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UpToDate en Espaol: EVALUACIN DEL

OJO ROJO (Evaluation of the red eye)


INTRODUCCIN - El "ojo rojo" es un tema de consulta frecuente.
Algunos pacientes con ojos rojos necesitan revisin y tratamiento urgente
por oftalmologa. Sin embargo, la mayora puede ser tratado por el
mdico en la atencin primara. Hay pocos datos epidemiolgicos sobre el
ojo rojo, y no existen datos basados en la evidencia que nos guen en el
manejo de estos pacientes. La conjuntivitis (alrgica o viral) es
probablemente la causa ms comn de ojo rojo, pero pueden ocurrir una
serie de condiciones ms graves.

Esta revisin de tema presentar una aproximacin para distinguir a los


pacientes con ojo rojo entre quienes deberan ser remitidos al
oftalmlogo, tales como le glaucoma de angulo estrecho, de los pacientes
que pueden ser manejados por el mdico general como una
conjuntivitis alrgica.

Tabla 1
Tabla 2

Algunas caractersticas propias de las condiciones en que se presenta el


ojo rojo son resumidas en la siguiente tabla:
Tabla 3

EVALUACIN -La medicin de la agudeza visual y los hallazgos


observados con la linterna de bolsillo son esenciales para determinar el
manejo del ojo rojo. La historia clnica y la evaluacin global del paciente
son utiles para determinar el manejo o la necesidad de referir.

Historia Clnica - Ciertas caractersticas en la anamnesis determinan la


necesidad de un examen clnico y la posible necesidad de referir el
paciente al oftalmlogo. Las siguientes preguntas deben hacerse a todos
los pacientes:
La visin est afectada? - Puede leer sin dificultad con el ojo afectado?
Los pacientes con empeoramiento de la visin requieren un examen
clnico y dependiendo de los hallazgos, requerir remisin a oftalmologa

Siente como si tuviera un cuerpo extrao en el ojo? En caso de sentirlo


Interviene esto con la habilidad para mantener el ojo abierto? La
sensacin de un cuerpo extrao es un sntoma cardinal de algn proceso
activo en la cornea. La evidencia objetiva de sensacin de cuerpo extrao,
en el cual para el paciente es imposible realizar la apertura espontanea
del ojo y mantenerlo abierto, sugiere compromiso de la cornea. Con
excepcin de una presentacin inicia de abrasin corneal o de cuerpo
extrao, estos pacientes requieren remisin urgente o emergente al
oftalmlogo. En comparacin, los pacientes con conjuntivitis alrgica o
viral o sndrome del ojo seco reportan una sensacin de picazn, aspereza
o sensacin de "arena en los ojos". Esta sensacin subjetiva de cuerpo
extrao no necesariamente sugiere compromiso de la cornea que requiera
referir.

Tiene fotofobia? - Est sensible a la luz brillante? Los pacientes con


fotofobia siempre deben ser examinados por el mdico.

Los pacientes con un proceso activo que compromete la cornea tienen


signos objetivos de fotofobia y de sensacin de cuerpo extrao. Pueden
presentarse a la consulta por sombrero, gafas de sol y probablemente se
cubran los ojos con as manos para bloquear la luz, mantener la cabeza
abajo o alejarse de artefactos luminosos o ventanas. Los pacientes con
iritis tienen signos objetivos de fotofobia pero no tienen sensacin de
cuerpo extrao.

Hubo trauma? Ha sufrido una lesin causada por alguna herramienta,


dedos, utensilios, puos u otro objeto?
Usa usted lentes de contacto? El uso de lentes en el escenario de un ojo
rojo puede incrementar la sospecha de queratitis

Hay secreciones, distintas a as lagrimas, que contina durante todo e


da? a formacin de costras por las maanas seguidas de secrecin acuosa
a lo largo del da es caracterstica de muchos procesos autolimitados como
conjuntivitis viral o alrgica, orzuelos u ojo seco. Los pacientes tienden a
interpretar las costras matutinas como pus.

