bajos aumentan Estimula la secresin de
el crecimiento estatura!, las glndulas sebceas
los niveles altos Aumenta la libido
aumentan la velocidad Aumenta la masa
de la fusin epifisaria muscular
Aumenta el volumen
muscular
Progesterona Convierte el endometrio
proliferativo uterino en
endometrio secretorio
Estimula el desarrollo
lbulo alveolar de las
mamas
Andrgenos Estimulan el crecimiento Estimulan el crecimiento
del vello pbico y el del vello pbico y el
crecimiento estatural crecimiento estatural
FSH = Hormona folculo-estimulante; LH = hormona luteinizante; E2 = estradiol
evaluar. A nivel somtico, el uso de tcnicas antropomtricas permite registrar

el proceso de crecimiento fsico.
El uso sistemtico de las mismas (peso, talla, etc.) permite diagnosticar el
crecimiento normal y sus desviaciones. Las tcnicas para el registro de estos
parmetros han sido ampliamente difundidas y los instrumentos estn al al-
cance de cualquier consultorio o pueden ser construidos fcilmente (Figuras
7 y 8). Por ejemplo, para la confeccin de un tallmetro en escuelas o unidades
sanitarias solo basta una pared que est en escuadra (ambos planos, vertical
y horizontal, en estricto ngulo recto), donde debe colocarse una cinta inex-
tensible de 2 m.
No solamente el contar con el material adecuado asegura que no se cometan
errores en el registro de las mediciones. La actitud y posicin que adopte el
adolescente, como los errores del observador, requieren ser tenidos en cuenta,
especialmente si las tareas se realizan en terreno y participan en los registros
varios observadores. En estos casos, se aconseja efectuar pruebas de confia-
bilidad. Una vez recogidos los datos antropomtricos, se procede a su eva-
luacin, comparando con los patrones de referencia.
Figura 7 Figura 8
Para determinar si el crecimiento potencial de cada individuo es el ade-

cuado, despus del registro de las medidas antropomtricas se deben comparar
con los valores aceptados como normales o con las grficas respectivas.
El concepto de poblacin normal es producto del anlisis estadstico de un
nmero significativo de datos que posibiliten la obtencin de valores promedio
y sus desvos, lo que permite establecer los lmites que discriminan una po-
blacin normal de otra anormal. El lmite discriminante surgir en funcin
del fenmeno a estudiar.
Los cuadros y grficas de crecimiento son elaborados en base a datos
antropomtricos recogidos en forma longitudinal o, ms frecuentemente, en
cortes transversales de poblaciones de nios sanos. La Organizacin Mundial
de la Salud (OMS) ha publicado grficas cuyo uso se recomienda, tanto por
su confiabilidad y precisin como por ser un elemento de referencia a nivel
internacional. Las grficas de velocidad de peso y estatura para ambos sexos
estn elaboradas en base a estudios longitudinales y semilongitudinales rea-
lizados por Tanner.
Frente a un caso individual, el profesional debe diagnosticar su situacin
en cuanto al crecimiento y estado nutricional. (Ver seccin 4 de este captulo).
3.2 Clculo de la velocidad de crecimiento

La velocidad de crecimiento se calcula a partir de dos mediciones, sean de
peso o estatura, separadas por un intervalo de tiempo segn la siguiente
frmula:
e
v = -
t
Donde:
V = Velocidad de crecimiento expresado en cm/ao
e = Diferencia de cm entre las estaturas tomadas en las dos mediciones
t = Intervalo de tiempo (en aos o fraccin) transcurrido entre las dos
mediciones
Para la evaluacin del crecimiento pueden utilizarse dos formas:
Tamao alcanzado: nos brinda una medicin esttica y trans-
versal.
Crecimiento (con mediciones sucesivas): es un registro dinmico
y longitudinal.
Surge de lo antedicho un concepto importante: no se debe emitir un juicio
sobre el crecimiento a partir de una sola determinacin; el mtodo de eva-
luacin del crecimiento, mediante un seguimiento longitudinal permite ob-
5S / Manual de medicina de la adolescencia
tener valores acerca de la velocidad de crecimiento, fenmeno que en la

adolescencia adquiere vital importancia por las variaciones individuales, al
producirse el empuje puberal.
3.3 Concepto madurativo

Al observar un grupo de adolescentes de la misma edad en una clase o
practicando un deporte, nos resulta difcil calcular su edad cronolgica. Lla-
man la atencin las diferencias somticas existentes entre ellos.
El trayecto madurativo no es recorrido por los jvenes a la
misma velocidad, es decir existe una variacin normal en la
velocidad con que el ser humano madura. Estas diferencias en
la velocidad de maduracin no se manifiestan de forma repen-
tina en la adolescencia, aunque s son visualizadas en este pe-
rodo.
Surge de este concepto la presencia de aquellos que recorren
el trayecto madurativo en forma lenta (maduradores lentos) y
otros que lo hacen en forma rpida (maduradores rpidos).
No todos terminarn su crecimiento con el mismo peso o es-
tatura, en cambio todos culminarn su maduracin con la ad-
quisicin de todas las funciones y caractersticas de la adultez.
Es necesaria la utilizacin de una medida de la madurez que se
exprese en forma ms fidedigna que la edad cronolgica, pues
decir que una joven tiene 14 aos no implica determinar su
grado de madurez, ya que puede permanecer en una etapa
prepuberal o haber alcanzado la pubertad completa. La medida
ms utilizada que se aplica en todo el perodo de creci-
miento es la madurez esqueltica o edad sea.
3.4 Edad sea

La edad sea expresa la maduracin del esqueleto, siendo el indicador ms
usado para determinar la edad fisiolgica.
A diferencia de la edad cronolgica, la edad sea se ajusta con mayor
precisin a la maduracin general, el desarrollo sexual, la edad de la me-
narqua y adems tiene relacin directa con el peso y con la talla.
Puede observarse en la Figura 9, !a frecuencia de la distribucin de la edad
de la menarca en relacin con las edades cronolgica y esqueltica de las
mismas nias normales.
Tomando en cuenta que la madurez esqueltica es una medida del avance
de los huesos de una regin hacia la madurez, se deduce que la eleccin de
los huesos de la mueca es porque proporciona una gran cantidad de epfisis
y ncleos en distintas etapas de maduracin, suministrando gran informacin.
Figura 9
Edad de la menarca en aos
Adems, es importante la pequea cantidad de radiaciones necesarias y su

fcil alejamiento del rea de las gnadas.
Los mtodos de evaluacin ms conocidos son dos: el de Greulich-Pyle y
el de Tanner-Whitehouse. Ambos utilizan para la evaluacin las radiografas
de la mano y mueca izquierda. El primero consiste en la comparacin de la
radiografa del paciente con aquella que ms similitudes presenta de todas
las existentes en el atlas. Fue durante muchos aos el mtodo ms usado,
pero es un mtodo abreviado y puede resultar inexacto. Algunas experiencias
han demostrado su utilidad hasta el principio de la pubertad, no as poste-
riormente.
El de Tanner-Whitehouse es el mtodo ms difundido, presentando dos
ventajas fundamentales respecto al anterior: poseer una mayor replicabilidad
y disponer de medidas alrededor del valor ms probable de normalidad en
forma cuantitativa. Asigna a cada hueso una cifra numrica, de acuerdo con
su perodo de desarrollo. La sumatoria de estas cifras expresa el ndice de
madurez esqueltica para cada edad. En la prctica estos puntajes se pueden
transformar en edad sea, para correlacionarla con la edad cronolgica del
paciente. Para no cometer errores en los diagnsticos, es importante tener
en cuenta que la variabilidad normal entre la edad cronolgica y la edad sea

oscila en aproximadamente dos aos.
Desde la atencin primaria es necesario el conocimiento de este mtodo,
no as su uso rutinario en la evaluacin del crecimiento y desarrollo. Debe
ser llevado a cabo por personal correctamente adiestrado, pues en caso con-
trario los errores son tan importantes, que es preferible descartar su utili-
zacin.
3.5 Factores que regulan el crecimiento

Es extensa la bibliografa que aborda los mltiples factores que inciden
sobre el crecimiento fsico. En este proceso biolgico participan factores
relacionados con el individuo y con el medio ambiente. Los mismos, segn
las circunstancias, pueden ser inhibidores o favorecedores del crecimiento
(Figura 10).
La adolescencia se considera como un periodo de riesgo, debido a la acen-
tuada aceleracin del crecimiento y sus marcadas modificaciones morfolgicas
y fisiolgicas. Por lo tanto, es una etapa en que los requerimientos, tanto
nutricionales como psicoafectivos, son mayores, para una insercin social
normal.
Es esencial conocer los patrones bsicos del crecimiento del pber y sus
desviaciones, as como recordar las variaciones individuales dentro de la ab-
soluta normalidad, considerando la historia biopsicosocial de los jvenes. La
utilizacin adecuada de estos criterios permite una correcta asistencia indi-
vidual, as como una planificacin racional en las reas de salud y educacin.
Figura 10
Factores que regulan el crecimiento
Medio ambiente
Factores nutricionales
< Digestin-absorcin
^ Elementos estructurales v.
1
Metabolismo
Potepctel de
Control neuro- Influencias
endocnno crecipnento genticas
orgnico
1
Crecimiento
4. EVALUACIN CLINICA DEL CRECIMIENTO Y DESARROLLO*

El peso y la talla son probablemente las dos mediciones ms simples de
obtener para evaluar el estado nutricional de las personas, en particular, y
de una poblacin, en general. El anlisis debe incluir tres variables: edad,
peso y talla. Estas se deben comparar entre si: peso/edad, talla/edad y peso/
talla. Cuando se obtiene la informacin en cada paciente, esta se debe com-
parar con una grfica estandarizada. Las grficas que aqu se presentan (Gr-
ficas 1-4) son las desarrolladas por el Centro Nacional de Estadsticas de
Salud de los Estados Unidos de Amrica. Si existen grficas nacionales se
recomienda su uso.
Las grficas se dividen en percentiles, que permiten determinar las variacin
y lmite de normalidad de un parmetro dado. Cada pas o estado establece
en qu percentil se considera que la poblacin tiene sobrepeso o est des-
nutrida. En los Cuadros 2 a 4, a modo de ejemplo se detallan distintas
situaciones a fin de facilitar la comprensin del concepto de normalidad.
Cuando se comparan las tres variables entre s, se puede obtener no solo
un diagnstico de la situacin actual , sino de la historia de la nutricin del
adolescente. En el Cuadro 5 se presentan diversas combinaciones del peso/
talla, peso/edad y talla/edad, que pueden orientar en la interpretacin del
estado nutritivo.
5. ESTADIOS DE DESARROLLO DE TANNER*

Para poder entender el significado de los estadios de desarrollo de Tanner
(1962) y utilizarlos, es preciso analizar el desarrollo puberal. El trmino
pubertad se usa para designar el componente biolgico de la adolescencia
que abarca tambin las transformaciones intelectuales, emocionales, sociales
y culturales. Todas esas transformaciones biosicosociales se producen simul-
tneamente.
Segn Marshall y Tanner (1986), la pubertad comprende los siguientes
elementos:
Aceleracin y desaceleracin del crecimiento en la mayor parte
de las dimensiones seas y una gran parte de los rganos internos
(estirn puberal).
Modificaciones de la composicin corporal que comprenden
crecimiento del esqueleto y de los msculos, y de la cantidad y
distribucin de grasa.
*Dra. Mabel Munist

*Dra. Anita Colli
VARONES: 2 A18 ANOS

GRAFICA 1
CRECIMIENTO FSICO
NCHS PERCENTILOS
MUJERES: 2 A 1 8 AOS
GRAFICA 2
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Cuadro 2
Relacin de peso con edad
Percentil Estado nutritivo
Mayor del 95 Obesidad
Entre 95 y 75 Sobrepeso
Entre 75 y 25 Normal
Entre 25 y 10 Desnutricin leve
Entre 10 y 5 Desnutricin moderada
Debajo del 5 Desnutricin grave
Cuadro 3
Relacin de talla con edad
Percentil Estatura
Mayor de 95 Alta
Entre 95 y 75 Normal alta
Entre 25 y 5 Normal baja
Menos de 5 Baja
Cuadro 4
Relacin de talla con peso
Percentil Estado nutritivo
Mayor de 95 Obesidad
Entre 95 y 75 Sobrepeso
Entre 25 y 10 Desnutricin leve
Entre 10 y 5 Desnutricin moderada
Menos de 5 Desnutricin severa
Desarrollo del sistema cardiovascular y respiratorio, con incre-

mento de la fuerza y resistencia principalmente del sexo mas-
culino.
Desarrollo de las gnadas, los rganos de reproduccin y los
caracteres sexuales secundarios (maduracin sexual).
Una caracterstica distintiva de la pubertad es la variabilidad con que se
manifiestan sus transformaciones en cada persona y en los grupos de po-
blacin. Esa variabilidad es muy evidente al observar a personas de una misma
edad cronolgica, sobre todo, en las fases iniciales de la adolescencia, y se
presenta en diferentes momentos del perodo de aumento de estatura y ma-
duracin sexual. Gran parte de esas diferencias radica en variables de la
constitucin de la persona.
Cuadro 5
Estado nutritivo del adolescente
Combinaciones de indicadores Interpretacin del estado nutricional
Peso/talla normal + peso/edad bajo + Alimentacin normal, con antecedentes de
talla/edad baja malnutricin
Peso/talla normal + peso/edad normal + Normal
talla/edad normal
Peso/talla normal + peso/edad alto + Alto, nutrido normalmente
talla/edad alta
Peso/talla bajo + peso/edad bajo + talla/ Subnutrido en este momento + +
edad alta
Peso/talla bajo + peso/edad bajo + talla/ Subnutrido en ese momento +
edad normal
Peso/talla bajo + peso/edad normal + Subnutrido en ese momento
talla/edad alta
Peso/talla alto + peso/edad alto + talla/ Obeso + +
edad baja
Peso/talla alto + peso/edad normal + Alimentacin excesiva en ese momento con
talla/edad baja antecedente de malnutricin
Peso/talla alto + peso/edad alto + talla/ Alimentado con exceso, pero no
edad normal necesariamente obeso
'Tomado de Medicin del cambio del estado nutricional. Ginebra, OMS, 1983.
5.1 Evaluacin de la maduracin sexual

El trmino maduracin sexual corresponde al conjunto de transformaciones
morfolgicas y fisiolgicas que culminan en un cuerpo adulto con capacidad
de procrear. La evaluacin de la maduracin sexual, junto con otras carac-
tersticas somticas (peso, talla, musculatura, etc.), permite determinar si el
proceso puberal ocurre en forma adecuada en funcin del sexo, la edad y la
interrelacin. Esa determinacin es importante para detectar trastornos del
desarrollo puberal y poder aconsejar y orientar en situaciones clnicas que
pueden cambiar en las fases de crecimiento y maduracin (obesidad, tuber-
culosis, diabetes, etc.). Vale la pena recordar que las preocupaciones de los
adolescentes y de su familia por los cambios fsicos pueden producirse a
consecuencia de variaciones normales y propias de la constitucin de cada
persona y que quizs sea necesaria la intervencin del mdico para tranqui-
lizarlos.
Sexo femenino
La maduracin sexual del sexo femenino se determina por el desarrollo de
los senos (Figura 11), la aparicin del vello pbico (Figura 12) y axilar y la
menarca. El desarrollo mamario y el vello pbico se determinan mediante la
observacin y comparacin con los estadios sistematizados de Tanner (1962).
La secuencia de estadios de desarrollo de los senos es la siguiente:
Figura 11
i i l
1\ l
i
1J
Figura 12
Desarrollo mamario
Estadio MI: senos preadolescentes. Solamente se observa ele-
vacin de la papila.
Estadio M2: brote mamario. Elevacin de los senos y de la
papila. Aumento del dimetro de la areola.
Estadio M3: continuacin del aumento del tamao del seno sin
separacin de sus contornos.
Estadio M4: proyeccin de la areola y de la papila para formar
una elevacin que sobresale del nivel del seno.
Estadio M5: estadio adulto. Proyeccin solo de la papila en
virtud del retorno de la areola al contorno general del seno.
Vello pbico
Los estadios del crecimiento del vello pbico se pueden dividir de la manera
siguiente:
Estadio Pl: no hay vello pbico.
Estadio P2: crecimiento disperso de vello largo, fino, ligera-
mente pigmentado, liso o ligeramente rizado, a lo largo de los
grandes labios.
Estadio P3: vello ms pigmentado, ms denso y ms rizado que
se extiende por la snfisis pbica.
Estadio P4: vello del tipo observado en una persona adulta,
pero en menor cantidad.
Estadio P5: vello del tipo observado en una persona adulta tanto
por su tipo como por su cantidad.
La primera manifestacin de pubertad en el sexo femenino est constituida
generalmente por la aparicin del brote mamario (M2), seguida en el mismo
ao de la del vello pbico (P2). No es raro que esta preceda al comienzo del
desarrollo mamario (Figura 13).
En lo que respecta a la edad en que se presentan las seales de maduracin,
hay variaciones al comparar distintas poblaciones o a los adolescentes de un
mismo contingente demogrfico.
El intervalo entre los diferentes estadios vara de una adolescente a otra y
puede compararse con los datos del estudio de Marshall y Tanner (1969).
La menarca ocurre generalmente antes de la maduracin sexual, con fre-
cuencia entre los estadios M3 y M4. El aumento de la estatura tambin guarda
relacin con el momento de la maduracin en la medida en que el comienzo de
la aceleracin del crecimiento ocurre en la poca del brote mamario (M2). La
velocidad mxima del crecimiento se observa en el estadio M3 y la menarca se
presenta a menudo en la fase de desaceleracin y en el estadio M4 (Cuadro 6).
Figura 13
Secuencia en la aparicin de los caracteres
sexuales en la pubertad
y\
1 1 I I
INCREMENTO
EN ESTATURA 0,5-14.5
MENARCA
10-16,5
MAMAS 21 bl ll 18
e - ia 13
VELLO PBICO 2^3!<iIg^S

1 1 l i l i I I
12 13
EDAD EN AOS
VARONES
I I I 1 1 1 I I I
y ' ^ V MxhiixM
INCREMENTO
EN ESTATURA
10.5-16 13.5-17.5
PENE
10,5 ffl^^Te-16,5
TESTCULOS
.5- 13,5 13,5- 17
0 . C LASIFIC AC DN 2 bl I4l 15
VELLO PBICO 2 ^ M 3 ^ 4 ^ 6 ^ ^
I I I 1 1 1 1 1
10 11 12 13 1
EDAD EN AOS
Sexo masculino
La evaluacin de la maduracin sexual del sexo masculino se basa en la
observacin del desarrollo de los caracteres sexuales secundarios (genitales
externos, vello pbico, axilar y facial, y cambio de voz), del desarrollo tes
ticular y de la eyaculacin.
El desarrollo de los genitales externos y del vello pbico puede determinarse
por observacin comparativa con los estadios de Tanner (1962) (Figura 14).
Genitales externos
Estadio G l : pene, testculo y escroto de tamao infantil.
Estadio G2: aumento del tamao de los testculos y el escroto
(por lo general, el del pene no aumenta). Piel del escroto ms
fina y enrojecida.
Cuadro 6
Edad (aos) en que se manifestan los diversos estadios de desarrollo de los senos,
el vello pbico y axilar y la menarca, Brasil, 1978 (Colli, 1988)
Caracterstica Promedio Desviacin estndar
Estadio de desarrollo
de los senos
M2 9,7 1.5
M3 10,8 1.4
M4 11,9 1,3
M5 13,4 3,0
Estadio de desarrollo
del vello pbico
P2 9,6 1.4
P3 11,1 1.1
P4 11,8 1.2
P5 12,5 1.7
Vello axilar 10,4 1,6
Menarca 12,2 1,2
Figura 14
Estadio G3: continuacin del aumento del tamao de los tes-

tculos y del escroto. Aumenta principalmente la longitud del
pene.
Estadio G4: continuacin del crecimiento de los testculos y del
escroto. Aumenta la longitud y el dimetro del pene. Pigmen-
tacin de la piel del escroto.
Estadio G5: rganos genitales propios de una persona adulta,
tanto por su tamao como por su forma.
Vello pbico
Estadio Pl: no hay vello pbico.
Estadio P2: crecimiento disperso de vello largo, fino, ligera-
mente pigmentado, liso o ligeramente rizado en la base del pene.
Estadio P3: vello ms pigmentado, ms denso, ms rizado que
se extiende por la snfisis pbica.
Estadio P4: vello del tipo observado en una persona adulta,
pero en menor cantidad.
Estadio P5: vello de tipo observado en una persona adulta, tanto
por su tipo como por su cantidad.
La primera manifestacin de pubertad en el sexo masculino es el creci-
miento de los testculos como resultado del desarrollo de los conductos se-
minferos. El aumento del volumen testicular va seguido de la aparicin del
vello pbico y del crecimiento del pene.
El crecimiento del vello axilar ocurre generalmente dos aos despus de
que aparece el vello pbico y va seguido de la aparicin de vello facial y luego
de la del resto del cuerpo.
El crecimiento testicular pasa por un importante periodo de aceleracin y
puede medirse de modo ms objetivo por medio de palpacin comparativa
con el orquidmetro de Prader (1966) (Figura 15), que consiste en un conjunto
de modelos elipsoides de volumen conocido; es posible encontrar volmenes
de 1, 2, y a veces 3 mi antes de la pubertad. Un volumen de 4 ml o ms
indica que la pubertad ya comenz y los superiores a 12 mi puede considerarse
como adultos.
El vello axilar y facial aparece despus del vello pbico. Los cambios de
voz surgen generalmente en la fase avanzada del crecimiento genital. Todas
las estructuras de la reproduccin (prstata, vesculas seminales, etc.) mues-
tran un crecimiento acentuado en la adolescencia a partir del comienzo del
desarrollo testicular. La edad de la primera eyaculacin es bastante variable
y corresponde generalmente con una fase avanzada de maduracin.
En lo que respecta al aumento de estatura, se observa que al iniciarse el
desarrollo genital (G2), el adolescente mantiene una velocidad constante de
crecimiento (5 a 6 cm y 2 a 3 kg por ao). La fase de aceleracin del creci-
Figura 15
Orquidmetro de Prader
miento comienza cerca de un ao despus, cuando el adolescente se encuentra

en el estadio G3. La velocidad mxima de crecimiento coincide con frecuencia
con el estadio G4 y va seguida de una desaceleracin gradual en el G5. Vale
la pena recordar que ciertas modificaciones fisiolgicas (aumento de la tensin
arterial, reduccin de la frecuencia cardaca, etc.) y otras de orden bioqumico
(aumento de la fosfatasa alcalina y de la hemoglobina en el sexo masculino,
etc.) a menudo guardan mayor relacin con la fase del crecimiento y la
maduracin sexual que con la edad cronolgica.
Se debe destacar que los adolescentes cuyo proceso de maduracin se inicia
ms tarde que el promedio de la poblacin presentaran tambin un atraso en
lo que respecta a estatura, peso y otras variables del desarrollo puberal. En
el caso de los adolescentes que maduran ms pronto que el promedio de la
poblacin, todos los cambios puberales ocurrirn antes y se producir un
fenotipo adulto de menor estatura que la del promedio de la poblacin. Esas
situaciones de desarrollo en que la aparicin de las caractersticas puberales
se adelanta o se atrasa pueden ser normales y guardan relacin con carac-
tersticas familiares y, por tanto, son motivos de preocupacin y ansiedad
para los adolescentes que continuamente se comparan con los pares de la
misma edad.
Adems de la consideracin de los factores genticos que pueden deter-
minar diversos aspectos del desarrollo fsico, no se puede dejar de sealar

las influencias del ambiente y, en particular, del estado nutricional en el
proceso de crecimiento y desarrollo del adolescente (Cuadro 7).
5.2 Interrelacin entre los distintos eventos puberales

No existe una estrecha relacin entre el desarrollo de las mamas y el de-
sarrollo del vello pbico.
Algunas nias completan su desarrollo mamario antes que aparezca el vello
pbico. Por otro lado, hay un apreciable nmero de nias en las cuales el
vello pubiano es la primera indicacin que ha comenzado la pubertad. El
vello axilar generalmente no aparece hasta que las mamas se encuentran en
pleno desarrollo. En otras, el crecimiento del vello puede preceder el desa-
rrollo de las mamas.
La ausencia de menarca despus de alcanzado el desarrollo mamario adulto
crea una lgica angustia en la nia y su familia. En estos casos, es de gran
utilidad recurrir a la determinacin de la edad sea. Si la misma es inferior
a los 14,5 aos de edad, existen buenas posibilidades para que la misma se
produzca en poco tiempo. En cambio, si la edad sea es mayor que ese
trmino, es probable que se trate de una amenorrea primaria (Ver Captulo
IX).
No se ha demostrado una relacin entre el desarrollo mamario y el estirn
de la adolescencia. De ah que al observar el desarrollo mamario no se pueda
deducir cuando ha de presentarse el empuje puberal de la estatura, pues ya
puede haber ocurrido.
Hay evidente relacin entre el inicio de la menarca y el empuje de la
adolescencia. Toda nia normal que ya ha comenzado a menstruar, ha pasado
Cuadro 7
Edad en que aumenta el volumen testicular y se manifiestan los diversos estadios
de desarrollo del vello pbico, axilar y facial
Caracterstica Promedio Desviacin <
Volumen testicular 3 mi 10,0 1,4
Estadios de desarrollo del
vello pbico
P2 11,3 1,6
P3 12,9 1,1
P4 13,6 1,2
P5 15,6 2,1
P6 16,7 2,2
Vello axilar 12,9 1,5
Vello facial 14,5 1,5
*En la clase socioeconmica R4 (Santo Andr, 1978), anlisis basado en unidades de probabi-
lidad), Brasil, 1978 (Colli, 1988)
Cuadro 8
Correlacin clnica de los estadios de Tanner
Condicin clnica Estadio de Tanner
Aceleracin del crecimiento (empuje del 3
crecimiento)
Varn bajo, gran potencial de crecimiento 2
Varn bajo, bajo potencial de crecimiento 5
Estatura definitiva (2 aos post-menarca) 5
Menarca 3-4
Escoliosis progresiva 2-3
Acn, comienzo 3
Ginecomasta fisiolgica 2-3
Elevacin de la fosfatosa alcalina 3
Enfermedad de Osgood Schlatter 3
Deslizamiento de la cabeza femoral 2-3
Ciruga plstica, rinoplasta, 5
Reduccin de mamas
Adaptado de: Greydanus D.J. Curr Adolesc. Med. 1980; 2: 21-25
sus picos de velocidad de crecimiento. De ah que se puede asegurar a una

nia alta que ha alcanzado su menarca, que su crecimiento en esos momentos
est desacelerndose y que ella no ha de continuar creciendo con la misma
velocidad como lo hizo en los perodos previos.
Esta notable variabilidad en la aparicin de los eventos puberales dependen,
fundamentalmente, de la accin de los andrgenos sobre el crecimiento del
vello pbico y de los estrgenos responsables del desarrollo mamario. Es
probable que el mecanismo central sea el responsable por la iniciacin de
estos fenmenos.
Los estadios de Tanner tienen relevancia clnica, dado que ciertas patologas
de los adolescentes ocurren durante estadios determinados (Cuadro 8).
6. DESARROLLO PSICOLGICO*
La adolescencia es un perodo de cambios rpidos y notables entre los que
figuran los siguientes:
La maduracin fsica: el crecimiento corporal general que in-
cluye la capacidad de reproduccin.
La maduracin cognocitiva: una nueva capacidad para pensar
de manera lgica conceptual y futurista.
El desarrollo psicosocial: una comprensin mejor de uno mismo
en relacin a otros.
*Dr. Ramn Florenzano Urzua

Cada rea del cambio es independiente de las otras, no obstante todas estn
estrechamente vinculadas. Ntese que el desarrollo fsico y cognocitivo ocu-
rren ya sea que el adolescente lo desee o no. El desarrollo psicosocial, por
otro lado, debe tener lugar dentro de un contexto social. Es el proceso de
aprendizaje acerca de s mismo en relacin con los compaeros y los adultos,
y de desarrollar:
La identidad: un sentido coherente de "quin soy", que no

cambia en forma significativa de un contexto al otro.
La intimidad: una capacidad para las relaciones maduras, tanto
sexuales como emocionales.
La integridad: un sentido claro de lo que est bien y lo que est
mal, incluyendo actitudes y comportamientos socialmente res-
ponsables.
La independencia psicolgica: un sentido suficientemente fuerte
de s mismo que le permite a uno tomar decisiones, andar por
el mundo sin depender excesivamente de otros y asumir las
funciones, las prerrogativas y las responsabilidades del adulto.
La independencia fsica: una capacidad de dejar a la familia y
ganarse el propio sustento (ingreso, vivienda, transporte, etc.).
Estas diferentes tareas son enfrentadas paulatinamente a lo largo de la

transicin adolescente. Ellas pueden ser esquemticamente agrupadas en tres
fases o subetapas: Adolescencia temprana, adolescencia media y adolescencia
tarda. La duracin de estas etapas es variable tanto individual como cultu-
ralmente, aunque muy en general se puede afirmar que cada una dura en
promedio tres aos: desde los 10 a los 13 aos, desde los 14 a los 16, y de
los 17 a los 19, respectivamente.
En la primera etapa los cambios fisiolgicos propios de la pubertad son
muy evidentes y centrales, tanto para el adolescente como para quienes lo
rodean. El pensamiento tiende a ser an concreto, con fines muy inmediatos,
y la separacin de los padres recin comienza con una actitud rebelde pero
sin un real distanciamiento interno. Las amistades son fundamentalmente del
mismo sexo, generalmente grupales, con un tmido avance hacia el sexo
opuesto. La religiosidad a veces se exacerba, otras se apaga, pero siempre
est ligada a los puntos de vista familiares.
En la adolescencia media, la separacin de la familia comienza a hacerse
ms real. La cercana de los amigos es ms selectiva y se pasa de las actividades
grupales a otras en pareja. Tanto en ese plano como en el de los intereses y
valores la conducta predominante es exploratoria, buscando diversas alter-
nativas en cuanto a parejas, actividades, y puntos de vista. Esta variabilidad
se ve acentuada por la capacidad de pensar en forma abstracta, y de jugar
con ideas y sistemas filosficos. La preocupacin obsesiva de la etapa previa
por las transformaciones corporales es reemplazada por un foco en la relacin

interpersonal y en las ideas propias y de los dems.
La tendencia al cambio y a la experimentacin comienza a disminuir en la
adolescencia tarda, en la cual surgen relaciones interpersonales estables. La
cercana mutua lleva muchas veces a aproximaciones fsicas y a veces al
contacto sexual. Tanto en el plano biolgico como en el psicolgico existe a
esta altura una mayor capacidad de compromiso. Erikson ha hablado del
logro de la capacidad de intimidad como propia de esta etapa. En el plano
de la visin de s mismo el logro paralelo es el de la identidad, que implica
una auto-imagen estable a lo largo del tiempo. En el plano cognitivo, la
capacidad de abstraer se modifica hacia la de planificar el futuro, y de preo-
cuparse por los planes concretos de estudio, trabajo, vida en comn de pareja,
etc. La relacin con la familia a veces vuelve a ser importante, con una visin
menos crtica y una actitud menos beligerante hacia los padres que aquella
propia de etapas anteriores.
La descripcin anterior es por supuesto una generalizacin la cual puede
(y ha sido) discutida por lo menos desde dos puntos de vista: a) desde el
ngulo socio cultural se seala con razn que el desarrollo normativo descrito
es propio del adolescente de clase media urbana y que los jvenes socio
econmica y geogrficamente deprivados no atraviezan por esta etapa y b),
Cuadro 9
Etapas del crecimiento y desarrollo psicolgico
Etapas Independencia Identidad Imagen
Adolescencia Menor inters en los Aumentan habilidades Preocupacin por
temprana padres, intensa cognitivas y el mundo de los cambio
(10-13 aos) amistad con fantasa, estado de puberales
adolescentes del turbulencia, falta control incertidumbre
mismo sexo, ponen a de los impulsos, metas acerca de su
prubea la autoridad, vocacionales irreales apariencia
necesidad de
privacidad
Adolescencia Perodo de mxima Conformidad con los Preocupacin por
media (14- interrelacin con los valores de los pares, la apariencia,
16 aos) pares y del conflicto sentimiento de deseo de poser un
con los padres, invulnerabilidad, cuerpo ms
aumento de la conductas omnipotentes atractivo y
experimentacin generadoras de riesgos fascinacin por la
sexual moda
Adolescencia Emocionalmente Desarrollo de un sistema Aceptacin de la
tarda (17-19 prximo a los padres, de valores, metas imagen corporal
aos) a sus valores. Las vocacionales reales.
relaciones ntimas son Identidad personal y
prioritarias, el grupo social con capacidad de
de pares se torna intimar
menos importante
desde otro ngulo se ha planteado que muchos adolescentes no presentan

necesariamente altibajos ni las fases descritas anteriormente. La as llamada
"hiptesis del desarrollo imperturbado", basada en estudios de cohortes nu-
merosas de estudiantes adolescentes, plantea que la mayora de ellos se re-
lacionan sin problemas con sus padres y no se separan ni rebelan necesa-
riamente de estos durante la adolescencia. En estos estudios los nicos
sntomas emocionales estadsticamente "normales" en la adolescencia son
cierta cantidad de angustia y depresin; el resto son vistos como ciertos ndices
de psicopatologia futura.
Por otra parte la hiptesis alternativa (la as denominada de la turbulencia
emocional, o "storm und drang") es avalada por la experiencia de muchos
clnicos. El Cuadro 9 resume las etapas del crecimiento y desarrollo psico-
lgico.
7. SEXUALIDAD EN LA ADOLESCENCIA*
"La sexualidad es una parte integral de nuestras vidas desde el nacimiento
hasta la muerte. Para los adolescentes, el hacerse cargo de su emergente
sexualidad es parte del proceso natural de transformacin en adulto. La
sexualidad debe ser considerada dentro del contexto del desarrollo humano,
no como un secreto a ser guardado por el silencio adulto. Las opiniones y
las percepciones acerca de los roles del adolescente y del adulto deben
basarse en el respeto mutuo y deben ser examinados dentro del contexto
de las realidades y expectativas sociales. El tema crucial es la calidad de
la vida para todos los nios y adolescentes; la proposicin de que ellos
alcancen su potencial y que cuando el camino sea duro, recibirn apoyo y
ayuda." (Comit sobre Embarazo Adolescente del Estado de Nueva Jersey,
EUA, 1988).
Para entender la sexualidad en la adolescencia debemos considerar el de-
sarrollo del adolescente y la sexualidad humana en su sentido ms amplio.
7.1 La sexualidad en trminos amplios

Cuando una persona piensa en "sexo", en general piensa en la conducta
sexual. Sin embargo el sexo, o la sexualidad, es mucho ms que el compor-
tamiento. La sexualidad tambin incluye:
Desarrollo de la identidad genrica.
Desarrollo del rol sexual.
Desarrollo de las actitudes y valores.
Desarrollo de la orientacin sexual.
*Wayne V. Pawlowski y Ann Thompson Cook

Desarrollo del comportamiento sexual.

Desarrollo de la identidad sexual.
Desarrollo del conocimiento sexual.
Desarrollo de las habilidades sexuales.
7.2 La identidad genrica

El aspecto ms bsico de nuestra identidad es la identidad del gnero o
genrica, que tiene que ver con nuestro reconocimiento y la aceptacin de
nosotros mismos como varn o mujer.
En el tero, durante las primeras seis semanas despus de la concepcin,
somos todos fisiolgicamente del gnero femenino y solo despus de esta
etapa los varones (los que tienen cromosomas XY) empiezan a diferenciarse
sexualmente. Esta diferenciacin no siempre es fcil; a veces los bebs nacen
con genitales ambiguos. Cuando sucede esto, la comunidad mdica corrige
quirrgicamente la ambigedad para crear un varn o mujer "anatmica-
mente correcto/a" (basando la decisin en un conjunto de factores, entre los
que se incluye una verificacin de los cromosomas, la relativa predominancia
de ciertos rganos especficos, la posibilidad quirrgica y los deseos de los
padres).
En general, sin embargo, el gnero viene como una unidad o "paquete" y
es poco lo que podemos hacer acerca de ello. Muy temprano, en sus vidas,
los nios empiezan a desarrollar una conciencia de su "unidad", o sea, apren-
den los rtulos pegados a su "paquete", que generalmente comienzan como
"mam/pap", y luego dan lugar a "nio/nia, masculino/femenino".
7.3 El rol sexual

Otro aspecto de la sexualidad es el rol sexual, que es como nos comportamos
como varones y como mujeres. Mientras se va desarrollando un conocimiento
acerca de qu "paquete" tenemos, el mundo enva mensajes sobre el signi-
ficado de dicho "paquete". Adems, observamos el comportamiento de las
personas que tienen el mismo paquete que nosotros, e incorporamos esa
informacin a nuestro repertorio de conducta.
Una expectativa del rol sexual, que los nios recogen muy temprano, es
no actuar como si se fuera del otro sexo (afeminado, marica, marimacho).
Tales calificaciones ejercen un efecto de restriccin sobre los jvenes varones,
a quienes se les desanima el explorar las inclinaciones que pueden tener hacia
la danza, la msica, las artes en general, actividades que a menudo se iden-
tifican como "femeninas". (Ntese la confusin del rol sexual con la orien-
tacin sexual que trataremos ms adelante).
La mayora de nosotros tenemos que lidiar toda la vida con aspectos del
rol sexual, especialmente ahora que la sociedad est en una etapa de transicin
en su comprensin de cules son las funciones apropiadas del varn y de la
mujer. Por ejemplo, el hombre de edad madura que le abre la puerta a la

mujer, puede deleitar a su madre y ofender a la colega "feminista". La misma
conducta puede ofender o ayudar, dependiendo de las actitudes de la persona
que la recibe acerca del rol sexual apropiado.
De hecho el rol sexual es uno de los temas subyacentes a la controversia
contempornea acerca de la educacin sexual: vamos a ensear a los jvenes
los roles sexuales "tradicionales" o roles nuevos?
7.4 Las actitudes y los valores

Uno de los aspectos ms influyentes de nuestra sexualidad incluye nuestras
actitudes y valores acerca del comportamiento sexual, el gnero y el rol sexual.
Como individuos tenemos nuestros propios sentimientos y creencias acerca
de lo que es apropiado que nosotros hagamos (o lo que "debemos hacer")
como varones o mujeres, y nuestras propias actitudes acerca de las diversas
conductas sexuales. Cada uno de nosotros tambin proviene de una familia
con expectativas y valores. Si bien nuestras actitudes individuales se arraigan
en las expectativas de nuestra familia, rara vez estn sincronizadas con ellas
en un cien por ciento. Adems, las actitudes individuales y familiares estn
tambin influenciadas por las actitudes culturales.
Aunque a menudo no estamos concientes de que enseamos actitudes y
valores, los nios recogen con astucia lo "enseado" en sus ms mnimos
detalles. A una edad muy temprana, por ejemplo, descubren que cuando se
tocan diferentes partes de su cuerpo codo, dedos del pie, genitales pro-
vocan reacciones bastantes diferentes de parte de los adultos. Aprenden que
unas partes de su cuerpo se describen con eufemismos "el asunto", "la
cosita", "lo de abajo" o quizs, que no se describen en absoluto.
La irona es que los adultos piensan que el ensear a los adolescentes acerca
de la sexualidad en las escuelas secundarias impartir de algn modo infor-
macin peligrosa a individuos carentes de valores o de moralidad propia. De
hecho, los nios ya saben lo que existe, independientemente de que puedan
articularlo claramente o no. Cuando los nios llegan a la adolescencia, ya
estn profundamente imbuidos de las actitudes y los valores de su familia,
de la cultura en general y de las subculturas especficas.
Los valores y las actitudes tienen mayor influencia que ningn otro factor.
Supongamos que dos personas tienen una relacin sexual. Una piensa que la
cpula es la expresin ms maravillosa y bella del amor; la otra piensa que
es degradante, repugnante y horrible. El mismo acto, en el mismo momento,
puede ser vivido de manera enteramente diferente por los dos participantes.
Su experiencia no se basa pues en el acto mismo, sino en sus actitudes hacia
el acto.
7.5 La orientacin sexual

Otra dimensin crtica de nuestra sexualidad es la orientacin sexual, que
est basada en los sentimientos persistentes de atraccin sexual y emocional
hacia los varones o hacia las mujeres, o hacia ambos sexos. La mayora de
los seres humanos desarrollan atraccin hacia el sexo opuesto, una proporcin
ms pequea hacia el mismo sexo y algunos hacia ambos sexos.
Cualquiera sea el caso, no es algo que ellos decidan concientemente. Llega
un momento en que los jvenes toman conciencia de quin o qu los atrae
y/o excita. Ellos se dan cuentan de que necesitan acercarse a alguien, que los
arrasa una emocin poderosa. La atraccin es impulsada por los cambios
hormonales que vienen con la pubertad.
7.6 El comportamiento sexual

Durante la adolescencia temprana, los jvenes han desarrollado el senti-
miento de quin y qu los atrae. Contrariamente a las suposiciones populares,
el darse cuenta de esa situacin no implica automticamente el tener rela-
ciones sexuales. El comportamiento sexual puede ser una decisin tanto de
no hacer como de hacer algo, incluyendo el beso, tomarse de las manos,
masturbarse, y una gama completa de otros comportamientos (de los cuales
el acto sexual es uno ms).
7.7 La identidad sexual

Si la identidad genrica se refiere a saber y rotularnos varn o mujer (segn
nuestro paquete) y la orientacin sexual se refiere al objeto de nuestras
atracciones emergentes, la identidad sexual corresponde al rtulo que no-
sotros mismos nos ponemos segn nuestra orientacin. Este rtulo viene
generalmente despus de la aparicin de sentimientos internos poderosos y
de por lo menos algn comportamiento sexual.
Es necesario destacar las distinciones que con demasiada frecuencia no
estn bien claras entre los tres componentes del desarrollo sexual: la orien-
tacin, el comportamiento y la identidad. (Muchos de los "tratamientos" en
los que se indicaba que se estaba "curando" a los homosexuales, solo han
logrado una reduccin del comportamiento homosexual, no un cambio en la
orientacin).
En forma anloga, el rotular la identidad sexual es bien complejo. Si uno
se siente atraido sexualmente a personas del sexo opuesto y sus relaciones
sexuales son con el sexo opuesto, en nuestra cultura ese individuo recibe el
rtulo de heterosexual. Si a uno le atrae una persona del mismo sexo y solo
realiza el acto sexual con una persona del mismo sexo, a esa persona se le
pone el rtulo de homosexual. Consideremos sin embargo, a una mujer joven
que se siente atrada a otras mujeres y que nunca piensa acerca de s misma
Cuadro 10
Orientacin, comportamiento e identidad sexual
Orientacin sexual Comportamiento sexual
hacia el: con el: Identidad sexual:
Sexo opuesto Sexo opuesto Heterosexual
Sexo opuesto Mismo sexo ?
(ej: prisionero)
Sexo opuesto ?
Mismo sexo
Mismo sexo Mismo sexo Homosexual
que es lesbiana, porque elige casarse y tener hijos. Qu rotulo le aplicamos?

La identificamos por su comportamiento heterosexual? Por sus sentimientos
y/u orientaciones hacia el mismo sexo? Puede ella ponerse el rtulo de
lesbiana y seguir su comportamiento heterosexual? Y qu sucede si confa
sus sentimientos a una persona amiga que luego revela su confidencia en el
vecindario? Se considerar ella a s misma heterosexual, mientras que su
entorno ahora le pone el rtulo de lesbiana?
Qu sucede con el que se siente atrado por el sexo opuesto (orientacin
heterosexual), pero se encuentra limitado a la compaa del propio sexo
(prisin) y que por aos solo tiene relaciones con el mismo sexo (conducta
homosexual transitoria)? Ms adelante, al volver a la sociedad y volver a
tener acceso al sexo opuesto, volver a la relacin heterosexual. Qu ser
entonces? Decidimos en base a los sentimientos? Por el comportamiento
previo? Por el comportamiento actual? (Cuadro 10).
7.8 El conocimiento sexual

Est claro que el conocimiento es un componente importante de la se-
xualidad, pero he aqu la tragedia para la mayora de los jvenes de hoy:
pasan por el proceso identificando quines son, lo que pueden hacer como
varones y como mujeres, cmo se sienten al respecto, con quin desean
estar y se ponen el rtulo, antes de que empiecen a obtener la informacin
precisa sobre la sexualidad (si es que alguna vez la obtienen).
7.9 Las habilidades sexuales

Quizs el ltimo componente del aprendizaje sexual sea la adquisicin de
las "habilidades" sexuales. Nuevamente los mitos predominantes ensean
que el sexo puede ser "maravilloso" o "sucio", que en cualquier caso, ins-
tintivamente "sabemos cmo hacerlo" desde el comienzo, y que si no lo
sabemos algo debe andar mal con nosotros. De hecho, como muchas otras
actividades, realmente no lo hacemos bien sino despus de repetir la expe-
riencia varias veces.
7.10 El desarrollo fsico

Aunque los componentes del desarrollo sexual que hemos mencionado no
son necesariamente visibles, el desarrollo fsico lo es, en especial el desarrollo
genital.
Todos sabemos que la ebullicin de las hormonas y el pico de crecimiento
comienzan en la adolescencia. Pero no nos engaemos: los nio/as son se-
xuales mucho tiempo antes del inicio de la pubertad. Los varones pequeos
tienen erecciones y las nias pequea lubricacin de la vagina. La mastur-
bacin en la infancia no es poco usual. La orientacin sexual no requiere el
desarrollo fsico de la pubertad.
7.11 La orientacin sexual ms all de la conducta

Durante la dcada de los cuarenta, Alfred Kinsey abri nuevos horizontes
al encuestar a la gente sobre su comportamiento sexual en el transcurso de
sus vidas. El desarroll la famosa "escala de Kinsey", que admiti por primera
vez que muchas personas no son heterosexuales, en el sentido estricto, ni
tampoco homosexuales, sino que se encuentran en un punto intermedio entre
las dos categoras.
Desde que Kinsey inform de sus resultados, hemos ampliado nuestra
comprensin de la orientacin sexual como algo que se basa en otros factores
y no solo simplemente en el comportamiento. Entre dichos factores figuran
la edad y situacin, las fantasas y el afecto.
Edad y situacin
El saber la edad de los participantes o la situacin relacionada al compor-
tamiento sexual es esencial para la comprensin de su significado. La conducta
de un nio de 12 aos, que se masturba con otros nios de la misma edad
en un bosque, sugiere una interpretacin muy distinta a la de un hombre de
42 aos de edad que se dedica al mismo comportamiento con otros adoles-
centes.
Fantasas
Lo que pensamos y soamos tambin es importante. Un muchacho de 15
aos de edad llam por telefono a un servicio de orientacin, convencido que
era homosexual, por el siguiente incidente: Haba estado en una fiesta, se
emborrach y perdi el conocimiento. Cuando volvi en s, not que alguien
lo estaba "besando". Como estaba en estupor apenas semidespierto, supuso
que esa persona era una chica cuya atencin l haba estado tratando de
conseguir toda la tarde y goz plenamente de la experiencia. Cuando abri
sus ojos, se dio cuenta que no era la chica sino un muchacho. Su conclusin
fue que si haba gozado tanto de una experiencia con un muchacho, deba
ser homosexual. Este incidente aislado, sin embargo, no indicaba que fuese
homosexual. Mientras su cuerpo estaba envuelto en una experiencia homo-
sexual, su mente estaba fantaseando una experiencia exclusivamente hetero-
sexual. Por cierto, a las fantasas sexuales debe drsele consideracin esencial
cuando se desea determinar el significado de una experiencia sexual.
Afectividad
La situacin se torna an ms complicada cuando pensamos en el afecto
en las relaciones humanas. Consideren un matrimonio de larga data, en el
cual el esposo no dice ms de dos palabras a su esposa durante la cena, todas
las noches va a un bar del vecindario con amigos ntimos (varones). Cuando
regresa al hogar tiene relaciones sexuales con su esposa, se da vuelta en la
cama y se duerme, sin ninguna consideracin por las necesidades o por los
sentimientos de ella. Su vida puede resumirse as; todas sus necesidades
sexuales las satisface con el sexo opuesto, y todas sus necesidades emocionales
y de comunicacin las satisface con persona del mismo sexo. Sugiere esto
que esta persona puede ser un "homosexual latente"?. De ninguna manera.
La situacin solo ilustra que no siempre hay una correlacin estricta entre la
relacin afectiva y la atraccin fsica.
Hemos estado empleando las palabras "orientacin sexual" y no "prefe-
rencia sexual". La palabra "preferencia" involucra elegir y el significado de
"elegir" es poco comprendido en general. Las elecciones relacionadas con el
comportamiento sexual son complejas; no podemos elegir nuestros senti-
mientos ni atracciones sexuales, pero s podemos elegir cmo vamos a actuar
con respecto a dichos sentimientos y atracciones.
Si bien no podemos elegir nuestros sentimientos sexuales, el proceso me-
diante el cual aprendemos acerca de nuestros sentimientosya sean hetero-
sexuales, homosexuales o bisexuales es el mismo. La distincin entre los
tres es el objeto del sentimiento; los homosexuales se sienten sexualmente y
emocionalmente atrados hacia el mismo sexo; los bisexuales, a ambos sexos,
y los heterosexuales hacia el sexo opuesto.
Segn lo que se conoce, la transexualidad no es un aspecto de la orientacin
sexual, sino de la identidad genrica. Los transexuales se sienten atrapados
en el cuerpo del gnero equivocadopor ejemplo un varn se siente que es
una mujer atrapada en un cuerpo masculino.
El transvestimo no est directamente relacionado a la atraccin hacia el
mismo sexo o el opuesto. El transvestimo entre los hombres y las mujeres es
un conjunto de comportamientos sobre los cuales poco se conoce. (Consideren
los mensajes de la sociedad: cuando las mujeres usan pantalones, es la moda;
cuando los hombres usan vestidos son transvestistas).
7.12 La masturbacin
La masturbacin, el prototipo de la actividad sexual solitaria es un tpico
complejo. Se ha sugerido que la masturbacin produce ms culpa, ansiedad
y miedo que ninguna otra actividad sexual. La masturbacin es comn en los
adolescentes a raz de sus vivencias erticas incrementadas. Se ha postulado
que la masturbacin es un comportamiento de importancia crtica, dado que
establece la respuesta sexual al futuro compaero/a.
La masturbacin implica el uso de la fantasa, a menudo de origen pro-
hibido. Las enseanzas religiosas, los mitos tradicionales, la ignorancia de los
pares, contribuyen a la creencias que la masturbacin no solo es pecaminosa
sino tambin peligrosa. Muchos adolescentes creen que las consecuencias de
la masturbacin van desde la locura hasta la muerte prematura. Estas creen-
cias irracionales son bastante resistentes al cambio, aun en presencia de cursos
de educacin sexual. El clnico debe reiterar que no hay complicaciones
mdicas de la masturbacin. Adems debe clarificar que es tan normal el
masturbarse como el no hacerlo.
8. EL ADOLESCENTE HOMOSEXUAL Y LA ADOLESCENTE

LESBIANA
En el pasado los clnicos consideraban que la homosexualidad era una
anomala (desviacin). Muchos trataron a travs de tratamientos de "corre-
gir" el problema, a veces con medidas extremas como el choque elctrico y
la terapia de adversin ("tratamientos" que todava se emplean hoy).
Las investigaciones sobre las causas de homosexualidad, sin embargo, no
respaldan el criterio de que se trata de una enfermedad, ni de que es causada
por modelos familiares especficos. La teora desgastada de que la homose-
xualidad masculina se genera en familias, con madres fras e intrusivas y
padres distantes, es poco aceptada en la actualidad. Muchos estudios han
documentado que las personas homosexuales experimentan los mismos prob-
lemas de salud y enfermedades mentales y estilos familiares que los que se
encuentran entre las personas heterosexuales (lo que es sorprendente, con-
siderando el estigma y la discriminacin que deben enfrentar las personas
homosexuales).
8.1 Desarrollo de la identidad homosexual: aislamiento creciente

Qu sucede con el desarrollo psicosocial cuando un adolescente empieza
a descubrir sentimientos y atracciones hacia el mismo sexo? Para la mayora,
la experiencia ms profunda de todas es la de sentirse aislado. "Seguramente
soy la nica persona as".
Distanciamiento emocional
Como respuesta, conociendo la aversin que la cultura contempornea
manifiesta hacia todo lo que sea homosexual, dichos jvenes empiezan a
distanciarse emocionalmente de otras personas. No quieren que nadie sepa
lo que sienten y por eso se aislan de los dems. Y quines son los "dems"?
En general, las personas y las instituciones que antes les eran muy impor-
tantes: los miembros de la familia, los amigos y la comunidad religiosa.
El conflicto por la discrepancia entre el verdadero ser y los estereotipos

culturales
Muchos jvenes no conocen personas homosexuales, lesbianas o bisexuales
sanas, solo tienen acceso a los estereotipos que la sociedad difunde (afemi-
nados, solteronas, drogadictos, enfermos de SIDA, viejos obscenos). A me-
nudo, dicha discrepancia hace que sea muy difcil a los adolescentes entender
sus propios sentimientos " porque yo no soy as".
Sentimiento de que uno no vale nada

Muchas personas rechazan los sentimientos que estos jvenes sienten, por
ende, estos jvenes concluyen que debido a sus sentimientos homosexuales,
ellos son inferiores; no valen nada.
La expectativa del rechazo

Nuevamente los homosexuales hombres y las jvenes lesbianas tal vez
deseen contarle a alguien, romper su aislamiento, pero temen a menudo
con motivos bien fundados que el hacerlo invitara el rechazo y con fre-
cuencia a la violencia.
La bsqueda de la aceptacin basada en mentiras

Estos jvenes suelen estar dolorosamente concientes de que la frmula
para mantener la aceptacin por parte de los compaeros y los adultos es el
engao, mentirles acerca de todo lo que piensan y sienten, fingir que piensan
y sienten "como todos los dems". Nada de lo que hacen puede ser espon-
tneo. Aun cuando parezcan comportarse espontneamente, se estn vigi-
lando para que los dems no descubran sus sentimientos secretos.
Ser objeto de abusos homofbicos

En general a los jvenes cuyo comportamiento o estilo no se adeca a las
definiciones culturales de lo que constituye masculinidad o feminidad se les
tilda de homosexuales, lo sean o no. Tantos los que asumen su homose-
xualidad, como los que no logran permanecer "invisibles", a menudo son
objetos de burlas, son atacados, y/o son expulsados del hogar y de la co-
munidad:
La experimentacin sexual-enentornos riesgosos

La experiencia sexual tiende a desarrollarse en forma diferente entre los
varones y las mujeres jvenes, si bien ambos se encuentran bajo la presin
de tener relaciones sexuales heterosexuales para "probar" que no son homo-
sexuales varones o lesbianas.
En general, las primeras relaciones sexuales con personas del mismo sexo
en muchachos homosexuales tienden a ser despersonalizadas, con personas
que no conocen ni desean conocer. Estas experiencias tienden a suceder en
baos pblicos, en parques y en viajes por "auto-stop", situaciones que son
peligrosas, degradantes y abrumadoras. El joven tal vez no tenga idea con
quien est ni si la persona puede tener una enfermedad sexualmente trans-
misible.
En general, las adolescentes lesbianas tienden a tener una serie de lazos
emocionales intensos con otras adolescentes y mujeres. Aquellas que tienen
experiencias sexuales tienden a tener parejas que son de ms edad que ellas.
Cuando las adultas lesbianas y bisexuales experimentan con un varn, es ms
probable que elijan los hombres homosexuales y bisexuales, con el consi-
guiente peligro de contraer la infeccin por VIH.
8.2 El proceso de asumir la homosexualidad. Reelaboracin del desarrollo

psicosocial adolescente
Para el adolescente homosexual el proceso de crecer en una cultura ho-
mofbica ejerce el efecto de impedir su desarrollo psicosocial durante la
juventud. Los homosexuales, las lesbianas y los bisexuales jvenes a menudo
pasan por su adolescencia sintindose aislados y distanciados, no pueden
aprender "quin soy" en un contexto social, ni aclarar sus valores a travs
de la interaccin social. Tampoco pueden tener la vivencia de relaciones
emocionales y sexuales con intimidad, ni pueden desarrollar independencia
fsica y emocional. Para muchas personas, el proceso de asumir su homose-
xualidad, ya sea a los 20, a los 40, a los 60 aos, se convierte en un perodo
de volver a vivir la adolescencia, un perodo de insertarse en el contexto
social, emocional y fsico necesario para pasar efectivamente por las etapas
del desarrollo psicosocial adolescente.
Si hemos de evitar que la juventud homosexual siga marginada, suceptible
a la degradacin, la depresin, el suicidio, las enfermedades venreas y la
transmisin de la infeccin por el VIH, debemos ser relevantes en la vida de
estos adolescentes. Esto solo puede suceder si abordamos, en todos nuestro
esfuerzo de prevencin, la sexualidad adolescente, el lugar que ocupa la
homosexualidad en el desarrollo sexual, y los efectos desvastadores de la
homofobia en el crecimiento psicosocial de los adolescentes homosexuales y

lesbianas.
BIBLIOGRAFIA
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Tanner, J. Growth at Adolescence (segunda edicin) Londres, BlackWell
Scientific Publications, 1962.
CAPITULO III
NUTRICIN*
1. CONCEPTOS GENERALES
La nutricin correcta es una de las necesidades bsicas de salud para que
la poblacin adolescente pueda desarrollar, al mximo, su potencial biolgico.
Al evaluar el estado nutricional de los adolescentes debe tenerse en cuenta
tres premisas importantes:
El proceso dinmico de aceleracin de la velocidad del creci-
miento, el aumento de estatura y peso y los principales cambios
de la composicin corporal que caracterizan a las personas de
esa edad.
Los aspectos emocionales y los valores culturales de la alimen-
tacin con sus efectos favorables y desfavorables en las activi-
dades regulares de la vida de esa poblacin. El significado de
la lucha por la supervivencia diaria y la mejora de las perspec-
tivas futuras puede servir de fuerza impulsora o restrictiva de
los hbitos de alimentacin y los cuidados nutricionales.
El consumo ideal de protena, energa y vitaminas est casi
siempre muy lejos de las posibilidades econmicas y de la rea-
lidad social de la mayora de los adolescentes. Por tanto, las
modificaciones y adaptaciones de la dieta y de la cantidad diaria
recomendada deben ser objeto de constante atencin de todos
los profesionales de salud.
El estado general de salud y nutricin del adolescente sirve simultnea-
mente de indicador de las deficiencias sufridas en la infancia y de gua con
respecto a las prioridades de prevencin y tratamiento necesarias para una
sociedad adulta. Al evaluar los riesgos que para la salud tienen las insufi-
ciencias y los excesos nutricionales, es siempre importante considerar la in-
teraccin de los adolescentes en sus diversos medios socioeconmicos y el
intercambio de influencias de valores familiares, educativos y de los sistemas
de comunicacin y propaganda.
Uno de los desafos del trabajo en la red de atencin primaria es cmo
transmitir a los adolescentes y a la comunidad los conceptos bsicos de nu-
*Dra. Evelyn Eisenstein
89
tricin y alimentacin. Los cambios de los patrones de comportamiento que

ocurren en la adolescencia pueden servir tambin de catalizadores para pro-
gramas ms adecuados de educacin en salud. Los adolescentes casi siempre
cuestionan su apariencia fsica, su estilo de vida, sus creencias y preferencias.
Por esa mismas razn, son receptivos a nueva informacin sobre nutricin,
siempre y cuando se establezca una relacin de comprensin, respeto y con-
fianza con los sectores de salud. Los profesionales de educacin, salud y
nutricin deben cumplir un papel facilitador y saber compartir las respon-
sabilidades con los propios adolescentes que pueden experimentar, escoger
y decidir nuevas formas de satisfacer sus necesidades alimentarias cuando se
les estimula en la debida forma para ello.
2. NECESIDADES NUTRICIONALES Y EL PROCESO DE

CRECIMIENTO
Las necesidades nutricionales durante la adolescencia estn directamente
relacionadas con los cambios en la composicin corporal y guardan un vnculo
ms estrecho con la edad fisiolgica que con la cronolgica. Hay que consi-
derar siempre la etapa de maduracin, el estadio de desarrollo puberal y
sexual, y la velocidad del crecimiento. Se debe hacer hincapi en tres aspectos
del crecimiento: la intensidad y la duracin del estirn puberal, las diferencias
sexuales desde el comienzo y el tiempo necesario para que se manifiesten los
principales cambios de composicin y proporcin corporal y las variaciones
en cada persona y en la poblacin en general.
Para fines didcticos, podemos dividir las etapas del crecimiento puberal
en:
Velocidad prepuberal (a veces con ligera desaceleracin).
Aceleracin de la velocidad de crecimiento, con mximo estirn
puberal durante 18 a 24 meses (alrededor de los 10 a los 13 aos
en el sexo femenino y de los 12 a los 15 en el sexo masculino).
Desaceleracin de la velocidad de crecimiento, que ocurre en
los 24 a 36 meses siguientes.
La velocidad del aumento de estatura y la del aumento de peso guardan
entre s una relacin de influencias recprocas y aportan de 15 a 20% de la
estatura y 50% del peso final de la persona adulta. De ah, la importancia
crucial de la nutricin en la duplicacin de la masa corporal durante la pu-
bertad. Lgicamente, las necesidades nutricionales son mximas en el perodo
de mximo crecimiento. La velocidad del aumento de peso coincide con la
de la estatura en el sexo masculino, pero ocurre de 6 a 9 meses despus del
estirn en el sexo femenino. Esa velocidad de aumento de estatura y de peso
tambin debe relacionarse con el estadio de desarrollo puberal, segn la
clasificacin de Tanner. Es mxima durante el estadio 3 o premenarca en el
sexo femenino y en el estadio 4 en el sexo masculino. Las necesidades nu-
Nutricin I 91
tricionales se reducen despus de la menarca y, en ambos sexos, despus de

la fusin total de las epfisis seas y al final de esa etapa de maduracin
biolgica. Por lo general, el aumento del apetito y de la sensacin de
"hambre" coinciden con el aumento de la velocidad del crecimiento. A pesar
del aumento significativo de peso de los adolescentes de ambos sexos, existen
diferencias sexuales en relacin con la velocidad y cantidad del aumento y la
composicin y distribucin de los tejidos. Durante la pubertad, los jvenes
del sexo masculino engordan a mayor velocidad y su crecimiento seo contina
durante un perodo mayor que el observado en el sexo femenino. Sin embargo,
en las jvenes se deposita una mayor cantidad de masa adiposa y en los
varones una mayor cantidad de masa muscular. La proporcin y distribucin
de la composicin corporal tambin difiere durante la adolescencia. Los j-
venes del sexo masculino enflaquecen ms y, paradjicamente, aumenta el
nmero de sus clulas adiposas, mientras disminuye el aporte porcentual de
la adiposidad al total de la masa corporal. Por el contrario, los del sexo
femenino tienen un aumento progresivo de la acumulacin de grasas y un
incremento del porcentaje de adiposidad en relacin con el total de la masa
corporal. Como resultado de los cambios puberales, los hombres tienen una
mayor masa corporal, un esqueleto ms grande y menos tejido adiposo en
relacin con la masa corporal que las mujeres. Estas diferencias sexuales de
la composicin corporal y de la velocidad de crecimiento deben considerarse
siempre en la determinacin de las necesidades nutricionales, que son ge-
neralmente ms intensas y de mayor duracin en los jvenes del sexo mas-
culino. Por esos mismos motivos, estos necesitan un mayor consumo de pro-
tena, hierro, zinc, magnesio y calcio que las jvenes.
Las recomendaciones que determinan los valores de las necesidades nu-
tricionales se basan en estudios hechos en los Estados Unidos o en otros
pases desarrollados y ellas muchas veces se extrapolan a la comunidad objeto
de atencin primaria.
Estos textos estn a disposicin de los interesados, pero deben utilizarse
siempre con buen criterio y con las adaptaciones necesarias en programas en
los que se tengan en cuenta las caractersticas de los adolescentes usuarios,
principalmente en las regiones latinoamericanas. Es importante subrayar que
el trabajo de orientacin nutricional debe realizarse de manera integrada con
los mismos adolescentes, sus familias, escuelas u otras instituciones y la co-
munidad, con la presencia de profesionales del sector salud especficamente
adiestrados en nutricin, que podrn adaptar la cantidad ideal para atender
las necesidades nutricionales a las condiciones de la realidad local.
2.1 Energa
Se da preferencia al empleo del ndice de caloras por unidad de altura por
edad y sexo (kcal/cm) para determinar las necesidades calricas. La mxima
ingesta calrica de las mujeres, cerca de 2.550 kcal, ocurre en la poca de la
menarqua alrededor de los 12 aos. Esa demanda mxima va seguida de una

reduccin progresiva. En los hombres la ingestin calrica es paralela al punto
mximo del estirn puberal y aumenta progresivamente hasta 3.400 kcal a
los 16 aos y luego disminuye en proporcin de unas 500 kcal hasta los 19
aos (Cuadros 1 y 2).
Adems de las variaciones del tiempo y de la intensidad del crecimiento,
es preciso recalcar una vez ms que las actividades ordinarias y los ejercicios
fsicos, deportivos o competitivos tienen un costo energtico sumamente va-
riable y deben evaluarse. Los ejercicios prolongados o vigorosos no deben
exceder de 10 horas semanales, sin una correcta reposicin nutricional y
calrica. Tambin, es importante considerar las variaciones climticas y si las
actividades fsicas se realizan en un ambiente cerrado o abierto. Varios es-
tudios ya realizados con adolescentes atletas, con anorexia nerviosa o con
desnutricin crnica leve y prolongada, permitieron demostrar que los efectos
del dficit energtico marginal ocasionaron alteraciones del ritmo y la velo-
cidad del crecimiento. A la inversa, la obesidad y el exceso calrico tambin
pueden alterar el crecimiento durante la adolescencia.
Cuadro 1
Ingesta calrica y proteica recomendada para la poblacin adolescente masculina*
Hombres
11-14 15-18 19-22
Categora aos aos aos
Peso (kg) 45 66 70
Estatura (cm) 157 176 177
Energa (Cal) 2.700 2.800 2.800
Protena (g) 45 56 56
Vitaminas:
Vitamina A (U.I.) 1.000 1.000 1.000
Vitamina D (U.I.) 10 10 7.
Vitamina E (U.I.) 8 10 10
Vitamina C (mg.) 50 60 60
Tiamina (mg.) 1,4 1,4 1.
Rivoflavina (mg.) 1,6 1,6 1.
Niacina (mg.) 18 18 19
Vitamina B6 (mg) 1,8 2,0 2.
Acido flico (mg.) 400 400 400
Vitamina B12 (mg.) 3,0 3,0 3.
Minerales:
Calcio (mg.) 1.200 1.200 800
Fsforo (mg.) 1.200 1.200 800
Magnesio (mg.) 350 400 350
Hierro (mg.) 18 18 10
Zinc (mg.) 15 15 15
Yodo (ug) 150 150 150
Munta de Alimentacin y Nutricin, Academia Nacional de Ciencias, Consejo Nacional de
Investigaciones. Recommended Dietary Allowances, 9a ed., Washington, D.C., 1980.
Nutricin I 93
Cuadro 2
Ingesta calrica y proteica recomendada para la poblacin adolescente femenina*
Mujeres
11-14 15-18 19-22
Categora aos aos aos Embarazo Lactancia
Peso (kg) 46 55 55
Estatura (cm) 157 163 163
Energa (Cal) 2.200 2.200 2.200 + 300 + 500
Protena (g) 46 46 44 + 30 + 20
Vitaminas:
Vitamina A (U.l.) 800 800 800 + 200 + 400
Vitamina D (U.l.) 10 10 7,5 +5 +5
Vitamina E (U.l.) 8 8 8 +2 +3
Vitamina C (mg.) 50 50 60 + 20 + 40
Tiamina (mg.) 1,1 1,1 1,1 + 0,4 + 0,5
Rivoflavina (mg.) 1,3 1,3 1,3 + 0,3 + 0,5
Niacina (mg.) 15 14 14 +2 +5
Vitamina B6 (mg) 1,8 2,0 2,0 + 0,6 + 0,5
Acido flico (mg.) 400 400 400 + 400 + 100
Vitamina B12 (mg.) 3,0 3,0 3,0 + 1,0 + 1,0
Minerales:
Calcio (mg.) 1.200 1.200 800 + 400 + 400
Fsforo (mg) 1.200 1.200 800 + 400 + 400
Magnesio (mg) 300 300 300 + 150 + 150
Hierro (mg.) 18 18 18 + 30-60 + 30-60
Zinc (mg.) 15 15 15 +5 + 10
Yodo (ug) 150 150 150 + 25 + 50
"Junta de Alimentacin y Nutricin, Academia Nacional de Ciencias, Consejo Nacional de
Investigaciones. Recommended Dieary Allowances, 9a ed., Washington, D.C., 1980.
2.2 Protenas
La necesidad protenica tambin guarda una relacin ms estrecha con la
edad fisiolgica y el estadio de maduracin sexual y biolgica que con la edad
cronolgica en la adolescencia. De la misma manera, es importante rela-
cionarla con la estatura del individuo. Adems de la ingesta diaria, hay otros
factores que influyen en el metabolismo proteico como la composicin de
aminocidos de la dieta, la suficiencia de la ingesta calrica, el estado nutri-
cional previo y los trastornos generales (fiebre, enfermedades gastrointesti-
nales, renales, de las glndulas endocrinas, tumores malignos, etc.). Si la
ingesta calrica no es adecuada, la protena se utiliza en la gluconeogensis
y no est libre para la sntesis en los tejidos. En los adolescentes en pleno
perodo de estirn puberal, el metabolismo protenico es muy sensible a las
restricciones calricas.
Es importante recalcar que debido a su alto costo, monetario, las protenas
animales ms comunes como carnes rojas (de res o vacuno y de cerdo, por
ejemplo), leche, queso y huevos se pueden sustituir por carne blanca (aves,
pescado) o de pequeos roedores, adems de carnes secas o cecinas o protena

vegetal (soya, cereales como avena, arroz, maz, trigo, yuca, semillas como
las de girasol y ahuyama, nueces como pistacho, man y castaas y verduras
como frijol, alverja, habichuela, etc.). Tambin, se pueden consumir con
mayor frecuencia otros productos naturales o elaborados, de costo ms m-
dico.
2.3 Minerales
Durante el estirn puberai, aumenta la necesidad de todos los minerales,
sobre todo de los siguientes:
Calcio para aumento de la masa sea.
Hierro para aumento de la masa muscular y expansin del vo-
lumen sanguneo.
Zinc para la produccin de nuevo tejido seo y muscular.
Calcio
El estirn puberai guarda relacin con el aumento de la altura y de la masa
sea y representa 45% de la masa sea del adulto. Cerca de 99% del calcio
total se encuentra en los huesos, lo que tiene un profundo efecto en las
necesidades dietticas de calcio del adolescente. El problema es bastante
complejo ya que un joven que est en el 95 percentil de altura, por ejemplo,
necesita 36% ms de calcio que uno en el 5o percentil de altura para su edad.
Es importante considerar tambin las diferencias normales del desarrollo
puberai segn la edad y el sexo, que son indicadores de la necesidad de calcio.
Ante todo, el desarrollo de la masa muscular y sea contina hasta la tercera
dcada de vida.
Hierro
La deficiencia de hierro es tan comn en la adolescencia que, paradji-
camente, pasa desapercibida o queda relegada a un segundo plano terapu-
tico. Adems de la sntesis de mioglobina y de hemoglobina, es necesario
hacer hincapi en las prdidas en las heces, la orina, la piel y la menstruacin.
La suplementacin de hierro debe ser constante en casos de ingesta deficiente,
de enfermedades parasitarias que impiden la absorcin, y de prdidas debido
a irregularidades menstruales y traumatismos. Las diferencias raciales, ge-
nticas, sexuales, del tamao corporal biolgico y del estadio de desarrollo
puberai, adems del patrn socioeconmico y diettico, crean necesidades
bastante bien definidas en la adolescencia . Un factor importante para poder
determinar la cantidad de hierro en la dieta diaria es la bioviabilidad o dis-
ponibilidad de hierro ingerido, es decir, su grado de absorcin. Los principales
factores determinantes de la absorcin de hierro son la combinacin diettica
Nutricin I 95
de factores inhibidores (tanino en el t y el caf y polifenoles en algunas

nueces y legumbres) y de factores facilitadores (cido ascrbico o vitamina
C, cido lctico, carnes, aves y pescado), adems de los factores del propio
individuo como su estado general de salud y nutricin (parasitosis, infecciones
y malabsorcin).
Indicadores de anemia ferropnica durante la adolescencia en exmenes de

laboratorio
Concentracin de hemoglobina y hematocrito: indicadores poco
sensibles. Hay que considerar el estadio de desarrollo puberal
y el sexo, adems de la edad, el peso y la altura.
Concentracin de ferritina srica: menos de 12 g/L (o ng/ml)
indica un agotamiento de las reservas de hierro del organismo.
Tasa de saturacin de transferrina srica: menos de 16% indica
el porcentaje de concentracin de hierro que est ligado o no
a su protena transportadora.
Tasa de la capacidad de combinacin total y libre de hierro.
Concentracin de hierro srico.
Concentracin de protoporfirina eritroctica: ms de 70g/dl. In-
dicador de la acumulacin de protoporfirina en los hematies
por deficiencia de hierro para combinarse con la forma HEME.
Volumen corpuscular medio: menos de 70 |x3, indicativo de
microcitosis.
Concentracin de hemoglobina corpuscular media: menos de
30%. Indicativo de hipocromia.
Observacin
Cuando no sea posible determinar la gravedad de la anemia ferropnica
en el laboratorio, es preciso evaluar los datos clnicos, con carcter prioritario,
y efectuar la reposicin correspondiente por medio de alimentacin o suple-
mentacin medicamentosa. Recurdese la relacin que existe con la defi-
ciencia de cido flico o de vitamina B12 (60 a 120 mg de hierro + 250 mg
de folato + 200 mg de cido ascrbico diario durante 4 a 6 semanas). Ali-
mentos que contienen hierro y vitaminas del complejo B: carnes (en partic-
ular, hgado o corazn de gallina, res o cerdo), yema de huevo, cereales (en
particular, avena, maz, trigo y arroz integral, germen de trigo y levadura de
cerveza), verduras (en particular, espinaca, quimbomo, fril, habichuela, bro-
coli, alverja), soya, semillas y granos (nueces, castaas, man y girasol).
Zinc
El zinc afecta la sntesis protenica y es esencial para el proceso de creci-
miento y la maduracin sexual. La deficiencia de zinc guarda relacin con el
retardo del crecimiento y el hipogonadismo. Los signos clnicos ms impor-

tantes de la deficiencia de zinc se encuentran generalmente en casos de des-
nutricin, anorexia nerviosa y embarazo en la adolescencia. Ellos son:
Retardo del crecimiento.
Atraso del cierre de las epfisis seas.
Atraso de la maduracin sexual.
Hipogeusia (disminucin de la sensacin del gusto).
Disgeusia (alteracin de la sensacin del gusto).
Problemas dermatolgicos crnicos (paraqueratosis y, ocasio-
nalmente, acn.
Es preciso determinar la concentracin srica de zinc (60-160 ug/dl), re-
cordando que puede reducirse por razones circunstanciales durante las in-
fecciones agudas y los estados hipoproteinmicos y cuando las concentraciones
de estrgeno circulante son elevadas.
Otros minerales
La necesidad diaria de minerales como magnesio, fsforo, yodo, cobre,
crmio, cobalto y flor, tambin aumenta en la adolescencia. El flor previene
la caries dental y cuando la red de abastecimiento pblico no es fluorada hay
que consumir alrededor de 1,5 mg diarios.
Es importante recordar la interaccin de varios nutrientes y el estado ge-
neral de salud de los adolescentes (por ejemplo, la elevada concentracin de
zinc en relacin con la de cobre y la mayor incidencia de enfermedades
cardiovasculares). Tambin hay que recordar la interaccin con los principales
electrolitos, como sodio, potasio y cloro y la necesidad diaria de agua, sobre
todo de los adolescentes atletas, que practican deportes, permanecen en la
playa o realizan trabajos en los que estn expuestos al sol durante mucho
tiempo.
2.4 Vitaminas
Los datos sobre las necesidades vitamnicas durante la adolescencia son
limitados y se han extrapolado de estudios de la infancia y de otras etapas
de la vida. Los correspondientes a los pases latinoamericanos son an ms
escasos y los estudios se limitan a pequeos grupos de poblacin. Sin embargo,
podemos afirmar que las necesidades vitamnicas aumentan proporcional-
mente a la velocidad del crecimiento y del desarrollo puberal y que dependen
de la ingesta calrica, sobre todo de carbohidratos.
Los profesionales de salud que tratan directamente con los adolescentes
deben valorar en su orientacin diettica los derivados naturales y de bajo
costo que contengan vitaminas del complejo B, cido flico, vitaminas B12
y B6, niacina, riboflavina y tiamina, adems de vitaminas C, A, E y D y
Nutricin I 97
suplementar debidamente la alimentacin de las jvenes embarazadas y los

atletas. Por otro lado, es importante controlar la exageracin de las compaas
farmacuticas y los medios de propaganda y la presin comercial que se ejerce
sobre los padres y las familias respecto del uso de vitaminas, que muchas
veces se presentan a los adolescentes como "drogas milagrosas". A veces,
algunas frmulas contienen medicamentos hormonales o psicoactivos que
pueden llegar a perjudicar la duracin y la culminacin del proceso de cre-
cimiento.
3. ESTADOS ESPECIALES
3.1 Embarazo y lactancia
En varios estudios se ha demostrado que la gestacin en la adolescencia
representa un gran riesgo para la madre y el nio, principalmente debido a
las dificultades nutricionales que se suman a los problemas emocionales y a
las reacciones sociales, sobre todo, de las clases menos favorecidas. Aumentan
las necesidades protenicas, energticas y de todos los nutrientes y cuando la
madre no tiene el debido aumento de peso durante el embarazo, el peso del
recin nacido, es insuficiente.
Las adolescentes embarazadas con una vida sedentaria necesitan, como
mnimo, de 2.400 a 2.600 kcal diarias y las adolescentes ms activas o en la
Cuadro 3
Consumo de alimentos recomendados para escolares, adolescentes y embarazadas
Escolares Adolescentes
de 6 a 12 de 12 a 17
Frecuencia
de aos aos Embarazada
Alimentos consumo Cantidades Cantidades Cantidades
Leche* Diaria 500 ce 400 ce 500 ce
Carnes 3 u x sem. 80 g 100 g 100 g
Huevos 3 u. x sem. 1u 1u 1u
Leguminosas 3 u. x sem. 50 g 90 g 80 g
Frutas Diaria 200 g 250 g 200 g
Verduras Diaria 125 g 180 g 180 g
Papas Diaria 200 g 250 g 250 g
Cereales Diaria 60 g 60 g 60 g
Pan Diaria 300 g 400 g 300 g
Azcar Diaria 60 g 90 g 70 g
Margarina o Diaria 20 g 25 g 10 g
mantequilla
Aceites o grasas Diaria 30 g 30 g 40 g
APORTE Caloras 2.329 2.844 2.513
Protenas 62,4 g 73,0 g 68,7 g
*Puede remplazarse por un sustituto lcteo.
Tomado de: Atalah, E. y Radrigan, M.E. La desnutricin infantil. Manual de prevencin y
tratamiento. ECO Salud Ed.
etapa final del crecimiento necesitan cerca de 50 kcal diarias por kg de peso.
Hay que calcular de 30 a 35 gramos diarios de protena suplementaria.
La composicin del calostro y de la leche de las madres adolescentes tam-
bin est relacionada con la edad y los factores socioeconmicos. El factor
edad influye mucho en la concentracin de protenas totales, como mecanismo
de compensacin del valor calrico. Los cidos grasos se alteran mucho
con el nivel socioeconmico, por medio de su influencia directa en el pa-
trn alimentario de la madre. En consecuencia, queremos hacer hincapi
en la necesidad de suplementacin protenica, energtica y vitamnica de la
nutricin durante los perodos de embarazo y lactancia en la adolescencia
(Cuadro 3).
3.2 Anticoncepcin oral

En varios estudios tambin ya se ha demostrado que la ingesta del anti-
conceptivo oral puede modificar varios procesos metablicos.
No existen actualmente estudios, que justifiquen la necesidad de suple-
mentacin. Sin embargo, se hace necesaria la orientacin respecto de una
dieta adecuada que fomente mejores hbitos nutricionales y la observacin
clnica de la adolescente que usa anticonceptivos, con fines de reposicin
adecuada de esos nutrientes.
3.3 Deportes
El efecto de los ejercicios fsicos y la relacin con el control del apetito, el
gasto calrico y las necesidades nutricionales siempre deben evaluarse de
acuerdo con el tipo de actividad, la duracin diaria y semanal, y los programas
de adiestramiento y capacitacin. Cada persona debe adaptar la dieta a sus
propias necesidades, consumir alimentos ricos en protena y corregir el gasto
de sodio, potasio, calcio y vitamina C, y principalmente, el consumo de
lquidos, sobre todo agua, despus de la competencia. Est contrindicado el
uso de sustancias anabolizantes o anorexigenas y las "frmulas mgicas" para
vencer en las competencias.
3.4 Uso de drogas

Varias drogas y algunos medicamentos interfieren con la nutricin adecuada
durante la adolescencia. Pueden causar inapetencia por medio de interaccin
con los neurotransmisores y los centros hipotalmicos, adems de inhibir la
sntesis protenica y muchas veces producen sndromes de mala absorcin.
Tambin pueden causar vmito, diarrea, alteraciones del paladar y del sentido
del gusto e irregularidades hormonales y menstruales. Los adolescentes
adictos a las drogas, cualquiera que sea la composicin qumica de estas,
deben estar en observacin y someterse peridicamente a reevaluacin de su
Nutricin I 99
estado nutricional. Es preciso considerar la suplementacin cuando se ha

comprobado una deficiencia nutricional.
3.5 Dietas naturales, macrobiticas y vegetarianas

El alimento puede servir como componente del proceso de individualizacin
y marco de independencia y decisiones. Las influencias y presiones del grupo
y de los modelos adultos pueden modificar los hbitos de alimentacin, pero
lo peor es el conflicto familiar que generan esas situaciones. Es preciso es-
tablecer siempre la relacin entre los alimentos ingeridos y evaluar los com-
ponentes y las posibles deficiencias sin preconcepto ni prejuicio. Las defi-
ciencias ms comunes se producen por bajo contenido de lpidos y uso de
protenas como fuente energtica, con lo que disminuye su disponibilidad
para la sntesis de los tejidos y el crecimiento. Las deficiencias ms comunes
son las de vitamina B12, B6 y D, riboflavina, calcio, hierro y zinc. De ser
necesaria, la suplementacin deber provenir de alimentos naturales de bajo
costo, despus de conocer su valor nutricional y lo relativo al uso equilibrado
de los alimentos.
4. EVALUACIN NUTRICIONAL
4.1 Introduccin
El estado nutricional se define por la medida en que las necesidades fi-
siolgicas de cada nutriente individual son (o no son) satisfechas. El estado
nutricional indica el metabolismo celular y su determinacin permite evaluar
el nivel de funcionamiento celular en relacin con la disponibilidad y el uso
de los nutrientes necesarios en determinado momento. Tambin es importante
considerar el ambiente nutricional, que est constituido por los factores que
influyen en el estado nutricional como los antecedentes clnicos, las condi-
ciones socioeconmicas, el uso de medicamentos y drogas, la actitud familiar
y las prcticas culturales y religiosas.
La evaluacin nutricional incluye el estudio de la relacin entre el estado
y el ambiente nutricional. Es el proceso de reunir informacin sobre el in-
dividuo y su medio ambiente para trazar planes y estrategias de intervencin
y de cuidados nutricionales. La evaluacin clnica comprende tres etapas:
Equilibrio de nitrgeno y caloras.

Composicin corporal.
Funcionamiento celular.
4.2 La primera etapa de evaluacin nutricional

Anamnesis y revisin de sistemas
Se deben incluir datos del periodo prenatal, los hbitos de amamantamiento
y de introduccin de alimentos, apetito, hbitos de alimentacin y de com-
portamiento individual y familiar durante las comidas y trastornos previos
gastrointestinales, emocionales y del crecimiento y desarrollo.
Evaluacin especfica
Encauzada por medio de entrevistas y cuestionarios apropiados acerca de
la alimentacin diaria, semanal o mensual y el gasto calrico en actividad
fsica y deportiva. Tambin, se debe tener en cuenta cualquier otro gasto
calrico por causa de fiebre, prdidas en la orina o las heces, traumatismos,
ciruga y trastornos catablicos.
Recuento total y especfico de caloras de cada nutriente

Identificacin de las personas expuestas a alto riesgo de deficiencias o
excesos protenico-energticos, adems de cada componente nutricional.
4.3 Segunda etapa de evaluacin

La segunda etapa de evaluacin comprende el examen clnico, la evaluacin
antropomtrica y el anlisis bioqumico y de datos de laboratorio:
Evaluacin de la altura, peso y uso de los cuadros de crecimiento
para la observacin peridica de la velocidad del crecimiento
en relacin con la poblacin de referencia. Hay que correla-
cionar la altura con la edad, el peso con la edad y el peso con
la altura y todos estos con el estadio de desarrollo puberal,
segn la clasificacin de Tanner.
Determinacin del permetro braquial y de los pliegues cutneos
para determinar la adiposidad y la masa muscular. La evaluacin
de los pliegues del trceps, por lo general, es la ms usada con
el paqumetro o instrumento de examen. Tambin pueden em-
plearse los pliegues suprailiacos, subescapulares o del biceps.
Comprense con los percentiles de los cuadros de referencia.
Los lmites del 25 al 75 percentil representan quizs un buen
estado nutricional.
Examen clnico, en el que se presta atencin a los principales
signos fsicos y funcionales indicativos de desnutricin u obe-
sidad. Es preciso considerar siempre la posibilidad de un diag-
nstico diferencial. (Ver Captulo VI).
Nutricin I 101
Anlisis de laboratorio. Hay que considerar siempre los costos

y las facilidades institucionales, adems de la posibilidad de
acceso y el horario de los adolescentes en la red de atencin
primaria. Los casos ms complejos debern enviarse a estable-
cimientos de atencin secundaria o terciaria. Sugerimos co-
menzar siempre con un hemograma completo y examen pa-
rasitolgico de materia fecal y prdida de sangre oculta, que
proporcionan los datos iniciales bsicos, pese a ser indirectos,
para un diagnstico diferencial.
4.4 Funcionamiento celular

La inmunocompetencia (habilidad del cuerpo para generar una respuesta
a una protena extraa) puede emplearse para determinar la nutricin pro-
teica. El recuento total de linfocitos disminuye con la malnutricin. Las prue-
bas intradrmicas para evaluacin de la inmunidad celular in vivo en jvenes
malnutridos demuestra falta de reaccin a los antgenos inductores de la
hipersensibilidad (R. tuberculnica).
5. PREVENCIN Y PROMOCIN NUTRICIONAL

Los efectos y sntomas de algunas enfermedades no aparecen hasta la edad
adulta o la vejez, pero su proceso se inicia en la infancia y la adolescencia.
El valor de la prevencin y la influencia nutricional deben considerarse en
cualquier inversin a largo plazo para modificar ciertos patrones de conducta
y hbitos dietticos de alto riesgo. El objetivo general es la disminucin de
la elevada incidencia de enfermedades cardiovasculares, como hipertensin
arterial y arterosclerosis, enfermedades degenerativas y cncer, y de las ele-
vadas tasas de mortalidad que causan.
Los factores de riesgo relacionados con la arterosclerosis son principalmente
concentraciones sricas elevadas de lpidos, adems de hipertensin, taba-
quismo, obesidad, estilo de vida sedentario y factores hereditarios.
Las etapas de prevencin de arterosclerosis en la red de atencin primaria
se pueden resumir de la manera siguiente:
Evaluacin del riesgo: historia familiar (parientes con hiperten-
sin, angina, infarto, accidente cerebrovascular y diabetes in-
sulinodependiente antes de los 60 aos) y concentracin de
colesterol y presin arterial de los padres.
Determinacin de las concentraciones de colesterol: inferiores
a 200 mg/dl (se debe realizar por lo menos una vez durante la
adolescencia, aun entre familias expuestas a poco riesgo).
Determinacin de la presin arterial.
Determinacin del peso y la relacin del peso con la altura.
Orientacin sobre el tabaquismo y las actividades fsicas.
Las recomendaciones dietticas de reducir la ingesta de grasa y colesterol,

deben seguir tres principios bsicos:
Limitar la ingesta de colesterol a 100 mg/1 000 kcal (eliminar
la yema de huevo, limitar el consumo de protena animal y
consumir derivados de la leche desgrasados).
Limitar el consumo de grasas a 30% del total de caloras, un
tercio o menos an de grasas saturadas.
Mejorar la calidad de la grasa consumida. Evitar la grasa sa-
turada (coco, aceite de palma y manteca de cerdo) y sustituirla
por grasas no saturadas, polisaturadas o monosaturadas (maz,
soya, aceite de oliva y margarina).
6. NUTRICIN Y EDUCACIN PARA LA SALUD

El profesional de salud que trabaja en la red de atencin primaria y tiene
contacto directo y diario con los adolescentes, sus familias y la comunidad,
debe mantenerse informado respecto de los factores nutricionales y su in-
fluencia en la salud y la enfermedad, y las repercusiones inmediatas y a largo
plazo que tiene esa prctica.
Los programas de educacin en salud deben incluir hbitos de nutricin y
alimentacin y emplear tcnicas sencillas de comunicacin y divulgacin de
informacin, respetando y comprendiendo siempre las caractersticas propias
de la poblacin adolescente.
La orientacin y los consejos nutricionales deben formar parte de un trabajo
interdisciplinario de los miembros del equipo de salud, con una participacin
activa de la familia y la comunidad escolar, hospitalaria o de otras instituciones
donde estn los adolescentes. Estos deben ser los verdaderos agentes de salud
y multiplicadores de este proceso. Las estrategias de accin deben basarse
en tres aspectos que facilitan la promocin de la salud en la adolescencia y
al mismo tiempo, representan un desafo para lograrla:
Curiosidad con respecto a nuevos conocimientos e informacin.
Formacin de lazos afectivos que estimulen y apoyen los cam-
bios emocionales necesarios para lograr la independencia.
Cambios de conducta y experiencias de autoafirmacin, adap-
tacin e integracin a la sociedad.
Nota de agradecimiento
La autora desea expresar sus ms sinceros agradecimientos por la colaboracin y el apoyo profe-
sional de los colegas que se han dedicado al estudio de la adolescencia y la nutricin, en particular,
el Dr. Flix Heald de la Universidad de Maryland en Ballimore, el Dr. Marc Jacobson del Centro
Mdico Judo de Long Island en Nueva York, y el Dr. Fernando Jos da Nbrega de la Escuela
Paulista de Medicina de Sao Paulo, Brasil.
Nutricin I 103
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quirements. Serie de monografas No. 61, Ginebra, OMS, 1974.
Patri Merino, A. Salud Escolar. Chile, Editorial Andrs Bello, 1979.
CAPITULO IV
DOLORES, TRASTORNOS DEL SUEO Y PROBLEMAS

PSICOSOMATICOS
1. DOLOR RECURRENTE*
El dolor es un sntoma o un signo dentro de un cuadro ms complejo. La
forma en que el adolescente enfrenta el dolor no es solo el resultado de su
sensibilidad, sino tambin del contexto sociocultural y familiar. Es posible
distinguir clnicamente el dolor orgnico del funcional. El dolor orgnico es
una seal de alarma y por ende, un reto a desentraar el proceso patolgico
y tratarlo dentro de un contexto comprehensivo. El dolor funcional es fre-
cuente durante la adolescencia, significa un padecimiento y una bsqueda de
ayuda. Si bien es tarea del mdico poder distinguir el componente orgnico
del funcional, a ambos se le debe brindar la misma atencin, evitando la
tentacin de descalificar el sufrimiento.
Los sntomas funcionales constituyen una de las causas ms frecuentes de
consulta mdica por parte del paciente adolescente. Clnicamente, el sntoma
funcional puede ser definido como: "una queja presentada por el paciente,
para la que no se encuentra explicacin orgnica satisfactoria y no hay ningn
dao estructural evidente".
La percepcin del dolor en el paciente adolescente est vinculada a la etapa
del crecimiento que est viviendo, al estado psicoemocional del momento, al
sexo, y a los factores tnicos y culturales. La forma de expresarse frente al
dolor es distinta segn la edad . Mientras el prepuber aumenta su agresividad
y aislamiento y se descontrola, el adolescente se deprime y aisla, y a menudo
no cumple con las instrucciones mdicas.
El dolor es siempre subjetivo y cada individuo aprende a reconocerlo a
travs de los daos sufridos en los primeros aos de vida. Los estados afec-
tivos, como la ansiedad y la depresin, aumentan la percepcin del dolor.
Los miembros de la familia muchas veces son los modelos que el joven toma
para desarrollar su conducta frente al dolor.
Una serie de padecimientos orgnicos y funcionales producen los dolores
recurrentes por los que consulta el adolescente. En el Cuadro 1 se presenta
un resumen de las causas de dolor ms frecuentes segn localizacin y su
diagnstico diferencial, ampliado en el texto.
*Dres. Toms J. Silber, Mabel Munist, Cristina Cabral y Matilde Maddaleno
104
Dolores, trastornos del sueo y problemas psicosomticos I 105
Cuadro 1
Dolor recurrente. Localizacin y diagnstico diferencial
Sntoma Enf. funcional Enf. orgnica
Cefalea Contraccin muscular Traccin: masa
Migraa expansiva, hematoma
subdural, pseudo tumor
cerebral.
Depresin Malformaciones
vasculares: aneurismas,
angiomas.
Fobia escolar Inflamacin: meningitis
crnica o residual,
vasculitis.
Dolor referido: dental,
senos paranasales,
disfuncin
temporomandibular,
errores de refraccin.
Dolor Ansiedad Msculo-esqueltico:
torcico costocondritis.
Hiperventilacin Sndrome de la pared
torcica.
Reaccin de Cardacos: prolapso de
conversin la vlvula mitral,
Depresin estenosis congnita de
Fobia escolar la vlvula artica,
isquemia,
hipercolesterolemia.
Gastrointestinal: hernia
hiatal, esofagitis
Dolor Psicognico Ulcera pptica,
abdominal Coln irritable colelitiasis, reflujo
Dolor abdominal gastroesofgico,
recurrente pancreatitis,
Intolerancia a la Enfermedad de Crohn,
lactosa colitis ulcerosa,
Fobia escolar Enfermedad celaca.
Origen desconocido Abuso de laxantes.
Sndrome de Fitz-Hugh
Curtis
Metablicas: acidosis,
porfinuria.
Intoxicacin plmbica.
Parasitosis intestinal.
Dolor Psicognico Enfermedad pelviana
pelviano Depresin inflamatoria crnica.
Abuso sexual Endometriosis.
Milttelschmerz Dismenorrea.
(ovulacin) Adherencias
operatorias. Abceso
tuboovrico.
Malformaciones. Quiste
folicular de ovario.
Quiste Lteo.
Cuadro 1
(Cont.)
Sntoma Enf. funcional' Enf. orgnica
Causas no
ginecolgicas:
constipacin crnica,
abuso de laxantes,
clico ureteral.
Dolor Somatizacin Postural.
dorso- Ansiedad Enfermedad de
lumbar Hipocondriasis Scheuermann
Traumtico: fractura
Infeccioso/inflamatorio:
disquitis,
osteomielitis crnica,
absceso epidural.
Reumticas: espondilitis
anquilosante, artritis,
artritis reumatoidea.
Enfermedad de Reiter.
Espondilolisis/
espondilolistesis.
Hernia del Ncleo
Pulposo. Anemia
falciforme. Neoplasias
vertebrales
intraespinales.
Dolor referido.
Dolor de Enfermedad de
rodilla Osgood-Schlatter,
Sndrome doloroso
patelofemoral
(condromalacia de la
rtula).
Subluxacin o
Dislocacin de la
rtula.
Osteocondritis
disecante. Tendonitis
patelar. Artritis.
Sinovitis. Dolor
referido: Deslizamiento
de la cabeza femoral.
1.1 Cefalea
El "dolor de cabeza" no est asociado en la mayora de los casos a una
patologa orgnica. Durante la infancia y la adolescencia temprana no hay
diferencia en la frecuencia de cefalea entre los sexos. A partir de los 12 aos
el dolor de cabeza es ms comn en las adolescentes, igual que en la mujer
adulta. Es una causa frecuente de ausentismo escolar.
Entre las causas funcionales, la contractura muscular y la migraa son las
causas ms importantes en la adolescencia (Cuadro 2).
Cuadro 2
Principales caractersticas de la cefalea recurrente
Tipo de Caracterstica
Cefalea Comienzo Localizacin del dolor Duracin
Migraa Gradual Uni-o Palpitante Horas a das
comn bilateral Pulstil
Migraa Gradual Unilateral Palpitante 4-8 horas o ms
clsica Pulstil
Contraccin Variable Occipital Presin Horas a das
muscular (generalmente bilateral, sostenida
en la tarde) frontal. sorda
como una
banda
Cefalea Brusco (2 AM, Unilateral, Quemante Minutos a horas
localizada 3 AM) orbital o Taladrante (generalmente
temporal Intolerante 30-45 minutos)
Tipo de Sntomas Factores
cefalea asociados Prdromos precipitantes
Migraa Nuseas, Escotoma Alcohol,
comn vmitos. Parestesias chocolate,
fiebre sensoriales, queso, vino
escalofros, debilidad: 10-20
fotofobia, minutos antes del
debilidad. comienzo del dolor
fatiga
Migraa Igual que en Parestesias, mareos, Igual que en
Clsica la migraa alteraciones del la migraa
comn humor, minutos a comn
horas antes del
dolor
Contraccin Debilidad Ninguno Estrs
muscular fatiga
Cefalea Lagrimeo Ninguno Alcohol
localizada unilateral,
inyeccin
conjuntival,
rinorrea,
ptosis,
miosis,
sudoracin
Modificado de: Lawrence S. Neinstein M.D. Adolescent Health Care. A Practica! Guide.
Baltimore-Munich, Urban & Schwarzenberg, 1984.
Migraa
Aproximadamente un tercio de los casos de migraas se inician en la niez.
La incidencia aumenta gradualmente durante la pubertad, con un pico en la
adolescencia tarda, declinando despus. La migraa que comienza en la niez
generalmente desaparece en la pubertad. Si comienza en la adolescencia es
frecuente que continue durante la vida adulta. La migraa es ms frecuente
en el sexo femenino, la relacin es de 3.5 a 1 con respecto al masculino.
La migraa puede manifestarse en forma muy variada, pero la queja ms

comn en los adolescentes es una cefalea torturante, recurrente, uni o bilateral
asociada con algunos de los siguientes sntomas: fotofobia, palidez, nusea,
vmitos y anorexia. El 25% de los pacientes presentan un aura premonitora
que puede manifestarse como fenmenos sensoriales, sntomas vagales, ma-
nifestaciones psquicas y anormalidades motoras.
La etiologa est an en estudio. Se ha encontrado una alta frecuencia de
la misma en otros miembros de la familia (entre un 60-90%), y una serie de
eventos precipitantes que actan sobre una personalidad vulnerable (desde
el estrs hasta sustancias qumicas que se agregan a los alimentos). Reciente-
mente se ha descripto la migraa secundaria al uso de cocana.
Se ha mencionado que la migraa prevalece en un tipo especfico de per-
sonalidad. En general son jvenes tmidos, pulcros, de buenas maneras, y
junto con la personalidad sumisa, coexisten la rigidez y obstinacin. Gene-
ralmente, tienen una inteligencia superior a la normal y superan acadmi-
camente a sus compaeros.
Contraccin muscular
La contraccin o espasmo sostenido de los msculos de la cabeza y el cuello,
con o sin compromiso vascular, caracteriza la cefalea por contractura muscular
y es una queja muy comn tambin entre los adolescentes. La sintomatologia
es variada, frecuentemente descrita como una sensacin de banda alrededor
de la cabeza. El dolor aumenta en el transcurso del da y se exacerba con el
estrs. A menudo es bilateral y es caracterstica la ausencia de aura. La presin
en los puntos de insercin de los msculos de la regin frontal y occipital
reproduce el dolor. La etiologa es poco clara y est asociada al estrs y a la
tensin emocional.
Diagnstico
a) Historia clnica con nfasis en:
Antecedentes familiares.
Edad de comienzo y circunstancia, tipo de dolor, duracin,
localizacin, frecuencia, horario, factores desencadenantes, sn-
tomas asociados, actitud frente al dolor, uso de medicamentos
para su control (ver Cuadro 2).
b) Examen fsico. Debe realizarse un examen fsico completo con especial
nfasis en:
Cabeza. Evaluacin de: musculatura cervical, musculatura ce-
flica (puntos de insercin de los msculos), ojos (fondo de ojo,
vicios de refraccin), nariz (senos paranasales), odos (otitis
crnica) y dentadura.
Dolores, trastornos del sueo y problemas psicosomticos 1109
Examen neurolgico.
Presin arterial.
El diagnstico de migraa, como el de cefalea por contraccin muscular,
es clnico y no se puede confirmar con ningn estudio. La radiografa de
crneo no tiene ninguna indicacin.
La tomografia cerebral computada est indicada en los adolescentes que
padecen cefalea cuando: el dolor se agrava en forma progresiva y/o despierta
al paciente; se detecta papiledema; aparecen sntomas neurolgicos; se asocia
con un episodio convulsivo, con vmitos fciles, o con un episodio sincopai.
En la mayora de los casos el cuadro clnico/benigno y el examen neuro-
lgico normal son suficientes para excluir una patologa orgnica. Sin em-
bargo, a veces la situacin angustiosa que vive la familia, convencidos de que
el adolescente sufre un tumor cerebral, hace necesaria la indicacin de la
tomografia computada para demostrar la ausencia de patologa y poder con-
tinuar con el tratamiento adecuado.
Tratamiento
a) Medidas generales:
Explicar al adolescente la probable etiologa, dejando que
exprese l o su familia el temor de un tumor cerebral. Apoyo
social en los casos indicados.
b) Medicamentos:
Cefalea tensional. De ser posible, no usar medicamentos. Debe
tratarse la causa de la tensin emocional. Las tcnicas de re-
lajacin son muy efectivas.
Migraa. Alivio de los sntomas con Ergotamina en forma pre-
coz cuando se inicia la sintomatologia. Dosis 2-4 mg al inicio
y luego 1 mg cada 4-6 horas. Puede usarse Propanol, pero el
uso de esta medicina requiere un control peridico y evaluacin,
considerando sus efectos secundarios (broncoespasmo, bradi-
cardia, impotencia).
1.2 Dolor torcico recurrente

El dolor torcico es la causa ms frecuente de referencia de los jvenes a
las clnicas de cardiologa peditrica. Sin embargo, la enfermedad cardaca
es una causa extremadamente infrecuente de dolor torcico. Pantell y Good-
man (1983) evaluaron a 100 pacientes que consultaron por dolor torcico en
una clnica de atencin primaria de adolescentes. Las etiologas encontradas
fueron las siguientes: 39% causa idiopticas, 31% musculoesquelticas, 20%
hiperventilacin, 14% costocondritis y 13% Sndrome de la Pared Torcica.
El 39% haba estado expuesto a situaciones emocionales adversas antes de

concurrir a la clnica. Probablemente la causa ms comn de dolor torcico
idioptico sea el "atrapamiento precordial". Si bien la causa del dolor es
desconocida se ha sugerido que el dolor se debe a un pellizcamiento de la
pleura o el pericardio. Las caractersticas clsicas son:
Pacientes menores de 35 aos, de peso liviano o mediano.
Dolor severo, de comienzo sbito, que no se irradia y que
habitualmente est localizado en el rea del choque de la punta.
El dolor ocurre durante el reposo o durante la actividad ligera
y frecuentemente se relaciona con una "mala posicin".
Las primeras veces que el paciente lo presenta, se asusta y preocupa. La
mayora posteriormente lo acepta y no le da importancia debido a la breve
duracin y la recuperacin instantnea. En una minora de pacientes es una
causa de alarma persistente y motivo de consulta.
Se recomienda valorar el dolor de trax a travs de una buena historia
clnica y de un examen fsico minucioso, dejando los exmenes complemen-
Cuadro 3
Diagnstico del dolor torcico recurrente
Hallazgos Posibles causas Manejo
Respiracin acelerada. Hiperventilacin Explicacin y
Mareos. Examen fsico confianza. Tratar la
normal. Dolor no anginoso Psicognico incapacidad
Ausencia de palpitaciones
y disnea. Precordialgia
idioptica
Dolor exacerbado por la Costocondritis Explicacin y
palpacin Sndrome de la confianza. Tratar la
pared torcica incapacidad
Problemas
mamarios
Dolor sordo crnico Broncoespasmo Tratamiento indicado
exacerbado por la (alergia al
respiracin cigarrillo).
Infeccin de
las vas
respiratorias
Click y soplo sistlico Prolapso de la Profilaxis antibitica
vlvula mitral de la endocarditis
bacteriana
Angina de esfuerzo, Enfermedad Rx de trax E.C.G.
sncope de esfuerzo fiebre, del miocardio Referencia a la
tos, frotes, disnea, Pericarditis interconsulta
palpitaciones
Modificado de: Feldman, W Rosser, W. McGrath, P: Primary Medical Care of Children
and Adolescents. New York : University Press, 1987..
Dolores, trastornos del sueo y problemas pskosomtkos lili
tarios de acuerdo a la orientacin de cada caso. El uso innecesario del la-

boratorio, las radiografas y el electrocardiograma, pueden incrementar la
ansiedad del paciente.
En general, los estudios del dolor torcico en los adolescentes revelan que
es percibido como un sntoma de una enfermedad grave (cardaca o cncer).
Comprendiendo la naturaleza benigna del dolor torcico en el joven, se ayu-
dar a prevenir la transformacin de un dolor ocasional en un dolor crnico.
El Cuadro 3 ayuda a diferenciar el dolor torcico de origen funcional, de
aquellos, poco frecuentes, que son producidos por causas orgnicas.
1.3 Dolor abdominal recurrente
El dolor abdominal recurrente (DAR) puede constituir parte de un sn-
drome o ser un sndrome por s mismo. Episodios aislados pueden aparecer
en la mayor parte de los adolescentes en algn momento de su vida, siendo
la mayora de las veces de origen funcional y desconocido. El dolor abdominal
de origen conocido solo explica 5% de los casos y se puede identificar por
los sntomas y signos asociados.
Siguiendo los tres criterios establecidos por Apley se puede clasificar un
dolor abdominal como DAR si ha habido:
Por lo menos tres episodios.
Dolor severo que afecta la actividad.
Episodios que se repiten en un lapso mayor de tres meses.
El DAR tiende a diagnosticarse como dolor de origen psicognico cuando
no se le encuentra una causa orgnica, creando a menudo una situacin
conflictiva entre el paciente, su familia y el mdico.
La literatura no aporta mucho al respecto y muchas veces nos brinda una
visin sesgada del problema, dado que la mayor parte de los estudios pro-
vienen de pacientes de clnicas psiquitricas. Las caractersticas clnicas in-
cluyen: dolor periumbilical no irradiado y de corta duracin; localizacin
relacionada con una experiencia previa (apendicectoma); ocurre en periodos
especficos (al levantarse, al acostarse); no interfiere con el apetito; est
relacionado con periodos de estrs (problemas familiares y/o escolares), y
sntomas asociados (vmitos, cefalea, fatiga, mareos, diarrea). Es posible que
el DAR de los prepberes y pberes sea el equivalente del colon irritable de
los adolescentes y adultos.
Es tpico del colon irritable que se inicie en la adolescencia tarda y es dos
veces ms frecuente en la mujer. El dolor es tipo clico en hipogastrio o en
hipocondrio izquierdo, aumenta con la ingesta de comida y disminuye con
los movimientos intestinales. Est asociado con diarrea, constipacin o
ambos. Los sntomas aumentan con el estrs y la etiologa probablemente
est relacionada con una disfuncin del colon, con aumento de su contrac-
tibilidad muscular.
El tratamiento del DAR es psicohiginico, con reduccin de estrs, re-

gularizacin de hbitos intestinales, uso de ablandadores de las deposiciones
y, cuando sea necesario, reaseguramiento del paciente y su familia. Lo ms
importante es evitar intervenciones innecesarias.
1.4 Dolor pelviano recurrente

El dolor pelviano crnico o recurrente puede estar relacionado o no con
las fluctuaciones del ciclo menstrual. Se puede clasificar como cclico o ac-
clico. En la adolescente las dos causas ms frecuentes del dolor pelviano
crnico cclico son la dismenorrea y el dolor ovulatorio (Mittelschmerz).
La dismenorrea se refiere a episodios de dolor pelviano, cuya duracin est
limitada al periodo que abarca la prdida sangunea menstrual. Se estima que
entre el 5 y el 10% de todas las mujeres sufren de severas dismenorreas en
su adolescencia, durante las primeras horas de su periodo. La mayora de
ellas presenta dismenorrea primaria. Cuando se encuentran anormalidades
orgnicas ginecolgicas se denominan secundarias. Estudios comparativos
entre pacientes con dismenorea y sin ella no han encontrado diferencia en
las pruebas psicolgicas. La dismenorrea parece estar relacionada con cambios
en la actividad miometrial, la secrecin de prostaglandinas, la sensibilidad
aumentada de los receptores del dolor a las prostagladinas, y/o la isquemia
uterina. Se ha demostrado que la principal causa de dismenorrea secundaria
es la endometriosis.
Las dos causas ms comunes de dolor pelviano crnico acclico son la
endometriosis y la enfermedad plvica inflamatoria crnica. El dolor se asocia
tambin a dispareunia, dismenorrea y transtornos del ciclo. Goldstein y co-
laboradores sugieren que en casos graves se proceda a la laparoscopia. Segn
estos autores, se debe emplear este procedimiento cuando una adolescente
con dismenorrea intratable ha concurrido por este motivo a tres visitas de
emergencia. Bajo estas circunstancias hay mayor probabilidad de una lapa-
roscopia anormal.
El dolor plvico puede ser a veces el nico sntoma por el que consulte
quien ha sido vctima de abuso sexual. Harrop-Griffiths y colaboradores es-
tablecieron que mujeres que haban sido vctimas de abuso sexual durante
alguna etapa de su vida presentaban una mayor frecuencia de dolor plvico
crnico.
1.5 Dolor dorsolumbar

Los dolores dorsolumbares, tan predominantes en la consulta del adulto,
a menudo hacen su presentacin inicial durante la adolescencia.
Sera tentador atribuir el dolor a la postura desgarbada y pobre que tan
frecuentemente adoptan los jvenes en crecimiento. Sin embargo, no es as
y debe evitarse atribuir el dolor de espalda severo y persistente a la mala
Dolores, trastornos del sueo y problemas psicosomttcos I 113
postura. Lo que s puede producir quejas frecuentes (y debe ser investigado)

es el reposo nocturno inapropiado (por ejemplo: colchones defectuosos,
camas blandas).
La causa ms comn del dolor de espalda del adolescente es muscular.
Puede deberse a actividades excesivas o a sobrecarga por actividades laborales
o deportivas inapropiadas. La tendencia a sobreestimar sus capacidades y el
sndrome de "invulnerabilidad del adolescente", as como las situaciones de
pobreza y necesidad resultan en estas lesiones. Si el dolor, en vez de ser
difuso se localiza en una vrtebra, es probable que sea debido a una fractura.
Menos frecuentes son las causas infecciosas e inflamatorias. Deben distin-
guirse las disquitis infecciosas que requieren tratamiento antibitico, de la
calcificacin del espacio intervertebral que requiere reposo. En ambos casos
hay dolor, espasmo muscular, dolor lumbar al extender la pierna, leucocitosis
y eritrosedimentacin elevada. Los estudios radiogrficos, especialmente en
secuencias, pueden aclarar el diagnstico. Debe tenerse en cuenta la consulta
ortopdica precoz.
La osteomielitis vertebral puede comenzar con sntomas similares, pero
tiende a presentarse con fiebre persistente. Las radiografas son normales
inicialmente, pero la centellografa es positiva y tambin el hemocultivo en
el 50% de los casos. La puncin o biopsia sea, a menudo revela el germen
causal. La osteomielitis tuberculosa suele producir menos dolor,cuando la
localizacin es torcica, y causa xifosis.
El absceso epidural es raro en la adolescencia. Puede ser agudo o crnico
y a menudo tiene como antecedente una infeccin regional, una lcera de
decbito o una ciruga previa. Adems de la fiebre y el dolor hay signos
neurolgicos, tales como debilidad, prdida de sensacin, ausencia de refle-
jos, trastornos de esfnteres (vesical y rectal). Puede ser diagnosticado por la
tomografia axial computarizada y el diagnstico habitualmente se confirma
durante la ciruga correctora.
En el curso de la artritis reumatoideas juvenil, as como de la Espondilitis
Anquilosante, puede haber dolor dorsolumbar persistente que se caracteriza
por ser ms intenso en la maana y por estar acompaado de artritis en otras
articulaciones. Las radiografas confirman la presencia de sacroileitis.
La Enfermedad de Scheuermann (xifosis juvenil) es de origen desconocido
y se caracteriza por la aparicin de xifosis con o sin dolor vertebral. El cuadro
se desarrolla durante la adolescencia y en la radiografa (lateral y de pie) se
encuentran las vertebras irregulares con lesin en cua anterior y los nodulos
de Schmoll. El tratamiento es ortopdico durante la adolescencia.
La espondilolisis y la espondilolistesis son ms comunes en gimnastas y
levantadores de pesas. El dolor puede ser lumbosacro o citico. En la es-
pondilolisis hay un defecto o ruptura a nivel de la pars articulam. En la
espondilolistesis, adems de esa lesin, hay un desplazamiento anterior de
una vertebra sobre la otra (habitualmente L5 sobre SI).
La hernia del ncleo pulposo tambin es una complicacin frecuente de

actividades atlticas vigorosas. Se presenta como dolor de espalda intermi-
tente, a menudo extendindose a la regin gltea. Por ende, al adolescente
le es difcil mantenerse sentado por un largo rato. El dolor se ve agravado
por la risa, la tos y el estornudo. A menudo hay claudicacin, debilidad
muscular y prdida del reflejo aquiliano. El electromiograma y los estudios
radiolgicos especiales, incluyendo la mielografa, pueden localizar la lesin.
Los adolescentes de raza negra que sufren de anemia falciforme pueden
tener dolor dorsolumbar por crisis vaso-oclusiva (dolor de origen muscular)
o por microinfartos vertebrales y/o costal posterior (dolor seo). Deben tra-
tarse con hidratacin o analgesia adecuada.
Los neoplasmas de la regin pueden dividirse en vertebrales o intraver-
tebrales. A su vez pueden ser primitivos o metastsicos. Los tumores seos
primarios incluyen el tumor de Ewing, el sarcoma osteognico, el osteoblas-
toma, el osteoma osteoide, etc. Los tumores metastsicos incluyen el linfoma,
la leucemia, los sarcomas vecinos, etc. El sntoma clsico es el dolor persis-
tente y el dolor seo a la palpacin. Dicho dolor suele empeorar durante la
noche. Los diversos tumores tienen imgenes radiolgicas caractersticas. El
osteoma osteoide tiene la particularidad que responde dramticamente a la
aspirina.
Los tumores intraespinales suelen tener sintomatologia florida, pues ade-
ms del dolor se encuentra debilidad, espasticidad, prdida de sensaciones,
reflejos patolgicos y relajacin del esfnter anal.
Los dolores referidos pueden deberse a patologa de la regin pelviana,
abdominal, torcica y retroperitoneal.
El dolor lumbar psicgeno (somatizacin, ansiedad, hipocondra, etc.)
puede hacer su primera aparicin durante la adolescencia. La historia psi-
cosocial inicia la sospecha y los estudios normales ayudan a descartar otras
patologas.
Diagnstico
En resumen, la historia clnica, el examenfsicoy la radiografa de columna,
diagnostican la fractura vertebral y la enfermedad de Scheuermann, y con
tomas en posicin oblicua, la espondilolisis y la espondilolistesis. Cuando el
dolor se ve acompaado de fiebre, el recuento de glbulos blancos y la
eritrosedimentacin elevada sugieren inflamacin o infeccin vertebral. La
cintigrafa nuclear est indicada, especialmente si se sospecha disquitis u
osteomielitis. El hemocultivo puede proporcionar el diagnstico y las aspi-
raciones o biopsia de la lesin deben ser consideradas. La radiografa de la
columna es tambin de gran importancia en el diagnostico de los tumores
seos e intraespinales, revelando el 90% de todas las lesiones.
1.6 Dolor de rodilla

El dolor de rodilla en el adolescente constituye un tema particularmente
importante. Varios problemas pueden ser resueltos a nivel primario de aten-
cin. Otros requieren con menor frecuencia el diagnstico precoz y la atencin
del especialista.
El ortopedista debe ser consultado siempre que se sospeche tumor maligno
y cuando se considere que el tratamiento requerido es quirrgico. Tambin
debern evaluarse las lesiones serias producidas por traumatismos, y las le-
siones del ejercicio deportivo. La rodilla en crecimiento est expuesta a una
variedad de problemas que no se ven en el adulto. En el Cuadro 1 se men-
cionan las enfermedades que afectan a la rodilla. Entre ellas se destacan:
a) La condromalacia de la rtula constituye entre el 70 y 80% de los pro-

blemas de rodilla en las mujeres y el 30% de los varones adolescentes.
En ella se produce un ablandamiento del cartlago articular de la rtula.
Su aparicin est ligada a traumas directos o indirectos. El signo ms
especfico es la consistencia blanda que se percibe a la palpacin de la
rtula. El desplazamiento lateral de la rtula con la pierna ligeramente
flexionada produce dolor. El dolor aparece generalmente despus de ac-
tividad intensa. El tratamiento consiste en disminuir la causa que lo pro-
voca por un tiempo, pero manteniendo la actividad diaria.
b) La enfermedad de Osgood-Schlatter se caracteriza por el ensanchamiento
doloroso del tubrculo tibial anterior en la insercin del tendn patelar.
La prevalncia es mayor en el sexo masculino que en el femenino. La
edad de comienzo coincide con el periodo de mayor crecimiento lineal.
Ocurre habitualmente durante el estadio III de Tanner y es una de las
causas ms comunes del dolor de rodilla del adolescente. El diagnstico
se basa en el dolor exquisito a la palpacin, limitado al tubrculo anterior
de la tibia. El dolor se agrava con la actividad y desaparece con el reposo.
Si bien la condicin es muy molesta, rara vez produce consecuencias a
largo plazo. Tal es as, que actualmente se ve un cambio en las recomen-
daciones teraputicas: en lugar de inmovilizar, se permite la actividad y
se usa hielo local y/o antinflamatorios en forma sistmica. Se indica al
joven que utilice el dolor como indicador de cundo debe hacer reposo.
c) La incidencia de la osteocondritis disecante aumenta en la adolescencia.
Tiene mejor pronstico aquella que comienza en la niez y adolescencia
temprana. Se caracteriza por el desprendimiento del cartlago articular
del cndilo femoral. Su aparicin se vincula con el correr y patear, por
eso es ms comn entre los jugadores de ftbol. El dolor es intermitente,
relacionado con la actividad intensa. El diagnstico es radiolgico.
d) El dolor referido de rodilla puede deberse a un problema localizado en
la cadera. Tal es el caso del deslizamiento de la cabeza femoral, donde
el diagnstico es radiolgico y el tratamiento es quirrgico (ver Captulo

XII, 4.2).
2. DOLORES GENERALIZADOS
Los dolores generalizados se encuentran presentes con gran frecuencia en
trastornos por somatizacin, en la depresin, la reaccin de conversin y la
fobia escolar.
En la somatizacin, el dolor tiene ubicaciones mltiples (plvico, abdo-
minal, de las articulaciones, etc.) y generalmente es tan intenso que requiere
frecuentes visitas al mdico y muchas veces interfiere con las actividades
normales. Estos pacientes crean una actitud de rechazo o falta de esperanza
en el mdico. A menudo se comienza con la administracin exagerada de
analgsicos, notas de justificacin de ausencias escolares y, a veces, hasta
procedimientos quirrgicos (laparatoma), sin llegar por ellos a una solucin
del problema o identificacin de la causa.
La depresin a menudo se expresa en forma atpica en el adolescente.
Puede estar caracterizada por una variedad de sntomas entre los cuales la
cefalea, el dolor de pecho o pelviano son los ms comunes. La etiologa del
sntoma se aclara dentro del contexto de una relacin teraputica. Muchas
veces el dolor es la nica causa "legtima" por la que puede consultar un
joven con un grave cuadro de depresin.
La reaccin de conversin habitualmente se presenta con un sntoma dra-
mtico (cefalea intensa, dolor precordial). Dicho sntoma no puede explicarse
en trminos de una estructura neurolgica o anatmica y desaparece durante
el sueo. La caracterstica esencial de la reaccin de conversin es la ganancia
primaria: el sntoma existe primordialmente para bloquear un deseo ina-
ceptable.
En la evaluacin del dolor funcional no solo debemos considerar al paciente,
sino tambin cmo nos sentimos frente a l. Son estos pacientes los que
demandan mayor nmero de consultas, lo que puede desprestigiar nuestra
habilidad teraputica y, por consiguiente, crear una situacin de rechazo que
se puede traducir en la indicacin inapropiada de analgsicos y en la deno-
minacin despectiva de su padecimiento. Por otra parte, un conocimiento
clnico de la semiologa del dolor y de los cuadros dolorosos tpicos de la
adolescencia pueden resultar en una tarea clnica interesante y altamente
gratificante. Por ltimo, merecen una seccin aparte los dolores de extre-
midades en pacientes durante el "estirn" adolescente.
3. DOLORES DEL CRECIMIENTO

Dolor en las extremidades, intermitente, de predominio vespertino o noc-
turno, sin relacin con traumatismos. Afecta entre el 4% y 50% de los ado-
lescentes, ligeramente ms frecuente en el varn. La sintomatologia es m-
xima a los 13 aos en el varn y a los 11 aos en la mujer. Su etiologa es

desconocida, se ha planteado que influiran factores del crecimiento, cambios
puberales, fibrositis, clima y/o factores psicolgicos.
Diagnstico
Diagnstico de exclusin
Dolor intermitente localizado frecuentemente en los msculos
de las extremidades inferiores, bilateral, de predominio noc-
turno, sin signos inflamatorios y sin compromiso motor.
Ausencia de fiebre o enfermedad sistmica.
Examen fsico normal.
Velocidad de sedimentacin normal y radiografa normal.
Diagnstico diferencial
Traumatismos (fracturas, contusiones)
Infeccin (Osteomielitis, Artritis sptica, Celulitis).
Enfermedad de Osgood-Schlater.
Condromalacia patelar.
Artritis reumtica, artritis reumatide juvenil, polimiositis.
Deslizamiento de la cabeza femoral.
Otros (vascular, tumoral).
Tratamiento
Calor local, masajes y analgsicos.
4. TRASTORNOS DEL SUEO*

4.1 Insomnio
El insommio y otros trastornos del sueo pueden representar en el ado-
lescente:
Una reaccin de ansiedad.
Un episodio depresivo.
Una manifestacin de abuso de sustancia.
El resultado de hbitos irregulares.
La historia clnica deber proveer informacin sobre la frecuencia con que
este ocurre, si se relaciona con algn estrs, si al adolescente le cuesta trabajo
quedarse dormido, si puede mantenerse dormido, o si se despierta en forma
muy temprana. El tratamiento debe evitar el uso de hipnticos y de sedantes
*Dr. Toms J. Silber

que pueden agravar el cuadro e incluso crear adiccin. Es importante ayudar

al paciente a regularizar su hora de dormir y de despertar en la maana,
tratando de que sea siempre a la misma hora. Es til a veces el ejercicio fsico
diario y las tcnicas de relajacin muscular. De ser posible, el adolescente
debe usar su cama para dormir y no como lugar de entretenimiento. Adems,
es necesario evitar el uso del alcohol y de bebidas con alto contenido de
cafena.
4.2 Sonambulismo
El sonambulismo es ms frecuente en la infancia y a menudo se resuelve
durante la adolescencia. Ocurre habitualmente al comienzo de la noche y el
paciente tiene pocos recuerdos del episodio. Es ms comn en los varones
con historia familiar positiva y asociado a enuresis. Habitualmente no se
acompaa de psicopatologia, si este ha comenzado durante la niez; por el
contrario, el sonambulismo que aparece por primera vez en el adolescente
mayor o en el adulto joven, a menudo indica una psicopatologia asociada.
El tratamiento consiste esencialmente en proteger al paciente, quitando los
objetos peligrosos de su paso, y asegurndose de que las puertas estn cerradas
con llave. La evaluacin psicolgica es considerada necesaria en aquellos casos
en que el sonambulismo hace su aparicin durante la adolescencia.
4.3 Narcolepsia
La narcolepsia, si bien es una enfermedad rara, ocurre entre los 10 y los
25 aos de edad. Se caracteriza por episodios incontrolables de "ataque de
sueo". Sucede con ms frecuencia despus de las comidas y hacia el final
del da. Los episodios se ven acompaados de catalepsia, con prdida com-
pleta o parcial del tono muscular, a menudo en respuesta a un estmulo
emocional fuerte. Hay parlisis de sueo y a menudo alucinaciones hipna-
ggicas (percepciones usuales o auditivas falsas que ocurren justo antes de
quedarse dormido). Hay una transmisin gentica y se asocia a un electroen-
cefalograma tpico.
El tratamiento requiere de una consulta neurolgica especializada y el uso
de medicacin estimulante del tipo de las anfetaminas. Es importante evitar
actividades peligrosas, como manejar automviles o motocicletas. No debe
confundirse con el sndrome de Pickwick del adolescente morbidamente
obeso, que tiene somnolencia debido a una retencin de dioxido de carbono.
5. FATIGA, MAREO Y VRTIGO

5.1 Fatiga
El sndrome de fatiga crnica o de cansancio y debilidad persistente es
motivo de consulta frecuente entre los adolescentes.
Etiologa
Las causas de fatiga pueden ser*:
Fisiolgicas: Sueo insuficiente; dieta inadecuada; actividad ex-

cesiva; embarazo.
Psicolgicas: Depresin; ansiedad; situaciones estresantes.
Orgnicas: Glndula tiroides (hipotiroidismo e hipertiroi-
dismo); anemias; enfermedades infecciosas; enfermedades del
sistema inmunitario; cncer; enfermedades crnicas (neuro-
musculares, pulmonares, cardacas, gastrointestinales, hepti-
cas y renales); alcohol; medicamentos (antihistamnicos, se-
dantes, tetraciclinas, anticonvulsivantes, anticeptivos orales, y
esteroides).
Manifestaciones clnicas
La manera en que se presenta el cansancio, as como la respuesta de los
padres y de la familia al paciente, pueden sugerir diversos tipos de explica-
ciones. Una indicacin clara de la existencia de este sndrome es el comienzo
agudo, que debe diferenciarse de aquellos casos en que el cansancio es un
sntoma ms en una larga historia de sntomas, incluso de una fobia escolar.
El manejo clnico consiste en medidas seriadas de peso y temperatura, hemo-
grama, eritrosedimentacin, electrlitos, creatinina, enzimas hepticas y de
ser necesario hormona tiroidea, anticuerpos antinucleares, anlisis de orina,
radiografa de trax y P.P.D. En los pacientes con alto riesgo de hepatitis
est indicado pedir un estudio de VIH.
El tratamiento es sintomtico y puede llegar a incluir el uso de medicacin
antidepresiva. Debe asegurarse al paciente y a la familia que los sntomas
habitualmente van a resolverse durante los seis meses subsiguientes. Es im-
portante prevenir problemas secundarios, y se debe mantener la asistencia a
la escuela. Sin embargo, la participacin deportiva y en actividades extra-
curriculares puede ser reducida. Es importante considerar una rehabilitacin
progresiva con ejercicio regular y diario pero sin llegar al cansancio. Debe
sugerirse un cambio en el manejo de los estilos familiares, disminuyendo el
estrs y el exceso de actividades, creando al mismo tiempo expectativas rea-
listas. A travs de la evaluacin frecuente, es importante evitar que los sn-
tomas del adolescente produzcan ganancias secundarias, evitando qu el pa-
ciente no asista a la escuela y/o el trabajo sin que el mdico se d cuenta. En
la actualidad no hay evidencia alguna en favor de la teora de que el cansancio
crnico este causado por la infeccin del virus de Epstein-Barr.
5.2 Mareos y vrtigo

Se trata de una sensacin de prdida de equilibrio o de que el mundo se
mueve alrededor de uno. La causa ms comn de mareos es la enfermedad
del movimiento.
a) Causas frecuentes de mareo y vrtigo en la adolescencia:
Vrtigo benigno posicionai, que ocurre debido a un movimiento
rpido de la cabeza y que tiene comienzo abrupto sin nausea
ni vmito, de duracin muy breve. Se atribuye a infecciones o
traumas.
Laberintitis aguda, que habitualmente es de origen viral o bac-
teriano y se resuelve en pocos das.
b) Causas menos frecuentes:
El uso de medicamentos ototxicos como: los diurticos, dilan-
tin, aspirina y los aminoglucsidos (gentamicina, por ejemplo).
El neurinoma acstico y la enfermedad de Menire, caracte-
rizada por vrtigo, zumbido y prdida de audicin son excep-
cionales durante la adolescencia.
c) Causas poco frecuentes:
Las originadas en el sistema nervioso central, como: la esclerosis
mltiple, la encefalitis viral, la presencia de tumores y la epi-
lepsia temporal.
Cuando el cuadro de mareo y/o vrtigo no se resuelve en forma rpida o
aparecen sntomas asociados, es necesaria la consulta especializada.
6. FOBIA ESCOLAR
6.1 Introduccin
La fobia escolar es un caso especial de la ansiedad de separacin. Los
pacientes que la padecen desarrollan sintomatologia severa al comienzo del
da escolar o en la vspera. El nombre de la condicin es inapropiado, dado
que los problemas de estos pacientes no estn en la escuela sino en la casa.
A menudo son alumnos excelentes y la sintomatologia se supera mediante la
concurrencia a la escuela, a pesar del dolor.
La fobia escolar en el adolescente se distingue de otras fobias en que en
la mayora de los casos el paciente no admite y a veces no est totalmente
consciente del objeto de su fobia. Si bien muchos nios con fobia escolar
simplemente rehusan ir a la escuela, los adolescentes con fobia escolar dicen
que les gusta la escuela, que quieren ir, pero que no pueden porque estn
enfermos. Y en realidad no mienten: son muy buenos alumnos, lamentan no
poder ir y se sienten mal.
Es importante reconocer la fobia escolar del adolescente, porque si no se

identifica y no se trata, el pronstico puede ser extremadamente grave y
resulta en un adolescente invlido, polisintomtico, encerrado en su casa, sin
carrera ni empleo, llevando una vida de fracaso y dependencia. Se trata de
una crisis psiquitrica aguda que debe ser atendida por el mdico.
6.2 Etiologa
Hoy en da se considera que se trata de una ansiedad de separacin, que
a menudo se manifiesta como una somatizacin. Es excepcional que haya
una situacin difcil en la escuela, como un maestro agresivo o enemigos
peligrosos. Por lo general, el problema radica en dejar la casa durante el da
de semana. Los motivos varan y no son claramente conscientes. Podr querer
quedarse para acompaar a la madre con depresin suicida; o porque el padre
alcohlico pueda venir en forma intempestiva y pegarle a la madre, o por
temor a que uno de ellos abandone el hogar. Generalmente se trata ms de
una preocupacin o fantasa del paciente que de una posibilidad real.
Hay por supuesto un gran beneficio secundario de la enfermedad: el placer
regresivo de ser centro de atencin y cuidados especiales. A menudo hay
tambin un transfondo de enfermedad depresiva.
6.3 Diagnstico
El paciente presenta ausentismo escolar inusitado.
Los padres se afligen por l y le escriben notas y excusas.
La sintomatologia puede ser general (cansancio extremo, fatiga,
palidez); localizada (cefaleas, dolor abdominal recurrente, v-
mitos), o mixta (gran variedad de sntomas, alternndose a lo
largo del tiempo).
Al cabo de unos meses los padres estn convencidos de que el
adolescente tiene una enfermedad muy seria (tumor cerebral,
mononucleosis crnica, cncer, etc.) y se enojan con el mdico
por no diagnosticar la enfermedad.
El mdico a menudo establece un diagnstico provisorio (mi-
graa, sndrome de fatiga crnica, alergia, etc.). En casos seve-
ros se procede a la consulta con mltiples especialistas, resul-
tando en gran cantidad de anlisis y radiografas, a veces incluso
en una hospitalizacin (durante la que el paciente tiende a me-
jorar).
Si se propone una consulta con el servicio de salud mental la
familia se indigna, reclama al mdico y consulta otro facultativo,
perpetuando el ciclo.
Despus de varias semanas de enfermedad, con mnima asis-
tencia a la escuela, los padres solicitan un certificado mdico
por la inasistencia a clase. (De accederse al pedido, la condicin

puede hacerse incurable: cada vez que se intente el regreso a
la escuela reaparecern los sntomas).
Los sntomas mejoran durante el da, si se queda en la casa,
pero si va a la escuela, se agravan de tal manera que debe
retornar al hogar.
Uno de los padres es sobreprotector y el otro se encuentra
(secretamente) irritado por la situacin.
A pesar de la sintomatologia profusa no hay anormalidad al
examen fsico (afebril, buen estado de nutricin, bien hidra-
tado), a lo sumo durante el episodio se encuentran anormali-
dades neurovegetativas (palidez,midriasis, sudoracin, tem-
blor).
6.4 Tratamiento
a) Debe convencerse a los padres que el paciente tiene un problema grave,
que requiere la colaboracin de la familia y que de no solucionarse re-
querir hospitalizacin.
b) Puede explicrseles que as como cuando se tiene vergenza la persona
se ruboriza, cuando se tiene miedo, el paciente tiene un sudor fro, etc.,
y cuando el hijo/hija est ansioso(a), comienza a sufrir los sntomas que
conocemos. (Es til hacer un comentario que esto no es tan infrecuente
y que el equipo ha tenido la oportunidad de ver y tratar varios casos con
xito).
c) Los padres deben comprometerse a llevar al paciente a la escuela todas
las maanas, pero si piensan que el chico est enfermo deben llevarlo de
inmediato al consultorio donde ser examinado y se decidir si est lo
suficientemente enfermo como para quedarse en la casa. De lo contrario
asistir a la escuela.
d) Al mismo tiempo, se llegar a un acuerdo con las autoridades escolares
de que al paciente no se le permitir regresar a su casa; si no desea
quedarse en clase, le estar permitido ir a la direccin, sala de enfermera
u otro lugar dentro de la escuela que se haya decidido de antemano. En
la primera parte del tratamiento no importa el rendimiento escolar, sino
mantener el adolescente fuera de la casa.
e) El paciente ser visto en la consulta mdica como alternativa a asistencia
a la escuela. Al final del examen mdico, ser llevado nuevamente a la
escuela, salvo que tenga fiebre elevada.
f) Si cada maana el paciente se resiste con intensidad y violencia a asistir
a la escuela, aun los padres ms reacios se darn cuenta de la ndole
emocional de la situacin. De este modo la familia est preparada para
el segundo paso del tratamiento: aceptar la ayuda externa.
g) En los casos extremos la familia estar dispuesta a la internacin del

paciente.
h) En los casos intermedios puede ser til el usar tricclicos, como la Imi-
pramina en dosis progresivas (dosis mxima diaria 125/150 mg la noche
anterior).
i) En la mayora de los casos la situacin se resuelve en una a dos semanas,
pero las recadas son muy frecuentes, especialmente, despus de un epi-
sodio de enfermedad orgnica, como un cuadro gripal, una amigdalitis,
etc. En caso de recada debe intervenirse de inmediato. Conviene explicar
claramente cundo se debe regresar a la escuela y que solo puede no
asistir a clase cuando la fiebre es mayor de 380C.
El pronstico, bien tratado, suele ser excelente. El rol inicial del mdico
general es esencial para orientar a la familia, poner lmites con amabilidad y
destreza, coordinar la atencin con la escuela y eventualmente el equipo de
salud mental.
BIBLIOGRAFIA
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Smith, J.B. Knee Problems in Children. Pediatric Clinics of North America
1986; 33(6): 1439-1480
CAPITULO V
SINTOMAS Y SIGNOS COMUNES
1. HALITOSIS*
1.1 Definicin
Tambin llamada "mal aliento", es una preocupacin importante durante
la adolescencia, pues interfiere con la autoimagen y puede llevar a dificultades
en las relaciones interpersonales, especialmente en adolescentes de bajos
ingresos, con tan alto ndice de problemas dentarios.
1.2 Etiologa
Dieta.
Aliento tabquico.
Falta de higiene bucal.
Respiracin bucal.
Gingivitis ulcerativa aguda.
Periodontitis crnica.
Infeccin dental.
Exudado farngeo descendente de los senos.
Tonsilitis.
Bronquiectasias.
Abceso pulmonar.
Reflujo gastroesofgico.
1.3 Clnica
Antecedentes: investigar la historia personal en relacin a odos,
nariz, garganta, dentadura, higiene oral, y dieta (uso de con-
dimentos, ajo, cebolla, etc).
Examen fsico: explorar el aliento, temperatura y adenopatias;
examinar nariz, odos y garganta en forma acusiosa.
Laboratorio: solo en caso de sospechar patologa pulmonar,
realizar radiografa de trax.
*Dres. Matilde Maddaleno y Toms J. Silber
124
Sntomas y signos comunes I 125
1.4 Tratamiento
De acuerdo a la etiologa.
Discutir los mecanismos de la higiene oral.
Recomendaciones dietticas.
Abandonar el cigarrillo.
Cuidado dental.
Apoyo social.
2. ENFERMEDAD DIARREICA AGUDA EN EL ADOLESCENTE*

La diarrea es una enfermedad caracterizada por la evacuacin frecuente
de deposiciones, anormalmente blandas o lquidas que contienen ms agua
de lo normal. Tambin pueden contener sangre, en cuyo caso se conoce como
disentera.
La diarrea aguda comienza sbitamente y puede continuar por varios das.
Generalmente es causada por una infeccin intestinal. En zonas de riesgo
debe estarse alerta a la posibilidad del clera. La diarrea persistente comienza
como diarrea aguda, pero dura ms de tres semanas. La deshidratacin puede
complicar la enfermedad diarreica.
El tratamiento del adolescente con diarrea debe orientarse a:
Prevenir la deshidratacin.
Tratar la deshidratacin rpidamente y bien en los pacientes
que ya estn deshidratados.
Mantener la alimentacin.
En todo paciente con diarrea se debe evaluar el estado de hi-
dratacin para decidir el plan de tratamiento a seguir (Cuadro 1).
2.1 Plan A. Para pacientes sin signos de deshidratacin

La deshidratacin se puede prevenir en el hogar desde que comienza la
diarrea, bebiendo ms lquidos preparados en base a alimentos disponibles
(tales como sopas, jugos, agua de arroz) y continuando la alimentacin co-
rriente. Tambin se puede prevenir la deshidratacin tomando un vaso de
suero oral (SRO) despus de cada evacuacin.
Frmula de las sales de rehidratacin oral (SRO):
Cloruro de sodio 3.5 g/1 Cloruro de Potasio 1.5
Citrato trisdico, dehitrado 2.9 Glucosa 20.0
*Dres. Melba Franky de Borrero y Juan J. Urrutia

Cuadro 1
Evaluacin del estado de hidratacin del paciente
B C
Condicin Bien, alerta Intranquilo Comatoso
Irritable Hipotnico
Ojos Normales Hundidos Muy hundidos y secos
Lgrimas Presentes Ausentes Ausentes
Boca y lengua Hmedas Secas Muy secas
Sed Sin sed Sediento, bebe Bebe mal o no es
rpida y vidamente capaz de beber
Signo del Desaparece Desaparece Desaparece muy
pliegue rpidamente lentamente lentamente (ms de 5
segundos)
Decisin No tiene signos Si presenta dos o Si presenta dos o ms
de ms signos, tiene signos, incluyendo
deshidratacin deshidratacin por lo menos un
signo tiene
deshidratacin con
shock
Tratamiento Use plan A Use plan B Use plan C
Pulso radial ausente o muy dbil y/o presin sangunea baja, indican shock. Estos se miden
mejor en adultos y nios mayores de 5 aos.
Durante la diarrea se pierden nutrimentos del cuerpo; adems, las personas

con diarrea pierden el apetito. Los conocimientos actuales indican que no se
debe suspender la alimentacin en los casos de diarrea. Durante la diarrea
la absorcin de nutrientes disminuye un poco, sin embargo, la mayora se
absorben efectivamente. Los lquidos no sustituyen los alimentos. Se debe
continuar la alimentacin corriente, dando prioridad a los alimentos que ms
le gusten, en porciones pequeas y frecuentes.
Se debe reevaluar cuando las deposiciones son muy frecuentes y abun-
dantes, o con mucosidad, o cuando los vmitos son importantes (tres en una
hora) para ver si tiene ms sed de lo comn, la boca y lengua seca, si se le
notan los ojos hundidos, o si est decado. Tambin si se presenta sangre en
las evacuaciones.
Pulso radial ausente o muy dbil y/o presin sangunea baja, indican shock.
2.2 Plan B. Para tratar al adolescente cuando presenta deshidratacin sin

shock
El adolescente debe ser rehidratado por va oral. Siempre debe usar el
suero oral, preparado con las sales de rehidratacin (SRO).
El proceso de la rehidratacin se completa en general en 4-6 horas. Las
prdidas se calculan entre 50-100 cc/kg (Cuadro 2).
La experiencia ha mostrado que es posible rehidratar a la mayora de los
casos, administrndoles el suero oral continuamente por va oral, dando tanto
Cuadro 2
Rehidratacin oral
Peso en Kg Volumen (mi) en 4 horas
30 1500-3000
35 1750-3500
40 2000-4000
45 2250-4500
50 ms 2500-5000
como el paciente desee tomar durante un tiempo promedio de 4 a 6 horas.

La cantidad de solucin rehidratante que ingiera depende de la intensidad
de la sed.
En caso de que el paciente vomite durante el tratamiento, se debe dejar
de darle el suero oral y esperar aproximadamente 10 minutos, luego reiniciar
ofrecindole pequeas cantidades a intervalos cortos. Si los vmitos no se
controlan de esta manera, se debe consultar a un hospital para utilizar sonda
nasogstrica o lquidos endovenosos (IV). No se debe usar antiemticos.
Generalmente cuando el paciente ya est hidratado, no desea tomar ms
solucin de SRO. Se le debe reiniciar la alimentacin corriente, en pequeas
cantidades, pero ms frecuentemente. Adems debe continuarse la admi-
nistracin de un vaso de la solucin rehidratante despus de cada evacuacin,
durante los das que dure la diarrea.
2.3 Plan C. Para los casos de deshidratacin grave con shock

El propsito es dar al adolescente en forma rpida (2-3 horas), una cantidad
suficiente de lquidos por va intravenosa (IV), para reemplazar la gran pr-
dida de agua y electrolitos. Este plan es el que menos se utiliza. En realidad,
mientras ms pronto y mejor se utilicen los planes A y B, menos se utilizar
el plan C.
El tratamiento se hace combinado, iniciando con la va intravenosa (3 horas)
y continuando con la va oral (Cuadro 3).
Cuadro 3
Lquidos para hidratacin endovenosa
Cantidad de
lquido (por kg
Tipo de suero de peso) Tiempo de administracin
Lactato de Ringer IV 30 ml/kg En el plazo de una hora
Seguido de:
Lactato de Ringer IV 40 ml/kg Dentro de las dos horas
siguientes
Seguido de:
Solucin SRO (oral) 40 ml/kg Dentro de las tres horas
siguientes
Uso de medicamentos
Solo en presencia de sangre en las heces, se debe sospechar disentera por
Shigella y se recomienda iniciar tratamiento con Trimetroprim (TMP) 10 mg/
kg/da y Sulfametoxazol (SMX) 50 mg/kg/da, divididos en dos dosis diarias
durante cinco das. No se deben utilizar otros medicamentos.
Uso del laboratorio

Desde el inicio de la diarrea es muy importante el manejo adecuado, lo
cual no requiere de confirmacin de laboratorio. Solo si las deposiciones
duran ms de siete das, se recomienda hacer uso de laboratorio. (Copro-
cultivo).
3. CONSTIPACIN*
3.1 Definicin
Es poco precisa. Los estudios epidemiolgicos muestran que el rango de
variacin en la frecuencia de evacuacin es amplio (la evacuacin ocurre entre
tres veces al da y una vez cada tres das). Se habla de constipacin cuando
hay ausencia de deposiciones en tres das. En el vulgo es ms frecuente el
trmino de estreimiento, y estitiquez. La consistencia de las deposiciones
es un factor ms objetivo. Las heces duras y difciles de evacuar hacen el
diagnstico factible.
3.2 Prevalncia
Se estima que es entre el 5% y 10%, ms frecuente en las mujeres. La
constipacin a menudo es sujeto de mitos (asociada con depresin, cefalea y
halitosis) y de automedicacin, que lleva al abuso de los laxantes y a su
dependencia.
3.3 Etiologa
Dieta pobre en fibra
Malos hbitos intestinales (el hbito de ignorar el estmulo de
la defecacin producido por la distencin de la ampolla rectal
por las heces, condiciona un crculo vicioso y constipacin, que
puede dar lugar a la encopresis).
Sedentarismo.
Enfermedad reciente.

