TERAPIA FAMILIAR SISTMICA EN

PACIENTES CON ESQUIZOFRENIA

TERAPIA FAMILIAR SISTMICA IPOPS

Ramos Reyes, Valeria

Snchez Gonzales, Raquel V.
Snchez Rosales, Diana
Vargas Sota, Gloria

2017
 INDICE

INTRODUCCIN

ANTECEDENTES HISTRICOS

FUNDAMENTOS TERICOS:

1. Concepto de esquizofrenia
2. Hacia una teora de la esquizofrenia
3. La comunicacin y sus niveles
4. Propiedades de la familia

LAS ESCUELAS Y SUS MTODOS TERAPUTICOS

1. El nfasis en lo pragmtico
2. La Escuela Interaccional del MRI de Palo Alto
2.1. Hitos, protagonistas y obras fundamentales
2.2. La solucin es el problema.
2.3. La nocin de cambio
3. El formato de terapia breve
4. Las escuelas estructural y estratgica
4.1. Hitos, protagonistas y obras fundamentales
4.2. Las tradas y su estructura
4.3. Las tcnicas estructurales:
a. El rastreo
b. El mantenimiento
c. El mimetismo
d. Redefinicin positiva del sntoma
e. Prescripcin de tareas
f. Dramatizacin en la sesin
g. Desequilibracin
5. La Escuela de Miln
5.1. Hitos, protagonistas y obras fundamentales
5.2. El mtodo teraputico del equipo inicial

CONCLUSIONES

REFERENCIAS
 INTRODUCCION

El modelo sistmico se diferencia de los otros modelos psicoteraputicos porque

su unidad de anlisis es el sistema familiar como un todo, como un organismo
estructurado e interdependiente que se comunica con unas pautas de interaccin
en las que el individuo solo es un componente, su valor tiene que ver con la
funcin y posicin en el sistema. Dicho de otra manera, ningn miembro de la
familia es causa ni mucho menos victima ya que cada uno de los integrantes de la
familia tiene un papel diferente y juegan un mismo juego. Es as que el cambio de
uno de los miembros va afectar a los otros miembros de la familia.

La familia es un sistema abierto donde hay intercambio de informacin a travs de

mensajes verbales y analgicos, circulan informaciones explicitas o implcitas.
Cada uno de los miembros no necesita mucho tiempo para comprender lo que
est permitido y lo que est prohibido, el hecho de acatar las reglas depender de
cada uno, de las reglas y de las circunstancias.

Sus bases conceptuales no son ni la personalidad y sus rasgos, ni laq conducta

individual, sino el sistema familiar como un todo, como un organismo estructurado
e interdependiente, que se comunica con unas pautas de comunicacin, y en las
que el individuo solo es uno de sus componentes, su valor tiene que ver con la
funcin y posicin en el sistema.

Los sntomas, desde esta perspectiva son vistos como parte de este patrn
comunicacional, y por tanto una caracterstica del sistema y no nicamente del
que lo sufre. Por tanto, se tiende a trabajar con toda la familia y orientar la
intervencin al alterar los patrones de interaccin familiar en los que el sntoma
cobraba su sentido. Desaparece as el paciente como objeto de la intervencin y
tambin el terapeuta, puesto que se suele trabajar en equipo. La relacin
teraputica, el eje de la psicoterapia para algunos modelos, no es ya algo que
ocurre entre terapeuta y cliente, sino entre un equipo y una familia. Las sesiones
de terapia, entre 6 y 20 segn los formatos, suelen ser algo ms largas, pero
tambin ms espaciadas en el tiempo. En suma, se trata de una nueva
concepcin de la psicoterapia y de la forma de aplicarla.

Diferentes investigaciones han demostrado la eficacia de la terapia familiar

sistmica para reducir la sintomatologa y la dosis de neurolpticos, sin descuidar
la medicacin que es necesaria en muchos casos.

ANTECEDENTES HISTORICOS:

El surgimiento de la Terapia Familiar en EEUU en la dcada de 1950 viene

determinado por una serie de variables histricas y profesionales. Histricamente,
por el final de la Segunda Guerra Mundial y la Guerra de Corea, de las que
todava se sufran sus consecuencias en las familias, marcadas por duelos,
separaciones y conflictos familiares, secuelas de esta tragedia. Desde el mbito
de la salud mental, los psicoanalistas empezaban a trabajar en hospitales y
entidades pblicas, donde los fracasos de los tratamientos en problemas graves
como la esquizofrenia o trastornos de conductas en nios y adolescentes
empezaron a hacer dudar de la eficacia de este enfoque y se plante la necesidad
de un nuevo paradigma que permitiera obtener resultados en estos contextos de
intervencin. Por ejemplo, autores como Murray Bowen, con formacin
psicoanaltica, observaron que pacientes esquizofrnicos que mejoraban durante
su hospitalizacin empeoraban al regresar a casa. Esto hizo que se empezaran a
plantear qu es lo que ocurra en las familias para que se produjera una recada.

En 1948, Frieda Fromm-Reichmann publica un monogrfico sobre el origen de

este trastorno basndose en el concepto de la madre equizofrnica, o madre
generadora de esquizofrenia. Don Jackson, discpulo de la psiquiatra, junto con
Gregory Bateson, Jay Haley y John Weakland (1956), desarrollan una teora sobre
la esquizofrenia fundamentada en el doble vnculo, que parte de la idea de que
los comportamien tos de un esquizofrnico, en el contexto familiar, son intento de
adaptarse a una forma de comunicarse confusa y contradictoria. Para que se
produzca esta situacin tienen que darse tres condiciones, en ese contexto
comunicacional: 1) La imposibilidad de metacomunicar, ya que hablar sobre lo que
ocurre est prohibido. 2) La prohibicin de salir de la situacin, y, por ltimo, 3) La
presencia constante de esta forma de comunicar, que supone una vivencia
paradojal permanente. Los sntomas propios de la esquizofrenia son, desde esta
teora, el resultado de un intento de sobrevivir emocionalmente tratando de
responder a este tipo de mensajes.

La aportacin de estos autores supone la separacin del psicoanlisis, definiendo

los sntomas de los trastornos mentales no como algo intrapsquico sino como
formas de comunicarse en el contexto interaccional.

