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Revista de ciencias

conductuales-contextuales
Horacio
Revista de ciencias conductuales-contextuales
N2, Enero 2016
Distribucin gratuita
Licencia Creative Commons 2.0
Grupo ACT Argentina
www.grupoact.com.ar
y Psyciencia
www.psyciencia.com
Contacto: infogrupoact@gmail.com
Contenidos

Prefacio (p.4)
Introduccin (p. 5)
Terapias Basadas en Mindfulness (p.9)
Terapia Metacognitiva (p.14)
Entrevista motivacional (p.17)
Activacin Conductual (p.20)
Psicoterapia Analtico Funcional (p.23)
Terapia Conductual Integrativa de Pareja (p.27)
Terapia Dialctico Conductual (p.30)
Terapia de Aceptacin y Compromiso(p.34)
Cierre (p.38)
Referencias (p.39)
Prefacio
Fabin Maero

E
ste texto tiene un origen atpico. En el 2013, cuando ya haca un tiempo que escriba para Psyciencia
(www.psyciencia.com) me encontr con un artculo de revisin de la evidencia para las terapias de ter-
cera ola que pareca prometedor (Hayes, Villatte, Levin, & Hildebrandt, 2010).

Nuestro primer instinto fue researlo para el blog (otra forma de decir que quisimos plagiarlo), pero enseguida nos
percatamos de que no haba buenas descripciones de cada uno de los modelos. Claro est, el lector curioso poda
revisar la bibliografa relevante a todos y cada uno de los modelos, pero no es tan fcil acceder a tanto material,
sin mencionar que para esos temas el material en castellano escasea, por lo cual decidimos publicar una serie de
artculos introductorios siguiendo la lista de ese artculo de revisin, serie que terminara extendindose durante
dos aos.

Este texto que hoy les traemos es heredero directo de esa serie, adaptada para este formato. Algunos artculos han
sufrido adaptaciones menores (remover algunos links, corregir referencias), y otros tienen secciones completa-
mente nuevas. No pretendemos que cubra todos los aspectos de cada modelo, sino que incluya los elementos m-
nimos que ofrezcan para tener una idea general de las terapias de tercera ola (sospechamos lectores que, como nosotros,
tienden a hacer el mnimo esfuerzo posible).

La serie se public de manera libre en la web, y es por eso que hemos hecho todo lo posible para que siga sien-
do de acceso libre en su formato digital. Esperamos que lo disfruten.

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Introduccin:
La tercera ola de qu?

E
n los ltimos aos se ha comenzado a escu- Un par de aclaraciones son necesarias antes de conti-
char con frecuencia en los foros psicolgi- nuar. En primer lugar, el trmino tercera ola no es hi-
cos las palabras terapias de tercera ola jo de un consenso: tanto Adrian Wells, creador de
(tambin llamadas terapias de tercera ge- Terapia Metacognitiva, como Marsha Linehan, desarro-
neracin), pero rara vez est claramente descripto a qu lladora del modelo de Terapia Dialctico Conductual,
se refieren esos trminos. Y no, la tercera ola no tiene no consideran que sus modelos pertenezcan a la terce-
nada que ver con psicologa aplicada al surf. ra ola, sino que los consideran como extensiones de la
terapia cognitivo-conductual (Hofmann & Asmundson,
En palabras de Steven Hayes, uno de sus principales re- 2008). Entonces, no estamos hablando de una expresin
presentantes: Cuando emergen varios abordajes nue- fruto de una votacin, sino de una denominacin til
vos que son difciles de clasificar, es posiblemente una para agrupar ciertos abordajes teraputicos. En segun-
seal de que el campo mismo se est reorganizando. Es- do lugar, hablar de tercera ola no significa que los de-
to ha sucedido antes en terapia conductual. Parece estar sarrollos previos estn superados, sino que ms bien se
sucediendo nuevamente. (Hayes, 2004). designa una expansin, una prolongacin del campo.
De hecho, en estos ltimos aos la utilizacin del tr-
Por tanto, tercera ola se refiere a un grupo de terapias mino tercera ola se ha ido abandonando, a favor de
conductuales que comparten cierto espritu de poca, denominaciones ms contemporizadoras como la de
una aproximacin comn al sufrimiento humano y el terapias contextuales cognitivo-conductuales (Hayes
uso de determinadas intervenciones y procedimientos. et al., 2010), expresin que tiene la ventaja de ser ms
La denominacin fue acuada por Hayes para agrupar descriptiva y precisa pero la desventaja de sonar espan-
perspectivas similares que surgieron casi simultnea- tosamente, por lo cual en el presente texto seguiremos
mente en el campo de las terapias de conducta. Es la hablando de tercera ola. Principalmente porque sue-
tercera, entonces, porque hace referencia a dos mo- na ms sexy.
vimientos similares previos en los desarrollos terapu-
ticos conductuales que tuvieron lugar en el siglo XX,
movimientos que veremos en unos momentos, tengan La primera ola en terapia conductual surgi como la ex-
paciencia. tensin clnica de la investigacin experimental en prin-

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cipios bsicos del aprendizaje. Terapia conductual se mente mencionados, surgieron ms cercanos a la clni-
puede definir como el intento de utilizar sistemtica- ca que a la investigacin en ciencia bsica. Hubo un
mente el cuerpo de conocimiento emprico y terico que acercamiento ms prctico y directo a las cogniciones.
ha resultado de la aplicacin del mtodo experimental La terapia cognitiva aadi los pensamientos irraciona-
en psicologa y disciplinas relacionadas para explicar la les, esquemas cognitivos patolgicos o estilos desadap-
gnesis y el mantenimiento de las conductas disfuncio- tativos del procesamiento de la informacin como
nales por medio de estudios experimentales controlados blancos clnicos a modificar.
de caso nico (Yates, 1970, adaptado ligeramente).
La suposicin central detrs de prcticamente todos los
Es decir, las primeras intervenciones dentro de terapia modelos TC es la idea de que las respuestas conductua-
conductual surgieron de la aplicacin de principios de les y emocionales estn fuertemente influidas por las
aprendizaje establecidos en laboratorio, no de observa- cogniciones y la percepcin de los eventos; consecuen-
ciones o especulaciones clnicas. Esto llev a que en el temente con esto, la modificacin de esas cogniciones
inicio la terapia conductual rechazara toda teorizacin y percepciones sera el blanco primario de TC. En pa-
o intervencin que fuera inespecfica, vaga o con poco labras de Beck, uno de sus principales exponentes: te-
nfasis en la investigacin de procesos bsicos. Si bien rapia cognitiva se puede definir como la aplicacin del
esto desemboc en el desarrollo de aplicaciones clni- modelo cognitivo en un trastorno particular mediante el
cas altamente efectivas, tuvo como efecto lateral el que uso de una variedad de tcnicas diseadas para modifi-
los temas considerados demasiado sutiles, complejos o car las creencias disfuncionales y el procesamiento err-
amplios quedaran relegados a un relativo segundo pla- neo de la informacin que es caracterstico de cada
no. El abordaje era directo y la metodologa teraputi- trastorno. (Beck, 1993). En otras palabras, modificar el
ca a menudo inclua instrucciones explcitas. Los contenido o la frecuencia de las cogniciones es all el
mbitos de aplicacin ms conocidos de estas metodo- medio privilegiado para lograr el cambio conductual.
logas fueron el trabajo con nios, personas con trastor-
nos del desarrollo y aquellos problemas clnicos ms La TC (ms comnmente conocida como TCC, si-
directamente vinculados al condicionamiento directo, glas de terapia cognitivo-conductual), recibi un tremen-
tales como fobias especficas. do empuje en trminos de popularidad e investigacin
en estos ltimos 25-30 aos. Se disearon diversos pro-
Cabe aclarar que contrariamente a lo que se piensa tocolos de intervencin para varios trastornos psicol-
comnmente, los primeros modelos conductuales s in- gicos, y la investigacin sigui estando fuertemente
cluyeron las conductas internas dentro de sus formula- presente, pero se centr ms en la eficacia clnica de los
ciones, el problema es que ocuparon un lugar secundario protocolos de tratamiento que en los procesos psicol-
frente a las conductas observables, lo cual se refleja en gicos bsicos involucrados.
los tpicos de la mayora de las publicaciones de la po-
ca, y en la prctica inexistencia de intervenciones clni- Eventualmente, algunas anomalas surgiran respecto a
cas en ese mbito. los mecanismos de cambio postulados, como as tam-
bin limitaciones o inflexibilidad al abordar algunos te-
mas referentes a la condicin humana. Si bien no vamos
La primera ola se vio fuertemente modificada cuando a revisar estas anomalas aqu, el lector curioso puede
surgieron los mtodos cognitivos. El lenguaje, y espe- consultar la revisin de Longmore & Worrell (2007).
cialmente los pensamientos, que haban quedado rele-
gados en la primera generacin de terapias conductuales,
ocuparon un lugar central con el advenimiento de las te- Sea como resultado de un espritu de poca, sea como
rapias cognitivas (TC). resultado de anomalas empricas o tericas de las tra-
diciones anteriores, en los ltimos 20 aos hemos visto
Los modelos cognitivos, a diferencia de los anterior- aparecer un buen nmero de terapias que comparten ca-

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ractersticas comunes. Si bien no hay criterios estrictos tacognitiva: no es el contenido de las creencias o pen-
ni un consenso general sobre cules terapias son de ter- samientos lo importante sino la forma en que un
cera ola y cules no, vamos a resear las terapias que individuo responde a ese pensamiento y la forma de pro-
ms comnmente se incluyen en esa denominacin. cesamiento del mismo (Fisher & Wells, 2009).

Dado que se suelen utilizar las siglas sin traducir en la Una lnea similar de pensamiento se puede rastrear en
literatura cientfica, en todo el libro usaremos las siglas prcticamente todas las terapias de tercera ola: el foco
originales en ingls para cada modelo, que se traducen no est en cambiar el contenido de las experiencias in-
de la siguiente manera: ternas (sean emociones, pensamientos, sensaciones, etc.),
MBSR: Mindfulness-based Stress Reduction Reduc- sino en modificar su funcin o efecto, a travs de mo-
cin del estrs basada en mindfulness dificar el contexto en el cual suceden.
MBCT: Mindfulness-based cognitive therapy Terapia
cognitiva basada en mindfulness Podemos esbozar una analoga: no es lo mismo ver una
MBRP: Mindfulness-based Relapse Prevention Pre- pelcula de terror en un galpn abandonado, un domin-
vencin de recadas basada en mindfulness go a las 3 de la maana, que verla en un parque lleno de
MCT: Metacognitive therapy Terapia Metacognitiva gente a las dos de la tarde. Ms all de que la pelcula
BA: Behavioral Activation Activacin Conductual (el contenido), siga siendo exactamente igual, el cam-
MI: Motivational Interviewing Entrevista motivacional bio de contexto permite que se experimente de una ma-
IBCT: Integrative Behavioral Couples Therapy Tera- nera no amenazadora. Es el mismo abordaje que se toma
pia conductual integrativa de pareja respecto a los pensamientos y emociones: se cambia el
FAP: Functional Analytic psychotherapy Psicoterapia contexto para cambiar su funcin, para que no obren co-
analtico funcional mo obstculos.
DBT: Dialectical Behavioral Therapy Terapia dialc-
tico conductual
ACT: Acceptance and Commitment Therapy Terapia En contraste con los modelos anteriores, los abordajes
de aceptacin y compromiso de tercera ola se enfocan en construir conjuntos de ha-
bilidades que pueden ser utilizados en diversas situacio-
Estos modelos estn unificados por una serie de carac- nes: regular las emociones, lidiar de manera distinta con
tersticas compartidas que revisaremos a continuacin. los pensamientos, ejercitar flexibilidad en la atencin,
etc. Esto ha permitido alejarse del abordaje sindrmico
y de la eliminacin de sntomas, y reemplazarlo por
Las terapias de tercera ola enfocan el contexto y la fun- abordajes que fomentan nuevos aprendizajes, nuevas habi-
cin de eventos psicolgicos tales como pensamientos, lidades potencialmente aplicables a todo tipo de situaciones.
sensaciones o emociones, en lugar de tomar como blan-
co el contenido, validez, intensidad o la frecuencia de
tales eventos. Otra caracterstica de los modelos de tercera es que de-
mandan al del terapeuta explorar los mismos principios
Por ejemplo, MBCT afirma: () a diferencia de la que se van a trabajar con el paciente. En algunos abor-
TCC, hay poco nfasis en MBCT en cambiar el conte- dajes es condicin indispensable que el terapeuta pase
nido de los pensamientos. El foco est en un entrena- por el mismo proceso que pasar el paciente (por ejem-
miento sistemtico para ser ms conciente, momento a plo MBSR o MBCT requieren que el terapeuta que gua
momento, de las sensaciones fsicas, pensamientos y las meditaciones tenga una slida prctica personal),
emociones como eventos en el campo de la conciencia mientras que en otros, la aplicacin al terapeuta es hija
(Crane, 2009). de la propia teora (por ejemplo, ACT postula que los
mismos principios aplicables al paciente son aplicables
Algo similar a lo que sostiene el modelo de terapia me- al terapeuta).

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pias subterrneas y poco conocidas (en nuestro entorno


Como mencionamos antes, la tercera ola es una exten- y en todo el mundo), en los ltimos aos han ido co-
sin, no una superacin ni una declaracin de que todo brando fuerza y presencia en los medios. En esta intro-
tiempo pasado fue peor, y es por eso que en tercera ola duccin hemos intentado ofrecer una perspectiva general
se continan utilizando procedimientos de la primera y respecto a qu demonios son esas terapias, tercera ola
segunda ola como parte de los paquetes de intervencio- de qu cuernos y quines entran dentro de esa bolsa. En
nes. Registros de pensamientos, tcnicas de exposicin, las siguientes secciones recorreremos con ms detalle
aprendizaje de habilidades, etc., son incluidos dentro de los modelos que la integran.
los nuevos abordajes, si bien con ciertas diferencias. Hay
diferentes propsitos y mecanismos de cambio propues-
tos al utilizar estos mtodos: por ejemplo, exposicin en
ACT se utiliza con el fin de incrementar repertorios con-
ductuales, en lugar de reducir el miedo, lo cual lleva a
modificaciones procedimentales notables.

Esto tiene otra consecuencia: los abordajes de tercera


ola tienen un enfoque completamente eclctico en lo
tcnico (aunque no en lo terico): cualquier interven-
cin que sea consistente con los principios del modelo
y permita alterar el contexto de un contenido interno
puede ser utilizada. As, estos modelos han tomado pres-
tadas (s, del tipo de prstamo que se parece a un robo),
intervenciones gestlticas, humansticas, existenciales,
psicodramticas, etc., y readaptado de acuerdos los prin-
cipios tericos y empricos que las sustentan.