Deshidratacin.
Embarazo.
Colon funcional
Enfermedad neurolgica intestinal (Enfermedad de Hirsch-
prung).
Fisura anal.
Enfermedad diverticular.
Hipotiroidismo.
Hipokalemia.
Medicamentos: anticolinrgicos, antidepresivos, anticidos con
aluminio y calcio, opiceos, agentes hipotensores, diurticos.
Otros: retardo mental, patologa medular.
3.4 Diagnstico
Historia clnica
Hbitos intestinales, historia diettica, duracin de los sntomas, prdida
de peso, frecuencia y consistencia de las deposiciones, sangramiento rectal,
dolor abdominal o dolor anal, sntomas de depresin, ingestin de medica-
mentos. La constipacin simple habitualmente es asintomtica, y los sntomas
descritos a veces son producidos por el uso de laxantes.
Examen fsico
Peso, distencin abdominal, masas o sensibilidad abdominal, examen rectal
(buscar fisura anal y proctitis), examen de la glndula tiroidea y examen
mental.
Laboratorio
Los exmenes de laboratorio se solicitarn de acuerdo con la orientacin
diagnstica y la duracin de los sntomas.
3.5 Tratamiento
El tratamiento est basado en:
Reeducacin del paciente.
Dieta con alto contenido de fibra.
Suspensin de los laxantes.
Reeducacin
La gran variacin en la frecuencia normal de evacuacin de deposiciones
debe ser enfatizado, as como el hecho de que la evacuaciones diarias no son
esenciales para la salud. Los cambios en el estilo de vida, con aumento de la

actividad fsica y la ingesta de lquidos son recomendables. Es necesario
enfatizar la importancia de responder cuando la urgencia de defecar ocurre
y no retardar la respuesta. Se debe ensear la importancia de una dieta rica
en fibra, que adems es beneficiosa para la prevencin de otras patologas
gastrointestinales.
Dieta rica en fibra

La dieta rica en fibra aumenta la frecuencia de las evacuaciones, el volumen
y el contenido de agua de las heces, y disminuye el tiempo de trnsito intes-
tinal. La mayora de los pacientes responden al manejo diettico, pero algunos
requieren la adicin de fibra (10 a 20 g al da). Debe advertirse que la adicin
de fibra puede producir distencin abdominal, dolores y flatulncia durante
el inicio de la terapia suplementaria.
La mejor fuente de fibra son los alimentos del grupo de los cereales y el
salvado de trigo, que contiene el ms alto contenido de fibra (44%); el pan
de centeno contiene el doble de fibra que el pan corriente; las legumbres
Cuadro 4
Contenido de fibra en algunos alimentos
Alimentos Cantidad Fibra/g
Salvado de trigo 30g 9,0
Cereales 30g 2,0
Avena 30g 4,5
Pan blanco 1 rebanada 0,8
Pan de centeno 1 rebanada 2,4
Carne (lomo) 180g 0
Leche 1 taza 0
Huevo 1 unidad 0
Manzana 1 pequea 3,1
Pltano 1 mediano 1,8
Pomelo 1/2 2,6
Naranja 1 pequea 1,8
Durazno 1 mediano 1,3
Pera 1 mediana 2,8
Uvas 1/2 taza 1.0
Porotos verdes 1/2 taza 1.2
Repollo 1/2 taza 1,5
Zanahorias crudas 1 mediana 3,7
Apio crudo 1 tallo 1.2
Maz 1/2 taza 3,2
Lechuga 1 taza 0,8
Habas cocidas 1/2 taza 3,8
Papas cocidas 1/2 taza 2.3
Arroz blanco cocido 1 taza 0,4
Zapallitos 1/2 taza 2,2
(porotos y guisantes) contienen ms fibra por peso que los vegetales de races
como las zanahorias y las papas, y ambos contienen mayor cantidad de fibra
que los vegetales de hojas verdes, que por su alto contenido de agua (90%)
contienen poca fibra. Las frutas contienen cantidad moderada y la mejor
fuente son las moras, dtiles, ciruelas, uvas, duraznos, naranjas y manzanas
(Cuadro 4).
Posibles efectos indeseables de la dieta rica en fibra son la malabsorcin
de calcio, hierro, magnesio y zinc, por secuestro dentro del intestino.
Suspensin de los laxantes

Los laxantes deben ser prohibidos en la primera consulta. En el periodo
de ajuste a la dieta con fibra se pueden usar enemas salinos o supositorios
(si no ha evacuado en tres das y est sintomtico). La mayora de los laxantes
tienen efectos colaterales indeseables. El uso crnico puede producir colon
catrtico; el aceite mineral puede causar malabsorcin de las vitaminas li-
posolubles o neumona lipoidea por aspiracin. Los enemas jabonosos no
deben ser usados, pues tienen efecto irritante y pueden producir colitis he-
morrgica.
3.6 Complicaciones de la constipacin

Dolor abdominal.
Escurrimiento.
Megacolon.
Ulcera estercorcea.
Colon catrtico (producido por el uso prolongado de laxantes,
que producen un trastorno de la motilidad manifestada por
disminucin de la actividad propulsiva del colon derecho).
Encopresis
4. ENCOPRESIS
4.1 Definicin
La encopresis es el pasaje involuntario de materia fecal a una edad en la
cual se debe haber establecido el control de esfnteres. Por definicin, es
siempre anormal durante la adolescencia. Al igual que en la enuresis es
excepcional encontrar una causa orgnica.
4.2 Manifestaciones clnicas

La encopresis a menudo est asociada con la constipacin crnica, impac-
tacin fecal, e incontinencia por desborde. Puede tener como consecuencia
un megacolon psicgeno. La encopresis es mucho menos frecuente que la
132 ! Manual de medicina de la adolescencia
Cuadro 5
Cuadro clnico y comparacin entre encopresis y enfermedad de Hirschsprung
Sntomas Encopresis Enfermedad de Hirschsprung
Incontinencia fecal Siempre intermitente Casi nunca constante
Constipacin No S
Malnutricin No S
Anemia No S
Sntomas obstructivos No S
Esfnter anal tenso S No
Materia fecal en la S No
ampolla rectal
Materia fecal de gran S No
calibre
Manometra anal A veces normal Siempre anormal
enuresis y a menudo indica un desorden emocional de caractersticas regresiva

y pasivo-agresiva. Originariamente la retencin fecal representa un enojo o
furia inconsciente inaceptable y una actitud desafiante encubierta. A menudo
los padres responden en forma punitiva. Pueden surgir problemas escolares
dado que el paciente puede ser objeto de burlas por su olor fecal. El sntoma
puede ser muy persistente y con frecuencia requiere intervencin psicotera-
peutica. El diagnstico diferencial debe incluir la enfermedad de Hirschprung
(Cuadro 5).
4.3 Tratamiento
El tratamiento tiene una fase inicial de evacuacin de materia fecal, una
fase de mantenimiento y una fase de seguimiento, que se enumeran en el
Cuadro 6.
La participacin del mdico es crucial, dado que debe desmitificar el
problema (la prdida del reflejo de defecacin debido a llenado per-
sistente), explicar la metodologa de "reeducacin intestinal" y prevenir las
recadas.
5. ENURESIS EN EL ADOLESCENTE
5.1 Definicin
Enuresis es la emisin involuntaria de orina, generalmente durante el
sueo, con una frecuencia mayor de una vez al mes.
Es habitualmente primaria y ms frecuente en varones. No se trata de un
sntoma psiquitrico, aunque la crtica y los castigos recibidos pueden producir
trastornos psicolgicos secundarios (prdida de autoestima).
Cuadro 6
Tratamiento de encopresis
Etapa de
tratamiento Programa de tratamiento Comentarios
I. Inicial 1. Educacin, desmitificacin Ilustrar con dibujos y/o
2. Eliminar la culpa radiografas. Poner nfasis en
3. Establecer, explicar el la necesidad de fortalecer "los
tratamiento msculos del intestino".
Para hospitalizados: 1. Enema salino alto (750ml bid El paciente debe ser internado
catarsis 3 a 7 das cuando:
2. Bisacodyl supositorios (bid 3 a La retencin es severa
7 das) Es poco factible que las
3. Usar el bao por 15' despus instrucciones sean cumplidas
de cada comida
Para consulta Tres a cuatro ciclos como sigue: La dosis o frecuencia deber
externa: catarsis da 1: enemas de hipofosfato ser cambiada si hay dolor
inicial da 2: bisacodyl, supositorios excesivo
da 3: Bisacodyl, tableta (una) Debe considerarse la
En casos leves: laxante (senna) 1 internacin si no hay
tableta diaria por 1-2 semanas resultados adecuados
DEBE OBTENERSE RADIOGRAFIA ABDOMINAL PARA CONFIRMAR CATARSIS
ADECUADA
II. Mantenimiento 1. Sentarse en el inodoro x 10' Es til leer en el bao. El aceite
2 veces x da a la misma hora mineral puede combinarse con
2. Tomar 2 cucharadas de aceite jugos
mineral 2 veces x da, 4 a 6
veces
3. Tomar un multivitamnico
diario entre dosis de aceite
mineral
4. Dieta de alto contenido en
fibras.
5. En casos severos alternar con
un laxante (senna) por 2 meses
III. Seguimiento 1. Cada mes a 3 meses De 6 meses a 3 aos
dependiendo de la severidad. A Signo de recada:
veces el ajuste de dosis puede Defecacin infrecuente
hacerse por telfono Diarrea
2. Educacin constante y/o Dolor abdominal
consulta psicosocial
Adaptado de: Levine, M.D. The Schoolchild with encopresis. PIR 1981; 2:288
5.2 Etiologa
La etiologa es variada. Contribuyen en diversa proporcin los siguientes
factores:
Capacidad vesical disminuida (vejiga pequea).
Incapacidad de postergar la miccin (dificultad para inhibir las
contracciones del msculo detrusor).
Deficiencia en la secrecin nocturna de hormona antidiurtica

(vasopresina).
Sueo profundo.
Las causas patolgicas de enuresis son excepcionales durante la adolescen-
cia (Cuadro 7).
5.3. Evaluacin de la enuresis en el adolescente

Una historia de enuresis familiar, la ausencia de sntomas asociados y la
miccin frecuente y urgente indican una enuresis funcional. En cambio, una
historia de disuria, enuresis diurna, polidipsia, poliuria y encopresis sugieren
una etiologa mdica. Por otra parte, un chorro urinario anormal, un cambio
en el caminar y ropa interior constantemente mojada por orina, sugieren una
condicin quirrgica. Estos indicios tambin pueden ser seguidos en el examen
fsico, buscando una vejiga distendida, impactacin fecal, anomalas sacras,
debilidad muscular, ausencia de reflejo en las extremidades inferiores. Es
esencial observar el chorro miccional.
Los exmenes complementarios deben incluir un anlisis de orina. La au-
sencia de glucosa elimina la diabetes mellitus y un peso especfico mayor de
1,015 descarta la diabetes inspida. Si hay leucocituria o sntomas compatibles
con infeccin urinaria debe obtenerse un urocultivo. Los estudios radiolgicos
solo son necesarios en el varn con primera infeccin urinaria comprobada,
en la adolescente con historia de infecciones urinarias a repeticin durante
la niez y en pacientes que presentan sntomas que sugieren obstruccin
urinaria, ureter ectpico o vejiga neurognica. En esos casos excepcionales
se debe proceder a un cistouretrograma miccional y una ultrasonografa renal.
Es til establecer clnicamente la capacidad vesical. Si la capacidad vesical es
escasa el tratamiento deber incluir el disminuir la produccin urinaria, ejer-
cicio para aumentar la capacidad vesical y el aprender a usar el bao durante
la noche.
Cuadro 7
Causas orgnicas de enuresis
Mdicas Quirrgicas
Infeccin urinaria Ureter ectpico (ninas)
Diabetes mellitus Obstruccin unnana
Ve
Diabetes inspida J'g a neurognica
Polidipsia psicgena Clculo vesical/cuerpo extrao
Constipacin severa
5.4 Tratamiento
Debe ser ms intenso en los adolescentes, dado que a menudo estn de-
sanimados por fracasos infantiles. Es importante educar al paciente (y la
familia) con respecto a las siguientes variables:
La enuresis no es culpa de nadie, se trata de una simple demora
madurativa.
No se deben permitir crticas ni castigos (ni bromas de parte de
hermanos o hermanas).
Es importante el entrenamiento para levantarse durante la
noche, cuando se inicia el tratamiento (aprendizaje de la sen-
sacin de lleno vesical).
Si se produce el accidente enurtico, el paciente debe estar
entrenado para manejarlo en forma eficiente (levantarse, se-
carse, disponer de las sbanas, cambiarse de ropa, etc.) por su
propia cuenta.
El sistema de alarma (a transitores) es el que tiene el mejor ndice de
curacin. Hay modelos locales y varios fabricados en los Estados Unidos (Wet
Stop Alarm-Palco Lab, 5026 Scotts Valley Dr., Scotts Valley, Ca 95066).
Debe ser conectado por el adolescente, que puede practicar tocando los
sensores con un dedo mojado y de inmediato practicar orinando en el bao
(como deber hacer durante la noche). Durante la noche el adolescente tratar
de "ganarle" a la alarma cuando tenga la vejiga llena o a detener la miccin
e ir al bao apenas est activada. Las alarmas vienen con explicacin detallada
de cmo conseguir cambios de conducta. Debe usarse todas las noches hasta
que pasen tres a cuatro semanas sin enuresis. El programa dura dos a tres
meses y debe reinstaurarse de inmediato si hay recadas.
El uso de medicacin acta en forma ms rpida (lo que es muy importante
si se trata a un adolescente desesperado) pero tiene mayor riesgo y mayor
incidencia de recada. Las medicaciones ms estudiadas son la Imipramina
(Tofranil), Oxibutinina (Ditropan) y acetato de desmopresina (DDAVP),
hormona antidiurtica (Cuadro 8).
El mejor enfoque consiste en individualizar el caso. Aquellos con vejiga
de poca capacidad requieren educacin y ejercicios vesicales. La alarma es
l tratamiento ms eficaz para el paciente motivado. Cuando se usa medi-
cacin es mejor combinarla con modificacin de comportamiento o con
alarma.
6. PROTEINURIA EN PACIENTES ASINTOMATICOS
6.1 Introducin
Es comn ver la aparicin y recurrencia de proteinuria como consecuencia
del ejercicio fsico, fiebre, fro o medicacin (antibiticos aminoglicsidos).
Cuadro 8
Tratamiento mdico de la ennresis
Imipramina Desmopresina
Curacin 70% 12%-60%

Recada 90% 90%
Toxicidad baja alta
Costo intermedio alto
50 a 75mg h.s "spray" nasal = 2 h.s.
Dosis
incrementar 1 "spray" x
semana (mximo = 4
sprays por noche)
Puede ser letal Evitar lquidos en exceso
Precaucin
en sobredosis para prevenir la
hiponatremia
Habitualmente un episodio aislado es poco significativo y no requiere eva-

luacin. En cambio, todo adolescente con proteinuria persistente, en quien
no se encuentre la causa evidente, debe ser estudiado. La causa ms comn
es la proteinuria ortosttica. Se demuestra por la ausencia de proteinuria en
la posicin horizontal. El pronstico es benigno.
6.2 Diagnstico
El lmite normal de protena urinaria en los adolescentes sanos es de 200
mg en 24 horas. En el adolescente sintomtico la proteinuria puede detectarse
con el mtodo colorimtrico "dipstick". El mtodo es muy sensible y detecta
cantidades normales. La contaminacin con benzaikonium ( que se usa para
limpiar los genitales) puede dar resultados falso-positivos.
En aquellos casos en que la proteinuria persistente no es postural, se re-
comienda una recoleccin de orina de 24 horas para la medicin cuantitativa
de la excrecin de protena, anlisis de orina completo y un urocultivo. Ade-
ms, debe obtenerse hemograma, eritrosedimentacin, electrolitos, proteina
total, albmina, colesterol, urea, creatinina y C3. Si estos estudios muestran
que no hay evidencia de glomerulonefritis, es importante obtener un sono-
grama renal y solo si este es patolgico est indicada una pielografa para
excluir una anomala congnita o reflujo.
Si los estudios son normales, se puede dar al paciente un diagnstico ten-
tativo de proteinuria benigna persistente (diagnstico de exclusin). Si bien
esta entidad es comn y benigna, debe seguirse semanalmente con anlisis
de orina, la urea y la creatinina, porque una enfermedad mucho ms seria,
la glomeruloesclerosis focal, puede presentarse en forma similar.
La proteinuria patolgica puede ser tubular o glomerular (Cuadro 9). La
proteinuria tubular rara vez presenta un problema diagnstico, porque la
Cuadro 9
Clasificacin de proteinura
I. No patolgico Postural
Post-ejercicio
Febril
II. Patolgico A. Tubular Hereditaria Cistinosis.
Acidosis Tubular
Proximal
Enfermedad de Wilson
Adquirida Nefritis interticial
Necrosis tubular aguda
Hipokalemia
Abusos de analgsicos
y de antibiticos
B. Glomerular Persistente
asintomtica
Sndrome Idioptico
nefrtico Glomerulonefritis
Tumor, sfilis
enfermedad subyacente se hace evidente rpidamente. Los pacientes con

proteinuria persistente a menudo tienen enfermedad glomerular. En casos
ocultos, puede distinguirse entre las dos mediante la electroforesis urinaria.
La indicacin para la biopsia incluye proteinuria persistente de ms de 1,000
mg/24hs o el desarrollo de hematria, hipertensin o funcin renal disminuida.
6.3 Tratamiento
Consiste en la tranquilizacin y reaseguramiento de los adolescentes con
proteinuria no patolgica y trabajo de equipo con el nefrlogo en los casos
de proteinuria patolgica.
7. HIPERTENSIN EN ADOLESCENTES
7.1 Definicin
La presin sistlica y diastlica aumenta con la edad, aun durante la ado-
lescencia. La hipertensin se define como una presin arterial sobre el per-
centil 95 correspondiente a la edad en tres medidas sucesivas.
7.2 Epidemiologa
La prevalncia de hipertensin en adolescentes vara de 0,4% a 12,2%,
pero cuando se usan mtodos de examen a repeticin este rango vara de
1,2% a 0,4%. La mayora de las hipertensiones en los nios son de etiologa
secundaria, en los adultos el 95% son de etiologa primaria o esencial y en
los adolescentes la cifra es intermedia: entre el 45 y 55% de los casos son

hipertensiones primarias.
El manejo adecuado de la hipertensin arterial reduce la incidencia de
enfermedad hipertensiva renal, de accidentes vasculares enceflicos, de la
insuficiencia cardaca y tal vez del infarto del miocardio; por lo que, es im-
portante detectar los pacientes en riesgo y mantenerlos normotensos por el
resto de sus vidas.
7.3 Etiologa
Primaria o esencial
Corresponde al 45-55% de los casos en la adolescencia temprana y a ms
del 90% de los casos en el adolescente mayor y en el adulto joven.
Secundaria
Renal transitoria: glomerulonefritis aguda, sndrome hemoltico
urmico, insuficiencia renal, ciruga del tracto urinario, nefritis
con prpura anafilctica.
Renal mantenida: uropata obstructiva, glomerulonefritis, in-
suficiencia renal, pielonefritis, estenosis de la arteria renal,
rion poliqustico, poliarteritis nodosa, tumores.
Endocrina: Sndrome de Conn, feocromocitoma, sndrome de
Cushing, acromegalia, hiperplasia suprarrenal congnita, hiper-
paratiroidismo, tumores adrenales y ovricos.
Diabetes mellitus con compromiso renal.
Coartacin de la aorta.
Eclampsia del embarazo.
Medicamentos, estrgenos, esteroides, inhibidores de las mono-
aminooxidasa, ingestin de fenciclidina (PCP), anfetaminas,
otros estimulantes.
7.4 Factores de riesgo

Sobrepeso: hay correlacin entre aumento del peso y aumento
de la presin arterial.
Historia familiar de hipertensin o de muerte prematura car-
diovascular.
Aumento de colesterol y triglicridos.
Diabetes Mellitus.
Enfermedad renal.
Fumadores.
Dieta con aumento de la ingesta de sal, que podra estar asociada
con hipertensin.
La hipertensin leve o moderada ser probablemente esencial o primaria

en los adolescentes, en cambio la hipertensin severa es frecuentemente se-
cundara.
Las causas secundarias deben ser sospechadas con mayor intensidad aun
en mujeres de raza blanca.
7.5 Clnica
Medicin de la presin arterial
Evite el estrs, la ansiedad y la incomodidad.
Use el manguito del tamao adecuado y el esfingomanmetro
calibrado.
Mida la presin arterial en el brazo derecho al nivel del corazn
con el paciente sentado.
Deje que la columna de mercurio ascienda lentamente.
Registre la presin sistlica y diastlica.
Repita el registro si la primera medida fue anormal.
La intervencin clnica debe estar basada en por lo menos tres
lecturas elevadas, en diferentes ocasiones en una semana. (Ver
Cuadro 10).
Historia
Generalmente asintomtica, pero puede estar asociada a: ce-
falea, precordalgia, disnea, debilidad muscular, edema, palidez,
palpitaciones, polidipsia, poliuria, prdida de peso, epistaxis,
cambios en el pelo, trastornos menstruales.
Antecedentes de enfermedad renal, diabetes o de hipertensin
en el embarazo.
Cuadro 10
Clasificacin de la hipertensin en adolescentes*
13-15 aos 16-18 aos
Leve Sistlica 132-135 mmHg 138-141 mmHg
Diastlica 84-87 mmHg 88-91 mmHg
Moderada Sistlica 136-143 mmHg 142-149 mmHg
Diastlica 88-91 mmHg 92-97 mmHg
Severa Sistlica 144 o mayor 150 o mayor
mmHg mmHg
Diastlica 92 o mayor 98 o mayor
mmHg mmHg
'Adaptado de: The National Heart Lung and Blood Institute's Task Force on Blood Pressure
Control in Children, Pediatrics Supplement, 59 (5) 797-820, mayo 1977.
Antecedentes familiares de hipertensin, enfermedad cardio-

vascular o enfermedad renal.
Uso de tabaco.
Drogas y alcohol.
Dieta.
Factores psicosociales: crisis reciente, problemas familiares,
problemas escolares, desempleo, etc.
Ejercicio.
Examen fsico
Peso
Sistema cardiovascular: presin arterial en ambos brazos, pulsos
perifricos, corazn: tamao y soplos.
Abdomen: masas renales o soplos.
Sistema nervioso central: signos focales, fondo de ojo.
Laboratorio
Estudios diagnsticos (ver Cuadro 11).
Si la historia inicial y el examen fsico son normales y la presin arterial es
leve, pero se mantiene elevada por tres meses se debe considerar equivalente
a una hipertensin moderada.
7.6 Tratamiento
Todos los pacientes con hipertensin moderada y severa deben tener una
evaluacin diagnstica completa previa a cualquier tratamiento medicamen-
toso.
Dieta y estilo de vida

Control de presin arterial peridicamente.
Readecuacin de la dieta en caso de sobrepeso u obesidad.
Cuadro 11
Hipertensin en adolescentes. Estudio diagnstico
Hipertensin moderada: Hemograma, electrolitos, urea, creatina, cido rico, orina,
urocultivo, ultrasonido renal, electrocardiograma, radiografa de
trax, ecocardiograma*
Hipertensin severa: Todos los anlisis de la hipertensin moderada ms: orina de 24
horas para catecolaminas y metabolitos, angiografa renal con
medida de renina en venas renales, tomografia computarizada de
glndulas adrenales y abdomen.
*Este estudio se puede usar para determinar el grado de hipertrofia ventricular si se decide
medicar al paciente.
Evitar la ingesta excesiva de sal (alimentos como salchichas

vienesas, jamn, alimentos desecados, salsas, papas saladas,
etc.).
Ejercicios peridicos
Dejar de fumar
Terapia medicamentosa
La terapia medicamentosa, rara vez es necesaria en la hiper-
tensin arterial leve y debe ser simple para lograr una buena
adhesin a un tratamiento que potencialmente podr ser de por
vida.
La educacin al paciente es fundamental. Debe enfatizarse el
autocuidado.
El tratamiento debe ser en una aproximacin progresiva y en
conjunto con el consejo de un especialista se recomiendan: diu-
rticos; beta bloqueadores, como el Propranolol; agentes sim-
patopljicos, como Reserpina, Metildopa y Clonidina; agentes
vasodilatadores, como la hidralazina y agentes bloqueadores del
transporte de calcio.
8. PROLAPSO DE LA VLVULA MITRAL

8.1 Definicin
Este sndrome clnico es una de las anormalidades cardacas ms frecuentes
en la adolescencia. El tejido engrosado del velo de la vlvula mitral produce
el prolapso de la vlvula hacia la aurcula izquierda, durante el sstole ven-
tricular, y esto puede producir un click sistlico y/o un soplo sistlico audible.
Actualmente es motivo de controversia y aun muchas interrogantes persisten.
Se conoce tambin como el sndrome de Barlow.
Entre el 5 y 10% de la poblacin general tiene prolapso de la vlvula mitral
(PVM). Es ms frecuente en las mujeres en una proporcin de tres a uno.
8.2 Etiologa
Gentica: es una anomala hereditaria autosmica dominante.
El gen responsable es dependiente de la edad y el sexo (es raro
en la infancia y ms frecuente en la mujer). Probablemente el
prolapso de la vlvula mitral es la anormalidad cardiovascular
mendeliana ms frecuente.
Anormalidad estructural con engrosamiento del velo anterior o
posterior de la vlvula mitral. Se encuentra con mayor fre-
cuencia degeneracin mixomatosa e infiltracin de mucopoli-
sacridos en la esponjosa o capa media del velo de dicha vlvula.
Disfuncin autonmica con excrecin anormal de catecolaminas

en respuesta al estmulo.
8.3 Clnica
Sntomas
El 25% de los pacientes son asintomticos; en los dems, los sntomas ms
frecuentes son fatiga, palpitaciones, dolor precordial sin relacin con el es-
fuerzo, disnea de esfuerzo, cefalea y sncope.
Algunos pacientes presentan manifestaciones neuroendocrinas (Cuadro
12). Los estudios sugieren que los pacientes con PVM podran tener defectos
en los mecanismos sensores, trastornos de los baroreceptores, o alteracin
en la respuesta de los rganos a las catecolaminas.
Los hallazgos clnicos semejan el sndrome simpaticotnico de hipotensin
ortosttica: al incorporarse tienen un aumento del tono simptico, con hi-
potensin, taquicardia excesiva y palidez.
Examen fsico
Click sistlico y/o soplo sistlico tardo de alta frecuencia, que se escucha
mejor en la punta. Se encuentra con mayor frecuencia un estado nutricional
con bajo peso y mayor prevalncia de escoliosis, pectum excavatum, y aso-
ciacin con el sndrome de Marfan.
Condiciones asociadas
Desrdenes del tejido conectivo:
Sndrome de Marfan.
Sndrome de Ehlers-Danlos.
Pseudoxantoma.
Rion poliqustico.
Artritis reumatide.
Enfermedades cardacas.
Cuadro 12
Manifestaciones neuroendocrinas del prolapso de la vlvula mitral
Sntomas Signos (al incorporarse)
Mareos Hipotensin sistlica
p at g a Taquicardia excesiva
Palpitaciones Palidez
Debilidad Sudoracin
Desrdenes de ansiedad Elevacin de las catecolaminas
plasmticas y urinarias.
Ataques de pnico
Precordialgia
Se piensa tambin que los pacientes astnicos, otros con anormalidades

musculoesquelticas, y las mujeres con mamas pequeas, tendran con mayor
frecuencia PVM que la poblacin general.
Algunos estudios sugieren que es ms frecuente en pacientes con enfer-
medad muscular (miotonia distrfica, distrofia de Duchenne), en la enfer-
medad de Graves y en la tiroiditis.
8.4 Diagnstico
Presencia de click y/o soplo sistlico
La presencia de un click no eyectivo en el mesosstole es especfico de
prolapso de la vlvula mitral. La induccin del click y del soplo sistlico
tardo, cuando el paciente se incorpora, refleja la naturaleza dinmica de la
auscultacin en el PVM.
No todos los pacientes con PVM tienen click sistlico en el examen fsico
inicial. El click depende de diferentes factores fisiolgicos, como la precarga,
el volumen sistlico ventricular y la frecuencia cardaca, por ende, la mani-
pulacin de estas relaciones, a traves de maniobras de auscultacin, pueden
inducir el click sistlico. La auscultacin cuidadosa en varias posiciones es
esencial: el paciente debe ser examinado acostado, en decbito lateral iz-
quierdo, sentado, parado, inclinado hacia adelante y en cuclillas (tanto en
inspiracin como en expiracin), y tambin realizando la maniobra de Val-
salva.
Electrocardiograma
Inespecfico.
Ecocardiograma
Confirma el diagnstico. La sensibilidad y especificidad de este examen en
prolapso de la vlvula mitral son altas, sin embargo, se han descrito falsos
positivos en algunos sujetos, especialmente en la vista apical. El clnico debe
evitar diagnosticar basado solo en la presencia de PVM en la vista apical y
debe exigir, por lo menos, dos vistas o cortes con anormalidad de la vlvula.
8.5 Complicaciones (extremadamente infrecuentes)

Arritmias
Muerte sbita.
Isquemia cerebral transitoria.
Ruptura de las cuerdas tendinosas.
Endocarditis bacteriana.
Regurgitacin mitral.
8.6 Tratamiento
El grado de molestia producida por los sntomas decidirn la teraputica.
El reconocer que los sntomas se deben a un problema cardaco-hormonal,
ms que a problemas sicolgicos (como frecuentemente son tratados), ayu-
dar al manejo de estos pacientes.
Se recomienda educacin al paciente respecto a su enfermedad; actividad
fsica normal; restriccin de la ingesta de cafena y del uso del tabaco y el
alcohol. El embarazo no est contraindicado y se pueden usar anticonceptivos
orales, si son requeridos.
La medicacin est indicada solo cuando los sntomas son incapacitantes.
Los ansiolticos, como el Alprazolam, suprimen la mayora de los sntomas
inespecficos, pero no modifican la hipotensin ortosttica ni la taquicardia.
Los betabloqueadores podran disminuir la taquicardia ortosttica y las otras
manifestaciones del efecto de las catecolaminas. Podran reducir asimismo la
ansiedad y tambin estn indicados en arritmias significativas.
La profilaxis con antibiticos para la prevencin de endocarditis bacteriana
se presenta en el (Cuadro 13).
Cuadro 13
Profilaxis de endocarditis bacteriana
A. Procedimientos dentales y ciruga del tracto respiratorio alto
Antibiticos Dosis y va de administracin:
Penicilina oral 2,0 gr de Penicilina V una hora
antes del procedimiento y luego 1,0
g seis horas despus de la dosis
inicial
Eritromicina (para pacientes 1.0 gr oral una hora antes del
alrgicos a la penicilina) procedimiento y 500 mgrs seis
horas despus de la dosis inicial
B Ciruga gastrointestinal y del tracto genitourinario ylo nstrumentalizacin
Ampicilina + Gentamicina 2,0 g de Ampicilina IM o EV ms
(para la mayora de los Gentamicina 1,5 mg/Kg IM o EV
pacientes) treinta minutos antes del
procedimiento. Puede repetirse
ocho horas despus.
Vancomicina Una hora antes del procedimiento,
+ 1,0 g de Vancomicina IV,
perfundida en una hora ms 1.5
mg/Kg de Gentamicina IM o EV.
Gentamicina (para La dosis puede repetirse 8-12 horas
pacientes alrgicos a la despus de la dosis inicial,
penicilina).
Amoxicilina (para pacientes 3,0 g una hora antes del
con procedimientos procedimiento y 1.5 g seis horas
menores o repetivos) despus de la dosis inicial
Tomado de: American Heart Association 78.004-D(SA). 85-500M. 5-86-500M
Simonas y signos comunes I 145
9. ESCOLIOSIS
Un cierto grado de escoliosis puede ser visto en 2 al 5% de los adolescentes.
La condicin es mucho ms frecuente en nias y se agrava durante la ace-
leracin del crecimiento durante el estadio III de Tanner. Se trata de una
curvatura lateral-rotacional progresiva de la columna vertebral, habitual-
mente de causa desconocida, pero que puede asociarse a desrdenes neu-
romusculares, como la distrofia muscular progresiva, la parlisis cerebral y
la poliomielitis. A menudo es una enfermedad familiar. La escoliosis inicial-
mente es asintomtica y un hallazgo en el examen clnico.
Hay cuatro tipos de curvas escoliticas idiopticas:
Curva torcica derecha (polo superior T4-T6, polo inferior Tll-
Ll), puede resultar en gran deformidad y complicaciones car-
diopulmonares.
Curva Torcica lumbar (polo superior T4-T6 y polo inferior L2-
L4), con patologa ms moderada.
Doble curva (las dos curvas son prominentes), es severa y ha-
bitualmente requiere correccin quirrgica.
Curva lumbar (T11-L5), no causa deformidad notable, pero
puede causar dolor lumbar crnico durante la edad adulta.
El examen fsico para evaluar la posibilidad de escoliosis debe incluir la
observacin de pie y sentado, as como la visualizacin tangencial de la es-
palda, pidiendo al paciente que se incline hacia adelante dejando caer los
brazos. (Esta ultima maniobra produce asimetra en los escoliticos, porque
las costillas acompaan a las vertebras rotadas).
Debe prestarse atencin a la altura de los ngulos de los omplatos, del
borde de la cresta ilaca, del espacio entre los brazos y el tronco, y de la
longitud de los miembros (una discrepancia marcada puede causar "pseu-
doescoliosis", que desaparece al sentarse el paciente). Todo adolescente con
dos o ms hallazgos anormales merece una radiografa de columna y si tiene
una curva de ms de 15 grados debe ser referido a un ortopedista dado que
entre 20 y 25 grados puede necesitar un corset de soporte. Si la curva llega
a los 40 a 60 grados probablemente requerir correccin quirrgica.
Habitualmente las escoliosis se detienen al alcanzar la madurez esqueltica
y sexual, pero a veces puede aumentar hasta un grado por ao durante la
edad adulta y ocasionalmente el proceso puede acelerarse durante el em-
barazo.
10. SNDROME DE MAREAN

Se trata de adolescentes altos y delgados con aracnodactilia y malforma-
ciones congnitas. La condicin es gentica (dominante) y afecta el tejido
conectivo esqueltico, ocular y cardiovascular. Se caracteriza por las extremi-
dades largas, especialmente en las zonas distales. Esto permite distinguir los
siguientes signos:
El segmento inferior (pubis-pies) es mayor que el superior
(pubis-cabeza).
La medida de los brazos extendidos es mayor que la talla.
Los dedos alargados y afinados (aracnodactilia) permiten que
al enlazar la mueca el pulgar se sobreponga al meique (signo
de la mueca).
El pulgar extendindose sobre la palma sobresale del lado cu-
bital (signo de Steinberg).
Otras caractersticas son las deformidades de la caja torcica (pectus ex-
cavatum), las anormalidades oculares (ectopa lentis, miopa severa, estra-
bismo, nistagnus).
La manifestacin ms peligrosa es la anomala cardiovascular: dilatacin
difusa del segmento proximal de la aorta ascendente, insuficiencia artica,
y/o prolapso de la vlvula mitral. Puede presentarse con arritmias y/o insu-
ficiencia cardaca. La muerte sbita ocurre cuando hay ruptura de la aorta
por un aneurisma disecante. Si se sospecha la condicin, debe efectuarse un
ecocardiograma y consulta cardiolgica.
11. EXPOSICIN A GASES LACRIMGENOS

Los gases lacrimgenos se usan con mucha frecuencia en Amrica Latina
para controlar manifestaciones pblicas. La participacin natural de grupos
juveniles en estos eventos hace que a menudo las vctimas del gas sean ado-
lescentes. El cuadro clnico consiste en irritacin severa de los ojos y el tracto
respiratorio, acompaado de blefaroespasmo, lacrimacin, tos, estornudo,
rinorrea y sensacin de quemadura en la piel expuesta. Algunos adolescentes
llegan a desarrollar nusea, vmitos, fotofobia, cefalea. Los sntomas gene-
ralmente desaparecen a las pocas horas, sin embargo, en circunstancias de
alta concentracin de gas (gran cantidad, espacios cerrados) puede producir
dao corneal, pneumonitis qumica, edema pulmonar, insuficiencia cardaca,
dao hepatocelular y muerte. No se sabe an si puede causar un cuadro
pulmonar crnico, parto prematuro, aborto o dao gentico.
El tratamiento habitual es conservador, comenzando con aereacin, elimi-
nacin de las ropas contaminadas y lavado de la piel. Si hay irritacin ocular
persistente es til la aplicacin de una anestsico local y la oclusin del ojo.
La dermatitis de contacto responde a los corticoides locales. Aquellos ado-
lescentes que sufren de asma u otras alteraciones pulmonares deben ser ob-
servados cuidadosamente.
El uso de gases lacrimgenos, lejos de ser inofensivo, tiene repercusiones
adversas sobre la salud y debe ser considerado crticamente como instrumento
de control de grupos juveniles.
Sntomas y signos comunes 1147
BIBLIOGRAFIA
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Noregaard, J.P. Rittig, S. y Djurhurus J.C. Nocturnal enuresis: An approach
to treatment based on pathogenesis. J. Pediatr 1989; 114:705.
CAPITULO VI
PROBLEMAS NUTRICIONALES Y ENDOCRINOLOGICOS

COMUNES
1. DESNUTRICIN*
1.1 Introduccin**
La bibliografa existente sobre el tema de la desnutricin seala repeti-
damente que la misma es causada por una constelacin de factores, tales
como bajos ingresos, analfabetismo, ambiente insalubre, infecciones reitera-
das, malos hbitos de alimentacin, etc., y que las interrelaciones y el peso
relativo de estos factores varan para cada situacin particular. En el caso de
los adolescentes, cabe agregar el amplio espectro de variacin de un ser
humano en una de las fases ms intensas del crecimiento y desarrollo, situacin
que a la par de acrecentar la variabilidad, aumenta las repercusiones sobre
la salud fsica y mental de este futuro ser adulto.
La grave crisis econmica que atraviesan los pases de la Regin y las
polticas de ajuste de franco sentido regresivo en cuanto a la equidad, hacen
esperar, desafortunadamente, un probable incremento de la incidencia y pre-
valncia de desnutricin en todos los grupos etrios de la poblacin y espe-
cialmente en aquellos que, como los adolescentes, por la intensidad de su
crecimiento y desarrollo tienen las mayores demandas de nutrientes.
Se dispone de pocos datos representativos y confiables sobre desnutricin
de adolescentes en Amrica Latina, pero los referidos a escolares cuyos
valores pueden extrapolarse hasta cierto punto revelan la existencia de
pases con prevalncia de baja talla cercana al 40%. Estos datos requieren
de dos acotaciones adicionales en cuanto a que se refieren frecuentemente a
asistentes a escuelas, con lo que se excluye a grupos ms postergados y a que
los dficits de talla reflejan desnutricin crnica previa. Otros estudios tam-
bin indican que la prevalncia de desnutricin en adolescentes en Amrica
Latina, es predominantemente de tipo crnico y de micronutrientes espec-
ficos (hierro, yodo) y que solo excepcionalmente se han observado incidencias
significativas de tipo agudo.
*Dra. Evelyn Eisenstein

**Dr. Nstor Surez Ojeda
148
Problemas nutricionales y endocrinolgicos comunes I 149
En el caso de las adolescentes mujeres, cabe sealar la importancia de la

desnutricin en esta edad como factor de riesgo perinatal, que afecta tanto
al peso del recin nacido como a la mortalidad perinatal.
Tanto en la desnutricin proteica como en la calrica, las carencias de
micronutrientes especficos han sido encontrados como responsables de tras-
tornos en el aprendizaje que pueden comprometer seriamente la capacitacin
del adolescente en este perodo de su vida, en el que la adquisicin de cono-
cimientos y destrezas es sustantiva para su realizacin como un ser adulto,
normal y culto.
Por todo esto, creemos que el tema de la desnutricin en los adolescentes
debe ser conocido y manejado por el personal de salud y por ende, suminis-
tramos los Cuadros 1 y 2.
1.2 Cuadro clnico
Cuadro 1
Diagnstico diferencial de la desnutricin aguda y crnica segn causa en la
adolescencia
Aguda Crnica
Intoxicacin alimentaria Abandono social, maltratos, deprivaciones
psicosociales
Diarrea aguda (generalmente bacteriana: Bulimia
shigelosis y salmonelosis) Anorexia nerviosa
Disenteria amebiana y giardiasis Enfermedades malignas (leucemia,
linfomas)
Otras enfermedades parasitarias (Enf. de Tuberculosis
Chagas, Schistosomiasis etc.) Uso crnico de drogas psicoactivas
Uso abusivo de laxantes y diurticos. (nicotina, marihuana, cocana, estimulantes
Traumatismos, quemaduras, intervenciones en general)
quirrgicas Dietas alternativas con restricciones
mltiples (macrobiticas, vegetarianas, de
orientacin religiosa)
Septicemia
Infecciones dentarias, gingivitis y Prctica excesiva de deportes, danzas, o
amigdalitis trabajo fsico
Embarazo y lactancia Enfermedades sistmicas (renal, cardaca,
Reaccin depresiva o psictica, o disturbios heptica, y otras).
psiquitricos agudos
Disturbios hormonales (diabetes mellitus e Sndrome de mala absorcin
hipertiroidismo) Colitis ulcerosa y Enfermedad de Crohn
'Siempre se debe considerar el peso, la estatura y el desarrollo puberal, adems del sexo, el
peso al nacer, y datos del desarrollo psicosocial y de la dinmica familiar.
"Evaluar los ndices de altura/peso, peso/edad y peso/estatura. En lo posible obtener
informacin de desarrollo previo, para establecer el estirn puberal y la ganancia o prdida de
peso. Recordar la posibilidad de asociacin de la desnutricin aguda superimpuesta a la
desnutricin crnica.
Cuadro 2
Signos clnicos de estados de defciencia nutricional
Observacin clnica Posible deficiencia Comentarios
Se cae con Protena, biotina Tambin puede haber prdida

facilidad al tirarlo, del pelo de la cabeza y del
ralo cuerpo
Liso, opaco Protena Cabello fino y sedoso
Debilitado Protena Enrojecimiento del cuero
cabelludo, que normalmente
es negro; se presenta en nios
de piel negra, quiz por
actividad anormal de las
glndulas sebceas
Rizado, como en Vitamina A, C Debido a un cambio folicular y
espiral a trastornos de queratinizacin
y quiz actividad anormal de
las glndulas sebceas
Piel
Xerosis cidos grasos Sequedad de la piel
esenciales
Petequias Vitamina A, C Hemorragias minsculas
Pigmentacin Niacina Seal de pelagra
Descamacin distribuida simtricamente en
las partes expuestas al sol;
tambin se observa en casos
de hemocromtosis, una
deficiencia del almacenamiento
de hierro
Queratosis Vitamina A, quiz Tapones de queratina en los
folicular cidos grasos folculos; la piel se siente
esenciales como papel de lija al tacto
Dermatitis Protena
exfoliativa
Prdida de grasa Protena, energa Mnimas reservas de grasa;
subcutnea, ndices antropomtricos bajos
arrugas finas
Falta de turgencia Agua
de los tejidos
Edema Protena, tiamina, Visto en casos de malnutricin
vitamina E proteinico-energtica con
hipoalbuminemia y en beribri
hmedo debido a deficiencia
de tiamina
Prpura Vitamina C, K
(hemorragia
subcutnea)
Hemorragia Vitamina C
perifolicular
Palidez Folacina, hierro,
B12, cobre,
biotina
Crecimiento Protena y energa Como el lanugo fetal;
excesivo del vello observable en las nias con
anorexia nerviosa; puede ser
Cuadro 2
(Cont.)
un mecanismo de retencin de
calor
Tendencia excesiva Vitamina C, K Debida a la mayor fragilidad
a hematomas de los vasos capilares
(equimosis)
Ulceras causadas Protena y energa Comunes en los puntos de
por presin presin y de protuberancias
seas
Dermatitis cidos grasos Tambin se observa en casos
seborrica esenciales. de acrodermatitis enteroptica
piridoxina, zinc, causada por mala absorcin
biotina. del zinc en lactantes
riboflavina
Heridas que sanan Protena, energa, Escrotal o vulvar en casos de
mal zinc y quiz deficiencia de riboflavina;
cidos grasos nasolabial en la de piridoxina
esenciales
Dermatitis Biotina, quiz
manganeso
Descamacin seca No especfica
Engrosamiento de cidos grasos
la piel esenciales
Ojos
Conjuntiva opaca. Vitamina A Puede causar xeroftalma en
seca (xerosis) casos de deficiencia grave
Blefaritis Complejo B Angular en casos de
deficiencia de riboflavina
Oftalmopleja Tiamina Sndrome de Wernicke, hay
que tratarla sin demora
Queratomalacia Vitamina A Ablandamiento de la crnea
Mancha de Bitot Vitamina A Primeras manifestaciones de
deficiencia
Vascularizacin de Riboflavina
la crnea
Fotofobia Zinc
Labios y
estructuras
orales
Fisuras angulares. Complejo B,
cicatrices o hierro, protena.
estomatitos riboflavina
Oueilosis B6, niacina, Se observa sobre todo en las
proteina comisuras
Ageusia, disgeusia Zinc Tambin guarda relacin con
alteraciones del sentido del
olfato
Encas hinchadas, Acido ascrbico Si la persona no es desdentada
esponjosas y
sangrantes
Cuadro 2
(Cont.)
Lengua
Morada Riboflavina El color morado puede
deberse tambin a una mala
nutricin general
(Controversia)
Con fisuras, color Niacina
de carne viva
Glositis Piridoxina, Debida a la mala reparacin
folacina, hierro, de los tejidos epiteliales
B12
Tamao grande, Yodo, niacina Cuando hay deficiencia de
inflamada niacina, la lengua puede tener
fisuras profundas e infectarse
Lengua roja viva Folacina, B12 Se observa cuando la anemia
no es pronunciada
Plida Hierro, B12 Se observa en casos graves
Atrofia de las Riboflavina,
papilas linguales niacina, hierro
Dientes
Mayor frecuencia Fluor Tambin puede deberse a
de caries dental mala higiene dental
Prdida del Vitamina C Escorbuto
material de
obturacin, caries
dental
Glndulas
Hipertrofia de las Protena Rara, se observa en pacientes
partidas alcohlicos
Sndrome de Sicca Acido ascrbico Incluye cambios de las
glndulas salivales y lacrimales
Hipertrofia Yodo Se observa en zonas del
tiroidea interior donde no se ha
corregido la deficiencia con
yodacin de la sal comn.
Raras veces se debe a un
agente bocigeno como el
repollo o las coles.
Hipogonadismo, Zinc
demora de la
pubertad
Uas
Uas en forma de Crmio, hierro
cuchara
(coiloniquia)
Uas frgiles, con No especfica Puede ser desnutricin
protuberancias y protenica
cubiertas
Corazn
Taquicardia, Tiamina Beribri hmedo relacionado
cardiomegalia, con insuficiencia cardaca
insuficiencia congestiva, con gasto elevado
Problemas nulricionales y endocrinolgicos comunes I 153
Cuadro 2
(Cont.)
cardaca congestiva
Reduccin de la Fsforo
funcin cardaca
Arritmias cardacas Magnesio, potasio
Cardiomiopata Setenio Se le llama enfermedad de
Keshan en el Oriente. En los
Estados Unidos ocurre en
relacin con la nutricin
parenteral
Corazn pequeo, Protena, energa Susceptible a insuficiencia
reduccin del cardaca congestiva durante la
gasto, bradicardia realimentacin
Insuficiencia Acido ascrbico, La muerte por falta de cido
repentina, muerte tiamina ascrbico puede deberse a
pequeas hemorragias del
miocardio
Abdomen
Hepatomegalia Protena Comnmente observada en
(hgado graso) alcohlicos
Debilitamiento Energa Encontrado en casos de
marasmo
Esplenomegalia Hierro Encontrada en 15 a 25% de
las personas con anemia
ferropnica grave
Huesos y
articulaciones
Engrosamiento de Vitamina D Raquitismo infantil
la epfisis,
deformidades
Dolor de huesos Calcio, vitamina [Adultos] Osteomalacia debida
D, fosforo, a embarazos repetidos con
vitamina C ingesta deficiente de Ca + +,
poco sol y esteatorrea leve
[Nios] Hemorragia
subperistica en casos de
escorbuto
Msculos
extremidades
Emaciacin Protena, energa Evidente en la regin
temporal, el dorso de la mano
entre los dedos pulgar e
ndice, los msculos de la
pantorrilla
Dolor en las Tiamina
piernas, muslos
dbiles
Edema Protena, tiamina
Contraccin Piridoxina
muscular
Dolores Biotina, selenio
musculares
Cuadro 2
(Cont.)
Debilidad muscular Sodio, potasio

Calambres Sodio, cloruro
musculares
Problemas
neurolgicos
Oftalmopleja, pie Tiamina Encefalopata de Wernicke
en pndulo
Desorientacin Tiamina, sodio. Psicosis de Korsakoff; ocurre
agua confabulacin en alcohlicos
con deficiencia de tiamina
Prdida del sentido Vitamina B12 Degeneracin subaguda
de posicin. combinada de las fibras
sensacin de nerviosas
vibracin, ataxia,
neuritis ptica
Debilidad, Tiamina, Polineuropata nutricional,
parestesia de las piridoxina, cido sobre todo con alcoholismo:
piernas pantotnico, B12 con deficiencia de cido
pantotnico
Hiporreflexia Tiamina
Trastornos Niacina, En trastornos mentales no
mentales magnesio, B12 tratados, causados por
deficiencia de vitamina B12,
puede pasar a psicosis grave
Convulsiones Piridoxina, calcio,
tiamina
(lactantes),
magnesio, fsforo
Depresin, letargo Biotina, folacina,
vitamina C
Trastornos del Acido pantotnico
sueo, falta de
coordinacin
Sndrome Sodio Debido a grandes infusiones
hiperosmolar no de glucosa que ocasionan
cetnico diuresis osmtica; ocurre en
pacientes con NPT (Nutricin
parenteral total)
Afona Tiamina Lactantes
Hiperestesia Biotina
Neuropata Piridoxina
perifrica
Otros
Diarrea Niacina, folacina,
B12
Demora en sanar Vitamina C, zinc.
las heridas y lenta protena, energa
reparacin de los
tejidos
Anemia, palidez Vitamina E,
piridoxina, B12,
Cuadro 2
(Cont.)
hierro, folacina,
biotina, cobre
Anorexia B12, cloruro,
sodio, tiamina,
vitamina C
Nusea Biotina, cido
pantotnico
Fatiga, cansancio. Energa, biotina,
apata cido pantotnico,
magnesio, fsforo,
hierro, potasio,
vitamina C
(lactantes), sodio
Retardo del Protena, energa,
crecimiento magnesio, zinc,
vitamina D, calcio
Estreimiento Tiamina Atona gastrointestinal
Cefalalgia Acido pantotnico
Intolerancia a la Crmio
glucosa
Ditesis Vitamina K
hemorrgica
2. ANEMIA FERROPRIVA*
La anemia mas comn en la poblacin adolescente es habitualmente de
origen nutricional. Puede ser causada tambin por algunas parasitosis (ancy-
lostoma duodenal), trastornos menstruales (menorragia) y digestivos (lcera
pptica).
El diagnstico se sospecha en pacientes con conjuntivas plidas y cansancio.
A menudo la primera indicacin es una hemoglobina y/o hematcrito bajo.
Puede confirmarse con un nivel de ferritina en la sangre (menos de 12 mg/
mL). La ferritina refleja los depsitos de hierrro en la mdula osea. No debe
realizarse la prueba si el paciente tiene una enfermedad febril, dado que un
proceso inflamatorio puede elevar artificialmente la ferritina en la sangre. Si
bien se pueden usar otros exmenes de laboratorio, su uso en dichos estados
puede causar confusin. Por ejemplo, en la anemia ferropriva puede estar la
protoporfirina de los eritrocitos elevada, pero se trata de un hallazgo no
especfico, presente en toda enfermedad infamatoria. La saturacin de trans-
ferina, la ferremia y la capacidad ligadora del hierro en el plasma tienen valor
*Dr. Tomas J. Silber

limitado, debido a sus grandes fluctuaciones diarias en un mismo individuo.

Si la anemia es microctica e hipocrmica, es casi seguro que se debe a
deficiencia de hierro, pero el diagnstico diferencial debe tener en conside-
racin la talasemia menor y las enfermedades crnicas.
Se puede iniciar el tratamiento en ausencia de una evaluacin; si se repite
la hemoglobina a los 10 das junto con un recuento de eritrocitos y hay una
respuesta de incremento, se confirma la etiologa ferropriva.
El tratamiento debe ser diettico y corregir la causa subyacente si es que
la hay. Las preparaciones de hierro varan el contenido de sal de hierro y la
dosis debe calcularse teniendo como modelo la dosis de sulfato ferroso de
300 mg. A veces puede producir acidez, nusea y constipacin. La hemoglo-
bina regresa a su nivel normal en dos meses, pero es necesario dar hierro por
seis meses para restaurar los depsitos.
En las adolescentes con menstruacin abundante se puede recomendar
como medida profilctica la ingesta de hierro durante cada perodo menstrual.
3. OBESIDAD EN ADOLESCENTES*
Obesidad es un incremento en el peso mayor de 20%, cuando se relaciona
con la edad y con la talla. Desde el punto de vista clnico, se puede dividir
la obesidad adolescente en dos tipos:
Obesidad con talla normal o alta (exgena).
Obesidad con talla baja (endocrina o gentica).
3.1 Obesidad con talla normal o alta

La obesidad exgena cursa con talla normal o alta y aceleracin de la edad
sea debido a que existe un hiperinsulinismo concomitante, con aumento de
la produccin de somatomedinas.
La mayora de las consultas por obesidad se realizan, coincidentemente
con el inicio de la pubertad: en varones entre los 11 y 13 aos y en las nias
entre los 9 y los 11 aos. En la etapa previa al estirn puberal, debido al
lento crecimiento y a la relativa acumulacin de grasa, se acentan los rasgos
de la obesidad. Por otra parte, el inicio puberal, con la creciente valorizacin
de la imagen corporal, la competitividad fsica y la exigencia de la integracin
social, provoca una crisis en el adolescente o en la nia obesa. Esta es aun
ms grave en los pberes muy dependientes, hijos nicos o que viven sola-
mente con uno de los padres. La consulta se produce entonces, urgida por
esta situacin donde la minusvala o la pobre autoestima del paciente es la
regla.
*Dr. Pedro Esteves

Problemas nulric'tonales y endocrnolgicos comunes I 157
Una correcta anamnesis debe consignar con detalles los siguientes aspectos
de la vida de un adolescente que promueve un desequilibrio energtico:
Pasividad o sedentarismo.
Poca actividad fsica.
Estmulos para la ingesta.
Hbitos viciados de alimentacin familiar. Obesidad en padres
y hermanos.
Fracasos de otros regmenes o teraputicas.
Excesiva dependencia de los padres para vestirse o trasladarse.
Integracin social dificultosa.
Tendencia depresiva o al aislamiento en los padres o el pber.
Convivencia familiar con un abuelo u otro que sobrealimenta.
Negocio de comida anexo al hogar.
Cuando el examen clnico de estos jvenes se realiza en una atmsfera
clida y distendida, puede servir para concertar una "alianza" que posibilitar
una motivacin efectiva.
La talla alta es la regla de estos adolescentes, salvo que exista al mismo
tiempo un retraso constitucional o familiar del crecimiento. La obesidad ex-
gena es generalizada, de tronco, cara y miembros. Es bastante tpica la li-
pomastia y el aumento adiposo en el pubis, que en los varones le confiere
un aspecto feminoide o de genitales infantiles, que a muchos les preocupa.
Como contrapartida, las pberes obesas adquieren un aspecto matronil por
las grandes caderas y mamas voluminosas. Debe examinarse atentamente la
tensin arterial, la palpacin de la tiroides y la presencia de hirsutismo o de
estras cutneas.
ELmomento clave de la consulta es cuando se finaliza el examen clnico y
se ha dado al paciente la consecuente informacin sobre el estado de su
crecimiento, sobrepeso y estadio puberal. Algunos conceptos bsicos sobre
fisiologa puberal en relacin a la obesidad pueden ser muy tiles. Una co-
rrecta motivacin, tarea mdica ineludible, debe basarse en la relacin cordial
establecida desde el primer minuto de la entrevista. Este vnculo teraputico
debe caracterizarse por el respeto y el profundo inters de ayudar al adoles-
cente a enfrentar su problema. A la vez, es recomendable una cierta distancia,
de modo que el paciente se sienta libre para decidir o no a resolver su
obesidad. Como en otras situaciones semejantes con adolescentes, se debera
transmitir al paciente el mensaje que el mdico lo apoya para esta decisin
y para llevarla a cabo, no condicionando esta ayuda al xito en la reduccin
de peso. Se puede cometer muy fcilmente el error de sobrevalorar el factor
sobrepeso, dejando de lado otros aspectos positivos de la vida de estos j-
venes. En definitiva, es a travs de un fortalecimiento del "yo" juvenil que
se puede emprender un tratamiento exitoso.
El plan de adelgazamiento se efecta en una segunda entrevista, una vez
/5S / Manual de medicina de la adolescencia
que el o la adolescente ha decidido realizarlo. All se le explican los estudios

de laboratorio, incluyendo la colesterolemia, edad sea etc. Se discuten las
motivaciones para adelgazar y se elabora una dieta hipocalrica ajustada en
cada caso, y si es posible con un nurtricionista. Del mismo modo, se establece
un plan de ejercicios fsicos, lo ms cercano posible a los ejercicios cotidianos
que el paciente realiza. Por ejemplo, caminar el trayecto que antes haca en
mnibus, usar la bicicleta, o inscribirse en una clase de gimnasia.
Es recomendable proponer el plan para 4 a 6 meses para poner un lmite
al esfuerzo. El objetivo final del mismo no es que el o la adolescente bajen
una cierta cantidad de kilos, sino que vislumbren como posible y agradable
una manera de alimentarse, que gusten ms de las hortalizas y frutas y que
perciban la gratificacin de verse ms giles, ms fuertes o ms atractivos.
Los controles deben continuar peridicamente, cada 10, 20 30 das. En
stos deberan abordarse todos los aspectos importantes de la vida del ado-
lescente a la vez que se interrogar sobre el cumplimiento del plan. Trata-
mientos medicamentosos u hormonales no brindan resultados positivos a largo
plazo y no deberan indicarse en jvenes obesos exgenos.
3.2 Obesidad con talla baja

Ante el caso de un obeso con talla en los percentiles inferiores, deben
plantearse los siguientes diagnsticos:
Hipotiroidismo adquirido.
Obesidad de origen hipotalamo-hipofisario (post encefalitis o
menengitis; post-traumtica; insuficiencia hipofisaria; Sndrome
de Prader Willi; Sndrome de Lawrence Moon-Biedl).
Sndrome de Cushing.
El hipotiroidismo adquirido y la insuficiencia hipofisaria sern expuestas

en este captulo. El sndrome de Prader Willi debe ser sospechado en nios
hipotnicos desde el nacimiento cuya obesidad progresa con la edad, con
retardo mental moderado o grave, baja talla, hipogonadismo, criptorquidia,
acromicria y estrabismo. El sndrome de Lawrence Moon-Biedl asocia la
obesidad y el hipogonadismo a la retinitis pigmentaria, polidactilia y retardo
mental. Se hereda en forma autosmica recesiva. Ambos tipos de obesidad
son de muy difcil resolucin.
El antiguamente conocido como Sndrome de Frohlich o adiposo genital,
con el cual se confunde errneamente a muchos obesos exgenos, no es
frecuente. En verdad, el hipogonadismo asociado a la obesidad puede resultar
de un tumor, lesin post-infecciosa o post-traumtica de la regin hipotalamo-
hipofisaria. Este sera el verdadero sndrome de Frohlich.
El sndrome de Cushing es tambin raro en la infancia y adolescencia.
Adems de la signologa clnica de la rubicundez facial, hipertensin, estras

vinosas y trastornos de conducta, la pobre velocidad de crecimiento y la edad
sea.retrasadas^son caratersticas. El laboratorio puede confirmarlo con el
dosaje de cortisol en plasma u orina, determinacin del ritmo cicadiano o
con la prueba de inhibicin con la Dexametasona. La consulta endocrinolgica
es obligatoria para la conclusin diagnstica y teraputica.
4. PUBERTAD TARDIA
Se define como pubertad tarda cuando el inicio puberal, botn mamario
en la nia o agrandamiento testicular en el varn, no se producen a los 14
15 aos respectivamente. Sin embargo, tambin se debera definir al retardo
puberal segn la preocupacin del paciente. Un adolescente de 15 aos que
trabaja en reas rurales estar afectado de un modo distinto a otro joven de
esa edad que vive en la ciudad y que debe competir fsica y socialmente de
un modo ms intenso.
La pubertad tarda no se debe a una endocrinopata en la mayora de los
casos y debe esperarse una pubertad normal solo atrasada en el tiempo. Para
su evaluacin se valorar en primer lugar los parmetros de crecimiento y
desarrollo ya estudiados en el Captulo I. Lo ms importante es conocer la
edad sea. Normalmente se espera la pubertad en las nias, cuando la edad
sea est entre los 10,5 y 11,5 aos, y en los varones con edad sea entre los
12 a 13,5 aos. En tanto no se logre este estadio de maduracin fsica, es
posible que no comience la pubertad. Por otra parte, medir la edad sea
permite en la pubertad tarda sin endocrinopata asociada, pronosticar el
futuro inicio de los cambios y la talla adulta.
Desde una perspectiva clnica y prctica, se podra dividir el estudio del
retardo puberal como se indica a continuacin.
4.1 Retardo puberal con baja talla

Retardo puberal constitucional o familiar
Esta es una consulta muy frecuente e importante en el adolescente, ya que
lo afecta en la frgil etapa del inicio puberal. Aqu la adopcin de las normas
del grupo de pares constituye un escaln fundamental para la maduracin
psicolgica y social. Un adolescente varn entre los 14 y 16 aos, que no es
incluido en actividades deportivas y sociales porque parece un nio de 11 a
12 aos sufre por tres limitaciones: su talla baja, sus genitales prepuberales
y su pobre fuerza fsica. En las nias, estas consultas son menos frecuentes.
En parte se entiende por la menor presin competitiva en lo fsico entre ellas
y tambin por el hecho que las nias comienzan su estirn junto con el inicio
puberal. El retraso puberal es compensado por un buen crecimiento.
Casi siempre esta presente el antecedente que uno o ambos padres, o algn
hermano, tuvo la menarca o su pubertad tardamente. En la mayora de los
casos son adolescentes sanos, pero en general la falta de cambios fsicos va

afectando progresivamente su integracin psicosocial.
Al examinarlos fsicamente, su estructura corporal es semejante a la de un
nio dos o tres aos menor, son bien proporcionados, y en el desarrollo
genital hay un variable retraso. Muchas veces ya tienen agrandamiento tes-
ticular, mayor de 4 mi, con lo que se puede sospechar una inminente pubertad.
A diferencia de lo que ocurre en la pubertad tarda de causa endocrina, estos
adolescentes crecen en forma caracterstica, a una velocidad mayor de 4 cm/
ao. En la curva de distancia progresan paralelamente a los percentiles ms
bajos.
De los estudios a solicitar, la determinacin de la edad sea, leda si es
posible por el clnico tratante, ilustra claramente la magnitud del retraso,
permite hacer pronstico de la talla y a la vez sirve para hacer pronstico de
patologa. Tambin, se debe obtener una radiografa del crneo, localizada
en la silla turca, para descartar un tumor.
El laboratorio de rutina incluye un hemograma, uremia, creatinina, glu-
cemia, colesterolemia y examen de orina. En la enorme mayora de los pa-
cientes no se justifican otros estudios. Dosajes hormonales de Tiroxina, Tiro-
trofina, Somatotrofina, etc., solo deben ser requeridos cuando algn dato de
la historia lo sugiera o la velocidad de crecimiento sea baja.
El abordaje teraputico debe incluir inexorablemente una minuciosa in-
formacin al paciente y a sus padres acerca del problema y de su futura
resolucin espontnea. A veces se piensa errneamente que, como se trata
de una variante de lo normal y no es de importancia patolgica, todo se
soluciona palmeando la espalda del joven, dicindole: "ya vas a crecer". La
amplitud y seriedad de los conceptos del mdico estarn en directa relacin
con la aceptacin del retraso por parte del paciente, a quien se debera
controlar regularmente cada 3 a 4 meses para reasegurarle en esta progresin.
Solo en casos excepcionales (una clara indicacin psicosocial), estara in-
dicada la testoterona de depsito, en bajas dosis, 50 mg cada 3 semanas, en
3 o 4 aplicaciones instramusculares en total. Esta administracin, que no
interfiere con su normal crecimiento, logra en pocas semanas un ligero avance
de la talla y algunos cambios puberales que le brindan al pber la certeza de
que se est desarrollando. Reservada esta medicacin solo en casos extremos,
varones entre 15 y 17 aos, cuyas edades seas sean alrededor de 12 aos,
los resultados confirman una notable mejora en la integracin psquica y
social de estos adolescentes.
Hipotiroidismo adquirido
Las dos causas ms importantes son la tiroiditis linfocitaria crnica, (TLC)
a la que nos referimos ms adelante al abordar el tema del bocio, y la ectopia
Tiroidea. Esta ltima, que se ubica preferentemente en la regin sublingual,
produce insuficiente cantidad de tiroxina. La sintomatologia del hipotiroi-
Problemas luilricionales y endocrinolgicos comunes I 161
dismo variar con la gravedad del cuadro, pero en lneas generales concuerda
con lo descrito previamente. La centellografa tiroidea mostrar la ubicacin
anmala, con la casi constante hipotrofia glandular concomitante. El dosaje
de TSH elevada con T4 y T3 normales o baja es la regla.
Enfermedad crnica asociada

En la mayora de estos casos la pubertad retrasada es solo un epifenmeno
de una sintomatologia cardiovascular, metablica o nutricional. Sin embargo,
debe ponerse especial nfasis en descartar una insuficiencia renal crnica o
un sndrome de mala absorcin, que se manifiestan preferentemente con el
retardo del crecimiento y desarrollo. El sndrome de mala absorcin puede
deberse a una parasitosis preferentemente por giardasis, una enfermedad
celiaca, o una enfermedad fibroqustica. La funcin renal ser valorada con
un examen completo de orina, electrolitos plasmticos y urinarios, uremia y
creatininemia.
Desnutricin y prdida de peso

La desnutricin crnica es seguramente la causa ms importante de retraso
del crecimiento y desarrollo en los pases subdesarrollados. Mantenida esta
restriccin calrica y proteica durantes centurias, ha generado poblaciones
de baja talla y con menarca tarda que se ha ido revirtiendo al mejorar las
condiciones de nutricin.
Desde un punto de vista clnico es fundamental el seguimiento de los p-
beres y jvenes desnutridos en cuanto a su crecimiento y desarrollo. Estos
parmetros permitirn diagnosticar el tipo de desnutricin. A la vez, estas
acciones apoyarn las medidas sociopolticas destinadas a mejorar el estado
nutricional infanto-juvenil.
Aquellos clnicos que atienden las necesidades de salud de adolescentes en
pases en va de desarrollo o desarrollados, se enfrentan a otras causas de
desnutricin que afecta el crecimiento y la pubertad:
Anorexia Nervosa.
Bulimia.
Dietas extremas o vegetarianas.
Exceso de ejercicio.
El estado de nutricin crnica resultante de estas patologas se puede mani-
festar con una disminucin de la velocidad de crecimiento o un retraso de la
pubertad o la menarca. Si bien hasta el momento se desconocen los meca-
nismos bsicos del crecimiento que se afectan en la desnutricin crnica, no
se cree que este retardo se deba simplemente a una falta de aporte calrico.
Se sabe que existe una enorme variacin individual y sobre esta influyen
diversos hechos: momento de desnutricin en relacin al estadio puberal,
duracin y magnitud de las restricciones calricas, calidad de la dieta, prdida

absoluta del peso y grado de emaciacin alcanzado. Es probable que las
restricciones nutricionales durante el tiempo de hiperplasia tisular resulten
en una limitacin permanente del crecimiento. Sin embargo, una vez iniciada
la cadena de eventos que determinan el estirn puberal, no habra prdida
de peso que pudiera frenar el crecimiento.
El comportamiento hormonal tampoco es uniforme. La desnutricin ca-
lrico-proteica crnica y severa se acompaa de valores bajos de somato-
medina con hormonas de crecimiento elevadas. En la anorexia nervosa estas
ltimas tienden a estar altas, con somatomedina bajas o normales. Sin em-
bargo, existen informes sobre deficiencias transitorias con somatotrofinas en
anorxicas. Esto ilustra la variabilidad sobre diversos tipos de desnutricin.
Ante una adolescente desnutrida con anorexia o bulimia o una joven bai-
larina con ausencia de menarca, el enfoque clnico tambin ser diverso. No
obstante ello, en todos los casos deberan evitarse los procedimientos diag-
nsticos de validez puramente acadmica, jerarquizando en cambio el buen
uso de los parmetros de crecimiento y desarrollo.
As como en el caso del adolescente obeso, en que la conducta alimentaria
determina o no la enfermedad, es de gran importancia en estos casos de
desnutricin voluntaria, que la actitud de cada miembro del equipo sea firme
y a la vez flexible, siempre conteniendo y escuchando, para posibilitar pro-
gresivamente los cambios de la conducta alimentaria.
Sndrome de Turner
Una adolescente con talla baja entre 2 3 desvos estndares bajo la media,
con escaso y nulo retraso en la edad dental y la sea, debe siempre despertar
la sospecha del sndrome de Turner. Los clsicos estigmas de esta enfermedad,
como el cuello alado, la implantacin baja del cabello, la presencia de nevus,
el paladar ojival o el cubito valgo no se encuentran siempre. La baja talla en
cambio est presente en todos los casos. Muchas veces el antecedente de
haber padecido infecciones urinarias repetidas u otitis en la infancia o el
hallazgo aislado de manos cortas o tronco ancho despiertan la sospecha.
El genotipo de estas nias es variable. El cariotipo 45 XO solo se encuentran
en un 50% de los casos. Estas nias tienen unas gnadas fibrosas y por lo
tanto no presentarn pubertad espontneamente. La cromatina sexual es
claramente negativa. Las gonadotrofinas se encuentran siempre altas. En
nuestra experiencia son muy frecuentes los casos de jvenes con mosaicos
cromosmicos o con deleciones estructurales de cromosoma X. Aqu la pre-
sentacin clnica es variable, pudiendo adems presentar signos espontneos
de pubertad. Esto depende de la constitucin cromosmica del tejido gonadal
y de la produccin esteroidea. La cromatina sexual es en la mayora de los
casos positiva. Solamente el estudio del cariotipo, convencional y por bandeo,
permitir dilucidar el diagnstico de la mayor parte de estas nias de baja
talla. As se encuentra algunas de las siguientes constituciones: X en anillo,

X anmalo, isocromosoma del brazo largo del X, delecion del brazo corto o
mosaico con mltiples cromosomas X.
El clnico que atiende al adolescente debe tener en cuenta que en el sn-
drome de Turner, as como en el de Down, hay una mayor predileccin a
desarrollar una patologa autoinmune. Entre estas la tiroiditis de Hashimoto
puede provocar cuadros de hipotiroidismo agregado ms o menos graves.
Una teraputica adecuada de estas nias debe incluir la provisin sustantiva
y cclica de estrgenos y progesterona en forma progresiva, en los casos con
desenfrenos gonadotrfico por gonada fibrosa. Esto permite un buen desa-
rrollo de mamas y menstruacin, hechos que en lo posible deben coincidir
cronolgicamente con las manifestaciones de pubertad en el grupo de pares.
El tratamiento para mejorar la talla con dosis pequeas de estrgenos o
andrgenos o somatotrofina aislados no han brindado mayores ventajas. La
combinacin de hormona del crecimiento y andrgenos en bajas dosis pa-
reciera mejorar el pronstico final. Sin embargo, no existen an resultados
de estudios longitudinales concluyentes. Finalmente, una informacin ade-
cuadamente dosificada y completa en estas adolescentes, que tienen en su
mayora inteligencia normal, es de enorme valor. La relacin mdico-paciente
clida y confiada le permitir a la jovencita afrontar mejor las severas limi-
taciones de la baja talla y la futura esterilidad.
Insuficiencia hipofsaria
La deficiencia de hormona del crecimiento aislada o combinada con el
dficit de gonadotrofinas ser causa de retardo puberal con baja talla, mayor
de 3 4 desvos estndares bajo la media, con grave retraso de la edad sea.
En forma caracterstica, la velocidad del crecimiento ser menor de 4cm/ao.
Al examen fsico pueden o no existir los clsicos signos de insuficiencia
hipofsaria como la voz aguda, la cara de mueca, la obesidad troncular o
los dientes superpuestos. Las proporciones corporales se mantienen arm-
nicas.
El diagnstico endocrinolgico se completa con el dosaje de somatotrofina
tras diversos estmulos. Los ms usados son la hipoglucemia insulnica, el
propanolol-ejercicio, clonidina, levodopa, o arginina. Normalmente la so-
matotrofina debe pasar los 10 ng/ml.
El tratamiento del insuficiente hipofisario con hormona del crecimiento es
muy caro e implica inyecciones diarias. Es por esto que la decisin final de
administrarla y su revisin deben recaer en un endocrinlogo infanto-juvenil.
La deficiencia de gonadotrofina asociada se sospecha cuando a edades seas
puberales, entre 11 y 13,5 aos, no se presenta espontneamente la pubertad
o no hay buena respuesta a la prueba de LHRH. A la hormona del crecimiento
se agrega en estos casos testoterona de depsito.
4.2 Retardo pbera! con talla normal o alta

Sndrome de Kleinefelter
Su frecuencia es de 1 en 400 varones pero llega a ser 1 en 90 nios con
criptorquidia: Si bien se presentan minoritariamente con retardo puberal, con
frecuencia consultarn los adolescentes con sndrome de Kleinefelter por su
hipogonadismo o la ginecomastia. Seguramente se podra haber hecho el
diagnstico si al medir al nio desde la infancia se detecta su talla alta, sus
proporciones eunucoides o la criptorquidia. Tambin se hubiera asociado este
sndrome a los frecuentes transtornos en la adquisicin del habla, o a los
trastornos de la escolaridad. La azoospermia se da en el 90% de los pacientes.
Estos adolescentes presentan casi obligatoriamente testculos pequeos, rara
vez mayores de 4 o 5 mi, con pene de tamao variable y vello pubiano escaso
o normal. El fenotipo vara desde claramente eunucoide hasta varonil y la
ginecomastia desde M2 a M4, segn Tanner. Esta se da en el 60%. El diag-
nstico se confirma con el estudio del Corpsculo de Barr, que es positivo.
En la mayora el cariotipo es de 47 XXY pero puede encontrarse mosaicismo.
Las gonadotrofinas estn muy elevadas y la testoterona normal. No existe
tratamiento etiopatognico, debiendo decidirse en cada caso si se administra
o no testoterona. La rtiayora no lo requieren. Cuanto ms temprano se
diagnostica, ms posibilidades existen para integrar estos jvenes en el mbito
laboral y disminuir las exigencias acadmicas, que muchos no pueden cumplir.
Hipogonadismo hipogonadotrfico
Si bien estos casos son raros, se deben sospechar en los jvenes con grave
retraso puberal y cuyas edades seas superan los 13 aos. La presencia en el
paciente y los familiares de anosmia con o sin esterilidad, abre la posibilidad
de un Sndrome de Kallman.
La prueba de LHRH muestra en la mayora falla en la respuesta de LH y
FSH. Entre los antecedentes de estos pacientes se encuentra el haber sido
tratado en repetidas oportunidades con gonadotrofinas corinicas por una
criptorquidia resistente o el haber presentado un micropene. Para el logro
de los caracteres sexuales secundarios se dispone de esteres de testosterona
de accin prolongada, en dosis de 100mg/m2/mes inicialmente. En el futuro
prximo se dar Gn RH en bombas de infusin intermitente.
Anorqua
El adolescente con anorqua, ya sea congnita o adquirida post trauma o
torsin requiere de una prolija evaluacin endocrinolgica. El tratamiento
hormonal, usando el mismo esquema recin mencionado, debe ser comenzado
a partir de una edad sea de 13 aos, para asegurar un buen tirn puberal.
Una reflexin especial merece la decisin de colocar o no una prtesis tes-
Problemas nulricionales y endocrmolgicos comunes I 165
ticular. Es aconsejable que sta se tome de comn acuerdo con el paciente,

una vez que el desarrollo puberal se ha completado. Mientras tanto una fluida
conversacin con el mdico lo tranquilizar respecto a su futuro funciona-
miento sexual.
Disgenesia gonadal pura (Sndrome de feminizacin testicular)

Estos individuos diagnosticados en principio por Swyer, son fenotpica-
mente mujeres, de talla normal o alta que consultan por retardo puberal o
amenorrea. Poseen tero y padecen de un infantilismo sexual hipergonado-
trfico. El cariotipo es en la mayora 46 XY y las gnadas son fibrosas, pero
con alto poder de malignizacin. Estas deben ser extirpadas al hacerse el
diagnstico. Esta enfermedad se hereda en forma recesiva ligada al sexo, lo
que se debe tener en cuenta para el asesoramiento gentico.
5. BOCIO EN EL ADOLESCENTE
Bocio es el aumento de tamao difuso de la glndula tiroides. Esta se hace
visible o palpable, siendo su istmo mayor que el pulpejo del pulgar del paciente
examinado. La palpacin de la tiroides no es una tcnica del todo sencilla.
Debe ejecutarse rutinariamente para reconocer no solo el aumento de ta-
mao, sino tambin para valorar su consistencia. La palpacin de nodulos,
la superficie lisa o granulosa y la palpacin de ganglios adyacentes ayudan
tambin a orientar el diagnstico etiopatolgico del bocio.
El motivo de consulta de un pber o un adolescente con bocio puede ser
muy variable: un trastorno menstrual, elretardo en el comienzo puberal, la
dificultad para disminuir de peso, o un transtorno de conducta. Puede ser
que sea el hallazgo casual en un control de salud. La frecuencia en la poblacin
juvenil estar determinada por diversos factores, como ser el dficit de yodo
en el agua, la presencia de sustancias bociogenas en los alimentos, ingestas
de yoduros, etc. En un estudio de la poblacin escolar de Mendoza (Argentina)
antigua zona de bocio endmico, bajo profilaxis yodada dede 1953, se encontr
en 866 escolares con edad media de 13 aos una frecuencia de 12% en las nias
y de 7% en los varones. Se evaluaron los anticuerpos antimicrosomales, encon-
trndose positivos en el 20% de estos escolares. La prueba de TRH-TSH fue
anormal en el 80% de los jvenes con bocio. Estos datos preliminares tienden
a corroborar la hiptesis de que en zonas sometidas a la yodacin se presentara
con mayor frecuencia la patologa auto-inmune.
Una correcta anamnesis de un joven con bocio incluye conocer su rendi-
miento escolar, la conducta social, la tendencia al cansancio o la fcil fatiga
al hacer ejercicio, la dificultad para controlar el peso, los trastornos del sueo,
la evacuacin intestinal y cambios de apetito. Entre los antecedentes deben
jerarquizarse la edad de la telarca y menarca, la historia menstrual, ingesta
de medicamentos, radiacin del cuello y la patologa tiroidea en otros miem-

bros de la familia.
El examen fsico de la nia o el adolescente con bocio, debe practicarse
explicndole paso a paso e incluye los parmetros del crecimiento y desarrollo,
talla, peso, velocidad de aumento de la talla, estadio puberal, volumen tes-
ticular y proporciones corporales. Las caractersticas de la piel, su temperatura
y humedad, y la sequedad del pelo son tan valiosas como la semiologa
cardiovascular para sospechar un hipo o hipertiroidismo. Un buen nivel es-
colar no invalida el diagnstico de una hipofuncin, ya que algunos compensan
con dedicacin su dficit intelectual. La correcta evaluacin psquica de estos
pacientes debe completar el examen clnico.
Un diagnstico de laboratorio bsico lo constituyen los dosajes de RE de
Tirotrofin, Tiroxina y Triiodotironina. Siempre que sea posible, la prueba de
TRHTSH brindar una mayor informacin funcional. La bsqueda de
anticuerpos antimicrosomales y antitiroglobulina, el centellograma y la cap-
tacin de un marcador radioactivo son aconsejables. La radiografa del trax
y la colesterolemia completan este estudio bsico. La ecografa tiroidea es de
creciente utilidad sobre todo ante un nodulo. Con un tiroideologo se evaluar
la necesidad de efectuar una puncin con aguja fina.
La sumatoria de los elementos clnicos y de laboratorio delimitarn el perfil
funcional tiroideo pudiendo resultar tres situaciones:
Bocio con eutiroidismo.
Bocio con hipotiroidismo.
Bocio con hipertiroidismo.
5.1 Bocio con eutiroidismo

Las causas son: bocio simple, tiroiditis linfocitica crnica (TLC), o bocio
nodular (benigno o maligno).
Es difcil diferenciar claramente en un paciente tiroideo, un bocio simple
de una TLC por la sola palpacin. En el bocio simple la glndula es lisa,
blanda, de pequeo volumen, homognea, en tanto que en la TLC es de
mayor consistencia, de superficie granulosa y con predominio del lbulo de-
recho. Estas diferencias son sutiles. Los anticuerpos positivos o el centello-
grama con captacin heterognea son definitorios en la TLC; en el bocio
simple son normales ambos estudios. Hasta el presente no se disponen de
estudios longitudinales que permitan conocer cmo evolucionaron los bocios
simples; si en sucesivos controles la glndula se agranda, cambia su consis-
tencia y los anticuerpos se positivizan, debe ser catalogada como TLC.
La conducta clnica vlida en estos bocios eutiroideos es la observacin,
sobre todo en presencia de una prueba de TRHTSH normal. Cuando esta
prueba una hiperrespuesta de TSH, podra darse un tratamiento con Levo-
tiroxina, observando la evolucin del tamao glandular.
Los nodulos tiroideos no son frecuentes en adolescentes. La palpacin es

de gran importancia: un quiste o un adenoma se presentarn como un nodulo
liso, blando y bien delimitado. Si la consistencia es dura y firme, podra ser
maligno. Si el resto de la glndula es firme y agrandada puede tratarse de un
TLC. Un nodulo caliente y doloroso representara una tiroiditis aguda o una
rara hemorragia intraglandular. Del laboratorio sern especialmente tiles el
centellograma y la ecografa. El primer estudio distingue entre nodulo fro y
caliente, y la ecografa permite conocer la naturaleza tisular. El nodulo fro,
que en el 40% de los casos puede ser un carcinoma, no concentra yodo y
sintetiza imperfectamente las hormonas tiroideas. La consulta con un endo-
crinlogo ser obligada para decidir puncin, exresis quirrgica o actitud
expectante.
5.2 Bocio hipotiroideo

La asociacin de sntomas de hipotiroidismo y bocio obliga a descartar una
tiroiditis linfocitaria crnica (TLC), una de las enfermedades endocrinas ms
frecuente en la edad puberal. La sintomatologia puede ser tan leve como
sequedad y palidez de la piel, o tan grave como una amenorrea o un retardo
puberal manifiesto. La mayora de estos nios tienen una baja velocidad de
crecimiento, un retardo del desarrollo dental y seo y un aumento del peso
relativo a la talla. Hipersomnia, constipacin y lentitud intelectual se pre-
sentan en grado variable. El abotagamiento facial, la bradicardia con acor-
tamiento de la tensin arterial diferencial y el abdomen distendido son ha-
llazgos frecuentes. La anemia y la hipercolesterolemia despiertan la sospecha
en un joven por los dems oligosintomtico.
En el laboratorio endocrinolgico se puede evidenciar un aumento de la
tirotrofina (TSH) basal, con valores normales o subnormales de tiroxina (T4)
triiodotironina (T3), pero casi siempre hay una hiperrespuesta a la prueba
de TRHTSH. Los anticuerpos antimicrosomales y antitiroglobulina reafir-
man el diagnstico, as como el centellograma, con la captacin heterognea
del marcador.
La teraputica de la TLC en estado de hipotiroidismo es la Levotiroxina,
administrada en la etapa puberal a una dosis de 3 a 4 ugr/Kg/da. Un contro
cada 3 4 meses es obligatorio, de modo de poder detectar los cambios de
funcin frecuentes en el eutiroidismo o el hipertiroidismo.
Los diagnsticos diferenciales en estos casos son:
Bocio por dishormognesis.
Bocio endmico.
Bocio por ingesta de antitiroideos.
El bocio por dishormognesis, por falta de enzimas involucradas en la sntesis
hormonal tiroidea, se hereda en forma autosmica recesiva; es por lo tanto un
bocio que se tiene desde la infancia y en el 25% de los hermanos. Entre estos,
el sndrome de Pendred asocia el bocio a la sordera sensorial.
El bocio endmico, que azota an a extensas regiones del planeta, inclu-
yendo Amrica Latina, es raro en las zonas sometidas a la yodizacin salina
o al aceite yodado. Su diagnstico no ofrece dificultades, pero s la imple-
mentacion de la legislacin que la corrija. La ingesta de medicamentos (PAS,
Fenilbutazona) o de alimentos bocigenos debe ser descartada, en especial
soja y coles.
5.3 Bocio con hipertiroidismo
La sintomatologia del hipertiroidismo en la edad juvenil es confundida
frecuentemente, ya que existe una sobreposicin de manifestaciones normales
de muchos pberes: la irritabilidad, el cansancio, el insomnio, la hiperfagia
o la intolerancia al calor no llevan rpidamente a la consulta pues los padres
los consideran signos de la crisis adolescente. La exoftalmia evidente, el bocio
voluminoso o el adelgazamiento importante s llevan a la consulta. Con fre-
cuencia hay trastornos de la escolaridad, con falta de concentracin. En las
jvenes son frecuentes los trastornos menstruales.
Al examen fsico la piel hmeda y caliente y la taquicardia con elevacin
de la tensin arterial diferencial indican la gravedad del cuadro. Muchas veces
se encuentra el bocio evidente, pero esto no se da en la totalidad de los casos.
La aceleracin de la talla y de la edad sea son frecuentes.
El laboratorio es indispensable: la elevacin significativa de la T3 y T4 con
TSH inhibida es la regla. Sin embargo, se ha observado en estadios iniciales
una escasa elevacin de T3 y T4, TSH basal normal pero con una curva plana
en la prueba de TRHTSH. Los anticuerpos antitiroideos ponen en evi-
dencia la gnesis auto-inmune.
Los diagnsticos diferenciales en adolescentes con este cuadro son:
Enfermedad de Graves Basedow. Bocio difuso txico (la causa
ms importante).
Tiroiditis linfocitaria crnica en fase de hipertiroidismo.
Carcinoma tiroideo funcionante.
Ingesta accidental de yodo u hormonas tiroideas.
La delimitacin exacta de estos cuadros no es sencilla y requiere, al igual
que el manejo teraputico, de un especialista en endocrinologa. Sin embargo,
mientras tanto se realizan los estudios, es aconsejable en caso de gravedad,
administrar un bloqueante beta-adrenrgico, que calmar los sntomas sin
afectar los dosajes hormonales. Se indica Propranolol: 2,5 a 10 mg/kg/da,
cada 6 u 8 horas, teniendo la precaucin que el paciente no sea asmtico.
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CAPITULO VII
PROBLEMAS DERMATOLGICOS*
1. ACNE
1.1 Definicin
Es una enfermedad de caracter inflamatorio que afecta a la unidad pilo-
sebcea y se caracteriza por la formacin de comedones, ppulas, pstulas,
nodulos, quistes y potencialmente cicatrices. Afecta al 85-90% de los ado-
lescentes. Los varones tienden a tener un acn ms severo por tiempos ms
cortos que las mujeres, en quienes el acn es menos severo, pero de mayor
duracin. El acn se inicia uno a dos aos antes de la pubertad y su prevalncia
es mxima en la etapa IV de Tanner. Es una enfermedad importante para el
adolescente, porque afecta su aspecto fsico y su imagen corporal y tiene un
impacto psicolgico, por tanto, luego debe otorgrsele debida atencin.
1.2 Etiologa
Los factores que intervienen en la patogenia son:
Hormonas andrognicas.
Produccin de sebo.
Queratinizacin.
Flora bacteriana drmica.
El acn se inicia en la pubertad por accin de la estimulacin andrognica
sobre la glndula sebcea y la resultante obstruccin de la unidad pilosebcea.
La causa de esta anormalidad no se conoce, pero los pacientes con acn tienen
mayor tendencia a la irritacin de la pared folicular por los cidos grasos
libres. Cuando el flujo anormal de sebo se obstruye, por la hiperqueratosis
folicular, se forman microcomedones que inician el proceso del acn. Hay
dos tipos de comedones: abiertos (puntos negros) y cerrados (puntos blancos).
El comedn abierto tiene un color caf-negruzco por efecto de la agluti-
nacin y oxidacin del material queratnico del orificio folicular y la accin
de la melanina (no por efecto de la suciedad, como es la creencia popular).
Estos comedones rara vez se inflaman, excepto cuando son traumatizados
por el paciente.
*Dres. Matilde Maddaleno, Toms J. Silber y Mabel Munist
170
Problemas dermatolgicos 1171
El comedn cerrado es el responsable de los problemas del acn, pues a

pesar de la obstruccin, el folculo continua produciendo queratina y sebo,
luego la pared del folculo se rompe y el sebo sale a la dermis circundante'
inicindose el fenmeno inflamatorio.
Se postula que el estrs, asi como la tensin emocional, la falta de sueo
y la menstruacin aumentaran la produccin de sebo, alterando el balance
y produciendo una brecha en el epitelio folicular con pasaje del contenido y
la consecuente reaccin inflamatoria del dermis. El empeoramiento del acn
frente a situaciones de estrs no est definitivamente claro, pero parece estar
relacionado con un aumento de la respuesta adrenal.
El sebo est formado por triglicridos, esteres y cidos grasos. Actualmente
se cree que los cidos grasos libres juegan un rol importante en la comedo-
gnesis e inflamacin. Estos cidos grasos libres se producen por la hidrlisis
de los triglicridos, bajo la accin de las enzimas lipolticas. Normalmente el
Propionibacterium Acn es la mayor fuente de enzimas lipolticas en el folculo
piloso y la consecuente produccin de cidos grasos libres. Tambin el Pro-
pionibacterium Acn produce las substancias quimiotxicas que atraen po-
limorfonucleares.
1.3 Clnica
La lesin patognomnica es el comedn. En la forma leve existen come-
dones abiertos y comedones cerrados, a medida que aumenta la severidad
aparecen ppulas, pstulas, nodulos, quistes y eventualmente cicatrices. La
localizacin ms frecuentes es la cara, el tronco, la espalda y los hombros;
el acn no se presenta en la zona de las axilas, manos, antebrazos, cuero
cabelludo y pies.
Los grados de severidad del acn son:
Grado I: comedones sin signos inflamatorios.
Grado II: inflamacin moderada con comedones, ppulas y pstulas oca-
sionales.
Grado III: inflamacin severa localizada.
Grado IV: inflamacin severa generalizada.
1.4 Diagnstico diferencial

a) Acn medicamentoso: puede ser producido por andrgenos, ACTH, cor-
ticoesteroides, Isoniacida, Difenilhidantoina, yoduros, bromuros y rfam-
picina.
b) Acn cosmtico: producido por el uso de cosmticos, bases de maquillaje,
aceites bronceadores, cremas, etc. Tambin pueden agravar un acn pre-
vio.
c) Acn ocupacional: derivados del petrleo, alquitrn, aceites, lubricantes,
obstruyen los orificios foliculares con formacin de comedones.
d) Erupciones acneiformes: producidas por enfermedades infecciosas (sfilis,

tuberculosis) y por enfermedades carenciales (pelagra).
e) Foliculitis: son lesiones pustulosas monomorfas.
f) Verrugas planas.
1.5 Tratamiento
Por aos, el tratamiento del acn ha estado determinado por conceptos
mticos respecto a su etiologa, falta de preocupacin por el impacto en la
apariencia y en la imagen corporal del joven, y por la perpetuacin de tra-
tamientos habitualmente caros e inefectivos.
Factores de xito del tratamiento:

a) Prevencin de la hiperqueratosis folicular.
b) Reduccin del Propionibacterium Acn y los cidos grasos libres.
c) Eliminacin de los comedones, ppulas, pstulas, quistes y nodulos que
surgen.
d) Explicar al adolescente la etiologa, el uso de los medicamentos, la im-
portancia de seguir las indicaciones y los posibles efectos colaterales.
e) No crear falsas expectativas respecto al tratamiento. Explicar al adoles-
cente que cuando se usan agentes tpicos inicialmente el acn puede
empeorar y el resultado del tratamiento se aprecia recin a las 6-12 se-
manas.
f) Discutir con el adolescente el significado del acn para l y sus preocu-
paciones con respecto a las consecuencias y el pronstico.
g) Tratar de acuerdo a la severidad (Cuadro 1).
Cuadro 1
Tratamiento del acn
Grado Hallazgos clnicos Tratamiento
I Comedones, abiertos o cerrados Perxido de benzoilo
sin inflamacin
II Comedones, ppulas con Perxido de benzoilo, cido
inflamacin moderada Retinico, tpico y/o
Antibiticos locales
III Comedones, ppulas, pstulas Acido retinico, perxido de
con inflamacin severa benzoilo, antibiticos sistmicos
IV Pstulas, nodulos, quistes Perxido de benzoilo
Acido retinico tpico
Antibiticos sistmicos
Accutane" cido 13-CIS
Retinico
Problemas dermatolgicos 1173
Indicaciones especficas
Dieta
Estudios controlados evidencian la inefectividad de las restricciones die-
tticas especficas, excepto en aquellos pacientes que expresan una clara re-
lacin entre alimento y el brote de la lesin.
Agentes tpicos
Por aos han sido usadas substancias exfoliantes y secantes de la piel, como
jabones, astringentes, luz ultravioleta, locin de azufre, resorcinol y cido
saliclico. A pesar de que estos son capaces de producir exfoliacin y des-
camacin, de remover aceites de la piel y de disminuir las lesiones, todos
ellos fallan en la prevencin efectiva de las nuevas lesiones de acn y no son
tan efectivas como el perxido de benzoilo y el cido retinoico.
El Propionibactirium Acn vive dentro del folculo piloso, donde es inac-
cesible a los agentes tpicos antibacterianos, por lo que los jabones que
contienen hexaclorofeno u otro agente antibacteriano son inefectivos en la
terapia del acn.
La locin de azufre y el resorcinol han sido usados por mucho tiempo en
diversas concentraciones. Su eficacia est relacionada con su capacidad de
producir eritema y descamacin, pero tiene una capacidad queratoltica dbil
y tambin son menos efectivos que el perxido de benzoilo.
Perxido de benzoilo
Accin: Antimicrobiana, impide la formacin de cidos grasos
libres.
Agente comedoltico.
Aumenta la circulacin superficial, acelerando la curacin
de las lesiones.
Dosis: Disponible en lociones y en gel en concentraciones de
2,5%, 5%, 10%, 15%.
Aplicacin de una pelcula fina, una vez al da friccionando
suavemente, inicialmente en concentraciones de 5%, au-
mentando la frecuencia y la concentracin a medida que
se desarrolla tolerancia al medicamento (generalmente en
un periodo de 2-3 semanas).
Efectos Descamacin e irritacin, especialmente en dosis exagera-
colaterales: das o asociado a jabones abrasivos, astringentes o ambos.
Dermatitis por contacto.
Acido retinico
Por aos se utiliz la vitamina A oral para el tratamiento del acn, pero
la dosis teraputica es muy cercana a la dosis txica y las dosis menores no
son efectivas. No se recomienda.
Actualmente se prescribe el cido retinico tpico o vitamina A cida o
Retin-A, especialmente para el tratamiento de los comedones.
Accin: Reversin de la queratinizacin.
Elimina los comedones.
Aumenta el flujo sanguneo local.
Sin propiedades antibacterianas.
Dosis: Disponible en crema (0,025%, 0,05%, 0,1%), gel (0,01%,
0,025%) y lquido (0,05%).
Iniciar el tratamiento con crema 0,05% una vez al da,
aumentar la concentracin si no es efectiva. La efectividad
se puede aumentar asocindola con perxido de benzoilo
en la maana y cido retinico en la noche, con la precau-
cin de evitar la excesiva irritacin de la piel.
Debe evitarse la exposicin a los rayos solares, pues pro-
duce fotosensibilizacin.
Efectos Descamacin e irritacin, hiper o hipo pigmentacin, sen-
colaterales: sibilidad a los rayos solares; se recomienda el uso de un
protector Factor 15 si va a haber exposicin al sol.
Antibiticos tpicos
Los antibiticos tpicos pueden usarse y evitan los efectos indeseables de
su uso sistmico. Disminuyen los comedones, ppulas y pstulas, pero son
menos efectivos que el perxido de benzoilo.
Accin: Disminuyen el Propionibacterium acn.
Disminuyen los cidos grasos libres.
Disminuyen la inflamacin.
Dosis: Disponibles en preparacin de Tetraciclina, Eritromicina
y Clindamicina. Se aplican dos veces al da.
Antibiticos sistmicos
Suprimen el Propionibacterium acn, disminuyen la cantidad de cidos
grasos libres y disminuyen la inflamacin. No estn indicados en ausencia de
inflamacin.
La tetraciclina es efectiva, barata y con pocos efectos colaterales.
Dosis: Comenzar con 500 mgrs a 1 gr en dos dosis, disminuir
gradualmente la dosis y mantener 250 mgrs al da hasta que
Problemas dermatolgicos I 175
la mejora clnica permita discontinuarla. Usarla por lo

menos por 3 a 4 semanas (se necesitan entre 3 a 4 semanas
para desarrollar un nivel efectivo de antibitico en la piel
y ver los resultados del tratamiento).
Se recomienda dar la tetraciclina 1 hora antes de las comi-
das o 2 horas despus. (La tetraciclina se absorbe en forma
irregular e interfieren con su absorcin la leche, los deri-
vados del hierro, aluminio gel, Ca, Zn).
Efectos Moniliasis vaginal, anorexia, nuseas, vmitos, esofagitis,
colaterales: diarrea, fototoxicidad, seudo-tumor cerebral, acidosis tu-
bular renal (tetraciclina vencida).
Contraindicada en la mujer embarazada (produce pigmen-
tacin dentaria cuando se usa en el primer trimestre de la
gestacin).
Cuando la tetraciclina no es efectiva se recomienda:
Eritromicina en dosis de 500 mgrs a 1 gr en dos dosis. Puede
producir nuseas, vmitos, diarrea y ocasionalmente erupcin
cutnea.
Clindamicina se recomienda el manejo por un especialista, pues
puede producir pancitopenia y colitis pseudomembranosa.
Minociclina (produce cefaleas, mareos y sntomas del S.N.C.).
13-CIS-Acido retinico, Accutane (R)

Solo indicado en el acn severo, contraindicado en embarazadas, es tera-
tognico y debe ser indicado solo por especialistas. Efectos colaterales: queil-
itis, sequedad de la piel, prurito, bronceado fcil, adelgazamiento del cabello,
enfermedad inflamatoria del intestino, eritema nodoso, paraoniquia, opaci-
dad de la crnea, descamacin palmar y plantar, conjuntivitis, aumento del
colesterol y triglicridos, anormalidad heptica, seudo tumor cerebral, hip-
erostosis, calcificacin prematura de la epfisis (cuando se usan altas dosis
por periodos largos), leucopenia, proteinuria y hematria.
Otros
Las terapias sistmicas con estrgenos y corticoides son de la competencia
resorte del especialista, al igual que las terapias fsicas locales.
2. NEVUS
La mayora de las personas tienen nevus o lunares, pero pocas, afortuna-
damente, desarrollan melanomas malignos. Para evaluar si un lunar es normal
o potencialmente maligno, es bueno tener presente la regla nemotcnica "A,
B, C, D":
"A" por asimtrico. Algunas formas tempranas de melanomas malignos

son asimtricas. Si se traza una lnea por el medio de un lunar sospechoso y
no produce mitades iguales es muy factible que exista una transformacin
maligna. Los nevus comunes, por lo contrario son redondos y simtricos.
Asimetra (una mitad no es simtrica con la otra) y la variacin del color
marcan la malignidad del melanoma (Figura 1).
"B" por los bordes. En los melanomas, los bordes de la lesin son a menudo
desiguales (irregulares), festoneados, con muescas.
" C " por el color. Diferentes tonos o matices de negro y marrn son con
frecuencia el primer sntoma de un melanoma. Los lunares comunes tienen
generalmente un solo tono de marrn. Un borde irregular, variaciones en el
color, elevaciones papulonudosas, y eritema alrededor son caractersticas del
melanoma (Figura 2).
" D " por dimetro. Desde el comienzo los melanomas tienen un dimetro
mayor de 6 mm, ms grandes que la goma de un lpiz. Los nevus comunes
habitualmente son ms pequeos. Un dimetro mayor de 6 mm es tpico del
melanoma. Tambin se observan los bordes irregulares y con muescas, el
color obscuro y la superficie elevada (Figura 3).
Figura 1
Figura 2
Figura 3
A continuacin se resumen las indicaciones para consulta especializada:

a) Los nevus pilosos congnitos deben escindirse, pues un 30% se malignizan.
b) Los nevus celulares crecen durante la pubertad y tambin con el embarazo,
donde adems se pigmentan. Se recomienda escindir en caso de trauma
frecuente.
c) Se recomienda referir a todo nevus que tenga:
Signos de proliferacin activa, cambio de color, aumento de tamao,
pasando el dimetro de 6 mm.
Ubicacin en la palma o planta de las extremidades.
Sangramiento o ulceracin.
Asimetra.
Borde irregular.
Color de varios matices.
3. PITIRIASIS
3.1 Pitiriasis rosada
Se trata de una erupcin comn benigna bastante frecuente en los adoles-
centes. Se inicia habitualmente con una lesin oval solitaria en cualquier parte
del cuerpo, pero ms a menudo en el tronco, de tamao de 1 a 10 cm de
dimetro y de configuracin anular con un borde elevado. Alrededor de 5 a
10 das despus aparece la erupcin, que abarca todo el tronco y la parte
proximal de las extremidades. Es raro que la lesin afecte la cara. Dichas
lesiones pueden aparecer en etapas sucesivas. La lesin tpica es oval pero
pequea, de menos de 1 cm de dimetro, ligeramente elevada, con un color
que vara del rosado al marrn. Dichas lesiones se cubren gradualmente de
unas escamas muy finas que le dan una apariencia arrugada. Habitualmente
el eje de la lesin se alinea siguiendo lneas que semejan la distribucin en
rbol de navidad. La duracin de la erupcin oscila entre las 4 semanas y los
3 meses. Las lesiones pueden ser asintomticas pero habitualmente son pru-
riginosas. El diagnstico es clnico y lo sugiere la aparicin de la lesin inicial
y la distribucin. Es esencial obtener un anlisis de RPR o VDRL dado que
las lesiones de la sfilis secundaria pueden ser bastante parecidas a las de la
pitiriasis rosada. El tratamiento es sintomtico y puede consistir en medidas
antipruriginosas. Los pacientes con estas lesiones pueden regresar a la escuela
el mismo momento del diagnstico, con una nota asegurando de que no se
trata de una enfermedad contagiosa.
3.2 Pitiriasis alba

Se trata de una lesin hipopigmentada, frecuentemente en la cara de gente
de tez oscura y habitualmente ocurre durante la pubertad. Inicialmente la
lesin es eritematosa, desaparece luego en pocas semanas y deja una superficie
blancuzca de 5 a 30 mm.
La lesin desparece espontneamente en el transcurso de la adolescencia

y responde a los corticoides locales.
4. DERMATOFTTOSIS
Las infecciones por hongos son muy comunes en los adolescentes. Las
lesiones son hmedas, eritematosas y a menudo, pero no siempre, tienen
hifas al examen microscpico con hidrxido de potasio. Responden al tra-
tamiento antifungicida.
4.1 Tina versicolor

Es una infeccin de la piel, crnica y superficial causada por la forma
miceleal del pitirosporon orbiculare (antiguamente conocido con el nombre
de malacecia frfur). La condicin es bastante comn dentro de la adoles-
cencia, especialmente en climas tropicales y templados. El organismo en
realidad se encuentra presente en la piel de prcticamente todos los adoles-
centes y adultos. La conversin patognica (fase miceleal) no es clara y pa-
reciera que se debe a factores tales como: el calor, la humedad, y la sudaracin
profusa, acompaada de una suceptibilidad del hueped. La tina versicolor no
es contagiosa en el sentido ordinario del trmino, porque los esporos se
encuentran en la piel de individuos normales y no infectados. Las manifes-
taciones clnicas de la infeccin consisten en mculas bien delimitadas de 5 a
20 mm de tamao que crecen en sectores confluentes. Las lesiones habi-
tualmente se encuentran localizadas en la parte superior del trax, en la
espalda y pueden ocurrir en la cara, el cuello, la axila y las extremidades. La
erupcin es virtualmente asintomtica excepto por su apariencia.
El nombre "tina versicolor" implica que las lesiones pueden ser bastante
variadas en color, aunque habitualmente son de un color similar en un mismo
individuo. De tal forma, las lesiones pueden ser hipopigmentadas, hiperpig-
mentadas o ligeramente eritematosas. Uno de los motivos por lo cual los
pacientes consultan es que que no pueden broncearse en las zonas afectadas.
Esto se debe a que hay por parte del organismo produccin de un cido que
inhibe la sntesis de melanina. El diagnstico se puede demostrar con una
preparacin de hidrxido de potasio que demuestra las hifas cortas con es-
poros en tipo de uva. Bajo la lmpara de Woods puede verse que las lesiones
fluorecen en un color que vara del amarillo al naranja.
Las lesiones habitualmente se resuelven en forman espontnea con la lle-
gada del invierno, pero generalmente el tratamiento es necesario y puede ser
variado: el uso durante la noche de una suspensin de sulfido de selenio
puede ser efectivo. A la hora de acostarse debe masajearse la medicina pro-
lijamente en todas las reas afectadas. A la maana siguiente, debe quitarse
la medicina con una ducha. Habitualmente un tratamiento es suficiente para
que la tina desaparezca gradualmente en las semanas subsiguientes. Puede
repetirse el tratamiento si persiste la reaccin despus de un mes. Otro tra-
tamiento posible es la aplicacin del mismo selenium a la piel por 5 a 10

minutos todos los das por un perodo de una a dos semanas.
4.2 Tina pedis ("pie de atleta")

Se trata de una de las lesiones ms comunes en los adolescentes. Es causada
por varias especies de hongos, incluyendo Trychopyton rubrum, Trychopyton
mentagropytes y Epidermpohyton floccosum. Se trata de una infeccin pri-
mariamente de personas que usan calzado. El ambiente caliente y hmedo
del calzado es ideal para el crecimiento de estos hongos. La infeccin es
mucho ms comn en el varn que en la mujer.
Las manifestaciones clnicas ocurren en tres variedades: descamacin in-
terdigital, forma vesiculopustulosa y forma seca. La forma ms comn es la
de la descamacin interdigital, que puede encontrarse entre el 40 y el 80%
de los adolescentes. Una maceracin marcada habitualmente indica la pre-
sencia asociada de un gran nmero de bacterias.
La lesin tipo "mocasn" se caracteriza por una descamacin difusa exten-
dindose por toda la superficie plantar del pi, extendindose a veces hacia
los costados. La preparacin de hidrxido de potasio puede ser til para el
diagnstico as como cultivo de hongos.
El tratamiento eficaz incluye cremas fungicidas tales como: clotrimazol,
miconazol y hecanozol dos veces por da. Si la maceracin e inflamacin se
encuentran presentes y son severas, puede utilizarse acetato de aluminio o
cido actico diluido (dos a cuatro cucharadas de vinagre blanco por medio
litro de agua). Puede usarse tambin antibiticos locales y en caso de hallarse
una celulitis, antibiticos orales por 7 a 10 das. La forma de tina infecciosa
de tipo mocasn es bastante resistente a la terapia y puede requerir a veces
el uso de griseofulvina oral.
4.3 Tina cruris

Generalmente causada por los mismos organismos que tina pedis, es rara
durante la niez pero incrementa con gran frecuencia durante la adolescencia.
La manifestacin clnica clsica es la aparicin de una lesin inguinal que se
extiende. Comnmente es bilateral. Puede haber una zona central aclarada
con lesiones que varan en color del rojo al marrn y una apariencia anular.
Puede a veces descamar y el prurito habitualmente es marcado. Puede ocurrir
tambin que se extiende hacia el escroto. Sin embargo, si hay lesin escrotal
intensa debe considerarse el diagnstico diferencial de liquen simplex crnico
o una dermatitis irritante. Los factores predisponentes son el calor y la hu-
medad. Habitualmente responde con rapidez al tratamiento.
5. IMPETIGO
El imptigo es una infeccin superficial primaria de la piel causada por
streptococcus pyogenes y/o staphylococcus albus. Es un problema comn en
los adolescentes y es ms prevalente en climas hmedos, habitualmente du-

rante los meses del verano. Suele ubicarse en las extremidades. La puerta de
entrada son con frecuencia pequeas abrasiones o picaduras de insecto. Las
lesiones pueden resultar en vesculas pequeas discretas o pstulas. El con-
tenido de las mismas a menudo se seca dejando costras amarillas. Ocasio-
nalmente puede haber curacin central con lesiones alrededor. Al remover
la costra uno ve lesiones eritematosas y brillantes. Cuando la infeccin se
extiende ms en profundidad y penetra a la dermis queda una lcera profunda
que se denomina ectima. El imptigo a menudo es autoinoculado de una
superficie corporal a otra y puede ser contagioso extendindose a otros miem-
bros de la familia y compaeros de clase. En algunos episodios extendidos
de imptigo se pueden desarrollar glomerulonefritis aguda. Una serie de
estudios con pacientes con imptigo han demostrado que los antibiticos
sistmicos eliminan la bacteria patgena con mucha ms rapidez que los
antibiticos locales y a su vez promueven una cicatrizacin ms rpida. Debido
a la prevalncia de staphylococcus en el imptigo hay una alta incidencia de
fracaso con el tratamiento de la penicilina. Sin embargo, se han obtenido
excelentes resultados con antibiticos que son efectivos contra el el strepto-
coccus y el staphylococcus, como por ejemplo, el cefaclor, la cefalexina o la
dicloxacilina. La combinacin de cido clauvulnico y amoxicilina tambin
ha sido efectiva. Un nuevo antibitico de uso local, mupiroxin al 2%, parece
ser til en pruebas para el tratamiento del imptigo.
6. VERRUGAS
Se trata de un problema dermatolgico comn en los adolescentes, puede
producirles grandes dificultades psicolgicas. La etiologa se debe al papilo-
mavirus. El perodo de incubacin es variable y oscila entre 1 y 20 meses. La
transmisin directa de un individuo afectado es muy poco comn, pero existe
la autoinoculacin. La hiperhidrosis puede predisponer, as como la onico-
fagia.

Comnmente, las verrugas se ubican en las manos alrededor de las cutculas
y en el rea de las rodillas y el codo. El tamao oscila entre pocos milmetros
y centmetros. Habitualmente son asintomticas, pero ocasionalmente pueden
ser muy dolorosas. El color vara del blanco al rosado y al marrn. Habi-
tualmente las lesiones son ovales, levantadas y tienen un componente que-
rattico y una superficie profundamente fisurada.
Las verrugas filiformes o digitales pueden ser vistas en la cara, alrededor
de los ojos, la nariz y la boca. Estas lesiones tienen alrededor de medio
centmetro de dimetro. Las lesiones plntales habitualmente proyectan poco;
su tamao oscila en menos de un milmetro a varios centmetros de dimetro
y habitualmente son dolorosas y firmes a la palpacin.
La mayora de las verrugas se resuelven en forma espontnea, pero habi-

tualmente esto tarda un promedio de dos aos. Los adolescentes con verrugas
tienen una gran preocupacin sobre su apariencia y se encuentran en estado
de gran ansiedad con respecto a la verruga. Habitualmente estn dispuestos
a seguir cualquier tipo de tratamiento. Ningn tratamiento es absolutamente
efectivo y muchas veces uno debe tratar varias modalidades. En las lesiones
escasas de la mano, la primera seleccin es crioterapia con nitrgeno lquido.
Como este material es costoso, muchas veces este tratamiento solamente
puede obtenerse en la oficina de un dermatlogo. El procedimiento estndar
consiste en congelar la verruga con un aplicador con nitrgeno lquido. El
procedimiento dura de 10 a 30 segundos y es doloroso y seguido por una
sensacin de anestesia, mientras la lesin est congelada. Cuando la lesin
se descongela el dolor puede ser mucho ms intenso. Al cabo de 24 horas la
zona formar una ampolla hemorrgica (esta puede ser evacuada). La zona
tratada tendr una costra que curar al cabo de 1 2 semanas. A veces el
tratamiento debe repetirse al cabo de 2 3 semanas.
Con lesiones que son mltiples, es ms prctico usar un tratamiento con
un agente queratoltico. Se aplica despus de ablandar el rea con agua
caliente por varios minutos y luego de aplicado se ocluye. Las aplicaciones
deben repetirse diariamente, teniendo cuidado de eliminar la medicacin ya
usada. El tratamiento continuado a veces puede requerir de 1 a 2 meses, pero
tiene la ventaja de ser indoloro y de ser efectivo para las lesiones periun-
gueales. Las lesiones plantares pueden tratarse en forma similar o con una
combinacin de tratamientos.
No se recomienda el tratamiento quirrgico dado que puede producir una
cicatriz dolorosa y la lesin puede recurrir. La electrociruga en cambio es
muy til para tratar las verrugas filiformes, que a veces se ubican alrededor
de los ojos y de la boca. Para las lesiones pequeas, muchas veces no se
necesita anestesia. La electrociruga tambin puede ser usada para las verrugas
comunes de las manos y de las rodillas, pero en ese caso se requiere anestesia
local. La verruga se calienta hasta que se forma una masa gelatinosa, que
luego es removida cuidadosamente con una cureta. La electrociruga en las
lesiones grandes puede producir cicatrices.
7. ECTOPARASITOS
En el Cuadro 2 se presenta informacin acerca de los ectoparsitos ms
comunes, su diagnstico, tratamiento, forma de transmisin y medidas pre-
ventivas.
8. PERDIDA DEL CABELLO

El cabello crece 0,35 mm por da, ms rpidamente en el verano y a mayor
velocidad en la mujer que en el hombre. Todos los das se pierden de 25 a
100 cabellos, de un total de 100.000. El 90% del cabello est en la fase de
Cuadro 2
Principales sntomas, diagnstico y tratamiento de los ectoparsitos ms frecuentes
Enfermedad Sntomas Diagnstico Tratamiento Forma de transmisin Medidas preventivas
Pediculosis Prurito intenso en el cuero La visualizacin del Lociones o champ de Por contacto directo clon Evitar el contacto
cabelludo (Pediculus capis), parsito hexacloruro de benceno personas infectadas o fsico con personas
se encuentran escoriaciones en gamma al 1% (lindano o indirectamente por el infectadas y sus
el cuero cabelludo, a marcas Kwell), piretrinas contacto de sus objetos artculos y ropas!
de rasguos en el cuerpo. A sometidas a la accin personales personales. Cuando
veces infecciones secundarias sinrgica del butxido de la infestacin se
especialmente ropa y
(linfoadenitis en el cuello). piperonilo (A-200 produce en un
sombrero
Prurito en al rea del pubis pirinato, RID y XXX), estudiante se debe
(Phthirus pubis o ladillas), malation al 1% y notificar a la escuela
puede extenderse al vello benzoato de bencilo.
facial, axilas y la superficie del Transcurrido 7 a 10 das
cuerpo. es conveniente repetir el
tratamiento
Escabiosis Ppulas o vesculas o diminutos Identificacin Bao seguido de la Por contacto directo Educacin del
surcos lineares. Las lesiones microscpica del aplicacin de hexacloruro
(relaciones sexuales), o pblico acerca tel
predominan cerca de los caro hembra de benceno gamma
por medio de la ropa modo de
pliegues. Produce prurito (Kwell) al 1%,
interior o de cama, transmisin,
intenso, especialmente en la crotamiton (Eurax)
monosulfuro de recin contaminadas por diagnstico precoz y
noche, la complicacin son personas infestadas tratamiento de los
infecciones secundaras tetraetiltiuramilo
(Tetmosol) en solucin al pacientes y
producidas por el rascado. En contactos infestados
los individuos 5%, dos veces al da o
inmunodeficientes la una emulsin de
infestacin se manifiesta en ungento de benzoato de
forma de dermatitis bencilo, aplicada en todo
en todo el cuerpo.
generalizada
Despus se da un bao
de aseo. La persistencia
del prurito no significa
fracaso de la medicacin.
Los agentes teraputicos
tienen cierto grado de
toxicidad
crecimiento (anagen), lo que se puede reconocer por que la raz tiene una
cpsula gelatinosa que cubre 1/3 del cabello; el 10% restante se encuentra en
la fase de reposo (telogen), que se caracteriza por una raz con un extremo
bulboso, y un porcentaja mnimo se encuentra en un estado de transicin.
La cada del cabello a menudo es fisiolgica y se acenta durante el em-
barazo, en el postparto, despus de dietas de adelgazamiento etc. A los
adolescentes les produce gran ansiedad y a veces desesperacin. (Se ha sabido
de adolescentes con cncer que rehusan la quimioterapia para evitar la cal-
vicie). Mltiples factores son responsables de la prdida del cabello, segn
se indica en la seccin 8.2.
8.1 Diagnstico
Se hace mediante la amnanesis (antecedentes, duracin y magnitud de la
cada del cabello), el examen fsico (anormalidades del cuero cabelludo, en-
docrinopata) y la traccin del cabello para el examen microscpico, para
determinar la fase de crecimiento. De ser necesario deber ordenarse un
hemograma, anlisis de orina, RPR, Pruebas de Funciones Hepticas, y glu-
cemia. Algunos casos requerirn consulta con un dermatlogo y hasta biopsia
del cuero cabelludo.
8.2 Causas de prdida del cabello

a) Andrognica. En el varn suceptible, con predominio en la sien.
b) Estrs (Telogen efluvium). Las enfermedades agudas, la ciruga y el estrs
severo producen detencin del crecimiento en la fase telognica. Cuando
se reanuda el crecimiento a las 6 a 10 semanas, se elimina el cabello en
la faz de reposo, resultando una prdida de cabello generalizada una a
tres semanas despus del evento estresante.
c) Postparto. Otra variante del Telogen efluvium.
d) Medicamentosa (Arogen efluvium). Los medicamentos que la causan con
ms frecuencia son los inmunosupresores y los quimioterpicos.
e) Desconocida (Alopecia areata). Si bien se sospecha una etiologa de au-
toinmunidad, la etiologa sigue siendo desconocida y se caracteriza por
prdida rpida y completa del cabello en parches (habitualmente circu-
lares) en el cuero cabelludo, y a veces tambin en las cejas y pestaas.
Ocasionalmente puede abarcar todo el cuerpo (Alopecia universal). La
condicin es permanente en el 25% de los casos. Se diagnostica por la
aparicin de parches de alopecia con "puntos de exclamacin" en la
periferia de la lesin.
f) Traccin. Por peinado (trenzas) o por el hbito de enroscar el cabello y
tironear (tricotilomana) generalmente asociado a problemas psicopato-
lgicos.
g) Desordenes metablicos. Anemia ferropriva, hipo o hipertiroidismo.

h) Enfermedades sistmicas. Lupus, escleroderma.
i) Sfilis. Lesiones "apolilladas" del secundarismo lutico,
j) Enfermedades del cuero cabelludo. Psoriasis, micosis, etc.-
k) Defectos estructurales. A menudo asociados con otros defectos de la piel,
de las uas, dentales y con retardo mental.
9. HIRSUTISMO
El hirsutismo es el crecimiento del pelo terminal (largo, grueso y pigmen-
tado) en cantidades mayores de las aceptados por determinada sociedad. Es
motivo de consulta por parte de muchas adolescentes. En la inmensa mayora
de los pacientes el hirsutismo es idioptico. Puede ser andrognico o no
(Cuadro 3). Debe evaluarse cuando va acompaado de virilizacin (voz
gruesa, clitoromegalia, masa muscular incrementada) o con sntomas consis-
tentes con el sndrome de Cushing (aumento de peso, hipertensin, debili-
dad).
9.1 Diagnstico
Debe evaluarse la extensin del fenmeno, la presencia de masas ovricas
y un examen de laboratorio en caso de ser sospechosos los hallazgos.
9.2 Evaluacin
a) Se mide el exceso de andrgenos
Testoterona plasmtica ( mas de 200 mg/dL= enfermedad
grave).
Testosterona libre.
Sulfato de Dehidroepiandroterona (DHEA).
17-hidroxiprogesterona (elevada en la hiperplasia adrenal con-
gnita).
Cuadro 3
Hirsutismo
Andrognico No andrognico
Ovrico: tumoral, Gentico: familiar
ovario poliqustico Fisiolgico: pubertad,
Adrenal: tumoral embarazo
Sindrome de Cushing Medicamentoso: esteroides,
Hiperplasia ciclosporina
adrenal congnita Lesin del S.N.C.: esclerosis
Idioptica mltiple, encefalitis
Congnito: Sndromes de
Lange y de Hurles
b) 5/ hay exceso de androgenos se localiza el exceso

Tomografia computada de glndula adrenal y ovarios (si la tes-
toterona es ms de 200 mg/dL).
Prueba de supresin de la Dexametasona (sugiere la enferme-
dad de Cushing si no hay suspensin de la cortisona; si hay
suspensin del cortisol pero no de la testoterona sugiere un
origen ovrico; si hay suspensin del cortisol y de androgenos
se trata de hirsutismo idioptico o hiperplasia adrenal).
c) En este ltimo caso se hace la prueba de estimulacin del ACTH
La persona con hiperplasia adrenal congnita incompleta tendr
valores de 17-hidrxiprogesterona superiores a 30 mg/ml.
La adolescente con hirsutismo idioptico no llega ni a 5 mg/ml.
9.3 Tratamiento
Depende de la causa subyacente, por ejemplo: suspender medicacin vi-
rilizante, ciruga (tumor), dexametasona 0,5 mg por da en hiperplasia adrenal
etc. Adems, se puede ofrecer tratamiento hormonal (anticonceptivos orales)
antiandrognicos (cimetidina, espirolactona) y mtodos cosmticos (teido o
electrlisis). El apoyo psicolgico es de enorme importancia.
BIBLIOGRAFIA
Hurwitz, S. Acne Vulgaris: Its Pathogenesis and Management. Adolescent
Medicine State of the Art Review. Vol. 1, N 0 2, junio 1990.
Rittmaster, R.S. y Loriaux, D.L. Hirsustimo Ann. nter Med 109:95,1987.
Solomon, L. M., Esterlz, N. B. y Loeffel, E. D. Adolescent dermatology.
Filadlfia, W.B. Saunders, 1978.
CAPITULO VIII
PROBLEMAS INFECCIOSOS COMUNES EN LA ADOLESCENCIA
En este captulo se considera la fiebre reumtica, la fiebre tifoidea, la

meningitis, la tuberculosis, las infecciones respiratorias agudas, neumona,
influenza, mononucleosis infecciosa, hepatitis, enfermedad de chagas, ma-
laria, enteroparasitosis, e infecciones del tracto urinario.
1. FIEBRE REUMTICA*
1.1 Definicin
Complicacin sistmica, tarda, prevenible, de la faringoamigdalitis aguda
producida por el estreptococo beta hemoltico grupo A. Afecta principal-
mente el corazn, las articulaciones y el sistema nervioso central, pero solo
la inflamacin cardiaca es capaz de dejar secuelas, con tendencia a las reci-
divas.
1.2 Epidemiologa
Infeccin por estreptococo del grupo A
La faringitis y la infeccin cutnea (imptigo) son las formas ms comunes
de infeccin por estreptococos del grupo A. Se reconoce la funcin de la
faringitis por estreptococos del grupo A en la etiopatogenia de la fiebre
reumtica. A la infeccin de la faringe y de la piel por estreptococos del
grupo A puede seguir una glomerulonefritis pos-estreptoccica, pero no hay
casos de fiebre reumtica subsiguiente al imptigo.
La prevalncia vara considerablemente, pero se ha observado que de un
10% hasta 50% de escolares sanos tienen estreptococo grupo A en la faringe.
En los climas templados la prevalncia llega a su mximo a fines de otoo,
en invierno y comienzo de la primavera.
La presencia de estreptococos del grupo A en las vas respiratorias altas
puede reflejar una infeccin aguda o un estado de portador. En el primer
caso, el paciente hospeda el microorganismo y experimenta una respuesta de
anticuerpos; en el ltimo, la persona tiene el microorganismo pero no muestra
una respuesta de anticuerpos. Actualmente se piensa que, mientras que el
paciente con verdadera infeccin puede llegar a tener fiebre reumtica y
187
propagar el microorganismo a los contactos cercanos, no es ste el caso del

portador. Sin embargo, los conocimientos actuales sobre el estado del por-
tador son-incompletos y hacen falta nuevos estudios.
La mayora de las cepas de estreptococos betahemolticos aislados en la
faringe de pacientes con faringitis aguda, tanto en las regiones templadas
como en las tropicales, pertenecen al grupo serolgico A. En cambio, parece
que hay considerables diferencias geogrficas en los grupos de estreptococos
aislados en las vas respiratorias altas de los individuos portadores. En los
pases de zonas templadas, del 50 al 60% de los estreptococos aislados en
nios asintomticos pertenecen al grupo serolgico A. Los grupos serolgicos
C y G combinados representan menos del 30% aislados. Lo contrario se
observa en pases tropicales, donde la tasa de recuperacin de los grupos C
y G en portadores asintomticos puede llegar a ser del 60 al 70%.
Fiebre reumtica y cardiopata reumlica

La incidencia de fiebre reumtica y la prevalncia de cardiopata reumtica
presentan marcadas variaciones en los distintos pases. Ello se debe en parte,
pero no exclusivamente, a diferencias en cuanto a situacin socioeconmica,
condiciones de vivienda y acceso a los cuidados mdicos.
Incidencia de fiebre reumtica

No se dispone de datos precisos sobre incidencia en la mayora de los pases
en desarrollo, pero hay razones para creer que la incidencia de fiebre reu-
mtica ha aumentado a lo largo de varios decenios en esos pases, mientras
ha ido disminuyendo en los pases industrializados (5 x 100.000 habitantes).
Entre las poblaciones social y econmicamente desfavorecidas de los pases
en desarrollo que viven en condiciones de hacinamiento, es probable que la
incidencia se acerque a 100 por 100.000 habitantes.
Prevalncia de cardiopata reumtica

La prevalncia de cardiopata reumtica ha disminuido en los pases in-
dustrializados, paralelamente a la disminucin de la incidencia de fiebre reu-
mtica en esos pases. Se ha notificado una prevalncia entre los nios de
edad escolar de 0,6 por 1.000 en los Estados Unidos de Amrica y de 0,7
por 1.000 en el Japn.
En Amrica Latina la prevalncia es alta, especialmente en los pases en
desarrollo con condiciones de vida de hacinamiento y limitados servicios
mdicos (17 x 1000 en La Paz, Bolivia; 1 a 6,8 x 1.000 en Brasil y 8,5 x 1.000
en Mxico, por ejemplo).
Problemas infecciosos comunes en la adolescencia I 189
1.3 Patogenia de la fiebre reumtica

Se ha comprobado la asociacin entre la infeccin de las vas respiratorias
altas por estreptococos betahemolticos del grupo A y el desarrollo subsi-
guiente de fiebre reumtica aguda. Sin embargo, pese a los esfuerzos de
clnicos, epidemilogos y cientficos de laboratorio, se siguen desconociendo
los mecanismos patognicos que causan el desarrollo de fiebre reumtica.
El agente
Dado que algunos serotipos de estreptococos del grupo A son "nefritog-
nicos" (por ejemplo, los tipos 12 y 49) y estn asociados con glomerulonefritis
aguda, se ha sostenido que hay determinados serotipos de estreptococos del
grupo A que tienen potencial "reumatognico". Sin embargo, hasta el mo-
mento solo se dispone de datos epidemiolgicos en apoyo de la hiptesis de
una "reumatogenia" selectiva. Algunos tipos de estreptococos del grupo A
(inclusive los tipos M 1, 3, 5, 6, 14, 18, 19, 24, 27 y 29) se han asociado al
parecer con ms frecuencia (pero no exclusivamente) con casos de fiebre
reumtica.
Las propiedades biolgicas especficas de los estreptococos del grupo A
que causan faringitis permiten a los microorganismos adherirse a las mucosas
de las vas respiratorias altas y causar infeccin. La estructura antignica de
los estratos de superficie de los estreptococos del grupo A y otras propiedades
biolgicas de sus clulas son causa del desarrollo de la infeccin. La ms
importante de estas propiedades es la protena M presente en la superficie
de los estreptococos del grupo A, que es un componente esencial de la re-
sistencia de los estreptococos a la fagocitosis.
Adems, durante la infeccin puede ser liberado un gran nmero de pro-
ductos estreptoccicos somticos y extracelulares (por ejemplo, estreptolisina
O y estreptolisina S). Estos productos pueden causar daos en diversos tejidos
y clulas del husped, pero se siguen desconociendo las caractersticas es-
pecficas que hacen de ellos un agente iniciador de la fiebre reumtica.
El husped humano
No se dispone de ningn modelo animal experimental para la fiebre reu-
mtica. Solo el husped humano parece capaz de presentar esta secuela no
supurativa de la infeccin. No se sabe por qu solo el hombre es susceptible.
La ausencia de fiebre reumtica en los nios muy pequeos hace pensar
que para precipitar la enfeirmedad puede ser necesaria una exposicin repetida
del husped humano a los estreptococos del grupo A. Este concepto de la
exposicin repetida viene apoyado adems por el perfil inmunolgico de los
pacientes de fiebre reumtica, quienes, como grupo, muestran niveles de
anticuerpos contra los antgenos de los estreptococos del grupo A ms altos
que los de los pacientes con infeccin no complicada.
Para tratar de averiguar por qu son relativamente pocas las personas
(aproximadamente un 3%) que contraen fiebre reumtica subsiguiente a una

faringitis estreptoccica aguda se han efectuado extensos estudios sobre los
factores del husped, que determinan la predisposicin o susceptibilidad a la
fiebre reumtica. El anlisis de los casos de fiebre reumtica entre mellizos
monocigticos y dicigticos revel una mayor concordancia en el primer
grupo. Los intentos de identificar un marcador gentico de la susceptibilidad
a la fiebre reumtica entre los tipos HLA no han dado todava resultados
concluyentes.
Recientemente se ha sugerido la posible asociacin de un aloantgeno lin-
focitario B a la susceptibilidad a la fiebre reumtica. Se ha propuesto la
hiptesis de que este marcador podra ser un indicio, en los sujetos suscep-
tibles, de una respuesta inmunolgica alterada a un antgeno estreptoccico
todava no identificado.
Aunque la idea de un origen gentico es lgica, muchas caractersticas
comprobadas de orden patolgico, clnico y epidemiolgico de la fiebre reu-
mtica son incompatibles con la hiptesis de una influencia gentica como
nico factor importante de predisposicin a la fiebre reumtica.
Relacin entre el husped humano y los estreptococos del grupo A

La patogenia de la fiebre reumtica y la cardiopata reumtica se han
centrado en delucidar la relacin entre los estreptococos del grupo A y su
husped humano. Este concepto fue introducido hace cerca de un cuarto de
siglo, cuando se describi una reaccin cruzada entre un componente de la
membrana celular de los estreptococos del grupo A y el miocardio humano.
En el suero de pacientes de fiebre reumtica se encontraron anticuerpos
dirigidos contra el msculo cardiaco. La hiptesis resultante sugera que, dado
el "mimetismo antignico" entre los componentes somticos de los estrep-
tococos del grupo A y los componentes del miocardio humano, el sndrome
clnico de fiebre reumtica y carditis podra ser el resultado de un mecanismo
autoinmune. El concepto de la autoinmunidad recibi apoyo adicional varios
aos despus cuando se observaron analogas entre la fraccin polisacrida
parietal de los estreptococos del grupo A y la glicoprotena valvular presente
en las vlvulas cardiacas humanas y bovinas. Este segundo ejemplo de an-
tigenicidad compartida fue apoyado por un informe subsiguiente de persis-
tencia prolongada de anticuerpos de los polisacridos del grupo A en el suero
de pacientes con valvulitis reumtica.
Otro ejemplo de la importancia de la relacin entre husped humano y los
estreptococos del grupo A es el aspecto prctico del estado de "portador"
de estreptococos del grupo A en las vas respiratorias altas y/o aparente
incapacidad para desencadenar el desarrollo de fiebre reumtica aguda. Al
parecer, el riesgo de contraer fiebre reumtica no es el mismo entre los
pacientes con infeccin aguda por estreptococos del grupo A y los que son
portadores.
Factores ambientales
Al parecer, los factores ambientales que afectan la interaccin husped-
parsito (por ejemplo, la sensibilizacin del husped a los productos estrep-
toccicos del grupo A y la frecuencia de la exposicin a los estreptococos)
guardan slo una relacin indirecta con el desencadenamiento de un ataque
de fiebre reumtica.
1.4 Clnica
Factores predisponentes
Antecedentes familiares de enfermedad reumtica.
Edad: mayor incidencia entre los 5 a 15 aos.
Factores socioeconmicos: el hacinamiento, el fro y la desnu-
tricin aumentan la infeccin estreptoccica.
Estacin del ao: ms frecuente en otoo, invierno y comienzos
de la primavera.
Los sntomas y signos son variables, dependiendo de la forma de presen-
tacin, gravedad y tiempo de evolucin. Sin embargo, existen ciertos
sntomas y signos aceptados universalmente como tiles para el diagnstico
de enfermedad reumtica y que se han agrupado en los Criterios de Jones
(Cuadro 1).
Cuadro 1
Criterios de Jones
Manifestaciones principales: Manifestaciones secundarias:
Carditis Antecedentes de fiebre reumtica o de o
Poliartritis cardiopata reumtica
Corea Artralgia
Eritema marginado Fiebre
Ndulos subcutneos Resultados de laboratorio
Reacciones de fase aguda:
velocidad de sedimentacin
eritroctica anormal, protena
C-reactiva +, leucocitosis
Intervalo P-R prolongado
Pruebas de una infeccin
estreptoccica previa:
Elevacin del ttulo de
anticuerpos antiestreptoccicos,
ASO (antiestreptolisina O) u otros
Presencia de estreptococos del
grupo A en el cultivo de una
muestra farngea
Escarlatina reciente
La presencia de dos criterios principales o de uno principal y dos secundarios, indica una gran
probabilidad de fiebre reumtica aguda, si se comprueba la existencia de una infeccin
anterior por estreptococos del grupo A.
1.5 Criterios de Jones

Manifestaciones principales
Carditis
La carditis reumtica aparece casi siempre acompaada de un soplo re-
velador. As pues, hay que ser muy prudente antes de diagnosticar una carditis
reumtica cuando las dems manifestaciones que se indican a continuacin
no se acompaan de un soplo apreciable. El riesgo de confusin es particu-
larmente grande en el caso de la pericarditis infecciosa (generalmente de
origen viral).
Diagnsticos de carditis:
Soplos
a) En un sujeto sin antecedentes de fiebre reumtica o cardiopata reumtica,
un soplo sistlico apical apreciable (regurgitacin mitral), un soplo me-
sodiastlico apical (Carey-Coombs) o un soplo diastlico basal (insufi-
ciencia artica), debe hacer sospechar el diagnstico.
b) En un paciente con antecedentes de fiebre reumtica o cardiopata reu-
mtica, la modificacin sensible del carcter de un eventual soplo preexis-
tente o aparicin de un soplo apreciable tambin contribuyen al diag-
nstico de carditis.
Cardiomegalia
Aumento indiscutible del volumen del corazn en un sujeto sin antece-
dentes de fiebre reumtica o aumento manifiesto de las dimensiones del
corazn en un sujeto con antecedentes de cardiopata reumtica.
Pericarditis
Se manifiesta por un frotis, un derrame pericardiaco o signos claros en la
electrocardiografa o la ecocardiografa.
Insuficiencia cardiaca congestiva
En un adolescente, en ausencia de otras causas identificables.
Poliatritis
La poliartritis, es la manifestacin principal ms frecuente. Es casi siempre
migratoria, salvo cuando la expresin clnica es anulada por la administracin
prematura de agentes antnflamatorios. La poliartritis se manifiesta por au-
mento de volumen, calor, enrojecimiento e hiperestesia al tacto, o por dolor
y limitacin de los movimientos, en dos o ms articulaciones. Las articula-
ciones afectadas con ms frecuencia son las grandes, en particular las rodillas,
los tobillos, los codos y las muecas. La artralgia, sin otros signos de afeccin
articular, puede darse en la fiebre reumtica, pero no cabe considerarla como
una manifestacin principal.
Corea
Los movimientos injustificados, involuntarios y rpidos asociados con fre-
cuencia a debilidad muscular o a anormalidades del comportamiento son
caractersticos de la corea. No debe confundirse la corea con los tics, la atetosis
y la hiperquinesia. Deben excluirse otras entidades neurolgicas, por ejemplo
la corea de Huntington, el lupus eritematoso sistmico, la enfermedad de
Wilson y las reacciones a ciertos frmacos. Dado que la corea es con frecuencia
una manifestacin tarda de fiebre reumtica, puede coincidir o no con otras
manifestaciones reumticas.
Eritema marginado
Esta erupcin visible, evanescente y rosada es una manifestacin rara de
la fiebre reumtica. Con frecuencia las zonas eritematosas son plidas en el
centro y presentan mrgenes redondeados o festoneados. Varan mucho de
tamao y se observan principalmente en el tronco y en las extremidades, pero
nunca en la cara. El eritema es pasajero y de carcter migratorio y puede
provocarlo la aplicacin de calor. No causa prurito ni induracin y se decolora
cuando se le aplica una presin.
Nodulos subcutneos
Se trata de unos nodulos firmes, indoloros, presentes en la superficie de
extensin de algunas articulaciones, en particular los codos, las rodillas y las
muecas, en la regin occipital o en las apfisis espinosas de las vrtebras
torcicas y lumbares. La piel que recubre esos nodulos se desplaza libremente
y no aparece inflamada. Los nodulos son raros y casi siempre estn asociados
a la presencia de carditis.
Manifestaciones secundarias clnicas

Estas caractersticas clnicas no especficas son frecuentes en la fiebre reu-
mtjica. Dado que tambin lo son en muchas otras enfermedades, su valor
diagnstico es limitado. Son tiles para, confirmar el diagnstico de fiebre
reumtica en presencia de una sola manifestacin principal.
Los antecedentes de fiebre reumtica o las pruebas de una cardiopata
reumtica preexistente refuerzan la presuncin de fiebre reumtica en pre-
sencia de cualquier manifestacin reumtica. Los antecedentes deben estar
bien documentados y los signos de una cardiopata reumtica preexistente
deben ser precisos.
La artralgia consiste en la presencia de dolores en una o varias articulaciones

(pero no en los msculos o en otros tejidos periarticulares) sin signos objetivos
de inflamacin, de hiperestesia al tacto o de limitacin de los movimientos.
La presencia de una artralgia no debe utilizarse para el diagnstico cuando
la poliartritis constituye una manifestacin principal.
La fiebre, generalmente de menos de 390C (102,2oF), suele aparecer en las
primeras fases de la fiebre reumtica no tratada.
1.6 Diagnstico
Laboratorio
Las reacciones de fase aguda aportan una confirmacin objetiva pero no
especfica de la existencia de un proceso inflamatorio. La velocidad de eri-
trosedimentacin, la protena C-reactiva y el recuento de leucocitos son los
parmetros empleados con ms frecuencia. Salvo en el caso de los pacientes
sujetos a un tratamiento con corticosteroides o salicilatos, esas pruebas son
casi siempre anormales en las personas que presentan poliartritis o carditis
aguda, mientras que con frecuencia son normales en los pacientes que slo
padecen corea. La eritrosedimentacin es alta en la fiebre reumtica aguda,
pero tambin puede serlo en los casos de anemia, mientras que es baja en
los de insuficiencia cardiaca global. La protena C-reactiva, otro indicador
sensible de la inflamacin, no resulta modificada por la anemia. En la fiebre
reumtica aguda suele observarse leucocitosis.
Las alteraciones del electrocardiograma, principalmente el alargamiento
del segmento P-R, son frecuentes pero tambin pueden ser consecuencia de
otros procesos inflamatorios. As pues, su presencia no constituye un criterio
suficiente de carditis. Adems, la prolongacin del P-R no guarda correlacin
en s misma con la aparicin, al trmino de la evolucin, de una cardiopata
reumtica crnica.
Diagnstico de la infeccin por estreptococos

Frotis farngeo
Siempre que sea posible, debe precederse al examen bacteriolgico de las
muestras farngeas tomadas en todos los pacientes de los que se sospecha,
como resultado de un examen clnico, que padecen una infeccin estrepto-
ccica de las vas respiratorias altas. Antes de iniciar todo tratamiento es
necesario determinar el grupo de los estreptococos hemolticos aislados (o
por lo menos comprobar si son del grupo A).
En los reumticos activos se comprueba una infeccin estreptoccica en un
20-30%.
Recientemente se han perfeccionado tcnicas para la deteccin rpida di-
recta de los antgenos de los estreptococos del grupo A. En general, mientras
que la especificidad de estas tcnicas suele ser de ms del 95%, los informes
sobre sensibilidad han indicado considerables variaciones. Se encuentran en
el comercio varios tipos de estuches para la deteccin rpida de estos ant-
genos, pero conviene observar las variaciones posibles de la sensibilidad y
determinar la sensibilidad obtenida con cada uno de los estuches de ensayo
en el contexto clnico antes de adoptarlo para su utilizacin sistemtica.
Presencia de anticuerpos antiestreptoccicos

El examen serolgico en busca de anticuerpos estreptoccicos es de im-
portancia capital a este respecto porque, al comienzo de un ataque de fiebre
reumtica, los estreptococos de grupo A con frecuencia ya han desaparecido
de las vas respiratorias altas. Aunque la observacin de un solo ttulo elevado
puede ser til para documentar una infeccin estreptoccica anterior, se re-
comienda que las muestras de suero de la fase aguda y las de convalecencia,
tomadas al comienzo del ataque de fiebre reumtica y 3-4 semanas ms tarde,
se examinen simultneamente. En todos los casos deben determinarse los
niveles de antiestreptolisina O y, si es posible, de antidesoxirribonucleasa B.
Tambin pueden efectuarse pruebas para determinar la antihialuronidasa,
la antiestreptoquinasa y la antidifosfopiridina-dinucleotidasa. Aunque se
ha suscitado considerable inters hacia una prueba de aglutinacin que se
encuentra en el comercio para la determinacin simultnea de varios anti-
cuerpos, un estudio reciente de la OMS y otros informes publicados han
indicado que la prueba no siempre es fiable y por el momento no se puede
recomendar.
La medicin de los niveles de los anticuerpos dirigidos contra el polisacrido
de los estreptococos del grupo A (antgeno somtico) puede tambin contri-
buir a determinar la existencia de una infeccin anterior. Sin embargo, hacen
falta ms datos sobre la significacin biolgica de la prueba antes de poder
evaluar su inters para el diagnstico y el pronstico. Igualmente, hace falta
ms informacin sobre la utilidad de medir los niveles de anticuerpos anti-
miocrdicos.
Antiestreptolisina O
Se encuentra elevada en 70-85% de los reumticos en la fase aguda. Los
ttulos aumentan dentro de las primeras semanas y alcanzan su nivel mximo
3-5 semanas despus de la infeccin estreptoccica. Debe recordarse que
infecciones por estreptococo distintos del grupo A elevan tambin la anties-
treptolisina O.
En la prctica, una sola determinacin con un ttulo igual o superior a 500
U. Todd es suficiente para el diagnstico. Sin embargo, una sola reaccin de
ttulo bajo no excluye una infeccin estreptoccica y debe repetirse.
Escarlatina reciente asegura una estreptoccica previa.
Fonocardiograna y ecocardiografa
El uso combinado de la ecocardiografa y de la ecografa Doppler presenta
una sensibilidad y una especificidad elevadas para la evaluacin de las car-
diopatas reumticas, facilita una imagen de las anomalias valvulares (lo que
permite generalmente excluir otros tipo de lesiones) y la evaluacin de las
anormalidades funcionales.
Diagnsticos diferenciales de la fiebre reumtica aguda
Angina estreptoccica
Amigdalitis purulenta, por estafilococos, o infeccin mixta.
Angina de Plaut-Vincent.
Angina diftrica.
Faringitis por gonococo.
Faringitis por virus.
Mononucleosis.
Se aplican los siguientes criterios para la clasificacin de los casos de in-
feccin aguda de las vas respiratorias superiores y diagnstico de la angina
estreptoccica:
a) Caractersticas de angina estreptoccica
Fiebre superior a 38 C.
Dolor de garganta de comienzo agudo.
Ganglios cervicales anteriores dolorosos.
Enrojecimiento (hiperemia) de la faringe.
Exudado.
Petequias en el paladar.
Erosiones con costra en bordes de orificios nasales.
Escarlatina.
b) No caractersticas
Tos.
Ronquera.
Secrecin nasal acuosa (tipo coriza).
Conjuntivitis.
Fiebre reumtica aguda
Anemia de clulas falciformes.
Artritis gonoccica.
Artritis por yersinia.
Artritis reumatide juvenil.
Artritis sptica.
Carditis por virus.
Corea de Huntington.
Enfermedad del suero.
Hepatitis vrica.
Leucosis.
Lupus eritematoso.
Meningitis menigoccia.
Mixoma arterial.
Osteomielitis.
Pericarditis inespecfica.
Rubola.
Septicemia.
Sndrome de Reiter.
Cardiopata reumtica crnica

Soplo inocente.
Miocardiopata congestiva.
Miocardiopata hipertrfica, con o sin insufiencia mitral.
Cardiopata congnita: comunicacin interventricular con in-
suficiencia artica; defecto parcial del canal atrioventricular;
estenosis artica valvular, subvalvular o supravalvular; insufi-
ciencia mitral; vlvula artica bicspide.
Prolapso de vlvula mitral.
Secuela de miocarditis.
Secuela valvular de endocarditis.
1.7. Tratamiento
Reposo
En el caso de pacientes sin carditis, se recomienda reposo absoluto durante
1-2 semanas, actividad reducida durante 2-6 semanas y plena actividad des-
pus de 6 semanas. En pacientes con carditis leve, 2-4 semanas de reposo
absoluto, 2 meses de actividad reducida y actividad plena despus de tres
meses; con carditis moderada, 2-3 meses de resposo absoluto, 3 meses de
actividad reducida y plena actividad despus de 6 meses; con carditis grave,
3-6 meses de absoluto reposo, 6-12 meses de actividad reducida y plena
actividad despus de 12-18 meses.
Erradicacin de la infeccin estreptoccica

En pacientes de 6 aos y ms se recomienda penicilina benzatina en dosis
de 1.200.000 U, cada 30 das, por va de administracin intramuscular. Si los
pacientes son sensibles a la penicilina, el medicmento indicado es eritromicina,

250 mg, 4 tomas por da durante 10 das, por va oral.
Tratamiento antiinflamatoro
Aspirina
Utilcese en los casos sin carditis o con carditis leve. Dosis: 100 mgr c/6
hrs., despus de las comidas. En caso de molestias gstricas asociar con un
anticido (excepto bicarbonato de sodio que no debe usarse).
El tiempo habitual del tratamiento es de dos a cuatro semanas, aproxi-
madamente.
Esteroides
Utilcense en casos de carditis moderada o grave, o cuando la evolucin
no es favorable con el uso exclusivo de aspirina. Conviene recordar la posi-
bilidad de reactivacin de la tuberculosis, por lo que cada caso deber ser
considerado individualmente (quimioprofilaxis anti-TBC con HIN 5 mgr/kg/
da en 1 dosis, mientras dure la terapia esteroidal).
Dosis: Inicialmente 1,5 a 2 mg/kg/da, sin pasar de 60 mg/da de prednisona.
El tiempo mnimo es una semana; en general, es recomendable mantener
alrededor de dos semanas. Luego precdase a la disminucin progresiva de
la dosis, reduciendo 2,5 mg en la dosis diaria cada tres das, hasta llegar a
una dosis de 10 mg diarios (en la maana). Asocese aspirina (100 mg/kg/
da), en las ltimas dos semanas.
Suspensin del reposo absoluto y comienzo de la reduccin de los anti-

inflamatorios
Para lograr esto deben cumplirse los siguientes criterios:
Normotermia.
Ausencia de sntomas y signos articulares.
Ausencia de taquicardia, en reposo.
Ausencia de manifestaciones de insuficiencia cardiaca.
Desaparicin, disminucin y/o estabilizacin de los soplos car-
dacos o de las alteraciones de los ruidos cardacos.
En la radiografa del trax: normalizacin o estabilizacin del
tamao de la silueta cardiaca.
Velocidad de eritrosedimentacin menos de 25 mm.
Protena C reactiva negativa.
Normalizacin o estabilizacin del intervalo PR en el electro-
cardiograma.
1.8. Prevencin de la fiebre reumtica

Prevencin primaria
Prevencin primaria es el tratamiento de las infecciones de las vas respira-
torias altas por estreptococo del grupo A con el fin de prevenir un ataque de
fiebre reumtica aguda.
El tratamiento recomendado para la faringitis estreptoccica es con los
siguientes antibiticos: benzatina/bencilpenicilina por va intramuscular,
1.200.000 unidades en adolescentes y fenoximetilpenicilina por va oral, 250
mg cuatro veces al da durante 10 das.
Los frmacos siguientes son eficaces pero no suelen recomendarse: ampi-
cilina, cefalosporinas, dicloxacilina, clindamicina, amoxicilina. No son efi-
caces o estn contraindicados: sulfamidas, tetraciclinas, cloranfenicol, tri-
metoprima.
La fenoximetilpenicilina es la forma oral preferida porque su absorcin es
ms fiable; sin embargo, si no se dispone de ese frmaco puede utilizarse la
bencilpenicilina.
Para los pacientes alrgicos a la penicilina, la eritromicina oral es una
alternativa aceptada. La dosis de eritromicina recomendada es de 250 mg.
cuatro veces al da. En zonas donde las cepas resistentes a la eritromicina
son prevalentes, cabe sustituirla por una cefalosporina oral; sin embargo,
debe tenerse presente que los enfermos alrgicos a la penicilina pueden serlo
tambin a las cefalosporinas.
Para evitar nuevos brotes de enfermedad reumtica, se recomienda un
tratamiento con antibiticos como profilaxis secundaria (continua) para la
fiebre reumtica y la cardiopata reumtica: a) por va intramuscular, ben-
zatina, 1.200.000 unidades, una sola inyeccin al mes y b) por va oral, fe-
neximetilpenicilina (250 mg) y sulfadiacina (500 mg); para nios de ms de
30 kg y adultos, 1 g diario.
En circunstancias especiales o en el caso de pacientes muy expuestos puede
administrarse una sola inyeccin cada tres semanas.
Para los pacientes alrgicos a la penicilina y a las sulfamidas, se recomienda
la eritromicina, a razn de 250 mg, dos veces al da.
Recomendaciones para la aplicacin de la penicilina benzatnica

El lugar de preferencia para la aplicacin de la inyeccin es en la regin
gltea, en el cuadrante superior externo. La jeringa debe ser de 5 mi (de-
sechable). La aguja debe tener un calibre de 0,8 mm (30 x 8 25 x 8). La
aplicacin debe hacerla personal adiestrado adecuadamente.
Preparacin. Preprese el frasco ampolla; saqese la tapa metlica y rea-
lcese la antisepsia de la tapa de caucho. Despus ses acoplarn la jeringa y

la aguja. Si la penicilina no viene diluida, brase la ampolla de agua destilada,
asprese el contenido e inyctese en el frasco ampolla. Retrese la aguja del
frasco ampolla y agtese el frasco con vigor varias veces para homogenizar el
medicamento. Coloqese al paciente en posicin adecuada para la inyeccin
y hgase la antisepsia de la piel. Introdzcase la aguja en el frasco ampolla
con la penicilina diluida, inyctese 2 mi de aire y asprese la solucin de
penicilina. Explsese el aire restante de la jeringa. Si es posible, cambese la
aguja. Si no es posible, asegrese que no est tapada.
Aplicacin. Fjese la piel en el lugar donde se va a aplicar la inyeccin.
Introdzcase la aguja lo ms profundo posible, asprese antes de apretar el
mbolo para impedir que se inyecte el medicamento dentro de un vaso san-
guneo. Inyctese la penicilina lentamente y con vigor. Retrese la aguja y
comprmase el sitio de la inyeccin con algodn mojado en alcohol.
Duracin de la prevencin secundaria

Sin compromiso cardiaco: mnimo 5 aos. Hasta los 18 aos.
Con compromiso cardiaco, sin secuela valvular o secuelas leves:
mnimo 10 aos. Hasta los 25 aos (y ms an si lo justifican
las condiciones ambientales).
Secuelas valvulares graves: indefinida de por vida (no confundir
con profilaxis con antibiticos para prevenir Endocarditis Bac-
teriana).
La prevencin con penicilina contra la fiebre reumtica debe
continuarse durante el embarazo. La sulfadiacina debe substi-
tuirse por otros antibiticos.
Inmunoprofilaxis
La dificultad de reconocer la faringitis por estreptococos del grupo A y el
hecho de que el tratmiento con antibiticos no llegue a prevenir perfectamente
la fiebre reumtica indican la necesidad de otras medidas preventivas ms
eficaces.
Una posibilidad para el futuro es la inmunizacin contra los serotipos ms
comunes de estreptococos del grupo A, en particular los asociados a la fiebre
reumtica.
Pronstico
El pronstico depende de la lesin cardaca. En caso de carditis la recu-
rrencia agrava el pronstico.
2. FIEBRE TIFOIDEA*
2.1 Definicin
Es una septicemia cclica, con localizacin en el intestino delgado,
producida por grmenes del gnero de la Salmonella (80-85% de los casos
Salmonella Typhi), frecuente en la adolescencia y caracterizada por fiebre
continua, compromiso del estado general, bradicardia relativa, hepatoes-
plenomegalia y roselas.
2.2 Epidemiologa
Enfermedad endmica frecuente en Latinoamrica, 40.000 a 50.000 casos
notificados y su frecuencia est en ntima relacin con el grado de saneamiento
ambiental y cultura sanitaria alcanzado por los pueblos. Las tasas ms elevadas
se registran en Per, Chile, Ecuador, Nicaragua, Bolivia y Colombia.
La transmisin es entrica, la enfermedad se adquiere por la ingestin de
alimentos o aguas contaminadas con el germen, provenientes de heces u orina
de pacientes con la enfermedad o portadores. El mayor nmero de casos se
registra en primavera y verano y entre la edad escolar y adolescentes. El
nico reservorio de la enfermedad es el hombre, de ah la importancia de los
enfermos y portadores.
2.3 Etiologia y patogenia

La fiebre tifoidea tiene por agente causal a la Salmonella typhi o bacilo de
Eberth, germen Gram(-), que puede persistir en la materias fecales hasta dos
meses, casi tres semanas en el suelo y basurales, e inclusive en los alimentos
congelados.
La infeccin se contrae por va oral. El germen penetra en la mucosa
intestinal y se localiza en los ganglios mesentricos, donde se multiplica ac-
tivamente invadiendo el sistema circulatorio alcanzando el hgado, el bazo
y otros. Cuando termina el perodo de incubacin (entre 7 y 21 das) se pro-
duce una nueva invasin sangunea intensa y el inicio de la sintomatologia
clnica.
El hgado, el bazo y la vescula biliar son el reservorio del germen,
lo que explica las continuas bacteremias y el estado de portador. El pe-
rodo de incubacin est en relacin inversa con la dosis infectante. Con
105 a 109 bacterias el perodo de incubacin es de 14 das mnimo a 21 das
mximo).

2.4 Cuadro clnico

Sntomas
Inicio insidioso con compromiso progresivo del estado general, fiebre, de-
caimiento (86%), cefalea (58%), anorexia (67%), letargia, dolor abdominal
vago (35%), constipacin inicial, diarrea ocasional, dolores musculares, epis-
taxis, palidez, tos seca. La fiebre comnmente es de caracterstica remitente
y el decaimiento es un sntoma frecuente, de intensidad variable. La evolucin
del cuadro se ha acortado con el tratamiento antibitico.
Signos
Compromiso del estado general, somnolencia, obnubilacin, desorienta-
cin, sopor tfico hasta delirio, palidez, laxitud, piel caliente, roselas en el
trax, abdomen y raz de extremidades (20 a 30% de los casos). Es excepcional
la presencia de elementos purpricos. Pulso blando, bradicardia relativa en
las fases precoces de la enfermedad, pulso dicrtico (20%). Boca con labios
secos, lengua saburral, halitosis, Angina de Duguet. En el trax pueden haber
ruidos bronquiales gruesos hmedos (30%). La auscultacin cardiaca muestra
apagamiento de los tonos, especialmente en el perodo de estado, as como
la existencia de soplos suaves de caracter funcional. El abdomen puede estar
distendido, meteorizado, depresible, sensible, descrito como el "abdomen
plstico". Hepatomegalia blanda y sensible y la esplenomegalia moderada y
de consistencia blanda.

Infeccin gripal: fiebre de corta duracin, con compromiso del
rbol respiratorio superior.
Primoinfeccin tuberculosa: antecedente de contagio, PPD, y
Rx de Trax colaboran en el diagnstico correcto.
Enfermedad reumtica: antecedente de infeccin de la gar-
ganta, artralgias, con un hemograma con leucocitosis y VHS
elevada.
Brucelosis: es til el antecedente epidemiolgico, as como la
ingestin de alimentos contaminados, la fiebre de tipo irregular
y prolongada, la sudoracin profusa, gran esplenomegalia, com-
promiso articular frecuente y la reaccin de Wright-Huddleson
positiva (sobre 1 x 200).
Mononucleosis infecciosa: compromiso ganglionar y gran es-
plenomegalia, hemograma con linfocitosis y atipia monoctica
y serologa positiva.
Apendicitis: especialmente cuando predomina la sintomatologia
y signologa abdominal dolorosa al comienzo del cuadro.
Hepatitis: en la etapa inicial sin ictericia.

Tifus exantemtico: la evolucin clnica es muy similar, salvo
que la variedad murina es ms benigna. El comienzo, a menudo
es brusco, la intensidad de la cefalea, la inyeccin conjuntival,
los dolores generalizados y los ttulos de la reaccin de Weil-
Felix positiva (1 x 200) y creciente hacen el diagnstico.
Otras: leptospirosis, anemias hemolticas, leucemias y Hodgkin.
2.6 Laboratorio
Hemograma
El hemograma clsico se describe con anemia moderada, leucopenia, neu-
trofilia y desviacin izquierda, aneosinofilia. Linfopenia en las etapas iniciales
y linfocitosis hacia el final. La velocidad de sedimentacin est poco elevada,
83% de los casos bajo 50 mm/hora. Protena C reactiva sobre 40 mg/L.
Hemoeultivo
Se recomienda en los casos de disponer de esta tcnica pues confirma el
diagnstico. La positividad vara entre el 70-90% en la primera semana y
decrese en la segunda y tercera semana de la enfermedad. Generalmente
positivos en las recadas.
Coprocultivo
No tiene mayor valor diagnstico, tiene una positividad de un 10-15% en
la primera semana y asciende a 80% en la tercera semana. Es importante en
la deteccin del estado de portador.
Reacciones de aglutinacin
Son frecuentes los falsos positivos y negativos. Se detectan ttulos de Eberth
O (IgM) y Eberth H (IgG). No tienen valor diagnstico de certeza, se ne-
cesitan dos determinaciones seriadas separadas por dos a tres semanas para
determinar si hay un ascenso en los ttulos. En general, los ttulos de aglutinina
anti-O estn sujetos a menos variaciones que la anti-H. Se acepta como ttulo
de presuncin un ttulo de 1:100 de anti-O. Los ttulos pueden modificarse
con las vacunas y otras infecciones por Salmonella y tambin con otras en-
fermedades febriles. Se eleva tambin en los estados de hipergamaglobuli-
nemia y en un 33% da resultados falsos negativos.
2.7 Complicaciones
Como enfermedad de tipo septicmico, la fiebre tifoidea puede afectar a
cualquier rgano o sistema. El tipo y frecuencia de complicaciones est re-
lacionado con el genio epidmico de la Salmonella.
Hemorragia intestinal
Se produce hacia la tercera semana de enfermedad y es de cuanta variable.
Se manifiesta por melena y a veces coincide con una cada transitoria de la
temperatura.
Perforacin intestinal
Se presenta entre la tercera y cuarta semana. Los signos ms constantes y
frecuentes son dolor abdominal, vmitos, meteorismo, signos de shock y
sintomatologia propia de la peritonitis (defensa muscular, distencin, dolor
agudo y borramiento del rea heptica a la percusin. En la radiografa de
abdomen simple se encuentra aire subdiafragmtico en un alto porcentaje de
los casos).
Miocarditis
Se presenta entre los das 15 y 25 de la enfermedad, con alteraciones de
la frecuencia y el ritmo y tonos apagados.
Hepatitis tfica
Debe sospecharse cuando existe fiebre, ictericia, hepatomegalia y transa-
minasas elevadas.
Compromiso articular
Se presenta como ostetis o periostitis dolorosas, osteomielitis, osteoartritis.
A veces deformantes. Rara.
Colecistitis tfica
Debe sospecharse cuando aparece dolor en hipocondrio derecho y masa
palpable.
Compromiso hematolgico
Puede ser de diferentes tipos: anemia, prpura trombocitopnica y no
trombocitopnica y aplasia medular. En esta ltima complicacin debe ha-
cerse el diagnstico diferencial con aplasia por el uso de cloranfenicol.
Compromiso pulmonar
Con caractersticas de neumonitis interstical.
Compromiso neurolgico
Con manifestaciones enceflicas, encefalomielitis o trastornos de la esfera
squica.
Recada
Se habla de recada cuando la sintomatologia de la enfermedad o parte de
ella reaparece entre los 7 y 21 das y de recidiva cuando ocurre fuera de este
plazo.
2.8 Tratamiento
Reposo
Se recomienda reposo en cama por lo menos 20 das desde que se ha hecho
el diagnstico e iniciado el tratamiento. La cada de la tempertura no es ndice
de mejora y es recomendable mantener el reposo hasta dos semanas despus
que la temperatura se haya normalizado.
Regmen alimentario
Completo, satisfaciendo los requerimientos calricos del enfermo y de
acuerdo al funcionamiento intestinal (si hay diarrea dar regimen blando sin
residuos, y si es normal o con constipacin puede ser completo). Lquidos
abundantes, no olvidar los requerimientos de vitamina C y B.
Antibiticos
a) Cloranfenicol (cpsula de 250 y 500 mg) es el tratamiento de eleccin,
va oral, 50mg x kg x da, cada 6-8 horas, hasta 48 horas despus de
la cada de la temperatura. Luego bajar la dosis a la mitad, 25mg x kg
y da, hasta completar 14 das de tratamiento con un mnimo de 8 das
afebril. El Cloranfenicol es incapaz de prevenir las complicaciones, tam-
poco evita las recadas y el estado de portador.
b) Trimetroprim-sulfametoxazol es una alternativa antimicrobiana, en dosis
de 40 mg x kg x da cada 12 horas por 14 das (8 das ms si est febril).
c) Ampicilina 200 mg x kg x da , est indicado en los estados de portador.
d) Amoxicilina 100 mg x kg x da, tambin se recomienda en los estados
de portador.
Otras drogas
Los antipirticos pueden producir rpidas cadas de la temperatura y no se
recomiendan, los corticoesteroides pueden administrarse en los casos severos
de fiebre tifoidea que a su vez requieren de hospitalizacin, caracterizada por
un cuadro de toxemia severa, delirio, obnubilacin, estupor y/o hipotensin.
La duracin de la terapia debe ser breve, durante/tres a cinco das, con
dexametasona.
Medidas de control
Aislamiento precoz, desinfeccin de ropas y manos, tratamiento de las
excretas con sulfato de cobre o hipoclorito de sodio, ambos al 10% en partes
iguales con la cantidad de deposiciones.
2.9 Prevencin
Las medidas de control incluyen:
a) Medidas de saneamiento para el procesamiento y preparacin de alimen-
tos, adecuados sistemas de agua potable, educacin sanitaria respecto al
lavado de manos y la higiene personal, adecuada disposicin de excretas,
adecuada notificacin de los casos e investigacin en caso de epidemias.
b) Identificacin y tratamiento de los portadores que deben excluirse de la
manipulacin de los alimentos.
c) Vacunacin. La vacuna tifoidea aumenta la resistencia a la infeccin por
Salmonella Typhi, pero el grado de proteccin con las vacunas actuales
es limitado y puede ser superado por la ingestin de una gran cantidad
de inoculo. Las vacunas por grmenes muertos, por va parenteral tienen
inconvenientes que limitan su uso. La vacuna de uso subcutneo utiliza
Salmonella typhi inactivada con calor y fenol o con acetona, y la proteccin
es limitada dependiendo del nmero de organismos infectantes. La dosis
recomendada es 0.5 mi, dos dosis, separadas por tres semanas. Produce
efectos secundarios menores durante dos das y son raros los sntomas
sistmicos. La vacuna oral a germen vivo Ty21a, ha sido probada eficaz
en los ensayos de poblacin en Egipto y en Chile. Utiliza una cepa mutante
de Salmonella typhi. Se administra en tres dosis sucesivas, separadas por
dos das, asociada con bicarbonato de sodio para proteger a la bacteria
de su paso por el estmago. Carece de efectos secundarios. (No debe
administrarse el contenido sin la cubierta entrica, pues se inactiva en el
estmago).
3. MENINGITIS*
3.1 Definicin
Inflamacin de las meninges causada directa o indirectamente por un agente
infeccioso. En la adolescencia se estima que la meningitis bacteriana tiene
una incidencia de 0,9 x 1.000.000 entre los 10 y 19 aos. Los grmenes ms
frecuentes son: Neisseria meningitidis, Streptococo neumonie, TBC y otros.
En contraste, la incidencia de la meningitis asptica es de 1,5-4 casos x
100.000. Tambin en este grupo etreo pueden existir meningitis despus de

Problemas infecciosos comunes en Ia adolescencia I 207
los traumatismos encefalocraneanos, especialmente cuando hay fractura de

los senos paranasales.
Existe escasa informacin sobre la incidencia y prevalncia de esta enfer-
medad en adolescentes latinoamericanos.
3.2 Clnica
Signos de irritacin meningea: rigidez de nuca, signo de Brud-
zinski, signo de Kernig.
Sntomas de compromiso enceflico: irritabilidad, somnolencia,
hipotonia, excitacin neuromuscular, coma.
Signos de hipertensin endocraneana: cefalea, vmitos, alte-
racin de los pares craneanos.
Meningitis bacteriana
Los agentes causales se relacionan con las condiciones del husped, los
procedimientos instrumentales y los factores epidemiolgicos. Generalmente,
se asocia con grmenes que colonizan la va area superior y que llegan al
SNC por va hematgena.
Cuadro clnico
Fiebre elevada y persistente.
Escalofros.
Vmitos, cefalea, convulsiones.
Otros: irritabilidad, delirio, estupor o coma.
Signos menngeos positivos (Brudzinski y Kernig).
Etiologa
Meningococo.
Neumococo.
TBC.
Meningitis virales.
Meningitis TBC.
Tumores cerebrales.
Absceso cerebral.
Meningitis micticas.
Leucosis aguda con infiltracin menngea.
Intoxicacin por drogas.
Encefalopata metablica (plomo).
Laboratorio
(Ver Cuadro 2)
Meningitis meningoccica
Epidemiologa
Endmica y epidmica, con mayor prevalncia en invierno y verano, ms
frecuente en varones que en mujeres y en condiciones de hacinamiento. El
reservorio es el hombre, el ndice de portadores puede alcanzar el 25% o
ms, sin que ocurran casos clnicos de la enfermedad. Perodo de incubacin
de 2 a 10 das, generalmente de 3 a 4 das.
Etiologa
Neisseria meningitidis, el meningococo, diplococo gram negativo (serogru-
pos A, B, C, D, X, Z, 29-E y W135), coloniza en forma asintomtica el tracto
superior respiratorio. Se transmite de persona a persona a travs de las gotas
de flugge.
Cuadro clnico
Comienzo sbito.
Fiebre, escalofros.
Cefalea intensa, nuseas y vmitos.
Dolor abdominal, dorsal y de extremidades.
Mialgias.
Confusin, delirios, convulsiones.
Compromiso del estado general, postracin.
Exantema urticarial maculopapular o petequial, a veces pur-
prico.
Coagulacin intravascular diseminada, coma y muerte.
Diagnstico
LCR citoqumico y cultivo.
Hemocultivo.
Otros cultivos segn localizacin.
Tratamiento
Diagnstico precoz y derivacin a centro hospitalario. La administracin
inmediata de ampicilina endovenosa (50 a 100 mg x kg de peso, hasta el
mximo de la dosis adulta) puede contribuir a salvar la vida del paciente.
Esto est claramente indicado con el diagnstico clnico de meningitis bac-
teriana, cuando la puncin lumbar da lquido cefalorraquideo turbio. Esto
Cuadro 2
Caractersticas diferenciales del LCR
Meningitis Meningitis Meningitis
Normal bacteriana asptica tuberculosa
Aspecto Lmpido Turbio o purulento Lmpido u opalescente Lmpido u opalescente
Presin 9-12 cm3 agua Aumentada Aumentada Aumentada
Clulas Menos de 10 Pleocitosis 200 a Pleocitosis 50-1.000 Pleocitosis 50-500
incontables
Neutrfilos 0% 60 a 100% 0 a 40% 0 a 40%

Linfocitos 100% 0 a 40% 60 a 100% 60 a 100%
Protenas 0,10 g % Aumentadas mayor Aumentadas 0,50 a Aumentadas mayor de
a 0,30% 0,80 a 1,0 g % 0,80 g % 1,0 g %
Glucosa 50% de la glucemia Descendida 0-0,3 g % Normal o aumentada Descendida 0,20 a
0,50-0,60 g % o-o,3g % 0,50 a 0,60 g % 0,40 g %
Cloruros 7 a 7,40 g % Normal Normal Descendido o normal
Tomado de: Meneghello, J. Pediatra. Publicaciones Tcnicas Mediterrneo. Santiago, Chile, 1985.
provee tratamiento inicial adecuado para meningococo, neumococo y He-

mophilus influenzae. Es legtimo iniciarlo antes de obtener los resultados del
laboratorio.
Medidas de control
Observacin cuidadosa de los contactos
Los contactos del hogar y de la escuela deben recibir profilaxis antibitica
dentro de las 24 horas de diagnosticado el caso ndice. Tambin, debe con-
siderarse como contacto aquel que tiene relacin con las secreciones orales
del caso ndice (besos, comparte la bebida o la comida).
Quimioprofilaxis
Rifampicina 10 mg x kg cada 12 horas (20 mg x kg x da ), 600 mg dosis
mxima durante 48 horas. Puede usarse tambin Ceftriaxone (250 mg IM en
una dosis) y Ciprofloxacina (500 mg en una dosis).
Inmunoprofilaxis
Existe una vacuna (contra los grupos A, C, Y, W135 polisacrido) sub-
cutnea, en dosis de 0,5 mi. Se demostr efectiva en la prevencin de casos
secundarios. No se recomienda de rutina. Existen diversas vacunas mono-
valentes, bivalentes y tetravalentes.
Se recomienda la vacunacin meningoccica: en adolescentes de institu-
ciones y de alto riesgo, en pacientes anesplnicos y pacientes deficientes de
complemento, y en brotes epidmicos causados por alguno de los grupos que
cubre la vacuna.
Meningitis tuberculosa
Sigue siendo la complicacin ms grave de la primoinfeccion tuberculosa
(ver en el presente captulo la seccin 4). Es una enfermedad de mal pron-
stico, tanto por la letalidad como por el riesgo de secuelas neurolgicas y
psquicas. El foco tuberculoso primario no necesita ser extenso para dar origen
a un cuadro de meningitis; basta con lesiones mnimas. Se sealan como
factores desencadenantes algunas enfermedades anergizantes, como saram-
pin, influenza y a veces traumatismos craneales.
Cuadro clnico
Comienzo insidioso con cefalea, cambios de carcter, anorexia,
decaimiento, constipacin y dolores abdominales (puede ma-
nifestarse bruscamente con convulsiones focalizadas o genera-
lizadas).
Sueo intranquilo, somnolencia diurna.
' Estado infeccioso inespecfico, fiebre o febrculas.