A lo largo del siglo pasado, en variadas investigaciones, la aplicacin de

tratamientos psicolgicos para la esquizofrenia ha tenido un curso irregular.
Partiendo de la visin organicista de la psiquiatra representada por Kraepelin, que
contemplaba la desintegracin de la personalidad como una consecuencia
inevitable del deterioro cognitivo de la psicosis, y pasando por la visin del
psicoanlisis, que consideraba a la demencia precoz como una neurosis narcisista
donde la transferencia y el tratamiento analtico no eran posibles, se ha llegado a
la aplicacin de mltiples modalidades psicolgicas de intervencin, que han
significado un cambio en la atencin desde los procesos de rehabilitacin o
mejora de las incapacidades secundarias de los sntomas a centrarse en los
propios sntomas (Birchwood, 1999). Tras varias dcadas de intentos fallidos de
aplicacin de los procedimientos psicoanalticos a la psicosis (Fenton, 2000;
Martindale, Bateman, Crowe, & Margison, 2000), las tres ltimas han representado
el momento del cambio en las actitudes y en el abordaje de los problemas de
salud mental severos desde la ptica de las terapias psicolgicas, durante el cual
Slade y Haddock (1996) diferenciaron tres etapas sucesivas. En la primera, que
abarca los aos 1960 y comienzos de 1970, se disearon las primeras
intervenciones en psicosis basndose en los principios del condicionamiento
operante, que significaron el desarrollo de ingeniera conductual dirigida al control
ambiental de la conducta. En la dcada de 1970 y principios de 1980 se constat
la introduccin de los tratamientos familiares y de los procedimientos de
entrenamiento en habilidades sociales e instrumentales con los pacientes.
Finalmente, durante la dcada de 1990 hemos asistido a la consolidacin de estas
dos modalidades de intervencin y a la introduccin y desarrollo de las terapias
cognitivo-conductuales para el tratamiento de sntomas psicticos residuales. Los
mbitos de intervencin cognitivo-conductual en las psicosis, catalogados por
Davidson, Lambert & McGlashan (1998), comprenden diversos dficit o
anomalas, como la predisposicin a la desorganizacin aguda, las distorsiones
perceptivas, el deterioro de la atencin, memoria, razonamiento diferencial y juicio
social, los trastornos emocionales y deterioro en la regulacin del afecto, la
incapacidad social y la distorsin del sentido del yo y de los dems. Los
principales avances en las estrategias de tratamiento para la esquizofrenia se han
desarrollado y refinado basndose en el modelo de vulnerabilidad-estrs; un
marco que muestra cmo interactan los estresores ambientales con la
vulnerabilidad biolgica para producir la psicopatologa y las incapacidades
psicosociales secundarias propias de la esquizofrenia (Falloon, Held, Roncone,
Coverdale, & Laindlaw, 1998; Nuechterlein, 1987; Nuechterlein & Subonick, 1998).
Este modelo ha suscitado el surgimiento de la gama de formatos teraputicos que
actualmente conocemos y que se orientan hacia un doble objetivo; por un lado, el
desarrollo y fortalecimiento de aquellos factores que permiten una ptima
proteccin de la persona (y que bsicamente incluyen el tratamiento
farmacolgico, las habilidades personales de afrontamiento y de autoeficacia, la
capacidad cognitiva de procesamiento y el apoyo familiar y social) y, por otro, la
disminucin o eliminacin de los estresores ambientales y de la vulnerabilidad
biolgica subyacente (Birch wood, Hallet, & Preston, 1989; Wykes, Tarrier, &
Lewis, 1998). De los tratamientos psicosociales nacidos al amparo de este
modelo, el apoyo experimental ms fuerte, hasta este momento de tratamientos
psicolgicos eficaces para la esquizofrenia corresponden a scar Vallina
Fernndez y Serafn Lemos Girldez. Se presentan resultados de la investigacin
emprica sobre diversos abordajes psicolgicos de la esquizofrenia. La revisin de
los estudios permite identificar el desarrollo de cuatro grandes modalidades de
tratamiento psicolgico durante las ltimas dcadas: las intervenciones
psicoeducativas familiares, el entrenamiento en habilidades sociales, las terapias
cognitivo-conductuales para los sntomas psicticos, y los paquetes integrados
multimodales (Roder, Brenner, Hodel, & Kienzie, 1996).

FUNDAMENTOS TEORICOS

La terapia familiar sistmica se desarroll partiendo de los trabajos sobre la familia

del esquizofrnico (Bateson 1956., Jackson 1960) y aplicando la teora general de
sistemas (Von Bertalanffy, 1968), la teora de la comunicacin (Watzlawick 1967) y
la teora de los tipos lgicos de Russel y Whitehead, es as que se entiende la
esquizofrenia como fruto de una disfuncin familiar, el cual al ser corregido
desaparecera Tericamente el cuadro clnico.

Jackson, Bateson, Haley y Weakland (1956) desarrollan la teora fundamentada

en el doble vnculo, dicen que los comportamientos de un esquizofrnico dentro
de la familia son un intento de adaptacin a una forma de comunicarse confusa y
contradictoria. Este tipo de comunicacin se desarrolla en un contexto
interaccional caracterizado por una relacin estrecha entre los implicados, donde
uno de ellos depende emocional y funcionalmente del otro (relacin madre hijo).
Situacin fundamentada lneas arriba en antecedentes.

Por su parte (Haley, 1980- Madanes, 1981) relaciona la esquizofrenia con un

conflicto familiar en el que un problema conyugal no resuelto lleva q que los
padres involucren al hijo con el trastorno en el conflicto, dificultando su
emancipacin. Haley (1980) basa su intervencin en 1) la jerarqua familiar esta
confusa y el estancamiento en que se encuentran los cnyuges es ms grave de
lo usual, 2) el paciente fracasa para proteger a la familia, 3)su emancipacin es
una amenaza para la familia. Los objetivos de esta terapia es que los padres se
hagan cargo del hijo, marcando los lmites entre los subsistemas, crear una
adecuada jerarqua y favorecer la emancipacin del hijo.
1. CONCEPTO DE ESQUIZOFRENIA
El concepto de esquizofrenia ha sufrido cambios a lo largo del tiempo.
Tomando como punto de partida, hacia fines del siglo XIX, es cuando la
Esquizofrenia aparece en Alemania, lo que se conoce como psiquiatra
moderna, donde destacan figuras como Kraepelin y Bleuer. Es necesario
saber que hasta la irrupcin de dicha escuela se crea que las
enfermedades mentales eran castigos divinos, posesiones demonacas y
otras alteraciones que tenan que ver con entes divinos. Las primeras
races del concepto se hallan en Morel, que fue el primero en acuar el
trmino de demencia precoz para referirse a un trastorno cuyos sntomas
tienen que ver con un deterioro de la vida social en la adolescencia y
cursan con alteraciones de la realidad.

Por otro lado, Kraepelin en 1896, toma el trmino de demencia precoz y

hace una descripcin: inicio temprano, evolucin hasta el deterioro y
ausencia de psicosis manaco-depresiva. En esta demencia precoz existen
tres grupos: paranoide, catatnica y hebefrnica; y esta divisin sirvi como
precursora de la clasificacin de los diversos tipos de esquizofrenia que
hay. Ser en 1911 cuando Bleuler acue el trmino esquizofrenia. Surgi
este concepto dado que el trmino demencia precoz era en cierto aspecto
inexacto; no siempre hay un deterioro ya que si se trata a tiempo puede
curarse. Cabe resaltar que hasta el propio Kraepelin acept esta ltima
crtica.

A posteriori, muchos otros autores siguieron investigando sobre este

trastorno, sus causas, sus sntomas, su clasificacin, etc. Con el paso de
los aos los manuales de diagnstico han cambiado, se han reformulado
conceptos y las caractersticas de los trastornos han cambiado. En el DSM I
que es el manual de diagnstico de la American Psychiatric Association, las
reacciones esquizofrnicas se clasifican del siguiente modo: Simple, Tipo
hebefrnico, Catatnico, Paranoide, Agudo indiferenciado, Crnico
indiferenciado, Tipo esquizoafectivo, Tipo infantil, Tipo residual. En el DSM-
 IV (Diagnstico que ser sustituido por el DSM V en 2012) se define as la
esquizofrenia: Trastorno psictico que presenta al menos dos de estas
caractersticas: ideas delirantes, alucinaciones, lenguaje desorganizado,
comportamientos catatnicos, y sntomas negativos (aplanamiento afectivo,
abulia, autismo). Dichas caractersticas mencionadas anteriormente deben
imposibilitar la vida cotidiana correcta del sujeto. Del mismo modo, no se
considera esquizofrenia si hay esta sintomatologa causada por ingesta de
sustancias psicoactivas o enfermedad mdica asociada. No existe una
nica esquizofrenia, sino que hay diversos tipos. Cada tipo posee sus
propias particularidades, aunque en muchos casos pueden confundirse
sntomas de una con otra, por eso es necesario hacer una evaluacin
correcta y completa del sujeto para poder delimitar el tipo concreto y, en
consecuencia, efectuar el tratamiento.

2. "HACIA UNA TEORA DE LA ESQUIZOFRENIA" Con este ttulo, en 1956

Bateson, Jackson, Haley, y Weakland publicaron un artculo en la revista
Behavioral Science (1, 4, 251-264) que constituy un hito para el desarrollo
del modelo sistmico.

