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de Ginecologia e Obstetrcia
Manual de Orientao
Doenas Infectocontagiosas
2010
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Manual de Orientao
Doenas Infectocontagiosas
Doenas Infectocontagiosas
2010
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Doenas Infectocontagiosas
Manual de Orientao
DIRETORIA
TRINIO 2009 - 2011
Presidente
Nilson Roberto de Melo
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Manual de Orientao
Doenas Infectocontagiosas
2010
Doenas Infectocontagiosas
Presidente: Paulo Csar Giraldo (SP)
Vice Presidente: Mauro Romero Leal Passos (RJ)
Secretrio: Jos Eleutrio Junior (CE)
MEMBROS
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Presidncia
Secretaria Executiva
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NDICE
APRESENTAO ____________________________________________________________________ 7
CONSIDERAES ___________________________________________________________________ 9
CERVICITES _______________________________________________________________________ 11
_Chlamydia trachomatis _______________________________________________________________ 11
Neisseria gonorrhoaea _________________________________________________________________ 17
Micoplasmose genital _________________________________________________________________ 20
LCERAS GENITAIS________________________________________________________________ 39
Herpes genital_______________________________________________________________________ 39
Sfilis______________________________________________________________________________ 43
Cancro mole_________________________________________________________________________ 49
Linfogranuloma venreo_______________________________________________________________ 53
Donovanose_________________________________________________________________________ 56
VULVOVAGINITES__________________________________________________________________ 57
Vaginose bacteriana___________________________________________________________________ 57
Candidase vulvovaginal_______________________________________________________________ 61
Tricomonase vaginal__________________________________________________________________ 67
RUBOLA__________________________________________________________________________ 73
CITOMEGALOVRUS_______________________________________________________________ 123
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Doenas Infectocontagiosas
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APRESENTAO
Este guia foi idealizado para oferecer um material instrucional prtico todos os
ginecologistas brasileiros que enfrentam dificuldades na conduo de casos de doenas
infectocontagiosas em ginecologia e obstetrcia.
Para melhor manuseio a maioria dos captulos, dentro da possibilidade de cada assunto,
aborda os tpicos:
Conceito e Etiologia
Caractersticas Clnicas
Diagnstico
Tratamento
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Este manual procurou abordar as mais relevantes doenas neste contexto, uma vez
que so afeces frequentes nos consultrios e trazem muitas dvidas de como seria
a melhor forma de identific-las e combat-las. Em muitos casos o ginecologista
dever cercar-se do apoio de um infectologista para melhor conduzir alguns casos.
Infelizmente, as doenas infectocontagiosas no se manifestam de maneira clara e
clssica como esto descritas nos livros e, para poder elaborar um diagnstico preciso,
o ginecologista necessariamente dever ter conhecimentos que o habilite a captar todas
as nuances do problema, processar as informaes e encaminhar seu raciocnio para
fazer o diagnstico o mais cedo possvel.
Infeces como as causadas pelo HPV, Herpes, Chlamydia trachomatis, podem, alm
de causar o comprometimento prprio da ao do agente causador, promover processos
mais graves como a doena inflamatria plvica, cncer de colo uterino, AIDS, ruptura
precoce de membranas amnitica e parto prematuro.
Todos estes problemas extrapolam os anseios e dvidas dos indivduos per si (paciente
e mdico) sendo na verdade, uma sria doena da nossa sade pblica.
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CERVICITE
Chlamydia trachomatis
A infeco pela Chlamydia bastante frequente na populao feminina, com alto grau
de morbidade e sequelas ps-tratamento. Tanto as camadas socioeconmicas mais bai-
xas da populao quanto aquelas de nvel mais elevado so acometidas indiscriminada-
mente por estes micro-organismos, o que resulta grandes problemas de ordem mdica,
social e econmica, como o caso de trabalho de parto prematuro, endometrite puerpe-
ral, doena inflamatria plvica aguda, esterilidade conjugal e dor plvica crnica.
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Caractersticas clnicas
A infeco causada pela Chlamydia costuma ter evoluo mais arrastada que aque-
las causadas por outros micro-organismos. Apesar da sintomatologia mais branda e
aparentemente com maior benignidade, a Chlamydia parece causar danos subclnicos
graves, em especial s trompas.
comum haver a queixa de dor no ato sexual e mobilizao do colo uterino ao exame
ginecolgico.
Diagnstico
- Imunofluorescncia Direta
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- PCR
- Captura Hbrida
Tratamento
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considerada.
Tratamento gestante:
- Eritromicina, 500mg via oral, 6x6 horas, por 7 dias ou, a cada 12 horas, por 14 dias.
- Amoxicilina, 500mg via oral, 8x8 horas, por 7dias (melhor tolerncia gastrointestinal
se comparada eritromicina).
Observaes:
- Na gestao, deve-se colher teste de controle aps trs semanas do fim do tratamento,
para confirmar xito teraputico.
Recomendaes finais
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A CT, se bem diagnosticada, pode ser facilmente tratada. O tratamento dever ser
institudo o mais precocemente possvel, independentemente da sintomatologia.
Espera-se que o agente desaparea, apesar da possibilidade de manuteno dos
anticorpos sricos. Este fato faz com as pesquisas de anticorpos sricos tenham baixo
valor diagnstico.
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Ectrpio Cervical
Neisseria gonorrhoeae
Caractersticas clnicas
A maioria dos casos das cervicites assintomtica, sendo descobertos apenas durante
a investigao diagnstica. Por isso, e em razo das elevadas taxas de complicaes
severas, a realizao destes procedimentos investigativos muito importante especial-
mente naquelas mulheres que procuram assistncia mdica por outros motivos.
Quando acompanhada por quadro clnico exuberante, os dois importantes sinais que a
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caracterizam so:
Um ou ambos os sinais podem estar presentes. O colo fica edemaciado e aumenta seu
volume, ficando com aspecto congesto.
Diagnstico
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vical, como em amostras de urina e a Captura Hbrida j faz parte do rol de exames da
tabela SUS. O diagnstico do gonococo realizado mediante a cultura do gonococo em
meio seletivo (Thayer-Martin), a partir de amostras endocervicais de relativo aces-
so nos laboratrios pblicos, conveniados e privados. A colorao das amostras pelo
Gram, embora tenha sensibilidade tcnica na mulher de apenas 50%, pode ser realizada
com muita facilidade em qualquer local que disponha de microscpio ptico.
