Sei sulla pagina 1di 11

HISTORIA CLNICA PSICOLGICA

N ...........................

1. - DATOS DE FILIACIN:
APELLIDOS:...........................................NOMBRES:.....................................................................

FECHA Y LUGAR DE NACIMIENTO:...................................................EDAD:...............................

DOMICILIO:

CIUDAD:........................................CALLE:.....................................................................................

. PROFESIN Y

EDUCACIN:........................................................................................................ INSTITUCIN

DONDE TRABAJA:.................................................................................................

DIRECCIN:..........................................................................................TELFONO:.....................

ESTADO CIVIL:....................................RELIGIN.............................INSTRUCCIN....................

NOMBRE DE LA PERSONA QUE ASUMIRA EN CASO NECESARIO:.......................................

.....................................................................................RELACIN:................................................
DIRECCIN:...........................................................................................TELFONO:...................
.ISTORIA CLNICA PSICOLGICA

.- MOTIVO DE CONSULTA:

Qu le ocurri?
Desde cundo?
A qu lo atribuye?
(Escuetamente, anotar lo fundamental del motivo
de la consulta)

3.- FUENTES DE INFORMACIN:

a) directa, del paciente

b) indirecta

c) mixta
(anotar confiabilidad)

4.- ENFERMEDAD ACTUAL:

Modo de Inicio. Eventos


desencadenantes. Evolucin del padecimiento,
Complicaciones. Estado actual.
(detalle ampliamente la sintomatologa)

5.- TRAT AMIENTOS RECIBIDOS:


6.- ANTECEDENTES PERSONALES
(PSICOBIOGRAFIA):

a)Datos prenatales. Datos natales (parto).actancia.


Desarrollo psicomotor (deambulacin, lenguaje).
b) Enfermedades somticas en la infancia.

c) Signos psicopatolgicos infantiles


(valrese cada uno as: O = nulo; 1 = leve; 2 =
moderado; 3 = marcado; 4 = grave)
Aislamiento. Enuresis. Terrores nocturnos.
Temor. Timidez. Sadismo. Hiperactividad. Fobia
escolar. Mal comportamiento escolar. Conducta
extravagante. Tendencia a la mentira y a los
robos.

d) Relaciones afectivas con los padres durante la


infancia: Sobreprotecctn. Celos. Rechazo.
Dependencia. Personalidad de ellos.

e) Comportamiento con hermanos o nios


allegados al paciente. Actividades de grupo.
Actitudes de chantaje. Actitudes de lder.

f) Otros datos de la Primera Infancia.


g) Otros datos de la edad Preescolar.
h) Educacin escolar: edad de inicio; rendimiento;
hbitos. Comportamiento con otros nios.
Comportamiento con profesores.

i) Otros datos de la edad Escolar.

j) Adolescencia: pubertad; edad de presentacin;


conflictos, juventud; hbitos; sociabilidad;
rendimiento y adaptacin a los estudios en el
colegio.

k) Adaptacin heterosexual a la adolescencia


(valrese cada dato as: 1 = ausente; 2 = media;
3 = abundante):
Curiosidad sexual. Grado de informacin.
Actividad sexual. Masturbacin. Promiscuidad.
Desviaciones.

l) Adaptacin heterosexual en el adulto:


Actividad sexual. Hbitos. Disfunciones sexuales:
a) del objeto; b) del acto. Trastornos de la
conciencia del propio sexo. Relaciones
extramatrimoniales.
m)Vida afectiva y conyugal. Matrimonio.
Personalidad del cnyuge. Duracin del
noviazgo. Armona. Separaciones. Divorcio.
Hijos; personalidad de los hijos. Relaciones con
ellos y entre ellos.Soltera. Viudez.

n) Otros datos de la edad Adulta.

) Historia laboral (valrese cada dato de la


siguiente forma: O = nulo; 1 = bajo; 2 = medio; 3
= alto): Nivel conseguido; rendimiento;
remuneracin econmica. Le gusta su trabajo o
preferira cambiar? Estabilidad laboral: cambios de
trabajo.
o) Vida social: Intereses (religiosos; artsticos;
culturales; deportivos; etc.). Que hace en su
tiempo libre? Sintona social (buena o mala).
Contactos sociales (pocos o muchos). Deterioro
social (si o no).

p) Clase socioeconmica. Higiene general.


Condiciones de habitacin. Principales alimentos
que consume.

q) Uso de sustancias (apuntese: 1 = espordico;


2 = habitual; 3 = dependencia): Alcohol.
Marihuana. Cocana (base). Inhalantes.
Tranquilizantes. Estimulantes. Alucingenos.
Analgsicos. Otros Frmacos.

7.- PATOLOGA ANTERIOR:

(Detallar enfermedades importantes o


posiblementerelacionadas a problema actual).
Averiguar sobre todo: tuberculosis; hemorragias;
diabetes; crisis convulsivas y otro tipo de
"ataques"; otros padecimientos neurolgicos y
psiquitricos; alergias; sfilis y otras venreas;
accidentes cerebrovasculares, lcera pptica;
traumatismos, especialmente craneales.
Operaciones. En mujeres: nmero de embarazos;
abortos; mortinatos; embarazos mltiples. Edad
de monarqua y menopausia.

8.- ANTECEDENTES FAM ILIARES:

Trastornos psicopatolgicos en padres,


hermanos, cnyuge, hijos, tos, abuelos,
colaterales. Trastornos somticos de importancia y
causas de defuncin.

