PARTO PRETERMINO ROTE DR ROJAS
que la trata? Ceftriaxona 2gr cada 24 horas por 7
Llega una paciente con actividad uterina con
EG: 31.4 ss AU: 20
Descartar primero si es una amenaza de parto
pre trmino (actividad sin cambios cervicales) o
un trabajo de parto pre trmino (actividad con
cambios)
En este caso sera una APP:
1. Identificar la causa:
CH
PCR
Uro anlisis
Urocultivo
Frotis vaginal
cardiotocografia
Cervicometria
Ecografa
Perfil biofsico
Dependiendo de los resultados se trata la causa.
Esta paciente se uteroinhibe?: no, tiene una
altura uterina baja para la edad gestacional: esto
se mira con base en los percentiles lo normal q
este entre el percentil 10 y 90.
Digamos ahora que la altura uterina esta normal.
Amenorrea confiable: que no se le este
administrando terapia hormonal los ltimos 3
meses, que concuerde con una primera
ecografa.
20% de las mujeres se equivocan en FUR.
Sensibilidad de la Altura uterina: 50%, ya que
puede estar distorsionado (RCIU, oligo o poli
hidramnios, obesidad materna, macrosomia fetal)
principal causa de distorsin de la altura uterina:
obesidad materna.
Lo ms importante son las causas infecciosas, las
que producen APP.
Paciente con dilatacin de 3cm, y no tenga
actividad uterina: incompetencia cervical, gran
multpara, anomala anatmica.
Paciente con parcial de orina patolgico: con
das. Todas las infecciones uterinas en una
paciente embarazada son complicadas.
Metabolismo de los antibiticos en el embarazo:
cuando se da ampicilina se debe dar dosis muy
altas.
- Hidrofilicos y se eliminan ms rpido
(todos los betalactamicos y
aminoglucosidos hay que dar varias dosis)
la ceftriaxona es la excepcin no se sabe
porque.
- Aumento de filtracin glomerular ( se
eliminan ms rpido)
- Aumento de peso.
Los anticonvulsivantes tambin, todos los
medicamentos en la mujer embarazada hay que
ajustarlos por:
El aumento de peso
Por la disminucin de las protenas:
porque hay mayor antibitico libre que no
se une a las protenas porque estn
disminuidas porque hay aumento de la
volemia, entonces la fraccin libre est
ms alta y se puede eliminar ms
fcilmente
Aumento de volumen intravascular
Si a la paciente le sale el urocultivo sensible a
los nitrofuranos, se lo cambia o no?
No, porque la nitrofurantoina no tiene buena
concentracin a nivel del parnquima renal.
Por qu las infecciones urinarias en las
mujeres embarazadas tienden a ser ms
sintomticas?
Los cambios fisiolgicos permiten que las
pacientes tengan ms ITU, hay glucosuria? S,
porque aumenta la TFG, tambin aumenta el
bicarbonato en la orina, hay aminoaciduria, hay
cambios a nivel del ecosistema vaginal, la E. coli
puede ser habitante normal del recto y de la
vagina porque hay alteraciones del sistema
inmune, porque hay cambios anatmicos,
aumento de 25 veces de la capacidad del urter,
retiene hasta 300 cc, hay alteracin de las
uniones urofusionadas y uroepiteliales que
favorece que haya hendiduras o soluciones de
continuidad que permiten que la E. coli con su
Filim actu, porque la vejiga aumenta su
capacidad porque disminuye su tono. El primer
sitio de proteccin es el Ph y la flora vaginal, las
alteraciones de este ecosistema favorecen la
proliferacin de bacterias que van a por va
ascendente hasta la vejiga.
La principal causa fisiolgica del Hidroureter:
Por la progesterona en la embarazada; la
progesterona
disminuye el tono vesical
favorece la dilatacin del urter
disminuye el vaciamiento gstrico
disminuye los movimientos peristlticos
relaja el esfnter esofgico inferior
causando reflujo y estreimiento y
constipacin fisiolgica,
Y es ms derecho por la dextro rotacin del
tero, por los vasos Iliacos y por la vena ovrica
derecha (la vena ovrica izquierda desemboca
en la vena renal izquierda), que desemboca
directamente en la vena cava inferior entonces es
ms fcil que se comprima.