Tratamento
ou
A infeco gonoccica na gestante poder estar associada com maior risco de prematu-
ridade, rotura prematura de membrana, perdas fetais, retardo de crescimento intrauteri-
no e febre puerperal. No recm-nascido, a principal manifestao clnica a conjunti-
vite, podendo haver ainda septicemia, artrite, abscessos de couro cabeludo, pneumonia,
meningite, endocardite e estomatite. A frequncia da infeco gonoccica no colo varia
em mdia de 2 a 6% das gestantes.
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Recomendaes finais
As pacientes com cervicite, infectadas pelo HIV devem receber o mesmo esquema de
tratamento que as que so HIV negativos. Lembrando que o tratamento da cervicite em
mulheres infectadas pelo HIV fundamental para diminuir a sua transmisso.
O seguimento (follow-Up) das pacientes importante, estas devem ser sempre ins-
trudas a retornar para reavaliao.
Micoplasmose genital
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Tratamento
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A doena inflamatria plvica (DIP) processo agudo causado pela ascenso de micro-
organismos do trato genital inferior. Aproximadamente 90% dos casos so relacionados
Chlamydia trachomatis e Neisseria gonorrhoeae. Os microrganismos que compem
a flora vaginal, como os anaerbios e outros aerbios tambm so isolados com
frequncia. O M. hominis, U. urealyticum e M. genitalium podem estar associados em
alguns casos. Outras causas, como insero de DIU, bipsia de endomtrio e curetagem
uterina respondem pelos 10% dos casos restantes.
Caractersticas clnicas
A sndrome clssica inclui dor plvica aguda, dor mobilizao cervical, palpao
dos anexos e febre.
Estgio III (Moderada com abscesso): salpingite com abcesso tubo ovariano.
Diagnstico
Os critrios para o diagnstico da DIP incluem:
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Critrios maiores:
Critrios menores:
Critrios elaborados:
Consideraes adicionais:
Critrios maiores: a exigncia dos trs critrios maiores pode resultar em falta de
sensibilidade para o diagnstico de DIP. Assim, em jovens e naquelas em situao de
risco para DST, com dor plvica e um ou mais dos critrios maiores, sem outra causa
identificada, considerar o tratamento.
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Tratamento
Tratamento hospitalar
ou
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Para pacientes com abscesso tubo-ovariano associar clindamicina (450 mg, quatro
vezes ao dia) ou metronidazol (500mg duas vezes ao dia), para cobertura mais efetiva
contra anaerbios. Substituir a terapia endovenosa por oral, com doxiciclina (100 mg
duas vezes ao dia, at completar 14 dias), 24 horas aps a melhora clnica. Em pacientes
com abscesso tubo-ovariano usar a clindamicina ao invs da doxicilina.
Tratamento ambulatorial
ou
ou
ou
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Consideraes finais
- A persistncia da febre, da dor espontnea ou induzida pela mobilizao cervical aps
72 horas do incio do tratamento aponta para a necessidade de reavaliao diagnsti-
ca.
- O teste para o HIV deve ser oferecido a todas as pacientes com diagnstico de DIP.
- Os parceiros devem ser examinados e tratados, caso tenham tido contato sexual nos 60
dias que precederam o incio dos sintomas de DIP. O tratamento contra C trachomatis e
a N gonorrhoeae deve ser institudo, independente do patgeno isolado na parceira.
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Condiloma acuminado
Caractersticas clnicas
- Verruga genital
- Papulose genital
Diagnstico
Figura 1 Verrugas HPV induzidas em criana. (Foto arquivo pessoal Prof. Paulo Giraldo)
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Tratamento
Verrugas vulvares
- Remoo cirrgica
- Laser
- Imiquimod 5%: Aplicao ao deitar 3 (trs) vezes por semana por at 16 semanas.
A rea em que foi aplicado deve ser lavada com gua e sabo 6 a 10 horas aps a
aplicao. Uso em grvidas no recomendado.
- Podofilox 0,5% soluo ou gel: aplicao 2 (duas) vezes ao dia por 3 (trs) dias, com
quatro dias de repouso. O ciclo pode ser repetido por at 4 (quatro) vezes, se necessrio.
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Volume do medicamento < 0,5 ml e a rea aplicada < 10 cm2. O especialista deve fazer
o tratamento inicial para orientar a paciente. Uso em grvidas no recomendado.
- Remoo cirrgica, por cirurgia de alta frequncia e por laser apenas em situaes
especiais e realizadas por mos habilitadas.
Verrugas cervicais
Para os casos de verrugas cervicais, leso intraepitelial escamosa de alto grau deve
ser excluda antes do tratamento. Opes teraputicas: tratamento destrutivo (ver
leses subclnicas), cirurgia de alta frequncia e laser.
As pacientes imunodeprimidas tendem a ter mais persistncia das leses com respostas
teraputicas mais pobres. Uma boa opo o imiquimod, embora no haja estudos
robustos demonstrando eficcia nestes casos, experincias pequenas tm demonstrado
boas respostas e pouco efeito colateral.
Gestantes e Nutrizes
Parceiros
Por ser uma doena sexualmente transmissvel os parceiros devem ser encaminhados
para exames com especialistas para identificao de leses genitais.
Ateno:
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- Pacientes com menos que 10 verrugas genitais, cobrindo uma rea de 0,5 a 1 cm2
respondem a maioria das modalidades de tratamento.
- A modalidade teraputica deve ser mudada se no h melhora aps trs cursos de uma
terapia ou se no h cura macroscpica aps seis cursos.
Preveno
Leses subclnicas
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Diagnstico
Observaes:
Colposcopia:
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Laboratrio
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Ateno: Casos com dificuldade diagnstica podero ser auxiliados por biologia
molecular (DNA-HPV) e imunohistoqumica (p16INK4a e Ki-67).