La conjuntivitis bacteriana y la queratitis bacteriana causan secrecin


opaca y persistente durante el da y requiere tratamiento especfico. La
conjuntivitis bacteriana tpicamente no se asocia con reduccin de la
agudeza visual, sensacin de cuerpo extrao o fotofobia por lo que podra
ser manejada por el mdico general. La queratitis bacteriana podra o no
tener afectacin de la visin pero tpicamente causa sensacin objetiva
de cuerpo extrao y fotofobia. Requiere remisin emergente.

Observacin General - La observacin general de los pacientes puede


orientar en cuanto a si el problema es probable que sea benigno y tratable
inicialmente por el mdico general o si requiere remisin. El informe
subjetivo de los sntomas y el umbral para los sntomas vara entre
individuos.

Las afecciones del prpado y la conjuntiva no causa sensacin de cuerpo


extrao objetivo o fotofobia. El paciente estar sentado en la sala de
examinacin con ambos ojos abiertos y sin afectacin de la iluminacin
ambiental. Los pacientes con conjuntivitis viral o alrgica podran tener
rinorrea y linfadenopata u otros sntomas de tracto respiratorio superior.

En comparacin, los pacientes que sufren de queratitis infecciosa, iritis o


glaucoma de angulo estrecho es probable que tengan signos que sealen
un problema ms grave. Todas estas entidades requieren consulta
oftalmolgica.
Examen Oftalmolgico

Medicin de la agudeza visual - La agudeza visual debe ser documentada


en todo paciente que consulta por un problema ocular. Cada ojo debe ser
examinado de forma separada. La carta de Snellen es el gold standard;
sin embargo, la evaluacin requiere usar la carta de Snellen a 20 pies lo
que puede dificultar su realizacin; el uso de la correccin estenopica
puede ser til en estos casos.

Una alterativa en el triaje es a medicin de la agudeza visual cercana.


Permita que el paciente utilice su forma de corregir para la lectura habitual
y si es posible mantenga una tarjeta, libro, peridico o revista a una
distancia cmoda. No es importante determinar exactamente si la visin
es 20/30 o 20/40 en 12 o 14 pulgadas, pero si documentar la agudeza
visual a grandes rasgos entre: Visin de lectura (letras pequeas versus
grandes) de la visin de la visin solo de movimientos de las manos o
cuentadedos o de la percepcin de la luz. Esta medicin debe ser realizada
antes de aplicar luz o algn tipo de gotas sobre el ojo.

En los casos en los que se sospecha un trastorno de los prpados,de la


conjuntiva, abrasin corneal o cuerpo extrao, la presencia de agudeza
normal puede ser una fuente de tranquilidad para el mdico de atencin
primaria y es razonable iniciar el tratamiento. Por otro lado, si la agudeza
se reduce en presencia de un ojo rojo, el clnico debe sospechar alguno
de los diagnsticos ms preocupantes: Queratitis infecciosa, irirtis o
glaucoma de angulo estrecho. Estos pacientes deben ser remitidos para
realizar el manejo inicial.

Examen con la linterna de bolsillo - La linterna puede ser usada para el


examen e las pupilas y la cmara anterior. Una lampara de hendidura no
es necesaria para distinguir las entidades que pueden ser tratadas por el
mdico general de las que deben ser remitidas. Es til considerar las
siguientes preguntas durante el examen:

La pupila reacciona a la luz? La pupila se encuentra en una dilatacin


moderada fija en una en los casos de glaucoma de ngulo cerrado. No
reaccionan a la luz y es tpicamente 4 a 5 mm de dimetro.
Est muy pequea la pupila (1 a 2 mm)? La pupila es el puntiforme en
los casos de abrasin corneal,queratitis infecciosa o iritis. La abrasin
corneal se distingue de iritis por la presencia de un defecto de coloracin
en la examinacin con fluorescena y la sensacin objetiva de cuerpo
extrao, ninguno de los cuales est presente en la iritis. Las abrasiones
son causadas generalmente por un traumatismo focal en la superficie del
ojo. La iritis traumtica puede ocurrir despus de trauma cerrado, como
con pelota o un puo, pero no hay hallazgos corneales.

Hay secrecin purulenta? - La secrecin Purulenta sugiere conjuntivitis


bacteriana o queratitis bacteriana. En la conjuntivitis, no hay opacidades
o defectos con la tincin con fluorescena.