Quiz esta caracterstica sea la ms difcil de argumen-


tar, pero una revisin a la literatura muestra que el foco
de inters de estos abordajes es ms amplio que el de
tradiciones anteriores en terapias cognitivo-conductua-
les. Por ejemplo, el libro ms conocido de Psicoterapia
Funcional Analtica (FAP), tiene como subttulo Amor,
Coraje y Conductismo; el primer paper con contenidos
de ACT fue publicado por Hayes en 1984, y habla acer-
ca del self y la espiritualidad. El principal objetivo de
DBT es construir una vida que valga la pena ser vivi-
da. Y an hoy es frecuente encontrar publicaciones e
investigaciones que hablen de valores, de sentido, de es-
piritualidad y conciencia, aceptacin, compasin, com-
promiso, etc.

Las terapias de tercera ola ofrecen perspectivas distin-


tas sobre el sufrimiento humano y sobre la manera de
alcanzar una vida con sentido. Si bien se trata de tera-

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Terapias Basadas en
Mindfulness

del siglo XX. Desde entonces, hemos visto como el


En los ltimos aos hemos visto correr ros de tinta (o concepto se ha expandido a varios rincones de la cultu-
de pixeles, segn el medio), acerca de Mindfulness, ba- ra (nuestro corazn geek no puede dejar de sealar que
jo la forma de artculos, cursos, entrenamientos, retiros, hay ciertos componentes de mindfulness en Star Wars:
etc. Mindfulness es una palabra inglesa que se suele en una escena, el maestro Qui-Gon Jinn le dice a su
traducir al castellano como Atencin Plena, Concien- aprendiz Obi-Wan Kenobi Be mindful!. No estamos
cia Plena, o Mente Plena, todas denominaciones al- seguros de que estuviera refirindose a mindfulness, pe-
go ingratas (es un trmino que no tiene una equivalencia ro es Star Wars, as que lo incluimos de todos modos).
literal), por lo cual, y de acuerdo con el uso actual, se-
guiremos usando mindfulness, sin traducir. Jon Kabat-Zinn, quiz la figura ms importante en la
introduccin de mindfulness como intervencin terapu-
Una definicin posible es la siguiente: tica en el mundo occidental, lo dice as: dicho simple-
mente, mindfulness es conciencia momento a momento.
Mindfulness se trata de estar completamente conciente de Se cultiva a travs de prestar atencin deliberadamente
lo que sea que est sucediendo en el momento presente, sin
filtros ni el lente de las evaluaciones. Puede ser aplicado a a cosas a las cuales ordinariamente no les dedicamos ni
cualquier situacin. Dicho simplemente, mindfulness con- un momento de nuestra atencin.(Jon Kabat-Zinn,
siste en cultivar la percepcin de la mente y el cuerpo y vi-
vir en el aqu y ahora. Mientras que mindfulness como 1990)
prctica est enraizada en antiguas disciplinas meditativas
budistas, es tambin una prctica universal de la cual cual- A pesar de lo que las citas anteriores parecieran suge-
quiera puede beneficiarse. Y de hecho, estar presente y aten-
to es un concepto importante en muchas tradiciones rir, mindfulness es ante todo una prctica, no un con-
espirituales, incluyendo el Budismo, Cristianismo, Hinduis- cepto ni una buena idea; una prctica que adopta diversas
mo, Islam, Judasmo y Taosmo (Stahl & Goldstein, 2010).
formas y que por lo tanto se integra de distintas mane-
La cita sostiene que como prctica mindfulness ha es- ras en abordajes teraputicos. Prcticamente todos los
tado dando vueltas en el mundo durante cientos de aos. modelos de tercera ola, explcita o implcitamente, uti-
Sin embargo, su arribo a Occidente y su utilizacin co- lizan alguna forma de mindfulness en mayor o menor
mo recurso teraputico se puede ubicar en un momen- grado, ya sea como prctica formal (es decir, medita-
to histrico bastante ms especfico: la segunda mitad cin propiamente dicha), como prctica informal (acti-

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vidades cotidianas realizadas con atencin plena), o co- mejorar su salud y reducir su estrs.
mo recurso en sesin. Desarrollar un abordaje amplio que podra ser adapta-
do en una variedad de contextos del cuidado de la sa-
Algo que vale la pena tener en cuenta: cuando habla- lud en los cuales estrs, dolor y enfermedad fueran las
mos de mindfulness no hablamos de hipnosis ni de preocupaciones primarias.
ningn estado alterado de conciencia:
Desde el inicio se plante como un complemento, no
No se trata de desarrollar ningn estado particular o espe- una alternativa a la terapia (en los primeros aos, inclu-
cial de la mente o el cuerpo, sino que es acerca de estar
alerta y atento a lo que est pasando, a lo que est presen- so, slo se aceptaban participantes derivados por un m-
te, de manera completa, en cada momento. Al prestar aten- dico clnico, requisito que ya no se solicita).
cin completamente, atentos a la experiencia sin importar
que tan displacentera sea, uno aprende que es posible re-
lacionarse de manera distinta al estrs, el dolor, o de he- Un programa estndar de MBSR se realiza en formato
cho, a cualquier situacin. (Brantley, 2005) grupal, con encuentros semanales durante 8 semanas,
Y tampoco, recalco y por el parche de Odn, se lo pue- cada encuentro con una duracin de alrededor de dos
den tatuar en algn lugar visible del cuerpo y luego en- horas y media. Las actividades que all se realizan in-
viarnos la foto: no es un abordaje para generar bienestar, cluyen diversas prcticas de mindfulness guiadas por un
paz y felicidad. Si bien el bienestar y la relajacin a ve- instructor, adems de discusiones dirigidas a fortalecer
ces surgen como efecto secundario luego o durante una la prctica meditativa de los participantes, la aplicacin
prctica de meditacin, no es ese el objetivo de la prc- de mindfulness a su situacin de vida particular, y a
tica, sino que el objetivo implica estar abierto delibera- vincular principios de estrs y salud con la prctica de
damente a toda experiencia, sea placentera o mindfulness.
displacentera, sin juzgarla, a medida que transcurre mo-
mento a momento. Adems de los encuentros semanales, se incluye una
prctica que abarca un da de retiro, durante el cual los
Ahora bien, hay un grupo de terapias que utilizan me- participantes pueden practicar mindfulness y yoga du-
ditacin mindfulness como eje principal de la interven- rante varias horas con mnimas distracciones o interrup-
cin, y esas son las terapias que vamos a resear en esta ciones. El tamao de los grupos es variado, pudiendo
seccin, limitndonos a dos modelos: MBSR (Reduc- llegar a 30 participantes guiados por un solo instructor.
cin de Estrs Basada en Mindfulness), y MBCT (Te-
rapia Cognitiva Basada en Mindfulness). Hay otros El programa suele incluir un compromiso de que los
abordajes que se adaptan al mismo formato: basa- participantes, adems de las prcticas en las reuniones,
da en mindfulness, pero estos dos son los que ms in- realicen una prctica formal de meditacin de unos 45
vestigacin acumulada tienen, y nos van a servir como minutos por da; y tambin se los alienta a incluir prc-
muestra. ticas informales a lo largo del da, como por ejemplo
prestar atencin a la respiracin mientras estn esperan-
do a ser atendidos en el banco, prestar atencin a una
Reduccin del Estrs Basada en Mindfulness (MBSR), comida o al acto de cepillarse los dientes, etc.
es la madre de todas las intervenciones del estilo
. basada en mindfulness que vendran despus. El programa descansa sobre tres principios centrales:

Es un programa que fue establecido en 1979 en el Cen- 1. Sin importar tu situacin, en el programa MBSR se
tro Mdico de la Universidad de Massachusetts por Jon asume que, en tanto ests respirando, hay ms cosas bien
Kabatt-Zinn, con dos objetivos principales: que mal en uno.
Este principio respeta la posicin de que cada partici-
Convertirse en un medio efectivo de entrenar personas pante es un ser humano completo, con capacidad de sa-
en la prctica de meditacin mindfulness y yoga para nar y aprender, y no un paciente con un problema.

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2. Ser, no hacer cia la propia experiencia interna: experimentarlas sin


Este principio seala que las personas suelen estar en aferrarse a ellas, sin suprimirlas ni amplificarlas.
modo hacer todo el tiempo, y en lugar de eso, se los
invita a aprender un modo de ser, lo cual implica de-
tenerse y slo prestar atencin a la experiencia tal co- MBSR tiene un slido cuerpo de evidencia que apoya
mo se desarrolla, sin intentar modificarla o cambiarla. su eficacia en una variedad de mbitos, como por ejem-
plo, reduccin de estrs (Astin, 1997); dolor crnico(J
3. Adoptar la va del no saber. Kabat-Zinn, Lipworth, & Burney, 1985; Jon Kabat-Zinn,
Esto significa descartar todo juicio, evaluacin e ideas 1982); trastornos de ansiedad (J Kabat-Zinn et al., 1992;
sobre la experiencia, y estar dispuestos a llevar la aten- J. J. Miller, Fletcher, & Kabat-Zinn, 1995) trastornos de
cin a la experiencia del momento presente. alimentacin (Kristeller & Hallett, 1999); fibromialgia
(Goldenberg et al., 1994; Kaplan, Goldenberg, & Gal-
Adems de estos principios, hay siete actitudes que se vin-Nadeau, 1993; Weissbecker et al., 2002); y psoria-
intentan desarrollar en el programa: sis (Jon Kabat-Zinn et al., 1998)

No juzgar: reconocer el flujo mental de pensamientos Vale sealar que an hay puntos a investigar, dado que
y dejarlo ir, en la medida de lo posible. Se aprende a no- se han sealado algunos problemas metodolgicos con
tar la experiencia, etiquetarla como tal y no juzgarla. Por los estudios actuales (Baer, 2003; Bishop, 2002), y los
ejemplo, en el curso de una meditacin, se puede reco- estudios sobre los mecanismos de accin de mindful-
nocer que uno est preocupado sobre un tema determi- ness distan de ser numerosos.
nado, y en ese caso puede etiquetar el proceso
preocupndome, preocupndome, sin juzgarlo, y vol-
ver al foco de la meditacin en ese momento. MBCT (siglas en ingls de Terapia cognitiva basada
Paciencia: involucra dejar que las cosas se desenvuel- en mindfulness), es una variante del programa MBSR
van a su propio tiempo y ritmo, teniendo la disposicin que tiene un objetivo especfico: prevenir las recadas en
de estar con lo que sea que est ocurriendo en el mo- pacientes con depresin mayor. Esto es, no se postula
mento. como un tratamiento para la depresin mayor, sino pa-
Mente de principiante: involucra relacionarse con la ra prevenir las recadas de personas que hayan sufrido
experiencia como si cada vez estuviera ocurriendo por episodios de depresin mayor.
primera vez; llama a percibir que cada respiracin, ca-
da movimiento, cada emocin, es verdaderamente ni- Una digresin es necesaria en este punto: clnicamente,
ca y tiene posibilidades nicas. la depresin suele manifestar un patrn de recadas, re-
Confianza: significa confiar en uno mismo y en la pro- currencia o cronicidad (vase Judd, 1997), y si bien hay
pia sabidura que se revela en la prctica de la atencin varios tratamientos eficaces para depresin que reducen
plena de la mente y el cuerpo. significativamente el riesgo de recadas posteriores, el
No perseguir metas: (el trmino en ingls es nons- mantenimiento y la prevencin de recadas es un tema
triving, muy difcil de traducir al espaol). Involucra ms difcil, especialmente en los pacientes con varios
abandonar el hbito de querer cambiar las cosas que son episodios depresivos a cuestas.
percibidas durante la meditacin, ya sea incomodidad,
cansancio, aburrimiento.
Aceptacin: implica estar dispuesto a ver las cosas tal Cmo recae en la depresin un paciente que no est
como son en este momento. No significa resignacin ni deprimido en ese momento, pero que lo ha estado? Es-
significa que a uno le tengan que gustar. Se trata ms ta es la pregunta central que intenta responder este mo-
bien de reconocer que esas cosas estn ah, y estar dis- delo. La hiptesis de MBCT es que tras experimentar
puesto a que estn. varios episodios de depresin se establece una vulnera-
Dejar ir: se trata de cultivar la actitud de desapego ha- bilidad cognitiva a la misma, consistente en que cuan-

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do las personas que han pasado por episodios depresi- lidosa, conciente. El programa MBCT, entonces, ayu-
vos y se han recuperado experimentan un estado de ni- dara a los pacientes a descentrarse de esos patrones de
mo negativo, ciertos patrones de pensamiento depresivo pensamiento, para responder de una manera ms eficaz
(rumiacin, autocrtica), que habitualmente no estn pre- y as evitar un nuevo episodio depresivo.
sentes en su vida cotidiana, se vuelven a activar.
Dicho de otro modo, se utiliza como base el programa
Estos patrones involucran una percepcin de s mismo MBSR y se le aaden algunos elementos de terapia cog-
como intil y del futuro como desesperanzador, y una nitiva vinculados a depresin (s, estoy al tanto de que
vez que se activan, tienen el efecto de mantener e inten- acabo de hacer una simplificacin brutal).
sificar el estado de nimo negativo a travs de ciclos pro-
gresivos de rumiacin y conducta. De este modo, en las
personas con una historia de depresin mayor los epi- Los datos sobre la eficacia de MBCT son de lo ms cu-
sodios leves de disforia producidos normalmente por rioso que uno pueda encontrarse en investigacin. Su-
la vida cotidiana pueden convertirse en estados ms in- cede que MBCT es eficaz reduciendo recadas de
tensos y persistentes, que a su vez pueden desembocar depresin en pacientes, pero especialmente en aquellos
en nuevos episodios de depresin mayor. Dicho de otro que hayan tenido al menos tres episodios de depresin
modo, de la misma manera que luego de quemarnos la mayor; es decir, si usted ha tenido slo un episodio de
mano con el agua caliente del mate la piel queda sensi- depresin mayor, espere a experimentar un par de epi-
ble a nuevos estmulos (como vern, la inspiracin bro- sodios ms antes de hacer MBCT (vase Teasdale et al.,
ta del momento en el cual escribimos el artculo), luego 2000). Otra caracterstica curiosa es que MBCT es ms
de un par de episodios de depresin uno puede quedar eficaz en personas cuyos episodios depresivos no han
cada vez ms vulnerable a nuevos episodios. estado vinculados directamente a eventos vitales nega-
tivos como podra ser el caso de una depresin subsi-
Esta hiptesis contribuye a explicar por qu cuantos ms guiente a un duelo (Ma & Teasdale, 2004).
episodios de depresin mayor ha tenido una persona,
mayor es su riesgo de volver a tenerlos, y menos dispa- Curiosos como son, estos datos son consistentes con la
radores externos son necesarios (Kendler, Thornton, & hiptesis de la vulnerabilidad cognitiva que plantea
Gardner, 2000; Lewinsohn, Allen, Seeley, & Gotlib, MBCT: a mayor cantidad de episodios, ms se instala
1999; Post, 1992). la vulnerabilidad cognitiva.