Signos de irritacin menngea y de hipertensin endocraneana:
vmitos explosivos, cefalea, rigidez de nuca, hiperestesia cu-
tnea, dermografismo, opisttonos, bradicardia y movimientos
estereotipados.
Compromiso progresivo de conciencia.
Parlisis (aparece en la tercera semana), primero de los nervios
craneales y luego extremidades.
Diagnstico
Anamnesis
Antecedente de contagio intrafamiliar o extrafamiliar, antece-
dente de infeccin tuberculosa previa y antecedente de vacuna-
cin BCG.
PPD: viraje tuberculnico.
Antecedente de TBC en otros rganos, especialmente pul-
monar.
Examen fsico
Cuadro menngeo enceflico acompaado de parlisis de los nervios cra-
neales. LCR: alterado.
Fondo de ojo
La presencia de tubrculos coroideos certifica la etiologa.
Estados infecciosos, tifoidea.
Meningitis de otras etiologas (bacterianas insuficientemente
tratadas, meningitis por espiroquetas o virales).
Procesos expansivos intracraneales.
Tratamiento
Diagnstico precoz y derivacin a centro hospitalario.
Meningitis neumoccica
Cuadro clnico
Antecedente de infeccin de las vas areas superiores.
Inicio sbito.
Fiebre alta.
Letargo o coma.
Sntomas y signos de irritacin menngea.

Riesgo alto: anesplnicos, hipogammaglobulinmicos e inmu-
nodeficientes, anemia por clulas falciformes.
Predispone la fracturas de crneo (basilar).
El tratamiento inicial es idntico al de la menengitis meningoccica y se
debe trasladar al hospital.
Meningitis asptica
Sndrome clnico comn, de etiologas mltiples, con gran frecuencia viral.
Cuadro clnico
Comienzo brusco de fiebre
Sntomas y signos menngeos (cefalea, nusea, vmitos, con-
fusin, dorsalgia, rigidez de nuca, fotofobia).
Paresias transitorias
Manifestaciones encefalticas
LCR alterado.
Signos residuales (debilidad, espasmos musculares, insomnio,
cambio de personalidad).
Exantema.
Sntomas gastrointestinales o respiratorios o sntomas de la en-
fermedad especfica
Meningitis bacteriana.
Meningitis TBC.
Meningitis criptoccica.
Reacciones postvaccinales con sntomas encefalticos.
Hepatitis.
Mononucleosis.
Influenza.
Medicamentos.
Uso de drogas.
Etiologa
Las causas estn asociadas a otras enfermedades especficas, muchos virus
son capaces de producir el sndrome. El 25% de los casos son por parotiditis,
tambin los enterovirus son frecuentes, se ha descrito asociado con el sa-
rampin, la rubola, la mononucleosis infecciosa y la varicela. En el caso de
la varicela se describe compromiso menngeo en 1 de cada 1.000 casos que
Problemas infecciosos comunes en ia adolescencia I 213
aparece entre 4-7 das despus del exantema y que pueden comprometer la
regin cerebelosa, produciendo con frecuencia ataxia.
Tratamiento y prevencin
Segn la enfermedad especfica. Habitualmente es necesaria la hospitali-
zacin porque se debe descartar la posibilidad de un origen bacteriano. El
tratamiento es sintomtico con analgsicos y antipirticos. Debe avitarse la
aspirina por su asociacin con el sndrome de Reyes.
Meningitis por parotiditis

Cuadro de meningoencefalitis secundaria a la parotiditis que generalmente
aparece entre 3-10 das despus de la enfermedad, incidencia variable, puede
llegar hasta un 25% de los casos de parotiditis, ms frecuente en los varones
(3/1) y con cierta frecuencia se la encuentra en ausencia de compromiso de
las glndulas salivales.
Etiologa
Paramixovirus, el nico reservorio es el hombre, se contagia por contacto
respiratorio, es ms frecuente en invierno y primavera y el perodo de in-
cubacin es de 16 a 18 das.
Cuadro clnico
Fiebre.
Cefalea.
Nuseas y vmitos.
Letargia, convulsiones.
Signos menngeos positivos.
Compromiso de conciencia.
Complicaciones neurolgicas (sordera, polineuritis, compro-
miso de pares craneanos, trastornos de acomodacin).
Diagnstico
Cuadro clnico y antecedentes de contacto o de la enfermedad.
LCR alterado.
Tratamiento
Diagnstico oportuno. En los casos asociados a parotiditis se recomienda
la audiometria despus de completado el ciclo de la enfermedad.
4. TUBERCULOSIS*
4.1 Epidemiologa
La tuberculosis es una enfermedad de diagnstico frecuente que constituye
un problema de salud en la mayora de los pases en desarrollo y suele adquirir
graves caractersticas en grupos de la poblacin ms expuestos a factores de
riesgo.
Los factores de riesgo relacionados con infeccin, morbilidad y mortalidad
tuberculosa son: contacto con fuente de infeccin, hacinamiento en viviendas
mal ventiladas y oscuras, desnutricin, estados mrbidos asociados a inmu-
nodepresin, marginalizacin cultural y socioeconmica y limitada, o nula
atencin a la salud.
La enfermedad es producida por el Mycobacterium tuberculosis, variedad
humana. Su nico reservorio es la especie humana y la fuente de contagio
habitual son aquellos enfermos de tuberculosis pulmonar en cuyas lesiones
se multiplican millones de bacilos que se eliminan cuando el enfermo respira,
habla, grita, tose, ronca o estornuda.
Los bacilos eliminados al exterior con gotas microscpicas de expectora-
cin, pueden quedar flotando en el aire y mantener su viabilidad mientras
no sean expuestos a la luz diurna. Al ser inhalados, algunos bacilos pueden
llegar hasta el tejido pulmonar, donde al multiplicarse pueden dar lugar a
una infeccin o una reinfeccin. La transmisin de la tuberculosis es un
proceso domstico, familiar en la mayora de los casos. Quienes comparten
una habitacin, especialmente un dormitorio, con un enfermo tuberculoso
con las caractersticas sealadas, estn particularmente expuestos a la infec-
cin. Estas personas, definidas como contactos, pueden estar infectadas en
un 60% y enfermas de tuberculosis en un 2 a 3%, en el momento de hacer
el diagnstico del caso ndice. La mayora de las primoinfecciones ocurre en
la infancia y son abundantes en aquellos pases donde la enfermedad tiene
tasas elevadas en adultos jvenes. Las reinfecciones ocurren en cualquier
momento de la vida. Tanto unas como otras dependen del nmero de fuentes
de contagio existentes en una comunidad y del tiempo que mantengan esta
condicin. Un enfermo contagiante puede infectar como promedio a 12-16
personas por ao.
Solo un 10% de los infectados llegar a presentar manifestaciones clnicas
de tuberculosis, sea inmediata o tardamente (aos) despus de la infeccin.
Algunas formas de la tuberculosis como la diseminada (miliar), menngea,
pulmonar o renal, tienen alta letalidad de no recibir tratamiento apropiado.
*Dr. Alvaro Yez

Histricamente se ha observado que la relacin entre fuente de contagio,

poblacin expuesta al riesgo de infeccin, infectados, morbilidad y mortalidad
pueden llegar a un tipo de equilibrio determinando una endemia tuberculosa
estable con muy elevadas tasas de morbilidad y mortalidad, pero todos los
factores que hacen difcil la transmisin o que reducen el volumen y perodo
de infecciosidad determinan una tendencia a la reduccin del problema, fe-
nmeno que con mayor o menor intensidad se ha observado en todos los
pases del mundo desarrollado o en desarrollo en los ltimos 50 100 aos.
4.2 Etiopatogenia
El resultado de la infeccin y su evolucin posterior estn determinados
por la respuesta inmune.
Superadas las barreras defensivas de las vas respiratorias el bacilo tuber-
culoso ser transportado del alveolo al tejido pulmonar, donde comenzar a
multiplicarse y ello pondr en marcha una serie de procesos inmunitarios,
siendo los ms importantes los mediados por clulas (macrfagos, linfocitos,
monocitos, clulas epitelioideas, fibroblastos). Tambin hay procesos hu-
morales, con formacin de anticuerpos, cuya funcin no se conoce y parece
ms bien corresponda a procesos de regulacin.
Al cabo de 4 a 6 semanas, aunque se ha alcanzado a formar una poblacin
bacilar importante, el organismo comienza a responder con una capacidad
inmune especfica, cuya competencia explicar el xito en controlar la infec-
cin en ese momento y sus limitaciones, la aparicin de la enfermedad y su
curso natural.
En trminos muy generales se puede decir que este proceso inmune puede
llevar a la destruccin de gran parte de la poblacin bacilar, supresin de la
multiplicacin masiva, localizacin y fijacin de lesiones con formacin de
granulomas con tendencia a la cicatrizacin y calcificacin, en cuyo interior
pueden quedar algunas clulas gigantes, caseum y algunos bacilos persistentes,
que aunque viables, ya no se multiplican. Esta capacidad es exitosa, pero no
es absolutamente definitiva en trminos de curacin.
Una respuesta lenta o cualitativamente mal regulada, permite mayor de-
sarrollo de la poblacin bacilar, extensin local o a distancia del proceso,
predominio de la actividad necrocaseificante con formacin de lesiones donde
los bacilos se multiplican sin limitacin. Esta respuesta ineficiente puede dar
lugar a curacin, pero no sin que antes se produzcan severos daos orgnicos.
Finalmente, la respuesta inmune puede ser o llegar a ser tan dbil o tarda,
que la poblacin bacilar se multiplique y disemine sin limitaciones.
Sin embargo, lo frecuente es la respuesta altamente eficiente: 90% de los
infectados superan la primoinfeccin, muchos sin manifestar o evidenciar
ningn sntoma clnico. Pero puede haber progresiones del complejo primario
y/o la aparicin de manifestaciones tuberculosas extrapulmonares. Cuando
2/6 / Manual de medicina de la adolescencia
esto ocurre a continuacin del complejo primario, se define como un complejo

primario progresivo. Cuando parece haber mejorado la infeccin primaria,
pero aparece una enfermedad tuberculosa antes de transcurridos cinco aos,
se habla de una tuberculosis primaria. Pero aos despus, de la infeccin
primaria (ms de cinco aos), pueden presentarse cuadros de tuberculosis
secundaria, debido a la disminucin o prdida de la capacidad inmune, a
veces transitoria, otras progresiva y definitiva. La tuberculosis puede aparecer
a partir de un antiguo foco donde persisten bacilos viables, que aprovechan
la oportunidad para multiplicarse y llegar a provocar la enfermedad. Se trata
en este caso de una tuberculosis secundaria endgena. O bien puede ocurrir
que una reinfeccin no pueda ser controlada y d lugar a la enfermedad.
En este caso se tratar de una tuberculosis secundaria, exgena por reinfec-
cin.
Hay algunos pases (nrdicos, Holanda) donde los pocos casos de tuber-
culosis que se producen, solo se observan en ancianos y la explicacin para
ello es la reactivacin endgena. En los pases donde las fuentes de contagio
son numerosas, individuos jvenes o adolescentes pueden ser reinfectados
numerosas veces y si algunos de estos episodios ocurre en presencia de una
disminucin de la inmunidad, se producir la enfermedad tuberculosa ex-
gena.
En resumen, la etiopatogenia y evolucin natural de la infeccin y enfer-
medad tuberculosa estn condicionadas fundamentalmente por la respuesta
inmune. La inmensa mayora de los casos con una respuesta normal tendrn
una infeccin con un complejo primario inaparente. Luego se tiene una serie
de manifestaciones clnicas de importancia y severidad creciente: complejo
primario simple, complejo primario progresivo, localizaciones extrapulmo-
nares, tuberculosis pulmonar secundaria progresiva y destructiva (cavitaria)
y diseminaciones. Este no es un listado secuencial; por ejemplo, las disemina-
ciones aparecen frecuentemente a continuacin de un complejo primario en
nios menores. Cuanto menor un nio, potencialmente ms grave puede ser
su enfermedad.
La respuesta inmune se puede evidenciar con la prueba cutnea de la
tuberculina, que es positiva 4 a 6 semanas despus de la infeccin y que
mantiene esta condicin por aos a menos que ocurra una severa depresin
de la inmunidad. Los cuadros tuberculosos ms graves frecuentemente se
acompaan de reacciones tuberculnicas negativas.
La tuberculosis produce enfermedad a cualquier edad, pero los grupos
extremos de la vida son ms vulnerables. Al observar cuadros de tasas de
incidencia de tuberculosis se puede apreciar que la morbilidad tuberculosa
en nios, alta en los primeros aos, desciende entre los 5 y 9 aos a los niveles
ms bajos, para luego a partir de los 10 aos incrementarse substancialmente
para alcanzar los niveles observados en adultos, los cuales siguen aumentando
mientras mayor es la edad.
La explicacin de ello es que gran parte de las primoinfecciones y sus

complicaciones ocurren en los primeros aos de vida, pero en la medida que
el nio adquiere movilidad est expuesto a reinfecciones y en forma creciente
a factores que disminuyen su resistencia a las reinfecciones o reactivaciones
endgenas.
En la medida que progresa el control de la tuberculosis en los pases, las
tasas de incidencia caen y tiende a desaparecer la morbilidad infantil, en
especial, si se aplica un programa de inmunizacin de recin nacidos con BCG
y, por otra parte, la reduccin de fuentes de contagio mediante el diagnstico
y tratamiento hace que ocurran primoinfecciones y tuberculosis secundarias
exgenas, con lo cual las tasas en adultos jvenes tambin disminuyen subs-
tancialmente.
En la adolescencia, se pueden observar tanto tuberculosis primarias como
secundarias en sus diversas manifestaciones. Alrededor de 15% de las pri-
moinfecciones ocurren entre los 10 y 14 aos y ello explica que se puedan
observar a esta edad complejos primarios, simples o progresivos, complica-
ciones de ellos como las pleuresas o reacciones de hipersensibilidad (eritema
nodoso). Pero adems, infecciones primarias ocurridas en la infancia en aos
previos a la adolescencia, pueden dar origen a tuberculosis secundarias, sean
de causa endgena o exgena.
Algunas manifestaciones de la tuberculosis en adolescentes pueden ser muy
graves, como meningitis, diseminaciones (tubrculos miliar) y tuberculosis
pulmonar cavitaria de tipo adulto. Alrededor del 70% de las tuberculosis
observadas en esta edad son pulmonares.
De las manifestaciones extrapulmonares, la pleuresa es la ms frecuente
ya que es habitualmente consecuencia de la ruptura o extensin de un foco
subpleural a pleura, provocando una siembra bacilar y reacciones de hiper-
sensibilidad. Puede constituir 15-20% de la morbilidad TBC a esta edad.
Otras localizaciones extrapulmonares menos frecuentes son las adenopatas
tuberculosas, compromiso genitourinario y osteoarticular. Las diseminaciones
y cuadros menngeos constituyen el 1 al 3%. Con respecto a la distribucin
por sexos, es interesante sealar que esta es la nica edad donde la morbilidad
tuberculosa en mujeres supera a la observada en hombres. Tambin es pro-
bable que un cuadro de relativa frecuencia sea el compromiso tuberculoso
genital femenino, difcil de diagnosticar a esta edad, con tendencia a la cu-
racin espontnea, pero cuyas secuelas son la esterilidad.
Se debe reiterar que en pases donde el riesgo de infeccin tuberculosa est
presente, la vacunacin con BCG al nacer determina un nivel de inmunidad
que reduce la morbilidad tuberculosa en la niez y adolescencia, disminuye
las localizaciones extrapulmonares y hace desaparecer los cuadros disemi-
nados.
4.3 Cuadro clnico

No existen signos o sntomas especficos de la enfermedad tuberculosa.
Ellos estarn presentes de acuerdo a la magnitud del compromiso y sern
caractersticos del rgano afectado. Adems se presentarn signos y sntomas
de compromiso general y su presencia ser prolongada, permitiendo esta
caracterstica descartar cuadros agudos, de rpida evolucin.
Tuberculosis pulmonar
Muchas veces corresponder a un complejo pirmario, con un compromiso
pulmonar limitado y una adenopata regional. Si no hay extensin del proceso
y el ganglio no compromete estructuras bronquiales, no habr signos o sn-
tomas respiratorios. Algunos sntomas generales, inapetencia, adelgaza-
miento, cuadro febril de poca significacin podrn llevar al examen clnico
radiolgico y a la investigacin epidemiolgica que conducirn al diagnstico.
Si el engrosamiento ganglionar es importante y compromete las estructuras
vecinas (bronquios segmentarios, lobares, trquea, esfago o pericardio)
podr ocasionar una serie de complicaciones con variadas manifestaciones
clnicas no fciles de confirmar a menos de contar con los medios para ello.
La evolucin de estos cuadros en general tiende a la cronicidad y si la po-
blacin bacilar es escasa, a la autolimitacin y mejora. Si la capacidad inmune
es deficiente y no se logra controlar el crecimiento de la poblacin bacilar,
el dao es progresivo y en una proporcin elevada de los casos con estas
caractersticas (60-80%) falleceran antes de contar con un tratamiento eficaz.
La muerte se producira entre meses (a veces menos de tres) y aos de
evolucin.
Se dice que en los nios el estudio bacteriolgico es de limitada utilidad
porque en genereal las lesiones pulmonares en menores son con escasa po-
blacin bacilar, por ser complejos primarios simples. Pero en el adolescente
esto no es as: la gran mayora de las infecciones han ocurrido en la infancia
y en adolescentes un nmero substancial de tuberculosis sern secundarias y
en la tercera parte o la mitad de las sntomas pulmonares ser posible de-
mostrar el bacilo tuberculoso, por baciloscopa o cultivo.
Todo adolescente que consulta por o con sntomas respiratorios, en especial
si stos tienen ms de tres semanas de evolucin, se acompaan de com-
promiso general (inapetencia, baja de peso, cuadro febril) debe ser sometido
a un estudio baciloscpico de expectoracin. Si estos sntomas persisten y en
especial si hay antecedentes epidemiolgicos sugerentes de tuberculosis, debe
efectuarse un estudio radiolgico de trax. Si este muestra imgenes pul-
monares anormales, debe continuarse el estudio con examen de cultivo de
expectoracin y seguimiento clnico radiolgico, hasta llegar a un diagnstico
confirmado.
Los compromisos parenquimatosos o bronquiales mnimos se curan sin
dejar secuelas significativas. Los compromisos extensos, pueden curar de-

jando en ocasiones extensas secuelas invalidantes.
Tuberculosis extrapulmonar
Cada localizacin se manifestar segn las caractersticas del rgano afec-
tado y muchas veces el diagnstico se har con la ayuda de recursos de
laboratorio (bacteriolgico, imgenes, histopatologa) en manos de especia-
listas.
Sin embargo, parece conveniente sealar algunos aspectos orientadores en
la aparicin y caractersticas de los sntomas de aquellas manifestaciones
extrapulmonares ms frecuentes o de mayor importancia, as como de los
elementos diagnsticos habituales.
Meningitis
Todo cuadro menngeo, en especial si ha sido de lenta instalacin, precedido
por un perodo de semanas de compromiso del estado general, alteracin del
carcter y tendencia al sopor debe hacer pensar en meningitis tuberculosa,
en especial si hay antecedentes epidemiolgicos que favorezcan esa hiptesis.
En meningitis, el grado de compromiso del SNC en el momento del diag-
nstico tiene un valor fundamental para el pronstico de letalidad y de las
secuelas del proceso.
Naturalmente, todo diagnstico de un cuadro menngeo debe apoyarse en
el estudio del LCR, para descartar otras patologas. Actualmente se hacen
avances para la introduccin de pruebas basadas en la deteccin de anti-
cuerpos anti-TBC o de antgenos del My. tuberculosis, para apoyar o con-
firmar con oportunidad el diagnstico. Muy raras vece el estudio baciloscpico
ser positivo, y el cultivo, que puede ser positivo en un 10-20%, informa sus
resultados muy tardamente. Debe recordarse que en cuadros diseminados
de tuberculosis es posible observar tubrculos en el estudio del fondo de ojo.
Pleuresa
Debido a las caractersticas a que puede corresponder su aparicin, la
ruptura al espacio pleural de un nodulo subpleural, su comienzo puede ser
brusco. Cuadro febril agudo, dolor torcico con tope respiratorio, taquipnea
y en el examen es posible encontrar, cuando ste es importante, signos de
derrame pleural. Si bien este fue tradicionalmente un diagnstico clnico,
debe recordarse que siempre el diagnstico se orienta por el estudio qumico
y microscpico de una muestra de lquido pleural en la que se puede hacer
el examen microscpico y de cultivo tanto bacteriano corriente como espe-
cfico para tuberculosis; la prueba de la ADA (investigacin de los ttulos de
la adenosin deaminasa, una enzima ligada a la respuesta celular frente a ciertas
infecciones, que tiene una sensibilidad y especificidad para el caso de la
tuberculosis) y si es necesario la biopsia pleural por puncin para estudio

histopatolgico. Actualmente es posible confirmar ms del 70% de las tu-
berculosis pleurales. En general, las pleuresas de origen tuberculoso mejoran
espontneamente, pero pueden producir secuelas importantes y siendo ma-
nifestacin habitualmente de una primoinfeccin, frecuentemente en el curso
de los dos o tres aos siguientes pueden ser seguidas por la aparicin de una
tuberculosis pulmonar, si es que la pleuresa no es tratada especficamente.
Tuberculosis renal
Es una de las manifestaciones ms insidiosas de la tuberculosis. Pero una
hematria en personas jvenes, muchas veces no acompaada de dolor ure-
teral debe hacer pensar en el diagnstico. En alta proporcin de casos el
estudio bacteriolgico de orina, con cultivo del Mycobacterum tuberculosis
puede confirmar el diagnstico (se requieren el examen de mltiples muestras
de orina, al menos seis). La radiologa permitir descartar otras patologas e
indicar extensin del dao. La tuberculosis renal, dejada sin tratamiento,
conduce a la destruccin del rion y si el compromiso es bilateral a la muerte
por insuficiencia renal.
Tuberculosis genital
Tanto en el hombre como en la mujer, el examen fsico demostrar algunos
signos orientadores para avanzar en el estudio del diagnstico de la tuber-
culosis. En el hombre, el epiddimo puede estar aumentado de volumen en
forma irregular, habitualmente indoloro. En la mujer ser posible palpar
anexos engrosados y con frecuencia habr irregularidad menstrual o ame-
norrea. Estas afecciones son habitualmente autolimitadas pero, a menos de
hacer un tratamiento muy precoz, el resultado es la esterilidad.
Recursos diagnsticos
Para la mayora de las tuberculosis el recurso diagnstico bsico es el empleo
de la bacteriologa. En el 90% de las personas que presentan una tuberculosis
pulmonar severa, progresiva, cavitaria, se podr demostrar la presencia del
bacilo tuberculoso en la expectoracin. En la mitad de las tuberculosis pul-
monares con escasa poblacin bacilar se podr demostrar la presencia del
bacilo por medio del cultivo.
Radiologa
El examen radiolgico, sea de pulmn u otros rganos, tiene una alta
sensibilidad para demostrar alteraciones de la estructura normal o aparicin
de imgenes patolgicas, pero en el caso de la tuberculosis sus resultados no
son especficos. No se puede fundamentar el diagnstico de tuberculosis en
un resultado radiolgico aislado. Otros exmenes y seguimiento clnico ra-

diolgico permitirn sostener una hiptesis diagnstica excluyendo otras pa-
tologas. Sin embargo, el examen radiolgico es un importante auxiliar en el
estudio de la tuberculosis infantil y en aquellas de adolescentes y adultos
donde la sospecha clnica no es confirmada especificamente.
Histopatologa
Es un importante elemento especfico en la confirmacin diagnstica de
las enfermedades tuberculosas intrapulmonares.
Reaccin tuberculnica
La reaccin intradrmica, utilizando derivados proteicos del Mycobacte-
rium tuberculosis (PPD RT 23), permite identificar los infectados de tuber-
culosis con una alta sensibilidad, pero su especificidad es baja. Infecciones
con otra mycobacterias dan reacciones positivas, tal como lo hace el BCG
preparado a partir de una cepa de My. bovis modificada, de tal manera que
la utilizacin de PPD con fines diagnsticos en nios con antecedentes o
cicatriz de vacuna BCG no tiene utilidad.
En ausencia de antecedente de BCG, este examen es til, pero prueba solo
la infeccin, que puede o no estar acompaada de una enfermedad tuberculosa
actual. En caso de tuberculosis muy graves, diseminadas o terminales, la
reaccin tuberculnica puede ser negativa.
Es posible que en el futuro se desarrollen pruebas diagnsticas basadas en
la presencia de antgenos o de la respuesta inmune para tener pruebas diag-
nsticas confirmatorias.
En sntesis, el diagnstico se basa, cuando ello es posible, en la confirmacin
bacteriolgica (baciloscopa y cultivo), siendo la demostracin del My. tu-
berculosis en la expectoracin el mtodo ms sencillo, barato y especfico
actualmente disponible para buscar y diagnosticar el grupo ms importante,
clnica y epidemiolgicamente, de enfermos tuberculosos, como son los pul-
monares, responsables de la transmisin de la enfermedad y contribuyentes
fundamentales a la mortalidad.
Elementos complementarios del diagnstico, pero sin valor especfico, son
los estudios radiolgicos. El estudio tuberculnico en caso de positividad, en
ausencia de antecedentes de BCG, puede apoyar el diagnstico de enfer-
medad.
Siempre el antecedente epidemiolgico de contacto con un caso ndice
(contagiante) de tuberculosis ser un elemento orientado del estudio y de
apoyo a los diagnsticos de presuncin.
4.4 Tratamiento
A pesar que existen muchos factores contribuyentes al desarrollo y agra-
vamiento de una enfermedad tuberculosa, ella es producida por un agente
microbiano y su tratamiento fundamental es antibacilar especfico.
Se hace esta obvia afirmacin, para sealar que si bien factores como el
reposo, la hospitalizacin, y la nutricin vitaminoterapia tuvieron alguna uti-
lidad cuando no se dispona de tratamiento, actualmente, con los modernos
tratamientos, solo tienen un valor marginal. El reposo en cama solo se debe
mantener mientras persisten sntomas generales como la fiebre, astenia y
debilidad que limitan la actividad normal.
Del mismo modo, la ciruga no tiene ningn papel que cumplir en el tra-
tamiento de la tuberculosis pulmonar, salvo indicaciones excepcionales y casi
siempre discutibles. En las enfermedades tuberculosas extrapulmonares,
puede tener un papel corrector de secuelas pero siempre secundario al uso
apropiado de la terapia especfica.
El empleo de coadyudantes inmunitarios

La experiencia previa a los aos ochenta haba demostrado que los esque-
mas teraputicos en base a medicamentos especficos antibacilares, bastaban
para curar la tuberculosis y que los fracasos habitualmente se deban al uso
inadecuado de los medicamentos. Actualmente se ha visto que en caso de
inmunodeficiencia adquirida por VIH, los esquemas de tratamiento son efi-
caces, aunque la proporcin de recadas sea mayor que en personas con su
aparato inmune conservado, pero no hay experiencias actuales respecto al
uso de estimulantes de la inmunidad.
Fundamentos del tratamiento moderno

Los bacilos tuberculosos encuentran en el organimso condiciones diversas
que pueden favorecer su multiplicacin (espacios extracelulares en zonas de
necrocaseosis bien ventiladas), hacerla difcil (interior de macrfagos donde
solo se multiplican lentamente) u ocasional (espesor de masas de caseum
estable). Aquellos bacilos que se encuentran en el interior de granulomas
envueltos por fibrosis nunca se multiplicarn, a menos que se reabsorva el
granuloma. Los medicamentos antibacilares actan solo sobre los bacilos en
multiplicacin.
Los tratamientos convencionales, usados hasta comienzos de los aos se-
tenta a base de isoniazida, estreptomicina, thiacetazona, PAS, ethambuto,
hanamicina, ethionamida, pirazinamida y cicloserina en asociaciones de dos
o tres medicamentos, actuaban sobre los bacilos en activa multiplicacin y
no tenan accin sobre las poblaciones bacilares intracelulares o del caseum.
Solo la isoniacida tena alguna capacidad para actuar intracelularmente. Estos
bacilos, no afectados por el tratamiento, podran persistir por meses y el

tratamiento deba mantenerse hasta que los procesos inmunes y cicatriciales.
consolidacen la mejora. Por tanto el tratamiento deba prolongarse por 12
18 meses. Ello determinaba frecuentes abandonos del tratamiento, irre-
gularidad en la toma de medicamentos, tratamientos insuficientes con elevada
proporcin de recadas, fracasos del tratamiento y acumulacin de casos cr-
nicos.
El descubrimiento e introduccin de la rifampicina y el mejor conocimiento
de las propiedades y utilizacin de la pirazinamida, permiti, que unidas a
la isoniacida, se estudiasen esquemas de tratamiento que pueden atacar al
bacilo tuberculoso a nivel de sus tres poblaciones con posibilidades de mul-
tiplicacin: en el espacio extracelular, en el interior de las clulas y en el
espesor de la masa de caseum. Este efecto esterilizante es de rpida insta-
lacin. Al tercer mes de tratamiento el 100% de los casos tiene cultivos
negativos, pero si se suspende el tratamiento en este momento, puede haber
una proporcin de recadas cercana al 20%. Si se prolonga el tratamiento
hasta los 6 meses hay 2% de recadas y si se llega a los 9 meses 0%. En la
prctica estos esquemas son 100% exitosos. Solo hay fracasos cuando los
enfermos presentan resistencias secundarias a los medicamentos en uso.
En las dosis recomendadas, estos medicamentos tienen pocos efectos co-
laterales. El ms destacado es la aparicin de ictericia en un 2-3% de los
casos, situacin explicable por la competencia metablica de la RMP con el
ciclo de la bilirrubina y que no tiene gravedad y desaparece al suspender la
RMP transitoriamente. Sin embargo, en el 10 a 15% de estas ictericias, puede
haber dao heptico severo, demostrable por la elevacin (2 3 veces) de
las transaminasas. En este caso la supresin de la RMP debe ser definitiva y
no se debe reiniciar tratamiento antituberculoso con un esquema convencional
hasta que no se recupere la normalidad heptica.
Esquemas sugeridos
El tratamiento debe tener una etapa inicial de dos meses de esquema diario
con los tres medicamentos y una de continuacin de cuatro meses con dos
medicamentos (RMP-HIN) intermitentes, dos veces por semana. Se indican
entre parntesis las dosis por Kg/peso.
Fase inicial
Todos|los medicamentos de una vez por toma diaria, de lunes a sbado,
controlados, 40 dosis. (Diaria por dos meses).
Rifampicina, RMP (10 mg/kg), 600 mg.
Isoniacida, HIN (5 mg/kg), 300 mg.
Pirazinamida, Z (25 mg/kg), 1500 mg.
Fase de consolidacin
Todos los medicamentos de una vez por toma diaria, dos veces por semana,
32 dosis (intermitente por cuatro meses).
Rifampicina RMP (10 mg/kg) 600 mg. (La RMP en dosis in-
termitentes superiores tiene efectos adversos).
Isoniacida, HIN (15 mg/kg), 800 mg.
(En personas con peso inferior a 45 kg se debe ajustar la dosis al peso).
El esquema debe ser controlado por personal de los servicios o por vo-
luntarios de salud calificados y responsables, con el objeto de verificar el
estricto cumplimiento del tratamiento, prevenir las irregularidades o aban-
dono, rescatar a los inasistentes y observar precozmente la posible aparicin
de efectos colaterales.
Para nios menores o adolescentes que presentan un complejo primario
simple con poca poblacin bacilar, basta un tratamiento similar, pero sin
Pirazinamida (Z), durante seis meses. (Se considera un complejo primario
inaparente cuando hay un viraje tuberculnico reciente en personas no va-
cunadas).
4.5 Tuberculosis y SIDA

La relacin entre la competencia del sistema inmune y la evolucin de la
infeccin tuberculosa, la posibilidad de una reactivacin endgena o menor
resistencia a las reinfecciones, explica la importancia que tiene la propagacin
del VIH en pases donde una parte importante de la poblacin ya est in-
fectada por el My. tuberculosis.
Esta infeccin es el factor de riesgo ms importante para desencadenar una
tuberculosis en una persona ya infectada por el My. tuberculosis. Cada vez
adquiere ms importancia la tuberculosis como enfermedad en personas que
presentan inmunodeficiencia. Actualmente se considera la tuberculosis
pulmonar no cavitaria, diseminada o extrapulmonar en el primer grupo de
importancia relativa para afirmar el diagnstico de caso del SIDA, y a la
tuberculosis pulmonar cavitaria en el segundo grupo de condiciones patol-
gicas asociadas a este diagnstico.
Por otra parte, un nmero significativo de enfermos de tuberculosis, son
HIV positivos, situacin que se intensifica con los aos. Esto explica el in-
cremento de la morbilidad tuberculosa y mayor lentitud en la tendencia de-
creciepte del problema de la tuberculosis en pases desarrollados y franco
aumento de la magnitud del problema en pases en va de desarrollo.
La relacin entre la conducta sexual, la promiscuidad, las enfermedades
de transmisin sexual, la infeccin por VIH, el SIDA y la tuberculosis, es un
tema que interesa particularmente en la salud del adolescente, especialmente
en sus aspectos educacionales y preventivos.
5. INFECCIONES RESPIRATORIAS AGUDAS*

5.1 Introduccin
Las IRA son la principal causa de utilizacin de los servicios de salud en
todos los pases. En pases en desarrollo, como Bolivia y Chile, representan
el 10-15% del total de consultas externas de todas las edades.
Consideradas en grupo, las infecciones respiratorias agudas (IRA) de origen
viral o bacteriano representan una importante causa de morbilidad y mor-
talidad, principalmente en los pases en desarrollo. Son responsables de la
prdida de una a dos semanas de clase por alumno por ao, siendo la principal
causa de falta a la escuela. Entre los adultos jvenes, las IRA dan lugar a
cerca de un tercio de las faltas al trabajo.
Segn el relato de Bulla e Hitze, que corresponde a una encuesta hecha
en 88 pases en aproximadamente 25% de la poblacin mundial, se constat
que en esos pases la mortalidad en la poblacin general atribuida a las IRA
durante un perodo de 12 meses fue de 666 por 100.000. Si el resto de la
poblacin mundial est sujeta a una tasa similar de mortalidad, significara
que anualmente hay cerca de 2,2 millones de defunciones por IRA en todo
el mundo.
Los estudios operacionales indican que entre los portadores de IRA mueren
bsicamente: a) los casos que se quedan en la comunidad, sin oportunidad
de llegar a los servicios de salud; b) los casos bacterianos de IRA que no
reciben un tratamiento adecuado y que evolucionan hacia la severidad, y c)
los casos graves que llegan tardamente a los servicios.
Algunos factores determinantes son:
Inaccesibilidad a los servicios.
Problemas socioeconmicos (adquisicin de medicamentos,
transporte).
Factor cultural, que limita la frecuencia y aceptacin de los
servicios formales de salud.
Inadecuacin en el manejo de casos de IRA por parte de los
servicios generales de salud.
5.2 Objetivos de un programa de intervencin

Reduccin de la morbi-mortalidad por IRA.
Promocin de la salud y prevencin de las IRA integrada a las
acciones de salud maternoinfantil, a travs de la educacin en
salud.
*Dr. Yehuda Benguigui

Establecimiento de protocolos simplificados de toma de decisin

para fines de clasificacin de los casos, segn criterios de gra-
vedad y administracin de teraputica apropiada en todos los
niveles de atencin a la poblacin.
Disminucin del uso de antibiticos y promocin de su empleo
racional, con medicamentos de comprobada eficacia, costo
aceptable y fcil utilizacin.
Conocimiento del comportamiento epidemiolgico real de las
IRA en la poblacin y especialmente en los jvenes, para via-
bilizar la evaluacin de las normas estandarizadas del programa
de control.
5.3 Plan estndar para manejo de casos

El punto central del protocolo de la OMS para manejo de casos de IRA
para uso en establecimientos de salud del primer nivel, es la identificacin
de casos de neumona entre todos los jvenes que padecen infecciones res-
piratorias agudas y su tratamiento apropiado. Para simplificar y facilitar el
adiestramiento, se usa la menor cantidad de criterios que sea adecuada para
diagnosticar y clasificar los casos.
El protocolo de la OMS comprende tres pasos esenciales:
Identificar los casos que deben ser examinados por posible neu-
mona (investigacin de casos en base al "criterio de entrada").
Identificar los casos de neumona (diagnstico de casos).
Instituir el tratamiento apropiado (tratamiento domiciliar o re-
ferencia).
Criterios de entrada
El protocolo de la OMS apunta dos signos como "criterios de entrada" o
base para examinar a un posible caso de neumona: tos o dificultad al respirar.
La fiebre no es un criterio eficiente. Aunque muchos pacientes con neumona
presentan fiebre, lo mismo sucede con otras enfermedades muy comunes
(malaria, infecciones respiratorias agudas, otitis media, diarrea, infecciones
del tracto urinario). Adems, algunos pacientes con neumona no presentan
fiebre, especialmente aquellos con enfermedades severas y malnutricin.
Identificacin de los casos de neumona

Entre los muchos casos con tos o dificultad al respirar, aquellos con neu-
mona deben ser identificados para asegurarse que reciban terapia antimi-
crobiana.
Se ha demostrado en varios estudios clnicos que la respiracin rpida (una
frecuencia respiratoria de ms de 20 por minuto) y la retraccin torcica
pueden indicar la mayora de los casos de neumona en nios y adolescentes

con tos o dificultad al respirar que no tienen sibilncia. Cuando los dos signos
se usaron juntos, tanto su sensibilidad y su especificidad para el diagnstico
de neumona fueron ms del 90%. El tratamiento antimicrobiano se reco-
mienda entonces para nios con respiracin rpida o retraccin torcica.
Debido a que la frecuencia respiratoria puede bajar cuando la neumona se
transforma en severa o el paciente est agotado, el uso de ambos signos
resulta en la deteccin de mayor cantidad de casos de neumona.
La sibilncia, comnmente debida a la bronquiolitis y al asma, tambin
puede causar retraccin torcica. Existen, empero, marcadas diferencias geo-
grficas en la prevalncia de la sibilncia. En lugares en que la sibilncia es
muy comn, el protocolo de manejo de casos debera incluir instrucciones
sobre cmo manejar estos casos. Sin embargo, en muchas reas la sibilncia
no es comn y se puede ensear a los trabajadores perifricos de salud a
interpretar solo la retraccin torcica como signo de neumona.
Si no se detectan signos de neumona, el protocolo sugiere la identificacin
de casos de tos crnica (posibilidad de asma o tuberculosis) o infeccin res-
piratoria superior que requieren tratamiento antimicrobiano (otitis media,
farigintis estreptoccica). Si estos signos no estn presentes, el caso se con-
sidera como tos o resfriado comn.
5.4 Tratamiento
La retraccin torcica (si no hay sibilncia) indica neumona severa y la
necesidad de ser referido al hospital (Cuadro 1). El antimicrobiano estndar
para el tratamiento de la neumona severa es la penicilina benclica intra-
muscular; pero si el joven est muy gravemente enfermo (por ejemplo, tiene
cianosis o no puede beber), cloranfenicol inyectable y oxgeno es lo indicado.
El cloranfenicol se recomienda para estos casos porque es efectivo contra un
amplio espectro de organismos, incluyendo el Staphylococcus aureus y las
bacterias gramnegativas. Puede causar efectos secundarios serios (agranulo-
citosis), pero este episodio txico es infrecuente y es un riesgo aceptable si
el frmaco solo se usa en casos muy severos. El oxgeno est indicado porque
en los casos de neumona severa los pulmones no pueden transferir suficiente
oxgeno del aire al torrente sanguneo y, en consecuencia, el nivel de oxgeno
en la sangre desciende a niveles peligrosamente bajos.
Los casos que presentan respiracin rpida sin retraccin torcica se cla-
sifican como neumona y son tratados domiciliarmente. El antimicrobiano
estndar para pacientes ambulatorios debe ser efectivo contra los dos agentes
ms comunes de la neumona: S. pneumoniae y H. influenzae. La opcin
incluye penicilina procanica inyectable y dos antimicrobianos orales: cotri-
moxazol y amoxicilina. La amoxicilina se prefiere a la ampicilina porque se
absorbe mejor, se administra tres veces por da en vez de cuatro y tiene menos
efectos secundarios de tipo gastrointestinal. Debido a su eficacia de amplio

espectro, bajo costo, facilidad de administracin y tasa relativamente baja de
efectos secundarios nocivos, el cotrimoxazol es el frmaco preferido en la
mayora de los casos. La penicilina oral y penicilina benzatnica no debe usarse
para tratar la neumona porque no alcanzan niveles suficientemente altos en
suero como para ser efectivas contra la H. influenzae o cepas de 5. pneumoniae
con sensibilidad reducida a la penicilina, las cuales son cada vez ms comunes.
Todos los casos con neumona deben ser reevaluados por el trabajador de
salud despus de dos das de tratamiento antimicrobiano domiciliar. Los
procedimientos, tal como se describen en el protocolo, son importantes para
reducir la mortalidad por tratamiento inadecuado o resistencia antimicro-
biana.
Es evidente que el protocolo de la OMS no propone un uso indiscriminado
y generalizado de antimicrobianos para el tratamiento de las IRA. En efecto,
las indicaciones para su uso son muy selectivas. En muchos lugares, la cantidad
de antimicrobianos requeridos para tratar la sospecha de neumona es re-
ducida comparada con el uso corriente, comnmente inapropiado de anti-
microbianos (a menudo en dosis inadecuadas) para la mayora de las infec-
ciones respiratorias. La mayora de los casos de IRA no necesitan
antimicrobianos. No obstante, es importante que se estimule a vigilar la
aparicin de signos de neumona u otras complicaciones. Los elementos clave
de la atencin domiciliaria son lquidos y apoyo nutricional: ingesta apropiada
de lquidos, y comidas pequeas frecuentes.
La mayora de los medicamentos para la tos son caros y de poco o ningn
valor en el manejo de los casos de IRA. Algunos pueden ser nocivos porque
contienen ingredientes como el alcohol y la codena que pueden ser txicos.
Otros son irracionales, porque combinan en el mismo producto ingredientes
que supuestamente deben actuar como expectorantes con otros que actan
para suprimir la tos, es decir, ingredientes que tienen fines diametralmente
opuestos. En general, una tos productiva no se debe suprimir y las medidas
de apoyo se deben dirigir a movilizar las secreciones. Una buena hidratacin
es el enfoque ms beneficioso. Los remedios caseros simples y seguros pueden
ayudar a suavizar la garganta y reducir el reflejo de toser. Se presentan a
continuacin algunos criterios para el diagnstico diferencial del adolescente
con tos persistente y las causas ms comunes:
Infeccin/inflamacin: Rinitis sinusitis, descarga retronasal, la-

ringitis/crup, bronquitis, neumona.
Asma: Enfermedad bronquial obstructiva.
Enfermedades supurativas: Bronquiectasias, abceso pulmonar,
sndrome de cilia inmbil, enfermedad fibroqustica.
Masas: Cuerpo extrao, quiste/abceso, neoplasias. masa me-
diastinal.
Insuficiencia cardiaca.
Psicgena.
6. NEUMONA, INFLUENZA Y MONONUCLEOSIS INFECCIOSA*
6.1 Neumona por micoplasma

Los adolescentes y los adultos jvenes se encuentran particularmente pre-
dispuestos a la infeccin con Mycoplasma Pneumoniae. Este organismo puede
causar farigintis, sinusitis y otitis, pero en los adolescentes es reconocido como
una importante causa de neumona. La infeccin pulmonar se caracteriza a
menudo por una tos persistente, no productiva, acompaada de fiebre y
cefalea. El uso de antibiticos puede reducir los organismos viables, pero su
rol en mejorar el cuadro clnico todava es cuestionable. El uso de eritromicina
de 250 a 500 mg por va oral cada 6 horas, o tetraciclina 250 a 500 mg por
va oral cada 6 horas, es un antibitico apropiado para estos casos.
6.2 Influenza
Los adolescentes tienen un papel destacado en la difusin del virus durante
perodos epidmicos y no epidmicos. El mdico primario debe recordar que
todo adolescente con enfermedades crnicas que pueda resultar con com-
promisos respiratorios, cardiacos o metablicos debe recibir la proteccin de
la vacuna o profilaxis con amantadina.
6.3 Mononucleosis infecciosa

Epidemiologa
La infeccin, causada por el virus de Epstein Barr, se produce durante la
infancia. El 60 a 80% de los adolescentes son seropositivos y la seroconversin
incrementa en el adulto joven. El virus se transmite por contacto directo
(saliva, besos). La fuente del virus es la partida. El virus aparece en la saliva
antes de la enfermedad y persiste hasta medio ao despus. Un 10% de
individuos sanos excretan el virus en forma intermitente.
En los adolescentes el tiempo de incubacin es entre uno y dos meses. El
comienzo es insidioso: cansancio, malestar general, cefalea, nusea y dolor
abdominal. Luego hay fiebre elevada y faringitis con amgdalas hipertrofiadas,
exudado purulento y petequias en el paladar. Simultneamente aparecen
*Dr. Toms J. Silber

hepato-esplenomegalia y adenopatas generalizadas (ms marcadas en cuello,

axila y epitroclea). Hay hepatitis anictrica en 80% de los casos e ictericia
en 5% Puede haber edema palpebral y manifestaciones cutneas macupa-
pulares La duracin de los sntomas es de dos a cuatro semanas y el pronstico
excelente a no ser que haya complicaciones. El sndrome de "mononucleosis
infecciosa crnica" es actualmente objeto de controversia.
Complicaciones
La ms severa es la ruptura esplnica, que puede ser fatal. La hipertrofia
amigdalina puede ocasionar un cuadro de obstruccin respiratoria. La he-
patitis, miocarditis y neumona intersticial se resuelven en forma espontanea
al mes de la enfermedad.
En forma tarda puede haber anemia hemoltica (Coombs positiva), pur-
pura trombocitopnica y anemia aplstica. El cuadro neurolgico puede co-
menzar con ataxia, rigidez de nuca o convulsiones (el lquido cefalorraqudeo
a veces demuestra meningitis con clulas mononucleares). Adems, puede
desarrollarse parlisis facial, mielitis transversa, encefalitis y sndrome de
Guillain-Barr. Este ltimo puede ser severo y la parlisis ascendente resultar
fatal. La forma fulminante es excepcional y ocurre habitualmente en pacientes
con defectos inmunolgicos.
Incluye la hepatitis infecciosa, la enfermedad por inclusin citomeglica y
la toxoplasmosis, por las manifestaciones sistmicas. Otras enfermedades vi-
rales y el estreptococo B hemoltico pueden producir faringitis severa. Oca-
sionalmente, la leucopenia, anemia y trombocitopenia asociada a la mo-
nonucleosis justifica un examen de mdula sea para excluir leucemia.
Diagnstico
Habitualmente se hace por el hallazgo de clulas atpicas en el frotis de
sangre Sin embargo, debe tenerse en cuenta que los linfocitos atpicos pueden
encontrase en pacientes con tuberculosis, malaria, fiebre tifoidea, hepatitis,
toxoplasmosis, etc. La prueba serolgica tradicional es la de Paul-Bunnel
Davidson, que detecta anticuerpos. Hay versiones modernas rpidas (mo-
nospot) y una serie de anticuerpos que ayudan a determinar el momento de
la infeccin. Puede aislarse el virus de Epstein Barr, pero esto no es clni-
camente til. Ms del 10% de la poblacin sana es seropositiva al virus.
Tratamiento
Es de apoyo nutricional y psicolgico. Algunas complicaciones (obstruc-
tivas, hepticas) responden a terapia breve (14 das) con corticosteroides.
Cursos ms prolongados solo se justifican en cuadros hematolgicos o neu-

rolgicos. El Acyclovir no es til en el cuadro agudo. La precaucin ms
importante es evitar peleas, confrontaciones fsicas y actividades deportivas
para prevenir la ruptura esplnica. El reposo solo es necesario para el paciente
txico o con complicaciones severas.
Convalescencia
Es importante que el paciente vuelva a sus tareas/estudios lo ms temprano
que pueda y en forma gradual. La enfermedad con alguna frecuencia desen-
cadena cuadros depresivos y un cierto nivel de regresin y pesimismo. La
mayora de los pacientes vuelven en el curso de un mes a la vida normal.
Cierto grado de cansancio puede persistir durante aproximadamente un ao.
7. HEPATITIS*
7.1 Definicin
Enfermedad de origen viral (A, B, C, Delta.) que afecta primordialmente
el tejido heptico. Puede ocurrir tambin en el transcurso de otras infecciones
virales (SIDA, mononucleosis, citomegalovirus).
7.2 Epidemiologa
Vara de acuerdo al agente de transmisin.
Hepatitis A
Es la ms comn durante la adolescencia. Es altamente contagiosa, trans-
mitida por contacto personal, pero tambin ocasionalmente por ingestin de
comida o agua contaminada. El perodo de incubacin (hasta la aparicin de
ictericia) es de cuatro a seis semanas. La enfermedad es endmica en reas
subdesarrolladas.
Hepatitis B (Hepatitis Srica)

Puede ser transmitida por transfusin de sangre, por uso de agujas con-
taminadas y tambin por inoculacin en membrana mucosa (relaciones se-
xuales, condiciones de hacinamiento). El periodo de incubacin es de dos a
cinco meses. Hay tambin transmisin fetal. Los lactantes con Hepatitis B
tienen un cuadro clnico muy leve o ausente, pero 90% de los recin nacidos
infectados sern portadores crnicos. Se encuentran, por ende, a mayor riesgo
*Dr. Toms J. Silber

de enfermedad heptica crnica o carcinoma hepatocelular durante la edad

adulta. La adquisicin de hepatitis B mediante relaciones sexuales en la ado-
lescencia es ms frecuente entre los varones homosexuales.
7.3 Patologa
La respuesta heptica a la injuria viral es idntica en ambas infecciones:
necrosis celular centrolobulillar, seguida de infiltracin linfocitaria, macrfaga
y plasmacelular del parenquima y el rea portal. Al poco tiempo hay signos
de regeneracin heptica (mitosis) y proliferacin y ectasia biliar. A los tres
meses la morfologa heptica vuelve a su normalidad. Cuando un paciente
con hepatitis B tiene cambios persistentes sto ser indicacin de enfermedad
crnica.

La hepatitis A tiende a ser de comienzo agudo y la B de comienzo insidioso.
El cuadro clnico es mucho ms servero en los adolescentes que en los nios.
La hepatitis A se inicia con fiebre alta, malestar, mialgia, anorexia, nusea,
vmitos y dolor abdominal. Los adolescentes que fuman rechazan el cigarrillo.
Al poco tiempo aparece ictericia y orina oscura. Puede haber materia fecal
acolrica por obstruccin biliar transitoria. La ictericia dura 2 a 3 semanas,
la convalescencia 1 a 2 meses.
La hepatitis B puede tener manifestaciones similares pero de curso mucho
ms indolente. A veces puede ser anunciada por un episodio de artralgia o
erupciones cutneas. En ambas infecciones hay hgado doloroso, a menudo
palpable, al igual que esplenomegalia y linfoadenopata.
7.5 Diagnstico
Es sugerido por la aparicin de ictericia y la historia de exposicin, trans-
fusin, etc. Debe sospecharse hepatitis B en varones homosexuales, en he-
moflicos, en drogadictos y en pacientes en hemodilisis.
7.6 Laboratorio
La bilirrubina directa e indirecta en sangre se encuentra elevada (la con-
jugada ms alta al comienzo). La elevacin de las transaminasas sricas refleja
lesin heptica. En la hepatitis A habitualmente por encima de 100 unidades,
aumentando y declinando ms rpidamente que en la hepatitis B. Si el dao
heptico es marcado, habr prolongacin del tiempo de protrombia. Puede
haber elevacin transitoria de fosfatasa alcalina en sangre y de urobilingeno
en orina.
Hay con frecuencia leucopenia y eritrosedimentacin elevada en la hepatitis
A. Cuando comienza la ictericia, por uno a dos meses puede detectarse IgM
anti HAV.
Una variedad de sistemas antgeno-anticuerpo pueden confirmar el diag-
nstico de hepatitis B.

Debe excluirse la hepatitis txica (por ejemplo, intento de suicido con
acetominofen), la obstruccin por clculos biliares (en enfermedad hemol-
tica), la cirrosis heptica (enfermedad de Wilson, enfemedad fibroqustica)
y otros cuadros infecciosos (malaria, brucelosis, leptospirosis, etc.).
7.8 Complicaciones
La mayora de los adolescentes se recuperan espontneamente; sin em-
bargo, rara vez puede tener un desenlace fatal por hepatitis aguda fulminante:
bilirrubina que rpidamente sobrepasa los 20 mg%, sangrado, edema, ascitis
y encefalopata. Estos pacientes estn estuporosos y entran en coma con
transaminasas muy altas, amoniuria alta y electroencefalograma anormal. Ms
de 30% de los pacientes sucumben. Se trata habitualmente de hepatitis A
con coinfeccin con el agente Delta.
Hepatitis crnica activa

En este caso, si bien la hepatitis parece de comienzo agudo, la anamnesis
revela un cuadro clnico insidioso de anorexia y malestar precediendo por
varias semanas a la deteccin de la ictericia. Hay hepatoesplenomegalia mar-
cada y dolores articulares. Suelen presentar Prueba de Coombs +, anti-
cuerpos antinucleares, anti-msculo y antimitocondriales. Las transaminasas
se mantienen elevadas y hay anemia y trombocitopenia. Deben ser tratados
con corticoides con la supervisin de un gastroenterlogo para prevenir la
cirrosis heptica.
Anemia aplstica
Rara y de pronstico reservado.
7.9 Prevencin
Idealmente, los contactos ntimos y directos de pacientes con hepatitis A
deben recibir inmunoglobina apenas se ha hecho el diagnstico. Las medidas
de higiene enteral son fundamentales.
Los contactos de pacientes con hepatitis B pueden recibir inmunizacin
pasiva con inmunoglobulina a Hepatitis B (IGHB) e inmunizacin activa.
Los adolescentes de alto riesgo (homosexuales, drogadictos en dilisis,
prostitutas) deben recibir la vacuna HBV con regimen de tres aplicaciones.
7.10 Tratamiento
Es de apoyo, esperando la restauracin de la funcin heptica. La aparicin
de complicaciones, o de un cuadro fulminante, requieren hospitalizacin in-
mediata.
Profilaxis post-exposicin a la hepatitis A

Indicacin de la inmunoglobulina humana srica
Est indicada solamente en los contactos ntimos.
Se debe aplicar dentro de las dos primeras semanas posteriores
a la exposicin.
No se recomienda realizar la prueba serolgica a los contactos,
previo a la inoculacin de inmuno globulina, porque retarda su
aplicacin y por el costo.
No previene la hepatitis anictrica, pero disminuye las mani-
festaciones clnicas en el 90% de los casos.
La dosis es 0,2 ml/kg.
Profilaxis post-exposicin a la hepatitis B

Indicacin de la inmunoglobulina a hepatitis B
En el recien nacido de madre Ag HBS + (combinarla con la
vacuna.
En los expuestos a agujas o sangre contaminada.
En los contactos sexuales de individuos Ag HBS + (dentro de
los 14 das de la exposicin), da un 75% de proteccin.
En los contactos ntimos no sexuales si el paciente ndice es
portador crnico.
En nios menores de un ao de edad a cargo de personas con
hepatitis B aguda.
8. ENFERMEDADES POR VECTORES*

8.1 Enfermedad de Chagas
Definicin
Infeccin generalizada, endmica producida por el protozorio Trypano-
soma cruzi, transmitido al hombre por hempteros hematfagos, del subgrupo
Triatominae (vinchuca).

Epidemiologa
Prevalncia elevada en Latinoamrica. Se piensa que entre 10 y 20 millones
de personas estn infectadas. Est ligada a condiciones de insalubridad de
las viviendas, especialmente en las reas rurales. Las formas crnicas de la
enfermedad tienen mayor incidencia entre los 20 y los 25 aos. Los pases
ms afectados son: Argentina, Brasil, Chile, Per, Bolivia, Mxico y Hon-
duras, donde prevalecen las condiciones ecolgicas favorables. La prevalncia
de Trypanosoma cruzi en los donadores de sangre vara de 2,9% en una
ciudad en Brazil, a 62,5% en Santa Cruz, Bolivia. En los adolescentes ar-
gentinos que ingresan al servicio militar (18 aos), la prevalncia de la in-
feccin fue de 5,7%, pero en las provincias endmicas esta cifra alcanz el
30%.
Los perros y los gatos son reservnos importantes. El T. Cruzi tiene va-
riaciones en sus cepas, lo que explica las variaciones, tanto del cuadro clnico
entre las regiones, como en la respuesta teraputica.
Etiologa/etiopatogenia
El Trypanosoma cruzi presenta su ciclo biolgico en el hombre, en otros
animales (perro, gato, roedores) y en un insecto vector (triatomas). Habita
en la sangre de los mamferos y en el intestino del insecto, donde se constituye
en la forma infectante. El insecto emite al picar al mamfero defecaciones
con el parsito que penetra en el husped. El msculo cardiaco, el sistema
reticuloendotelial, el sistema nervioso central, especialmente los ganglios au-
tnomos, son los rganos ms comprometidos. La enfermedad de Chagas
tambin puede transmitirse por transfusiones, por va transplacentaria y aun
por la leche materna.
Cuadro clnico
Fase aguda
Seis semanas de duracin, generalmente asintomtica. En 10% de los casos
se detecta como puerta de entrada:
Conjuntiva (signo de Romana), edema bipalpebral unilateral,
elstico, duro, indoloro, equimtico, congestin conjuntival,
adenopata preauricular y submaxilar satlite, dacriocistitis del
ojo afectado.
Piel (chagoma de inoculacin), formacin cutnea endurecida,
rojiza, poco sensible con adenopata satlite, generalmente en
cara y brazos, con hipopigmentacin posterior.
Fiebre alta, anorexia, adinamia, linfoadenopata.
Hepatoesplenomegalia, edema facial y de miembros, altera-
ciones cardiacas.
Fase crnica
Baja parasitemia y elevado ttulo de anticuerpos.
Forma cardiaca: arritmias, extrasistolia ventricular y bloqueo
completo de la rama derecha e izquierda anterior.
Forma digestiva: la degeneracin de los plexos mioentricos
lleva a megaesfago y megacolon.
Puede afectar al sistema nervioso central presentando epilepsia,
hiperquinesia y/o retardo mental.
Infecciones bacterianas localizadas, picaduras de insecto, triquinosis y
edema angioneurtico, deben diferenciarse del signo de Romana.
Mononucleosis, toxoplasmosis, brucelosis, esquistosomiasis,
glomerulonefritis.
Endocardiomiofibrosis.
Megacolon y megaesfago congnito.
Laboratorio
a) Hemograma con linfomonocitosis, eosinifilia y eritrosedimentacin nor-
mal.
b) Pesquiza del parsito circulante con:
Examen directo de sangre fresca.
Gota gruesa o por mtodo de centrifugacin (etapa final de la
etapa aguda).
Xenodiagnstico.
c) Serologa:
Reaccin de inmunofluorescencia indirecta.
Hemoaglutinacin indirecta.
Fijacin del complemento.
ELISA (Ensayo inmunoenzimtico).
Tratamiento
El tratamiento no tiene accin sobre las lesiones ya establecidas y cura el
50% de las infecciones recientes.
Medicamentos
a) Nifurtimox (Lampit, Bayer): 7 mg x kg x da en cuatro dosis, por dos
meses, puede producir anorexia, prdida de peso, vmitos, convulsiones,
cefalea, vrtigo y excitacin psquica, neutropenia y lento progreso pon-

deral,
b) Benzonidazol: 5 mg x kg x da por 30 das. Puede producir efectos co-
laterales con polineuropata, eritema multiforme y granulocitopenia.
Prevencin
Combate del vector con insecticida (BHC o gamexano). Seleccin y vigi-
lancia de los donantes en los bancos de sangre. Mejora de las viviendas.
Educacin sanitaria.
8.2 Malaria
Definicin
Enfermedad infecciosa provocada por la reproduccin asexuada de pro-
tozorios, Plasmidios, en los hemates, transmitida por el mosquito del genero
Anopheles.
Epidemiologa
Compromete las regiones de Amrica Central y Sur. El hombre constituye
el nico reservorio importante, tiene mayor incidencia en los adolescentes
con deficiencia nutricional o inmunolgica. Las especies Falclprunry Vivax
constituyen el 95% de las malarias en el hombre.
Etiopatogenia
Cuatro especies de Plasmodium afectan al hombre: P. vivax, P. falciparum
P. malarie y P. ovale.
Pueden ocurrir infecciones mixtas en las zonas endmicas. Estas especies
presentan un ciclo biolgico en el hombre (fase asexuada) y en el mosquito
hembra (fase sexuada). La patogenia resulta de la hemolisis de los hmties,
con la liberacin de nuevos parsitos y sus metabolitos, desde el pigmento
malrico a toxinas no determinadas. Este material antignico produce res-
puesta antignica, con hiperplasia del sistema reticuloendotelial y aumento
de IgM e IgG.
Cuadro clnico
Amplia variedad de sntomas clnicos.
Perodo de incubacin entre 8 a 28 das.
Inicio brusco con escalofros, fiebre elevada, cefalea, y sudo-
racin profusa (P.vivax y P.malariae dan fiebre intermitente,
cada 3 a 4 das).
Anemia.
Hepatoesplenomegalia.
Compromiso del estado general importante, especialmente en
la infeccin por el P.falciparum con manifestaciones cerebrales,
renales, hepticas, pulmonares y gastrointestinales.
Enfermedad autolimitada (1 ao con el P.falciparum, 1 a 3 aos
con el P.vivax y hasta 20 aos con el P.malarie).
La infeccin durante el embarazo puede provocar aborto o muerte neo-

natal supresin del sistema inmunolgico e insuficiencia renal. La malaria
es ms severa durante los primeros embarazos (los sntomas clnicos y el grado
de parasitemia son peores en las primigestas, generalmente adolescentes). En
zonas donde el paludismo es estable, en general las mujeres tienen cierto
grado de inmunidad, pero en las zonas de paludismo inestable, como en
Amrica del Sur, las mujeres sufren parasitemias graves. La infeccin por F.
Falciparum puede producir insuficiencia placentaria aguda y las madres estn
ms propensas a sufrir edema pulmonar agudo, hipoglicemia, parto prema-
turo anemia y otras infecciones. Los recin nacidos pueden tener bajo peso
al nacer, baja respuesta inmunolgica a las vacunas, o infecciones, o anemia.
En las regiones paldicas se recomienda administrar quimioprofilaxis a las
mujeres embarazadas.
Fiebre tifoidea.
TBC miliar.
Leucosis.
Fiebre amarilla.
Encefalitis.
Hepatitis.
Laboratorio
Hemograma con anemia, hipocromia, policromatosis, leuco-
penia y monocitosis
Pruebas confirmatorias de la presencia de plasmodios en el
husped humano, a travs de la deteccin de plasmodios en la
sangre perifrica, directa o por gota gruesa (que se recomienda
tomar en los perodos febriles) y la deteccin de antgenos contra
la malaria.
> Pruebas de deteccin de anticuerpos : stos aparecen despus
de la primera semana y persisten por aos.
Tratamiento
Cloroquina
Es el tratamiento de eleccin en las infecciones por P. vivax y P. falciparum
y P. ovale, en dosis de 25 mg x kg x da (max. de 600 mg al da) por tres
das. Produce efectos indeseables de nuseas, vmitos y diarrea.
Pirimetamina-sulfodoxina (Fansidar)
Es el medicamento recomendado en la resistencia a la Cloroquina. Como
droga de segunda lnea del paludismo sospechoso o confirmado, debe recor-
darse que el P. Vivax es intrnsecamente insensible a las sulfonamidas y
desarrolla rpidamente resistencia a la pirimetamina. Por tanto, antes de usar
esta combinacin debe determinarse la sensibilidad de las cepas locales. En
el P. falciparum, se recomienda 0,75 mg x kg x da de pirimetamina y 15 mg
x kg x da de sulfadoxina.
Mefloquina
Donde exista resistencia a la cloroquina y al Fansidar, quizs deba recurrirse
a esta droga.
Quinina, pirimetamina y sulfadiazina

Indicadas en las formas resistentes a la cloroquina del P. falciparum. El
tratamiento con quinina es costoso y relativamente toxico.
Dosis
Quinina: 25 mg x kg x da, por 10 a 14 das asociada con pirimetamina:
0,6 mg x kg x da por tres das y sulfadiazina: 30 a 65 mg x kg x da por cinco
das.
Primaquina. Uso restringido asociado a la Cloroquina en el tratamiento de
P.Vivax. Dosis de 0,3 a 0,5 mg x kg x da, 15 mg base o 26,5 mg de fosfato
de primaquina para el adolescente, durante 14 das. Efectos colaterales, ane-
mia, leucopenia y metahemoglobinemia.
Prevencin
a) Bloquear la transmisin a travs del control de los vectores: uso de DDT,
(actualmente cuatro especies son resistentes al insecticida). Existen obje-
ciones ambientales para su uso y tiene un costo alto. Se puede usar tambin
insecticida en "spray" dentro de las casas.
b) Bloquear la transmisin a travs de la proteccin personal contra los
mosquitos (mosquiteros, ropa adecuada).
c) Bloquear la transmisin a travs de la inmunizacin: la vacuna antima-

lrica esta en experimentacin, con buenos resultados en Colombia.
d) Prevenir la infeccin a travs de la quimioprofilaxis o la inmunizacin.
Debe recordarse que existe resistencia a las drogas y que la vacuna de
los esporozoitos est en experimentacin.
Quimioprofilaxis
Cloroquina (5 mg de cloroquina base x kg x da, 300 a 500 mg en el
adolescente) una vez por semana, una semana antes de la entrada a las reas
endmicas y por seis semanas despus. Tambin puede usarse amodiaquina,
pirimetadina y primaquina en la prevencin del P.Vivax o del P. ovale.
En reas de riesgo de P. falciparum se recomienda refloquina. Actualmente
se ha encontrado una asociacin entre el uso profilctico de mefloquina en
mujeres embarazadas (que la usaron durante el primer trimestre) con defectos
neonatales, por lo cual esta droga no debe usarse en mujeres embarazadas.
Est contraindicada tambin en individuos que usan beta-bloqueadores, in-
dividuos con historia de desorden psiquitrico o individuos que requieran en
su trabajo coordinacin fina.
En estudio experimental, se est intentando prevenir la enfermedad severa
(pero no la infeccin) a travs de la inmunizacin.
9. ENTEROPARASITOS*
Los adolescentes que padecen enteroparsitos por lo general tienen escasa
sintomatologia, que se presenta con sntomas digestivos indefinidos (flatu-
lncia, disgestiones lentas, nausea, diarrea crnica, etc.) e inespecficos.
Algunos de los parsitos afectan el estado general (ancylostoma duodenal
y anemia), o pueden tener complicaciones neurolgicas (cisticercosis).
La frecuencia de enteroparsitos en poblaciones que no disponen de un
tratamiento sanitario de excretas es alta, y es frecuente encontrar un poli-
parasitismo hasta con cuatro tipos distintos.
En el Cuadro 3 se presenta un resumen con los enteroparsitos ms fre-
cuentes en la Regin de las Amricas, la sintomatologia, el diagnstico, el
tratamiento, las frmasele transmisin y las medidas preventivas.
*Dra. Mabel Munist

Cuadro 3
Principales sntomas, diagnstico y tratamiento de los enteroparsitos ms frecuentes en el rea
Sntomas Diagnstico Tratamiento Forma de transmisin Medidas preventivas
AMIBIASIS
Generalmente Identificacin microscpica Tinidazol o metronidazol Aguas contaminadas. Medidas generales. Tratar
asintomtica. Disentera en heces frescas. (Teratognico) o Verduras crudas los manipuladores de
aguda y fulminante, dihidroemetina seguida de contaminadas, alimentos.
fiebre, escalofro, diarrea tetraciclina. Portadores: Manipuladores de
sanguinolenta o mucide diyodohidroxiquina o alimentos. Moscas.
alternando con periodos furuato de diloxanida.
de estreimiento,
malestar, abdominal leve.
GIARDIASIS (Giardia
lambia)
Generalmente Identificacin microscpica Metronidazol (Flagyl). Abastecimientos de aguas Medidas generales.
asintomtica. Asociada de quiste y trofozoitos en Clorhidrato de quinacrina contaminadas.
con diversos sntomas heces y lquido duodenal. (Atabrina). Pueden ocurrir Homosexualidad.
intestinales (diarrea recurrencia. Autoinfeccin.
crnica, clicos
abdominales, etc.). A
veces malabsorcin de
grasa y vitaminas
liposolubles.
BALANTIDIASIS (B.
coli)
Sntomas colnicos: Identificacin de quistes y Tetraciclinas. Abastecimientos de aguas Medidas Generales. Evitar
diarrea o disentera, trofozoitos en heces Metronidazol (Flagil). contaminadas. Carne y contacto con heces
clicos abdominales, frescas o de muestra Paromomicina verduras crudas porcinas. Control de las
tenesmos, nuseas y obtenida por (Humatina). contaminadas. Moscas. moscas. Proteccin de
vmitos. sigmoidocospia. Manipuladores de alimentos.
alimentos.
ISOSPOROSIS (Isospora
belli)
Malestar general, Identificacin microscpica El tratamiento es Isospora belli: parsito Isospora belli: medidas
sndrome febril, vmitos y de elementos del parsito sintomtico. No se ha exclusivo del hombre. higinicas tendientes a
diarrea intensa. El cuadro en las heces. descrito una droga eficaz. La infeccin por Sarcocytis evitar la contaminacin
Cuadro 3
(Cont.)
general cede los primeros hominis se produce al fecal. Sarcocitosis:

das, pero la diarrea puede ingerir carne vacuna o recomendar la ingestin de
persistir semanas o meses. porcina mal cocida. carne vacuna y de cerdo
bien cocida.
HELM1NTIASIS (Ascaris
lumbricoide)
Sntomas variables o Identificacin de huevos Hexahidrato de piperazina Contaminacin del suelo Eliminacin sanitaria de
vagos. Sndrome de en las heces o gusanos o sales de piperazina. con heces humanas. las heces.
Loeffler. A veces el adultos en el recto, boca o Pamoato de pirantel,
primer signo: presencia de Mebendazol o levamisol.
gusanos en heces. Si estn Tratamiento de los
en gran concentracin: contactos infectados.
dolores abdominales,
vmitos, alteraciones del
sueo.
TRICURIASIS (Trichuris
trichiura)
Las infecciones graves Identificacin de huevos Mebendazol Contaminacin del suelo Eliminacin sanitaria de
producen diarrea y heces en heces. Sigmoidoscopa: (teratognico). con heces humanas. las heces.
sanguinolentas. gusanos adheridos a la Tiabendazol. Difetarsona
pared del colon. (Bemarsal). Tratamiento
de los contactos familiares
infectados.
TENIASIS (Tenia saginata
y Tenia Solium)
Forma intestinal: Identificacin de Niclosamida (Yomesan). T. saginata: la ingestin de Tratamiento del paciente y
Manifestaciones variables: proglotides del gusano o Praziquantel. carne bovina cruda o los contactos infectados.
nerviosismo, insomnio, sus huevos en heces o en insuficientemente cocida Eliminacin sanitaria de
anorexia, prdida de peso, escobillado anal. que contenga cisticerco. T. las heces. Inspeccin
dolores abdominales, Solium (forma adulta) sanitaria de bovinos y
transtornos digestivos. ingestin de carne de cerdos sacrificados.
cerdo cruda o El tratamiento de la Tenia
Cuadro 3
(Cont.)
insuficientemente cocida solium debe realizarse

que est infectada. inmediatamente que se
diagnostica, para evitar la
cisticercosis, por
autoinfeccin.
CISTICERCOSIS
(Cisticerccus cellulosae y
Tenia solum)
Enfermedad crnica grave Cuando los quistes estn Escicin de quistes que La infeccin se produce Control de los
que invade diferentes calcificados, aparece una producen sntomas, por la ingestin de huevos, manipuladores de de
rganos, puede causar imagen radiogrfica. El cuando no estn ubicados provenientes de la misma alimentos.
invalidez o la muerte. La examen microscpico de la en zonas vitales. persona, o de otra persona
gravedad es mayor cuando aspiracin del contenido infectada o de alimentos
la larva se localiza en ojos, del quiste, a travs de la contaminados con los
sistema nervioso central o biopsia, da el diagnostico mismos.
corazn. La presencia de definitivo.
convulsiones o de
trastornos psiquitricos
sugiere compromiso
cerebral. Es frecuente
localizacin en los
msculos estriados.
H1DATIDOSISO
EQUINOCOCOSIS
(Echinococcus granulosus)
Los quistes se localizan en Radiografa: los quistes Extraccin quirrgica de Por la ingestin de huevos Control del sacrificio de
el hgado y los pulmones, calcificados son visibles. quistas aislados. El infectantes que se los animales herbvoros
con menos frecuencia en mebendazol puede reducir encuentran en alimentos y (huspedes
rion, corazn, huesos, el tamao del quiste, se en aguas contaminadas intermediarios).
sistema nervioso central y recomienda en la etapa con heces de animales Tratamiento sistemtico de
otros. Los sntomas preoperatoria. infectados (perros). Los perros. Control de perros
dependen de la huevos pueden sobrevivir vagabundos. Medidas
localizacin del quiste, si meses en los pastizales. generales.
Cuadro 3
(Cont.)
se localiza en en rgano jardines y alrededores de

vital puede producir las viviendas.
sntomas graves o la
muerte.
ANQUILOSTOMIASIS o
UNCINARIASIS
(Ancylostoma duodenale,
Necalor americanus)
Enfermedad crnica Identificacin de huevos Mebendazol. Pamoato de Los huevos depositados en Prevenir la contaminacin
debilitante con sntomas, en las heces y de larvas en pirantel. Hidroxinaftoato el suelo en condiciones del suelo con materia fecal
vagos y variables segn el cultivo de materia fecal. de befenio (Alcopar). favorables de temperatura humana.
grado de anemia e Tetracloroetileno. y humedad desarrollan la Promover la instalacin de
hipoproteinemia. Complementar la dieta larva que penetra por la letrinas sanitarias y el uso
con protena e hierro. piel (pies desnudos). La de calzado. Examen y
Examen de heces dos ingestin de larvas de tratamiento de las
semanas despus del ancylostomas, tambin personas que emigran de
tratamiento y repetirlo si pueden producir infeccin. zonas endmicas. Medidas
fuera necesario. generales.
ESQUISTOSOMIASIS o
BILHARZIASIS
(Schistosoma, mansoni
japonicum y haemato
bium)
La sintomatologia depende Identificacin de huevos Praziquantel. Contacto con aguas Tratamiento de las
de la localizacin en heces. Biopsia. Pruebas Oxamniquina (5. infectadas con cercanas deposiciones humanas.
abdominal del parsito, inmunolgicas y de mansoni). eliminadas por los Reduccin de los habitats
que pueda ser en las venas radioinmunoensayo caracoles. de los caracoles (husped
mesentricas o portales. considerando que los intermedio).
Los efectos patolgicos resultados positivos no Proteccin de la piel
ms importantes dependen indican que la infeccin cuando se expone a aguas
de sus complicaciones: sea activa. contaminadas. En zonas
fibrosis heptica e endmicas se recomienda
hipertensin portal. tratamiento masivo.
Cuadro 3
(Cont.)
ESTRONGILOIDIASIS
(Strongyloides stercolaris)
Asintomtica en la Larvas mviles, en heces Tiabendazol (Mintezol). En el suelo hmedo Medidas generales.
mayora de los casos. recin expulsadas, o en Mebendazol (Vermox). (contaminado con heces Tratamiento de las heces
Dermatitis cuando la larva lquidos obtenidos de la humanas), la larva se humanas. Investigacin y
penetra en la piel. aspiracin duodenal. transforma en infectante tratamiento de contactos.
Sntomas respiratorios al Mantenida las heces a (filariforme) y penetra por
pasar por los pulmones. temperatura ambiente se la piel.
La infeccin crnica pueden observar las
produce dolores formas evolutivas del
epigstricos, prdida de parsito.
peso, nuseas, vmitos,
diarrea, debilidad y
estraimiento.
Ocasionalmente urticaria.
FASCIOLIASIS (Fasciola
heptica)
Enfermedad heptica, el Huevos en heces o en bilis Bitionol. Ingestin de plantas Educacin sobre el riesgo
sntoma precoz es dolor en aspirada del duodeno. acuticas (berro) de ingerir berro
el cuadrante derecho infectadas con quistes contaminado
acompaado de (metacercarias). especialmente en las zonas
eosinofilia. Los clicos donde es endmica en los
biliares e ictericia, son las animales (ovejas).
manifestaciones del
compromiso heptico. La
gravedad depende del
nmero de parsitos
TRIQUINOSIS
(Trichinella spiralis)
Enfermedad febril Pruebas cutneas y Tiabendazol es eficaz en la Ingestin de carne cruda Control de faenamiento y
benigna. Signo precoz serolgicas y la presencia fase intestinal de la de cerdo o produccin de productos
frecuente edema sbito en de eosinofilia. Biopsia del enfermedad. insuficientemente cocida y derivados de porcinos.
cuadro 3
(Cont.)
los prpados superiores, a msculo esqueltico es la Corticoestcroides en la de sus derivados. Alimentar a los cerdos con
veces hemorragias prueba concluyente. Se fase grave. deperdicios cocidos.
subconjuntivales, debe realizar despus de
subungiales y retinianas, los 10 das de iniciada la
dolor y fotofobia. Algias infeccin.
musculares, sed,
sudoracin profusa,
escalofros, debilidad,
postracin, fiebre de tipo
remitente (40oC) que
termina en lisis entre la
Ira. y 3ra. semana.
Sntomas respiratorios y
neurolgicos (entre la 3ra.
y 6a. semanas) e
insuficiencia miocrdica
(entre la 4a. y 8a.
semanas). Si el nmero de
larvas es muy alto la
enfermedad puede ser
mortal.
OXIURIASIS (Enterobius
vermicularis)
Prurito anal que se Los huevos se buscan en Pamoato de pirantel. El hombre es el nico Promocin de hbitos
exacerba por los noches. la regin perianal con Pamoato de pirvino. reservorio. La infeccin se higinicos y de
Prurito nasal. Irritabilidad cinta engomada Medidas higinicas. produce persona a disponibilidad de medios
y desasosiego. Molestias transparente, y luego se Tratamiento familiar. persona. para su prctica. (Agua
abdominales poco observan al miscroscopio. corriente, disposicin
frecuentes. (Mtodo de Graham). La sanitaria de las excretas).
investigacin debe
extenderse a todos los
miembros de la familia.
Cuadro 3
(Cont.)
TOXOPLASMOSIS
(Toxoplasma gondi)
Infeccin primaria puede Demostracin del Pirimetamina (Daraprima) La ingestin de oocistos Cocer totalmente la carne.
ser asintomtica, a veces toxoplasma en los tejidos combina con sulfadiacina o infectantes o carne Dar a los gatos alimentos
se presenta con fiebre, o en los lquidos sulfonamida triple y cido contaminada (bradizoito). secos o hervidos. Las
linfoadenopata y corporales. Demostracin folnico. El tratamiento heces de los gatos o el
linfocitosis. La infeccin de anticuerpos en sangre. debe ir acompaado de material donde se deposita
puede quedar latente y control hematolgico. debe desecharse todos los
reactivarse en situaciones
das.
de inmunosupresin. Si la
infeccin primaria se
produce durante en los
primeros meses de la
gestacin, tambin se
infecta el feto (riesgo de
muerte o malformaciones
congnitas).
10. INFECCIONES DEL TRACTO URINARIO

La cistitis es uno de los motivos de consulta ms frecuente de parte de las
adolescentes. La causa primordial es la iniciacin de las relaciones sexuales.
Los sntomas clnicos de la infeccin del tracto urinario en las adolescentes
son frecuencia, disuria y malestar suprapbico. Cuando hay fiebre o dolor
de espalda debe sospecharse una pielonefritis. Alrededor del 80% de las
infecciones urinarias de las adolescentes son causadas por Escherichia coli.
El organismo que le sigue en frecuencia es el Staphylococcus saprophyticus.
Es importante considerar la localizacin de la infeccin urinaria cuando se
indica el tratamiento. Si se trata de una cistitis, los antibiticos orales son
suficientes. Se ha propuesto una serie de alternativas que incluyen tratamiento
de tres das con trimetoprim-sulfametoxazol, y tratamiento tradicional de 10
das de duracin. Cuando hay dolor de espalda, que sugiere que hay infeccin
ascendente, el tratamiento debe ser de 14 das de duracin. Si hay signos y
sntomas sistmicos, se trata de una pielonefritis aguda, la paciente debe ser
hospitalizada y recibir antibiticos endovenosos. En aquellas adolescentes
que tienen infecciones urinarias recurrentes, es til hacer profilaxis con una
tableta de trimetoprim-sulfametoxazol diaria o post-coito.
Tanto la paciente con pielonefritis y cistitis recurrente, como el varn con
un solo episodio de enfermedad, deben recibir una evaluacin para excluir
anormalidades anatmicas y reflujo. En toda joven que se presenta con disuria
hay que considerar una alternativa diagnstica: que se trate de una vaginitis.
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CAPITULO IX
PROBLEMAS GINECOLGICOS COMUNES
1. LA EVALUACIN GINECOLGICA*
1.1 Introduccin
La pubertad, cuyas caractersticas principales son el crecimiento somtico,
la maduracin del eje hipotlamo-hipofisiario y el desarrollo de caracteres
sexuales secundarios, se completa cuando la nia adquiere la capacidad de
concebir.
Las adolescentes son sensiblemente afectadas si el crecimiento, desarrollo
y maduracin no se equiparan al de sus pares, o cuando aparecen anomalas
en su ciclo menstrual. Es alrededor del cambio fsico y del ciclo menstrual
que se organiza su imagen corporal y la identidad sexual.
A menudo el mdico ser consultado acerca de posibles desviaciones del
desarrollo puberal y patologa menstrual. El mdico clnico debe capacitarse
para diagnosticar y tratar los trastornos menstruales ms comunes. Para ha-
cerlo, debe familiarizarse con aspectos especiales de la historia clnica (historia
menstrual, historia sexual), ciertas tcnicas del examen fsico (visualizacin
de genitales externos, examen con espculo vaginal o comn, examen vaginal
bimanual, tacto rectal en posicin ginecolgica) y con el uso apropiado de
tecnologa (ultrasonido, prueba de progesterona, y prolactina, LH, FSH). A
su vez, es necesario conceptualizar ciertos aspectos de fisiopatologa (ciclo
menstrual, hormonas, endometrio), de metodologa (esquema de Speroff), y
de psicologa evolutiva (esquema corporal, identidad femenina). La inte-
raccin con los colegas en el campo de radiologa, ginecologa, endocrinologa,
psiquiatra, y neurociruga enriquecer la prctica mdica.
1.2 El examen plvico

A menudo el mdico no gineclogo se contenta con obtener una historia
clnica y visualizar los rganos genitales, y le intimida hacerle un examen
plvico a una adolescente. A causa de este temor la mayora de las veces el
examen pelviano es omitido, con la intencin de evitar la incomodidad a la
adolescente. Sin embargo, al hacer esto los profesionales pierden una buena
oportunidad de asegurar a la adolescente su normalidad, pueden omitir ha-
*Prof. Jos M. Mndez Ribas
250
Problemas ginecolgicos comunes I 251
llazgos importantes del examen fsico, pueden reforzar mitos y fantasas acerca
de estas reas y transmitir la impresin de que el/la profesional percibe la
regin genital como especial o tab. Cuando las ventajas de la exploracin
y el mtodo son explicadas, ni la paciente ni sus padres ponen objeciones.
Indicaciones
Dolor pelviano.
Descarga vaginal.
Relaciones sexuales.
Trastornos menstruales.
Mayor de 21 aos aunque no sea activa sexualmente.
Sospecha de embarazo.
Recomendaciones
Explique el examen en detalle y las razones de su indicacin.
Use diagramas y modelos para la explicacin, que adems sern
tiles para educacin sexual.
Sea gentil, cuidadoso, paciente y profesional.
La presencia de una enfermera en la sala es recomendable y
puede ser til para reducir la ansiedad y entregar apoyo emo-
cional. Es perfectamente aceptable que la joven quiera la pre-
sencia de la madre o sustituto en su primer examen ginecolgico.
Si no se trata de una emergencia y la adolescente rechaza el
examen ginecolgico, este puede diferirse y preparar a la pa-
ciente para una prxima evaluacin.
El poder ayudar a una jovencita con trastornos menstruales, con flujo
vaginal, etc. abre la puerta a una relacin mdico-paciente altamente fruc-
tfera y gratificante.
2. MENARCA*
2.1 Introduccin
La menarca es un fenmeno funcional que ocurre durante el estadio avan-
zado de la pubertad, coincidiendo con el momento de mxima desaceleracin
que tiene lugar tras el pico de velocidad del crecimiento. Los padres y las
jvenes interpretan este hito como el comienzo de la adolescencia, debido a
que es un hecho fcilmente identificable y se utiliza socialmente para realizar
comparaciones de la madurez sexual.
*Dr. Marcos Cusminsky y Pro/. Jos M. Mndez Ribas

Es indiscutible que la menarca constituye un hecho transcendente en la

vida de la mujer. Su clara aceptacin representa un eslabn importante para
la salud sicosomtica posterior de la mujer. La mayora de las jovencitas
aceptarn con naturalidad su menarca, con las ansiedades y expectativas
lgicas por lo nuevo, ya que de alguna manera ver en ello el inicio de su
real feminidad y futura maternidad. Un grupo pequeo, por el contrario, la
rechazar provocndole intensa angustia por distintos mecanismos. Puede
estar expresando la actitud de no abandonar su posicin infantil, o bien un
rechazo a su feminidad, o porque el ser mujer significa rivalizar con la madre
cuando la relacin con esta es conflictiva. Las causas pueden ser mltiples y
le corresponde al mdico su deteccin, comprendiendo la importancia de
estos hechos para la vida futura de la mujer.
Habitualmente el mdico investiga la menarca en la atencin rutinaria de
sus pacientes, con referencia solamente a la fecha aproximada en que se
produjo, sin valorar adecuadamente el significado que tuvo la misma en ese
momento para la adolescente, situacin que puede tener importancia en la
interpretacin de los problemas menstruales futuros.
2.2 Inicio y regularizacin de la menarca

Desde el punto de vista biolgico la edad promedio de aparicin de la
menarca en algunos pases de Latinoamrica es 12,5 aos, pero con un rango
de normalidad amplio de 9-15 aos. Antes de los 9 aos se considera una
menarca precoz y despus de los 16 aos menarca tarda. En ambos casos
debe referirse a la consulta del especialista para el estudio correspondiente.
Hoy sabemos que el factor que ms modifica el inicio de los ciclos menstruales
es el factor nutricional, sobre un patrn gentico determinado.
Cuando se produce la primera menstruacin, el tero se encuentra en un
estado avanzado de crecimiento, lo que no implica un paralelismo con el
grado de fertilidad, ya que en general los dos primeros aos de los ciclos
menstruales son anaovulatorios. Una vez ocurrida la primera menstruacin,
el 50% de las adolescentes contina con ciclos regulares ovulatorios y frtiles.
La otra mitad presenta irregularidades porque an no se instala el sistema
ovulatorio, que requiere cierto grado de maduracin del sistema hipotlamo-
hipfiso-ovrico (ciclos estriles). En este grupo, un 35% regularizarn su
ciclo durante los tres primeros aos posteriores a la menarca. En el resto
(15%) persistirn las alteraciones menstruales (oligomenorrea, amenorrea,
ritmos muy espaciados) despus de haber completado su maduracin biol-
gica. Este ltimo grupo debe ser estudiado para un tratamiento oportuno.
Cuando las adolescentes entre 12 y 15 aos de edad o de 2-3 aos de edad
ginecolgica, presentan ciclos irregulares deben evaluarse y corregirse los
hbitos de vida perjudiciales para el establecimiento de la ovulacin: dietas
inadecuadas, excesivo descenso de peso, actividad fsica exagerada, pocas
horas de sueo, consumo de drogas, etc. Tambin deben investigarse nece-

sidades emocionales que se traduzcan por un excesivo temor al crecimiento
y a aceptar el rol femenino (adolescente "asexuada", tmida, poco sociable,
muy concentrada en los aspectos intelectuales, muy dependiente de la madre,
vida sedentaria, etc.) El apoyo psicolgico adecuado contribuir favorable-
mente a regularizar los ciclos sin necesidad de medicacin hormonal, y adems
contribuir a fortalecer su salud reproductiva y aceptar su feminidad.
Cuando las menstruaciones se vuelven regulares y sucesivas, acompaadas
de algunos signos de ovulacin, se est ante una joven capaz de reproducirse
para perpetuar la especie, o sea, la pubertad esta completada.
2.3 Determinacin de la edad de la menarca

La edad de la menarca es un indicador comnmente utilizado para evaluar
la maduracin fsica, tanto a nivel poblacional como individual.
Existen diferencias poblacionales que son debidas a la interaccin de fac-
tores genticos y ambientales, debindose tener en cuenta que los datos
recogidos pueden ser magnificados u oscurecidos por el uso de mtodos poco
efectivos.
La edad de la menarca en relacin al siglo pasado se ha adelantado hasta
varios aos en algunos pases y esto es atribuible a las mejores condiciones
de vida existentes en esas regiones. Lo contrario an se observa en poblaciones
subdesarrolladas.
A nivel individual, en la prctica diaria, la aparicin tarda de la primera
menstruacin produce angustias y temores, siendo motivo habitual de consulta
de una adolescente y su madre. Se debe asesorar a las mismas, poniendo
nfasis en que es un evento relativamente tardo en comparacin con otros
cambios. Generalmente, se produce cuando la nia se encuentra en un estadio
de mamas No.4 y en el descenso de la velocidad estatural. Si bien existe un
10% de nias que no tienen su menarca aunque se hallen en estadio de mamas
No.5, es muy raro que menstrun antes que hayan pasado el pico de mxima
velocidad.
Otro aspecto relevante es tener en cuenta la edad en que la madre tuvo la
menarca, ya que conociendo la misma y a partir de la tendencia secular de
la menarca se puede esperar que su hija menstrue por trmino medio hasta
10 meses antes que su madre. Este fenmeno funcional de la menarca debe
ser explicado con claridad, ya que constituye un acontecimiento absoluta-
mente normal y, no obstante, causa preocupaciones innecesarias.
2.4 Causas de ausencia de la menarca

La ausencia de la menarca recibe el nombre de amenorrea primaria. Es
til desde el punto de vista clnico diferenciar si la amenorrea se da con o sin
el desarrollo de las caractersticas sexuales secundarias.
Sin caractersticas sexuales secundarias

Insuficiencia gonada gentica (sndrome de Turner, disgenecia
gonadal, mosaicismo).
Insuficiencia hipotalmica.
Deficiencia aislada de gonadotroponas hipofisiarias.
Con caractersticas sexuales secundaras

Embarazo.
Hmen imperforado.
Malformacin congnita (ausencia de tero).
Feminizacin testicular.
Causas ovricas (poliquistosis, radiacin).
Con o sin caractersticas sexuales secundarias

Insuficiencia pituitaria (tumor, lesiones destructivas).
Prdida de peso (atletas, dietas).
Enfermedad crnica.
Obesidad.
Causa psiquitrica (anorexia nervosa, estrs severo).
3. TRASTORNOS MENSTRUALES*
3.1 Sndrome premenstrual
El sndrome premenstrual abarca una serie de manifestaciones somato-
psquicas que ocurren durante la segunda mitad del ciclo menstrual. El sn-
drome incluye uno o ms de los siguientes sntomas: depresin, fatiga, irri-
tabilidad, ansiedad, cefalea, agrandamiento mamario con o sin mastodinia,
aumento del apetito y de la sed, preferencia por alimentos dulces y/o salados,
edema de manos y piernas. La causa es desconocida. La terapia debe ser lo
ms conservadora posible. La dieta debe modificarse disminuyendo la inges-
tin de sal y lquidos, y evitando las bebidas con cafena. Tambin, es til el
uso de tcnicas de relajacin para disminuir el estrs.
3.2 Dismenorrea
La dismenorrea es el problema ginecolgico ms comn en las adolescentes,
si bien no siempre es motivo de consulta mdica. Habitualmente el motivo
es otro y solo al preguntar acerca de las caractersticas de los ciclos menstruales
*Dres. Toms J. Silber, Adela R. Spalter y Matilde Maddaleno

de las pacientes se descubre la presencia de dismenorrea. La frecuencia de

la dismenorrea en las adolescentes es alrededor del 50%, constituyendo una
de las principales causas de ausentismo escolar.
Clasificacin
La dismenorrea puede ser primaria o secundaria.
Se considera dismenorrea primaria aquellos casos en que las menstruaciones
son dolorosas en ausencia de patologa ginecolgica significativa. Dismeno-
rrea secundaria es aquella en la que hay una patologa subyacente (por ejem-
plo enfermedad inflamatoria pelviana, endometriosis, anomalas congnitas
del tracto genital, etc.).
Si la dismenorrea es un episodio aislado, debe considerarse la posibilidad
de una enfermedad inflamatoria pelviana, por lo que toda joven sexualmente
activa debe tener un examen ginecolgico con los cultivos apropiados.
Etiologa
Dismenorrea primaria
Estara asociada a las contracciones uterinas producidas por las prosta-
glandinas de origen endometrial. Otros sntomas, tales como nausea, vmito
o diarrea, anteriormente considerados previamente de origen psicgeno, se-
ran tambin secundarios a la produccin de altos niveles de prostaglandinas
endometriales.
Dismenorrea secundaria
Es causada por una lesin plvica definida, por ejemplo, las adherencias
peritoneales a raz de ciruga abdominal previa. Una de las causas ms fre-
cuentes de dismenorrea secundaria es la endometriosis. El uso de dispositivos
intrauterinos (DIU) y las secuelas de la enfermedad inflamatoria plvica
pueden originar tambin dismenorrea.
Evaluacin clnica y diagnstico diferencial

La elaboracin de una historia clnica completa, incluyendo la historia
sexual de la paciente, es esencial para la correcta evaluacin de la disme-
norrea. El examen fsico completo debe incluir un examen ginecolgico en
toda paciente que ha tenido relaciones sexuales o cuya historia sugiere dis-
menorrea secundaria.
En la dismenorrea primaria el dolor pelviano es difuso y bilateral. Dicho
dolor se inicia con el comienzo del sangrado menstrual y persiste durante
horas o varios das y puede estar acompaado de nausea, vmito y diarrea.
Otras pacientes presentan sntomas que comienzan das antes de la menstrua-
Cuadro 1
Dismenorrea: Clasificacin clnica y tratamiento
Grados Sntomas y signos Tratamiento
I Dismenorrea leve o Educacin
moderada que no interfiere Confeccin de calendario menstrual
con la actividad diaria Analgsicos corrientes
(Aspirina *500mgr dosis inicial,
Ausencia de sntomas 250 mgrs d 6 horas
sistmicos en caso de necesidad)
Dismenorrea moderada Educacin
que interfiere con las Confeccin de calendario menstrual
actividades diarias Medicamentos: Iboprufen: 400
Ausencia de sntomas mgrs c/8
sistmicos horas;
Ac. Mefenmico: 500 mgrs
iniciales,
250 mgrs c/6 horas
III Dismenorrea severa que Naproxen Sdico: 550 mgrs
interfiere con las iniciales
actividades diarias 275 mgrs c/6 horas (iniciar el
Presencia de sntomas tratamiento dos das antes de la
sistmicos fecha esperada de la la
menstruacin, hasta el primer da
del sangrado vaginal)
Puede considerarse la supresin de
la ovulacin con anticonceptivos
orales.
*Debe usarse con precaucin si se sospecha cuadro hemorragparo.
cin, siendo ms frecuente el dolor abdominal con irritabilidad, constipacin

y aumento de peso. Estos sntomas finalizan con el inicio del sangrado mens-
trual. (Cuadro 1).
En la dismenorrea secundaria las pacientes tambin padecen dolor pelviano
independientemente de los ciclos menstruales, y ms an, informan dolor
durante la relacin sexual (dispareunia). Otro signo caracterstico es el agra-
vamiento progresivo de los sntomas en ciclos menstruales sucesivos.
La endometriosis, la causa ms frecuente de dismenorrea secundaria, puede
comenzar en forma insidiosa durante la adolescencia. En un estadio temprano
puede pasar inadvertida aun en el examen pelviano. Cuando la enfermedad
tiene varios aos de evolucin, los ligamentos pelvianos pueden estar com-
prometidos por el proceso inflamatorio y la pelvis se vuelve rgida. Ante la
sospecha de dicho diagnstico, est indicada la interconsulta con un gine-
clogo preferentemente especializado en adolescentes. Como estudio inicial
es til la ecografa abdominal. Ante una sospecha persistente, debe plantearse
la indicacin de una laparoscopa.
Problemas ginecolgicos comunes 1257
Tratamiento
Ante todo es importante informar y educar a la adolescente acerca de la
causa de la dismenorrea y de la importancia de confeccionar un calendario
con las fechas de la menstruacin (calendario menstrual).
El tratamiento mdico, basado en el uso de drogas con accin inhibidora
de la sntesis de prostaglandina ha resultado ser eficaz. El tratamiento es ms
efectivo cuando se lo comienza uno o dos das previos a la fecha de la mens-
truacin, pero si la adolescente es sexualmente activa, es aconsejable iniciar
el tramiento despus de iniciada la menstruacin, para evitar la accin te-
ratognica de la medicacin en caso de embarazo. Dichas medicaciones estn
contraindicadas en las pacientes con alergia a la aspirina o lcera pptica y
deben indicarse con precaucin en pacientes asmticas.
El uso de anticonceptivos orales puede ser intentado cuando no se obtengan
resultados con los antiprostaglandnicos, o si una paciente requiere contra-
cepcin. La supresin de la ovulacin, al eliminar la elevacin de progesterona
producida por el cuerpo amarillo, reduce notablemente los niveles de pros-
taglandinas endometriales y, en consecuencia, la dismenorrea.
Pronstico
La dismenorrea primaria suele mejorar paulatinamente y desaparecer. El
pronstico en la dismenorrea secundaria, es el de la causa subyacente.
3.3 Oligomenorrea
La oligomenorrea es una de las causas ms frecuente de consulta. Se define
como oligomenorrea a los ciclos menstruales que se presentan cada 45 a 90
das. Si bien durante los primeros aos posteriores a la menarca los ciclos
irregulares son frecuentes, debe considerarse que ciertas disfunciones endo-
crinas pueden manifestarse como oligomenorrea, y es necesario tener esto
en cuenta para realizar un diagnstico y tratamiento correcto.
En primer lugar se debe descartar el embarazo. La oligomenorrea puede
ser tambin la manifestacin incipiente de un ovario poliqustico, una falla
ovrica prematura, etc. Existen ciertas circunstancias que pueden provocar
una alteracin del eje hipotlamo-hipofisiario gonadal, tales como las dietas
selectivas con gran prdida de peso, los viajes, los cambios de residencia, los
desequilibrios emocionales, etc. La evaluacin y tratamiento de la oligome-
norrea persistente es similar al de la amenorrea.
3.4 Amenorrea
Amenorrea es la ausencia de perodos menstruales espontneos, en una
mujer en edad reproductiva, por un perodo mayor de 90 das. La amenorrea
puede clasificarse en primaria (si nunca hubo menstruacin) o secundaria (si

ha existido un ciclo menstrual).
La amenorrea primaria debe ser evaluada si se observa alguna de las ca-
ractersticas siguientes: a) ausencia de los caracteres sexuales secundarios a
partir de los 14 aos de edad; b) ausencia de menarca a los 16 aos, o c) ms
de 5 aos del inicio del botn mamario sin aparicin de la menarca.
La amenorrea secundaria debe ser evaluada si se observa alguna de las
caractersticas siguientes: a) tres o cuatro perodos menstruales ausentes, si
fueron precedidos por ciclos regulares, y b) seis meses de amenorrea, en
pacientes con perodos irregulares.
Es importante destacar que la amenorrea es un sntoma y no una enfer-
medad en s. La causa ms frecuente de amenorrea en la adolescente es el
embarazo. Es crucial obtener una historia clnica que incluya: investigacin
de relaciones sexuales, curvas de peso y estatura (crecimiento), hbitos ali-
mentarios, dietas y actividad fsica (atletismo, ballet). Se debe preguntar
respecto al desarrollo puberal, la aparicin del vello pubiano y axilar, el
desarrollo mamario, etc.
En el examen fsico se debe registrar el peso y la estatura, evaluar el
desarrollo mamario y el vello pubiano, segn los estadios de Tanner. El
examen plvico debe ser completo para determinar la morfologa del tero
y la vagina y la existencia de masas palpables en los anexos. Finalmente, es
importante el examen neurolgico, con especial atencin en la evaluacin de
los pares craneanos, descartando la presencia de anosmia (tumor hipofisario).
Para facilitar la evaluacin de una paciente con amenorrea, es conveniente
seguir paso a paso los criterios diagnsticos que conduzcan a evaluar su causa.
En primer lugar se debe descartar el embarazo, por ello, antes de ordenar
una evaluacin hormonal es conveniente solicitar una prueba de embarazo.
Tambin es importante considerar que la amenorrea puede ser un sntoma
de una enfermedad sistmica. Por ejemplo, las pacientes diabticas pueden
presentar largos perodos de amenorrea junto con hepatomegalia y retraso
del crecimiento. La amenorrea tambin puede manifestarse en la tuberculosis
o ser sntoma inicial de la enfermedad de Crohn.
Finalmente, siempre debe observarse si la amenorrea se acompaa de vi-
rilizacin (hirsutismo, acn, clitorimegalia). De ser as, la paciente tiene un
exceso de andrgenos, por lo que est indicada la consulta ginecolgica y
endocrinolgica. Tambin debe considerarse como causa de amenorrea la
suspensin de anticonceptivos, aunque esta causa solo explica el 2,2% de los
casos.
Una vez que se ha descartado el embarazo, las enfermedades sistmicas y
la virilizacion, es til seguir criterios diagnsticos, considerando las distintas
afecciones que pueden producir amenorrea segn la localizacin de la lesin.
As, se reconoce una patologa del tracto genital, de los ovarios y del tallo
hipotlamo-hipofisario, que en la terminologa de Speroff se conoce como
"los compartimientos I a IV".
Compartimiento I (Tracto genital)

La evaluacin del tracto genital consiste en identificar mediante la inspec-
cin los problemas obvios, tales como el hmen imperforado. Otras malfor-
maciones estructurales, como las agenesias, pueden ser descubiertas mediante
el tacto recto-vaginal y/o una ecografa abdominal.
Es importante que toda anomala ginecolgica sea verificada por un gi-
neclogo familiarizado con malformaciones congnitas.
Compartimiento II (Ovario)
Si la paciente presenta un tracto genital normal, debe realizarse entonces
una prueba de progesterona (100-200 mg IM 10 mg/da durante 5-10 das
por va oral). Antes de realizarla se debe tener la precaucin de confirmar
que la paciente no est embarazada, debido a que la progesterona tiene efectos
teratognicos. El propsito de esta prueba es examinar el nivel de estrgenos
endgenos, as como confirmar la existencia de un tracto genital intacto y sin
bloqueos. La presencia de sangrado 2-7 das despus de la suspencin de la
progesterona indica la existencia de un estmulo estrognico normal sobre el
endometrio, pues solo en presencia de estrgenos ovricos puede producirse
el desprendimiento del endometrio en respuesta al aumento y cada de los
niveles de progesterona.
La presencia de sangrado asegura la ausencia de una lesin orgnica seria
y sugiere que la amenorrea es producida por una falta de ovulacin. La
presencia de ciclos anaovulatorios puede estar causada tanto por la inmadurez
fisiolgica, como por una enfermedad en su estadio inicial. Debe recordarse
que en algunas pacientes la amenorrea prolongada y la falta de ovulacin
pueden ser la primera manifestacin de una enfermedad psiquitrica grave,
como la anorexia nerviosa.
Si la paciente no presenta sangrado en respuesta a la estimulacin con
progesterona, se debe evaluar la presencia de una patologa ovrica, for-
mulando preguntas tales como: estn los ovarios produciendo estrgenos?
Hay algn defecto en los folculos ovricos? Existen trastornos hipotlamo-
hipofisario?
Para dar respuesta a estos interrogantes se debe evaluar la normalidad de
las gonadotrofinas LH y FSH. Siempre que el ovario falla en la produccin
de estrgenos, la hipfisis responder produciendo una mayor cantidad de
gonadotrofinas. Si los valores de FSH son mayores que 40 mUI, la causa de
amenorrea puede ser una falla gonadal. En este caso se puede obtener
un cariotipo, a fin de descartar el sndrome de Turner o la presencia del
cromosoma Y. Los pacientes con cromosomas y/o gnadas anormales desar-
rollan malignizacin gonadal en un 25%, por lo que lagonadectoma est
indicada, preferentemente antes de la pubertad, evitando de este modo la
virilizacin. La poliquistosis ovrica (sndrome de Stein-Leventhal) puede
comenzar en la adolescencia. Con frecuencia los perodos de amenorrea al-

ternan con perodos de sangrado profuso. Puede haber agrandamiento ovr-
ico, una relacin de LH a FSH de 3/1 y ovarios poliqusticos en el sonograma
plvico.
Compartimientos III (hipfisis) y IV (hipotlamo)

Un nivel bajo de gonadotrofinas plasmticas sugiere una patologa en el
tallo hipotlamo-hipofisario. Debe solicitarse niveles plasmticos de prolac-
tina (un valor elevado obtenido en forma aislada es sospechoso, pero solo
los valores altos, obtenidos en forma seriadas, son confirmatorios). Si la
prolactina es alta debe solicitarse una tomografia axial computada de cerebro
para descartar un tumor hipofisario. El curso de un prolactinoma es lento,
sin embargo, puede producir ceguera secundaria por compromiso del tracto
ptico, por lo que estas pacientes deben ser referidas a un servicio especia-
lizado endocrinolgico y neuroquirrgico.
Para el estudio de los compartimientos III y IV el endocrinlogo consultor
puede usar pruebas funcionales hipotalmicas tales como estimulacin con
factor de liberacin LH y FSH (LHRH), lo cual permite medir la secrecin
hipofisaria de LH y FSH y evaluar el funcionamiento del eje hipotlamo-
hipofisario. Otra prueba que debe usarse es la estimulacin con el factor de
liberacin de tirotrofina (THR), lo cual permite evaluar la funcin tiroidea
que, juntamente con la obtencin de valores plasmticos de T3 y T4, permite
descartar amenorrea secundaria a patologa tiroidea.
Si se ha excluido la patologa hipofisaria, la presencia de amenorrea se-
cundaria puede ser explicada por transtornos hipotalmicos. El estrs, los
viajes, la obesidad, los cambios de peso considerables, las dietas extremas y
los deportes son tambin causas conocidas de amenorrea secundaria, y su
tratamiento es el de la causa subyacente.
Es frecuente que las pacientes con amenorrea refieran miedos e incerti-
dumbres respecto a su futura fertilidad. Es importante informar a estas
pacientes con amenorrea de causa hipotalmica que en el momento apro-
piado se puede inducir la ovulacin, y por lo tanto, existe la posibilidad de
concebir.
En resumen, la evaluacin metdica de la paciente con amenorrea permite
distinguir entre los trastornos producidos por la falta de ovulacin, aquellas
condiciones con insuficiencia ovrica, y los casos ms serios de tumores hi-
pofisarios. Siguiendo el mtodo de Speroff (Figura 1), el clnico est capa-
citado para evaluar y diagnosticar las causas de amenorrea. El mdico est
en excelente posicin de asegurar y calmar a la paciente y su familia, en la
mayora de los casos, y de trabajar en forma conjunta con el gineclogo y
otros especialistas en casos selectos.
Figura 1
Manejo del sangrado vaginal
PILDORAS CONTBACEPTIVAS
z
XDIA-SATOAS
\
SANORADO COKTINUA
I
SANORADO CESA EN 9 A 7 A S
CONSULTA OINECOLOOICA.
EVENTUAL DILATACIN
l
PERMITIR LA S A U D A DE
LOS RESTOS DE LA
CURETAJE HEMORRAGIA
Y L U E d O SI LA PACIENTE ES
ADULTA JOVEN SEXUALMENTE NO D! SEA LA INDIFERENTE

QUE BUSCA EL ACTIVA. NO BUSCA PIL DORA (A VECES
EMBARAZO EL EMBARAZO A N H C O NCEPTIVA MUY JOVEN)
f f
PILDORAS
ANTICONCEPTIVA
f
PROCESTERONA
INYECTABLE O
PILDORAS
ANnCON-
IXDIA PROVERA ORAL CEPT1VA
PARA TODOS LOS PACIENTES CON SANGRADO VAGINAL:

EDUCACIN Y H E R R PROFILCTICO
Tratamiento
Depende de la causa subyacente. La ayuda psicolgica es muy importante.
Las amenorreas hipotalmicas hipogonadotrficas, las pituitarias y las debidas
a anormalidades genticas, requieren remplazo hormonal. La femenizacin
testicular requiere extraccin de las gonadas despus de los 20 aos y vagi-
noplastia. Todas las malformaciones requieren consulta ginecolgica espe-
cializada. Las pacientes con poliquistosis requieren medroxiprogesterona
lOmg x 10 das cada uno o dos meses, para inducir menstruacin, o anti-
conceptivos orales con contenido elevado de andrgeno. Las pacientes con
disfuncin hipotlamo-pituitaria tambin se benefician con los agentes pro-
gestacionales, cada uno o dos meses. Las pacientes con anorexia nerviosa y
amenorrea persistente probablemente requieren estrgenos para prevenir la
osteoporosis (lo que es tambin vlido para algunos atletas).
3.5 Metrorragia
La metrorragia (o sangrado uterino excesivo) es motivo de consulta fre-
cuente y su diagnstico y tratamiento es sencillo. Nuevamente es importante
obtener una detallada historia clnica, examinar la dieta de la paciente, ela-
borar un calendario menstrual y obtener un hemograma completo.
Por lo general, el sntoma es leve y el mdico solo necesita asegurar que

la metrotragia es la resultante de un mecanismo an inmaduro. Sin embargo,
en algunos casos puede ser ms severa y requiere una intervencin ms activa.
La causa ms frecuente de metrorragia en la adolescencia es la metrorragia
disfuncional, que es un diagnstico de exclusin. Otras causas de metrorragia
son el aborto espontneo o provocado, el embarazo ectpico, los ovarios
poliqusticos, los trastornos de la coagulacin (prpura trombocitopnica idio-
ptica, enfermedad de Von Willebrand) y las infecciones (gonococcia, tu-
berculosis, etc.). Tambin puede haber metrorragia en trastornos endocri-
nolgicos, tales como el hipertiroidismo o el hipotiroidismo.
La fisiopatologa de la metrorragia disfuncional (ms frecuente en las ado-
lescentes) es la de los ciclos anaovulatorios: hay estimulacin estrognica
gonadal en ausencia de pico de LH y en consecuencia de ovulacin. Debido
a ello no existe la limitacin de la progesterona a los efectos de los estrgenos
sobre el endometrio, producindose un exagerado crecimiento de la capa
endometrial. Al caer los niveles de estrgenos, el endometrio se desprende
en forma irregular.
La evaluacin de la paciente debe incluir un detallado interrogatorio res-
pecto a la cantidad de sangre perdida, contando el nmero de lampones o
toallas utilizados en un da. Un hemograma completo con recuento plaque-
tario y un estudio de los factores de coagulacin permiten evaluar la existencia
de anemia y trastornos de la coagulacin. Una vez descartado el embarazo,
se puede iniciar hormonoterapia, la cual consiste en completar la descamacin
endometrial. En caso de metrorragia moderada se recomienda utilizar acetato
de medoxiprogesterona, 5-10mg diarios durante 10 das. Alternativamente
se pueden emplear anticonceptivos orales, con predominio de progestgenos,
en una dosis de un comprimido cada seis horas hasta que el sangrado cese
por completo (4-5 das). Una vez completado el tratamiento, la cada de los
niveles de estrgenos y progesterona provocar un nuevo sangrado, lo cual
debe ser anticipado y explicado a la paciente como "una verdadera menstrua-
cin".
En algunos casos en que la paciente que viene a la consulta despus de
muchos das de sangrado abundante con compromiso del estado general, se
proceder a internar a la paciente y administrar estrgenos (premarin) por
va endovenosa cada cuatro horas durante 24 horas. En casos excepcionales,
si la prdida sangunea es severa, puede necesitarse transfusin de sangre. Si
bien las coagulopatas son causas raras de sangrado vaginal, en los casos
severos, con anemia grave, el 20% de las pacientes presenta una coagulopata,
asociada habitualmente con la enfermedad de Von Willebrand.
Es esencial explicar a la paciente el plan teraputico antes de iniciarlo. En
general, la paciente con sangrado excesivo est muy asustada, con fantasas
de lesiones internas graves o con miedo de que el sangrado no cese nunca.
Una vez establecido el flujo menstrual normal se podr continuar el tra-
tamiento con anticonceptivos orales o progestgenos por va oral, durante un

mnimo de dos meses ms.
Muchas de estas pacientes, especialmente las que tienen un cuadro crnico,
al llegar a la adultez y desear un embarazo pueden tener dificultades y pro-
bablemente se deber inducir la ovulacin. Si la paciente no responde al
tratamiento hormonal, se proceder a la consulta ginecolgica y la bsqueda
de otras causas de metrorragia poco comunes, y solo en casos excepcionales
al curetaje del endometrio. El apoyo mdico y el tratamiento hormonal cclico
son la manera ms apropiada de aliviar esta afeccin.
3.6 Pseudopolimenorrea y Mittelschmerz

En muchas pacientes la ovulacin se acompaa de un breve sangrado va-
ginal que es interpretado errneamente por la joven como una "segunda
menstruacin". Habitualmente de corta duracin (horas a 1-2 das). Por no
tratarse de ciclos breves este cuadro recibe el nombre de pseudopolimenorrea.
En otras pacientes, con o sin sangrado, puede producirse un cuadro de
dolor abdominal (Mittelschmerz). Se estima que aproximadamente el 6% de
los ciclos ovulatorios se presentan con dolor intermenstrual. Los dolores
comienzan 24 a 48 horas antes de la ovulacin.
El diagnstico se basa en la historia clnica, el examen fsico y ocasional-
mente el uso de ecografa pelviana. El dolor se localiza en la zona pelviana,
generalmente en uno de los cuadrantes inferiores. En el examen fsico, el
abdomen inferior puede estar ligeramente inflamado, siendo el resto del
examen normal. El examen plvico se caracteriza por la presencia de un moco
cervical similar a la clara de huevo. En general el dolor persiste 6-8 horas,
pero en los casos severos el dolor puede ser de tipo peritoneal y durar 2-3
das. La ecografa puede confirmar el diagnstico, por el hallazgo de pequeas
cantidades de lquido en el fondo del saco peritoneal.
4. DESARROLLO Y PATOLOGIA MAMARIA

EN LA ADOLESCENTE*
4.1 Desarrollo mamario
La mama es un rgano simple compuesto por alveolos lcteos tapizados
por clulas secretoras y rodeados por clulas mioepiteliales contrctiles. Las
unidades se conectan a travs de tbulos, desembocando en conductos que
alcanzan el pezn. La mama es sensible a los estrgenos; el botn mamario
constituye la primera manifestacin del comienzo de la pubertad.
*Dres. Toms J. Silber y Adela R. Spalter

El botn mamario tiene caractersticas particulares y puede presentarse en

ambos sexos. Es una masa discretamente dolorosa y de ubicacin concntrica
con el pezn. Algunas veces puede aparecer a edades muy tempranas (7-8
aos), lo que puede llevar a los padres a la consulta bajo la sospecha de un
tumor. Ningn estudio est indicado dado que dicha "masa" es la glndula
mamaria en crecimiento. Una biopsia podra resultar en una deformidad
permanente para la mama. Si el botn mamario fuera extirpado, el resultado
sera una agenesia mamaria. Solo cuando la masa inicial se encuentra en
situacin excntrica con respecto al pezn debe investigarse su origen.
El desarrollo mamario con frecuencia es unilateral en su comienzo. Los
estadios del crecimiento y desarrollo mamario han sido estudiados por Mar-
shall y luego popularizados por Tanner (ver Captulo II).
La identificacin de las variaciones de crecimiento, las malformaciones y
la patologa mamaria deben formar parte del conocimiento clnico del mdico.
Esto debe ocurrir dentro del marco de la apreciacin de la importancia psi-
cosocial del rgano (feminidad, esquema corporal, autoestima).
4.2 Examen mamario

Es importante realizar el examen mamario tanto con la paciente sentada
como acostada y con los brazos extendidos hacia arriba y hacia abajo, ya que
estas distintas posiciones aumentan la posibilidad de detectar masa y retrac-
ciones. El examen de la axila debe recibir adecuada atencin, dado que la
mama se extiende hasta esa regin. El rea supraclavicular debe ser tambin
examinada en busca de adenopatas. Se debe proceder, adems, a la expresin
del pezn. El examen debe concluir instruyendo a la paciente respecto de
cmo examinar sus propias mamas.
4.3 Anomalas del desarrollo mamario
Asimetra
No es inusual que una mama se desarrolle antes que la otra. Por ese motivo
es difcil juzgar cul es el nivel de asimetra que constituye la razn suficiente
para justificar la ciruga plstica correctora. Toda paciente que consulte por
asimetra debe ser controlada hasta que se complete el desarrollo mamario,
lo que generalmente ocurre dos aos despus de la menarca. Es razonable
corregir asimetras del 50% si la paciente lo solicita.
Micromasta
Una paciente puede presentarse a la consulta por el tamao reducido de
sus mamas. En el pasado se usaban estrgenos con el fin de aumentar su
tamao. Dicho tratamiento es incorrecto y solo est indicado en el caso de
deficiencia de hormonas sexuales, como las disgenesias gonadales. La mayora
de las pacientes que se presentan a la consulta por mamas pequeas y con

ciclos menstruales regulares son normales.
Ocasionalmente, una paciente deprimida y con baja autoestima expresar
el deseo de ser derivada a un cirujano plstico para implante de siliconas. Es
importante recalcar la necesidad de diferir dicha operacin hasta que se com-
plete el crecimiento y desarrollo fsico de la adolescente. En casos selectos,
la correccin de la micromasta puede resultar en gran progreso psicosocial.
Macromasta
La macromastia no es en s patolgica. El problema ms serio que produce
es el aislamiento social por temor a las bromas y a las humillaciones. Muchas
adolescentes con macromastia rehusan concurrir a fiestas o intervenir en
actividades que son parte de su desarrollo social (por ejemplo, actividades
fsicas, deportes, recreacin). En casos extremos el aislamiento puede de-
sembocar en un cuadro depresivo. Puede hacerse necesaria la correccin
quirrgica. El procedimiento consiste en una mastectoma parcial, seguida
de la remocin del pezn y de su reimplante central. La desventaja de esta
tcnica es que imposibilita la lactancia en el futuro. Sin embargo, puede
resultar en un cambio dramtico en la apariencia, autoestima y vida social
de la adolescente.
Hipertrofia mamara virginal

En casos excepcionales la mama se comporta como un tumor que crece sin
lmite. Esta entidad se denomina hipertrofia mamaria virginal, siendo su
origen desconocido. Es considerada por algunos patlogos como una mani-
festacin de un fibroadenoma gigante. En estos casos la ciruga conservadora
fracasa y el nico tratamiento posible es la mastectoma con posterior reim-
plante de siliconas. La glndula mamaria debe ser totalmente extirpada ya
que la presencia de remanente es suficiente para iniciar un nuevo crecimiento
con tal intensidad que puede llegar a horadar la piel.
Politelia y polimastia
La politelia se caracteriza por la presencia de pequeas prominencias de
color perlado o pigmentadas que se ubican en la lnea mamaria o lateralmente
a esta, generalmente por debajo del sitio normal del pezn (lnea lctea).
Esta enfermedad cobr mayor importancia apartir del reconocimiento de su
asociacin con malformaciones renales. Si la/el paciente presenta sntomas
compatibles con infeccin urinaria o historia de disuria, es recomendable un
sonograma renal.
Se define como polimastia la presencia de glndulas mamarias ubicadas en
la lnea lctea. La polimastia, que en ocasiones puede ser confundida con un
266 / Manual de medicina de Ia adolescencia
tumor, se hace ms marcada durante el embarazo y sensible en los perodos

premenstruales.
4.4 Patologa mamara

Mastodinia
El dolor mamario es un frecuente motivo de consulta y a menudo su tra-
tamiento es difcil. Suele ser cclico y resulta de la distencin mamaria se-
cundaria a cambios hormonales que se producen durante el ciclo sexual. La
macromastia tambin puede causar mastodinia. El dolor puede aliviarse me-
diante el uso de un sostn adecuado para la mama, incluyendo el uso nocturno.
Secrecin del pezn

La obtencin de material proveniente del pezn puede ser espontneo o
provocado a travs de expresin de la areola. Esta maniobra debe ser efec-
tuada en toda paciente en forma rutinaria, ya que la secrecin puede ponerse
de manifiesto sin haber sido notada anteriormente. Las caractersticas de dicha
secrecin son variables. Pueden ser lcteas, amarronadas, sanguinolentas,
etc. Si la secrecin es sanguinolenta, el diagnstico ms probable es el pa-
piloma ductal. Ello puede comprobarse mediante la expresin radial de la
areola hasta hallar el lugar donde se produce la salida del material sanguneo.
Los papilomas pueden ser, a su vez, nicos o mltiples.
La galactorrea se define como la obtencin de leche, ya sea en forma
espontnea o a partir de la expresin de una o ambas mamas. La causa ms
frecuente de galactorrea en la adolescente es el embarazo, siguindole en
orden de importancia el uso de anticonceptivos orales. En el caso de estos
ltimos, la galactorrea aparece durante el primer ao de comenzado su uso
o bien inmediatamente despus de su interrupcin. Otros medicamentos,
como fenotiazina, reserpina, tricclicos antidepresivos, etc., pueden desen-
cadenar la galactorrea.
La galactorrea tambin puede ser causada por la activacin del arco neural
sensorial aferente. Los juegos erticos prolongados y repetidos (succin)
pueden desencadenar secrecin lctea. Otras causas que pueden estimular
las aferencias nerviosas son el herper zoster y la toracotoma.
Finalmente, la etiologa ms grave, pero poco frecuente, es el tumor hi-
pofsario. La galactorrea puede ser la primera manifestacin de un prolac-
tinoma. Debido a ello es que recomendamos determinar la prolactina plas-
mtica en toda paciente que presente galactorrea. Valores menores de 20 ng
se consideran normales, mientras que valores mayores de 50 ng sugieren la
presencia de un prolactinoma, haciendo necesario un estudio ms completo
(tomografia computada, campimetra visual, consulta endocrinolgica y neu-
rolgica, etc.). Debe tenerse en cuenta tambin que el hipotiroidismo puede
ser acompaado de hiperprolactinemia.
Mastitis
Clnicamente, la infeccin se manifiesta con signos y sntomas locales, tales
como dolor, rubefaccin cutnea, tumor y, en ocasiones, secrecin del pezn.
Tambin puede producir signos y sntomas generales, tales como fiebre y
leucocitosis. La causa ms frecuente es la formacin de un abceso durante la
lactancia y el postparto. La etiologa es generalmente estafiloccica y el tra-
tamiento consiste en la administracin de antibiticos, precedindose a la
escisin y drenaje, en caso que la lesin se haga fluctuante y no se resolviera.
4.5 Tumores mamarios

Si bien en la adolescencia los tumores mamarios son frecuentes, el tumor
maligno es tan exepcional como para considralo inexistente. A pesar de ello,
en la mente de las adolescentes y sus madres, la presencia de una masa
mamaria despierta gran temor por la sospecha de cncer. Aun cuando no
mencione, su preocupacin, es importante que el mdico se ocupe de tran-
quilizarlas y reasegurarlas.
Fibroadenoma
Es el tumor ms frecuente en las adolescentes. Se presenta como una masa
bien delimitada generalmente ovalada y mvil. Estos tumores pueden ser
mltiples y la transformacin maligna no existe. El tratamiento consiste en
el seguimiento de la paciente. En algunos casos estos tumores pueden tener
resolucin espontnea, mientras que en otros su crecimiento se estaciona para
luego calcificarse en la edad adulta.
Si la presencia del tumor despierta mucha ansiedad en la paciente o en su
familia, puede ser extirpado sin mayores complicaciones, ya que se trata de
un tumor encapsulado.
Es importante solicitar al cirujano que use la tcnica de incisin periareolar.
Dicho procedimiento puede extirpar el fibroadenoma dejando solo una pe-
quea cicatriz. Otro tipo de incisin con cicatriz vertical o transversal es
inaceptable para la paciente adolescente porque es deformante.
Cistosarcoma filoide
El cistosarcoma filoide es un tumor conocido tambin como fibroadenoma
juvenil, fibroadenoma gigante, etc. Se presenta como un tumor de crecimiento
rpido y alcanza un gran tamao. Puede ser nico o mltiple. En este ltimo
caso la recurrencia, luego de la extirpacin, es ms frecuente. Casos de trans-
formacin maligna, as como metstasis a partir de este tumor han sido des-
critas. El tratamiento es siempre quirrgico, consistiendo en la extirpacin
del tumor, sin dejar remanente, tratando de preservar la mayor parte posible
del tejido mamario. La mastectoma no se justifica, a menos que el estudio
histolgico efectuado por un anatomopatlogo experto demuestre transfor-

macin maligna.
Enfermedad fibroqustica
La enfermedad fibroqustica tiene caratersticas distintas a la del fibro-
adenoma, ya que la mama presenta lesiones qusticas que aparecen y desa-
parecen sin ser mviles y claramente delimitadas. Un mtodo de diagnstico
y tratamiento consiste en la puncin, aspiracin de la lesin, confirmando su
naturaleza qustica mediante la obtencin de lquido. A menudo, los quistes
pueden producir dolor. Una multitud de tratamientos han sido recomendados
empricamente, tales como la supresin del uso de metilxantinas y la adminis-
tracin de vitamina E, y el uso de anticonceptivos orales.
Cncer mamario en la adolescente

El cncer mamario en esta edad es casi inexistente. La incidencia en me-
nores de 25 aos es de 0,2% de todos los cncer de mamas. Es importante
recordar que la historia familiar de cncer mamario es positiva en el 30% de
los casos. Cuando un carcinoma aparece en la hija de una mujer que a su
vez ha sufrido un cncer de mama, la neoplasia tiende a ocurrir en una edad
ms temprana (la edad en el momento del diagnstico suele ser 10 a 12 aos
ms joven en la hija que en la madre).
5. PROBLEMAS ESPECIALES*
Se considerarn brevemente algunos sndromes ginecolgicos causados por
infecciones sexualmente transmisibles (discutidas en el Captulo XI): la en-
fermedad pelviana inflamatoria, el sndrome de Fitz-Hugh-Curtis, el sndrome
de lcera genital y la descarga vaginal.
5.1 Enfermedad pelviana inflamatoria (EPI)

Se trata de una infeccin aguda del endometrio del tero que se extiende
hasta las trompas de Falopio. Se debe a enfermedades sexualmente trans-
misibles, con ms frecuencia por Neisseria gonorrhoeae, y/o Chlamydia tra-
chomatis, con invasin secundaria de flora polimicrobiana, Mycoplasma ho-
minis y una variedad de patgenos anaerbicos. Las consecuencias de una
EPI no diagnosticada o inadecuadamente tratada incluyen infeccin recu-
rrente, absceso tubo-ovrico, infertilidad (ms de 50% en jvenes que tienen
varios episodios) y la posibilidad de un embarazo ectpico subsiguiente. De-
bido a factores fisiolgicos (como la presencia de ectropin cervical) y a

factores psicosociales, las adolescentes se hallan en un riesgo mayor de tener

dichas complicaciones. Se trata de un serio problema de salud que requiere
una evaluacin cuidadosa. El diagnstico debe estar basado en una combi-
nacin de criterios mayores y menores (Cuadro 2).
Cuando el dolor se localiza del lado derecho, se debe descartar una apen-
dicitis y obtener una consulta quirrgica. Adems, debe excluirse la posibi-
lidad de un embarazo ectpico. En cada paciente es til obtener cultivo
cervical, un hemograma, una eritrosementacin, una prueba de sfilis y una
prueba de embarazo, para la seleccin del antibitico adecuado para el tra-
tamiento.
La laparoscopa es el mtodo diagnstico en el estudio cientfico de la EPI.
Como se trata de una tcnica invasiva, su uso clnico es controversial. Deben
considerarse los costos y riesgos del procedimiento. La biopsia del endometrio
es usada en algunos servicios para confirmar endometritis en base a la evi-
dencia histopatolgica de clulas plasmticas en el endometrio. Desafortu-
nadamente, la naturaleza irregular de las zonas del endometrio afectadas
limita la sensibilidad diagnstica del mtodo.
A menudo las pacientes con enfermedad pelviana inflamatoria deben ser
hospitalizadas. Como criterios de internacin deben considerarse: a) salpin-
gitis complicada (infeccin que se extiende ms all de la pelvis o est asociada
con una masa tuboovrica); b) fiebre elevada superior a los 398C; c) historia
previa de enfermedad pelviana inflamatoria; d) falta de respuesta al trata-
miento ambulatorio; e) dudas respecto a la habilidad de la adolescente para
seguir tratamiento en la consulta externa; f) presencia de un dispositivo in-
trauterino; y g) embarazo. Es aceptable tambin considerar la posible inter-
nacin de pacientes con eritrosementacin alta o recuento de glbulos blancos
Cuadro 2
Diagnstico de enfermedad pelviana inflamatoria (EPI)
DEBEN ESTAR PRESENTES:
I. Tres criterios mayores
1. Historia de dolor abdominal y dolor a la palpacin abdominal, con o sin signo de
rebote
2. Dolor al mobilizar el cervix
3. Dolor a la palpacin de la regin anexial
II. Uno o ms de los siguientes criterios menores
1. Fiebre de 380C o ms
2. Leucocitosis (mas de 10.500 G.B/mm 3 )
3. La culdocentesis revela lquido peritoneal con leucocitos y bacterias (prueba dolorosa
que se trata de evitar en la adolescente)
4. Presencia de masa inflamatoria al examen ginecolgico (o al ultrasonido)
5. Eritrosedimentacin elevada
6. Muestra endocervical que revela diplococos Gram negativos intracelulares o que es
positiva para Clamidia trachomatis por anticuerpos monoclonales
(Adaptado de: Hager, W. Eschenbach, D. Spence, M. y Sweet, R. Criteria for Diagnosis and
Grading of Salpingitis. Obst Gynecol 1963; 6:113-114).
muy elevados. El motivo por el cual es importante la internacin y el trata-

miento endovenoso, es que aun las pacientes que sufren la enfermedad con
escasa sintomatologia pueden desarrollar complicaciones, como la formacin
de abscesos tubo ovricos y la infertilidad.
El tratamiento de la EPI es emprico dado que no hay ningn estudio que
demuestre la superioridad de una terapia determinada. El tratamiento se
escoge basndose en la presuncin de etiologa gonocccica, clamidia y la
flora polimicrobiana que incluye los grmenes anaerbicos. (Se presenta en
el Captulo XI, como ejemplo el esquema de tratamiento del CDC en 1989).
5.2 El sndrome de Fitz-Hugh-Curtis

Es producido por la inflamacin aguda de la cpsula heptica y el peritoneo
circundante en contacto con organismos que producen salpingitis: general-
mente Neisseria gonorrhoeae o Clamidia trachomatis. Si bien a menudo acom-
paan una EPI, no es inusual que se presenten en forma aislada. Suele
iniciarse con dolor agudo en el hipocondrio derecho y con el tiempo puede
convertirse en un dolor crnico por la formacin de bridas y adhesiones de
la cpsula heptica al peritoneo. El cuadro agudo a menudo se acompaa de
fiebre elevada y es comn confundirlo con una colecistitis. Estos pacientes
nunca tienen ictericia y si hay elevacin de enzimas hepticas, esta es muy
leve. El tratamiento es idntico al de la EPI.
5.3 Sndrome de lcera genital

En la adolescente, este sndrome es casi siempre debido a una enfermedad
de transmisin sexual, habitualmente sfilis o herpes. Ocasionalmente pueden
ser lesiones traumticas, reacciones medicamentosas, o el resultado de en-
fermedades sistmicas (enfermedad de Crohn).
La evaluacin y el tratamiento de la lcera genital debe tener en cuenta
que el diagnstico clnico es siempre dudoso. La causa, la historia clnica, el
examen fsico, las pruebas de laboratorio y el tratamiento se desarrollan en
la Captulo XI. La localizacin mas frecuente es en el introito, pero las lceras
pueden ser vaginales o cervicales (lceras ocultas). La causa ms frecuente
en la adolescente es el herpes genital.
5.4 El flujo vaginal

El flujo vaginal seroso y escaso alrededor de la poca de la menarca cons-
tituye una leucorrea fisiolgica que no requiere tratamiento. Las adolescentes
que han tenido relaciones sexuales requieren un examen ginecolgico y de
laboratorio, dado que una variedad de agentes pueden producir descarga
vaginal y requerir tratamiento especfico (Cuadro 3).
5.5 Sndrome de shock txico (Ver Captulo XII).

Cuadro 3
Evaluacin y tratamiento del flujo vaginal
Organismo Historia Examen fsico Laboratorio Tratamiento
Candida Prurito vaginal, disuria Eritema, inflamacin de Con solucin de 10% Supositorio vaginal de
albicans "externa", dispaurenia vulva y vagina, flujo de hidrxido de 100 mg de clotrimaxol
(Predisposicin: embarazo, blanco, grueso, potasio: hifas diario por una
diabetes, antibiticos y cremoso (Confirmacin: cultivo semana
. anticonceptivos orales) en medio de
Nicherson)
Trichomonas Flujo abundante, prurito, Flujo abundante, Se ven las tricomonas Metronidazol 2 g en
vaginalis ardor, dispaurenia, olor espumoso, verde con su clsica dosis nica (con
ptrido amarillento, maloliente, movilidad prueba de embarazo
crvix con hemorragias negativa)
subepiteliales
Gardenella Flujo maloliente disuria, Flujo escaso, aroma de Ph vaginal 5 a 6, olor Metronidazol 2 g y
prurito (Puede ser pescado de pescado al repetir en 48 horas
asintomtica) combinar con (con prueba de
hidrxido de potasio embarazo negativa)
("Clue cells")
Neisseria Disuria, dismenorrea Flujo cervical Crece en el medio de Ceftriaxona 250 mg
gonorrhoeae dispaurenia, o mucopurulento (A de Thayer Martin, 1M, o Cefoxitina 2 g
asintomtica veces asociada a diplococo intracelular IM.o
endometritis, gram negativo Espectinomicina 2 g
bartolinitis, salpingitis o IM, o amoxicilina 3 g
infeccin diseminada) con Ig probenecid
(oral), o Penicilina
procanica 4.800.000
U1M con I g
probenecid (oral)
Todas en dosis nica.
(Se recomienda el
tratamiento emprico
concomitante contra
clamidia)
Chlamydia Disuria, dismenorrea, Flujo cervical Diagnstico rpido Tetraciclina oral 500
trachomatis dispaurenia, o mucopurulento, eritema con ELISA o mg 4 veces por da,
asintomtica del cervix (Asociada a inmunofluorescencia. por 7 das o
endometritis, salpingitis (cultivo + ) doxiciclina 100 mg 2
perihepatitis, sndrome veces por da/ 7 das
de Reiter)
BIBLIOGRAFIA
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Zeiguer, K.B. Ginecologa infanta juvenil. Buenos Aires, Chatman, 1987.
CAPITULO X
PROBLEMAS ANDROLOGICOS COMUNES*
1. PROBLEMAS DEL PENE Y DEL ESCROTO

Los adolescentes varones son reacios a consultar por problemas androl-
gicos a no ser que presenten dolor (ver Captulo XII, Torsin testicular),
descargas purulentas o lcera genital (ver Captulo XI). Por lo tanto, muchas
de las patologas son hallazgos en el examen fsico de los genitales externos
(Cuadro 1) y del escroto (Cuadro 2).
Ocasionalmente los adolescentes varones consultan por lesiones genitales
que no son enfermedades de transmisin sexual, como el edema venreo y
los papilomas hirsutoides. Es importante'conocer estas entidades benignas
para evitar ansiedad y tratamientos innecesarios.
1.1 Edema venreo

El varn que presenta edema del glande y el rea coronal sufre de una
condicin autolimitada, consecuencia de una friccin prolongada, sin una
lubricacin adecuada (masturbacin, coito). Es, sin embargo, necesario in-
vestigar la posibilidad de una ETS concomitante que pueda haberse adquirido
durante el mismo acto sexual.
1.2 Ppulas hirsutoides

Lesiones benignas del rea de la corona del pene que no deben ser con-
fundidas con el condiloma acuminado. Se trata de papilas elongadas que
predominan en el borde coronal, en filas de uno a cinco. El tamao uniforme
oscila entre los 1 y 3 mm de dimetro y el color es blanco aperlado, siendo
ms comn en los adolescentes no circuncidados. Se trata de un hallazgo
normal, con una prevalncia de 15% en la poblacin de adolescentes varones.
2. PROBLEMAS TESTICULARES
2.1 Varicocele
El varicocele testicular es el resultado de la presin venosa aumentada en
las venas espermticas. Esto es mas frecuente del lado izquierdo, porque la
*Dr. Toms J. Silber
273
Cuadro 1
Pene. Sntomas y patologa
Sntomas y signos Causa Opciones/Tratamiento
Descarga Uretritis inespecfica Tetraciclina o doxiciclina

Gonorrea Cefoxitina IM
Injuria Frenillo roto Suspender relaciones sexuales
Contusin Referir urlogo
Golpe severo
Friccin Tranquilizar y educar
Edema Parafimosis/fimosis Referir a circuncisin
Verrugas Podofilina-cido tri-cloractico.
Ciruga
Dolor prurito Balanopostitis Crema antisptica (circuncisin)
Candidiasis Crema anticndida (nistatina)
Frenillo corto Liberacin quirrgica
Ulceracin Herpes simple Analgsicos
Sfilis Penicilina Benzatnica
Linfogranuloma Tetraciclina
venreo
Chancroide
Deformidad Priapismo Sedacin, referir urlogo
Ppulas Hirsutoide Tranquilizar y educar
Condiloma Papilomavirus Podofilina acido
acuminado tricloroactico local
Hematospermia Idioptica Tranquilizar y educar
Cuadro 2
Escroto. Sntomas y patologa
Sntomas Causa Opciones/tratamiento
Malestar, prurito Infeccin (hongos) Nistatina/Miconazole

Dermatolgica
Psoriasis Corticoides en crema
Dermatitis por contacto Corticoides en crema
Edema Hematoma Referir urlogo o cirujano
Hernia Educar
Hidrocele Educar
y/o Varicocele Referir urlogo
Espermatocele Educar
Quiste sebceo Referir urlogo
Masa Seminoma Referir urlogo
Teratoma Referir urlogo
Dolor Torsin Referir de urgencia al urlogo
Carcinoma Referir de urgencia al urlogo
Orquitis Soporte/analgesia
Epididimitis Tratar sospechando gonorrea y
clamidia. Investigar tubercu-
losis
Testculo ausente Criptorquidea Referir urlogo o cirujano
Problemas androlgicos comunes I 275
vena espermtica izquierda drena en la vena renal izquierda, que a su vez

desemboca en la vena cava. En el lado derecho, en cambio, la vena esper-
mtica drena directamente en la vena cava y por eso tiene menos presin.
Habitualmente, el varicocele se inicia durante los estadios II III de Tanner.
Debido a que el varicocele inicialmente es posicionai, es esencial que los
testculos sean examinados con el paciente de pie. En una poca se consi-
deraba al varicocele como una afeccin benigna, pero actualmente se sabe
que puede ser causa de infertilidad, debido al aumento de la temperatura
testicular. Por ende, la disminucin del volumen testicular del lado del va-
ricocele, es indicacin para la correccin quirrgica.
2.2 Hidrocele
Durante el perodo fetal los testculos descienden a travs del proceso
vaginalis. Si el proceso vaginalis se mantiene abierto puede haber coleccin
de fluido en el escroto o en el cordn espermtico. El hidrocele se presenta
habitualmente como una masa qustica, suave, indolora, que transilumina.
Una de las caractersticas del hidrocele es que habitualmente aumenta de
tamao durante el transcurso del da, en relacin con el tiempo que el paciente
est en posicin vertical. Por lo general, es innecesario su tratamiento.
2.3 Criptorquidia
Es diagnosticada habitualmente antes de la adolescencia. Debe diferen-
ciarse la criptorquidia real, en la cual un testculo permanece sin descender
y no puede ser bajado al escroto, de los episodios transitorios de migracin
testicular por accin del msculo cremasteriano.
La criptorquidia debe ser tratada siempre, porque puede complicarse con
malignizacin e infertilidad. El cncer del testculo es 50 veces ms comn
en pacientes con criptorquidia, que en la poblacin general. Por otra parte,
la espermatognesis est disminuida, no solamente en el testculo no descen-
dido, sino tambin en el testculo normal contralateral. Como resultado, el
adolescente que se presenta con criptorquidia, aunque sea unilateral, ya puede
ser infrtil. Por ello se recomienda, que si el diagnstico se hace durante la
adolescencia, el testculo debe ser removido, dado que no tendr capacidad
para espermatognesis y en cambio tendr probabilidad de malignizacin.
2.4 Epididimitis aguda

La epididimitis puede causar un aumento de volumen y dolor testicular
intenso. Habitualmente se ve en pacientes sexualmente activos. Los agentes
causales mas frecuentes son la Clamidia trachomatis y la Neisseria gono-
rrhoeae. El dolor de la epididimitis aguda es habitualmente menos abrupto
que el de la torsin testicular. (Ver Captulo XII para el diagnstico diferencial
con la torsin testicular).
El escroto inflamado, a menudo es acompaado de fiebre y otros signos

de infeccin, tales como un recuento de glbulos blancos elevados y una
eritrosedimentacin alta. La terapia para la epididimitis aguda consiste en
reposo y tratamiento antibitico para gonorrea y clamidia. Rara vez la epi-
didimitis es de origen tuberculoso.
2.5 Tumores testiculares

La mayora de los tumores testiculares diagnosticados durante la adoles-
cencia son malignos. El tumor testicular es el tumor slido ms comn de los
varones, entre los 15 y 35 aos de edad. El tumor es habitualmente indoloro
y el diagnstico se hace por biopsia. Estos tumores generan metstasis r-
pidamente; en el momento del diagnstico el 85% de los individuos afectados
tienen metstasis localizadas en los linfticos regionales.
Los tumores testiculares responden a la radioterapia y a la quimioterapia
y ms de la mitad de los pacientes pueden ser curados o mantenidos en
remisin prolongada.
2.6 Hematospermia
Es inusual e inocua. El adolescente observa sangre cuando eyacula al mas-
turbarse o al examinar el condn despus del coito. Puede producir gran
preocupacin (miedo al cncer) y culpa (de haber causado dao al hacer "algo
malo"). Habitualmente se resuelve en forma espontanea con recurrencias
ocasionales. La causa es desconocida. No est indicada la evaluacin urol-
gica. Como precaucin se deben hacer cultivos para excluir gonococo, cla-
midia y descartar una infeccin urinaria. El tratamiento consiste en tran-
quilizar y apoyar al paciente.
2.7 Torsin testicular

(Ver Captulo XII, seccin 4: Urgencias quirrgicas).
3. GINECOMASTIA
3.1 Definicin
Es el aumento del tejido mamario en el varn. Durante la pubertad, en
2/3 de los varones se desarrolla la glndula mamaria, resultando en un "botn
mamario" subareolar doloroso (uni o bilateral). Se trata de la ginecomastia
tipo 1, transitoria. Ocasionalmente, el desarrollo mamario es marcadamente
femenino, tipo 2, y no ocurre una regresin, pudiendo entonces requerir
correccin quirrgica.
La ginecomastia suele ser motivo de gran preocupacin en la adolescencia,
relacionada con las fantasas acerca del rol sexual, homosexualidad, etc. Debe
distinguirse de la pseudoginecomastia del adolescente obeso.
Problemas androlgicos comunes I 277
Cuadro 3
Relacin entre los estadios de Tanner y la aparicin de la ginecomastia
Estadio Frecuencia Generales Consistencia
1 20% Uno o ms ndulos Firme y elstica
subareolares. Se
desplazan libremente y
Sensible a la palpacin
2 50% Nodulos debajo de la Firme y elstica
areola y extendidos ms
all del permetro de ella,
sensibles a la palpacin.
3 20% Recuerda el desarrollo Similar a la de
mamario femenino en el las mamas
estadio 3 femeninas
Tomado de: Neistein, L. Adolescent Health Care. A Practical Cuide. Baltimore, Urban &
Schwarzenverg, 1990.
3.2 Etiologa
La inmensa mayora de las ginecomastias aparecen durante el estadio II
de Tanner y son idiopticas (Cuadro 3).
Siempre deben examinarse las gnadas, dado que el sndrome de Klinefelter
y otros tipos de fallo testicular pueden verse acompaados de ginecomastia,
as como ciertos tipos de pseudohermafroditismo (femenizacin testicular,
sndrome de Reifenstein). Tambin es necesario averiguar si hubo uso de
marihuana o medicaciones (dilantin, digitalis, ketoconazole, cimetidina,
chlorpromazina, isoniacida). Es extremadamente rara la ginecomastia debida
a neoplasias secretoras (adrenal, testicular) o por enfermedad heptica cr-
nica.
3.3 Evaluacin y tratamiento

Si hay motivo para sospechar de que no se trata de una ginecomastia
idioptiea, por ejemplo testculos pequeos, habito enucoide, se debe pedir
niveles de LH y FSH en sangre. Los niveles altos requieren diagnstico del
cariotipo. Las ginecomastias secundarias se tratan de acuerdo a la patologa
subyacente.
La ginecomastia tipo 1 (botn mamario) desaparece en menos de un ao.
La ginecomastia tipo 2 (pechos femeninos) requiere correcciones quirr-
gicas si el adolescente as lo desea. En todos los casos es importante reconocer
que el sntoma, aunque parezca banal, tiene un significado muy perturbador
para muchos jovencitos.
BIBLIOGRAFIA
Berger, R.E. Epididimitis (Captulo 53). En: Sexually Transmitted Diseases.
Ed. K. Holmes, P.A. Mardh y P.F. Sparling. Nueva York, McGraw Hill,
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Urology. Ed. E.D. Smith. Los Altos, California, Lange Med. Publishers,
1984.
CAPITULO XI
ENFERMEDADES DE TRANSMISIN SEXUAL DURANTE LA

ADOLESCENCIA*
1. FACTORES GENERALES, DETECCIN Y SEGUIMIENTO

Como la mayora de los agentes que producen las enfermedades de trans-
misin sexual (ETS) no pueden vivir fuera del organismo humano, se con-
sidera que estas se adquieren a travs de la relacin sexual. Las ETS en los
adolescentes a veces son seales que alertan y facilitan la deteccin de pro-
blemas generales de la salud fsica y mental, por ende pueden considerarse
una "enfermedad centinela". Una ETS puede encubrir problemas sub-
yacentes como la promiscuidad asociada a una depresin clnica, un embarazo
no deseado y situaciones sentimentales complejas (celos, rabia, desilusin,
depresin suicida). Debe considerarse que los adolescentes jvenes que pre-
sentan ETS pueden haber sido vctimas de incesto o de abuso sexual.
Para descartar la presencia de ETS deben examinarse los siguientes casos:
Todo adolescente con secrecin genital, dolor plvico u otro
sntoma compatible con ETS.
Todo adolescente sexualmente activo/a.
Toda adolescente que se sospecha haya sido vctima de viola-
cin, abuso sexual o incesto.
Adolescentes embarazadas.
Adolescentes promiscuos/as.
Adolescentes prostitutas y prostitutos.
Adolescentes homosexuales.
Adolescentes que han tenido (o se sospecha que han tenido)
contacto sexual con una persona que tiene ETS o que hayan
usado drogas endovenosas.
Adolescentes presos.
Adolescentes varones con leucocituria.
Adolescentes con infecciones venreas recurrentes.
Adolescentes drogadictos o que han compartido agujas.
A menudo es difcil obtener informacin sobre los contactos, sin embargo,
es importante hacerlo y mantener servicios de atencin y estadsticas al res-
pecto. Hay que instruir a los pacientes acerca de las ETS e insistir en la
necesidad de que notifiquen a sus contactos para que estos reciban atencin
*Dr. Toms J. Silber
279
mdica. El mdico puede y debe prestar sus servicios en forma confidencial,

pero a la vez tiene que cumplir con el requisito de notificacin obligatoria.
Lo confidencial de la consulta no debe prevalecer si hay sospecha de que la
paciente, haya sufrido abuso sexual o incesto. En este caso debe pedirse la
intervencin de las autoridades.
No es raro que una o ms ETS se repitan durante la adolescencia y la
reinfeccin es la causa ms frecuente. La existencia de ETS concomitantes
es comn. Es necesario revisar al paciente entre una semana y un mes despus
de terminado el tratamiento. Se debe hacer un seguimiento del paciente y
estar alerta para detectar las secuelas a largo plazo, tales como las estrecheces
uretrales, la infertilidad, el embarazo ectpico y la enfermedad pelviana in-
flamatoria.
En este captulo se analizarn las siguientes infecciones: gonorrea, clamidia,
sfilis, herpes, papilomavirus, moluscum y virus de la inmunodeficiencia hu-
mana (VIH). Adems, se presentarn enfoques de dos problemas especiales:
la lcera genital y el tratamiento de ETS cuando no se cuenta con exmenes
de laboratorio (Cuadro 1).
La descarga vaginal y la enfermedad pelviana inflamatoria se consideran
en el Captulo IX.
2. GONORREA
La gonorrea es una de las enfermedades de transmisin sexual ms comn
en la adolescencia.
La gonorrea es difcil de controlar por varias razones:
Tiene un periodo de incubacin breve.
Existen muchos portadores asintemticos, especialmente entre
las mujeres, en quienes la frecuencia es cuatro veces mayor que
entre los hombres.
La transmisin es rpida.
La investigacin solo puede hacerse mediante el examen de los
genitales masculinos en el hombre y el examen ginecolgico en
la mujer.
La serologa no indica si la infeccin es antigua o actual (y por
ende no se usa).
La gonorrea puede ser recurrente, la infeccin no confiere in-
munidad.
Es creciente la resistencia a la penicilina.
2.1 Diagnstico
Los sntomas de la gonorrea en pacientes adolescentes son:
Secrecin uretral purulenta.
Disuria.
Enfermedades de transmisin sexual durante la adolescencia I 281
Cuadro 1
Tratamiento de enfermedades sexualmente transmisibles
en reas remotas sin facilidades de laboratorio*
Sntoma Medicacin Beneficio
Descarga uretral Tetraciclina 500 mg cuatro veces Econmico, trata
por da siete das o combinacin gonorrea, clamidia
de inyectable** con tetraciclina y sfilis durante el
periodo de
incubacin
Flujo vaginal Tratar como si fuese gonorrea Econmico,
preferentemente con medicacin esquema simple de
inyectable)** Si hay embarazo: implementar.
eritromicina en lugar de Usa criterio
tetraciclina. Si persiste a los epidemiolgico
siete das tratar como si fuese secuencia!
candidiasis
Enfermedad Forma leve: Asume infeccin
pelviana donde no hay gonococo inicial por gonococo
inflamatoria penicilina resistente: Penicilina y/o clamidia e
Procana 4.800.000 U o infeccin secundaria
Ampicilina oral 3,5 g con 1 g de polimicrobiana
Probenecid. Donde se sabe que (incluyendo
hay gonococo penicilina bacterias
resistente a la espectinomicina, anaerbicas)
cefoxitina o cefuroxima I M
tetraciclina 500 mg cuatro veces
por da por 10 das. Formas
moderadas y severas: Referir
para tratamiento endovenoso.
Ulceras Si la lesin no es supurativa con Asume infeccin
genitales adenopata, tratar como sfilis con sfilis en toda
con penicilina benzatnica lesin, como
2.400.000 U/IM. Si empeora chancroide todo
despus de siete das, tratar con fracaso teraputico
Trimetoprin/Sulfametoxasol 160/
800 mg dos veces por da por
siete das
Si la lesin es vesicular,
probable herpes, mantenerla
limpia y seca por siete das. Si
no mejora tratar con
Trimetoprin/Sulfametoxasol 160/
800 mg dos veces por da por 7
das.
*Basado en Meheus, A.Z. Practical Approaches in Developing Nations. En: Sexually
Transmitted Diseases. Holmes, K.K., Mardh, P.A., Sparling, P.F., y Wiesner, P.J. (Eds),
Nueva York; McGraw Hill, 1984.
**Dosis nica: en zonas con grmenes sin resistencia a la penicilina: Penicilina procanica
4.800.000 U/IM + 1 gr Probenecid oral o espectinomicina 2 gr IM. En zonas de cepas
resistentes a la penicilina: ceftriaxon 250 mg/IM.
Frecuencia urinaria aumentada.

