Geronto19gla,

vnutricin
del adulto mayor

Dr. Luis Miguel Gutirrez Robledo
Director General, Instituto de Geriatra
Institutos Nacionales de Salud, Mxico, D. F.
Dr. Pablo Picardi Marassa
Profesor-Investigador. Departamento de Salud.
Universidad Iberoamericana, Ciudad de Mxico
Dra. Sara Gloria Aguilar Navarro
Investigadora, Departamento de Geriatra.
Instituto Nacional de Ciencias Mdicas y Nutricin
"Salvador Zubirn", Mxico, D. F.
Dr. Jos Alberto vila Funes
Jefe del Departamento de Geriatra. Instituto Nacional
de Ciencias Mdicas y Nutricin "Salvador Zubirn",
Mxico, D. F.
Dr. Jess Menndez Jirnnez
Vicedirector de Asistencia Mdica
Centro de Investigaciones sobre Longevidad,
Envejecimiento y Salud (CITED La Habana, Cuba
MCS Ana Bertha Prez-Lizaur, NC
Directora del Departamento de Salud
Universidad Iberoamericana, Ciudad de Mxico

MXICO. BOGOT. BUENOS AlRES CARACAS. GUATEMALA. MADRID NUEVAYORK

SANJUAN SANTIAGO. SAO PAULO AUCKLAND LONDRES. MILN MONTREAL
NUEVADELHI SAN FRANCISCO. SINGAPUR. SToLOUIS SIDNEY. TORONTO
Director editorial: Javier de Len Fraga
Editor sponsor: Gabriel Arturo Romero Hemndez
Correccin de estilo: Penlope Martnez Herrera
Supervisor de edicin: Hctor F. Guerrero AguiJar
Supervisor de produccin: Jos Luis Gonzlez Huerta

NOTA

La medicina es una ciencia en constante desarrollo. Conforme surjan nuevos conocimientos, se re-
querirn cambios de la teraputica. El (los) autor(es) y los editores se han esforzado para que los
cuadros de dosificacin medicamentosa sean precisos y acordes con lo establecido en la fecha de
publicacin. Sin embargo, ante los posibles errores humanos y cambios en la medicina, ni los edito-
res ni cualquier otra persona que haya participado en la preparacin de la obra garantizan que la
informacin contenida en ella sea precisa o completa, tampoco son responsables de errores u omi-
siones, ni de los resultados que con dicha informacin se obtengan. Convendra recurrir a otras
fuentes de datos, por ejemplo, y de manera particular, habr que consultar la hoja informativa que se
adjunta con cada medicamento, para tener certeza de que la informacin de esta obra es precisa y
no se han introducido cambios en la dosis recomendada o en las contraindicaciones para su adminis-
tracin. Esto es de particular importancia con respecto a frmacos nuevos o de uso no frecuente.
Tambin deber consultarse a los laboratorios para recabar informacin sobre los valores normales.

GERONTOLOGA Y NUTRICIN DEL ADULTO MAYOR

Prohibida la reproduccin total o parcial de esta obra,

por cualquier medio, sin autorizacin escrita del editor .

Educacin
DERECHOS RESERVADOS 2010 respecto a la primera edicin por,
McGRAW-HILL INTERAMERICANA EDITORES, S. A. de C. V.
A subsidiary of The McGraw-Hill Companies, lnc.
Prolongacin Paseo de la Reforma 1015, Torre A, Piso 17, Col. Desarrollo Santa Fe,
Delegacin Alvaro Obregn
C. P. 0l376, Mxico, D. F.
Miembro de la Cmara Nacional de la Industria Editorial Mexicana Reg. Nm. 736

ISBN: 978-607-15-0350-3

3456789012 109876543210
Impreso en Mxico Printed in Mexico
En Impresiones en Offset Max S.A. de C.V. In Impresiones en Offset Max S.A. de C.v.

The McGraw'HiII Companies :~.=~~


Sara Gloria Aguilar Navarro
Especialista en Medicina Interna y Geriatra.
Investigadora del Departamento de Geriatra.
Maestra en Ciencias Mdicas
Instituto Nacional de Ciencias Mdicas y Nutricin
"Salvador Zubrn", Mxico, D.F.
Heliodoro Alemn Mateo
Investigador Titular "B"
Departamento de Nutricin y Metabolismo,
Coordinacin de Nutricin
Centro de Investigacin en Alimentacin
y Desarrollo, A.c. Hermosillo, Sonora
Humberto Arencibia Prez
Mdico especialista en Geriatra y Gerontologa
Especialista en Administracin de Salud
Master en Envejecimiento y Salud
Centro de Investigaciones sobre Longevidad,
Envejecimiento y Salud (CITED)
Jos Alberto vila Funes
Jefe del Departamento de Geriatra, Especialista en
Medicina Interna y Geriatra, Maestra en Ciencias
Medicas, Instituto Nacional de Ciencias Mdicas
y Nutricin "Salvador Zubrn', Mxico, D.F.
PascaIe Barberger-Gateau
Docteur en Mdecine
Docteur d'Etat en Bologie Hurnaine (Epdmologe)
Inserm, U593, Universit Victor Segalen
Bordeaux, France
Ivonne Becerra Laparra
Jefe del Departamento de Geriatra. Especialista en
Medicina Interna y Geriatra
Hospital Mdica Sur, Mxico, D.F.
Colaboradores
Niurka Cascudo BarraI
Mdico especialista en Gerontologa y Geriatra
Especialista en Medicina Familiar
Master en Longevidad Satisfactoria
Centro de Investigaciones sobre Longevidad,
Envejecimiento y Salud (CITED)
Roco Cervantes Gaytn
Coordinadora del Servicio de Rehabilitacin,
Instituto Nacional de Ciencias Mdicas y Nutricin
"Salvador Zubrn", Mxico, D.F.
Laura Isabel Cruz ngeles
Maestra en Ciencia. Consultora privada
Concepcin Daz de Len Vzquez
Licenciada en Nutricin. Consultora privada
Luis Miguel Gutirrez Robledo
Director General del Instituto de Geriatra
Institutos Nacionales de Salud, Mxico, D.F.
Sofa Hernndez Rodrguez de Len
Especialista en Medicina del Deporte
y Actividad Fsica
Universidad Nacional Autnoma de Mxico
Susana Hierrezuelo Cortina
Mdico especialista en Gerontologa y Geriatra.
Especialista en Medicina Fsica y Rehabilitacin.
Master en Salud Pblica y Envejecimiento
Centro de Investigaciones sobre Longevidad,
Envejecimiento y Salud (CITED)
Raquel Huerta Huerta
Profesor investigador Universidad Autnoma
Metropolitana, Unidad Xochimilco
iii
_iv Colaboradores
Departamento de Atencin a la Salud, Universidad
Autnoma Metropolitana, Unidad Xochirnilco
Lucero Kazue Kameyama Fernndez
Especialista en Medicina Interna y Geriatra.
Instituto Nacional de Geriatra
Institutos Nacionales de Salud, Mxico, D.F.
Mary Blanca Lpez Prez
Psicloga Clnica
Master en Gerontologa Mdica y Social
Centro de Investigaciones sobre Longevidad,
Envejecimiento y Salud (CITED)
Tania Mndez Amador
Licenciada en Defectologa
Master en Psicologa de la Salud
Centro de Investigaciones sobre Longevidad,
Envejecimiento y Salud (CITED)
JessMenndezJnnnez
Mdico especialista en Gerontologa y Geriatra
Master en Salud Pblica y Envejecimiento
Alberto MUnenza Alvarado
Mdico Internista, Neurlogo, Neurofisilogo
Instituto Nacional de Ciencias Mdicas y Nutricin
"Salvador Zubrn", Mxico, D.F.
Mariano Montaa lvarez
Especialista en Medicina Interna y Geriatra
Instituto Nacional de Ciencias Mdicas y Nutricin
"Salvador Zubirn', Mxico, D.F.
Magali Ojeda Hernndez
Mdico especialista en Gerontologa y Geriatra.
Especialista en Medicina Familiar
Centro de Investigaciones sobre Longevidad,
Envejecimiento y Salud (CITED)
Hlene Payette, PhD
Professeure titulaire
Facult de Mdecine et des Sciences de la Sant,
Universit de Sherbrooke Chercheure
Centre de Recherche sur le Vieillissement
Centre de Sant et des Services Sociaux
Institut Universitaire de Griatrie de Sherbrooke
Caria Pederzini Villarreal
Profesora-Investigadora, Departamento
de Economa Universidad Iberoamericana,
Ciudad de Mxico
Ana Bertha Prez-Lzaur, NC
Directora del Departamento de Salud
Universidad Iberoamericana, Ciudad de Mxico
Vctor Manuel Prez Valera
Profesor-Investigador, Departamento de Derecho
Universidad Iberoamericana, Ciudad de Mxico
Pablo Picardi Marassa
Profesor-Investigador, Departamento de Salud
Universidad Iberoamericana, Ciudad de Mxico
Roberto Reyes Guerrero
Coordinador de la Clnica de Estomatologa
Geritrica, Clnica de Evaluacin Geritrica,
adscrito al Servicio de Estomatologa,
Instituto Nacional de Ciencias Mdicas
y Nutricin "Salvador Zubirn",
Mxico, D.F.
Jos Alberto Rivera Mrquez
Doctor en Epiderniologa y Salud Poblacional.
Profesor-Investigador Titular, Departamento de
Atencin a la Salud
Universidad Autnoma Metropolitana,
Unidad Xochirnilco
Lilliams Rodrguez Rivera
Mdico especialista en Gerontologa y Geriatra
Especialista en Medicina Familiar
Master en Salud Pblica y Envejecimiento
Centro de Investigaciones sobre Longevidad,
Envejecimiento y Salud (CITED)
 Colaboradores
v_
scar Rosas Carrasco Mara del Consuelo Velzquez Alva
Especialista en Medicina Interna y Geriatra Profesora-Investigadora.
Maestra en Ciencias Mdicas Departamento de Atencin a la Salud
Instituto de Geriatra Universidad Autnoma Metropolitana
Institutos Nacionales de Salud, Mxico, D.F. Unidad Xochirnilco

Araceli Trejo Contreras

Jefe del Departamento de Nutricin y Diettica
Instituto Nacional de Neurologa y Neurociruga,
Mxico, D.F.
 I
Contenido

Presentacin ix 9. Manejo de sntomas psicolgicos

Introduccin xi y conductuales asociados a demencia 108
Mariano Montaa lvarez

Unidad 1: Aspectos demogrficos

y sociales del adulto mayor 1 Unidad 3: Evaluacin diagnstica
y rehabilitacin del adulto
1. Maltrato en el adulto mayor 3 mayor 121
Mary Blanca Lpez Prez
2. Promocin de la salud y medicina preventiva 10. Cuidadores 123
en las personas adultas mayores 17 Tania Mndez Amador
Magali Ojeda Hernndez 11. Evaluacin geritrica 140
3. Envejecimiento demogrfico en Mxico. Jess Menndez Jimnez
Principales causas y caractersticas 35 12. Rehabilitacin geritrica 156
CarIa Pederzini Vil/arreal Susana Hierrezuelo Cortina
4. Inseguridad alimentaria en los adultos 13. Incontinencia urinaria 165
mayores 46 Lil/iams Rodrguez Rivera
Jos Alberto Rivera Mrquez, 14. Inflamacin y nutricin:
Concepcin Daz de Len Vzquez su relacin con la composicin
5. Calidad de vida en el adulto mayor 55 corporal en el anciano
scar Rosas Carrasco frgil 182
Luis Miguel Gutirrez Robledo
15. Uso apropiado de medicamentos
Unidad 2: Aspectos psicolgicos en elanciano 189
y cognitivos del adulto mayor 63 Sara Gloria Aguilar Navarro,
16. Sndrome de fragilidad en el adulto
6. Sndrome confusional agudo 65 mayor 198
Niurka Cascudo Barral Jos Alberto vila Funes
7. Depresin en la tercera edad 91 17. Constipacin en el anciano 207
Pablo Picardi Marassa Lucero Kameyama
8. Trastornos del sueo 99 18. Enfermedad de Parkinson 218
Pablo Picardi Marassa Alberto Mimenza Alvarado
vii
_ viii Contenido

Unidad 4: Nutriologa del adulto Unidad 5: Actividad fsica y salud

mayor 227 del adulto mayor 339

19. Repercusiones de salud bucal en la nutricin 29. El impacto de la actividad fsica en el adulto
del anciano 229 mayor 341
Roberto Reyes Guerrero Sofa Hernndez Rodrguez de Len
20. Aspectos prcticos de la alimentacin
y la nutricin del adulto mayor 241
Ana Bertha Prez-Lizaur,
Laura Isabel Cruz ngeles Unidad 6: Tanatologa y el final
21. Cambios en la composicin corporal de la vida en el adulto mayor 353
y tcnicas para su evaluacin en el adulto
mayor 262 30. Acompaamiento integral del enfermo
Heliodoro Alemn Mateo terminal 355
22. Nutricin del adulto mayor 272 Vctor Manuel Prez Valera
Heliodoro Alemn MateoJ 31. Aspectos espirituales y religiosos
Raquel Huerta Huerta del duelo 362
23. Nutricin y funcin en el adulto Vctor M. Prez Valera
mayor 282 32. El desafio de la eutanasia 371
Hlene Payette Vctor Manuel Prez Valera
24. Nutricin y neuroproteccin 294
Pascale Barberger-Gateau
25. Desnutricin en los adultos mayores 301 Unidad 7: Gerencia de instituciones
Heliodoro Alemn Mateo
26. La nutricin en enfermedades
que brindan servicio al adulto
neurodegenerativas 311 mayor 385
Araceli Trejo Contreras
27. Sndrome metablico y nutricin 317 33. Gerencia de instituciones sociales para
Sara Ivonne Becerra Laparra personas mayores 387
28. Parmetros antropomtricos del adulto Humberto Arencibia Prez
mayor 326
Mara del Consuelo Velzquez Alva ndice alfabtico 395

El creciente envejecimiento de la poblacin en Mxico
nos muestra que gran parte de los adultos mayores se
encuentra en una situacin desfavorable, con serios
problemas de salud, trastornos nutricio s y deficien-
cia de nutrimentos (desnutricin y anemia), as como
de excesos (sobrepeso y obesidad) y enfermedades
crnicas degenerativas (depresin, diabetes, cncer,
hipertensin). Actualmente los servicios de salud y segu-
ridad social no alcanzan a cubrir la totalidad de la de-
manda debido a problemas de presupuesto y a la falta
de personal con conocimientos en el campo de la ge-
rontologa y nutricin del adulto mayor.
La Universidad Iberoamericana, Ciudad de Mxi-
co, consciente de su responsabilidad social y de las ne-
cesidades de atencin y de servicios de calidad en salud
que requieren los adultos mayores, desarrolla desde
hace varios aos diversas investigaciones sobre esta pro-
blemtica. Su programa de formacin y capacitacin
para profesionales que trabajan con los adultos mayo-
res, mediante diferentes cursos y talleres impartidos
por especialistas nacionales o extranjeros, es altamen-
te demandado por quienes trabajan en esta rea.
En diciembre de 2008, en conjunto con el Departa-
mento de Geriatra del Instituto Nacional de Ciencias
Presentacin
Mdicas y Nutricin "Salvador Zubrn", la Universidad
Iberoamericana organiz un curso titulado Efectos de la
nutricin sobre la salud del adulto mayor, en el que par-
ticiparon acadmicos e investigadores de Mxico, Ca-
nad y Francia, y cuyas ponencias forman parte de las
pginas de este libro.
Los temas desarrollados en cada uno de los captu-
los son producto de las investigaciones y los conoci-
mientos adquiridos en la prctica profesional de sus
autores, en los que se muestra una gran calidad y serie-
dad acadmicas que los convierten en aportes impor-
tantes al campo de la gerontologa y de la nutriologa del
adulto mayor.
Estamos seguros de que esta obra ser una herra-
mienta bsica en la formacin acadmica y humana de
gerontlogos, geriatras, nutrilogos, psiclogos y todo
aquel profesional de la salud que trabaja con el adulto
mayor, ya que permite ampliar los conocimientos so-
bre el mismo y sus necesidades de atencin integral.
Dr. Pablo Picardi Marassa
M. C. Ana Bertha Prez-Lizaur, N C.
ix

La relevancia de la nutricin en el proceso de desarro-
llo no se discute, su participacin como modulador del
proceso de envejecimiento y su amplia repercusin
en la enfermedad geritrica es tambin ampliamente
reconocida en la actualidad. La fragilidad, uno de los
temas torales de la geriatra moderna, no podra en-
tenderse sin tener en consideracin la influencia del
estado de nutricin, tanto en su determinismo como
en sus desenlaces.
El proceso de envejecimiento es uno de esos temas
que ponen en evidencia que la especializacin en me-
dicina ha seguido un rumbo que artificialmente con-
duce a su segmentacin por aparatos y sistemas, por
rganos y enfermedades. En esta tendencia reduccio-
nista se ha evidenciado lo inconveniente, para propsi-
tos de la atencin mdica, del fraccionamiento excesivo
y de la abstraccin del todo para concentrarse en la par-
te. Del desarrollo del conocimiento geritrico y geron-
tolgico surge un nuevo enfoque del trabajo clnico que
aspira a un abordaje global del individuo enfermo. El fe-
nmeno del envejecimiento es ejemplar a este respecto,
pues el abordaje diagnstico y teraputico eficaz del
adulto mayor es imposible sin una visin holstica y glo-
balizadora que reconozca la diversidad de los estados de
salud posibles, la multicausalidad de sus orgenes y la ne-
cesaria intervencin interdisciplinaria en su atencin.
La sola extrapolacin de la visin convencional de
las enfermedades del adulto a la condicin del adulto
mayor, no es suficiente, de modo que se han identifica-
do hoy afecciones especficamente geritricas. La nutri-
cin juega un rol preponderante en el determinismo de
esta etapa de la vida, pero para comprender su influen-
cia, y aprovecharla para un abordaje preventivo y tera-
putico eficaz, se impone la necesidad del abordaje
~ . .
Introduccin
sistemtico y global que caracteriza al trabajo geritrico
y gerontolgico.
Dada la complejidad que entraa el tema, y las ml-
tiples Vasfisiolgicas involucradas, tiene sentido consi-
derar una estrategia de anlisis que aborde el conjunto
de manera simultnea. Infortunadamente, es evidente
que la informacin disponible es an parcelar e incom-
pleta, a pesar de que la influencia de la nutricin es de-
terminante de los desenlaces de la enfermedad. Su
descuido no slo perturba al paciente y su entorno, sino
que se asocia con una mayor morbimortalidad y prolon-
gacin de la estancia hospitalaria, amn de un significa-
tivo deterioro funcional.
Es improbable que lleguemos a encontrar una cau-
sa nica que explique el proceso de envejecer, sin em-
bargo, podemos avanzar en la comprensin de cmo
mltiples factores individuales y ambientales influyen
su curso y sus desenlaces. Si continuamos avanzando en
la comprensin de los mecanismos ntimos que lo pro-
ducen podremos aproximarnos a la bsqueda, basada
en evidencia, de abordajes que permitan modulado y
limitar sus consecuencias negativas. La nutricin y sus
perturbaciones son elementos clave a este respecto. Ms
an, dadas las consecuencias funcionales y sobre la cog-
nicin ya demostradas a las que conduce la perturba-
cin del estado nutricio, se hace necesario avanzar en la
prevencin, sin duda tambin a travs de estrategias de
intervencin en mltiples niveles que reconocen tam-
bin los mltiples niveles de afectacin.
Este texto ha sido planeado para quienes hacen fren-
te cotidianamente a la problemtica del adulto mayor,
pero no se limita a ellos, porque evidentemente, es un
texto de consulta para alumnos de licenciatura, para los
especialistas en nutricin y los mdicos generales, y aun
xi
xii Introduccin
para otros miembros del personal paramdico interesa-
do en temas geritricos. Una contribucin muy signifi-
cativa del libro es el hecho de que aporta la visin
geritrica a la interaccin de la nutricin con el proceso
de envejecimiento y a su rol preponderante en la gne-
sis de problemas tales como la fragilidad.
Finalmente, unas palabras de agradecimiento para
todos los autores. No slo tuvieron la generosidad de
contribuir con su tiempo y esfuerzo al desarrollo del en-
cuentro que da origen a este texto, sino que han aporta-
do una versin escrita, y muchos de ellos han colaborado
a la revisin de dichas aportaciones. Este texto est des-
tinado a diseminar el conocimiento de esta zona comn
que comparten la nutricin y la gerontologa, que espe-
ramos habr de contribuir a mejorar la atencin de los
adultos mayores.
Dr. en C. M. Luis Miguel Gutirrez Robledo
Director
Instituto de Geriatra
Institutos Nacionales de Salud de Mxico
Aspectos demogrficos
y sociales del adulto
mayor
Maltrato en el adulto
mayor

Mary Blanca Lpez Prez

% Introduccin

En la actualidad, la identificacin del maltrato al adulto

mayor cobra auge a nivel mundial y existe mayor homo-
geneidad al abordar este tema. No obstante, el abuso y
maltrato en la vejez sigue siendo caracterstico de esta
etapa. La literatura existente seala que los distintos
usos de definiciones, mtodos y medidas para determi-
nar la magnitud y frecuencia del maltrato a personas
ancianas provocan que los resultados de los estudios no
puedan ser comparables, y que las dificultades que pre-
senta tratar este tpico hagan dudar de la validez de las
investigaciones. Lo cierto es que, cualquiera que sea la
concepcin de la que se parta, el denominador comn
es el dao a la integridad de la persona.
Los esfuerzos por dar luz al tema han sido ingen-
tes van desde la creacin de la Red Internacional de
Prevencin del Maltrato al Adulto Mayor (1997), ml-
tiples declaraciones en contra del maltrato (Hong Kong,
1989 [primera referencia internacional al respecto] Contenido
Canad, 2002 Chile, 2003 Cuba, 2004, y reciente- Introduccin
mente Argentina, julio de 2007), hasta la promulgacin
Definiciones y tipos de maltrato
del 15 de junio como "Da de la toma de conciencia del
abuso y maltrato en la vejez", cuyo objetivo es reflexio- Contextos donde se produce el maltrato
nar en todos los espacios posibles acerca del abuso, el Maltrato estructural
maltrato y la negligencia hacia los adultos mayores,
- Caractersticas de los ancianos con riesgo
haciendo hincapi en la necesidad de dimensionar la
de maltrato
magnitud del problema, as como en las polticas de
prevencin y acciones necesarias y adecuadas para lo- - Teoras que explican el maltrato
grar este objetivo. - Principios bsicos para la prevencin

3
_4 Unidad 1 Aspectos demogrficos y sociales del adulto mayor
Son tambin parte de los objetivos:
Combatir el "viejismo", desafiando los estereotipos
negativos y los mitos que acompaan y marginan a las
personas mayores y al proceso del envejecimiento.
Promover el reconocimiento de los derechos huma-
nos de las personas mayores y de que se tome con-
ciencia de los recursos que ya poseen Y merecen,
adems de que se asesoren para lograr utilizarlos ple-
namente.
Estimular e incrementar sus capacidades para defen-
derse de situaciones abusivas y poder denunciadas
sin autodiscrirninarse y con igualdad de derechos.
El teln ha comenzado a descorrerse, lo que permite
no slo abordar el tema que compete, sino llegar a sus
races para al menos atenuar sus consecuencias.
Los datos demogrficos relacionados con el incremento
de los adultos mayores alertan sobre la urgencia de este
tema.
En Cuba, 16.4% de la poblacin tiene hoy 60 aos
o ms, lo que en nmeros absolutos representa 1.8 mi-
llones de adultos mayores. Se encuentra entre los 25
pases con esperanza de vida de 77 aos o ms. Para
2025 ser el pas con la poblacin ms envejecida de
Amrica Latina y en 2050 ser uno de los ms envejeci-
dos del mundo. Segn las predicciones mundiales para
2025, las personas de 60 aos o mayores aumentarn a
ms del doble, de 542 millones (en 1995) a cerca de
1 200 millones.
A medida que la gente vive ms y requiere mayor
asistencia en la edad adulta, el problema del maltrato a
los ancianos tiende a intensificarse. As, aunque esta
prctica se presenta en la actualidad con mucho auge,
su reconocimiento se remonta a las comunidades
humanas ms primitivas. Varan los escenarios, se in-
cluyen nuevos tipos y formas de identificarlo, se hace
dependiente de la vctima o del agresor y se adoptan
medidas de prevencin y tratamiento. No obstante, si-
gue siendo una realidad que precisa ser conocida.
Segn la definicin de la organizacin Accin con-
tra el Maltrato de los Ancianos en Reino Unido, adopta-
da por la Red Internacional para la Prevencin del
Maltrato Al adulto Mayor, "el maltrato de los ancianos
consiste en realizar un acto nico o reiterado o dejar de
tomar determinadas medidas necesarias, en el contexto
de cualquier relacin en la que existen expectativas de
confianza, y que provocan dao o angustia a una perso-
namayor".
Al existir una visin ms amplia del tema, cada au-
tor lo define de manera diferente, sin embargo, la ma-
yora coincide en que produce daos y angustia a las
personas mayores.
% Definiciones y tipos de maltrato
Maltrato fsico: causar dolor o lesiones, ejercer coer-
cin fsica o restringir la libertad de movimientos
mediante la fuerza o el uso de drogas. Algunos auto-
res incluyen en este tipo al maltrato sexual.
Maltrato psquico o emocional: infligir sufrimiento
psquico.
Econmico o material: explotar a una persona ma-
yor o hacer uso de sus fondos o recursos en forma
ilcita o indebida.
Negligencia: negarse a cumplir con la obligacin de
atender a una persona mayor.
Ms recientemente se ha incluido el abandono como
un nuevo tipo de maltrato. ste se refiere al desamparo
de un anciano por una persona que haba asumido la res-
ponsabilidad de proporcionarle cuidados, o bien, por la
persona a cargo de su custodia (tutor legal). Tambin
est el maltrato estructural o societario, referido a la
falta de polticas sociales y de salud adecuadas, mal ejer-
cicio e incumplimiento de las leyes existentes, y presen-
cia de normas sociales, comunitarias y culturales que
desvaloran la imagen del adulto mayor, mismas que re-
sultan en perjuicio de su persona y se expresan social-
mente como discriminacin, marginalidad y exclusin
social.
% Contextos donde se produce
el maltrato
La familia, que por siempre constituir la clula bsica
de la sociedad, es una de las instituciones que ms

modificaciones ha sufrido en los ltimos aos a diferen-
tes niveles: en la imagen, los aspectos legales, las relacio-
nes de pareja, las relaciones entre padres e hijos y entre
diferentes generaciones, en la dinmica familiar, la rup-
tura e independencia de sus miembros y en los diferen-
tes papeles que asume cada individuo.
Estos cambios conllevan una modificacin del mo-
delo tradicional con nuevas particularidades en la orga-
nizacin y patrones de la familia actual, en la que no
deben perderse valores positivos como: sentimientos
de cohesin, reciprocidad, solidaridad, convivencia
bajo el mismo techo y el respeto al anciano. De no cum-
plirse stos, aumenta la vulnerabilidad del viejo para ser
desplazado, maltratado y que al final termine siendo
asumido por una institucin.
Se han identificado varios indicadores de maltrato
en los ancianos que se atribuyen a los miembros de la
familia stos son:
Fsico: lesiones sin explicacin, marcas de dedos,
quemaduras en lugares poco frecuentes, falta de ad-
ministracin de medicamentos indicados.
Psicolgco: depresin, ansiedad, amenazas de ins-
titucionalizacin.
Negligencia: vestimenta inadecuada, lesiones en
mal estado, falta de administracin de medicamentos
indicados.
Otros: como la presencia persistente del familiar
cuando se entrevista al anciano.
% Maltrato institucional
Se dice que aunque es una realidad menor, se denuncia
en ocasiones la falta de vigilancia y medios de inspec-
cin en estos centros, a menudo atendidos por personal
insuficiente y mal calificado con alto ndice de ausentis-
mo cambio frecuente de personal mala relacin entre
sus integrantes comunicacin escasa entre residentes-
personal-visitantes y directivos dificultades o demoras
en el acceso allugar sistema administrativo deficiente
historias clnicas y registros insuficientes servicio m-
dico, enfermera y de cuidadores deficiente falta de un
sistema formal de quejas, as como un alto ndice de stas
Captulo 1 Maltrato en el adulto mayor
5_
incidentes frecuentes de preocupacin conductas agre-
sivas, secretas, inusuales e impredecibles.
% Maltrato estructural
Se produce en la sociedad en su conjunto, incluyendo a
las propias instituciones. Ejemplos de este tipo de mal-
trato seran la "falta de respeto" de la sociedad en gene-
ral hacia las personas mayores, o la escasez de recursos
econmicos destinados por el estado a satisfacer las ne-
cesidades de las personas mayores y sus familias.
Caractersticas de los ancianos
con riesgo de maltrato
Padecer impedimento fsico o discapacidad.
Situacin de pobreza.
No tener hijos.
Vivir solo.
Sufrir aislamiento social.
Desplazamiento.
Persona de edad con patologas fsicas y mentales
asociadas o que padece mala salud mental debido al
uso indebido de medicamentos, alcohol o drogas.
En cuanto al riesgo entre el cuidador y el anciano" se
aluden las razones siguientes:
Cambios inesperados en el estilo de vida y en las as-
piraciones o expectativas sociales, personales y labo-
rales del cuidador.
Cuidadores que cohabitan en solitario con el enfermo
(por razn de soltera, vudez, divorcio, etctera).
Mujeres en edad madura con el fenmeno de la me-
nopausia, con o sin nido vaco, que ven reducidas
sus expectativas sociofamiliares y de autorrealiza-
cin ante la situacin de tener que cuidar ya sea a
uno o ambos progenitores, a sus suegros o a todos
ellos.
Cuidadores que arrastran alguna enfermedad somti-
ca de carcter crnico.
Cuidadores con algn problema psiquitrico: tras-
torno de personalidad, depresin, neurosis, psicosis.
_6 Unidad 1 Aspectos demogrficos y sociales del adulto mayor
o Cuidadores con alguna forma de narcohbito (alco-
holismo, drogas, pscofrmacos).
o Personas solitarias (hijos nicos, solteros) con nulo o
escaso soporte familiar, social o de ambos tipos para
descarga de su rol de cuidador.
o Cuidadores con una escasa red de apoyo sociosa-
nitario.
o Cuidadores con otras obligaciones y responsabili-
dades (paternofilales, conyugales, laborales y do-
msticas).
o Pobre nivel de relaciones entre cuidador y anciano.
o Cuidador con antecedentes de maltrato en su infan-
cia o juventud, ya sea por parte del enfermo como del
otro progenitor.
o Sujetos con penuria econmica.
o Cuidadores que comienzan a manifestar sentimien-
tos de frustracin, ira, desesperanza, cansancio ps-
cofsico, cambio a una relacin de indiferencia, baja
auto estima, soledad o manifestaciones psiquitricas
de ansiedad, hipocondra, dependencia a pscofr-
maco s, trastornos del ritmo sueo-vigilia, consumo
etlico elevado.
o Cuando el ambiente familiar donde se administran
los cuidados tiene una carga importante de estrs.
Teoras que explican el maltrato
Algunas teoras tratan de explicar el fenmeno del mal-
trato, aunque en muchas ocasiones se entremezclan en
la base de un solo tipo. As, se describe la:
Teora del deterioro: cuanto mayor es el grado de de-
terioro ya sea fsico o mental del anciano (o la combina-
cin de ambos), se presenta ms vulnerable para sufrir
maltrato. Es decir, la imposibilidad del anciano de ga-
rantizar su auto cuidado, y por tanto mantenerse depen-
diente, lo condiciona para el maltrato.
Teora de la psicopatologa del abusador: define el
rol del maltratante como nico factor en el abuso y mal-
trato, dado por trastornos de personalidad, retraso men-
tal, esquizofrenia u otras patologas mentales que los
hacen ms abusivo s e incapaces de poder establecer re-
laciones afectivas con el anciano.
Teora de la violencia como dinmica familiar: sos-
tiene que la violencia tiene un patrn de comporta-
miento aprendido, se transmite de una generacin a
otra y esto hace que se vaya perpetuando. El maltratan-
te asegura: "a m me golpearon, pero aprend"; en tal
caso, ante la pregunta" qu aprendii", la respuesta ser
que aprendi la violencia como patrn que muestra en
cada una de sus actitudes.
Teora de actitudes sociales negativas hacia el ancia-
no: las percepciones estereotipadas y las actitudes ne-
gativas hacia los adultos mayores favorecen un ambiente
propicio para victimar al anciano y deshumanizarlo sin
siquiera sentir algn remordimiento.
Se hizo mencin a que estas teoras pueden mez-
clarse y estar presentes en un tipo de maltrato, dado que
el cuidador del anciano puede provenir de un medio vio-
lento, cuidar a un anciano dependiente y ser portador de
patologa mental. Cuando estas combinaciones se en-
cuentran presentes, el maltrato est garantizado.
Principios bsicos para la prevencin
o El maltrato es un fenmeno complejo, difcil de diag-
nosticar, multicausal y pluridimensional.
o No aceptar que la violencia familiar es un asunto pri-
vado.
o El maltrato es independiente de la edad, el sexo y la
posicin econmica.
o Afecta a todos los estratos de la sociedad.
o La persona mayor maltratada recibe ms de un tipo
de maltrato y ser maltratada ms de una vez.
o Sin intervencin, el maltrato casi siempre empeora.
o El maltrato raramente es un hecho aislado.
o Slo se puede detectar una situacin de maltrato si se
busca activamente.
o Todo ciudadano tiene la obligacin tica y legal de
notificar a las autoridades los casos de sospecha
de maltrato.
o Los profesionales de la salud tienen especial obliga-
cin de identificar y actuar en los casos con sospecha de
maltrato.
o Mientras exista un solo caso de un mayor maltratado,
debe ponerse en marcha la estrategia correspondiente.
 Captulo 1 Maltrato en el adulto mayor
7_
Anciano

I Riesgo de maltrato

1
I Explorar estado mental
Entrevista: familiar, comunidad

I Estado mental
/ Deterioro

II Desea permanecer
domicilio?
en su

\
II Puede el familiar
atenderlo?

\
I S No
I S No

1 1 1 1
I Soporte en
domicilio
I Cambio de
ambiente

I
Mdico de familia
Enfermera
Psiclogo
Trabajadora social
Intervencin legal
Familia sustituta
Institucionalizacin

I
Mdico de familia Otro familiar
Enfermera Centro de da Grupo de orientacin
Psiclogo Hogar de ancianos familiar
Intervencin
Trabajadora social
Educativa preventiva

I Figura 1-1. Algoritmo para la deteccin de maltrato.

_8 Unidad 1 Aspectosdemogrficosy socialesdel adulto mayor

Instrumentos de Evaluacin Cuestionario dirigido al adulto mayor para la de-

teccin de posible maltrato"

Preguntas al cuidador para valorar su Maltrato fsico S No

interaccin con el anciano 1. Tiene miedo de alguien en
casa?
Le ocasiona mucho trabajo cuidar a ... ? 2. Ha sido tratado
Es un trabajo cansado o frustrante para usted? bruscamente?
Recibe ayuda de alguien en el cuidado? 3. Le exigen hacer las cosas
De quin? ms rpido de lo que puede?
Tiene en ocasiones dificultades para hacer lo mejor Maltrato psicolgico
para l o ella?
1. Se siente solo en su casa,
Cul es el mejor camino para manejar la situacin aun estando acompaado?
cuando esto ocurre?
2. Le permiten relacionarse
Sera til para usted la ayuda de alguien para propor- con otras personas?
cionar los cuidados?
3. Le dedican tiempo para
Cul considera que sera la mejor ayuda para usted? escuchar sus criterios?
4. Toman su opinin en cuenta
Cuestionario para la deteccin de sospecha de mal- en las decisiones familiares?
trato en el anciano de la American Medical Associs- Maltrato financiero-material
on(AMA) 1. Utilizansu dinero
inadecuadamente sin su
1. Alguien en casa le ha hecho dao alguna vez? consentimiento?
2. Alguien le ha tocado alguna vez sin su 2. Ha tenido que firmar algn
consentimiento? papel sin tener claro de qu
3. Alguien le ha obligado alguna vez a hacer cosas se trata?
que no quera? 3. Comparte su casa con
4. Alguien ha tomado cosas suyas sin personas no familiares, en
preguntarle? contra de su deseo?

5. Alguien le ha amenazado alguna vez? Negligencia

6. Ha firmado alguna vez documentos que no 1. Se queda usted solo y con

entenda? miedo por mucho tiempo?
7. Tiene miedo de alguien en casa? 2. Carece de anteojos, aparato
para or, dentadura, aun
8. Est solo muchas veces o mucho tiempo? necesitndolos?
9. Alguien no le ha ayudado a cuidarse cuando lo 3. Se preocupan por el
necesitaba? cuidado de su persona?
Nota: ante una sola respuesta positiva al cuestionario debe
Con una sola respuesta positiva debe considerarse posible
considerarse sospecha de maltrato.
maltrato.
*Elaboradopor MsC MaryBlancaLpezPrez;ClTED,2005.

Observar: Actitud del mismo con respecto de su familia.

Si el anciano se muestra reacio o con miedo a brindar Estado de higiene en general: vestuario, uas, cabe-
informacin. llo, etctera.
 Captulo 1 Maltrato en el adulto mayor
9_
Paciente GLG, masculino de 85 aos, de raza blanca, de escolaridad primaria, jubilado, soltero, no constituy
hogar familiar ni tuvo hijos. Es cuidado por una persona no familiar que habita en la misma vivienda. Ha vivido
desde siempre en un edificio de departamentos, con buenas relaciones vecinales.

Antecedentes patolgicos Evaluacin biomdica

personales Cadas.
Cardiopata isqumica. Anemia.
Cardiopata isqumica descompensada.
Anemia megaloblstica.
Fractura de cadera. Polifarmacia.
Depresin.
Sufri cada en su hogar (se ignora cmo); cuando fue
Referencia de olvidos.
observado por la persona con la que convive, sangra-
ba por ambos odos. Fue conducido a un hospital,
Evaluacin psicolgica donde se le diagnostic fractura de la base del crneo
y clavcula derecha. Luego de esa cada sufri otras
Esfera cognitiva: deterioro cognitivo moderado. que le produjeron fractura del tercio proximal del f-
Esfera afectiva: trastorno adaptativo depresivo.
mur y costales.
Se comprueba que la cuidadora le propina bofetadas,
sacudidas, gritos e insultos verbales. Que la misma se
encuentra muy alterada y que sus explicaciones son Medicamentos que consume
contradictorias.
Hidroclorotiazida.
Digoxina.
Evaluacin social Nitrosorbide.
Haloperidol.
Carece de redes de apoyo familiar (convive con per- Amitriptilina.
sonas no familiares).
Complejo B.
Disfuncin con conviviente. Confinado a silla de
ruedas. Aislamiento social.
Lo restringen en silla de ruedas fuera de la casa has-
ta altas horas de la noche, pide agua y no se la dan,
el tratamiento al anciano es a gritos. Se observa su-
cio y con deterioro de hbitos higinicos.
La cuidadora expresa sentirse agotada y muy estre-
sada con el cuidado del anciano, que ste presenta
problemas psiquitricos desde larga fecha, y que la
pensin por jubilacin del anciano no alcanza para
cubrir todos los gastos.

Evaluacin funcional
Dependiente para todas las Actividades de la Vida
Diaria Instrumentadas (AVD-I), y de las bsicas (AVD-B)
para baarse, vestirse e ir al bao.
_10 Unidad 1 Aspectos demogrficos y sociales del adulto mayor

~7 ~Cu-~stionario para profesionales

Del caso presentado responda las siguientes proposiciones (marque con una X la respuesta correcta; puede
marcar ms de una opcin cuando lo considere necesario):

1. Identifique una condicin que favorece 5. Indique un factor de riesgo para maltrato entre
la vulnerabilidad del anciano. la cuidadora y el anciano.

a) _ Tener menos de 60 aos a) _ Cuidadora sin enfermedad psiquitrica

b) _ Vivir con familiares b) _ Se siente cmoda con la atencin al
e) _ No tener deterioro funcional anciano
d) _ Presentar dficit cognitivo c) _ Expresa sentimientos de cansancio psi-
cofsico
2. Qu tipos de maltrato se ponen de d) _ Se muestra atenta con el anciano
manifiesto?
6. Las fracturas recibidas por el anciano se pue-
a) _ Fsico
den deber a:
b) _ Psicolgico
c) _ Negligencia a) _ Aislamiento social

d) _ Abandono b) _ Negligencia
c) _ Polifarmacia

3. Marque la definicin que corresponda d) _ Barreras

con uno de los tipos de maltrato
encontrados. 7. El maltrato estructural est dado por:
a) _ Fsico: le causan dolor, ejercen coercin a) _ Ausencia de instituciones hospitalarias
fsica y restringen su libertad de movi- b) _ Concepcin positiva de la vejez
mientos; le propinan golpes y sacudi-
c) _ Recursos econmicos escasos
das.
d) _ Rechazo del cuidador
b) _ Psicolgico: lo miman, lo acarician, le
brindan afecto.
8. Identifique los sntomas de agotamiento del
c) _ Negligencia: cumplen con las obligacio-
cuidador.
nes pertinentes al anciano.
d) _ Abandono: desamparado por la persona a) _ Cuidador con escasa red de apoyo socio-
que haba asumido la responsabilidad de sanitario
proporcionarle cuidados. b) _ Cuidador que comienza a manifestar
sentimientos de frustracin
4. Seale los factores de riesgo del anciano para c) _ Cuidador con baja escolaridad
sufrir maltrato. d) _ Trastorno del ritmo sueo-vigilia
a) _ No padecer impedimento fsico
b) _ Tener hijos
e) _ Vivir solo
d) _ Presentar patologa mental
 Captulo 1 Maltrato en el adulto mayor 11_

9. Seleccione las posibles acciones de interven- 10. Seleccione las acciones de intervencin para
cin ante este cuidador que ejerce maltrato. este anciano maltratado.
a) _ Decirle al cuidador que evite el maltrato a) _ Enviar al anciano a una institucin
b) _ Iniciarle un proceso legal b) _ Cambio de cuidador
c) _ Brindarle atencin psicolgica c) _ Familia sustituta
d) _ Desvincular al cuidador de la atencin d) _ Brindar atencin psicolgica
del anciano

Del caso presentado responda las siguientes proposiciones (marque con una X la respuesta correcta; puede
marcar ms de una opcin cuando lo considere necesario):

1. Qu tipos de maltrato ha podido identificar? 4. La cuidadora maltrata al anciano por:

a) _ Fsico a) _ Buena persona
b) _ Psicolgico b) _ Agotamiento
c) _ Negligencia c) _ Por enfermedad mental
d) _ Abandono d) _ Carencia de apoyo

2. Seale la definicin correcta de uno de los mal- 5. Identifique los factores de riesgo para que el
tratos. anciano sea maltratado.
a) _ Fsico: le causan dolor, ejercen coercin a) _ Padecer impedimento fsico
fsica y restringen su libertad de movi- b) _ No tener hijos
mientos; le propinan golpes y sacudidas c) _ Tener una economa solvente
b) _ Psicolgico: lo miman, lo acarician, le d) _ Ser cuidado por familiares
brindan afecto
c) _ Negligencia: cumplen con las obligacio- 6. Qu factores de agotamiento tiene el cuidador.
nes pertinentes al anciano
d) _ Abandono: desamparado por la persona a) _ Se distrae con frecuencia
que haba asumido la responsabilidad de b) _ Cuenta con ayuda comunitaria
proporcionarle cuidados c) _ Necesidades econmicas satisfechas
d) _ Obstinacin
3. A qu puede atribuir las fracturas del
anciano? 7. La carencia de redes de apoyo es:
a) _ Osteoporosis a) _ Un factor favorable al anciano
b) _ Cadas b) _ Un factor de riesgo para maltrato
c) _ Soledad c) _ Una condicin para ser maltratado
d) _ Negligencia d) _ Un apoyo al cuidador
_12 Unidad 1 Aspectos demogrficos y sociales del adulto mayor

8. El estrs del cuidador es un factor de riesgo e) _ Fsico

para: d) _ Econmico
a) _ Cuidar bien al anciano
b) _ Agotamiento del cuidador 10. De las siguientes, seale cul sera la opcin
ms adecuada para el anciano.
e) _ Autoatenderse adecuadamente
d) _ Retirarse del cuidado a) _ Institucionalizarlo
b) _ Decirle que coopere
9. Con cul tipo de maltrato se identifican la e) _ Cambiar al cuidador
vestimenta inapropiada y las lesiones en mal d) _ Familia sustituta
estado?

a) _ Negligencia
b) _ Psicolgico

Para profesionales

Pregunta 1. Identifique una condicin que favore- d) _ Abandono (Correcto: lo restringen

ce la vulnerabilidad del anciano. en silla de ruedas fuera de la casa
hasta altas horas de la noche; care-
a) _ Tener menos de {iJ aos (Incorrecto: la vul-
ce de higiene personal)
nerabilidad se fija a partir de los 80 aos)
b) _ Vivir con familiares (Incorrecto: puede
Pregunta 3. Marque la definicin que corres-
ser un factor protector)
ponda con alguno de los tipos de maltrato
e) _ No tener deterioro funcional (Incorrecto:
encontrados.
porque el anciano es independiente y
ello no favorece la vulnerabilidad) a) _ Fsico: le causan dolor, restringen su
d) _ Presentar dficit cognitivo (Correcto: el libertad de movimientos, le propi-
dficit cognitivo favorece la vulnerabili- nan golpes, sacudidas (Correcto: lo
dad) sealado corresponde con la defini-
cin de maltrato fsico)
b) _ Psicolgico: lo miman, lo acarician,
Pregunta 2. Qu tipos de maltrato se ponen de
le brindan afecto (Incorrecto: la de-
manifiesto?
finicin de maltrato psicolgico es
a) _ Fsico (Correcto: le propinan golpes, bo- todo lo contrario)
fetadas, sacudidas, restringen su liber- e) _ Negligencia: cumplen con las obli-
tad de movimientos, etctera) gaciones pertinentes al anciano (In-
b) _ Psicolgico (Correcto: le gritan, lo insul- correcto: la definicin de negligencia
tan, lo aslan, le niegan asistencia vital) es todo lo contrario)
e) _ Negligencia (Correcto: dficit de aten- d) _ Abandono: desamparado por parte
cin, cadas sin explicacin) de la persona que haba asumido la

responsabilidad de proporcionarle cui-
dados (Correcto: corresponde con la de-
finicin de abandono)
Pregunta 4. Seale los factores de riesgo del an-
ciano para sufrir maltrato.
a) _ No padecer impedimento fsico (Incorrec-
to: lo contrario sera el factor de riesgo
para sufrir maltrato)
b) _ Tener hijos (Incorrecto: lo contrario sera
el factor de riesgo para sufrir maltrato)
c) _ Vivir solo (Correcto: es un factor de ries-
go para sufrir maltrato)
d) _ Presentar patologa mental (Correcto: es
un factor de riesgo para sufrir maltrato)
Pregunta 5. Indique un factor de riesgo para mal-
trato entre la cuidadora y el anciano.
a) _ Cuidadora sin enfermedad psiquitrica
(Incorrecto: no es un factor de riesgo)
b) _ Se siente cmoda con la atencin al an-
ciano (Incorrecto: no es un factor de
riesgo)
e) _ Expresa sentimientos de cansancio psico-
fsico (Correcto: es uno de los factores de
riesgo entre el anciano y el cuidador)
d) _ Se muestra atenta con el anciano (Inco-
rrecto: no es un factor de riesgo)
Pregunta 6. las fracturas recibidas por el anciano
se pueden deber a:
a) _ Aislamiento social (Correcto: puede ser
un riesgo para sufrir fractura, por falta
de atencin y observacin)
b) _ Negligencia (Correcto: puede represen-
tar riesgo de fractura por dejar solo al
anciano en silla de ruedas durante largas
horas)
e) _ Polifarmacia (Correcto: la interaccin de
varios medicamentos puede producir
cadas en el anciano y stas generar
fracturas)
d) _ Barreras (Incorrecto: aunque pueden
producir cadas, no estn presentes en
el caso citado)
Captulo 1 Maltrato en el adulto mayor 13_
Pregunta 7. El maltrato estructural est dado por:
a) _ Ausencia de instituciones hospitalarias
(Correcto: est contenida en la concep-
cin de maltrato estructural)
b) _ Concepcin positiva de la vejez (Inco-
rrecto: no est contenida en la concep-
cin de maltrato estructural)
e) _ Recursos econmicos escasos (Correcto:
est contenida en la concepcin de mal-
trato estructural)
d) _ Rechazo de cuidador (Incorrecto: no est
contenida en la concepcin de maltrato
estructural)
Pregunta 8. Identifique los sntomas de agotamien-
to del cuidador.
a) _ Cuidadores con escasa red de apoyo so-
ciosanitario (Correcto: la ausencia de re-
des hace que el cuidador asuma sin des-
canso la atencin del enfermo y, en con-
secuencia, se agota)
b) _ Cuidadores que comienzan a manifestar
sentimientos de frustracin (Correcto: se
describe como sntoma de agotamiento)
c) _ Cuidador con baja escolaridad (Incorrec-
to: no tiene relacin con el agotamiento
del cuidador)
d) _ Trastorno del ritmo sueo-vigilia (Correc-
to: se describe como sntoma de agota-
miento del cuidador)
Pregunta 9. Seleccione las posibles acciones de in-
tervencin ante este cuidador que maltrata.
a) _ Decirle al cuidador que ponga de su par-
te (Incorrecto: esto no ayuda ni al cuida-
dor, ni al anciano)
b) _ Iniciarle un proceso legal (Correcto: est
implcito dentro de las acciones ante el
anciano maltratado por el cuidador)
e) _ Brindarle atencin psicolgica (Correcto:
por tener la cuidadora antecedentes de
trastorno mental)
d) _ Desvincularlo de la atencin del anciano
(Correcto: es una de las acciones que se
puede asumir)
_14 Unidad 1 Aspectos demogrficos y sociales del adulto mayor
Pregunta 10. Seleccione las acciones de interven-
cin para este anciano maltratado.
a) _ Enviar al anciano a una institucin de cr-
nicos (Correcto: es una de las acciones
que se puede asumir, debido al estado
de salud del anciano)
b) _ Cambio de cuidador (Correcto: se re-
suelve tanto el agotamiento del cuida-
dor como el maltrato al anciano)
e) _ Familia sustituta (Correcto: es una de las
acciones que se puede asumir, aunque
debe evaluarse la institucionalizacin)
d) _ Brindar atencin psicolgica (Correcto:
se puede asumir esta accin)
Para cuidadores
Pregunta 1. Qu tipos de maltrato ha podido
identificar?
a) _ Fsico (Correcto: le propinan golpes, bo-
fetadas, sacudidas, le restringen la liber-
tad de movimientos, etctera)
b) _ Psicolgico (Correcto: le gritan, lo insul-
tan, lo aslan, le niegan asistencia vital)
c) _ Negligencia (Correcto: dficit de aten-
cin, cadas sin explicacin)
d) _ Abandono (Correcto: lo restringen en
silla de ruedas fuera de la casa hasta al-
tas horas de la noche; carece de higiene
personal)
Pregunta 2. Seale la definicin correcta de uno
de los maltratos.
a) _ Fsico: le causan dolor, restringen su li-
bertad de movimientos, le propinan gol-
pes y sacudidas (Correcto: lo sealado
corresponde con la definicin de maltra-
to fsico)
b) _ Psicolgico: lo miman, lo acarician, le brin-
dan afecto (Incorrecto: la definicin de
maltrato psicolgico es todo lo contrario)
e) _ Negligencia: cumplen con las obligacio-
nes pertinentes al anciano (Incorrecto: la
definicin de negligencia es todo lo con-
trario)
d) _ Abandono: desamparado por la persona
que haba asumido la responsabilidad
de proporcionarle cuidados (Correcto:
corresponde con la definicin de aban-
dono)
Pregunta 3. A qu pueden atribuirse las fracturas
del anciano?
a) _ Aislamiento social (Correcto: puede ser
un riesgo para sufrir fractura, por falta
de atencin y observacin)
b) _ Negligencia (Correcto: puede ser ries-
go de fractura por dejar solo al anciano
en silla de ruedas durante largas horas)
e) _ Polifarmacia (Correcto: la interaccin de
varios medicamentos puede producir
cadas y fracturas en el anciano)
d) _ Barreras (Incorrecto: aunque pueden
producir cadas, no estn presentes en
el caso expuesto)
Pregunta 4. La cuidadora maltrata al anciano por:
a) _ Buena persona (Incorrecto: si lo fuera no
maltratara al anciano)
b) _ Agotamiento (Correcto: puede ser una
condicin para ejercer maltrato)
e) _ Enfermedad mental (Correcto: puede
ser una condicin para que se produzca
el maltrato)
d) _ Carencia de apoyo (Correcto: puede ser
una condicin para que se produzca el
maltrato)
Pregunta 5. Identifique los factores de riesgo para
que el anciano sea maltratado.
a) _ No padecer impedimento fsico (Inco-
rrecto: lo contrario sera el factor de
riesgo para sufrir maltrato)
b) _ Tener hijos (Incorrecto: lo contrario sera
el factor de riesgo para sufrir maltrato)
e) _ Vivir solo (Correcto: es un factor de ries-
go para sufrir maltrato)

d) _ Presentar patologa mental (Correcto: es
un factor de riesgo para sufrir maltrato)
Pregunta 6. Indique los factores de agotamiento
del cuidador.
a) _ Se distrae con frecuencia (Incorrecto:
sta es una condicin para evitar el ago-
tamiento)
b) _ Cuenta con ayuda comunitaria (Incorrec-
to: sta es una condicin para evitar el
agotamiento)
e) _ Necesidades econmicas satisfechas
(Incorrecto: sta es una condicin para
evitar el agotamiento)
d) _ Obstinacin (Correcto: es una condicin
que favorece el agotamiento)
Pregunta 7. La carencia de redes de apoyo es:
a) _ Un factor favorable al anciano (Inco-
rrecto: la carencia de redes de apoyo
es un factor que puede favorecer el
maltrato)
b) _ Un factor de riesgo para maltrato (Co-
rrecto: favorece el maltrato)
e) _ Una condicin para ser maltratado (Co-
rrecto: es una condicin para propi-
ciarlo)
d) _ Un apoyo al cuidador (Incorrecto: cuan-
to ms amplias sean las redes de apo-
yo, ms se benefician el anciano y su
cuidador)
Pregunta 8. El estrs del cuidador es un factor de
riesgo para:
a) _ Cuidar bien al anciano (Incorrecto: el es-
trs es un factor que favorece la mala
atencin)
Bibliografa
Daichman L. Naturaleza y dimensiones del abuso y maltrato en la
vejez. Conferencia pronunciada en Congreso
ricano. Santiago de Chile, 200 1.
Captulo 1 Maltrato en el adulto mayor 15_
b) _ Agotamiento del cuidador (Correcto: el
estrs favorece el agotamiento)
e) _ Autoatenderse adecuadamente (Incorrec-
to: en la persona estresada est compro-
metida su capacidad para auto-atender-
se)
d) _ Retirarse del cuidado (Incorrecto: por-
que ms importante que retirarse del
cuidado es mejorar su estado para con-
tinuar la atencin)
Pregunta 9. Con cul tipo de maltrato se identifi-
can la vestimenta inapropiada y las lesiones en
mal estado?
a) _ Negligencia (Correcto: est definido
para este tipo de maltrato)
b) _ Psicolgico (Incorrecto: no est definido
para este tipo de maltrato)
e) _ Fsico (Incorrecto: no est definido para
este tipo de maltrato)
d) _ Econmico (Incorrecto: no est definido
para este tipo de maltrato)
Pregunta 10. Seale la opcin que sera ms ade-
cuada para el anciano.
a) _ Institucionalizarlo (Incorrecto: no es la
opcin que ms beneficia al anciano,
aunque pudiera ser una alternativa)
b) _ Decirle que coopere (Incorrecto: cmo
puede cooperar si son independientes
de su voluntad todas la limitaciones que
presenta?)
e) _ Cambiar al cuidador (Correcto: pudiera
ser una solucin)
d) _ Familia sustituta (Correcto: pudiera ser
una solucin, ya que siempre tuvo bue-
nas relaciones con sus vecinos)
Lowick). Maltrato en la vejez. Orientaciones generales para su
Latinoame- investigacin y un estudio local exploratorio. Santiago de
Chile, 1999; pg 25.
_16 Unidad 1 Aspectos demogrficos y sociales del adulto mayor

lnfonne Mundial sobre la Violencia y la Salud. Publicacin What is elder abuse? Action on Elder Abuse Bulletin,
Cientfico Tcnica No. 588. OPS-OMS. Washington, DC: 199511 (May-jun),
Editorial OPS, 2003. Maltrato e imagen social de la vejez. Documentos. CELADE.
McElroy W. El abuso de los ancianos exige de soluciones Santiago de Chile, Nov. 2003.
familiares. En: www.elindependent.org/acerca/person_ Red de la Vejez de California: http://www.aging.ca.gov/
detail.asp?id=488-31k consulta el18 feb, 2003. Centro Nacional contra el Maltrato de Ancianos: http://www.
Lachs MS, Berkman L, Fulmer T, Horwitz Rl. A prospective elderabusecenter.org/
cornmunity based pilot study of risk factors for the Instituto Nacional de la Vejez: http://www.nih.gov/nia
investigation of elder rnistreatrnent. J Arn Geriatr Soc, Prevencin del Maltrato de Ancianos: lnfonnacin y Gua de
199442: 169-173. Recursos: http://www.oaktrees.org/elder

Bibliografa bsica

Caballero Garca Je. Malos tratos en la vejez. Forum Deusto. Vivir sin miedo. Definiciones de maltrato. htrn 2007.
Universidad de Deusto, Bilbao, 2000 181-203. Declaracin de La Habana para la Prevencin, Deteccin y
Declaracin de Hong Kong de la Asociacin Mdica Mundial Erradicacin del Maltrato a las Personas Mayores. Cien-
sobre el Maltrato de Ancianos. Archivos. fuegos, Cuba 30 Abr. 2004.
Declaracin de Buenos Aires sobre el Maltrato a Personas Morales SnchezA. Pautas para prevenir el maltrato a las personas
Mayores. mayores.
Promocin de la salud
y medicina preventiva
en las personas adultas
mayores

Magali Ojeda Hernndez

"Con frecuencia es menos costoso prevenir

enfermedades que tratarlas"
OMS,2002

% Introduccin

El Plan de Accin Internacional de Envejecimiento de

Madrid 2002, defini como una de sus tres reas priori-
tarias la mejora de la salud y el bienestar de las personas
mayores. En l se define claramente: "La creciente necesi-
Contenido
dad de asistencia y tratamiento de una poblacin que en- Introduccin
vejece exige polticas adecuadas. La falta de ese tipo de
La promocin de la salud en las personas
polticas puede ocasionar aumentos importantes de los cos-
adultas mayores
tos. Las polticas que propician la salud durante toda la
vida, incluidas las de promocin de la salud y la prevencin - Actividad fsica
de las enfermedades, la tecnologa de asistencia, los cuida- - Estado nutricional
dos para la rehabilitacin, cuando estn indicados, los servi-
- Tabaquismo
cios de salud mental, la promocin de los modos de vida
saludables y los entornos propicios, pueden reducir los ni- Medicina preventiva en personas mayores
veles de discapacidad asociados con la vejez y permitir ob- Examen peridico de salud
tener economas presupuestarias." - Pesquisaje de condiciones geritricas
La Organizacin Mundial de la Salud (OMS) ha
- Asesoramiento y consejera
trabajado desde 1999 en los conceptos de envejecimien-
to activo, definido como" elproceso de optimizacin de las Inmunizaciones
oportunidades de salud, participacin y seguridad con elfin Conclusiones

17
_18 Unidad 1 Aspectos demogrficos y sociales del adulto mayor

de mejorar la calidad de vida a medida que las personas en- % La promocin de la salud
vejecen" (http://www.who.int/ageing/publications/ac- en las personas adultas mayores
tive/en/index.htmlB). El concepto promueve: "un
acercamiento al fenmeno del envejecimiento que tenga
en cuenta el ciclo vital reconoce que las personas mayo- Los pases asistentes a la Asamblea Mundial del Enveje-
res no son un grupo homogneo y que la diversidad del cimiento en Madrid 2002, reconocieron en su Plan de
individuo tiende a aumentar con la edad. Las interven- Accin Internacional sobre Envejecimiento: "Las activi-
ciones que crean ambientes de ayuda y que fomentan dades de promocin de la salud y el acceso universal de las
opciones saludables son importantes en todas las etapas personas de edad a los servicios de salud durante toda la
de la vida': vida son el pilar del envejecimiento con salud. Una perspec-
Es indudable que el concepto es innovador e inte- tiva que tenga en cuenta la vida entera supone reconocer
gral. ste ltimo se basa en varios aspectos: en la parti- que las actividades dirigidas al fomento de la salud y a la
cipacin de los sujetos tanto en el proceso propiamente prevencin de las enfermedades deben concentrarse en
y en la bsqueda de la participacin, la funcionalidad y mantener la independencia, prevenir y demorar la apari-
la autonoma como objetivo. Reconoce la interrelacin cin de enfermedades y discapacidades y proporcionar
e interdependencia de factores culturales, asociados al atencin mdica, y mejorar el funcionamiento y la cali-
gnero, a la gentica, a los servicios sociales y de salud, dad de vida de las personas de edad que ya sufren disca-
que hacen posible el diseo de estrategias individuales y pacida des. "
colectivas. El enfoque de ciclo de vida le da una conno- La mayora de los pases con un desarrollo impor-
tacin especial porque reconoce la continuidad de los tante de su salud pblica y el total de las organizacio-
procesos de desarrollo y de envejecimiento, junto al im- nes cientficas y entidades sanitarias especializadas en
pacto que en la vejez tiene el proceso salud y enferme- la atencin a las personas adultas mayores poseen ob-
dad presente desde el inicio de la vida misma. El jetivos concretos asociados a polticas de promocin
concepto es claro cuando expresa que las "opciones sa- de salud porque es indudable que las necesidades y las
ludables son importantes en todas las etapas de la vida", caractersticas particulares de las personas adultas ma-
y por ello tambin esto es vlido para la vejez, aun inclu- yores hacen necesario elaborar estrategias dirigidas a
yendo edades extremas. este grupo poblacional. Sin embargo, todava debe
Las intervenciones e inversiones en promocin avanzarse ms, pues por ejemplo, el programa Medi-
de la salud y en la llamada medicina preventiva han de- care, en Estados Unidos, slo cubre 10 servicios pre-
mostrado tener un impacto claro en la salud de las per- ventivos. Tres de ellos son de inmunizacin (contra
sonas mayores y deben tener una prioridad clara en las neumona neumoccica, influenza y hepatitis B) Ylos
estrategias de salud pblica o intervencin clnica, siete restantes consisten en pruebas de tamizaje para
aunque las mismas no tengan que ser necesariamente diversos cnceres, osteoporosis y glaucoma. Se ha re-
una extrapolacin de lo que se hace a otras etapas de comendado la necesidad de que Medicare debera am-
la vida. pliar sus servicios preventivos habituales y abarcar la
El envejecimiento activo como estrategia de pro- vacunacin de refuerzo contra la difteria y el ttanos; el
mocin trata de ampliar la esperanza de vida saludable y tamzaje de la agudeza visual, problemas auditivos, de-
la calidad de vida para todas las personas a medida que presin y perfil de lpidos en suero, as como el asesora-
envejecen. Slo 2% de los pases tienen metas de pro- miento para abandonar el hbito de fumar, prevenir
mocin en personas mayores de 60 aos; esto debe lesiones por accidentes automovilsticos y observar una
cambiar, y si bien es sabido que mientras ms temprano dieta saludable.
se haga ser mejor, no debe obviarse que nunca es tarde En este grupo de poblacin los niveles de interven-
para empezar. cin de la promocin de salud tambin se desarrollan
 Captulo 2 Promocin de la salud y medicina preventiva
en la sociedad, los grupos especiales de poblacin y los
individuos.
Aunque los llamados estilos de vida saludables son
varios, por razones de espacio el presente captulo se fo-
caliza en tres, que por mucho son bsicos en su impacto
sobre la salud y el bienestar en la vejez: actividad fsica,
nutricin y el cese del tabaquismo. Todos ellos tienen en
comn:
o Un efecto transversal importante en numerosas cau-
sas de morbilidad, fragilidad, discapacidad y mortali-
dad.
o Un cmulo de evidencias importantes que demues-
tran que su modificacin logra efectos concretos y
mesurables.
o Modificacin importante en cualquier etapa del ciclo
de vida y evidencias de que ese efecto se mantiene
aun a edades avanzadas.
A pesar de las evidencias anteriores no se logran todavia
los niveles de impacto deseados sobre ellos en todas las
edades, y en particular en los adultos mayores (AM).
Actividad fsica
Est demostrado que la actividad fsica moderada y sis-
temtica puede retrasar el declive funcional y reducir el
riesgo de enfermedades crnicas tanto en mayores sa-
nos como enfermos. Se ha insistido incluso que el im-
pacto de la actividad fsica en individuos mayores es
mucho ms evidente que en edades ms jvenes, por-
que los primeros estn ms expuestos a desarrollar
problemas asociados a la inactividad. Los beneficios
que podran obtenerse de un ejercicio fsico razonable
tienen importancia considerablemente mayor que los
potenciales efectos adversos. De hecho, no slo es efi-
caz, sino que tambin ha demostrado ser eficiente,
como seal un informe de los Centros de Control de
Enfermedades (CDC) en Estados Unidos en 1999: las
inversiones de un dlar para promover la actividad fsi-
ca moderada proporcionan ahorros de 3.20 dlares en
gastos mdicos.
Las evidencias permitieron resumir en el Reporte
del Cirujano General de los Estados Unidos de 1996, so-
bre Actividad Fsica y Salud, que una adecuada actividad
en las personas adultas mayores 19
fsica es capaz de reducir desde el riesgo de morir hasta
un mayor bienestar psicolgico y social.
A pesar de los aos y las evidencias, todavia no se
logran los niveles deseados de actividad fsica. Existen
barreras que impiden el desenvolvimiento adecuado de
programas al respecto en las personas mayores, mismas
que la OPS ha clasificado como:
o Impedimentos estructurales. Asociados a falta de pol-
ticas y programas, as como de presin social o comu-
nitaria en la promocin de la actividad fsica. Ausencia
de un enfoque integral hacia la promocin de la salud
en las personas adultas mayores.
o Impedimentos de investigacin e informacin. Aunque
se carece de investigacin sobre la actividad fsica en
los adultos mayores en los pases en desarrollo, es
ms importante que los resultados de la investigacin
que existen a nivel internacional no se traducen en
pautas para la prctica local. El mercadeo y la comu-
nicacin social sobre la actividad fsica y el envejeci-
miento no se utilizan de manera eficaz.
o Impedimentos en la atencin primaria de salud y siste-
mas mdicos. Los mdicos raramente prescriben
actividad fsica a pacientes mayores, no reciben edu-
cacin sobre cmo hacerlo y refieren que durante la
consulta no tienen tiempo para ello. Estudios afirman
que slo 50% de los mdicos de atencin primaria
cuestionan acerca de la actividad fsica. Adems, 30%
de las personas mayores sedentarias reciben como
consejo mejorar su actividad fsica, a pesar de que
85% de ellas refiere que tomaran ese consejo si lo re-
cibieran de su mdico.
o Impedimentos comunitarios. Falta de mbitos seguros
y establecimientos para la actividad fsica, y adems,
carencia de personal capacitado para promover, diri-
gir y apoyar la actividad fsica.
o Impedimentos de los individuos. Existe temor a lesio-
narse o a agravar alguna enfermedad crnica. Hay
falta de apoyo familiar y comunitario, carencia de
asesora y de intervenciones nutricionales apropia-
das, adems de muchas barreras culturales asociadas
al gnero.
Mejorar los indicadores de prctica de actividad fsica
para todas las edades, pero especialmente en las personas
_20 Unidad 1 Aspectos demogrficos y sociales del adulto mayor
mayores, debera ser una meta estratgica para los siste-
mas de salud. En Internet existen numerosas herramien-
tas en espaol que pueden ser utilizadas libremente para
la recomendacin y seguimiento de programas de acti-
vidad fsica para personas mayores (INA: http://www.
nia.nih.gov /Espanol/Publicaciones / ej ercicio.htm;
CITED: http://www.sld.cu/sitios/gericuba/; CDC:
http://win.niddk.nih.gov/publications/personas _ ma-
yors.htrn).
Estado nutricional
Es probablemente el estilo de vida que peor evolucin ha
tenido en dcadas; incluso las generaciones actuales de
AM han sufrido ambos extremos de la mala nutricin:
por defecto en las edades tempranas de la vida y el sobre-
peso, as como la obesidad en la adultez y vejez.
La mayora de las personas incluidas en el estudio
de Salud, bienestar y envejecimiento (SABE) estaban
malnutridas por exceso o por defecto. A pesar de los ob-
jetivos propuestos de disminuir la prevalencia de obesi-
dad de 26 a 20% para el ao 2000, segn el estudio
NHANES en Estados Unidos ha habido un incremento
importante de la obesidad en las personas mayores. En-
tre finales del decenio de 1980 y el ao 2000, la obesi-
dad entre hombres de 65 a 74 aos aument de 24 a
33%, y en mujeres de 26 a 38%.
En las personas mayores la nutricin incorrecta
puede deberse a una serie de factores como pueden ser
acceso limitado a los alimentos, problemas socioecon-
micos, falta de conocimiento e informacin sobre nutri-
cin, incorrecta eleccin de los alimentos (por ejemplo,
que sean ricos en grasas), enfermedades y uso de medi-
camentos, prdida de dientes, aislamiento social y
discapacidades cognitivas o fsicas que inhiban la pro-
pia capacidad para comprar alimentos y prepararlos,
situaciones de emergencia y falta de actividad fsica. El
consumo excesivo de energia aumenta el riesgo de su-
frir obesidad, enfermedades crnicas y discapacidades a
medida que la persona envejece.
Existe una intrnseca relacin entre actividad fsica
y nutricin. La mayora de los expertos reconoce la ne-
cesidad de integrar las estrategias de promocin para
ambos aspectos, muy en especial en las personas mayo-
res. Est claro que ambos temas enfrentan tipos simi-
lares de barrera e impedimentos para producir los
cambios necesarios.
Las recomendaciones nutricionales en personas
mayores no se alejan de las que tienen el resto de las per-
sonas adultas, aunque necesidades especiales pueden
estar determinadas por el estado de salud y de la fun-
cionalidad individual. En Internet existen numerosas
herramientas en espaol que pueden ser utilizadas li-
bremente para la recomendacin y seguimiento de
programas de actividad fsica para personas mayores
(INA:http://www.nia.nih.gov/Espanol/Publicaciones/
ejercicio.htm; CITED: http://www.sld.cu/sitios/geri-
cuba/; CDC: http://win.niddk.nih.gov/publications/
personas _ mayors.htrn).
Tabaquismo
El consumo de tabaco es el factor de riesgo modificable
ms importante, tambin en ancianos. Es, de hecho, la
causa de muerte prematura evitable ms importante en
muchos pases. Al menos 20% de todas las muertes que
se producen en el mundo tienen relacin con el taba-
quismo, y los individuos que mueren por causas asocia-
das al tabaco pierden en promedio 15 aos de esperanza
de vida.
Fumar no slo aumenta el riesgo de enfermedades
como cncer de pulmn, sino que tambin est relacio-
nado negativamente con factores que pueden llevar a
importantes prdidas de la capacidad funcional. Por
ejemplo, acelera la tasa de reduccin de la densidad
sea, de la fuerza muscular y de la funcin respirato-
ria; asimismo, tiene efectos acumulativos y de larga
duracin.
El riesgo de contraer al menos una de las enferme-
dades asociadas con el hbito de fumar aumenta con la
duracin y la cantidad de la exposicin al humo del ta-
baco. El riesgo de accidente vascular cerebral se reduce
despus de dos aos de abstenerse de fumar, y des-
pus de cinco aos llega a ser igual que para las perso-
nas que nunca han fumado. Por lo que respecta a otras
enfermedades, como cncer de pulmn y la enfermedad
 Captulo 2 Promocin de la salud y medicina preventiva
obstructiva de las vas respiratorias, dejar de fumar re-
duce el riesgo, pero muy lentamente.
Los fumadores adultos mayores enfrentan riesgos
ms altos que los adultos jvenes, al tener un mayor
tiempo de exposicin que por lo general se refleja en
deterioro funcional y enfermedades relacionadas con el
tabaquismo. La mayora de los hombres en Amrica
Latina y el Caribe fumaron (70% segn SABE) y 25%
contina hacindolo. En Estados Unidos existe una ten-
dencia constante a la disminucin, que va desde 41 % a
menos de 10% en la actualidad.
La combinacin de estrategias colectivas e indivi-
duales, de salud pblica, econmicas y sociales proba-
blemente han contribuido al xito en algunos pases. Sin
embargo, todava se est muy lejos de las posibilidades
reales del cambio necesario. Para bsquedas de estrate-
gias especficas puede consultarse CDC: http://www.
cdc.gov / spanish/ prevencion/ tabaquismo.htrnl.
% Medicina preventiva en personas
mayores
Existe numerosa evidencia acumulada acerca del papel
de la medicina preventiva en todas las edades y su
impacto en la vejez. Es indudable que las interven-
ciones preventivas en cualquier momento del ciclo
de vida impactan en la salud durante la vejez, pero debe
quedar claro que las intervenciones en este ltimo pe-
riodo son totalmente vlidas y efectivas sobre la espe-
ranza de vida, en especial en salud.
Existen reservas en el incremento de la esperanza
de vida en este grupo de edad. En un anlisis de la car-
ga de mortalidad en la poblacin mayor en Amrica
Latina y el Caribe en busca de la brecha entre la edad de
60 y 85 aos (aos de vida perdidos o aos de vida por
ganar), comparando las dcadas de 1980 y 1990, demos-
tr que existen todava entre seis y nueve aos de vida
potencialmente acumulables por reduccin de la mor-
talidad en estas edades.
Pero la esperanza de vida adolece como indicador
de la capacidad de cualificar el bienestar o la salud con
que viven las personas. La necesidad de un indicador
en las personas adultas mayores 21_
que permita evaluado ha sido inters constante de la sa-
lud pblica. Conceptos como esperanza de vida en
salud, saludable, libre de discapacidad o esperanza de
vida activa, entre otros, reflejan este esfuerzo y con fre-
cuencia son usados como sinnimos.
La esperanza de vida saludable es un conjunto de
indicadores que combinan la esperanza de vida con
conceptos de salud, estableciendo los aos que se vi-
ven con determinado estado de salud. Por ende, se
pueden calcular tanto tipos de esperanza de vida salu-
dable como conceptos de salud existen. Quiz el indi-
cador que ms se utiliza es la esperanza de vida libre
de dscapacidad, que considera la cantidad de aos
funcionalmente activos que puede vivir una persona,
y los aos con presencia de discapacidad como aos
perdidos.
La OMS ha proporcionado un medio continuo
til, que va de la enfermedad asintomtica a la enferme-
dad y la minusvala, pasando por el dao y la discapa-
cidad. Los esfuerzos preventivos para las personas
adultas mayores pueden dirigirse hacia varios puntos de
ese aspecto es posible que intenten prevenir la enfer-
medad, pero tambin puede disearse para reducir lo
ms posible sus consecuencias por medio de la inte-
rrupcin del avance hacia la discapacidad.
En la actualidad las personas de 60 aos de edad y
ms constituyen poco ms de la tercera parte de los pa-
cientes que examina el mdico de atencin primaria
(AP), recayendo precisamente en los prestadores de sa-
lud a nivel primario la responsabilidad de resolver 90%
de los problemas de salud crecientes que este segmento
poblacional presenta.
En el adulto mayor se aplican los tres tipos clsi-
cos de prevencin, slo con algunas variantes en su
expresin:
Prevencin primaria. Modifica los factores de riesgo
para prevenir la presencia de enfermedades, donde se
adopta alguna accin especfica para hacer que la per-
sona sea ms resistente o que el ambiente sea menos
nocivo .
Prevencin secundaria. Tiene el objetivo de detectar
y retardar la enfermedad presente al igual que sus
_22 Unidad 1 Aspectos demogrficos y sociales del adulto mayor

efectos mediante la deteccin temprana y el trata-
miento adecuado.
o Prevencin terciaria. Trata y minimiza las complicacio-
nes de una enfermedad una vez que sta se presenta.
Qu permiten los servicios preventivos en las personas
mayores?
o Alcanzar y conservar un nivel ptimo de salud.
o Identificar a los individuos en riesgo.
o Detectar factores de riesgo, enfermedades crnicas y
disfunciones, aun en etapas sub clnicas, que permi-
tan realizar intervenciones de salud que eviten la apa-
ricin al mximo de posible incapacidad.
o Evaluar la magnitud de la enfermedad y de la disfun-
cin.
o Seleccionar racionalmente el tratamiento y otras in-
tervenciones de salud tomando en cuenta no slo la
entidad, sino las capacidades funcionales presentes y
futuras de estos individuos.
Por qu necesita un enfoque especial la prevencin en
las personas mayores?
o Suelen tener varias patologas al mismo tiempo, aun-
que algunas se encuentren en estado latente.
o Un sntoma puede expresarse lejos del rgano lesio-
nado.
o La presentacin atpica de enfermedad es mucho
ms comn y los cuadros clnicos pueden estar en-
mascarados.
o Cualquier queja o anomala suele deberse a enferme-
dad y no a un cambio normal.
o La enfermedad suele expresarse de manera temprana
ante un dao a veces leve.
o Si no se le cuestiona sobre determinados sntomas, la
persona puede no referidos por considerados nor-
males para su edad.
o La funcin o la capacidad funcional es el mejor indi-
cador del estado de salud de los AM.
Qu elementos deben ser tomados en cuenta en una
medicina preventiva para adultos mayores?
o Debe ser individualizada.
o Centrada no slo en la enfermedad; tambin debe
cubrir la fragilidad, los accidentes y los problemas
psicosociales.
o En este grupo se considera que la prevencin secun-
daria y terciaria son ms importantes. Sin embargo,la
evidencia demuestra que la prevencin primaria tam-
bin es muy til.
o Los problemas son complejos y puede determinar
acciones en varios escalones preventivos o en un es-
caln diferente al que se indica en otras edades.
o Problemas de salud usualmente relacionados con
otros problemas sociales, econmicos o emociona-
les, entre otros; es decir, un problema puede tener
varias lecturas.
o Las medidas sanitarias por s solas no suelen ser efi-
cientes en la consecucin de una medicina preventiva
eficaz, sino que se acompaan de medidas de carcter
social, de empoderamiento, poltico y econmico.
o La accin del ciclo de vida y los factores a los que el
adulto mayor fue sometido durante el mismo (emba-
razo, niez, adultez joven) deben ser tomados en
cuenta.
o Las acciones de salud pblica deben estar dirigidas a
fortalecer la capacidad funcional del mayor y contri-
buir a un envejecimiento digno.
En este captulo se har nfasis en tres componentes b-
sicos de la medicina preventiva en AM:
o Examen peridico de salud.
o Asesoramiento y consejera.
o Inmunizaciones.
% Examen peridico de salud
La mayora de las autoridades sanitarias recomienda un
examen peridico de salud a las personas mayores su-
puestamente sanas al menos una vez al ao. La Acade-
mia Americana de Medicina Familiar, el Grupo de Tarea
sobre Servicios Preventivos de Estados Unidos y la
OPS/OMS han hecho recomendaciones sobre los as-
pectos que deben incluirse en este examen.
Examen clnico
Dentro de esta evaluacin las autoridades coinciden en
recomendar un examen clnico que tome en cuenta un
grupo de aspectos que pueden ser de vital importancia
 Captulo 2 Promocin de la salud y medicina preventiva
a estas edades. El examen clnico necesita el tiempo
apropiado para realizarse y deben revisarse, adems de
la evaluacin clnica tradicional, algunos aspectos esen-
ciales en las personas mayores.
La mayora de estos aspectos especiales son descri-
tos y recomendados en el segundo acpite de este exa-
men peridico (Pesqusaje de enfermedades crnicas
no transmisibles [ECNT] y factores de riesgo) o en el
tercero (Pesquisaje de condiciones geritricas). Sin em-
bargo, existen otros que deben ser tomados en cuenta
durante la evaluacin clnica, entre ellos:
Autopercepcin de su salud
Uso de medicamentos automedicacin reacciones
adversas a medicamentos abandono teraputico.
Presencia de dolor.
Trastornos del sueo.
Signos de abuso y maltrato.
Apoyo familiar y social.
Estado nutricional (peso, talla, determinacin de
!MC).
Bsqueda de soplos carotdeos e hipotensin ortos-
ttica.
Estado de los pies.
Pesquisaje de enfermedades crnicas no
transmisibles (ECNT) y sus factores de riesgo
Los AM sufren, ms que cualquier otro grupo etreo, de
una mayor prevalencia de ECNT, mayor presencia de
pluripatologa y la presentacin "atpica" de estas enfer-
medades. Esto, sumado a que los pacientes no refieren
usualmente estos problemas de forma espontnea, hace
importante la bsqueda activa de estas entidades. A
continuacin se mencionan las principales ECNT so-
bre las que se recomienda inquirir en el pesquisaje de
salud a estas edades.
Tensin arterial. El estudio SABE encontr una prevalen-
cia de hipertensin arterial en la poblacin de adultos
mayores de Amrica Latina de 46% de la muestra, lo
cual se traducira en cerca de 48 millones de ancianos
hipertensos en la regin, dos tercios de ellos mujeres.
Sin embargo, este mismo estudio demostr que 40% de
en las personas adultas mayores 23_
los hipertensos encuestados en ciudades no haban
tenido una consulta de atencin primaria en los ltimos
12 meses.
La mayora de las autoridades sanitarias recomien-
dan que la tensin arterial sea evaluada al menos una
vez al ao durante el examen peridico de salud en per-
sonas mayores sin antecedentes de hipertensin arte-
rial. Los criterios para el diagnstico de hipertensin
arterial son los mismos del adulto joven.
La hipertensin arterial sistlica aislada (tensin
arterial sistlica mayor de 140 mmHg con tensin das-
tlica normal) es factor de riesgo vascular y conlleva te-
raputica antihipertensiva.
Glucemia. La diabetes, sobre todo la de tipo 2 (que pue-
de calificarse como enfermedad, sndrome o factor de
riesgo), se manifiesta de manera oligosintomtica, tiene
curso crnico, coexiste de forma habitual con muchas
otras enfermedades incidentes, potencindose mutua-
mente sobre varios rganos y sistemas, teniendo severas
repercusiones sobre su funcionamiento. Su atencin
requiere trabajo en equipo de varias disciplinas y de di-
ferentes niveles asistenciales (desde los agudos a los de
larga duracin) y su evolucin est influida en particular
por factores sociales.
Los adultos mayores con diabetes corren un riesgo
especialmente alto de enfermar, de sufrir enfermedad
vascular cerebral, lesiones visuales, enfermedad renal,
amputacin de miembros, depresin, polifarmacia y
aceleracin del declive funcional. Si bien la diabetes
parece afectar a las personas sin importar su estatus so-
cioeconmico y educacin, las personas de reas pobres
y menor nivel acadmico se ven ms afectadas.
La diabetes tipo 2 es una enfermedad que puede
prevenirse o demorarse en su inicio y los individuos con
alto riesgo o en situacin de riesgo pueden ser identifi-
cados con facilidad. Las intervenciones de tipo preven-
tivo que se dirijan al cambio de estilo de vida (baja de
peso, incremento de actividad fsica, etctera) conllevan
beneficios importantes en la salud global de la pobla-
cin. El buen control glucmico (pre y posprandial),
aun con pequeos cambios en la HbA1c, representa
menor incidencia de complicaciones, incluso en edades
avanzadas.
_24 Unidad 1 Aspectos demogrficos y sociales del adulto mayor
Las intervenciones posibles se pueden resumir
en:
Los individuos con alto riesgo de desarrollo de dia-
betes deben tomar conciencia de los grandes benefi-
cios que se pueden obtener con la prdida de peso,
incluso modesta, y el ejercicio fsico (evidencia A).
El tamizaje de diabetes debe hacerse en hombres y
mujeres 2:: 45 aos, especialmente aquellos con
IMe 2:: 25 kg/rrr'. Tambin considerar a sujetos
con !Me 2:: 25, ms jvenes y con factores de riesgo
adicionales (evidencia B).
En aquellos con normoglucemia es razonable un
tiempo de tres aos de intervalo entre cada tamizaje
(evidencia e).
Una glucemia en ayunas y una prueba de tolerancia
oral a la glucosa son apropiados como mtodo de ta-
mizaje. Una prueba positiva debe ser confirmada en
das posteriores.
El paciente con "prediabetes" (trastorno de regula-
cin a la glucosa) debe ser aconsejado sobre activi-
dad fsica y prdida de peso (evidencia A).
El seguimiento y consejo son importantes para el xi-
to (evidencia B).
Debe prestarse especial atencin al tratamiento apro-
piado de otros factores de riesgo cardiovascular (ta-
baco, hipertensin, dislipidemia) (evidencia A).
Debe evaluarse al menos anualmente el estado de
los pies, la retina y la funcin renal en pacientes dia-
bticos.
Hiperlipidemia. El riesgo absoluto de coronariopata au-
menta con la edad, llegando a ser la primera causa de
muerte en AM en varios lugares. Se estima que la pre-
sencia de hipercolesterolemia incrementara 30 a 60%
la probabilidad de padecer enfermedad coronaria entre
los adultos mayores de 65 a 75 aos, aunque en los ma-
yores de 80 aos no se ha demostrado asociacin. Ade-
ms, el riesgo relativo de la hipercolesterolemia es
menor en los adultos mayores en relacin con los adul-
tos de mediana edad. Sin embargo, el nmero total de
individuos (riesgo absoluto/beneficio absoluto) que se
beneficiara a corto plazo de la reduccin de los niveles
de colesterol es mayor entre aquellos de alto riesgo,
donde evidentemente se incluyen los AM.
Sin descuidar los estilos de vida saludables, en la
poblacin general la prevencin primaria con terapia
farmacolgca puede disminuir 30% el riesgo relativo
de padecer enfermedad coronaria y mortalidad por esta
causa. En la prevencin secundaria (o en pacientes con
diabetes) el tratamiento debe ser ms estricto, debin-
dose actuar a partir de niveles de colesterol total de
200 mg/lOO mI y de colesterol LDL por arriba de l30,
segn el National Cholesterol Education Program
(NeEP) de Estados Unidos.
Las recomendaciones para tamizaje contemplan a
varones y mujeres asintomticos mayores de 35 y 45
aos, respectivamente. No hay lmite de edad para ini-
ciarlo, aunque se debe considerar que si antes los valo-
res fueron normales, la probabilidad de incremento es
escasa despus de los 65 aos. Deben tener el tamizaje
todos los que padecen enfermedad coronaria.
Si bien hay muchas evidencias acerca de que la re-
duccin del colesterol en adultos conlleva una regresin
de ateroesclerosis, disminucin de eventos coronarios y
mortalidad, la aplicabilidad de esta recomendacin a los
adultos mayores muy mayores ("viejos-viejos") es con-
troversial y su cumplimiento debe ser individualizado
segn el estado de fragilidad y discapacidad particulares.
El inicio del tratamiento en adultos mayores requiere
que el paciente tenga un pronstico de vida activa del
nmero de aos necesarios para que se produzca el
efecto beneficioso de ste, como mnimo. Este valor es
difcil de determinar en la prctica clnica, excepto para
los casos en que la presencia de importantes incapacida-
des funcionales o mentales desaconseja el tratamiento de
la hipercolesterolemia.
Debe considerarse, adems, que valores de coleste-
rol totales muy bajos (menores de 140 mg/lOO ml) en
pacientes muy ancianos se han asociado a mayor morta-
lidad por neoplasias en mujeres, y mayor mortalidad
por otras causas en ambos sexos.
Cncer de mama en mujeres. Aunque la mayora de las muer-
tes por cncer de mama ocurren en mujeres adultas ma-
yores, slo 27% de las mujeres dijo haberse realizado una
mamografa en los ltimos dos aos en SABE.
Las autoridades sanitarias basadas en la evidencia co-
inciden en recomendar la realizacin de una mamografa
 Captulo 2 Promocin de la salud y medicina preventiva
al menos una vez cada dos aos, sobre todo en mujeres
menores de 70 aos, si no hay antecedentes de cncer
de mama, y si stos existen, hacerla anualmente.
No hay evidencias a favor o en contra del examen
fsico de mama o el auto examen. stos no sustituyen el
valor de la mamografa, pero en ausencia de posibili-
dad de mamografa pueden ser de utilidad en mujeres
mayores.
Cncer de prstata. Descrito como "el cncer ms edad-
dependiente" es una de las neoplasias malignas ms fre-
cuentes en el varn. Asimismo, 87.6% de las defunciones
por este cncer se registran en la poblacin mayor de 65
aos y constituye una de las primeras causas de tumores
malignos. Sin embargo, slo 3% de los varones muere
por cncer de prstata debido a su lento crecimiento, y
se han descrito supervivencias (en su forma localizada)
a los cinco y 10 aos, sin intervencin teraputica, de 98
y 87%, respectivamente.
El pesquisaje de este cncer se basa en el tacto rec-
tal y el antgeno prosttico especfico (PSA). Sin embar-
go, la United States Preventive Services Task Force
(USPSTF) concluye que no hay suficientes evidencias
para recomendar a favor o en contra los pesquisajes de
rutina (como antgeno prosttico de superficie [PSAJ y
el examen dgtal rectal) para reducir el riesgo de de-
sarrollar cncer de prstata. Si bien los mtodos son
eficaces para la deteccin, no han demostrado serlo para
mejorar los resultados de salud debido a la lenta evolu-
cin que suele tener esta patologa, las complicaciones
de las maniobras diagnsticas invasivas y la gran canti-
dad de falsos positivos y negativos, sobre todo en adul-
tos mayores.
Las recomendaciones que hace la Sociedad Ameri-
cana de Cncer implican la realizacin de un tacto rectal
y un PSA anual a partir de los 50 aos de edad, siem-
pre y cuando la expectativa de vida sea superior a 10
aos. Mencionan que se debe iniciar a los 45 aos en
situaciones de mayor riesgo, como ser de raza negra o
tener familiares de primer grado jvenes con antecedente
de cncer de prstata. Asimismo, refieren que si luego de
tres repeticiones el PSA est por debajo de 2.5 ng/lOO
rnl, el intervalo de pesquisa puede ser cada dos aos.
A favor del PSA se reporta una disminucin en la
en las personas adultas mayores 25_
mortalidad de este tipo de cncer en la era que inici
este examen auxiliar (hacia 1986), pero de hecho, para
los hombres entre 60 y 79 aos las tasas de mortalidad
fueron ms bajas que nunca desde 1950.
Recientemente, un panel sobre el tema propuso no
desarrollar pesquisaje activo en individuos mayores de
75 aos. El razonamiento del resultado positivo pue-
de introducir ms efectos negativos en el paciente desde
el punto de vista emocional que beneficios teraputicos
concretos.
Cncer de colon. Constituye una de las primeras causas
de muerte por cncer en la regin y su presentacin
tambin est relacionada con la edad: su incidencia au-
menta a partir de los 65 aos y 50% de casos se produce
en adultos mayores de 70 aos. Si bien este tipo de cn-
cer se puede iniciar como carcinoma de novo, la mayo-
ra se produce a partir de plipos adenomatosos.
La USPSTF recomienda la pesquisa en mayores de
50 aos asintomticos sin otros factores de riesgo para
la deteccin temprana del cncer de colon (A), usando
mtodos que se consideran aceptables (sangre oculta en
heces anual o sigmoidoscopia flexible o enema baritado
cada cinco aos, o colonos copia cada 10 aos). La Aso-
ciacin Americana de Cncer recomienda de manera
explcita el uso de la sangre oculta en heces ms colo-
noscopia, mientras las otras organizaciones refieren
que la decisin de hacer una u otra prueba debe basarse
en las preferencias del paciente, su estado funcional, co-
morbilidades, riesgos del procedimiento y estructura
local.
Pesquisaje de condiciones geritricas
En 1979, la OMS declar: "En el proceso de evaluacin
de una persona de edad que acude a los servicios sociales
o de salud, esfundamental identificar sus problemas en tr-
minos funcionales. Dichos problemas tendrn que definirse
esencialmente en relacin con las actividades exigidas por
el ambiente [. .. ] es esencial, adems, identificar los meca-
nismos causantes del problema, para poder establecer la
terapia:'
El uso de la funcin como herramienta bsica en la
definicin de la salud de las personas mayores ha sido
_26 Unidad 1 Aspectos demogrficos y sociales del adulto mayor
ampliamente validado, al igual que el mtodo recomen-
dado para la evaluacin integral de la persona mayor, la
llamada "evaluacin geritrica': Ambos aspectos son vis-
tos en otras reas de esta obra; aqu slo revisaremos
cmo usar esta herramienta en funcin de la medicina
preventiva en las personas mayores.
La evaluacin geritrica, definida como "una eva-
luacin multidimensional, usualmente multidisciplinaria,
en la cual son descubiertos, descritos y explicados, si es posi-
ble, los mltiples problemas de las personas mayores, y se
catalogan los recursos y lasfuerzas de los mismos, se evala
la necesidad de servicios y se desarrolla un plan de cuidados
coordinados para concentrar las intervenciones en los pro-
blemas de la persona': sta puede tener objetivos impor-
tantes en medicina preventiva, a saber:
o Detectar la disfuncin y la entidad que la provoca
de manera temprana, incluso en etapas subclni-
cas, que permitan realizar intervenciones de salud
que eviten al mximo posible la aparicin de inca-
pacidad.
o Evaluar la magnitud de la enfermedad y la disfuncin.
o Seleccionar racionalmente el tratamiento y otras in-
tervenciones de salud, tomando en cuenta no slo la
entidad sino las capacidades funcionales presentes y
futuras de estos individuos.
o Evaluar las necesidades de fuentes de apoyo que ten-
drn estos pacientes en la comunidad.
Cuadro 2-1. Tamizaje rpido de las condiciones geritricas'
Problema Accin
Visin Dos acciones:
1. Pregunte: " Tiene dificultad para ver la televisin,
leer o ejecutar cualquier actividad
de su vista?"
2. En caso afirmativo, evale al paciente
con el uso de correccin ptica
Audicin Susurre en forma alterna en ambos odos:
"Me escucha usted?"
o Conocer el efecto que tendran estas intervenciones
en poltica de salud.
o Emitir pronsticos de salud.
Dos grandes inconvenientes se le han sealado para su
uso dentro de un set de evaluacin preventiva de la sa-
lud: el tiempo necesario para su intervencin y la
complejidad de algunas herramientas y procesos que
pueden hacer necesarios esfuerzos multidisciplinarios.
La geriatra ha trabajado en la bsqueda de herramien-
tas que venzan estos escollos, para la evaluacin geri-
trica en el pesquisaje de salud. Instituciones como la
Academia Americana de Medicina Familiar (www.
aafp.org/afp200021S/1089.html) y la OPS han reco-
mendado evaluaciones rpidas que permitan ya sea la
deteccin de problemas geritricos o de trastornos de
la funcin, o ambos, y a partir de ah, el uso de herra-
mientas ms complejas para refinar y profundizar el
diagnstico.
Se puede desarrollar un tamizaje rpido de las con-
diciones del paciente, para lo cual pueden funcionar va-
rias herramientas, como las presentadas en los cuadros
2-1 y 2-2. Se recomienda, sobre todo en caso de que se
considere necesario profundizar en el pesquisaje o en el
diagnstico (o ambos) de las ms importantes, la aplica-
cin de un grupo de herramientas de fcil uso y de alto
nivel de sensibilidad, y la especificidad en la bsqueda
de condiciones geritricas.
Resultado positivo
Respuesta afirmativa e
incapacidad para leer
de la vida diaria a causa > 20/40 en
carta de Snellen
con una carta de Snellen
No responde
 Captulo 2 Promocin de la salud y medicina preventiva en las personas adultas mayores 27_

Cuadro 2-1. Tamizaje rpido de las condiciones geritricas' (continuacin)

Problema Accin Resultado positivo

Movilidad de Tome el tiempo luego de pedir al sujeto: "Levntese de la silla, Incapaz de completar
piernas camine 5 m rpidamente, d la vuelta y vuelva a sentarse" la tarea en 15 segundos
o menos

Incontinencia Dos partes: Respuesta afirmativa a

urinaria 1. Pregunte: "En el ltimo ao, alguna vez se ha mojado al las dos preguntas
perder involuntariamente orina?"
2. En caso afirmativo, pregunte: "Ha perdido involuntaria mente
orina en al menos seis das diferentes?"

Nutricin, Dos partes: Respuesta afirmativa o

prdida de 1. Pregunte: "Ha perdido involuntaria mente 5 kg o ms en los peso < 45 kg
peso ltimos seis meses?
2. Pese al paciente

Memoria Mencione tres objetos: rbol, perro y avin. Al cabo de un minuto Incapaz de recordar los
pida que recuerde los tres objetos mencionados tres objetos

Depresin Pregunte: "Se siente usted triste o deprimido?" Respuesta afirmativa

Incapacidad Seis preguntas: Es usted capaz de: Respuesta negativa

fsica 1. ejecutar acciones pesadas como andar en bicicleta o caminar a cualquiera de las
rpidamente? preguntas.
2. realizar tareas pesadas en el hogar como lavar ventanas, pisos o
paredes?
3. salir de compras?
4. ir a lugares a donde tenga que tomar algn medio de
transporte?
5. baarse solo, en tina o regadera?
6. vestirse sin ayuda alguna?

1 Modificado a partir de Moore AA, SuAl, "Screening for common problems in ambulatory elderly: clinical confirmation of a screen instrument."

Am J Med, 1996;100:440-5. En: "10-minute screener for geriatric conditions", pg 137 de Reuben D, et al. Geriatrics at your fingertips. Ed
1998/99. American Geriatrics Society. Belle Mead, NJ: Excerpta Medica, Inc, 1998.

Cuadro 2-2. Escala Geritrica de Evaluacin Funcional (EGEF)

Instrucciones: defina cada apartado por la respuesta del paciente; si ste no coopera utilice la opinin
del cuidador responsable. Ante la duda entre apartados, marque el inferior.

o S-Perfectamente continente
O 4-Ha perdido ocasionalmente el control de la miccin
Continencia O 3-lncontinencia urinaria, con limitaciones en su vida cotidiana
O 2-lncontinencia urinaria que le impide realizar su vida cotidiana
O 1-Doble incontinencia (urinaria y fecal) con prdida de autonoma

(Contina)
28 Unidad 1 Aspectos demogrficos y sociales del adulto mayor

Cuadro 2-2. Escala Geritrica de Evaluacin Funcional (EGEF) (continuacin)

o S-Se moviliza sin limitaciones tanto dentro como fuera del hogar
O 4-Alguna limitacin en la movilidad, en particular con transporte pblico
Movilidad O 3-Dificultades de movilidad que limitan satisfacer su vida cotidiana
O 2-Para movilizarse depende de la ayuda de otra persona
O 1-Se encuentra totalmente confinado a la cama o silln

o S-No refiere trastornos del equilibrio

O 4-Refiere trastorno del equilibrio, pero no afecta su vida cotidiana
Equilibrio O 3-Trastornos del equilibrio, con cadas y limitacin de la autonoma
O 2-Trastornos del equilibrio lo hacen dependiente de su vida cotidiana
O 1-La falta de equilibrio lo mantiene totalmente incapacitado

o S-Tiene visin normal (aunque para ello use lentes)

O 4-Refiere dificultad para ver pero esto no lo limita en su vida cotidiana
Visin O 3-Dificultad para ver, que limita sus actividades cotidianas
O 2-Problemas de la visin, le obligan a depender de otra persona
O 1-Ciego o totalmente incapacitado por la falta de visin

o S-Tiene audicin normal (aunque para ello use prtesis auditiva)

O 4-Refiere dificultad para or pero esto no limita su vida cotidiana
Audicin O 3-Dificultad para or, con algunas limitaciones en la comunicacin
O 2-Severos problemas de audicin, que le limitan la comunicacin
O 1-Sordo o aislado por la falta de audicin

o S-No toma medicamentos (no considerar suplementos vitamnicos)

O 4-Usa menos de 3 de forma habitual
Uso de medicamentos O 3-Usa de 3 a S por ms de un mes o indicados por varios mdicos
O 2-Usa ms de 6 medicamentos
O 1-Se automedica o no lleva control de los medicamentos que toma

o S-No refiere trastornos del sueo

O 4-Trastornos ocasionales del sueo; no tiene necesidad de somnferos
Sueo O 3-Debe usar somnferos para lograr el sueo que lo satisfaga
O 2-Pese al uso de psicofrmacos mantiene trastornos del sueo
O 1-Trastornos severos del sueo que le impiden realizar su vida diaria

o S-Se mantiene usualmente con buen estado de nimo

O 4-Trastornos emocionales ocasionales que supera sin ayuda
Estado emocional O 3-Trastornos emocionales le obligan al uso de psicofrmacos
O 2-Mantiene limitacin por trastornos emocionales aun con tratamiento
O 1-Los trastornos emocionales lo incapacitan; intento o idea suicida

o S-Buena memoria. Niega trastornos de la misma

O 4-Refiere problemas de memoria, pero no limitan sus actividades diarias
Memoria O 3-Trastornos evidentes de memoria, que limitan actividades de su vida
O 2-Trastornos de memoria le hacen dependiente parte del tiempo
O 1-La prdida de memoria lo mantiene totalmente incapaz y dependiente
 Captulo 2 Promocin de la salud y medicina preventiva en las personas adultas mayores 29

Cuadro 2-2. Escala Geritrica de Evaluacin Funcional (EGEF) (continuacin)

o S-Cuenta con el apoyo familiar que demandan sus necesidades

O 4-Existe apoyo familiar, pero tiene limitaciones en alguna ocasin
Situacin familiar O 3-EI apoyo familiar est restringido a situaciones de crisis
O 2-EI apoyo familiar es escaso e inseguro, incluso en crisis
O 1-Ausencia o abandono familiar total

O S-Buena relacin social. Apoyo total por vecinos o amigos, o ambos

O 4-Buena relacin social. Tiene apoyo limitado de vecinos o amigos
Situacin social O 3-Relacin social limitada. El apoyo se limita a crisis
O 2-Relacin social limitada. Ausencia de apoyo de vecinos o amigos, o de ambos
O 1-Ausencia de relaciones sociales y de apoyo por vecinos o amigos

O S-Niega problemas econmicos

O 4-Sus ingresos cubren sus necesidades bsicas, pero no otras
Situacin econmica O 3-Tiene ocasionalmente dificultad para cubrir necesidades bsicas
O 2-Tiene habitualmente dificultad para cubrir necesidades bsicas
O 1-Depende econmicamente de la asistencia social

O S-Es independiente, activo y est satisfecho de la vida que lleva

O 4-lndependiente, alguna limitacin funcional para sentirse satisfecho
Estado funcional global O 3-Tiene limitaciones en su vida diaria, lo que exige la ayuda de otros
O 2-Depende en su vida diaria de los cuidados de otra persona
O 1-Est totalmente incapacitado; exige cuidados constantes

AVD, actividades de la vida diaria. Se consideran como actividades bsicas (ABVD) las ms elementales, baarse,
vestirse, ir al bao, movilizarse, la continencia y la alimentacin; como actividades instrumentadas (AIVD), hablar
por telfono, movilizarse fuera del hogar, hacer compras, prepararse los alimentos, hacer tareas hogareas o
manuales, tomar sus medicinas y manejar su dinero.

Asesoramiento y consejera dejar de fumar, aunque cuando lo hacen generalmente

La consejera es una herramienta til en el trabajo pre-
ventivo en todas las edades, pero particularmente tam-
bin lo es en personas mayores desafortunadamente su
uso no est tan extendido como se recomienda y se ne-
cesita. Las autoridades sanitarias y de seguridad social
no respaldan con tiempo y recursos financieros esta ac-
tividad, y los mdicos y personal de salud no han recibi-
do la preparacin necesaria para ello.
Adems, las personas mayores probablemente ne-
cesiten, por varias razones ya descritas, mayor cantidad
de tiempo para este esfuerzo. Estudios demuestran que
las personas de edad son pesimistas sobre su capacidad
para abandonar el tabaco, teniendo menos tendencia a
tienen ms xito.
Especialmente asociado al manejo de las enfer-
medades crnicas, han surgido numerosas experien-
cias de autocuidado que han brindado evidencias
importantes de mejoramiento en el manejo de las mis-
mas y de sus factores de riesgo por parte de los pa-
cientes.
En las recomendaciones para la mejora de la cali-
dad de vida, como evitar las cadas (cuadro 2-3), tras-
tornos cognitivos (cuadro 2-4), nutricin (cuadro
2-5), actividad fsica (cuadro 2-6), cuidados de los
pies (cuadro 2-7) o golpe de calor (cuadro 2-8), se han
desarrollado y estn disponibles numerosas herra-
mientas para la consejera en personas mayores.
_30 Unidad 1 Aspectos demogrficos y sociales del adulto mayor

Cuadro 2-3. Cadas: es posible evitaras

Las cadas representan un problema de salud que se incrementa con la edad. Esto se debe a que con el paso de
los aos se producen cambios en la vista, los odos, la fortaleza de los msculos, la coordinacin y los reflejos.
Empero, cuidndose y manteniendo una vida activa y gil, es posible prevenir las cadas.

Mensajes

1. Retire los objetos con que pueda tropezar (pape- 5. Mejore la iluminacin de su hogar. Ponga interrup-
les, libros, ropa, zapatos) de las escaleras y los tores de luces nocturnas cerca de la cama.
lugares por donde usted camine. Quite las alfom- 6. Use zapatos que le den buen apoyo al caminar y
bras pequeas del piso o utilice una cinta adhesiva que sean cmodos.
de doble cara para fijarlas. 7. Mantenga el telfono cerca de la cama.
2. Mantenga las cosas que usted usa en lugares que 8. Coma bien: rico, variado y sano. Los alimentos ri-
pueda alcanzar con facilidad, sin necesidad de su- cos en calcio son excelentes para los huesos, por
birse en un banco. eso tome leche, yogur, sardina en aceite, espinaca,
3. Instale barras de apoyo a cada lado del inodoro, la y expngase al sol en las maanas.
baera o ducha. 9. Hgase un examen de la vista y de la audicin una
4. Use una alfombra de caucho en la baera y en el vez al ao. Examine sus huesos una vez al ao.
piso de la ducha. Instale barandas en las escale- 10. Tome nicamente los medicamentos que el mdi-
ras. co le indique.

Cuadro 2-4. Mantenga su memoria

Se ha demostrado que el cerebro se beneficia con la actividad. Las personas con mayor nivel acadmico y
actividad mental estn ms protegidas del deterioro cognitivo. Todos pensamos que con el envejecimiento la
memoria se pierde y aparecen los olvidos, pero esto no es cierto. Entrene para evitarlo.

Mensajes

1. Organizarse y seguir ciertas rutinas diarias le bene- 4. Ejercite conocimientos bsicos como el abeceda-
ficiar al tener que recordar objetos y circunstan- rio y las tablas de multiplicar.
cias vitales. 5. Use la mano no dominante para realizar activida-
2. Use una agenda con calendario para recordar des rutinarias.
sus actividades ms importantes. Cuando respon- 6. Lea en voz alta.
da una llamada, trate de reconocer a la persona que 7. Al pagar en el supermercado, o cuando vaya al
le habla. Repita los nombres de las personas que ha banco, saque la cuenta antes de llegar a la caja.
conocido recientemente y de los lugares que ha vi- 8. Evite situaciones de estrs y ansiedad.
sitado. 9. Aprenda algo nuevo que atraiga su inters (pintu-
3. Lea diariamente el peridico y trate de hacer un ra, armar rompecabezas, msica).
resumen mental de las principales noticias. Mire 10. El inters y la motivacin son necesarios para apren-
una pelcula y explique la trama a quien no la haya der y recordar. Intente escribir su historia, redacte
visto. un cuento o transmita lo que sabe a los dems.
 Captulo 2 Promocin de la salud y medicina preventiva en las personas adultas mayores 31

Cuadro 2-5. Nutricin

La alimentacin y nutricin sana, mediante una dieta equilibrada con base en el consumo de alimentos sanos y
naturales en cantidad adecuada, contribuyen a mejorar su salud y tener un peso adecuado para prolongar los
aos activos.

Mensajes

1. Coma porciones de tamao moderado. 7. Beba un mnimo de 2 L de lquido por da (agua,

2. Consuma diariamente en todas las comidas verdu- t, jugos). Evite las bebidas azucaradas o ricas
ras y frutas de la estacin. Utilice condimentos na- en caloras.
turales, como ajo, cebolla o chile (aji), 8. Disfrute el ritual de cada comida y coma sin
3. Realice de cuatro a seis comidas diarias. Evite los apuro y en compaa. Transmita sus tradicio-
ayunos prolongados y comer en exceso fuera de nes alimentarias sanas a su ncleo familiar y
las comidas. social.
4. Incluya lcteos y sus derivados en su alimentacin; 9. Seleccione una dieta balanceada; evite la comi-
prefiera sobre todo los bajos en grasas. da chatarra y sujetarse a regmenes estrictos.
5. Utilice la sal con moderacin y limite el consumo 10. Cuide su denticin y realice visitas peridicas al
de azcar. odontlogo.
6. Elija aceite crudo (de oliva) y evite la grasa de ori-
gen animal (manteca, mantequilla).

Cuadro 2-6. La actividad fsica da vida

La actividad fsica es uno de los pilares ms importantes a cualquier edad, si bien es especialmente benfica
para las personas mayores. Existen importantes evidencias cientficas de que es un medio para prolongar la vida
y mejorar su calidad, adems de mantenerse independientes y funcionales.

Mensajes

1. Haga agradable su programa de actividad fsica; 6. Su programa de ejercicio fsico debe comenzar de
elija la que le guste. La caminata diaria, baile, jardi- acuerdo a su capacidad individual. No se preocu-
nera o un programa de ejercicio fsico pueden ser pe: poco a poco esta capacidad aumentar.
su eleccin. 7. Haga social esta actividad; motvese a realizarla en
2. Incorpore 30 min de actividad fsica en su rutina grupos, con familiares o amigos. Ser ms fcil
diaria; hgala parte de su vida. ayudarse mutuamente.
3. Utilice ropa y calzado cmodos para realizar ejerci- 8. Realice actividad fsica en condiciones agradables
cio. No necesita nada especial para hacerlo. de temperatura.
4. Antes de comenzar cualquier rutina de ejercicio 9. Beba agua antes y despus de practicar cualquier
fsico se recomienda hacerse una evaluacin m- tipo de actividad fsica. No realice ejercicio fsico
dica. despus de haber comido.
5. El programa de ejercicio debe comenzar de mane- 10. No hace falta sentir dolor para que el ejercicio fsi-
ra gradual y progresiva y con precalentamiento de co sea efectivo. Si lo requiere, busque ayuda para
3 a 5 min con ejercicios de estiramiento. tener un programa individualizado.
_32 Unidad 1 Aspectos demogrficos y sociales del adulto mayor

Cuadro 2-7. Tener pies sanos da seguridad

Los pies son un indicador del estado de salud de las personas mayores. Muchas veces se olvida que los pies
envejecen con el resto del organismo y no se cuidan como es debido. Tener pies sanos garantiza autonoma y
seguridad.

Mensajes

1. Lvese los pies todos los das con agua tibia y jabn;
squelos meticulosamente con una toalla suave.
2. Ventile los espacios entre los dedos y debajo de
los mismos.
3. Use medias de tamao adecuado, de algodn o
lana, sin ligas elsticas o apretadas y cmbielas
diariamente.
4. Use zapatos cmodos. Alterne el uso de los mis-
mos. Elijas las puntas redondas, suelas antidesli-
zantes, tacn de 1 a 2 cm, de base ancha.
5. Para cortarse las uas de los pies primero sumerja
los pies en agua tibia durante 10 min y realice el
corte de forma recta. Sera mejor que el corte se lo
realice un familiar o el podlogo.
6. Realice ejercicio saludable para los pies caminan-
do sobre lugares seguros como el pasto, la arena
y las alfombras.
7. El agua tibia es buena para remojar los pies cuan-
do stos estn cansados y adoloridos. Use una cre-
ma hidratante aplicando suaves masajes en la zona
del taln para hidratarlo y evitar la dureza.
8. Si los dedos de los pies estn muy pegados, colo-
que algodn o lana entre ellos para evitar el roce.
9. Tenga pendiente los cambios de coloracin, de
forma y consistencia de las uas. Visite con fre-
cuencia al podiatra.
10. Ver el cuadro 2-8.

Cuadro 2-8. Evite el golpe de calor

Las personas adultas mayores son el grupo de edad que junto con los nios son ms susceptibles a los eventos
de calor excesivo. Esto se puede producir cuando las temperaturas son superiores a los 40C y tiene como reto
principal que muchas veces los mayores sienten los sntomas cuando el problema est muy avanzado.

Mensajes

1. Ingiera ms lquidos sin importar el tipo de activi-
dad o esperar estar sediento.
2. Evite bebidas con cafena, alcohol o muy azuca-
radas.
3. No se exponga al sol demasiado tiempo o en horarios
en que los rayos solares llegan ms verticalmente.
4. Trate de mantenerse en habitaciones ventiladas.
5. Reduzca la actividad fsica cuando el calor es exce-
sivo o en locales cerrados. Ingerir al menos dos
vasos de lquido por hora en estas circunstancias.
6. Descanse con frecuencia a la sombra.
7. Use ropa ligera, holgada y de colores claros.
8. No permanezca en el interior de vehculos estacio-
nados al solo cerrados.
9. Tome una ducha o bao con agua fresca varias ve-
ces al da.
10. Tenga presentes los factores que aumentan la
produccin de calor (ejercicio fsico, fiebre, hiper-
tiroidismo, consumo de drogas) y la absorcin de
calor (viviendas calurosas, trabajos en ambien-
tes calurosos) o que interfieren con la prdida de
calor (temperaturas ambientales elevadas, alco-
holismo, diabetes, humedad ambiental elevada,
ropa inadecuada).
 Captulo 2 Promocin de la salud y medicina preventiva
% Inmunizaciones
En especial, las autoridades sanitarias recomiendan para
las personas mayores las siguientes vacunas:
Vacuna antigripal. En Estados Unidos, en prome-
dio, cada ao entre S y 20% de la poblacin contrae
gripe, ms de 200 000 personas son hospitalizadas por
complicaciones de la gripe, y unas 36 000 mueren a
causa de la misma enfermedad. Segn la investiga-
cin, 69% de las personas mayores no fueron vacuna-
das contra la influenza. Se recomienda vacunar a todas
las personas de 60 aos de edad en adelante, y tener en
cuenta que en las instituciones de cuidados a largo plazo
tambin los trabajadores deben recibir esta inmunizacin.
Debe administrarse cada ao, en otoo (0.5 ml por
va intramuscular).
Contraindicaciones:
Personas con alergia marcada al huevo de gallina.
Aquellas que en el pasado han tenido una fuerte reac-
cin a la vacuna contra la gripe.
Individuos que anteriormente contrajeron el sndro-
me de Guillain-Barr.
Los sujetos con una enfermedad moderada o grave,
acompaada de fiebre, deben esperar hasta que se ali-
vien los sintomas para vacunarse.
Vacuna antineumococica. Se aplica contra Streptococcus
pneumoniae, bacteria que causa meningitis al igual que
neumona en AM y personas con padecimientos crni-
cos. Explica de 10 a 25% de todas las neumonas la tasa
de infeccin empieza a aumentar a los SOaos y se ele-
va de forma brusca hacia los 80 aos.
Debe administrarse (0.5 ml por va subcutnea o
intramuscular) a todos los adultos mayores, al menos
una vez en la vida la duracin de su efectividad se
calcula en 15 aos. Puede ser necesaria la revacunacin
en el anciano de alto riesgo, caracterizado por trastornos
cardiopulmonares crnicos, diabetes mellitus, nefropata,
en las personas adultas mayores 33
mieloma mltiple, cirrosis heptica, enfermedad de Hod-
gkin, alcoholismo y trastornos asociados con inmuno-
supresin.
Vacuna antiieinica. Se hace necesaria si no ha existi-
do inmunizacin, sta es dudosa o imprecisa, o han
pasado ms de 10 aos desde la ltima dosis. En este caso
se recomienda un programa completo de inmunizacin
con tres dosis de toxoide tetnico y diftrico combinados,
las dos primeras con separacin de un mes y la siguiente
entre seis a 12 meses despus de la primera dosis.
Los AM deben recibir un refuerzo de este toxoide
tetnico (0.5 ml por va intramuscular) como mnimo
una vez cada 10 aos.
Conclusiones
La esperanza de vida de los seres humanos aument de
manera notable en el siglo xx, especialmente en las per-
sonas de mayor edad. Todava existen capacidades para
que la esperanza de vida se incremente, y muchas de ellas
dependen de forma considerable de los esfuerzos que se
hagan en promocin de salud y medicina preventiva.
La calidad de vida asociada a la salud no ha tenido
la misma mejora, especialmente en los pases en desa-
rrollo. La promocin de estilos de vida saludable tiene
una gran reserva de oportunidad en las personas de ma-
yor edad para aumentar su esperanza de vida en salud
esto, asociado a estrategias en la prevencin y la recupe-
racin de la salud, ha aportado evidencias que apoyan la
posibilidad de reducir la morbilidad y la dscapacdad, y
mejorar de forma apreciable la llamada esperanza de
vida libre de discapacidad.
Las estrategias debern obtener un mximo resul-
tado trabajando en todo el ciclo de vida, pero aun en
edades avanzadas pueden obtenerse resultados alenta-
dores. Esto significa que mientras ms temprano se ini-
cie, ser mejor, sin perder de vista que nunca es tarde
para empezar.
_34 Unidad 1 Aspectos demogrficos y sociales del adulto mayor
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Envejecimiento
demogrfico en Mxico.
Principales causas
y caractersticas

CarIa Pederzini Vil/arreal

~ Qu es el envejecimiento
poblacional?

El envejecimiento poblacional es un proceso gradual

en el que la proporcin de adultos y ancianos aumenta en
una poblacin, mientras disminuye la proporcin de ni-
os y adolescentes, ocasionando un aumento de la edad
mediana de la poblacin. Al igual que el enorme creci-
miento poblacional que tuvo lugar en el mundo durante
el siglo xx, el envejecimiento poblacional es una conse-
cuencia del fenmeno que se ha denominado "transi-
cin demogrfica':
El envejecimiento representa un triunfo de los
avances mdicos, sociales y econmicos sobre la enfer-
medad. El hombre ha ido ganando batallas ante su pro-
pia naturaleza que le han permitido ir aadiendo aos
de vida.
Sin embargo, el envejecimiento tambin presenta
una serie de retos a los sistemas de aseguramiento y de Contenido
pensiones y pone en cuestionamiento a los actuales sis-
temas de apoyo. Qu es el envejecimiento poblacional?

Por qu surge el envejecimiento?

Principales retos del envejecimiento
~ Por qu surge el envejecimiento?
Diferentes formas de envejecer

En el curso del siglo xx la poblacin del mundo pas de 1.6 El caso de Mxico
a 6.3 miles de millones de personas. Esta extraordinaria Definiciones

3S
_36 Unidad 1 Aspectos demogrficos y sociales del adulto mayor
expansin result de la brecha ampliada entre las tasas
de mortalidad que venan cayendo y las tasas de fecun-
didad que cayeron pero mucho ms lentamente. Los
periodos sucesivos para el aumento de mil millones de
habitantes en la Tierra se fueron haciendo ms cortos:
130 aos para llegar a 2000, 30 aos para 3000, 14
aos para 4000, 13 aos para S 000, Y 11 aos para
6000. Este tiempo cada vez ms corto resulta de la base
cada vez ms grande, as como de las tasas crecientes de
crecimiento poblacional que lleg hasta 2.1 % anual en
el periodo de 1965-1970. Despus de 1970 se ha veni-
do reduciendo la tasa de crecimiento de la poblacin y,
por lo tanto, se proyecta que el periodo para la acumu-
lacin de mil millones de personas volver a incrernen-
tarse.
El crecimiento sostenido de la esperanza de vida ha
sido el factor ms importante para la determinacin del
alto crecimiento poblacional en los pasados ISO aos.
Las altas tasas de mortalidad que limitaban el creci-
miento de la poblacin en los pases occidentales co-
menzaron a disminuir a principios del siglo XIX y a bajar
de forma acelerada durante la segunda mitad del mismo
siglo. En diferentes momentos, aunque por lo general
algunos aos despus y por razones que todava estn
debatindose, los padres empezaron a limitar el tama-
o de sus familias y las tasas de natalidad de los diferen-
tes pases empezaron a bajar. El proceso europeo de
transicin demogrfica ya estaba bastante avanzado en
los albores del siglo xx, aunque en la mayora de los pa-
ses del este y del sur de Europa la fecundidad no haba
comenzado a bajar y las poblaciones todava estaban
creciendo con rapidez.
A medida que avanzaba el siglo xx, las tasas de cre-
cimiento de la poblacin se fueron reduciendo. A pesar
de que la esperanza de vida se prolong de forma sus-
tancial durante este periodo, muchos pases industriali-
zados han alcanzado ya tasas de crecimiento poblacional
de cero. Esto se debe fundamentalmente a que la tasa
global de fecundidad se encuentra por debajo de 2.1 hi-
jos por mujer que es la tasa de remplazo. En algunos ca-
sos, la fecundidad ha alcanzado niveles tan bajos que
incluso se pronostican reducciones en el tamao de la
poblacin.
En la antigedad las tasas de natalidad y de morta-
lidad presentaban niveles relativamente altos que ha-
can que se compensaran entre s, provocando que el
ritmo de crecimiento de la poblacin fuera muy bajo.
Las precarias condiciones materiales en las que viva la
poblacin, el incipiente conocimiento sobre los facto-
res que producen las enfermedades, as como la falta de
servicios mdicos desarrollados, llevaban a que el esta-
do de salud de la poblacin fuera muy frgil. En esta
etapa (etapa 1) la esperanza de vida de la poblacin al-
canzaba apenas los 30 aos. Si la tasa de natalidad no
hubiera sido tan alta, prcticamente la poblacin habra
desaparecido.
En la siguiente etapa (etapa 2) de la transicin de-
mogrfica, la tasa de mortalidad comienza a bajar fun-
damentalmente por dos razones: la primera es que se da
un mejoramiento de las condiciones de vida de la po-
blacin. sta empieza a tener acceso a mejores condi-
ciones materiales de vivienda, mejor alimentacin y
mejor vestimenta; la segunda es que se empiezan a di-
fundir algunos conocimientos que se relacionan con las
condiciones de salud. Un ejemplo de estos conocimien-
tos bsicos es saber cmo los grmenes actan en la pro-
pagacin de las enfermedades. Este descenso de la
mortalidad se da de manera muy rpida bsicamente
porque las innovaciones tecnolgicas y mdicas son f-
ciles de adaptar. Una de estas innovaciones fue lavarse
las manos antes de manejar los alimentos, que tuvo un
efecto muy rpido sobre la salud de la poblacin.
Las tasas de natalidad, en cambio, responden con
mucho ms lentitud. El comportamiento reproductivo
est determinado por fuerzas mucho menos fciles de
cambiar en el corto plazo puesto que se relacionan con
el contexto social, cultural y religioso de la poblacin.
De aqu que, a pesar del cambio que se da en la mortali-
dad, las tasas de natalidad se mantengan constantes por
ms tiempo y cuando empiezan a descender lo hacen de
manera mucho ms lenta.
La brecha que surge entre las tasas de mortalidad y
las de natalidad provoca un crecimiento explosivo de la
poblacin que se expresa de forma ms contundente en
los pases en vas de desarrollo en donde los cambios
en la mortalidad provienen de fuera y se adaptan aun
 Captulo 3 Envejecimiento
ms rpidamente, provocando un retraso mayor en el
comportamiento de la natalidad.
La etapa 3 de la transicin demogrfica se presen-
ta cuando la tasa de natalidad tambin se reduce y se
da un cierre de la brecha entre natalidad y mortalidad.
En esta etapa el crecimiento poblacional contina
siendo alto, aunque decreciente.
En la etapa 4 las tasas de natalidad y mortalidad
vuelven a estar a niveles muy similares, fluctuando a
un nivel relativamente bajo y provocando que el creci-
miento poblacional casi desaparezca.
El alargamiento de la esperanza de vida que provo-
ca la cada de la mortalidad, as como la menor presen-
cia de nios y jvenes que provoca la cada en la
fecundidad, lleva a que el porcentaje de personas mayo-
res se vaya incrementando.
De hecho, como resultado del fenmeno de transi-
cin demogrfica se estima que entre 2010 y 2020, por
primera vez en la historia de la humanidad, la cantidad
de personas de 65 y ms aos en el mundo va a ser ma-
yor que la de nios menores de cinco aos. Para el ao
2050 los mayores de 65 representarn ms de 15% de la
poblacin mundial.
% Principales retos
del envejecimiento
El envejecimiento representa el triunfo de los avances
mdicos, sociales y econmicos sobre la enfermedad y
los accidentes que han limitado la esperanza de vida de
la humanidad por miles de aos. Sin embargo, una po-
blacin envejecida significa una serie de retos que de-
ben ser enfrentados por la sociedad.
Uno de estos retos es que los costos de salud, el cui-
dado de largo plazo y las pensiones de las personas ma-
yores llevan a un crecimiento significativo en el gasto
pblico. Este incremento puede llevar a reducciones en
el ritmo de crecimiento econmico de algunos pases.
Para enfrentar tal situacin, algunos pases han iniciado
cambios en la edad de retiro como una manera de ate-
nuar el impacto del cambio en la estructura por edad de
la poblacin sobre el gasto pblico.
demogrfico en Mxico. Principales causas y caractersticas 37
Otro de los retos importantes del envejecimiento
es que como resultado del mismo se da un cambio en el
predominio de enfermedades infecciosas y parasitarias
sobre las enfermedades crnicas no transmisibles. En
2002 se estimaba que las enfermedades no transmisi-
bles representaban 85% de la carga de la enfermedad en
pases de altos ingresos y 44% en pases de ingresos ba-
jos y medios. Para el ao 2030 las proyecciones son de
89 y 54%, respectivamente (Nationallnstitute on Aging,
2007). Estas predicciones derriban el mito de que las
enfermedades no transmisibles son enfermedades de la
riqueza y ponen en el centro de la atencin a los pases
con ms bajos ingresos que tendrn que movilizar y des-
tinar recursos a enfermedades no transmisibles mien-
tras que todava luchan contra la alta prevalencia de
enfermedades contagiosas y parasitarias.
El cambio en la estructura familiar es uno de los fe-
nmenos que acompaa el cambio demogrfico. En la
actualidad los adultos mayores cuentan con hijos,
nietos y hermanos que los cuidan o acompaan. Sin
embargo, debido a la cada en la fecundidad, las genera-
ciones futuras contarn con menos familiares que los
apoyen cuando envejezcan. Adems, otras tendencias
demogrficas como el aumento en los divorcios, el in-
cremento en los hogares monoparentales, la cantidad
de personas que han decidido no tener hijos, etc., pueden
hacer que cambie la situacin de los adultos mayores
en el futuro y se dificulte ms el apoyo familiar.
Una de las preocupaciones ms grandes que ha pro-
vocado el envejecimiento se refiere a la cantidad de per-
sonas en el mercado de trabajo en relacin con las
personas retiradas. Las rutas que toman los trabajadores
hacia el retiro varan de un pas a otro.
% Diferentes formas de envejecer
La transicin demogrfica presenta algunas diferencias
entre los pases desarrollados y los pases en desarrollo.
En estos ltimos la transicin demogrfica se inicia en el
siglo xx. Debido a que la innovacin tecnolgica que
permite la disminucin de las tasas de mortalidad se ge-
nera en los pases desarrollados y se adopta con facilidad
_38 Unidad 1 Aspectos demogrficos y sociales del adulto mayor
en los pases en desarrollo, la disminucin de la tasa de
mortalidad en estos ltimos se da en un lapso mucho
ms corto (50 aos versus 150).
En cambio, debido a que la fecundidad depende
ms de cambios en el comportamiento de las personas y
menos de factores exgenos, el periodo que media entre
la declinacin de las tasas de mortalidad y las tasas de
natalidad es mucho ms prolongado en los pases en
desarrollo, y la tasa de crecimiento poblacional alcanza
niveles muy elevados.
La manera en que se da el crecimiento poblacional
durante la etapa de la transicin demogrfica determina
la manera en que se va presentando el fenmeno del en-
vejecimiento en los diferentes pases. Los pases euro-
peos que tuvieron un crecimiento poblacional mucho
ms gradual tambin han experimentado el envejeci-
miento de manera paulatina. Los pases en desarrollo
que tuvieron un crecimiento poblacional explosivo se
volvern viejos repentinamente. Las grandes cohortes
que nacieron durante la etapa de veloz crecimiento po-
blacionalllegarn a las edades maduras.
* El caso de Mxico
En Mxico tambin se ha observado el fenmeno de la
transicin demogrfica. El inicio de este proceso se pue-
de ubicar alrededor de la dcada de 1930, cuando em-
pieza a descender la tasa de mortalidad. La esperanza de
vida de los mexicanos en dicha dcada se calculaba en
35.5 aos para los varones y 37 aos para las mujeres
(Gmez de Len y Partida, 2001). La acelerada reduc-
cin de la mortalidad, junto con la persistencia de eleva-
dos niveles de natalidad, trajo consigo un periodo
caracterizado por un elevado crecimiento demogrfico
que se hizo todava ms intenso, ya que antes de empe-
zar a reducirse, la natalidad se increment como resulta-
do de la mejora en las condiciones de vida de la
poblacin mexicana. El nivel ms alto de la fecundidad
se alcanz en la dcada de 1960, cuando se calculaba
que se registraban 46 nacimientos por cada mil habitan-
tes y la tasa de crecimiento anual de poblacin lleg a
3.5%. A partir de esa dcada la fecundidad de las mujeres
mexicanas se redujo de forma vertiginosa. Entre 1960 y
2000 la tasa global de fecundidad descendi de 7 a 2.4
hijos por mujer. La mortalidad, a su vez, segua en des-
censo. La esperanza de vida de la poblacin mexicana
aumenta de forma sostenida en la segunda mitad del si-
gloxx.
La mayor esperanza de vida en la poblacin feme-
nina, fenmeno que se presenta en la gran mayora
de los grupos poblacionales, explica que el porcenta-
je de mujeres siempre ser ms alto entre los grupos de
mayor edad. Entre la poblacin mexicana de 60 a 64
aos hay casi 90 varones por cada 100 mujeres: este va-
lor contina disminuyendo conforme se avanza en la
edad y llega a alrededor de 80 varones por cada 100 mu-
jeres en el grupo de 75 a 79 aos. Debido a esta dinmi-
ca, de los 6.9 millones de adultos mayores que tena el
pas en el ao 2000, 3.2 millones eran varones y 3.7 mi-
llones mujeres.
Es importante destacar que en todas las entidades
de Mxico se est dando el fenmeno del envejecimien-
to. Sin embargo, los ritmos diferentes del envejeci-
miento entre las entidades federativas se deben no
slo a que tienen distinto grado de avance en su transi-
cin demogrfica, sino tambin al efecto de la migracin,
tanto entre los estados como hacia el exterior del pas
(cuadro 3-1).
Las entidades que presentaron mayor avance del
envejecimiento en 2005 son Distrito Federal, Zacate-
cas, Oaxaca, Nayarit, Yucatn, Michoacn, Veracruz y
San Luis Potos, Algunas de ellas se encuentran en una
fase ms avanzada de la transicin demogrfica, como el
Distrito Federal, pero en otros, como Zacatecas y Oaxa-
ea, el envejecimiento se debe ms bien a la emigracin.
En estos estados, igual que en el medio rural, gran parte
de la poblacin en edad laboral emigra, lo que genera un
proceso de envejecimiento demogrfico atpico, en el
que la poblacin se va componiendo de adultos mayo-
res y nios. En el otro extremo estn los estados con
mayor rezago en la transicin demogrfica, como es el
caso de Chiapas y Tabasco, pero tambin llama la aten-
cin el caso de Quintana Roo, en el que la inmigracin
favorece el crecimiento de la poblacin en edades labo-
rales y reproductivas.
 Captulo 3 Envejecimiento demogrfico en Mxico. Principales causas y caractersticas 39

Cuadro 3-1. Porcentaje de la poblacin mayor de 65 aos en Mxico, por entidad federativa y sexo

Entidad federativa Sexo 2005 2010 2015 2020 2025 2031

Varones 3.85 4.33 5.07 6.09 7.53 9.74

Aguascalientes
4.73 5.17 5.89 6.96 8.51 10.95
3.51 3.97 4.70 5.73 7.16 9.36
Baja California Sur
4.13 4.64 5.43 6.58 8.23 10.76
Varones 3.45 3.83 4.33 5.02 6.05 7.72
Baja California
Mujeres 4.24 4.80 5.52 6.46 7.75 9.74
Varones 4.50 5.03 5.76 6.78 8.22 10.46
Campeche
Mujeres 4.59 5.17 5.97 7.08 8.63 10.96
Varones 3.75 4.39 5.15 6.05 7.27 9.10
Chiapas
Mujeres 3.86 4.52 5.31 6.23 7.48 9.45
Varones 4.51 5.28 6.11 7.13 8.67 11.27
Chihuahua
Mujeres 5.35 6.29 7.37 8.67 10.51 13.49
Varones 4.39 4.98 5.76 6.79 8.25 10.50
Coahuila
Mujeres 5.19 5.85 6.75 7.96 9.65 12.24
Varones 4.90 5.43 6.20 7.33 8.96 11.39
Colima
Mujeres 5.66 6.27 7.15 8.44 10.31 13.14
Varones 5.27 6.30 7.64 9.42 11.73 14.95
Distrito Federal
Mujeres 7.54 8.68 10.13 12.10 14.71 18.35
Varones 5.25 5.90 6.63 7.61 9.11 11.61
Durango
Mujeres 5.65 6.35 7.24 8.43 10.19 13.03
Varones 3.57 4.27 5.18 6.37 7.97 10.37
Estado de Mxico
Mujeres 4.46 5.21 6.22 7.58 9.42 12.21
Varones 4.76 5.41 6.25 7.40 9.08 11.78
Guanajuato
Mujeres 5.41 6.03 6.85 8.01 9.71 12.47
Varones 5.11 5.83 6.66 7.79 9.43 11.99
Guerrero
Mujeres 5.88 6.63 7.47 8.58 10.22 12.86
Varones 5.05 5.86 6.93 8.34 10.28 13.22
Hidalgo
Mujeres 5.77 6.47 7.42 8.71 10.56 13.48
Varones 4.88 5.48 6.31 7.39 8.87 11.12
Jalisco
Mujeres 5.87 6.48 7.39 8.67 10.40 12.98
Varones 5.78 6.59 7.61 9.04 11.10 14.32
Michoacn
Mujeres 6.42 7.19 8.17 9.55 11.58 14.82
Varones 5.47 6.24 7.21 8.54 10.37 13.06
Morelos
Mujeres 6.35 7.29 8.39 9.88 11.95 15.03
(Contina)
- 40 Unidad 1 Aspectos demogrficos y sociales del adulto mayor

Cuadro 3-1. Porcentaje de la poblacin mayor de 65 aos en Mxico, por entidad federativa y sexo (continuacin)

Entidad federativa Sexo 2005 2010 2015 2020 2025 2031

Varones 5.88 6.73 7.73 9.02 10.82 13.57

Nayarit
Mujeres 6.26 7.02 8.05 9.44 11.35 14.20
4.43 5.01 5.73 6.70 8.10 10.35
Nuevo Len
5.52 6.19 7.08 8.26 9.90 12.45
Varones 5.77 6.62 7.59 8.82 10.54 13.18
Oaxaca
6.53 7.40 8.37 9.56 11.22 13.80
4.77 5.37 6.13 7.12 8.50 10.60
Puebla
5.79 6.43 7.23 8.25 9.68 11.88
5.69 6.50 7.68 9.39 11.57 14.57
Quertaro
6.61 7.49 8.75 10.56 12.91 16.27
2.37 2.77 3.31 4.02 4.99 6.53
Quintana Roo
2.50 2.94 3.52 4.27 5.28 6.89
5.60 6.28 7.09 8.16 9.75 12.30
San Luis Potos
6.11 6.81 7.64 8.73 10.35 12.97
5.03 5.88 6.92 8.22 9.99 12.67
Sinaloa
5.60 6.40 7.51 9.04 11.14 14.24
4.63 5.30 6.13 7.28 8.91 11.33
Sonora
Mujeres 5.36 6.19 7.21 8.59 10.50 13.28
Varones 3.98 4.67 5.59 6.90 8.76 11.62
Tabasco
Mujeres 4.21 4.92 5.83 7.11 8.94 11.82
Varones 4.69 5.21 5.86 6.78 8.20 10.53
Tamaulipas
Mujeres 5.63 6.32 7.15 8.24 9.84 12.43
Varones 4.68 5.17 5.83 6.76 8.15 10.39
Tlaxcala
5.37 5.80 6.39 7.29 8.69 10.95
5.43 6.31 7.36 8.71 10.53 13.25
Vera cruz
6.24 7.10 8.14 9.49 11.32 14.11
5.50 5.95 6.60 7.47 8.63 10.32
Yucatn
6.10 6.69 7.56 8.69 10.12 12.12
6.22 7.04 7.94 9.09 10.86 13.94
Zacateca s
Mujeres 6.50 7.34 8.30 9.54 11.42 14.63

% Definiciones mortalidad. Por lo general se cita la esperanza de vida

al nacimiento.
Esperanza de vida: nmero de aos de vida que res- Razn de dependencia: razn entre las personas que
tan a una persona, de no variar las tendencias en la por su edad se definen como dependientes (menores de
 Captulo 3 Envejecimiento demogrfico en Mxico. Principales causas y caractersticas 41

15 aos y mayores de 64) y las personas que se definen
como econmicamente productivas (15-64) dentro de
una poblacin.
Tasa bruta de natalidad: nmero de nacimientos por
1 000 habitantes en un ao determinado.
Tasa bruta de mortalidad: nmero de defunciones
por 1 000 habitantes en un ao determinado.
Tasa global de fecundidad: nmero promedio de hi-
jos que habra tenido una mujer durante su vida repro-
ductiva si experimentara las tasas de fecundidad por
edad de un ao determinado.
Tasa de remplazo: nivel de tasa global de fecundidad
en el que se estima que una pareja tiene el nmero de
hijos necesario para remplazarse a s mismos.
Transicin demogrfica: cambio histrico de las tasas
de natalidad y mortalidad de niveles elevados a bajos en
una poblacin. Por lo general, el descenso de la mortali-
dad precede al descenso en la fecundidad, dando lugar
as a un rpido crecimiento de la poblacin.

