Mrio Viana de Queiroz

DORES NAS COSTAS

(Lombalgias)

Professor de Reumatologia da Faculdade de Medicina de Lisboa

Chefe de Servio de Reumatologia do Hospital de S. Maria - Lisboa

Responsvel pelo Departamento de Reumatologia do Programa CINDI

Presidente do Comit Ibero-Americano de Reumatologia

Presidente da Liga Portuguesa contra as Doenas Reumticas
 NDICE

O que so 11
lombalgias?.....................................................................................................
Factores de 12
risco.................................................................................................... 12
A coluna 12
vertebral.................................................................................................
Causas das 14
lombalgias...........................................................................................

A 11
espondilose........................................................................................................
..........
Sintomatologia ......................................................................................... 12
............ 12
Tratamento ............................................................................................... 12
............
Preveno ................................................................................................ 14
.............

Cuidados na lida da 20
casa........................................................................................
Outros 21
cuidados....................................................................................................
.
Importncia do repouso 24
.....................................................................................
Exerccios aconselhados 25
.....................................................................................
Papel da 25
reabilitao..............................................................................................
 Correces 26
necessrias..........................................................................................
Medicamentos .......................................................................................... 27
.............

DORES NAS COSTAS

O que so lombalgias?

As lombalgias so dores lombares, crnicas, acompanhadas ou no de bloqueio varivel.

A sua frequncia na populao em geral varia, segundo os diversos estudos efectuados, entre
10% e 45%. Afectam igualmente os dois sexos at aos 60 anos de idade, parecendo haver
depois uma predominncia do sexo feminino. So mais frequentes na idade mdia da vida. H
uma regra interessante, a regra dos cinco, segundo a qual um quinto da populao sofre de
lombalgias; um quinto dos doentes lomblgicos consulta o clnico geral; destes, um quinto
enviado ao especialista; dos doentes que so enviados ao especialista um quinto
hospitalizado, e destes um quinto submetido a cirurgia.

Constituem a primeira causa de limitao da actividade fsica antes dos 45 anos de idade, e a
segunda entre os 45 e os 65 anos. So a segunda causa da consulta em clnica geral, e a
primeira em reumatologia.

Os seus custos no esto contabilizados no nosso pas, mas conhecido que constituem o primeiro
motivo de invalidez, frequentemente em idades produtivas da vida . , tambm, conhecido que so uma
fonte muito grande de prescries mdicas, de exames radiogrficos, e do trabalho dos fisioterapeutas.
Factores de risco

Os factores de risco das lombalgias no so unanimemente aceites por todos os investigadores.

Entre eles destacam-se:

1. altura superior a 180cm no homem, e 170cm na mulher;

2. obesidade;

3. diminuio da fora dos msculos do abdmen e do dorso;

4. alteraes da esttica da coluna, nomeadamente as escolioses, as hipercifoses

dorsais e as hiperlordoses lombares. A hipercifose e a hiperlordose so exageros
das curvas normais da coluna vertebral. As escolioses so desvios laterais da
coluna, e nem sempre so patolgicas. As pessoas que tm escoliose devem
consultar o seu mdico.

5. malformaes da coluna vertebral;

6. gravidez;

7. traumatismos, sejam os grandes traumatismos, sejam os

microtraumatismos de repetio;

8. conduo automvel por fora dos movimentos vibratrios;

9. desportos violentos e/ou competitivos:

Alguns factores de risco relacionam-se com a actividade profissional, como sejam:

1 - trabalhos pesados;

2 - elevao de cargas;

3 - posturas prolongadas em ortoestatismo e na posio sentada;

4 - movimentos frequentes de flexo e de torso do rquis;

5 - trabalhos repetitivos;

6 - exposio a vibraes;

Entre as profisses de maior risco incluem-se os mineiros, os trabalhadores da construo civil, os

pilotos de aeronaves, os enfermeiros, os fisioterapeutas e os dentistas.

