ANAMNESIS

Nde Historia: ______

I. DATOS GENERALES
Apellidos y Nombres: ____________________________________________________
Fecha y Lugar de nacimiento: ____________________________________________
Edad (aos y meses): ____________________________________________________
Grado de instruccin: ___________________________________________________
Informante(s): __________________________________________________________
_________________________________________________________________________

Nombres y Apellidos Edad Grado de Ocupacin

Instruccin
Madre
Padre
Hermanos

II. MOTIVO DE CONSULTA

1. Cmo se presento esta dificultad? Desde cundo? Quin lo
detect?
_________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________
2. Cundo, dnde y con quin se presenta el problema?
_________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________
3. Cmo ha evolucionado desde que apareci por primera vez? Ha
notado alguna mejora?
_________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________
4. Qu es lo que se ha intentado para solucionar este problema?
Diagnstico (si lo tuviera)
_________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________

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 5. Segn usted, Cul es la causa del problema? Cul es la actitud
frente al problema?
_________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________
6. Tratamiento recibidos Cunto tiempo? En qu instituciones?
Evolucin del tratamiento
_________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________
Enfermedad actual
Tiempo de sndrome: ( ) aos ( ) meses ( ) das
Forma de inicio: ( ) brusco ( ) insidioso ( ) nacimiento
Signos y sntomas principales: ________________________________________
_________________________________________________________________________
Estresores importantes (que guardan relacin con el problema del
paciente, con las causas que desencadenan conductas inapropiadas o que
agraven el problema): ___________________________________________________
_________________________________________________________________________
Tratamientos farmacolgicos (utiliza medicamentos necesarios u
obligatorios, especificar cules, las dosis, horarios y mtodo
administracin del o los medicamentos que utiliza): _____________________
_________________________________________________________________________

III. HISTORIA EVOLUTIVA:

1. PRE - NATAL
Cul el nmero de embarazo con su hijo? ______________________________
Cmo fue su embarazo o gestacin (condiciones)? Sntomas, problemas,
duracin. _______________________________________________________________
_________________________________________________________________________
Fue planificado o deseado? ___________________________________________
Tipo de control (mdico, partera, emprico)____________________________
Enfermedades durante el embarazo, dificultades y/o accidentes. Ingesta
de medicamentos. Rayos X. _______________________________________________
_________________________________________________________________________
Ingesta de alcohol, tabaco, drogas y/o anticonceptivos. _______________
Prdidas? Causas. ____________________________________________________
2. PERI - NATAL
A qu tiempo naci? Quin atendi el parto? _________________________
_________________________________________________________________________
Parto: normal, cesrea, con desgarramiento o inducido. Por qu?_______

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_________________________________________________________________________
Se utiliz anestesia? SI / NO Local, general? Uso de instrumentos:
Frceps, Vacum, etc. Por qu? __________________________________________
_________________________________________________________________________
Presentacin del recin nacido (Peso y altura).
Llanto al nacer, coloracin. necesit reanimacin con oxgeno o
incubadora? Por cunto tiempo? _________________________________________
Edades de los padres, al momento de nacer el/la nio/a. PAP_______
MAM_____________________________________________________________________
3. POST - NATAL
Malformaciones SI / NO. Cules? ______________________________________
_________________________________________________________________________
Lactancia materna SI / NO. Dificultades en la succin SI / NO
Dificultades despus del parto SI / NO

IV.HISTORIA MDICA
Estado de salud actual: _______________________________________________
Principales enfermedades: ____________________________________________;
Medicamentos consumidos: ________________________________________________
Accidentes, golpes en la cabeza con prdida de conocimiento,
convulsiones, mareos. Qu edad tena el nio? Cmo fue atendido? ______
_________________________________________________________________________
Operaciones SI / NO Cules? Por qu?_________________________________
_________________________________________________________________________
Exmenes realizados (neurolgico, audiolgico, psiquitrico,
psicolgico u otros) ____________________________________________________
Resultados
_________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________

V. HISTORIA DEL DESARROLLO NEUROMUSCULAR

Edades para:
Levantar la cabeza ______, sentarse (sin ayuda) ______, gatear _______,
pararse (sin ayuda)_______;y caminar _______.
Dificultades, tendencia a caerse o golpearse SI / NO.
Presencia de movimientos automticos: balancearse ______, movimientos
agitados: sacude los brazos ______, estruja las manos _______ En qu
momento? ___________________________________________ Con qu frecuencia?
_________________________________________________________________________
Habilidades para correr ______, saltar ______, pararse sobre un pie
______, desplazarse saltando sobre un pie _______.