MBCT sugiere que el riesgo de recadas y recurrencias Varios otros tratamientos basados en mindfulness utili-
podra reducirse si los pacientes que han sufrido episo- zan los mismos principios que MBSR y MBCT. Por
dios de depresin mayor pudieran aprender a estar aten- ejemplo, MBRP (Prevencin de Recadas Basada en
tos a los patrones negativos de pensamiento que se Mindfulness), es un abordaje para prevenir recadas en
activan con la disforia, y si pudieran desengancharse abuso de sustancias que utiliza un enfoque similar a
de esos patrones una vez que se activaran. MBCT: interrumpir los patrones de respuesta autom-
ticos que llevan a las conductas de habituales (consu-
Para esto, MBCT utiliza un programa muy similar al mir, en este caso). MBRE (Mejoramiento de Relaciones
programa MBSR: ocho encuentros semanales y un re- Basado en Mindfulness), utiliza tambin el esquema b-
tiro de un da de duracin, con prcticas formales e in- sico de ocho semanas enfocado a mejorar relaciones de
formales, al cual se le agregan algunos elementos pareja (no es terapia de pareja, sino que est diseado
psicoeducativos provenientes de terapia cognitiva res- para aumentar la intimidad y la conexin). Tambin se
pecto al rol de los pensamientos, para que los pacientes han realizado varias adaptaciones para problemas alimen-
no respondan de manera automtica a los pensamientos tarios, tales como la realizada por Baer, Fischer, & Huss
depresognicos sino de una manera intencional y habi- (2005), o el modelo BED de Kristeller & Hallett (1999).

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Si siguen aqu luego de la sopa de letras del ltimo p-


rrafo, sealemos un par de puntos ms. El primero es
que las intervenciones que utilizan mindfulness no son
intervenciones basadas en la buena voluntad y curiosi-
dad meramente: son modelos que se apoyan en investi-
gacin, en ensayo y error (en el libro de MBCT se puede
leer la historia de las metidas de pata involucradas en el
desarrollo del modelo hasta que se pudo formular un
protocolo con buen funcionamiento) y hasta la fecha han
obtenido resultados generalmente favorables.

Y no slo los entusiastas de mindfulness dicen esto. Ste-


fan Hofmann, un excelente investigador y escptico de
todo el movimiento de tercera ola (l es una de las ra-
zones por las cuales en mbitos acadmicos ya no se
usa el trmino tercera ola con tanta frecuencia), rea-
liz un meta-anlisis de las intervenciones basadas en
mindfulness que termina con esta frase: () estos re-
sultados sugieren que las terapias basadas en mindful-
ness son una intervencin prometedora para tratar
problemas de ansiedad y trastornos del humor en po-
blaciones clnicas(Hofmann, Sawyer, Witt, & Oh, 2010).

Un segundo punto a rescatar es que se trata de aborda-


jes grupales y limitados en el tiempo (alrededor de dos
meses, en general), lo que permite disminuir dramti-
camente los costos de intervencin y llegar a mayor can-
tidad de personas (cosa que en pases latinoamericanos,
no es algo a desdear).

Finalmente, dado que estos modelos no se enfocan en


reducir sntomas sino en expandir la habilidad de ser
conciente momento a momento (ms all de que cada
programa se aboque a problemas especficos), sus be-
neficios permiten un mejoramiento general de la cali-
dad de vida de las personas.

Grupo ACT y Psyciencia 13


Terapia Metacognitiva

erapia Metacognitiva (MCT), es un cin detallada del TAG excedera los lmites de este tex-
abordaje perteneciente a la tradicin de la to, podramos decir, si nos apuran, que es un diagnstico
terapia cognitiva desarrollado por Adrian cuya caracterstica central es la preocupacin excesiva
Wells, profesor en psicopatologa clnica y e incontrolable. Para aquellos de ustedes que no estn
experimental en la Universidad de Man- familiarizados con las emociones y pensamientos huma-
chester, quien comenz su carrera entrenndose como nos (nuestros lectores extraterrestres o robticos, diga-
terapeuta cognitivo (nota para nerds: se form con el mos), la preocupacin es un proceso mental que consiste
mismsimo Aaron Beck), y cuyo campo primario de in- en una cadena de pensamientos (de naturaleza princi-
vestigacin ha sido la atencin y el procesamiento de la palmente verbal, no en imgenes), un proceso acom-
informacin. paado por afectos tales como ansiedad, aprensin y
tensin, un patrn cognitivo que suele ser intrusivo, per-
En un recorrido similar al de otros exponentes de sistente y difcil de detener una vez iniciado.
terapias de tercera ola, Wells refiere que desarroll MCT
para dar cuenta de ciertos fenmenos que no eran ex- Ahora bien, la preocupacin en el TAG no es cualquier
plicados adecuadamente por los modelos de tra- preocupacin. Si bien preocuparse es normal (quien est
tamiento con los que se manejaba: desarroll MCT libre de preocupaciones, que tire la primera piedra), en
porque los abordajes de tratamiento anteriores no dan el caso de las personas diagnosticadas con TAG la preo-
cuenta de algunos aspectos importantes de la cognicin, cupacin ocupa ms tiempo en su vida, se preocupan
aspectos que repetidamente emergen en pacientes y re- acerca de ms temas y reportan sentir menor control so-
portes empricos de la experiencia mental en el trastor- bre sus preocupaciones que las personas sin ese diagns-
no psicolgico(Manchester Psychiatry Society, 2011) tico. Segn MCT, el TAG se podra definir como un
estado anormal de preocupacin. Lo que moviliz los
desarrollos de MCT fue la pregunta qu factores con-
Aunque los procesos que propone seran comunes a una tribuyen al surgimiento de este estilo de pensamiento
amplia gama trastornos, MCT surge ante todo como un y a la dificultad de detenerlo? y es aqu en donde en-
modelo explicativo y de tratamiento para el Trastorno tran en juego las metacogniciones como factor explica-
de Ansiedad Generalizada (TAG). Si bien una descrip- tivo (Wells & Carter, 2001; Wells, 2005, 2007).

Grupo ACT y Psyciencia 14


Qu demonios son las terapias de tercera ola? Horacio - N2, 2016

perdi?, y si est en casa del vecino?, y si se


Metacognicin se refiere a una cognicin sobre una emancip legalmente?), hasta que usted se sienta ca-
cognicin. Uno puede tener un pensamiento (por ejem- paz de afrontar la situacin o sienta que ha cubierto to-
plo: qu bien que sonara la Marcha de San Lorenzo dos los ngulos posibles. Por un lado, entonces, usted
tocada con 15000 gaitas), y tambin puede tener pen- siente aumentar su ansiedad al imaginarse a su gato
samientos sobre los pensamientos (qu demonios ha- emancipndose legalmente, pero tambin la preocupa-
go pensando en la Marcha de San Lorenzo y 15000 cin puede hacer que su ansiedad disminuya si llega a
gaitas?). Bsicamente, la versin cognitiva de la pel- ese punto en el cual se siente capaz de afrontar o resol-
cula Inception. ver la situacin. Esta preocupacin es la que MCT de-
nomina Preocupacin de Tipo 1, la preocupacin sobre
La terapia cognitiva tradicional sostiene que son las eventos externos o sobre sntomas no-cognitivos, y no
creencias disfuncionales que uno tiene acerca de s mis- es considerada patolgica.
mo, el mundo y el futuro las que llevan a la patologa.
MCT, en cambio, sugiere que lo perjudicial no son las Ahora bien, la historia no termina aqu. Hay una serie
creencias que una persona tenga (por ejemplo, el mun- de circunstancias que pueden contribuir a que la preo-
do es peligroso, soy un intil), sino las creencias, po- cupacin tipo 1 sea evaluada como perjudicial, es decir,
sitivas y negativas, acerca de los pensamientos (por que aparezcan metacogniciones negativas respecto a la
ejemplo algunos pensamientos son dainos, estar preocupacin de tipo 1. Por ejemplo, la preocupacin
alerta me ayuda a mantenerme a salvo, la preocupa- puede hacer que sea difcil regular las propias emocio-
cin me sirve). nes y entonces se empieza a experimentar como peli-
grosa, algo de lo cual deshacerse. O uno puede aprender
MCT propone que las personas con TAG tienen meta- a travs del contexto social que la preocupacin y el
cogniciones positivas sobre la preocupacin como un estrs son peligrosos. En cualquier caso, aparece una
medio efectivo de lidiar con las amenazas (la preo- evaluacin negativa de la preocupacin, que bsicamen-
cupacin es buena porque as puedo resolver cosas). te dice que la preocupacin es incontrolable y peligro-
Debido a esto la preocupacin es utilizada rgidamente sa. Estas creencias llevan a que se desarrolle una
como recurso de afrontamiento frente a situaciones dif- Preocupacin de Tipo 2, una preocupacin sobre la
ciles. Esto deja lista la trampa. Ms adelante, cuando la preocupacin. Ya no tendr tan slo la preocupacin de
preocupacin comienza a generar malestar se generan tipo 1 que dice qu le habr pasado a mi gato, sino
metacogniciones negativas respecto a sus efectos dai- que adems estar la preocupacin de tipo 2, diciendo
nos (preocuparse es malsimo, me genera malestar), si me sigo preocupando me voy a enfermar (y adems
todo se va cuesta abajo y aparecen estrategias de con- el condenado gato no aparece). Una vez que se activan
trol disfuncionales. La persona diagnosticada con TAG estas creencias y la preocupacin de tipo 2, la emocin
considera que preocuparse es incontrolable y daino, negativa (ansiedad en este caso) aumenta, lo cual a su
pero a la vez considera que la preocupacin es una bue- vez refuerza las ideas de que la preocupacin es peli-
na forma de resolver problemas, por lo cual termina grosa, lo cual aumenta la ansiedad, etc.
preocupndose acerca de la preocupacin. Podrn
imaginarse cmo esto puede escalar rpidamente En este punto, el pobre gato pasa a segundo plano, y
usted, adems de estar preocupado sobre la preocupa-
Supongamos que usted ha perdido a su gato (asumien- cin, comienza llevar a cabo estrategias de evitacin
do que el animal es lo suficientemente querible como conductual para controlar o evitar la preocupacin: evi-
para que su extravo represente motivo de preocupacin ta situaciones, busca reaseguros, consume alcohol, evi-
y no de celebracin). Eso es lo que llamaramos un dis- ta informacin, etc. el nico lmite es la imaginacin!
parador, que lleva a que usted comience a preocuparse Otra cosa que quiz intente en ese momento es intentar
como una manera de afrontar la situacin, plantendo- controlar sus pensamientos, intentando no pensar en co-
se una serie de preguntas del estilo y si (y si se sas que disparen su preocupacin. Y esto es una muy,

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muy mala idea, dado que el intentar controlar pensa- sapegado (Detached Mindfulness, DM), un estado de
mientos no slo no suele ser efectivo, sino que adems procesamiento alternativo al CAS en el cual la persona:
tiende a hacer que esos pensamientos indeseados au- 1) simplemente permanece atenta a los pensamientos,
menten en frecuencia e intensidad (Wegner, Erber, & y 2) no intenta afrontarlos ni cambiarlos y los percibe
Zanakos, 1993). Pero en este contexto, la imposibilidad como separados de s misma. Toda una serie de tcni-
de suprimir los pensamientos de la preocupacin vuel- cas en MCT se utilizan para generar este estado, tal co-
ve a afirmar la creencia de que la preocupacin es in- mo asociacin libre (no confundir con la tcnica
controlable y peligrosa. psicoanaltica del mismo nombre), en la cual el terapeu-
ta lee una serie de palabras al paciente, a quien se le pi-
S, a veces nuestra mente nos odia. de que deje fluir su mente sin intentar controlar
pensamientos o emociones; tambin incluye ejercicios
El modelo terico explicativo de MCT se denomina S-REF de observacin de pensamientos, el uso de metforas,
(Modelo de Auto-regulacin de la funcin ejecutiva), y entre otras.
al patrn de respuesta frente a las experiencias internas
que termina intensificando las emociones negativas, se
lo denomina CAS (Sndrome Cognitivo Atencional, por Dentro del panorama general de las terapias de tercera
las siglas en ingls), e incluye: ola, MCT es el modelo que ms cercano permanece a
Preocupacin y rumiacin la tradicin cognitiva. De todos modos, si bien utiliza el
Fijacin atencional en las amenazas marco general de los abordajes cognitivos, hace nfasis
Conductas de afrontamiento disfuncionales (evitacin, en los estilos de pensamiento y en la relacin con la ac-
control de pensamientos) tividad mental ms que en el contenido de los pensa-
mientos, un desplazamiento que encontramos de manera
similar en otros modelos de tercera ola. Respecto a la
Las intervenciones de MCT abarcan un amplio espec- aplicacin, MCT utiliza tcnicas e intervenciones estre-
tro de herramientas(Fisher & Wells, 2009). Por un lado, chamente relacionadas con terapia cognitiva pero apli-
MCT utiliza estrategias de cambio cognitivo pertenecien- cadas en el nivel metacognitivo, adems de aplicar
tes a la terapia cognitiva clsica, como el dilogo socr- estrategias que comparten similitudes con estrategias
tico, examinar la evidencia y la contra-evidencia, etc., utilizadas por otros modelos de tercera ola, tales como
pero en lugar de ser aplicadas sobre las cogniciones, son el entrenamiento atencional, las prcticas para promo-
utilizadas sobre las metacogniciones positivas y negati- ver mindfulness desapegado, el uso de metforas, etc.
vas, como tambin sobre el proceso de pensamiento.
Algo interesante de notar es que si bien MCT se for-
Por otro lado, MCT utiliza intervenciones experiencia- mul inicialmente con respecto al TAG, en los ltimos
les similares a las que encontramos en otros modelos te- aos ha encontrado aplicaciones en otras problemticas
raputicos de tercera ola. Por ejemplo, la Tcnica de psicolgicas, tales como trastornos de alimentacin
Entrenamiento Atencional (ATT, por las siglas en ingls), (Cooper, Todd, & Wells, 2008), estrs postraumtico
que consiste en ejercicios en los que se utilizan sonidos (Wells & Sembi, 2004), y depresin (Wells et al., 2009).
ambientales con el objetivo de entrenar desapego y fle-
xibilidad sobre la localizacin de la atencin, es similar
a algunos ejercicios que se utilizan en mindfulness, y
tiene como objetivo ltimo permitir la flexibilidad de la
atencin y mejorar el control metacognitivo del proce-
samiento.