O conhecimento dos factores de risco importante, visando a preveno das lombalgias.

A coluna vertebral

A coluna vertebral constituda por 24 vrtebras (7 cervicais, 12 dorsais e 5 lombares) e por uma
pea sacro-coccgea.

Cada vrtebra constituda por uma poro anterior, de forma cilndrica, o corpo vertebral,
e por uma poro posterior, o arco neural. O arco neural engloba os pedculos, as lminas,
as apfises transversas e as apfises espinhosas (Fig. 1).
No interior da coluna vertebral, no canal vertebral, encontra-se a espinal medula, donde
saem as razes do sistema nervoso simptico que se dirigem para os diferentes rgos
e, ainda, as raizes dos nervos raquidianos, que se dirigem para a cabea, o trax, o
abdmen e os membros.

As vrtebras articulam-se umas com as outras por meio das apfises articulares e dos discos
intervertebrais.
Os discos intervertebrais que amortecem os choques e as presses, so constitudos por um
gel central muito rico em gua, o ncleo pulposo, e por um anel rijo constitudo por diversas
lamelas de fibras concntricas, anel fibroso (Fig. 2).

Nas faces anterior e posterior dos corpos vertebrais e dos discos intervertebrais, h poderosos
ligamentos denominados, respectivamente, ligamento vertebral comum anterior e ligamento
vertebral comum posterior. Este ltimo, em particular ao nvel da coluna lombar, muito mais
espesso e resistente na sua parte central do que lateralmente, o que explica a pouca
frequncia das leses medulares, e a maior incidncia das leses das raizes nervosas, quando
o disco intervertebral prolapsa, isto , sai do seu local habitual e vem comprimir os nervos
raquidianos que saem da coluna vertebral pelos buracos de conjugao. a isto que se chama
uma hrnia do disco.
Causas das lombalgias

Na coluna lombar, a compresso do citico, que o principal nervo raquidiano deste segmento
do rquis, origina dores ao longo do membro inferior, muitas vezes at ao p, denominadas
citicas. Mais raramente comprimido um outro nervo raquidiano, o crural, sendo as dores
irradiadas para a face anterior da coxa e designadas pelo nome de cruralgias.

As causas mais frequentes das lombalgias so as de natureza degenerativa, isto , as

espondilartroses, e as devidas a alteraes da esttica vertebral.

As dores lombares devidas s espondilartroses, s alteraes da esttica e s doenas

metablicas, tm ritmo mecnico, enquanto as dores devidas a outras causas (infecciosas,
inflamatrias, tumorais), tm ritmo inflamatrio.

O ritmo inflamatrio caracterizado por as lombalgias serem mais intensas durante a noite,
acordando o doente frequentemente, e por se acompanharem de rigidez vertebral matinal
superior a 30 minutos.

O ritmo mecnico caracterizado por as dores serem mais intensas durante o dia, agravando-
se com os movimentos e com as situaes de sobrecarga da coluna, como as longas estadias
em p e o transporte de objectos pesados. As dores calmam noite, na cama, e so
acompanhadas de uma rigidez vertebral matinal de curta durao, desaparecendo ao fim de
alguns minutos, com a realizao dos primeiros movimentos.

A espondilose

A espondilartrose mais conhecida por espondilose inicia-se em regra depois dos 40 anos de
idade, e afecta igualmente os dois sexos.