Para cuidadores

1. Se le llama envejecimiento demogrfico a la b) _ La esperanza de vida femenina es ms

etapa en que: alta que la masculina

al _ Los adultos mayores dejan de trabajar el _ Las nias tienen ms oportunidades de

empleo
b) _ Aumenta el porcentaje de personas ma-
yores en la poblacin
el _ Las personas jvenes alcanzan la edad 5. El periodo en el que ms crece la poblacin se
adulta antes da cuando:
al _ Aumenta la fecundidad adolescente
2. El envejecimiento demogrfico es un fenmeno: b) _ Baja la mortalidad y la fecundidad sigue
al _ Exclusivo de los pases pobres siendo alta

b) _ Siempre se ha dado el _ La mortalidad es muy alta

e) _ Surge como un resultado del fenmeno

de transicin demogrfica 6. En el futuro, el porcentaje de adultos mayo-
res:
3. La esperanza de vida aumenta porque: a) _ Ser menor

al _ Mejora la calidad del aire b) _ No experimentar cambios

b) _ Hay mejores medios de transporte el _ Seguir aumentando

e) _ Mejora la calidad de vida y se introducen

innovaciones mdicas 7. Una de las soluciones que han tomado los go-
biernos para reducir la carga de las pensiones
es:
4. El porcentaje de mujeres es ms alto entre los
adultos mayores porque: al _ Aumentar la edad del retiro
al _ Las mujeres ya casi no realizan labores b) _ Eliminar las pensiones de los ms ricos
domsticas el _ Fomentar que las personas no se retiren
_42 Unidad 1 Aspectos demogrficos y sociales del adulto mayor

8. En los pases menos desarrollados el fenmeno manera ms rpida que la cada en la fecundi-
del envejecimiento: dad porque:
a) _ No se presenta a) _ Los primeros avances en el conocimiento
b) _ No tiene consecuencias importantes de la enfermedad eran relativamente f-
e) _ Tarda ms aos en presentarse ciles de implantar
b) _ La fecundidad no puede bajar
9. En el futuro ser necesario: e) _ La mortalidad siempre disminuye de for-
ma rpida
a) _ Capacitar a un nmero mayor de perso-
nas para que puedan atender a los adul-
14. Antes del inicio de la transicin demogrfica la
tos mayores
mortalidad era muy alta y la natalidad tambin.
b) _ Abrir ms escuelas primarias en las zonas Eso provocaba que:
rurales
a) _ La poblacin se mantuviera estable
e) _ Que los jvenes ya no trabajen para que
atiendan a los adultos mayores b) _ La poblacin aumentara de manera con-
siderable

10. Como resultado del incremento de los adultos e) _ El porcentaje de nios fuera muy pequeo
mayores en el total de la poblacin:
15. El periodo en el que ms crece la poblacin se
a) _ Aumenta la importancia de las enferme-
da cuando:
dades no transmisibles
b) _ Aumentan las infecciones a) _ Aumenta la fecundidad adolescente

e) _ Disminuyen los costos de la atencin a la b) _ Baja la mortalidad y la fecundidad sigue

salud siendo alta
e) _ La mortalidad es muy alta

Para profesionales 16. El aumento ms importante de la poblacin en

el mundo se da durante:
11. Elenvejecimiento demogrfico es el resultado de: a) _ El siglo xx
b) _ En los albores de la Humanidad
a) _ La cada en la fecundidad
e) _ Al inicio del siguiente siglo
b) _ La cada en la fecundidad y el aumento
de la esperanza de vida
17. Una de las soluciones que han tomado los gobier-
e) _ Las migraciones de los pases menos de-
nos para reducir la carga de las pensiones es:
sarrollados
a) _ Aumentar la edad del retiro
12. El proceso de transicin demogrfica en los b) _ Eliminar las pensiones de los ms ricos
pases desarrollados: e) _ Fomentar que las personas no se retiren
a) _ Todava no se ha dado
b) _ Se presenta antes que en los pases en 18. La disminucin del tamao de la familia que
desarrollo acompaa al envejecimiento constituye uno de
los principales retos que este fenmeno impo-
e) _ Se da gracias a la participacin de los
ne porque:
pases subdesarrollados
a) _ Los nios ya no ayudan al trabajo doms-
13. La cada en la mortalidad es parte del proceso tico
de transicin demogrfica y se presenta de b) _ Los varones trabajan fuera del hogar
 Captulo 3 Envejecimiento demogrfico en Mxico. Principales causasy caractersticas
e) _ Habr menos familiares que ayuden al
cuidado de los adultos mayores
19. Se dice que existe un bono demogrfico cuan-
do:
al _ Los nios ya no son importantes
b) _ Una elevada proporcin de la poblacin
se concentra en edades laboralmente ac-
tivas
Para cuidadores
Pregunta 1
b) Aumenta el porcentaje de personas mayores en
la poblacin
El envejecimiento se da por el aumento en la esperan-
za de vida y por el descenso de la fecundidad, y signi-
fica que los adultos mayores representan un mayor
porcentaje de la poblacin.
Pregunta 2
c) Surge como resultado de la transicin demogr-
fica
El cambio en las tendencias poblacionales lleva al au-
mento de la poblacin envejecida.
Pregunta 3
c) Mejora la calidad de vida y se introducen inno-
vaciones mdicas
El descenso de la mortalidad se da de manera muy
rpida bsicamente porque las innovaciones tecnol-
gicas y mdicas son fciles de adaptar. Una de estas
innovaciones fue lavarse las manos antes de manejar
los alimentos, lo que tuvo un efecto muy rpido sobre
la salud de la poblacin.
43
e) _ Los adultos mayores ya no trabajan
20. Uno de los factores que determina la vulnera-
bilidad de los adultos mayores en Mxico es:
al _ Que hay ms varones que son adultos
mayores
b) _ Que cuentan con niveles educativos muy
bajos
e) _ Que viven en zonas rurales
Pregunta 4
b) la esperanza de vida femenina es ms alta que
la masculina
Es un fenmeno que se observa en la mayor parte de
los pases del mundo y sobre el que existe un debate
en cuanto a sus causas.
Pregunta 5
a) Baja la mortalidad y la fecundidad sigue siendo
alta
El hecho de que la mortalidad disminuya mientras que
la fecundidad es alta provoca que sigan naciendo mu-
chos nios y que mueran menos, por lo que la pobla-
cin empieza a crecer de forma acelerada.
Pregunta 6
c) Seguir aumentando
Se proyecta que tanto en los pases desarrollados
como en los subdesarrollados aumente el porcentaje
de adultos mayores porque continuar el alargamien-
to de la esperanza de vida y la fecundidad continuar
siendo baja.
44 Unidad 1 Aspectos demogrficos y sociales del adulto mayor
Pregunta 7
a) Aumentar la edad del retiro
Al aumentar la edad del retiro se disminuye el costo
financiero de las pensiones, pues hay menos personas
que las cobran.
Pregunta 8
c) Tarda ms aos en presentarse
Debido a que los pases desarrollados experimentan
la transicin demogrfica de manera ms tarda, el en-
vejecimiento demogrfico tambin se presenta ms
tarde.
Pregunta 9
a) Capacitar a un nmero mayor de personas para
que puedan atender a los adultos mayores
El envejecimiento aumentar la demanda de personas
capacitadas para el cuidado de los adultos mayores.
Pregunta 10
a) Aumenta la importancia de las enfermedades
no transmisibles
Este tipo de enfermedades se presenta con mayor
frecuencia cuando aumenta la edad, por lo que el en-
vejecimiento lleva necesariamente a un aumento en su
importancia.
Para profesionales
Pregunta 11
b) La cada en la fecundidad y el aumento de la
esperanza de vida
Los dos fenmenos contribuyen al envejecimiento
puesto que, por un lado, la cada en la fecundidad hace
que el nmero absoluto y relativo de nios y jvenes
se reduzca y, por lo tanto, disminuya su importancia
dentro de la poblacin. Por otro lado, el alargamien-
to de la vida provocado por el aumento de la espe-
ranza de vida lleva a que las personas mayores vivan ms
aos y, por lo tanto, representen un porcentaje ms alto
de la poblacin.
Pregunta 12
a) Se presenta antes que en los pases en desarrollo
El desarrollo del conocimiento y los avances mdicos
en los pases desarrollados son los que posibilitan el
abatimiento de la mortalidad. Por lo tanto, la cada en
la mortalidad en los pases desarrollados precede a la
de los pases en desarrollo.
Pregunta 13
a) Los primeros avances en el conocimiento de la
enfermedad eran relativamente fciles de im-
plantar
Result relativamente fcil implantar los primeros avan-
ces mdicos y exportarlos a los pases en desarrollo
debido a que se trataba de avances sencillos.
Pregunta 14
b) La poblacin se mantuviera estable
En la etapa pretransicional, aunque nacan muchos ni-
os, la poblacin no aumentaba, pues la cantidad de
infantes que mora antes de alcanzar la edad adulta
tambin era muy alta.
Pregunta 15
c) Baja la mortalidad y la fecundidad sigue siendo
alta
El hecho de que la mortalidad disminuya mientras la
fecundidad es alta provoca que sigan naciendo mu-
chos nios y mueran menos, por lo que la poblacin
empieza a crecer de manera acelerada.
Pregunta 16
a) El siglo xx
Fue en dicho siglo cuando los pasesen desarrollo alcan-
zaron la etapa de mximo crecimiento, que es aquella en
la que se dio el crecimiento explosivo de la poblacin.
Pregunta 17
a) Aumentar la edad del retiro
Al aumentar la edad del retiro se disminuye el costo
financiero de las pensiones, pues hay menos personas
que las cobran.
 Captulo 3 Envejecimiento
Pregunta 18
d) Habr menos familiares que ayuden al cuidado
de los adultos mayores
El cambio en la estructura familiar es uno de los fenme-
nos que acompaa el cambio demogrfico. En la actua-
lidad los adultos mayores cuentan con hijos, nietos y
hermanos que los cuidan o acompaan. Sin embargo,
debido a la cada en la fecundidad, las generaciones fu-
turas contarn con menos familiares que los apoyen
cuando envejezcan.
Pregunta 19
b) Una elevada proporcin de la poblacin se con-
centra en edades laboralmente activas
El bono demogrfico es una situacin de ventaja en
trminos de la cantidad de individuos que, por su
Bibliografa
Gmez de Len), Partida V. Niveles, tendencias y diferenciales
de la mortalidad. En: Gmez de Len), Rabell C. La pobla-
cin de Mxico. Tendencias y perspectivas sociodemogrficas
hacia elsiglo XXI. Mxico: FCE, 2001.
demogrfico en Mxico. Principales causas y caractersticas 4S
edad, puede participar en el mercado laboral y, por lo
tanto, aportar ms a la economa.
Pregunta 20
b) Que cuentan con niveles educativos muy bajos
En Mxico se dio un cambio dramtico en los niveles
educativos de la poblacin durante el siglo xx, pero un
gran porcentaje de las personas que actualmente son
adultos mayores no tuvieron oportunidad de partici-
par en el sistema educativo. Por esta razn cuentan
con niveles educativos muy bajos, lo que va en detri-
mento de su calidad de vida.
National Institute on Aging, National Institutes of Health, US
Department ofHealth and Human Services and the US De-
partment of State. Why Population Aging Matters: A Global
Perspective. Washington, DC, 2007.
Population Reference Bureau. Gua Rpida de Poblacin, Wash-
ington, DC, 2004.
 Inseguridad alimentaria
en los adultos mayores

Jos Alberto Rivera Mrquez

Concepcin Daz de Len Vzquez

% El contexto y el problema

La heterogeneidad social que caracteriza a los llamados

pases en vas de desarrollo adquiere expresiones con-
cretas en procesos demogrficos tales como el envejeci-
miento poblacional. Amrica Latina es, sin duda, uno
de los ejemplos ms claros de la desigualdad socioeco-
nmica que afecta a las personas adultas mayores y a
otros sectores de la sociedad. Aunque envejecer no es
sinnimo de enfermedad, limitacin o discapacdad,
esta experiencia del ciclo de vida no es grata para am-
plias mayoras. La falta de una fuente segura de ingre-
sos, la crisis de los sistemas de pensiones, un acceso
limitado o nulo a servicios de salud y seguridad social,
escasa participacin en programas sociales, as como el
maltrato, el abandono y la ausencia de redes sociales y
familiares de apoyo obstaculizan el camino hacia un en-
vejecimiento exitoso.
Los impactos negativos a la calidad de vida de los
Contenido ancianos que se derivan del panorama anteriormente
descrito son muchos y de diversa naturaleza. Uno de
El contexto y el problema ellos se refiere a las implicaciones de un acceso limitado
Malnutricin, inseguridad alimentaria y o incierto a los alimentos en la salud y el estado nutri-
desigualdad social en la vejez: cional. Tal condicin se conoce como inseguridad
contribuciones a la (re)construccin alimentaria (Anderson, 1990).
En el pasado, la preocupacin por los riesgos de la
del objeto de estudio
inseguridad alimentaria se limitaba al combate a la des-
Evidencias para la Ciudad de Mxico y su
nutricin y los sndromes carenciales. Hoy en da, las
zona metropolitana evidencias de una correlacin positiva entre pobreza,
Reflexiones finales inseguridad alimentaria y sobrepeso (Townsend, et al,

46
 Captulo 4
2001; Adams, et al, 2003; Ruel, 2003; Kennedy 2004)
contradicen la antigua hiptesis que planteaba que los
trastornos crnico-degenerativos eran propios de la
abundancia y que los padecimientos infecciosos eran
exclusivos de los pobres (Drewnowski y Popkin, 1997;
Popkn, 2000). El sobrepeso y la obesidad son altamen-
te prevalentes en los ancianos, en particular en mujeres de
edad avanzada. El panorama sociosanitario actual deja
ver que:
"... Ios retos que subyacen [al envejecimiento poblacional en
Amrica Latina] son cada vez de mayores dimensiones ... En
la actualidad, an existe una importante prevalencia de pade-
cimientos infecciosos y transmisibles [asociados a] condicio-
nes de vida precarias; de manera simultnea, la carga de la
morbilidad por causas crnico-degenerativas, vinculadas con
procesos de urbanizacin, crece da con da. Por su parte, los
problemas alimentarios y nutricionales, por dficit, por exce-
sos o por ambos, continan cobrando un alto nmero de
vctimas [entre la poblacin adulta mayor]. Para [muchas
ancianas y ancianos] las limitaciones socioeconmicas para
acceder a una alimentacin adecuada son cotidianas. De ma-
nera paralela, la discapacidad es responsable de la prdida de
vida saludable en una alta proporcin de personas adultas
mayores, lo que puede llegar a convertirse en mayor dependen-
cia, prdida de la autoestima y diversas dificultades para desa-
rrollar actividades de la vida diaria ... (Rivera-Mrquez y
Ruiz-Arregui, 2001: 176).
Por ello, ya desde el inicio de la dcada de 1990, la Or-
ganizacin de las Naciones Unidas para la Agricultura y
la Alimentacin (FAO) y la Organizacin Mundial de la
Salud (OMS) recomendaban a los gobiernos atender
con mayor decisin la inseguridad alimentaria durante
la vejez, por considerar que los ancianos son extremada-
mente vulnerables no slo a una alimentacin inade-
cuada, sino tambin a condiciones socioeconmicas
precarias (FAO y OMS, 1992). Se ha sugerido que, de
no haber cambios sustanciales a las actuales polticas
sociales dirigidas a las personas adultas mayores en mu-
chos de los llamados pases en Vasde desarrollo, el en-
vejecimiento poblacional significar mayor privacin y
miseria (Lloyd-Sherlock, 2000).
Aunque las contribuciones latinoamericanas tanto
a la definicin terica como a la medicin de la insegu-
ridad alimentaria no son nuevas (Lareo, et al, 1990;
Inseguridad alimentaria en los adultos mayores 47
Gay 1997; Dehollain, 1995; Lorenzana y Sanjur, 1999;
Mercado-Surez y Lorenzana-Albert, 2000), el estudio
de los determinantes del acceso a los alimentos en po-
blaciones latinoamericanas de edad avanzada apenas
comienza a llamar la atencin en espacios acadmicos
y de investigacin, as como entre tomadores de deci-
siones. Destaca por un lado, el trabajo llevado a cabo
con personas de 70 aos de edad y ms residentes de
reas pobres de la Ciudad de Mxico y su zona metro-
politana (Rivera-Mrquez, 2005; Rivera-Mrquez y
Guerrero-Alcocer, 2006) y por el otro, el estudio que
incluy a individuos de 65 aos de edad y ms de la
zona urbana de Campinas en Sa Paulo (Marn-Len,
et al, 2005).
% Malnutricin, inseguridad
alimentaria y desigualdad social
en la vejez: contribuciones
a la (re)construccin del objeto
de estudio
Una mirada desde las corrientes crticas del pensamien-
to en salud posiciona a la inseguridad alimentaria como
un problema esencialmente colectivo y social, lo cual
no significa desconocer la importancia de la dimensin
biolgica e individual del acceso a los alimentos. En
sociedades contemporneas regidas por una lgica de
mercado, satisfacer las necesidades colectivas de alimen-
tacin-nutricin (as como otras necesidades bsicas)
depende en gran medida del poder adquisitivo (Rivera-
Mrquez, ei al, 2009). No obstante que tal premisa tam-
bin es aplicable a ancianos, particularmente en reas
urbanas, la imposibilidad de generar recursos propios
durante la vejez es una realidad cotidiana para amplios
sectores de este grupo poblacional en Amrica Latina y
otras regiones del planeta.
De acuerdo con la Comisin Econmica para
Amrica Latina (CEPAL), durante el ao 2000 ms de
la mitad de los adultos mayores de ciudades argentinas,
brasileas y uruguayas reciban una pensin. De hecho,
en las reas urbanas de estos mismos pases, siete de
48 Unidad 1 Aspectos demogrficos y sociales del adulto mayor
cada 10 individuos contaban con ingresos provenientes
ya sea de una actividad laboral, de una pensin o de la
suma de ambas fuentes. En tanto, menos de una cuarta
parte de la poblacin urbana de edad avanzada en Bo-
livia, El Salvador, Honduras y Mxico report haber te-
nido una pensin y, paralelamente, ms de 50.0% de los
ancianos de estos tres ltimos pases careca de un in-
greso (figura 4-1).
Llaman la atencin los contrastes, por ejemplo, en-
tre Mxico y Brasil o entre Argentina y Mxico, dado
que este ltimo ha sido considerado como un pas con
niveles de desarrollo econmico similares a los otros y,
presurniblemente, con estndares de bienestar muy su-
periores a Honduras o El Salvador. Otras estimaciones
sugieren la importancia de los adultos mayores en tr-
minos de su aporte econmico al hogar: alrededor de
la mitad de los gastos de 50.0% o ms de los hogares
multigeneracionales urbanos de Brasil, El Salvador,
Honduras y Mxico depende del ingreso de un anciano
Uruguay
Mxico
Honduras
El Salvador
Brasil
Bolivia
Argentina
0.0% 10.0% 20.0% 30.0%
Q Pensin
Fuente: CEPAL, 2000.
I Figura 4-1. Fuentes de ingreso en poblacin
(CEPAL, 2000). Pese a su nivel de agregacin, estos da-
tos ilustran algunas expresiones de la desigualdad so-
cioeconmica que subyace al proceso de envejecimiento
en la regin.
La figura 4-2 describe, por su parte, algunas rela-
ciones entre alimentacin-nutricin, inseguridad ali-
mentaria y condiciones de vida en la poblacin adulta
mayor. Este marco terico distingue tres niveles de de-
terminacin. El nivel bsico o contextual se refiere a los
problemas sociales y econmicos de mayor nivel de
complejidad, tales como la crisis y las medidas de ajuste
estructural, que explican la desigualdad en adultos ma-
yores y otros grupos poblacionales. En sociedades con-
temporneas donde la satisfaccin de necesidades est
regida por una lgica de mercado es probable, sin em-
bargo, una marcada heterogeneidad entre grupos, hoga-
res e individuos, dado que no todos se insertan a la
produccin de la misma manera y, en consecuencia, no
poseen las mismas condiciones de consumo. Esta
40.0% 50.0% 60.0% 70.0% 80.0% 90.0% 100.0%
Pensin y trabajo D Trabajo Sin ingreso
adulta mayor. Amrica Latina, 2000.
 Captulo 4 Inseguridad alimentaria en los adultos mayores 49

Malnutricin

Ingesta Causas
Enfermedad

[
inadecuada directas

lA en el hogar
~t
Cuidado
inadecuado
Amb. inadecuado
y acc. limitado a
_
servicios
J
Causas
Intermedias
I Pobreza por falta de ingresos

t
Falta de capital: financiero, humano,
fsico, social y natural
Causas
t bsicas
Contexto socioeconmico y poltico

Figura 4-2. Relaciones entre malnutricin, inseguridad alimentaria y pobreza en personas adultas mayores. Fuente:
Rivera-Mrquez, 2005.

premisa sugiere que a mayor poder adquisitivo, mayo-
res sern las posibilidades de acceder a distintos satis-
factores, entre ellos, los alimentos.' Todava, en muchas
de estas sociedades, las oportunidades que tienen los
ancianos para generar sus propios ingresos o las posi-
bilidades de acceder a sistemas de seguridad social son
limitadas o nulas. Ms an, existen visiones a nivel de la
toma de decisiones en abierto desacuerdo con la inver-
sin en proteccin social hacia la poblacin adulta ma-
yor por considerada poco productiva, una carga para el
Estado y los hogares, y poco o nada prometedora para la
retribucin de posibles inversiones en su favor (Rivera-
Mrquez, 2005). Lo anterior es fcilmente identificable
como una lgica que parte de asignarle valor econmico
a la vida humana y a los diferentes grupos poblacionales.
En un plano intermedio -derivado de las causas
bsicas- se ubican las condiciones de vida en su acep-
cin ms amplia. La pobreza por falta de ingresos limita
la seguridad alimentaria en el hogar, pero adems impi-
de un cuidado adecuado hacia las personas adultas ma-
yores (o hacia otros miembros en etapas crticas del
ciclo biolgico), potencia un ambiente social y familiar

1 Se ha sugerido que la ...lgica del capitalismo desplaza la connotacin
social de la produccin-distribucin del alimento por leyes que se sustentan en
una visin mercantilista de la alimentacin-nutricin. De all! que, a mayor
ingreso, mayor la capacidad de compra)\ por tanto, mayores las posibilida-
des de satisfacer el hambre en el mercado ... Ya sea a travs de una relacin
estrictamente salarial o bien bajo cualquier forma en la que se realice la venta
de lafuerza de trabajo, los grupos urbanos dependen totalmente de su ingreso
econmico para satisfaur el hambre y otras necesidades. As~ el dinero se con-
vierte en el elemento central para la supervivencia ... )\ en consecuencia, el
poder adquisitivo es la condicin necesaria para acceder a una dieta adecua-
da:" [Rvera-Mrquez, et al, 2009: 18].
-so Unidad 1 Aspectos demogrficos y sociales del adulto mayor

desfavorable, e influye en la falta de acceso a servicios de
salud y seguridad social. La pobreza en ese sentido es
mucho ms que una economa precaria.
Las causas intermedias de las relaciones entre
malnutricin, inseguridad alimentaria y pobreza en
personas adultas mayores explican, a su vez, a otras de-
nominadas directas o inmediatas. En este ltimo nivel,
la malnutricin se entiende como resultado directo de
una ingesta inadecuada de alimentos y un estado de sa-
lud no ptimo. Tal como se mencion en prrafos ante-
riores, en la actualidad, la todava importante presencia
de padecimientos transmisibles (como las infecciones
gastrointestinales y las respiratorias agudas), as como el
rpido aumento de los trastornos crnico-degenerati-
vos (p. ej., enfermedades cardiovasculares, diabetes me-
llitus, tumores, hipertensin, etctera) y de las llamadas
causas externas (accidentes y violencia) complejizan
an ms la calidad y las condiciones de vida de muchas
personas adultas mayores en Mxico y otras partes de
Amrica Latina (PAHO y MIAH, 2004).
Aunque la pobreza aumenta el riesgo de inseguri-
dad alimentaria y malnutricin en personas adultas
mayores, el acceso a los alimentos durante la vejez no
slo est regulado por la disponibilidad de recursos
econmicos. Un anciano puede contar en un momento
dado con ingresos suficientes para satisfacer sus nece-
sidades de alimentacin-nutricin; sin embargo, la im-
posibilidad de salir a comprar sus propios alimentos y la
ausencia de ayuda por parte de otro miembro del hogar
o de su entorno ms cercano para llevar a cabo esta tarea
podra significar, por ejemplo, un deterioro biolgico en
el corto o mediano plazo. El acceso a una dieta adecuada
durante la vejez depende, asimismo, de las posibilidades
reales de seleccionar, preparar y aprovechar biolgica-
mente los alimentos (Olson, et al, 1996; Lee y Frongillo,
2000a, b y e). Por todo lo anterior, las definiciones ms
recientes de seguridad e inseguridad alimentarias, as
como su medicin, van ms all de su naturaleza so-
cioeconmica, distinguen distintos niveles y grados de
severidad e incorporan conceptos como los de sustenta-
bilidad, aceptacin cultural, auto estima, autonoma, ciu-
dadana y derechos humanos, entre otros (Maxwell y
Frankenberger, 1992; Maxwell, 1996; Maxwell, 1998;
Haddad y Oshaug, 1998; Haddad, 2000).
Por otra parte, las corrientes actuales privilegian el
uso de indicadores subjetivos para explorar la percepcin
que individuos, hogares y grupos tienen sobre la satis-
faccin del hambre (cuadro 4-1) (Nord, et al, 2006).

Cuadro 4-1. Dimensiones y niveles de inseguridad alimentaria

Dimensiones Niveles

Individual Hogar

Cuantitativa Ingesta insuficiente de alimentos Escasez de alimentos

Cualitativa Inadecuacin nutricional Consumo de alimentos

inadecuados o inapropiados

Psicolgica Oportunidades nulas o limitadas Ansiedad alimentaria

para seleccionar los alimentos que
se consumen: conciencia sobre la
escasez

Social Patrones de consumo alimentaro Acceso a los alimentos en formas

perturbados o distorsionados socialmente inaceptables

Fuente: Adaptado de Brink, 2001.

 Captulo 4
En la actualidad, es comn indagar en hogares e in-
dividuos si los alimentos se agotaron, si se redujeron las
raciones o los tiempos de comida, si se come lo mismo
por varios das seguidos o si se ha dejado de comer por
un da completo por falta de recursos econmicos.
Tambin se pregunta si se ha perdido peso o si existe la
sensacin fsica del hambre como resultado de la ausen-
cia de alimentos o de las posibilidades para acceder a
ellos. La respuesta a todas estas preguntas lleva evi-
dentemente una carga subjetiva muy importante, pero
permite a los sujetos reflexionar sobre sus propias expe-
riencias de alimentacin-nutricin, as como sobre la
disponibilidad de sus propios recursos.
% Evidencias para la Ciudad de
Mxico y su zona metropolitana
Los hallazgos de un estudio en el que participaron va-
rones y mujeres de 70 aos de edad y ms de la Ciu-
dad de Mxico y su zona metropolitana confirman la
importancia de las dimensiones econmicas de la in-
satisfaccin del hambre: la inseguridad alimentaria de
los ancianos aumenta conforme su capacidad adquisi-
tiva disminuye (Rivera-Mrquez, 200S; Rivera-Mr-
quez y Guerrero-Alcocer, 2006). En otras palabras, a
menor ingreso, menores las posibilidades de satisfa-
cer las necesidades de alimentacin-nutricin. De
acuerdo con el cuadro 4-2, las prevalencias de insegu-
ridad alimentaria reciente" en el estrato ms pobre
(quintil 1) y en el menos precario (quintl V) segn
condiciones de consumo (como indicador proximal
del poder adquisitivo) fueron, respectivamente, 40 y
14%. Las diferencias observadas entre estratos fueron
estadsticamente significativas (P < 0.01). Aunque las
prevalencias de inseguridad alimentaria en los ltimos
, Se refiere al menos a una de tres experiencias en inseguridad alimen-
taria que ocurrieron la semana previa al levantamiento de la informa-
cin. Las variables que integran a este indicador son: a) no haber
comido, b) haberse quedado con hambre o e) haber comido menos
de lo que habitualmente se come, todas ellas por falta de alimentos o
recursos.
Inseguridad alimentaria en los adultos mayores SI
12 meses' son considerablemente menores a las de
experiencias recientes, tambin es posible observar
un gradiente socioeconmico similar al anterior y de
igual importancia significativa en trminos estadsti-
cos (p < 0.01). Un hecho que tal vez explique meno-
res prevalencias de inseguridad alimentaria en el
pasado es la alta probabilidad de sesgo s de memoria
entre los entrevistados.
En ese cuadro 4-2 se encontr que 44.0% de las per-
sonas adultas mayores ms pobres y 26.0% de las menos
pobres consumieron dietas no diversas. En este trabajo,
una dieta no diversa fue definida como aquella que no
incluy dos o ms alimentos por grupo de alimentos.
Una dieta montona es considerada como indica-
dor de inseguridad alimentaria. A medida que el ingreso
en el hogar aumenta, los patrones de consumo alimen-
tario tienden a ser ms diversos, lo que supondra ma-
yores probabilidades de acceso a una dieta sana y a la
conformacin de un estado nutricio ptimo. No obs-
tante, en sociedades contemporneas la diversidad de
los patrones de consumo alimentario no significa nece-
sariamente ingerir alimentos de todos los grupos. Tam-
poco habla de una dieta ms saludable. Es comn que
en las reas urbanas de pases en desarrollo, particular-
mente en los hogares pobres, se consuma (con frecuen-
cia de manera excesiva) una amplia gama de alimentos
que incluso pondra en riesgo la salud de sus miembros
(Rivera-Mrquez,200S).
Los datos tambin muestran que alrededor de
63.0% de la poblacin adulta mayor contaba con algn
grado de sobrepeso, segn el ndice de masa corporal
(!MC). Sin embargo, las diferencias entre estratos so-
cioeconmicos no fueron estadsticamente significati-
vas, lo que sugiere que, sin importar su poder adquisitivo,
los ancianos de la Ciudad de Mxico y su zona metropo-
litana poseen hbitos alimentarios y de actividad fsica
3 Indica al menos una de dos respuestas positivas el hecho de haber
perdido peso o el haber sentido la sensacin fsica de hambre por fal-
ta de alimentos o de recursos para adquirirlos en el ao previo al le-
vantamiento de la informacin.
- 52

Cuadro 4-2.
Unidad 1 Aspectos demogrficos y sociales del adulto mayor

Inseguridad alimentaria y sobrepeso u obesidad en poblacin

y su zona metropolitana segn condiciones de consumo
adulta mayor de la Ciudad de Mxico

11 11I IV V Total

~ 1 experiencia de 40.3 102 29.2 74 22.2 56 18.6 47 14.3 36 24.9 315

inseguridad alimentaria
durante la semana
anterior*

~ 1 experiencia de 24.5 62 22.1 56 10.7 27 11.9 30 11.5 29 16.2 204

inseguridad alimentaria
en los ltimos
12 meses*
Dieta no diversa* 44.3 112 30.4 77 32.5 82 27.3 69 25.8 65 32.1 405
Sobrepeso u obesidad

Ambos sexos 62.8 159 58.7 145 68.1 169 66.4 166 63.4 158 63.9 797
Varones 45.7 37 50.6 45 54.5 54 55.7 59 59.8 52 53.5 247
Mujeres 70.9 122 63.3 100 77.2 115 74.3 107 65.4 106 70.1 550
* p < 0.01 (se utilizaron modelos multivariados ajustados por efecto de diseo).
Fuente: Rivera-Mrquez,2005; Rivera Mrquez y Gerrero- Alcocer, 2006.

poco saludables. Sin embargo, convendra profundizar
en esta suposicin.
Llama la atencin, por otro lado, la mayor propor-
cin de mujeres con exceso de peso corporal en compa-
racin con los varones. Estas diferencias por sexo en el
!Me han sido encontradas en otros trabajos que anali-
zan el estado nutricio en poblaciones de edad avanzada.
% Reflexiones finales
En el pasado, el estudio de la inseguridad alimentaria se
centraba en hogares pobres con menores de cinco aos
y encabezados por mujeres. Esta realidad inspir el de-
sarrollo de un marco terico que buscaba explicar las
relaciones de tal condicin con la malnutricin y la po-
breza. En la actualidad, se sabe que un acceso incierto o
limitado a los alimentos afecta a hogares con distintos
arreglos o composicin y que sus expresiones y efec-
tos pueden variar entre un miembro y otro del mismo
hogar en un momento dado. An mucho ms reciente es
la exploracin de la inseguridad alimentaria en personas
adultas mayores. Por tal motivo, no existen an estndares
de oro o tcnicas precisas para su medicin. Los dos tra-
bajos mencionados en prrafos anteriores son pioneros
en Amrica Latina y constituyen, por tanto, referencias
importantes para entender los determinantes de la satis-
faccin colectiva del hambre durante la vejez.
La inseguridad alimentaria en las personas adultas
mayores no es una condicin esttica o insuperable. Al
igual que la pobreza, los sujetos pueden estar transi-
tando por distintas fases o grados de severidad en un
contexto de acceso incierto o limitado a los alimentos.
Se insiste de nuevo, que tampoco se trata de un asunto
exclusivamente de carcter econmico; existen media-
dores de distinta naturaleza y nivel de complejidad que
actan en la satisfaccin o insatisfaccin del hambre en
etapas avanzadas del ciclo de vida. El papel del Estado
es, sin duda, central en el bienestar de los ancianos. Por
tanto, es necesario sensibilizar a los tomadores de deci-
siones para que esta poblacin no sea excluida de la
agenda social, ni tampoco sea asumida como una carga.
Asimismo, a nivel del hogar y la comunidad es impor-
tante crear una nueva cultura del envejecimiento que
integre a la alimentacin-nutricin, entre otras muchas
dimensiones.

Las ideas que se exponen en este trabajo no slo
aportan elementos para una discusin conceptual ms
detallada, sino adems para orientar la construccin de
indicadores especficos de seguridad e inseguridad ali-
mentarias para etapas avanzadas del ciclo biolgico. Es-
tas reflexiones tambin podran guiar la bsqueda de
nuevas evidencias sobre la diferenciacin social del acce-
so a los alimentos en la poblacin adulta mayor de mbi-
tos concretos, as como la identificacin de indicadores
para la evaluacin de intervenciones en alimentacin-
nutricin durante la vejez. Es necesario reconocer, sin
embargo, que una mirada cualitativa a la insatisfaccin
de las necesidades alimentarias y nutricionales en perso-
nas adultas mayores planteara nuevos horizontes para
enriquecer la discusin terico-metodolgica y las pro-
puestas de diseo, redefinicin y evaluacin de la polti-
ca social dirigida a este sector de la poblacin en Mxico
y otras regiones del mundo. La percepcin de las perso-
nas adultas mayores, sus representaciones sociales en tor-
no a los alimentos y a la alimentacin misma deben ser
materia prima para la ejecucin de programas ad hoc.
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Captulo 4 Inseguridad alimentaria en los adultos mayores S3
Merece la pena una ltima reflexin sobre la com-
plejidad que entraa entender y enfrentar la inseguridad
alimentaria en personas adultas mayores ante la presen-
cia de obesidad. Esta aparente contradiccin puede ex-
plicarse, sin embargo, como resultado de una estrategia
alimentaria de los propios sujetos en la que muy proba-
blemente, ante la ausencia de opciones que supone la
escasez de recursos econmicos, se opta por alimentos
baratos (de alta densidad energtica y escaso valor nu-
tricional) cuya funcin sera, en esencia, mitigar la sensa-
cin de hambre. Si a ello se suma, adems, una actividad
fsica escasa y un acceso deficiente a la informacin
(mediado, entre otros aspectos, por un nivel de escolari-
dad bajo), el panorama comienza a aclararse. Este es, sin
duda, uno de los retos que las intervenciones en alimen-
tacin-nutricin para los ancianos deben ya comenzar a
revertir, particularmente en pases como Mxico, en
donde ni el Estado, ni la sociedad, ni los hogares tienen
la suficiente preparacin para enfrentar un envejeci-
miento poblacional que est ocurriendo en condiciones
de marcada heterogeneidad socioeconmica.
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Calidad de vida
en el adulto mayor

scar Rosas Carrasca

% Introduccin

Diferentes definiciones han surgido sobre calidad de

vida por ser un concepto extenso y complejo que en-
globa la salud fsica, el estado psicolgico, el nivel de
independencia, las relaciones sociales, las creencias per-
sonales y la relacin con las caractersticas sobresalien-
tes del entorno. La Organizacin Mundial de la Salud
(OMS) en 1994 ha definido por consenso a la calidad
de vida como la percepcin del individuo sobre su posi-
cin en la vida dentro del contexto cultural y el sistema
de valores en el que vive, con respecto a sus metas, ex-
pectativas, normas y preocupaciones.'

% Por qu evaluar la calidad

de vida? Contenido
Introduccin
Diversos puntos pueden abordarse para resaltar la im-
Por qu evaluar la calidad de vida?
portancia de la evaluacin de la calidad de vida en el
adulto mayor. Factores asociados a la calidad de vida en el

1. En clnica puede ser utilizada como una herramien- adulto mayor

ta ms en la evaluacin general inicial y como segui- Evaluacin de la calidad de vida
miento de un paciente. Instrumentos genricos
2. Puede asociarse a factores que impactan en la cali-
Instrumentos especficos de alguna enfermedad
dad de vida de las personas y, por lo tanto, identificar-
se para promover medidas preventivas. Conclusiones

ss
S6 Unidad 1 Aspectos demogrficos y sociales del adulto mayor
3. Puede ser utilizada como variable de resultado cuan-
do se evale alguna intervencin clnica.
4. Se pueden crear inidicadores de costo-beneficio
(QUALYs) en el rea de la economa de la salud. Es-
tas QUALYs son una combinacin de la cantidad de
aos ganados con la calidad de vida. Tales indica-
dores podran tomarse en cuenta para modificar
algunas de las polticas de salud hasta ahora esta-
blecdas.'
% Factores asociados a la calidad
de vida en el adulto mayor
Algunos estudios han demostrado que diferentes facto-
res se asocian a la calidad de vida de los adultos mayoreSj
es de suma importancia conocerlos, ya que muchos de
ellos pueden ser modificables mediante polticas de sa-
lud y/o intervenciones farmacolgicas y no farmacol-
gicas. Aunque existe una gran variedad en los factores
reportados como resultado de la variabilidad entre las
poblaciones estudiadas, el tamao de muestra utilizado
en los estudios o el tipo de estudio (transversales, longi-
tudinales, de intervencin) se pueden mencionar algu-
nos que permanecen constantes.
La Dra. Guallar Castilln y colaboradores encon-
traron que un bajo nivel de escolaridad, obesidad y se-
dentarismo en mujeres se asoci con menor calidad de
vida en 4 000 adultos mayores de la comunidad espao-
la por medio del instrumento SF-36. 2En otro estudio,
en 42S adultos mayores espaoles de la comunidad por
medio del SF-36, se encontr que mayor edad, gnero
femenino y bajo nivel socio econmico se asociaron a
una menor calidad de vida. Por su parte, Lee Cheng y
colaboradores demostraron que depresin, comorbili-
dad (diabetes e hipertensin) y una menor funcionali-
dad en los adultos mayores, se asociaron a una menor
calidad de vida.'
En la Ciudad de Mxico el estudio SABE (Salud,
bienestar y envejecimiento), que involucr a las ciudades
principales de siete pases de Latinoamrica y el Caribe,
demostr por medio de la autopercepcin de salud que
mayor comorbilidad, edad, menor grado de escolaridad
y gnero femenino se asociaron con una peor autoper-
cepcin de salud."
% Evaluacin de la calidad
de vida
Como se describi en prrafos anteriores, la calidad
de vida es un concepto difcil de definir y, en consecuen-
cia' de medir, debido a que su base conceptual involucra
a la autopercepcin del paciente, por lo que es conside-
rado un concepto subjetivo. Sin embargo, en la actuali-
dad han surgido ms de S 000 artculos que tratan sobre
calidad de vida en el adulto mayor.
La OMS recomienda que un instrumento que pre-
tenda medir calidad de vida debe contener los siguien-
tes puntos:
Medidas subjetivas (recoger la percepcin de la per-
sona involucrada).
Multidimensionales (revelar diversos aspectos de la
vida del individuo en los niveles fsico, emocional,
social, interpersonal, etctera).
Incluir sentimientos positivos y negativos.
Que se disponga de un instrumento que contenga
variabilidad en el tiempo, es decir, que se registre la
etapa en que se est viviendo, esto es, niez, adultez,
enfermedad, etctera.
Lo anterior se refiere a la base terica que es de suma
importancia tomar en cuenta, ya que muchos de ellos
dejan de lado esta etapa en la construccin del instru-
mento y fortalecen slo las propiedades psicomtri-
cas o clnicomtricas. Deben tomarse ambas situaciones
con similar importancia, ya que un instrumento puede
tener una base terica amplia y adecuada, pero si no de-
muestra adecuada validez y confiabilidad podra no ser
til para evaluar el modelo terico en cuestin.
Existen infinidad de cuestionarios que pretenden
medir calidad de vida, a stos los podemos dividir en
dos grandes grupos:
Instrumentos genricos.
Instrumentos especficos o en relacin con una en-
fermedad.

% Instrumentos genricos
Son los que incluyen dentro de su estructura subescalas
con tems relacionados a los niveles fsico, emocional,
social, interpersonal y dolor, sin relacin a alguna enfer-
medad especfica.
Entre ellos los ms utilizados hasta el momento en
nuestro medio son:
Cuestionario de salud SF-36
(Short Form-36)
Es sin duda el instrumento ms utilizado con casi 7 000
referencias en PubMed. Fue desarrollado a partir de una
extensa batera de cuestionarios utilizados inicialmente
en el Estudio de los Resultados Mdicos (Medical Out-
comes Study, MOS). Detecta tanto estados positivos de
salud como negativos, as como explora la salud fsica y
la salud mental. Consta de 36 tems, contenidos en
ocho dimensiones del estado de salud: funcin fsica;
funcin social; limitaciones de problemas fsicos; limi-
taciones de problemas emocionales; salud mental; vita-
lidad; dolor, y percepcin de la salud general.
Existe un elemento no incluido en estas ocho cate-
goras que explora los cambios experimentados en el
estado de salud en el ltimo ao.
Su puntuacin en cada rol independiente de sus po-
sibles respuestas siempre se transforma en una escala de O
a 100. La puntuacin 100 es una mejor calidad de vida.
Por ejemplo, una pregunta con tres categoras de
respuesta se puntean 0-50-100; con cinco categoras
de respuesta se puntean 0-25-50-75-100; con seis catego-
ras 0-20-40-60-80-100.
Los puntajes de tems de una misma dimensin se
promedian para crear los puntajes de las ocho escalas
que van de O a 100. Los tems no respondidos no se con-
sideran.
Existen en la actualidad las versiones SF-36, SF-
36v2, SF-12, SF-12v2 YSF-8.
El SF-36 ha demostrado suficiente confiabilidad
(consistencia) y validez en diferentes poblaciones, in-
cluyendo en nuestro pas a los adultos mayores, con
una confiabilidad interna por medio del mtodo alpha
Captulo 5 Calidad de vida en el adulto mayor 57
de Cronbach de 0.70 de forma general, y una diferencia
significativa en cuanto a validez discriminativa con un
grupo control.'
Health Organization Ouality
of Life 100 (WHOOOL)
Es el cuestionario creado en consenso por la OMS en
1991. 6
Hasta el momento utilizado en cerca de 450 estu-
dios en PubMed }'J a parecer del autor, poco utilizado al
inicio ya que el instrumento fue creado conteniendo
casi 100 tems agrupados en seis dominios, lo que difi-
cultaba su aplicacin por el tiempo requerido. Poste-
riormente se cre una versin corta de 26 tems, en el
que al igual que en el SF-36, todas las categoras de res-
puesta son convertidas a una escala de O a 100. Se cuen-
ta con una versin adaptada (traducida y retraducida) al
espaol pero hasta el momento no se conoce una publi-
cacin que compruebe su validez y confiabilidad aun-
que se ha utilizado en algunos estudios en la poblacin
mexicana," Recientemente se public una versin breve
con 26 tems en ingls."
EQ-5D (European Ouality of Life 5)
Este intrumento fue creado en 1987 por consenso en
Europa." Es un instrumento sencillo y prctico de cinco
tems, que ha sido referido en PubMed 850 veces. Estos
tems se incluyen en cinco dimensiones como: movili-
dad, actividades bsicas, actividades instrumentadas,
dolor y ansiedad-depresin, as como un "calidrnetro"
en forma de termmetro (escala anloga visual) que in-
cluye una escala de O a 100.
A parecer del autor es un buen instrumento; sin
embargo, los tems que contiene tienden a ser ms obje-
tivos que subjetivos y deja de lado las relaciones sociales
que siempre se deben tomar en cuenta. El calidmetro
resulta muy valioso y fcil de cuantificar como una for-
ma ms descriptiva de evaluar la autopercepcin de la
salud.
Existen infinidad de instrumentos que evalan la ca-
lidad de vida de forma general, sin embargo, por cuestiones
58 Unidad 1 Aspectos demogrficos y sociales del adulto mayor
de espacio sera imposible analizar cada uno de ellos.
Los tres anteriores representan sin duda los ms utiliza-
dos en este medio hasta el momento.
% Instrumentos especficos
de alguna enfermedad
Existen numerosas enfermedades que pueden presen-
tarse en los adultos mayores que pueden impactar en su
calidad de vida, ya sea por la noticia del diagnstico que
presenta el paciente o la limitacin funcional que le pro-
duce o el tratamiento de la propia enfermedad (o todos
estos factores juntos), que puede representar interac-
ciones farmacolgicas y efectos adversos ya sea meno-
res, mayores o ambos.
Por esta razn, numerosos instrumentos han sido
creados para evaluar la calidad de vida en cada una de
las enfermedades que afectan a los pacientes, entre las
cuales se encuentran: cncer en general, cncer de al-
gn tipo especfico, diabetes, demencia, insuficiencia
renal crnica, enfermedad de Parkinson, enfermedad
vascular cerebral, epilepsia, salud bucal, enfermedad pul-
monar obstructiva crnica, artritis reumatoide, incon-
tinencia urinaria, etctera. Estos instrumentos incluyen
subescalas con tems que evalan aspectos especficos
de cada enfermedad.
En este medio existen pocos instrumentos adapta-
dos o validados (o ambos) especficos de determinada
enfermedad, e incluso en los escasos estudios que exis-
ten; desafortunadamente son pocos los que incluyen a
pacientes mayores de 60 aos en un nmero suficiente.
A continuacin se describen algunas enfermedades
e instrumentos especficos que se han utilizado en
Mxico y que han incluido algunos pacientes con 60
aos y mayores.
Osteoporosis y calidad de vida
La osteoporosis es una de las entidades encontradas de
manera frecuente en adultos mayores. El instrumento
QUALEFFO (Quality of Life Questionnaire of the Euro-
pean Foundation for Osteoporosis) fue recientemente
adaptado y validado en la poblacin mexicana con re-
sultados adecuados; puede ser til y debe tomarse en
cuenta si se quiere estudiar cmo se encuentra la cali-
dad de vida en pacientes con osteoporosis y complica-
dos o no con fracturas seas. 10
Incontinencia urinaria y calidad
de vida
En este grupo etario se presenta con frecuencia la incon-
tinencia urinaria, entidad que es considerada como un
sndrome geritrico que afecta de manera importante la
calidad de vida de los pacientes. Se cuenta con el instru-
mento Iqol (Cuestionario de incontinencia y calidad de
vida) que se utiliz en 372 mujeres adultas jvenes y ma-
yores; este instrumento obtuvo diferencias significativas
en cuanto a su capacidad discriminativa entre pacientes
que no tenan incontinencia y las que s la padecan. 11
Diabetes y calidad de vida
La diabetes es una de las enfermedades que se presen-
tan de manera frecuente en la poblacin objeto de este
estudio. Los adultos mayores llegan a presentar diabetes
en etapa tarda o traen consigo la enfermedad desde eta-
pas pregeritricas que afectan de forma significativa su
calidad de vida por las complicaciones rnicro, macro-
vasculares crnicas y agudas que produce. Por lo tanto,
resulta importante la evaluacin relacionada a esta en-
fermedad. Se cuenta en el medio con un instrumento
adaptado y confiable en donde se incluyeron personas
de hasta 91 aos. En el Instrumento para evaluar calidad
de vida en diabetes tipo 2 se obtuvo adecuada confiabili-
dad interna por medio del alpha de Cronbach = 0.95 Y
confiabilidad externa por medio de la prueba re-prueba
con una correlacin de Pearson = 0.86, P < 0.001.12
Cncer y calidad de vida
El cncer en general aumenta de forma proporcional a la
edad; es una de las enfermedades que causa mayor mor-
bimortalidad en este medio. Por lo tanto, en diferentes
estudios se ha demostrado la gran utilidad de evaluar la

calidad de vida en el paciente con cncer, ya que la noticia
de tener un diagnstico de cncer predispone a presentar
alteraciones en el estado de nimo y su tratamiento con
efectos adversos frecuentes que llegan a poner en peligro
la vida del paciente. En este medio se cuenta con el instru-
mento Calidad de Vida en Cncer (QLC) en pacientes
de hasta 70 aos; demostr una adecuada confiabilidad
interna de 0.90 por medio del alpha de Cronbach, con
adecuada validez de constructo, con correlaciones por el
mtodo de Pearson de -D.65, con el ndice de Splitzer, y
-D.38 con la escala de KarnofskyP
Demencia y calidad de vida
En Mxico se estima que 7% de los adultos mayores
mexicanos presenta alguna forma de deterioro cognos-
citivo."
Una de las enfermedades que se incrementa de for-
ma proporcional con la edad es la demencia, que se ca-
racteriza por el gran impacto que produce en el paciente,
el cual se vuelve dependiente gradualmente del medio
externo al presentar deterioro irreversible de las funcio-
nes intelectuales y fsicas, aunados a la cronicidad y lar-
ga duracin de la enfermedad."
Asimismo, estos cambios traen como repercusin
un alto impacto en el mbito personal, familiar, social,
econmico y costos elevados en los servicios de sa-
lud.16,17
La evaluacin de la calidad de vida en demencias
por medio del autorreporte del paciente y el reporte del
cuidador primario o proxy han resultado ser comple-
mentarios entre s: uno de los instrumentos que permi-
te tomar en cuenta ambas evaluaciones es el Q].talityoi
Life in Alzheimer's Disease (QOL-AD) creado por la
Dra. Logsdon."
Paciente femenina de 85 aos de edad, que en fecha reciente acudi a la consulta de primera vez de la clnica
de memoria. Cuenta con dos aos de escolaridad, casada, residente de la Ciudad de Mxico, inactiva, catlica,
estado socioeconmico medio-bajo; cuenta con el diagnstico de demencia vascular de tipo subcortical desde
Captulo 5 Calidad de vida en el adulto mayor S9
El QOL-AD en ambas versiones (paciente y
proxy) y en diferentes poblaciones, ha demostrado te-
ner aceptable confiabilidad interna y externa, validez
de constructo, validez concurrente con EQ5D, as
como una tasa de respuesta elevada en pacientes con
MMSE (Mini Mental State Examination) igual o ma-
yor a 10 puntos.1 9-22
Se cuenta con una versin adaptada y validada en la
poblacin mexicana en 113 pacientes de hasta 94 aos,
con adecuada consistencia interna por medio del alpha
de Cronbach = 0.85 para la versin del paciente y 0.81
para la versin del cuidador; la validez de constructo fue
de rho = -0.56 (correlacin de Spearman) con el cons-
tructo de depresin para la versin del paciente y rho =
-0.38 para la versin del cuidador, as como la validez
discrirninativa en pacientes sin demencia con diferen-
cias significativas entre ambos grupos, siendo mayor el
puntaje en los que no tienen demencia."
Cabe recordar que la presencia de alteraciones en
el estado de nimo como ansiedad y depresin, as
como las alteraciones conductuales y de la percepcin,
son las que ms afectan la calidad de vida de los adultos
mayores con demencia.
Conclusiones
En Mxico existen pocos estudios que hayan evaluado
la calidad de vida en poblacin geritrica. Por lo tanto,
se considera necesario promover su evaluacin para
utilizada como indicador del bienestar subjetivo, y po-
der indentificar los factores que impactan a dicha
poblacin, verificar la efectividad de nuestras inter-
venciones y mejorar la calidad de la atencin mdica
que reciben.
60 Unidad 1 Aspectos demogrficos y sociales del adulto mayor

hace tres aos de evolucin, adems de contar con los diagnsticos de glaucoma bilateral de ngulo abierto,
gonartrosis bilateral grado 111, con un ndice de Charlson de 1/30. En la actualidad toma seis medicamentos al
da, ninguno de ellos es antidepresivo, antipsictico, antidemencia, etctera.
En su evaluacin geritrica y cognitiva se reporta un MMSE (Minimental State Examination) de 18/30 fallan-
do principalmente en orientacin y clculo. Compromiso frontal importante con FAB (Frontal Assessment Ba-
tery) de 4/18 (deterioro de los lbulos frontales), con un resultado en el puntaje total de 14/52 en el Ouality of
Life in Alzheimer's Disease (QOL-AD) versin del paciente y de 21/52 (mala calidad de vida) en la versin del
cuidador; con un resultado en el GDS (Geriatric Depression Scale) de 15/15 (depresin severa), con un MNA
(Mini Nutritional Assessment) de 16.5/30 (desnutricin), con barthel de 85/100 (parcialmente dependiente para
las actividades bsicas) y Lawton de 3/8 (dependiente para las actividades instrumentadas). Con presencia de 12
alteraciones neuropsiquitricas incluyendo depresin evaluadas por el NPI (Neuropsychiatric Inventory); puntaje
en la escala de tamizaje para sobrecarga del cuidador de 22/100.

Preguntas 4. Qu intervenciones realizara usted con res-

pecto al principal factor que altera la calidad
de vida de la paciente?
1. Cmo considera que se encuentra la calidad a) _ Antidepresivos y terapia cognitivo-con-
de vida de la paciente con demencia en el caso ductual
expuesto?
b) _ Restriccin de lquidos
a) _ Excelente c) _ Interconsulta con oftalmlogo urgente
b) _ Buena d) _ Solicitud de exmenes de laboratorio
c) _ Regular para corroborar su estado
d) _ Mala e) _ Evitar el consumo de grasas e irritantes
e) _ Nos en la dieta

2. Cul es el principal factor que est afectando 5. Cmo abordara el problema de desnutricin
la calidad de vida que identifica usted con la de la paciente?
evaluacin antes mencionada? a) _ Interconsulta con nutriologa clnica, bs-
a) _ Polifarmacia queda conjunta de las causas de desnu-
tricin
b) _ Dficit visual
b) _ Dieta rica en carbohidratos
c) _ Escolaridad
c) _ Permitir que coma todo hasta que la pa-
d) _ Estado socioeconmico
ciente est satisfecha
e) _ Depresin severa
d) _ Restriccin de lquidos
e) _ Dieta rica en protenas, sin grasas, dieta
3. Cul es el otro factor (o factores) que podra es- blanda
tar afectando la calidad de vida de la paciente?
a) _ Baja funcionalidad y desnutricin 6. A la paciente se le inicia terapia farmacolgica
b) _ Compromiso frontal importante con antidepresivos para mejorar el estado de ni-
mo y modular los sntomas neuropsiquitricos, as
c) _ Presencia de varios sntomas neuropsi-
como consulta con neuropsicologa para mejorar
quitricos
los sntomas neuropsiquitricos; se educ al cui-
d) _ Baja funcionalidad
dador para mejorar su alimentacin y cuidado
e) _ Todos los anteriores de la paciente; se informa sobre la presencia y

evolucin de los diferentes sntomas neuropsi-
quitricos; se incluye en el grupo de apoyo para
cuidadores con demencia y algunas otras inter-
venciones. El puntaje en el QOL-AD versin de la
paciente aument a 30/52 y del cuidador 36/52 a
los dos meses de una nueva evaluacin.
Considera usted necesario evaluar la calidad
de vida de la paciente en los diferentes niveles de
atencin?
a) S
b) No
Respuestas
1. d 4. a
2. e 5. a
3. e 6. a
. ~ '~eferencias
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Aspectos psicolgicos
y cognitivos del adulto
mayor
Sndrome confusional
agudo

Dra. Niurka Cascudo Barral

% Concepto

El sndrome confusional agudo (SeA) es una manifes-

tacin orgnica cerebral caracterizada por un trastorno
de la conciencia, de inicio agudo y curso fluctuante a lo
largo del da. El SeA se define como una alteracin
transitoria del estado mental, caracterizado por la pre-
sencia de diferentes manifestaciones clnicas, principal-
mente la modificacin de los niveles de conciencia y
atencin, junto con otras alteraciones de las esferas cog-
nitiva y no cognitiva.
El SeA ha tenido varias denominaciones, y entre Contenido
las ms frecuentes estn: delrium, reaccin psicgena
aguda, encefalopata metablica, psicosis txica, mana Concepto
delirante aguda, demencia reversible, insuficiencia cere- Epidemiologa
bral aguda, sndrome cerebral orgnico agudo, psicosis
Criterios diagnsticos y clasificacin
toxicoinfecciosa, psicosis sintomtica, excitacin psico-
motriz. Es uno de los ms antiguos sndromes conoci- Causas (factores de riesgo, facilitantes y precipi-
dos en la medicina y aunque se ha denominado con ms tantes)
de 30 sinnimos, hoy slo se aceptan dos: delirium o Fisiopatologa
estado confusional agudo.
Cuadro clnico y conducta ante un paciente con
SCA

% Epidemiologa Pautas a seguir ante un paciente con SCA

Tratamiento
El SeA puede aparecer a cualquier edad y se conoce - Tratamiento no farmacolgico
que su incidencia aumenta de forma progresiva con
- Tratamiento farmacolgico
cada dcada de vida a partir de los 40 aos de edad. Es di-
fcil definir datos sobre esta incidencia debido a diferentes Criterios de ingreso hospitalario
motivos, entre los que se encuentran las deficiencias en el Anexos

6S
_66 Unidad 2 Aspectos psicolgicos y cognitivos del adulto mayor
registro en los servicios de salud, la difcil diferencia-
cin con otras entidades, sobre todo las neuropsiqui-
tricas (ms en la edad geritrica), as como la fluctuacin
clnica del cuadro a lo largo del da que hace difcil el
reconocimiento del sndrome como una entidad in-
dependiente, pero a la vez globalizadora de otras enfer-
medades que la causan.
El SCA es muy comn en los adultos mayoreSj se-
gn algunos autores la frecuencia en los pacientes hos-
pitalizados alcanza cifras de hasta 20%. Su pronstico es
grave y constituye la carta de presentacin de 11 a 24%
de los adultos mayores que ingresan en servicios hospi-
talarios, desarrollndose hasta en 35% de los internados
en estos centros.
Ms de 30% de los pacientes que lo sufren fallece,
por lo que su diagnstico no slo exige su reconoci-
miento, sino la aplicacin en el tratamiento de medidas
farmacolgicas y no farmacolgicas, adems del trata-
miento especfico de la etiologa en cuestin, lo que
comporta todo un reto para el personal mdico y para-
mdico.
* Criterios diagnsticos
y clasificacin
Los criterios de la Asociacin Americana de Psiquiatra
en el Manual de Diagnstico y Clasificacin de Enfer-
medades Mentales (DSM-W) se utilizan ampliamente
para el reconocimiento del sndrome. Incluyen para el
diagnstico:
A. Desorden de la conciencia con reducida habilidad
para mantener la atencin.
B. Cambios en la esfera cognitiva (dficit de memoria,
desorientacin, trastornos del lenguaje).
C. El trastorno se desarrolla en un corto periodo, usual-
mente horas o das, y tiende a fluctuar durante el da
con incremento en la noche.
D. Evidencia de una causa orgnica detectada por los
antecedentes, el examen fsico y los datos de labora-
torio.
La definicin segn la OMS-CIE 10:
1. Alteracin de la conciencia y de la atencin (de ob-
nubilacin al coma, reducida capacidad para dirigir,
focalizar, sostener o cambiar la atencin).
2. Alteracin global del rea cognitiva (distorsiones
perceptuales, ilusiones, alucinaciones [generalmen-
te visuales], imposibilidad de pensamiento abstrac-
to y con la comprensin, afeccin de la memoria
reciente y desorientacin temporoespacial).
3. Alteraciones psicomotoras (hiper o hipoactividad,
cambios impredecibles, verborrea o apata, reaccio-
nes de miedo).
4. Desrdenes del ciclo sueo-vigilia.
5. Disturbios emocionales (depresin, ansiedad, te-
mor, irritabilidad, euforia, apata).
Criterios diagnsticos CAM (ConfusionAssessment
Method):
l. Comienzo agudo, curso fluctuante.
2. Dificultad para enfocar la atencin.
3. Pensamiento desorganizado.
4. Nivel de conciencia alterado.
Deben estar presentes 1 y 2, ms 3 o 4.
Segn Lipowski, el SCA puede ser clasificado, con
base en la actividad psicomotora, en:
Hiperactivo (25%)
Hipoactivo (25%)
~o (35%)
Existen diferentes grados de confusin:
1. Leve: por lo general pasa inadvertido porque el pa-
ciente se encuentra orientado en tiempo y en lugar.
2. Moderada: sostiene la conversacin por breve
tiempo, pero est desorientado de forma tempo-
roespacial.
3. Grave: falta de atencin con mala identificacin de
personas o cosas. Puede haber incontinencia urina-
ria o fecal.
* Causas (factores de riesgo,
facilitantes y precipitantes)
El SCA es un sndrome multicausal caracterizado por una
alteracin difusa de las funciones superiores cuyo
 Captulo 6 Sndrome confusional agudo 67

componente ms representativo es la alteracin de la En general las causas de sndrome confusional son

atencin, adems de desorientacin en tiempo, espacio
y persona; respuestas inadecuadas a rdenes complejas;
incapacidad para mantener una lnea coherente de pen-
samiento y accin; lenguaje inconexo con respuestas
inapropiadas que dificultan mantener una conversacin,
ilusiones sensoriales y alucinaciones generalmente
visuales.
No se asocia a ninguna focalidad neurolgica ma-
yor, como hemiparesias, afasias, hemianopsias o ataxias;
de existir, hay que pensar en un sndrome neurolgico
concreto ms que en un sndrome confusional.
La presentacin del SCA es aguda, es habitual que
se presente en la noche y de duracin relativamente bre-
ve (menos de un mes).
Las causas con frecuencia se pueden englobar en
sistmicas, neurolgicas, ocasionadas por drogas y am-
bientales.
ms sistmicas que neurolgicas (cuadro 6-1). Algunas
series plantean como primera causa en el adulto mayor
el uso de medicamentos.
Existen diferentes factores que favorecen la apari-
cin del SCA en los adultos mayores, entre los que po-
demos mencionar:
a) Factores de riesgo:
Edad superior a 75 aos.
Dao cerebral previo (sobre todo patologa dege-
nerativa).
Mal estado nutricio.
Dficit visual o auditivo.
Situaciones de estrs, como el duelo y el temor.
Cambios frecuentes de ubicacin que requieren
mltiples adaptaciones por parte del adulto ma-
yor (mayor frecuencia en aquellos con dficit
cognitivo) .

Cuadro 6-1. Dimensiones y niveles de inseguridad alimentaria

Trastornos metablicos: Frmacos:

- Alteraciones electrolticas - Hipnticos y sedantes, en especial las
- Trastornos acidobsicos benzodiacepinas de accin prolongada
- Hipoxia (liposolubles), los neurolpticos, etc.
- Hipercapnia - Antidepresivos, sobre todo tricclicos, al ser aminas
- Hipoglucemia o hiperglucemia terciarias con accin anticolinrgica potente
- Azoemia - Anticolinrgicos de uso habitual como
Infecciones: difenhidramina, oxibutinina, opioides,
- Neumona bacteriana antipsicticos tpicos y algunos atpicos, etc.
- Endocarditis - Anticonvulsivos como la fenitona
- Infecciones del SNC - Antiparkinsonianos
- Sepsis urinaria - Bloqueadores de los receptores H2 como la
- Septicemia cimetidina u otras
- Sepsis del SNC Intoxicacin (alcohol, otros)
Disminucin del gasto cardiaco: Hipotermia
- Deshidratacin Hipertermia
- Prdida aguda de sangre Enfermedades vasculares cerebrales:
- IMA - Hematoma subdural
- Insuficiencia cardiaca congestiva - ATI
Transferencia a un ambiente desconocido - Isqumico
(disminuye el estmulo sensorial) - Hemorrgico
- Hidrocefalia a tensin normal
- Epilepsia
Otros:
- Impactacin fecal (fecalomas)
- Retencin urinaria
68 Unidad 2 Aspectos psicolgicos y cognitivos del adulto mayor
oPersonas que ingieren frmacos psicotrpicos o
alcohol.
o Personas con enfermedad mdica grave o dete-
rioro cognitivo (demencias).
b) Factores facilitan te s que pueden favorecer el inicio,
incrementar su gravedad e incluso prolongar su
curso:
o Estrs psicosocial.
o Deprivacin del sueo (sobre todo en etapa
REM).
o Ausencia o exceso de estmulos sensoriales (so-
bre todo deprivacin sensorial).
o Entorno poco familiar.
o Inmovilizacin.
e) Factores precipitantes: es la etiologa propiamente
dicha, es decir, la patologa subyacente que ha preci-
pitado el SCA (ver cuadro 6-1).
% Fisiopatologa
El mecanismo por el cual se produce un sndrome con-
fusional agudo en respuesta a ciertas noxas que sufre
nuestro organismo no se conoce con certeza. Aunque
de manera caracterstica no hay dao cerebral estructu-
ral a pesar de los evidentes trastornos conductuales y
cognitivos, el SCA se produce por lo general debido a
afecciones cerebrales difusas, pero tambin puede ser
por lesiones focales.
La lesin cerebral sera funcional en el electroence-
falograma (EEG) se observa enlentecimiento difuso de
la actividad cortical (alfa), y aparicin de actividades del-
ta y theta proporcionales al grado de deterioro cognitivo,
pero estos hallazgos no son especficos.
El delirio se considera una manifestacin neuro-
psiquitrica no especfica, representando un desorden
generalizado del metabolismo cerebral y de los neuro-
transmisores. La va final comn sera un desequilibrio
entre stos, principalmente entre GABA, acetilcolina
(se le ha encontrado un papel determinante y ms claro
con respecto al resto de los neurotransmisores en la ac-
tualidad se sabe que se encuentra reducida su sntesis y
liberacin), la secrecin de serotonina disminuye y la
de dopamina aumenta, se producen neurotransmisores
neurotxicos en mayor cantidad como el glutamato o
triptfano (de este ltimo no existen an muchos ele-
mentos).
Existen publicaciones que avalan el descenso en
la concentracin cerebral de algunos neurotransmisores
como la acetilcolina y la dopamna, y sealan la relacin
entre el sistema inmunolgico y los mencionados neuro-
transmisores. As, se plantea que las citocinas desempean
un rol importante en la aparicin del estado confusional.
Citocinas como las interleucinas 2, 6 y el TNF-alfa
(factor de necrosis tumoral) son marcadores adems del
envejecimiento y disminuyen la liberacin de acetilcolina.
La sobreestimulacin de los receptores GABA es-
tara implicada en el delirio asociado a encefalopata
heptica, y la subestimulacin de stos al delirio relacio-
nado por privacin de benzodiacepnas, alcohol y barbi-
tricos.
Existe evidencia que apoya la hiptesis de que el
delirio es mediado por un trastorno en el sistema coli-
nrgico. Por ejemplo, la intoxicacin por anticolinrgi-
cos determina un cuadro clnico y EEG tpico de delirio
agudo que es reversible con el uso de anticolinestersi-
cosoLos niveles plasmticos de anticolinrgicos se co-
relacionan bien con la presencia de delirio en el estado
posoperatorio.
Se sabe que mediadores de la inflamacin como las
interleucinas y las linfocinas pueden provocar los cam-
bios electroencefalogrficos relacionados al SCA y pro-
ducir un cuadro clnico similar. Las endorfinas tambin
estn implicadas y podran explicar el delirio asociado al
uso de narcticos.
Teoras propuestas:
o Alteraciones del mecanismo oxidativo cerebral.
o Hipofuncin del sistema colinrgico: SARA.
o Proyecciones talmicas mediales.
o Accin de citocinas y factor de necrosis turnoral
(TNF).
o Alteracin en la relacin triptfano-fenilalanina.
Los estudios de laboratorio indican:
o Existe una disminucin de los niveles de endorfina
beta y somatostatina en el lquido cefalorraqudeo
(LCR) de los pacientes estudiados con esta entidad.
 Captulo 6 Sndrome confusional agudo 69

Disminucin del triptfano plasmtico en el delirio
posoperatorio.
Concentraciones anormales de cortisol y radicales
libres de O 2,
Cambios en aminocidos neutros de cadenas largas y
delirio en pacientes ancianos febriles: se ha estudiado
un mecanismo para el delirio en las personas ancia-
nas en relacin con los cambios en el plasma de arni-
nocidos neutros de cadenas largas (LNAA). Estas
concentraciones alteran los niveles de serotonina del
cerebro, producen neurotoxicidad o ambos.
La relacin entre los subtipos clnicos de delirio y el
nivel urinario de 6-SMT: la perturbacin del sueo y
el ritmo circadiano durante el delirio estimularon a
investigar la relacin entre los subtipos clnicos y la
hormona melatonina reflejada por el metabolito
6-SMT urinario.
Los resultados apoyan la hiptesis de que el 6-SMT
durante el delirio era ms alto en el hipoactivo y bajo en el
subtipo hiperactivo. Es la primera vez que se tiene informa-
cin de que un parmetro bioqumico se relaciona a los subti-
pos clnicos, crendose un amplio campo para la investigacin.
% Cuadro clnico y conducta ante
un paciente con SCA
Dado el amplsimo diagnstico diferencial y lo atpico
de los cuadros clnicos en los adultos mayores, es nece-
saria una buena anamnesis que incluya el interrogatorio
no slo del paciente, sino de ser posible tambin de un
familiar y/o cuidador principal, adems de una explo-
racin fsica concienzuda para acotar la (s) posblets)
etiologa (s) (figura 6-1).

Alteracin de la ATENCiN y de
la conciencia, del estado de
nimo y cognitivos

Desorganizacin del pensamiento

(lenguaje irrelevante o incoherente)

Modificacin del ciclo

sueo-vigilia

Alteraciones sensoperceptuales
como ilusiones, alucinaciones
visuales o auditivas

Trastornos conductuales como

agitacin psicomotriz, agresividad
verbal yextraverbal

I Figura 6-1. Principales manifestaciones clnicas del estado confusional agudo.

70 Unidad 2 Aspectos psicolgicos y cognitivos del adulto mayor

El inicio del cuadro suele ser agudo o sub agudo y
siempre debe ser considerado una urgencia mdica, dada la
gran probabilidad de que se deba a causas graves trata-
bles. La fluctuacin de la intensidad de los sntomas es
caracterstica.
Los pacientes de edad avanzada (que toleran mal
cualquier tipo de alteracin metablca) son especial-
mente proclives a desarrollar cuadros confusionales, en
particular si tienen cierto deterioro cognitivo.
El paciente presenta fluctuacin del cuadro clnico a
lo largo del da, ya que es muy frecuente encontrar tras-
tornos de conducta dados por irritabilidad, agresividad,
gritos y desorientacin insomnio, sobre todo en hora-
rio nocturno donde se debilitan los estmulos externos
(menos luminosidad, pocos ruidos, etctera), es clsico
el llamado "fenmeno del atardecer" o sundowning, que
para algunos no es aceptado, debido a que muchos pa-
cientes desarrollan el cuadro de desorientacin y agita-
cin en horario matinal.
El dficit atencional es caracterstico, lo que ayuda
al diagnstico diferencial con otras entidades como la
demencia. De utilidad prctica resulta seguir determi-
nados pasos que ayuden en el diagnstico y la conducta
(figura 6-2).

Adulto mayor con:

Trastorno atencin-pensamiento
Disminucin del nivel de conciencia
Trastornos perceptuales, memoria, conducta
Instalacin aguda y curso fluctuante

Interrogatorio al Examen fsico exhaustivo: Complementarios:

pacientel Aliar:
Descartar sepsis Hemoqumica
DSM-IV Traumas Rx trax
MMSE/Pfeiffer Evaluar nivel de Electrocardiograma
(screening rpido) conciencia Otros acorde a clnica
Criterios CAM y examen fsico
Diagnstico diferencial

Diagnstico etiolgico

Diagnstico diferencial

Medidas farmacolgicas/no farmacolgicas

Si hay cambios farmacolgicos recientes,

reaccin secundaria medicamentosa: MODIFICAR
Si hay infeccin: TRATAMIENTOESPECfFICO
Si hay ICC, ECV u otras: TRATAMIENTOESPECfFICO
Desconocido: observacin, monitorizacin y reevaluacin

I Figura 6-2. Algoritmo diagnstico en el estado confusional agudo.


% Pautas a seguir ante un paciente
conSCA
Realizar una historia clnica lo ms completa y concisa
posible, registrando:
Enfermedades sistmicas que padece el paciente (an-
tecedentes patolgicos personales).
Existencia o no de factores predisponentes y facili-
tantes.
Medicacin que ha tomado el paciente y variaciones de
su tratamiento habitual, introduccin de nuevos frma-
cos y su relacin temporal con la aparicin del SCA.
Existencia de traumatismo craneoenceflico recien-
te, siempre se debe interrogar acerca de las cadas, inclu-
so meses previos.
Exposicin a txicos, ya sean ocupacionales, ambien-
tales o de ambos tipos.
Personas cercanas que hayan padecido sntomas pa-
recidos (intoxicaciones).
Reflejar la situacin previa y capacidades que el pa-
ciente poda realizar (evaluar las capacidades funcio-
nales previas del paciente) y compararlas con el estado
actual.
Aplicar criterios diagnsticos, utilizar instrumentos
para evaluar el nivel de atencin y cognitivo (cual-
quier escala para screening bsico neurocognitivo tiene
como principio evaluar la atencinj se mencionan las de
uso msfrecuente como elMMSE [ver Anexo 1], Pfeiffer
[ver Anexo 2], evaluar las funciones [Anexo 3]j todas
estas escalas, aun con puntuaciones bajas, son de gran
utilidad, pues permiten valorar al paciente al inicio y
tambin evolutivamente posintervencin mdica). (Se
recomienda revisar el glosario, Anexo 4, para realizar
una historia clnica ms detallada).
Solicitar los siguientes estudios:
1. Bioqumica con glucemia, urea, creatinina, Na", K+,
Ca'", bilirrubina y transaminasas.
2. Gasometra arterial basal con el gasmetro ABL-
520 (mide la carboxihemoglobina), acorde al cua-
dro clnico.
3. Hemograma, coagulacin, radiografa de trax,
ECG y sedimento en orina.
Captulo 6 Sndrome confusional agudo 71
4. TAC craneal urgente si:
o Cuadro muy florido y de presentacin brusca en
paciente sin factores predisponentes ni facilitan-
teso
o Existencia de focalidad neurolgica, edema de
papila, sntomas de hipertensin endocraneal, o
todos estos factores juntos.
o Historia de cadas o traumatismo craneoencefli-
co reciente.
5. Puncin lumbar si:
o Cuadro febril con leucocito sis o meningismo.
o Si tras las exploraciones complementarias an se
desconoce la etiologa.
o Nunca realizar en un paciente con focalidad neu-
rolgica, edema de la papila o sntomas de hiper-
tensin intracraneal, sin haber realizado una TAC
craneal previa.
% Tratamiento
El tratamiento debe ir encaminado a corregir la(s)
causats) de ser posible, recordar que por lo general es
ms de una causa, y debemos encaminar una serie de
medidas tanto no farmacolgicas como farmacolgicas,
que enumeramos a continuacin.
Tratamiento no farmacolgico
A) Intervencin fsica:
1. Medidas generales.
2. Vigilar la hidratacin del paciente.
3. Nutricin parenteral en caso de dficit vitamni-
co o de hipoalbuminemia.
4. Suplemento de oxigeno en caso de hipoxia se-
cundaria a neumona o neoplasia pulmonar.
5. Ropa cmoda, limpia, holgada.
La restriccin fsica slo se indica cuando peligre la
vida del paciente, ste se muestre muy agresivo con fami-
liares y equipo mdico, e impida el manejo teraputico.
En esta prctica clnica nunca se ha precisado el uso de
esta medida, que por dems provoca gran malestar en el
72 Unidad 2 Aspectos psicolgicos y cognitivos del adulto mayor
adulto mayor y ocasiona ms irritabilidad y agresividad.
Para evitar esta medida tan dramtica se debe apoyar en
el personal de enfermera para la orentacin de los cui-
dadores, quienes deben aprender al pie del paciente su
manejo y garantizar la seguridad del mismo.
"Recordar que si agredimos la integridad y el espacio del adul-
to mayor, la respuesta ser de defensa y no lograremos la con-
ducta deseada, ni una recuperacin rpida."
B) Intervencin ambiental:
1. Habitacin iluminada, de ser posible dejar en-
trar la luz del sol durante el da y con luz indirec-
ta y tenue en la noche.
2. El paciente no debe estar aislado, debe ser ubi-
cado en una habitacin cerca de la estacin de
enfermera.
3. No se debe ubicar en la misma habitacin de
otro paciente con SCA.
4. Debe mantenerse un acompaante perma-
nente, de preferencia conocido por el adulto
mayor.
S. Dosificar los estmulos ambientales para el con-
trol de los cuadros alucinatoros: utilizar est-
mulos visuales (almanaques, fotos familiares,
reloj, etctera) auditivos: emplear sonidos
como la msica suave, hablar en voz baja, evitar
gritos, alarmas, etctera.
6. Atencin y visita del equipo mdico con fre-
cuencia y sin apuro, referirse y conversar con el
paciente de manera suave pero firme, con len-
guaje claro, corto, mirndole siempre a los ojos,
dando muestras de afectividad y respeto y utili-
zando el nombre del adulto mayor. Evitar visitas
intempestivas y con la cantidad mnima de per-
sonal.
7. Otras medidas pueden ser tiles como limitar el
nmero de visitas, proveer al paciente de sus ob-
jetos personales (gafas, audfono, reloj, televi-
sin, radio, fotos de la familia, etctera) para
hacer un entorno ms familiar y conocido.
c) Intervencin cognitiva: la terapia que requiere partici-
pacin activa del paciente es inapropiada. Se puede
emplear la reorientacin verbal en tiempo y espa-
cio, con diversas tcnicas como colocar calendarios,
repetir al paciente la fecha, la hora y el lugar en que est,
o cualquier proceder que se le aplique.
D) Intervencin psicolgica: se basa fundamentalmente
en el apoyo del equipo mdico y familiares cercanos
con los que el paciente tiene mayor afinidad.
E) Intervencin educacional: dirigida al equipo de
asistencia, enfermeras y familiares que atienden a
pacientes geritricos.
Tratamiento farmacolgico
Cumple con el objetivo de controlar los sntomas del
paciente, los cuales en muchas ocasiones lo exponen a
riesgos de traumatismo s, cadas y fracturas tan peligro-
sas en el adulto mayor. Se emplean fundamentalmente
drogas antipsicticas y las benzodiacepinas de accin
corta.
El haloperidol, una butirofenona con una marcada
accin antipsictica que acta de forma especfica so-
bre la actividad psicomotora. Se presenta en comprimi-
dos orales de 1.5 y S mg, en mpulas de S mg para uso
intramuscular e intravenoso. Contina siendo el frma-
co de eleccin para el tratamiento del SCA en el adulto
mayor las dosis son de 0.5 mg en las formas clnicas
ligeras, 1 mg en las moderadas y 2 mg en las severas, y
pueden repetirse cada 30 o 60 rnin, hasta lograr el con-
trol del cuadro de agitacin. Se observar la posibilidad
de reacciones secundarias como los trastornos extrapira-
midales y la taquicardia ventricular multfocal, pudin-
dose contrarrestar este efecto adverso con biperideno
va o IM.
Los neurolpticos utilizados impiden en parte la
recepcin de uno de los neurotransmisores ms impor-
tantes: la dopamina.
Las molculas del neurolptico bloquean hasta
70% de los receptores de dopamina.
Otro medicamento que se puede emplear es el
lorazepam, una benzodiacepina de accin corta, en
dosis de 0.5 a 2 mg, que se pueden repetir cada 30 o
60 mino Se indica en los sndrome s de supresin por
alcohol, incluso en la encefalopata heptica o como
coadyuvante de la terapia con haloperidol, en casos
refractarios.
 Captulo 6 Sndrome confusional agudo 73

Otros medicamentos son: de los mismos, valorando indicaciones, margen teraputico,

Risperidona (0.5 a 1 mg Va), un derivado de benzi-
soxazol, en horario de la noche puede ser efectivo
para evitar el desarrollo de un cuadro florido en los
ancianos con ligeros cambios en el comportamiento
o que hayan tenido antecedentes de delirium en in-
gresos previos. No tiene los efectos anticolinrgicos
de los neurolpticos tpicos.
Olanzapina (2.5 a S mg Va), derivado de las diben-
zodiacepnas, puede ser una alternativa tambin en
casos de Alzheimer y confusin.
Zuclopentixol, un derivado de los tioxantenos, se
puede utilizar en dosis de una mpula cada tres das;
posee escasos efectos secundarios e interacciones.
Recientemente se dispone de un neurolptico atpi-
co parenteral, ziprasidona 1M; se plantea no utilizar
en casos de delirium hiperactivo por tener accin
proadrenrgica.
Clometiazol (cpsulas 192 mg), derivado de las di-
benzodacepinas, es un hipntico y sedante de accin
breve con efectos anticonvulsivos. Se utiliza para el
tratamiento de la inquietud, agitacin y estados con-
fusionales en los adultos mayores. til adems en el
delirium tremens.
Quetiapina 25 mg cada 6 a 12 h.
Recordar que ante cualquier indicacin de frmacos en los
adultos mayores, se debe realizar una revisin concienzuda
contraindicaciones, posibles reacciones secundarias, funcio-
nes heptica y renal; reajustando dosis acorde no slo a la
funcin visceral del paciente (heptico, renal), sino al meta-
bolismo y va de eliminacin de los medicamentos.
Siempre utilizar dosis mnima, y cada vez que sea po-
sible retirar otros medicamentos que puedan provocar in-
teracciones medicamentosas, y suspenderlos cuando ya no
sean necesarios. Resulta de utilidad familiarizarse en el uso
de dos o tres medicamentos dentro de cada familia farma-
colgica, que constituyen alternativas teraputicas para la
prctica clnica.
% Criterios de ingreso hospitalario
1. Siempre que la patologa subyacente requiera ingreso.
2. Todo SCA en el que la etiologa no est clara.
3. Cuando existan una o varias patologas de base que
puedan descompensarse por el SCA o por el trata-
miento de ste.
4. Cuando an no cumpliendo los requisitos anterio-
res y tras la estancia en observacin, el SCA no haya
revertido parcialmente, sea imposible de manejar en
el domicilio del paciente, o ambas situaciones.
S. Cuando las condiciones sociofarniliares hagan dif-
cilla atencin en el rea de salud.

Paciente femenina de 82 aos de edad, antecedentes de diabetes mellitus tipo 2, HTA esencial, dficit visual
bilateral por glaucoma, prolapso uterino grado 11. Sin hbitos txicos, cumple tratamiento habitual con hipoglu-
cemiantes orales (glibenclamida 5 mg, 30 min antes del desayuno, del almuerzo y de la comida), adems de
enalapril10 mg al da para el control de la tensin arterial.
Desde hace 20 das la paciente comenz con trastornos para la marcha por dolores en las articulaciones de
las rodillas despus de hacer ciertos ejercicios, y sufri una cada. Al ser valorada en el servicio de atencin pri-
maria (consultorio mdico) se precisa a travs del interrogatorio que ella misma manifiesta desde hace dos o tres
'das disuria, polaquiuria, tenesmo vesical, escalofros, anorexia y nusea.
Al realizar el examen fsico se constata palidez discreta de piel y mucosas. Examen ginecolgico: salida del
cuello uterino a travs del introito vaginal; no hay ulceracin, discreta secrecin blanquecina amarillenta.
No hay otros datos de inters en el resto del examen fsico.
74 Unidad 2 Aspectos psicolgicos y cognitivos
Se realizan algunos estudios como:
Hemoglobina: 98 giL
Hto:032
Leucograma: 7.5 x 1O-9n
Polimorfo: 0.62
Linfo: 0.36
Eosi: 0.2
Mono: 0.0
Glucemia: 6.2 mmol/L (49.6 mg/100 mI)
Creatinina: 146 mmol/L
Cituria: albmina dosificable
Leucos: 30 000
Hemates: 10000
Cilindros: 20000
Es interpretado clnica mente y con los resultados
de los estudios realizados como una infeccin del trae-
to urinario alto, iniciando tratamiento con ciprofloxaci-
no 500 mg cada 12 h a completar siete das, as como
cimetidina 200 mg cada 12 h.
A las 48 h de evolucin postratamiento despus de
haber sido trasladada hacia la casa de uno de los hijos
por diferencias entre la familia (nadie quera la respon-
sabilidad del cuidado de la paciente), la misma co-
mienza con agitacin psicomotora, incoherente a la
hora de hablar, durante las noches irritable, da gritos,
algo somnolienta de forma ocasional durante el da, y a
veces no avisa y se orina sin llegar al servicio sanitario.
La familia se alarma y la paciente es llevada al ser-
vicio de urgencias hospitalarias donde es atendida por
la guardia, decidindose su ingreso en el servicio ge-
ritrico, en donde se realiza la evaluacin preliminar
siguiente:
Evaluacin biomdica:
Paciente que se muestra con disminucin del nivel
de atencin, en estos momentos algo irritable, por
del adulto mayor
lo que es necesario medicar. No reconoce a los fa-
miliares, a quienes ofende y trata de golpear.
Al examen fsico se encuentra palidez cutnea mu-
cosa. Cardiorrespiratorio normal. El examen abdo-
minal no reporta alteracin alguna. No dficit motor
o signos menngeos.
Evaluacin psicolgica:
Nivel de atencin disminuido, no es capaz de cum-
plir rdenes simples. Paciente con desorientacin
temporoespacial, alteraciones de las funciones eje-
cutivas, gran hilaridad, agresividad verbal y extra-
verbal con los acompaantes, personal mdico y
paramdico. Ideas delirantes simples y alucinacio-
nes visuales (" en la habitacin hay personas que
quieren hacerle dao").
Segn familiares en ocasiones risa inmotivada, con
descripciones de estereotipias.
Evaluacin social:
Buen apoyo y cuidado familiar, con per cpita ade-
cuado.
Se recoge el dato de la presencia de barreras arqui-
tectnicas en el hogar, sobre todo en el cuarto de
bao en donde existe un suelo muy resbaladizo y en
donde la paciente sufri una cada.
Son de sealar algunas diferencias entre los familia-
res quienes no han convenido an el cuidado de la
paciente en las circunstancias actuales.
Evaluacin funcional:
Dependiente en estos momentos para todas las ac-
tividades bsicas e instrumentadas de la vida diaria
(ndice de Katz, Lawton y Brody).

1. De acuerdo con las caractersticas del cuadro
clnico del caso presentado, ste se clasificara
de la siguiente forma:
a) Estado confusional agudo hipoactivo.
b) Estado confusional agudo hiperactivo.
c) Estado confusional normal.
d) Estado confusional mixto.
La respuesta correcta es b, la forma hiperactiva
donde existe una disminucin de la actividad inhibito-
ria del sistema GABA y un aumento de la neurotrans-
misin noradrenrgica, aunque tambin se pudiera
clasificar en mixto, por las fluctuaciones con la somno-
lencia (hipoactivo); lo que no se puede aceptar es que
en ningn caso el estado confusional sea catalogado
de normal.
2. Ante este cuadro clnico, se indicaran los siguien-
tes estudios:
a) Hemoqumica, radiografa de trax, cituria, es-
tudio ultrasonogrfico abdominal.
b) Hemoqumica, radiografa de trax, TAC de
crneo, estudio ultrasonogrfico abdominal.
c) Hemoqumica, ultrasonogrfico abdominal, ci-
turia.
d) Hemoqumica, radiografa de trax.
La opcin ms cercana al caso sera b; en realidad
los estudios se encaminan de forma racional de acuer-
do con la disponibilidad de los mismos y a los datos
clnicos. Estos ltimos incluyen los hallazgos al examen
fsico (en muchas oportunidades no son tan floridos o
especficos como en edades previas), sin embargo, el
interrogatorio es imprescindible y sigue siendo la pie-
dra angular para el o los diagnsticos etiolgicos.
Por ejemplo, en el caso sometido al anlisis, ini-
cialmente en el primer encuentro mdico no se pres-
t suficiente atencin al dato de que la paciente haba
sufrido una cada en el cuarto de bao. Se impone
descartar un hematoma subdural que en este caso fue
en la zona frontal y apareci la imagen hiperdensa en
la zona mencionada, justificando incluso los cambios
en las funciones ejecutivas y de conducta que queda-
ron solapados por la confusin per se.
Captulo 6 Sndrome confusional agudo 7S
Se descart hipoglucemia, frecuente causa de
cadas y confusin en los adultos mayores, ms con el
uso de hipoglucemiantes orales (glibenclamida).
La cituria no es un complementario de primera l-
nea en este caso, pues se conoce que la paciente pre-
senta un prolapso uterino que favorece las orinas
patolgicas, que resultara como es de esperar, en es-
tudio de orina anormal.
Cabe reiterar que el interrogatorio, el examen fsi-
co, e incluso el genio epidmico, ayudan a elegir una
batera de estudios racionales para no demorar en el
diagnstico etiolgico.
En este caso, como otros elementos que se su-
man a las posibles etiologas, se encuentra el uso de
ciprofloxacino y cimetidina (accin anticolinrgica),
adems del cambio de vivienda al ser trasladada a
casa de un familiar. En la prctica, la autora se ha en-
frentado a confusiones debido al uso de antibiticos
como el ciprofloxacino (quinolona) y a los anti-H,
como cimetidina, incluso en este caso con creatine-
mias elevadas.
La paciente tiene antecedentes de diabetes melli-
tus e hipertensin arterial; se debe tener en cuenta la
posibilidad de insuficiencia renal, donde la aclaracin
renal de estos frmacos disminuye aumentando las re-
acciones secundarias indeseables. En los pacientes
geritricos es obligatorio determinar el aclaramiento
estimado de creatinina a travs de la frmula de Cock-
croff (aclaracin estimada de creatinina):
ACE = (140- Edad [aos]) X Peso corporal (kg)
72 X creatinina srica (mg/100 mi)
En mujeres, el valor calculado es multiplicado por 0.85.
Existen tablas donde se recomiendan las dosis a
utilizar acorde al peso corporal, diarias o en subdo-
sis, y acorde a la aclaracin de la creatinina estimada
(rnl/rnin).
En esta frmula 140 corresponde al nivel de crea-
tinemia normal, 0.82 es una constante cuando se utili-
za la cretinina en mmol/L; si se utiliza en mg/100 mi
entonces la constante es 0.72.
En el caso del sexo femenino el resultado de la
ecuacin se multiplica por 0.85, pues las mujeres tie-
nen 85% del peso corporal de los varones.
76 Unidad 2 Aspectos psicolgicos y cognitivos
3. Conducta a seguir en el caso analizado:
a) Despus del control de la agitacin, se enva al
hogar con tratamiento.
b) Ingreso en servicio hospitalario.
e) Remisin a consulta externa para mejor estu-
dio despus de haber controlado los trastor-
nos de conducta.
Evidentemente la opcin correcta es b; en este
caso ya la paciente haba sido atendida y a pesar de un
diagnstico correcto inicial el cuadro de la paciente
empeora, adems se recoge el dato de cierta disfun-
cin familiar a la hora de decidir sobre el cuidado de la
adulta mayor. En este caso el hematoma subdural era
subagudo, de pequea cuanta y se decidi la no in-
tervencin quirrgica.
En conclusin, para una adecuada atencin a los
adultos mayores hay que tener una visin amplia de
todos los datos, donde se incluya verdaderamente a la
persona como un ser biopsicosocial. Un excelente
diagnstico y tratamiento puede ser afectado de for-
ma seria por situaciones sociofamiliares, desde escasas
redes de apoyo, anciano solo, bajo nivel socioecon-
mico familiar y personal para adquirir los frmacos,
hasta barreras arquitectnicas, "ajustes de cuenta", et-
ctera.
4. A continuacin se mencionan datos estadsti-
cos, escoja el que usted considere correcto (pue-
de ser ms de una respuesta correcta):
a) Algunos autores sealan que al momento del
ingreso se diagnostica el sndrome confusional
con una frecuencia de 11 a 24%.
b) Otros autores plantean que de 5 a 35% desa-
rrolla confusin durante la estancia en el hos-
pital.
c) Los pacientes con demencia desarrollan SCA
en un 5%, sin embargo, del total de pacientes
con delirio slo 10% tenan demencia.
d) En pacientes operados de ciruga general apa-
rece una incidencia del SCA de 10 a 15%, en
operados del corazn 30% y en aquellos ope-
rados de fractura de cadera hasta 50%.
e) Casi todas las causas del SCA son extracranea-
les, menos de 10% es de origen intracraneal.
f) La segunda causa simple del SCA es el uso de
medicamentos.
del adulto mayor
g) Algunos autores plantean una ocurrencia de
delirium que vara entre 11 y42%.
Las respuestas correctas son a, b, d, e y f. Se sea-
la que 40% de los pacientes con demencia ha presen-
tado delirium al ingreso hospitalario, mientras que del
total de pacientes con delirio solo 25% tena demen-
cia. Se sustenta que hasta 50% de los pacientes adul-
tos mayores en alguna ocasin ha presentado un
episodio confusional agudo, y es el trastorno neuro-
conductual ms frecuente en los pacientes hospitaliza-
dos de la edad geritrica. La mayora de las causas
radican fuera del cerebro y la primera causa simple de
confusin aguda descansa en el uso de frmacos.
5. De la fisiopatogenia, escoja la(s) opcin(es)
conocida(s):
a) Se conoce con certeza el mecanismo por el
que se produce el sndrome confusional agu-
do en respuesta a ciertas agresiones o noxas
a que se enfrenta nuestro organismo.
b) La confusin aguda en este adulto mayor ex-
presa slo una enfermedad determinada.
c) A pesar de los evidentes trastornos conduc-
tuales y cognitivos no hay dao estructural, al
parecer el dao es funcional.
d) Es una manifestacin neuropsiquitrica no es-
pecfica dependiente de un desorden genera-
lizado del metabolismo cerebral y los neuro-
transmisores. Se cita que la va final sera un
desequilibrio entre stos, principalmente en-
tre el sistema GABA, la acetilcolina y la dopa-
mina.
e) Existen evidencias que apoyan la hiptesis de
que el delirio es mediado por un trastorno en
el sistema colinrgico.
f) Las interleucinas y las linfocinas conocidas
como mediadores de la inflamacin pueden
provocar los cambios electroencefalogrficos
relacionados con el delirio y dar un cuadro si-
milar.
g) Algunos autores han estudiado la relacin en-
tre los altos niveles de la protena C reactiva
como predictor de la incidencia del delirium.
Las respuestas correctas son b, e, d, e y g. En la ac-
tualidad se invocan mltiples mecanismos para la pro-
duccin del SCA desconocindose con certeza la
fisiopatologa; se debe siempre buscar ms de una

causa que provoque el sndrome, por lo que es mul-
ticausal.
En este caso se produjo un hematoma subdural
frontal por un traumatismo secundario a una cada en
el cuarto de bao, al cual no se le haba dado la impor-
tancia requerida y se haba pasado por alto durante el
interrogatorio. Coleccin hemtica que posiblemente
afect el circuito orbitofrontal derecho, justificando
los trastornos de conducta, la hilaridad, las alteracio-
nes en las funciones ejecutivas, etctera.
Se conoce que la conciencia es mantenida por la
actividad del sistema activador reticular ascendente
situado en el tronco enceflico y en las regiones tal-
micas, por lo que en este caso la compresin inicial
por parte del hematoma pudiera ser responsable de
las fluctuaciones en el nivel de conciencia.
Se debe tomar en cuenta la presencia de hemo-
globinas bajas que pueden ser secundarias a la HTA Y
la insuficiencia renal, sin embargo, el estudio y clasifi-
cacin de la anemia ayudar a descartar otras causas
como son los sangrados a nivel del tubo digestivo, so-
bre todo en esta paciente que ha referido discretos
sntomas disppticos. La anemia puede contribuir a la
aparicin del estado confusional.
Recientemente apareci una publicacin sobre
la relacin entre los altos niveles de protena C reacti-
va como predictor independiente de la aparicin del
SCA con coherencia de estos niveles acorde a la fase
del delirium, reportndose bajos niveles en la etapa
de resolucin del mismo.
6. Entre la relacin demencia y delirium, diga la
posibilidad correcta:
a) El delirium no rara vez es el primer indicador
de una demencia subyacente, y la demencia es
un factor de riesgo para padecer delirium.
b) En general, los adultos mayores tienen un um-
bral mayor que los ms jvenes para presentar
confusin o delirium.
c) El umbral para padecer SCA es mucho mayor
en los portadores de demencia.
Las respuestas correctas son a y b. Se conoce que
los pacientes con demencia tienen un umbral ms
bajo para sufrir confusiones agudas que concomitan
con el sndrome demencial. Recurdese tambin que
stos tienen mayor prdida de las reservas cerebrales.
El tiempo de evolucin del deterioro cognitivo, el ser
progresivo in crescendo, la ausencia del deterioro del
Captulo 6 Sndrome confusional agudo 77
nivel de conciencia, un adecuado nivel atencional que
puede ser explorado por las pruebas neuropsicolgi-
cas, as como el interrogatorio minucioso a los familia-
res o cuidadores, apoyan la demencia, o esta ltima
ms un cuadro confusional agudo sobreaadido.
En este ltimo caso la pericia del profesional de
salud tiene gran peso, sumando los elementos que
puedan aadir el resto del equipo de salud. En caso
de ser posible, la evaluacin geritrica integral resulta-
ra invaluable.
7. Los principales diagnsticos diferenciales a
realizar son con las siguientes entidades rv o
F):
a) Depresin.
b) Bronconeumonas.
c) Demencia.
d) Psicosis agudas.
e) Traumatismos.
La depresin, demencia y psicosis agudas son los
principales diagnsticos a diferenciar. En ocasiones es
una tarea difcil, sobre todo distinguir entre un SCA
hipoactivo y la depresin, o definir si ste es un SCA o
es un paciente demenciado con SCA sobreaadido.
En la prctica, llama la atencin que durante el
interrogatorio los familiares no puedan precisar el co-
mienzo exacto de una demencia. En ocasiones incluso
pasa desapercibido el hecho de la prdida de capaci-
dades cognitivas del adulto mayor hasta que "sucede
algo" (una enfermedad, un problema familiar, ingreso
hospitalario) y se precisa entonces el posible momen-
to que data de mucho tiempo atrs. Es frecuente que
durante el SCA el familiar se percate que las cosas ya
no iban bien hace algn tiempo, y se pueda concluir
entonces que es un SCA que se aade a un sndrome
demencial.
El paciente demenciado tiene prdida de funcio-
nes cognitivas, pero tiene buen nivel de atencin y su
nivel de conciencia es normal. El deterioro de las fun-
ciones cognitivas ha tenido un inicio insidioso, pero
progresivo in crescendo en el tiempo. En el paciente
confundido (SCA)es posible delimitar el inicio del cua-
dro, pues es agudo, se instaura en horas o das, y como
se ha sealado, el nivel de atencin y de conciencia
muestran deterioro evidente. El paciente se muestra a
veces menos confundido que en otras ocasiones du-
rante un mismo da, y a esto se aaden momentos de
agitacin, tranquilidad extrema, etctera.
_78 Unidad 2 Aspectos psicolgicos y cognitivos del adulto mayor
La depresin, siendo una gran simuladora en la
edad geritrica, expone la necesidad de toda la habi-
lidad y conocimientos mdicos a la hora de hacer un
diagnstico. No es infrecuente que sea la carta de
presentacin de otros trastornos complejos como la
enfermedad de Parkinson, demencia, enfermedad
neoplsica, etctera. En muchas ocasiones se etique-
tan pacientes con cuadros depresivos ante la hipobu-
lia o el desinters de ste por actividades habituales;
en estos casos la agudeza del cuadro y las fluctuacio-
nes de la conducta durante el da, entre otras, ayudan a
definir el diagnstico.
En cualquier ocasin la experiencia mdica, un
minucioso y no apurado interrogatorio a los familiares
o cuidadores mejor informados, se convierte en el me-
jor aliado a la hora del diagnstico.
8. Dentro de las principales causas sistmicas del
seA se mencionan rv o F):
a) Infecciones del sistema urinario, respiratorio y
sistema nervioso central.
b) Alteraciones del equilibrio cido-bsico e hi-
dromineral.
e) Alteraciones metablicas.
d) Enfermedades cardiovasculares.
e) Las principales causas de delirio sealan a los
medicamentos, las infecciones respiratorias y
urinarias, al igual que a la insuficiencia cardiaca
como responsables de la mayor parte de los
casos.
Todas las respuestas son verdaderas. Recordar
que en un paciente puede existir ms de una causa, tal
como el caso expuesto. No conformarse ante el hallaz-
go de una causa nica, pues por lo general es multi-
causal.
9. El tratamiento de eleccin en una crisis de agi-
tacin sera:
a) El haloperidol es efectivo en el control de los
sntomas.
b) La L-dopa (agonista dopaminrgico) es de
eleccin.
c) El diazepam es una droga de primera lnea.
d) La tioridazina oral es excelente en estos casos.
La respuesta a seleccionar es a. El haloperidol sigue
siendo la droga de eleccin en los casos de agitacin y
confusin, incluso en pacientes con demencias y en esta-
dos posquirrgicos, a pesar del advenimiento de otras
drogas neurolpticas atpicas con menos reacciones se-
cundarias, como extrapiramidalismo, y mejor toleradas
por los adultos mayores.
El tratamiento debe ser indicado por va oral y, de
ser necesario, se puede repetir ms de una dosis en
1 h, dependiendo del cuadro. Este neurolptico perte-
nece al grupo de las butirofenonas, y por su efecto
antidopaminrgico es de utilidad al ser reportados al-
tos niveles de este neurotransmisor en el estado con-
fusional.
La t-dopa, como es lgico, no sera indicativa en
este caso, pues incluso puede provocar confusin
aguda.
En cuanto al diazepam, se debe recordar que es
una benzodiacepina de accin larga, liposoluble; por
los cambios propios del envejecimiento, donde dismi-
nuye el agua, la masa magra y aumenta la grasa; la
droga tiene afinidad por esta ltima, aumentando el
tiempo promedio de vida media del frmaco, entre
otras razones, y apareciendo reacciones paradjicas,
cadas, confusin, etctera.
En el caso de abstinencia al alcohol o como
coadyuvante al tratamiento con neurolpticos es
posible utilizar lorazepam de accin ultracorta (ver
texto).
La tioridazina est proscrita para uso en el adul-
to mayor. Es un neurolptico del tipo de las fenotia-
cinas, y se han descrito hasta muertes sbitas por
utilizarlo en este grupo etario; adems de la alta fre-
cuencia de extrapiramidalismo, otros como la levo-
promacina o clorpromacina son ms sedantes, pero
tienen ms efectos cardiovasculares como hipoten-
sin; los anticolinrgicos pueden empeorar el estado
confusional, por lo que debe evitarse su uso en este
sndrome.
10. Definicin de delirium (escoja la opcin ms
completa):
a) Un sndrome geritrico, complejo y de alta in-
cidencia en los adultos mayores.
b) Una emergencia mdica donde el tratamiento
consiste en atender los factores causantes,
manteniendo la seguridad del paciente.
c) Una alteracin transitoria del estado mental (sn-
drome orgnico) caracterizada por la presen-
cia de diferentes manifestaciones clnicas,
principalmente alteracin del nivel de conciencia

y atencin, junto con otras de esferascognitiva y
no cognitiva.
Aunque las tres opciones son correctas, la defini-
cin ms completa es la tercera, pues manifiesta el
carcter orgnico de la misma y sus principales carac-
tersticas clnicas. De alta incidencia en este grupo
etario, la demencia, sobre todo en pacientes hospita-
lizados, se ha relacionado incluso como el detonador
de "la cascada de catstrofes", es decir, un retraso o
mal diagnstico en la conducta farmacolgica y no far-
macolgica puede ocasionar la aparicin de otros
~ Cuestionario para cuidadores
1. De los elementos siguientes escoja aquellos
que le ayudaran a saber si su familiar est en
estado confusional agudo:
a) Inicio brusco.
b) Flucta la conducta, por lo general empeora
por las noches.
c) Inicio del cuadro de manera solapada, no bien
precisado.
d) El paciente atiende y entiende perfectamente
cuando conversamos.
e) El paciente puede or y ver cosas.
f) No se acompaa de alteracin del estado de
conciencia.
Las opciones correctas son a, b y d. Recordar
que el sndrome confusional agudo (SCA) es una ma-
nifestacin caracterizada por un trastorno de la con-
ciencia, de inicio agudo y curso fluctuante a lo largo
del da, as como alteracin transitoria del estado
mental caracterizada por la presencia de diferentes
manifestaciones clnicas, principalmente alteracin
del nivel de conciencia y de la atencin, junto con
otras de esferas cognitiva y no cognitiva (alucinacio-
nes auditivas o visuales, es decir, ven y oyen cosas
que no existen en la realidad).
2. En el caso presentado, la paciente est en una
forma hiperactiva, aunque tambin pudiera
estar:
a) Hipoactiva, que simule estar triste o decada.
Captulo 6 Sndrome confusional agudo 79
sndromes o problemas geritricos como inmovili-
dad, incontinencia de orina, lceras por presin, et-
ctera, y puede ser expresin de otro no menos
controvertido sndrome en la geriatra, la "fragilidad".
A pesar de su alta frecuencia no es identificado y
reportado en los servicios de salud en toda su pleni-
tud, incluso es subestimado por la consabida frase
"eso es propio de la edad". El profesional de la salud
es totalmente responsable de buscarlo para poder dar
una opcin teraputica vlida y evitar complicaciones
subsecuentes, con una recuperacin funcional y cog-
nitiva hacia las condiciones basales del paciente.
b) Hiperactiva, que alterna con estado de tranqui-
lidad (mixto).
c) Normal.
d) Ninguno de los anteriores.
Las respuestas posibles son a y b. Aunque se
plantea que cerca de 15% de los casos puede tener
conducta normal, cabe sealar que el cuadro nunca
va a ser normal, siempre se encontrar alteracin del
nivel de atencin y de conciencia, y otras manifesta-
ciones que alerten que algo anda mal con nuestro
familiar.
3. Existen una serie de factores de riesgo para
que aparezca el estado confusional; escoja las
opciones correctas:
a) Edad superior a 75 aos.
b) Dao cerebral previo, por ejemplo, en el curso
de las demencias.
e) Mal estado nutricional, sobre todo en personas
con bajo peso o desnutridas.
d) Dficit visual o auditivo.
e) Situaciones de estrs como el duelo y el te-
mor.
f) Cambios frecuentes de domicilio que requie-
ren mltiples adaptaciones por parte del
adulto mayor, sobre todo en pacientes con
demencia.
g) Personas que ingieren frmacos sedantes o
tranquilizantes, o alcohol.
80 Unidad 2 Aspectos psicolgicos y cognitivos del adulto mayor
h) Personas con enfermedad mdica grave o de-
terioro cognitivo (memoria, juicio, razonamien-
to, pensamiento, etctera).
Todas las respuestas son vlidas. No slo es im-
portante reconocer el cuadro, sino conocer aquellos
factores o elementos que crean condiciones propicias
para su aparicin, incluso agravamiento del mismo.
4. El estado confusional (escoja V o F):
a) Su aparicin puede ser facilitada por el estrs
psicosocial.
b) Por lo general obedece a una causa nica.
c) La deprivacin sensorial, es decir, el aislamien-
to del adulto mayor o la soledad del mismo no
tienen que ver en su aparicin.
d) Es ocasionado por varias razones y no siempre
son enfermedades.
e) La inmovilidad ayuda a la gnesis del deli-
rium.
Las opciones a, d y e son verdaderas. Se describi
en prrafos anteriores que existen factores de riesgo,
favorecedores y precipitantes de esta entidad. Ante
un familiar adulto mayor que cambie su conducta de
manera inesperada y brusca, que sea difcil lograr su
atencin, etctera, siempre preguntarse: se le intro-
dujo un nuevo medicamento o cambi la dosis de al-
gn otro? Ha sufrido alguna cada o ha recibido un
golpe al que no se le dio importancia? Recientemen-
te se le traslad de vivienda u otro cambio en la din-
mica de vida? Defeca, orina, se alimenta o toma agua
de forma habitual? stas son algunas de las interro-
gantes que se pueden plantear para ayudar a despejar
los posibles motivos que provoquen el estado, lo que
redunda en mayor rapidez diagnstica y tratamiento
de la causa de manera especfica.
5. Algunas acciones que se deben hacer en caso
de seA son (seleccione las correctas):
a) Asegurar poca luminosidad en la habitacin
donde radica el enfermo, para su tranquilidad.
b) Debe ser acompaado por familiares desea-
dos o cuidadores que le sean conocidos.
c) Deben garantizarse visitas peridicas y en am-
plio grupo por personal mdico y paramdico.
d) La combinacin de varios frmacos es tributa-
rio en estos casos.
e) El diazepam puede ser una opcin til.
f) Se deben restringir en casos de trastorno de
conducta y agresividad.
g) Se le debe hablar en tono seguro, firme pero
amable, con frases cortas pero claras, siempre
mirando a los ojos de nuestro familiar.
h) A medida que mejora, se debe garantizar la
orientacin acerca del lugar en que se en-
cuentra, mtodos teraputicos a que va a ser
sometido, fecha actual, mostrar fotos fami-
liares.
Las respuestas acertadas son b, g y h. Se debe
tener presente que hay que establecer una adecuada
estimulacin sensorial, asegurando la luminosidad du-
rante el da, y la oscuridad y el silencio durante la no-
che. Se puede garantizar una luz indirecta en caso de
que el paciente deambule, para que pueda orientarse
y evitar las cadas y sus consecuencias.
Estos pacientes necesitan de una supervisin
constante al igual que un acompaante permanente,
por lo que la presencia de un familiar en la habitacin
ayudar no slo a cuidar, sino a reorientar y asegurar al
paciente.
En caso de que sea necesario el empleo de fr-
macos, el mdico ser el encargado de su indicacin,
utilizando para esto el empleo de dosis bajas de un
neurolptico o tranquilizante de gran potencia como
el haloperidol; en caso necesario buscar otras alter-
nativas teraputicas a su alcance.
No se utiliza el diazepam, pues se acumula en el
tejido graso que aumenta a medida que se envejece,
por lo que el tiempo que est en el plasma (sangre) es
mayor y aparecen efectos no deseados, incluso mayor
confusin. Recordar el efecto paradjico (contrario al
que se espera) que a veces poseen estos agentes. Si
hay que utilizar otro sedante, que sea el facultativo
quien decida.
Mostrar fotos familiares, conversar y actualizarlo
sobre la fecha, sobre dnde est, qu va a hacer, darle
tranquilidad, etctera, son acciones sencillas y comu-
nes que ayudarn no slo a comunicarse, sino a darle
tranquilidad y seguridad al familiar enfermo.
6. A continuacin se mencionan datos estadsti-
cos, escoja aquel que usted considere correcto
(puede ser ms de una respuesta correcta):
a) Algunos autores sealan que al momento del
ingreso se diagnostica el sndrome confusional
con una frecuencia de 11 a 24%.

b) Otros autores plantean que de 5 a 35%desarrolla
confusin durante la estancia en el hospital.
c) Los pacientes con demencia presentan SeA en
un 5%, sin embargo del total de los pacientes
con delirio slo 10% tiene demencia.
d) En pacientes operados de ciruga general una
incidencia de 10 a 15%, en operados del cora-
zn, 30%, y en aquellos operados de fractura
de cadera hasta 50% de SeA.
Las respuestas correctas son a, b y d. La tercera
opcin es incorrecta; se seala que 40% de los pacien-
tes con demencia han presentado delirium al ingreso
hospitalario, mientras que del total de pacientes con
este sndrome slo 25% tena demencia. Se debe te-
ner en cuenta que si el familiar tiene diagnstico de
demencia, hay mayor riesgo ante cualquier factor pre-
cipitante de desarrollar un cuadro confusional, incluso
con un pronstico reservado.
Esta informacin alerta ante cualquier cambio de
conducta en un paciente que "basalmente" cuenta con
una demencia que tambin se acompaa de cambios
de conducta; sin embargo, es el familiar o el cuidador
quien mejor conoce al adulto mayor, sus costumbres,
sus hbitos, todo aquello que pueda apartarse de aquel
que conocen da a da. Es invaluable la gran ayuda que
puede aportar un familiar con sus conocimientos acerca
del adulto mayor confundido.
7. Qu elementos ayudaran a determinar si slo
es una confusin aguda y no una depresin, o
demencia?
a) Los ancianos generalmente se aslan cuando
estn tristes, no desean realizar las actividades
diarias, ante cualquier pregunta con frecuencia
responden "no s".
b) La demencia aparece por lo general de forma
progresiva, se intensifica en el tiempo y limita
al paciente en las funciones de la vida, aumen-
tando de forma evolutiva desde las funciones
ms complejas (manejo del dinero, tomar un
transporte, etctera) hasta las cotidianas como
baarse, vestirse, etctera.
e) La confusin es causada por el proceso de en-
vejecimiento.
d) La confusin aparece de forma brusca.
e) La demencia tiene alteracin del nivel de aten-
cin.
Captulo 6 Sndrome confusional agudo 81
Se tuvieron en cuenta tres de las patologas que
son muy frecuentes en los adultos mayores, y que has-
ta a los profesionales les es difcil diferenciar, pues no
aparecen tpicamente como en los adultos ms jve-
nes, como es el caso de la depresin. En esta ltima es
llamativa la disminucin del inters por las cosas habi-
tuales, obvias, y la frase "no s", o "por favor no me
pregunte", es muy frecuente. Tambin con frecuencia
minimizan o rnaxirnizan los sntomas, con quejas so-
mticas, o sea dolores, problemas digestivos u otros
malestares, tienen insomnio temprano, el anciano se
acuesta y duerme, para luego despertar en la madru-
gada temprana y no poder conciliar el sueo.
Sin embargo, la persona con demencia olvida en
un inicio cosas inmediatas (memoria primaria o de tra-
bajo), como dnde coloca sus cosas personales, se le
pierde el dinero, lo que estaba cocinando se le que-
ma, olvida recados o es incapaz de hablar ms tarde
acerca de conversaciones recientes, se desorienta en
lugares conocidos, y estas situaciones aumentan con
el tiempo. Reitera eventos del pasado, habla mucho
de su niez sin dificultad, para despus incluso perder
estos detalles en su mente. Aparecen ms tarde cam-
bios de conducta, con agresividad, etctera. Hay refe-
rencia de que al demenciado se le olvida que olvida;
sin embargo, en la prctica con estos pacientes se ha
comprobado que en estadios iniciales muchos se de-
primen, pues tienen conciencia crtica de que estn
perdiendo aptitudes. La valoracin especializada m-
dica y neuropsicolgica se impone en estos casos.
El sndrome de confusin aguda (SeA) es de ini-
cio brusco, y por lo general los familiares precisan con
exactitud su inicio. El paciente en estos casos no co-
opera, pues tiene disminucin del nivel de atencin,
incluso del nivel de conciencia, y cambia durante el
da; este sndrome puede aparecer en un adulto ma-
yor deprimido o demenciado. El envejecimiento im-
pone una serie de cambios funcionales y psicolgicos,
pero nunca va a ser la causa de enfermedades.
8. Los adultos revelan ser mucho ms vulnerables
que los jvenes Cmo considera que se po-
dra evitar o disminuir la aparicin, o las conse-
cuencias del SCA? Algunas respuestas correctas
a escoger:
a) Recordar al mdico de asistencia los medica-
mentos que se utilizan y enfermedades que se
padecen.
82 Unidad 2 Aspectos psicolgicos y cognitivos del adulto mayor

b) Cambiar con frecuencia de lugar, para mejorar
la mente en aquellos pacientes que padecen
de deterioro mental, dficit visual o auditivo.
c) Evitar el consumo de lquidos.
d) Eliminar cualquier factor externo que pueda
constituir riesgo de cadas, "barreras arquitec-
tnicas".
Existe una serie de medidas habituales que se
pueden poner en prctica con los adultos mayores,
como evitar la autoindicacin y autoadministracin
de frmacos, sobre todo psicotrpicos, sedantes, an-
tihistamnicos, antibiticos, etctera, sin la prescrip-
cin facultativa. La pluripatologa del paciente adulto
mayor es frecuente debido a la necesidad de varias
interconsultas con diferentes especialidades y cada
cual tiene que indicar de acuerdo con su perfil, por lo
que es muy acertado recordarle al mdico de asisten-
cia los medicamentos que se estn utilizando y las en-
fermedades que padece nuestro familiar.
En el caso de los adultos con dficit sensorial y
cognitivo, ya se haba descrito la necesidad de brin-
darles seguridad, estabilidad a travs de una rutina,
mantener costumbres que los ayuden a una buena
orientacin.
Como a cualquier edad, es necesario un correcto
aporte de lquidos diarios (1.5 a 2 Uda) si no hay pa-
tologa que lo contra indique y acorde al criterio m-
dico, sobre todo en horario diurno, para evitar
nocturias, y con ella, la posibilidad de cadas. Sin em-
bargo, es conocido que en los adultos mayores es fre-
cuente la poca percepcin de la necesidad de ingerir
lquidos, sobre todo en poca de verano. Si disminu-
yen la ingesta de lquidos, suceden deshidrataciones
subclnicas aparentes, que en muchas ocasiones se
presentan con desorientacin, agitacin, en resumen,
AM confundido.
Las barreras arquitectnicas siguen siendo el ene-
migo externo de los adultos mayores, estn ah y, o no
se les presta la debida atencin, o sencillamente ni se
perciben. Se debe siempre detener a pensar en todo
aquello que pueda ser un obstculo, que propicie una
cada, un deslizamiento, etctera, pues stos son otros
detonantes para la aparicin de la amplia lista de pro-
blemas geritricos, y dentro de ellas el SCA.
9. En el cuadro siguiente, relacione la columna A
con la B segn corresponda; algunas opciones
pueden quedar sin pareja:

Cuadro 6-2.

a) Confusin Baja incidencia en los adultos mayores hospitalizados

Incapacidad para pensar con claridad y rapidez ordinarias, ms cierto
b) Neurolpticos grado de falta de atencin y desorientacin
De primera lnea en el tratamiento de la agitacin del adulto mayor

e) Causa de confusin Se caracteriza por un conjunto de sntomas y signos, a menudo de

origen multicausal que se superponen (sndrome psicosomtico);
estos factores causalesdan lugar a una disfuncin cerebral global
d) Restriccin
El crecimiento de la poblacin geritrica en las ltimas dcadas ha
puesto en evidencia los problemas de salud relacionados con el
e) Demencia envejecimiento
De gran utilidad en el manejo del paciente con agitacin
f) Conducta Uno de los diagnsticos a diferenciar de la confusin
Eliminar factores de riesgo, controlar riesgos de cada, valoracin por
g) Depresin personal mdico
Actividades de estimulacincognitiva como juego de palabras,conversar
sobre hechospresentes,orientacin sobre la realidad,orientacin,
h) Intervencin
comunicacinreorientadora,etc.
 Captulo 6 Sndrome confusional agudo 83

10. la confusin es parte del proceso del envejeci- De manera funcional existe una merma en reas
miento. Responda V o F. o dominios neurocognitivos, que incluyen desde el
enlentecimiento de algunas funciones, como proce-
Esta aseveracin es incorrecta. Se ha analizado la con-
sar informacin y el recuerdo de la misma, con cierto
fusin aguda siempre como un sndrome geritrico
deterioro de la memoria. Sin embargo, otras funcio-
que es causado por varias razones que van desde en-
nes como la atencin, inteligencia cristalizada, lexi-
fermedades, hasta situaciones socioambientales, me-
cn, etctera, se mantienen a pesar de la edad
dicamentosas, o procederes mdicos (intervenciones
avanzada, por lo que nunca la presentacin de in-
quirrgicas, etctera).
atencin, desorientacin, cambio de conducta, aluci-
Con el envejecimiento existen cambios anatmi-
naciones, entre otras ya descritas en el cuadro clnico
cos entre los que se encuentran la disminucin del
del SeA, podrn ser valoradas como normales, y es el
tamao y el peso del cerebro, as como del flujo san-
facultativo quien tendr que poner en juego su pericia
guneo y el metabolismo de la glucosa en determina-
y llegar a las causas posibles e indicar la teraputica
das zonas; se pierden clulas nerviosas, disminuye el
adecuada. Por ltimo, envejecimiento no es sinnimo
nmero de sinapsis (interconexiones neurona les), hay
de enfermedad.
cambios degenerativos intraneuronales y deplecin
de neurotransmisores.

Bibliografa
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_84 Unidad 2 Aspectos psicolgicos y cognitivos del adulto mayor

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267(6):827-31,1992 Feb 12. Review.

1 Minimental State Examination El MMSE evala las siguientes reas:

(MMSE O test de Polsten) Orientacin.

Es el cuestionario cognitivo abreviado de mayor validez y
difusin internacional. Su puntaje mximo es de 30 y, en
un principio, el valor lmite o de corte fue de 24; sin em-
bargo, los resultados deben ser interpretados de acuerdo
con diferentes criterios tales como la edad, el nivel educa-
cional y otras variables personales. Un resultado por de-
bajo del valor lmite sugiere deterioro cogntvo, pero un
resultado considerado "normal" no lo descarta.
Memoria.
Atencin.
Capacidad para seguir rdenes orales y escritas.
Escritura espontnea.
Habilidades visuoconstructivas.
La principal aportacin de esta prueba es propor-
cionar un instrumento para deteccin de deterioro cog-
nitivo y que se pueda administrar en poco tiempo.

Orientacin temeoroespacial Puntos

En qu ao estamos?
~------------~------==~--
En qu estacin?
En qu fecha?
En qu mes?
En qu da?
Dnde estamos?
Provincia
Nacin
Ciudad
Centro
Planta/piso
Total
 Captulo 6 Sndrome confusional agudo 8S

Memoria de fijacin: nombrar tres

objetos con intervalos de 1 s y luego
hacer que el paciente los repita.
(Un punto por cada res~uesta~)_~ __ ~ ~~ ~_..-.JL. Puntos

Pelota

Bandera

rbol

Total

Atencin y clculo: indicar al paciente

restar 100 - 7 Y as progresivamente,
hasta cinco veces (dar un punto por
cada resRuesta) Puntos

Series de 7 (100, 93, 86, 79, 72)

(Alternativa: deletrear MUNDO al revs,

un punto por cada letra correcta)

Total

Memoria Puntos

Pregunte el nombre de los tres objetos

aprendidos antes; dar un punto por
cada objeto recordado

Total

Lenguaje Puntos

Sealar un lpiz y un reloj y que el paciente 2

los nombre

Que repita: "ni s, ni no, ni pero"

Leer y obedecer una orden escrita

(p. ej., cerrar los ojos)

Cumplir la orden: coja el papel con 3

su mano derecha, dblelo por la mitad
y pngalo en el suelo

El paciente debe escribir una frase u

oracin que tenga sentido
(no aceptar nombre
ni apellidos)
86 Unidad 2 Aspectos psicolgicos y cognitivos del adulto mayor

Copiar el siguiente dibujo, anotando un punto

si todos los ngulos se mantienen

Total 30
La calificacin por debajo de 24 puntos sugiere deterioro cognitivo.

Fuente: Folstein MF, Folstein SE. "Mini-mental state":A practica! method for grading the cognitive state of patients for the clinician. J
Psychiat Res, 1975;12:189-198.

2 Cuestionario Pfeiffer 3 Escalas funcionales bsicas

e instrumentadas de la vida diaria
Preguntas

1. Cul es la fecha de hoy? (da, Las escalas funcionales bsicas e instrumentadas de la

mes, ao) vida diaria sirven para "medir el impacto del deterioro
2. Qu da de la semana es? cognitivo sobre la vida del paciente" y son imprescindi-
3. En qu lugar estamos? bles para valorar el beneficio teraputico. Los ingredien-
4. Cul es su nmero de telfono? tes que aportan son un valor aadido a los datos de la
Si no tiene, cul es su direccin? exploracin clnica y neuropsicolgica reglada, al hacer
5. Cuntos aos tiene? evidente el conjunto de conductas que definen al indivi-
duo con relacin a sus preferencias, habilidades y com-
6. Dnde naci?
petencias que le permiten vivir de forma autnoma e
7. Cul es el nombre del actual
independiente, y ejercer su papel social. Todas estas
presidente del pas?
actividades, desde las ms avanzadas hasta las ms bsi-
8. Cul es el nombre del anterior
cas, se deterioran a medida que progresa la enferme-
presidente del pas?
dad, incidiendo de forma desigual en cada individuo y
9. Diga el primer apellido de su
su grupo familiar, valoradas con una subjetividad tan
madre
elevada por parte de los diferentes cuidadores de un
10. Restar de 3 en 3 desde 20
mismo grupo familiar, que su manejo requiere una gran
Total habilidad y experiencia en entrevista clnica.
 Captulo 6 Sndrome confusional agudo 87

ndice de Katz
BAARSE (con eSRonja, ducha o baera) _ _ __ --.~-- ~~--~Qo-D~)~~
Independiente: asistencia slo al lavar una parte del cuerpo (como la
espalda o una extremidad incapacitada) o se lava completamente solo

Dependiente: asistencia al lavar ms de una parte del cuerpo; asistencia al

salir o entrar de la baera; o no se baa solo

VESTIRSE

Independiente: saca la ropa del armario y los cajones; se pone la ropa,

vestidos externos y ropa interior; se maneja bien con los botones; se excluye
el acto de ponerse los zapatos

Dependiente: no se viste solo o queda parcialmente vestido

lR AL SERVICIO

Independiente: llega hasta el servicio; se sienta y se levanta del servicio; se

arregla la ropa, se limpia los genitales (puede manejar la cua
que usa slo por la noche, y puede que use o no
apoyos mecnicos)

Dependiente: usa la cua de manera permanente, o la silla retrete; o recibe

ayuda al ir y usar el servicio

DESPLAZARSE

Independiente: se levanta y se acuesta en la cama por s mismo; se sienta

y se levanta de la silla de forma independiente (puede usar o no apoyos
mecnicos)

Dependiente: asistencia al levantarse o acostarse en la cama y/o silla; no

realiza uno o ms desplazamientos

CONTINENC-.I.;..;A _

Independiente: autocontrol absoluto de la miccin y la defecacin

Dependiente: incontinencia parcial o total en la miccin o la defecacin;

control total o parcial por enemas, catteres, o uso regulado de orinales o
cuas

ALIMENTARSE
~;;..;;..---

Independiente: lleva la comida del plato o equivalente hasta la boca (el

corte de la carne previamente, y la preparacin de la comida, como untar el
pan, quedan excluidos de la evaluacin)

Dependiente: ayuda al alimentarse; no come nada, o alimentacin parenteral

Independencia significa sin supervisin, direccin o asistencia personal activa excepto en los casos sealados. Estos
conceptos estn basados en el "estatus" actual y no en la capacidad. Si un paciente rehsa realizar una funcin se
considera que no la realiza, aunque se le considere capaz de ello.

A Independiente al alimentarse, ser continente, desplazarse, ir al servicio, vestirse y baarse.

B Independiente para todas estas funciones, menos una.
C Independiente para todas excepto para baarse y otra funcin adicional.
88 Unidad 2 Aspectos psicolgicos y cognitivos del adulto mayor

D Independiente para todas excepto para baarse, vestirse y otra funcin adicional.
E Independiente para todas excepto para baarse, vestirse, ir al servicio y otra funcin adicional.
F Independiente para todas excepto para baarse, vestirse, ir al servicio, desplazarse y otra funcin adicional.
G Dependiente para las seis funciones.

Otras Dependiente para al menos dos funciones, pero no clasificable como C, D, E o F.

Traduccin literal de Katz SC, Ford AB, Moskowitz RW, Jackson BA, Jaffe MW. Studies of illness in the aged. The index
of ADL: a standardized measure of biological and psychosocial function. JAMA, 1963; 185: 914-919.

Escala de Lawton y Brody

Capacidad para usar el telfono: Puntos

Utiliza el telfono por iniciativa propia 1

Es capaz de marcar bien algunos nmeros familiares 1

Es capaz de contestar el telfono, pero no de marcar 1
No utiliza el telfono O
Hacer compras:

Realiza todas las compras necesarias con independencia 1

Realiza de forma independiente pequeas compras O

Necesita ir acompaado para realizar cualquier compra O
Totalmente incapaz de comprar O
Preparacin de la comida:

Organiza, prepara y sirve las comidas por s solo de forma adecuada 1

Prepara de manera adecuada las comidas si se le proporcionan los ingredientes O

Prepara, calienta y sirve las comidas, pero no sigue una dieta adecuada O
Necesita que le preparen y sirvan las comidas O
Cuidado de la casa:

Mantiene la casa solo o con ayuda ocasional (para trabajos pesados) 1

Realiza tareas ligeras, como lavar los platos o hacer las camas 1
Realiza tareas ligeras, pero no puede mantener un nivel adecuado de limpieza 1
Necesita ayuda en todas las labores de la casa 1
No participa en ninguna labor de la casa O
Lavado de la ropa:

Lava por s solo toda su ropa 1

Lava por s solo pequeas prendas 1
Todo el lavado de ropa debe ser realizado por otro O
Uso de medios de transporte:

Viaja solo en transporte pblico o conduce su propio coche

Es capaz de coger un taxi, pero no usa otro medio de transporte


Viaja en transporte pblico cuando va acompaado
por otra persona
Utiliza taxi o automvil slo con ayuda de otros
No viaja
ResEonsabilidad respecto a su medicacin:
Es capaz de tomar su medicacin a la hora y dosis
correcta
Toma su medicacin si la dosis es preparada previamente
No es capaz de administrarse su medicacin
Manejo de sus asuntos econmicos:
Se encarga de sus asuntos econmicos por s solo
Realiza las compras de cada da, pero necesita ayuda
en las grandes compras, bancos
Incapaz de manejar dinero
Total
Mxima dependencia, O puntos.
Independencia total, 8 puntos.
Agitacin (agitacin pscornotora): excesiva actividad
motora asociada a una sensacin de tensin inter-
na. Por lo general, la actividad no es productiva,
tiene carcter repetitivo y consta de comporta-
mientos como caminar velozmente, moverse de
forma nerviosa, retorcer las manos, manosear los
vestidos e incapacidad para permanecer sentado.
Alucinacin: percepcin sensorial que tiene el convin-
cente sentido de la realidad de una percepcin real,
pero que ocurre sin estimulacin externa del rga-
no sensorial implicado. Las alucinaciones deben
distinguirse de las ilusiones, en las que un estmulo
externo real es percibido o interpretado de forma
errnea. El sujeto puede tener o no conciencia de
que est experimentando una alucinacin. Una
persona con alucinaciones auditivas puede reco-
nocer que est teniendo una experiencia sensorial
falsa, mientras otra puede estar convencida de que
Captulo 6 Sndrome confusional agudo 89
1
O
O
1
O
O
1
O
la causa de la experiencia sensorial cuenta con una
realidad fsica independiente. El trmino alucina-
cin no suele aplicarse a las falsas percepciones que
se producen mientras se suea, cuando se concilia
el sueo (hipnaggicas) o cuando se produce el
despertar (hipnopmpicas). Algunas personas sin
trastorno mental tienen experiencias alucinato-
rias transitorias.
He aqu algunos tipos de alucinaciones:
Auditiva. Alucinacin que implica la percepcin de so-
nidos, ms frecuentemente de voces. Algunos clni-
cos e investigadores no incluyen las experiencias
que se perciben como originadas dentro de la cabe-
za y limitan el concepto de alucinaciones auditivas
verdaderas a los sonidos cuyo origen sea percibido
como externo. Sin embargo, en el DSM-N no se
distingue si el origen de las voces es percibido den-
tro o fuera de la cabeza.
_90 Unidad 2 Aspectos psicolgicos y cognitivos del adulto mayor
Gustativa. Alucinacin que implica la percepcin de sa-
bores (casi siempre desagradables).
Olfativa. Alucinacin que implica la percepcin de
olores, por ejemplo, de goma quemada o pescado
podrido.
Somtica. Alucinacin que implica la percepcin de una
experiencia fsica localizada en el cuerpo (tal como
una sensacin de electricidad). Debe distinguir-
se una alucinacin somtica de ciertas sensaciones
fsicas nacidas de una enfermedad mdica todava
no diagnosticada, de una preocupacin hipocon-
driaca con sensaciones fsicas normales y de una
alucinacin tctil.
Tctil. Alucinacin que implica la percepcin de ser to-
cado o de tener algo bajo la propia piel. Las aluci-
naciones tctiles ms frecuentes son sensaciones
de descargas elctricas y de hormigueo (la sensa-
cin de que algo se mueve o repta bajo la piel).
VISual. Alucinacin que implica ver imgenes estructura-
das (p. ej., unas personas) o imgenes informales (p.
ej., destellos de luz). Las alucinaciones visuales de-
ben distinguirse de las ilusiones, que son percepcio-
nes errneas de estmulos externos reales.
Atencin y alerta: capacidad para centrarse de manera
persistente en un estmulo o actividad concretos,
seleccionar estmulos relevantes para procesamien-
to y respuesta posterior, y concentrarse en tareas
especficas durante tiempo prolongado.
Un trastorno de la atencin puede manifestarse por
distraccin fcil o por dificultad para realizar tareas o
concentrarse en el trabajo.
Desorientacin: confusin acerca de la hora del da, la
fecha o la estacin (temporal), acerca de dnde se
encuentra uno (lugar) o de quin es (persona).
Estresante psicosocial: cualquier acontecimiento o
cambio vital que pueda asociarse de forma tempo-
ral (y quiz causal) al inicio, ocurrencia o exacerba-
cin de un trastorno mental.
Idea delirante: falsa creencia basada en una inferencia
incorrecta relativa a la realidad externa que es fir-
memente sostenida, a pesar de lo que casi todo el
mundo cree y a pesar de cunto constituye una
prueba o evidencia incontrovertible y obvia de lo
contrario. La creencia no est aceptada de ordina-
rio por otros miembros de la sub cultura o cultura a
la que pertenece el sujeto (p. ej., no es un artculo
de fe religiosa). Cuando una creencia errnea im-
plica un juicio de valor, slo se considera idea deli-
rante cuando el juicio es tan extremo que desafa
toda credibilidad.
La conviccin delirante se produce a lo largo de
un continuum y a veces puede inferirse del comporta-
miento del individuo. Con frecuencia es difcil distin-
guir entre una idea delirante y una idea sobrevalorada
(en cuyo caso el individuo tiene una creencia o idea
no razonable, pero no la sostiene tan firmemente
como en el caso de una idea delirante).
Trastorno de conducta: cualquier cambio en la con-
ducta habitual del individuo, comparable en sus
condiciones basales de vida, y que se aparta por
tanto de la normalidad y afecta la funcionalidad del
individuo con respecto a su medio.
Depresin en la tercera
edad

Dr. Pablo Picardi Marassa

% Consideraciones
generales
Contenido
La depresin (del latn depressus, que significa "abatido",
Consideraciones generales
"derribado") es un estado de tristeza con infelicidad,
transitorio o permanente, de gran importancia cuando Etiopatogenia
se presenta en los adultos mayores, ya que su afectacin Epidemiologa
es de amplio espectro, pues repercute en quienes la pa- Clasificacin
decen y trasciende su efecto negativo a los familiares y a
Cuad ro cIni;:c::o-'::::::::::-----
la sociedad, al elevar el costo (econmico, psicolgico),
afectar el pronstico de enfermedades mdicas, incre-
mentar la mortalidad por suicidio y las afecciones
oportunstas.P y con posibilidades de complicar la
-
-
Sntomas y signos frecuentes
Eormas clnicas
Comorbilidad
e presentacion
capacidad funcional e incrementar la dependencia en
estos grupos generacionales. - Depresin subsindromal
El problema de los trastornos depresivos es que la - Depresin vascular
mayora de las personas mayores que sufren depresin - Conducta suicida
consultan por primera vez a mdicos no especialistas
Enfermedades mdicas asociadas a depresin
en el nivel primario de atencin y estos trastornos no
son fcilmente reconocidos, por lo que no son tratados Frmacos y sustancias de abuso asociados con
en la forma correcta, lo que puede conducir a cuadros clnica depresiva
recurrentes o de evolucin crnica; adems, por la alta Escalas de evaluacin
frecuencia de presentaciones enmascaradas o encu-
Complicaciones
biertas pueden generar consultas mdicas repetidas,
exmenes o tratamientos inadecuados que elevan los Diagnstico diferencial
costos de la atencin mdica. Es importante sealar Curso y pronstico
que la depresin puede ser tratada con xito por mdi-
Abordaje teraputico
cos no especialistas debidamente capacitados siempre
y cuando se tengan bien claros los criterios por los cua- - Psicofarmacolgico
les el caso debe derivar al especialista. - Psicoterapia

91
92 Unidad 2 Aspectos psicolgicos y cognitivos
% Etiopatogenia
Se acepta que la etiopatogenia de los trastornos depresi-
vos, al igual que otros trastornos psiquitricos, debe ser
multfactoral," con existencia de factores genticos/
biolgicos y psicosocales, por lo que es posible encon-
trar referencia a factores predisponentes, precipitantes y
que mantienen el trastorno, mismos que se deben con-
siderar en la exploracin y al momento de planificar el
tratamiento.
% Epidemiologa
La depresin puede ser uno de los problemas mentales
ms frecuentes en adultos mayores. Se plantea que esta
frecuencia cambia segn el contexto, de ah los reportes
dsmles'" con respecto de los niveles de intervencin;
en atencin primaria se reporta de 15 a 25%, en hospitali-
zados con enfermedad aguda alrededor de 10%, en hospi-
talizados por cualquier causa hasta 50% y en instituciones
entre 15 y 37%. La depresin es ms frecuente en las muje-
res en una proporcin de 2: 1 con respecto a los varones.
En la prevalencia, segn los tipos de trastornos de-
presivos, se cita en depresin mayor de 1 a 9%, que se
incrementa a 12% en adultos mayores institucionaliza-
dos, algunos plantean que la prevalencia e incidencia se
duplican luego de los 70 a 85 aos. La depresin menor
se observa con prevalencia de 4 a 13% y el trastorno dis-
tirnico cerca de 2%, pero al estudiar el trastorno en po-
blacin supuestamente sana, las cifras encontradas llegan
hasta un 16.2%.
La seudodemencia depresiva termina desembocan-
do con el tiempo en una verdadera demencia hasta en
un 40%.
La prevalencia de pensamiento suicida vara des-
de 0.7 a 1.2% hasta 17% estrechamente vinculado a la
depresin, en los ancianos con enfermedades menta-
les asciende a 4%. La tendencia suicida no es una con-
secuencia natural del proceso de envejecimiento y las
tasas de suicidio en los ancianos varan entre las cul-
turas, pero su prevalencia se incrementa con la edad.
En los varones la tasa aumenta a 55.7 por 100000 en
del adulto mayor
mayores de 75 aos y en las mujeres los valores son cerca
de 18.9 por 100000.
Entre 10 y 15% de las depresiones es provocado
por un problema mdico (enfermedad de la glndula
tirodes, cncer, anemia o enfermedades neurolgcas)
o por medicamentos. Una vez que se da tratamiento
contra la enfermedad o se ajusta la dosis del medica-
mento, la depresin desaparecer.
% Clasificacin
Las clasificaciones en psiquiatra han tratado de unificar
criterios a la hora de realizar los diagnsticos de los des-
rdenes mentales ms frecuentes. Las clasificaciones
utilizadas son la CIE 10 Y el DSM rv; pero con respecto
a las presentaciones clnicas en los adultos mayores se
encuentra con frecuencia que los trastornos depresivos
que 'stos presentan no responden a todos los criterios
establecidos en las diferentes clasificaciones, por lo que
es importante complementar con escalas psicomtricas
de evaluacin. Tambin es de gran importancia el segui-
miento de los casos para, segn su curso y respuesta a
las teraputicas indicadas, poder clarificar ante cul
trastorno se encuentra.
% Cuadro clnico
Sntomas y signos ms frecuentes
Estado de nimo triste, ansioso o "vaco" en forma
persistente.
Sentimientos de desesperanza y pesimismo.
Sentimientos de culpa, inutilidad y desamparo.
Prdida de inters o placer en pasatiempos y activida-
des que antes se disfrutaban, incluyendo la actividad
sexual.
Disminucin de energa, fatiga, agotamiento.
Dificultad para concentrarse, recordar y tomar deci-
siones.
Insomnio, despertarse ms temprano o dormir ms
de la cuenta.

Prdida de peso, apetito, o ambos, o por el contrario,
comer ms de la cuenta y aumento de peso.
Pensamientos de muerte o suicidio; intentos de sui-
cidio.
Inquietud, irritabilidad.
Sntomas fsicos persistentes que no responden al
tratamiento mdico como dolores de cabeza, trastor-
nos digestivos, ritmo cardiaco, sensacin de prdida
de control de algunas partes del cuerpo y otros dolo-
res crnicos.
Sensacin de estar en un "hoyo" o un "callejn sin
salida':
Formas clnicas de presentacin
Depresin doble. Pacientes con distimia que sufren
como mnimo un episodio de depresin mayor solapa-
do con depresin crnica (a veces denominada como
depresin doble) en algn momento de su vida. Es fre-
cuente que los sntomas empeoren con el tiempo, a
veces se han considerado como parte del curso natural
de la distimia; las mujeres son ms susceptibles.
Depresin atipica: Pacientes que por lo general co-
men y duermen en exceso, tienen un sentido general de
pesadez y un sentimiento muy fuerte de rechazo.
Trastorno afectivo estacional (SAD). Se refiere a
pacientes que tienen episodios anuales de depresin
en otoo o invierno que remiten en primavera y vera-
no; pueden ser sustituidos por una fase maniaca. Los
sntomas incluyen fatiga, tendencia a comer en exceso
(particularmente hidrato s de carbono), dormir en in-
vierno. Tiende a durar unos cinco meses, afecta a cual-
quier sexo y a las personas que vivan en cualquier
lugar.
Depresin enmascarada. Se refiere a manifestacio-
nes de depresin en que los sntomas somtico s estn
en primer plano o los sntomas psquicos estn enmas-
carados. Se denomina equivalentes depresivos o "de-
pressio sine depressione" cuando faltan por completo los
sntomas depresivos. Las manifestaciones somticas son
nespecficas y variadas, dentro de las ms frecuentes se
describen: algas, parestesias, cefaleas, vrtigos, trastor-
nos gastrointestinales, cardiovasculares, respiratorios,
Captulo 7 Depresin en la tercera edad 93
neurovegetativos, etctera. 10 Este sndrome somtico,
para ser considerado como tal, debe tener presente cua-
tro o ms de las caractersticas planteadas por Vallejo
Ruiloba.
Seudodemencia (PDD). Se refiere no a una entidad
diagnstica, sino a una incidencia clnica en el adulto
mayor. Es una depresin intensa que se puede llegar a
confundir con una demencia leve o media en especial
de tipo subcortical.
Las pruebas neurolgcas (TAC, RMN, etc.) des-
cartan que aparezcan signos de deterioro orgnico ce-
rebral irreversible, y la evaluacin neuropsicolgica
apunta hacia una intensa inhibicin emocional de la
memoria, la inteligencia, la fluidez verbal, el tiempo de
reaccin y otros trastornos de conducta.
El cuadro clnico es reversible con antidepresivos y
tcnicas psicoteraputicas, lo cual confirma su etiologa
afectiva.
Tambin se interpreta como un serio trastorno
subyacente de neurotransmisores cerebrales que puede
evolucionar con el tiempo hacia una demencia, de ah la
importancia del seguimiento a largo plazo.
Depresin con sntomas psicticos. Esta condicin es
comn en pacientes deprimidos, cuyo primer episodio
ocurre tardamente en la vida. Los delirios yalucinacio-
nes tienden a ser somticos en su naturaleza, con el
paciente convencido de que tiene una enfermedad in-
curable, o que debera ser castigado por acciones u omi-
siones que hizo en la juventud y que afectaron a seres
queridos. Los sntomas psicticos tienden a ser con-
gruentes con el estado de nimo, es decir, el contenido
del pensamiento guarda relacin con el estado de ni-
mo. Los trastornos del humor y los sntomas neurove-
getativos estn presentes. 11
% Comorbilidad
La depresin coexiste con enfermedades fsicas que han
mostrado aumentar los niveles de discapacidad funcio-
nal, al igual que el uso de recursos en salud, y reducir la
efectividad de la rehabilitacin en los pacientes adultos
mayores con deterioro o grandes incapacidades.
_94 Unidad 2 Aspectos psicolgicos y cognitivos
En los ms ancianos con deterioro de la visin, la
depresin est ms fuertemente asociada con la disca-
pacidad que con el grado de prdida de la visin o con la
sobrecarga mdica.
Se ha planteado que en las personas que han sufri-
do eventos cardiovasculares y estn deprimidos tiene
gran beneficio el tratamiento ya bien sea con antide-
presivos o psicoterapia, o mixto, ya que la depresin
impide el adecuado restablecimiento en estos casos, e
incluso incrementa el riesgo de fallecimientos tras un
infarto. 12
Depresin subsindromal
Se refiere a los cuadros depresivos que no presentan
todo el cuadro clnico establecido para cumplir los
criterios diagnsticos para los diferentes tipos de de-
presin.
Depresin vascular
Se describe como un subtipo de depresin de inicio
en la edad tarda, con antecedentes de factores de
riesgo vascular o enfermedad vascular manifiesta y,
de modo secundario, un deterioro cognitivo a expen-
sas fundamentalmente de una disfuncin ejecutiva
con enlentecimiento pscomotor, apata, mala res-
puesta al tratamiento psicofarrnacolgico, curso cr-
nico y recidivante. La presencia de hiperseales en
RM es importante, sobre todo a nivel de lbulos fron-
tales y ganglio s basales. Existen criterios diagnsticos
(escala de Fazekas modificada) donde deben estar
presentes una depresin mayor y las pruebas de neu-
roimagen que sugieran enfermedad vascular cerebral.
Alexopoulos (1997) introduce el concepto y pro-
pone que la enfermedad vascular cerebral puede pre-
disponer, precipitar o perpetuar la depresin en la edad
geritrica.!'
Conducta suicida
El acto suicida tiene una "lgica enferma', pues se con-
vierte en la "nica salida" para dejar de sufrir, y en el
del adulto mayor
"refugio final': Es multifactorial pues intervienen condi-
ciones biolgicas, psicolgicas y sociales, y puede ser la
consecuencia de una depresin no diagnstica o mal tra-
tada; en la vejez muchos la consideran una solucin debi-
do a sus problemas psicosociales y existenciales. En la
actualidad las mayores prevalencias se encuentran en los
60 aos. Existen mltiples factores de riesgo que se rela-
cionan con la aparicin de la conducta suicida, de ah la
importancia de una evaluacin exhaustiva en el anciano
que se deprime.P
La resolucin suicida es en esencia un elemento
de la esfera afectiva (depresin), donde el nivel cultural
o las apelaciones a su alta capacidad de razonamiento
no tienen sentido; la idea suicida no es un razonamien-
to, sino un sentimiento. Existen escalas que permiten la
evaluacin de riesgo,"
% Enfermedades mdicas asociadas
a depresin
Por otro lado, existen enfermedades mdicas que pue-
den ser causa de la presencia de trastornos depresivos
en los adultos mayores.
Los criterios diagnsticos de trastorno del estado
de nimo debido a una enfermedad mdica pueden ser
(segn DSM IV):
A. Alteracin del estado de nimo notable y persis-
tente, caracterizado por uno o ambos de los si-
guientes estados:
estado de nimo depresivo o notable disminu-
cin de intereses o del placer en todas o casi todas
las actividades
estado de nimo elevado, expansivo o irritable
B. Por historia clnica, examen fsico o pruebas de
laboratorio se encuentra que la alteracin es con-
secuencia fisiolgica directa de enfermedad m-
dica.
e. No es por presencia de otro trastorno mental.
D. No aparece en el transcurso de un delirium.
E. Malestar clnico significativo o deterioro de reas
importantes de la actividad.

% Frmacos y sustancias de abuso
asociados con clnica depresiva
Existen mltiples medicamentos que, ya sea por su con-
sumo inicial (respuesta de idiosincrasia) o como efecto
secundario, son la causa de que en los adultos mayo-
res se presenten trastornos depresivos.
Los criterios diagnsticos de trastorno del estado
de nimo inducido por sustancia pueden ser (segn
DSMIV):
A. En el cuadro clnico predomina una notable y per-
sistente alteracin del estado de nimo caracteriza-
da por uno (o ambos) de los siguientes estados:
estado de nimo depresivo, o notable disminu-
cin de intereses o del placer en todas o casi todas
las actividades
estado de nimo elevado, expansivo o irritable
B. A partir de la historia clnica, la exploracin fsica o
los exmenes de laboratorio, hay pruebas de 1 o 2:
los sntomas del criterio A aparecen durante o en el
mes siguiente a una intoxicacin o abstinencia
el empleo de un medicamento est etolgca-
mente relacionado con la alteracin
C. La alteracin no se explica mejor por la presencia
de un trastorno del estado de nimo que no sea in-
ducido por sustancias. Las pruebas de que los snto-
mas no son atribuibles a un trastorno del estado de
nimo no inducido por sustancias pueden ser las
siguientes: los sntomas preceden al inicio del con-
sumo de la sustancia (o al consumo del medica-
mento), los sntomas persisten durante un periodo
sustancial de tiempo (p. ej., alrededor de un mes)
despus del final de la abstinencia aguda o la intoxi-
cacin grave, o son excesivos respecto a lo que se
esperara dado el tipo o la cantidad de la sustancia
utilizada o la duracin de su USOj o hay otros datos
que sugieren la existencia independiente de un tras-
torno del estado de nimo no inducido por sustan-
cias (p. ej., una historia de episodios depresivos
mayores recidivantes).
D. La alteracin no aparece exclusivamente en el
transcurso de un delirium.
Captulo 7 Depresin en latercera edad 9S
E. Los sntomas provocan malestar clnico significati-
vo o deterioro social, laboral, o de otras reas im-
portantes de la actividad del individuo.
Nota: este diagnstico debe hacerse en lugar de uno de
intoxicacin por sustancias o abstinencia de stas slo si
los sntomas exceden de los normalmente asociados
con el sndrome de intoxicacin o abstinencia, y cuando
son de suficiente gravedad como para merecer una aten-
cin clnica independiente.
% Escalas de evaluacin
Se utilizan para estudiar la presencia o intensidad de la
sintomatologa depresiva. Entre las escalas ms utiliza-
das en estos grupos poblacionales encontramos para
cuantificar la intensidad de la depresin (escala de de-
presin de Hamilton) 16 y la escala de depresin geritri-
ea de Yesavage.'?
En el pesquisaje de la depresin en los pacientes
con demencia se aconseja utilizar la escala de Cornell
( Cornell Scala Por Depresion in Dementia).
% Complicaciones
Las complicaciones de los trastornos depresivos en los
adultos mayores, generalmente estn condicionadas
por la presencia de comorbilidad por la pluripatologa
tan frecuente en estos grupos generacionales, que por
lgica complican el curso y pronstico del trastorno
afectivo. Se pueden sealar las siguientes enfermedades
relacionadas con depresin:
Conducta suicida: en las edades avanzadas, sobre
todo en pacientes no diagnosticados de forma ade-
cuada o sin tratamiento. Existen factores de alto ries-
go, al igual que aquellos que de ser tomados en
cuenta actan como factores protectores para esta
conducta. Como complemento de la evaluacin del
riesgo suicida se pueden utilizar diferentes escalas.
Inicio de eventos vasculares cerebrales silenciosos.
96 Unidad 2 Aspectos psicolgicos y cognitivos del adulto mayor

Asociada a deterioro cognitivo. Existe un trastorno ms grave.