Bartolinitis.
Cervicitis.
Dolor rectal, tenesmo.
Signos peritoneales, enfermedad plvica inflamatoria.
Dolor de garganta, amigdalitis, linfoadenopatas cervicales.
Conjuntivitis purulentas.
Infecciones diseminadas (fiebre, escalofros, aspecto sptico).
Poliartralgia seguida de monoartritis y/o tendosinovitis.
Dolor heptico (perihepatitis gonorreica).
Meningitis, osteomielitis, endocarditis bacteriana.
Todos estos sntomas son el resultado de la lesin tisular producida por las
sustancias txicas del gonococo. Debe tenerse en cuenta que las manifesta-
ciones clnicas de la gonorrea no se pueden diferenciar de las provocadas por
la clamidia; con frecuencia los dos organismos se encuentran en el mismo
paciente. La enfermedad pelviana inflamatoria (EPI), por su incidencia, su
severidad y sus graves secuelas merecer una mencin aparte especial. Tra-
dicionalmente se ha considerado que el primer episodio de esta enfermedad
en las adolescentes se debe a gonorrea; sin embargo, la EPI puede ser pro-
ducida por clamidia y otros invasores secundarios.
2.2 Confirmacin del diagnstico mediante prueba de laboratorio

Para confirmar el diagnostico existen las siguientes pruebas de laboratorio.
Tincin de Gram
La presencia de diplococos intracelulares gram-negativos obtenidos de una
secrecin uretral en el hombre, es suficiente para establecer el diagnstico e
iniciar el tratamiento. En la mujer puede encontrarse en el cervix otra especie
de Neisseria, adems de Neisseria gonorrhoeae, de modo que se recomienda
observar la presencia de un mnimo de ocho pares de diplococos gram-ne-
gativos, en por lo menos dos leucocitos polimorfonucleares, para poder hacer
el diagnstico presuntivo de gonorrea en la adolescente.
Cultivo bacteriano
El cultivo de Neisseria gonorrhoeae requiere un medio selectivo como el
de Thayer-Martin. Si el cultivo es positivo, es til investigar la cepa productora
de penicilinasa que caracteriza al gonococo resistente a la penicilina.
En muchos pases de Amrica Latina, el alto costo de las tcnicas de cultivos
en el diagnstico de la gonorrea cervical y rectal hace menos factible su uso.
Cuando los recursos son insuficientes para solicitar el cultivo bacteriano,
el control de la enfermedad debe basarse en la tincin de gram por personal
bien entrenado, en la identificacin del varn con uretritis y de la mujer con

cervicitis y el tratamiento epidemiolgico de sus contactos.
Prueba de fermentacin del azcar

Esta prueba debe usarse cada vez que se obtenga un cultivo positivo de la
regin farngea, porque es la nica que puede diferencia la Neisseria go-
norrhoeae de las otras Neisserias, tales como la Neisseria catarralis o la Neis-
seria meningitidis. Esto es importante en casos que se sospeche abuso sexual.
Nuevas pruebas
En la actualidad se estn desarrollando nuevos mtodos de diagnstico, sin
embargo, todava ninguno de ellos ha demostrado ser lo suficientemente
rpido, especfico y sensible para justificar su utilizacin en gran escala. Las
pruebas serolgicas para la deteccin de gonorrea no tienen valor diagnstico.
En cambio, todo adolescente en el que se sospecha gonorrea debe recibir la
prueba serolgica de sfilis, dado que no es inusual la infeccin simultnea.
2.3 Tratamiento
Los siguientes pacientes deben recibir tratamiento:
Casos comprobados, incluidos los sintomticos.
Compaeros sexuales de casos comprobados.
Vctimas de violacin cuando el atacante es desconocido.
Pacientes sintomticos en quienes el diagnstico clnico es com-
patible (por ejemplo, la adolescente sexualmente activa con
dolor pelviano y secrecin vaginal) aun cuando el laboratorio
sea negativo.
Pacientes con pruebas de laboratorio positivas, aun en ausencia
de sntomas.
El aumento de la resistencia del gonococo a la penicilina en otras regiones
dio lugar a nuevas recomendaciones de grupos de expertos de la OMS y del
CDC (Center for Disease Control), para el tratamiento de las cepas pro-
ductoras de penicilinasa.
Recomendaciones
Entre los tratamientos aceptables figuran la Ceftriaxona 250 mg IM, Ce-
foxitina 2 g IM, Espectomicina 2 g IM. Para los casos no resistentes a la
penicilina es aceptable Amoxilina 3 g, con 1 g de Probenecid (oral), Penicilina
procanica 4.800.000 u/M con 1 g de Probenecid oral. Debe considerarse
tratamiento simultneo de una posible infeccin concomitante por Clamidia.
2.4 Medidas profilcticas

El uso de preservativos evita la transmisin del gonococo y de la clamidia.
Asimismo, algunos espermaticidas vaginales tienen efecto bactericida contra
la Neisseria gonorrhoeae. Todo contacto debe recibir tratamiento, aun cuando
se mantenga totalmente asintomtico.
El 90% de los casos de gonorrea en las mujeres que han tenido relaciones
sexuales con hombres con uretritis se puede identificar, si se investigan los
contactos del varn durante los 15 das que precedieron sus sntomas; en
cambio, si la fuente de infeccin es una mujer, para obtener resultados si-
milares habr que identificar sus contactos sexuales de 60 das antes de la
aparicin de la manifestacin de la infeccin. De ser posible, deben obtenerse
pruebas de curacin, tales como cultivos cervicales que aseguraren que no
hay infeccin.
3. CLAMIDIA
La infeccin por clamidia es probablemente la enfermedad de transmisin
sexual ms comn del adolescente. En los Estados Unidos se ha comprobado
que la incidencia de esta infeccin es ms alta que la de gonorrea.
Alrededor del 50% de los pacientes con cultivos positivos para la Neisseria
gonorrhoeae tienen tambin infecciones por clamidia.
Las siguientes caractersticas hacen difcil controlar la actual epidemia de
clamidia:
Las infecciones por clamidia tienen un perodo de latncia pro-
longado.
Hay muchos portadores asintomticos, especialmente entre las
mujeres.
A menudo los compaeros sexuales de la persona infectada no
son tratados porque no es una enfermedad de notificacin
obligatoria.
Para los cultivos de clamidia se requieren mtodos especiales
de cultivo de clulas (el mtodo es lento, costoso y poco ac-
cesible). Los mtodos de deteccin rpida tambin son de alto
costo.
3.1 Diagnstico
Los adolescentes con infecciones por clamidia pueden presentar la siguiente
sintomatologia:
Secrecin uretral mucopurulenta.
Disuria, poliuria y urgencia micional.
Bartolinitis.
Cervicitis.
Dolor rectal, tenesmo y diarrea.
Signos peritoneales, enfermedad pelviana inflamatoria (EPI).
Dolor heptico, perihepatitis.
Epididimitis aguda.
Endometritis posparto o despus de un aborto.
Sndrome de Reiter.
Madre de un recin nacido con conjuntivitis o lactante con
neumona.
En muchos adolescentes los sntomas son mnimos y con bastante frecuencia
las infecciones no son aparentes, por lo que el mdico debe mantener un
ndice de sospecha elevado para hacer este diagnstico. Es legtimo considerar
que toda cervicitis mucopurulenta es causada por la infeccin con clamidia,
aun sin la confirmacin del laboratorio.
La Clamidia trachomatis ha sido recuperada de las trompas de Falopio de
mujeres con salpingitis aguda, que han tenido cultivos cervicales negativos y
ttulos estacionarios de anticuerpos. Por lo tanto, la ausencia de estos ele-
mentos no descarta la etiologa clamidial de una salpingitis aguda.
El creciente nmero de casos de EPI no gonoccica y la alta incidencia de
infertilidad y cicatrices tubricas demuestran la importancia de incluir la te-
rapia anticlamidial en el tratamiento de la EPI.
Adems del riesgo de infertilidad hay otra morbilidad asociada a las in-
fecciones por clamidia, aunque la infeccin sea asintomtica. As, en ado-
lescentes embarazadas portadoras asintomticas, hay riesgo de desarrollar
una endometritis y una EPI despus de un aborto o parto. En un estudio
realizado en Sucia, el 5% de todas las mujeres que tuvieron un aborto en
el primer trimestre de su embarazo portaban C. Trachomatis, y el 20% de
las mismas desarrollaron una EPI aguda dentro de las dos semanas siguientes.
Asimismo, algunos estudios en embarazadas han demostrado que entre el
5 y el 10% son portadoras de C. trachomatis y entre el 40 y el 70% de los
recin nacidos de madres portadoras de C. trachomatis desarrollan infeccin
conjuntiva! neonatal o neumona. Probablemente del 2 al 3% de todos los
recin nacidos adquirirn infecciones neonatales por clamidia y la incidencia
se estima en 14 casos de conjuntivitis y 8 de neumona por cada 1.000 recien
nacidos vivos. De modo que la infeccin por clamidia representa un serio
problema de salud pblica.
3.2 Diagnstico de laboratorio de la infeccin por clamidia

Uno de los mayores inconvenientes para reconocer y tratar la infeccin de
clamidia es la falta de una prueba de bajo costo para el diagnstico. La
confirmacin diagnstica de la infeccin por clamidia puede determinarse

mediante los siguientes mtodos:
Tincin de Gram
La presencia de menos de 10 clulas polimorfonucleadas por campo y la
ausencia de diplococos intracelulares gram-negativos en un frotis de la se-
crecin uretral del hombre, es una fuerte indicacin de infeccin por clamidia.
(Un pequeo porcentaje de las uretritis no gonoccicas pueden ser causadas
por micoplasmas; afortunadamente, estos organismos responden a un espec-
tro antibitico similar al de la clamidia).
Tincin de Giemsa
Durante muchos aos fue el nico mtodo que permita identificar las
infeccin por clamidia. Es de bajo costo, pero tiene solo un 40% de capacidad
diagnstica.
Citologa inmunofluorescente
Este mtodo, que se basa en la reaccin de los anticuerpos marcados con
material fluorescente con el antgeno de la clamidia, es el ms especfico para
identificar las inclusiones citoplasmticas de clamidia y es muy superior a la
tincin de Giemsa. Otro mtodo rpido es el basado en la deteccin inmu-
noenzimtica. Los mtodos de catastro rpido estn comenzado a ser utili-
zados en grupos de alto riesgo, por ejemplo, en clnicas de control de la
natalidad.
Cultivo
El mtodo ideal para confirmar el diagnstico es el cultivo de las secreciones
oculares, genitourinarias o respiratorias. El material debe ser inoculado di-
rectamente a un medio de transporte que contenga antibiticos que inhiban
el crecimiento bacteriano. Este medio debe guardarse brevemente a la tem-
peratura de 40C e inocularse inmediatamente al cultivo de tejidos. Si no,
puede mantenerse a -70 o C en forma indefinida. Los cultivos de clulas se
desarrollan en monoestrato y pueden ser teidos con Giemsa o con el mtodo
de inmunofluorescencia para detectar inclusiones citoplasmticas. Es el m-
todo ms exacto para diagnosticar inclusiones intracelulares de clamidia, pero
las facilidades para el cultivo son escasas y el costo del procedimiento es
demasiado elevado para considerar su uso masivo.
Diagnstico serolgico
Actualmente existen pruebas de fijacin del complemento y mtodos de
inmunofluorescentes para detectar antisueros IgG e IgM para los 15 serotipos
de Clamidia trachomatis. Sin embargo, la presencia de anticuerpos en el suero

no tiene correlacin con la actividad de la infeccin. Por lo tanto, para poder
hacer el diagnstico de infeccin activa las pruebas deben efectuarse en dis-
tintas oportunidades y demostrarse una elevacin en el ttulo de anticuerpos.
Esto no tiene aplicacin prctica.
3.3 Tratamiento
Las siguientes pacientes deben ser tratadas:
.Casos comprobados.
Compaeros sexuales.
Pacientes sintomticos, en quienes el diagnstico clnico es com-
patible.
Pacientes asintomticos con resultado de laboratorio positivo.
Pacientes con gonorrea.
El tratamiento recomendado para adolescentes es la administracin de
tetraciclina o de doxiciclina. Ninguno de estos dos antibiticos debe utilizarse
en la adolescente embarazada, para la cual esta indicada la eritromicina.
4. SFILIS
En Amrica Latina, la mayor incidencia ocurre en adultos/jvenes, con
mayor prevalncia en las zonas urbanas.
Las caractersticas que hacen que sea difcil el diagnstico de la sfilis son
las siguientes:
El chancro sifiltico se cura en forma espontnea y, por consi-
guiente, el paciente puede no darle importancia y no consulta
al mdico.
La lesin inicial puede adoptar una forma no caracterstica, por
ejemplo, un chancro en un dedo puede ser erosivo y doloroso.
En la adolescente la lesin inicial (en los labios menores de los
genitales femeninos y/o alrededor del ano) puede pasar inad-
vertida o puede estar oculta en el crvix.
Durante el perodo de latncia la sfilis es asintomtica.
La sfilis secundaria y tarda se puede parecer a (y confundir
con) una gran variedad de enfermedades.
4.1 Diagnstico
La sfilis se presenta por lo general en los adolescentesen en una de las
siguientes formas:
Sfilis primaria (10 a 90 das despus del contagio). Se caracteriza por la
presencia de:
2SS / Manual de medicina de la adolescencia
Una ppula.
Una lcera indolora con bordes elevados.
Adenopata regional.
Sfilis secundaria (seis o ms semanas despus de la infeccin) se presenta
con:
Malestar, fiebre, cefalea, dolor de garganta.
Linfadenopata generalizada.
Lesiones cutneas (lesiones varias, por lo general simtricas,
extensas y no pruriginosas, que a menudo son lesiones super-
ficiales y papuloescamosas). El eritema es bastante marcado en
la palma de las manos y de los pies. Cuando se encuentra afec-
tada la cara las lesiones tienden a ser anulares. Aproximada-
mente el 80% de los pacientes con sfilis secundaria presenta
un eritema cutneo.
Lesiones de la membrana mucosa (Condyloma latum).
Hepatitis (la ictericia es rara, pero la elevacin de la fosfatasa
alcalina es comn).
Sfilis tarda (toda enfermedad sifiltica que sigue a la fase secundaria). Las
manifestaciones ms comunes son:
Meningitis aguda o subaguda que puede ocurrir un ao despus
de la infeccin.
Accidentes cerebrovasculares (cinco aos despus de la infec-
cin inicial ya pueden observarse accidentes cerebrovasculares
debido a artritis sifilticas).
Mielitis transversa y radiculitis.
Sfilis congnita tarda. Caracterizada por:
Sordera, debido a la lesin del octavo par craneano.
Queratitis intersticial (10% de los pacientes).
Lesiones nasales (periostitis, resultando en un hueso frontal
prominente y una hendidura del dorso de la nariz).
Lesiones de la tibia (periostitis, resultando en una curva exa-
gerada en la tibia).
Artritis de la rodilla (articulacin de Clutton).
Anormalidades de la denticin permanente (dientes de Hutch-
inson).
Sfilis latente, que es asintomtica (serologa reactiva). A veces la deteccin
de sfilis neonatal o congnita lleva al diagnstico correcto en la madre ado-
lescente.
4.2 Confirmacin diagnstica mediante pruebas de laboratorio

Examen de campo obscuro
Siempre es positivo en pacientes con sfilis primaria y en la mayora de las
lesiones secundarias, aunque puede obtenerse un resultado falso negativo si
el paciente ha aplicado jabn o medicamentos a sus lesiones. Por lo tanto,
ante una lesin sospechosa, debe instruirse al paciente para que no lave dicha
lesin antes de la evaluacin.
Pruebas serolgicas
Dos tipos bsicos de anticuerpos son estimulados por la infeccin con T.
pallidum: un anticuerpo no especfico dirigido contra la cardiolipina (un com-
ponente normal de los tejidos) y anticuerpos especficos al treponema. El
diagnstico serolgico se basa en estas propiedades.
Pruebas inespecficas
Las pruebas estndares son la VDRL y la RPR. Ambas son efectivas para
la deteccin de casos y su seguimiento; sin embargo, como tambin detectan
anticuerpos a componente normales de los tejidos, pueden dar resultados
positivos falsos. Tanto la VDRL como la RPR resultan positivas una o dos
semanas despus de la aparicin del chancro sifiltico. Una prueba negativa
no descarta la posibilidad de sfilis primaria. Los ttulos cuantitativos son
tiles para evaluar la respuesta al tratamiento. La mayora de los adolescentes
con sfilis secundaria tienen ttulos de 1:16 como mnimo (gran parte de las
pruebas con resultados positivos falsos muestran ttulos menores de 1:8). Si
bien ningn ttulo por s solo es diagnstico, un incremento cudruple en el
suero es evidencia de sfilis reciente.
Pruebas especficas
La mejor prueba es la de reaccin de inmovilizacin del T. pallidum, pero
lamentablemente es difcil de ejecutar y su costo es elevado.
La prueba ms usada es la ATF-ABS (absorcin de anticuerpos fluores-
centes al treponema), que se emplea para confirmar la positividad del VDRL
o la RPR. Es sensible y altamente especfica. En los casos de sfilis tarda
esta puede seguir siendo reactiva durante toda la vida del paciente. Son raros
los resultados falsos positivos, aunque se han descrito en pacientes con co-
lagenopata. (En pacientes con un resultado falso positivo a la ATF-ABS casi
siempre la VDRL o la RPR resulta negativa y en los pacientes con VDRL
o RPR con resultado falso positivo la ATF-ABS es negativa).
4.3 Tratamiento
Los siguientes pacientes deben recibir tratamiento:
Casos diagnosticados.
Contactos sexuales de pacientes sifilticos.
Diagnstico equvoco, pero paciente embarazada.
El T. pallidum es muy susceptible a la penicilina. Los treponemas se dividen
lentamente y, como la penicilina acta solamente sobre las clulas en divisin,
es necesario mantener un nivel adecuado de penicilina por varios das. De
ah que en el tratamiento de la sfilis primaria y secundaria hay que administrar
una dosis nica de 2.400.000 |x de penicilina benzatnica G. La sfilis de ms
de un ao de duracin requiere una dosis tres veces superior: una inyeccin
intramuscular semanal durante tres semanas consecutivas.
Los adolescentes con sfilis temprana pueden sufrir episodios febriles tran-
sitorios despus de ser tratados con penicilina (reaccin de Herxheimer). La
elevacin de la temperatura es moderada, y a veces va acompaada de cefalea
y malestar general, pero desaparece en 24 horas. A veces las lesiones cutneas
de la sfilis secundaria se exacerban y aparecen nuevas lesiones. La reaccin
de Herxheimer, si bien es molesta, no tiene mayor importancia y puede ser
tratada sintomticamente con aspirina.
En toda adolescente embarazada se debe realizar una prueba de VDRL o
de RPR. Si pertenecen a un grupo de alto riesgo de contraer ETS, se debe
efectuar un segundo anlisis de sangre antes del parto. Cuando hay dudas
acerca del diagnstico, la joven embarazada debe ser tratada para prevenir
una posible enfermedad en el recin nacido.
La evaluacin del tratamiento debe hacerse en forma peridica (cada tres
meses) con la RPR cuantitativa. Si el adolescente ha sido tratado durante las
fases primarias o secundarias, se registra una disminucin muy marcada de
los ttulos de anticuerpos durante los seis meses subsiguientes. Como la rein-
feccin es posible, un aumento marcado de los ttulos indica la necesidad de
un nuevo tratamiento.
La mayora de los adolescentes con sfilis latente permanecen seropositivos
ms de un ao despus de recibir tratamiento, en algunos la positividad puede
durar varios aos. En todo paciente con sfilis latente, se recomienda examinar
el lquido cefalorraqudeo antes de comenzar el tratamiento, y/o dos aos
despus de haber completado el perodo de observacin. Un lquido cefa-
lorraqudeo normal indica que el paciente no desarrollar neurosfilis.
5. HERPES GENITAL
La morbilidad y los problemas de salud pblica que provoca el herpes
genital han sido reconocidos por la comunidad y los medios de difusin ma-
Enfermedades de transmisin sexual durante la adolescencia / 291
siva, por lo que muchos adolescentes solicitan atencin mdica y buscan

informacin al respecto.
La infeccin herptica es causada por dos virus: herpes simple tipo I (HSV-
I) y tipo II (HSV-II). Tradicionalmente se consideraba que las lesiones her-
pticas localizadas de la cintura para arriba son causadas por el HSV-I y que
las que aparecen por debajo de esta son debidas a HSV-II. Esto no es del
todo cierto, si bien el 90% de las infecciones genitales se debe al HSV-II, se
ha comprobado que el procentaje de herpes genital por HSV-I est en au-
mento. Las siguientes caractersticas hacen que el herpes genital sea difcil
de controlar:
Las infecciones de herpes simple tienen un periodo de incu-
bacin breve, por lo general de 2 a 20 das, con un promedio
de 6 das.
La transmisin es rpida.
Hay una gran cantidad de portadores.
Algunos adolescentes no consultan al mdico porque las lesiones
se curan espontneamente.
En la mayora de los adolescentes se detectan anticuerpos al
virus HVS-I, debido a infecciones de herpes labial adquirido
durante la niez. El aumento de los ttulos de anticuerpos puede
demostrase en la infeccin inicial, pero no en la recurrente.
La presencia de anticuerpos al virus no confiere inmunidad. Las
infecciones recurrentes no son controladas por anticuerpos: el
virus es transmitido por contacto directo de clula a clula o
por la distribucin de partculas virales a lo largo del axn de
los nervios sensoriales.
5.1 Diagnstico
La infeccin inicial de herpes genital puede presentarse con los siguientes
sntomas:
Dolor, prurito o parestesia en la regin genital.
Lesiones en la regin genital que aparecen durante la semana
en que ha habido un contacto sexual y que progresan de un
eritema a ppulas, a vesculas y a erosiones dolorosas con costra
(excepcionalmente el herpes puede ser indoloro). La lesin de-
saparece sin dejar cicatriz
Disuria, especialmente en mujeres.
Dispareunia.
Secrecin vaginal y/o prurito.
Fiebre, faringitis, cefalea, malestar general y linfadenopatas
inguinales dolorosas.
Rara vez meningoencefalitis.

Herpes neonatal.
La infeccin primaria puede producir sntomas sistmicos similares a los
de la influenza. Casi todos los adolescentes afectados consultan al mdico
cuando las lesiones producen dolor intenso, durante la fase vesicular o erosiva.
En las adolescentes las lesiones se encuentran en los labios mayores, labios
menores, clitris, vagina, crvix, muslos o nalgas. En los hombres, las ves-
culas en el pene son las ms comunes, pero tambin pueden ocurrir lesiones
perianales y en los muslos.
Las lesiones se curan en dos a tres semanas; sin embargo, las partculas
virales ascienden a los ganglios presacros del sistema nervioso autnomo (a
travs de las fibras de los nervios sensitivos), donde se mantienen latentes y
protegidas del sistema inmunolgico del individuo afectado. Muchos pacientes
sufren recurrencias moderadas con pequeas erupciones bien localizadas; a
veces se encuentran vesculas aisladas. Puede haber un factor desencadenante,
como la menstruacin, tensin psicolgica o relaciones sexuales. Tanto en el
hombre como en la mujer las recurrencias pueden ser indoloras, lo que cons-
tituye un gran problema, porque muchos adolescentes pueden pasar por alto
la lesin activa y mantener relaciones sexuales durante ese periodo de alta
infectividad.
5.2 Confirmacin del diagnstico mediante pruebas de laboratorio

El diagnstico de herpes genital se efecta por lo comn en base a la
evidencia clnica; sin embargo, como algunas lesiones en superficies hmedas
no forman costra, ocasionalmente el diagnstico es ms difcil. El diagnstico
diferencial incluye la sfilis primaria, el comienzo del linfogranuloma venreo
y el chancroide.
Mtodos citolgicos
El frotis de Tzanck positivo revela clulas multinucleadas gigantes o clulas
de Tzanck, que son visibles con la tincin de Wright. Este es probablemente
el mtodo ms frecuentemente utilizado y sirve para diagnosticar herpes en
el 60% de los casos. En la mujer, el mtodo de Papanicolaau permite detectar
entre el 65 y el 75% de los especmenes positivos para el herpes simple. La
miscroscopia electrnica del fluido vesicular puede indentificar las partculas
virales.
Cultivo viral
El aislamiento del virus herptico constituye una prueba diagnstica. La
muestra para el cultivo se obtiene del contenido de la vescula, que debe ser
rota con una aguja estril; si hay costras, stas deben quitarse y la muestra
se toma de la base de la lesin. Cuando no se pasa de inmediato al cultivo

celular, la muestra debe ser inoculada en un medio de Eagles modificado y.
mantenerse a - 70oC. El efecto citopatolgico tpico del virus de herpes simple
puede observarse en uno a cuatro das en los cultivos tisulares y_ puede ser
confirmado mediante la prueba de neutralizacin. Este mtodo es muy costoso
y de uso excepcional.
Mtodos serolgicos
Las pruebas serolgicas tienen escaso valor en el diagnstico del herpes
genital. Los anticuerpos al HSV-I se encuentran en casi todos los adolescentes
porque el herpes labial es muy comn en los nios. No es fcil distinguir los
anticuerpos de tipo I de los de tipo II. Por otra parte, el herpes genital
recurrente no produce un aumento en los ttulos de anticuerpos.
5.3 Tratamiento de los pacientes

El tratamiento del adolescente con herpes genital es sintomtico. La regin
genital debe mantenerse limpia y seca. A veces, la aplicacin de ungento
de xilocana al 2% alivia las molestias al producir analgesia local; tambin
pueden administrarse analgsicos sistmicos. En los casos de disuria severa
se recomienda a las pacientes orinar sentadas en una banadera."
Se han sugerido una gran variedad de tratamientos del herpes genital. Las
pinceladas de colorantes (rojo neutro, azul de metileno) en las lesiones, que
luego son expuestas a la luz ultravioleta, no han dado resultados; en todo
caso, no deben usarse ante la posibilidad de transformacin celular maligna.
La aplicacin de ter no cura las lesiones. Los mejores resultados se han
logrado con acyclovir oral, que ha demostrado ser efectivo para reducir la
excrecin del virus, acelerar la cura de las lesiones y disminuir la duracin
del dolor en pacientes con primoinfeccin herptica. Puede ser til tambin
en los casos severos de herpes recurrente.
Se sospecha una relacin entre el herpes genital y el carcinoma del cuello
uterino. La adolescente infectada con herpes debe ser informada de esta
relacin y de que debe someterse a la prueba de Papanicolaou una vez al
ao. Durante el primer trimestre del embarazo el herpes genital puede pro-
vocar aborto espontneo y posteriormente graves problemas al recin nacido.
Hasta la fecha no se ha demostrado que la infeccin herptica sea la causa
de anomalas congnitas, por lo que el aborto teraputico no est indicado.
La aparicin de infeccin genital durante el ltimo trimestre del embarazo
est asociada a trabajo de parto prematuro y a un alto riesgo de infeccin
neonatal. (El riesgo de que una madre con un cultivo positivo d a luz a un
recin nacido infectado es de 40% a 50%). El herpes neonatal puede mani-
festarse en cualquier momento durante el primer mes de vida. Aunque apro-
ximadamente el 70% de los lactantes infectados presenta lesiones cutneas,
294 / Manual de medicina de ta adolescencia
un 30% no manifiesta lesiones externas, aun cuando est afectado el sistema

nervioso central, lo que hace muy difcil el diagnstico.
La tasa de mortalidad en los lactantes es muy elevada (40% a 60%) y la
mitad de los que sobreviven quedan con lesin neurolgica u ocular per-
manente.
Dada la gravedad del herpes neonatal, la Academia Americana de Pediatra
ha formulado una serie de recomendaciones para prevenirlo. Bsicamente,
se recomienda que las mujeres con historia de herpes genital recurrente o
con lesin herptica activa, y todas las compaeras sexuales de hombres con
infecccin genital herptica, sean evaluadas, por lo menos dos veces durante
las ltimas seis semanas de su embarazo, por medio de estudios virolgicos,
citolgicos o ambos. En pacientes asintemticas con pruebas negativas el parto
vaginal es permisible. Si la paciente tiene una lesin activa o uno de sus
anlisis es positivo, se recomienda la cesrea (siempre que se trate de un
embarazo a trmino o que pareciera inminente un parto prematuro). Si el
compaero tiene una lesin genital demostrable, tambin es recomendable
la abstinencia sexual antes del parto.
Los recin nacidos por parto vaginal, de madres infectadas, deben ser
aislados utilizando las precauciones comunes en el cuidado cutneo. Adems,
se harn los cultivos virales pertinentes, las pruebas de la funcin heptica y
la evaluacin del lquido cefalorraqudeo. Los recin nacidos por cesrea
tambin deben ser sometidos a aislamiento y a observacin por varios das
antes de ser dados de alta y despus deben ser examinados semanalmente
durante el primer mes de vida.
Los adolescentes con herpes genital requieren atencin especial. La re-
currencia imprevisible de los ataques y el hecho de que la enfermedad es
incurable pueden causar gran ansiedad, prdida de confianza en s mismo y
disfuncin sexual. Por lo tanto, el adolescente debe recibir apoyo psicolgico
y al mismo tiempo ser aconsejado en relacin con la responsabilidad que
tiene por ser portador de virus herptico durante toda la vida. Adems, las
lesiones abiertas facilitan la infeccin con el virus de la inmunodeficiencia
adquirida. Las relaciones sexuales mongamas, el uso de condones y la abs-
tinencia sexual ayudan a prevenir nuevas infecciones.
6. PAPILOMAVIRUS HUMANO
La infeccin genital por papilomavirus humano, tiene un perodo de in-
cubacin de pocas semanas a varios meses. La lesin ms visible, el condiloma
acuminado, habitualmente es transmitido sexualmente y a menudo se en-
cuentra asociado a otras enfermedades sexualmente transmisibles. Alrededor
del 70% de los compaeros de las pacientes infectadas tienen esas verrugas.
En algunos pases del mundo es actualmente la enfermedad venrea ms
frecuente. Existe el potencial de la posible induccin del cncer con el pasar
del tiempo: los tipos de papiloma humano 16 y 18 han sido asociados a la

neoplasia cervical intraepitelial y el carcinoma in situ del cervix.
6.1 Diagnstico
La lesin de condiloma acuminado puede abarcar cualquier parte de la
regin genital, incluyendo la vagina, la uretra, la vejiga y el recto y puede
hallarse extremadamente extendido. Son ms severas en aquellas pacientes
que tienen secrecin vaginal, poca higiene personal o perspiracin profusa,
as como en pacientes embarazadas. Puede haber lessiones planas e infeccin
subclnica.
6.2 Confirmacin diagnstica, pruebas de laboratorio

La presencia de papilomas escamosos en regiones hmedas mucocutneas
de los genitales externos y la regin perianal es habitualmente suficiente para
hacer el diagnstico. Sin embargo debe tenerse en cuenta que la naturaleza
subclnica de los condilomas planos hacen que el diagnstico visual sea difcil.
La deteccin de dichas lesiones a menudo requiere un Papanicolaou, col-
poscopa y biopsia. En el varn es til aplicar gasa con vinagre (dilucin de
acido actico al 3%) para visualizar lesiones "acticas" (blancas) en el pene.
Algunos autores recomiendan la peneoscopa. La biopsia es confirmatoria y
suele indicarse cuando el Papanicolaou es anormal, para identificar neoplasias
intraepiteliales y carcinoma. El cistoureterograma miccional puede demostrar
las lesiones intrauretrales.
6.3 Tratamiento
No existe un tratamiento satisfactorio. Actualmente el tratamiento local
con cido tricloractico (50-90%) tiene una buena acogida por tener menos
toxicidad. Se aplica semanalmente, no requiere lavado posterior y duele solo
los primeros 30 minutos. Otra posibilidad es el uso de tintura de podofilina,
que puede usarse en porcentajes que oscilan entre el 3 y el 25%, aplicadas
en las lesiones, especialmente en casos en que el rea afectada es menos de
2 cm. Este tratamiento est contraindicado durante el embarazo. Se debe
usar vaselina para proteger los tejidos sanos circundantes y es importante
lavar cuidadosamente la regin 2 a 4 horas despus de la aplicacin de po-
dofilina. Las aplicaciones pueden ser necesarias semanalmente y son ms
efectivas en aquellas lesiones que son hmedas y ssiles.
Si no hay regresin despus de 4 semanas de tratamiento, pueden utilizarse
otros mtodos o referir al gineclogo. No debe usarse en la regin cervical.
La lesin cervical requiere una consulta ginecolgica.
Otros mtodos que se han utilizado incluyen curetaje, electrodisecacin,
incisin quirrgica, quimioterapia, inmunoterapia y tratamiento con laser.
6.4 Pronstico
Hay resolucin espontanea en el 10 al 25% de los casos. La mayora de
las lesiones se mantienen estables sin tratamiento, pero alrededor del 25%
progresan hacia lesiones ms severas.
Debido a la relacin entre estas infecciones y el cncer vulvar, vaginal y
cervical, se recomienda que todo paciente con esta infeccin sea controlado
anualmente con la prueba de papanicolaou y de ser los resultados anormales
debe hacerse una colposcopa. (El uso de condones reduce el riesgo de trans-
misin).
7. MOLUSCUM CONTAGIOSO
Es una enfermedad de origen viral con un perodo de incubacin de tres
a seis semanas. Se debe a un contagio por contacto directo y se extiende
habitualmente al tronco, al abdomen y a la regin genital.
7.1 Diagnstico
Son caractersticas las lesiones cutneas, pequeas, umbilicadas, de 1 a 6
mm de aspecto gris perlceo. Algunas placas pueden confluir. Las lesiones
habitualmente duran de 4 a 6 meses, pero ocasionalmente pueden permanecer
durante aos.
7.2 Confirmacin diagnstica, pruebas de laboratorio

Si se obtiene una muestra por curetaje, pueden preparse portaobjetos con
hidrxido de potasio, que van a demostrar inclusiones intracitoplasmticas
diagnsticas. Puede usarse tambin coloracin de Wright o de Zielh-Nielsen,
o Papanicolaou. La biopsia es confirmatoria. El diagnstico diferencial incluye
xantomas y verrugas planas.
7.3 Tratamiento
El tratamiento puede ser tranquilizar al paciente o la aplicacin de fenol,
cido tricloractico, podofilina, nitrgeno lquido o simplemente curetaje o
electrodiseccin.
8. VIRUS DE LA INMUNODEFICIENCIA HUMANA (VIH)

La persona infectada con el retrovirus humano VIH (virus de la inmuno-
deficiencia humana) estar infectada por toda su vida. Inicialmente perma-
necer asintomtica, a veces por muchos aos. Sin embargo, cuanto ms
tiempo dure la infeccin ms probable ser la injuria al sistema inmunitario.
Los sntomas causados por la infeccin por VIH pueden ser clasificados en
cuatro categoras con el potencial de progresar de I a IV (Cuadro 2).
Cuadro 2
Sntomas de VIH*
I. Infeccin inicial**
Asintomtica en la mayora de los pacientes***
Sndrome viral similar a la mononucleosis infecciosa: fiebre, debilidad y mialgia, dos a
cinco semanas despus de la inoculacin
II. Portador asintomtico***
Casi todas las personas infectadas
III. Complejo relacionado con SIDA
Linfadenopata generalizada con o sin sudores nocturnos, fiebre diarrea, prdida de peso,
debilidad e infecciones inusuales (candidiasis oral, candidiasis vaginal crnica, herpes
zoster)
IV. SIDA
La definicin de SIDA requiere que se cumplan las cinco condiciones establecidas por el
CDC (ver Cuadro 5)
La enfermedad es crnica, progresiva, con periodos de recuperacin y potencialmente
fatal
'Clasificacin del Centro para el Control de Enfermedades (CDC). Atlanta, EUA.
**Se pueden detectar anticuerpos a las 8 semanas de iniciada la infeccin, aunque hay pacientes
que pueden demorar seis meses o ms.
***A pesar de estar asintomticos y aparentemente sanos pueden transmitir el virus.
Cuadro 3
Vas de transmisin del VIH
Coito
Homosexual, entre hombres
Heterosexual, del hombre a la mujer y de la mujer al hombre
Inoculacin de sangre
Transfusin sangunea y de productos de sangre
Agujas compartidas por los consumidores de drogas endovenosas
Pinchazo hipodrmico, herida, exposicin de membranas mucosas en trabajadores de la
salud
Inyeccin con agujas no esterilizadas
Perinatal
Intrauterino
(Adaptado de Friedland, G.H. y Klein, R.S. Transmission of the human immunodeficiency
virus. NEJM 1987; 317:1125-1135).
8.1 Vas de transmisin

Aquellos adolescentes que son homosexuales, usan drogas endovenosas,
sufren de hemofilia o tienen relacin sexual con alguien infectado con el virus
estn en mayor riesgo (Cuadro 3).

Son muy variadas, van desde el paciente asintomtico hasta el que presenta
cuadros febriles, sudores nocturnos, fatiga, cansancio, diarrea, prdida de
Cuadro 4
Infecciones oportunistas
Candidiasis Neumona por Pneumocystis carin
Meningitis criptocccica Sfilis
Criptosporidiosis Toxoplasmosis
Citomegalovirus Virus de varicela Zoster
Virus del Herpes Listeria monocytogenes
simplex Legionella pneumophila
Sarcoma de Kaposi
Tuberculosis atpica
(Mycobacterium avium)
peso, linfoadenopata generalizada y candidiasis oral. Las infecciones sinto-

mticas habitualmente son crnicas (Cuadro 4). Debe recordarse que las
enfermedades genitales ulcerosas, (como el herpes y la sfilis) facilitan la
infeccin y tambin que la tuberculosis y la sfilis tienen un cuadro clnico
ms severo en aquellos pacientes infectados con VIH.
8.3 Diagnstico del sndrome de inmunodeficiencia adquirida (SIDA)

Aunque la mayora de los casos se ha detectado en adultos jvenes, se ha
observado un incremento del nmero de adolescentes afectados. Muchos
adultos jvenes adquirieron la enfermedad durante la adolescencia. La en-
fermedad debe sospecharse en todo adolescente que tiene enfermedad por
infecciones oportunistas, tales como: candidiasis recurrente, infecciones her-
pticas recurrentes u otros estados de enfermedad crnica con presencia de
prdida de peso, diarrea, linfoadenopata generalizada (Cuadro 5). La mor-
talidad ha llegado a ser 80% y posiblemente se trate de una enfermedad
crnica fatal.
La seroconversin demora entre dos a cinco meses. La incubacin del SIDA
es de de dos aos promedio en adultos y un ao en nios jvenes, pero puede
Cuadro 5
Diagnstico de SIDA (en pacientes VIH +)
La presencia de un diagnstico fehaciente de una enfermedad que indique que el paciente
tiene una deficiencia en su sistema inmunolgico
Que la inmunodeficiencia no se deba a otra causa conocida, como pueden ser medicamentos,
cncer u otras enfermedades
La presencia de infecciones oportunistas y cnceres del sistema linftico que se saben
asociados a la infeccin por VIH (ejemplo: meningitis criptccesica, toxoplasmosis del sistema
nervioso central, neumona por Pneumocystis carin, criptosporidiasis. Sarcoma de Kaposi,
tuberculosis, candidiasis, infeccin por herpes virus)
Encefalopata o demencia
Sndrome de emaciacin
Basado en la definicin del CDC, MMWR 1986; 35:334-339.
Enfermedades de transmisin sexual durante la adolescencia 1299
ser ms prolongada. Los modelos matemticos han estimado que el perodo

de incubacin puede ser de cinco aos y a veces tan largo como 15 aos.
8.4 Pruebas de laboratorio. Confirmacin diagnstica

Varias pruebas han sido desarrollados para detectar anticuerpos para el
virus de la inmunodeficiencia humana. Las pruebas estn basadas en un
sistema inmunoabsorbente, usado primariamente para el estudio de los bancos
de sangre. Como esta prueba tiene muchos resultados falsos positivos, cuando
es positiva debe repetirse. Si el segundo examen es positivo debe hacerse la
prueba de confirmacin: la prueba de Western Blot. La sensibilidad y es-
pecifidad son altas, pero debe recordarse que estas pruebas no detectan a los
individuos infectados antes de la seroconversin, que habitualmente se pro-
duce entre dos y cinco meses posteriores a la infeccin. La prueba positiva
no es diagnstico de SIDA, sino que indica una exposicin previa al virus.
El individuo, por ende, puede ser considerado portador sano si est asinto-
mtico, pero infectado y capaz de transmitir la enfermedad.
La prueba de Western Blot identifica los anticuerpos VIH a protenas virales
especficas. Solamente hay un "Western Blot Test", cuyo uso ha sido apro-
bado en los Estados Unidos, a pesar de ello, muchos laboratorios utilizan
equipos sin aprobacin. La dificultad consiste en que la prueba de Western
Blot es tcnicamente difcil de realizar, es relativamente cara y la interpre-
tacin es subjetiva. Pruebas de utilizacin menos frecuentes son las de la
inmunofluorescencia indirecta y la radioinmunoprecipitacin. Esta ltima es
considerada por muchos como la prueba ms sensitiva y especfica, pero es
an ms difcil y costosa.
8.5 Pronstico, tratamiento y prevencin de la infeccin por VIH

Para los adolescentes que se infectan con VIH el pronstico es grave, pero
est mejorando. A veces pasa mucho tiempo antes de que el paciente de-
sarrolle SIDA, y tal vez no todos lo hagan. La gente con SIDA actualmente
vive ms tiempo que al comienzo de la epidemia y su calidad de vida ha
mejorado. Hay varios factores que son responsables de este progreso. Las
infecciones oportunistas que matan a la mayora de los pacientes con SIDA,
son diagnosticadas y tratadas ms rpidamente (con antibiticos apropiados,
aerosol de pentamidina, etc.). La terapia antiviral (azitidina AZT) reduce la
frecuencia y/o severidad de dichas infecciones. Finalmente, la calidad de los
programas de atencin mdica y los sistemas de apoyo han mejorado. Ac-
tualmente se estn introduciendo medidas de prevencin de las complica-
ciones siguiendo protocolos basados en la respuesta inmunitaria del paciente.
La prevencin de la infeccin se basa en control de la inoculacin de sangre
(control de transfusiones, no compartir agujas, precauciones universales) y
la prctica de "sexo sin riesgo" (Cuadro 6).
Cuadro 6
Recomendaciones para reducir el riesgo de adquirir infeccin por VIH*
Actividades sin riesgo:
Masajes
Abrazos
Frotacin corporal
Beso amistoso (seco)
Masturbacin
Masturbacin mutua
Actividades posiblemente riesgosas:
Beso romntico (hmedo)
Coito vaginal o rectal con proteccin por condn (menor riesgo si combinado con
espermicida)
Sexo oral (fellatio) con un varn usando condn
Fellatio sin eyaculacin
' Sexo oral (cunilingus) con una mujer que no tiene el periodo menstrual ni secrecin vaginal
Actividades con riesgo:
Todo coito sin condn
Fellatio con un hombre sin condnsemen en la boca
Cunilingus con una mujer con secrecin vaginal o periodo menstrual
Contacto oro-anal
Penetracin anal manual
Compartir equipo de ducha o "sex toys"
Contacto con sangre, incluyendo sangre menstrual, compartir agujas hipodrmicas
Centro para el Control de Enfermedades (CDC), Atlanta, EUA.
9. SNDROME D E U L C E R A G E N I T A L
La lcera genital simple o mltiple puede ser causada por una variedad de
organismos: Treponema pallidwn, Herpesvirus hominis, Hemophilus ducreyi,
etc. Adems de su importancia como posible indicador de enfermedad grave
(sfilis) o recurrente (herpes) se agrega la de posibilitar la infeccin por VIH.
Para la evaluacin y tratamiento de la lcera genital, vase el Cuadro 7.
Cuando es posible utilizar los anlisis de laboratorio, se recomienda el al-
goritmo descrito en la Figura 1. Cuando no es posible disponer de ellos se
recomienda el tratamiento emprico, tal como se present en el Cuadro 1.
10. ETS Y SALUD PUBLICA

Las enfermedades de transmisin sexual (ETS) producen una elevada mor-
bilidad entre los adolescentes de las Amricas. Los sndromes y complica-
ciones ms frecuentes que observa el mdico incluyen: vulvovaginitis, ure-
tritis, epididimitis aguda, proctitis, artritis, enfermedad pelviana aguda,
perihepatitis y sepsis. Adems, las adolescentes que padecen una ETS pueden
dar a luz un recin nacido muerto o con patologa como neumona, malfor-
maciones congnitas, y dao neurolgico.
Cuadro 7
Evaluacin y tratamiento de la lcera genital
Causa Historia Examen fsico Laboratorio Tratamiento
Herpes Ulcera muy dolorosa Ulceras pequeas, Citologa: clulas
genital Infeccin primaria:
(indolora en 5%) mltiples, confluentes gigantes multinucleares Acyclovir 200 mg cuatro
veces por da
(comienzan como vesculas), Cultivo: virus del Manifestacin secundaria
adenopata inguinal herpes simple leve: no requiere tratamiento
Manifestaciones recurrentes:
Acyclovir
Sfilis Ulcera indolora Solitaria, limpia, borde Microscopio de campo Penicilina Benzatina
indurado, adenopata oscuro: treponema 2.400.000 I.M y tratamiento
inguinal pallidum. de los contactos
Serologa positiva
Linfogranuloma Ulcera Ulcera de escasa duracin, Ttulo de fijacin de Tetraciclina oral 500 mg 4
venreo moderadamente adenopata muy dolorosa y complemento para veces por da, por 21 das
dolorosa fluctuante LGV. Aislamiento del (Eritromicina en caso de
organismo de la embarazo en igual dosis)
adenopata
Chancroide Ulcera Ulcera purulenta, con Cocobcilos Gram Cotrimoxazol dos tabletas
extremadamente adenopata purulenta negativos, cultivo de dos veces por da, durante
dolorosa Hemophilus ducreyi dos semanas
Moluscum Asintomtico No son lceras sino ppulas Casi siempre se resuelven en
contagioso umbilicadas forma espontnea. Escisin
o crioterapia
Figura 1
Sndrome de la lcera genital
Trauma
Reaccin
Ulcera genital medicamentosa
fija
ETS
Se puede
Vesculas presentes (+) Herpes obtener
Historia y examen confirmacin
(+) Probable herpes* virolgica
ateniente sugestivo
H
(+) Sfilis"
Obtener
Fondo oscuro confirmacin
RPR (+) Probable sfilis" FTA-ABS
Test de
fijacin del
(-) (+)
linfogranuloma Cultivo de B
venreo H. ducreyi
Repetir RPR
(+) y fondo oscuro
(+)
LGV H Chancro ide
Consulta con
el venerlogo
' Si el curso es atpfc deben repetirse los tests para descartar sfilis
'* Debe tratarse como si fuese sfilis mientras se aguardan los resultados
Las consecuencias a largo plazo incluyen infertilidad, embarazo ectpico,

displasia y cncer del cuello uterino, insuficiencia cardaca, meningoencefa-
litis, demencia, inmunodeficiencia adquirida y muerte.
Una vez que se ha demostrado que un adolescente padece de ETS, debe
procederse a un examen mdico completo para investigar la posibilidad de
otras infecciones y problemas concomitantes (explotacin sexual, relaciones
sexuales desprotegidas, etc.).
Todo mdico que atiende pacientes adolescentes necesita desarrollar su
talento y conocimiento en la deteccin de casos de ETS, el descubrimiento
de contactos, la evaluacin psicosocial, la educacin sanitaria, el tratamiento
mdico y la evaluacin ulterior de los pacientes afectados.
Para concluir, debemos reconocer la realidad que en muchas zonas de
Latinoamrica los adolescentes con ETS no tendrn la posibilidad del anlisis
de laboratorio. Para esas situaciones excepcionales vet el esquema de trata-
miento en el Cuadro 1.
BIBLIOGRAFIA
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mittee on Infectious Disease. Perinatal herpes simplex virus infections.
Pediatrics 66:147, 1980.
Holmes, K.K., Mardh, P.A., Sparling, P.F. et al. Eds. Sexually Transmitted
Diseases, 2a ed. Nueva York, McGraw Hill Inc., 1990.
Organizacin Mundial de la Salud. Enfermedades venreas y treponematosis.
Sexto Informe de un Comit de Expertos de la OMS, Ginebra. (En prensa).
Silber, T.J. y Woodward K. Enfermedades de transmisin sexual durante la
adolescencia. En: La salud del adolescente y el joven en las Amricas.
Publicacin Cientfica N8 489. Washington, DC, Organizacin Panameri-
cana de la Salud, 1985.
Silber, T.J. y Niland, N.F. The clinicai spectrum of syphilis in adolescence.
/ Adolesc Health Care 5:112-116, 1984.
Silber, T.J. Genital Ulcer Syndrome. Sem Adol Med 1986; 2:155-162.
CAPITULO XII
PROBLEMAS CLNICOS Y QUIRRGICOS DE URGENCIA
En este captulo se considera la intoxicacin aguda, coma, shock txico,

reacciones al calor, contusin, sncope, hiperventilacin, torsin testicular,
deslizamiento de la cabeza femoral, y embarazo ectpico.
1. INTOXICACIN AGUDA. COMA. SHOCK TOXICO*

Un adolescente puede ser llevado al mdico o al centro de atencin por
una sobredosis de drogas, como resultado de una complicacin inesperada
del uso "recreativo" de una droga, o como consecuencia de un envenena-
miento o intento de suicidio (Cuadro 1).
Frente a estos pacientes lo primero que debe hacerse es una evaluacin
clnica, seguida de la estabilizacin de los signos vitales y traslado urgente si
es necesario.
Mientras tanto, de ser posible, otro miembro del equipo debe entrevistar
y ayudar a la familia, vecinos o amigos para obtener informacin e intervenir
en la crisis.
El tratamiento mdico est centrado en las medidas de apoyo a las funciones
bsicas y en el tratamiento sintomtico. Procedimientos tales como el lavado
gstrico o la administracin de antdotos solo deben ser iniciados despus de
comprobar que las funciones vitales estn bien establecidas. Los procedi-
mientos heroicos, tales como la dilisis peritoneal y la dilisis extracorprea
son rara vez necesarios y nunca deben constituir el mtodo de tratamiento
primario. El tratamiento de apoyo que se describir a continuacin es sufi-
ciente para encarar el manejo de los adolescentes intoxicados por hipnticos,
sedantes, tranquilizantes y el alcohol (solo o en combinacin).
1.1 La evaluacin inicial

Debe incluir la funcin respiratoria y cardaca, la presencia de reflejos
corneales, pupilares y os teo tendinosos. El tratamiento variar de acuerdo a
si el cuadro inicial es sintomtico. Si hay compromiso de signos vitales, deben
iniciarse de inmediato las medidas de apoyo. A veces el mejor resultado se
obtiene sabiendo qu es lo que no debe hacerse en una urgencia (ejemplo:
medicaciones innecesarias y potencialmente txicas).
Puede ser til conocer las caractersticas clnicas que presentan las intoxi-
*Dr. Toms J. Silber
304
Problemas clnicos y quirrgicos de urgencia I 305
Cuadro 1
Gua para tratamiento de sobredosis de droga o intoxicacin
EVALUACIN CLINICA
Presin arterial
Pulso
Respiracin
Color de la piel
Reflejos
Pupila
ASINTOMATICO SINTOMTICO
1. Emtico 1. Asegurar va area permeable
2. Carbn 2. Apoyo a la ventilacin si es necesario
3. Lavado gstrico 3. Va venosa permeable
4. Perfusin de lquidos
5. Traslado a un centro de referencia una
vez que los signos vitales se han
estabilizado
MONITOREO PERMANENTE DE LOS SIGNOS VITALES
Cuadro 2
Emergencia: intoxicacin aguda y sobredosis de drogas
Sndrome de abstinencia
(durante la fase de
Droga Intoxicacin aguda recuperacin)
Alcohol Pupilas dilatadas, pero pueden ser Sntomas inespecficos,
miticas. Presin arterial baja. Piel nusea, anorexia,
sonrosada. Ataxia. Incordinacin irritabilidad, temblores
muscular. Disartria. Diplopia.
Tinitos. Prdida progresiva de la
capacidad psquica. Puede
desencadenarse rpidamente un
cuadro comatoso y/o convulsivo.
Colapso circulatorio, hipotermia,
retencin urinaria o incontinencia
"Intoxicacin patolgica": cuadro
psictico transitorio, seguido de
sueo y amnesia por el evento
Marihuana Pupilas sin cambios; conjuntivas Sntomas inespecficos,
inyectadas. Presin arterial baja nusea, insomnio,
derivados Pulso acelerado; euforia, ansiedad irritabilidad
distorsiones temporoespaciales. Las
halucinaciones son raras
Cocana Pupilas dilatadas. Tabique nasal Escalofros, hambre,
irritado, ulcerado. Respiracin sueo fatiga, depresin
superficial. Presin arterial elevada. profunda
Pulso acelerado. Reflejos
hiperactivos; temperatura elevada,
arritmia, cefalea, temblores,
confusin, ideas paranoides,
halucinaciones (insectos bajo la piel),
accidentes neurovasculares, coma
Cuadro 2
(Cont.)
Sndrome de abstinencia
(durante la fase de
Droga Intoxicacin aguda recuperacin)
Barbitricos y Pupilas normales o miticas. Presin Temblor, fiebre,

derivados arterial baja, a veces en shock. sudoracin, agitacin,
(barbitricos Respiracin deprimida, hiporreflexia, delirio, halucinaciones,
clorodiazepoxido, confusin, letargia o coma, nistagmo, cuadro convulsivo
diacepam, ataxia, disartria, delirio
fluracepam,
meprobramato,
etc.)
Anfetaminas y Pupilas dilatadas. Presin arterial Dolores musculares,
otros elevada. Pulso acelerado. escalofros,
estimulantes Temperatura elevada, temblores, somnolencia, fatiga,
(dextroanfetamina, reflejos hiperactivos, boca seca, depresin profunda
metilfenidato, sudoracin, hiperactividad,
fenilpropanolamina, convulsiones, coma
etc.)
Narcticos Pupilas miticas (con hipoxia Pupilas dilatadas,
(heroina, miditricas). Presin Arterial baja, a taquicardia,
morfina, veces en shock. Respiracin piloereccin, ("piel de
codeina, deprimida, cianosis. Reflejos gallina"), vmitos,
meperidina, disminuidos o ausentes; estupor o diarrea, temblor,
metadona, coma, edema de pulmn bostezo, sndrome
propoxifeno, (convulsiones con propoxifeno o gripal
etc.) meperidina)
Halucingenos Pupilas dilatadas o normal. Presin No hay
(cido arterial elevada. Pulso acelerado.
lisergico, Temperatura elevada, euforia,
mescalina ansiedad o pnico, halucinaciones,
fenciclidina) despersonalizacin
Inhalantes Arritmia, muerte sbita, No hay
(gasolina, encefalopata, dao cerebral,
solventes, convulsiones, neuropata perifrica,
aerosoles, etc.) dao heptico o renal
(metahemoglobinemia con nitritos)
caciones con drogas de uso ms frecuente (Cuadro 2). Cuando no se trata de

un episodio aislado puede producirse un sndrome de abstinencia durante la
fase de recuperacin. En toda intoxicacin corresponde completar poste-
riormente una evaluacin psicosocial (Ver Captulo XX).
El paciente sintomtico
En el adolescente que ya presenta sntomas, el tratamiento debe centrarse
primordialmente en el apoyo a las funciones vitales.
Si el paciente est en coma, antes de proceder a un traslado se debe man-
tener o restablecer las funciones respiratoria y cardiaca.
Funcin respiratoria
a) Debe examinarse la boca y removerse secreciones. La cabeza debe co-
locarse en una posicin que asegure una va respiratoria adecuada y que
evite la aspiracin del contenido gstrico o la emesis. La respiracin sonora
puede ser signo de obstruccin parcial.
b) Si el paciente deja de respirar, debe proveerse ventilacin inmediata
(boca-a-boca, AMBU, respirador de presin positiva). Lo ideal es insertar
una cnula orofaringea y aspirar secreciones mientras se prepara la in-
sercin del tubo endotraqueal.
c) Debe asegurarse una ventilacin pulmonar adecuada. Una vez que el trax
se expande en forma simtrica y los ruidos respiratorios son audibles a
ambos lados del trax, se debe trasladar al paciente.
Funcin cardaca
Debe evaluarse el ritmo y la frecuencia cardiaca, y la presin arterial. Luego
se procede de conformidad con las siguientes instrucciones:
a) Se debe obtener una va venosa permeable y administrar Ringer lactato
o solucin salina media normal a una velocidad de 150 mi por hora. Como
la hipotensin(frecuentemente asociada a las intoxicaciones) es el resul-
tado de la deshidratacin e hipovolemia, esta cantidad debe incrementarse
a 10-20 ce por minuto si la presin arterial sistlica es inferior a 80 mmHg.
Se puede considerar que la perfusin es adecuada cuando la presin ar-
terial sistlica oscila entre los 80 y los 100 mm de Hg. La formacin de
orina es la mejor confirmacin de una perfusin satisfactoria.
b) Nunca deben usarse diurticos, pues stos podran ocasionar una hipo-
tensin severa, shock y muerte. Por otra parte,en esta etapa, el uso de
vasopresores puede precipitar una insuficiencia renal. Es preferible usar
las soluciones electrolticas mencionadas, en lugar de plasma y sangre,
para evitar la insuficiencia cardiaca cuando se restablece el tono vascular
normal.
c) Conviene colocar al paciente en posicin de Trendelenburg.
d) Apenas se han apoyado las funciones vitales debe obtenerse un electro-
cardiograma. La aparicin de defectos de la conduccin en adolescentes
es excepcional y sugiere la ingestin de drogas con accin cardaca directa
(antidepresivos tricclicos, jarabe de ipeca, cocana).
e) El lavado gstrico debe practicarse solo despus de que se hayan resta-
blecido todas las medidas de apoyo cardio-respiratoria.
En el paciente inconciente o con cambios sensoriales solo puede
considerarse realizar lavado gstrico con intubacin endotra-
queal colocada.
Est contraindicado si ha ingerido sustancias corrosivas.
JOS / Manual de medicina de la adolescencia
El lavado gstrico debe realizarse durante las primeras seis horas

despus de la ingesta de la droga o el txico.
La tcnica debe incluir el uso de una sonda nasogstrica, 300 a
500 mi de agua instiladas en 1-2 minutos, mantenindolo en el
estmago por 1-2 minutos, y drenado por gravedad en 3-4
minutos. Una vez obtenido un lquido de drenaje claro el lavado
gstrico debe continuarse con 3 litros ms de agua o solucin
salina.
De ser posible, debe enviarse muestra del contenido gstrico
inicial al laboratorio.
f) El carbn activado es una sustancia que absorbe efectivamente la mayora
de las drogas e impide la absorcin de las sustancias en el intestino delgado.
Cien gramos de carbn activado en 200 ce de agua deben ser colocados
por la sonda nasogstrica previo lavado y despus de aspirarse el contenido
del estmago.
g) Los antdotos deben usarse en forma especfica. No deben usarse como
nico tratamiento, ni en forma profilctica. No conviene usarlos con la
(intencin de sacar al paciente del coma. Debe tenerse en cuenta la du-
racin de la accin de la droga y compararla con la duracin del antdoto.
Una complicacin peligrossima es la recada del coma en el paciente dado
de alta.
h) Debe evitarse el tratamiento sintomtico con medicacin. La depresin
del sistema nervioso central debe ser tratada con las medidas de apoyo
mencionadas y no con drogas estimulantes, dado que stas pueden pro-
ducir fiebre y convulsiones. Tampoco debe usarse medicaciones para tra-
tar la hipotensin inducida por sobredosis de sedantes, dado que dicha
hipotensin es secundaria a la hipovolemia relativa y por ende, debe ser
corregida aumentando el volumen intravascular. Tampoco deben usarse
los diurticos o antipirticos.
i) El traslado es la medida ms importante en casos que no responden
rpidamente y debe organizarse sin dejar que se descuiden las medidas
de apoyo. Muchos adolescentes con sobredosis de hipnticos, con apneas
prolongadas y electrencefalogramas isoelctricos han sobrevivido sin se-
cuelas neurolgicas.
j) No es recomendable la hemoperfusin en centros no especializados por-
que el tratamiento agresivo simple es altamente exitoso. Siempre se corre
el riesgo de que un procedimiento tcnico complejo resulte en un descuido
del tratamiento tradicional. Finalmente, de ser posible, deben obtenerse
anlisis toxicolgicos del aspirado gstrico y la orina.
El paciente asintomtico
Un adolescente intoxicado o envenenado puede presentarse a la consulta
completamente asintomtico, debido a que la dosis de droga ingerida ha sido
baja, o porque no ha sido absorbida todava en cantidades suficientes para

producir sntomas.
En la mayora de los casos la sintomatologia aparecer entre la media hora
y las dos horas posteriores a la ingesta. Sin embargo, es posible que en casos
de ingestin de dosis potencialmente fatales la sintomatologia aparezca hasta
seis horas despus. La ingesta concomitante de alcohol puede acelerar la
aparicin del cuadro txico.
a) Durante la etapa asintomtica puede inducirse el vmito con jarabe de
ipeca. Pero se debe estar alerta a la posibilidad que al poco tiempo de
administrado el emtico se presenten los sntomas txicos. Por sobre todo
debe vigilarse la posible aparicin de un cuadro de depresin del sistema
nervioso central. Si aparecen anormalidades respiratorias, es imprescin-
dible que el adolescente sea intubado (tubo endotraqueal).
b) Administrar lquidos orales en abundancia.
c) Otra alternativa consiste en administrar por va oral 100 gramos o ms
de carbn activado en agua.
d) Si se practica el lavado gstrico en el paciente asintomtico, es reco-
mendable usar un tubo de calibre grande.

Paciente comatoso
Un caso particular es el adolescente al que se encuentra en coma, de quien
no se tiene historia clnica, y/o la informacin es poco fidedigna o confusa.
Es muy comn asumir que se trata de una intoxicacin. En la mayora de los
casos simplemente debe precederse al tratamiento inicial, estabilizacin de
los signos vitales y el traslado urgente. La evaluacin clnica y el laboratorio
a veces podr indicar la causa del coma no txico (Cuadro 3).
Sndrome del shock txico

Se ve en adolescentes con un cuadro clnico de enfermedad grave, aguda
con compromiso progresivo, eritrodermia (con descamacin posterior) fiebre
alta, hipotensin marcada y signos de shock. Esta enfermedad, debe sospe-
charse si los sntomas ocurren durante el perodo menstrual en una joven que
usa productos catameniales intravaginales (lampones vaginales) y especial-
mente, si los cambia con poca frecuencia. Esta enfermedad es causada por
las toxinas producidas por ciertas cepas de estafilococo ureo que colonizan
el tracto genital. Si la enfermedad no se diagnostica en forma temprana puede
ser fatal. El diagnstico precoz y la derivacin oportuna para la hospitalizacin
son fundamentales. El tratamiento consiste en la hidratacin vigorosa y la
aplicacin de antibiticos anti-estafilocccicos endovenosos. Requiere inter-
nacin.
Cuadro 3
Coma. Clasificacin clnica
Trauma Contusin y laceracin cerebral
Edema cerebral
Hemorragia intracraneana (epidural,
subdural, intracerebral, intraventricular,
subaracnoidea)
Infeccin del sistema
nervioso central
Generalizada Meningitis, encefalitis
Encefalomielitis postinfecciosa
Localizada Abceso cerebral
Empiema subdural
Sistmica Septicemia
Convulsiones Estado epilptico, estado postictal
Neoplasias Cerebrales
Accidentes Malformaciones arterio-venosas
cerebrovasculares Aneurismas intracraneales, oclusiones
vasculares (trombosis, embolismo )
Encefalopata
hipcrtensiva
Metablicas Hipoxia-isquemia. cetosis diabtica
Sndrome de Reye, coma heptico, uremia,
desrdenes metablicos congnitos,
hipotermia, hipertermia, desrdenes
electrolticos (hiponatremia, hipocalcemia
hipercalcemia, hipermagnesemia)
Txica/ Alcohol, narcticos, sedantes, cocana,
Envenamiento anfetamina, anticolinrgicos, insecticidas,
medicacin (anticonvulsivantes, teofilina,
neurolpticos, antidepresivos)
2. REACCIONES AL CALOR EXCESIVO*

2.1 Definicin
El espectro de reacciones locales y sistmicas a la temperatura excesiva
incluyen calambres, agotamiento por calor y el "ataque de calor" (heat
stroke).
Los calambres por calor son contracciones tnicas dolorosas de los msculos
que ocurren en individuos conscientes y alertas con temperatura normal.
El agotamiento por calor se caracteriza por fiebre mayor de 380C, sudo-
racin, cefalea, nusea y vmitos, escalofros, debilidad y cambios del sistema
nervioso central (usualmente acompaados de laxitud, mareos y marcha ines-
table).
El ataque de calor se caracteriza por fiebre alta, hasta de 41C, trastornos
severos del sistema nervioso central, tales como confusin, delirio, coma;
ausencia o disminucin de la sudoracin; hipotensin y colapso circulatorio.

No hay un lmite claro entre estos sndromes y pueden ocurrir simultnea-

mente.
Los problemas por calor excesivo ocurren en dos circunstancias:
Calor producido por el ejercicio, que ocurre en atletas y en
reclutas militares que hacen ejercicio excesivo en ambientes
calurosos y hmedos.
Reaccin clsica, en ambientes de temperatura excesiva.
2.2 Termorregulacin
Aproximadamente el 80% de la energa liberada durante el ejercicio es
liberada en forma de calor. Durante el ejercicio fsico la temperatura rectal
aumenta en forma lineal con el aumento del consumo de oxigeno, por ello
los mecanismos de regulacin de perdida del calor son fundamentales. El
mecanismo de termoregulacin est ubicado en el hipo tlamo, que recibe la
informacin de los termoreceptores de la piel y el cuerpo. El calor se puede
perder a traves de la conduccin, conveccin y radiacin. Durante el ejercicio
intenso, 600 a 800 mi de sangre pueden ser distribuidos desde el territorio
esplcnico hacia la piel. Cuando la temperatura ambiental es mayor que la
temperatura de la piel, este mecanismo es incapaz de enfriar el cuerpo. Para
el deportista, el principal mecanismo para disipar el calor es a travs de la
evaporacin del sudor de la piel. Este proceso depende del clima y la hu-
medad, del calor radiante del sol, de la velocidad del viento, la temperatura
ambiental y la vestimenta.
El sudor es hipotnico y la perdida del agua es mucho mayor que la perdida
de electrolitos. La cantidad de sudoracin est determinada por el trabajo
fsico, la energa consumida, el peso corporal, la vestimenta y la temperatura
ambiental.
2.3 Factores de riesgo

Cualquier circunstancia que produzca reduccin del flujo sanguneo a la
piel o altere la evaporacin por sudor disminuye la eficiencia de la termorre-
gulacin y aumenta el riesgo de injuria por calor excesivo. El factor aislado
ms importante es la prdida de fluidos que lleva a la deshidratacin.
Calor producido por el ejercicio

La causa ms comn de este tipo de problema es el ejercicio en ambientes
calurosos y hmedos. Aproximadamente 1% de los corredores que participan
en competencias tiene calambres o agotamiento por calor. Los factores de
riesgo son:
Condiciones climticas
La incidencia de problemas debido al calor aumenta con la temperatura
ambiental, la radiacin solar y la humedad. Se ha desarrollado un ndice que
suma estas tres condiciones (temperatura ambiental, radiacin solar y hu-
medad) y si la suma es mayor de 28C, el Colegio de Medicina Deportiva
recomienda no correr. En los meses de verano se recomienda correr antes
de las 9 de la maana y despus de las 4 de la tarde.
A climatizacin insuficiente
El aclimatarse a un ambiente muy caluroso toma tiempo. Ejercitar en estos
ambientes produce temperatura corporal elevada, mayor frecuencia cardiaca
y marcada disminucin de la capacidad de ejercicio. Toma entre 5 a 10 sesiones
de trote el aclimatarse y esta capacidad se pierde 2-4 semanas despus.
Falta de entrenamiento
Los atletas con menos entrenamiento son menos tolerantes al calor y les
toma ms tiempo aclimatarse. Por ejemplo, los corredores que tienen pro-
blemas habitualmente no han corrido por un tiempo o bien estn entrenados
para distancias ms cortas.
Deshidratacin
La deshidratacin progresiva ocurre en el ejercicio prolongado, aunque el
lquido sea reemplazado. Prdidas extremas, especialmente si el ejercicio se
inicia con deshidratacin predispone a la injuria por calor. La deshidratacin
disminuye la capacidad de termorregulacin, la capacidad de trabajo, la fuerza
muscular, la sudoracin y tambin deplta el msculo de glicgeno y produce
inestabilidad circulatoria. Esta situacin se puede ver agravada por el uso de
diurticos (droga actualmente prohibida por el Comit Olmpico Interna-
cional).
Edad
Las edades extremas son ms susceptibles, pues tienen mayor sudoracin
y disminucin de la capacidad aerbica.
Obesidad
Los obesos tienen un flujo cardiaco disminuido, por lo tanto, la redistri-
bucin del flujo es ms lenta. La elevacin de la temperatura corporal es
tambin mayor debido al calor especfico del tejido adiposo.
Ataque de calor previo

Los corredores que han tenido ataques de calor anteriormente tienen mayor
riesgo, y no se sabe si estos individuos tienen un defecto previo de su ter-
morregulacin o si ste se desarrolla durante el episodio.
Drogas y medicamentos
Las drogas que interfieren en la termoregulacin son las que:
Aumentan la produccin de calor : hormonas tiroideas, anfe-
taminas, acido lisrgico (LSD).
Disminuyen el mecanismo de la sed: haloperidol.
Disminuyen la sudoracin: antihistamnicos, anticolinrgicos,
fenotiazinas, mensilato de bentropina.
Condiciones especiales
Algunos adolescentes con mayor riesgo de sufrir daos debidos al calor
son los portadores de un sndrome febril, infecciones gastrointestinales,
diabetes inspida, insuficiencia cardiaca, desnutricin calrica, anorexia ner-
viosa y retardo mental.
La reaccin clsica, ocurre en climas tropicales, generalmente con ms de
48 horas de temperaturas sobre 350C y ms de 50% de humedad. Predisponen
las enfermedades crnicas, las drogas (como los diurticos, anticolinrgicos,
fenotiazinas y alcohol), la obesidad y la incapacidad fsica.
2.4 Complicaciones metablicas

La primera defensa contra la hipertermia es la evaporacin por la sudo-
racin.
Si esta es excesiva, se pueden producir trastornos del agua corporal, de los
electrolitos y de la funcin renal. Puede ocurrir hiponatremia o hipernatremia.
La hipokalemia es frecuente y es responsable de la inestabilidad cardiaca y
de la rabdomiolisis. Se postula que la exposicin corta a temperaturas elevadas
produce hiperventilacin y alcalosis. Exposiciones ms prolongadas pueden
producir acidosis lctica, secundarias a la hipovolemia, hipotensin y aumento
de los requerimientos.
Aproximadamente el 10% de los pacientes que sufren daos por calor
severo desarrollan insuficiencia renal aguda, a lo que contribuyen la hipo-
tensin, deshidratacin y la rabdomiolisis. La rabdomiolisis se manifiesta con
orina oscura (mioglobinuria), dolor muscular, elevacin de la creatinfosfo-
quinasa y generalmente hipocalcemia e hipofosfatemia.
Se pueden detectar en estos casos anormalidades de la funcin heptica,
pueden ocurrir hipoglicemia o hiperglicemias, trastornos de la coagulacin y
cambios inespecficos del electrocardiograma.
2.5 Cuadro clnico

El cuadro clnico presenta los siguientes signos:
Piloereccin en brazos y tronco.
Temblores.
Cefalea.
Nusea.
Sudoracin excesiva.
Piel seca.
Taquicardia.
Mareos.
Fatiga muscular.
Inestabilidad, torpeza.
Compromiso progresivo de conciencia.
Los entrenadores, atletas y mdicos deben estar concientes que un atleta
puede tener un ataque de calor sin haber presentado ninguno de los sntomas
precoces de la reaccin.
Calambres por calor

Son contracciones musculares dolorosas como consecuencia de una circu-
lacin inadecuada del msculo en ejercicio, secundaria a la deshidratacin.
La posicin recostada facilita la redistribucin del flujo sanguneo y los ma-
sajes el aumento del flujo.
Agotamiento por calor

Los sntomas son cefalea, debilidad muscular, mareos o sncope, nusea,
trastornos visuales, enrojecimiento de la piel y temperatura rectal elevada.
Ataque de calor
Es una emergencia que amenaza con riesgo de muerte, que ocurre cuando
la temperatura es mayor de 420C. Los pacientes presentan un shock hipo-
volmico con compromiso neurolgico variable (irritabilidad, agresin, ines-
tabilidad emocional). Las complicaciones ms frecuentes se resumen a con-
tinuacin:
Anormalidades neurolgicas (agitacin, delirio, alucinaciones,
estado epilptico, rigidez de decerebracin, crisis oculgiras,
opisttonos, coma).
Sntomas gastrointestinales (vmitos, diarrea).
Necrosis hepatocelular.
Insuficiencia renal aguda.
Desbalance electroltico (hipernatremia, hipo/hiperkalemia, hi-

pocalcemia, hiperfosfatemia, hiperuricemia).
Cambios cardiovasculares (taquicardia sinusal, hipotensin, an-
ormalidades del segmento ST y de la onda T., enzimas cardiacas
elevadas, hemorragias subendocrdicas, ruptura de las fibras
del msculo cardiaco).
Rabdomiolisis.
2.6 Prevencin
La prevencin est relacionada con los factores de riesgo enumerados:
No correr cuando el tiempo est muy caluroso y hmedo
Entrenamiento adecuado.
Aclimatizacin.
Ingesta libre de lquidos. Existe controversia en la literatura
respecto al tipo de lquido que deben ingerir los deportistas,
pero los estudios recientes demuestran que no existen ventajas
en el uso de agua versus las soluciones electrolticas comerciales
para mantener el volumen plasmtico, la concentracin elec-
troltica y la absorcin intestinal. Beber soluciones de carbo-
hidratos durante el ejercicio prolongado puede mejorar el ren-
dimiento en los deportistas que practican ftbol, hockey, rugby
y tenis. Sin embargo, debe mantenerse y ensearse que el agua
fra sigue siendo la mejor bebida de reemplazo.
Reconocer precozmente los sntomas de los problemas por calor
excesivo.
Uso de vestimenta adecuada, de preferencia algodn.
2.7 Tratamiento
Los calambres musculares se tratan con lquidos orales. El agua es sufi-
ciente; las tabletas de sal y el azcar deben evitarse, pues las prdidas de
fluido son con frecuencia hipotnicas, y adems, el azcar retarda el vacia-
miento gstrico. El masaje del msculo y el reposo son tiles. Los lquidos
endovenosos y relajantes musculares son muy rara vez necesarios.
El agotamiento moderado puede ser tratado en el lugar en que este ocurre,
pero el agotamiento severo y el ataque de calor son emergencias y deben
derivarse al hospital.
El tratamiento debe enfocarse a la rehidratacin y a bajar la temperatura.
El deportista debe suspender el ejercicio. Si est consciente debe iniciar la
rehidratacin oral con agua helada. La ingesta de uno a dos litros en un
perodo de dos a cuatro horas es recomendable. Para bajar la temperatura
deben aplicarse bolsas de hielo en la zona de los grandes vasos (cuello, axila,
ingle). Debe secarse la piel del paciente y pueden usarse ventiladores. Es
fundamental vigilar la temperatura rectal y si esta sube, debe trasladarse al

paciente de inmediato a un centro asistencial. No debe ponerse al paciente
en una tina de agua con hielo, pues aumenta la vasoconstriccin. Tampoco
debe administrrsele cloropromazina, pues interfiere en la termorregulacin.
Los antipirticos son inefectivos, dado que su accin requiere que los me-
canismos de prdida del calor estn intactos.
2.8 Pronstico
En general el pronstico en los adolescentes es bueno y el perodo de
recuperacin depende de la gravedad del problema y cuan oportuno sea el
tratamiento recibido.
3. OTROS PROBLEMAS CLNICOS DE URGENCIA*

3.1 Contusin cerebral
Los adolescentes con frecuencias sufren traumas craneanos en accidentes,
peleas o durante la prctica de deportes. Las lesiones graves son patrimonio
del campo de la neurologa y la neurociruga. Sin embargo, el cuadro ms
frecuente es el de la contusin.
La contusin cerebral puede definirse como la consecuencia del choque del
cerebro contra la cavidad craneana (por golpe directo o contragolpe). Todo
adolescente que recibe un golpe en la cabeza y que a continuacin sufre un
cambio en su estado mental debe ser considerado vctima de una contusin
cerebral.
Los sntomas ms comunes son: cefalea (inmediata o con un intervalo libre,
que se agrava con la actividad), nusea, vmito, diplopa, vrtigo, amnesia
postraumtica.
Es necesario observar los cambios neurolgicos en las siguientes 24 horas,
y si estos ocurren, puede indicar un problema mas serio, por ejemplo, un
hematoma extradural. Por ende, la prdida del conocimiento prolongada y
la aparicin de signos neurolgicos requieren la hospitalizacin.
El paciente debe evitar el riesgo de repetir el trauma craneano por dos
semanas. No puede hacer deportes. A veces se desarrolla el cuadro clnico
del sndrome post-contusin, que consiste en cefaleas recurrentes, cambios
de personalidad y dificultades de aprendizaje. Puede durar de dos meses a
dos aos. Es importante su diagnstico, y se trata con analgsicos y medidas
generales. El pronstico es excelente, salvo que los episodios se repitan (por
ejemplo, en el boxeo), en cuyo caso puede haber prdida de la memoria y
dao cerebral.
*Dr. Toms J. Silber

3.2 Sncope
Se entiende por sncope un episodio de prdida de conocimiento breve,
que es habitualmente secundario a una disminucin de la perfusin cerebral
y/o a un volumen-minuto cardiaco inadecuado. Puede deberse a causas neu-
ropsicolgicas, cardiacas y metablicas.
Sncope debido a perfusin cerebral disminuida/desmayo

Se trata del desmayo comn, que es la causa ms frecuente de sncope
entre los adolescentes. El comienzo es gradual y la duracin de pocos segundos
a escasos minutos. Los factores precipitantes a menudo son estresores como
episodios de ansiedad, miedo, inyecciones y temores. La ingesta de alcohol
puede facilitar un episodio. Se trata de un episodio vasodepresor con una
etapa temprana caracterizada por pulso elevado, presin arterial alta y au-
mento del flujo cardiaco. Entre los sntomas figura en forma predominante
una sensacin de aprehensin y ansiedad. Esto, seguido por una fase inter-
media en la cual hay cada de la frecuencia del pulso, y de la presin arterial
y del flujo cardiaco. Durante esta etapa hay palidez intensa, nusea, sudo-
racin profusa, debilidad, extremidades fras y sensacin de desmayo. Fi-
nalmente, cuando la presin arterial cae por debajo de los 60 mm Hg se
produce el desmayo. Esto ocurre habitualmente estando el paciente sentado
o de pie. Ocasionalmente, pueden verse algunos movimientos clnicos que
no corresponden a una epilepsia. La recuperacin es instantnea, despus de
que el paciente se recuesta.
Variantes menos frecuentes del sncope vasovagal incluyen el sncope mic-
cionario, que ocurre por estimulacin vagal por el vaciamiento brusco de la
vejiga en el varn y el sncope por tos o deglucin, de mecanismo similar.
El sncope ortosttico ocurre por cambios bruscos de posicin.
Fisiopatologa
Se caracteriza por descargas de catecolaminas en la fase inicial y la dilatacin
de los vasos en la fase subsiguiente, con un estancamiento de la circulacin
de la sangre en la musculatura y una cada del flujo cardiaco. En la mayora de
los pacientes, hay tambin un aumento del tono vagal con bradicardia marcada.
Causas predisponentes pueden ser: el embarazo; el calor y la deshidratacin
(esta ltima puede darse debido a prdida de sudor, diarrea o sangre); el uso
de medicamentos que ocasionan ortostasis, como los barbitricos y tranqui-
lizantes; as como enfermedades subyacentes, como la anorexia nervosa o la
intoxicacin plmbica (por neuropata del sistema nervioso autnomo).
Sncope de origen cardiaco

Si bien es mucho menos frecuente en la poblacin adolescente que en la
adulta, debe considerarse esta posibilidad en aquellos casos en que el sncope
se da en la posicin decbito-dorsal o es sbito. En ese caso deben sospecharse
arritmias, que pueden estar relacionadas con el uso de drogas. La estenosis
artica, la hipertensin pulmonar, el nacimiento anmalo de la arteria co-
ronaria y, excepcionalmente, el prolapso de la vlvula mitral pueden resultar
en sncope y ms aun, en muerte sbita.
Sncope de origen metablico

Puede producirse con los cambios de altura (hipoxia), en hipoglucemia
(que responde rpidamente a la administracin de carbohidratos), y en los
casos de hiperventilacin (que se debe a la hipocapnia).
Sncope psicgeno
Con cierta frecuencia se ve el sncope histrico, que se caracteriza por su
dramaticidad. Ocurre en pacientes que habitualmente no manifiestan seales
de ansiedad, tienen pblico presente y caen lentamente al suelo sin lastimarse.
No hay cambios en la presin arterial, ni del pulso, ni ninguna otra mani-
festacin fisiolgica anormal. A menudo se acompaa de movimientos anor-
males.
El paciente convulsivo puede tener un episodio breve de prdida de co-
nocimiento, pero a su vez podr tener una de las siguientes caractersticas:
lesin al caerse, mordedura de lengua, movimientos tnico-clnicos, prdida
del control de los esfnteres, somnolencia y confusin posterior. Si el episodio
sincopai no es seguido de un estado alerta y de buen tono muscular, deben
considerarse otras causas (de estupor y coma) tales como intoxicacin, acidosis
diabtica, trauma ceflico, etc.
En la prctica clnica, el sncope se manifiesta con prdida del conocimiento
y del tono muscular. Ambos retornan espontneamente al cabo de uno o dos
minutos. La brevedad del episodio sugiere que no se trata de vrtigo ni de
un trastorno convulsivo.
Tratamiento
La prioridad es establecer que la va respiratoria quede abierta. Para ello
habitualmente es suficiente apoyar la cabeza del paciente en el suelo o camilla.
Una vez que se confirma la respiracin y el pulso, debe identificarse la causa
(vasovagal, hiperventilacin, arritmia), la que determinar el curso del tra-
tamiento. En la mayora de los casos el tratamiento simplemente consiste en

tranquilizar y educar a la vctima del desmayo. En pocos casos habr que
recurrir a exmenes complementarios (prueba de embarazo, electrocar-
diograma) y en una minora habr que hacer cita para una evaluacin ms
profunda.
3.3 Sndrome de hiperventilacin

La hiperventilacin es una entidad comn incapacitante, y con mucha fre-
cuencia no es diagnosticada o es tratada inadecuadamente. Es ms comn
durante la adolescencia que en ninguna otra etapa de la vida. El cuadro
clsico es el de un paciente que respira en forma acelarada, profunda y
dramtica; sufre precordialgia, desarrolla parestesias distales y contracciones
musculares distales por tetania. Los sntomas imitan otras condiciones y es
as como a menudo el paciente recibe el diagnstico de "cardiaco", "asmtico"
o "neurtico".
Por definicin, la hiperventilacin conlleva un esfuerzo respiratorio excesi-
vo e innecesario para mantener la tensin normal de oxgeno y de dixido
de carbono. Puede manifestarse tanto por el aumento de la frecuencia res-
piratoria como por la profundidad de la respiracin. En la mayora de los
casos, la hiperventilacin es idioptica, aunque puede darse tambin en casos
de intoxicacin por droga, en el prolapso de la vlvula mitral, acompaando
a un dolor severo y como compensacin de una acidosis metablica. En
algunos pacientes puede ser la primera manifestacin de ataques de pnico
y desrdenes de ansiedad.
La hiperventilacin es ms comn en el paciente ansioso. Puede presentarse
con sntomas generales (fatiga, debilidad y cansancio) con sntomas cardio-
vasculares (palpitacin, taquicardia, dolor precordilgico, fenmeno de Ray-
naud), con manifestaciones neurolgicas (mareo, prdida del conocimiento,
sensacin de parestesia de las extremidades, tetania), o cardio-respiratoria
(dolor de pecho y disnea). Ocasionalmente, puede haber tambin sntomas
gastrointestinales, como la aerofagia y globus histrico.
El diagnstico de la hiperventilacin
Puede hacerse con facilidad el diagnstico pidindole al paciente que re-
produzca o muestre su sintomatologia. Es suficiente con pedirle al adolescente
que hiperventile, sentado por un minuto, y luego que se quede en silencio
por unos pocos minutos ms. A continuacin se le pregunta qu sntomas ha
experimentado. Es mejor que el paciente haga la hiperventilacin voluntaria
acompaado por un familiar o amigo. A menudo se puede convencer al
paciente que la hiperventilacin es la causa responsable de sus sntomas.
Lamentablemente, esto solo es efectivo mientras est en el consultorio. Du-
rante el ataque siguiente, aun el paciente ms inteligente olvida completa-
mente esta explicacin. Es entonces que los familiares o amigos pueden ayu-
darle a recordar la relacin entre la hiperventilacin y sus sntomas. Si bien
se ensea que el respirar dentro de una bolsa puede solucionar la situacin,
mediante la correccin de los niveles de dixido de carbono, es ms til el
ensear al paciente a entender los mecanismos que causan sus sntomas. De
este modo, cada vez que comienza un nuevo ataque el paciente puede en
forma consciente practicar y controlar la frecuencia y profundidad de su
respiracin.
En algunos pacientes que hiperventilan con gran ansiedad y respuesta ta-
quicrdica, se puede usar el propranolol, un potente agente bloqueador beta
adrenrgico, o incluso iniciar tratamiento con alprazolam o imipramina. con
dosis para ataque de pnico. El seguimiento del paciente en visitas pre-
establecidas, para tranquilizarlo, es a veces la medida que ofrece mejor po-
sibilidad de xito.
4. URGENCIAS QUIRRGICAS*
Los adolescentes padecen las mismas urgencias quirrgicas que los adultos
desde la apendicitis perforada y la hernia estrangulada, a la colelitiasis y las
obstrucciones intestinales. Sin embargo existen dos emergencias que aparecen
con mayor frecuencia durante la adolescencia y que merecen ser especial-
mente destacadas, dado que el diagnstico precoz suele salvar un rgano en
un caso y evitar la invalidez en el otro. Se trata de la torsin testicular y del
deslizamiento de la cabeza femoral.
Ocasionalmente el embarazo ectpico har su aparicin durante la ado-
lescencia, requiriendo la consulta ginecolgica y la intervencin quirrgica.
4.1 Torsin testicular

El cuadro de dolor agudo del escroto y edema es una urgencia que requiere
atencin inmediata. La causa ms comn de dolor testicular agudo es la
torsin testicular. Esta condicin es causada por la torsin del cordn esper-
mtico, que es el que lleva la irrigacin al testculo. La torsin del cordn
espermtico se da en individuos que tienen una malformacin congnita bi-
lateral, en los cuales la tnica vaginalis, que habitualmente est adherida al
rea posterior, rodea completamente el testculo. Se piensa que el aumento
del peso del testculo durante la adolescencia, causa en dichos pacientes la
torsin del cordn espermtico durante episodios de esfuerzo fsico. El dolor
es causado por la isquemia testicular, resultante de la circulacin interrumpida
por la torsin. A veces, en la historia clnica retrospectiva, los adolescentes
comentan haber tenido uno o ms episodios de dolor testicular limitado, a
*Dr. Toms J. Silber

veces incluso con irradiacin al abdomen. En estos casos se trata de torsin

con correccin espontnea.
Examen fsico
Al hacer el examen fsico, se encuentra un testculo inflamado, extrema-
damente doloroso y ligeramente elevado, en comparacin con el testculo
contralateral. (La elevacin se debe a que el testculo se encuentra traccionado
por el cordn espermtico que tiene la torsin). Debe derivarse de inmediato
a una consulta urolgica o quirrgica. Si no se hace ciruga dentro de las 12
horas siguientes a la torsin, el testculo no puede salvarse. Es recomendable
incluso hacer la fijacin del testculo contralateral, porque la orquidopexia
puede evitar una futura torsin del lado "sano". La epididimitis y la torsin
del apndice del testculo pueden a veces producir una situacin similar
(Cuadro 4). Sin embargo, es mejor en caso de duda operar a un paciente con
epididimitis, que pasar por alto una torsin testicular.
4.2 Deslizamiento de la cabeza femoral

Aparece en los varones durante el perodo de aceleracin del crecimiento,
entre los 12 y 15 aos, y en las nias entre los 11 y 13 aos. Es ms frecuente
Cuadro 4
Diagnstico diferencial de la torsin testicular
Torsin del cordn Torsin del apndice
Caractersticas espermtico Epididimo-orquitis del testculo
Comienzo del Agudo Gradual Agudo o gradual
dolor
Localizacin Testculos, Epididimo, luego Apndice testicular.
irradiando a la el testculo, luego el testculo
ingle y abdomen finalmente el
abdomen
Historia de Muy comn Rara vez Ocasional
dolor similar
Vmitos S No Rara vez
Disuria, No S No
descarga
uretral
Fiebre No S No
Posicin del Elevado Cado/norma! Normal
testculo
Testculo Horizontal Vertical Normal
contralateral
Piuria No S No
Circulacin Disminuida Aumentada Normal
(Doppler, 99 m
Te sean)
(Adaptado de: Hayner, B.E., Bessen, H.A., Haynes, V.E. El diagnstico de la torsin
testicular. JAMA 1983; 249 (18): 2522-7).
en los varones, en los obesos, y con frecuencia es bilateral. Puede verse

asociado al hipotiroidismo adquirido.
Se trata de un problema de urgencia que lamentablemente muchas veces
es descuidado por meses y puede resultar en invalidez. Comienza con una
ruptura en el disco epifisiario en la unin de la cabeza con el cuello del fmur.
Habitualmente la cabeza se deslizar en direccin posterior inferior y medial
respecto a la metfisis femoral. Si bien puede ocurrir a raz de un golpe o
trauma, lo habitual es que un traumatismo de poca importancia llame la
atencin al proceso subyacente. El sntoma ms frecuente es el dolor referido
en el lado interno de la rodilla y claudicacin. De no tenerse en cuenta esta
entidad, como el examen de rodilla es normal se puede pasar por alto la
enfermedad (una radiografia de rodilla no llega a incluir la cabeza femoral).
A veces hay dolor de cadera y en la mayora de los casos puede producirse
dolor de cadera durante el examen fsico. Los hallazgos de rotacin interna
disminuida, abducin de cadera disminuida, reduccin de la flexin de la
cadera, y pie en rotacin externa estando acostado, son altamente sugestivos
de un deslizamiento de la cabeza femoral. Si se sospecha la entidad, debe
obtenerse una radiografa antero-posterior de la pelvis (en posicin de rana)
as como una placa lateral. De confirmarse, el tratamiento es quirrgico.
4.3 Embarazo ectpico

Debe sospecharse embarazo ectpico en toda adolescente que presente
dolor plvico, especialmente si dicho dolor se acompaa de sangrado vaginal
anormal o amenorrea. Si no es diagnosticado a tiempo, puede causar la muerte
despus de la ruptura tubrica. Las adolescentes tienen mayor riesgo de
embarazo ectpico cuando han tenido uno o ms episodios de enfermedad
pelviana inflamatoria, un embarazo ectpico previo, usan dispositivo intrau-
terino, o han sufrido una ciruga plvica previa.
La presentacin clsica es la presencia de sangrado vaginal despus de un
par de meses de amenorrea, seguido por dolor plvico unilateral de comienzo
sbito. Sin embargo, la mayora de las adolescentes consultan por un solo
sntoma (sangrado, amenorrea, dolor abdominal pelviano) o por dolor de
hombro y/o espalda y sncope.
En el examen fsico casi todas las pacientes presentan dolor a la palpacin
de los anexos, pero solo la mitad tiene una masa palpable; en los dos tercios de
los casos el tero es normal. Inicialmente, solo una minora presenta signos
de shock.
Laboratorio
La prueba del embarazo es esencial, pero no siempre es positiva, en las
primeras semanas de gestacin. La prueba de BHCG en suero para el diag-
nstico de embarazo (ver Captulo XXII) puede ser positiva desde el da 12
despus de la concepcin, aun antes que se produzca la amenorrea del em-
barazo. La culdocentesis es dolorosa e invasora, pero puede demostrar sangre
en el fondo del saco de Douglas. Es preferible el ultrasonido vaginal o trans-
abdominal, dado que puede distinguir el saco vitelino a los 28 das de la
concepcin y demostrar un embarazo intrauterino (o su ausencia), as como
detectar formacin fetal en la regin tubo-ovrica. En los casos sospechosos
es recomendable el uso de la laparoscopa, dado que puede ser al mismo
tiempo diagnstica y teraputica.
Diagnstico
El diagnstico es difcil, pero puede hacerse en base a una buena historia
menstrual y un examen ginecolgico prolijo, buscando masas y/o dolor uni-
lateral. La prueba de embarazo positiva es de gran utilidad, dado que com-
binada con el ultrasonido permite diagnosticar mas del 90% de los casos. Es
til especialmente la medicin cuantitativa de BHCG en suero. Normalmente,
entre el primer y segundo mes despus del ltimo perodo menstrual el BHCG
se duplica cada 2 das, as que si se considera el diagnstico en una adolescente
con un embarazo temprano (por ejemplo seis semanas), con saco gestacional
ausente, es importante repetir la prueba. La falta del incremento esperado
puede indicar un aborto espontaneo o un embarazo ectpico.
En un estudio prospectivo reciente de pacientes embarazadas se not que
aquellas que tenan un nivel de progesterona por debajo de 25 nanogramos/
mi, tenan una mayor posibilidad de embarazo ectpico.
Por otra parte, si la joven sufre de sintomas agudos (dolor agudo, shock)
debe indicarse la laparoscopa o laparotoma.
El diagnstico diferencial incluye la amenaza de aborto, la enfermedad
pelviana inflamatoria, la torsin del ovario, el quiste del cuerpo lteo y apen-
dicitis.
Tratamiento
Se trata de una emergencia que requiere consulta ginecolgica inmediata
para proceder a la laparoscopa y/o ciruga.
Pronstico
Dos tercios de las adolescentes podran concebir en el futuro, pero tendrn
un riesgo alto de embarazo ectpico. La mortalidad por embarazo ectpico
representa entre el 10 al 15% de las muertes maternas.
BIBLIOGRAFIA
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29:159, 1984.
Felter, R., Szsak, E. y Lawrence, S.H. Emergency department management
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Pediatr Ann 15:708, 1986.
Haynner, B.E., Benssen, H.A. y Haynes V.A. The diagnosis of testicular
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Hoole, A., Fletcher, R. y Pickard, G. 5a Ed. Little Brown, 1988.
Naccarelli, G.V. Evaluation of the patient with syncope. Med Clin North Am
68:1211, 1984.
Squire, D. Heat illness. Pediatr Clin of North Am. 37:5, 1990.
CAPITULO XIII
ENFERMEDADES CRNICAS DE LOS PACIENTES

ADOLESCENTES*
1. CONSIDERACIONES GENERALES
Las enfermedades crnicas representan una parte cada vez mayor de la
prctica mdica. Los progresos tcnico-cientficos de los ltimos 20 aos au-
mentaron la sobrevida de afecciones graves, con frecuencia a expensas de
invalideces permanentes. Enfermedades que antes resultaban inevitable-
mente fatales, ahora son tratadas con tanto xito que un nmero creciente
de pacientes alcanza la adolescencia y la vida adulta. La diabetes mellitus, la
enfermedad fibroqustica del pncreas, la hemofilia, la enfermedad drepa-
noctica y la insuficiencia renal crnica, son solo algunos ejemplos.
Aunque individualmente su incidencia es relativamente escasa, las enfer-
medades crnicas constituyen en conjunto, un problema importante en la
atencin de salud de los adolescentes. Se estima que 7 a 10% de la poblacin
juvenil est afectada por una enfermedad crnica importante.
El impacto de la enfermedad crnica en el paciente y su familia est de-
terminado en gran medida por factores que no encuadran en una categora
diagnstica particular, ni son intrnsecos a cada patologa crnica.
En general, los sistemas de salud y los servicios de atencin mdica tienden
a generar concentraciones tecnolgicas de alta complejidad que no siempre
responden a una organizacin racional y progresiva en funcin de las nece-
sidades sanitarias y asistenciales de la poblacin. De all que el cuidado de
estos pacientes haya quedado concentrado en centros hospitalarios complejos,
con una orientacin esencialmente individual y reparativa con descuido de
las necesidades de la salud integral. En respuesta a esa tendencia organicista,
las ciencias sociales proponen como tema central la identificacin y activacin
del sistema de apoyo para el paciente crnico y su familia.
La enfermedad crnica produce una sobrecarga particular para el adoles-
cente y su familia. El enfoque biomdico tradicional tiende a ignorar las
capacidades funcionales y el bienestar psicosocial como variables importantes.
Para que el paciente y su familia puedan enfrentar la enfermedad de manera
competente, resulta esencial que desarrollen habilidades compensatorias y
capacidades adecuadas.
*Dr. Daniel Korin
325
Ms que el grado de invalidez, el potencial de rehabilitacin y el nivel final

de recuperacin estn relacionados con la motivacin, el funcionamiento
psicosocial, la autoestima, y el impacto psicosocial en el paciente y su familia.
1.1 Definicin y prevalncia

Neinstein define las enfermedades crnicas como aquellas que presentan
una "invalidez permanente o residual, una alteracin patolgica irreversible,
o aquella que requiere perodos de supervisin, observacin, atencin y/o
rehabilitacin prolongados".
En los ltimos 20 aos se ha observado un gran aumento en el nmero de
nios con enfermedades crnicas. El asma y las alergias constituyen las pa-
tologas ms frecuentes, seguidas de los trastornos sensoriales y neurolgicos
(epilepsia y parlisis cerebral). Ms del 60% de las enfermedades crnicas
en nios y adolescentes son incapacidades "motoras": 41% son permanentes
y un 12 a 15% son graves. Hoy da, se considera que un 2% de todos los
nios de 0 a 16 aos, padecen cierto grado de limitacin en sus actividades.
Se estima que alrededor del 30% sufrirn invalideces secundarias o problemas
psicolgicos y sociales.
1.2 Caractersticas comunes de las enfermedades crnicas

Pless y Pinkerton sealan que "la cronicidad de la enfermedad y su impacto
en el nio, sus padres y hermanos, resultan ms significativas que el carcter
especfico del proceso patolgico, sea diabetes, parlisis cerebral, hemofilia,
etc. En otras palabras, existen ciertos problemas comunes a toda enfermedad
crnica que van ms all de los desafos planteados por las necesidades in-
dividuales".
Rolland seala que no se presta atencin suficiente a la diversidad y uni-
versalidad existentes en las enfermedades crnicas. Las sobrecargas y el
"estrs" que los procesos crnicos imponen en los pacientes, sus familias y
servicios de salud, son comunes virtualmente a todas estas enfermedades.
Por supuesto, los pacientes deben recibir el tratamiento mdico ms ac-
tualizado, seguro y especfico para cada enfermedad. Pero, por definicin,
las enfermedades crnicas no son curables, por lo menos en perodos breves.
Este factor tiempo hace que el papel del mdico en el nivel primario consista
en ayudar al paciente y su familia a cumplir con las recomendaciones del
tratamiento, da tras da y ao tras ao. Asimismo, la atencin integral del
paciente requiere facilitar y proteger los procesos normales del desarrollo y
prevenir los trastornos emocionales resultantes del "estrs" de la enfermedad,
tanto en el paciente como en su familia.
Las creencias sobre la enfermedad y las habilidades de que la familia dis-
pone para enfrentarla dependen no solo de las etapas del ciclo de la vida
familiar sino tambin de las fases temporales del proceso patolgico mismo.
Enfermedades crnicas de los pacientes adolescentes I 327
Para la familia, cada una de las fases presenta tareas psicosociales propias
que demandan fuerzas, actitudes o cambios especficos.
En su modelo de familia-enfermedad, Rolland distingue tres dimensiones
en las enfermedades crnicas:
a) Tipo psicosocial, clasificado segn el modo de comienzo (agudo versus
gradual); curso (progresivo, constante o recurrente); resultado final (fatal,
acortamiento de la vida o posible muerte sbita, versus falta de efecto en
la longevidad del individuo), e invalidez (nula moderada o intensa);
b) Fases principales (crisis inicial; fase crnica; perodo terminal) con tran-
siciones crticas entre las mismas, lo que permite incluir los aspectos psi-
cosociales principales de la historia natural de la enfermedad.
c) Sistema de familia. Las dimensiones antes mencionadas permiten al clnico
enfocar el "tipo" particular de enfermedad en una fase especfica de su
historia natural; asimismo, permiten mejorar las predicciones.sobre cum-
plimiento con el rgimen teraputico, curso de la enfermedad, adaptacin
de la familia a la misma, etc.
El encuadre en el desarrollo del paciente y del ciclo de la vida familiar
facilita la comprensin del grado y secuencias de los impactos de la enfer-
medad crnica. La perspectiva d las tareas del desarrollo adolescente permite
entender mejor dichos impactos.
Son precisamente esas las que indican la necesidad de considerar a los
adolescentes crnicos como un grupo unitario, sin importar las diferencias de
los procesos fisiopatolgicos subyacentes.
2. CARACTERSTICAS D E L A D O L E S C E N T E CON U N A
ENFERMEDAD CRNICA
El perodo de la adolescencia no es homogneo. McAnarney seala que
el desarrollo psicosocial normal puede constituir un verdadero desafo para
el adolescente afectado de una enfermedad crnica. Las interrupciones del
desarrollo adolescente normal pueden ocasionar problemas en el rea del
cumplimiento con el tratamiento, aislamiento social, dependencia, conductas
incontrolables, depresin, y an suicidio. Son conductas frecuentes en ado-
lescentes afectados por enfermedades crnicas:
Aceptacin con "comprensin".
Negacin.
Regresin.
Proyeccin.
Desplazamiento.
"Acting out" (conductas exageradas).
Compensacin.
Intelectualizacin.
En algunos casos, las consecuencias pueden llegar a ser ms tremendas que

la enfermedad misma, y estarn relacionadas principalmente con el logro o
no de las tareas especficas del adolescente (Cuadro 1).
2.1 Adolescencia temprana (10 a 14 aos)

La eleccin de estrategias especficas de educacin para la salud y para el
manejo de la informacin sobre la enfermedad estar determinada por la
etapa del desarrollo del pensamiento del adolescente: concreto, operativo y
orientado hacia el presente. La enfermedad o su tratamiento pueden interferir
con los cambios fsicos importantes de esta etapa. Si la enfermedad impone
aislamiento, los jvenes pueden perder oportunidades para la maduracin
psicosocial que ocurre con el grupo de compaeros.
2.2 Adolescencia media (14 a 17 aos)

Pueden haber retrasos en los cambios puberales. A menudo, la intensidad
de los cambios psicosociales, hace que esta sea la etapa ms difcil de la
adolescencia. El impulso hacia la independencia es intenso. El joven juega
con la experimentacin y los errores; se "viste" de ideas y valores nuevos.
Desafan la autoridad adulta y prueban los lmites. Por ejemplo, olvidan tomar
el medicamento para ver qu sucede, o inician la actividad sexual para pro-
barse normales.
2.3 Adolescencia avanzada (17 a 20 aos)

La formacin de la identidad est orientada hacia el futuro principalmente
en las reas sexual y vocacional. Los jvenes muestran una capacidad creciente
Cuadro 1
Competencia en las tareas del desarrollo adolescente
ADOLESCENCIA
TEMPRANA MEDIA AVANZADA
Maestra y control +++ ++ +
Movilidad fsica +++ ++ +
Integridad imagen corporal +++ ++ +
Concepto de s mismo, ser sexual + +++ +
Interrelacin con pares ++ +++ +
Impulsos de emancipacin + +++ ++
Intimidad, mutualidad + ++ +++
Autonoma, confianza en s mismo + ++ +++
Educacin, entrenamiento + ++ +++
vocacional
Planes de carrera, trabajo + ++ +++
Planes de familia (preocupacin de + ++ +++
fertilidad, gentica)
de pensar con antelacin y de manejar opciones. Se enfrentan con el ltimo

desafo a su independencia: la separacin.
La enfermedad crnica intensifica las dificultades propias de la etapa ado-
lescente tanto para el joven como para su familia. El adolescente est afectado
por la enfermedad en s, y por los cambios en el rol y la funcin social que
la acompaan. El paciente puede sentirse diferente e inferior, con la consi-
guiente prdida de autoestima y aumento de la ambivalencia dependencia/
independencia. Asimismo, puede haber distorsin del concepto de s mismo,
alteracin de la imagen corporal, temor al rechazo, problemas en las rela-
ciones con sus pares, miedo a la independencia y dudas sobre su autosufi-
ciencia.
2.4 Independencia/dependencia
Las imposiciones del tratamiento mdico y las limitaciones propias de la
enfermedad dificultan el desarrollo normal de este proceso. La sobreprotec-
cin y falta de informacin por parte del mdico y la familia pueden agudi-
zarla, ya que bloquean la participacin del joven en las decisiones. La acep-
tacin gradual de responsibilidades en el cuidado de s mismo permite que,
con el tiempo, el adolescente vaya adquiriendo las habilidades necesarias para
llegar a funcionar como un adulto competente.
En algunos casos, conviene mucho ms tolerar perodos breves de un tra-
tamiento subptimo que arriesgar el retraso del proceso de maduracin, o
desencadenar una resistencia global al rgimen teraputico.
Otra dificultad consiste en que pocas veces se les permite o alienta a los
jvenes a luchar por su autosuficiencia. Esto afecta particularmente a los que
presentan enfermedad grave desde la niez, retraso del crecimiento o men-
talidad subnormal. Estos individuos corren el riesgo de terminar siendo in-
vlidos emocionales, sociales y econmicos; con frecuencia, terminan siendo
adultos dependientes, improductivos, e infelices.
2.5 Identidad
Es natural que todos los adolescentes ansien ser "normales": es decir, altos,
delgados, hermosos, fuertes y atractivos. Los jvenes con asma, leucemia,
escoliosis, hemofilia, etc, con frecuencia toleran mal las desviaciones de una
imagen corporal idealizada. En general, los varones toleran peor todo lo que
interfiera con su funcionamiento independiente y con el logro de objetivos
acadmicos y vocacionales. En cambio, las nias reaccionan peor a enfer-
medades o tratamientos que interfieran con la capacidad de atraer a otros y
de mantener relaciones.
2.6 Grupo de pares
Las actividades del joven pueden quedar muy limitadas por la mayor fa-
tigabilidad, internaciones repetidas, frecuentes visitas al mdico, etc. A su
vez, sto puede contribuir al rechazo (real o fantaseado) por parte de sus
compaeros; lo que resulta en segregacin social y miedos de interactuar con
amigos.
2.7 Sexualidad
Las adolescentes con diabetes, lupus, o cardiopata reumtica presentan
un riesgo de embarazo an mayor que otras adolescentes. Esto puede ser un
reflejo de la conducta adolescente, o ser parte de un intento subconsciente
de probarse que son normales.
El adolescente mentalmente subnormal merece una consideracin especial.
Tanto el varn como la mujer con frecuencia resultan explotados sexualmente
por otros jvenes o adultos. Otro grupo especial es aquel con deformidades
visibles (parapljicos, amputados, pacientes con ostomas o con genitales
anormales) que interfieren con la expresin de la sexualidad.
2.8 Escuela
Bloch describe el impacto sobre el rendimiento escolar que presentan las
enfermedades crnicas ms comunes (asma, defectos visuales y auditivos,
epilepsia, diabetes y otras).
Ciertos estudios epidemiolgicos citan una incidencia de problemas de es-
colaridad del 30 al 40% en nios y adolescentes afectados de enfermedades
crnicas. Toda enfermedad crnica que limita las habilidades fsicas y cog-
noscitivas prcticas del adolescente, o que ocasiona una asistencia irregular
a clases, reduce la oportunidad de triunfar en la escuela, y pone al nio o
adolescente en riesgo de fracaso escolar.
3. CARACTERSTICAS D E LAS FAMILIAS D E ADOLESCENTES

CON ENFERMEDADES CRNICAS
La enfermedad puede afectar la calidad y cantidad de interacciones dentro

y fuera de la unidad familiar. En la familia, la afliccin crnica puede influir
las relaciones entre paciente, padres y hermanos, as como tambin las re-
laciones de los padres. Tambin puede limitar o interferir las experiencias e
interacciones de los miembros con la familia extendida y la comunidad. Na-
turalmente, las actitudes de los miembros de la familia, compaeros, maes-
tros, mdicos y otros profesionales, influyen en cmo el adolescente se ve a
s mismo socialmente y, en gran parte, determinan cmo reaccionar frente
a diversas situaciones sociales.
3.1 Unidad familiar

Rolland seala que es un error frecuente el considerar "la familia como
una unidad monoltica que siente, piensa y se comporta como un todo indi-
ferenciado". Propone un modelo flexible centrado ms en el proceso que en

la cura de la enfermedad crnica. Dicho modelo familia/enfermedad, deta-
llado ms adelante, permite explorar valores en el ncleo familiar relacionados
con las habilidades, destrezas, control y participacin necesarias para en-
frentar la enfermedad crnica.
Reiss dice que las familias desarrollan paradigmas o modelos de cmo el
mundo funciona. A su vez, dichos modelos determinan como los miembros
interpretan fenmenos y conductas en el contexto familiar. Los elementos
principales del sistema de creencia de salud/enfermedad en una familia in-
cluyen:
Un sentido de maestra y control sobre la enfermedad.
Un proceso evolutivo multigeneracional relativo a experiencias
de prdidas, enfermedades y crisis.
Creencias religiosas, tnicas y culturales.
Suposiciones y creencias sobre la causa de la enfermedad.
El impacto que la enfermedad crnica en nios y adolescentes impone en
las familias se evidencia en que las mismas presentan una tasa de divorcios
50 % mayor que la poblacin general.
3.2 Padres
La enfermedad crnica produce en los padres sentimientos de culpa, ver-
genza y auto reproche. Estos sufren cargas adicionales que demandan una
constante adaptacin y cuyas fuentes son mltiples: relaciones familiares;
modificaciones en las actividades y objetivos de la familia; sobrecarga de
tiempo y tareas adicionales, impacto econmico, etc. Es muy frecuente que
los padres muestren sentimientos conflictivos: culpa irracional; ambivalencias
intensas; dudas acerca de sus propias competencias en el manejo de la en-
fermedad; sobrecarga de los recursos internos; resentimiento y frustracin;
sobreproteccin o rechazo. Lo anterior puede conducir a interminables luchas
por el poder entre el adolescente y sus padres.
3.3 Hermanos
En muchos casos, terminan siendo ignorados tanto por la familia como por
los profesionales. Es imprescindible que en todo plan de tratamiento se tome
en cuenta a los hermanos.
3.4 Congruencia familia-profesional de salud

Una vez que la familia define su sistema de creencias, el clnico debe
explorar el grado de acuerdo existente entre los miembros de la misma res-
pecto a un valor particular, como es el "locus" de control de salud.
El establecimiento de un sistema teraputico vlido requiere que el equipo

de salud demuestre verdadera sensibilidad respecto a los valores de la familia.
Resulta esencial evaluar la congruencia entre los sistemas de creencias de la
familia y los del equipo de salud. En este sentido, las mismas preguntas que
son dirigidas a la familia, son relevantes para el equipo de salud. La tendencia
de la mayora de las instituciones de salud de desautorizar a los pacientes y
sus familias promueve la dependencia.
La variable ms importante en el logro de un funcionamiento ptimo del
ncleo familiar es la flexibilidad desarrollada en el mismo y en el sistema de
salud.
4. TRATAMIENTO. ERRORES Y SOLUCIONES

4.1 Errores
En todos los pases industrializados se tiende a privilegiar los servicios de
atencin terciaria, que no son aptos para tratar las enfermedades crnicas,
que habitualmente requieren poca intensidad de tecnologa. En los pases en
desarrollo, este error induce a un uso inadecuado e insuficiente de recursos
de por s muy limitados.
Muchas enfermedades crnicas, aunque comprometan sistemas u rganos
diversos, o respondan a etiologas muy diferentes, producen un impacto si-
milar en el paciente y su familia (ver Cuadro 1). Por ello, la categorizacin
diagnstica biomdica resulta inadecuada y dificulta el enfoque integral del
paciente crnico. Esta es parte de una barrera de tipo conceptual que ocasiona
mala coordinacin, fragmentacin de los servicios y transmisin de infor-
macin inadecuada y contradictoria.
Las familias terminan siendo las responsables de armar el rompecabezas
formado por el aluvin de informaciones y consejos recibidos de fuentes
diversas. Esto disminuye su habilidad de entender el estado en que se en-
cuentra el adolescente crnico y dificulta la capacidad de respuesta adecuada.
Por el contrario, el conocimiento de las necesidades especiales, el pronstico,
las alternativas teraputicas y el enfoque realista del futuro del adolescente
contribuyen a que las familias conserven cierto grado de sentido de control.
4.2 Soluciones
A pesar de la posibilidad de desarrollos e impactos positivos, gran parte
de la literatura mdica coloca mayor nfasis en los efectos y consecuencias
negativas de la enfermedad crnica. Por lo tanto, no debe sorprender que el
mdico sienta que poco o nada pueda hacerse. Stein y Jessop definen con
claridad que el manejo del adolescente con enfermedad crnica pertenece al
nivel primario de atencin, trabajando en colaboracin estrecha con los es-
pecialistas indicados.
Enfermedades crnicas de los pacientes adolescentes 1333
Los objetivos generales del tratamiento son:

Control mdico ptimo.
Autonoma del paciente en el tratamiento.
Comprensin de la enfermedad y adaptacin del paciente y su
familia.
Obtencin del mximo potencial funcional, educativo, recrea-
tivo y fsico posibles.
Logro de autoestima y confianza en s mismo.
Finalizacin de las tareas de desarrollo adolescente.
Logro de una etapa adulta autnoma, un estilo de vida inde-
pendiente, y una vocacin o carrera recompensantes.
Aceptacin del diagnstico y consecuencias ulteriores.
Impacto de la enfermedad en el sistema familiar.
Recursos (familiares, amistades, profesionales).
Lidiar con personas fuera del circulo familiar.
Problemas especficos de cada etapa del desarrollo.
Planificacin de la educacin.
Sexualidad y desarrollo psicosocial.
Espacio y tiempo para los padres y hermanos.
Abogar por su propio hijo y otros nios en situaciones similares.
Reconocer los momentos o circunstancias en que se necesita
ayuda adicional.
La estrategia principal del manejo consiste en comprender y responder al
paciente y su familia (incluyendo en el plan de tratamiento las dimensiones
del desarrollo adolescente, ciclo de la vida familiar, y fases de la enfermedad),
y ayudar a la familia a identificar y anticipar problemas predecibles tales
como: Un elemento crtico de alianza teraputica consiste en incluir al joven
como miembro activo del equipo, compartiendo la responsabilidad por las
decisiones y resultados.
Las aptitudes para enfrentar la enfermedad crnica incluyen todos las con-
diciones desarrolladas por el paciente y su familia para confrontar experiencias
y situaciones estresantes. En este sentido, el joven que padece una enfer-
medad crnica debe adquirir habilidades para enfrentar la enfermedad y las
tareas propias de su desarrollo. La mayor parte del "estrs" relacionado con
una enfermedad crnica es predecible: hay crisis tanto en el curso de la
enfermedad, como en el impacto en las transiciones del desarrollo y en la
competencia en las tareas del desarrollo adolescente
Capacidad para encarar las demandas del problema mdico con
conocimientos, habilidades apropiadas y cumpliendo con el tra-
tamiento indicado.
Poder contener el "estrs" emocional dentro de lmites tole-
rables.
Preservar relaciones interpersonales. Sentido de pertenencia a

un grupo valorado.
Funcionar en roles apropiados.
Mantener esperanza y prepararse para el futuro de manera rea-
lista.
Existen tres estrategias principales para enfrentar la enfermedad crnica
en forma competente:
a) Afectivas: apoyo bsico de la familia, basado en buena comunicacin,
capacidad de negociacin, etc.
b) Cognoscitivas o informativas: exploracin activa de elementos de realidad
y adquisicin de informaciones o habilidades nuevas. En general, es ne-
cesario fragmentar los problemas en unidades manejables y tratarlas una
por vez.
c) Instrumentativas: movilizacin de servicios o ayuda. Incluyen no solo el
reconocer la necesidad de ayuda, sino tambin el poder pedirla.
5. ETAPAS DE ADAPTACIN
A continuacin se presentan las etapas bien definidas del proceso terapu-
tico, descritas por Hofmann, que determinan tareas especficas para el clnico:
Enlace inicial.
Contrato teraputico.
Adaptacin a corto plazo.
Adaptacin a plazo medio.
Adaptacin a largo plazo.
Situaciones especiales:
Comienzo en la pre-adolescencia o adolescencia intermedia.
Enfermedad grave o mortal.
Joven mal adaptado o constantemente perturbado.
Problemas primariamente quirrgicos o de subespecialidad.
5.1 Enlace inicial (primera semana del comienzo de la enfermedad)

El equipo de salud se concentra en el manejo de la conmocin e incredulidad
iniciales, evitando que los miedos y fantasas resulten desproporcionados. Es
importante lograr que el paciente y su familia se basen en la realidad y se
unan en una alianza teraputica. Debe proporcionarse informacin concreta
y detallada, discutir preocupaciones inmediatas, corregir conceptos errados,
y dar amplia oportunidad para discutir preguntas.
La familia constituye el foco primario de intervencin, manteniendo dis-
cusiones conjuntas y por separado con el adolescente y los padres. El ado-
lescente comienza a sentir las consecuencias de la falta de salud. Se siente

relativamente desvalido y experimenta la prdida de control. Es comn ob-
servar negacin, depresin, o aislamiento.
Los padres temen las consecuencias inmediatas en la salud del joven. Ex-
perimentan culpa y "duelo" por la prdida del hijo/a sano. Pueden desarrollar
negacin, aislamiento, infantilizacin o sobreproteccin del paciente. A la
vez que se tolera dicha reaccin, conviene prevenir los extremos por medio
de apoyo y direccin.
Los hermanos aceptan la primaca del paciente. Estn ansiosos por la si-
tuacin familiar, pueden experimentar culpa, etc. Hay que reasegurarlos.
Conviene identificar una persona competente que tome cuidado de ellos. El
mdico y los padres deben mantenerlos informados y facilitar, en lo posible,
las visitas o llamados telefnicos con el hermano/a enfermo.
5.2 Contrato teraputico (segunda semana a primer mes)

Lo principal en esta etapa es el establecimiento de una relacin de confianza
entre todos los participantes; especificando, definiendo y delegando tareas y
responsabilidades. El paciente debe tener el mximo control posible. Con-
viene delinear con precisin los roles, actividades y responsabilidades del
adolescente y sus padres, aclarando cules son compartidas, y cules son de
responsabilidad exclusiva de los padres o del joven.
Durante esta etapa se discute la informacin sobre la enfermedad y se
corrigen conceptos errneos iniciales. Se produce una cambio gradual en el
foco primario de intervencin, y el paciente asume una posicin cada vez ms
central: es visto solo en cada encuentro, y luego con sus padres. Los padres
son menos dominantes, pero an continan envueltos.
El paciente est preocupado por su integridad personal y fsica. Los temas
centrales incluyen su independencia, relaciones con sus pares, autoestima,
imagen corporal e identidad sexual. Duda ser competente para cumplir con
el contrato. Manifiesta frustracin, ira y regresin. Puede resistir asumir
responsabilidades y retornar al grupo de compaeros. Al mismo tiempo que
se acepta esto, se insiste con firmeza que asuma responsabilidades, proceso
que puede demandar tiempo y esfuerzo.
Los padres continan con ansiedad difusa, culpa y duelo; estn ambiva-
lentes respecto a su propia competencia y la del adolescente. Pueden ser
inconsistentes y vacilantes en el cumplimiento del contrato, y resentir los
esfuerzos del mdico por promover la autonoma del paciente. El profesional
debe insistir en el contrato. Esto no quita que, cuando las circunstancias as
lo determinen, introduzcaflexibilidaden el manejo mdico,1o que contribuir
a aliviar tensiones entre los padres y el joven. Por ejemplo, pueden revisarse
algunos elementos estrictos, tales como el chequeo de orina tres veces al da
en el diabtico, restricciones severas de la actividad fsica en el cardiaco, etc.
Los hermanos continan aceptando la primaca del paciente, pero estn

cada vez ms curiosos sobre la naturaleza de la enfermedad y sobre las po-
sibilidades de contraerla. Continan necesitando informacin y reasegura-
miento.
5.3 Adaptacin a corto plazo (entre el segundo y tercer mes)

Se trata de estabilizar un programa de tratamiento consistente y mutua-
mente aceptable, promoviendo la competencia en el manejo de la enferme-
dad, restaurando el equilibrio intrafamiliar, e iniciando la reentrada del pa-
ciente en el proceso de desarrollo adolescente normal.
El joven es el foco primario. La mayora de las veces viene solo a la consulta
y hace sus propias citas. Los padres necesitan ser ayudados en tomar una
posicin ms pasiva, pero an necesitan oportunidades planeadas para dis-
cusin independiente y revisin conjunta con el joven y el mdico.
El paciente presenta una amalgama de preocupaciones reales y fantaseadas
sobre el presente y el futuro. Cuestiona su propia competencia en el manejo
de la enfermedad. Est muy preocupado en reentrar al mundo, teme la
desvalorizacin y el rechazo. Su conducta oscila entre un optimismo irreal
hasta la negacin, depresin, etc. Se debe proporcionar al paciente una eva-
luacin franca y honesta, pero esperanzada. Debe insistirse en el regreso a
la escuela y al grupo de pares. Las conductas exageradas (acting out) y otras
similares, en general son transitorias, y deben ser toleradas, a menos que
sean riesgosas para la salud. Aunque no estn clnicamente indicadas, son
necesarias las visitas mdicas frecuentes, principalmente para apoyo del ado-
lescente.
Los padres continan dudando de la capacidad del paciente para manejar
diversas situaciones. Manifiestan gran ambivalencia sobre la separacin: la
enfermedad constituye una excusa para continuar con el control. Pueden ir
a los extremos de optimismo o pesimismo irreales respecto al reingreso del
joven en una vida normal.
Los hermanos ansian el retorno de estabilidad en el hogar y poder recibir
la-atencin necesaria de sus padres. Toleran menos los problemas y expresan
mayor resentimiento sobre la continua primaca del paciente. Pero tambin
continan los miedos iniciales. La tensin en la unidad familiar puede emerger
en los hermanos como depresin, "acting-out", o aislamiento. Se debe res-
tablecer el equilibrio familiar y ayudar a los otros hijos.
5.4 Adaptacin a plazo medio (varios meses de duracin)

El paciente maneja la mayor parte de su tratamiento, con intervenciones
peridicas del mdico. Se consolida la autonoma en el manejo de su enfer-
medad, y el joven completa las tareas del desarrollo adolescente participando
en actividades educativas y del grupo de compaeros.
Las percepciones del paciente estn ms basadas en la realidad. Las preo-

cupaciones mayores son respecto al impacto real que la enfermedad tendr
en las reas de identidad sexual, actividad del grupo de pares, autonoma y
otras reas del desarrollo.
En general, los padres vuelven a las pautas que existan antes de la enfer-
medad; pero durante las exacerbaciones de la enfermedad tienden a reac-
cionar con sobreproteccin. Si el futuro se presenta muy comprometido,
continan con depresin y duelo.
5.5 Adaptacin a largo plazo (desde la adolescencia avanzada hasta la vida

adulta)
La totalidad del manejo del tratamiento est en manos del paciente. La
informacin sobre la enfermedad se extiende para incluir la importancia en
la vida de pareja, fertilidad, gentica, sobrevida, etc. Se localizan recursos
que permitirn una vida lo ms independiente posible. Deben apoyarse las
metas vocacionales y de carrera basadas en la realidad.
Si los conflictos previos eran graves o la enfermedad resulta muy invali-
dante, cabe esperar conductas maladaptativas, aislamiento, empeoramiento
de las relaciones interpersonales y hasta detencin del desarrollo.
Los padres se preocupan primariamente por el futuro del paciente. Si la
enfermedad impondr una dependencia y asistencia continua, tambin est
en juego su propio futuro. Los problemas previos a la enfermedad del paciente
pueden reaparecer iguales o exacerbados, por ejemplo, los problemas ma-
trimoniales.
5.6 Comienzo antes de la adolescencia

En general, los programas de tratamiento olvidan anticipar y planear para
la adolescencia. Esto resulta en una adolescencia intermedia llena de crisis,
mal control clnico, o dependencia continua que termina produciendo un
adulto dependiente, incapaz de ser autnomo. La anticipacin de la adoles-
cencia debe comenzar a los 6 10 aos de edad, dndole al paciente algunas
responsabilidades en el manejo de su enfermedad y proporcionndole infor-
macin en trminos apropiados para la edad. Conviene incluirlo en algunas
decisiones sobre el tratamiento.
5.7 Enfermedad grave

Durante la adolescencia intermedia, debido a que reaccionan mal a los
intentos de alterar su continuidad biolgica (problemas de imagen corporal
e identidad), conviene posponer, en lo posible, las correcciones quirrgicas,
salvo que sean procedimientos que mejoren la funcin o el aspecto fsico.
Conviene posponer lo mximo posible todo procedimiento mutilador, tal
como la colectoma para prevenir el carcinoma. Dada la complejidad e im-

portancia de las mismas, existen dos situaciones que merecen ser consideradas
en forma separada: el adolescente hospitalizado y aquel con una enfermedad
mortal. Tambin es importante reconocer que con alguna frecuencia se pre-
sentarn dilemas ticos relacionados con la confidencialidad, la verdad y la
autonoma.
6. PRONOSTICO
Las respuestas al tratamiento y la gravedad de la enfermedad dependen
no solo de los procesos fisiopatolgicos, sino tambin de factores psicolgicos,
familiares, econmicos y otros relacionados con el crecimiento y desarrollo
adolescente. El grado de invalidez o impedimento es funcin de la capacidad
de la familia, el servicio de salud y la comunidad en general, para apoyar el
desarrollo del joven y su familia, controlar y atenuar el impacto de las ex-
periencias negativas y orquestar la integracin de servicios.
Los efectos de las enfermedades crnicas tambin dependen de factores
diversos. En este sentido, la psoriasis resulta peor tolerada que el Hodgkin;
el grado de invalidez o restriccin determinar una mayor o menor reorga-
nizacin emocional. Una enfermedad de curso estable posibilita el desarrollo
de procesos ms adaptativos; en cambio, una caracterizada por oscilaciones
entre exacerbaciones y remisiones impone revisiones constantes de las res-
puestas psicolgicas y de la percepcin de s mismo.
La resolucin durante la adolescencia de enfermedades infantiles (asma o
artritis reumatoidea juvenil), o las correcciones quirrgicas no siempre son
bienvenidas por los adolescentes. Puede suceder que estas estn tan incor-
poradas en el "rol enfermo" que los jvenes teman perder los beneficios
secundarios de la enfermedad.
Asimismo, importa considerar los efectos secundarios de los medicamentos
o tratamientos (por ejemplo, esteroides, quimioterapia antineoplsica, etc.)
y las limitaciones o demandas impuestas por las dietas o tratamientos espe-
ciales (diabtico, renal crnico, enfermedad inflamatoria intestinal).
7. ENFOQUE INTEGRAL
En vez del modelo biomdico tradicional, la concepcin biopsico-social
permite al clnico actuar con mayor dinamismo y mejor enfoque de las ac-
ciones teraputicas. Se trata de un enfoque que entiende al adolescente con
enfermedad crnica como un ser integral y proporciona un puente entre las
esferas biolgica y psicosocial. De esta, manera permite una visin coherente
del sistema que se forma a nivel de la interfase entre la enfermedad y otros
componentes de la vida familiar y social.
La inclusin del factor tiempo y fases de la enfermedad posibilita pensar
en trminos longitudinales y facilita la comprensin de la enfermedad crnica
Enfermedades crnicas de los pacientes adolescentes 1339
como un proceso continuo con hitos, puntos de transicin y demandas cam-

biantes que afectan no solo al joven sino tambin a su contexto. Caplan
expresa que la falta de resolucin de problemas en esta forma secuencial
puede comprometer la totalidad del proceso de cmo la familia enfrenta la
enfermedad.
En conjunto, la tipologa y fases temporales proporcionan un contexto
donde integrar otros aspectos de la atencin integral del paciente crnico: la
consideracin de las etapas de desarrollo de la unidad familiar y de cada uno
de sus miembros; las experiencias previas de la familia en enfrentar crisis,
enfermedades y prdidas; el significado de la enfermedad para la familia; el
modelo de la familia en relacin al "locus" de control; etc.
El modelo integral tambin aclara elementos en la planificacin del tra-
tamiento. Un mejor conocimiento de los componentes del funcionamiento
familiar de mayor relevancia para tipos especficos o fases particulares de una
enfermedad ayudan a guiar la fijacin de metas y objetivos. El uso de la
secuencia temporal contribuye a mejor los planes teraputicos a corto y largo
plazo.
BIBLIOGRAFIA
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CAPITULO XIV
ADOLESCENTES CON ASMA*
1. DEFINICIN
Existen varias definiciones de asma, pero no hay ninguna suficientemente
completa. La American Thoracic Society (ATS) define el asma como "un
sndrome caracterizado por una respuesta exagerada de la traquea y los bron-
quios a varios estmulos, que se manifiesta por un estrechamiento extenso de
las vas areas, cuya intensidad vara espontneamente, o como resultado de
una terapia" (1962).
En la definicin de la ATS se destacan tres caractersticas:
Es una respuesta a varios factores.
La reversibilidad parcial o completa de las anormalidades fi-
siolgicas.
Su carcter crnico.
2. INCIDENCIA
El asma afecta entre el 2 y 10% de la poblacin, variando con las carac-
tersticas de humedad, contaminacin ambiental y condiciones sociales. Ge-
neralmente comienza antes de los 10 aos de edad. En la niez existe un
predominio masculino/femenino de 2:1 y al final de la adolescencia la distri-
bucin es 1:1.
3. CLASIFICACIN
La clasificacin se hace desde un punto de vista clnico y epidemiolgico.
Del total de pacientes asmticos, un 25 a 30% padece dicha enfermedad
debido a un mecanismo inmunolgico predominante. En otro porcentaje
similar (25 a 30%) la alergia es un factor contributorio. Los restantes, que
son un 40 a 50%, tienen factores desencadenantes no inmunolgicos.
Otra clasificacin de asma establece dos grandes grupos:
a) Mediado por reagina: antes llamada asma extrnseca o atpica.
b) No mediado por reagina: asma intrnseca o no-atpica.
*Prof. Ernesto Succi
341
Son consideradas dentro del asma no mediado por reagina:

Asma inducido por aspirina (AIA).
Asma inducido por ejercicios (AIE).
Asma inducido por infeccin.
Asma ocupacional (AO).
Tambin se ha propuesto una clasificacin de asma segn su gravedad y
se ha elaborado un sistema de puntuacin (Cuadro 1).
La importancia del puntaje es que proporciona datos objetivos para la toma
de decisiones y sirve, adems, para evaluar el resultado de la terapia
aplicada.
4. FISIOPATOLOGIA
La investigacin de los ltimos aos seala que el mecanismo ms impor-
tante en el asma es la inflamacin. La degranulacin de los mastocitos en los
Cuadro 1
Puntaje del asma segn gravedad*
Variacin
Uso de bronco- del Puntaje
Grado Sntoma dilatadores VEF1(%) mximo*
Normal Asintomtico 0 Nunca Ms de 10
Leve solo aparece 1 menos de Ms de 10,
al ejercitarse; 1 x da Menos de
20
sibilancias
escasas
Moderado Sintomtico 2 1-4 x da Ms de 20
si no usa
bronco-
dilatador
Grave Sntomas o 3 Ms de 4 x Ms de 30,
despierta en da menos de 50
la noche;
internacin
reciente
Peligro de Se asfixia 4 Ms de 6 x Ms de 50 12
vida durante el da
P: puntaje parcial.
VEF1: volumen expiratrio forzado en el primer segundo.
Puntaje mximo:
Ms de 1, menos de 3: leve
Ms de 3, menos de 6: moderada
Ms de 6, menos de 9: grave
Ms de 9: peligro de vida.
'Modificado de Woolcock y Jenkins. Assessment of bronchial responsiveness as a guide to
prognosis and therapy in asthma. Med Clin N Am 74(3):759, 1990.
Adolescentes con asma I 343
tejidos pulmonares participa en el proceso inflamatorio de las vas areas y

la hiperirritabilidad. El broncoespasmo sera su manifestacin clnica. Este
nuevo punto de vista ha influido para reorientar la terapia de los broncodi-
latadores en direccin a la de los medicamentos con acciones anti-inflama-
torias.
La obstruccin de las vas areas est relacionada con el dimetro de los
bronquios y con el ciclo circadiano, lo que explica por qu el 70% de las
muertes ocurren durante la noche.
La respuesta al estmulo desencadenante en el paciente asmtico es bi-
modal. Cada curva tiene caractersticas fisiopatolgicas propias, exigiendo
por lo tanto terapias diferentes (Cuadro 2).
As, un adolescente que tenga un asma inducida por el ejercicio, presentar
disnea en la noche del mismo da en que practic deporte. La importancia
clnica de este hecho es que su desconocimiento aumenta la probabilidad de
una exposicin prolongada o excesiva al ejercicio, con consecuencias clnicas
severas.
5. MANIFESTACIONES CLINICAS
Las manifestaciones clsicas son tos, disnea y sibilancias, simultneamente.
La presentacin puede no ser completa, con solo una o dos de las condiciones,
o con una manifestacin atpica, por ejemplo, solo malestar torcico, dolor
o tos productiva.
5.1 Anamnesis
Se deber investigar la historia personal y familiar de atopas; la edad de
inicio, frecuencia e intensidad del asma; los estmulos desencadenantes iden-
tificados, y la inmuno o farmacoterapia recibida.
Los agentes desencadenantes del asma incluyen polen, polvo domstico,
esporas de hongos y caspa animal. El polvo domstico es un importante
alrgeno inhalante, pues est formado por varios componentes como fibras
textiles, pelo y piel humanos y animal, granos de polen, esporas de hongos
e insectos caseros (cucarachas, polillas y caros).
Cuadro 2
Reactividad bronquial
Respuesta asmtica Respuesta asmtica
inmediata (RA) tarda (RAT)
Iniciacin 10 minutos 2-4 horas
Pico mximo 10-15 minutos 5-12 horas
Duracin 1-2 horas De 24 horas hasta
varios das
5.2 Examen fsico

Se deber observar los datos vitales y el estado general:
Peso y altura (en percentilos), temperatura, pulso paradojal.
Piel: seca, eczematosa, cianosis.
Ojos: conjuntivitis, cataratas.
Odos: movilidad y apariencia de la membrana timpnica.
Nariz: inflamacin, secreciones, plipos.
Senos paranasales: sensibilidad, transiluminacin.
Boca/garganta: adenopata, tiroides.
Trax: simetra, dimetro antero-posterior, expansin, sibilan-
cias, expiracin prolongada, crepites.
Abdomen: hepato-esplenomegalia.
Genitales: estadios de Tanner.
Neurolgico: orientacin.
La presencia de sibilancias no es diagnstico de asma y su ausencia no
contradice el diagnstico de asma.
La historia clnica y el examen fsico detallado, las seales clnicas de una
descompensacin inminente, inclusive el pulso paradojal, no son suficiente-
mente sensibles para evaluar la gravedad del cuadro. En un estudio hecho
en pacientes asintomticos, 75% tenan el VEFl (volumen expiratrio forzado
en el primer segundo) anormal.
5.3 Miscelneas
Con respecto al crecimiento, el 45% de los adolescentes as-
mticos, independientemente de su gravedad, tendrn una de-
saceleracin debido a un retraso de la iniciacin puberal.
Cerca del 80% de los nios y adolescentes con asma se incluyen
en la clasificacin AIE, precisamente el grupo ms motivado
en la participacin deportiva.
La sinusitis es un factor agravante y no un factor causal de las
enfermedades reactivas crnicas de las vas areas inferiores.
La sinusitis puede ser un agente importante de perpetuacin de
algunos casos de asma crnica.
Hay una clara relacin entre infecciones respiratorias superiores
debidas a virus y el agravamiento del asma, pero todava no
hay un concepto unificador que lo explique.
El asma inducida por aspirina (AIA) o sndrome de Samter,
consiste de asma, plipos nasales e hipersensibilidad a la aspi-
rina. Este cuadro ocurre en 2-3% de los asmticos en general
y en 20% de los pacientes con asma severa. Clsicamente, co-
mienza con una rinitis vasomotora, seguida del asma. La intole-
rancia a la aspirina (y otros anti-inflamatorios no-esteroides) se

diagnostica despus que la rinitis y el asma estn bien estable-
cidas. A veces el cuadro comienza con asma; en otros casos, la
rinitis nunca surge. El asma en los pacientes con AIA, es in-
termitente o persistente, empeorando con el uso de la aspirina
y sus congneres.
No debe dejarse de considerar la posibilidad del asma de origen
ocupacional en el adolescente trabajador.
El hbito de fumar, as como la exposicin al humo de tabaco,
es una causa frecuente de episodios asmticos.
5.4 Complicaciones del asma

Las complicaciones pueden ser agudas y crnicas (Cuadro 3).
5.5 Indicaciones de hospitalizacin

Es til considerar en forma sistemtica los siguientes indicadores clnicos
y de laboratorio:
Empeoramiento clnico a pesar de una terapia adecuada.
Disnea durante el sueo o al hablar.
Uso de musculatura accesoria.
Frecuencia cardiaca ms 120 x minuto.
Frecuencia respiratoria ms de 35 x minuto.
Pulso paradojal.
PC02 elevada o creciente con disnea mantenida.
Confusin mental.
Cianosis.
Puede usarse tambin el puntaje del asma (ver Cuadro 1).
Cuadro 3
Complicaciones del asma
Agudas Crnicas
Atelectasias Bronquiectasias
Fracturas costales Efectos colaterales del uso de
Infecciones medicamentos a largo plazo
Insuficiencia respiratoria (cataratas, osteoporosis,
Intolerancia/intoxicacin por medicamentos infecciones, obesidad)
Neumomediastino
Neumotorax
Sncope por la tos
Estado asmtico
6. EXAMENES DIAGNSTICOS
Estos exmenes son importantes para el diagnstico del asma y para evaluar
su gravedad:
Sangre: presencia de eosinofilos e IgE (aumentado en atpicos).
Pruebas cutneas: poco valor (excepto la prueba para Asper-
gittus fumigatus).
Gasometra arterial: retencin de pC02.
Radiografa de trax: hiperinsuflacin, infiltrados fugaces y
bronquiectasias centrales en ABPA (aspergilosis broncopul-
monar alrgica)
Radiografa de los senos paranasales: sinusitis asociada.
Pruebas funcionales pulmonares de rutina: VEF1 disminuido;
mejora con el uso de los broncodilatadores.
Pruebas especiales de funcin pulmonar (metacolina, histamina,
prueba de desafo con aire fro): indica la presencia de hiper-
reactividad bronquial (HRB)
De las pruebas especiales cabe destacar la de la respuesta al reto farma-
colgico broncoprovocador (RFB), que corresponde al especialista. La bron-
coconstriccin es la respuesta bsica funcional en el asma. Buscando una
forma de diagnstico objetiva y cuantificacin del asma se desarroll el RFB,
un mtodo de laboratorio de provocacin, que bajo condiciones normalizadas
es capaz de desencadenar en forma controlada un cuadro de asma en un
individuo predispuesto, usndose substancias alergnicas (especficas) o no
alergnicas (inespecficas).
7. DIAGNOSTICO DIFERENCIAL
7.1 Diagnstico diferencial a la auscultacin
En los pacientes que presentan silibancias se debern considerar las si-
guientes posibilidades:
Anatmicas y mecnicas: cuerpo extrao, adenopata peri-
hiliar.
Infecciosa: neumona.
Enfermedades del parenquima pulmonar: fibrosis qustica, pul-
mn de shock, deficiencia de Al-tripsina.
Cardiaca: insuficiencia cardiaca.
Renales: glomerulonefritis aguda, insuficiencia renal crnica.
Gastrointestinal: reflujo gastroesofgico.
Farmacolgicos: uso de B-bloqueadores, edema pulmonar
agudo por uso de cocana.
Otros: neoplasias, edema pulmonar neurognico.
Adolescentes con asma 1347
7.2 Condiciones no asmticas, con respuesta a metacolina positiva

Bronquiectasias.
Enfermedad pulmonar obstructiva crnica (EPOC).
Eosinofilia pulmonar tropical.
Fibrosis qustica.
Infeccin por virus (seis semanas anteriores).
Insuficiencia cardiaca izquierda.
Neumonitis por hipersensibilidad.
Rinitis alrgica.
Sarcoidosis.
8. PRONOSTICO
La adolescencia es un momento crtico en la vida de un paciente asmtico.
Aquellos que pasaron su infancia con asma leve a moderada, podrn notar
su gradual desaparicin. En cambio, aquellos con asma considerada grave,
debern ser orientados a no esperar una mejora espontnea, y a esforzarse
para asegurarse su bienestar.
8.1 Mortalidad
Se sabe que el asma tiene una alta morbilidad y una baja mortalidad, pero
tambin sabemos que cerca de 86% de las muertes debidas al asma son
evitables, y que el nico grupo de asmticos en el que ha habido una tendencia
a un incremento en la mortalidad es en el grupo de 10-14 aos de edad. El
uso de criterios subjetivos para evaluar la funcin pulmonar es responsable
parcialmente de la falta de reconocimiento de la gravedad del cuadro, tanto
por el paciente, como por el mdico.
Es difcil concebir, por ejemplo, que el tratamiento de una cetoacidosis
diabtica se haga solo en base a datos clnicos. Sin embargo, frecuentemente
las decisones teraputicas en el manejo del asma se toman sin medidas ob-
jetivas de las funciones pulmonares.
Entre los factores comnmente asociados a eventos que conducen a la
muerte estn:
Subestimar la gravedad.
Confianza excesiva en los broncodilatadores.
Utilizacin inadecuada de los corticoesteroides.
8.2 Factores para la identificacin de pacientes en alto riesgo

Antecedentes de situacin de riesgo de vida.
Cuadros frecuentes de asma el ao anterior.
Internacin reciente por crisis asmtica (aumenta el riesgo 16

veces).
Asma nocturna recurrente.
Amplias variaciones del FM (flujo mximo) durante el da.
Indisciplina.
Uso manipulador del asma.
Uso abusivo de sedativos.
Alta precoz del servicio de salud (hospital, servicio emergencia).
Atencin y seguimiento inadecuados.
9. TRATAMIENTO
Deber basarse en el conocimiento actual de que el asma es una condicin
inflamatoria y que su hiperreactividad es la medida del grado de inflamacin.
Por ende, las modalidades ideales de tratamiento deben ser anti-inflamatorias.
Cuanto ms temprano se inicien, ms se podr beneficiar el pronstico del
asma.
9.1 Objetivos del tratamiento

Reducir los riesgos a corto y largo plazo.
Mantener los sntomas bajo control.
Evitar la interferencia del asma con el estilo de vida.
Evitar el desarrollo de disfunciones pulmonares.
Evitar los efectos colaterales de los medicamentos.
Evitar la reduccin de la expectativa de vida.
9.2 Abordaje del tratamiento

El tratamiento tiene tres puntos de abordaje simultneos: la educacin del
paciente y su familia, el control ambiental y el uso de agentes farmacolgicos.
Con frecuencia los dos primeros puntos son descuidados en favor del tercero.
Evaluacin del paciente y su familia

El programa de tratamiento no se debe basar solo en el cuadro fisiolgico
del paciente, sino que tambin deber considerar las necesidades propias y
de la familia, la situacin socioeconmica y los factores culturales que influyen
en los conceptos de salud y enfermedad.
La educacin del paciente no debe ser hecha en las visitas frecuentes a los
servicios de emergencia, sino en la consulta mdica, que debe incluir la orien-
tacin sobre el uso correcto de los frmacos, su dosificacin, el uso diario del
medidor de flujo (mini-Wright) para efectuar el FM regularmente, y el asumir
la responsabilidad de su tratamiento, si es posible.
Es fundamental ensear al paciente y a su familia la identificacin correcta

de los sntomas de descompensacin, pero ms importante an, es tener un
plan de accin frente a las crisis.
Control ambiental
Se debe hacer hincapi sobre el control ambiental, tratando de identificar
y posteriormente evitar la exposicin a alrgenos relevantes (polvo casero,
hongos). Esta bsqueda se debe llevar a cabo no solo en la casa y el lugar
de trabajo, sino tambin en la escuela y en los locales de recreacin. Muchas
veces el retirar un animal domstico, permite un control ms fcil del asma.
De los agentes broncoespsticos, es fundamental evitar el humo del ciga-
rrillo y de la marihuana, que siempre empeoran el cuadro. A continuacin
se resumen los efectos del ejercicio fsico en relacin al asma.
a) Si la enfermedad est bien controlada, los pacientes asmticos deben ser
estimulados a participar en ejercicios fsicos.
b) El mejor control del asma aumenta el umbral para desencadenar la AIE
(asma inducida por el ejercicio).
c) Los pacientes asmticos necesitan ejercitarse a niveles de intensidad igua-
les a sus pares no asmticos.
d) No hay evidencia que el ejercicio mejore el control del asma.
De los atletas del equipo olmpico norteamericano que participaron en las

XXIII Olimpiadas, 11% demostraron tener broncoespasmo inducido por ejer-
cicios.
9.3 Tratamiento farmacolgico

El programa debe ser individualizado y adecuarse a la personalidad del
paciente, segn sea del tipo de alto-pnico (excesivamente dependiente, emo-
cionalmente inestable, con fuertes posibilidades de exagerar sus sntomas y
despus exagerar en el uso de los medicamentos para las crisis), o de bajo-
pnico (minimiza los sntomas, no busca asistencia mdica oportuna). Este
ltimo tiene el riesgo de internaciones frecuentes y de ser medicado menos
de lo necesario, por la forma poca clara e insuficiente de presentar sus sn-
tomas.
El programa no debe solo preocuparse de los temores y ansiedades del
paciente sino tambin del cumplimiento del uso de sus medicaciones. Estudios
recientes sealan un ndice de cumplimiento menor de 25% y algunos mues-
tran valores tan bajos como el 15%.
El tratamiento farmacolgico se inicia cuando el control ambiental y la
educacin del paciente no son suficientes para mantenerlo sin sntomas. Se
recomienda un esquema teraputico por etapas, en forma progresiva, en el
uso de medicamentos, teniendo los Beta 2-agonistas, por inhalacin, como

tratamiento de base de todas las etapas, menos la ltima.
Terapia inhaladora Beta 2-agonistas

La terapia inhalatoria es altamente eficaz y presenta grandes ventajas sobre
la administracin sistmica: necesita de dosis menores, por lo tanto, tiene
menos efectos colaterales. El salbutamol por ejemplo, por va oral (2 mg
q.i.d. equivale a 80 dosis inhaladas). La inhalacin acta ms rpido porque
la medicacin es absorbida mejor y donde debe actuar. Su nica gran des-
ventaja es que su administracin exige un entrenamiento correcto, con buena
coordinacin mano-inhalacin.
La secuencia correcta para la tcnica inhalatoria es la siguiente:
1. Agitar el inhalador.
2. Bombear el inhalador una vez al aire y observar la formacin de roco.
3. Respirar varias veces despacio, por la boca, para relajarse.
4. Al estar relajado, al final de una expiracin NORMAL, llevar el in-
halador a la boca.
5. Sellar con los labios el inhalador y mantener la lengua alejada del bocal
del inhalador.
6. Activar el inhalador a medida que se comienza una inspiracin LENTA.
7. Al final de una inspiracin NORMAL, retener la respiracin por 5-10
segundos.
8. Despus de un minuto repetir el procedimiento.
Medicamentos
En pacientes con sntomas intermitentes o leves, est indicado el uso aislado
de Beta 2-agonistas (salbutamol, fenoterol, terbutalina).
La administracin de los medicamentos puede seguir tres etapas.
Etapa I
La dosis habitual es de 100 ug/dosis. La propuesta inicial es de una dosis.
Cuando sea necesario (p.r.n.), se puede administrar hasta 2 dosis cada 4
horas. Con este esquema, el mdico clnico puede trazar una lnea basal de
las necesidades de medicamentos para control del asma. En toda instancia
en que haya que aumentar la dosis diaria, ser despus de diagnosticar una
exacerbacin del cuadro.
La dosis mxima permitida es de 16-20 dosis al da, pues dosis mayores
causan temblores y/o palpitaciones, o conducen a un cuadro de tolerancia
adquirida. La reversin de la tolerancia adquirida es posible reduciendo la
dosis o dando corticoides.
La indicacin de pasar a la segunda etapa est dada por la necesidad de

usar Beta 2-agonistas en intervalos menores de 4 horas, para obtener mejora
de los sntomas.
Etapa II
En esta segunda etapa se recomienda adicionar cromoglicato disdico o un
corticosteroide (beclometasona, budesonide o betametasona), ambos inha-
lados. Los dos tienen acciones anti-inflamatorias. El cromoglicato disdico
es el nico que inhibe las dos curvas (RA y RAT) de la respuesta asmtica.
Tambin bloquea la respuesta al asma inducida por ejercicio o por el fro.
Parece que es ms eficaz en casos de asma alrgica.
El cromoglicato disdico es un agente conveniente, porque no tiene efectos
colaterales ms all de producir tos ocasional, pero por su precio elevado y
porque solo es profilctico, no tiene ningn papel en el manejo de las crisis
asmticas. La dosis habitual es de 2 mg, 4 veces x da, administrada por va
de un inhalador dosis-medidor (IDM).
Si la asociacin Beta 2-agonista-cromoglicato no controlan los sntomas
satisfactoriamente, se aade el corticosteroide inhalado. De esta forma se
obtienen buenos resultados clnicos sin los clsicos inconvenientes del trata-
miento sistmico (hipertensin, obesidad).
En adultos en tratamiento con corticoides inhalados se han observado com-
plicaciones locales: moniliasis bucal y disfonia, que se debe a una parlisis
del msculo aductor de las cuerdas vocales, por una miopata localizada por
uso del corticosteroide. En los adolescentes solo se ha presentado cuando se
usa un corticosteroide concentrado. Para evitar estas situaciones se sugiere
usar una aerocmara (spacer) y enjuagar la boca despus de cada aplicacin.
La disfonia remite cuando se suspende el uso del corticosteroide y, a veces,
espontneamente durante su uso.
El corticosteroide inhalado no interfiere con el crecimiento.
La dosis habitual es de 200 ug, dos veces por da, o de 100 ug 4 veces por
da.
En caso que estas dosis todava sean insuficientes para el control, se podr
administrar el corticosteroide concentrado, beclometasona: 250 ug/dosis o
budesonide 200 ug/dosis. Estos deben ser dados obligatoriamente 4 veces por
da. De estos, 2 mg corresponden a una dosis de 20-30 mg de prednisona va
oral.
Despus de alcanzado el control, la dosis deber ser reducida en 100 ug cada
7-14 das, hasta obtener la dosis mnima necesaria.
Etapa III
A pesar de estos recursos, hay un pequeo nmero de pacientes que per-
manecen sintomticos, volvindose candidatos a corticoterapia sistmica.
Usando concomitantemente un Beta 2-agonista y un corticoide inhalado, se

administran 20-30 mg de prednisona, hasta conseguir la reversin de los
sntomas. Luego se comienza la reduccin de la dosis, siendo la primera
reduccin de un 50%. Las otras sern hechas cada 7-14 das, omitindose
medio comprimido (2.5 mg) de la dosis diaria hasta terminar. Finalmente,
restan un nmero reducido de pacientes resistentes a estas medidas y que
persisten en crisis. Estos debern ser atendidos por un profesional especia-
lizado en el nivel secundario o terciario.
Una alternativa es el uso de la troleandomicina (TAM), que es un anti-
bitico macrolideo, junto con metilprednisolona. Su accin parece ser la de
potencializar el corticosteroide, permitiendo as reducir su dosis. Es intere-
sante notar que la TAM solo tiene este efecto con la metilprednisolona. Sus
resultados han sido altamente satisfactorios. Su efecto colateral es la hepatitis
qumica, que remite cuando se suspende la administracin del TAM.
9.4 Tratamiento alternativo

El broncodilatador ms potente es la teofilina, pero su manipulacin es
difcil debido a que varios factores afectan su metabolismo, absorcin y ex-
crecin (tipo de alimento, fiebre y otros frmacos).
Debido a estos factores y su capacidad de producir efectos extra-pulmonares
con cierta frecuencia, su indicacin est limitada a los sntomas nocturnos de
difcil control con Beta 2-agonistas o los corticosteroides. La dosis es la ne-
cesaria para mantener una concentracin srica entre 10-20 g/ml.
Una de las preguntas ms difciles de responder en el tratamiento del asma
es si este deber ser continuo o solo durante las exacerbaciones. Una pro-
puesta es que se proceda a un tratamiento continuo en cualquier adolescente
que haya tenido dos o ms ataques por mes, o si los ataques son severos,
exigiendo una consulta en sala de emergencia o internacin.
Todo episodio de estado asmtico sugiere un fracaso del rgimen de tra-
tamiento crnico, exigindose una revisin de la estrategia. La meta objetiva
es la de mantener la variacin diaria del flujo mximo (FM) entre 10 y 14%.
La inmunoterapia deber ser hecha en los casos en que el asma contina
empeorando a lo largo de los aos, a pesar de un adecuado control ambiental
y farmacolgico.
10. CONCLUSIONES
El mdico, en colaboracin con el paciente, debe:
Orientar sus acciones teraputicas para tratar el proceso infla-
matorio del asma.
Identificar cul es su mejor FM. Hacer controles regulares
usando el medidor de flujo (mini-Wright).
Educar al paciente y su familia para identificar e interpretar las

seales de una descompensacin.
Elaborar un plan para la crisis.
Educar al paciente acerca de los efectos indeseables de los me-
dicamentos que usa y las dosis mximas permitidas de cada uno.
Mantener la dosis de los medicamentos en lo mnimo necesario
para ser efectivos.
Monitorear la tcnica de inhalacin.
Identificar los agentes alergnicos y broncoespsticos con que
el paciente entra en contacto con frecuencia (cigarrillo).
En casos de difcil control, investigar sinusitis y el cumplimiento
de la prescripcin.
No subestimar una descompensacin.
BIBLIOGRAFIA
Cockcroft, D.W. y Hargreave, F.E. Outpatient management of bronchial
asthma. Med Clin N Am 74(3):797-809, 1990.
Editorial: Exercice training, fitness and asthma. Lancei April 8:763-764,1989.
Friday, G. y Fireman, P. Morbidy and mortality of asthma. Ped Clin N Am
35(5):1149-1162, 1988.
Weinberger, M. Managing asthma. Williams and Wilkins, 1990.
Woolcock, A.J. y Jenkins, C.R. Assessment of bronchial responsiveness as
a guide to prognosis and therapy in asthma. Med Clin N Am 74(3):753-
765, 1990.
CAPITULO XV
EPILEPSIA Y DESORDENES DE MOVIMIENTO
1. EPILEPSIA*
1.1 Introduccin
La epilepsia es una afeccin crnica que se asocia con estigmas sociocul
turales importantes. El epilptico es rechazado desde la infancia: la famili;
le impone restricciones en relacin con la asistencia a la escuela, las actividade:
propias de su edad, etc. La sociedad limita diversos hbitos de vida y df
trabajo de los epilpticos porque supone que tienen una inteligencia limitada.
Se evitan los casamientos con epilpticos, en tanto que la enfermedad puede
ser motivo de disolucin del matrimonio debido a que se supone que la
enfermedad es hereditaria. El epilptico reacciona ante estas frustraciones
de distintas maneras: con indignacin y rebelin, o con depresin y merma
del amor propio.
Las creencias y supersticiones vinculadas a la informacin errnea difundida
por los medios de comunicacin profundizan los conflictos entre la sociedad
y los epilpticos.
Es necesario integrar al epilptico en la sociedad, orientando a todas las
personas involucradas, epilpticas o no, a fin de disminuir los efectos nocivos
creados por estos mitos.
1.2 Definicin
Las epilepsias son manifestaciones clnicas variadas, por lo general paro-
xsticas, provocadas por una descarga neuronal excesiva que puede ocurrir
en diversas estructuras enceflicas y obedecer a situaciones condicionantes y
causales muy diversas. Pueden afectar o no a la conciencia, la motilidad, el
tono muscular y postural, la sensibilidad, el sensorio, los sistemas vegetativos
y la psique. Se presentan en forma aislada o en una combinacin de dos o
ms formas.
1.3 Etiologa
Segn su origen, las epilepsias se dividen en dos tipos: idiopticas y sin-
tomticas. En las epilepsias idiopticas se pueden incluir las generalizadas,
*Prof. Paulo Luciano H.R. Gomes
354
Epilepsia y desordenes de movimiento I 355
del tipo de estados de ausencia simple y tonicoclnica, y las parciales ele-

mentales, del tipo parcial benigna de la infancia con picos centrotemporales
o con paroxismos occipitales. Ambos tipos presentan, en la mayora de los
casos, antecedentes familiares. Las causas de las epilepsias sintomticas son
diversas, y en nuestro medio no hemos logrado comprobar la hiptesis clnica
de muchas de ellas. Por lo general son de tipo parcial con o sin generalizacin
secundaria. Se destacan las infecciones fetales (toxoplasmosis, rubola, sfilis),
anoxias natales y neonatales, alteraciones del metabolismo, defectos cong-
nitos del metabolismo, traumatismos craneoenceflicos, trastornos vascu-
lares, tumores, parasitosis cerebrales, especialmente neurocisticercosis, me-
ningoencefalitis agudas y subagudas, intoxicaciones exgenas, etc.
1.4 Diagnstico
El diagnstico es principalmente clnico; se debe detallar la anamnesis, as
como los exmenes clnico y neurolgico, a fin de clasificar con exactitud el
tipo de ataque. De esta manera, adems de administrar medicamentos r-
pidamente y determinar el pronstico, se puede hacer un diagnstico dife-
rencial ms exacto respecto de las alteraciones de la conciencia y de la psique
y los trastornos metablicos y anxicos no epilpticos.
En algunas patologas infecciosas y parasitarias, hereditarias, degenerati-
vas, desmielinizantes, etc., es importante el examen del lquido cefalorra-
qudeo.
En la radiografa simple del crneo se observan calcificaciones corticales y
subcorticales, seales de hipertensin intracraneana, erosiones seas, etc.
Se debe realizar siempre un EEG para confirmar la hiptesis clnica y
facilitar la clasificacin. El EEG ayuda tambin en el monitoreo de la evo-
lucin y en la seleccin de la farmacoterapia.
En un 5% de los epilpticos, el EEG entre ataques es normal, an despus
de agotar todos los mecanismos de activacin: hiperpnea prolongada, esti-
mulacin ftica intermitente, sueo inducido o espontneo y privacin del
sueo. Este grupo comprende principalmente las epilepsias generalizadas
idiopticas, las epilepsias generalizadas durante el sueo y las epilepsias par-
ciales elementales. Las alteraciones que se observan en los EEG entre ataques
pueden ser generalizadas o focales, de carcter lento o irritativo (picos, com-
plejos pico-onda, etc.).
Se debe utilizar la tomografia computadorizada del crneo siempre que se
sospeche una epilepsia sintomtica, es decir, siempre que se desee examinar
las estructuras cerebrales. Algunos exmenes complementarios ms espec-
ficos son la angiografa digital, el anlisis anatomopatolgico de clulas del
lquido cefalorraqudeo o de una biopsia cerebral, teniendo en cuenta la
enfermedad bsica.
1.5 Tratamiento
El objetivo es controlar la epilepsia. Las normas para la administracin de
medicamentos son muy poco estrictas, y solo la experiencia clnica permite
dominar el empleo de estos frmacos (Cuadro 1). La monoterapia es siempre
preferible: se deben agotar todos los recursos de un medicamento antes de
combinarlo o reemplazarlo con otro anticonvulsivo. No se deben emplear
combinaciones de substancias preestablecidas por los laboratorios. Estas com-
binaciones con frecuencia son inadecuadas e impiden el tratamiento apro-
piado. Se debe vigilar peridicamente la concentracin de estos medicamentos
en el suero.
A fin de alcanzar la dosis ideal, hay que comenzar con una dosis baja y
aumentarla gradualmente hasta que se logre controlar los ataques o hasta
que se produzcan efectos secundarios indeseables. Los intervalos entre la
administracin del medicamento deben ser lo ms largos que sea posible a
fin de evitar interrupciones en el tratamiento. Las dosis elevadas se deben
dividir en tres o cuatro dosis diarias, con objeto de evitar los efectos indese-
ables vinculados a las altas concentraciones sbitas en el plasma. El Cuadro
2 contiene una lista de los medicamentos, dosis recomendadas, niveles plas-
mticos y efectos secundarios. Se debe evitar la interrupcin brusca del tra-
tamiento, que podra precipitar ataques epilpticos. Los antiepilpticos deben
suprimirse en forma lenta y gradual.
Tras un tratamiento prolongado, cuya duracin vara segn el caso, hay
que suspender la medicacin antiepilptica, ya que a largo plazo estos fr-
macos pueden producir efectos secundarios desagradables y en cierta medida
restringir el estilo de vida. Para tomar una decisin en el sentido de suspender
la medicacin se deben tener en cuenta ciertos aspectos que se indican en el
Cuadro 3.
La aclaracin de los riesgos y beneficios de esta manera de proceder es
fundamental. El paciente debe estar al tanto de las precauciones que debe
tomar: evitar la privacin del sueo, el consumo de alcohol y de otros esti-
mulantes del sistema nervioso central, el estrs emocional y las actividades
en lugares aislados, elevados o que presenten riesgos. Las recidivas se pro-
Cuadro 1
Indicaciones de los medicamentos
Tipo de ataque epilptico Frmacos
Ataque de epilepsia generalizada Fenitona, carbamazepina, valproato
tonicoclnica sdico, primidona, fenobarbital
Estados de ausencia Valproato sdico, etosuximida, clonazepam
Mioclonias Valproato sdico, clonazepam
Parciales con o sin Carbamazepina, fenitona, primidona,
generalizacin fenobarbital
Cuadro 2
Medicamentos antiepilpticos
Dosis de referencia Niveles en Efectos secundarios
mg/dfa ei plasma
Frmacos mg/kg/da (nios) ug/ml Moderados Graves
Fenobarbital 100 a 300 10 a 40 Somnolencia, excitacin Sndrome de Stevens-
3a8 paradjica
Fenitoina Johnson
300 a 600 10 a 20 Fatiga, somnolencia,
5 a 10 Seudolinfoma, raquitismo.
ataxia, hirsutismo. sndrome de Stevens-
hiperplasia de las encas, Johnson
fiebre, erupciones, anemia
xi Carbamazepina 600 a 1200 3 a 12 Somnolencia, ataxia, Anemia aplstica
10 a 30 leucopenia, hepatitis,
cardiotoxicidad
Valproato sdico 600 a 1200 50 a 100 Nuseas, vmitos, diarrea, Hepatotoxicidad, pancreatitis
10 a 50 trombocitopenia,
hemorragias, cefalea,
cada del cabello
Clonazepam 4a8 0,01 a 0,07 Somnolencia, excitacin
0,05 a 0,2 paradjica
Primidona 500 a 1000 5 a 12 Nuseas, vmitos, Sndrome de Stevens-
20 a 35 somnolencia Johnson
Etosuximida 250 a 500 40 a 100 Nuseas, vmitos Sndrome de Stevens-
Johnson
Cuadro 3
Prognosis de la supresin de los antieppticos
Prognosis
Factores que se deben
tener en cuenta Buena Mala
Comienzo Infancia Edad adulta
Ataques
a) Frecuencia Algunas veces Varias veces
b) Tipos Idiopticos sintomticos
c) Durante interrupciones del Ninguno Varios
tratamiento
d) Perodo de tratamiento sin Ms de 3 aos Menos de 3 aos
ataques
Electroencefalograma (EEG)
a) Antes o immediatamente Normal o Anormal
despus del tratamiento moderadamente irritativo
anormal
b) Ultimo EEG antes de la Normal Anormal
supresin de la irritativo
farmacoterapia
ducen sobre todo durante el perodo de supresin gradual de la farmacoterapia

o poco despus, durante el ao siguiente. El porcentaje de recidivas disminuye
a lo largo del perodo de observacin.
2. DESORDENES DE MOVIMIENTO*
2.1 Introduccin
El mdico en el nivel primario de atencin ser el primero en ser consultado
por "desrdenes extraos" en adolescentes que desarrollan desordenes de
movimiento o temblores. El diagnstico es eminentemente clnico y consiste
en distinguir un cuadro neurolgico de uno psiquitrico en base a las mani-
festaciones clnicas caractersticas. Tres entidades que "torturan" al adoles-
cente cuando se desencadenan son los tics, el sndrome de Tourette y los
temblores. A continuacin se describe las presentaciones clsicas y su manejo.
Los tics son movimientos estereotipados, involuntarios que ocurren en
forma sbita, repetida, rpida e irresistible. Aparecen en forma intermitente
y comnmente afectan la musculatura facial, del cuello y las extremidades
superiores. Los movimientos varan de tipo e intensidad y tienen un parcial
control voluntario: pueden ser inhibidos por breves perodos de tiempo. Al-
gunas vocalizaciones, como la repeticin de palabras, tos y quejidos son tics.
Los tics pueden ser simples o transitorios, y complejos o crnicos.
*Dr. Toms J. Silber

Epilepsia y desrdenes de movimiento I 359
2.2 Tics simples

Los tics simples habitualmente aparecen durante la niez, afectan un solo
grupo muscular y duran un mes o un par de aos. Rara vez presentan vo-
calizaciones. Ocasionalmente el tic inicial es reemplazado por otro tipo de
movimiento, pero el pronstico sigue siendo excelente: la mayora se apaga
espontneamente en menos de un ao y habitualmente desaparecen, sin ves-
tigios durante la adolescencia.
2.3 Tics complejos. Sndrome de Tourette

Los tics complejos, por lo contrario, constituyen un desorden crnico. Se
caracterizan por ser mltiples y por la presencia de localizaciones simultneas.
El sndrome de Tourette representa la forma mas grave del desorden (Cuadro
4). Pueden presentar tambin coprolalia (uso compulsivo de "malas pala-
bras"), palilalia (repeticin frecuente de palabras o frases), ecolalia (imitacin
de palabras o frases), ecoquinesis (imitacin de movimientos), coprolalia
mental, pensamientos obsesivos e intrusivos, etc. El sndrome es mucho mas
frecuente en los varones y aunque comienza durante la niez, habitualmente
no se diagnostica hasta la pubertad por desconocimiento del sndrome. No
es infrecuente una historia de intervenciones psicolgicas mltiples por con-
fundir el sntoma con una enfermedad psiquitrica.
Etiologa
Se trata de una enfermedad neurolgica. El sndrome se debe a una per-
turbacin del sistema nervioso central que afecta a la inhibicin de las acti-
vidades motoras y tambin de la atencin, el pensamiento y el control de los
impulsos. La condicin se debe a un desequilibrio en los monoamino neu-
rotransmisores (noradrenalina, dopamina y serotonina). Debe notarse, por
ejemplo, que la liberacin de catecolaminas producida por los estimulantes
(anfetaminas) puede producir o exacerbar el sndrome de Tourette. Es posible
tambin que las catecolaminas sean las responsables del aumento de la sin-
tomatologia durante perodos de ansiedad o estrs.
Cuadro 4
Diagnstico del sndrome de Tourette (DSM-III-R)
A. Edad de comienzo entre los dos y quince aos
B. Presencia de movimientos involuntarios, recurrentes repetitivos, no funcionales, abarcando
mltiples grupos musculares
C. Mltiples vocalizaciones
D. Capacidad de suprimir los movimientos por segundos o por horas
E. Variacin de la intensidad de los sntomas por semanas o meses
F. Ms de un ao de duracin
Debe diferenciarse del tic simple, de la corea de Sydenham, las distonas
y la enfermedad de Wilson. Ocasionalmente los sntomas de Tourette pueden
ser confundidos con los movimientos estereotpicos vistos en el autismo o la
esquizofrenia o el abuso crnico de anfetaminas.
Curso y pronstico
La mayora de los paciente se quejan de una "tensin interna" continua y
anhelan el poder relajarse "como el resto de la gente". Su sufrimiento se
agrava por su preocupacin y temor de estar volvindose locos (por ejemplo
debido a los pensamientos obsesivos). Pueden sentir frustraciones constantes
por no poder controlar sus tics. Algunos pacientes se muerden los labios en
forma tan persistente que se lo mutilan. A veces desarrollan un desorden
obsesivo compulsivo. Algunos pacientes, confrontados con fracasos en sus
relaciones interpersonales y laborales desarrollan cuadros depresivos o se
"retiran de la vida". Todos reuerdan con alivio el momento en que se le dio
un nombre a su enfermedad y se le explic que no tenan una enfermedad
psiquitrica sino una enfermedad neurolgica.
El curso es de remisiones y exacerbaciones. Estas ltimas pueden producirse
en forma espontnea o asociadas a conflictos o dificultades. Habitualmente
empeoran durante la adolescencia y mejoran notablemente durante la edad
adulta, durante la cual, en formas leves, pueden tener una remisin definitiva.
Tratamiento
Es esencial educar al paciente, la familia y la escuela acerca de la
enfermedad. El adolescente no"se porta mal", ni es "loco", ni "rebelde", ni
"nervioso". Su comportamiento ruidoso y disruptivo es tan sorprendente para
l como para los que lo rodean.
En casos moderados o severos se puede usar el haloperidol (5mg por da
incrementando de 5 mg hasta que el sntoma est controlado). Los problemas
a largo plazo son la gordura, la tranquilidad excesiva, la dependencia de la
medicacin con dificultad en negociar los cambios de la adolescencia, y en-
cases trgicos, el desarrollo del sndrome de disquinesia tarda. Por ese motivo
debe procederse a la consulta neurolgica antes de comenzar el tratamiento
medicamentoso. La primozida y la clonidina tambin han sido usados con
xito ( y con sintomas adversos como el mareo y el cansancio extremo).
La realidad es que en algunos casos, aun con manejo mdico-neurolgico
excelente, suelen persistir sntomas molestos que producen vergenza y que
incapacitan al paciente. Es importante brindar ayuda psicolgica y vocacional,
as como hacer accesible la experiencia de otros (Tourette Syndrome Asso-
ciation 41-02 Bele Boulevard-Payside N.Y. 11361 U.S.A.)
Epilepsia y desordenes de movimiento I 361
2.4 Sndrome del temblor esencial

El sndrome del temblor esencial tambin puede afectar a los adolescentes
y se localiza en los miembros superiores. Son de 4 a 12 ciclos por segundo y
a menudo incluyen movimientos de cabeza. Se trata de un desorden familiar
(dominante), que es ms notable durante los movimientos voluntarios y puede
pasar inadvertido durante el reposo. En raras ocasiones abarca la lengua y
la laringe, creando dificultades en la articulacin de la palabra.
El temblor parece ser la nica manifestacin de un desorden neurolgico
caracterizado por anormalidades en los receptores beta adrenrgicos perif-
ricos. Muchos pacientes descubren que tomando alcohol se les va el temblor
y se vuelven alcohlicos. El diagnstico diferencial es reducido (Cuadro 5).
El tratamiento incluye la educacin del paciente. A veces propanolol (un
beta bloqueador) puede anular el temblor. Muchos pacientes pueden tomar
propanolol antes de eventos importantes y conseguir una reduccin transitoria
del cuadro. Rara vez el propanolol puede causar un cuadro depresivo, agravar
el asma, causar bradicardia marcada y disfuncin sexual.
Si bien la condicin es crnica, suele mantenerse estable.
Cuadro 5
Diagnstico diferencial del temblor esencial
Temblor Manifestaciones
Fisiolgico Con fatiga, cansancio, temor o tensin
Metablico Hipertiroidismo, trastornos electrolticos, insuficiencia heptica
Alcohlico Durante el perodo de abstinencia
Cerebral En esclerosis mltiple, con dismetra y disdiadococinesia
Parkinsonismo juvenil Secuela de uso de drogas endovenosas contaminadas
Histrico Dramtico, con "aleteo". Si se lo detiene puede comenzar en otra
extremidad.
BIBLIOGRAFIA
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1976.
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perience. J. American Academy of Child Psychiatry 23:126-133, 1984.
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Against Epilepsy. Proposal for classification of epilepsies and epileptic
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Lins, S.G. Epilepsias. Recife, Editora Universitria, 1983.
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Silvato, C.E.S. Retirada de tratamento. Palestras do III. Simposio Paranaense
de Epilepsias. Captulo Paranaense da LBE: 149-156, 1986.
CAPITULO XVI
ARTRITIS Y DISCAPACIDAD
1. ARTRITIS Y ENFERMEDADES DEL COLGENO*

1.1 Diagnstico
El problema ms frecuente que lleva a los adolescentes con artritis o alguna
enfermedad del colgeno a acudir al mdico es, sin duda, el dolor en las
extremidades (Cuadro 1).
1.2 Evaluacin
En el Cuadro 2 se propone una serie mnima de anlisis de laboratorio que
se puede realizar en el nivel primario para el estudio de patologas reumticas.
El propsito de los Cuadros 3 y 4 es facilitar el diagnstico de las dolencias
reumatolgicas. Estos cuadros constituyen un intento de sistematizar el diag-
nstico diferencial de la artritis, los dolores en los miembros y las colagenosis.
No se trata de una pauta definitiva porque se trabaja con mltiples variables,
pero que tal vez sean tiles para la evaluacin y el examen iniciales. Ms
adelante se har referencia a las principales patologas. Cabe recordar que
la artritis crnica, segn los criterios de la Asociacin Americana del Reu-
matismo (ARA), es la que dura ms de seis semanas en una articulacin
determinada. Segn la EULAR (Liga Europea contra el Reumatismo), la
artritis debe durar como mnimo tres meses para que se la considere crnica.
Las artritis oligoarticulares afectan como mximo a cuatro articulaciones, en
tanto que las poliarticulares afectan como mnimo a cinco.