Cul es el patrn de enrojecimiento? - La inyeccin difusa que involucra


la conjuntiva dentro del prpado (la conjuntiva palpebral) y la conjuntiva
en el globo ocular (la conjuntiva bulbar) sugiere un problema conjuntival
primario como la conjuntivitis. La conjuntivitis puede ser bacteriana, viral,
alrgica, txica o inespecfica (por ejemplo, sndrome del ojo seco). En
estos casos toda la membrana mucosa est comprometida. En
comparacin, la inyeccin ciliar es caracterstica de las entidades ms
serias incluyendo queratitis infecciosa, iritis o el glaucoma de angulo
cerrado. En el eritema ciliar, la inyeccin es ms marcada en el limbus
(donde la crnea sufre la transicin a la esclera) y disminuye hacia el
Ecuador.

Cuando el enrojecimiento aparece hemorrgico en lugar de en un patrn


de inyeccin (los vasos sanguneos dilatados), debe considerarse el
diagnstico de hemorragia subconjuntival.

Hay un punto blanco, opacidad o cuerpo extrao en la crnea? - Una


mancha blanca o la opacidad en la crnea indica queratitis infecciosa. Esto
generalmente se puede ver sin la ayuda de la fluorescena. La fluorescena
se utiliza al final del examen para confirmar la ausencia o presencia de un
proceso corneal. Una mancha blanca en la queratitis bacteriana; y
opacidad, ramificacin griscea y lesin sobre levantada en la queratitis
del herpes simplex se observar con la tincin. Las abrasiones tambin
captarn la fluorescena, sin embargo, estos no se caracterizan por la
presencia de opacidad de la crnea. Un cuerpo extrao corneal no captar
la tincin.

Figura 1

* Hay hipopion o hipema? El Hipopion, una coleccin de leucocitos en la


cmara anterior o el hipema, una coleccin de glbulos rojos, requieren
remisin urgente a oftalmlogo. El Hipopion se asocia a queratitis
infecciosa o endoftalmitis las cuales amenazan la vista hasta que se
demuestre lo contrario; estos pacientes deben ser vistos por un
oftalmlogo en pocas horas. El hipema es un signo de trauma contuso o
penetrante significativo en el globo ocular y tambin debe ser visto por
un oftalmlogo en pocas horas para evaluar lesin penetrante del ojo,
desprendimiento de retina o un glaucoma agudo.
Figura 2-3

Fondo de Ojo - tpicamente no es til en el diagnstico diferencial del


ojo rojo. En las entidades benignas del prpado y procesos conjuntivales,

el examen de fondo de ojo se realiza fcilmente y no tiene ninguna


caractersticas patolgicas asociadas. En la iritis y queratitis, la pupila ser
muy pequea y el paciente tendr fotofobia, haciendo difcil realizar el
examen. Aunque la pupila es de tamao mediano en el glaucoma de
ngulo cerrado, el examen de fondo de ojo se hace progresivamente ms
difcil realizar si la entidad persiste debido a aumento de edema corneal
por el aumento de la presin intraocular.
ETIOLOGAS ESPECFICAS - El diagnstico diferencial del ojo rojo
incluye condiciones serias que requieren evaluacin oftalmolgica (tabla
1) y condiciones ms benignas (tabla 2). Las caractersticas que pueden
ayudar a distinguir estos incluyen la historia clnica, la agudeza visual, la
sensacin de un cuerpo extrao, fotofobia, secreciones, el tamao de la
pupila y reactividad, prurito o dolor y los hallazgos con la tincin con
fluorescena (tabla 3).

