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N ...........................
1. - DATOS DE FILIACIN:
APELLIDOS:...........................................NOMBRES:.....................................................................
DOMICILIO:
CIUDAD:........................................CALLE:.....................................................................................
. PROFESIN Y
EDUCACIN:........................................................................................................ INSTITUCIN
DONDE TRABAJA:.................................................................................................
DIRECCIN:..........................................................................................TELFONO:.....................
ESTADO CIVIL:....................................RELIGIN.............................INSTRUCCIN....................
.....................................................................................RELACIN:................................................
DIRECCIN:...........................................................................................TELFONO:...................
.ISTORIA CLNICA PSICOLGICA
.- MOTIVO DE CONSULTA:
Qu le ocurri?
Desde cundo?
A qu lo atribuye?
(Escuetamente, anotar lo fundamental del motivo
de la consulta)
b) indirecta
c) mixta
(anotar confiabilidad)