El artculo presenta algunas de las conclusiones a las que lleg el equipo

de Palo Alto en sus primeros aos. Se presenta la sintomatologa
esquizofrnica como una forma de comunicacin natural o congruente con
el sistema familiar en el que se desarrolla. De forma implcita, lo que se
sugiere es que el enfermo es el sistema, por su carcter disfuncional, y el
paciente lo es slo en la medida en que forma parte del mismo. As, la
comunicacin esquizofrnica, a menudo extraa o bizarra, es vista como un
intento desesperado para adaptarse, y sobrevivir emocionalmente, a un
sistema poco funcional.

En este trabajo se presenta la nocin de doble vnculo, para describir una

forma disfuncional de comunicacin que segn los autores es caracterstica
 de las familias con miembros esquizofrnicos. En esencia, el concepto se
refiere a la emisin de mensajes incongruentes a distintos niveles lgicos,
tambin conocidos como mensajes paradjicos. Por ejemplo, estimular o
provocar una respuesta en el otro y luego quejarse porque se ha dado, en
un clima en el que no se puede meta-comunicar (o hablar acerca de lo
ocurrido), y en un contexto de importancia vital para el nio: sus padres.

Se plantea, tambin, que el esquizofrnico no puede distinguir entre distintos

niveles lgicos, confundiendo los del nivel de la clase con los de sus miembros.
As, confunde un mensaje que indica que se cambia de registro (por ej., se va
a contar un chiste o se va a hacer una broma) con uno ordinario, lo cual resulta
en una dificultad para distinguir entre lo literal y lo metafrico.

3. LA COMUNICACIN Y SUS NIVELES

Una de las principales caractersticas del modelo sistmico es que se centra en

la comunicacin. Lo cual permite estudiar la interaccin, lo que ocurre entre las
personas, en lugar de lo que ocurre dentro de ellas. Concebir la actividad
humana como formas de comunicacin supone la idea de que todo lo que
hacemos, tiene un valor de mensaje. Por otro lado, la conducta, foco habitual
de la psicologa, se entiende distinta de la cognicin y la emocin.
Contrariamente, la nocin de mensaje implica necesariamente la de
significado. Toda accin tiene un significado, bien sea algo que se manifiesta
de forma motora, verbal o emocional. Todo mensaje debe ser decodificado.

Se sigue de este planteamiento lo que se conoce como primer axioma de la

comunicacin: es imposible no comunicar. Toda actividad humana es
comunicacin, y aunque si que es posible no emitir conductas, no es posible no
tener actividad. Cualquiera que sea la actividad (estar inmvil, dormirse, irse,
desmayarse, etc.) tiene valor de mensaje.

Influido por la Teora de los Tipos Lgicos, Bateson concibi la comunicacin

en dos niveles lgicos distintos, la clase y sus miembros. Todo mensaje aporta
informacin acerca de cada uno de estos niveles. En el nivel de la clase, indica
que tipo de mensaje se trata. El nivel de los miembros, lgicamente inferior, lo
constituye el contenido del propio mensaje.

Al mismo tiempo, este nivel lgico superior, que indica la clase de mensaje de
que se trata, supone una definicin de la relacin, una propuesta sobre el tipo
de relacin, que requiere respuesta por parte del otro. As, la comunicacin,
vista como intercambio de mensajes, supone una continua negociacin acerca
de la posicin de cada uno.

El nivel de definicin de la relacin se transmite habitualmente de forma

analgica, en lo no-verbal (expresin facial, postura, gesto), lo para-verbal
(tono de voz), y sobre todo el contexto o situacin. Es distinto pedir un vaso de
agua cuando uno no se encuentra bien (lo cual tambin se expresa en lo no-
verbal y para-verbal), o si el que lo pide es un anciano con dificultades de
movilidad, o bien si se hace por capricho. Tambin es distinto si se pide a
alguien de la familia o bien se trata de un pasajero a la azafata del avin. Y a la
vez, es distinto si cuando lo pide las azafatas estn visiblemente ocupadas
atendiendo una situacin de emergencia. Adems, el tono (amable o
despectivo) y la postura corporal y gestualidad con que se dice, todo ello, nos
informa de qu tipo de mensaje se trata, y de la propuesta relacional que hace.
El contenido, o aspecto digital del mensaje, se codifica en funcin de lo
analgico. Debemos saber de qu tipo de mensaje se trata, antes de poder
entender qu nos dice.

Por tanto, la comunicacin, en virtud de su carcter analgico definitorio de la

relacin, nos sita siempre en una posicin. Y cuando respondemos
confirmamos o no esa propuesta. Eso supone, que nosotros estamos
implicados en nuestra comunicacin. Cada mensaje dice algo de nosotros
mismos (adems de lo que diga el propio contenido), y por tanto, compromete
potencialmente el sentido de identidad de los participantes. No es posible
escapar a ello puesto que cualquier intento en este sentido, comunica tambin
algo y, por tanto, nos define.
Por el hecho de distinguir dos niveles en la comunicacin, se plantea la
cuestin de si son, o no, coherentes entre s. Lo que estipula la Teora de los
Tipos Lgicos es que cuando hay una incongruencia entre estos niveles, es
decir un miembro de una clase que contradice o niega la clase, se da una
paradoja.

Por ejemplo, la afirmacin "todos los cretenses son mentirosos" atribuida al

cretense Epimnedes es paradjica por aseverar algo acerca del propio
mensaje de forma que el receptor del mensaje se halla en un dilema. Si se
cree que esta afirmacin es correcta entonces no es verdadera puesto que la
dicho un cretense, y si no, resulta verdadera. Esta situacin confusa generada
por el mensaje se da por la incongruencia entre el nivel lgico de la clase
(sentencias) y el de los miembros (una sentencia concreta), por aseverar algo
acerca de la clase ("las sentencias son mentira"). Estas paradojas se
diferencian de las simples contradicciones, del tipo "A y no A", que representan
incongruencias al mismo nivel lgico. A diferencia de las paradojas, estas
contradicciones simples son aparentes y fcilmente detectables, y no generan
confusin ni conflictos de autorreferencia.

Si las paradojas se redujeran a meros rompecabezas conceptuales no tendran

mayor inters para la comunicacin humana y la psicoterapia, pero no es as.
Adems de estas paradojas lgicas, existen las pragmticas. Se basan en la
distincin anterior entre el nivel de contenido y el relacional, y consideran al
segundo como un orden lgico superior al primero. As, cualquier contenido
digital incongruente con la definicin de la relacin que trasmite el nivel
analgico/contextual constituye una paradoja pragmtica. Por ejemplo, si una
madre dice "te quiero" a un nio, pero lo abraza con rudeza y frialdad, el
mensaje transmitido contiene un ingrediente paradjico por la incongruencia
entre el contenido verbal (digital) y el no-verbal (analgico).

Esta forma de paradoja, la incongruencia entre el mensaje verbal y el no-

verbal, es la ms comn en la clnica y la vida cotidiana.
La comunicacin paradjica es vista como una modalidad disfuncional o, al
menos, incongruente de comunicacin que, si se instala como patrn
predominante de comunicacin tiene efectos perturbadores en los que
participan de ella, ms visibles en los ms indefensos, los nios y
adolescentes. De hecho, la hiptesis del doble vnculo consiste precisamente
en eso, es postular que ese es el patrn comunicacional predominante en las
familias de esquizofrnicos. En ese contexto interaccional, el nio o joven
nunca puede verse confirmado en sus mensajes, porque el nivel digital y el
analgico discrepan. Si responde a uno est mal en funcin del otro, de forma
que no hay manera de acertar, o de verse confirmado, y eso afecta seriamente
al establecimiento de un sentido de identidad, sobretodo si se dan las
condiciones postuladas: una relacin fundamental para la supervivencia (como
la de padres-hijos) y la imposibilidad de escapar del campo.