O diagnstico definitivo deve ser dado por bipsia. A histopatologia das leses vulvares
pode ser de condiloma, neoplasia intraepitelial vulvar graus 1, 2 e 3 (VIN 1, VIN
2, VIN 3) e carcinoma. Na vagina os diagnsticos podem ser condiloma, neoplasia
intraepitelial vaginal graus 1, 2, e 3 (VAIN 1, VAIN 2, VAIN 3) e carcinoma.
Tratamento
Opes:
- Observao
- Exciso simples da leso
- Laser de CO2
- Exciso ampla
- 5-fluorouracil
- Vulvectomia
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- Exciso local
- 5-fluorouracil
- Laser de CO2
- Criocirurgia
- Eletrocoagulao
- Procedimentos cirrgicos (modalidades de vaginectomia)
Leses cervicais
HPV / NIC 1
Tcnicas destrutivas
- Criocirurgia
- Eletrocoagulao
- Vaporizao a laser
- cido tricloroactico 80-90%
NIC 2/3
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Critrios de Cura
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LCERAS GENITAIS
Herpes genital
Caractersticas clnicas
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Primo-infeco e recidivas:
A primeira infeco pode ser muito agressiva e longa, porque no houve tempo
ainda para resposta imunolgica. J as recidivas costumam ser menos graves, dada a
presena de anticorpos capazes de tornar a doena autolimitada, mas permanece o risco
de recidivas.
Sintomas
Hiperemia aparece alguns dias aps e depois evoluem para vesculas agrupadas, que,
depois, se rompem formando exulcerao dolorosa seguida de cicatrizao. O vrus
migra pela raiz nervosa at alojar-se num gnglio neural, onde permanece quiescente
at a recidiva seguinte.
Diagnstico
Tratamento
No existe ainda tratamento eficaz quanto a cura da doena. O tratamento tem por
objetivo diminuir as manifestaes da doena ou aumentar o intervalo entre as crises.
Inibem a sntese de DNA, possuem ao na fase aguda e no atuam na latente.
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Womens
Womens Health,
Health, 2008
2008
Obs: Valaciclovir pode provocar microangiopatia em pacientes com AIDS.
LUIZA MENEZES
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HERPES GENITAL
TRATAMENTO NA GESTANTE
Tabela 2: Tratamento do herpes genital na gestao
Indicao Aciclovir
Womens
Womens Health,
Health, 2009
2009
Escolha da via de parto: deve seguir o recomendado no fluxograma 1. O perodo
LUIZA MENEZES
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Sfilis
Conceito
Agente etiolgico
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Clnica e epidemiologia
Estima-se que mais de 900 mil casos novos por ano ocorram no Brasil e no mundo
mais de 12 milhes por ano. Tem perodo de incubao de 21 a 30 dias, aps contato
infectante. Porm, pode variar de 10 a 90 dias, dependendo do nmero e virulncia de
bactrias infectantes e da resposta imunolgica do hospedeiro.
Manifestaes clnicas
- cancro duro ou cancro de inoculao leso nica (podendo ser mltipla em raros
casos), com bordas endurecidas pelo processo inflamatrio linfoplasmocitario. mais
comum ser visvel no homem, no sulco balanoprepucial, que na mulher. O cancro duro,
se no for tratado, pode persistir por 30 a 90 dias, involuindo espontaneamente. Na
mulher muito raramente se observa leso em vulva. Tempo: 21 a 30 dias:
Sfilis latente:
Ocorre entre 1 a 2 anos aps o contgio. conhecida como fase de silncio clnico
permitindo o diagnstico apenas atravs dos exames sorolgicos.
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Sfilis tardia:
Pode ter incio j no final da fase latente ou estender-se por vrios anos. Suas
manifestaes clnicas so divididas em:
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Siflides e outras
Sfilis Recente
Latente Precoce
Latente Tardia
Sfilis Tardia
Diagnstico laboratorial
O VDRL pode dar falso positivo em ttulos baixos devido a reaes cruzadas e falsos
negativos, principalmente na fase primria e na latente tardia. O mesmo pode ocorrer
com exames treponmicos, porm, com menor frequncia.
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Complicaes
Sfilis congnita recente e tardia: Sfilis congnita uma doena-sentinela para o sistema
de sade. Quando ocorre reflete erros grosseiros neste sistema, alm de avaliar a qua-
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lidade do pr-natal.
Observaes: A OMS estabelece que no devam existir mais de um caso para cada mil
nascidos vivos. No Brasil, de acordo com o Programa Nacional de DST e AIDS (PN-
DST/AIDS), a mdia nacional em maternidades pblicas de dezesseis casos em cada
mil nascidos vivos.
Sabe-se que pelo menos 40% dos conceptos de mes com sfilis no tratada durante a
gestao tero graves problemas ou sero levados a bito. Portanto, uma gestante com
sfilis ou com suspeita de sfilis deve ser encarada como uma urgncia mdica.
A norma tcnica que caracteriza um caso de sfilis congnita pode ser recuperada em
http://www.uff.br/dst/revista 17-1-2005/ resumos de teses - informe-carta.pdf (Jornal
Brasileiro de DST. 2005;17(1):79-80).
- Tratamento incompleto ou no adequado para a fase clnica, mesmo que feito com
penicilina;
Diagnstico diferencial
Herpes simples, cancro mole, cancro misto de Rollet (cancro duro + cancro
mole), donovanose, farmacodermias, viroses exantemticas, fissuras e ulceraes
traumticas.
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Observaes:
- A gestante deve efetuar pelo menos dois testes sorolgicos, um na primeira visita e
outro na 34-36 semana. Ocorrendo leso genital deve-se investigar rapidamente.
- A sorologia pode permanecer reatora em ttulos baixos (1:4) por toda a vida, mesmo
aps tratamento correto.
- Embora a azitromicina possa ser usada na mulher grvida deve-se ter em mente que
esta droga no atravessa a barreira placentria. Portanto, ao nascer a criana dever
ser obrigatoriamente avaliada e tratada. Assim, a penicilina continua sendo a primeira
opo. Sua substituio deve ser analisada com extremo cuidado.
Cancro mole
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concomitantemente.