Dolores y artralgias en pacientes con anlisis de laboratorio normales
Traumatismos
Los traumatismos son frecuentes durante la adolescencia, y la mayora de
las veces se producen durante la prctica de deportes.
Los dolores en el tendn de Aquiles pueden deberse al uso excesivo, que
causa laceraciones parciales del tendn. Se recomienda, para su tratamiento,
reposo o inmovilizacin, o ambos. Las fracturas causadas por estrs se deben
a un aumento brusco de la actividad fsica y ocasionan un dolor seo bien
localizado, con exmenes radiolgicos normales. Al cabo de una o dos se-
*Dr. Flvio Roberto Sztajnbok
363
Cuadro 1
Dolor en las extremidades: aspectos clnicos
Localizacin: articular, periarticular, muscular, sea, tendones, entesis
Presencia de seales inflamatorias concomitantes
Horario y duracin del dolor
Relacin con el ejercicio y el reposo
Carcter: fijo, migratorio
Presencia de rigidez matutina
Signos y sntomas de una enfermedad sistmica
Fiebre
Prdida de peso
Lesiones cutneas: eritema, reumatide, lesin malar en forma de ala de mariposa propia del
lupus eritematoso, heliotropo y lesiones de Gottron propias de la dermatomiositis,
alteraciones de la elasticidad de la piel caractersticas de la esclerodermia, eritema nudoso y
otras lesiones propias de las vasculitis
Cuadro 2
Serie mnima de anlisis de laboratorio
Hemograma completo
Pruebas de actividad inflamatoria: velocidad de eritrosedimentacin, protena C reactiva,
mucoprotena, proteinograma
Antiestreptolisina O (ASO)
VDRL (o prueba equivalente de serologa para sfilis)
Anlisis de orina
Examen parasitolgico de heces
Radiografa de trax
Derivado protenico purificado (PPD)
Examen oftalmolgico ^^
Cuadro 3
Diagnstico diferencial del dolor agudo en los miembros y la artritis.
Pacientes con anlisis de laboratorio con resultados normales
Con traumatismo Sin antecedentes de
agU(j0 traumatismo agudo
Cuerpo extrao Osteocondrosis
Malos tratos Hemangioma
Fracturas ocultas Epifisiolisis
Fracturas causadas por estrs Osteocondritis disecante
Condromalacia patelar
Hipermotilidad articular
Fibromialgia
Artritis episdica juvenil
Distrofia simptica refleja
Dolores del crecimiento
Sinovitis transitoria de la cadera
Tumores seos
Psicgena
Artritis y discapacidad I 365
Cuadro 4
Diagnstico diferencial del dolor agudo en los miembros y la artritis.
Pacientes con anlisis de laboratorio con resultados anmalos
Cuadro clnico agudo
Ausencia de Cuadro clinico crnico
infeccin Infeccin
Enfermedad del Antecedentes de Psoriasis Espondilitis anquilosante
suero infecciones de las Acne Sndrome de Sjogren
Vasculitis vas respiratorias Lupus Enfermedad mixta del
Leucemia superiores Dermatomiositis tejido conectivo
Neuroblastoma Esclerodermia Hipercolesterolemia
Anemia falciforme Fiebre reumtica Enfermedad de Behcet Articulacin de Cluton
Discrasias sanguneas Vasculitis Defectos congnitos
Otras neoplasias Osteomielitis Enfermedad de Crohn del metabolismo
Prpura de Schoenlein- Colitis ulcerosa Tumores seos
Schoenlein-Henoch Henoch ARJ sistmica Gota
ARJ
Inmunodeficiencia
Hepatitis crnica activa
Osteoartropata
hipertrofiante
manas, los sntomas van desapareciendo y en las radiografas aparece un callo

seo en el punto doloroso. En los adolescentes, hay que prestar atencin a
los esguinces que no mejoran, porque podran ser una osteocondritis disecante
en la fase inicial.
El crecimiento del adolescente puede quedar comprometido si algn car-
tlago de crecimiento sufre lesiones a raz del traumatismo y no recibe atencin
mdica en la fase inicial de la lesin.
Lamentablemente, los casos de maltratos de nios y adolescentes son cada
vez ms frecuentes. Los dolores musculares y articulares, as como las frac-
turas, son solo algunas de las consecuencias de estos actos.
La presencia de un cuerpo extrao, como una espina, puede ser difcil de
diagnosticar si no se sospecha su existencia. En estos casos, a veces es ne-
cesario realizar una artroscopia. Si el objeto extrao se aloja en el interior
de una articulacin, puede causar una artritis sptica. En la mayora de los
casos, los cuerpos extraos se localizan alrededor de las articulaciones, y es
all donde se produce la reaccin inflamatoria.
Ausencia de antecedentes de traumatismos

Sinovitis transitoria de la cadera
Es la causa ms frecuente de claudicacin en los nios y puede producirse
durante la fase inicial de la adolescencia. Por lo general, se observan infec-
ciones de las vas respiratorias superiores durante las dos o tres semanas
precedentes. El paciente se queja de dolores en la cadera (el dolor se produce

generalmente en un solo lado) y dificultades para caminar, que desaparecen
al cabo de 7-10 das. El diagnstico es primordialmente clnico. Los resultados
de los exmenes de laboratorio son normales. La eritrosedimentacin puede
estar un poco elevada, pero no mucho. La centellografa con tecnecio muestra
precozmente un aumento de la captacin en la lesin. Se recomienda un
tratamiento con anti-inflamatorios no hormonales y reposo. Entre 10 y 15%
de los pacientes con sinovitis transitoria de la cadera contraen la enfermedad
de Legg-Calv-Perthes.
Neoplasias
En la adolescencia, las ms frecuentes son el osteoma osteoide y el sarcoma
de Ewing. Se pueden manifestar en forma de tumores o de fracturas pato-
lgicas. El osteoma osteoide por lo general est acompaado de dolor, que
empeora por la noche, pero que se alivia rpidamente con analgsicos. El
diagnstico es radiolgico y centellogrfico, y el tratamiento es quirrgico.
El sarcoma de Ewing es sumamente maligno y ataca principalmente a ado-
lescentes del sexo masculino. Se presenta por lo general en forma de tumores
dolorosos con seales inflamatorias, y puede estar acompaado de signos y
sntomas sistmicos, tales como fiebre y prdida de peso. Es necesario dis-
tinguirlo de la osteomielitis. El tratamiento consiste en ciruga, radiaciones
y quimioterapia. Los dolores seos pueden ser tambin manifestaciones de
metstasis de una.neoplasia que es necesario investigar (por ejemplo, un
neuroblastoma).
Leucemia
Alrededor del 13,5% de los casos que se producen en nios y adolescentes
pueden manifestarse inicialmente como artritis, generalmente de tipo poliar-
tritis migratoria en los miembros inferiores. Sin embargo, los dolores seos
difusos o localizados (principalmente en la tibia y en el esternn) son ma-
nifestaciones ms frecuentes que la artritis. El diagnstico de la leucemia no
siempre es fcil, porque al principio el frotis de sangre perifrica pueden ser
normal. Cuando el paciente acude al mdico, hasta en un 70% de los casos
se puede observar alteraciones radiolgicas tales como osteoporosis, lesiones
lticas y ribete leucmico (zonas metafisiales con disminucin de la densidad).
Si la sospecha es fuerte, se debe enviar al paciente a un hematlogo para una
puncin diagnstica de la mdula sea y su ulterior tratamiento.
Tumores de las articulaciones

No son comunes en la adolescencia (por ejemplo, sinovioma maligno).
Osteocondrosis
En la adolescencia, las necrosis avasculares se producen con ms frecuencia
en la tuberosidad de la tibia (enfermedad de Osgood-Schlatter). En esta
enfermedad, el estrs repetitivo (ejercicios) del cuadrceps sobre el ligamento
patelar puede causar dolor, fragmentacin y aumento del volumen de la
tuberosidad de la tibia. El diagnstico es clnico. La superficie de la tube-
rosidad de la tibia puede ser irregular en la adolescencia, lo cual es normal,
y aunque haya dolor, las radiografas pueden ser normales. Tambin afecta
con ms frecuencia a los adolescentes y pueden producirse recidivas. Se re-
comienda reduccin de la actividad fsica y luego la reanudacin gradual de
ella. Con menos frecuencia se localiza en otros sitios: calcneo (enfermedad
de Sever), cabeza del segundo metatarso (enfermedad de Freiberg), esca-
foides (enfermedad de Kohler), columna vertebral, cabeza del fmur (enfer-
medad de Legg-Calv-Perthes).
La necrosis de la cabeza del fmur en los adolescentes con colagenosis
puede estar relacionada con el uso prolongado de corticoides. En conse-
cuencia, los pacientes que hayan usado corticoides durante mucho tiempo y
que presenten claudicacin y dolor de la cadera (o dolor referido en la rodilla)
deben ser sometidos a exmenes.
Epifisilisis
La aplicacin de una fuerza sbita (un accidente) o crnica (en el 80% de
los casos) sobre la placa epifisaria puede modificar la relacin entre la cabeza
y el cuello femoral. Es ms frecuente en los varones y en la raza negra, y por
lo general es unilateral. La mayora de los pacientes son obesos. Las ra-
diografas muestran la separacin de la cabeza del fmur en relacin con el
cuello, en tanto que la centellografa revela un aumento de la captacin en
la placa alterada. El tratamiento es siempre quirrgico.
Condromalacia patelar
Es ms comn en adolescentes del sexo femenino, y puede ser consecuencia
de traumatismos o, ms comnmente, de estrs en pacientes no preparados
(por ejemplo, ejercicios musculares incorrectos). El paciente se queja de
dolores en la regin de la patela (unilaterales o bilaterales) que empeoran
con los ejercicios y disminuyen con el reposo. Al paciente le resulta difcil
mantener los miembros inferiores flexionados durante mucho tiempo. Puede
haber crepitacin y derrame articular. Las radiografas por lo general son
normales, y el tratamiento es conservador.
En la rodilla se producen diversas afecciones con sntomas muy parecidos:
subluxacin/luxacin de la patela, lesiones de ligamentos y meniscos, fractura
de la espina tibial anterior.
Osteocondritis disecante
Es ms frecuente en adolescentes del sexo masculino y se produce prin-
cipalmente en el cndilo del fmur medial, y rara vez en los codos y en los
tobillos. Es bilateral en solo el 10% de los casos. No se conoce su etiologa
(tal vez sea de origen traumtico). Se observa una separacin del hueso y el
cartlago articular subyacente. El paciente se queja de molestias en las arti-
culaciones e inseguridad al caminar. El tratamiento es conservador.
Fibromialgia
Es excepcional durante la adolescencia. Los pacientes se quejan de rigidez
matutina generalizada, fatiga excesiva tras una noche de sueo y dolor cuando
se palpan sitios especficos (trapecio, rodilla, epicndilos, segunda unin cos-
tocondral).
Artralgialartritis episdica juvenil e hipermotilidad articular

Los pacientes con artritis episdica juvenil (AEJ) se quejan de dolores en
las articulaciones (a veces con signos inflamatorios) de duracin y localizacin
variables, que ceden espontneamente tras un perodo tambin variable. Los
resultados de los anlisis de laboratorio y de las radiografas son completa-
mente normales. Puede ser recurrente. La frecuencia de los signos de hi-
permotilidad en los pacientes con AEJ es alrededor de cinco veces superior
a la de la poblacin normal. La hipermotilidad articular es una variacin
extrema de la morbilidad articular, sin patologa subyacente. Es ms frecuente
en el sexo femenino y por lo general disminuye o desaparece con el creci-
miento.
La hipermotilidad predispone a la efusin articular, la ruptura de los li-
gamentos y la osteoartritis precoces. El criterio que se emplea para diagnos-
ticar la hipermotilidad consiste en la presencia de tres o ms de las siguientes
caractersticas: hiperextensin pasiva de los dedos de las manos, de manera
tal que queden paralelos a la superficie extensora del antebrazo, el pulgar
debe tocar la superficie flexora del antebrazo (maniobra pasiva), hiperexten-
sin del codo, hiperextensin de las rodillas, flexin del tronco con las rodillas
extendidas de modo que las palmas de las manos toquen el suelo.
Dolores del crecimiento

Son dolores, ardores intermitentes, calambres o sensaciones de hormigueo,
por lo general bilaterales, de localizacin generalmente extraarticular (muslos,
regin popltea e inguinal, pantorrillas), que se producen sobre todo al atar-
decer y al anochecer, y no siempre ceden con el reposo. Los resultados de
los anlisis de laboratorio y las radiografas son normales. La duracin debe
ser superior a tres meses (Ver Captulo IV).
Distrofia simptica refleja

Los pacientes son por lo general del sexo femenino, en la fase inicial de la
adolescencia. Presentan dolores e incapacidad en la parte distai de una ex-
tremidad. La patogenia es algo incierta y parece estar relacionada con una
disfuncin prolongada tras una lesin traumtica. Se producen alteraciones
tales como posturas extraas de las manos y los pies y alteraciones cutneas
(piel fra y moteada, sudor abundante). El examen radiolgico revela osteo-
porosis y edema de partes blandas. El tratamiento es fisioteraputico, y a
veces se necesita orientacin psicolgica. En los casos severos puede ser
necesario el bloqueo de los ganglios simpticos.
Psicgena
Se trata de un diagnstico de exclusin, que puede guardar relacin con
verdaderas conversiones histricas. Otras causas frecuentes de dolor en los
pies en los adolescentes sin antecedentes de traumatismos son los zapatos
apretados y las uas encarnadas.
Dolores y artralgias en pacientes con anlisis de laboratorio anormales

A continuacin se examinarn las patologas en las cuales los exmenes de
laboratorio revelan alteraciones (Ver Cuadro 4).
Artritis agudas
Prpura de Schoenlein-Henoch (PSH)
Es una vasculitis de tipo leucocitoblstica de etiologa desconocida. Con
frecuencia est relacionada con una infeccin previa de las vas respiratorias
superiores. Los sntomas ms frecuentes son lesiones cutneas (prpura ge-
neralmente de los miembros inferiores hasta la regin gltea), compromiso
de las articulaciones (artralgia o artritis generalmente fija que ataca durante
unos das las articulaciones grandes tales como las rodillas y los tobillos),
aparato gastrointestinal (dolores abdominales, hemorragias del aparato di-
gestivo) y afecciones renales (hematria). Los pacientes del sexo masculino
pueden experimentar dolores agudos en los testculos. La duracin de los
sntomas es variable (de dos a cuatro semanas en promedio). El hemograma
puede ser normal, pero la eritrosedimentacin es alta, as como el nivel de
IgA en el suero.
Se observa una acumulacin de IgA en los glomrulos. Puede presentar
hematria microscpica y el estudio de elementos anormales en las heces
puede revelar la presencia de sangre oculta. La mayora de las veces se
administra un tratamiento conservador (acetaminofn para los dolores). Se
debe evitar la aspirina a fin de no aumentar el riesgo de hemorragias. Los

corticoides estn indicados en los casos de dolores abdominales y hemorragias
(pulmones, sistema nervioso central o aparato gastrointestinal).
Fiebre reumtica
Afeccin causada por el estreptococo beta hemoltico del grupo A (Ver
Capitulo VIII).
La artritis generalmente se presenta en las grandes articulaciones, tiene
carcter migratorio y cada articulacin permanece afectada durante un pe-
rodo de uno a cinco das. El ataque dura de dos a tres semanas, en promedio.
Hemos observado algunos casos en que las zonas afectadas eran la coxofe-
moral, la columna y las pequeas articulaciones de las manos y los pies, pero
estos casos son raros.
La administracin precoz de anti-inflamatorios impide la clsica migracin
articular, dificultando el diagnstico, y puede influir en algunas pruebas de
la actividad inflamatoria. En los casos de fiebre reumtica puede observarse
leucocitosis con neutrofilia en el leucograma. Las pruebas de actividad infla-
matoria revelan alteraciones: la protena C reactiva da positiva, se observa
un aumento de las mucoprotenas y de las alfa-2 globulinas, as como de la
eritrosedimentacin. Cuando aparece la fiebre reumtica, el cultivo de la
orofaringe da positivo en menos del 20% de los casos, y alrededor de 80%
de los pacientes presentan ttulos de ASO elevados (curva de ASO), que
comienzan a aumentar entre la segunda y la quinta semana de la enfermedad,
alcanzando el nivel mximo en la duodcima semana. Las pruebas del ltex
y de Waaler-Rose (factor reumatide) pueden revelar o no alteraciones. Cabe
destacar un tipo de artritis que acompaa a la infeccin estreptoccica aguda
sin perodo de latncia y que no rene los criterios para el diagnstico de
fiebre reumtica. Estas artritis, llamadas post-estreptoccicas, son frecuentes,
especialmente en los casos de escarlatina.
Artritis infecciosas
Procesos inflamatorios de las articulaciones causados por bacterias, hongos,
parsitos o virus.
Bacterianas
Pueden afectar a individuos sanos, aunque con ms frecuencia atacan a
personas previamente debilitadas (principalmente si se trata de microorga-
nismos gramnegativos). El agente etiolgico ms frecuente es el Staphylo-
coccus aureus, que tiene una afinidad especial por los huesos largos y las
articulaciones, aunque se puede instalar tambin en otros rganos, como los
pulmones, el corazn, los riones, el hgado y el bazo. La gran vascularizacin
metafisial de los huesos, en los casos de crecimiento rpido del adolescente.
predispone tambin a la osteomielitis. Otros grmenes que cabe destacar son

los estreptococos, Hemophilus influenzae, Neisseriameningitidis y las ente-
robactericeas. El cuadro clnico puede ser localizado o estar acompaado
de sntomas sistmicos (fiebre, escalofros, decaimiento general). Si se efecta
una puncin articular, se obtiene un lquido articular purulento o con caracte-
rsticas infecciosas. El tratamiento con antibiticos debe comenzar de in-
mediato, dependiendo del germen que prevalezca (fornculo: estafilococos;
esplenectomizados: neumococos y hemophilus; anemia falciforme: Salmo-
nella y estafilococos), y modificndolo posteriormente segn los resultados
de los cultivos y del antibiograma (lquido articular y sangre). Se recomienda
el drenaje y el reposo articular. Las artritis spticas que no se diagnostican
o no se tratan precozmente pueden causar lesiones articulares irreversibles y
cuadros de septicemia.
El adolescente que usa drogas por va endovenosa puede presentar artritis
sptica, generalmente a partir de un foco infeccioso a distancia (diseminacin
hematognica). Las articulaciones afectadas con mayor frecuencia son las
vertebrales, sacroilacas y esternoclaviculares. Los grmenes ms comunes
son Pseudomonas aeruginosa, Staphylococcus aureus, Staphylococcm epider-
midis, Klebsiella serrada y enterobactericeas.
La artritis gonoccica debe ser destacada, por su importancia en la ado-
lescencia, por ser la artritis infecciosa de mayor prevalncia. Todo adolescente
sexualmente activo que consulte por una monoartritis, tiene una artritis go-
noccica, hasta que se demuestre lo contrario. Los sntomas ms comunes de
la enfermedad gonoccica son, en la fase inicial, fiebre, escalofros, dolores
migratorios de las articulaciones y lesiones cutneas. Posteriormente aparece
la artritis (ms frecuente en las muecas y las rodillas y de tipo oligoarticular),
tendosinovitis (en el dorso de las manos y las muecas) y lesiones cutneas
(maculoppulas o vesculas, generalmente con un contenido piosanguino-
lento, localizadas con mayor frecuencia en las manos y los pies). Es menos
comn el compromiso de la meninges y el endocardio. En pacientes ambu-
latorios se observan artritis gonoccicas, por lo general con manifestaciones
en el aparato genitourinario (secrecin uretral purulenta, disuria, orquitis o
epididimitis en personas del sexo masculino) y en las articulaciones (por lo
general de tres a cinco das despus de la aparicin de los sntomas geni-
tourinarios). El tratamiento consiste en la hospitalizacin para la terapia
inicial, especialmente para aquellos pacientes en los que existen dudas si
cumplirn con las instrucciones o aquellos con artritis purulenta. El trata-
miento debe ser con antibiticos endovenosos (por ejemplo, ceftriaxona 1 gr
cada 24 horas, cefotaxima 1 gr cada 8 horas). Si se ha demostrado que el
gonococo no es resistente a la penicilina, puede considerarse la administracin
de penicilina procana (4.800.000 U IM) con un gramo de probenecida por
va oral. Otras opciones en ese caso son ampicilina, amoxacilina, tetraciclina
y espectinomicina.
En el nivel de atencin primaria, para diagnosticar las artritis spticas se

deben emplear hemogramas (generalmente leucocitosis con surgimiento de
formas jvenes), pruebas de actividad inflamatoria (anmalas), examen ra-
diolgico de la articulacin (aumento de las partes blandas y del espacio
articular), y puncin articular (lquido purulento, disminucin de la viscosi-
dad, aumento de la celularidad, principalmente de leucocitos polimorfonu-
cleares; realizar baciloscopa).
Espiroquetas
Cuando se produce artritis sifiltica, ocurre en la fase secundaria de la
enfermedad. Puede manifestarse en formas variadas: desde artraigias frustas
hasta grandes derrames articulares, acompaada de lesiones cutneas (rosola
sifiltica). La serologa sifiltica, los antecedentes sexuales y la comprobacin
de la aparicin de lesiones de fase primaria permiten realizar el diagnstico.
El tratamiento de eleccin es la administracin de penicilina benzatina (dosis
nica de 2.400.000 U) por va intramuscular.
Artritis virales
Hepatitis B: Se producen manifestaciones articulares en el 30% de los casos.
Las caractersticas del ataque inicial son variables, predominando la forma
poliarticular simtrica, que se produce algunas semanas antes de la ictericia
y desaparece con su aparicin. Las pequeas articulaciones de las manos y
los pies, as como las rodillas, las muecas y los tobillos, son las que resultan
afectadas con mayor frecuencia, y es comn tambin el exantema urticari-
forme concomitante.
Rubola
La artritis ataca a las mujeres con ms frecuencia que a los hombres, y
puede presentarse tanto en la infeccin natural como tras la vacunacin. Es
de tipo poliarticular simtrica y afecta principalmente a las pequeas arti-
culaciones de las manos, las rodillas y los tobillos. Puede durar hasta un mes.
Se considera como una artritis reactiva, a pesar de que se haya aislado el
virus eh el lquido articular. La enfermedad vinculada a la vacunacin aparece
entre dos y cuatro semanas despus de ella y dura hasta un mes. Puede ser
recurrente. Los pacientes responden bien a los salicilatos.
Parotiditis
Las manifestaciones articulares son ms comunes en personas del sexo
masculino y en las grandes articulaciones. Se presentan antes, durante o
despus de la enfermedad, duran una semana en promedio y responden bien
a los corticoides, pero no a los salicilatos.
Otras
Mononucleosis infecciosa, varicela, citomegalovirosis. Se han observado
casos de sndrome de inmunodeficiencia adquirida con compromiso de las
articulaciones.
Tuberculosis
Durante la diseminacin hematognica de la fase primaria, el bacilo de
Koch puede instalarse en la epfisis de los huesos largos y en la cara anterior
de los cuerpos vertebrales. A raz de un traumatismo o de un estado de
inmunodeficiencia, estos bacilos pueden proliferar y comprometer a las ar-
ticulaciones, ms a menudo las de la columna vertebral (ltimas vrtebras
torcicas y primeras lumbares), atacando despus las articulaciones de las
rodillas, la cadera y los tobillos. En la columna, la destruccin del disco
vertebral y el colapso vertebral llevan a la formacin de una giba (mal de
Pott), y hay dolor y compresin medular. El diagnstico es clnico (fiebre,
prdida de peso, eritema nudoso), epidemiolgico y de laboratorio. El PPD
generalmente muestra una gran reaccin, el examen radiolgico revela una
destruccin sea, el hemograma puede ser normal o presentar linfomonoci-
tosis y la eritrosedimentacin es elevada. Se debe hacer un estudio del lquido
sinovial (coloracin de Ziehl-Neelsen, anlisis bioqumico, cultivo, celulari-
dad) y se recomienda una biopsia sinovial con cultivo, si es posible. (Ver
Capitulo VIII).
Enfermedad de Hansen
Las manifestaciones articulares son ms frecuentes en la forma de Virchow.
Responden a los salicilatos.
Micosis
Las micosis profundas, como histoplasmosis, paracoccidioidomicosis, coc-
cidioidomicosis y criptococosis, pueden afectar, en el curso de su evolucin,
a los huesos y las articulaciones (manifestaciones osteoarticulares). Por lo
general son artritis agudas y oligoarticulares de las grandes articulaciones.
Adems del tratamiento de la enfermedad de base, se administran anti-
inflamatorios no hormonales para aliviar los sntomas.
Candida
El diagnstico es difcil, y por lo general el paciente presenta depresin del
sistema inmunitario (SIDA, sepsis, neoplasias). La rodilla es la articulacin
que resulta afectada con mayor frecuencia. Se administra anfotericina B,
fluorocitosina o ketoconazol.
Sndrome de Reiter
Es una artritis reactiva (es decir, no hay grmenes en la articulacin), que
ataca con ms frecuencia a personas del sexo masculino (20:1). La trada
clsica presenta conjuntivitis-uretritis-artritis. Puede presentarse en forma
incompleta y la secuencia de sus manifestaciones es variable. En muchos casos
hay antecedentes de infecciones genitourinarias o gastrointestinales y una
relacin con la presencia de HLA-B27 (hasta en el 80% de los pacientes). A
menudo, en el aparato genitourinario se encuentran Chlamydia trachomatis,
ureaplasma y gonococos, mientras que en el aparato digestivo se aislan Shi-
gella, Salmonella, Yersinia enterocoltica y Campylobacter jejuni. La ob-
servacin clnica ms frecuente es la artritis oligoarticular, asimtrica de las
grandes articulaciones, principalmente en los miembros inferiores.
Puede resultar afectada la columna vertebral, as como la articulacin sa-
croilaca, los tendones y las faseias. A largo plazo puede presentarse irido-
ciclitis, espondilitis anquilosante y espoln del calcneo. El sndrome de Rei-
ter puede curarse o convertirse en crnico con recidivas frecuentes. Se
observan tambin lesiones cutneas (queratodermia blenorrgica, en las pal-
mas de las manos y las plantas de los pies, balanitis circinada), fiebre y
adinamia. Los resultados de los anlisis de laboratorio no son especficos. El
factor reumatide da siempre negativo (es del grupo de las espondiloartro-
patas seronegativas). Las pruebas de actividad inflamatoria revelan altera-
ciones y puede observarse leucocitosis en el hemograma. El anlisis de orina
puede indicar piura. Si es posible, se deben realizar cultivos de heces y
secreciones uretrales, y determinar si est presente el antgeno de histocom-
patibilidad HLA-B27. La artritis del sndrome de Reiter responde bien a la
indometacina y a la fenilbutazona. La dosis diaria de indometacina es de 1 a
3 mg/kg en tres o cuatro tomas, pero se debe evitar la administracin de ms
de 150 mg diarios. Los efectos secundarios ms frecuentes son cefalea, atur-
dimiento y epigastralgia. La dosis de fenilbutazona es 600 mg diarios durante
tres das y posteriormente 400 mg diarios.
Por lo general no es necesario administrar corticoides ni inmunosupresores.
Si se aisla el germen causante de la infeccin, se puede administrar el tra-
tamiento especfico. Sugerimos que, en los lugares donde no se disponga de
elementos necesarios para aislar grmenes que requieran tcnicas y medios
de cultivo especiales, se administre tetraciclina (200 mg de vibramicina),
divididos en dos tomas diarias, durante 10 das), ya que este antibitico acta
sobre los gonococos y la Chlamydia.
Otras causas de artritis aguda

Enfermedad del suero
Generalmente est vinculada a la vacunacin con suero con exposicin
previa a ciertos frmacos. Se produce fiebre, urticaria, artralgias o artritis y
adenomegalias. Puede ser til administrar corticoides durante un breve pe-

rodo.
Discrasias sanguneas
La hemofilia es el ejemplo ms comn de hemorragias intra-articulares,
entre las discrasias sanguneas. Compromete las grandes articulaciones ex-
puestas a traumatismos. Puede haber hemorragia espontnea. La forma cr-
nica se presenta acompaada de anquilosis y contracturas.
Anemia falciforme
El ataque puede ser causado por microembolias que provocan infartos seos
en las extremidades (sndrome de las manos y los pies). Es ms comn en
los nios. En los adolescentes pueden producirse lceras de los miembros
inferiores y artritis sptica causada frecuentemente por estafilococos o 5a/-
monella.
Osteomielitis y endocarditis
Para concluir esta seccin hay que recordar que la osteomielitis aguda con
frecuencia causa dolor en los miembros y puede producir artritis si la parte
sea afectada es intra-articular. En los adolescentes, el absceso de Brodie
tambin causa dolor en los miembros y se produce con ms frecuencia en los
varones, en los huesos pequeos del pie o en la tibia. Es una forma abortiva
subaguda de osteomielitis, y el tratamiento es quirrgico.
El diagnstico de endocarditis infecciosa por lo general es difcil. Puede
haber articulaciones afectadas (artralgias o artritis), y el agente etiolgico
puede encontrarse o no en el lquido sinovial. La fiebre prolongada, la prdida
de peso, la esplenomegalia, los nodulos de Osler, la hematria y los soplos
cardiacos son posibles indicadores de una endocarditis infecciosa.
Artritis crnicas
Las patologas que se indican a continuacin pueden presentarse en forma
de artritis agudas, pero por lo general son crnicas.
Artritis reumatide juvenil (ARJ)
Es un tipo de artritis que ataca a una ms articulaciones, durante seis
semanas como mnimo. Excluye las artritis infecciosas, enfermedades infla-
matorias intestinales, neoplasias, otras afecciones reumatolgicas, hemopa-
tas, alteraciones del sistema inmunitario y afecciones no reumticas de huesos
y articulaciones, entre otras patologas. La denominacin se aplica a pacientes
de hasta 16 aos.
La forma oligoarticular es la ms frecuente (45% de los casos de ARJ). El
subtipo 1 por lo general ataca a nias menores de 10 aos, presenta factor
antinuclear positivo y a menudo compromete a los ojos (iritis). El subtipo 2
ataca principalmente a adolescentes del sexo masculino y puede estar acom-

paado de calcaneodinia, inflamacin del tendn de Aquiles y dolor de la
regin lumbosacra, convirtindose posteriormente en espondilitis anquilo-
sante (cabe preguntarse, entonces, si la artritis perifrica es una forma inicial
de espondilitis), principalmente en pacientes HLA-B27 positivos. El subtipo
3 ataca a nias pequeas, pero no tiene manifestaciones oculares y es de buen
pronstico.
La forma sistmica representa alrededor del 30% de los casos y no es
frecuente en los adolescentes. Se observa una historia de fiebre prolongada
de uno o dos picos diarios de hasta 40 4 r C , acompaados de postracin
intensa que desaparece cuando la fiebre cesa y muchas veces de exantema
(sarpullido reumatide), que es ms visible en zonas cubiertas o tras un bao
caliente. La artritis sistmica puede ser oligoarticular y, ms a menudo, po-
liarticular. Puede haber manifestaciones sistmicas, como hepatoespleno-
megalia, pericarditis y adenomegalias. En la forma sistmica, el hemograma
muestra una anemia intensa, leucocitosis, aumento de la eritrosedimentacin,
factor reumatide negativo y FAN generalmente negativo. En la forma oli-
goarticular, los anlisis de laboratorio pueden dar resultados prcticamente
normales.
El diagnstico de la ARJ es eminentemente clnico. Los exmenes de
laboratorio y radiologa son tiles para evaluar el tratamiento y en el segui-
miento de la evolucin de la enfermedad. El tratamiento inicial de la ARJ
consiste en la administracin de antiinflamatorios no hormonales (AINH).
No se debe cambiar la medicacin sino hasta despus de un perodo de cuatro
a ocho semanas de tratamiento, ya que se necesita ese tiempo para que la
medicacin produzca su efecto (Cuadro 5).
Se recomienda que los medicamentos se tomen despus de las comidas a
fin de reducir los efectos gstricos. El control de laboratorio del uso de
frmacos debe incluir, como mnimo, hemograma (anemia, leucopenia), an-
lisis de orina (proteinuria, hematria) y transaminasas.
Los corticoides estn indicados en los casos en que la vida del paciente est
en peligro (pleuritis, pericarditis) o durante un corto perodo en los enfermos
Cuadro 5
Tratamiento
Medicamentos comnmente utilizados Efectos secundarios frecuentes
Aspirina 80 mg/kg/da en 3-4 tomas Hepatotoxicidad, dolores
abdominales, nuseas, tinitus
Indometacina 1-2,5 mg/kg/da en 3-4 tomas Cefaleas, dolores abdominales
Naproxeno 10-20 mg/kg/da en 2 tomas Dolores abdominales
Ibuprofeno 30-40 mg/kg/da en 3-4 tomas Dolores abdominales
(Piroxican: No se ha determinado la dosis para nios y adolescentes).
(Otros: Tolmetina sdico, fenoprofeno, meclofenamato, diflunisal).
graves. Queda a criterio del especialista la administracin de frmacos de

accin lenta (sales de oro, penicilamina, cloroquina) e inmunosupresores
(metotrexato, ciclofosfamida). En trminos fisitricos, es aconsejable el re-
poso articular en posicin anatmica (entablillado, principalmente por la
noche).
Se debe derivar al paciente al nivel secundario cuando el diagnstico di-
ferencial es extenso y se necesitan anlisis de laboratorio complejos, o porque
las complicaciones de la enfermedad pueden requerir la opinin de un es-
pecialista (cardilogo, fisiatra, ortopedista, neumlogo, reumatlogo).
En el nivel primario se puede ofrecer orientacin fisioteraputica secuencial
con los folletos disponibles, o mediante la organizacin de grupos para hacer
ejercicios en forma conjunta. Los agentes de salud pueden promover y facilitar
las actividades cotidianas y la recreacin.
Lupus eritematoso sistmico (LES)

Se trata de una patologa que en los adolescentes es muy agresiva y ataca
con ms frecuencia al sexo femenino (en una proporcin de 5 a 1). La etiologa
es dudosa (no se sabe con certeza si es de ndole inmunolgica, infecciosa o
endocrina), pero la enfermedad puede ser inducida tambin por ciertos fr-
macos. El cuadro clnico se debe a la reaccin inflamatoria que sigue a la
formacin de anticuerpos y complejos inmunitarios. Nunca se debe excluir
el LES en las adolescentes que, despus de la menarca, presentan anemia,
visceromegalias, lesiones cutneas de origen incierto y artralgia o artritis mal
definidas. En el cuadro clnico y de laboratorio se observa con mayor fre-
cuencia:
Fiebre, anorexia, prdida de peso.

Lesiones de la piel y de las membranas mucosas, eritema malar
(fijo, plano o elevado, en forma de "ala de mariposa"), eritema
discoide (placas eritematosas elevadas), fotosensibilidad, vas-
culitis, fenmeno de Raynaud (palidez seguida de cianosis e
hiperemia, principalmente en las manos cuando estn en con-
tacto con algo fro), alopecia y ulceraciones bucales.
Artritis no erosiva.
Poliserositis: pleuritis, pericarditis, peritonitis.
Alteraciones renales: la proteinuria y cilindraria pueden ser
indicadores de nefropatas, lo cual puede modificar el trata-
miento y el pronstico del paciente. Las manifestaciones clnicas
pueden ser hipertensin arterial, sndrome nefrtico e insufi-
ciencia renal.
Alteraciones neurolgicas: convulsiones o perturbaciones psi-
cticas.
Alteraciones hematolgicas: anemia hemoltica, leucopenia

(menos de 4.000 leucocitos/mm3), linfopenia (menos de 1.500
linfocitos/mm3);
Alteraciones inmunolgicas: clulas LE positivas, anti-ADN
positivo, anti-SM positivo, VDRL falso-positivo, ttulos ele-
vados de factor antinuclear, disminucin del complemento s-
rico.
En los nios y adolescentes hay una mayor incidencia de complicaciones
renales y articulares que en los adultos, as como de alteraciones constitu-
cionales, prueba de Coombs con resultado positivo e hipocomplementemia.
Es menor la incidencia de alteraciones neuropsiquitricas.
La causa de muerte ms comn en los enfermos de LES es de ndole
infecciosa, ya sea por un estado de inmunodepresin natural o como con-
secuencia de la farmacoterapia. En el nivel de atencin primaria se puede
realizar el diagnstico clnico del LES, al igual que su tratamiento cuando no
existen complicaciones o eventos intercurrentes. Se presenta a continuacin
el tratamiento simplificado del LES:
Articular: AINH.
De la piel: hidroxicloroquina (6 mg/kg/da).
Enfermedad sistmica: corticoides, inmunosupresores, citot-
xicos.
Las complicaciones requieren atencin en el nivel secundario, a fin de
contar con la opinin de especialistas y con exmenes ms completos.
Esclerodermia
Afeccin cutnea (hipopigmentacin e hiperpigmentacin, espesamiento,
adelgazamiento y prdida de elasticidad), que tambin puede atacar a rganos
internos. Las formas ms comunes de la enfermedad son dos: localizada o
focal (lineal o en placas), y esclerosis sistmica (con compromiso precoz de
pulmones, esfago, rones y corazn, sndrome CREST, sndrome de su-
perposicin como enfermedad mixta del tejido conectivo y la escleroder-
matomiositis). En los adolescentes predomina la forma localizada,que muy
rara vez se convierte en sistmica. No siempre hay artritis, la cual puede
aparecer varios aos antes del cuadro cutneo. El diagnstico definitivo re-
quiere exmenes complejos y biopsia de la zona lesionada. El tratamiento
consiste en la administracin de penicilamina o colchicina y fisioterapia.
Dermatomiositislpolimiositis
Vasculitis que ataca la piel (en la dermatomiositis) y los msculos. En la
piel se produce un eritema periorbitario violceo (heliotropo) que puede
extenderse hasta el septo nasal, semejante al eritema malar del LES, as como
telangiectasias (la piel de las regiones metacarpofalngicas sufre una hiper-
trofia primero y despus se vuelve ms delgada, pasando del color rojo claro
al blanco) y ulceracin de las yemas de los dedos. La calcificacin de los
tejidos blandos es una secuela importante, que por lo general aparece en
sitios expuestos a mayor presin y depende de la gravedad y la duracin de
la enfermedad. En cuanto a los msculos, se produce debilidad muscular
proximal, con dificultades para subir escaleras, peinarse y mantener la cabeza
erguida. El diagnstico de laboratorio se basa en la determinacin de un
aumento de las enzimas musculares (TG, TGP, aldolasa, CPK, LDH), elec-
tromiografa y biopsia muscular.
El esfago puede ser afectado y producirse hemorragias gastrointestinales
por ulceracin y perforacin, as como alteraciones pulmonares (fibrosis pul-
monar, debilidad de los msculos respiratorios). El tratamiento, con corti-
coides e inmunosupresores, puede durar hasta dos aos, y en ese perodo la
mayora de los pacientes entran en remisin definitiva.
Para el control del tratamiento es imprescindible realizar estudios seriados
a fin de determinar la concentracin de las enzimas musculares.
Espondiloartropatas
Atacan a la columna vertebral. Se producen en pacientes con espondilitis
anquilosante, enfermedad de Reiter, enfermedad de Behet, psoriasis y en-
fermedades inflamatorias intestinales. En algunos adolescentes, el ataque
inicial es perifrico, en cuyo caso la columna se ve afectada ms tarde; en
otros, la afeccin de las articulaciones se presenta varios aos antes o despus
de la enfermedad de base. El sndrome de SEA se caracteriza por resultados
seronegativos (es decir, factor reumtico negativo), entesitis (inflamacin del
lugar donde los ligamentos, tendones y faseia se unen al hueso, que se produce
con ms frecuencia en el taln, la rodilla, las espinas ilacas anterosuperiores,
las tuberosidades isquiticas, la snfisis pubiana, la base del quinto metatarso,
la cabeza de los cinco metatarsos y el tendn de Aquiles), y artralgia o artritis.
El sndrome de SEA parece ser una forma inicial de las espondiloartropatas.
La espondilitis anquilosante juvenil predomina en personas del sexo mas-
culino y los sntomas aparecen al comienzo de la adolescencia. Se observa
una alta prevalncia de HLA-B27 positivos. Los sntomas ms frecuentes son
artritis oligoarticular inicial, entesitis, dolor nocturno, rigidez matutina y dolor
en las articulaciones sacroilacas y en la columna. Los anlisis de laboratorio
revelan una actividad inflamatoria con factor reumatide y FAN negativos.
Las radiografas tal vez no muestren alteraciones al principio. Ms tarde, en
la adolescencia o la edad adulta, surgen esclerosis de las articulaciones sa-
croilacas, espoln del calcneo, vrtebras cuadradas y con cantos luminosos,
sindesmfitos y columna con aspecto de bamb. El tratamiento se basa en
anti-inflamatorios (aspirina, indometacina, fenilbutazona). Se recomienda

una fisioterapia intensiva.
La artritis psorisica puede presentarse en forma poliarticular u oligoarti-
cular, asimtrica o simtrica, y afecta por lo general a las articulaciones
interfalngicas distales. Con menos frecuencia se presenta en forma de es-
pondilitis. Es comn que los pacientes tengan antecedentes de patologas
cutneas de ndole incierta, as como antecedentes familiares de otras espon-
diloartropatas. Comparada con la ARJ, la artritis psorisica parece ser ms
destructiva, y en las extremidades ataca sobre todo a las articulaciones distales.
El cuadro articular se trata con AINH, y puede ser necesaria la administracin
de medicamentos de accin lenta (oro, hidroxicloroquina y metotrexate).
En las enfermedades inflamatorias intestinales, la afeccin de las articu-
laciones puede estar relacionada con la actividad de la enfermedad (gene-
ralmente una poliartritis no erosiva y no deformante) o no (sacroilaca, poco
frecuente). Se trata la enfermedad de base y se administran AINH.
Vasculitis
Son alteraciones inflamatorias de los vasos sanguneos, relacionadas ge-
neralmente con la formacin de complejos inmunitarios, que se presentan
como signos comunes en varias patologas, algunas de las cuales ya se han
abordado. A continuacin figura una clasificacin resumida de las vasculitis:
Vasculitis leucocitoblstica o alrgica
Se presenta en los casos de prpura de Schoenlein-Henoch y angitis de
hipersensibilidad, que vienen acompaados de fiebre, exantema y manifes-
taciones articulares (a menudo artralgias). Muchas veces es difcil determinar
la causa. El tratamiento es expectante, pero a veces hay que administrar
corticoides.
Poliartritis nodosa
Es un cuadro de diagnstico difcil, que puede ser agudo, aunque muchas
veces se presenta en forma lenta y prolongada (fiebre de origen incierto, por
ejemplo). Los signos clnicos ms frecuentes son fiebre, hipertensin arterial,
dolor abdominal, artritis o artralgia, alteraciones cardiacas (isquemias) y neu-
rolgicas (convulsiones, parestesias). Las lesiones cutneas pueden ser del
tipo de equimosis o petequias. La aparicin de nodulos dolorosos en la piel
facilita el diagnstico. Se recomienda hacer una biopsia de las lesiones (cu-
tneas o musculares, rion). Los anlisis de laboratorio revelan grandes leu-
cocitosis y las pruebas inflamatorias de la fase aguda indican alteraciones. La
arteriografa puede revelar una dilatacin de las arterias de mediano calibre
de los rones, el cerebro y otros rganos. El tratamiento inicial se basa en
corticoides (la dosis se reduce al cabo de 30 a 45 das) y medicamentos para
los sntomas (antihipertensivos, diurticos). Puede ser necesaria la adminis-

tracin deinmunosupresores.
Vasculitis relacionada con afecciones reumticas

LES, dermatomiositis, ARJ (prognosis desfavorable).
Artritis de clulas gigantes

Enfermedad de Takaiasu, que afecta a las ramas proximales de la aorta,
con disminucin del flujo sanguneo hacia algunas regiones; se puede producir
hipertensin arterial, si se trata de una obstruccin renal, o una disminucin
del pulso de los miembros. Con frecuencia est acompaada de artralgia o
artritis. Muchos de los pacientes tienen tuberculosis o antecedentes de la
enfermedad, o solo una gran reaccin de PPD, sin manifestaciones clnicas
de tuberculosis comprobadas. No se sabe si el tratamiento para la tuberculosis
surte algn efecto en la enfermedad, y en algunos casos se puede probar con
una desensibilizacin al bacilo de Koch.
Angetis granulomatosas alrgicas

La enfermedad de Churg-Strauss est acompaada de afecciones de las
vas respiratorias (plipos, rinitis, asma, condensacin en los pulmones) y
eosinofilia. Las lesiones cutneas varan de prpura a urticaria y los nodulos
subcutneos. Se producen trastornos cardiacos (hipertensin, infarto), neu-
rolgicos, renales y gastrointestinales. La granulomatosis de Wegener ataca
con mayor frecuencia a los rones y las vas respiratorias superiores, pero
tambin al sistema nervioso y la piel. Se pueden producir artralgias; la eo-
sinofilia no es frecuente.
Las vasculitis pueden ser difciles de tratar en el nivel primario debido a
la complejidad de los exmenes requeridos y del tratamiento. Lo ms im-
portante es detectar la enfermedad y enviar al paciente a servicios especia-
lizados.
Acn
Los adolescentes que tienen formas graves de acn por lo general varones
pueden presentar artralgias de las grandes articulaciones y fiebre crnica de
etiologa desconocida. El tratamiento consiste en la administracin de AINH
y el control del acn (Ver Captulo VII).
Sarcoidosis
La artritis por lo general afecta a las grandes articulaciones y est acom-
paada de eritema nudoso, adenomegalia biliar, visccromcgalias y fiebre. Se
produce hipercalcemia e hipergammaglobulinemia. El hallazgo de granulomas
sarcoides en la biopsia de la piel o en la membrana sinovia! confirma el

diagnstico. Se indican los corticoides.
Miscelneas
El sndrome de Tietze es una inflamacin de los cartlagos costocondrales
que por lo general comienza en la adolescencia y puede ser aguda y autoli-
mitada o volverse crnica.
Se pueden encontrar artritis y artralgias asociadas a la hepatitis crnica
activa, pancreatitis, osteoartropata hipertrofiante, inmunodeficiencias, se-
cuelas de la sfilis congnita (articulacin de Clutton), enfermedad de Behet
(ulceraciones de la mucosa bucal y de las encas relacionadas con lesiones
oculares, artritis crnicas no destructivas), defectos congnitos del metabo-
lismo, hipercolesterolemia de tipo 2 (artritis migratoria combinada a veces
con tendinitis), enfermedad mixta del tejido conectivo (superposicin de LES,
esclerosis sistmica, polimiositis y artritis reumatide), sndrome de Sjogren
(infiltracin de las glndulas salivales y lagrimales) y otras afecciones abso-
lutamente excepcionales durante la adolescencia como es la gota.
Cabe recordar, que los adolescentes con artritis y enfermedades del col-
geno con frecuencia son enfermos crnicos que presentan problemas de es-
colaridad, trabajo, crecimiento (causados por la patologa o por los medi-
camentos), alteracin de la imagen corporal (algunas veces con deformidades
transitorias y otras permanentes) y angustia, y que se interrogan sobre las
causas, la evolucin y la cura de la enfermedad. Se deben abordar dichas
preocupaciones y considerar los impedimentos y otros problemas, indivi-
dualmente o en grupos donde participen profesionales de la salud, el ado-
lescente y sus familiares.
2. EL PROCESO DE DISCAPACIDAD*
2.1 Definicin
En general, el diagnstico define las condiciones patolgicas causadas por
enfermedades, accidentes, o malformaciones congnitas, pero ofrece muy
poca informacin acerca de las consecuencias, que pueden ser de larga du-
racin e irreversibles, conducir a dificultades en el desarrollo normal de las
funciones de la vida diaria, o limitar las posibilidades de participar en las
actividades sociales dentro de la familia y la comunidad.
Los trminos deficiencia, discapacidad, y minusvala (o desventaja,) se usan
para describir estas consecuencias (Ver Cuadro 6). La Organizacin Mundial
de la Salud elabor las siguientes definiciones:
Deficiencia es toda prdida o anormalidad de una funcin psi-
colgica, fisiolgica o estructura anatmica.
*Dra. Alicia Amate
Cuadro 6
Deficiencia, discapacidad y minusvala
Caractersticas
Tipo y consecuencias Ejemplos
Deficiencia Sntomas, signos. Ausencia de un miembro.
(orgnica) manifestaciones a nivel de sordera, retraso mental
rgano o funcin
Discapacidad Consecuencias en la persona Dificultad para caminar, hablar.
(funcional) vestirse, comprender
Minusvala Consecuencias a nivel social. Dificultad para integrarse en
(social) Desventajas del individuo en escuela, trabajo, deportes, etc.
sus relaciones con personas y
entorno
Discapacidad es toda restriccin o prdida (resultado de una

deficiencia) de la habilidad para desarrollar una actividad en la
manera considerada normal para un individuo.
Minusvala es la desventaja de una persona como resultado de
una deficiencia o discapacidad que limita o impide el total de-
sarrollo de su funcionamiento normal (dependiendo de la edad,
sexo y factores socio-culturales) para ese individuo.
2.2 Grado de compromiso

Segn el grado de compromiso y el origen de la discapacidad, la depen-
dencia es la caracterstica predominante. Esta se manifiesta en distintas reas
(Cuadro 7).
Cuadro 7
Actividad comprometida y limitaciones
Actividad comprometida Tipo de limitacin
Bsicas cotidianas Alimentarse
Higiene
Comunicacin
Traslado, etc.
Escolares Instruccin escolar postergada
Fallas escolares
Deportivas Rechazo
Sensacin de inferioridad
Socio-culturales Capacidad de adaptacin
disminuida
Alteracin de la socializacin
Psico-afectivas Dicultad para adaptarse a las crisis
Fallas de la identidad sexual
Falta de autoestima
Dependencia paterna
2.3 Etiologa y localizacin

La etiologa de la discapacidad puede ser congnita o. adquirida (enfer-
medades infecciosas, oncolgicas, crnicas, heredo-degenerativas, accidentes,
txicos). La localizacin puede ser:
Msculo-esqueltica.
Visceral.
De los sentidos.
Mental.
Con el fin prctico de la posible aplicacin de medidas sencillas que puedan
ser aplicadas en el nivel local, se enfocarn en este captulo las discapacidades
msculo-esquelticas.
2.4 Discapacidades msculo-esquelticas

La gran mayora de deficiencias que se localizan en el sistema msculo-
esqueltico y el sistema nervioso central, producen dificultad para los mo-
vimientos en su calidad y cantidad.
Algunas entidades concomitantes presentan dolores articulares o neurticos
y otras formas mixtas asocian a la dificultad del movimiento trastornos sen-
soriales o de la esfera intelectual.
La falta de tratamiento precoz agrava con gran frecuencia la situacin, pues
pueden producirse deformidades y retracciones (segn las caractersticas etiol-
gicas y funcionales): escaras por decbito, espasticidad, alteraciones psi-
colgicas y sociales.
En lneas generales puede asumirse que la prdida de movilidad se debe a:
Paresias o parlisis (secuelas de polio, neuritis txicas o endo-
crinas, dao raqui-medular).
Rigidices articulares (artrogriposis, deformidades adquiridas,
secuelas de quemaduras, artritis reumatoidea, etc.).
Falta o desviaciones del control del movimiento (ataxia cere-
belosa; parlisis cerebral, etc).
A continuacin se desarrollan esquemas de tratamiento y prevencin para
que el mdico primario los indique y supervise para: 1) evitar deformidades
articulares y 2) prevenir escaras.
Prevencin de deformidades de las articulaciones

a) Cambiar la posicin del tronco y de los miembros (Figura 1).
b) Movilizar cada una de las articulaciones varias veces al da (Figura 2).
Figura 1
Figura 2
Figura 3
c) Hacer cada ejercicio seis veces, suavemente y sin forzar los movimientos
articulares (Figura 3).
d) Mantener la posicin correcta durante las 24 horas (Figura 4).
e) A veces se deben usar frulas para mantener las articulaciones en una
buena posicin. Estas pueden confeccionarse con cartn, madera, varias
capas de papel, caa, etc. Deben ser del tamao adecuado para que el
miembro est cmodo, desde la parte media de cada uno de los segmentos
del miembro (Figura 5).
f) Para mantener los pies en 90 y evitar el equino se utilizan cinco trozos
de madera forrados con tela suave. El taln no debe tocar la madera
(Figura 6).
Prevencin de escaras por decbito

Las escaras por decbito son reas de necrosis celular en la piel y el tejido
subcutneo, resultante de la presin prolongada de una prominencia sea
sobre un plano de apoyo rgido (sacro, trocantes, isquin, etc.). Se deben a
la isquemia tisular que resulta de los cambios de la presin capilar. Son
frecuentes en:
Afecciones por fallas del desarrollo neurolgico (mielomenin-
gocele).
Afecciones adquiridas secuelas de accidentes (paraplejas, cua-
driplejas.
Afecciones neurolgicas (esclerosis mltiple).
Para prevenir las escaras se requiere:
Examen de la piel.
Cambio de posiciones.
Examen de la piel
Las partes de la piel que soportan presin deben ser examinadas diaria-
mente. Para ello se usa un espejo para la regin gltea (Figura 7). En el
examen debe controlarse el cambio de coloracin de la piel que se obscurece
o enrojece con el exceso de presin. Si esto sucede, debe cambiarse la posicin
eliminando la presin. La zona enrojecida puede desaparecer en pocas horas,
pero si ya existe necrosis, se requerirn semanas y aun meses para su reso-
lucin.
Cambio de posiciones
En cada posicin debe protegerse la piel usando almohadas y colchn
apropiados. La posicin debe cambiarse por lo menos cada cuatro horas,
usndose todos los decbitos (Figura 8).
Arlriiis y discapacidad I 387
Figura 4
Figura 5
Figura 6
5 TROZOS DE MADERA FORRARLA CON

TELA SUAVE EL TALN NO DEBE TOCAR
LA MADERA
Figura 7
Figura 8
2.5 Rehabilitacin y desarrollo adolescente

La tarea especializada de rehabilitacin debe ofrecerse en el contexto de
una tarea interdisciplinaria que tenga en cuenta el proceso de la adolescencia
y la situacin de la familia, especialmente en aquellos casos en que la de-
pendencia fsica es extrema.
BIBLIOGRAFIA
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CAPITULO XVII
INSUFICIENCIA RENAL CRNICA*
1. ATENCIN PRIMARIA DE LA INSUFICIENCIA RENAL

CRNICA
La insuficiencia renal crnica (IRC) es un sndrome clnico causado por
una deficiencia de la funcin renal general, que se puede presentar en distintas
formas, segn el grado de compromiso de la funcin renal residual. Cuando
la funcin residual es inferior al 50%, se deben tomar medidas conservadoras
para proteger la funcin restante, a fin de retrasar al mximo su deterioro
definitivo y la insuficiencia renal terminal.
La atencin primaria del adolescente con IRC, requiere de un equipo
multidisciplinario integrado por mdico, enfermero, asistente social, psic-
logo y nutricionista. Se necesita una serie de exmenes complementarios para
el diagnstico y seguimiento de la evolucin de estos pacientes. Asimismo,
a fin de ofrecer una atencin ms eficaz es importante tener un sistema de
referencia y contrareferencia de pacientes a hospitales ms complejos. Al
nivel secundario se envan los pacientes que necesitan la opinin de un es-
pecialista (como un nefrlogo o radilogo), estudios o dilisis, y al nivel
terciario se envan los pacientes que deben ser sometidos a procedimientos
invasivos, tales como intervenciones quirrgicas especializadas y transplante
de rion.
2. INCIDENCIA Y EPIDEMIOLOGIA
Son pocos los datos disponibles sobre la incidencia y prevalncia de la IRC
en nios y adolescentes, especialmente en Amrica Latina. Segn los datos
publicados por la Asociacin Europea de Dilisis y Transplantes (EDTA),
los casos terminales de IRC en nios y adolescentes oscilan entre 1,5 y 3 por
un milln de habitantes.
En la incidencia de las nefropatas influyen factores geogrficos, eco-
nmicos y sociales, observndose una mayor prevalncia de estas enferme-
dades en los nios de los pases con los ndices de desnutricin ms elevados.
3. ETIOLOGIA
Las causas de la IRC en la adolescencia son poco conocidas. Tericamente,
se pueden agrupar las causas etiolgicas de la IRC en la infancia en cuatro
*Profa. Mara Helena Ruzany y Dra. Elosa Grossman
390
Insuficiencia renal crnica I 391
categoras: nefropatas hereditarias, displasias renales, nefritis intersticiales

vinculadas a la malformacin del aparato urinario y glomerulopatas.
Las causas hereditarias que pueden conducir a la IRC son muchas, y pueden
estar relacionadas con enfermedades sistmicas y sndromes clnicos comple-
jos. Entre-las ms frecuentes cabe mencionar el sndrome de Alport, los
rones poliqusticos, la cistinosis y la acidosis tubular.
En cuanto a las nefritis intersticiales, las ms comunes son las causadas por
malformaciones del aparato urinario, como obstrucciones y reflujo vesculo-
ureteral relacionados con infecciones urinarias. Las glomerulopatas pueden
manifestarse por medio de cuadros evolutivos de sndrome nefrtico. Las
lesiones glomerulares ms frecuentes son la esclerosis segmentaria y focal y
la glomerulonefritis membranosa proliferativa. Cabe destacar que en los ado-
lescentes y adultos jvenes, las causas de las lesiones glomerulares pueden
ser el abuso de drogas y el SIDA.
4. PREVENCIN
En el nivel de atencin primaria, adems del diagnstico precoz de las pa-
tologas renales crnicas se deben tomar algunas medidas profilcticas en relacin
con los problemas de salud que puedan convertirse en IRC (Cuadro 1).
4.1 Infecciones urinarias recurrentes

Una vez efectuado el diagnstico de infeccin urinaria se debe tratar de
inmediato con antibiticos de amplio espectro, cambindolos si los cultivos
y las pruebas de sensibilidad demuestran resistencia del microorganismo cau-
sante.
Algunos autores han demostrado que, al cabo de una semana de infeccin,
los rones pueden presentar cicatrices importantes en el parnquima y que
Cuadro 1
Control de pacientes con diabetes tipo I, hipertensin y colagenosis
Examen fsico:
Presin arterial (PA)
Anlisis de orina 24 horas
(elementos anormales y sedimentos,
urea, creatinina y proteinuria)
Resultados normales: Resultados anormales:
Atencin primaria: Atencin secundaria:

Vigilar mensuatmente PA Hipertensin maligna o uremia, hacer
biopsia renal
Anlisis mensual de orina
Atencin terciaria:
Dilisis y transplante
el tratamiento intensivo con antibiticos puede producir grandes mejoras

histolgicas. Sin embargo, en otros estudios se observ que el tratamiento
con antibiticos no siempre evita que se daen los rones. En consecuencia,
a pesar de la controversia en torno a la evolucin de la infeccin urinaria
como causa de la lesin renal cicatrizal, existe un consenso en cuanto al
tratamiento intensivo de estas infecciones y al tratamiento profilctico en
casos especiales.
La infeccin del aparato urinario es, a menudo, la primera indicacin de
una enfermedad renal de base o de una lesin obstructiva del aparato urinario.
La retraccin renal secundaria por reflujo con infeccin sigue siendo una de
las causas principales de enfermedades renales terminales en los adolescentes.
Cabe destacar la elevada incidencia de infecciones urinarias en las adoles-
centes, principalmente en aquellas que tienen relaciones sexuales.
En los adolescentes que tienen infecciones urinarias combinadas con otros
sntomas clnicos, como hipertensin arterial, alteraciones del crecimiento y
retraso del desarrollo puberal, deben realizarse estudios diagnsticos de una
posible enfermedad renal de base.
Todos los adolescentes con infecciones altas bien documentadas del aparato
urinario y todos los varones con infecciones bajas deben ser enviados a un
servicio de salud donde se proporcione atencin secundaria, a fin de que se
sometan a exmenes complementarios con el propsito de detectar lesiones
renales parenquimatosas u obstrucciones de las vas urinarias. Si el resultado
de los exmenes es negativo, deben volver al nivel de atencin primaria,
donde deben someterse peridicamente a exmenes de orina (elementos
anormales y sedimentoEAS) y cultivos de orina.
4.2 Diabetes mellitus (tipo I)
La diabetes mellitus tipo I es una enfermedad sistmica de etiologa des-
conocida que aparece por lo general en la infancia o adolescencia, combinada
con infecciones vricas o procesos inmunolgicos an no definidos. Se ca-
racteriza por el tratamiento basado en el uso constante de insulina.
El desarrollo de la glomerulopata diabtica es un proceso complejo rela-
cionado con el estado hiperglicmico que puede causar alteraciones histo-
patolgicas renales caractersticas. Por lo general, se trata de un proceso tardo
que se observa ms de 10 aos despus del comienzo de la enfermedad.
La glomerulonefritis diabtica prcticamente no tiene manifestaciones cl-
nicas hasta que se produce una proteinuria a nivel nefrtico, habitualmente
superior a cuatro gramos por metro cuadrado en 24 horas, o hasta que apa-
recen sntomas de hipertensin arterial.
Por lo tanto, el control peridico de la diabetes mellitus tipo I debe com-
prender no solo el monitoreo de la glicemia, sino tambin la verificacin
frecuente de la presin arterial, principalmente si en el examen de elementos
anormales y sedimento se detecta la eliminacin de protenas en la orina.
4.3 Colagenosis
Las colagenosis son enfermedades sistmicas causadas por la formacin y
el depsito de complejos autoinmunes. Pueden estar acompaadas de insu-
ficiencia renal aguda o crnica. Las principales son: lupus eritematoso sis-
tmico, enfermedad mixta del colgeno, poliartritis nudosa, granulomatosis
de Wegener, esclerosis sistmica, sndrome de Sjogren y artritis reumatide.
4.4 Hipertensin arterial

Todava no se dispone de estudios epidemiolgicos exactos que definan la
presin arterial (PA) normal de la poblacin, principalmente si se trata de
personas de distinta raza, sexo y edad. En 1959, un comit de la Organizacin
Mundial de la Salud (OMS) reconoci que no existe una demarcacin exacta
entre la PA normal y alta que permita clasificar a las personas con hiperten-
sin. Se propuso la utilizacin de criterios clnicos tales como la presencia de
alteraciones del fondo de ojo (FO), el sistema nervioso central (SNC), los
rones o el corazn, combinados con una presin sistlica superior o igual
a 160 mmHg o una presin diastlica superior o igual a 95 mmHg.
La hipertensin arterial puede tener diversas causas, pero siempre est
acompaada de alteraciones hemodinmicas vinculadas al incremento de la
resistencia vascular perifrica ocasionado por el aumento del tono vascular
arteriolar. A fin de vigilar la evolucin de la enfermedad vascular sistmica,
el mdico debe monitorear el fondo de ojo y las funciones cardiaca y renal.
A pesar de que an no se ha llegado a un acuerdo en el sentido de si la
enfermedad renal es una causa o una consecuencia de la hipertensin arterial,
en estudios experimentales se ha comprobado que la PA elevada definiti-
vamente puede alterar las caractersticas histolgicas normales de los rones.
Las alteraciones microscpicas de la vascularizacin renal en la hipertensin
esencial se observan tambin en otros sndromes clnicos, como la arterios-
clerosis, y se denominan nefroesclerosis. Las manifestaciones clnicas y de
laboratorio que demuestran la existencia de una nefropata son tardas. No
obstante, todos los adolescentes que hayan tenido presin arterial elevada en
varias ocasiones deben someterse a un estudio de la funcin renal que incluya
anlisis de orina, del nivel de creatinina/urea en el suero y de proteinuria
durante 24 horas. Otros exmenes complementarios importantes son la de-
terminacin del nivel de colesterol y de cido rico en el suero.
Si se observan alteraciones en los exmenes mencionados el tratamiento
debe ser intensivo, con el propsito de normalizar la PA y evitar el avance
de la nefropata. Algunos pacientes que empeoran rpidamente, con prdida
de la funcin renal, alteraciones severas del FO, signos de encefalopata
hipertensiva, cefalea y PA difcil de controlar, deben ser internados de in-
mediato. Se ha informado sobre casos de reversin de las lesiones vasculares,
aun en pacientes que presentaban insuficiencia renal oligrica durante crisis
de hipertensin maligna. El mejor tratamiento sigue siendo el control ade-

cuado de la hipertensin esencial en las fases iniciales de la enfermedad.
5. ASPECTOS CLNICOS
El cuadro clnico del adolescente con IRC depende del grado de deterioro
de la funcin renal. No siempre se puede determinar sobre la base del examen
clnico, y aun de laboratorio, si el paciente tiene una enfermedad crnica
irreversible, o una insuficiencia renal aguda transitoria que se puede curar
con un tratamiento adecuado.
Los indicios de IRC se descubren muchas veces en los hemogramas de
rutina, al observarse un cuadro de anemia normocrmica en un individuo
asintomtico o de retraso del aumento de peso y estatura en nios o adoles-
centes. Otros sntomas que pueden estar presentes son poliuria, nicturia, sed,
antecedentes de nefritis o nefrosis, hipertensin arterial o diabetes.
La sintomatologia de la IRC puede guardar relacin con las alteraciones
del equilibrio hidroelectroltico y de cidos y bases, as como de la uremia,
siempre que el trastorno renal sea acentuado, con una filtracin glomerular
de 20 ml/m2 o menor.
Tras el diagnstico de IRC en un adolescente, es necesario realizar un
seguimiento y exmenes de laboratorio peridicos, a intervalos que depen-
dern de la evolucin de cada paciente.
6. CRECIMIENTO Y DESARROLLO DE LOS ADOLESCENTES

CON IRC
Los trastornos del crecimiento y el desarrollo son marcados. Con el ad-
venimiento de tcnicas teraputicas modernas, como la dilisis y los trans-
plantes, que se pueden emplear con adolescentes que tienen IRC, dichos
aspectos cobran importancia para la completa rehabilitacin de estos pa-
cientes.
La etiologa del retraso del crecimiento de los pacientes con IRC todava
es incierta. Se sealan varios factores que se cree que contribuyen al retraso
del crecimiento, como la edad en que haya comenzado la IRC, la etiologa
de la enfermedad renal primaria, el grado de insuficiencia renal, acidosis,
malnutricin, osteodistrofia renal, potencial definitivo de crecimiento, inhi-
bidores de la uremia y uso de corticoides y de frmacos inmunosupresores.
Los adolescentes que presentan un cuadro de retraso del crecimiento y
desarrollo, incluso los que tienen IRC pero no uremia, deben ser enviados a
centros mdicos mejor equipados para el diagnstico y el tratamiento, a fin
de que reciban atencin precozmente con el propsito de restablecer el pro-
ceso de crecimiento. Se sabe que cuando la edad sea alcanza los 12 aos se
menoscaba el potencial de crecimiento y son pocas las posibilidades de que

llegue al mximo.
7. NUTRICIN
A los pacientes con IRC siempre se les han recomendado dietas pobres en
protenas a fin de retardar la sintomatologia de la uremia. Sin embargo,
tratndose de nios y adolescentes, esta cuestin se convierte en un problema
contradictorio, puesto que, por una parte, la nutricin de estos individuos es
fundamental para que alcancen el potencial mximo de crecimiento, pero por
otra parte la dieta rica en protenas conduce a un empeoramiento clnico, lo
cual obliga a comenzar una serie de procedimientos invasivos para la dilisis
o aun el transplante precoz.
La nutricin adecuada permite al adolescente continuar creciendo, con una
ingesta proteinocalrica ms apropiada, y controlar la osteodistrofia renal y
la acidosis.
Los mtodos de dilisis de pacientes ambulatorios conocidos como CAPD
(dilisis peritoneal continua de pacientes ambulatorios) y CCPD (dilisis peri-
toneal cclica continua) han entusiasmado a los nefrlogos, ya que ofrecen la
posibilidad de prescribir una dieta mejor, combinada con un tratamiento
basado en la dilisis, fcil de aprender para la familia y para los profesionales
de la salud que trabajan en los centros mdicos menos privilegiados.
Deben emplearse los mismos parmetros antropomtricos que se usan para
los nios y adolescentes que no tienen uremia. Se deben tomar las medidas
a intervalos regulares, tarea que debe realizar preferentemente la misma
persona.
Los adolescentes deben ser orientados y monitoreados por un equipo mul-
tidisciplinario, en vista de la dificultad de mantener un buen estado de nu-
tricin en el individuo urmico, que muchas veces tiene anorexia y nusea.
Cada adolescente debe recibir atencin individual, ya que no existe una dieta
modelo para todos los casos, teniendo en cuenta sus preferencias y hbitos
alimentarios, adems de su condicin socioeconmica. Para los pacientes en
la etapa puberal o pospuberal se recomienda una ingesta semejante a la de
los adolescentes en general, es decir, 60 kcal/kg al da para los varones y 48
kcal/kg al da para las mujeres. Los carbohidratos deben representar el 35%
de la dieta.
Por consiguiente, la vigilancia de la nutricin del adolescente con IRC no
debe basarse en dietas que restrinjan la ingesta de protenas y caloras, porque
ello no permitira que el individuo alcance su potencial mximo de crecimiento
y desarrollo, lo cual tendra serias repercusiones en el amor propio y la
adaptacin social del adolescente. En consecuencia, cuando se presenten
sntomas de uremia con progresin de la enfermedad renal, los pacientes
debern ser enviados a un centro donde puedan someterse a una dilisis

apropiada, permitiendo la continuacin de su desarrollo fsico.
8. TRATAMIENTO
El seguimiento clnico del adolescente con IRC en el nivel de atencin
primaria debe basarse en una rutina que incluya el apoyo, aunque sea oca-
sional, de los servicios de referencia en lo que concierne al diagnstico y el
tratamiento, a fin de garantizar que se proporcione una atencin apropiada.
El mdico deber guiarse por la historia clnica del paciente, as como un
examen fsico detallado, para dar los pasos principales de la atencin, que
son:
Excluir la insuficiencia renal aguda y la insuficiencia renal re-

versible.
Evitar los factores que contribuyan a la progresin de la enfer-
medad renal, como intoxicaciones, infecciones o enfermedades
ocupacionales.
Tomar medidas teraputicas que mejoren los sntomas de ure-
mia.
Enviar al paciente a centros mdicos que atiendan a pacientes
en la fase terminal de la insuficiencia renal y realicen dilisis y
transplantes.
En resumen, el seguimiento clnico del adolescente con IRC debe basarse
en una dieta que no perjudique su crecimiento y desarrollo. Hay que evitar
los medicamentos que empeoren la funcin renal cuando el paciente an no
tenga sntomas y enviarlo a un centro de dilisis y transplantes apenas apa-
rezcan sntomas de uremia que no se puedan controlar con medidas conser-
vadoras y que provoquen prdida de peso, as como sntomas de neuropatas
o cardiopatas.
BIBLIOGRAFIA
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CAPITULO XVIII
DIABETES MELLITUS EN LA ADOLESCENCIA*
1. DIAGNOSTICO
La diabetes mellitus es considerada una enfermedad multisistmica crnica,
asociada a una alteracin del metabolismo de la glucosa, en que la secrecin
de insulina o su efectividad biolgica, o ambas, se encuentran disminuidas.
La distribucin es universal pero la prevalncia es variable.
El diagnstico posee escasa dificultad cuando la diabetes se presenta en un
joven con la clsica triada de polidipsia, polifagia y poliuria, asociada a prdida
de peso e hiperglucemia.
Por otra parte, puede haber ocasional dificultad diagnstica, por ejemplo,
cuando en un paciente asintomtico se detecta un nivel de glucosa en la sangre
de 118 mg por decilitro o una glucosuria. Si la hiperglucemia y la glucosuria
son un hallazgo de laboratorio inesperado, deben descartarse causas no dia-
bticas (Cuadro 1).
La importancia del diagnstico rpido y correcto radica en la probable
prevencin de las serias complicaciones a los cuales los diabticos son sucep-
tibles. El diagnstico se basa en el hallazgo de hiperglucemia en el paciente
sintomtico.
En el paciente asintomtico, muchsimo menos frecuente durante la ado-
lescencia, el diagnstico se basa en la presencia de un nivel de glucosa plas-
mtica en ayunas, mayor de 140 mg/decilitro en ms de una ocasin, en
pacientes que no usan medicacin que pueda afectar la tolerancia de la glu-
cosa. En los casos en que se sospecha el diagnstico, aun cuando la glucosa
en ayunas se encuentre por debajo de la concentracin de 1,40 g por litro,
pero por arriba de los 115 mg/decilitro, corresponde realizar una prueba de
tolerancia de la glucosa. El "National Diabetes Data Group" sugiere que la
prueba de tolerancia de la glucosa debe hacerse usando una solucin de 1,75
g de glucosa por kg de peso ideal, hasta un mximo de 75 g. Para considerar
positivo la prueba se requiere que al cabo de 2 horas el nivel de glucosa
supere los 2 g/1 y que un valor similar sea obtenido en otra oportunidad entre
0 y 2 horas.
*Prof. Ernesto Succi
398
Diabetes melitus en la adolescencia I 399
Cuadro 1
Causas de hiperglucemia no diabtica y de glucosuria
Causas de hiperglucemia no diabtica:
Acromegalia
Sndrome de Cushing
Hemocromatosis
Hipernatremia
Hipertiroidismo
Feocromocitoma
Sndrome de Prader-Willy
Hemorragia subaracnoidea
Drogas, alcohol y corticosteroides
Causas de glucosuria:
I. Glucosuria de origen no renal
Endocrinas No endocrinas
Enfermedades adrenales Enfermedades del sistema
Pituitaria nervioso central
Tiroidea Drogas (morfina, tranquilizantes)
Insuficiencia heptica
11. Glucosuria de origen renal
Enfermedades tubulares txicas
Transporte defectuoso de aminocidos
Glomerulonefritis
2. CLASIFICACIN
A pesar de que existen varias clasificaciones para la diabetes mellitus,
expresando una variedad de puntos de vista, por razones prcticas se reco-
mienda la siguiente clasificacin:
Idioptica (Tipo I, insulino-dependiente, y Tipo II, no insulino-
dependiente).
Secundaria.
La diabetes idioptica es de la que ser tratada en este captulo.
Precediendo la manifestacin de la diabetes mellitus hay una fase silenciosa,
sin expresin clnica ni de laboratorio, denominada pre-diabetes. Cuando la
nica manifestacin de diabetes se da a nivel de laboratorio, como ser una
curva de tolerancia de la glucosa anormal o valores bsales aumentados de
insulina, se la denomina fase latente o qumica de la diabetes. Cuando se
desarrolla la enfermedad con manifestaciones clnicas, se la denomina dia-
betes manifiesta.
Hay evidencia de que la diabetes tipo I y tipo II son en realidad dos
entidades diferentes y que no representan etapas de evolucin de la enfer-
medad y por ende, requieren un manejo teraputico diferente.
2.1 Diabetes mellitus Tipo I, insulino-dependiente

El tipo I representa 5% del nmero total de diabetes, pero el 98% de los
pacientes son menores de 16 aos de edad.
La diabetes tipo I ocurre debido a una ausencia de insulina circulante,
asociada a una destruccin selectiva autoinmune de los islotes de clulas Beta
del pncreas. Hay anticuerpos anti-islotes en el 80 al 85% de los pacientes
con diabetes tipo I, en el momento del diagnstico.
Se ha aceptado que la expresin allica depende de causas del medio am-
biente, toxinas o virus, lo cual podra explicar la incidencia estacional de la
diabetes tipo I, que ocurre fundamentalmente durante los meses de invierno.
Las incidencias ms altas se detectan a los 5-6 y 10-11 aos, probablemente
en relacin con el ingreso a la escuela de los susceptibles.
2.2 Diabetes Tipo II, no insulino-dependiente

Como se ha mencionado anteriormente, la diabetes tipo II es rara durante
la adolescencia, pero hay una forma particular que ha sido descrita en ado-
lescentes varones, de raza negra, que tiene como caracterstica el no ser
autoinmune, no ser dependiente de insulina exgena y afectar a individuos
obesos como en la diabetes del adulto.
Hay adems, un pequeo grupo de adolescentes con diabetes tipo II que
no son obesos, que representan una variedad de la diabetes del adulto, ca-
racterizada por una herencia dominante, una historia familiar de diabetes sin
cetosis. Dichos pacientes pueden llegar a un buen control de la glucemia con
dieta sola o con hipoglucemiantes orales y ocasionalmente requerirn insulina
a dosis muy bajas.
El Cuadro 2 resume la diferencia entre diabetes tipo I y tipo II.
3. MANIFESTACIONES CLINICAS
La sintomatologia inicial en los dos tipos de diabetes mellitus vara de
acuerdo a su fisiopatologa bsica.
En la diabetes tipo I, la ausencia de insulina hace que la glucosa se acumule
en el compartimento intravascular, produciendo una condicin hiperosmolar
y "hambre celular", con los consiguientes cambios catablicos. Este proceso
puede desarrollarse en pocos das o semanas y se expresa mediante sed exa-
gerada (polidipsia) causada por el estado hiperosmolar y diuresis osmtica
(poliuria) debida a la hiperglucemia. El hambre constante (polifagia), la pr-
dida de peso y el caracterstico aliento cetnico son consecuencias de la
situacin catablica.
La poliuria produce prdida de glucosa, agua y electrolitos, siendo crtica
la prdida de potasio. Las prdidas de fluidos resultan en una disminucin
del volumen circulatorio efectivo, lo cual a su vez se manifiesta clnicamente
Diabetes mellitus en la adolescencia I 401
Cuadro 2
Diabetes idioptica: caractersticas diferenciales
Tipo I Tipo II
Insulino- No insulino-
dependiente dependiente
Porcentaje de casos 5% 95%
Asociacin HLA Positivo Negativo
(95%)
Concordancia en gemelos 25-54% 99%
Anticuerpo anti-islotes de Langerhans 85% Menor de 5%
Cetosis s No
Nivel de insulina Escaso o De normal a ms de 50%
nulo
Edad de comienzo Menos de 20 Ms de 40 aos
aos
Forma de comienzo Sbita Gradual
Peso Bajo Obeso
Control metablico Difcil Fcil
Remisin Temporal Permanente
Terapia Insulina Dieta y/o
inyectable hipoglucemiante oral
con hipotensin postural. El deterioro de las condiciones hemodinmicas,

producido por la prdida de fluidos, la osmosis diurtica y los vmitos puede
culminar en un colapso circulatorio.
En la diabetes tipo I, por contraste, la presentacin es ms prosaica. Ha-
bitualmente ocurre en individuos obesos. Son hallazgos frecuentes las infec-
ciones cutneas recurrentes. En la mujer adolescente, la vulvovaginitis can-
didisica crnica debe ser investigada para descartar una diabetes mellitus.
4. TRATAMIENTO
El tratamiento de los adolescentes con diabetes tipo I es difcil y debe
abarcar no solamente al paciente, sino tambin a la familia. La enfermedad
habitualmente ocurre en un momento crtico de la vida del paciente, su
adolescencia. El carcter crnico y permanente de la diabetes representa una
carga pesada para un paciente, que en ese momento tambin debe adaptarse
a los cambios de su adolescencia. Debido a esto, el mejor enfoque teraputico
consiste en el tratamiento con un equipo multidisciplinario.
La finalidad terica del tratamiento consiste en mantener niveles de glucosa
en la sangre cercanos a la normoglucemia. Si esto ocurre, se pueden posponer
o evitar las complicaciones diabticas. El control de la glucosa exige una
ingestin controlada de las caloras en la dieta, una buena utilizacin de
glucosa a travs del ejercicio fsico y la facilitacin de la glucosa para los
procesos metablicos, mediante la administracin de insulina exgena y el
monitoreo de la glucosuria.
Todo esto debe ser individualizado para cada paciente, considerando que
su estilo de vida y sus preferencias van a influir en la aceptacin y cumpli-
miento con el tratamiento.
El primer tema a tratar es si el control debe ser estricto o no. El criterio
de seleccin de este enfoque debe ser el pensar en el beneficio potencial de
la normoglucemia, versus el riesgo de la hipoglicemia, que tiende a aumentar
cuando uno intenta aproximarse a la normoglucemia.
Actualmente hay evidencias que sugieren que solamente las pacientes em-
barazadas diabticas obtienen beneficios a largo plazo con el sistema de con-
trol metablico intenso. El tratamiento estricto de la adolescente diabtica
embarazada debiera ser aplicado antes de la concepcin.
Todo plan de tratamiento debe tener los siguientes objetivos:
Causar la menor hipoglucemia y cetonuria posible.
Evitar sntomas de hipoglucemia y descompensacin metab-
lica.
Proveer suficiente educacin al paciente como para estimular
la adquisicin de conocimientos, habilidades y actitudes que
promuevan el autocuidado. Esta educacin es para la vida en-
tera y es la nica forma de mantener los beneficios del trata-
miento.
4.1 Monitoreo de la glucosa

El monitoreo del control glucmico puede ser hecho mediante el anlisis
de sangre u orina. La frecuencia depender de dos factores: de la intensidad
del tratamiento planeado y de la estabilidad metablica. El anlisis de sangre
puede ser hecho con sangre capilar en aquellos pacientes en que el objetivo
es un control estricto. Pueden utilizarse tiras impregnadas de glucosa oxidasa,
que despus pueden ser sometidas a lectura digital o por reflectancia, o sino
por indicadores cromgenos para estimacin visual, por comparacin de co-
lores. Otra alternativa para evaluar el control metablico es el uso de las
hemoglobinas glicosiladas. Estas reflejan habitualmente los niveles de gli-
cemia de los 2 3 meses precedentes. El control est especialmente indicado
para aquellos pacientes que no practican el automonitoreo de la glucosa.
Habitualmente los laboratorios informan los resultados como hemoglobina
Ai, que incluye la hemoglobina A la , Alb, y Alc. Esta ltima representa la
mayor porcin de la glicohemoglobina, que es 4 a 6% del total de hemoglo-
bina. Es esencial saber cul es la hemoglobina que se est midiendo en el
laboratorio. Un rango aceptable para la hemoglobulina A, vara entre el 5,4
y el 7,4%. El Cuadro 3 indica los factores que influyen sobre la glicohemo-
globina.
El examen de orina tambin puede ser utilizado para identificar la glucosa,
con la ventaja de su menor costo y la ausencia de dolor. Por otra parte, es
Diabetes mellilus en la adolescencia I 403
Cuadro 3
Modificadores de los niveles de la glicohemoglobina (HbA,)
Aumento Disminucin
Trigliceridos sricos Hemoglobina S o C
Hemoglobina F Anemias hemolticas
Aspirina (dosis altas) Hemorragias
Anemia ferropriva Embarazo
Esplenectoma
Uremia
menos exacto. Si se decide hacer monitoreo por la orina, como un intento

de conocer la glucosa sangunea, debe establecerse antes cul es el umbral
renal de la glucosa y asegurarse, adems, de que no haya disfuncin vesical.
Si el umbral renal de la glucosa es muy alto o muy bajo, este mtodo no
puede utilizarse como equivalente al monitoreo de la glucosa en sangre.
4.2 Dieta, ejercicio e insulina

Todo tratamiento est basado en el trpode, a) dieta, b) ejercicio fsico y
c) insulina.
Dieta
El plan diettico para los diabticos es en realidad muy similar al reco-
mendado para los no diabticos:
Comida bien balanceada y variada.
Restriccin de grasa al 35% del total de la ingesta calrica y
slo el 10% de esta cantidad es permisible como grasas satu-
radas.
Ingesta de colesterol menor de 300 mg por da.
Los carbohidratos pueden ser del 50 al 60% del total de las
caloras, siempre y cuando se eliminen los azcares refinados.
Debe incluirse un mnimo de 15 a 20 gramos de fibra diettica
diaria.
Debe recordarse que la dieta no solamente se refiere a la cantidad de
comida, sino tambin a su tipo y a su frecuencia. Para los diabticos, la ingesta
debe ocurrir en los momentos de accin mxima de insulina, lo cual explica
por qu deben tenerse comidas frecuentes.
Informacin para el planeamiento de las comidas y listas de intercambio
pueden ser obtenidas de la Asociacin Diettica Americana (430 North Mich-
igan Avenue, Chicago, Illinois 60611) o la Asociacin Americana de Diabetes
(1660 Duke Street, Alexandria, Virgina 22314).
Ejercicio fsico
El ejercicio fsico debe formar parte del plan tratamiento de los pacientes
con diabetes tipo I. La efectividad de la insulina es aumentada por el ejercicio.
Es importante saber el tipo de ejercicio que va a realizar el paciente, para
evitar la aplicacin de la insulina en un grupo muscular activamente envuelto
en el ejercicio, que podra ocasionar una absorcin masiva de insulina, que
a su vez podra producir una reaccin hipoglucmica. Deben evitarse los
ejercicios de larga duracin en aquellos casos en que el control metablico
es pobre (podra empeorar la hipoglucemia), en los casos de retinopata
proliferativa (posibilidad de hemorragia del humor vitreo), y en el caso de
neuropata sensorial (trauma de los pies y falta de conciencia de la hipoglu-
cemia).
Insulina
El tercer componente en el tratamiento diabtico es la insulina.
La mayora de las insulinas se preparan en ampollas de 10 mi con una
concentracin de 100 unidades por mi. En algunos pases, todava se co-
mercializa insulina de 40 y 80 unidades. Hay tambin insulina de 500 unidades,
para situaciones especiales.
El uso de insulina depende de las caractersticas del caso clnico. La insulina
regular tiene una accin de comienzo rpido y de duracin breve. Es la nica
que puede ser administrada por va endovenosa. Est indicada para la ines-
tabilidad metablica y en las emergencias. La insulina NPH (Neutral pro-
tamina Hagedorn), tambin conocida con el nombre de isofnica, representa
una insulina de accin intermedia.
El uso de dichas insulinas en forma aislada o combinada, generalmente
facilita un control metablico adecuado. Hay otras insulinas que son de mucho
menor uso. La insulina no necesita ser refrigerada, pero hay que cuidar la
exposicin a los extremos de temperatura. Si la temperatura en la habitacin
es mayor de 250C, grados es conveniente mantener la insulina en una heladera,
pero jams en la congeladora. No se recomienda el mezclar la PZI (insulina
protamina zinc ) con la insulina regular en la jeringa, o utilizar la misma en
forma sucesiva, dado que excesos de zinc en la PZI pueden adherirse a la
insulina regular y demorar la accin de la misma. Se piensa que esto no ocurre
cuando se combinan soluciones de NPH y de insulina regular. No obstante,
se recomienda que la insulina regular sea cargada primero en la jeringa y que
no se trate de homogenizar la solucin y que se aplique de inmediato.
Lafloculacines una causa de prdida de potencia de la insulina, y sucede
especialmente con la utilizacin de insulina NPH. Parece favorecerse por las
temperaturas elevadas y con la agitacin de la ampolla, por ende, es impor-
tante no sacudir la ampolla. Si se desea uniformar la solucin, puede hacrsela
rodar suavemente entre las manos.
Diabetes meilus en la adolescencia I 405
El tiempo de accin de l insulina es:
Regular: comienzo 15 minutos, accin mxima 2-4 horas, du-

racin 5-7 horas.
NPH: comienzo 1 a 3 horas, accin mxima 6-12 horas, du-
racin 18-26 horas.
La insulina puede ser inyectada en cualquier lugar del cuerpo donde la piel
pueda aflojarse: los muslos, el antebrazo, los glteos y el abdomen, que es
el lugar preferido, por su fcil accesibilidad. Se sugiere la rotacin de la zona
de inyeccin, para prevenir zonas localizadas de lipoatrofia o lipohipertrofia,
dado que esto puede ser causa de retardo en la absorcin, adems del in-
conveniente esttico.
Hay varios esquemas con respecto a qu insulina debe ser administrada,
cundo y en qu cantidad. La respuesta universal a estas preguntas es que
debe ser suficiente. La cantidad debe basarse en la actividad del sujeto, la
estabilidad metablica y en las preferencias individuales, No hay receta pre-
determinada.
Los pacientes con diabetes mellitus tipo I pueden tener un perodo de "luna
de miel" despus del diagnstico. Esta puede durar de algunas semanas a un
par de aos. Durante este perodo las necesidades de insulina exgena caen
a un mnimo.
Debe tambin recordarse el efecto de la pubertad. Cuando un paciente
con diabetes tipo I comienza la pubertad, debe incrementarse la dosis de
insulina alrededor de 1/3 de la dosis habitual, posiblemente debido a una
disminucin de la sensibilidad de los tejidos a ella, inducida por las hormonas
de crecimiento.
Los ajustes de insulina deben hacerse de acuerdo a la evolucin de las
complicaciones diabticas, por ejemplo, a medida que la nefropata diabtica
progresa la orina ser excretada en forma ms lenta, de modo que su accin
ser ms prolongada, exigiendo una disminucin de la administracin diaria
de insulina.
Se han desarrollado frmulas para los ajustes individuales y logro de metas
predeterminadas. Estas dependen del nivel de glucosa en el monitoreo del
paciente, que sern ms frecuentes cuanto ms estricto se intenta ser en el
control metablico.
Debe hacerse hincapi en que todos los esquemas se aplican a das "nor-
males". Los pacientes deben ser educados con respecto a la necesidad de
ajustes en los das en que se encuentran enfermos.
Los esquemas de tratamiento van desde el grado I, de control metablico
bajo, a grado 3 de control metablico estricto. En el grado 1 se hace un
control diario de glucosa en la sangre y se aplica insulina regular, o regular
e intermedia una o dos veces al da.
En el grado 2 se hace el control de la glucosa 'sangunea dos veces al da,

en ayunas y antes de la cena. La insulina es administrada siempre en dos
dosis divididas de una mezcla de insulina regular e intermedia.
En el grado 3, o intensivo, se hace un control de glucosa en la sangre 4 a
5 veces al da, antes de cada comida y antes de acostarse. Peridicamente,
pero no ms frecuentemente que una vez a la semana, se realiza un control
a las tres de la maana. La razn para ello es el monitoreo del fenmeno de
Somogy, que ser discutido a continuacin. Las aplicaciones de insulina pue-
den variar de tres inyecciones al da hasta el uso de una infusin continua de
insulina. Debe usarse insulina regular o de accin intermedia debido a las
aplicaciones frecuentes.
El objetivo del tratamiento grado 1 es mantener una hemoglobina A! entre
11 y 14%, que corresponde a un nivel promedio de glucosa en la sangre de
2,30 a 3,10 g/1. El objetivo del grado 2 es mantener niveles de hemoglobina
Ai entre 9 y 11%, que es equivalente a 160 a 230 mg/dl de glucosa. El objetivo
del grado 3 es llegar a tener menos del 9% de niveles de hemoglobina A] y,
consecuentemente, menos de 160 mg por decilitro de glucosa en la sangre.
El Cuadro 4 resume las diferencias bsicas en la intensidad de los tratamientos
propuestos.
Para ajustar las dosis de insulina pueden usarse algoritmos para lo cual
debe conocerse el tiempo de iniciacin, el periodo de accin mxima y la
duracin de la accin de las insulinas. Para disminuir las variables, se usan
habitualmente la insulina regular o las insulinas de accin rpida y la NPH
o de accin intermedia. Se describe su uso con mas detalle a continuacin.
Guas para el ajuste de la dosis de insulina

1. Debe ajustarse la dosis cuando los pruebas han sido anormales y elevadas
por 3 a 4 das.
2. En caso de dosis mltiples, hay que ajustar primero la dosis que va a
afectar la lectura previa a la cena.
3. En el caso de uso de combinacin de insulinas (regular e intermedia)
debe ajustarse un tipo de insulina cada vez.
Cuadro 4
Intensidad del tratamiento e indicadores metablicos
Control Glicemias Aplicaciones Tipos de Nivel de
metablico por da de insulina insulina HbA, Glicemia
Mnimo 1 1-2 RVR+I" 11-14% 230-310 mg/dl
Promedio 2 2 R+I 9-11% 160-230 mg/dl
Estricto 4-5 3 o continua R/R + I menor 9% menor 160 mg/dl
*R = Insulina regular
**I = Insulina intermedia
Diabetes meius en la adolescencia I 407
4. Despus de hecho el ajuste, hay que esperar 3 a 4 das antes de hacer

nuevos ajustes (si es que son necesarios).
5. Los ajustes deben basarse en el tiempo de accin mxima de la insulina
(Cuadro 5).
La dosis del atardecer es todava objeto de debate. Se discute si debe ser
administrada antes de la cena o en el momento de acostarse. Esto ltimo
tiene a su favor que la accin mxima coincide con el incremento de re-
querimiento de insulina que habitualmente ocurre entre las 5 y las 8 de la
maana (fenmeno del amanecer).
El problema se hace ms difcil cuando el paciente diabtico tiene una
hiperglucemia matinal. El "efecto Somogyi" es la hiperglucemia matinal que
ocurre en respuesta a la hipoglucemia nocturna y est mediado por las hor-
monas contrarreguladoras. Una de las causas ms frecuentes, es el recibir
una dosis ms alta que la necesaria de insulina de accin intermedia en el
atardecer previo. Aquellos pacientes cuya dosis total de insulina es superior
a 2 unidades por kg por da son especialmente susceptibles al fenmeno de
Somogyi. El tratamiento de esta condicin consiste en bajar la dosis de in-
sulina del atardecer.
Otra condicin con hiperglucemia matinal es el fenmeno del amanecer.
Se dice que ocurre en alrededor de 2/3 de la poblacin diabtica tipo I. La
hiperglucemia matinal se debera a una dismunicin de la sensibilidad de los
tejidos a la insulina, que ocurre entre las 5 y las 8 de la maana. El factor
responsable parece ser la liberacin de la hormona de crecimiento (diabe-
tgena) al comienzo del sueo. El tratamiento correcto consiste en dar una
dosis extra de insulina intermedia antes de acostarse.
Una tercera situacin posible se presenta cuando hay una disminucin del
nivel de insulina circulante, que tambin puede iniciar una reaccin hiper-
glucmica, como las mencionadas en el caso del efecto Somogyi. La correccin
en este caso consiste en incrementar la dosis de la insulina de accin intermedia
vespertina.
Todas estas situaciones no son mutuamente excluyentes y pueden darse en
combinacin. Se puede intentar discriminar entre las diversas posibilidades,
monitoreando la insulina a las 10 de la noche. Esta ser siempre elevada
Cuadro 5
Ajuste de la dosis de insulina en relacin al monitoreo de sangre u orina
Resultado Insulina
anormal a ajustar Horario de inyeccin
Antes del desayuno NPH Antes de la cena
Antes del almuerzo Regular Antes del desayuno
Antes de la cena NPH Antes de la cena
Antes de dormir Regular Antes de la cena
Adaptado de: Joslin's Diabetic Manual
cuando participa el efecto de Somogyi. Otra medicin de insulina podra

hacerse a las 3 de la maana. Un nivel bajo indica la disminucin de la insulina
como la causa de la hiperglucemia.
Si se considera que a la accin de estos fenmenos concurrentes, se le
suman los efectos hormonales de la pubertad y los comportamientos y ex-
perimentacin de los adolescentes normales (conductas de alto riesgo, desafo
a la autoridad), no es de sorprenderse que la diabetes inestable ocurra es-
pecialmente en este grupo etrio.
El tratamiento de la diabetes tipo II en el paciente obeso, inicialmente est
dirigida a la reduccin del peso, mediante una dieta. Si la reduccin del peso
no consigue controlar la hiperglucemia se debe seleccionar una alternativa.
Aun se discute si se debe elegir entre el uso de un hipoglucemiante oral
(sulfonilurea) o la insulina. Los que favorecen la medicacin oral, dicen que
el uso de insulina exgena puede exacerbar la insensibilidad a la insulina en
los receptores, y tambin aumentar el riesgo de la hipoglucemia y la inmu-
noresistencia a la insulina. Esto todava es un rea de controversia.
Si se eligen hipoglucemiantes orales, se debe recordar que ninguna sulfo-
nilurea de segunda generacin ha demostrado ser superior a la clorpropamida
o tolbutamida. Se recomienda que la sulfonilurea sea ingerida una hora antes
de las comidas, ya que estas pueden afectar su absorcin. Debe recordarse
que los hipoglucemiantes orales estn contraindicados en el tratamiento de la
diabetes tipo I. El Cuadro 6 muestra algunas de las caractersticas de los
hipoglucemiantes orales.
5. COMPLICACIONES
Hay complicaciones a corto y a largo plazo que se expresan en el Cuadro
7. Esta lista no es completa, pero brinda una visin global del desafo que
implica el tratamiento del paciente diabtico. Las complicaciones a corto plazo
pueden ser manejadas con un buen control metablico. Las complicaciones
de largo plazo y la posibilidad de prevencin con un control metablico
efectivo, es todava terreno de controversia. El tratamiento de las compli-
caciones aparentemente no relacionadas con la diabetes, como la hipertensin
arterial, la microalbuminuria parecen tener un efecto ms beneficioso sobre
la progresin de la nefropata diabtica que un control metablico estricto.
Cuadro 6
Sulfonilureas: propiedades y uso
Tableta Dosis (mg) Dosis diaria Vida media (hrs)
Clorpropamida 100, 250 0.1-0.5g 24-48
Glipizide 5, 10 5-30 mg 1-5
Tolbutamida 250,500 0.25-2 g 3-28
Diabetes mellitus en la adolescencia I 409
Cuadro 7
Complicaciones diabticas
A corto plazo A largo plazo
Problemas: dermatolgicos Aterosclerosis
lipoatrofia Amiotrofia
lipohipertrofia Crecimiento retardado
Hipoglicemia Desrdenes dermatolgicos
(anhidrosis)
Infecciones: candidiasis Disfuncin sexual
mucormicosis
Cetoacidosis Limitaciones de la mobilidad articular
Polihidramnios Neuropata (autonmica y perifrica)
Preeclampsia Osteopenia
Morbilidad neonatal Retinopata
Malformaciones congnitas del recin nacido
Macrosomia
6. EDUCACIN
La efectividad del tratamiento depende de cmo el paciente cumple con
las indicaciones. Como el tratamiento es permanente, y no hay un punto final
claro, el no cumplimiento con las indicaciones del mdico puede llegar a ser
mayor del 50%.
Los factores que promueven un cumplimiento del tratamiento son: el apoyo
familiar, la comprensin del paciente de la severidad de la enfermedad, y los
resultados tangibles del tratamiento. Los factores que interfieren y estn
asociados en forma inversa con el cumplimiento del tratamiento son: la de-
sorganizacin familiar, las expectativas no satisfechas del paciente con res-
pecto al mdico y/o la clnica, enfermedad asintomtica prolongada y plan
teraputico complicado.
Puede resumirse el enfoque del tratamiento del adolescente diabtico te-
niendo en cuenta la siguiente serie de estrategias:
Las instrucciones deben ser lo ms simples posible.
La atencin del adolescente diabtico debe ser provista por un
equipo teraputico consistente.
La comunicacin debe mantenerse en un plano no autoritario.
La participacin del adolescente en el proceso de decisin es
til.
Lograr compromisos de corto plazo puede ser necesario para
alcanzar objetivos de largo plazo.
El conocimiento intelectual por parte del paciente, no garantiza
el cumplimiento con el tratamiento.
El cumplimiento con el tratamiento no es un fenmeno de todo
o nada, y se debe elogiar los objetivos cumplidos.
Es necesario e importante facilitar informacin de mtodos con-

traceptivos.
El paciente debe saber que la enfermedad es de l y es su
responsabilidad manejarla.
7. CURSO Y PRONOSTICO
La historia natural de las complicaciones diabticas es todava desconocida.
Hay pacientes con diabetes tipo I y control poco satisfactorio, que an despus
de varias dcadas, continan sin complicaciones metablicas y vasculares. Por
otra parte, algunos pacientes ya presentan complicaciones diabticas en el
momento en que se inicia la enfermedad.
La informacin de que se dispone actualmente no es concluyeme y en gran
parte est basada en modelos de animales que no desarrollan retinopatia
proliferativa, insuficiencia renal o cuadros neurolgicos similares a los de los
seres humanos. Ese es el motivo por el cual se est realizando el estudio
DCCT (Diabetes Control and Complication Trial), donde las intervenciones
primarias y secundarias son programadas y monitoreadas. En pocos aos
habr una respuesta a estos interrogantes.
BIBLIOGRAFIA
American Diabetes Association: Position Statement. Nutritional Recom-
medations and Principies for Individual with Diabetes Mellitus: 1986. Dia-
betes Care 10: 126, 1987.
The DCCT Research Group: Diabetes control and complications trial
(DCCT): Results of feasibility study. Diabetes Care 10: 1-19, 1987.
Krall, L.P. y Beaser, R.S. Joslin Diabetes Manual. Filadlfia, Lea & Febiger,
12a ed, 1989.
Nathan, D.M. Modern management of insulin-dependent diabetes mellitus.
Med Clin N Am 72: 6, 1365-1378, 1988.
Skyler, J.S. Insulin Pharmacology. Med Clin N Am 72: 6, 1337-1354, 1988.
CAPITULO XIX
ENFERMEDAD PPTICA Y ENFERMEDAD INFLAMATORIA

INTESTINAL*
1. INTRODUCCIN
Si bien los adolescentes tienden a presentarse a la consulta en forma fre-
cuente con cuadros de dolor abdominal funcional, colon irritable, somati-
zacin etc., es esta la edad en que hacen eclosin enfermedades potencial-
mente peligrosas y crnicas del sistema digestivo, como la enfermedad pptica
y la enfermedad inflamatoria intestinal.
Por ende, todo adolescente con sntomas persistentes, con cambios en su
estado de salud, y con hallazgos objetivos (anemia, perdida de peso, etc.)
debe tener una evaluacin completa que incluya la investigacin de estas
posibilidades.
2. ENFERMEDAD PPTICA
2.1 Definicin
Presencia de alteraciones de tipo inflamatorio en cualquier segmento del
aparato digestivo que est en contacto con el cido clorhdrico y la pepsina
producidos en el estmago.
Morfolgicamente se manifiesta por medio de erosiones o ulceraciones, o
ambas. Erosin es la solucin circunscripta de la continuidad de la mucosa,
nica o mltiple, que expone la submucosa. Las erosiones pueden ser con-
fluentes. Ulcera es la solucin circunscripta de la continuidad de la mucosa
y la submucosa, nica o mltiple, que expone las capas musculares del seg-
mento afectado y puede afectar a la serosa.
2.2 Epidemiologa
No se conoce la incidencia entre los adolescentes. La lcera duodenal es
ms comn en los adolescentes que la gstrica. En ambos casos, la incidencia
es mayor en los varones, siendo la preponderancia ms clara en el caso de
la lcera duodenal (alrededor de 3 a 1). La incidencia de las UPD y UPG
*Prof. Jos Augusto Da Silva Messias
411
vara de una regin a otra, pero en todos los casos afecta preponderantemente
a los varones. La enfermedad se manifiesta a cualquier edad, pero la lcera
duodenal aparece en adultos ms jvenes . La enfermedad pptica en el
adolescente presenta recurrencia frecuente.
2.3 Etiologa y fisiopatologa

No se conoce la etiologa de la enfermedad pptica. Existen algunos factores
intrnsecos vinculados a una mayor incidencia de la enfermedad (Cuadro 1).
El concepto fundamental para la comprensin de la etiologa de la enfer-
medad pptica es el desequilibrio entre los mecanismos de ataque a la mucosa
gastroduodenal y sus mecanismos de defensa. El estado saludable es un equi-
librio dinmico. Cuando los mecanismos agresores no son contrarrestados
por los mecanismos de defensa, se produce una lesin: la lcera. Por lo
general, en el caso de la lcera duodenal el desequilibrio se produce a costa
de un aumento cuantitativo de los agentes agresores; en la lcera gstrica,
en cambio, el desequilibrio se produce como consecuencia de una disminucin
cualitativa y cuantitativa de los mecanismos de defensa.
Un concepto fundamental para atender la enfermedad pptica es su carcter
crnico. Precede (predisposicin) y sigue (recurrencia) a la lesin tpica (la
lcera). De all el aforismo: "quien tuvo lcera una vez, siempre tendr
lcera".
2.4 Cuadro clnico

El cuadro clnico de la lcera pptica sin complicaciones es inespecfico.
Se observa desde el sndrome clsico de la lcera pptica duodenal (UPD)
Cuadro 1
Factores asociados con la enfermedad pptica
Factores intrnsecos Factores extrnsecos
Genticos (grupo sanguneo Dieta
HLA, gemelos) Consumo de alcohol
Secrecin de HCL y pepsina Tabaquismo
Hipergastrinemia Frmacos (antiinflamatorios
Trastorno de la mobilidad no esteroides y acetominofeno
Reflujo biliar gastroduodenal Campylobacter pylori (UPD)
Prostaglandina Cirrosis heptica
Flujo sanguneo en mucosa Insuficiencia renal crnica
Mucus Clculos renales
Bicarbonato
Predisposicin anatmica
Barrera mucosa gstrica
Conflictos psicolgicos y
tipos de personalidad
Enfermedad pptica y enfermedad inflamatoria intestinal I 413
dolor epigstrico peridico y crnico, como una quemazn, que se alivia

con la ingestin de alimentos y anticidos, pero vuelve de una a tres horas
ms tarde, y despierta al paciente por la noche, pero no est presente por la
maana temprano al despertar, hasta pacientes asintomticos. Aun el sn-
drome ulceroso clsico es poco especfico, es decir, un gran nmero de pa-
cientes con estos sntomas no tienen lcera.
No es posible distinguir entre la lcera pptica gstrica (UPG) y la UPD
basndose en los sntomas. En los casos que no presentan complicaciones, el
examen fsico no ayuda mucho. Se puede detectar anemia, rara vez combinada
con sndrome hiperquintico, y dolor cuando se palpa la regin epigstrica,
sin seales de irritacin del peritoneo.
2.5 Diagnstico
La lcera pptica se diagnostica con radiografas o endoscopias, que se
pueden utilizar indistintamente segn su disponibilidad. Sin embargo, por lo
general la endoscopia presenta una mayor sensibilidad y especificidad que las
radiografas con contraste con sulfato de bario. Eso se debe a que, para
obtener con las radiografas el mismo resultado que con la endoscopia, se
necesita equipo de alta resolucin, con intensificacin de la imagen, tcnica
de doble contraste normalizada y, sobre todo, un radilogo con experiencia.
Esafogitis por reflujo.
Sndrome de intestino irritable (alchohol).
Dispepsia por frmacos (tabaco, aspirina).
Colecistopata crnica (en adolescentes obesas, despus del em-
barazo, en la sicklemia y otras anemias hemolticas).
Pancreatitis crnica.
Parasitosis intestinales (giardiasis, estrongiloidiasis, anquilos-
tomiasis, necatoriasis y teniasis).
Tal como se indica arriba, los sntomas de enfermedad pptica sin com-
plicaciones requieren un diagnstico cuidadoso a fin de distinguirla de otras
enfermedades, tanto del aparato digestivo como de otros rganos o sistemas.
Una serie mnima de exmenes complementarios de rutina determinados por
la anamnesis del paciente, que incluya un anlisis parasitolgico de heces
(preferentemente con un examen de muestras en serie conservadas en una
solucin MIF y una muestra fresca), la endoscopia y, si hay indicios clnicos
que lo justifiquen, una ultrasonografa abdominal, permite diagnosticar co-
rrectamente cualquiera de las enfermedades sealadas.
2.6 Complicaciones
Entre 20 y 30% de los casos de enfermedad pptica presentan complica-
ciones, que a veces constituyen la primera manifestacin de la enfermedad.
Las principales son: hemorragia, perforacin, obstruccin y (en adultos) cam-
bios malignos. Otra complicacin a considerar es la intratabilidad.
2.7 Tratamiento
El tratamiento de la enfermedad pptica es, en principio, clnico. Se pueden
enumerar seis objetivos especficos:
Alivio de los sntomas y cicatrizacin de la lcera.
Profilaxis de la recidiva de la lcera.
Tratamiento de las reactivaciones.
Deteccin de las complicaciones que puedan causar incapacidad
crnica.
Prevencin de la intratabilidad.
En adultos: determinacin de la benignidad de las lesiones gs-
tricas sospechosas.
Con fines didcticos, se puede dividir la enfermedad en dos fases: fase
aguda, y fase crnica o de mantenimiento.
Fase aguda
Comprende las medidas teraputicas, tanto genricas como especficas,
para cicatrizar la lcera pptica. Por lo general dura de 30 a 60 das.
Las medidas de ndole genrica son:
Confianza
El mdico debe infundir confianza y seguridad en el adolescente. Debe
informarle sobre la ndole de la enfermedad, las buenas perspectivas del
tratamiento y la responsabilidad del paciente con respecto a su salud. La
primera consulta es la ms propicia para ello.
Hbitos
Segn la intensidad de los sntomas, se puede recomendar al paciente que
se abstenga de realizar sus actividades habituales (escolares o laborales) du-
rante dos semanas como mximo (tiempo necesario para que la lcera pres-
ente seales de cicatrizacin y para que los sntomas desaparezcan). Si el
adolescente fuma, hay que explicarle con franqueza el efecto perjudicial del
tabaquismo (prolonga el perodo de cicatrizacin y aumenta el ndice de
recidiva de la lcera).
En cuanto al consumo habitual de caf, t, yerba mate, a pesar de que son
secretagogos de cido clorhdrico y pepsina o irritantes de la mucosa gas-
troduodenal, no se ha comprobado que causen lceras o que retarden el
proceso de cicatrizacin de las lceras. Para los pacientes con numerosos
sntomas se recomienda suprimir dichas substancias, completamente si es
posible, en esta fase del tratamiento. De lo contrario, se recomienda un
consumo moderado, preferentemente junto con las comidas o despus de
ellas. El consumo de alcohol es perjudicial.
Dieta
"Ms importante que el qu comer, es cmo comer." Esto resume la po-
sicin actual en cuanto a la dieta durante el tratamiento de la lcera pptica.
El contenido de la dieta depender en gran medida de las caractersticas
individuales, segn los sntomas presentes y su relacin con los alimentos que
normalmente consumen el paciente y sus familiares. En general, en esta etapa
del tratamientoson suficientes entre cuatro y seis comidas pequeas al da
con un intervalo de tres o cuatro horas. Las adaptaciones individuales son
frecuentes y necesarias.
Medicamentos
Las medidas de ndole especfica se basan exclusivamente en la adminis-
tracin de medicamentos. Ya sea por un mecanismo anticido exclusivo o
por tener un efecto citoprotector, los regmenes teraputicos actuales son
sumamente eficaces para la cicatrizacin de la lcera pptica. Se cree incluso
que la marcada disminucin de las intervenciones quirrgicas, tanto para la
simple lcera activa como para sus complicaciones, se debe principalmente
a los frmacos que se utilizan en la actualidad para su tratamiento. Ese
resultado depende de la administracin de una dosis correcta durante un
perodo suficiente. Los frmacos que se emplean habitualmente con ese fin
son:
Anticidos de postsecrecin
Neutralizan el cido clorhdrico en el estmago. Existen numerosas fr-
mulas comerciales. La combinacin de hidrxido de aluminio e hidrxido de
magnesio, en una dosis de 15 a 30 mi tomada una hora y tres horas despus
de cada comida, logra cicatrizar ms del 80% de las lceras ppticas al cabo
de 12 semanas de tratamiento.
Anticolinrgicos (antimuscarnicos)
Prcticamente ya no se usan porque la dosis teraputica, que provoca una
"vagotona qumica", es muy alta y desencadena una serie de sntomas se-
cundarios importantes (sequedad de la boca, visin turbia, leo, retencin de
orina, taquicardia). Debido a su bajo costo, se pueden utilizar para aliviar
los sntomas de dolor nocturno durante las dos primeras semanas de trata-
miento con anticidos de postsecrecin. Basta con dos comprimidos antes de
acostarse.
Bloqueadores de los receptores 2 de la histamina (H2)

Son actualmente los frmacos preferidos para el tratamiento de la lcera
pptica. Combinan una gran eficacia para la cicatrizacin de la lcera, una
posologia sencilla, un costo equivalente al de otros regmenes farmacotera-
puticos y la inocuidad teraputica como consecuencia del bajo ndice de
efectos secundarios. Entre estos efectos cabe sealar somnolencia, efectos
antiandrognicos (impotencia sexual, ginecomastia), reacciones alrgicas,
fiebre, mialgia, galactorrea (secrecin excesiva de prolactina tras la adminis-
tracin endovenosa), leucopenia y supresin de la funcin de los linfocitos T.
No se ha confirmado un supuesto efecto cancergeno. Esas alteraciones, que
son poco frecuentes, al parecer no revisten importancia clnica en el corto
perodo de uso de este medicamento. De darse en un paciente confusin
mental, impotencia o reacciones alrgicas, los efectos desaparecern cuando
se suprime el medicamento. Las substancias de este grupo farmacolgico que
ms se usan son la cimetidina y la ranitidina. Hace poco comenz a usarse
tambin la famotidina, pero su costo es ms elevado.
Hay dos posologias recomendadas: a) una dosis diaria dividida en dos tomas
y b) una dosis nica nocturna. En el caso de la cimetidina, la posologia "a"
corresponde a un comprimido de 400 mg a la maana y otro a la noche, y la
posologia "b" corresponde a dos comprimidos de 400 mg a la noche. Al cabo
de cuatro a seis semanas de tratamiento, alrededor de 85% de los pacientes
no presentan sntomas y su lcera pptica se ha cicatrizado. Con la ranitidina
se obtienen resultados semejantes: la posologia "a" consiste en la adminis-
tracin de un comprimido de 150 mg en los mismos horarios, y la posologia
"b" consiste en dos comprimidos de 150 mg a la noche.
Hay que tener mucho cuidado al recetar estos medicamentos, especialmente
la cimetidina, a adolescentes que estn tomando otros frmacos. La cimetidina
aumenta la vida media de varios grupos farmacolgicos y, en particular, no
se debe administrar a pacientes que usen medicamentos con un pequeo
margen entre los niveles teraputicos y txicos (por ejemplo, fenitona y
teofilina).
Otros frmacos
Existen otras alternativas teraputicas que pueden utilizarse en vez de los
bloqueadores de los receptores H2 de la histamina con igual eficacia en situa-
ciones especiales (efectos secundarios, alergia, interaccin farmacolgica).
Son medicamentos que han sido introducidos hace poco en el mercado y an
no han sido objeto de suficientes pruebas a largo plazo, pero cuyos resultados
iniciales son prometedores. En cuanto a la aspirina, los antiinflamatorios no
hormonales, la reserpina y los esteroides, salvo en casos muy restringidos, se
debe evitar su uso durante esta fase del tratamiento.
Fase de mantenimiento
Despus de la cicatrizacin de la lcera pptica y de la suspensin del
tratamiento de la fase aguda, hay una tendencia a las recidivas. Algunas
estadsticas muestran un ndice de recidiva de hasta el 70% durante el ao
siguiente al episodio de lcera. De ah la importancia fundamental de la
correcta orientacin del adolescente sobre las caractersticas de su enferme-
dad, as como de la creacin de programas para reducir el ndice de recidivas.
Es necesario reforzar de manera convincente las medidas generales indicadas
para la fase aguda.
En la prctica, las medidas teraputicas que se emplean actualmente con
ese fin se reducen al uso de los mismos frmacos que se usan en la fase aguda
de la enfermedad, pero en dosis ms bajas, durante un perodo prolongado
(de seis a doce meses). El mtodo que se utiliza con ms frecuencia es la
administracin de bloqueadores de los receptores H2 a la noche (bloqueo de
la secrecin nocturna de H +, que es la ms importante) en una dosis equi-
valente a la mitad de la utilizada diariamente para cicatrizar la lesin. Con
esta estrategia se reducen considerablemente las recidivas de la lesin en el
plazo de un ao. An no se ha comprobado su eficacia en perodos ms
prolongados.
Tratamiento de las complicaciones

Todas las complicaciones, excepto la intratabilidad, requieren hospitali-
zacin para su evaluacin u operacin de urgencia. Estas complicaciones se
dividen en dos grupos:
Del tratamiento clnico.
Del tratamiento quirrgico.
Las complicaciones ms comunes del tratamiento clnico son autolimitadas:
son los efectos secundarios que se producen en la fase aguda del tratamiento.
Por lo general dependen de la dosis y desaparecen con la interrupcin del
tratamiento. Muy rara vez, en usuarios crnicos de anticidos, se producen
casos de intoxicacin por aluminio, nefrocalcinosis, osteomalacia o calcifi-

caciones patolgicas. An no se ha determinado la importancia de la alte-
racin inmunolgica causada por los bloqueadores de los receptores H2 (dis-
minucin de la accin del linfocito T supresor), y tampoco se ha comprobado
que el bloqueo prolongado de la secrecin de H + por las clulas parietales
del estmago conduzca a un aumento del nmero de casos de cncer gstrico.
Las complicaciones del tratamiento quirrgico son ms frecuentes. Existe
una gran variedad de tcnicas quirrgicas, pero ninguna es ideal. Por lo
general, se afirma que las complicaciones aparecen en relacin inversa al
ndice de recidivas posoperatorias de las lceras. Las complicaciones, sin
incluir la recidiva de lcera, se producen slo en las operaciones con reseccin
gstrica (parcial o total) de uso excepcional con pacientes adolescentes.
2.8 Atencin primaria

En la Figura 1 se presenta una sntesis de la evaluacin y manejo del
adolescente en el que se sospecha lcera pptica. Este esquema, aplicable a
la atencin primaria, requiere la interaccin del equipo local con el consultor
en gastroenterologa.
La introduccin de nuevos mtodos de tratamiento clnico, como los blo-
queadores de los receptores 2 de la histamina (H2) de las clulas parietales
del estmago, ha disminuido la prevalncia de la lcera pptica durante los
ltimos aos, ha aumentado la eficacia del tratamiento, disminuyendo las
recidivas, las complicaciones y el nmero de casos que requieren intervencin
quirrgica.
3. ENFERMEDAD INFLAMATORIA INTESTINAL

3.1 Definicin y clasificacin
"Enfermedad inflamatoria intestinal" (EII) es un epnimo genrico que
abarca la rectocolitis ulcerativa (proctocolitis) y la iletis regional (enfermedad
de Crohn, enterocolitis regional o iletis terminal).
El trmino EII es muy vago. Se han hecho varios intentos de clasificacin
de las enfermedades que podran estar comprendidas en l. La ms utilizada
es la que propusieron Morson y Dawson en 1979.
Inflamacin causada por microorganismos.
Inflamacin causada por parsitos.
Rectocolitis ulcerativa.
Enfermedad de Crohn.
Varias.
Aun as, en la prctica, cuando se habla de EII la referencia es exclusi-
vamente a la rectocolitis ulcerativa y a la enfermedad de Crohn.
Enfermedad pptic a y enfermedad inflamatoria intestinal I 419
Figura 1
Enfoque prctico del tratamiento de la enfermedad pptica
DOLOR ABDOMINAL Realizar historia pslcosoclal

ATPICO O anlisis simple de orina
SNDROME ULC EROSO examen plvico y rectal
ultrasonografla abdominal
tratar - - positivo Anlisis i. *~ Hemograma> anemia --#-tratar(Fe)

parasitolgico
de
heces
ENDOSCOPIA
r
Explicar . Dispepsia Otras -$> tratar;
Corregir la dieta no ulcerosa lesiones
Slntomatolltlcos (gastritis)
Ulcera
pptica

t
Tratar
- C ontrol endoscplco
}
Cicatriz No cicatriz
i
Refuerzo de la orientacin
i
dosis y/o
Dosis de mantenimiento Intensificar ~ > tiempo y/o
el tratamiento combinar
frmacos
al cabo de 6 meses / 1 ao Control endoscplco

i
Aslntomtlco No cicatriz
i
rita Reiniciar con Ciruga
endoscopia
3.2 Epidemiologa
La EII es comn en los pases desarrollados e industrializados. A pesar de
que se han descrito casos en prcticamente todo el mundo, la prevalncia de
la EII es relativamente baja en los pases tropicales y subdesarrollados.
La rectocolitis ulcerativa es ms comn que la enfermedad de Crohn (se
producen dos o tres casos de la primera por cada caso de la segunda). Afectan
a personas de ambos sexos, aunque se observa una leve preponderancia en
la mujer (1,5:1 en el caso de la rectocolitis ulcerativa y 1,2:1 en el caso de la
enfermedad de Crohn). Son enfermedades del adolescente y del adulto joven
(60% de los casos son personas de 15 a 35 aos). Son ms comunes en las
personas de raza blanca caucsica y en los judos. Son ms frecuentes tambin
en parientes consanguneos de los pacientes. Los datos estadsticos sobre estas
enfermedades son susceptibles de crticas. Las cifras aqu presentadas reflejan
un cierto consenso en relacin con Europa occidental y los Estados Unidos
de Amrica.
Son pocos los marcadores genticos en esos pacientes (HLA-B27 en la
espondilitis anquilosante y la rectocolitis ulcerativa).
La urbanizacin, la disminucin del consumo de fibras vegetales no di-
geribles y el aumento del consumo de azcar refinado son factores de riesgo
de la EII. Curiosamente, el tabaquismo parece proteger contra la rectocolitis
ulcerativa y propiciar la enfermedad de Crohn.
3.3 Etiologa y patognesis

La etiologa de la EII es totalmente desconocida. En consecuencia, los
conocimientos sobre su patognesis son sumamente especulativos. Sin em-
bargo, ciertos datos indican la existencia de mltiples factores secundarios
que, cuando estn presentes, perpetan el ataque a los tejidos iniciado por
el agente o los agentes etiolgicos de la rectocolitis ulcerativa y la enfermedad
de Crohn.
Entre los factores secundarios cabe sealar la predisposicin gentica, fac-
tores ambientales, infecciones bacterianas o vricas, alteraciones inmunitarias
y factores psicosomticos. A nivel local influyen tambin la secrecin de
mucus, las alteraciones de la sntesis del colgeno, la produccin de prosta-
glandinas y los lisosomas de los monocitos.
Actualmente se entiende por EII el conjunto de las enfermedades sea-
ladas, con agentes etiolgicos diversos que, al afectar a una poblacin pre-
dispuesta, desencadenan una reaccin inflamatoria en la mucosa del aparato
gastrointestinal y tambin fuera de l, con la mediacin de mecanismos in-
munitarios locales y sistmicos semejantes, aunque con variaciones, que re-
sultan en los cuadros morfolgicos de la rectocolitis ulcerativa y la enfermedad
de Crohn.
Hay una gran diferencia entre la colitis ulcerosa y la enfermedad de Crohn

con respecto a la lesin inicial. En la rectocolitis ulcerativa, la injuria se
produce en la mucosa y se caracteriza por una inflamacin hemorrgico-
catarral con abscesos en las criptas y disminucin de las clulas productoras
de mucus. En la enfermedad de Crohn, la lesin inicial se produce en los
folculos linfticos y en las placas de Peyer, en la submucosa, donde se forman
hiperplasias y lceras y, a la larga, granulomas.
Entre las alteraciones inmunitarias observadas en la EII cabe sealar atopia,
citotoxicidad directa, citotoxicidad de mediacin celular, hipersensibilidad
tarda, reaccin causada por complejos inmunitarios e inmunodeficiencia.
3.4 Patologa
A diferencia de la etiologa, las alteraciones morfolgicas causadas por la
EII son bien conocidas, tanto a nivel macroscpico como microscpico. Estas
alteraciones morfolgicas constituyen incluso la base del diagnstico mdico
de la rectocolitis ulcerativa y la enfermedad de Crohn. El Cuadro 2 resume
el diagnstico diferencial de las dos entidades. En l figuran las principales
diferencias microscpicas entre la rectocolitis ulcerativa y la enfermedad de
Crohn.
La distribucin de la rectocolitis ulcerativa se limita al intestino grueso. Se
localiza nicamente en el recto (proctitis ulcerativa), en el recto y el sigmoideo
(proctosigmoiditis ulcerativa), o ataca desde el recto hasta cualquier segmento
proximal del colon (rectocolitis ulcerativa o pancolitis ulcerativa), con un
lmite ntido en la vlvula ileocecal. En esos casos puede haber una infla-
Cuadro 2
Diagnstico diferencial de rectocolitis ulcerativa y enfermedad de Crohn
Microscopia Rectocolitis Enfermedad de Crohn
Inflamacin Mucosa y Transmural
submucosa
Vascularizacin Intensa Normal
Absceso de cripta ++++ +
Granuloma 0 70%
Fisuras 0 +++
Segmento comprometido Recto Uno o varios segmentos del tracto
GE, especialmente porcin
terminal de leon y ciego
Lesin Limitada al colon Sin lmites claros entre ID e IG
Compromiso de la Difuso desde el
mucosa recto hasta el lmite Alteraciones transmurales
proximal discontinuas y estenosis
Caractersticas Granular con Ulceras profundas y fisuras
de la mucosa lceras superficiales
y seudopolipos
macin superficial de la porcin terminal del leon causada por un reflujo de

material colnico.
La enfermedad de Crohn puede atacar a cualquier segmento del aparato
gastrointestinal. Por lo menos en el 15% de los casos, las alteraciones mor-
folgicas producidas por la rectocolitis ulcerativa y la enfermedad de Crohn
pueden ser muy semejantes: los casos de enfermedad de Crohn difusa del
colon son muy parecidos a los de rectocolitis ulcerativa.
3.5 Cuadro clnico

Una revisin reciente de la Organizacin Mundial de Gastroenterologa
reafirma la importancia del cuadro clnico en el diagnstico de la EII.
En la enfermedad de Crohn predominan los siguientes sntomas y signos:
dolor abdominal (clicos), diarrea, prdida de peso, bulto palpable (por lo
general en el cuadrante inferior derecho del abdomen), fiebre, fstulas internas
o externas (o ambas), hemorragias del aparato digestivo (melena, enterorragia
o hematoquezia) y abcesos intra-abdominales o en el pudendum. Otras ob-
servaciones importantes son, en los adolescentes, el detenimiento del desa-
rrollo puberal, y en las mujeres, la amenorrea e infecundidad en los casos
ms graves con actividad crnica de la enfermedad.
En la rectocolitis ulcerativa predominan los siguientes sntomas y signos:
hemorragia intestinal (enterorragia), diarrea, dolor abdominal, fiebre y pr-
dida de peso. En los adolescentes y en las mujeres se observan las mismas
caractersticas en los casos ms graves y con actividad crnica de la enfer-
medad.
Las manifestaciones clnicas son parecidas. Sin embargo, existe una gran
diferencia en la combinacin de sntomas y signos en cada una de estas dos
enfermedades. Mientras que en la enfermedad de Crohn predomina la diarrea
con clicos abdominales y las hemorragias son irregulares y menos frecuentes,
en la rectocolitis ulcerativa, la diarrea sanguinolenta, frecuente y regular,
domina el cuadro clnico. En general, el estado clnico del paciente con rec-
tocolitis ulcerativa es mejor que el del paciente con la enfermedad de Crohn.
En el Cuadro 3 se ha intentado expresar cuantitativamente la importancia
Cuadro 3
Diferencias clnicas entre la rectocolitis ulcerativa y la enfermedad de Crohn
Signos y sntomas Rectocolitis ulcerativa Enfermedad de Crohn
Diarrea +++ + ++
Hemorragia +++ + ++
Dolor abdominal ++ ++ +
Bulto palpable 0 ++ +
Fstulas espontneas 0 +++
Lesiones en el ano 0 ++ +
y el pudendum
de los datos clnicos que facilitan la distincin entre la rectocolitis ulcerativa

y la enfermedad de Crohn.
El cuadro clnico de la EH puede incluir manifestaciones extra-intestinales
que facilitan el diagnstico del paciente cuya molestia principal es la diarrea
crnica con dolor abdominal y heces sanguinolentas. Entre dichas manifes-
taciones cabe sealar el pioderma gangrenoso, el eritema nodoso, la esto-
matitis aftosa, la vasculitis, la espondilitis anquilosante, la uvetis, la iritis, la
epiescleritis, la esteatosis heptica, la pericolangitis, la colangitis esclerosante
y el colangiocarcinoma.
3.6 Diagnstico
El diagnstico de la EII se confirma por medio de exmenes radiolgicos
y endoscpicos y por el estudio histolgico de fragmentos de biopsia o de
material extirpado quirrgicamente.
Como ya hemos visto, el cuadro clnico hace sospechar que se trata de un
caso de EII, la mayora de las veces con indicios firmes de rectocolitis ulcera-
tiva o enfermedad de Crohn.
En el caso de la rectocolitis ulcerativa, el procedimiento de rutina para el
diagnstico consiste en una rectosigmoidoscopia con bipsias del recto. El
aspecto es muy caracterstico, basta para confirmar el diagnstico.
El diagnstico diferencial de rectocolitis ulcerativa y enfermedad de Crohn
presenta dificultades solo en el caso de la enfermedad de Crohn difusa y
exclusiva del colon (aproximadamente 15% de los casos de esa enfermedad).
Por lo general, las caractersticas histolgicas definen el caso.
La gran dificultad del diagnstico diferencial radica en las enfermedades
infecto-parasitarias que atacan preferentemente a los mismos segmentos del
aparato digestivo. Por su importancia epidemiolgica cabe sealar la ame-
biasis, la shigellosis y la tuberculosis. Las dos primeras atacan al colon (colitis),
y la ltima ataca a la porcin terminal del leon, el intestino ciego y el colon
ascendente.
3.7 Complicaciones
Las complicaciones gastrointestinales son relativamente frecuentes y la
mayora de las veces facilitan el diagnstico diferencial de rectocolitis ulce-
rativa y enfermedad de Crohn.
En el Cuadro 4 figuran las ms importantes.
Cuadro 4
Complicaciones gastrointestinales de la EII*
Rectocolitis
ulcerativa Enfermedad de Crohn
Lesiones anales y perianales Menor que 20% 20-80%
Hemorragia masiva 3% Menor que 3% (del
colon)
Absceso intraabdominal Muy raro 15-25%
Fstulas internas Muy raras 20-40%
Perforacin Rara Muy rara
Megacolon txico 2-10% Menor que 8% (del
colon)
Seudopoliposis 15-30% Rara
Estenosis 11-15%" Muy comn
*No se incluye el cncer, que ocurre en ambos casos, aunque con mucha ms frecuencia en
las personas que han tenido rectocolitis ulcerativa por ms de 10 aos, dado que
prcticamente no ocurre en los adolescentes.
" E s ms bien un acortamiento del colon, y no una estenosis propiamente dicha.
3.8 Tratamiento
El tratamiento de las EII es complejo. Son enfermedades crnicas, carac-
terizadas por perodos de remisin y recidiva clnica, susceptibles de varias
complicaciones, algunas de ellas gravsimas, como el megacolon txico. La
ciruga paliativa o radical se considera en alguna etapa de su evolucin y, en
un gran nmero de casos, su evaluacin exige la intervencin de un equipo
de profesionales especializados con experiencia en la materia.
En nuestra opinin, todas las personas que tienen una EII, ya sea recto-
colitis ulcerativa o enfermedad de Crohn, deben ser enviadas a un centro
mdico que disponga de recursos materiales y humanos apropiados para un
tratamiento completo. Ello no impide que el paciente contine siendo aten-
dido por el servicio primario local, segn las pautas que establezca el centro
de referencia, ya que las complicaciones, cuya atencin exige recursos es-
pecializados, se diagnostican habitualmente con medios clnicos.
Por otra parte, las bases del tratamiento clnico de la EII sin complicaciones
son sencillas. Ellas son:
Dieta
Debe ser lo ms liberal que sea posible. Es sumamente importante mantener
una ingesta calrica elevada (de 35 a 45 cal/kg/da, segn el peso ideal del
paciente) y rica en protenas (de 1 a 1,5 g/kg/da, tambin segn el peso ideal
del paciente). Lo fundamental es que la dieta sea lo ms variada posible,
recomendndose la supresin de algn componente slo despus de compro-
bar que tenga un efecto negativo. La restriccin de la leche y sus derivados
tambin debe seguir esta norma. Se debe recomendar especficamente el
consumo de suficientes lquidos, especialmente cuando persiste la diarrea (de

1,5 a 2 litros al da, como mnimo). La administracin de suplementos vita-
mnicos y oligoelementos es emprica.
Frmacos para tratamiento sintomtico

En la mayora de los casos es necesario administrar antidiarreicos (recto-
colitis ulcerativa y enfermedad de Crohn) y antiespasmdicos (enfermedad
de Crohn) en alguna fase de la enfermedad. Se deben usar siempre para
aliviar los sntomas y para que el paciente se sienta mejor. Los que ms se
usan son loperamida, difenoxilato, codena e hioscina, en las dosis habituales.
Hay que tener cuidado con estos medicamentos, especialmente el difenoxi-
lato, cuando la diarrea empeora y el paciente presenta otros signos de reac-
tivacin de la enfermedad (dolor, hemorragias, fiebre, decaimiento general).
El uso excesivo de estos frmacos puede precipitar el megacolon txico que
puede ser letal. En ese caso, es preferible poner al paciente en una dieta cero
con reposicin hidroelectroltica parenteral y modificar el plan especfico de
tratamiento para la EII.
Frmacos especficos
Se mencionan a continuacin nicamente los medicamentos para el tra-
tamiento de la EII cuya eficacia se ha demostrado, aunque no cabalmente,
en varios estudios controlados, segn tipo de accin:
Sistmicos:
Sulfasalazina.
Acido 5-aminosaliclico (5-AS A).
Corticosteroides/ACTH.
Inmunosupresores.
Metronidazol.
Locales:
Acido 5-aminosaliclico.
Hidrocortisona.
Ciruga
Las indicacin de una intervencin quirrgica para la EII depende, en la
mayora de los casos, de la evolucin de la enfermedad y de la observacin
de varios factores, tanto de la enfermedad como del paciente. La decisin
depender de una evaluacin completa de cada caso por un equipo con ex-
periencia con enfermedades de este tipo. Por otra parte, el sndrome de
obstruccin intestinal, con signos de trastornos vasculares en el asa afectada
en el caso de la enfermedad de Crohn, que se presenta en su forma clsica
en la porcin terminal del leon con un bulto palpable, requiere ciruga de

urgencia.
3.9 Atencin primaria

La EII no parece ser frecuente todava en los pases subdesarrollados o en
desarrollo, donde la alta prevalncia de las causas infecto-parasitarias de los
sndromes diarreicos agudos y crnicos tiene prioridad en el diagnstico. Sin
embargo, la EII existe en esas regiones y el mdico del nivel primario la
diagnosticar solo si tiene en cuenta esta posibilidad y si establece una serie
mnima de exmenes de rutina para los pacientes. Cabe reiterar que la anam-
nesis es la parte fundamental de todo el proceso. Hay que conversar con el
paciente y examinarlo correctamente. No hay motivo para no diagnosticar la
EII en los adolescentes que la padecen. Lo nico que se necesita es una
presuncin diagnstica firme.
BIBLIOGRAFIA
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Nord, K.S. y Lebenthal, E. Peptic ulcer in children. Am J Gastroenterol
73:75, 1980.
CAPITULO XX
PROBLEMAS DE SALUD MENTAL*
1. CONDUCTAS RIESGOSAS Y SALUD MENTAL

DEL ADOLESCENTE
Muchos de los problemas de salud del adolescente se encuentran ligados
a sus comportamientos. Este perodo de transicin de la niez a la adultez
constituye muchas veces una de las etapas ms hermosas de la vida. Oca-
sionalmente, sin embargo, puede convertirse en un periodo conflictivo que
abre el camino a la enfermedad o a la muerte. Las conductas que surgen en
esta etapa muchas veces determinarn la salud o la enfermedad crnicas
durante la etapa adulta.
Una caracterstica propia de la adolescencia es la conducta exploratoria:
la bsqueda de novedades y el exponerse a riesgos que a juicio de los adultos
son innecesarios.
Esta tendencia a experimentar con conductas a veces riesgosas para la salud,
explica la elevada mortalidad y morbilidad por causas violentas durante la
adolescencia. Los accidentes en vehculos motorizados constituyen una de las
principales causas de muerte, seguidos por los suicidios y otras conductas de
este tipo. Asimismo, la experimentacin en el plano sexual lleva a embarazos
tempranos, enfermedades de transmisin sexual, y a travs del SIDA, puede
llevar a la muerte. El consumo experimental de alcohol y otras sustancias
qumicas tiene tambin consecuencias negativas para la salud, sea en el corto
o largo plazo.
Muchas de estas conductas se concentran en algunos subgrupos poblacio-
nales. Jessor ha demostrado cmo los mismos jvenes que tienden a beber
en exceso son los que tambin presentan conductas impulsivas o violentas,
los que tienden a tener actividad sexual temprana o promiscua, y a experi-
mentar consecuencias nocivas y a veces irreversibles para la salud.
Una explicacin psicopatolgica de los hechos anteriores los liga a la exis-
tencia de problemas severos de personalidad, sean de tipo antisocial o li-
mtrofe, pero en una perspectiva evolutiva, las conductas riesgosas son una
consecuencia negativa de una caracterstica propia del adolescente: su ten-
dencia a experimentar con conductas y buscar experiencias nuevas.
* Prof. Ramn Florenzano Urzua
427
Entre las conductas que tienen consecuencias en trminos de mortalidad o

morbilidad juveniles se pueden citar:
a) El consumo de alimentos o de sustancias qumicas en exceso. La obesidad,
el consumo de tabaco, alcohol, o de sustancias qumicas ilcitas comienzan
frecuentemente en la pre-adolescencia, pero su uso tendr consecuencias
a lo largo del resto de la vida. Este consumo se encuentra en aumento
en la mayora de los pases de occidente en las ltimas dcadas.
b) La conducta sexual temprana se liga al aumento de embarazos precoces
y a enfermedades sexualmente transmisibles. Esta actividad precoz se liga
tambin a desercin escolar, prdida de oportunidades laborales, y a la
disrupcin de lazos familiares;
c) Las conductas impulsivas y violentas son frecuentes a esta edad, y se
expresan en el hecho de que las ms importantes causas de muerte entre
los 10 y 24 aos sean los accidentes, homicidios, y suicidios. Los adoles-
centes son por una parte los autores de un tercio de los crmenes y hechos
de violencia, y por otra, son vctimas frecuentes de abusos fsicos y se-
xuales: la mitad de las violaciones son experimentadas por mujeres ado-
lescentes, y un porcentaje elevado de las prostitutas, en muchos pases,
son menores de edad.
Los hechos anteriores tienen causas mltiples y complejas tales como: la
disrupcin de la estructura familiar tradicional, el cambio socio-cultural r-
pido, las migraciones (internas o externas) y la falta de oportunidades edu-
cacionales o laborales.
Aunque todos los grupos socioeconmicos presentan adolescentes con
problemas, la falta de equidad afecta ms a los grupos pobres, en los cuales
es ms difcil organizar programas amplios o integrados para satisfacer las
necesidades y problemas de salud de los jvenes.
La situacin anterior se expresa tambin en el campo de la salud mental
del adolescente. Se ha calculado que alrededor de un 15% de los adolescentes
entre 10 y 19 aos necesitan algn tipo de intervencin teraputica. Entre los
principales tipos de desrdenes emocionales a esta edad se encuentran:
a) Las conductas suicidas, que son una de las ms frecuentes causas de muerte
en los jvenes. El nmero de intentos suicidas es an mucho mayor, y
difcil de cuantificar adecuadamente.
b) La depresin, que al parecer es mucho ms frecuente entre los jvenes
que lo que tradicionalmente se pens. Esta depresin se traduce en dis-
minucin de la autoestima y en una mala autoimagen, en desesperanza,
incapacidad para planear el futuro, fluctuaciones del estado de nimo, y
problemas de rendimiento escolar o laboral.
c) Alteraciones del apetito, sea en el sentido de anorexia nerviosa, o bulimia.
La frecuencia de estos cuadros ha aumentado marcadamente en las ltimas
Problemas de salud mental I 429
dcadas. Estos desrdenes, ms frecuentes entre las mujeres de nivel

socioeconmico alto, son difciles de tratar y requieren de una atencin
por equipos multidisciplinarios especializados.
d) Otros cuadros frecuentes son:
Quejas somticas crnicas y/o mltiples, las cuales muchas veces

son el "boleto de admisin" del adolescente a la consulta m-
dica.
Fobias escolares persistentes, con componentes de inhibicin
social importante (temor a hablar en pblico, a desvestirse en
grupo, a ser ridiculizado por otros).
Conductas sociopticas, en las que no se respetan las normas
sociales con respecto a la propiedad privada, vestimenta, apro-
ximacin al otro sexo, etc.
Cmo se puede comprender estos diferentes sntomas y conductas? En
nuestra experiencia, la gran mayora de ellos se ligan a las fases normales de
la transicin adolescente, representando intentos, a veces maladaptativos, de
resolver las tareas concretas del desarrollo adolescente. El joven puede apa-
recer deprimido, por ejemplo, cuando lucha por distanciarse de sus padres y
cuando debe aceptar que ya no es un nio.
2. DESORDENES MENTALES DE LA ADOLESCENCIA