Ciertamente, si no se dan estas dos condiciones sus efectos suelen ser menos
desfavorables. De hecho, la irona y el humor utilizan mucho el mensaje
paradjico, pero los contextos relacionales son muy distintos. Incluso entre
padres e hijos pueden darse estos mensajes sin que nadie se perturbe mucho,
el peligro radica cuando la comunicacin paradjica se instala de forma
predominante afectando el desarrollo de un sentido de identidad.

La comunicacin paradjica tambin se da entre pacientes y terapeutas, y de

hecho stos pueden utilizar tcnicas paradjicas para promover el cambio en
determinadas situaciones. Algunos autores como Haley en la terapia
estratgica que desarroll, y la escuela de Miln en sus comienzos, se
caracterizaron por el uso teraputico de este tipo de comunicacin.

Para terminar esta seccin sobre comunicacin, queremos destacar el papel

que ha tenido el libro: Watzlawick, P.; Beavin, J.; Jackson, D. (1967). Teora
de la comunicacin humana. Barcelona: Herder, 1981 en la divulgacin de
visin comunicacional, y del modelo sistmico en general. Durante muchos
aos ha sido la obra inicitica para introducirse a este modelo. Su ttulo
original es Pragamatics of Human Communication (pragmtica de la
 comunicacin humana) lo que supone un nfasis en los aspectos pragmticos
de la comunicacin. Viene a ser una sntesis de las principales aportaciones
del equipo de Palo Alto, con la destreza divulgativa de Paul Watzlawick.

4. PROPIEDADES DE LA FAMILIA

La familia como sistema abierto: La familia como conjunto de individuos

dinmicamente estructurados, cuya totalidad genera normas de
funcionamiento, en parte independiente de las que rigen el comportamiento
individual. El sistema es abierto en tanto intercambia informacin con el medio.

Totalidad: El cambio en un miembro afecta a los otros, puesto que sus

acciones (y significados) estn interconectadas con las de los dems mediante
pautas de interaccin (interdependencia).

Las pautas de funcionamiento del sistema familiar no son reducibles a la suma

de los individuos (no sumatividad).

Lmites: El sistema se compone de varios subsistemas, entre los que existen

lmites con una permeabilidad de grado variable. (difusos ,claros, rgidos).

Jerarqua: La familia est estructurada jerrquicamente de acuerdo con varias

formas de organizacin.

Retroalimentacin: La conducta de cada miembro influye en la de los dems

en forma de feedback positivo (favorecedor) o negativo (corrector).

Equifinalidad: Se puede llegar a una misma pauta de interaccin a partir de

orgenes y caminos muy diversos. El estado final es independiente del estado
inicial.

Tendencia a estados constantes: La necesidad de economizar favorece la

aparicin de redundancias comunicacionales, que con el tiempo dan lugar a
reglas interaccionales que pueden llegar a convertirse en parmetros del
sistema.
 Con cada movimiento interaccional disminuye el nmero de variedades
comunicacionales posibles (proceso estocstico).

Los mecanismos que preservan el mantenimiento de las reglas interaccionales

se consideran homeostticos por su funcin de mantener un determinado
equilibrio.

LAS ESCUELAS Y SUS METODOS TERAPEUTICOS

Como hemos visto, en la dcada de los aos cincuenta el equipo de Palo Alto,
liderado por Bateson, desarroll una nueva forma de conceptualizar los problemas
humanos y, con ello, sent las bases de una nueva modalidad de intervencin, la
psicoterapia sistmica. Este proceso, que supuso la creacin de un nuevo modelo
en psicoterapia, el sistmico, se enmarcaba dentro de una serie de proyectos de
investigacin sobre la comunicacin en las familias de los esquizofrnicos. El
objetivo inicial del equipo de Palo Alto era desarrollar estos nuevos conceptos
aplicados a estas familias, y en general a los problemas humanos.

A principios de los aos sesenta, los fondos de investigacin en salud mental se

concentraron en el estudio de los recin aparecidos psicofrmacos, y el equipo de
Bateson se qued sin fondos. El equipo como tal se disolvi y, como hemos visto,
Bateson sigui investigando los niveles de la comunicacin en mamferos marinos
y dedicndose a la reflexin epistemolgica.

Desde entonces, la evolucin del modelo sistmico dej de estar ligada a la

investigacin, y se orient a la intervencin clnica, a la creacin de una nueva
modalidad de terapia. Sin embargo, las tcnicas y estrategias teraputicas ms
fundamentales se desarrollaron en las dos dcadas siguientes, un perodo
caracterizado por la formacin y desarrollo de diversas escuelas de terapia
sistmica.

Las escuelas sistmicas se suelen caracterizar por el liderazgo de unos

terapeutas, que encuentran una forma particular de profundizar en las nociones
sistmicas bsicas que les permite desarrollar un estilo propio de trabajo con las
familias. Su nfasis est en definir y aplicar su propio estilo, explorando todas sus
posibilidades. Sin embargo, y a pesar de tener un estilo caracterstico, los lderes
de estas escuelas intercambian muchas ideas con los de las dems, y en la
prctica la mayora de los terapeutas sistmicos no se limitan a militar en una
escuela sino que conocen gran parte de las aportaciones de todas ellas. De
hecho, casi la totalidad de los programas de formacin en terapia familiar
sistmica imparten contenidos derivados de varias escuelas. As, en la prctica los
terapeutas suelen integrar tcnicas y procedimientos provenientes de escuelas
diversas en funcin de su idoneidad para tratar el caso que les ocupa, aunque
tengan sus preferencias y, a su vez, vayan desarrollando un estilo propio.

1. EL ENFASIS EN LO PRAGMATICO

Antes de describir cada una de estas grandes escuelas, conviene aclarar que la
poca que sigui a la disolucin del equipo de Palo Alto se caracteriz por una
visin predominantemente pragmtica de la comunicacin. Veamos qu significa
esto.

La comunicacin puede contemplarse en dos vertientes diferenciadas, la

pragmtica y la semntica. La pragmtica tiene que ver con las acciones que
componen una comunicacin y sus efectos en las personas que forman parte de
ella, en su carcter de interaccin. En su obra, Watzlawick, Beavin, Jackson
(1967) describen la comunicacin humana principalmente desde la vertiente
pragmtica entendindola como la manera en que las personas se influyen unas
a otras por lo que su conducta tiene de mensaje; las modalidades en las que se
confirman o desautorizan, en que se estimulan o se vuelven locas unas a otras.
Tambin se conoce como vertiente poltica o estratgica de la comunicacin.

Por otro lado, est la vertiente semntica, relacionada con el significado de la

comunicacin. Se trata del valor de mensaje que tiene la comunicacin, el cual
debe ser interpretado (decodificado) por el receptor, de acuerdo con sus valores (y
los de la familia o cultura en la que se encuentra). Esta otra vertiente fue bastante
marginada por los sistmicos de los aos sesenta y setenta. Hasta que, en los
aos ochenta, se cuestion el nfasis pragmtico de la sistmica para reincorporar
esta vertiente semntica, en gran parte en funcin de la influencia epistemolgica
del propio Bateson y de los constructivistas.

Veamos ahora las caractersticas y aportaciones de las principales escuelas

sistmicas que siguieron al equipo inicial de Bateson y que precedieron a este
replanteamiento epistemolgico de los aos ochenta.

2. LA ESCUELA INTERACCIONAL DEL MRI DE PALO ALTO

En 1958, Don Jackson fund el Mental Research Insititute (MRI) en Palo Alto,
en el mismo edificio, y como parte de la misma organizacin de salud mental
(Palo Alto Medical Research Foundation) que el Equipo de Palo Alto. El MRI
funcion paralelamente a dicho equipo hasta la disolucin del segundo en
1961. Naci como necesidad de canalizar los intereses ms clnicos, de
formacin y de asistencia, orientado al desarrollo de nuevas tcnicas
teraputicas basadas en el modelo sistmico que daba sus primeros pasos.