Caractersticas clnicas
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Diagnstico diferencial
lceras genitais esto presentes em DST como sfilis, cancro, herpes genital,
donovanose, linfogranuloma venreo e outras doenas no DST como a sndrome de
Behet, pnfigo, doena de Crohn e, lquen erosivo plano.
Diagnstico
A avaliao do paciente com lcera genital inclui a sorologia para sfilis e exame
em campo escuro ou a imunofluorescncia direta para o T. pallidum, cultura ou teste
antignico para HSV e ainda, a cultura para H. ducreyi.
A testagem para HIV dever ser feita rotineiramente em pacientes com lcera genital.
O exame bacterioscpico deve ser feito aps limpeza da leso com soro fisiolgico,
coletando-se, com ala de platina ou esptula, exsudato purulento do fundo da leso,
preferencialmente sob as bordas. A positividade ocorre em 50% dos casos. sempre boa
norma a pesquisa de T. Pallidum. Quando o bubo estiver presente, pode-se puncion-
lo e proceder ao esfregao. Observam-se, mais intensamente nas extremidades,
bacilos Gram-negativos intracelulares, geralmente aparecendo em cadeias paralelas,
acompanhados de cocos Gram positivos (fenmeno de satelitismo).
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Tratamento
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- Doxiciclina 100 mg, VO, de12/12 horas, por 10 dias ou at a cura clnica (contra-
indicado para gestantes, nutrizes); ou
- Ciprofloxacina 500mg, VO, 12/12 horas por 3 dias (contra-indicado para gestantes,
nutrizes e menores de 18 anos); ou
Linfogranuloma venreo
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Caractersticas clnicas
Diagnstico
Alm do quadro clnico que muitas vezes apresenta-se de forma incaracterstica, existem
alguns exames complementares que podero ajudar na propedutica diagnstica.
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- Cultura com clulas de McCoy: a mais utilizada, tornando-se positiva em trs dias.
Tratamento
Deve ter incio precoce, antes mesmo da confirmao laboratorial, a fim de minimizar
eventuais sequelas. As tetraciclinas e a azitromicina so a medicao de escolha e devem
ser empregadas salvo contraindicaes (gravidez, infncia e intolerncia ou alergia).
Outros esquemas teraputicos tambm so eficazes, como indicamos a seguir:
Cirurgia
Os linfonodos apresentando flutuao devem ser aspirados com agulha grossa, e nunca
drenados ou excisados, pois, alm de retardarem a cicatrizao, estes dois ltimos
procedimentos podem disseminar a doena e propiciar o aparecimento de elefantase.
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Donovanose
Conceito e agente etiolgico
Caractersticas clnicas
Diagnstico
Tratamento
1 - Doxiciclina 100 mg, via oral, de 12 em 12 horas, por pelo menos 3 semanas e at
que as leses tenham curado completamente.
2 - Alternativas:
A - Azitromicina 1g, via oral, uma vez por semana, por pelo menos 3 semanas
e at que as leses tenham curado completamente.
C - Eritromicina base 500 mg, via oral, de 6 em 6 horas, por pelo menos 3
semanas e at que as leses tenham curado completamente.
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VULVOVAGINITES
Vaginose bacteriana
Caractersticas clnicas
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Diagnstico
- Presena de Clue Cells (clulas epiteliais recobertas por cocobacilos Gram lbeis)
ao exame bacterioscpico.
Critrios de Nugent
Escore: Normal: 0 a 3
Flora indefinida: 4 a 6
Vaginose Bacteriana: 7 a 10
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1 +++ + + ou + +
2 ++ ++ + + + ou + + + +
3 + +++
4 neg ++++
neg = ausente ; + = < 1/ campo ; + + = 1-4 ; + + + = 5-30 ; + + + + = 30 ou mais
VB = score > 7 ; Intermedirio = score 4-6 ; Normal = score 0-3
Exame bacterioscpico
Observaes
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Tratamento
- Clindamicina 300 mg via oral, 2x/d por 7 dias ou vaginal (creme 2%), uma vez
noite, por 7 dias.
- Tianfenicol - 2,5g dose nica (p granulado) via oral. Repetir aps uma semana.
Obs: Casos recorrentes de VB- considerar o uso de acidificantes vaginais por tempos
prolongados como adjuvantes ao tratamento clssico.
Gestantes
Nutrizes
- Metronidazol Gel a 0,75%, 1 aplicador vaginal (5g), 1 vez ao dia, por 7 dias;
ou
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Parceiros
VB Recorrente e/ou Corrimento: branco - Clindamicina 300 mg via oral 2x/d por
com Mobiluncus acinzentado
7 d ou vaginal (creme 2%), uma vez
Flora vaginal tipo 3, pH 4,5.
noite, durante 7d
Teste de Whiff : +
- Tianfenicol 2,5 g, via oral dose
Clue cells: +
nica. Repetir em 1 semana
Candidase vulvovaginal
Candidase vulvovaginal corresponde a uma das mais frequentes afeces do trato re-
produtivo. Estima-se que 75% das mulheres tero pelo menos um episdio de infeco
sintomtica do trato genital inferior por espcies de Candida sp, 40-50% destas desen-
volvero um segundo episdio e 5% apresentaro recorrncias (definidas como 4 ou
mais episdios confirmados clinica e laboratorialmente no perodo de 12 meses).
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Candida albicans est presente em aproximadamente 80-90% dos casos, Candida gla-
brata em 5-10%, Candida tropicalis em 5%. Espcies como Candida krusei, Candida
parapsilosis, Candida guilleimondii tem sido raramente identificadas. A predominn-
cia da Candida albicans provavelmente se deve a sua capacidade dimrfica, ou seja,
capacidade de variar da forma de esporos para hifas (mais invasivas), o que no ocorre
com as outras espcies.
Caractersticas clnicas
Ao exame ginecolgico podem ser encontrados: eritema e/ou edema e/ou fissuras na
vulva, dependo da intensidade do quadro. Ao exame especular caracteristicamente
observa-se a presena de contedo vaginal aumentado, em placas aderidas s paredes
vaginais e ao colo uterino (aspecto de leite coalhado). Embora este seja o achado
mais comum, pode observar-se ainda presena de contedo esbranquiado fluido. A
medida do pH vaginal, de fcil realizao, em geral encontra-se abaixo de 4.5.