Asociada a otros trastornos mentales. Existe resistencia al tratamiento.
Asociada a la polifarmacia. Existe incapacidad funcional, dependencia,
Duelo patolgico. o ambas.
Presentacin psictica. Existe recurrencia mayor.
Pacientes con VIH. Existe personalidad premrbida con peor ajuste.
Depresin resistente. Existe comienzo tardo.
Incremento de la mortalidad. Descompensacin con sntomas psicticos.

% Diagnstico diferencial % Abordaje teraputico

Se debe realizar el diagnstico diferencial.
Con otros trastornos mentales: trastornos de ansie-
dad, trastornos del sueo, trastornos de personalidad,
hipocondria y trastornos somatomorfos.
Duelo normal.
Envejecimiento normal.
Demencias.
Enfermedades mdicas.
Polifarmacias.
% Curso y pronstico
El curso puede tener las siguientes caractersticas:
Episodio. Periodo con sntomas que satisfacen crite-
rios diagnsticos.
Remisin parcial. Mejora tiempo limitado. No cumple
los criterios, pero todava presenta sntomas.
Remisin completa. Queja asintomtica.
Recada. ~agudizacin de sntomas. Vuelve a cum-
plir los criterios durante la remisin y antes de la re-
cuperacin.
Recuperacin. Periodo asintomtico duradero, episo-
dio terminado (de cuatro y seis meses).
Recurrencia. Nuevo episodio despus de recuperado.
El pronstico es menos favorable y requiere evalua-
cin por un especialista si:
Existe deterioro cognitivo.
Coexisten enfermedades somticas.
Existe falta de soporte social.
El objetivo del tratamiento es aliviar los sntomas, evitar
las ideas suicidas, las recadas, las recurrencias, mejo-
rar el estado cognitivo al igual que la calidad de vida y la
funcionalidad del paciente," informar de forma adecua-
da a la familia y al paciente, siempre considerando los
factores de riesgo de reacciones adversas a medicamen-
tos (RAM) en los adultos mayores.
Psicofarmacolgico
Pautas de tratamiento psicofarmacolgico para pacien-
tes de la tercera edad:
1. Usar la menor cantidad del frmaco posible; co-
menzar con dosis bajas e ir aumentndolas en for-
ma gradual.
2. Evitar la polifarmacia manteniendo la calidad far-
macoteraputica en dependencia de las dosis y los
efectos adversos.
3. Evitar el uso simultneo de dos medicamentos con
un efecto comn o de la misma categora.
4. Tener en cuenta la pluripatologa y la automedca-
cin.
S. Considerar sugerencias para la prescripcin de fr-
macos efectiva.
6. Criterios de duracin de los tratamientos.
7. Depresin resistente al tratamiento.
Psicoterapia
Las investigaciones en psicoterapia sostienen la efica-
cia de la misma en la tercera edad, tanto de la psicoterapia

aislada como en el tratamiento combinado con dro-
gas.
La psicoterapia es por lo general muy efectiva en
personas que tienen antecedentes de haber mejorado
con esta alternativa de intervencin. Son eficaces las
tcnicas de terapia cognitiva o de apoyo emocional,
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la depresin. N5: Tratamientos. En: http://www.biopsico-
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la zona metropolitana de Guadalajara, Jalisco. Rev Psiquia-
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res chilenos. Articulo de investigacin. Rev Md Chile,
2004; 132:573-578.
Captulo 7 Depresin en la tercera edad 97
donde la psicoterapia es un componente importante en
tratamientos con estrategias a largo plazo para prolon-
gar los periodos de buena salud libres de depresin.
A pesar de lo antes planteado, con frecuencia en la
literatura la referencia a la efectividad de estas tcnicas
de terapia en adultos mayores es escasa."
10. SheikhJL, YesavageJA. Geriatric Depression Scale (GDS):
Recent evidence and development of a shorter version. En:
Brink TL, ed. Clinical Gerontology: A guide to assessment
and intervention. New York: Haworth Press, 1986, p 165.
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15. Nimus A, Alsn M, Traskman-Bendz 1. La Escala de Eva-
luacin del Suicidio: un instrumento que evala el riesgo de
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Divisin de Psiquiatra, Hospital Universitario, S-221 85
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98 Unidad 2 Aspectos psicolgicos y cognitivos del adulto mayor

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1190. 1998.
Trastornos del sueo

Dr. Pablo Picardi Marassa

% Consideraciones generales

Los antiguos griegos atribuyeron la necesidad de dor-

mir al dios Hypnos (sueo), hijo de la oscuridad y de la
noche, y hermano de la muerte.
El sueo es un estado fisiolgico, activo y rtmico, Contenido
que aparece cada 24 h en alternancia con el otro estado
de conciencia bsico que es la vigilia. El sueo es el ms Consideraciones generales
importante ritmo circadiano porque ocupa la tercera Definiciones
parte de nuestra vida y afecta a la mayora de los proce-
Epidemiologa

sos fisiolgicos y psicolgicos.
El sueo cambia con la edad que resulta, con el Etiopatogenia

tiempo, en una disminucin del nmero de horas y de Clasificacin

su calidad. En muchos adultos mayores se producen - Insomnio
modificaciones importantes en el sueo debido a cam-
Cuadro clnico
bios fisiolgicos, alteraciones del ritmo circadiano, co-
morbilidades y sus correspondientes tratamientos.' - Sntomas y signos ms frecuentes
de insomnio

Diagnstico
% Definiciones
Comorbilidad
Sueo. Es un estado del organismo biolgico con- Formas de evaluacin
ductual, regular, recurrente y fcilmente reversible, que - Escalas
se caracteriza por una relativa tranquilidad y por un gran
Complicaciones
aumento del umbral o de la respuesta a los estmulos
externos en relacin con el estado de vigilia. Diagnstico diferencial
Insomnio. Se produce cuando se presentan dificul- Curso y pronstico
tades para lograr un sueo adecuado; puede estar dado
Abordaje teraputico
por dificultades para conciliar el sueo (conciliacin),
- Tratamiento psicofarmacolgico
disminucin de la duracin del sueo, despertares fre-
cuentes (mantenimiento) o somnolencia persistente - Tratamiento no farmacolgico

99
_ 100 Unidad 2 Aspectos psicolgicos y cognitivos del adulto mayor
(o todos estos factores) despus de un sueo de dura-
cin adecuada (no reparador')" presente por lo menos
tres veces a la semana o durante un mes. Puede ser pri-
mario (no tiene precipitantes claros) o secundario (por
trastornos mdicos, psiquitricos, consumo de sustan-
cias), produciendo alteraciones en el nivel de funciona-
miento de las esferas de la vida cotidiana. Es un sntoma
ms que una enfermedad.
El insomnio es el tipo de presentacin clnica ms
frecuente de los trastornos del sueo en los adultos ma-
yores, por lo que es el que ms se desarrolla en este
captulo.
Hipersomnia. Incluye dos grupos de sntomas: que-
jas por la cantidad excesiva de sueo (bpersomna) y
quejas por una somnolencia excesiva durante el da
(somnolencia). En algunos casos ambos sntomas estn
claramente separados, pero muchas veces las enferme-
dades responsables de la hipersomnolencia pueden
producir ambos sntomas a la vez hay condiciones lmi-
tes y situaciones difciles de clasificar, as como casos
idiopticos. La hipersomnia es un aumento en las horas
absolutas de sueo, aproximadamente un 2S% ms del
patrn normal de sueo de una persona. Aunque es me-
nos frecuente que el insomnio, la hipersomnia es un
sntoma que puede indicar la posibilidad de una enfer-
medad grave.
Los trastornos por excesiva somnolencia (hiper-
somno), abarcan la apnea del sueo, la narcolepsia, el
sndrome de piernas inquietas, los trastornos del mo-
vimiento peridico de las extremidades, la apnea obs-
tructiva, la apnea central del sueo, el hipersomnio
idioptico y la debilidad muscular respiratoria asociada
con el trastorno del sueo.'
No es tan frecuente en adultos mayores y es casi
siempre secundaria a otras patologas de base. Existen
criterios diagnsticos que permiten identificar la pre-
sencia del trastorno y es importante determinar las cau-
sas que lo han provocado o que estn relacionadas con
su aparicin. Todo ello hace que existan medidas espe-
cficas para su intervencin.
Narcolepsia. Es un trastorno del sueo que causa
somnolencia incontrolable y periodos de sueo fre-
cuentes durante el da.
Parasomnia. Bajo este concepto se incluye una serie
heterognea de comportamientos que aparecen anor-
malmente en el sueo, algunos de los cuales son vesti-
gios o representaciones de conductas normales de la
vigilia. Al ser ms frecuentes en otros grupos de edades
slo se hace mencin de su existencia dentro de los tras-
tornos del sueo."
% Epidemiologa
Insomnio. El trastorno se presenta con una preva-
lencia de 14% en la poblacin supuestamente sana de
todos los casos tratados en la comunidad con el diag-
nstico de trastornos del sueo, 12 a 48% corresponde
al insomnio, comportndose de manera similar en pa-
cientes hospitalizados. En las personas adultas mayores
es ms frecuente el insomnio medio yel tardo.
Los estudios-" sobre la prevalencia del insomnio
muestran cifras muy dispares que oscilan entre 10 y
44%, reportndose variaciones con respecto a la edad
(p. ej., en mayores de 6S aos esta cifra se eleva de 3S
hasta SO%). Asimismo, se reporta que es ms frecuente
en mujeres.
Se ha sealado que las personas que padecen in-
somnio no piden ayuda al mdico general porque
piensan que no les puede ayudar excepto con la admi-
nistracin de pastillas que consideran potencialmente
peligrosas, o bien porque suponen que el insomnio no
es en realidad un problema mdico.
De los sujetos que han usado frmacos, hasta 16%
estaba tomando de forma regular hipnticos, cifra que
se eleva de forma considerable en residencias de an-
cianos. Se ha encontrado una relacin entre insomnio
y alteraciones emocionales, aunque parece razonable
sealar que stas eran la causa y no la consecuencia del
insomnio.
Es comn que algunos adultos mayores se angus-
tien demasiado por ideas o fantasas sobre su muerte.
Esta angustia puede ser causa de insomnio.
Los estudios epidemiolgicos del insomnio apun-
tan que ste es un sntoma extremadamente frecuente,
que afecta de forma especial a personas mayores de 6S

aos, sobre todo mujeres, con claras implicaciones en la
salud tanto psquica como fsica de la poblacin, y que
de forma paradjica, la mayora de aquellos que lo pade-
cen no pide ayuda mdica.'
% Etiopatogenia
Existe una fisiologa normal del sueo que se produce
en todas las personas sin importar la edad, lo que se
modifica es la manera que ocurre segn el grupo gene-
racional al que se pertenece.
En primer lugar se deben tener en cuenta los cam-
bios fisiolgicos relacionados con el sueo en el enveje-
cimiento.
Las causas del insomnio en este grupo de edad son
muy variadas, puede ser consecuencia de la mayor inci-
dencia de problemas mdicos y de los tratamientos
farmacolgicos que reciben. As,las enfermedades pul-
monares, cardiacas, artritis, demencia y depresin
pueden causar (de forma secundaria) insomnio. Otros
trastornos del sueo (apnea del sueo, sndrome de mo-
vimientos peridicos de las piernas) se asocian de mane-
ra frecuente con trastornos del sueo entre los mayores,"
Mecanismos fisiopatolgicos que se han descrito
dentro de los factores involucrados con el insomnio:
a) Factores predisponentes. Componente gentico, son
personas que refieren haber tenido desde pocas
tempranas de la vida un sueo superficial, alterado o
interrumpido por estmulos menores.
b) Factores precipitantes. Se relacionan con eventos
vitales negativos como los problemas personales,
familiares y psicosociales.
e) Factores perpetuantes. Condiciones mdicas (enea-
marniento, dolor), enfermedades de base, consumo
de sustancias, mudanza, viudez, institucionalizacin
y hbitos de vida no saludables que predisponen a
presentar estos trastornos.
Los factores ms importantes que influyen en este
aumento de prevalencia del insomnio son los cambios
en la arquitectura del sueo que se producen con el en-
vejecimiento (disminucin de la fase REM y de la fase
Captulo 8 Trastornos del sueo 101
de sueo profundo), y el aumento de la frecuencia de
mltiples enfermedades orgnicas y psquicas que apa-
recen con la edad y que pueden provocar insomnio; es
dos veces ms comn en las mujeres, en personas que
viven solas, viudos o solteros y en ocasiones con un ni-
vel socioeconmico ms bajo.
% Clasificacin
Se han identificado ms de cien trastornos diferentes de
sueo y de vigilia que se pueden agrupar en cuatro cate-
goras principales:
Problemas para conciliar el sueo y permanecer dor-
mido.
Problemas para permanecer despierto.
Problemas para mantener un horario regular de
sueo.
Conductas que interrumpen el sueo.
A su vez se pueden clasificar en:
Trastornos primarios del sueo. Se dividen a su vez
en disomnias, que son alteraciones de la cantidad, cali-
dad o emplazamiento temporal del sueo, y las para-
somnias que son sucesos patolgicos que aparecen de
manera brusca durante el sueo.
Trastornos secundarios del sueo. Tanto los trastor-
nos psicticos, afectivos y ansiosos, como diferentes
patologas mdicas y abuso de sustancias, pueden origi-
nar alteraciones marcadas del sueo.
Con respecto al insomnio existen diversas clasifica-
ciones (CIE. 10; DSM IV) que para los efectos del diag-
nstico establecen los criterios a seguir para poder
plantear si se est o no en presencia del trastorno.
Insomnio
Segn la duracin:
1. Transitorio: una a tres semanas.
2. Crnico o persistente: ms de tres semanas, aos.
Segn el momento de la noche en que se presenta:
1. Inicial o de conciliacin: dificultad para quedarse
dormido.
102 Unidad 2 Aspectos psicolgicos y cognitivos
2. Intermedio o de fragmentacin: despertarse durante
la noche con dificultad para retomar el sueo.
3. Terminal o matinal: despertares en la madrugada
con dificultad para volver a dormirse.
4. Mixto: combinacin de los anteriores.
Segn etiologa:
1. Primario: sin causa identificable.
2. Secundario: con alguna causa identificable.
Existen otras formas de clasificacin del insomnio
que se incluyen ms adelante.
% Cuadro clnico
Sntomas y signos ms frecuentes
de insomnio
Los sntomas nocturnos del insomnio consisten en una
latencia del sueo aumentada, dificultad para mantener
el sueo, sueo corto, de pobre calidad. A esto se le su-
man sntomas diurnos como fatiga, cansancio, somno-
lencia excesiva; sntomas afectivo s como irritabilidad,
angustia, desgano, ansiedad, abatimiento; y dificultades
cognitivas, como trastornos de la concentracin y de la
memoria, que llevan a limitaciones y restricciones en las
actividades diarias.
Las consecuencias diurnas del mal dormir son nu-
merosas:
disminucin de la calidad de vida;
disminucin de la capacidad para concentrarse y
trabajar (bajos niveles de atencin, concentracin,
agudeza mental, habilidad para razonar y resolver
problemas) ;
prdida de memoria;
aumento de la irritabilidad;
dificultad en las relaciones interpersonales con fami-
liares y amigos;
somnolencia diurna con mayor probabilidad de su-
frir accidentes y cadas;
incluso sin sntomas psiquitricos evidentes se ob-
servan mayores niveles de depresin, ansiedad y an-
gustia.
del adulto mayor
Otras alteraciones del sueo
1. Trastornos del ritmo circadiano. El sndrome de fase
adelantada del sueo, frecuente en los adultos mayo-
res, que presentan sueo y deseos de dormir muy
temprano e insomnio matinal.
2. Apnea del sueo. Sndrome que se caracteriza por in-
terrupciones frecuentes de la respiracin durante el
sueo; pueden ser obstructivas, centrales y mixtas.
La obstructiva es la cesacin del paso de aire por la
va area superior por estrechamiento de la misma
durante el sueo, que puede deberse a caractersti-
cas anatmicas faciales, orofarngeas o aumento del
tejido adiposo, y se incrementa por la posicin en
decbito dorsal; esto causa disminucin del oxgeno
en la sangre que estimula receptores y logra desper-
tar al paciente de forma transitoria para que pueda
volver a respirar (mcrodespertares), Los microdes-
pertares son tan seguidos como apneas tenga el
paciente, por ello a mayor ndice de apneas ms
despertares, mayor fragmentacin del sueo y ma-
yor somnolencia al otro da; es ms frecuente en va-
rones, adultos mayores y en personas con obesidad.
Cuando es crnica, aumenta la presin sistmica y
arterial, con incrementos en la prevalencia de enfer-
medad coronaria, hipertensin arterial, cefaleas ma-
tinales, policitemia, con alto riesgo para accidentes
vasculares cardiacos o cerebrales y cadas por somno-
lencia diurna. La probabilidad de padecer apnea del
sueo aumenta con los aos; en el anciano aparece
en 27% de los varones y 19% de las mujeres.
3. Hipoapnea. Reduccin en la ventilacin por obs-
truccin parcial de las vas areas que produce insa-
turacin de oxgeno e interrupcin del sueo. El
sndrome de apnea-hipoapnea del sueo se define
por la presencia de un ndice de apneas/h mayor
de S/h, o un ndice apneas e hipoapnea/h mayor de
lO/h. Hay pacientes que presentan hasta 100 a 200
apneas por noche.
4. Bruxismo. Ruido producido por la compresin reite-
rada de los dientes del maxilar inferior contra los del
maxilar superior durante el sueo, por la accin
intermitente de los msculos maseteros con dolor

temporomandibular, desgaste del esmalte y lesiones
dentales. Se estima su prevalencia en 5 a 20% de la
poblacin. Suele aparecer en la etapa 2 del sueo no
REM.
5. Sndrome de piernas inquietas y movimiento peridico
de las piernas. Manifiesta insomnio y como conse-
cuencia somnolencia diurna. Los sntomas caracte-
rsticos de este sndrome son:
Sntomas sensoriales (parestesias/ disestesias):
dolor, calambres, hormigueos, movimientos on-
dulantes.
Sintomas motores: inquietud motriz con necesi-
dad de levantarse y caminar.
Existe una variacin diurna con empeoramiento
vespertino, empeora con la inmovilidad y se ali-
via con la actividad.
6. Trastorno por movimientos peridicos de los miembros
(MPM) (moclona nocturna). Presencia de movi-
mientos estereotipados y repetitivos de piernas y
pies. Esta condicin muchas veces se desconoce
(pues ocurre durante el sueo), y por lo general es
observada por el compaero de cama que lo ve pa-
tear y moverse durante el sueo. Los pacientes se
quejan de insomnio de fragmentacin y somnolen-
cia diurna, puede ser de causa idioptica, familiar,
dficit de hierro (anemia ferropnica), insuficiencia
renal (aumento de urea, pacientes en hemodilisis),
neuropata perifrica, artritis reumatoide, inducida
por psicofrmacos (tricclicos, IRSS) o fibromial-
gia.
% Diagnstico
Historia dinica. Evaluar las caractersticas y calidad
subjetiva del dormir. Los puntos ms importantes son:
1. Momento cronolgico y contextual de inicio del
problema.
2. Historia psicopatolgica personal: estilo y hbitos
de vida, y sustancias y frmacos que ha consumido o
consume.
3. Problemas psicolgicos, emocionales, respiratorios
o somtico s asociados.
Captulo 8 Trastornos del sueo 103
Bioqumica de la sangre. Revisar anlisis de rutina
para el diagnstico diferencial, evaluar los niveles hor-
monales segn corresponda al sexo, edad y sntomas del
paciente.
Autorregstros. Necesarios para saber la regularidad
de los sntomas (diarios del sueo).
Cuestionarios (ver escalas de evaluacin).
Pruebas psicojisiolgcas. Electroencefalograma (EEG)
durante el ciclo vigilia-sueo.
Bopsicologa.net, 1.3.5. Evaluacin de los trastor-
nos del sueo-N4: Patologas-psicobiologa neto http:/ /
www.biopsicologia.net/n4.php4
% Comorbilidad
En edades avanzadas es muy frecuente encontrar que en
los pacientes con insomnio exista comorbilidad, que
puede estar asociada a trastornos psiquitricos, trastor-
nos mdicos o consumo de medicacin o de sustancias
(o todos ellos), encontrando adems una habitual pre-
sentacin con otros trastornos del sueo (apnea del
sueo, sndrome de piernas inquietas, movimiento pe-
ridico de las piernas, trastornos del ritmo crcadano),
donde lo ms infrecuente son insomnios primarios.
El insomnio aparece como sntoma frecuente en el
resto de los trastornos psiquitricos, puesto que se ha
planteado que hasta 90% de los pacientes con depre-
sin, angustia y ansiedad presentan estas quejas, o que
puede ser el primer sntoma de alarma a la descompen-
sacin de algn desorden mental de base que presenta
la persona.
Con respecto a la relacin entre deterioro cogniti-
vo e insomnio existen reportes dismiles.
El insomnio es un sntoma que se puede presentar
con frecuencia en pacientes con enfermedad terminal.
El sundowning o "sndrome del ocaso" es un episo-
dio adverso en algunos enfermos con demencia Alzhei-
mer, caracterizado por inquietud, agresividad, agitacin
en la tarde-noche, desorientacin, alucinaciones, inaten-
cin, hiperactividad, vagabundeo, insomnio, ansiedad e
ira que se desarrollan a ltima hora de la tarde o de la
noche.
_ 104 Unidad 2 Aspectos psicolgicos y cognitivos
El alto consumo de frmacos para buscar alivio a
este trastorno es comn, por lo que puede ser causa fre-
cuente de polifarmacia en los adultos mayores. En estu-
dios realizados a los senescentes se ha citado que a pesar
de que el reporte de las enfermedades psiquitricas en
esta poblacin se comport bajo, el consumo de sedan-
tes o hipnticos para mejorar el sueo siempre es rela-
tivamente alto, asocindose a otra condicin de alto
riesgo que es la automedicacin, con las consecuentes
posibilidades de incremento de las cadas, cuadros con-
fusionales y complicaciones agregadas."
% Formas de evaluacin
Se ha propuesto que se realice un diario del sueo para
poder desarrollar una adecuada historia del problema.
Escalas
Test de Oviedo. Es una escala que evala la calidad
del sueo.
Polisomnografa. Estudio que se realiza en un labo-
ratorio de sueo para realizar varias mediciones y regis-
trar si existen alteraciones del mismo. Indicaciones para
una polisomnografa.
Sospecha de apnea de sueo (presencia de ronqui-
dos, apnea, somnolencia diurna, hipertensin refrac-
taria, quejas de sueo refractarias).
Sospecha de movimiento peridico de miembros.
Somnolencia diurna inexplicable.
Quejas de sueo refractarias (en particular desperta-
res breves repetitivos).
Oximetra. Medicin del oxgeno circulante en
sangre.
Relacin peso/talla (!Me, ndice de masa corpo-
ral). Es muy importante en la evaluacin del roncador.
En la narcolepsia:
Examen de latencia mltiple del sueo (MSLT) para
medir la aparicin del sueo y la rapidez con que se
presenta la fase del sueo de movimientos rpidos de
los ojos (su sigla en ingls es REM).
del adulto mayor
Examen gen tico de la sangre para medir ciertos ant-
genos que suelen encontrarse en las personas con
predisposicin a la narcolepsia.
% Complicaciones 10
Disminucin de la calidad de vida.
Disminucin de la capacidad para concentrarse y
trabajar (bajos niveles de atencin, concentracin,
agudeza mental, habilidad para razonar y resolver
problemas).
Prdida de memoria.
Aumento de la irritabilidad.
Dificultad en las relaciones interpersonales con fami-
liares y amigos.
Somnolencia diurna con mayor probabilidad de su-
frir accidentes.
An sin sntomas psiquitricos evidentes se observan
mayores niveles de depresin, ansiedad y angustia.
Incremento de riesgo para descompensaciones de
enfermedades de base.
% Diagnstico diferencial
Secundario a enfermedades.
Debido a modos y hbitos inadecuados para dormir.
Otros tipos de trastornos del sueo."
% Curso y pronstico
La asociacin del insomnio con la enfermedad est
bastante bien establecida. Los pacientes que padecen
insomnio tienen una mayor frecuencia de hospitaliza-
ciones y ms quejas somticas que los que duermen
bien. La duracin del sueo parece estar asociada
tambin con la longevidad, ya que aquellas personas
que duermen poco (menos de 4 h) o mucho (ms de
10 h) tienen una mortalidad 1.S a 2 veces mayor que
aquellos que duermen alrededor de 8 h.

En los casos en que los trastornos del sueo res-
ponden a conflictos ambientales, la mejor solucin ser
mediante el manejo de los factores que han sido genera-
dores del problema.
Los pacientes ancianos con grave SAHS (sndrome
de apneas-hipoapneas del sueo) tienen una supervi-
vencia media menor.
La hipoxemia crnica o repetida nocturna puede
conllevar riesgo de complicaciones cardiovasculares y
vasculares cerebrales.
La hipersomnia diurna se ha considerado un factor
importante en la patogenia del deterioro cognitivo, que
puede aparecer en pacientes ancianos con SAHS. 1
% Abordaje teraputico
Se debe realizar una exploracin completa sobre todos
los factores que puedan estar relacionados con los tras-
tornos del sueo en el adulto mayor, para lo cual se ha-
llan propuestas de cmo abordar el problema mediante
un adecuado manejo de intervencin, utilizando todas
las alternativas posibles segn el tipo de insomnio y sus
causas. A su vez existen guas de auto cuidados que pue-
den ser de utilidad.
Tratamiento psicofarmacolgico
Es una opcin de tratamiento en las personas mayores
que presentan insomnio, pero que por las caractersticas
especficas de este grupo poblacional se debe indicar
con precaucin, teniendo en cuenta que cuando se pre-
senta por comorbilidad mdica o psiquitrica deber
tratarse el trastorno subyacente. Se debe buscar cons-
tantemente el hipntico ideal.
Benzodiazepinas
Todas las benzodiazepinas causan reduccin en la laten-
cia al inicio del sueo, incrementan el tiempo total del
sueo, disminuyen el nmero de despertares noctur-
nos, mejoran la calidad del sueo. Las diferencias estn
en sus caractersticas farmacocinticas que determi-
nan cul ser ms til para el tratamiento del insomnio. BZD, pero sin su efecto ansioltico o miorrelajante:
Captulo 8 Trastornos del sueo 105
Indicaciones:
a) Insomnio de conciliacin, benzodiazepinas (BZD)
de vida media corta o ultracorta:
midazolam
lorazepam 1 a 2 mg
alprazolam 0.25 a 0.5 mg
lormetazepam 0.5 mg
b) Insomnio de fragmentacin o matinal, BZD de vida
media intermedia o prolongada:
clonazepam 0.25 a 0.5 mg
Efectos adversos. Somnolencia diurna, dificultades
en la consolidacin de la memoria, tolerancia, depen-
dencia fsica y sntomas de abstinencia. Por disminu-
cin del sueo REM y las etapas de sueo profundo son
responsables de un sueo liviano, no reparador, con
somnolencia diurna y del dficit de memoria de conso-
lidacin que se observa en los pacientes. Cuando se
suspenden las BZD puede aparecer sueo REM de re-
bote, con pesadillas y sueos vvidos. La edad provoca
un aumento de los depsitos grasos del cuerpo y una
disminucin del agua y de la masa muscular como re-
sultado los productos liposolubles, como el diazepam,
pueden acumularse y prolongar sus efectos.
El uso de hipnticos mejora de manera significativa
la calidad y duracin del sueo en ancianos pero la mag-
nitud del efecto es pequea, por lo que el aumento en el
riesgo de efectos adversos es significativo y potencial-
mente relevante desde el punto de vista clnico. Por lo
tanto, en adultos mayores de 60 aos los beneficios de
estas drogas no justificaran sus riesgos, sobre todo si un
paciente tiene factores de riesgo adicionales para sufrir
efectos adversos cognitivos o psicomotores.
Hipnticos no benzodiazepnicos
Frmacos de vida media corta, no se acumulan y no
presentan efectos de hang over (sedacin o deterioro
psicornotriz}, producen menor trastorno sobre la me-
moria, no suelen presentar tolerancia ni sntomas de
abstinencia o rebote, no modifican la arquitectura del
sueo, produciendo un sueo similar al fisiolgico.
Indicaciones. Tienen eficacia hipntica similar a las
_ 106 Unidad 2 Aspectos psicolgicos y cognitivos del adulto mayor
a) zolpidem
b) zopiclona
e) eszopiclona
d) zalepln
e) zolpidem CR (con niveles plasmticos ms elevados
y reduccin del tiempo despierto)
f) ramelten, agonista selectivo de receptores de me-
latonina MT 1 Y MT2, que promueve el sueo por
inhibicin deljiring en el SNC y regula el ritmo cir-
cadiano, se caracteriza por una induccin del sueo
ms rpida, reduce la cantidad de despertares du-
rante la noche y mejora el estado de alerta diurno.
No presenta tolerancia para la latencia del sueo en
el largo plazo en estudios de seis a 12 meses.
g) eszopiclona (reciente lanzamiento, aprobado por la
FDA) es un nuevo hipntico no BZD para el trata-
miento en el largo plazo del insomnio (en conjunto
con zolpidem).
Indicaciones. Se utilizan por las ventajas antes men-
cionadas, pues en la tercera edad se pueden presentar
reacciones paradjicas a las BZD y delirios con hipnti-
cos no BZD. Tambin se recomiendan en casos de into-
lerancia, ineficacia o abuso de otros frmacos.
Frmacos especficos segn trastomo+?
Siempre que se utilicen medicamentos para los tras-
tornos del sueo es importante que el mdico expli-
que las causas de su indicacin y sobre todo exponga
las reacciones adversas esperadas para cada medica-
mento indicado.
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http://www.diariomedico.com/dossieres/home.htm1
Tratamiento no farmacolgico
Este tipo de tratamiento se encamina a modificar los h-
bitos y patrones de conducta asociados al sueo, resol-
ver los problemas subyacentes e impedir la progresin
del insomnio transitorio a insomnio crnico. Incluye
pautas de higiene del sueo y una serie de tcnicas con-
ductuales: control de estmulo, restriccin del sueo,
terapia cognitivo-conductual y tcnicas de relajacin.
1. Control de estmulo: entrenamiento del paciente
para asociar su cama y su dormitorio con un inicio
rpido del sueo.
2. Relajacin muscular progresiva.
3. Intencin paradjica: consiste en convencer al pa-
ciente a que desarrolle la conducta que ms teme,
que es mantenerse despierto.
4. Biorretroalimentacin.
S. Restriccin del sueo.
6. Terapia cognitivo-conductual.
7. Educacin e higiene del sueo.
8. Hbitos alimenticios saludables.
Manejos nojarmacolgicos especficossegn trastorno"
A todo paciente con insomnio se le orienta en depen-
dencia de sus hbitos, as como su estilo de vida y los
puntos clave para este grupo poblacional.
La exploracin se inicia investigando y evaluando
la posible existencia de estilos de vida no saludables, al
igual que las causas ya sean mdicas, emocionales o psi-
quitricas (o todas ellas) que producen o contribuyen a
las alteraciones del sueo.
4. Aula Virtual de Psicologa. Trastornos del sueo. Trastornos
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 Manejo de sntomas
psicolgicos
y conductuales
asociados a demencia