2.1. HITOS, PROTAGONISTAS Y OBRAS FUNDAMENTALES

Su primer director adjunto fue Jules Riskin, y la primera directora de formacin

fue Virginia Satir, destacada terapeuta con un estilo muy personal que inspir a
muchos terapeutas familiares en los aos que siguieron. Gregory Bateson, a
pesar de asistir a algunas de sus reuniones, no form parte formalmente del
MRI. Si se unieron a l su esposa Lois, John Weakland, y Jay Haley
simultaneando su dedicacin a ambos grupos. Posteriormente formaron parte
del MRI: Paul Watzlawick, Antonio Ferreira, Richard Fish, Jane Beavin, Art
Bodin, Lynn Hoffman, y Lynn Segal entre otros. Despus de la muerte de
Jackson, en Enero de 1968, fueron Weakland, Fish, Watzlawick y Bodin
quienes lideraron el MRI. De hecho, ya en 1965 Fish haba fundado el proyecto
de Terapia Breve del MRI orientado a sistematizar un formato de terapia breve
sistmico para la mayora de los problemas clnicos. Uno de los frutos ms
visibles de este proyecto fue la publicacin de su artculo y su primer libro de
amplia difusin: Weakland, J., Fish, R., Watzlawick, P., Bodin, A. (1974). Brief
therapy: Focused problem resolution. Family Process, Esta obra, escrita en un
estilo ameno y de fcil comprensin, ha sido fundamental para la difusin de
las ideas ms fundamentales de esta escuela. La distincin entre cambio 1 y
cambio 2, as como el papel de la solucin en la creacin y resolucin de
problemas

Otro hito fundamental en la evolucin del MRI fue la publicacin de: Fish, R.,
Weakland, J., Segal, L. (1982). La tctica del cambio. En ella se plantea el
abordaje sistmico de los problemas con independencia de que se pueda
convocar a toda la familia. Incluso se plantea, por primera vez, el trabajo
sistmico con individuos, o sin el propio paciente identificado (el supuesto
paciente). Se prefiere trabajar slo con aquellos que estn realmente
motivados a resolver el problema, con los que realizan la demanda. El formato
aplicado es una actualizacin de la terapia breve ya presentada, emblema del
MRI. Cabe destacar dentro de esta escuela el gran papel divulgador del
modelo sistmico que han tenido los representantes de esta escuela, en
especial Paul Watzlawick, quien a parte de las obras ya indicadas, ha
contribuido a dar a conocer algunos conceptos sistmicos en muchas otras con
un lenguaje muy asequible y ameno, y con ejemplos muy ilustrativos y a veces
chocantes.

Asimismo, la escuela del MRI ha llevado a cabo una cierta evolucin hacia el
constructivismo, que se refleja tambin en algunas obras del propio
Watzlawick, como por ejemplo la que compil en 1984 con el nombre La
realidad inventada.
2.2. LA SOLUCIN ES EL PROBLEMA

La principal aportacin conceptual de esta escuela consiste en el particular

anlisis del problema que realizan en funcin del patrn interaccional en el que
se inserta. Tomando el esquema de la causalidad circular, investigan la
secuencia de interacciones que rodean al problema. Bsicamente, les interesa
determinar quin hace algo cuando aparece el problema, y qu hace, para
intentar solucionarlo. De hecho, ellos consideran los problemas, o mejor dicho
las dificultades, como parte esencial e inevitable del desarrollo humano. El ciclo
vital supone afrontar innumerables dificultades, algunas ms normativas o
generales (p. ej., el control de esfnteres, conseguir independizarse de los
padres, el nido vaco) y otras caractersticas slo de algunas evoluciones
familiares (duelo, divorcio, enfermedad, etc.), pero al fin y al cabo naturales,
propias de la vida. Estas dificultades se van resolviendo (o aceptando) de
forma tambin natural, con los propios recursos de la persona que las afronta o
con la ayuda de la familia o de otras personas de su medio o red social. No
tienen por qu convertirse en problemas, aunque en ocasiones puedan generar
malestar y dolor. Sin embargo, en los casos que llegan a consulta suelen
aparecer verdaderos problemas que se repiten una y otra vez, generando un
malestar desmesurado. En estos casos, se encuentra que las soluciones
aplicadas por el propio sujeto o la familia a una de estas dificultades no la
resuelve, sino que ms bien el problema se exacerba. Por ello se suele aplicar
ms dosis de la misma solucin o bien de otras soluciones del mismo tipo (u
orden lgico) que vienen a ser ms de lo mismo. En lugar de que la dificultad
se supere, se hace ms grande, creando un crculo vicioso de gran
envergadura que constituye un problema de gravedad creciente. As, vemos
que la solucin aplicada fomenta ms el problema, perpetundolo. Se genera
un circuito de retroalimentacin de gran poder destructivo puesto que la
solucin retro alimenta la dificultad, y sta a la solucin, y as sucesivamente.
Es por ello que el eslogan de esta escuela es la solucin es el problema.
En efecto, entienden que la solucin aplicada a la dificultad es la que no
permite su resolucin por ms lgica que parezca, y por ms bien intencionada
que sea. Una de las implicaciones prcticas de esta visin del problema es que
los terapeutas sistmicos suelen preguntar por las soluciones intentadas por la
familia, por el propio sujeto, por alguna institucin, o bien por otro terapeuta.
Ello permite estudiar el papel que esta solucin juega en el mantenimiento del
problema. En efecto, tal como es caracterstico de la causalidad circular, les
importa mucho menos la causa original, quin empez, que la secuencia
interaccional en la que inscribe el problema en la actualidad, especialmente la
solucin que se le aplica. Sin establecer ningn tipo de juicio sobre la
correccin de la solucin aplicada, lo que intentan los terapeutas sistmicos es
romper el crculo intentando que se apliquen soluciones que no sean ms de
lo mismo y no entren en el mismo circuito de retroalimentacin, ms que
actuando sobre la dificultad misma. Se cree que sin una solucin que la
alimente, la dificultad puede ser superada ms fcilmente con los propios
recursos del sistema, al igual que se han ido superando las otras dificultades
evolutivas.

2.3. LA NOCIN DEL CAMBIO

La escuela interaccional del MRI parte de la concepcin de que el cambio

teraputico no es esencialmente distinto de las continuas transformaciones que
sufren los sistemas en su evolucin. Pero la gente trae a consulta las
situaciones en las que el cambio conlleva ms sufrimiento. La terapia
sistmica, a pesar de ser breve (especialmente en el formato de la escuela
interaccional) no pretende ser superficial sino afectar a las estructuras del
sistema. As, los cambios que no suponen una modificacin de la estructura del
sistema y de su funcionamiento ciberntico se denominan cambios de primer
orden o "cambios 1", mientras que aquellos que afectan a los parmetros del
sistema, se consideran de segundo orden o "cambios 2". Una analoga que los
autores describen para que se entienda la diferencia entre uno y otro, es que
para variar la velocidad de un automvil, apretar (o aflojar) el pedal del gas
supone un cambio 1, mientras que cambiar de marcha supone un cambio 2. A
veces, un cambio puede ser de segundo orden aunque no sea muy visible o
espectacular. Por ejemplo, mientras que antes el esposo se quejaba (o
enfadaba) y la esposa se senta culpable, una pareja puede decirle a la madre
de ella que llame antes de venir a su casa, en lugar de presentarse cuando
quiere y abrir la puerta con la llave que tiene por si se perdieran las de ellos. En
este caso, se cambia la naturaleza de la frontera entre el sistema de la pareja y
la suegra, dejando a su vez clara la jerarqua sobre el propio hogar. Por otro
lado, la pareja cambia su modo de interaccin, pasando a ser cooperativo en
lugar de simtrico. Sin embargo, estos cambios, aparentemente pequeos, aun
siendo realizados o comunicados con delicadeza, tienen importantes
repercusiones para el funcionamiento del sistema. Por ejemplo, en este caso la
suegra padeci un achaque al da siguiente. Las soluciones aplicadas por la
familia (y a veces por los profesionales) que no permiten superar la dificultad,
sino que la convierten en problema son vistas como meros cambios 1 o "ms
de lo mismo".