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Diagnstico
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Tratamento
- Clotrimazol - vulos de 100 mg - uma aplicao vaginal duas vezes ao dia durante 3
dias ou uma aplicao ao deitar durante 7 dias.
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Tricomonase vaginal
Caractersticas Clnicas
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Diagnstico
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Tratamento da no grvida
O CDC prope:
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Tratamento da gestante
- Metronizadol 2g VO DU
Observaes
Para alvio dos sintomas, pode-se associar o tratamento tpico com Metronidazol Gel
a 0,75%, 1 aplicador vaginal (5g), 1 vez ao dia, por 7 dias.
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O tratamento tpico indicado nos casos de intolerncia aos medicamentos via oral, e
nos casos de alcoolatria.
A tricomonase vaginal pode alterar a classe da citologia onctica. Por isso, nos casos
em que houver alteraes morfolgicas celulares, estas podem estar associadas
tricomonase. Nestes casos deve-se realizar o tratamento e repetir a citologia aps 2 a 3
meses, para avaliar se h persistncia dessas alteraes.
Portadora do HIV
Pacientes infectadas pelo HIV devem ser tratadas com os esquemas acima referidos.
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RUBOLA
Conceito e epidemiologia
Doena desencadeada por um RNA vrus da famlia togavrus. Foi a primeira doena
na qual se identificou a transmisso congnita. O nico reservatrio da doena o
homem, o que possibilita a erradicao.
Antes da introduo dos programas de vacinao, ela era endmica em todo o mundo,
com epidemias ocorrendo a cada 4 ou 7 anos. Em pases com programas de vacinao
eficientes, ela tem se tornado muito rara, tendo sido recentemente erradicada nos
Estados Unidos e na Escandinvia.
Ela uma doena de leve gravidade em crianas, mas pode ser grave em adultos.
Tem um perodo de incubao ao redor de 14 dias, antes do aparecimento de um rash
maculopapular caracterstico, que acomete primeiro a face e posteriormente se espalha
para tronco e membros. Linfadenopatia pode estar presente antes do rash e persistir
por 10 a 15dias. Adultos podem apresentar um quadro prodrmico de febre, mal estar,
cefalia, tosse e conjuntivite; at 25% das infeces podem ser assintomticas. A
viremia ocorre 7 dias antes do aparecimento do rash at 7 a 10 dias aps, sendo o
perodo de maior infectividade.
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3000 casos).
Infeco congnita
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<11 10 90 9 100 90
11-12 6 67 4 50 33
13-14 18 67 12 17 11
15-16 36 47 14 50 24
17-18 33 39 10
19-22 59 34 53
23-26 32 25
27-30 31 35
31-36 25 60
>36 8 100
Fonte: Miller e cols. Lancet 2:781, 1982.
Resumo de risco
< 11 semanas 90
11 12 33
13 14 11
15 16 24
1 trimestre 69
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Diagnstico
Sugere-se que, frente a um IgM positivo em uma gestante, seja colhida uma nova amostra
e enviada a um laboratrio de referncia com mais experincia, a fim de se realizar
uma tcnica de IgM com mais especificidade e a testagem de avidez de anticorpos de
classe IgG. Outra tcnica possvel a utilizao da deteco da glicoprotena E2, que
est ausente nas infeces recentes. Assim, a confirmao de uma infeco recente por
rubola identificaria uma IgM mais especfica positiva, uma baixa avidez de anticorpos
de classe IgG (inferior a 0,3) e a ausncia da glicoprotena E2. Mesmo com a utilizao
dessas tcnicas associadas, em mais de 10% dos casos no se conseguir determinar se
houve uma infeco recente ou no.
Frente a uma gestante com deteco de sorologia com IgM positivo, devermos
realizar aconselhamento dos riscos a depender da possvel idade gestacional e, se
desejo da famlia, realizar investigao da infeco fetal. Como menos de 30% dos
fetos acometidos produziro IgM especfica no ambiente intrauterino, o teste mais
aconselhado para confirmao da infeco fetal a realizao do PCR (polimerase
chain reaction) especfico para rubola, que apresenta 100% de sensibilidade, podendo
ser realizado em amostras de sangue fetal ou de lquido amnitico. Parece ser ideal um
intervalo de 6 semanas aps a possvel infeco materna para deteco de PCR e a
deteco de IgM parece apresentar melhores resultados se executada aps a 22 semana
de gestao.
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Tratamento
No existe tratamento possvel para a infeco materna e nenhuma droga antiviral reduz
o risco da transmisso vertical. A utilizao de imunoglobulina hiperimune logo aps
a exposio de risco poderia reduzir a viremia e os danos subsequentes. Entretanto, a
infeco fetal parece no ser reduzida por essa medida.
As primeiras vacinas comearam a ser produzidas em 1965 aps uma grande epidemia
nos EUA e Europa em 1960. So vacinas produzidas a partir de vrus vivo atenuado.
No Brasil existe uma diferena muito grande entre regies, existindo dificuldade para
se avaliar os esquemas de vacinao, pois no existem dados prvios (srie histrica).
Os dados ainda so elevados, pois a disponibilidade pblica da vacina e as campanhas
so recentes. As epidemias geralmente ocorrem pelo acmulo de indivduos suscetveis
pela falha vacinal mais migrao. Os dados de 1999 so de 521 casos/ ano, SRC de
7,12/ano e 14,7 gestantes/ano com a doena. Tambm se tem observado um desloca-
mento para faixas etrias maiores, pois a obrigatoriedade de vacinao no primeiro
ano de vida.
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quais quase 6500 gestantes. Destas gestantes em mais de 500 foi confirmada rubola
vacinal e suas crianas foram seguidas at 2 anos de vida. No houve registro de
sndrome da rubola congnita e a ocorrncia de abortos foi similar a da populao
geral, confirmando que a exposio inadvertida vacina durante a gravidez no parece
trazer as mesmas consequncias que a infeco selvagem.