Las fotografas de condiciones especficas muestran las caractersticas


tpicas:

Blefaritis:

Figura 4-5

Epiescleritis
Figura 6-7

Conjuntivitis bacteriana

Figura 8

Conjuntivitis alrgica

Figura 9

ulcera corneal
Figura 10

cuerpo extrao en la cornea

figura 11

Uveitis anterior
figura 12

Hipopion y endoftalmitis

Figura 13

Endoftalmitis por keratitis bacteriana

figura 14

Glaucoma de angulo estrecho


Figura 15

Hemorragia subconjuntival

Figura 16

Glaucoma de Angulo Cerrado - El glaucoma de angulo cerrad agudo es


relativamente poco comn, pero la inicidencia incrementa drsticamente
con la edad. El cierre del ngulo lleva al aumento de la presin intracular
(figura 1A-B) los pacientes con glaucoma de angulo cerrado generalmente
parecen estar en mal estado general, probablemente el paciente estar
cubriendose el ojo o agarrandose la regin frontal o temporal de la cabeza
con una manoy quejndose de cefalea o malestar general. Como el cierre
del angulo es progesivo y e aumento de la presin intraocular tambin,
los pacientes desarrollan nauseas y en algunos casos vmito. El dolor del
cierre del ngulo es de tipo sordo y es comnmente reortado como cefalea
unilateral en lugar de dolor ocular. En algunos casos los pacientes
describen la cefalea como "la peor de mi vida" y no atribuyen los sntomas
a la vista. El exmen neurolgico y dems estudios de imagen
innecesarios pueden retrasar el tratamiento crtico, el cual se puede evitar
si se observa un ojo rojo y se evala como tal. La agudeza visual se reduce
progresivamente y puede aparecer fotofobia. No es comn que el paciente
se queje de sensacin de cuerpo extrao.

Figura 1A-B

El examen con la linterna de bolsillo se puede observar inyeccin


conjuntival ciliar y ausencia de secreciones. La pulila se encuentra fija y
con dilatacin moderada y la cmara anterior puede estar plana y poco
profunda. A las pocas horas de aparicin de los sntomas la crnea se
vuelve turbia.
El diagnstico se confirma con la medicin de la presin intraocular. La
Presin intraocular normal es de 8 a 22 mm Hg; las presiones en el
glaucoma de ngulo cerrado agudo es a menudo de ms de 45 mm Hg.

El glaucoma de ngulo cerrado es una emergencia que pone en peligro la


vista y que debe ser tratada en pocas horas para evitar daos irreversibles
en el nervio ptico. Por lo general, se administran agentes tpicos y
sistmicos para disminuir la presin; el tratamiento definitivo es
iridotoma con laser que debe realizarse el mismo da por el oftalmlogo.
El ojo contralateral deber recibir profilaxis en los das siguientes.
Hipema - Se refiere al hallazgo de una coleccin de globulos rojos la
cmara anterior. Este hallazgo debe ser evaluado el mismo da por un
oftalmlogo ya que puede estar asociado a un trauma significativo,
inflamacin o neovascularizacin patolgica.

Hipopion - Se refiere al hallazgo de una coleccin de globulos bancos en


la camara anterior. Este debe ser evaluado el mismo dia por el
oftalmlogo pues puede estar asociado con keratitis infecciosa y
endoftalmitis.

Iritis - La inflamacin del tracto uveal anterior se denomina iritis o uvetis


anterior; Cuando el cuerpo ciliar adyacente se inflama tambin el proceso
se llama iridociclitis.

Los pacientes con iritis pueden presentarse con un cuadro similar al de un


proceso activo de la crnea pero no presentan sensacin de cuerpo
extrao. El paciente puede optar por mantener los ojos cerrados para
bloquear la luz, pero en un ambiente con luz tenue, el paciente es capaz
de mantener el ojo afectado abierto espontneamente. Los pacientes con
un proceso corneal activo e iritis mostrarn una respuesta aversiva con el
brillo de linterna tanto en el ojo afectado como en el contralateral.

El signo cardinal de la iritis es ya inyeccin ciliar que da la apariencia de


un anillo rojo alrededor del iris. Por lo general, no hay secreciones y el
lagrimeo es mnimo.

La iritis puede ser causada por muchos procesos infecciosos, inflamatorios


e infiltrantes. Estos incluyen la tuberculosis, sarcoidosis, sfilis,
toxoplasma, toxocara y artritis reactiva (anteriormente llamada sndrome
de Reiter). Muchos casos son idiopticos.