9.- EXAMEN PSICOLGICO:

a) Inspeccin general: aspecto general;


anomalas fsicas; vestimenta; aseo personal.
b) Forma de relacin: Colaboracin. Reticencia.
Rechazo. Mutismo. Negativismo. Agresividad.
Sarcasmo. Pegajosidad. Colaboracin excesiva.

c) Expresin y lenguaje (valrese as: O =


normal; 1 = leve; 2 = moderado; 3 = marcado):
abatimiento; tensin; perplejidad; suspicacia;
enfado; preocupacin; verborrea; grosera u
obscenidad. Disartria (s o no). Afasia (s o no).

d) Estado de conciencia: lucidez; obnubilacin;


estupor; coma. Hipervigilancia. Confusin. Estado
crespuscular. Onirismo. Sonambulismo.

e) Atencin: Hiperprosexia. Hipoprosexia.


Disprosexia. Distraibilidad.

f) Conducta motora: Enlentecimiento psicomotor.


Excitacin psicomotriz. Catatona. Actitudes
anormales. Alteraciones de la marcha. Inquietud.
g) Comportamiento: agresivo; extravagante;
antisocial; impulsivo; reflexivo; pasivo; aptico;
dependiente; dominante; cauteloso; quejoso;
temeroso; teatral; ritualista; aislamiento; ataques
de pnico; incapacidad de realizacin de
actividades productivas; riesgo o potencial
suicida.

h) Alteraciones del sueo: hipersomnia; dificultad


en conciliar el sueo; despertar frecuente;
despertar prematuro.

i) Afectividad (valrese O = ausente; 1 = leve; 2 =


moderado; 3 = marcado): Angustia. Ansiedad
situacional. Timidez. Ansiedad expectante.
Depresin. Depresin matinal. Prdida reciente
de inters. Desesperacin. Euforia. Indiferencia.
Aplanamiento- Ambivalencia. Irritabilidad.
Labilidad- Tenacidad. Incontinencia. Sentimientos
inadecuados. Neotimia. Disociacin ideo-afectiva.
Anhedonia.

j) Sensopercepcin: (valrese O = ausente; 1 =


moderado; 2 = grave): Hiperpercepcin.
Hipopercepcin. Ilusiones. Seudoalucinaclones.
Alucinaciones (especificar). Alucinosis.
Macropsias; micropsias.

k) Pensamiento y su expresin: Voz (muy baja;


muy alta; montona; llorosa; gritos; chillidos;
teatral). Ritmo (lento; normal; rpido). Estructura
del pensamiento (valrese O = ausente; 1 = leve;
2 = moderado;3 = grave): Incoherencia.
Bloqueos. Perseveracin. Prolijidad,
Disgregacin. Estereotipias. Neologismos.
Musitacin. Curso: retardo; aceleracin; fuga de
ideas; mutismo. Contenido del pensamiento:
(valrese O = ausente; 1 = leve; 2 = moderado;3
= grave): Ideas de: grandeza; suicidio;
culpabilidad; pesimismo; autocompasin;
inferioridad; prdida de inters; indecisin:
necesidad de ayuda; fracaso; ruina;
autoacusacin resentimiento; muerte; dao;
enfermedad grave; hipocondriacas; nihilistas; no
tener sentimientos; que el mundo ha dejado de
existir; referencia; extravagantes; fbicas;
compulsivas; obsesivas; desconfianza;
desrealizacin; prdida de control; ser
calumniado; etc.... Ideas delirantes o delirio ya
establecido (la misma gua anterior: delirios
paranoides, depresivos, de grandeza, mstico-
religiosos, sexuales, difusos, etc.). Investigar
capacidad de abstraccin y asociaciones de
ideas.

l) Juicio: Capacidad de autocrtica. Capacidad de


heterocrtica. Proyectos para el futuro.
Conciencia de enfermedad.

m) Estimacin de la inteligencia, de acuerdo a


Interrogatorio: muy alta; alta; normal; baja; muy
baja.
n) Orientacin (valrese O = ausente; 1 = leve; 2
= moderada; 3 grave): Desorientacin en tiempo;
en espacio; respecto a s mismo; respecto a otras
personas.

) Memoria (valrese O = ausente; 1 = leve; 2 =


moderado; 3 = grave): Hipermnecia. Amnesia de
fijacin. Amnesia de evocacin. Mixta. Lacunar.
Dismnesia. Paramnesias. Otras. Fabulacin.
Falsos reconocimientos. Fenmenos de lo ya
visto o ya vivido. Fenmenos de lo nunca visto o
Jams vivido.
o) Otras funciones Intelectuales: concentracin.
Comprensin.

p) Voluntad: Abultas. Hiperbulia. Ambivalencia.


Bradibulia. Negativismo. Oposicin. Obediencia
automtica. Sugestibilidad.

q) Actividad: Apraxia. Sndrome catatnico


(agitacin, amaneramiento estereotipias;
ecopraxia; obediencia automtica; negatvismo;
interceptacin motriz; estupor catatnico;
flexibilidad crea; catalepsia). Dispraxias: actos
de cortocircuito; actos Impulsivos; actos
obsesivos; tics; inhibiciones obsesivas.

r) Instintividad: Trastornos del Instinto de


nutricin: sitiofobia; anorexia nerviosa; polifagia;
bulimia; malacia; pica; coprofagia. Trastornos del
instinto de la vida: autolesionismo; impulsin
suicida hereditaria. Del instinto de propiedad:
coleccionismo; prodigabilidad. Del Instinto de
limpieza corporal: gatismo; tendencia exagerada
a la limpieza. Del impulso sexual: erotismo;
exhibicionismo; masoquismo o sadismo sexuales;
homosexualidad; paidofilia; bestialismo;
transvestismo, etc.

Fecha de realizacin de la historia:.................................................................................................

Nombre y firma de quien la realiz:.................................................................................................

Potrebbero piacerti anche