2.1 Desrdenes de ajuste
El Manual Diagnstico de la Asociacin Psiquitrica Americana (DSM-
III-R) define desrdenes de ajuste como: "Reacciones a un estrs psicosocial
identificable que se produce dentro de los tres meses de la aparicin de este".
Los desrdenes de ajuste pueden ocasionar dificultades en el funcionamiento
escolar o laboral del sujeto, o en sus relaciones de ste con los dems. Los
sntomas deben persistir por lo menos por una semana, pero no ms de seis
meses despus de que la condicin estresante ha cesado. Desde un punto de
vista sintomtico, los desrdenes de ajuste pueden presentarse con depresin,
angustia, con una mezcla de ambos. Asimismo, pueden asociarse a altera-
ciones conductuales, tales como delincuencia, vandalismo, u otras manifes-
taciones impulsivas. Finalmente, pueden darse con sntomas p.icofisiolgicos
de diferente naturaleza. El diagnstico se hace no tanto basndose en los
sntomas en s, que tal como se acaba de describir son inespecficos, vagos,
o mezclados, sino por las circunstancias biogrficas que rodean la aparicin
de stos. Las situaciones desencadenantes varan a lo largo de las diferentes
sub-etapas de la adolescencia antes descritas.
Adolescencia temprana
Son frecuentes las demostraciones de mal genio ("rabietas"), muchas veces
abiertamente dirigidas hacia los padres. Estas manifestaciones pueden trans-
formarse en conducta antisocial o delincuente, tales como robos, o conduccin
de vehculos a velocidades excesivas, etc. Si estas son ocasionales, no implican
necesariamente psicopatologia posterior. En otros casos, la alteracin emo-
cional se traduce en una conducta de retirada pasiva de los intereses o acti-
vidades habituales, encerrndose el muchacho en s mismo, recluyndose en
su habitacin y presentando sntomas abiertos o encubiertos de tipo depresivo.
En una tercera posibilidad, aparece una fluctuacin entre conductas desin-
hibidas y exceso de energa y actividad, con manifestaciones de inhibicin y
retardos psicomotores.
Adolescencia media
Pueden aparecer sntomas ligados al exceso de preocupacin por el propio
cuerpo o mente, que se traducen en regresiones hipocondracas o narcissticas,
en un centrarse constantemente en s mismo, y en una indiferencia comple-
mentaria hacia las necesidades o intereses de los familiares y otras personas.
En otros casos, la sintomatologia ansiosa y depresiva es abierta e indistinguible
de los cuadros ansiosos o depresivos propios de la vida adulta. La gran di-
ferencia con ellos, sin embargo, es su transitoriedad. Con menor frecuencia
aparecen sentimientos de despersonalizacin (por ejemplo, mirarse al espejo
y desconocer la propia imagen), dudas acerca de la propia identidad sexual,
o bien preocupacin en relacin a la capacidad de desempeo en el plano
sexual, que a veces llevan a una necesidad compulsiva de demostrarse muy
masculino o femenino.
Adolescencia tarda
Los estresores tpicos son aquellos ligados a la tarea de consolidacin de
la identidad.
Tpicamente los sntomas surgen al desplazarse el joven de su pueblo natal
a la gran ciudad para entrar a la universidad, o al enfrentar presiones externas
(familiares o de otra ndole) para elegir una carrera, un trabajo, o una pareja.
Otras veces los sntomas aparecen cuando la persona debe convivir cerca-
namente con otros, en situaciones en que el adolescente no ha afirmado su
capacidad para la intimidad. Finalmente, algunos jvenes presentan desr-
denes de ajuste al confrontar dilemas de valores, o al reaccionar frente a la
confusin moral reinante en el grupo que los rodea.
Los posibles desenlaces de esta crisis en el plano de la identidad pueden
ser la as denominada "identidad negativa", en que el joven acta en la forma
exactamente opuesta a la sugerida por los valores familiares o propios (o sea,
define quin quiere ser por oposicin a las expectativas de los padres); la
difusin de identidad, en la cual el muchacho o la muchacha exploran rei-
teradamente mltiples reas, tipos de trabajo, o mltiples parejas. O sea, no
hacen la transicin desde la etapa exploratoria normal de la adolescencia
temprana y media a la estabilidad propia de la etapa tarda y del adulto joven.
En algunos casos, finalmente, el adolescente sigue la as denominada por
Erikson "moratoria de identidad", en la cual deliberadamente decide no optar
en cuanto a elecciones vocacionales o de pareja hasta ms adelante en la
vida, y se centra en prepararse lentamente para llegar a poder tomar esas
decisiones ms adelante. Este puede ser un paso maduro y lgico en algunos,
pero en muchos otros casos se relaciona a un temor a crecer y eventualmente
envejecer, a una dificultad en tomar decisiones, y a problemas a veces pro-
fundos en el terreno de la propia auto-imgen y autoestima.
Diagnstico
El diagnstico de desorden de ajuste, como se indic antes, se hace fre-
cuentemente en la adolescencia. Habitualmente, al intervenir en los factores
desencadenantes se consigue limitar el crescendo sintomtico en el cual entran
algunos jvenes. Sin embargo, existen casos en los que coexisten un desorden
de ajuste con otros cuadros psiquitricos. En uno de los estudios ms com-
pletos al respecto, Looney y Gunderson siguieron prospectivamente por ms
de tres aos a 3.000 marinos estadounidenses que fueron diagnosticados ini-
cialmente como "desorden de ajuste". En el seguimiento encontraron que la
gran mayora haban evolucionado favorablemente. Sin embargo, un 22% del
grupo fue rehospitalizado. La mitad evolucion posteriormente hacia un diag-
nstico de "desorden de personalidad."
Este diagnstico, junto con los de desrdenes afectivos y de esquizofrenia,
son los tres posibles desenlaces desfavorables del desorden de ajuste. De los
tres, quiz el cuadro de peor pronstico son los desrdenes esquizofrnicos
juveniles, que tienen una evolucin a veces trpida y arrastrada.
Revisando la evolucin inicial retrospectivamente, los sntomas de estos
sujetos eran muy intensos, con altibajos de nimo marcado y manifestaciones
conductuales extremas.
2.2 Desrdenes afectivos

La depresin en los adolescentes ha sido un tema relativamente descuidado.
Por un periodo muy largo se puso en tela de juicio la existencia de cuadros
afectivos mayores en los jvenes. Los estudios epidemiolgicos clnicos ms
recientes han demostrado, por el contrario, que estos es uno de los diagns-
ticos ms frecuentes entre los jvenes. En muchas oportunidades los sntomas
depresivos, como hemos visto antes, son reactivos a situaciones vitales o crisis
familiares. Sin embargo, los desrdenes bipolares o las depresiones mayores
recurrentes comienzan tambin a aparecer a esta edad, con formas de pre-

sentacin que son diferentes de las de los adultos. Se ve con alguna frecuencia
al joven aburrido, incapaz de concentrarse, que se retrae progresivamente
de sus amistades y estudios; o bien la depresin aparece como una incapacidad
de tolerar la soledad, sumergindose el joven en un accionar incesante, con
conducta sexual a veces promiscua, o con consumo exagerado de alcohol o
de sustancias qumicas. En otras ocasiones hay conduccin descuidada de
vehculos motorizados, o desinters por los estudios. En las investigaciones
de Nicholi en la Universidad de Harvard, este autor encontr que la causa
ms frecuente de abandono de estudios universitarios eran cuadros depresivos
que muchas veces no fueron reconocidos como tales.
2.3 Desrdenes esquizofrnicos
La psicosis funcional ms importante, la esquizofrenia, comienza fre-
cuentemente en la edad juvenil. Una de las cuatro variedades clsicas del
desorden, la hebefrenia, significa etimolgicamente "locura de los jvenes".
El diagnstico es a veces fcil: hay formas de comienzo sbito y florido, en
las cuales un joven que hasta el da anterior aparentaba absoluta normalidad,
amanece con alucinaciones y un delirio florido. Paradjicamente, estas formas
de comienzo sbito son las de mejor pronstico, presentndose en muchas
oportunidades solo una vez en la vida. Cuanto ms temprano el comienzo,
mayor es la vulnerabilidad gentico/constitucional a la enfermedad, menor
es el grado de desarrollo yoico y la capacidad de enfrentar las tareas psico-
lgicas de esta etapa de la vida y, por lo tanto, peor es el pronstico. Las
formas de comienzo paulatino y arrastrado, que datan desde la preadoles-
cencia, son las que tienden a evolucionar en forma prolongada. El diagnstico
es a veces difcil de realizar: simulan varios de los cuadros anteriormente
descritos. Existen las as llamadas formas pseudo-psicopticas, con tendencia
al "acting-out", a la sexualidad promiscua, y a la conducta antisocial; las
formas pseudo-depresivas, con tendencia al apagamiento progresivo, con pr-
dida de inters en los estudios y la interaccin con la familia y amistades, y
retraimiento en la propia habitacin por perodos prolongados; finalmente,
las formas pseudo-neurticas, con mltiples sntomas ansiosos, fbicos, ob-
sesivos, etc. Muchos de estos casos son inicialmente diagnosticados como
estructuras limtrofes, pero luego evolucionan hacia la psicosis franca.
Diagnstico
El diagnstico de desorden esquizofrnico, por las razones anteriormente
citadas, es complejo y generalmente no se hace de entrada. La nica manera
de confirmarlo es el seguimiento continuo a lo largo de un periodo de tiempo.
Es mejor observar cuidadosamente la evolucin por un periodo de meses
y a veces de aos, que rotular a un joven prematuramente de esquizofrnico,
dado el grado de estigmatizacin social unido a este diagnstico.
2.4 Desrdenes fbicos y ansiedad

Los cuadros ansiosos y/o fbicos aparecen a veces en forma temprana en
la vida, interfiriendo frecuentemente en forma clara en el rendimiento o
asistencia escolares del nio, o en su capacidad de relacionarse con los dems.
Las tres formas clnicas ms tpicas de los desrdenes ansiosos son el desorden
ansioso de separacin (en el cual la angustia surge al alejarse los padres u
otra figura importante), el desorden ansioso de evitacin (en el cual se elude
el contacto con extraos o se evita el alejarse del hogar o de los ambientes
conocidos y cercanos), y el desorden sobre-ansioso (en el cual la angustia es
constante, y no se liga ni a situaciones ni a personas determinadas).
Las dos formas tpicas de cuadros fbicos se ligan o bien a objetos (fobias
simples, como en el caso de las zoofobias: temor irracional a las serpientes,
araas u otros animales), o bien a situaciones especficas (fobias sociales:
temor a hablar en pblico, pnico de salir a escena, temor a sonrojarse, o
aun el temor de ser homosexual).
Los desrdenes de pnico, que comienzan bruscamente y que se presentan
como crisis repetidas de angustia intensa son comparativamente raros en la
adolescencia. La fobia ms frecuentemente diagnosticada es el desorden an-
sioso por separacin.
2.5 Desrdenes obsesivo-compulsivos

El desorden obsesivo-compulsivo es frecuente entre los jvenes, segn lo
han demostrado estudios epidemiolgicos recientes: del 2 al 3% de la po-
blacin tiene sntomas obsesivo-compulsivos claros. La razn para la discor-
dancia entre la prevalncia oculta y la real de este cuadro es el que este, tal
como lo describiera Freud hace casi un siglo, no altera el funcionamiento
social ni las relaciones interpersonales. Solo el sujeto afectado y sus familiares
ms cercanos estn conscientes de los sntomas obsesivos o de los rituales
compulsivos. Durante la adolescencia, frecuentemente se interpretan estas
conductas como parte de la tendencia del joven al ascetismo, a los rituales
religiosos, o al auto-exigerse a veces en forma muy drstica y cruel. Solo al
cronificarse los rituales estereotipados al acostarse o levantarse, al aparecer
elaboradas obsesiones de limpieza (como lavarse prolongadamente las
manos), o la necesidad de verificar repetidamente los seguros de los autos o
las cerraduras de la casa, se hace evidente la patologa involucrada.
Si bien la edad de diagnstico en promedio del desorden obsesivo son los
22 aos, en bastantes ocasiones los sntomas pueden retrospectivamente de-
tectarse en su comienzo durante la adolescencia media o terminal.
Los sntomas obsesivo-compulsivos tienden a presentarse en las mismas
familias: el 20% de los miembros de la familia nuclear de los casos ndice
tienen sntomas clnicos manifiestos, y un 15% adicional presentan el desorden
en forma sub-clnica. Otros familiares pueden presentar, adems, desrdenes
ansiosos de otra ndole, as como cuadros afectivos. Finalmente, Jenike ha

descrito la asociacin (en la misma familia) del sndrome de Giles de la
Tourette: cuadros con tics motores mltiples y desorden obsesivo-compulsivo.
En algunos casos los sntomas obsesivos surgen en el joven despus de un
accidente, contusin cerebral, o despus de otras noxas del sistema nervioso
central, sean infecciosas o traumticas.
La aproximacin ms tradicional al tratamiento de estos desrdenes son
las psicoterapias dinmicas, que tienen efectos positivos en muchos casos. En
los ltimos tiempos se han informado, adems, que drogas antiobsesivas que
actan sobre el sistema serotoninrgico, tales como la cloimipramina o fluo-
xetina, consiguen resultados a veces espectaculares. Algunas terapias con-
ductuales, en las que se expone repetidamente el sujeto a la conducta com-
pulsiva (terapias "implosivas") parecen ser especialmente efectivas en las
compulsiones de lavado o limpieza. En algunos casos refractarios, se ha re-
currido con xito a intervenciones psicoquirrgicas, en las que se realizan
cingulotomas o talamectomas parciales. En todo caso, la indicacin tera-
putica debe ser hecha por un especialista en salud mental.
2.6 Alcoholismo y abuso de drogas

Este tema constituye un rea cada vez ms importante entre los problemas
de salud mental del adolescente, dada la forma epidmica en que se est
utilizando en todo el continente, y tambin las consecuencias nocivas para la
salud tanto en el corto como en el largo plazo. Se ha calculado que alrededor
del 30% de la mortalidad adulta prematura se debe al efecto de solo dos
sustancias qumicas: el alcohol y el tabaco. El uso de estos txicos legales se
aprende en la adolescencia, perodo en que tambin se experimenta con el
consumo de narcticos y otras sustancias ilegales, como por ejemplo la cocana
o la marihuana. Sin embargo, muchos de los efectos mrbidos se experimentan
posteriormente, en la cuarta o quinta dcada de la vida. Esto hace difcil
convencer al joven acerca de los posibles riesgos de su conducta, ya que las
consecuencias negativas se pueden experimentar muy posteriormente. Ya se
ha mencionado, por otra parte, la elevada mortalidad directa que es el pro-
ducto de los accidentes y otras conductas violentas en las que se incurre bajo
los efectos del alcohol u otras drogas.
Desde un punto de vista clnico, es importante diferenciar el uso ocasional
o experimental de una sustancia, de su consumo habitual o sostenido. Es esta
ltima situacin la que debe preocupar al mdico, especialmente si se acom-
paa de una baja en el rendimiento escolar o de problemas de relaciones
interpersonales de comienzo reciente. En trminos de causas desencande-
nantes, es necesario siempre explorar el ambiente familiar. En un nmero
importante de casos el uso sostenido de drogas se relaciona con dificultades
del joven con sus padres, de los progenitores entre s, o de alguna crisis
familiar crnica. En un nmero menor, pero siempre significativo, es posible

detectar psicopatologia individual: cuadros psicticos o desrdenes afectivos
que comienzan con un uso sintomtico de sustancias qumicas. En estos casos
es importante referir al especialista, para que este realice una evaluacin o
tratamiento especializado.
Mientras ms temprano es el comienzo del consumo de sustancias qumicas,
mayor es el impacto, y mayor es el consumo de diferentes txicos. Desde
este punto de vista, una de las intervenciones preventivas ms importantes
es aquella que se centra en no prohibir el consumo para siempre, sino retar-
darlo.
Esto es especialmente importante en el caso del uso de alcohol, que es la
droga ms consumida en todos los pases del continente. Otra aproximacin
preventiva eficiente es el uso de la presin social, sea familiar, sea en el
sistema escolar, en el sentido de ensear al joven a resistir la oferta de
sustancias qumicas en diferentes situaciones sociales. Estas campaas (en las
que se practica el "decirle no a la droga") han sido objeto de muchas pol-
micas, pero en estudios evaluativos parecen ser efectivas.
2.7 Desrdenes de personalidad

El diagnosticar un trastorno de la personalidad en un adolescente es dis-
cutible: en general la estructura de personalidad del adolescente es por de-
finicin inestable y su consolidacin es lenta. Por ello, es riesgoso etiquetar
una conducta, que puede parecer muy anormal, ya que es frecuente que esta
desaparezca en el plazo de meses o aos. Por otra parte, algunos de los
desrdenes ms severos de personalidad comienzan en este perodo de la
vida, y el detectarlos en forma incipiente, o en el momento en que an no
tienen consecuencias irreversibles, puede ser muy importante. Se hace re-
ferencia a continuacin a dos de las formas ms habituales de estos desr-
denes: las personalidades antisociales, y las limtrofes o "borderline".
Desorden antisocial
Dentro de las alteraciones de la personalidad, esta es la forma cuyo diag-
nstico ha sido validado en forma ms completa y fehaciente. La sociopata
comienza frecuentemente en la niez o en la adolescencia temprana, y sus
primeras manifestaciones se confunden con el antes denominado sndrome
hiperquintico. Estos nios tienden a ser intranquilos, pelear frecuentemente,
y a veces a incurrir en conductas delincuentes. En forma repetida tienden
tambin a utilizar sustancias qumicas, y padecen la forma ms frecuente de
co-morbilidad con alcoholismo. Tienen antecedentes de problemas en la es-
cuela, con frecuentes problemas disciplinarios y, a veces, cambios repetidos
de un establecimiento a otro. Tpicamente, hay problemas de comportamiento
en la sala de clases, discusiones frecuentes con el profesor o con los com-
paeros, ausentismo injustificado, bajo rendimiento escolar y proclividad a

ser expulsado sea de la sala de clases o del colegio. Es tambin frecuente una
historia de escapadas del hogar, durmiendo con amigos o en la calle por una
o ms noches. El rendimiento, tanto escolar como laboral, es poco uniforme
y generalmente malo. Son vistos como adolescentes poco confiables, que
faltan o abandonan sus actividades en cualquier momento; tienen dificultades
en aceptar la crtica o el consejo de-losdms, y frecuentemente no terminan
sus estudios. Tienden a comenzar su actividad sexual en forma temprana y a
hacerlo en forma promiscua; en un porcentaje a veces alto pueden ejercer la
prostitucin. Asimismo experimentan con drogas diferentes desde la pre-
adolescencia. Las mujeres tienden a casarse muy tempranamente, pero sin
estabilizar esa relacin: sus matrimonios terminan rpidamente por infidelidad
u otras causas. Tarde o temprano presentan problemas con la justicia e in-
curren en conductas ilegales de un tipo y otro.
El tratamiento de estos desrdenes es difcil, y muchas veces debe hacerse
en instituciones especializadas. Frecuentemente terminan en establecimientos
correccionales, donde a veces pueden establecer alianzas teraputicas tiles,
que les permiten superar total o parcialmente sus problemas. En todo caso,
la evaluacin y tratamiento de estos jvenes deben ser confiadas a espe-
cialistas, ya que en general el pronstico es reservado y la mejora requiere
tratamientos largos y a veces hospitalizacin por tiempos prolongados.
Desrdenes limtrofes
Este diagnstico se ha tendido a hacer en forma cada vez ms frecuente
en las ltimas dcadas. Anteriormente se le confundi con formas pseudo-
neurticas de esquizofrenias, pero estudios de seguimientos prospectivos de-
mostraron que estos pacientes muy raramente presentaban cuadros psicticos
prolongados, y muy raramente tenan una evolucin crnica. En general se
trata de jvenes con tendencia a fluctuaciones rpidas del estado de nimo,
con irritabilidad marcada y fcil recurso a la agresin, sea hacia los dems,
sea hacia ellos mismos. Por lo mismo, las conductas violentas o suicidas son
bastante frecuentes. Asimismo, tienden a utilizar diferentes sustancias qu-
micas en forma fcil. Su caracterstica central es una turbulencia emocional
permanente, relaciones interpersonales cambiantes, y extrema dificultad en
estabilizar sus elecciones, sean laborales, o vocacionales, o de pareja. Esta
breve descripcin ilustra el principal dilema en el diagnstico diferencial de
estos casos: muchas de estas caractersticas son normales en algunas etapas
del desarrollo del adolescente. La tendencia a la variabilidad y la exploracin,
sin embargo, tiende a decrecer con el paso del tiempo en el adolescente
promedio, y a aumentar en aquellos que estn consolidando un desorden
limtrofe. Es por ello que para plantear este diagnstico sea esencial un
seguimiento cuidadoso a lo largo del tiempo, y a veces una prueba de tra-
tamiento con aproximaciones psicoteraputicas. En formas ms severas o

extremas, en especial cuando la agresividad es marcada, sea hacia s mismo
o hacia los dems, es necesario recurrir a hospitalizaciones que a veces tienen
que ser prolongadas.
2.8 Suicidio, conducta suicida

Los suicidios son la tercera causa de muerte entre los hombres y la cuarta
entre las mujeres en el grupo de edad entre los 15 y 24 aos. El porcentaje
de muertes por suicidio ha aumentado en las ltimas dcadas en varios pases
del continente: en los Estados Unidos, por ejemplo, las tasas de mortalidad
juvenil por suicidio crecieron en un 150% en los ltimos 20 aos. Es necesario
recordar que las tasas publicadas son en general sub-estimaciones, ya que
muchos registros de muerte encubren el suicidio bajo la rbrica de accidente
o muerte por causa natural. Adems de la mortalidad por suicidio, existe la
morbilidad por intentos suicidas, que es varias veces superior a la primera:
se estima que por cada suicidio completado hay de cinco a diez intentos. Por
otra parte, una vez que ha habido un intento de suicidio, de un 6 a 16%
vuelven a tratar de hacerlo dentro de los 12 meses consecutivos a veces
exitosamente.
Entre las correlaciones estadsticas claras existentes sobre las causas del
aumento de las conductas suicidas pueden citarse:
Aumento en las tasas de desempleo.
Aumento en los problemas conyugales y en la inestabilidad de
la familia.
Mayor acceso y disponibilidad de armas de fuego.
Menor importancia de la religin y de los sistemas de valores
que prohiben estas conductas.
Mayor incidencia de abuso infantil.
Aumento del uso de alcohol y de otras sustancias qumicas.
Quiz el hecho ms significativo entre los anteriormente citados es la al-

tsima correlacin entre hogares fragmentados, con ausencia de uno o ambos
progenitores, y nios y adolescentes que se suicidan. Este es un hecho im-
portante a tomar en cuenta en la planificacin de actividades preventivas del
suicidio.
Entre los factores de riesgo individuales hacia conductas suicidas se en-
cuentran el sexo masculino, la raza blanca, los mtodos violentos, la existencia
de un intento previo, la existencia de un plan con intencin clara de cometer
suicidio, y antecedentes de descontrol impulsivo anterior. Asimismo, el con-
sumo de alcohol o de otras sustancias qumicas aumenta marcadamente las
posibilidades de ejecutar una conducta suicida.
Una serie de cuadros psiquitricos aumentan el riesgo suicida, entre ellos

el desorden afectivo (especialmente bipolar), las dependencias a sustancias
qumicas recin mencionadas, y los desrdenes conductuales. Cuando estos
cuadros no estn siendo tratados, el riesgo aumenta claramente.
Entre los factores familiares que deben tomarse en cuenta estn los ante-
cedentes de conductas suicidas dentro de la familia; la historia familiar de
desorden afectivo, y la existencia de armas de fuego o de sustancias qumicas
dentro de la casa.
Entre los factores predisponentes fuera del hogar debe mencionarse el rol
de los medios de comunicacin: las escenas violentas, y especialmente el
mostrar conductas suicidas, en noticiarios o en otros programas, llevan a
conductas imitativas por parte de los jvenes. Existen diferentes estudios que
sugieren un aumento en el nmero de suicidios despus de que la prensa y
televisin le dan amplia cobertura a una muerte de ese tipo de algn personaje
famoso.
Al evaluar a un adolescente que presenta algunos de los factores de riesgo
antes mencionados, es importante el separar la ideacin suicida simple y los
planes manipulativos del medio ambiente, y la intencin suicida severa y
premeditada. En una cantidad de casos, el adolescente menciona la idea
suicida como una manera de llamar la atencin sobre sus problemas, en
especial cuando siente que estos no han sido tomados en cuenta en el hogar
("grito de ayuda"). En otros casos, el gesto suicida es un modo de manipular
una situacin que evoluciona de una manera diferente a los intereses del o
la joven. En numerosas situaciones de desilusin sentimental esto es muy
aparente. En los casos en que es claro que el adolescente se ha planteado
seriamente la posibilidad de autoeliminarse, es necesario explorar los ante-
cedentes de esta idea, el plan suicida en s y su letalidad, y el contexto familiar
en el cual el adolescente se encuentra: es diferente el riesgo en un joven que
vive con una familia numerosa y que no pasa mucho tiempo solo, que en otro
que est viviendo en una ciudad distante y que carece de parientes o amigos
en ella.
Identificado el riesgo, es importante discutir con el joven modos alternativos
de enfrentar su situacin y convencerlo a comprometerse a que no llevar a
cabo su plan. Esto es lo que se llama un "contrato de no suicidio". Si el
joven, su familia y el mdico, se comprometen en este sentido, y estn todos
persuadidos de que se ha llegado a un plan alternativo de accin, en nuestra
experiencia el riesgo suicida disminuye marcadamente. Si falta cualquiera de
estos elementos (compromiso y conviccin de todas las partes involucradas)
es preferible recurrir a la hospitalizacin. Debe pensarse, adems, en forma
especial en ella, cuando existe la as denominada "triada letal": depresin,
abuso de sustancias qumicas y prdida interpersonal. Se acaba de mencionar
la hospitalizacin, entre las medidas a considerar al enfrentar a un adolescente
con riesgo suicida claro. En el caso de tratamiento ambulatorio, las medidas

ms tpicas son:
La gua y/o psicoterapia individuales, en las cuales se comienza general-
mente con una aproximacin centrada en la crisis desencadenante, y se puede
pasar luego a una terapia prolongada.
Las terapias cognitivas, han demostrado ser especialmente tiles para al-
terar la triada de una visin negativa de s mismo, del mundo y del futuro.
La modificacin de la baja autoestima, tan propia de estos adolescentes, es
central en esta aproximacin.
Las farmacoterapias estn indicadas para tratar la psicopatologia conco-
mitante, especialmente en los desrdenes afectivos cuando existen.
La terapia familiar es importante, sobre todo, para comprometer a la familia
en el proceso de cambio.
Las terapias de grupo pueden ser especialmente efectivas en crear cohesin
grupai, mejorar la propia autoimagen y ayudar a desarrollar planes para el
futuro.
Desde un punto de vista preventivo, existen diferentes aproximaciones,
cuya efectividad es necesario demostrar. Los centros de prevencin de suicidio
y las lneas de ayuda telefnica inmediata son populares en las grandes ciu-
dades del continente.
Existe hoy da escasa evidencia de que estos centros hayan efectivamente
disminuido las tasas de suicidio juvenil. La disminucin del acceso a las armas
de fuego, a travs de legislacin adecuada, parece ser una aproximacin
mucho ms eficiente. Los grupos escolares o del vecindario parecen ser tiles
cuando se produce alguna de las "epidemias de suicidio" antes mencionadas.
Finalmente, es conveniente volver a subrayar que cualquier medida que au-
mente y refuerce la cohesin y promueva la salud mental familiar ser til
como una medida de prevencin del suicidio.
3. ANOREXIA NERVOSA. BULIMIA*

En las ltimas dos dcadas ha aumentado en forma notable el nmero de
pacientes con anorexia nervosa y bulimia . Estas condiciones se dan con mayor
frecuencia en mujeres jvenes y adolescentes, particularmente por las que
viven en las grandes metrpolis y las que pertenecen a las clases sociales
media y alta (Cuadros 1 y 2). Se tratan de enfermedades que pueden llegar
a ser sumamente graves e incluso fatales. La muerte puede deberse a ina-
nicin, desequilibro electroltico, anormalidades en la conduccin cardiaca o
suicidio. La deteccin precoz es importante y puede ser hecha por el mdico
primario.
*Dr. Toms J. Silber

Cuadro 1
Anorexia nervosa (DSM-1I1-R)
A. Rehusa mantener el peso corporal por encima del peso normal mximo para la talla
y edad, por ejemplo, prdida de peso ocasionando un peso corporal del 15% por
debajo del esperado; o no poder llegar al peso esperado durante el perodo de cre-
cimiento, resultando en un peso corporal de 15% por debajo del esperado.
B. Miedo intenso a subir de peso o engordar, aun pesando muy poco.
C. Perturbacin en la manera que se siente el propio peso, tamao o forma, por ejemplo,
la persona dice que "se siente gorda" aunque est emaciada, cree que un rea de su
cuerpo es "demasiado gorda", aun cuando su peso sea marcadamente bajo.
D. En el sexo femenino, ausencia de por lo menos tres ciclos menstruales consecutivos
cuando deberan estar teniendo lugar (amenorrea primaria o secundaria).
Cuadro 2
Bulimia nervosa (DSM-III-R)
A. Episodios recurrentes de comer en forma compulsiva (consumo rpido de grandes

cantidades de comida en un tiempo limitado).
B. Un sentimiento de prdida de control sobre el comportamiento alimenticio durante
el comer compulsivo.
C. La persona regularmente se autoinduce el vmito o usa laxantes o diurticos, sigue
un rgimen de adelgazar estricto o ayuna, o se dedica al ejercicio fsico intenso para
prevenir el aumento de peso.
D. Hay un promedio mnimo de tres episodios de comer compulsivo por semana, por lo
menos durante tres meses.
E. Sobrepreocupacin (obsesin) persistente acerca del peso y la forma corporal.
Rara vez la paciente acude por su propia cuenta. Muchas veces son llevadas
a la consulta por la familia en contra de su propia voluntad. En muchas
ocasiones la visita mdica es iniciada a raz de una presin institucional (es-
cuela, equipo deportivo, etc). A veces el diagnstico surge durante la eva-
luacin de un sntoma aislado (prdida de peso, amenorrea, alcalosis meta-
blica, bradicardia). Es tentador una vez hecho el diagnstico presuntivo
enviar a la paciente al psiquiatra; sin embargo, es necesario considerar que
el mdico primario puede cumplir con un rol muy importante estableciendo
el diagnstico diferencial, evaluando el dficit nutricional, estableciendo la
gravedad de la condicin y ayudando a decidir si la paciente debe ser internada
o puede seguir tratamiento por consultorio externo. El clnico debe desarrollar
tambin conocimiento en el rea psicosocial para poder ofrecer una inter-
pretacin del diagnstico y el tratamiento indicado, ser educador para la salud
y participar/coordinar las actividades del equipo teraputico.

Los estados de malnutricin autoinducidos tienen caractersticas clsicas.
Si la paciente no exhibe dichas cualidades, deben sospecharse otros cuadros
Cuadro 3
Anorexia nervosa. Diagnstico diferencial
de prdida de peso y amenorrea
Mdico Endocrinolgico Psiquitrico
Enfermedad de Crohn Sndrome de Sheehan Depresin endgena
Enfermedad celaca Enfermedad de Addison Esquizofrenia
del adulto Hipertiroidismo Abuso de cocana
Tuberculosis Diabetes nsulino- Abuso de anfetaminas
Cncer avanzado dependiente
orgnicos o psiquitricos que puedan causar prdida de peso (Cuadro 3),

malnutricin y conducta alimenticia anormal (anorexia), como son las enfer-
medades crnicas del tracto gastrointestinal y del sistema nervioso central
(tumores), as como las infecciones crnicas (tuberculosis), el cncer, el SIDA
y el abuso de drogas (cocana-anfetamina). La historia clnica detallada y el
examen fsico cuidadoso y los exmenes de laboratorio complementarios son
suficientes para clarificar la ndole del cuadro de emaciacin (en el caso de
la anorexia nervosa) o del desorden metablico (en el caso de la bulimia).
Por ejemplo, los sndromes de malabsorcin estn asociados a distensin
abdominal, esteatorrea e hiponatremia. La enteritis regional, por otra parte,
se acompaa de anemia marcada, eritrosedimentacin elevada y sangre oculta
en la materia fecal. La adiccin a la cocana se sospecha por cambios del
estilo de vida (problemas escolares y familiares, nuevos amigos "sospecho-
sos"). En el hipertiroidismo la prdida de peso ocurre en presencia de un
apetito voraz (y a menudo taquicardia e hipertensin). Finalmente, los tu-
mores malignos y las infecciones crnicas y los abcesos ocultos dan cuadros
febriles y anormalidades de laboratorio, como un recuento de glbulos blancos
elevados, un hematocrito bajo, o una eritrosedimentacin alta.
En el caso tpico es suficiente obtener un hemograma, un anlisis de orina
y electrolitos en sangre.
3.2 Evaluacin del estado de nutricin

Los pacientes con anorexia nervosa y muchos con bulimia presentan un
perfil nutricional tpico que puede ser documentado registrando los signos
vitales, medidas antropomtricas y datos bioqumicos. La semiologa de la
desnutricin incluye bradicardia, hipotensin, hipotermia, cada del cabello,
formacin de lanugo, insomnio, emaciacin, amenorrea y detencin del cre-
cimiento. Las medidas antropomtricas deben incluir peso, talla, pliegue cu-
tneo y circunferencia del brazo. La masa corporal neta es el resultado de
restar el pliegue tricipital en milmetros de la circunferencia braquial en cen-
tmetros y multiplicar el resultado por 0,314.
Desde el punto de vista bioqumico, es notable que an pacientes seria-
mente afectados van a tener un nivel normal de albmina en la sangre. Por
eso es ms til medir la prealbumina, dado que tiene vida media mucho ms
breve e indica el estado del compartimento visceral proteico. Otro indicador
sensible es la transferrina srica (vida media de 9 das). Los valores de trans-
ferrina se obtienen dividiendo el total de la capacidad frrica (microgramos/
100 mi) por 1,45 y expresando el resultado en mg/100 ul. La hormona tiroidea
(T3) suele estar muy baja en los estados de malnutricin avanzada. Esto se
debe a una falla en la conversin de T4 a T3. La presencia simultnea de un
nivel bajo de hormona estimulante de la tirotrofina excluye el hipotiroidismo.
Es comn la leucopenia y/o recuento de linfocitos bajo. Ocasionalmente, hay
pacientes con disfuncin de la inmunidad celular (anergia).
Es importante notar que en algunos pacientes la aparicin de sntomas
graves pueden deberse a comportamientos asociados, por ejemplo, miocar-
dititis por ingestin de jarabe de ipeca (para autoinducir el vmito), edema
cerebral y convulsiones secundarias a la intoxicacin hdrica (por simular
aumento de peso previo a exmenes mdicos), etc.
3.3 Indicaciones para la hospitalizacin

Si bien en la mayora de los casos la atencin puede brindarse por consulta
externa, con alguna frecuencia el paciente corre riesgo de vida. Hay com-
plicaciones que hacen necesaria la internacin, tales como el sncope, las
convulsiones y la arritmia y/o la bradicardia (menos de 55 pulsaciones por
minuto en un no atleta). El vmito autoinducido incontrolable y la deshi-
dratacin, as como el peso corporal inferior al 75% del predecido a menudo
requieren internacin. Por supuesto que la hospitalizacin puede hacerse
necesaria por razones psiquitricas, como una depresin severa, ideas suici-
das, la falta de respuesta al tratamiento o la recada grave.
3.4 Manejo clnico

El clnico debe explicar a la paciente y su famila los problemas de la
condicin de la siguiente manera:
Una combinacin de alteraciones de la conducta (fobia al au-
mento de peso, adiccin al ayuno, la dieta o el vmito autoin-
ducido, abuso de laxantes).
Una variedad de cambios fisiolgicos asociados (amenorrea,
quetosis, vaciamiento gstrico demorado).
Perturbaciones psicolgicas asociadas a la desnutricin (orga-
nicidad), as como a conflictos con respecto al desarrollo puberal
(miedo a la maduracin).
Es importante durante la explicacin aliviar el sentido de culpa y orientar
la paciente y la familia con respecto al tratamiento psicolgico, de ser posible
con un equipo multidisciplinario. La interaccin de clnicos y psicoterapeutas,
la continuidad en el seguimiento y el poner lmites y proveer estructuras con

"firmeza y cario", resultan en una cura, o al menos una mejora de la salud
y mejor funcionamiento de las adolescentes afectadas.
4. SEPARACIN Y DIVORCIO DE LOS PADRES*

Considerando que cada da es ms frecuente para el mdico tener contacto
con jvenes cuyos padres han decidido su separacin matrimonial, es im-
portante que se disponga de la informacin necesaria para poder enfrentarse
en forma adecuada tanto a los hijos de matrimonios separados como a sus
familiares.
4.1 Evaluacin
Aunque hay estudios que sostienen que es mejor ser hijo de matrimonios
separados que mal avenidos, est claro que todo joven experimenta esta
situacin como algo doloroso. En un estudio realizado en 131 nios y ado-
lescentes de 60 familias separadas, se concluy que ninguno se sinti aliviado
o agradado con la separacin y que sentimientos de tristeza, miedo, depri-
vacin, sensacin de prdida, enojo, deseos de reconciliacin y conflictos de
lealtad eran los que ms predominaban. Reevaluando estos sntomas al ao
siguiente se encontr que el 50% mejor, 15% sigui igual y el 23% empeor.
En los adultos, la evolucin de los ajustes posteriores a la separacin es
un proceso que dura entre dos y cuatro aos, siendo el primer ao el perodo
ms crtico por las dificultades en la bsqueda de un sistema de vida que
permita reorganizar la vida familiar. En el segundo ao ya la madre que no
trabajaba habra encontrado trabajo y los nios eventualmente ya se habran
ambientado en torno a una nueva casa o cambio de colegio. Se ha establecido
un patrn de visitas y se espera que se haya recuperado la estabilidad. En
todo caso, en este segundo ao los varones tienen ms dificultades con su
madre y continuarn siendo ms agresivos que sus iguales en familias intactas.
Se puede disminuir el dao a los hijos si la separacin se produce con
lmites claros que permiten dejar al margen de los hijos los conflictos de la
pareja y se estimula la continuidad de la relacin positiva de ambos padres
con sus hijos. La separacin matrimonial es una precipitacin de una larga
cadena de crisis y cambios y, por lo tanto, aunque a veces cronolgicamente
se focaliza la etiologa del dao en los nios en la fase pre-separacin (por
todos los conflictos que esta fase conlleva), probablemente la fase misma en
que se produce la separacin fsica (que habitualmente se traduce en que el
padre deja el hogar), as como la primera etapa post-separacin (en que se
producen todos los ajustes) hacen un todo que conforma la crisis.
*Dr. Arturo Roizblatt

Los hijos de matrimonios separados consultan ms, tanto en servicios psi-

quitricos pblicos como privados, y el ms claro predictor de mala evolucin
psicolgica en nios referidos desde el colegio a una unidad de salud mental
es el ser hurfano o hijo de matrimonio separado.
En una investigacin realizada con adolescentes cuyos padres se separaron
antes que cumplieran siete aos, el 30% de estos nios haban recibido psi-
coterapia comparado con el 10% de familias intactas. En el mismo estudio
se encontr que el 15% de hijos de matrimonios separados son expulsados
del colegio, en comparacin con el 3% de hijos de familias intactas.
En un estudio de 131 nios cuyos padres se separaron cuando tenan entre
3 y 18 aos, a los cinco aos post-separacin ms de un tercio sufra depresin
moderada a severa. Los hijos de matrimonios separados tienen mayor difi-
cultades de aprendizaje y asistencia al colegio, mayor desercin escolar y
conducta social ms deteriorada que los hijos de familias intactas.
En un estudio efectuado en adultos se encontr que los hombres y mujeres
que tenan 16 aos o menos al momento de la separacin matrimonial de sus
padres, informaban mayor frecuencia de conflictos laborales, ms problemas
emocionales y mayores ndices de divorcio, comparados con adultos que
crecieron en familias intactas.
La adaptacin positiva de un nio a la separacin se relaciona con:
Limitar los conflictos derivados de la separacin a la pareja
matrimonial y no invadir a los hijos.
Que los nios tengan la oportunidad de compartir los problemas
relacionados con la separacin con sus amigos y parientes.
Tener la posibilidad de mantener una relacin semejante y cons-
tante con ambos padres.
La adolescencia del hijo de un matrimonio separado no debiera ser diferente
de la de un hijo que provenga de una familia intacta, sin embargo, ser
diferente si el divorcio se ha desarrollado en un ambiente cargado de hosti-
lidad, beligerancia o carencias. Bien se sabe que la mayora de las separaciones
se desarrollan en ese tipo de ambiente y de ah que el adolescente cuyos
padres estn separados tendr mayor riesgo y requerir de mayor cuidado,
sobre todo si en l persisten las huellas del abandono, falta de atencin,
excesiva dependencia o independencia.
El responderse "quin soy, qu quiero, qu siento o qu debiera pensar o
qu debiera sentir" son las grandes tareas de la adolescencia, para lo cual la
presencia de modelos parentales adecuados son fundamentales. Se hace ms
difcil responder a estas interrogantes cuando los propios padres no dan la
seguridad de habrselas respondido. Si esta situacin no se ha resuelto satis-
factoriamente, ser en este perodo en que con mayor probabilidad comiencen
a manifestarse las secuelas, profundizndose tambin los sentimientos de
rabia, soledad, vergenza, traicin y pena.
Por qu estos sentimientos? La rabia puede darse por una sensacin pri-
maria de haber sido engaado: naci en una familia en que se le prometi
tcitamente que funcionaran como una unidad con pap, mam y hermanos
viviendo bajo un mismo techo, y en un momento esta situacin no se da. El
adolescente lo siente como una traicin y este sentimiento puede agravarse
cuando el padre o la madre los abandona ya sea fsicamente, emocionalmente,
econmicamente o una mezcla de los tres, lo que desembocar en un senti-
miento de enojo: "por qu a m me pas esto?, por qu soy el nico que
no puede tener una "familia feliz"?
Tambin puede darse que el adolescente sienta vergenza por lo sucedido:
en algunas oportunidades por la separacin misma, o por comportamientos
inadecuados de los padres, como agresiones verbales o fsicas, o por situa-
ciones judiciales que se perpetan. Muchas veces este joven se encuentra
ante un conflicto de lealtad: si me acerco mucho a mi padre o hablo bien de
l se enojar mi madre y viceversa.
Se han detectado bsicamente tres tipos de reacciones en hijos de matri-
monios separados que consultan a un profesional:
a) El nio con antecedentes mrbidos que empeora.

b) Regresin temporal. La regresin se refiere al refugiarse en la prolon-
gacin de la niez, respuesta que se manifiesta ante la avalancha de
responsabilidades y problemas. El adolescente desea volver a una segu-
ridad infantil lo que llevar a que su madre lo sobreproteja; de esto puede
surgir un crculo vicioso en que la madre verbalice el deseo de que su hijo
se independice pero por otro lado fomente la dependencia.
c) Prematuro intento de madurez. La otra alternativa de reaccin es el pre-
maturo intento de madurez, que puede darse a travs de la sexualidad o
abuso de alcohol o drogas, pero tambin puede darse una apariencia de
madurez a travs de invertir el rol y sea el hijo quien sienta la obligacin
de cuidar, amparar, consolar y apoyar a sus padres. A algunos padres les
acomoda esta actitud y la fomentarn. En otras oportunidades las madres
tendern a rechazar a los hijos hombres por el recuerdo que les trae de
sus maridos. El peligro aumenta cuando estos adolescentes comienzan a
vivir la vida como si fueran sus padres, en vez de vivir la suya propia.
Solo esos adolescentes saben el esfuerzo que les demanda esta actitud y al
verse abrumados por sus emociones aprendern a no exteriorizarlas, apa-
rentando una coraza que les puede dar una imagen de prepotentes y deman-
dantes, o de solitarios que buscan distanciarse de su familia. No solo que
ellos son muy controlados, sino que sienten que deben controlar lo que los
rodea.
Otra de las dificultades que puede presentar un hijo de matrimonio se-
parado es sentirse triangulado, sirviendo de mensajero entre ambos padres,
llevando y trayendo recados. Esto lo llevar a sentirse responsable de que

los recados se cumplan y culpable si esto no se logra. Se le entrega una misin
que no puede cumplir y se frustra, lo que va a influir en su autoestima. Esta
situacin se ve, por ejemplo, en la madre que solicita al hijo que cuando
salga con el padre le pida un aumento en su pensin de dinero; el padre se
enoja, el hijo sabe de las necesidades econmicas, se enrabia con el padre y
se siente culpable con la madre al no poder cumplir lo solicitado.
4.2 Prevencin y tratamiento

Los padres pueden ayudar en este proceso permitiendo que los adolescentes
persistan en su rol de hijos y que no se vean obligados a tomar decisiones
por sus padres. Los padres deben saber delimitar hasta dnde pueden com-
partir con sus hijos los problemas y cmo deben mantener en intimidad
aquellas situaciones para las cuales un adolescente an no est preparado
para compartir. El adolescente no debiera convertirse en el consejero ni
"amigo ntimo del padre". Ante habituales dudas que los padres presentan
a los mdicos (en las que hay un trasfondo beligerante en contra del otro
padre), la respuesta ms adecuada es "qu es mejor para el nio?", sacn-
dolo de esa manera de ese contexto y ensendole cmo hay que buscar el
beneficio para el hijo sin triangularlo.
Es fundamental que aproximadamente 15 das antes de la separacin bsica,
se tenga una conversacin con los hijos en la que deberan estar presentes
ambos padres, a menos que el clima de agresin lo impida. Debe explicrseles
que:
Se separaron sus padres como pareja matrimonial, pero se man-

tendrn siempre unidos como padres.
Los hijos no tienen ninguna culpa en la separacin.
Ambos padres desean tenerlos como hijos con mucho amor y
por eso siempre estn dispuestos a ayudarlos.
Tendrn tiempo para compartir con cada uno y no tienen por
qu tomar partida por ninguno y si los padres cometieran un
error y les pidieran que tomen partido, los hijos deben recor-
darles qu les dijeron hoy.
Si tienen los hijos cualquier pregunta respecto a la separacin
la hagan y los padres tratarn de responderla.
Comprenden que como hijos se sienten apenados, enojados y
heridos, pero ellos, como padres, estarn all para escucharlos.
La separacin no es un secreto y pueden compartirlo con
quienes quieran.
4.3 Las visitas

La naciente vida social individual del adolescente hace que en esta etapa
deban revisarse las modalidades previas de las visitas tanto en frecuencia
como en forma ya que algunos padres no custodios consideran como un
rechazo personal el que su hijo no desee pasar gran parte de sus vacaciones
o todos los fines de semana con ellos. Padres e hijos debern entonces,
considerando la bsqueda de independencia por un lado y el mantener el
vnculo por otro, reestructurar nuevas formas de visita. Es esperable que cada
celebracin de alguna festividad que involucre una reunin familiar tienda a
despertar la nostalgia de la unidad familiar, nostalgia que aparece con inten-
sidad en la adolescencia, aunque por otro lado tengan una menor ilusin de
reconciliacin que los nios menores , de ah que algunos adolescentes re-
chacen pasar esas fiestas con uno de los padres y prefieran pasarlas en casa
de amigos o solos. No desean enfrentarse nuevamente al conflicto de lealtad.
El llegar a un acuerdo satisfactorio en estos aspectos har desaparecer sen-
timientos de culpa que pudieran generarse si los padres presionan por un
cumplimiento de horarios rgidos que solo llevarn a incentivar rechazo y
rebelda.
Se debe enfatizar que, naturalmente, la va legal confrontacional es la peor
opcin. Si los padres no se pueden poner de acuerdo, la mejor opcin es la
"mediacin familiar" en que se recurre a un terapeuta imparcial, quien ayuda
a que ambos padres, acten como co-custodios de sus hijos. Obviamente este
acuerdo, tomado por ellos, tendr mayor posibilidad de ser cumplido que
cuando despus de juicios largos, costosos y que dejan heridas difciles de
cicatrizar, llevan a que sea un juez quien sentencie la forma de ejercer la
paternidad.
El rol mdico es fundamental, ya que muchas veces ser l, quien citando
a ambos padres en conjunto, o por separado, podr crearles conciencia de
todas las vas adecuadas para enfrentar esta situacin y as prevenir las con-
secuencias que ya se han comentado, las que pueden ser evitadas, y si esto
se logra, llevar a que estos hijos de matrimonios separados tengan pronsticos
similares a los de familias intactas.
Si se considera a la familia como la matriz social donde sus miembros se
nutren, desarrollan y crecen, las evidencias anteriormente mencionadas obli-
gan a enfrentar con un enfoque preventivo a los hijos de matrimonios se-
parados. Es una imperiosa necesidad el implementar acciones del tipo taller
a nivel educacional, impulsados desde los consultorios de atencin primaria,
como los que ya se han puesto en prctica en forma satisfactoria, que permita
que estos jvenes de alto riesgo tengan la oportunidad de revisar las situa-
ciones ms comnmente relacionadas con la separacin matrimonial de sus
padres, como una forma de comprender el problema y enfrentarlo de un
modo distinto.
5. FUNCIN DEL MEDICO CLINICO EN EL MANEJO DEL

ADOLESCENTE CON PROBLEMAS PSIQUITRICOS*
La funcin del mdico no especialista en el manejo de los problemas recin
mencionados es central. Muchas veces el pediatra, el generalista, el mdico
de familia, est en las mejores condiciones para evaluar un cambio de con-
ducta o estados emocionales del adolescente, dado que lo conoce a l y a su
familia por perodos prolongados. Puede as determinar si los cambios co-
rresponden a las fluctuaciones anmicas normales, o representan la aparicin
de un desarrollo mrbido nuevo y por lo tanto alarmante.
La labor de deteccin de patologa incipiente (prevencin secundaria), que
puede realizar el profesional de atencin primaria es por lo tanto clave. Se
dio antes el ejemplo de la deteccin de cuadros esquizofrnicos de comienzo
arrastrado y paulatino. Cuando estos son detectados precozmente y se puede
establecer el tratamiento farmacolgico adecuado desde temprano, mejora
el pronstico en mayor o menor medida.
En muchos casos en que la familia se alarma sobremanera por alguna
conducta del joven, el clnico puede tranquilizar y sugerir dejar pasar el tiempo
solo observando que sucede. Muchas veces esta sola maniobra disminuye el
nivel de preocupacin familiar y permite al joven elaborar su situacin con
un profesional ajeno a las tensiones intrafamiliares.
Tpicamente, esto sucede cuando los padres sorprenden uso de marihuana
ocasional o experimental, que muchas veces pasa despus de una o dos in-
tentos. Como se dijo anteriormente, esto es diferente al uso crnico o pro-
longado, cuyo pronstico es ms reservado y donde debe tomarse por lo tanto
un rol ms activo.
5.1 Manejo inicial de algunos cuadros

Existen desrdenes psiquitricos que no slo deben ser diagnosticados, sino
que pueden ser tratados por el mdico. Un ejemplo tpico son los cuadros
depresivos, cuya frecuencia en esta edad, como antes se menciona, es mayor
de lo que antes se pensaba. Muchas veces se puede iniciar el tratamiento
psicofarmacolgico del caso, y derivar al especialista solo para certificar el
diagnstico o bien para tratar los casos refractarios a las sustancias antide-
presivas ms habituales.
5.2 Seguimiento de cuadros crnicos

En algunos desrdenes neuro-psiquitricos que tienden a evolucionar en
forma prolongada, tales como algunas formas de esquizofrenia o de desorden
* Prof. Ramn Florenzano Urzua

bipolar, el especialista es necesario para corroborar o reformular el diagns-

tico. Hecho esto, e indicado el tratamiento psicofarmacolgico del caso, los
controles pueden perfectamente bien ser hechos por un mdico con entre-
namiento bsico en manejo de psicofrmacos.
5.3 Prevencin primaria

Muchas veces el mdico pueden tener un rol protagonice en las actividades
de prevencin primaria del abuso de sustancias qumicas. Estas actividades
pueden involucrar acciones educativas en colegios, o participacin en comi-
siones o grupos de trabajo que diseen una campaa comunitaria para crear
conciencia acerca del problema y organizar programas de deteccin y trata-
miento. En un nivel ms individual, el mdico hace prevencin primaria cada
vez que informa al pre-adolescente o a su familia acerca de los cambios
fisiolgicos y psicosociales que se avecinan y los prepara para enfrentar cons-
tructivamente estos. Finalmente en casos de crisis, separacin matrimonial,
muerte de un progenitor etc. el clnico puede proveer consejos anticipatorios
y servir de gua en la crisis. Muchas veces esto consistir en facilitar la ayuda
de otras disciplinas (servicio social, salud mental).
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Wallerstein, J.S. y Blakeslee, S. Second Chances. Nueva York, Ticknor and
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CAPITULO XXI
PROBLEMAS ESCOLARES Y MEDICINA DEL DEPORTE
1. INTRODUCCIN*
La educacin durante la adolescencia se incluye en el campo de elaboracin
de la propia identidad y proyecto de vida, pues los conocimientos son ins-
trumentos para lograr la plenitud de las posibilidades para enfrentar el futuro,
en interaccin con las opciones que la sociedad ofrece. Dado que un problema
escolar puede tener consecuencias muy serias y asimismo, puede ser la primera
manifestacin de una enfermedad fsica o un desorden psicolgico, debe ser
evaluado en forma sistemtica mediante el trabajo conjunto de la escuela y
el equipo de salud.
Los principales problemas de los adolescentes en la escuela son:
a) Abandono escolar: Suspensin de la asistencia a la escuela por un perodo
de seis meses, sin una causa justificada (por ejemplo, enfermedad). Las
causas son mltiples y complejas (Cuadro 1).
b) Fracaso escolar: Es la situacin en la cual el estudiante no domina las
asignaturas que le corresponden en su programa o que no logra ser pro-
movido al grado esperado para su edad cronolgica. Se trata de una de
las reas que atrae con mayor fuerza la preocupacin de los padres. Puede
reflejar un dficit de las habilidades acadmicas o un rendimiento por
debajo del nivel de la capacidad del adolescente.
c) Descenso brusco en el rendimiento escolar: Debe llamar la atencin de
inmediato. Tras esta manifestacin puede encontrarse una situacin con-
flictiva que excede los recursos de solucin del joven o la emergencia de
un severo trastorno mental. Este trastorno ser tanto ms grave, cuanto
mayor sea la indiferencia, el repliegue y la desconexin del mundo cir-
cundante.
Un joven que consulta y que se siente responsable de su suerte, revela una
salud menos daada y mejores posibilidades de resolver sus problemas. En
lo posible debe impedirse el abandono temporario de los estudios, pues se
transforma en un escollo para la disposicin anmica y la actualizacin de
destrezas y relaciones al reingreso. Se encuentran en esta categora los cuadros
clnicos previamente mencionados y el abuso de alcohol y drogas.
450
Problemas escolares y medicina del deporte I 451
Cuadro 1
Factores de abandono escolar, fracaso escolar
y descenso brusco del rendimiento
FACTORES Discriminacin tnica
Socioculturalcs Discriminacin social
Valores culturales sobre la educacin
Anomia
Deprivacin cultural
Temor al aislamiento del grupo de pertenencia por el xito aca-
dmico
Econmicos Trabajo del adolescente
Falta de recursos materiales para adquisiciones bsicas
(ropa, utensilios)
Vivienda inadecuada para el estudio
Familiares Dinmica familiar alterada
Estructura familiar incompleta
Distintas expectativas de los progenitores y el adolescente frente
a la educacin
Padres sobre-indulgentes
Individuales Problemas de salud:
Enfermedades agudas y crnicas
Dficits sensoriales
Nutricin
Retardo intelectual
Transtornos mentales
Trastornos emocionales (niveles de ansiedad-temor al fracaso)
Alcohol y drogas
Pedaggicos Mtodos didcticos inadecuados
Ubicacin inadecuada en curso o colegio
Mal aprovechamiento del tiempo libre
Metodologa pedaggica inadecuada al contexto cultural
Hbitos de estudios poco desarrollados
Experiencias previas de aprendizaje acadmico deficientes
Pocas posibilidades de experiencias extracurriculares
Los adolescentes pueden tener dificultades en la concentracin por fatiga

y tensiones derivadas de conflictos no resueltos, por irrupcin de fantasas y
ensueos asociados a los nuevos roles y experiencias. La dificultad en la
concentracin puede ser un sntoma de una enfermedad depresiva o de un
sndrome de dficit atencional. En los adolescentes, el descenso de estmulos
sensoriales disminuye la concentracin y aumenta la posibilidad de fantasear.
Por ello, la msica correctamente graduada facilita el estado de alerta de los
jvenes, lo mismo que estudiar caminando o haciendo movimientos rtmicos
del pie o la pierna que le permiten descargar la tensin.
452 / Manual de medicina de la adolescencia '
2. PROBLEMAS DE APRENDIZAJE*
". . .Muchos de estos nios se convertirn en adultos notables. Si pueden
sobrevivir a los aos de formacin escolar sin desmoralizarse, estarn en
condiciones de explotar sus talentos especiales de forma que les reporte
satisfaccin personal y una experiencia social invalorable. Despus de todo,
las personas con problemas de aprendizaje son ejemplos extremos de nues-
tra gran diversidad humana natural. Nadie tiene un cerebro 'perfecto' ".
Dr. Melvin D. Levine.
En los ltimos 15 aos ha surgido un inters especial por los adolescentes
con rendimiento deficiente y que frecuentemente fallan en la escuela. Esta
condicin que, hasta hace algn tiempo perteneca solo a la esfera de los
educadores, preocupa tambin ahora al mdico clnico, por la elevada tasa
de prevalncia del problema (de 15 a 20% de los nios de edad escolar, segn
algunos estudios) y los posibles efectos de esas disfunciones para el adoles-
cente. Es relativamente comn observar que el desempeo escolar deficiente
es un factor asociado con la depresin, la delincuencia juvenil y el uso de
alcohol y de drogas.
Los problemas de aprendizaje de los adolescentes no son siempre evidentes
y varan mucho de un individuo a otro. La complejidad de los sntomas y su
forma de presentacin constituyen un fascinante desafo para el mdico cl-
nico. La comprensin de los problemas de aprendizaje exige que el profesional
de la salud tenga la sensibilidad necesaria para reconocer los abruptos cambios
en las expectativas y el comportamiento a que estn sujetos los adolescentes.
2.1 Definicin
Los problemas de aprendizaje se describen como un conjunto de dificul-
tades que influye en la habilidad para retener, asimilar o producir informacin,
de acuerdo a lo esperado en ese grupo de edad.
En el pasado se sola clasificar esas disfunciones con definiciones como
dislexia, disfuncin cerebral mnima e hiperactividad. Debido a las grandes
diferencias entre un individuo y otro, y a las caractersticas bastante peculiares
de cada disfuncin, un estudio ms detallado en el que se describan los puntos
positivos y las deficiencias del paciente tendr mejor resultado teraputico
que una definicin o clasificacin sencilla y nica.
2.2 Etiologa
Los problemas de aprendizaje parecen estar basados primordialmente en
factores biolgicos. Sin embargo, ciertos factores psicolgicos y exgenos
*Dina Krauskopf
ambientales, como la falta de apoyo, la alta expectativa de los padres en

relacin con el desempeo escolar de sus hijos, los problemas familiares, la
mala calidad de la enseanza y los factores socioeconmicos, obviamente
influyen en la gravedad y persistencia del problema.
Factores perinatales
Los recin nacidos pequeos para su edad gestacional, la prematuridad, la
encefalopata bilirrubnica, el sndrome alcohlico fetal, malformaciones y
anoxia intra tero, y los hijos de madres toxmicas pueden estar predispuestos
a disfunciones del desarrollo.
Condiciones patolgicas predisponentes

Entre las afecciones clnicas que pueden causar disfunciones en el proceso
de aprendizaje cabe citar: hospitalizacin prolongada, otitis media recurrente,
meningitis bacteriana, malnutricin, intoxicacin por plomo, carencia de
hierro y deficiencias sensoriales (visuales o auditivas).
2.3 Disfunciones ms comunes de los adolescentes
Dficit atencional
Es seguramente la clase de disfuncin ms comn. Entre 50 y 70% de los
nios que recibieron ese diagnstico entre los 6 y los 12 aos siguen presen-
tando problemas durante la adolescencia. A menudo esa disfuncin est re-
lacionada con otros problemas de aprendizaje. Se puede clasificar como pri-
maria o secundaria. Se considera secundaria cuando es causada por ansiedad
o dificultad para asimilar informacin o situaciones y cuando se evidencia
solo en ciertos momentos. Las manifestaciones ms comunes de la forma
primaria son poca atencin a los detalles, tendencia a distraerse, impulsividad
e inquietud. Tambin se caracteriza por inconstancia en la realizacin de
tareas, poca capacidad de organizacin y reduccin de la capacidad de trabajo.
(Para una descripcin detallada del sndrome del dficit atencional ver 3.1,
para una clasificacin de los trastornos especficos del aprendizaje ver 3.2).
Problemas de memoria
Esta es una disfuncin que se caracteriza por la dificultad para recuperar
la informacin guardada en la memoria. Al comienzo de la adolescencia el
trabajo escolar aumenta la necesidad de usar la memoria. Dicho aumento
exige la rpida y eficiente recuperacin de muchos de los conocimientos
previamente adquiridos. Esta disfuncin puede ser generalizada, en relacin
con una modalidad especfica (por ejemplo, imposibilidad de recordar la
palabra exacta para hablar o escribir) o provenir de una asociacin entre dos
disfunciones: atencin y memoria (por ejemplo, incapacidad para retener

informacin debido a falta de atencin).
Problemas de lenguaje
Algunos adolescentes presentan dificultades para interpretar instrucciones
verbales (recepcin del lenguaje) o para expresarse (expresin del lenguaje).
Las manifestaciones ms comunes son poca capacidad de comprensin verbal
y de lectura, dificultad para seguir las orientaciones y explicaciones dadas,
poco vocabulario y dificultad para formular frases. Puesto que esta funcin
es indispensable para la comunicacin, los pacientes con marcada deficiencia
tendrn problemas en sus relaciones sociales y adaptacin futuras.
Problemas relacionados con la capacidad de raciocinio y abstraccin

Los trastornos en este campo se caracterizan por deficiencias en la com-
prensin de conceptos que entraan ideas abstractas y simbolismo, dificultad
en la aplicacin de reglas y poca capacidad para derivar conclusiones e integrar
informacin. Esa habilidad es de suma importancia en los estudios secun-
darios, en los que se exige al alumno una compleja capacidad de comprensin,
crtica e interpretacin de hechos y situaciones. Las manifestaciones ms
comunes son problemas de asimilacin de nuevas ideas, tendencia a pensar
concretamente y atrasos en matemticas, lectura, ciencias y estudios sociales.
Problemas relacionados con la motricidad fina

Las dificultades en este campo suelen producir una tensin muy grande
para el adolescente cuando se espera que participe en actividades que exigen
lenguaje escrito. El joven puede ser sumamente brillante y tener excelentes
deas, pero ser incapaz de expresarlas en el papel. Por lo general, presenta
disfunciones especficas como incoordinacin entre el ojo y la mano, dispraxia
y problemas de la memoria motora. Las manifestaciones clnicas de este
problema se traducen en una caligrafa difcil de entender, muchas veces
ilegible, mala posicin del lpiz que resulta en un esfuerzo exagerado para
escribir, y disminucin de la velocidad de la escritura, lo que reduce mucho
la productividad.
Problemas de organizacin
Este campo se puede dividir en varios grupos. Aunque muchas veces estas
dificultades se consideren caractersticas del adolescente, el conjunto de di-
chas disfunciones puede perjudicar mucho el desempeo escolar y la vida del
paciente en general. Muchas veces estos problemas se presentan de una forma
difcil de evaluar y tratar. Los grupos ms comunes de deficiencias de orga-
nizacin son: a) la desorganizacin relacionada con la atencin; b) la deso-
rientacin en el tiempo y el espacio, c) los problemas en la organizacin del

material escolar, y d) la incapacidad para integrar datos e informacin. En
estos pacientes se observa intensa dificultad para planear y manejar los ho-
rarios y una tendencia a perder y extraviar libros e informes o a dejarlos
donde no corresponde. La estrecha relacin entre la atencin y la organizacin
hace que muchas veces el paciente se muestre impulsivo y cometa errores no
por falta de capacidad de raciocinio, sino por falta de revisin y vigilancia
apropiada de las tareas.
Problemas en la esfera social

Es muy difcil aislar el desempeo del adolescente en la escuela de su
habilidad para entablar relaciones sociales. Es bastante comn encontrar
pacientes que presentan problemas de aprendizaje y dificultad para entablar
y mantener buenas relaciones con sus compaeros. Sin embargo, ese no es
siempre el caso, ya que muchas veces algunos adolescentes tienen graves
dificultades acadmicas y un increble xito social, de la misma forma en que
un estudiante brillante se encuentra muchas veces socialmente aislado (o
rechazado). Debido a la gran influencia que recibe el adolescente de su medio
social, es importante tener en cuenta que parte de sus dificultades en la escuela
pueden estar directamente vinculadas al esfuerzo por destacarse entre los
pares, aunque eso se haga de una forma negativa.
2.4 Diagnstico y evaluacin

El diagnstico y la evaluacin de un adolescente con problemas de apren-
dizaje son generalmente complejos. Deben enfocarse menos en los campos
que representan percepcin (por ejemplo, estmulo visual) y acentuar otros
como atencin, organizacin, memoria, lenguaje, raciocinio y capacidad de
abstraccin. Por esa razn, el empleo de una prueba de inteligencia pura y
simple y la evaluacin de la capacidad del paciente para copiar figuras geo-
mtricas no bastan para definir las diversas disfunciones que puede presentar
el adolescente. Las interpretaciones incompletas e inadecuadas pueden causar
efectos iatrognicos bastante graves, que pueden empeorar el rendimiento
escolar, causar tensin en la familia, ansiedad, y falta de nimo y de empeo
por parte del paciente en tratar de resolver el problema.
Historia clnica
En la primera consulta se debe hacer historia clnica completa que cubra
el perodo perinatal, el desarrollo en los primeros aos de vida, las condiciones
sociales, ambientales y de salud (enfermedades pasadas o en curso) y la
estructura familiar. Debe incluirse una historia detallada del desempeo es-
colar del paciente, sus dificultades y, sobre todo, sus campos de mayor inters
y xito.
Para facilitar ese proceso, se pueden emplear cuestionarios uniformes. Uno

de ellos, el sistema ANSER (Levine, 1980), rene toda la informacin en
una serie de formularios que deben llenar los padres de familia, los profesores
y el propio estudiante. Este instrumento ofrece al mdico clnico una excelente
visin de la forma en que los padres y maestros perciben al paciente y del
concepto que este tiene de s mismo.
Examen fsico y neurolgico
La gran mayora de las veces, el adolescente no tiene ningn problema de
salud, pero es importante someterlo a un examen fsico y neurolgico com-
pleto para descartar cualquier situacin clnica que pueda estar deteriorando
su capacidad (anemia, sinusitis crnica, dficit sensoriales visuales y auditivos,
tumor cerebral, enfermedad de Wilson, etc.).
Historia escolar
La informacin referente al desempeo en la escuela elemental es muy
importante, ya que muchas veces es posible descubrir los antecedentes de la
disfuncin que se presenta en la adolescencia. El profesional de salud y los
padres de familia deben sospechar que existe un posible problema cuando el
nio muestra algunas seales precoces, como dificultad para disear, poco
vocabulario para su edad, hiperactividad y comportamiento impulsivo. Sin
embargo, muchos nios presentarn problemas cuando ingresan oficialmente
a la escuela: reconocimiento deficiente de letras y colores y dificultad para
memorizar secuencias como los das de la semana y los meses del ao. Muchas
veces se les rotula de perezosos y desinteresados, lo que afectar profunda-
mente su autoestima por el resto de la vida escolar y, a menudo, las decisiones
de su vida adulta.
2.5 Tratamiento
El manejo de los problemas de aprendizaje del adolescente es complejo,
debido a la heterogenicidad de las disfunciones. La mejor tctica para ofrecer
buenos resultados consiste en dejar de lado las clasificaciones sencillas y en
trabajar concentrndose en los problemas especficos, debilidades y habili-
dades del adolescente. Existen algunas lneas generales que se recomiendan
para abordar el problema.
Desmistificacin
Es de gran importancia explicar a los padres y al paciente, en lenguaje
claro, en qu consiste su disfuncin. Cuando sea posible, ese proceso debe
extenderse a los profesores. El comprender exactamente la dimensin del
problema alivia la ansiedad y hace que el paciente tenga la sensacin de que
se le entiende y apoya en su esfuerzo por mejorar el desempeo.
Educacin especial
Como resultado de una evaluacin concienzuda, tal vez sea necesario em-
plear algunos recursos especiales de educacin. Esos recursos tienen dos
objetivos bsicos: mejorar el rendimiento escolar y remediar determinados
campos del desarrollo en los que se da la disfuncin del adolescente.
Orientacin
El orientador especializado en educacin, el asistente social o el psiclogo
pueden ayudar al adolescente a entender mejor sus deficiencias, y, sobre
todo, a percibir mejor sus habilidades.
Modificaciones en la educacin regular

Muchas veces es necesario hacer ciertas concesiones al alumno que presenta
un problema de aprendizaje. Este punto es bastante polmico, ya que muchos
profesores creen que esas modificaciones pueden perjudicar la corriente nor-
mal de transmisin de conocimientos. Las modificaciones sugeridas, como
disminucin de las tareas de redaccin, para el alumno que tenga problemas
para escribir, o la posibilidad de usar una calculadora para el que tenga
dificultades para hacer operaciones matemticas, son un mecanismo de "des-
vo" que ayudar al alumno a superar esa etapa.
Servicios vocacionales
En particular para el adolescente de mayor edad, una entrevista con un
orientador vocacional puede ofrecer otra perspectiva en relacin con su de-
sempeo escolar. Por ejemplo, el descubrimiento de intereses especficos y
aptitudes puede llevar a un adolescente con extremas dificultades de lenguaje,
pero excelente habilidad manual, a una escuela con un plan de estudios
eminentemente tcnico, donde pueda explorar esa capacidad.
Farmacoterapia
Los adolescentes con problemas de falta de atencin se pueden beneficiar
bastante de una mnima dosis de medicamentos estimulantes. Los efectos de
estos se han demostrado cientficamente. En numerosos estudios se ha com-
probado que dichos productos aumentan la capacidad del paciente para man-
tener la atencin, reducen la impulsividad y mejoran la capacidad de con-
centracin en la tarea realizada. Los ms utilizados son metilfenidato (Ritaln)
y dextroanfetamina (Dexedrina) (Cuadro 2). Sin embargo, estos medica-
mentos no tienen el mismo efecto para todos los pacientes con problemas de
falta de atencin.
Para algunos adolescentes su uso resulta en una expresa mejora de los
sntomas y para otros en una respuesta ambigua o poco aparente. Los efectos
Cuadro 2
Medicamentos de uso ms frecuente
Medicamento Preparacin Posologia Dosis Duracin de la accin
Metilfenidato 5, 10, 20 mg 2 a 3 veces al 0,3-1,0 mg/kg 3-5 horas, efecto
da, 30-45 minutos (5-60 mg diarios) prolongado 8 horas
antes de las
comidas.
20 mg, medica- Diario antes del 20-60 mg diarios

mento de efecto desayuno *
prolongado
Dextroanfe- 5 mg, elxir 5 mg/ 2 3 veces al da 5-40 mg diarios 3-5 horas, efecto pro-
tamina 5 mi longado 8-10 horas
(Dexedrina)
5, 10, 15 mg. Diario antes del 5-30 mg diarios
medicamento de desayuno *
efecto prolongado
* Si es necesario se puede administrar adems un medicamento de accin rpida.
secundarios de estos medicamentos son insomnio e inapetencia, lo que puede

causar irritabilidad y prdida de peso, generalmente pasajera. Otros efectos
menos comunes son dolor de cabeza, nusea, estreimiento, sequedad de la
boca y mareos. Los efectos secundarios ms importantes son retardo del
crecimiento y precipitacin del sndrome de Giles de la Tourette. Afortu-
nadamente, estas complicaciones graves son muy raras, pero el mdico clnico
debe observar con cuidado el crecimiento de esos pacientes. Debe examinar
rigurosamente cualquier tic que aparezca despus de iniciar el tratamiento y
se recomienda descontinuarlo para vigilar la desaparicin de los sntomas. Es
importante recalcar que el uso de medicamentos para tratar la falta de aten-
cin, no debe ser una medida aislada, sino que debe tomarse junto con las
otras medidas teraputicas ya citadas.
En las investigaciones realizadas hasta ahora no se ha logrado obtener
pruebas convincentes para el empleo de otras clases de tratamiento, tales
como la administracin de vitaminas y la alimentacin rica en protenas, con
poca azcar y carente de aditivos.
Una de las metas ms importantes para el tratamiento de los problemas
de aprendizaje est en evitar que el adolescente sea humillado en la escuela,
en la casa o ante sus amigos, obligndosele a realizar tareas que sencillamente
no sabe hacer.
Los adolescentes con problemas de aprendizaje necesitan personas que los
entiendan y defiendan, e indudablemente el mdico clnico y el pediatra estn
en una posicin privilegiada para realizar esa importante tarea.
\
Problemas escolares y medicina dei deporte I 459
3. PROBLEMAS ESPECFICOS DEL RENDIMIENTO ESCOLAR*

Durante la edad adolescente los problemas escolares especficos no reco-
nocidos pueden tener un efecto desvastador. En esta seccin se va a completar
la visin global de los problemas escolares en general y de los problemas de
aprendizaje en particular, mediante la presentacin detallada de dos pro-
blemas especficos, cuyo reconicimiento y manejo apropiado puede cambiar
en forma dramtica la vida de quienes lo padecen: el sndrome de dficit
atencional y los trastornos especficos del aprendizaje.
3.1 Sndrome del dficit atencional
Muchos adolescentes han sido rotulados en el perodo escolar como hi-
peractivos o portadores de disfuncin cerebral mnima. La Academia Ame-
ricana de Psiquiatra propuso el trmino de "dficit atencional", que incluye
problemas tanto conductuales, como emocionales y neurolgicos.
Definicin
Trastorno de grado variable en las reas de atencin, impulsividad e hi-
peractividad.
Epidemiologa
La prevalncia es desconocida en los adolescentes. Se estima que entre un
3 y 10% de los varones tiene el problema (seis veces ms frecuente que en
las mujeres). Se diagnostica frecuentemente en la edad escolar.
Etiologa
Se describen factores predisponentes, como los trastornos del sistema ner-
vioso central (epilepsia, parlisis cerebral, etc.) y problemas ambientales se-
veros como abuso y maltrato del adolescente. Se sugiere un factor etiolgico
familiar, pues el trastorno es ms frecuente en los parientes en primer grado
de las personas con dficit atencional que en la poblacin general.
Dificultades en la atencin. Se manifiestan en la sala de clases,
en el hogar o en el trabajo. Tiene dificultad en concentrarse, y
fcilmente se distrae frente a estmulos externos.
Hiperactividad. No siempre est presente y con frecuencia dis-
minuye durante la adolescencia. En esta etapa es ms frecuente
el problema de la calidad de la actividad, que la cantidad de
actividad.
*Dr. Ricardo Halpern

Impulsividad. En la sala de clases se manifiesta con respuestas

precipitadas antes que la pregunta est formulada, comentarios
inadecuados, no respeta los turnos, agresividad, interrupciones,
no termina el trabajo asignado y tiene poca tolerancia a la
frustracin. En el hogar, no completa las actividades asignadas,
es bullicioso, interrumpe con frecuencia y realiza actividades
accidentgenas. Con sus compaeros no sigue las reglas de los
juegos, molesta con frecuencia, es impaciente en el juego y tiene
tendencia a realizar actividades riesgosas. Estos adolescentes
tienen mayor riesgo de accidentes, fracturas, heridas, erosiones.
La poca persistencia y la inconsistencia en el trabajo disminuye
su rendimiento laboral.
Otros sntomas: presentan con mayor frecuencia baja autoes-
tima, nimo irritable, labilidad emocional, problemas de ren-
dimiento escolar, trastornos del sueo, enuresis y conflictos
familiares.
Diagnstico
En la evaluacin de los adolescentes con dficit atencional pueden usarse
algunos cuestionarios para los padres y los maestros, que ayudan en el diag-
nstico y tambin en la evaluacin del tratamiento. Un puntaje sobre 14
apoya el diagnstico de dficit atencional, pero lo ms importante es que a
travs de la evaluacin peridica se evala la efectividad del tratamiento y
manejo del problema (Ver Cuadros 3-5).
Complicaciones
Problemas escolares, trastornos conductuales y emocionales (depresin).
El pronstico depende de los recursos individuales, del apoyo familiar y el
tratamiento oportuno en la infancia. Estudios prospectivos muestran que uno
de cada tres adolescentes con dficit atencional permanecer con algunos
sntomas cuando adulto.
Tratamiento
El tratamiento debe ser integral y no puede restringirse a la administracin
de un frmaco que tenga un efecto positivo inmediato sobre la conducta del
adolescente.
Apoyo a la familia
Explicar claramente que es un problema del desarrollo y desestigmatizar
al paciente (malo, desobediente, insoportable), hacer un plan teraputico con
metas claras y realistas, iniciando la aproximacin por las conductas ms
Cuadro 3
Escala de evaluacin abreviada para profesores (Prueba de Conners)
Nombre del adolescente:

Informacin obtenida:
(da) (mes) (ao)
Observacin Grado de actividad

0 1 2 3
Nada Un poco Bastante Mucho
1. Inquieto, hiperactivo
2. Excitable, impulsivo
3. Perturba a otros compaeros
4. No termina lo que comienza
5. Constantemente movindose en la silla
6. Desatento. Se distrae fcilmente
7. Debe satisfacrsele los pedidos de inmediato.

Fcilmente frustrado
8. Llora fcil y frecuentemente
9. Cambios de humor rpidos y drsticos
10. Conducta explosiva o impredecible
11. Otras observaciones del profesor.

Adaptado de: De La Barra, F. y Cois. Taller de Pediatra Conductual. Instrumento de Trabajo
No. 40. Departamento de Psiquiatra y Salud Mental. Divisin Ciencias Mdicas Oriente. Fa-
cultad de Medicina. Universidad de Chile, agosto de 1988.
perturbadoras. Cierto grado de hiperactividad debe permitirse o canalizarse

a travs de actividades deportivas.
Apoyo al adolescente
Establecer una alianza con el paciente para modificar las conductas, uti-
lizando sus recurso ms fuertes, enfatizando aquellas actividades que hace
bien y estableciendo metas claras y graduales. Debe obtenerse la colaboracin
de los maestros y el apoyo pedaggico si existen trastornos de aprendizaje.
Medicamentos
Metilfenidato (Ritalin, comprimido de 10 mg) es la droga de eleccin. Su
efecto dura 4 horas. Se recomienda comenzar con 5 mgr (media hora antes
Cuadro 4
Pauta para los padres
(para ser leda por el padre y la madre juntos)
Esta pauta contiene algunas indicaciones que han mostrado ser tiles para mejorar la conducta
de los adolescentes inquietos y/o impulsivos y con dificultad de concentracin.
1. La inquietud o exceso de actividad de su hijo no se puede suprimir completamente. Por lo
tanto, es conveniente manejarla bien y encauzarla hacia actividades positivas. No le llame
la atencin por ser movedizo y trajinante si esto no le perjudica a l ni a los dems; solamente
cuando haya dao o peligro hacia l, los dems o los objetos. Permtale que haga bastante
ejercicio, deporte, juego, etc. Encargele actividades de ayuda en la casa: ir de compras,
hacer el aseo, etc.
2. No es til ni recomendable pegarle. Si ha desobedecido, es preferible castigarlo suprimindole
algo que le guste (T.V., permisos y paseos).
3. Si est descontrolado por la rabia, o pegndole a otro compaero, djelo solo durante 10
minutos hasta que se calme y despus converse el problema con l.
4. Es de mxima utilidad premiarlo por sus conductas adecuadas. El premio consiste en:
prestarle atencin inmediata, felicitarlo por lo que ha hecho y demostrarle cario.
No. 40. Departamento de Psiquiatra y Salud Mental. Divisin Ciencias Mdicas Oriente.
Facultad de Medicina. Universidad de Chile, agosto de 1988.
Cuadro 5
Pautas para profesores
Las sugerencias que damos a continuacin tienen por objeto ayudar al profesor en el manejo
del adolescente.
1. Sintelo en la fila cerca de su escritorio, pero no separado del resto del curso. Esto le ayudar
a concentrarse y a obtener supervisin preferencial de su parte.
2. En los momentos en que no se est efectuando una actividad acadmica, asgnele labores
de colaboracin como: borrar el pizarrn, repartir pruebas, recoger y entregar materiales.
Esto pretende a) encauzar su inquietud motora gruesa hacia formas positivas, ya que no es
posible eliminarla completamente, y b) ayudarlo a mejorar su autoestima y su relacin con
sus padres, a la vez que retirarle el rtulo de "problema".
3. Ignore su inquietud motora leve (moverse en la silla, jugar con el lpiz, manipular los tiles,
etc.). Esto tiene por objeto disminuir estas conductas mediante el retiro de su atencin, ya
que son molestas, pero no interfieren con el aprendizaje.
4. Premelo con una felicitacin breve y prstele atencin cada vez que responda correctamente,
complete una tarea o trabaje bien. El premiar sus logros acadmicos mejora su rendimiento
y disminuye sus conductas desadaptativas, adems de mejorar su autoimagen y motivacin.
5. Ante conductas inaceptables (golpes, insultos, destruccin de objetos) que merecen castigo,
es recomendable retirarle algn privilegio durante un tiempo proporcional a la falta. No es
conveniente privarlo del recreo, pues aumentar su inquietud motora.
6. En ocasiones en que est descontrolado y perturbe el desarrollo de la clase, es conveniente
sacarlo de la sala por un perodo no mayor de 10 minutos, y una vez calmado, reincorporarlo.
7. Es contraproducente rotularlo con algn ttulo alusivo a su mala conducta (por ejemplo: un
problema, flojo, hiperkintico, etc.) ya que esto lleva a un crculo vicioso que perpeta las
conductas desadaptativas. ^
No. 40. Departamento de Psiquiatra y Salud Mental. Divisin Ciencias Mdicas Oriente.
Facultad de Medicina. Universidad de Chile, agosto de 1988.
del desayuno y almuerzo si el adolescente asiste en jornada matinal) y

aumentar semanalmente 5-10 mg hasta obtener los efectos deseados no
sobrepasando los 60 mg diarios. Tambin se ha recomendado la dextroan-
ftamina (Ver Cuadro 2). Los efectos adversos son prdida de peso, insomnio,
taquicardia, nerviosismo, hipertensin y detencin de crecimiento (contro-
versia!).
Si no responde a metilfenidato o dextroanftamina o tiene efectos adversos
se recomienda imipramina. (Imipramina Clorhidrato, Tofranil, gragea de 10
y 20 mg). La dosis va de 10 mg a 75 mg, dividida en dos o tres administraciones.
No exceder de 75 mg, pues pueden aparecer alteraciones en el electrocar-
diograma. Est contraindicada en presencia de sndrome convulsivo. Re-
cientemente se descubrieron dos casos de muerte sbita en adolescentes que
recibieron durante varios meses imipramina en dosis habitual.
3.2 Trastornos especficos del aprendizaje
Definicin
Dificultades que presentan algunos adolescentes para seguir el sistema de
estudios comunes por un trastorno en el proceso psicolgico para el enten-
dimiento o el uso del lenguaje oral o escrito.
Clasificacin
Trastornos de la lectura
Alexia: es la total inhabilidad para descifrar smbolos escritos
y leerlos correctamente aun cuando ha habido un entrenamiento
prolongado.
Dislexia: es la dificultad para descrifrar y leer los smbolos es-
critos.
Trastornos de la escritura
Agrafa: inhabilidad total para codificar material escrito, para
recordar cmo se escriben los smbolos alfabticos y para es-
cribir de manera legible.
Disgrafia: dificultad para consignar por escrito los pensamientos
y para traducir los smbolos impresos en pensamientos.
Trastornos del clculo

Acalculia: es la incapacidad total para procesar smbolos arit-
mticos.
Discalculia: es la dificultad parcial para aprender a procesar los
smbolos aritmticos y para comprender la relacin existente

entre los conceptos y smbolos matemticos. Puede haber un
dficit en la organizacin espacial, mantenindose intacto el
clculo mental (suma bien pero se equivoca al transcribir los
nmeros).
Problemas conductuales
El adolescente es frecuentemente referido por los profesores por mala
conducta en la sala de clases (bullicioso, desordenado, etc.), o excesivo re-
traimiento y timidez.
Bajo rendimiento escolar

Problemas en la discriminacin fontica de las letras (por ejem-
plo d con b, p con f).
Inversin del sentido espacial de las letras o nmeros.
Escritura, sin espaciar las palabras.
Mala organizacin espacial (no escribe en una lnea).
Dificultad en la lectura (omite letras, inversin de slabas).
Rechazo a la lectura.
Dificultad en la comprensin de los conceptos matemticos.
Tratamiento
Debe proseguirse de acuerdo a los lincamientos que se enunciaron con
respecto a los otros problemas escolares. Al enfoque psicopedaggico y de
enseanza que corresponda para que se logre la adaptacin y el aprendisaje
por los canales de comprensin ms adecuados, debe agregarse un enfoque
de rehabilitacin personal, familiar y social.
4. MEDICINA DEL DEPORTE EN LA ADOLESCENCIA*

La medicina del deporte fue considerada inicialmente el territorio exclusivo
de los ortopedistas para el tratamiento de las lesiones incurridas en la prctica
de los diferentes deportes. Esta rea se ha expandido, incluyendo otras dis-
ciplinas como la fisiologay la psicologa del deporte, epidemiologa y pre-
vencin de lesiones musculoesquelticas, etc. Es por esto que, en la actuali-
dad, el proveedor de salud primario es el ms indicado para ejercer esta
funcin en el cuidado de sus pacientes envueltos en una actividad deportiva.
*Dras. Elda Arce y Matilde Maddaleno

Problemas escolares y medicina del depone I 465
La documentacin de los efectos positivos de la actividad fsica regular

continua incrementado. La evidencia indica que esta reduce la incidencia de
muchas condiciones mdicas, incluyendo la enfermedad coronaria cardiaca,
cncer del colon, osteoporosis, hipertensin, depresin, diabetes y obesidad.
Es por esto que el rol del clnico en prescribir actividad fsica a la juventud
es an ms importante que el cuidado fsico que pueda prestar a las lesiones
incurridas practicando un deporte. El ejercicio debe ser considerado como
una parte integral de la vida de cada adolescente. Los proveedores de salud
deben embarcarse en una campaa pblica para mejorar el estado fsico de
la juventud, participando en la planificacin de la educacin fsica en las
escuelas y en la comunidad. A todo adolescente, hombre o mujer, se le debe
hacer partcipe en una actividad deportiva.
Se debe recomendar la actividad fsica con una frecuencia mnima de tres
veces por semana. El ejercicio debe ser de tal magnitud que debe producir
sudoracin. Toda actividad debe iniciarse con un calentamiento previo, se-
guido de elongacin y finalmente un perodo de enfriamiento para asegurar
que los msculos, articulaciones y el sistema cardiovascular se adapten a los
cambios del ejercicio. Nunca se debe ejercitar hasta tener dolor, porque este
hbito va a causar una lesin o puede empeorar una lesin previa.
El mdico debe sentirse cmodo con el conocimiento de los factores que
van a facilitar la participacin deportiva del adolescente, as como aquellos
que la contraindican (Cuadros 6 y 7).
4.1 Nutricin
Una de las reas ms importantes es la nutricin. El ejercicio fsico no
incrementa la necesidad de vitaminas. Una dieta adecuada es suficiente. Las
vitaminas pueden ser txicas si se consumen grandes cantidades de vitaminas
A, D, E y K. Grandes cantidades de vitamina C y niacina tambin pueden
afectar la salud. Las vitaminas no proveen energa, ya que no proporcionan
caloras. No se recomiendan suplementos de hierro, a menos que la dieta sea
inadecuada o la prdida menstrual est incrementada. Los carbohidratos
deben ser la fuente principal de caloras (65-80%), las grasas deben proveer
entre un 20-30% y las protenas los restantes 10-20%.
El valor nutricional del alcohol es mnimo, aunque la creencia popular es
que la cerveza es una fuente de carbohidratos. Se le debe informar al atleta
que 12 onzas de cerveza ofrecen 14g de carbohidratos, en tanto que 12 onzas
de jugo tienen 40g. Adems, el alcohol deshidrata y disminuye el poder de
concentracin.
4.2 Hidratacin
El agua es esencial para una buena participacin en toda actividad fsica.
En contra a la creencia popular, se debe tomar agua antes, durante y despus
Cuadro 6
El examen deportivo ortopdico de dos minutos
Instrucciones Observacin
De pie frente al examinador Postura general, articulacin clavicular
Mirar el techo, el piso y Movilidad de la columna cervical

por sobre los hombros
Encogerse de hombros Condicin del msculo trapecio
Aduccin de los hombros de 908 Condicin del msculo deltide

(el examinador resiste a los 908)
Rotacin externa completa de los brazos Mobilidad del hombro

Flexin y extensin del codo Mobilidad del codo
Con los brazos a los costados y el codo Mobilidad del codo y mueca
en flexin 90, volver las muecas Mobilidad de manos y dedos
Extender los dedos, hacer un puo Deformidades
Contraer el cuadrceps, relajarlo Simetra y efusin de rodillas
Caminar en cuclillas cuatro pasos Mobilidad de cadera, rodilla y

(sentado sobre los talones) tobillo
De espaldas al examinador Simetra de hombros, escoliosis

Rodilla extendida, tocar los dedos Escoliosis, mobilidad de cadera
de los pies
Ponerse en punta de pies Condicin de los msculos gemelos
apoyarse sobre el taln Simetra de la pantorrilla
Tomado de: Sports Medicine. Health Care for Young Athletes (AAP, 1983).
de cada actividad fsica. Lo que se quiere prevenir es el agotamiento por calor

(ver Captulo XII). Este generalmente ocurre durante ejercicio vigoroso en
un ambiente caliente y hmedo, y se debe a la prdida excesiva de fluidos.
El inicio de este proceso es gradual: dolor de cabeza, irritabilidad, mareos,
debilidad, calambres, dolores musculares, vmitos y diarrea. La terapia con-
siste en retirar al adolescente del calor y cubrirlo con toallas fras. Los fluidos
se reemplazan por va oral o intravenosa si es necesario. La injuria por calor
es la falla total del mecanismo de termorregulacin, con una temperatura
corporal mayor de 410C. Los sntomas inicialmente pueden ser los mismos
del agotamiento por calor, pero se puede presentar sbitamente con prdida
del conocimiento, agitacin, confusin, letargia, estupor o coma. Tambin
pueden ocurrir complicaciones hepticas y renales. Esta afeccin debe tratarse
en un centro hospitalario. Camino al hospital se debe remover la ropa del
paciente y tratar de bajar la temperatura con compresas de agua helada. Se
debe tener siempre en cuenta que la injuria por calor est en segundo lugar,
despus de lesiones de la columna cervical, como causa de muerte en el atleta
joven. Es la responsabilidad del mdico el informar a los adolescentes que
durante la prctica de deportes es recomendable tomar lquidos despus de
Cuadro 7
Condiciones descalificadoras para la
participacin deportiva (1)
Condiciones Colisin1 Contacto2 Sin contacto3 Otras4
General
Infecciones agudas X X X X
Inmadurez fsica X X
(comparando con los
altos competidores)
Enfermedad hemorrgica X X
Diabetes inadecuadamente
controlada X X X X
Diabetes controlada * * * *
Ictericia X X X X
Ojos
Ausencia o falta de
funcin de un ojo
Respiratoria
Tuberculosis (activa
o sintomtica)
Insuficiencia pulmonar
severa
Cardiovascular
Estenosis mitral
Estenosis artica
Insuficiencia, coartacin
de la aorta, enfermedad
cardiaca ciantica,
carditis reciente X X X X
Hipertensin de base
orgnica X X X X
Ciruga cardiaca
previa por enfermedad
cardiaca congnita o
adquirida
Hepatomegalia
Piel
Fornculo, imptigo
Herpes simplex
gladiatorum X X
Esplenomegalia X X
Hernia inguinal o femoral X X X

Cuadro 7
(Cont.)
Condiciones Colisin1 Contacto 2 Sin contacto 5 Otras 4
Musculoesqueltico
Anormalidades sintomti-
cas inflamatorias
Inadecuacidad funcional
del sistema musculoesque-
ltico incompatible
con las demandas del
deporte
Neurolgico
Historia o sntomas de
trauma ceflico severo o
concusin cerebral
repetida
Convulsiones bien controla

das
Convulsiones no bien
controladas
Ciruga craneana previa
Renal
Ausencia de un rion X X
Enfermedad renal X X
Genitales
Ausencia de un testculo **** **** ****

Criptorquidia **** **** ****
' Boxeo, ftbol americano, rugby, hockey, etc.
2
Ftbol, basketball, lucha, baseball, etc.
3
Tenis, natacin, remo, atletismo, etc.
4
Golf, arquera, bowling, etc.
* No debe excluirse.
** Cada paciente debe ser juzgado por sus caractersticas individuales en colaboracin con
su cardilogo/cirujano.
*** Debe decidirse por las caractersticas del caso. Es preferible seleccionar deportes sin
contacto, pero pueden considerarse otros si esto es de gran importancia para el paciente
y, adems, este sigue bien su rgimen teraputico.
**** El comit aprueba el concepto de la participacin deportiva, con la excepcin del caso
de testculo retenido en el canal inguinal. Sin embargo, el atleta, los padres y las autori-
dades escolares/deportivas deben ser informadas que la participacin deportiva con au-
sencia de un testculo conlleva el riesgo remoto de lesin del testculo nico restante y
que entonces podra haber problemas de fertilidad. Sin embargo, la posibilidad de que
eso ocurra es escasa y el riesgo de lesin puede reducirse aun ms mediante el uso de
protectores.
Tomado de: Sports Medicine. Health Care for Young Athletes (AAP, 1983).
cada media hora de actividad y no solo despus de que se sienta sed. La sed
ya es un sntoma de deshidratacin. Todo entrenador debe ser educado res-
pecto a la necesidad de fluidos y los sntomas de la injuria por calor.
4.3 Uso de medicamentos

Algunos adolescentes son inducidos a incrementar su musculatura mediante
el uso de medicamentos. El uso de esteroides anablicos est asociado con
mltiples efectos txicos. En el hgado se incluyen tumores benignos y ma-
lignos, hepatitis txica y peliosis heptica, rara entidad en que que se desa-
rrollan mltiples lagos sanguneos dentro del hgado, los cuales pueden rom-
perse y sangrar masivamente. Los esteroides tambin disminuyen las
lipoprotenas de alta densidad, lo que contribuye a la arteroesclerosis. Los
efectos en el sistema reproductivo masculino incluyen oligospermia, azos-
permia, menor tamao testicular y reduccin de los niveles sanguneos de
testosterona. Todos estos efectos se deben a la supresin de hormona go-
nadotrpica. Los cambios testiculares y de lpidos son reversibles cuando se
termina el uso de los esteroides, pero se desconocen los efectos a largo plazo.
Las epfisis pueden cerrarse prematuramente durante la pubertad temprana.
La virilizacin de las adolescentes es una consecuencia comn. El uso de
esteroides puede alterar la personalidad con cambios en la libido y aumento
de la agresividad, llegando a veces a la descompensacin psictica.
4.4 Lesiones
En los adolescentes envueltos en una actividad deportiva se deben tener
en cuenta las condiciones fsicas o factores de riesgo que puedan predispo-
nerlos a lesiones. En los Estados Unidos, en el estado de Masachussetts, se
condujo un estudio de lesiones deportivas en 87,000 nios y adolescentes,
que demostr que uno de cada 14 adolescentes evaluados en un departamento
de emergencia, ingres a consecuencia de una lesin deportiva. Afortuna-
damente, la mayora de estas lesiones no comprometieron la vida del depor-
tista, nijo incapacitaron permanentemente. Los adolescentes varones son los
que sufren la mayora de las lesiones (en algunas, el 80%) y el grupo entre
16 y 19 aos parece ser el de mayor riesgo.
Una de las caractersticas principales del atleta adolescente es la inmadurez
muscoloesqueltica, por lo tanto es ms suceptible a una fractura de la placa
de crecimiento, a un dislocamiento, o a la ruptura de ligamentos o tendones.
Durante el perodo de crecimiento rpido que acompaa la maduracin
sexual, los huesos y los tejidos musculoesquelticos pueden crecer en dife-
rentes etapas. Si los huesos crecen rpidamente, la flexibilidad disminuye
porque la unidad musculotendinosa est muy tirante. Este desbalance es el
que favorece los esguinces, las fracturas y las lesiones de sobreuso.
Por ende, durante la evaluacin del adolescente es importante tomar no
solo la historia mdica sino tambin la historia deportiva, a la que debe

seguirse un detallado examen fsico. La porcin musculoesqueltica del exa-
men se debe dirigir a detectar residuos de lesiones anteriores y evaluar factores
de riesgo morfolgicos. Estos factores caen dentro de cinco categoras: hbito
corporal, flexibilidad, fuerza muscular, rehabilitacin inadecuada de una le-
sin previa, anormalidades musculoesquelticas. A estos se puede agregar
balance o equilibrio. Al adolescente que practica un determinado deporte se
le debe agregar la evaluacin por demandas especficas de cada deporte.
Dado que el riesgo de lesin es multifactorial, es recomendable que el
atleta en crecimiento realice ejercicios de estiramiento diarios, especialmente
para la faseia lumbosacra, la banda iliotibial, cuadricipital, "hamstring" y el
complejo gastrocnemius-soleus. En general, un programa de acondiciona-
miento es beneficioso. Se debe tratar de corregir los desbalances musculoes-
quelticos de acuerdo al deporte que se practique y tener siempre en mente
las osteocondrosis.
El conocimiento de las osteocondrosis es muy importante para identificar-
las, referirlas al ortopedista o tratarlas adecuadamente tan pronto sea posible.
Las osteocondrosis son desrdenes del desarrollo de etiologa idioptica y de
progresin limitada. Generalmente se diagnostican en adolescentes en cre-
cimiento y se asocian con sitios anatmicos, en transicin de cartlago a hueso,
ya sea como centro de osificacin primario o secundario. Las osteocondrosis
se dividen en cuatro categoras: 1) articular (subcondral) o compresin, por
ejemplo la enfermedad de Legg-Calve-Perthes (coxa plana); 2) articular (con-
dral) y osteocondritis dissecans, enfermedad de Panner; 3) no articular por
traccin, ejemplo, enfermedad de Osgood-Schlatter, enfermedad de Sindling-
Larsen-Johannson, y 4) crecimiento longitudinal, ejemplo, enfermedad de
Scheuermann y enfermedad de Blount.
Todo adolescente debe ser instruido por su mdico en el tratamiento de
las lesiones agudas, ya que el pronstico y tiempo de curacin van a ser
determinados por la forma en que la lesin se trate en el campo de deportes.
4.5 Tratamiento
El tratamiento de las lesiones menores, contusiones, esguinces es el mismo:
descanso, hielo, compresin y elevacin (DHICE). Descanso del rea afec-
tada, no del atleta, por 24-72 horas. El hielo debe aplicarse tan pronto como
sea posible, intermitentemente, por lo menos 3 a 4 veces al da por 15 a 20
minutos a la vez. El hielo debe moverse continuamente para evitar el dao
drmico. La compresin es muy importante para evitar el edema y se puede
realizar con una venda elstica. La elevacin del miembro afectado reduce
el edema, promoviendo el drenaje linftico. Para calmar el dolor, la aspirina
est contraindicada porque puede aumentar el sangrado en el tejido afectado.
Los analgsicos recomendados son el acetaminofeno o los anti-inflamatorios
no esteroidales.
Si durante la actividad fsica se produce un traumatismo craneano, tanto

el atleta como el entrenador deben de saber que el regreso al campo de juego
est reglamentado de acuerdo a la duracin de la prdida de conocimiento y
de la presencia o no de amnesia postraumtica. Esta decisin debe consultarse
con un mdico si no se conocen las regulaciones al respecto.
El campo de la medicina del deporte en el adolescente es nuevo y se presta
a la colaboracin de especialistas de muchas disciplinas. Sin embargo, co-
rresponde al profesional de la salud a nivel primario educar a los adolescentes,
entrenadores, profesores de educacin fsica y miembros de la comunidad
acerca de la importancia de la actividad fsica y del deporte. Por lo tanto todo
clnico debe poseer conocimientos bsicos de la medicina del deporte, per-
sonalmente hacer ejercicios fsicos regularmente y practicar lo que predica.
Hipcrates dijo: "Aquello que se usa se desarrolla y lo que no se usa se
malgasta".
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CAPITULO XXII
SALUD REPRODUCTIVA
1. EMBARAZO EN LA ADOLESCENCIA*
1.1 Introduccin
El embarazo en la adolescencia se define como aquella gestacin que ocurre
durante los dos primeros aos ginecolgicos de la mujer (edad ginecolgica
0 = edad de la menarqua) y/o cuando la adolescente mantiene la total
dependencia social y econmica de la familia parental. Ha sido llamado tam-
bin el sndrome del fracaso, o la puerta de entrada al ciclo de la pobreza.
Cada ao 3.312.000 adolescentes latinoamericanas llevaran a
trmino un embarazo. Se ignora el nmero de abortos.
El costo de trminos de morbilidad y mortalidad maternoinfantil
y el impacto psicosocial del embarazo es importante si se con-
sidera que es un fenmeno PREVENIBLE.
La etiologa se relaciona con factores que incluyen nivel so-
cioeconmico bajo, inestabilidad familiar, expectativa del grupo
de pares respecto a la iniciacin de las relaciones sexuales, de-
clinacin de las barreras sociales para el ejercicio de la sexua-
lidad.
El impacto del embarazo en la adolescencia es psicosocial y se
traduce en desercin escolar, mayor nmero de hijos, desem-
pleo, fracaso en la relacin con la pareja e ingresos inferiores
de por vida. Contribuye a perpetuar el ciclo de la pobreza y la
"femenizacin de la miseria".
La mortalidad y morbilidad de las adolescentes embarazadas
puede ser similar a la del grupo de mujeres adultas si se les
entrega una adecuada atencin prenatal y del parto.
Durante los ltimos aos la atencin de la adolescente embarazada en
Latinoamrica ha experimentado un considerable desarrollo, se han creado
servicios especiales y se han destinado actividades especficas de los programas
maternales para este grupo etreo.
*Dres. Mara Ins Romero, Matilde Maddaleno, Toms J. Silber y Mabel

Munist
473
1.2 Prevalncia y tendencia del embarazo adolescente

Tanto la fecundidad total como la del grupo de 15 a 19 aos ha disminuido
en todos los pases de las Amricas. Sin embargo, este descenso no ha sido
de igual intensidad en todos los grupos etreos, ni tampoco en los pases. En
Cuba, por ejemplo, la disminucin de la tasa de fecundidad general es mayor
que la disminucin experimentada en el grupo adolescente, en consecuencia,
a importancia relativa de los nacimientos en menores de 20 aos ha aumen-
tado. Colombia, por su parte, ha experimentado una mayor disminucin de
los nacimientos en el grupo adolescente, comparado con la tasa general total,
y presenta la paradoja de que aunque la importancia relativa del grupo es
menor (18% en 1973 y 16% en 1986), el nmero total de nacidos vivos de
madres adolescentes ha aumentado, porque la poblacin adolescente es
mayor. En Estados Unidos, la tasa de fertilidad para el grupo de menores
de 20 aos disminuy en un 20% entre 1970 y 1980, pero la proporcin de
adolescentes embarazadas aument (17%) para el mismo perodo. La dis-
minucin de los nacimientos se explica porque la tasa de aborto aument en
un 90% entre 1973 y 1981. En contraste, Sucia disminuy la tasa de fertilidad
en adolescentes a la mitad en el mismo perodo y tambin redujo la tasa de
aborto en un 30%.
La mortalidad materna de las adolescentes est relacionada con la mor-
talidad materna general. La baja condicin social de la mujer, la ausencia de
servicios de atencin materna, y la falta de aplicacin de tecnologas apro-
piadas explican la mortalidad materna. Cuando las adolescentes reciben los
servicios apropiados su mortalidad materna no es mayor. En los pases en los
cuales la mortalidad materna es alta, la mortalidad para este grupo etreo es
mayor, en cambio, cuando la mortalidad materna es baja, la mortalidad de
las adolescentes es menor que la total. No existen razones biolgicas que
justifiquen el mayor riesgo de morir que tiene este grupo etreo respecto a
los dems. El peso de las muertes maternas en el total de muertes para el
grupo etreo es diferente en los pases y vara de un 4% en Chile a un 10%
en Ecuador, por ejemplo.
La demanda de servicios por embarazo, parto y puerperio es alta. En Costa
Rica, por ejemplo, el 47% de los egresos hospitalarios para el grupo de 15
a 19 aos correspondi a parto y puerperio. Se encuentran cifras similares
en Colombia, donde un 68% de los egresos entre los 12 y 18 aos de edad y
el 25% de las consultas ambulatorias de las mujeres de 16 a 18 aos es por
causa materna.
Establecer la real incidencia de abortos provocados en la Regin de las
Amricas resulta difcil. En algunos pases, como Cuba y los Estados Unidos
la legislacin permite la interrupcin del embarazo, mientras en otros, la
legislacin la prohibe y est penada por la ley. En Estados Unidos la razn
de abortos para el grupo de menores de 15 aos es de 133 por 100 nacidos
Salud reproductiva I 475
vivos, cifra que se reduce a la mitad en el grupo de 15 a 19 aos (la razn

para todas las edades es de 34 por 100 nacidos vivos.
En aquellos pases en que la legislacin pena el aborto, las muertes maternas
debidas al aborto pueden ser un indicador que aproxima a medir la magnitud
del mismo. Si se compara Argentina con Estados Unidos se observa que,
mientras la tasa de muerte por toxemia es 11 veces mayor en Argentina, la
tasa por aborto es 26 veces mayor. Los egresos hospitalarios son otra forma
de aproximacin. En Colombia, en 1985, se produjeron 9.000 egresos por
aborto complicado en el grupo de 15 a 19 aos. Un estudio de 314 pacientes
embarazadas menores de 20 aos, en Sao Paulo, de nivel socioeconmico
alto, evidenci que el 80% de las pacientes termin su embarazo por aborto
provocado.
1.3 Fenomenologa del embarazo en la adolescente

El embarazo de la adolescente es una crisis que se sobreimpone a la crisis
de la adolescencia. Las fases de la adolescencia colorean las actitudes de las
adolescentes frente al embarazo. Hay diferencias profundas en las vivencias
de la gravidez durante la adolescencia temprana, media y tarda, y su cono-
cimiento ayuda a comprender el embarazo adolescente en su contexto evo-
lutivo. (Ver Captulo I).
Las actitudes de las adolescentes frente a su embarazo se manifiestan con
gran variedad, de acuerdo con las influencias culturales, temperamentales,
de clase social, estado de salud, etc., sin embargo, es posible encontrar algunas
caractersticas comunes y distintivas que permiten clasificar conductas en
bases a etapas de desarrollo de la adolescente.
Actitud frente al embarazo

Etapa de adolescencia temprana
Incidencia ms elevada de trastornos emocionales y negacin
patolgica.
El foco de preocupacin es su propio cuerpo y la separacin de
la madre, en muchas adolescentes el embarazo es la respuesta
contrafbica a la dependencia (nunca satisfecha) de la madre,
y lo es a la manera de un experimento con el propio cuerpo
misterioso.
Etapa de adolescencia media

Establecimiento de la identidad y de la femeninidad. Es carac-
terstica la marcada competicin con la madre.
El embarazo se relaciona con la expresin del erotismo, durante
esta etapa es frecuente el gran vaivn de los estados de nimo,
de la depresin (se siente aislada, rechazada, no querida) pasa

a la euforia (dinmica, querida, popular). El embarazo, por
ende, puede ser visto el mismo da como una amenaza peligrosa
o como una oportunidad que brindar madurez y oportuni-
dades.
Etapa de adolescencia tarda

Absorbida por el tema de las relaciones interpersonales, a me-
nudo el embarazo es un intento de consolidar la intimidad y de
"atar al novio".
Es la etapa de la consolidacin de la identidad y para algunas
adolescentes eso se logra con la integracin en el rol de la madre
joven, estrechamente ligado a factores culturales.
Actitud con respecto a la experiencia del embarazo

La adolescente temprana, ligada a su madre y a sus propias necesidades,
no es capaz de pensar en el embarazo como un evento que va a culminar
transformndola en madre.
En la adolescente media, es comn ver una dramatizacin de la experiencia
corporal y emocional, se siente posesiva en relacin al feto, que a su vez es
experimentado como un instrumento poderoso de la afirmacin de indepen-
dencia de los padres. Su actitud es ambivalente: de culpa y de orgullo.
Es en la etapa de la adolescencia tarda que se ve la adaptacin al impacto
de la realidad y las jvenes desarrollan gran preocupacin por temas de la
realidad (prcticos) y se dedican a los placeres de la nidacin.
Actitud frente a la maternidad

Etapa de adolescencia temprana
' Estrechamente ligada a su madre, incluso celos a los senti-
mientos que su hijo podra evocar en su madre.
No hay concepto de desarrollo de una vida individual y no son
capaces de dibujar un beb de aspecto realista (negacin).
El tema de la maternidad provoca depresin y aislamiento.
No hay lugar para el padre. El varn est ausente de sus planes.
Etapa de adolescencia media

Fantasas ambivalentes acerca de la maternidad. Por momentos
idealizan el futuro (la madre perfecta que va a recibir el amor
de su beb); en otros se desesperan con las responsabilidades
que se les avecinan.
El padre tiene un lugar. El varn es considerado importante

como una esperanza en el futuro.
Etapa de adolescencia tarda

Sentimientos maternales protectores y sensacin de anticipacin
del hijo.
Bsqueda de afecto y compromiso de parte del varn y esta-
blecimiento como un futuro compaero.
Etiologa
Hay escasa informacin respecto a la sexualidad de los adolescentes lati-
noamericanos. Solo se dispone de algunos datos de ciertas ciudades lati-
noamericanas. El 20% de las adolescentes entre 15 y 19 aos en Baha, Brazil,
declararon tener relaciones sexuales prematrimoniales, cifra que alcanz a
un 13% en la Ciudad de Mxico y a un 22,2% en Guatemala.
La observacin clnica indica que la relacin sexual precoz es extendida en
las comunidades campesinas, las zonas suburbanas y las clases sociales bajas
de las grandes ciudades. El aumento de la poblacin juvenil sexualmente
activa no se ha acompaado de un incremento proporcional de contracepcin
adecuada. Entre los motivos mencionados por los adolescentes figuran: la
conviccin de que "eso a m no va a pasarme"; lo inesperado del momento
del coito; ignorancia de los mtodos de anticoncepcin; temor a ser criticados
si usan un mtodo anticonceptivo, o que los padres se enteraran de su intento.
La mitad de los embarazos de adolescentes ocurren durante los seis meses
siguientes al inicio del coito (20% el primer mes).
Factores de riesgo
Biolgicos
Edad de la pubertad: la edad de la pubertad ha declinado desde
17 aos en el siglo 19 a alrededor de 12-13 aos actualmente.
Los adolescentes son frtiles a una edad menor. Las adoles-
centes con una edad de menarqua precoz estn ms expuestas
al riesgo de embarazarse.
El perodo entre el inicio de la pubertad y la independencia
econmica ha aumentado en nuestras sociedades, lo que permite
una mayor posibilidad de relaciones prematrimoniales. Muchas
sociedades en las que se ha intercalado una dcada entre la
menarquia/espermarqua y la independencia econmica y la-
boral, han dejado vago y ambiguo el rol de los jvenes esta-
bleciendo expectativas poco realistas sobre su comportamiento
sexual.
El uso de mtodos anticonceptivos en los adolescentes lati-

noamericanos sigue siendo bajo.
Psicosociales
Disfuncion familiar
Un mal funcionamiento familiar puede predisponer a una relacin sexual
prematura. Una adolescente con baja autoestima que sufre discriminacin
afectiva, recibe atencin y cuidado a travs de la relacin sexual y, adems,
puede encontrar alivio a la soledad y el abandono a travs de un embarazo,
que le permite huir de un hogar patolgico amenazado por la violencia, el
alcoholismo y la amenaza de incesto.
Se han descrito como factores de riesgo asociado a la familia: la inestabilidad
familiar, el embarazo adolescente de una hermana, madre con historia de
embarazo adolescente y enfermedad crnica de uno de los padres.
Culturales
En un ambiente de pobreza y subdesarrollo, donde la movilidad social es
escasa o nula, es frecuente el fatalismo y el "locus" de control externo. Bajo
esas circunstancias, la adolescente es incapaz de concebir la alternativa de
evitar un embarazo.
El "machismo" y la necesidad del varn de probarse, es un factor dinmico
en el comportamiento del varn preador, en el que tambin se ha demostrado
la existencia de una gran carencia afectiva y necesidades no satisfechas.
Psicolgicos
Durante la etapa temprana del desarrollo cognitivo de la adolescencia, los
adolescentes no son capaces de entender todas las consecuencias de la ini-
ciacin de la actividad sexual precoz. En la adolescencia media el egocen-
trismo de la etapa las hace asumir que a ellas "eso no les va a pasar", pues
eso solamente le ocurre a otras. La necesidad de probar su fecundidad, es-
tando afligidas por fantasas de infertilidad, puede ser un factor poderoso
durante la adolescencia.
Sociales
Las zonas de pobreza, con hacinamiento, estrs, delincuencia y alcoho-
lismo, tendrn mayor cantidad de familias disfuncionales, falta de recursos y
acceso a los sistemas de atencin en salud, con el consecuente mayor riesgo.
Los medios de comunicacin, a travs de los mensajes comercializados y
estereotipados, han contribuido a la reduccin de las barreras culturales que
limitaban la actividad sexual.
La prdida de la religiosidad es otro factor que afecta las barreras para el
ejercicio de la sexualidad adolescente.
Los trabajos de investigacin deben ser analizados cuidadosamente para

poder establecer si el riesgo mayor de morbi-mortalidad es la edad de la
adolescente o el nivel socioeconmico bajo.
Consecuencias para la madre adolescente

Aumento de la mortalidad materna.
Mayor riesgo de anemia y toxemia del embarazo.
Riesgo de desercin escolar y baja escolaridad.
Desempleo ms frecuente, ingreso econmico reducido de por
vida. Mayor riesgo de separacin, divorcio y abandono. Mayor
nmero de hijos.
Consecuencias para el hijo de madre adolescente

Mayor riesgo de muerte.
Riesgo de bajo peso al nacer.
Capacidad mental probablemente inferior.
Alto riesgo de abuso fsico, negligencia en los cuidados de salud,
desnutricin y retardo del desarrollo fsico y emocional.
Alta proporcin de hijos ilegtimos, que limita sus derechos
legales y el acceso a la salud.
Consecuencias para el padre adolescente

Mayor frecuencia de desercin escolar.
Trabajos e ingresos de menor nivel que sus pares.
Tasa ms alta de divorcio.
Aumento del estrs y mayor frecuencia de trastornos emocio-
nales por una reaccin negativa del medio que lo rodea.
1.4 Aspectos clnicos

Importancia del diagnstico precoz
A menudo no se sospecha el embarazo de la adolescente hasta que es
obvio, lo que se traduce en un aumento de la morbilidad y posiblemente de
la mortalidad de la joven embarazada. Existe una relacin directa entre las
complicaciones del embarazo, su interrupcin, y el nmero de semanas de
embarazo sin atencin mdica. Esto es especialmente importante en Amrica
Latina, donde las muertes a raz del aborto inducido entre las adolescentes
entre 15 y 19 aos es una de las principales causas de defuncin de la poblacin
femenina en este grupo de edad. Por ende, es necesario destacar la impor-
tancia de un diagnstico precoz y analizar las razones por lo cual es comn
el error diagnstico.
Motivos de consulta
Muchas adolescentes tpicamente consultan al mdico por amenorrea,
congestin mamaria y nuseas matutinas. Por lo general, las jvenes sospe-
chan su gravidez y van a la consulta para obtener una confirmacin. Sin
embargo, en gran nmero de jvenes la sintomatologia del embarazo puede
ser escasa o muy confusa. Pocas adolescentes consultan al gineclogo en forma
rutinaria, por lo tanto los mdicos generales, los mdicos de familia, los
pediatras y otros especialistas que atienden adolescentes deben estar alerta
a la sintomatologia vaga y heterognea con que el embarazo suele manifestarse
durante la adolescencia. Entre los sntomas ms comunes encontrados en las
adolescentes, en las cuales el diagnstico de embarazo no fue hecho desde
un comienzo, estn los siguientes: fatiga, desmayos recurrentes, mareos,
depresin, irritabilidad, nuseas, vmitos, epigastralgia, constipacin, exceso
de peso, urticaria, cefalea, calambres musculares en miembros inferiores,
dolor de espalda y aumento de frecuencia urinaria. Eor consiguiente, no es
sorprendente que se formulen los siguientes diagnsticos equivocados: re-
accin de ajuste de la adolescencia, enfermedad depresiva, somatizacin,
lcera pptica, constipacin, reaccin alrgica, anemia, obesidad, infeccin
urinaria, espasmo muscular y jaqueca.
Sntomas tpicos
Amenorrea secundaria.
Congestin y aumento de volumen mamario.
Nusea matinal.
Aumento de peso.
Sntomas distractores
Solicitud de un examen mdico.
Solicitud de mtodos anticonceptivos.
Fatiga o nausea
Desmayos.
Cambio de peso.
Vmitos.
Dolor abdominal.
Constipacin.
Cefalea.
Aumento de la frecuencia urinaria.
Depresin.
Dolor de espalda.
Calambres.
Obesidad.
Salud reproducliva I 481
Error diagnstico
Las pacientes en quienes se pasa por alto la existencia de un embarazo
pueden ser divididas en dos grupos. En el primero se encuentran las que se
niegan a aceptar la posibilidad de un embarazo ("no puede pasarme eso a
m") . Este comportamiento es esencialmente comn en la adolescencia tem-
prana y est mejor ilustrado por el caso extremo de la pber que consulta de
emergencia la primera vez por "dolor abdominal" cuando en realidad est
en trabajo de parto. Este tipo de paciente puede asegurar con toda seriedad
que la masa detectada en su abdomen surgi "hace dos das". No es raro que
los padres nieguen tambin que han notado el evidente embarazo. Con cierta
frecuencia estas pacientes insisten que tienen periodos menstruales regulares,
que nunca han tenido relaciones sexuales, o que la ltima vez que tuvieron
relaciones sexuales fue "hace un ao".
El otro grupo, ms extenso, consiste de adolescentes que se encuentran
solas y confundidas y que, a la defensiva, no revelan sus problemas. En
realidad quieren poner a prueba al mdico para ver si pueden confiar en l:
estas pacientes esperan que se descubra "el segundo diagnstico". El ver-
dadero motivo de la consulta al mdico no es la cefalea o la constipacin,
que es la excusa con que se presentan al mdico, sino la realidad inaceptable
del embarazo.
La causa primordial del diagnstico equivocado es la historia incompleta
o el examen fsico equivocado. Por lo tanto, la anamnesis sexual debe ser
parte de la historia clnica de toda joven adolescente y siempre debe incluir
un registro del ciclo menstrual.
Evaluacin diagnstica
Dado que muchas pacientes se pueden encontrar bajo una considerable
tensin emocional, debe obrarse con cautela para ganarse su confianza. De
ah que es importante que los padres y la adolescente sean vistos por separado,
de manera que la joven no se sienta inhibida por la presencia de su familia.
El examen fsico a menudo puede detectar cloasma, cambio en la areola
(tubrculo de Montgomery), cianosis y reblandecimiento del cervix, y un tero
agrandado. En la adolescente obesa el embarazo avanzado muchas veces no
es evidente, y solo se pone de manifiesto por el hallazgo de partes fetales o
el latido fetal cuando la joven es examinada mdicamente por otro motivo.
La confirmacin del diagnstico mediante pruebas de laboratorio es til.
Se debe tener en cuenta que las pruebas de laboratorio pueden ser falsas
positivas o falsas negativas. Por consiguiente, es fundamental que el mdico
est familiarizado con los conceptos de sensitividad, especificidad y eficiencia
de las pruebas de embarazo disponibles.
Otras condiciones (coriocarcinoma, mola hidatiforme), aunque raras, pue-
den producir tambin la excrecin de gonadotrofina corinica con resultado
positivo en ausencia de un embarazo.
Cuadro 1
Laboratorio
Prueba Deteccin precoz
En orina:
En placa (2 minutos de ejecucin)
\JCG 5 a 7 das despus de la falta del perodo
menstrual (FPM)
Pregnstico 5 a 7 das despus de FPM
Prognosis 5 a 7 das despus de FPM
Sensi-slide Cuando FPM
Beta-slide Cuando FPM
En tubo (90 minutos de ejecucin)
Placentex 4 das despus de FPM
Gravindex 4 das despus de FPM
Sensi-tex En el momento o antes de FPM
Beta-Stat En el momento o antes de FPM
Neocept En el momento o antes de FPM
En sangre:
Radioreceptor
Biocept G En el momento o antes de FPM
Radioinmunoensayo
B-HCG RA En el momento o entes de FPM
Beta TEC En el momento o antes de FPM
Preg Stat En el momento o antes de FPM
Tomado de: Neinstein, L. Teenage Pregnancy in AdolescenI Health Care. A Practical Cuide.
Baltimore. Urban & Schwarzenberg. Baltimore, 1984.
En sntesis, un ndice de sospecha elevado, acompaado de una historia

completa, un examen fsico prolijo y los anlisis de laboratorio adecuados
(Cuadro 1), son la mejor forma de evitar el error del diagnstico tardo del
embarazo en la adolescente.
Falsos positivos
En los casos de deteccin urinaria pueden haber falsos positivos debido a
proteinuria, error de tcnica o uso de medicaciones.
Se recomienda el uso de pruebas de alta sensibilidad cuando se sospecha
un embarazo ectpico (Ver Captulo XII), o bien en el diagnstico de un
aborto incompleto.
2. MATERNIDAD Y PATERNIDAD EN LA ADOLESCENCIA*

2.1 Introduccin
La maternidad y paternidad son roles de la edad adulta. Cuando sobreviene
un embarazo en una pareja adolescente, impone a los jvenes una sobrea-
*Dres. Gustavo Alfredo Girar y Ana Coll

daptacin a esta situacin para la cual no estn emocional ni socialmente

preparados.
El embarazo en la adolescencia muy pocas veces es casual y menos an
conscientemente buscado. Obedece en general a una serie de causas psico-
lgicas, sociales y culturales, con un patrn propio que se repite a lo largo
de las diferentes poblaciones en que este fenmeno se ha estudiado.
La sociedad en general condena los embarazos precoces ms por falta de
previsin en la anticoncepcin, que por respeto a la vida humana por las
consecuencias acarreadas. Pero esta sociedad no facilita para nada a los j-
venes el llegar a soluciones maduras para enfrentar el problema.
2.2 El comienzo de la maternidad y paternidad adolescente

Cuando una joven se ha embarazado, la noticia es recibida con evidente
disgusto por su compaero, su familia y su entorno social (escuela, trabajo).
No hay datos acerca de que la maternidad en la adolescencia sea bien recibida
en ningn grupo de la mayora de las sociedades actuales.
Si la joven contina el embarazo, tiene cuatro caminos posibles:
a) Criar al nio con la familia de origen lo que suele ocurrir en las clases
sociales ms pobres, donde la situacin no es una novedad. Este tipo de
crianza en "clan" o "tribu", genera confusin de roles familiares en el
nio, pero le brindan a l y a su madre un continente afectivo aceptable.
b) Casarse o unirse: conviven, pero no tienen la independencia econmica
necesaria para consolidarse como pareja. Esto, adems de la inmadurez
afectiva, explica la alta tasa de fracaso de estas uniones.
c) Dar el nio en adopcin: esto tiene un alto costo emocional. La sociedad
tiene en general una actitud ambivalente al respecto, con posiciones mu-
chas veces encontradas. La opinin de los jvenes padres suele ser la que
menos se tiene en cuenta.
d) Alojarse en hogares maternales: que es siempre una solucin transitoria
y constituye una forma sofisticada de marginacin. Las nuevas tendencias
son a utilizar pequeos hogares, similares a una familia, en lugar de
grandes instituciones impersonales, que se adecuaran mejor a un modelo
integrador con posibilidades de producir un impacto positivo en la pro-
blemtica de la madre adolescente y sola.
Es indudable la carga que para la madre entraa cualquiera de esas posi-
bilidades.
An menos se ha enfrentado el problema del joven padre. Estos en general
suelen tener menos informacin que sus compaeras sobre el proceso bio-
lgico general y la noticia de ser padres suele conmoverlos profundamente.
Deben en ese momento asumir un rol que en esa etapa de su crecimiento
est cuestionado. Algunos adolescentes lo intentan, pero la desvalorizacin
a la que son sometidos por sus propias familias, las dificultades laborales y
econmicas, el rechazo social y la relacin de conflicto que se establece con
su compaera, hace que muy pocos puedan asumir y mucho menos concretar
la responsabilidad. Se convierten as en padres abandonantes, con posibles
secuelas, hasta la fecha no bien estudiadas. Por ello, el padre adolescente,
en esta compleja problemtica, es una persona que tambin requiere ser
atendida y consideradas por el equipo de salud.
2.3 La interferencia de la maternidad y paternidad con el desarrollo

adolescente
Sin depender estrictamente del camino elegido, las consecuencias de la
maternidad adolescente suelen ser:
a) Abandono de la escuela: el embarazo fue una de las causas ms frecuentes
del abandono escolar en un estudio de Liskin en 1986. Los motivos pueden
ser por vergenza o por planes de educacin formal difciles de cumplir
cuando se est criando un hijo.
b) Dificultades laborales: los adolescentes tienen en general trabajos mal
remunerados y sin contrato, por lo tanto, es habitual el despido cuando
se sabe que est embarazada y es muy difcil conseguir empleo en estas
condiciones o si ya se tiene un nio.
c) Situaciones de riesgo perinatal para la madre y el nio, que llevan al
fracaso en la crianza.
d) Maltrato psicofsico del nio: en parte porque es el modelo que recibieron
y adems porque culpan al nio por la situacin en la que estn.
e) Dificultades para formar una nueva pareja estable: por el estigma que en
muchos casos es el ser "madre soltera" . ,
f) Interrupcin definitiva del proceso de adolescencia: para asumir roles
paternales y maternales con todas las exigencias que esto implica.
g) Dificultades para independizarse econmicamente: quedando expuestas
a la posibilidad de que los exploten o que deban continuar dependiendo
total o parcialmente del ncleo familiar con todas sus consecuencias.
2.4 Recomendaciones para la intervencin y ayuda

Prevencin primaria
Medidas destinadas a la evitar el embarazo en la adolescencia.
Informacin sobre fisiologa reproductiva gradual y continuada
en todos los mbitos y no solo limitada al mbito escolar.
Utilizacin adecuada de los medios de comunicacin.
Estimulacin de los jvenes a la reflexin grupai, sobre los
problemas relacionados con cada etapa de la adolescencia.
Fomento de la comunicacin entre padres o adultos responsa-

bles y los jvenes en lugares comunes que sirvan de foro de
discusin.
Entrenamiento de las personas que tienen contacto prolongado
con adolescentes (docentes, lderes) para la atencin de aquellos
adolescentes en situaciones de alto riesgo.
Captacin, por personal entrenado, de los jvenes que no asis-
ten a establecimientos educacionales ni trabajan, para su rein-
sercin social y educacin.
Medidas a tomar cuando la joven ya est embarazada.
Asistencia del embarazo, parto y recin nacido en programas
de atencin de adolescentes, por personal motivado y capaci-
tado en este tipo de atencin.
Asistencia al padre de la criatura, favoreciendo su participacin
y ayudndolo a asumir su rol.
Informacin y apoyo psicolgico a la joven, si decide entregar
al hijo en adopcin.
Estas acciones debern ser llevadas a cabo en lo posible dentro de progra-
mas integrales de atencin de adolescentes, con personal de las reas mdica,
social y psicolgica, que funcionen como equipo inter y transdisciplinario
(Ver seccin 3, sobre normas de atencin).
Prevencin terciaria
Acciones que atendern al control de la evolucin del nio y sus jvenes
padres.
Vigilancia del vnculo madre-hijo, padre-hijo, prestando aten-
cin a signos de alarma.
Favorecimiento de la reinsercin laboral de la madre y el padre
si corresponde.
Seguimiento mdico integral del joven padre, sea cual fuere la
situacin en la que se haya ubicado frente a su compaera y su
hijo.
Asesoramiento adecuado a ambos para que puedan regular su
fertilidad, evitando la reiteracin compulsiva de los embarazos
con intervalo intergensico corto.
Creacin de pequeos hogares maternales para las jvenes sin
apoyo familiar, que adems de alojarlas las capaciten para en-
frentar la situacin de madre soltera y la prevencin de un nuevo
embarazo no deseado.
3. NORMAS PARA LA ATENCIN DE LA ADOLESCENTE

EMBARAZADA*
3.1 Introduccin
La salud reproductiva del adolescente es el conjunto de fenmenos nor-
males y anormales del crecimiento y desarrollo endocrino-sexual, en sus as-
pectos biolgicos, psicolgicos y sociales. En consecuencia, el sistema o con-
junto de medidas destinadas a resolver los problemas de la salud reproductiva
del adolescente incluyen: prevencin, deteccin precoz, tratamiento adecuado
y rehabilitacin. El sistema debe contar con los diferentes niveles de com-
plejidad de la atencin en salud adaptados para adolescentes y segn los
recursos disponibles.
Con fines prcticos, el perodo de la vida del ser humano que abarca la
salud reproductiva del adolescente comienza con el inicio de la pubertad.
Este lmite inicial en oportunidades se hace insuficiente para cubrir cierto
tipo de problemas, como ocurre con los embarazos muy precoces antes de la
menarqua, en los cuales la primera ovulacin result en embarazo, situacin
que se presenta en los abusos sexuales reiterados de menores.
El lmite final de este perodo es un acuerdo y depender de cada uno de
los programas. Se puede extender hasta los 19 24 aos. Sin embargo, algunos
programas lo extienden hasta terminado el primer embarazo en las menores
de 18 aos. Otros programas consideran el lmite de 16 aos.
3.2. Estructura fsica y administrativa del programa

Las recomendaciones en forma sumaria son las siguientes:
a) Ubicacin en el consultorio perifrico policlnico de primer nivel o centro
de salud, como centro de las acciones para el adolescente.
b) Coordinacin con el sector educacin y con las organizaciones de la co-
munidad y otras entidades existentes responsables de la juventud.
c) Desarrollo de las acciones especficas de salud en forma separada de las
entregadas a los adultos. Dada la escasez de recursos se sugieren las
siguientes alternativas:
Concentrar a los adolescentes en una estructura separada de la
de los adultos.
Concentrar la atencin de los adolescentes en un da determi-
nado.
Concentrar la atencin de los adolescentes en un horario distinto
al de los adultos.
*Dr. Ramiro Molina C. y Cois.

d) Integrar las acciones de la atencin a adolescentes al programa regular

maternoinfantil, como subprograma.
e) Coordinarse con el nivel secundario y con el terciario o con los niveles
de mayor complejidad, para la referencia de casos que no puedan solu-
cionarse en el primer nivel.
f) Integrar a los adolescentes al programa, en diferentes formas creativas,
de acuerdo con la experiencia y la realidad local.
3.3. Clasificacin de los perodos de la salud reproductiva en adolescentes

Para organizar la atencin en un programa de esta rea es necesario definir
la normas tcnico-administrativas en cada una de los perodos yactividades
de las cuales est compuesta la salud reproductiva del adolescente.
Se distinguen cuatro perodos, tomando como referencia el embarazo:
Perodo antenatal
Se extiende desde el inicio de la pubertad y termina con el comienzo del
embarazo. Las principales actividades que lo componen son: a) Crecimiento
y desarrollo endocrinolgico; b) alteraciones del proceso de personalizacin
y sus consecuencias en la vida de relacin familiar y social; c) problemas
familiares intragrupales que afectan la vida de relacin de los adolescentes;
d) inicio de las primeras experiencias sexuales; e) orientacin y educacin
sexual para adolescentes y la familia; f) uso de anticonceptivos; y g) patologa
ginecolgica.
Perodo prenatal
Se extiende durante todo el perodo del embarazo y termina con el parto.
Las principales actividades son: a) Control del embarazo normal; b) deteccin
de los factores de riesgo de patologa del embarazo, parto y recin nacido;
c) deteccin precoz de patologa orgnica y no obsttrica prevalente en la
adolescente embarazada; d) deteccin, tratamiento o derivacin de los pro-
blemas de extrema irregularidad; e) orientacin de las adolescentes que se
deciden por dar en adopcin del recin nacido; f) desarrollo de tcnicas
educativas adecuadas para adolescentes; h) desarrollo de tcnicas de trabajo
en familia, e i) desarrollo de tcnicas de orientacin de la pareja de la ado-
lescente.
Perodo natal
Este periodo se extiende desde el inicio del trabajo de parto y termina con
el post parto hasta el tercer o cuarto da, o hasta el momento de alta de la
maternidad, si el parto ha sido atendido institucionalmente. Las principales
actividades son: a) control de trabajo de parto; b) atencin del parto normal
y patolgico; c) atencin del postparto; d) atencin del recin nacido normal

y patolgico; e) educacin individual postparto, y f) inicio del proceso de
adopcin si corresponde.
Perodo postnatal
Este periodo comienza con el final del perodo natal y se extiende hasta
los 19 o 24 aos o en algunos programas hasta el prximo embarazo (segundo),
si la adolescente es menor de 18 aos. La definicin de sus lmites estar de
acuerdo con la experiencia y las realidades locales. Las principales actividades
son- a) control y seguimiento de la adolescente madre, su hijo la pareja y la
familia; b) planificacin familiar; c) control de salud del hijo d) rehabilitacin
e integracin al medio social y familiar; e) estmulo a completar la educacin,
y f) deteccin, tratamiento o derivacin de la patologa ginecolgica.
3.4 Acciones a desarrollar en cada actividad

Perodo antenatal
Crecimiento y desarrollo endocrinolgico

Esta actividad corresponde a las consultas por cambios normales corporales
como consecuencia de los cambios y maduracin endocrino sexual del ado-
lescente. Es el momento para detectar patologas importantes y prevalentes
en esta etapa de la vida.
Las consultas ms frecuentes en la mujer son: problemas relacionados con
la menstruacin, como irregularidad de los ciclos y duracin del flujo mens-
trual, dismenorrea, crecimiento escaso, excesivo o asimtrico de las mamas,
mastodinia en la telarquia, hirsutismo o exceso de vello, obesidad, patologas
graves que comienzan a esta edad, como la anorexia nervosa y la bulimia.
En el hombre las causas ms frecuentes de consulta son: obesidad, estatura,
desarrollo muscular, ginecomasta, crecimiento y tamao de los genitales y
reaccin de ereccin peneana, poluciones y masturbacin, dudas de identidad
sexual y de eleccin de objeto amoroso (heterosexual-homosexual).
Acciones
Anamnesis completa y detallada: Antecedentes familiares ge-
nticos, patologas previas, patologa actual. Antecedentes per-
sonales desde el nacimiento hasta la actualidad. Hbitos de
alimentacin, consumo de medicamentos y drogas o alcohol.
Parmetros de madurez endocrinolgica: menarqua, telarquia,
pubarqua, vello axilar, primeras poluciones nocturnas y mas-
turbaciones, adrenarqua. Inicio de actividad sexual: fantasas,
juegos sexuales y coito, nmero de parejas sexuales. Conoc-
miento y uso de mtodos anticonceptivos. Exploracin de ac-

titudes y conductas con la familia y su grupo de pares. Desem-
peo escolar o laboral. Intereses e inquietudes. Planes actuales
y futuros.
Examen fsico completo: Examen segmentario con detalle,
dando especial importancia al desarrollo de las mamas y de los
genitales utilizando la clasificacin de Tanner. Medidas antro-
pomtricas completas y evaluacin del estado nutricional.
Diagnsticos iniciales: Diagnstico orgnico, diagnstico del es-
tado de desarrollo, diagnstico nutricional, diagnstico social
enfocado a la familia, apreciacin de la salud mental.
Plan de tratamiento: a) Seguimiento en el nivel primario o re-
ferencia a otro nivel de mayor complejidad o bien interconsulta
temporal con otro profesional, b) seguimiento en el nivel pri-
mario, y c) seguimiento de la familia y de la pareja (si corres-
ponde).
Tratamiento inmediato: Informacin, orientacin y educacin,
indicaciones precisas en relacin al plan de tratamiento, soli-
citud de exmenes si es necesario, citaciones a la familia o la
pareja, referencia a otros profesionales del nivel primario segn
sea la disponibilidad de recursos.
Alteraciones del desarrollo de la personalidad

Esta actividad es el resultado de todas las otras actividades por las cuales
consulta un adolescente. En el rea de la salud reproductiva es frecuente que
la consecuencia de alteraciones del proceso de personalizacin se exprese en
problema atingentes a la sexualidad y la reproduccin. Por lo tanto, el profe-
sional de nivel primario debe estar atento a captar los signos y conductas
sospechosas de trastornos del desarrollo de la personalidad, entendido como
una fase no necesariamente patolgica, pero que lleva a conflictos personales
y de adaptacin con su medio. En muchas oportunidades el inicio de la
actividad coitai y la bsqueda del embarazo, es solo una consecuencia de este
fenmeno, influenciado por factores familiares caracterizados por fallas serias
en la comunicacin. Detectado o sospechado el problema se debe seguir las
siguientes acciones:
Acciones
Anamnesis detallada: Como lo fu explicado anteriormente en
la primera actividad. Hacer especial nfasis en las causas que
atribuye el adolescente a su motivo de consulta. Explorar con
detalle los aspectos familiares.
Examen fsico completo: Tal como se explic en la primera
actividad. Es recomendable que el profesional se haga acom-
paar en el examen de una tercera persona del mismo sexo del

adolescente que consulta. La experiencia indica que en estos
casos las maniobras semiolgicas, rutinarias pueden ser mal
interpretadas por el adolescente consultante, lo cual lleva a
prdida de seguimiento o eventuales conflictos legales o ad-
ministrativos con el consultorio o centro de salud.
Referencia al asistente o trabajador social: Es indispensable que
se complete la historia personal, familiar y de la pareja, si co-
rresponde, con visita al terreno.
Referencia a psiquiatra: Es necesario completar el diagnstico
y descartar un cuadro psiquitrico que necesite tratamiento es-
pecfico y que est fuera de la capacidad resolutiva del nivel
primario de atencin.
Registro de las acciones: Es indispensable que tanto las acciones
y tratamientos como las opiniones y diagnsticos de los profe-
sionales de otros niveles queden registradas en la historia clnica
del nivel primario.
Problemas familiares intragrupales

Esta actividad, como la anterior, tambin es indirecta como causa de con-
sulta y est comandando el comportamiento en el rea de la sexualidad y
reproduccin. Es un campo psicosocial como causa y solo atingente al tra-
tamiento orgnico-biolgico en las consecuencias del problema de base.
Acciones
Registro de la situacin familiar: Ficha familiar completa com-
pletando la informacin en las reas de estructura familiar, con-
ductas, comunicacin, relacin con los hijos y entre los miem-
bros de grupo, factores externos que afectan la familia,
allegados y otros factores. (Esta accin puede ser responsabi-
lidad del asistente o trabajador social).
Tratamiento de los problemas: De acuerdo con los problemas,
se har el enfoque del caso, centrndolo no necesariamente en
el problema de referencia del adolescente consultante. La prio-
ridad estar dada por los hallazgos del examen.
Inicio de las primeras experiencias sexuales

Esta actividad se inicia cuando ya hay cierto conocimiento de las actividades
de salud especficamente dirigidas a adolescentes. No es frecuente que los
adolescentes consulten por estas razones, y cuando ocurre, lo encubren con
otras causas de consulta. El equipo debe tener un mnimo de entrenamiento
en educacin sexual y tcnicas de orientacin.
Acciones
Anamnesis y examen fsico completo: De acuerdo con lo expli-
cado anteriormente. Especial referencia tanto al tipo de expe-
riencias sexuales como al nmero de parejas. En el caso de
promiscuidad, explorar con detalle el componente de familia y
las posibilidades de detectar trastornos severos del desarrollo
de la personalidad.
Informacin, educacin y orientacin: Iniciar la informacin
completa acerca de la sexualidad, el ejercicio responsable-de.
ella, los riesgos de embarazo y las consecuencias de este para
la madre y el recin nacido.
Informacin y orientacin de mtodos anticonceptivos: Informar
acerca de la existencia de los diferentes mtodos anticonceptivos
y su uso. (Revisar los aspectos legales en cada pas o regin
referente a la indicacin y uso de mtodos anticonceptivos en
menores de edad).
Comunicacin a los padres o tutores: Discutir acerca de la con-
veniencia que el adolescente informe sobre el inicio de las ex-
periencias sexuales a su padres o tutores. Predomina la confi-
dencialidad por parte del trabajador de salud como parte del
secreto profesional con cualquier paciente.
Orientacin y educacin sexual

Esta actividad corresponde a la consulta espontnea del escolar y del ado-
lescente acerca de temas de reproduccin humana y de sexualidad. El origen
de las referencias, en su mayora provienen desde la escuela o la familia. En
muchas oportunidades estas consultas encubren la necesidad de preguntar
por problemas personales de sexualidad inicial.
Acciones
Informacin bsica: Proporcionar informacin verbal, indivi-
dual o en grupos, acerca de las bases elementales de la biologa
de la reproduccin. Incluir el mensaje de sexualidad respon-
sable. Entrega material didctico si es posible. Plantear la po-
sibilidad que algunas materias o todas sean discutidas con sus
padres o tutores, o que los adolescentes acudan a pedir ms
informacin al trabajador de salud o al profesor de la respectiva
escuela.
Coordinacin con el sector de educacin: Contactar al o a los
profesores de la(s) escuela(s) del sector geogrfico correspon-
diente al centro de salud. Desarrollar actividades conjuntas,
492 / Manual de medic ina de la adolesc enc ia
desde la preparacin de los maestros en materias de reproduc

cin y sexualidad, hasta la elaboracin de programas de edu
cacin coordinados para padres y adolescentes.
Uso de anticonceptivos
Esta actividad corresponde a la indicacin de control y seguimiento en el
uso de mtodos anticonceptivos.
Perodo prenatal
Control del embarazo normal
Corresponde al control regular del embarazo que debe tener las mismas
normas aplicadas en las adultas, pues el crecimiento y desarrollo del emba
razo, en las adolescentes, y sigue los mismos patrones indiferentemente de
su edad. E l objetivo fundamental ser detectar los factores predictivos de
riesgo obsttrico y perinatal y las patologas propiamente tales. Las actividades
ms importantes para adolescentes se tratarn por separado. Se recuerdan
las acciones del control prenatal.
Acciones
Anamnesis personal y familiar: Completa, con nfasis en los
antecedentes relacionados con el embarazo y con los factores
predictivos de riesgo.
Examen fsico: Completo con especial referencia al peso cor
poral, estatura, presin arterial y examen obsttrico rutinario.
Exmenes de laboratorio: Grupo y Rh, VDRL en el primer
trimestre del embarazo y otro en el tercer trimestre, hemograma
o en su defecto hematocrito y hemoglobina, examen qumico
de orina y sedimento, idealmente urocultivo y antibiograma,
baciloscopa en aquellos lugares donde la TBC an es preva
lente, muestra citolgica para Papanicolau y bsqueda de an
ticuerpos del virus de inmunodeficiencia humana (SIDA) en
aquellos pases y lugares donde se tengan los recursos.
Certificacin para la obtencin de los beneficios legales.
Indicaciones dietticas y prescripcin de vitaminas y minerales:
De acuerdo con las recomendaciones OMS/FAO.
Entrega de la alimentacin complementaria: De acuerdo con las
normas locales de cada pas o Regin.
Registro: En ficha clnica, carnet maternal y hoja de registro
diario.
Deteccin de factores predictivos de riesgo

Esta actividad corresponde a la determinacin de algunas caractersticas
que se asocian a riesgos de hacer patologa del embarazo, parto y perodo
inmediato del recin nacido.
Existen ciertas caractersticas que implican una mayor probabilidad de com-
plicaciones durante el embarazo, parto y puerperio, as como para la vitalidad
y sobrevivencia del feto.
En los numerosos estudios realizados en la regin se han identificado di-
versos factores algunos de los cuales se aplican muy especficamente a los
adolescentes, pero cuyo poder predictivo y puntos de corte deben ajustarse
a las caractersticas somticas y sociales de cada pas (Cuadro 2).
Acciones
Referencias adecuadas al nivel que corresponde: Utilizar for-
mularios adecuados para mejor coordinacin entre los niveles
de atencin.
Estudio de casos: Revisar aquellos casos conflictivos o con fra-
caso del modelo, entre los profesionales de los tres niveles, para
mejorar los criterios de seleccin, de acuerdo con las realidades
locales y la disponibilidad de recursos.
Deteccin de patologa obsttrica y no obsttrica
Esta actividad corresponde a lo desarrollado por cualquier programa de
atencin materna y perinatal.
Primera mitad del embarazo: Aborto, Toxemia, eclampsia, Em-
barazo Ectpico Infeccin del tracto urinario, Rotura prematura
de membranas, Desnutricin, Anemia
Segunda mitad del embarazo: Sntomas de aborto, Sntomas de
parto prematuro, Hemorragias, Trabajo de parto, Distocias de
presentacin y de posicin, Estrechez del canal blando
Deteccin y tratamiento o derivacin de la patologa de la salud mental y de
la salud social
Esta actividad corresponde a la deteccin o sospecha de patologa en ambas
reas. Calificacin de su gravedad y urgencia.
Acciones
Anamnesis y examen fsico completo.
Descripcin detallada de las causas de sospecha.
Referencia al nivel y profesional adecuado: Esta referencia
puede ser a cualquier nivel, de acuerdo con la organizacin local
y los recursos existentes.
Cuadro 2
Factores de riesgo
Ejemplo de punto de corte Tipo de factores
Edad Menor de 17 aos

Estatura 1,50 m o menos
Estado civil Soltera o sin compaero estable
Peso inicial Menos de 45 kg
Ganancia de peso Menos de 8 kg durante todo el embarazo
Educacin Analfabetismo
Comportamiento Hbito de fumar
Consumo de alcohol
Consumo de droga
Actitud negativa hacia el embarazo
Aspectos socioeconmicos Ingreso familiar por debajo del lmite de
pobreza crtica
Embarazo producto de abuso sexual
Atencin de salud Poca accesibilidad a servicios
Ausencia de control prenatal
Condiciones patolgicas Patologa del embarazo
Enfermedades crnicas
Deteccin y derivacin de los problemas de extrema irregularidad

Esta actividad corresponde a problemas especficos de carcter legal o
administrativo, que se dan con mayor frecuencia en las adolescentes emba-
razadas.
Acciones:
Entrevista social completa: Determinar problemas, como con-
flictos con la justicia, abusos sexuales, abandono o expulsin
de la casa paterna, vagancia, prostitucin, irregularidades de
estructura familiar, dependencia de pareja con mucha diferencia
de edad, o si la pareja de la adolescente es un adulto casado.
Orientacin y refereneia~para asesora legal.
Seguimiento del problema dando apoyo.
Registro adecuado del problema: En el registro no se deben
hacer diagnsticos legales comprobados. Se debe describir los
hechos que relata la adolescente, sin interpretar con conclu-
siones finales los aspectos legales. Recordar que unafichaclnica
o de estudio social de un caso es potencialmente un instrumento
pblico de uso legal por el juez.
Orientacin a las adolescentes que se deciden por la adopcin

Este tema es indispensable que sea conocido por el personal del nivel
primario dada la frecuencia de la adopcin en adolescentes embarazadas,
especialmente en embarazos producto de abusos sexuales. Es indispensable
que el equipo est muy bien informado de los aspectos legales y administra-
tivos referentes a la adopcin en cada pas o regin. La actitud debe ser de
respeto a la decisin de la paciente,'independientemente de su edad, y el
personal de salud no debera dejarse influir por sus propias apreciaciones de
ndole religioso o filosfico.
Acciones:
Entrevista social completa: La entrevista debe estar dirigida a
explorar las influencias o presiones que la menor ha recibido y
el nivel de seguridad. La informacin al respecto debe ser com-
pleta.
Entrevista con los padres o tutores: La entrevista debe estar
destinada a conocer en profundidad la actitud de la familia y
entregar la informacin legal y administrativa al respecto.
Seguimiento y referencias: El problema es complejo y debe ser
seguido con detalle pues las reacciones son cambiantes. Es in-
dispensable la asesora de los organismos especializados en cada
pas y proteger al sistema de los aspectos delictivos en el trfico
ilegal de nios de un pas a otro.
Referencia a psiquiatra o psiclogo: Es indispensable un diag-
nstico de la salud mental de la adolescente que se decide por
la adopcin y mantener el control durante todo el embarazo
con el apoyo psicoteraputico necesario pre y postnatal.
Desarrollo de tcnicas educativas adecuadas

Esta actividad corresponde al plan de instruccin y educacin y la prepa-
racin al parto y cuidado del recin nacido. Los niveles de angustia en esta
poblacin son altos por ignorancia de lo que est sucediendo en su cuerpo,
por desconocimiento del proceso del parto y por mala comunicacin de ex-
periencias o creencias de mujeres adultas cercanas.
Acciones:
Desarrollo de talleres: Se deben cubrir los aspectos de la afec-
tividad, la comunicacin, los conocimientos y la preparacin
kinsica para el parto. Lactancia materna y puericultura bsica.
Instruccin individual.
Desarrollo de tcnicas de trabajo en familia

Esta actividad corresponde a entrevistas y apoyo a los futuros abuelos,
especialmente para estimular la futura actitud hacia el nio y que la adoles-
cente no sea desplazada de su rol.
Acciones
Entrevistas con los padres de la adolescente: Estas acciones son
desarrolladas especialmente por los asistentes o trabajadores
sociales.
Talleres para padres: Principalmente en el campo de la afecti-
vidad y de la comunicacin.
Desarrollo de tcnicas de orientacin de la pareja de la adolescente

Este aspecto es tal vez el ms abandonado en la atencin de las adolescentes
embarazadas, pues casi todas las acciones se concentran en la mujer.
Acciones
Entrevista individual y referencias: Se enfoca principalmente a
conocer actitudes y para orientar frente a conductas responsa-
bles. Estimular el rol de padre, sin influir en la determinacin
de la futura situacin de pareja.
Talleres de padres jvenes o futuros padres: Especialmente en-
focados a la comunicacin, la afectividad y el intercambio de
experiencias. Dependiendo de los recursos y de las circunstan-
cias, se pueden desarrollar talleres conjuntos de adolescentes
de ambos sexos.
Perodo natal
Control del trabajo de parto, atencin del parto normal y patolgico, aten-
cin del postparto y atencin del recin nacido normal y patolgico.
Estas actividades son las mismas que se desarrollan en las adultas, consi-
derando a las adolescentes como pacientes de alto riesgo obsttrico y peri-
natal. Es indispensable tener en consideracin las patologas del perodo del
parto ms frecuentes en adolescentes. Esta materia se trata en el captulo de
patologa.
Acciones
Son las mismas descritas para las adultas de alto riesgo. Si se
cumplen las acciones del perodo prenatal, no es necesario tener
lugares o salas separadas para la atencin de las adolescentes
en el perodo natal.
Educacin individual postparto: Esta actividad corresponde a
reforzar la educacin dirigida acerca de los cuidados del recin
nacido, de la madre y de la prevencin de futuros embarazos
con control precoz del puerperio en en el nivel de atencin
primaria.
Acciones
Desarrollar los contenidos referentes a los cambios fisiolgicos
del recin nacido: Los signos de alarma para la consulta de
urgencia, los cuidados de puericultura y alimentacin, la fre-
cuencia de controles en el nivel primario y la estimulacin de
la lactancia natural.
Desarrollar los contenidos de cuidado de la madre referentes a
higiene del puerperio: Controles en el consultorio de atencin
primaria, signos de alarma de infecciones puerperales o he-
morragias anormales.
Desarrollar los contenidos con detalle de los mtodos de plani-
ficacin familiar y su uso: Referencia especfica para el inicio
de mtodos.
Datos del parto: Completar la informacin escrita en el carnet
de alta de la madre adolescente, tiempo de trabajo de parto,
tiempo de expulsin, presentacin, posicin, tipo de parto,
alumbramiento, patologa del parto, tipo de episiotoma y le-
siones de partes blandas.
Datos del recin nacido: Peso y talla, edad gestacional pedi-
trica, apagar al minuto, 5 minutos y 10 minutos, descripcin de
patologa, malformaciones congnitas y problemas del cordn,
circunferencia craneana, torcica y abdominal. Medidas de pre-
vencin aplicadas en la institucin como profilaxis ocular o va-
cunas.
Datos del puerperio: Das de estada, patologa y tratamiento
recibidos. Consignar hechos especiales.
Inicio del proceso de adopcin