Certos grupos profissionais como os agricultores, os estivadores, os pescadores e as

empregadas domsticas, sujeitos a trabalhos mais violentos e, implicitamente, a maior
desgaste articular, so mais propensos a esta doena, que, todavia, pode afectar toda a gente.
A espondilartrose caracteriza-se por haver uma degenerescncia do disco intervertebral que se
empobrece em protenas muito importantes para que esta estrutura mantenha as suas
propriedades de compressibiliJade e de elasticidade. Essas substncias proteicas designam-se
por proteoglicanos e fibras de colagnio. Em consequncia disto, o disco reduz-se em altura, o
espao entre duas vrtebras adjacentes torna-se mais pequeno, e o osso dos pratos vertebrais
esclerosa-se, isto , aumenta de espessura, e d origem a vegetaes sseas nas margens
das vrtebras, os osteofitos, conhecidos vulgarmente por bicos de papagaio. Osteofito uma
palavra de origem grega proveniente dos vocbulos osteos = osso e phytos = vegetao.

Para alm das dores e da rigidez, as espondilartroses so frequentemente acompanhadas por

limitao de movimentos e por parestesias (adormecimento e formigueiros) dos ps.

Sintomatologia

Ao nvel da coluna lombar, as dores assemelham-se a "monhas" na grande maioria dos casos.
Podem, porm, surgir episdios agudos muito dolorosos, lancinantes, em guinada, e de curta
durao, denominados lumbagos.

Outras vezes, as dores lombares com as mesmas caractersticas do lumbago, irradiam ao

longo da fase posterior ou postero-externa do membro inferior, no trajecto do nervo citico,
denominando- se citicas. A citica acompanha-se frequentemente de formigueiros e
adormecimentos dos membros inferiores, e exacerba-se com os esforos de tossir, espirrar, rir
e evacuar (manobras de Valsalva).

Tratamento

O lumbago e a citica so duas situaes cujo principal tratamento o repouso em cama dura,
com as pernas flectidas sobre as coxas. O doente deita-se de costas (barriga para o ar), com
almofada por detrs do pescoo e os joelhos flectidos (Fig. 3) podendo, quando o sofrimento o
permitir, levantar-se para a realizao de necessidades higinicas. O leito duro deve ser
mesmo duro, de forma a que a coluna vertebral rectifique as suas curvaturas naturais. As
chamadas camas ortopdicas so muito caras. Qualquer colcho de espuma de nylon pouco
espesso colocado sobre uma tbua constitui uma cama muito eficaz. As camas moles no so
naturais, e s uma escassa proporo da humanidade as tem usado nas ltimas geraes.
No lumbago e na citica, o repouso de algumas horas a alguns dias , quase sempre,
suficiente. Para alm do repouso, teraputica fundamental e sem a qual no se obtm
quaisquer resultados, pode ser necessrio prescrever analgsicos, anti-inflamatrios no
esterides e relaxantes musculares. Alguns indivduos com citica pioram nos primeiros dias do
perodo de repouso, o que no significa ineficcia do tratamento, pelo que devem prosseguir
com o mesmo plano teraputico.

O tratamento das lombalgias complexo, e para se obterem bons resultados indispensvel

que o indivduo participe e se empenhe vivamente no plano teraputico que o mdico lhe
propuser.

Preveno

Sendo a espondilartrose uma doena crnica que vai durar o resto de tempo de vida, importante
explicar o modo de a combater.

O indivduo deve conhecer muito bem as regras gerais de proteco do aparelho

locomotor, afim de evitar gestos e atitudes que levam ao agravamento das dores nas
costas.

Um tero a um quarto da vida passada no leito, razo pela qual uma boa cama, e uma
postura correcta durante o sono so indispensveis.

Uma boa cama aquela que no se deforma quando o indivduo se deita, mas no
necessariamente uma tbua.

Uma postura que proporciona um bom repouso nocturno, o decbito dorsal (indivduo deitado
de barriga para o ar). Uma outra postura fisiolgica a que se obtm dormindo em decbito
lateral (de lado, tendo a preocupao de estender um dos membros inferiores, flectir a perna
sobre a coxa do outro membro inferior de modo a que estes dois segmentos formem um ngulo
de 90, e colocar uma almofada a preencher o espao compreendido entre a face e ombro (Fig.
4).
Se o indivduo dormir de barriga para cima deve colocar-se uma almofada baixa e
enrolada, por detrs do pescoo a fim de corrigir a rectificao cervical, to frequente. A
almofada nunca dever ser colocada sob a cabea, visto levar a uma hiperflexo nociva do
rquis cervical. Dormir sem almofada um disparate.