Toda IVU en mujer embarazada tericamente es
complicada, y si tiene actividad uterina es un
sntoma y ud le da ceftriazona 2gr en dosis nica.
Mire los cambios:
Aumento del peso
Aumento del volumen
Disminucin de las protenas
Aumento de las fracciones libres
Lo hidrofilico
Aumento del flujo plasmtico renal
Todo esto me disminuye la concentracin
inhibitoria mnima (CIM) del antibitico que se
necesita para originar la accin bactericida.
Los cambios fisiolgicos:
Aumenta el flujo plasmtico renal
Aumenta la TFG
Disminuye la creatinina y el nitrgeno
ureico
Aumenta de tamao de 1 a 1.5
El urter aumenta 25 veces su
capacidad
Filtra 300 cc
Cul es la divisin anatmica para definir que
una infeccin urinaria es alta o baja?
La unin es 2/3 superior, 1/3 inferior. El tercio
inferior tiene la placa de waldeyer que impide la
dilatacin del urter, entonces toda dilatacin
ureteral del lado izquierdo siempre ser
patolgico.
A los 7 das termina el tratamiento para la
IVU, que hace con ella?
Urocultivo de control a los 5 das, si vuelve a salir
positivo vuelve y lo trata. Recordar que despus
de dos infecciones urinarias la paciente debe
recibir dosis de antisptico durante todo el
embarazo y debe pedirse pruebas de funcin
renal y una eco renal que tiene como funcin
bsica:
Toda IVU debe tener eco para buscar
litiasis, anomalas renales, cicatrices, etc.
Si ud est en el monte, ud le podra dar a la
seora Bactrim (Trimetropim 80mg
/sulfametoxazol 400mg)?
Est contraindicada en embarazadas en el 1
trimestre porque el trimetropim altera el
metabolismo de los folatos, y en el 3 trimestre las
sulfas estn contraindicadas porque compiten con
las bilirrubinas por las protenas, pero en la mitad
si se le puede colocar.
Si la mandan por all a un pueblito, y solo
tiene ampicilina, que hace usted?
Si ud no tiene nada ms que darle, le da ms
dosis, quiz esa E. coli es sensible a la ampicilina.
Cunto le da? Generalmente se le da 1.5 cada 4hr o
se le da 9 gr al dia, dejar por 72 hrs, el problema es
cuando se vaya a pasar via oral tocara q darle 1gr
cada 6 hrs aunque seria poca cantidad.
Porque se da anemia en una mujer q tiene una
infeccin urinaria? Hay 3 factores
1. Por disminucin de la EPO
2. Por las endotoxinas de la bacterianas que
destruyen los globulos rojos
3. Endotoxina 6 que afecta la accin de la
epsidina
Actividad uterina no es igual a uteroinhicion, hay q
buscar la causa
Frotis vaginal patologico
Criterios de Amsel: 3 o 4 criterios deben estar presentes
-Ph >4.5
-Presencia de clulas guias: que son clulas epiteliales
vaginales cubiertas por cocobacilos
- test de aminas positivo
- caracterstica del flujo: homogeno
Si es positivo para vaginosis como se trata? :
Metronidazol 500mg c/12hrs x 7 dias VO, alternativa
en el embarazo: Clindamicina 300mg c/12hrs x 7 dias
Por qu no se da tpico? Porque no alcanza la CIM en
las clulas deciduales. Qu es la decidua? Es el tejido
endometrial que ha tenido cambios durante la
implantacin por efectos hormonales.
en quien es efectivo el metronidazol para PPT segn
la evidencia en vaginosis? El tto tiene impacto en PPT
antes de las 16 sem de EG.
Cmo una vaginosis produce parto prematuro? Por
que los fosfolpidos e las membranas deciduales
producen acido araquidnico y por la via de la
cicloxigenada este produce prostaglandinas y me
llevan a una dilatacin cervical y tambin aumentan
las metaloproteinasas que me produce aumento de
actividad uterina.
Cmo una pielonefritis produce parto prematuro? es
evidencial que El tto de infecciones urinarias
disminuye las pielonefritis y disminuye el bajo peso,
pero no es evidencial que prevenga parto pretermino.
pero como la produce? Qu desencadena la rta
inflamatoria? La E coli como produce la rta? Cul es el
antgeno de la bacteria en esta situacion? Los
lipopolisacaridos esto produce una migracin de