MCT tambin fomenta una forma de respuesta frente a


los eventos mentales que se denomina Mindfulness De-

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Entrevista Motivacional

E
ntrevista motivacional (MI), es un mode- mo. (Miller & Rollnick, 2012)
lo que inicialmente surgi en el mbito del
tratamiento de abuso de sustancias, y que MI es directiva porque refuerza el cambio, y es cen-
se ha ido ampliando progresivamente pa- trada en el paciente en tanto son las propias metas y
ra incluirse en cualquier tratamiento diri- valores del paciente lo que se considera el eje de la in-
gido al cambio conductual. tervencin. La meta principal de MI es generar una con-
versacin para el cambio, es decir, una conversacin en
Hay ciertos cambios que son difciles de lograr: dejar cual la persona pueda verbalizar sus propias motivacio-
de fumar (aqu el autor se da una palmadita en la espal- nes para el cambio de conducta.
da para reforzar el mes y medio sin tabaco que lleva),
dejar de tomar alcohol, mantener una rutina de ejerci-
cios o dieta, etc. Las dificultades en realizar estos cam- MI utiliza una adaptacin del modelo transterico del
bios se suelen asociar a la motivacin, y MI intenta cambio de Prochaska y DiClemente (Prochaska & Di-
aumentar la motivacin para realizar esos cambios. Clemente, 2005), modelo que explica el cambio con-
ductual como un proceso que comprende varias etapas:
Una forma de definir este modelo puede ser la siguiente: 1. Pre-contemplacin: el paciente niega el problema y
no considera an el cambio.
se puede considerar que MI es terapia centrada en la per- 2. Contemplacin: el sujeto reconoce tener un proble-
sona con una vuelta de tuerca. A diferencia de la terapia
centrada en la persona, MI tiene metas especficas: redu- ma, se muestra ms receptivo a la informacin en cuan-
cir la ambivalencia e incrementar la motivacin hacia el to a su problema y las posibles soluciones pero se
cambio. MI crea una atmsfera en la cual es el paciente
antes que el terapeuta quien se vuelve el principal defensor muestra ambivalente respecto al cambio.
y agente del cambio. (Arkowitz & Miller, 2007) 3. Preparacin: la persona se halla lista para el cambio
y tiene un plan para llevarlo a cabo
Otra forma de definirla podra ser esta: MI es un abor- 4. Accin: es la etapa en la cual se realiza el cambio
daje directivo, centrado en el paciente, diseado para in- conductual propiamente dicho.
crementar la motivacin intrnseca para el cambio a 5. Mantenimiento: sigue a la accin y dura otros 6 me-
travs de comprender y resolver la ambivalencia al mis- ses, el propsito en este estadio radica en sostener los

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cambios logrados a travs de la modificacin del estilo cin guiada por principios, no por un manual protoco-
de vida y la prevencin de recadas. lizado con pasos a seguir (de hecho, los autores
recomiendan explcitamente evitar utilizar un manual
MI utiliza estas etapas para comprender dnde est el para la aplicacin de MI). MI se compone de cuatro
paciente en ese momento y ayudarlo a avanzar, con par- principios clnicos que el terapeuta sigue durante la con-
ticular nfasis en las etapas de pre-contemplacin y pre- versacin clnica para el cambio:
paracin. Recientemente, sin embargo, se ha sealado
que si bien el modelo de Prochaska y DiClemente re- Expresar empata: un terapeuta emptico intenta com-
sulta til para pensar en qu etapa se encuentra una per- prender la experiencia del mundo que tiene el pacien-
sona con respecto al cambio, MI no se basa en dicho te, sin juicio ni crtica. Esto no implica omitir el examen
modelo, ni es necesario pensar en esas etapas para lle- de las conductas, ni tampoco criticar las elecciones to-
var a cabo una intervencin de MI (Miller & Rollnick, madas por el paciente: implica que las conductas son
2009; Schumacher & Madson, 2015). ms comprensibles cuando se ven desde la perspectiva
del paciente.
La intervencin MI tradicionalmente se ha divido en dos
fases con distintos objetivos segn la situacin del pa- Desarrollar discrepancia: la motivacin se considera
ciente: como una funcin de la discrepancia entre las conduc-
Fase 1: Construir motivacin. En esta fase el paciente tas y los valores del paciente, y MI propone que tomar
est ambivalente respecto al cambio, y la motivacin es conciencia de esas discrepancias puede aumentar la mo-
insuficiente para cambiar. Las metas en esta fase son re- tivacin para el cambio. Por ejemplo, una persona con
solver la ambivalencia y construir una motivacin intrn- dependencia a las drogas que a la vez valora ser un buen
seca para el cambio. padre experimentar malestar al percatarse de la discre-
Fase 2: Consolidar el compromiso. Esta fase se inicia pancia entre el uso de drogas y su inters en ser un buen
cuando el paciente comienza a mostrar signos de dispo- padre, y este malestar puede aumentar la motivacin pa-
sicin para cambiar (hablar ms respecto al cambio, pre- ra el cambio. Esto no significa que el terapeuta utilice
guntas sobre el cambio, perspectivas a futuro, etc.). En los valores del paciente como un garrote, sino ms bien
esta fase el foco est en fortalecer el compromiso hacia que ayudar a que el paciente pueda notar la discrepan-
el cambio y ayudar al paciente a desarrollar e imple- cia.
mentar un plan de tratamiento.
Danzar con la resistencia: MI no considera a la resis-
En este sentido, MI es una intervencin de preludio: no tencia como un obstculo a superar, sino como una par-
proporciona herramientas especficas para el cambio si- te normal y esperable del proceso de cambio, y una
no que prepara a las personas para llegar al mismo, au- valiosa fuente de informacin acerca de la experiencia
mentando la disposicin y la preparacin para el cambio. del paciente. Se considera que la resistencia surge de la
ambivalencia respecto al cambio (quiero dejar de fu-
mar, pero es algo que disfruto), y se tratan con empata
y aceptacin los argumentos en contra del cambio.
MI es una intervencin que abarca varios aspectos que
se pueden resumir de esta manera (Rosengren, 2009): Apoyar la auto-eficacia: se asume la autoeficacia del
1. Principios fundacionales paciente, es decir, la creencia de que el paciente puede
2. Habilidades clnicas llevar a cabo con xito las acciones que son necesarias
3. Charla sobre el cambio para el cambio; se asume que a menudo las personas
4. El espritu de MI tienen el conocimiento y los recursos para cambiar una
vez que lo deciden. En los casos en que no sea as, el
terapeuta gua al paciente para encontrar vas posibles
Es importante tener en cuenta que MI es una interven- de realizar el cambio.

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El espritu de MI, as descripto, abarca cuatro aspectos


Si los cuatro principios son la gua conceptual para el a cultivar: colaboracin, evocacin, aceptacin y com-
terapeuta MI, las habilidades clnicas son los recursos pasin. Colaboracin se refiere al tipo de relacin te-
tcnicos para llevarlos a cabo. Dicho de otro modo, los raputica que se establece en MI: el terapeuta no es un
principios se implementan a travs de una serie de ha- maestro ni un experto, sino un compaero en una rela-
bilidades o recursos clnicos que provienen del aborda- cin de colaboracin. Aceptacin y Compasin se re-
je centrado en la persona de Carl Rogers: fieren a aceptar la vala y autonoma del paciente, y a
Preguntas abiertas hacerlo con un foco en su bienestar. Finalmente, Evoca-
Escucha reflexiva cin hace referencia a que el terapeuta MI asume que el
Afirmaciones paciente posee los recursos para cambiar, y que su tra-
Resumir bajo es evocarlos, traerlos a la luz.

A su vez, cada una de estas estrategias clnicas incluye


varios caminos para su aplicacin (por ejemplo, la es- MI se ha investigado en diversas reas vinculadas al cambio
cucha reflexiva incluye repetir, refrasear, parafrasear, de conductas: abuso de alcohol, abuso de drogas, tabaquismo,
etc.). juego compulsivo, salud pblica, conductas de riesgo para
HIV, adherencia a tratamientos, conductas de dieta/ejercicio,
etc., con resultados generalmente favorables (vase Burke, Ar-
Este aspecto podra considerarse como una habilidad kowitz, & Menchola, 2003; Hettema, Steele, & Miller, 2005;
clnica, pero se separa del resto de las habilidades por Lundahl, Kunz, Brownell, Tollefson, & Burke, 2010; Smeds-
tratarse de un recurso especfico de MI. El terapeuta MI lund et al., 2011; Vasilaki, Hosier, & Cox, 2006).
intenta generar lo que se llama charla sobre el cambio
por parte del paciente. Esta charla sobre el cambio se Resulta atractivo que adems de ofrecer resultados simila-
refiere al paciente emitiendo enunciados que estn res a los de otras intervenciones, MI es una terapia que re-
orientados hacia el cambio, a menudo especificando quiere relativamente poco tiempo de aplicacin: en las
conductas o estrategias concretas para cambiar. investigaciones el tiempo de intervencin promedi los 100
minutos de interaccin aproximadamente dos sesiones
Esta es una habilidad crtica para el terapeuta, y por ello (Lundahl & Burke, 2009).
MI proporciona un buen nmero de herramientas con-
ceptuales para elicitar, identificar y reforzar este tipo de
enunciados. MI est ms bien en los arrabales de las terapias de terce-
ra ola, pero la incluimos en esta lista debido a ciertas ca-
ractersticas que comparte con el resto de los modelos:
Prcticamente todos los textos sobre el modelo mencio- nfasis en la aceptacin, compasin y empata en el abor-
nan al espritu de MI como un aspecto ineludible del daje clnico.
modelo, sin el cual la intervencin se transforma en una Orientacin al cambio conductual segn los valores del
mera aplicacin de tcnicas. paciente.
Aplicacin segn principios y estrategias generales (en
Una forma de decirlo es que si las habilidades clnicas lugar de manuales de tratamiento).
y los principios son el Qu de MI, el espritu es el
Cmo de su aplicacin. En otras palabras, el espritu Lo que resulta particularmente atractivo de este modelo es
de MI es la perspectiva subyacente con la cual uno prac- que adopta un mbito de trabajo acotado: trabajar con la
tica MI. Sin este espritu subyacente, MI se convierte en resistencia y aumentar la motivacin, convirtindolo en una
un truco cnico, una forma de manipular gente para que herramienta que puede aumentar las habilidades clnicas
hagan lo que no quieren hacer (Miller & Rollnick, y mejorar el resultado de otras intervenciones, incluso si
2013). no constituye el modelo principal del terapeuta.

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Activacin Conductual

E
n este captulo revisaremos un abordaje pa- no sern el blanco principal de la intervencin AC.
ra depresin, uno que, comparado con las
teoras psicolgicas ms populares sobre Ahora bien, qu significa cambiar conductas y activi-
la gnesis y mantenimiento de la depre- dades? Significa alentar pequeos cambios concretos
sin, pareciera ir a contramano. Hablemos en la rutina de un paciente, orientados a actuar hacia lo
entonces de activacin conductual para depresin (AC). que es valioso para esa persona. En AC se generan ac-
tividades concretas de acuerdo a los valores del pacien-
te, y se llevan a cabo con un enfoque de resolucin de
Generalizando un poco, podramos decir que los abor- problemas. Por ejemplo, un paciente con diagnstico de
dajes psicolgicos ms populares hipotetizan que las depresin que al trabajar con sus valores enuncia que
manifestaciones de la depresin son causadas por cier- algo importante para l es ser un amigo presente y con-
tas experiencias internas de la persona: por ejemplo la fiable, quiz quiera comenzar con una actividad acce-
presencia de ciertos pensamientos, o conflictos intraps- sible a su nivel de energa y actividad como por ejemplo
quicos, o desregulacin de emociones, etc., y en conse- llamar por telfono a un amigo una vez por semana pa-
cuencia utilizan procedimientos teraputicos que intentan ra saber cmo est. De esa manera, se introduce en la
de alguna manera resolver o modificar esas experien- vida del paciente una actividad que es inmediatamente
cias internas, para as modificar las manifestaciones de realizable (al menos en principio) y que encarna en ac-
la depresin (la prdida del inters, estado de nimo de- ciones concretas sus valores personales.
primido, problemas de concentracin, entre otras).
Por supuesto, el abordaje es ms complejo que eso, uti-
AC se aproxima al problema en la direccin opuesta. lizando herramientas como registro de conductas,
No busca en primera instancia el cambio de experien- brainstorming de valores y actividades, anlisis funcio-
cias internas es decir, no intenta cambiar pensamien- nal, resolucin de problemas, habilidades sociales, en-
tos, emociones ni sentimientos sino que apunta al tre otras (las herramientas que se utilizan varan segn
cambio de conductas, rutinas y actividades del pacien- el tipo de abordaje de activacin conductual, los hay ms
te, su contexto general de vida. Esto no quiere decir que simples y ms complejos), pero el ncleo del tratamien-
las emociones o pensamientos sean ignorados, sino que to orbita siempre en torno al aumento de conductas con

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Qu demonios son las terapias de tercera ola? Horacio - N2, 2016

refuerzo positivo y la disminucin de las conductas con En una investigacin particularmente relevante se ana-
refuerzo negativo (disculpas por el lenguaje nerd). lizaron 17 ensayos controlados aleatorios incluyendo
1109 pacientes, y se concluy que AC es ms eficaz en
En palabras de Kanter, Puspitasari, Santos, & Nagy depresin que la psicoterapia breve, la terapia de apoyo,
(2012): e igualmente eficaz que la terapia cognitivo conductual
La hiptesis detrs del abordaje de cambio conductual (Ekers, Richards, & Gilbody, 2008); otras investigacio-
directo en AC no consiste en sostener que los factores nes ofrecieron conclusiones similares (Cuijpers, van
conductuales son los nicos relevantes para la depre- Straten, & Warmerdam, 2007; Mazzucchelli, Kane, &
sin, sino que la depresin es un trastorno de muchos Rees, 2009). En base a estos datos, AC ha sido incluida
sistemas y que el cambio conductual, en el contexto de como un tratamiento basado en la evidencia para depre-
una relacin genuina, emptica y validante, es un m- sin en las guas clnicas del NICE en el 2009.
todo directo y pragmtico para alterar ese sistema.
(p.362) Ahora bien, ms all de si es un tratamiento eficaz, una
segunda objecin que podra formularse podra ser:
tratndose de un abordaje ms simple que otros trata-
Hay algunas dudas que surgen usualmente al conside- mientos, es efectiva con pacientes con depresin ms
rar un abordaje simple como AC. La primera es, qu severa? La evidencia sugiere que AC con los pacientes
tanto funciona?, es decir, qu tan eficaz es para el tra- con sintomatologa depresiva ms severa parece desem-
tamiento de la depresin? pearse igual que otros tratamientos, e incluso algunas
investigaciones sugieren que es incluso ms efectiva en
Una manera de responder a esto podra ser asignar pa- esos casos.
cientes a un tratamiento de AC y comparar los resulta-
dos con pacientes asignados a otro tipo de tratamiento Comprese el grfico de la pgina siguiente, del estu-
establecido (por ejemplo, terapia cognitiva para depre- dio de Dimidjian y colaboradores que compara la re-
sin o psicofrmacos), o bien comparar el desempeo duccin en sintomatologa depresiva (medida con el
de los pacientes en tratamiento vs pacientes en lista de Inventario de Depresin de Beck), a lo largo de 16 se-
espera. Y en efecto, esto se ha hecho en varias ocasio- manas (Dimidjian et al., 2006). En el cuadro de la de-
nes. AC tiene un buen nmero de investigaciones acu- recha estn los pacientes con depresin moderada, y en
muladas, como podemos ver en el grfico a continuacin el de la izquierda, los pacientes con depresin severa.
(Dimidjian, Barrera, Martell, Muoz, & Lewinsohn, Las siglas corresponden a Activacin Conductual (BA),
2011): Terapia Cognitiva (CT), y antidepresivos (ADM, paro-
xetina en este caso). Como se puede observar, AC re-
sult particularmente efectiva con los pacientes con alta
gravedad. En palabras de los autores AC fue compara-
ble en eficacia a la medicacin antidepresiva y ms efi-
caz que Terapia Cognitiva, uno de las psicoterapias con
mejor apoyo, para los participantes ms severamente de-
primidos(p.667)