Os indivduos com lombalgias no devem ler na cama, por essa atitude levar a uma hiperflexo
forada do pescoo. Devem colocar o aparelho de TV num local alto bem afastado do solo, e
devem preocupar-se em andar com o pescoo em hiperextenso.

Os indivduos que tm de permanecer acamados, podem sentar-se na cama e apoiar o seu

dorso sobre as costas de uma cadeira invertida, postura que lhes permite ler na cama sem
prejudicarem a sua coluna. Uma cama articulada permite obter melhor os mesmos resultados.

Muito importante para os indivduos com lombalgias, so as sobrecargas a que a coluna lombar
est sujeita. A ttulo de exemplo, referimos que um indivduo deitado exerce uma presso sobre
o terceiro disco lombar de 25Kg/cm2, se estiver de p essa presso aumenta para 100Kg/cm2,
e se flectir a coluna aumenta ainda mais para 150Kg/ cm2.
Por outro lado, o indivduo sentado exerce uma presso ainda maior sobre o 3. disco lombar,
aumentando esta presso tambm quando se flecte. (Fig. 5).

Sendo assim, o indivduo no deve estar muitas horas parado na posio de p ou de sentado
(Fig. 6), e no deve transportar ou agarrar objectos pesados.
Quando tiver de permanecer de p durante muito tempo, deve colocar um p frente do outro
a fim de aumentar a base de sustentao do corpo, e deve sentar-se sempre que possvel. De
modo idntico, deve evitar estar sentado durante horas, levantando-se de quando em vez, e
deve sentar-se sempre em cadeiras duras, evitando as poltronas e os sofs (Fig. 7).

As costas dos indivduos devem apoiar-se bem sobre o espaldar da cadeira, sendo sobre o
sacro e a ltima vrtebra lombar que se deve exercer maior presso. So altamente
inconvenientes os hbitos de cruzar as pernas e de o indivduo se sentar nas pontas das
cadeiras.

Quando o indivduo se senta, os seus joelhos devem estar mais altos do que as ancas.

O indivduo deve evitar pegar em objectos pesados e flectir a coluna vertebral. Quando isto lhe
fr de todo impossvel, deve aprender o modo correcto de o fazer: flectindo os joelhos e as
ancas, transportando o objecto o mais prximo de si (Fig. 8).

Deve transportar as compras em dois sacos, um em cada mo, e sempre que possvel os
estudantes devem colocar a pasta ao ombro ou atrs das costas (Fig. 9).
Fig. 7 - A cadeira deve ser dura. A sua altura deve ser igual ao comprimento das pernas do
utilizador, e o assento deve ser igual ao comprimento das coxas. esquerda, cadeira
apropriada. direita, cadeira inadequada (Figura cedida pelo Dr. Melo Gomes, Lisboa)

O vesturio deve ser simples e prtico, e os sapatos no devem ter saltos altos, que aumentam
a lordose lombar fisiolgica e so fonte de dores lombares (Fig. 10).
Cuidados na lida da casa

As donas de casa e as empregadas domsticas, no obstante o enorme benefcio que as

mquinas de lavar roupa e loua trouxeram sua coluna tm, ainda, e pelo menos, duas
tarefas caseiras muito ingratas para o seu rquis, que so o aspirar o p e o passar a ferro.
Para aspirar o p o melhor faz-lo com aspirador com fio comprido. Para passar a ferro,
sugerimos que fragmentem essa tarefa ao longo dos diferentes dias da semana, e que o
faam com as costas apoiadas contra uma parede, e com um dos ps colocado sobre um
banco pequeno (Fig. 11). O fogo, o lava-louas e outros objectos de trabalho devem estar a
uma altura apropriada, de modo a evitar-se a flexo da coluna vertebral.