Dr. Mariano Montaa Alvarez

% Introduccin

Con los cambios en la distribucin y el incremento a

futuro de la poblacin anciana,las enfermedades neuro-
degenerativas como las demencias se tornarn ms
prevalentes. En estas enfermedades, la presencia de sn-
tomas neuropsiquitricos asociados a demencia se rela-
cionan con institucionalizacin temprana, incremento
en asistencia a los departamentos de urgencias, enfer-
medad y sobrecarga del cuidador, disminucin de la ca-
Contenido lidad de vida tanto del paciente como de sus familiares
y un incremento sustancial en los costos del manejo.
~~~:=~. Introduccin Por lo tanto, la direccin adecuada de estas manifesta-
Definicin ciones ser primordial en el manejo integral de las de-
mencias.'
Epidemiologa

Fisiopatologa
- Depresin y apata
- Sntomas psicticos
- Trastornos del sueo
Evaluacin clnica y herramientas
diagnsticas
- Inventario neuropsiquitrico
- Escala de evaluacin de patologa con-
ductual en enfermedad
(BEHAVE-AD)
Tratamiento
Conclusiones
% Definicin
En 1999, el consenso de la Asociacin Internacional de
Psicogeriatra estableci el trmino sntomas psicolgicos
y conductuales asociados a demencia (SPCD), refirindo-
se a un amplio rango de reacciones psicolgicas y sn-
(NPI) tomas psiquitricos, as como conductuales, que ocurren
en pacientes con demencia de cualquier etiologa? Esta
definicin ha sido aceptada por la Organizacin Mun-
de Alzheimer
dial de la Salud para la referencia de este padecimiento.
Uno de los sinnimos de este trmino es sntoma neu-
ropsiquitrico, el cual se utiliza de forma indistinta a lo
largo de este captulo.

108
 Captulo 9 Manejo de sntomas
Dentro de los sntomas psicolgicos se encuen-
tran: ideas delirantes o delirios, alucinaciones, depre-
sin, ansiedad, errores de identificacin y somnolencia
o hipersomnia. Dentro de los sntomas conductuales se
encuentran: agresin fsica y verbal, vagabundeo, agita-
cin, intranquilidad, comportamiento social y cultural
inadecuado, desinhibicin, actividades motoras aberran-
tes, perseveraciones, trastornos del sueo y ansiedad
de separacin.'
% Epidemiologa
Se estima que cerca de 75% de los pacientes con demen-
cia ha presentado al menos un sntoma neuropsiquitri-
co en el transcurso del ltimo mes. Los sntomas ms
frecuentes son: apata (36%), depresin (32%) yagita-
cin/agresin (30%)j los SPCD ms agobiantes son la
apata, los trastornos del sueo y la depresin."
% Fisiopatologa
Depresin y apata
En pacientes con enfermedad de Alzheimer (EA) se ha
observado una prdida de clulas noradrenrgicas en el
locus ceruleus y de clulas serotonnrgicas en el ncleo
del raf dorsal asociados con la presencia de depresin.
Se ha reportado hipoperfusin prefrontal dorsolateral
en pacientes con EA y depresin. En el caso de la apata,
la afeccin en estudios funcionales con PET se ha loca-
lizado en la regin anterior del cngulo y se asocian con
dficit colinrgico.
Sntomas psicticos
Las alucnaciones y los delirios son ejemplos de sntomas
psicticos, tanto la doparnina como la serotonna han
sido relacionadas. Se han descrito polimorfismos en el
receptor de doparnina 3, as como en la enzima responsa-
ble de su metabolismo. Con el advenimiento de los anti-
psicticos atpicos se tom nters en la serotonina,
psicolgicos y conductuales asociados a demencia 109
relacionndose al momento polimorfismos en el recep-
tor 2A con el desarrollo de estos sntomas. La hipoper-
fusin de las regiones parietal derecha y prefrontal
dorsolateral izquierda en pacientes con EA, as como la
asimetra frontal y temporal, tambin se han vnculado.
Trastornos del sueo
En los pacientes con EA se han observado alteraciones
en el ciclo circadiano que condicionan cambios en los
ciclos de vigilia-sueo. La melatonna se ha postulado
como uno de los posibles responsables de dicho cam-
bio. Se han reportado alteraciones en el ciclo circadiano
de los receptores beta 1 adrenrgicos de la glndula pi-
neal, que ante los niveles bajos de noradrenalina de los
pacientes con EA, presentan alteraciones en la regula-
cin de la secrecin de melatonina. Por ltimo, se ha
informado degeneracin importante asociada a la for-
macin de ovillos neurofibrilares en la EA, del ncleo
supraquiasmtico del hipotlamo, sitio central en la re-
gulacin de los ciclos circadianos. s
En la actualidad existe adems una asociacin en-
tre el dficit colinrgico presente en la EA y otros tipos
de demencia con el desarrollo de sntomas neuropsi-
quitricos. Esto apoyado en particular por la demencia
por cuerpos de Lewy, una de las demencias con mayor
nmero de manifestaciones conductuales que suelen
presentar poco efecto a los antipsicticos, pero han
mostrado respuestas favorables al manejo con colinr-
gcos (inhibidores de acetilcolinesterasa). En el caso de
la EA existen tambin ensayos clnicos con colinrgicos
que han mostrado beneficio en el manejo de sntomas
conductuales (tanto psicticos como depresivos)."
% Evaluacin clnica y herramientas
diagnsticas
La evaluacin clnica del paciente con SPCD requiere
de la participacin activa del mdico y los cuidadores
primarios o secundarios (ya sean formales o informa-
les), para establecer las situaciones en que se presentan
y los posibles factores relacionados.
_ 110 Unidad 2 Aspectos psicolgicos y cognitivos del adulto mayor

Los SPCD pueden presentarse solos, sin embargo,
la mayora de ellos aparece de forma conjunta. Por lo
general presentan un carcter fluctuante, permanecien-
do por espacio de tres a seis meses (a excepcin de la
depresin y apata). Sin embargo, la mayora de ellos re-
curre de forma posterior. Ante la presencia de SPCD se
pueden aplicar los siguientes pasos para su evaluacin y
el desarrollo de estrategias de manejo:
l. Definir el sntoma a tratar.
2. Revalorar los diagnsticos mdicos y neuropsiqui-
tricos.
3. Evaluar las condiciones en que se presentan los sn-
tomas:
Establecer eventos que pueden precipitar o agra-
var los sntomas.
Identificar factores psicosociales relevantes.
4. Planear una intervencin:
Educar a los cuidadores.
Adaptarse al dficit cognitivo del paciente.
Establecer metas realistas.
Iniciar preferentemente con medidas no farmaco-
lgicas.
5. Evaluacin de resultados:
Continuacin de manejo previo.
Evaluar, en caso necesario, la implementacin de
nuevas intervenciones (no farmacolgcas y far-
macolgicas).?
En caso de que el paciente manifieste sntomas
neuropsiquitricos que pudiesen afectar su integridad
fsica o la de sus cuidadores, se recomienda iniciar el
manejo farmacolgico mientras se establecen las medi-
das no farmacolgicas necesarias."
En ocasiones es difcil poder establecer el diagns-
tico especfico de un sntoma neuropsiquitrico. Por lo
anterior se han desarrollado criterios diagnsticos que
son tiles tanto en el campo clnico como en la investi-
gacin. En el cuadro 9-1 se enlistan los criterios diag-
nsticos para psicosis en EA, en el cuadro 9-2 para
depresin en EA, y en el cuadro 9-3 para apata. Estos
criterios pueden ser aplicados en otros tipos de demen-
cia de ser necesario.

Cuadro 9-1. Criterios diagnsticos de psicosis en enfermedad de Alzheirner?

A. Sntomas caractersticos:

Presencia de uno (o ms) de los siguientes sntomas:

Alucinaciones visuales o auditivas.

Ideas delirantes o delirios.

B.
-,--~-
Diagnstico
----------------------------------------------------------~
erimario:

Cuenta con todos los criterios de demencia de tipo Alzheimer.

C. Evolucin cronolgica del inicio de los sntomas de psicosis contra el inicio de

los sntomas de demencia.

D. Duracin y severidad:

Los sntomas en el criterio A se han presentado al menos por un mes de forma intermitente
o ms. Los sntomas son tan severos que condicionan alteracin en el funcionamiento
del paciente.

E. Excluir esquizofrenia y otros trastornos psicticos relacionados:

No se cumplen criterios de esquizofrenia, trastorno esquizoafectivo, trastorno delirante o trastorno del
estado de nimo con sntomas psicticos.

F. Relacin con delirium:

Las alteraciones no suceden exclusivamente en presencia de delirium.

 Captulo 9 Manejo de sntomas psicolgicos y conductuales asociados a demencia 111

Cuadro 9-1. (continuacin)

G. Exclusin

de otras causas de sntomas

Las alteraciones no son explicadas

psicticos:
-=--".-.....-----~-
de mejor forma por otra condicin mdica general o efectos
fisiolgicos directos de una sustancia (p. ej., abuso de drogas, un medicamento).

Hallazgos asociados (especificar su presencia) con: --------------~--~~

Agitacin: cuando existe evidencia, por historia o por examen clnico, de agitacin prominente con o sin
agresin fsica o verbal.
Sntomas negativos: presencia de sntomas depresivos, tales como apata, aplanamiento afectivo, abulia o
retraso psicomotriz.
Depresin: presencia de sntomas como nimo deprimido, insomnio o hipersomnia, sensacin de inutilidad o
culpa in apropiada o pensamiento recurrente de muerte.

Nota: para otras demencias, como la vascular, el criterio B debe modificarse de forma apropiada.

Cuadro 9-2. Criterios diagnsticos de depresin en enfermedad de Alzheirner'?

A. Por dos semanas se presentan tres (o ms) de los siguientes sntomas, que representan un cambio del
funcionamiento previo. Por lo menos uno de los sntomas es:

Estado de nimo depresivo.

Afecto positivo o placer disminuido.

No se incluyan sntomas que a su juicio son claramente causados por una condicin mdica distinta a la
enfermedad de Alzheimer, o son resultado directo de sntomas no anmicos asociados a la demencia
(p. ej., prdida de peso asociada a trastornos en la deglucin).

Sntomas de criterios diagnsticos provisionales:

nimo deprimido de importancia clnica significativa (p. ej., depresivo, triste, sin esperanza, lbil, temeroso).

Disminucin del afecto positivo o placer en respuesta a contacto social o actividades habituales.

Aislamiento social o abandono.

Alteraciones en el apetito.

Alteraciones del sueo.

Cambios psicomotores (p. ej., agitacin o retraso psicomotriz).

Irritabilidad.

Fatiga o prdida de energa.

Sentimientos de inutilidad, desesperanza o culpa excesiva o inapropiada.

Pensamientos recurrentes de muerte, intento, planeacin o ideacin suicida.

Criterios diagnsticos rovisionales:

~~==~~~~~~-=~
Cumple todos los criterios para demencia del tipo Alzheimer (DSM IV TR).

Los sntomas causan angustia o alteracin en la funcionalidad de importancia clnica significativa.

Los sntomas no ocurren exclusivamente ante la presencia de delirium.

Los sntomas no son causados por el efecto fisiolgico directo de sustancias (p. ej., abuso de drogas o un
medicamento).

F. Los sntomas no son mejor explicados por otras condiciones.

112 Unidad 2 Aspectos psicolgicos y cognitivos del adulto mayor

Cuadro 9-3. Criterios diagnsticos de apata"

A. Falta de motivacin en relacin con el nivel previo de funcionamiento del paciente o del
estndar para su edad y cultura, evidenciado de forma subjetiva por observacin de otras personas
o del propio mdico.

B. Presencia, adems de la falta de motivacin, de al menos uno de los sntomas pertenecientes a cada uno
de los siguientes tres dominios:

Disminucin de conductas dirigidas a metas:

Prdida de esfuerzo.
Dependencia de otros en actividades estructuradas.

Disminucin de cognicin dirigida a metas:

Prdida de inters en aprender nuevas cosas o en adquirir nuevas experiencias.
Prdida de la autocrtica o introspeccin.

Disminucin de conductas concomitantes dirigidas a metas:

Afecto plano o sin cambio.
Falta de respuesta emocional a eventos positivos o negativos.

C. Los sntomas causan angustia clnica mente significativa o alteraciones en la funcionalidad social,
ocupacional u otras.

D. Los sntomas no son causados por alteraciones en el nivel de conciencia o efecto directo de sustancias
(p. ej., abuso de drogas o medicamentos prescritos).

Adems existen mltiples cuestionarios que se
aplican en entrevistas semiestructuradas, tiles para la
deteccin y evaluacin de la severidad de los snto-
mas neuropsiquitricos. Las siguientes tres escalas son
las ms utilizadas a nivel internacional, principalmente
en protocolos para la evaluacin de respuesta al manejo
mdico.
Inventario neuropsiquitrico (NPI)
Fue desarrollado por Cummings y colaboradores. En su
versin original evaluaba 10 dominios o sntomas neu-
ropsiquitricos presentes en el ltimo mes (ilusiones
delirantes, alucinaciones, agitacin/agresin, depresin/
disforia, ansiedad, exaltacin/euforia, apata/indiferen-
cia, desnhibcin, irritabilidad, conducta motora abe-
rrante) y despus se agregaron alteraciones del sueo
y trastornos de la alimentacin. Se valora la severidad y
frecuencia con que se presentan los sntomas. Posterior-
mente desarrollaron una versin corta (NPI-Q) en la
que slo se determinan la presencia y severidad de los
sntomas, y una versin para evaluacin de la sobrecar-
ga del cuidador (NPI-D) que evala la severidad del
agobio condicionado por los sntomas presentes.'! El
NPI-Qy NPI-D ya han sido validados con xito en su
versin en espaol para la poblacin mexicana en el Ins-
tituto Nacional de Ciencias Mdicas y Nutricin "Salva-
dor Zubirn"
Escala de evaluacin de patologa
conductual en enfermedad
de Alzheimer (BEHAVE-AD)
Desarrollada por Reisberg y colaboradores, propor-
ciona una puntuacin global de sintomatologa no
cognitiva. Se evalan 2S sntomas neuropsiquitricos
que pudieran haberse presentado en las ltimas dos se-
manas a partir de siete dominios (ideacn delirante y
paranode, alucinaciones, actividad anmala, agresivi-
dad, trastornos del ritmo diurnos, trastornos afectivos,
y ansiedad y fobias). El cuestionario determina la seve-
ridad de cada uno de los sntomas desde la perspectiva
del cuidador. Esta herramienta fue validada en la po-
blacin de habla hispana en Espaa.':' Cuenta adems
con una versin emprica (E-BEHAVE-AD), modificada
 Captulo 9 Manejo de sntomas psicolgicos y conductuales
de la original, que es aplicada por el mdico tras la eva-
luacin directa del paciente."
Escala de evaluacin de la
enfermedad de Alzheimer, seccin
no cognitiva (ADAS-noncog)
Desarrollada por Rosen y colaboradores, la escala de
evaluacin de la enfermedad de Alzheimer, seccin no
cognitiva (Alzheimer's disease assessment scale non-cogni-
tive section [ADAS-noncog]) es una herramienta desig-
nada de manera especfica para evaluar la severidad de
los sntomas no cognitivos en pacientes con demencia.
Originalmente cuenta con dos apartados, uno evala el
dominio cognitivo de la enfermedad y el otro las manifes-
taciones no cognitivas. Esta seccin consta de 10 tems
que evalan la severidad de sntomas como llanto, de-
presin, concentracin/ distractibilidad, falta de coope-
racin en la prueba, ideas delirantes, alucinaciones,
deambulacin, incremento de la actividad motora, tem-
blores y alteraciones de apetito." Cuenta con una ver-
sin en espaol validada en la poblacin espaola."
% Tratamiento
En la figura 9-1 se encuentra un algoritmo til para la
planeacin del tratamiento de un paciente con demencia
con sntomas psicolgicos y conductuales asociados.
Tratamiento no farmacolgico
Ante la evidencia actual de los efectos adversos cardo-
vasculares de los antipsicticos atpicos y la mnima
efectividad de las otras familias medicamentosas para
el manejo de los SPCD, por lo general se recomienda
iniciar con medidas no farmacolgicas dirigidas a los
sntomas y factores precipitantes de los mismos.
Estas medidas se pueden dividir en las siguientes
modalidades:
Ambientales: se basan en el hecho de que el paciente
con demencia ya no es capaz de adaptarse, por lo que
el ambiente debe ser adaptado a sus necesidades.
asociados a demencia 113
Espacios fsicos: en el caso de pacientes con vaga-
bundeo se debe establecer un espacio seguro para
la actividad y clausurar o restringir espacios in-
adecuados con puertas o rejas colocar chapas
complejas que slo puedan utilizar personas con
integridad cognitiva.
Tiempo: mantener una rutina diaria estable, debi-
do a que actividades desconocidas producen es-
trs y favorecen la exacerbacin de SPCD. Los
cambios en rutina deben realizarse de forma gra-
dual. La induccin del sueo se ve influida por la
exposicin diaria a la luz del solo, en su defecto,
luces brillantes, por lo que en pacientes con alte-
racin del ciclo vigilia-sueo se recomienda ex-
posicin al sol o luz brillante artificial por las
maanas, lo que permite mejoras en la rutina del
sueo despus de una semana.
Sensoriales: la presencia de dficit visual y auditivo es
comn en las personas ancianas, pero estos sntomas
rara vez son evaluados en los pacientes con demen-
cia. La desaferentacin sensorial produce ansiedad,
temor y agitacin por no poder desenvolverse de
forma adecuada en su espacio. Por lo anterior, estos
problemas deben ser valorados y corregidos.
Hipoacusia: incrementa los episodios de paranoia
e ideas delirantes en los pacientes afectados.
Dficit visual: favorece el desarrollo de desorienta-
cin en el espacio, adems que la percepcin in-
adecuada favorece el desarrollo de alucinaciones
visuales.
Nutricionales: se ha reportado que 92% de los pacien-
tes con demencia experimentarn prdida de peso
significativa sin algn motivo asociado. Por lo anterior
se deben evitar dietas pobres en sabor (bajas en gra-
sas y sales) o de consistencias poco atractivas (papi-
llas y purs). Adems se deben mantener accesibles
alimentos pequeos, como bocadillos, en aquellos
pacientes cuyas alteraciones conductuales no favo-
rezcan el sentados formalmente a comer, de manera
que puedan consumir alimentos aunque se encuen-
tren en vagabundeo.
Conductuales: una vez evaluados los SPCD, se de-
ben establecer junto con el paciente las medidas
114 Unidad 2 Aspectos psicolgicos y cognitivos del adulto mayor

Paciente con sntomas psicolgicos

y conductuales asociados a demencia

Descartar causas secundarias (delirium,

dolor, otras causas mdicas o ambientales)

Evaluar los sntomas psicolgicos y de conducta:

Especificar junto con el cuidador los sntomas presentes

Identificar situaciones que producen
o alivian los sntomas

I Iniciar con tratamiento no farmacolgico

dirigido a los sntomas

I Se resolvi el sntoma?
+

El paciente tiene sntomas + Iniciar con inhibidores selectivos

de depresin o ansiedad? de recaptura de serotonina

Iniciar con inhibidores Hubo respuesta -

+
de acetilcolinesterasa al tratamiento?
+ S
Hubo respuesta +
al tratamiento? No

Iniciar con antipsicticos

atpicos

+
I Hubo respuesta
al tratamiento?

Iniciar con inhibidores selectivos

de recaptura de serotonina

Hubo respuesta +
al tratamiento?

Monitorear por recurrencia

Iniciar con moduladores del nimo y efectos adversos en caso
y enviar con el especialista de uso de frmacos

I Figura 9-1. Recomendacin de algoritmo para el manejo de sntomas psicolgicos y conductuales asociados a demencia Y
 Captulo 9 Manejo de sntomas psicolgicos y conductuales
para su manejo; se debern incrementar y estimular
actividades que el paciente disfrute, al igual que fo-
mentar la convivencia con amigos o familiares que le
agraden al paciente, e invitado a recordar posterior-
mente las actividades que realiz con ellos.
Agitacin y agresin: en casos leves se pueden in-
tentar las medidas antes descritas, pero en casos
severos puede requerirse intervencin farmaco-
lgica. Se debe actuar de forma temprana, tra-
tando de evitar o resolver circunstancias que las
pudiesen desencadenar. Insistir al cuidador a usar
un tono de voz suave y gentil, acercndose por el
frente lenta y calmadamente, notificando al pa-
ciente qu est haciendo y tratando de no afectar-
lo. Segn cada caso, algunos sujetos se benefician
del contacto fsico, mientras que en otros puede
resultar contraproducente; distraer al paciente
con otros temas y establecer un ambiente calma-
do. En caso de que no haya respuesta se debe
de retirar lentamente y solicitar a otro miembro de
la familia o cuidador que participe en el manejo.
Perseveraciones o cuestionamientos repetitivos: situa-
cin agobiante para los cuidadores, no se obtienen
resultados tratando de razonar con el paciente o
confrontndolo. Segn el paciente, en algunos
ser til ignorarlos, pero en otros puede agravar la
situacin.
Conductas sexuales inapropiadas: en caso de que
el sujeto se desvista, invitar a la familia a no exal-
tarse y proceder a cubrir al paciente con sus ro-
pas o una sbana. En caso de que se le encuentre
masturbndose, llevado con calma a otra habita-
cin y evitar confrontado, reprimido o avergon-
zarlo frente a otras personas.
Terapias sociales, recreacionales o adjuntas: no existe su-
ficiente evidencia an para estas intervenciones, sin
embargo, a continuacin se enlistan algunas de ellas.
Musicoterapia: til para reduccin de ansiedad o
intranquilidad, induccin del sueo o reduccin
de hostilidad.
Terapia con mascotas.
Terapia artstica.
Terapia religiosa.
asociados a demencia 11 S
Intervenciones psicolgicas.
Psicoterapia individual: los pacientes con EA tem-
prana pueden beneficiarse de este manejo; aun-
que los cuidadores puedan referir que su familiar
no recuerda la terapia, se ha demostrado que los
pacientes permanecen calmados por das o sema-
nas tras tomar confianza a su psicoterapeuta.
Psicoterapia familiar: til en el manejo de sobrecar-
ga en los familiares y adaptacin a la experiencia
del cuidado. Puede realizarse con un psicoterapeu-
ta o participando en grupos de apoyo para cuida-
dores de pacientes con demencia.
Capacitacin de cuidadores y personal mdico: para ma-
nejar de forma adecuada una enfermedad en casa o
ambientes hospitalarios, es necesario que los familia-
res, as como el personal mdico y paramdico, co-
nozcan ampliamente estas patologas, lo que permite
realizar un manejo integral adecuado.Y
Las terapias no farmacolgicas tambin se pue-
den clasificar en tres categoras: 1) intervenciones en
medidas no evaluadas (asocian los SPCD como for-
ma de comunicacin para expresar necesidades de
estimulacin, control de dolor y socializacin); 2) in-
tervenciones conductuales y de enseanza (asocian
los SPCD con reforzamiento inadvertido del compor-
tamiento, asociados a factores ambientales desencade-
nantes), y 3) intervenciones reductoras de estrs y
vulnerabilidad ambiental (asumen que los SPCD son
resultado de la incapacidad del paciente a adaptarse a
cambios en el ambiente que se desempea). De estas
ltimas tres categoras de intervencin se necesita un
mayor nmero de estudios controlados, dado que la
evidencia actual indica que tal vez produzcan efectos
benficos."
Tratamiento farrnacolqico"' 20
Antpsicticos atpicos
Sntomas blanco: alucinaciones, ideas delirantes,
agitacin, agresividad, trastornos en la conducta del
sueo, vagabundeo.
Mecanismo de accin: antagonistas de los receptores
D3 de dopamina y S-HT2 de serotonina. La olanzapina
_ 116 Unidad 2 Aspectos psicolgicos y cognitivos
adems es un antagonista muscarnico MI y la quetia-
pina es un antagonista histaminrgico H1 yadrenrgi-
co alfa 1.
Efectos adversos: extrapiramidalismo, hipotensin
ortosttica, sedacin, incremento de apetito (olanzap-
na). Se relacionan con incremento hasta en dos veces de
eventos vasculares cerebrales: por lo anterior no se re-
comienda su uso de primera instancia.
Frmacos ms frecuentes (dosis inicial, rango terapu-
tico): risperidona (0.5 mg/ da, 0.75 a 1.5 mg/ da), olan-
zapina(2.Smg/ da,Sa 10mg/ da),quetiapina (25 mg/ da,
SOa 150 mg/ da), ziprazidona (20 mg/ da, 20 a 80 mg/
da).
lnhibidores de acetilcolinesterasa
Sntomas blanco: apata, depresin.
Mecanismo de accin: inhibidores de la enzima ace-
tilcolinesterasa, en caso de la rivastigmina tambin de
la butirilcolinesterasa. Estos inhibidores incrementan la
permanencia en la sinapsis de la acetlcolna, particular-
mente efectivos en el manejo de SPCD en pacientes con
demencia por cuerpos de Lewy.
Efectos adversos: nusea, vmito, anorexia y prdida
de peso en la fase inicial. Sncope, mareo, cefalea, fatiga,
alteraciones del ritmo cardiaco.
Frmacos ms frecuentes (dosis inicial, rango terapu-
tico): donepecilo (S mg/da, 2.5 a 10 mg/da), rivastig-
mina (3 mg/ da, 6 a 12 mg/ da), galantamina (8 mg/ da,
8 a 24 mg/da).
Inhibidores selectivos de la recaptura
de serotonina
Sntomas blanco: depresin, ansiedad, alucinacio-
nes, ideas delirantes, agitacin y agresividad.
Mecanismo de accin: bloquean la recaptura presi-
nptica de la serotonina, permaneciendo por ms tiem-
po en la hendidura sinptica.
Efectos adversos: nusea, vmito, insomnio, agita-
cin en las primeras semanas de uso, prdida de peso,
disfuncin sexual, hiponatriemia.
Frmacos ms frecuentes (dosis inicial, rango teraputi-
co): citalopram (10 mg/da, 20 a 40 mg/da), escitalo-
pram (S mg/ da, lOa 20 mg/ da), paroxetina ( 10 mg/ da,
del adulto mayor
10 a 40 mg/da), sertralina (25 mg/da, 75 a l O mg/
da).
Moduladores del nimo
Sntomas blanco: agitacin, agresin.
Mecanismo de accin: la carbamazepina reduce la
despolarizacin neuronal mediada por canales del cal-
cio y bloquea el efecto activador del glutamato en recep-
tores NMDA. El valproato es un cido graso que
incrementa la funcin inhibitoria neuronal del transmi-
sor GABA, adems incrementa la accin serotoninrgi-
ea central.
Efectos adversos: en el caso de la carbamazepina pro-
duce dispepsia, irritacin gstrica, sedacin, reacciones
cutneas, cefalea, leucopenia y alteracin en pruebas de
funcin heptica. Adems induce actividad de citocro-
mos, lo que afecta el metabolismo de otros frmacos. El
valproato produce sedacin, dispepsia, irritacin gstri-
ca, diarrea, nusea, aumento de peso y alteraciones en las
pruebas de funcin heptica.
Frmacos ms frecuentes (dosis inicial, rango terapu-
tico): carbamazepina 200 mg c/ 12 h, 200 a 500 mg c/ 12h),
valproato (125 mg c/12 h,2S0 a 500 mg c/12 h).
Otros
Las benzodiazepinas se pueden utilizar en caso de agita-
cin severa que no responde a otras medidas, pero por su
amplia gama de efectos adversos se recomienda slo uti-
lizarse en casos como procedimientos dentales que re-
quieran relajar por corto tiempo al paciente. La trazo dona,
un antidepresivo con importante efecto sedante, puede
ser utilizado para la induccin del sueo, o como medica-
mento de tercera o cuarta lnea para el manejo de agita-
cin y ansiedad. En el caso de la memantina, an no hay
evidencia suficiente para su recomendacin, pero se per-
fila como uno de los frmacos prometedores a futuro.
% Conclusiones
Los sntomas psicolgicos y conductuales asociados a
demencia conforman una de las principales alteraciones
en demencia, condicionando de forma importante la
sobrecarga del cuidador, adems de representar un
 Captulo 9 Manejo de sntomas psicolgicos y conductuales
gasto econmico tanto para las familias como para los
sistemas de salud pblicos. Por lo tanto, es importante
que el personal mdico y paramdico desde el primer
nivel de atencin conozcan de su existencia as se po-
Paciente femenina de 76 aos de edad, viuda desde hace 10 aos. Vive con su hija de 42 aos de edad, casada,
con dos hijos de 18 y 16 aos de edad, en casa de nivel socioeconmico medio bajo de una sola planta con tres
habitaciones y reas comunes en medio urbano.
Antecedentes personales
Tabaquismo positivo en la juventud por 20 aos a ra-
zn de tres cigarros por da. Niega etilismo y toxico-
manas. Hipertensin arterial sistmica de 20 aos de
diagnstico en manejo actual con captopril, y disli-
pidemia de 10 aos de manejo con pravastatina. Fue
diagnosticada con enfermedad de Alzheimer hace
cinco aos, habiendo iniciado con problemas para re-
cordar eventos sucedidos en horas o das previos con
una progresin lenta y gradual.
Padecimiento actual
La paciente se presenta al consultorio en compaa
de su hija (cuidadora primaria), quien evidentemente
se encuentra ansiosa y agobiada. Refiere que en las
ltimas tres semanas su madre se ha deteriorado en
su funcionalidad global, que ha perdido total inters
en las actividades que realizaba de forma habitual y en
las que efectan sus familiares. Han intentado estimu-
larla para que participe en un mayor nmero de ac-
tividades en casa (antes ayudaba en actividades
asociados a demencia 117
dr establecer un manejo multidisciplinario adecuado y
referir de forma temprana con el especialista, que favo-
recer una mejor calidad de vida no slo para el pacien-
te, sino tambin para sus cuidadores.
sencillas en la cocina y en la limpieza del domicilio),
pero refieren que al tratar de forzarla la paciente se
torna muy ansiosa e inquieta, y en ocasiones se torna
agresiva verbalmente; ha presentado episodios de
desorientacin de espacio y ha referido a su hija que
esa no es su casa y que ya desea irse.
Al interrogar con detalle a la cuidadora primaria,
sta reporta que su hijo mayor se fue de la casa dos
meses atrs para estudiar una carrera fuera de la ciu-
dad y que no ha podido visitarlos. El nieto era una de
las principales compaas de la paciente por las tar-
des, gustaban de juegos de mesa, la acompaaba a
ver su telenovela y cenaban en familia. El nieto menor
nunca ha llevado una relacin estrecha con la abuela y
han tratado que conviva ms con la paciente pero sue-
le llegar a agitarse en su compaa.
Exploracin fsica
No se evidencia dolor o algn proceso infeccioso a la
revisin. Los signos vitales se encuentran estables y no
hay evidencia de focalizacin neurolgica o alteracin
en la marcha.
118 Unidad 2 Aspectos psicolgicos y cognitivos del adulto mayor
1. Qu sntomas psicolgicos y conductuales
asociados a la demencia presenta la paciente?
Apata, ansiedad, agitacin/agresividad.
2. Existen factores asociados al desarrollo o
agravamiento de los sntomas de la paciente?
La partida del nieto de mayor edad que represen-
taba la principal compaa de la paciente por las
tardes. No se evidencian causas mdicas que con-
dicionen el desarrollo de los sntomas. Dentro de
las causas que pueden agravar stos y favorecer el
desarrollo de agitacin/agresin se encuentran la
aparente mala relacin que guarda la paciente con
su nieto de menor edad y la confrontacin directa
de la hija hacia su madre al tratarla de obligar a
participar en las labores de la casa.
3. Cul sera el tratamiento inicial?
Dado que no existe evidencia de que la paciente
se pueda hacer dao a s misma o a sus familiares,
se deber iniciar el manejo con medidas no far-
maco lgicas.
4. Qu medidas no farmacolgicas aplicara a la
paciente?
Se recomendara realizar medidas ambientales,
conductuales, psicolgicas y de terapia ocupa-
cional. Recompensar a la paciente cuando por
voluntad propia realiza ms actividades en el do-
micilio. Por la relacin cercana que guarda con el
nieto de mayor edad, se podra procurar estable-
cer una rutina y horario para conectarla va telef-
nica y as poder mantener una mayor interaccin
con l; colocar en el domicilio fotografas o im-
genes en la que se encuentren juntos la paciente
y su nieto.
5. Qu medidas no farmacolgicas aplicara en
el nieto de menor edad?
Se debe capacitar al nieto en cuestin sobre la en-
fermedad que padece su abuela y la necesidad de
su participacin en las actividades de la paciente.
Reforzar el hecho de que la paciente requiere un
mayor tiempo para poderse adaptar y que l lo
podra realizar de forma ms sencilla. Evitar situa-
ciones que tornen agresiva a la paciente.
6. Qu medidas no farmacolgicas aplicara en
la hija?
Ante la evidencia de sobrecarga del cuidador se
debe recomendar asistir a un grupo de apoyo de
cuidadores de pacientes con demencia, para ca-
pacitarse en la enfermedad y medidas para el
manejo de la paciente en su domicilio.
7. Cmo manejara los episodios de agresividad
referidos?
Insistir a los familiares en no confrontar de forma
directa a la paciente para intentar que realice ac-
tividades; tener un trato suave y con calma en
caso de desarrollo de agitacin/agresin procu-
rando cambiar el tema de la conversacin.
8. En qu momento iniciara el tratamiento far-
macolgico?
En caso de no haber respuesta o en caso de
agresin fsica hacia los cuidadores o hacia su
persona.
9. Cul sera el tratamiento farmacolgico ini-
cial?
Inhibidor de acetilcolinesterasa, cuyos sntomas
blancos son la apata, depresin, agitacin/agre-
sin y alucinaciones. Vigilar los sntomas cardio-
vasculares por sus antecedentes.
10. En caso de no haber respuesta, cual sera la op-
cin a seguir?
Si predominan la apata y depresin se recomen-
dara un antidepresivo inhibidor de recaptura selec-
tiva de serotonina. En caso de agresividad se debe
iniciar un antipsictico. Referir a un especialista.
 Captulo 9 Manejo de sntomas psicolgicos y conductuales asociados a demencia
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Evaluacin diagnstica
y rehabilitacin
del adulto mayor
Cuidadores

Tania Mndez Amador

% Introduccin

El porcentaje de poblacin de ms edad es cada vez ma-

yor, debido fundamentalmente al aumento de la expec-
tativa de vida y la disminucin de la tasa de natalidad,
por lo que resulta evidente que aumentar el nmero de
personas que necesiten algn tipo de ayuda y, por tanto,
el nmero de cuidadores.
Aunque el envejecimiento no equivale a enferme-
dad, suele acompaarse de un incremento de la carga de
afecciones crnicas, las que a su vez contribuyen de
forma considerable a la carga de discapacidad por enfer-
medad, que deteriora su estado funcional y la calidad de
vida, limitando la independencia para realizar las activi-
dades cotidianas al igual que su participacin en la vida
familiar y social.
Contenido
Las principales afecciones crnicas que afectan a Introduccin
los adultos mayores son las enfermedades cardiovascu-
El cuidador
lares, la hipertensin arterial, los accidentes vasculares
cerebrales, la diabetes, el cncer, la enfermedad pulmo- - Tipos de cuidadores

nar obstructiva crnica, las artropatas, las demencias y - Perfil del cuidador
la depresin. - Funciones del cuidador
Cuidar implica muchas y variadas actividades de
Principales cambios en el cuidador
prestacin de ayuda, conlleva una dedicacin impor-
tante de tiempo y energa, as como tareas que pueden Carga del cuidador
no ser cmodas y agradables. Suele darse ms de lo que Estrategias e intervenciones para
se recibe, es una actividad que por lo general no se ha el cuidador
previsto y para la que no se ha sido previamente prepa-
Orientaciones para el cuidador
rado. Aunque las reas en las que se prestan cuidados y
las tareas que involucran dicha ayuda dependen de cada - Informacin que necesita
situacin particular, muchas son comunes, como por - Consejos tiles

123

--- -------------------------~-----------=----~------------~----------~
124 Unidad 3 Evaluacin diagnstica y rehabilitacin
ejemplo, la intervencin en las actividades del hogar, el
desplazamiento en el interior de la casa, ayuda en la hi-
giene personal, para la comunicacin con los dems y
asesoramiento en la medicacin, entre otros.
Cuidar a otra persona puede hacer que en las nu-
merosas tareas que se realizan se descubran cualidades,
aptitudes o talentos que se desconocen, que se establez-
can relaciones ms prximas y se revelen en ellas facetas
interesantes. Una gran parte de los cuidadores, pese a
posibles sinsabores, acaba por descubrir la ntima satis-
faccin de ser til.
Los cuidadores de adultos mayores dependientes
son aquellos que dedican gran parte de su tiempo y es-
fuerzo a que otras personas puedan desenvolverse en su
vida diaria, ayudndolas a adaptarse a las limitaciones
que su discapacidad funcional les impone.
Una persona no se convierte en cuidadora de un
da para otro. La mayor parte de las causas de dependen-
cia de los adultos mayores son trastornos o enfermeda-
des que implican un deterioro progresivo asociado a un
tambin progresivo aumento de su necesidad de ayuda
en las actividades de la vida cotidiana.
Asumir el rol de cuidador, que es ms o menos
largo en funcin de mltiples factores, es de suma im-
portancia, pues depende de la forma en que se brindan
los cuidados y en cmo se sienten los cuidadores.
Existen aspectos que diferencian a cada cuidador,
pues en ellos influyen el por qu se cuida, a quin se cui-
da, la relacin previa con la persona cuidada, la causa y
el grado de la dependencia de la persona de edad avan-
zada, la ayuda que prestan otros miembros de la familia
y las exigencias que se traza cada cuidador.
Por lo general, la familia es la que asume la mayor
parte del cuidado de estas personas. En cada una suele
haber un cuidador principal que responde a las circuns-
tancias que se dan, sin que se haya llegado a ello por un
acuerdo explcito entre cada uno de sus miembros.
En el cuidado influyen el tipo de relacin que exista
entre el cuidador y la persona dependiente, y es un factor
determinante en la experiencia de esta actividad. Los
cuidadores que antes de la dependencia mantenan una
relacin ms cercana e ntima con la persona cuidada y
tenan una relacin basada en el afecto, son los que
del adulto mayor
presentan mayor motivacin en sus cuidados. Estas
personas asisten a sus familiares porque sienten sus
necesidades, anhelos e intereses y quieren ayudados a
aumentar su bienestar y sentirse mejor. En aquellos cui-
dadores que han mantenido una mala relacin antes de
que la persona necesitara de sus cuidados, el sentido
de obligacin familiar, la evitacin de la censura y la
aprobacin social son las motivaciones predominantes.
% El cuidador
Teniendo en cuenta lo que de forma general se ha des-
crito, se puede definir que un cuidador es aquella perso-
na que asiste o cuida a otra afectada por cualquier tipo
de discapacidad, minusvala o incapacidad que le difi-
culta o impide mantener su autonoma, su salud y su
calidad de vida, obstaculizando el desarrollo normal de
sus actividades vitales o de sus relaciones sociales.
Tipos de cuidadores
Existen dos tipos de cuidadores, el informal, que no
pertenece a ninguna institucin sanitaria ni social, no es
remunerado y tiene un elevado grado de compromiso
hacia la tarea, caracterizada por el afecto y una atencin
sin lmites de horarios; este tipo de asistencia es propor-
cionada por familiares, amigos y vecinos. Se diferencian
en cuidadores principales o primarios y cuidadores se-
cundarios segn el grado de responsabilidad en la asis-
tencia a los adultos mayores. El cuidador formal es
aquella persona que cuida en forma directa a ancianos
en diversos mbitos, est o no capacitado, recibiendo
un pago o beneficio pecuniario (dinero) por su trabajo.
Perfil del cuidador
La mayor parte de los cuidadores principales est com-
puesta por mujeres (esposas, hijas, nueras) de entre 40
y S9 aos de edad, casadas, con vnculo laboral y que
conviven con el enfermo; una de las razones primordia-
les de esta caracterstica es que a travs de la educacin
recibida y los mensajes que transmite la sociedad, se
 Captulo 10 Cuidadores 125

favorece la concepcin de que la mujer est mejor pre- A pesar del claro predominio de las mujeres en el
parada que el hombre para el cuidado, ya que tiene ms mbito del cuidado, los hombres participan cada vez
capacidad de abnegacin y sufrimiento, y es ms volun- ms en la asistencia de los adultos mayores, ya sea como
tariosa (cuadro 10- 1). cuidadores principales o como ayudantes de las cuida-

Cuadro 10-1. Cuestionario de caracterizacin del cuidador

Datos del paciente

1. Nombre y apellidos:

2. Edad:

3. Tipo de demencia:

4. Estadio:

Datos del cuidador

1. Nombre y apellidos:

2. Direccin y telfono:

3. Edad:

4. Sexo:

5. Estado civil: Casado

Soltero

Viudo

6. Escolaridad: Primaria

Media

Media Superior

Universitaria

7. Ocupacin: Trabajador

Jubilado

Ama de casa

8. Tiempo que lleva cuidando al enfermo: Menos de 1 ao

1 a 4 aos
5 aos o ms
9. Parentesco con el paciente: Hijo

Cnyuge

Nieto

Hermano

Otro

1o. Tiene a otras personas bajo su cuidado

adems del paciente? S No

(Contina)
126 Unidad 3 Evaluacin diagnstica y rehabilitacin del adulto mayor

Cuadro 10-1. Cuestionario de caracterizacin del cuidador (continuacin)

11. Por qu motivos

Datos del cuidador (Continuacin)
cuida usted al paciente?
~----~----~~----------~
Por lazos afectivos

Porque es mi deber

Porque no hay ms nadie que lo cuide

Por la casa u otro inters econmico

Para quedar bien conmigo mismo

12. Tiene alguna informacin acerca de la

enfermedad que sufre su paciente? S No

13. Usted ha padecido de alguna afeccin

en los ltimos seis meses? Osteomioarticular

Cardiovascular

Neurolgica

Psiquitrica

Otra

14. Alguna vez haba cuidado a un

enfermo crnico? S No

doras principales, lo que significa un cambio progresivo

de la situacin.
Funciones del cuidador
Los cuidadores asisten en diferentes funciones a la
persona dependiente, entre las ms frecuentes se en-
cuentran las actividades de la casa (cocinar, lavar, lim-
piar, planchar, etctera), ayuda para la transportacin
fuera y dentro del domicilio (p. ej., acompaarle al
mdico, traslados dentro de la casa, etctera), la higie-
ne personal (vestirse, peinarse, baarse, etctera),
~
ayuda en la administracin del dinero y los bienes, su-
pervisin en la toma de medicamentos, colaboracin
en tareas de enfermera, llamar por telfono o visitar
con regularidad a la persona que se cuida, resolver si-
tuaciones conflictivas derivadas del cuidado, ayuda
para la comunicacin con los dems cuando existen
dificultades para expresarse, adems de dar soporte es-
piritual y apoyo psicolgico.
* Principales cambios
en el cuidador
Por el extenso tiempo en que se prolonga el cuidado,
las personas implicadas experimentan cambios en las
distintas reas de su vida que transforman sus respon-
sabilidades. El proceso de adaptacin a las nuevas cir-
cunstancias conlleva tensiones y dificultades que hacen
necesarias estrategias de afrontamiento por parte de los
cuidadores y del adulto mayor dependiente.
Es difcil asumir el hecho de que alguien dependa
de otro para continuar con su vida cotidiana. Incluso las
personas que mejor afrontan la situacin del cuidado de
un adulto mayor dependiente tienen que hacerse a la
idea de que ste necesita de su cuidado y supervisin
casi constante para sobrevivir y que deben dedicar gran
cantidad de tiempo y esfuerzo a esta nueva actividad.
La labor de cuidar puede tener para el cuidador
consecuencias negativas relacionadas con conflictos

familiares, reacciones emocionales, implicaciones so-
bre la salud, perturbaciones laborales, dificultades
econmicas y disminucin de actividades de ocio, apa-
reciendo agotamiento como consecuencia de la carga
que esto implica, que no es ms que el conjunto de pro-
blemas fsicos, mentales y socio econmicos que experi-
mentan los cuidadores de personas dependientes.
Cambios en las relaciones
familiares
Pueden aparecer conflictos familiares por el desacuerdo
entre la persona que cuida y otros familiares en relacin
con el comportamiento, toma de decisiones, forma en
que se proporciona el cuidado y actitudes de unos u
otros hacia el adulto mayor. En ocasiones el malestar del
cuidador con otros miembros de la familia se debe a los
sentimientos acerca de que el resto de la familia no es
capaz de apreciar el esfuerzo que ste realiza.
Cambios en el trabajo
y en la situacin econmica
Para aquellos que asumen el rol de cuidador es difcil
mantener un trabajo a la vez que realizan la tarea de cui-
dador. En algunas ocasiones tienen la sensacin de aban-
donar al adulto mayor para cumplir con su deber laboral
y en otras la de estar incumpliendo en este ltimo. Tam-
bin son muy frecuentes las dificultades econmicas, ya
sea por la disminucin de los ingresos o porque aumen-
tan los gastos derivados del cuidado al anciano.
Cambios en el tiempo libre
Cuidar a una persona mayor dependiente exige de mu-
cho tiempo y dedicacin. Una parte sustancial del tiem-
po que antes se dedicaba al ocio o a los amigos, hay que
dedicarlo ahora a afrontar esta tarea. Es habitual que el
cuidador perciba que no tiene tiempo libre, e incluso es
posible que no dedique ese tiempo a s mismo por los
sentimientos de culpa que le produce pensar que si lo
hace est abandonando su responsabilidad. La reduc-
cin de actividades en general y, sobre todo, de las
Captulo 10 Cuidadores 127
actividades sociales es muy frecuente y est relacionada
con sentimientos de tristeza y de aislamiento.
Cambios en la salud
Algo muy comn en los cuidadores es el cansancio fsi-
co y la sensacin de que su salud ha empeorado. De he-
cho no es una "sensacin"; cuando se comparan con
personas que no cuidan, que no tienen esa responsabili-
dad, los cuidadores tienen una peor salud y tardan ms
en recuperarse, adems de que durante la actividad del
cuidado estn sometidos a un esfuerzo fsico mayor que
cualquier otra persona, por lo que no es sorprendente
que algunos cambios en su salud se aceleren o aparez-
can de forma precoz.
Cambios en el estado de nimo
La experiencia de cuidar a otra persona experimenta en
muchos cuidadores sentimientos positivos por el sim-
ple hecho de que la persona a la que cuidan y quieren se
encuentra bien; esta persona puede mostrarle su agra-
decimiento yeso le dar satisfaccin. Hay quienes creen
que ofrecer estos cuidados es una obligacin moral y
cumplir con ello les hace sentir satisfechos. Aunque
tambin puede tener consecuencias psicolgicas nega-
tivas, como por ejemplo, sentimientos de tristeza, de-
sesperacin, indefensin y desesperanza. Esto puede
deberse a muchas causas: a la situacin de declive que
perciben, a la reduccin de su tiempo libre, etc. Adems
es posible tener sentimientos de enfado e irritabilidad,
de preocupacin y ansiedad ante la situacin por la que
pasan, preocupacin por la salud de su familiar, por su
propia salud, por los conflictos familiares asociados y
por la falta de tiempo para todo.
% Carga del cuidador
Existen sntomas de alarma en los cuidadores que
permiten identificar la carga a la que estn expuestos;
entre ellos estn la prdida de apetito, dolor de cabeza,
cansancio, mal humor, falta de vida social, depresin,
128 Unidad 3 Evaluacin diagnstica y rehabilitacin del adulto mayor

problemas conyugales e insatisfaccin de las necesida-
des propias. Esta carga se puede identificar de dos for-
mas: 1) la carga objetiva que est relacionada con la
cantidad de tiempo y dinero invertidos en cuidados,
problemas conductuales del enfermo y disrupcin de
la vida social, y 2) la carga subjetiva que es la percep-
cin del cuidador de la repercusin emocional de las
demandas o de los problemas relacionados con el acto de
cuidar.
A medida que aumenta la intensidad de la depen-
dencia funcional del familiar enfermo, se incrementa la
prdida de control por parte de los cuidadores, con el
consiguiente aumento en frecuencia e intensidad de sus
sentimientos de ira, enfado y frustracin. Estos senti-
mientos son, en estos casos, especialmente difciles de
manejar, debido a que los cuidadores no saben identifi-
car bien cul es el objeto de su malestar.
Poder identificar la carga a la que est expuesto el
cuidador y las variables que inciden en ella (que pueden
ser por parte del paciente, los aos de duracin de la en-
fermedad y sus problemas conductuales como agresivi-
dad, incontinencia, vagabundeo, acusaciones y apata, y
por el cuidador, cules son sus estilos de afrontamiento,
recursos financieros con que cuenta, el tipo de apoyo
social y emocional y la cantidad de roles que debe asu-
mir, adems de la relacin cuidador-paciente, pues a
mayor implicacin emocional existir mayor carga)
permite asumir una mejor planificacin y distribucin
de los recursos y una indicacin directa de los cambios
materiales por el cuidador (cuadros 10-2 y 10-3).

Cuadro 10-2. Escala psicosocial del cuidador

{tem Mucho Poco Casi nada Nada

1. Tiene dificultades para recibir ayuda de sus familiares o de
otras personas para cuidar al enfermo.

2. Ve limitado su tiempo ya sea para recrearse, descansar o

ambos.

3. Por el cuidado del enfermo se ha afectado su economa.

4. Tiene dificultades para satisfacer sus propias necesidades.

5. La situacin del paciente genera conflictos o tensiones en

su familia.

6. Ve afectadas sus relaciones sociales debido al cuidado de

su paciente.

7. Se ha afectado su situacin laboral por tener que atender

al enfermo.

8. Se siente usted angustiado y afligido.

9. Se irrita o molesta con el enfermo o con otras personas.

10. Siente vergenza de la conducta del paciente.

11. Se siente culpable con respecto al cuidado que le brinda

al enfermo.

12. Siente miedo de lo que pueda suceder en adelante con

respecto al enfermo.

13. Usted se siente solo.

14. Experimenta resentimiento contra el enfermo o contra

otros familiares suyos.

15. Usted se siente desesperado y sin saber qu hacer.

 Captulo 10 Cuidadores 129

Cuadro 10-3. Escala de carga del cuidador

tem Pregunta a realizar Puntos

1 Siente que su familiar solicita ms ayuda de la que realmente necesita?

2 Siente que debido al tiempo que dedica a su familiar ya no dispone de tiempo

suficiente para usted?

3 Se siente tenso cuando tiene que cuidar a su familiar y atender otras

responsabilidades?

4 Se siente avergonzado por la conducta de su familiar?

5 Cree que la situacin actual afecta de manera negativa a su relacin con

amigos y otros miembros de su familia?

6 Siente temor por el futuro que le espera a su familiar?

7 Siente que su familiar depende de usted?

8 Se siente agotado cuando tiene que estar junto a su familiar?

9 Siente que su salud se ha resentido por cuidar a su familiar?

10 Siente que no tiene la vida privada que deseara debido a su familiar?

11 Cree que sus relaciones sociales se han visto afectadas por tener que cuidar de
su familiar?

12 Se siente incmodo para invitar amigos a casa, a causa de su familiar?

13 Cree que su familiar espera que usted le cuide, como si fuera con la nica
persona con la que puede contar?

14 Cree que no dispone de dinero suficiente para cuidar a su familiar, adems de

sus otros gastos?

15 Siente que ser incapaz de cuidar a su familiar por mucho ms tiempo?

16 Siente que ha perdido el control sobre su vida desde que la enfermedad de su

familiar se manifest?

17 Deseara poder encargar el cuidado de su familiar a otras personas?

18 Se siente inseguro acerca de lo que debe hacer con su familiar?

19 Siente que debera hacer ms de lo que hace por su familiar?

20 Cree que podra cuidar de su familiar mejor de lo que lo hace?

21 En general, se siente muy sobrecargado por tener que cuidar de su familiar?

Puntuacin de cada tem (sumar todos para el resultado).

Nunca o
Casi nunca 1

A veces 2
Bastante 3
Casi siempre 4

Puntuacin mxima de 84 puntos. No existen normas o puntos de corte establecidos.

130 Unidad 3 Evaluacin diagnstica y rehabilitacin del adulto mayor

Preguntas finales
Explique las caractersticas del cuidador entrevistado.
1. Mida el grado de carga del cuidador.
2. Explique la afectacin que sufre el cuidador por el
cuidado de su paciente.
3. Sugiera modos de intervencin y apoyos al cuida-
dor.
% Estrategias e intervenciones
para el cuidador
Los cuidadores que estn sometidos a cargas por la acti-
vidad que realizan deben asumir una serie de estrategias
con el fin de cuidar su salud y el bienestar de la persona
que se cuida; stas pueden ser pedir ayuda y cul en
especfico necesitan, expresar su satisfaccin, buscar in-
formacin acerca del cuidado y el manejo de la enfer-
medad, consultar a profesionales, dejarse ayudar, saber
decir "no" y para mantener su salud deben dormir lo su-
ficiente, hacer ejercicios, evitar el aislamiento, salir de
casa, mantener aficiones e intereses, descansar, organi-
zar el tiempo, controlar la ira, aliviar la tristeza, alejar
sentimientos de culpa y realizar ejercicios de relajacin.
Para una mejor organizacin del cuidado se reco-
mienda la elaboracin de un plan de actividades que
contenga una lista de todas las tareas a realizar y orde-
narlas segn su importancia y tiempo que necesita de di-
carles, que contenga adems las actividades que le gustara
realizar y ordenadas tambin segn su importancia y el
tiempo que requiera para cada una.
Adems, existen intervenciones para cuidadores
patrocinadas por instituciones y dirigidas por profe-
sionales, que ayudan en la obtencin de informacin
y orientan sobre el manejo y cuidado de los adultos
mayores dependientes, como son la creacin de gru-
pos de apoyo conformados por cuidadores que inter-
cambian sus experiencias, confeccin de programas
psicoeducativos que son los procedimientos de inter-
vencin ms comunes y generalizados y dotan a los
familiares de recursos para el cuidado, como son apo-
yo emocional, informacin y habilidades instrumen-
tales; la intervencin familiar y los programas de
intervencin clnica son otras de las herramientas uti-
lizadas.
Todas las intervenciones descritas tienen como
resultado el aumento del nivel de satisfaccin, el incre-
mento de conocimientos sobre la enfermedad y su
manejo, la disminucin de sentimientos negativos rela-
cionados con el cuidado, una mayor adaptacin a la
nueva situacin, disminucin de los problemas conduc-
tuales del paciente y la elevacin de la calidad del cuida-
do (cuadro 10-4).

Cuadro 10-4. Test de conocimiento y manejo del cuidador

1. Cul es el nombre de la enfermedad de su familiar?

2. Qu conoce sobre esta enfermedad?

3. Acerca del ronstico de esta enfermedad, marque la proposicin correcta.

a) _ el paciente puede curarse si la enfermedad se detecta a tiempo

b) _ el paciente no tiene cura

e) _ el paciente puede dejar de padecer la enfermedad si recibe tratamiento

d) _ el paciente puede permanecer controlado si cumple con el tratamiento

4. Acerca del tratamiento de esta enfermedad, responda las alternativas correctas.

a) _ se deben evitar los medicamentos, pues puede empeorar el curso de la enfermedad

b) _ no existe ningn tratamiento para la enfermedad

e) _ se pueden indicar medicamentos para tratar algunos sntomas de la enfermedad

d) _ el mejor tratamiento para la enfermedad son las orientaciones a los familiares de los pacientes
 Captulo 10 Cuidadores 131

Cuadro 10-4. Test de conocimiento y manejo del cuidador (continuacin)

5. Con respecto al aseo Rersonal de su enfermo, marque las RroRosiciones que usted cumRle.

a) _ cuando se niega a baarse lo lleva a la fuerza

b) _ busca los horarios que el enfermo prefiere para baarse

c) _ lo baa usted siempre para proteqerlo

d) _ le sita un asiento para proteqerlo

e) _ lo ayuda a la hora del bao

6. Con respecto a la comunicacin con el enfermo, seale las proposiciones que usted cumple:

a) _ apenas habla con l porque no lo entiende

b) _ le explica las cosas con palabras simples

e) _ deja que el paciente se exprese aunque usted no lo entienda

d) _ observa los gestos del paciente para saber lo que piensa o quiere

e) _ se molesta cuando le pregunta o dice las cosas repetidamente

f) _ le dice las cosas con tiempo suficiente de antelacin para que no las olvide

g) _ no se comunica con l para no molestarlo

h) _ no se comunica con l porque piensa que l no desea hablar con nadie

7. Para evitar los accidentes del enfermo en el hogar, realiza las siguientes actividades:

a) _ lo supervisa cuando va a realizar una actividad (cocinar, fumar, baarse, etc.)

b) _ sita los venenos y productos de limpieza fuera de su alcance

e) _ esconde los objetos peligrosos para l o los supervisa en su utilizacin

d) _ supervisa que no existan barreras que ocasionen accidentes en el hogar

(retira muebles y objetos con los cuales pueda tropezar, presencia de alfombras
o piso mojado con los que pueda resbalar, etc.)

8. En cuanto a la alimentacin del enfermo procede de la siguiente manera: ~ ..

a) _ si rechaza la comida le retira el plato

b) _ lo obliga a comer

c) _ le da la comida cuando se demora para comer

d) _ le sirve poco

e) _ le ofrece alimentos picados y blandos

f) _ le ofrece agua con frecuencia

g) _ se le ofrecen alimentos que le gusten

h) _ se respetan los horarios de comida aunque el paciente no desee comer

9. Para controlar la incontinencia del enfermo usted lleva a cabo las siguientes medidas:

a) _ lo lleva al bao regularmente

b) _ lo lleva al mdico para buscar la causa de la incontinencia

c) _ lleva un registro de los hbitos y horarios de orinar y defecar del enfermo

d) _ le ofrece lquidos antes de dormir

(Contina)
132 Unidad 3 Evaluacin diagnstica y rehabilitacin del adulto mayor

Cuadro 10-4. Test de conocimiento y manejo del cuidador (continuacin)

e) _ le pone un orinal aliado de la cama

f) _ le seala o hace ver al paciente su incontinencia

g) _ el paciente no presenta incontinencia

10. Cuando un familiar se pone agresivo, usted procede de la siguiente forma:

a) _ se enfrenta a l

b) _ sale de su alcance hasta que se calme

c) _ le da algn medicamento por su cuenta

d) _ busca la causa de su conducta

e) _ trata de convencerlo de que no debe ponerse de esa manera

f) _ lo lleva a un servicio mdico de urgencia

g) _ su enfermo nunca se pone agresivo

11. En cuanto a los hbitos de sueo de su enfermo, marque las proposiciones

que lleva a cabo.
a) _ le da medicamentos para dormir indicados por el mdico

b) _ busca la causa por la cual presenta dificultades para dormir

c) _ le permite que duerma durante el da

d) _ lo acuesta a dormir temprano

e) _ lo ata a la cama para que no se levante

f) _ le ofrece bebidas como caf, t y refrescos de cola antes de dormir

12. En cuanto a la realizacin de actividades fsicas y sociales usted procede de la siguiente manera
con el enfermo:

a) _ facilita que participe en actividades recreativas, culturales, polticas

y religiosas

b) _ le permite ir solo a donde l desee

e) _ camina acompaado de usted o de otra persona

d) _ le pone a realizar ejercicios en casa

e) _ no le permite realizar actividades, para protegerlo

f) _ evita que visite o sea visitado por otras personas

13. Para evitar el sentirse sobrecargado por la atencin al enfermo usted realiza las siguientes
proposiciones:

a) _ solicita la ayuda de sus familiares

b) _ consulta con un mdico su malestar

c) _ se toma unos das de descanso

d) _ busca la ayuda de otras personas aunque no sean sus familiares

e) _ busca informacin sobre cmo manejar mejor al enfermo

f) _ no se siente sobrecargado en ningn momento

g) _ otro. Cul?

% Orientaciones para el cuidador
El diseo de las intervenciones en los cuidadores se rea-
liza con base en la informacin que necesitan, la cual es
constatada mediante el test de conocimiento del cuida-
dor adems de que contienen un grupo de consejos ti-
les que facilitan la labor del cuidador, como son:
Informacin que necesita
En qu consiste la enfermedad que sufre su familiar?
Cules son sus causas?
Cmo suele evolucionar dicha enfermedad? Qu ingerida, etctera. Cuando esta movilidad est dismi-
cambios son esperables en el funcionamiento o
comportamiento de su familiar?
Qu es lo que pueden hacer ellos para ayudar a su fam-
li aro
'
Cmo deben cuidarle o qu tipo de ayuda deben pro-
porcionarle?
Qu recursos pueden utilizar y en qu servicios pue-
den encontrar algn tipo de ayuda o asesoramien-
to? Cmo pueden tener acceso a dichos recursos y
servicios?
Cmo pueden solucionar determinados problemas de
comportamiento de su familiar dependiente?
Cmo deben afrontar dichas conductas problemti-
cas?
Cmo pueden solucionar determinadas situaciones
problemticas (familiares, laborales, econmicas)?
Consejos tiles
Higiene
La higiene tiene que adaptarse lo ms posible a las ne-
cesidades de la persona que se cuida. El momento de
la higiene es muy importante para establecer con sta
una buena relacin. El cuidador debe informar lo que
har y escuchar, al igual que respetar, lo que se le dice
sobre la persona a cuidar. Es importante estar alerta de
los pequeos detalles, resultado de una buena obser-
vacinj por ejemplo, en la piel, la aparicin de enreje-
cimientos, pequeas heridas, etctera. El cuidador
Captulo 10 Cuidadores 133
tiene que respetar al mximo los deseos del paciente y
su intimidad.
Para el comienzo de la actividad de higiene se debe
preparar todo antes de empezar, insistir en ojos, orejas,
vas nasales y cavidad bucal, arreglar la cama a diario
evitando arrugas, desechos de comida, etctera, cam-
biar las sbanas en funcin de la situacin de la persona
y ventilar bien la habitacin.
Movilizacin
La movilizacin proporciona una buena condicin fsi-
ca, muscular y sea, una mejor asimilacin de la dieta
nuida o es inexistente pueden aparecer llagas, edemas,
estreimiento, etctera.
Muy a menudo, movilizar a estas personas supone
esfuerzos y lesiones. El cuidador es particularmente vul-
nerable a sufrir lesiones por maniobras incorrectas; es
necesario que conozca las tcnicas y las aplique de forma
correcta por el bien del paciente y de s mismo.
Se deben tener en cuenta los cambios de postura y
las curas de la piel, realizar masajes, estimular en todo lo
posible que la persona realice por s misma las activida-
des que pueda, consultar con el personal especializado
las tcnicas de movilizacin para evitar la sobrecarga en
el cuidador. Para un cuidador es ms importante la tc-
nica que la fuerza.
Alimentacin
El organismo hace funciones de construccin y re-
construccin de tejidos, actividad que genera un gasto
de energa. Para que stas se puedan realizar de mane-
ra correcta, la alimentacin tiene que estar compuesta
de los nutrientes necesarios, sin que haya carencias ni
excesos.
La dieta debe ser fcil de masticar, sencilla y digeri-
ble, que contenga fibra (sobre todo en el desayuno),
evitar que pase mucho tiempo entre una comida y otra,
que haya lquido abundante, platos demasiado fros o
demasiado calientes, evitar los condimentos fuertes, ra-
ciones demasiado grandes, comer, siempre que sea
posible, sentado.
134 Unidad 3 Evaluacin diagnstica y rehabilitacin del adulto mayor

Eliminacin
Para que el organismo funcione bien,los residuos de los
alimentos que tomamos tienen que ser eliminados de
manera correcta. En los adultos mayores y en aquellos
que tienen la movilidad reducida, esta funcin se en-
cuentra afectada, ya que hay una disminucin, por un
lado, del movimiento intestinal, y por otro, del tono
muscular del abdomen. Por tales razones estas personas
son ms propensas a presentar estreimiento e inconti-
nencia urinaria.
Tener en cuenta que se debe orinar cada 2 h (aunque
no se tengan ganas), no beber nada durante 1 h antes de
salir a la calle, no utilizar paales hasta que no sea realmen-
te necesario y mantener la misma ingesta de lquidos.
Relacin
El hecho de comunicarse necesita de un marco rela-
cional. Actualmente el ms habitual es el grupo fami-
liar, en el que debe ser posible la transmisin de
mensajes. Si las actitudes de cada uno de los miembros
son de respeto y de aceptacin, se facilita que puedan
desarrollar el sentido de la individualidad y el de la
identidad personal.
Se debe poner atencin en facilitar al mximo la
comunicacin con los dems, ofreciendo los medios
para ello, potenciar la comunicacin con el exterior
(leer el peridico, comentar las noticias, visitas de la fa-
milia, amigos y personas queridas, utilizar palabras sen-
cillas y frases cortas).

Cuidadora que acude a la clnica acompaada de su esposo de 72 aos de edad, que tiene como antecedente
enfermedad de Alzheimer en probable estadio moderado; refiere que ste "se encuentra muy intranquilo, se
quiere ir para la calle, repite lo mismo constantemente, casi no duerme de noche y no desea baarse", ade-
ms de que "acusa a las personas de que le roban sus pertenencias". Por todo esto la cuidadora se encuentra
desesperada y expresa agotamiento, plantea que en ocasiones se irrita con el paciente, se siente sola (ya que
no cuenta con la ayuda de otros miembros de la familia); estas situaciones la hacen sentir muy perturbada y con
alteraciones en el sueo, en ocasiones siente opresin en el pecho y deseos de llorar. Se le realiza evaluacin
psicolgica y social, identificndose alteracin afectiva (depresin) y escasas redes de apoyo.

~ Cuestionario para profesionales ~

Marque en cada pregunta la respuesta que considere correcta, teniendo en cuenta que en cada pregunta pue-
de haber ms de una opcin.

1. Cules son las causas que hacen a una perso- 2. Qu es un cuidador?

na mayor dependiente?
a) _ son aquellas personas que dedican gran
a) _ jubilacin parte de su tiempo y esfuerzo a que otras
b) _ trastornos o enfermedades con discapacidad funcional puedan des-
crnicas envolverse en su vida diaria
e) _ la edad avanzada b) _ personas que dedican parte de su tiempo
d) _ vivir solo en ayudar a otras en cualquier situacin
 Captulo 10 Cuidadores 135

e) _ personas que se dedican al cuidado de 7. Las intervenciones de apoyo dirigidas al cuida-

adultos mayores que no tienen limitacin dor tienen como resultado:
d) _ personas que en algn momento asumen a) _ aumentar el estrs en el cuidador
los cuidados del adulto mayor sin una
b) _ una mejor adaptacin a la nueva situa-
responsabilidad continuada
cin
e) _ elevacin de la calidad del cuidado
3. Cules son los aspectos que influyen en el cui-
d) _ mantenimiento de los problemas de sa-
dado del adulto mayor dependiente?
lud en el cuidador
a) _ el sexo del adulto mayor dependiente
b) _ la causa y el grado de discapacidad 8. Los cambios en los estados de nimos en el cui-
e) _ la relacin previa con la persona cuidada dador pueden ser:
d) _ la ayuda que presten otros miembros de a) _ sentimientos de satisfaccin
la familia
b) _ sentimientos de tristeza
e) _ sentimientos de enfado, preocupacin e
4. Identifique qu tipo de cuidador nos encontra-
irritabilidad
mos en este caso clnico.
d) _ se eleva la autoestima del cuidador
a) _ informal
b) _ objetivo 9. Qu orientaciones seran tiles para el cuida-
e) _formal do de una persona mayor dependiente?
d) _ ocasional
a) _ ajustar la medicacin del enfermo
b) _ cuidar la alimentacin del enfermo
5. Qu aspectos indican la carga en el cuida-
e) _ hacer que el enfermo realice ejercicio
dor?
fsico
a) _ sentimientos de soledad d) _ rotar al enfermo por diferentes hogares
b) _ irritabilidad, cansancio, depresin de la familia
e) _ la edad del adulto mayor dependiente
d) _ el sexo del adulto mayor dependiente 10. El perfil del cuidador del adulto mayor depen-
diente se caracteriza por:
6. Qu acciones debe asumir el cuidador para el a) _ el sexo masculino (esposos, hermanos e
mantenimiento de su salud? hijos)
a) _ realizar ejercicios fsicos y de relajacin b) _ hombres de 40 y 60 aos
b) _ evitar el aislamiento e) _ mujeres (esposas, hijas, nueras) entre 40
y 59 aos de edad
e) _ dedicar todo su tiempo al cuidado del
adulto mayor dependiente d) _ son de ambos sexos entre las edades de
40 a 50 aos
d) _ no estar lo suficientemente informado de
la enfermedad de la persona a su cuidado
_ 136 Unidad 3 Evaluacin diagnstica y rehabilitacin del adulto mayor

1. Identifique las principales enfermedades que b) _ involucrar a la familia en el cuidado del

hacen al adulto mayor dependiente. familiar enfermo
c) _ solicitar ayuda social y comunitaria
a) _ demencias
d) _ intercambio con otros cuidadores
b) _ diabetes
c) _ enfermedades cardiovasculares
6. Las intervenciones de apoyo dirigidas al cuida-
d) _ dficit auditivo
dor tienen como resultado:

2. Qu aspectos producen la carga en el cuida- a) _ aumentar el estrs en el cuidador

dor? b) _ una mejor adaptacin a la nueva situa-
cin
a) _ desconocimiento de la enfermedad
c) _ elevacin de la calidad del cuidado
b) _ la falta de redes de apoyo familiares y so-
d) _ mantenimiento de los problemas de sa-
ciales
lud en el cuidador
c) _ el aislamientos social
d) _ el sexo del adulto mayor dependiente
7. Identifique qu tipo de cuidador nos encontra-
mos en este caso.
3. Cules son los principales sntomas de un cui-
dador agotado? a) _ informal
b) _ objetivo
a) _ irritabilidad, cansancio
c) _ formal
b) _ trastornos del sueo
d) _ ocasional
c) _ depresin
d) _ autoestima elevada
8. Qu orientaciones seran tiles para el cuida-
dor?
4. Cules son las principales funciones que reali-
za un cuidador? a) _ ajustar la medicacin del enfermo
b) _ cuidar la alimentacin del enfermo
a) _ actividades de comunicacin afectiva
c) _ hacer que el enfermo realice ejercicio f-
emocional
sico
b) _ actividades de higiene personal, ali-
d) _ rotar al enfermo por diferentes hogares
mentacin y administracin de medi-
de la familia (anciano golondrina)
camentos
e) _ colaboracin en las actividades de enfer-
mera y rehabilitacin 9. Qu consejos son tiles para la higiene del
enfermo?
d) _ no planificar las acciones a realizar
a) _ planificacin y graduacin de la activi-
5. De las acciones presentadas a continuacin dad
cul sugiere usted correcta(s) para el cuidador b) _ adaptarse a las necesidades del enfermo
en el caso clnico presentado? c) _ no se debe informar de la actividad
a) _ realizar el rol de cuidadora sola sin bus- d) _ darle participacin al enfermo en la acti-
car otras redes de apoyo vidad

10. Qu consejos son tiles para la movilizacin
del enfermo?
a) _ cambio de postura
b) _ realizar masajes
Para profesionales
Pregunta 1. Cules son las causas que hacen a
una persona mayor dependiente?
Respuesta b correcta, porque implican un deterioro
progresivo de las funciones.
Pregunta 2. Qu es un cuidador?
Respuesta a correcta. Un cuidador es aquella persona
que asiste o cuida a otra afectada por cualquier tipo
de discapacidad o minusvala que le dificulta o impide
mantener su autonoma, su salud y su calidad de vida,
obstaculizando el desarrollo normal de sus actividades
vitales o de sus relaciones sociales.
Pregunta 3. Cules son los aspectos que influyen
en el cuidado del adulto mayor dependiente?
Respuestas b, c y d son correctas, pues influyen el por
qu se cuida, a quin se cuida, la relacin previa con la
persona cuidada, la causa y el grado de la dependen-
cia de la persona de edad avanzada, la ayuda que
prestan otros miembros de la familia y las exigencias
que se traza cada cuidador.
Pregunta 4. Identifique qu tipo de cuidador nos
encontramos en este caso clnico.
Respuesta a correcta, pues no pertenece a ninguna ins-
titucin sanitaria ni social, no es remunerado y tiene un
elevado grado de compromiso hacia la tarea, caracteri-
zada por el afecto y una atencin sin lmite de horarios.
Es brindado por familiares, amigos y vecinos.
Pregunta 5. Qu aspectos indican la carga en el
cuidador?
Captulo 10 Cuidadores 137
c) _ aprender tcnicas de movilizacin
d) _Iimitarle el espacio para la movilidad
Respuestas a y b correctas. La actividad de cuidar pue-
de tener para el cuidador consecuencias negativas
relacionadas con conflictos familiares, reacciones
emocionales, implicaciones sobre la salud, pertur-
baciones laborales, dificultades econmicas y disminu-
cin de actividades de ocio, apareciendo agotamiento
como consecuencia de la carga que esto implica.
Pregunta 6. Qu acciones debe asumir el cuida-
dor para el mantenimiento de su salud?
Respuestas a y b correctas. Los cuidadores deben asu-
mir una serie de estrategias con el fin de cuidar su salud
y el bienestar de la persona que se cuida; stas pueden
ser pedir ayuda y expresar su satisfaccin, buscar infor-
macin acerca del cuidado y del manejo de la enferme-
dad, consultar a profesionales y para mantener su salud,
dormir lo suficiente, hacer ejercicio, evitar el aislamiento,
organizar el tiempo y realizar ejercicios de relajacin.
Pregunta 7. Las intervenciones de apoyo dirigidas
al cuidador tienen como resultado:
Respuestas b y e correctas, porque las intervenciones
tienen como resultados el aumento del nivel de satis-
faccin, el incremento de conocimientos sobre la en-
fermedad y su manejo, una mejor adaptacin a la
situacin y elevacin de la calidad del cuidado; dismi-
nucin de sentimientos negativos, problemas conduc-
tuales del paciente y de los problemas de salud.
Pregunta 8. Los cambios en los estados de nimos
en el cuidador pueden ser:
Todas las respuestas son correctas. El hecho de que la
persona a la que se cuida se encuentra bien puede
_ 138 Unidad 3 Evaluacin diagnstica y rehabilitacin
generar sentimientos positivos. Tambin puede te-
ner consecuencias psicolgicas negativas como sen-
timientos de tristeza, desesperacin, enfado, irritabilidad
ante la situacin por la que pasa, etctera.
Pregunta 9. Qu orientaciones seran tiles para
el cuidado de una persona mayor
dependiente?
Respuestas a, b y e son correctas. Con un adecuado
suministro de la medicacin y la alimentacin del en-
fermo, as como lograr que realice ejercicio fsico se
contribuye al mejoramiento de la salud y la calidad de
vida, tanto del cuidador como del enfermo.
Pregunta 10. El perfil del cuidador del adulto ma-
yor dependiente se caracteriza por:
Respuesta c correcta. La mayor parte de los cuidado-
res principales son mujeres, esposas, hijas y nueras
entre 40 y 59 aos de edad, casadas, con vnculo labo-
ral y que conviven con el enfermo.
Para cuidadores
Pregunta 1. Identifique las principales enfermeda-
des que hacen al adulto mayor dependiente.
Respuestas a, b y e correctas. Son las enfermedades
crnicas progresivas las que contribuyen a la disca-
pacidad por enfermedad, limitndolos para las activi-
dades de la vida cotidiana, familiar y social.
Pregunta 2. Qu aspectos producen la carga en
el cuidador?
Respuestas a, b y c correctas, pues son factores que
influyen en el resultado negativo de la actividad del
cuidador.
Pregunta 3. Cules son los principales sntomas
de un cuidador agotado?
Respuestas a, b y e correctas, porque son los princi-
pales sntomas que pueden aparecer en el cuidador
agotado.
del adulto mayor
Pregunta 4. Cules son las principales funciones
que realiza un cuidador?
Respuestas a, by c correctas. Dentro de las principales
funciones del cuidador se destacan las actividades de
comunicacin afectiva emocional con el adulto mayor
dependiente, soporte espiritual y apoyo psicolgico,
actividades de higiene personal, alimentacin, admi-
nistracin de medicamentos y la colaboracin en acti-
vidades de enfermera.
Pregunta 5. De las acciones presentadas a conti-
nuacin cul(es) sugiere usted correcta(s) para
el cuidador en el caso clnico presentado?
Respuestas b, e y d correctas. El cuidador debe
aprender estrategias de afrontamiento que lo ayu-
den en el cuidado del enfermo, como son involucrar
a la familia en el cuidado del familiar enfermo, solici-
tar ayuda social y comunitaria, y el intercambio con
otros cuidadores.
Pregunta 6. Las intervenciones de apoyo dirigidas
al cuidador tienen como resultado:
Respuestas b y e correctas. Las intervenciones tienen
como resultados el aumento del nivel de satisfaccin,
el incremento de conocimientos sobre la enfermedad
y su manejo, una mejor adaptacin a la situacin yele-
vacin de la calidad del cuidado; disminucin de sen-
timientos negativos, problemas conductuales del
paciente y de los problemas de salud.
Pregunta 7. Identifique qu tipo de cuidador nos
encontramos en este caso.
Respuesta a correcta, pues no pertenece a ninguna ins-
titucin sanitaria ni social, no es remunerado y tiene un
elevado grado de compromiso hacia la tarea, caracteri-
zada por el afecto y una atencin sin lmites de horarios.
Es brindado por familiares, amigos y vecinos.
Pregunta 8. Qu orientaciones seran tiles para
el cuidador?
Respuestas a, by e correctas. Con un adecuado sumi-
nistro de la medicacin y la alimentacin del enfer-
mo, as como lograr que realice ejercicio fsico se
contribuye al mejoramiento de la salud y la calidad
de vida, tanto del cuidador como del enfermo.
-------
 Captulo 10 Cuidadores 139

Pregunta 9. Qu consejos son tiles para la higie- Pregunta 10. Qu consejos son tiles para la mo-
ne del enfermo? vilizacin del enfermo?
Respuestas a, b y e correctas. La movilizacin propor-
Respuestas a, b y d correctas. La higiene tiene que
ciona una buena condicin fsica, muscular y sea, y
adaptarse lo ms posible a las necesidades de la
una mejor asimilacin de la dieta ingerida.
persona que se cuida. El momento de la higiene es
muy importante para establecer una buena rela-
cin.

Bibliografa

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M, et al. Ayuda a los cuidadores de personas afectadas de trianet.com.
 Evaluacin geritrica*

Jess Menndez Jimnez

% Introduccin

Lo complejo de definir salud en el anciano, la interrela-

cin indisoluble de los factores biolgicos, psicolgicos
y socioeconmicos en la produccin del proceso pato-
lgico, la expresin dismil y usualmente distorsionada
de las "presentaciones clsicas de la enfermedad", su-
mado a la dificultad insoluble, por lo menos en el mo-
mento actual, para separar el resultado del declinar
inevitable de las funciones secundarias al envejecimien-
to, de la enfermedad, han convertido a la evaluacin del
anciano en uno de los retos ms importantes de la medi-
cina contempornea.
El desarrollo de la atencin mdica ha logrado un
Contenido aumento importante en la esperanza de vida al nacer ya
los 60 aos; sin embargo, el mantener un status de salud
Introduccin
que les ofrezca una calidad de vida adecuada a estos l-
Evaluacin funcional timos, no ha sido proporcional. Para ello se reconoci
Evaluacin biomdica que los conceptos tradicionales sobre salud y enferme-
dad no eran aplicables a los ancianos. Se comienza a
Evaluacin psicolgica
pensar que la salud en la tercera edad debe medirse en
Evaluacin social trminos de funcin.
Etapas Un comit de expertos de la OMS reunido en 1979
- Pesquisaje para hacer definiciones sobre la salud de las personas de
la tercera edad, recomienda:
- Seleccin
- Evaluacin exhaustiva
'Nota adaratoria. este captulo debe verse como integrador de la evalu-
Bibliografa acin de los adultos mayores. Los detalles de la evaluacin de problemas
de salud especficos no se abordan en l, por ello debe leerse despus de
Anexos
los captulos de depresin, estado confusional agudo, nutricin, cadas,
Caso clnico (slo para profesionales) deterioro cognitivo, incontinencia urinaria y trastornos del sueo.

140

En el proceso de evaluacin de una persona de edad que acude
a los servicios sociales o de salud, es fundamental identificar
sus problemas en trminos funcionales. Dichos problemas ten-
drn que dejinirse esencialmente con relacin a las actividades
exigidas por el ambiente ... es esencial, adems, identijicar los
mecanismos causantes del problema, para poder establecer
cul es la terapia.
Pero en realidad la preocupacin de que el anciano,
enfermo o no, necesita de una evaluacin particular
para determinar su estado de salud y as descubrir y ma-
nejar de manera adecuada los problemas que la afectan,
surge desde mucho tiempo antes, casi en los albores de
la aparicin de la medicina, como Ciencia. No obstante
a ello, prcticamente todos los autores coinciden en que
los trabajos realizados en la tercera dcada del siglo XX
por un grupo de mdicos ingleses encabezados por la
Dra. Mallory Warren, demostraron, por primera vez,
que cuando los ancianos eran evaluados tomando en
cuenta su contexto multidimensional y haciendo hinca-
pi en la medicin de sus capacidades funcionales, los
resultados eran en extremo beneficiosos, con un alto
grado de recuperacin y reintegracin a su medio origi-
nal. Es a partir de esta experiencia que aparece por pri-
mera vez el trmino "evaluacin geritrica", pero ms
importante que la definicin, fue la aparicin del mto-
do del trabajo geritrico.
A pesar de la validez de estos conceptos y de que
los mtodos y resultados encontrados por la Dra.
Warren y sus colaboradores se convirtieron en piedra
angular de la prctica geritrica en muchos pases, el
trmino evaluacin geritrica volvi a tomar auge en
Estados Unidos hasta la dcada de 1970, sobre todo a
partir de los trabajos de F. T. Williams. Este incremen-
to tan importante determin que en 1987 los Institu-
tos Nacionales de Salud de Estados Unidos convocaron
a una conferencia para llegar a consenso sobre la eva-
luacin geritrica y la toma de decisiones en geriatra.
En esta reunin se defini a la evaluacin geritrica
como:
Una evaluacinmultidmensional, usualmente multidisci-
plinaria, en la cual son descubiertos, descritos y explica-
dos, si es posible, los mltiples problemas de las personas
mayoresy en la cual se cataloganlos recursosy las fuerzas
Captulo 11 Evaluacin geritrica 141
de los mismos, se evalala necesidad de serviciosy se de-
sarrollaun plan de cuidados coordinados para concentrar
las intervenciones en los problemas de la persona.
La aplicacin de la evaluacin geritrica como m-
todo de trabajo y las investigaciones sobre la misma se
extienden adems de Inglaterra y Estados Unidos, por
toda Europa Occidental y el resto del mundo; algunos
autores comienzan a llamarla "la nueva tecnologa en
geriatra", aunque como ya se ha descrito, en realidad no
era tan nueva (cuadro 11-1).
A pesar de la amplia extensin del concepto y la
mencionada conferencia de consenso, dista todava mu-
cho de haberse encontrado un lenguaje comn en el
tema. Se piensa que esto responde a la misma falta de
acuerdo en los objetivos y mtodos de la geriatra como
especialidad. No obstante, los propsitos de la aplica-
cin de esta metodologa, en la mayora de los modelos
de investigacin y de asistencia, puede resurnirse en lo
siguiente:
Detectar la disfuncin y la entidad que la provoca
de manera precoz, aun en etapas sub clnicas, que
permitan realizar intervenciones de salud que evi-
ten la aparicin al mximo posible de incapacidad.
Evaluar la magnitud de la enfermedad y la disfun-
cin.
Seleccionar de forma racional el tratamiento y otras
intervenciones de salud, tomando en cuenta no slo
Cuadro 11-1.
Las ligeras prdidas funcionales son un signo de
alarma en un anciano con una enfermedad
aguda o que inicia su declinar fsico.
La utilizacin de programas de valoracin e
intervencin geritrica integrales preservan la
funcionalidad y racionalizan el uso de recursos
sanitarios.
En la atencin primaria, la heterogeneidad de la
poblacin anciana y la brevedad de los tiempos
de visita obligan al diseo de estrategias
geritricas aplicables en la consulta diaria.
Por encima de los 60 o 65 aos se recomienda
realizar pesquisa de un grupo de problemas de
salud y trastornos funcionales frecuentes en las
personas de este grupo etreo.
_ 142 Unidad 3 Evaluacin diagnstica y rehabilitacin del adulto mayor

la entidad, sino las capacidades funcionales presentes
y futuras de estos individuos.
Evaluar las necesidades de fuentes de apoyo que es-
tos pacientes tendrn en la comunidad.
Conocer el efecto que tendran estas intervenciones
en poltica de salud.
Emitir pronsticos de salud.
A partir de estos propsitos es que se disean numero-
sos estudios evaluando la efectividad de la aplicacin de
la metodologa. Los resultados han sido en muchos ca-
sos contradictorios; sin embargo, la mayora emite res-
puestas positivas, entre las que destacan:
Disminucin de los ndices de institucionalizacin.
Disminucin en el uso de medicamentos, de servi-
cios mdicos y sociales por los pacientes.
Mejora de la mortalidad y la morbilidad a los seis me-
sesyunao.
operacionales para identificar este tipo de paciente no
estn disponibles (cuadro 11-2).
Los criterios predictivos de evolucin adversa tales
como morbilidad, mortalidad, declinacin funcional y
alta utilizacin de servicios de salud pueden no ser ne-
cesariamente selectivos de aquellos pacientes que se
beneficiaran con las intervenciones. Mucha de la litera-
tura existente sobre la evaluacin del anciano insiste en
la necesidad de identificar predictores que permitan de-
finir cules seran los pacientes que se beneficiaran
con el manejo geritrico. Se necesitan todava muchas
investigaciones para identificar a los pacientes que pu-
dieran beneficiarse con la atencin geritrica y stas po-
dran requerir de intervenciones experimentales, como
estudios aleatorizados controlados.
Para ello, los mtodos de seleccin juegan un papel
de gran importancia en los resultados de los pacientes.
Sobre este aspecto Rubenstein ha comentado:

La complejidad de los problemas de salud de los
adultos mayores, as como la interaccin entre ellos y la
relacin que existe entre enfermedades, psiquis y am-
biente social hace muy importante la evaluacin multi-
disciplinaria y multidimensional de las personas de
edad, tratando de abarcar estos tres aspectos.
La evaluacin geritrica se ha clasificado de mu-
chas maneras, adems de presentarse de las formas ms
dismiles, que van desde la aplicacin individual de la
misma en un consultorio mdico hasta el desarrollo de
sofisticadas unidades de evaluacin y manej o geritrico.
Sin embargo, su posible integralidad como mtodo es
esencial para su desarrollo. Por tanto, y no obstante a lo
Tanto como se nos ha presionado por argumentar la efi-
cacia de la clnica geritrica, debera hacer que nos ase-
gurramos de identificar la poblacin seleccionable de
manera que nos permita demostrar todo lo efectivo que
podemos ser.
Como se ha mencionado anteriormente, la evalua-
cin del anciano se realiza, por supuesto, en numerosas
formas y ambientes diferentes; no obstante, se distinguen
Cuadro 11-2. Algunos factores de riesgo geritrico
Mayor de 80 aos.

anteriormente discutido sobre la gran variedad de for- Pluripatologa (comorbilidad).

mas de presentacin de esta metodologa, existen as- Polifarmacia.
pectos bsicos en comn que pueden hacerla ver como Problemas cognitivos o afectivos.
un mtodo.
Ingresos hospitalarios frecuentes.
Se ha planteado que los pacientes que encuentran
Enfermedades crnicas invalidantes.
un mayor beneficio de los cuidados geritricos, son
aquellos que resultan frgiles. Esto implica que tengan Sin soporte social (vivir solos).

un aumento de la susceptibilidad a los eventos adver- Problemas de deambulacin (cadas).

sos de salud (factores de riesgo geritricos), aumento de Viudez reciente.
las demandas de cuidados de salud para mantener el Dependencia o inactividad.
funcionamiento fsico y mental, o aquellos con alto ries-
Cambios en el nivel de funcionamiento previo.
go de ser institucionalizados. Sin embargo, criterios

dentro de la misma tres formas, o mejor dicho, etapas,
ya que para aspirar a un adecuado resultado deben te-
ner una continuidad entre las mismas, algo que por
desgracia pocas veces se logra. Estas etapas son el pes-
quisaie, la seleccin y la evaluacin exhaustiva o evalua-
cin geritrica propiamente dicha. Por otro lado, las
esferas que se evalan son la funcional, biomdica, psi-
colgica y social. stas se abordan primero y posterior-
mente las etapas.
% Evaluacin funcional
En 19S7la OMS intent dar una definicin operacional
del concepto de salud que tomara en cuenta la funcin,
considerndola como "un estado o calidad del organis-
mo humano que expresa su funcionamiento adecuado
en condiciones dadas, genticas o ambientales':
La valoracin de la funcin adquiere una dimen-
sin muy especial en la evaluacin de los pacientes de
mayor edad su deterioro puede ser indicador precoz
de la enfermedad an antes de la aparicin de los snto-
mas clnicos, sirve para cuantificar diferencias en el im-
pacto de enfermedades sobre el individuo y tiene un
valor especial para evaluar resultados en la teraputica y
la rehabilitacin. El "dejar de hacer cosas" que antes ha-
ca puede indicar una enfermedad sub clnica.
De manera individual, como se ha desarrollado
en el caso de algunas patologas, o como parte inte-
grante y fundamental de la evaluacin geritrica, las
mediciones del estatus funcional evalan el funciona-
miento de las personas con respecto al cumplimiento de
las actividades de la vida diaria, con las exigencias del
medio que las rodea, y por tanto, el grado de depen-
dencia o no con que pueden asumir la adaptacin a
este medio.
Varios ndices han sido desarrollados para evaluar
funcionabilidad: los que slo abarcan el funcionamien-
to fsico y aquellos ms amplios que combinan las reas
fsica, mental y social. Todas estas medidas requieren la
relacin de datos por cuestionarios o entrevistas, de
muchas de ellas han sido calculadas su confiabilidad y
validez. Los resultados son utilizados para evaluar nuevos
Captulo 11 Evaluacin geritrica 143
tratamientos clnicos o para planificar servicios de salud
y sociales, pero pocos se utilizan para una evaluacin
sistemtica del estado de salud de una poblacin o gru-
pos de pacientes.
Sin embargo, los criterios preventivos actuales como
principios rectores de la salud pblica deben conferirle
a la evaluacin funcional un importante papel en la de-
teccin precoz de problemas de salud y limitacin de
posibles complicaciones futuras.
La evaluacin funcional es un resumen indicador
del estado de salud del individuo. Con ella se logra el
objetivo de incluir en el diagnstico el anlisis de las
funciones de manera integral.
La medicin de la evaluacin funcional es factible.
De hecho, se realiza de mltiples formas, lo que no slo
contribuye a la identificacin del estado de salud del pa-
ciente, sino que permite adems la comparacin con
otras personas y grupos poblacionales. Los cuestiona-
rios ms utilizados son el test de Katz (Anexo 1) yel de
Lawton y Brody (Anexo 2).
% Evaluacin biomdica
La edad no es causa de ninguna enfermedad. El ancia-
no, como el paciente de cualquier edad, necesita de
una evaluacin clnica sistematizada. Sin embargo, es
ampliamente conocido que la misma, en el caso del an-
ciano, adquiere caractersticas especiales, tales como:
o Muchos ancianos ocultan, desconocen o no entien-
den sus problemas de salud.
o Por lo general se subestima o se sobreestima la capa-
cidad funcional del anciano.
o Confusin frecuente de la enfermedad con el propio
proceso de envejecimiento.
La posibilidad de aadir los criterios de funcin a
los conceptos tradicionales de enfermedad ha contri-
buido a aclarar la amplia naturaleza de los problemas
geritricos, adems de permitir una informacin pro-
nstica que facilite el juicio clnico. Varias condiciones
influyen en lo anterior, como comorbilidad, formas dis-
tintas de manifestarse la enfermedad, menor reserva
funcional, y otras (cuadro 11-3).
144 Unidad 3 Evaluacin diagnstica y rehabilitacin del adulto mayor

Cuadro 11-3. Condiciones que influyen en la evaluacin alteraciones de la funcin psquica en la vejez, pero a
de los adultos mayores
ella s se asocian con frecuencia factores de riesgo psi-
cosocial, biomdicos o funcionales (o de todos estos
Mayor frecuencia de enfermedades crnicas con
tendencia a disfuncin y discapacidad. tipos) que contribuyen en una alta prevalencia de tras-
Presencia frecuente de ms de una patologa. tornos en esta esfera.
Menor reserva funcional del anciano. La evaluacin psicolgica, de acuerdo con la me-
Expresin dismil de la enfermedad ("atpica"). todologa de la evaluacin geritrica, realiza una valora-
Deterioro acelerado en ausencia de tratamiento.
cin continua y escalonada de los principales problemas
Alta incidencia de complicaciones por
enfermedad y tratamiento.
psquicos del anciano con el propsito de definir las ac-
Necesidad de rehabilitacin. ciones de salud subsiguientes con base en las necesida-
des individuales de cada persona. En el caso particular
de la evaluacin psicolgica del anciano, resulta impres-
La descripcin del llamado fenmeno de iceberg es cindible valorar las funciones cognoscitivas y afectvas,
otro de los aspectos importantes de la evaluacin bo- y vinculadas a los problemas del estado funcional del
mdica y corresponde a la existencia de mltiples pro- individuo (cuadro 11-4).
blemas de salud y necesidades no sentidas que el La evaluacin de problemas psquicos, en interde-
anciano no informa y, por tanto, no quedan satisfe- pendencia con criterios de salud funcional, facilita, por
chas. Estas necesidades son "sacadas a flote" por me- una parte, un juicio clnico psicolgico ms acertado, y
dio de la evaluacin geritrica, y se convierten en por otra, el pronstico y ptima utilizacin de las reser-
nuevos problemas de salud no manifiestos hasta ese vas funcionales para el tratamiento individual de las al-
momento. teraciones cognitivas y afectivas.
El envejecimiento determina una disminucin de
los mecanismos de adaptacin a este mismo proceso,
por cuanto el inicio de ciertas enfermedades puede Cuadro 11-4. Algunos factores de riesgo psicolgicos
quedar enmascarado. De ah la importancia del cono- y sociales
cimiento de las llamadas condiciones geritricas para
evaluar los indicadores de salud fsica en el anciano. Viudez reciente.
Prdida de hijos.
En muchas ocasiones las enfermedades no se presen-
Otras prdidas.
tan de la forma tradicional, y una incontinencia urina- Aislamiento social.
ria o una confusin aguda pueden ser el comienzo de Vivir solo.
una sepsis respiratoria o urinaria, por ejemplo. Las Falta de habitacin personal.
principales condiciones geritricas se abordan en otros Carencia de familia.
Ausencia de confidentes o prdida de grupos de
captulos.
pertenencia, o ambos.
Conflictos intergeneracionales.

* Evaluacin psicolgica


Inactividad.
Prdida de roles.
Inadaptacin a la jubilacin.
Institucionalizacin.
Durante el envejecimiento existe una alta prevalencia Malas condiciones de vivienda.
de alteraciones afectivas y cognoscitivas, que pueden Pobre poder adquisitivo.
afectar ostensiblemente el desenvolvimiento social del Edad avanzada (ms de 80 aos).
Deterioro de la imagen social (por enfermedad,
individuo. Sin embargo, en numerosas ocasiones di-
edad).
chos cambios no son valorados en su justa medida. La Alcoholismo.
edad por s sola explica un escaso porcentaje de las

La eleccin de una metodologa de valoracin
psquica no depende unilateralmente del mtodo o
instrumento en cuestin. La concepcin tcnica de la
evaluacin geritrica, a los efectos de la valoracin ps-
quica, establece la necesidad de obtener informacin
referente al estado cognitivo y afectivo, dada la alta pre-
valencia de trastornos durante esta etapa de la vida. Por
tanto, planteado as el fenmeno, el objetivo de la nueva
sistemtica de atencin estriba en estudiar de forma
racional aquellas afecciones psquicas de mayor fre-
cuencia, as como la manera singular en que stas inci-
den en el estado de funcionalidad de cada individuo.
Los principales cuestionarios utilizados para evaluar la
afectividad y la cognicin en las personas de edad apare-
cen en los captulos de depresin y deterioro cognitivo.
% Evaluacin social
Una de las partes que componen este diagnstico cu-
druple, encaminado a evaluar el estado de salud del an-
ciano, es la evaluacin social que sin duda ha sido hasta
hoy la menos desarrollada terica y prcticamente.
La salud social se ha evaluado utilizando distintos
tipos de mediciones, que de una u otra forma han teni-
do que ver, a la par o por separado con:
el ajuste social
el apoyo social
El ajuste social puede definirse como la adecuada
interaccin del individuo y su ambiente. Las interaccio-
nes del sujeto con los dems ocurren dentro de la fa-
milia, las asociaciones de amigos y la comunidad. Al
momento de valorar tales interacciones, debe tenerse
en cuenta la existencia, naturaleza, frecuencia e impor-
tancia subjetiva de stas.
El apoyo social, por su parte, es la disponibilidad de
personas en quienes confiar o poder confiar, y que hace
al sujeto sentirse atendido y valorado como persona. El
apoyo se obtiene a travs de la red social, la cual descri-
be los lazos directos e indirectos que unen a un grupo de
individuos a partir de ciertos criterios como el parentes-
co, la amistad, las relaciones, etctera, proporcionando
Captulo 11 Evaluacin geritrica 145
el marco estructural dentro del cual el individuo puede
o no tener acceso al apoyo.
Al medir la salud social existe un grupo de dificul-
tades imprescindibles a tener en cuenta y que tan slo se
mencionan por los objetivos de este captulo:
a) Conceptos imprecisos.
b) Nivel del componente subjetivo de la
evaluacin.
e) La eleccin de un informador.
d) Las limitaciones del auto informe.
e) La eleccin de un marco temporal para las pregun-
tas.
1) La variedad de determinantes socioeconmicos y
culturales.
g) La variedad y magnitud de los factores a medir.
Cuando se analiza la literatura actual sobre el tema, la
mayora de los autores coincide en que deben ser eva-
luados aquellos factores macrosociales y microsociales
(familiares), que se asocian con un incremento de la
susceptibilidad para que el anciano desarrolle enferme-
dades, se accidente, pierda autonoma o muera.
Desde el punto de vista macrosocial debe tomarse
en cuenta en la evaluacin del anciano: las prdidas, el
aislamiento, la ausencia de confidentes, la inactividad,
la inadaptacin a la jubilacin, la insatisfaccin con las
actividades cotidianas, la prdida de roles sociales, la
institucionalizacin, las condiciones materiales de
vida inadecuadas, y la edad avanzada. Desde el pun-
to de vista microsocial (familiar) deben evaluarse
aquellos componentes bsicos de la funcin fami-
liar: apoyo, aceptacin, participacin, comprensin
y proteccin.
% Etapas
Adems de los componentes bsicos de la evaluacin
geritrica, la mayora de los autores reconoce tres etapas
fundamentales:
Pesquisaje.
Seleccin.
Evaluacin exhaustiva.
146 Unidad 3 Evaluacin diagnstica y rehabilitacin
Pesquisaje
El proceso de pesquisaje est destinado en esencia a:
La bsqueda de los problemas de salud de los adultos
mayores.
Reconocer factores de riesgos de enfermedades, de
discapacidades o ambos.
Buscar disfunciones y entidades nosolgicas en eta-
pas sub clnicas.
Detectar cambios de la funcin.
El pesquisaje se debe realizar a todas las personas
de 60 a 6S aos o ms que viven en la comunidad. Una
de las diferencias entre distintos sistemas de evaluacin
radica en la frecuencia en que deben realizarse: hay
quien propone una frecuencia anual hasta los 74 a 79
aos, ya partir de ah hacerlo dos veces al ao.
Tambin se pueden hacer pesquisas peridicas, en
hospitales o instituciones sociales, en busca de personas
que estn en riesgo de desarrollar eventos adversos a la
salud en esos niveles de atencin.
El pesquisaje por lo general lo realiza una sola per-
sona, incluso no es necesario que sea mdico, pero s
debe estar entrenado para evaluar personas de edad
avanzada.
Seleccin
Cuando se detectan personas, a travs del pesquisaje,
que estn en riesgo de discapacidad o con cambios en
su funcionamiento con respecto a periodos previos,
stas deben evaluarse en la siguiente etapa: la selec-
cin. En ella los individuos son evaluados de forma
ms exhaustiva que en la etapa de pesquisaje, en busca
de una mayor precisin diagnstica. La seleccin pre-
tende:
Reconocer a los pacientes en estado de fragilidad.
Definir qu problemas determinan este estado.
Determinar el nivel de atencin ms eficaz para la so-
lucin de los problemas del paciente.
Por lo general la etapa de seleccin le sigue a la de
pesquisaje, aunque en ocasiones, cuando a la persona
de edad la evala inicialmente un geriatra, ste puede de-
del adulto mayor
cidir, por la complejidad y posible interconexin de los
problemas encontrados, iniciar una seleccin. sta la
debe realizar un equipo multidisciplinario de personas
entrenadas en evaluar ancianos.
Evaluacin exhaustiva
Por ltimo, algunas personas necesitan una evaluacin
ms verticalizada en algn problema de salud espec-
fico, como por ejemplo incontinencia o deterioro cog-
nitivo, y en ese caso pasa a la tercera etapa: la evaluacin
exhaustiva. A travs de ella se puede:
Profundizar en el diagnstico clnico y funcional de
los problemas mltiples y determinar sus interrela-
ciones.
Cuantificar con qu reservas biolgicas y sociales
cuenta el individuo para enfrentar sus problemas.
Disear un plan de cuidados coherente que incluye a
la familia.
La evaluacin exhaustiva se realiza habitualmente
de manera ambulatoria, aunque si el paciente est hos-
pitalizado tambin se le puede realizar. Por lo general
se desarrolla en las llamadas "clnicas" (de memoria,
trastornos afectivos o incontinencia urinaria, etctera),
donde equipos de profesionales especializados en el
tema la brindan. Suele realizarse despus de que el pa-
ciente ha pasado por las etapas previas, aunque ante
personas a quienes se detecta un problema especfico
que necesitan una evaluacin profunda, como las antes
citadas, puede iniciarse el proceso de evaluacin ex-
haustiva.
Estas distintas etapas permiten dar cobertura eva-
luativa en todos los niveles de atencin, con un margen
de eficacia en la utilizacin de los recursos humanos y
materiales necesarios para esta respuesta.
La proliferacin de la evaluacin geritrica, a pe-
sar de sus reconocidas bondades, ha estado determi-
nada por un grupo de factores que han limitado el
desarrollo y provocado una fragmentacin en la for-
ma de desarrollar la misma. Segn el Consenso de la
Conferencia de los Institutos Nacionales de Salud de
Estados Unidos, esto se ha producido por diferentes
factores:

Fragmentacin de los sistemas de salud y de las fuen-
tes de financiamiento de las mismas.
Mala coordinacin entre los sistemas de salud y los
sistemas de asistencia y seguridad social.
Poca cantidad de profesionales dedicados a la geria-
tra.
Antecedentes de programas mal diseados de aten-
cin al anciano.
Actitudes negativas ante el envejecimiento.
La mayora de las investigaciones da como re-
sultado la mejora de determinados parmetros, como
mortalidad, capacidad funcional, necesidades de hos-
pitalizacin, estadia hospitalaria o posibilidades de insti-
tucionalizacin. Sin embargo, el problema de aplicacin
Bibliografa
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pression. Clnical Gerontologist, 1982;1:37-43.
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Malden MA. Blackwell Science, Inc, for the American Geriatrics
Society, 2002.
Captulo 11 Evaluacin geritrica 147
de la evaluacin geritrica como sistema, y del paso de
su fase de investigacin a la fase de aplicacin clnica, no
radica en la aceptacin de estas ventajas en que la mayo-
ra est de acuerdo, sino en las respuestas prcticas de
estas cuestiones:
1. Quin debe recibido y quin debe aplicarlo?
2. Qu se necesita hacer?
3. Dnde debe hacerse?
4. En qu momento debe hacerse?
s. Por qu debe hacerse?
6. Cmo debe hacerse?
Obtener estas respuestas constituye un reto impor-
tante para la investigacin gerontolgica actual.
McDowel y Newell. Social health. Measuring health. A guide to
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_ 148 Unidad 3 Evaluacin diagnstica y rehabilitacin del adulto mayor

Anexo 1

ndice de Katz

BAARSE (con esponja, ducha o baera) (loD)

Independiente: asistencia slo al lavar una parte del cuerpo (como la

espalda o una extremidad incapacitada) o se lava completamente solo

Dependiente: asistencia al lavar ms de una parte del cuerpo; asistencia al

salir o entrar de la baera; o no se baa solo

VESTIRSE

Independiente: saca la ropa del armario y los cajones; se pone la ropa,

vestidos externos y ropa interior; se maneja bien con los botones; se excluye
el acto de ponerse los zapatos

Dependiente: no se viste solo o queda parcialmente vestido

IR AL SERVICIO SANITARIO

Independiente: llega hasta el servicio; se sienta y se levanta del servicio; se

arregla la ropa, se limpia los genitales (puede
manejar la cua que usa slo por la
noche, y puede que use o no apoyos mecnicos)

Dependiente: usa la cua de manera permanente, o la silla retrete; o recibe

ayuda al ir y usar el servicio

DESPlAZARSE

Independiente: se levanta y se acuesta en la cama por s mismo; se sienta y

se levanta de la silla de forma independiente (puede usar o no apoyos
mecnicos)

Dependiente: asistencia al levantarse o acostarse en la cama y/o silla; no

realiza uno o ms desplazamientos

CONTINENCIA

Independiente: autocontrol absoluto de la miccin y la defecacin

Dependiente: incontinencia parcial o total en la miccin o la defecacin;

control total o parcial por enemas, catteres, o uso regulado de orinales o
cuas

ALIMENTARSE

Independiente: lleva la comida del plato o equivalente hasta la boca (el

corte de la carne previamente, y la preparacin de la comida, como untar el
pan, quedan excluidos de la evaluacin)

Dependiente: ayuda al alimentarse; no come nada, o alimentacin

parenteral
 Captulo 11 Evaluacin geritrica 149

Anexo 2

Escala de Lawton y Brody

CAPACIDAD PARA USAR EL TEL~FONO: Puntos

Utiliza el telfono por iniciativa propia 1

Es capaz de marcar bien algunos nmeros familiares 1

Es capaz de contestar el telfono, pero no de marcar 1

No utiliza el telfono O
HACER COMPRAS:

Realiza todas las compras necesarias con independencia 1

Realiza de forma independiente pequeas compras O

Necesita ir acompaado para realizar cualquier compra O
Totalmente incapaz de comprar O
--~----------~~-----------------------------'I----
PREPARACIN DE LA COMIDA:

Organiza, prepara y sirve las comidas por s solo de forma adecuada

Prepara de manera adecuada las comidas si se le proporcionan los

ingredientes O
Prepara, calienta y sirve las comidas, pero no sigue una dieta adecuada O
Necesita que le preparen y sirvan las comidas O
CUIDADO DE LA CASA:

Mantiene la casa solo o con ayuda ocasional (para trabajos pesados) 1

Realiza tareas ligeras, como lavar los platos o hacer las camas 1
Realiza tareas ligeras, pero no puede mantener un nivel adecuado de limpieza 1

Necesita ayuda en todas las labores de la casa 1

No participa en ninguna labor de la casa O

LAVADO DE LA ROPA:

Lava por s solo toda su ropa 1

Lava por s solo pequeas prendas 1
Todo el lavado de ropa debe ser realizado por otro O
USO DE MEDIOS DE TRANSPORTE:

Viaja solo en transporte pblico o conduce su propio coche

Es capaz de coger un taxi, pero no usa otro medio de transporte

Viaja en transporte pblico cuando va acompaado

por otra persona 1
Utiliza el taxi o automvil slo con ayuda de otros O
No viaja O
 150 Unidad 3 Evaluacin diagnstica y rehabilitacin del adulto mayor

~~.~~ ~L-
RESPONSABILIDAD RESPECTOA SU MEDICACiN: Puntos
Es capaz de tomar su medicacin a la hora y dosis
correcta 1

Toma su medicacin si la dosis es preparada previamente O

No es capaz de administrarse su medicacin O
MANEJO DE SUSASUNTOS ECONMICOS:
Se encarga de sus asuntos econmicos por s solo
Realiza las compras de cada da, pero necesita ayuda
en las grandes compras, bancos 1

Incapaz de manejar dinero O

Total

Mxima dependencia, O puntos.

Independencia total, 8 puntos.

, " .. ~~ Caso clnico

Slo para profesionales

Paciente de sexo femenino de 81 aos de edad es llevada por su hija a consulta, porque desde hace dos meses
nota que su madre ha dejado de hacer las cosas que haca antes, como labores domsticas ligeras y cuidar a su
nieto en las tardes. Se queja de dolores en todo el cuerpo, y su hija la sorprendi hablando sola en su cuarto en
una ocasin. Hace tres meses enviud, de un matrimonio de 42 aos. Toda esta situacin ha creado un pequeo
conflicto familiar, ya que la hija no puede contar con la ayuda que brindaba su madre. Por otro lado, la paciente
no tiene con quin conversar, pues su esposo era quien le haca compaa durante el da. Por lo general man-
tiene buenas relaciones con sus vecinos aunque ltimamente sale poco de la casa. Su mdico de asistencia
primaria le realiz los exmenes diagnsticos de rutina, y todos ofrecen resultados normales.
Del caso presentado responda las siguientes proposiciones (marque con una X la respuesta correcta, puede
marcar ms de una opcin cuando lo considere necesario):

1. Debe ser evaluada por un equipo de geriatras 2. En qu etapa de la evaluacin geritrica propon-
porque: dra usted iniciar el proceso de esta paciente?
a) _ Tiene ms de 80 aos. a) Pesquisaje.
b) _ Vive con su hija y nieto. b) Seleccin.
c) _ Dej de hacer las actividades que c) Evaluacin exhaustiva.
normalmente realizaba. d) Ninguna.
d) _ Si los exmenes diagnsticos de rutina
ofrecen resultados normales, las moles- 3. Marque las opciones correctas.
tias que refiere pueden ser producto de
su edad. a) _ El apoyo social con que cuenta esta pacien-
te es la posibilidad de convivir con su hija,
nieto, y contar con vecinos que la aprecian.

b) _ La viudez es una condicin que hace vul-
nerable a la paciente para presentar pro-
blemas psicolgicos.
c) _ Dejar de cuidar a su nieto (capacidad fun-
cional) puede significar que presenta al-
gn trastorno desde el punto de vista
psicolgico.
d) _ El descuido del cuidado del nieto puede
ser parte de una respuesta normal de
duelo.
4. Seale los factores de riesgo del adulto mayor
que se pueden detectar en la evaluacin ge-
ritrica.
a) _ Las enfermedades en los adultos mayo-
res tienen un cuadro clnico que casi siem-
pre es similar a los que se presentan en
edades ms jvenes.
b) _ La convivencia de ms de dos generacio-
nes en un hogar puede ser un factor de
riesgo social, pues puede ocasionar difi-
cultades en las relaciones interpersonales
por conflictos de roles.
c) _ La viudez reciente es una condicin que
puede influir negativamente en los resul-
tados de la evaluacin psicolgica en el
adulto mayor.
d) _ Los cambios en el funcionamiento previo
de la persona son normales con el enve-
jecimiento.
5. Indique de estos factores que se pueden identi-
ficar en la evaluacin geritrica, cules son pro-
tectores.
a) _ Contar con familia que apoye y cuide del
adulto mayor.
b) _ Que el adulto mayor realice y tenga el
mnimo de actividades posibles para evi-
tar que se enferme.
c) _ No importa que deje de cuidar al nieto
pues ste puede ser atendido por la hija
de la paciente.
d) _ Que hable sola es natural, porque antes
lo haca con su esposo y ahora ste no
est.
Captulo 11 Evaluacin geritrica 1S 1
6. Para la evaluacin geritrica es importante co-
nocer (marque la ms acertada):
a) _ Al adulto mayor.
b) _ Al adulto mayor, su familia y su entorno.
c) _ Los antecedentes personales de enfer-
medades.
d) _ Los tipos de medicamentos que habi-
tualmente consume.
7. La evaluacin geritrica exhaustiva
siempre:
a)_ Se realiza slo a los adultos mayores que
presentan enfermedades agudas.
b)_ Puede ser realizada por cualquier mdi-
co adecuadamente capacitado.
c)_ Requiere hospitalizacin.
d)_ Se realiza de rutina a toda persona que
presenta 60 aos y ms.
8. Identifique, de las situaciones que se describen
a continuacin, cules pueden producir tras-
tornos psicolgicos para un adulto mayor.
a)_ Tener una prdida familiar y una escasa
red de apoyo social.
b)_ Presentar dolores en todo el cuerpo.
c)_ Dejar de relacionarse con sus vecinos con
quienes siempre ha tenido buenas rela-
ciones.
d)_ Tener una jubilacin forzosa.
9. Seleccione las posibles acciones de interven-
cin en esta paciente.
a) _ Ingresarla en un servicio de geriatra para
su adecuado estudio.
b) _ Incentivar en ella la incorporacin a otras
actividades como forma saludable de
ocupacin de su tiempo libre.
c) _ Orientar a la hija con respecto al manejo
de la paciente, considerando la prdida
de su pareja reciente y en caso de no me-
jorar, brindarle atencin psicolgica.
d) _ No lIevarlams al mdico, pues su chequeo
de exmenes complementarios fue normal.
_ 152 Unidad 3 Evaluacin diagnstica y rehabilitacin
10. Seleccione en las escalas siguientes cules pue-
den evaluar la capacidad funcional de un adul-
to mayor:
a) _ GDS: Geriatric Depression Sea/e.
Pregunta 1. Debe ser evaluada por un equipo de
evaluacin geritrica, porque.
a) _ Tiene ms de 80 aos. Correcto: el enveje-
cimiento determina una disminucin de los
mecanismos de adaptacin ante lascontin-
gencias de la vida, al mismo tiempo las ma-
nifestaciones de sus problemas de salud
pueden estar enmascaradas. De ah la im-
portancia del conocimiento de las llamadas
condiciones geritricas, para evaluar los in-
dicadores de salud fsica en el anciano.
b) _ Vive con su hija y nieto. Incorrecto: pue-
de ser un factor protector desde el
punto de vista psicolgico, adems no se
refieren conflictos en sus relaciones coti-
dianas.
e) _ Dej de hacer las actividades que nor-
malmente realizaba. Correcto: uno de
los parmetros fundamentales de la sa-
lud en los adultos mayores es la conser-
vacin de sus capacidades funcionales y
un elemento de alteracin es la modifica-
cin del nivel previo de funcionamiento
cotidiano.
d) _ Si los exmenes diagnsticos de rutina
ofrecen resultados normales, las moles-
tias que refiere pueden ser producto de
su edad. Incorrecto: la edad no es sinni-
mo de enfermedad, adems en las valo-
raciones de los adultos mayores se re-
quiere de un pesquisaje de todas las
reas de funcionamiento, por tanto, no
es suficiente con resultados de exmenes
diagnsticos normales, pues stos slo
complementan la evaluacin.
del adulto mayor
b) _ CDR: C/inica/ Dementia Rating Sea/e.
e) _ ndice de Katz.
d) _ Escala de Lawton y Brody.
Pregunta 2. En qu etapa de la evaluacin geri-
trica propondra usted iniciar el proceso de
esta paciente?
a) _ Pesquisaje. Correcto: en general el pro-
ceso de evaluacin geritrica comienza
por la pesquisa de condiciones geritricas.
Puesto que el mdico que la evalu an-
tes no es geriatra, la pesquisa de trastor-
nos de su salud debe comenzar por esta
etapa.
b) _ Seleccin. Incorrecto: si la primera per-
sona que la evala tuviera conocimientos
de geriatra y de gerontologa, pudiera
haber hecho inicialmente una pesquisa o
bsqueda activa de trastornos geritri-
cos, y esto podra dar paso a la etapa de
seleccin. Como no fue as, es incorrecto
comenzar por esta etapa.
e) _ Evaluacin exhaustiva. Incorrecto: an
no se ha detectado ningn problema de
salud concreto que justifique una evalua-
cin exhaustiva del mismo.
d) _ Ninguna. Incorrecto: por lo complejo de
sus manifestaciones y la simultaneidad
de factores biomdicos, psicolgicos y
sociales, esta paciente se beneficiara
mucho con una evaluacin geritrica.
Pregunta 3. Marque las opciones correctas.
a) _ El apoyo social con que cuenta esta pa-
ciente es la posibilidad de convivir con su
hija, nieto y contar con vecinos que la
aprecian. Correcto: el apoyo social es
la disponibilidad de personas en quienes

confiar o poder confiar, y que hace al su-
jeto sentirse atendido y valorado como
persona.
b) _ La viudez es una condicin que hace vul-
nerable a la paciente para presentar
problemas psicolgicos. Correcto: las
prdidas que se producen en las edades
avanzadaspueden actuar como factores de
riesgo desde el punto de vista psicolgico,
incrementando la prevalencia de trastor-
nos en esta esfera.
c) _ Dejar de cuidar a su nieto (capacidad
funcional) puede significar que presenta
algn trastorno desde el punto de vista
psicolgico. Correcto: los trastornos de
una esfera (funcional) pueden tener su
origen en trastornos psicolgicos, bio-
mdicos o an sociales.
d) _ El descuido del cuidado del nieto puede
ser parte de una respuesta normal de due-
lo. Correcto: no toda modificacin en las
conductas habituales es sinnimo de en-
fermedad, es necesario tener ms ele-
mentos para poder conformar los criterios
diagnsticos para un trastorno de este
tipo.
Pregunta 4. Seale algunas caractersticas a tener
en cuenta cuando se realiza evaluacin geri-
trica.
a) _ Las enfermedades en los adultos mayo-
res tienen un cuadro clnico que casi
siempre es similar a los que se presentan
en edades ms jvenes. Incorrecto: en
muchas ocasiones las enfermedades se
presentan de manera poco comn. Por
ejemplo, una sepsis urinaria puede
presentarse sin fiebre y primando en el
cuadro clnico un cuadro de confusin
mental.
b) _ La convivencia de ms de dos genera-
ciones en un hogar puede ser un factor
de riesgo social, pues puede ocasionar
dificultades en las relaciones interper-
sonales por conflictos de roles. Correc-
to: si bien en ocasiones la convivencia
de dos generaciones puede proteger a
la personas de edad, tambin puede
Captulo 11 Evaluacin geritrica 1S3
convertirse en un factor de riesgo por
las diferencias de intereses y prioridades
entre las personas de diferentes genera-
ciones.
c) _ La viudez reciente es una condicin que
puede influir negativamente en los resul-
tados de la evaluacin psicolgica en el
adulto mayor. Correcto: la viudez recien-
te casi siempre se comporta como un
estado de duelo por la prdida del ser
querido, y puede repercutir negativa-
mente en el estado de nimo de una per-
sona. Por lo general se supera antes del
ao, dependiendo de factores de perso-
nalidad y condiciones sociofamiliares del
entorno.
d) _ Los cambios en el funcionamiento previo
de la persona son normales con el en-
vejecimiento. Incorrecto: aunque el enve-
jecimiento trae aparejados cambios de
la funcin, siempre que ocurra un cam-
bio en la forma en que el anciano funcio-
na habitualmente, ste tiene que inves-
tigarse para saber si se debe a un pro-
blema de enfermedad o de otro tipo
que no se haya diagnosticado hasta ese
momento.
Pregunta 5. Indique de estos factores que se pue-
den identificar en la evaluacin geritrica, cu-
les son protectores.
a) _ Contar con familia que apoye y cuide del
adulto mayor. Correcto: la familia es uno
de los componentes fundamentales en
las redes de apoyo que puede brindar
ayuda a sus mayores en momentos de
crisis y en la vida cotidiana.
b) _ Que el adulto mayor realice y tenga el
mnimo de actividades posibles para evi-
tar que se enferme. Incorrecto: la inac-
tividad repercute de forma negativa en la
fuerza muscular, que constituye un factor
de riesgo para una adecuada capacidad
funcional.
c) _ No importa que deje de cuidar al nieto
pues ste puede ser atendido por la hija
de la paciente. Incorrecto: el hecho de
cuidar al nieto, si lo hace a gusto, le brinda
_ 154 Unidad 3 Evaluacin diagnstica y rehabilitacin
a la paciente satisfaccin y puede ser
fuente de sentimiento de utilidad, ade-
ms de ser una forma de ocupar su tiem-
po libre y sentirse menos sola.
d) _ Que hable sola es natural, porque antes
lo haca con su esposo y ahora ste no
est. Incorrecto: hablar sola cuando an-
tes no se haca, no es normal.
Pregunta 6. Para la evaluacin geritrica es impor-
tante conocer (marque la ms acertada).
a) _ Slo al adulto mayor. Incorrecto: es insu-
ficiente conocer slo a la personas de
edad sin conocer su entorno.
b) _ Al adulto mayor, familia y su entorno. Co-
rrecto: conociendo a la familia y al entor-
no, adems de al propio paciente, el
abordaje ser ms integral.
e) _ Los antecedentes personales de enferme-
dades. Incorrecto: aunque importante, el
solo conocimiento de esto es absoluta-
mente incompleto.
d) _ Los tipos de medicamentos que habi-
tualmente consume. Incorrecto: dem a
la anterior.
Pregunta 7. La evaluacin geritrica exhaustiva
siempre.
a) _ Se realiza slo a los adultos mayores que
presentan enfermedades agudas. Inco-
rrecto: se realiza por lo general cuando
se detectan problemas de salud muy es-
pecficos como incontinencia, demencia
o depresin que requieren una evalua-
cin ms profunda y vertical que la brin-
dada hasta ese momento.
b) _ Puede ser realizada por cualquier mdi-
co adecuadamente capacitado. Incorrec-
to: debe ser realizada por un mdico al-
tamente especializado junto a un equipo
tambin especializado en ese problema
de salud.
e) _ Requiere hospitalizacin. Incorrecto: con
frecuencia se realiza de manera ambula-
toria, aunque de forma coyuntural puede
realizarse con el paciente hospitalizado.
del adulto mayor
d) _ Se realiza de rutina a toda persona que
presenta 60 aos y ms. Incorrecto: se
realiza a personas que pasaron por las
etapas anteriores de la evaluacin geri-
trica o que, aunque no hayan pasado por
las etapas de pesquisaje o seleccin, se
le detecten problemas de salud especfi-
cos como depresin, deterioro cognitivo
o incontinencia urinaria, por ejemplo.
Pregunta 8. Identifique, de las situaciones que se
describen a continuacin, cules pueden producir
trastornos psicolgicos para un adulto mayor.
a) _ Tener una prdida familiar y una escasa
red de apoyo social. Correcto: las prdi-
das familiares ocasionan periodos de
duelo que se recuperan ms rpidamen-
te cuando existe una buena red de
apoyo social, ya sea de la familia o del
entorno social del individuo.
b) _ Presentar dolores en todo el cuerpo. Co-
rrecto: las enfermedades somticas que
causan malestar, en este caso dolor, pue-
den influir de forma negativa en la psi-
quis de las personas, creando sntomas
de ansiedad o depresin. Por otro lado,
las personas mayores con frecuencia re-
fieren mltiples quejas somticas sin que
exista trastorno orgnico que las justifi-
que, siendo sta a veces una forma de
"llamar la atencin" por algn motivo.
c) _ Dejar de relacionarse con sus vecinos con
quienes siempre ha tenido buenas rela-
ciones. Correcto: el aislamiento social,
cuando antes la persona mantena rela-
ciones sociales, puede ser en s mismo un
sntoma de depresin.
d) _ Tener una jubilacin forzosa. Correcto:
habitualmente cuando una persona se ve
forzada a jubilarse le cuesta mucho tra-
bajo adaptarse a su nuevo estatus, lo cual
puede lIevarle a un cuadro depresivo.
Pregunta 9. Seleccione las posibles acciones de in-
tervencin en esta paciente.
a) _ Ingresarlaen un serviciode geriatra para su
adecuado estudio. Incorrecto: el ingreso

no es necesario para el correcto diagns-
tico y tratamiento de esta paciente. To-
das las evaluaciones y el tratamiento
que se derive de stas pueden realizarse
de forma ambulatoria.
b) _ Incentivar en ella la incorporacin a otras
actividades como forma saludable de
ocupacin de su tiempo libre. Correcto:
la inactividad es un factor de riesgo psi-
cosocial. El fallecimiento del esposo,
adems de tornarla triste, hizo que au-
mentara su tiempo libre, no sabiendo
qu hacer con ste. La realizacin de
otras actividades mejorar su autoestima
y su estado de nimo.
c) _ Orientar a la hija con respecto al manejo
de la paciente, considerando la prdida de
su pareja reciente y en caso de no mejorar,
brindarle atencin psicolgica. Correcto:
los familiares, y ms an si estn a cargo,
deben formar parte activa del tratamiento
de sus adultos mayores, para lo cual deben
tener conocimientos al respecto.
d) _ No lIevarla ms al mdico, pues su che-
queo de exmenes complementarios fue
normal. Incorrecto: en muchas ocasiones
Captulo 11 Evaluacin geritrica 1SS
los anlisis de sangre, radiografas y otros
medios diagnsticos son normales o no
explican los sntomas que presentan los
pacientes. Por ejemplo, el diagnstico
de demencia o de enfermedad de Par-
kinson es clnico.
Pregunta 10. Seleccione en las escalas siguientes
cules pueden evaluar la capacidad funcional
de un adulto mayor.
a) _ GDS: Geriatric Depression Sca/e. Inco-
rrecto: esta escala mide depresin (ver
captulo de depresin).
b) _ CDR: C/inica/ Dementia Rating Sca/e. In-
correcto: evala la magnitud del deterio-
ro cognitivo en la demencia (ver captulo
de demencia).
c) _ fndice de Katz. Correcto: esta escala
evala las actividades bsicas de la vida
diaria, y es indicador de funcionamiento.
d) _ Escala de Lawton y Brody. Correcto: eva-
la las llamadas actividades instrumen-
tales de la vida diaria, que permiten la
vida de relacin, y tambin son indicador
de funcionabilidad.
 Rehabilitacin
geritrica

Susana Hierrezuelo Cortina

% Qu se entiende
por rehabilitacin?

Rehabilitacin es el conjunto de procedimientos dirigi-

dos a ayudar a una persona a alcanzar el ms completo
Contenido potencial fsico, psicolgico, social y vocacional compa-
tible con sus discapacidades fisiolgicas o anatmicas.
Qu se entiende por rehabilitacin? Los objetivos de los planes de rehabilitacin son
Rehabilitacin geritrica obtener el mximo nivel de independencia de sus pa-
Objetivos de la rehabilitacin geritrica cientes, tomando en cuenta sus capacidades y aspiracio-
nes de vida.
Aspectos fisitricos a evaluar en la
rehabilitacin geritrica

Principios en la rehabilitacin del adulto mayor % Rehabilitacin geritrica

Pautas a seguir en el tratamiento
rehabilitacin geritrica
Intervencin y tratamiento
en las cadas, enfermedades
cerebrales y enfermedad
Enfermera y rehabilitacin
Alimentacin y nutricin
- Aspectos del envejecimiento
en la alimentacin-nutricin
Aspectos psicolgicos de la rehabilitacin
geritrica
Agentes fsicos ms usados en la
rehabilitacin geritrica
Aditamentos u ortesis
de
El mundo moderno es un mundo envejecido, de ah que
de rehabilitacin el nmero de adultos mayores a escala planetaria crezca
a ritmo vertiginoso. Y la medicina no puede desatender
vasculares
este crecimiento: al ser cada vez mayor el nmero de esta
de Parkinson
poblacin con afectaciones motoras y sensoriales, la re-
habilitacin geritrica debe actuar de manera interdis-
ciplinaria bajo un fundamento cientfico, para poder
que influyen desarrollar precozmente una rehabilitacin intensiva,
y viceversa dinmica y cambiante, desde el punto de vista biomdi-
co y psicosocial.
La rehabilitacin geritrica es un actuar interdisci-
plinario, por lo que el adulto mayor requiere una valora-
cin geritrica que evale:
Datos biomdicos, diagnsticos actuales y pasados.
Datos farmacolgicos y nutricionales.

156

Datos psicolgicos, cognitivos y conductuales.
Datos funcionales, bsicos e instrumentales.
Datos sociales, capacidad social, sistemas de apoyo.
Antes de comenzar cualquier programa de rehabi-
litacin en adultos mayores es fundamental que se haya
realizado esta valoracin. Por ello, el manejo de estos
pacientes con un equipo multidisciplinario redundar
en el xito de rehabilitacin en geriatra.
% Objetivos de la rehabilitacin
geritrica
El propsito general es la recuperacin funcional. Para
lograrlo se trazan los siguientes objetivos especficos:
Reactivacin del paciente desde los puntos de vista
psicolgico, social y biolgico.
Resocializacin del paciente para que se mantenga
activo en su medio habitual.
Reincorporacin a la familia.
Al tener conocimiento de los procesos patolgicos
que inciden en el envejecimiento y detectar las afeccio-
nes, as como patologas de manera precoz, se puede
actuar, devolviendo un paciente a la comunidad lo ms
funcionalmente posible. A este proceso contribuye de
forma notable la intervencin familiar.
% Aspectos fisitricos a evaluar
en la rehabilitacin geritrica
Una vez realizada la valoracin clnica, el especialista en
rehabilitacin elabora su examen. A partir de estas eva-
luaciones se comprueba cules son los sntomas por los
que el paciente acude a consulta:
Dolor agudo o crnico.
Disminucin o prdida de la funcionalidad.
Alteracin de la marcha, postura y equilibrio.
Trastornos sensitivos, principalmente superficiales.
Alteraciones de las funciones corticales superiores.
Problemas relacionados con la comunicacin.
Captulo 12 Rehabilitacin geritrica 1S7
Alteraciones psicolgicas o familiares.
Compromiso de la sexualidad.
Como el equipo de atencin en rehabilitacin debe
dar alivio a los sntomas antes mencionados, tienen que
evaluarse las siguientes variables:
Lenguaje.
Estado psicolgico y mental.
Estado nutricional.
Frecuencias cardiaca y respiratoria.
Dolores musculares y articulares (algias, artralgias).
Actividades de la vida diaria (AVD) bsicas e instru-
mentadas.
Control de esfnteres vesical y rectal.
Amplitud articular.
Trofismo.
Fuerza muscular.
Sensibilidad superficial y profunda.
Reflectividad.
Movilidad.
Marcha y equilibrio.
Enfermedades sobreaadidas, patologas que tenga
el paciente, por ejemplo, diabetes.
Complicaciones, como puede ser una lcera.
Todos estos aspectos permiten conocer el grado de
deterioro funcional y la reserva potencial de capacidad
fsica con que cuenta el paciente, a fin de disear de for-
ma adecuada el tratamiento de rehabilitacin a partir de
las herramientas Katz y Lawton, que permiten la evalua-
cin de las actividades bsicas e instrumentadas de la
vida diaria.
Existe una interrelacin indisoluble de los factores
biolgicos, psicolgicos y socioeconmicos. Si a ello se
aade la dificultad para determinar el exacto lmite que
separa "la enfermedad" del inevitable declinar de las ca-
pacidades funcionales, se deduce que slo a travs del
abordaje multidisciplinario se logra detectar de manera
precoz la disfuncin y su causa (an en etapa subclni-
ea) para evitar la aparicin de incapacidades, evaluar la
magnitud de la enfermedad y de la disfuncin, as como
seleccionar de forma racional el tratamiento y las nece-
sidades de apoyo en la comunidad.
Con un examen fsico oportuno y el uso de he-
rramientas adecuadas, el especialista debe evaluar las
_ 158 Unidad 3 Evaluacin diagnstica y rehabilitacin
caractersticas, grado de afectacin y extensin de la le-
sin del paciente, teniendo siempre presente la edad de
ste para evitar complicaciones.
El adulto mayor se mide por funciones y en casi la to-
talidad de los casos es un paciente pluripatolgico, de ah
que el tratamiento de rehabilitacin deba estar dirigido a
curar o aliviar cada una de las afecciones que le aquejan.
% Principios en la rehabilitacin
del adulto mayor
Mantener la mxima movilidad.
Mantener o restaurar la independencia en activida-
des bsicas de la vida diaria.
Obtener la confianza y cooperacin del enfermo des-
de el principio del tratamiento.
Crear una atmsfera razonable de esperanza y opti-
mismo.
Aplicar tratamientos simples e individualizados.
Efectuar las sesiones teraputicas por cortos perio-
dos de tiempo.
Integracin de todo el personal de asistencia.
Es importante destacar que al seguir estos principios,
el adulto mayor se mantendr en constante movimiento
a travs de tcnicas de transferencia de la cama al silln,
ejecucin de ejercicios, cooperando en su rehabilita-
cin, con una comunicacin positiva y optimista de las
bondades del tratamiento y su efectividad.
% Pautas a seguir en el tratamiento
de rehabilitacin geritrica
Fisioterapia ms medicacin oral o parenteral (pocos
medicamentos y pocas dosis).
Mtodos de fisioterapia iguales a los aplicados al
adulto joven, pero tomando en cuenta la edad, enfer-
medad de base y capacidad vital.
Vigilar los trastornos cardiorrespiratorios, as como
la fatiga muscular; hay que hacer pausas, medir la ten-
sin arterial y el pulso.
del adulto mayor
Prctica de la ergoterapia funcional (artstica, artesa-
nal o judoterapia).
Ortesis, si fuera necesaria; sencilla y de poco peso.
Tratamiento personalizado, teniendo en cuenta que
cada persona envejece de manera diferente.
Este equipo de trabajo, donde el componente esen-
cial de este proceso de salud es el paciente y su familia
siguiendo las pautas en el tratamiento, permite conocer
que la edad no contraindica la rehabilitacin ni el uso de
agentes fsicos, que la situacin funcional previa a la dis-
capacidad o aparicin de la enfermedad, proporciona
una medida de su estado funcional actual y cmo se
proceder. El uso de artificios de poco peso estn ple-
namente justificados, al igual que la prctica de ergo-
terapia, ya que a cualquier edad tambin se juega, lo que
en esta situacin con otros fines va a permitir siempre la
estimulacin psicolgica del paciente y el desarrollo de
habilidades que le permitan progresar en las AVD.
% Intervencin y tratamiento
de rehabilitacin en las cadas,
enfermedades vasculares
cerebrales y enfermedad
de Parkinson
A continuacin se mencionan algunas patologas que se
observan con frecuencia en geriatra y a su vez son sus-
ceptibles de ser rehabilitadas:
Cadas.
Enfermedad vascular cerebral.
Enfermedad de Parkinson.
En este material se dan consejos a seguir para evitar ca-
das y adems se describe la intervencin para el trata-
miento de rehabilitacin en la enfermedad de Parkinson
y enfermedades vasculares cerebrales.
Cadas
Las cadas pueden considerarse un problema geritrico
mayor. Se estima que alrededor de 30% de las personas

mayores de 65 aos que viven en la comunidad se caen
por lo menos una vez al ao, y este nmero aumenta
hasta 50% en los mayores de 80 aos.
Las cadas son un evento caracterizado por la pr-
dida de estabilidad postural con un desplazamiento del
centro de gravedad hacia un nivel inferior, generalmen-
te el piso, sin prdida de conocimiento o del tono postu-
ral, que ocurre de una manera no intencional Las cadas
se presentan cuando mltiples discapacidades interfie-
ren en la capacidad de compensar los desplazamientos,
es decir, cuando la lnea que pasa por el centro de la
masa del cuerpo se desplaza de la base de apoyo y no se
corrige a tiempo.
La rehabilitacin de las cadas debe abordarse se-
gn su etiologa y en equipo, a travs de diferentes tcni-
cas, con la finalidad de mejorar al anciano y propiciarle
el nivel superior de beneficio posible.
Prevencin de las cadas
Es necesario prevenir y tratar de forma adecuada las
enfermedades que pueden producir cadas, desarro-
llando programas para pacientes con trastornos de la
marcha, patologas mltiples, polifarmacia, etc. En
muchas ocasiones los ancianos ignoran episodios de ca-
da, por tanto, los mdicos deben preguntar de manera
especfica por stos en el interrogatorio de exmenes
peridicos.
Prevencin primaria
Vigilar por una adecuada nutricin.
Promover el ejercicio fsico.
Prevenir la osteoporosis.
Controlar los riesgos medioambientales.
Realizar programas educativos.
Ofrecer informacin en las instituciones sobre las
cadas.
Controlar y realizar programas de proteccin y reha-
bilitacin en pacientes de alto riesgo.
Prevencin secundaria
Identificar las causas de los trastornos de la marcha y
cadas, y corregirlos.
Captulo 12 Rehabilitacin geritrica 159
Rehabilitar los daos ocasionados.
Establecer un programa de informacin que incluya
al equipo de salud, la comunidad y la familia.
Consejos prcticos para evitar las cadas
en el anciano
Asegurar una buena iluminacin para que evite tro-
pezar, instalar luces nocturnas en su dormitorio, es-
tancia, escaleras y cuarto de bao.
Las alfombras deben estar firmemente sujetas al
suelo o disponer de superficie antideslizante y no de-
jar los extremos libres.
Los cables elctricos no han de estar en el suelo en las
zonas de paso.
Poner barandillas en el cuarto de bao para uso en
baera, ducha y retrete.
No utilizar escaleras sin barandillas, poner a ambos
lados para apoyarse, asegurarse de que estn bien ilu-
minadas.
En la cocina todo ha de estar a su alcance, no colocar
las cosas demasiado bajas ni demasiado altas.
Usar zapatos de suela antideslizante, de no friccin y de
tacn bajo. Evitar llevar zapatillas sueltas y ropa larga.
Visitar a su mdico una vez al ao, consultar si nota
disminucin de visin y mareos.
Usar bastn o andador para aumentar su base de sus-
tentacin en caso necesario.
Hablar con el mdico si observa algn efecto secun-
dario al tomar sus medicinas, no automedicarse.
Al despertar por la maana o por la noche sentarse en
el borde de la cama durante unos minutos antes de
ponerse en pie.
El paso de los aos es irremediable, pero evitar que
el adulto mayor sufra una desagradable cada con peli-
grosas consecuencias, s es posible.
Enfermedad vascular cerebral
Sin importar la etiologa que pueda provocar la enfer-
medad vascular cerebral, en rehabilitacin se trata la se-
cuela. Es necesario y ms eficaz que la misma se inicie
de forma precoz, por lo que se expone qu se debe hacer
ante una hemipleja.
160 Unidad 3 Evaluacin diagnstica y rehabilitacin del adulto mayor
Hemiplqia
Es un sndrome neurolgico caracterizado por parlisis
de los msculos estriado s de un hemicuerpo. Esta par-
lisis se establece sobre los grupos musculares corres-
pondiente al lado contralateral del hemisferio cerebral
daado, donde los trastornos de la sensibilidad son
marcados y existe dificultad en la concienciacin de los
movimientos debido a que se recoge informacin in-
completa, con alteracin del esquema corporal y reco-
nocimiento errneo de la imagen corporal, por lo que se
adquieren posturas inadecuadas para la marcha y el
equilibrio, y se desconoce parte del hemicuerpo parali-
zado, adems es notable y palpable la disminucin de la
fuerza muscular en el hemicuerpo daado.
Los trastornos psicolgicos como depresin, indi-
ferencia, angustia, ansiedad y momentos de agresividad
pueden estar presentes, al igual que trastornos del len-
guaje en dependencia de la afeccin.
Pronsticos del hemipljico
1. Etiologa del sndrome, es decir, la causa que lo
produce.
2. Antigiiedad del sndrome hemipljico.
3. Edad, una edad avanzada sin otros elementos no jus-
tifica en ningn caso su pronstico adverso.
4. Peso corporal, el exceso del mismo disminuye el pro-
nstico.
5. Lado afectado, si fuera el dominante.
6. Colaboracin del paciente.
Objetivos generales del tratamiento rehabilitador del
hemipljico
1. Apoyo psicolgico.
2. Prevenir las complicaciones.
3. Lograr independencia en las actividades de la vida
diaria.
4. Aumentar potencia muscular, la destreza del lado pa-
ralizado y conservar el lado sano.
s. Lograr una marcha lo ms funcional y esttica posible.
Tratamiento postural
Cuidados de enfermera
Durante el da, 80% en decbito supino con extensin
de los miembros paralizados, brazo en supinacin y
con la mano en posicin funcional, 20% con flexin
del codo, abduccin de hombro, flexin de mueca,
flexin de cadera ligera y correccin de la posicin
del pie.
Soporte absoluto y permanente de las reas paraliza-
das, poner debajo del hombro en decbito supino,
un soporte para prevenir que el hombro se vaya en
retropulsin, adems en cadera para evitar que se di-
rija hacia fuera en rotacin externa, y en la piesera de
la cama mantener el pie en un ngulo de 90 para pre-
venir equinsmo, si el paciente est sentado usar ca-
bestrillo para evitar la sub luxacin del hombro.
Suprimir peso sobre el lado paralizado, especialmen-
te hombro y pie. Nunca realizar tcnicas de enferme-
ra, ni poner venoclisis en el lado afectado.
Ropa de cama a temperatura adecuada evitando los
pliegues de las sbanas.
Cambiados de decbitos pasivos cada 2 a 4 h.
Fisioterapia respiratoria.
Pautas del tratamiento
1. Estimulacin psicolgica del paciente.
2. Anulacin o disminucin de invalidez secundaria.
Desarrollo de la potencia muscular y destreza con
el lado indemne (cambio de dominancia en caso
de ser necesario).
Normalizacin de articulaciones y estructuras re-
tradas (se establece un programa diario de dos a
tres veces al da con masajes, movilizaciones hasta
el lmite del dolor, alargamientos manuales, se in-
dica calor infrarrojo previo a las movilizaciones).
Tratamientos para el dolor y del sistema circulato-
rio con movilizaciones pasivas y electroestimula-
cin analgsica.
Este paciente suele presentar mayor invalidez por
sus capacidades fsicas y mentales inferiores a partir de
los procedimientos que se realizan en el hernpljco, aqu
se deben seguir las siguientes orientaciones bsicas.
1. Evitar encamamiento prolongado. El paciente debe
permanecer en la posicin de sentado no menos de
5 h diarias si las condiciones lo permiten.
2. Efectuar una mxima actividad y estimulacin psi-
colgica para evitar el aislamiento del paciente.

Estimulacin psquica del paciente, evitar que est
solo, inactivo, adems se debe lograr un entorno pla-
centero con una mxima apariencia de normalidad
alrededor de l.
3. Desde que las condiciones generales lo permitan,
iniciar las actividades de la vida diaria para lograr la
mxima independencia personal.
4. Si existe una imposibilidad o reduccin de la recupe-
racin motora normal, realizar las actividades si-
guientes:
Lograr lo ms rpido posible una independencia
de la marcha sin intentar patrones normales o es-
tticos, adiestrar en actividades de independen-
cia en la cama.
Desarrollo del equilibrio sentado.
Paso de la cama a la silla y viceversa.
Desarrollo del equilibrio de pie.
Sentarse y levantarse de la silla.
Patrones estticos de marcha.
Desarrollo de una marcha con apoyo.
Si existe deformidad se deben utilizar dispositivos
ortopdicos correctores.
Enfermedad de Parkinson
Por lo general tiene un comienzo insidioso y con mucha
frecuencia los miembros de la familia son los primeros
en percibir los cambios como irritabilidad, ansiedad, di-
ficultad para dormir, voz montona y de timbre apaga-
do, con facies menos expresiva y aptica.
Sntomas cardinales de la enfermedad de Parkin-
son:
Temblor.
Rigidez.
Hipocinesia.
Bradicinesia.
Prdida de reflejos posturales.
Tratamiento de rehabilitacin
Los ejercicios fsicos son bsicos para los pacientes con
enfermedad de Parkinson.
Qp se puede rehabilitar?
El lenguaje (la voz y articulacin de las palabras).
Captulo 12 Rehabilitacin geritrica 161
La escritura y otras actividades de la vida cotidiana
(utilizacin de cubiertos, vestirse, ducharse).
Caminar, cadas, estabilidad.
Extensin de cuello y extremidades.
Dolores lumbares y articulares.
Rigidez. Los ejercicios deben ser amplios, rtmi-
cos, repetidos y conjugados con voz de mando y
enrgicos.
Se debe intentar conseguir un abordaje integral del
paciente con Parkinson que abarque el tratamiento
farmacolgico, la fisioterapia y rehabilitacin, los
consejos dietticos, la terapia ocupacional y la psico-
terapia.
El diagnstico y tratamiento de la enfermedad de
Parkinson tiene que ser:
Precoz.
Integral.
Con la actuacin de un equipo multidisciplinario.
Mantenerse a lo largo de toda la vida.
Apoyo familiar y social.
Los pacientes que sufren esta enfermedad tienen
muchas posibilidades de mejorar su capacidad funcio-
nal, que permita desde andar hasta realizar actividades
tanto bsicas como instrumentadas, si junto a la medi-
cacin se realiza a diario la terapia de rehabilitacin. Co-
nocer la enfermedad tanto por el paciente como por el
familiar garantiza el xito en este tratamiento.
% Enfermera y rehabilitacin
El programa de rehabilitacin es efectivo cuando la in-
tervencin del personal de enfermera cumple los si-
guientes objetivos.
Conservar la fuerza y el tono muscular.
Prevenir la degeneracin de los msculos.
Intervencin en la realizacin de ejercicios.
Apoyo al paciente en el cuidado diario (higiene per-
sonal, vestirse, alimentarse, lavarse y al acostarse, tc-
nicas de transferencias).
Orientacin y apoyo a la familia.
Apoyo psicolgico.
162 Unidad 3 Evaluacin diagnstica y rehabilitacin
Prevencin de las complicaciones.
El equipo de rehabilitacin necesita de personal
capacitado y especializado en enfermera para ayudar a
los adultos mayores.
Conseguir un adecuado estado nutritivo en las per-
sonas mayores es un objetivo primordial en la atencin so-
cio-sanitaria de esta poblacin. Se debe estudiar el proceso
biolgico del envejecimiento y las circunstancias que
frecuentemente rodean esta etapa de la vida. stas van a
influir de forma importante en la alimentacin de las
personas mayores. La nutricin, sin embargo, slo sufrir
cambios importantes ante la presencia de enfermedades.
% Alimentacin y nutricin
Por qu mezclar alimentacin y nutricin? Qu dife-
rencias hay?
Alimentacin
La alimentacin es tan slo la forma y manera de pro-
porcionar al cuerpo humano unas sustancias que son
indispensables. La alimentacin, al ser un acto volunta-
rio y consciente, es influenciada por la cultura, situacin
econmica, social, estado fsico y mental.
Nutricin
Se entiende por nutricin el conjunto de procesos mer-
ced a los cuales el organismo recibe, transforma y utiliza
las sustancias qumicas contenidas en los alimentos. Es-
tas sustancias constituyen los materiales necesarios y
esenciales para el mantenimiento de la vida. Se trata de
una actividad inconsciente e involuntaria.
Aspectos del envejecimiento que
influyen en la alimentacin-nutricin
y viceversa
Las personas mayores son ms susceptibles que los
adultos jvenes a los trastornos nutricionales, con
del adulto mayor
frecuencia no se deben a una sola causa, sino a una com-
binacin de factores:
a) El envejecimiento va acompaado de una serie de
cambios fisiolgicos que modifican los requerimien-
tos nutritivos, adems de la utilizacin de los alimen-
tos por el organismo.
b) La coexistencia de enfermedades ya sean fsicas,
mentales o de ambos tipos frecuentes a esta edad
puede incrementar o disminuir por un lado los re-
querimientos nutricionales, y por otro, limitar la ca-
pacidad individual para obtener una adecuada
alimentacin.
e) El aislamiento social que puede aparecer como resul-
tado de la enfermedad o del envejecimiento o los
cambios culturales, puede limitar el acceso a los ali-
mentos apropiados.
d) Ingresos nfimos que no les permite adquirir alimen-
tos suficientes.
La evaluacin nutricional en el anciano es espe-
cialmente difcil porque muchos de los signos relacio-
nados con la desnutricin lo estn tambin con el
proceso de envejecimiento. La presencia de desnutri-
cin en algn grado es tan frecuente que se debe te-
ner en mente cada vez que se atienda a personas
mayores con factores de riesgo (que vivan solas, pre-
senten cierto deterioro cognitivo, que hayan perdido
peso ltimamente, que presenten capacidad econmi-
ca limitada) tanto de forma aislada como asociada a
otras patologas.
% Aspectos psicolgicos
de la rehabilitacin geritrica
La rehabilitacin geritrica se caracteriza por el trabajo
de un equipo multidisciplinario en el cual la participa-
cin del psiclogo es fundamental para lograr los objeti-
vos que sta se propone:
Lograr la aceptacin del dficit por parte del paciente
y de la familia.
Lograr la cooperacin del paciente y la familia en el
proceso rehabilitador.

Mejorar la funcionabilidad del paciente y una mayor
autonoma.
Lograr la adaptacin del paciente a su nueva situacin.
Alcanzar la mayor integracin sociofamiliar del pa-
ciente.
Existe una serie de alteraciones en la esfera psicol-
gica del anciano que pueden interferir en el desarrollo
del proceso rehabilitador:
Trastornos depresivos (relacionados o no con la en-
fermedad).
Trastornos de la personalidad.
Trastornos cognitivos (trastornos de memoria, de-
mencia).
El papel del psiclogo en la rehabilitacin es evaluar y
diagnosticar al paciente a travs de exmenes psicol-
gicos y neuropsicolgicos tanto al inicio como du-
rante el proceso de rehabilitacin, y confeccionar un
plan de tratamiento coherente que se integre al pro-
ceso de rehabilitacin.
% Agentes fsicos ms usados
en la rehabilitacin geritrica
La fisioterapia y la rehabilitacin son mtodos valio-
sos de la geriatra. Los resultados de cada tratamiento
aplicado reportan beneficios sustanciales, pues el su-
ministro de medicamentos disminuye con el uso de
agentes fsicos, segn corresponda a cada patologa.
La edad no contraindica el uso de agentes fsicos.
Io- Agentes fsicos
Calor infrarrojo
Rayos ultravioleta
Ultrasonido
Diatermia
Corriente de baja frecuencia
Corriente interferencial
Lser IR
Lser Helio-Nen
Magnetoterapia
Captulo 12 Rehabilitacin geritrica 163
% Aditamentos u ortesis
En el paciente geritrico con discapacidad resulta im-
portante minimizar la prdida de funciones con la utili-
zacin de aditamentos, tanto ortesis como prtesis,
sencillos y de poco peso. stos le proporcionan mayor
estabilidad, seguridad e independencia, permitiendo
con ello aumentar su funcionabilidad.
La terapia ocupacional en el adulto mayor est en-
focada a proporcionar adaptaciones que faciliten las
AVD, tcnicas que permitan simplificar la ejecucin de
las mismas, elementos para ejercicios, entrenar con
ejercicios de coordinacin en miembros superiores y
estimulacin cognitiva en las AVD la fonoaudiologa
permite evaluar los niveles de comunicacin oral con el
objetivo de rehabilitar las funciones daadas del len-
guaje, habla y voz.
La intervencin psicolgica y la social son elemen-
tos importantes en el proceso de rehabilitacin, ya que
el estado mental y afectivo del paciente incide positiva o
negativamente en el tratamiento, de ah la importancia
de la participacin familiar.
Consideraciones en rehabilitacin
La rehabilitacin debe:
Ser integrada a la asistencia del anciano.
Ser dirigida a las caractersticas propias de los ancia-
nos.
Efectos teraputicos
Analgesia
Disminucin del tono muscular
Micromasaje, analgsico
Analgsico, antiinflamatorio
Analgesia
Analgesia, fortalecimiento muscular
Analgsico
Regeneracin de tejido
Analgsico, antiinflamatorio
_ 164 Unidad 3 Evaluacin diagnstica y rehabilitacin del adulto mayor

Favorecer el medio social al que pertenece y mante- Toda anomala patolgica est sujeta a rehabilita-
nerlo integrado. cin, no olvidar que ante el tiempo no hay defensa, em-
Hacer partcipes de la terapia de rehabilitacin a los pezar lo antes posible mejora las posibilidades de
familiares y al equipo geritrico. recuperacin.
Incontinencia urinaria

Lilliams Rodrguez Rivera

% Concepto

La incontinencia urinaria (IU) constituye uno de los

grandes sndrome s geritricos, tanto por su elevada pre-
valencia como por las repercusiones que genera en la
funcin y la calidad de vida de los adultos mayores (cua-
dro 13-1). Es definida, segn la International Continence
Society (ICS), como la prdida involuntaria de orina,
objetivamente demostrable, que origina un problema
social o de higiene.
Contenido
Concepto
% Epidemiologa
Epidemiologa

La IU constituye uno de los problemas de salud ms Criterios diagnsticos y clasificacin

frecuentes en los adultos mayores, sin embargo la pre- Causas
valencia actual de este trastorno no es fcil de estimar,
- Factores de riesgo, facilitantes y precipitantes
pues los estudios epiderniolgicos disponibles presen-
tan una serie de limitaciones (concepto y caractersticas Fisiopatologa

de la IU, tamao y heterogeneidad de las muestras, du- Cuadro clnico y conducta ante un paciente con
racin del estudio, nivel asistencial estudiado). incontinencia urinaria
De forma general, se considera que la prevalencia
Tratamiento
vara en dependencia del nivel asistencial considerado:
- Tcnicas de modificacin de la conducta
comunidad (30%), hospital (30 a 50%) y residencias
(SO a 70%). No obstante, el ndice de consulta mdica - Tratamiento farmacolgico
en este grupo etreo por IU es sorprendentemente bajo - Ciruga
(menor de 50%), y slo uno de cada tres adultos mayo-
- Terapia de soporte
res solicita ayuda mdica, influyendo en ello factores
individuales, socioculturales, y en ocasiones escasa sen- Criterios de ingreso
sibilizacin y preparacin del personal de salud. Caso clnico (slo para profesionales)

165
166 Unidad 3 Evaluacin diagnstica y rehabilitacin del adulto mayor

Cuadro 13-1. Repercusiones de la incontinencia urinaria

lceras por presin

Eritemas perianales
Mdicas
Infecciones recurrentes de las vas urinarias
Cadas (especialmente con la incontinencia nocturna)

Depresin
Ansiedad
Afectivas
Prdida de autoestima
Estrs en familiares y cuidadores

Aislamiento
Dependencia
Sociales
Mayor necesidad de apoyo y cuidado
Institucionalizacin

Aumento de los costos (manejo de las complicaciones, labor de enfermeras

Econmicas
y cuidadores, sondas, paales)

La Agency for Health Care Policy and Research
(AHCPR) de Estados Unidos considera que la IU es
una de las siete situaciones mdicas que ms impacto
tienen en la salud de los pacientes que la sufren, equipa-
rable a la diabetes mellitus y la hipertensin arterial.
r0 Criterios diagnsticos
y clasificacin
Bsicamente se distinguen dos tipos de IV.
o Aguda, reversible o transitoria.
o Crnica, persistente o establecida.
La IU crnica a su vez, se clasifica en los cinco tipos
siguientes.
o Urgencia.
o Esfuerzo o estrs.
o Rebosamiento.
o Funcional.
o Mixta o compleja.
La IU aguda se caracteriza por aparicin sbita, a menu-
do de forma secundaria a agresiones yatrognicas, enfer-
medades agudas o consumo de frmacos, por lo general
desaparece con el tratamiento adecuado del trastorno
subyacente. En tanto, la IU crnica es aquella que
persiste durante un largo periodo de tiempo, indepen-
dientemente de la enfermedad aguda o de la agresin
yatrognica.
La IU de urgencia es el tipo ms comn de IU crni-
ca en los adultos mayores y se define como el escape de
orina acompaado por o inmediatamente despus
de sentir urgencia.
Se denomina IU de esfuerzo al escape de orina ante
el esfuerzo, ejercicio, o secundario a tos, risa o estornu-
dos; predomina en el sexo femenino y est relacionada
fundamentalmente con debilidad del suelo plvico.
La IU de rebosamiento representa el segundo tipo
ms frecuente de IU en el sexo masculino, se produce al
sobrepasarse la cantidad de orina que puede ser conte-
nida dentro de la vejiga.
La IU funcional se observa en pacientes con una
funcin vesicouretral normal y parece deberse a la inca-
pacidad por parte del enfermo para reconocer la necesi-
dad de orina o de comunicar su inminencia.
La IU mixta o compleja puede ser definida como
aquella condicin en que la prdida involuntaria de
orina se produce por un doble mecanismo de hiperacti-
vidad del detrusor e incompetencia de los mecanismos
esfinterianos.
 Captulo 13 Incontinencia urinaria 167

% Causas La medicacin, la pluripatologa y el deterioro

funcional constituyen los factores de riesgo ms impor-
tantes en la gnesis de la incontinencia urinaria entre la
Factores de riesgo, facilitantes
poblacin adulta mayor.
y precipitantes Las causas de incontinencia urinaria se pueden di-
El inicio o exacerbacin de la incontinencia en los vidir en agudas y persistentes. Las causas agudas se de-
adultos mayores a menudo obedece a factores ajenos a ben descartar antes de realizar cualquier intervencin
las vas urinarias que son susceptibles de tratamiento, teraputica y obedecen a:
de ah la importancia de abordar estos factores de Estado confusional agudo (ECA).
riesgo, que incluso pueden restaurar la continencia
Infecciones.
aunque exista disfuncin de las vas urinarias (cuadro
Vaginitis o uretritis atrficas.
13-2).
Frmacos (cuadro 13-3).
Trastornos endocrinos (hiperglucemia, hpercalce-
Cuadro 13-2. Factores de riesgo asociados ma).
a la incontinencia Movilidad restringida.
Impactacin fecal.
Inmovilidad Disfuncin psicolgica.
Sexo femenino (nmero de partos, instrumenta-
ciones, menopausia) Las causas crnicas ms frecuentes se resumen en
Medicamentos
el cuadro 13-4.
Una causa de IU transitoria puede persistir en el
Hospitalizacin
tiempo si no se trata, y por tanto, predisponer o incre-
Impactacin fecal
mentar la severidad de una causa establecida.
Infecciones del tracto urinario
Ciruga plvica previa (intervenciones
ginecolgicas, prostatectoma)
% Fisiopatologa
Deterioro cognitivo
Depresin Para que la continencia urinaria se mantenga, es necesa-
Barreras arquitectnicas para tener acceso rio que la presin intrauretral sea mayor que la presin
al cuarto de bao intravesical. As, durante la fase de llenado vesical, la con-
tinencia est asegurada por los msculos liso y estriado

Cuadro 13-3. Frmacos que pueden causar incontinencia urinaria

Frmaco Mecanismo implicado

Diurticos Poliuria, polaquiuria, urgencia miccional

Anticolinrgicos Retencin urinaria, impactacin fecal, ECA

Antidepresivos Sedacin, accin anticolinrgica

Antipsicticos Sedacin, parkinsonismo, inmovilidad, ECA

Hipnticos Sedacin, inmovilidad, ECA

Narcticos Retencin urinaria, impactacin fecal, ECA

Antagonistas de calcio Retencin urinaria

168 Unidad 3 Evaluacin diagnstica y rehabilitacin del adulto mayor

Cuadro 13-4. Tipos y causas de incontinencia urinaria crnica

Tipo de IU crnica Causas

Cistitis
Uretritis
Divertculo vesical
Litiasis vesical
Urgencia
Neoplasia vesical
Demencia
Parkinsonismo
Lesin espinal

Hipoestrogenismo
Debilidad de musculatura plvica
Debilidad del esfnter uretral
Esfuerzo
Obesidad
Partos mltiples
Ciruga prosttica

Crecimiento prosttico
Rebosamiento
Vejiga hipocontrctil asociada a diabetes o lesin medular

Enfermedades musculoesquelticas
Uso de restricciones fsicas
Funcional Demencia en estadio severo
Depresin
Barreras en el acceso al cuarto de bao

de la uretra proximal que mantienen una presin ms
elevada que la existente en la vejiga.
La continencia es el resultado de una perfecta fun-
cin y coordinacin del tracto urinario inferior, as
como de la integridad del sistema nervioso que es res-
ponsable de su actividad. El control voluntario de la
miccin supone mecanismos neurolgicos de gran
Cuadro 13-5. Requisitos para el mantenimiento de la
continencia urinaria en el adulto mayor
complejidad an no conocidos del todo. Adems, espe-
cialmente en el paciente mayor debe considerarse otra
serie de requisitos (cuadro 13-S) para que se mantenga
la continencia urinaria.
El envejecimiento no es causa de IV, pero s deter-
mina una serie de cambios anatmicos y funcionales
que pueden influir, en mayor o menor medida, conjun-
tamente con patologas asociadas en el control de la
continencia (cuadro 13-6).

Efectivo almacenamiento del tracto urinario inferior

% Cuadro clnico y conducta ante
Efectivo vaciamiento del tracto urinario inferior
Suficiente movilidad y destreza para acceder al un paciente con incontinencia
bao
Motivacin para ser continente
urinaria
Capacidad cognitiva para percibir el deseo
miccional El paciente con escape de orina no acude de manera ha-
Ausencia de barreras ambientales que limiten el
bitual al mdico por este problema, ni facilita infor-
acceso al cuarto de bao
macin de forma voluntaria, por lo que es de primordial
 Captulo 13 Incontinencia urinaria 169

Cuadro 13-6. Modificaciones asociadas con el envejecimiento y relacionadas con la IU

Nivel Modificaciones
Sistema nervioso Atrofia progresiva de la corteza cerebral
central Disminucin del nmero de neuronas

Sistema nervioso Disminucin del nmero de nervios autonmicos

autnomo

Cambios anatmicos:
Disminucin de nervios autonmicos
Mayor trabeculacin
Cambios funcionales:
Vejiga
Disminucin de la capacidad vesical
Aumento del residuo posmiccional
Disminucin de la habilidad para posponer la miccin
Presencia de contracciones no inhibidas del detrusor

Cambios anatmicos:
Disminucin del nmero de clulas uretrales y remplazo por tejido conectivo
fibroso
Uretra
Cambios funcionales:
Disminucin de la acomodacin
Disminucin de la presin de cierre

Prstata Crecimiento de la glndula

Dficit estrognico que determina disminucin de la celularidad y atrofia del

Vagina
epitelio

Cuadro 13-7. Componentes de la evaluacin diagnstica

A todos los pacientes A pacientes seleccionados

Historia clnica Citologa urinaria
Diario miccional Estudios imagenolgicos
Parcial de orina y urocultivo Uretrocistoscopia
Hemoqumica Urodinamia multicanal
Determinacin del residuo posmiccional por US
US abdominal, vesicoprosttico, transvaginal,
transrectal

importancia preguntar directamente acerca de este pro-
blema de salud a todo adulto mayor, como parte de su
evaluacin.
El diagnstico de los diversos tipos de IV se logra
con base en un estudio ordenado y sistemtico. Los m-
todos diagnsticos deben ajustarse e individualizarse en
cada paciente.
Los componentes en la evaluacin diagnstica de
la IV son expuestos en el cuadro 13-7.
La historia clnica es vlida para distinguir los diver-
sos tipos de IV y adems permite, con el apoyo de los
datos obtenidos al interrogatorio y al examen fsico, la
determinacin de los estudios complementarios de una
manera razonada y con secuencia lgica.
_ 170 Unidad 3 Evaluacin diagnstica y rehabilitacin del adulto mayor

En la anamnesis se deben explorar los siguientes as-
pectos.
Caractersticas de la fuga de orina: frecuencia,
cantidad, severidad, duracin y factores precipi-
tantes.
Patrn: diurno, nocturno o ambos.
Tipo: aguda o crnica (urgencia, funcional, esfuerzo,
rebosamiento, mixta).
Sntomas asociados: disuria, nocturia, polaquiuria,
tenesmo vesical.
Caractersticas del chorro y la miccin.
Antecedentes patolgicos personales: diabetes melli-
tus, insuficiencia cardiaca congestiva, cncer, ciruga
previa, enfermedades neurolgcas, radiaciones de
vas urinarias bajas.
Hbitos: ingesta de lquidos (en cantidad y tipo), fre-
cuencia miccional.
Historia ginecolgica y sexual.
Alteraciones del hbito intestinal.
Medicacin recibida.
Capacidad de deambulacin.
Estado cognitivo.
Esfera psicoafectiva.
Factores sociales y ambientales.
Percepcin de la incontinencia: interferencia con las
actividades de la vida diaria.
El valor predictivo de los sntomas asociados es
bajo, porque dependen de cmo son referidos por el
paciente; por este motivo se han intentado desarrollar
cuestionarios que basados en la clnica permitan una
orientacin diagnstica. Existen tres cuestionarios vali-
dados al castellano (cuadro l3-8).
Debe realizarse un examen fsico minucioso con es-
pecial nfasis en:
Movilidad y destreza.
Examen del estado mental: cognicin, esfera afectiva
y motivacin.
Examen neurolgico: marcha, signos de focaliza-
cin, reflectividad, sensibilidad y signos de parkin-
sonismo.
Examen abdominal: vejiga crnicamente distendida,
masas abdominales.
Examen rectal: sensibilidad perianal, tono del esfn-
ter anal, impactacin fecal, masas, tamao, caracters-
ticas y contornos de la prstata.
Examen plvico: sensibilidad perineal, caractersticas
de la piel, vaginitis atrfica, prolapso plvico, realizar
prueba de esfuerzo.
Examen general: edema en miembros inferiores, sig-
nos de ICC.
Se recomienda el registro o diario miccional (Anexo 1)
que debe realizar el propio paciente o sus cuidadores
durante 48 a 72 h anotando volumen y momento de
cada miccin voluntaria, episodio de incontinencia, in-
gesta diaria de lquidos, horario de las micciones, cir-
cunstancias que rodearon el episodio de incontinencia
y, de utilizar absorbentes, mencionar tipo y nmero de
uso en 24 h. Representa uno de los elementos ms im-
portantes de la valoracin y aporta datos esenciales para
determinar capacidad funcional de la vejiga, causas de
IV, adems de brindar ayuda al plan teraputico.
Los estudios analticos bsicos incluyen hemoqurni-
ca (glucosa, creatinina, iones calcio) y en orina (sedi-
mento y cultivo).

Cuadro 13-8. Cuestionarios validados al espaol para la incontinencia urinaria y su utilidad

Cuestionario Utilidad

International consu/tation on incontinence Diagnstico

questionnaire-short form