Los Pacientes con iritis deben ser vistos por un oftalmlogo en cuestin
de das. El oftalmlogo iniciar el tratamiento, generalmente , con
esteroides tpicos y seguimiento para documentar efectos secundarios y
la respuesta al tratamiento. Los casos bilaterales, recurrentes, que
amenaza la vista, o que no responde a la terapia requerirn una amplia
evaluacin para determinar la etiologa.
Queratitis infecciosa - La queratitis infecciosa puede ser causada por
bacterias, virus, hongos o parsitos. Los reportes estiman que en los
Estados Unidos hay casi 1 milln de consultas medicas o aistencias a salas
de emergencia por queratitis o trastornos secundarios a los lente de
contacto anualmente.

Queratitis bacteriana - En un paciente con queratitis infecciosa


bacteriana debe garantizarse la evaluacin por un oftalmlogo el mismo
da. El paciente refiere sensacin de cuerpo extrao y dificultad para
mantener el ojo implicado abierto los cuales son signos de un proceso
corneal activo. Entre los patogenos ms comunes se incluyen
Staphylococcus aureus, Pseudomonas aeruginosa, Staphylococcus
coagulasa-negativa, diphtheroides, Streptococcus pneumoniae y aislados
polimicrobianos.

El uso inadecuado de lentes de contacto es el mayor factor de riesgo para


la queratitis bacteriana [6]. el desgastede nocturno de los lentes de
contacto se asocia con una mayor incidencia de queratitis bacteriana, pero
puede ocurrir en pacientes que no usan lentes de contacto o que los usan
nicamente de da. Alteraciones en los mecanismos de defensa locales o
sistmicos del husped , incluyendo el ojo seco, el uso de corticosteroides
tpicos y la inmunosupresin, puede predisponer a la queratitis
bacteriana.

Los hallazgos diagnsticos en la queratitis bacteriana es un o infiltrado u


opacidad corneal (tpicamente un punto blanco) asociaciada a ojo rojo,
fotofobia y sensacin de cuerpo extrao. Este infiltrado o lcera (> 0,5
mm de tamao) se pueden ver con una linterna de bolsillo, y no requiere
una lmpara de hendidura para su identificacin. Se teir con
fluorescena. Es comn encontrar secrecin mucopurulenta .En casos
fulminantes se puede presentar hipopion asociado (agregado de
leucocitos en la cmara anterior)
El tratamiento requiere remisin oftalmolgica urgente e inicio pronto de
antibiticos bactericidas tpicos (idealmente despus de la obtencin de
cultivos). El papel de los glucocorticoides tpicos y de los medicamentos
tpicos combinados con esteroides es controvertido y su eleccin se debe
dejar a discrecin del oftalmlogo tratante.

Queratitis Viral - El herpes simple puede causar queratitis infecciosa,


caracterizada por ojos rojos, fotofobia, sensacin de cuerpo extrao, y
secrecin acuosa. Puede haber una opacidad gris ramificada dbil en el
examen externo del ojo. Esta opacidad se visualiza mejor con la aplicacin
de fluorescena. Aunque suele ser un proceso autolimitado, se puede
reducir la duracin de los sntomas con el tratamiento con agentes anti
virales tpicos u orales.

Los pacientes deben ser remitidos a un oftalmlogo dentro de unos pocos


das para la confirmacin del diagnstico, el inicio del tratamiento, y el
seguimiento de la respuesta, secuelas, o recurrencia. Los pacientes
inmunocomprometidos pueden requerir un tratamiento tpico y
sistmico, y una terapia ms prolongada. Un pequeo porcentaje de los
pacientes desarrollan inflamacin crnica o recurrente, o queratitis viral
recurrente, por lo que deben ser tratados con agentes antivirales orales
profilcticos. Algunos pacientes tambin se pueden beneficiar del
tratamiento con agentes corticosteroides tpicos, que se utiliza en
conjuncin con la profilaxis antiviral, bajo el cuidado de un oftalmlogo.
El Adenovirus es una causa comn de conjuntivitis, pero algunas cepas
en algunas personas puede causar una queratitis asociada
(queratoconjuntivitis epidmica o EKC). Estos pacientes tienen
manifestaciones clsicas de la conjuntivitis viral, pero a los pocos das se
desarrollan sntomas de un proceso activo corneal (fotofobia y sensacin
objetiva de cuerpo extrao). El examen con la linterna no muestra
hallazgos relevantes pero a tincin con fluorescena revela mltiples
lesiones de tincin puntiforme en la cornea. Es comn encontrar
linfadenopatas preauriculares.