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Diagnstico
- ELISA
- confirmatrios
- testes rpidos
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Anti-HCV Repetir
anualmente em
pessoas com
Exposio
VDRL Repetir
anualmente em
pessoas
sexualmente
ativas
Imunizaes
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Este aconselhamento deve ser integrado assistncia destas mulheres. Podemos assim
atuar precocemente na reduo da carga viral, na melhora das condies imunolgicas,
conhecer o status sorolgico das mulheres frente s principais doenas infecciosas
transmissveis (DST) durante o ciclo gravdico puerperal e realizar o diagnstico e o
tratamento das DST. Com o planejamento e acompanhamento adequados, possvel
a mulher soropositiva para o HIV ter uma gestao segura, com menor risco de
transmisso vertical do vrus.
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frequente que o diagnstico da infeco pelo HIV em mulheres seja feito durante
a gestao, em funo dos exames solicitados durante o pr-natal. importante
incentivar a gestante a compartilhar com seu o parceiro seu estado sorolgico para
o HIV, e encoraj-lo a realizar o teste anti-HIV, alm de outras sorologias (ex: sfilis,
hepatites B e C).
- Administrar vacinas para hepatite B, para o pneumococo e para o ttano (ou os seus
reforos quando indicados).
- Informar a mulher sobre o risco de transmisso vertical do HIV e das medidas adotadas
para preveni-la. Se estiver utilizando antirretrovirais, sua carga viral deve estar estvel
e em nveis indetectveis antes da gestao.
- Os casais soro concordantes e soro discordantes que desejem ter filhos devem ser
acompanhados por profissionais experientes em uma equipe multiprofissional e, aps
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- importante que o profissional tenha em mente que a deciso sobre gestar ou no,
cabe paciente. papel do ginecologista orient-la e, juntamente com o infectologista,
prepar-la para enfrentar a gestao nas melhores condies clnicas possveis. Opinies
pessoais do profissional devem ser postas de lado, evitando assim que a mulher, ao se
sentir julgada e no apoiada, abandone o tratamento.
Anticoncepcionais Hormonais:
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DIU
Podem ser indicados para aqueles que desejam um mtodo definitivo, utilizando-
se os mesmos critrios empregados para os indivduos soronegativos para o HIV.
Pacientes com imunossupresso devem ter procedimentos contraceptivos cirrgicos
postergados.
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No caso do parceiro com situao sorolgica desconhecida para a infeco pelo HIV,
aproveitar a oportunidade para aconselhamento e testagem do mesmo.
Gestao e HIV
A solicitao de exame Elisa para HIV deve ocorrer na primeira consulta pr-natal,
para todas as gestantes. A mulher deve ser esclarecida sobre a importncia da testagem
para HIV e sfilis na gestao, podendo, assim, decidir informada e livremente sobre a
realizao dos testes.
Aconselhamento ps-teste
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nas 4 semanas que antecederam a realizao do teste, indicando retorno para nova
testagem aps 30 dias, ressaltando a necessidade de adotar as medidas de preveno,
especialmente naquelas pacientes em que situaes de maior risco.
Consultas iniciais
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Primeira consulta:
- identificar alguma condio que exija interveno imediata, como sinais e sintomas
sugestivos de manifestaes oportunistas;
- explicar o significado da infeco pelo HIV e sua evoluo, esclarecendo sobre o risco
de transmisso vertical e enfatizando a elevada eficcia das medidas de preveno da
transmisso vertical;
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- Disponibilizar preservativos;
- Contagem de Linfcitos T-CD4 (Na primeira consulta e repetir pelo menos entre 4-6
semanas aps incio de TARV e a partir da 34 semana);
- Carga Viral (CV) (Na primeira consulta e repetir aps 4-6 semanas de incio da TARV
e a partir da 34 semana- caso CV detectvel, repetir o exame e reforar a adeso). A
repetio da CV a partir da 34 semana, auxilia na definio da via de parto. OBS: a CV
o fator mais fortemente associado ao risco de transmisso vertical do HIV e auxilia
na definio da via de parto, com taxas de transmisso so inferiores a 1% em gestantes
em uso de ARV com CV <1.000 cpias/ml;
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- Sorologia para Toxoplasmose (IgM,IgG) (trimestral caso o exame inicial for negativo;
- PPD (Reao de Mantoux) - Resultado reator forte (> 5 mm): realizar a investigao
de tuberculose ativa e se for negativa, indicar a profilaxia com isoniazida associado
piridoxina;
Imunizaes
Idealmente esta gestante deve estar sempre sendo vista tambm por infectologista ou
clnico experiente no manejo de pessoas HIV+. Todas as gestantes infectadas pelo HIV
devem receber TARV com associao de trs antirretrovirais independente da situao
virolgica, clnica ou imunolgica.
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O esquema deve ser iniciado imediatamente quando na presena de qualquer fator que
leve a disfuno placentria e maior risco de TV (ex: sfilis; uso de drogas; infeco
aguda por citomegalovrus e/ou toxoplasmose).
- gestantes sintomticas, ou
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No caso de gestantes assintomticas com contagem de LT-CD4+ entre 200 e 350 clulas/
mm3 o tratamento poder ser postergado na dependncia da idade gestacional e da
contagem de CD4+. Quanto mais prxima de 200 clulas/mm3 estiver a contagem
de LT-CD4+ +, maior ser a necessidade de incio precoce da terapia, devido ao
maior risco de progresso da doena.
Lembrar que nestas mulheres o tratamento deve ser mantido aps o parto.
Esquema antirretroviral
Deve ser utilizado esquema ARV composto por trs antirretrovirais de duas classes
diferentes, seja com indicao de profilaxia ou de tratamento.
Observaes:
- Recomenda-se evitar o uso de AZT em casos de anemia (Hb < 8,0 g/dl) e/ou
neutropenia (neutrfilos < 1000 clulas/ mm3), com monitoramento mais frequente
caso a hemoglobina seja inferior a 10 g/dl;
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Gestantes com esquemas eficazes e seguros devem ter seu regime mantido durante a
gestao.
b) Gestante em uso de TARV com carga viral detectvel ou que possuam qualquer
critrio de falha teraputica;
Durante o seguimento da gestante infectada pelo HIV, devem ser realizados pelo
menos trs exames de CV: na primeira consulta do pr-natal para medir a viremia; 4-8
semanas aps a introduo do ARV para avaliar a resposta ao tratamento; a partir da
34 semana, para indicao da via de parto. Caso a CV no tenha sido reduzida em pelo
menos 1 log (ou 90%) em 4-8 semanas aps o incio da terapia ou for maior que 10.000
cpias, verificar a adeso e o uso correto das medicaes e considerar a realizao de
genotipagem, o que pode indicar troca do esquema.