International consu/tation on incontinence Diagnstico etiolgico

questionnaire-short form IU-4

Kings Health (KHO) Valoracin del impacto de la IU sobre la

Incontinence impact questionnaire (HO) calidad de vida

La determinacin del residuo posmiccional puede rea-
lizarse por dos mtodos, ya sea por cateterismo posmic-
cional o, de preferencia, por medicin ecogrfica del
volumen vesical que representa un mtodo no invasivo
y no implica riesgo de infeccin. En la actualidad existe
consenso en relacin con que el hallazgo de un residuo
vesical mayor de 100 ml debe motivar una evaluacin
en el nivel superior de resolutividad.
El advenimiento del ultrasonido ha permitido esta-
blecer claramente que el examen sonogrfico de la pel-
vis es una tcnica til para explorar los desrdenes
vesicouretrales en los pacientes con IU, y otras vas
como la transvaginal o transrectal proveen informacin
exacta y reproducible sobre la anatoma vesicouretral.
La citologa urinaria debe realizarse si el paciente
presenta hematuria estril, dolor perineal o suprapbi-
co o alto riesgo de carcinoma vesical, o ambos.
En el momento actual existe un acuerdo general en
cuanto a la urodinamia como mtodo diagnstico con-
fiable para los diferentes tipos de IU, incluso la ICS in-
cluye en las definiciones de casi todas las variedades de
IU trminos o caractersticas que pueden obtenerse
slo a travs de estudios urodinmicos multicanal. Es
conocido que el estudio urodinmico completo no se
realiza de forma habitual en el adulto mayor, pero la pa-
labra mnemotcnica ORINA puede ayudar, pues reco-
ge cinco de las indicaciones ms corrientes:
O: operaciones para incontinencias urinarias infruc-
tuosas.
R: para infecciones recurrentes (tras urografa y cistos-
copia).
1: para incontinencias urinarias tras operacin de prs-
tata.
N: por no respuesta al tratamiento mdico.
A: por aumento del residuo posmiccional.
Por lo general, los pacientes con IU de urgencia
presentan sntomas dados por urgencia miccional,
polaquiuria, tenesmo y nocturia, desencadenados en
ocasiones por circunstancias como tocar o escuchar el
agua correr o simplemente experimentar fro. Las fugas
de orina son episdicas pero frecuentes, con un volu-
men moderado a importante y cursan con un volumen
residual posmiccional por lo comn bajo.
Captulo 13 Incontinencia urinaria 171
El sntoma clnico caracterstico de la IU de esfuer-
zo es la fuga instantnea con maniobras de esfuerzo o
ejercicio, empeorando con frecuencia durante el dia. La
prdida de orina es breve y escasa, y cursa con un volu-
men residual posmiccional escaso o nulo.
Clnicamente la IU de rebosamiento se caracteriza
por micciones frecuentes con prdidas de volmenes
pequeos de orina, que ocurren tanto durante el da
como en la noche. Cursa con volumen residual posmic-
cional elevado.
En la prctica clnica la IU mixta se expresa por la
queja de escape involuntario de orina asociado con urgen-
cia y tambin con esfuerzo, ejercicio, estornudo o tos.
% Tratamiento
En la actualidad existen mltiples alternativas teraputi-
cas, ya sea medidas generales, tcnicas de modificacin
de la conducta, frmacos, ciruga o terapia de soporte,
que permiten afrontar de manera satisfactoria este pro-
blema de salud.
Las diversas alternativas no deben considerarse ex-
cluyentes entre s, por el contrario, pueden y deben ser
usadas de forma complementaria para obtener as los
mejores resultados teraputicos. Antes de seleccionar el
tratamiento ms adecuado para cada paciente es impor-
tante: a) establecer el tipo de incontinencia; b) eva-
luar las condiciones mdicas asociadas; e) tener en
cuenta las preferencias del paciente, y d) valorar la apli-
cabilidad del tratamiento ypor supuesto, el balance/ ries-
go/beneficio de cada tratamiento.
Las diversas estrategias de tratamiento permiten ya
sea solucionar la IU, evitar su agravamiento y mejorar la
calidad de vida de los adultos mayores con este proble-
made salud.
Las medidas generales son las siguientes:
Modificar el hbitat y las barreras arquitectnicas fa-
cilitando el acceso al cuarto de bao.
Eliminar el consumo de sustancias irritante s uretrales
y vesicales, como alcohol, caf y t.
Limitar la ingesta de lquidos a partir de la merienda
en caso de nocturia.
172 Unidad 3 Evaluacin diagnstica y rehabilitacin del adulto mayor

Monitorear cuidadosamente la medicacin. plvco, el biofeedback o biorretroalimentacin y la es-

Utilizar sustitutos de los servicios (orinales, cuas).
Simplificar la vestimenta utilizada por el paciente
(cremalleras ms sencillas, cierres de contacto).
Mantener hbitos intestinales regulares.
Las principales acciones de tratamiento indicados
en la IU aguda se resumen en el cuadro 13-9.
Tcnicas de modificacin
de la conducta
El objetivo de estas tcnicas es intentar restablecer un
patrn normal de vaciamiento vesical, promoviendo as
la continencia urinaria son consideradas altamente efi-
caces, ya que logran disminuir la frecuencia y severidad
de la IU en 50% de los pacientes y en un porcentaje me-
nor (cerca de 30 a 40%) es posible incluso recuperar la
continencia urinaria.
stas comprenden el adiestramiento vesical (re en-
trenamiento vesical, entrenamiento del hbito miccio-
nal, micciones programadas) y la rehabilitacin del
suelo plvico. Esta ltima incluye ejercicios del suelo
timulacin elctrica.
El reentrenamiento vesical pretende restablecer el
patrn miccional normal del adulto mayor persigue
el alargamiento progresivo del intervalo entre las mic-
ciones y la estimulacin del paciente para que posponga
la miccin por intervalos crecientes. La periodicidad
del vaciamiento vesical se establece de manera indivi-
dual, segn el esquema miccional previo de cada pa-
ciente, para lo cual es muy til el diario miccional.
Los ejercicios del suelo plvico van dirigidos a re-
forzar la musculatura voluntaria periuretral y los
msculos del suelo de la pelvis. Existen diversas mo-
dalidades de esta tcnica (interrupcin del chorro de
la orina, realizacin mediante tacto vaginal, visualiza-
cin perineal en el espejo), siendo la ms extendida la
interrupcin del chorro de la orina, aunque puede
efectuarse tambin sin relacin con la miccin. El tono
de la musculatura estriada uretral y el control de la ori-
na mejoran hasta en 70% de los pacientes, el xito de-
pende de la habilidad del propio paciente para efectuar
los ejercicios.

Cuadro 13-9. Causas y tratamiento de incontinencia urinaria aguda

Causas Tratamiento

ECA Dar tratamiento especfico de la causa subyacente

Tratamiento local basado en estrgenos con dos aplicaciones diarias por dos
Vaginitis atrfica
meses

Administrar tratamiento antibitico. Si al trmino del tratamiento la IU no se

Infecciones de las vas
resuelve, buscar otras causas y no repetir tratamiento a menos que se documente
urinarias
un germen resistente

De ser posible, retirar todos los frmacos que pudieran causar incontinencia. En
Frmacos
caso de antihipertensivo, cambie por otra clase

Endocrinolgicas En caso de diabetes, dar tratamiento especfico

Restriccin de la Fisioterapia y modificaciones en el hogar que tiendan a facilitar el desplazamiento

movilidad del paciente o utilizar "orinales" o "cmodos"

Extraccin manual del fecaloma

Modificar el patrn de ingesta lquida
Impactacin fecal
Ingesta de fibra
Corregir constipacin

Los llamados conos vaginales pueden utilizarse para
que el ejercicio sea ms cmodo y facilitar as su cumpli-
miento. La mujer los introduce en la vagina, evitando con
las contracciones del suelo plvico que se caigan durante
periodos de 15 min Yse utilizan tres veces al da, aumen-
tando de forma gradual el peso de los mismos.
La estimulacin elctrica consiste en la adminis-
tracin de corriente fardica o interferencial a travs
de un electrodo transrectal (varn) o intravaginal (mu-
jer) j el estmulo elctrico provoca la contraccin de
los msculos del piso plvico incluyendo las fibras es-
triadas dependientes del nervio pudendo, adems in-
hibe la contraccin del detrusor. Se ha utilizado tanto
para la IU de urgencia como la de esfuerzo y los resul-
tados obtenidos son considerados positivos y con muy
escasos efectos secundarios. Se comunican porcenta-
jes de mejora de SO a 70% y de recuperacin en cerca
de 20 a 40%.
Tratamiento farmacolgico
La terapia farmacolgica debe considerarse como coadyu-
vante de las tcnicas de modificacin de la conducta y de
ninguna manera pueden ser excluyentes, logrndose as
una mejora ms rpida y menores dosis de los medica-
mentos.
Los frmacos son variados y dentro de los disponi-
bles se encuentran los antagonistas de los receptores
muscarnicos (oxibutinina ytolterodina), los antidepre-
sivos (rnpramna, doxepina y duloxetina) y los antago-
nistas alfa adrenrgicos.
No existe evidencia de que los suplementos estro-
gnicos por va oral mejoren la IU de esfuerzo y su uso a
largo plazo incrementa el riesgo de cncer de mama y de
enfermedad tromboemblica.
La tolterodina es un frmaco con mayor selectivi-
dad por los receptores anticolinrgicos de la vejiga que
por los de las glndulas salivales, lo que se traduce en
una menor tasa de efectos secundarios. Esto favorece un
menor nmero de abandonos del tratamiento, que
aun as, es importante (> 50%).
Las dosis deben individualizarse en cada pacien-
te, es conveniente comenzar con dosis menores e ir
Captulo 13 Incontinencia urinaria 173
incrementndolas de manera progresiva. Los efectos
farmacolgicos positivos deben aparecer entre las pri-
meras seis a ocho semanas de tratamiento.
Terapia jarmacolgica en la IU de urgencia
Oxibutinina 2.5 a S mg c/6 a S h.
Tolterodina 1 a 2 mg c/ 12 h.
Imipramina 25 a 100 mg c/24 h.
Duloxetina 20 mg c/24 h.
Terapia jarmacolgica en la incontinencia urinaria de es-
fuerzo
Imipramina 25 a 100 mg c/24 h.
Estrgenos tpicos.
Terapia jarmacolgica en la IU de rebasamiento
En la hipertrofia prosttica benigna son de eleccin los
antagonistas selectivos alfa 1 adrenrgicos como:
Tamsulosina 0.4 mg c/24 h.
Prazosina 1 mg c/S a 12 h.
Terazosina S a 10 mg c/24 h, de preferencia de noche.
Doxazosina, inicialmente 1 mg/ da a la hora de
acostarse aumentando la dosis en funcin de la respues-
ta clnica hasta un mximo de S mg/ da.
Es importante considerar los efectos secundarios
de los agentes anticolinrgicos (los adultos mayores son
especialmente sensibles) como: sequedad bucal, consti-
pacin, hipotensin postural, fatiga, somnolencia, con-
fusin, retencin urinaria, glaucoma, taquicardia, visin
borrosa, disminucin de la secrecin gstrica y salival.
Estn contraindicado s en pacientes con el diagnstico
de glaucoma, hipertrofia prosttica y trastornos cardio-
vasculares como arritmias, entre otros.
Ciruga
Existe una gran variedad de tcnicas quirrgicas depen-
diendo del tipo de IV. El principal tratamiento de la IU
de esfuerzo es la suspensin y el sostn adecuado del
segmento vesicouretral en su posicin normal, existien-
do mltiples mtodos para su restauracin normal
(vagnales y suprapbicos).
La suspensin del cuello vesical por va vaginal
puede realizarse de varias maneras (Kelly, Pereyra,
174 Unidad 3 Evaluacin diagnstica y rehabilitacin
Stamey y Raz), presentando la mayora de las tcnicas
un alto ndice de xito al inicio del tratamiento; sin
embargo, los estudios muestran resultados dudosos a
largo plazo.
En caso de dao esfinteriano importante asociado
a debilidad intrnseca es necesario no slo la suspen-
sin, se requieren tcnicas en cabestrillo. El mtodo
ms popular es el denominado McGuire.
En la actualidad se utilizan inyecciones periuretra-
les de grasa autloga, tefln o colgeno con el objetivo
de conseguir un mayor grado de captacin uretral y au-
mentar la resistencia uretral al flujo vesical.
El tratamiento quirrgico ha evolucionado de
forma significativa con la aplicacin de nuevas tcni-
cas no invasivas, como la denominada TVT (tension-
free vaginal tape). Es una cinta sinttica que se coloca
a travs de una pequea incisin vaginal hecha bajo
anestesia regional o local, sin necesidad de suturas, ni
tensin, de manera ambulatoria y con la que se han
obtenido excelentes resultados en ms de 90% de los
casos.
En la IU de rebosamiento siempre que sea posible
debe realizarse la correccin quirrgica de la causa de la
obstruccin (hiperplasia prosttica, estenosis uretral,
litiasis, etctera).
Terapia de soporte
Los paales y los paos protectores son eficaces para
recoger y absorber la orina, cambindose a intervalos
indicados por la frecuencia de la ID. Existen de varias
tallas y calidad pudindose utilizar en ambos sexos.
Estos elementos suponen un alivio para los pacientes
incontinentes, pero pueden retardar una debida eva-
luacin mdica y adems causar la aceptacin de la
incontinencia. Eventualmente pueden causar irrita-
cin o rotura de la piel con su uso prolongado.
Los colectores externos son tiles en algunos varo-
nes, pero suelen romper la piel reduciendo la motiva-
cin para mantenerse secos. Es imposible de colocar si
el pene es pequeo o retrctil.
del adulto mayor
El cateterismo intermitente, ya sea por el propio
paciente o sus cuidadores, es el tratamiento de eleccin
en la IU por rebosamiento que no se opera, siendo pre-
ferible al permanente.
En relacin con el uso de sondaje es necesario con-
siderar.
Se relaciona con un incremento en el riesgo de infec-
cin.
Debe limitarse a pacientes que por su evolucin clni-
ca necesitan medida exacta de su diuresis, incontinen-
tes inmovilizados con lceras por presin o sujetos
severamente enfermos en los cuales no es posible el
uso de otra modalidad teraputica.
Lavarse las manos antes y despus de cualquier mani-
pulacin de la sonda.
Utilizar sistemas de drenaje cerrado, evitando la des-
conexin entre sonda, tubo y bolsa.
Asegurar una hidratacin correcta (al menos 1.5 L de
lquido al da).
Evitar que se formen acodaduras.
Las sondas de ltex se deben cambiar cada 15 das y
las de silicona pueden durar hasta tres meses; los pla-
zos se deben adecuar a las condiciones del paciente y
de su orina.
Con el fin de evitar el reflujo de la orina, vigilar que el
tubo y la bolsa colectora no sobrepasen el nivel de la
vejiga.
No utilizar de forma rutinaria la antibioticoterapia
profilctica.
Los antibiticos se deben reservar para las infeccio-
nes sintomticas.
% Criterios de ingreso
1. Necesidad de investigaciones especficas.
2. Posibilidad de tratamiento quirrgico.
3. Falta de respuesta a un ensayo teraputico adecua-
do.
4. Cuando las condiciones sociofamiliares hagan
difcil la evaluacin y manejo en atencin prima-
ria.
 Captulo 13 Incontinencia urinaria 17 S

~ Caso clnico

Slo para profesionales

Motivo de consulta: tristeza.
Historia de la enfermedad actual: paciente femenina de 62 aos de edad, con antecedentes de padecer
de diabetes mellitus tipo 2 para la cual lleva tratamiento con glipizida, 2.5 mg justo antes de las comidas princi-
pales, e hipertensin arterial tratada con hidroclorotiazida, 25 mg al da.
La hija la convence de acudir a consulta, pues la paciente se encuentra triste y retrada, ya no quiere salir de
compras al mercado ni visitar a sus amigas. Esto llama la atencin, pues siempre ha sido una persona afable,
alegre y activa. Incluso la hija la encontr llorando en el cuarto de bao y no quiere dar explicacin acerca de los
motivos de su cambio.
Durante el interrogatorio se precisa que la paciente comenz hace cerca de un ao con escapes de orina
acompaados de una necesidad urgente de orinar, adems refiere que duerme mal pues por la noche tiene que
ir ms de tres veces al cuarto de bao. Ha notado que desde hace aproximadamente seis meses ante el simple
acto de toser o rer presenta escapes de pocas gotas de orina. Ella siente vergenza ante esta situacin, pues
nota que tiene "mal olor" y teme ser rechazada por las dems personas.

Anamnesis Estudios complementarios

Hbitos txicos: no refiere. Glucemia: 10.2 mmol/L.
Historia ginecolgica: G4 P4 (dos distcicos con Creatinina: 106 mmol/L.
frceps). Menopausia a los 50 aos de Cituria: negativo.
edad. Ultrasonido abdominal con determinacin del
Antecedentes patolgicos familiares: obesa, dia- residuo posmiccional: vejiga de contor-
betes mellitus tipo 2 complicada desde nos regulares, no litiasis vesical, riones
hace aproximadamente 10 aos, e hiper- normales, residuo posmiccional de 30 mI.
tensin arterial esencial sistodiastlica
Escalas y/o instrumentos utilizados
hace cinco aos.
Escala de depresin geritrica de Yesavage:
Medicamentos: hidroclorotiazida 25 mg diarios, 6 puntos, muestra depresin leve.
glipizida 2.5 mg justo antes de las comi-
das principales.
Ingesta de caf: 4 tazas al da.
Ciruga: no refiere.
Examen fsico (datos positivos)
IMC: > 31.
Examen ginecolgico: se evidencia atrofia del
epitelio vaginal, se descartan prolapsos
plvicos, aunque al toser la paciente se
comprueba la prdida de orina.
Tacto rectal: presencia de fecaloma.
Sin otros datos de inters en el resto del examen
fsico.
176 Unidad 3 Evaluacin diagnstica y rehabilitacin del adulto mayor

1. El cuadro clnico descrito sugiere como princi- b) _ Que me lo cuente un familiar.

pal diagnstico. c) _ Diagnosticarlo en una anamnesis rutina-
ria.
a) _ Incontinencia urinaria de urgencia.
d) _ Preguntar al paciente si tiene o no esca-
b) _ Incontinencia urinaria de esfuerzo.
pes de orina.
e) _ Incontinencia urinaria mixta.
d) _ Incontinencia urinaria aguda.
6. En cuanto al diagnstico de la IU (escoja V o
F).
2. Marque los factores de riesgo presentes en la
paciente. a) _ La historia clnica es vlida para distinguir
los diversos tipos de IU.
a) _ Frmacos.
b) _ El diario miccional debe ser realizado por
b) _ Sexo femenino (nmero de partos, ins-
el propio paciente o por sus cuidadores
trumentaciones, menopausia).
durante 48 a 72 h.
c) _ Impactacin fecal.
e) _ La determinacin del residuo posmiccio-
d) _ Todas son verdaderas.
nal puede realizarse por dos mtodos.
d) _ A todos los pacientes se les debe realizar
3. La incontinencia urinaria (escoja V o F).
citologa urinaria.
a) _ El ndice de consulta mdica en los adul-
tos mayores, es sorprendentemente alto 7. Clnicamente los diferentes tipos de IU crnica
(mayor de 50%). se caracterizan por (escoja V o F).
b) _ Bsicamente se distinguen dos tipos de
incontinencia urinaria: la aguda, reversi- a) _ Generalmente los pacientes con IU de
ble o transitoria y la crnica, persistente o urgencia presentan sntomas dados por
establecida. urgencia miccional, polaquiuria, tenesmo
y nocturia, sin relacin con algn factor
c) _ La IU crnica a su vez se clasifica en cua-
desencadenante.
tro tipos, de urgencia, de esfuerzo, de
rebosamiento y funcional. b) _ La IU de urgencia es el tipo ms frecuen-
te de IU crnica entre los adultos mayo-
d) _ El envejecimiento es la principal causa de
res, tanto en mujeres como en varones.
incontinencia urinaria.
e) _ En la IU de esfuerzo la fuga de orina em-
peora por lo general durante la noche.
4. Cul de las siguientes patologas no puede
ser causa de IU aguda? d) _ La IU de rebosamiento cursa con un volu-
men residual posmiccional escaso o nulo.
a) _ Infecciones del tracto urinario.
b) _ Frmacos.
8. Las medidas generales deben ser utilizadas en
c) _ Sndrome confusional agudo (SeA). todos los pacientes con IU. Cules no usara
d) _ Esclerosis mltiple. usted en la paciente en cuestin?

a) _ Mantener hbitos intestinales regulares.

s. Qu actitud adoptara como profesional para
b) _ Eliminar el consumo de sustancias irritan-
diagnosticar pacientes con IU?
tes uretra les y vesicales, como alcohol,
a) _ Esperara a que me lo dijese el paciente. caf Yt.

c) _ No limitar la ingesta de lquidos a partir
de la merienda en caso de nocturia.
d) _ Monitorear cuidadosamente la medica-
cin.
9. Cul de los siguientes medicamentos no ha de-
mostrado tener efecto sobre la IU de urgencia?
a) _ Imipramina.
b) _ Oxibutinina.
e) _ Tolterodina.
d) _ Estrgenos tpicos.
Pregunta 1. El diagnstico correcto es el c. La pa-
ciente presenta una incontinencia urinaria mixta,
definida como aquella condicin en que la prdi-
da involuntaria de orina se produce por un doble
mecanismo de hiperactividad del detrusor e in-
competencia de los mecanismos esfinterianos. En
la prctica clnica la IU mixta se expresa por la
queja de escape involuntario de orina asociado
con urgencia y tambin con esfuerzo, ejercicio,
estornudo o tos.
Son incorrectos los diagnsticos a, b y d.
Para a. La paciente en cuestin presenta sinto-
matologa compatible con este tipo de
IU (urgencia miccional y nocturna), pero
tambin refiere sntomas propios de la IU
de esfuerzo (escapes relacionados con la
tos y la risa).
Para b. La paciente presenta sintomatologa com-
patible con este tipo de IU (escapes rela-
cionados con la tos y la risa),pero tambin
refiere sntomas propios de la IU de ur-
gencia (urgencia miccional y nocturia).
Para d. La IU aguda se caracteriza por su aparicin
sbita, a menudo de forma secundaria
a agresiones yatrognicas, enfermedades
agudas o consumo de frmacos; des-
aparece por lo general con el tratamiento
adecuado del trastorno subyacente. La
Captulo 13 Incontinencia urinaria 177
10. Qu consideraciones deben tenerse en rela-
cin con el uso de sondaje? (Escoja V o F).
a) _ Asegurar una hidratacin correcta (al me-
nos 1.5 L de lquido al da).
b) _ Las sondas de ltex se deben cambiar
cada 15 das y las de silicona pueden du-
rar hasta tres meses.
c) _ Con el fin de evitar el reflujo de la orina,
vigilar que el tubo y la bolsa colectora no
sobrepasen el nivel de la vejiga.
d) _ Utilizar de forma rutinaria la antibiotico-
terapia profilctica.
paciente en cuestin lleva aproximada-
mente un ao presentando escapes de
orina.
Pregunta 2. La respuesta correcta es la d. La pa-
ciente presenta todos los factores de riesgo
mencionados, entre otros por citar, dados por
partos mltiples, instrumentaciones en los partos
e hipoestrogenismo posmenopusico, que origi-
nan cambios anatomofuncionales del suelo plvi-
co. Recordar que la paciente ha tenido cuatro
partos, dos de ellos distcicos (frceps). Adems,
ciertos grupos de agentes farmacolgicos se han
relacionado con la aparicin de IU; en este caso
clnico tenemos a la hidroclorotiazida, frmaco
que pertenece al grupo de los diurticos cuyo
mecanismo implicado en la gnesis de la IU est
dado por poliuria, polaquiuria y urgencia miccio-
nal. Por ltimo la impactacin fecal tambin se
asocia con IU.
Pregunta 3. La respuesta verdadera es la b. La cla-
sificacin de la IU se divide bsicamente en dos
tipos de incontinencia urinaria: la aguda, rever-
sible o transitoria y la crnica, persistente o esta-
blecida. Esta distincin es importante desde el
punto de vista clnico y teraputico.
Son falsas a, e y d.
178 Unidad 3 Evaluacin diagnstica y rehabilitacin
Para a. Constituye uno de los problemas de sa-
lud ms frecuentes en los adultos mayo-
res. De forma general se considera que la
prevalencia vara en dependencia del ni-
vel asistencial estimado: comunidad (30%),
hospital (30 a 50%) y residencias (50 a
70%). No obstante, el ndice de consulta
mdica en los adultos mayores por este
problema de salud, es sorprendente-
mente bajo (menor de 50%)y slo uno de
cada tres adultos mayores solicita ayuda
mdica, influyendo en ello factores indivi-
duales, socioculturales, y en ocasiones
escasa sensibilizacin y preparacin del
personal de salud.
Para c. La IU crnica a su vez se clasifica en los
cinco tipos siguientes:
urgencia
esfuerzo o estrs
rebosamiento
funcional
mixta o compleja
Para d. El envejecimiento no es causa de IU, pero
s determina una serie de cambios anat-
micos y funcionales que pueden influir,
en mayor o menor medida, en conjunto
con patologas asociadas en el control de
la continencia.
Pregunta 4. La respuesta correcta es d. La esclerosis
mltiple es causa de IU crnica, establecida o
persistente.
Para a. Las infecciones del tracto urinario son
una de las principales causas de IU aguda
o transitoria por irritacin de las termina-
ciones nerviosas de las paredes vesicales
que produce un aumento de la frecuen-
cia contrctil del detrusor con el conse-
cuente tenesmo, polaquiuria y urgencia
miccional.
Para b. Los frmacos tambin son causa de IU
aguda o transitoria, ya que algunos ac-
tan sobre el sistema nervioso central
afectando el estado de alerta con prdi-
da de la capacidad de contraer de for-
ma voluntaria el esfnter estriado de la
uretra (antipsicticos, hipnticos, nar-
cticos). Otros medicamentos como los
del adulto mayor
diurticos determinan poliuria, polaquiu-
ria, urgencia miccional.
Para c. El sndrome confusional agudo (ECA),
problema de salud frecuente en la pobla-
cin adulta mayor, origina IU aguda por
un mecanismo de supresin del control
voluntario de la miccin.
Pregunta 5. La respuesta correcta es d. El paciente
con escape de orina no acude de manera habi-
tual al mdico por este problema, ni facilita infor-
macin de manera voluntaria, por lo que es de
primordial importancia preguntar de forma direc-
ta a todo adulto mayor acerca de este problema
de salud, como parte de su evaluacin.
Pregunta 6. Son verdaderas a, b y c.
Para a. La historia clnica es vlida para distinguir
los diversos tipos de IU y adems permi-
te, con apoyo de los datos obtenidos al
interrogatorio y al examen fsico, la de-
terminacin de los estudios complemen-
tarios de una manera razonada y con se-
cuencia lgica.
El valor predictivo de los sntomas
asociados es bajo porque depende de
cmo son referidos por el paciente; por
este motivo se ha intentado desarrollar
cuestionarios que con base en la clnica
permitan una orientacin diagnstica.
Existen tres cuestionarios validados al
castellano: a) International consultation
on incontinence questionnaire-short
form, b) International consultation on in-
continence questionnaire-short form IU-
4, c) Kings Health (KHQ), Incontinence
impact questionnaire (HQ).
Para b. Merece especial recomendacin el regis-
tro o diario miccional que debe realizar el
propio paciente o sus cuidadores duran-
te 48 a 72 h. anotando volumen y momen-
to de cada miccin voluntaria, episodio
de incontinencia, ingesta diaria de lqui-
dos, horario de las micciones, circunstan-
cias que rodearon el episodio de inconti-
nenciay, de utilizar absorbentes, mencionar
tipo y nmero de uso en 24 h; representa

uno de los elementos ms importantes
de la valoracin y aporta datos esencia-
les para determinar capacidad funcional
de la vejiga, causas de IU, adems de
brindar ayuda al plan teraputico.
Para c. La determinacin del residuo posmiccio-
nal puede realizarse por dos mtodos, ya
sea cateterismo posmiccional o, de pre-
ferencia, por medicin ecogrfica del vo-
lumen vesical, que representa un mtodo
no invasivo para determinar la presencia
de orina residual y no implica riesgo de
infeccin. En la actualidad existe consen-
so en relacin con que el hallazgo de un
residuo vesical mayor de 100 mi debe
motivar una evaluacin en el nivel supe-
rior de resolutividad.
Es falsa d, pues la citologa urinaria debe realizar-
se si el paciente presenta hematuria est-
ril, dolor perineal o suprapbico o alto
riesgo de carcinoma vesical, o ambos.
Pregunta 7. Es verdadera b. La IU de urgencia consti-
tuye el tipo ms comn de IU crnica en la pobla-
cin adulta mayor.
Son falsas a, c y d.
Para a. Por lo general los pacientes con IU de ur-
gencia presentan sntomas dados por
urgencia miccional, polaquiuria, tenesmo
y nocturia, desencadenados en ocasio-
nes por circunstancias como tocar o es-
cuchar el agua correr, o simplemente ex-
perimentar fro.
Para c. El sntoma clnico caracterstico de la IU de
esfuerzo es la fuga instantnea con manio-
bras de esfuerzo o ejercicio, empeorando
generalmente la fuga durante el da.
Para d. La IU de rebosa miento se caracteriza por
micciones frecuentes con prdidas de
volmenes pequeos de orina que ocu-
rren tanto durante el da como por la no-
che. Cursa con volumen residual posmic-
cional elevado.
Pregunta 8. La respuesta correcta es c. Es recomen-
dable que la paciente disminuya la ingesta de l-
quidos a partir de la merienda de la tarde en
Captulo 13 Incontinencia urinaria 179
aquellos casos de nocturia e IU, evitndose as al-
gunos escapes nocturnos, pero sin disminuir a la
vez la cantidad total de lquido diario.
Para a. Se aconseja mantener hbitos intestina-
les regulares, pues la impactacin fecal
constituye un factor de riesgo asociado a
los escapes de orina. Se recomienda rea-
lizar la extraccin manual del fecaloma y
advertir a la paciente que ingiera alimen-
tos ricos en fibra para evitar la constipa-
cin.
Para b. La paciente ingiere cuatro tazas de caf,
por tanto es aconsejable que reduzca o
elimine el consumo del mismo as como
de otras sustancias irritantes vesicales
(alcohol y t), ya que pueden provocar
episodios de urgencia miccional y preci-
pitarlos.
Para d. Es imprescindible monitorear con cuida-
do la medicacin en los pacientes que
presentan escapes de orina, pues algunos
frmacos alteran el mecanismo normal de
la continencia urinaria. Debe intentarse
sustituirlos por otros grupos farmacolgi-
cos sin descompensar, por supuesto, la
enfermedad de base para la cual estn in-
dicados. La paciente padece de hiperten-
sin arterial esencial sistodiastlica para
la cual lleva tratamiento con hidrocloro-
tiazida, 25 mg al da, frmaco que perte-
nece al grupo de los diurticos, cuyo me-
canismo implicado en la gnesis de la IU
est dado por poliuria, polaquiuria y ur-
gencia miccional.
Pregunta 9. La respuesta correcta es d. Los estrge-
nos tpicos no estn indicados en el tratamiento
de la IU de urgencia; se han empleado comn-
mente para tratar la IU de esfuerzo. Los tejidos
urogenitales son hormonodependientes con ex-
presin variable de receptores estrognicos a lo
largo de la vagina, uretra y vejiga. La atrofia uro-
genital es una manifestacin tarda del retiro de
los estrgenos, que aparece por lo general alre-
dedor de 10 aos despus de la menopausia.
Para a. La imipramina es un antidepresivo triccli-
co, cuyo mecanismo de accin en la IU
_ 180 Unidad 3 Evaluacin diagnstica y rehabilitacin
es complejo. Disminuye la contractibilidad
vesical, tiene efectos colaterales antimus-
carnicos, puede bloquear los mecanismos
de recaptacin de la noradrenalina y sero-
tonina, y adems posee un efecto central
que conduce a la sedacin. El tratamiento
se debe iniciar con 10 mg/da y aumentar
en 10 das hasta 30 aSO mg/da.
Para b. La oxibutinina es un antagonista de los
receptores muscarnicos, ejerce un efec-
to anticolinrgico sobre el msculo liso
de un modo selectivo, utilizndose en el
tratamiento de la IU de urgencia. La dosis
inicial recomendada es de 5 mg una vez
al da, y la dosis mxima recomendada es
de 20 mg/da; est contraindicada en pa-
cientes que hayan mostrado hipersensi-
bilidad al frmaco, pacientes con reten-
cin urinaria, retencin gstrica o glauco-
ma de ngulo estrecho no controlado y
en aquellos que presenten algn riesgo
de padecer estas enfermedades. Los efec-
tos adversos ms frecuentes comunica-
dos en los pacientes son sequedad de
boca, nusea, palpitaciones, flatulencia,
mareos, entre otros.
Para c. La tolterodina tambin es un antagonista
de los receptores muscarnicos que ha
sido especfica mente desarrollado para
el tratamiento de la IU de urgencia; es un
frmaco con mayor selectividad por los
receptores anticolinrgicos de la veji-
ga que por los de las glndulas saliva-
les, lo que se traduce en una menor tasa
de efectos secundarios (tales como boca
seca). Esto favorece un menor nmero de
abandonos del tratamiento, que an as
es importante (> 50%). La dosis recomen-
dada inicial es 2 mg una vez al da; sta
puede ser aumentada hasta un mximo
de 4 mg/da. Tiene las mismas contrain-
dicaciones que la oxibutinina.
Pregunta 10. Son verdaderas a, b y c.
Para a. Se debe lograr una ingesta de al menos
1.5 L de lquido al da para evitar obstruc-
ciones de la sonda, as como infecciones
del tracto urinario.
del adulto mayor
Para b. La duracin del sondaje urinario es tam-
bin un factor importante que determina
la probabilidad de adquirir una infeccin
urinaria: a los 10 das, cerca de 50% de los
pacientes con sonda pueden presentar
bacteriuria y a los 28 das aparece prcti-
camente en 100% de los casos. El ltex
ha sido el material de uso estndar, ya
que es blando y maleable; sin embargo,
puede presentar incrustacin rpida y
toxicidad local con induccin de esteno-
sis uretral. La silicona es ms adecuada
para el sondaje permanente al ser ms
biocompatible (induce estenosis uretral
con menor frecuencia) y muy resistente a
la incrustacin. Sin embargo, su excesiva
flexibilidad obliga a fabricar catteres de
paredes gruesas y con orificios de drena-
je pequeos, mientras que su permeabi-
lidad permite el desinflado progresivo
del baln de retencin (lo que conduce
a la prdida de la sonda o al recambio
precoz).
Para c. Asegurar siempre un flujo de orina des-
cendente y continuo. Mantener la bolsa
colectora siempre por debajo del nivel
de la vejiga del paciente y eliminar aco-
daduras de la sonda y del tubo colector.
Si es imprescindible elevar la bolsa de
diuresis, se proceder a pinzar el tubo
de drenaje lo ms cerca posible del mea-
to urinario (as se evita daar el mecanis-
mo de hinchado del globo de retencin).
Es falsa d. En cuanto al tratamiento de las bacte-
riurias asintomticas en pacientes con
sonda, la mayora de los autores coincide
en que no deben ser tratadas, ya que el
uso abusivo de antimicrobianos podra
determinar una seleccin de grmenes
resistentes que daran lugar a infecciones
de difcil tratamiento y complicado con-
trol. Slo en tres ocasiones estara justifi-
cado el uso de antibiticos: a) pacientes
que van a ser sometidos a ciruga urol-
gica (para evitar sepsis posciruga); b) pa-
cientes con valvulopatas cardiacas (para
prevenir endocarditis), y c) pacientes con
sondajes de larga duracin y con antece-
dentes de obstrucciones repetidas en los

que se detecte la existencia de grme-
nes productores de ureasa (p. ej., Proteus
mirabilis).
Es evidente que cualquier infeccin
del tracto urinario que origine snto-
mas debe ser tratada con el antibitico
ms apropiado segn el urocultivo. Parece
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Captulo 13 Incontinencia urinaria 181
aconsejable que cuando se decide tra-
tar una infeccin urinaria se proceda
tambin al cambio de la sonda vesical,
pues los microorganismos que estn
adheridos a sus paredes pueden burlar
la accin de los antibiticos y provocar
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 Inflamacin y nutricin:
su relacin con la
composicin corporal
en el anciano frgil

Luis Miguel Gutirrez Robledo

% Introduccin

La fragilidad es un sndrome clnico comn en el adulto

mayor, que lo pone en riesgo de desenlaces desfavora-
bles, como prdida de la autonoma funcional, mayor
estancia hospitalaria, institucionalizacin, morbili-
dad y mortalidad. Es sobre todo un predictor de dis-
capacidad.
El fenotipo del anciano frgil comprende: la pre-
sencia de debilidad generalizada, pobre tolerancia al
esfuerzo, prdida de peso o desnutricin manifiestas,
inactividad o hipoactividad fsica y una marcha inesta-
ble. Este fenotipo se expresa con mayor probabilidad
luego de eventos desfavorables como, por ejemplo,
en presencia de cualquier condicin que provoque
anorexia, en patologas que restringen la movilidad, en si-
tuacin de aislamiento social, luego de cadas y en
Contenido presencia de delirium o en el curso de enfermedades de-
Introduccin bilitantes; situaciones todas que actan como detonan-
te de la prdida de vitalidad, cuando no de una cascada
Inflammaging
de deterioro. Fried define a la fragilidad como un "sn-
Sarcopenia drome biolgico" donde existe la disminucin de la ho-
Cambios musculares relacionados con la edad meostasis (homeoestenosis) y de la resistencia frente
Etiologa y patogenia
al estrs, lo que aumenta la vulnerabilidad y los riesgos
de consecuencias devastadoras. La definicin opera-
Consecuencias funcionales y metablicas de la
tiva requiere tres o ms de los siguientes criterios: pr-
sarcopenia dida de peso involuntario de al menos S kg en el ao
Conclusiones precedente, autorreporte de fatiga, debilidad evaluada

182
 Captulo 14 Inflamacin y nutricin: su relacin con la composicin corporal en el anciano frgil
por la fuerza de prensin, lenta velocidad de la marcha y
actividad fsica disminuida.
La fragilidad obedece a un continuo deterioro de
la reserva homeosttica relacionado con el avance de la
edad y que resulta, en el plano biolgico, en la deficiencia
de varios sistemas. Parece existir un umbral funcional en
los sistemas endocrino, cardiovascular, musculoesquel-
tico, inmunitario y nervioso, que al ser rebasado deter-
mina la vulnerabilidad. En la fragilidad ocurre adems
una compleja interaccin entre factores biolgicos, psi-
colgicos, cognitivos y sociales. Aunque en sus etapas
tempranas el proceso es silencioso, termina por mani-
festarse cuando el deterioro de la reserva fisiolgica al-
canza el umbral como resultado de la agregacin del
dficit funcional en diferentes aparatos y sistemas. La
manifestacin se hace bajo la forma de una extrema vul-
nerabilidad y el sndrome puede ser reconocido a travs
de la identificacin de una gama de marcadores clnicos,
funcionales, compartimentales y bioqumicos. Es as
que:
Al envejecer, la composicin corporal se modifica
con una tendencia a la prdida de msculo estriado
(sarcopena) y aumento relativo y redistribucin cen-
trpeta del tejido adiposo con infiltracin grasa de la
musculatura. Tales cambios son centrales en la gne-
sis de la fragilidad y se han relacionado con el deterio-
ro funcional al avanzar la edad.
La sarcopenia, o prdida de masa y fuerza muscular
acompaante, contribuyen a aumentar el riesgo de
deterioro funcional.
La baja ponderal observada en estas circunstancias
responde tanto a una baja ingesta como a una varie-
dad de influencias humorales que condicionan una
anorexia persistente.
La liberacin de citocinas ha demostrado ser tambin
un factor contribuyente significativo. Adems de
profundizar la anorexia, estas interleucinas, y en par-
ticular la IL-6, tambin coadyuvan a la liplss, al
catabolismo muscular y al balance nitrogenado ne-
gativo, y actan induciendo un estado de resistencia
a la accin perifrica de la insulina y disminuyen los
niveles de hormona de crecimiento y del factor de
crecimiento semejante a la insulina-I,
183
La apoptosis se ha identificado recientemente como
un mecanismo patognico ms en el desarrollo de la
sarcopenia, lo que sugiere que una seal inflamatoria
puede estar desencadenando la prdida de clulas
musculares estriadas en los ancianos, aun en ausencia
de un estado inflamatorio manifiesto.
En fechas recientes se ha invocado la participacin de
agentes infecciosos, en particular el citomegalovirus.
Los anticuerpos IgG estn asociados con ms fre-
cuencia a los casos frgiles. Nunca se ha medido anti-
genemia ni algn indicador de replicacin viral.
Otros autores, como Seeman, han demostrado cmo
el estatus socio econmico contribuye tambin, a travs
de una mayor carga alosttica (el desgaste secundario a
la interaccin con un ambiente adverso es as como la
homeostasis refleja el equilibrio con el medio interno
la alostasis se refiere a la interaccin con el ambiente y la
carga alosttica es la resultante de la interaccin entre
ambos) a la fraglzacn y a la ocurrencia de desenlaces
adversos de morbilidad y mortalidad.
% InJlammaging
El trmino injlammaging fue acuado por Claudio
Francesch para explicar el fenmeno, hoy ampliamen-
te reconocido, de la ocurrencia de una inflamacin per-
sistente y de bajo grado al envejecer, y el hecho de que
la misma acompaa tambin a una variedad de afeccio-
nes crnicas y degenerativas ligadas al mismo proceso.
As como la inflamacin tpica se acompaa de cin-
co caractersticas (rubor, tumor, dolor, calor y prdida
de funcin), esta nueva condicin se caracteriza por
ser de bajo grado, controlada, asintomtica, crnica y
sistmica.
El mbito inflamatorio que le caracteriza constitu-
ye una respuesta de elevada complejidad a una variedad
de estmulos inflamatorios sutiles, a la vez internos y
procedentes del entorno y mediados en particular por
un incremento en los niveles circulantes de citocinas.
Esta condicin se acompaa tambin de un incre-
mento en radicales libres de oxgeno que conducen tan-
to a dao oxidativo como a una amplificacin de la
184 Unidad 3 Evaluacin diagnstica y rehabilitacin
liberacin de citocinas, lo cual conduce a la perpetua-
cin del crculo vicioso de un estado crnico inflamato-
rio. En tal contexto los fenmenos de dao y reparacin
tisular coexisten durante dcadas en un desbalance
que eventualmente conduce a un dao acumulativo que
cursa asintomtico. Tal cmulo de dao se torna un de-
terminante mayor, tanto del proceso de envejecimiento,
como del desarrollo de una variedad de afecciones cr-
nicas y degenerativas relacionadas.
Ms an, Claudio Franceschi, Tom Kirkwood, Ca-
logero Caruso y otros autores, postulan que tanto el
proceso de envejecimiento como las enfermedades rela-
cionadas con el mismo pudieran ser consecuencias tar-
das de la programacin evolutiva de una respuesta
proinflamatoria principalmente dirigida a resistir el em-
bate de las infecciones y a la cicatrizacin de las heridas
en edades tempranas de la existencia. Esto entra en el
contexto de la teora del antagonismo pleiotrpico en
relacin con el envejecimiento, que postula un efecto
deletreo tardo de genes que proporcionan ventajas
evolutivas a los jvenes individuos de una especie deter-
minada.
La programacin evolutiva del sistema inmune in-
nato puede actuar por va de la seleccin de estos rasgos
genticos.
La inflammaging es disparada entonces por la pri-
mera lnea de defensa biolgica que opera a travs de
la deteccin de una amplia gama de noxas inductoras
de la activacin de la respuesta inflamatoria. Los fagoci-
tos mononucleares juegan un papel principal que no re-
quiere de una expansin clonal. Ms an, muchos otros
tipos celulares contribuyen a la inmunidad innata al
expresar receptores de reconocimiento de patrones
(toll-like receptors); estas protenas reconocen ligandos
provenientes de tejidos daados e inducen respuesta del
husped a travs de seales transmembrana que nvolu-
cran NF-kB y la va de la protena cinasa dependiente de
mitgenos. Ello induce tambin la activacin de una am-
plia gama de genes que codifican para protenas tales
como las citocinas con funciones regulatorias sobre la
funcin celular y la inflamacin tisular.
El conocimiento vigente en este mbito permite
sustentar la hiptesis de que mientras este fenmeno
del adulto mayor
inflamatorio crnico y subclnico permanece silente por
muchos aos, en individuos con variaciones allicas
conducentes a una amplificacin de la respuesta inmu-
ne, el fenmeno puede contribuir a la aparicin de una
variedad de afecciones ligadas al envejecer, entre otras,
claramente la fragilidad y la sarcopenia que obedece en
buena medida al proceso catablico resultante; y tal vez
a enfermedades tales como las cardiovasculares, la en-
fermedad de Alzhemer, la osteopoross, la resistencia a
la insulina y la diabetes.
% Sarcopenia
Uno de los efectos ms deletreos de envejecer es la
prdida involuntaria de la masa, la fuerza y la funcin
muscular. Del griego sarco = "carne" = msculo y penia
= deficiencia, sarcopenia es el trmino utilizado para
definir esta prdida gradual que se da en relacin con el
envejecimiento. El proceso inicia tan temprano como a
los 2S aos de edad, pero se acelera a partir de los 6S
(Morley 2001; Roubennoff, 2000,2003).
La sarcopenia es distinta de la atrofia muscular de-
bida a condiciones patolgicas focales, como un evento
vascular cerebral o neuropatas perfrcas, en los que
ocurre una atrofia muscular asimtrica.
Baumgartner y colaboradores la definen como los
valores de masa muscular apendicular, que por cual-
quier mtodo se encuentren dos o ms desviaciones
estndar por debajo del valor normal en jvenes.
Debe distinguirse del desgaste o caquexia que se
define como la prdida de peso no intencional, que in-
cluye a la masa grasa y a la masa libre de grasa o masa
magra.
El msculo sarcopnico se reduce sobre todo a ex-
pensas de las fibras tipo II (Larson 1997). Desde el pun-
to de vista clnico, la circunferencia de la pantorrilla
correlaciona con la masa muscular esqueltica apendicu-
lar (r = 0.63) y cuando su medicin se encuentra por
debajo de 31 cm sugiere su presencia, con una sensibili-
dad de 44.3% y una especificidad de 91.4%. Esta variable
es adems un buen predictor de discapacidad y fun-
cin fsica muscular de los ancianos (Rolland y, 2003).
 Captulo 14 Inflamacin y nutricin: su relacin con la composicin corporal en el anciano frgil
La prdida de la masa y de la fuerza muscular en los
ancianos puede ser en parte el resultado de una reduc-
cin progresiva en la actividad fsica y en un estilo de
vida sedentario. Desde el punto de vista epidemiolgico
tanto el estudio de Baurngartner, como el de Melton
(2000) yel de Castillo (2003), han mostrado que la ma-
yor prevalencia de la sarcopenia se da en las mujeres an-
cianas ms que en los varones ancianos y que otros
elementos como la incapacidad fsica, el tabaquismo y la
comorbilidad juegan un papel importante en su gnesis.
Al disminuir la masa muscular, tambin existe un
aumento relativo en la masa grasa y, como consecuencia
a estos cambios, en la composicin corporal ocurre un
aumento en la incidencia de resistencia a la insulina
(Hollosky ]0,2000).
% Cambios musculares
relacionados con la edad
La reduccin de la masa magra (libre de grasa) ocurre
principalmente por la prdida de masa muscular esque-
ltica apendicular (MMEA). El tejido muscular consti-
tuye 70 a 80% de la masa celular corporal y 40 a 45%
del tejido corporal total, donde hasta 20% de la ac-
tividad diaria en reposo se utiliza en la sntesis y
mantenimiento de este tejido. La calidad muscular
apropiada depende de la adecuada produccin y utili-
zacin de ATP, proceso alterado debido al mal funcio-
namiento mitocondrial asociado a la edad.
Existen distintos tipos de fibras musculares: de
contraccin lenta (tipo I) y de contraccin rpida (tipo
II, que a su vez pueden ser de dos tipos IIa contraccin
rpida con capacidad mixta glucoltica/oxidativa, y Ilb
con propiedades glucolticas puras). En el anciano hay
atrofia selectiva de las fibras musculares tipo IIa.
% Etiologa y patogenia
La etiologa de la sarcopenia an no est claramente di-
lucidada. Se han propuesto varios mecanismos a nivel
celular (Vanderboort, 2002), hormonal (Roubenoff
185
1998), inmunolgico y nutricional, cambios bioqumi-
cos, metablicos (Barazzoni R, 2000) Y de inactividad
fsica (Ferrando A, 1996). Tal vez no existe una causa
nica a continuacin se describen algunas de ellas.
Alteraciones en la estructura muscular. En primer lugar
se deben considerar los cambios ya referidos en la es-
tructura muscular normal.
Sedeniarismo. La disminucin de la actividad fsica se
asocia de forma directa con el deterioro en la masa
muscular.
Trastornos nuiricionales. La ingestin de protenas por
debajo de las recomendaciones de 0.8 g/kg/ da a
1.25 g/kg/da (Evans W, 1997) o la inadecuada in-
gestin de energa aumentan el riesgo de un balance
negativo de nitrgeno y energa.
Trastornos hormonales. Tres sistemas hormonales in-
volucrados con el metabolismo muscular muestran
una disminucin de su actividad al envejecer: 1) in-
sulina, hormona del crecimiento (HC) y factor de
crecimiento tipo insulina-l (FCI-l) 2) hormonas
sexuales (estrgenos y testosterona), y 3) dehidro-
epiandrosterona (DHEA). Las deficiencias en su
conjunto parecen resultar en la alteracin de la com-
posicin corporal con mayor acmulo de grasa, en
particular a nivel central, combinado con disminu-
cin de la masa muscular. La insulina acta principal-
mente al inhibir la protelisis, mientras que la HC
estimula la sntesis proteica. La HC y la testosterona
tienen un papel importante durante el crecimiento
pero continan siendo requeridas para el manteni-
miento de las protenas corporales durante toda la
vida. El eje HC/FCI-1 se encuentra alterado en el an-
ciano al menos por cinco mecanismos diferentes: 1)
disminucin de la hormona liberadora de HC 2) au-
mento de somatostatina 3) aumento en la sensibili-
dad a la retroalimentacin de FCI-1 4) disminucin
en la masa sornatotrfica, y 5) modulacin de la se-
crecin de HC por la leptina (citocina secretada por
los adpoctos), todos resultando en una merma de su
actividad anablica.
Dao oxidativo. Los procesos metablicos y agentes
ambientales resultan en estrs oxidativo. Los radi-
cales libres crean un estado que produce cambios
_ 186 Unidad 3 Evaluacin diagnstica y rehabilitacin
oxidativos en el cido desoxirribonucleico (ADN)
nuclear y mitocondrial,lpidos y protenas (caracteri-
zadas por mutaciones e inestabilidades genmicas
permanentes como oxidacin proteica, peroxidacin
lipdica, deleciones mltiples en el ADN mito con-
drial) (Leng E, 2004) e inducen apoptosis de las c-
lulas musculares.
Respuesta inflamatoria. La respuesta al estrs juega un
papel al elevar las concentraciones de citocinas pro-
inflamatorias.
Trastornos neurolgicos. Las unidades motoras que
inervan el msculo disminuyen con la edad y hay una
irregularidad aumentada de la unidad motora neuro-
nal condicionando una menor resistencia a la fatiga.
% Consecuencias funcionales
y metablicas de la sarcopenia
La sarcopenia es un fenmeno constante en el proceso
de envejecimiento que da lugar a dependencia funcio-
nal (Volpi E, 2004; Muhlberg W, 2004). Las consecuen-
cias funcionales ms comunes son las siguientes:
Prdida de la movilidad.
Alteraciones para la velocidad de la marcha.
Proclividad a cadas.
Estas alteraciones aumentan la tasa de cadas y la
prevalencia de fracturas y son causa de hospitalizacin
e inmovilizacin, lo que a la vez induce a mayor sarco-
penia. Una vez que el declinar fisiolgico de la sntesis
de protenas dependiente de la edad inicia, comienza
La fragilidad es un fenmeno comn, comprobable y
con graves consecuencias funcionales. El reconocimien-
to de la fragilidad como un sndrome clnico y la defini-
cin del fenotipo del anciano frgil abren una ventana
de oportunidad para la deteccin pertinente y para la
instauracin de medidas conducentes a la prevencin
del adulto mayor
un crculo vicioso patente sobre todo en el anciano
frgil:
1. Sarcopenia ~ dao neuromuscular ~ cadas ~ frac-
turas ~ inmovilizacin ~ sarcopenia.
lI. Sarcopenia ~ inmovilizacin ~ alteraciones nutri-
cionales: reduccin progresiva en el consumo de
alimentos ~ desnutricin ~ dao en la sntesis pro-
teica ~ desgaste muscular ~ sarcopenia.
IlI. Sarcopenia ~ disminucin de las reservas proteicas
corporales ~ disminucin de las capacidades para
abastecer la demanda en la sntesis de protenas
asociadas con enfermedades o lesiones ~ sarco-
penia.
Al avanzar en edad, el adulto mayor puede seguir
una de dos posibles vas: la primera, positiva, en la que
se mantiene activo fsicamente y contina ejercitndose
para disminuir de manera ms lenta y gradual la masa
muscular; en la segunda, negativa, mientras el sujeto se
debilita, sea por enfermedad o por sarcopenia, la propor-
cin de esfuerzo mximo (es decir, el porcentaje de con-
traccin mxima voluntaria) requerido para realizar las
actividades bsicas de la vida diaria aumenta, haciendo
cada vez ms difcil dichas actividades; con el paso del
tiempo estas tareas se abandonan.
La capacidad aerbica mxima se ve reducida cerca
de 1% por ao, iniciando desde la cuarta dcada de vida
aproximadamente; la prdida es mayor en personas seden-
tarias. Adems, la sarcopenia altera las propiedades de ter-
morregulacin corporal debido a que genera diferencias
en el contenido de agua y, en consecuencia, de calor espe-
cfico de los tejidos graso y muscular (Kenney W, 1995).
del deterioro funcional, la dependencia y otros desenla-
ces negativos que incluso pueden conducir a la muerte.
Este sndrome clnico surge de los cambios en la
composicin corporal que si bien obedecen a una
multiplicidad de determinantes, tal vez resultan, en
particular, de la activacin inmune persistente que se
 Captulo 14 Inflamacin y nutricin: su relacin con la composicin corporal en el anciano frgil 187

Gentica Peso
Sedentarismo Alteraciones neurolgicas

Estatura \ I / .> Factores oxidatlvos

Estrgenos Masa muscular Edad

Desuso
/
Sexo femenino Enfermedad crnica
Tabaquismo

I Figura 14-1. Hiptesis de influencias multifactoriales sobre la masa muscular en el sujeto anciano.

observa al envejecer, y de forma caracterstica en los y en particular la sarcopenia, en cuya causalidad pare-
sujetos ms frgiles. La contraparte fsica del sndrome ce determinante el fenmeno inflamatorio crnico y
reposa sobre los cambios en la composicin corporal, persistente observado al envejecer (figura 14-1).

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Uso apropiado
de medicamentos
en el anciano

Sara Gloria Aguilar Navarro

% Objetivos

General: la prescripcin apropiada de medicamentos en

el anciano es un reto en la atencin geritrica, por lo que
conocer los elementos conceptuales, los cambios far-
macocinticos y farmacodinmicos, al igual que los ins-
trumentos que puedan ayudar a vigilar la prescripcin
adecuada en el tratamiento farmacolgico de los adul- Contenido
tos mayores, es el principal objetivo del captulo.
Especficos: al finalizar, se espera que los participan- Objetivos
tes sean capaces de: Introduccin
l. Conocer la problemtica que presentan los frmacos Farmacocintica y farmacodinmica
en la atencin a la salud del adulto mayor. - Farmacocintica
2. Entender los principios bsicos de farmacocintica y
- Farmacodinmica
farmacodinmica y sus consecuencias para el trata-
miento farmacolgico. - Reacciones adversas de los frmacos
3. Conocer y aplicar en la consulta diaria instrumentos - Interacciones medicamentosas
que ayuden a vigilar la adecuada prescripcin farma-
- Factores de riesgo de interaccin medica-
colgica en los ancianos.
mentosa
4. Distinguir las condiciones especficas que se dan en
el adulto mayor, que se relacionan con el cumpli- Prescripcin inadecuada
miento de la prescripcin. Gua para la prescripcin racional
- Determinantes del apego teraputico

- Caractersticas de la prescripcin de
% Introduccin
medicamentos en los ancianos

Estudios han demostrado que ms de 90% de los an- Caso clnico

cianos toman cuando menos un medicamento por Cuestionario para profesionales

189
_ 190 Unidad 3 Evaluacindiagnsticay rehabilitacindel adulto mayor
semana; ms de 40% usan cinco diferentes, y 12% ms
de 10 por semana. El promedio de consumo es de 3.2 a
3.7 por persona. Es ms frecuente su uso en las mujeres
y se incrementa en cuanto avanza la edad.' Tambin es
comn que los frmaco s indicados se tomen en com-
binacin con otros no indicados y con productos na-
turales que puedan tener importantes interferencias o
interaccin con los mismos.
Por tanto, es de suma importancia que el mdico
general indague acerca de los frmacos y otros remedios
que el adulto mayor est consumiendo como aspecto
fundamental antes de hacer un diagnstico o presentar
un nuevo tratamiento.
Distintos cambios relacionados con la edad afectan
al metabolismo de los medicamentos, pero rara vez cau-
san problemas si se siguen las recomendaciones de este
mdulo.
De lo anterior se pueden deducir dos grandes prin-
cipios:
1. Por lo comn, las dosis de los frmacos en los ancia-
nos pueden ser excesivas y se debe considerar su
ajuste para reducir los efectos secundarios sin perder
la eficacia.
2. Muchos frmacos pueden estar indicados en los an-
cianos por mltiples enfermedades; el prescripto
debe evaluar con mayor frecuencia la necesidad de
Cuadro 15-1. Dimensionesy nivelesde inseguridad alimentaria
Cambios fisiolgicos
Disminucin de la salivacin
Trastornos de la motilidad esofgica
Disminucin de la acidez gstrica
Disminucin del flujo sanguneo esplcnico
Retraso en el vaciamiento gstrico y trnsito intestinal
frmaco s, estar alerta de los riesgos de interaccio-
nes medicamentosas y, cuando sea posible, debe
utilizar medicamentos que tengan varios efectos.'
% Farmacocintica
y farmacodinmica
Farmacocintica
Dentro de los principios bsicos de la farmacocintica
de los frmaco s existen cuatro componentes tradiciona-
les: absorcin, distribucin, metabolismo y excrecin.
En la absorcin se deben considerar los cambios en la
funcin gastrointestinal por envejecimiento (cuadro
15-1).
Una menor cantidad de cido gstrico y menor va-
ciamiento del estmago pueden afectar la absorcin de
los comprimidos, pero no tienen un impacto clnico im-
portante.
La distribucin de los frmacos depende de la com-
posicin corporal y en el anciano se ha reconocido una
disminucin total de la masa corporal, mayor cantidad
de grasa y disminucin de la masa magra. Existe un des-
censo del agua corporal total y para aquellos frmacos
hidrosolubles esta caracterstica recobra importancia,
Consecuencias
Dificultades para deglutir comprimidos
Variaciones en la absorcin, por lo general sin
significado clnico
No hay informacin sistemtica acerca de cambios con
la edad en la administracin percutnea transbronquial
o rectal

como es el caso de la digoxina. La disminucin del ta-
mao heptico y del tamao renal con niveles bajos de
albmina tambin influye en la farmacocintica de los
frmacos.'
En lo que se refiere al metabolismo, ste se ve altera-
do por disminucin del flujo heptico, la baja oxidacin
microsomal y la probable reduccin enzimtica la
fase 1 (oxidacin, reduccin, desmetilacin e hidrli-
ss) disminuye con la edad, pero la fase 2 (acetilacin,
glucuronidacin y sulfacin) no sufre cambio alguno.'
Todos estos factores pueden aumentar la vida media de
los frmacos. Estos cambios son mayores en varones
que en mujeres y estn condicionados por otros facto-
res como el tabaquismo.
El flujo de sangre al rin y su funcin decaen en los
adultos mayores, de modo que hay menor aclaramiento
renal y mayor posibilidad de que se acumulen frmacos
como la digoxina y la gentamicina (que se excretan en for-
ma activa por el rin). Por tanto, en casos de pacientes
que tienen dao en la funcin renal se recomienda evitar,
en lo posible, aquellos medicamentos cuya principal va
de eliminacin sea el rin. Si el medicamento es esencial
se debe calcular la funcin renal del paciente utilizando la
frmula de Crockroft (cuadro 15-2).
Farmacodinmica
En la farmacodinmica se pueden observar altera-
ciones en los mecanismos homeostticos y en los re-
ceptores de los rganos blanco. En los primeros hay que
considerar cambios en el control postural, la respuesta
circulatoria, la termorregulacin, la funcin muscular
visceral y en la funcin cognitiva superior hay cambios
en receptores especficos B y B2 adrenrgicos, como
tambin colinrgicos.
Cuadro 15-2. Frmula de Crockroft
Aclaracin de creatinina (ml/min)
En mujeres, el valor calculado es multiplicado por 0.85
Captulo 15 Uso apropiado de medicamentos en el anciano 191
La importancia de su conocimiento radica en la posi-
bilidad de efectos secundarios, de reacciones cruzadas en-
tre dos medicamentos y su relacin con el efecto buscado.
Muchos frmacos en el anciano pueden tener un
efecto exagerado o paradjico debido a la alteracin en
el nmero y funcin de los receptores, adems de cam-
bios en la capacidad de respuesta de los rganos blanco
y en los mecanismos homeostticos, como son: res-
puesta al ortostatismo disminuida, alteracin en la ter-
morregulacin, funcionalidad musculovisceral alterada
y sedacin (cuadro 15-3).
Reacciones adversas de los frmacos
El riesgo de sufrir reacciones secundarias con la ingesta
de frmacos se incrementa en funcin del nmero y
cantidad de medicamentos que se toman esto hace que
las personas de edad avanzada estn en mayor riesgo de-
bido a la mltiple patologa que presentan y a su trata-
miento respectivo.
Se ha estudiado el riesgo de reacciones adversas en
relacin con el nmero de medicamentos y se conoce
que hasta 40% de los ancianos las presentan pueden
deberse a diferentes mecanismos como son la interac-
cin droga-enfermedad y la interaccin droga-droga.
Hasta 50% de las muertes por reacciones adversas a me-
dicamentos se presenta en ancianos.
La susceptibilidad de las reacciones adversas va de
la mano con los cambios en la farmacocintica de los
medicamentos en la vejez, y a este aspecto se une la in-
terrelacin de los medicamentos usados por ejemplo,
el uso de anticolinrgicos afecta a los varones con hi-
perplasia prosttica, al ocasionarles retencin urinaria,
favorecer la aparicin de arritmias cardiacas y aumento
de la presin intraocular.'
(140 - Edad [aos]) X Peso corporal (kg)
72 X creatinina srica (mg/100 mi)
192 Unidad 3 Evaluacin diagnstica y rehabilitacin del adulto mayor

Cuadro 15-3. Algunos cambios en la farmacocintica y farmacodinmica asociados con el envejecimiento

Proceso Efecto por la edad Efecto por patologa Implicacin para la

asociada prescripcin

Absorcin Por lo general no se ve Aclorhidria, medicacin Interacciones droga-

afectada concomitante, droga y droga-alimentos
alimentacin enteral pueden afectar la
absorcin

Distribucin Aumento del cociente Insuficiencia cardaca, Los medicamentos

grasa/agua. Disminucin ascitis, y otras afecciones solubles en grasa tienen
en los niveles sricos de que aumentan el agua un mayor volumen de
protenas, en particular corporal total distribucin y por ende
albmina un tiempo de accin
ms prolongado.
Frmacos con afinidad
a protenas tienen un
mayor efecto

Metabolismo Disminucin en la masa Tabaquismo, genotipo, Mayor afeccin de

heptica y flujo medicacin drogas con metabolismo
sanguneo heptico que concomitante, consumo de fase I se ven
pueden reducir el de alcohol y cafena afectados (diazepam,
metabolismo de los pueden tener ms fenitona, verapamilo,
frmacos efecto que la edad antidepresivos)

Eliminacin Disminucin en la tasa Afeccin renal por La creatinina srica no es

de filtracin glomerular padecimientos agudos y
crnicos. La disminucin
en la masa muscular
redunda en una menor
produccin de creatinina
un buen indicador de la
funcin renal, conviene
estimarla con el uso de
la frmula de Crockroft

Farmacodinmica Menos predecible y Las interacciones Efecto prolongado de

respuesta con frecuencia droga-droga y droga- la morfina, sedacin
alterada a dosis usuales enfermedad pueden ms intensa con
y aun bajas alterar la respuesta benzodiacepinas,
sensibilidad alterada de
los receptores beta

Interacciones medicamentosas donde la interaccin se encuentra frmaco-frmaco

Debido al metabolismo de los frmacos asociado a la
polipatologa se puede encontrar una gran variedad
de posibles interacciones medicamentosas, por lo
que es importante que el mdico conozca el mecanis-
mo de accin de cada una de las drogas y su posible
interaccin. Existen algunas ampliamente reconocidas
(como la qunidna-digoxna): los antidepresivos tric-
clicos como la amitriptilina e impramna, o los antipsic-
ticos como la tioridazinaj algunos antihistamnicos
como la difenhidramina pueden causar boca seca,
estreimiento, delirium, etc. En el cuadro 15-4 se lis-
tan varios ejemplos de una interaccin droga-enfer-
medad.
 Captulo 15 Uso apropiado de medicamentos en el anciano 193

Cuadro 15-4. Interaccin medicamento-enfermedad

Enfermedad Medicamento Efecto adverso

Hiperplasia prosttica benigna Anticolinrgicos, bloqueadores Retencin urinaria

clcicos, antihistamnicos

Anomalas de la conduccin Verapamilo, betabloqueadores Bloqueo auriculoventricular

cardiaca completo

Enfermedad pulmonar obstructiva Betabloqueadores, analgsicos Broncoespasmo, depresin

crnica narcticos respiratoria

Insuficiencia renal crnica Antiinflamatorios no esteroideos, Insuficiencia renal aguda

contraste radiolgico,
aminoglucsidos

Insuficiencia cardiaca Verapamilo, betabloqueadores Agravacin de la insuficiencia

cardiaca

Diabetes mellitus Diurticos, corticoesteroides Hiperglucemia

Glaucoma de ngulo agudo Anticolinrgicos Aumento en la presin intraocular

Hipertensin Antiinflamatorios no esteroideos Aumento en la presin arterial

Hipopotasiemia Digoxina Arritmias cardiacas

Hiponatriemia Hipoglucemiantes orales, Disminucin del sodio srico

diurticos inhibidores de recaptura
de serotonina, carbamazepina,
antipsicticos

lceras ppticas Antiinflamatorios no esteroideos Sangrado digestivo

Hipotensin postural Diurticos, inhibidores de MAO, Sncope, cadas, fracturas

vasodilatadores,
antiparkinsonianos

Factores de riesgo de interaccin Cambios farmacodinrnicos y farmacocinticos del

envejecimiento y por enfermedades asociadas.
medicamentosa
Nmero creciente de frmaco s (prescritos y no pres-
critos). % Prescripcin inadecuada
Consumo de medicacin de "alto riesgo" como son:
anticoagulantes, digoxina, antiarrtmicos, cmetidina, El uso de frmacos para el manejo de condiciones mdi-
teofilina y difenilhidantona. cas especficas es necesario. Del total de la poblacin
Visita a mltiples mdicos. anciana, 80% sufre alguna enfermedad crnica. A pesar de
Comprar en mltiples farmacias. no estar estandarizada, de manera habitual, se considera
194 Unidad 3 Evaluacin diagnstica y rehabilitacin del adulto mayor

como polifarmacia al consumo de cinco o ms medica-
mentos, lo cual favorece la presencia de interacciones me-
dicamentosas. Se calcula que los ancianos toman tres
veces ms medicamentos que los adultos jvenes; las
reacciones adversas son siete veces ms comunes en
personas de 70 a 79 aos y tienden a ser ms severas.
Definir un "frmaco inapropiado" resulta difcil.
Una forma de hacerlo es: aquel con un mayor potencial
de provocar ms dao que beneficio. En 1991 Beers y
colaboradores describieron una relacin de frmacos
potencialmente inapropiados dirigida en un inicio a
ancianos de asilos. En 1997 esta lista fue modificada y
ayud a identificar 48 de estos medicamentos en los
mayores de 65 aos, que son ineficaces o de alto riesgo
ante alternativas ms seguras, y otros 66 medicamen-
tos a evitar en mayores de 65 aos con padecimientos
especficos. En 2001, expertos representados por Chun-
liu Zhan, categoriz la lista de Beers (cuadro 15-5) en
tres grupos:
Medicamentos que deberan ser siempre evitados.
Medicamentos raras veces apropiados.
Medicamentos con algunas indicaciones para el uso
en pacientes ancianos, pero con frecuencia mal uti-
lizados.

Cuadro 15-5. Lista de Beers (1997) de frmacos potencialmente inapropiados en pacientes ancianos
(con la clasificacin de Zhan)

Antiarrtmicos Hipoglucemiantes

Disopiramida SI Clorpropamida AA

Antihipertensivos o agonistas alfa/bloqueadores beta Relajantes musculares

Metildopa SI Carisoprodol RA

Reserpina SI Clorzoxazona RA

Vasodilatadores coronarios o frmacos para Ciclobenzapirina RA

desrdenes vasculares cerebrales/perifricos

Ciclandelato NC Metaxalona RA

Ergotamnicos NC Metocarbamol RA

Relajantes/estimulantes del tracto urinario Antivertiginosos/vmito

Oxibutinina SI Trimetobenzamida AA

Sedantes/hipnticos Analgsicos

Barbitricos (butabarbital, pentobarbital, secobarbital) Propoxifenona RA

AA

Flurazepam AA Propoxifeno

Ansiolticos Pentazocina AA

Clorodiacepxido RA AINEYantiartrticos

Diazepam RA Indometacina SI

Meprobamato AA Fenilbutazona NC

(contina)
 Captulo 15 Uso apropiado de medicamentos en el anciano 195

Cuadro 15-5. Lista de Beers (1997) de frmacos potencialmente inapropiados en pacientes ancianos
(con la clasificacin de Zhan) (Continuacin)

Antiarrtmicos Hipoglucemiantes

Antidepresivo Antihistamnicos

Amitriptilina SI Clorfeniramina SI

Doxepina SI Ciproheptadina SI

Frmacos para trastornos acidoppticos Dexclorfeniramina NC

Alcaloides-belladona AA Difenhidramina SI

Propantelina AA Hidroxicina SI

Antidiarreicos Prometazina SI

Diciclornina AA Tripelenamina NC

Antiespasmdicos/anticolinrgicos

Hioscimina AA

Anticoagulantes

Dipiridamol SI

Ticlopidina SI
AA, siempre evitados; Ne, no clasificados; RA, raras veces apropiados; SI, algunas indicaciones.

% Gua para la prescripcin racional cognitivo, enfermedad crnica y gravedad de la en-

En los ancianos se recomienda iniciar con la dosis ms
baja y aumentar de manera lenta y progresiva conocer
adecuadamente la enfermedad que se est tratando, ade-
ms del mecanismo de accin de los frmacos consi-
derar la necesidad de cada frmaco, el estilo de vida del
paciente, la calidad de vida, las enfermedades preexis-
tentes, el riesgo-beneficio del tratamiento y el impacto
financiero de la teraputica, adems de permanecer
atento a las posibilidades de efectos adversos e interac-
ciones medicamentos as.
Determinantes del apego
teraputico
Inamovibles o difcilmente modificables: aislamiento
social, estado de nimo, falta de destreza, deterioro
fermedad,
Modificables: malas reacciones familiares, polifar-
macia, rgimen complejo, contenedores inapropiados,
confusin de pastillas y costo.
Caractersticas de la prescripcin
de medicamentos en los ancianos
Informacin inicial de todos los medicamentos que
consume tomar en cuenta alergias, consumo de alco-
hol, tabaco preguntar respecto al uso de benzodiaze-
pinas y medicamentos naturistas (no dar el frmaco si
es cuestionable) iniciar con dosis bajas y aumentar
lentamente monitorear suspender el frmaco cuando
sea posible al utilizar nuevas drogas, hacerlo con cui-
dado ya que los estudios con ancianos y drogas an
son pocos.
_ 196 Unidad 3 Evaluacin diagnstica y rehabilitacin del adulto mayor

La Sra. Carmen es una paciente de 76 aos de edad que vive sola, es viuda y sus hijos casi no la visitan. Ella
acude con frecuencia al hospital por problemas en su columna, presenta dolor crnico. Debido a esta afeccin
le recetan paracetamol, 500 mg e/8 h, tramadol, 15 gotas c/8 h y gabapentina, 300 mg e/12 h; se le indican
tramadol hasta 10 gotas, que en las ltimas semanas toma de tres a cuatro veces al da. Como el dolor no se le
quita su vecina le dijo que tomara diclofenaco y le funciona muy bien, lo est tomando tambin tres veces al
da.
Acude a consulta porque hace cinco das que no puede evacuar, adems tiene dolor en la boca del est-
mago. Comenta que tom un t que le result muy bueno para el dolor, pero no para evacuar.

1. Cul es el medicamento potencialmente in- c) _ Un decremento de la funcin renal y dis-

apropiado en este caso? minucin de la masa grasa, por lo que
las sustancias liposolubles tienen mayor
a) _ Diclofenaco.
tiempo de accin.
b) _ Trarnadol.
d) _ Ninguna de las anteriores.
e) _ Paracetamol.
e) _ Todas las anteriores.
d) _ Gabapentina.
e) _ Todos. 4. Cules son los factores de riesgo que conside-
ra de importancia en esta enferma para sufrir
2. Cul es la primera accin para tratar el estre- de polifarmacia y riesgo de uso inapropiado de
imiento en esta paciente? medicamentos?

a) _ Realizar una enema evacuante. a) _ Pobre red social, vivir sola, dolor crnico,
b) _ Suspender la dosis de tramadol de ma- auto medicacin.
nera progresiva e iniciar medidas higieni- b) _ Tomar ms de tres frmacos para una
codietticas. sola enfermedad y ser viuda.
c) _ Agregar un laxante potente como los for- c) _ Ser mujer, automedicarse y el sangrado
madores de bolo. de tubo digestivo (STDA).
d) _ Enviar al especialista en estreimiento. d) _ Acudir con frecuencia al servicio de ur-
e) _ Ninguna de las anteriores. gencias, vivir sola, tomar paracetamol to-
dos los das.
3. Cul de las siguientes alteraciones farmacoci- e) _ Ninguna de las anteriores.
nticas que sufren los ancianos es correcta?

a) _ Aumento del pH gstrico, del flujo espl-

nico y la absorcin a nivel intestinal.
b) _ La fase 11 del metabolismo heptico no
sufre cambios con el envejecimiento.
 Captulo 15
Pregunta 1. Cul es el medicamento potencial-
mente inapropiado en este caso?
a) _ Diclofenaco
Pregunta 2. Cul es la primera accin para tratar
el estreimiento en esta paciente?
b) _ Suspender la dosis de tramadol de ma-
nera progresiva e iniciar medidas higieni-
codietticas.
Pregunta 3. Cul de las siguientes alteraciones
farmacocinticas que sufren los ancianos es co-
rrecta?
b) _ La fase 11 del metabolismo heptico no
sufre cambios con el envejecimiento.
l. d'Hyver Carlos, Gutirrez Robledo. Geriatra. Manual Mo-
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inappropriate medication use by the elderly: an update.
Arch Intern Med, 1997 157( 14):1531-1536.
Uso apropiado de medicamentos en el anciano 197
Pregunta 4. Cules son los factores de riesgo que
considera de importancia en esta enferma para
sufrir de polifarmacia y riesgo de uso inapro-
piado de medicamentos?
a) _ Pobre red social, vivir sola, dolor crnico,
automedicacin.
8. Bloom HG, Shlom EA. Drug prescribing for the elderly.
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 Sndrome de fragilidad
en el adulto mayor

Jos Alberto Avila Funes

% Introduccin

El envejecimiento es un proceso evolutivo e irreversible

caracterizado por la prdida, en distintos grados, de
las capacidades fsicas y cognoscitivas. Es por ello que la
bsqueda de estrategias que favorezcan la independen-
cia funcional del adulto mayor hasta el final de su vida
ha sido la meta ms ambiciosa de la geriatra.
La fragilidad es un concepto relativamente nuevo
en geriatra, pero que al principio hizo referencia a los
individuos con envejecimiento extremo, a los institu-
cionalizados, a aquellos con mltiples enfermedades
crnicas o dependientes para la realizacin de sus activi-
dades diarias. Sin embargo, ahora se entiende como un
sndrome primordialmente biolgico, producto de una
reserva homeosttica disminuida y, en consecuencia,
una respuesta deficiente ante situaciones de estrs lo
cual aumenta la vulnerabilidad en adultos mayores para
la progresin de la enfermedad, la discapacidad y muer-
te prematura. Desde esta perspectiva, la fragilidad se
Contenido caracteriza por la deficiencia de los diversos sistemas,
principalmente el endocrino, el cardiovascular, el muscu-
Introduccin
loesqueltico, el inmunolgico y el sistema nervioso.'
Sarcopena y otros determinantes biolgicos Su importancia radica en que las personas frgiles utili-
de la fragilidad zan con mayor frecuencia los servicios de salud, las ins-
Definicin de fragilidad tituciones de cuidados prolongados, adems de que
aumenta el riesgo de cadas, inmovilidad y fracturas.P
Marcadores biolgicos de la fragilidad
La prevalencia de fragilidad es muy variable y de-
Tratamiento y prevencin pende de los criterios utilizados para su identifica-
Conclusin cin. sta puede ser de alrededor del 7% en adultos

198

mayores de la comunidad hasta ms de 50% en perso-
nas institucionalizadas. Sin embargo, a pesar de ser un
concepto difcil que se vuelva operacional, es claro el
impacto negativo de la fragilidad sobre los adultos ma-
yores, sus familias y cuidadores. En Latinoamrica las
consecuencias de la fragilidad son an desconocidas,
pero estudios preliminares apuntan a una elevada pre-
valencia en nuestro medio, la cual pueda relacionarse
al uso de los mismos criterios diagnsticos que la po-
blacin caucsica.
~ Sarcopenia y otros determinantes
biolgicos de la fragilidad
La discapacidad podra considerarse como la principal
complicacin de la fragilidad debido a la gran carga so-
cial y econmica que conlleva, la cual tambin es un fe-
nmeno complejo y cuya aparicin est determinada
por mltiples factores como el deterioro cognitivo, de-
presin, comorbilidad, un ndice de masa corporal
anormal, la limitacin funcional de los miembros infe-
riores, aislamiento social, actividades fsicas limitadas,
la mala percepcin de salud, el tabaquismo y la disminu-
cin de la agudeza visual." Sin embargo, la interrelacin
entre estos mltiples factores y su impacto en el desem-
peo fsico de los adultos mayores no es bien conocida,
por lo que el modelo explicativo de la fragilidad pudiera
servir de base para comprenderla.
La fisiopatologa de la fragilidad representa la inter-
accin de varias causas, como el deterioro cognoscitivo,
las alteraciones del estado de nimo y manifestacio-
nes clnicas inespecficas que pueden encontrarse en
muchas enfermedades crnicas no mortales. De esta
forma, la etiologa de la fragilidad podra ser multfac-
torial, en la que adems habra gran relacin con ciertos
hbitos de vida (ejercicio, educacin, ingreso econmico,
dificultades en la infancia, actividades sociales e intelec-
tuales). Morley y colaboradores sugirieron cuatro
mecanismos principales como los responsables del
origen de la fragilidad: la sarcopenia (y anomalas meta-
blicas asociadas), la ateroesclerosis, el deterioro cogni-
tivo y la desnutricin.'
Captulo 16 Sndrome de fragilidad en el adulto mayor 199
Sarcopenia se refiere a la prdida involuntaria de
msculo esqueltico asociado a envejecimiento y cuyo
origen tambin es multfactorial.V Su prevalencia es de
13 a 24% en los mayores de 65 a 70 aos, y superior a
50% en los mayores de 80 aos. La sarcopenia parece
ser un fenmeno universal y a pesar de que varios meca-
nismos han sido propuestos en su aparicin, lo ms pro-
bable es que se deba a una combinacin de factores
gen ticos y ambientales que promueven una prdida de
las neuronas motoras alfa, cambios hormonales, infla-
macin y estrs oxidativo."!' La masa muscular perdida
se sustituye con tejido adiposo y fibroso, lo que provoca
disminucin de la fuerza y de la tolerancia al ejercicio,
as como debilidad, fatiga, discapacidad y muerte.P:":"
Si bien la sarcopenia comparte algunas caracters-
ticas de otros problemas como algunas infecciones cr-
nicas o el cncer, la prdida acelerada de protenas
musculares que ocurre no se explica por completo por
la disminucin del aporte calrico o de algn nutriente
especfico, sino ms bien parece ser el reflejo de una su-
presin de estmulos anablicos y el aumento de proce-
sos catablicos. 11,12 En la sarcopenia las fibras musculares
de contraccin rpida y de alta capacidad glucoltica se
pierden de forma selectiva (fibras II b), adems de que
ocurren mltiples cambios ultra estructurales presentes
en el msculo (deterioro de la sntesis de protenas mi-
tocondriales, disminucin de hormonas miotrpicas,
etc.)." Al reducir la cantidad de msculo tambin dis-
minuye su calidad;" adems, las consecuencias de la
sarcopenia van ms all de la prdida de la fuerza, y s-
tas incluyen una disminucin del metabolismo basal,
alteraciones de la termorregulacin y un aumento a la
resistencia a la nsulina."
En el adulto mayor frgil la prdida de masa
muscular tambin impacta de forma negativa su estado
nutricional, y a su vez favorece el deterioro de la res-
puesta inmunolgica, lo cual se suma a los cambios
inespecficos del sistema inmunitario asociados al enve-
jecimiento, principalmente de la inmunidad humoral.
Al respecto, en el anciano ocurre una respuesta inflama-
toria de duracin ms larga que expone a los tejidos a las
citocinas por ms tiempo. Nuevos procesos infecciosos
o situaciones de estrs promovern as una liberacin
_ 200 Unidad 3 Evaluacin diagnstica y rehabilitacin
extra de citocinas con sus respectivas consecuencias de
la masa muscular.
Hasta hoy la identificacin de las personas frgiles
se basa en pruebas de la funcin neuromuscular. Sin
embargo, si se llegaran a determinar los mecanismos
bioqurnicos y moleculares implicados, entonces su
diagnstico podra efectuarse de manera temprana, mu-
cho antes de que sus complicaciones afecten a los adul-
tos mayores."
La disminucin de los estmulos anablicos hor-
monales participa en la patognesis de la sarcopenia.
Debido a que los andrgenos y la hormona del creci-
miento estn asociados a la masa muscular y la fuerza,
entonces es razonable considerar que su reduccin
desempea un papel importante en el desarrollo de la
fragilidad del adulto mayor,' La disminucin de la tes-
tosterona ha sido el principal factor asociado con la pr-
dida de la masa y de fuerza muscular en varones y
mujeres." Este deterioro est aunado a la prdida de la
fuerza en los miembros inferiores y a dscapacdad." La
hormona del crecimiento (GH) y los niveles del factor
de crecimiento similar a la insulina de tipo 1 (IGF-l)
disminuyen por igual con el avance de la edad. 23 La de-
ficiencia de la GH y el IGF-l promueven la sarcopenia y
sus niveles reducidos son predictores de mortalidad
tempranay,18,19
La GH favorece el apetito y ha invertido el catabo-
lismo en los ancianos desnutridos," pero a pesar de que
esta hormona aumenta la masa muscular, su uso no se
ha asociado con una mejora en la fuerza" y su adminis-
tracin exgena aumenta la mortalidad" y el dao oxi-
dativo." La elevacin de leptina que sucede con la
deficiencia de andrgenos favorece la anorexia e incre-
menta la tasa metablica, lo cual disminuye el aporte de
alimentos, promueve los mecanismos catablicos y pue-
de llevar a la desnutricin, sarcopenia y fragldad.f-"
Por otro lado, la alteracin en la perfusin de los
tejidos, por ejemplo de los miembros inferiores, con-
duce a la disminucin de la irrigacin de nervios y
msculos, lo que agrava la sarcopenia y disminuye la
disponibilidad del oxgeno en los msculos, dando as
un papel relevante a la ateroesclerosis como un com-
ponente importante en el surgimiento de la fragilidad.
del adulto mayor
A nivel central, una sutil enfermedad vascular cerebral
puede conducir al deterioro cognitivo y, a nivel cardia-
co, la cardiopata isqumica favorece la disminucin
del gasto cardiaco y la disminucin del consumo mxi-
mo de oxgeno.P Todas estas agresiones contribuyen
al crculo vicioso que representa la fragilidad y sus
secuelas.
Poco se sabe del papel del sistema nervioso en la
fragilidad. La prdida de motoneuronas y de la masa
muscular o la declinacin de la funcionalidad pueden
resultar de alguna enfermedad del sistema nervioso
central. Se ha propuesto que el cerebro puede estar en
el centro de un crculo vicioso que incluye la aparicin
de un dao y la declinacin de la funcin fsica." Es pro-
bable que la fragilidad est asociada a un enlentecimien-
to pscomotor, a mayor lentitud para efectuar tareas
fsico-cognitivas y a la incapacidad de bloquear dstrac-
tores ambientales, pero esto deber corroborarse en in-
vestigaciones futuras."
% Definicin de fragilidad
El conocer los diferentes sistemas afectados en la fragili-
dad explica por qu se trata de un concepto complejo y
difcil de definir. La fragilidad es una entidad que au-
menta el riesgo de discapacidad y dependencia en los
adultos mayores y que representa una compleja interac-
cin de diferentes factores tanto biolgicos como psico-
lgicos, cognitivos y sociales (figura 16-1). Es as que
una caracterstica distintiva de las personas frgiles es
que parecen incapaces de resistir agresiones, como los
cambios del ambiente, heridas o enfermedades agudas.
Dichas agresiones pueden desencadenar una cada en
espiral del estado general del individuo y llevarlo hacia
un crculo vicioso del cual el adulto mayor no logra res-
tablecerse ni regresar a su estado de salud anterior. Por
tanto, la fragilidad puede considerarse como una etapa
que se desprende de un estado de robustez y que va ha-
cia la fragilidad en diversos grados de intensidad."
En 2004, la Sociedad Americana de Geriatra adop-
t como definicin operacional de la fragilidad" la pro-
puesta por el grupo de trabajo de Fried y colaboradores.'
 Captulo 16 Sndrome de fragilidad en el adulto mayor 201

Para ellos, la fragilidad es un "sndrome biolgico" que
resulta de la disminucin de la homeostasis y de la resis-
tencia frente al estrs, y que adems incrementa la
vulnerabilidad, la discapacidad y favorece la muerte
prematura. Para este grupo, la fragilidad existe si tres o
ms de los siguientes criterios estn presentes:
Prdida de peso involuntaria de al menos S kg duran-
te el ao precedente.
Autorreporte de agotamiento.
Disminucin de la fuerza muscular (evaluada con di-
nammetro) .
Actividad fsica reducida.
Velocidad lenta para la marcha (metros por segun-
do).
Otras definiciones slo incluyen medidas indivi-
duales del desempeo fsico, y otras ms complejas con
elementos sociales y psicolgicos. Sin embargo, la
adopcin y comparacin entre las definiciones de fragi-
lidad no ha sido fcil porque no es claro cmo hacerlo,"
Debido a la interaccin y adaptacin continua de
los individuos frente a un medio permanentemente
hostil es probable que la fragilidad no sea un fenmeno
compuesto slo por elementos fsicos. Otros factores
han sido discutidos y propuestos para enriquecer el
concepto.P'" Determinar si otros componentes clnicos
pudieran mejorar el valor predictivo de la definicin de
fragilidad, as como identificar a potenciales factores
etolgicos, es uno de los muchos retos de investigacin
en este campo. Se deber reconocer, por ejemplo, la real
influencia de las condiciones sociales adversas o psico-
lgicas con el propsito de definir si son causas, com-
ponentes o consecuencias de la fragilidad."

Edad Edad Edad

Prevenir/retrasar la fragilidad Retardar la aparicin Retardar/prevenir los efectos

Promocin de la salud y prevenCiO/'n I desfavorables; cuidados

,---- Fragilidad ~~ "",

Caractersticas: ~
Determinantes Enfermedad Resultados
asociados al curso
de la vida (carga
alosttica):

Biolgicos
(incluidos los
< Disminucin de
las reservas
fisiolgicas
Prdida de
peso/mal nutricin
Debilidad
Resistencia
Actividad fsica
Disminucin de la velocidad




adversos:

Discapacidad
Hospitalizacin
Institucionalizacin
Muerte
de la marcha
gen ticos)
Deterioro cognitivo
Psicolgicos
Sntomas depresivos
Sociales
Ambientales
Factores moduladores de tipo
biolgico, psicolgico, social

I Figura 16-1. Modelo provisionalde la fragilidadde la iniciativacanadiense acerce de la fragilidad y el envejecimiento.'

_ 202 Unidad 3 Evaluacin diagnstica y rehabilitacin
No obstante, el elemento central de este sndrome
est relacionado con la funcin motriz," pero es impor-
tante destacar que no todos los adultos mayores con
discapacidades son frgiles y que no todos los ancianos
frgiles presentan discapacidades.'
Los siguientes casos clnicos podrn ilustrar mejor
ese continuo al que se refiere la fragilidad, as como su
individualidad como una entidad ndependente."
Caso 1: mujer de 76 aos de edad con anteceden-
tes de hipertensin, insuficiencia cardiaca y osteoartro-
sis de la rodilla, quien se hospitaliza para una ciruga
ortopdica electiva de remplazo de la rodilla. La pacien-
te realiza actividad fsica cotidiana en la que se incluye
caminata de 3 km diarios hasta antes de que empeorara
el dolor de su rodilla hace dos meses. Su ciruga se reali-
za sin complicaciones y regresa a su domicilio tres das
despus de la operacin con un esquema analgsico con
narcticos y terapia fsica a domicilio.
Caso 2: mujer de 76 aos de edad con anteceden-
tes de hipertensin, insuficiencia cardiaca y osteoartro-
sis de la rodilla, quien se hospitaliza para una ciruga
ortopdica electiva de remplazo de la rodilla. La pa-
ciente realiza actividades como voluntaria de manera
regular, pero se ha sentido cada vez menos capaz para
hacerlo debido al dolor en su rodilla y a que se siente
muy cansada. En el posoperatorio inmediato desarrolla
delirium cuando se le administran narcticos a dosis ba-
jas para el manejo del dolor, y adems se cae al tratar de
salir de su cama. Despus presenta incontinencia y se
niega a participar en su programa de rehabilitacin. Para
el quinto da del posoperatorio la transfieren a una uni-
dad de cuidados subagudos para rehabltarla, sitio don-
de el delirium se resuelve poco a poco. Se requieren dos
semanas de hospitalizacin completa, y un mes despus
de que es egresada de la unidad de rehabilitacin la pa-
ciente recupera la movilidad y la independencia.
% Marcadores biolgicos
de la fragilidad
Estudios transversales han demostrado una asociacin
entre la fragilidad y las alteraciones en distintos marca-
dores de la inflamacin y la coagulacin."
del adulto mayor
La inflamacin crnica es un estado que se observa con
el avance de la edad y las citocinas pueden ser el media-
dor de la vulnerabilidad y el deterioro visto en el adulto
mayor. Las citocinas son producidas en exceso como
consecuencia de deficiencias, infecciones, estrs, defec-
tos del sistema inmunolgico o de los mecanismos in-
flamatorios, y su influencia no es solamente sobre la
masa muscular sino tambin sobre otros elementos qui-
z ligados a la fragilidad, como la desnutricn.t'v"
El sistema neuroendocrino est relacionado con la
declinacin del sistema musculoesqueltico. Se ha de-
mostrado una asociacin entre niveles bajos de factor
de crecimiento similar a la insulina-I (IGF-l) en ancia-
nos con discapacidad. El sulfato de dehidroepandroste-
rona (DHEA-S), que tiene un papel muy importante en
el mantenimiento de la masa muscular, se ha relaciona-
do tambin con fragilidad puesto que estos pacientes
presentan niveles significativamente ms bajos en com-
paracin con controles no frgiles. Otro marcador rela-
cionado es la deficiencia de vitamina D que tambin se
asocia a cadas, fracturas y disminucin de la masa
muscular.
Las interleucinas 6 (IL-6) Y 1 (IL-l) son otros fac-
tores vinculados a la fragilidad. En el adulto mayor se
producen cantidades ms elevadas de citocinas en res-
puesta a los estmulos, y la respuesta inflamatoria es ms
prolongada que en los jvenes, lo cual sugiere que el
mecanismo modulador de la inflamacin est defec-
tuoso.10,12
Las citocinas tienen un efecto benfico como me-
canismo de proteccin, pero su sobreproduccin y la
cronicidad del estado inflamatorio pueden ser dainos.
Sus altos niveles, particularmente de IL-6, provocan el
catabolismo acelerado de protenas esta citocina indu-
ce la sntesis de otras protenas de fase aguda como la
protena e reactiva, las haptoglobinas, el fibrngeno,
factor VIII y el dmero D, pero influye de forma negativa
en la sntesis de otras como la albmina.P-" IL-6 es tam-
bin un mediador de los cambios en la composicin
corporal asociados al proceso de envejecimiento," y
est implicada con enfermedades de fisiopatologa dife-
rente pero bastantes comunes en el anciano, como la
enfermedad vascular cerebral, insuficiencia cardaca,

osteoporosis, artritis, depresin y demencia. u Se ha
propuesto entonces que los niveles de IL-6 pueden pre-
decir la aparicin de la sarcopenia, detectar a aquellos
en riesgo de desarrollarla y guiar la efectividad de posi-
bles intervenciones de prevencin.'!
Otras citocinas estn implicadas en la disminucin
de la fuerza muscular y el apetito del anciano. Por ejem-
plo, el factor de necrosis turnoral a, la IL-l, el y-interfe-
rn y el factor neurotrfico ciliar han demostrado una
relacin con la anorexia del envejecmento.t':"
Debido a que las alteraciones metablicas relacio-
nadas con la fragilidad estn involucradas en la sarcope-
nia, es plausible una interaccin entre los sistemas
endocrino e inmunolgico. Esto ha favorecido la bs-
queda de nuevos biomarcadores que puedan explicar
mejor esta relacin entre las hormonas relacionadas con
el mantenimiento de la masa muscular y el sistema infla-
matorio.
'ya de manera experimental se ha demostrado que
la fragilidad se puede detectar, prevenir y tratar, como se
logr con la activacin del factor NF-KB en el hpocam-
po de ratones diabticos. Irregularidades de este factor
tambin se han relacionado a la patognesis de otras en-
fermedades de presunto origen inflamatorio como la
ateroesclerosis, artritis reumatoide o la enfermedad de
Alzhemer.t'v" Por ltimo, el polimorfismo gentico pu-
diera ser un elemento clave en el reconocimiento del
origen de la fragilidad y en la identificacin de potencia-
les vas para su prevencin.
% Tratamiento y prevencin
Al existir en el origen de la sarcopenia una disminucin
en la actividad fsica y en los niveles de diferentes hor-
monas como la testosterona, las intervenciones para la
prevencin y tratamiento de la fragilidad se han centra-
do en estas dos reas.
Los efectos de la actividad fsica de la masa y la
funcin muscular son variables. La actividad aerbica
mejora la funcin cardiovascular, capacidad de resisten-
cia, y la acumulacin de masa muscular es mnima. Un
programa regular que incluya ejercicios aerbicos y
Captulo 16 Sndrome de fragilidad en el adulto mayor 203
entrenamiento de resistencia previene o revierte la
sarcopenia relacionada con la edad.42-46El ejercicio
exclusivamente aerbico realizado con regularidad au-
menta la sensibilidad a la insulina, disminuye el riesgo
de enfermedades cardiovasculares y aumenta la espe-
ranza de vida sin embargo, no previene la sarcopenia.
Los ejercicios de resistencia progresivos mejoran la
fuerza y el tamao muscular, las necesidades energti-
cas diarias totales, la densidad sea y el equlbroj"
tambin se ha demostrado que disminuyen los snto-
mas de depresin. El ejercicio es seguro y eficaz para
personas de todas las edades. Las intervenciones nutri-
cionales basadas slo en la suplementacin calrica
tampoco han demostrado ser efectivas en revertir la
prdida funcional."
Aunque el aumento de la edad y la disminucin de
la funcin muscular estn asociados con disminucin
del nivel de testosterona en varones, el rol del suple-
mento de esta hormona y de otros anablicos es con-
trovertido.t? Existe evidencia de que la testosterona
aumenta la masa muscular, la sntesis de protenas
musculares y que incluso ha mejorado los resultados de
un programa de rehabilitacin fsica en varones ancia-
nos/O,51pero la evidencia an no es suficiente para su
recomendacin generalizada.
La administracin de vitamina D podra ser tam-
bin apropiada para la prevencin de la fragilidad, ya
que los beneficios vistos en la masa muscular derivados
de la interaccin de esta vitamina con el musculoesque-
ltico son considerados un mecanismo con potencial
teraputico para la disminucin de cadas y fractu-
ras.52,53
Por sus efectos observados, otros frmacos como
los agonistas beta-2 adrenrgicos, los inhibidores de la
enzima convertidora de angiotensina,las estatinas, e in-
cluso la suplementacin con eritropoyetina han sido
propuestos como posibles opciones teraputicas o de
prevencin de la fragilidad." Sin embargo, la evidencia
al respecto invita a reflexionar y esperar mayores publi-
caciones que apoyen dichas intervenciones. Por ahora
el desafo consiste en promover un estilo de vida "sano",
en el que se incluya la actividad fsica y una alimenta-
cin equilibrada a travs de programas de promocin a
_ 204 Unidad 3 Evaluacin diagnstica y rehabilitacin del adulto mayor
la salud y de prevencin, con el propsito de favorecer
un envejecimiento ptimo.
% Conclusin
La sarcopenia es un elemento fundamental del modelo
de la fragilidad, pero no el nico. El papel preciso del
sistema nervioso central y endocrino est todava en
discusin sin embargo, las modificaciones en la dieta y
la promocin de la actividad fsica parecen ser las vas
adecuadas para su prevencin. Los esfuerzos deben di-
rigirse a la deteccin temprana del sndrome antes de
que la discapacidad u otra complicacin aparezcan,
puesto que los adultos mayores frgiles podran benefi-
ciarse de intervenciones multidisciplinarias.
Es necesario un consenso que defina qu es la fragi-
lidad para poder as comunicar a la poblacin que puede
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beneficiarse de intervenciones especficas, aunque aun
es difcil responder si la aplicacin de tales programas
podrn retrasar o revertir dicho fenmeno.
Por otro lado, se necesitan ms estudios para com-
prender la interaccin entre los distintos sistemas bio-
lgicos involucrados y el valor real de los problemas
psicoafectivos y sociales, lo que permitira acercarse a la
etiologa de la fragilidad. La familiarizacin con este tr-
mino permitir a los profesionales de la salud estar aten-
tos de los avances cientficos en este campo y a no
utilizar errneamente este concepto, lo cual entorpece
el establecimiento de un consenso.
En la actualidad se realizan esfuerzos con el pro-
psito de difundir el trmino de fragilidad entre la co-
munidad mdica en la literatura no especializada. Es
debido a su complejidad que la fragilidad se ha ganado
el ttulo de concepto controvertido y enigmtico de la
geriatra.
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Constipacin
en el anciano

Lucero Kameyama

"Los intestinos tienden a hacerse

lentos con la edad"
Hipcrates

La constipacin es una queja comn en los adultos an- Contenido

cianos. No es una consecuencia fisiolgica del envejeci-
Definicin
miento normal, sin embargo varias condiciones como la
disminucin de la movilidad y otras circunstancias con- Criterios de Roma
comitantes pueden contribuir con su aumento en la Subtipos funcionales
prevalencia.' Esta afeccin se ha asociado con una dis- Epidemiologa
minucin de la calidad de vida, de la capacidad funcio-
Fisiologa del colon
nal, aumento del dolor, disuria e incontinencia, depresin
y estrs psicolgico/ es una causa comn de delirium en Fisiopatologa
ancianos. Puede complicarse con obstruccin'? y perfo- Causas de constipacin
racin intestinal.
Factores de riesgo
Manifestaciones clnicas

% Definicin Signos de alarma

Evaluacin
No existe una definicin universal para la constipacin,
Exploracin fsica
su significado puede variar de forma significativa entre
Estudios de laboratorio y gabinete
el paciente y el mdico.' En la prctica se basa en la sen-
sacin del enfermo ms que en las medidas objetivas y Tratamiento
generales; se define como evacuaciones infrecuentes, Teraputica no convencional
con heces duras y esfuerzo al evacuar,' o como la pre-
Tratamiento quirrgico
sencia de menos de tres evacuaciones por semana. Los
pacientes geritricos se quejan ms por la sensacin de Caso clnico
tener que realizar esfuerzo para evacuar.' Cuestionario para profesionales

207
208 Unidad 3 Evaluacindiagnstica y rehabilitacindel adulto mayor
% Criterios de Roma
Existen criterios especficos para el diagnstico de este
padecimiento creados por un panel de expertos interna-
cionales en una conferencia en Roma, conocidos como
los Criterios de Roma y publicados en 2004. stos defi-
nen la constipacin funcional principalmente con base
en los sntomas." Dichos criterios se han actualizado y
desde 2006 se conocen los Criterios de Roma llI, los
cuales deben estar presentes por lo menos tres meses
antes del diagnstico y el inicio de los sntomas por lo
menos seis meses."
1. Deben incluir dos o ms de los siguientes:
a. Esfuerzo durante por lo menos 25% de las eva-
cuaciones.
b. Heces duras en por lo menos 25% de las evacua-
ciones.
c. Sensacin de evacuacin incompleta seguida de
por lo menos 25% de las evacuaciones.
d. Sensacin de obstruccin anorrectal o bloqueo
durante por lo menos 25% de las evacuacio-
nes.
e. Maniobras manuales para facilitar por lo menos
25% de las evacuaciones (p. ej.: evacuacin di-
gital).
f. Menos de tres evacuaciones por semana.
2. Heces sueltas raramente sin el uso de laxantes.
3. Criterios insuficientes para sndrome de intestino
irritable.
% Subtipos funcionales
Hay tres subtipos de constipacin funcional:"
1. Constipacin de trnsito lento: caracterizada
por el retraso prolongado en el trnsito intestinal
de las heces a travs del colon; las evacuaciones
son infrecuentes; se presenta con mayor frecuen-
cia en mujeres jvenes y puede acompaarse de
distensin y dolor abdominal. Puede ser secunda-
ria a una disfuncin primaria del msculo liso del
colon (mopata) o a su inervacin (neuropata).
Tiene mala respuesta a las modificaciones del esti-
lo de vida.
2. Defecacin disinrgica: tambin conocida como
defecacin obstruida, anismo, disinergia del piso
plvico, obstruccin de salida o constipacin con re-
traso de salida; ms frecuente en mujeres mayores
con antecedente de trauma obsttrico; caracterizada
por la dificultad o incapacidad para expulsar las he-
ces del anorrecto, sensacin de bloqueo anal y defe-
cacin prolongada (mayor de 10 min) o una historia
de autodigitalizacin para asistir la defecacin.' Su
patognesis es multifactorial, puede existir un pro-
blema estructural local, una coordinacin neficien-
te de la musculatura plvica y disinergia del piso
plvico (contraccin paradjica del esfnter anal ex-
terno).
3. Constipacin de trnsito normal: constipacin
funcional. Es la ms frecuente (59%). Caracterizada
por una frecuencia de las evacuaciones y el tiempo
de trnsito colnico normal, pero con queja de cons-
tipacin. Asociada con mayor frecuencia a trastor-
nos psicosociales. Comprende el sndrome de
intestino irritable con predominio de constipacin
(el dolor abdominal es un sntoma prominente, con
o sin distensin abdominal, alteracin del hbito in-
testinal).
% Epidemiologa
La constipacin es una queja muy comn que aumenta
con la edad. Algunos estudios sugieren que la prevalen-
cia actual es similar en los jvenes, pero es ms probable
que los ancianos consideren su defecacin como muy
infrecuente si no es diaria o si hay un esfuerzo sgnificat-
vo.' En Estados Unidos aproximadamente 20% de la po-
blacin general la presenta, implicando 2.5 millones de
visitas mdicas y 92000 hospitalizaciones cada ao." En
mayores de 65 aos de edad es de 24.4% y cuando se in-
cluye el retraso en la salida, la constipacin autorreporta-
da o el uso de laxantes, la prevalencia aumenta a 40.1 %.1.15
En Mxico se ha reportado una prevalencia de 2 a 27%
en la poblacin adulta. Es ms frecuente en mujeres.

El uso de laxantes es frecuente en los ancianos, 10 a
18% de ellos lo usa en forma rutinaria? Entre los pacientes
instituconalzados, 50 a 65% de los residentes utiliza
laxantes, 16 y slo 62% de ellos cumple criterios dagns-
tices."
% Fisiologa del colon
Las funciones del colon son:
1. Retrasar el paso del contenido intestinal para permi-
tir la absorcin de agua. Recibe de 1 a 1.5 L de lqui-
do al da; absorbe cerca de 90% del agua y la sal por
medio de su mucosa; produce aproximadamente
100 g de heces diariamente, que contienen 70 a 120 mI
de agua.
2. Almacenar las heces y el contenido intestinal entre
las defecaciones.
3. Mover el contenido hacia el ano, por medio de mo-
vimientos de mezcla o haustrales y movimientos de
propulsin o en masa,"
Estas funciones se regulan por medio del sistema
nervioso autnomo (parasimptico [contribuye al
control de la motilidad del colon distal y recto] y sim-
ptico [nhbe la motilidad del intestino]) y el sistema
nervioso entrico (mientrco [controla la actividad
del msculo liso] y submucoso [controla la secrecin
de la mucosa y el flujo sanguneo]) a travs de neuro-
transmisores como la serotonina (es un mediador im-
portante, interviene en la respuesta contrctil en el
colon transverso y descendente posprandial) 18, la
acetilcolina y el pptido relacionado al gen de la calci-
tonina, la sustancia P; reflejos colnicos intrnsecos;
mecanismos reflejos y aprendidos que gobiernan el
transporte de las heces y la evacuacin. 10 Una frecuen-
cia de evacuaciones normal se considera como tres a
cinco movimientos intestinales por semana hasta dos
por da.
La constipacin puede resultar de desrdenes es-
tructurales, mecnicos, metablicos o funcionales que
afectan ya sea el colon o el anorrecto o ambos, en for-
ma directa o indirecta.
Captulo 17 Constipacin en el anciano 209
% Fisiopatologa
Los pacientes con constipacin con trnsito lento tie-
nen alterada la actividad motora colnica, se encuentra
disminuido el reflejo gastroclico posterior a los ali-
mentos, as como los reflejos con la deambulacin por
la maana despus de dormir y se conserva la actividad
diurna; hay aumento de la actividad motora peridica
rectal que puede ser un freno nocturno y retrasar la pro-
pulsin colnica de las heces; se han reportado una dis-
minucin en el polipptido intestinal vasoactivo y un
aumento en los niveles de serotonina en el msculo
circular; se ha encontrado una disminucin de las pro-
tenas G contrctiles dependiente de progesterona y un
aumento de las protenas G inhibitorias comparados
con los no constipados.
% Causas de constipacin
Existen mltiples causas de constipacin y es probable
que ms de un factor contribuya en un mismo paciente
(en general se puede identificar una causa principal, lo
cual es importante para el tratamiento; figura 17-1); s-
tas se pueden dividir en causas primarias y secunda-
ras." Las causas primarias se pueden clasificar en tres
grupos: la constipacin de trnsito normal, la de trnsi-
to lento y la disfuncin anorrectal. Las causas secunda-
rias pueden excluirse por medio de la historia clnica y
exploracin fsica; tienen una causa obvia a procesos
patolgicos dentificables, y se pueden dividir en las si-
guentes.
Anormalidades estructurales o mecnicas: fisu-
ra anal, estenosis anal, hemorroides, prolapso rectal o
recto cele, estenosis colnicas, enfermedad inflamatoria
intestinal, lesiones o masas ocupativas en colon (cncer
de colon).
Metablicas y endocrinas: la diabetes mellitus se
asocia con neuropata autonmica y trnsito gastroco-
lnico alterado. La hipercalciemia e hipomagnesiemia
enlentecen el trnsito intestinal. El hipotiroidismo co-
mnmente se presenta con constipacin. La uremia
puede ser una causa de constipacin.
210 Unidad 3 Evaluacin diagnstica y rehabilitacin del adulto mayor

I Frmacos

I Endocrinas

-. /-1
Estilo de vida

I
Constipacin
Metablicas Psicolgicas
secundaria

I Mecnica
/ ~
Miopticas

I Neurolgicas

I Figura 17-1. Constipacin secundaria.

Condiciones miopticas: son causas raras (ami-
loidosis, distrofia miotnica y escleroderma).
Enfermedades neurolgicas: la enfermedad de
Parkinson y la demencia se asocian comnmente con
constipacin. Los pacientes con eventos vasculares ce-
rebrales desarrollan constipacin secundaria a inmovili-
dad. Otras enfermedades asociadas son las neuropatas
autonmicas, la enfermedad de Hirschsprung, la escle-
rosis mltiple, lesin o tumores de la mdula espinal.
Condiciones psicolgicas: ansiedad, depresin,
somatizacin.
Medicamentos: muchos de los frmacos que utili-
zan los pacientes ancianos llevan a constipacin como
los opiceos, suplementos de calcio y hierro, antidepre-
sores con actividad anticolinesterasa (tricclicos e inhi-
bidores de la recaptura de serotonina), antipsicticos,
antihistamnicos, simpaticomimticos, antiinflamato-
rios no esteroideos y anticidos (aluminio y calcio). Las
drogas antiparkinsnicas (levodopa y bromergocripti-
na) disminuyen el trnsito intestinal. Cuarenta por
ciento de los pacientes con autorreporte de constipa-
cin utilizan algn medicamento que la provoca.
Otros: el sndrome de intestino irritable es una
causa comn, se distingue de la constipacin funcional
ya que por lo general se acompaa de dolor abdominal
que mejora con la defecacin, as como por periodos de
diarrea. El embarazo, el cncer y las enfermedades ter-
minales comnmente se asocian con constipacin.
Se considera a la constipacin como funcional cuan-
do no se pueden identificar causas secundarias (condi-
ciones mdicas o medicamentos).'
La constipacin se puede dividir en aguda y crni-
ca. La aguda se asocia ms con enfermedad orgnica
(p. ej., carcinoma, lesiones perianales dolorosas, frma-
cos), La constipacin crnica se asocia a trastornos fun-
cionales, pero tambin a enfermedades neurolgicas,
inmovilidad, diverticulosis, sndrome de intestino irri-
table y causas psicolgicas. 12
% Factores de riesgo
Existen muchas condiciones que pueden contribuir a su
prevalencia aumentada con la edad. Son factores de
 Captulo 17 Constipacin en el anciano 211

riesgo la inactividad (las personas sedentarias tienen
tres veces ms probabilidad de reportar constipacin),
pobre ingesta diettica (dieta baja en fibra o caloras, o
en ambas), la hidratacin inadecuada y los mltiples
medicamentos. Otros factores asociados son la pobre
autopercepcin de salud, dependencia de las activida-
des instrumentales de la vida diaria, mayor nmero de
comorbldades," la ansiedad, depresin y el deterioro
de la funcin cognosctva."
% Manifestaciones clnicas
Los pacientes se presentan con varios sntomas que in-
cluyen una sensacin de evacuacin incompleta, esfuer-
zo excesivo, paso de heces duras o semejantes a balines,
desimpactacin digital, sensacin de bulto o bloqueo
de la regin anal tambin pueden reportar defecacin
infrecuente, malestar abdominal o anorrectal, dolor o
distensin.
% Signos de alarma
Los pacientes que presentan las siguientes condiciones
deben ser examinados con ms detalle para descartar
enfermedad orgncar' inicio agudo prdida de peso
no explicada sangrado rectal o prueba de sangre oculta
en heces positiva anemia por deficiencia de hierro
historia familiar de cncer de colon o enfermedad intes-
tinal inflamatoria cambio reciente en el hbito intesti-
nal dolor abdominal significativo constipacin severa
persistente que no responde a tratamiento.
% Evaluacin
Una historia clnica detallada incluye la naturaleza, du-
racin y severidad del problema, eventos precipitantes,
inicio, frecuencia de las evacuaciones, consistencia y
tamao de las heces, grado de esfuerzo durante la defe-
cacin, historia de ignorar la evacuacin.' Tambin deben
investigarse sntomas asociados como nusea, vmito,
dolor abdominal, distensin abdominal, movilidad,
dieta accesibilidad al bao o el "cmodo': 14 Anteceden-
tes de problemas recurrentes refractarios a medidas
dietticas o laxantes de mucho tiempo sugieren un des-
orden funcional.
La escala de Bristol (figura 17-2) es una herramien-
ta para valorar la constipacin, se correlaciona con el
tiempo de trnsito intestinal y es el mejor descriptor de
la forma y consistencia de las heces. Debe valorarse la
cantidad de fibra y lquido ingerido, cuntas comidas se
realizan y cundo se consumen, el nmero y tipo de
laxantes utilizados as como su frecuencia. Determinar
si existe historia familiar de uso de laxantes y disfuncin
intestinal. La historia obsttrica, quirrgica y medica-
mentosa es importante.

Trnsito intestinal
lento Tipo 1 Heces duras separadas
Tipo 2 Semejante a una salchicha sin bultos
Tipo 3 Semejante a una salchicha agrietada
Tipo 4 Lisa y suave
Tipo 5 Piezas suaves, bordes bien definidos

Trnsito intestinal Tipo 6 Piezas como pelusa, bordes desiguales

rpido Tipo 7 lquida, sin piezas slidas

I Figura 17-2. Escala de Bristol.

212 Unidad 3 Evaluacin diagnstica y rehabilitacin del adulto mayor

% Exploracin fsica calcio, magnesio, hormona estimulante de tiroides y

sangre oculta en heces (para excluir una enfermedad
metablica o patolgica subyacente). Los estudios
La exploracin fsica completa debe incluir un examen
de gabinete estn indicados cuando la constipacin es de
neurolgico detallado para excluir enfermedades sist-
inicio reciente o en la constipacin que nunca ha sido
micas. La auscultacin abdominal debe ser cuidadosa,
evaluada.
es comn una exploracin normal, pero es importante
Radiografa de abdomen: til si hay sospecha de
excluir una masa abdominal: puede detectarse un colon
impactacin fecal ya que puede ocurrir sin presencia
fcilmente palpable mvil por la presencia de heces
de heces en el recto. El diagnstico radiolgico requiere
(particularmente en el cuadrante izquierdo o derecho
retencin fecal severa, asociada con dilatacin del colon
inferior) o una masa tumoral (por 10 general dura, fija y
o recto con o sin niveles hidroareos, dilatacin colni-
con frecuencia dolorosa)." La inspeccin anorrectal
ea con un dimetro mximo mayor de 6 cm y rectal rna-
puede demostrar escoriacin de la piel, fisuras anales o
yorde 4cm.6
hemorroides. Se debe valorar la sensibilidad perineal y
Enema de bario: se usa para excluir patologa co-
el reflejo ano cutneo (con el toque suave con un hisopo
lnica (p. ej., colon sigmoides redundante, megacolon,
en los cuatro cuadrantes, 10 normal es que al tocar la
megarrecto, enfermedad de Hirschsprung).
piel perineal se provoque un reflejo de contraccin del
Sigmoidoscopia o colonoscopia: es ms til que
esfnter anal externo, si se encuentra ausente debe sos-
el procedimiento con bario porque evita la impactacin
pecharse de neuropata).
por dicho elemento. Indicada en mayores de SO aos,
El examen digital del recto es til para identificar la
con datos de alarma o con constipacin crnica prolon-
presencia de estenosis rectal, masa tumoral, heces o san-
gada. Permite identificar lesiones obstructivas.
gre. Recordar que el recto puede estar vaco y la impac-
Estudios especiales: trnsito colnco, manome-
tacin encontrarse ms arriba. Durante el examen
tra anorrectal, manometra colnica, prueba de expul-
debe pedirse al paciente que imite una defecacin, se debe
sin de baln, defecografa y electromografa, necesarios
percibir una relajacin del esfnter anal externo as como
en adultos mayores slo en raras ocasiones.
un descenso del pern, si stos se encuentran ausentes
debe sospecharse obstruccin funcional o defecacin
dsnrgica" (cuadro 17-1).
% Tratamiento

% Estudios de laboratorio Si la causa de la constipacin es un medicamento o con-

y gabinete dicin mdica, eliminar el medicamento involucrado o
tratar la condicin mdica subyacente puede mejorar la
constipacin.' Cuando no se identifica una causa secun-
Los estudios de laboratorio bsicos para cualquier pa-
daria de constipacin, se debe iniciar el tratamiento em-
ciente con constipacin incluyen biometra hemtica
prico para la constipacin funcional empezando con
completa, glucosa, creatinina, urea, sodio, potasio,
los mtodos no farmacolgcos, y si no hay xito proce-
der con el uso de laxantes.' Para personas mviles y ca-
Cuadro 17-1. Manejo no farmacolgico sos de constipacin leve las medidas no farmacolgcas
pueden ser suficientes. Un diario de las evacuaciones pue-
Ingesta adecuada de lquidos de ser til para registrar la naturaleza del problema. Es
Dieta con fibra importante la educacin sobre la frecuencia normal de
Entrenamiento intestinal
las evacuaciones. El manejo bsico no farmacolgico
Ejercicio regular
incluye los sguentes:"

Cuadro 17-2. Tipos de laxantes
Lubricantes
Emolientes
Aumentadores de masa fecal
Estimulantes
Osmticos
Procinticos
Rectales: supositorios y enemas
Otros: lubiprostona
Ingesta de lquidos adecuada: en los estudios no
hay asociacin entre la cantidad de lquido ingerido y la
constipacin, aunque la baja ingesta de lquidos puede
contribuir a la impactacin fecal.
Dieta con fibra: aumenta el peso de las heces y
mejora su consistencia, acelera el trnsito intestinal y dis-
minuye el dolor abdominal. No hay diferencia significa-
tiva con otros laxantes. Se debe incrementar el consumo
de alimentos ricos en fibra (salvado, frutas, vegetales y
nueces), se recomienda una ingesta diaria de 20 a 30 g.
Los pacientes con constipacin con trnsito lento o dis-
funcin del piso plvico tienen poca respuesta. No debe
indicarse en personas con inmovilidad o una ingesta in-
adecuada de lquidos.
Entrenamiento intestinal: la evacuacin 15 a 30
min despus de los alimentos hace uso del reflejo gas-
troclico que resulta en contracciones en el colon y rec-
to dentro de los 30 min despus de las comidas.
Ejercicio regular: la actividad fsica baja se
asocia con dos veces ms de riesgo de constipacin,
as como el reposo en cama y la inmovilidad: una
mayor actividad se asocia con menor constipacin.
Se ha encontrado que la actividad fsica dos a seis ve-
ces por semana se asocia con 35% de menos riesgo de
constipacin, al aumentar la actividad propulsora del
colon.'
Laxantes
Los laxantes constituyen el tratamiento principal de la
constipacin, aunque su uso puede no ser el apropia-
do en todos los pacientes constipados.'! Su objetivo
Captulo 17 Constipacin en el anciano 213
es lograr una defecacin confortable y debe preferirse el
uso de laxantes orales.
Lubricantes: parafina lquida y aceite mineral. Ya
no se recomiendan por su sabor desagradable. El uso
crnico de estos laxantes puede causar una considerable
irritacin," as como depletar las vitaminas liposolubles,
y existe riesgo de aspiracin y neumona Iipodca.'
Laxantes emolientes o ablandadores de heces:
docusato sdico o clcico y sulfosuccinato clcico: ac-
tan al disminuir la tensin superficial, permitiendo
que el agua entre al intestino con mayor rapidez. En ge-
neral bien tolerados, no existe evidencia de que sean
eficaces.
Aumentadores de masa fecal: psyllium, pectina,
isphaguala, policarbonil y celulosa, son hidroflicos, ab-
sorben agua dellumen intestinal para aumentar la masa
fecal y ablandar la consistencia de las heces. Por lo gene-
ral, estos laxantes son bien tolerados. Los pacientes con
constipacin funcional de trnsito normal se benefician
ms, mejoran la consistencia y el dolor abdominal. Pue-
den provocar distensin abdominal y produccin exce-
siva de gas. Existe poca evidencia para comparar la
efectividad de los laxantes aumentadores de masa con-
tra otros tipos.':"
Laxantes estimulantes: senna, bisacodil, cscara
sagrada, aceite de castor y aloe: aumentan la motilidad
intestinal y la secrecin de agua al interior del intestino,
producen movimientos intestinales en pocas horas, pero
pueden causar dolor abdominal por el aumento de la pe-
ristalss.' La senna es el laxante indicado para la constipa-
cin asociada a opioides. No hay evidencia consistente
sobre la mayor efectividad de los laxantes estimulantes y
los no estimulantes.'!
Su uso crnico puede causar melanosis coli (pig-
mentacin caf-negra de la mucosa del colon benigna
que se resuelve al suspender el laxante) y dao de los
nervios entricos (inercia colnica) cuando se utilizan
por largos periodos de tiempo, sin embargo, la eviden-
cia es limitada. No deben utilizarse en pacientes en
quienes hay sospecha de obstruccin intestinal.
Laxantes osmticos: lactulosa, sorbitol, citrato e
hidrxido de magnesio, bifosfato sdico y polietilengli-
col (PEG) 3350j agentes hiperosmolares que causan
_ 214 Unidad 3 Evaluacin diagnstica y rehabilitacin del adulto mayor
secrecin de agua hacia ellumen intestinal por activi-
dad osmtica. Estos laxantes son eficaces y se consi-
deran relativamente seguros porque no tienen efecto
sistmico (no absorbibles o parcialmente absorb-
bles}, se administran por la noche antes de acostarse.
Se ha encontrado al sorbitol 70% igual de eficaz que la
lactulosa, pero ms barato y mejor tolerado en un pe-
riodo de cuatro semanas. El polietilenglicol aumenta
la frecuencia de las evacuaciones y mejora los snto-
mas, es ms efectivo y causa menos flatulencia que la
lactulosa, y es seguro por periodos hasta por 12 meses;
su presentacin en polvo debe mezclarse con agua (un
vaso). Los efectos adversos potenciales son desequili-
brio hidroelectroltico, nusea, deshidratacin, flatu-
lencia y distensin abdominal. Deben ser usados con
precaucin en pacientes con insuficiencia cardiaca
congestiva e insuficiencia renal crnica (el uso crnico
de laxantes con magnesio puede contribuir a la hper-
magnesiemia) .
Laxantes rectales: supositorios y enemas; siempre
deben ir acompaados de laxantes orales; necesarios
en la impactacin fecal. Enemas: bifosfato sdico, agua,
solucin salina, aceite o jabn; causan distensin y lu-
brican por fuera de la masa fecal. Tener cuidado de no
insertar la sonda muy adentro para evitar perforacin y
usar la menor presin posible; es preferible el uso de
Cuadro 17-3. Dosis de algunos laxantes
Agente
Psyllium
Docusato clcico Cpsulas: 240 mg
Lactulosa
Hidrxido de magnesio Lquido: 400 mg/5 mi
Polietilenglicol3350
Bisacodyl
Senna
Tegaserod
Lubiprostona
microenemas. Los efectos adversos potenciales son
irritacin, deshidratacin, hipocalciemia e hiperfosfa-
temia (difosfato sdco). No se recomiendan los de
solucin salina, aceite o jabn. Supositorios: la mayora
tiene una accin irritante leve y son estimulantes cuan-
do se absorben (bsacodl).
Agentes procinticos: colchicina, misoprostol,
cisaprida y tegaserod. Los dos primeros aceleran el
trnsito colnico y aumentan la frecuencia de las eva-
cuaciones en pacientes con constipacin; no han sido
aprobados por la FDA para esta indicacin.' El tegase-
rod es un agonista parcial del receptor de la serotoni-
na-4. Acelera el vaciamiento gstrico y el tiempo de
trnsito colnico; su uso se ha suspendido por una in-
cidencia de 0.01% de eventos coronaros y vasculares
cerebrales.
Otros: lubiprostona, cido graso bicclico con
absorcin sistmica mnima; activa los canales de clo-
ro tipo 2 localizados en las clulas del epitelio intesti-
nal, resultando en una secrecin intestinal rica en cloro
sin sodio que causa hinchazn de la materia fecal con
aumento en la movilidad intestinal y paso fecal." En
estudios a largo plazo hasta por 12 meses disminuy
la distensin abdominal, el malestar abdominal y la
severidad de la constipacin. Los efectos adversos po-
tenciales son raros, algunos son nusea y diarrea.
Presentacin Dosis
Polvo: 3.4 9 1 a 4/da
1 diaria
Lquido: 10 g/15 mi 15 a 60 mi diario
30 a 60 mi diario
Polvo: 17 9 1 diario
Tabletas: 5 mg 5 a 15 mg diarios
Tabletas: 2 mg, 6 mg 2 veces al da
Tabletas: 2 mg 2 veces al da
Cpsulas: 24 mcg 2 veces al da
 Captulo 17 Constipacin en el anciano 215

% Teraputica no convencional % Tratamiento quirrgico

Terapia de biorretroalimentacin o entrenamiento La ciruga para el manejo de condiciones especficas (fi-

del piso plvico: el objetivo es restaurar un patrn nor-
mal de defecacin al usar un programa de educacin; se
corrige la disinergia subyacente que afecta los msculos
abdominales, rectales y del esfnter anal y mejora la per-
cepcin sensorial rectal, mediante tcnicas de respira-
cin diafragmtica, tcnicas visuales y auditivas. Se ha
encontrado alivio mayor y sostenido a 12 y 24 meses en
comparacin con el PEG. Una revisin sistemtica con-
cluye un xito de 67%.
sura anal, recto cele) debe realizarse si est indicado.
En pacientes con constipacin refractaria a tratamiento
mdico la ciruga puede ser una opcin. Se debe esta-
blecer si el problema se encuentra confinado en colon y
no se trata de una disfuncin neuromuscular generaliza-
da del intestino; evaluar con pruebas fisiolgicas.
Las opciones quirrgicas incluyen hemicolecto-
ma e ileostorna o anastomosis leorrectal.' Las posibles
complicaciones incluyen obstruccin intestinal, consti-
pacin recurrente o persistente, diarrea o incontinencia.
La ciruga se debe considerar como el ltimo recurso
(figura 17-3).

---.-.----------
Anemia ! Constipacin
Hemorragia :
Prdida de peso:
Inicio reciente ~ ..

Sntomas
de alarma
I Sntomas
de alarma
r -------------------


Lquidos
Fibra
Ejercicio
Modificaciones del Hbito intestinal
estilo de vida Excluir depresin

Referencia
al especialista
Laxantes aumentadores Respuesta
de masa o estimulantes

Sin respuesta

Respuesta Continuar
Colonoscopia Laxante osmtico rgimen

Sin respuesta

Lubiprostona

Sin respuesta

I Figura 17-3. Protocolo de manejo de la constipacin crnica en ancianos.

_ 216 Unidad 3 Evaluacin diagnstica y rehabilitacin del adulto mayor

Paciente femenina de 73 aos de edad, sedentaria, obesa, con antecedentes de diabetes mellitus tipo 2 de 20
aos de diagnstico, hipertensin arterial sistmica de 15 aos de diagnstico, osteoporosis; tratamiento frma-
colgico con insulina NPH 20 unidades matutinas, captopril, 25 mg e/8 h, cido acetilsaliclico, 100 mg/da, calcio,
600 mg/da y alendronato, 70 mg semanales. Sufre una cada con fractura de cadera derecha; se realiza coloca-
cin de prtesis total de cadera sin complicaciones. En el posoperatorio recibe manejo con tramadol, 100 mg
en infusin. Evoluciona al cuarto da del posoperatorio con delirium, tiene cuatro das sin evacuaciones, dolor
abdominal.

1. Cules son los factores de riesgo para la cons- materia fecal durante la exploracin rectal digital,
tipacin en este caso? ya que la impactacin puede encontrarse en una
seccin ms arriba del intestino grueso.
Sedentarismo y reposo en cama (la actividad fsi-
ca pobre e inmovilidad se asocian a mayor riesgo
5. Qu estudios de laboratorio seran tiles en
de constipacin), el consumo de calcio (es un me-
esta paciente?
dicamento que causa constipacin) y el uso de
tramadol (es un analgsico opioide). Una qumica sangunea con electrlitos sricos
para descartar algn problema de desequilibrio
2. Cul es la causa principal de la constipacin? hidroelectroltico asociado.

El uso de tramado]. 6. Qu estudio de gabinete solicitara y qu ha-

3. En relacin con la exploracin fsica, qu aspec-
tos son importantes valorar en esta paciente?
Incluir exploracin neurolgica, ya que la paciente
tiene antecedentes de diabetes rnellitus de larga
evolucin y pudiera acompaarse de complicacio-
nes crnicas microvasculares como es la neuropata
autonmica. En relacin con la exploracin abdomi-
nal, sta debe ser cuidadosa para identificar posible
colon palpable por la presencia de heces, as como
descartar datos de obstruccin abdominal.
4. En relacin con la exploracin fsica rectal, se
puede descartar impactacin fecal si la mpula
rectal se encuentra vaca?
La impactacin fecal no se puede descartar slo
con el hecho de encontrar una mpula rectal sin
llazgos esperara encontrar?
Una radiografa simple de abdomen porque hay
sospecha de impactacin fecal. El diagnstico ra-
diolgico de impactacin fecal requiere la pre-
sencia de retencin fecal severa asociada con di-
latacin del colon (dimetro mayor de 6 cm) o
recto (dimetro mayor de 4 cm) y pueden o no
encontrarse niveles hidroareos.
7. Tiene la paciente signos de alarma?, y si los
tiene, cules son?
S tiene signos de alarma; presenta inicio agudo y
dolor abdominal significativo. Otros signos de
alarma que son importantes reconocer en los pa-
cientes con constipacin son los siguientes: pr-
dida de peso no explicada, sangrado rectal o
prueba de sangre oculta en heces positiva, anemia
 Captulo 17 Constipacin en el anciano 217

por deficiencia de hierro, historia familiar de cn-
cer de colon o enfermedad intestinal inflamatoria,
cambio reciente en el hbito intestinal, consti-
pacin severa y persistente que no responde a
tratamiento.
8. Cul es la importancia de identificar la presen-
cia de los signos de alarma?
Los pacientes que los presentan deben ser exa-
minados con mayor precisin para descartar en-
fermedad orgnica, como por ejemplo cncer
de colon.
9. En esta paciente seran tiles las medidas no
farmacolgicas?
La utilidad de las medidas farmacolgicas no
est bien definida; sin embargo, en este caso
es necesario mantener una buena hidratacin,
una dieta rica en fibra y aumentar la actividad
fsica.
10. Qu tratamiento farmacolgico indicara?
Al tratarse de una constipacin aguda asociada al
uso de un analgsico opioide, el laxante indicado
sera la senna o los sensidos. Si se corrobora la
impactacin fecal, esta paciente requiere de desim-
pactacin digital y enemas evacuantes a presin
baja.
11. Qu condicin asociada, en su evolucin en el
posoperatorio, podra ser secundaria a la im-
pactacin fecal?
La presencia del delirium podra relacionarse con
la impactacin fecal.

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 Enfermedad
de Parkinson

Alberto Mimenza Alvarado

% Definicin

La enfermedad de Parkinson (EP) es un trastorno neu-

rolgico caracterizado por temblor, rigidez y lentitud
del movimiento, asociado a una prdida neuronal de la
sustancia nigra y otras estructuras cerebrales.'

% Clasificacin
Contenido
Este trastorno puede clasficarse en cuatro categoras:
Definicin
EP primaria o idioptica.
~~:-:::: Clasificacin
Parkinsonismo secundario (asociado a agentes infec-
Epidemiologa ciosos, drogas, toxinas, enfermedad vascular, trauma,
Etiologa neoplasias cerebrales).
Factores de riesgo no genticos Sndrome de Parknson- Plus.
Enfermedades heredodegenerativas.
- Factores de riesgo genticos
La EP comprende cerca del 80% de los casos de parkin-
Fisiopatologa
sonisrno.'
Cuadro clnico
- Manifestaciones clnicas de la enfermedad
de Parkinson
% Epidemiologa
Diagnstico diferencial
La EP es la segunda causa ms comn de trastornos
Diagnstico neurodegenerativos, slo superada por la enfermedad
Tratamiento de Alzheimer. Como regla, la EP comienza entre los 40
y 70 aos de edad, con un pico mximo en la sexta dca-
- Manejo no farmacolgico
da de la vida. Las formas de inicio entre los 20 aos de
- Recomendaciones
edad, conocidas como Parkinson juvenil, tienen un pa-
Caso clnico trn distinto de degeneracin nigral y con frecuencia

218

son hereditarias (gen parkin), causadas por enfermedad
de Huntington o Wilson. La EP es ms comn en varo-
nes, con una relacin varn-mujer de 3:2. Este padeci-
miento tiene una prevalencia en pases desarrollados
de 0.3% en la poblacin total y de 1% en personas ma-
yores de 60 aos de edad. La incidencia se estima de 8
a 18 por 100000 personas por ao.'
% Etiologa
Se pueden considerar dentro de los factores de riesgo
los genticos y los no genticos.
Factores de riesgo no genticos
a) Envejecimiento: el hecho de que la EP sea la causa
ms comn de discapacidad en los adultos mayores
podra explicarse por dos teoras:
Que la enfermedad es una forma acelerada de en-
vejecimiento.
Que algunos daos exgenos y endgenos agu- tica de la alfa-sinuclena puede ser decisiva, pues se en-
dos a la sustancia nigra, seguidos de un lento
desgaste de las clulas nigrales relacionadas al en-
vejecimiento, llevan al inicio y progresin de los
sntomas.
b) Exposicin ocupacional a pesticidas, herbicidas y
metales pesados (considerados desde 1983 como
factores de riesgo) se ha asociado a EP. El l-rnetl-
4-fenil-1,2,3,6-tetrahidropiridina (MPTP) se ha
vinculado a dao en las neuronas dopaminrgicas
de la sustancia nigra. La exposicin a manganeso,
cobre, aluminio o cinc son factores tambin relacio-
nados aEP.
e) Tabaco, caf y alcohol: los dos primeros han demos-
trado un efecto protector para el desarrollo de EP.
d) Factores dietticos: el uso de antioxidantes (vita-
minas E y C) no ha demostrado efecto protector
para el desarrollo de EP. Asimismo, la evaluacin
de estudios basados en dietas con alto contenido
de lpidos, la ingesta de hierro y los altos niveles de
homocistena han demostrado resultados contra-
dictorios.
Captulo 18 Enfermedad de Parkinson 219
e) Inflamacin: an se desconoce su papel.
f) Estrgenos: resultados contradictorios.
g) Cncer: parece haber una baja incidencia de algu-
nos tipos de cncer en individuos con EP.
h) Miscelneos: la actividad fsica ha sido relacionada a
un bajo riesgo de desarrollar EP. El trauma craneal
sigue siendo controversial.P
Factores de riesgo genticos
La mayora de los casos de EP es espordica y slo S a
10% presenta un patrn de transmisin hereditaria fa-
miliar. No se conoce el patrn de herencia, aunque se
considera que la EP no es de causa monogentica.
En los ltimos aos se han descubierto algunas
anomalas genticas de inters patognico en la EP. En
la regin 4q21-q23 se ha clonado el gen Park-1, que co-
difica para la protena alfa-sinuclena y cuyas mutacio-
nes son responsables de la EP de carcter autosmico
dominante en algunas familias. Aunque las mutaciones
en el gen Park-1 sean infrecuentes, la importancia gen-
cuentra en las inclusiones tpicas de la EP (cuerpos de
Lewy) tanto familiar como espordica. Por tanto, pue-
de ser que las mutaciones en el gen Park-1, provoquen
cambios en la estructura o funcin de la alfa-sinucle-
na, hacindola insoluble y precipitando su depsito
intracelular.
Se han identificado otros locus en distintos cromo-
sornas. Genes como Park-1 hasta Park-8 tal vez estn in-
volucrados en la gnesis de formas tempranas de EP.3,5
% Fisiopatologa
La alteracin principal en proceso fisopatolgco de la
EP abarca, sin duda, la interaccin de los componentes
genticos y no genticos para producir alteraciones en
la funcin de los ganglio s basales. El elemento funda-
mental en la EP es una disminucin en la produccin de
dopamina por la sustancia nigra, que termina por alte-
rar la funcin en el sistema nigroestriatal (GB). Los GB
estn conformados por el ncleo caudado, putamen,
_ 220 Unidad 3 Evaluacin diagnstica y rehabilitacin
globo plido, ncleo accumbens y el tubrculo olfato-
rio. Al ncleo caudado, el putamen y el globo plido se
les denomina cuerpo estriado. Los GB tienen conexio-
nes con otras estructuras, como el ncleo subtalmico,
sustancia nigra, corteza cerebral, entre otras. La lesin
del estriado altera la orientacin a los estmulos y la ini-
ciacin, as como al control del movimiento. Los GB
estn implicados en la ejecucin de movimientos finos,
por tanto, su funcin se basa en la activacin (para rea-
lizar un movimiento) y la inhibicin (el cese de la activi-
dad motora) de estos rnovimentos.'
El sistema de GB consta de un circuito de aferen-
cias (va indirecta) que inicia de la corteza cerebral al
estriado (ncleo caudado y putamen), del estriado ha-
cia el globo plido externo, del globo plido externo al
ncleo subtlamico, del ncleo subtalrnico al globo
plido interno y sustancia nigra (pars retculars), de
aqu al tlamo y nuevamente a la corteza. Existe una via
directa que hace relevo de la corteza al estriado, de all al
globo plido interno y a la sustancia nigra, al tlamo y
nuevamente a la corteza.
Estas vas tienen como neurotransrnisores al glutama-
to (neurotransmisor excitatorio) y GABA (neurotransm-
sor inhibitorio), aunque tambin utilizan encefalinas,
sustancia P y dinorfinas. En la va indirecta, la dopamina
inhibe la transmisin, y en la va directa la facilita.A nivel del
estriado, la doparnina tambin parece facilitarla transmisin
en la va directa (mediante la accin de la doparnina sobre el
receptor de doparnina, D) e inhibirla en la indirecta (me-
diante receptores de dopamna, D)' La prdida del con-
trol inhibitorio, tanto pre- y postsinptico en el estriado,
lleva a un aumento en las aferencias inhibitorias en los
ganglios basales desde la va indirecta, contribuyendo a los
sntomas clsicos, como rigidez y acinesia. El desequili-
brio en la actividad de las vas directa e indirecta, parece
ser el factor condicionante para el desarrollo de las mani-
festaciones clnicas.'
% Cuadro clnico
La EP comparte un espectro clnico caracterstico
que requiere una adecuada evaluacin neurolgica.
del adulto mayor
Cuando los signos cardinales de EP (temblor, rigidez,
bradicinesia y deterioro de reflejos posturales) estn
presentes, permiten establecer sin duda el diagnstico
deEP.
Manifestaciones clnicas
de la enfermedad de Parkinson
a) Temblor: el temblor caracterstico de la EP es de 3 a
6 Hz (ciclos por segundo), distal y en reposo. Algu-
nos pacientes suelen tener ya sea temblor en reposo
o temblor de accin, o ambos.
b) Rigidez: la frecuencia con la que ocurre rigidez en la
EP oscila entre 89 a 99%.
e) Bradicinesia (lentitud en el movimiento): suele estar
presente en 77 a 98% de los pacientes.
d) Inestabilidad postural: por lo general no ocurre en
las fases tempranas de la enfermedad. De hecho,
corresponde a la fase III en la escala de Hoehn y
Yahr.
e) Asimetra inicial: los sntomas son unilaterales en la
gran mayora de los casos. Se puede decir que la asi-
metra es sensible y poco especfica para el diagns-
tico de EP.
f) Respuesta a levodopa: puede intentarse la adminis-
tracin de levodopa en caso de duda diagnstica. La
respuesta es positiva en 94 a 100% de los casos. Es
importante mencionar que entre 22 a 35% de los pa-
cientes con parlisis supranuclear progresiva (PSP)
responden a levodopa."
El diagnstico de EP puede categorizarse de la si-
guiente manera:
EP clnicamente posible, requiere la presencia de
alguno de los siguientes contenidos clnicos:
- Temblor (reposo).
- Rigidez.
- Bradicinesia.
Deterioro de reflejos posturales.
EP dnicamente probable, combinacin de al-
gunos de los dos signos cardinales, alternativa-
mente, si alguno de los primeros tres signos es
asimtrico.
 Captulo 18 Enfermedad de Parkinson 221

o EP clnicamente definida, una combinacin de tres
de los cuatro contenidos, o dos de los signos cardina-
les con uno de los primeros tres signos cardinales asi-
mtricos.
Es importante mencionar que cuando no todos los
signos son evidentes, no existe otra alternativa que re-
examinar al paciente en varias ocasiones hasta que el
diagnstico pueda establecerse.'
% Diagnstico diferencial
o Temblor esencial: en esta forma de temblor existe
un componente heredofamiliar, inicia con la edad
adulta temprana, baja amplitud y alta frecuencia, apa-
rece durante el movimiento voluntario y reduce o
desaparece con la extremidad en reposo, reduce con
ingesta de alcohol (prueba til para establecer diag-
nstico), afecta a la cabeza y la voz j nunca existen los
signos cardinales de EP.
o Parkinsonismo vascular: se caracteriza por mar-
cha a pequeos pasos ("petit pas") y prdida de los
reflejos posturales. Debe sospecharse en pacientes
con hipertensin arterial, infarto s previos, personas
que no responden a levodopa y con una progresin
rpida. Otros datos que pueden orientar hacia el
diagnstico son la exaltacin de los reflejos corti-
cobulbares, incontinencia emocional (risa y llanto
espasmdico), asimetra en los reflejos de las extre-
midades o signo de Babinski unilateral, escasa rigi-
dez en los brazos y en cuello, predominio de los
sntomas en las piernas y ausencia de temblor en
reposo.Y
o Demencia con cuerpos de Lewy (cuadro 18-1).
o Parlisis supranuclear progresiva (cuadro 18-1).
o Atrofia de sistemas mltiples (cuadro 18-1).
o Degeneracin corticobasal (cuadro 18-1).
o Otras causas de parkinsonismo secundario: hi-
drocefalia normotensa, frmacos como los neurolp-
ticos, arnodarona, metoclopramida.'

Cuadro 18-1. Comparacin de EP y otros trastornos parkinsonianos

Manifestacin clnica EP PSP ASM/DEN DCB

Simetra del dficit + +++ +++

Rigidez axial ++ +++ ++ ++
Distona de extremidades + + + +++
Inestabilidad postural ++ +++ ++ +
Restriccin de la mirada vertical + +++ ++ ++
Conducta frontal + +++ + ++
Disautonoma + ++
Respuesta a levodopa de forma temprana +++ + +
Respuesta a levodopa en forma tarda ++ +
Atrofia cortical asimtrica en IRM ++
EP, enfermedad de Parkinson; PSP,parlisis supranuclear progresiva; ASM, atrofia de sistemas mltiples; DeB, degeneracin corticobasal;
DEN, degeneracin estriatongrica.
+ poco frecuente; + + frecuente; +++ muy frecuente; - nunca,"
222 Unidad 3 Evaluacin diagnstica y rehabilitacin
Existen escalas que permiten estatificar la progre-
sin de la enfermedad, como la de Hoehn y Yarh, que
originalmente estableca cinco estadios clnicos; la ver-
sin modificada establece ocho estadios subclncos."
% Diagnstico
El diagnstico de la EP es sobre todo clnico. Sin embar-
go, la utilidad de los estudios de imagen es de mayor
importancia cuando se intenta descartar otra patologa.
Los estudios que han demostrado utilidad en la EP
son:
a) Imagen por resonancia magntica (IRM).
b) Tomografa por emisin de positrones (PET).
c) Tomografa computarizada simple por emisin de
positrones (SPECT).
Estudios como el PET Y SPECT han permitido co-
rroborar la implicacin del sistema nigroestriatal en la
fisiologa de la EP. Con el uso de [18p] dopa se ha podi-
do demostrar la disminucin en la captura de este radio-
nclido en estructuras de los GB. 1,2,9
% Tratamiento
El tratamiento puede dividirse en tres categoras: sin-
tomtico, para mejorar los signos y sntomas; protec-
tor, que interfiere con el proceso fisiopatolgico de la
enfermedad; y restaurador, que intenta restituir nue-
vas neurona s o estimular el crecimiento y funcin
celular.'
Para el tratamiento sintomtico se dispone de:
a) Anticolinrgicos: trihexifenidilo (6 a 10 mg/da),
biperideno (2 a 16 mg/ da), benztropina.
b) Amantadina (100 a 600 mg/da): tiene propieda-
des anticolinrgicas y antagonistas sobre el receptor
NMDA.
c) Agonistas de dopamina: pramipexole (0.125 a 4.5
mg/da), bromocriptina (5 a 15 mg/da), pergolida
(0.25 a 3 mg/da), ropinirole (0.25 a 24 mg/da),
cabergolina.
del adulto mayor
d) Neuroprotectores: selegiline (2.5 a 10 mg/da, in-
hibidor de laMAO-B).2
e) L-dopa: levodopa/ carbidopa.
Levodopa/ carbidopa: 250 mg levodopa/25 mg
carbidopa. Las dosis deben ser individualizadas.
Comenzar con media tableta cada 12 h e ir incre-
mentando la dosis (puede ser cada 4 o 6 h).
Levodopa/benserazida: 100 mg levodopa/25 mg
benserazida. Comenzar con media tableta cada
12 h y aumentar poco a poco la dosis (puede ser
cada 4 o 6 h). Las dosis deben ser ndivdualza-
das.
Las tabletas de levodopa deben ingerirse 30 min
antes de los alimentos o 1 h despus, para mejorar
su absorcin. !O
Existe controversia sobre cundo y cmo se debe
comenzar el tratamiento de un paciente con EP. En
general, si existe temblor el manejo debe iniciarse con
selegiline y anticolinrgicos. Si hay rigidez, bradicinesia
o acinesia, debe abordarse con selegiline y un agonista
dopaminrgico. El inicio de levodopa debe considerar-
se en el momento en que la enfermedad comprometa
las actividades de la vida diaria. Como recomendacin
general debe considerarse, de inicio, el manejo con anti-
colinrgicos, agonistas de dopamina e inhibidor de la
MAO. Dependiendo de la progresin, deber valorarse
el uso de L-dopa. Es importante mencionar que despus
de cinco aos de tratamiento con t-dopa, 60 a 70% de
los pacientes tienen fluctuaciones motoras y dscine-
sias.
Mencin especial requieren las complicaciones tar-
das asociadas a la misma enfermedad y como conse-
cuencia del tratamiento farmacolgico.
Las fluctuaciones motoras, uno de los problemas
ms temidos, suelen aparecer con el uso crnico de le-
vodopa. Los primeros signos de la fluctuacin motora
podran ser:
a) Acinesia matutina.
b) Prdida del sueo reparador.
c) Piernas inquietas (signos tempranos de corea de
pico de dosis).
Estos cambios se deben a efectos farmacocinticos
centrales y perifricos, as como farmacodinmicos cen-
 Captulo 18 Enfermedad de Parkinson 223

Predominio del temblor Otros sntomas dominantes

Selegilene Selegilene
Anticolinrgicos Amantadina
Agonista de dopamina
Levodopa/carbidopa

Respuesta a la terapia
.:
Buena Pobre o nula

Considerar otro
Mantener con
diagnstico
dosis mnimas

----------,
Aumentar dosis

Deterioro de actividades de la vida diaria

Levodopa-carbidopa

Discinesias Wearing-off Eventos adversos

no motores

Disminuir dosis Dosis ms frecuentes Disminuir dosis

Agregar agonista Levodopa de Agregar
de dopamina liberacin controlada medicamentos
Amantadina (medicamentos
Inhibidor de la COMT antihipotensivos,
Agonista de antipsicticos)
dopamina

I Figura 18-1. Algoritmopara el tratamiento de la enfermedad de Parkinson.

224 Unidad 3 Evaluacin diagnstica y rehabilitacin del adulto mayor
trales de la levodopa, retardo en el vaciamiento gstrico:
competencia con protenasj variaciones en los niveles
de levodopa estriatal, dao a neuronas dopaminrgicas
por productos txicos del metabolismo de dopamna,
y alteracin en la sensibilidad de los receptores de do-
pamna.'
Las complicaciones motoras son:
"Wearing-off" (deterioro de la dosis): el paciente
percibe claramente el comienzo de la prdida de la
eficacia de cada dosis del medicamento. Es el fen-
meno ms comn.
"On-off": periodos funcionales buenos y otros
malos, en ocasiones sin relacin con la toma del medi-
camento. Los fenmenos "on-off", se pueden acom-
paar de sntomas mentales, vegetativos o somticos
(acatsa, dolores y calambres musculares).
Discinesias: son movimientos anormales que pue-
den ser parte de la enfermedad o inducidos por fr-
macos: cuando se presentan en ausencia de corea,
se consideran parte de la misma enfermedad, cuan-
do coexisten con corea/ coreodistona, se conside-
ran como consecuencia del uso crnico de levodopa.
Estas discinesias ocurren al momento del pico de
dosis de levodopa, tambin pueden presentarse en
los periodos "on" (se presenta como corea, mioclo-
no o movimientos dstncos) o en fase "off" (se
presenta por posturas distnicas, especialmente en
los pies). Tambin existen las discinesias difscas,
que son estereotipadas con movimientos repetiti-
vos de las extremidades inferiores.
Falta de respuesta a la dosis: suele ocurrir por las
tardes.
Retardo en el comienzo de una dosis.
Congelamiento: es un tipo de acinesia que se pre-
senta en "on" y "off':
Cadas. 2,1l,12
Manejo no farmacolgico
El manejo de los pacientes con EP es sin duda multi-
disciplinario, el equipo debe incluir al mdico de
atencin primaria, neurlogo, miembros de la familia, te-
rapeutas de lenguaje, fsicos y ocupacionales. Asimismo,
se deben incorporar modificaciones al entorno del pa-
ciente (adaptar su habitacin, una cama baja, sitios
para ayudar la movilizacin del paciente), entre otros
factores.
La terapia fsica es fundamental en el proceso de
rehabilitacin. Si bien es cierto que los signos cardinales
de la enfermedad no pueden ser eliminados con tera-
pias no farmacolgicas, su impacto sobre el estado fun-
cional del paciente puede ser aliviado con frecuencia
con terapia fsica y ocupacional.'!
Recomendaciones
a) Para el uso de levodopa y carbidopa debe conside-
rarse la vida media de la levodopa (4 a 6 h) Y que
las dosis de carbidopa para inhibir la dopadescar-
boxilasa es de 100 a 200 mg/ da, con dosis meno-
res se observa con frecuencia nusea y vmito.
b) Existen presentaciones en Mxico que contienen
menor cantidad de levodopa y benserazida o mayor
cantidad de levodopa y carbidopa.
c) El tratamiento de la EP es dinmico. A menudo re-
quiere ajustes de dosis de medicamentos.
d) Siempre estar atento a las complicaciones propias
de la enfermedad y a las relacionadas con el uso del
tratamiento.
e) Insistir en el tratamiento no farmacolgico.
f) En caso de duda en el diagnstico o complicaciones
tardas de la enfermedad o del tratamiento, referir al
especialista.
g) Tener en cuenta que existen alternativas de trata-
miento quirrgico.
"Banderas rojas" en el diagnstico de enfermedad de Par-
kinson
a) Demencia temprana o severa.
b) Signos simtricos.
e) Disfuncin bulbar.
d) Trastorno de marcha temprano.
e) Cadas desde el primer ao.
f) Falla autonmica temprana.
g) Apnea del sueo.
h) Apraxa,?
 Captulo 18 Enfermedad de Parkinson 225

Varn de 70 aos de edad con antecedentes de hipertensin arterial esencial de 15 aos de evolucin, en ade-
cuado control de la misma con captopril. Padece dislipidemia (hipercolesterolemia) que trata con atorvastatina;
utiliza metoclopramida por dispepsia.
El paciente acude a consulta por un cuadro de aproximadamente un mes de evolucin, caracterizado por
temblor en miembro torcico izquierdo. Niega otra sintomatologa. A la exploracin fsica se encuentra temblor
en reposo de aproximadamente 4 Hz en miembro torcico izquierdo, as como bradicinesia, y algo de inexpre-
sin facial. El resto de la exploracin fsica general y neurolgica es normal. FC: 78x', FR: 14x', Temp: 36.4, TIA:
130/80.

IWi~ ",,~%~y %'" _ ""'-;,;;:& """~ ~ !Mi{::~" ~'l' % ~ ,"~';"'." ~"',/'Y~ ,"'"

~*:. .,s!~:;>~ '~iII:.q 'Cestiol7lar;ioIR'aralf?rofesiol7lales

~ Vk.;;~. ';;.";_~~J,;,5J. -So,

1. Cul sera su impresin diagnstica? b) _ Atorvastatina

c) _ Metoclopramida
a) _ Enfermedad de Parkinson
d) _ Todos
b) _ Temblor esencial
c) _ Parkinson vascular
4. Qu estudio solicitara al paciente?
d) _ Parkinson plus
a) _ IRM cerebral
2. Qu tratamiento indicara de manera inicial? b) _ TAC cerebral
c) _ SPECT
a) _ Selegiline
d) _ PET
b) _ Selegiline + anticolinrgico
c) _ Captopril + levodopa
d) _ Propranolol + levodopa 5. Cul sera el diagnstico diferencial?
a) _ Parkinson vascular
3. Cul frmaco utilizado por el paciente podra b) _ Parkinson plus
producir parkinsonismo? c) _ Parkinsonismo
a) _ Captopril d) _ Ninguno de los anteriores

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Nutriologa del adulto
mayor
Repercusiones de salud
bucal en la nutricin
del anciano

Roberto Reyes Guerrero

% Introduccin

El sistema estomatogntico (Reyes R, 1999), definido

como el conjunto de rganos y sistemas encargados de
hablar, deglutir y fonar, ha acompaado al ser humano
desde el inicio de los tiempos, y debido a su capacidad de
correccin biolgica es capaz de indicar la dieta, deter-
minar la etapa histrica del inicio de la coccin de los
alimentos, la edad, el nivel sociocultural (BA D, 2005),
los hbitos higinicos y algunas enfermedades. Se dis-
tingue por ser la primera parte del tracto digestivo e ini-
cia su funcin con el desdoblamiento de los hidratos de
Contenido
carbono por la amilasa salival, as como el desdobla-
miento de las grasas por la lipasa lingual: tambin lubri-
Introduccin
ca el bolo para que pueda deslizarse por el esfago y
remineraliza los dientes. Componente psicolgico de la cavidad bucal
El ser humano es una mquina biolgica tan Envejecimiento no patolgico y nutricin
compleja que en ciertas condiciones, como el envejeci-
Enfermedad periodontal
miento, el inclinar la balanza alimenticia puede tener
consecuencias graves sobre todo cuando el paciente es Caries dental
sometido a tratamientos vinculados con el inicio del Lesiones de mucosa bucal y nutricin
tracto digestivo. Seleccin de alimentos y salud bucal
La relacin entre nutricin y estado de salud bucal
Funcin masticatoria y la articulacin
no es unidireccional como se ver ms adelante, se trata
de una relacin estrecha y bidireccional, en donde los temporomandibular
trastornos alimenticios modifican estructuras dentofa- Deglucin y disfagia
ciales y los problemas dentales interfieren de forma Alteraciones faciales y limitacin de la nutricin
directa ya sea con la alimentacin, la absorcin de nu-
Nutricin materna, cavidad bucal
trientes o la nutricin del anciano, o todas estas funcio-
nes (Locker D, 2002), recordando que los adultos y envejecimiento

mayores son susceptibles a desnutrirse en poco tiempo Conclusiones

229
230 Unidad 4 Nutriologa del adulto mayor
y con ello favorecer la aparicin del sndrome de fragili-
dad o deteriorar al paciente hasta llevarlo a la muerte
(Marshall T, 2002). El nutrilogo y el estomatlogo son
parte importante del equipo interdisciplinario de aten-
cin al paciente anciano en muchas ocasiones deben
trabajar en conjunto para lograr la estabilizacin nu-
tricional y la funcin masticatoria deglutoria del adul-
to mayor.
% Componente psicolgico
de la cavidad bucal
Con el nacimiento inicia el envejecimiento de acuerdo
con Cole (1994) el envejecimiento es el camino para-
djico de la naturaleza y revela uno de los conflictos ms
profundos de la naturaleza humana: la tensin entre las
ambiciones infinitas, los sueos y deseos, y por otro
lado la vulnerabilidad, el decaimiento fsico y los lmites
humanos, as como la paradoja entre cuerpo y espritu
(Cohen L, 1994).
El ser humano manifiesta necesidades biolgicas
desde su nacimiento y stas inician por la cavidad bu-
cal dentro de los primeros S min de vida, se da elllanto
despus, de acuerdo con Freud (1893), inician las dife-
rentes etapas de formacin de la personalidad siendo de
especial inters la etapa oral (de O a 18 meses de edad),
caracterizada por la introduccin de los objetos a la ca-
vidad bucal contina con el desarrollo de la sexualidad
en la adolescencia, sin embargo, este hecho vara de cul-
tura a cultura preservando el beso como una expresin
de intimidad y confianza. Si bien pareciera un suceso sin
trascendencia para el tratamiento del anciano, cobra es-
pecial importancia ya que la intimidad y la confianza
son esenciales para la seleccin del mdico u odontlo-
go tratante, en donde adems de la intrusin al paciente
(la boca), la cercana por las posiciones de trabajo espe-
cializado en odontologa pudiese debilitar la relacin
mdico-paciente, hacerla ms fuerte o bien en algunos
casos, capaz de romperse.
Cuando se conjuntan dichos factores con las expe-
riencias de tratamientos odontolgicos previos en el
paciente anciano, stos hacen la gran diferencia entre un
adulto que acude por voluntad propia o un nio que
despus puede incluso ser sometido para realizar cier-
tos procedimientos estomatolgicos en el adulto mayor.
El terapeuta debe ser capaz de lograr empata sin rom-
per la individualidad del anciano y tener una idea clara
de las vivencias del mismo en todos los sentidos (profe-
sional, carencias, experiencias previas), todo para llevar
a buen trmino el tratamiento.
Estas mismas relaciones y otras experiencias psi-
colgicas ayudan a comprender cmo un alimento orga-
nolptico (agradable a todos los sentidos) es capaz de
evocar lugares, tiempos y personas, pues quin no recuer-
da alguna golosina de la niez o el sabor familiar de la co-
mida de la abuela o la ta preferida y asociar los festejos
familiares con alimentos as como los platillos tpicos de
las diferentes regiones del pas y/o de celebraciones na-
cionales. Al degustar los alimentos, mediante receptores
de textura, sabor y temperatura de la cavidad bucal, refor-
zados con el olor por la comunicacin orofarngea y por
el conducto nasopalatino, se emiten ondas a la corteza
cerebral y centros reguladores de la alimentacin y la me-
moria (Shp ], 1993) es as como la cavidad bucal puede
ser capaz de discriminar un alimento si se asocia a malas
experiencias y de producir una salivacin incontrolable
cuando estamos frente a una grata experiencia. Dicha co-
nexin cerebral y emocional influye y determina ciertas
pautas del tratamiento dental y nutricional, pues la evoca-
cin alimenticia puede ser de gran utilidad en la terapu-
tica de pacientes con problemas de memoria o eventos
vasculares cerebrales (EVC).
% Envejecimiento no patolgico
y nutricin
Durante el proceso de envejecimiento se dan cambios
biolgicos determinados por el mismo. Es as que las
papilas gustativas aumentan el tiempo de reproduccin,
que determina la prdida de sabor en ciertos alimentos
como los salados. De igual forma, la disminucin de la
alimentacin asociada a anorexia por disgeusia (prdi-
da del gusto) se da ms por una privacin fisiolgica
del olfato, tal vez aumentada por la obturacin de los
 Captulo 19
diferentes receptores mencionados, y que depende en
forma directa de las restauraciones dentales, como pr-
tesis totales o parciales removibles (Shp J, 1993).
No es raro encontrar personal que asocie la prdida
dental a la edad o a diabetes; en la actualidad es claro
que los ancianos que conservan por ms tiempo sus r-
ganos dentales tienen menos problemas de absorcin
intestinal de nutrientes y desnutricin, que los que usan
prtesis; tambin es claro que la prdida dental influye
en la seleccin de los alimentos (Marcenes W, 2003).
El adulto mayor tambin pierde hasta 30% del pa-
rnquima de glndulas salivales; si a esto se suma el de-
terioro en la sntesis de protenas, patologas como la
hiposalivacin se vuelven frecuentes y con ello las defi-
ciencias en la formacin del bolo alimenticio que difi-
cultan la deglucin.
Otro aspecto de especial importancia para la rehabi-
litacin de la funcin masticatoria de los ancianos es tan-
to la prdida de soporte seo para cualquier restauracin,
que es parte importante del complejo periodontal (Pil-
gram Th, 1999) (sistema de soporte dental), como la de
algunos dientes que hacen que la distribucin de cargas
oclusales (mastcacn) represente un ensanchamiento
en el ligamento periodontal (otro componente del com-
plejo periodontal), hecho que toma relevancia cuando se
comprende que dicho ligamento es el que dicta las nor-
mas de masticacin al cerebro, es decir, nos informa si
estamos masticando un alimento suave como un pltano
(banana) o ms slido como fibra (Kornman K, 2000).
Cabe mencionar que las cargas o fuerzas oclusales son
capaces de alcanzar los 2 000 kg/ crrr', y que si no se con-
trolan por el ligamento periodontalla prdida sea puede
acelerarse; por ste y muchos otros motivos la conserva-
cin de los rganos cobra relevancia. Otro hecho impor-
tante es que el periodonto y las restauraciones dentales
pueden generar rnicroecosistemas que pueden ser ben-
ficos o perjudiciales para los seres vivos.
% Enfermedad periodontal
La enfermedad periodontal es la infeccin de los tejidos
de soporte dental caracterizada por gingivorragia e
Repercusiones de salud bucal en la nutricin del anciano 231
inflamacin de las encas. Aunque es una entidad dis-
tinta y bien definida, se considera que la enfermedad
periodontal ha presentado previamente gingivitis o in-
flamacin de las encas; dicha inflamacin, al igual que
la periodontitis, puede ser localizada o generalizada y
contiene dos componentes bsicos, la presencia de flora
residente bucal y el mal control de la placa dentobacte-
riana (figura 19-1).
Las bacterias inician la colonizacin de las superfi-
cies dentales justo despus de la ingesta de los alimen-
tos; la lengua intenta la autoclisis dentro de esos minutos
en donde por el fenmeno de alimentacin se pierden
minerales dentales, entonces en el intento de estabilizar
el pH bucal, recupera la mineralizacin dental y evita la
formacin de placa que puede transcurrir los primeros
15 min despus de la alimentacin; en este periodo ini-
cia la colonizacin de las superficies dentales por la flora
residente y forma la biopelcula conocida como placa
dentobacteriana. Dicha pelcula comparte caractersti-
cas con las diferentes biopelculas nocivas para el orga-
nismo, y por tanto, las bacterias que penetran a la sangre
se pueden instalar en sitios donde se pueden formar
biopelcula como prtesis de cualquier tipo y vlvulas
cardiacas (Shp J, 1996).
Pero, cmo penetran las bacterias bucales al to-
rrente sanguneo? Dentro del periodonto se localiza
una zona denominada surco crevicular en donde se en-
cuentra una de las principales barreras ante el ataque
r-r- __ Base original
del surco
Bolsillo
periodontal Contorno seo
original
I Figura 19-1. Esquema del periodonto.
232 Unidad 4 Nutriologa del adulto mayor
bacteriano externo. Este surco que no debe medir ms
de 2 mm contiene el lquido crevicular el cual incluye
inmunoglobulinas IgA e IgG (McArtur WP, 1995) al
igual que la saliva, pero tambin presenta macrfagos
por lo que est recambiando componentes celulares al
torrente sanguneo de forma continua. Este hecho es
relevante en sujetos diabticos donde dicho sistema tie-
ne fallas, por lo que tienen mayor riesgo de presentar
este padecimiento.
Se ha observado que la enfermedad periodontal es
capaz de incrementar los niveles de folatos en sangre, de
interleucinas y de protena C reactiva (Yu y, 2007) que
aumentan el riesgo de EVC, formacin de trombos y
descontrol glucmico (Mangiafico R, 2006); adems
produce dolor a la masticacin por lo que aquellos con
este padecimiento modifican su dieta al consumir ali-
mentos blandos, por lo general ricos en hidratos de car-
bono, que aumentan la flora residente, y por tanto,
pueden incrementar la extensin y severidad de la en-
fermedad periodontal.
En la actualidad se cuenta con un sinfn de trata-
mientos para dicha enfermedad (partiendo de que una
buena tcnica de cepillado es capaz de controlar la flora
residente bucal) que incluyen cepillos dentales especia-
lizados y elctricos, membranas e injertos seos para
regeneracin tisular, ingeniera de tejidos con cultivos
celulares para injertos antlogos, diferentes enjuagues y
pastas dentales con medicamento, as como equipos
dentales con ultrasonido con mucho mejor control de
los niveles de frecuencia, que sin duda avanzan en bene-
ficio del paciente.
% Caries dental
La caries dental y la enfermedad periodontal son las dos
patologas ms frecuentes en ancianos (recordando que
la prdida dental se asoci a la edad hasta 1945, cuando
se observ que no se trata de una patologa geritrica).
La caries se advierte durante la alimentacin, pues
sus principales sntomas son el dolor con lo dulce o lo
cido, con alimentos fros y calientes. Sin embargo,
los sntomas dolorosos en los rganos dentales de los
ancianos no son tan perceptibles, ya que por el uso de
los dientes a lo largo de la vida se va formando dentina
secundaria que produce una retraccin de la cmara
pulpar (sitio en donde se localiza el paquete nervio-
vascular del rgano dental), lo cual provoca que los
dolores dentales sean por lo general tardos.
Uno de los factores de riesgo de caries se asocia a la
exposicin de las superficies dentales, pues como ya se
coment, existe una retraccin sea debido a las cargas
oclusales a lo largo de la vida; el segundo factor de ries-
go son las dietas ricas en hidratos de carbono.
Al exponerse el cemento dental (que al no estar
preparado para un ambiente bacteriano es ms poroso
para que se inserten las fibras del ligamento periodon-
tal y limita la carga de las fuerzas oclusales), las bacte-
rias colonizan con facilidad estos nichos ecolgcos o
microecosistemas; dicha colonizacin se ve favorecida
con dietas ricas en carbohidratos que alimentan a las
bacterias y ayudan a que los desechos de la placa den-
tobacteriana permanezcan sobre superficies no aptas,
las cuales pierden estructura con mayor rapidez para
formar nuevos nichos ecolgicos. Este ciclo aumenta
cuando la higiene de los ancianos decrece por diferen-
tes factores como enfermedades articulares (Reyes R,
op cit), dficit visual o deficiencias en la motricidad
fina.
A pesar de que se cuenta con buenos controlado-
res qumicos de la placa dentobacteriana como la clor-
hexidina y el triclosn siempre ser indispensable un
adecuado cepillado dental, el cual debe ser especfico
para cada anciano. Los procedimientos de restauracin
y rehabilitacin dental tambin deben adecuarse a la
situacin biolgica y socio-econmica del paciente, re-
cordando que se depende directamente de la red de
apoyo para la adecuada atencin de los sujetos.
La causa de prdida dental es importante, pero se
debe tomar en cuenta que el mayor riesgo de desnutri-
cin (Nakanishi N, 2005) Y un indicador de morbilidad
en ancianos es la prdida dental que llega a la edentulia o
adoncia. Por este motivo, los adultos mayores son el sec-
tor poblacional ms beneficiado de los tratamientos pro-
tsicos parciales o totales; se cuenta con materiales como
el tefln, mejores aleaciones metlicas o restauraciones