macrfagos y esto favorece las protenas
quimiotacticas del monocito, del factor activador de
plaquetas, del factor de necrosis tumoral, las
interleuquinas, todo eso produce actividad uterina,
pero tambin hay utilizacin de receptores turk4,
factor de trascripcion van a producir alteracin a nivel
de la progesterona.
una infeccin periodontal como produce un PPT? Por
el mismo mecanismo de la infeccin urinaria.
Si la pcte tiene Trichomonas con que trato:
Metronidazol 500mg c/12hrs x 7 dias o 2gr DU o
Tinidazol 2gr D. Unica. V.O y porque no via tpica?
Porque no alcanza la CIM en glndulas parauretrales,
uretrales y en la vejiga. Recuerden que solo se trata a
la pcte sintomtica.
Pregunta de estudiante: Si le trato una trichomona a
esta pcte de 31 sem teniendo los sntomas le puedo
desencadenar un parto pretermino? Rta: tambin
puede ser, pero tericamente hay que darle tto para
trichomonas y le da uteroinhibores porque ese puede
ser el factor desencadenante
Cmo es el flujo de las trichomonas? Es un flujo
amarillo verdoso y espumoso, no olviden que las
trichomonas producen falso positivo en citologa por
alteracin a nivel celular
Y si tiene hongos? Los hongos tambin tienen
actividad en la fosfolipasa A2 Cmo se tratan?
Recordar que son complicadas en las mujeres
embarazadas en inmunosuprimidas, las que no son
candida albicans, mas de 6 episodios y cuando son
severos: 14 dias de Clotrimazol
Hay una hormona relacionada con parto pretermino
que seria el fenmeno inflamatorio no infeccioso y es
mediado por hormona por la genolitica aumenta la
interleuquina y la metaloproteinasas llevando a tra
inflamatoria no tan robusta de la que producen las
infecciones y se llama la RELAXINA ese es el mediador
qumico de las rtas inflamatorias no infecciosas.
El siguiente paso es valorar la salud fetal:
- Eco
- Cardiotocografia
- Perfil biofsico
Uteroinhibimos esta pcte? Le di tto, la pcte tiene act
uterina, le damos uteroinhibicion con: Nifedipino,
Cmo actua? Nifedipino Es un calcio antagonista.
Bloquea los canales lentos del calcio y
adicionalmente disminuye el calcio disponible
para la contraccin. Evita que se libere del
retculo sarcoplasmico. 20mg cada 6 horas.
Cunto tiempo se la da uteroinhibidor. Hasta tres
das.
En qu circunstancias se dar tero inhibidor?
La primera es que el diagnostico sea adecuado,
que este entre las 15 y 34 semanas. Que no
halla contraindicaciones para el medicamento o
para tero inhibir.
Indometacina: puede causar hipertrofia
concntrica, alteracin coagulacin, disminucin
del lquido amnitico.
SULFATO MAGNESIO: no se debe usar en parto
pre trmino. A la paciente comentada se le
podra poner maduracin pulmonar. Usando
betametasona cada 24 horas 12 miligramos. Se le
puede repetir la dosis dos semanas despus si la
paciente se conoce que tiene una amenaza de
parto pre trmino.
Para que sirven los esteroides, disminuye el
sndrome de dificultad respiratoria, disminuye la
muerte perinatal; disminuye la necesidad de
cuidado en unidad neonatal. Entonces el 50% de
paciente con parto pre trmino no tienen factores
de riesgo. La maduracin se coloca idealmente
de 24 a 34 semanas.
El tero se forma de 7 a 12 semanas, los
conductos de muler se elongan, se canalizan, se
reabsorben. Anomala de los conductos de Mller
desde la semana 14 a 24 cada dos semanas.
Cuando la paciente tiene un cuelo menor de 25
mm se aconseja utilizar 200 mg de progesterona
va vaginal hasta la 24 semana disminuyendo el
50% parto prematuro, esto tambn es cierto en
embarazos gemelares.
La fibronectina tambin nos sirve, no est en
nuestro medio y se toma de los 24 a 32 semanas.
Cul es la principal causa de que las mujeres
consulten por dolor bajo? Perfil biopsicosocial que
son los efectos psicolgicos que aumentan
interleuquinas el FNT, prostaglandinas, se puede
dar fenobarbital 200mg. Ud verdaderamente