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venosa da zidovudina (AZT). A nica droga que deve ser suspensa at 12 horas antes
do incio do AZT intravenoso o d4T (Estavudina);
Na cesrea eletiva
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semana).
No parto vaginal
2. Evitar que as parturientes permaneam com bolsa rota por tempo prolongado, visto
que a taxa de TV aumenta progressivamente aps 4 horas de bolsa rota. O uso de
frmacos que aumentam a atividade uterina no est contraindicado, mas deve ser
utilizado, segundo os padres de segurana j conhecidos.
5. Parto instrumentalizado deve ser evitado, mas quando indicado, o frceps deve ser
preferido ao do vcuo extrator.
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Os testes rpidos devem ser realizados na admisso para o parto e, em ltimo caso, no
puerprio, nas seguintes situaes:
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- Idade gestacional >34 semanas iniciar AZT EV e decidir via de parto conforme
parmetros obsttricos (colo uterino, presena de contraes) e da CV. Se colo
desfavorvel e ausncia de contraes uterinas - considerar parto por cesrea, evitando
indues prolongadas; se colo favorvel e CV<1.000 cpias/ml, a via de parto pode ser
vaginal. Pode-se utilizar ocitocina para acelerar o TP.
Hemorragia ps-parto
Polihidrmnio
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HEPATITE B (HB)
A Hepatite B uma doena infecciosa de etiologia viral. O vrus causador desta infec-
o um DNA vrus da famlia dos Hepadnavrus designado pela letra B (HBV).
Prevalncia
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Destaca-se que a faixa etria de exposio um fator crucial para eliminao do vrus
e resoluo da infeco:
Caractersticas clnicas
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Ativa: caracterizada por necrose heptica, que pode evoluir para cirrose hep-
tica ou para cncer.
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Diagnstico laboratorial
a) Antgenos:
b) Anticorpos:
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Tratamento
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tem aos valores normais. Em mdia, este perodo dura quatro semanas. No h res-
trio de alimentos no perodo de doena. aconselhvel abster-se da ingesto de
bebidas alcolicas.
Os pacientes com hepatite causada pelo HBV podero evoluir para estado crnico e
devero ser acompanhados com pesquisa de marcadores sorolgicos (HBsAg e Anti-
HBs) por um perodo mnimo de 6 a 12 meses.
Aqueles casos definidos como crnicos, pela complexidade do tratamento, devero ser
encaminhados para servios de atendimento mdico especializados.
No existe tratamento especfico para a maioria das hepatites virais agudas, mas existe
tratamento para as hepatites virais crnicas. O tratamento da hepatite B crnica visa
suprimir a replicao viral e reduzir a leso heptica, prevenindo a evoluo para
cirrose e hepatocarcinoma. Os objetivos do tratamento so:
interferon-alfa-1b;
lamivudina;
adefovir dipivoxil;
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HBV.
Durante a gestao:
e) Consulta pr-natal: aps a alta a paciente deve ser seguida com intervalos
condizentes com a idade gestacional e evoluo da infeco. Recomenda-se uso de
preservativo at conhecimento do estado sorolgico do parceiro.
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Durante a gestao
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amniocentese.
Durante o parto
Amamentao: como regra geral a purpera poder amamentar seu filho sem aumentar
o risco de TV. A amamentao deve ser iniciada aps o RN receber a imunoglobulina
e a 1 dose de vacina.
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e a vacina regular para HBV, que deve ser completada com as demais doses conforme
as recomendaes padro. Essa abordagem tem eficcia em reduzir o risco de trans-
misso perinatal do vrus B em aproximadamente 95% dos casos, mas menos eficaz
entre as mes que possuem HBeAg positivo ou que apresentam cargas virais elevadas.
Um nvel srico de carga viral materna superior a 107 IU/mL est associado a um fra-
casso na imunoprofilaxia que pode variar de 5 a 10%. A reduo da viremia durante o
ltimo ms de gestao em mulheres com HBsAg positivo e carga viral elevada pode
ser uma medida eficaz e segura para reduzir o risco de fracasso da imunoprofilaxia no
recm-nascido.
Existem duas estratgias distintas para reduzir a carga viral nessas grvidas:
A lamivudina foi o nico antiviral estudado para terapia especfica. Quando ela foi
administrada nas ltimas 4 semanas de gestao se mostrou capaz de reduzir uma vi-
remia acentuada. Van Zonneveld e colaboradores trataram oito gestantes com viremia
elevada (>1,2 x 109 IU/mL) com 150 mg de lamivudina por dia durante o ltimo ms de
gestao. O grupo controle era composto por 24 crianas nascidas de outras mes com
HBsAg positivo e carga viral semelhante. Todas as crianas receberam imunizao
ativa e passiva ao nascimento (com vacina para HBV e imunoglobulina, respectiva-
mente) e foram acompanhadas por um perodo de 12 meses. Sete das oito mes tratadas
com lamivudina apresentaram uma reduo de sua carga viral. Em apenas uma das
oito crianas (12,5%) nascidas das mes que receberam esta medicao, o HBsAg e o
DNA-HBV permaneceu positivo aos 12 meses de idade; as demais crianas apresenta-
ram soroconverso para anti-HBs. Entre o grupo controle que no recebeu tratamento,
a transmisso perinatal ocorreu em 7 das 25 crianas (28%).
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A taxa de infeco neonatal pelo vrus B da hepatite foi significativamente menor entre
os recm-nascidos de mes que recebiam HBIG (16%) ou lamivudina (16%) do que
entre aqueles cujas mes pertenciam ao grupo controle (33%; P < 0,05). No houve
diferena significativa entre os grupos que recebiam HBIG ou medicao antiviral (P >
0,05). No foi constatado nenhum efeito colateral entre as gestantes ou seus filhos.