 Captulo 19 Repercusiones de salud bucal en la nutricin del anciano 233

libres de metal que logran la adhesin y formacin de

dentina entre el rgano restaurado, accin que disminu-
ye en mucho la prdida de los dientes, pilares de prte-
sis fijas.
Caso aparte son los implantes dentales, que si bien
tienen un costo elevado (si se toman en cuenta las bases
sociales de la poblacin geritrica actual), es precisa-
mente este grupo etario el que ms beneficios refiere
en cuanto a calidad de vida, funcionalidad, esttica y
recuperacin sea, pero tambin quien ms contrain-
dicaciones presenta para su colocacin (McEntee M,
Figura 19-2. Queilitis angular asociada
a avitaminosis. 2007).

% Lesiones de mucosa bucal

y nutricin

Las lesiones de mucosa bucal son algunos de los pun-

tos centrales de la relacin del estado nutricional y la
salud bucal, es aqu en donde se determina la influen-
cia de las lesiones de mucosa sobre la nutricin del an-
ciano pero tambin en donde el estomatlogo es capaz
de determinar el tipo de deficiencia nutricional que
presenta un anciano. Por tanto, la siguiente seccin
presenta una revisin breve pero confiable de las prin-
Figura 19-3. Lengua depapilada asociada cipales lesiones de mucosa bucal en pacientes ancianos
a avitaminosis.
por deficiencias nutricionales.
Los adultos mayores presentan cambios signifi-
cativos en histodiferenciacin y disposicin celular,
aparentemente asociados a los problemas en sntesis
de protenas vinculados al envejecimiento (Ship J,
1996), lo que hace que en la poblacin mexicana ms
de 50% (Reyes R, 2008) presente al menos una le-
sin de la mucosa bucal. A continuacin se describen
algunas de las ms importantes (figuras 19-2, 19-3 Y
19-4).
Candidosis. Infecciones micticas producidas
principalmente por la especie albicans y que se presen-
tan como queilitis angular, cndida atrfica o estomatitis
protsica, y cndida o muget que es la ms conocida de
Figura 19-4. Candidosis y lengua geogrfica todas y puede provocar en pacientes ancianos can di-
asociada a deficiencia de vitamina C y cido
flico.
dosis esofgica y pulmonar con neumona consecuente,
la queilitis angular se asocia con la prdida de dimensin
234 Unidad 4 Nutriologa del adulto mayor
vertical.* Todas las candidosis se asocian a deficiencia
de vitaminas A, e y D, patologas como diabetes me-
llitus (DM), polifarmacia y depresin del sistema in-
mune.
La candidosis se diagnostica por aspectos clnicos
y citologa exfoliativa de la lesin. El tratamiento de
primera eleccin son los antimicticos locales; en pa-
cientes con inmunosupresin, o lesin asociada a medi-
camentos y que no cede en las primeras dos semanas, se
pueden usar antimicticos va oral como el ketoconazol
o fluconazol con dosis de mantenimiento por lo general
una semana despus de que la lesin ceda, aunque se
pueda prolongar esta ltima dosis de por vida. La suple-
mentacin alimenticia es indispensable as como su
mantenimiento, pues si disminuyen los niveles nutricio-
nales la lesin recurre; pese a esto el pronstico casi
siempre es favorable.
Lengua lisa. Lesin caracterstica de sujetos con
anemia ferropnica representada por lengua lisa repa-
pilada de aspecto brillante que por lo general desapare-
ce cuando la anemia cede. Se desconoce el mecanismo
de accin del hierro sobre las papilas, sin embargo su
asociacin es clara. El diagnstico clnico, biometra
hemtica completa y niveles de hierro en sangre son
necesarios; en todas las ocasiones la suplementacin
de hierro suele ser suficiente para que la lesin desapa-
rezca.
lceras bucales. Si bien tienen un componente
nutricional importante y se ha observado que al admi-
nistrar vitamina e cicatrizan en un menor tiempo y
que la recurrencia de las mismas es menor en sujetos
con adecuado soporte nutricional (aunque tambin se
relacionan a cambios hormonales e infecciosos), tam-
Definida como la distancia maxilomandibular que se da en relacin
cntrica, la cual se puede perder por la ausencia dental y que est
determinada por la oclusin eurstica. En trminos sencillos, es la
relacin estable de la mandbula y el maxilar medidos a partir de un
punto arbitrario en el mentn y la base del6.1trum labial, en donde la
tonicidad muscular es evaluada y determinada por el clnico y donde
hay suficiente estructura de soporte interno, seo y dental o protsi-
co para que la estructura facial no pierda caractersticas estticas y
funcionales. Dicha prdida de soporte es la que produce la facies tipi-
ca del anciano compuesta en un 90% de los caninos, 50% dientes
anteriores y 5% los molares.
bin son capaces de limitar la alimentacin de los ancia-
nos por el componente doloroso que presentan.
Lengua fisurada. Otra lesin igual de importante
en ancianos y que no permite la alimentacin adecuada,
ya que pese a ser una patologa benigna restringe la in-
gesta de ctricos y algunos alimentos irritantes como la
pia, el tomate rojo o jitomate, fresas y en casos severos
limitan un gran nmero de frutas y verduras, lo que
incrementa la deficiencia nutricional del sujeto pre-
disponindolo a la aparicin de cndida. Las lesiones
traumticas, quemaduras qumicas por medicamen-
tos o trmicas por alimentos tambin condicionan la
ingesta de alimentos.
Hiposalivacin. Patologa frecuente en ancianos
que limita la formacin del bolo alimenticio y que pro-
duce disfagia. La hiposalivacin es una condicin don-
de la saliva disminuye por medicamentos, trauma de
glndulas salivales, infecciones bacterianas, micticas y
virales, procesos inflamatorios, deficiencia estrognica,
ingesta limitada de agua, deterioro cognoscitivo y Par-
kinson. La forma ms conocida de hiposalivacin es el
sndrome de Sjogren que produce la xerostoma y que
debe estar acompaada de xeroftalma y sequedad na-
sal; las formas simples de este sndrome son raras y no
se deben confundir con el sndrome de Sicca que se aso-
cia con enfermedades de la colgena. El sndrome de
Sjogren suele estar acompaado de artritis reumatoide
o lupus eritematoso sistmico (LES), o ambos, aunque
est presente tambin en algunas enfermedades de la
colgena.
El tratamiento de la hiposalivacin debe estar enca-
minado a eliminar los factores etiolgicos. Por ejemplo,
si el paciente tiene problemas renales y su ingesta de l-
quidos es limitada, continuar con hiposalivacin; lo
mismo sucede cuando no se pueden suspender o modi-
ficar medicamentos, el tratamiento se encausa a reponer
la saliva perdida por sustitutos salivales comerciales o
preparados a base de nopal.
La interaccin con nutriologa es importante, pues
la composicin de los alimentos con alto contenido de
lquido debe ser valorada y en caso posible aumentar
dichos alimentos sin incrementar el riesgo nutricional
del anciano.
 Captulo 19 Repercusiones de salud bucal en la nutricin del anciano 235

% Seleccin de alimentos La evaluacin protsica cuenta con parmetros cla-

y salud bucal
El impacto en la calidad de vida de los ancianos por la
seleccin de los alimentos, as como los sentimientos de
minusvala que produce la prdida de los rganos denta-
les, es el ms estudiado puesto que ha referido una mayor
importancia en los diferentes estudios al respecto. El fun-
damento de este impacto es que las personas estn a dis-
gusto con su sonrisa y la imagen que sta proyecta a otros:
adems de que su masticacin no es adecuada y tienen
que regurgitar o evitar alimentos como carnes o verduras
porque las prtesis no cumplen con su funcin mastica-
toria (ste se toma un evento delicado y embarazoso, que
provoca el aislamiento de los ancianos o que dejen de
participar en ciertas actividades [Loker D, 2003]).
La evaluacin respecto a prtesis dentales, ya sea
fija o removible, debe tomar en cuenta no slo el soporte
que provee a los msculos faciales dentro de la cavidad
bucal, tambin debe considerar los referentes estticos
para cada pas e individuo (figura 19-5).
ros y sencillos que se determinan por preguntas dirigi-
das a los sujetos, como puede masticar de todo con sus
prtesis?, est satisfecho con la forma de sus dientes?,
y la evaluacin por el profesionista con las preguntas
desaloja la prtesis cuando habla o tracciona alguno de
los msculos bucales y peribucales?, presenta estabili-
dad durante la evaluacin?
Un hecho claro es que la mayora de los profesio-
nistas es capaz de determinar con cierto grado de certe-
za cundo es necesario remplazar una prtesis bucal
(MacEntee, 2007). Si una prtesis no cumple la porcin
que le corresponde en la funcin masticatoria, sta pue-
de compensarse mediante la generacin de un au-
mento de los jugos gstrico s necesarios para un mejor
desdoblamiento de los nutrientes de los alimentos poco
triturados, lo que disminuye la motricidad intestinal en
cambio, el sujeto suele optar por consumir alimentos
que tienden a ser blandos, mismos que, por lo regular,
tienen mayor contenido de carbohidratos. Este hecho
debe tomarse en cuenta en pacientes con requerimien-
tos nutricionales especficos.

Estas cuatro dimensiones

de autorreporte
Medicin de la enfermedad constituyen el OHRQoL
de acuerdo con el examen
clnico o autorreporte

Dolor e
incomodidad
bucales

Enfermedad bucal
y dao de tejidos

Limitacin
Desventaja Autoevaluacin
funcional
bucal de la salud bucal
bucal

Figura 19-5. Esquema multidimensional de salud bucal y su relacin con la calidad de vida (OHRQoL). Gilbert GH. Ratial and
socioeconomic disparities in health from population-based researchto practice-based research;the example of oral health.
J Dent Educ, 2005;69:1003-1004.
236 Unidad 4 Nutriologa del adulto mayor
% Funcin masticatoria y la
articulacin temporomandibular
Es de importancia en la funcin masticatoria que el sis-
tema estomatogntico necesita ser estimulado de mane-
ra constante por los alimentos durante todas las etapas
de la vida. En la niez el crecimiento del macizo facial
est determinado por el crecimiento maxilomandibular
y ste a su vez depende slo de los alimentos ricos en
fibra y de mayor dureza. Es as, que se ha observado que
los sujetos con dieta rica en fibra presentan menores n-
dices de maloclusin o malposicin dental, en adultos
mayores la correlacin en este sentido est diferenciada
por dos lneas: los sujetos que no logran tener una ade-
cuada funcin masticatoria por efectos secundarios y
aquellos que no presentan una adecuada funcin masti-
catoria, lo que los deteriora (Tramini P, 2007).
Existen diferentes estudios que evalan la cantidad
de rganos dentales para limitar la eficiencia masticato-
ria y se estima que un mnimo de 20 rganos conserva
una adecuada funcin considerando que la prdida
dental no es consecuencia de la edad.
En este sentido se debe entender que la relacin
que presenta el sistema estomatogntico con ciertas es-
tructuras cerebrales indispensables para deglutir, fonar
y masticar permiten determinar dao en estructuras ce-
rebrales por aproximacin. Es as como algunos ancia-
nos que inician con movimientos mandibulares atpico s
puede relacionarse con deterioro cognoscitivo o prdi-
da de relacin molar, no sucede lo mismo con los pro-
blemas de disfagia (descritos ms adelante) que se dan
en sujetos con EVC al igual que las dislalias que deben
ser atendidas por el fonatra, dichos movimientos man-
dibulares deben ser controlados para mejorar la funcin
masticatoria y la alimentacin del anciano.
El tratamiento de esta funcin est enfocado al an-
claje mecnico de la mandbula por medios fsicos como
el guarda oclusal que adems brinda proteccin al com-
plejo articular ATM,* causante de un sinfn de desrde-
La posicin de la ATM est determinada por la ubicacin de los dien-
tes. Debido a su origen evolutivo y a su capacidad biolgica para
adaptarse slo da datos clnicos en etapas agudas, puesto que dicha
capacidad evolutiva y la clasificacin ontognica la hace nica, est
nes dolorosos de cabeza y cuello y que en ancianos se
relaciona con vrtigo y cadas de manera frecuente.
Si bien la funcin masticatoria deteriorada no es ca-
paz de modificar el !MC (ndice de masa corporal), s se
ha observado una clara disminucin en los micronutrien-
tes (Locker D, 2002), hecho por el cual en estudios reali-
zados en Mxico se ha asociado la funcin masticatoria
con algunos ndices de funcionalidad, pensando en que
se trate de organismos ms inestables o iniciando la pr-
dida de su homeostasis como se explica ms adelante.
% Deglucin y disfagia
La deglucin es el proceso mediante el cual se forma el
bolo alimenticio para poder ser ingerido, y los proble-
mas durante la formacin del bolo y la deglucin se de-
nominan disfagia.
La deglucin consta de tres etapas y los trastornos
deglutorios pueden estar presentes en cualquiera de
ellas. La primera es la etapa oral y es completamente vo-
luntariaj sta consiste en desgarrar o cortar el alimento
con el segmento anterior de los dientes (comprendido
por los caninos que cumplen la funcin de desgarrar y
los incisivos laterales y centrales que cortan) para des-
pus llevarlo al interior de la cavidad bucal, donde se
inicia la trituracin por los molares, conjuntamente la
saliva incorpora agua y arnilasa salival que inicia el pro-
ceso de fragmentacin de los carbohidratos. Cuando el
bolo alimenticio presenta una consistencia de masa es
comprimido en el paladar por la lengua y con ello inicia
la segunda fase de la deglucin llamada orofarngea, el
bolo alimenticio toca los pilares anteriores y estimula la
glotis para enviar la seal de bloquear hacia la parte su-
perior y no se deslice el alimento a la cavidad nasal, ste
desciende hasta la epiglotis donde en circunstancias
adecuadas pasa hacia el esfago, aqu inicia la tercera
fase llamada esofgca, la cual es completamente invo-
luntaria y se trata de una cada libre hasta el esfnter
esofgco y luego al estmago.
dotada de proteccin contra el dolor, lo que hace que el diagnstico
y tratamiento en estos pacientes y sus padecimientos sean complejos,
incluso para profesionales entrenados.
 Captulo 19
En la deglucin intervienen los pares IX (glosofa-
rngeo),X (vago), V (trgmino) yXII (hpogloso). Este
ltimo par inicia el proceso de deglucin por el gusto y
los receptores presentes en la amgdala y faringe, con-
trae la partida para la secrecin salival y coadyuva en el
movimiento lingual y del piso de la boca para las prime-
ras dos fases. Para la tercera fase interviene el X y el
plexo esofgico rama del X par. El VII par (facial) inter-
viene en procesos de contencin por la necesidad del
cierre de la boca durante el proceso de deglucin, si
bien esto debe ser parte importante de la rehabilitacin
deglutoria, se comenta en el siguiente apartado.
La disfagia es una entidad concomitante con pro-
blemas estructurales, obstructivos, de motilidad intesti-
nal y con problemas del sistema nervioso central (SNC),
segn datos claros de dao pirarnidal en sujetos con le-
siones neuromotoras con dao en zonas especficas
de la corteza cerebral, como en enfermedad de Parkin-
son: la disfagia tambin se relaciona con procesos obs-
tructivos, como cncer, que disminuyen la luz del
esfago, y algunas otras patologas que limitan la motili-
dad del mismo como miastenia grave, procesos inflama-
torios (como las candidosis) y enfermedad de reflujo
gastroesofgico (ERGE). En tal caso, una parte impor-
tante del diagnstico la constituyen las pruebas espec-
ficas de deglucin, de muy fcil aplicacin en la consulta,
aunque el estndar de oro para su diagnstico sigue
siendo la ingestin de bario.
Los parmetros clnicos que se toman en cuenta
para la deteccin de disfagia se basan en la seleccin de
alimentos que el sujeto no puede deglutir o que produ-
cen tos (indicador de microbroncoaspiracin).* Es as
que la disfagia a alimentos slidos se refiere a problemas
obstructivos y la disfagia a lquidos a trastornos de
origen neurolgico, la disfagia a ambos por lo general
se debe a problemas de motilidad. En el caso de sensacin
de globo, referido por el paciente como algo atorado, se
La microbroncoaspiracin y la flora residente bucal son algunas de
las principales causas de neumona en ancianos, y sta una de las
primeras causas de mortalidad, as como una de las principales infec-
ciones nosocomiales, por lo que es necesario el control y prevencin
de la misma con medios qumicos o fisicos, como enjuagues con an-
tispticos, o barrido mecnico, como el cepillado bucal.
Repercusiones de salud bucal en la nutricin del anciano 237
ha observado que tiene un componente psiquitrico
importante.
Uno de los indicadores de disfagia es la presen-
cia de tos. sta puede aparecer justo despus de la inges-
ta de alimentos, donde se tratara principalmente de un
problema neurolgico, ya que el SNC no logra descen-
der la epiglotis a tiempo. Cuando la tos o la limpieza de
las cuerdas vocales se da dentro de los 2 min siguientes,
es un claro indicador de un problema estructural en
donde la epiglotis ha sellado, pero existe un retorno del
alimento y produce la microaspiracin, esto es comn
en sujetos con problemas inflamatorios producidos por
procesos infecciosos como candidosis o ERGE.
El tratamiento de la disfagia es de especial impor-
tancia para el nutrilogo, ya que ste debe incluir la li-
mitante de los alimentos que presentan problemas de
deglucin en el anciano sin perder el balance nutricio-
nal que puede comprometer seriamente su salud, al
igual que el equilibrio nutricional, con la modificacin
de los alimentos se debe iniciar rehabilitacin degluto-
ria y alimentar al sujeto en una posicin con la espalda
recta, incluso ligeramente hacia delante, con trozos de
comida en cuadros no mayores a 1 cm",
La terapia deglutoria consiste en el fortalecimiento
de las etapas involuntarias y la estimulacin de las vo-
luntarias con alimentos preferidos por el sujeto, recal-
cando que se requiere de alimentos organolpticos y sin
desequilibrar nutricionalmente al paciente. Se ha obser-
vado que los sujetos en los que se fortalece la lengua por
medio de bombas de presin positiva y movimientos
linguales recuperan hasta en 90% la funcin deglutoria
(Robbins], 2005), hecho que toma relevancia cuando
se observa que los sujetos que no recuperan en un ao la
funcin deglutoria tienen peor pronstico y menor so-
brevida que los sujetos que se recuperan y no recaen o
que los que se recuperan y recaen (Nicosia M, 2000).
De igual forma se ha advertido que los sujetos que se
encuentran hospitalizados en peores condiciones nutri-
cionales y de salud pueden presentar problemas deglu-
torios, y que conforme recuperan nutrientes la disfagia
desaparece, pareciera tratarse de un buen indicador de
reserva homeosttica del anciano, sin embargo, se re-
quieren ms datos para corroborado. Tambin se usan
238 Unidad 4 Nutriologa del adulto mayor
ejercicios para rehabilitacin facial que ayudan a forta-
lecer la comunicacin del VII par, e incluso se pueden
usar electroestimuladores con buenos resultados, des-
critos a detalle en el siguiente apartado.
% Alteraciones faciales y limitacin
de la nutricin
Una de las alteraciones faciales ms conocida es la pa-
rlisis. Bsicamente, la parlisis del VII par produce dis-
fagia por parlisis de la vula y limitacin de la ingesta
de alimentos debido a la prdida del tono muscular, que
restringe el cierre bucal, lo cual dificulta la deglucin.
La misma prdida de tono muscular ocasiona que los
pacientes pierdan sensibilidad y suelan morderse pro-
duciendo lesiones mayores, dolor y restriccin en la in-
gesta de otros alimentos.
La parlisis facial se acompaa en muchas ocasio-
nes de sialorrea. Este padecimiento es poco frecuente
en ancianos, ya que generalmente ms que el aumento en
la produccin de saliva se trata ms de problemas de la
contencin de la misma, debido a la prdida del tono
muscular. En estos casos el tratamiento va encamina-
do de manera directa a lograr recuperar el tono y la
movilidad muscular. Si bien ste es un procedimiento
rehabilitatorio tambin proporciona beneficios estti-
cos, aunque ste no es el fin.
Se ha observado que la esttica facial predice hasta
en 20% la posibilidad de muerte (Rexbye H, 2006), es
decir, aquellos sujetos que se ven ms deteriorados
mueren antes.
La vula participa de forma activa en la deglucin,
y la prdida del reflejo nauseoso es un indicador de dis-
fagia por parlisis. ste pudiera ser en parte seal de un
problema piramidal por la relacin que existe con los
ncleos del VII par.
La estimulacin trmica de la vula puede recupe-
rar el reflejo nauseoso y con ello facilitar la rehabilitacin
deglutoria a lquidos, y restablecer parte de la fonacin.
Adems de termoterapia se pueden usar electroestimu-
ladores faciales y ejercicios, como son inflado de globos
y gesticulaciones. La estimulacin del tacto fino y grue-
so es tambin importante se logra con un cepillado li-
gero de la superficie epitelial con un cepillo dental y/o
un cepillo para cabello.
% Nutricin materna, cavidad bucal
y envejecimiento
Por ltimo, no debemos descuidar el punto principal y
la repercusin ms importante en la relacin entre nu-
tricin, salud bucal y envejecimiento. El inicio del enve-
jecimiento es el hecho mismo de nacer. Aparentemente
este hecho repercute directamente en la forma de enve-
jecer, pues estudios de envejecimiento celular, van al
mismo proceso de la formacin del feto y es en este mo-
mento en donde la nutricin juega su papel ms im-
portante, pues un adecuado control de paso de los
micronutrientes por concentracin en plasma y que esa
concentracin aparentemente determina el paso por
la barrera placentaria, se encargan en gran medida de la
programacin celular y factores de expresin gentica,
por tanto, si existe un aumento o disminucin de
nutrientes y de acuerdo con Hong] (2007) y colabora-
dores, la metilacin del DNA importante en la progra-
macin celular y que est presente en la placenta, es
alterada por los niveles de folatos y homocistena modi-
ficando los niveles de metilentetrahidrofolato reductasa
(MTHFR, por sus siglas en ingls), modificando el
pleomorfismo gnico durante el desarrollo fetal (Kim
KN, 2004). Dicha programacin celular tiene gran rele-
vancia en los telmeros (Aviv A, 2006) que son los en-
cargados de la apoptosis celular y el envejecimiento de
las clulas, pues la longitud de los mismos determina la
edad biolgica de los organismos y, como se mencion,
su apariencia es indicativo de cunto tiempo vivirn.
 Captulo 19
~ Conclusiones
~
La malnutricin en el anciano, as como la obesidad en
este sector, son patologas nutricionales importantes y
que cada vez se observan ms en nuestro pas, y la rela-
cin entre el estado de salud bucal ha convertido a este
ltimo en uno de los factores de riesgo recientemente
estudiados, si contemplamos que algunas enfermeda-
des bucales como la periodontitis y algunas enferme-
dades nutricionales como la obesidad son capaces de
elevar citocinas proinflamatorias como la IL-6 y prote-
na e reactiva que a su vez se han asociado con fragili-
dad, no estamos hablando de hechos aislados y muy
probablemente lo que se manifiesta en la cavidad bucal
y estados nutricionales alterados pueda ser la programa-
cin gnica asociada a la alimentacin materna mediada
por la longitud de los telmeros que expondra primero
a clulas sanas hasta que stas sean agotadas y es as que
los ancianos frgiles, dependientes a diferencia de los
dependientes y no frgiles, sean expresin de dicha
programacin, caso aparte de viejos conocidos como
sobrevivientes quienes pudieran evitar la expresin
marcada de dicha programacin al eliminar factores de
estrs celular o desprendimiento de los telmeros, por
factores externos como son los nutrientes y el medio
ambiente en que se desarrolla.
Es importante la interaccin del nutrilogo, del esto-
matlogo y del geriatra para lograr un adecuado control
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Repercusiones de salud bucal en la nutricin del anciano 239
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nutricional del adulto mayor con cardiopatas, artritis
reumatoide y diabetes que sern sometidos a procedi-
mientos dentales es indispensable para conservar la fun-
cionalidad del anciano el identificar lesiones asociadas a
avitarninosis y aquellas que comprometen el estado nu-
tricional del anciano deben ser identificadas por el
grupo de tratantes, en cualquiera de sus etapas, prefe-
rentemente antes de que produzcan alteraciones en la
calidad de vida de los ancianos.
Los determinantes sociosanitarios, econmicos, y
culturales, que van de la mano con la alimentacin y la
salud bucal, debern ser tomados en cuenta, pues ade-
ms de determinar la forma en que envejecemos limitan
o contaminan la percepcin de las opciones de trata-
miento por el paciente y tambin por la familia, es as
que la red de apoyo social es indispensable para el trata-
miento del anciano.
Finalmente la interaccin teraputica entre el nu-
trilogo y el estomatlogo al mantener en adecuado
funcionamiento el tracto digestivo logrando que los nu-
trientes y el balance de stos se d de mejor manera en el
anciano, se limita el peor factor de riesgo para el adulto
mayor, el riesgo nutricional, y con ello disminuye el ries-
go de muerte y fragilidad, y aumenta la calidad de vida.
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Aspectos prcticos
de la alimentacin
y la nutricin
del adulto mayor
Ana Bertha Prez-Lizaur
Laura Isabel Cruz ngeles

La mayora de los pases est experimentando una tran-

sicin en la esperanza de vida Mxico no es la excep-
cin y la vida media de los mexicanos ha pasado de 36.2
aos en 1930 a 75.0 en 1999.
Hoy en da, varones y mujeres viven igual cantidad
de aos, de tal forma que los adultos mayores adquieren
cada vez ms una mayor representacin en nuestra so-
ciedad. Se estima que en 2050 uno de cada cuatro habi-
tantes ser mayor de 60 aos (Novelo de Lpez, 2003).
Sin embargo, los expertos coinciden en que las personas
envejecen de distintas maneras y esto depende de una se-
rie de factores que se presentan en la figura 20-1.

% Las diferentes maneras

de envejecer

Se acepta en general que el envejecimiento se puede cla-

sificar como:
Envejecimiento "usual o normal" Contenido
Envejecimiento exitoso.
Envejecimiento patolgico. Las diferentes maneras de envejecer

El envejecimiento usual o normal se define como un pro- Cambios fisiolgicos relacionados

ceso que involucra la disminucin de las funciones cog- con la nutricin
noscitivas y musculares con una posible prdida de la Interaccin medicamento-nutrimento
autonoma. El envejecimiento exitoso ocurre en la pobla-
Recomendaciones nutrimentales
cin que no presenta padecimientos que requieran medi-
camentos, con una vida social activa y con las funciones Envejecimiento, alimentacin y cuidados
fsicas y cognoscitivas adecuadas. El envejecimiento Consideraciones finales

241
242 Unidad 4 Nutriologa del adulto mayor
patolgico es aquel en donde los sujetos presentan en-
fermedades degenerativas, cardiovasculares y malignas.
Aunque la tasa de envejecimiento, es decir, el po-
tencial mximo de vida de un sujeto, depende del con-
trol gentico, los cientficos buscan evidenciar si otros
factores como la nutricin tienen influencia en la mo-
dulacin del envejecimiento, la funcionalidad del suje-
to, la capacidad cognoscitiva, la respuesta inmune, el
sistema cardiovascular, la diabetes y el cncer.
En general, los expertos coinciden en que la ali-
mentacin y la nutricin desempean funciones impor-
tantes en el mantenimiento de la salud y el bienestar en
todas las etapas de la vida, no slo por el aporte de nu-
trimentos sino adems por ser una forma placentera de
Independencia
~ estos cambios.
Funcionalidad
psquica y motora
Actividad
fsica
Salud
Calidad de vida
Figura 20-1. La relacin de la nutricin, la actividad fsica y las
interacciones sociales en la calidad de vida.
estrechar lazos familiares y sociales. En la vejez un
buen estado nutricional, resultado de la interaccin de
los genes con una dieta adecuada y ejercicio regular, es
vital para asegurar una vida saludable, activa e indepen-
diente dentro de la familia y la comunidad. Sin embar-
go, la interaccin entre la nutricin y el proceso de
envejecimiento va ms a all, ya que hay evidencias que
permiten afirmar que el envejecimiento est modulado
por factores dietticos, pero tambin tiene efectos en el
estado nutricional.
% Cambios fisiolgicos
relacionados con la nutricin
A lo largo de la vida, ocurren cambios anatmicos y fi-
siolgicos en el organismo que son evidenciados en la
etapa de la vejez. Estos cambios afectan el sistema in-
mune (Rtz, 2000), la funcionalidad motora, cognosci-
tiva, la composicin corporal y funcionamiento del
aparato digestivo (Roubenoffy Castaeda, 2001j Matt-
son y colaboradores, 2002j Meja-Arango y colaborado-
res, 2007). A continuacin se mencionan algunos de
Salud bucal
La salud buco dental est relacionada con la dieta en
muchas formas, por ejemplo, el proceso digestivo inicia
en la boca y requiere de una adecuada masticacin y tri-
turacin de los alimentos para permitir la interaccin
con las enzimas presentes en la saliva (Guyton y Hall,
2001).
Si bien, la falta de salud bucal no pone en riesgo la
vida, tiene repercusiones en la calidad de la misma por-
que las caries dentales y los problemas de las encas
(periodontopatas) ocasionan la prdida de piezas
dentales (anodonca) (Harris, 2001). Estos problemas
limitan en el adulto mayor el consumo de alimentos y
aunque en el mejor de los casos recurren al uso de pr-
tesis dentales, muchos no lo hacen al carecer de los
recursos econmicos necesarios. Asimismo, el uso de
prtesis dentales limita la masticacin adecuada, en ge-
 Captulo 20 Aspectos
nerallas personas que utilizan prtesis dentales masti-
can con una eficiencia 75 a 85% menor que aquellas con
dientes naturales (Harris, 2001). Esto trae como conse-
cuencia un menor consumo de carnes, frutas y vegetales
frescos debido a su consistencia. A su vez, esto ocasiona
un consumo inadecuado de energa, hierro y vitaminas,
en particular de vitamina C, folato y carotenos.
Adicionalmente muchos adultos mayores presen-
tan dificultades para tener buenos hbitos de higiene
bucal al estar impedidos porque han perdido habilidad
manual, tienen temblor en las manos, han suspendido el
hbito o no tienen los elementos necesarios para reali-
zados.
Tambin es frecuente que el adulto mayor manifies-
te una menor secrecin salival, y por tanto, sentir la boca
seca, condicin que se conoce como xerostoma, asialo-
rrea o hiposalivacin (Junfin y colaboradores, 1984).
Aunque se define como una condicin clnica subjetiva
donde hay menos cantidad de saliva de lo normal, no
existe un lmite entre salivacin normal y anormal, y los
expertos sealan que la hipo salivacin puede explicarse
por alteraciones en las glndulas salivales o como resul-
tado de trastornos sistmicos. Entre las causas de la xe-
rostoma se incluyen el uso de medicamentos, diabetes
mellitus no controlada, terapias oncolgicas (radiacin
o quimioterapia), terapia quirrgica, alteraciones psico-
lgicas, enfermedades autoinmunes como el sndrome
de Sjogren y ellupus eritematoso sistmico, entre otras
(jmnez, 2005).
Cualquiera que sea la razn por la que se presente,
esta condicin provoca efectos deletreos en varios as-
pectos de la funcin oral como disminucin del sentido
del gusto, mayor riesgo de desarrollar caries y dificultad
en la masticacin, alterando los patrones de alimenta-
cin y reduciendo el placer de comer. Adems existe la
incapacidad de comer alimentos secos como pan o pe-
gajosos como mermeladas, porque no tienen la facili-
dad para deglutirlos; todos estos factores contribuyen
en la alta prevalencia de malnutricin en la poblacin
geritrica (Rhodus y Brown, 1990).
Adicionalmente, en el adulto mayor puede haber
prdida de la elasticidad de los msculos y cartlago s la-
rngeos, que sumado a la atrofia de la mucosa bucal y a
prcticos de la alimentacin y la nutricin del adulto mayor 243
la disminucin de la sensibilidad del reflejo de deglu-
cin, tambin altera la alimentacin (Marn, 2002).
Alteraciones de los sentidos
Con la edad, en cada persona tambin suele ocurrir (a
diferente ritmo en cada caso) disminucin en la capaci-
dad de percibir con todos los sentidos los alimentos y el
ambiente en general, lo cual tiene efectos en los patro-
nes de alimentacin.
La disminucin del sentido del gusto (disgeusia)
tiende a aparecer alrededor de los 60 aos de edad y
se vuelve ms intensa despus de los 70 aos. sta se
debe a diversos factores como la presencia de trastornos del
sistema nervioso y del endocrino, cncer, insuficien-
cia renal crnica, enfermedades hepticas, entre otros
(Schiffman, 1997). Existe evidencia de una reduccin
de hasta 80% de las papilas gustativas anteriores en los
adultos mayores, con la consiguiente prdida de la habi-
lidad para diferenciar sabores, sobre todo el dulce y el
cido, y disminucin de la sensacin de calor o fro, que
los hace susceptibles a quemaduras en la mucosa bucal
por la tendencia a consumir alimentos muy calientes
(Marn, 2002); adems, representa un factor de riesgo
para intoxicacin alimentaria, ya que la persona no es
capaz de percibir cuando un alimento ya no se encuen-
tra en condiciones adecuadas para su consumo (Schiff-
man,1997).
Ya sean las alteraciones o la prdida de los sentidos
(o ambas) pueden originar menor consumo de alimen-
tos como resultado de una reduccin en el apetito, en el
reconocimiento de los alimentos o la incapacidad para
alimentarse por s mismos. La prdida del gusto (ds-
geusia) y del olfato (hiposma) reducen el placer al
disfrutar el consumo de los alimentos; adems, dado que
la estimulacin del gusto y el olfato induce cambios
fisiolgicos y metablicos en las secreciones salivales,
gstricas y pancreticas, as como aumentos en las
concentraciones plasmticas de insulina, la menor es-
timulacin sensorial de stos, altera dichos procesos
metablicos (Schiffman yWarwick, 1992).
El deterioro de la salud bucal es el resultado de la pr-
dida de piezas dentales y la disminucin de la salivacin,
_ 244 Unidad 4 Nutriologa del adulto mayor
que aunado a la disminucin del umbral para detectar
olores, sabores y temperaturas ocasionan un menor
consumo de alimentos en general y la limitacin de la
dieta a los alimentos que pueden ser comidos sin dfi-
cultad, de esta forma,los cambios en la composicin de
la dieta representan un factor de riesgo de malnutricin
en este grupo de edad.
Funcin gastrointestinal
Con el envejecimiento el sistema gastrointestinal dismi-
nuye la produccin de hormonas, enzimas y sustancias
que participan en el proceso de digestin y absorcin de
nutrimentos. Estos cambios tienen efectos en la alimen-
tacin y el estado nutricional de los adultos mayores
(Russell, 1992j Ritz, 2000).
Un problema frecuente en el adulto mayor es la hi-
poclorhidria, definida como la disminucin en la secre-
cin de cido clorhdrico, sta trae como consecuencia
el desarrollo de gastritis atrfica, adems de un au-
mento en el pH gstrico e intestinal con el consiguien-
te sobre crecimiento bacteriano en el intestino delgado
(Saltzman y Russell, 1998). Como resultado de la gas-
tritis atrfica hay menor produccin de factor intrnse-
co, que junto con el sobre crecimiento bacteriano deriva
en absorcin deficiente en el intestino delgado de vitami-
na B 12' lo cual finalmente puede causar anemia pernicio-
sa (Bak y Russell, 1999).
La lactasa se encuentra entre las enzimas que de-
clinan su produccin (Lee y Krasinski, 1998). Dicha
enzima participa en la digestin y absorcin de la lacto-
sa, disacrido contenido en los productos lcteos, por
lo que su disminucin trae como consecuencia intole-
rancia a tales productos (Montalto y colaboradores,
2006).
La intolerancia a lactosa es una afeccin de la muco-
sa intestinal que produce un cuadro clnico representati-
vo (flatulencia, diarrea, distensin abdominal y clicos,
entre otros), resultado de la incapacidad del organismo
para responder de forma adecuada a la presencia de lac-
tosa en el conducto digestivo (Savaiano y colaboradores,
2006). Debido a esto, los adultos mayores disminuyen
su consumo de productos lcteos, lo que hace ms
probable que el requerimiento de calcio no sea cubierto
y que presenten mayor riesgo de desarrollar osteopenia
(Saltzman y Russell, 1998j Lee y Krasnski, 1998).
Muchos problemas relativos a la edad, como moti-
lidad disminuida, el uso de medicamentos y los cambios
en la dieta, pueden contribuir a la creciente prevalencia
de estreimiento en adultos mayores. Una de las causas
ms comunes es un trnsito recto sigmoideo prolonga-
do, que puede deberse a disminucin de la motilidad
gastrointestinal, prdida de tono muscular, un consumo
deficiente de lquidos y de fibra, un estilo de vida seden-
tario, depresin o estrs (Wilson, 1999j McCrea y co-
laboradores, 2008).
Funcin metablica
Uno de los cambios metablicos que se presentan du-
rante el envejecimiento es la disminucin en la toleran-
cia a la glucosa, que se manifiesta como hiperglucemia
posprandial. Samos y Roos (1998) reportan un aumen-
to en las concentraciones plasmticas de glucosa de 1.5
mg/100 ml por cada decenio. Se ha demostrado que
este cambio en el metabolismo de la glucosa puede de-
berse a una menor sensibilidad a la insulina en los teji-
dos blanco, especialmente en el msculo esqueltico, y
a la disminucin en la funcin de las clulas beta (f3) del
pncreas (Chang y Halter, 2003j Scheen, 2005). Ade-
ms, existe la interaccin de otros factores asociados
con el proceso de envejecimiento que contribuyen a las
alteraciones en la tolerancia de la glucosa. Entre estos
factores se encuentran el aumento en la masa grasa cor-
poral, la disminucin de la actividad fsica, el uso de
medicamentos y enfermedades coexistentes (Chang y
Halter, 2003). Sean uno o varios factores,la intolerancia
a la glucosa implica un mayor riesgo para presentar dia-
betes mellitus tipo 2.
Los cambios en la composicin corporal del adulto
mayor se han asociado con la disminucin de los princi-
pales componentes del gasto energtico total (GET),la
tasa metablica en reposo (TMB) y la actividad fsica
(Elia y colaboradores, 2000), y otro de esos cambios es
la reduccin progresiva de la masa muscular (Dutta,
1997). Sin embargo, varios estudios sugieren que incluso
 Captulo 20 Aspectos
despus de ajustar los cambios en la masa corporal li-
bre de grasa, la TMB es 5% ms baja en los adultos ma-
yores, comparados con adultos jvenes (Roberts y
Dalall, 2001). Esta disminucin en la TMB es progresi-
va a lo largo de la vida, aunque no lineal, y en trminos
generales de alrededor de 1 a 2% por dcada (Keys y
colaboradores, 1973; Roberts y Dalall, 2001); se ha su-
gerido que el cambio ocurre aproximadamente a los 40
aos en los varones y a los SO en las mujeres (Poehlman,
1992; Poehlman y colaboradores, 1993). La Organiza-
cin Mundial de la Salud plantea que dicho cambio
puede ocurrir alrededor de los 50 aos tanto en varones
como en mujeres (FAO, 2001).
Por otra parte, el GET disminuye con la edad de-
pendiendo de las caractersticas individuales, sociales y
culturales que promueven o limitan la actividad fsica
habitual entre los adultos mayores.
Funcin cardiovascular
Diversos estudios epidemiolgicos han demostrado que
la edad es el factor de riesgo dominante para las enfer-
medades cardiovasculares (ECV) (Lakatta y Levy,
2003; Minamono y Komuro, 2007). En Mxico, las
principales causas de muerte en individuos mayores de
65 aos son la diabetes mellitus, enfermedades isqu-
micas del corazn y la enfermedad vascular cerebral
(SNIS, 2005). No se conocen con claridad los mecanis-
mos moleculares que explican la interrelacin edad-en-
fermedad cardiovascular, pero se ha observado que
la estructura de las paredes arteriales se modifica con la
edad hacindose ms rgida (Mnamono y Kornuro,
2007). Otra causa del aumento en la rigidez de las arte-
rias puede ser el desarrollo de calcificacin coronaria
que va ocurriendo a lo largo de la vida; por ejemplo, en
los adultos de 20 a 40 aos la prevalencia de calcifica-
cin coronaria es de 20%, y aumenta a 90% entre 70 y
100 aos de edad (Johnson y colaboradores, 2006).
Este aumento de la rigidez de las arterias incre-
menta la resistencia de la circulacin perifrica total,
lo que implica un mayor riesgo y prevalencia de hper-
tensin (Harris, 2001). Desde luego, existen otros fac-
tores asociados con el desarrollo de enfermedades
prcticos de la alimentacin y la nutricin del adulto mayor 245
cardiovasculares, tanto en los adultos jvenes como en
los mayores (Lerman y colaboradores, 1998), como el
estilo de vida, que incluye tanto la actividad fsica como
los hbitos dietticos y tiene una funcin importante en
la presencia o no de ECV; el consumo excesivo de sodio
o el aporte insuficiente de potasio y calcio favorecen el
desarrollo de hipertensin arterial, la cual a su vez es un
factor de riesgo para el desarrollo de enfermedad car-
diovascular.
Funcin musculoesqueltica
Las limitaciones funcionales, definidas como la restric-
cin de las capacidades fsicas o mentales para efectuar
las tareas que requiere una vida independiente, son im-
portantes predictores de mortalidad, morbilidad y dis-
capacidad en el adulto mayor (Reuben y Rubenstein,
1992; Verbrugge y Jette, 1994). Algunos de los he-
chos notables que acompaan al envejecimiento son
los cambios en la composicin corporal (Roubenoff,
2003). La reduccin progresiva de la masa muscular
asociada al envejecimiento, llamada sarcopenia (Dutta,
1997), es un proceso que contribuye al desarrollo de
limitaciones funcionales y discapacidad en el envejeci-
miento (Evans, 1997; Baumgartner y colaboradores,
1998; Sternfeld y colaboradores, 2002). Se considera
que la masa muscular declina alrededor de 2 a 3% por
decenio.
Por otra parte, el porcentaje de grasa corporal pro-
medio en los varones aumenta desde casi 15% cuando
son jvenes, hasta 25% a la edad de 60 aos. En las mu-
jeres, aumenta de 18 a 23% cuando son jvenes y hasta
32% a los 60 aos de edad. Este cambio en la grasa cor-
poral es atribuible a una actividad fsica menos intensa y
a modificaciones en la sntesis de testosterona y hormo-
na del crecimiento que afectan el anabolismo y el creci-
miento del tejido muscular (Harrs, 2001).
El nivel de protena corporal en los ancianos salu-
dables es 30 a 40% menor que en los adultos jvenes.
Este cambio contribuye a la reduccin en la tasa meta-
blica basal, la fuerza muscular y los niveles de actividad
fsica que conlleva el envejecimiento. Adems, el au-
mento en la grasa corporal, manifestado sobre todo
246 Unidad 4 Nutriologa del adulto mayor
como obesidad abdominal, conlleva ms riesgo de en-
fermedades crnicas graves (Evans y Cyr-Carnpbell,
1997).
Asimismo, la disminucin de la fuerza muscular
impacta de forma negativa sobre el desempeo fsico y
limita la movilidad, lo que se asocia con dependencia
funcional y aumento de morbilidad y mortalidad (Ran-
tanen y colaboradores, 2000).
Varios estudios epidemiolgicos han observado
una asociacin directa entre el ndice de masa corporal
(!MC) y las limitaciones funcionales, reportando que
pesos corporales mayores se asocian con prdida de
movilidad y con limitaciones funcionales, y que el bajo
peso se asocia a mayor riesgo de prdida de la autono-
ma (Davidson y colaboradores, 2002). Al respecto se
ha observado que las mujeres de edad avanzada tienen
un !MC ms alto y un menor ndice cintura-cadera que
los varones de la misma edad. Las mujeres seniles tien-
den a reducir su consumo de energa menos que los
varones, lo cual tiene implicaciones negativas en lo refe-
rente a control de peso, diabetes mellitus tipo 2 y otros
padecimientos crnicos (Harris, 2001).
Funcin renal
Los riones llevan a cabo diversas funciones tanto de
excrecin como metablicas, entre las que se encuen-
tran el control de lquidos y electrlitos, la excrecin de
productos nitrogenados de desecho, regulacin de la
presin arterial, as como la sntesis y degradacin de
diversas hormonas (Guyton y Hall, 2001). Desde luego,
los riones no escapan a los cambios que se producen
durante el envejecimiento. Entre los cambios anatmi-
cos se observa la disminucin de la masa renal total; el
peso de los riones disminuye de 250 a 200 g en la octa-
va dcada de la vida; la masa renal que ms se pierde es
la cortical; alrededor de 10 a 12% de los glomrulos se
esclerosan a los 70 aos. Los cambios que ocurren en la
vasculatura intrarrenal con la edad son independientes
de la hipertensin arterial (HTA) o de otras enferme-
dades renales (Harris, 2001).
Con respecto a los cambios fisiolgicos, se obser-
va disminucin del flujo renal, de la tasa de filtracin
glomerular y alteraciones de la funcin tubular (modifi-
caciones en la conservacin y excrecin del Na", en la
concentracin y dilucin de la orina, en la acidificacin
urinaria, en el metabolismo del K+,en la reabsorcin de
los fosfatos y en la actividad de la l o-hdroxilasa). Estos
cambios se deben principalmente a trastornos crnicos,
una reduccin en el nmero de nefronas y una disminu-
cin en el flujo sanguneo (Harns, 2001), de tal forma
que en la vejez se pierde la capacidad para responder a
cambios en el estado hdrico y a los retos impuestos al
equilibrio cido-bsico, lo que conlleva a limitaciones
en el manejo de residuos nitrogenados. La cantidad ex-
cesiva de productos de desecho de las protenas y elec-
trlitos que resultan cada vez ms difciles de metabolizar
puede dar como resultado neuropata geritrica (Rud-
man, 1988). Es importante considerar que en este mis-
mo sentido el rin pierde la habilidad para excretar
residuos de medicamentos, factor que debe ser tomado
en cuenta al ponderar la relacin costo/beneficio por
los geriatras al prescribir la cantidad y frecuencia de
medicamentos.
% Interaccin
medicamento-nutrimento
La interaccin entre un nutrimento y un medicamento
puede definirse como la modificacin de los efectos de
los nutrimentos por la administracin anterior o simul-
tnea de un medicamento, o la modificacin de los efec-
tos de un medicamento por la administracin anterior o
simultnea de un nutrimento (San Miguel-Smano y
Vargas-Castillo, 2002).
Las interacciones farmacolgcas y frmaco-nutr-
cionales en los adultos mayores, en sus aspectos bsicos,
no poseen un carcter diferente a las del resto de la po-
blacin. Sin embargo, la incidencia de interacciones en-
tre frmacos y alimentos con repercusiones clnicas es
superior en esta etapa debido a la mayor morbilidad de
los adultos mayores y a la frecuencia con la que se pre-
sentan varios problemas patolgicos que conllevan a un
consumo elevado de medicamentos, ya sea prescritos o
por auto medicacin. Adems, los adultos mayores
 Captulo 20 Aspectos prcticos de la alimentacin y la nutricin del adulto mayor 247

desarrollan cambios fisiolgicos que condicionan altera-
ciones en la farrnacocintica y farrnacodinarnia. Como
se mencion antes, a menudo existe disminucin de la
funcin renal, o bien pueden tener alterados los meca-
nismos de absorcin, tanto de medicamentos como de
nutrimentos. Por otra parte, el estado nutricional de
los adultos mayores puede no ser el ptimo, y tanto la
obesidad como la desnutricin pueden alterar la far-
macocintica de los medicamentos (San Miguel-S-
mano y Vargas-Castillo, 2002).
Aunado a lo anterior, con frecuencia se observa
que el incumplimiento de los regmenes farmacolgicos
y errores en la administracin de los medicamentos son
mayores en los pacientes de edad avanzada.
En el cuadro 20-1 se muestran algunos ejemplos de
la interaccin entre medicamentos y nutrimentos.
En resumen, el adulto mayor presenta un riesgo su-
perior de comprometer su salud y su estado nutricional
por una serie de factores que solos o en interaccin re-
percuten en la calidad de vida en esta parte del ciclo de
su existencia. A continuacin se enumeran las situacio-
nes que influyen en el estado nutricional:
1. Patologas: la presencia de enfermedades o condi-
ciones crnicas (confusin, depresin, infeccin,
cncer, etc.) que causan modificaciones en el apetito
o dificultan la alimentacin.
2. Alimentacin incorrecta: consumo insuficiente o
aumentado de alimentos, poca variedad de stos.
3. Dentadura deficiente: falta de piezas dentales o
dolor para masticar.
4. Prdida involuntaria de peso corporal: la pr-
dida o el incremento de peso (10% en tres me-
ses).
S. Polifarmacia: el exceso de medicamentos afecta el
estado nutricional.

Cuadro 20-1. Porcentaje de la poblacin mayor de 65 aos en Mxico, por entidad federativa y sexo

Medicamento Efecto Nutrimento relacionado

Antipsicticos Sedacin, prdida de inters por Ingestin disminuida de

la comida nutrimentos (energa, protenas,
etc.)

Diurticos Alteraciones en la funcin renal Prdida de sodio, potasio, cinc y

magnesio

Glucsidos cardiacos Anorexia, nusea, vmito Ingestin disminuida de

nutrimentos (energa, protenas,
etc.)

cido acetilsaliclico Prdida gastrointestinal de sangre; Deficiencia de hierro y vitamina C

incremento de recomendacin de
vitamina C (cataratas, cicatrizacin)

Corticoesteroides Inhibicin de absorcin de calcio, Deficiencia de calcio,

desequilibrio hidroelectroltico, hiperglucemia, retencin de sodio,
alteraciones en el metabolismo de deficiencia de potasio
la glucosa

Laxantes de aceites minerales Inhibicin de la absorcin de Mal absorcin de vitaminas

vitaminas liposolubles liposolubles
_ 248 Unidad 4 Nutriologa del adulto mayor

6. Deficiente contacto social: vivir aislado, ser viudo,
tener poco contacto con otras personas, etc., puede
influir en la salud del sujeto.
7. Prdida de la independencia: los adultos mayores
que requieren ayuda para caminar, baarse, vestirse,
cocinar, etctera.
cionales. Para determinar sus requerimientos nutrimenta-
les se deben tomar en cuenta dichos cambios, de modo
que no slo se cubran los requerimientos para evitar esta-
dos carenciales, sino que tambin se aporten las cantida-
des necesarias de nutrimentos para prevenir el desarrollo
de enfermedades crnicas (figura 20-2 WHO, 2002).

8. Ser mayor de 80 aos: la edad influye en el estado

nutricional.
9. Recursos econmicos limitados: los estudios re-
flejan que los ancianos de escasos recursos econ-
micos presentan dificultades en mantener la salud.
Ha quedado en evidencia que los adultos mayores se
consideran un grupo en riesgo de tener problemas nutr-
% Recomendaciones
nutrimentales
En trminos generales, todas las personas necesitan los
mismos nutrimentos, independientemente de la edad,
pero los cambios fisiolgicos que implica el envejecer

ANODONCIA DISMINUCiN DE LOS SENTIDOS

POLI FARMACIA
HIPOSALlVACIN DEL GUSTO. OLFATO Y VISiN

Masticacin Prdida del apetito

Intolerancia
FUNCiN
GASTROINTESTINAL
Malabsorcin
Ingestin de
alimentos
/'
SALUD

ENFERMEDADES
CARDIOVASCULARES ESTADO DE
NUTRICiN

I Disminucin
metablica
de tasa
basal
Disminucin de la
capacidad de excrecin
de desechos y control
de presin arterial
Prdida de peso

CAMBIOS EN LA
DISMINUCiN DE LA
COMPOSICiN
ACTIVIDAD FrSICA
CORPORAL
FUNCIN RENAL

I Figura 20-2. Cambios fisiolgicos relacionados con la nutricin.

 Captulo 20 Aspectos prcticos de la alimentacin y la nutricin del adulto mayor 249

determinan la cantidad de cada nutrimento que el orga- Mujeres:

nismo necesita. En algunos casos los requerimientos 655 + (9.6 X peso) + (1.9 X estatura) - (4.7 X edad)
son mayores o menores que para el resto de la pobla-
Varones:
cin, pero siempre es importante considerar los cam-
bios fisiolgicos, as como las enfermedades agudas o 66 + (13.8 X peso) + (5.0 X estatura) - (6.8 X edad)
crnicas asociadas con la vejez. En adultos mayores que se encuentran en su "peso
Entre las deficiencias de nutrimentos especficos ideal" (PI), que corresponde a un IMC de 22 a 27 kg/
ms comunes cabe mencionar a las vitaminas By B12' rrr', ste se considerar para calcular su requerimiento
los compuestos derivados del cido flico, la vitamina energtico. En aquellos con peso bajo, considerar su
D, el calcio, el hierro y el cinc. peso actual (PA) y, para evitar una realimentacin brus-
El paso de los aos tambin acarrea una mala ca, calcular sus necesidades calricas conforme a su
asimilacin de nutrimentos indispensables, como por peso actual y aumentar las caloras a medida que vayan
ejemplo, la disminucin de la capacidad de sintetizar la recuperando peso. En adultos mayores con sobrepeso,
vitamina D en la piel y la capacidad intestinal de absor- hacer una correccin calculando el peso ajustado de
ber los nutrimentos (Gutrrez-Robledo y Llaca-Mart- acuerdo con la siguiente frmula (Vega, 2002):
nez, 2001). Otros compuestos de especial inters en
este grupo etario, debido a la atribucin de propiedades Peso ajustado = PI + (PA - PI)/4
benficas como antioxidantes, son las vitaminas C y E, o
aquellas sustancias presentes en frutas y verduras que Asimismo, se han establecido ecuaciones para
potencialmente podran actuar como reductores del calcular el GEB a partir del peso corporal, como se
riesgo de contraer ciertos tipos de cncer. muestra en el cuadro 20-2.
La complejidad para establecer recomendaciones Para obtener el requerimiento de energa, el GEB
nutrimentales para este grupo, surge a menudo debido a se multiplica por el factor de actividad fsica que corres-
que en los diagnsticos de los ancianos no se tiene en ponda al grado de actividad de la persona. Los factores
cuenta la desnutricin ni se emplean estndares bioqu- se muestran en el cuadro 20-3.
micos adecuados para la deteccin y evaluacin que
consideren las adaptaciones homeostticas en el enveje-
cimiento (WHO, 2002). A continuacin se presentan Protena
algunas de las recomendaciones nutrirnentales particu-
Las necesidades protenicas de los adultos mayores
lares a este grupo de edad.
estn determinadas por la disminucin de la masa
muscular, que da lugar a una menor disponibilidad de
Energa aminocidos para la sntesis protenica; una reduccin
en la ingestin energtica, que dificulta la utilizacin de
Como se mencion, el gasto energtico total disminuye las protenas consumidas; y la presencia de infecciones
alrededor de 1 a 2% por dcada, debido sobre todo a la y enfermedades crnicas frecuentes en este sector de la
reduccin de la actividad fsica y al descenso del gasto poblacin. La deficiencia de protenas puede dar lugar a
energtico basal (GEB), este ltimo a consecuencia de prdida de masa muscular, alteraciones en la funcin
cambios en la composicin corporal durante el enveje- inmunitaria y mala cicatrizacin de las heridas (Guti-
cimiento (Elia y colaboradores, 2000; Roberts y Dalall, rrez-Robledo y Llaca-Martnez, 2001).
2001; Dutta, 1997). Se han realizado diversos estudios con el fin de es-
Para calcular el GEB en los adultos mayores a partir tablecer las recomendaciones dietticas especficas de
del peso, la estatura y la edad, se emplea la frmula de protenas basadas en las prdidas de tejido metablica-
Harris- Benedict: mente activo; sin embargo, los resultados de dichos
_ 250 Unidad 4 Nutriologa del adulto mayor

Cuadro 20-2. Ecuaciones para calcular el gasto energtico basal a partir del peso corporal

GEB GEB
mJ/da kcal/da
Varones
OMS 0.049 kg + 2.459 0.686a 11.711 kg + 587.7 164a
Valencia 0.059 kg + 1.794 0.542 b 14.21 kg + 429 130 b
Mujeres
OMS 0.038 kg + 2.755 0.451a 9.082 kg + 658.5 108a
Valencia 0.0459 kg + 2.174 0.459h 10.98 kg + 520 no-
Fuente: Schofield, 1985; Valencia, 2008.
'Error estndar.
bDesviacin estndar.

estudios son difciles de comparar, debido a que se han
usado distintas frmulas para determinar el balance de
nitrgeno. Campbell y Ewans (1985) evaluaron lo~ datos
del balance del nitrgeno de cuatro estudios realizados en
adultos mayores y determinaron que el requerimiento
promedio para varones y mujeres es de 0.91 0.04 g/kg/
da. Este requerimiento es ms alto que el recomendado
por la FAO/WHO/UNU (1986), que es de 0.75 g/kg/
da.
Por otra parte, Castaeda y colaboradores (1995)
llevaron a cabo un estudio en el que determinaron la
adaptacin a largo plazo a consumos marginales de pro-
tena en 12 mujeres de 66 a 79 aos de edad. Las dietas
que fueron administradas contenan 0.45 y 0.92 g de
protena por kg de peso al da respectivamente, y en am-
bos casos se midi el balance de nitrgeno. Se observ
que todas las mujeres que consumieron 0045 g/kg/ da
Cuadro 20-3.
Clasificacin del estilo de vida de acuerdo a la intensidad
de la actividad fsica habitual o nivel de actividad
fsica
presentaban un balance negativo, pero despus de nueve
semanas dicho balance lleg a un equilibrio, siendo este
cambio de importancia estadstica significativa; sin em-
bargo, aun cuando se lleg al equilibrio se observ una
disminucin de 8% de la masa celular corporal. En con-
traste, en las mujeres que consumieron 0.92 g/kg/ da se
observ un incremento de la masa muscular y de los ni-
veles de factor de crecimiento-I similar a la insulina, lo
que sugiere que dicho nivel de protena fue ms adecua-
do. A partir de los resultados obtenidos, se determin
mediante anlisis de regresin un requerimiento pro-
medio de 0.78 g/kg/ da.
La ingesta diaria recomendada (IDR) de protena
para la poblacin mexicana de ms de 61 aos es de
1 g/kg/ da (Bourges et al., 2008); en general, un consu-
mo de 0.9 a 1.1 g/kg/da se considera adecuado
(WHO, 2002). En casos especiales, como prdida de
peso, infecciones agudas, fracturas o intervenciones
quirrgicas, las recomendaciones pueden aumentar de
1.25 a 2 g/kg/da (Gutrrez-Robledo y Llaca-Mart-
nez, 2001). En todos los casos es importante tomar en
cuenta la calidad protenica.

Categora Nivel de actividad fsica

Hidratos de carbono
Sedentaria o ligera 1.40 -1.69
Moderada o activa
No hay recomendaciones especficas acerca de la canti-
1.70-1.99
dad de hidrato s de carbono que los adultos mayores de-
Intensa o vigorosa 2.00 - 2.40 ben consumir. Varios autores sugieren que un consumo
 Captulo 20 Aspectos
adecuado debe cubrir 55 a 70% de la energa total, y que
dicho aporte fundamentalmente debe cubrirse a expen-
sas de hidratos de carbono complejos (cereales integra-
les, verduras, frutas y leguminosas), limitando la ingesta
de carbohidratos simples a 10% debido a la tendencia
a desarrollar resistencia perifrica a la insulina (Harris,
2001).
Lpidos
La ingesta de lpidos es fundamental como fuente de
energa, aporte de cidos grasos esenciales y vitaminas
liposolubles. En los adultos mayores se recomienda que
sea 25% del aporte energtico total. Con respecto al
tipo de lpidos que han de consumirse, es aconsejable
que 6% corresponda a cidos grasos saturados, 13% a
monoinsaturados y 6% a cidos grasos poliinsaturados
(de 1 a 2% n-3 y4 a 5% n-6). En cuanto al colesterol,la
ingestin promedio no debe superar 300 mg al da
(Bourges y colaboradores, 2008).
Vitaminas y elementos
inorgnicos
Cumplir con los requerimientos nutricionales de los
adultos mayores constituye un reto en virtud de que, si
bien disminuyen sus necesidades de energa, no sucede
as con las de protenas, vitaminas y elementos inorgni-
cos,las cuales no se reducen, o incluso aumentan. Como
se mencionaba antes, se ha identificado que el mximo
riesgo alimentario en los adultos mayores se deriva so-
bre todo del consumo inadecuado de vitaminas y mine-
rales, como la riboflavina, folatos, vitamina B 12' vitamina
B(/ vitamina C, calcio, hierro y cinc, por lo que es de vi-
tal importancia cubrir sus requerimientos durante esta
etapa de la vida.
A continuacin se comentan las condiciones par-
ticulares de algunos micronutrimentos en los adultos
mayores. En el cuadro 20-4 se muestran los valores nu-
trimentales de referencia para vitaminas y elementos
inorgnicos para mayores de S1 aos en Mxico.
Las vitaminas antioxidantes, como la vitamina E,
los carotenoides y la vitamina C, se han promovido
prcticos de la alimentacin y la nutricin del adulto mayor 251
como agentes que mejoran la salud de los adultos
mayores.
Vitamina A
La vitamina A (retnol) es un alimento esencial necesa-
rio para el funcionamiento normal del sistema visual,
crecimiento y desarrollo, y mantenimiento de la integri-
dad celular epitelial, funcin inmune y reproduccin.
No hay indicaciones de que su requerimiento en los
adultos mayores sanos se diferencie de otros grupos eta-
rios. Sin embargo, debe tenerse en cuenta que durante
el envejecimiento hay mayor riesgo de presentar enfer-
medades que impidan que la absorcin, almacenaje y
transporte de la vitamina A se lleve a cabo de manera
adecuada en comparacin con otros grupos de edad.
En los adultos mayores el riesgo de toxicidad de vi-
tamina A es mayor que el riesgo de deficiencia, debido a
que parece haber un incremento en la absorcin y una
depuracin ineficaz (Gutirrez-Robledo y Llaca-Mart-
nez, 2001j Vega, 2002). Este riesgo es especialmente
importante en adultos mayores que ingieren multivita-
mnicos, que suelen contener cantidades importantes
de esta vitamina. El exceso en el consumo de vitamina A
se ha asociado con mayor riesgo de desarrollar cncer
y enfermedades cardiovasculares (Gutirrez-Robledo y
Llaca-Martnez, 2001).
Es importante aclarar que la ingestin de alimentos
ricos en carotenos, como verduras de hoja verde, toma-
tes, zanahorias y pimientos, entre otros, no se traduce
en elevaciones txicas de esta vitamina (Vega, 2002) j
por el contrario, se recomiendan por la cantidad de
antioxidantes que proporcionan y el efecto de neutra-
lizacin que ejercen sobre los radicales libres y la per-
oxidacin lipdica, ambos involucrados en el proceso de
envejecimiento y el desarrollo de enfermedades crni-
cas.
Vitamina E
Al igual que la vitamina A, la vitamina E tiene un pa-
pel importante como agente protector frente a la per-
oxidacin lipdica y padecimientos como cataratas,
_ 252 Unidad 4 Nutriologa del adulto mayor

Cuadro 20-4. Valores nutrimentales de referencia para vitaminas y elementos inorgnicos en Mxico

Nutrimento 51-70 aos Ms de 70 aos

Varones Mujeres Varones Mujeres
Vitamina A (~g ER)a 730 570 s.i. s.i.

Vitamina D (~g)b 10 10 15 15
Vitamina E (mg) 13 13 13 13
Vitamina K (~g) 100 75 100 75
Tiamina (mg) 1.0 0.9 1.0 0.9
Riboflavina (mg) 1.1 0.9 1.1 0.9
Niacina (mg)C 13 12 13 12
cido pantotnico (mg) 5.0 5.0 5.0 5.0
Piridoxina (mg) 1.3 1.3 1.3 1.3
Biotina (~g) s.i. s.i. s.i. s.i.

Vitamina B'2 (~g) 3.6 3.6 3.6 3.6

cido flico (~g EF)d 460 460 460 460
Vitamina C (mg) 84 75 80 70
Hierro (mg) 15 12 15 12
Calcio (mg) 1200 1200 1200 1200
Fsforo (mg) 700 700 700 700
Magnesio (mg) 340 260 340 260
Cinc (mg) 11 11 s.i. s.i.

Yodo (~g) 120 125 120 125

Selenio (~g) 48 48 48 48
Cobre (~g) 730 750 730 750
Manganeso (mg) s.i. s.i s.i. S.i.

Flor (mg) 3.0 2.4 2.9 2.3

Cromo (~g) 27 18 27 18

s.i., sin informacin suficiente para establecer un valor nutrimental de referencia.

'~g ER, ~g de equivalentes de retinol.
bComo colecalciferol; 1 ~g = 40 UI de vitamina D.
'Como equivalentes de niacina; 1 mg de niacina = 60 mg de triptfano.
"Como equivalentes de folato diettico (EFD) 1 EFD = 1 ~g de EFD.
Fuente: Bourges, et al, 2005.

enfermedades cardiovasculares, cncer y alteraciones en progresin de la enfermedad de Alzheimer (Sano y

las funciones inmunitarias (Jacques y colaboradores, colaboradores, 1997). Por otra parte, se ha observa-
1988; Knekt y colaboradores, 1991). do que dosis de 100 a 400 DI/da pueden prevenir el
Adems, dosis altas de vitamina E pueden des- desarrollo de enfermedad cardiovascular. Sin embar-
empear una accin relevante en la reduccin de la go, pocos estudios han demostrado dicho efecto
 Captulo 20 Aspectos
(Stephens y colaboradores, 1996; Rapola y colabora-
dores, 1996).
Vitamina e muscular importante y, en consecuencia, con dscapaci-
En el caso de la vitamina C, diversos estudios han ob-
servado que niveles altos en sangre se asocian con pre-
valencia baja de cataratas, concentraciones elevadas de
lipoprotenas de alta densidad y baja incidencia de en-
fermedad cardiovascular (Frei, 1991; Jialal Y colabora-
dores, 1990; Nyyssonen y colaboradores, 1997).
No hay datos de modificaciones en la absorcin y
requerimientos de las vitaminas E y C en adultos ma-
yores, por lo que estos ltimos no difieren de forma
sustancial de otros grupos etarios. Sin embargo, es im-
portante considerar que factores como el tabaquismo, el
consumo de algunos medicamentos, el estrs, as como
la presencia de algunas enfermedades, pueden afectar
su disponibilidad (Gutrrez-Robledo y Llaca-Mart-
nez, 2001).
Vitamina D
En los ltimos 20 aos se han realizado diversos estu-
dios para conocer los cambios bioqurnicos relaciona-
dos con la vitamina D y el envejecimiento. Los resultados
de dichos estudios sugieren que con la edad, diversos
pasos en la sntesis de la vitamina D declinan (Holick,
1994). Tal es el caso de la sntesis de sta en la piel
(debido a una menor exposicin al sol), del indice de
hidroxilacin (que lleva a la activacin a la forma hor-
monal) y de la respuesta de los tejidos blanco como el
hueso (Shearer, 1997). Debido a lo anterior, los reque-
rimientos dietticos son superiores en los adultos ma-
yores en comparacin con los adultos jvenes.
El consumo adecuado de vitamina D ayuda a ci-
catrizar las lesiones cutneas, sobre todo sorasis,
trastornos proliferativos del cncer y queratosis actni-
cas (Holick, 1994). Dawson-Hughes y colaboradores
(1997) observaron que la suplementacin alimenta-
ria prudente con calcio y vitamina D mejora la densi-
dad sea y ayuda a prevenir las fracturas en adultos
mayores.
prcticos de la alimentacin y la nutricin del adulto mayor 253
En contraste, la deficiencia de vitamina D contri-
buye a agravar la prdida fisiolgica de masa sea pro-
ducida por el envejecimiento y con ello, aumenta la
prevalencia de fracturas; adems se asocia con debilidad
dad (Vega, 2002).
Los adultos mayores internados en instituciones o
confinados al hogar tienen mayor riesgo de presentar
deficiencia de esta vitamina debido a menor exposicin
a la luz solar, lo que trae como resultado una sntesis me-
nos eficiente de sta en la piel, o debido a disminucin
en la masa renal (Ryan y colaboradores, 1995), por lo
que hay que considerar la suplementacin con vitamina
D en estos adultos mayores.
Vitaminas B6 Y B12
Las vitaminas B6 y BIl' as como el folato, estn impli-
cados en el metabolismo de la homocistena, por lo
que su consumo deficiente constituye un factor de
riesgo para desarrollar enfermedad coronaria. Es im-
portante considerar que el alcoholismo y la disfuncin
heptica son factores de riesgo importantes para pre-
sentar deficiencia de vitamina B6 Y folatos (Harris,
2001). Adems, debido a que el consumo de vitamina
B6 est ligado a la ingesta de protenas, una baja inges-
tin proteica condiciona una deficiencia de esta vita-
mina (Vega, 2006).
Asimismo, la deficiencia de vitamina B6 se relacio-
na con alteraciones en la funcin inmunitaria y tambin
con la capacidad de concentracin y memoria; esto se
debe al papel que desempea en la sntesis de neuro-
transmisores y en general, en la funcin neuronal
(Gutirrez- Robledo y Llaca-Martnez, 2001).
En relacin con los requerimientos de vitamina
BIl' el desarrollo de gastritis atrfica durante el enveje-
cimiento es un problema frecuente, lo que afecta la
absorcin de esta vitamina. Esta deficiencia en adultos
mayores se asocia con elevadas concentraciones de ho-
mocistena, lo que a su vez se relaciona con la aparicin
de enfermedades cardiovasculares, dao neurolgico y
disfuncin cerebral; incluso se le ha asociado con el de-
sarrollo de incontinencia (Morley, 2004).
254 Unidad 4 Nutriologa del adulto mayor
Elementos inorgnicos
La necesidad de elementos orgnicos no difiere de gran
manera cuando se comparan a los adultos mayores con
los jvenes, excepto por el hierro, cuyo requerimiento
disminuye, ya que con la edad ocurre un incremento en
los depsitos de ste y cesan las prdidas menstruales
en las mujeres. Por consiguiente, es muy probable que la
anemia ferropnica en la poblacin de edad avanzada se
relacione con hemorragia gastrointestinal por lcera
pptica o empleo de agentes antiinflamatorios no este-
roideos (Harrs, 2001).
En el caso de otros minerales como el cinc, cromo,
cobre, magnesio o selenio su deficiencia suele ser muy
poco comn en esta etapa de la vida.
Por otra parte, la prdida de tejido seo que pro-
duce osteoporosis, la presencia de hipoclorhidria y la
imposibilidad subsiguiente de absorber calcio con efi-
ciencia sugieren la necesidad de mayores consumos de
este mineral.
Estudios en adultos mayores a los cuales se les ha
suplementado con calcio, han demostrado un efecto
preventivo sobre la prdida de masa sea y el riesgo de
fracturas: no obstante, algunos autores consideran que
un aumento en la ingestin de este nutrimento podra
tener efectos negativos en la biodisponibilidad de otros
como el hierro y el cinc (Dawson-Hughes y Harris,
2002).
Fibra
La fibra favorece la motilidad intestinal y reduce el tiem-
po de trnsito intestinal, con lo que previene el estrei-
miento y contribuye a su disminucin, reduce el riesgo
de diverticulosis y cncer de colon en personas con po-
lposis, ayuda a regular el peso, la colesterolemia y la
glucemia (Gutirrez- Robledo y Llaca- Martnez, 2001 j
WHO,2002).
Se recomienda un consumo de 20 a 30 g de fibra al
da (la mitad de tipo soluble contenida en leguminosas,
frutas, verduras, frutos secos y avena entre otros alimen-
tos, y la mitad de tipo insoluble, que se encuentra en
cereales integrales, verduras y frutas que son consumidas
con piel). Un aporte ms alto puede ocasionar proble-
mas digestivos e interferir en la absorcin de otros
nutrimentos (Gutirrez-Robledo y Llaca-Martnez,
2001).
Lquidos
El agua conforma cerca de 50% del peso de un adulto
mayor. Esto representa una declinacin de 10% respec-
to del porcentaje del peso de un adulto joven, y conlleva
a una declinacin correspondiente en la masa corporal
magra (Harrs, 2001). Las enfermedades crnicas, la in-
movilizacin, la presencia de alteraciones mentales, los
problemas de incontinencia urinaria y las alteraciones
en la sensacin de sed propician un bajo consumo de
lquido y son factores importantes que contribuyen a la
deshidratacin en este grupo de edad. Por otra parte,
tambin debe considerarse que las condiciones clnicas
como fiebre, diarrea, rnalabsorcin, vmito y hemorra-
gias conducen a prdidas excesivas. Tratamientos con
ciertos diurticos y laxantes o soluciones intravenosas
hipertnicas tambin favorecen una prdida importan-
te de lquidos (Gutirrez-Robledo y Llaca-Martnez,
2001).
En general, se considera adecuado un consumo
diario de lquido de 30 a 35 mI por kg de peso corporal
actual y un mnimo de 1 500 ml por da o 1.0 a 1.5 mI
por kcal. Sin embargo, este requerimiento puede no ser
suficiente para cubrir las necesidades de adultos mayo-
res con bajo peso. Como alternativa se sugiere propor-
cionar 100 ml/kg para los primeros 10 kg, 50 mI/kg
para los 10 kg siguientes y 15 mI/kg para el peso restan-
te. A menos que haya falla renal o alguna razn para res-
tringir el consumo de lquidos, incluso los adultos de
peso insuficiente deben consumir por lo menos 1 500 mI
de lquido por da (Harrs, 2001j WHO, 2002).
% Envejecimiento, alimentacin
y cuidados
Si bien el proceso de envejecer con xito depende de la
interaccin de factores genticos con la alimentacin y
 Captulo 20 Aspectos prcticos de la alimentacin y la nutricin del adulto mayor 255

Cuadro 20-5. Sugerencias para tener un envejecimiento alguna o varias enfermedades y la escasez de recursos
exitoso
econmicos, y que stos tienen como consecuencia
trastornos en la alimentacin y en el estado de nutri-
1. Simplificar la vida; identificar prioridades y
cin, tanto los ancianos como las familias, el perso-
definir lmites.
2. Prestar atencin a uno mismo; al cuerpo, a
nal de las casas de asistencia o de los hospitales
la mente y al espritu. necesitan informacin y lineamientos para brindar o
3. Continuar enseando; continuar lograr una alimentacin correcta, para detectar ries-
aprendiendo. gos de alimentacin incorrecta y en su caso prevenir o
4. Planear actividades manuales para el
resolver los problemas que se presenten.
tiempo libre: pintar, hacer trabajos de
jardinera, bordar, etctera.
La promocin de la salud y del adecuado estado de
5. Permitirse la risa y el llanto. nutricin de los adultos mayores debe ser prioritaria en la
6. Ser flexible, aprender a manejar cambios. poblacin, por lo que es necesario identificar los facto-
7. Ser servicial; practicar el dar experiencia, res de riesgo que influyen en sta. La Academia Ame-
tiempo, dinero, al ser mismo.
ricana de Mdicos Familiares, la Asociacin Americana
8. Ser financieramente astuto: planear con
tiempo el retiro.
de Dietistas y el Consejo Norteamericano de Envejeci-
9. Analizar el pasado y el futuro, escribir la miento han desarrollado un instrumento (cuadro 20-6)
autobiografa. sencillo que permite la identificacin de los factores de
10. Comprometerse en alguna actividad. riesgo antes mencionados y puede ser til para conocer el
11. Ser positivo; tener esperanza y creer que
peligro de una situacin alimentara incorrecta en perso-
hay un maana.
12. Relacionarse con otras personas.
nas mayores, ya que en ocasiones es conveniente cues-
13. Practicar la alimentacin correcta y la tionarse si lo que se est haciendo o lo que est sucediendo
actividad fsica. se encuentra dentro de un rango de normalidad.
14. Reconocerse un ser mortal y afrontar la El cuestionario est diseado para que lo conteste
muerte.
el mismo paciente, la persona que est a su cargo cuan-
do la persona mayor ya no es independiente o para que
lo aplique el orientador para la salud, trabajador social,
la actividad fsica, tambin es importante considerar nutrilogo o mdico. La presentacin del cuestionario
que existen otros factores que contribuyen a este proce- se debe disear (tpologa, tamao de la fuente y redac-
SOj tal es el caso del estado anmico, la capacidad de sen- cin) de acuerdo con la persona que va a proporcionar
tirse tiles o encontrar sentido a la vida. la informacin para que el instrumento sea ilustrativo,
Algunos estudios realizados con personas de la 3a. amigable y personalizado.
y 4a. edad en grupos focales concluyen que "encontrar A continuacin se presentan las razones y reco-
sentido a la vida" es una de las prioridades que le permi- mendaciones pertinentes para disminuir cada uno de
ten a los sujetos disfrutar esos aos con mejor calidad los riesgos que se pueden encontrar en el instrumento
de vida. En el cuadro 20-5 se presentan una serie de su- de evaluacin.
gerencias que se obtuvieron de los grupos focales, ma- Comer varias veces al da. Es importante hacer de
nifestadas por ellos como importantes para tener un tres a cinco comidas cada da, ya que a travs de los ali-
envejecimiento exitoso. mentos se proporcionan los nutrimentos que el cuerpo
necesita, si no se consume una cantidad de alimentos
suficiente, el organismo no recibe la energa, las prote-
La alimentacin del anciano
nas, el calcio y las vitaminas necesarias.
Al considerar que los problemas ms frecuentes del adul- Algunas ideas para comer por lo menos tres veces
to mayor son la soledad, la depresin, el padecimiento de al da son:
256 Unidad 4 Nutriologa del adulto mayor

Si no le gusta comer solo, intente: - Salir a comer a medio da con un amigo, un hijo
- Aceptar que un hijo, un vecino o un amigo le o un nieto a una cocina econmica o a un restau-
comparta de la comida que guisan en su casa. rante de comidas corridas.

Cuadro 20-6. Evaluacin de riesgo por alimentacin incorrecta para adultos mayores'

Instrucciones:
1. Conteste las siguientes preguntas para conocer si est en riesgo de salud por una alimentacin incorrecta.
2. En la columna "Puntos", anote los puntos asignados por la respuesta elegida a cada pregunta.
3. Sume el total de puntos.
4. Revise las recomendaciones segn el puntaje obtenido.

Pregunta S No Puntos

1. Realiza menos de dos comidas al da 3 O

2. Come menos de seis raciones de verduras y frutas al da 2 O

3. Toma tres o ms bebidas con alcohol diariamente 2 O

4. Tiene problemas para masticar con los dientes y encas 2 O

5. El ingreso actual no le alcanza para comprar la comida 4 O

6. Come solo(a) la mayora de las veces O

7. Tiene problemas para ir de compras y cocinar solo(a) O

8. Padece enfermedades que no le dejan comer lo que 2 O

normalmente coma

9. Toma ms de tres medicamentos al da O

10. Ha bajado 5 kg en menos de tres meses 2 O

Suma total

Recomendaciones:

1 a 2 puntos Sin riesgo Repetir cuestionario a los seis meses.

3 a 5 puntos Riesgo bajo Revisar, segn las respuestas afirmativas, los cambios que se sugieren
para mejorar la alimentacin.

Ms de 6 Alto riesgo Vigilar con mayor frecuencia.

puntos Sugerir buscar ayuda de comedores comunitarios en dispensarios,
parroquias o centros de atencin a adultos en plenitud.
Brindar orientacin alimentaria amplia y personalizada en la consulta.

, Adaptado de Nutritional Screening Initiative. Am. Acad. of Physicians, Am. Diet. Assoc., National Council on (of) Aging.
 Captulo 20 Aspectos
o Si le es difcil o no le gusta cocinar todos los das, in-
tente:
- Cocinar una o dos veces por semana cuando no
est cansado, y guardar los platillos preparados
en el refrigerador o en el congelador.
- Comprar toda o parte de la comida principal ya
preparada en:
Supermercados (algunos ofrecen servicio a
domicilio, generalmente no es muy cara).
Cocinas econmicas.
Parroquias o cocinas comunitarias.
- Si el presupuesto no es muy limitado, contratar
a una empleada eventual que cocine una vez a
la semana, organizar la lista de platillos que se
desean comer durante la semana, hacer la com-
pra y refrigerar en recipientes tapados para
calentar justo antes de comer.
o Si se le olvida la hora de la comida:
- Poner la alarma del despertador para recordar
las horas de las comidas.
Aumentar el consumo de verduras y frutas. Las
verduras y las frutas aportan vitaminas, nutrimentos in-
orgnicos y fibra que contribuyen al buen funciona-
miento del organismo, en especial la fibra para los
movimientos del intestino.
Por fortuna, las frutas y verduras son sabrosas, fres-
cas, variadas, se pueden comer crudas o cocidas y hay
para todos los presupuestos.
Para aumentar su consumo se recomienda:
o Compras:
- Comprar la cantidad de frutas y verduras que
vaya a consumir, ni ms ni menos, para que no se
echen a perder; si sobran, se pueden cocer o ha-
cer en almbar para que duren un poco ms.
Comprar las verduras y frutas de temporada para
que sean ms econmicas.
Si cuesta trabajo cargar las frutas y verduras por-
que pesan mucho, pedir el servicio a domicilio,
ya sea a una tienda de autoservicio o algn nego-
cio local.
- Algunos autoservicios venden fruta picada;
comprar la cantidad que se desee comer el da
prcticos de la alimentacin y la nutricin del adulto mayor 257
de la compra o hasta dos das despus si se
guarda en refrigerador.
- Si se tiene poco tiempo para cocinar, las verdu-
ras congeladas necesitan muy poca preparacin
y son sabrosas.
o Preparacin:
- Las verduras se pueden preparar en sopas, jugos,
salsas, picadas, cocidas o crudas.
- Las frutas se pueden preparar solas como postre,
en el desayuno o la cena, en licuado s con leche,
en jugos naturales, aguas frescas, picadas, en al-
mbar o en mermeladas.
- Picar las verduras y frutas que se van a comer
crudas el da de la compra y guardar en recipien-
tes tapados en el refrigerador. As se ensuciar la
cocina slo un da.
- Colocar las frutas y verduras que no necesiten
refrigeracin en un frutero en un lugar que se
vea, por ejemplo, la mesa de la cocina o del co-
medor para que se antojen al paso.
- Agregar verdura picada a las sopas secas o agua-
das.
- Agregar fruta picada al pan de dulce, a los hot
cakes (panqueques) o al cereal del desayuno o
cena.
Consumo moderado de bebidas alcohlicas.
Las bebidas alcohlicas pueden mejorar el apetito cuan-
do se toman con moderacin, antes o durante la comida
y acompaados de otras personas; sin embargo, en ex-
ceso pueden sustituir a la comida, y por tanto, la perso-
na disminuye su ingestin de alimentos y tiene ms
riesgo de tener desnutricin.
Se recomienda que:
o Cuando la persona beba, lo haga de preferencia
acompaado.
o Las mujeres tomen hasta una copa al da y los varones
hasta dos copas.
o Nunca dejar de comer por ingerir bebidas alcohli-
cas.
o Se le pregunte al mdico si las medicinas recetadas se
llevan o no con las bebidas alcohlicas.
Masticar ... un problema muy frecuente. Las
personas mayores que tienen problemas con la denta-
258 Unidad 4 Nutriologa del adulto mayor
dura, con las encas, que padecen aftas o llagas en la
boca tienen dificultad para masticar y en ocasiones pre-
fieren comer menos o se atragantan con facilidad. Cuan-
do esto sucede, es necesario:
o Visitar al dentista para recibir el tratamiento ade-
cuado.
o Si hay problemas econmicos para solventar el gasto
de un tratamiento dental, buscar atencin en los con-
sultorios de escuelas de odontologa, pues a pesar de
que son atendidos por estudiantes, se cuenta con la
vigilancia y asesora de sus maestros.
o Consumir los alimentos finamente picados o ralla-
dos, en caso necesario, como purs. Las frutas y
verduras duras se pueden comer cocidas.
o Agregar salsas a la comida para que no se coma seca;
preparar guisados con frijoles o con carne molida; el
pescado es muy suave y puede guisarse de muchas
maneras.
o Consumir cereales con leche como la avena, la ceba-
da, etc., ya que son suaves y sabrosos.
Comer acompaado es muy agradable. Las ho-
ras de las comidas no son slo para comer lo que se
necesita, son para platicar, para estar acompaado,
para enterarse lo que sucede fuera de casa. Algunas
recomendaciones que pueden ayudar son:
o Invitar a un hijo, nieto, vecino, sobrino o amigo sirve
para comer acompaado y para divertirse en preparar
los alimentos.
o Si le alcanza el presupuesto comer en una cocina eco-
nmica, o salir a buscar el peridico y tomar el jugo
de naranja en la esquina de la casa, permite enterarse
y convivir con otras personas.
o Preguntar en la parroquia, centro de evangelizacin,
sinagoga, dispensario, etc., si conocen a personas que
necesiten compaa. A lo mejor hay alguien ms solo
que uno mismo.
o Visitar las delegaciones o los centros del Instituto Na-
cional del Adulto en Plenitud para saber si ofrecen
clases de cocina, de trabajos manuales o de gimnasia
y hacer amigos para compartir experiencias y comer
juntos.
o Hacer das de campo en los parques cerca de la casa,
las comidas sern diferentes y divertidas!
o Llamar por telfono a alguien despus de comer.
o Comer oyendo el radio o viendo la televisin.
o Escribir las recetas que ms le gustaban de joven o
que ms le gustaban a otro ser querido.
o Aceptar y disfrutar las comidas solo, sirven para leer o
meditar un rato.
El dinero alcanza para poco. Las personas mayo-
res que cuentan con pocos recursos econmicos se ven
obligadas a limitar sus compras en alimentos, ya que re-
quieren cubrir los gastos indispensables de vivienda,
medicinas, paales, etc., y sacrifican la comida. Algunas
ideas que pueden ser tiles:
o Comprar verduras y frutas de temporada.
o Recordar que las leguminosas tienen una consisten-
cia suave y son econmicas.
o Acudir a las iglesias de la zona, a los bancos de ali-
mentos o a la oficina de la institucin de donde se
recibe la pensin para saber si han implementado al-
gn programa de apoyo a las personas mayores.
o Hacer conciencia, entre la juventud y los adultos, acerca
de la importancia de la comida para los ancianos. Estimu-
lar el regalar alimentos en lugar de flores o de ropa.
o Cocinar y comer en casa es ms barato que comer
fuera.
Estar activo ayuda a organizarse y abre el apeti-
to. Las personas que estn activas tienen que organizar
sus tiempos de comida y mantienen mejor apetito que
las que se encuentran aburridas, deprimidas o inactivas,
por lo que se recomienda crear una rutina saludable:
o Levantarse a una hora agradable.
o Desayunar.
o Realizar el aseo personal y del lugar donde se vive.
o Encontrar actividades fuera de casa durante la ma-
ana: pasear, estudiar, ser voluntario en un museo,
en una clnica, en una biblioteca, en un dispensario, en
una guardera, etctera.
o Comer.
o Caminar al aire libre por lo menos 30 mino
o Descansar.
o Hacer trabajos manuales, visitar a alguien, invitar a
alguien a jugar cartas, domin, lotera, etctera.
o Cenar.
 Captulo 20 Aspectos
Los alimentos, las enfermedades y las medicinas.
Las enfermedades y las medicinas pueden interferir con
la alimentacin, ya que pueden causar prdida o incre-
mento del apetito, prdida del sentido del gusto, indi-
gestin o diarreas y estreimiento.
Cuando la enfermedad o las medicinas causan
falta de hambre o cansancio para comer, se reco-
mienda:
Comer pequeos bocadillos entre las comidas fuertes.
No tomar lquidos con la comida, tomados entre las
comidas.
Preguntar al mdico o al nutrilogo cmo se puede
mejorar la situacin.
Usar slo las medicinas que receta el mdico.
Escribir en un cuaderno el horario y las medicinas
que se toman.
La preocupacin de perder peso. La desnutri-
cin es uno de los factores de riesgo para los adultos
mayores, ya que puede disminuir la calidad de vida, au-
mentar el riesgo de que las personas presenten una en-
fennedad infecciosa o ser el signo de una enfermedad
como el cncer o la diabetes.
Se recomienda estar atento a la prdida excesiva de
peso y visitar al mdico si se pierden ms de 5 kg en un
lapso de seis meses o menor; o se comienza a bajar de
peso sin razn aparente.
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prcticos de la alimentacin y la nutricin del adulto mayor 259
% Consideraciones finales
Vale la pena reflexionar sobre las implicaciones de vivir
ms aos, o bien, de mejorar la calidad de vida de las
personas, ya que es un hecho que los ancianos deben
enfrentar la posibilidad de vivir ms aos con patologas
como la artritis, la osteoporosis y la disminucin de los
sentidos del odo, la vista, el gusto, etc.; adems de la
soledad al perder a sus seres queridos o la responsabili-
dad de cuidar a algn familiar.
Un gran nmero de personas jubiladas son retira-
das de su trabajo cuando todava son parte de la fuerza
laboral y tienen que enfrentarse con problemas econ-
micos para mantenerse durante ms aos de lo que se
habran imaginado.
El proceso de envejecimiento produce que el suje-
to pase de la independencia a la necesidad de que otros
intervengan por l para ayudarlo, lo que crea una inter-
dependencia con la comunidad.
Los estudios muestran la importancia que tiene la
mente para este proceso y cuando se promueven un
cuerpo y una mente sanos, la calidad de vida mejora;
por eso es tan importante planear tanto la seguridad fi-
nanciera, como un buen cuidado de la salud con el au-
mento del tiempo de independencia para agregar
actividad y diversin a la vida.
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 Cambios en la
composicin corporal
y tcnicas para su
evaluacin en el adulto
mayor
Heliodoro Alemn-Mateo

% Introduccin

La temtica de este captulo se centra en los cambios en

la composicin corporal que se presentan durante el
proceso normal de envejecimiento y en algunos mto-
dos para su evaluacin. Primero, se describe el concepto
de composicin corporal y se revisan los cambios que
se intensifican conforme las personas envejecen; en
otras palabras, se revisa el impacto de la edad sobre la
composicin corporal. Segundo, se aborda el impacto
de estos cambios sobre el proceso salud/ enfermedad en
la poblacin geritrica, y desde el punto de vista meto-
dolgico se revisan las implicaciones de los cambios
sobre los supuestos en los que se basan algunas meto-
Contenido dologas para evaluar la composicin corporal en este
grupo etario. Tercero, se comparte la experiencia e in-
Introduccin
formacin obtenida en los ltimos 10 aos con respecto
Generalidades de la composicin corporal
a la validacin de algunos mtodos para estimar la masa
Composicin corporal y la edad grasa (MG) y masa corporal libre de grasa (MCLG) en
- Cambios en la composicin corporal y su adultos mayores del Noroeste de Mxico.
asociacin con morbilidad y mortalidad

- Implicaciones de los cambios en la com-

% Generalidades de la composicin
posicin corporal sobre algunas metodo-
corporal
logas

Mtodos para evaluar la composicin cor-

El peso corporal es el resultado de la adicin de diversos
poral en adultos mayores componentes como huesos, ligamentos, tendones, r-
Conclusiones ganos, fluidos o lquidos corporales, msculo y grasa.

262
 Captulo 21 Cambios en la composicin corporal y tcnicas para su evaluacin en el adulto mayor
Bajo ciertas condiciones biolgicas o ambientales se
producen variaciones en la cantidad o proporciones de
los diferentes componentes, produciendo as cambios
en el peso corporal. En adultos mayores, dichos cam-
bios pueden o no ser perceptibles (Gallagher y colabo-
radores, 2000). Considerando todo 10 anterior y sin
importar la edad, el trmino composicin corporal se
acu para denotar la proporcin de los diferentes teji-
dos que conforman el peso corporal de un individuo a
cualquier edad y en cualquiera de los dos sexos.
De acuerdo con Shen y colaboradores (2006), el es-
tudio de la composicin corporal se organiza en tres reas
interrelacionadas. La primera incluye las reglas y modelos
de la composicin corporal, la segunda las metodologas
para su evaluacin, y la tercera considera la investigacin
en las variaciones o cambios relacionados con condicio-
nes fisiolgicas y patolgicas, entre otras (crecimiento y
desarrollo, envejecimiento y etnicidad). Como se mencio-
n antes, en este captulo se desarrollan algunos tpicos
relacionados al rea correspondiente a las metodologas
para evaluar la composicin corporal.
Es importante sealar que diversos estudios realiza-
dos con adultos mayores, que consideran las variaciones
bajo ciertas condiciones fisiolgicas y adems utilizan
mtodos muy sofisticados como resonancia magntica
nuclear y tomografa computarizada, han demostrado di-
versos cambios en la arquitectura de la masa muscular
como la acumulacin de lpidos a nivel intra (Cree y cola-
boradores, 2004; Nakagawa y colaboradores, 2007) e in-
termuscular (Yim y colaboradores, 2007).
Cada vez hay ms evidencia de la asociacin de la
acumulacin de lpidos en la masa muscular con la resisten-
cia a la insulina y otras alteraciones metablicas (Cree y co-
laboradores, 2004; YlIll Y colaboradores, 2007; Nakagawa y
colaboradores, 2007; Adams y colaboradores, 2004), 10
cual hace ms vulnerable al adulto mayor a desarrollar dia-
betes tipo 2 y otras enfermedades crnicas degenerativas.
% Composicin corporal y la edad
La composicin corporal durante el ciclo de vida se en-
cuentra en un estado dinmico de construccin y de
263
prdidas. Sin embargo, los cambios ms negativos se
presentan o se acentan durante el proceso normal de
envejecimiento.
Diversos estudios han documentado cambios a ni-
vel molecular y tisular en la composicin corporal du-
rante el envejecimiento (Cohn y colaboradores, 1980;
Heymsfield y colaboradores, 1989; Baumgartner y cola-
boradores, 1995; Kyle y colaboradores, 2001a). En fe-
chas recientes, Kyle y colaboradores (200 la) publicaron
un estudio transversal en el cual reportaron que la pr-
dida de MCLG en aquellos varones z; 80 aos fue de
4.2 kg (7.3%) ms que en aquellos entre 60 y 70 aos.
En las mujeres esta prdida fue menor, ya que aquellas
;:::80 aos perdieron 2.9 kg ms comparada con la pr-
dida en mujeres entre los 60 y 70 aos. Algunos estu-
dios longitudinales realizados en adultos mayores han
mostrado resultados similares (Vsser y colaboradores,
2003; Raguso y colaboradores, 2006).
Raguso y colaboradores (2006) encontraron di-
versos cambios en la composicin corporal de varones
y mujeres ze 65 aos de edad en un estudio de segui-
miento a tres aos; la MG aument de manera significa-
tiva al finalizar el periodo de seguimiento. Parte de la
grasa ganada se acumul principalmente en la regin
abdominal; el tejido libre de grasa y hueso, llamado teji-
do blando, tambin disminuy de forma significativa al
finalizar el periodo de seguimiento.
Es importante tener en cuenta que tanto los estu-
dios transversales como longitudinales realizados en
dcadas pasadas haban mostrado que los adultos ma-
yores saludables tienen una mayor cantidad de grasa
corporal y menor MCLG en comparacin con los adul-
tos jvenes (Kyle y colaboradores, 2001b; Hughes y
colaboradores, 2002). En todos los grupos etarios la
obesidad total y la obesidad central o abdominal estn
asociadas con mayor morbilidad y discapacidad en
adultos mayores (Marcus y colaboradores, 1999; Fol-
som y colaboradores, 2000; Huang y colaboradores,
2005; Bergman y colaboradores, 2006; ]anssen, 2006).
Desde la dcada pasada diversas investigaciones en
el campo de la nutricin geritrica han centrado la aten-
cin en la masa muscular como un componente clave
en la salud y funcionalidad del adulto mayor. La cantidad
264 Unidad 4 Nutriologa del adulto mayor
de masa muscular se encuentra altamente relacionada
con la edad, talla, peso y gnero (Janssen y colaborado-
res, 2000).
En un estudio transversal, en el cual incluyeron 468
varones y mujeres entre 18 y 88 aos de edad, se mostr
que la masa esqueltica total evaluada por resonancia
magntica disminuy en promedio 3.7 Y2.3 kg en varo-
nes y mujeres respectivamente, a partir de la tercera d-
cada de la vida (Janssen y colaboradores, 2000). Los
estudios transversales (Baumgartner y colaboradores,
1995) y longitudinales (Gallagher y colaboradores,
2000 Raguso y colaboradores, 2006) realizados en
adultos mayores, a quienes se les evalu la masa esque-
ltica en las extremidades corporales (tejido muscular
en los brazos y piernas) como una aproximacin de la
masa esqueltica total, tambin han mostrado un im-
pacto de la edad sobre dicho tejido, tanto en varones
como mujeres mayores de 60 aos.
Cambios en la composicin
corporal y su asociacin
con morbilidad y mortalidad
Como se mencion antes, la grasa coporal total o la
adiposidad est asociada con mayor morbilidad, alte-
raciones metablicas (Fazizi y colaboradores, 2004 Lai
y Ng, 2004 Thomas y colaboradores, 2004 Huang y
colaboradores, 2005 Joshi y colaboradores, 2005
Alemn-Mateo y colaboradores, 2007a), discapaci-
dad (Janssen, 2006) y mortalidad en adultos mayores
(Calling y colaboradores, 2006). Recientemente, Ca-
lling y colaboradores (2006) realizaron un estudio
longitudinal con 26 942 varones y mujeres entre 45 y
73 aos de edad, en el cual se explor el efecto del
porcentaje de grasa total por bioimpedancia elctrica
(BIE) sobre la incidencia y mortalidad por enfermeda-
des cardiovasculares. Los resultados mostraron un
aumento de riesgo relativo para enfermedad y morta-
lidad cardiovascular conforme aument la grasa cor-
poral, despus de ajustar por edad, talla, tabaquismo,
consumo de alcohol y actividad fsica. Asimismo, se
encontr que el porcentaje de grasa fue un factor de
riesgo ms fuerte que el ndice de masa corporal en las
mujeres. Se concluy que el porcentaje de grasa cor-
poral es un factor de riesgo importante para enferme-
dad cardiovascular, isquemia cardiaca y mortalidad
cardiovascular.
En relacin con la MCLG se reconoce que su pr-
dida conforme aumenta la edad tiene diversas implica-
ciones para la salud. Por ejemplo, se report que la
disminucin de este componente corporal se asoci
con una mayor tasa de mortalidad en mujeres estado-
unidenses (Zhu y colaboradores, 2003). Recientemen-
te, la atencin se ha centrado en la masa muscular, la
cual a nivel tisular es un componente importante de
la MCLG. Se sabe que las personas mayores de 80 aos
de edad tienen alrededor de 25% menos de masa
muscular en las piernas comparada con los valores en
adultos jvenes entre 20 y 29 aos de edad (Lynch y
colaboradores, 1999).
Los cambios en la masa muscular se han asociado
con la prdida en la capacidad funcional y morbilidad
(Baumgartner y colaboradores, 1998 Newman y co-
laboradores, 2003 Janssen y colaboradores, 2004 Del-
monicoycolaboradores, 2007). Una delas implicaciones
clnicas de la sarcopenia o de la prdida del tejido
muscular por abajo de los puntos de corte sugeridos
para su diagnstico, es su asociacin con alteraciones
del estado funcional y discapacidad fsica (Baumgartner
y colaboradores, 1998 Morley y colaboradores, 2001
Roubenoff, 2001 Janssen y colaboradores, 2002 Jans-
sen y colaboradores, 2006).
Dentro de la geriatra moderna la prdida de la can-
tidad y fuerza muscular o sarcopenia ha sido sugerida
como un componente importante del sndrome de fra-
gilidad que afecta a los adultos mayores. Es importan-
te subrayar los primeros resultados de un estudio de
seguimiento, el cual sealaba que la prdida de masa
muscular en adultos mayores haba sido enmascarada
por la ganancia de masa grasa, reflejndose una ausencia
de cambios en el peso corporal (Gallagher y colabora-
dores, 2000). Debido a estos hallazgos es conveniente
evaluar de una manera ms completa la composicin
corporal en donde se incluyan la MG, MCLG y masa
muscular, con el objetivo de estimar el riesgo de altera-
ciones metablicas o de discapacidad o ambas, en el
 Captulo 21 Cambios en la composicin
adulto mayor aparentemente saludable o con alguna
patologa.
Implicaciones de los cambios
en la composicin corporal
sobre algunas metodologas
En una seccin anterior se mencionaron los cambios a
nivel tisular relacionados con la edad. En esta seccin se
revisan los principales cambios a nivel molecular y las
implicaciones sobre los supuestos en que se basan algu-
nas metodologas para determinar la MG o la MCLG.
Por ejemplo, la densidad mineral sea disminuye, sobre
todo en las mujeres despus de la menopausia (Mazess,
1981 Mazess, 1987). Varios estudios longitudinales y
transversales han demostrado que el agua corporal total
disminuye y se redistribuye (Watson y colaboradores,
1980 Sten, 1988). Asimismo, se ha sealado que la dis-
minucin del agua corporal total (ACT) se debe a la
prdida del agua intracelular como consecuencia de
la disminucin de la masa celular (Watson y colabora-
dores, 1980 Virgili y colaboradores, 1992 Ritz, 2000),
y tambin a la prdida del agua extracelular (Kuczrnars-
ki, 1989 Schoeller, 1989).
Las protenas corporales totales, el potasio y el cal-
cio disminuyen con el envejecimiento (Heyrnsfield y
colaboradores, 1989).
Los cambios antes descritos pueden alterar la den-
sidad de la MCLG y de esta manera diferir de la deter-
minada en los tres cadveres utilizados en el estudio
(Brozek, 1963). Originalmente el anlisis qumico de
los tres cadveres mostr una densidad en la MCLG
de 1.100 g/ crrr', considerando 73.72% de agua. Asimis-
mo, se determin que la densidad de la masa grasa es de
0.9007 0.00068 g/ cm! a 36C. Considerando los va-
lores de estas densidades, Siri (1961), Brozek y colabo-
radores (1963) disearon ecuaciones para estimar el
porcentaje de grasa a partir de las mediciones de la den-
sidad corporal. En la actualidad, se sabe que la densidad
de la MCLG (compuesta a nivel molecular por prote-
nas, agua y minerales) vara con la edad, el sexo y la raza
(Whiters y colaboradores, 1999 Visser y colaboradores,
1997). Heyrnsfield y colaboradores (1989) reportaron
corporal y tcnicas para su evaluacin en el adulto mayor 265
una menor densidad en la MCLG en las mujeres mayo-
res comparada a la encontrada en las mujeres jvenes
(1.099 vs. 1.101 g/cm") ya la estimada por Siri (1961)
de 1.100 g/cm3 Finalmente se reconoce que en los in-
dividuos con una densidad de MCLG menor o mayor a
la supuesta de 1.100 g/ cm! el porcentaje de grasa cor-
poral se puede sub o sobreestimar de manera importante
(Churnlea y Baurngartner, 1989).
Las mediciones de ACT y el factor de hidratacin
de 73.72, conforman la base del mtodo de hidrometra
para estimar la MCLG en diversos grupos etarios. Es
importante mencionar que este factor se calcul a partir
de la relacin lquido/slido del anlisis de los tres ca-
dveres. Despus de una revisin exhaustiva de la bi-
bliografa, Schoeller (2005) encontr un factor de
hidratacin de 73.1 %, el cual fue similar al determinado
en los tres cadveres. La confiabilidad del mtodo para
estimar la composicin corporal, particularmente la
MCLG, depende de forma directa del factor de hidrata-
cin (0.731). En la actualidad, se reconoce que ste va-
ra en funcin de la edad, el sexo y el estado de
hidratacin (Alemn-Mateo y colaboradores, 2007b).
Sin embargo, hasta la fecha no hay un consenso sobre la
utilizacin de un factor diferente al 0.732 para estimar
la MCLG en la poblacin geritrica.
Diversos investigadores han propuesto que los pro-
blemas antes descritos pueden evitarse al utilizar los
modelos compartimentales, como el de cuatro compar-
timientos. ste mide de manera directa uno o ms de
los componentes de la masa corporal libre de grasa (He-
yrnsfield y colaboradores, 1988 Whiters y colaborado-
res, 1999) que en gran medida son afectados por la
edad. Debido a que el modelo de cuatro compartimien-
tos mide el componente ms denso, es decir el conteni-
do mineral seo y el componente ms abundante, el
ACT, es uno de los ms confiables en trminos de exac-
titud y precisin al reducir los supuestos de los mtodos
basados en dos compartimientos como la den sito me-
tra. El modelo de cuatro compartimientos es de los ms
recomendables para determinar la composicin cor-
poral en aquellos grupos vulnerables como los nios,
adolescentes y adultos mayores se ha considerado
como el estndar de oro y se ha propuesto como un
266 Unidad 4 Nutriologa del adulto mayor
modelo viable para la validacin de otros mtodos me-
nos complejos, tanto de laboratorio como de campo
para determinar la MG o la MCLG en diversos grupos
etarios.
% Mtodos para evaluar
la composicin corporal
en adultos mayores
Antes de avanzar en esta seccin es importante aclarar
que en realidad no existen mtodos especialmente dise-
ados para evaluar la composicin corporal en las per-
sonas mayores de 60 aos. Se cuenta con diversos
mtodos basados en modelos que producen resultados
confiables en trminos de precisin y exactitud cuando
se aplican a los adultos mayores un ejemplo es el uso
del modelo de cuatro compartimientos.
Como resultado de varias investigaciones ahora se
reconoce que algunos de los mtodos basados en el mo-
delo clsico de dos compartimientos son aplicables a
los adultos mayores. Por ejemplo, a pesar de que la edad
afecta los componentes de la MCLG que determinan la
densidad de 1.100 g/ crrr', la densitometra sigue siendo
un mtodo vlido en la poblacin geritrica. El que un masa corporal libre de grasa divididas por sus respecti-
modelo de dos compartimientos funcione en la pobla-
cin mayor de 60 aos, al parecer tiene que ver con el
hecho de que la densidad de la MCLG es muy cercana a
la determinada por Siri (1961) en los tres cadveres
(Alemn-Mateo y colaboradores, 2007b). Lo anterior
plantea que a pesar de haber un efecto de la edad en los
componentes de la MCLG y sobre la densidad, esta
ltima se mantiene, y esto puede estar relacionado
con diversos factores como la nutricin, el consumo de
lcteos y el patrn de actividad fsica.
De manera general, se mencionan algunos de los
mtodos ms comunes para la evaluacin de la compo-
sicin corporal y al finalizar esta seccin se presentan
los mtodos que a pesar de estar basados en el modelo
de dos compartimientos son exactos y precisos para de-
terminar la MG o la MCLG en adultos mayores.
En la actualidad se cuenta con diversos mtodos
para evaluar la composicin corporal que se pueden
clasificar en directos, indirectos y doblemente indi-
rectos. El anlisis qumico de cadveres es uno de los
mtodos contemplados como directos y se aplica in vi-
tro, Datos in vivo se pueden obtener a partir de los an-
lisis con la tcnica de activacin de neutrones. Con esta
tcnica se determinan las cantidades de nitrgeno, clo-
ro y carbono (Cohn y Drombroswski, 1971 Cohn y
colaboradores, 1980) a partir de las cuales se calcula la
protena corporal, la masa sea, el agua extracelular y la
grasa, respectivamente. Dentro de los mtodos indirec-
tos se encuentran la densitometra, la medicin del 40K
e hidrometra o ACT por la tcnica de dilucin, la to-
mografa computarizada, imgenes de resonancia mag-
ntica nuclear y la absorciometra dual de energa de
rayosX.
Densitometra. Procedimiento general para esti-
mar la composicin corporal a partir de la densidad
corporal. Este mtodo contempla un modelo de dos
compartimientos, en donde el peso corporal se divide en
masa grasa (MG) y masa corporal libre de grasa
(MCLG). As: I/Db = MG/dMG + MCLG/~CLG'
donde I/Db = la masa o peso corporal fijada a la uni-
dad, dividida por la densidad corporal, y MG/ dMGy
MCLG/ dMCLG son las proporciones de la masa grasa y la
vas densidades. Como se revis antes este mtodo asu-
me una densidad para la masa corporal libre de grasa de
1.100 g/cm 3 (considerando una proporcin constante
de agua, minerales y protenas) y una densidad para la
masa grasa de 0.9007 g/ cm",
La densitometra se puede realizar con la tcnica
del pesado bajo el agua, tambin llamada hdrodensito-
metra o con la tcnica de pletismografa por desplaza-
miento de aire. Con ambas tcnicas y bajo distintos
principios, se determina el volumen corporal total.
A partir de la medicin del volumen y la masa cor-
poral se determina la densidad corporal (densidad =
masa/volumen). Posteriormente, el dato de la medicin
de la densidad corporal se introduce a la ecuacin de
Siri (19 S6) o Brozek y colaboradores (1963) para des-
pus determinar el porcentaje de grasa. Estas ecuacio-
nes asumen el valor de las densidades de la masa grasa y
MCLG antes mencionadas.
 Captulo 21 Cambios en la composicin
Diversos estudios han mostrado que ambas tcni-
cas son precisas y exactas para determinar la densidad y
la composicin corporal tanto en varones como muje-
res de diferentes edades incluyendo a los adultos ma-
yores (Baumgartner y colaboradores, 1991j Goran y
colaboradores, 1998j Yee y colaboradores, 2001j Ale-
mn-Mateo y colaboradores, 2007).
En un estudio realizado con 202 varones y mujeres
mayores de 60 aos de regiones rurales y de la ciudad
de Hermosillo, Sonora, Alemn-Mateo y colaborado-
res (2007b) evaluaron la composicin corporal con el
modelo de cuatro compartimientos (estndar de oro).
El objetivo fue validar la tcnica de plestismografa de
desplazamiento de aire o BOD-POD contra el mode-
lo de cuatro compartimientos en este grupo etario.
Para ello, midieron la densidad corporal con el BOD-
POD, el ACT por dilucin isotpica utilizando deute-
rio y el contenido mineral total por absorciometra
dual de rayos X. Los valores de cada una de estas deter-
minaciones se introdujeron a la ecuacin de Baumgar-
tner y colaboradores (1991). En el estudio citado se
report que la MG con el modelo de cuatro comparti-
mientos fue significativamente ms alto en las mujeres
comparado con los varones (31.2 y 42.5%, respectiva-
mente). Asimismo, a nivel grupal e individual se en-
contr que el BOD-POD fue exacto y preciso y libre de
sesgo comparado con el estndar de oro. Por ello se
concluy que el BOD-POD es una tcnica vlida y con-
fiable y que sta podra aplicarse a grupos de adultos
mayores del mismo rango de edad, sexo y con caracte-
rsticas fsicas y antropomtricas similares a las de los
voluntarios del citado estudio.
Respecto a la clasificacin de los mtodos de com-
posicin corporal, a continuacin se describen algunos
de los modelos doblemente indirectos, como la antro-
pometra y la BIE. Estos mtodos asumen que la varia-
ble de medicin est relacionada con un componente o
propiedad fsica del cuerpo. Por ejemplo, el mtodo de
BIE se basa en el supuesto de que la grasa no conduce
la corriente elctrica, mientras que la MCLG es un
buen conductor debido a su contenido de agua y elec-
trlitos. Con este mtodo se mide la impedancia cor-
poral (resistencia y reactancia) que es proporcional al
corporal y tcnicas para su evaluacin en el adulto mayor 267
volumen del conductor, y el volumen est directamen-
te relacionado con el ACT (Churnlea y Guo, 1994).
Considerando esta relacin, se utilizan los valores o
constantes provenientes de los anlisis qumicos de
cadveres para estimar la composicin corporal. En
el caso de la BIE, a travs de la resistencia y reactancia
se determina el ACT, y asumiendo el factor de hidrata-
cin de 73.2% se calcula la MCLG (Churnlea y Guo,
1994).
La antropometra por su parte asume que la canti-
dad de grasa subcutnea en algunos sitios anatmicos
especficos se relaciona con la cantidad total de grasa
(Durnin yWomersley, 1974).
Es importante mencionar que estas tcnicas han
sido desarrolladas y validadas considerando los resulta-
dos de la composicin corporal determinada con m-
todos basados en un modelo de dos compartimientos.
Algunos estudios han intentado validar algunas de las
ecuaciones antropomtricas y de BIE en poblaciones
diferentes a las que les dieron origen, sin embargo, ha
quedado evidenciado que algunas de las ecuaciones so-
bre o subestiman el porcentaje de grasa en adultos ma-
yores (Alemn-Mareo y colaboradores, 2004). Por ello,
se ha recomendado utilizar ecuaciones para poblacio-
nes especficas.
Asimismo, se ha sealado que la confiabilidad de las
ecuaciones depende de la exactitud del mtodo de
referencia, del grupo etario y de la etnicidad (Guo y
colaboradores, 1996). Las variables antropomtricas
que por lo general se usan para estimar MG son el peso
o el IMC, algunas circunferencias y los pliegues cut-
neos. Las circunferencias que usualmente se miden son
la cintura,la cadera, la pierna y el brazo, entre otras. Asi-
mismo, algunas ecuaciones incluyen algunos panculo s
adiposos como el del trceps, el bceps, el subescapular,
el suprailiaco y el medio axilar. Otras variables que con
frecuencia se consideran en los modelos son el sexo, la
edad y la etnicidad, entre otras (Guo y colaboradores,
1996).
Huerta-Huerta y colaboradores (2007) disearon
y validaron una ecuacin de prediccin basada en an-
tropometra en 202 sujetos > 60 aos para estimar la
masa grasa, usando como mtodo de referencia el
268 Unidad 4 Nutriologa del adulto mayor
modelo de cuatro compartimientos. La ecuacin desa-
rrollada fue la siguiente:
MG (kg) = (0.165 X pp) + (0.355 X PB) + (0.521
X PC) - (6.054 X S) -13.171
Donde MG es la masa grasa expresada en kg, PP es el
pliegue de la pantorrilla en mm, PB es el pliegue del b-
ceps en mm, PC es el peso corporal expresado en kg y S
el sexo (mujeres = O y varones = 1).
De acuerdo con la cita, el pliegue de la pantorrilla
se midi siguiendo la recomendacin de Norton y co-
laboradores (1996), slo que en dicho estudio el sujeto
permaneci de pie con la pierna izquierda ligeramente
flexionada. El panculo se tom de manera vertical en la
regin ms pronunciada de la pantorrilla, de forma exac-
ta, en parte lateral interna de la pantorrilla (msculo
gemelo) del pie izquierdo. El pliegue tricipital se loca-
liz en el punto medio del acromion y el olcranon,
mientras el brazo formaba un ngulo recto; ste se mi-
di de forma vertical y paralelo a la lnea axial de la
parte superior del brazo, en particular a la altura del
msculo tricipital.
Con respecto a la validacin de la ecuacin antes
descrita, se encontr equivalencia entre los mtodos,
con un intercepto no estadsticamente diferente de
Existen diversos cambios en la composicin corporal
tanto a nivel molecular como tisular; sin embargo, los
cambios a nivel tsular, ya sea un aumento y redistribu-
cin del tejido adiposo o una prdida de masa corpo-
ral libre de grasa (particularmente a expensas de la
masa muscular), determinan el riesgo de morbilidad,
discapacidad y mortalidad en adultos mayores. Por
ello, tanto a nivel clnico y epderniolgico es impor-
tante evaluar la composicin corporal mediante mto-
dos confiables.
Es pertinente sealar que a pesar de los diversos cam-
bios moleculares en la composicin corporal, algunos
cero (p > 0.05) Y s pendiente diferente de cero (p
< 0.05) o similar a 1. La ecuacin explic 86% de la
varianza de la media de la masa grasa determinada por
el modelo de 4C, asimismo, no present sesgo signifi-
cativo tanto en la muestra total y por sexo. Los inves-
tigadores concluyeron que la ecuacin generada
puede ser de gran utilidad para estimar la composi-
cin corporal de adultos mayores con caractersticas
similares al grupo estudiado, con el uso de mediciones
antropomtricas simples de medir; se enfatiz que la
ecuacin puede ser aplicada en estudios clnicos y epi-
dernolgcos en los que se incluyan personas mayores de
60 aos.
Por ltimo, es muy importante tener en cuenta que
con los modelos de dos o cuatro compartimientos se
obtiene la MG y la MCLG. Estos dos parrnetros ade-
ms de estimar riesgo para algunas enfermedades crni-
co-degenerativas, tambin se deberan utilizar para una
valoracin ms confiable del estado de nutricin en los
adultos mayores. En este sentido, Kyle y colaboradores
(2003) evaluaron 1 760 pacientes durante el ingreso
hospitalario, encontrando una subestimacin de desnu-
tricin al utilizar parrnetros de albmina e ndice de
masa corporal comparada con la estimada mediante la
utilizacin de los valores de MCLG por debajo del per-
centil10.
mtodos basados en el modelo de dos compartimien-
tos como el BOD-POD y algunas ecuaciones basadas
en antropometra o en BIE pueden ser vlidos en la
poblacin geritrica. Por todo ello, se deben redoblar
esfuerzos para que las instituciones mejoren la infraes-
tructura y por lo menos contemplen los mtodos do-
blemente indirectos y el uso de ecuaciones especficas
para evaluar la composicin corporal en este grupo
etario de constante crecimiento, y as poder realizar in-
tervenciones oportunas al modificar el riesgo de altera-
ciones metablicas, mayor morbilidad y discapacidad
asociadas con la composicin corporal.
 Captulo 21 Cambios en la composicin corporal y tcnicas para su evaluacin en el adulto mayor
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 Nutricin del adulto
mayor

Heliodoro Alemn Mateo

Raque! Huerta Huerta

% Importancia de la nutricin
en el adulto mayor

La nutricin en el adulto mayor es sumamente impor-

tante como en cualquier otra etapa de la vida. Quiz el
objetivo ms significativo de la nutricin en trminos
biolgicos es la de mantener la estructura y funcin
del organismo, debido a que ya no hay crecimiento y
desarrollo de tejidos (hperplasa) como en las prime-
ras etapas de la vida. No obstante, a edades avanzadas
mantener la funcin, fomentar la hipertrofia y funcio-
nalidad en el adulto mayor a travs de la nutricin y la
actividad fsica es una prioridad para mantener una
buena salud e independencia fsica a largo plazo. Asi-
mismo, la nutricin en la tercera edad es una piedra
angular para modular el proceso salud-enfermedad.
Las enfermedades crnicas, los sndromes geritricos,
Contenido la desnutricin, la prdida de la masa muscular o sar-
Importancia de la nutricin en el adulto
copenia y la discapacidad son trastornos asociados a
una inadecuada nutricin o componente nutricional,
mayor
y forman parte de las alteraciones ms frecuentes en
Consideraciones especiales para lograr los adultos mayores.':"
una adecuada nutricin en el adulto mayor Con respecto a la masa muscular, se reconoce que
Problemas nutricionales ms frecuentes en la vida posnatal sta aumenta principalmente duran-
en el adulto mayor te la fase de crecimiento y en respuesta a la carga de
actividad fsica. La regulacin de la masa muscular de-
Metabolismo y requerimientos
pende sobre todo de la sntesis y degradacin proteni-
de macronutrimentos en el adulto mayor
ea. Para aumentar la masa muscular, la sntesis de
Cmo vigilar la adecuada nutricin protenas debe prevalecer ms que la degradacin pro-
en el adulto mayor tenica o protelisis.

272

El crecimiento y el mantenimiento de la masa
muscular dependen en gran medida de factores nutr-
cionales como la ingestin calrica, protenica y de al-
gunas vitaminas como la D,3 al igual que de factores
hormonales y mecnicos. La importancia clnica de la
prdida de la masa muscular por abajo de los valores de
referencia es su asociacin con las alteraciones del esta-
do funcional y discapacidad fsica.4-6En fechas ms
recientes la sarcopenia se ha propuesto como un com-
ponente importante del sndrome de fragilidad en los
adultos mayores."
Tambin es importante reconocer el papel de la
dieta en el desarrollo de algunas enfermedades crni-
cas degenerativas. Modular en el adulto mayor este
tipo de enfermedades a travs de la dieta y nutricin,
en conjunto con otras opciones de tratamiento, ayuda-
r en gran medida a disminuir las secuelas de dichas
enfermedades.
Un consumo inadecuado e insuficiente de alimen-
tos o el aumento en los requerimientos nutricionales
conducen a un pobre estado de nutricin, el cual es con-
siderado como un determinante clave de mayor morbi-
lidad, mayor riesgo de infeccin y mortalidad en los
adultos mayores." Por todo lo anterior, cubrir los reque-
rimientos calricos y nutricionales, al igual que fomen-
tar la actividad fsica deben ser componentes claves para
una buena salud en el adulto mayor.
% Consideraciones especiales
para lograr una adecuada
nutricin en el adulto
mayor
Para mejorar la alimentacin y nutricin, as como lo-
grar un buen estado nutricional, es importante conside-
rar algunas alteraciones fisiolgicas que se acentan
conforme se envejece y que pueden modificar el proce-
so de nutricin.
En los adultos mayores existen cambios fisiolgi-
cos, como la disminucin en la percepcin sensorial, que
pueden afectar el olfato y el gusto, y por consiguiente el
Captulo 22 Nutricin del adulto mayor 273
consumo de alimentos." Asimismo, se presentan pro-
blemas de masticacin por una mala dentadura o falta
de piezas dentales, lo que se puede traducir en proble-
mas asociados con la absorcin y procesos de elimina-
cin fecallo,ll disminuye el peristaltismo en el aparato
gastrointestinal, y se presenta la mala absorcin de vita-
mina B 12 unida a los alimentos. Esto ltimo se considera
como un sndrome y se caracteriza por la inhabilidad
para liberar a la cobalamina de los alimentos, sobre todo
en presencia de hipoclorhidria en el nivel del estmago.
La malabsorcin de cobalamina unida a los alimentos
a nivel del leon es causada principalmente por una
gastritis crnica atrfica" y es un contribuyente im-
portante de la deficiencia de vitamina B 12 en los adultos
mayores. 13
Los requerimientos de energa en los adultos ma-
yores disminuyen debido a una reduccin de la tasa
metablica basal y a un menor gasto energtico por
actividad fsica" el descenso de la tasa metablica ba-
sal se ha asociado a la disminucin de la masa corporal
libre de grasa. 15 Todo lo anterior se traduce en una me-
nor ingestin de caloras comparada con los adultos
jvenes.
En los adultos mayores la plurifarmacia o el consu-
mo de dos o tres frmaco s son muy comunes. Algunos
medicamentos, en particular los anticidos como el bi-
carbonato sdico e hidrxido de aluminio, pueden afec-
tar la absorcin de calcio y otros minerales, as como el
folato. Los medicamentos que se utilizan como anti-
secretores gstricos (como cimetidina y ranitidina)
pueden afectar la absorcin de la vitamina B 12 Yfolato,
entre otras vitaminas y minerales debido a la interac-
cin frmaco-nutrmento." Tambin hay factores ps-
cosociales que pueden afectar el estado de nutricin como
el abandono del trabajo, la falta de actividad fsica, las
discapacidades, los hbitos alimentarios poco saluda-
bles y rgidos, una dieta montona,la omisin de comi-
das, la pobreza, la soledad, la depresin, la apata, la
confusin mental, el tabaquismo y el consumo de alco-
hol.'? Todos estos cambios pueden contribuir a las alte-
raciones del estado nutricional, por un lado desnutricin
y por el otro obesidad, ambas con o sin deficiencia de
micronutrimentos.
_ 274 Unidad 4 Nutriologa del adulto mayor

% Problemas nutricionales ms Deficiencia de micronutrimentos

frecuentes en el adulto mayor
En las personas de edad avanzada existe variabilidad en
los requerimientos de vitaminas y minerales por los
Desnutricin
problemas de absorcin, enfermedades y alto consumo
La desnutricin es un estado patolgico caracterizado de frmacos, adems de la baja ingestin calrica, todos
por la falta de aporte adecuado de energa o nutrientes estos factores dificultan la inclusin de los micronutri-
(o ambos) acordes con las necesidades biolgicas del mento s necesarios, por lo que este grupo etario es vul-
organismo, que produce un estado catablico, sistmico nerable a cuadros de deficiencias de hierro, vitamina B 12
y potencialmente reversible." Tal condicin involucra Ycido flico.
una prdida importante de grasa corporal y masa ma- Deficiencia de hierro. La anemia por deficiencia
gra, y es considerada uno de los problemas nutricio- de hierro es la causa ms comn de anemia a nivel mun-
nales ms importantes en la vejez. dial." Esta anemia es provocada por el bajo consumo de
La prevalencia de desnutricin en adultos mayores hierro o por una disminucin en la biodisponibilidad
vara segn se trate de ancianos sanos o enfermos, del del hierro dietario. La anemia, ya sea por deficiencia
lugar de residencia y de los mtodos utilizados para nutricional o por una enfermedad crnica como la insu-
evaluar el estado de nutricin. De acuerdo con estudios ficiencia renal, el cncer o la artritis reumatoide, es co-
epidemiolgicos la prevalencia de desnutricin va de 3 mn en el adulto mayor. La anemia provoca debilidad,
a 15% en adultos mayores de vida libre, 17 a 70% en los fatiga, limitacin de la actividad fsica y mayor riesgo de
hospitalizados y hasta 85% en aquellos que viven en asi- cuadros cardovasculares.P-"
los." Estas cifras aumentan cuando la desnutricin va En Mxico la prevalencia de anemia en personas
acompaada de factores de riesgo que sitan al adulto mayores de 60 aos es mayor a la reportada en pases
mayor en un estado ms vulnerable y empeoran la evo- desarrollados, y presenta cifras alarmantes principal-
lucin de la misma. mente en la poblacin mayor de 80 aos. La ENSANUT
Existen diversos factores de riesgo nutricional en el 2006 mostr un predominio de anemia en varones y
adulto mayor, como algunas causas mdicas y biolgi- mujeres de rangos de edad entre 60 y 69 aos de 13.4%
cas, en particular la anorexia y la enfermedad de base,2o,21 y 30.2%, respectivamente."
circunstancias sociales como aislamiento o soledad y Vitamina B 12Y folato. La vitamina B12Y el cido
pobreza, as como otras causas psicolgicas como la de- flico desempean un papel importante en el desarrollo
presin, los trastornos psicticos, y algunas alteraciones del sistema nervioso central, en el metabolismo de algu-
cognoscitivas que contribuyen por diferentes mecanis- nos neurotransmisores y en la maduracin de los gl-
mos a que el adulto mayor pierda el apetito o disminuya bulos rojos." Las deficiencias de estas vitaminas en el
la ingestin de caloras, lo que finalmente conduce a la adulto mayor se asocian a la presencia de anemia mega-
desnutricn.f loblstca, manifestaciones neurolgicas y la funcin
Como se mencion antes, la desnutricin est aso- mental." El cido flico y principalmente la vitamina
ciada al aumento de la morbimortalidad, resultado del B12son determinantes de los niveles plasmticos de ho-
deterioro de la funcin inmunolgica, agravamiento de rnocistenaj existe cada vez mayor evidencia de que los
la enfermedad de base y retardo de la cicatrizacin niveles srico s elevados de homocistena constituyen
de heridas, entre otras.23,24Se reconoce que prdidas de un factor de riesgo vascular, aumenta el riesgo de arte-
peso mayores a 10% en un lapso de tiempo entre cuatro riopata perifrica y estenosis carotdea.-"
a seis meses estn asociadas con deterioro de las funcio- La deficiencia de vitamina B12se presenta en perso-
nes orgnicas, y si la disminucin alcanza 40% del peso nas de la tercera edad debido a las alteraciones fisiolgi-
corporal sobreviene la muerte." cas del aparato digestivo asociadas al envejecimiento.

La reduccin de la secrecin de cido clorhdrico con-
duce de forma irremediable a una situacin de hipoclor-
hidria, causa directa de la deficiencia nutricional de
vitamina B 1234 La ingesta insuficiente de cido flico
puede deberse a que por lo general para el adulto mayor
no es posible comer verduras frescas o crudas si presen-
ta problemas con la dentadura tambin puede estar
asociada a una menor absorcin intestinal y necesida-
des metablicas mayores, as como al uso de algunos
frmacos mencionados en la seccin anterior y sustan-
cias conocidas como reductoras de folatos."
En cuanto a la prevalencia de la deficiencia de fo-
lato y de vitamina Bn' se ha encontrado que entre 5 y
15% de los adultos mayores a nivel mundial presentan
deficiencia de vitamina Bn' mientras que el dficit de
cido flico est entre 2 a 20%.36Ramrez-Pereda y co-
laboradores (2006) determinaron la prevalencia de
estas dos vitaminas en 100 adultos mayores saludables
no institucionalizados del noroeste de Mxico. En su
estudio observaron que 30% present deficiencia de
vitamina B12' mientras que ninguno present deficien-
cia de folato."
Obesidad
La obesidad se define como un desorden crnico y se
caracteriza por un exceso de grasa corporal, que coloca
al individuo en riesgo de padecer o desarrollar otras en-
fermedades a corto, mediano o largo plazo."
En la actualidad el sobrepeso y la obesidad de los
adultos mayores es un problema comn que va en au-
mento. En Mxico, 30% de adultos entre 60 a 69 aos
presentaron obesidad en el 2000, seis aos despus
la prevalencia de obesidad en ese grupo etario aument
a 33%.29.39 El incremento en estas cifras obedece tanto al
crecimiento de este grupo poblacional, como al aumen-
to en general de la epidemia de la obesidad.
La etiologa de la obesidad durante el envejeci-
miento ha sido ampliamente estudiada. Entre los facto-
res que contribuyen a la obesidad se encuentran las
alteraciones de la regulacin en el gasto energtico total,
la interaccin de factores psicosociales, ambientales y
genricos, y los cambios hormonales, entre otros."
Captulo 22 Nutricin del adulto mayor 275
Se reconoce que la obesidad aumenta el riesgo de
morbilidad en los adultos mayores se asocia con os-
teoartritis, enfermedades metablcas, as como enfer-
medades articulares degenerativas, trastornos de la
vescula biliar, gota, proteinuria, algunos cnceres y dis-
funcin inmune.f"? Todas estas enfermedades pueden
tener un efecto directo en la funcionalidad del anciano y
por ende disminuir su calidad de vida.
La obesidad est asociada con un aumento en la
mortalidad. Deschamps y colaboradores (2002) encon-
traron que un IMC > 27 kg/m' se asoci con un au-
mento en el riesgo de mortalidad en cinco aos, y
Stevens y colaboradores (1998) observaron que un ex-
ceso de peso aument el riesgo en todas las causas de
muerte y de enfermedad cardiovascular.tv" Heitman y
colaboradores (2000) encontraron la asociacin entre
un IMC elevado y mortalidad en funcin lineal de la
mayor cantidad de grasa y la menor cantidad de masa
corporal libre de grasa."
% Metabolismo y requerimientos
de macronutrimentos
en el adulto mayor
Como se mencion antes la nutricin es un componente
clave para la salud y funcionalidad del adulto mayor. Du-
rante el envejecimiento se acentan cambios en la com-
posicin corporal, por ejemplo, disminuyen el tejido
magro (incluyendo la masa muscular) y el agua corporal
total, as como la masa y densidad sea, todo ello con un
concomitante aumento de masa grasa.46-48Todas estas
alteraciones en la composicin corporal conllevan algu-
nos cambios en los requerimientos nutricionales, meta-
bolismo y funciones fisolgcas." A continuacin se
revisan los nutrirnentos que desde el punto de vista nu-
tricional y funcional deben estar presentes en la dieta.
Protenas
La ingestin adecuada de protenas es importante para
mantener la integridad, funcin y salud de todo ser
humano independientemente de la edad. stas tienen
276 Unidad 4 Nutriologa del adulto mayor
diversas funciones, pero la estructural quiz es una de
las ms importantes, por ejemplo, forman parte no slo
de los tejidos blandos sino tambin de los tejidos duros
como el hueso. La prdida del hueso se ha asociado tan-
to con el exceso como con el insuficiente consumo de
protenas. 50
El promedio de la ingestin protenica diaria esti-
mada (Estimated Average Requirement, EAR) de una
muestra de varones y mujeres saludables de 19 aos y
mayores es de 0.66 g de protena por kilogramo de
peso corporal al da. El aporte alimentario recomenda-
do (recommended dietary allowance, RDA) de inges-
tin protenica diaria estimada para ser suficiente y
cubrir las necesidades de alrededor de 97.5% de la po-
blacin 2: 19 aos es de 0.80 g de protenas por kg de
peso corporal al da. Es importante mencionar que
tanto los EAR como los RDA para protenas no consi-
deran el efecto de la edad sobre los requerimientos
protenicos. Asimismo, los EAR y los RDA para pro-
tenas estn basados en los anlisis de los estudios de
balance de nitrgeno que han sido publicados como
metaanlsis.t'? Considerando los estudios publica-
dos relacionados con el metabolismo protenico, Camp-
bell y colaboradores recalcularon y publicaron que los
adultos mayores requieren 0.91 g de protenas, por kg,
por da."
En fechas recientes se han publicado una serie de
estudios relacionados con el metabolismo protenico y
los requerimientos de protenas, y an no hay una defi-
nicin clara sobre las recomendaciones del consumo
protenico en los adultos mayores. Al parecer existe un
consenso general de que una cantidad mayor a 0.8 g de
protena por kg de peso corporal por da puede aumen-
tar el anabolismo protenico y prevenir o atenuar la pr-
dida de la masa muscular o sarcopena."
Carbohidratos
Los carbohidrato s son un nutrimento esencial en la die-
ta. El carbohidrato ms simple es la glucosa, que es un
combustible para todos los tejidos corporales, principal-
mente cerebro y eritrocitos. Del total de las caloras que
un adulto mayor consuma, SS a 60% deber provenir de
los carbohidratos y de preferencia de carbohidratos
complejos,"
Lpidos
Las grasas y carbohidratos son los nutrimentos que
aportan de 85 a 95% de las caloras al consumo calrico
total. La ingestin de grasas en los adultos mayores no
difiere de los adultos jvenes. La grasa dietaria es la
fuente ms eficiente de energa, provee el doble de calo-
ras por gramo que los carbohidratos y las protenas. Las
recomendaciones para la ingestin de grasa es que del
total de las caloras 30% debe provenir de los lpdos, de
los cuales es recomendable que 8 a 10% proceda de gra-
sas saturadas, 10% de poliinsaturadas y 15% de monos a-
turadas."
Calcio
En la actualidad la ingestin recomendada para el calcio
es de 1 200 mg por da para personas mayores de SO
aos. Esta nueva recomendacin se propone como ideal
para potencializar la densidad mineral sea y disminuir
la prevalencia e incidencia de fracturas en este grupo
etario.55-57
Vitamina O
Hoy en da la ingestin recomendada para vitamina D
es de 400 DI para las personas entre S1 Y70 aos, incre-
mentndose a 600 DI para aquellas mayores de 70 aos.
Estas nuevas cantidades o recomendaciones son nece-
sarias para minimizar la prdida de la masa mineral
sea.55-57
Vitamina C
Para la vitamina C la ingestin recomendada es de
90 mg por da para los varones y de 75 mg para las mu-
jeres. Estas nuevas cantidades o recomendaciones son
necesarias para garantizar una adecuada concentracin
en los leucocitos y minimizar las prdidas de vitamina C
urinaria. 55-57

Vitamina E
La ingestin recomendada es de 15 mg por da y se re-
comiendan estos niveles para proteger a los glbulos
rojos de la hemodlss.v"
cido flico
La ingestin recomendada para esta vitamina hidroso-
luble es actualmente de 400 ,Lgpor da. Con esta canti-
dad se asegura tener niveles de cido flico tanto en las
clulas rojas, como para disminuir los niveles de homo-
cstena.v??
Con respecto a las recomendaciones para los ma-
cro y micronutrimentos es importante considerar que
las cantidades antes recomendadas tienen como objeti-
vo la prevencin de algunas enfermedades crnicas y
permitir una funcin fisiolgica ptima. 55-57
ra Cmo vigilar la adecuada
nutricin en el adulto mayor
De forma ideal los problemas nutricionales o las altera-
ciones del estado de nutricin se identifican con el uso
de distintos parmetros bioqumicos, antropomtricos,
inmunolgicos y funcionales (cuadro 22-1) j sin embar-
go, no siempre se tiene la infraestructura necesaria para
realizar una evaluacin nutricional completa. Asimis-
mo, se ha demostrado que ninguna medicin por s sola
es sensible y especfica para identificar desnutricn."
Considerando lo anterior, se ha sugerido la combina-
cin de los parmetros antes mencionados para un diag-
nstico ms confiable de desnutricin, lo cual muchas
veces no es posible en la clnica o en los hospitales de
Mxico. En otros pases se han propuesto algunas herra-
mientas sencillas, econmicas y rpidas de administrar.
Estas herramientas o escalas se han validado en distin-
tas poblaciones geritricas y bajo diferentes condicio-
nes de salud. Su utilidad en la actividad asistencial o la
clnica prctica cotidiana es incuestionable, y su utili-
dad se mejora al validar estas escalas en la poblacin
de inters.
Captulo 22 Nutricin del adulto mayor 277
Los instrumentos o escalas disponibles son de dos ti-
pos. Los primeros tienen como objetivo identificar per-
sonas en riesgo de malnutricin, pero no se utilizan para
diagnosticar desnutricin, un ejemplo es la iniciativa de
tamizaje nutricional (Nutritional Screening Initiative).
Un segundo tipo incluye herramientas diseadas para
evaluar riesgo nutricional en pacientes hospitalizados,
con miras a predecir futuras complicaciones. La evalua-
cin global subjetiva (Subjetive Global Assessment) yel
ndice de riesgo nutricional son ejemplos de este tipo de
instrumentos. Tambin se cuenta con la evaluacin m-
nima del estado de nutricin que es un cuestionario o
escala para la deteccin de desnutricin en personas de
la tercera edad. A continuacin se describen brevemen-
te cada uno de estos nstrumentos.v
ndice de riesgo nutricional (IRN). Cuestiona-
rio de 16 preguntas sobre los factores que impactan las
conductas de alimentacin incluyendo la dieta, cavidad
oral, desrdenes gastrointestinales y cambios en la die-
ta, entre otros. Los resultados se dividen en dos grupos:
estado nutricional satisfactorio o no satisfactorio. El
cuestionario puede ser aplicado por cualquier profesio-
nal de salud, puede ser contestado por telfono y no re-
quiere un entrenamiento previo."
Puntaje de riesgo nutricional (Nutrition Risk Score).
sta es una herramienta validada para evaluar el riesgo
Cuadro 22-1. Principales indicadores de desnutricin
en el anciano
Prdida de peso involuntaria de 5% en 1 mes,
7.5% en 3 meses, o 10% en 6 meses
Bajo peso para la talla, inferior a ms de 20% del
peso corporal ideal
[ndice de masa corporal menor a 22
Albmina srica por debajo de 3.5 mg/1oo mi
Niveles de colesterol srico menores a 160 mg/
100ml
Cambio en el estado funcional: cambio de
situacin "independiente a dependiente"
Ingesta alimentaria inadecuada
Circunferencia muscular del brazo inferior al
percentil10
Pliegue cutneo tricipital menor del percentil10
o mayor del percentil 95
------------ ----
278 Unidad 4 Nutriologa del adulto mayor
de desnutricin en adultos mayores de vida libre y utili-
za cinco categoras de preguntas, las cuales se focalizan
en distintos aspectos: peso corporal, ndice de masa
corporal, apetito, modo de alimentacin, enfermedades
recientes y procedimientos quirrgicos. Los pacientes
se clasifican en bajo, moderado y alto riesgo de desnu-
tricin."
Iniciativa de tamizaje nutricional (Nutrition Sree-
ning Initiative). Evala el riesgo nutricional y es una en-
cuesta en la que el mismo adulto mayor o su cuidador,
puede identificar o corregir, o ambas, los factores de
riesgo nutricional. Consta de 10 preguntas si se obtie-
ne una calificacin mayor a seis puntos se considera es-
tado de riesgo. Posterior a la deteccin de riesgo, el
sujeto necesita una valoracin extra. El individuo puede
ser evaluado a dos niveles: en el primer nivel un profe-
sional de salud evala el peso corporal, el !MC, cambios
de peso, hbitos, entorno y nivel funcional. En el segun-
do nivel, es necesaria la participacin de distintos espe-
cialistas para la exploracin fsica, anlisis bioqurnicos,
antropometra, funcin cognoscitiva, historia de frma-
cos o signos de desnutricin o ambos. Este instrumento
ha sido diseado para sensibilizar a las personas sobre
situaciones que pueden provocarles desnutricin y es un
medio para valorar la intervencin de un especalista.P
Escala de evaluacin de riesgo nutricional. Cons-
ta de 18 preguntas que evalan diversos factores de ries-
go de desnutricin en adultos mayores. Las preguntas
se focalizan en conocer desrdenes gastrointestinales,
enfermedades crnicas con dolor, inmovilidad, altera-
ciones en el peso corporal y en el apetito, dificultad para
comer, problemas emocionales o cognoscitivos, medi-
camentos, hbito de fumar y de beber y situacin social.
La puntuacin que indica un riesgo de desnutricin ele-
vado es de 12.63
ndice nutricional pronstico (INP). Herramien-
ta validada que se utiliza con frecuencia para evaluar el
riesgo de complicaciones posoperatorias en relacin
con el estado de nutricin que guardan los pacientes
que van a ser intervenidos quirrgicamente. Utiliza las
siguientes variables: pliegue del trceps, albmina y
transferrina sricas, y una prueba de hipersensibilidad
cutnea retardada. El INP expresa el porcentaje de riesgo
a complicaciones. Un resultado menor a 40% indica
que no existe riesgo, entre 40 y 49% indican riesgo
moderado yporcentajes arriba de 50% indican riesgo ele-
vado.64
Evaluacin global subjetiva (EGS). La EGS se
desarroll para determinar el estado nutricional del pa-
ciente antes de la ciruga. Su validez se basa en la corre-
lacin de tres medidas de morbilidad posoperatoria
intrahospitalaria (incidencia de infeccin, uso de anti-
biticos y estancia hospitalaria). El cuestionario consi-
dera cuatro aspectos para evaluar el estado nutricional
del paciente (prdida de peso, anorexia, prdida de teji-
do subcutneo y prdida de masa muscular) y puede ser
aplicado por cualquier profesional de salud previamente
entrenado. Esta herramienta clasifica el estado de nutri-
cin en tres niveles: bien nutrido, en riesgo de desnu-
tricin o con estado nutricional deficente.v'
Evaluacin mnima del estado de nutricin. La
MNA (mini nutritional assessment) es un instrumento
validado que se utiliza para identificar adultos mayores
en riesgo de desnutricin est comprobada su sensibi-
lidad (96%), especificidad (98%) Yalto valor predictivo
(97%) para diagnosticar desnutricin en personas ma-
yores.59.66Es una herramienta que no requiere de prue-
bas invasivas, ni de laboratorio, adems es fcil de aplicar
y se ha probado su reproducibilidad en distintas pobla-
ciones geritricas.59.67.68
Las variables estudiadas se agru-
pan en cuatro grupos: antropometra, evaluacin global,
hbitos dietticos y percepcin de salud. La MNA ana-
liza 18 tems en total y su puntuacin mxima es de 30
puntos. Una calificacin mayor a 24 puntos indica buen
estado de nutricin, de 17 a 23.5 riesgo de desnutricin
y menos de 17 puntos indica desnutricn.t?

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 Nutricin y funcin
en el adulto mayor

Hlene Payette

% Introduccin

El estado de la salud es resultado de complejas rela-

ciones entre las capacidades social, mental, fsica y funcio-
nal, as como del estado fisiolgico y nutricional.
Aunque algunas personas mantienen buena salud
hasta edad avanzada, otras experimentan transiciones
funcionales y de salud variables, no lineales (Lebel y co-
laboradores, 1999; Vellas y colaboradores, 1997), que
implican prdidas y ganancias graduales o sbitas de su
autonoma (Strawbridge y colaboradores, 1992; Bous-
quet y colaboradores, 2001; Guralnik y colaboradores,
2001). Estos patrones diferenciales del envejecimiento
motivaron el concepto de un proceso de envejecimien-
to ptimo, que incluye baja probabilidad de enferme-
dad e incapacidades, mantenimiento de un elevado
estado fsico y cognoscitivo, compromiso permanente
en actividades sociales y de importancia, y mejoramien-
to de la calidad de vida (Rowe y Kahn, 1997). En esta
estructura multidimensional se consideran las interac-
Contenido ciones subjetivas y objetivas entre el adulto mayor, su
Introduccin salud, estado funcional, condiciones sociales y ambien-
tales, y recursos (Baltes y Baltes, 1990; Freund y Baltes,
Envejecimiento ptimo
1998; Strawbridge y colaboradores, 1996). La nutricin
Salud frgil tiene una participacin importante en las caractersticas
Funcin muscular de acoplamiento relacionadas con un envejecimiento
ptimo (figura 23-1).
Funcin cognoscitiva
En este captulo se muestran resultados seleccio-
Impacto de las intervenciones nutricionales
nados de investigaciones recientes para ilustrar los
en la calidad del envejecimiento conocimientos actuales respecto de la nutricin y el enveje-
Conclusiones cimiento ptimo, utilizando tanto sus caractersticas de

282

xito como su anttesis de salud frgil, as como las me-
diciones generales de estos conceptos como criterio de
valoracin.
% Envejecimiento ptimo
Hasta ahora se han llevado a cabo pocas investigaciones
en cuanto a interpretar el impacto que tiene la dieta en
las mediciones generales de un envejecimiento ptimo
o una salud frgil, la medicin de la capacidad funcional
y la independencia.
Euronut-Seneca condujo un estudio cruzado en 19
ciudades europeas (12 pases) (Van't Hof y colaborado-
res) 1991) Ylo repiti una vez despus de cinco aos en
nueve ciudades; los resultados finales se determinaron a
10 aos (van Staveren y colaboradores, 2002). El se-
guimiento de los participantes en este estudio mostr
que una calidad diettica escasa (puntuacin basada
en la dieta del Mediterrneo), calculada como punto
de partida, nunca se relacion con riesgo creciente de
Baja probabilidad de Mantenimiento
enfermedad y buen desempeo
de discapacidad fsico y cognoscitivo
ENVEJECIMIENTO
PTIMO
Participacin en
actividades
sociales y
productivas
Figura 231. Esquema conceptual del envejecimiento ptimo.
Rowe JW, Kahn RL. Successful Aging. The Gerontologist,
1997 ;37 :433-440.
Captulo 23 Nutricin y funcin en el adulto mayor 283
descenso de la salud autovalorada ni se volvi depen-
diente despus de 10 aos de seguimiento (deGroot y
colaboradores, 2004). Una limitacin en el estudio fue
la falta de datos para conocer los cambios en la dieta
y las variables de los resultados con el tiempo, as como
las modificaciones dietarias de estos modelos para efec-
tuar transiciones en el estado de salud y la autonoma
(van Staveren y colaboradores, 2002; de Groot y colabo-
radores, 2004).
Los resultados prelirnnares del Estudio longitudi-
nal de Quebec sobre nutricin como determinante de
envejecimiento ptimo, mostraron que el manteni-
mento de buen apetito en la senectud no se relacion
con el peso corporal ni con condiciones crnicas, pero
refleja la calidad de la dieta, la buena salud mental y la
capacidad funcional, as como redes sociales y calidad
de vida ms satisfactorias, todas ellas caractersticas de
envejecimiento ptimo. Se ha sugerido que el apetito
puede representar un marcador de xito en esta etapa
de la vida (Payette y colaboradores, 2007).
% Salud frgil
La salud frgil o fragilidad, la anttesis de envejecimien-
to ptimo, es un concepto til para comprender la hete-
de un rogeneidad de la declinacin funcional observada con
la edad cronolgica. Hay acuerdo general de que la ca-
racterstica principal de la salud frgil es la vulnerabili-
dad creciente a los estresantes, debido a las alteraciones
de mltiples sistemas interrelacionados que dan lugar a
disminucin de las "reservas" homeostticas y la resis-
tencia (Lipsitz y colaboradores, 1992; Bortz, 1993;
Bergman y colaboradores, 2007). Fried (2002) ha pro-
puesto cinco criterios de operacin para definir la salud
frgil: debilitamiento, torpeza, prdida de peso, baja ac-
tividad fsica y agotamiento. La fragilidad es importan-
te, ya que es la mejor forma de predecir la autonoma, la
hospitalizacin y la mortalidad que la sola edad crono-
lgica (Schuurmans y colaboradores, 2004; Rockwood
y colaboradores, 2006).
Los factores nutricionales se relacionan de manera
persistente con el desarrollo y la evolucin de la salud
284 Unidad 4 Nutriologa del adulto mayor
frgil en individuos ancianos (Bortz, 2002; Payette,
2002a). Entre las personas de mayor edad, una dieta
adecuada depende de la capacidad de obtener y pre-
parar alimentos nutritivos, comer de modo indepen-
diente y de la disponibilidad de asistencia alimentaria
cuando se requiera (Payette y colaboradores, 1995).
Por otra parte, una dieta escasa tambin puede contri-
buir a la salud frgil, lo que complica las limitaciones
funcionales y conduce a prdida de masa muscular,
anormalidades metablicas y reduccin de la inmuni-
dad. Debido a que el envejecimiento per se tiende a
disminuir la vitalidad e induce a vulnerabilidad, y por
tanto, predispone a la persona mayor a fragilidad, el
estado nutricional tiene el potencial de modular esas
transiciones. En realidad, la prdida de apetito, el in-
cremento de la tasa metablica (debido a enfermedad
o infeccin) y la prdida de masa muscular conducen a
reduccin crnica de la ingestin de alimento, lo que
ocasiona deficiencias nutricionales que contribuyen
an ms a la morbilidad. De hecho, el riesgo de desnu-
tricin ocurre porque la ingestin inadecuada de ali-
mento causa alteracin del equilibrio precario en el
que vive la persona con salud frgil. Este desequilibrio
conduce a alteracin y discapacidad funcionales.
En un anlisis cruzado de personas mayores que
viven en comunidad, entre 65 y 93 aos de edad (n =
802), que participaron en el estudio InCHIANTl, el
riesgo de empezar la debilidad (Fried y colaboradores,
2001) se elev en sujetos que consuman una dieta baja
en energa, protenas y vitaminas (C, D, E Y folato), en
comparacin con aquellos con ingestin de dietas ms
elevadas (Bartal y colaboradores, 2006). Estos resulta-
dos se ajustaron para una serie de posibles factores de
confusin, como edad, sexo, educacin, estado socioeco-
nrnico, tabaquismo, enfermedades, conocimiento, n-
dice de masa corporal (IMC) e ingestin de energa,
cuando fuese apropiado.
En el Women's Health and Aging Study 1 (Semba y
colaboradores, 2006) se estudiaron las asociaciones
entre concentraciones de micronutrimentos sricos y
salud frgil, tanto prevalente como incidental, de una
cohorte longitudinal de personas mayores, discapaci-
tadas y mujeres que viven en comunidad. El estado
nutricional pobre en antioxidantes (definido como el
cuartil ms bajo de la distribucin de ~-caroteno, lu-
tena/zeaxanina y carotenoides totales) se relacion
con la probabilidad ms alta de fragilidad despus de
ajustes para edad, ingresos, educacin, tabaquismo e
IMe. Otras vitaminas probadas (B(/ Bn' A, D, E yfola-
to) no se relacionaron con riesgo elevado de fragilidad,
pero en las mujeres con salud frgil hubo mayor pro-
babilidad de tener al menos dos o ms deficiencias de
micronutrimentos (p = 0.05). Sin embargo, a partir
de estos resultados cruzados no fue posible determi-
nar si las mujeres que son frgiles tienen ms dificulta-
des para ir de compras y prepararse alimentos ricos en
vitaminas y carotenoides, o si la falta de estos elemen-
tos contribuye a la patognesis de la salud frgil. Por
tanto, tambin se examin el riesgo de volverse frgil
en un periodo de tres aos debido al estado nutricio-
nal a partir del cuartil ms bajo, utilizando los otros
cuartiles combinados como referencia. En compara-
cin con las mujeres de los tres cuartiles superiores,
las del cuartil ms bajo de carotenoides tuvieron ma-
yor riesgo de volverse frgiles [tasa de riesgo (HR):
1.54; intervalo de confianza (CI) 95% (1.11 a 2.l3);
P = 0.0095]. Hubo una diferencia limtrofe de riesgo
de volverse frgiles para las mujeres del cuartil ms
bajo de a-tocoferol en comparacin con las de los tres
cuartiles superiores [HR: 1.34; Cl 95% (0.98 a 1.81);
P = 0.07]. El nmero total de deficiencias de nutrien-
tes y el apetito bueno o malo informado se relaciona-
ron con mayor riesgo de fragilidad en modelos
multivariados ajustados para edad, tabaquismo y neu-
mopata crnica (p = 0.029).
Como la prdida de peso no intencional, utilizada
en este estudio como criterio para definir la salud frgil,
se relacion con deficiencia de rnicronutrimentos, los
autores probaron un modelo alterno despus de excluir
la prdida de peso no intencional a partir de la definicin
de salud frgil. En este ltimo anlisis, slo el nmero
total de deficiencias de rnicronutrimentos se relacion
en forma marginal con mayor riesgo de salud frgil [HR
1.08; Cl 95% (0.99 a 1.19); P = 0.08]. Estos resultados
revelaron la funcin importante de un pobre estado nu-
tricional como componente esencial de la salud frgil.

En un estudio longitudinal semejante aplicado a
698 personas de 65 aos de edad o mayores que viven
en comunidad, elegidas al azar de una poblacin regis-
trada en Italia, se examin la declinacin de la funcin
fsica [definida como prdida de al menos un punto en
el Short Physical Performance Battery (Guralnik y cola-
boradores, 1995j Ostir y colaboradores, 2002j Perera
y colaboradores, 2006) en ms de tres aos] en rela-
cin con el valor inicial de las concentraciones de mi-
cronutrimentos del suero (Bartali y colaboradores,
2008). Las proporciones (OR) se calcularon para el
cuartil ms bajo de cada nutrimento utilizando los
otros tres cuartiles combinados como grupo de refe-
rencia. En un anlisis de regresin logstica ajustado
para posibles factores de confusin, slo una baja con-
centracin de vitamina E [1.1 J-Lg/ml (24.9 urnol/L) J
se relacion en forma significativa con declinacin
subsecuente de la funcin fsica [OR, 1.62j Cl95%
(1.11 a 2.36)j P = 0.01]. Estos resultados demostra-
ron que la baja concentracin de vitamina E contribu-
ye a disminucin de la funcin fsica, caracterstica de valencia de ingestin deficiente de protenas es ms ele-
salud frgil.
En fecha reciente ha surgido el tema de la obesi-
dad relacionada con salud frgil. En un ejemplo de
599 mujeres entre los 70 y 79 aos, del Women Health
and Aging Study (Blaum y colaboradores, 2005), la
mayor prevalencia de salud frgil definida segn el
criterio de Fried (2001) fue de 8%, y result ms ele-
vada para mujeres obesas con ndice de masa corporal
> 30 kg/rrr'. La obesidad se relacion con riesgo ele-
vado de salud frgil [OR (Cl 95%):3.52 (1.34 a
9.13)J, incluso cuando en el control para covariantes
se incluyen edad, datos demogrficos, comorbilida-
des, CRP elevada y carotenoides totales bajos. Sin
embargo, el diseo cruzado no permite una interpre-
tacin clara de la asociacin entre obesidad y salud
frgil, ya que no es posible determinar en forma cro-
nolgica la ocurrencia de ambas condiciones, en par-
ticular si algunas personas obesas se vuelven frgiles o
la gente frgil disminuye sus actividades y aumenta de
peso. Los datos longitudinales son crticos para com-
prender la relacin entre peso y salud frgil en adultos
mayores obesos.
Captulo 23 Nutricin y funcin en el adulto mayor 285
% Funcin muscular
A fin de comprender mejor los mecanismos por los cua-
les la dieta o la nutricin influyen en la calidad del enve-
jecimiento, resulta til examinar su impacto sobre las
condiciones que contribuyen al sndrome de salud fr-
gil o al envejecimiento ptimo. La funcin muscular
ptima se considera elemento clave del funcionamiento
fsico elevado, componente del envejecimiento ptimo
(figura 23-1).
Protenas y funcin muscular
Hace ms de una dcada, en un estudio se demostr
que la ingestin marginal de protenas da por resultado
adaptacin metablica, que consiste en prdida muscu-
lar sutil y crnica, pero significativa, de protenas, lo que
conduce a disminucin de la funcin muscular con pr-
dida de masa muscular y sea caracterstica de la salud
frgil (Castaeda y colaboradores, 1995). Ahora, la pre-
vada entre personas mayores que comen pOCOjesto ha
evidenciado que la dieta ordinaria de 40% de los adultos
mayores frgiles que viven en comunidad, los cuales tie-
nen baja ingesta de energa total, no les proporciona la
cantidad mnima recomendada de protenas de la dieta
(0.8 g/kg de peso corporal) (Payette y colaboradores,
1995).
Un estudio ms reciente mostr que a una inges-
tin baja de protenas hubo aumento del catabolismo
muscular en mujeres mayores frgiles, lo que pudo ser
una forma de proteccin, tanto para la masa tisular de
apoyo no muscular como para la funcin del gasto de la
masa muscular (Chevalier y colaboradores, 2003).
Esto sugiri que un incremento moderado en la in-
gestin de protenas en la dieta por arriba del nivel
recomendado actual (1.0 a 1.2 g de protenas/kg de
peso corporal) puede reducir la prdida progresiva
de masa muscular con la edad (Bunker y colaborado-
res, 1987j Campbell y colaboradores, 2001j Morais y
colaboradores, 2006). Sin embargo, hasta ahora los efec-
tos de la suplementacin de protenas en la masa muscu-
lar y la funcin en personas mayores no es concluyente
286 Unidad 4 Nutriologa del adulto mayor
(Andrews y colaboradores, 2006; Iglay y colaborado-
res, 2007; Campbell y colaboradores, 2007).
Micronutrimentos y funcin muscular
El magnesio de la dieta es proporcionado por un nme-
ro limitado de alimentos (vegetales verdes, legumbres,
nueces, cereales de granos enteros) que a menudo son
omitidos de la dieta de las personas mayores. Como
ejemplo, 30% de los participantes mayores (n = 1138)
en el estudio InCHIANTI tuvo niveles bajos de magne-
sio en suero 1.8 mg/100 ml), lo que indica deficien-
cia (Domnguez y colaboradores, 2006). Los anlisis
cruzados mostraron en esta poblacin de estudio que
una ingestin ms elevada de magnesio se relacion de
manera importante con mayor fuerza muscular (empu-
adura y extensin de la rodilla) despus de adaptacin
para una serie de posibles factores de confusin.
Una situacin baja de vitamina D puede conducir a
funcin muscular alterada y mayor propensin a cadas
y fracturas (janssen, Samson y Brear, 2002), lo que da
lugar a salud frgil y discapacidad. En anlisis cruzados,
los niveles sricos bajos de vitamina D (:5 37.5 nmol/
L) se relacionaron con fuerza muscular menor y se in-
form discapacidad en mujeres (Zamboni y colabora-
dores, 2002). La situacin de la vitamina D tambin se
relacion con fuerza ms baja de la extremidad inferior
(Bischoff-Ferrari y colaboradores, 2004) Y niveles de
desempeo en pruebas cortas seriadas de desempeo
fsico (Houston y colaboradores, 2006).
En el Longitudinal Aging Study de Amsterdam (Wi-
cherts y colaboradores, 2007) se observ 16% de dismi-
nucin del desempeo fsico en los participantes a tres
aos, con niveles de 25(OH)D en suero < 50 nmol/L
del valor inicial. Sin embargo, en otras observaciones
longitudinales no se inform efecto importante del es-
tado de la vitamina D en la funcin o la fuerza neuro-
muscular (Faulkner y colaboradores, 2006). Por lo
contrario, estudios recientes mostraron que niveles ba-
jos de calcitriol (incluso deficiencia marginal de 25 a 50
mmol/L) aumentaron de forma significativa el riesgo
de internamiento temprano a un plazo de seis aos des-
pus de la adaptacin por edad, sexo, educacin, IMC,
ejercicio, tabaquismo, alcoholismo, uso de estrgenos,
depresin y enfermedad crnica (Visser y colaborado-
res, 2006). En fecha reciente, anlisis cruzados multiva-
riados entre 60 varones y mujeres con insuficiencia
cardiaca revelaron edad, sexo, niveles de 25(OH)D y
protena C reactiva (CRP) como caractersticas deter-
minantes de la distancia de caminata de 6 min Ydel es-
tado de salud frgil (Boxer y colaboradores, 2008). Por
ello, al parecer el magnesio y la vitamina D son nutri-
mentos importantes para mantener la fuerza muscular
ptima y el desempeo fsico en el envejecimiento. An
est por acordarse si estos micronutrimentos son mar-
cadores de la calidad de la dieta o si participan en el pro-
ceso de disminucin funcional.
Prdida de peso y sarcopenia. Aunque la masa de
grasa corporal se ha investigado como prediccin posi-
ble de discapacidades subsecuentes (Visser y colabora-
dores, 1998), al parecer la masa musculoesqueltica es
el principal determinante de la funcin muscular
(Frontera y colaboradores, 1991). La prdida de masa
musculoesqueltica o "sarcopenia" (Rosenberg, 1997)
se observa con el envejecimiento, incluso en personas
mayores por lo general sanas de diferente peso (Baumgar-
tner y colaboradores, 1998; Forbes 1999; Gallagher y co-
laboradores, 2000). Se estima que la prevalencia de
sarcopenia oscila entre 13 y 24% en adultos alrededor
de los 60 aos a > 50% en mayores de 80 aos (Baumgar-
tner y colaboradores, 1998; Melton y colaboradores,
2000). Esta afeccin se relaciona con disminucin
de las capacidades funcionales y aumento del riesgo de
cadas entre individuos muy viejos (Vellas y colabora-
dores, 1992; Baumgartner y colaboradores, 1998), dis-
minucin de las necesidades de energa (Dutta y
colaboradores, 1995) y mayor probabilidad de falta de
movilidad y fracturas osteoporticas (Melton y colabo-
radores, 2000). La sarcopenia combinada con obesidad
tiene ms elevada relacin con las discapacidades fsi-
cas, el equilibrio, la marcha y las cadas (Baumgartner y
colaboradores, 2000) que con la sarcopenia sola, pero
este hallazgo no es consistente (Zoco y colaboradores,
2004). En un estudio longitudinal se mostr que estas
condiciones combinadas aumentan el riesgo de disca-
pacidad (Baumgartner y colaboradores, 2004).

Se desconoce la contribucin relativa de los meca-
nismos biolgicos y el comportamiento individual en la
determinacin de los patrones de cambio con el tiempo,
relacionados con la masa muscular y la delgadez. Se han
propuesto posibles causas de sarcopena, pero an se
ignoran sus funciones especficas y mecanismos. Se ha
pensado que los procesos multifactoriales tal vez com-
prendan a las neuronas motoras alfa de la mdula esp-
nal, la actividad fsica, la energa y el consumo de
protenas, el estrs oxidativo, las citocinas y el estado
hormonal (Baumgartner y colaboradores, 1999; Dutta
y colaboradores, 1995; Abbasi y colaboradores, 1998;
Paolisso y colaboradores, 1999; Short y Naur, 1999).
Slo las observaciones longitudinales permitirn acla-
rar los mecanismos subyacentes de la sarcopenia y su
impacto en la vejez.
La prdida de peso representa un desequilibrio en-
tre consumo y gasto de energa. Esto incrementa los
riesgos de discapacidades, en particular la movilidad y
las fracturas de cadera, la disminucin de la calidad
de vida y el mayor riesgo de mortalidad, aun despus de
controlar las enfermedades coexistentes y otros posi-
bles factores de confusin (Greenspan y colaboradores,
1994; Launer y colaboradores, 1994; Tully Y colabora-
dores, 1995; Ensrud y colaboradores, 1997; Langlois y
colaboradores, 1998; Payette y colaboradores, 1999).
La prdida de peso acelera la sarcopenia (Payette y
colaboradores, 2003; Gallagher y colaboradores, 2000).
Se estima que la prevalencia de prdida involuntaria de
peso oscila entre 13 y 38% (Wallace y colaboradores,
1995; Sullivan y colaboradores, 1993), dependiendo de
la poblacin estudiada y si ocurre incluso en ausencia
de enfermedad (Mow y colaboradores, 1994). De he-
cho, el cambio de peso puede representar el indicador
antropomtrico ms til en personas mayores, ya que
seala prdidas de msculo y hueso, as como de tejido
graso (Forbes y colaboradores, 1999).
Al parecer, ahora muchas enfermedades de la ve-
jez, entre ellas cardiopata (Harris y colaboradores,
1997), diabetes y enfermedades infecciosas, se rela-
cionan con prdida de peso y emaciacin (Roubenoff
y colaboradores, 1997). La nutricin intensiva tiene la
posibilidad de revertir la prdida de peso e incluso
Captulo 23 Nutricin y funcin en el adulto mayor 287
conduce a aumentado (Gray- Donald y colaboradores,
1995; Payette y colaboradores, 2002b) y disminuye la
mortalidad (Keller y colaboradores, 1995). Mantener
el peso despus de la menopausia es un factor impor-
tante en la prevencin de fracturas (Abbasi y colabora-
dores, 1998).
La sarcopenia y la prdida de peso son compo-
nentes esenciales de la salud frgil, as como factores
de riesgo para muchos signos y sntomas del sndro-
me de salud frgil. La prdida de al menos 5% del peso
corporal casi duplica el riesgo de internamiento tem-
prano [HR (el 95%):1.71 (1.08 a 2.73); P = 0.04]
entre personas mayores frgiles que viven solas, inclu-
so despus de adaptacin para edad, sexo, autonoma
funcional y forma de vida independiente (Payette y
colaboradores, 2000).
Investigaciones adicionales deben enfocarse en
determinantes insidiosos de prdida de peso, interac-
cin de peso Ysarcopenia con salud frgil, trayectorias
de cambios de peso y sarcopenia con el tiempo y sus
consecuencias en el funcionamiento fsico y la inde-
pendencia.
% Funcin cognoscitiva
El mantenimiento de un estado cognoscitivo ptimo es
un componente esencial de la calidad del envejecimien-
to. Se ha observado disminucin importante del factor