La tercera cuestin, en extremo importante, es qu tan-


to se mantienen los efectos del tratamiento, es decir, qu
Basndonos en esto, la respuesta a la pregunta que encabe- tasa de recadas tiene AC. Segn lo que sabemos hasta
za esta seccin es: hasta donde sabemos, AC funciona al me- ahora, los efectos de AC se mantienen en el tiempo de
nos tan bien como otros tratamientos eficaces para manera similar a otros tratamientos. En distintos segui-
depresin. mientos de los efectos de AC y Terapia Cognitiva (TC)
se ha encontrado que la tasa de recadas es similar pa-

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Qu demonios son las terapias de tercera ola? Horacio - N2, 2016

ra ambos abordajes (Dobson et al., 2008; Gortner, Go- Quiz valga la pena citar al respecto nuevamente a Kan-
llan, Dobson, & Jacobson, 1998). Por supuesto, las re- ter (2012):
cadas estn presentes (no existen tratamientos perfectos),
pero hasta ahora, no hay psicoterapias que puedan de- Quiz la promesa definitiva de activacin conductual
mostrar tasas de recada ms bajas que las de estas in- es que se pueden desarrollar protocolos de entrenamien-
vestigaciones. to que maximicen su recepcin e implementacin man-
teniendo la fidelidad a sus mecanismos a travs de
Una ramificacin interesante, sin embargo, es que diversos proveedores, mbitos y pacientes, a la vez que
MBCT (Terapia Cognitiva Basada en Mindfulness, va- se minimiza el uso de recursos de entrenamientos. Si
se el captulo 2), se puede utilizar especficamente pa- una diseminacin efectiva y eficiente se puede conse-
ra reducir las recadas en depresin, con muy buenos guir de esta manera, activacin conductual podra ejer-
resultados, lo cual sugiere la posibilidad de un trata- cer un gran impacto en el peso que la depresin tiene
miento para la fase aguda de la depresin, y uno de man- para la salud pblica global. (p.362)
tenimiento, como MBCT, para reducir recadas.
Considerando el costo que la depresin tiene sobre la
salud pblica, y la escasez de recursos en salud mental
Una de las ventajas que presenta AC es que se trata de que parece endmica en toda Latinoamrica, quiz sea
un tratamiento simple, relativamente sencillo de apren- momento de comenzar a prestar ms atencin a activa-
der y aplicar. Ekers y colaboradores (2008), por ejem- cin conductual como una opcin ms que atractiva pa-
plo, no encontraron correlacin alguna entre el nivel de ra el tratamiento de la depresin.
entrenamiento del terapeuta y los resultados obtenidos,
lo cual podra indicar que AC sera un tratamiento efi-
caz incluso aplicado por terapeutas noveles.

Otra ventaja es que al tratarse de un tratamiento flexi-


ble y con pocos componentes, es fcil de adaptar a di-
versas poblaciones y formatos. Dos hechos dan buena
cuenta de que esto ya est sucediendo: la existencia de
varios protocolos para poblaciones minoritarias, y tam-
bin que una buena parte de las investigaciones sobre
AC se han realizado con pacientes hispanoparlantes.

Grupo ACT y Psyciencia 22


Psicoterapia Analtico Funcional

lenber y Mavis Tsai, que describen de esta manera los


Psicoterapia Analtico Funcional (FAP, por las siglas en inicios del modelo:
ingls) es un modelo de terapia cuya herramienta prin-
cipal y foco de trabajo est en la relacin teraputica. Originalmente desarrollamos FAP para explicar por
S, s, ya s lo que van a decir: todas las terapias traba- qu algunos de nuestros pacientes que reciban Tera-
jan con la relacin teraputica, gran noticia, y no slo pia Cognitivo Conductual (TCC) estndar mostraban
eso, sino que han corrido ros de tinta sobre el rol de los transformaciones inesperadas y profundas en sus vi-
factores no especficos en psicoterapia, es decir, aque- das, ms all de las expectativas usuales del tratamien-
llos aspectos de la psicoterapia que no pertenecen a un to. Cada uno de estos notables casos involucr una
modelo en particular pero que estn presentes en toda relacin terapeuta-paciente particularmente emotiva,
intervencin: el encuadre, la educacin, expectativas de intensa e involucrada. Buscamos explicar estas rela-
mejora, entre otros, pero la relacin teraputica es la ciones utilizando un anlisis conductual radical del
gran vedette de los factores no especficos. proceso psicoteraputico (), que enfatizaba la histo-
ria nica de cada individuo. (Tsai et al., 2009, p.2)
Las terapias basadas en la evidencia no han hecho o-
dos sordos a este aspecto de la terapia. Sin embargo, y Para quien escribe, lo ms notable de FAP desde el pri-
pese a la importancia que se le concede nominalmente, mer momento es que se trata de un abordaje puramen-
no son precisamente numerosas las investigaciones y re- te conductual. Ahora bien, el conductismo no es
cursos respecto a cmo fomentar una buena (ie. til) re- precisamente conocido por su sentimentalismo y ternu-
lacin teraputica. La particularidad de FAP, en este ra, pero el subttulo del libro que acabamos de citar es
aspecto, es que deliberadamente enfoca la relacin te- Conciencia, coraje, amor y conductismo. Rara mix-
raputica, es decir, intenta transformar ese factor no es- tura si las hay, y sin embargo, las premisas en que se ba-
pecfico en un factor especfico, utilizando la relacin sa este abordaje son rigurosamente conductuales
teraputica como vehculo principal del cambio terapu- probablemente FAP sea uno de los modelos ms cer-
tico, por medio de principios del conductismo radical. canos a los principios bsicos del conductismo por lo
cual daremos un pequeo rodeo exponiendo algunas
Los desarrolladores de este abordaje son Robert Koh- ideas bsicas del anlisis de la conducta.

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Qu demonios son las terapias de tercera ola? Horacio - N2, 2016

gente, etc., conductas distintas entre s pero con una fun-


El anlisis de la conducta humana que sostiene el con- cin similar)
ductismo radical postula que la conducta est controla-
da o influenciada por el contexto, es decir, por los Esta forma de analizar una conducta puede aplicarse a
estmulos que estn presentes antes de la conducta (de- conductas simples, como por ejemplo, el movimiento
nominados antecedentes), y por los efectos que esa de un dedo al encender la luz, pero tambin a conduc-
conducta tiene en el ambiente (sus consecuencias). tas ms complejas, como una conversacin con un te-
Esas consecuencias influyen sobre la probabilidad de rapeuta. Este anlisis de la conducta tiene un objetivo
que dicha conducta se repita, pueden hacer que la con- claro: predecir e influenciar. Una conducta puede tener
ducta tenga mayores probabilidades de repetirse en un mltiples consecuencias, y no todas ellas sern relevan-
futuro, en cuyo caso las llamamos refuerzos, o que tes si queremos modificarla. El fin ltimo es poder iden-
tenga menores probabilidades de repetirse, en cuyo ca- tificar los aspectos ambientales relevantes (y en principio
so las llamamos castigo. manipulables), que influencian esa conducta en cues-
tin.
Sealemos que ninguna consecuencia, ningn estmulo
concreto es un refuerzo o castigo en s, sino que las de- Una nota sobre este ltimo prrafo: la palabra influen-
finimos de uno u otro modo segn el efecto que tenga cia (o la que se usaba anteriormente: control), tien-
sobre la conducta. Refuerzo o castigo es una funcin de a provocar escalofros en los terapeutas, pero en
que un estmulo adquiere en base a la historia de apren- realidad se trata de algo que hacen todas las psicotera-
dizaje de un individuo. Por esto, y al contrario de lo que pias: un terapeuta interpretando un lapsus, dando una
podra suponerse, un shock elctrico no es un castigo tarea, sealando una distorsin, est influenciando al
per se, salvo que reduzca la probabilidad de ocurrencia paciente, an sin proponrselo deliberadamente. Y es
de una determinada conducta en el futuro. Bajo ciertas justamente asumir este hecho y llevarlo al campo de la
circunstancias, el mismo shock elctrico podra funcio- terapia la tarea que gua a FAP.
nar como un refuerzo para una determinada conducta.

Debido a esto, la perspectiva conductual es necesaria- En base a los principios bosquejados en la seccin an-
mente histrica: se considera no slo la conducta a ana- terior, FAP formula algunos principios y pautas de in-
lizar, sino tambin sus antecedentes, sus consecuencias, tervencin basados en las interacciones teraputicas
y cmo afectan a la conducta futura. Tambin se inclu-
ye en este anlisis la historia de aprendizaje del indivi- FAP emplea el concepto de funcin de la conducta pa-
duo, es decir, la historia de las relaciones entre el ra establecer un paralelo entre las conductas que suce-
individuo y su ambiente. den fuera de la sesin y las conductas que suceden
dentro de la sesin. Como dijimos antes, dos conductas
Hay dos aspectos al analizar una conducta: uno es su pueden ser funcionalmente similares aunque descripti-
topografa, es decir, en qu consiste exactamente esa vamente sean distintas. FAP plantea entonces que algu-
conducta, y el otro es su funcin, es decir, la relacin nas conductas que suceden en sesin van a ser similares
que establece entre antecedentes y consecuencias. Dos a algunas conductas significativas que ocurren fuera de
conductas pueden ser topogrficamente similares pero la sesin (que es donde querramos ver los cambios).
funcionalmente distintas (el gesto para llamar a un taxi
es similar al saludo nazi, pero la funcin es claramente FAP utiliza el concepto de Conductas Clnicamente Re-
distinta), y tambin opera la inversa: varias conductas, levantes (CCR), para guiar las intervenciones. CCR es
topogrficamente distintas, pueden tener la misma fun- toda conducta que sucede en sesin y que tiene alguna
cin (por ejemplo, hay varias maneras para intentar man- importancia para el tratamiento de acuerdo a los obje-
tener el pnico bajo control, tales como respirar de cierto tivos de trabajo. Se distingue entre CCR1, cuando son
modo, tomar un clonazepam, evitar lugares con mucha ocurrencias de las conductas problemticas y CCR2

Grupo ACT y Psyciencia 24


Qu demonios son las terapias de tercera ola? Horacio - N2, 2016

cuando son conductas que sealan mejoras (existen te relevantes no se limitan a las conductas del paciente,
tambin las CCR3, que pasaremos por alto en esta pe- sino que tambin se incluyen las conductas problem-
quea recorrida). ticas y positivas del terapeuta (denominadas T1 y T2
respectivamente)
Kohlenberg y Tsai (2009), las definen as:
En base a esta definicin de las CCR, FAP postula cin-
(Las CCR1 son) problemas del paciente que ocurren co reglas de intervencin, que no deben ser tomadas co-
en sesin. Las CCR1 son ocurrencias en sesin de los mo instrucciones rgidas, sino como principios a
repertorios del paciente que han sido especificados co- observar para guiar el trabajo teraputico:
mo problemas, de acuerdo a las metas para la terapia
y la conceptualizacin de caso. Debe haber una co- Regla 1: Prestar atencin a las CCR.
rrespondencia entre CCR1 especficas y problemas co- Esencialmente esta regla es un recordatorio para el te-
tidianos particulares. Comprender las CCR1 requiere rapeuta de que las CCR van a ocurrir durante la hora de
una apreciacin de la conducta en trminos de clases terapia. Es el trabajo del terapeuta FAP observar y no-
de respuesta que incluyen distintas topografas conduc- tar estas conductas cuando ocurren. Por ejemplo, un pa-
tuales (). Si FAP es exitosa, los CCR1 deberan dis- ciente que experimenta dificultad para conectarse otras
minuir en frecuencia a lo largo de la terapia (p.12) personas en su vida cotidiana puede responder con un
chiste frente a una pregunta del terapeuta sobre temas
Para dar un ejemplo un poco burdo, supongamos que privados, lo cual podra constituir una conducta clnica-
tenemos un paciente cuyo motivo de consulta es la di- mente relevante con respecto al problema del paciente.
ficultad para generar relaciones sociales cercanas. En
este contexto, una CCR1 podra ser por ejemplo que du- Regla 2: Evocar las CCR.
rante la sesin, ante una pregunta del terapeuta acerca No alcanza con esperar a que las CCR sucedan, sino
de sus emociones, el paciente cambie de tema (indican- que el terapeuta FAP estructura la relacin teraputica
do presumiblemente evitacin de temas de intimidad). para evocarlas, para lo cual se pueden utilizar todo tipo
Una CCR2, en cambio, podra ser que ante una pregun- de recursos, desde conversacionales hasta tcnicas de
ta de este tipo, el paciente hable sobre algo que le resul- otros modelos teraputicos con el propsito especfico
ta doloroso, resultando en mayor intimidad en el vnculo de evocar CCRs por parte del paciente, ya sea en la se-
teraputico. sin o entre sesiones.

Ahora bien, como decamos antes, una conducta au- Regla 3: Responder contingentemente a cualquier
menta sus probabilidades de repetirse segn las conse- CCR que ocurra en sesin.
cuencias con las que se encuentre. Y dado que el Esta es la regla esencial que define el mecanismo te-
terapeuta es el contexto del paciente, aqul intentar re- raputico FAP. Los momentos claves en FAP son cuan-
forzar las CCR2, y extinguir (abstenerse de reforzar), las do una CCR2 (conducta de mejora), ocurre y el
CCR1, por medio de expresar y amplificar sus respues- terapeuta se ve naturalmente afectado por ella. El tera-
tas ante las conductas del paciente. En el ejemplo que peuta expresa o amplifica su respuesta natural al pacien-
acabamos de dar, un terapeuta podra reforzar esa CCR2 te en un intento de reforzar la conducta de mejora. Por
por medio de un comentario (aprecio que compartie- ejemplo, el terapeuta responde con inters y calidez (re-
ras conmigo que es valioso para vos, an cuando sea fuerzo positivo) cuando un paciente que cambiaba de
doloroso), un gesto de cercana, o simplemente pres- tema cuando se le preguntaba sobre asuntos personales
tando atencin en silencio lo que sea que funcione co- (CCR1), habla espontnea y abiertamente sobre un te-
mo refuerzo para esa conducta en particular. ma privado que lo preocupa (CCR2).