descarta con una cervicometria.
Xq se le manda nifedipino en APP? Como para q
digan q no se le mando nada, la que tiene TPP no
se lo para nadie.
El prximo paso del manejo de APP es? No hacer
nada. Use lo ud use el TPP nada le va a servir la
q tiene un verdadero TP. Y la q no tiene todo lo q
ud hizo lo nico q ud hace es darle dolor de
cabeza y gastritis.
Seora est en 5 de dilatacin que hace
con ella: ya est en TP tiene 31 semanas?
2 cosas fundamentales que en cualquier
lugar del mundo hay q hacer en el TPP
Desde el punto de vista obsttrico que vamos
hacer? Ya estamos en un trabajo de parto
prematuro
1) NEUROPROTECCION menos de 32
semanas hasta el momento del parto.
 Lo q vamos a hacer es que se da la misma dosis
que se da en eclampsia
Le da cuatro gramos iniciales y luego un gramo hora ,
vaso dilatacin, disminuye la (1,44,31), disminuye la
apoptosis, disminuye la entrada de calcio a la clula
hipoxica y disminuye el glutamato que es epilector.
Ese es una cual es el otro? Neuroproteccion por
debajo de siete yo dije que 34 semanas y ahora que
estuve revisando el american college dice que menos
de 32 semanas hasta el momento del parto. Que es lo
otro? Disminuye la paralisis cerebral de moderada a
severa se necesita pasar 63 (1,45,05) para curarlo
evitarlo. Eso es evidenciado.
2) Profilaxis contra el estreptococo del grupo
B una paciente en la cual ud sospeche claramente que
Profilaxis del estreptococo del grupo b, a que se le da
profilaxis del estreptococo?
Todos los pacientes que tengan una ruptura de
membrana (1,46,14) mayor a veinte horas.
Mayor de 18, parto pretermino, (- el que haya tenido
un cultivo en cualquier momento positivo) urocultivo.
Entonces todo prematuro, ruptura mayor de 18h,
temperatura mayor de 38, pacientes con antecedentes
de enfermedades de recin nacidos con enfermedades
invasivas del estreptococo, urocultivo positivo y en
toda paciente que tenga un cultivo de recto y de
vagina que sea positivo para el estreptococo. Entonces
profilaxis toda paciente con parto pretermino menor
de 32 el sulfato (1,47,02) y todo pretermino profilaxis
del estreotococo. Como se le coloca eso?(1,47,20)
- Ampicilina dos gramos iniciales mas un gramo
cada cuatro horas
Hasta el momento del parto
- Pregunta doc: un gramo o 1.5?
Dos gramos iniciales y luego un gramo cada cuatro
horas hasta el momento del parto. Profilaxis del
estreptococo del grupo b. a quien le cambiaria ud el
antibitico, no le dara ese, ni es alrgica ni nada. A
quien? Bueno entonces hagamos la pregunta al
derecho, Cul es la principal causa de trabajo de
parto prematuro? cual es el principal sintoa de una
infeccin intracavitaria?
- pienso que como signo la temperatura la
altura uterina
vamos a mirar las coloneonitis vemos que el 75% de
las coloneonitis son subclnicas entonces muchas
veces el principal sntoma es la presencia de actividad
uterina entonces ud va no encontrar temperatura con
criterio febril. temperatura normal de 38, sensibilidad,
actividad (1,50) temperatura mayor de 38, taquicardia
materna, taquicardia fetal (1,50,07) la actividad
uterina. Entonces a quien le cambiaran antibitico? A
esa paciente tiene una coloneonitis , el principal
sntoma de la coloneonitis es la actividad, es la amenza
de parto prematuro que no responde al tratamiento.
Como se comprueba eso? Con un cultivo, con una
(1,50,33), si yo tengo una paciente que tiene un
leucocitosis con una neutrofilia que la velocidad de
sedimentacin esta aumentando, que la pcr es
positiva yo pienso seriemanete que la paciente tiene
una coloneonitis y la debo manejar. Si la invitacin
tiene una coloneonitis la indicacin clara es la
terminacin del embarazo. Que es lo que mas daa el
cerebro de los bebes en una coloneonitis
- hipoxia . Respuesta inflamatoria
casi la respuesta inflamatoria, se llama sndrome de