de riesgo de declinacin cognoscitiva en relacin con
elevado consumo de pescado (Kalrnijn y colaborado-
res, 1997; Morris y colaboradores, 2003) o el estado de
vitaminas antioxidantes (Morris y colaboradores, 2002;
Polidori y colaboradores, 2004; Staehelin, 2005), as
como la ingestin de cidos grasos omega 3 (Kyle y co-
laboradores, 1999), pero no en todos los estudios
(Laurn y colaboradores, 2003; 2004; Morris y colabo-
radores, 2005; Englehart y colaboradores, 2002a). Es-
tos resultados contradictorios, respecto del efecto de la
ingestin de grasas o el consumo de pescado sobre la in-
cidencia de declinacin cognoscitiva, pueden relacio-
narse con el tiempo de seguimiento o con variables de
factores de confusin no medidos, como vulnerabilidad
288 Unidad 4 Nutriologa del adulto mayor
gentica. Por ejemplo, los resultados de los estudios de
MacArthur de envejecimiento ptimo, que incluyeron
a personas con funcionamiento cognoscitivo y fsico
elevado, muestran que la disminucin de la funcin
cognoscitiva en plazo de siete aos se relacion con con-
centraciones bajas de 3-caroteno slo en sujetos posi-
tivos a APOE4 (Hu y colaboradores, 2006). Estos
resultados confirman que las mayores concentraciones
de 3-caroteno pueden proteger de la declinacin cog-
noscitiva slo en personas con ms alta susceptibilidad
gentica. Se requieren investigaciones longitudinales
mejor diseadas a fin de aclarar estos temas.
Otros alimentos y constituyentes de alimentos se
han ligado al conocimiento. Por ejemplo, el consumo de
frutas, vegetales y antioxidantes se ha relacionado con
reduccin del riesgo de enfermedad de Alzheimer (Per-
kins y colaboradores, 1999j Engelhart y colaboradores,
2002b). Los niveles bajos de folato y vitamina Bl2' o los
niveles elevados de homocistena (un aminocido im-
plicado en el metabolismo de estas vitaminas y cuyos
niveles se elevan cuando aparecen en cantidades insufi-
cientes en el organismo) se han vinculado con medicio-
nes generales ms escasas del conocimiento (Duthie y
colaboradores, 2002j Ramos y colaboradores, 2005j
Ravaglia y colaboradores, 2004).
Se necesita una mejor comprensin de las contri-
buciones de la dieta para la salud cognoscitiva, y slo los
estudios longitudinales a largo plazo con observaciones
mltiples podrn proporcionar los datos necesarios
para completar este tema.
% Impacto de las intervenciones
nutricionales en la calidad del
envejecimiento
En los ltimos 10 aos, el equipo de investigacin res-
ponsable del presente estudio evalu el impacto de la
suplementacin nutricional sobre el estado funcional
entre personas mayores frgiles que viven solas. Se lle-
varon a cabo tres ensayos comunitarios aleatorios con-
trolados y se inform de los resultados (Gray-Donald y
Payette, 1995j Payette y colaboradores, 2002aj Payette
y colaboradores, 2002b). Las semejanzas entre criterios
objetivos, intervenciones y elegibilidad hacen posible
un fondo comn de datos para anlisis secundario, lo
que da por resultado un mximo poder para descubrir
efectos importantes de intervencin nutricional (Payet-
te, 2005).
Se eligi en forma aleatoria a sujetos (n = 268) de
65 aos y mayores en riesgo de desnutricin (prdida
excesiva de peso o!MC < 24 kg/m") para intervencin
nutricional, incluida la asesora profesional y la provi-
sin de energa comercial lquida/ suplementos densos
de nutrimentos* (n = 160), o a un grupo control (n =
108) que slo era visitado. Las 12, 16 o 24 semanas de
intervenciones ayudaron a incrementar la energa total,
la ingesta de nutrimentos y la ganancia de peso, y en
consecuencia, mejoraron la fuerza muscular y el funcio-
namiento fsico.
Aunque estas intervenciones mejoraron de manera
importante la energa y el consumo de nutrimentos, el
resultado en ganancia de peso y el aumento de otros in-
dicadores antropomtricos no fue suficiente para
producir cambios significativos en cualquier fuerza
muscular medida o en mediciones de desempeo fun-
cional.
El provisionamiento de suficientes macronutrimen-
tos para mejorar la masa celular corporal y, en conse-
cuencia, la capacidad funcional en poblacin de personas
mayores es claramente un desafo. Cuando una persona
mayor frgil ya est desnutrida, la nutricin sola puede
ser insuficiente para revertir el proceso de fuerza muscu-
lar disminuida y la alteracin funcional. La suplernen-
tacin nutricional aunada a incremento progresivo de
la actividad fsica puede ser un camino promisorio
(Fiatarone y colaboradores, 1994j de Jong y colabora-
dores, 2000), pero an se debe desarrollar y evaluar en
personas mayores desnutridas frgiles que viven en co-
munidad.
Ensure'" y Ensure Plus", de los laboratorios Ross (divisin de Abbott
Laboratories, Ltd, Montreal, Qubec, Canad. Un Basics Plus), be-
bida nutricional completa proporcionada por Nestl" (Nestl" Ca-
nad, Toronto, Ontario, Canad) y Nestec (S.A. Vevey, Suiza).

~ Co~clusiones
An se deben aclarar los mecanismos que enlazan fragi-
lidad y desnutricin junto con la funcin exacta de la
nutricin en la promocin del envejecimiento ptimo.
Estas investigaciones deben tratar de manera simult-
nea los atributos interdependientes, como parmetros
biolgicos, factores clnicos y dimensin psicosocial,
adems de variables de actividad fsica y dieta. Estas in-
teracciones slo pueden comprenderse en estudios
longitudinales que permitan aclarar las influencias dife-
renciales sobre la calidad del envejecimiento.
En realidad, se requieren datos longitudinales a lar-
go plazo que incluyan mltiples observaciones a fin de
mejorar la comprensin del proceso de declinacin
de la funcin y la edad frgil, as como la funcin de la
nutricin como determinante del envejecimiento ptimo.
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Captulo 23 Nutricin y funcin en el adulto mayor 289
Algunos estudios actuales proporcionarn ms puntos
de vista sobre los componentes esenciales de estos te-
mas y las trayectorias de sus componentes a travs del
tiempo. El estudio longitudinal NuAge (Gaudreau y
colaboradores, 2007) es nico respecto de lo comple-
to y de la calidad de los datos nutricionales y funciona-
les recolectados, y permitir una oportunidad para
examinar las trayectorias individuales de la funcin f-
sica y cognoscitiva, as como el envejecimiento frgil u
ptimo, los periodos crticos o sensibles y la posible
transicin interna y externa de los estados "frgiles" de
acuerdo con conductas de salud modificables, como
dieta, actividad fsica y participacin social, en tanto
se controlan los factores de confusin, entre ellos la
morbilidad.
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 Nutricin
y neuroproteccin

Pascale Barberger-Gateau

% Introduccin

La causa ms frecuente del envejecimiento patolgico

del cerebro es la enfermedad de Alzheimer, para la cual
no existe algn tratamiento curativo. Por desgracia, en
este momento no es posible aplicar medidas preventi-
vas contra sus principales factores de riesgo como son la
edad y la predisposicin gentica (poseer el alelo e4 del
gen de la apolipoprotena E). De esta forma, es necesa-
rio identificar aquellos factores de riesgo ambientales
sobre los cuales sea posible actuar, entre los cuales se
encuentra la nutricin y para la cual hay interesantes
perspectivas.
Intervenir sobre el estado nutricional ya ha demos- .
trado su utilidad en el contexto de las enfermedades car-
diovasculares y podra suponerse un efecto benfico
sobre el componente vascular de las demencias. Estu-
dios experimentales han sugerido que tres clases de nu-
trientes podran tener un efecto protector contra la
declinacin cognoscitiva relacionada a la edad y a la de-
mencia: los antioxidantes (vitaminas E, e, carotenoi-
des, polfenoles), los folatos y algunos lpidos (cidos
Contenido grasos poliinsaturados omega 3) .1,2
Introduccin
Sitio en los estudios epidemiolgicos
% Sitio en los estudios
Antioxidantes, folatos y envejecimiento
epidemiolgicos
cerebral

Lpidos y envejecimiento cerebral El efecto de la alimentacin en el ser humano puede

Conclusiones evaluarse en el marco de los estudios epdemolgcos

294

de dos maneras: estudios observacionales y de inter-
vencin. Los primeros pueden ser estudios tipo casos y
controles retrospectivos (con mayor riesgo de sesgo
puesto que se trata de un problema cuyo principal sn-
toma es la prdida de la memoria) o de estudios pros-
pectivos de cohorte para los cuales es importante
controlar de forma apropiada los numerosos y poten-
ciales factores de confusin (edad, escolaridad, ingre-
sos, otros componentes del estilo de vida, etc.). La
mayor parte de estos estudios es hecha en Estados Uni-
dos y, por tanto, reflejan hbitos alimentarios muy par-
ticulares, incluido un importante nmero de usuarios
de complementos alimenticios que pueden sesgar los re-
sultados si su composicin no es tomada en cuenta. Sin
embargo, tres grandes estudios epidemiolgicos france-
ses, que contienen al mismo tiempo informacin nutri-
cional y cognoscitiva recolectada en varias ocasiones,
permiten estudiar las relaciones entre la nutricin y el
envejecimiento cerebral: el estudio PAQUID,3 el estu-
dio EVA (Etude du Vieillissement Artriel)4 y el estudio
de las Tres Ciudades (3C).5
El estudio PAQUID sigue desde 1988 una cohorte
de 3 777 adultos mayores de 6S aos y ms, que vivan en
sus domicilios al ingreso al estudio, cuyo seguimiento
consiste en la realizacin de pruebas neuropsicolgcas
cada dos aos con la bsqueda intencionada de la apari-
cin de demencia." La informacin nutricional est dis-
ponible en 1674 participantes, aunque dichos datos
provienen de un breve cuestionario alimentario (grupos
de alimentos consumidos, frecuencia de consumo, tipo de
bebidas), mientras que 169 sujetos fueron objeto de una
evaluacin ms precisa respecto a sus hbitos de alimen-
tacin en el marco del subproyecto PAQUINUT.7
El estudio 3C iniciado en 1999 tiene como princi-
pal objetivo el estudio de los factores vasculares en la
demencia. Este estudio implica a 9 294 personas de 6S
aos y ms que viven en Bordeaux, Dijon y Montpellier
(Francia). Los desenlaces buscados son la declina-
cin cognoscitiva, la demencia y los accidentes vasculares
cerebrales. En este estudio la informacin nutricional
es mucho ms detallada que en el estudio PAQUID
(encuestas de alimentos, marcadores biolgicos y an-
tropometra).
Captulo 24 Nutricin y neuroproteccin 29S_
Los estudios de intervencin, basados precisa-
mente en la comparacin entre un grupo de interven-
cin y un grupo control (ambos conformados de
manera aleatoria), ofrecen el mayor nivel de evidencia
pero an son muy raros. Dos tipos de ensayos son po-
sibles de hacer: el primero es donde la intervencin
nutricional consiste en modificar el comportamiento
alimentario espontneo (recomendaciones precisas
dadas a los participantes) o, ms fcil an, ofrecer un
suplemento alimentario a dosis fisiolgicas, pero en la
que no se tiene la seguridad de que haya el aporte de
los micronutrientes apropiados ofrecidos por la ali-
mentacin. Los ensayos con suplementos a dosis su-
periores a las fisiolgicas se aproximan ms a los
ensayos clnicos teraputicos.
% Antioxidantes, folatos
y envejecimiento cerebral
Los antioxidantes (vitaminas E y C, carotenodes, poli-
fenoles y cofactores enzimticos como el cinc y selenio)
son susceptibles de combatir el estrs oxidativo al cual
el cerebro es muy vulnerable." Las membranas de las
neuronas son, en efecto, muy ricas en cidos grasos po-
liinsaturados (AGPI) de cadena larga, muy susceptibles
a la peroxidacin lipdica. Adems, la produccin de
radicales libres en el cerebro es elevada debido al meta-
bolismo de la glucosa y a que el cerebro es rico en hie-
rro-ascorbato pro oxidan te. Frente al estrs oxidativo
parece existir una relativa deficiencia en el cerebro de
los sistemas antioxidantes, adems de que stos pierden
su eficacia con el envejecimiento. En la enfermedad de
Alzheimer, especficamente, el acmulo de la protena
f3-amiloide conlleva al aumento en la produccin de ra-
dicales libres, lo cual se acompaa de la peroxidacin
lipdica.?
En el estudio PAQUID el riesgo para la enferme-
dad de Alzheimer a tres aos parece dividirse en 4 en
los sujetos que consumen entre lA y V2 L de vino al da
en comparacin a aquellos que no lo consumen. 10 Este
resultado se mantuvo tras el ajuste por edad, sexo, es-
colaridad y profesin, pero no por la alimentacin
_ 296 Unidad 4 Nutriologa del adulto mayor
concomitante, lo que constituye una limitacin impor-
tante del estudio. Entre los componentes del vino, los
flavonoides han llamado la atencin y se hizo un anlisis
ms fino para considerar las fuentes de flavonoides en
conjunto (vino, frutas, legumbres y t). Segn este an-
lisis el riesgo de declinacin cognoscitiva a 10 aos dis-
minuye de forma gradual con el aumento del consumo
de flavonoides.!'
Los estudios epidemiolgicos observacionales que
implican a la vitamina E o la vitamina C han dado resul-
tados discordantes. En el Rotterdam Study se mostr un
efecto protector contra la enfermedad de Alzheimer por
el consumo de vitamina E de origen alimentario a una
dosis superior de 15.5 mg al da, y de vitamina C con
una dosis superior a 133 mg al da." Los estudios esta-
dounidenses Chicago Health and Aging Project y el
Nurse's Health Study han puesto en evidencia el efecto
protector contra la enfermedad de Alzheimer de la vita-
mina E total ingerida (alimentaria + suplementos) slo
en los sujetos que no tienen predisposicin gentica
(ApoE4 negativo) ,13Y un efecto protector de los su-
plementos de vitamina E + C de la declinacin cog-
noscitiva en los sujetos que tenan un pobre aporte
alimentario de la vitamina E, respectvamente." En el
estudio PAQUID los niveles plasmticos bajos de vita-
mina E estuvieron asociados con un riesgo aumentado
de demencia,'! mientras que en el estudio EVA las ta-
sas bajas de selenio plasmtico estuvieron relaciona-
das con un mayor riesgo de declinacin cognosctva."
Dos estudios de intervencin con dosis muyeleva-
das de vitamina E (2000 UI! da) se han llevado a cabo:
el estudio de Sano, realizado con pacientes afectados de
la enfermedad de Alzheimer, mostr un efecto protec-
tor sobre un evento combinado al asociar la muerte, la
evolucin a demencia grave y la insttuconalzacn." dantes (vitamina C), polifenoles y carotenoides, pero
mientras que un ensayo realizado en pacientes con dete-
rioro cognoscitivo leve no puso en evidencia algn efec-
to protector," Tales dosis son muy superiores a los
aportes nutricionales aconsejados (ANA) y podran in-
cluso tener efectos nocivos; por el contrario, un ensayo
aleatorizado, doble ciego con dosis ms bajas de vitami-
na E (600 UI/ da, todava muy elevadas a los ANA)
puso en evidencia una menor declinacin cognoscitiva
en un subgrupo de mujeres de 65 aos y ms cuyos
aportes alimenticios de la vitamina E eran inferiores al
promedio de esa poblacin.
Muy pocos datos observacionales acerca de los ea-
rotenoides estn disponibles. El efecto protector del B.
caroteno ha sido puesto en evidencia contra el riesgo de
infarto cerebral en un estudio finlands, en otro estudio
se mostr una disminucin de las lesiones en la sustancia
blanca periventricular en los sujetos que tenan tasas my
elevadas de carotenoides plasmtcos." Por otra parte,
dos estudios italianos de casos y controles hallaron tasas
bajas de carotenoides en los sujetos con demencia y en
aquellos con problemas cognoscitivos leves.19,w
A pesar de este vaco de informacin un estudio de
intervencin con 3-carotenos, proyecto anidado en el
Physician's Health Study, ha sugerido un efecto protector
del 3-caroteno contra la declinacin cognoscitiva con
suplementacin de larga duracin." Sin embargo, este
estudio tiene mltiples sesgos, especialmente de selec-
cin durante el seguimiento.
Los datos acerca del consumo de frutas y legum-
bres parecen ser muy alentadores. En el Nurse's Health
Study se mostr que el consumo de legumbres de hojas
verdes disminuye la declinacin cognoscitva." Un me-
taanlisis de siete estudios concluy que el consumo de
frutas reduce el riesgo de enfermedad vascular cerebral
(disminucin de 11% por una porcin de frutal da)!3 y
quiz, indirectamente, del riesgo de demencia vascular.
Estos datos se aproximan a los resultados del Kame Pro-
ject que se interesa en los jugos de frutas y legumbres, al
demostrar que su consumo al menos tres veces por se-
mana estuvo asociado con una disminucin de 74% del
riesgo de enfermedad de Alzheimer,"
Las frutas y legumbres aportan vitaminas antioxi-
tambin folatos. Por desgracia, datos observacionales
acerca de los folatos son muy discordantes y cinco de
seis estudios de intervencin realizados con folatos
asociados o no a la vitamina BI2 obtienen resultados ne-
gativos.2s,26 El nico estudio positivo, de reciente publi-
cacin, encuentra una disminucin de la declinacin
de la memoria en sujetos de 50 a 70 aos que tomaban
suplementos de 800 ..,gde cido flico por da."

Uno de los lmites de todos estos estudios es que
no toman en cuenta de forma simultnea el nivel de lpi-
dos de los sujetos, ya que tal vez existe una interaccin
entre los antioxidantes y los cidos grasos, especfica-
mente los AGPI. De hecho, los antioxidantes van a
proteger a los AGPI de la peroxidacin lpdca, mien-
tras que al contrario, un desequilibrio entre los AGPI
omega 3 y omega 6 exacerba el estrs oxidativo.
% Lpidos y envejecimiento
cerebral
A partir de los precursores de los cidos grasos esencia-
les omega 3 y 6 (el cido alfa linoleico y el cido linolei-
co, respectivamente) ofrecidos por la alimentacin, el
organismo se encarga de sintetizar los derivados de ca-
dena larga, el cido araquidnico (derivado del omega
6) y los cidos eicosapentaenoico (EPA) y docosa-
hexaenoico (DHA), derivados del omega 3. Estos lti-
mos pueden, en particular, ser provistos por el consumo
de pescado, lo cual es interesante debido a que la tasa de
conversin del cido alfalinoleico hacia DHA parece ser
dbil y disminuye con el envejecimiento. Adems de
que los omega 3 poseen propiedades vasculares (an-
tiagregantes, antiateromatosos) y antiinflarnatorias, lo
cual es particularmente importante a nivel cerebral. Asi-
mismo, el DHA es el principal constituyente de las
membranas de las neuronas, participando en la fluidez
de la membrana y en la neurotransmisin."
Una alimentacin equilibrada debe proveer cinco
veces ms de omega 6 que de omega 3, pero en la ali-
mentacin occidental actual esta relacin con frecuen-
cia comprende entre 10 y 15 veces ms de omega 6 que
de omega 3.29
Los datos del estudio PAQUID relacionados con
el riesgo de demencia en funcin del consumo de pes-
cado dan fuertes argumentos a favor de un efecto pro-
tector de los omega 3 de cadena larga. Los sujetos que
consumen pescado al menos una vez por semana pa-
recen tener un menor riesgo de demencia a los siete
aos de seguimiento en comparacin con los sujetos
que comen poco pescado." En el estudio de las Tres
----- --------
Captulo 24 Nutricin y neuroproteccin 297
Ciudades los mayores consumidores de pescado han
sido caracterizados en comparacin con los pobres
consumidores de este mismo alimento." Existen dife-
rencias de orden socioeconmico entre estos dos gru-
pos (mayor nivel de estudios y mayores ingresos en los
consumidores de pescado) pero estos ltimos se dicen
tambin con mejor salud y menos deprimidos. Ellos
obtienen mejores resultados en las pruebas cognos-
citivas, pero no se quejan menos de problemas de
memoria que los que consumen poco pescado. Por l-
timo, el consumo de pescado se acompaa de otros
hbitos alimenticios favorables: mayor consumo de
frutas, legumbres, de un poco de vino, etc. Por tanto,
es importante considerar en conjunto la alimentacin
de los individuos.
Los resultados de otros estudios de observacin
convergen al mostrar un efecto protector del consumo
de pescado contra la demencia, y ms especficamente
contra la enfermedad de Alzheimer.":" Estos efectos
pueden ser atribuidos a los omega 3 (en particular el
DHA)37 mientras que el riesgo de enfermedad de Alz-
heimer o de declinacin cognoscitiva aumenta con el
consumo de omega 6 y de cidos grasas trans.
Ningn ensayo de prevencin primaria de la de-
mencia por el consumo de omega 3 ha sido publicado,"
pero un ensayo del envejecimiento cognoscitivo y reti-
niano est actualmente en curso (Estudio OPAL), y
otro estudio de prevencin secundaria inici en 2008
en Francia.
Al margen de los estudios de intervencin, el estu-
dio OmegaAD, cuyos resultados han sido publicados en
fechas recientes, fue realizado en pacientes con la enfer-
medad de Alzheimer en un estadio moderado de evolu-
cin." Un grupo fue suplementado conDHA (1.7 g/ da)
+ EPA (0.6 g/da) durante seis meses mientras que el
grupo control recibi un placebo, despus todos los su-
jetos fueron suplementados con omega 3 durante otros
seis meses. Los resultados en la poblacin general no
muestran una mejora en la declinacin cognoscitiva de
los sujetos con suplementos, pero sta fue muy lenta en
el subgrupo de pacientes que tomaban los suplementos
en un estadio ms leve de la enfermedad (puntaje del
MMS > 27/30).
_ 298 Unidad 4 Nutriologa del adulto mayor

Un menor riesgo de demencia se asocia a: Ningn beneficio de los suplementos nutricionales

- Un estado favorable en el consumo de antioxi-
dantes (vitaminas E y C) y flavonoides ofrecidos
por la alimentacin, niveles elevados en plasma
de vitamina E y selenio.
- Un mayor consumo de pescado y de AGPI ome-
ga 3 (DHA en particular).
Podra existir una sinergia entre los AGPI omega 3 y
los antioxidantes (proteccin de los AGPI contra la
lipoperoxidacin por los antioxidantes).
Las recomendaciones del Programa Nacional de Nu-
tricin y Salud de Francia:
- Consumo diario de cinco frutas y legumbres.
- Consumo de pescado dos veces por semana.
- Privilegiar los aceites de colza, soya, nuez po-
dran contribuir a retrasar el envejecimiento ce-
rebral patolgico.
ha sido demostrado hasta este da.
Necesidad de las investigaciones futuras:
- Estudios de intervencin que asocien al omega 3
y los antioxidantes en poblaciones de riesgo de-
bido a sus deficiencias en la alimentacin o ya
con deterioro cognoscitivo leve (DCL).
- Identificacin de los mecanismos de accin de
los cidos grasos y de los antioxidantes.
- Identificacin de las cantidades ptimas.
- Interaccin alimentacin-gen tica.
Necesidad de estudios de intervencin que den prue-
bas de los efectos benficos de los nutrientes de in-
ters en la prevencin primaria y secundaria de la
demencia y de la declinacin cognoscitiva.

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Desnutricin
en los adultos mayores

Heliodoro Alemn-Mateo

% Introduccin

La desnutricin es un problema frecuente en los adultos

mayores y su prevalencia a nivel internacional vara de
acuerdo a los criterios diagnsticos, lugar de residencia
y lugar de origen. En adultos mayores la prevalencia de
desnutricin se estima entre 10 hasta 85% (Chen y co-
laboradores, 2001). Independientemente de la cifra o
prevalencia, la desnutricin tiene un impacto sobre la
morbilidad y la mortalidad, as como en la calidad de
vida del adulto mayor y los familiares, sin dejar de con-
siderar los altos costos y las estancias hospitalarias pro-
longadas que el problema conlleva.
En el entorno de los autores, y de acuerdo con algu-
nos estudios realizados en Mxico (Araujo Mendoza y
colaboradores, 2004; Gutirrez Reyes y colaboradores,
2007; Velzquez Alva y colaboradores, 2000; Alemn-
Mateo y colaboradores, 2007; Wong y colaboradores,
2007; Snchez-Garca y colaboradores, 2007), parecie-
ra que el fenmeno de la desnutricin sigue el mismo
comportamiento que el reportado en la poblacin cau- Contenido
csica por Chen y colaboradores en 2001. En el cuadro
Introduccin
25-1 se observa un rango muy amplio en la prevalencia
Factores asociados con desnutricin
de la desnutricin en los adultos mayores mexicanos. Es
importante subrayar que a nivel nacional existen slo en el adulto mayor
dos estudios sobre desnutricin en el adulto mayor, y de Criterios diagnsticos para definir desnutricin
acuerdo con los resultados reportados es difcil tener Identificacin temprana del riesgo
una aproximacin real del problema de desnutricin.
de desnutricin
Lo anterior se debe principalmente al indicador utiliza-
do, los puntos de corte para definir desnutricin que Consecuencias y el peso de la desnutricin

varan de un estudio a otro, la edad para considerar Conclusiones

301
11III 302 Unidad 4 Nutriologa del adulto mayor

adulto mayor y tambin el origen de la muestra. Por
ejemplo, el Estudio Nacional de Salud y Envejecimiento
en Mxico, tambin conocido por su nombre en ingls
como Mexican Health and Aging Study realizado en per-
sonas de 50 aos o ms en 2000, report que cerca de
30% de los adultos mayores present desnutricin.
Tambin se report una prevalencia ms alta en los
adultos mayores rurales (41.2%) comparada con la en-
contrada en los urbanos (16.1 %). En este estudio se uti-
liz el ndice de masa corporal (!MC) en mujeres es 17
kg/rrr' y en varones zs 18 kg/m' para diagnosticar des-
nutricin (Wong y colaboradores, 2007).
La cifra de desnutricin en el rea urbana antes
mencionada, contrasta con la reportada en una muestra
a nivel nacional de adultos mayores urbanos afiliados al
Instituto Mexicano del Seguro Social (Snchez-Garca
y colaboradores, 2007). En sta se report una preva-
lencia de malnutricin o desnutricin de 1.4%. Asi-
mismo, se observ que la prevalencia de desnutricin
aument en aquellos sujetos mayores de 80 aos (3.3%)
comparado con aquellos ms jvenes (0.8%) entre 60 y
64 aos de edad. En este estudio al igual que el anterior
el criterio de desnutricin se realiz mediante el IMC
(::; 18.5 kg/rrr').
Aparte de la prevalencia, se sabe que en Mxico la
desnutricin protenica y calrica es la octava causa de
mortalidad en mujeres mayores de 60 aos y la dcima
en los varones, con una proporcin mayor en la zona
rural que en la urbana en ambos sexos (FUNSALUD).
Considerando la presencia de desnutricin, el rango tan
amplio en la prevalencia por falta de criterios estableci-
dos para su diagnstico, as como los diversos factores
contribuyentes a la desnutricin, en este captulo se
abordan, en un principio, las contribuyentes ms im-
portantes que inciden en la desnutricin tambin se
revisan los parmetros o criterios diagnsticos para de-
finir desnutricin y para la identificacin temprana y
oportuna del riesgo de desnutricin en este grupo de
edad. Por ltimo, se abordan las consecuencias y el peso
de la desnutricin a nivel individual y desde el punto de
vista de la salud pblica.
% Factores asociados con
desnutricin en el adulto mayor
Al considerar las cifras de desnutricin antes mencio-
nadas y las publicadas a nivel internacional, las prime-
ras preguntas que se deben realizar son por qu los
adultos mayores tienen un mayor riesgo de desnutri-
cin?, y por qu se desnutren? Para contestar estas

Cuadro 25-1. Prevalencia de desnutricin en adultos mayores de Mxico

Autores Ubicacin N Parmetros Prevalencia

Araujo Mendoza y UMF-IMSS 85 MNA 18.0%
colaboradores Antropomtricos 22.0%
Composicin corporal
Bioqumicos

Gutirrez Reyes y INNSZ 99 VGS 67.0%

colaboradores MNA 18.6%
Velzquez Alva y colaboradores Asilos 59 MNA 18.0%
Alemn-Mateo y colaboradores Vida libre 287 Antropomtricos 15.3%
Bioqumicos

Wong y colaboradores Vida libre 15186 IMC 29.9%

Snchez-Garca y Vida libre 1968 IMC 1.4%
colaboradores

MNA, valoracin mnima del estado; VGS, valoracin global subjetiva; IMe, ndice de masa corporal.

interrogante s es importante considerar la incidencia
de varios factores.
Durante el envejecimiento se presentan algunos
cambios fisiolgicos y psico-socio-econmicos que con-
tribuyen a la desnutricin.
Dentro de las alteraciones fisiolgicas se encuentra
la disminucin en la percepcin sensorial, la cual puede
afectar el consumo de alimentos. Los adultos mayores
tienen una reduccin o atrofia de las papilas gustativas,
a veces tambin presentan fisuras en la lengua y glosits:
una consecuencia de ello es la disminucin de la habili-
dad para detectar los sabores salados y amargos (Kama-
th, 1982j Ribera, 1987j Schiffman, 1997). En el nivel de
la boca es muy frecuente encontrar candidosis, una in-
feccin que puede llevar a cambios importantes en el
sabor y disminuir el placer y, por tanto, el nimo de co-
mer. Se reconoce que la prdida del apetito se ha asocia-
do con una reduccin en sabor y olor, lo cual ocurre en
50% de los adultos mayores (Busse, 1980j Ribera,
1987). Datos en adultos mayores de la ciudad de Mxico
muestran que 29.3% (n = 1247 adultos urbanos> 60
aos) manifest prdida del apetito (Encuesta SABE).
Estudios realizados en otros pases (Joshipura y
colaboradores, 1996) y en Mxico muestran una rela-
cin significativa entre el nmero de piezas dentales y el
consumo calrico. Borges Yaez y colaboradores (2003)
reportaron en un estudio con 473 adultos mayores que
las personas sin dientes (n = 76 edntulos) tuvieron
una menor ingestin calrica y un menor consumo de
carbohidratos, protenas, fibra diettica, calcio, hierro y
de vitaminas B y B3' comparado con las personas con
dientes o las que tenan dentadura artificial. Es impor-
tante resaltar que en este estudio se observ claramente
una relacin positiva entre el mayor nmero de piezas
dentales con un mayor consumo energtico. Es perti-
nente sealar que la falta de dientes es un problema muy
comn, la encuesta SABE report que 43.7% de los
adultos mayores encuestados present falta de piezas
dentales (Encuesta SABE, 1999-2000).
Por ltimo, y con referencia al aparato digestivo y
su asociacin con la disminucin de la ingestin calri-
ca y su posible contribucin a la desnutricin, tambin
es importante sealar que el retraso en el vaciamiento
Captulo 25 Desnutricin en los adultos mayores 303
gstrico Y los cambios en el peristaltismo provocan una
sensacin de satisfaccin prolongada, que evitan que el
adulto mayor consuma sus alimentos tres o cuatro veces
al da (Ritz, 2000). Esto ltimo puede contribuir a que
el adulto mayor no cubra sus requerimientos de energa,
que lo lleva a un balance de energa negativo, el cual
puede ser el principio de la desnutricin.
Otro de los factores fisiolgicos que puede contri-
buir a la desnutricin mediante la disminucin de la
ingesta calrica es la prdida de la masa corporal libre
de grasa y la disminucin de los requerimientos de
energa. Como se revis en el captulo 21,la masa cor-
poral libre de grasa disminuye conforme aumenta la
edad. De manera general este componente corporal se
considera la masa metablicamente activa, por lo que
un cambio negativo puede tener un impacto sobre la
tasa metablica en reposo, y por consiguiente en los
requerimientos de energa. La tasa metablica basal o
en reposo es el componente ms grande de las deman-
das energticas diarias y est muy asociada a la masa
corporal libre de grasa (Henry, 2000j ]ohnstone y co-
laboradores, 2005).
En relacin con el requerimiento o gasto energti-
co total se ha reportado que ste disminuye conforme
aumenta la edad (Poehlman y colaboradores, 1993 j Elia
y colaboradores, 2000), lo cual se ha confirmado con
los estudios realizados con el mtodo del agua doble-
mente marcada. El gasto energtico total disminuye de
2 a 4% por dcada entre los 30 y 80 aos (Ritz, 2001),
debido de manera primordial a una reduccin de la tasa
metablica basal y de la actividad fsica (Elia y colabora-
dores, 2000). El hecho de reconocer que la edad deter-
mina el gasto energtico total o que los adultos mayores
requieren menos caloras que los adultos jvenes cobra
relevancia, debido a que la ingestin de energa debe
compensar el gasto.
El aporte alimentario recomendado (recommended
dietary allowance, RDA) para varones y mujeres > 50
aos es de 2 300 Y 1 900 kcal/ da, respectivamente (Na-
tional Research Council, 1989). Es importante conside-
rar que una parte de la poblacin mayor de 60 aos no
cubre estas recomendaciones. Cervantes Turrubiates y
colaboradores (2003) reportaron que los adultos mayores
304 Unidad 4 Nutriologa del adulto mayor
rurales consumieron 1800 kcal/ day los urbanos 1 350 kcal/
da. El pobre consumo energtico ms la presencia de
alguna enfermedad y el uso de medicamentos, podran
afectar seriamente la ingestin calrica y contribuir de
esa manera al riesgo de desnutricin o presencia de
desnutricin.
La prevalencia y quiz la incidencia de desnutri-
cin en los adultos mayores con patologas es elevada
(vase el cuadro 25-1). El estado de nutricin se puede
afectar no slo por la presencia de la enfermedad, sino
tambin por los efectos secundarios sobre el apetito o la
modificacin del sabor originado por los medicamen-
tos o por sus efectos sobre la absorcin y metabolismo
de algunos nutrimentos (Morley y Kraenzle, 1994).
Asimismo, la restriccin de alimentos que requie-
ren algunos tratamientos quirrgicos afecta el estado
de nutricin. Esto ltimo cobra an ms relevancia; de
acuerdo con los resultados del estudio realizado a ni-
vel nacional con adultos mayores afiliados al Instituto
Mexicano del Seguro Social se encontr que ms de dos
terceras partes de los adultos mayores present algn
episodio de enfermedad aguda durante el periodo de
seguimiento. As, cada persona present un promedio
de 2.2 episodios (10.4 das de duracin) de enfermedad
aguda primaria y sus complicaciones. Los problemas
ms frecuentes fueron las infecciones de vas respirato-
rias y diarrea. Del total de la muestra, 85% de los adultos
mayores tena alguna enfermedad crnica como hiper-
tensin arterial, diabetes tipo 2 y gastritis, entre otras
(Reyes-Frausto, 2001).
Dentro de los factores sociales, econmicos y psi-
colgicos asociados a la desnutricin se encuentran la
depresin, aislamiento y soledad, as como alcoholis-
mo, bajo ingreso y la falta de conocimientos sobre nu-
tricin (Hckson, 2006). Otros factores que pueden
limitar el consumo de alimentos es evtar salir para rea-
lizar las compras y preparar los alimentos debido a pro-
blemas para ver de lejos y de cerca, la prdida del odo
y las cadas. Estas alteraciones son muy frecuentes en
los adultos mayores de nuestro pas (Encuesta SABE;
Reyes- Frausto, 2001). Uno de los factores psicolgicos
a lo que se debe poner mayor atencin es la depresin,
dada su asociacin con falta de apetito y disminucin
en el consumo de alimentos. En Mxico 73% de los
adultos mayores present depresin clnica (Reyes-
Frausto, 2001).
Hoy en da existen ms evidencias sobre la inciden-
cia de varios de los diversos factores antes mencionados
y su asociacin con la desnutricin en los adultos mayo-
res. Por ejemplo, Chen y colaboradores (2007) reporta-
ron que el gnero, las alteraciones del estado funcional y
la depresin fueron estimadores independientes de un
pobre estado nutricional, ms que el consumo de medi-
camentos. Otro estudio en la poblacin geritrica mos-
tr que el bajo consumo de alimentos as como la falta
de apetito y problemas para masticar se asociaron con el
desarrollo de desnutricin en los adultos mayores (Feld-
blum, 2007). En Mxico, Franco-lvarez y colaboradores
(2007) reportaron riesgo de desnutricin en 261 adul-
tos mayores encuestados. Asimismo, se encontr que el
hecho de no recibir una jubilacin, la percepcin de no
tener el suficiente dinero para vivir, la presencia de artro-
sis, un bajo IMC, sntomas depresivos, el hecho de rea-
lizar una o dos comidas al da, y tener dificultades para
acostarse o salir solo y utilizar el telfono fueron asocia-
dos de manera significativa e independiente con el ries-
go de desnutricin.
% Criterios diagnsticos
para definir desnutricin
De acuerdo con todo lo expuesto es claro que la desnu-
tricin se presenta en adultos mayores mexicanos que
viven en condiciones de vida libre o que se encuentran
hospitalizados (Araujo Mendoza y colaboradores, 2004;
Gutirrez Reyes y colaboradores, 2007; Velzquez Alva
y colaboradores, 2000; Alemn-Mateo y colaborado-
res, 2007; Wong y colaboradores, 2007; Snchez-Gar-
da y colaboradores, 2007). Adems, existen diversas
alteraciones fisiolgicas, socio culturales, econmicas y
psicolgicas que pueden contribuir a la desnutricin
(Franco-lvarez y colaboradores, 2007). Es por ello que
la evaluacin del estado nutricio y funcional debe ser
parte importante de la valoracin geritrica, con el obje-
tivo de diagnosticar la desnutricin de forma oportuna y

modificar el riesgo de morbilidad y mayor estancia hos-
pitalaria asociadas con esta alteracin del estado de nu-
tricin.
Antes de continuar con los indicadores o criterios
diagnsticos para evaluar desnutricin, es importante
definir este trmino. Existen dos aproximaciones, la pri-
mera se caracteriza por un consumo insuficiente de in-
gestin dietaria, en especial de todos los nutrimentos
esenciales; as, un patrn de consumo inadecuado e
insuficiente puede resultar en desnutricin. Al consi-
derar esta definicin, la desnutricin se puede diag-
nosticar cuando la ingestin dietaria est por debajo de
las recomendaciones de energa (National Research
Council, 1989) (Walker & Beauchene, 1991; Posner y
colaboradores, 1994). Sullivan y colaboradores (1999)
propusieron diagnosticar este padecimiento en el adul-
to mayor cuando la ingestin dietaria de energa sea me-
nor a los requerimientos de mantenimiento. La segunda
se refiere a la desnutricin energtica protenica, la cual se
caracteriza por la prdida progresiva de la masa corporal
libre de grasa y de tejido adiposo, resultante del consu-
mo inadecuado de protenas y energa.
Existen tres tipos de desnutricin, que son ma-
rasmo (deficiencia de caloras), kwashiorkor (defi-
ciencia de protenas) y mixta, que es una combinacin
de las dos anteriores (Chen y colaboradores, 2001).
De acuerdo con la gravedad de la deplecin de algunos
parmetros bioqumicos e nmunolgcos, as como del
riesgo de mortalidad asociado a la deplecin, la desnu-
tricin se puede clasificar en leve, moderada y severa
(Ornran y Morley 2000).
En la actualidad no existe un consenso sobre los
parmetros o criterios que se deben utilizar para diag-
nosticar desnutricin en los adultos mayores. En este
sentido, Donini y colaboradores (2007) concluyeron
que existe la necesidad de un consenso para definir o
diagnosticar desnutricin en este grupo etario. Esta
conclusin proviene de la bsqueda exhaustiva sobre
la validacin de herramientas para diagnosticar desnu-
tricin en adultos mayores. A la fecha, la evaluacin se
ha realizado mediante estudios de ingestin dietaria,
parmetros bioqumicos o antropomtricos, o todos
ellos.
Captulo 25 Desnutricin en los adultos mayores 305
Es importante mencionar que a pesar de que no hay
un estndar de oro para diagnosticar desnutricin, la
aproximacin de utilizar de forma simultnea varios in-
dicadores para su diagnstico es uno de los procedi-
mientos ms aceptados. Lo anterior obedece a la falta de
especificidad de los diversos parmetros bioqurnicos y
antropomtricos como indicadores de desnutricin en
los adultos mayores. Gariballa (1998) present una revi-
sin de las limitaciones de los parmetros individuales
que se utilizan con ms frecuencia en la prctica clnica
para diagnosticar desnutricin.
Respecto a la aproximacin de utilizar al mismo
tiempo varios indicadores de desnutricin como alb-
mina srica, pliegue cutneo tricipital (PCT), IMC y la
circunferencia muscular media del brazo (CMMB), en-
tre otros, algunos investigadores consideran que es lo
ideal para evaluar el estado de nutricin en poblaciones
como los adultos mayores (Anderson, 1990; Mow y
colaboradores, 1994). Otro criterio es el propuesto por
Syrnreng (1982) el cual ha sido utilizado por algunos
investigadores (Christensson y colaboradores, 2002), e
incluye los parmetros de ndice de peso en porcentaje
[(PA (kg)/PR (kg) X 100)],* pliegue cutneo tricipi-
tal, CMMB [(Circunferencia media del brazo - 0.1)
(3.14 X PCT)] y protenas sricas (albmina y preal-
brnina). Al considerar los parmetros de esta propues-
ta, sobre todo prealbmina y el ndice de peso, este
criterio se debe utilizar para la evaluacin de desnutri-
cin energtica aguda en adultos mayores.
El mtodo diagnstico de desnutricin energtica
protenica es que el adulto mayor presente dos o ms
parmetros alterados, incluidos al menos uno bioqurni-
co y uno antropomtrico. Se entiende por parmetro
alterado cuando la albmina es menor o igual a 35 g/L,
la prealbmina < 0.23 g/L, el ndice de peso en % < 80
en personas> 60 aos y de ambos sexos. Con respecto
al IMC, PCT Y CMMB, idealmente se deberan consi-
derar como parmetros alterados aquellos valores por
1- PA = Peso actual en kg, PR = Peso referencia, que se obtiene de la
siguiente manera: Mujeres: 0.65 X talla (cm) - 40.4 (kg ), Varones:
0.80 X talla (cm) - 62 (kg) (Bengtsson y colaboradores, 1981; War-
nold y Lundholm, 1984).
306 Unidad 4 Nutriologa del adulto mayor
abajo del percentillO, de acuerdo con el sexo y al grupo
etario de las tablas de referencias para adultos mayores
mexicanos (Velsquez-Alva y colaboradores, 2004), o
en su caso utilizar los datos de referencia provenientes
de poblaciones multitnicas en los que s se incluy la
CMMB (Kuczmarski y colaboradores, 2000).
Es importante considerar que los sntomas y signos
tempranos de desnutricin en el adulto mayor son ines-
pecficos y muchas veces inexistentes. Sin embargo, la
disminucin del apetito y el rechazo por ciertos alimen-
tos como la carne, parecen ser signos temprano s de
desnutricin. Por ello, es recomendable evaluar el estado
nutricional a travs de uno de los dos criterios objetivos
antes mencionados en los adultos mayores, diferentes es-
cenarios y en ausencia de signos y sntomas.
Se ha reportado que la desnutricin tambin se
presenta en los adultos mayores en vida libre y sin causa
aparente de desnutricin (Alernn-Mateo y colabora-
dores, 2007). Asimismo, se ha reconocido que con fre-
cuencia la desnutricin no se reconoce o diagnostica en
la poblacin general, sobre todo en los adultos mayores
(Elia, 2001).
Es importante sealar que el grupo de expertos en
desnutricin de la Asociacin Britnica de Nutricin tante mencionar que estos cuestionarios no diagnosti-
Enteral y Parenteral desarroll unas guas para la detec-
cin y manejo de desnutricin (Ela, 2001). El criterio
para desnutricin consiste en el ndice de masa corporal
y la prdida no intencional de peso. Esta norma, de
acuerdo con los resultados de validacin, es sensible
para identficar pacientes desnutridos (Elia, 2001; Wee-
kes y Elia, 2002); sin embargo, no ha habido estudios de
validacin en grupos numerosos de adultos mayores y
de diferentes regiones geogrficas.
% Identificacin temprana
del riesgo de desnutricin
Existen muchos factores de riesgo de desnutricin y la
prevalencia de este padecimiento es relativamente alta
en adultos mayores con alguna condicin patolgica
(vase el cuadro 25-1). Por ello, es importante tener en
cuenta que existen algunas escalas que en ausencia de
una valoracin objetiva detectan riesgo y/o la presencia
de desnutricin. De hecho, se recomienda realizar un
tamizaje del estado nutricional a todos los adultos
mayores, enfermos o saludables y en aquellos con dis-
capacidad o dependencia funcional.
Hoy en da se cuenta con diversas escalas para eva-
luar riesgo y presencia de desnutricin. stas han sido
validadas en la poblacin geritrica, por ejemplo, el re-
sultado de riesgo nutricional (Nutritional Risk Score)
permite evaluar el riesgo de desnutricin en adultos ma-
yores bajo condiciones de vida libre (Ireton-jones y
Hase, 1992). La iniciativa de tarnizaje nutricional (Nu-
trition ScreeningInitiative) (Dwyer, 1994; Sahyoun y co-
laboradores, 1997) y la escala de evaluacin de riesgo
nutricional (Ihe Nutrition RiskAssessment Scale) (Niko-
laus y colaboradores, 1995) son otras dos de las escalas
que identifican el riesgo de desnutricin en adultos
mayores en clinicas u hospitales. La mayora de estos
cuestionarios utiliza un lenguaje sencillo para destacar
signos de alerta; se puede usar como primer nivel en de-
teccin, para estimular la evaluacin del estado nutr-
cional profesional y para focalizar las intervenciones de
acuerdo con la lista de factores identificados. Es impor-
can desnutricin. Sin embargo, permiten identificar a
quienes necesitan una evaluacin nutricional ms com-
pleta y objetiva.
Otra de las escalas que ha ganado mayor aceptacin
a nivel internacional debido a su validez y confiabilidad
para diagnosticar riesgo y desnutricin es la valoracin
mnima del estado (mini nutritional assessment, MNA).
Esta escala clasifica a los adultos mayores en tres catego-
ras del estado de nutricin de acuerdo con un rango de
Oa 30. Un resultado de 24 o mayor indica un buen esta-
do de nutricin, de 17 a 23.5 indica riesgo de desnutri-
cin y un resultado menor a 17 indica desnutricin
energtica protenica (Guigoz y Vellas, 1996; Guigoz y co-
laboradores, 1997; Vellas y colaboradores, 1999; Vellas
y colaboradores, 2000). En trminos generales esta es-
cala permite identificar o re clasificar a los adultos
mayores en riesgo nutricional que deben ser interveni-
dos. De acuerdo con el puntaje, esta escala sugiere una
evaluacin ms objetiva; asimismo, se puede utilizar para

diagnosticar desnutricin de manera directa, siempre y
cuando haya sido antes validada. Esta escala adems de
ser confiable en trminos de sensibilidad y sensitividad,
claramente define el umbral de problemas nutriciona-
les, no requiere de algn especialista, tiene poco margen
de sesgo para quien la aplica, es aceptable para el pacien-
te y muy econmica.
% Consecuencias y el peso
de la desnutricin
La desnutricin en trminos clnicos denota un desgas-
te de las reservas corporales; sin embargo, hasta hace
algunos aos se reconoce el impacto de la desnutricin
sobre la composicin corporal. Schneider y colabora-
dores (2002) evaluaron el impacto del envejecimiento
per se sobre la composicin corporal y la tasa metablica
en reposo de adultos jvenes y adultos mayores. Los in-
vestigadores evaluaron a 26 mujeres y 26 varones adul-
tos (edad promedio de 48 15 aos) y26 mujeres y 19
varones adultos mayores (edad promedio de 79 6
aos) a quienes se les evalu la composicin corporal y
la tasa metablica en reposo. La composicin corporal
de los adultos con desnutricin crnica de moderada a
severa permaneci estable, mientras que los adultos ma-
yores perdieron masa corporal libre de grasa y masa ce-
lular corporal. No se encontraron cambios en la masa
grasa. Se concluy que la prdida de peso puede condu-
cir a la caquexia con una prdida preferencial de masa
corporal libre de grasa y masa celular corporal. Asimis-
mo, mostraron que la relacin entre la TMR/FFM fue
elevada, lo cual denota un gasto energtico elevado en
adultos mayores con desnutricin.
Hoy en da se reconoce que la edad no tiene un im-
pacto sobre la respuesta inmune en personas bien nutri-
das. Krause y colaboradores (1999) examinaron los
cambios en la inmunidad adquirida e innata asociados
con la edad en mujeres adultas (20 a40 aos) y mayores
(62 a 88 aos) con un estado nutricional normal. No se
encontraron diferencias en el nmero de linfocitos T
totales (CD3+), T ayudadores (CD4+) YT citotxicos
(CD8+). Sin embargo, se encontr que las mujeres
Captulo 25 Desnutricin en los adultos mayores 307
mayores tienden a presentar una baja respuesta de las
clulas T a la concavalina A y una respuesta por comple-
to disminuida a la fitohemaglutinina. Se concluy que la
edad no afecta la inmunidad celular natural o cito txica
en personas bien nutridas.
Con el estudio anterior qued claro que la edad no
afecta la inmunidad en adultos mayores bien nutridos;
sin embargo, la respuesta inmune es completamente di-
ferente en los adultos mayores con alteraciones del esta-
do de nutricin. Mazari y Lesourd (1998) reportaron
que los adultos mayores con un estado nutricional com-
prometido o alterado presentaron cambios significativos
en la respuesta inmune. ste se asoci a una disminu-
cin de la cuenta total de linfocitos T y CD4+; por estos
resultados se concluy que ms que la edad, la desnutri-
cin desempea un papel determinante en la respuesta
inmune en humanos.
Por ltimo, se reconoce que los individuos con des-
nutricin tienen mayor riesgo de enfermedad, un pro-
ceso de recuperacin mas tardo y una pobre calidad de
vida (Elia, 2001). En general, los pacientes hospitaliza-
dos con desnutricin, y en especial los adultos mayores,
desarrollan mayores ndices de morbilidad y mortali-
dad, que incrementan los das de estancia y los costos
invertidos en los sistemas de salud (Chrna y colabora-
dores, 1997; Sullivan y Wallas, 1998). Es probable que
las alteraciones del sistema inmunitario contribuyan de
manera importante a aumentar los ndices de morbili-
dad y mortalidad asociados a la desnutricin (Wayne
y colaboradores, 1990; Chandra, 1991; Meydani, 1991;
Goodwin, 1995; Chandra, 1997).
% Conclusiones
La desnutricin es una alteracin del estado nutricional
que se presenta con mayor frecuencia en algunos esce-
narios mexicanos, particularmente en adultos mayores
hospitalizados. No obstante, la homogeneidad en los
criterios objetivos para su evaluacin diagnstica se hace
cada vez ms evidente y necesaria, dado el nmero cre-
ciente de adultos mayores en Mxico con diferentes con-
textos. Los ancianos, adems de la edad y la enfermedad,
308 Unidad 4 Nutriologa del adulto mayor

presentan otros factores de riesgo importantes de des- es muy importante, dado que as se podrn evitar las al-
nutricin. Por ello, la deteccin e intervencin oportu- tas tasas de morbilidad y mortalidad asociadas con la
na de los sujetos en riesgo y aquellos con desnutricin desnutricin.

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La nutricin
en enfermedades
neurodegenerativas

Araceli Trejo Contreras

% Introduccin

Las enfermedades neurodegenerativas constituyen un

grupo de trastornos caracterizados por un curso progre-
sivo de los sntomas, reflejo de la desintegracin pau-
latina de una parte o partes del sistema nervioso.
Todas ellas presentan algunas caractersticas clnicas
comunes, en cuanto a que su inicio es insidioso, su
curso es progresivo y sin remisiones. Respecto a su
manejo no tienen un tratamiento etolgico, y las ac-
tuaciones teraputicas slo son sintomticas y palia-
tivas.
En la actualidad se conocen ms de 100 enferme-
dades neurodegenerativas, sin embargo, las de Alzheimer,
esclerosis lateral amotrfica, Parkinson y Huntington
son las ms importantes ya sea por su frecuencia, su gra-
vedad o por ambos factores.
Los trastornos neurodegenerativos tienen implica-
ciones nutricionales, lo que contribuye a la afeccin del
estado funcional de los pacientes.

Contenido
% Nutricin en la enfermedad Introduccin
de Alzheimer Nutricin en la enfermedad de Alzheimer
Nutricin del paciente con esclerosis lateral
La enfermedad de Alzheimer (EA) es la forma ms co-
amiotrfica
mn de demencia, por lo general afecta a personas ma-
yores de 60 aos de edad, y progresa de forma gradual Nutricin en enfermedad de Parkinson

en un promedio de ocho a 10 aos. Es un padecimiento Nutricin en el paciente con enfermedad de

degenerativo del sistema nervioso central caracterizado Huntington

311
_ 312 Unidad 4 Nutriologa del adulto mayor

por prdida de memoria y deterioro de las funciones Etapas avanzadas de la enjermedad/v-"

cognoscitivas.' No se reconocen los alimentos, olvidan comer, inca-
pacidad para autoalimentarse y disfagia.
Alteraciones en el estado Hiptesis que sugieren la prdida de peso:
de nutricin 1) Incremento en el gasto de energa.
2) Atrofia de la corteza temporal medial.
Composicin corporal
Renvall y colaboradores reportaron que el peso, el ndi- Tratamiento nutricio+"
ce de masa corporal (IMC) y el porcentaje de grasa cor-
Identificar el riesgo de presentar desnutricin.
poral tuvieron valores menores en pacientes con EA
Proporcionar un aporte energtico de 35 kcal/kgl da.
comparados con un grupo control; sin embargo, los va-
Se ha propuesto incluir en el tratamiento de la EA el
lores del porcentaje de masa magra yagua corporal fue-
uso de antioxidantes, como las vitaminas C y E, para
ron mayores en los casos que en los controles.'
evitar la oxidacin de las membranas y retardar el
Cronnin-Stubbs y colaboradores examinaron que
avance de la enfermedad.
la EA era un factor de riesgo para la prdida de peso y
Proporcionar cinco a seis comidas al da.
encontraron que el !MC disminua significativamente
Valorar si se requiere alimentacin por sonda e indi-
ms que en los sujetos sin EA.3
vidualizar el apoyo nutricio.
Indicadores bioqumicos
Algunos estudios han reportado que los niveles de vita-
mina Bl2 y tiamina son 25% menores en pacientes con % Nutricin del paciente
EA al compararse con un grupo control.v' con esclerosis lateral amiotrfica
Spindler y colaboradores reportaron niveles bajos
de albmina en mujeres con EA. 6
Trastorno neurodegenerativo caracterizado por una afec-
Prdida depeso cin precoz del cito esqueleto de las neuronas motoras.
La muerte de las neuronas motoras perifricas del tron-
La prdida de peso en pacientes con EA fue observada
co del encfalo y de la mdula espinal provoca la des-
por primera vez por Alois Alzheimer en 1901, poste-
nervacin, y por consiguiente la atrofia y debilidad
riormente a partir de 1980 varios estudios han observa-
muscular,'
do prdida de peso en pacientes con EA.
En estadios avanzados de la EA es comn el bajo
peso," White y colaboradores mostraron que los cam- Epidemiologa
bios en el estadio de la EA fueron correlacionados de
forma significativa con la prdida de peso," La edad promedio en la que se presenta es de 50 aos.
Mecanismos que pueden ser responsables de la
prdida de peso: Manejo nutricional
Etapas tempranas de la enfermedad:912
Depresin, deterioro del olfato y del gusto, aumento
Energa
de los requerimientos de energa por ambulacin y Difcil de establecer porque las necesidades tienden a
agitacin, disminucin en la ingesta de alimentos de- disminuir por la poca actividad fsica; sin embargo, se
bido al deterioro funcional, aislamiento social, pre- requiere energa adicional por la espasticidad y los
sencia de otras enfermedades. reflejos musculares.i"
 Captulo 26
Calorimetra indirecta.
Ecuacin de Harris-Benedict.
Protenas
1 g/kg/ da.
Frmulas enterales con AACR: en un estudio se repor-
t que los pacientes tratados con estas frmulas man-
tuvieron la fuerza muscular y tuvieron mayor
capacidad para deambular.
Requerimiento de micronutrimentos
Cuando es posible la va oral emplear un comple-
mento lquido que cubra 100% de la RDA de vitami-
nas y minerales.
Fibra
Aporte adecuado para evitar estreimiento.
Apoyo nutricio
Cuando la va oral no es posible se debe proporcionar
apoyo nutricio enteral a travs de una sonda de gastros-
tema.'
% Nutricin en enfermedad
de Parkinson
La enfermedad de Parkinson (EP) es un sndrome clni-
co caracterizado por temblor, bradcinesia, rigidez e ines-
tabilidad postural, la forma ms comn es la idioptica y
el promedio de edad inicial es de SS aos. Desde el pun-
to de vista anatomopatolgico hay una degeneracin
progresiva de las neuronas pgmentadas, en especial de
la sustantia nigra. La base neurolgica del padecimiento
es una prdida de dopamina debido a un cambio en la
va dopamnrgica nigroestratal.'
Desnutricin y enfermedad
de Parkinson
Los pacientes con EP tienen un alto riesgo de desarro-
llar desnutricin, lo cual aumenta la morbilidad y mor-
talidad del padecmento.'
La nutricin en enfermedades neurodegenerativas 313
Alteraciones en el estado
de nutricin
Composicin corporal
Algunos estudios han reportado que los pacientes con
EP presentan menor porcentaje de grasa e ndice de
masa corporal (IMC), en comparacin con sujetos con-
trol.'
Prdida de peso
Es comn en los pacientes con EP, sobre todo en los de
larga evolucin."
lndicadores bioqumicos
Abbot y colaboradores reportaron en 1992 que los nive-
les de albmina, hierro, cinc, vitamina A y vitamina E
fueron significativamente menores en pacientes con EP,
comparados con un grupo control sano.'
Davies y colaboradores reportaron en 1994 deple-
cin en la cuenta total de linfocitos (CTL) en pacientes
con EP y concluyeron que la desnutricin que stos su-
fren se correlaciona con cambios inmunolgicos, lo que
los hace ms susceptibles a infecciones."
Tratamiento nutricio7-9
Evaluar de forma peridica el estado de nutricin.
Cubrir sus requerimientos de energa, los cuales se han
reportado en alrededor de 2 675 kcal/da. El incre-
mento en los requerimientos de energa en pacientes
con EP se debe a los movimientos involuntarios y la
rigidez muscular.
Proporcionar 0.8 g/kg/ da de protenas, lo que per-
mite una mejor respuesta a la L-dopa.
Suministrar antioxidantes como la vitamina E, 2 000
VI/da.
Cubrir las recomendaciones de vitaminas cuyas defi-
ciencias son comunes en adultos mayores.
Proveer alimentos de fcil deglucin, debido a la dis-
fagia que con frecuencia se presenta.
Favorecer la disminucin de los efectos gastrointesti-
nales ocasionados por los medicamentos (p. ej. Cloi-
sone: levodopa/ carbdopa). sequedad de boca, ardor
en la lengua, estreimiento y diarrea.
314 Unidad 4 Nutriologa del adulto mayor
Tratamiento mdico
e interaccin con las protenas
de la dieta
No existe alguno que frene o corrija la degeneracin
neuronal, sin embargo, se dispone de frmacos para su-
primir el temblor en reposo, la acinesia y el desequili-
brio postural, los usados con ms frecuencia son
levodopa y anticolnrgicos, la levodopa mejora la rigi-
dez, la acinesia y los trastornos posturales,?
Para que la L-dopa tenga efecto el frmaco debe ser
absorbido desde el tracto gastrointestinal en el intestino
delgado hacia la corriente sangunea, cruzar la barrera
hematoenceflica, para despus ser convertida enzim-
ticamente a dopamina dentro del cerebro y as interac-
tuar con los receptores de dopamina.'
Las dietas elevadas en protenas aumentan los nive-
les plasmticos de arninocidos neutros que compiten
con la L-dopa en el sistema de transporte, tanto a nivel
intestinal como a travs de la barrera hematoenceflica,
provocando una prdida en la respuesta a la t-dopa,"
Otra interaccin entre el frmaco y los alimentos se
debe a que las dosis orales de L-dopa tambin dependen
del vaciamiento gstrico, ya que en la mucosa gstrica la
enzima descarboxilasa cataliza la descarboxilacin de
L-dopa a dopamina, por tanto, entre ms tiempo perma-
nezca el medicamento en el estmago, ms se reduce la
cantidad de L-dopa disponible. 10
% Nutricin en el paciente
con enfermedad de Huntington
La enfermedad de Huntington (EH) es un padecimien-
to neurodegenerativo autosmico dominante caracte-
rizado por una gran variedad de sntomas clnicos
entre los que destacan con mayor frecuencia: a) los
trastornos del movimiento voluntario cuya mani-
festacin ms frecuente es la coreaj b) el deterioro
intelectual, e) el trastorno emocional y de comporta-
miento que se manifiesta fundamentalmente por de-
presin, y d) la incapacidad del individuo en un
periodo que oscila entre los 10 Y los 20 aos desde el
inicio de los primeros sntomas. stos pueden ser
muy variados, aunque en general se manifiestan por
una inquietud psicomotora y movimientos anormales
sutiles.'
Desde el punto de vista anatomopatolgico el proce-
so se debe a una atrofia y a la degeneracin neuronal pro-
gresivaj desde el punto de vista gen tico sigue un modelo
de herencia autosrnico dominante.'
Los sntomas de la EH pueden modificar el estado
de nutricin de los individuos que la padecen y la pr-
dida de peso es comn.' La disfagia es una complica-
cin comn y es responsable de eventos respiratorios
potencialmente letales de aspiracin o asfixia," adems
presentan dificultad para masticar y autoalimentarsej
sin embargo, con frecuencia se reporta incremento de
apetito, lo que sugiere que el gasto energtico est in-
crementado.'
Tratamiento nutricio'"
Evaluar de forma peridica el estado de nutricin.
Proporcionar 2 325 a 4 000 kcal/ da.
Modificar la textura de los alimentos, debido a la dis-
fagia.
Emplear complementos nutricionales.
Contribuir a la disminucin de los efectos gastroin-
testinales de los medicamentos.'
 Captulo 26 La nutricin en enfermedades neurodegenerativas 315

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Sndrome metablico
y nutricin

Sara Ivonne Becerra Laparra

% Introduccin

El sndrome metablico (SM) es un conjunto de facto-

res de riesgo responsable, por mucho, de la elevada mor-
bilidad por enfermedad cardiovascular entre pacientes
obesos o con sobrepeso y aquellas personas con diabe-
tes mellitus tipo 2. 1 Cada componente del sndrome ha
sido asociado con un aumento en el riesgo de enferme-
dad cardiovascular. El reporte' del panel de expertos del
Tercer Programa Nacional de Educacin sobre el Co-
lesterol, Panel de Tratamiento del Adulto (NCEP-ATP
IlI, por sus siglas en ingls) identific al SM como un
factor de riesgo independiente para enfermedad car-
diovascular y consider ste como una indicacin para
realizar intervenciones intensivas en modificaciones del
estilo de vida.
Contenido
% Definicin Introduccin
Definicin
El sndrome metablico (SM) debe ser reconocido como Epidemiologa y prevalencia
una entidad clnica con personalidad propia, caracteriza-
Etiologa
da por la asociacin de varias enfermedades vinculadas
fisiopatolgicamente a travs de resistencia a la insulina e La resistencia insulnica en el sndrome
hperinsulinema.' Se considera que un cierto genotipo metablico
confiere susceptibilidad a la accin de diversos factores Implicaciones clnicas
ambientales -como ingestin de grasas en la dieta,
Estrategias de tratamiento
consumo de alcohol, estrs, tabaquismo, sedentarismo,
multiparidad y desnutricin intrauterina- para que se Estrategias nutricionales para prevencin
desarrolle resistencia a la insulina e hiperinsulinernia, lo y tratamiento de sndrome metablico
que genera una respuesta inflamatoria endotelial. Una Resumen

317
318 Unidad 4 Nutriologadel adulto mayor

susceptibilidad gen tica adicional propicia que este tras-
torno se exprese como enfermedades diversas: hiper-
tensin arterial, diabetes mellitus tipo 2, dslpdemas,
obesidad, entre otras, que a su vez condicionan ms afec-
tacin endotelial, misma que por ltimo acelera y agrava
la ateroesclerosis, accin que favorece la presencia tem-
prana de complicaciones vasculares cerebrales, vasculo-
pata perifrica y cardiovasculares, entre otras,"
La Organizacin Mundial de la Salud (OMS) pro-
puso inicialmente la definicin del SM en 19985 (cua-
dro 27-1).
Despus, en 2001 el panel de expertos del NCEP-
ATP III public un nuevo conjunto de criterios diag-
nsticos para el SM/ tres o ms de los listados en el
cuadro 27-2 hacen diagnstico de SM.
A pesar de que ambos criterios diagnsticos miden
de forma indirecta lo que se considera la piedra angular
en el desarrollo de SM (la resistencia a la nsulina), su
capacidad para realizar el diagnstico en distintas po-
blaciones vara de forma considerable, por lo que hasta
el momento los datos publicados en torno a la prevalen-
cia del SM parecen ser confusos.
% Epidemiologa y prevalencia
Cuadro 27-1. Criteriosde la Organizacin Mundial
de la Salud
Se considera que existe SM si se cumplen los
siguientes criterios: intolerancia a la glucosa o
diabetes mellitus tipo 2 o resistencia a la insulina
junto a 2 o ms de las siguientes alteraciones.
HTA;?:140/90 mmHg
Dislipidemia: hipertrigliceridemia ;?:150 mg/
100 mi o descenso de C-HDL(varones < 35 mg/
100 mi; mujeres < 39 mg/1oo mi)
Obesidad central o visceral: relacin cintura-
cadera de > 0.90 en varones o > 0.85 en mujeres
y/o ndice de masa corporal> 30 kg/m2
Microalbuminuria (excrecin urinaria de albmina
;?:20 IJg/min o cociente albmina/creatinina
> 30 mg/g)
En un estudio ms reciente se utiliz la definicin
de la OMS, datos extrados del NHANESS III(National
Health Examination Survey In) y criterios del ATP IlI/
la prevalencia fue de 21.8% y ajustada para la edad en
Estados Unidos se calcula de 23.7%. En mexicanoameri-
canos, esta prevalencia general aumenta a 31.9% cuan-
do se analiza por gnero, se observa que la prevalencia es
mayor en las mujeres con un valor de 35.6%.

Los reportes de prevalencia de SM varan de forma im-

portante, dependiendo de los criterios utilizados para su
Cuadro 27-2. Criteriosde sndrome metablico segn
definicin y tambin de la poblacin estudiada. Debido a NCEP-ATP111
que existen diferencias importantes en torno a los crite-
rios diagnsticos de esta constelacin de anormalidades Factor de riesgo Nivel definido
metablicas, no se ha podido estandarizar la informacin Obesidad abdominal
acerca de esta importante enfermedad. Varones > 102 cm
Un anlisis comparativo de los criterios del NCEP-
Mujeres > 88 cm
ATP IIIYlos criterios de la OMS6 que involucr a ms
de 8 608 sujetos observ que existen diferencias impor- Triglicridos ;?:150 mg/1oo mi
tantes al determinar la prevalencia de SM la mayor disi- Lipoprotenas de alta
militud se not en varones afroamericanos en los que la densidad
prevalencia del SM al utilizar los criterios del ATP III Varones < 40 mg/1oo mi
fue de 16.5% en comparacin con 24.9% con los crite- Mujeres < 50 mg/1oo mi
rios de la OMS la prevalencia en la poblacin general
Tensin arterial ;?:130 mgh 85 mmHg
fue de 23.9% al usar los criterios del NCEP-ATP IIIy
25.1 % con los criterios de la OMS. Glucosa de ayuno ;?:110 mg/1oo mi
 Captulo 27 Sndrome metablico y nutricin 319

Parece ser que la edad es uno de los factores que
ms influyen en la presentacin del SM,8 ya que se ha
notado que la prevalencia aumenta en forma paralela, lo
que afecta a 6.7% de la poblacin de 20 a 29 aos, a
43.5% de los sujetos de 60 a 69 aos y42% en los mayo-
res de 70 aos (figura 27-1).
Tambin se observ que la prevalencia vara con
respecto a los grupos tnicos, notando en EU que el
SM afecta a alrededor de 32% de los sujetos de origen
mexicano, 23.8% de los caucsicos, 20.3% de los afro-
americanos y 21.3% de otros orgenes tnicos. En cau-
csicos la prevalencia ajustada para la edad fue de
24.8%, 16.4% para afroamericanos, 28.3% para mexi-
canoamericanos y 20.9% a otros orgenes tnicos. En
las mujeres caucsicas la prevalencia ajustada para la
edad fue de 22.8%, 25.7% para las afroamericanas,
35.6% para mexicanoamericanas, y 1.9% para otros
orgenes tnicos.
En la poblacin mexicana se cuenta con un estu-
dio? que incluy a 2 158 sujetos con el fin de evaluar la
eficacia de las definiciones de la OMS y de NCEP-ATP
IlI. Se determin la prevalencia ajustada para la edad,
que fue de 13.61 % con los criterios de la OMS y 26.6%
50
r-_
40
con los criterios del ATP IlI. Luego de excluir a los pa-
cientes con diabetes, la prevalencia fue de 9.2 y 21.4%
respectivamente; sin embargo, la poblacin estudiada
fue de entre 20 y 69 aos.
Debido a que la poblacin anciana tiene mayor
riesgo de enfermedades cardiovasculares es indispen-
sable entender y estudiar el SM en este segmento de
la poblacin. Sin embargo, la prevalencia del SM en
adultos mayores no ha sido bien definida, en parte
porque de manera tradicional este grupo ha sido poco
considerado en la mayora de los estudios epidemio-
lgicos.
Por su parte, en un estudio realizado en el Instituto
Nacional de Ciencias Mdicas y Nutricin "Salvador
Zubrn", en la ciudad de Mxico, se us informacin
de una base de datos elaborada para la obtencin de
noticias que puedan ser utilizadas para mejorar las
condiciones nutricionales de salud de los grupos
"poco privilegiados" de poblacin en pases subdesa-
rrollados.
As, CRONOS (Cross-Cultural Research on the Nu-
trition oi Older Subjects) es una extensin y complemen-
to del estudio EURONUT-SENECA, del International
Union oi Nutritional Sciences (IUNS) y del Pood Habits
in Later Life (FHLL); con el uso de los criterios del
ATP III demostr que la prevalencia de SM en la pobla-
cin anciana es de 48.57%, siendo mayor en las mujeres
-
-r- - comparada con los varones (50.9 vs. 43.6%).10

r-_
~ 30 - - -
lO
'o
e
<V
% Etiologa
lO
>
-
~
e,
20 r-r- - - -
En el desarrollo del SM hay factores genticos predis-
r-r-
r- r- - - - ponentes que se ven potenciados por factores adquiri-
10

O
nn
20-29
I
I
30-39
I
4049
I
50-59
I
60-69
I
> 70
I
dos, como el exceso de grasa corporal y la escasez de
actividad fsica. La gentica del SM es compleja, en
revisiones recientes se han identificado una serie de
genes especficos que parecen asociarse con la hiper-
Edad en aos insulinemia, la hipertensin y la obesidad. Por tanto,
el SM se caracteriza por la convergencia de varios fac-
tores de riesgo cardiovascular en un solo sujeto, con
I Figura 27-1. Prevalencia del SM de acuerdo a edad. Modificada
un marcado carcter de alteracin metablica subya-
cente.!'
de Ford, et al. 7
320 Unidad 4 Nutriologa del adulto mayor
% La resistencia insulnica
en el sndrome
metablico
La hiperinsulinemia relacionada a este sndrome debe
concebirse como la produccin anormalmente elevada
de insulina ante una cantidad determinada de glucosa.
La hiperinsulinemia es, de hecho, la forma indirecta con
la que se sospecha la existencia de resistencia a la insuli-
na con ms frecuencia.
De forma tradicional la resistencia a la insulina (RI)
se ha considerado como hiptesis fisiopatolgica del
SM sta se define como un defecto en la accin de la
insulina que provoca aumento de la insulina basal para
mantener la glucemia en un rango normal.
El principal contribuyente al desarrollo de RI es
el exceso de cidos grasos libres (AGL) circulantes,
que se derivan de las reservas de triglicridos (TG)
del tejido adiposo o bien de la liplisis de lipoprote-
nas ricas en TG en los tejidos por la lpoprotenlpa-
sa. Al desarrollarse la RI, aumenta la liberacin de
AGL en el tejido adiposo que, a su vez, inhibe los
efectos antilipolticos en la insulina. Por otro lado,
los AGL suponen un exceso de sustrato para los teji-
dos sensibles a la insulina y provocan alteraciones del
sistema de seales que regulan el metabolismo de la
glucosa. En el msculo modifican la accin de las pro-
teincinasas. En el hgado, en experimentacin ani-
mal, se ha comprobado que provocan defectos en
los receptores estimulados por insulina. Los AGL
aumentan la produccin heptica de glucosa y dismi-
nuyen en los tejidos perifricos la inhibicin de la
produccin de glucosa mediada por insulina. Mien-
tras tanto, contina la gnesis de lipoprotenas hep-
ticas relacionada con el efecto estimulante de dichos
AGL y de la insulina.
En el msculo, en pacientes resistentes a la insulina,
obesos y con diabetes mellitus tipo 2 se han encontrado
defectos intracelulares en la fosforilacin oxidativa de
las mitocondrias que se relacionan con la ocupacin
de las vas metablicas por los lpidos, llegando incluso
a su acumulacin en forma de TG.lJ
% Implicaciones clnicas
Los pacientes con SM tienen tres veces ms riesgo de
desarrollar enfermedad arterial coronaria (EAC), vascu-
lopata perifrica y evento vascular cerebral (EVC).12 La
presencia de obesidad abdominal en sujetos con resis-
tencia a la insulina (RI) es un factor de riesgo importan-
te y poderoso para el desarrollo de diabetes mellitus
tipo 2 y para enfermedad cardiovascular. La acumu-
lacin de tejido adiposo visceral excesivo (en presencia
o ausencia de obesidad) est asociada con resistencia a
la insulina, hiperinsulinemia e intolerancia a la glucosa,
y de manera adicional, la obesidad abdominal est re-
lacionada con el aumento potencial de lipoprotenas
aterognicas, que incluyen: hipertrigliceridemia, eleva-
cin de apolipoprotenas B, aumento en la proporcin
de partculas de LDL, y disminucin de la concentra-
cin de colesterol de lipoprotenas de alta densidad
(HDL).n
La enfermedad coronaria es la principal causa de
muerte en Mxico y los factores asociados a este au-
mento en el riesgo de enfermedad coronaria incluyen la
edad, la tensin arterial elevada, la disminucin en los
niveles de lipoprotenas de alta densidad (HDL), coles-
terol, un elevado nivel de triglicridos, concentraciones
elevadas de glucosa plasmtica y obesidad la asociacin
de estos factores de riesgos conforman el SM. Respecto
a la obesidad, la obesidad central es un factor de riesgo
particularmente especial para el desarrollo de enferme-
dad cardaca+-"
% Estrategias de tratamiento
Los principios de prevencin y tratamiento del SM se
basan en la modificacin de los mltiples factores de ries-
go asociados, fundamentalmente la resistencia a la insuli-
na, la dislipidernia y la hipertensin, junto con el control
del sobrepeso o la obesidad y el aumento de la actividad
fsica.
El manejo agresivo de cada uno de los componen-
tes del sndrome metablico hace posible prevenir o
demorar la aparicin de diabetes mellitus, hipertensin

arterial y enfermedad cardiovascular+'v" Todos los pa-
cientes diagnosticados con SM deben ser sometidos a
cambio en hbitos nutricionales y de ejercicio como tra-
tamiento primario.
Las estretegias de tratamiento incluyen: ejercicio,
dieta, rgimen farmacolgico y prevencin. Para los ob-
jetivos que se persiguen en esta evaluacin, se enfocar
la revisin a las recomendaciones nutricionales.
Dieta
En la actualidad no se recomienda una dieta "nica"
para sujetos con sndrome rnetablco, lo indicado es
individualizar a cada paciente y cada uno de sus factores
de riesgo. Los cambios especficos en la dieta deben ser
supervisados en la medida de lo posible por el nutrilo-
go, ya que apoyar al mdico a asegurar la ingesta ade-
cuada de micronutrientes mientras disminuye caloras.
Existen mltiples estudios que han demostrado que
la dieta con un alto porcentaje de grasa promueve el desa-
rrollo de obesidad, entonces la dieta rica en grasa es inde-
seable, ya que la obesidad por smisma tiene consecuencias
metablicas serias que predisponen a varias enfermeda-
des crnicas: en segundo lugar, una dieta rica en grasa
por s misma causa varias anormalidades metablicas,
independientemente de la obesidad, por tanto, es un fac-
tor de riesgo para enfermedades crnicas. Por todo lo
anterior, la dieta es un factor independiente e importan-
te que afecta el riesgo de SM.
La mayora de los trabajos relacionados a la compo-
sicin y elementos de la dieta del sndrome metablico
ha demostrado numerosos efectos adversos provocados
por una dieta alta en carbohidratos sobre la glucosa
plasmtica y la respuesta de la nsulina, en triglicridos y
colesterol HDL, o en fibrinliss.'? Por supuesto que
cualquier cambio en la ingesta de carbohidratos de la
dieta resulta en un cambio concomitante en otros com-
ponentes dietticos como la ingesta de grasa. Existe
evidencia considerable de que la dieta rica en grasas sa-
turadas provoca resistencia a la insulina en animales y
humanos.'! En fechas recientes estudios multicntricos
han demostrado que la dieta rica en grasas mononsatu-
radas mejora de manera significativa la sensibilidad a la
Captulo 27 Sndrome metablico y nutricin 321
insulina, comparada con dieta rica en grasas saturadas,
cuando la ingesta de grasas total fue menor de 38% del
aporte energtico total." Una explicacin de estos me-
canismos puede ser que la dieta rica en grasas tiene un
gran impacto sobre las citocinas relacionadas con la in-
flamacin, implicadas en la resistencia a la insulina.
Existen estudios que han demostrado que los su-
plementos dietticos con derivados de aceites de pesca-
do (cidos grasos de cadena larga n-3 poliinsaturados)
tienen una potente accin antiinflamatoria, lo que dis-
minuye la produccin de IL-6 y TNF_alfa.20,2l Tambin
hay investigaciones acerca del impacto de la dieta en los
componentes individuales del SM (obesidad, dislpide-
ma, hpertensin, resistencia a la insulina): por todo lo
anterior es lgico pensar que los factores dietticos,
como el tipo de dieta rica en grasas, son un importante
punto a considerar en el tratamiento y prevencin del
sndrome metablico.
% Estrategias nutricionales
para prevencin y tratamiento
de sndrome metablico
Etudios observacionales han demostrado que las perso-
nas con sndrome metablico son tres o cuatro veces
ms susceptibles de morir a consecuencia de enferme-
dad coronaria cardaca, despus de ajustarla para facto-
res de riesgo comunes.F La obesidad tiene un papel
primordial en el SM y contribuye con los otros factores
de riesgo, que incluyen hipertensin y dislipidemia. En-
tonces, la prevencin del sobrepeso y la obesidad repre-
sentan el principal objetivo.
Mecanismos potenciales
La prevencin del aumento de peso y la obesidad debe
ser el nico y ms poderoso foco efectivo para la preven-
cin del SM.23 Debido a que la resistencia a la insulina
es tambin considerada como un hallazgo fundamen-
tal del SM, los patrones nutricionales que contribu-
yen a la resistencia a la insulina son de igual forma
_ 322 Unidad 4 Nutriologa del adulto mayor
problemticos," Por todo lo anterior, se prefiere un pa-
trn de alimentacin asociado a la reduccin de facto-
res de riesgo, como la dieta mediterrnea.P'" El estudio
PREMIER involucra una intervencin multicompo-
nente que incluya el Abordaje Diettico para Detener
la Hipertensin (Dietary Approaches to Stop Hyperten-
sion, DASH)j26 este patrn de alimentacin hace nfa-
sis en las frutas, vegetales, productos bajos en grasa y
granos enteros. El estudio PREMIER es digno de men-
cin a este respecto, ya que su abordaje no slo dismi-
nuye la tensin y los niveles de lpidos en 18 meses,
sino que tambin ofrece un patrn de alimentacin sa-
ludable que pueden adoptar y seguir los individuos
sanos.
Investigaciones recientes
Estudios observacionales han arrojado evidencia acerca
de que los factores dietticos estn asociados al SM. Un
estudio transversal de 8 808 adultos estadounidenses en
el 'Ihird National Health and Nutrition Examination Sur-
vey report que las personas con SM consumen una
proporcin significativamente menor de frutas y vege-
tales comparados con aquellos que no tienen SM (128
3.3 vs. 136.9 1.7 porciones/mes, P = 0.024) Ytie-
nen mejor ingesta de vitamina A (p = 0.023). Aquellos
con SM tambin tienen menores concentraciones sri-
cas de componentes asociados con frutas y vegetales
cuando se comparan con sujetos que no tienen SM (p
< 0.001).27
En otro estudio transversal que incluy 2 282 varo-
nes y mujeres griegos se observ una asociacin entre la
dieta tipo mediterrnea y menor prevalencia de SM
comparado con aquellos que no siguieron este tipo de
dieta (OR 0.81,95% IC, 0.68 a 0.976j P = 0.014).24
Ms adelante, en un estudio de casos-control de 1 926
varones y mujeres griegos, el consumo de dieta medite-
rrnea se asoci con una disminucin en el riesgo de
23% de presentar un evento coronario agudo en pacien-
tes con SM (ORO.77,95% IC, 0.645 aO.918j P, valor no
reportadoj.P
El estudio ATTICN tuvo como objetivo evaluar la
relacin entre los alimentos y los patrones nutricionales
y las caractersticas del SM. Se valoraron 1 514 varones
Y 1 528 mujeres de entre 18 y 89 aos de edad sin evi-
dencia de enfermedad cardiovascular, se concluy que
el patrn nutricional que incluye cereales, pescado, le-
gumbres, vegetales y frutas est asociado de forma in-
dependiente con reduccin en niveles de los marcadores
biolgicos y clnicos relacionados al SM, mientras que
el patrn nutricional que incluye carne y alcohol mostr
resultados contrarios.
Ejercicio
El msculo esqueltico es el tejido corporal con ma-
yor sensibilidad a la insulina, entonces, es el objetivo
primario de impacto en la "resistencia a la insulina" El
entrenamiento fsico ha demostrado reducir los nive-
les de lpidos en el msculo esqueltico y la resisten-
cia a la insulina, a pesar del ndice de masa corporal
(IMC).28
Investigaciones recientes
En el estudio familiar "HERITAGE" (Health, Risk Fac-
tors, Exercise Training And Genetics Family Study),29 un
programa de ejercicio aerbico de 20 semanas que in-
clua sesiones de 30 min por semana, redujo 30.5% la
prevalencia de SM y disminuy factores de riesgo car-
diovascular (p. ej., TG, tensin sangunea, glucosa,
circunferencia abdominal).
La Asociacin Americana de Cardiologa, el Insti-
tuto Nacional del Corazn, Pulmn y Sangre, as como
la Asociacin Americana de Diabetes (Ihe American
Heart Association, National Heart, Lung, and Blood Insti-
tute, and American Diabetes Association) sugieren la re-
duccin de peso (de 7 a 10% en seis meses a un ao)
combinando una dieta para perder peso con un mnimo
diario de 30 min de actividad fsica de moderada in-
tensidad.
Farmacoterapia
Las intervenciones farmacolgicas para tratamiento de
SM estn indicadas en aquellos pacientes que no tienen
xito en la reduccin de factores de riesgo a pesar de las
modificaciones adecuadas en el estilo de vida. Las inter-

venciones farmacolgicas estn dirigidas al control de
niveles de glucosa, de lpidos y de tensin arterial.
Dieta y longevidad
De acuerdo con el reporte de salud en 2002 de la Orga-
nizacin Mundial de la Salud (OMS), una dieta pobre
en frutas y vegetales es el tercer factor de riesgo preveni-
ble para enfermedad crnica (ciertos tipos especficos
de cncer, enfermedad vascular cerebral e isquemia),
mismas que han remplazado a las enfermedades infec-
ciosas como principal causa de morbi-mortalidad mun-
dial. El mismo reporte demostr que de los 20 pases
con la mayor esperanza de vida en el mundo, cuatro son
pases mediterrneos (Francia, Italia, Espaa y Grecia)
(WHO, 2001).
Los pases mediterrneos comparten un patrn
de dieta comn definido inicialmente por Ancel Keys
y colaboradores (1986) cuando observaron diferencias
geogrficas importantes en la incidencia de enfermedad
cardiovascular, ciertos tipos de cncer y otros trastor-
nos relacionados a la nutricin. Este patrn diettico ha
sido foco de atencin para mltiples estudios posterio-
res. El patrn nutricional mediterrneo est compuesto
por: abundantes alimentos de origen vegetal (frutas,
panes, otras formas de cereales, nueces y semillas), ali-
mentos con mnimo procesamiento, y alimentos de
crecimiento local, estacional y fresco frutas frescas es
el "postre" diario tpico con dulces elaborados de nue-
ces, aceite de oliva y azcares concentrados o miel el
aceite de oliva se usa como principal fuente nutricional
de lpidos se consumen productos lcteos (quesos y
yogur) en pequeas o moderadas cantidades ingesta
menor de cuatro huevos por semana consumo de car-
ne roja en poca frecuencia y cantidades vino en pe-
queas a moderadas cantidades y acompaando a los
alimentos.
En la actualidad existe una gran cantidad de evi-
dencia que sugiere que el estilo de dieta mediterrnea se
correlaciona con una mayor longevidad y demora el ini-
cio de deterioro en la "salud': Sin embargo, los adultos
mayores aspiran no slo a aumentar esperanza de vida,
sino tambin a una mejor calidad de la misma, libre de
Captulo 27 Sndrome metablico y nutricin 323
discapacidad O enfermedad que implique prdida de in-
dependencia. Con atencin a este punto, en fechas re-
cientes Romn Blanca y colaboradores'? realizaron una
revisin de la literatura en busca de la relacin entre la
dieta mediterrnea y envejecimiento "saludable", al anali-
zar de forma especfica la relacin entre el patrn de die-
ta mediterrnea y enfermedad cardiovascular (que es la
principal consecuencia del SM), cncer, salud mental,
longevidad y calidad de vida entre la poblacin de 6S
aos y ms. Los resultados demostraron que la dieta
mediterrnea tiene beneficios en los factores de riesgo
cardovasculares, como son los niveles de lipoprotenas,
vasodilatacin endotelial y resistencia a la insulina, be-
neficios importantes en la prevalencia de sndrome me-
tablico, capacidad antioxidante, incidencia de infarto
agudo al miocardio y mortalidad cardiovascular, mejo-
ra en calidad de vida, entre otros.
% Resumen
El sndrome metablico (SM) es conocido como la
constelacin conformada por dislipidemia (hipertrigli-
ceridemia y niveles bajos de colesterol de alta densidad),
tensin arterial sistmica elevada, alteracin en la tole-
rancia a la glucosa y obesidad central. El panel de exper-
tos del NCEP-ATP III ha identificado al SM como un
indicador para intervenciones vigorosas en el estilo de
vida.
Las intervenciones efectivas incluyen dieta, ejerci-
cio y el uso cuidadoso de agentes farmacolgicos en
particular la disminucin en el peso corporal mejora de
manera significativa todos los aspectos del SM. El au-
mento en la actividad fsica y la disminucin en la ingesta
calrica (con la reduccin del tamao de las porciones)
mejoran las anormalidades del SM, aun en ausencia de
prdida de peso. Especficamente los cambios nutricio-
nales apropiados para mejorar los diferentes aspectos
del SM incluyen la aminoracin en la ingesta de grasas
saturadas para disminuir la resistencia a la insulina, la
reduccin de la ingesta de sodio para disminuir ten-
sin arterial, y la aminoracin de la ingesta de carbohi-
dratos de alto ndice glucmico para reducir niveles de
324 Unidad 4 Nutriologa del adulto mayor
triglicridos. Una dieta que incluya ms frutas, vegeta-
les, granos enteros, grasas monoinsaturadas, y productos
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 Parmetros
antropomtricos

Mara del Consuelo VelzquezAlva

% Introduccin

La antropometra permite describir el tamao del cuer-

po humano y abarca un conjunto de tcnicas simples,
prcticas no invasivas y de bajo costo que requieren
de poco tiempo, instrumentos sencillos y personal
entrenado;' se ha reportado que es el indicador ms
seguro y especfico de la desnutricin en la poblacin
Contenido geritrica. 2
Tanto en la prctica clnica como en los estudios epi-
Introduccin derniolgicos las mediciones antropomtricas representan
Estatura un componente importante de la evaluacin nutricional
- Frmulas para predecir la estatura de los ancianos. Los datos especficos de referencia para
cada pas son necesarios, ya que stos son diferentes de
Peso
acuerdo con edad y gnero en asociacin con caracte-
fndice de masa corporal rsticas determinantes y diferentes de composicin
Longitud del brazo y circunferencia media corporal del envejecmento.v' En Mxico existen al-
del brazo gunos datos que proveen informacin adecuada acer-
ca de parmetros antropomtricos de referencia para
Circunferencia de la pantorrilla
la poblacin anciana, los cuales consideran la edad a
Pliegues cutneos partir de los 60 aos, el gnero e informacin percen-
- Tricipital tilar.S6 La evaluacin antropomtrica tambin permite
- Bicipital determinar bajo peso o problemas de sobrepeso y obe-
sdad,? por s sola no permite hacer diagnstico de
- Subescapular
desnutricin.
- Suprailiaco Durante el proceso del envejecimiento los indicado-
Circunferencia de cintura res antropomtricos se usan tambin para el pronstico
de enfermedades y como una gua de intervencin mdi-
Composicin corporal
ca y nutricional en los ancianos," En Mxico se han aso-
Tablas de referencia ciado parmetros antro po mtricos con diabetes mellitus
Recomendaciones finales e hipertensin arterial en hombres y mujeres mayores de

326

60 aos, provenientes de una muestra de representacin
nacional,"
% Estatura
La disminucin de la estatura con la edad ha sido bien
documentada en varios estudios alrededor del mundo.
La tasa de disminucin vara de 1 a 2 cm/dcada y es
ms rpida en los sujetos con mayor edad. Esta dismi-
nucin sucede principalmente debido a los siguientes
factores: compresin vertebral, forma de los discos ver-
tebrales, prdida del tono muscular y postura inadecua-
da que se ha tenido por mucho tiempo.
Es importante considerar que el anlisis de la esta-
tura en relacin con la edad de los individuos ha mos-
trado que las diferencias tanto geogrficas como tnicas
deben ser consideradas, as como los factores ambienta-
les y genticos. La medicin de la estatura se debe reali-
zar sin zapatos con el sujeto colocado de espaldas al
estadmetro, en postura erecta, y registrarse en cm, lo
ms cercano a 0.1 cm.S,1O
Frmulas para predecir
la estatura
Altura de rodilla
La altura de rodilla se usa para estimar la estatura de las
personas ancianas que no pueden sostenerse en pie o
tienen problemas en la columna vertebral. La siguiente
ecuacin se calcul usando datos del Estudio de Exa-
men de Salud de Estados Unidos (US Health Examina-
tion Study) para estimar la estatura derivada de la altura
de rodilla para estadounidenses de 60 a 80 aos de edad:
Estatura = 2.08 X altura de rodilla + 59.01
(hombres estadounidenses de raza blanca)
Estatura = 1.91 X altura de rodilla - 0.17 X edad + vertebral o en aquellos confinados en cama. Los valores
75.00 (mujeres estadounidenses de raza blanca)
Cuando esta ecuacin se aplica a otros grupos po-
blacionales puede ser inapropiada, y el desarrollo de
Captulo 28 Parmetros antropomtricos 327
ecuaciones especficas de acuerdo con los diferentes
grupos de poblacin contina siendo una necesidad. La
altura de rodilla tambin se usa como una medicin in-
dependiente, ya que no se ve afectada por la prdida de
la estatura relacionada con la compresin vertebral.
Para medir la altura de rodilla el individuo debe estar
sentado y descalzo la pierna deber formar un ngulo
de 90 entre el muslo y la pantorrilla. La medida se to-
mar desde la parte superior de la rodilla hasta el bor-
de externo del taln, con cuidado de que la cinta
mtrica se halle perpendicular al piso.'!
Con frecuencia se observan ancianos que no pue-
den adquirir una postura erecta. Para estos casos existen
frmulas para calcular, con bastante exactitud, la talla
actual del paciente: 12,13
Estatura estimada a partir de la altura de rodilla"
Mujeres = 1.83 X altura de rodilla (cm)" - 0.24 X
edad (aos) + 84.88
Hombres = 2.02 X altura de rodilla (cm)" - 0.04 X
edad (aos) + 64.19
Estatura derivada de la hemienvergadura
Talla actual = hemienvergadura x 2
La hemienvergadura se obtiene al medir la distan-
cia entre la escotadura esternal y la raz del dedo me-
dio, mientras la persona estira el brazo a la altura del
hombro para formar un ngulo de 90 con el tronco la
mano debe estar abierta y la mirada al frente.
De igual manera se han desarrollado ecuaciones de
representacin nacional para predecir estatura en gru-
pos tnico/raciales de personas ancianas, provenientes
del 'Ihird National Health and Nutrition Examination
Survey (1988-1994) con el uso de la altura de rodilla."
Se recomienda emplear esta ecuacin en sujetos con
amputacin de una pierna, desviaciones de la columna
La altura de rodilla se obtiene al medir la distancia entre la planta del pie
y la superficie anterior del muslo, mientras el taln y la rodilla forman un
ngulo de 90,
_ 328 Unidad 4 Nutriologadel adulto mayor
obtenidos de la prediccin de la estatura con ecuacio-
nes son aceptables para usarlos en los diferentes ndices
nutricionales. Tambin se ha evaluado la aplicacin de
ecuaciones de regresin generadas para la prediccin
de la estatura de subgrupos tnicos de ancianos hispa-
nos con o sin problemas de postura.P
Varones: talla (cm) = 69.11 + (1.86 X altura de rodilla)
- (0.03 X edad)
Mujeres: talla (cm) = 72.08 + (1.84 X altura de rodilla)
- (0.131 X edad)
% Peso
Al igual que la estatura, el peso tiende a declinar con la
edad, pero el patrn es diferente y vara de acuerdo con
el gnero de la persona. Tanto en varones como en mu-
jeres aparentemente sanos el peso aumenta durante la
vida adulta, se ha observado que en el varn existe una
tendencia a ganar peso alrededor de los 65 aos y des-
pus ste empieza a disminuir. El incremento en el peso
es con frecuencia mayor en las mujeres y su estabilidad
se da 10 aos despus en relacin con los varones.
Entre la poblacin de mediana edad en Estados Uni-
dos y Europa la prevalencia de sobrepeso y obesidad es
de hasta 40%. Sin embargo, entre los individuos muy
ancianos el bajo peso y la prdida de la masa corporal
magra disminuyen de manera significativa. Se ha consi-
derado que la prdida de peso no intencional o involun-
taria es un excelente predictor de muerte en los ancianos.
La prdida o la ganancia de peso mayor a 10% en un
intervalo de tiempo de seis meses o menos se ha consi-
derado clnicamente significativa. Es recomendable que
se registre el peso corporal en los grupos de la tercera
edad con frecuencia, ya que por desgracia no se hace de
forma habitual.
Durante el envejecimiento el peso corporal vara y
la causa ms importante de su disminucin, despus de
los 65 aos, es la reduccin en el agua corporal total. El
peso debe ser registrado de preferencia por la maana,
con el sujeto con el mnimo de ropa posible y sin zapa-
tos. De acuerdo con la bscula que se vaya a utilizar, la
lectura del peso se realiza mientras el individuo perma-
nece quieto sobre ella y se registra de inmediato lo ms
cercano a 0.1 kg. Si el individuo est vestido con ropa
interior se deben restar 0.1 a 0.2 kg, y este ajuste ser
anotado para el prximo registro del peso/"
% ndice de masa corporal
El ndice de masa corporal (IMC) se calcula con la si-
guiente frmula: Peso/talla'. Existe una amplia varia-
cin en el IMC entre los diversos grupos de poblacin
de ancianos a travs del mundo. Se ha observado que el
IMC aumenta con la edad y en muchos grupos es ma-
yor en las mujeres que en los varones.
La disminucin del IMC refleja en especial un des-
censo en el peso cuando la talla (estatura) se ha mante-
nido. Cuando la estatura tambin disminuye, como
suele suceder en la vejez, los cambios en el IMC con la
edad no son tan grandes como stos debieran ser en los
grupos de edad de gente ms joven con una talla esta-
ble.
El IMC es un ndice que permite evaluar si el sujeto
tiene problemas de bajo peso, sobrepeso u obesidad, y
se ha considerado como el mejor y ms simple indica-
dor de la grasa corporal total. Sin embargo, el IMC no es
tan til en ancianos que han disminuido de forma nota-
ble su estatura con la edad, ya que la interrelacin basa-
da en la estatura actual o presente es problemtica. Por
otra parte, de acuerdo con el grado de cambios de la
columna vertebral, la estatura puede ser una medida de
valor cuestionable en algunos ancianos. Aunque la esta-
tura pueda ser confiable al ser estimada a travs de la
altura de la rodilla, el IMC puede ser utilizado como un
ndice de sobrepeso u obesidad en casi todas las perso-
nas mayores de 60 aos.
En la actualidad la interpretacin del IMC en va-
rios grupos de ancianos todava es incierta, porque la
asociacin estadstica entre el IMC y la grasa corporal
obtenida por hidrodensitometra no ha sido bien deter-
minada en muestras grandes y por tanto, representativas
de ancianos," El cuadro 28-1 contiene la clasificacin
del IMC, de acuerdo con la OMS (1998).16
 Captulo 28 Parmetros antropomtricos 329

Cuadro 28-1.

Clasificacin IMe Rango de comorbilidad

Bajo peso < 18.5 Bajo

Rango normal 18.5 a 24.9 Sin riesgo

Sobrepeso >25

Preobeso 25.0 a 29.9 Incrementado

Obeso clase 1 30.0 a 34.9 Moderado

Obeso clase 11 35.0 a 39.9 Severo

Obeso clase 111 >40 Muy severo

Fuente: Obesity preventing and managing the global epidemic. Report of a WHO consuftation on Obesity. Geneva, 3-5 June 1997. World Health
Organization, 1998.

Para estimar la prevalencia de obesidad en ancianas
de Mxico que viven en una comunidad marginal, y
comparar sus resultados con aquellas que viven en reas
rurales y urbanas, se utiliz la clasificacin del !MC de
la OMS, Se observ una elevada prevalencia de sobre-
peso y obesidad en las mujeres de la zona urbana y en
particular en las de la zona marginal, por lo que se hall
que la marginalidad es un marcador de riesgo y que es
necesario contar con programas de intervencin enfo-
cados a disminuir la prevalencia de obesidad en estos
grupos de edad y mejorar sus condiciones nutricionales
de forma urgente. 17
% Longitud del brazo
y circunferencia media del brazo
Estas mediciones son de utilidad para la obtencin de
los pliegues cutneos tricipital y bicipital. Por lo general
se toman en el brazo izquierdo del individuo, el cual se
flexiona para poder localizar el punto medio entre el
acrornion del omplato y el olcranon del cbito. En
este punto se hace una pequea marca con un bolgrafo.
Para tomar esta medicin el brazo izquierdo debe estar
relajado y colgar de manera paralela al cuerpo. La cinta
mtrica se debe sostener con firmeza, con cuidado de
no oprimir los tejidos blandos. La medicin se realiza a
la altura del punto sealado como la parte media del
brazo.s,ls
% Circunferencia
de la pantorrilla
La circunferencia de la pantorrilla (CP) se considera
una medicin sensible para estimar masa muscular en los
ancianos. Es reconocida como la determinacin ms impor-
tante para ser registrada despus del peso y la estatura,
ya que los cambios en la masa libre de grasa relaciona-
dos con el envejecimiento y con la disminucin en la
actividad fsica deben ser evaluados.
El punto de corte normal de esta variable se ha con-
siderado de 31 cm, y si este valor es inferior se debe po-
ner mayor atencin al estado de nutricin debido a que
es probable que las reservas proteicas estn disminu-
das.' Se ha reportado una correlacin mayor entre CP y
la masa muscular esqueltica apendicular, que entre la
circunferencia media del brazo." Sin embargo, la difu-
sin acerca de la importancia de este indicador es esca-
sa, cuando en realidad es una variable fcil de medir que
no implica un entrenamiento especializado ni el uso de
equipo sofisticado.
_ 330 Unidad 4 Nutriologadel adulto mayor
En un estudio reportado por Bonnefoy y colabo-
radores" se examin la eficacia de la medicin de la
circunferencia de la pantorrilla para evaluar el estado
nutricional de ancianos, y se hall una correlacin esta-
dsticamente significativa entre la CP y otros marcado-
res antropomtricos y bioqumicos, como !MC (P
< 0.0001), masa libre de grasa (p < 0.0001), albmina
ytransferrina (P < 0.0001), porlo que se subraya la im-
portancia que tiene este excelente marcador de dficit
nutricional en los grupos de poblacin geritricos.
Rolland Y y colaboradores mencionan que la CP
provee informacin suficientemente confiable para eva-
luar masa muscular relacionada con el desarrollo de
incapacidad y prdida de la funcin fsica de los an-
cianos."
En Mxico se cuenta con datos de un grupo de an-
cianas de asilos con una edad promedio de 80 aos, en
las cuales se evalu el estado de nutricin a travs de la
Mini Nutritional Assessment (MNA) y se observ que el
valor promedio de la CP en el grupo de mujeres desnu-
tridas fue de 30.22 ( 4.23), el de las mujeres en riesgo
de desnutricin fue de 31.55 ( 3.30) Y en el de aque-
llas que presentaron un estado de nutricin normal fue
de 33.34 ( 2.42) [p = 0.0495]. Al igual que en los
estudios antes citados, se encontr una correlacin de
importancia estadstica significativa (P > 0.0001) con
las siguientes variables: peso, !MC, masa grasa (kg),
masa libre de grasa yagua corporal total (obtenido por
anlisis de impedancia bioelctrica), as como con la ta-
lla (p = 0.0249).22
% Pliegues cutneos"
Tradicionalmente la medicin de los pliegues cutneos
ha permitido conocer la reserva energtica de los indivi-
duos y el grado de adiposidad de acuerdo con su edad y
sexo. La estimacin de la precisin de grasa corporal al
usar la frmula tradicional de Durnin y Womersley 23 se
ha cuestionado durante mucho tiempo, sin embargo, en
muchos lugares, y por falta de otras tcnicas de medicin
de la composicin corporal, la determinacin de los plie-
gues cutneos se sigue utilizando (cuadro 28-2).24
En Mxico, en un estudio comparativo en ancianos,
se compararon estimaciones del porcentaje de grasa cor-
poral a travs de densitometra dual de energa de rayos
X (DXA) como mtodo de referencia, el obtenido por
anlisis de impedancia bioelctrica y la suma de cuatro
pliegues cutneos. Se construy un modelo de regresin
mltiple, y se obtuvo el siguiente modelo para estimar el
porcentaje de grasa:
% grasa (DXA) = 0.289 X BIA + 0.535 X SK + 2.36
(r = 0.94), P < 0.001
donde BIA = anlisis de impedancia bioelctrica (re-
sultado del % de grasa del equipo) y SK = pliegues cu-
tneos (sumatoria en rnm).
Se observ que el porcentaje de grasa corporal
calculado por la suma de los cuatro pliegues cutneos
parece mejorar la estimacin de la grasa corporal obte-
nida por impedancia bioelctrica, aunque estudios de
validacin cruzada son necesarios para evaluar la utili-
dad de esta frmula en otros grupos de poblacin ge-
ritrica."
Tricipital
Por s solo, en los ancianos, este pliegue no brinda mu-
cha informacin. Se recomienda utilizarlo con la cir-
cunferencia del brazo para estimar rea muscular media
de dicha extremidad. Esta medicin se realiza en la par-
te posterior del brazo, directamente sobre el centro de la
fosa cubital. El observador realiza un pellizco, con los
dedos pulgar e ndice de su mano izquierda, 1 cm por
encima de la marca del punto medio de la longitud del
brazo, el plicmetro se coloca (paralelo al piso) en el
punto medio, sin soltar ni presionar demasiado el plie-
guej la lectura se efecta lo ms cercano a 0.1 rnm.
Bicipital
El procedimiento para obtener la medicin de este plie-
gue es igual que en el apartado anterior, pero se toma
en la parte anterior del brazo, donde se localiza el b-
ceps.
 Captulo 28 Parmetros antropomtricos 331

Cuadro 28-2. Porcentaje de grasa corporal

Sumatoria de pliegues % de grasa % de grasa

(m m) Varones Mujeres

20 12.6 21.4

25 15.6 24.0
30 18.6 26.6
35 20.8 28.5
40 22.9 30.3
45 24.7 31.9
50 26.5 33.4
55 27.9 34.6
60 29.2 35.7
65 30.4 36.7
70 31.6 37.7

75 32.7 38.7
80 33.8 39.6
85 34.8 40.4

90 35.8 41.2
95 36.6 41.9
100 37.4 42.6
105 38.2 43.3
110 39.0 43.9
115 39.7 44.5
120 40.4 45.1
125 41.1 45.7
130 41.8 46.2

135 42.4 46.7

140 43.0 47.2
145 43.6 47.7
150 44.1 48.2
155 44.6 48.7
160 45.1 49.2
165 45.6 49.6
170 46.1 50.0

Fuente: Durnin and Wornersley. Body fat assessed for total body density and its estimation from skinfold thickness: measurements on 481 men
and women aged from 16-72 years. Br J Nutr, 1974;32:77-79.
_ 332 Unidad 4 Nutriologa del adulto mayor
Subescapular
El rea donde se toma este pliegue es la parte inferior
lateral del omplato, para formar un pliegue con un
ngulo de 45 con respecto a la columna vertebral. El
sujeto deber permanecer con la espalda lo ms recta
posible.
Suprailiaco
Este pliegue se obtiene en la parte superior de la cresta
iliaca sobre la lnea axilar media, al formar un ngulo de
45 con respecto al eje frontal del cuerpo.
% Circunferencia de cintura
La circunferencia de cintura (cc) se ha asociado con
obesidad abdominal y con alteraciones de la salud en
los ancianos. Asimismo, ha mostrado que predice movi-
lidad y agilidad, por lo que evitar valores elevados pue-
de disminuir el riesgo de enfermedades en los adultos
mayores." Aunque la ee y el !Me se interrelacionan,la
ee brinda una prediccin de riesgo y su medicin es
particularmente til en pacientes que estn categoriza-
dos como normales o con sobrepeso de acuerdo con la
clasificacin del !Me. En sujetos con un !Me mayor o
igual a 35, la ee tiene un poder predictivo agregado de
riesgo de enfermedad, por lo que en realidad no es nece-
sario medir su ee. Los puntos de corte de la ee, a
travs de los cuales aumenta el riesgo relativo para el de-
sarrollo de enfermedades cardiovasculares, son los si-
guientes:
Riesgo elevado
Varones: > 102 cm
Mujeres: > 88 cm
Una ee elevada se asocia con un riesgo incrementa-
do para diabetes, dislipidemia, hipertensin y enferme-
dades cardiovasculares en pacientes con un !Me en un
rango entre 25 y 34.9 kg/ m2 27 Monitorear los cambios en
la ee a travs del tiempo es til en adicin a la medicin
del !Me, ya que puede proveer una estimacin de au-
mento en la grasa abdominal. En pacientes obesos con
complicaciones metablicas, los cambios en la ee
son predictores tiles de cambios en los factores de
riesgo cardovascular"
Existen diferencias tnicas y otras relacionadas con
la edad en cuanto a la distribucin de la grasa corporal
que modifican la validacin predictiva de la ee como
un sustituto para grasa abdominal.i? Estas variaciones
pueden explicar de manera parcial las diferencias entre
los grupos tnicos o los grupos de edad por el poder de
la ee o la relacin cintura/cadera para predecir riesgo
de enfermedades. 30, 31 La ee tambin asume un gran
valor al estimar riesgo para obesidad relacionado a en-
fermedad en los ancianos. El cuadro 28-3 incorpora tan-
to al !Me como a la ee en la clasificacin de sobrepeso
y obesidad, y provee una indicacin de riesgo de enfer-
medad."
La ee es un permetro que permite estimar la gra-
sa corporal en el nivel del abdomen. Diferentes puntos
anatmicos han sido utilizados para determinar la loca-
lizacin exacta para realizar su medicin: el punto me-
dio entre el reborde costal y la cresta iliaca (representa el
sitio ms utilizado en 29% de los estudios), el ombligo
(28% ),la cintura mnima y mxima (22%), justo debajo
de la ltima costilla o justo arriba de la cresta iliaca. Sin
embargo, la tcnica de medicin indica que se debe rea-
lizar con el paciente de pie, con el torso desnudo, sin cal-
zado, con los talones juntos y los brazos colgando en
espiracin completa. La cinta de medicin debe ser de
un material no extensible, y se coloca perpendicular al
eje longitudinal del cuerpo y horizontal al piso. En un
entorno de investigacin la medicin debe realizarse tres
veces. El entrenamiento en la tcnica de medicin en los
profesionales, e incluso para el paciente, es esencial para
poder obtener datos confiables. La reproducibilidad en
la medicin de la ee es alta tanto en hombres como en
mujeres para los diferentes parmetros anatmicos (p.
ej., la medicin a la altura de la cresta iliaca tiene un co-
eficiente de correlacin intraclase r = 0.998 y r = 0.999
respectivamente). La relacin entre la medicin de pro-
fesionales y la automedicin por el paciente, posterior a
un adecuado entrenamiento, tambin es alto en varones
 Captulo 28 Parmetros antropomtricos 333

Cuadro 28-3. Clasificacin de sobrepeso y obesidad por IMC, CC y su asociacin con riesgo de enfermedad

Riesgo de enfermedad relativo a normal

Circunferencia de cintura
Obesidad Varones =:; 102 cm Hombres> 102 cm
IMC (kg/m2) Clase Mujeres::; 88 cm Mujeres> 88 cm
Bajo peso 18.5
Normal 18.5 a 24.9
Sobrepeso 25.0 a 29.9 Aumentado Aumentado
Obesidad 30.0 a 34.9 I Elevado Muy elevado
35.0 a 39.9 1I Muy elevado Muy elevado
Obesidad Extremadamente Extremadamente
extrema 2: 40 111 elevado elevado

(r = 0.95) Y en mujeres (r = 0.89). Sin embargo, se ha

comprobado que existe una subestimacin no significa-
tiva en todos los parmetros anatmicos cuando la me-
dicin es realizada por el propio paciente. En la figura
28-1 se puede apreciar la regin anatmica para su de-
terminacin."
Evaluar la CC en la prctica clnica no es trivial, ya
que requiere tiempo y entrenamiento para que la infor-
macin obtenida sea confiable. La CC debera medirse
slo si su clculo aporta informacin adicional que ten-
ga influencia sobre el tratamiento del paciente.
A partir del anlisis de los datos obtenidos por NHA-
NES III y las Encuestas Canadienses sobre la Salud del
Corazn, se not que al relacionar el rango de !MC con
puntos ptimos de la CC se obtena un mejor indicador
del riesgo cardiometablico que el aportado por el valor
recomendado de CC.34 Dicha informacin se muestra
en el cuadro 28-4.
Es posible que la medicin de la CC sea una herra-

\) mienta efectiva para identificar pacientes con peso

normal pero metablicamente obesos. Estos sujetos se
beneficiaran con cambios en el estilo de vida, pero tal

) indicacin podra omitirse al considerar que tienen un

IMC normal. La CC permite tambin identificar indivi-
duos obesos pero metablicamente normales, que no
necesitan un tratamiento intensivo porque no tendran
I Figura 28-1. un riesgo cardiometablico aumentado.
334 Unidad 4 Nutriologa del adulto mayor
Cuadro 28-4. Valor de la circunferencia de cintura ptimo para el rango de IMe
CC ptima para el rango de IMC
IMC (kg/m 2) en varones (cm)
18.5 a 24.9
25 a 29.9
30 a 34.9
35
Se requieren ms estudios para establecer los pun-
tos de corte que evalan el riesgo cardiometablico no
identificado de manera adecuada por el !MC y la eva-
luacin clnica de rutina. La seleccin de los valores
de corte ser compleja por la influencia de otras varia-
bles como gnero, etnia, edad e !Me. Ser posible defi-
nir mejor el rol de la medicin de la CC cuando los
valores de corte sean ms ajustados que los recomenda-
dos en la actualidad.
% Composicin corporal
La composicin corporal se puede estudiar a travs de
diferentes niveles: atmico, molecular, celular, tejidos y
sistemas, y de todo el cuerpo. En cada nivel se pueden
utilizar distintas tcnicas de medicin. As, por ejemplo,
en el nivel molecular se agrupan las molculas que com-
parten diversas caractersticas en compartimientos se-
parados, lo que da lugar a distintos modelos que a su vez
estn conformados por diversos compartmentos.P
Hoy en da se cuenta con tcnicas modernas para
evaluar la composicin corporal de los ancianos y deter-
minar no slo la masa grasa, sino tambin la masa libre
de grasa (MLG), el agua corporal total y el tejido mine-
ral seo. Especficamente el estudio del esqueleto, que
brinda sostn para el msculo esqueltico y un almacn
de minerales, es ahora de gran utilidad para determinar
tamao, contenido mineral y microarquitectura y fuerza
sea, a travs del estudio de la composicin corporal,
sobre todo para prevenir riesgo de fracturas por osteo-
penia u osteoporosis.
CC ptima para el rango de IMC
en mujeres (cm)
87 79
98 92
109 103
124 115
Algunas de las tcnicas ms comunes que se usan
en la actualidad para determinar composicin corporal
son: imagen de resonancia magntica nuclear para eva-
luar grasa visceral, absorciometra dual de energa de
rayos X (DXA) para determinar densidad mineral sea,
masa grasa y masa magra (clculo de masa muscular
apendcular), y anlisis de impedancia bioelctrica (masa
grasa y masa libre de grasa). Cada mtodo tiene venta-
jas y desventajas, y aplica ciertos principios tericos y
metodolgicos que no pueden ser utilizados en todos
los sujetos. La eleccin del mtodo para ser usado en
el campo clnico depender de los objetivos del estu-
dio, la disponibilidad de equipos y la facilidad de los
recursos. Las tendencias en los estudios de composi-
cin corporal en las personas de edad indican la pre-
sencia de los siguientes cambios en su composicin
corporalr'<"
Disminucin del peso corporal (de forma involunta-
ria).
Disminucin de la estatura.
Disminucin en la masa libre de grasa (tejido ma-
gro).
Incremento en la masa grasa con una re distribucin
corporal.
Prdida acelerada de la masa muscular esqueltica
(sarcopena) .
Disminucin de la fuerza muscular.
Disminucin del agua corporal total.
Menor relacin de agua intra a extracelular.
Disminucin en la cantidad del contenido mineral
seo (osteopenia/ osteoporosis).
 Captulo 28 Parmetros antropomtricos 335

% Tablas de referencia 3. La prdida de peso involuntaria o no intencional es

Para obtener un diagnstico adecuado acerca del estado
nutricional del adulto mayor, es necesario comparar los va-
lores antropomtricos de cada persona con aquellos
valores de referencia obtenidos mediante la misma tcni-
ca, en la misma poblacin -o sirnilar- del individuo.
Se han publicado diversos estudios que aportan in-
formacin relacionada con caractersticas antropom-
tricas en grupos de ancianos de diversas partes del
mundo.P-" Actualmente existen dos tipos de tablas de
referencia: las intemacionales'v" y las nacionales, que
son especficas para cada pas, por ejemplo, de utilidad
para Mxic05,42 o Espaa.
% Recomendaciones finales
l. Los profesionales de la salud deben tener un entre-
namiento fundamental que les permita evaluar los
parmetros antropomtricos de la poblacin geri-
trica.
2. Si bien las mediciones antropomtricas se obtie-
nen con relativa facilidad, stas son difciles de eva-
luar si se considera que la funcin y problemas de
salud asociados son an materia de debate en an-
cianos.
el principal factor que por s solo brinda una buena
idea sobre el estado de nutricin del anciano. Este
parmetro es esencial cuando un individuo mayor
de 60 aos es admitido a un hospital o a un asilo.
4. Considerar las diferentes formas para evaluar esta-
tura al paso de la edad.
5. El ndice de masa corporal (!MC) es un indicador
confiable y fcil de obtener, que permite detectar la
presencia de bajo peso, sobrepeso u obesidad, por
lo que debe ser integrado dentro de toda evalua-
cin geritrica. El !MC no debe ser menor a 20 kg/
crrr' ni mayor de 27 kg/ crrr'.
6. La circunferencia de pantorrilla es un excelente in-
dicador de desnutricin si es menor de 31 cm.
7. Los pliegues cutneos predicen adecuadamente el
grado de adiposidad.
8. La circunferencia de la cintura es un buen indica-
dor de riesgo de enfermedades cardiovasculares, dia-
betes tipo 2 y dislipidemias.
9. Vigilar la prdida de la masa, la fuerza y la funcin
de la masa muscular esqueltica (sarcopenia).
10. Observar la prdida de la masa, la estructura, el
contenido y la funcin de la masa sea (osteope-
nia/ osteoporosis).
11. Se recomienda utilizar las tablas de referencia y de
valores percentiles de las medidas antropomtricas
de poblacin geritrica en Mxico.

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Actividad fsica y salud
del adulto mayor
 El impacto
de la actividad fsica
en el adulto mayor

Sofa Hernndez Rodrguez de Len

% Introduccin

En virtud de que la expectativa de vida est aumentan-

do en todo el mundo y que la poblacin de adultos ma-
. yores se incrementa rpidamente, no es posible ignorar
las consecuencias desastrosas que podran presentarse
si no se toman las medidas necesarias para que este gru-
po etario tenga una buena calidad de vida.
Diferentes autores mencionan que el ser humano
comienza a envejecer desde el nacimiento; sin embargo,
no es sino hasta la tercera dcada de la vida cuando se
empieza a hacer patente la merma funcional y anatmi-
ca en diferentes rganos y sistemas, por tanto, hay que
tener presente que el individuo no se hace viejo de ma-
nera sbita a los 60 o 65 aos.
Existe la creencia de que en cuanto se incrementa
la edad, el individuo debe llevar una vida ms apacible,
con menor esfuerzo y por tanto, menos ejercicio; sin
embargo, esta conducta provoca un decremento de las
habilidades fsicas, aumento de masa grasa y prdida
muscular que conduce a la disminucin de energa. Esto
conlleva tambin al envejecimiento psicolgico al pro-
Contenido
vocar sensacin de vejez con baja de la autoestima, as
como acentuacin de estrs, ansiedad y depresin que Introduccin
indefectiblemente llevan a la fragilidad y dependencia.
Cambios en el envejecimiento y su
Se ha llegado a la conclusin de que "50% de la de-
modificacin por el ejercicio
cadencia con frecuencia atribuida al envejecimiento fi-
siolgico en realidad se atrofia por desuso, resultado de Consideraciones previas al ejercicio
la inactividad en un mundo ndustrialzado" Actividad fsica, ejercicio y deporte

341
342 Unidad 5 Actividad fsica y salud del adulto mayor
El sedentarismo, adems de causar detrimento de
la resistencia (cardiovascular y musculoesqueltica), la
fuerza, la movilidad (elasticidad y flexibilidad), la velo-
cidad de reaccin y la coordinacin, predispone a tras-
tornos como la obesidad, hipertensin, osteoporosis,
dislipidemias y riesgo coronario, entre otros.
Otros factores importantes que aceleran el enveje-
cimiento son la alimentacin excesiva o inadecuada, el
estrs, las enfermedades crnico-degenerativas, entre
las que se deben incluir el tabaquismo, el alcoholismo, la
soledad y la poca participacin familiar, social o laboral.
Los costos para tratar estas enfermedades en una pobla-
cin cada vez mayor, se elevarn a tal grado que ningn
sistema de seguridad social en el mundo estar capacita-
do para enfrentados.
% Cambios en el envejecimiento
y su modificacin por el ejercicio
En el adulto mayor estn plenamente identificados los
cambios que se instalan de forma paulatina y progresiva
en toda la economa y que repercuten de manera espec-
fica en los componentes de la capacidad fsica.
Capacidad aerbica
Existe una disminucin gradual de la capacidad fun-
cional y del VOzm (consumo mximo de oxgeno)
con el envejecimiento, debido al deterioro por el paso
del tiempo y a la falta de actividad fsica. Estos ele-
mentos reflejan la funcin del corazn, pulmn y va-
sos sanguneos para distribuir de manera adecuada el
oxgeno a los msculos durante la actividad fsica,
por lo que la reduccin de la capacidad aerbica se
manifiesta por la disminucin de la energa para de-
sarrollar las actividades fsicas, incluidas las de la vida
diaria.
La mxima capacidad aerbica se obtiene en la ter-
cera dcada de la vida (20 a 30 aos) y disminuye 1%
cada ao as, a los 70 a 80 aos se tendr la mitad de lo frecuencia cardiaca con ahorro de trabajo para el co-
que se obtuvo a los 20 sin embargo, en la gente que per-
manece activa esta prdida no es tan significativa.
Por investigaciones comparativas entre sedentarios
y activos adultos mayores, se sabe que hay una declina-
cin casi dos veces mayor del VOzmpor dcada des-
pus de los SO aos en la gente que no realiza ningn
ejercicio as se llega a la conclusin de que el descenso
observado de forma habitual en la vejez no es inevita-
ble, sino que ms bien se debe a la falta de actividad fsi-
ca, a enfermedad, o ambas.
Los cambios del VOzm que se presentan con el en-
vejecimiento son variables y directamente proporciona-
les al grado de ejercicio que se realiza. Hay muchas
evidencias que demuestran que an con niveles modes-
tos de actividad fsica se puede producir incremento
de la eficiencia cardiovascular en los adultos mayores
(American Col/ege of Sports Medicine, 1998). A pesar de
esto, no es posible posponer el deterioro de la capacidad
aerbica por siempre.
Sistema cardiovascular
Aunque los mecanismos que influyen en el desempeo
cardiovascular en los adultos mayores son complejos,
los principales factores involucrados son el incremento
del gasto cardiaco y el aumento de la capacidad oxidati-
va por el msculo esqueltico.
Las personas que practican ejercicio en forma re-
gular presentan una mejor irrigacin sangunea en to-
dos los aparatos y sistemas, lo que mejora la distribucin
de oxgeno y nutrientes que permite que todas las clu-
las del cuerpo funcionen mejor.
El corazn, al ser msculo estriado, tiene capacidad
de hipertrofia cuando se le estimula con un programa de
ejercicio personalmente diseado, as el miocardio ad-
quiere mayor fuerza, lo que le permite bombear la sangre
con ms facilidad. El ejercicio tambin incrementa la ca-
pacidad de sus cavidades (Balady y colaboradores,
1998) Ymanejar mayores volmenes de sangre en cada
contraccin. Estos dos mecanismos aunados a una me-
jor modulacin de las hormonas adrenrgicas (adrena-
lina y noradrenalina) provocan la disminucin de la
razn, efectos que tambin repercuten en el control
de la tensin arterial. Los cambios anteriores reducen
 Captulo
la demanda de oxgeno por el corazn, as como la irrita-
bilidad miocrdica y el riesgo de fibrilacin ventricular.
Aparato ventilatorio
Los cambios esquelticos degenerativos entre los que
se encuentran disminucin de la elasticidad y complan-
za, reduccin del volumen pulmonar, hipotrofia de los
msculos torcicos, calcificacin y osificacin de las ar-
ticulaciones costovertebrales y costocondrales, alteran
la capacidad ventilatoria que provoca disminucin de la
eficiencia pulmonar.
La actividad fsica ayuda a preservar esta funcin al
incrementar la capacidad para movilizar grandes vol-
menes de aire en reposo y ejercicio (Wllmore-Costll),
con aumento en la perfusin sangunea a los alveolos
en general se provoca eficiencia de las funciones del
aparato ventilatorio incluyendo el fortalecimiento de
los msculos del trax que intervienen en la respiracin,
con lo que se mejora la hematosis.
Sistema musculoesqueltico
Msculo
La prdida de masa muscular atribuible a prdida de
miofibrillas y/o a su hipotrofia que se presenta con el
envejecimiento vara entre los individuos y de un mscu-
lo a otro en la misma persona. En las mujeres esta modi-
ficacin es ms significativa, con mayor involucin en
las extremidades podlicas en comparacin con las tor-
cicas, ya que por lo regular continan realizando labores
manuales, pero disminuyen la ambulacin y dejan de
hacer actividades que requieren el desempeo de las
grandes masas musculares de las piernas.
Esta merma se inicia entre la 3a. y 4a. dcadas de la
vida, y de esta etapa hasta los 70 a 80 aos de edad el
nmero total de fibras se reduce alrededor de 40%. Las
miofibrillas que ms se afectan con el envejecimiento
son las de contraccin rpida que principalmente se uti-
lizan para realizar movimientos de mayor intensidad y
corta duracin.
Como la fuerza es proporcional al volumen del
msculo, cualquier menoscabo en el tamao o nmero
29 El impacto de la actividad fsica en el adulto mayor 343_
de miofibrillas contribuir a que la fatiga muscular se ins-
tale con mayor rapidez, en virtud de que una persona
que haya perdido gran cantidad de miocitos tendr que
hacer mayor esfuerzo para llevar a cabo el mismo trabajo
que realiza otra que tenga mayor masa muscular.
A la creciente debilidad muscular de las extremida-
des podlicas ocasionada por la sarcopenia se asocian
otras alteraciones como aumento del tiempo de reac-
cin por retraso en la conduccin nerviosa, deterioro
de los sistemas para la percepcin del equilibrio y fal-
ta de coordinacin. Estos cambios se manifiestan por
cadas, fracturas, disminucin de la movilidad y miedo,
pero tambin en no raras ocasiones presentan compli-
caciones que en corto plazo son fatales.
El ejercicio sistemtico (Clarke, 2004) aumenta el
tamao muscular y por tanto, la fuerza y la potencia,
mejora la funcin neuromuscular (transmisin nervio-
sa al msculo), la distribucin de sangre y por ende el
transporte y consumo de oxgeno y nutrientes.
A pesar de que la prdida de masa muscular contri-
buye de forma importante a la disminucin del V0 2mr'
la capacidad para utilizar el oxgeno por las clulas re-
manentes se mantiene con la edad de esta manera el
anciano conserva la habilidad para llevar a cabo activi-
dades musculares prolongadas de baja intensidad hasta
que se instala la senescencia.
Huesos y articulaciones
La osteoporosis es una alteracin que acompaa al en-
vejecimiento con prdida progresiva de hueso, debilita-
miento del esqueleto e incremento de mayor riesgo de
fracturas. Adems de las causas inherentes a este proce-
so existen otros factores de riesgo como el sexo, donde
la mujer es ms propensa por disminucin en la produc-
cin hormonal, la raza caucsica y oriental, anteceden-
tes familiares, complexin delgada y baja estatura, dieta
inadecuada, inactividad fsica, ciertos medicamentos,
tabaquismo, alcoholismo, deficiencia de andrgenos y
enfermedades como cirrosis, neoplasias o intervencio-
nes como la gastrectorna.
El mecanismo de prevencin para evitar que la os-
teoporosis se instale en edades tempranas es la obten-
cin de un buen pico de masa sea, lo que se consigue
_ 344 Unidad 5 Actividad fsica y salud del adulto mayor
en la juventud con ejercicio regular, dieta adecuada, es-
tilo de vida sano, exposicin al sol e ingestin de suple-
mentos de calcio cuando sea necesario, prescritos por
el mdico; de ah que los individuos tienen que prepa-
rarse desde edades tempranas para tener un envejeci-
miento saludable.
La degeneracin del cartlago articular u osteoar-
trosis tambin es parte del envejecimiento. Las articula-
ciones al no tener irrigacin propia, toman el oxgeno y
los nutrientes del lquido sinovial que se produce por la
membrana del mismo nombre. Para que haya un recam-
bio constante de este lquido es necesario que haya mo-
vimiento, ya que de esta manera se produce un recambio
que ayuda a eliminar los productos finales del metabolis-
mo y a proveer los elementos necesarios para su correc-
to funcionamiento.
El ejercicio aumenta la masa sea (Carter, 1996) y
por tanto, su resistencia, mantiene los rangos de movili-
dad y tambin fortalece el cartlago articular. Este bene-
ficio se consigue al llevar a cabo movimientos repetitivos
que traccionan la envoltura de los huesos (periostio) a
travs de los tendones, que permite la entrada de sales de
calcio y fosfato con incremento de la densidad y resisten-
cia sea con menor riesgo de fracturas.
Flexibilidad y equilibrio
Conforme pasa el tiempo disminuye la flexibilidad de
las articulaciones y la elasticidad de ligamentos y otros
tejidos blandos, situacin que es ms evidente en los se-
dentarios. Cuando la gente realiza ejercicio de manera
habitual mantiene sus rangos de movilidad, mejora su
balance y equilibrio, y evita en gran medida las cadas.
Sistema nervioso
Cuando se incrementa la circulacin en el sistema ner-
vioso central por el ejercicio, aumentan la cantidad de
receptores as como la produccin y concentracin
de neurotransmisores (Femndez, 1992, Karangorgos,
1992), sustancias que permiten la comunicacin entre
las neuronas, con mejora de las funciones neuropsico-
lgicas como velocidad de reaccin, organizacin vi-
sual, memoria y agilidad mental.
Salud mental
Las personas que practican ejercicio reportan ms vigor
y habilidad para manejar el estrs y la tensin con mejo-
ra en el rendimiento acadmico, confianza, memoria,
estabilidad emocional, independencia, imagen del
propio cuerpo, satisfaccin sexual, sueo, eficiencia en
el trabajo, descanso. De igual forma disminuyen: con-
fusin, clera, depresin, cefalalgia, fobias, conducta psi-
ctica, tensin emocional, errores y ausentismo laborales;
en resumen, llevan un estilo de vida independiente y
activo.
Cuando las cargas de trabajo fsico se dosifican de
forma adecuada, el beneficio que se obtiene ayuda tanto
en la prevencin como al tratamiento y rehabilitacin
de enfermedades cardiacas yvasculares cerebrales, obe-
sidad, dislipidemias, hipertensin arterial, diabetes, cn-
cer, formacin de cogulos, osteoporosis, artropatas y
enfermedades mentales. Tambin disminuyen los efec-
tos del envejecimiento y alejan el tabaquismo, alcoholis-
mo y la drogadiccin.
Aspectos sociales
La prctica de ejercicio fsico habilita a los individuos
ancianos al sustraerlos del estilo de vida sedentario que
provoca dependencia; sin embargo, el beneficio que pro-
vee es mayor al hacer que tengan un papel ms activo
en la sociedad. A largo plazo aumenta su integracin y
hace que los individuos se aparten menos, ya que ayu-
da a la adquisicin de nuevas amistades y relaciones;
provoca una ampliacin social y cultural con redes de
trabajo y recreacin; promueve el mantenimiento y
adquisicin de nuevas funciones en su comunidad y pro-
vee oportunidades para enlazar diferentes genera-
ciones al disminuir la percepcin estereotipada acerca
del envejecimiento y de las personas adultas mayores,
entre otros.
Fragilidad
Es aquella situacin que ocurre cuando un individuo
bajo condiciones estresantes disminuye su habilidad
 Captulo
para llevar a cabo las actividades de la vida diaria; se
desarrolla por interaccin de alteraciones patolgi-
cas aunadas al proceso de envejecimiento, donde es-
tn involucrados la herencia, el ambiente y el estilo de
vida.
El adulto mayor frgil presenta reservas fisiolgicas
disminuidas, mismas que incrementan el riesgo de inca-
pacidad, prdida de la resistencia y aumento de la vulne-
rabilidad.
El factor primordial en la fisiopatologa de la fragi-
lidad es la sarcopenia, a la que se agrega un incremento
de masa grasa (mioesteatosis) con una declinacin de la
funcin muscular. A lo anterior se anan procesos infla-
matorios con cambios en el metabolismo y la coagula-
cin, como incremento de la protena C reactiva, factor
VIII de la coagulacin, fibringeno, insulina, glucemia,
lpidos y protenas. Este detrimento es ocasionado en
50% por el envejecimiento y el otro 50% por la inactivi-
dad fsica.
Las causas de la sarcopenia son mltiples:
Disminucin de la actividad fsica.
Dao oxidativo por radicales libres.
Disminucin en nmero y aumento de irregularida-
des de las unidades motoras.
Incremento del cortisol, que provoca disminucin
sea y de la masa muscular.
Disminucin de hormonas anablicas (testosterona,
DHEA, GH e IGF-l).
Disminucin del reclutamiento de las clulas sat-
lite.
Incremento de citocinas catablicas (interleucinas
1 y 6, factor de necrosis turnoral a e interfern 'Y).
Enfermedades crnicas degenerativas.
Anorexia.
Incremento de la homocistena.
Lesiones musculoesquelticas.
La sarcopenia ocasiona descenso de: metabolismo
basal y gasto de energa, necesidades energticas, fun-
cin inmunolgica, capacidad oxidativa, actividad ter-
morreguladora, densidad sea, sensibilidad a la insulina
por tejidos perifricos, sntesis de protenas y aumento
en su degradacin.
29 El impacto de la actividad fsica en el adulto mayor 345
Los efectos clnicos se manifiestan por mal desem-
peo de las actividades de la vida diaria, disminucin de
la capacidad para generar poder, menoscabo de la flexi-
bilidad, disminucin de la tolerancia al ejercicio, mengua
de la velocidad para caminar, aumento de la fatiga, incre-
mento del riesgo de cadas y fracturas, prdida de la fun-
cin independiente y disminucin de la calidad de vida.
Si se toma en consideracin las premisas propues-
tas por Linda Fried (2001) para hacer el diagnstico de
fragilidad (prdida de peso involuntaria, sentimiento
de agotamiento general, debilidad [en apretn de ma-
nos], andar lento y bajo nivel de actividad fsica) se pue-
de inferir que todas estas alteraciones, en ausencia de
enfermedad, se deben a una prdida de masa muscular.
Cuando se crea el hbito del ejercicio como parte del
auto cuidado desde edades tempranas, es menos pro-
bable que esta situacin se presente durante el enve-
jecimiento cuando se ana a una dieta y estilo de vida
saludables.
El tratamiento no farmacolgico para la preserva-
cin e incremento de la masa muscular a travs del ejer-
cicio anaerbico tiene un papel preponderante.
% Consideraciones previas
al ejercicio
Diversos estudios han demostrado los beneficios que
proporciona el ejercicio sin importar el estado de salud
incluyendo a los ms ancianos y los ms dbiles. Sin em-
bargo, se sugiere que al trabajar con personas que se en-
cuentran en esta etapa de la vida, se haga mayor nfasis
en la evaluacin del estado de salud, condicin fsica y
experiencia anterior en el ejercicio, a fin de evitar ries-
gos que pudieran exacerbar patologas previas o preds-
ponerlos a alguna lesin. Por tal razn, se debe evitar
la prescripcin generalizada de actividad fsica, sta siem-
pre debe ser individualizada.
Antes de disear el programa de trabajo es indis-
pensable realizar una evaluacin minuciosa que incluya
historia clnica completa y anarnnesis deportiva o del
ejercicio para determinar las capacidades y limitaciones
de los individuos.
_ 346 Unidad 5 Actividad fsica y salud del adulto mayor

Se debe preguntar sobre las enfermedades crnicas Cuestionario PAR-Q

o agudas, con especial atencin en las cardiacas, pulmo-
nares, nerviosas y musculoesquelticas, tabaquismo u
otras adicciones: valoracin de los rangos de movili-
dad, coordinacin y estabilidad articular; medica-
mentos; sntomas como dolor de pecho, falta de
respiracin, palpitaciones, claudicacin y problemas
articulares; antecedentes familiares de cardiopata,
hipertensin, diabetes, enfermedad vascular cerebral;
exploracin neurolgica incluyendo rganos de los sen-
tidos y velocidad de reaccin; pruebas de laboratorio
para determinar hemoglobina, glucosa y lpidos y da-
tos dietticos. En caso de tener antecedentes perso-
nales o familiares de patologa cardiovascular, o si nunca
se ha hecho ejercicio, debe incluirse un electrocardio-
grama de esfuerzo.
Si la persona que va a iniciar un programa de entre-
namiento ha practicado en su juventud algn deporte o
se ejercit de forma sistemtica es probable que pueda
retomarlo con facilidad; sin embargo, a pesar de que se
encuentre bien de salud se recomienda que conteste el
siguiente cuestionario y siga las instrucciones finales
para minimizar los riesgos.
Si la persona se encuentra entre los 15 y 60 aos de
edad, el PAR-Q( cuadro 29-1) le informar si debe acu-
dir al doctor antes de empezar el programa de actividad
fsica. Si es mayor de 60 aos y no es activo, definitiva-
mente primero tiene que visitar al mdico.
o Si contest S a una o ms preguntas, platique con su
doctor antes de empezar o aumentar la actividad f-
sica.
o Si contest NO a todas las preguntas, puede estar ra-
zonablemente seguro de que puede incrementar su
actividad fsica. Asegrese de empezar lentamente y
progresar de forma gradual; sta es la manera ms se-
gura y fcil de realizado.
o Suspenda o disminuya la actividad si no se siente
bien por una enfermedad temporal como gripe con
fiebre; espere hasta que se sienta mejor.
o Nota: si su salud cambia de manera que pueda con-
testar de modo afirmativo a cualquiera de las pre-
guntas anteriores, pida consejo al profesional del
entrenamiento o de la salud.

Cuadro 29-1. Cuestionario PAR-Q (The Physical Activity Readiness Questionnaire), Canadian Society for Exercise
Physiology (2002)

sr NO

1. Le han diagnosticado alguna alteracin cardiaca o le han dicho que

slo debe practicar actividad fsica recomendada por su mdico?

2. Ha sentido dolor de pecho cuando realiza actividad fsica?

3. Ha sentido dolor de pecho cuando ha realizado actividad fsica en el

pasado?

4. Ha perdido el balance por mareo o ha perdido el estado de

conocimiento?

s. Tiene algn problema en huesos o articulaciones que pudieran

empeorar por cambios en la actividad fsica?

6. Toma medicamentos prescritos para hipertensin o enfermedad

cardiaca?

7. Conoce alguna otra razn por la cual no debera realizar actividad fsica?
 Captulo
Antes de iniciar cualquier actividad fsica es nece-
sario que primero se determinen los objetivos y metas,
ya que esto servir para disear el programa de entre-
namiento personalizado donde se tomen en cuenta las
capacidades fsicas, estado de salud, necesidades y pre-
ferencias del individuo.
% Actividad fsica, ejercicio
y deporte
Estos trminos involucran movimiento y por tanto, gas-
to de energa; sin embargo, para distinguirlos en este
documento, se caracterizan de la siguiente forma:
Actividad fsica: incluye aquellos movimientos que
realizamos para llevar a cabo las actividades de la vida
diaria, por lo regular no estn sistematizados (p. ej., le-
vantarse de la cama, caminar al mercado, etc.).
Ejercicio: movimientos programados que persi-
guen un objetivo como caminar para bajar de peso o
pedalear una bicicleta para mejorar el funcionamiento
del corazn.
Deporte: adems de que conlleva un gasto de
energa y est programado, su fin es la competencia, y
tienen una reglamentacin (p. ej., ftbol, bsquetbol).
Caractersticas del programa
de ejercicio
Un programa de entrenamiento fsico balanceado para
los adultos mayores debe incluir actividades que mejo-
ren todas las capacidades fsicas (resistencia, fuerza, movi-
lidad y rapidez) y coordinativas, tomando siempre en
consideracin los siguientes aspectos:
1. Modo: aerbico o anaerbico.
2. Intensidad: muy leve, leve, moderada, pesada o muy
pesada.
3. Frecuencia: nmero de veces que se debe practicar
el ejercicio por semana.
4. Duracin: tiempo que durar la prctica diaria del
ejercicio.
5. Progresin: ajuste del programa cada dos sema-
nas o de acuerdo con la adaptacin que vaya te-
29 El impacto de la actividad fsica en el adulto mayor 347
niendo el adulto mayor a las diferentes cargas de
trabajo.
En consideracin al uso de los sustratos ergogni-
cos, el ejercicio se clasifica (Willmore-Costill) en:
a) Aerbico: tambin llamado dinmico o isotnico.
Incluye ejercicios rtmicos de regular intensidad y lar-
ga duracin que movilizan grandes masas musculares
y elevan la frecuencia cardiaca. Su prctica mejora
la resistencia cardiovascular y musculoesquelti-
ca, por ejemplo, caminata, trote, carrera, remo, cano-
taje, bicicleta estacionaria o ciclismo de ruta, natacin,
baile y aerbicos de bajo impacto. Este tipo de ejerci-
cio influye sobre los sistemas de captacin, transporte
y utilizacin del oxgeno: aparato ventilatorio, siste-
ma cardiovascular y todas las clulas de nuestro cuer-
po, respectivamente.
b) Anaerbico: conocido como esttico o isomtrico,
este tipo de ejercicio involucra actividades de corta
duracin y mayor intensidad. Son ejercicios explosi-
vos que hipertrofian msculos, ligamentos, tendones
y cpsulas, por lo que incrementan la fuerza y la po-
tencia. Cuando se realiza puede no haber acorta-
miento muscular, sino slo aumento de la tensin,
por tanto, el movimiento articular es mnimo o no
existe. Mejora la funcin neurornuscular, incremen-
ta la capilaridad y con esto el transporte de 2, au-
menta el V02mx y eleva la produccin de enzimas
mitocondriales y glucolticas. Se practica al hacer
movimientos repetitivos de diferentes segmentos
del cuerpo donde se utiliza el peso corporal, pesos
libres, bandas elsticas, as como aparatos mecni-
cos o electrnicos.
Lineamientos para realizar
el ejercicio aerbico
Intensidad
El Colegio Americano de Medicina del Deporte seala
que la intensidad debe trabajarse entre 60 y 75% de su
V02mx, o de la frecuencia cardiaca de reserva. Sin em-
bargo, en el caso de los adultos mayores siempre se
debe tomar en consideracin su capacidad fsica y estado
348 Unidad 5 Actividad fsica y salud del adulto mayor

de salud actuales, por lo que el programa se debe adap- se multiplica por la intensidad con la que se quiere ini-
tar a sus posibilidades. En algunos casos es necesario ciar el ejercicio. Si se requiere trabajar al 50% de la FCR
llevar a cabo primero una etapa de activacin fsica en (que es una intensidad baja) se multiplica por 0.50j si se
donde se invita a realizar tareas que de forma cotidiana requiere al 60% se multiplica por 0.60 y as respectiva-
no lleva a cabo. Este periodo tiene una duracin varia- mente. Al resultado obtenido se le suma la frecuencia
ble que puede ir de dos a cuatro semanas y depende de cardiaca de reposo. De tal modo se llevarn a cabo los
las caractersticas personales y disposicin que tenga el siguientes pasos:
adulto mayor hacia el ejercicio. 1. FCMT = 220 - edad en aos.
Para evitar riesgos y deserciones hay que empezar 2. FCMT - FCr = FCR.
con 50% de su consumo de oxgeno mximo o su fre- 3. Multiplicar la FCR por 0.50 y 0.60.
cuencia cardiaca mxima de reserva. Despus se ir ajus- 4. Aadir la FCr a cada resultado.
tando segn el avance. A ms baja intensidad, mayor s. Se obtiene la frecuencia cardiaca de entrenamiento
duracin del ejercicio. (FCE).

Frecuencia cardiaca de entrenamiento Ejemplo: un adulto mayor de 70 aos tiene una

FCr de 70 latidos por minuto y se le pondr a trabajar a
Para dosificar de forma adecuada la intensidad del ejerci-
una intensidad entre SS y 60% de su FCR.
cio es preciso que se tomen en consideracin los datos
de la frecuencia cardiaca mxima terica (FCMT) y la 1. 220 -70 = ISO.
frecuencia cardiaca de reposo (FCr) por minuto (ACSM, 2. 150-70 = 80.
1998). 3. 80 X 0.55 = 44 Y 80 X 0.60 = 48.
La frecuencia cardiaca mxima terica se consigue 4. 44 + 70 = 114 Y 48 + 70 = 118.
al restar de 220,la edad en aos, y la frecuencia cardiaca S. La frecuencia cardiaca de entrenamiento estar en-
de reposo se obtiene contando los latidos mediante pal- tre 114 y 118 latidos por minuto.
pacin en la arteria radial que se encuentra en la parte En teora, esta es la forma en que de manera cient-
distal del antebrazo, en la base del dedo pulgar. Se sugie- fica se debe dosificar el ejercicio, sin embargo, a veces
re que se cuenten los latidos durante 15 s y se multipl- se considera un proceso engorroso, por lo que tambin se
quenpor4. sugiere utilizar el cuadro 29-2 de percepcin al esfuerzo
que est debidamente validado.
Frecuencia cardiaca de reserva (FCR) En el adulto mayor se deben trabajar intensidades
Se obtiene al restar la frecuencia cardiaca de reposo de la que siempre se perciban como moderadas, conforme se
frecuencia cardiaca mxima terica. Despus el resultado adapte se tiene que ir incrementando la carga para que

Cuadro 29-2. Clasificacin de la intensidad del ejercicio de Borq, modificada por Pollock & Wilmore (1998)

V02mx O Fe de reserva en % Rango del esfuerzo percibido Intensidad

< 30 < 10 Muy ligera

30-49 10-11 ligera

50-74 12-13 Moderada

75-84 14-16 Pesada

>85 > 16 Muy pesada

 Captulo
siempre la aprecie como tal, ya que despus de alrede-
dor de dos semanas el programa inicial se ir estimando
ms ligero.
Duracin
El programa de tipo aerbico debe iniciarse con 10 mn,
tal vez haya adultos mayores que no aguanten este tiem-
po por lo que deben realizado los minutos que puedan
sin sentirse fatigados, e incrementarlo poco a poco has-
ta que alcancen 20 min, que es el tiempo en donde se ha
observado que se obtienen los beneficios antes mencio-
nados.
Frecuencia
Al inicio el ejercicio aerbico se debe realizar tres a cin-
co veces por semana, pero una vez que el adulto mayor
se ha acondicionado lo puede llevar a cabo ms das, ya
que al no ser un entrenamiento muy intenso no necesita
mayor tiempo para su recuperacin, y para obtener los
beneficios fisiolgicos, psicolgicos y sociales espera-
dos se requiere de una participacin regular y continua.
De acuerdo a la patologa asociada, se determina el n-
mero de das que se debe realizar (p. ej., los diabticos
necesitan haced o todos los das).
Progresin
Es necesario que el programa se ajuste cada dos sema-
nas, primero se incrementa la duracin, luego la fre-
cuencia, y cuando se haya adaptado a realizar el ejercicio
por ms tiempo se aumentar la intensidad, por ejem-
plo, caminar o pedalear un poco ms rpido, en caso de
que estas actividades sean las elegidas.
Entrenamiento anaerbico
Para disear un programa de entrenamiento especfico
y personalizado se deben tomar en consideracin los
siguientes puntos:
a) Grupos musculares que se van a trabajar.
b) Tipos de ejercicios: flexiones, extensiones, aduccio-
nes, abducciones, sentadillas, sentarse y pararse de
una silla o de la cama, etctera.
e) Intensidad: componente crtico del programa de fuer-
za que involucra el nmero de repeticiones y el
29 El impacto de la actividad fsica en el adulto mayor 349
peso levantado, a mayor peso, mayor fuerza gana-
da.
d) Frecuencia: nmero de sesiones del ejercicio por
semana.
e) Duracin: tiempo que dura una sesin de entrena-
miento.
f) Repeticiones: nmero de veces que se hace un ejer-
cicio en un seto A menor peso, mayor nmero de
repeticiones.
g) Sets: nmero de repeticiones que se realizan de
cada ejercicio. Hay sets cortos de cinco a ocho repe-
ticiones y largos de 15 o ms repeticiones.
h) Progresin y variacin: ajustes pertinentes a las va-
riables del entrenamiento de acuerdo con el princi-
pio de sobrecarga y diversificacin de los ejercicios
con el fin de evitar el aburrimiento y la desercin.
La dosificacin del ejercicio de fuerza en el adulto
mayor tiene caractersticas particulares ya que no se
debe partir de la evaluacin de levantamientos mxi-
mos por el peligro que conlleva en esta poblacin, espe-
cialmente en los frgiles. Para facilitar su prctica, al
principio se debe utilizar slo el peso de los diferentes
segmentos corporales (antebrazos, brazos, piernas, etc.)
en contra de la fuerza de gravedad, haciendo varias repe-
ticiones a travs de flexiones, extensiones, aducciones y
abducciones.
Estos ejercicios se pueden llevar a cabo en diferen-
tes posiciones: acostado, sentado o parado, recargado
en la pared o apoyndose en algn mueble fijo para
mantener el equilibrio. Conforme la persona vaya ad-
quiriendo fuerza y seguridad estos movimientos se po-
drn llevar a cabo con mayor facilidad.
Se puede iniciar con tres movimientos e idos incre-
mentando poco a poco hasta llegar a sets de 10 o ms
repeticiones. Los individuos frgiles tal vez necesi-
ten realizar ejercicios pasivos al principio, donde otra
persona les ayude a movilizar los segmentos corporales,
o que slo puedan efectuar uno o tres movimientos, en
este caso hay que indicades que lo ejecuten varias veces
al da ya que el esfuerzo es acumulativo y de esta manera
se conseguir ms fcilmente el objetivo.
El programa de fuerza se debe realizar en circuito
con el fin de llevar una secuencia, se puede empezar por
_ 350 Unidad 5 Actividad fsica y salud del adulto mayor
la musculatura del cuello y terminar con la de los miem-
bros plvcos, metodologa que tambin servir para
que cuando se hagan dos series o ms, la primera regin
ya se haya recuperado, y al seguir este orden no se deje
ningn grupo muscular sin trabajar.
Como ya se ha mencionado, al inicio del programa
la duracin estar determinada por la capacidad fsica
del individuo, posteriormente se debe procurar que no
sean sesiones muy largas por lo que se propone distri-
buir el tiempo de manera adecuada a fin de que se traba-
jen los grupos musculares seleccionados.
En el adulto mayor las sesiones para el entrenamien-
to de la fuerza deben empezar por tiempos cortos de 5 a
10 min Y cuando se haya adaptado no debe sobrepasar
los 20 mn, a fin de evitarle una sobrecarga que conlleve
lesiones o fatiga extrema con abandono del programa.
Se sugiere que al principio este tipo de ejercicio se
realice cada tercer da cuando menos, ya que si se deja
de efectuar por ms de 72 h, se pierden las protenas de-
positadas en el msculo con la sesin anterior y no se
obtiene hipertrofia. Una vez que el paciente se ha acon-
dicionado el ejercicio se debe ejecutar con mayor fre-
cuencia.
Con el fin de facilitar la hipertrofia muscular en
la progresin del ejercicio, primero se debe aumentar la
cantidad de repeticiones, luego el nmero de sets, la fre-
cuencia y despus el peso.
Para aumentar la carga se pueden utilizar bandas
elsticas ya que permiten simular los movimientos que
se realizan en diferentes aparatos que slo estn dispo-
nibles en los gimnasios. Hay que empezar con bandas
de baja resistencia y despus de incrementar la canti-
dad de repeticiones, el nmero de sets y la frecuencia,
cambiar por otra banda que tenga mayor resistencia, y
as ir incrementando conforme se adapte el individuo.
Tambin se pueden utilizar pesos libres (mancuernas,
polainas, sacos de semillas, botellas con agua) o apara-
tos mecnicos o electrnicos. El programa se debe ajus-
tar cada dos o tres semanas.
Consideraciones
Para realizar el ejercicio de fuerza se deben tener en
cuenta las siguientes observaciones:
Al principio del programa es necesaria la gua de un
instructor que indique la forma correcta de llevar a
cabo los ejercicios.
Siempre iniciar el programa de fuerza utilizando el
peso corporal.
En cada ejercicio se debe completar todo el rango de
movimiento que permita la articulacin.
Realizar el movimiento de forma lenta: 2 a 3 s para la
flexin y 4 a 6 s para la extensin, con movimientos
articulares controlados.
Mantener el patrn de respiracin normal durante el
ejercicio de fuerza.
Cuando se utilice carga adicional iniciar con pesos
mnimos durante ocho semanas.
Evitar evaluaciones mximas.
Tener cuidado con el entrenamiento de fuerza excn-
trico (extensin) con pesos mayores, ya que es la fase
donde se reporta mayor nmero de lesiones (disten-
siones y desgarros).
Desarrollar el balance y la coordinacin con ejerci-
cios en posicin de pie con mancuernas u otro sobre-
peso.
Planear sesiones de 20 a 30 min mximo.
Tener cuidado con las personas que tengan contrain-
dicaciones ortopdicas o limitaciones mdicas. Si se
presentan problemas en articulaciones hay que dise-
ar un programa que evite la flexin excesiva, y mien-
tras mejora se deben trabajar los otros segmentos del
cuerpo.
Nunca levantar grandes pesos, sobre todo los pacien-
tes hipertensos o aquellos con problemas de retina.
Alternar grupos musculares con el entrenamiento en
circuito.
Cuando se curse con una infeccin hay que suspen-
der el ejercicio, tanto aerbico como anaerbico,
porque se corre el peligro de que se disemine la
infeccin y se presenten otras alteraciones cardio-
vasculares. Se debe reiniciar hasta la completa recu-
peracin.
Si se suspende el ejercicio durante varios das por
cualquier razn, hay que volver a comenzar al 50%
del que se realiz en la ltima sesin, ya que en ese
tiempo se pierde condicin fsica.
 Captulo 29 El impacto de la actividad fsica en el adulto mayor 3S 1

Si se padece de una enfermedad crnica, como hiper- Elegir la hora ms adecuada, de acuerdo con el tiem-
tensin arterial o diabetes que estn mal controladas, po de que disponga. Evitar practicado al aire libre
esperar a que las cifras se regularicen con ayuda del bajo el rayo del sol cuando la temperatura est ms
mdico antes de hacer el ejercicio. alta, o cuando hace mucho fro. En estas condiciones
es preferible realizado bajo techo.
Sesin de entrenamiento Modificar el ejercicio cuando haga demasiado calor o
fro, o si est muy alto el grado de humedad o los n-
Se recomienda (ACSM, 1998j Grosser, 1988) que cada dices de contaminacin.
sesin de entrenamiento incluya 10 min de calenta-
Propiciar que el ejercicio se practique en sitios acce-
miento, 20 min de actividad aerbica, 20 min de entre-
sibles, seguros y cercanos.
namiento anaerbico y 10 min de enfriamiento, aunque
Cuando se vaya a trotar hay que evitar superficies du-
cada persona puede adaptada a su capacidad fsica y al
ras como el asfalto y/o donde haya demasiado trnsi-
tiempo que tenga disponible.
to vehicular.
El calentamiento prepara al cuerpo para realizar
Utilizar ropa de algodn, amplia y de colores claros
ejercicios ms vigorosos y reducir el riesgo de lesin. Con
que permitan la disipacin del calor. No es conve-
la actividad el flujo sanguneo aumenta a medida que el
niente la indumentaria de material sinttico o im-
corazn empieza a latir con ms frecuencia para distribuir
plementos plsticos como fajas y rompevientos, ni
el oxgeno y los nutrientes requeridos para el trabajo. Los
cubrirse demasiado con objeto de sudar ms. Es-
tejidos del aparato de locomocin tambin incrementan
tos mtodos no ayudan a "quemar grasa"j en cambio
poco a poco su temperatura, situacin que facilita los pro-
pueden provocar deshidratacin y poner en peligro la
cesos metablicos a fin de producir la energa necesaria
vida.
para llevar a cabo de manera eficaz la rutina de ejercicio.
El calzado para caminar o realizar otras rutinas de
En esta fase del entrenamiento tambin hay una
bajo impacto debe ser cmodo, ajustado gentilmente
preparacin mental que ayuda al desarrollo adecuado
al pie para evitar que se introduzcan elementos extra-
de la rutina.
os que puedan provocar escaras o ampollas en los
El calentamiento se debe iniciar con movimientos
pies (sobre todo en diabticos). Cuando se elija tro-
ritmicos y suaves de flexin y extensin que incluyan la
tar, es necesario usar tenis con suelas que absorban el
mayor parte de las articulaciones del cuerpo. No es con-
impacto y tengan agarre firme de las suelas.
veniente realizar estiramientos exagerados en esta etapa,
Detener el ejercicio en caso de que se presente: dolor
ya que como los tejidos no estn calientes lo suficiente
en pecho, respiracin entrecortada, dolor muscular o
se pueden provocar desgarros u otro tipo de lesiones.
articular significante, dolor en cuello o mandbula,
El enfriamiento ayuda a reducir de manera paula-
palpitaciones, mareos, nusea, vmito o fatiga exce-
tina el ritmo del latido cardiaco y la respiracin, as
siva. Cuando aparece esta sintomatologa, lo ms
como a eliminar los productos finales del metabolismo.
probable es que el programa de ejercicio est mal di-
Se lleva a cabo al disminuir poco a poco el ejercicio que
seado, por lo que habr de ajustado en todos sus
se est realizando a fin de evitar cadas sbitas de la ten-
parmetros, si a pesar de esto el adulto mayor conti-
sin sangunea que pudieran provocar un colapso. Se
na con cualquiera de estos sntomas, es preferible
termina con movimientos de relajacin e inspiraciones
que sea revisado por el mdico.
y espiraciones lentas, profundas y pausadas.
La frecuencia cardiaca es el indicador ms preciso para
saber si un programa de ejercicio es apropiado. Se pue-
Recomendaciones especiales
de utilizar con dos fines: 1) para vigilar que el ejercicio
A fin de realizar con mayor seguridad el ejercicio, hay se lleve a cabo dentro del rango de entrenamiento pre-
que considerar los siguientes consejos prcticos: viamente establecido, y 2) para hacer el seguimiento a
352 Unidad 5 Actividad fsica y salud del adulto mayor

travs del tiempo y observar cmo disminuye confor-
me el adulto mayor mejora su capacidad fsica.
Hidratacin. En virtud de que el adulto mayor tiene
menor cantidad de agua en sus tejidos, y que adems
tiene disminuida la sensacin de la sed, es indispen-
sable instarlo para que tome cuando menos 2 L de
agua al da. Si el ejercicio se realiza en ambientes muy
clidos, debe ingerir lquidos frescos durante el entre-
namiento, aproximadamente cada 15 a 20 min, en
cantidades que no rebasen los 100 mI. Como el en-
trenamiento no va a ser muy prolongado, no es nece-
sario que el lquido contenga electrlitos e hidrato s
de carbono, ya que stos se repondrn con la siguien-
te comida.
Recordar que las personas mayores pueden tener
disminucin en los mecanismos que necesitan para
guardar el equilibrio (vista, odo, receptores de pre-
sin, cerebelo, etc.), por lo que hay que evitar movi-
mientos rpidos, esfuerzos repentinos o situaciones
que predispongan a cadas.
Invitar a que los adultos mayores se adhieran a pro-
gramas de participacin grupal, ya que proporcionan
ventajas psicosociales y les confieren cierto arraigo a
la actividad.

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Tanatologa
y el final de la vida
en el adulto mayor
Acompaamiento
integral del enfermo
terminal
Vctor M. Prez Va/era

% Introduccin

El acompaamiento del enfermo cuando sufre la cerca-

na experiencia del insoportable peso de partir de este
mundo es una tarea paradjica es algo difcil y sencillo,
agobiante y enriquecedor, imprescindible y no obstan-
te, con frecuencia descuidado.
Es una grave responsabilidad dejar solo al hombre
ante el misterio de su muerte, pero para esta problem-
tica tarea ni el mdico, ni la enfermera, ni el psiclogo o
trabajador social, ni el sacerdote, tienen soluciones pre-
fabricadas. No existen tcnicas, ni artificios, ni recetas, o
para decido mejor, stas no bastan. Se requiere que el
acompaante se involucre con todo su ser. Esto es lo
que hace, de modo maravillosamente sencillo, el cam-
pesino Guerassime en La muerte de Ivn llich de Tolstoi.
En este campo, como en otros, la prctica hace al maes-
tro.
No obstante lo anterior, el estudio y la reflexin
terica, el ver las experiencias desde un punto de vista
superior no slo es muy til, sino aun necesario. Trazar
pistas, insinuar lneas generales y sugerir un espritu es
el objetivo de este ensayo. Contenido
Queremos, en primer lugar, subrayar el aspecto in-
Introduccin
tegral del acompaamiento al moribundo en segundo
lugar, destacar algunas necesidades del enfermo termi- Acompaamiento integral
nal; en tercero, resaltar varias cualidades bsicas que Necesidades del enfermo terminal
deben caracterizar el acompaamiento para que ste sea
Cualidades del acompaamiento
integral (estos dos ltimos aspectos son correlativos).
Se concluir con algunas sugerencias para el acompaa- Acompaamiento espiritual

miento espiritual. Conclusin

355
_ 356 Unidad 6 Tanatologa y el final de la vida en el adulto mayor

% Acompaamiento integral Matizando el pensamiento de E. Lvinas se podra

decir que vencer la muerte es un problema de vida
eterna, pero tambin una cuestin de amor, ya que la
Cuando se habla de un acompaamiento integral del
apertura del espritu y del corazn son el camino privi-
moribundo se postulan dos cosas: primero que no se
legiado para el acompaamiento integral.
divida o dicotomice al hombre, ni siquiera con la divi-
Ante todo se hace alusin a una presencia superior,
sin alma-cuerpo como si el hombre fuera un juguete
que como dira G. Marcel no consiste en estar junto a,
desarmable, sino que la distincin, como quera Mari-
enfrente de, o al lado del enfermo, sino en "estar-con"
tain, sirva para unir, para integrar en segundo lugar, en-
l. Esta presencia es percibida aun por personas que
fatizar lo humano del ser humano como un elemento
no se comunican, que parecen sumergidos en un in-
integrador de la persona. Las ciencias y las tcnicas no
sondable mutismo. En una ocasin una enferma mental
bastan. Se tiene que ir ms all del bienestar fsico, ps-
que no se comunicaba con su familia despus de dos
quico y social, para subrayar el ser, en contraposicin al
aos, no obstante que era visitada a diario por sus pa-
tener y al poseer.
rientes, una maana de repente abri los ojos y habl
Lo anterior llevara a luchar contra la deshumaniza-
coherente con los visitantes, abraz a sus hijos y al da
cin que siempre est en acecho, de modo especial ante
siguiente muri.
la enfermedad y la muerte.
En efecto, observa el Dr. Ernmanuel Goldenberg
Es necesario siempre un "ms all" en el acompaa-
que "hay muchos modos de poner una perfusin, de
miento: ir ms all de la informacin con la educacin,
conducir un examen mdico o una exploracin tcnica.
ms all de la prescripcin con la comprensin, ms all
Se pueden hacer teniendo la preocupacin por el acom-
de la conversacin con la comunicacin, ms all de la
paamiento o sin ella. En un caso se considera el sentido
accin con la compasin.
de lo que se hace, la importancia que esto puede tener
El horno sapiens no es una mquina descompuesta
para el paciente, en el otro caso no se considera sino la
ni el moribundo un artefacto definitivamente averiado,
finalidad tcnica del acto que se efecta ... la preocupa-
sino una persona que sufre, necesitada, adems de tera-
cin por el acompaamiento est presente y se tiene el
pias y de diagnsticos, de relaciones humanas profun-
sentimiento de ser una persona, un sujeto respetado ... ': 1
das y autnticas.
Lo anterior -explica el Dr. Goldenberg- no es
Como en la moderna epistemologa, tambin en
porque el acompaamiento sea el non plus ultra de la
el acompaamiento al moribundo urge un retorno al
medicina moderna, sino porque es una exigencia de
sujeto de modo integral. El mdico, las enfermeras, el
calidad, un toque de plenitud en las relaciones tera-
sacerdote, el tanatlogo, el familiar y todo el hospital
puticas.
deben girar alrededor de la persona enferma, y esfor-
zarse por su ms profunda inteleccin y compren-
sin.
% Necesidades del enfermo
Estar a un lado del necesitado, acompaado en
su vida es un ideal, equivale a ser un varn o mujer terminal
"para los dems': El autntico acompaamiento, em-
pero, no significa injerencia o imposicin, sino ayu- Casi toda muerte es prematura en el sentido etimolgi-
da: crear lazos, establecer un contacto corporal y verbal, co de la palabra, ya que con frecuencia no se sabe madu-
estar muy presente, manteniendo a pesar de todo cierta rar interiormente la muerte. Esto hace ms duro y difcil
distancia -que jams es indiferencia- a fin de no el morir. Si durante la vida nunca se descubri que la
abrumar al enfermo. Esto ayudara a superar la incom- muerte estaba escondida en el ncleo de nuestro ser, si
prensin y a recomponer la unidad de la persona del no se supieron detectar las "muertes parciales" en nues-
agonizante. tra vida diaria, ni se supo captar la "muerte constante"
 Captulo 30
en el inexorable fluir del tiempo, ella nos sorprender
como algo externo que nos llega de golpe y nos barre como
un huracn. La caducidad est en la trama de todo nues-
tro ser y de todo nuestro quehacer.
Por consiguiente, la muerte es algo que habra que
concebir, gestar y dar a luz, para que ella se convierta en
luz e ilumine el resto de la vida.
Atender al moribundo significa atenderlo como ser
histrico, en ese pasado que, como se ha dicho, nos pasa
y nos traspasa. Tambin hay que atender a sus "circuns-
tancias", como lo postulaba Ortega y Gasset: en el en-
torno del enfermo es necesario considerar tambin a
sus parientes y amgos.'
As como es conveniente tomar en cuenta el pa-
sado del enfermo es tambin oportuno atender a su
presente: conocer la etapa o fase del proceso por las
que pasa el moribundo segn las clasificaciones de P.
Sporken y la Dra. E. Kbler-Ross, y sobre todo su si-
tuacin con respecto a la conciencia de la gravedad de
su estado. Este aspecto requiere un cuidadoso acom-
paamiento: nunca mentir, pero saber comunicar o in-
sinuar, al menos de forma parcial, la verdad. En esta
fase no conviene dejar solo al paciente, pues es impor-
tante tener siempre viva una llama de esperanza huma-
na o trascendente.'
Muchos moribundos, quiz ms de los que se cree,
sienten la necesidad de una ayuda en el morir. Especia-
listas en este tema como Sebag-Lanoe, Delisle-Lapie-
rre, Cassidy, Boltanski, Kbler-Ross y Linn, entre otros,
constatan con claridad esta necesidad suprema. Al
final, casi todos agradecen de forma explcita que se les
haya ayudado a expresar sus miedos, dudas o inseguri-
dades ante la muerte."
Asimismo, es necesario atender y entender las que-
jas del enfermo. En muchas ocasiones stas son una lla-
mada de atencin de la necesidad de mayor cercana.
Ms an, no raras veces la peticin de muerte es peti-
cin de amor.