Esta actividad corresponde al conjunto de medidas y conductas que se
toman en la maternidad con aquella adolescente que decide voluntariamente
por la adopcin.
Este proceso se debera iniciar idealmente en el perodo prenatal, en el
nivel primario o secundario, y con adecuada coordinacin con el nivel donde
se atender el parto, idealmente en el nivel terciario. El grupo de adolescentes
que decide por la adopcin enfrenta el serio problema de los abusos, agre-
siones sexuales y violaciones. Son, por lo tanto, pacientes maltratadas fsica
y psquicamente y es por ello que la actitud del personal de salud debe ser
muy profesional, respetando los deseos de la adolescente y de acuerdo con
las normas legales del pas o regin. No es infrecuente que el personal de
salud con poca experiencia en estas materias, cometa errores al proyectar sus
propias apreciaciones acerca del problema, provocando daos psicolgicos
en la adolescente y su familia por no conocer el seguimiento de estas ado-

lescentes en el mediano y largo plazo.
Acciones
Conocimiento de las normas legales de adopcin: Es la obliga-
cin ineludible del personal profesional de salud maternoinfan-
til, de los diferentes niveles de complejidad y en especial de las
instituciones de maternidad, el estar informados de las leyes,
reglamentos y normas acerca de la adopcin de su pas o regin.
Informacin acerca del problema: Es la informacin al nivel
terciario acerca de la adolescente y las circunstancias del em-
barazo, los estudios previos realizados por otros profesionales
tanto del rea social, legal y mental. Es recomendable que esta
informacin sea conocida por los encargados de atender el
parto, para actuar como equipo y no como determinadores de
conductas. El asistente o trabajador social es generalmente el
responsable de esta comunicacin. Tambin es recomendable
que los documentos que certifiquen estas situaciones sean de
manejo confidencial y no se incluyan en la ficha clnica rutinaria,
haciendo mencin en ella en forma discreta y previamente acor-
dada de la situacin.
Contacto con el recin nacido: Es la conducta a seguir despus
del nacimiento. No hay normas fijas al respecto. El problema
es ms claro, cuando la adolescente ha sido estudiada previa-
mente al parto y se conoce la reaccin o deseo expresado por
ella referente al tener contacto fsico o visual con el recin
nacido. Este deseo debe ser respetado, excepto en el caso que
los deseos de la adolescente cambien en el postparto. No es
recomendable forzar situaciones, obligando a la adolescente a
hacer contacto con el recin nacido o darle lactancia, esperando
que este efecto la haga cambiar de conducta. Los resultados
pueden ser desastrosos despus del alta de la maternidad. El
deseo de la adolescente de contactar con el recin nacido, tam-
bin debe ser respetado. El problema ms conflictivo se produce
con la adolescente a quien no se conoce previamente al parto
y cuya reaccin se manifiesta en forma de rechazo despus del
nacimiento. Lo ideal es hacer un estudio personal y familiar de
inmediato, por medio de un asistente o trabajador social y por
un mdico, para decidir las conductas ms adecuadas.
Registro y entrega del recin nacido: Corresponde al conjunto
de medidas de registro del hecho en la historia clnica y en el
proceso civil de alta de la maternidad. Tambin incluye la en-
trega del recin nacido a la instancia correspondiente, de

acuerdo con las leyes y reglamentos de cada pas o regin.
Perodo postnatal
Control y seguimiento de la adolescente, pareja y familia
Esta actividad corresponde al control del puerperio y del ncleo familiar
en el nivel primario.
Acciones
Anamnesis y examenfsicocompleto: Registro de la informacin
del parto, recin nacido y postparto inmediato o en el servicio
de maternidad. Examen fsico con especial referencia a mamas,
involucin uterina, eliminacin de loquios en cantidad y calidad,
genitales extemos. Cicatrizacin de episiotoma, lesiones de
partes blandas o incisiones quirrgicas. Examen del trayecto
venoso de extremidades inferiores. Evaluacin de los parme-
tros e indicadores del nivel nutricional.
Informacin y educacin: Informacin individual y en talleres
acerca de la lactancia materna, cuidados del recin nacido, hi-
giene materna, inicio de actividad sexual, regulacin de la fe-
cundidad, beneficios legales para la madre y el nio, y meca-
nismos para su obtencin.
Educacin en planificacin familiar: Explicacin en detalle de
los riesgos de un embarazo repetido y de los diferentes mtodos
de planificacin familiar, sus beneficios y riesgos. Indicacin y
prescripcin de mtodos anticonceptivos con sus respectivas
normas de seguimiento. (Ver la seccin 4.2).
Seguimiento de la madre adolescente: Especial cuidado se debe
tener a partir del segundo a tercer mes postparto. La adolescente
tiende a presentar signos de depresin y de conflictos como
consecuencia de su dependencia del cuidado del nio, que le
demanda mayor tiempo del esperado. El apoyo de salud mental
es importante en este perodo.
Control de la salud del hijo

Corresponde al control peditrico del hijo de madre adolescente, que debe
ser considerado como un nio de alto riesgo. Debe ser incluido en un esquema
de seguimiento de mayor cuidado.
Acciones
Anamnesis y examen fsico completo: Anamnesis a la madre
para el registro de la informacin del parto y del grado de
aceptacin del nio, especial referencia a: valoracin del estado

nutritivo, desarrollo psicomotor, antropometra, tipo de ali-
mentacin y diagnsticos de patologa.
Educacin a la madre y cuidadores: Especial mencin a la lac-
tancia materna y alimentacin del nio, vacunaciones, cuidados
y signos de alarma. Es recomendable entregar las indicaciones
en un cuaderno donde la madre escriba sus dudas y se le estimule
para que le exprese deseos y sentimientos al nio en este cua-
derno. Las indicaciones del profesional o personal de salud
deben quedar por escrito en este cuaderno, lo que servir para
el recuerdo de la adolescente y para demostrar frente a los
adultos que la rodean que ha entendido bien las indicaciones y
controles.
En general, el hijo de madre adolescente es de alto riesgo y
debe ser incluido en un esquema de mayor cuidado y segui-
miento, especialmente en cuanto a las conductas de sus cui-
dadores. Especial mencin para los nios que viven con ambos
padres adolescentes donde se concentran los maltratos. En la
mayora de los casos los abuelos tienen mayor responsabilidad
en el cuidado de los hijos de madre adolescente. El problema
ser el desplazamiento de los roles matemos de la adolescente
y el alejamiento progresivo del cuidado de su hijo en manos de
los abuelos. Este hecho tiene influencia en el desarrollo del nio
en su perodo escolar, prepuberal y de adolescencia.
Rehabilitacin e integracin al medio social y familiar

Corresponde al conjunto de acciones de terapia familiar para la insercin
al medio de la adolescente, su pareja y el hijo.
Acciones
Informacin y educacin al grupo familiar. Talleres para ado-
lescentes, padres o tutores, parejas o padres adolescentes, y
para el conjunto. Talleres de comunicacin y afectividad.
Orientacin individual: Consejera y orientacin para problemas
especficos intrafamiliares. Asesora y orientacin legal.
Problemas de salud mental: Deteccin de problemas de salud
mental en los miembros del grupo familiar. Referencia o se-
guimiento, de acuerdo con la disponibilidad de recursos.
Estmulo a completar la instruccin regular

Esta actividad es el conjunto de medidas, en coordinacin con el sector de
educacin y la comunidad, con el objeto de facilitar el trmino de la educacin
de las adolescentes embarazadas y madres jvenes.
Acciones
Orientacin individual: Consejera y orientacin vocacional des-
tinada a estimular la continuacin de los estudios regulares de
enseanza bsica, humanstica o media, tcnica o profesional.
Alternativas de eleccin de acuerdo con las condiciones de cada
pas o regin o realidad local.
Coordinacin con el sector de educacin: Desarrollo de modelos
nuevos de instruccin y educacin para adolescentes embara-
zadas o madres jvenes. Integrar a la escuela, a nivel local en
la realidad de salud y el control de adolescentes embarazadas,
principalmente en el rea de la educacin.
Deteccin y tratamiento de patologa ginecolgica

(Ver el Captulo IX).
4. PREVENCIN DEL EMBARAZO EN LA ADOLESCENCIA

4.1 Aspectos conceptuales
El modelo mdico ha sido utilizado para prevenir y dar atencin a la
embarazada adolescente. Este enfatiza el problema como si su etiologa fuera
nica: relaciones sexuales sin proteccin, por lo tanto los programas que
entregan anticonceptivos son desarrollados como la solucin. Este modelo
establece estrategias como si el embarazo de la adolescente fuera solamente
un problema del aparato reproductivo. El modelo mdico es incompleto y
errneo.
El embarazo de la adolescente est relacionado con la condicin de la mujer
en las diferentes sociedades. Esta se describe en trminos de su ingreso,
empleo, educacin, salud y fertilidad, y tambin los roles que ella desempea
en la familia y la comunidad. Tambin incluye la percepcin de la sociedad
sobre estos roles y el valor que esta le otorga. El estereotipo de la mujer de
baja condicin es la mujer con un nio al pecho, embarazada y varios nios
ms alrededor de su falda. Es la mujer para quien la maternidad ha sido el
nico destino desde su nacimiento. Ella se ve mayor que la edad que tiene,
su salud est resentida por embarazos a repetidos, la maternidad y el trabajo
domstico agotador. Tpico es su baja escolaridad, falta de ingreso, falta de
empleo, salud inadecuada y falta de acceso a la salud.
En algunas sociedades, el nico pasaporte al logro personal y posicin social
para la mujer es la maternidad, por lo que todos los mecanismos sociales
operan bajo este principio. Habr poco inters en su educacin y conse-
cuentemente pocas posibilidades de empleo. Frecuentemente se embarazan
precozmente y pasan de la dependencia paterna a la dependencia del marido.
En muchas sociedades la mujer que tiene muchos hijos, aumenta el prestigio

del hombre probando constantemente su virilidad, esto es muy preciado, y
as, se condena a la mujer a quedar embarazada repetidamente, por una razn
simblica.
El machismo influencia el patrn de conducta sexual y el uso de mtodos
anticonceptivos (especialmente entre los adolescentes). La imagen de una
mujer pasiva, silenciosa, dependiente, es el resultado de una generacin de
deprivacin y restricciones impuestas para mantener el dominio masculino
en la vida diaria. Fred Sai dice que esto se expresa en la negacin del derecho
de la mujer a la realizacin sexual, independientemente de la reproduccin.
Esto refleja un sistema valoneo que iguala maternidad con reproduccin,
condicin de mujer con crianza de nios, y castidad con femenidad. Se enfatiza
la realizacin de la mujer a travs de la maternidad. As, las adolescentes
tienen muchas razones para desear quedar embarazadas, consciente o in-
conscientemente.
La educacin tiene un efecto importante en el embarazo de las adolescentes.
La precocidad y el nmero de nios que una mujer tendr declina a medida
que el nivel de escolaridad aumenta. Ms bien la educacin acta mejorando
la condicin social y la autoimagen de la mujer, aumentando las opciones de
su vida y la capacidad de tomar sus propias decisiones. La educacin se ha
descrito como el medicamento contra el fatalismo. Las mujeres analfabetas
de los sectores rurales no entienden de la fisiologa de la reproduccin o cmo
controlarla, en consecuencia aceptan el embarazo como una voluntad divina.
Una mujer sin educacin est menos informada y dispuesta a buscar cuidados
para su salud y atencin mdica.
Las estrategias de salud reproductiva de la Organizacin Mundial de la
Salud analizan las principales barreras para la promocin de una buena salud
reproductiva en la adolescencia, y una de ellas es la falta de polticas efectivas
y programas adecuados, as como la falta de participacin juvenil en las
actividades de promocin.
El sistema de salud tradicionalmente ha visto a la mujer como un medio
para lograr metas de otros programas. Desde la perspectiva de la salud han
sido vistas como enfermas o como madres embarazadas. Desde el punto de
vista demogrfico, la mujer es el medio para lograr la meta de disminuir la
tasa de natalidad. Para los programas de lactancia materna, de sobrevivencia
infantil, la mujer es el medio para lograr la proteccin del nio y su salud.
Para los programas del SIDA, la mujer es el medio para proteger al nio y
a su pareja. Todos estos programas tienen otros objetivos que la mejor salud
de la mujer.
Si se desea mejorar y prevenir el embarazo de las adolescentes es necesario
tener un concepto holstico de la mujer como individuo productivo y creativo
con necesidades especiales y no solo como madres. La prevencin del em-
barazo se inicia desde que nace la nia con un adecuado crecimiento y de-
sarrollo, buena nutricin, buena educacin y programas de salud adecuados

que tengan como objetivo fundamental el bienestar de la mujer.
El embarazo en la adolescente es un fenmeno prevenible que debe ser
abordado con una perspectiva de salud amplia. La prevencin secundaria ha
demostrado ser efectiva con adecuados cuidados de salud y servicios. Grandes
esfuerzos deben realizarse en la prevencin primaria a travs de programas
multisectoriales. Estos adolescentes sern los padres de la prxima genera-
cin, y se les debe otorgar todas las oportunidades para desarrollar al mximo
su potencial como individuos saludables, que aprendan a planificar y criar
nios saludables, y a evitar los peligros de tener nios muy seguidos y a
temprana edad.
4.2 Aspectos clnicos*

Anticoncepcin durante la adolescencia
Muchos organismos de salud latinoamericanos han reconocido que las ado-
lescentes constituyen un grupo muy vulnerable a las consecuencias mdicas
de su actividad sexual: embarazo, abortos, enfermedades venreas e ndices
ms altos de mortalidad maternoinfantil. La realidad es que los gobiernos y
las instituciones religiosas no logran disuadir eficazmente a las adolescentes
de iniciar sus actividades sexuales. Se deberan ofrecer servicios mdicos y
de planificacin de la familia ms amplios a los adolescentes. Es necesario
adems que en las escuelas o en la comunidad haya un dilogo ms abierto
sobre la sexualidad, para que las adolescentes hagan uso de los servicios
existentes. La motivacin, la edad, el nivel de educacin, el respaldo social
y el acceso a los servicios son variables importantes para predecir el com-
portamiento anticonceptivo eficaz.
Abstinencia
Toda orientacin relacionada con la anticoncepcin durante la adolescencia
debe iniciarse con la afirmacin de que la abstinencia es el nico mtodo de
control de la natalidad absolutamente eficaz y que, a la vez, es el mtodo
aplicado por la mayora de los adolescentes del mundo. Los adolescentes
tienen la impresin de que este grupo que no es sexualmente activo es mucho
menor, porque en realidad es "una mayora silenciosa". No hay videos, pe-
lculas, libros o canciones sobre las jvenes vrgenes. Las adolescentes que
indican no tener experiencia sexual durante los exmenes fsicos de rutina,
o cuando reciben atencin por dolencias agudas, deben saber que no son las
nicas. Tambin pueden ser tiles las tcnicas de representar un papel que
les ayude a lograr mayor seguridad en s mismas y el anlisis de cmo se
*Dra. Kathy Woodward

puede resistir a la presin de los compaeros. Asimismo, las adolescentes

tienen que sentirse suficientemente cmodas para solicitar asistencia en re-
lacin con la responsabilidad que supone el convertirse en una persona
sexualmente activa.
Ayuda para elegir un mtodo anticonceptivo

Para orientar a los adolescentes acerca de los mtodos anticonceptivos, hay
que contar primero con cierta informacin, Quin es su pareja? Cmo se
conocieron? Por qu considera atractiva a esa persona? Qu opinan sus
padres de su pareja? Han tenido ya relaciones sexuales? Usaron algn
mtodo anticonceptivo? Por qu o por qu no? Dnde tienen relaciones
sexuales? Con qu frecuencia? Sus padres saben que son sexualmente ac-
tivos? La relacin sexual es una experiencia placentera para ellos? Por qu
o por qu no? Tambin hay que solicitar informacin sobre los recursos
financieros y personales del adolescente. Finalmente, los encargados de la
provisin de servicios de salud tambin tienen que estar familiarizados con
los nombres que le dan los adolescentes a los diversos mtodos anticoncep-
tivos.
Dichos mtodos se dividen en dos categoras: mtodos que requieren pres-
cripcin mdica y mtodos que no la necesitan. A continuacin se presentan
los factores positivos y negativos de cada uno y ciertos aspectos prcticos que
deben tenerse en cuenta cuando se aconseje a los adolescentes. Estas con-
clusiones se resumen en los Cuadros 3 y 4, que incluyen una comparacin de
los ndices de fracaso de los diversos mtodos, determinados en base a usuarios
adolescentes "ideales" y "tpicos" de los Estados Unidos de Amrica. Es
posible que algunos anticonceptivos no estn disponibles an en muchos pases
latinoamericanos. Adems, las leyes que rigen el acceso de los adolescentes
a la orientacin y a las tcnicas relacionadas con anticonceptivos pueden variar
de un pas a otro.
En trminos ideales, en el servicio donde los adolescentes reciben atencin
mdica rutinaria debera ofrecerse informacin sobre los mtodos anticon-
ceptivos; en caso contrario se les debe remitir a un servicio que comnmente
se encargue de los aspectos mdicos de la sexualidad de los adolescentes.
Mtodos que no necesitan prescripcin

Coito interrumpido
Este un mtodo muy ineficaz para evitar el embarazo, pero a pesar de ello,
es uno de los mtodos de control de la natalidad ms comunes en las zonas
rurales de muchos pases latinoamericanos. Los adolescentes que lo aplican
como principal mtodo de control de la natalidad deben estar conscientes de
que una vez producida la ereccin puede haber cierta cantidad de semen en
Cuadro 3
Anticonceptivos que no necesitan prescripcin mdica
ndice de fracaso
Mtodo Ventajas Desventajas (%)
Coito interrumpido til cuando no hay otra proteccin Alto riesgo de fracaso 16
No presenta riesgos mdicos Placer limitado 30"
Posible privacidad Eyaculacin prematura
Ritmo/mtodo de No se requiere prescripcin Ciclos muy irregulares 2-20'
Billings No presenta riesgos mdicos Requiere motivacin 30"
Requiere inteligencia
Alto riesgo de fracaso
Preservativo No se requiere prescripcin Requiere alta motivacin 2a
Responsabilidad del hombre Roturas ocasionales 13"
Protege contra enfermedades de Cierta prdida de sensacin
transmisin sexual Interferencia precoital
Barato
No presenta complicaciones
mdicas
Posible privacidad
Bajo riesgo de fracaso
Cremas, espumas, No se requiere receta Requiere motivacin 3-5'
g supositorios Riesgo mdico mnimo Alergias ocasionales 21"
vaginales Posible privacidad Engorroso
Protege contra enfermedades Interferencia precoita
de transmisin sexual
Bajo riesgo de fracaso si se
usa con preservativo
Esponja No se requiere receta Requiere alta motivacin No se conoce"
Relativamente barato Alergias ocasionales No se conoceh
Protege contra enfermedades de Cierta dificultad para (10-20 en
transmisin sexual colocarla y sacarla mujeres
Riesgo mdico mnimo adultas)
No es muy engorroso Interferencia precoital
Posible privacidad
ndice de fracaso relativamente
bajo
Posible uso mltiple en un
perodo de 24 horas
"ndice ms bajo de fracaso al cabo de un ao registrado en 100 personas que usaron el mtodo correctamente y en forma consistente (usuarios
"ideales"). (Fuente: Hatcher, R.A., et al. Contraceptive Technology, 1990-1991. 15a ed. Nueva York, Irvington Publishers, 1991.)
Torcentaje de embarazos registrado al cabo de un ao en 100 adolescentes "tpicos" usuarios del mtodo. (Fuente: Hatcher, R.A. et al. Ibid. y
Dryfoos, J. Contraceptive use, pregnancy intentions and pregnancy outcome among U.S. women. Family Planning Perspectives 14: 18, 1982.)
Cuadro 4
Anticonceptivos que requieren prescripcin mdica
ndice de fracaso
Mtodo Ventajas Desventajas (%)
Mtodos mecnicos y Muy efectivo con crema Requiere motivacin 2"
de barrera Protege contra enfermedades Engorroso 40''
Diafragma de transmisin sexual Interferencia precoital
ndice relativamente bajo Requiere inteligencia
de fracaso Requiere instrucciones
privacidad para la colocacin
Dispositivo privacidad Menorragia 1,5"
Solo requiere motivacin Dismenorrea 7,0h
inicial Mayor riesgo de infecciones
Bajo ndice de fracaso plvicas
Riesgo de esterilidad
Mtodos hormonales
Pildora anticonceptiva Riesgo mnimo de Requiere alta motivacin 0,5"
efectos secundarios graves Efectos secundarios 2,5"
Efectivo mnimos
Alivia la dismenorrea Hemorragias intermedias
Amenorrea
Depo-Provera Requiere mnima Manchas de sangre 0,25"
motivacin Hace subir de peso 0,25h
Amenorrea Posibles lesiones
Efectivo mamarias
Amenorrea despus del
tratamiento
No fu aprobada por FDA/
EUA
Pildora para nico mtodo til Efectos secundarios 1,6"
"la maana despus de una relacin Posibles efectos No se conoce1'
siguiente" sexual sin proteccin teratognicos
Bajo ndice de fracaso
"ndice ms bajo de fracaso al cabo de un ao, registrado en 100 personas que usaron el mtodo correctamente y en forma consistente (por
ejemplo, usuarios "ideales"). (Fuente: Hatcher, R.A. et al. Contraceptive Technology, 1984-1985, 12a. ed. Nueva York, Irvington Publishers,
1984.)
''Porcentaje de embarazos registrado al cabo de un ao en 100 adolescentes "tpicos" usuarios del mtodo. (Fuente: Hatcher, R.A. et al. Ibid.
Dryfoos, J. Contraceptive use, pregnancy intentions and pregnancy outcome among U.S. women. Family Planning Perspectives 14:18, 1982.)
el meato uretral del pene. Por lo tanto, el contacto genital puede originar un
embarazo aunque no se produzca la eyaculacin. Los varones adolescentes
con frecuencia tienen eyaculacin prematura y no tienen el autocontrol ne-
cesario para retirarse antes de eyacular. Comnmente, ni el hombre ni la
mujer obtienen satisfaccin y tampoco se evita el embarazo. Algunos espe-
cialistas en salud llaman al coito interrumpido "un mtodo de ltimo recurso";
sin embargo, por tener un ndice de fracaso del 30%, en realidad no es un
mtodo aceptable.
Tcnicas naturales de planificacin de la familia (mtodo de Billings, ritmo,

mtodo del calendario)
El ndice de eficacia de estos mtodos asciende casi al 98%, de acuerdo
con estudios de mujeres muy motivadas que usan mtodos relacionados con
la temperatura basal o las caractersticas de la mucosa del cuello uterino. No
obstante, las adolescentes tienen que saber que deben tomarse la temperatura
una o dos veces al da y examinar su segresin vaginal durante varios meses
antes de que se pueda utilizar este mtodo en forma segura. Para ello, se
requiere que la adolescente est muy motivada y que se sienta cmoda con
respecto a su cuerpo. Lamentablemente, ni siquiera las adolescentes que
siguen las instrucciones descritas en forma disciplinada pueden confiar en este
mtodo. La fisiologa del eje constituido por el hipotlamo, la pituitaria y los
ovarios es inmadura e irregular. En la mayora de las adolescentes, el 50%
de los ciclos son anovulatorios. Pueden pasar de cuatro a seis aos despus
de la menarqua hasta que el ciclo de la adolescente sea similar al de una
mujer adulta.
Para que la mayora de los mtodos de planificacin natural de la familia
sean eficaces, se requieren muchas horas de instruccin. Idealmente, se debe
instruir a la pareja, a fin de que el varn comprenda por qu son necesarios
los perodos de abstencin. El varn soltero por lo general se muestra reacio
a participar.
Preservativo (condn, profilctico)

Si el empleo de un preservativo se combina con el uso de un espermaticida
vaginal, el ndice de eficacia es del 98%. Si se emplea exclusivamente este
mtodo, su eficacia es del 85 al 95%. Es el mtodo ms barato de control de
la natalidad para los adolescentes, puede utilizarse sin la supervisin de un
mdico y no tiene efectos secundarios; adems, tiene la enorme ventaja de
evitar las enfermedades de transmisin sexual. Sin embargo, el adolescente
debe tener la suficiente motivacin para comprar el preservativo y llevarlo
consigo cuando vaya a tener relaciones sexuales. El costo y la disponibilidad
de los preservativos son dos factores que pueden incidir considerablemente
en su uso. Es importante que el varn sea instruido en el uso del preservativo

sin presumir que ya est al tanto.
Por lo general los adolescentes muestran resistencia cuando se les sugiere
que usen preservativos, pero frecuentemente se pueden refutar sus objeciones
con consejos adecuados. A continuacin se presentan ejemplos de dichas
objeciones y se describen las bases cientficas para responder a ellas.
"Con los preservativos se siente menos". Generalmente el ltex
con que se fabrican los profilcticos es muy delgado. Cuando
se usan preservativos, las sensaciones son levemente diferentes
pero esto no impide el orgasmo. De hecho, la prolongacin del
coito puede ser ms conveniente para la mujer. Se debe acon-
sejar a los adolescentes que compren preservativos lubricados,
si se encuentran disponibles, porque es comn que la lubricacin
vaginal de la adolescente sea insuficiente, dado que la estimu-
lacin ertica anterior al acto sexual es limitada. Se han desa-
rrollado nuevas tcnicas que permiten la lubricacin de los pre-
servativos con una gelatina espermaticida.
"El preservativo se va a romper". El plstico es resistente y
delgado a la vez. Hay que hacer cortes grandes en un preser-
vativo para que salga una cantidad significativa de semen. Es
til que el profesional d una demostracin de la resistencia del
preservativo, desenrollndolo, estirndolo y retorcindolo, para
que los adolescentes comprendan todo lo que puede soportar
sin romperse.
"El preservativo no es natural y adems interrumpe el acto
sexual". Muchos adolescentes reconocen que el uso de un pre-
servativo es ms natural que tomar hormonas. El condn debe
colocarse en el pene erecto antes de iniciar el contacto genital
y esta interrupcin puede compensarse si la mujer ayuda en la
maniobra.
Aunque los preservativos se venden sin prescripcin mdica, la compra del
primero es una experiencia muy difcil que ha sido inmortalizada en libros y
en pelculas. Si bien los adolescentes de hoy en da son ms mundanos, an
subsiste entre ellos la vergenza y el miedo de comprar preservativos. Es til
dar ciertas instrucciones al hombre y a la mujer para que se sientan ms
seguros. Si los preservativos se distribuyen en las clnicas, es ms fcil y ms
barato adquirirlos. Los preservativos son eficaces durante dos aos a partir
de la fecha de compra, siempre que se guarden en un lugar fro y seco. Si un
muchacho deja envejecer el preservativo que lleva en su billetera, reduce la
vida til del preservativo y, posiblemente, su eficacia. Es necesario usar
espermaticidas vaginales junto con los preservativos. Cualquiera de los dos
integrantes de la pareja puede comprar estos productos. Mediante el uso del
preservativo, el varn comparte la responsabilidad relacionada con el control

de la natalidad.
Las siguientes instrucciones contribuirn al uso adecuado del preservativo:
Usar un preservativo nuevo cada vez que se repita el acto sexual
o cualquier otro acto entre parejas durante el cual haya contacto
con el pene.
El preservativo debe ser puesto cuando el pene est erecto y
antes del contacto ntimo, ya que lesiones, secreciones emitidas
antes de la eyaculacin, semen, secreciones vaginales, saliva,
orina y materia fecal pueden contener organismos de enfer-
medades transmitidas sexualmente.
Poner el preservativo en la punta del pene y desenrollar el
preservativo a lo largo del pene hasta la base del mismo.
Al ponerse el preservativo, tener cuidado de que no quede
apretado contra la punta del pene. Dejar un pequeo espacio
vaco y, apretando la punta del preservativo entre el dedo pulgar
y el ndice, sacar el aire atrapado en la punta del preservativo.
Algunos preservativos tienen un depsito para contener el
semen.
Si se prefiere usar un lubricante, usar lubricantes a base de
agua. No usar lubricantes a base de aceite, como los hechos
con petrolato, aceite mineral, aceite vegetal o crema cosmtica
ya que estos pueden daar el preservativo.
Despus de la eyaculacin, retirar el pene antes de perder la
ereccin sosteniendo cuidadosamente el preservativo para evi-
tar que se resbale.
Mantener los preservativos en un lugar fresco y seco.
No usar el preservativo si est pegajoso o deteriorado.
Espermaticidas vaginales (espumas, gelatinas, cremas)

La adolescente puede sentirse confusa cuando tiene que elegir un anticon-
ceptivo de este tipo. Estos productos, que se venden sin prescripcin mdica,
se encuentran generalmente en la farmacia junto con los productos de higiene
femenina, como duchas y desodorantes. Se debe indicar a la adolescente que
se fije en las palabras "control de la natalidad o anticonceptivo", que sealan
claramente que el producto sirve para evitar el embarazo. Tambin es ade-
cuado aconsejarle que elija un espermaticida pequeo y discreto, que pueda
llevar consigo sin problemas y que sea resistente a los viajes. Algunos su-
positorios vaginales anticonceptivos son sensibles a los cambios de tempe-
ratura y, por lo tanto, no se pueden llevar en un bolsillo, especialmente cuando
hace calor. Ciertos supositorios tienen que derretirse y producir espuma antes
de que se puedan usar, pero si se emplean gelatinas y espumas no es necesario
esperar. Se deben dar instrucciones prcticas y especficas a la adolescente

antes de que comience a usar el producto: primero debe sacarle el envoltorio
al supositorio y luego colocarlo en la vagina y dejarlo all de 10 a 30 minutos
antes del coito y durante seis horas despus. La adolescente por lo general
desea lavarse despus de tener relaciones sexuales. Se le puede indicar que
se duche o se lave, pero que no tome un bao de tina ni se d una ducha
interna, por lo menos durante seis horas despus de haber tenido relaciones.
Esponja anticonceptiva (marca TodayK)

Se puede comprar en algunas farmacias sin prescripcin mdica. An no
se ha estudiado su efectividad pero, segn la firma que la fabrica, su ndice
de eficacia es del 80 al 90%. La esponja es menos eficaz que el preservativo,
pero en el caso de una adolescente cuya pareja se niegue a usarlo, puede ser
ms adecuada que el uso exclusivo del espermaticida. La esponja es ms
eficaz que el espermaticida utilizado sin otro mtodo anticonceptivo, porque
contiene nonoxinol-9 impregnado en una barrera de poliuretano que cubre
el cuello del tero igual que un diafragma. La adolescente tiene que sentirse
cmoda con tocar sus genitales, a fin de introducir la esponja y asegurarse
que qued bien colocada. Al contrario del diafragma, que un especialista en
salud debe colocar en cada caso, la esponja se adapta a cualquier persona y,
por lo tanto, no es necesaria una consulta mdica antes de comenzar a usarla.
Sin embargo, si no se utiliza bajo supervisin mdica nadie puede confirmarle
a la adolescente que se la coloca adecuadamente. La esponja permite la
privacidad y no afecta la espontaneidad. Una vez que se coloca en forma
apropiada es efectiva durante 24 horas y se pueden tener mltiples coitos sin
colocar ms espermaticida. Se debe extraer seis horas despus del ltimo
coito tirando su cuerda hacia afuera. La esponja anticonceptiva no se puede
usar ms de una vez y no debe utilizarse durante la menstruacin debido al
riego de que produzca un sndrome de schock txico.
Mtodos que requieren prescripcin mdica

Diafragma
De acuerdo con lo observado en los estudios que se han realizado en
Amrica Latina, solo del 1 al 6% de las mujeres adultas usa un diafragma.
Es necesario motivar a la adolescente para que consulte a un especialista en
salud, que adems de hacerle un examen ginecolgico, la prepare para la
colocacin del diafragma. Este no es un mtodo que pueden emplear de
ordinario las adolescentes vrgenes para su primera relacin sexual. El uso
del diafragma tiene pocos efectos secundarios. Menos del 3% de los hombres
y las mujeres pueden tener una reaccin alrgica al espermaticida que debe
utilizarse junto con el diafragma para que logre su eficacia terica en un 95
a 98%. Como ocurre con todos los mtodos anticonceptivos de barrera, la

adolescente debe estar motivada y preparada para el coito; debe llevar consigo
el diafragma o colocrselo de antemano. Se le puede indicar que se coloque
el diafragma cuando est sola en su dormitorio o en un bao, antes de en-
contrase con su pareja, y que inserte el espermaticida vaginal hasta 30 minutos
antes de tener relaciones. La crema espermaticida debe aplicarse nuevamente
despus de cada coito. Adems, se debe dejar el diafragma en la vagina
durante seis horas y la persona que lo usa no debe tomar un bao de tina ni
darse una ducha interna durante ese perodo. El uso del diafragma presenta
un alto ndice de fracaso entre las adolescentes debido a que estas no cumplen
las intrucciones pertinentes con la misma disciplina que lo hacen en el caso
de otros mtodos. El costo del diafragma vara, al igual que su disponibilidad.
Dispositivo intrauterino (DIU)

Aunque el DIU se consider originalmente como una posibilidad anticon-
ceptiva promisoria para las adolescentes, ha producido muchas decepciones.
El tero nulparo es menos tolerante a la introduccin de un objeto extrao
en la cavidad endometrial que el tero de una mujer que ya ha tenido hijos.
Las pacientes nulparas pueden tolerar los DIU ms pequeos (7 de cobre y
Progestasert-T), fabricados especialmente con componentes activos adicio-
nales, pero con frecuencia estos agravan la dismenorrea y la menorragia que
son comunes durante la adolescencia. Un motivo de gran inquietud es el
hecho de que en el Centro para el Control de Enfermedades de los Estados
Unidos (CDC) se determin que el DIU cuadriplica el riesgo de que se
produzcan enfermedades inflamatorias pelvianas en mujeres adultas casadas
y mongamas. Las adolescentes tienen una incidencia bastante ms alta de
este tipo de inflamaciones y tambin es ms comn que tengan relaciones
sexuales con diversas personas que las mujeres adultas casadas. Por consi-
guiente, el riesgo de infecciones pelvianas graves y de esterilizacin involun-
taria derivada de lesiones en las trompas hace que el DIU sea mucho menos
conveniente que otros mtodos anticonceptivos para las adolescentes.
Supresor hormonal de la ovulacin (pildoras anticonceptivas)

Conocido simplemente como "la pildora", es el mtodo en el que piensan
automticamente la mayora de los adolescentes cuando oyen hablar del "con-
trol de la natalidad". Dada la importancia creciente de los anticonceptivos
orales combinados para la prevencin de los embarazos en la adolescencia,
se analizan a continuacin en detalle sus aspectos farmacolgicos, sus con-
traindicaciones y los elementos que deben evaluarse en el caso de adolescentes
que consideren la posibilidad de emplear este mtodo de control de la na-
talidad.
La "minipldora"
Contiene progestina pura y tiene un ndice de eficacia del 85 al 95%. Puede
ser el mtodo adecuado para algunas adolescentes, especialmente las que
tienen una enfermedad crnica o presentan sntomas que pueden complicarse
con la ingestin de estrgeno. No es tan eficaz como la pildora anticonceptiva
combinada para prevenir el embarazo o la dismenorrea, o para regular los
ciclos menstruales, pero debe considerarse en algunas circunstancias. La pro-
gestina inyectable, depomedroxiprogesterona "Depo-Provera" y otros com-
puestos se han empleado mundialmente como mtodos anticonceptivos de
efecto prolongado. Este mtodo anticonceptivo an no ha sido aprobado en
los Estados Unidos y, por tal motivo, en muchos pases en desarrollo el grado
de aceptacin de los anticonceptivos inyectables es bajo. De hecho, en pases
que tienen programas muy activos de planificacin de la familia, como Panam
y Brasil, el nmero de mujeres que usan anticonceptivos inyectables es muy
reducido. Sin embargo, se debera considerar la posibilidad de utilizar este
mtodo en casos especiales.
Anticoncepcin postcoito
En la actualidad no existe una pildora para "la maana siguiente" que se
utilice como un anticonceptivo regular, pero en determinadas circunstancias,
especialmente en el caso de adolescentes que han sido vctimas de una agresin
sexual, hay que considerar el uso de un anticonceptivo que se administre
dentro de un plazo de 72 horas despus del coito. Se recomienda el anticon-
ceptivo oral combinado "Ovra" (50 ug de etinilestradiol y 0,5 mg de nor-
gestrel), en dos dosis de dos tabletas cada 12 horas. La adolescente y sus
padres deben saber que an no se ha autorizado el uso de "Ovral" para este
propsito y que, en caso de que no fuera eficaz, se recomendara un aborto
debido a los posibles efectos teratognicos de la terapia hormonal.
La pildora anticonceptiva combinada

Se comenz a distribuir en la dcada de 1950 y su uso ha continuado en
forma generalizada desde los sesenta. Durante los ltimos 30 aos se ha
obtenido ms informacin sobre sus efectos secundarios y los riesgos de cncer
que supone. Aparentemente, las actuales pildoras anticonceptivas combina-
das, que contienen 35 ug o menos de tinilestradiol o su equivalente, se asocian
con un menor nmero de efectos tromboemblicos que las pildoras con mayor
dosis de estrgeno utilizadas anteriormente. Hoy en da hay bastante evi-
dencia de que las pildoras anticonceptivas combinadas protegen contra el
cncer del endometrio y de los ovarios, la osteoartritis, la anemia ferropnica
y la enfermedad pelviana inflamatoria. En un estudio reciente se determin
que no existe una relacin entre las pildoras anticonceptivas y el mayor riesgo
de cncer de la mama. Sin embargo, la FDA/EUA exige que se advierta a

los pacientes acerca de la relacin entre los anticonceptivos orales y la po-
sibilidad de un mayor riesgo de cncer del cuello uterino. Cuando se informa
a las adolescentes sobre este riesgo, debe aclararse que el cncer del cuello
uterino es muy poco comn en este grupo de edad y que la deteccin precoz
mediante la prueba de Papanicolaou rutinaria contribuye an ms a reducir
el riesgo.
Se estn estudiando ampliamente los posibles efectos secundarios y la mor-
bilidad a largo plazo que provoca la progestina de las pildoras anticonceptivas
combinadas. No se ha formulado ninguna recomendacin acerca de la dosis
ideal de progestina, debido a la dificultad de clasificar su actividad. Las
pildoras adecuadas para las adolescentes contienen de 30 a 35 ug de etini-
lestradiol combinados con 0,5 a 1 mg de noretindrona. Los nuevos anticon-
ceptivos orales bifsicos y trifsicos tambin son adecuados.
La evaluacin
La evaluacin de una adolescente antes de recetarle un anticonceptivo oral
se inicia con la anamnesis y el examen fsico completo. Hay ocho casos en
los cuales est contraindicado el uso de este tipo de anticonceptivos y que
deben determinarse sobre la base de los antecedentes mdicos: 1) enfermedad
tromboemblica; 2) accidentes cerebrovasculares; 3) enfermedades de las
coronarias; 4) carcinoma de la mama, cuya existencia se ha comprobado o
se sospecha; 5) neoplasia dependiente del estrgeno, comprobada o supuesta;
6) embarazo confirmado; 7) tumor benigno o maligno en el hgado, y 8)
funcionamiento deficiente del hgado cuando se realiza el examen. La mayora
de las adolescentes no sufre ninguno de estos problemas, pero es importante
hacerles las preguntas pertinentes y anotar las observaciones correspondientes
en la ficha mdica. Asimismo, existen otros casos en los que est relativamente
contraindicado el uso de anticonceptivos orales y hay que cerciorarse al res-
pecto antes de recetarlos. Los ms comunes son los dolores agudos de cabeza
(en particular las jaquecas), la hipertensin, la diabetes, las enfermedades de
la vescula, mononucleosis, enfermedad depranoctica o depranocito C, fun-
cionamiento deficiente del hgado en el ltimo ao, intervencin quirrgica
electiva en un plazo de cuatro semanas e intervencin quirrgica mayor que
exija reposo. Por ltimo, puede haber algunas pacientes para las cuales est
relativamente contraindicado el uso de estos anticonceptivos, pero en cuyos
casos el embarazo representa un riesgo mayor que cualquier efecto secundario
relacionado con las pildoras anticonceptivas.
Es importante solicitar a la paciente informacin detallada sobre sus an-
tecedentes mdicos familiares relativos a enfermedades tromboemblicas,
enfermedades cardiovasculares, enfermedad coronaria, carcinoma de la
mama, neoplasias dependientes de estrgeno, tumores en el hgado y otras
anormalidades endocrinas. Tambin es importante indagar sobre experiencias
negativas con los anticonceptivos orales que puedan haber tenido las mujeres
de su familia, especialmente su madre o una hermana mayor, para determinar
si en su caso se producirn los mismos efectos negativos e informarle al
respecto. El respaldo social de la familia o la comunidad es un factor im-
portante que influye en el xito del mtodo anticonceptivo.
Asimismo, hay que obtener antecedentes completos sobre la menstruacin.
La edad en que se produjo la menarqua, la duracin de la menstruacin y
la extensin del ciclo menstrual, y la presencia o ausencia de dismenorrea
son variables importantes. El nmero de veces que la adolescente prev tener
relaciones sexuales es un indicador adecuado que permite determinar su mo-
tivacin para tomar un medicamento todos los das a fin de evitar el embarazo.
La indagacin acerca de su comportamiento sexual tambin permite al es-
pecialista que la atiende determinar los mtodos anticonceptivos que va a
utilizar la adolescente hasta que pueda empezar a tomar pildoras anticon-
ceptivas y durante el primer mes despus de que empiece a tomarlas, hasta
que empiecen a tener efecto. Irnicamente, muchas adolescentes quedan
embarazadas poco despus de tomar la decisin de usar un mtodo anticon-
ceptivo en forma regular, sin llegar a ponerlo en prctica.
Hay que solicitar a la paciente informacin relacionada con sus hbitos de
consumo de tabaco. Esta es una buena oportunidad para que la persona
encargada de su atencin le reitere que el hbito de fumar supone riesgos
para la salud y le informe que si lo contina y a la vez toma la pildora existe
un mayor riesgo de que tenga problemas tromboemblicos.
Durante el examen fsico se debe registrar el peso de la paciente y su presin
y examinar la tiroides, el sistema cardiovascular, el abdomen y la pelvis. Los
exmenes de laboratorio incluyen una prueba de Papanicolaou, un cultivo
del cuello uterino y una prueba serolgica para determinar si tiene sfilis.
Tambin puede ser til realizar un hemograma, una anlisis de orina, y un
anlisis del colesterol y de los triglicridos para la evaluacin completa del
estado de salud.
Riesgos y beneficios
Si la historia mdica y el examen fsico indican que no est contraindicado
el uso de pildoras anticonceptivas, se debe informar a la adolescente acerca
de sus riesgos y beneficios. Debe saber que en ninguna publicacin sobre el
tema se ha informado sobre complicaciones mortales debidas a problemas
tromboemblicos, enfermedad coronaria o accidentes cerebrovasculares en
adolescentes. Sin embargo, durante la adolescencia se pueden producir trom-
boembolias no mortales relacionadas con las pildoras anticonceptivas. Se debe
instruir a la paciente para que est atenta a ciertos sntomas, como los dolores
de cabeza agudos y frecuentes, visin borrosa, dolor en el pecho, falta de
aliento, escupir sangre, dolores abdominales agudos y dolores agudos en las
piernas, que pueden ser signos de tromboembolia. Tambin hay que advertirle
que debe informar a cualquier mdico que indique una intervencin quirrgica
o reposo que est tomando anticonceptivos.
Se ha notificado que del 1 al 5% de todas las mujeres que tenan presin
sangunea normal antes de empezar a tomar pildoras anticonceptivas, in-
cluidas las adolescentes, comenzaban a sufrir de hipertensin sistlica y dias-
tlica. Este problema por lo general es reversible. Los efectos secundarios
que ms preocupan a las adolescentes no son las complicaciones mortales,
sino los problemas menores que afectan su vida diaria o su fsico. Muchas
adolescentes tiene dificultades con los anticonceptivos orales durante las pri-
meras semanas, porque las hormonas les provocan ligeras nuseas. Si se les
informa para que estn preparadas a sufrir este tipo de nuseas, que van
desapareciendo gradualmente, aumenta su tolerancia al respecto. Tambin
se debe informar a las adolescentes que pueden engordar de uno a tres kilos
de peso despus de que empiezan a tomar anticonceptivos orales. Este au-
mento de peso se debe a la retencin de agua relacionada con la hormona
esteroide y al mayor apetito provocado por las hormonas. Mediante un r-
gimen alimenticio adecuado las adolescentes pueden bajar de peso. El saber
lo que puede producirse tiende a aumentar su tolerancia ante los cambios en
su fsico.
Asimismo, se debe informar a las adolescentes que si bien la supresin de
la ovulacin se produce con solo tomar anticonceptivos orales durante un
ciclo, el revestimiento del endometrio puede demorar de uno a dos ciclos en
adaptarse a las dosis inferiores de estrgeno y progesterona. Las adolescentes
deben estar preparadas para la posibilidad de tener pequeas prdidas de
sangre ("manchas") entre una menstruacin y otra. Dicho sangrado, que en
algunos casos pueden ser tan copiosos como la hemorragia normal durante
la menstruacin, solo se produce en el primer mes o los dos primeros meses.
Las nuseas al comienzo del ciclo y las hemorragias entre una menstruacin
y otra son los motivos ms comunes por los cuales muchas mujeres dejan de
tomar los anticonceptivos orales, cuando no han recibido orientacin ade-
cuada. Tambin se pueden producir otros efectos secundarios menores, como
cambios en la piel, acn, reduccin del flujo menstrual y dismenorrea, dolores
de cabeza y alteraciones anmicas.
Instrucciones
Se debe sugerir a la adolescente que comience a tomar el anticonceptivo
oral el primer domingo despus de su ciclo menstrual. Ese da de la semana
se utiliza posteriormente como indicacin para comenzar a tomar una nueva
serie de pildoras. Es importante que durante el primer mes de uso se abstenga
o use un mtodo contraceptivo adicional, dado que ocasionalmente es posible
un "escape" ovulatorio. Asimismo, se le debe indicar enfticamente que tome
las pildoras anticonceptivas ms o menos a la misma hora todos los das,
porque cuando se utilizan pildoras con dosis reducidas, unas pocas horas de
diferencia pueden causar hemorragias entre dos menstruaciones. Si la paciente

sufre de nuseas, hay que indicarle que tome los anticonceptivos antes de
dormir. El establecer una relacin entre la pildora y una actividad diaria
rutinaria es un mtodo til para que la paciente se acuerde de tomarla; puede
ser conveniente que coloque las pildoras junto con la ropa que usa para dormir
sobre su almohada. Se debe sugerir a la adolescente que emplee algn mtodo
de barrera o que no tenga relaciones sexuales hasta completar la primera
serie de pildoras.
Si una adolescente no toma una de las pildoras, hay que indicarle que tome
dos al da siguiente. Asimismo, se le debe sealar la conveniencia de emplear
un mtodo complementario durante el resto del ciclo. Si la adolescente deja
de tomar dos pildoras consecutivas, debe tomar dos pildoras el da que se
recuerde y dos pildoras al da siguiente. El tomar tres pildoras juntas puede
provocar muchas nuseas. Si la paciente no toma las pildoras durante tres
das consecutivos, debe dejar de tomarles durante el resto del ciclo, esperar
hasta que tenga la prxima hemorragia vaginal y comenzar una nueva serie
el primer domingo de la menstruacin. Se le debe recordar que no estar
protegida contra el embarazo hasta completar la serie siguiente.
Seguimiento
Los exmenes fsicos peridicos relacionados con los mtodos anticoncep-
tivos son un poco diferentes para las adolescentes y que las mujeres adultas.
Las adolescentes deben ser examinadas y atendidas a fin de que sigan el
rgimen y estn conscientes del inters del mdico por ellas y por atenderlas
si se produce cualquier complicacin relacionada con el uso del mtodo. Es
recomendable que la paciente vuelva a ser examinada dentro de las seis a
ocho semanas despus del primer examen. En dicha oportunidad la adoles-
cente podr manifestar sus inquietudes relacionadas con las nuseas, el au-
mento de peso, los cambios en la mama, los dolores de cabeza o las hemo-
rragias entre menstruaciones. Esta consulta tambin le da al especialista una
nueva oportunidad para tranquilizarla con respecto a cualquiera de esos sn-
tomas y de reiterar su inters en ella, por tratarse de un paciente que est
tomando medicamentos. El hecho de que el mdico la pese, le tome la presin
sangunea y preste atencin a cualquier efecto secundario relacionado con la
medicina son pruebas concretas de que est atento a cualquier problema que
pueda tener. Despus de este examen, es suficiente con que la paciente vaya
a ver al mdico cada tres meses, para que siga motivada por el mtodo.
Muchas adolescentes practican la "monogamia sucesiva"; sin embargo, sus
relaciones son relativamente cortas. Por lo tanto, es posible que dejen de
tomar la pildora cuando terminan una relacin y, lamentablemente, no vuel-
van a tomarla con la rapidez necesaria para evitar el embarazo cuando tengan
relaciones sexuales nuevamente. Los exmenes frecuentes son tiles tanto
para tranquilizar a la adolescente y determinar su situacin social como para
determinar su situacin econmica. En pocos pases se ofrecen anticoncep-

tivos gratuitos o a menor precio. Los anticonceptivos que se compran en
farmacias privadas pueden ser muy caros. Cada seis a doce meses se debe
efectuar un examen plvico rutinario, que incluya una prueba de Papanicolaou
y un anlisis para determinar si la adolescente ha contrado alguna enfermedad
de transmisin sexual. La existencia de una relacin entre la adolescente y
el mdico basada en la confianza y la atencin es uno de los elementos
fundamentales para que ella aplique eficazmente el mtodo.
Los clnicos deben estar conscientes de que en la prensa y en la comunidad
se conocen ampliamente los efectos secundarios del uso de los anticonceptivos
orales, pero que no ocurre lo mismo con susriesgosrelativos y sus beneficios.
En el curso de un ao, el riesgo relativo de muerte derivado del uso de
anticonceptivos orales es considerablemente inferior al riesgo de manejar un
automvil o una motocicleta o, lo que es ms importante an, el riesgo que
supone el embarazo y el dar a luz. Al calcular los beneficios del uso de
anticonceptivos orales en funcin de los costos hay que comparar la morbilidad
a largo plazo de la adolescente, en cuanto al riesgo del embarazo, y la situacin
educativa y econmica de las madres adolescentes y de sus hijos, con la baja
frecuencia de los efectos secundarios de las pildoras anticonceptivas combi-
nadas. Cuando se comparan los ndices de fracaso correspondientes a los
usuarios adolescentes tpicos de todos los mtodos enumerados en los Cuadros
3 y 4, se comprueba que los anticonceptivos orales tienen el menor ndice de
fracaso. Como las complicaciones graves se pueden reducir a un mnimo
mediante controles adecuados, la relacin entre riesgo y beneficio sugiere
que las pildoras anticonceptivas combinadas de dosis bajas constituyen medios
inocuos y efectivos para evitar los embarazos de las adolescentes.
La revolucin sexual
Durante los ltimos 20 aos la revolucin sexual ha modificado notable-
mente los papeles que desempean los hombres y las mujeres en la sociedad.
Los adolescentes de hoy no son inmunes a las fuertes alusiones al sexo en la
televisin, las pelculas, la publicidad y la msica. En la radio, los preado-
lescentes y los adolescentes escuchan constantemente sanciones que se re-
fieren a un solo aspecto de la sexualidad: el placer. Para que los adolescentes
puedan decidir en forma responsable lo que desean hacer con respecto a su
vida sexual, deberan recibir mensajes igualmente francos de sus padres, sus
maestros y de la comunidad mdica acerca de las consecuencias de su decisin:
embarazo, enfermedades de transmisin sexual, abortos, hijos y la necesidad
perentoria de anticoncepcin.
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CAPITULO XXIII
ABUSO DE SUSTANCIAS*
1. EL ROL DEL PROFESIONAL

El uso de alcohol y drogas ha aumentado entre los jvenes y se ha convertido
en importante fuente de morbilidad y mortalidad. El rol del profesional con-
siste en la educacin, como prevencin primaria, y la deteccin temprana del
uso como prevencin secundaria. La tarea es relativamente difcil, dado que
los signos o sntomas que permiten detectar precozmente el consumo de
drogas en los adolescentes raramente son evidentes.
El interrogatorio sigue siendo el mtodo ms importante y puede llevarse
a cabo de muchas maneras. Las preguntas orientadoras, como las que se
detallan en la seccin 3.1, son una herramienta til, de probada eficacia y de
fcil aplicacin.
2. DETECCIN DEL USO DE SUSTANCIAS

2.1 Cronologa de la adiccin
La cronologa de adiccin a la droga es un proceso similar en la mayora
de los adolescentes que consumen drogas. Los pasos involucrados en el pro-
ceso de farmacodependencia han sido sintetizados en cinco etapas por
McDonald:
ETAPA 0: El adolescente es vulnerable a las sustancias psicoactivas, siente
curiosidad acerca del uso de drogas.
ETAPA 1: El adolescente est aprendiendo el uso de drogas.
ETAPA 2: El adolescente busca los efectos de la droga y adquiere sus
propios suministros.
ETAPA 3: El adolescente est ensimismado y concentrado en los cambios
de sus propios estados anmicos y se ha hecho farmacodepen-
diente. (El uso de drogas es necesario para poder mantener el
bienestar).
ETAPA 4: El adolescente est en el ltimo estadio de la farmacodepen-
dencia (crnico). Sufren a menudo de un sndrome cerebral
orgnico.
Cuanto antes se intervenga en el ciclo, mayores las oportunidades de re-
cuperacin.
*Dres. Toms J. Silber y Mabel Munist
519
La motivacin por la cual los adolescentes inician el uso del alcohol o las
drogas es de origen mltiple. Si bien la curiosidad es un fenmeno universal,
puede agregarse a ella una serie de factores como son: el uso por parte de
los padres o pares, una forma de ganar aceptacin social, el resultado de baja
auto estima, la bsqueda de cambios afectivos y perceptivos, el vencer la
timidez y actuar ms "naturalmente" en situaciones sociales, el alivio a una
situacin estresante, el desafo a la autoridad parental, un rito de pasaje, una
forma de combatir el aburrimiento, para facilitar una relacin sexual, en
respuesta a los mensajes publicitarios que asocian el fumar o el beber con el
"sex-appeal" y la madurez.
2.2 Caractersticas del abuso de sustancias

Recientemente un panel de la Asociacin Mdica Americana propuso una
serie de definiciones claras y sencillas para el uso del generalista:
Abuso: todo uso de droga que causa dao fsico, psicolgico, econmico,
legal o social al individuo que la usa o a otros afectados por su comporta-
miento.
Intoxicacin: cambios en el funcionamiento fisiolgico, psicolgico, afec-
tivo, cognositivo, o de todos ellos, como consecuencia del consumo excesivo.
Adiccin: desorden crnico caracterizado por el uso compulsivo de una
substancia con el consecuente dao fsico, psicolgico o social y la continua-
cin del uso a pesar del dao.
Dependencia psicolgica: el estado emocional de necesidad urgente por la
substancia, sea por su efecto positivo, o para evitar el efecto negativo asociado
a su ausencia.
Dependencia fsica: un estado de adaptacin fisiolgica a la substancia,
habitualmente caracterizada por el desarrollo de tolerancia a los efectos de
la droga y la manifestacin de un sndrome de abstinencia cuando no se
dispone de la substancia.
Los criterios diagnsticos de abuso y dependencia se desarrollan en el
Cuadro 1.
2.3 Atencin del adolescente que consume drogas
Todo adolescente en quien se detecta el uso de drogas debe recibir atencin
mdica y social de apoyo.
Cuanto ms se pueda involucrar a la familia y al sistema de apoyo social
del adolescente en el tratamiento, las posibilidades de abstinencia son ma-
yores.
Los factores que decidirn si el adolescente puede ser atendido a nivel
primario o requerir ser referido, dependern de una serie de factores (Cuadro
2) y de los niveles de atencin disponibles (Cuadro 3).
Abuso de sustancias I 521
Cuadro 1
Criterios diagnsticos de dependencia y abuso de psicofrmacos
Dependencia
Al menos tres de los criterios diagnsticos siguientes estn presentes:
a) Consumo de substancia en grandes cantidades y por un perodo de tiempo mayor que lo
que la persona pretenda.
b) Deseo permanente de abandonar el consumo de la substancia con uno o ms intentos.
c) Gran cantidad de tiempo dedicado a la bsqueda o adquisicin o consumo de la substancia
y/o a la recuperacin de su ingesta.
d) Intoxicacin frecuente o sntomas evidentes cuando se espera cumpla sus obligaciones en
el trabajo, escuela u hogar.
e) Disminucin o suspensin de actividades sociales, ocupacionales o de recreacin debido al
uso de la substancia.
f) Contina usando la substancia a pesar de conocer la existencia de problemas persistentes
o recurrentes en el rea social, psicolgica o fsica que son causados o exacerbados por el
uso de la substancia.
g) Marcada tolerancia: necesidad de aumentar la cantidad de la substancia (al menos un 50%)
para lograr la intoxicacin o efecto deseado, o bien marcada disminucin del efecto con el
uso de la misma dosis. (No aplicable a marihuana, alucingenos o PCP)
h) Sntomas caractersticos de abstinencia.
La substancia se consume para evitar los sntomas de abstinencia. Algunos sntomas han persistido
por lo menos un mes o han ocurrido en forma repetida por un perodo de tiempo mayor.
Abuso
Un patrn de uso maladaptivo indicando por lo menos uno de los siguientes:
a) Contina su uso a pesar de conocer la existencia de problemas sociales, psicolgicos o fsicos
que son causados o exacerbados por el uso de substancias psicoactivas.
b) Uso recurrente en situaciones en las cuales es fsicamente riesgoso (por ejemplo, conducir
en estado de ebriedad).
Algunos sntomas han persistido por lo menos un mes o han ocurrido en forma repetida por un
perodo de tiempo mayor. No cumplen con los criterios de dependencia.
T o m a d o de: Diagnostic and Statistical Manual of Mental Disorders (DSMIII-R). American
Psychiatric Association, 3a ed., 1987.
Cuadro 2
Factores en la atencin del adolescente que consume drogas
Factores Sugiere consulta y/o referencia
Edad de iniciacin Niez o adolescencia temprana
Grupo de pares Pertenencia a un grupo de pares o "pandilla" o "barra" que se
identifica con el uso o venta de drogas
Relaciones familiares Alienacin, hostilidad hacia los padres
Actitud frente al uso de Apologa de su uso, falta de motivacin para abandonar el uso de
droga sustancias
Problemas psicosociales Fracaso escolar, abandono del trabajo, sintomatologia psiquitrica
Tipo de droga, cantidad, Alucingenos, uso por va endovenosa, uso cotidiano
y frecuencia
Importancia de drogas Dispuesto a sacrificar relaciones en pos de la droga
vs. gente (amigos)
Disfuncin secundaria al Tendencia a negar o ignorar sintomatologia (prdida de peso,
uso de drogas amenorrea, prdida de conocimiento, etc.)
Cuadro 3
Criterios para el tratamiento y/o la referencia del
adolescente consumidor de drogas, segn nivel de atencin
Primer nivel (Atencin primaria)
Profesional con conocimiento en el tratamiento del uso y experimentacin con drogas
Uso de droga intermitente, experimental o no inusual para la edad o el grupo sociocutural
Psicopatologia no significativa. Reaccin de ajuste
Desarrollo normal de las actividades educacionales, sociales o vocacionales
Progreso razonable en el desarrollo de sus tareas
Ausencia de conducta antisocial
Segundo nivel (Interconsulta, servicio especializado)
Falta de experiencia de los profesionales del nivel primario
Abuso significativo de drogas (frecuencia/regularidad, una de las principales preocupaciones
de la vida)
Alteraciones psicopatolgicas que requieren evaluacin y tratamiento
Desarrollo anormal de las actividades educacionales y sociales, y en la esfera vocacional y
legal
Evaluacin para referir al tercer nivel
Tercer nivel (Programa de drogadiccin, internacin)
Abuso de droga compulsivo
Desarrollo anormal de las actividades educacionales y sociales, y en la esfera vocacional y
legal
Peligro inminente para la salud mental o fsica del paciente
Conducta persistente antisocial
Fracaso,, del tratamiento ambulatorio
Alteraciones psicopatolgicas que requieren control de la conducta y/o medicacin
Adaptado de: Substance Abuse: A Guide for Health Professionals, AAP/CAHS. Academia
Americana de Pediatra.
3. SUSTANCIAS DE USO FRECUENTE Y SU SINTOMATOLOGIA

3.1 Alcohol
La sustancia que los adolescentes abusan con mayor frecuencia en Lati-
noamrica es el alcohol. En el Cuadro 4 se desarrollan los signos de alco-
holismo en el adolescente.
Debido a la alta prevalncia del uso del alcohol puede ser til incorporar
una serie de preguntas en la entrevista. Las siguientes cuatro han dado buen
resultado (dos o ms respuestas positivas indican probable alcoholismo):
Has pensado alguna vez que debes tomar menos?
Te has sentido molesto por la crtica de otros acerca de tus
hbitos de beber?
Te has sentido culpable alguna vez acerca de tus hbitos de
beber?
Has bebido alguna vez por la maana para sentirte mejor o
para despertarte?
(Adaptado de: Eurnez, J.M. Detecting alcoholism: The cage questionaire.
JAMA 252:14, 1985).
Abuso de sustancias I 523
Cuadro 4
Signos de alcoholismo en el adolescente
Sociales/psicolgicos Escolares Fsicos
Cambio de personalidad Falta los lunes Tolerancia
cuando bebe Llega tarde Resaca o
Amnesia temporal prdida "goma",

Muchas ausencias
"cuerpo cortado"
del conocimiento Rendimiento escolar por Cambios de peso
Prdida del control debajo de su potencial Accidentes
en el beber Comportamiento inconsistente Incremento de
Toma ms y con mayor Toma alcohol en la escuela actividad sexual
frecuencia que sus pares Se vanagloria acerca de su Fases finales:
Toma en la maana para capacidad para beber (episodios
combatir la resaca Cambios de amigos prolongados de
Arrestos policiales Aliento etlico beber sin
(relacionados con beber) Se duerme durante las lmites.
A la defensiva acerca de clases temblores.
su uso del alcohol Problemas de conducta delirios.
Obsesionado con su prxima alucinaciones.
bebida alcohlica convulsiones)
Mezcla alcohol con otras drogas
Bebe antes de ir a una fiesta
Siente remordimiento acerca
de su hbito de beber
Pendenciero, pelea cuando
bebe
Elabora un sistema sofisticado
de mentiras y excusas para
ocultar que est bebiendo
Adaptado del Consejo Nacional sobre Adolescencia, California, EUA.
En el Captulo XII se desarrolla el cuadro clnico de la intoxicacin aguda

y su tratamiento y en el Captulo XXV se describen las conductas de riesgo,
una de cuyas consecuencias puede ser la drogadiccin.
3.2 Tabaco
El uso del tabaco ocurre tambin a edades cada vez ms jvenes. El com-
ponente activo, la nicotina, es altamente adictivo. La nicotina libera opiceos
endgenos, hormona del crecimiento, vasopresina y cortisol.
El tabaquismo es la mayor causa de muerte prevenible en el adulto. Se ha
calculado que cada cigarrillo que uno fuma reduce la vida por cinco minutos
y por ende el fumador de un paquete diario durante 25 aos tiene una perdida
potencial de cuatro aos y medio de vida.
Los efectos inmediatos de la nicotina incluyen taquicardia, arritmia, ele-
vacin de la presin arterial e incremento del consumo de oxgeno del mio-
cardio. Los cigarrillos producen tambin niveles altos de monxido de carbono
que reducen el transporte de oxgeno. (En la embarazada hay marcada res-

puesta fetal).
Entre los adolescentes jugadores de bisbol ha surgido la costumbre de
mascar tabaco. Este hbito produce recesin gingival y leucoplasia y es un
factor de alto riesgo en el desarrollo de cncer oral juvenil y de cncer de
faringe.
En los adolescentes que usan marihuana y otras sustancias, a menudo el
primer paso hacia la experimentacin fue dado por el hbito de fumar (El
uso de drogas es mucho ms bajo entre los adolescentes que no fuman).
3.3 Drogas ilegales
En el Cuadro 5 se incluyen las consecuencias y complicaciones de las drogas
usadas en la adolescencia temprana (inhalantes, cigarrillos), adolescencia
media (marihuana, anfetaminas, cocana, alucingenos) y adolescencia tarda
(todas las previas ms narcticos, opiceos y barbitricos).
4. PREVENCIN DEL CONSUMO DE SUSTANCIAS

El consumo de sustancias es el resultado de la interaccin del individuo
(husped), el ambiente y las drogas (agente). El conocimiento de las carac-
tersticas de cada uno de ellos y de la situaciones de riesgo, es el que orientar
hacia las estrategias a aplicar para prevenir su consumo. En el Cuadro 6 se
presentan algunas de las mismas, cuya presencia puede contribuir a aumentar
o disminuir el riesgo de consumir sustancias.
Para prevenir el uso de sustancias qumicas, se han desarrollado diversas
estrategias. Ninguna de ellas ha logrado cumplir por si sola con el objetivo
de disminuir el nmero y proporcin de adolescentes que consumen drogas,
pero s han contribuido a un mayor conocimiento de sus efectos y a desarrollar
redes de apoyo para su control, al fomentar la participacin de la familia, la
escuela y la comunidad. En el Cuadro 7 se presentan diversas estrategias.
Abuso de sustancias 1525
Cuadro 5
Consecuencias o complicaciones producidas en
los adolescentes por el uso de drogas
Drogas Complicaciones y consecuencias
Tabaco Los madres adolescentes que fuman durante el embarazo tienen mayor
riesgo de tener un hijo de bajo peso, un parto prematuro, o muerte
perinatal. Los hijos de madres fumadoras tienen una incidencia mas alta
de padecimientos respiratorios y sus complicaciones. El adolescente
fumador tiene una disminucin del volumen minuto y de la capacidad
vital respiratoria. Mascar tabaco puede causar cncer oral.
Se ha encontrado una relacin inversa entre el consumo de cigarrillos y
las lipoproteina de alta densidad. Efectos en el adulto: muerte
prematura (enfisema, cncer, coronariopata, derrame cerebral)
Alcohol Problemas psicosociales y emocionales.
Alto riesgo de accidentes, dificultades en el desarrollo, en la educacin
o en el rea emocional.
En las adolescentes embarazadas el sndrome fetal alcohlico.
Marihuana El sndrome amotivacional, prdida de energa, apata, ausencia de
ambicin, falta de eficacia, incapacidad de llevar adelante proyectos a
largo plazo, problemas de concentracin y de memoria, declinacin en
el rendimiento del trabajo y/o el estudio. Si bien la marihuana es
broncodilatadora, a veces las partculas inhaladas producen
broncoconstriccin.
Cocana Problemas producidos por la va de administracin:
Va ntranasal produce rinorrea, dolor en los senos nasales, congestin,
dolor o hemorragia nasal; los fumadores experimentan congestin en el
pecho, sibilancias y dolor de garganta. La va inyectable tiene riesgo de
SIDA y hepatitis B. Los sntomas que aparecen en los consumidores
regulares: fluctuaciones en el carcter, irritabilidad, poca paciencia,
depresin, memoria alterada, alteraciones en el sueo (insomnio y/o
sueo excesivo), omisin de las actividades sociales, prdida de inters
en el estudio, aficiones, deporte y familia.
Sntomas ms severos: paranoia, ideas de suicidio y violencia. El uso
durante el embarazo se ha asociado a un aumento en el riesgo de aborto
o de abrupcio placenta. Cada vez es ms frecuente el sndrome de
abstinencia en los recin nacidos de consumidoras.
Inhalantes Hidrocarbonados: dao renal y heptico, neuropatas perifricas,
encefalopatas, convulsiones, muerte sbita.
Gasolina: ataxia, corea, temblor, encefalopata plmbica, dao
heptico, neuropata perifrica, miopatas. Dficit neurosicolgico e
intelectual.
Triclorometano, perclordetileno, triclordetileno: Intoxicacin aguda
renal y heptica, muerte sbita.
Nitritos de amil, butil o isobutil: Cefalea, taquicardia, sncope e
hipotensin. Aumento de la presin intraocular, hipoxia y cianosis por
metahemoglobinemia.
Anfetamina y otros El consumo crnico se acompaa de prdida de peso, agitacin y
estimulantes* paranoia. Manifestaciones de una intoxicacin parcial son: irritabilidad,
insomnio, temblor, hiperreflexia, impaciencia, diaforesis, dilatacin de-
las pupilas, rubor. Psicosis.
Alucingenos Alteraciones psicolgicas: ataques de pnico, reacciones psicticas, o la
aparicin de los efectos de la droga sin la ingestin de la misma.
Fenciclidina (PCP) Euforia, desinhibicin, labilidad emocional. En dosis moderada:
anestesia en todo el cuerpo, hipersensibilidad a las sensaciones y
percepciones alteradas que pueden conducir a un ataque de pnico.
Efectos simpaticomimticos: taquicardia, hipertensin hiperreflexia.
Cuadro 5
(Cont.)
Drogas Complicaciones y consecuencias
Colinrgicos: miosis, rubor y aumento de la transpiracin. Cerebelosos:
disartria, ataxia y nistagmus. Las alteraciones mentales varan
ampliamente desde la violencia hasta un estado de ausencia. El recin
nacido de madre adicta puede presentar vmitos, hipertonicidad y
temblor.
Narcticos Constipacin, lceras de duodeno. Hipertensin pulmonar. Disminucin
de la libido. Amenorrea y ciclos anaovulatorios. Abortos espontneos.
Recin nacidos, pequeos para la edad gestacional. Sndrome de
abstinencia en el recin nacido (irritabilidad, dificultad para alimentarse,
y convulsiones). Complicaciones de la va inyectable: celulitis, abcesos
en la piel, tromboflebitis, endocarditis, abcesos intracraneales,
pulmonares y hepticos, osteomielitis vertebral, neumonas. Hepatitis B
y SIDA.
Barbitricos y Somnolencia. Alteraciones del habla. Disminucin del perodo de
derivados atencin. Labilidad emocional, nistagmus y ataxia. Se han encontrado
anormalidades fetales. El recin nacido de madre adicta desarrolla
sndrome de abstinencia. La va de administracin puede tener
complicaciones, igual que los narcticos.
*En cada pas existen patrones de sustancias estimulantes cuyo cuadro clnico depende de la
farmacologa de la droga empleada.
Cuadro 6
Factores de riesgo, factores protectores y su interrelacin
en el consumo de sustancias
Husped Ambiente: factores protectores* Agente
Edad Recursos y oportunidades Tabaco
accesibles
Rasgos psicolgicos Estrs social (crisis econmica, Alcohol
Susceptibilidad guerra, violencia etc.) Marihuana
biolgica Fuerte interrelacin: familia, Cocana
Habilidad para escuela, comunidad Inhalantes
resolver problemas Medios masivos de comunicacin Estimulantes
Temperamento orientados hacia hbitos Alucingenos
saludables
Tipo de relacin con: dolos (modelos de conducta posi- PCP
familia/padres, tivos) en la escuela, la comunidad Narcticos
profesores, pares nacional o internacional, Barbitricos
en el deporte y derivados
Medio ambiente social positivo
Cuanto mayor es el dficit de los factores protectores y mayores los factores de riesgo que
enfrenta el husped, mayor la posibilidad de que el "agente" entre en accin.
(Adaptado de: Comerei, G.D. y McDonald, D.I., Prevention of substance abuse in children
and adolescents. En: Adolescent Medicine: State ofthe Art Reviews 1:1 Filadlfia, Hanley &
Belfus, Inc., 1990.
Cuadro 7
Ejemplos de estrategias para la prevencin del abuso de sustancias
Dirigido al: Informacin Motivacin Obligacin
Individuo Programas de Incorporacin de ex consumidores Prohibicin de participar en competencias
enseanzas en las de drogas como lderes de la deportivas a los que consumen drogas
escuelas sobre efectos prevencin (Alcohlicos Suspensin temporaria de la licencia de
negativos del consumo, Annimos) Aumento del costo conducir al que conduce intoxicado o bajo
y desarrollo de del seguro del automvil al la influencia del alcohol o drogas
capacidad para resistir el conductor alcoholizado
consumo
Grupo Clases a las adolescentes Formacin de grupos para Prohibicin de fumar en los lugares de
embarazadas sobre los combatir el uso de sustancias trabajo, la escuela
peligros del consumo de (madres contra el conductor
tabaco y alcohol en el alcoholizado) Alcohlicos
feto Annimos
Poblacin Campaas publicitarias Promover una generacin libre de Obligacin de indicar: en los paquetes de
en general para prevenir el drogas. Aumento del impuesto a cigarrillos que son perjudiciales a la salud;
consumo de cigarrillos la venta de cigarrillos y bebidas en los envases de bebidas alcohlicas sobre
alcohlicas el efecto txico sobre el feto. Prohibicin
de desarrollar campaas publicitarias en
televisn sobre cigarrillos y bebidas
alcohlicas
BIBLIOGRAFIA
Comerei, G.D. y McDonald, D.I. Prevention of substanee abuse in children
and adolescents. En: Adolescent Medicine: State of the Art Reviews 1:1
Filadlfia, Hanley & Belfus, Inc., 1990.
McDonald, D.I. Drugs, Drinking and Adolescents. Chicago, Yearbook Med-
ical Publishers, 1984.
Rinaldi, R.C., Steindler, E.M., Wilford, B.B. y Goodwin, D. Clasification
and standardization of substanee abuse terminology. JAMA 259:555, 1988.
Schonberg, S.K. Substanee Abuse: A Guide for Health Profesionals. Illinois,
Academia Americana de Pediatra, Center for Advanced Health Studies,
1989.
CAPITULO XXIV
PROBLEMAS SOCIALES
1. POBREZA Y DEPRIVACION. EL ADOLESCENTE

MARGINADO*
1.1 Introduccin
En Amrica Latina ei trmino "marginacin sociocultural" es utilizado
fundamentalmente en el estudio de los procesos de urbanizacin, como acep-
cin geogrfica de los ubicados en la periferia, y ha pasado a indicar una
condicin de vida. Globalmente se refiere a la no inclusin dentro del sistema
econmico de produccin y consumo de bienes y servicios, generalizndose
tambin a la participacin poltica. Esto ltimo es consecuencia de que el que
est marginado en la produccin y consumo de bienes y servicios, tambin
lo est en las decisiones de la comunidad.
La definicin ms amplia de marginacin implica "inadaptacin para una
sociedad dada y en una determinada poca, que adems genera de esa so-
ciedad formas o rechazo o represin que la potencian".
En la adolescencia se origina adems un tipo de marginado socioeconmico
que accede precozmente al trabajo, con las consiguientes desventajas por la
explotacin de la que es objeto, la inestabilidad, los bajos salarios, el trabajo
a destajo, etc. Por otro lado, en la mayora de los centros urbanos surge
tambin el fenmeno de las subculturas juveniles.
El adolescente econmica y socialmente marginado posiblemente trans-
curra toda su vida sin cambios sustanciales dentro de esa situacin de mar-
ginacin. El de las subculturas juveniles urbanas, en cambio, podr salir en
la medida que se integre a la sociedad adulta.
De tal manera deben diferenciarse ciertos tipos de marginacin patolgica
en la adolescencia:
1.2 El marginado individual

Procede de una familia normal y sufre alteraciones en el manejo de la
hostilidad sin poder poner lmites a los impulsos y ansiedades que lo inundan.
Generalmente esto se traduce en ataques al cdigo social, robos, vagancia,
incendios, prostitucin, etc. De all que si la familia ve con desconfianza esa
*Dr. Carlos Bianculli
529
marginacion inicial (y esto es lo ms comn), entra en crisis y estructura una

dinmica que fija el sntoma, que de banal podr convertirse en grave. Es
as que la mayor necesidad del adolescente rebelde, inmaduro, desafiante,
sea la presencia de un adulto para enmarcarlo (autoridad continente).
1.3 El marginado dentro de una comunidad delictiva

Desde la que se ataca a una sociedad que no ha podido estructurarse
adecuadamente, alterndose por ello el fenmeno de maduracin del ado-
lescente. As, los grupos de pares marginados surgen como compensadores
de una familia que no presta apoyo y que gener perturbaciones en la iden-
tidad (tcnicamente se denomina "super-yo lacunar"); con aparicin del yo
capaz de agredir de cualquier manera a la sociedad.
Las comunidades delictivas, si bien tratan de justificarse por el bajo nivel
socioeconmico, aunque no es el nico factor, parecen presentar un trasfondo
donde aparece adems una situacin tipo clan en la comunidad de origen,
que le permite trasgredir las normas vigentes en la sociedad ms amplia, por
sentimientos de rechazo.
Estos individuos son muy difciles de rehabilitar, en la medida en que el
medio en el que han ido creciendo es normalmente "lacunar" con respecto
a las actitudes de la gran sociedad a la que pertenecen. Es en estos pacientes
donde se aplica, y por esas razones, tratamiento familiar y no psicoterapia
individual. Si el medio y el manejo son adecuados, se redescubre el objetivo
bueno y apropiado que se habia perdido, permitiendo el reclamo de ese
individuo de ser querido y poder contar con su familia. Por eso para poder
ayudar al marginado es indispensable entender el pedido que lleva implcita
cualquier conducta asocial; siendo imprescindible el diagnstico de medio
para poder utilizar tcnicas que tienden a la reestructuracin del ambiente.
1.4 El adolescente procedente de villas de emergencia (asentamientos

precarios, favelas)
Es marginado por la misma marginacion del medio social del que procede.
Aqu el concepto de marginacion es ecolgico (por el medio fsico y social
que lo rodea), lo que es agravado por el hecho de que al finalizar la adoles-
cencia no se encuentran las condiciones para integrarse. La socializacin se
lleva a cabo en un medio marginado con prdida de la identidad y trastornos
en la integracin.
1.5. Enfoque clnico

Es muy difcil precisar qu es un marginado, y sobre todo un adolescente
marginado, a tal punto que en reuniones especializadas recientes se concuerda
que no hay una personalidad totalmente marginada, por la sencilla razn de
Problemas sociales I 531
que tampoco hay una persona totalmente integrada, de acuerdo al ritmo de

cambio en nuestra sociedad.
El adolescente, tanto en sus conductas aceptadas, como en aquellas pe-
nadas, es un aspirante a adulto, lleno de conflictos con la ambivalencia que
genera el temor a ser mayor por un lado, y la actitud tambin ambivalente
con la que los adultos reaccionan a travs de estilos y prohibiciones.
La adolescencia es la primera situacin en la vida del individuo donde este
toma conciencia de los cambios en que se encuentra, con la crisis consiguiente.
Esta se traduce como desorganizacin y reorganizacin del aparato psquico,
diferente en cada sexo pero con iguales implicaciones de enfrentamiento por
no entender su propia identidad.
Los padres, al mismo tiempo, se sienten inseguros de sus propios roles,
generndose mecanismos que obligan muchas veces a la rebelin y hostilidad
del hijo (hacia afuera o hacia s mismo). Por lo tanto, cuando los adultos
miran desconfiadamente los cambios en la adolescencia, es justamente la
familia la que puede convertirse en el primer factor de marginacin que genera
conductas asocales como reaccin. Tambin la escuela, por razones de in-
continencia e insatisfaccin.
Aun el equipo de salud puede ser factor de marginacin: por su actitud
ante la enfermedad; por sus mtodos agresivos de diagnstico; por su falta
de apoyo; por la polimedicacin y/o falta de explicaciones sobre lo indispen-
sable del tratamiento; o por esperar la llegada del paciente enfermo o daado
psicosocialmente, en vez de buscar los indicios precoces de desviacin entre
la poblacin supuestamente sana.
Estos elementos iatrognicos que se agregan a otros fracasos deben sumarse
a la sensacin de poco o ningn apoyo por parte de la comunidad.
Y as, la misma sociedad surge como marginante:
Por el proceso social, especialmente en los nucleamientos ur-
banos, con distorsin o explotacin de los jvenes;
Por falta de imgenes adultas con medios y objetivos claros que
transmitan seguridad y no agreguen nuevos conflictos.
Por falta de currculos educativos claros, operativos y bien re-
munerados.
Por falta de legislacin que contemple en toda su amplitud las
necesidades prioritarias en esta etapa de la vida.
Nunca podr hacerse en estos pacientes un manejo desapasionado, en-
frentndose adems permanentemente con la tremenda sensacin de impo-
tencia del mdico y de la sociedad por la poca atencin ofrecida. Frente a
los menores que en penosas condiciones ejercen oficios lindantes con la men-
dicidad o el delito, la sociedad no puede responder con la indiferencia y con
una especie de resignacin como ante fatalismos insuperables. Esa actitud es
ticamente condenable y lleva en s el germen del crecimiento incontrolable
de la corrupcin ulterior en sectores cada vez ms extendidos. La sociedad

toda termina pagando as un duro precio por esa negligencia culpable. Deben
por ende organizarse programas sanitarios y teraputicos de los gobiernos,
para evitar, aliviar y corregir la marginacin.
El enfoque clnico debe tender a aquel logro final propuesto en la descrip-
cin del joven, como un individuo diferente que sabe lo que quiere, con
algunas ideas propias sobre su pareja y sus realizaciones personales, y que
no desea volcarse hacia la sociedad para destruirla ni sobre la familia para
culparla. La recuperacin del adolescente marginado implica una postura
constructiva, con capacitacin para s mismo y una plataforma para poder
resolver su vida en la adultez, dentro de la sociedad y la poca en que le ha
tocado vivir.
2. NIOS DE LA CALLE*
2.1 Introduccin
El nio abandonado es una realidad ampliamente difundida en Amrica
Latina. Entre ellos existe un grupo que comparte caractersticas especiales,
ya que vive, trabaja, come y duerme en la calle. A este grupo se los ha
denominado "nios de la calle", y sus edades oscilan entre los 7 y los 17
aos. Estos nios estn desamparados de la proteccin familiar y de la co-
munidad, por ello se tornan vulnerables a la explotacin de terceros, y a una
variedad de peligros fsicos y morales. Son un grupo numeroso en varias
ciudades del continente. Pases como Mxico, Brasil y Colombia, dada la
magnitud del problema, estn desarrollando programas dirigidos a esta po-
blacin.
En el Primer Seminario Latinoamericano sobre Alternativas Comunitarias
para Nios de la Calle (Brasilia, 1984) se sealaron las siguientes caracters-
ticas como las ms comunes a estos nios:
Son prematuramente adultos y buscan para sobrevivir la calle

como consecuencia de un sistema social que los marginaliza.
Adoptan permanentemente una actitud defensiva frente a las
personas, como respuesta al maltrato fsico de que son objeto
por parte del medio social que los rodea.
Satisfacen sus necesidades bsicas y reales en la propia calle,
donde duermen, comen y trabajan.
Enfrentan crecientes dificultades escolares que los llevan a re-
peticin de cursos y al abandono de los estudios.
*Dra. Mabel Munist

Desarrollan habilidades especiales, a menudo delictivas, que les

permiten sobrevivir.
Son producto de la carencia de afecto familiar y social, que
influye negativamente en su crecimiento armnico e integral.
Los nios de la calle son fuertes y astutos dentro de su propio
medio.
Si bien los varones y las mujeres enfrentan los mismos problemas, las nias
estn adems expuestas a sufrir las consecuencias de una maternidad pre-
matura y a entrar en la prostitucin.
Los nios de la calle traen una historia de privaciones, desnutricin y falta
de proteccin de su salud. Han sufrido a lo largo de sus vidas un permanente
maltrato fsico y psicolgico que comienza en la familia, sigue con los adultos
que se "hacen cargo" de ellos, el personal de las instituciones donde la
sociedad trata de protegerlos, y finalmente por la polica.
Sufren generalmente de desnutricin crnica, infecciones respiratorias agu-
das, diarreas, infecciones de la piel, poliparasitismo y ectoparsitos, enfer-
medades de transmisin sexual y frecuentes accidentes de trnsito. Incluso
corren el riesgo de ser exterminados por "escuadrones de la muerte" (grupos
parapoliciales).
La atencin del nio de la calle requiere una celoso cumplimiento de las
caractersticas del acto mdico. Paulo Freire define magistralmente las carac-
tersticas que la atencin de estos menores debe tener, al destacar el respeto
que se debe tener a la individualidad del menor a sus valores, sentimientos
y expectativas, y sealar la necesidad de interpretar su mirada, sus gestos,
sus semblantes y sus emociones, y de actuar libremente sin prejuicios ni
tabes.
2.2. Rol del personal de atencin primaria

Frente al nio de la calle, el personal de atencin primaria debera ser
capaz de:
Diagnosticar y tratar las afecciones ms corrientes de este grupo.

Coordinar actividades con organismos o instituciones que estn
realizando programas de atencin a los nios de la calle, sin
olvidar que estos nios han desarrollado este sistema de vida
como una estrategia para sobrevivir y que institucionalizarlos
no es una situacin favorecedora excepto para la propia tran-
quilidad de la sociedad.
Entregar apoyo social incondicional, sin juzgar su conducta.
No olvidar la importancia de la prevencin en nios expuestos
al riesgo de iniciar este tipo de sobrevivencia.
3. DELINCUENCIA JUVENIL. VIOLENCIA Y HOMICIDIOS*

3.1. Agresin y violencia
Es necesario entender y reconocer que el mundo externo es violento. El
problema de la delincuencia adolescente debe ser colocado en un contexto
psico-bio-social, que resulte ms adecuado para los agentes de salud que
trabajan con adolescentes, ya que as determinadas conductas que podran
ser consideradas violentas o simplemente agresivas, pueden comprenderse
mejor y evitar rotulaciones innecesarias y muchas veces erradas.
Debe distinguirse entre "agresin" y "violencia". La primera puede hacerse
extensiva a todo tipo de conducta asertiva, donde tiene que lograrse un cierto
tipo de destreza para realizar determinadas tareas o simples conductas com-
petitivas, tan frecuentes en nuestra sociedad. La violencia es la agresin
destructiva, la que procura aniquilar, destruir, desintegrar. No toda agresi-
vidad es violencia, pero s toda violencia es agresividad.
La violencia ha sido entendida de maneras muy diversas:
La violencia como instinto en el sentido freudiano, postula la
existencia de un verdadero "instinto de muerte".
La violencia como patrn de conducta frente a una sociedad
violenta y respuesta adaptativa (estimulada por los medios de
comunicacin masivos y comportamientos familiar y social-
mente aceptados)
La violencia como una vivencia emocional constitucional que
se expresa en la relacin con el mundo externo, que se mani-
fiesta a nivel de ataque y/o destruccin, como una modalidad
relacional de nuestros tiempos.
La violencia como un rasgo caracterolgico, formando parte de
determinadas estructuras de personalidad. Pueden ser llamados
violentos egosintnicos a quienes viven una especie de perma-
nente estado persecutorio, provocando sentimientos hostiles en
su entorno. En un estado ms avanzado darn lo que en psi-
copatologia se llama "caracteropatas agresivas" o hasta ver-
daderas "psicopatas".
La violencia como defensa patolgica, que es una reaccin des-
proporcionada frente a cualquier situacin y que indica la pre-
sencia de una patologa mental subyacente.
3.2 Homicidio
La manifestacin ms brutal de la violencia es el homicidio, donde lo que
se busca es la aniquilacin total, la muerte de la persona ajena a s mismo.
*Dr. Mauricio Knobel

En la adolescencia, el homicidio est aconteciendo con una frecuencia cre-

ciente y alarmante.
Un importante problema a considerar en este tema es el de la falta de
estadsticas confiables en nuestros medios. En un trabajo publicado por Yunes
y Primo el tema "homicidios" aparece con un porcentaje de 4,6 (cuarto lugar)
en el grupo de edad de los 10 a los 14 aos y con 5,7 (segundo lugar) en los
adolescentes de 15 a 19 aos para Amrica del Sur, en 1977.
Por los casos estudiados sabemos que existe una serie de posibilidades,
desde una severa patologa mental, pasando por un "desconocimiento" de
las posibles consecuencias del acto violento contra otros, llegando al verda-
dero actuar defensivo o reivindicativo. En un estudio de adolescentes pa-
rricidas, se verific que era la actitud brutal y violenta de los padres la que
llevaba a los adolescentes a esa violencia tan extrema.
3.3 Consideraciones generales

En base a lo hasta aqu sealado, es posible hablar con respecto al delin-
cuente violento y/o homicida, de una conducta muitideterminada por factores
biolgicos, psicolgicos y sociales interactuando en una intersubjetividad
estructurante que no pocas veces determina posibilidades de un accionar
peculiar, que frente a ciertos factores desencadenantes se expresa en el acto
consensualmente denominado delictivo. En adolescentes con extrema ca-
rencia econmica, social y/o familiar, dependencia en el proceso evolutivo,
predominio de aspectos confusas o ambiguos de la personalidad, la delin-
cuencia, la violencia y hasta el homicidio pueden aparecer como la nica
posibilidad adaptativa. Estos adolescentes antisociales encuentran en la so-
ciedad y la familia el medio propicio para su agresividad, su violencia, su
envidia y su posibilidad de sobrevivir. Por supuesto que estas consideraciones
no excluyen que se tome en cuenta desde el punto de vista de la salud, los
aspectos patolgicos concomitantes.
3.4 Tratamiento
Todas las recomendaciones aplicables a la prevencin primaria caben aqu.

El conocimiento de las caractersticas de la adolescencia normal es indispen-
sable para discriminar lo normal de lo realmente patolgico. No hay resultados
satisfactorios con el uso de psicofrmacos, aunque a veces una medicacin
ansioltica, antidepresiva y/o antipsictica puede ayudar. En la prctica gene-
ral, trabajar con el/la adolescente y orientar a la familia puede ser positivo y
requiere un mnimo de conocimientos psicoteraputicos.
No pocas veces es necesario recurrir al profesional especializado. Para ello
es necesario un entrenamiento adecuado, para que los adolescentes y/o sus
familias no se pierdan, debido a las resistencias tan frecuentes para una
5J6 / Manual de medicina de la adolescencia
consulta psicolgica o psiquitrica. Tcnicas de "psicoterapia breve" resultan

adecuadas y accesibles a profesionales de la salud en general.
4. VIOLACIN Y ABUSO SEXUAL DE ADOLESCENTES*

4.1 Introduccin
Los mdicos a menudo se sienten incmodos en su papel de evaluadores
de una paciente o un paciente que ha sido violado. Esto a menudo se debe
a la inseguridad y/o desconocimiento de las medidas necesarias para hacer
una evaluacin mdica, psicolgica y forense que se acomode a las necesidades
de la vctima. En realidad, el mdico no puede suplir con efectividad la
multiplicidad de servicios que la/el paciente pueda necesitar. Por ende, es
necesario que tenga una red de referencia que incluya, de ser posible, servicios
de salud mental y servicios legales. En las grandes comunidades, especial-
mente en las reas metropolitanas, a menudo existen equipos multidicipli-
narios para asistir a las vctimas adolescentes, de modo que es esencial man-
tenerse al da con respecto a la existencia y la coordinacin con los servicios
especializados. Es necesario el conocimiento de los prerequisitos legales,
locales tales como la informacin obligatoria (o no) de una violacin, incesto,
sodoma, y, otros maltratos y abusos sexuales. Cuando el mdico conoce la
legislacin local y existen grupos de profesionales que prestar apoyo en la
proteccin y la atencin psicolgica de las vctimas, la evaluacin mdica se
torna eficiente.
Los casos de abuso sexual infantil habitualmente se relacionan con un
miembro de la familia o alguien conocido por el nio o la nia. En cambio,
los casos de violacin de adolescentes a menudo tienen un perpetrador to-
talmente desconocido (violacin por extraos), un miembro de la familia
(incesto) o alguien conocido por la vctima (violacin durante una cita). La
mayora de los casos de violacin incluyen violencia fsica o amenaza de
violencia fsica o de abandono. Los varones vctimas de un ataque sexual a
menudo han sido severamente lastimados, y a pesar de ello, raramente no-
tifican a las autoridades de su violacin.
4.2 La historia clnica

Es importante obtener una historia detallada del ataque recibido para tratar
de obtener una evaluacin mdica completa. Tambin deben estudiarse con
cuidado las reas anatmicas envueltas en el ataque. El mdico debe ser
paciente, permanecer tranquilo y reasegurar a la vctima para facilitar que la
historia sea contada. Al dar cuenta de lo que sucedi durante el ataque, el/
la paciente puede tener una experiencia emocional intensa, pero es importante
*Dra. Kathy Woodward

que revele "el secreto". Si se necesita juntar evidencia mdico-legal esta es

guiada por la historia del ataque sexual.
4.3 El examen fsico general

El primer instinto de la vctima habitualmente es el de baarse o cambiarse
de ropa antes de ser examinada. Sin embargo, es mejor que vea inmediata-
mente al mdico para una mejor evaluacin forense. La polica a veces querr
examinar la ropa (que se puede guardar en un bolsa), as como tambin
sbanas y otros objetos (ejemplos: cabellos, pelo). Una lmpara de Wood
debe ser usada para estudiar la fluorescencia en el cuerpo de la vctima de
la violacin y en su ropaje; el semen fluorece en un color verde cuando es
iluminado por la luz de la lmpara de Wood.
Toda descripcin del cuerpo (hematomas, rasguos, abrasiones) debe ser
anotada con prolijidad en la historia clnica.
Las heridas habitualmente se producen mientras el perpetrador est su-
jetando a la vctima. La cabeza y la cara pueden ser traumatizadas por pu-
etazos o cachetadas para tratar de llevar a la vctima a la sumisin. Puede
haber heridas en la cavidad oral, producidas al tratar de prevenir los gritos
de la vctima. Puede haber hematomas y lastimaduras de cuello, cuando se
ha intentado la estrangulacin. Es comn que en la lucha se produzcan le-
siones en la espalda y en los hombros, as como lastimaduras y mordeduras
en el rea de los pechos. Las extremidades a menudo muestran evidencia de
trauma en los tejidos blandos. Los hematomas de los muslos pueden ser
bastante extensos en las adolescentes. Siempre debe hacerse una evaluacin
de la posible extensin de las heridas. La mejor documentacin mdico-legal
de las heridas es sin duda la fotografa de la vctima. Aquellas adolescentes
que son vctimas de incesto o que han sido violadas por conocidos, habi-
tualmente no presentan evidencias fsicas de un ataque; los atacantes usan
amenazas psicolgicas poderosas de vergenza, abandono y miedo para man-
tener a la vctima bajo su control.
4.4 El examen de los genitales externos

Es necesario un examen prolijo de la regin genital para documentar los
efectos del ataque sexual y para evaluar mdicamente las consecuencias del
ataque. De haber un colposcopio esto facilita la mejor visin, pero desde el
punto de vista legal es suficiente el examen a simple vista. La adolescente
vctima de violacin a menudo tendr lesiones de los tejidos blandos de los
labios mayores y los labios menores. La horquilla vulvar y el introito pueden
mostrar edema, eritema y congestin. En la adolescente virgen la penetracin
puede producir rasgado y laceracin del anillo himeneal. Por ende, un examen
cuidadoso del anillo himeneal o de sus remanentes es necesario. Con ayuda
del colposcopio, en la inspeccin es til buscar evidencia de penetracin
vaginal repetida, crnica, lo cual se encuentra a veces en casos de incesto.

El himen cura con sinequias o carnculas que sirven como evidencia del
trauma previo.
4.5 El examen ginecolgico

En toda adolescente es importante hacer una evaluacin completa de las
consecuencias ginecolgicas de la violacin, por lo que debe examinarse la
vagina con un espculo humedecido con agua. Debe visualizarse el rea
vaginal en su totalidad con una buena iluminacin. La mayora de las abra-
siones curan en forma espontnea, pero algunas laceraciones pueden requerir
sutura. Con el espculo colocado puede ser muy til obtener cultivos para
gonorrea del orificio cervical. De ser posible, tambin debe buscarse evidencia
de Chlamydia trachomatis.
4.6 El examen anal y rectal

En el caso de que la vctima sea un varn, es importante examinar el rea
ano-genital, buscando trauma de los tejidos blandos, del pene y del escroto.
Mordeduras, hematomas, edema del escroto o del pene (edema venreo)
pueden ser el resultado de fellatio. Ocasionalmente puede haber un trauma
ms serio que requiera tratamiento urolgico. La presencia de adenopatas
inguinales puede ser tambin otra evidencia de enfermedad sexualmente
transmisible. El examen del rea rectal es esencial, tanto en el varn como
en la mujer. La evidencia de trauma agudo, como el sangramiento, hematoma,
edema y/o laceracin de la zona anal pueden ser claramente visibles. El dolor
y la hinchazn del esfnter anal pueden ser inicialmente palpables. La sodoma
crnica rectal puede producir hiperpigmentacin de la piel alrededor del ano
y laxitud del esfnter rectal. Tanto el gonococo como la Chlamyidia pueden
ser recuperados de la zona anal y rectal. Tambin pueden encontrarse lesiones
de herpes perianal o de condiloma perianal. Los anlisis de laboratorio bus-
cando enfermedades sexualmente transmisibles deben obtenerse antes de usar
un lubricante.
4.7 El examen de la mucosa oral

La sodoma oral rara vez deja evidencia fsica. Puede a veces encontrarse
abrasiones en el paladar a consecuencia de sodoma oral forzada. Las enfer-
medades de transmisin sexual tambin pueden presentarse en la mucosa
oral: chancro sifiltico primario, gonorrea farngea.
4.8 La posibilidad de infeccin por VIH

Actualmente crece la preocupacin acerca de la posibilidad de adquirir el
VIH (virus de la inmunodeficiencia humana) durante un episodio de violacin.
La preocupacin se relaciona a menudo con la frecuencia de esta infeccin

viral en la comunidad en que se dio el episodio de violacin. En reas de
incidencias altas de VIH, la vctima probablemente pida una prueba inicial
para descartar la presencia del virus. Debe informrsele que es necesario
hacer pruebas repetidas por un periodo de dos aos o ms, antes de tener la
certeza de que no se ha adquirido la infeccin. No hay todava tratamiento
profilctico contra la inoculacin sexual con VIH.
4.9 La posibilidad del embarazo y su prevencin

El embarazo puede ser una consecuencia trgica de una violacin. Conviene
hacer una prueba de embarazo en el momento de la evaluacin inicial. Si la
paciente no se encuentra embarazada y se presenta dentro de las 72 horas
postcoito se le puede ofrecer anticoncepcin postcoital. Un sistema efectivo
puede ser el uso de un contraceptivo postcoital, como Ovral (etinil estradiol
0.05 mg y norgestrel 0.05 mg), dosis inicial de dos tabletas y repetidas otras
dos al cabo de 12 horas. Dicho tratamiento tiene un xito de 97% en la
prevencin de la implantacin. Debe ser usado solamente en situaciones en
las cuales la interrupcin del embarazo es aceptable para la vctima y su
familia. (Si este anticonceptivo falla y produce un embarazo, existe un riesgo
teratognico para el feto, debido a la exposicin hormonal). La paciente, por
lo tanto , debe menstruar en los 30 das subsiguientes a la anticoncepcin
postcoital, si no hay sangrado menstrual al cabo de 45 das, debe repetirse
la prueba de embarazo.
4.10 Tratamiento
El Centro para el Control de Enfermedaes (CDC) en Atlanta, (EUA)
actualmente recomienda que toda vctima de violacin debe ser tratada pro-
filcticamente con antibiticos que cubran el tratamiento de la gonorrea y la
clamidia. As por ejemplo, puede usarse ceftriaxona (250 mg intramuscular)
seguida de doxiciclina (100 mg oral) dos veces por da por siete das, para
atacar los dos organismos. Pueden ser usados otros regmenes antibiticos
como, la espectomicina (2 g intramuscular) o la ciprofloxalina (500 mg) oral-
mente para tratar gonorrea, y la tetraciclina (500mg orales cuatro veces por
da) para tratar la clamidia. Si se sospecha embarazo, debe medicarse, en
cambio, con eritromicina (500 mg oral) cuatro veces por da durante siete
das. Los cuidados agudos de las lesiones genitales habitualmente consisten
en "baos de asiento" y limpiado cuidadoso. Ocasionalmente una sutura de
las laceraciones podr ser necesaria.
En toda paciente violada debe pensarse tambin en la posibilidad de una
infeccin sifiltica. La serologa inicial para sfilis debe ser repetida a los 90
das, dado que ningn rgimen antibitico ha demostrado curar la sfilis inicial.
Debe reevaluarse a la paciente a la semana o dos para excluir otras enfer-
medades sexualmente transmisibles: la tricomoniasis, verrugas venreas

(HPV), herpes y otras enfermedades con un perodo de incubacin ms largo,
que pueden no haber sido detectadas en la evaluacin inicial.
4.11 Seguimiento
Despus de evaluar el trauma agudo, juntar los informes mdico-legales,
evaluar la posibilidad de enfermedades sexualmente transmisibles y la posi-
bilidad de embarazo, el mdico debe ayudar al o la adolescente a recuperarse
de su victimizacin. Hay una natural preocupacin con respecto a la seguridad
y proteccin luego del ataque. Los servicios legales y el servicio social deben
ser enlistados para la proteccin de la vctima, especialmente si ha sido atacada
por un miembro de la familia.
La adolescente puede requerir toda una red de apoyo de familiares, amigos
y profesionales para asistirla durante la crisis. La violacin puede ser seguida
de ansiedad, miedo a la oscuridad o de estar sola, y otros elementos carac-
tersticos del desorden de estrs post-traumtico. Las vctimas pueden de-
sarrollar tambin problemas de concentracin, depresin, insomnio y desr-
denes de alimentacin tan intensos que pueden requerir tratamiento
psiquitrico. A menudo la familia tambin necesitar apoyo. Los grupos de
auto-ayuda o de tratamiento conjunto de adolescentes sexualmente abusados
o atacados puede ser de gran utilidad.
5. EL SNDROME DEL ESTRS POSTRAUMATICO*

5.1 Introduccin
En los ltimos aos, el reconocimiento pblico y el inters profesional en
los efectos psicolgicos del estrs en el ser humano han aumentado marca-
damente. Acontecimientos personales o sociales extremadamente estresantes
como, por ejemplo, el ser vctima de crmenes, sufrir accidentes y participar
en los horrores de la guerra, causan el sndrome de estrs postraumtico
(SEPT), una combinacin de sntomas fisiolgicos, cognitivos y afectivos.
Inicialmente reconocido en adultos, el SEPT es hoy aceptado como un fe-
nmeno comn en nios y adolescentes traumatizados. Tanto el estrs ines-
perado y extremo que caracteriza al "trauma", como el estrs crnico que
resulta de experiencias mltiples, como en el abuso fsico y sexual, interfieren
con el desarrollo psicolgico del adolescente. Algunos pacientes se presentan
a la consulta del mdico con una historia conocida de trauma, otros se pre-
sentan con sntomas fsicos y psicosomticos y no revelan la historia de trauma
espontneamente. Preguntas o cuestionarios sobre circunstancias estresantes
deben ser parte de la entrevista mdica de rutina.
* Edgardo J. Menvielle
5.2 Definicin
El Manual Diagnstico y Estadstico de los Desrdenes Mentales (DSM-
III-R, Asociacin Norteamericana de Psiquiatra, tercera edicin revisada,
1987) define al sndrome de estrs postraumtico: "el rasgo esencial del sn-
drome es la aparicin de sntomas despus de un acontecimiento angustiante-
estresante que est ms all de la experiencia humana habitual (por ejemplo,
ms all de experiencias comunes como el duelo por la prdida de un ser
querido, enfermedades crnicas, prdidas materiales o conflictos maritales).
Las circunstancias estresantes que producen este sndrome seran sumamente
angustiantes para casi cualquier persona, y son usualmente vividas con intenso
miedo, terror y desamparo. Los sntomas caractersticos incluyen el recuerdo
repetido e indeseado del acontecimiento traumtico, el eludimiento de est-
mulos asociados con el acontecimiento traumtico o el entumecimiento afec-
tivo ("anestesia afectiva"), y el aumento de la excitabilidad del sistema ner-
vioso central.
Durante la primera y segunda guerra mundial la literatura psiquitrica
describi perturbaciones psicolgicas ligadas al combate. Neurosis de guerra,
psicosis de guerra, fatiga del soldado, fueron algunos de los nombres acu-
ados. A. Freud y D. Burlingham escribieron acerca de los efectos en los
nios de los bombardeos areos de Londres durante la segunda guerra mun-
dial.
Durante la dcada de los aos sesenta y setenta, las dificultades manifes-
tadas por los veteranos de la guerra de Vietnam, al reintegrarse a la sociedad
norteamericana despus de ser expuestos al combate, estimularon el estudio
de los traumas psicolgicos. El inters en el trauma de nios y adolescentes
fue estimulado por el trabajo de Terr, quien en 1979 public un estudio
descriptivo de las reacciones de un grupo de nios secuestrados en un autobs
escolar y confinados por varias horas hasta que pudieron escapar por sus
propios medios.
5.3 Modelos tericos

La patogenia de los sntomas postraumticos se puede explicar utilizando
varios modelos, que si bien distintos, se complementan. La tendencia de las
imgenes traumticas a recurrir en la conciencia en forma indeseada es ex-
plicada por el modelo psicodinmico de procesamiento de informacin. De
acuerdo a este modelo, la informacin del trauma sobrecarga el sistema de
procesamiento cognitivo. Como la persona no posee esquemas cognitivos que
puedan acomodar una experiencia que est ms all de la experiencia humana
habitual, la informacin no puede ser integrada a los esquemas existentes.
Incapaz de integrar la experiencia, el paciente maniobra psicolgicamente
para evitar la ansiedad. Las imgenes del trauma son suprimidas hasta que
irrumpen nuevamente. Al hacerse conscientes, estas imgenes evocan las
sensaciones de terror y desamparo del acontecimiento traumtico. Usando

una analoga biolgica: la experiencia del trauma no es "digerida" y "absor-
bida" cognitivamente sino que permanece como "un cuerpo extrao" que
peridicamente rompe la cpsula con la que el organismo lo trata de aislar
(Horwitz). Otro modelo es el de condicionamiento clsico y operante. El
condicionamiento clsico (Pavlov) es el apareamiento de un estmulo incon-
dicionado (reaccin de estrs ante un peligro) con uno condicionado (estmulo
asociado con la experiencia traumtica). Por ejemplo: en el caso de una
adolescente que es violada en un parque una noche calurosa por un hombre
con barba, desarrolla reacciones de pnico (respuesta condicionada) cuando
ve hombres que le recuerdan el violador, durante noches calurosas, etc.
(estmulos condicionados). Condicionamiento operante es cuando la persona
aprende una conducta diseada para evitar una experiencia desagradable
(aversiva) o para obtener una recompensa. En el ejemplo anterior, la joven
aprende a evitar estmulos que le recuerdan el trauma (respuesta condicio-
nada): el contacto con hombres con barba, caminar por parques (estmulos
condicionados). Un tercer modelo es basado en el modelo fisiolgico del
estrs (Seyle, H.). En situaciones de peligro como, por ejemplo, el combate
blico, el organismo responde con conductas y cambios bioqumicos este-
reotpicos como una descarga adrenrgica, hipervigilancia y alistamiento fsico
y mental para el ataque/fuga. Estos cambios adaptan al organismo para hacer
frente al peligro y otras situaciones de demanda. La activacin adrenrgica
incrementa el trabajo cardio respiratorio y activa los sistemas nervioso central
y msculo-esqueltico. En el sndrome de estrs, el sistema nervioso central
est sobre-activado debido a una hipersensibilidad del sistema adrenrgico
ocasionada por el trauma. El tono adrenrgico elevado causa hipervigilancia,
insomnio, pesadillas y una tendencia a reaccionar con conductas de ataque
o fuga en situaciones que no las requieren.
5.4 Trauma psquico
El trauma es repentino, inesperado y agobiante. La vctima es totalmente
impotente para prevenir, evitar o disminuir el peligro o la prdida. Por ejem-
plo, la vctima atraviesa una circunstancia en la cual peligra su vida o la de
un ser querido, o presencia la muerte violenta de otros. El trauma es una
experiencia que nadie espera confrontar en el curso de su vida. Los actos de
crueldad humana como asaltos, violaciones, amenazas y tortura, el abuso
fsico y sexual, guerras y secuestros afectan a la vctima con ms severidad
que los accidentes, como incendios, accidentes industriales y de transporte,
y las catstrofes naturales como, por ejemplo, terremotos, ciclones, avalan-
chas e inundaciones. En el caso de grandes catstrofes que afectan a comu-
nidades enteras, la habilidad de la comunidad azotada para ofrecer apoyo a
las vctimas es muy limitada, complicando el proceso de recuperacin del
trauma.
Problemas sociales 1543
5.5 Imgenes postraumticas

Uno de los sntomas caractersticos del sndrome postraumtico es la re-
experiencia del trauma en forma de imgenes y sueos repetitivos, y la intensa
angustia despertada por estmulos que evocan el trauma. Estos sntomas
suelen intensificarse cuando el paciente es expuesto a circunstancias que le
recuerdan el trauma: aniversarios, un lugar particular, la estacin del ao, o
una circunstancia evocativa como un da de lluvia. Los sueos posttraumticos
se acompaan de ansiedad intensa y usualmente terminan despertando al
paciente. El paciente vive el sueo como si la experiencia traumtica estuviera
sucediendo nuevamente. A veces, los sueos traumticos son simblicos y
retienen algn elemento de la experiencia traumtica. Pesadillas frequentes
pueden resultar en deprivacin de sueo, lo que causa irritabilidad y depre-
sin. Algunos pacientes con SEPT sufren episodios disociativos en los que
pierden momentariamente el contacto con la realidad y reviven la experiencia
del trauma. El paciente traumatizado en la guerra "acta" la escena trau-
mtica, por ejemplo: se comporta como en combate o se fuga. Estos episodios
pueden durar desde algunos segundos hasta varias horas e incluso das. Pseudo
alucinaciones auditivas y visuales son comunes en nios y adolescentes trau-
matizados. El paciente interpreta correctamente la naturaleza psquica de esta
experiencia, a diferencia de las alucinaciones verdaderas de los pacientes
psicticos. Terr describi alucinaciones en las que el paciente ve, por ejemplo,
una vctima que muri en un accidente, el autor de un crimen violento. A
estas las llam "fantasmas". Un caso que ilustra este fenmeno es el de un
joven de 13 aos que encontr a su hermano de seis aos ahorcado. Durante
el servicio funerario, escuch la voz de su hermano dicindole que quera que
viniese a reunirse con l.
5.6 Ansiedad y fobias

Ansiedad intensa es evocada por estmulos ambientales que recuerdan, por
asociacin, el trauma. El paciente con frequncia desarrolla fobias, o sea,
conductas que tienen por objeto prevenir el contacto con esos estmulos y
evitar la ansiedad. La ansiedad puede manifestarse en diferentes situaciones,
por ejemplo: ansiedad al separarse de los padres, ansiedad al estar solo, miedo
a la oscuridad.
5.7 Sntomas cognitivos
Con frequncia, se observan dificultades de atencin y concentracin que
puede resultar en una declinacin en el rendimiento escolar. Esto se puede
deber a la interferencia de imgenes traumticas y/o a la anestesia afectiva
que disminuye el inters en las ocupaciones (anhedonia).
Anestesia afectiva es la sensacin persistente de distanciamiento o enfria-
miento de las relaciones personales que sienten los pacientes traumatizados.
En casos extremos, el paciente se siente completamente aislado del resto.

Esto se explica a travs del uso de las defensas psicolgicas de negacin y
aislamiento. El paciente, para protegerse de los afectos de terror asociados
con las imgenes traumticas, suprime su experiencia afectiva.
Problemas de agresin son comunes. En algunos casos la dificultad para
modular impulsos agresivos se manifiesta como irritabilidad y miedo de perder
control. En otros casos, como impulsividad, abuso de alcohol o drogas, o
episodios de descontrol.
5.8 Guerra y desarrollo moral del adolescente
El soldado en la guerra no solo est expuesto al estrs del peligro, sino
que tambin est obligado a cometer actos de crueldad. La ejecucin de actos
como la destruccin de vida humana requiere la deshumanizacin del enemigo
y la suspensin de valores morales como la compasin hacia el sufrimiento
ajeno. Dado que la adolescencia es un perodo de transicin psicolgica y de
definicin de la identidad, el participar en los horrores de la guerra puede
ser especialmente nocivo para el desarrollo de los valores morales en el
adolescente.
5.9 Autoestima, sentimientos de culpa y depresin

El paciente traumatizado sufre una prdida de autoestima. En casos severos
el paciente cuestiona la nocin de ser una persona digna, merecedora de
respeto y de consideracin. Ese es el caso frequente de vctimas de ataques
violentos, como por ejemplo, las vctimas de violaciones. Las personas que
han sufrido ataques sexuales con frequncia desarrollan un sentido profundo
de autodesprecio y deshonra. Otro fenmeno comn en pacientes que so-
brevivieron el incidente traumtico, cuando familiares, amigos o incluso des-
conocidos perecieron, es la "culpa del sobreviviente". Este fenmeno es muy
comn entre los combatientes que pierden un camarada en la lucha. Senti-
mientos patolgicos de culpa asociados con fantasas de venganza, revindi-
cacin o restitucin son comunes. Los pacientes traumatizados a veces de-
sarrollan sntomas afectivos secundarios como disforia crnica (sentimientos
de desdicha, disatisafaccin y depresin), cuadros depresivos agudos y con-
ducta suicida.
5.10 Proyeccin futura

La prdida de fe y el abandono de una concepcin optimista del futuro es
un fenmeno notable en nios y adolescentes. Terr not que una gran pro-
porcin de los nios que estudi expresaron haber perdido la fe en el futuro.
Algunos desarrollaron la conviccin de que no iban a vivir lo suficiente para
alcanzar la adultez. Otros descartaron la posibilidad de casarse y tener hijos
o seguir la carrera profesional previamente ambicionada.
5.11 Relaciones interpersonales

La confianza en el prjimo se deteriora, haciendo que el paciente se vuelva
desconfiado y suspicaz. Esto puede afectar la capacidad de relacionarse con
amigos, parientes y de desarrollar y mantener vnculos afectivos.
5.12 Trauma y duelo

El duelo por la muerte de un ser querido es un proceso normal de adaptacin
a la prdida, en el que el estrs inicial se abate paulatinamente. La muerte
del padre o la madre, y ms an de ambos, durante la infancia, se han asociado
con una incidencia mayor de problemas psiquitricos, particularmente depre-
sin durante la adolescencia y adultez. El adolescente que presencia la muerte
violenta y traumtica de seres queridos est en la posicin difcil de elaborar
el duelo, dada su condicin psicolgica precaria de persona traumatizada.
5.13 El adolescente abusado fsicamente

El adolescente que ha sido vctima de abuso fsico desarrolla problemas de
identidad, autoestima y agresin que se manifiestan como conducta antisocial
(actos delictivos, participacin en pandillas, explotacin de otros, negacin
de responsabilidad) y autodestructiva (uso de alcohol/drogas, riesgos exce-
sivos, automutilacin y suicidio). Ciertas diferencias en relacin con roles
sexuales son comunes. El adolescente varn tiende a cometer actos delictivos
y de abuso y explotacin de otros, es decir a externalizar la agresin. La
adolescente mujer tiende a internalizar el rol de vctima. Sin embargo, tanto
la internalizacin del rol de agresor como la internalizacin del rol de vctima
no son exclusivos del varn y la mujer respectivamente. La identificacin
doble con el agresor y la vctima tambin se dan en una misma persona. Por
ejemplo, un adolescente que ha internalizado el rol de vctima como adulto
puede unirse a un cnyugue abusador, y tambin abusar fsicamente a sus
hijos (internalizacin del agresor). Otro problema comn en el adolescente
abusado es el dficit de autoestima que el abuso causa. La capacidad de
regular la autoestima es deficiente. El adolescentecon poca autoestima no
puede mantener la conviccin de ser una persona esencialmente valiosa,
durante las decepciones y frustraciones de la vida diaria. Esto se manifiesta
como conducta explosiva. La tendencia a usar drogas, excesos sexuales y otras
formas de gratificacin inmediata representan esfuerzos para neutralizar la
disforia que resulta de una autoestima empobrecida.
5.14 Tratamiento
El primer paso en el tratamiento del trauma es la intervencin psicoedu-
cativa. Los miembros del equipo de salud pueden ofrecer al paciente una
ayuda valiosa al explicar los sntomas que las personas traumatizadas usual-
mente desarrollan. El paciente necesita reconocer sus sntomas como una

reaccin habitual y natural. Sin saber lo que debe esperar, no es raro que el
paciente crea que sus sntomas indican que est perdiendo la razn. La familia
del paciente tambin debe ser incluida en la intervencin educativa y de
apoyo. De esta manera, tambin los familiares pueden reconocer los sntomas
y anticipar posibles problemas afectivos, de relacin y de conducta.
Tratamiento sintomtico
Varios tipos de medicaciones han sido usadas con xito en pacientes con
SEPT, ansiedad, depresin y ataques de pnico. Por ejemplo, los antidepre-
sivos tricclicos (imipramina, amitriptilina) son efectivos para el control de
insomnio y pesadillas y ataques de pnico. En algunos casos disminuyen la
frecuencia e intensidad de imgenes intrusivas. Sntomas depresivos como la
falta de energa, anhedonia, anorexia e insomnio son tambin una indicacin
para el uso de antidepresivos. Otros agentes farmacolgicos que han demos-
trado utilidad son: Propanolol, por sus propiedades antiadrenrgicas; Ben-
zodiazepinas, por sus propiedades ansiolticas, inhibidores de la monoami-
noesterasa (MAO) por sus propiedades antipnico. El alivio rpido de los
sntomas, no solo ahorra al paciente sufrimiento considerable, sino que tam-
bin ayuda a que el paciente funcione mejor. En algunos casos el paciente
necesita alivio sintomtico para poder participar en la psicoterapia.
Psicoterapia
Varias tcnicas psicoteraputicas han demostrado utilidad. Por ejemplo,
psicoterapia individual y de grupo, hipnosis y terapia familiar. Sin entrar en
una discusin de las diferentes orientaciones tericas, es til mencionar el
principio comn a los diferentes enfoques. Cualquiera sea la tcnica utilizada,
el paciente es guiado hacia la confrontacin del trauma en una atmsfera de
apoyo y contencin. Con la gua del terapeuta, el paciente revive el trauma
en dosis tolerables y adquiere dominio de la experiencia. Cuando el paciente
es expuesto a los estmulos asociados con el trauma, el terapeuta y el paciente
deben estar preparados para la eventualidad de un recrudecimiento tempo-
rario de los sntomas. El relato del trauma con frequncia contiene elementos
chocantes; el terapeuta tiene que ser capaz de poder tolerarlo y de mantener
una actitud neutral y de apoyo. Es comn que el paciente juzgue su conducta
durante el incid'ente negativamente y concluya que por ello es una persona
despreciable. El paciente puede atribuirse culpa por no haber prevenido o
evitado el desastre, ayudado a otras vctimas o actuado heroicamente, cuando
ninguna de estas alternativas era posible. Por este motivo, es importante
explorar con el paciente su participacin en el incidente. El terapeuta debe
ayudar al paciente a clarificar y elaborar esos sentimientos de culpa. Para
este fin, el terapeuta debe mantener una actitud de aceptacin y reflejar una
imagen positiva pero realista del paciente.
5.15 Conclusin
El equipo de salud que presta servicios a adolescentes debe tener conoci-
miento del trauma psicolgico, un diagnstico de considerable importancia
clnica, dado lo serio de las consequncias psicolgicas del trauma y la alta
incidencia de violencia en las sociedades contemporneas. Profesionales in-
formados sobre las caractersticas de los pacientes traumatizados pueden pres-
tar una gran ayuda a estos pacientes al comunicar dicha informacin al pa-
ciente y su familia. Esta simple intervencin provee al adolescente
traumatizado y su familia con un marco de referencia importante para anti-
cipar la reaccin al trauma. La psicoterapia de estos pacientes es difcil y solo
debe estar en manos de un profesional adiestrado. Con la gua de profesionales
informados en el uso de psicofrmacos apropiados, el paciente puede bene-
ficiarse de medicaciones que al aliviar los sntomas, facilitan su funciona-
miento y evitan complicaciones secundarias en los mbitos de trabajo y estudio
y en sus relaciones personales.
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CAPITULO XXV
PREVENCIN Y PROMOCIN DE LA SALUD

DEL ADOLESCENTE
1. CONDUCTAS DE ALTO RIESGO*
1.1 Introduccin
La mayor contribucin a la morbilidad y mortalidad de los adolescentes
est dada por las conductas de alto riesgo. A continuacin se presenta un
esquema del proceso de desarrollo adolescente en relacin a la iniciacin y
el mantenimiento de las conductas de alto riesgo, se describen las caracte-
rsticas que permiten identificar aquellos adolescentes que se encuentran en
mayor riesgo, y se sugieren medidas preventivas.
Aun en el lugar ms remoto del continente ha habido en los ltimos 50
aos ms cambios que los que les precedieron en toda su historia pasada. En
forma creciente las migraciones internas, el desempleo, los estados de guerra,
la industrializacin, la diseminacin de los mtodos de comunicacin masiva,
y la complicada cadena de eventos asociados a la urbanizacin han producido
cambios irreversibles y difciles de integrar. Las continuas fracturas en la vida
comunitaria terminaron por producir una transformacin total en los estilos
de vida adolescentes y en la organizacin familiar. El proceso est claramente
a la vista en todas las metrpolis. Para ilustrarlo, basta con mencionar una
sola informacin: el tpico adolescente urbano de 18 aos de edad ha pasado
18.000 horas delante de un televisor.
Las transformaciones ambientales interactan con los cambios biolgicos
de la pubertad. Dentro de este marco de cambio externo y transformaciones
internas tiene lugar el desarrollo psicosexual del adolescente. Las tareas a
cumplir incluyen: la integracin de los cambios fsicos puberales, el estable-
cimiento de la autonoma, la consolidacin de la identidad sexual e individual,
el desarrollo de la capacidad de intimidad, de la orientacin hacia el futuro
y el establecimiento de la propia escala de valores.
1.2 Conducta de alto riesgo durante la adolescencia

El adolescente, cuya vida se desenvuelve en medio de estos profundos
cambios biopsicosociales, suele explorar y experimentar, y por ende a veces
*Dr. Toms J. Silber
548
Prevencin y promocin de la salud del adolescente I 549
se ver envuelto en conductas de alto riesgo. Debido a su juventud, a menudo

tendr una experiencia limitada (o nula) con respecto a las conductas poten-
cialmente destructoras y no comprender las consecuencias inmediatas, o a
largo plazo, de sus acciones. Es as como, por ejemplo, en los Estados Unidos
de Amrica, un pas con grandes ganancias en el promedio de vida de la
poblacin, los adolescentes representan el nico grupo de edad en el que
hubo un aumento de la mortalidad. La informacin ms reciente indica que
la tasa de mortalidad de los individuos de 15 a 24 aos se mantiene en los
95,8/100.000 habitantes. Esto constituye un mensaje ominoso para aquellos
que consideran que los cambios actuales en la sociedad norteamericana prea-
nuncian transformaciones similares en todas las sociedades occidentales en
vas de desarrollo. Aproximadamente el 75% de las muertes de jvenes se
deben a accidentes, homicidios y suicidios. La morbilidad adolescente tambin
alcanza proporciones significativas, abarcando las consecuencias de la activi-
dad sexual prematura (embarazo y enfermedades transmitidas sexualmente),
uso y abuso de alcohol y drogas, accidentes automovilsticos y de otros ve-
hculos de transporte. En resumen, las conductas de alto riesgo causantes de
estos resultados, fueron responsables por la mitad de todas las muertes ado-
lescentes y abarcan todos los grupos socioeconmicos de la poblacin.
La interrelacin entre las conductas de alto riesgo es dramtica; por ejem-
plo, ha sido bien establecido que hay una relacin entre los accidentes de
trnsito y el uso del alcohol. La contribucin del alcohol a la mortalidad
general no se limita al trnsito automotor, sino que abarca un porcentaje
substancial de muertos por incendios y ahogados.
Por otra parte, hay una clara correlacin entre el fumar y el uso de alcohol
y marihuana, y la iniciacin precoz de relaciones sexuales. Del mismo modo
el uso de tabaco suele preceder el uso de la marihuana en la nia, mientras
el uso del alcohol suele precederlo en el varn. En ambos casos el uso de la
marihuana frecuentemente se asocia al uso de otras drogas. A menudo son
los mismos individuos los que se ven envueltos en un accidente, en un episodio
de intoxicacin o en algunas complicaciones resultantes de sus actividades
sexuales.
1.3 Factores predisponentes

Si bien la pubertad comienza con cambios biolgicos, es su significado
psicolgico y social el que determina la experiencia adolescente. La investi-
gacin del comienzo de la pubertad ha descubierto que la maduracin fsica
se acompaa de cambios en la interaccin familiar, en el rendimiento escolar,
en la atraccin heterosexual y la capacidad para la intimidad.
Las variaciones en el desarrollo biolgico tienen gran importancia en la
determinacin de la conducta. Por ejemplo, la intensificacin del proceso
puberal en el varn da origen a perturbaciones (temporarias) en la relacin
madre-hijo. En la nia, la maduracin biolgica temprana tiende a despertar

intereses erticos, a desarrollar precozmente una crisis de identidad y a des-
pertar un gran inters en ser independiente y tomar decisiones. En compa-
racin con las adolescentes que maduran en forma tarda, la nia que se
desarrolla precozmente tiende a tener menos xitos acadmicos y sufre una
mayor prevalncia de problemas de conducta. Es interesante notar que fe-
nmenos similares pueden darse en el varn con pubertad tarda, quizs
porque sus pares lo consideran menos masculino y/o atltico, por lo cual le
ser ms difcil resistir a las presiones de sus pares.
Es igualmente importante el reconocer particularidades psicolgicas propias
del proceso de la adolescencia, como el "sentimiento de invulnerabilidad"
asociado a una fase egocntrica del desarrollo, y la "fbula personal" asociada
a caractersticas histrinicas. La aparicin de conductas de alto riesgo a edades
tempranas refleja la inabilidad del adolescente joven de conceptualizar las
consecuencias de su comportamiento. (Argumentos tpicos: "mi amiga ha
tenido relaciones sexuales muchas veces estando de pie y nunca qued em-
barazada, yo voy a hacer lo mismo"; "mi abuelo fum toda la vida y no tiene
cncer", etc.).
Este tipo de cognicin, torpe y concreta, no solo limita la capacidad de
anticipar consecuencias en forma realista, sino tambin brinda el empuje o
motivacin necesaria para comenzar o experimentar con la conducta de alto
riesgo.
Finalmente, al iniciar la bsqueda de su independencia y rechazar la de-
pendencia infantil, los adolescentes buscan refugio en el apoyo de los pares
y esto los hace extremadamente suceptibles a las presiones del grupo.
1.4 Prediccin y prevencin de la conducta de alto riesgo

La realidad es que no todos los adolescentes incurren en conductas de alto
riesgo, sino que en cambio, hay factores que hacen que algunos subgrupos
especiales estn ms predispuestos al peligro. Es esencial comprender que
existe una clara interrelacion entre las conductas de alto riesgo y, por ende,
no solo deben estudiarse en sus manifestaciones particulares, sino que deben
ser investigadas en forma genrica. Es fundamental poder descubrir los fac-
tores comunes subyacentes.
La consideracin de la prevalncia, distribucin sexual y etrea, as como
la interrelacion de dichas conductas (accidentes, drogas, sexualidad precoz),
indican que hay por lo menos cuatro factores contributorios.
El primero es que la conducta de alto riesgo ocurre con ms
frecuencia en adolescentes con un cierto perfil psicolgico (el
"comportamiento problema") caracterizado por agresividad,
excesivo nfasis con respecto a la independencia personal y la
tendencia a actividades desviantes.
El segundo es que los pares cumplen un papel crtico en la

iniciacin de las conductas riesgosas. Es as como el mejor pre-
dictor del abuso de drogas es el uso por parte de los pares, y
el mejor predictor d la iniciacin sexual al ao siguiente es
tener un amigo/a sexualmente activo/a.
El tercero es que hay una clara diferencia sexual en la conducta
frente al riesgo; el varn se ve ms seriamente afectado, como
se manifiesta claramente en las estadsticas de accidentes,
homicidio y suicidio.
El cuarto es el tipo de desarrollo puberal; de mayor riesgo para
las nias de pubertad precoz y los varones con pubertad tarda.
Es necesario, por supuesto, seguir investigando otros factores, como la

influencia de los medios de comunicacin masiva, vicisitudes socioeconmi-
cas, estados de salud, etc.
La aparicin de conductas de riesgo durante la adolescencia no debe causar
sorpresa, dado que dichas conductas a menudo representan un intento de
responder a necesidades evolutivas, como el desarrollo de la autonoma, el
aprendizaje de los roles nuevos y la capacitacin para la intimidad.
Es por ese motivo que no es realista pensar que las conductas de alto riesgo
pueden ser eliminadas en su totalidad. En cambio se justifica desarrollar
intervenciones para demorar la edad de comienzo de la conducta de riesgo
y minimizar las consecuencias negativas.
Actualmente, para dar adecuada atencin mdica a la poblacin adoles-
cente y para poder practicar la prevencin se necesitan equipos multidisci-
plinarios que: a) reconozcan la interrelacin entre los aspectos biolgicos y
psicosociales; b) desarrollen programas para la salud a nivel comunitario y
c) utilizen un enfoque genrico de atencin global y no de fragmentacin en
subespecialidades.
A nivel clnico es posible la intervencin precoz. Por ejemplo, es funda-
mental comprender que una conducta juvenil aislada (fumar) a menudo es
el preanuncio de otras conductas de alto riesgo a breve plazo. Por ende, bajo
dichas circunstancias se requiere una evaluacin ms atenta de los hbitos
del adolescente, incluyendo actividades sexuales, uso de drogas e informacin
acerca del grupo de pares.
El xito de toda medida preventiva depende de la informacin correcta
acerca de la vida de los adolescentes y por lo tanto requiere investigaciones
apropiadas. Es necesario que los estudios cientficos de la poblacin juvenil
presten especial atencin a las conductas de alto riesgo en el adolescente,
analizando< los factores predisponentes psicolgicos, biolgicos, familiares y
sociales.
En ltima instancia, para cada individuo la prevencin depender de una
sociedad que facilite el balance entre el cumplimiento satisfactorio de las
tareas de la adolescencia y la experimentacin con toma de riesgo. El trabajo

de prevencin requiere adems la participacin de modelos de conducta po-
sitiva (lderes profesionales, familia, pares) y el desarrollo institucional de
alternativas a las conductas de riesgo.
2. MEDICINA PREVENTIVA*
2.1 Introduccin
Las causas de mortalidad y morbilidad durante la adolescencia (accidentes,
suicidios, abuso de alcohol y drogas, etc.) son prevenibles. Adems, muchas
de las enfermedades graves del adulto (derrame cerebral, enfisema, infarto
del miocardio) tienen su origen en hbitos adquiridos durante la adolescencia,
y podran ser evitadas o retrasadas si las medidas preventivas fueran efectivas.
En la actualidad, la medicina preventiva est acumulando informacin y es-
quemas de intervencin que estn basados en investigaciones cientficas sig-
nificativas, por lo cual, es legtimo establecer que si se desea enfocar el
problema de la salud del adolescente, existe una metodologa para hacerlo.
Es as que para decidir una estrategia se deben considerar tres premisas
bsicas:
Cundo se debera intervenir en la historia natural de la enfer-
medad (o problema).
Quines sern el blanco de las intervenciones.
Cmo implementar las intervenciones.
2.2 Cundo intervenir en la historia natural de la enfermedad

La historia natural de la enfermedad tiene en el individuo tres fases: fase
de pre-enfermedad (ausencia de enfermedad), enfermedad asintomtica (no
aparecen sntomas pero se puede diagnosticar la enfermedad) y sintomtica
(aparecen sntomas y se diagnostica la enfermedad). Las intervenciones du-
rante estas tres fases corresponden a los tres niveles de prevencin: primario,
secundario y terciario.
Prevencin primaria
La prevencin primaria va dirigida a los individuos que no han desarrollado
la enfermedad (fase de pre-enfermedad). Las intervenciones en esta etapa
intentan cambiar las condiciones que exponen al individuo al riesgo de ad-
quirirla. La prevencin primaria antecede a la enfermedad y constituye por
ende la forma ms pura de prevencin.
*Dres. Richard Riegelman y Gail Povar

Aplicando la prevencin primaria se puede: a) atacar la causa bsica de la

enfermedad, b) alterar el medio ambiente manteniendo la causa de la enfer-
medad alejada de los seres humanos, y c) fortalecer la resistencia a la enfer-
medad. Ejemplos de lo anterior son: modificar los niveles de colesterol para
prevenir el infarto de miocardio, disminuir los niveles de exposicin al asbesto
en una fbrica, o vacunar a los adolescentes contra el ttanos.
Prevencin secundara
La prevencin secundaria se centra en el individuo en quien la enfermedad
ha empezado, pero que an no presenta manifestaciones clnicas. Se trata de
prevenir precozmente los sntomas y sus complicaciones. Aplicando la pre-
vencin secundaria se puede: a) intervenir despus de la exposicin a la
enfermedad; b) detectar y tratar la enfermedad antes de la aparicin de los
sntomas, o c) prevenir la propagacin de la enfermedad tratando a los con-
tactos. Por ejemplo, al tratar con vacuna antirrbica a los individuos que han
sido mordidos por animales cuya posibilidad de padecer rabia es muy alta,
se previene que enfermen de rabia. Los exmenes peridicos de Papanicolau
para detectar cncer cervical y tratarlo precozmente para obtener su curacin,
y el examen prenupcial para detectar sfilis para prevenir la enfermedad
congnita, son ejemplos de deteccin precoz. El tratamiento de los contactos
tuberculosos, independientemente de su reaccin a la tuberculina, ejemplifica
la prevencin de la propagacin de la enfermedad.
Prevencin terciaria
La prevencin terciaria est dirigida a los individuos en los cuales la en-
fermedad es ya sintomtica. La mayora de las acciones de la medicina clnica
estn dirigidas a la curacin o al control de la enfermedad clnica y por ello
se la considera una prevencin terciaria.
En la prevencin terciaria se trata la enfermedad para: a) mejorar o curar
las manifestaciones clnicas; b) controlar la progresin de la enfermedad evi-
tando las complicaciones; c) controlar la propagacin de la enfermedad hacia
la comunidad, y d) anticipar y modificar el impacto de la enfermedad clnica.
Son ejemplos de lo anterior, el tratamiento del herpes genital recurrente con
acyclovir, o el uso de penicilina para prevenir carditis en los adolescentes con
historia de fiebre reumtica.
2.3 A quines dirigir la intervencin

Junto con decidir cundo intervenir durante el curso de la enfermedad, se
debe definir a quines est dirigida la intervencin. Los posibles niveles so-
ciales son basicamente tres: el individuo, el grupo de riesgo y la poblacin
general, que incluye tambin al grupo sin riesgo.
Las intervenciones preventivas en el nivel individual implican que las de-

cisiones se hacen individualmente en cada persona. La relacin mdico-pa-
ciente es el lugar comn para la prevencin a este nivel. Las intervenciones
individuales pueden incluir: la educacin individual del paciente, la vacuna-
cin, el diagnstico precoz de la enfermedad, o los esfuerzos individuales
para curar o prevenir complicaciones.
Las estrategias de prevencin dirigidas al grupo en riesgo significa que la
organizacin de una institucin o las intervenciones sociales estn dirigidas a
un grupo de personas que estn expuestas al riesgo de contraer una enfer-
medad. Intervenciones en este grupo pueden incluir aquellas realizadas con
pacientes de alto riesgo, por ejemplo, la vacunacin contra hepatitis B en los
adolescentes homosexuales. Las estrategias de prevencin dirigidas a la po-
blacin en general afectan a grandes grupos de individuos y no solo a los que
tienen riesgo de contraer una enfermedad. Estas estrategias incluyen edu-
cacin masiva, modificaciones del medio ambiente, o tamizaje de toda la
poblacin.
Una intervencin particular puede abarcar ms de un nivel social, depen-
diendo de su objetivo. Cuando un mdico aconseja a una adolescente que
quiere bajar de peso, que debe prestar mucha atencin a su ingesta de calcio
diario para disminuir su riesgo de osteoporosis, est practicando prevencin
primaria en el nivel individual. Cuando este mdico da una conferencia a un
grupo de adolescentes con anorexia nervosa, bulimia y otros trastornos de la
alimentacin, con el mismo consejo est practicando prevencin primaria en
un grupo de riesgo. Si el profesional ofrece el consejo en un programa de
televisin nacional, recomendando que todos aumenten la ingestin de calcio
para prevenir la osteoporosis, est practicando prevencin primaria al nivel
poblacional.
2.4 Cmo implementar las intervenciones

Finalmente, se debe seleccionar un abordaje preventivo que se desarrolle
en el momento adecuado y llegue a las personas indicadas.
Las estrategias de prevencin primaria tienen la ventaja que reducen el
efecto negativo, bloqueando la aparicin de la enfermedad. En general, ser
conveniente alcanzar con una intervencin precisa a aquellos que estn en
riesgo y transformar sus vidas, pero se deben considerar una serie de factores
que limitan la habilidad de disear esa solucin ptima.
Falta de conocimiento
En muchos casos falta informacin epidemiolgica que permita establecer
la causa de una enfermedad. Por ejemplo, mientras se pueden dirigir los
esfuerzos hacia los fumadores de cigarrillos, confiando en el esfuerzo para
reducir la incidencia de cncer de pulmn, no se cuenta con un modelo similar
para la prevencin de la leucemia. Por consiguiente, la intervencin ms

precoz es la prevencin secundaria.
Si la deteccin temprana no tiene un tratamiento efectivo, el tamizaje no
tiene sentido. Actualmente no hay esfuerzos para desarrollar una prueba de
tamizaje para la esclerosis mltiple, pues no existe evidencia que la terapia
precoz de los sntomas iniciales altere el curso de la enfermedad, luego se
espera hasta que los sntomas por su severidad indiquen la intervencin.
Falta de un tratamiento aceptable

A veces se conoce el factor de riesgo y una intervencin que tericamente
beneficia. Por ejemplo, el nivel alto de colesterol est identificado como un
factor de riesgo para las enfermedades de las arterias coronarias, y las resinas
como la colesteramina han demostrado su eficacia en situacin experimental.
Sin embargo, en la poblacin en general, los efectos colaterales de esta droga,
las molestias de su ingestin y otras, reducen su potencial beneficio. Por esa
razn, una estrategia preventiva que es significativa en un escenario ideal
puede tener una aplicacin limitada en el grupo de riesgo en general. Estas
limitaciones han creado la necesidad de una bsqueda de intervenciones pri-
marias ms tolerables.
Riesgos y beneficios
La eleccin del nivel de la intervencin y del grupo sobre el que se va a
actuar a menudo resulta de un anlisis de riesgo-beneficio. Cuando una in-
tervencin como la del uso de AntabuseR, tiene un riesgo considerable, se
tiende a aplicar un criterio de caso a caso, antes que adoptar una medida
general que incluya todo el grupo de riesgo. Anuncios pblicos sugiriendo
que todos los jvenes con riesgo de alcoholismo pregunten a sus mdicos
acerca de la terapia con warfarina es difcil de imaginar. En cambio, una
decisin considerando lo apropiado de un tratamiento y un anlisis del riesgo-
beneficio ocurre entre el paciente y el mdico. Las intervenciones terciarias
ocurren en el nivel clnico individual ms que en el nivel pblico.
Costos
Los costos asociados con las diferentes estrategias pueden tambin afectar
la eleccin de cundo intervenir y quines sern el objetivo. Por ejemplo, las
estrategias primarias (acabar con el consumo de cigarrillos), son ms atractivas
en parte porque el costo al sistema de salud es menor que la estrategia terciaria
por ejemplo, la intervencin dirigida a limitar las metstasis en los pacientes
con cncer pulmonar. Consideraciones similares de costo dictaminan que se
dirijan las estrategias de tamizaje a grupos de riesgo especficos por ejemplo,
la deteccin de enfermedades sexualmente transmitidas en toda adolescente
embarazada, a pesar de que se podran detectar ms casos ampliando el grupo

de estudio, como sera hacer un examen ginecolgico y un cultivo de rutina
en todas las escolares de 12 a 16 aos.
2.5 Mtodos para implementar las intervenciones

Los mtodos para implementar las intervenciones preventivas se pueden
clasificar en: a) informativos (permisivos); b) motivacionales (persuasivos),
o c) obligatorios (coercitivos) (Cuadro 1). Los tres mtodos de implemen-
tacin pueden aplicarse a cualquiera de los tres grupos descritos.
Informacin
Las estrategias de informacin varan, no solo en los mtodos que se usan
para lograr un cambio, sino tambin en el grado de presin externa que cada
mtodo requiere.
Este grupo de estrategias, como su nombre lo indica, busca entregar al
grupo que va dirigido los datos necesarios para que puedan hacer una decisin
informada. La forma en que la informacin es provista no es psicolgicamente
neutra. Por ejemplo, los "paquetes" de avisos informativos tienden a ma-
ximizar su impacto y persuasin. No obstante, como regla general, este abor-
daje educacional no usa incentivos o desincentivos de la conducta ms all
de lo que el mensaje informativo proporciona por s mismo. La propaganda
comercial puede torcer el brazo en un sentido figurativo. El abordaje infor-
Cuadro 1
Implementacin de los mtodos de intervencin segn el grupo al que van dirigidos
Grupo Informacin Motivacin Obligacin
Individuo Cada persona recibe El mdico le indica a los El mdico amenaza con
individualmente la pacientes lo que deben suprimir su atencin si
informacin e inicia o no deben hacer y no hay cooperacin.
una conducta suguiere incentivos o Riesgo de penalidad
preventiva desincentivos legal por no cumplir
Grupo Se entrega informacin Se limita el seguro de Se implementan
de riesgo dirigida a los grupos salud por aumento del restricciones o castigos
de riesgo, y esta se costo a los grupos de para los que desarrollan
difunde ampliamente riesgo, as como el conductas de riesgo
en reas pblicas acceso a la conducta o a
la obtencin de su
parafernlia
Poblacin Se educa a toda la Se crean incentivos para Se requiere que la
en poblacin (no solo a la poblacin en general poblacin participe en
general los grupos de riesgo) para reducir los factores un programa de
de riesgo y se estimula a reduccin del riesgo
los grupos a reducir los (fluoracin del agua)
factores de riesgo en su
comunidad
mativo deja a la poblacin objetivo la libertad de aceptar o rechazar lo

propuesto. Las personas son libres para cambiar su conducta o ignorar el
mensaje. Por ello, la estrategia de informacin es considerada permisiva.
Motivacin
El segundo tipo de mtodo de implementacin, la motivacin, va ms all
que proporcionar informacin empleando incentivos o desinsentivos desig-
nados para motivar un cambio en la conducta. Es un abordaje persuasivo. A
menudo, los motivadores son independientes de la informacin que se en-
trega. Por ejemplo, considrese un premio hipottico que el mdico entregar
al vacunar a un adolescente. El joven puede ver el premio como una ofrenda
de paz. El mdico, sin embargo, quiere fortalecer la idea de que el paciente
vuelva a la clnica para la prxima inmunizacin, aun cuando tema la inyec-
cin.
La informacin en este caso es la necesidad de inmunizacin, el motivante
el premio. Claramente, la estrategia del premio puede fallar y el adolescente
no concurrir a las visitas posteriores. Por ende, un premio puede ser persua-
sivo, pero carece de poder para forzar a un adolescente temeroso a ir a la
consulta. Por ello, el sujeto de la estrategia motivacional tiene an la posi-
bilidad de elegir.
Obligacin
A veces se emplean incentivos o desincentivos tan poderosos, que en teora
al menos, la poblacin objetivo no puede elegir ni adoptar el cambio de
conducta que se propone. Se obliga o se requiere cumplimiento. El mtodo
es coercitivo. Estas estrategias aplican desincentivos a los que no cumplen,
que muchas veces aparece como una amenaza a su bienestar fsico o social!
Basta recordar las multas por no cumplimiento de las normas de trnsito. El
requerimiento de una vacuna, sin la cual el alumno no puede concurrir a la
escuela, es un buen ejemplo de este tipo de intervencin preventiva.
Es necesario enfatizar que el abordaje obligatorio no deja al individuo la
libertad para elegir ni no adoptar la conducta propuesta.
2.6 Ventajas y desventajas de cada mtodo de implementacin

Informacin
Como se destaca ms arriba, el primer mtodo para implementar una
intervencin depende exclusivamente de la entrega de informacin a la po-
blacin objetivo. Los recipientes de la informacin pueden ignorarla total-
mente, o escucharla pero decidir no actuar de acuerdo a ella, o elegir cambiar
su conducta. Se asume que existe libertad para no considerar la intervencin.
Por lo tanto, el adolescente fumador de cigarrillos (en los Estados Unidos,
la ley obliga a colocar en cada paquete de cigarrillos un aviso que explica que
el fumar es perjudicial a la salud), si tuviese la oportunidad de leer un mensaje
en la cajetilla, sera libre de pensar que esa advertencia no le concierne a l,
o no es aplicable a su persona, o por lo menos no es suficientemente temible
para motivarlo a abandonar el cigarrillo.
Las estrategias de la medicina preventiva que dependen solamente de la
libertad de eleccin, reconocen que la libertad de elegir cambiar es tambin
la libertad de rechazar el cambio. Estas estrategias tienen la esperanza de
obtener cambios en la conducta apelando a la lgica. No obstante, el respeto
por la libertad de decisin individual, tan importante en el mundo actual,
tiene prioridad sobre el deseo de cambiar la conducta que pone en peligro
la salud individual.
Actualmente se le da prioridad a la preservacin de la libertad de elegir,
de disponer de la posibilidad de realizar los propios deseos, por encima de
la estrategia informativa con respecto al logro de los beneficios de la sociedad.
(Como la reduccin de los gastos de salud y el aumento de la productividad
asociada con la disminucin del consumo de cigarrillos).
Informar acerca de la realidad, confirmar la verdad, sera maravilloso si el
mtodo tuviera xito. Desafortunadamente, informar a las personas del riesgo
que afrontan es, a menudo, inefectivo para inducir cambios. Algunos ado-
lescentes han decidido no fumar en respuesta al bombardeo de informacin
referente al riesgo de cncer, enfisema, etc.; pero muchos siguen iniciando
el hbito de fumar. Cuando se elige una estrategia basada en informacin
solamente, se est implcitamente aceptando un riesgo de fracaso para pre-
servar los valores de la libertad de eleccin.
Motivacin
Muchas veces el ndice de fracaso con la aproximacin informativa es ina-
ceptable. La preocupacin por la salud de los pacientes o del pblico llevan
a elegir una intervencin ms activa. As, se progresa desde una simple in-
formacin, a una persuasin ms agresiva para modificar comportamientos.
Estos esfuerzos se dirigen al uso de mtodos de motivacin. Como se
destac anteriormente, estos mtodos emplean incentivos o desincentivos de
la conducta que exceden la informacin en s misma.
Los incentivos o desincentivos pueden ser resistidos, porque no son coer-
citivos por naturaleza. (Si fueran coercitivos, la tcnica correspondera a una
estrategia obligatoria). Las tcnicas de motivacin an mantienen la libertad
de eleccin, pero intencionalmente se premia la conducta deseada y se de-
salienta la alternativa. El individuo, por lo tanto, debe activamente resistir
este mtodo preventivo.
El mtodo motivacional tiene sus inconvenientes. Prcticamente hablando,
puede ser difcil identificar tcnicas que modifican la conducta, que por un
lado prometen ser efectivas y por el otro evitan la coercin. Por otra parte,
las campaas que se empean intensamente en cambiar conductas, pero que
proclaman que dejan la posibilidad de eleccin al individuo, establecen la
posibilidad de culpar a la vctima. Esto implica que si la persona en riesgo
no responde al incentivo o desincentivo puesto en su camino, puede ser
percibida dicha persona como "cabeza dura", "irresponsable" o "estpida".
Cuando se usa informacin o motivacin para cambiar el comportamiento,
se puede subvalorar las influencias compensadoras. Cuando ms convencida
est una persona de la importancia de un cambio de conducta, ms dispuesta
est a ver a los que resisten como merecedores de las consecuencias.
Nuevamente, los fumadores ofrecen un buen ejemplo. El cuadro de "sex-
appeal" con que se presentan a los jvenes de los fumadores en las campaas
publicitarias, y el deseo de ser aceptado por el grupo de pares, puede hacer
que muchos adolescentes sean incapaces de resistir el fumar. Una vez que
han adquirido el hbito, necesitan de poderosos incentivos para superar el
intenso deseo de fumar. Por estas razones, algunos autores estn preocupados
de que la sociedad se est volviendo inapropiadamente agresiva en contra de
los fumadores, destacando que su aparente rechazo al cambio pueda ser
tomada como una justificacin para lavarse las manos y no ser compasivos
ni asumir la responsabilidad de su cuidado.
Para muchsimos adolescentes, la necesidad de fumar (beber, drograrse)
es ms poderosa y ms importante que los beneficios para la salud que podran
obtener en el futuro si dejaran el hbito. La situacin se complica cuando se
observa cmo se enfoca el mismo problema en la poblacin adulta. Las
estrategias motivacionales implican reconocer el derecho de cada individuo
de elegir tambin la respuesta "equivocada". A veces se censura a aquellos
que persisten en la conducta que se desea modificar, aun cuando se le reconoce
a la persona el derecho a elegirla. Cuando se estima que la importancia del
problema es de suficiente gravedad como para desarrollar una intervencin
activa como la motivacin, pero dejando la puerta abierta para la libre elec-
cin, se crea este tipo de conflictos. Es importante distinguir la diferencia
entre los adultos y los adolescentes en esta rea.
Obligacin
A veces est perfectamente claro que la negativa al cambio es intolerable.
Ese es el momento para prevenir a travs de un mtodo obligatorio. Se usan
mtodos obligatorios cuando se quiere establecer que la salud del individuo
es una,' procupacin de la comunidad, que excede el derecho individual de la
libertad de eleccin. Habitualmente, se considera que cuando peligra la co-
munidad, el proteger la salud es ms importante que la libertad individual.
Esto tiene en cuenta no solo a los que tienen una conducta de riesgo, sino
tambin, a aquellos en riesgo por la conducta de los otros.
Cuando se decide inmunizar, la preocupacin es no solo el que el individuo

est protegido contra la enfermedad, sino tambin que la comunidad est
protegida de la enfermedad introducida por ese individuo. Cuando se insiste
en el control de la contaminacin ambiental producida por los automviles,
es por el beneficio de todos los que respiran, no solo de los conductores. Las
leyes que restringen los derechos de los menores, reflejan la creencia de que
los seres humanos vulnerables deben ser protegidos cuando ellos son incapaces
de protegerse a s mismos.
Al igual que las estrategias informativas y motivacionales, las estrategias
que crean una obligacin tambin presentan dificultades.
Las libertades que se pierden se hacen evidentes de inmediato: la libertad
de contaminacin, de conducir sin el cinturn de seguridad, de beber y ma-
nejar un auto. Para cumplir estas obligaciones, el estado debe poner en peligro
la privacidad, por ejemplo, detener los autos al azar para realizar una prueba
de alcohol en el aliento. Aplicando el principio de modo ms extremo, una
ley hipottica que exigiera "sexo seguro" en los portadores de VIH, podra
verdaderamnete introducir el poder policial del estado en cada dormitono.
La decisin de usar una estrategia de obligacin, requiere pues un acto de
balance, considerar quines estn en riesgo de adquirir la enfermedad y
quines deben cambiar su conducta. La sociedad occidental tiene una larga
historia de obligaciones individuales, para evitar daar a los dems. Asesinar
es ilegal. Los departamentos de salud tienen a menudo la autoridad para
controlar las actividades de las personas que son portadoras de ciertas infec-
ciones, por ejemplo, prohibiendo a los portadores de salmonellas que trabajen
como manipuladores de alimentos. Recientemente ciertas industrias, como
las fbricas que trabajan con asbestos o sustancias qumicas, han comenzado
a ser reguladas en un esfuerzo para proteger a sus trabajadores. Aun as, tal
vez se podra cuestionar la moralidad de limitar las ganancias o el nmero
de puestos de trabajo perdidos, para alcanzar la proteccin de los trabaja-
dores.
El mayor dilema moral se encuentra en aquellas cincunstancias en que se
debe obligar a cada individuo a hacer algo solamente para su propio beneficio.
Es difcil justificar la prohibicin de relaciones sexuales prematrimoniales, o
la obligacin de prdida de peso en todo adolescente obeso. La situacin
sera tambin obviamente grotesca, si se obligara a hacer gimnasia despus
de los cuarenta aos y a todas las mujeres postmenopusicas a tomar estr-
genos. Claramente el limitar la libertad individual por un beneficio, es ms
probable que sea visto por la sociedad occidental como una intromisin in-
tolerable ms que una buena poltica preventiva de salud.
Las tcnicas obligatorias, por ende, corren el riesgo de violar importantes
valores polticos y morales en un esfuerzo de incrementar otro valor: la salud.
Adems, existen dificultades para hacer cumplir efectivamente las medidas.
Si para imponer el cumplimiento se usan medidas inadecuadas, el respeto
por la ley general puede ser socabado. (El ejemplo clsico sera la poca de
la prohibicin del alcohol en los Estados Unidos, con el que se pueden com-
prender fcilmente las consecuencias de una solucin legal que es difcil de
administrar consistentemente).
La implementacin de una intervencin con el mtodo obligatorio, exige
fundamentos slidos de aquellos que la defienden, dado que deben justificar
el avasallamiento de los fuertes valores de la libertad individual, la privacidad,
y adems, el alto costo de su cumplimiento. Para llevar adelante esta estra-
tegia, el riesgo individual y la amenaza a la sociedad deben ser considerables
y la posibilidad de obtener el cumplimiento de las medidas debe ser factible.
Todos estos limitantes significan que el mtodo obligatorio para lograr la
prevencin debe ser reservado como un ltimo recurso, despus que la in-
formacin y la motivacin han fallado y que la amenaza para la salud pblica
es realmente importante. En el Cuadro 2 se resumen las ventajas y desventajas
de los tres mtodos de implementacin discutidos.
Cuadro 2
Ventajas y desventajas de la implementacin de cada mtodo
Informacin Motivacin Obligacin
Preserva la libertad de Preserva cierta Mayor posibilidad
eleccin. A menudo es libertad de eleccin de lograr obediencia
la opcin menos pero es ms si es efectivamente
costosa intervencionista, por puesta en vigencia
consiguiente,
expresa mayor
preocupacin por
las consecuencias en
la salud. Puede ser
ms efectiva que la
informacin sola.
A menudo no efectiva. Establece posibles A menudo requiere
Puede aparecer vctimas culpables. infringir importantes
desinteresada en lograr Puede requerir un valores morales o
reales cambios de trabajo intenso. polticos. A menudo
conducta Debe atravezar la es muy costoso
lnea entre implementaria. Si es
inefectividad y inadecuamente
eficacia alcanzada puesta en vigencia,
por coercin socaba el respeto
por la obediencia
3. ACCIDENTES E INMUNIZACIONES*
3.1 Introduccin
El avance del conocimiento contribuye cada vez ms a jerarquizar las ac-
ciones de prevencin que tienen como propsito asegurar a la poblacin en
*Dres. Mabel Munist y Nstor Surez Ojeda
general una buena salud. Prueba de ello, en el orden general, son las vacunas
(armas efectivas para prevenir ciertas enfermedades), las regulaciones inter-
nacionales para eliminacin de sustancias txicas, las leyes de trnsito, etc.,
y en el ordenprfictarrla adquisicin de conductas beneficiosas para la salud
(practicar ejercicios regularmente, no fumar, ingerir alimentos con bajo con-
tenido de colesterol).
Los profesionales de la salud tienen una doble responsabilidad. Como
miembros de la comunidad local y nacional deben informar, promover me-
didas, normas y leyes que contribuyan a la salud de los miembros de la
sociedad y, desde el punto de vista individual deben promover conductas
preventivas en los adolescentes, para que desarrollen sus posibilidades al
mximo.
A continuacin se desarrollarn dos reas donde la prevencin primaria
puede contribuir al control de los problemas: la prevencin de accidentes y
las inmunizaciones. La prevencin del abuso de sustancias se desarrolla en
el Captulo XXIII, y del suicidio en el Captulo XX.
3.2 Prevencin de accidentes

Consideraciones generales
Los accidentes de transportes, son una constante preocupacin de las co-

munidades, de los gobiernos, de las sociedades cientficas, de las compaas
de seguro, por el alto precio pagado en trminos de muerte e invalidez. Las
investigaciones actuales han permitido establecer las caractersticas de los
grupos que tienen mayor riesgo de padecer accidentes, de medidas cuya
aplicacin disminuyen la incidencia de los mismos, etc. Estos conocimientos
han ido configurando una serie de medidas que se traducen en leyes, en
campaas educativas, en desarrollo de contenidos en los currculos de la
educacin formal, en el aumento del costo de los seguros, etc.
Los accidentes de trnsito son el producto de:
Falla humana (husped).
Los vehculos envueltos (agente).
El lugar donde acontece (medio).
Este ltimo abarca un ampo espectro, desde las caractersticas de las
carreteras (material de construccin, estado de las mismas), hasta las seales,
la iluminacin, y la supervisin por parte de las autoridades de que las normas
y reglamentos se cumplan.
Se conoce ms respecto a los factores de riesgo1 asociados a un accidente

que a la situacin de riesgo2. Un buen ejemplo de una situacin de riesgo de
accidente de vehculo a motor, es un sbado a la noche, en que un adolescente
conduce un auto deportivo, despus de una fiesta donde se ha consumido
alcohol, acompaado de amigos de su misma edad.
Las muertes por causa externa (accidentes de vehculo a motor, ahoga-
miento, violencia) representan entre la mitad y tres cuartos del total de
muertesien el grupo de 10 aJ9_aos en todas las subregiones de las Amricas.
Dentro de las causas externas de muerte los accidentes causados por ve-
hculo a motor son las causa ms importantes; en algunos pases causan ms
del 80% de las muertes.
La mayora de los accidentes fatales que sufren los adolescentes suceden
fuera del hogar, en el camino a la escuela y el trabajo, o despus de una
fiesta.
Consideraciones especficas
A continuacin se presentan algunas observaciones respecto a los accidentes
en la carretera:
En relacin a las millas recorridas, el grupo etreo que tiene el
nmero de accidentes ms alto es el de 10 a 19 aos.
Los accidentes de motocicletas son especialmente peligrosos,
por lo poco protegidos que estn el conductor y el pasajero. La
mayora de los accidentes de este tipo suceden durante el fin
de semana y en los meses de verano.
Un nivel de alcoholemia superior a 0,10 g por mililitro se ha
encontrado en una alta proporcin en los conductores de ve-
hculos en accidentes fatales. En los accidentes nocturnos, la
proporcin encontrada es de un 75%.
En algunas investigaciones se ha encontrado que ms de la mitad
de los adolescentes muertos como peatones tenan una alco-
holemia superior a 0,10 g por mi.
Las lesiones provocadas por accidentes de trnsito, dejan se-
cuelas de difcil y lenta recuperacin, por la alta proporcin de
lesiones en el cerebro y la mdula espinal.
'Factor de riesgo es cualquier caracterstica de un individuo o grupo que se

sabe est asociado con una probabilidad de padecer un dao o una evolucin
ms severa del mismo.
2
Situacin de riesgo es cuando en un escenario determinado convergen varios
factores de riesgo de distinto tipo queê-potencian para generar una alta
posibilidad que ocurra un dao o resultado no deseado.
Las lesiones permanentes que dejan son una pesada carga de

incapacidad fsica y emocional.
Se calcula que por cada muerte por accidente se producen 15
heridos graves y 30 a 40 heridos leves.
Algunas medidas para la prevencin de accidentes de transportes

Medidas informativas
Programas nacionales de seguridad en las rutas.
Programas de prevencin de accidentes en las escuelas.
Medidas motivacionales
Cursos para la prevencin de conducir bajo el efecto del alcohol,
dictados por conductores que han tenido accidentes cuando con-
ducan alcoholizados. Estos cursos forman parte de la condena
que han recibido y deben dictarlos en forma gratuita.
Costo ms bajo de los seguros de automviles a los asegurados
que no han tenido accidentes en los ltimos cinco aos.
Medidas obligatorias
La obligacin del conductor y el acompaante delantero de usar
el cinturn de seguridad.
Los nios menores de 3 aos deben viajar en el asiento trasero
y en asientos especiales.
La prohibicin que los menores de 21 aos conduzcan entre las
10 de la noche y las 6 de la maana.
La suspencin temporaria de la licencia de conducir a los que
tienen accidentes con una alcoholemia superior a 0,10 g por mi.
3.3 Inmunizaciones en los adolescentes

La necesidad de averiguar sobre las inmunizaciones que ha recibido el
adolescente, debe ser una accin permanente que desarrolle el efector de la
atencin primaria. A la permanente necesidad de conocer si una adolescente,
que es una madre potencial, est debidamente protegida contra la rubola,
se une ahora la evidencia que los adolescentes no estn debidamente inmu-
nizados. En las epidemias de sarampin que se han producido en la Regin
de las Amricas, una parte importante de las muertes se han producido en
adolescentes que no estaban protegidos con la vacuna.
Cuando el adolescente no ha recibido ninguna vacuna, es importante que
reciba las vacunas indicadas para su edad. En el Cuadro 3 se presenta un
esquema de vacunacin para aquellos que no estn protegidos.
Cuadro 3
Esquema de vacunacin para adolescentes que no han recibido ninguna vacuna*
Primera visita DT y antipoliomieltica
1 mes despus Antisarampionosa, rubola* y parotiditis
1 a 2 meses despus DT y antipoliomieltica
BCG, si el PPD fue negativo
*Deben considerarse los intervalos entre vacunas dado que algunas no se pueden asociar.
**En nias que han tenido la menarca debe asegurarse que no estn embarazadas y que no se
embarazarn en los prximos tres meses.
El calendario de vacunaciones que se presenta en el Cuadro 4 es el que se

utiliza en los pases de la Regin de las Amricas y que ha sido propuesto
por la Organizacin Mundial de la Salud/Organizacin Panamericana de la
Salud, en el Programa Ampliado de Inmunizaciones (PAI).
Caractersticas de las vacunas

Las vacunas pueden usarse como vacunas asociadas, combinadas o simul-
tneas.
La vacuna se considera asociada cuando en el laboratorio se colocan en un
envase nico. El ejemplo ms conocido es la asociacin de las vacunas an-
titetnica y antidiftrica. Vacunas combinadas es cuando se mezclan en el
momento de la inoculacin, en la misma jeringa (por ejemplo, en Francia se
usa la vacuna DT como solvente para la del sarampin) y se inyecta en un
solo punto. Vacunas simultneas son cuando se dan al mismo tiempo en
distintos puntos del organismo (DT y polio oral).
Es importante tener presente que no todas las vacunas se pueden combinar,
asociar o inyectar en forma simultnea.
Las vacunas pueden ser de:
Bacterias vivas (BCG).
Bacterias inactivas (pertussis, antitfica, antiamarlica), toxoides
(ttanos y difteria).
Cuadro 4
Calendario de inmunizaciones del PAI
Edad Vacunas
Nacimiento Oral Polio + BCG
6 semanas Oral Polio + D1P
10 semanas Oral Polio + DIP
14 semanas Oral Polio + DIP
9 meses Sarampin
15 aos y ms Ttanos
Polisacridos (hemofilus influenza tipo B, pneumococo, etc.).