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 Dominancia lateral manual. IZQUIERDA / DERECHA

VI.HISTORIA DE LA HABILIDAD PARA HABLAR

1. HABLA SI / NO.
A qu edad su hijo balbuce? ______ Las primeras palabras?______
Cules? ________________________________________________________________
De qu manera se hace entender Ud., por su hijo? (gestos ______,
gritos ______, hablando_______, llevando de la mano ______, balbuceando
______, otros_______________). Con que frecuencia utiliza el habla?
_________________________________________________________________________
Dificultades para pronunciar (omisin ______, sustitucin ______,
distorsin de fonemas ______)
Cmo es su pronunciacin, se entiende, articulacin trabada? Describir.
_________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________
Cuntas palabras deca al ao? ______ Cuntas palabras deca al ao y
seis meses? ______ Cuntas palabras deca a los dos aos? ______
Cundo empez a utilizar frases de 2 palabras? ______ De tres? ______
Reaccin cuando se le llama por su nombre _____________________________
Se le entiende bien cuando habla en casa? SI / NO Con otros nios? SI
/ NO Con los familiares? SI / NO
La sonrisa tiene valor comunicativo? SI / NO La expresin facial? SI
/ NO Responde cuando se le habla? SI / NO.
Habla demasiado SI / NO, rpido ______, lento ______, normal ______.
Su voz es normal ______, alterada ______? De qu tipo? Grita al
hablar? _________________________________________________________________

2. MOVIMIENTOS DE LA ZONA ORAL

Uso del bibern, consumo de alimentos lquidos, pastosos y slidos
Come bien? Qu come con ms frecuencia? _______________________________
_________________________________________________________________________
Masticacin. (Hbitos de masticacin: morder objetos, onicofagia,
bruxismo)Come conlos labios cerrados o abiertos? _______________________
_________________________________________________________________________
Oclusin (buena _____, mala _____) Recibe tratamiento ortodncico u
odontolgico SI / NO.
Babea: Al dormir, comer, en todo momento? SI / NO
Dificultades para respirar (enfermedades a la va respiratoria,
alergias, resfriados frecuentes, asma, etc.) ____________________________
_________________________________________________________________________
Dificultades en los movimientos de la boca, SI / NO

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VII. FORMACIN DE HABITOS
1. ALIMENTACIN
Lactancia recibi su hijo materno ______ artificial ______? Durante
cunto tiempo la recibi? _______________________________________________
A qu edad aparecieron los primeros dientes a su hijo ______, empez a
darle alimentos slidos? ________________________________________________
Habilidades para comer. Requiere ayuda? SI / NO Usa cubiertos? SI /
NO
Su hijo tiene apetito? SI / NO Cuntas comidas recibe al da? Cmo
son? Por qu?
_________________________________________________________________________
2. HIGIENE
A qu edad su hijo comenz a controlar la orina? (diurna _____,
nocturna ______)
Su hijo, pide cuando quiere hacer sus necesidades? SI / NO
Su hijo se asea solo? SI / NO. Si, requiere ayuda. Cmo? ____________
3. SUEO
Sueo. Duracin ______, uso de medicamentos (edad, frecuencia) ________
_________________________________________________________________________
Temores nocturnos. SI / NO ____________________________________________
Cuando su hijo est dormido: habla ______;grita ______; se mueve
______; transpira ______;camina ______.
Se resiste a acostarse a un horario determinado? SI / NO
4. INDEPENDENCIA PERSONAL
Su hijo hace mandados? SI / NO Dentro del hogar? SI / NO Fuera del
hogar? (barrio) SI / NO
Su hijo ayuda en casa? SI / NO Qu hace? ____________________________
Tiene responsabilidades? _______________________________________________
Disciplina en el hogar: existencia de normas, castigos y premios,
quienes lo ejecutan. Es constante? _____________________________________
_________________________________________________________________________
Independencia para vestirse SI / NO, atarse los zapatos SI / NO, otros
_________________________________________________________________________