respuesta inflamatoria fetal, mas que la hipoxia y mas
que el efecto bacterial directamente es la respuesta
inflamatoria . entonces esta paciente pasamos por
amenaza, pasamos por parto prematuro, pasamos a
esta paciente que desencadeno trabajo de parto, si o
no? Pinzamiento temprano o tardo compaera?
Temprano o tardo?
- (1,52,10) infeccin
No ella no tiene infeccin, todo este grupo de
pacientes se le hace profilaxis, profilaxis ah dice vea
con la letra de la doctora dice profilaxis. Temprano o
tardo?
- Tardo
- Temprano
Temprano? Por que?
- Primero si tiene o no tiene coloneonitis
Todo parto prematuro uno esta pensando que el bebe
tiene infeccin , el pnzamiento siempre debe ser
temprano , si o no? Pinzamiento debe ser temprano.
Esas pacientes tienen mas riesgo de hemoraagia
intraventricular producto , y tericamenteal paciente
debe hacercele angiotomia tardia , pero la profilaxis se
debe a la inmadurez de la matriz a nivel cerebral . ya
vimos la hemorragia posparto? Esta paciente tiene
mas riesgo de hemorragia posparto ?por que? Por
parto prematuro, porque posiblemente tiene una
infeccin. Entonces como le hace el manejo acivo del
tercer periodo del parto? Ya vieron hemorragia
posparto, manejan ya el tercer periodo posparto
(1,54,9)
Jorge, pasos fundamentales manejo activo del tercer
periodo del parto
- (1,54,20) se le pone oxitocina
Evidenciar cual es la mejor manera de colocrsela
- Intramuscular
Intramuscular o endovenoso lento?cuanto?
- De oxitocina se le ponen 10 unidades , se le
debe hacer tambin se le saca la placenta pero
con traccin controlada.
Pinzamiento temprano, masaje y evaluacin de los
signos vitales, entonces esta paciente tiene mas riesgo
de hemorragia posparto, todo parto prematuro y
especialmente el hecho de que ella posiblemente
tenga una infeccin hace pensar que esta paciente va
a hacer mas una hemorragia posparto . factores de
riesgo, entonces siempre que una paciente tenga una
infeccin (1,55,58) lo primero que debemos descartar
son los procesos infecciosos, frotis vaginal, urocultivo ,
evalua la salud fetal y disponible a nuestros medio la
(1,55,47). Desues de manejar los procesos infecciosos
la uteroinhibicion siempre colocarle los esteroides
(1,56) y siempre la profilaxis del estreptococo a no ser
que sea una cesarea planeada pero sies una cesara de
urgencia. Por que nos metemos por el parto
pretermino ? el principal factor de riesgo para parto
pretermino, el principal factor de riesgo para una
parto pretermino es tener un parto pretermino previo,
cual otro factor tiene?
- Que tenga una anomala
Cual otro factor de riesgo tiene el mismo peso?
- Antecedente de aborto, una cervicometria
favorable
El peso materno menor de 50kg, el parto pretermino
hay que tener en cuenta cuanto partos preterminos
tiene , a que edad fueron eso es importantsimo,
entonces peso es un factor de riesgo. El parto
pretermino y ah anote todo lo que ud quiera. que
sirve para prevenir el parto pretermino? El parto
pretermino en el mundo no se a disminuido sino que
se a aumentado a pesar de todos los esfuerzos, las
principales causas que han hecho que el parto
pretermino aumente son los controles prenatales .
que sirve?
- Yo pensara que el manejo profilctico contra
infecciones, el dx temprano
Manejar las infecciones urinarias en parto pretermino
no es evidencial,de infecciones urinaria no pero el
manejo (1,59,28). Que sirve?
- La progesterona en pacientes con parto
pretermino
La progesterona en pacientes con parto pretermino
recurrente, entonces la cervicometria menor de
(1,59,42) entonces que sirve?
- La cervicometria.(1,59,56)
No, evidencia til
- No fumar, no tomar
No fumar, que mas es til? No fumar, evitar alcohol,
evitar los psicoactivos, tratar la vaginosis, tratar las
infecciones urinarias ya no es evidencial (2,00,46), en