Las quejas ms frecuentes son las de cansancio y
agotamiento, la necesidad de cambios de postura, ma-
lestares, dificultades respiratorias, sed, transpiracin ex-
cesiva, incontinencia, todo lo cual hace al enfermo
sentirse una carga para los dems.'
Acompaamiento integral del enfermo terminal 357
El dolor, con la perturbacin anrnica que provoca,
es algo que hay que combatir y moderar, pues puede ser
un serio obstculo para una muerte serena." Se habla
incluso de un sufrimiento global, de un marasmo pro-
fundo, en el que el dolor est injertado de aspectos
psicolgicos, sociolgicos y espirituales. En concor-
dancia con esto el profesor Robert Zittoun recomienda
que los cuidados paliativos sean tambin globales: el
dolor fsico en algunos enfermos es acompaado de un
sufrimiento moral, y no se puede aliviar aqul sin aten-
der a ste,"
Con todo, no se debe olvidar que el dolor tiene un
sentido. As, Vctor Frankl seala una inteleccin metacl-
niea del sufrimiento: "No conviene olvidar -dice el psic-
logo viens- la cantidad de creatividad, de amor y de
riqueza que representa la vida que termina. Si en la vida
se da una ecuacin entre xito, dinero, acierto, en el
mundo del dolor no se trata ya de xitos frente a xitos. El
orden de valores ha cambiado, es preciso entonces dar con
el sentido esencial de la vida humana. Esto nos hace capa-
ces de encaramos con los sufrimientos y la muerte."
En el miedo a la muerte se experimenta un vaco in-
terior provocado entre otras cosas por nuestra soledad,
nuestra impotencia y nuestras angustias ante los lmites.
Lo que vence en realidad al miedo, ms que la teme-
ridad y el arrojo, es el amor. ste nos conduce suavemente
a la tranquilidad, a la serenidad y a la calma de la acepta-
cin de nuestra condicin mortal.
Por ltimo, ante la muerte surge casi de forma es-
pontnea la revisin de la vida en plena sinceridad,
sin excusas y subterfugios. Al llegar al lmite de la vida
nos hacemos ms conscientes de nuestras limitacio-
nes, de nuestras debilidades y de nuestras carencias.
Esto hace aflorar con frecuencia un sentimiento de
culpabilidad que puede generar, incluso, depresin.
El moribundo necesita liberarse de esta presin, sea
creyente o no, por el arrepentimiento: por el dar y pe-
dir perdn.
En ocasiones el enfermo pregunta sobre cmo
hacer esto. El consejo que se le dio al poeta mexicano
Amado Nervo en el lecho de muerte es muy perti-
nente: pedir perdn "de cruz a cruz como el buen la-
drn".
_ 358 Unidad 6 Tanatologa y el final de la vida en el adulto mayor

% Cualidades del acompaamiento pero es preferible hacerlo en silencio o con pocas pala-
bras. Se volver ms adelante sobre este punto.
La disponibilidad para ser compaero en el ltimo
Todo el personal sanitario -mdicos, enfermeras, ta-
y difcil tramo del camino de la vida supone amor y ca-
natlogos y asistentes sanitarios- deber coordinarse
rio. No se trata de entrometerse en el camino del enfer-
con los parientes y amigos y con el sacerdote pero es al
mo, sino de andarlo a lado de l, con l, para que como
paciente concreto al que explcita o implcitamente le
un perfecto catalizador ayude a que el paciente asuma
toca elegir a la persona que ejerza elliderazgo en el
su vida, su amor y su muerte.
acompaamiento.
En suma, la asistencia profesional al enfermo ter-
El primer y elemental modo de ayuda al mori-
minal, como se ha reiterado en varias ocasiones, debe
bundo es el cuidado sanitario el segundo consiste en
llevar como ingrediente importante el afecto por la per-
luchar contra el dolor fsico -su disminucin o su-
sona. El amor es un requisito imprescindible, porque el
presin- el tercero es atender al sufrimiento ps-
enfermo necesita en especial valorar su existencia cuan-
quico: miedos, angustias, sentimientos negativos el
do sta se le escapa. Ms all del fro principio cartesia-
cuarto modo es ms positivo: estimular fsicamente
no "pienso, luego existo", est el principio marceliano
al enfermo y animarlo de forma psquica el quinto
"amo, luego existo", que todava es superado por el "soy
modo abarca el acompaamiento propiamente espi-
ritual. amado, luego existo", que sobrepasando la lgica deduc-
tiva es una vivencia espontnea.
Ante la impotencia de los mdicos y del enfermo
Se ha sealado la importancia de que se conozca al
no es raro que aquel que acompaa al moribundo se
paciente: su pasado, su presente, sus anhelos, su perso-
contagie tambin de una cierta frustracin que mina su
nalidad, su entorno. Sin embargo, tan importante como
paciencia y lo conduce a la falsa conviccin de que no
eso es tambin el autoconocirniento del mismo acom-
puede hacer algo, y de que su presencia y acompaa-
paante. La muerte es la hora de la verdad y de la auten-
miento son intiles.
ticidad. Por eso, el acompaamiento integral exige una
Se seala la paciencia como una de las virtudes b-
verdadera confrontacin consigo mismo. Con gran ra-
sicas del acompaamiento. sta es indispensable, sobre
zn Mary Jane Linn e Isabel Deslisle-Lapierre cuestio-
todo en las etapas negativas por las que pasa el mori-
nan al acompaante sobre las realidades bsicas de la
bundo, a saber, la de rebeldia y depresin. Recurdese
vida y de la muerte. No es de extraar que una experien-
que los estados depresivos son contagiosos, y que por lo
cia tan demandante sea tan enriquecedora. 10
general para salir a flote de estas situaciones es necesario
antes tocar fondo.
La relacin con el enfermo terminal debe caracteri-
zarse por escuchar, dejar que la persona se revele para % Acompaamiento espiritual
poder encontrar juntos el sentido de la muerte. Es todo
un arte descifrar los sentimientos del paciente a travs El hombre es un continuo proyecto, un incansable pe-
de sus palabras, sus gestos y su silencio. "El que escucha regrino hacia el futuro, un soador del maana. Esto
no resiste ni cuestiona, slo est atento a la voz que lo mantiene vivos en el hombre dos principios bsicos,
requiere -a l- porque ella lo requiere,"? el de la espera y el de la esperanza. La espera conlleva el
Se nota ya la primaca de la escucha sobre la pala- tener paciencia, el respetar el ritmo del tiempo la espe-
bra. En efecto, ante el enfermo terminal, la escucha ranza, la expectativa confiada de un futuro mejor. Qui-
debe ser prolongada y la palabra breve. La preocupa- z todava ms que en la vida la persona necesita en
cin sobre lo que se va a decir, en general, sale sobran- la muerte de ambas cosas, es muy duro enfrentar la
do. Hay que excluir en la relacin con el enfermo muerte en la impaciencia y en la desesperacin. Contra-
discursos, teoras o sermones. Orar es muy importante, riamente al miedo que paraliza y aniquila, la esperanza
 Captulo 30
es germen de vida. Si el hombre est hecho para "ser
ms", la muerte es slo un trampoln para el ascenso del
ser humano.
Es frecuente que en los enfermos terminales -lo
constatan muchos mdicos y enfermeras- se presente
el tpico de la fe y la esperanza religiosa, aun en perso-
nas que durante toda su vida dieron la impresin de no
tener fe. Hay que afrontar este tema con respeto y con
mucho tacto, pues de su adecuado tratamiento puede
derivar un profundo sentido de la muerte y del ms all.
La comunicacin de la vida del espritu y de la riqueza
interior puede resultar ms reconfortante que una trans-
fusin de sangre.
En ocasiones una de las mayores preocupaciones
del moribundo se debe al posible desamparo o despro-
teccin en que quedaran uno o varios miembros de su
familia. A veces se trata de cosas materiales, en otras
ocasiones de aspectos espirituales. Si la condicin del
enfermo lo consiente hay que animarlo a expresar tales
preocupaciones con las personas indicadas. Se puede
recoger de las ltimas palabras del moribundo una ver-
dadera herencia espiritual.
No pocas veces es posible evangelizar mejor con
actitudes y con silencios. Como lo ilustra la experiencia
que transmite P. Sporken: "... en cierta ocasin tuve mi
tercera charla con un varn de unos cuarenta aos, pa-
dre de tres nios, al que en el mejor de los casos le que-
daban de dos a tres semanas de vida. Intentamos hacer
frente juntos a la cuestin de por qu tena que abando-
nar sin recursos a su mujer y a sus tres hijos y sufrir
aquella muerte tan terrible (sarcoma). Tratados teolgi-
cos sobre el sentido cristiano del sufrimiento, etc., no
nos hubieran ayudado nada, y por ms que nos esforz-
bamos por descubrir en su vida puntos de entronque
que se prestasen a ser interpretados como momentos
salvficos, no conseguamos nada. En ese instante co-
menz de repente a llorar como slo un hombre puede
hacerlo en una situacin existencial extrema. Me sent a
su lado y estaba tan conmovido que slo pude agarrarle
la mano y llorar de pura impotencia, pues no poda ayu-
darle en nada. Cuando l cay en la cuenta de lo que
estaba sucediendo, en un primer momento qued asus-
tado y despus sucedi algo maravilloso: el enfermo
Acompaamiento integral del enfermo terminal 359
comenz a ayudarme a m, Desde aquel instante logra-
mos (posteriormente junto con su esposa) proseguir
nuestro camino como compaeros de viaje, Yyo, como
sacerdote, le pude estar tan cercano que, dos semanas
ms tarde, fue capaz de morir su propia muerte en una
total aceptacin': II
Ahora bien, una evangelizacin ms especfica la
proporcionan los sacramentos. stos son fundamen-
talmente signos y smbolos sagrados, expresin y rea-
lizacin del amor de Dios. No deberan, por tanto,
administrarse bajo presin o amenaza de nadie, sino en
entera libertad, y slo si se da cierta privacidad y am-
biente adecuado para estas celebraciones de fe.
Un prrafo aparte merece el tema de la oracin. A.
Heschel, un gran telogo judio, hablaba de ella como de
una necesidad ontolgica. Por la oracin el hombre se
sita en la dimensin ms importante del ser humano,
la dimensin trascendente, y es adems, algo que tiene
que ver con su dgndad."
El gesto de Mary Jane Linn es muy significativo:
pide permiso al enfermo de orar en silencio por l. Tam-
bin, si parece oportuno, se puede preguntar al enfermo
si desea que se le ayude a rezar. Al parecer lo ms conve-
niente es sugerir frases muy breves, semejantes a las lla-
madas jaculatorias, quiz sacadas de las peticiones que
los enfermos hacan a Jesucristo, o bien las mismas de
Jesucristo en la oracin del huerto y en la cruz. Podra
ayudar tambin la recitacin de uno o dos versculo s de
un salmo: entre ellos parece muy apropiado el salmo De
profundis: "Desde lo ms profundo clamo a ti, Seor,
Seor, escucha mi oracin':
La etapa de la agona, advierte Sporken, no debe
convertirse en una oportunidad para "ganar almas': Eso
no significa que el sacerdote o el tanatlogo creyente se
sientan con complejo de inferioridad. Las convicciones
y testimonios de la fe deben expresarse, pero con senci-
llez y respeto, procurar siempre la saludable ayuda es-
piritual al moribundo y respetar el sagrado mbito de
cada conciencia.
Esto vale tambin para los otros miembros del per-
sonal sanitario, pues todo creyente tiene una misin
pastoral. Ms an, esto ayudara a no separar la "salud
del cuerpo" y la "salud del espritu':
_ 360 Unidad 6 Tanatologa y el final de la vida en el adulto mayor
Cmo darle sentido a la muerte? La vida, el amor
y la muerte slo adquieren sentido cuando se ofrendan.
Ahora bien, para darse es necesario el desprendi-
miento, la renuncia, la desnudez espiritual. Si se acep-
ta la vida como don y como tarea, se debe vivir la
muerte como don y como tarea. Slo sta tendr sen-
tido si se convierte en una realizacin, don, oblacin
y ofrenda.
% Conclusin
En las siete ltimas palabras de Jesucristo antes de morir
se pueden recapitular las necesidades bsicas del mori-
bundo. En el "Padre, perdnales porque no saben lo que
hacen" se descubre la necesidad del perdn; en el "Hoy
estars conmigo en el paraso", la necesidad de la espe-
ranza trascendente; en el "Hijo, he ah a tu madre", la
necesidad de ver por los dems y dejar una herencia es-
piritual; en el "Tengo sed" y en el "Padre por qu me
has abandonadoj", el dolor fsico y la angustia ante la
muerte; en el "Todo est consumado" y en el "En tus
manos encomiendo mi espritu", la muerte como culmi-
nacin, plenitud y ofrenda."
1. Goldenberg E (ed), Du sens d'une mort echangee, En:
Hirsch Ernmanuel, Partir, Laccompagnement des mourants,
2a ed, Paris: Ed Cerf, 1986;53.
2. Vase Sebag-Lano R. Mourir accompagne. Paris: Ed Des-
cle De Brouwer- Epi, 1986;157-174.
3. Kbler-Ross E. Sobre la muerte y los moribundos. Buenos
Aires-Mxico: Ed Grijalbo, 1975. Sporken P. Ayudando a
morir. Aspectos ticos, asistenciales pastorales y mdicos.
Santander, Ed. Sal Terrae, 1978.
4. Sebag-Lano R, op cit. Delisle-Lapierre Isabel. Vivir el mo-
rir, de la relacin asistencial a los cuidados paliativos. Ma-
drid, Ed Paulinas, 1984. Cassidy S. Luz en el valle de las
sombras. Reflexiones sobre el sufrimiento y la atencin a los
moribundos. Santander, Ed Sal Terrae, 1996. Boltanski L.
Descubrimiento de la enfermedad. Buenos Aires, Ed Cien-
cia Nueva, 1977. Kbler-Ross, op cit. Linn M], Matthew y
Asimismo, en la muerte de Cristo encuentra el cre-
yente el sentido profundo de la muerte. Ella es la cruz
que cada hombre abraza, lo sepa o no, cuando muere. Es
en el "morir con Cristo" en donde se da la unin estre-
cha entre Dios y el hombre, el Redentor y el redimido, la
muerte de Dios y la muerte del hombre. Y as como
Dios se identifica con el hombre en la muerte, el hom-
bre se identifica en la muerte con Dios. Dios no se reve-
la como un Dios aptico, fro y lejano, sino como un
Dios cercano, un "Dios-con-nosotros", como un Dios
crucificado, que comparte con el hombre la miseria de
la muerte.
De modo similar, por vocacin especial, todo el
personal sanitario est llamado a realizar con sus enfer-
mos una pacto secreto, una alianza nueva. El contrato
duradero se denominaba en la Biblia "alianza de sal"
(Nm. 18, 19; 2 Cro. l3, 15), imagen neotestamentaria
muy sugerente: ser sal de la tierra, luchar contra todo lo
que corrompe y degrada al hombre, irradiar el gusto por
la vida, aunque en ocasiones sta se torne amarga. Esta
es una de las grandes obras de misericordia, es la realiza-
cin moderna de la parbola del buen samaritano, es el
acto supremo de amor de acompaar en su partida de
este mundo a nuestros hermanos ms necesitados.
Dennis. Sanacin de los moribundos. Mxico, Librera Pa-
rroquial de Clavera, s.f.
5. Estar enfermo significa: a) ver su mundo empequeecido,
b) observar el horizonte temporal angosto, c)experimentar
una ruptura, un alto brutal en el camino, d) entrar en con-
flicto con el medio ambiente y con su cuerpo. Cfr. Van Der
Berg]H. Psicologa del enfermo postrado en cama. Buenos
Aires, Ed Carlos Lohl, 1961.
6. Para saber cul es el tratamiento analgsico ms apropiado
para un dolor crnico de intensidad ligera, de intensidad
media o severo, vase Sebag-Lano R, op cito p 141-155.
7. Zittoun R. Une cornmunaute pour en parleroEn: Hirsch E.
Entretiens avec, Partir, Laccompagnement des mourants.
Paris: Ed Cerf, 1986;51. Vase adems, Verspieren Patrick.
Face a celui qui meurt. Pars, Ed Descle De Brouwer,
1986;99-118.
 Captulo 30 Acompaamiento integral del enfermo terminal 361

8. Citado por Delisle-Lapierre, op cit. p 46. 1l. Sporken P. op cit. P 112.

9. Chalier C. La Demande de fraternte, Exercice de patience.
No 2. 1983. Citado por Hirsch E. Une thque de la mort.
En: Hirsch E, op cit. P 118.
10. Vase adems en Sebag-Lano, op. cit. p 97-126, el captulo
IX, Les mourants sont nos maitres,
12. Cfr. Prez Valera VM. La oracin y sus dimensiones en el
pensamiento de A] Heschel, Ixtus, espritu y cultura. No 34,
ao IX, Mxico, 2002;70-77.
13. Cfr. Lnn M], op cit.
 Aspectos espirituales
y religiosos del duelo

Vctor M. Prez Va/era

% Introduccin

El sentido de la muerte y del dolor que la acompaa

-segn Teilhard de Chardin- podran esclarecerse
desde una visin espiritual y religiosa del universo. l
afirma que "Semejante a un artista que sabe sacar de los
defectos y las impurezas de la piedra que esculpe o del
bronce que funde, las lneas ms exquisitas, Dios, puesto
que nos fiamos amorosamente de l, sin descartar nues-
tras muertes parciales, ni la muerte final, que forman
esencialmente parte de nuestra vida, las transfigura, in-
tegrndolas en un plan mejor... Para los que buscan a
Dios -concluye Teilhard- no todo es inmediatamen-
te bueno, pero todo es susceptible de llegar a ser bueno':
Para articular este ensayo acerca del duelo, despus
de aclarar los conceptos bsicos, nos preguntamos
sobre lo que motiva el duelo y sobre el significado del
dolor y del llanto. Se trata en seguida el tpico de reli-
gin y duelo, y se analiza el sentido correcto de la Provi-
dencia. Se explicarn luego las actitudes ante el duelo de
Jess de Nazaret, yel sentido de su mensaje de esperan-
za y resurreccin. A modo de conclusin se esbozarn
algunas consideraciones prcticas.

% Conceptos bsicos

Contenido La palabra duelo deriva del latn dolor: dolor, y es la res-

puesta afectiva a la prdida de alguien o de algo. El luto,
Introduccin
en cambio, proviene del latn /uctum: llorar, y es el duelo
Conceptos bsicos por la muerte de una persona amada. El duelo sera el
Algunas consideraciones prcticas gnero y el luto la especie.

362

Pangrazzi, A. enumera 10 tipos de prdidas que
puede sufrir el ser humano. Entre ellas, la ms temida es
la muerte de una persona amada, ya que esta prdida, a
diferencia de las otras, suscita sentimientos ms profun-
dos y duraderos porque es irreversible.'
El duelo por la muerte de un ser querido es algo
ms que un sentimiento, es la vivencia de la prdida de
algo valioso que se sita en el corazn, en el centro espi-
ritual de nuestro ser. El intenso dolor por la prdida de
una persona amada puede, empero, conducir a una nue-
va forma de vida, a una manera de vivir ms clarividente.'
a una catarsis, a una purificacin.
Por ltimo, se entiende lo espiritual como el mbi-
to en donde se cuestiona y se buscan respuestas sobre el
sentido de la vida, como la dimensin en la que se viven
los valores decisivos que influyen en nuestras opciones
fundamentales.
Conviene distinguir entre la dimensin espiritual y
la religiosa. La primera es ms amplia y se da incluso en
personas que no se adhieren a ninguna denominacin
religiosa. La segunda, en cambio, se refiere al mbito
ms restringido de los credos y las convicciones religio-
sas concretas.' El progreso que se d en la asimilacin
del duelo en el mbito religioso-espiritual, suele reper-
cutir de forma positiva en los dems mbitos (el fsico,
el psicolgico y el social).
Qu motiva el duelo?
El dolor del duelo es producto del amor, de la preocupa-
cin. Si alguien pudiera vivir en total aislamiento, en la
absoluta indiferencia hacia los dems, en la completa
despreocupacin, nunca experimentara ni la tristeza, ni
el dolor, ni la congoja por la muerte de un ser querido,
sera inmune a las heridas que produce el amor.
Adems de este motivo bsico se exploran a conti-
nuacin algunas actitudes que pueden originar el duelo.
1) El duelo surge porque no aceptamos lo ineludible
de la muerte.
Quiz parte de la explicacin de lo penoso y agobiante
del duelo en la modernidad se deba, como lo que apun-
ta Max Scheler, a que el hombre de nuestros das ya no
vive de cara a la muerte y se encuentra brutalmente ante
Captulo 31 Aspectos espirituales y religiosos del duelo 363
ella como ante un muro con el que de forma inesperada
se tropieza en la oscuridad. En efecto, el tab de la muer-
te puede ser la causa de que el duelo sea ms agobiante.
La muerte reprimida aparece, cuando se presenta, con
brutal violencia. Al tab de la muerte contribuye el vivir
en el torbellino de los negocios que conduce, segn S-
neca, a que ni sepamos vivir ni sepamos morir (Ep. XXVI
YLXXW). Por consiguiente, una de las primeras tareas
del duelo, como lo postula J.W. Worden," es aceptar la
realidad de la prdida. Se considera un sutil escapismo
de esta realidad el procurar por varios mecanismos la
"bsqueda" del ser querido. As, algunos en este afn
acuden a sesiones espiritistas, pero al no encontrar en
ellas plena satisfaccin terminan por dejadas. Se ha ob-
servado que en ocasiones estas prcticas no contribuye-
ron a la paz interior.
En cambio, no vivir de cara hacia la muerte con-
duce a la indiferencia o al miedo ante ella. Para los es-
toicos, empero, la muerte no es despreciada. Sneca de
modo especial desarrolla la idea de que una actitud
sana ante la muerte conduce a valorar la vida: Paratus
exisse sum et ideofruar vita: estoy preparado para marchar-
me y por eso disfrutar de la vida (Ep. LXI) Caram te,
vita, beneficio mortis habeo: te quiero entraablemente,
oh vida, por el beneficio de la muerte (Ad Marciam,
xx).'
La filosofa existencialista habla de la creaturidad
del ser humano, de su total contingencia. La reflexin
religiosa, a su vez, reitera que la vida es un prstamo, que
lo nuestro es el usufructo, cuya duracin no est a nues-
tro arbitrio. Protestar y reclamar no tiene para el filsofo
estoico mucho sentido, pues "es de psimo deudor de-
nostar al acreedor" (Ad Marciam, X).
Una justa estimacin de lo que es la vida nos con-
ducira al sereno desprendimiento de ella, y a no apegar-
nos a lo que tenemos prestado. De ese modo no existira
ni el tedio de la vida, ni el miedo a la muerte: nec vita
taedio erit nec mors timoris (Sneca, Ep. LXXVIII).
Existe incluso en algunas fbulas una visin naif de
la muerte. Ella se representa como un personaje bonda-
doso y venerable que lleno de amor apaga con un beso
la antorcha de la vida. Lessing ofrece un interesante
comentario al respecto.
_ 364 Unidad 6 Tanatologa y el final de la vida en el adulto mayor
Pero el hecho es que estas explicaciones filosficas,
artsticas y religiosas no hieren nuestra sensibilidad, la
cual percibe la muerte no slo con repulsin, sino como
algo terrible, inexorable y cruel.
Ahora bien, es obvio que las concepciones de la
vida y de la muerte se reflejan en la manera de vivir el
duelo. En ocasiones, como se ha observado, el ser hu-
mano se atribuye derechos que no son tales: "Todo es
un bien prestado, todo es un regalo, la vida entera es un
regalo hasta la muerte."
Sin embargo, la tristeza ante la muerte se da porque
la razn acepta que la muerte es ineludible, pero el cora-
zn no reconoce que lo sea.
Sneca atisba estas razones cuando en su Consola-
cin a Marcia describe qu es el hombre: "vaso frgil
que quiebra una leve sacudida y un roce ligero ... cuerpo
dbil, desnudo, inerme, menesteroso ... caedizo, enfer-
mizo, que con el llanto inaugura su vida': Por consi-
guiente, la muerte nos es propia, es algo inherente a
nuestra existencia. La muerte no es un simple dato, ni
un accidente, sino la vivencia de nuestra direccin mor-
tal como lo postulaba Max Scheler.
Ms an, Heidegger nos dir que la muerte ms
que un dejar de ser, es un modo de ser que el hombre
adopta cuando comienza a ser. De este modo la muerte
se presenta como un aspecto "positivo" de la vida, y as
la visin existencialista en este punto coincidira en el
fondo con la visin religiosa. Mas estas concepciones
serias y profundas chocan en la prctica, como se ha se-
alado con nuestra percepcin de lo negativo de la
muerte, y de ah el duelo, el dolor y la tristeza.
Lo ineludible de la muerte se canta en un poema de
Antonio Machado:
Al borde de la vida un da nos sentamos.
Ya nuestra vida es tiempo y nuestra sola cuita
son las desesperantes posturas que tomamos
para aguardar ... mas Ella no faltar a la cita.
2) Se suele propiciar el duelo cuando cultivamos un
complejo de culpa.
Un aspecto del duelo se expresa en el lamento por las
carencias de lo que se "podra" haber realizado por la
persona amada.
Pablo Neruda escribe a este respecto: ''Ahora nos
damos cuenta que cargamos con lo que no le dimos, y
ya es tarde: nos pesa y no podemos con su peso,?
Sin embargo, no debera exacerbarse el sentimiento
de culpa. Al repasar las relaciones con una persona difun-
ta siempre puede surgir la posibilidad de otros comporta-
mientos. Pero al escarbar en el pasado, el sentimiento de
culpa no conduce a nada. Hay que perdonarse y aceptar
las propias imperfecciones, y en lugar de ver al pasado,
atender al presente y mirar al porvenir.
En ocasiones, como ante el suicidio de un ser que-
rido, los sentimientos de culpa pueden ser ms profun-
dos, pero al mismo tiempo puede surgir la actitud de no
conceder el perdn al suicida. La fe puede ayudar a dar
y a pedir perdn y a no permanecer anquilosados en la
culpa y en el rencor. El perdn nos abre al amor.
Cuando durante el duelo surgen sentimientos de
culpa, puede parecer frustrante e intil pedir perdn al
difunto, pero debemos ser conscientes de que en el m-
bito espiritual se trascienden los lmites del tiempo y del
espacio.
3) Puede surgir el dolor del duelo porque la muerte de
un ser querido nos interpela.
Hay otro aspecto doloroso y purificador de la muerte
del ser querido que puede pasar inadvertido, y que sin
embargo es importante: las consecuencias ticas de la
muerte.
La muerte del otro interpela nuestra vida, nuestro
quehacer, nuestras actitudes. Muy bien lo ha expuesto
Tolstoi en La muerte de Ivan Iiich: "haba en esa expre-
sin (de su rostro) un reproche o una advertencia a los
vivos':
Una experiencia contempornea de la presencia de
los muertos y la interpelacin de la muerte de un ser
querido la transmite Christian Gaste en un reciente ar-
tculo de Etudes. A l se le qued grabada, cuando tena
nueve aos, una frase de su abuelita: "Nuestros muertos
no nos dejan en realidad, sino cuando los olvidamos: la
muerte golpea, separa, pero no deja lugar para el olvido.
Los seres queridos no nos dejan totalmente su presen-
cia es todava real, pero de otro orden."
Christian ha sido golpeado en profundidad por va-
rias experiencias de duelo, pero ninguna tan dolorosa

como la de un amigo que le arrebat el virus del sida:
"Mi reaccin fue de rabia -escribe-, de un coraje que
aumentaba por el silencio obligado; no poda compartir
con los que me rodeaban esta muerte porque hubiera
tenido que mencionar la enfermedad:' Preguntas deci-
sivas lo atormentaban por qu amar?, por qu sufrir?,
por qu l? En esta ocasin l escribe "la fe que no me
haba jams dejado, pero que yo haba puesto bajo el
celemn, se ha fortificado en un deseo ms grande de
espiritualidad, de bsqueda del amor de Dios que se
transparenta a travs de todo lo que hacemos en nuestra
vida':
l est convencido de que su amigo le dej esta as-
piracin de profundizar su fe. l cree que no hubiera
avanzado en su duelo si no hubiera ledo los aconte-
cimientos a la luz del amor de Dios. "Existen aconteci-
mientos humanos que no tienen lgica; pero el amor de
Dios sobrepasa toda lgica,"?
4) Se da el duelo porque la preocupacin o cura es in-
herente a la vida y a la muerte.
La antigua fbula del latino-espaol Higinio acerca de la
formacin del hombre por Cura, modelador del barro,
ha adquirido gracias a la filosofa una revaloracin inusi-
tada. Cura en efecto, significa en latn no slo cuidado,
sino tambin remedio, diligencia, solicitud, amor y an-
gustia. La preocupacin y la angustia segn la fbula
dominarn al hombre mientras viva, hasta su muerte.
Sin embargo, la fbula se queda corta: por el duelo,
Cura seguir reinando sobre la vida del hombre inclu-
so despus de su muerte. La muerte provoca desola-
cin, desvelo, inquietud, abandono y angustia. Cuando
el hombre ha llegado a su descanso, surge en los seres
queridos la desdicha y la angustia.
Cura est siempre presente en la infancia, y en la
primera adolescencia, el cuidado est ms en los padres.
Despus llevamos nuestro ser y nuestro quehacer como
una carga (als Last). Esta solicitud con frecuencia se con-
vierte, sobre todo ante la muerte, en angustia, que como
su nombre lo indica es estrechez de nimo. Cuando se
termina la vida, la angustia y la congoja sobrecogen a los
seres queridos.
Esta angustia adquiere en la concepcin de Kier-
kegaard una profunda connotacin religiosa. Dice el
Captulo 31 Aspectos espirituales y religiosos del duelo 365
filsofo dans que "la angustia es en unin con la fe algo
profundamente educativo porque consume todas las
cosas finitas", y con la ayuda de la fe "educa al hombre a
descansar en la Providencia': 10
Sentido del dolor y del llanto
Los primeros indicios de la civilizacin se caracterizan
por el especial trato que se da al cadver, por la celebra-
cin de los ritos fnebres, entre los cuales pronto van a
resaltar las prcticas religiosas.
Ahora, en cambio, en la sociedad civil el trato que
se da a los que acaban de fallecer y a sus deudos se ca-
racteriza por la rapidez, o mejor por el apresuramiento.
Ante esta situacin los ritos religiosos podran ofre-
cer un remanso de paz, unos momentos de reflexin y
de recogimiento, un tiempo de reposo en el que el llanto
se podra convertir en oracin y los lamentos en ple-
garia.
En la vida, segn el Eclesiasts, hay tiempo para
todo: hay un tiempo de llorar y hay un tiempo de morir.
Estos dos tiempos frecuentemente van unidos, las dos
cosas son propias del hombre, y aunque aparentemente
negativas, forman parte de su humanizacin. El llanto
suele aparecer ante la prdida inexorable, ante la debili-
dad y la impotencia de lo que, a la vez nos destruye y nos
sobrepasa.
Es ms humano el llanto por la muerte de un ser
querido, que la ataraxia estoica, el pathos del abatimien-
to, que la fra e impasible serenidad ante el dolor de la
agona y de la muerte.
Ante lo ms profundo de la finitud slo queda la
fuerza de la solidaridad impotente de las lgrimas. Ellas
son oracin y splica, esperanza, blsamo del dolor y
expresin sublime del cario que dice calladamente
ms que un adis, un hasta luego.
Ante la muerte, situacin dolorosa e irreversible el
hombre tiene como nico consuelo el llanto y la lamen-
tacin. San Agustn se pregunta: "De dnde viene que
de la amargura de la vida, se recoja un fruto tan suave
como gemir, llorar, lamentarse y quejarse?" Unde igitur
suavis fructus de amaritudine vitae carpitur gemere, etflere,
et suspirare, et conqueri? (Confesiones 4, 5).
_ 366 Unidad 6 Tanatologa y el final de la vida en el adulto mayor
Mas el dolor y sus manifestaciones tienen para San
Agustn un sentido, trascendente. "y sin embargo, si no
llorramos en tus odos, no quedara nada de nuestra
esperanza": "Ei tamen nisi ad aures tuas ploraremus, nihil
residui de spe" (Conf. 4, S). En nuestras manifestaciones
de dolor queda algo de dulzura dado que esperamos
que Dios nos escuche.
Gonzlez de Cardedal comenta la explicacin del
llanto de Ana en el libro de Samuel: "estaba desahogan-
do mi alma ante jahv": "El ahogo es falta de vida o falta
de aire. Por ello el alivio supremo lo encuentra el hom-
bre cuando recobra el aire y la vida, en unin de aquel,
que por ser la Vida le otorga el aliento que le hace vivir:
Dios:'ll
Por eso se recurre a Dios, y en el ahogo de la muer-
te, brota el alivio, en el que se asocia a Dios en el dolor del
creyente. El amor hace vulnerable a Dios y ante el dolor y
la muerte del hombre se revela la paradoja del omnipo-
tente que es dbil en su poder, ante la fragilidad de su
criatura.
En la bienaventuranza cristiana, 1ttveOV1"E~: "los
que lloran" (Mt. S.4) sern felices, sern consolados.
Ese llanto incluira los sufrimientos de este mundo e
incluira tambin el llanto del duelo, se promete el con-
suelo de la esperanza escatolgica, y el duelo no es re-
primido como en el estoicismo.P
Religin y duelo
Religin y muerte son realidades paradjicas. La reli-
gin en su raz re-ligare se refiere a algo esencial, a aque-
llo que nos liga con Dios y con los dems hombres. La
muerte, en cambio, nos presenta fenomenolgicamen-
te, lo contrario, la ruptura del vnculo con los dems
hombres. Esta es la raz del dolor, del duelo, de las mani-
festaciones de luto. El vnculo del hombre con Dios,
como veremos al hablar de la providencia, tambin pue-
de ser cuestionado.
Pangrazzi enumera ocho realidades sociales que pue-
den ayudar en la superacin del duelo. Entre stas desta-
ca a la Iglesia, en cuanto comunidad de creyentes. La
celebracin de la fe a travs de los ritos ayuda a la acep-
tacin del dolor e incluso a su celebracin. As, un duelo
que podra ser muy dramtico y paralizante se puede
transformar en una experiencia de crecimiento espiri-
tual."
La dinmica comunitaria de la superacin del luto
se manifiesta en la Iglesia a travs de la liturgia, del anun-
cio de la Buena Nueva y de la diacona o servicio por
amor.
La liturgia mediante signos y smbolos sagrados fo-
menta la esperanza trascendente. La celebracin de la
misa exequial y la vigilia de oracin dan mayor sentido a
la despedida del difunto por la comunidad.
La proclamacin de la palabra de Dios ofrece una
magnfica oportunidad de reflexin sobre la vida pre-
sente y sobre el ms all. El credo cristiano termina con
la proclamacin de esta fe. Finalmente, la Iglesia asume
una actitud activa y dinmica ante el sufrimiento. Ella
ofrece pistas para la inteleccin de este misterio, pero
sobre todo la escucha, es un instrumento de ayuda muy
valioso para superar el luto.
La Providencia Divina y el dolor
El duelo de los padres por la muerte de los hijos suele
ser ms desgarrador. Un paradigma de este duelo nos lo
presenta la Biblia cuando David llora la muerte de su
hijo Absaln: "Absaln, hijo mo -exclamaba David
entre sollozos-, hijo mo Absaln, quien debiera haber
muerto yo en tu lugar" (2 Sam 19.1). Son de igual forma
dramticos los duelos cuando se da una muerte sbita,
por accidente, por suicidio, o con violencia. El impacto
del dolor en estas circunstancias suele ser ms fuerte, ya
que se pueden dar sentimientos de culpa o se puede
considerar la muerte como injusta.
En estas ocasiones entra en crisis nuestra imagen
de Dios, y en especial su providencia, aunque sabemos
que Dios no causa las tragedias de la naturaleza, ni es
responsable de la irresponsabilidad humana. La fe ayu-
da a aceptar las fuerzas ciegas de la naturaleza, nuestra
condicin mortal, y a afrontar y superar las desventuras
y las tragedias, la aceptacin de nuestro talante mortal y
la superacin de la ilusin de vivir indefinidamente.
Esto nos conducira a valorar el momento presente, en
el sentido positivo del carpe diem.

La fe tambin nos puede ayudar a purificar nuestra
concepcin de Dios y del sentido de la oracin. P. Yan-
cey en su libro Dnde est Dios cuando se sufre?, despus
de narrar varias historias desgarradoras de duelo res-
ponde: "Est con nosotros. Tambin l ha sufrido, su-
dado y llorado con nosotros ( ... ). Comparti nuestro
sufrimiento dando dignidad a todos aquellos que siguen
sufriendo a lo largo de los sglos.?"
Es importante por consiguiente eliminar las pre-
guntas mal planteadas" por qu ha tenido que suceder-
me a m?", "por qu este castgot', "por qu no ha
intervenido Diosi", "por qu Dios me ha mandado esta
desgracia?" Estas preguntas estn mal planteadas por-
que parten de una concepcin falsa de la omnipotencia
divina y porque suponen que la providencia puede
comprenderse con nuestro entendimiento lmitado."
No hay nada ms contrario a la fe en la Providencia
que el poema escrito por Vctor Hugo ante la muerte
trgica de su hija, sobre todo, por la cruel y olmpica in-
diferencia que le atribuye a Dios: "Soy consciente de
que tenis muchas otras cosas que hacer que llorarnos a
todos, y que un nio que muere, causando la desespera-
cin de su madre, no os importa nada,":"
En realidad no es fcil hablar sobre el dolor que
produce la muerte de un ser querido, por ms que el
mensaje religioso sea de vida y resurreccin, ya que al-
gunos se suman en el desconsuelo, otros en la amargura
yel resentimiento total, otros asumen una actitud de re-
signacin pasiva: "l sabr por qu lo ha hecho ... " "l lo
ha querido as..." otros finalmente adoptan una actitud
de franca rebelda.
Ante estas actitudes conviene tratar, en dilogo con
el doliente, de purificar nuestra concepcin de Dios. Se
nos llama a una verdadera conversin, cambio de men-
talidad. Dios no nos salva con su poder, sino con su
amor. Dios no nos salva de la enfermedad, del sufri-
miento y de la muerte al evitarlo, sino al asumido y su-
perarlo, al comprender su sentido.
No se trata de inducir en el creyente una apata es-
toica, una actitud de imperturbable ataraxia. El creyente
en la Biblia se rebela contra Dios en muchas oraciones de
los salmos, en el desahogo casi blasfemo de Job, y en la
angustia y el horror ante la muerte de Jess de Nazaret.
Captulo 31 Aspectos espirituales y religiosos del duelo 367
Ante el dolor de la prdida definitiva, ante la noche os-
cura de la fe, la angustia y el horror de la muerte slo
pueden ser superados desde la solidaridad con Dios. El
abandono en las manos de Dios, que sugera como ca-
mino espiritual Pierre de Coussade, no significa un
abandono irresponsable, sino una actitud de fidelidad y
confianza en el misterio de la vida y en el misterio de
Dios.
Si Dios se hizo solidario con el hombre en el sufri-
miento y en la muerte, el creyente a su vez se hace en las
mismas condiciones solidario con Dios. Este parece ser
el sentido paulino del con-sufrir y con-morir con Cristo.
En todo caso, como magnficamente lo expres
Paul Claudel, "Dios no vino a suprimir el sufrimiento, y
ni siquiera a explicado, sino vino a llenado de su presen-
cia. No vino a destruir la cruz sino a extenderse en ella':
El duelo en la vida de Jess
de Nazareth
Jess de Nazareth no pretendi ofrecer soluciones m-
gicas al duelo, sino lo vivi de modo profundamente
humano, ya que de manera admirable comparti las ale-
gras y las penas de la vida con sus amigos. En los casos
de la revivificacin de un muerto, por ejemplo el caso
del hijo de la viuda de Naim y el de la hija de Jairo, res-
plandece la sencillez de la compasin y la des dramatiza-
cin de la muerte. Mas en el caso de Lzaro, la muerte
de un amigo, podemos apreciar con mayor detalle los
rasgos humanos y espirituales del duelo. Con las herma-
nas Marta y Mara, Jesucristo manifiesta su cario con
gran delicadeza. Confirma a Marta en su fe en la resu-
rreccin. Con Mara la empata es ms profunda: al ver-
la llorar, se conmueve en sus entraas, procura reprimir
el llanto con una sacudida, pero a la postre lo vence el
llanto. La expresin de los circunstantes es justa: Miren
cunto lo amaba! Jesucristo mismo sufre el dolor de la
ausencia del amigo, y se conmueve ante el dolor de sus
hermanas, y su amistad se desborda en la ms plena sim-
pata: responde al llanto con su propio Ilanto.!?
En el episodio de los discpulos de Emas de igual
forma se pueden apreciar otros aspectos religiosos del
duelo y un significativo acompaamiento a ste, desde
368 Unidad 6 Tanatologa y el final de la vida en el adulto mayor

el ngulo humano y espiritual. Los dos discpulos se en- los lderes polticos, sectarios, cuando no sagaces, arre-
cuentran en una autntica situacin de duelo: el dolor glarn vuestros problemas! Os utilizarn nicamente
de la prdida del maestro los ha llevado a un gran abati- para fines egostas. Sin embargo, no caigis en la resig-
miento, a un profundo desconcierto y al borde de la in- nacin de aceptar que no hay esperanza! La verdadera
credulidad y la desesperanza. Una sombra de profunda esperanza supera lo alcanzable y lo inalcanzable de este
tristeza sube de sus corazones a sus rostros. Sin embar- mundo,":"
go, en el recorrido del camino de Jerusalem a Emas Pangrazzi transmite unos versos que una joven uni-
experimentaron un cambio radical, de la tristeza a la ale- versitaria escribi a la trgica muerte de su amigo. En
gra, de la desesperacin a la esperanza. ellos se da el paso del silencio a la resurreccin:
El primer elemento teraputico que resplandece en
esta elaboracin del duelo es la escucha. De la pregunta Dnde? Pregunto al viento,
por qu estn tristes?, brotan los motivos de tristeza y dnde? Pregunto al alba,
desilusin. a las noches sin luna
Jesucristo tom la iniciativa, se acerc a ellos y los y a las ms estrelladas.
acompa en su camino. Aparentemente es un extrao Y nadie me responde!
que se acerca a su dolor, aunque en realidad les est muy El silencio me aplasta.
cercano. y pregunto a mi vida
y un suspiro se escapa.

Esperanza y resurreccin El poema termina agradeciendo y proclamando la

"buena noticia" de la Resurreccin.
Kant advierte que para compensar el sufrimiento huma-
no Dios nos ha dado tres cosas: el sueo, la sonrisa y la
i Ya no pregunto al viento,
esperanza. Obviamente, de las tres la esperanza es el
ya no pregunto al alba,
ms firme sostn ante las miserias humanas.
ni a las noches oscuras,
El slido consuelo de la esperanza en la vida futura
ni a las de luna clara!
cuenta con argumentos vlidos en la filosofa, como las
Gracias le doy al Padre
reflexiones de Scrates en el Fedn y las de Sneca en la
por darme "su Palabra",
Consolacin a Marcia (xxrv XXV), adems de los razo-
y es tan buena noticia
namientos teolgico s que nutren la fe religiosa. Max
que no puedo callarla.19
Scheler en De lo eterno en el hombre considera a la espe-
ranza un "resorte maravilloso" que en momentos de in-
tensa espiritualidad hace que nos sintamos eternos ...
% Algunas consideraciones
Pero esta fe tambin es oscura y est envuelta en cierta
niebla. prcticas
Es importante destacar lo que la gran tanatloga E.
Kbler-Ross transmite sobre la esperanza en su testa- Para expresar la solidaridad en el luto muchas veces es
mento espiritual: "No creis en la utopa cientfica de ms elocuente la callada presencia. Recordemos que los
que mediante la tcnica y las pldoras se pueden arreglar amigos de Job al vedo tan abatido durante siete das no
las cosas! La tcnica y las pldoras son inhumanas cuan- pronunciaron ninguna palabra, mas cuando quisieron
do no se alian con el espritu del amor. No apostis por explcarle su tragedia, sus palabras, en lugar de consolar-
el moderno sacerdocio de psiclogos y psicoterapeutas lo, le provocaron consternacin e indignacin.
ni por sus promesas curativas! No estn en disposicin Esclarecer que todo en la vida son bienes presta-
de cumplidos. No os dejis llevar por la ilusin de que dos, incluida nuestra propia vida, es una base slida para

comenzar a elaborar el duelo. Tarde o temprano todo lo
tenemos que dejar, de todo nos tenemos que despren-
der. A la postre debemos llorar nuestras prdidas. "El
duelo refleja nuestra riqueza.?"
El que sufre los sentimientos del duelo padece de
algn modo la tristeza de la soledad y del aislamiento. Y
aqu surge una necesidad que la antigua catequesis cata-
logaba como obras de misericordia espirituales. Se im-
pone ante todo la presencia espiritual que segn el
filsofo existencialista Gabriel Marcel no consiste en
estar en frente de, junto a, o al lado de, sino en estar con,
o mejor an en ser con: profunda empata que se nutre
ms con el silencio de la escucha, que con la palabra. En
todo caso sta se utiliza para esclarecer, dar confianza y
reconfortar.
Para superar el duelo hay que mirar hacia adelante.
"La mirada hacia atrs" slo debe servir para aprender
de las experiencias, para curar las heridas y para agrade-
cer los bienes que recibimos en prstamo, por los que
alabamos y bendecimos a Dios."
Expliquemos un poco ms lo anterior. Un elemen-
to que no suele faltar en el duelo es la rememoracin: al
recuerdo del pasado comn se une la imposibilidad del
futuro comn. Ese pasado puede ser una riqueza, un te-
soro, y el trabajo del duelo no consistira en perderlo,
por ms que en este caso sea ms verdadero aquello de
que el pasado nos pasa y nos traspasa. Esto constituye
en parte la memoria de las generaciones. El sentido reli-
gioso de ese vaco del porvenir de alguna manera puede
llenarse al asumir los ideales y mejores proyectos del di-
funto, al esforzarse por vivir en el futuro lo ms positivo
de su herencia espiritual. Lo que s habra que superar
sera el sentimiento de culpa que se da en el claro-oscuro
de toda relacin amorosa, de modo consciente o incons-
ciente. El sentimiento religioso de dar y pedir perdn tan
esencial en el moribundo, es tambin necesario en el tra-
bajo del duelo."
Para ayudar a las personas en duelo se sealan tc-
nicas y habilidades teraputicas, pero se olvida con
Captulo 31 Aspectos espirituales y religiosos del duelo 369
frecuencia algo esencial: la aceptacin e integracin de
la propia fragilidad y vulnerabilidad. Jung lo sealaba
cuando escriba: "Slo el doctor herido, sea mdico o
sacerdote, puede curar." Esta admonicin vale tanto
para los profesionales de la salud, como para los que se
dedican a la asistencia pastoral.
La imagen del curador herido la encontramos en el
mito y en las religiones. Esculapio fue herido antes de na-
cer. Su madre Coronis en castigo por su infidelidad a
Apolo es herida en el vientre por una flecha de Atenas.
Condenada a morir en la hoguera, da a luz a su hijo y ste
es encargado al cuidado del centauro Quirn, que tena
una llaga incurable infligida por Hrcules. El curador he-
rido ensea a Esculapio el arte de curar: de la oscuridad
del sufrimiento brota la luz de la curacin.
En el judasmo, el tercer Isaas presenta el siervo
sufriente de Jahv: "a causa de sus llagas hemos sido
curados ... por las fatigas de su alma vern la luz ... " (Is.
53, 4-5, n). En el cristianismo, Jesucristo en la cruz
trae la salvacin: "el grano de trigo que cae al surco y
muere para producir nueva vida" (Jn. 12,24). El cura-
dor herido no establece una relacin de poder, sino de
comprensin, participacin y compasin que brotan
de su fragilidad. Est motivado por un inters autnti-
co y no por motivaciones superficiales, y l a su vez es
curado y ayudado por aquel que ayuda. Es la fragilidad
de la belleza y la belleza de la fragilidad.P
En suma, para Elisabeth Lukas el periodo de duelo
es comparable al esfuerzo que el gusano de seda realiza
para liberarse del capullo y convertirse en mariposa.
Unos cientficos queriendo ayudar a las crislidas en su
enorme esfuerzo por romper el capullo con sus dbiles
alas, abrieron desde el exterior los capullos. El resultado
fue nefasto, las mariposas comenzaron a hormiguear,
pues fueron incapaces de volar y alcanzar el nctar de las
flores, todas murieron de inanicin. "El periodo de due-
lo podra ser la metamorfosis, tras la cual consiguen li-
berarse de la fina cscara de la angustia utilizando las
alas del espritu'?"
370 Unidad 6 Tanatologa y el final de la vida en el adulto mayor

l. Cfr. Pangrazzi A. La prdida de un ser querido. Un viaje dentro 12. Bultmann R, op cit. P 43.
de la vida, 3a. ed. Madrid, Ed San Pablo, 1993;9. 13. Cfr. Pangrazzi, op cit. P 37.
2. Cfr. Lukas E. En la tristeza pervive el amor. Barcelona, Bue- 14. Yancey P. Where is God when it hurts. Michigan, Zondervan,
nos Aires, Mxico, Paids, 2002; 11-13. 1977;182, citado por Pangrazzi, op cit. p 57.
3. Cfr. Brusco A. Humanizacin de la asistencia al enfermo. San- 15. Cfr. Lukas, op cit. P 32.
tander, Sal Terrae, 1999;73. 16. Nicolas ]M. Creer en la Providencia. Madrid, Ed Palabra,
4. Cfr. WordenJW El tratamiento del duelo: asesoramiento psi- 1998;87.
colgico y terapia, 2a. ed. Barcelona: Paids, 2000;27-58. 17. Cfr. Snchez Snchez E-], op cit. P 93.
5. Citado por Lojendio 1M. La muerte. Sevilla: GEHA, 1950; 18. Lukas, op cit. pp 86-87.
59. 19. Snchez Snchez E-], op cit. P 85s.
6. Lukas, op cit. P 16. 20. Lukas, op cit. p 17.
7. Cfr. Alarcn Martnez F]. Consecuencias ticas de la muerte. 21. Cfr. Lukas, op cit. pp 24-26.
En: Proyeccin, XLVIII, no 203. Oct-dic 2001;307-328. 22. Cfr. Hanus Michel. Experience cruciale. En: Etudes, 395,
8. Gaste C. Pourquoi lui? En: tudes 395, nov 2001, op cit. P nov2001;477.
483. 23. Cfr. Brusco A. Humanizacin de la asistencia al enfermo. San-
9. Gaste C, op cit. pp 482-483. tander, Sal Terrae, 1999;57-65.
10. Citado por Lojendio 1M.La muerte. op cit. p 58. 24. Lukas, op cit. p 43.
11. Gonzlez de Cardedal O. Madre y Muerte. Salamanca, Ed
Sguerne, 1993;30.
El desafo
de la eutanasia

Vctor Manuel Prez Va/era

% Presupuestos metodolgicos
subyacentes

A lo largo de este ensayo est subyacente una antropolo-

ga filosfica integral. Se supone una concepcin del
hombre que valora todas sus dimensiones, lo corporal y
lo espiritual, lo material y lo psquico. Concebimos al
hombre, inspirados en la psicologa humanista de Vc-
tor Franld, no slo como horno faber, ser creativo y pro-
ductivo, no slo como horno arnans, ser que ama y que
necesita ser amado, sino tambin como horno patiens,
como hombre sufriente que puede sublimar y darle sen-
tido al dolor y al sufrimiento. Se rechazan por consi-
guiente las concepciones parciales del hombre, sean
materialistas, biologisistas o economicistas. Se admite
la libertad humana como un gran valor pero limitado
por la tica y el derecho justo, como lo reconoce el mis- Contenido
mo John Stuart Mill. Se considera la dignidad del hom-
Presupuestos metodolgicos subyacentes
bre como un atributo de la persona ms que como una
cualidad que puede o no poseer, dependiendo de las Complejidad del problema eutansico
circunstancias. Definicin de la eutanasia y conceptos
Se sigue como mtodo de reflexin, aunque no se afines
haga alusin expresa al mismo, el sistema emprico ge-
El problema de la mistanasia
neralizado del notable filsofo contemporneo Bernard
Lonergan. l seala como la raz del conocimiento el Qu valor tiene la peticin del enfermo
deseo puro e irrestricto de conocer y de amar, y denun- terminal?
cia como sus graves obstculos los prejuicios o sesgos Los lmites de la libertad y de la autonoma
generales, individuales o de grupo, as como las cegue-
El derecho a morir con dignidad
ras (scotosis) intelectuales yvalorales.
Despus de dichos prerrequisitos gnoseolgicos se La defensa jurdica de la vida: el Consejo
pasa al conocimiento a travs de las etapas de experiencia, de Europa y Francia

371
372 Unidad 6 Tanatologa y el final de la vida en el adulto mayor
intelecto, juicio y valoracin, las cuales suponen en el
sujeto estar atento, ser inteligente, razonable y respon-
sable. El ltimo nivel, el de valoracin, incluye la deli-
beracin, la evaluacin y la decisin. Las limitaciones
de tiempo y espacio impiden explicitar con ms deta-
lle los diversos aspectos de este mtodo, as como su
valoracin.
% Complejidad del problema
eutansico
Louis-Vincent Thomas, notable tanatlogo francs, de-
ca que la eutanasia era un gigantesco iceberg. En efecto,
el drama eutansico est rodeado de gran oscuridad,
confusiones y contradicciones, situaciones en extremo
ambiguas y complejas.'
Es importante, por consiguiente, no caer en polari-
zaciones y precipitaciones. Ante el candente tema de la
eutanasia se requieren anlisis finos, profundos y sere-
nos sin prejuicios ni apasionamientos que distorsionen
el planteamiento y las soluciones de tan crucial proble-
ma. No se puede realizar una operacin de retina o de
ingeniera gentica, en la que se requiere del rayo lser,
con un cuchillo de carnicero.
La eutanasia se presenta como un enorme campo
magntico en el que se desarrollan diversas tensiones y
entran en juego mltiples valores y antivalores, de lo que
resulta un complejo foco de conflictos. En los debates so-
bre este tema, algunas veces se presentan opiniones radi-
calizadas y polarizadas por prejuicios, sesgos y cegueras
intelectuales yvalorales.
Sin embargo, no se puede ante el drama eutansico
navegar en el mar de la neutralidad. Es necesario asumir
una posicin clara despus de haber examinado de la
manera ms honesta posible los pros y contras de las di-
versas opiniones.
Adems, la literatura en torno a la eutanasia es in-
abarcable: en la ltima dcada se han publicado cientos
de artculos en revistas especializadas y decenas de li-
bros en prestigiosas editoriales?
Por consiguiente, no es posible en este breve ensayo
desarrollar de modo completo la problemtica eutan-
sica en la ltima dcada. Se ceir por tanto, a tratar los
puntos que se consideran bsicos y aquellos en los que
se ha puesto ms nfasis en los ltimos aos.
% Definicin de la eutanasia
y conceptos afines
Ante todo conviene advertir que el oponerse a la eutana-
sia no significa caer en el extremo contrario del encarni-
zamiento teraputico o la distanasia. Esta ltima consiste
en tratar de evitar la muerte a toda costa, sin renunciar a
ningn medio aunque sea desproporcionado. La prcti-
ca distansica tambin es ticamente reprobable, sobre
todo cuando se realiza a ciencia y conciencia y por afn
de lucro. El mdico debe estar atento para no dejarse
llevar ni por la codicia, ni por la fascinacin de la tcnica
mdica.
En algunos casos la tecnologa mdica se ha con-
vertido en una amenaza para el enfermo terminal y ha
contribuido a su "despersonalizacin", y de este modo,
por reaccin ha llevado a ganar adeptos al movimiento
eutansico.'
La eutanasia se puede definir como la accin direc-
ta o la omisin dolos a que provoca de forma deliberada
la muerte del paciente terminal, con el objeto de poner
fin a sus sufrimientos.
Es importante subrayar que la eutanasia no debe
confundirse con: a) la abstencin teraputica, y b) las
acciones que para aliviar el dolor, como efecto secunda-
rio, acorten indirectamente la vida del enfermo. La abs-
tencin teraputica se denomina adistanasia, y las
acciones para aliviar el dolor que incluyen el acompaa-
miento integral al moribundo se suelen llamar ortotana-
sia (en medicina se denominan cuidados paliativos).
Es clave la distincin entre eutanasia y adistanasia,
entre la accin y la omisin. Para subrayar y clarificar
estas diferencias la Dra. U1laQuarnstrom," experta en eu-
tanasia de la Universidad de Bergen en Noruega, pro-
pone los trminos "tomar la vida" y "dejar morir"
Dicha distincin est basada en perspectivas metafsi-
cas (diferencia entre accin y omisin), morales (dis-
tincin entre omisin dolosa, culposa y razonable) y

mdicas (aceptacin de los probables efectos secunda-
rios de algunos analgsicos y rechazo del encarnizamien-
to teraputico).
Por lo que respecta a la ortotanasia o "cuidados palia-
tivos" es importante la opinin del Dr. Maurice Abiven,
especialista francs en estas tcnicas. l est convencido
de que lo ms humano es una oposicin razonada a la
eutanasia. Nos dice que urge una innovacin en la finali-
dad de la medicina: no slo curar, sino ayudar en el mo-
rir, no slo combatir el dolor, sino tambin ayudar a
superar la angustia y la tristeza existencial ante la muerte.
l observa que existe cierta resistencia a esto entre mu-
chos mdicos que son, como todo mundo, tambin pre-
sa del miedo a la muerte. De ms de 400 casos que l ha
tratado slo en tres hubo peticin de eutanasia. El Dr.
Abiven concluye su estudio al sealar que es importante
crear un nuevo enfoque de la muerte en nuestra socie-
dad. Aceptar nuestra condicin mortal, reinsertar la
muerte en el hospital y en la vida, ayudar a manejar las
vivencias del trance de la muerte.'
En Francia, siete de cada 10 pacientes mueren en el
hospital o en el asilo. Pero en general, los hospitales no es-
tn preparados para ofrecer cuidados paliativos, y no
obstante, por varios aspectos sociolgicos los familiares
envan a los moribundos a morir en los hospitales. En ellos
muchas veces se practican pequeas crueldades, las enfer-
meras estn sobrecargadas de trabajo, las reglas del hospi-
tal todava son rgidas e inhumanas, se vive la conspiracin
del silencio y del anonimato, la falta de privacidad,"
Por consiguiente, en la formacin de un mdico no
son un lujo los cuidados paliativos. La eutanasia es una
confesin de impotencia, pero tambin, a veces, de fal-
ta de capacidad y de apertura a soluciones alternativas.
Como dice Hennezel: "la confesin de impotencia es
tambin un gesto de omnipotencia", en cierto modo es
ms fuerte que la muerte, el poder sumnistrarla,"
Bernard Glorion, presidente del Consejo de la Or-
den de los Mdicos en Francia, reconoce ante el drama
eutansico que en buena medida los mdicos son culpa-
bles: "La medicina responsable del fin del ciclo de una
vida ha terminado por olvidar al hombre."
En efecto, algunos mdicos oscilan entre el encar-
nizamiento teraputico y la eutanasia, aunque a sta la
Captulo 32 El desafo de la eutanasia 373
disfracen no con la prescripcin de cocteles lticos, sino
con el incremento exagerado de morfina y barbitricos."
Por consiguiente, convendra incluir en el currculo del
mdico asignaturas humanistas, cursos de tanatologa y
de tica profesional. Slo el cultivo del acompaamien-
to integral al moribundo podr vencer la tentacin de la
eutanasia.
% El problema de la mistanasia
Para poder situar la eutanasia en un contexto ms am-
plio conviene aludir de forma breve a un problema
colectivo que se denomin "eutanasia social" y que en la
actualidad de modo ms adecuado se designa con el neo-
logismo mistanasia.
Se pueden distinguir tres categoras de situaciones
mistansicas: 1) las personas que por motivos polticos,
sociales y econmicos permanecen al margen de la
atencin sanitaria. Son millones en Amrica Latina los
enfermos pobres que en fases avanzadas o terminales de
su enfermedad no tuvieron acceso a los servicios mdi-
cos. Es lamentable la muerte miserable y prematura, so-
bre todo de nios y ancianos. A estas mistanasias por
omisin hay que aadir las mistanasias activas como la
poltica nazi que por motivos ideolgico-polticos sacri-
fic millones de vidas en campos de concentracin y en
experimentaciones mdicas denigrantes 2) en la segun-
da categora caen los pacientes que son vctimas de deli-
tos culposos de los mdicos: impericia, imprudencia o
negligencia. En ocasiones la impericia se debe a falta de
actualizacin, la imprudencia se puede manifestar en
prescribir tratamientos sin examinar de manera directa
al paciente, y la negligencia puede darse por pereza o
desinters del mdico o por exceso de trabajo, y 3) el
tercer tipo de mistanasia lo constituyen las malas
prcticas de mdicos o paramdicos que utilizan la
medicina para, de forma deliberada, daar la salud y
la vida de un paciente. En este caso estaran los ancia-
nos a quienes no les proporcionan alimentacin o cui-
dados adecuados. Tambin en esta categora estaran los
llamados "ngeles de la muerte" que por diversos moti-
vos matan a los pacientes sin su consentimiento. En
_ 374 Unidad 6 Tanatologa y el final de la vida en el adulto mayor
fechas recientes se enjuici a seis enfermeras blgaras y
un mdico palestino acusados de contagiar de forma
deliberada el VIH a 426 nios en un hospital de Begasi,
en Libia. Tambin sera rnistanasia dolosa la extirpacin
de un rgano vital a un paciente que an no ha muerto
con el fin de realizar un trasplante. 10
Ante este conjunto complejo de situaciones rnista-
nsicas qu sentido tiene, en el medio mdico, postular
la eutanasia? La reflexin del prestigiado mdico espa-
ol Diego Gracia a este respecto es muy acertada: "Si la
sociedad primero pone a las personas en una situacin
de marginacin e injusticia que es peor que la muerte y
luego atiende con toda solicitud sus deseos de morir, me
parece que tenemos razones para afirmar que esta socie-
dad ha envejecido en trminos morales. La eutanasia
resulta del todo injustificable si por ella entendemos la
eliminacin fsica de quienes ya han sido socialmente
eliminados por el azar o la sociedad. En estos casos, la
simple y sencilla eliminacin fsica de los pacientes irre-
cuperables surge como un signo de envejecimiento
moral,"!'
% Qu valor tiene la peticin
del enfermo terminal?
Como el concepto de eutanasia, tambin las peticiones
de ella estn surcadas de ambigedades. Cul es el signi-
ficado real de una peticin concreta de eutanasia? Cul
es el trasfondo verdadero? Cul es el deseo profundo
que se expresa en esa peticin? No son muchas veces,
como en el suicidio demostrativo de los adolescen-
tes, una peticin de mayor atencin, cuidado y ayuda?
El Dr. Emmanuel Goldenberg, psiquiatra y psico-
analista francs, despus de estudiar innumerables ca-
sos, piensa que en general el acto eutansico no es una
genuina demanda del enfermo. El enfermo pide ayuda,
y si no comprendemos el sentido profundo de su peti-
cin, determinamos que desea la muerte."
En efecto Louis-Vincent Thomas afirma que "pedir
no es siempre desear, y menos an querer" 13 Escuchar la
ambivalencia de una demanda eutansica conduce a
evaluarla y a tomarla en serio, lo cual no significa tomarla
a la letra, ni menos llevarla a cabo. Puede ser un grito
desesperado del enfermo de manifestar su vulnerabili-
dad, su soledad y abandono, yuna demanda de acompa-
amiento y amor.
"No se trata -observa Henneze- de hacerse eco
de la queja del moribundo, de entretenerlo, sino de ayu-
darlo a salir y confrontar eso que todava lo mantiene
con vida a pesar de su voluntad de morir ... se trata de
demostrarle oo. que hasta los ltimos instantes tiene im-
portancia como ser humano para nosotros."!'
Cmo podramos hacerle para que la muerte como
lo enunciaba la Dra. Kbler-Ross fuera la ltima etapa
del crecimiento? Es posible -no es una utopa- dar a
esa persona la vivencia de su dignidad y as atenuar la
angustia de la ltima etapa de su vida. As lo atestiguan
Francoise Glorion y su equipo, Wouters y su asociacin,
Marie Hennezel y muchas personas ms.
Con todo, es Patrick Verspieren el que, despus de
haber observado cuidadosamente el medio hospitala-
rio, hace un anlisis ms profundo de este punto. Para
Verspieren la peticin de eutanasia puede conllevar cua-
tro ambigedades." La primera consiste en la confusin
entre los medios y los fines. Cuidadosas encuestas en
hospitales geritricos y de enfermos terminales revelan
que las personas que solicitan la eutanasia la piden de
manera condicional, "si llegara a sufrir demasiado': Es-
tos ancianos consideran la eutanasia como un medio
para evitar el sufrimiento extremo. Lo que piden es no
ser abandonados en este sufrimiento. Esto crea todo un
reto para los que atienden al enfermo. Sin ms, darle la
muerte al paciente sera tomar como fin lo que l peda
como medio, se asumira su peticin a la letra, sin com-
prender su verdadera demanda.
Una segunda ambigedad consiste en que en algu-
nos pacientes una parte de su yo quiere la muerte,la otra
no. Muchos mdicos advierten este lenguaje contradic-
torio. El paciente quiere y a la vez no quiere que se le d
la muerte. Si el que atiende al enfermo le da la muerte, l
fue el que eligi uno de los dos aspectos de la voluntad
del paciente y desatendi el otro. Estos impulsos contra-
dictorios en nuestro interior los expresa de forma bri-
llante John Keats en su carta a un amigo: "da y noche,
anso que la muerte me libere de estos dolores, y tambin

deseo que la muerte se aleje, porque lo destruira todo,
incluso esos dolores que son mejor que nada. La tierra y
el mar, la debilidad y la decadencia separan, pero la
muerte es la separacin definitiva': 16
La tercera ambigedad tiene que ver con la firmeza
de la peticin. El que pide morir lo pide con un deseo
constante o slo de manera transitoria? Esta voluntad
persistira si se le proporcionara atencin y se le ayudara
con cario a aceptar sus limitaciones?
A este propsito, se debe recordar que las etapas
por las que pasa el moribundo en los estudios de K-
bler-Ross y Paul Sporken nos ponen en alerta para no
tomar la determinacin de un estado de nimo pasajero
por la autntica voluntad del interesado.
La cuarta ambigedad se evidencia ante las siguien-
tes interrogantes. El que invoca o desea la muerte quie-
re morir o pide ser matado? No es lo mismo. Lo piden
de inmediato o para despus? Algunos enfermos in-
terrogados responden: no, ahora no, sino cuando sea
necesario. As, con frecuencia el acto de pedir ser mata-
do no es una voluntad firme y estable o al menos no una
demanda irrevocable.'?
Otro aspecto no muy claro a este propsito se refie-
re a la lucidez y libertad con la que un enfermo terminal
puede hacer una decisin responsable. En un estudio
realizado mediante pruebas de razonamiento de Piaget
a 63 enfermos graves, entre 4S y 7S aos considerados
normales mentalmente, comparado con otro grupo de
28 adultos sanos de alrededor de 80 aos, se descubri
que el grupo de enfermos graves presentaba resultados
muy pobres en las pruebas de razonamiento, equivalen-
tes a los obtenidos en nios menores de 10 aos."
Sin embargo, sera simplista afirmar, declara el Dr.
Abven, que todas las demandas de eutanasia sean falsas
demandas. Pero tambin sera honesto afirmar que el
testimonio de los mdicos que se dedican a los cuidados
paliativos concuerda en que la casi totalidad de las peti-
ciones cesan cuando se proporciona un adecuado trata-
miento del dolor y un acompaamiento integral. 19
Verspieren concluye su estudio al decir que para la
mayor parte de los seres humanos la vida aparece toda-
va como un valor, aun cuando est marcada por mlti-
ples pruebas.
Captulo 32 El desafo de la eutanasia 375
% Los lmites de la libertad
y de la autonoma
Las discusiones en torno a la eutanasia entre las dcadas
de 1930 y 1980 giraban ms bien alrededor del moti-
vo de piedad ante el sufrimiento del enfermo terminal.
Tambin se observaba en esos aos que el dolor y el su-
frimiento son fenmenos muy sui generis en los que en-
tran varios factores subjetivos que no pueden medirse
desde afuera. En otras palabras, nos encontramos ante
una variable negativa y opresora, pero indeterminada e
indeterminable. Al parecer en ninguna rea de la prcti-
ca mdica se podra tomar una decisin tan drstica e
irreversible como la eutanasia sobre la base de sntomas
indeterminables.
Por ltimo, se ponderaba lo contradictorio que re-
sultaba defender la eutanasia en una poca en la que
haban progresado tanto las tcnicas de los cuidados pa-
liativos y en la que se vislumbra todava un progreso
mayor.
Por todo lo anterior, en la ltima dcada las socie-
dades eutansicas han enfatizado mucho ms otros
argumentos, entre los que destacan: el valor de la li-
bertad (autodeterminacin) y de la autonoma del pa-
ciente.
No se pretende elaborar aqu un tratado sobre la
libertad, pero s parece oportuno hacer algunas obser-
vaciones. YaJohn Stuart Mll, aunque de tendencia uti-
litarista, observaba en su clebre ensayo On Liberty que
las sociedades civilizadas no concedan el derecho a
venderse a s mismo como esclavo, si bien esta prohi-
bicin limita la autodeterminacin. l escribe: "no hay
libertad que permita alienar la libertad': En otras palabras,
Stuart Mill sostiene que "somos libres para ser libres, no
libres para ser esclavos",lo cual adems de establecer que
no existe una libertad absoluta, insina que la verdadera
libertad debe ser orientada por los valores.
No obstante lo anterior, las modernas concepcio-
nes individualistas propugnan una autonoma absoluta
del hombre. En esta visin de la libertad existe un dere-
cho a privarse de la vida, pero como tal derecho no es
suficiente para legalizar la eutanasia, la Hemlock Society
_ 376 Unidad 6 Tanatologa y el final de la vida en el adulto mayor
pretende extender ese derecho a los profesionales de la
salud o a las personas que se presten a proporcionar esa
ayuda. Como puede observarse, estn tambin en estos
casos implicados los profesionales de la salud, y su ac-
tuacin debe ser evaluada no slo en razn de intereses
personales, sino en funcin sobre todo, del bien comn
y del ethos profesional.
Una enfermera en un debate acerca de la eutanasia
dijo que se exige se respete la "libertad" del paciente
de acabar con su vida, pero que no se respeta la liber-
tad de la enfermera. "Ustedes tienen el derecho de suici-
darse -subray-, pero no pueden pedirme que los
mate. Pienso que es respetar al otro el no pedirle que
cometa tal acto.??
Bernard Lapointe, mdico responsable de la Uni-
dad de Cuidados Paliativos del hospital de Notre Dame
de Qubec, asegura que como en el mito de Esculapio,
el poder destructivo de la medicina amenaza el orden
del mundo. "La prohibicin de matar no es slo religio-
sa, sino tambin psicolgica; tiene sus races en lo pro-
fundo de nuestro inconsciente. Si se nos autoriza a
matar, perderamos la confianza de nuestros pacientes,
se destruira nuestra profesin ... Por lo dems, el conflic-
to de libertades no puede resolverse arrojando al otro a
un callejn sin salida. Toda libertad tiene un lmite y su-
pone una responsabilidad. Acaso tenemos libertad con
L mayscula, absoluta?"21
Estos enfoques individualistas de la libertad tienen
su fuente de inspiracin en Kant, pero lo curioso es que
este autor rechaza expresamente el "derecho" al suicidio
y a la eutanasia: "Si para escapar a una situacin dolo-
rosa se destruye l a s mismo, hace uso de una persona
como mero medio para conservar una situacin tolerable
hasta el fin de la vida. Mas el hombre no es una cosa; no
es, pues, algo que pueda usarse como simple medio; debe
ser considerado, en todas las acciones, como fin en s.
No puedo, pues, disponer del hombre, de mi persona,
para mutilarle, estropearle, matarle.?'
La autonoma externa aunque por lo general es res-
petada por el derecho, tambin es justa y con frecuencia
limitada por algunas normas jurdicas. Estas limitacio-
nes son fundamentalmente impuestas en aras del bien
comn de la sociedad, y a veces incluyen el no ocasio-
narse daos a uno mismo: de este modo se prohiben el
homicidio consensual, el duelo, los sacrificios humanos
consentidos, la donacin de rganos vitales no duales
aun por motivos altruistas, el uso de determinadas dro-
gas, etctera.
Al aplicar estas consideraciones a la eutanasia volun-
taria, caigamos en la cuenta que cuando el derecho proh-
be esta accin no quita al individuo por completo su
libertad de eleccin. En primer lugar existe la opcin de
renunciar al tratamiento, en segundo lugar se puede ele-
gir el uso de drogas analgsicas, que incluso como efecto
secundario puedan acortar la vida, y por ltimo la opcin
discutible y controvertida de procurarse a s mismo la
muerte.
En el caso de la eutanasia subyace una sutil pero
gran contradiccin: no puedo transferir mi soberana a
otro sin perderla. El permitir a otra persona matarnos es
la ms radical abdicacin de la soberana." Ningn de-
fensor serio de las libertades civiles y del derecho a la
autodeterminacin debera considerar esta posibilidad
como razonable.
Finalmente quedara por considerar si el enfermo
terminal acta con plena libertad o sufre diversos tipos
de presiones. A continuacin se citan algunos ejemplos.
En la dcada de 1980 el mdico alemn Julius Hacketal
estableci en Munich una clnica eutansica que deno-
min Eubios y edit un filme para justificar su prctica.
Marie Hennezel analiz con cuidado la pelcula; se tra-
ta de una mujer con cncer en el rostro: en ningn mo-
mento la mujer pide que se le mate, sino expresa su
sufrimiento y su desesperanza. En ningn momento hay
muestras de compasin o de ternura por parte del mdi-
co. Ms an, Hacketal no la escucha, la interrumpe, la
manipular"
Otro documental alemn, La muerte por demanda,
fue analizado de forma crtica por Herbert Hendin en
su libro Seducido por la muerte. Cees un hombre con
SLA (enfermedad neuromuscular) pide la eutanasia. l
y su esposa despus de algunos titubeos aceptan ser fil-
mados. All tambin aparece la pregunta clave Est us-
ted seguro de querer la eutanasia? Es la esposa la que
responde. La eutanasia es orquestada por el mdico y la
esposa.

En Canad se present en 1994 un caso similar. Sue
Rodrguez acept ser filmada en su muerte. Comenzada
la filmacin tena libertad de cambiar su decisin? Al pa-
recer ella se sali del guin cuando respondi sonriente a
la pregunta sobre si deseaba morir: "[Nol, yo no tengo
deseo alguno,'?'
% El derecho a morir con dignidad
Los defensores de la eutanasia acuaron primero la ex-
presin "derecho a morir': Con sta se pretenda conver-
tir el suicidio y la eutanasia en un derecho civil. No deja
de ser curioso que a un hecho natural e inevitable como
la muerte se le quisiera incluir entre los derechos huma-
nos. En un segundo momento se cre el slogan "derecho
a morir con dignidad': Pero qu es la digndad?, puede
sta perderse con el dolor o el sufrimiento?
La Dra. Renne Sebag-Lano, jefe del servicio de
Gerontologa y Cuidados Paliativos del hospital Paul-
Brousse en un interesante artculo titulado El precio de
la dignidad (Etudes, septiembre, 1993) nos dice que el
anciano vive situaciones difciles, penosas, dolorosas y
la prdida de la autonoma exterior, pero que esto no
significa que haya perdido su dignidad.
Hay una dignidad intrnseca propia del ser humano,
pero tambin existe una dignidad subjetiva que depende
de la auto estima. Aunque sta no es la dignidad esencial
tambin es importante, y en buena parte depende de la
atencin y cario que se brinde al paciente. Esta digni-
dad puede incrementarse e incluso, afirma Hennezel,
ante una persona en estado de coma puede continuar la
comunicacin en un nvel muy profundo, de inconscien-
te a inconsciente."
En efecto, se puede hacer mucho para mejorar la ca-
lidad de vida de los enfermos, y mucho depende de cmo
se aborde la enfermedad, la dependencia y la aproxima-
cin de la muerte. El gran principio -afirma la doctora
Sebag-Lano-c- es el respeto por la persona sin importar
su edad, estado de salud o de dependencia.
Este aprecio de la dignidad del enfermo conduce a
proporcionade cuidados eficaces, personalizados y res-
petuosos. Cuidados mdicos de calidad con atencin
Captulo 32 El desafo de la eutanasia 377
especial a la autonoma, al dolor y a la depresin. Este
trato carioso y respetuoso se manifiesta en pequeos
detalles que son de gran importancia.
No es fcil, dice Marie Hennezel, ayudar a los m-
dicos y a los familiares a superar la "peligrosa piedad"
que no soporta la lenta agona y presiona para adelantar
la muerte. Ella ha visto los extraordinarios efectos salu-
dables que ocasiona una suave caricia en la mejilla, la
silenciosa presencia, amorosa y tranquila al lado del
enfermo ... Si se valorara la afectividad en el mbito sa-
nitario las demandas de eutanasia y la tentacin de prac-
ticada disminuiran de forma notable.
En la compasin existe ternura, lo que no significa
sensiblera o sentimentalismo. Ternura en griego es stor-
ge, fuerza. En efecto, ste es un sentimiento que pro-
porciona fuerza, que sostiene."
El sufrimiento y la angustia son ingredientes de la
vida, ellas generan una capacidad de compasin. Segn los
expertos en clnica del dolor, Silverman y Broker, la an-
siedad, el temor y la preocupacin ocasionan mayor
percepcin del dolor, pero si los pacientes reciben aten-
cin y cuidado perciben menor sensacin del mismo."
As pues, la dignidad es algo inherente a la condi-
cin humana, cualesquiera que sean las circunstancias
de la existencia. Dignidad significa la grandeza y el valor
que hacen al ser humano nico, irrepetible, original, sin
copia. La dignidad es inalienable indisociable de la hu-
manidad misma, no depende de la existencia o carencia
de determinadas cualidades que no constituyen o supri-
men el valor de la persona. Kant deca que la dignidad
es el valor de la persona, lo que se halla por encima de
todo precio.
Verspieren advierte que se debe hablar con ms cui-
dado y no confundir las alteraciones del cuerpo o de la
personalidad con la prdida de la dgndad. El anciano
que sufre graves deficiencias de ninguna manera ha perdi-
do su dignidad de hombre, de persona, de ser humano.
En efecto, todos aspiramos a la paz y rechazamos la
violencia, aunque a veces no caigamos en la cuenta que
difcilmente puede encontrarse un acto ms violento
que suprimir la vida de un ser humano.
No hay que perder de vista que el primero de los
derechos fundamentales del hombre es el derecho a la
_ 378 Unidad 6 Tanatologa y el final de la vida en el adulto mayor
vida y el respeto a su dignidad. stos radican en la raz
ms profunda del ser humano y no son por consiguien-
te concesiones del Estado, ni su vigencia est sujeta a
encuestas de opinin, al voto de la mayora parlamenta-
ria o al consenso social.
Definitivamente el "derecho a morir" no es un de-
recho humano fundamental. En fechas recientes la
seora Diane Pretty afectada de una severa parlisis so-
licit a los jueces britnicos que autorizaran a su esposo
a aplicarle una inyeccin letal. La peticin fue denegada
porque las leyes de Inglaterra penalizan la eutanasia. En-
tonces la seora Pretty acudi a la Corte europea en de-
rechos humanos, aduciendo los artculos dos y tres de
la Convencin de Derechos Humanos, que prohben
"los tratamientos degradantes e inhumanos" y pidi la
condena del Gobierno del Reino Unido por privarla
de su derecho a morir. La Corte de Estrasburgo recha-
z la demanda por considerar que los artculos citados
pretenden salvaguardar el derecho a la vida y no pueden
interpretarse en el "sentido diametralmente opuesto",
como un supuesto derecho a la muerte."
% La defensa jurdica de la vida:
el consejo de Europa y Francia
La Asamblea Parlamentaria del Consejo de Europa pu-
blic en 1999 la famosa recomendacin 1 418 sobre la
proteccin de los derechos del hombre y de la dignidad
de los enfermos incurables y moribundos. All afirma de
forma clara que "el deseo de morir de un enfermo incu-
rable o moribundo no puede nunca constituir un funda-
mento jurdico de su muerte a manos de un tercero'i"
En el espritu de esta recomendacin el mismo orga-
nismo europeo edit el documento 10 455 sobre el acom-
paamiento de los enfermos al fin de la vida, el 9 de
febrero de 2005. En este documento de 35 pginas no
slo se rechaza la prctica de la eutanasia, sino que se
exhorta a los pases miembros a "conforme al principio
de promover los derechos y la dignidad del hombre ...
poner en prctica una verdadera poltica de acompaa-
miento al fin de la vida, que no despierte el deseo del
enfermo de poner fin a sus das'."
Sin duda estas y otras razones aducidas por el Parla-
mento del Consejo de Europa influyeron en los legis-
ladores franceses, ya que segn una encuesta de la
ADMD slo 6.9% de los parlamentarios franceses estn
a favor de una ley que despenalice la eutanasia. El mismo
ex-senador Henri Caillavet que tanto luch en pro de la
eutanasia, recientemente declar: "En lo personal yo
me inclino por el modelo alemn. La prohibicin de
matar debe continuar, pero en caso de un estado de nece-
sidad, cuando los sufrimientos son intolerables, cuando
el paciente no puede continuar con su vida y reclama la
muerte, un espacio de seguridad jurdica debe ser ga-
ranta para los mdicos que recurran a la eutanasia." Se
pretende dar a los mdicos seguridad jurdica, pero no
caen en la cuenta que esa ley dara inseguridad a los pa-
cientes ms vulnerables y ms dbiles. Trivializar la eu-
tanasia y legalizarla de manera indiscrirninada sera una
catstrofe."
Robert Badnter, a quien se debe la abolicin de la
pena de muerte en Francia, se ha expresado con clari-
dad: "El solo valor de la ley en este dominio es el de pro-
clamar el respeto por la vida" ... luego, citando a Portalis
aadi: "es necesario ser cauto en cuanto a las noveda-
des legislativas... existen ciertos dominios en que la
tica es preferible a la ley':33
Semejante al razonamiento de R. Badinter es la re-
flexin del Dr. Diego Gracia: "No debemos obcecamos
pensando slo en las leyes. Los pueblos se salvan o se
hunden por algo anterior a las leyes y que constituye su
fundamento, los usos y costumbres, los hbitos mora-
les, los ideales de vida ... (El mdico) debe promover el
respeto a los pacientes. Pero lo que no debe hacer nunca
es intervenir activamente en procesos que tengan por
objeto poner fin a su vida.?"
En esta lnea se manifest en fechas recientes el le-
gislador francs. Veamos con ms detalle esta interesante
legislacin. Despus de unas sesiones tumultuosas en el
Senado y un debate profundo y sereno en la Asamblea
Nacional el 22 de abril de 2005 se public en Francia la
nueva ley "relativa a los derechos de los enfermos y al fin
de la vida" Los debates parlamentarios haban sido pre-
cedidos por una intensa campaa meditica a favor de la
eutanasia."

Se ponderaban de forma desmesurada los casos l-
mite y sobre todo el caso de Vincent Humbert, tetrapl-
gico que haba dirigido al presidente de la Repblica
una emotiva carta pidindole su derecho a morir. A la
postre el 24 de septiembre de 2003 su madre le inyect
una perfusin txica. Vincent pas a cuidados intensi-
vos, pero el Dr. Chaussoy puso fin a la terapia y le aplic
una inyeccin letal. Algunos medios de comunicacin
presionaban a los legisladores a encontrar una "solucin
jurdica" que beneficiara a las dos personas implicadas
en este hecho."
Por principio el gobierno francs se opuso a legislar
en un ambiente de tanta tensin emocional y decidi
crear una comisin que acumulara informacin en tor-
no al "acompaamiento al fin de la vida': Los 31 dipu-
tados de esta comisin sostuvieron algunas reuniones
tensas e infructuosas. El tacto y el talento de Jean Le-
contti, presidente de la comisin, encamin la reflexin
a un terreno en el que se superaron los prejuicios emo-
cionales y partidistas. Se decidi escuchar las opiniones
de ms de 80 expertos de diversas orientaciones. El re-
sultado fue una obra de ms de 900 pginas de gran ri-
queza de informacin y reflexin. Fue necesaria una
comisin que realizara una sntesis que conclua con
dos principios: "Respetar la vida y aceptar la muerte."
Tambin se visitaron los Pases Bajos en donde la euta-
nasia est bajo ciertas condiciones legalizada, y de igual
manera tuvieron contacto con unidades de cuidados
paliativos. Al aceptar la complejidad del problema se lo-
gr superar los slogans superficiales, las actitudes simpli-
ficadoras y la ridiculizacin de las posiciones contrarias.
As, en un ambiente calmado y sereno se vio que no se
podan dejar las cosas como estaban, pero tampoco
convena legalizar la eutanasia.
En Francia las reflexiones de filsofos, historiado-
res y socilogos han contribuido a profundizar el tema
de la muerte. Entre los primeros destaca la influencia de la
filosofa personalista de Ernmanuel Mouner, y entre los
segundos sobresalen los estudios de Philippe Aries. En
nuestras sociedades ya no se vive de cara hacia la muerte,
sino que sta se ha convertido en tab, se le rechaza y
se le considera inaceptable. La muerte se ha desplaza-
do del hogar al hospital. All se le oculta y a veces se le
Captulo 32 El desafo de la eutanasia 379
manipula. Se pasa del "dejar hacer", "dejar pasar" al en-
carnizamiento teraputico. Existe desconcierto en las
familias y confusin y falta de claridad entre algunos
juristas e incluso entre mdicos sobre el trmino euta-
nasia y sobre los lmites legtimos de la abstencin te-
raputica.
El reporte francs constata tambin la desaparicin
de los ritos funerarios, la deformacin de las visiones
religiosas y las concepciones individualistas de la liber-
tad y de la autonoma.
Es obvio que la legislacin francesa no pretende res-
ponder a todas las interrogantes ni solucionar todos los
problemas, pero descartada la legalizacin de la eutana-
sia, juzga indispensable clarificar los trminos del debate,
subrayar los derechos del enfermo y aportar modifica-
ciones legales y deontolgicas que propicien cuidados
razonables que disminuyan o hagan tolerables los sufri-
mientos de los enfermos. Ante todo se distingue el acto
deliberado de provocar la muerte de la razonable absten-
cin teraputica o del empleo de analgsicos que puedan
influir en la duracin de la vida.
Al precisar los conceptos del debate se concluy
que la antigua terminologia de eutanasia "directa", "indi-
recta", "activa" y "pasiva" genera ms confusin que cla-
ridad. El reporte francs define a la eutanasia como "un
acto deliberado practicado por un tercero, destinado a
provocar la muerte de un enfermo para evitarle sufri-
mientos':
La misin parlamentaria francesa ha considerado
las experiencias holandesas y belgas. En estos pases,
despus de algunos aos de prcticas eutansicas per-
misivas en determinadas circunstancias, stas fueron
despenalizadas: en Holanda en abril de 2001 y en Bl-
gica en mayo de 2002. Uno de los principales objeti-
vos de estas reformas legales era el poner fin a las
eutanasias clandestinas. La misin francesa lleg a la
conclusin que este objetivo no se logr en los Pases
Bajos. Entre otros estudios conviene hacer referencia a
los artculos del autor holands H. Jochemsen publica-
dos en Laennec, una prestigiada revista francesa de tica
mdica.
Con todo, se discuti la posibilidad de modificar el
Cdigo Penal francs para despenalizar la eutanasia en
 380 Unidad 6 Tanatologa y el final de la vida en el adulto mayor
circunstancias muy precisas. Pero se concluy que se-
ra muy difcil precisar tales circunstancias y que se corra
el grave riesgo de abrir un camino que fuera ms all de
lo que pretenda el legislador.
Exista, adems, una propuesta del Comit Nacio-
nal de tica de introducir una "especie de eutanasia de
excepcin': Es decir, que el enfermo pudiera someter su
caso a una comisin de expertos que pudieran cambiar
las reglas jurdicas al considerar el caso concreto. Esta
propuesta fue muy criticada pues apareca, claro, la fra-
gilidad del razonamiento jurdico de esta demanda.
Se observ que ningn mdico, jurista o paramdi-
co consultado que trabajara con moribundos aconsej
la despenalizacin de la eutanasia. Lo anterior no impi-
de ni al ministerio pblico ni a los tribunales el ponde-
rar las circunstancias atenuantes de cada caso.
Adems se adujeron en contra de la despenaliza-
cin argumentos de ms envergadura: primero la reper-
cusin que la despenalizacin de la eutanasia traera
para los enfermos en general y para los enfermos termi-
nales en particular, la angustia que podra suscitarse en
ellos, y en segundo lugar la vulneracin de la relacin de
confianza mdico-paciente.
Quedaba al legislador francs una tarea importan-
te: enfatizar y fortalecer los derechos del enfermo. La
ley del4 de marzo de 2002 sobre los derechos del enfer-
mo estableca que "ningn acto mdico o tratamiento
podra practicarse sin el consentimiento de la persona, y
que este consentimiento se podra retirar en cualquier
momento': Sin embargo, se peda al mdico no slo
que se consagrara al cuidado de su paciente, sino que
intentara convencer a ste de que aceptas e los cuidados
que se juzgaran indispensables. Podra existir una su-
til contradiccin entre ambos mandatos, pero sobre
todo se apreciaba que el mdico permaneca sin pro-
teccin jurdica. La nueva ley del 22 de abril de 2005
en el artculo 5 hace consciente al mdico de su deber
de informar al paciente de su estado de salud y de las
consecuencias de su eleccin al rechazar el tratamiento.
Asimismo, el mdico debe escribir en el reporte mdico
la decisin del enfermo.
El mdico puede tratar de convencer al enfermo de
que acepte los cuidados indispensables y se puede
ayudar para tal fin de otro miembro del cuerpo mdico,
pero sobre todo se le pide al paciente reiterar su deci-
sin despus de un tiempo razonable. Todo esto debe
escribirse en el reporte mdico.
En cualquier caso el mdico tratar de salvaguardar
la dignidad del enfermo y procurar ayudarle atendien-
do a la calidad del fin de su vida, al proporcionarle cui-
dados paliativos. Sin embargo, la ley reconoce la libertad
de rehusar todo tratamiento e incluso la alimentacin
artificial.
Especial atencin se presta, en la nueva legislacin,
a evitar el encarnizamiento teraputico. Con este fin se
enunci un principio general, se sealan tres criterios
sobre la abstencin o interrupcin del tratamiento y se
prevn algunos modos de proceder. Se debe evitar todo
"encarnizamiento teraputico', ya que el mdico no debe
dejarse llevar por una obsesin irracional de curar.
Cundo se puede considerar irracional una terapia? El
tratamiento se puede interrumpir o no empezar cuando
parece intil, desproporcionado o que no tiene otro
objeto sino mantener artificialrnente la vida. En estos
casos el mdico puede pedir la opinin de otros clni-
cos y debe consultar a la persona de confianza designa-
da por el enfermo, a los familiares y las directivas que
ste haya sealado, si ya no es capaz de expresar su vo-
luntad.
Estos procedimientos son obligatorios y pretenden
evitar por un lado las decisiones unilaterales, solitarias y
precipitadas, y por otro preparar a la familia del enfermo
a la aceptacin de la muerte.
Como estos casos pueden ser muy complejos, la le-
gislacin reenva en varias ocasiones al Cdigo sanitario,
al Cdigo de deontologa mdica y a las normas de "bue-
na prctica" elaborados por la autoridad competente.
Con todo, permanecen algunos puntos ambiguos la ali-
mentacin bsica puede ser obstinacin irracional?
La Comisin se preocup tambin por los cuida-
dos paliativos. El miedo al sufrimiento es uno de los
grandes temores en la fase terminal de la vida. Por con-
siguiente, es importante crear una nueva cultura de los
cuidados paliativos y reforzarla con normas concretas
para que los hospitales puedan dar servicios adecuados
en esta lnea.
 Captulo 32 El desafo de la eutanasia 381

EL DESAFIo DE LA EUTANASIA

Adistanasia: abstencin teraputica

Eutanasia: accin directa o la Mistanasia (eutanasia social):

omisin dolosa que provoca 1. Mistanasia por omisin;
deliberadamente la muerte El respeto por la persona, sin en ella se encuentran
del paciente terminal, con el importar su edad, estado de personas que por motivos
objeto de poner fin a sus salud o de dependencia, se sociopolticos y econmi-
sufrimientos. Confesin de traduce en proporcionarle al cos permanecen al
impotencia, pero tambin a enfermo cuidados eficaces, margen de la atencin
veces, falta de capacidad y personalizados y respetuosos; sanitaria.
apertura a soluciones cuidados mdicos de calidad con 2. Pacientes vctimas de
alternativas. atencin especial a la autonoma, delitos culposos de los
al dolor y a la depresin. "Si se mdicos: impericia,
valorara la afectividad en el imprudencia o
mbito sanitario las demandas de negligencia.
eutanasia y la tentacin de 3. Malas prcticas de
practicarla disminuiran notable- mdicos o para mdicos
mente." que utilizan la medicina
para deliberadamente
daar la salud y la vida de
un paciente.

Ortotanasia: acciones para aliviar el dolor Distanasia: encarnizamiento

que incluyen el acompaamiento integral al teraputico (prolongar la vida
moribundo o cuidados paliativos. a toda costa utilizando
medios desproporcionados).

I Figura 32-1. En la tica no se aceptan las actitudes extremas (eutanasia y distanasia) y se considera una situacin lamentable la
mistanasia. En cambio se aceptan las dos posiciones intermedias: adistanasia y ortotanasia.

En caso de enfermedad grave o incurable expresa-
mente la ley autoriza tratamientos para aliviar el dolor
que como efecto secundario puedan abreviar la vida. El
enfermo debe ser advertido de este riesgo. Con esto se
le dio carta de ciudadana al principio de doble efecto,
que por lo dems desde haca tiempo era de uso co-
rriente la moral cristiana. Este principio requiere varias
precisiones que podran desarrollarse en el Cdigo
deontolgco,
En suma, la tradicin jurdica francesa ha hecho ho-
nor a su prestigio al elaborar una ley sabia y razonable,
sobre un tema tan complejo como el de la eutanasia.
En la elaboracin de esta ley se supieron sobrepasar las
presiones mediticas y los enfoques meramente emocio-
nales, y de ese modo, de manera razonable y ponderada
se preserv el valor de la vida, se atendi mediante los
cuidados paliativos a la dignidad del enfermo, y se evita-
ron los extremos de la eutanasia y la distanasia.
No se puede concluir este ensayo sin advertir que la
norma jurdica concreta no puede desligarse de los
grandes principios ticos, ni de los grandes principios
jurdicos que establecen los Derechos Humanos funda-
mentales. Entre stos est el derecho a la vida. No prote-
ger sta, herira de muerte un punto neurlgico bsico y
fundamental del orden social, y por tanto, tambin del
sistema jurdico.
382 Unidad 6 Tanatologa y el final de la vida en el adulto mayor
~' :Referencias
1. Hennezel Marie de. La tentacin de la eutanasia. Mxico,
Nueva Imagen, 2002. p 25.
2. Entre las publicaciones recientes podrian mencionarse las
siguientes: Gafo,Javier, Eutanasia y ayuda al suicidio. Bilbao,
Ed. Desclee de Brouwer, 1999. Koper,Jorge. La justicia en la
sociedad que se avecina. Tomo II La eutanasia. Argentina, Ed.
Losada S.A., 1997. Urraca Martnez, Salvador. Eutanasia
hoy. Un debate abierto. Madrid, Ed. Noesis, 1996. Dworkin,
Gerald, Frey RG y Bok Sissela. La eutanasia y el auxilio m-
dico al suicidio. Madrid, Cambridge University Press, 2000.
Marcos del Cano, Ana Mara. La eutanasia, estudio filosfico-
jurdico. Madrid, Marcial Pons, 1999. Serrano Ruiz-Caldern
Jos Miguel. Eutanasia y vida dependiente. Madrid, Edicio-
nes Internacionales Universitarias, 2001.
3. Vase sobre este punto el libro reciente de Leo Pessini, Dis-
tanasia. Hasta cundo prolongar la vida? Mxico, Ediciones
Dabar, 2005.
4. Ponencia indita enviada al Primer Congreso Internacional
de Tanatologa y Suicidiologa, celebrado en San Luis Poto-
s, Mxico, 1992.
S. Abiven, Maurice. Une tique pour la mort. Pars, Desclee de
Brouwer. 1995, 143 ss. Cfr. Hennezel, op cit., p 24. El Dr.
Yves Camberlein, jefe del servicio de los Cuidados Paliati-
vos del Instituto de Mountsouris afirma que no ha tenido
ms de 15 demandas de eutanasia en 15 aos. La Dra. Ma-
rie-Sylvie Richar de Cuidados Paliativos en la MaisonJean-
ne-Garmier cuenta con los dedos de una mano laspeticiones
de eutanasia durante 10 aos. En un intenso debate con el
ex-senador Caillavet, el Dr. Desmichelles afirm que en 15
aos de experiencia nunca haba tenido una demanda de
eutanasia que hubiera persistido despus de un acompaa-
miento de calidad. Hay que promover la tica de los cuida-
dos paliativos. El mdico es sanador no suministrador de
muerte.
6. Hennezel, op cit., pp 41-58.
7. dem, p 75.
8. dem, p 76.
9. dem, p 83.
10. Pessni, Leo. Eutanasia Por qu abreviar la vida? Mxico,
Ed. Dabar,2006. pp 168-175.
11. Gracia Diego. Historia de la eutanasia, en Gafo Xavier (ed),
La eutanasia y el arte de morir. Dilemas ticos de la medicina
actual. Madrid, Universidad Pontificia Comillas, 1990. pp
13-20.
12. Goldenberg Emmanuel. Du sens d 'une mort echangee, en
Partir, L' acompagnement des mourants. Entretiens avec. Pars:
Cerf. E. Hirsch, 1986. pp 51-69.
13. Louis-Vincent. Thomas. La muerte. Barcelona, Ed Paids,
1991. p 96.
14. Cfr. Hennezel, op cit., p 99.
15. Verspieren Patrick. Le paradoxe euthanasie. En: Partir (Cfr,
supra). pp 89-98.
16. KeatsJohn. Carta a Charles Brown. 28 de septiembre de 1820,
en Maurice B. Forman, ed., 'Ihe Letters ofJohn Keats, Oxford,
Oxford University Press, 1931. p 224.
17. Marie Hennezel considera que, en general, la ejecucin de
las eutanasias dejan una tristeza permanente en el fondo del
corazn, a pesar de cierto alivio (Hennezel, op cit., pIS).
Henrie Caillavet es senador francs defensor de la eutana-
sia. Cuando su padre de 86 aos le pidi la eutanasia l la
realiz, pero confes: "Ese fue un momento terrible, un re-
cuerdo muy dificil de llevar, a pesar de que no me arrepien-
to de nada': Asimismo, reconoce que l no les pedira lo
mismo a sus hijos. Tampoco -aade-lo hara con mi ma-
dre, la mujer que me dio la vida. Eso no es posible (1dem,
pp 119-131). El mdico Gilbert Desfosses, jefe de un equi-
po mvil de cuidados paliativos afirm en el debate "Morir
con dignidad" (10 de mayo de 1999) "esas personas que
matan ... estn marcadas de por vida ... una persona que ha
practicado la eutanasia no sale indemne ... ': Algunas enfer-
meras que han practicado la eutanasia son perseguidas por
fantasmas que como las Erinias de la tragedia griega son
perturbadoras del sueo (1dem, p 157). El Dr. Vincent
Meinnger es ms tajante: la eutanasia es "de una violencia
psicolgica extrema" (1dem, p 158).
18. Cfr. Cassell, Eric J. Ann Intern Med. 2001 j 134: 1120-1123.
19. Abiven, op. cit., p 144.
20. Cfr., Hennezel, op cit., p 147.
21. dem, pp 150-156.
22. Kant, ImmanueLFundamentacin de la metafsica de las costum-
bres. Barcelona,Ed. Planeta-De Agostini, 1997.pp 78 Y 79.
23. En un documento conjunto de la Iglesia Anglicana y Catli-
ca presentado el 7 de julio de 1993 al Comit de la Cmara
de los Lores se seala: "El derecho a la autonoma personal
no puede exigir una accin a otra persona. Los pacientes no
pueden exigir ni deben estar en condiciones de exigir que
los mdicos colaboren para provocar su muerte .. ." Kper,
op cit., p 201.
 Captulo 32 El desafo de la eutanasia 383

24. Hennezel, op cit.,pp 101-103. 3l. http://assembly.coe.int/ documents/workingdocs/ doc05/

25. dem. Hennezel, op cit., pp 224-226. Vase tambin PS Lor-
da y AC Vidal. Decisiones ticas conflictivas en torno alfinal de
la vida. En: Urraca. Eutanasia hoy. Un debate abierto, op cit.,
p332.
26. Cfr. Hennezel, op cit., p 137.
27. dem, p 193.
28. Cfr. Urraca, Salvador. Eutanasia y aspectos humanos en el mo-
rir. En: Eutanasia hoy. Un debate abierto. Madrid, Ed. Noesis,
1996. p 174.
29. Cfr. Rosa, Giuseppe de. A propsito di Eutanasia e di "Diritio
a morire". En: La Civilt Cattolica. 18 maggo 2002;3646:
361s.
30. http://assembly.coe.int/ documents/workingdocs/
doc03 / fdoc9923.htm.
fdocl 0455.htm.
32. Hennezel, op cit., p 212.
33. dem, p 214.
34. Cfr. Gracia Diego. Eutanasia: Estado de la cuestin. En: Euta-
nasia hoy. Un debate abierto. Ed. Salvador Urraca. Madrid,
Ed. Noesis. 1996. p 29l. Vase tambin su declaracin ante
la Comisin del Senado Espaol en Serrano Ruiz-Caldern
Jos Miguel, Eutanasia y vida dependiente. Madrid, Ed. Inter-
nacionales Universitaria, 200l. p 16.
35. Para este apartado vase www.assembly.coe.int/ ... y Vers-
pieren Patrick. La loi sur lafin de vie. De l'emotion ti la ponde-
ration. Etudes. Octubre 2005;4034:329-340.
36. Puede verse la historia y cuatro reflexiones de este caso des-
de diversas disciplinas en Pessini. Eutanasia ... pp 216-230.
Gerencia
de instituciones
que brindan servicio
al adulto mayor
Gerencia
de instituciones sociales
para personas mayores

Humberto Arencibia Prez

% Introduccin

Las instituciones para personas mayores constituyen un

subsistema de atencin en el marco de los servicios so-
ciales que se han ido incrementando y diversificando
como una de las opciones para enfrentar el proceso del
envejecimiento, sobre todo para los adultos mayores Contenido
cuya situacin funcional, mental y social comienza a de-
clinar y los recursos comunitarios y familiares no son Introduccin
suficientes para mantenerlo parcial o totalmente en su Clasificacin de los centros para la atencin
entorno sociofamiliar. a personas mayores

Evolucin histrica

% Clasificacin de los centros Residencia

para la atencin - Definicin

a personas mayores - Principios organizativos y de funciona-

miento

Existen diversas formas de clasificar estos centros. - Medios con que deben contar las resi-

Servicios residenciales: dencias

- Centros residenciales. - Usuarios de las residencias
- Sistemas alternativos: viviendas tuteladas,
- Servicios que se ofrecen
acogimiento familiar, apartamentos.
- Otros aspectos de la vida residencial
Servicios diurnos:
- Plazas residenciales diurnas. Centros diurnos
- Centros de dia. - Centro de da
- Hogares o clubes.
- Modalidades de asistencia
Servicios nocturnos:
Centros nocturnos. - Programas
- Residencias. Estancias nocturnas

387
388 Unidad 7 Gerencia de instituciones que brindan servicio al adulto mayor

% Evolucin histrica imagen y para que el colectivo que all viva tenga una
vida digna.
Hoy da la tendencia es llamarlos residencias u ho-
A estas instituciones por mucho tiempo se les denomi-
gares de ancianos, con un enfoque y una visin por
n asilos u hospicios, siendo los primeros muy antiguos
completo diferentes, con una organizacin y funciona-
y que por lo general surgieron asociados a instituciones
miento sobre bases gerontolgicas actuales, aplicacin
o estructuras religiosas. Pero a medida que los estados
modernos, fundamentalmente a partir del siglo XIX, se de modernas tecnologas y un proceso gerencial avan-
separaron de las instituciones seculares y se asimilaron a zado.
sistemas laicos, las instituciones vinculadas al cuidado
del anciano (aunque quiz en menor escala) perdieron
tambin los lazos que las unan a entidades religiosas.
% Residencia
En el siglo xx todava era comn encontrar asilos de
ancianos ligados, aunque a veces no administrados, a Definicin
comunidades religiosas o iglesias que mantenan una
Centros de convivencia destinados a servir de vivienda
prctica en relacin con la caridad, el socorro, la protec-
permanente y comn a las personas mayores, en los que
cin de los necesitados y dbiles. El paradigma institu-
se provee una atencin integral y continuada a quienes
cional en el plano arquitectnico supone una gnesis
por algn nivel de dependencia o una problemtica so-
que lo inscribi en el campo hegemnico de operacio-
cial (o ambos factores) no pueden satisfacer estas nece-
nes de vigilancia, exclusin, dominio, coaccin.
sidades por otros medios.
La etimologa del trmino asilo es reveladora: pro-
Estas instituciones tienen un carcter sustitutivo. El
cede del adjetivo griego asylon que significa violable. La
mayor trauma de las personas mayores est relacionado
idea de asilo remite, entonces, al aislamiento, internacin,
con las rupturas que en esta etapa requieran y a la discon-
lugar cerrado, incomunicado. Asilado es el que recibe
tinuidad de la experiencia (cambio en las personas de
proteccin. El asilo de ancianos no se funda en la pro-
sus redes sociales, etc.). Como consecuencia, la expe-
teccin, sino que el anciano es visto como una amenaza
riencia de la institucionalizacin puede tener influencias
insoportable, como peligro, por lo que es el ocultamien-
negativas en la medida que se manifieste una ruptura
to de alguien que est muy cerca de la muerte.
tambin con el espacio fsico que la persona senta
La palabra asilo despierta imgenes negativas en la
como propio.
mente de muchos, son instituciones muy cuestionadas
Por tanto, es importante prestar atencin a las va-
incluso hasta hoy da la publicidad que se les ha hecho
riables de ordenamiento fsico, de diseo arquitectni-
ha puesto de manifiesto la necesidad de hacer profun-
co y de equipamiento del espacio de las residencias, al
dos cambios para mejorar la calidad de los servicios.
igual que al de las variantes que describen la organiza-
No es raro que los familiares estn en desacuerdo en
cin de la residencia.
internar a un familiar con la idea de reclusin en un asi-
lo, y la manera de llegar a un acuerdo es reunirse para
discutirlo. Cuando se menciona la palabra asilo se duda Principios organizativos
en la profesionalidad, pues se vincula como una obra
y de funcionamiento
totalitaria de caridad segregadora con falta de libertades
y religiosidad vinculante. Se puede decir que estas insti- Integracin del usuario en el centro y en su entorno
tuciones estn estigmatizadas socialmente. social desde el momento de su ingreso.
No obstante la mala reputacin que en general tie- Fomentar la normalizacin, entendida como el desa-
nen dichos organismos, son necesarios, por lo que re- rrollo de un estilo de vida similar al del entorno de
sulta imperativo continuar las reformas para cambiar su referencia.
 Captulo 33
Atencin a las necesidades bsicas de los usuarios,
que garanticen el mximo de autonoma personal.
Respeto a la individualidad y la intimidad.
Promocionar la participacin y representacin de los
usuarios.
Participacin y corresponsabilizacin de los profesio-
nales en el seguimiento de la evolucin de los usua-
rios.
Medios con que deben
contar las residencias
Estas instituciones deben disponer de recursos humanos
especializados o capacitados, al igual que con medios ma-
teriales y econmicos en la atencin a las personas
mayores.
Recursos humanos:
- Existencia de una plantilla de personal adecuado
para la atencin integral a los residentes.
- Direccin y administracin.
- Equipo multidisciplinario: mdico, psiclogo, en-
fermeras, trabajadora social, fisioterapeuta, terapeu-
ta ocupacional, podlogos, estomatlogos.
- Personal de apoyo para las diferentes reas y servi-
cios (personal de cocina, mantenimiento, intenden-
cia, camareras, pantristas).
- Tambin existen servicios concertados para com-
pletar la atencin que precisen los usuarios del
centro.
Medios materiales: las residencias deben contar con
locales, instalaciones, as como mobiliario adaptado
y ergonmico para las personas mayores, con accesi-
bilidad general que facilite la movilidad y participa-
cin de los residentes; deben estar dotadas de ayudas
tcnicas para facilitar la autonoma.
- rea de administracin:
Administracin.
Almacenes.
Control, comunicaciones y vigilancia.
- rea de servicios generales:
Cocina.
Mantenimiento.
Lavandera.
Gerencia de instituciones sociales para personas mayores 389
Limpieza.
Comedor.
- rea tcnico-asistencial:
Unidad de atencin mdica y farmacolgica.
Unidad de apoyo personal y social.
Usuarios de las residencias
Tener 60 aos o ms.
No padecer de enfermedades infecto-contagiosas gra-
ves, ni estado terminal que requiera atencin hospi-
talaria.
No estar afectado con trastornos mentales o alteracio-
nes del comportamiento que puedan perturbar la
normal convivencia en la institucin.
Obtener la calificacin indispensable segn el estado
de necesidad.
Tener independencia funcional si se est evaluando para
una residencia de vlidos.
En caso de no contar con independencia y autonoma,
el ingreso se realiza en residencia asistida o mixta.
Servicios
Atencin mdica.
Atencin psicolgica.
Atencin social.
Alojamiento y manutencin.
Unidad de atencin mdica
Entre sus funciones estn las siguientes:
Realizar actividades de promocin y prevencin.
Seguimiento y evolucin de los pacientes.
Aplicar una correcta atencin a los residentes.
Referir a centros hospitalarios a los residentes que re-
quieran atencin a ese nivel.
Disear y aplicar programas de actividad fsica, reha-
bilitacin y tratamientos especficos en cada caso.
Prestar atencin podo lgica.
Asegurar atencin odontolgica.
Administrar los medicamentos indicados.
Atencin y aseo de los encamados.
Ayuda en las actividades de la vida diaria a aquellos
en estado de dependencia.
390 Unidad 7 Gerencia de instituciones que brindan servicio al adulto mayor
Atender e informar a los familiares o tutores de los
residentes en las situaciones en que sea necesario.
Atencin psicolgica
Aplicar las tcnicas ms convenientes, tanto a nivel indi-
vidual como de grupo, a los residentes para lograr armo-
nas de convivencia y facilitar su integracin.
Atencin social
Los residentes recibirn informacin, asesoramiento,
tramitaciones y ayuda para la convivencia.
Los residentes tendrn a su disposicin libros, revis-
tas, peridicos, material audiovisual, juegos de mesa
y deportivos, material e instrumental para manuali-
dades y creacin artstica, y dems medios para la ocu-
pacin del ocio y tiempo libre.
F~cilitar a los residentes la informacin y la partici-
pacin en las actividades socio culturales y recreati-
vas.
Proteccin a los residentes con discapacidades
mentales
En el supuesto de residentes con discapacidad mental y
que carezcan de familiares, o cuando stos no ejerzan
las facultades de proteccin que les corresponda, la di-
reccin del Centro proceder de oficio a poner dicha
situacin en conocimiento de la fiscala.
Otros aspectos de la vida residencial
Las residencias contarn con:
Un reglamento de rgimen interior que regule el fun-
cionamiento de la institucin.
Un grupo de rganos como el consejo de direccin pre-
sidido por el Director.
Un consejo de residentes que se elige de forma demo-
crtica.
Sistema de calidad y procesos.
Estrategias y planificacin (cmo se formula, implan-
ta y mejora la estrategia y los planes).
Gestin del personal (cmo se utiliza todo el poten-
cial del personal para la mejora continua de las acti-
vidades).
Satisfaccin de los residentes y de los trabajadores.
Tambin deben ser sometidas a un rgimen de super-
visin por los ministerios competentes que abarque:
- Equipamiento, recursos y medios.
Funcionamiento.
Niveles de calidad.
Capacitacin.
Efectos.
Cargas asistenciales.
Rentabilidad (capacidad/incapacidad para desen-
volver una prctica adecuada a la estructura de la
institucin) .
Suficiencia/insuficiencia.
Si es adecuada/inadecuada (en cuanto a capacidad/
incapacidad para prestar una atencin adecuada al
nivel de deterioro de los residentes; la eficiencia/
ineficiencia de la organizacin y de las interaccio-
nes).
Mejorable/no mejorable (en especfico, acerca de
controles de calidad).
Que cubra niveles minimos/ ptimos/ posibles/ efi-
ciencia/ineficiencia (para la implantacin o no im-
plantacin del programa).
Desviacin/ cumplimentacin (adecuacin o inade-
cuacin de las prcticas).
Deseables, satisfactorias/indeseables no satisfacto-
rias.
- Esperados/inesperados (capacidad/incapacidad
para prestar una atencin adecuada a los niveles de
deterioro de los residentes).
- Evaluaciones minimas/ ptimas.
- Residentes de riesgo alto/bajo (costo/beneficio de
las residencias; en trminos de rentabilidad social y
poltica para las administraciones y de rentabilidad
econmica para las empresas).
- Si es rentable/no rentable.
% Centros diurnos
Centros generales o especficos (o de ambos tipos) que
ofrecen una atencin integral durante el da a aquellas
personas que por sus discapacidades y con la finalidad
de permanecer en su entorno habitual precisan mejorar
o mantener su nivel de autonoma.
 Captulo 33
Centro de da
Este recurso se define como un servicio sociosanitario y de
apoyo familiar que ofrece durante el da atencin a las ne-
cesidades personales fsicas, teraputicas y socioculturales
de la poblacin con diferentes grados de discapacidad, que
promueve la permanencia en su entorno habitual.
Puede ser definido como "Centro gerontolgico tera-
putico y de apoyo a la familia que, de forma ambulatoria,
presta atencin integral y especializada a la persona mayor
en situacin de dependencia" (Rodrguez P, 2004).
Gran parte de los usuarios de centros de da es ma-
yor de 80 aos (67%) y cerca de 63% son mujeres.
Estos centros o instituciones pueden tener un rgi-
men de total internamiento o de estancia diurna, pue-
den tener un carcter permanente o temporal.
Entre los servicios catalogados como "sistemas al-
ternativos de alojamiento" se incluyen las viviendas
pblicas tuteladas, servicio pblico de acogimiento fa-
miliar y cualquier otro servicio que ofrezca a la comuni-
dad autnoma o entidad.
Objetivo general del centro de dia
Favorecer unas condiciones de vida dignas entre las per-
sonas usuarias del centro y sus familiares, al facilitar la
continuidad en sus modos de vida y el logro de un ma-
yor nivel de autonoma.
Objetivos dirigidos a la persona mayor en situacin de
dependencia
Desarrollar la autoestima y favorecer un estado ps-
coafectivo adecuado.
Incrementar el nmero y la calidad de las interaccio-
nes sociales, mediante el ofrecimiento de un entorno
que favorezca las relaciones y facilite la participacin
en actividades sociales gratificantes,
Evitar o retrasar institucionalizaciones no deseadas o
desaconsejables.
Objetivos dirigidos a lafamilia cuidadora
o Proporcionar tiempo libre y descanso.
o Ofrecer orientacin y asesoramiento.
o Dotar de conocimientos, habilidades y estrategias de
afrontamiento que contribuyan a una mejora de la
Gerencia de instituciones sociales para personas mayores 391
calidad de los cuidados que dispensa a la persona
mayor.
o Desarrollar habilidades que permitan reducir el es-
trs, as como mejorar el estado psicofsico de los cui-
dadores.
o Prevenir los conflictos familiares relacionados con el
rol de cuidadores.
o Reducir el riesgo de claudicacin en los cuidados.
o Favorecer la colaboracin de la familia con el centro.
Modalidades de asistencia
Asistencia continua
Los usuarios acuden al centro a diario y durante la tota-
lidad del horario de atencin. Esta modalidad se reserva
a los usuarios cuyo motivo de ingreso es prioritariamen-
te el apoyo a los cuidadores, cuando la valoracin social
haya detectado una situacin de sobrecarga familiar muy
importante.
Asistencia parcial
Flexibilidad tanto en la frecuencia de la asistencia como
en el horario.
Consenso con el usuario y las familias en funcin
de la valoracin efectuada por el equipo interdisciplina-
rio, al tomar en cuenta tanto la situacin familiar como
las necesidades teraputicas del usuario, al igual que las
posibilidades organizativas de cada centro.
Programas
Plan general de intervencin (PGI)
o Personas con deterioro cognitivo leve.
o Programas de entrenamiento de la memoria.
o Sesiones rehabilitadoras.
o Entrenamiento y recuperacin funcional para las ac-
tividades bsicas de la vida diaria (AVD).
o Servicios de bao, podologa, etctera.
Programa de intervencin teraputica
o Terapias funcionales (gerontogirnnasia, rehabilitacin
funcional, entrenamiento de las AVD, psicornotrici-
dad).
_ 392 Unidad 7 Gerencia de instituciones que brindan servicio al adulto mayor

Terapias cognitivas (orientacin a la realidad, psico- Servicios complementarios:

estimulacin cogntva). Peluquera.
Rehabilitacin cognitiva especfica. Podologa.
Terapias psicoafectivas (grupos teraputicos, terapias Cafetera.
de reminiscencia). Servicio de atencin de fin de semana o de amplia-
Terapias socializado ras (ergoterapia, musicoterapia, cin de horarios.
ludoterapia, grupos de habilidades sociales y de co- Otros.
municacin, grupos de conversacin o tertulias. Recursos del centro de da:
Auxiliares de enfermera o gerocultores.
Programas sanitarios Enfermera.
Alimentacin y nutricin. Mdico.
Aseo e higiene. Psiclogo.
Control de esfnteres. Fisioterapeuta (si se incluye la rehabilitacin fsica
Prevencin de cadas. entre los programas de intervencin).
Atencin bsica de enfermera. Terapeuta ocupacional.
Trabajador social.
Otros programas
Programa de intervencin ambiental.
Programa de colaboradores. ~ Estancias nocturnas
Programa de formacin continua de cuidadores pro-
fesionales. Centros de noche para personas con demencia o enferme-
Se consideran servicios bsicos los siguientes: dades mentales que en el curso de su enfermedad padecen
Transporte accesible. procesos de agitacin u otros trastornos de conducta du-
Manutencin. rante la noche.
Asistencia en las AVD. El centro de atencin nocturna, adems de regular
Se consideran servicios teraputicos los sguen- la intervencin farmacolgica y teraputica con las per-
tes: sonas enfermas, facilita el descanso de sus cuidadores.
Atencin social. El centro nocturno les ofrece ms seguridad y conforta-
Atencin psicolgica. bilidad a personas que viven solas en ncleos aislados o
Terapia ocupacional. que sus domicilios no renen condiciones idneas para
Cuidados de salud. pernoctar.

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 ndice alfabtico

Nota: los nmeros de pgina seguidos de e se refieren a cuadros,

y los seguidos de f indican figuras.

A Adistanasia, 372,38lf
Abandono, 4, 14 Adulto mayor, aspectos psicolgicos y cognitivos del, 63-90
Absorciometra dual de energa de rayos X (DXA), 334 cambios en la composicin corporal y tcnicas para su
Abuso y maltrato, signos de, 23 evaluacin, 262-271
Acompaamiento integral del enfermo terminal. Vase Enfermo nutricin del, 272-281. Vase tambin Nutricin
terminal sndrome de fragilidad, 198-206
Actividad fsica del adulto mayor, 17, 19,31,341-352 AGPI omega 3, 298
cambios en el envejecimiento, 342 Agresividad, 72, 74, 80, 81
aparato ventilatorio, 343 Alteracin(es), de la atencin y de la conciencia, 69f
aspectos sociales, 344 global del rea cognitiva, 66
capacidad aerbica, 342 metablica, 70
fragilidad, 344 psicomotoras,66
salud mental, 344 Alucinaciones, us, 115, 118
sistema cardiovascular, 342-343 Alzheimer, enfermedad de, 112, 113,311-312
sistema musculoesqueltico, 343 alteraciones en el estado de nutricin, 312
flexibilidad y equilibrio, 344 composicin corporal,312
huesos y articulaciones, 343 indicadores bioqumicos, 312
msculo, 343 prdida de peso, 312
sistema nervioso, 344 etapas tempranas de la enfermedad, 312
consideraciones previas al ejercicio, 345 tratamiento nutricio, 312
cuestionario PAR-O. 346 Anlisis de impedancia bioelctrica, 330
ejercicio y deporte, 347 Anciano, uso apropiado de medicamentos, 189-197
caractersticas del programa de, 347 caso clnico, 196
entrenamiento anaerbico, 349 cuestionario para profesionales, 196
lineamientos aerbicos, 347 dimensiones y niveles de inseguridad alimentara, 190c
recomendaciones especiales, 351 farmacocintica, 190
sesin de entrenamiento, 351 absorcin, 190
impedimentos, comunitarios, 19 distribucin, 190
de investigacin e informacin, 19 excrecin, 190
de los individuos, 19 factores de riesgo de interaccin medicamentosa, 193
en la atencin primaria de salud y sistemas mdicos, 19 compras en mltiples farmacias, 193
estructurales, 19 nmero creciente de frmacos (prescritos y no prescritos),
reducida, 201 193

395
396 lndice alfabtico

Anciano, uso apropiado de medicamentos (continuacin) introduccin, 182

farmacocintica (continuacin) sarcopenia, 183
visita a mltiples mdicos, 193 ngeles de la muerte, 373
farmacodinmica, 190 Ansiedad, 109, 112
cambios asociados con el envejecimiento, 192c Antioxidantes, 295, 297, 298
frmula de Crockroft, 191c Antipsicticos atpico s, 115-116
interacciones medicamentosas, 192 Apneas del sueo, 102
enfermedad, 192, 193c Apoyo familiar, 19,23,29
metabolismo, 191 Artritis reumatoide, 58
reacciones adversas de los frmacos, 191 Aspectos espirituales y religiosos del duelo, 362-370. Vase
gua para la prescripcin racional, 195 tambin Duelo
determinantes del apego teraputico, 195 en la vida de Jess de Nazareth, 367
caractersticas de la, 195 esperanza y resurreccin, 368
introduccin, 189 La Providencia Divina y el dolor, 366
prescripcin inadecuada, 193-194 qu motiva el duelot, 363
respuestas y justificacin, 197 aceptacin a la prdida, 363
Ancianos con riesgo de maltrato, algoritmo para la complejo de culpa, 364
deteccin de, 7f muerte de un ser querido, 364
desplazamiento, 7f no aceptacin de lo ineludible de la muerte, 363
impedimento fsico o dscapacidad, 7f preocupacin o cura inherente a la vida y a la muerte, 365
instrumentos de evaluacin, 8 religin y duelo, 366
no tener hijos, 5 sentido, de la muerte y del dolor, 362
patologas fsicas y mentales asociadas a, alcohol o drogas, 5 del dolor y del llanto, 365
medicamentos, 5 Aspectos prcticos de la alimentacin y la nutricin del adulto
situacin de pobreza, 5 mayor, 241-261
sufrir aislamiento social, 5 cambios fisiolgicos relacionados, 242-246, 248f
vivir solo, lO, 13 alteraciones de los sentidos, 243-244
Anciano frgil, 182-188 funcin, cardiovascular, 245
cambios musculares relacionados con la edad, 185 gastrointestinal, 244
conclusiones, 186-187 cambios en la dieta, 244
consecuencias funcionales y metablicas de la sarcopenia, 186 hpoclorhidria, 244
alteraciones para la velocidad de la marcha, 186 intolerancia a la lactosa, 244
prdida de la movilidad, 186 motilidad disminuida, 244
proclividad a cada, 186 trnsito recto sigmoideo prolongado, 244
etiologa y patogenia, 185-186 uso de medicamentos, 244
alteraciones en la estructura muscular, 185 metablica, 244-245
dao oxidativo, 185 musculoesqueltica, 245-246
respuesta inflamatora, 186 renal,246
sedentarismo, 185 salud bucal, 242-243
trastornos, hormonales, 185 clasificacin del estilo de vida, 250c
neurolgicos, 186 consideraciones finales, 259
nutricionales, 185 diferentes maneras de envejecer, 241
hiptesis sobre la masa muscular, 187f exitoso, 241
desuso, 187f patolgico, 241
estatura, 187f "usual o normal", 241
factores oxidativos, 187f envejecimiento, alimentacin y cuidados, 254-259
sedentarsmo, 187f interaccin medicamentos-nutrirnentos, 246-247
tabaquismo, 187f alimentacin incorrecta, 247
injlammaging, 183 dentadura deficiente, 247
 lndlce alfabtico 397

patologas, 247 Cncer,58

prdida involuntaria de peso corporal, 247 Capacitacin de cuidadores y personal mdico, 115
polifarmacia, 247 Centros de convivencia. Vase Instituciones sociales para
recomendaciones, 248 personas mayores
energa, 249 servicios diurnos, 387
hidrato s de carbono, 250 centro de da, 387
lpidos, 251 hogares o clubes, 387
protena, 249 plazas residenciales diurnas, 387
vitaminas, A, 251, 252c servicios nocturnos, 387
B6y Bu' 252c, 253 residencia, 387
C,252c,253 servicios residenciales, 387
D,252c, 253 sistemas alternativos, acogimiento familiar, 387
E,251,252c apartamentos, 387
fibra,254 viviendas tutela das, 387
liquido s, 254 CEPAL. Vase Comisin Econmica para Amrica Latina
y elementos inorgnico s, 251, 254 Circunferencia, de cintura, 332
valores nutrimentales en Mxico, 252c pantorrilla, 329
Clinica depresiva, 95
B Cole (1994),230
Bicarbonato sdico, 273 Comisin Econmica para Amrica Latina, 47
Bruxisrno, 102 Composicin corporal, 262-271
cambios en la, y su asociacin con morbilidad y mortalidad,
C 264
Calidad de vida en el adulto mayor, 55-62 concepto de, 262
caso clnico, 59 conclusiones, 266
conclusiones, 59 generalidades, 262-263
evaluacin, 56 investigacin, 263
medidas subjetivas, 56 metodologas, 263
multidimensionales, 56 reglas y modelos, 263
factores asociados a la, 56 implicaciones de los cambios en la, sobre algunas
introduccin, 55 metodologas, 265-266
instrumentos especficos de enfermedades, 58 introduccin, 262
artritis reumatoide, 58 mtodos para evaluar, 266
cncer,58 densitometra, 266
demencia, 58, 59 modelos de, dos compartimientos, 268
diabetes, 58 cuatro compartimientos, 268
enfermedad, de Parkinson, 58 y la edad, 263
pulmonar obstructiva crnica, 58 Compromiso de la sexualidad, 157
vascular cerebral, 58 Conductas sexuales inapropiadas, 115
epilepsia, 58 Constipacin en el anciano, 207-217
incontnencia urinaria, 58 aumento del dolor, 207
insuficiencia renal crnica, 58 caso clnico, 216
osteoporosis, 58 causas de, 209
salud bucal, 58 anormalidades estructurales o mecnicas, 209
instrumentos genricos, 57 enfermedad inflamatoria intestinal, 209
Cuestionario de salud SF-36 (Short Form-36), 57 estenosis, anal, 209
EQ5D (European Quality ofLife 5), 57-58 colnicas, 209
Health Organization Quality ofLife 100 (WHOQOL), 57 fisura anal, 209
por qu evaluar la, 55 hemorroides, 209
_398 fndice alfabtico

Constipacin en el anciano (continuacin) emolientes o ablandadores de heces, 213

causas de (continuacin) estimulantes, 213
anormalidades estructurales o mecnicas (continuacin) lubricantes,213
prolapso rectal o recto cele, 209 osmticos, 213
condiciones miopticas, 2lO rectales, 214
condiciones psicolgicas, ansiedad, 2lO manejo no farmacolgico, 212c
depresin,2lO dieta con fibra, 212c
somatizacin, 210 ejercicio regular, 212c
enfermedades neurolgicas, 2lO entrenamiento intestinal, 212c
enfermedad de, Parkinson, 58, 2lO ingesta adecuada de lquidos, 212c
Hirschsprung,2lO teraputica no convencional, 215
esclerosis mltiple, 2lO de biorretroalimentacin, 215
lesin o tumores de la mdula espinal, 210 tratamiento quirrgico, 215
metablicas y endocrinas, 209 Criterios de Roma, 208
depresin, 207 Cuidador(es),123-139
disminucin de la calidad de vida, 207 carga, 127-128
disuria e incontinencia, 207 cansancio, 127
epidemiologa, 208-209 depresin, 127
estrs psicolgico, 207 dolor de cabeza, 127
estudios de laboratorio y gabinete, 212 falta de vida social, 127
enema de bario, 212 mal humor, 127
radiografa de abdomen, 212 prdida de apetito, 127
sigmoidoscopia o colonos copia, 212 caso clnico, 134
evaluacin, 211 cuestionario de caracterizacin, 125c
exploracin fsica, 209 escala, de carga, 129c
factores de riesgo, 2 lO- 211 psicosocial, 128c
inactividad, 211 estrategias e intervenciones, 130
hidratacin inadecuada, 211 aliviar la tristeza, 130
mltiples medicamentos, 211 controlar la ira, 130
pobre ingesta diettica, 211 descansar, 130
fisiologa del colon, 209 dormir lo suficiente, 130
fisiopatologa, 209 evitar el aislamiento, 130
manifestaciones clnicas, 211 habilidades instrumentales, 130
desimpactacin dgtal, 211 hacer ejercicios, 130
dolor o distensin, 211 mantener aficiones e intereses, 130
paso de heces duras o semejantes a balines, 211 organizar el tiempo, 130
sensacin de bulto o bloqueo de la regin anal, 211 salir de casa, 130
signos de alarma, anemia por deficiencia de hierro, 211 funciones, 126
dolor abdominal significativo, 211 introduccin, 123-124
enfermedad intestinal inflamatoria, 211 orientaciones, 133
historia familiar de cncer de colon, 211 consejos tiles, 133
prdida de peso no explicada, 211 informacin que necesita, 133
subtipos funcionales, 208 perfil,124
constipacin de trnsito, lento, 208 principales cambios, 126-127
normal,208 estado de nimo, 127
defecacin disnrgca, 208 relaciones familiares, 127
tratamiento, 212 salud,127
laxantes, 213 tiempo libre, 127
aumentadores de masa fecal, 213 trabajo y situacin econmica, 127
 fndice alfabtico 399

test de conocimiento y manejo, 130-132c enfermedades mdicas asociadas a, 94

tipos, 124 epidemiologa, 92
formal (pago o beneficio pecuniario), 124 prevalencia de pensamiento suicida, 92
informal (por afecto y una atencin), 124 seudodemencia depresiva, 92
escalas de evaluacin, 95
D etopatogena, 92
Dao cerebral previo (patologa degeneratva}, 67 frmacos y sustancias de abuso asociadas con clnica
Deficiencia, hierro, 274 depresiva, 95
micronutrirnentos, 274 Desnutricin en los adultos mayores, rn, 277, 278, 301-310
vitamina Bn' 275 conclusiones, 307-308
Dficit, atencional, 70 consecuencias y el peso de, 307
visual o auditivo, 67 criterios diagnsticos para definir, 304-306
Demencia, 59, 61, 92, 93, 95 factores asociados con, 302-304
Depresin en la tercera edad, 91-98, 111e, 112, 123 aislamiento y soledad, 274, 304
abordaje teraputico, 96-97 alcoholismo, 304
pscofarrnacolgco, 96 anorexia, 274
psicoterapia, 96-97 asociada a morbimortalidad, 274
clasificacin, 92 atrofia de las papilas gnstativas, 303
comorbilidad, 93-94 bajo consumo de alimentos, 304
conducta suicida, 94 bajo ingreso, 304
depresin, subsindromal, 94 depresin, 273, 304
vascular, 94 diabetes tipo 2, 304
complicaciones, 95-96 diarrea, 304
asociada a, deterioro cogntvo, 96 disminucin, de la ingestin calrica, 303
la polifarrnacia, 96 en la percepcin sensorial, 303
otros trastornos mentales, 96 falta de apetito, 304
conducta suicida, 95 gasto energtico total, 303
depresin resistente, 96 gastritis, 304
duelo patolgico, 96 hipertensin arterial, 304
incremento de la mortalidad, 96 infecciones de vas respiratorias, 304
pacientes con VIH, 96 prdida, apetito, 303
presentacin psictica, 96 masa corporal libre de grasa, 303
consideraciones generales, 91 problemas para masticacin, 304
cuadro clnico, 92-93 pobreza, 273
formas clnicas de presentacin, 93 uso de medicamentos, 304
depresin, atpica, 93 identificacin temprana del riesgo, 302
con sntomas psicticos, 93 introduccin, 301
doble, 93 obesidad,275
enmascarada, 93 prevalencia en Mxico, 302, 302c
seudodemencia, 93 principales indicadores de, 277c
trastorno afectivo estacional (SAD), 93 cambio en el estado funcional, 277c
sntomas y signos ms frecuentes, 92 ndice de masa corporal menor a 22, 277c
curso y pronstico, 96 problemas, 277, 277c
diagnstico diferencial, 96 Desrdenes del ciclo sueo-vigilia, 66
demencias, 96 DHEA-S. Vase Sulfato de dehidroepiandrosterona
duelo normal, 96 Diabetes, 58
enfermedades mdicas, 96 Discriminacin, 4
envejecimiento normal, 96 Disfuncin inmune, 275
polifarmacia, 96 Disturbios emocionales, 66
_ 400 fndice alfabtico

Dolor de cabeza, 127 Enfermedad de Parkinson, 58,218-226,237, 313

Drewnowski y Popkn, 1997,47 algoritmo para el tratamiento, 223f
Duelo, aceptacin a la prdida, 366 alteraciones en el estado de nutricin, 313
complejo de culpa, 364 composicin corporal, 313
en la vida de Jess de Nazareth, 367-368 indicadores boqumcos, 313
esperanza y resurreccin, 368 prdida de peso, 313
no aceptacin de lo ineludible de la muerte, 363 caso clnico, 225
normal,96 clasificacin, 218
preocupacin o cura inherente a la vida y a la muerte, 365 enfermedades heredodegenerativas, 218
religin y, 366 parkinsonismo secundario, 218
primaria o idioptica, 218
E sndromes Parkinson-Plus, 218
EGS. Vase Evaluacin global subjetiva cuadro clnico, 220-221
Ejercicio y deporte en el adulto mayor, 347 definicin, 218
caractersticas del programa de, 347 desnutricin y, 313
entrenamiento anaerbico, 349 diagnstico, 222
lineamientos aerbicos, 347 imagen por resonancia magntica, 222
recomendaciones especiales, 351 tomograffa, computarizada simple por emisin de positrones,
sesin de entrenamiento, 351 222
El derecho a morir con dignidad, 377-378 por emisin de positrones, 222
Eutanasia, desafo de la, 371-383 diagnstico diferencial, 221
complejidad del problema, 372 atrofia de sistemas mltiples, 221
definicin y conceptos afines de la, 372 degeneracin corticobasal, 221
accin directa o la omisin dolosa, 372 demencia con cuerpos de Lewy, 221
adistanasia, 372, 38lf otras causas de parkinsonismo secundario,
ortotanasia o "cuidados paliativos", 372, 373, 38lf 221
defensa jurdica de la vida, consejo de Europa y Francia, amiodarona, 221
378-381 frmacos neurolpticos, 221
lmites de la libertad y de la autonoma, 375-377 hidrocefalia normotensa, 221
mistanasias, 373 metoclopramida, 221
activas, 373 parlisis supranuclear progresiva, 221
ngeles de la muerte, 373 parkinsonismo vascular, 221
impericia, imprudencia o negligencia, 38lf temblor esencial, 221
malas prcticas de mdicos o paramdicos, 38lf epidemiologa, 218-219
presupuestos metodolgicos subyacentes, 371-372 etiologa, 219
qu valor tiene la peticin del enfermo terminal?, 374-375 factores de riesgo, gen ticos, 219
El duelo en la vida de Jess de Nazareth, 367 no gen ticos, 219
Enfermedad(es),Alzheimer, 295,296, 311-312 fisiopatologa, 219-220
bucal,235f manifestaciones clnicas, asimetra inicial, 220
cardiovascular, 275 bradicinesia, 220
Huntington, 314 inestabilidad postural, 220
corea, 314 respuesta a levodopa, 220
deteroro intelectual, 314 rigidez, 220
trastorno emocional y de comportamiento, 314 temblor, 220
tratamiento nutricio, 314 tratamiento, 222
mdicas, 94 manejo no farmacolgico, 224
pulmonar obstructiva crnica, 58 recomendaciones, 224
reflujo gastroesofgico, 237 sintomtico, agonistas de dopamina, 222
vascular cerebral, 58 amantadina, 222
 lndice alfabtico 401

anticolinrgicos, 222 sistema nervioso, 344

L-dopa, 222 normal,96
neuroprotectores, 222 Envejecimiento, 35-45. Vase tambin Nutricin
Enfermedades neurodegenerativas, nutricin en, 311-316 y neuroproteccin
en paciente con esclerosis lateral amiotrfica, 312 cerebral, 297
apoyo nutricio, 313 antioxidantes, folatos y, 295-297
epidemiologa,312 enfermedad de Alzheimer y, 297
manejo nutricional, 312-313 estudios epidemiolgicos, 294-295
energa, 313 EVA (Etude du Vieillissement Arterel), 295
fibra, 313 PAQUID,295
protenas, 313 Tres Ciudades (3C), 295
requerimiento de micronutrimentos, 313 introduccin, 294
enfermedad de Alzheimer, 311-312 lpidos y, 297
alteraciones en el estado de nutricin, 312 cuestionarios, 41
composicin corporal, 312 cuidadores, 41-42
indicadores bioqumicos, 312 profesionales, 41
prdida de peso, 312 definiciones, esperanza de vida, 40
etapas tempranas de la enfermedad, 312 razn de dependencia, 40
tratamiento nutricio, 312 tasa, bruta de mortalidad, 41
enfermedad de Huntington, 314 bruta de natalidad, 41
corea, 314 de remplazo, 41
deterioro intelectual, 314 global de fecundidad, 41
trastorno emocional y de comportamiento, 314 transicin demogrfica, 41
tratamiento nutricio, 314 diferentes formas, 37-38c
enfermedad de Parkinson, 313 en Mxico, 38
alteraciones en el estado de nutricin, 313 Distrito Federal, 38
composicin corporal, 313 Michoacn, 38
indicadores bioqumicos, 313 Nayarit,38
prdida de peso, 313 Oaxaca,38
desnutricin y, 313 San Luis Potos, 38
tratamiento, mdico e interaccin con las protenas Veracruz, 38
de la dieta, 314 Yucatn,38
nutricio, 313 Zacatecas, 38
introduccin, 311 por qu surge el envejecimiento?, 35
Enfermo terminal, acompaamiento, espiritual, 358 porcentaje de poblacin mayor de 65 aos por entidad
integral del, 355-361 federativa y sexo, 39c
cualidadesdelacompaamient~358 principales retos del, 37
necesidades del, 356 qu es el envejecimiento poblacional?, 35
Envejecimiento, cambios en el, 342 respuestas y justificacin, 43-45
aparato ventilatorio, 343 cuidadores, 43-44
aspectos sociales, 344 profesionales, 44-45
capacidad aerbica, 342 Epilepsia, 58
fragilidad, 344 Errores de identificacin, 109
salud mental, 344 Esperanza,devid~18,33
sistema cardiovascular, 342-343 escatolgica, 366
sistema musculoesqueltico, 343 y resurreccin, 368
flexibilidad y equilibrio, 344 Esclerosis lateral amiotrfica, 312
huesos y articulaciones, 343 apoyo nutricio, 313
msculo, 343 epidemiologa, 312
_ 402 Indice alfabtico

Esclerosis lateral amiotrfica (continuacin) infecciones de vas respiratorias, 304

manejo nutricional, 312-313 prdida, apetito, 303
energa, 313 masa corporal libre de grasa, 303
fibra, 313 problemas para masticacin, 304
protenas, 313 pobreza, 273
requerimiento de micronutrimentos, 313 uso de medicamentos, 304
Estado nutricional, 20, 23 Farmacocintica, 190
Estatura, 187f, 327, 334 absorcin, 190
Estudio de Examen de Salud de Estados Unidos (US Health distribucin, 190
Examination Study),327 excrecin, 190
Estudio Nacional de Salud y Envejecimiento en Mxico, 302 factores de riesgo de interaccin medicamentosa, 193
Evaluacin geritrica, 140-155 compras en mltiples farmacias, 193
biorndica, 143 nmero creciente de frmacos (prescritos y no prescritos),
condiciones que influyen en la, 144c 193
etapas, 145-146 vsita a mltiples mdicos, 193
evaluacin exhaustiva, 145, 146 farmacodinmic~ 190
pesquisaje, 145, 146 cambios asociados con el envejecimiento, 192c
seleccin, 145, 146 frmula de Crockroft, 191c
factores de riesgo, geritrico, 142c interacciones medicamentos as, 192
psicolgicos y sociales, 144c enfermedad, 192, 193c
funcional, 143 metabolismo, 191
introduccin, 140 reacciones adversas de los frmacos, 191
psicolgica, 144 Fenmeno del atardecer o sundowning, 70
social, 145 Fractura de cadera, 9
Evaluacin mnima del estado de nutricin, 278 Fuerza muscular, 157,334
Exclusin social, 4
G
F Gastritis crnica atrfica, 273
Factor, de necrosis tumoral u, 203 Gerencia de instituciones sociales para personas mayores, 387-
NF-KB,203 393
Factores asociados a desnutricin. Vase Desnutricin en los Gmez de Len y Partida, 2001, 38
adultos mayores Gota, 275
aislamiento y soledad, 274, 304 Gritos y desorientacin, 70
alcoholismo, 304 Guallar Castilln y col, Dra., 56
anorexia, 274
asociada a morbimortalidad, 275 H
atrofia de las papilas gustativas, 303 Hidrxido de aluminio, 273
bajo, consumo de alimentos, 304 Hipersornna, 100
ingreso, 304 Hpoapnea, 102-103
confusin mental, 273 Hiposalivacin, 234
depresin, 273, 304 Huntington, enfermedad de, 314
diabetes tipo 2, 304 corea,314
diarrea, 304 deterioro intelectual, 314
disminucin, de la ingestin calrica, 303 trastorno emocional y de comportamiento, 314
en la percepcin sensorial, 303 tratamiento nutricio, 314
falta de apetito, 304
gasto energtico total, 303 1
gastritis, 304 Ideas delirantes o delirios, 109
hipertensin arterial, 304 Impedimento fsico, 14
 fndice alfabtico 403

Incontinencia urinaria, 58, 165-181 ndice, masa corporal, 328

caso clnico, 175 nutricional pronstico, 278
causas, 167 riesgo nutricional, 277
factores de riesgo, 167 Inflamacin y nutricin, composicin corporal en el anciano
facilitantes y precipitantes, 167 frgil,182-188
y tratamiento de, aguda, 172c Inhibidores de acetilcolinesterasa, 109
componentes de la evaluacin diagnstica, 169 Iniciativa de tamizaje nutricional, 277, 278
concepto, 165 Inmunizacin, 18,33
criterios de ingreso, 174 hepatitis B, 18
criterios diagnsticos y clasificacin, 166 influenza, 18
aguda, reversible o transitoria, 166 neumona neumoccica, 18
aparicin sbita, 166 vacuna antigripal, 33
forma secundaria a agresiones yatrognicas, 166 INP. Vase ndice nutricional pronstico
crnica, persistente o establecida, 166 Inseguridad alimentaria, 46-54
esfuerzo o estrs, 166 dimensiones y niveles, 50c
funcional, 166 evidencias en ciudad de Mxico y zona metropolitana, 51
mixta o compleja, 166 malnutricin, 47-51,49f
rebosamiento, 166 alimentacin-nutricin, 48, SO
urgencia, 166 desigualdad social, 47
cuadro clnico y conducta del paciente con, 168-171 diabetes mellitus, SO
epiderniologa, 165 enfermedades cardiovasculares, SO
factores de riesgo asociados a, 167e hipertensin, SO
frmacos causantes de, 167c infecciones gastrointestinales, SO
fisiopatologa, 167 tumores, SO
repercusiones, 166c pobreza, 46, 52
requisitos para el mantenimiento en el adulto mayor, reflexiones finales, 52
168c sobrepes~46,50,52c
tipos y causas de, 168c y obesidad, 47, 52c
tratamiento, 171-174, 172c Insomnio, 70, 99, 101
ciruga, 173-174 Instituciones sociales, 387. Vase Gerencia de instituciones
farmacolgico, 173 sociales para personas mayores
tcnicas de modificacin de la conducta, 172-173 centros diurnos, 390
terapia de soporte, 174 centro de da, 391
Indicadores de maltrato en ancianos, S modalidades de asistencia, 391
fsico, S continua, 391
falta de administracin de medicamentos, S parcial, 391
lesiones sin explicacin, S otros programas, 392
marcas de dedos, S colaboradores, 392
quemaduras en lugares poco frecuentes, S formacin continua de cuidadores profesionales, 392
negligencia, S intervencin ambiental, 392
falta de administracin de medicamentos, S programas, 391-392
lesiones en mal estado, S de intervencin teraputica, 391
vestimenta inadecuada, S plan general de intervencin, 391
otros, presencia persistente del farniliar al entrevistar al sanitarios, 392
anciano, S clasificacin de los centros para la atencin, 387
psicolgico, S servicios diurnos, 387
amenazas de institucionalizacin, S centro de da, 387
ansiedad, S hogares o clubes, 387
depresin, S plazas residenciales diurnas, 387
_ 404 ndice alfabtico

Instituciones sociales (continuacin) social,389

clasificacin de los centros para la atencin (continuacin) usuarios, 389
servicios nocturnos, 387 Instituto Nacional de Ciencias Mdicas y Nutricin Salvador
centros nocturnos, 387 Zubirn,319
residencia, 387 Instrumentos genricos, 57
servicios residenciales, 387 Cuestionario de salud SF-36 (Short Form-36), 57
centros residenciales, 387 EQ5D (European Quality ofLife 5),57-58
sistemas alternativos, acogimiento familiar, 387 Health Organization Quality ofLife 100 (WHOQOL), 57
apartamentos, 387 Instrumentos para evaluar la calidad de vida. Vase tambin
viviendas tuteladas, 387 Calidad de vida
estancias nocturnas, 392 artritis reumatoide, 58
evolucin histrica, 388 cncer, 58
introduccin, 387 demencia, 58, 59
residencias, 388 diabetes, 58
definicin, 388 enfermedad, de Parkinson, 58
medios con que deben contar las, 389 pulmonar obstructiva crnica, 58
rea de administracin, 389 vascular cerebral, 58
administracin, 389 epilepsia, 58
almacenes, 389 incontinencia urinaria, 58
control, comunicaciones y vigilancia, 389 insuficiencia renal crnica, 58
rea de servicios generales, 389 osteoporosis, 58
cocina, 389 salud bucal, 58
comedor, 389 Insuficiencia renal crnica, 58
lavandera, 389 Interleucinas, 1 (IL-l), 202
limpieza, 389 6 (IL-6), 202
mantenllTento, 389 Intervenciones psicolgicas, 11S
rea tcnico-asistencial, 389 Inventario neuropsiquitrico, 212
unidad de apoyo personal y social, 389 IRN. Vase ndice de riesgo nutricio
unidad de atencin mdica y farmacolgica, 389 Irritabilidad, 70
equipo multidisciplinario, enfermeras, 389
estomatlogos, 389 L
fisioterapeuta, 389 La Providencia Divina y el dolor, 366
mdico, 389 Laxantes, 213
podlogos, 389 aumentadores de masa fecal, 213
psiclogo, 389 emolientes o ablandadores de heces, 213
terapeuta ocupacional, 389 estimulantes, 213
trabajadora social, 389 lubricantes,213
otros aspectos de la vida residencial, 390 osrntcos, 213
principios organizativos y de funcionamiento, 388 rectales, 214
atencin a las necesidades bsicas de los usuarios, Lesiones de mucosa bucal, 233
389 canddosis, 233, 233f
promocionar la participacin y representacin de los lengua, fisurada, 234
usuarios, 389 lisa, 234
respeto a la individualidad y la intimidad, 389 lceras bucales, 234
recursos humanos, direccin y administracin, 389 Lee Cheng y col., 56
servicios, 389 Lee y Frongllo, 2000, SO
alojamiento y manutencin, 389 Lengua,fisurad~234
atencin, mdica, 389 lisa, 234
psicolgica, 389 Lupus eritematoso sistmico, 234
 lndlce alfabtico 405

M principios bsicos para la prevencin, 6

Mal humor, 127 riesgo de, S, 7f
Malnutricin, 47-51, 49f desplazamiento, S
alimentacin-nutricin,48, SO no tener hijos, S
desigualdad social, 47 padecer impedimento fsico o discapacidad, S
diabetes mellitus, SO situacin de pobreza, S
enfermedades cardiovasculares, SO sufrir aislamiento social, S
hipertensin, SO vivir solo, S
infecciones gastrointestinales, SO teora del, 6
tumores,50 actitudes sociales negativas hacia el anciano, 6
Maltrato en el adulto mayor, 3-16 deterioro, 6
a nivel mundial, 3 psicopatologia del abusador, 6
Argentina (julio de 2007), 3 violencia como dinmica familiar, 6
Canad (2002), 3 Marginalidad, 4
Chile (2003), 3 Masa libre de grasa (tejido magro), 334
Cuba (2004),2,3 Melton, 2000, 185
Hong Kong (1989), 3 Mistanasias, 373
abandono, 4, 14 activas, 373
contextos donde se produce el, 3, 4-5 ngeles de la muerte, 373
caso clnico, 9-10 impericia, imprudencia o negligencia, 38lf
evaluacin, biomdica, 9 malas prcticas de mdicos o pararndicos, 38lf
funcional, 9 Moduladores del nimo, 114f
psicolgica, 9 Muertefs), consecuencias ticas de la, 364
social,9 duelo en la preocupacin o cura inherente a la vida y a la, 365
definiciones y tipos de, 4 duelo por la, de una persona amada, 366
fsico, 4 final,362
causa de dolor o lesiones, 4 indiferencia o miedo ante la, 366
ejercer coercin fsica, 4 llanto de la, por un ser querido, 365
maltrato sexual, 4 no aceptacin de lo ineludible de la, 363
restringir la libertad mediante la fuerza o el uso de drogas, parciales, 362
4 pena de, en Francia, 378
psquico o emocional, 4
discriminacin, 4 N
econmico o material, S Narcolepsa, 100
estructural o societario, 4-5 Negligencia, 3, 4, 15
exclusin social, 4 NPl. Vase Inventario neuropsqutrco
familiar, fsico, S Nutricin del adulto mayor, 272-281
negligencia en, S cmo vigilar la adecuada, 277-278
psicolgicos, S escala de evaluacin de riesgo nutricional, 278
fractura de cadera, 9 evaluacin, global subjetiva, 278
institucional, S minima del estado de nutricin, 278
conductas agresivas secretas, S ndice, de riesgo nutricional, 277
enfermera y de cuidadores deficiente, S nutricional pronstico, 278
falta de vigilancia, S iniciativa de tamizaje nutricional, 278
mala relacin entre sus integrantes, S puntaje de riesgo nutricio, 277
personal insuficiente y mal calificado, S consideraciones especiales para lograr una adecuada, 273
servicio mdico deficiente, S importancia de la, 272-273
sistema administrativo deficiente, S metabolismo y requerimientos de macronutrimentos, 275-277
margnaldad, 4 cido flico, 277
_ 406 Indice alfabtico

Nutricin del adulto mayor (continuacin) obesidad relacionada con riesgo elevado de, 285
metabolismo y requerimientos de macronutrimentos prdida de peso, 283, 284
(continuacin) no intencional, 284
calcio,276 torpeza, 283
carbohidratos, 276 Nutricin y neuroproteccin, 294-300. Vase tambin
lpidos, 276 Envejecimiento
protenas, 275 Nuirition Risk Score. Vase Puntaje de riesgo nutricio
vitamina, e, 276 Nutrition Sreening Initiative. Vase Iniciativade tarnzajenutricional
D,276
E,277 o
principales indicadores de desnutricin, 277c Obesidad,275
bajo peso para la talla inferior, 277c disfuncin inmune, 275
ndice de masa corporal menor a 22, 277c enfermedades metablicas, 275
ingesta alimentaria inadecuada, 277c gota,275
prdida de peso involuntaria, 277c morbilidad,275
problemas frecuentes,274 osteoartritis, 275
deficiencia de micronutrimentos, 274 proteinuria, 275
hierro, 274 Olson, et al, 1996,50
vitamina Bn y folato, 274 Organizacin Mundial de la Salud (OMS), 17,25
desnutricin, 274 Ortotanasia o cuidados paliativos, 373, 38lf
aislamiento o soledad, 274 Osteoartritis, 275
anorexia, 274 Osteoporosis, 58
asociada a morbimortalidad, 274
depresin, 274 P
pobreza, 274 PAHOyMlAH (2004), 50
obesidad,275 Panel de Tratamiento del Adulto (NeEP-ATP un, 317
disfuncin inmune, 275 Parmetros antropomtricos, 326-337
enfermedades metablicas, 275 circunferencia de cintura, 332
gota,275 valor ptimo para el rango de lMe, 334c
morbilidad,275 y riesgo enfermedades cardiovasculares, 332
osteoartritis, 275 circunferencia de la pantorrilla, 329
proteinuria, 275 clasificacin de, de acuerdo con la OMS (1998), 328, 329c
Nutricin y funcin en el adulto mayor, 282-293 sobrepeso y obesidad, 333c
esquema conceptual del envejecimiento ptimo, 283f composicin corporal, 334
envejecimiento ptimo, 283 absorciometra dual de energa de rayos X (DXA), 334
estudio longitudinal de Qubec, 283 anlisis de impedancia boelctrca, 334
funcin, cognoscitiva, 287-288 estudios y cambios de la, 334
muscular, 285 disminucin, agua corporal total, 334
micronutrimentos, 286 estatura, 334
prdida de peso y sarcopenia, 286 fuerza muscular, 334
protenas, 285 masa libre de grasa (tejido magro), 334
impacto de las intervenciones, 288 peso corporal (de forma involuntaria), 334
introduccin, 282-283 imagen de resonancia magntica nuclear, 334
salud frgil, 283-285 incremento en la masa grasa con una redistribucin
agotamiento, 283 corporal, 334
baja actividad fsica, 283 menor relacin de agua intra a extracelular, 334
concentraciones de micronutrimentos srico s y, 284 osteopenia/osteoporosis, 334
debilitamiento, 283 estatura, 327
dieta baja en energa y, 284 altura de rodilla, 327
 fndice alfabtico 407

derivada de la hemienvergadura, 327 temblor esencial, 221

estimada a partir de la altura de rodilla, 327 epidemiologa, 218-219
ndice de masa corporal 328 etiologa, 219
introduccin, diabetes mellitus, 326 factores de riesgo, genticos, 219
edad,326 no genticos, 219
gnero e informacin percentilar, 326 fisiopatologa, 219-220
hipertensin arterial, 326 manifestaciones clnicas, asimetra inicial, 220
pronstico de enfermedades, 326 bradicinesia, 220
longitud de brazo y circunferencia media del brazo, 329 inestabilidad postural, 220
peso, 328 respuesta a levodopa, 220
pliegues cutneos, 330-332 rigidez, 220
bicipital, 330 temblor, 220
porcentaje de grasa corporal, 331 c tratamiento, 222
subescapular, 332 manejo no farmacolgco, 224
suprailiaco, 332 mdico e interaccin con las protenas de la dieta, 314
tricipital, 330 recomendaciones, 224
recomendaciones finales, 335 sintomtico, agonistas de dopamina, 222
tablas de referencia, 335 amantadina, 222
internacionales, 335 anticolinrgicos, 222
nacionales, 335 t-dopa, 222
Parasomnias, 10 1 neuroprotectores, 222
Parkinson, enfermedad de, 58, 218-226, 313-314 Patologas fsicas, 5
algoritmo para el tratamiento, 223f Pensamiento suicida, prevalencia de, 92
alteraciones en el estado de nutricin, 313 Prdida, apetito, 127
caso clnico, 225 peso involuntario, 201
clasificacin, 218 Personas adultas mayores, 17-34
enfermedades heredodegenerativas, 218 examen peridico de salud, 22-24
parkinsonismo secundario, 218 examen clnico, 22-23
primaria o idioptica, 218 cncer, colon, 25
sndrome s Parkinson-Plus, 218 mama en mujeres, 24
cuadro clnico, 220-221 prstata, 25
definicin, 218 glucemia, 24
desnutricin y, 313 hiperlipidemia, 24
diagnstico, 222 tensin arterial, 23
imagen por resonancia magntica, 222 pesquisaje de condiciones geritricas, 25
tomografa, computarizada simple por emisin de primaria, 24
positrones, 222 secundaria, 24
por emisin de positrones, 222 terciaria, 22
diagnstico diferencial, 221 medicina preventiva, 21
atrofia de sistemas mltiples, 221 asesoramiento y consejera, 22, 29
degeneracin corticobasal, 221 esperanza de vida, 21
demencia con cuerpos de Lewy, 221 promocin de la salud, 18-21
otras causas de parkinsonismo secundario, 221 actividad fsica, 19
arniodarona, 221 impedimentos, comunitarios, 19
frmacos neurolpticos, 221 de investigacin e informacin, 19
hidrocefalia normotensa, 221 de los individuos, 19
metocloprarnida, 221 en la atencin primaria de salud y sistemas mdicos, 19
parlisis supranuclear progresiva, 221 estructurales, 19
parkinsonismo vascular, 221 estado nutricional, 20
_408 lndlce alfabtico

Personas adultas mayores (continuacin) aditamentos u ortesis, 163

promocin de la salud (continuacin) agentes fsicos ms usados, 163
inmunizacin, hepatitis B, 18 alimentacin y nutricin, 162
influenza, 18 aspectos fisitricos a evaluar en la, 157-158
neumona neumoccica, 18 actividades de la vida diaria bsicas e instrumentadas, 157
pruebas de tamizaje, cnceres, 18 alteracin(es), de las funciones corticales superiores, 157
glaucoma, 18 de la marcha, postura y equilibrio, 157
osteoporosis, 18 psicolgicas o familiares, 157
tabaquismo, cncer de pulmn, 20 amplitud articular, 157
muerte prematura, 20 complicaciones de lcera, 157
prdidas de la capacidad funcional, 20 compromiso de la sexualidad, 157
reduccin de la densidad sea, 20 control de esfnteres vesical y rectal, 157
Plan de Accin Internacional de Envejecimiento de Madrid diabetes, 157
2002,18 disminucin o prdida de la funcionalidad, 157
Pliegues cutneos, 330-332 dolor( es), agudo o crnico, 157
bicipital, 330 musculares y articulares (algias, artralgias), 157
porcentaje de grasa corporal, 331c estado nutricional, 157
subescapular, 332 frecuencias cardiaca y respiratoria, 157
suprailiaco, 332 fuerza muscular, 157
tricipital, 330 marcha y equilibrio, 157
Pobreza, 5, 49f movilidad, 157
Polifarmacia, 96 problemas relacionados con la comunicacin, 157
Popkin,2000,47 reflectividad, 157
Programa Nacional de Nutricin y Salud de Francia, 298 sensibilidad superficial y profunda, 157
Promocin de la salud, 18-21 trastornos sensitivos, principalmente superficiales, 157
actividad fsica, 19 trofismo, 157
impedimentos, comunitarios, 19 aspectos psicolgicos, 162
de investigacin e informacin, 19 enfermera, 161-162
de los individuos, 19 intervencin ytratarniento, 158-160
en la atencin primaria de salud y sistemas mdicos, 19 cadas, 158-159
estructurales, 19 enfermedad, de Parkinson, 58, 158
estado nutricional, 20 vascular cerebral, 159-160
inmunizacin, hepatitis B, 18 objetivos, 157
influenza, 18 pautas a seguir en el tratamiento, 158
neumona neumoccica, 18 principios, 158
pruebas de tamizaje, cnceres, 18 Religin y duelo, 366
glaucoma, 18 Residencias sociales. Vase tambin Instituciones sociales para
osteoporosis, 18 personas mayores
tabaquismo, cncer de pulmn, 20 definicin, 388
muerte prematura, 20 medios con que deben contar las, 389
prdidas de la capacidad funcional, 20 rea de administracin, 389
reduccin de la densidad sea, 20 administracin, 389
Proteinuria,275 almacenes, 389
Puntaje de riesgo nutricional, 277 control, comunicaciones y vigilancia, 389
rea de servicios generales, 389
R cocina, 389
Red Internacional de Prevencin del Maltrato al Adulto Mayor, comedor, 389
3,4 lavandera, 389
Rehabilitacin geritrica, 156-164 limpieza, 389
 [ndice alfabtico 409

mantenimiento, 389 nutricin materna, cavidad bucal y envejecimiento, 238

rea tcnico-asistencial, 389 seleccin de alimentos y, 235
unidad de apoyo personal y social, 389 Salud frgil, 283-285
unidad de atencin mdica y farmacolgica, 389 agotamiento, 283
equipo multidisciplinario, enfermeras, 389 baja actividad fsica, 283
estomatlogos, 389 concentraciones de micronutrimentos sricos y, 284
fisioterapeuta, 389 debilitamiento, 283
mdico,389 dieta baja en energa y, 284
podlogos, 389 obesidad relacionada con riesgo elevado de, 285
psiclogo, 389 prdida de peso, 283, 284
terapeuta ocupacional, 389 no intencional, 284
trabajadora social, 389 torpeza, 283
otros aspectos de la vida residencial, 390 Salud, promocin de la, 18-21
principios organizativos y de funcionamiento, 388 SCA. Vase Sndrome confusional agudo
atencin a las necesidades bsicas de los usuarios, 389 Sedentarismo, 342
promocionar la participacin y representacin de los usuarios, alimentacin excesiva o inadecuada, 342
389 coordinacin, 342
respeto a la individualidad y la intimidad, 389 detrimento de la resistencia, 342
recursos humanos, direccin y administracin, 389 fuerza, 342
servicios, 389 movilidad (elasticidad yflex:ibilidad),342
alojamiento y manutencin, 389 velocidad de reaccin, 342
atencin, mdica, 389 predisposicin a, dislipidemias, 342
psicolgica, 389 osteoporosis, 342
social,389 riesgo coronario, 342
usuarios, 389 Sequedad nasal, 234
Rivera-Mrquez (2005),49 Seudodemencia depresiva, 92
Rol!andY(2003),184 Sndrome confusional agudo, 65-90
algoritmo diagnstico en, 70f
S caso clnico, 73
SAD. Vase Trastorno afectivo estacional causas, 66-67
Salud bucal, 58, 229-240 factores de riesgo, 67
alteraciones faciales y limitacin de la nutricin, 238 dao cerebral previo (patologa degenerativa), 67
caries dental, 232-233 dficit visual o auditivo, 67
edentulia o adoncia, 232 edad superior a 75 aos, 67
componente psicolgico de la cavidad bucal, 230 mal estado nutricio, 67
conclusiones, 239 por frmacos psictropos o alcohol, 68
deglucin y disfagia, 236-238 situaciones de estrs por duelo y el temor, 67
enfermedad periodontal, 231-232 factores facilitantes, 68
descontrol glucmico, 232 ausencia o exceso de estmulos sensoriales, 68
formacin de trombos, 232 deprivacin del sueo (en etapa REM), 68
envejecimiento no patolgico y nutricin, 230 entorno poco familiar, 68
funcin masticatoria y la articulacin temporomandibular, estrs psicosocial, 68
236 inmovilizacin, 68
introduccin, 229-230 factores precipitantes, 68, 68c
lesiones de mucosa bucal y nutricin, 233 concepto, 65
candidosis, 233, 233f criterios de ingreso hospitalario, 73
lengua, fisurada, 234 criterios diagnsticos CAM (Confusion Assessment Method),
lisa, 234 66
lceras bucal es, 234 comienzo agudo, curso fluctuante, 66
410 lndice alfabtico

Sndrome confusional agudo (continuacin) actividades fsicas limitadas, 199

criterios diagnsticos CAM (continuacin) aislarrento social, 199
dificultad para enfocar la atencin, 66 comorbilidad,199
rvel de conciencia alterado, 66 depresin, 199
pensamiento desorganizado, 66 deterioro cogntvo, 199
cuadro clnico, 69 discapacidad, 199
agresividad, 70 ndice de masa corporal anormal, 199
dficit atencional, 70 limitacin funcional de los miembros inferiores, 199
fenmeno del atardecer o sundowning, 70 tratarrento y prevencin, 203
gritos y desorientacin, 70 agorstas beta-2 adrenrgcos, 203
insomnio, 70 estatinas, 203
irritabilidad, 70 inhibidores de la enzima convertidora de angiotensina, 203
definicin segn la OMS-CIE lO, 66 vitarrna D, 203
alteracntes), de la conciencia yde la atencin, 66 Sndrome metablico y nutricin, 317-325
global del rea cognitiva, 66 criterios, de la Organizacin Mundial de la Salud, 318c
psicomotoras, 66 segn NCEP-ATP-IlI, 318c
desrdenes del ciclo sueo-vigilia, 66 definicin, 317-318
disturbios emocionales, 66 epidemiologa y prevalencia, 318
dimensiones y rveles de inseguridad alimentara, 67c estrategias, de tratamiento, 320
epidemiologa, 65-66 dieta nica, 321
estudios, 68, 71 nutricionales para prevencin y tratamiento, 321
bioqumica con glucemia, 71 etiologa, 319
gasometra arterial basal con el gasmetro ABL-520, 71 factores ambientales, 317-318
hemograrna, 71 consumo de alcohol, 317
puncin lumbar, 71 desnutricin intrauterina, 317
radiografa de trax, 71 diabetes mellitus tipo 2, 318
sedimento en orina, 71 dislipidemias, 318
TAC craneal, 71 estrs, 317
fisiopatologa, 68-69 hipertensin arterial, 318
hiperactivo, 66 ingestin de grasas en la dieta, 317
hipoactivo, 66 multiparidad, 317
mixto, 66 obesidad,318
principales manifestaciones clnicas del estado confusional sedentarismo, 317
agudo,69f tabaquismo, 317
tratamiento, 71 implicaciones clnicas, 320
no farmacolgco, 71-72 enfermedad coronara, 320
farmacolgco, 72-73 colesterol, 320
Sndrome de fragilidad en el adulto mayor, 198-206 edad,320
definicin de fragilidad, 200 elevacin del nivel de triglicridos, 320
actividad fsica reducida, 201 principal causa de muerte en Mxico, 320
autorreporte de agotamiento, 201 tensin arterial elevada, 320
disminucin de la fuerza muscular, 201 evento vascular cerebral, 320
prdida de peso involuntaria, 201 obesidad abdominal, 320
velocidad lenta para la marcha, 201 vasculopata perfrca, 320
introduccin, 198 introduccin, 317
enfermedades crnicas, 198 prevalencia del, de acuerdo a edad, 319f
envejecimiento extremo, 198 resistencia insulnica, 320
marcadores biolgicos, 202-203 Sndrome de Sjogren, 234
sarcopenia y otros determinantes biolgicos, 199 Sstemafs), de soporte dental, 231
 Indice alfabtico 411

estomatogntico (Reyes R, 1999),229 Terapias sociales, recreacionales o adjuntas, 115

nervioso central, 237 Trastornos del sueo, 23, 99-107
Soledad del anciano, 6, 11 abordaje teraputico, 105-107
Somnolencia, 109 no farmacolgico, 106
SPCD,108-119 psicofarmacolgico, 105-106
definicin, 108 clasificacin, 101-102
alucinaciones, 109 insomnio, 70,101
ansiedad, 109 comorbilidad, 99, 103
depresin, 109 sundowning o sndrome del ocaso, 103
errores de identificacin, 109 complicaciones, 99, 104
ideas delirantes o delirios, 109 consideraciones generales, 99
somnolencia o hipersomnia, 109 cuadro clnico, 102
epidemiologa, 109 sintomas y signos ms frecuentes de insomnio, 102
evaluacin clnica y herramientas diagnsticas, 109 curso y pronstico, 104
inventario neuropsiquitrco, 110 definiciones, 99-100
fisiopatologa, 109 hipersomnia, 100
depresin y apata, 109 insomnio, 99
sntomas psicticos, 109 narcolepsia, 100
trastornos del sueo, 109 parasomnias, 100
introduccin, 108 sueo,99
tratamiento, 113-116 diagnstico, 103-104
farmacolgico, 115 diferencial, 104
antipsicticos atpicos, 115-116 epidemiologa, 100-101
inhibido res de acetilcolinesterasa, 116 insomnio, 100
moduladores del nimo, 116 etiopatogenia, 10 1
no farmacolgico, 113-114 formas de evaluacin, 104
ambientales, 113 examen de latencia mltiple del sueo, 104
capacitacin de cuidadores y personal mdico, 11 S polisomnografia, 104
conductuales, 113 test de Oviedo, 104
intervenciones psicolgicas, 11 S manejos no farmacolgicos especificos segn trastorno, 104
nutricionales, 113 otras alteraciones, 102
sensoriales, 113 apneas del sueo, 102
terapias sociales, recreacionales o adjuntas, 115 bruxismo, 102
Sueo, trastornos del, 99-107 hipoapnea, 102-103
Sulfato de dehidroepiandrosterona, 202 sindrome de piernas inquietas y movimiento peridico de las
piernas, 103
T trastornofs), del ritmo circadiano, 102
Tabaquismo, cncer de pulmn, 20 por movimientos peridicos de los miembros, 103
muerte prematura, 20 Trofismo, 157
prdidas de la capacidad funcional, 20
reduccin de la densidad sea, 20 u
Tablas de referencia, internacionales, 335 lcerafs), bucales, 234
nacionales, 335 complicaciones de, 157
Tanatologa yel final de la vida en el adulto mayor, 353-361.
Vase tambin Enfermo terminal V
Teora(s), actitudes sociales negativas hacia el anciano, 6 Vida social, falta de, 127
deterioro, 6
psicopatologa del abusador, 6 X
violencia como dinmica familiar, 6 Xerostomia, 234
 El presente libro surge del trabajo interdisciplinario y la colaboracin de numerosos
especialistas nacionales e internacionales de reconocido prestigio en el campo de la
gerontologa y de la investigacin sobre las relaciones. entre la nutricin yel proceso
de envejecimiento. Cada captulo es el resultado de la experiencia y la investigacin
con adultos mayores en Mxico y otros pases acerca de las principales problemti-
cas y trastornos que se presentan al envejecer. Adems se exponen nuevos conoci-
mientos cientficos que permiten realizar el diagnstico y la atencin del adulto
mayor tomando en cuenta la multicausalidad de los factores que intervienen en el
proceso mencionado, a partir de los cuales se generan propuestas de intervencin
interdisciplinaria en la atencin y los servicios que se ofrecen al adulto mayor.

El campo de la geriatra y la gerontologa no haba tomado en cuenta la importancia

de la nutricin entre los factores individuales y sociales que contribuyen a un enve-
jecimiento saludable. Por ello, en este volumen se presentan textos cientficos que
destacan la relevancia de dicho tema, sus caractersticas particulares y su influencia
en el estado de salud, la funcionalidad y los procesos mentales y cognitivos.

Es una obra diseada para ser consultada por los profesionales de la salud que tra-
bajan con el adulto mayor, as como por los estudiantes de licenciatura, mdicos,
nutrilogos, psiclogos, socilogos, gerontlogos y personal tcnico que se ocupan
de su atencin.

Los contenidos acadmicos de las siete unidades que integran el texto incluyen
temas sobre demografa y condiciones sociales, promocin de la salud y medicina
preventiva, inseguridad alimentaria, calidad de vida, aspectos psicolgicos y cogniti-
vos, depresin, manejo de sntomas asociados a demencias, evaluacin diagnostica
y rehabilitacin, uso y manejo apropiado de medicamentos, composicin corporal,
alimentacin, nutricin y desnutricin, principales enfermedades relacionadas con
la nutricin, fragilidad, actividad fsica y salud, tanatologfa y el final de la vida,
acompaamiento integral, aspectos espirituales y religiosos del duelo, y gerencia de
instituciones que brindan servicios y atencin al adulto mayor.

Ihe McGraw'HiII Coml'anies

Educacin
978-607-15-0350-3

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