EKC o queratitis por adenovirus es comnmente un proceso autolimitado


que no deja secuelas, aunque los pacientes se ven muy afectados durante
la enfermedad activa debido a la marcada fotofobia y sensacin de cuerpo
extrao. La remisin a un oftalmlogo debe realizarse en cuestin de das
para la confirmacin del diagnstico, para el seguimiento de la resolucin,
y del tratamiento si hay disminucin de la agudeza visual a nivel de las
lesiones virales.

Escleritis - La escleritis es un trastorno doloroso y que potencialmente


puede producir ceguera; que tambin puede comprometer la crnea, la
epiesclera adyacente y el tracto uveal subyacente. La escleritis tiene una
presentacin clnica muy sintomtica (figura 17). se caracteriza
generalmente por una grave dolor constante, y sordoque empeora por la
noche o en las primeras horas de la maana y se irradia a la cara y regin
periorbitaria. Adems, los pacientes pueden informar dolor de cabeza,
lagrimeo de los ojos, enrojecimiento ocular y fotofobia. Los sntomas
pueden variar dependiendo de la gravedad y el tipo de escleritis que est
presente. Los pacientes con sospecha de escleritis deben ser remitidos a
un oftalmlogo para su evaluacin. Escleritis es a menudo asociada con
enfermedades sistmicas, incluyendo trastornos inflamatorios y
reumatolgicos sistmicos (Tabla 4).
Figura17
Tabla 4

Hemorragia Subconjuntival - Los pacientes con hemorragia


subconjuntival son generalmente asintomticos. Normalmente, el
paciente no es consciente de un problema hasta que se ve en el espejo o
es informado de ello por otra persona. El aspecto clnico de hemorragia
subconjuntival, son zonas demarcadas de sangre extravasado justo
debajo de la superficie del ojo, generalmente obvias y de fcil diagnstico
(imagen 16). Sin embargo, la apariencia puede ser bastante alarmante
para los pacientes y sus contactos. La hemorragia subconjuntival puede
ocurrir espontneamente o con el valsalva al toser, estornudar, hacer
esfuerzos o vmitar. El diagnstico se confirma mediante la
documentacin de una agudeza visual normal y la ausencia de secrecin,
fotofobia, o sensacin de cuerpo extrao.

La sangre se reabsorbe tpicamente durante una a dos semanas,


dependiendo de la cantidad de sangre extravasada. Debido a que el
espacio subconjuntival es loculado, la cantidad de sangre puede parecer
qie aumenta en el segundo da, pero esto normalmente significa que se
est redistribuyendo. No existe una terapia especfica. Si la hemorragia
subconjuntival es recurrente o si el paciente tiene una historia de
trastorno de la coagulacin, discrasia sangunea, o est en tratamiento
anticoagulante, debe considerarse una alteracin hematolgica o
anormalidad de coagulacin subyacente. Los ojos con hemorragia
subconjuntival en el contexto de un traumatismo contuso se deben ser
evaluados por la posibilidad de ruptura del globo ocular o de hemorragia
retrobulbar

Resumen - Si la visin no se ve afectada; la pupila es normorreactiva;


no hay sensacin objetiva de cuerpo extrao o fotofobia; y no hay
opacidad corneal , hipopion, o hipema, es razonable que el mdico de
atencin primaria realice el diagnstico inicial e inicie la terapia. Las
siguientes son indicaciones para la la remisin emergente (inmediata) a
oftalmologa:

Ojo rojo unilateral en un paciente con disconfort, nuseas y vmitos


(sugestivo de glaucoma agudo de ngulo cerrado)

dolor ocular grave o dficit visual asociado a un ojo rojo

Infiltrado corneal u opacidad que se tie con fluorescena (a veces llamada


una "lcera")

Hipopin

Para aquellas entidades que requieren la remisin oftlmica emergente o


urgente, el mdico de atencin primaria no debe iniciar el tratamiento
inicial a menos que lo indique expresamente el oftalmlogo.