enfermedad pereiodontal aunque eso no la disminuye,
evitar los embarazos multiples , manejar el ciclo
(2,00,59), manejar la diabetes. Como la diabetes
prodice parto pretermino?
Digame diez causas, le voy a ayudar concinco. Va a
dar infecciones vaginales, infecciones urinarias, mas
polihidramnia mas macrosomia , mas obesidad, la
obesidad seria un solo un factor de proteccin pq si el
bajo peso es un factor de riesgo alto, pero la obesidad
se pierde . la hipertensin produce parto pretermino?
La frecuencia produce parto pretermino?como?
- Si por iatrogenico
Iartrogenico cueles son las principales causas de parto
pretermino? Hablamos de Parto pretermino
ideopatico , la ruptura prematura de membrana el
tercero es la iatrogenia.
La PE poduce parto pretermino iatrognico,
porque si una seora tiene PE hay que evacuarla
as este pretermino
PRINICPALES CAUSAS DE PARTO
PRETERMINO
Trabajo de parto pretermino
La RPM
Iatrogenia(RCIU,PE)
Como los negros tienen ms parto
pretermino?
La negra casada con un negro tiene mas riesgo
de parto pretermino,o la negra casada con un
blanco o un negro casado con una blanca.El
riesgo relativo de una blanca casada con un
negro es de 2.4 que es mucho.
Por una predisposicin genetica que son unos
polimorfismo, tiene factor de necrosis tumoral
308A,tambin inteleuquina 1,6 y disminucin de la
interleuquina 10
La 10 es protectora con las metoloproteinasas y
factor de crecimiento derivado de las plaquetas.
El sangrado en el embarazo tiene mas riesgo
de parto prematuro?
Dependiendo porque sea, si es un coagulo
retroplacentario, dependiendo del tamao
entonces tendra que evacuarse (esto seria un
abrupcio iatrognico)
Claro tiene mas riesgo de parto prematuro si ha
sangrado durante todo el embarazo, porque
queda hierro hay mas estrs oxidativo por
oxidacin, dao celular, aumentan las trombinas y
estas aumentan las metaloproteinasas
El estrs?
Termina producindolo por la via del factor
liberador de la corticotropina aumento en la
suprarrenal fetal de dihidroepiandrosterona
sulfato es convertida, termina produciendo estriol
y estrona.
Que desencadena el parto? No se sabe
Es til tomar acido flico por lo menos un ao
antes, ZINC un ao antes tambin
El omega 3 no disminuye el parto pretermino, ni
tratar la clamydia ni el ureoplasma
3 ESCENARIOS
1 Seora que consulta con actividad uterina que
la definimos como amenaza de parto pretermino
2Trabajo de parto pretermino que no le podemos
hacer nada en las cuales la piedra angular es la
neuroproteccion y la profilaxis del streptococo del
grupo B
3 Es la seora que ha tenido partos preterminos-
A esta paciente hay que hacerle una
aproximacin Dx como las anomalas mullerianas,
la incompetencia cervical,

Insuficiencia del cuerpo lteo no produce parto

prematuro sino aborto

Caractersticas de un parto prematuro de un

antifosfolipidos?

Preeclampsia e insuficiencia placentaria

Que es un parto pretermino?

20-28 parto inmaduro, de las 28 -36.6 es

pretermino, hay partos inmaduros moderados 32-
34

Cual es el limite de viabilidad? La legislacin dice

que mas de 25 los gringos dicen que mas de 24
pero la taza de supervivencia a las 24 semanas
es del 36%

Una mujer embarazado con un bebe de 24

semanas correrle rpido es muy difcil porque
nacer a esta edad las secuelas neurolgicas son
muy graves, el 100% traen secuelas

Indicaciones del cerclaje?

Con incompetencia del orificio cervical, viene la

discusin la que tiene la cervicometria <25

Hay un metaanalisis donde compara cerclaje VS

progesterona pero los resultados son
iguales,entonces se podra usar exactamente las
mismas opciones

Cuando se hace un cerclaje debe de ser electivo

no el de emergencia.

El cerclaje debe hacerse no mas temprano de la

semana 10 que se confirme viabilidad y
ecogrficamente que no hayan anormalidades