Virus vivo (vacuna antipoliomieltica oral, antisarampionosa,
antirubelica, antiparotiditis).
Virus inactivado (antipoliomieltica inyectable, influenza).
Antgeno viral inactivado (vacuna contra la hepatitis B).
Segn el tipo de vacuna, existen CONTRAINDICACIONES, en especial durante
el embarazo. Cuando se debe aplicar alguna vacuna durante el embarazo,
debe realizarse despus del segundo o tercer trimestre.
Difteria y ttanos
Tipo de vacuna: toxoide
A partir de los siete aos, si no se ha recibido ninguna dosis de DPT, se
debe vacunar con DT (antidiftrica y antitetnica). Si no ha recibido ninguna
dosis, se deben aplicar dos dosis de DT con un intervalo de 6-8 semanas y
un refuerzo al ao. Se recomienda seguir aplicando esta vacuna en la vida
adulta cada 10 aos.
CONTRAINDICACIONES: Solo personas con antecedentes de severa hipersen-
sibilidad, tipo Arthus.
Pertussis (Contraindicada en los adolescentes)

Tipo de vacuna: bacteria inactivado
Solo se puede vacunar con DPT (que contiene vacunas antipertussis) hasta
los siete aos, est CONTRAINDICADA despus de esta edad (por la alta prev-
alncia de efectos secundarios que esta vacuna produce a partir de esta edad.
Sarampin
Tipo de vacuna: virus vivo
Si el adolescente no ha recibido vacunacin antisarampionosa y no ha
padecido la enfermedad, debe administrarse una simple dosis de vacuna an-
tisarampionosa.
Si no ha recibido ninguna vacunacin y est expuesto a un contacto con
sarampin se le puede administrar vacuna antisarampionosa dentro de los
cuatro primeros das.
Despus del quinto da de exposicin se recomienda aplicar gamma globu-
lina (0,25 ml/kg) y luego vacunar entre la 8-12 semanas posteriormente a la
aplicacin de la gamma globulina.
CONTRAINDICACIONES: embarazadas, inmunodeficiencia (leucemia, linfomas
o terapia inmunosupresora).
Poliomielitis
Se dispone de dos tipos de vacuna antipoliomieltica: vacuna antipolio-
mieltica oral (APO) de virus vivos, y vacuna antipoliomieltica inyectable
(API) de virus atenuados.
En el adolescente que no ha tenido ninguna vacuna antipoliomieltica oral
o una vacunacin parcial de ella, se recomienda administrar dos dosis con un
intervalo de ocho semanas y la tercera dosis entre el 8-12 meses despus de
la aplicacin de la primera dosis.
Salvo en situaciones de epidemia, no necesitan de ningn refuerzo posterior
los que han completado la vacunacin.
La vacunacin con APO est CONTRAINDICADA en personas con inmuno-
deficiencia (leucemias, linfomas, o terapia inmunosupresora) y, si estuviera
indicada la vacunacin antipoliomieltica se debe usar la vacuna antipoliom-
ieltica de virus inactivados (API) (por ejemplo en los pacientes de SIDA,
se debe usar el mismo tipo de vacuna en la inmunizacin de la que viven con
ellos).
Se aconseja no vacunar durante el embarazo, y si por razones epidemio-
lgicas se debe administrar la vacuna, esta debe ser oral (APO).
BCG
Tipo de vacuna: bacteria viva atenuada
Esta vacuna de bacteria viva atenuada, est indicada en el nacimiento. La
ausencia de cicatriz postvacuna no significa que el adolescente no haya re-
cibido la vacuna BCG, porque muchos evolucionan sin lesin en la epidermis.
Si el adolescente no ha recibido BCG y no tiene antecedentes de enfermedad
tuberculosa, se debe aplicar PPD. Si el PPD es negativo, se debe seguir la
poltica de salud que tiene que aplicar el pas con respecto a la vacunacin
BCG. En caso que no exista una poltica se debe considerar la vacunacin
cuando el adolescente vive en una rea con alta incidencia de tuberculosis,
o va a trabajar en un lugar donde el contacto con enfermos tuberculosos es
alto (por ejemplo estudiantes del rea de salud o personal que va a trabajar
con enfermos de SIDA). El criterio de cada profesional puede prevalecer en
aquellos lugares donde la incidencia de tuberculosis es baja y el adolescente
no est expuesto a personas infectadas.
CONTRAINDICACIONES: en el embarazo y en personas con inmunodeficiencia
(leucemias, linfomas o terapia inmunosupresora).
Parotiditis
Si bien no est incluida en el calendario del PAI (ver Cuadro 4), si se
dispone de ella se puede vacunar al adolescente que no la ha recibido o que
no ha padecido la enfermedad. Cuando un adolescente enferma de parotiditis,

el riesgo de desarrollar orquitis es de alrededor de un 20%. ESTA CONTRAIN-
DICADA EN TODA EMBARAZADA y en personas con inmunodeficiencia (leucemia,
linfomas o terapia inmunosupresora).
Rubola
La indicacin de la vacuna contra la rubola es esencialmente en las ado-
lescentes mujeres. Si se vacuna a una adolescente que ha tenido su menarca
es importante asegurarse que no est embarazada y que no se embarazar
dentro de los tres meses siguientes a la aplicacin de la vacuna.
CONTRAINDICACIONES: en embarazadas y en personas con inmunodeficiencia
(leucemias, linfomas, o terapia inmunosupresora).
Influenza
Tipo de vacuna: virus inactivado
La vacuna contra influenza es una vacuna de virus inactivados. La com-
posicin de la vacuna depende de las cepas prevalentes en el momento de su
produccin. Se recomienda aplicar una dosis por ao a los grupos de riesgo,
excepto a los menores de nueve aos, a quienes se les aplicar dos dosis, con
un intervalo de un mes. La va es intramuscular. Los nios de alto riesgo
pueden recibir la vacuna contra la influenza al mismo tiempo que la vacuna
contra el sarampin, parotiditis y rubola, hemophilus b, pneumococo y an-
tipolio oral. Las vacunas se deben aplicar en diferentes lugares (simultnea),
pero cuando se ha aplicado la vacuna antipertussis, se debe esperar por lo
menos tres das.
CONTRAINDICACIONES: en las personas que padecen de una hipersensibilidad
al huevo o una enfermedad febril. Si por razones epidemiolgicas (pandemias)
se debe vacunar a una embarazada esto se har despus del segundo trimestre
del embarazo.
La vacuna contra la influenza est indicada en los grupos de alto riesgo, o
sea: a) personas mayores de 65 aos; b) residentes de hogares de ancianos u
otras instituciones para pacientes con enfermedades crnicas; c) adultos, ado-
lescentes y nios con desrdenes pulmonares o cardiovasculares crnicos,
incluidos adolescentes con asma; d) nios y adolescentes que han recibido
un tratamiento prolongado con aspirina, pues el riesgo de desarrollar el sn-
drome de Reye es alto; e) adultos y adolescentes que requieren supervisin
mdica regular o que deben hospitalizarse con frecuencia por enfermedades
metablicas crnicas (incluida la diabetes mellitus), alteraciones renales, he-
moglobinopatas e inmunosupresin; f) personas que trabajan o conviven con
grupos de alto riesgo, y g) personas que padecen SIDA, aunque se sabe que
la respuesta inmunitaria es menor en estos pacientes.
Hepatitis B
La vacuna contra la hepatitis B no tiene una indicacin universal; est
indicada en los grupos que tienen un alto riesgo en contraer la enfermedad:
a) personas que nacen en reas donde la enfermedad es endmica (Sudeste
Asitico, Africa); b) ciertos estilos de vida (actividad homesexual, actividad
heterosexual promiscua, uso de drogas inyectables); c) residentes en insti-
tuciones para discapacitados; d) pacientes en hemodilisis o receptores de
derivados del plasma (hemoflicos); e) ciertas ocupaciones (mdicos, enfer-
meras, dentistas, auxiliares de enfermera). Se recomiendan 3 dosis iniciales
con un intervalo de un mes entre la primera y la segunda y de 6 meses entre
la segunda y la tercera. Si bien la duracin de la inmunidad no ha sido
establecida totalmente, se ha detectado hasta siete aos despus de la apli-
cacin de la vacuna. La respuesta de los pacientes con SIDA a esta vacuna
no es satisfactoria. Dado el tipo de vacuna (antgeno viral inactivado), no
tiene contraindicaciones.
Inmunizaciones en los infectados con VIH

El criterio de vacunacin de los infectados sintomticos o no sintomticos
ha sufrido modificaciones. En el Cuadro 5 se presenta la recomendacin actual
del Immunization Practice Advisory Committee del CDC.
Cuadro 5
Recomendaciones para la inmunizacin de rutina de los
adolescentes infectados con VIH
Infectados con VIH
Vacuna Asintomticos conocidos Sintomticos
DTP S S
APO No No
API S S
MMR S S*
HbCV S S
Pneumococo No S
Influenza No S
DTP Vacuna antidiftrica, antitetnica y antipertrusis
APO Vacuna antipoliomieltica oral. Es una vacuna que contiene poliovirus atenuados
API Vacuna antipoliomieltica inyectable de virus inactivados
MMR Vacuna antisarampionosa, antiparotiditis y contra la rubola
La vacunacin en los sintomticos debe ser considerada HbCV hemophilus influenza tipo b
(para prevenir la meningitis)
*La proteccin contra el sarampin en los enfermos de SIDA es importante, ya que la
enfermedad puede ser mortal.
3.3 Inmunogiobulinas
Las inmunogiobulinas se pueden emplear para la prevencin y el trata-
miento de algunas enfermedades infecciosas.
Se dispone de inmunogiobulinas especficas para la hepatitis A y B, ttanos,
rabia humana y varicela (Cuadro 6). En otros casos, como el sarampin,
donde no existe una gammaglobulina especfica, puede aplicarse gamma-
globulina humana polivalente (Cuadro 7).
Cuando se inyecta gammaglobulina se debe esperar por lo menos seis
semanas para aplicar una vacuna de virus vivo atenuado y cuando se ha
Cuadro 6
Inmunogiobulinas especficas
Enfermedad Dosis Indicaciones
Tetnica 250 U IM Se desconoce la administracin de vacunas o ha recibido
menos dosis. La herida es extensa. La primera curacin
se realiza despus de la 24 horas
Hepatitis B 0,06ml/kg Contacto ntimo con personas positivas al virus de la
hepatitis B (sangre, contacto sexual o mordida)
Rabia humana 20IU/kg Se administra junto con la primera dosis de la vacuna
antirrbica.
Varicela P. 50kg Persona con inmunodeficiencia, que ha estado expuesta
150u/10kg al contacto con persona enferma
P. 50kg
625U.
Cuadro 7
Inmunoglobulina polivalente
Enfermedad Dosis Indicaciones
Hepatitis A
Previa a la exposicin 0,02mg/kg 2 a 3 Personas que conviven o tienen
meses antes. relaciones sexuales con
0,06mg/kg 5 meses enfermos con hepatitis A.
antes. Repetir con Viajeros a reas endmicas
intervalo de 5 meses
Despus de la 0,02mg/kg IM Personal de instituciones donde
exposicin administrado dentro ha habido un caso (incluso los
de las dos primeras padres de nios que usan
semanas de paales y concurren a una
expuesto. guardera donde hubo un
enfermo)
Sarampin* 0,25ml/kg IM Administrado dentro de los 6
(mximo 15ml) primeros das de expuesto,
dentro de los 6 puede prevenir o modificar la
primeros das enfermedad. Vacunar 3 meses
despus
*No sirve la aplicacin en masa para controlar una epidemia
vacunado con una de virus vivo atenuado se debe esperar dos semanas para
aplicar gammaglobulina. Si por razones muy especiales se aplica una inyeccin
de gammaglobulina antes de cumplirse la segunda semana de la vacunacin
de virus vivo atenuado, se debe aplicar una dosis de refuerzo tres meses ms
tarde. En el caso de la rubola, la administracin de gammaglobulina, si bien
modifica o suprime los sntomas, no previene la infeccin o la viremia, dando
una falsa sensacin de seguridad. No se ha demostrado que la inmunoglo-
bulina sea eficaz en la profilaxis de los postexpuestos a la parotiditis.
4. EL ROL DEL PROFESIONAL EN EL NIVEL PRIMARIO*

Las acciones de prevencin que pueden realizarse en el nivel primario tienen
gran valor. El profesional tiene una oportunidad nica en la entrevista in-
dividual. Esta situacin privilegiada se debe a su prestigio como poseedor del
conocimiento, y a que es visto como alguien a quien se le puede pedir con-
fidencialidad con respecto a un problema difcil (consumo de droga, emba-
razo). Por ello las actividades desarrolladas durante la entrevista no solo deben
estar orientadas a la solucin del problema motivo de la consulta, sino tambin
a desarrollar contenidos de prevencin, como por ejemplo el cumplimiento
del calendario de vacunacin, con el propsito que el paciente fortalezca o
adquiera conductas positivas para su salud. Todo profesional debe realizar
las siguientes tareas:
Evaluar la informacin sobre la cual el adolescente pide su
opinin. Mucha de la informacin que se distribuye no est
apoyada en conocimientos demostrados tales como las dietas
para adelgazar. Muchas veces los cambios de conducta que el
paciente se propone no son los ms adecuados para su salud.
El medico debe evaluarlos.
Identificar los servicios que pueden ayudar a los adolescentes.
Es aconsejable tener un inventario de los servicios de apoyo
social de que se dispone en el rea, clasificados y con las per-
sonas a las cuales se le pueden referir los pacientes. Los ado-
lescentes tienen una sensibilidad negativa para cualquier tipo
de rechazo.
Aconsejar, orientar y capacitar a los adolescentes para que pue-
dan obtener los cambios de conducta buscados. Por ejemplo,
cuando desea dejar de fumar se le debe dar la informacin sobre
el dao a largo plazo que se produce si se persiste en ese hbito,
as como sobre las actitudes y destrezas que se deben desarrollar
para el control del mismo y se debe apoyarlo en el transcurso
del cambio.

Las acciones del profesional y del servicio a nivel primario en el desarrollo

de actividades preventivas deben coincidir con las que se desarrollan en la
comunidad (local o nacional) y en la escuela.
Muchas veces se le hace difcil al profesional mantener una actitud imparcial
frente a determinados problemas, como son el consumo de droga, el hbito
de fumar, el uso de anticonceptivos, ya que se encuentra influenciado por los
valores de la sociedad y/o el grupo social al que pertenece. Una actitud que
se desarrolla muy frecuentemente cuando el tema tiene una connotacin tica,
es el ignorar su existencia. Por ejemplo no investigar sobre las relaciones
sexuales o el consumo de drogas.
BIBLIOGRAFIA
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Strasburger, V.C. y Greydanus, D.E. The At-Risk Adolescent. En: State of
the Art Reviews, Vol. No. 1. Filadlfia, Hanley y Belfus, Inc., 1990.
CAPITULO XXVI
MORTALIDAD Y MORBILIDAD EN LA ADOLESCENCIA*
1. INTRODUCCIN
La definicin y el enfoque conceptual del adolescente y del joven varan
segn los objetivos que se tengan presentes al establecer los lmites crono-
lgicos de esta etapa. El criterio cronolgico convencional, est ms bien
dirigido a la necesidad de definir grupos de edad, que permitan identificar
los requisitos propios de la investigacin epidemiolgica o de la programacin
de los servicios de salud. De acuerdo con la definicin de la Organizacin
Mundial de la Salud, la adolescencia transcurre en la segunda dcada de la
vida, 10-19 aos, y la juventud entre los 15-24 aos de edad.
2. ASPECTOS DEMOGRFICOS EN LA REGIN DE LAS

AMRICAS
La poblacin adolescente representa aproximadamente el 25% de la po-
blacin total de la Regin de las Amricas y se estima que para el ao 2000
sumarn unos 224,4 millones de habitantes, de los cuales cerca del 70% vivirn
en Amrica Latina y el Caribe (Cuadro 1).
La distribucin de la poblacin adolescente en relacin a sexo y edad es
relativamente homognea: 50,7% son del sexo masculino y 49,3% son del
sexo femenino, y el 50,7% corresponde a adolescentes entre 10-14 aos,
siendo el 49,3% entre 15-19 aos.
El grado de urbanizacin vara en la Regin. La tendencia regional es a la
concentracin de los jvenes en las reas urbanas, as, la poblacin urbana
total alcanza un 65% del total, mientras que la de los jvenes supera el 85%
en este grupo de edad.
El grado de analfabetismo en los adolescentes vara y la tendencia es que
las tasas son ms altas en los sectores rurales y entre la mujeres. A pesar de
que la tasa de ingreso escolar y la tasa de alfabetismo han mejorado en la
Regin, estas persisten en ser ms bajas para las mujeres, especialmente en
los pases en desarrollo.
Se estima que el 8% de los adolescentes menores de 14 aos son eco-
nmicamente activos en Latinoamrica y se piensa que esta cifra esta subes-
timada. Por otra parte, la tasa de desempleo en los jvenes es substancial-
mente mayor que en los adultos y en algunos pases es tres veces superior.
*Dr. Joao Yunes
573
Cuadro 1
Poblacin de 10 a 19 aos segn subregiones, Regin de las Amricas, 1986
Subregin No. de Habitantes %
Amrica Latina 89.382.131 68,8
rea Andina 18.975.700 14,6
Cono sur 8.776.541 6,7
Brasil 29.505.700 22,7
Amrica Central 6.071.691 4,7
Mxico 20.112.900 15,5
Caribe Latino 5.940.600 4,6
Caribe Ingls 1.565.900 1,2
Amrica del Norte 38.915.596 30,0
Total de la Regin 129.863.717 100,0
Fuente: Organizacin Panamericana de la Salud. Sistema de Informacin Tcnica.
3. MORTALIDAD
Existen importantes variaciones en el perfil epidemiolgico del adolescente
en la Regin de las Amricas, asociado con las grandes disparidades sociales.
El adolescente presenta una baja mortalidad general, pero las tasas de mor-
talidad por causas muestran la incidencia de factores que requieren una aten-
cin intersectorial. Debe recordarse que la cantidad y la calidad de la infor-
macin disponible est en relacin con la calidad e integralidad de los
certificados de defuncin, a su vez relacionados con la disponibilidad de
mdicos y la exactitud de estos.
La mortalidad de los adolescentes en relacin a la mortalidad general es
baja, y vara del 1,0% del total de las muertes en los Estados Unidos, al
3,7% en Mxico.
La tasa de mortalidad de adolescentes en las subregiones vara de un 81,1
por 100.000 habitantes en Brasil, a un 49,1 por 100.000 en el Caribe Ingls
Si se analiza el riesgo de morir, por pases (Figura 1) este vara de un 89,3
por cien mil habitantes en Ecuador, a un 36,0 en Santa Luca.
El anlisis de la mortalidad en los adolescentes evidencia varios hechos
significativos (Cuadro 2).
La tasa de mortalidad en los adolescentes varones es aproxi-
madamente el doble que en las adolescentes mujeres.
La tasa de mortalidad en los adolescentes de 10-14 aos es
menor que la del grupo de 15-19 aos, por lo cual conviene
realizar un anlisis por separado.
Entre el 43,4% y el 74,6 % de las causas de muerte en al grupo
de 10-19 aos son por causa externas, es decir, secundarias a
muertes violentas-accidentes, suicidios, y homicidios.
Excluyendo las causas violentas, los tumores son la principal
causa de muerte en los adolescentes de 10-19 aos, pero en
una proporcin mucho menor.
Mortalidad y morbilidad en la adolescencia I 575
Figura 1
Tasa de mortalidad de adolescentes
de 10 a 19 aos, por pases, 1986
(Por cien mil habitantes)
Por 100.000 habitantes
Las causas infecciosas y del aparato circulatorio estn entre las

cinco primeras causas de defuncin, pero muestran una gran
variabilidad entre las subregiones, probablemente en relacin
con el grado de desarrollo de esas reas. A medida que dis-
minuyen las causas infecciosas, se verifica de inmediato un au-
mento de las causas de accidentes y violencias.
3.1 Mortalidad de adolescentes de 10 a 14 aos
El estudio de la mortalidad, por pases, en el grupo de 10 a 14 aos, muestra
tasas similares a las del grupo de 5 a 9 aos. Manteniendo las diferencias
entre los pases desarrollados y en desarrollo, las tasas de mortalidad son
entre dos y cinco veces mayores en estos ltimos. Tambin se observan di-
ferencias entre los pases en desarrollo: las tasas de mortalidad de Chile y
Uruguay, por ejemplo, son aproximadamente la mitad de las de Honduras y
Ecuador.
Las enfermedades infecciosas an se encuentran entre las primeras cinco
causas de muerte de defuncin entre los pases con las tasas ms altas de
mortalidad, en contraste con los pases con tasas ms bajas de mortalidad,
en los que la principal causa de muerte son los accidentes. En Canad, Estados
Cuadro 2
Mortalidad de adolescentes de 10 a 19 aos segn sexo, edad y subregiones, Regin de las Amricas, 1986
(Tasa por cien mil habitantes)
EDAD/SEXO
10 a 14 1 5 !i 19 10 a 19
Subregin Mase. Fem. Total Mase. Fem. Total Mase. Fem. Total
rea Andina
No. 1058 711 1769 1999 1026 3025 3057 1737 4794
Tasa 64,0 44,5 54,4 131,8 69,7 101,2 96,4 56,6 76,8
Cono Sur
No. 1085 684 1736 2131 1065 3216 3216 1749 5009
s Tasa
Brasil
46,6 30,3 39,1 100,4 51,5 76,7 72,3 40,04 57.1
No. 4817 3015 7839 11462 4574 16046 16279 7589 23885
Tasa 63,1 39,6 51,4 160,4 64,4 112,6 110,1 51,6 81.0
Am. Central
No. 134 80 214 244 134 375 378 211 589
Tasa 45,6 28,2 37,1 84,5 47,0 66,1 64,9 37,6 51.5
Mxico
No. 3458 1977 5480 6689 2763 9517 10147 4740 14997
Tasa 62,8 37,1 50,1 142,1 60,5 102,6 99,3 47,9 74.6
Am. Norte
No. 3310 1799 5109 12815 4834 17649 16125 6633 22758
Tasa 35,2 20,1 27,8 122,3 48,0 85,9 81,1 34,9 58.5
Nota: Datos no disponibles para el Caribe.
Unidos y Cuba, estos representan la mitad de la defunciones de este grupo,

mientras que en Honduras, Ecuador y El Salvador, los accidentes representan
alrededor de la tercera parte. En estos pases, con altas tasas de mortalidad,
las enfermedades diarreicas causan entre el 5% (El Salvador) y el 24% (Gua-
temala) de las defunciones en el grupo, y-la influenza y neumona el 2% y
el 18% respectivamente (Cuadro 3).
3.2 Mortalidad de adolescentes de 15 a 19 aos

El estudio de la mortalidad por pases en el grupo de 15 al9 aos evidencia
diferencias entre ellos, pero no tan marcadas como en los grupos anteriores.
En los pases en desarrollo persisten an las enfermedades infecciosas como
problemas de salud (diarrea, influenza y neumona, y tuberculosis). La di-
ferencia en la mortalidad por sexo es muy notable en este grupo: la tasa de
mortalidad en los hombres es dos y tres veces mayor que en las mujeres. El
peso de los problemas sociopolticos se observa en la diferencia en las tasas
por sexo en El Salvador (casi cinco veces mayor en los hombres que en las
mujeres), debida fundamentalmente a las defunciones por homicidio, inter-
vencin legal y operaciones de guerra.
Mencin especial merecen las tasas de mortalidad de causa materna com-
plicaciones del embarazo, parto y puerperio, que a pesar de presentar valores
que podran ser considerados bajos en relacin a las otras causas, por su
carcter de prevenibles merecen mayor atencin. Si se analizan estas tasas
Cuadro 3
Porcentaje de defunciones2 por accidentes,
enfermedades diarreicas, influenza y neumona
en el grupo de 10 a 14 aos, en pases seleccionados,
alrededor de 1987
Porcentaje' de defunciones por:
Enfermedades Influenza
Pas Ao Accidentes b diarreicas y neumona
Canad 1986 46,7 1,2
Cuba 1988 59,5 0,2 0,9
Ecuador 1987 38,6 2,6 6,8
El Salvador 1984 45,1 5,1 2,0
Estados Unidos
de Amrica 1987 49,7 0,0 0,9
Guatemala 1984 11,9 23,8 18,0
Honduras 1981 30,2 13,6 2,0
"Los porcentajes se basan en el total de defunciones por causas definidas.
"Incluyen las categoras E800-E949, E980-E989, excepto para Cuba, El Salvador y Honduras,
de los cuales no se dispone de esta informacin. Para estos se incluye el total de las causas
externas (E800-E-999).
Fuente: OPS, Sistema de Informacin Tcnica.
57S / Manual de medic ina de la adolesc enc ia
en el grupo de 15 a 19 aos en muchos pases se encuentran entre las cinco

primeras causas de muerte.
La tendencia de la mortalidad en los adolescentes fue estudiado en pases
seleccionados de cada subregin y se evidenci que:
Las tasas de mortalidad de adolescentes en los pases selec
cionados han disminuido, pero con una tendencia a mantenerse
estables durante los ltimos aos (Figura 2). E l valor ms ele
vado estuvo representado por Brasil, con una tasa de 81,0 por
cien mil habitantes, seguido de Mxico y de Cuba, y el riesgo
ms bajo estuvo en Costa Rica, donde fue de 45,6 por cien mil
habitantes.
La tasa de mortalidad de adolescentes por causas externas (ac
cidentes y violencias) declinaron entre el perodo de 1980 y 1986
en la mayora de los pases, excepto Brasil (Figura 3).
Figura 2
Tasas de mortalidad de adolescentes
de 10 a 19 aos de edad, por pases,
1970, 1975 y 1980 a 1986
Tasa por 100.000 habitante

180
" 1
_. ._ eos
160
.. - ARO
- C UB
140
\
\ MEX
1 ^ ^ RBA
120 *,^ 1
\ ^ .
100 -*
\ ^.**
***"<
80 >.>.
\ _
2==*

. H."""
60
N ^Tl. ; 4
^m
40
20
x , '
+
>
X
N .-.-"' ' ^ . .
1970 1975 1980 1981 1982 1983 1984 1985 1986

AO
FuQnte: OPS
Figura 3
Tasas de mortalidad de adolescentes de
10 a 19 aos, por causas externas, por pases, 1980 y 1986
Tasa por 100.000 habitantes
60
ARG BRA COR CUB MEX TRI USA VEN
1980
1986
Las tasas de mortalidad por tumores entre 1980 y 1986 se man-

tuvo en algunos pases, pero subi en Venezuela y Trinidad y
Tabago (Figura 4).
Las tasas de mortalidad por causa del aparato circulatorio han
disminuido y las tasas por enfermedades transmisibles y de causa
materna tambin (Figuras 5, 6, 7).
A pesar de que las muertes de los adolescentes en la Regin no representan
un gran procentaje de la mortalidad general, la mayora de estas muertes
pueden ser consideradas, no solamente como previsibles, sino fundamental-
mente prevenibles.
4. MORBILIDAD
Los problemas de salud de la adolescencia y la juventud tienden a ser muy
diferentes de las otras edades y se caracterizan por la carga psicosocial elevada
y el bajo tenor de los trastornos orgnicos. Este hecho influye en forma
trascendental en la disponibilidad de informacin para analizar las condiciones
580 I Manual de mediara de la adolescencia
Figura 4
Tasas de mortalidad de adolescentes
de 10 a 19 aos por tumores, por pases,
1980 y 1986
Por 100.000 habHantas
10
1980
de salud del grupo, ya que a la falta de informacin de la incidencia de

enfermedades, se agrega la escasez de registro de los problemas psicosociales.
En Amrica Latina la falta de datos respecto a la incidencia de enferme-
dades en los adolescentes alcanza su mxima expresin. El perfil de morbi-
lidad disponible en algunos pases presenta gran variabilidad, que depende
del tipo de atencin de salud que los adolescentes reciben, si es en una clnica
general o especializada en adolescentes y si est ubicada en el nivel primario
o secundario de atencin. Las principales causas de morbilidad en Amrica
Latina se concentran en las siguientes reas: accidentes, salud mental, y
enfermedades ligadas al proceso reproductivo.
Las otras causas importantes son las enfermedades infecciosas y parasita-
rias, las enfermedades endocrinas nutricionales y metablicas, los problemas
de salud bucal y las enfermedades crnicas.
En los Estados Unidos, un estudio del perfil de morbilidad en un centro
de atencin de adolescentes en Los Angeles (Neinstein, 1980) mostr los
siquientes datos:
Causas de consulta %
Ginecolgicas: 17,7
Dermatolgicas: 15,0
Reacciones de ajuste: 14,4
Cefalea: 10,0
Obesidad: 8,0
Endocrinas: 7,0
Gastrointestinal: 6,0
Ortopdicas: 6,0
Asma: 4,0
Convulsiones: 4,0
Alergias: 3,0
Otras: 8,0
Figura 5
10 a 19 aos por enfermedades transmisibles,
por pases, 1980 y 1986

10
ARQ BRA COR CUB MEX TRI USA VEN
1080
1086
Figura 6
10 a 19 aos por enfermedades del aparato circulatorio,
por pases, 1980 y 1986
8
1880
1886
En Chile, en una unidad de adolescencia integrada a un consultorio de

atencin primaria (Maddaleno, 1986), las causas de consulta fueron las si-
guientes:
Causas de consulta %
Mentales: 27
Endocrinas, nutricin y 19
metabolismo:
Dermatolgicas: 13
Genitourinarias: 10
Sistema nervioso y rganos 10
de los sentidos.
Infecciosas y parasitarias. 7
Respiratorias. 7
Sistema osteomuscular. 3
Digestivas. 3
Otras. 3
Figura 7
10 a 19 aos por causas maternas, por pases,
1980 y 1986
(Por cien mil mujeres)
Por 100.000 mujoros
10
1086
5. CONDUCTAS DE RIESGO PARA LA SALUD

La salud de los adolescentes est amenazada por el ambiente en que viven
y por los estilos de vida, por tanto, la naturaleza y la severidad de los riesgos
a los cuales estn expuestos es muy variable entre ellos. Algunos adolescentes
viven en comunidades caracterizadas por la violencia, la delincuencia, el abuso
de substancias y la promiscuidad sexual. Estos adolescentes tienen un alto
riesgo de presentar problemas de salud, incluyendo el suicidio, consumo de
substancias, accidentes y enfermedades de transmisin sexual.
Durante la adolescencia aparecen con mayor frecuencia comportamientos
que representan un alto riesgo de dao a la salud, ya sea presente o futuro,
a saber:
Hbito de fumar tabaco.
Consumo de alcohol.
Consumo de substancias psicoactivas.
Conducta en salud reproductiva.
5.1 Hbito de fumar

Algunos hechos sealados por el Comit de Expertos de la OMS en 1989
son:
El hbito de fumar est asociado con el cncer pulmonar, en-
fisema, y enfermedades cardiovasculares y es la causa de muerte
prevenible ms importante en los pases desarrollados. Es res-
ponsable de un tercio de todas las muertes por cncer entre los
adultos de Estados Unidos.
Algunas investigaciones evidencian que el consumo de ciga-
rrillos a edades ms precoces est asociada con el consumo de
otras drogas (especialmente en las mujeres) y con desercin
escolar.
La tasa de prevalncia del consumo de cigarrillos en adoles-
centes es difcil de estimar en la Regin por la falta de infor-
macin.
El hbito de fumar durante la adolescencia es ms frecuente en
los hombres que en las mujeres, a diferencia de Estados Unidos
y Europa donde las mujeres consumen con mayor frecuencia
(Figura 8).
5.2 Consumo de alcohol

El consumo de bebidas alcohlicas entre los adolescentes ha
aumentado y las tasas de mortalidad relacionada con el consumo
de alcohol tambin.
Los problemas de salud asociados al consumo de alcohol son
severos: el 69% de los suicidios en adolescentes chilenos tenan
alcoholemia mayor de 100 mg % y el 71% de todas las defun-
ciones por accidentes de trnsito.
Los patrones patolgicos de consumo de alcohol tienen sus or-
genes en la adolescencia. Los adolescentes son consumidores
de alcohol espordicos e intensivos, en compaa de sus pares
y fuera del hogar.
Existe una relacin estrecha entre el consumo de alcohol en la
adolescencia y el uso de otras drogas ilcitas.
El consumo de bebidas alcohlicas es ms frecuente en los va-
rones que en las mujeres y hay gran diferencia entre los pases
(ver Figura 8).
5.3 Consumo de substancias psicoactivas
Entre el 10 y 30% de los adolescentes han tenido experiencia
en el consumo de drogas ilcitas, pero afortunadamente en
forma limitada y experimental.
Figura 8
Prevalncia del hbito de fumar y consumo de
bebidas alcohlicas en los adolescentes, por sexo,
en pases seleccionados, alrededor de 1985
Coraumldoras <J aloohol dunnt ! mt pravlo (%) Fumador** (%)
gjÔ 10 20 30 40 50 60 70 1 0 10 20 30 40 50 60
Edad
1 1
PERU 15-19 | B
|W WHHk
mm1WWW
* ^
mm WWW
CUBA 1&20 BH
mmm www
%&
COSTA RICA 15-18
^m mm
wmWMi
^
BRASIL 15-19
CANADA 1^19 PSi
U tSS0i iss wew|

MXICO 11-15 l U
WMUG 1
Fuantg: OMS, 77 Health ol Youtl. Ftcb torActon. 1999.
El abuso de substancias tiene sus orgenes en la adolescencia y

los problemas del uso crnico se harn evidentes en la adultez.
El tipo de droga depende de la oferta y el tipo de demanda, la
marihuana es la droga ms frecuentemente usada en la adoles
cencia y se asocia al tabaco y al alcohol, no en su reemplazo.
Algunos adolescentes usan substancias psicoactivas en combi
nacin y en secuencia. E l uso intenso de tabaco y de alcohol
est asociado con el uso de drogas ilcitas.
El uso de inhalantes (pegamentos y solventes orgnicos) es un
fenmeno confinado a los preadolescentes de ambientes pobres,
deprivados y generalmente urbanomarginales.
5.4 Conducta en salud reproductiva

El patrn de fecundidad de toda la vida se establece durante la
adolescencia.
La edad promedio de la menarca ha disminuido y la edad del
matrimonio ha aumentado, especialmente en las reas urbanas.
586 / Manual de meicina de la adolescencia
La edad de iniciacin de las relaciones sexuales vara segn los

valores sociales y culturales entre los pases y las regiones.
El embarazo en la adolescencia vara entre el 9,5% de los na-
cidos vivos en Canada hasta el 43,9% en San Cristbal y Nieves
y en la mayora de los pases la frecuencia es mayor del 15%
del total de nacidos vivos.
30% de la mortalidad por aborto ocurre en menores de 24 aos.
La proporcin del uso de anticonceptivos en el primer coito en
mujeres menores de 20 aos fue de 40% en Jamaica, 2 1 % en
Mxico y 8,5% en Guatemala. Las cifras para los adolescentes
varones fueron de 10% en Jamaica, 31,4% en Mxico y 14,3%
en Guatemala.
Por lo menos el 50% de los infectados con el VIH son menores
de 25 aos.
6. ANLISIS DE INDICADORES
El anlisis de los indicadores de mortalidad en la Regin, y de las carac-
tersticas de la morbilidad en los adolescentes ponen de manifiesto las emer-
gentes necesidades de salud y la gran complejidad de ellas. Esto representa
un desafo para la implementacin de estrategias de solucin que exigen un
enfoque mltiple integrador, dinmico e intersectorial. Se evidencia adems
la carencia de informacin que en esta etapa de la vida se hace crtica. De
all surge la urgente necesidad de realizar estudios de salud del adolescente,
que consideren no solo los componentes biolgicos, sino tambin los aspectos
psicosociales que afectan su salud.
Agradecimientos
El autor agradece a la Dra. Mara Helena Prado de Mello Jorge, Depar-
tamento de Epidemiologa, Facultad de Salud Pblica de So Paulo, Brasil
por la colaboracin prestada en la recoleccin y anlisis de la informacin, y
a la Dra. Matilde Maddaleno, Departamento de Pediatra, Facultad de Me-
dicina, Universidad de Chile, por su ayuda en la organizacin de esta infor-
macin.
BIBLIOGRAFA
American Medical Association. America's adolescents: How healthy are
they? The A.M.A. Profiles of Adolescent Health Series, Vol. I, 1990.
Organizacin Panamericana de la Salud. La salud del adolescente y el joven
en las Amricas. Publicacin Cientfica No. 489. Washington, D.C., 1985.
Organizacin Panamericana de la Salud. Las condiciones de salud en las
Amricas. Edicin de 1990, Publicacin Cientfica No. 524. Washington,
D.C., 1990.
CAPITULO XXVII
LA SALUD INTEGRAL DEL ADOLESCENTE*
1. SIGNIFICADO DE LA SALUD INTEGRAL DEL ADOLESCENTE

La salud integral del adolescente debe ser entendida, desde el punto de
vista de su transcendencia, como un elemento bsico para el desarrollo social
de los pases y del mundo en general. As fue visto por los voceros de los
pases durante las Discusiones Tcnicas llevadas a cabo durante la 42a Asam-
blea Mundial de la Organizacin Mundial de la Salud, en 1989. En manos
del adolescente y el joven est no solo el futuro inmediato de una sociedad,
sino tambin el presente. Para millones de ellos, especialmente en los pases
en desarrollo, la realidad es que deben asumir roles de adultos y un alto
grado de responsabilidad.
Es en este grupo en donde las exigencias y manifestaciones psicosociales
de la salud integral son quiz ms evidentes. El individuo y el conjunto
necesitan de niveles crticos de bienestar y respuesta social para poder cumplir
con sus aspiraciones de contribuir al desarrollo.
El bienestar no se logra si no existen tambin niveles crticos de calidad de
vida, en trminos de derechos elementales para el ser humano, tales como
educacin, nutricin, vivienda y buena salud fsica y mental; derecho al tra-
bajo, recreacin y la oportunidad para el uso del tiempo libre as como el
derecho a participar. Ellos perciben la necesidad de paz, buenos ejemplos y
escalas de valores en sus mayores; sin embargo, muchos carecen de familias
bien constituidas y de una visin viable del futuro para poder desempearse
adecuadamente desde el punto de vista social.
Todos los pases de la Regin de las Amricas necesitan adoptar una po-
sicin definida y tomar medidas efectivas y permanentes para promover y
preservar la salud integral de nios, adolescentes y jvenes de presentes y
futuras generaciones, y no esperar a que el incremento de daos y el des-
perdicio psicosocial, lleguen a proporciones difciles de controlar.
2. MARCO DE REFERENCIA PARA LA PROMOCIN DE LA

SALUD INTEGRAL DEL ADOLESCENTE
Dentro de un programa con nfasis en la atencin de la salud integral del
adolescente en Amrica Latina, un propsito vlido debe ser contribuir al
alcance de la salud integral para todos los adolescentes (Cuadro 1).
*Dr. Carlos V. Serrano
587
Cuadro 1
Marco de referencia para la promocin de la salud integral del adolescente
Propsito: Lograr la salud Contribucin hacia el logro del bienestar y el
para todos los desarrollo:
adolescentes
Desafos: Reduccin de Aumento de Fortalecimiento de satisfaccin
desigualdades niveles de de necesidades:
prevencin
Mecanismos de Autocuidado Ayuda Ambientes Promocin de
promocin de la mutua saludables estilos de vida
salud, el saludables
bienestar y el
desarrollo:
Consolidacin de Esfuerzo de Esfuerzo de Coordinacin Enfoque de
estrategias: participacin servicios de polticas riesgo aplicado
social, de salud y y a salud,
organizaciones otros en la programas bienestar y
y del grupo comunidad intersectoriales desarrollo
Adaptado de: Achieving health for ali: A framework for health promotion, Health and
Welfare. Canad, 1986.
Entre los desafos principales a vencer para alcanzar dicho propsito deben
reconocerse:
La reduccin de desigualdades en las condiciones de los varios
grupos de adolescentes dentro de cada pas.
El aumento de los niveles de prevencin, con nfasis en la
prevencin primordial y primaria.
El fortalecimiento de los mecanismos para lograr una progresiva
satisfaccin de las necesidades biolgicas y psicosociales.
2.1 Mecanismos
Los mecanismos de promocin de la salud, bienestar y desarrollo de los
adolescentes pueden resumirse en cuatro grupos:
Los que se orientan a lograr progresivamente la capacidad de
autocuidado.
La ayuda mutua dentro del grupo.
La actuacin sobre los microambientes en donde permanece el
adolescente para hacerlos cada vez ms saludables.
Promocin de estilos de vida saludables.
2.2 Estrategias
Finalmente, las estrategias que deben consolidarse en forma gradual y
sostenida son:
El refuerzo de la participacin social, de las organizaciones,
especialmente aquellas que funcionan con adolescentes, y la
participacin efectiva del grupo.
La salud integral del adolescente I 589
El refuerzo cuantitativo y especialmente el cualitativo de los

servicios de salud y de otros sectores.
La coordinacin de polticas y acciones intersectoriales.
La aplicacin de enfoques integradores como el concepto de
riesgo, el familiar, el comunitario y el intersectorial en las pro-
gramaciones de salud, bienestar y desarrollo.
3. DIMENSIONES DE LA ATENCIN INTEGRAL DE LA SALUD

DEL ADOLESCENTE
Por lo menos cinco dimensiones pueden considerarse en relacin a la aten-
cin integral del adolescente. La primera de ellas est relacionada con el
concepto de integralidad de la salud en general y del adolescente en particular.
Las tres siguientes hacen referencia a estrategias de programacin, y la ltima
se refiere a estrategias y requisitos operacionales de los servicios de salud y
bienestar del adolescente.
3.1 Primera dimensin. La integralidad

A pesar de la reiterada aseveracin de que el ser humano es una unidad
biolgica y psicosocial ntimamente relacionada con los ambientes, para los
efectos de definir necesidades y atencin de salud y bienestar, no siempre se
le trata como tal. La salud y bienestar del adolescente pueden concebirse y
caracterizarse dentro del contexto de interrelaciones muy dinmicas de tres
sistemas bsicos: biolgico, psicosocial y medio ambiente, tomando como ejes
integradores procesos bsicos para el adolescente. Son ejemplos:
Crecimiento/maduracin/diferenciacin;
Desarrollo integral basado en los aportes de los microambientes
de familia, escuela, recreacin institucionalizada, etc.
Ejercicio de la sexualidad y sus implicaciones en el proceso
reproductivo y en la salud biopsicosocial de la adolescente.
Estos procesos colocan al personal que trabaja con adolescentes ante la
imperiosa necesidad de concebir el estado de salud de ese grupo como re-
sultante, en buena parte, de las etapas anteriores y de los efectos de circuns-
tancias y factores presentes durante la fase de adolescencia. Al mismo tiempo,
debe pensarse en la influencia de su salud fsica, mental y social en las etapas
posteriores y dentro de una perspectiva transgeneracional.
La implicacin prctica, para fines de la atencin de la salud integral del
adolescente, es la necesidad de que los programas de salud y los de los otros
sectores, sean congruentes con el carcter de continuam de las varias etapas.
Es la necesidad de cuidar de la salud de la madre y del nio, haciendo nfasis
en la prevencin primordial para asegurar una buena salud integral del ado-
lescente. Esta nocin de continuidad debe ser enfatizada en las acciones de
programacin, educacin en salud a nivel de las familias y en el sistema de

educacin desde etapas tempranas.
Es esta una oportunidad para mencionar la importancia de un atributo
fundamental del ser humano, que marca de manera profunda la personalidad:
la manera de sentir, de pensar, de actuar y de verse a s mismo y ver a sus
semejantes. Se trata de la espiritualidad. Este aspecto esencial est siendo
cada vez ms postergado a nivel social, familiar e individual. Para el nio
preescolar y escolar, y para el adolescente y el joven, el desarrollo de este
atributo est siendo reprimido por el comportamiento de los adultos como
individuos, como componentes del ncleo familiar y en la sociedad. La enorme
confusin en escalas de valores; el proceso de aculturacin; las conductas
incongruentes con el aspecto formativo educacional; la prdida de foco, in-
ters y cuidado por lo cualitativo, hacen que los nios, adolescentes y jvenes
se sientan carentes de orientacin. Este aspecto debe ser objeto de mejor y
mayor atencin, pues hace mucho a la estructura de la personalidad y a la
salud espiritual y mental de seres sensibles y vulnerables como los nios y
adolescentes.
En resumen, la incorporacin del concepto de la salud integral (dentro de
un continuam y vinculada a los aspectos de bienestar y desarrollo en los
programas de salud), facilitar el xito de los procesos de socializacin, adap-
tacin, espiritualidad, desarrollo integral y desempeo ptimo durante y des-
pus del perodo de adolescencia (Cuadro 2).
3.2 Segunda dimensin. Los contextos

Es importante entender que lo que ocurre en las poblaciones, familias e
individuos no es el resultado del azar o de la decisin propia nicamente. De
hecho, lo que un pas decide en trminos de modelos de desarrollo global,
poltico y econmico, puede tener fuerte impacto en la capacidad de alcanzar
Cuadro 2
Concepto e implicaciones de la salud integral del adolescente
A. Trascendencia
B. Incorporacin de aspectos derivados de inter e intrarrelaciones de los sistemas biolgico,
psicosocial y ecolgico para la caracterizacin y atencin de la salud integral del
adolescente
C. Tomando como ejes integradores los procesos de:
1. Crecimiento/maduracin/diferenciacin
2. Desarrollo integral del adolescente en las esferas educacional, social, psicolgica,
cultural, econmica y afectiva
D. Para promover y proteger la salud, el bienestar y la calidad de vida
E. Facilitando as los procesos de:
1. Socializacin
2. Adaptacin
3. Espiritualidad e intelectualidad
4. Desempeo ptimo como ser social
objetivos por parte de los grupos, familias e individuos. En este nivel macro,
de toma de decisiones centrales, podra darse cabida para asegurar mejores
oportunidades a los jvenes de hoy y del maana de tal manera que no ocurra
lo que en el presente es comn en los pases. Es frecuente que, an en el
caso de los jvenes que tienen el privilegio de cursar una educacin superior,
al lograr terminarla las condiciones para ejercerla no existen. No basta e
alcance de un potencial en individuos o grupos si no se dan las condiciones
para utilizarlo.
En el nivel intermedio puede situarse el componente cultural, determinante
de costumbres y comportamientos en salud y bienestar transmitidos de ge-
neracin en generacin. La intensa migracin de reas rurales a urbanas y
de poblaciones urbanas pequeas a las ms grandes, da lugar al fenmeno
de heterogeneidad de culturas que puede terminar en aculturacin, en parte
debida a la fuerte influencia de las comunicaciones. La readaptacin a nuevos
patrones de comportamiento puede determinar riesgos de variadas conse-
cuencias, aunque debe reconocerse que puede haber aspectos positivos tam-
bin.
A los niveles de familia y de individuo ejercen ms influencia los factores
locales de accin ms directa dentro de los microambientes en donde los
miembros de la familia se desarrollan. La influencia de estos microambientes
en el estado de salud de los adolescentes y jvenes es muy importante y puede
ejercerse en ambos sentidos: en favor o en contra de la salud integral. Desde
el punto de vista de la salud psicosocial, pueden surgir muchos problemas
por la accin de factores negativos, cuya frecuencia, intensidad y variedad
van en aumento, en ambientes tradicionalmente protectores tales como la
familia, el lugar de trabajo, la escuela, los lugares de recreacin, algunas
instituciones como el ejrcito, y otras.
Es importante que se reconozca que muchos nios, adolescentes y jvenes
estn expuestos a ms de un ambiente dentro del mismo da y que por lo
tanto los riesgos pueden sumarse y potenciarse. El otro aspecto que debe
considerarse es que la calle constituye un mbito de base para millones de
nios y adolescentes en las Amricas. Este es un ambiente inclemente, no
solo desde el punto de vista ecolgico sino tambin por el desamparo, y falta
de proteccin, As como por la ausencia de normas, entidades o instancias
responsables de cualquier tipo de orden. En l, existen todos los riesgos y
grados de peligro. Lo ms grave, sin embargo, es que es un ambiente que
marca a las personas con el sello de desprestigio, de delincuencia, y esta
condicin prcticamente legaliza el abuso y el maltrato.
Por otra parte, debe tenerse en cuenta que cada uno de los mbitos men-
cionados puede ser objeto de acciones para promover salud y desarrollo y
para prevenir daos biolgicos y psicosociales. Para conocer y contar con el
apoyo social e intersectorial, es necesario actuar en donde los adolescentes
se encuentran para identificar los factores de riesgo a los que estn expuestos
y qu actividades y estrategias pueden ser desarrolladas con mayor xito, de

acuerdo a cada situacin. De hecho, las coberturas de las diversas actividades
no pueden ampliarse esperando la llegada espontanea de los adolescentes y
jvenes a las instituciones que desarrollan los programas pertinentes
(Cuadro 3).
3.3 Tercera dimensin. Enfoques integradores

La aplicacin de enfoques integradores en la planificacin de programas
de salud integral para adolescentes incluye el enfoque de riesgo, el familiar
y el comunitario.
Enfoque de riesgo
Esta es una tecnologa compleja de proceso que se basa en las siguientes
premisas.
a) Las personas, familias y grupos tienen diferentes grados de probabilidad
de desvo de salud y bienestar. Esto significa que la distribucin de es-
fuerzos y recursos debe ser proporcional a las necesidades (equidad).
b) Los factores que determinan los niveles de salud, bienestar y desarrollo
de nios y adolescentes son numerosos y a menudo interrelacionados. Su
control (factores de riesgo) o promocin (factores protectores) requieren
el esfuerzo participativo de sectores, disciplinas, profesiones y de las mis-
mas personas.
c) El enfoque de riesgo, si es aplicado en forma apropiado, constituye una
metodologa efectiva para adecuar los requerimientos organizacionales y
administrativos y el uso ptimo y apropiado de tecnologas a las necesi-
dades de salud y bienestar de los adolescentes.
El enfoque surgi cuando las nociones de vulnerabilidad y de factor de
riesgo fueron relacionadas entre s. Tiene una base probabilstica y un carcter
eminentemente preventivo en el sentido de que la probabilidad de un resul-
Cuadro 3
Incorporacin del concepto de dimensiones
A. Consideracin de las dimensiones:
1. Macro: poltica, econmica, modelo de desarrollo
2. Intermedia: cultura
3. Micro: Familia, individuo
B. Para entender las relaciones entre la salud y las condiciones que ofrecen los am
ecolgicos en los seres humanos:
1. Familia 3. Lugar de trabajo 5. Calle 7. Otras
2. Escuela 4. Lugar de recreacin 6. Instituciones
C. Para diseo de estrategias de intervencin participativa en los niveles nacional,
intermedio y local.
tado no deseado aumenta cuando la persona, familia o grupo son expuestos

a uno o ms factores de riesgo o la probabilidad de que la salud mejore
cuando ellos son expuestos a uno o ms factores protectores. El control del
factor de riesgo (por supresin o compensacin) disminuye la probabilidad
de dao (prevencin primaria), o cuando los factores protectores se resfuerzan
se aumenta la probabilidad de mejor salud (prevencin primordial).
Aplicado a la salud integral de adolescentes y jvenes, el enfoque tambin
es til para entender e incorporar la importancia de una asistencia continua
de la salud y bienestar a lo largo de las varias fases (e interfases) del ciclo
vital. La salud mental, social y fsica del adolescente es el resultado de las
experiencias en el pasado y en el presente, y al mismo tiempo, la salud y las
experiencias durante la adolescencia son importantes determinantes de la
salud en etapas posteriores.
En forma esquemtica, el grado de vulnerabilidad del adolescente es una
funcin de su historia anterior sumada a la susceptibilidad y/o fortaleza in-
ducidas por los cambios profundos (biolgicos y psicosociales) que son propios
de la fase. A ese grado de vulnerabilidad se agregan los efectos (negativos o
positivos) de los factores que los microambientes, la cultura y las polticas
socioeconmicas proporcionan al adolescente y al joven para completar la
gnesis de riesgos, problemas y proteccin dentro de la dinmica del proceso
salud-enfermedad.
Enfoque familiar
El enfoque familiar es de particular importancia en la salud, el bienestar
y el desarrollo del adolescente, debido a la fuerte influencia positiva que una
familia funcional, y la fuerte influencia negativa que una familia disfuncional,
tienen sobre la salud integral pasada, presente y futura del adolescente. La
aplicacin del enfoque demuestra las combinaciones de circunstancias (po-
sitivas y negativas) y ayuda a definir intervenciones necesarias. De hecho, las
interrelaciones e interdependencias de los varios miembros de la familia, y
el papel social de esta estructura en la preservacin y transmisin de valores
e identidad cultural, son de gran valor para la salud, el bienestar y el desarrollo
de nios y adolescentes.
El concepto de una familia sana o funcional, vista desde el punto de vista
de su dimensin social, tiene implicaciones para el adolescente y sus pares.
Una familia sana es aquella en la cual cada uno de sus miembros funciona
bien en lo biolgico, psicolgico y social; es adems la familia en la cual cada
uno de sus miembros funciona bien en relacin a los otros; y finalmente, es
adems la familia que funciona bien en relacin a otras familias. Una familia
con uno o ms adolescentes problema representa un riesgo para otros ado-
lescentes dentro de una comunidad.
Desde el punto de vista de polticas y normas, las medidas orientadas a
fortalecer la funcionabilidad de las familias son de gran valor para la sociedad

y para los grupos vulnerables.
Enfoque comunitario
El enfoque comunitario es crtico para la salud, el bienestar y el desarrollo
del adolescente porque en sus valores culturales y morales, en sus estructuras
institucionales y organizacionales, en la operacin de los varios sectores p-
blicos y privados, y en su participacin, proveer los recursos para la pro-
mocin y proteccin de la salud integral.
La efectividad de la participacin social e intersectorial es esencial en el
nivel local o comunitario y es en donde puede darse, ya que es en donde
existen, o pueden crearse, las redes de apoyo.
El enfoque comunitario es indispensable para adecuar todo el potencial de
la comunidad y los recursos de los varios sectores a las necesidades de salud,
bienestar y desarrollo de los adolescentes y jvenes. El papel de las personas,
especialmente de los mismos jvenes, en la identificacin, priorizacin y
satisfaccin de necesidades es valioso. Parece existir un alto grado de consenso
alrededor de la contribucin que los adolescentes y jvenes pueden hacer
para el logro de la salud integral del grupo y de todos. Esto lleva implcita
la necesidad de introducir tcnicas efectivas de comunicacin y participacin,
as como el debido control y uso de los medios de comunicacin masiva, para
alcanzar los objetivos educacionales. Tambin hay acuerdo que para lograr
esta meta, es necesaria la participacin de la gente joven en el diseo de
mtodos y mensajes efectivos para la salud de sus pares.
Los recursos de la comunidad, ubicados en los mbitos en donde los ado-
lescentes y jvenes se encuentran deben ser identificados, apoyados y uti-
lizados para trabajo en red en el rea de promocin de la salud y el bienestar.
Estos recursos en los ambientes comunitarios e institucionales, deben hacerse
accesibles a los adolescentes desprotegidos y no afiliados institucionalmente
(Cuadro 4).
Cuadro 4
Aplicacin de enfoques integradores
A. Enfoque de riesgo para adecuar:
1. La aplicacin ptima de la tecnologa
2. Los requerimientos organizacionales y administrativos
3. Las caractersticas epidemiolgicas (necesidades)
B. Enfoque familiar para integrar interdependencias e interrelaciones
C. Enfoque comunitario participativo para adecuar:
1. El potencial y la participacin de la comunidad
2. Participacin multisectorial
3. Las necesidades de salud y bienestar
D. Y as obtener xito en la prevencin primordial y primaria y para lograr una distribucin
justa de recursos de la salud para toda la poblacin
Integracin de enfoques y estrategias

Los tres enfoques ejemplificados pueden ser muy valiosos si se incorporan
en el diseo de:
Investigacin diagnstica, epidemiolgica y operacional.
Programas de enseanza-aprendizaje y capacitacin.
Educacin y entrega de servicios de salud en los varios niveles,
con nfasis en el nivel primario.
Estas tres estrategias, ntimamente relacionadas, deben orientarse al co-
nocimiento y satisfaccin de las necesidades de salud y bienestar de los ado-
lescentes y jvenes.
Los enfoques de riesgos familiares y comunitarios deben ser incorporados
en el desarrollo de estrategias interrelacionadas y complementarias, tales
como: la investigacin para identificar y satisfacer las necesidades, capaci-
tacin y servicios.
3.4 Cuarta Dimensin. Prevencin continua
La incorporacin del concepto de prevencin continua (cadena de preven-
cin) en la programacin de la salud integral del adolescente es muy impor-
tante, pues permite entender que:
Primero, previniendo ciertos factores, es posible mejorar la
salud en etapas posteriores de la vida, ya que esos factores no
necesariamente estn asociados a daos en la etapa de la vida
en que la exposicin ocurre. Este aspecto es crucial en relacin
a hbitos o estilos de vida, tales como el consumo de substancias
como alcohol, tabaco, grasas saturadas, etc.
Segundo, en cualquier momento, en estado de buena salud o
con daos, es posible evitar un dao a travs de la prevencin
de causas o factores causales especficos; evitar que un dao
existente se agrave o se complique; evitar que un estado grave
termine en defuncin, y evitar secuelas y discapacidad.
El primer caso constituye la llamada prevencin primordial, objetivo im-
portante de la atencin primaria de salud. El fundamento de este tipo de
prevencin es el fortalecimiento de los factores protectores para evitar o
controlar los riesgos, no necesariamente los factores causales o causas es-
pecficas. La promocin de varios factores protectores, en forma simultnea,
complementaria y continuada, producen un gradual cambio positivo del es-
tado de salud, bienestar y desarrollo de las poblaciones. Ejemplos de estos
factores protectores son:
Un satisfactorio nivel educacional general y de la salud en par-
ticular.
Buen estado nutricional y buenos hbitos nutricionales.

Buen saneamiento ambiental.
Empleo.
Acceso a servicios de salud, y otros servicios, de buena calidad.
Polticas normativas y legislacin favorables al desarrollo p-
timo de nios y adolescentes.
Buenas estructuras y dinmicas familiares.
Acceso a recreacin sana y a oportunidades de emplear el
tiempo libre en forma positiva.
Escalas de valores congruentes con el ejercicio y alcance de
niveles ptimos de desarrollo espiritual.
Prevencin de vulnerabilidad evitable en lo biolgico y psico-
social desde etapas tempranas de la vida.
Promocin de redes sociales de apoyo efectivas.
El segundo caso es una secuencia de oportunidades de intervencin enu-
meradas a continuacin.
Prevencin primaria
Se trata de evitar la aparicin o el efecto de factores o agentes causales
especficos. Ejemplos de este tipo de prevencin es la aplicacin de vacunas
para evitar las enfermedades prevenibles. En el adolescente, los accidentes
pueden reducirse con medidas de seguridad (mejores seales, uso de cintu-
rones y bolsas de aire, etc.) o por medidas de legislacin (posponer la edad
para consumo de alcohol, o para conducir automviles, etc.). En todas las
edades, son necesarias una o ms acciones por parte de uno o ms sectores
y el beneficiario es relativamente pasivo. Cuando a las medidas de prevencin
primaria se agregan las acciones de prevencin primordial (promocin de
factores protectores), tales como la educacin con nfasis en adquisicin de
disciplina, responsabilidad y buen ejemplo, el resultado es ms efectivo y hay
ms oportunidad para la participacin de los jvenes.
El objetivo de la prevencin secundaria es evitar que un dao ya iniciado
se agrave o se complique con otros problemas sobreagregados. El conoci-
miento de los problemas prevalentes en los jvenes y adolescentes, as como
el de los factores de riesgo y el reconocimiento precoz de individuos con
problemas, es necesario para reforzar la cadena de intervenciones y evitar el
agravamiento. As se podrn llevar a cabo el diagnstico y tratamiento opor-
tunos en el primer nivel de atencin.
En relacin a las conductas de riesgo, es necesario conocer los factores de
riesgo asociados a su aparicin. La identificacin de casos iniciales y la in-
tervencin temprana con participacin de pares y otras redes de apoyo son

indispensables para evitar que los problemas avancen y se compliquen con
otras formas ms serias de conductas riesgosas.
Prevencin terciaria
Finalmente, si las varias formas de prevencin estn ausentes o son insu-
ficientes en su eficacia, la muerte o las secuelas graves pueden llegar a ser el
resultado final en la cadena "causal". Para evitar estos resultados es necesario
contar con los niveles de alta complejidad de servicios y con el apoyo social
e intersectorial. Esta es la forma de prevencin terciaria.
La separacin entre los varios niveles o tipos de prevencin debe entenderse
como algo relativamente artificial. Todas las formas de prevencin deben
estar presentes al tratar a personas y grupos "sanos" y "enfermos" y en todas
las fases del proceso salud-enfermedad. Frente a una persona muy enferma
hay cabida para la prevencin primordial, primaria y secundaria, as como
de la prevencin de muerte. Asimismo, cuando se programa la prevencin
primordial, deben tenerse en cuenta todos los grados de exposicin a factores
de riesgo. La prevencin de enfermedad, secuelas y muerte debe comenzar
con la educacin, la capacitacin para el autocuidado, el uso ptimo de
factores protectores y en la programacin de la salud y el bienestar. En ese
sentido, es importante considerar la cadena de prevencin como un conti-
nuum. Su fragmentacin es muy inconveniente tanto para la salud fsica como
para la psicosocial (Cuadro 5).
Cuadro 5
Integracin del concepto de prevencin continua en la atencin del proceso
salud-enfermedad
A. Prevencin primordial: promocin de buena salud a travs del fomento de factores
protectores:
1. Educacin en general y de salud en particular
2. Saneamiento ambiental.
3. Buenos estilos de vida y hbitos alimentarios.
4. Empleo sin riesgos y con posibilidad de desarrollo
5. Acceso y calidad de servicios (salud, educacin, otros)
6. Prevencin de vulnerabilidad evitable
7. Buen funcionamiento familiar
8. Escalas de valores y hbitos congruentes con el desarrollo espiritual
9. Oportunidades para empleo positivo del tiempo libre
10. Promocin de sedes sociales de apoyo, y concepto de patrimonio social
B. Prevencin primaria: para evitar enfermedades, accidentes, lesiones o problemas
(embarazos precoces, ETS, consumo de substancias)
C. Prevencin secundaria: para evitar el agravamiento de problemas existentes y secuelas
D. Prevencin terciaria: para evitar muerte y secuelas graves
E. La cadena de prevencin debe integrarse al proceso de programacin y requiere de un
enfoque participativo (sector salud y otros sectores de la comunidad)
3.5 Quinta dimensin. Estructura y procesos

Es necesario comprender la contribucin de la estrucutra y los procesos a
la integralidad y funcin de los sistemas de servicios (Cuadro 6).
Estructura
En relacin a la estructura es necesario considerar por lo menos cuatro
aspectos:
a) El recurso humano debe ser multidisciplinario, capacitado para el trabajo
con adolescentes y jvenes, y preparado para funcionar como equipo.
Cualquiera que sea la profesin de origen, quien trabaja con grupos de
adolescentes y jvenes debe conocer las caractersticas bsicas del grupo,
tener una clara disposicin hacia el trabajo participativo y estar consciente
de su funcin dentro de un contexto doctrinario de programa y de misin.
b) Los recursos materiales y las tecnologas de estructura deben estar dis-
ponibles para el trabajo participativo. En el aspecto metodolgico, debe
haber amplia cabida para la creatividad, que conlleve a la participacin
y a la conquista del inters creciente de los jvenes en su trabajo y apren-
dizaje para s y para todos.
c) Los recursos fsicos deben estar bien ubicados y tener caractersticas ade-
cuadas a su funcin.
Cuadro 6
Integralidad a nivel de la estructura y la funcin del sistema de servicios de salud
A. Estructura
1. Disponibilidad, preparacin e integracin del equipo de salud para el trabajo
2. Recursos materiales y tecnologa de estructura (objeto) disponibles y adecuados a las
necesidades
3. Recursos fsicos (ubicacin y caractersticas adecuadas a la funcin)
4. La comunidad y sus organizaciones como componente bsico del sistema de servicio
B. Procesos
1. Integracin de la administracin del conocimiento para poder definir necesidades,
prioridades y respuestas del sistema, la sociedad y de otros sectores
2. Integracin y articulacin de los componentes de los programas dentro del proceso
de planificacin, varias etapas de diagnstico, definicin de poltica y toma de
decisiones, programacin, ejecucin, evaluacin y congruencias de contenidos y
metodologas entre la programacin de atencin de salud en las varias etapas del
ciclo
3. Coordinacin (integracin) de los varios niveles de complejidad dentro de un
enfoque de regionalizacin
4. Participacin social integrada en forma efectiva en la programacin, ejecucin y
evaluacin
5. Accin intersectorial, tambin incorporada efectivamente en la programacin,
ejecucin y evaluacin
A + B:
Salud como objetivo nacional no meramente sectorial
d) Los servicios no deben tener barreras. Ellos deben alcanzar a la gente

joven en donde ella se encuentre y, adems, hacer uso ptimo de las
facilidades y organizaciones de la comunidad y de los jvenes como ele-
mentos bsicos del sistema.
Procesos
En relacin a los procesos, los siguientes aspectos deben resaltarse:
a) El conocimiento existente debe ser bien administrado para la clara defi-
nicin de necesidades, prioridades, respuestas de los sistemas de servicios
(salud y otros), de la sociedad y del grupo. La administracin del cono-
cimiento hace referencia a su renovacin, el acceso en las varias formas,
y la diseminacin, an a las personas analfabetas. El comportamiento y
las actitudes del personal que administra y ejecuta los programas deben
adecuarse a las caractersticas de comprensin y a las necesidades de una
comunicacin fcil con el grupo, por lo cual debe existir la disponibilidad
para escuchar y guardar la confidencialidad.
b) Los componentes de una programacin de salud, educacin y bienestar
del adolescente y el joven, deben tener congruencia de contenidos, me-
todologas y espacio entre lo que se intenta dar y conseguir en las varias
etapas del ciclo vital, antes, durante y despus de las edades pertinentes
al grupo. Esto es cierto para todas las fases de diagnstico, definicin de
polticas, programacin de planes de trabajo, ejecucin, evaluacin y
reformulacin. Lo que se programa y cmo se desarrolla para el nio
tiene que estar de acuerdo con sus futuras necesidades como adolescente,
joven y adulto. Lo mismo es cierto en relacin a lo que se programa en
edades posteriores, con relacin al adulto y anciano.
c) Son necesarios el enfoque de regionalizacin funcional, con nfasis en el
nivel local y la coordinacin entre niveles de complejidad, as como la
participacin social e intersectorial. Una estrecha relacin existe entre
estas estrategias y la aplicacin de enfoques integradores (familiar, grupai,
comunitario e intersectorial) descritos en la tercera dimensin. (Ver
Cuadro 4).
Dentro de esta misma dimensin, es necesario reiterar la importancia que
debe darse a la participacin social y del grupo en la programacin, ejecucin
y evaluacin, as como la intersectoralidad incorporada efectivamente en el
proceso de programacin.
4. ENFOQUE GENERAL
El enfoque general dado al desarrollo del tema puede parecer muy exigente
e idealista, pero no por eso es irrealista ya que, en suma, pretende promover
la aplicacin de los principios bsicos de la estrategia/filosofa de la atencin

primaria de salud. Se desea:
a) Aprovechar el entusiasmo creciente de todos los pases en desarrollar
iniciativas locales y nacionales, y ofrecerles un marco de referencia para
programar las actividades que contribuyan a satisfacer las necesidades de
salud, bienestar y desarrollo del adolescente.
b) Contribuir a concientizar a las varias instancias de decisin sobre la ne-
cesidad de mejorar los programas de salud maternoinfantil, en los cuales
el concepto de integralidad tambin se debe aplicar para garantizar la
proteccin de la salud de la adolescencia y etapas posteriores.
c) Promover el reconocimiento de que es necesario introducir cambios im-
portantes en las actitudes y comportamientos de los adultos en general
(comenzando por los padres, maestros, etc.), y del personal encargado
de planear y ejecutar programas que tengan que ver con la promocin de
salud y desarrollo de los adolescentes.
d) Sentar bases objetivas de motivacin y fundamentacin para propuestas
de polticas que den espacios reales a los programas relacionados con la
salud, el bienestar y el desarrollo de los adolescentes.
e) Motivar a las instancias de decisin y a la sociedad en general, para
promover medidas de compensacin frente a los cambios profundos que
se estn operando en los estilos de vida, estructura y dinmica familiares;
dinmica poblacional (especialmente las migraciones); situaciones socio-
polticas y econmicas de los pases, y sobretodo, para que se proteja el
derecho de presentes y futuras generaciones de jvenes, a niveles de
calidad de vida congruentes con su desarrollo y capacidad de desempeo.
f) Promover la idea bsica de que la salud integral, vista como un elemento
inseparable del bienestar, y como componente sine qua non para el de-
sarrollo, debe ser una meta del pas y no solo un objetivo del sector salud.
BIBLIOGRAFIA
Organizacin Mundial de la Salud. Alma Ata, 1978. Primary Health Care.
Health for AU Series No. 1, Ginebra, 1978.
Organizacin Mundial de la Salud. Documento bsico para las Discusiones
Tcnicas sobre la Salud de los Jvenes. Asamblea Mundial de la Salud.
Ginebra, 1989.
Organizacin Mundial de la Salud. The Health of Youth. Facts for Action.
Discusiones Tcnicas sobre Salud d los Jvenes. Ginebra, 1989.
Serrano, C.V. Infant, Childhood and Adolescent Mortality in Developing
Countries. En: Health Care of Mothers and Children in Developing Coun-
tries. Wallace, H.M. y Giri, k. (eds.) En prensa.
CAPITULO XXVIH
SERVICIOS PARA LA ATENCIN DE SALUD DEL

ADOLESCENTE
1. CONDICIONES DE EFICIENCIA DE LOS SERVICIOS

AMBULATORIOS DE SALUD DEL ADOLESCENTE*
1.1 Introduccin
La atencin de los adolescentes forma parte del sistema de servicios de
salud que un pas o provincia ha desarrollado. En la mayora de los pases
en desarrollo, y especialmente en el nivel primario de atencin, es probable
que ni siquiera existan instalaciones exclusivas para la atencin del adoles-
cente. Frecuentemente ellas son, y a veces es conveniente que as sea, com-
partidas con servicios para otros grupos de edad, especialmente cuando se
pueden establecer horarios diferentes para estas distintas actividades. Lo
importante es la existencia de "mbitos" para la atencin del adolescente y
su grado de adecuacin a las necesidades de salud de este grupo de edad.
La sola mencin de la creacin de un servicio para la atencin de salud de
los adolescentes, produce en muchos administradores de salud una reaccin
de rechazo inicial, por la preocupacin de que se puedan complicar y recargar
an ms los ya recargados servicios del nivel primario. El concepto de creacin
de un "espacio" para la atencin de los adolescentes, es una idea ms feliz,
que expresa ms una filosofa de trabajo que una disposicin administrativa.
Las caractersticas propias de la adolescencia, as como la particular patologa
que afecta a este grupo de edad, requieren una atencin individualizada a la
vez que multidisciplinaria.
Un primer paso para la creacin de un "espacio" es el entrenamiento, a
varios niveles, en los conceptos bsicos de medicina de la adolescencia. De
ese modo los profesionales de la salud podrn incorporar al nivel primario
de atencin, tcnicas y conocimientos que le permitirn atender con eficiencia
a los jvenes. Sin embargo, un problema comn es el adolescente problema
y enfermo, o trabajador, que no consulta y, por ende, no se beneficia con
los nuevos conocimientos mdicos. Es para dicho grupo que se debe dar el
segundo paso: facilitar el acceso a la atencin. De acuerdo al medio, eso se
puede hacer siguiendo una serie de opciones, desde la creacin de un con-
sultorio de adolescencia con horario limitado, hasta el establecimiento de la
atencin a tiempo completo.
*Dres. Nstor Surez Ojeda, Toms J. Silber y Mabel Munist

601
1.2 Esquema de evaluacin

Con el propsito de facilitar el desarrollo de mbitos o servicios de salud
de los adolescentes se han reunido los estndares fundamentales y bsicos en
el Esquema de Condiciones de Eficiencia de los Servicios Ambulatorios de
Salud del Adolescente (Anexo I). La definicin de condiciones de eficiencia
adoptada es la desarrollada por la OPS/OMS, que la define como: "el con-
junto de caractersticas que deben reunir los recursos de un servicio para
atender adecuadamente las necesidades de salud de una poblacin". Se con-
sideran "recursos" a los humanos, fsicos, tecnolgicos y a los conocimientos.
Este esquema de evaluacin es la expresin de elementos normativos cuyo
cumplimiento se supone redunda en la eficiencia del servicio. Las normas
deben ser flexibles, especialmente cuando en relacin a un campo tan di-
nmico y nuevo para la medicina cientfica, como lo es la salud del adoles-
cente. Por lo tanto, estos esquemas deben revisarse peridicamente y ajustarse
a los avances del conocimiento mdico, sanitario y social. Ms importante
que la rgida aplicacin de las normas y la expresin numrica de la evaluacin
de un servicio, es el proceso de normatizacin, con participacin de los dis-
tintos agentes de salud, sin excluir al propio usuario, quizs el elemento ms
importante en toda evaluacin.
El esquema se ha dividido en ocho reas y se han desarrollado 144 tems.
Las reas son: planta fsica, recursos materiales, recursos humanos, normas
y procedimientos, programacin y administracin, suministros y servicios de
apoyo, educacin para la salud, servicios de la comunidad y participacin
comunitaria.
No se ha otorgado ningn puntaje a cada uno de los estndares, como se
ha hecho en otros esquemas de evaluacin.
El esquema no tiene en ltima instancia otro propsito que ser un instru-
mento para considerar y evaluar un conjunto de normas y estndares. Los
que estn en la organizacin y el trabajo cotidiano de los servicios sern
quienes establecern los criterios definitivos, y de ellos se espera la utilizacin
y evaluacin del instrumento.
Una organizada atencin de nivel primario, trabajando en conjuncin con
los centros de adolescencia, y con la interconsulta de especialidades, es un
requisito necesario para asegurar una atencin integral de la salud del ado-
lescente y el joven.
Componentes del esquema de evaluacin (Ver Anexo I para la

informacin especfica)
Planta fsica
Incluye todo lo referente a la arquitectura del consultorio e instalaciones
permanentes como, por ejemplo, la posibilidad de contar con un biombo que
Servidos para la alendan de salud del adolescente I 603
separe en el consultorio el espacio donde se desviste el paciente y el lugar

donde trabaja el mdico y una sala de espera que funcione exclusivamente
para adolescentes.
Recursos materiales
Incluye el instrumental mdico que se emplea para el examen del paciente
y para las tareas de apoyo, que en algunos casos son de uso preferido para
el adolescente, como son los espculos de Pederson y Huffman.
Recursos humanos
Incluye los diferentes tipos de personal, la formacin de los mismos, la
dedicacin, horarios, etc. Se destaca la necesidad de contar con personal de
supervisin de mdicos y enfermeras especializado en medicina de la ado-
lescencia. Se considera que un mdico est especializado cuando ha realizado
un curso de ms de 600 horas en la especialidad, o ha concurrido a un servicio
de adolescencia por ms de tres aos. La disponibilidad de psiclogos y
psiquiatras para la interconsulta es otra de las exigencias introducidas.
Normas y procedimientos
Incluye la disponibilidad de normas y procedimientos escritos as como su
aplicacin, la coordinacin con otros servicios, y la redaccin de informes de
estadsticas. Se ha detallado la necesidad de contar con grficas estandarizadas
para evaluar el crecimiento del adolescente; la utilizacin de los estadios de
Tanner para determinar la madurez sexual; la aplicacin de los criterios de
riesgo en la prevencin y tratamiento de la patologa ms frecuente, y la
disponibilidad de normas escritas de los procedimientos a seguir cuando un
adolescente ha sido vctima de abusos sexuales y/o fsicos.
Programacin y administracin
Incluye el desarrollo de un programa de salud del adolescente, las activi-
dades cientficas, la referencia y contrarreferencia, las interconsultas, los ho-
rarios matutino y vespertino del consultorio, y las reuniones interdisciplinarias
para evaluar los problemas mdicos y sociales de los pacientes.
Suministros y servicios de apoyo

Incluye la disponibilidad de medicamentos, de material de enfermera, de
registro y educativo. Los servicios de laboratorio y rayos X tienen en el
esquema un gran desarrollo, por las caractersticas especiales de la patologa
del adolescente; los anlisis de laboratorio se detallan considerando aquellos
que se usan para diagnosticar la patologa ms frecuente en la consulta am-
bulatoria (enfermedades de transmisin sexual, embarazo).
604 / Manual de medicina de Ia adolescencia
Educacin para la salud

Abarca distintos aspectos educativos para prevencin de los principales
problemas patolgicos de la adolescencia (drogas, accidentes de trnsito,
embarazos tempranos); la promocin de la salud, y los derechos y obligaciones
con la familia y la sociedad. Se establece la inclusin de la familia del ado-
lescente en el proceso educativo. Servicios de la comunidad y participacin
comunitaria
Se considera la relacin del Servicio con las escuelas, las instituciones m-
dicas y no mdicas que trabajan con adolescentes y la participacin de los
adolescentes, en las actividades del Servicio.
2. ASPECTOS EXTRASECTORIALES DE LA ATENCIN DE
SALUD INTEGRAL DEL ADOLESCENTE
2.1 Introduccin
El adolescente pasa gran parte de su da en la escuela, el trabajo y/o los
grupos sociales. En estos "mbitos" desarrollar hbitos y asumir valores
que marcaran en forma permanente su vida.
Estos mismos mbitos, as como pueden ser propicios para el desarrollo,
tambin poseen el potencial de generar conductas y actitudes negativas para
la salud del adolescente. A continuacin se presenta un breve anlisis de las
circunstancias de la vida de los adolescentes en su transcurso por estos es-
cenarios y los efectos que los mismos pueden tener en su desarrollo biopsi-
cosocial.
2.2 Trabajo*
El trabajo de los menores es ignominioso e injusto y constituye una mancha
para la sociedad que lo tolera. Sin embargo, existe y es una realidad cotidiana
en la cual no podemos negar nuestra cuota de responsabilidad. En un estudio
de las Naciones Unidas (1982) se estima que 145 millones de menores entre
10 y 14 aos trabajan en el mundo.
En Latinoamrica, la proporcin de estos menores que trabajan es de 3,5%
para los varones y de 1,2% para las mujeres. Esta distribucin no es similar
en todos los pases. En Mxico, el porcentaje de varones que trabajan es de
10% y el de mujeres de 2,4%. Cifras provisorias muestran que estas pro-
porciones se han visto aumentadas en los ltimos aos, como consecuencia
de la crisis que afecta al continente.
El trabajo de los menores es un problema econmico y cultural. Las razones
por las que trabajan son para solventar su propia sobrevivencia y para ayudar

Servidos para la atencin de salud del adolescente I 605
al sostn de su familia. En muchos de los casos el aporte de su trabajo

representa entre el 20 y el 25% de la entrada total de la familia.
La mayora de los adolescentes que trabajan provienen de los grupos con
bajos ingresos, y tienen una larga historia de inadecuada nutricin y de bajo
rendimiento escolar, factores que disminuyen su rendimiento en el trabajo y
le limitan el aprendizaje de nuevas habilidades para el desempeo del mismo.
Si bien se har referencia a los principales problemas que se presentan en
la salud del menor trabajador, es importante destacar que gran parte de los
menores que trabajan en las ciudades lo hacen en la economa informal,
donde no existe ningn control estatal, o en las tareas rurales, donde por el
tipo de trabajo y las recientes migraciones del hombre adulto a la ciudad, se
encuentran expuestos a tareas superiores a su capacidad fsica y para la cual
no reciben ningn entrenamiento ni cuentan con la supervisin de un adulto.
Especial consideracin debe prestrsele a la adolescente que emigra del campo
a la ciudad y que trabaja como empleada domstica. Su jornada de trabajo
supera largamente las ocho horas y no dispone de tiempo libre durante la
semana, adems de verse privada de su grupo de pertenencia.
El adolescente que trabaja se encuentra deprivado de la escuela y la in-
teraccin con sus coetneos. El tiempo dedicado al trabajo, no solo le restringe
el que le pueda dedicar a la escuela, sino tambin llega a ella, cansado, con
hambre, ansioso por situaciones propias del trabajo, lo que lo coloca en
situacin desventajosa para el aprendizaje.
La interaccin con sus pares les brinda la oportunidad de desarrollar ac-
titudes de cooperacin, compartir, valorar los distintos puntos de vista y
manejar situaciones emocionales. El compartir deportes es una oportunidad
de adquirir las habilidades mencionadas y de aumentar su autoestima. El
escaso tiempo libre disponible le impide desarrollar esta parte de su expe-
riencia vital.
El efecto adverso del trabajo se puede manifestar a corto o largo plazo.
La falta de aplicacin de las medidas de seguridad se traduce en accidentes,
que producidos en un organismo en crecimiento, pueden dejar a individuos
con una minusvala permanente. La tasa de mortalidad de menores de 15
aos que sufren accidentes industriales en Mxico es de 15,7 por 100.000
menores que trabajan, mientra la tasa para todos los trabajadores es de 3,76
por 100.000 personas econmicamente activas.
El efecto cancergeno del asbesto es un buen ejemplo de una enfermedad
profesional, cuya aparicin se produce mucho tiempo despus de producida
la exposicin. Otras enfermedades son el resultado de las condiciones ge-
nerales del trabajo com ambientes contaminados por el ruido, por enfer-
medades, la falta de condiciones de higiene, el hacinamiento, etc.
La etapa de crecimiento y desarrollo que viven los nios y los adolescentes
condiciona una vulnerabilidad mayor que la del adulto, como puede verse en
el Cuadro 1.
Cuadro 1
Efecto adverso del trabajo en la infancia y adolescencia debido a especial
vulnerabilidad de estos grupos*
Vulnerabilidad Ejemplo
La proporcin del cuerpo Aumento del riesgo de accidentes por
diferente de la del adulto mquinas y herramientas hechas para
un organismo adulto, en especial
lesiones en la cabeza
Tamao menor del cuerpo La dosis de las sustancias txicas es
mayor por kilo de peso
Falta de conocimiento, de Mayor exposicin a situaciones
capacidad para juzgar situaciones azarosas y aumento del nmero de
peligrosas y de experiencias accidentes
Proliferacin celular rpida Aumento de la posibilidad de
carcinognesis
Epfisis de los huesos en Expuesto a retardo del crecimiento y
crecimiento a deformidades
Fractura en el cartlago de crecimiento
puede conducir a una deformidad
permanente
Huesos no totalmente Riesgo de deformaciones esquelticas
calcificados Lesiones en la cabeza mas severas
Las toxinas captadas por el hueso se
distribuyen en otras partes. (El plomo
en el cerebro)
Cerebro y sistema nervioso en Mayor susceptibilidad a neurotoxinas
crecimiento y maduracin
Aparato digestivo, renal, Algunas actividades de los mismos no
pulmonar, etc. en etapa de se desarrollan plenamente: ej.
maduracin aumento de la absorcin del plomo en
el aparato digestivo
Ms alto ndice de ventilacin Mayor exposicin a los contaminantes
por minuto en relacin al peso areos
corporal.
Epidermis y dermis delgada Quemaduras ms severas, absorcin
aumentada de sustancias qumicas a
travs de la piel
Las glndulas sudorparas no Aumento de la posibilidad de shock
funcionan totalmente por calor
Personalidad en formacin Secuelas psicosociales permanentes
debidas al estrs, abuso, falta de
oportunidad para jugar o explorar
Ms aos en la fuerza de trabajo Mayor tiempo de exposicin a
sustancias txicas (falla renal por
cadmio)
Tomado de: Training Manual on Research and Action Methodologies and Tec hniques
Concerning the Health of Working Children (MCH/88.2). Ginebra, 1988.
Riesgos del trabajo

Los riesgos del trabajo se pueden divididir en cuatro categoras: a) qumicos,
b) fsicos, c) biolgicos y d) psicosociales.
Riesgos qumicos
Los compuestos qumicos azarosos se dividen en rgano-qumicos, como
los solventes, las enzimas y los insecticidas; los metlicos, como el plomo y
el magnesio; los gases y vapores como el monxido de carbono; el polvo,
como el algodn, el asbesto etc.
En algunos de los trabajos rurales, la estatura del nio hace que sea re-
querido para determinadas actividades, por ejemplo, la fumigacin con pla-
giadas en la planta de caf, exponindolo sin proteccin a altas dosis de
sustancia txica.
Riesgos fsicos
Existen agentes y condiciones fsicas que son una amenaza para la salud
del adolescente, como la luminosidad, el calor, la ventilacin, el hacina-
miento, el ruido, las vibraciones, las radiaciones, largas jornadas, inadecuados
perodos de descanso, prolongados perodos en una posicin. Falta de pro-
teccin en las maquinarias, falta de medidas de'seguridad en los lugares de
trabajo, transporte inseguro. Falta de higiene y seguridad en las instalaciones
higinicas.
Riesgos biolgicos
Los riesgos biolgicos se encuentran en especial en ambientes contaminados
por virus, parsitos o bacteria. Merece una especial mencin el riesgo de
contraer tuberculosis.
Riesgos psicosociales
Los jvenes trabajadores, se encuentran expuestos a un mayor riego de
trastornos psicolgicos, dado que padecen de fatiga, por el alto nmero de horas
que trabajan en relacin con su edad; por la poca disponibilidad de tiempo
libre; la separacin de sus familias; a menudo trabajan y viven en el mismo
lugar, viendo limitada su interaccin social; los empleadores son frecuente-
mente negligentes y proporcionan poco apoyo psicolgico y a veces abusan
fsica, psicolgica o sexualmente.
Legislacin del trabajo de menores

Los esfuerzos nacionales e internacionales para detener la explotacin de
los menores se han intensificado en las ltimas dcadas. Sin embargo, estos
no se han traducido en una legislacin que redunde en el beneficio del menor.
Un ejemplo de ello es el establecimiento de la edad mnima para trabajar.

No todos los pases la han fijado y en muchos no se encuentra ninguna
correlacin entre la naturaleza del trabajo y la capacidad del menor para
desarrollarlo en funcin de su edad.
Los profesionales de la salud tienen mucho que orientar en la legislacin
que determine el trabajo del menor y es necesario que asesoren teniendo en
cuenta las caractersticas de este grupo. Otros sern requeridos para dicta-
minar las condiciones de salubridad de una institucin laboral. En estas cir-
cunstancias, debern determinar si trabajan menores y pondrn especial cui-
dado en las condiciones higinicas y de seguridad que un establecimiento debe
reunir cuando trabaja este tipo de poblacin.
Aspectos clnicos
En la consulta clnica siempre se debe interrogar si el adolescente trabaja,
y en caso afirmativo, establecer qu tipo de trabajo realiza y los riesgos a
que se ve expuesto, para establecer los posibles problemas. Por ejemplo, la
tolerancia al ruido y la indemnidad de su odo en lugares con ruidos nocivos.
La indicacin de vacunas especiales, como en el caso de la de la hepatitis B
de los que trabajan en establecimientos de salud.
Los horarios en los que funcionan los servicios de salud coinciden gene-
ralmente con los del trabajo, con lo cual la consulta por patologa la realizan
cuando se le hace insostenible la situacin. La falta de servicios de prevencin
y la poca disponibilidad de medios econmicos, contribuyen a que muchos
de los problemas de salud de los menores trabajadores se vuelvan crnicos.
2.3 Escuela*
La escuela es el lugar donde se concentran los adolescentes durante gran
parte de su da e introduce al joven a la cultura, las normas y los valores
sociales.
El maestro o profesor, lo mismo que la familia, es un agente socializador
del nio y del joven. Adems de instruir en las materias que son de su
competencia, tiene la posibilidad de cumplir un rol de facilitador del proceso
de crecimiento y adaptacin psicosocial. Como agente autorizado de socia-
lizacin se presenta, adems, como un modelo de comportamientos. Si bien
la familia aparece quiz como el componente ms relevante del sistema social
de apoyo del nio y el adolescente, el maestro cumple tambin con el rol de
prevenir la aparicin de conflictos personales y de adaptacin psicosocial en
sus alumnos.
La escuela es un mbito donde es posible promover la salud de los ado-
lescentes, ya sea a travs del desarrollo de contenidos educativos en salud,
*Dras. Mabel Munist y Matilde Maddaleno
Servicios para la atencin de salud del adolescente I 609
como en el desarrollo de hbitos positivos para la salud. Un buen ejemplo

es la prctica de deportes.
Con el sector educacin se puede trabajar en distintos niveles: en el nivel
de planificacin de la enseanza, en la elaboracin de los contenidos de salud,
en el currculo escolar o en la capacitacin de los docentes en los diferentes
niveles.
El profesional del nivel primario se ve solicitado en la mayora de los casos
a desarrollar actividades docentes en las reas de educacin sexual, prevencin
de enfermedades, drogadiccin, y accidentes, y a orientar en las prcticas del
deporte.
Colaboracin intersectorial
Una experiencia realizada en Chile por la Unidad de Salud Mental de la
Divisin de Ciencias Mdicas Oriente, de la Universidad de Chile, destinada
a los profesores de educacin bsica, es un buen ejemplo, donde a partir de
una interaccin entre los profesionales de la educacin y los de la salud se
elaboraron guas anticipatorias para el desarrollo del adolescente. Este taller
tuvo como objetivos:
Alcanzar una mejor comprensin del desarrollo del adolescente
entre 10 y 14 aos, de sus implicaciones biopsicosociales y del
comportamiento como indicador de este proceso.
Desarrollar por parte del maestro una actitud favorable hacia
el rol de facilitador del proceso de desarrollo psicosocial del
adolescente.
Ejercitar habilidades y destrezas para intervenir anticipada-
mente en el desarrollo de los adolescentes.
Comprender la importancia del profesor como modelo para la
vida adulta.
Practicar tcnicas de trabajo grupai replicable en la sala de clase.
El taller se realiz en cinco sesiones, que cubrieron un total de 18 horas.
Como resultado del mismo, adems de la capacitacin, se elaboraron guas
para que los profesores dispusieran de un material de apoyo para su trabajo
con los adolescentes. Uno de los mritos de este trabajo consiste en que a
travs de la discusin, los profesores pueden plantear sus problemas y sus
dudas, as como aportar su experiencia.
2.4 Grupos de la comunidad*

La juventud, como grupo social vulnerable, est sufriendo profundamente
los efectos de la crisis que afecta el continente. Esto repercute no solamente
*Dres. Mabel Munist y Carlos Urrutia Bolaa

en los jvenes de los estratos sociales de menores ingresos, sino tambin en

un nmero creciente de jvenes provenientes de los estratos medios.
Los terrenos en los que se manifiesta la crisis son la inadecuacin del sistema
educativo, el mercado de trabajo reducido, la inaccesibilidad a una vivienda
digna, los servicios de salud insuficientes y la ruptura con las estructuras
culturales y familiares sin remplazaras por otras que les provean orientacin.
Todo esto resulta en un proceso de creciente marginalizacin de los jvenes,
que los coloca cada vez ms en la periferia de las estructuras sociales.
La acelerada urbanizacin que caracteriza al continente es ms veloz en el
grupo de adolescentes. La migracin campo-ciudad, en Amrica Latina, pre-
senta algunas caractersticas sociales que le son propias. Generalmente emi-
gran los jvenes solos, por ende, sufren prdida de su familia y de la co-
munidad que los contena. Se sumergen en la ciudad, donde viven en
hacinamiento y soledad, disponiendo de pocos recursos. La sociedad urbana
a la que se incorporan les ofrece trabajo injustamente remunerado y una
educacin escasamente diversificada. A esta situacin se suma la falta de
instituciones comunitarias que los contengan y les ayuden a una utilizacin
sana de su tiempo libre.
La adolescencia en las sociedades tradicionales se ve facilitada porque la
misma le propone estilos de vida y actividades que han heredado por ge-
neraciones. Todo esto cambia cuando cuando la sociedad se transforma.
Esta situacin de prdida de los apoyos familiares y la anomia de la gran
ciudad hacen que el grupo de emigrantes sea de alto riesgo en relacin a la
adquisicin de enfermedades de transmisin sexual, a sufrir accidentes, abusar
de sustancias qumicas y al embarazo no deseado.
Los programas dirigidos a los adolescentes tienen que desarrollar una gran
capacidad de integracin social, a travs de la participacin, y una gran ca-
pacidad receptiva del espritu innovador de los jvenes.
La organizacin de los jvenes no es solo una forma de emplear el tiempo
libre, sino es una concepcin de la juventud como sujeto de su propio de-
sarrollo.
El reconocimiento del potencial de la organizacin de los adolescentes,
como factor para el desarrollo de actitudes y valores que los orienten hacia
objetivos positivos en su vida, se puede observar en la relacin compensatoria
que establece el grupo de jvenes con respecto a las carencias materiales y
espirituales que provoca la pobreza, agravada por la crisis actual.
Los adolescentes agrupados en estructuras organizadas estables tienden a
desarrollar mecanismos compensatorios frente a las enormes carencias de la
pobreza. As, se renen para realizar actividades comunales, de donde reciben
gratificaciones sociales muy importantes; hacen tareas para recoleccin de
fondos que les permiten solventar acciones colectivas de recreacin; organizan
campamentos donde pasan tres o cuatro das Henos de plenitud, aire libre y
diversin; en fin, llevan a cabo tareas grupales de apoyo al rendimiento
escolar, que los ayuda en la escuela y mejora las relaciones con sus padres.
En la dinmica que crea la organizacin de los jvenes, estos desarrollan,

adems, un espritu de grupo, de equipo y de trabajo colectivo, que potencia
sus posibilidades individuales y los hace ms fuertes frente a los riesgos de
la vida moderna y, especialmente, frente a los modelos de vida impartidos
indiscriminadamente por los medios de comunicacin masiva.
Los nios y jvenes dentro de una experiencia de organizacin, ingresan
a una dinmica de ayuda mutua y de impulso conductual que se refuerza a
partir de los mejores valores familiares y se convierte en pautas de relaciones
constructivas de la propia colectividad juvenil.
La organizacin de los jvenes en relacin a la salud se puede clasificar de
acuerdo a tres modalidades:
Grupos que se forman a partir de los servicios de salud, fijndole
la institucin los objetivos y muchas veces las pautas de trabajo.
Grupos ya formados en la comunidad, uno de cuyos campos de
accin es la salud, por ejemplo teatros, grupos deportivos, etc.
Grupos creados por la comunidad para abordar problemas de
salud.
Existen experiencias muy ricas en Amrica Latina que pueden ilustrar la
participacin de los adolescentes. A ttulo de ejemplo se presentan a conti-
nuacin tres de ellas. La primera es una experiencia de desarrollo comunitario
en Per, donde algunas de las actividades se desarrollan en el campo de la
salud (Collera). El siguiente ejemplo es el de un grupo que se form a partir
de los servicios de salud en Mxico, pero que posteriormente evolucion a
grupos desarrollados en la comunidad (CORA). Finalmente, se ofrece el
ejemplo del Programa Nacional de Atencin Integral del Adolescente de
Costa Rica.
3. EJEMPLOS DE PROGRAMAS DEDICADOS AL ADOLESCENTE

3.1 Collera (Per)*
Introduccin
La Organizacin Infantil Collera (OIC) es una experiencia realizada en
Lima (Per), por el Centro de Estudios Sociales y Publicaciones (CESIP),
caracterizada por formacin de grupos juveniles. Tiene como propsito: or-
ganizar a los nios y jvenes de los sectores populares para que sean los
protagonistas de su propio desarrollo, acompaados por jvenes formados
*Dr. Carlos Urrutia Bolaa

para este fin y apoyados por un equipo interdisciplinario, comprometido con

el objetivo de superar los efectos nocivos de la crisis sobre los nios y jvenes
del pueblo y de contribuir a la siembra de un protagonismo popular en una
sociedad renovada.
Se denomina "Collera" a cada organizacin barrial, formada por nios y
jvenes. Esta organizacin les brinda un proceso de autoformacin y auto-
proteccin.
Los niveles de organizacin son bastantes simples. Se trata de desarrollar
actividades que hagan posible la ayuda mutua, que redunden en beneficio
del barrio y que abran espacios de esparcimiento sanos. Estas actividades
incluyen escuela de repaso, campamentos, actividades musicales, arreglos de
jardines del colegio, campeonatos deportivos, charlas, jornadas de campaa
de erradicacin de focos de basura, etc.
Metodologa
La metodologa de trabajo es participativa. Cada grupo, a travs de la
reflexin crtica de la prctica, va recreando su propio mtodo de trabajo.
Los grupos se forman a partir de los promotores, que son jvenes que han
pertenecido a una Collera y cuya responsabilidad es conducir al grupo hacia
su consolidacin organizativa y al logro de los objetivos formativos y edu-
cativos. Para ello, el grupo multidisciplinario que dirige el proyecto les asegura
un nivel de formacin, basado fundamentalmente en el anlisis crtico de la
propia experiencia.
El promotor, despus de identificar en qu rea de la comunidad (a la que
l pertenece) se puede formar una Collera, constituye un grupo de jvenes
y con ellos elabora el plan de trabajo, en funcin de las aspiraciones y ne-
cesidades del grupo y de la comunidad a la que pertenecen.
En el campo de la salud realizan actividades, partiendo de la premisa que
la salud es un bien colectivo. Se han desarrollado talleres con temas de salud,
se han formado botiquines de barrio y realizado campaas para la eliminacin
de focos de basura.
Las distintas Colleras estn relacionadas entre s y llevan a cabo algunas
actividades conpartidas, como son campamentos, redaccin de un peridico,
teatro, etc.
La duracin de cada Collera, es en promedio de tres a cuatro aos, y la
experiencia ha demostrado que es un proceso transitorio, como la adoles-
cencia.
La estrategia del equipo de CESIP, es la reproduccin de los grupos como
un proceso permanente, en base a la continuidad de los miembros de una
antigua Collera, como promotores del movimiento.
Esta experiencia se ha desarrollado a partir de 1982 y se han formado ms
de 30 Colleras durante este plazo.
3.2 Centro de Orientacin para Adolescentes (Mxico)*

Introduccin
En 1978, el Centro de Orientacin para Adolescentes, A.C., (CORA) abri
sus puertas a fin de brindar educacin de la sexualidad a los adolescentes
mexicanos, dentro de un contexto de salud integral fuera de un ambiente de
escuela, clnica u hospital, dentro de un contexto de club social.
CORA se inici con un enfoque preventivo, formativo y promocional de
la salud, a fin de que los adolescentes ocupen constructivamente su tiempo
libre y refuercen aspectos importantes de su personalidad como son: la au-
toestima, el autoconcepto, sus valores e intereses para que junto con infor-
macin veraz y oportuna, les permita tomar decisiones que no los afecten a
ellos ni a quienes los rodean.
La experiencia de 12 aos (1978-1990) de CORA, ha mostrado que es
necesario incluir a padres y maestros en las acciones, as como formar un
sistema de referencias con los diferentes niveles del sector salud, con los
sectores educacin, recreacin y trabajo, y con otras instituciones privadas y
pblicas que trabajan con adolescentes.
Aunque el nfasis de CORA, desde sus inicios, ha estado en la prevencin
de los embarazos y abortos en adolescentes, tambin se encontr que la
necesidad de educacin para la salud en general es de gran importancia. Esto
hizo que en sus actividades preventivas, empezara a incluir las relacionadas
con otros problemas de salud de la adolescencia, aprendiendo que existe un
tronco comn de acciones preventivas para dichos problemas.
CORA ha trabajado con adolescentes y jvenes de ambos sexos (solteros
principalmente) de 11 a 24 aos, de diferentes clases socioeconmicas y en
diversos mbitos: escuelas, clubes deportivos, fbricas, hospitales y clnicas,
centros de rehabilitacin social, escuelas especiales, e inclusive en la calle. '
Estrategias
CORA ha probado diversas estrategias basadas en centros referenciales
entre las que se pueden mencionar las que se enumeran a continuacin:
Multiservicio
Es un enfoque holstico en el que se brindan diversos servicios al adolescente
en un ambiente tipo club social. Se cuenta con personal multidisciplinario
apoyado en un grupo de jvenes lderes, especialmente seleccionados y ca-
pacitados, denominados promotores o animadores juveniles. CORA ofrece
servicio mdico general y psicolgico apoyados en una red de referencias a
instituciones de salud de los diferentes niveles.
Dra. Anameli Monroy

614 I Manual de medic ina de la adolesc enc ia
Se ofrecen acciones de educacin para la salud, educacin sexual, as como

actividades recreativas, deportivas, culturales y artsticas que, adems de
ocupar el tiempo libre de los adolescentes de una manera constructiva, re
fuerzan su autoestima, autoconfianza, autoimagen, su capacidad en la toma
de decisiones y su clarificacin de valores. Al planear las actividades se toma
en cuenta el desarrollo biopsicosocial de los adolescentes, sus intereses, su
familia, y su escuela, por lo que se trabaja tambin con sus padres y maestros.
Adems, se desarrolla una red de referencia con las diferentes instancias de
la comunidad. E sta estrategia tiene un alto costo en relacin al nmero de
jvenes que pueden asistir a un centro, a menos que se combine el multi
servicio con alguna otra estrategia de accin comunitaria. Por ello CORA
desarrolla conjuntamente con un centro de multiservicio otras estrategias
comunitarias.
Brigadas juveniles
Los jvenes no siempre asisten a un centro de servicio por lo que los
servicios, deben llevarse a donde estn los jvenes. Las brigadas juveniles es
una respuesta a esta situacin. Una brigada juvenil CORA consiste en 10
promotores (lderes juveniles entre 17 y 24 aos) a quienes se selecciona
cuidadosamente y se les capacita. Ellos estn coordinados por un trabajador
social, psiclogo o similar y se apoyan como base en un centro CORA.
Las brigadas seleccionan escuelas, fbricas o comunidades en donde su
accin es ms necesitada. Captan lderes juveniles voluntarios en las mismas,
quienes son a su vez capacitados de forma paralela al iniciar acciones concretas
de promocin, informacin, investigacin y referencia a diversos servicios
existentes en la comunidad. Ya capacitados los lderes voluntarios, continan
las acciones llevadas a cabo por los promotores de CORA, para que ellos
prosigan en otra escuela, fbrica o comunidad determinada.
Los miembros de la brigada estn capacitados en los temas bsicos de la
adolescencia, en comunicacin, entrevista, tcnicas de accin comunitaria,
sexualidad, enfermedades de trasmisin sexual, SIDA, prevencin del uso y
abuso de drogas, alcohol, tabaco, primeros auxilios, prevencin de accidentes
y nutricin. Asimismo, en dinmicas grupales que apoyan la autoestima, la
clasificacin de valores, la toma de decisiones y la formacin de grupo de
autogestin.
Clubes juveniles
Esta estrategia es una variacin de la anterior. Los promotores de CORA
forman clubes de 20 miembros jvenes y los organizan en un club que tendr
por vida un ao y cuyas acciones semanales son planeadas por ellos mismos.
Ellos deciden sobre qu temas les gustara discutir (sobre su salud) y organizan
excursiones y otro tipo de actividades culturales, deportivas y sociales. E l
promotor que los organiza est capacitado en los temas arriba mencionados
(Ver en Brigadas juveniles).
Cada quien ingresa con una cuota (simblica) y tiene derecho a su cre-
dencial, as como a refrescos y galletas durante las sesiones semanales. Al
terminar el ao se autoevalan y obtienen un diploma que los avala a formar
un club entre sus conocidos. Los clubes se renen en escuelas, casas parti-
culares o en un centro CORA. El equipo tcnico de CORA asesora todas
estas acciones y facilita la investigacin sobre los diversos temas seleccionados
por cada club.
En CORA se han organizado, a manera de evaluacin, clubes varoniles,
femeniles y mixtos, con resultados interesantes.
Animadores juveniles
Esta es una estrategia que en CORA ha resultado de bajo costo y alta
efectividad, ideada para escuelas grandes, clubes deportivos o instituciones
en donde hay gran nmero de jvenes a quienes se desea informar, motivar
o referir a los diferentes servicios de salud. Se capacita un grupo bsico de
profesionales de la institucin y despus se les solicita que seleccionen, entre
los jvenes que conocen, a los lderes de dicha institucin. A ellos se les
capacita en los temas de salud del adolescente, en tcnicas de entrevista, y
didcticas, y se les ensea a dnde y cmo referir a los adolescentes que
requieren servicio mdico, psicolgico o social, bolsas de trabajo, capacita-
cin, servicios legales, etc.
El personal profesional capacitado supervisa y evala las acciones de los
animadores juveniles, quienes llevan un diario de campo. Cada ao, el per-
sonal profesional capacita a los animadores juveniles de nuevo ingreso para
sustituir a los del ltimo ao que salen de la institucin.
S.O.S. juvenil
Son una serie de centros de informacin y referencia, con lnea telefnica,
promovidos en la localidad. Consta de un coordinador y promotores juveniles
capacitados en los temas de la salud adolescente, que conocen las comunidades
circunvecinas y han detectado los diferentes servicios de salud educativos,
culturales, recreativos y deportivos de la localidad para formar un directorio
y una red de referencias. S.O.S. Juvenil sirve de enlace entre dichos servicios
y los jvenes, ya sea porque asisten al centro, llaman por telfono, o son
contactados en la comunidad por los promotores de CORA.
En la sede del centro, los jvenes se renen y forman grupos autogestivos,
donde pueden obtener folletera y hojas de informacin sobre diversos temas
de prevencin, enfermedades de trasmisin sexual/SIDA, accidentes en la
calle, en la escuela, en el hogar, en la recreacin y otros ms de inters al
joven. El centro promueve la referencia a diferentes servicios de la comu-

nidad.
Concurso de Teatro de la Adolescencia

Es un concurso que por seis aos consecutivos CORA, en coordinacin
con el Departamento del Distrito Federal y el Instituto Nacional de Bellas
Artes (INBA), ha llevado a cabo entre los adolescentes de 12 a 22 aos de
la Ciudad de Mxico. Se invita a los jvenes a travs del peridico y de
carteles colocados en las 16 delegaciones del Distrito Federal a que escriban
una obra (que no dure ms de 45 minutos) sobre la problemtica en su
comunidad, y al final propongan una solucin al problema planteado.
Para inscribirse en el concurso, los candidatos muestran su acta de naci-
miento, entregan su guin y los jvenes directores tienen una reunin como
mnimo con los organizadores. Cada una de las 16 delegaciones polticas del
Distrito Federal organiza el concurso de sus grupos inscritos para llegar a
escoger un grupo finalista. El INBA les ayuda a formar un jurado.
Al cabo de uno o dos meses ya se cuenta con 16 grupos finalistas que
exhibirn su obra en uno de los teatros principales del INBA, en horario que
no interrumpa sus compromisos acostumbrados. Durante dos semanas, dos
obras cada da) se realiza el concurso de las 16 obras, a fin de que el jurado
seleccione los tres primeros lugares, al mejor actor, a la mejor actriz, a la
obra de mayor contenido social, al mejor autor/autora, etc.
El premio al grupo ganador, adems del diploma acostumbrado, es la
oportunidad de mostrar su obra por tres o cuatro fines de semanas conse-
cutivos en algn teatro de la Ciudad de Mxico, con entrada gratuita. A todos
los participantes del concurso tambin se les entrega diplomas y existen al-
gunos premios simblicos en efectivo.
El jurado esta formado por jvenes, artistas jvenes y otras personas ex-
perimentadas, periodistas, personal de los sectores salud y educacin, direc-
tores de escuelas, padres de familia y escritores de teatro de reconocido
prestigio.
Al cabo de seis aos se recabaron ms de 350 obras y se grabaron en video
cinco de las mejores. Estas estn a disposicin de quienes las deseen obtener,
en CORA. Dos de ellas se han evaluado con muy buenos resultados. Las
obras ganadoras rotan por las 16 delegaciones, universidades y otras instancias
y se forman grupos de discusin con los adolescentes.
Esta accin, aunque con variaciones, existe en otros programas de Mxico
y de la Regin de las Amricas, pues aport la importancia que tiene el teatro
en la facilitacin de la creatividad y de la expresin, en la desensibilizacin
de lderes polticos, en la promocin de servicios, en la terapia, en la inves-
tigacin y como instrumento didctico.
En especial, es importante mencionar una estrategia de CORA en las que
se combinan las acciones de un hospital de ginecologa y obstetricia de la

Secretaria de Salud, con los Centros CORA Venustiano Carranza y CORA
Atzcapotzalco. Personal de CORA trabaja parte de su tiempo en el hospital
detectando los casos de adolescentes menores de 18 aos que llegan al mismo.
El personal del hospital coopera con este objetivo.
En un aula facilitada por el mismo hospital, las chicas que ya tuvieron su
parto o aborto pasan a realizar dinmicas de relajacin, integracin grupai,
autoestima, toma de decisiones, as como una charla sobre maternidad res-
ponsable y anticoncepcin. Al terminar se les invita a que vayan a alguno de
los Centros CORA a un curso de dos semanas y se les ofrece un servicio de
pediatra, anticoncepcin, actividades manuales, referencias escolares o la-
borales, apoyo psicolgico. Antes de salir del Hospital se les saca una foto a
ella y a su beb y se les entrega vales para transportacin, alimentos y ropa,
y se les pide que si no pueden asistir al curso, en un ao regresen con su beb
a festejar el primer cumpleaos y tomar otra foto. Todo esto ltimo, a fin
de reforzar el seguimiento y poder evaluar las acciones.
La evaluacin contempla un grupo control y otro experimental. Las acti-
vidades de CORA han sido encaminadas a realizar los siguientes objetivos o
funciones:
Provisin de servicios al adolescente y su familia.

Capacitacin de personal multidisciplinario.
Investigacin y evaluacin.
Ofrecimiento de consultorias a programas nacionales e inter-
nacionales
Difusin de la experiencia adquirida.
Conclusin
En muchos pases existen instituciones que enfocan la prevencin a un solo
problema, como por ejemplo la farmacodependencia, el embarazo, etc. Estas
toman unicamente un aspecto de la educacin para la salud, olvidando que
aunque las acciones de rehabilitacin y restauracin son ms especializadas,
en el nivel primario las acciones preventivas y promocionales de la salud
pueden ser las mismas en todas las instituciones, pues el ensear a los ado-
lescentes a cuidar y valorar su salud, a amarse a s mismos, a tomar decisiones,
a clarificar sus principios, a buscar informacin verdica, a comunicarse, etc.,
ayuda en cualquiera de los problemas que se desea prevenir. Por tanto, las
instituciones que trabajan en el nivel primario ampliado (escuelas, organi-
zaciones comunitarias, etc.) pueden promover las caractersticas de perso-
nalidad de los adolescentes que coadyuvan a prevenir problemas de salud
entre ellos. Tambin, pueden ayudar a reforzar los factores protectores en
la comunidad.
3.3 Programa Nacional de Atencin Integral del Adolescente (Costa

Rica)*
Introduccin
La necesidad de abordar la problemtica de salud de la poblacin adoles-
cente, como un grupo particularmente uniforme y con caractersticas propias,
es algo bastante reciente en toda la Amrica Latina y no va ms all de la
ltima dcada, an en los pases ms desarrollados del Cono Sur. Esto se
debe a que el sector salud se haba ocupado fundamentalmente de la infancia,
dada la altsima mortalidad infantil existente, lo que llev al diseo de estra-
tegias y programas como los de supervivencia infantil.
A su vez la poblacin adolescente, dadas sus bajas tasas de mortalidad, se
consider como una poblacin fundamentalmente sana y la definicin tra-
dicional de salud, que entenda a esla_como-la-ausencia de enfermedad,
contribuy a reforzar esta creencia. Tambin el hecho de que la adolescencia,
as como la juventud, no pertenecieran a ninguna especialidad mdica tra-
dicional, contribuyeron a que este grupo etreo y sus necesidades dejaran de
recibir la atencin que solo el simple hecho de ser la poblacin blanco de una
especialidad les hubiese dado.
Actualmente el sector salud tiene conciencia de que la problemtica de su
poblacin adolescente es compleja, difusa e inespecfica, donde hay viejos
problemas como la pobreza, la ruralidad, el escaso acceso a la educacin, la
maternidad temprana, y a los que se unen problemas nuevos, como el aumento
en el nmero absoluto y relativo de adolescentes, especialmente en las reas
urbanas, con el consiguiente incremento de las poblaciones marginales. En
estas circunstancias, los adolescentes y jvenes no encuentran mayores opor-
tunidades, y en cambio son confrontados por nuevos estmulos psicolgicos
y sociales que, al no poder manejarlos adecuadamente, originan problemas
de salud como el abuso de sustancias (alcohol, tabaco, inhalantes, marihuana,
cocana), accidentes, suicidio, enfermedades venreas y el SIDA, el fenmeno
de las pandillas y delincuencia, con su secuela de violencia.
En este contexto, el sector salud debe darse a la tarea de disear un pro-
grama que responda a las necesidades de los jvenes en forma integral. Un
programa que evale el estado de salud de los adolescentes y reconozca la
importancia de que los jvenes sean capaces de conservar y mejorar su estado
fsico, mental y social.
Antecedentes
Los adolescentes contituyen en Costa Rica el 22,7% de toda la poblacin,
y el 47,4% de la poblacin en crecimiento y desarrollo, y de estos la mitad
son mujeres.
*Dra. Julieta Rodrguez R.

Tradicionalmente, este grupo no fue considerado en forma especfica, ni

por el Ministerio de Salud, ni por la Caja Costarricense de Seguro Social en
la elaboracin de programas en los diferentes niveles de prevencin.
Los logros realizados en la salud maternoinfantil, que se traducen en la
disminucin de la mortalidad infantil a un 17,6 ( por mil nacidos vivos), de
la mortalidad general a un 3,9 (tasa por mil habitantes), la elevacin de la
esperanza de vida a 73,7 aos, y la extensin de los beneficios de la seguridad
social al 95% de la poblacin total del pas, han hecho que se redefinan las
prioridades del sector salud y que ste haya empezado a preocuparse de las
necesidades especficas de los adolescentes.
Pero ms all de estos fenmenos demogrficos y de la variacin y mejo-
ramiento de los ndices de salud del pas, la importancia que se ha empezado
a conceder a la problemtica de los adolescentes en los planes de desarrollo
y de salud de Costa Rica, obedece a razones ms profundas.
La sociedad costarricense es una sociedad en cambio, que est incorporando
muchas de las conductas en salud de los pases desarrollados. En este contexto
los adolescentes adquieren importancia como grupo relativamente homog-
neo, pues su problemtica est estrechamente ligada a los cambios que se
estn produciendo en el campo social, cultural y econmico, lo que es par-
ticularmente cierto en el caso de la adolescente femenina.
La sociedad costarricense reconoci la importancia de sus adolescentes y
tom conciencia de que no se haban creado los espacios necesarios en el
sector salud, educacional, laboral y cultural, que permitieran a estos jvenes
desafiar las ambigedades y contradicciones de la sociedad en transicin.
Descripcin del Programa

El Programa Nacional de Atencin Integral del Adolescente es un programa
horizontal, que fortalece la regionalizacin y decentralizacin del sector salud,
as como la participacin activa de la poblacin adolescente y sus comunidades
en el proceso de toma de decisiones. El Programa integra acciones de pre-
vencin primaria y secundaria y da respuesta a las diversas necesidades de
los jvenes, mediante equipos interdisciplinarios, utilizando toda la infraes-
tructura del sector salud existente.
Este es un Programa de cobertura nacional, dirigido especficamente a la
poblacin adolescente de 10 a 19 aos y con nfasis en la problemtica de la
adolescente femenina, sobre todo en el campo de la sexualidad y reproduc-
cin, previniendo el embarazo adolescente y garantizando la atencin dife-
renciada e integral de la madre adolescente.
El Programa utiliza toda la infraestructura del Ministerio de Salud y de la
Caja Costarricense de Seguro Social, la cual se encuentra integrada en este
momento por 29 hospitales, 208 centros y clnicas de salud, 395 puestos de
salud, 281 reas de salud comunitaria, 548 centros de educacin, nutricin,
y atencin integral y 49 unidades mdicas mviles.
Objetivos
Contribuir a mejorar las condiciones del desarrollo integral
(biopsicosocial) de los adolescentes.
Contribuir al mejor conocimiento y prctica responsable de la
sexualidad por parte de los adolescentes.
Contribuir a reducir la morbi-mortalidad de este grupo etrio.
Estrategias
El programa ha utilizado las siguientes estrategias:
a) Integracin del sector salud, Ministerio de Salud y Caja Costarricense de
Seguro Social.
b) Enfoque de riesgo, creando instrumentos que permitan detectar a la po-
blacin adolescente de ms alto riesgo desde el punto de vista de su
problemtica biopsicosocial.
c) Enfoque integral, entendindose por ello el abordaje en forma conjunta
de cualquier problemtica que el o la adolescente presente, no importa
si esta problemtica compromete ms la esfera biolgica, emocional o
social. Este enfoque integral implica adems la combinacin de estrategias
de prevencin primaria, con nfasis en educacin para la salud y de pre-
vencin secundaria,con atencin de la morbilidad prevalente.
d) Trabajo en equipo interdisciplinario, creando equipos cantonales de aten-
cin al adolescente, en todo el pas, formados por mdicos generales,
trabajadores sociales, promotores de atencin primaria, orientadores, en-
fermeras y auxiliares de enfermera, con el apoyo tcnico profesionales
de otras disciplinas, tales como psiquiatra, psiclogo, gineco-obstetra y
pediatra.
e) Capacitacin de todos los equipos en: Adolescencia normal, problemtica
biopsicosocial ms frecuente del adolescente y su manejo, metodologa
de educacin para la salud con nfasis en metodologa participativa y
educacin sexual.
Niveles de atencin
Para cumplir sus objetivos, el Programa Nacional de Atencin Integral del
Adolescente ha puesto en marcha dos modelos de atencin ambulatoria es-
pecfica para adolescentes.
Nivel primario
La consulta es atendida a este nivel por equipos interdisciplinarios formados
por mdicos generales, enfermeras, auxiliares de enfermera, y trabajadoras
sociales, con el apoyo de otros especialistas tales como: nutricionistas, gineco-
obstetras, pediatras, internistas y psiquiatras. Estos profesionales ejecutan

acciones de prevencin primaria (educacin para la salud, con nfasis en
educacin sexual y autocuidado, as como motivacin para el uso de la an-
ticoncepcin en aquellos adolescentes que ya tienen vida sexual activa) y de
prevencin secundaria (atencin de la problemtica biopsicosocial prevalente
y atencin de la adolescente embarazada).
Adems, estos equipos interdisciplinarios se encuentran apoyados en su
tarea por los asistentes de atencin primaria del Ministerio de Salud, los
cuales cubren el 90% de la poblacin rural dispersa y el 40% de la poblacin
urbana marginal. Estos trabajadores, menos especializados, juegan un rol
muy importante al poner en prctica acciones de educacin sexual directa-
mente en las comunidades y de deteccin y referencia de los adolescentes
con problemas y los de alto riesgo (incluyendo las adolescentes embarazadas).
A su vez, todo este personal de salud trabaja en estrecha relacin con el
sector educacin, coordinndose en el nivel local y regional para el desarrollo
de actividades conjuntas y para responder a las necesidades de atencin en
salud y de educacin para la salud de los adolescentes que asisten al sistema
educativo formal.
Finalmente, para la atencin de la poblacin adolescente restante los equi-
pos de salud promueven la organizacin de la comunidad, integrando los
comits intersectoriales, locales y regionales de atencin al adolescente.
Nivel secundario
Este es un modelo de atencin ambulatoria destinado especficamente a
atender la problemtica de la adolescente femenina en el rea de la sexualidad
y reproduccin. Esta consulta est en manos de un equipo de especialistas
tales como: gineco-obsttras, pediatras, psiclogos, trabajadores sociales y
enfermeras obsttricas, y deber operar en los hospitales nacionales, regio-
nales y perifricos y en las clnicas de consulta externa. En el momento
presente ya funciona este modelo en un hospital nacional y en uno regional.
Esta consulta debe atender el 100% de las adolescentes referidas por las
consultas de atencin integral del adolescente y que debern ser las adoles-
centes embarazadas de ms alto riesgo biopsicosocial, aquellas con dificul-
tades para la eleccin del mtodo anticonceptivo adecuado, o las que pre-
sentan patologas ginecolgicas especficas.
Nivel central
Finalmente, el nivel central responsable del Programa ha asumido tres
tareas:
a) La capacitacin de todos los trabajadores y profesionales de la salud
encargados de la atencin del adolescente en temticas relacionadas con
la adolescencia normal, la patologa biopsicosocial ms frecuente del ado-

lescente y su manejo, as como la educacin sexual, con nfasis en la
metodologa participativa.
b) La creacin de las normas de atencin integral del adolescente costarri-
cense, para garantizar que en todos los rincones del pas se trabaje con
uniformidad de criterios tanto tcnicos como administrativos.
c) El desarrollo y produccin de materiales de educacin para la salud, con
nfasis en el rea de salud reproductiva, impresos y audiovisuales, diri-
gidos especialmente a adolescentes, con miras a la realizacin de campaas
educativas a nivel local, regional y nacional.
Fuentes de Fmanciamiento
El programa es financiado por el Gobierno de la Repblica, a travs de la
Caja Costarricense de Seguro Social y el Ministerio de Salud, con apoyo de
agencias internacionales tales como: la Organizacin Panamericana de la
Salud, (OPS); la Organizacin Mundial de la Salud (OMS); el Fondo de las
Naciones Unidas para Actividades de Poblacin (FNUAP); el Programa de
las Naciones Unidas para el Desarrollo (PNUD); el Fondo de las Naciones
Unidas para la Infancia (UNICEF), y la agencia para el Desarrollo Inter-
nacional de los Estados Unidos de Amrica (USAID).
El factor facilitante de todo el proceso ha sido el claro apoyo poltico tanto
de las autoridades superiores del Sector Salud, como del Ministerio de Pla-
nificacin y Poltica Econmica.
El factor limitante ms importante ha sido la falta de recursos humanos
capacitados, pero este se esta solventando a travs de un programa organizado
de capacitacin, que est en vas de convertirse en un programa de educacin
continua permanente.
ANEXO I
ESQUEMA DE CONDICIONES DE EFICIENCIA DE LOS SERVICIOS
AMBULATORIOS DE SALUD DEL ADOLESCENTE*
I. PLANTA FSICA
1. Se dispone de consultorios aislados para la atencin individual de

pacientes
2. Cada consultorio mide por lo menos 9 m2
*Esquema elaborado por los Dres. Mabel Munist, Nstor Surez Ojeda,
Toms J. Silber y Ricardo Barros
4. Existe en cada consultorio un biombo o cortina que divide el ambiente

para vestuario del adolescente
5. Hay una sala de espera exclusiva para adolescentes.
6. Hay espacio o sala para pesar medir, etc. separada por un biombo o
una cortina
7. Hay sala de procedimientos
8. Hay instalaciones para actividades docentes y/o reuniones de edu-
cacin para la salud
9. La iluminacin natural es suficiente para las actividades diurnas co-
rrientes.
10. Los pisos y paredes son de material lavable
11. Existen servicios sanitarios para el publico y para el personal
12. Existen carteleras para colocar material educativo y/o anuncios
II. RECURSOS MATERIALES
13. Cada consultorio cuenta con una mesa de examen, dos sillas, un
escritorio y un biombo o cortina
14. El servicio dispone de una mesa de examen ginecolgico con escalera,
lmpara, mesa de curaciones y taburete para cada cuatro consultorios
15. Hay balanza de pie con tallimetro
16. Hay bajalenguas desechables o esterilizables.
17. Hay estetoscopio (1 por cada consultorio)
18. Hay tensiometro (1 por cada consultorio)
19. Hay otoscopio y oftalmoscopio
20. Se cuenta con medios para evaluar agudeza visual
21. Hay espculos de varios tamao, desechables o esterilizables
22. Hay un juego de espculos de Pederson y Huffman
23. Hay recipientes adecuados para desechos
24. Dispone de archivos para documentos o historias clnicas
III. RECURSOS HUMANOS
25. Existe jefe del servicio ambulatorio

26. Permanece el jefe durante todo el horario de atencin del servicio
27. Dispone de un supervisor mdico que se ha desempeado por ms
de tres aos en servicios de adolescentes o tiene curso de adolescencia
de por lo menos 600 horas
28. Hay una enfermera durante todas las horas de atencin
29. Todo el personal de enfermera tiene curso y certificado reconocido
30. Todo el personal de supervisin de enfermera tiene capacitacin en
atencin del adolescente
31. Hay trabajadora social disponible
32. Se dispone de psiclogo para la interconsulta

33. Se dispone de psiquiatra para la interconsulta
34. Se dispone de una nutricionista para la interconsulta
35. Hay un funcionario de estadstica y registros
36. Hay personal para aseo y limpieza
IV. NORMAS Y PROCEDIMIENTOS
37. Se dispone de normas escritas para la atencin del adolescente en

general (historia clnica, examen fsico, etc.)
38. Se asigna para la atencin del paciente de primera vez un mnimo de
media hora
39. Se aplica criterio de riesgo en la prevencin y tratamiento de la pa-
tologa ms frecuente
40. Cada paciente tiene su historia clnica y anotaciones en cada consulta
41. Se dispone de tablas estandarizadas para evaluar el crecimiento del
adolescente
42. Hay normas escritas para evaluar el desarrollo del adolescente
43. Se utilizan los estadios de Tanner para determinar la madurez sexual
del adolescente
44. Hay normas escritas para el examen ginecolgico
45. Hay normas escritas de Planificacin Familiar
En cada consulta se toma, revisa y registra:
46. Peso y talla (en grfica normatizada), presin sangunea y pulso
47. Motivo de la consulta
48. Patologa encontrada si la hay
49. Plan de diagnstico y tratamiento
50. Cita de rutina cuando es necesario
51. Hay procedimientos escritos para internacin
52. Hay normas escritas para la derivacin de la emergencia (intento de
suicidio, intoxicacin, coma, crisis)
53. Hay normas escritas sobre los procedimientos a seguir cuando un
adolescente ha sido vctima de abusos sexuales y/o fsicos
54. Hay normas escritas para el tratamiento de las principales patologas
regionales
55. Hay normas especficas para el tratamiento de las patologas ms
comunes del adolescente
56. Existen normas escritas para la consulta de salud mental
57. Existen normas escritas para la consulta con otros servicios y espe-
cialidades
58. Existen normas sobre los aspectos ticos de la confidencialidad de la
consulta
59. Existen normas escritas para el trabajo de enfermera
Servidos para la alendan de salud del adolescente I 625
60. Se lleva registro diario de las actividades de enfermera

61. Existen normas escritas para la consulta con el servicio social
62. Se provee a cada paciente con hojas de instruccin segn el trata-
miento indicado
63. Se realizan informes estadsticos diarios
64. Se realizan informes estadsticos mensuales
V. PROGRAMACIN Y ADMINISTRACIN
65. Hay programa escrito con metas cuantitativas de las actividades de

la atencin ambulatoria de los adolescentes
66. Dicho programa es conocido por el personal
67. Se efecta la evaluacin peridica del cumplimiento del programa
68. Hay reuniones peridicas del personal para discutir aspectos admi-
nistrativos
Hay reuniones cientficas peridicas:
69. De actualizacin
70. Bibliogrficas
71. Discusin de casos
72. Interdisciplinarias
73. Para determinar los criterios de riesgo en la atencin y prevencin de
las patologas ms frecuentes
74. Las consultas de control son fijadas en agenda
75. Existen mecanismos que permiten asegurar el seguimiento del pa-
ciente que necesita atencin clnica ulterior
76. Hay sistema organizado de referencia y contrarreferencia con los ni-
veles de mayor complejidad
77. Hay posibilidad de interconsulta especializada (psiquiatra, terapia
familiar, ginecologa, etc)
El consultorio atiende al pblico:
78. En horario matutino (8-12)
79. En horario vespertino (16-20)
VI. SUMINISTROS Y SERVICIOS DE APOYO
80. Dispone de medicamentos en calidad, tipo y presentacin adecuada

81. Dispone de material de enfermera en cantidad suficiente y regular
(gasa, alcohol, jeringas, etc)
82. Dispone de guantes esterilizados para uso individual
83. Dispone regularmente de elementos de limpieza
84. Dispone de material de registro y estadstica
85. Dispone de material de escritorio (lpices, papel, etc)
86. Dispone de material educativo
87. Tiene provisin regular de ropa limpia y desechable

88. Hay elementos para secarse las manos
89. En los ltimos tres meses estos elementos citados (80-88) han estado
disponibles
90. Se dispone de un libro para citas
Se dispone de un mecanismo expedito para realizar los siguientes
exmenes:
91. Anlisis de rutina en orina (labstix es aceptable)
92. Anlisis de rutina en sangre (hemograma)
93. Anlisis qumico en sangre (Electrolitos, creatinina etc)
94. Anlisis para la deteccin de faringitis estreptococcia
95. Prueba para la deteccin de embarazo
96. Prueba para deteccin de mononucleosis
97. Prueba para detectar clamidias
98. Prueba para detectar gonorrea (tenido de Gram para los varones)
99. Prueba para detectar Herpes Simple
100. Prueba para detectar sfilis (por lo menos campo obscuro)
101. Prueba para la deteccin de SIDA
102. Prueba de Papanicolau
103. Anlisis parasitolgico y bacteriolgico en heces
104. Se dispone de un mecanismo expedito para el uso de Rayos X.
VII. EDUCACIN PARA LA SALUD
Se realizan actividades de educacin para la salud en cada una de las

consultas
106. Se programan y se ofrecen regularmente reuniones de grupo para
educacin para la salud con temas fijos.
Se orienta al adolescente respecto a:
107. Cmo mantener su propia salud
108. Compartir con sus pares sus conocimientos respecto a la salud
Se ensea al adolescente mediante charlas y/o distribucin de material
escrito conceptos preventivos sobre:
109. Crecimiento y desarrollo durante la adolescencia
110. Prevencin de enfermedades de transmisin sexual
111. Educacin sexual y uso de anticonceptivos
112. Aspectos adversos del uso de drogas (alcohol, cigarrillo, marihuana,
etc.)
113. Prevencin de accidentes
Se orienta al adolescente, con el propsito de facilitar su mejor com-
prensin respecto a:
114. Las caractersticas de la adolescencia que l est viviendo
115. Las caractersticas de la interaccin con su familia
116. Las caratersticas de la interaccin con sus pares.
Se ensea al adolescente cmo utilizar los servicios y actividades

ofrecidas por:
117. La escuela
118. Los servicios de salud
119. La comunidad
Se le ensea al adolescente como conectarse con:
120. Los servicios de salud
121. Los servicios de proteccin legal
Se orienta a la familia del adolescente mediante charlas y/o entrega
de material escrito sobre:
121. Cmo actuar con un adolescente sano
122. Los cuidados a desarrollar con un adolescente enfermo (en funcin
de la patologa que presenta)
123. Se consulta peridicamente al adolescente sobre los temas de salud
que desea conocer
124. Se revisa peridicamente el material educativo en cuanto su opor-
tunidad y adecuacin
125. Realiza el Servicio actividades de educacin para la salud en las es-
cuelas del rea.
VIH. SERVICIOS DE LA COMUNIDAD Y PARTICIPACIN COMUNITARIA
126. Existe una interrelacin con las escuelas del rea para la referencia
y contrarreferencia de los adolescentes con problemas de salud
127. Existen mecanismos establecidos que permiten al Servicio solicitar
informacin a los institutos educacionales sobre el rendimiento escolar
de los pacientes adolescentes
Se brinda orientacin a los profesores de las escuelas del rea sobre:
128. Cuidados primarios de la salud
129. Cmo detectar patologa mnima (visual, de conducta, del aprendi-
zaje).
Est conectado el Servicio mediante un sistema de referencia y con-
trarreferencia con servicios o grupos de la comunidad de apoyo y/o
tratamiento de determinados problemas de salud del adolescente:
130. Antialcohlicos
131. Para combatir la frmaco dependencia
132. Para el tratamiento de los problemas nutricionales
133. De rehabilitacin fsica
134. De apoyo psicolgico al adolescente y su familia.
135. De terapia psiquitrica
136. De atencin prenatal
137. De medicina escolar
138. Est el Servicio conectado con las organizaciones locales de la co-
munidad (club, comisiones vecinales etc.)
139. El Servicio est conectado con organizaciones no gubernamentales

dedicadas a la adolescencia, (fundaciones, etc.)
140. El servicio est conectado con los servicios de proteccin legal del
adolescente y el menor
141. Existen mecanismos que permiten la incorporacin del adolescente
como voluntario a algunas actividades del Servicio.
142. El adolescente puede participar en el diagnostico y programacin de
algunas actividades del Servicio
143. Existe alguna forma establecida de evaluacin peridica del servicio
por la comunidad
144. Si como resultados de la evaluacin del servicio por la comunidad se
solicitan cambios, stos se incorporan
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NDICE
Abuso de drogas, 434 Con hipertiroidismo, 168

Abuso fsico, 545 Hipotiroideo, 167
Abuso sexual, 536 Bulimia, 439 (ver Anorexia nervosa)
Accidentes, 561
Acn, 170 Cabello, prdida, 182
Adolescencia temprana, 77, 430, 475, Calibrador de Lange, 52
476 Calor excesivo, reaccin, 310
Adolescencia media, 77, 430, 475, 476 Cefalea, 106
Adolescencia tarda, 77, 430, 476, 477 Contraccin muscular, 108
Alcohol consumo, 584 Migraa, 107
Alcohol, 522 Centro de orientacin para
Alcoholismo, 434 adolescentes, 613
Amenorrea (ver Menstruales, Cisticercosis, 243
trastornos) Clamidia, 284
Amibiasis, 241 Comunidad, grupos, 609
Anemia ferropriva, 155 Comunitario, enfoque, 594
Anorexia nervosa, 439 Condiciones de eficiencia, 601, 622
Diagnstico diferencial, 440 Educacin para la salud, 603, 626
Evaluacin del estado nutricional, Esquema de evaluacin, 602, 622
441 Normas y procedimientos, 603, 624
Manejo clnico, 442 Participacin comunitaria, 627
Anorquia, 164 Planta fsica, 602, 622
Anquilostomiasis, 244 Programacin y administracin, 603,
Anticoncepcin, 503 625
Artralgias, 363 Recursos humanos, 603, 623
Artritis, 363 Recursos materiales, 603, 623
Aguda, 369 Servicios de la comunidad, 627
Crnica, 375 Suministros y servicios de apoyo,
Infecciosas, 370 603, 625
Viral, 372 Conductas de riesgo, 583
Asma, 341 Conductas de alto riesgo, 548
Clnica, 343 Factores predisponentes, 549
Complicaciones, 345 Prediccin y prevencin, 550
Fisiopatologa, 342 Conductas riesgosas y salud mental,
Tratamiento, 348 427
Atencin de la embarazada, 486 Constipacin, 128
Acciones a desarrollar, 488 Consumo de drogas, 520
Control del embarazo normal, 492 Control del embarazo, 492
Orientacin y educacin sexual, 491 Contusin cerebral, 316
Perodo natal, 496 CORA, 613
Perodo postnatal, 499 Crecimiento y desarrollo, 47
Proceso de adopcin, 497 Biolgico, 47
Programa, 486 Clculo de la velocidad, 57
Cambios en la composicin
Balantidiasis, 241 corporal, 50
Bocio, 165 Cambios hormonales, 53
Con eutiroidismo, 166 Cambios somticos, 48
630
ndice I 631
Concepto madurativo, 58 Evaluacin del estado de

Edad sea, 58 hidratacin, 126
Evaluacin clnica, 61 Tratamiento, 125
Ractores que regulan, 60 Dieta rica en fibras, 130
Pubertad, 53 Discapacidad, proceso, 382
Tendencia secular, 47 Disgenesia gonadal, 165
Valoracin, 55 Dismenorrea, {ver Menstruales,
Crecimiento, 47 {ver Crecimiento y trastornos)
desarrollo) Divorcio de los padres, 443
Crecimiento y desarrollo en los Dolor recurrente, 104
adolescentes con IRC, 394 Clasificacin, 105
Criptorquidia, 275 Dolor dorsolumbar, 112
Criterios de Jones, 191 Dolor de rodilla, 115
Condromalacia, 115, 367
Dolores referidos, 115
Delincuencia juvenil, 534 Enfermedad de Osgood, Schlatter,
Dermatofitosis, 179 115
Desarrollo, 47 {Ver Crecimiento y Osteocondritis, 115, 364
desarrollo) Dolor en las extremidades, 364
Desarrollo psicolgico, 75 Dolor pelviano recurrente, 112
Adolescencia media, 77 Dolor abdominal recurrente, 111
Adolescencia tarda, 77 Dolor torcico recurrente, 109
Adolescencia temprana, 77 Diagnstico, 110
Etapas, 77 Dolores de crecimiento, 116, 368
Descarga uretral v 281 . Dolores generalizados, 116
Deslizamiento de la cabeza femoral, Drogas legales, 325
321
Desnutricin, 148, 161
Aguda, 149 Ectoparsitos, 183
Crnica, 149 Edad sea, 58
Desrdenes de personalidad, 435 Educacin para la salud, 102, 603, 626
Desrdenes antisociales, 435 Embarazo, control, 492
Desrdenes limtrofes, 436 Embarazo, 473
Suicidio, conductas suicidas, 437 Actitud frente a la maternidad, 476
Desrdenes mentales, 429 Aspectos clnicos, 479
Alcoholismo y abuso de drogas, 434 Consecuencia, 479
Desrdenes afectivos, 431 Error diagnstico, 481
Desrdenes de ajuste, 429 Evaluacin diagnstica, 481
Desrdenes esquizofrnicos, 432 Factores de riesgo, 477
Desrdenes fbicos y ansiedad, 433 Fenomenologa, 475
Desrdenes obsesivos, compulsivos Motivo de consulta, 480
433 Prevalncia, 474
Diabetes Mellitus, 398 Tendencia, 474
Clasificacin, 399 Embarazo ectpico, 322
Clnica, 400 Embarazo, prevencin, 492
Complicaciones, 408 Encopresis, 131
Diagnstico, 398 Eneuresis, 132
Educacin, 409 Enfermedad diarreica aguda, (vez-
Insulina, 404 Diarrea)
Tratamiento, 401 Enfermedad pelviana inflamatoria,
Diarrea, 124 268, 281
Enfermedad de Chagas, 234 Evaluacin ginecolgica, 250

Enfermedad pptica, 411 Examen fsico, 10, 26
Atencin primaria, 418 Recomendaciones, 10
Diagnstico, 413 Exmenes de Laboratorio, 30
Epidemiologa, 411
Etiologa, 412 Faciolasis, 245
Tratamiento, 414, 419 Factores de riesgo, 526, 563
Enfermedad inflamatoria intestinal, 418 Familia, 13
Cuadro clnico, 422 Consulta clnica, 15
Definicin, 418 Dinmica, 13
Diagnstico, 421,422,423 Entrevista con el adolescente, 8
Epidemiologa, 420 Evaluacin del funcionamiento, 16
Patologa, 421 Genograma, 19, 22
Tratamiento, 424 Niveles de intervencin, 18
Enfermedades de transmisin sexual, Rol del profesional, 16
279 Familia y enfermedades crnicas, 330
Tratamiento, 281 Familiar, enfoque, 593
Enfermedades crnicas, 325 Fatiga, 118
Enfoques integradores, 592 Fiebre reumtica, 187
Enteroparsitos, 240 Cardiopata reumtica, 188
Laboratorio, 271 Criterios de Jones, 191, 192
Tratamiento, 271 Diagnstico diferencial, 196
Entrevista, 3, 19 Epidemiologa, 187
Con la familia, 8 Patogenia, 189
Conflictivas, 9 Prevencin, 199
Factores a considerar, 3 Tratamiento, 197
Objetivos, 6 Fiebre tifoidea, 201
Recomendaciones, 6 Complicaciones, 203
EPI, 268 Cuadro clnico, 202
Epididimitis, 275 Epidemiologa, 201
Epilepsia, 354 Laboratorio, 203
Equipo interdisciplinario, 31 Prevencin, 206
Componentes, 32 Tratamiento, 205
Organizacin, 34 Flujo vaginal, 271, 281
Requisitos, 33 Fobia escolar, 120
Escabiosis, 183
Escolares, problemas, 450 Gases lacrimgenos, 146
Escoliosis, 145 Genograma, 19
Escroto, problemas, 273 Giardiasis, 241
Escroto, sntomas y patologas, 274 Ginecomastia, 276
Escuela, 608 Gonorrea, 280
Esquitosomiasis, 244 Gua anticipatoria, 38
Estadios de Tanner, 61
Evaluacin de la maduracin sexual, Hbito de fumar, 584
67 Halitosis, 124
Interpelacin entre los distintos Helmintiasis, 242
eventos puberales, 74 Hematospermia, 276
Sexo femenino, 67 Hepatitis, 231
Sexo masculino, 70 Clnica, 232
Estrongiloidasis, 245 Complicaciones, 233
Evaluacin clnica, 3 Epidemiologa, 231
ndice I 633
Laboratorio, 232 Mareo, 120

Prevencin, 233, 569 Marginado, adolescente, 529
Herpes genital, 290 Maternidad, 482
Hidatidosis, 243 Medicina del deporte, 464
Hidrocele, 275 Examen deportivo, 466
Hipertensin, 137 Menarca, 251
Hiperventilacin, sndrome, 319 Meningitis, 206
Hipofisiaria insuficiencia, 163 Asptica, 212
Hipogonadismo, 164 Bacteriana, 207
Hipotiroidismo, 160 (ver Bocio) Meningoccica, 208
Hirsutismo, 185 Neumoccica, 211
Historia clnica, 21 Parotiditis, 213
Ejemplo, 22 Tuberculosa, 210
escolar, 24 Menstruales, trastornos, 254
Homicidios, 534 Dismenorrea, 254
Manejo del sangrado vaginal, 261
Infecciones respiratorias agudas, 225 Metrorragia, 261
Influenza, 229 Mittelschmerz, 263
Inmunizaciones, 564 Oligomenorrea, 257
BCG, 567 Pseudopolimenorrea, 263
Difteria y ttanos, 566 Sndrome premenstrual, 254
En los infectados con VIH Mtodos anticonceptivos, 503
Esquema para adolescentes, 565 Metrorragia (ver Menstruales,
Hepatitis B, 569 trastornos)
Influenza, 568 Mittelschmerz, 263
Parotiditis, 565 Mononucleosis infecciosa, 229
Pertussis, 565 Morbilidad, 579
Poliomielitis, 567 Mortalidad, 574
Rubola, 568 Movimiento, desrdenes, 358
Sarampin, 565
Inmunoglobulinas, 570 Neumona por micoplasma, 229
Insuficiencia renal crnica, 390 Nevus, 175
Aspectos clnicos, 394 Nios de la calle, 532
Crecimiento y desarrollo, 394 Nutricin, 89
Epidemiologa, 390 Conceptos, 89
Etiologa, 390 Deportes, 98
Nutricin, 395 Embarazo, 97
Prevencin, 391 Evaluacin, 99
Tratamiento, 396 Lactancia, 97
Integradores enfoques, 592 Necesidades nutricionales, 90
Intoxicacin aguda, 304, 305 Prevencin, 101
Isoporosis, 241 Promocin, 101
Uso de drogas, 98
Nutricin e IRC, 395
Lquido cefalorraqudeo, 209
Obesidad, 156
Maduracin sexual, 67 Sndrome de Cushing, 158
Malaria, 237 Talla baja, 158
Mamario, desarrollo, 263 Talla normal o alta, 156
anomalas, 264 Oligomenorrea (ver Menstruales,
patologa, 266 trastornos)
Orquidometro de Prader, 74 Salud mental, 427

Oxiuriasis, 246 Salud oral, 11
Salud reproductiva, 585
Padres separacin, 443 Salud integral, 587
Padres, divorcio, 443 Contextos, 590
Papilomavirus humano, 294 Estrategias, 588
Paternidad, 482 Integralidad, 589
Pediculosis, 183 Marco referencial, 587
Pene, sntomas y patologa, 274 Prevencin continua, 595
Pene, problemas, 273 Prevencin primaria, 596
Pitiriasis rosada, 178 Prevencin secundaria, 596
Pitiriasis alba, 178 Prevencin terciaria, 597
Pobreza, 529 Sangrado vaginal, 261
Prevencin del abuso de drogas, 527 Sexualidad en la adolescencia, 78
Prevencin de accidentes, 562 Comportamiento sexual, 81
Prevencin de las conductas de alto Conocimiento sexual, 82
riesgo, 530 Habilidades sexuales, 82
Prevencin continua, 595 Homosexualidad, 85
Prevencin del embarazo, 492 Identidad sexual, 81
Prevencin primaria, 12, 199, 449, Identidad genrica, 79
596, 552 Orientacin sexual, 81
Prevencin secundaria, 12, 199, 553, Rol sexual, 79
596 SIDA, 224
Prevencin terciaria, 553, 597 Sfilis, 287
Problemas de aprendizaje, 452 Sncope, 317
Dficit atencional, 453 Sndrome de Cushing, 158
Problemas de organizacin, 454 Sndrome del dficit atencional, 459
Problemas en la esfera social, 455 Sndrome del estrs postraumtico,
Problemas relacionados con la 540
motricidad fina, 454 Sndrome de Fitz, Hugh, Curtis, 270
Problemas con la capacidad de Sndrome de la inmunodeficiencia
raciocinio, 454 adquirida (SIDA), 298
Problemas del lenguaje, 454 Sndrome de Kleinefelter, 164
Problemas de memoria, 453 Sndrome de Marfan, 145
Tratamiento, 456 Sndrome de Reiter, 374
Problemas escolares, 450 Sndrome de Tourette, 359
Programa Nacional de Salud del Sndrome de Turner, 162
Adolescente, 618 Situacin de riesgo, 563
Proteinuria, 135 Sobredosis de drogas, 305, 306
Pubertad, 53, 159 Paciente asintomtico, 308
Retardo puberal con baja talla, 159 Paciente sintomtico, 306
Retardo puberal con talla normal o Substancias psicoactivas, consumo, 584
alta Sueo, trastornos, 117
Insomnio, 117
Rehidratacin oral, 127 Narcolepsia, 118
Riesgo, conductas de, 583 Sonambulismo, 118
Riesgo, enfoque, 592 Suicidios, 437
Riesgo, factores, 563, 526
Riesgo, situacin, 563 Tabaco, 523
Riesgos del trabajo, 607 Tanner (ver Estadios de Tanner)
Rol del profesional, 571 Temblor esencial, 361
ndice I 635
Teniasis, 242 Ulcera genital, 301, 302

Testiculares, tumores, 276 Uso de sustancias, deteccin, 519
Testiculares, problemas, 273
Tics, 359
Tina versicolor, 179
Torsin testicular, 320 Vlvula mitral prolapso, 141
Toxoplasmosis, 245 Clnica, 142
Trabajo, 604 Diagnstico, 143
Tracto urinario infecciones, 248 Etiologa, 141
Trastornos del aprendizaje, 463 Profilaxis de la endocarditis
Tricuriasis, 242 bacteriana, 144
Triquinosis, 245 Varicoceles, 275
Tuberculosis y SIDA, 224 Verrugas, 181
Tuberculosis, 214 Vrtigo, 120
Artritis, 373 VIH, inmunizaciones, 569
Epidemiologa, 214 Violacin, 536
Etiopatogenia, 215 Violencia, 534
Genital, 220 Virus de la inmunodeficiencia humana
Meningitis, 210, 219 (VIH), 296
Pleuresa, 219 Diagnstico, 298
Pulmonar, 218 Infecciones oportunsticas, 298
Reaccin tuberculnica, 221 Manifestaciones clnicas, 297
Recursos diagnsticos, 220 Prevencin, 299
Renal, 220 Sntomas, 297
Tratamiento, 222 Vas de transmisin, 297

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ORGANIZACIN PANAMERICANA DE LA SALUD

Serie PALTEX para Ejecutores de Programas de Salud No. 20

Dr. Toms J. Silber

ORGANIZACIN PANAMERICANA DE LA SALUD

Gastn, Felipe Andrs y Alejandra

Dr. Toms J. Silber, MASS

E.U.R.J. Hospital de Clnica de la E.U.R.J. Unidad Clnica para Adoles-

Adulto Joven. Children's National Medical Center, Washington, D.C.,

El programa de trabajo determinado por los Gobiernos Miembros que

Los problemas de salud del adolescente estn adquiriendo prioridad en la

CAPITULO I. ENFOQUE CLINICO DE LA ATENCIN

1. Introduccin. Un espacio para los adolescentes 1

CAPITULO II. CRECIMIENTO Y DESARROLLO 47

1. Crecimiento y desarrollo biolgico 47

CAPITULO III. NUTRICIN 89

CAPITULO IV. DOLORES, TRASTORNOS DEL SUEO

1. Dolor recurrente 104

CAPITULO V. SINTOMAS Y SIGNOS COMUNES 124

CAPITULO VI. PROBLEMAS NUTRICIN ALES

CAPITULO VIL PROBLEMAS DERMATOLGICOS 170

CAPITULO VIII. PROBLEMAS INFECCIOSOS COMUNES

1. Fiebre reumtica 187

CAPITULO IX. PROBLEMAS GINECOLGICOS COMUNES ... 250

1. La evaluacin ginecolgica 250

CAPITULO X. PROBLEMAS ANDROLOGICOS COMUNES . . . . 273

1. Problemas del pene y del escroto 273

CAPITULO XI. ENFERMEDADES DE TRANSMISIN SEXUAL

1. Factores generales, deteccin y seguimiento 279

CAPITULO XII. PROBLEMAS CLNICOS Y QUIRRGICOS DE

1. Intoxicacin aguda. Coma. Shock txico 304

CAPITULO XIII. ENFERMEDADES CRNICAS DE LOS

1. Consideraciones generales 325

CAPITULO XIV. ADOLESCENTES CON ASMA 341

CAPITULO XV. EPILEPSIA Y DESORDENES

CAPITULO XVI. ARTRITIS Y DISCAPACIDAD 363

1. Artritis y enfermedades del colgeno 363

CAPITULO XVII. INSUFICIENCIA RENAL CRNICA 390

1. Atencin primaria de la insuficiencia renal crnica 390

CAPITULO XVIII. DIABETES MELLITUS EN LA

CAPITULO XIX. ENFERMEDAD PPTICA Y ENFERMEDAD

CAPITULO XX. PROBLEMAS DE SALUD MENTAL 427

1. Conductas riesgosas y salud mental del adolescente ; 427

CAPITULO XXI. PROBLEMAS ESCOLARES Y MEDICINA

CAPITULO XXII. SALUD REPRODUCTIVA 473

1. Embarazo en la adolescencia 473

CAPITULO XXIII. ABUSO DE SUSTANCIAS 519

1. El rol del profesional 519

CAPITULO XXIV. PROBLEMAS SOCIALES 529

1. Pobreza y deprivacin. El adolescente marginado 529

CAPITULO XXV. PREVENCIN Y PROMOCIN

1. Conductas de alto riesgo 548

CAPITULO XXVI. MORTALIDAD Y MORBILIDAD

CAPITULO XXVII. LA SALUD INTEGRAL

1. Significado de la salud integral del adolescente 587

CAPITULO XXVIII. SERVICIOS PARA LA ATENCIN

1. Condiciones de eficiencia de los servicios

ENFOQUE CLINICO DE LA ATENCIN DE SALUD

1. INTRODUCCIN. UN ESPACIO PARA LOS ADOLESCENTES*

*Dr. Toms J. Silber

Los cambios demogrficos y sociales hicieron que el adolescente

Bajo estas circunstancias se formula la pregunta: cmo debe enfocarse la

Factores a considerar en la entrevista

*Dra. Matilde Maddaleno