O uso de terapia antiviral durante a gravidez para reduzir a carga viral e o risco de
transmisso do HBV ao recm-nascido uma estratgia razovel. Contudo, esta medi-
da teraputica deve ser avaliada em um grande ensaio clnico controlado que compare
a eficcia dos agentes antivirais e HBIG em reduzir a transmisso da infeco pelo
vrus B.
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sobre o que deve ser feito, devendo-se analisar as possibilidades caso a caso.
Preveno da HB
Imunogenicidade e eficcia
Nestes casos o teste sorolgico deve ser realizado um a trs meses aps completar o
esquema vacinal e os ttulos de anti-HBsAg considerados protetores so superiores a
10 mUI/ml.
Aps trs doses intramusculares da vacina contra hepatite B, mais de 90% dos adultos
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Profissionais que tenham interrompido o esquema vacinal aps a 1 dose, devero re-
alizar a 2 dose logo que possvel e a 3 dose dever ser indicada com um intervalo de
pelo menos 2 meses da dose anterior. Profissionais de sade que tenham interrompido
o esquema vacinal aps a 2 dose devero realizar a 3 dose da vacina to logo seja pos-
svel. Para profissionais de sade com esquema vacinal incompleto, est recomendada
a realizao de teste sorolgico (anti-HBs) aps a vacinao (1 a 6 meses aps ltima
dose) para confirmao da presena de anticorpos protetores.
Gamaglobulina hiperimune
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Paciente fonte
Profissional HBsAg positivo HbsAg HbsAg desconhecido ou
exposto negativo
No testado *
No Vacinado HBIG e Iniciar vacinao Iniciar vacinao
Iniciar vacinao
Previamente Nenhuma medida especfica Nenhuma Nenhuma medida especfica
vacinado com medida
resposta vacinal especfica
conhecida e
1
adequada
Previamente HBIG e Nenhuma Se fonte de alto risco4, tratar
vacinado sem medida como se fonte HBsAg positivo
resposta vacinal 1 dose da vacina contra hepatite especfica
B2 ou HBIG (2x)3
Resposta vacinal Testar o profissional de sade: Nenhuma Testar o profissional de sade:
desconhecida Se resposta vacinal adequada: medida Se resposta vacinal adequada:
nenhuma medida especfica especfica nenhuma medida especfica
Se resposta vacinal inadequada: Se resposta vacinal inadequada:
HBIG e 1 dose da vacina contra aplicar 1 dose da vacina contra
hepatite B 2 ou HBIG (2x) 3 hepatite B 2 ou HBIG (2x) 3
Acompanhamento sorolgico
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GBS a causa mais comum de infeco com risco de vida para o neonato, com alta
morbidade e mortalidade. O uso do consenso para preveno de doena perinatal por
GBS levou a diminuio importante na incidncia desta doena nos primeiros 7 dias
de vida.
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Uma cultura positiva significa que a gestante portadora de GBS - e no que ela ou seu
concepto ficaro doentes. No devem ser dados antibiticos orais antes do parto para
as mes colonizadas porque, neste momento, antibiticos no so capazes de previnir
a doena por GBS no recm-nascido. Uma exceo quando GBS detectado na
urina. Neste caso, a me deve ser tratada no momento do diagnstico. Conhecer as
portadoras de GBS na vagina ou no reto importante no momento do parto - quando
os antibiticos so efetivos na preveno da transmisso.
Antibioticoprofilaxia:
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A antibioticoprofilaxia intraparto
Como alternativa pode ser usada a ampicilina na dose de 2,0 gramas endovenoso
como dose de ataque seguida de 1,0 grama endovenoso a cada 4 horas. No caso de
pacientes alrgicas a penicilina deve-se usar eritromicina ou clindamicina, dependendo
da sensibilidade do EGB na cultura, pois existem relatos de resistncia desta bactria
a estes antimicrobianos. O uso de vancomicina est reservado as pacientes alrgicas
penicilina e cuja cultura mostrou resistncia a eritromicina e a clindamicina.
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CITOMEGALOVRUS
Conceito e etiologia
- saliva
- urina
- leite materno
- sangue
- secrees vaginais
- smen
Tambm pode ocorrer atravs do contato indireto com materiais inertes contaminados
(brinquedos, etc) ou ainda por transfuso de sangue ou transplantes.
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Vrios fatores esto associados presena da infeco por CMV; entre eles: baixo nvel
socioeconmico, raa no branca, idade inferior a 30 anos, menor nvel educacional e
contato prximo com crianas.
Fisiopatogenia
Aps o contato com o vrus, indivduos suscetveis apresentaro replicao viral epitelial
na rea de inoculao e, aps alcanar a circulao sistmica, ele pode se replicar e ser
excretado em diversos fluidos corporais. A maioria dos indivduos imunocompetentes
no ir manifestar quadro clnico associado infeco pelo CMV. Mais frequentemente,
a infeco primria pelo CMV que resulta em quadros sintomticos ocorrer em
imunodeprimidos.
INFECO MATERNA
O risco de infeco fetal maior na primo infeco materna e se essa ocorrer nas
primeiras 20 semanas de gestao. Aparentemente a infeco materna recorrente
apresenta menor severidade para o feto com pequeno risco de sequelas.
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INFECO CONGNITA
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Diagnstico laboratorial
- Fixao de complemento
- ImunofluorescnciA
- ELISA
- Immunoblot
- Cultura em fibroblasto
Outra opo para se tentar confirmar uma infeco recente a utilizao de tcnicas
de biologia molecular, o PCR (polymerase chain reaction). Como o vrus se replica
largamente nos tbulos renais e alcana elevada disseminao sangunea, a realizao
desse teste em urina e sangue maternos auxiliar a definio de existncia de viremia
ou virria, confirmando uma infeco recente.
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Tratamento
O uso de imunoglobulinas tambm uma opo de abordagem para fetos com alteraes
ecogrficas e infeco pelo CMV, por via venosa ou intra-amnitica. Entretanto o custo
da sua utilizao elevado e sero necessrios maiores estudos para avaliao de sua
real eficcia.
Rastreamento no pr-natal
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