Outros cuidados

Os estudantes e outros profissionais que passam longas horas a uma secretria, devem ter
cadeiras com alturas adequadas, de modo a que a sua coluna fique correctamente posicionada
(Fig. 12). As cadeiras demasiado altas, que constituem a regra geral em Portugal, aumentam a
lordose lombar e as lombalgias.
Os indivduos com lombalgias devem utilizar nas suas deslocaes transportes pouco trepidantes, como o
comboio e o metropolitano. Quando tiverem de andar de automvel, devem sentar-se correctamente nas cadeiras
do veculo, conduzir com os braos e os antebraos flectidos e devem ter os ps prximo dos pedais (Fig. 13).
Quando o banco do automvel est demasiado recuado, e os ps esto longe dos pedais, o
indivduo, para atingir estes ltimos, exacerba a lordose lombar. Nas viagens longas, os
indivduos devem sair do veculo ao fim de 1 a 2 horas, e permanecerem em p durante
alguns minutos. Obviamente no devem esquecer o cinto de segurana, e os encostos para a
cabea, um e outro salvadores de vidas. Os encostos de cabea podem evitar a seco da
espinal medula aquando do golpe de coelho: embate, pescoo projectado para a frente e logo
de seguida projectado para trs, com possvel seco da espinal medula por ausncia de
encosto para a cabea.
Importncia do repouso

Mais importante do que 1 ou 2

Uma outra medida bsica no tratamento das lombalgias o repouso.
horas de repouso dirio contnuo, fazer curtos perodos de repouso (10-15 minutos),
fragmentados ao longo do dia. Estes perodos de repouso devem ser feitos em decbito dorsal
e sobre uma superfcie dura (cama, solo) com uma almofada enrolada e colocada atrs do
pescoo e, idealmente, as pernas e as coxas devem estar flectidas com o apoio de almofadas
ou de uma cadeira (Fig. 14). importante dormitar, ainda que no necessariamente dormir. O
sono relaxa os msculos da coluna e permite uma melhor rectificao das suas curvaturas.

Exerccios aconselhados

O terceiro ponto fulcral no tratamento dos doentes com lombalgias o plano de exerccios, que
o indivduo deve efectuar diariamente, em sua casa, aps um duche quente.

Para alm de aliviarem as dores, os exerccios diminuem a rigidez vertebral e aumentam a amplitude dos
movimentos articulares.

Os exerccios prescritos pelo mdico e ensinados por um fisioterapeuta devem, de incio, ser
efectuados num ginsio mas, depois, devem ser feitos pelo indivduo, em sua casa.

A execuo dos exerccios deve ser lenta e progressiva, aumentando diariamente o seu
nmero e, muito importante, os exerccios devem ser interrompidos, provisoriamente, se
provocarem fadiga, e no devem ser feitos, tambm provisoriamente, se despertarem dores.

Os exerccios efectuados correctamente so benficos; quando realizados incorrectamente e

pressa, so mais prejudiciais do que teis.
O banho quente tomado antes da sua realizao fundamental, visto o calor ser analgsico e
relaxante muscular, facilitando a execuo do plano de exerccios que deve ser efectuado,
sempre que possvel, diante de um espelho, a fim de o indivduo se poder auto-corrigir.

Papel da reabilitao

Alm dos exerccios, a medicina de reabilitao poder ser de utilidade para estes
indivduos atravs das massagens, de outras fontes de calor que no a gua quente (infra-
vermelhos, ondas curtas, ultra-sons, micro-ondas, etc). Desaconselhamos totalmente as
traces , ainda mais, as manipulaes, no porque estejam sempre contra-indicadas,
mas porque raramente so bem prescritas e bem efectuadas, o que pode conduzir a
leses sseas, neurolgicas e vasculares graves.