Es interesante notar que, consistentemente con una pers- FAP enfatiza que el refuerzo debe ser natural (esto es,
pectiva contextual-funcional las conductas clnicamen- similar a como se dara en la vida fuera de sesin), de

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Qu demonios son las terapias de tercera ola? Horacio - N2, 2016

modo que los terapeutas FAP intentan desarrollar rela- En segundo lugar, las sesiones FAP son emocionalmen-
ciones genuinas y compasivas con los pacientes y per- te intensas. Creo que no hay otra manera de decirlo. Se
miten que sus reacciones naturales en el momento guen trata de una forma de terapia que busca evocar en la re-
sus respuestas ante las CCR. lacin teraputica aquellos aspectos ms dolorosos de
la vida del paciente, por lo cual la emocionalidad que
Regla 4: Observar los efectos potencialmente refor- maneja es alta. Tambin los entrenamientos para tera-
zantes de la conducta del terapeuta en relacin a peutas de FAP suelen ser emocionalmente intensos, ya
las CCR del paciente. que la formacin del terapeuta se realiza principalmen-
Para comprender esta regla, debemos recordar que los te de manera experiencial.
conductistas definen el refuerzo funcionalmente, como
cualquier evento que lleve a un incremento de la con- Hablando desde otro lugar, FAP es un modelo que por
ducta, y no topogrficamente segn alguna forma es- naturaleza se presta para la integracin, y de hecho tie-
pecfica de la conducta. Por esto, para que un terapeuta ne vnculos muy cercanos con otros modelos de terce-
sepa si la regla 3 est efectivamente ocurriendo, la regla ra ola. En terapia dialctico conductual (DBT), se
4 alienta al terapeuta a observar los cambios conduc- incluyen principios de FAP para guiar la relacin te-
tuales del paciente a lo largo del tiempo. En el ejemplo raputica; asimismo es una frase repetida en la comu-
que utilizamos anteriormente: cuando el terapeuta res- nidad de terapia de aceptacin y compromiso (ACT)
ponde clidamente a develaciones personales del pa- que no se puede hacer ACT sin FAP. Se trata de abor-
ciente, esas conductas se vuelven ms frecuentes o dajes histricamente tan cercanos que el intercambio es
menos frecuentes? Si se trata del primer caso, la res- fluido en ambas direcciones, incorporando mutuamen-
puesta del terapeuta estara funcionando como un re- te desarrollos y avances. Por esto, si estn buscando una
fuerzo, si no, podra estar funcionando como castigo. conceptualizacin que mejore su comprensin de la re-
lacin teraputica, trabajen con el modelo que trabajen,
Regla 5: Proveer interpretaciones funcionales de la FAP puede ser una excelente opcin.
conducta.
Las interpretaciones funcionales se refieren a identifi-
car antecedentes y consecuencias en sesin para una
conducta dada (es decir, realizar anlisis funcionales de
forma colaborativa con el paciente), de manera de po-
der generalizar este anlisis a la vida fuera de la sesin.
Esta regla incluye tambin alentar estrategias de gene-
ralizacin de la conducta, tales como tareas entre sesio-
nes.

Resumiendo lo dicho, FAP provee una estrategia gene-


ral para que la relacin teraputica pueda ser utilizada
de manera tal que genere impactos duraderos fuera de
las sesiones, empleando para esto las respuestas del te-
rapeuta en la relacin teraputica. Esto tiene algunas
consecuencias respecto al estilo de las sesiones. En pri-
mer lugar, las sesiones de FAP estn enfocadas en el mo-
mento presente, es decir, en los intercambios y respuestas
que ocurren en ese momento en particular. Aun cuando
se est hablando de un tema externo a la sesin, el foco
estar en lo que ese tema genera, aqu y ahora.

Grupo ACT y Psyciencia 26


Terapia Conductual Integrativa
de Pareja

Terapia Conductual Integrativa de Pareja (IBCT), ocu-


pa un lugar especial dentro de las terapias de tercera ola Cmo se trabaja desde IBCT entonces? En primer lu-
porque es el nico modelo exclusivamente dedicado al gar el terapeuta trabajando con la pareja intenta generar
trabajo con parejas. y compartir una formulacin, es decir, una explica-
cin tentativa de por qu la pareja ha llegado a la situa-
Una caracterstica de IBCT, que comparte con otros mo- cin actual, basndose en la evaluacin de mltiples
delos de tercera ola, es que pertenece a la tradicin dimensiones durante las primeras entrevistas. La for-
emprica en psicoterapia, no a la especulativa. Esto es mulacin tiene como finalidad proveer una idea organi-
importante porque a diferencia de los modelos de psi- zadora de la situacin de la pareja y tiene tres
coterapia individual, en terapia de pareja los modelos componentes:
basados en evidencia son relativamente escasos mien-
tras que abundan los modelos especulativos. IBCT fue Tema: El tema representa las funciones de una amplia
desarrollada por Andrew Christensen y Neil Jacobson gama de conductas problemticas en una pareja. Dicho
durante la dcada de los 90 (de paso, este es el mismo de otro modo, el tema resume cul es el eje del conflic-
Neil Jacobson que ha estado vinculado a activacin con- to en esa pareja. Por ejemplo, un tema puede ser cer-
ductual). cana-distancia, en donde el foco de conflicto reside en
que uno de los miembros busca cercana y el otro bus-
IBCT entonces, no slo pertenece a las terapias de ter- ca autonoma, otro tema puede ser control-responsabi-
cera ola, sino adems a la tradicin de terapias de pare- lidad, o artista vs cientfico, convencionalidad-no
ja basadas en la evidencia, tales como Terapia convencionalidad, entre varios otros.
Conductual de Pareja (Jacobson & Margolin, 1979), o
Terapia Cognitivo-Conductual de Pareja (D. H. Baucom Polarizacin: sta se refiere a cmo los intentos de li-
& Epstein, 1990), por nombrar un par. Ahora bien, mien- diar con las diferencias que surgen a partir del tema lle-
tras que otros modelos de terapia de parejas utilizan ca- van a que las posiciones se extremen y las diferencias
si exclusivamente estrategias de cambio y entrenamiento se exacerben. Por ejemplo, frente a un tema de cercana-
en habilidades, IBCT se distingue por balancear los ele- distancia, el proceso de polarizacin podra ser que uno
mentos de cambio con aceptacin en la pareja. de los miembros se acerca buscando cercana mientras

Grupo ACT y Psyciencia 27


Qu demonios son las terapias de tercera ola? Horacio - N2, 2016

que el otro se aleja buscando autonoma, lo que a su vez cas en trminos de la formulacin general. As las
genera que el otro miembro busque cercana, etc. conductas negativas y los problemas se reformulan co-
mo una expresin del tema de la pareja y de la polari-
Trampa mutua: se denomina as al resultado del pro- zacin. Una reformulacin ms compasiva y
ceso de polarizacin y se refiere a la experiencia priva- desculpabilizante permite que las diferencias se trans-
da, de cada uno de los miembros de la pareja, de sentirse formen en puntos de encuentro.
atascado y desesperanzado, una experiencia que puede o Desapego unificado: esta tcnica, similar a un an-
describirse aproximadamente as: He hecho todo lo que lisis funcional en fro, consiste en promover una pers-
pude pensar para cambiar a esta persona. Y aun as, pectiva descriptiva, desapegada, con respecto al
cuanto ms lo intento, peor se ponen las cosas. Pero no problema. Tal como lo describen Jacobson y Christen-
s qu otra cosa hacer. Si me rindo, la relacin est con- sen: El terapeuta involucra a la pareja en una conver-
denada a ser de una manera que no quiero. Nada va a sacin acerca de la secuencia del conflicto entre ellos,
cambiar. Por eso no veo otra alternativa ms que conti- acerca de lo que dispara las reacciones de cada uno, y
nuar mis esfuerzos, an si no han servido de mucho has- acerca de la interconexin de los incidentes especficos
ta ahora () Pero no me siento optimista, as que estoy con cada uno y con su tema.
atascado/a. No puedo detenerme, pero continuar pare-
ce empeorar las cosas. En esas discusiones el terapeuta cuidadosamente evita
cualquier anlisis evaluativo que pueda asignar respon-
Es interesante mencionar que Jacobson y Christensen sabilidad o culpa a una persona. El nfasis se pone en
(1996), sealan que esta sensacin de estancamiento ra- una descripcin desapegada de la secuencia problem-
ramente es explicitada y etiquetada y que las parejas que tica.
pueden explicitarla y discutirla por lo general no nece-
sitan de la terapia. Tolerancia: la meta es minimizar el impacto de las
conductas negativas del cnyuge. La intencin de las
La formulacin se realiza durante las primeras entrevis- tcnicas de tolerancia no es transformativa (como s es
tas; no se trata de una etiqueta fija e inamovible sino de en el caso anterior), sino de reduccin del impacto. Se
un concepto ms bien fluido y dinmico que puede mo- utilizan cuatro tcnicas dentro de esta estrategia:
dificarse durante el curso del tratamiento. Una vez que o Destacar las caractersticas positivas de la conduc-
se llega a una formulacin, el terapeuta formula un plan ta negativa
de tratamiento basndose en sta. o Juegos de rol de la conducta negativa en sesin
o Fingir conductas negativas entre sesiones (similar a
prescripcin del sntoma)
A grandes rasgos hay dos tipos de intervenciones en o Auto-cuidados
IBCT: intervenciones para generar aceptacin e inter-
venciones para generar cambio. Dentro de cada cate- Intervenciones de cambio
gora hay estrategias generales y dentro de cada estrategia Los principales recursos para generar cambio en IBCT
hay tcnicas especficas. son:
Intercambio de conducta: estas son tcnicas conduc-
Intervenciones de aceptacin tuales dirigidas directamente a aumentar las conductas
y Aceptacin enfocada en la intimidad: se trata de positivas (definidas as en trminos de la formulacin),
aceptacin para transformar las diferencias en oportu- y disminuir las conductas negativas.
nidades de construir intimidad y cercana. Esta estrate- Entrenamiento en comunicacin/resolucin de pro-
gia se moviliza en diversas tcnicas, como por ejemplo blemas: esta estrategia abarca el entrenamiento en ha-
bilidades de comunicacin. Tambin se incluyen aqu
o Acercamiento emptico: consiste en generar acep- estrategias de validacin. Estas tcnicas ensean a las
tacin a travs de reformular las conductas problemti- parejas a escuchar y a expresarse de manera directa pe-

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Qu demonios son las terapias de tercera ola? Horacio - N2, 2016

ro no culpabilizante, de manera de complementar el tra-


bajo de aceptacin.

Es por la convivencia de estrategias de aceptacin y cam-


bio que esta terapia recibe su denominacin de Inte-
grativa. A lo largo del tratamiento, el terapeuta
propondr estrategias en una u otra direccin de acuer-
do al progreso del tratamiento y la formulacin realiza-
da. En algunos casos, se utilizarn ms las intervenciones
de aceptacin, en otros casos ms las intervenciones de
cambio, dependiendo de los avatares de la terapia.

El proceso de IBCT, resumido, consiste entonces en eva-


luar y llegar a una formulacin del problema, para a con-
tinuacin aplicar un plan de tratamiento que abarca el
uso de estrategias de aceptacin y de cambio segn la
formulacin y los anlisis funcionales.

Este proceso sucede en un contexto de sensibilidad y


compasin. Por ejemplo, la siguiente cita se refiere a
una de las habilidades que se requieren de un terapeuta
IBCT, segn Jacobson y Christensen (1996):

El terapeuta de ICT tiene que desarrollar la habilidad


de encontrar compasin y simpata por la historia de ca-
da persona, sin importar que tan antiptico o beligeran-
te parezca ser uno de los cnyuges. Nuestra posicin es
que la vasta mayora de personas actan disfuncional-
mente en relaciones porque estn sufriendo a menudo
de maneras que no llegan a percibir (p.99).

Encontramos nuevamente aqu el hilo que se enhebra


en prcticamente todas las terapias de tercera ola: la uti-
lizacin de tecnologas de cambio muy efectivas, en un
contexto de compasin y aceptacin. La evidencia has-
ta el momento para IBCT es promisoria. Si bien es dif-
cil evaluar la eficacia de una terapia de pareja, IBCT
muestra una prometedora evidencia. En varias publica-
ciones los autores reportan que el tratamiento de IBCT
mejor la satisfaccin con la pareja, la estabilidad y la
comunicacin, tanto a corto como a largo plazo (K. Bau-
com, Sevier, Eldridge, Doss, & Christensen, 2011; Ch-
ristensen et al., 2004). Se trata, en suma, de una opcin
interesante para los terapeutas que trabajan con parejas
y a la vez estn interesados en terapias de tercera ola.

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Terapia Dialctico Conductual

A todo terapeuta, experimentado o no, le corre un escalofro


Para empezar, imaginen que son terapeutas frente a es- por la espalda ante situaciones de este estilo.Y es justamen-
ta situacin: te para responder a este tipo de casos que surgi DBT.
El tlefono del consultorio suena a las 17.30 un viernes;
has tenido una larga y estresante semana y ests antici-
pando un fin de semana relajado. Quien llama es una de DBT se propuso inicialmente como un abordaje dirigi-
tus pacientes. Te dice que tiene una crisis suicida y est do exclusivamente a pacientes multiproblemticos, con
parada en ese momento en un puente con intenciones de conductas suicidas, problemas interpersonales serios y
tirarse. Haba planeado dejarte un mensaje en el telfo- autolesiones, lo que dentro del sistema de diagnstico
no disculpndose por su accin. Tiene una emocionali- DSM-IV se denomina Trastorno Lmite de la Persona-
dad apagada e indica que varios eventos que sucedieron lidad (TLP).
en las ltimas 48 horas han incrementado su riesgo, ya
crnicamente alto. Ha sido frecuentemente hospitalizada El TLP es un trastorno de la personalidad que se carac-
en situaciones similares en el pasado, pero esto rara vez teriza por un patrn general de inestabilidad en las re-
ha ayudado. Se siente desesperanzada y reacia a hablar. laciones interpersonales, en la autoimagen y en la
afectividad y una notable impulsividad que comienzan
Cmo responder frente a un caso as? Permanecs al principio de la edad adulta y se da en diversos con-
en el telfono y trats de calmarla ofrecindole apoyo u textos (American Psychiatric Association, 2000). Los
otras intervenciones? Intents resolver el problema que criterios para diagnosticar TLP incluyen sntomas afec-
llevaron a la crisis? Intents averiguar dnde est pa- tivos, conductuales, interpersonales y cognitivos, que in-
ra enviar servicios de emergencia en su ayuda? Y si es cluyen (sin necesariamente limitarse a ellos):
as, te queds con ella en el telfono hasta que lleguen? Inestabilidad afectiva debida a una notable reactividad
Vas a requerir una hospitalizacin? Qu vas a hacer, del estado de nimo (p. ej., episodios de intensa disfo-
y principalmente, qu principios vas a utilizar para de- ria, irritabilidad o ansiedad, que suelen durar unas ho-
cidir qu hacer? ras y rara vez unos das).

