Semiologa, fisiopatologa, evaluacin y manejo del paciente en coma.

Evaluacin
El coma es una situacin que pone en peligro la vida. La evaluacin del paciente en
este estado debe ser rpida, comprensiva y comprometida mientras que se toman
medidas urgentes para minimizar la aparicin de mayor dao neurolgico
El manejo urgente del paciente debe incluir:
Soporte cardiorrespiratorio
Correccin inmediata de trastornos metablicos
Control de glucosa sangunea
Uso de tiamina si est indicado
Control de convulsiones y temperatura
La evaluacin a partir de aqu debe incluir:
Historia: a travs de la persona que lo acompaa o del personal mdico de
urgencias
Exploracin fsica general
Valoracin neurolgica: para identificar la causa del coma.
El objetivo principal de la examinacin neurolgica en un paciente con deterioro del
estado de alerta es localizar la lesin y a partir de ah establecer un diagnstico
diferencial y tomar decisiones teraputicas.
En tales pacientes deber hacerse hincapi en lo siguiente:
1. Determinacin del nivel de alerta y conciencia
2. Patrn respiratorio
3. Evaluacin de las pupilas y de los reflejos pupilares
4. Movimientos culo-ceflicos y culo-vestibulares
5. Respuesta motora
En primera instancia se suele utilizar como herramienta para la valoracin del
estado del paciente en coma la Escala de Coma de Glasgow (GCS), que involucra
tres aspectos: apertura ocular, respuesta motora y respuesta verbal. A cada
componente se le otorga una puntuacin diferente (Mximo 4 puntos para la
apertura ocular, mximo 5 para la respuesta motora y mximo 6 para la respuesta
verbal), la puntuacin mnima es de 3 y la mxima es de 15 y de esta manera se
evala la profundidad del coma. La GCS no brinda informacin sobre la presencia
o ausencia de reflejos del tallo enceflico, adems es intil en pacientes intubados
y en aquellos con heridas e inflamacin facial.
Por lo anterior, se complementa la evaluacin con la escala FOUL (Full Outline of
UnResponsiveness) la cual evala apertura ocular, respuesta motora, reflejos del
tallo enceflico y respiracin, con una puntuacin de 0 a 4 en cada categora, donde
4 es el mejor desempeo mostrado. Al incluir la evaluacin de los reflejos del tallo
cerebral y la respiracin, la escala permite una evaluacin precisa del paciente en
coma, permitiendo detectar cambios neurolgicos sutiles que no se detectan en la
CGS.
Respuesta Puntos
Espontanea 4
Sin hablarle 3
Apertura ocular
Al dolor 2
Sin respuesta 1
Obedece ordenes 6
Localiza el estimulo 5
Respuesta Flexin anormal 4
motora Respuesta extensora 3
Sin respuesta 2
Orientada 1
Conversacin confusa 4
Palabras
3
Respuesta inapropiadas
verbal Sonidos
2
incomprensibles
Sin respuesta 1
Calificacin Porcentaje de mortalidad
3 80
4 46
5 46
6 26
7 4-6
8 6-13
9 a 14 5-7
15 2
Escala de Coma de Glasgow

Patrn respiratorio: el ritmo y la frecuencia de la respiracin son susceptibles a

modificarse ante eventualidades metablicas, hemodinmicas y propias del aparato
respiratorio; por lo cual las caractersticas de la respiracin aportan gran cantidad
de informacin acerca de la causa del coma.
Respiracin de Cheyne Stokes
Hiperpnea lenta y progresiva que se manifiesta de manera rtmica y peridica hasta
alcanzar un pico y luego decrece lentamente para inicia el ciclo de nuevo. Este tipo
de respiracin se encuentra en lesiones dienceflicas difusas
Hiperventilacin neurgena central
Hiperpnea profunda y sostenida de ritmo regular y rpida (40-70 rpm). Se observa
en lesiones en mesencfalo y tercio medial de la protuberancia. La respiracin de
Kussmaul se incluye en esta clasificacin peor la frecuencia es menor.
Respiracin apnustica
Espasmos inspiratorios prolongados alternados con pausas espiratorias. Se
observa en alteracin de la zona medial o caudal de la protuberancia.
Respiracin atxica
Patrn irregular con episodios de respiracin profunda y superficial. Este tipo
precede al paro respiratorio y se observa en lesiones bulbares.
Pupilas y reflejos pupilares: ayuda a localizar el punto de lesin y distinguir entre
lesin estructural o metablica ya que en esta ultima las respuestas pupilares estn
intactas, igualmente se mantienen intactas en lesiones por arriba del tlamo y
debajo del puente. Se buscan reflejos fotomotor, consensual y cilioespinal y si hay
midriasis o miosis.

Escala FOUR
Respuesta ocular
4 = ojos abiertos, rastreo, o parpadeo a la orden
3 = ojos abiertos, pero no rastreo
2 = ojos cerrados pero abiertos a la voz alta
1 = ojos cerrados pero abiertos al dolor
0 = los ojos permanecen cerrados con dolor
Respuesta motora
4 = pulgar hacia arriba, puo, o signo de la paz
3 = localiza el dolor
2 = respuesta flexora al dolor
1 = respuesta en extensin al dolor
0 = sin respuesta al dolor o estado de mioclonus generalizado
Reflejos del tronco cerebral
4 = reflejo pupilar y corneal presente
3 = una pupila dilatada y fija
2 = reflejo pupilar o corneal ausente
1 = reflejo pupilar y corneal ausente
0 = reflejo pupilar, corneal y tusgeno ausente
Respiracin
4 = no intubado, patrn respiratorio
3 = no intubado, patrn respiratorio de CheyneStokes
2 = no intubado, respiracin irregular
1 = respiracin sobre la frecuencia del ventilador
0 = respiracin a la frecuencia del ventilador o apnea
Motilidad ocular: para que los movimientos conjugados de los ojos se realicen
correctamente se requiere no haber dao en los ncleos culo-motores, sus
conexiones, fibras aferentes y los msculos extraoculares, adems de preservacin
de la sustancia gris. Se buscan los movimientos culo-ceflicos y culo-
vestibulares.
Respuesta motora: pueden diferenciarse tres tipos de respuesta a estmulos
nociceptivos: apropiados, inapropiados o ausentes.
Rigidez de decorticacin: dao dienceflico, puede ser unilateral
Rigidez de descerebracin: lesiones mesenceflicas y protuberanciales
Flacidez: lesiones en el bulbo raqudeo bajo; estado de mxima afeccin
corticoespinal.

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