O desporto tem de ser criteriosamente seleccionado. Desportos violentos e/ou competitivos

como o futebol, o boxe, etc., obrigando a coluna a grandes esforos, esto formalmente
contra-indicados. Muito teis so a marcha e sobretudo, a natao.

Correes necessrias

Um aspecto relevante no tratamento das lombalgias a correco dos defeitos posturais e

das alteraes da esttica. Uma das alteraes da esttica mais frequente, so os ps
planos que se compensam facilmente com plantares apropriados. Nos doentes que os tm
de utilizar, os plantares podem, igualmente, ser aproveitados para corrigir pequenas
desigualdades de comprimento dos membros inferiores.

Outros defeitos posturais como a hipercifose dorsal e a hiperlordose lombar, corrigem-se

com a preocupao do doente se sentir posturalmente correcto (Fig. 15), complementada
com ginstica apropriada. Muito importante para o indivduo se manter em boa postura o
tipo de respirao. Ao inspirar, o doente deve faz-lo atravs do trax, evitando a distenso
do abdmen. Deste modo se diminui a cifose dorsal e a lordose lombar. Estes movimentos
que, inicialmente, tm de ser consciencializados, so depois efectuados por rotina, sem que
o indivduo se aperceba deles.

A correco da obesidade, faz parte integrante do plano teraputico. A obesidade em

indivduos com lombalgias tem de ser corrigida a todo o custo, pois representa uma
sobrecarga permanente sobre a coluna lombar. Para alm disso, a obesidade aumenta a
lordose lombar, contribuindo, tambm desse modo, para o agravamento das dores ao nvel
deste segmento da coluna.
Medicamentos

Os medicamentos utilizados no tratamento das lombalgias so os analgsicos, os anti-

inflamatrios no esterides e, em algumas circunstncias, os relaxantes musculares.

Os condroprotectores, isto , medicamentos que protegem a cartilagem articular, so teis

nas fases iniciais dos processos degenerativos, enriquecendo a cartilagem em
proteoglicanos, que so um dos constituintes fundamentais da cartilagem articular e do
disco intervertebral.

Para aliviar as dores, diminuir a rigidez e aumentar a amplitude dos movimentos articulares,
so utilizados os anti-inflamatrios no esterides, isto , medicamentos que combatem a
inflamao e a dor, e no contm corticosterides, isto , hormonas do tipo da cor tisona. Os
corticoesterides esto formalmente contra-indicados em doentes com lombalgias, visto
no serem mais activos no tratamento destes doentes do que os anti-inflamatrios e, por
outro lado, porque tm diversos efeitos que podem ser nocivos para o organismo.

Os modernos anti-inflamatrios no esterides, administrados uma ou duas vezes por dia,

tm muito menos efeitos adversos do que h 20 anos. Todavia, mdico e doente devem ser
prudentes quanto estes ltimos medicamentos so administrados.

Nos indivduos que tm ou tiverem lcera gstrica ou duodenal, estes frmacos esto, em
princpio, contra-indicados, e s devem ser prescritos em circunstncias excepcionais, e
sempre conjuntamente com outros medicamentos protectores da mucosa gastro-intestinal.
Alis, mesmo em doentes que nunca tiveram problemas gstricos, os anti-inflamatrios
devem ser tomados no fim das refeies.

Nos doentes com problemas gastro-intestinais, os analgsicos devem ser os medicamentos

de escolha. Podem, tambm, ser administrados conjuntamente com os anti-inflamatrios,
no sentido de se conseguir uma maior diminuio das dores.
Os relaxantes musculares tm muito interesse quando h grande contractura muscular que,
por si s, geradora de dor. So muito utilizados no tratamento do lumbago e da citica.

A crenoterapia, isto , o tratamento por meio de guas termais, no tem uma base
cientfica, mas melhora muitos dos indivduos com lombalgias.