Los cambios 2 suponen modificar las reglas, o la lgica del sistema, sus
creencias y premisas. Los cambios 1 suelen ser fruto de la misma lgica que
ha generado el problema y, con frecuencia, adoptan la forma de intentar hacer
lo contrario de aquello en lo que consiste el sntoma Por ejemplo, la paciente
bulmica que, despus de saciar un "ataque de hambre", se promete a s
misma que seguir una dieta estricta y no volver a comer hasta el da
siguiente. En este caso, el intento de cambio est regulado por el mismo
parmetro de pensamiento dicotmico y extremo que rige el problema.

Vemos, pues, que las soluciones comnmente aplicadas a las dificultades

humanas se rigen en muchas ocasiones por el sentido comn (la lgica de
contraponer a una desviacin su opuesto para compensarla). Pero para lograr
cambios 2 los terapeutas interaccionales emplean intervenciones paradjicas
que contradicen el sentido comn. Aunque muy discutidas, se supone que
estas intervenciones tienen el valor de producir cambios 2 en perodos
relativamente breves de tiempo. Para finalizar este apartado, slo recordar que
las familias tambin pueden generar cambios de segundo orden como parte de
su evolucin natural, no slo cuando van a psicoterapia.

3. EL FORMATO DE TERAPIA BREVE

Como hemos dicho al presentar esta escuela, el formato que elaboraron y

publicaron en 1974 es probablemente la contribucin prctica ms importante
de esta escuela. Se trata de un formato en diez sesiones como mximo
(aunque el promedio se sita en 6-7) centrado en un problema especfico.
Podramos resumir los objetivos de la primera entrevista en los siguientes
puntos:

Identificar un problema en trminos especficos y concretos.

Explorar las soluciones intentadas, tambin en trminos especficos.
Establecer las metas de la terapia en trminos positivos, concretos y
alcanzables.

En funcin de la informacin recogida, el terapeuta y su equipo intentan

entender el problema como un crculo vicioso en el que la solucin exacerba
una dificultad, y disean una tarea para realizar entre sesin que interrumpa
este crculo. Est claro que la tarea supone en primer lugar hacer algo distinto,
y, en segundo lugar, algo que impida la solucin que hasta el momento se
aplica. El enfoque no es pedaggico, en el sentido de intentar hacer
comprender a la familia los mecanismos que potencian el problema. Su
experiencia, advierten, les hace considerar este esfuerzo como completamente
contraindicado. A diferencia de otros enfoques, el cambio no viene del insight,
de la comprensin de los determinantes del problema, sino que ocurre sin
saber muy bien porqu. Simplemente, se desbloquean los procesos
autocurativos de la familia, los que le han permitido ir resolviendo las
dificultades hasta el momento. Ello supone, como decamos, prescribir tareas
que a menudo desafan el sentido comn o que son directamente paradjicas.
Por ello, estas tareas se presentan a veces enmarcadas en una reformulacin.
En cualquier caso, la terapia se centra en la aplicacin de estas tareas,
revisando su cumplimiento y cambindolas cuando es necesario. Todo ello con
el fin de interrumpir el crculo vicioso, y desbloquear el proceso natural de
crecimiento del sistema en su evolucin a travs del ciclo vital.

4. LAS ESCUELAS ESTRUCTURAL Y ESTRATGICA

Feixas y Mir (1993), siguiendo a varios autores, tratan estas dos escuelas
bajo una misma rbrica por tener como eje el anlisis de las relaciones
tridicas. Sus lderes ms destacados son Jay Haley, por parte de la escuela
estratgica, y Salvador Minuchin, por la estructural. De hecho, ambos autores
trabajaron juntos por un tiempo en la Philadelphia Child Guidance Clinic (centro
base de Minuchin) compartiendo sus ideas, por lo que no es de extraar esta
agrupacin.

4.1. HITOS, PROTAGONISTAS Y OBRAS FUNDAMENTALES

Como ya sabemos, el creador de la escuela estratgica, Jay Haley, particip

del equipo inicial de Palo Alto, dirigido por Bateson, y luego durante unos aos
form parte del MRI. Realiz frecuentes visitas y estudi con detalle el trabajo
de Milton Erickson tanto en hipnosis como en psicoterapia, de forma que
public varias obras al respecto (por ej., Haley, 1973). Tambin mantuvo un
estrecho contacto con Minuchin. Pero hasta que se estableci en Washington,
ya en los aos setenta, su enfoque, enriquecido por todas estas influencias, no
se fue definiendo. Quizs, sus obras ms emblemticas sean: Haley, J. (1976).
Terapia para resolver problemas. Haley, J. (1980). Trastornos de la
emancipacin juvenil y terapia familiar. Esta obra plantea un mtodo de terapia
estratgica con jvenes adultos que presenten problemas de crisis psicticas,
delincuencia y drogadiccin. Se trata de los problemas graves ms frecuentes
en esta etapa del ciclo vital, y las tcnicas que proponen intentan ayudar a la
familia a superar esta etapa, y con ello dichos problemas.

El creador de la escuela estructural, Salvador Minuchin, inici su andadura

como terapeuta familiar e investigador a principios de los aos sesenta en un
suburbio de Nueva York, trabajando en una institucin para delincuentes de
entre ocho y doce aos, cuyas familias eran pobres, desorganizadas y
multiproblemticas. En ese contexto resulta muy importante trabajar con los
miembros de la familia o de los servicios implicados para aportar una cierta
estructura a la familia. De esa poca es la obra: Minuchin, S., Montalvo, B.,
Guerney, B., Rosman, B., y Schumer, F. (1967). Families of the slums. New
York: Basic Books. A partir de 1965, el modelo de trabajo que Minuchin haba
desarrollado, en colaboracin con su colega Braulio Montalvo, pudo ser
validado en otro contexto. Fue nombrado director de la Philadelphia Child
Guidance Clinic, una institucin dedicada a la asistencia de nios y
adolescentes con una variada gama de problemas psicolgicos. Durante los
primeros aos en esta institucin, Haley realiz una estancia prolongada en la
que intercambiaron informacin, ideas y se influyeron mutuamente para
beneficio tanto de la escuela estructural como la estratgica. Fruto tambin de
esta poca, y de su colaboracin con el Hospital infantil local, es el proyecto de
investigacin sobre problemas psicosomticos (principalmente asma y
diabetes) que Minuchin y sus colaboradores llevaron a cabo, recopilado en su
obra: Minuchin, S., Rosman, B., y Baker, L. (1978). Psychosomatic families.

Minuchin, y sus colaboradores, han sido muy prolficos, pero las obras ms
fundamentales para entender el modelo estructural son: Minuchin, S. (1974).
Familias y terapia familiar. Minuchin, S., y Fishman, H. C. (1981). Tcnicas de
terapia familiar. Una vez jubilado, Minuchin abandona Philadelphia y vuelve a
sus orgenes, trabajando con nios de familias de bajo nivel social y las
instituciones de asistencia social que los atienden, en Brooklyn. La obra en la
que recoge sus aportaciones ms recientes en esta rea es: Minuchin, P.,
Colapinto, J., y Minuchin, S. (2000). Pobreza, institucin, familia.