VIII. CONDUCTA
Conductas Inadaptativas:
Se come las uas? SI / NO
Se succiona los dedos? SI / NO
Se muerde el labio? SI / NO
Le sudan las manos? SI / NO

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Le tiemblan las manos y piernas? SI / NO
Agrede a las personas sin motivo? SI / NO
Se le caen las cosas con facilidad? SI / NO
Problemas de alimentacin SI / NO, sueo SI / NO, concentracin SI /
NO. Indisciplina (irritabilidad, hiperactividad) SI / NO. Otros _________
_________________________________________________________________________
Carcter del nio. ____________________________________________________
_________________________________________________________________________

IX. JUEGO
Su hijo juega solo? SI / NO Por qu?_________________________________
dirige o es dirigido? __________________________________________________
Qu juegos prefiere su hijo? Cules son sus juguetes preferidos? ____
_________________________________________________________________________
Prefiere jugar con nios de su edad, con mayores o nios menores a su
edad? ___________________________________________________________________
Cules son las distracciones principales de su hijo? Uso del tiempo
libre. Deportes. ________________________________________________________
Conductas en el juego con otros nios: agresividad, ausencia del deseo
del contacto. ___________________________________________________________

X. HISTORIA EDUCATIVA
Inicial: Edad ______, adaptacin __________, dificultades SI / NO _____
_________________________________________________________________________
Primaria, secundaria: edad ______, rendimiento ______, dificultades
(especificar) __________________________________________________________,
nivel de adaptacin _____________________________________________________
Cambios en el colegio. Por qu? ______________________________________
Observ dificultades en el aprendizaje? SI / NO desde cundo?________
Qu hizo? _____________________________________________________________
Rendimiento en la escritura __________, lectura ________ y matemticas
________.
Repitencias SI / NO Cuntas veces? ______ Grados ____________________
Conducta en clases. Asignatura que ms domina, asignaturas que menos
domina. _________________________________________________________________
_________________________________________________________________________
Opinin de parte del nio, hacia el colegio, hacia el profesor, de sus
compaeros, de las tareas _______________________________________________
Opinin del profesor __________________________________________________
Ha recibido algn servicio especial?: logopedia SI / NO, refuerzos SI /
NO Desde cundo?____________ Frecuencia ________________________________

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XI. PSICOSEXUALIDAD
A qu edad hizo preguntas su hijo, sobre sexo y procreacin?
Informacin que se le brindo Cmo? _____________________________________
Tiene amigos(as) del sexo opuesto? SI / NO
Su hijo presenta conductas como tocarse o sobarse los genitales? SI /
NO Frecuencia y en qu circunstancias: _________________________________
_________________________________________________________________________

XII. OPINION Y ACTITUDES DE LOS PADRES CON RELACIN AL HIJO

Reaccin de los padres: rechazo ______, vergenza ______, indiferencia
______, aceptacin ______, preocupacin ______.
Creencias sobre el problema, sentimientos de culpa, etc. ______________
_________________________________________________________________________
Cambios: aislarlo o dejarlo con el grupo, exigirle un comportamiento
similar, mayor atencin, sobreproteccin. _______________________________
_________________________________________________________________________
Uso del castigo: Cmo, con qu frecuencia? Reaccin del nio _________
_________________________________________________________________________
Comportamiento del nio con los padres, hermanos, amigos, otros. Apego
del nio, hacia quien? _________________________________________________
_________________________________________________________________________

XIII. ANTECEDENTES FAMILIARES

Si /No. (Especificar enfermedades psiquitricas, problemas del habla,
dificultades en el aprendizaje, epilepsias, convulsiones, retardo mental,
otros)___________________________________________________________________
_________________________________________________________________________
Carcter de los padres. Relacin de pareja. ___________________________
_________________________________________________________________________

OBSERVACIONES DURANTE LA ENTREVISTA.

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