(Swales & Heard, 2009, p.3) Ira inapropiada e intensa o dificultades para controlar-

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Qu demonios son las terapias de tercera ola? Horacio - N2, 2016

la (p. ej., muestras frecuentes de mal genio, enfado cons- hizo evidente que el excesivo nfasis en el cambio poda
tante, peleas fsicas recurrentes). resultar desastroso en estos casos: Las iniciativas diri-
Sentimientos crnicos de vaco o inutilidad. gidas al cambio rpidamente llevaron a una activacin
Comportamientos, intentos o amenazas suicidas recu- emocional incrementada y en ocasiones abrumadora,
rrentes o comportamiento de automutilacin. resultando en cierres emocionales, o ms raramente,
Un patrn de relaciones interpersonales inestables e irse dando un portazo de la sesin o atacar al terapeu-
intensas caracterizado por extremos de idealizacin y ta (Dimeff & Linehan, 2008, p.39). Es un principio co-
devaluacin. nocido por los terapeutas: incentivar a una persona a
Impulsividad cambiar cuando est en medio de un torbellino emocio-
Esfuerzos frenticos para evitar un abandono real o nal es una mala idea.
imaginado.
Alteracin de la identidad: autoimagen o sentido de s Sin embargo la posicin opuesta, la de abandonar los
mismo acusada y persistentemente inestable. esfuerzos por el cambio y enfocarse solamente en acep-
Ideacin paranoide transitoria relacionada con el estrs tar el dolor emocional resultaba igualmente contrapro-
o sntomas disociativos graves. ducente en esos casos, dado que no slo la falta de
cambios vitales positivos daaba la relacin teraputica
Como se podrn imaginar, un cuadro con esa configura- sino que entretanto las conductas problemticas seguan
cin sintomtica constituye todo un desafo para el tera- causando estragos en la vida del paciente.
peuta. A menudo los terapeutas trabajando con pacientes
TLP se sienten sobrepasados y estresados por lidiar re- De esto se desprendi la conclusin de que una terapia
gularmente con crisis crnicas, intentos de suicidio, y que se centrara slo en el cambio o slo en la aceptacin
enojo dirigido al terapeuta. Incluso para los terapeutas no sera un buen camino. La propuesta de DBT entonces
experimentados puede resultar difcil lidiar con la propia result la de un balance, un punto medio, una dialctica
respuesta emocional cuando un paciente est recurrente- (de ah el nombre del modelo), entre ambas posiciones.
mente suicida y rechaza la ayuda que ofrece el terapeuta El terapeuta deba de alguna manera sostener el cambio
a la vez que demanda ayuda que el terapeuta no puede y la aceptacin simultneamente en la terapia, una snte-
brindar. Todo esto aumenta la probabilidad de cometer sis que al ser hallada podra engendrar un nuevo cambio
errores teraputicos, y DBT surgi como una aplicacin y aceptacin por parte del paciente (Miller, Rathus, &
de la terapia conductual para responder a ese desafo. Linehan, 2006, p.38). El tratamiento DBT se basa en un
vaivn continuo entre el cambio y la aceptacin, con la
DBT fue desarrollada por Marsha Linehan, una psic- meta ltima de crear una vida que valga la pena ser vi-
loga que conoce el terreno de primera mano: ella mis- vida. En este contexto es que DBT proporciona una gua
ma fue diagnosticada y recibido tratamiento por trastorno y una direccin a seguir. El tratamiento desarrollado por
lmite de la personalidad en su juventud, tras lo cual se Linehan intenta balancear elementos de cambio con ele-
dedic a desarrollar una forma de tratamiento ms efec- mentos de aceptacin, dentro de un marco de trabajo que
tiva que la que ella recibiera. provee estructura y contencin no slo al paciente, sino
tambin al terapeuta. Veamos a continuacin cul es la
Inicialmente Linehan hipotetiz que el ncleo del pro- teora psicopatolgica que maneja DBT.
blema en los pacientes crnicamente suicidas consista
en un dficit de habilidades y por lo tanto perge una
intervencin dirigida a cambiar las conductas problem- DBT tiene una conceptualizacin propia de la gnesis
ticas por medio de la utilizacin de herramientas tradi- del sufrimiento del paciente TLP. Segn Linehan, el
cionales de psicoterapia conductual, tales como manejo principal problema en las personas diagnosticadas con
de contingencias, entrenamiento en habilidades y expo- TLP es un desorden extendido del sistema de regulacin
sicin. Es decir, inicialmente su abordaje tuvo como eje emocional. Esta idea gua todas las intervenciones y es
principal el cambio de conductas. Pero rpidamente se usada como eje del tratamiento.

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Qu demonios son las terapias de tercera ola? Horacio - N2, 2016

Desde esta perspectiva todas las conductas problemticas lisis de conducta, el paciente y el terapeuta trabajan sobre
de las personas con diagnstico TLP son, o bien intentos las conductas problemticas, el contexto que las ocasiona,
de regular emociones dolorosas (por ejemplo, los auto- y las mejores formas de solucionarlas. Una herramienta
cortes y lesiones son una forma de disminuir la angustia clave (pero no la nica, en absoluto), de esta modalidad es
o malestar), o bien consecuencias de la falla en la regu- el conocido anlisis en cadena, que es otro nombre pa-
lacin emocional (por ejemplo, sntomas disociativos). ra lo que habitualmente se llama anlisis de la conducta.

Esta desregulacin emocional se desarrolla y es mante- Entrenamiento en habilidades: paralelamente a la tera-


nida tanto por factores biolgicos como ambientales. pia individual, los pacientes participan de un entrenamiento
Por el lado de los factores biolgicos se postula que las en habilidades psicosociales. Este entrenamiento suele rea-
personas con TLP encuentran ms dificultades regulan- lizarse en grupos y se parece un poco a una clase experien-
do sus emociones debido a caractersticas especiales de cial: en cada encuentro se propone un tema (hay un manual
su sistema nervioso central que lleva a que sus emocio- que reciben los pacientes), se llevan a cabo ejercicios, se dis-
nes dolorosas sean experimentadas de manera ms in- cute y se asignan tareas a realizar entre semanas. Los con-
tensa, ms frecuente y ms prolongada. tenidos del entrenamiento han ido modificndose, pero
tradicionalmente comprenden cuatro grupos de contenidos:
Sin embargo, los factores biolgicos no son suficientes pa- habilidades de conciencia plena o mindfulness; habilidades
ra explicar el TLP. El problema surge cuando una persona interpersonales; habilidades de regulacin emocional; y ha-
con alta vulnerabilidad emocional se encuentra crnica- bilidades de tolerancia al malestar.
mente atrapada en un ambiente invalidante. Se denomina
as a un ambiente social que comunica que la respuesta A partir de estas dos modalidades se genera una dinmica
emocional a un evento es incorrecta, inapropiada, patol- de trabajo interesante: en la terapia individual se trabaja so-
gica o poco seria. Al no entender las dificultades que afron- bre el mejor modo de aplicar las habilidades que se apren-
tan las personas con vulnerabilidad emocional, las personas dieron en el entrenamiento en habilidades. De esta manera,
en su entorno minimizan y simplifican los problemas, a la el grupo de habilidades ensea recursos pero no lidia con
vez que no ensean habilidades de afrontamiento ms ade- crisis, y el terapeuta individual no tiene que transmitir re-
cuadas: eso que sents no es nada, te hacs problema cursos, sino trabajar con el paciente para aplicarlos. Adems
por tonteras, no, vos no sents angustia, son figuras re- de estas modalidades, el programa DBT tradicionalmen-
petidas en ambientes invalidantes. te incluye otras dos:
Asistencia telefnica: esto es interesante. Si bien las lla-
Cuando esto se repite de manera consistente alrededor de madas telefnicas suelen suceder en la terapia, DBT es
una persona con alta vulnerabilidad emocional, esto en- (al menos hasta donde s), el nico modelo de terapia
sea a responder de manera disfuncional, oscilando en- que tiene una estrategia explcita para el manejo de lla-
tre inhibicin emocional y expresin emocional muy alta. madas telefnicas. El uso del telfono tiene algunos fi-
nes en DBT: ayudar a los pacientes a pedir ayuda de
manera eficaz; generalizar el uso de las habilidades en
La mayora de las psicoterapias tienen una nica moda- la vida cotidiana (especialmente aplicar habilidades du-
lidad (grupal, individual, en pareja, etc.). En cambio rante crisis), y mantener o reparar la relacin te-
DBT podra llamarse propiamente un programa de raputica
tratamiento, ya que consta de mltiples modalidades he-
rramientas, modalidades e intervenciones. Reuniones de supervisin para terapeutas: los terapeu-
tas, aunque no parezca, tambin son seres humanos. En
Los modos de terapia todos los modelos de terapia hay supervisiones (discu-
Un programa de DBT involucra varias modalidades de tir un caso con un colega ms experimentado), o las de-
intervencin: nominadas inter-visiones (discutir un caso con colegas
Psicoterapia individual: con principios derivados del an- igualmente experimentados, que pueden ofrecer otra perspecti-

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Qu demonios son las terapias de tercera ola? Horacio - N2, 2016

va), pero DBT presenta como caracterstica el establecimiento de meracin excedera el largo de este artculo. Hay estra-
algunas pautas para la supervisin de manera que sea un espa- tegias para lidiar con emociones, para cuidar la relacin
cio til para el terapeuta y en ltima instancia para el paciente. teraputica, para iniciar sesiones, para terminarlas, pa-
ra lidiar con crisis, con intentos de suicidio, para rela-
Lo interesante de estas cuatro modalidades es que permiten cionarse con la familia o entorno social del paciente, y
no slo ayudar eficazmente a los pacientes, sino algo muy un largusimo etctera. Por esto, hemos preparado dos
importante: cuidar al terapeuta. Pueden ser terapias deman- mapas conceptuales, que incrustamos a continuacin.
dantes y difciles, y un terapeuta sin sostn en esas situacio- El primero es un panorama general del modelo, con las
nes se expone eventualmente a un sndrome de burn-out. funciones, etapas de tratamiento, modalidades y estra-
tegias (link: https://www.mindmeister.com/55517780).
El segundo est dedicado exclusivamente a las estrate-
DBT postula una serie de principios, axiomas respecto gias de tratamiento que se utilizan en terapia individual
al proceso teraputico, que guan todas las intervencio- (link: https://www.mindmeister.com/98791610)
nes e interacciones de trabajo. Cada supervisin, cada
interaccin teraputica, requiere que el terapeuta recuer-
de y respete los siguientes principios: DBT es un excelente abordaje, comprehensivo y en ex-
1. Los pacientes estn haciendo lo mejor que pueden tremo compasivo para con los pacientes. En cierto mo-
2. Los pacientes quieren mejorar do, es un tiro de escopeta: cubre prcticamente todos los
3. Los pacientes necesitan mejorar, probar, intentar ms aspectos imaginables de la terapia, todas las estrategias
y estar ms motivados al cambio teraputicas imaginables (desde recursos de exposicin
4. Los pacientes podran no ser la causa de todos sus hasta activacin conductual, pasando por aceptacin y
problemas pero los tienen que resolverlos ellos mismos reestructuracin cognitiva). Creo que esto, como todo, tie-
de todos modos. ne algunas ventajas y desventajas para los terapeutas.
5. La vida con Trastorno Lmite es insoportable en la
forma que es vivida. Entre las desventajas, creo que el principal problema es
6. Los pacientes deben aprender nuevas conductas en que la complejidad y volumen de DBT la vuelven una
todos los contextos relevantes. herramienta muy especfica, que resulta un tanto
7. Los pacientes no fracasan, la terapia s. costosa para aplicar en otros mbitos menos complejos.
8. Los terapeutas necesitan sostn, asistencia y colaboracin. Si bien hay aplicaciones y adaptaciones de DBT para
ansiedad por ejemplo, un terapeuta que aprenda DBT
El principio 7 ha sido siempre uno de mis favoritos, y para trabajar slo con ansiedad es como un mdico
creo que es algo que los terapeutas deberan tatuarse en aprendiendo neurociruga para sacar verrugas de la piel
el crneo: es comn echarle la culpa de una u otra ma- hay formas ms econmicas. Aplicar DBT requiere
nera a los pacientes por no mejorar (no tiene motiva- no slo un terapeuta con alta formacin, sino adems
cin, est cmoda as, y otras estupideces por el un equipo de trabajo (de hecho, las formaciones de
estilo). DBT en cambio asume por principio que nunca DBT suelen darse slo a equipos de terapeutas).
son los pacientes los que fracasan, sino el terapeuta o la
terapia (importa poco si es verdadero o no, se trata de Pero esto mismo es uno de los puntos ms fuertes
un enunciado pragmtico: si se asume que el problema de DBT: esa misma estructura y complejidad
es la terapia, hay que buscar otras opciones, intentar permite que sea extremadamente til para los casos
otros abordajes; si se asume que el problema es el pa- ms desafiantes de la prctica clnica, las personas
ciente, no hay mucho ms que se pueda hacer) que ms a menudo tienen dificultades consiguiendo
ayuda. DBT es, sin discusin, el mejor modelo de
psicoterapia para trastorno lmite de la personalidad y
DBT es un modelo extraordinariamente complejo, con condiciones similares.
un sinnmero de estrategias y recursos, cuya mera enu-

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Terapia de Aceptacin y
Compromiso