4.2 LAS TRADAS Y SU ESTRUCTURA

Los conceptos sistmicos bsicos para entender las tradas (por ejemplo, las
alianzas, las coaliciones y la triangulacin) haban sido ya formulados por el
equipo de Palo Alto. Sin embargo, los terapeutas estructurales y los
estratgicos las han elaborado y aplicado en su prctica clnica de manera que
han resultado verdaderamente tiles. Para estas escuelas es central estudiar la
estructura y organizacin de la familia viendo si sta es suficientemente clara
para el desarrollo de los miembros de la familia. Las interacciones de la familia
se derivan de esta estructura, entendida como los roles que organizan la
conducta que permite que se realicen las funciones de la familia. Una de las
primeras cuestiones a considerar es la jerarqua: quin decide qu? quin
manda? Cmo se deciden las cosas en esta familia?

Para Minuchin los nios se desarrollan mucho mejor cuando los padres u otros
cuidadores, pueden colaborar adecuadamente en su cuidado. Si la jerarqua no
est clara (como en una simetra inestable de la pareja parental), los conflictos
y confusiones dificultan el desarrollo de los miembros de la familia, de los hijos
en particular.

Otra cuestin a considerar es la de las fronteras o lmites entre subsistemas.

stas sirven para definir quin participa de qu y cmo. Son como barreras
invisibles que envuelven a los miembros de la familia y sus subsistemas.
Tambin sirven para regular su comunicacin con el exterior. Ejemplos de
subsistemas son el parental, el filial (entre los hermanos), el de los abuelos. En
familias con muchos hijos, el sistema filial se puede dividir an ms. Cuando
estas fronteras son muy rgidas e impermeables, los miembros de la familia
funcionan con independencia unos de otros, sin interesarse demasiado por lo
que les sucede a los dems. Ello puede suponer un dficit con respecto a las
necesidades socio afectivas de sus miembros, indispensables para su
desarrollo. A estas familias se les llama tambin desligadas. En el caso
contrario, cuando las fronteras son difusas o borrosas, poco definidas, no
existen lmites claros entre los miembros de la familia. Es como si todos
pudieran hacer todo, pero no se pudiera hacer algo sin contar con el resto de
los miembros. En cierta manera, todos creen saber lo que los otros piensan,
sienten, haran. As, es muy difcil tener intimidad personal o en un subsistema
en particular (por ejemplo, entre los padres o entre los hermanos).
Coloquialmente, los estructurales llaman a estas familias de puertas abiertas.
En ellas no parece estar bien visto cerrar la puerta de la habitacin y es fcil
que unos se entrometan en los asuntos de los otros. De esta forma, las
necesidades de apoyo, afecto y proteccin se satisfacen en demasa. Sin
embargo, las de independencia e individuacin no se respetan de forma
suficiente. A estas familias se las conoce como familias aglutinadas, y ste es
uno de los rasgos de las familias psicosomticas que estudiaron los terapeutas
de la escuela estructural.

4.3. LAS TCNICAS ESTRUCTURALES

Unin y acomodacin: Minuchin sugiere que en una primera fase hay que
conseguir "entrar" en el sistema, unirse o acoplarse a la familia. Para ello
emplea:

a. El rastreo implica la recogida de la informacin interaccional y estructural.

Le interesa comprender las pautas y reglas familiares, y principalmente su
estructura (alianzas, coaliciones, jerarqua, etc.) y para ello explora las
situaciones que le cuentan (y sobre todo quin y cmo las cuenta) para
poder captar dicha estructura.
b. El mantenimiento supone actuar respetando las reglas actuales del
sistema a medida que se van descubriendo. Por ejemplo, si la madre acta
como portavoz de su hijo, en los primeros momentos el terapeuta va a
 permitir su papel intermediario. Posteriormente, cuando la acomodacin sea
suficientemente buena, va a impedirlo (en la fase de restructuracin).
c. El mimetismo consiste en realizar alguna accin que resulte paralela a las
de la familia. Por ejemplo, se puede quitar la chaqueta si algn miembro de
la familia lo hace. Con ello se pretende la potenciacin de algunos
elementos de similitud entre el terapeuta y la familia por medio verbal o,
preferentemente, no verbal. El mimetismo intenta conseguir que los
miembros de la familia sientan al terapeuta ms prximo, como si formara
parte de su sistema, al menos en una cierta medida.

Una vez el terapeuta se ha ganado cierta confianza de la familia, y conoce

sus canales de comunicacin y sus estructuras, puede utilizar las tcnicas
de restructuracin:

d. Redefinicin positiva del sntoma. Intenta proporcionar una lectura

relacional distinta de los hechos, que ponga en duda las estructuras del
sistema. Se trata de desafiar las definiciones dadas en la familia, entre las
que se incluye el rol del paciente identificado, cuestionando as su visin de
la realidad. Por ejemplo, pensemos en un nio de unos tres aos que
comienza a llorar en el transcurso de la sesin. La familia puede interpretar
esto como un fastidio y, en ltimo trmino, como una falta de competencia
de la madre, que no puede hacer callar al nio. Pero el terapeuta puede
utilizar exactamente los mismos hechos (el llanto del nio) otorgndoles un
valor positivo: "Bueno, tambin l tiene algo que decir aqu". Al intervenir de
este modo, el terapeuta est proponiendo una reformulacin positiva del
llanto del nio y a la vez le est otorgando el papel que merece, en el
sentido de que un nio de tres aos requiere mucha atencin por parte de
los padres.
e. Prescripcin de tareas. Se trata de que varios miembros de la familia
hagan cosas conjuntamente. En ocasiones estas tareas se ponen al
servicio de la promocin de alianzas alternativas a las existentes, en lo que
se denomina restructuracin de lmites.
 f. Dramatizacin en la sesin. El terapeuta pide que alguien de la familia
realice alguna accin, en el aqu y ahora de la sesin, que tiene el
significado de alterar alguna funcin o estructura. Por ejemplo, una madre
que se queja de que su hijo (de cinco aos) es incontrolable, y que ella es
incapaz de hacerlo. En un momento en el que el chico no para de ir de un
lado para otro, el terapeuta le puede pedir a la madre que se siente encima
de l. De esta forma, queda claro a nivel analgico que la madre tiene ms
poder (y fuerza fsica) que su hijo pequeo, por tanto, si no lo controla es,
en ltima instancia, porque no quiere. Se rompe as la regla de la
incontrolabilidad del nio, aunque solo sea una vez.
g. Desequilibracin. Consiste en que el terapeuta forme una alianza intensa
con un subsistema de la familia (a menudo el nio, o el ms dbil de los
miembros de la pareja) para forzar una reestructuracin de lmites. Es,
obviamente, una de las tcnicas ms arriesgadas, y requiere que el
terapeuta luego lo compense para recuperar la neutralidad. De no ser as,
corre el riesgo de convertirse en un aliado de un parte del sistema, y perder
la confianza del resto.

5. LA ESCUELA DE MILN

Se ha hecho popular la denominacin geogrfica de esta escuela, puesto que

tanto la gran variedad de contribuciones que ha realizado a la terapia familiar a
distintos niveles, como la evolucin diferenciada que han ido haciendo los
miembros del grupo original, hacen difcil agruparlos bajo otro epgrafe. Su
origen se sita ya en la dcada de los sesenta, por parte de un grupo de
destacados psicoanalistas de Miln, que empezaron a estudiar la sistmica
que vena de EE. UU. Tuvieron intensos contactos con Watzlawick y otros
miembros de la escuela interaccional del MRI, y realizaron una lectura muy fiel
y profunda de Bateson, hasta que su fascinacin por el modelo sistmico fue
tan intensa que cuatro de ellos fundaron el Centro per il Studio della Famiglia.
Se comenta en el mundo sistmico el simbolismo de la coincidencia entre la
muerte de Jackson y el nacimiento de esta escuela en 1968.