Parte de esta aparente mescolanza se debe a que que


Quiz ACT sea la terapia que ms representa a lo que cuando hablamos de ACT no hablamos slo de un mo-
se denomina tercera ola, mayormente debido a que ha delo de terapia, sino que se trata propiamente de la apli-
sido Steven Hayes, uno de los principales desarrollado- cacin de una forma de psicologa que la comunidad de
res de ACT, quien acu esa expresin. terapeutas e investigadores ACT ha dado en llamar
Ciencia Contextual-Conductual (CBS, por las siglas
Lo primero que podramos decir es que ACT es una for- en ingls). Este proyecto tiene varios fines: el desarro-
ma de psicoterapia. Mejor an sera decir que es el or- llo de un abordaje comprehensivo y cientfico de la con-
nitorrinco de la psicoterapia: visto de lejos es difcil decir ducta humana, de principios y tecnologas aplicadas, de
a ciencia cierta de qu animal se trata, y esa confusin una perspectiva cientfica dinmica, y de una comuni-
tiende a no disminuir a medida que uno se acerca al dad de investigadores, acadmicos, educadores y tera-
asunto. Los gestlticos encuentran en l componentes peutas, entre otros.
de la Gestalt en algunas prcticas experienciales, a los
sistmicos les suena familiar la parte de dejar ir el con- ACT es meramente una parte de todo ese proyecto, la
trol, a los cognitivo-conductuales les resultan familiares parte que se refiere a la aplicacin de ese abordaje a la
las herramientas para lidiar con pensamientos, los hu- psicoterapia, y si bien quiz sea la ms visible, la CBS
manistas encuentran semejanzas en la conceptualiza- no se agota en ella. Y justamente por formar parte del
cin de valores, etc. Al igual que el ornitorrinco, se proyecto general, ACT ostenta un sustrato terico pro-
parece a otros animales, sin serlo. fundo y slido, el cual, si no se me duermen, tratare-
mos de bosquejar.
Sucede que se trata de un modelo extrao; tcnicamen-
te (i.e. clnicamente), las herramientas que utiliza son En primer lugar, ACT tiene una perspectiva filosfica
eclcticas, provenientes de varios modelos, pero con- propia, denominada contextualismo funcional, que es
ceptualmente, respecto a cmo piensa y trabaja con el un desarrollo con varias vertientes que van desde algu-
sufrimiento humano, es un modelo completamente con- nas variantes del pragmatismo, pasando por el conduc-
ductual, heredero directo de las tradiciones del conduc- tismo radical, incluyendo abundantes referencias a los
tismo radical. trabajos de Stephen Pepper. En sentido estricto, es una

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Qu demonios son las terapias de tercera ola? Horacio - N2, 2016

forma de epistemologa y ontologa; dicho en otras pa- a todos patas para arriba, y buscar modos de prevenir
labras, una forma de pararse frente al mundo y de eva- o mitigar los daos (por ejemplo, construir edificios re-
luar los criterios de verdad (no me voy a explayar sobre sistentes a terremotos, mejores sistemas de alarma, pla-
el tema aqu para no espantar a los dos o tres lectores nes de evacuacin, etc.). Ahora bien, esa misma
fieles que nos quedan, se las debo para la prxima). capacidad es la que nos permite pensar podra morir
Hasta aqu nada nuevo, se me dir, todos los modelos de un accidente y toda mi familia se quedara en la ca-
de terapia tienen una posicin filosfica. Concedido, lle, y empezar a preocuparnos y ponernos ansiosos por
pero en la prctica totalidad de los casos la posicin fi- ello, empezar a tener insomnio, consumir alcohol
losfica de una psicoterapia es algo que se desarrolla o
explicita luego de haber sido desarrollado el modelo, y Pero hay ms. Tambin es el lenguaje lo que nos permi-
frecuentemente incluso por personas distintas, mientras te poner nombre a las cosas y categorizarlas de manera
que en el caso de ACT, esa posicin filosfica es expl- de gobernar nuestras acciones hacia ellas: este celular
cita, y anterior al desarrollo del modelo teraputico. Sir- es bueno, este es malo, Psyciencia es el mejor sitio de
va lo siguiente como ilustracin: la mayora de los textos internet, este artculo es una porquera. Pues bien, a po-
filosficos sobre contextualismo funcional se publica- co de andar, la herramienta comienza a categorizar co-
ron a finales de la dcada del 80 y principios de los no- sas ms complicadas, digamos, y a gobernar tambin
venta, mientras que el primer libro de ACT se public nuestras interacciones con ellas: la ansiedad es mala,
recin en el 99. Esto ha permitido que en el momento sentir pnico es peligroso, la angustia es intolerable, es-
de publicar el modelo teraputico el suelo filosfico era te pensamiento es negativo, este pensamiento es positi-
firme, lo cual deja poco lugar a dudas. vo, soy una mala persona, el suicidio sera mejor.

Adems de la base filosfica, ACT se basa en un abor- De manera que la misma herramienta que nos sirve pa-
daje original de la cognicin y el lenguaje humanos, de- ra construir mejores edificios, que nos permiti llegar a
nominado Teora de Marco Relacional (RFT, por las todos los rincones del planeta, e incluso a la Luna (en
siglas en ingls). Es una teora en la misma lnea que estos das tenemos una sonda mandndonos selfies des-
Conducta Verbal, de Skinner, y curiosamente no es de Marte y otra haciendo primeros planos de Plutn),
una teora cognitiva de la cognicin, sino una teora con- la misma herramienta que nos permite prever y tratar
ductual de la cognicin. RFT es un rea de estudio por epidemias, es la que termina generando una gran parte
derecho propio, que a la fecha tiene alrededor de 400 del sufrimiento humano.
trabajos publicados, la mayora investigaciones empri-
cas, y que posee sus propias aplicaciones independien- ACT postula que la predominancia del lenguaje genera
temente de ACT. Una revisin de RFT nos hara exceder rigidez psicolgica a lo largo de seis dimensiones, que
el espacio del artculo (y la paciencia de los lectores), son las que guan la conceptualizacin y el tratamiento.
as que remitimos al lector interesado a los textos en el As como un palo siempre tiene dos puntas, las dimen-
nmero anterior de Horacio. siones tienen dos extremos, uno que est ms cercano a
la rigidez y uno que est ms cercano a la flexibilidad.
Vamos a describir de qu se trata cada dimensin, y en-
ACT postula que el sufrimiento humano (y por exten- tre parntesis vamos a poner el nombre de ambos extre-
sin, la patologa), est en gran medida generado y sos- mos, primero el extremo de rigidez y segundo el de
tenido por lo que podramos llamar productos flexibilidad.
secundarios del lenguaje. La misma herramienta que
nos permite interactuar eficazmente con el mundo vuel- Predominancia de las funciones verbales (par Fu-
ta contra nosotros. sin/Defusin): se refiere a la tendencia a lidiar con la
realidad conceptualizada, ms que con la realidad expe-
Quiz un ejemplo ayude: uno puede decir (o pensar), rimentada, la predominancia de las funciones verbales
en esta ciudad podra ocurrir un terremoto y dejarnos por sobre las funciones directas en los estmulos. Bsi-

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Qu demonios son las terapias de tercera ola? Horacio - N2, 2016

camente, es lo que estuvimos describiendo en los prra- perder contacto con los ideales u objetivos importantes
fos anteriores: la evaluacin, la resolucin de problemas, de la vida: quiero estar con mis amigos, pero si voy me
dar razones, etc. va a dar vergenza, as que mejor me quedo en casa,
puede ser un buen ejemplo de ello.
Disposicin a estar en contacto con las experiencias
internas (par Evitacin/Aceptacin): este proceso se re- Accin: (Par Inaccin o persistencia evitativa/Accin
fiere a la tendencia a tratar de regular, eliminar, dismi- comprometida): esta dimensin se refiere a las carac-
nuir o controlar experiencias internas (pensamientos, tersticas de la accin, en un extremo la accin compro-
sensaciones, emociones, etc.). Si, como mencionamos metida (acciones guiadas por valores), y en el otro
antes, evaluamos la ansiedad como mala, probable- extremo la accin guiada por evitacin (ya sea bajo la
mente tendamos a evitar situaciones en las que se expe- forma de inaccin o de persistencia evitativa).
rimente ansiedad, o tomemos acciones para mantenerla
bajo control. Ahora bien, tenemos que tener algo muy en claro: nin-
guno de estos procesos es patolgico en s mismo. La
Contacto con el presente (par Prdida del contacto con evitacin puede ser algo til (evitar que duela la cabe-
el presente/Contacto con el presente): cuando las pro- za tomando un ibuprofeno no es algo patolgico),
piedades verbales de los estmulos predominan por so- mientras que la fusin es lo que nos permite leer y re-
bre las directas (las propiedades fsicas, digamos), la solver problemas, entre otras cosas. La prdida de con-
experiencia se estrecha. Por ejemplo, mientras estn le- tacto con el presente es algo deseable cuando miramos
yendo esto, indudablemente absortos y fascinados con una pelcula o leemos un libro, mientras que no actuar
la lectura, probablemente no le presten atencin a la for- al servicio de los valores y, por ejemplo, evitar una reu-
ma de las letras a, ni a las sensaciones en su rodilla nin no es algo necesariamente patolgico.
derecha.
La rigidez y la flexibilidad se mueven a lo largo de es-
Sentido del self (par Yo conceptualizado/ Yo co- tas seis dimensiones, y no hay un punto de corte abso-
mo contexto): la misma capacidad de etiquetar eventos luto, porque la flexibilidad es una cuestin de grado.
y organizarlos en cadenas lgicas se aplica a uno mis- Piensen en elongar antes o despus de hacer ejercicio
mo, y este proceso se refiere a las historias que nos ar- fsico: no es necesario llegar a ser el hombre de goma
mamos sobre nosotros mismos: yo soy una persona as para poder correr dos kilmetros.
y as, y soy de esta manera porque me pas esto y esto
otro (estoy perezoso para los ejemplos hoy). A menu- Estas dimensiones se grafican a veces en un modelo lla-
do estas historias funcionan como trampas: no puedo mado Hexaflex, que se ve como en el grfico 1.
hacer esto porque soy as, tengo que ha-
cer esto porque soy as. Las organizacio-
nes que impulsan, por ejemplo, el cambio
de denominacin discapacitado a per-
sonas con capacidades diferentes, estn
tratando de mitigar el impacto negativo
que el soy un discapacitado tiene en la
propia persona y en la sociedad.

Direcciones vitales (par Falta de contacto


con valores/Contacto con Valores): una de Grfico 1
El hexaflex
las consecuencias de la predominancia de
la herramienta verbal de resolucin de
problemas es que con frecuencia lleva a

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Qu demonios son las terapias de tercera ola? Horacio - N2, 2016

Lo interesante del asunto es que como las dimensiones cual se promueva la flexibilidad psicolgica.
se refieren a conductas, no a construcciones hipotticas
internas cada una de ellas es operacionalizable y mensu- Es por esto que ACT se parece a un ornitorrinco: cualquier
rable. Podemos establecer el grado de evitacin, la fre- herramienta tcnica (metforas, intervenciones, ejercicios ex-
cuencia de acciones hacia valores, el grado de contacto perienciales, etc.) que permita movilizar alguna de esas seis
con el presente, etc., con lo cual las seis dimensiones se dimensiones puede ser utilizada, venga de donde viniere, pe-
vuelven una herramienta muy til para el diagnstico. ro la conceptualizacin terica es extraordinariamente preci-
sa. Lo interesante es que la conceptualizacin permite
Si graficamos a lo largo de estas seis dimensiones a un pa- aprovechar las capacidades de cada terapeuta: un terapeuta
ciente con poca flexibilidad podramos ver algo como el gestltico puede moverse cmodamente en la dimensin de
grfico 2, mientras que un paciente con alta flexibilidad en Aceptacin/Evitacin a la vez que enriquece su repertorio con
sus conductas se vera en el hexaflex como en el grfico 3. los recursos de la dimensin de Valores, mientras que un lo-
goterapeuta que maneja mejor la dimensin de Valores, pue-
da aadir la dimensin de Aceptacin y Contacto con el
presente, y as (de paso, es por esto que cada terapeuta ve co-
sas conocidas en ACT: depende qu dimensin se observe).

Las seis dimensiones se ponen en juego todo el tiempo, y


la habilidad del terapeuta ACT consiste en una danza por
el Hexaflex segn las capacidades del paciente. Si bien
ACT se puede convertir en un protocolo (y hay varios), el
modelo no lo requiere, y en algunos casos lo desaconseja
explcitamente a favor de la flexibilidad teraputica.
Grfico 2
En concreto, ACT utiliza intervenciones que promueven
la defusin (disminuir el impacto del lenguaje), la acep-
tacin, la toma flexible de perspectiva, el contacto con
el momento presente, la clarificacin de valores y la ac-
cin comprometida con esos valores.

ACT es uno de los modelos de tercera ola de ms rpido


crecimiento. En los ltimos aos se han multiplicado las
investigaciones asociadas de manera impresionante. Este
crecimiento tiene su contracara, y es una cierta disper-
Grfico 3 sin en la evidencia. Dado que ACT es por definicin un
modelo transdiagnstico de terapia, el tipo de patologas
investigadas es extremadamente amplio (desde ansiedad
y depresin, hasta dolor crnico, psicosis y manejo de
Utilizando como gua las seis dimensiones descriptas, diabetes), y eso hace que en lugar de tener evidencia fuer-
ACT trata de promover la flexibilidad psicolgica. No te para un solo diagnstico (como DBT tiene fuerte evi-
es una terapia que trate de arreglar algo que est mal, dencia para trastorno lmite, por ejemplo), tenga una
por decirlo de alguna manera, sino que trata de aumen- evidencia moderada para un rango enorme de trastor-
tar las habilidades y recursos del paciente. Utilizando nos(el que mucho abarca poco aprieta, dicen en mi pue-
toda clase de herramientas experienciales, los terapeu- blo). Es una apuesta fuerte, pero una que ha resultado en
tas ACT tratan de crear un contexto teraputico en el un modelo muy interesante en la clnica.

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Cierre

Aqu cerramos la serie sobre terapias de tercera ola que recorrimos durante dos aos. Las terapias de tercera ola
han experimentado un rpido crecimiento en los ltimos aos (incluso la denominacin tercera ola tiene slo
diez aos de historia), y el campo de las psicoterapias ha cambiado con ellas.

Hace diez aos era poco habitual encontrar en un congreso una mesa dedicada a terapias basadas en mindfulness
y aceptacin; tiempo despus, empezaron a crearse espacios especializados en los congresos (Mesa de terapias
de tercera ola). Hoy es infrecuente que haya mesas dedicadas a tercera ola, porque las presentaciones de tercera
ola estn distribuidas en los espacios generales. Se ha vuelto habitual tambin la mencin de conceptos de terce-
ra ola en los libros y en los cursos de terapia cognitiva-conductual.

No es un campo tranquilo tampoco. Meramente definir qu terapias son de tercera ola es una tarea extremada-
mente difcil, pero en ltima instancia, intil. El campo todo de las terapias cognitivo-conductuales ha integrado
estas ideas y conceptos, y quiz una tarea ms interesante que trazar lmites radique en pensar e investigar en el
impacto que han causado en el campo de la psicoterapia basada en evidencia, y en lo que estas ideas pueden traer
a la mesa.

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