5.1. HITOS, PROTAGONISTAS Y OBRAS FUNDAMENTALES

Mara Selvini Palazzoli, Giuliana Prata, Gianfranco Cecchin, y Luigi Boscolo

sincronizaron durante unos aos su trabajo individual psicoanaltico con las
sesiones familiares conjuntas con las que fueron encontrando su propio estilo.
Los pacientes que tratan en este formato familiar son los ms graves:
trastornos alimentarios y psicticos. Sobre estos ltimos trata su primer libro:
Selvini Palazzoli, M., Boscolo, L., Cecchin, G., y Prata, G. (1975.) Paradoja y
contraparadoja. Esta primera obra conjunta, emblema inicial de su escuela, se
tradujo al ingls en 1978 y produjo un gran impacto entre los sistmicos
norteamericanos, quienes consideraron esta escuela como verdaderamente
sistmica. La elegancia de sus intervenciones y los resultados casi milagrosos
en una o dos sesiones impresionaron el movimiento sistmico internacional.
Fue clave tambin su artculo: Selvini Palazzoli, M., Boscolo, L., Cecchin, G., y
Prata, G. (1980). Hypothesizing, circularity, neutrality: Three guidelines for the
conduct of the session. Family Process. En este trabajo se describe la
entrevista como proceso de contrastacin de hiptesis clnicas de tipo
relacional sistmico. Tambin fue el ltimo que realizaron conjuntamente.
Coincidiendo con su publicacin, el equipo se disolvi. Boscolo y Cecchin
siguen an hoy trabajando juntos en su propio centro en Miln, y colaboran
habitualmente con otros terapeutas internacionales. Su obra ms
representativa es: Boscolo, L., Cecchin, G., Hoffman, L., y Penn, P. (1987).
Terapia familiar sistmica de Miln. Su enfoque supone una evolucin hacia el
constructivismo, fruto de una reflexin epistemolgica sobre el papel del
observador, y su posibilidad de intervenir y generar cambio. Selvini sigui un
par de aos junto con Prata, pero al poco form su propio equipo. En sus obras
se transmite una constante evolucin basada en el anlisis de los resultados
de sus intervenciones, que van variando para poder afinar ms su efecto en los
clientes. Fruto de esta evolucin es su obra: Selvini Palazzoli, M., Cirillo, S.,
Selvini, M., y Sorrentino, A. M. (1988). Los juegos psicticos en la familia. En
ella se presenta un nuevo concepto sistmico y relacional, el de juego familiar,
que constituye una verdadera aportacin, muy ligada a la prctica clnica, al
marco conceptual sistmico. Con el mismo concepto, este equipo trata tambin
los trastornos alimentarios. Mara Selvini muri en 1999, pero su equipo (que
incluye a su hijo Mateo Selvini) sigue activo en Miln desarrollando su enfoque
e innovndolo continuamente, como es ya caracterstico de este grupo.

5.2 EL MTODO TERAPUTICO DEL EQUIPO INICIAL

En su trabajo de 1980, el equipo de Miln describe su mtodo de entrevista,

que ha sido una gua maestra para gran parte de los terapeutas sistmicos. El
proceso se inicia ya en el mismo contacto para la peticin de consulta.
Mediante una ficha telefnica se recoge informacin bsica sobre el derivante y
la familia que permita elaborar una hiptesis circular inicial acerca de la funcin
especfica que para cada miembro de la familia cumple el sntoma del paciente
identificado. Aunque sea slo un contacto telefnico inicial, su anlisis
detallado pueden aportar elementos orientadores acerca de las expectativas
que tiene la familia del tratamiento (a veces relacionadas con el mensaje que
ha dado el derivante) y, por tanto, de sus parmetros organizativos. De esta
forma, las sesiones de terapia comienzan con una hiptesis previa el equipo
acerca de los motivos por los que la familia busca ayuda, y lo que espera de la
terapia en funcin de su estructura actual. Esta hiptesis inicial se revisa en el
transcurso de la sesin, de modo que gran parte de las preguntas del terapeuta
van dirigidas a confirmar o refutar la hiptesis inicial. El hecho que una parte
del equipo se mantenga detrs del espejo unidireccional permite asegurar en
gran medida el logro de la condicin de neutralidad del terapeuta respecto de
la familia, considerada como indispensable, as como el mantenimiento de una
"meta posicin" con respecto a la familia.
 Otro aspecto innovador del mtodo de este equipo es que el intervalo entre
sesiones es de un mes. Lo justifican sugiriendo que los efectos de la entrevista
y de la intervencin final deben digerirse lentamente. Con el tiempo su efecto
es ms visible puesto que, dada las interconexiones circulares entre los
miembros de la familia, los pequeos cambios en uno de ellos afectan a los
dems, y luego a la inversa, hasta que se genera una serie de cambios en
cadena, que precisan cierto tiempo para desarrollarse.

A continuacin describimos las intervenciones ms caractersticas del equipo

inicial de Miln. Todas ellas se realizan despus de la pausa de la sesin (en la
que el terapeuta consulta con el equipo), a modo de intervencin final. La
connotacin positiva consiste en atribuir un significado positivo a la conducta
problema o sntoma (a menudo en trminos de generoso sacrificio) y del
contexto relacional donde adquiere su funcionalidad, especificando la
contribucin de cada uno de sus miembros a la pauta circular. A menudo, se
describen estos comportamientos como inspirados por algn motivo noble,
como el de mantener la familia unida. Al proporcionar una explicacin lgica
sobre el porqu cada miembro acta de la forma en que lo hace, el terapeuta y
su equipo se sitan en una posicin de neutralidad, de no juzgar, lo que sita
las conductas de los distintos miembros al mismo nivel, evitando descripciones
del tipo victima-victimario, bueno-malo o sano-loco.

A diferencia de la redefinicin positiva del sntoma, empleada por los

terapeutas estructurales, esta intervencin connota positivamente todas las
conductas que forman parte de la secuencia que forma el patrn circular en el
que el sntoma se inserta. El equipo de Miln argumenta que definir slo el
sntoma en positivo tiene la implicacin implcita de definir al resto de la familia
en negativo, que supone una cierta alianza del terapeuta con el portador del
sntoma. Mientras que ellos propugnan una posicin de neutralidad.

La connotacin positiva sienta las bases para una posible intervencin paradjica
de no cambio. En efecto, si lo que est pasando en la actualidad tiene un valor
positivo, mejor no cambiar y persistir con los sntomas. Esta intervencin tiene a
menudo un fuerte componente provocativo que cortocircuita los patrones
interaccionales del sistema e impide la funcionalidad que tena previamente el
sntoma. Puesto que la familia se siente mal con el sntoma, se encuentra con el
dilema de confirmar la visin del equipo teraputico y no cambiar, o bien
descalificarlo cambiando. Esta modalidad de terapia trabaja con un contrato de
unas diez sesiones, pero con un intervalo mensual, para dar tiempo a la familia a
digerir el input provocativo del equipo. Otras aportaciones tcnicas de la escuela
de Miln fueron las preguntas circulares y el uso de rituales teraputicos.
CONCLUSIONES

- La TFS en pacientes esquizofrnicos surge, en la dcada de los 50, por la

necesidad de obtener resultados eficaces en la intervencin con pacientes
que presentaban trastornos psiquitricos y psicolgicos como resultado, en
su mayora, de la Segunda Guerra Mundial y la Guerra con Corea.

- Se enfatiza en la intervencin con la familia del paciente, ya que se

considera como parte de un sistema organizado y se entiende que el
paciente es el sntoma de una disfuncin familiar, el cual al ser corregido,
desaparecera el cuadro clnico.

- El origen de la esquizofrenia, segn Batenson, haley y Weakland (1956),

estara basada en el concepto de madre esquizofrnica y la teora del
doble vnculo.

- Tomando en cuenta la comunicacin como centro del modelo sistmico, y

la familia como sistema, surgen distintas escuelas focalizadas en el trabajo
con las familias pero con distintos mtodos buscando tratar la
esquizofrenia, siendo este enfoque el que ms resultados efectivos a tenido
en este tipo de trastorno, en combinacin con el tratamiento farmacolgico
y el desarrollo de habilidades sociales en el paciente.
REFERENCIAS

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