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Endocrinologa

Metabolismo seo
Balance Calcio-Fsforo

Contenidos
Fisiologa del hueso
Fisiologa Calcio-fsforo
Osteomalacia
Osteoporosis
Hiperparatiroidismo

Fisiologa del hueso

Clasificacin de los huesos, segn:


Forma:
Largos
Cortos
Planos
Irregulares
Tipo de tejido:
Compacto o cortical
Esponjoso o trabecular

Hueso cortical
Constituye el 70 80% del esqueleto humano.
Se encuentra formando la difisis de los huesos largos y en la parte externa de todos los huesos.
Cumple un rol de proteccin y soporte.
Anatmicamente est organizado en tres capas:
Endostio: en contacto con la cavidad medular.
Periostio: Superficie externa del hueso.
Tejido cortical: Entre el endostio y periostio

Histolgicamente se organiza en bloques estructurales llamados sistemas de Havers, que son


capas o anillos concntricos de hueso laminar que rodean un canal central (Canal de
Havers) que contiene los vasos sanguneos. Es la unidad funcional.
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Los osteocitos se encuentran entre las capas concntricas de matriz mineralizada y extienden
prolongaciones citoplasmticas por unos canalculos en las lminas. Su funcin, es la absorcin de
nutrientes que pasan por los capilares.

Hueso trabecular
Se encuentra en las epfisis de los huesos largos, vrtebras, pelvis y en el interior de la mayor parte
de los huesos planos.
Es metablicamente ms activo que el hueso cortical
Cumple la funcin de otorgar resistencia mecnica a la estructura sea. Es decir, la
amortiguacin.
Est formado por lminas de hueso horizontal y vertical, formando tabiques o trabculas.
Esta estructura esponjosa deja espacios para la mdula sea roja (rgano hematopoytico que en
edad adulta, se transforma en grasa).

Proceso de osificacin
Definicin: Transformacin del tejido conectivo o cartilaginoso en hueso.
Consta de 2 procesos:
Osificacin intermembranosa: Ocurre en huesos planos. Se desarrolla dentro de una
membrana de tejido conectivo. Las clulas mesenquimatosas del tejido conectivo se
transforman en osteoblastos constituyendo el centro de osificacin.
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Las clulas mesenquimatosas se transforman en clulas osteoprogenitoras y luego en


osteoblastos
Los osteoblastos segregan matriz sea y fibrillas de colgeno hasta que quedan rodeadas.
Los osteoblastos se transforman en osteocitos.
El depsito de calcio y sales minerales endurece la matriz sea.

Osificacin osteocondral: Ocurre en huesos cortos y largos. Es la formacin de hueso a partir


de estructuras cartilaginosas. Se da por debajo de las metfisis.

Las clulas mesenquimatosas se diferencian para formar un modelo de hueso largo.


Se desarrolla un periostio y un collar donde los osteoblastos forman matriz
calcificada. Ocurre bajo la epfisis.
Al penetrar un vaso sanguneo en el centro de la difisis se forma un centro de
osificacin primario, formando hueso compacto el que avanza desde el centro
hacia las epfisis.
Al penetrar los vasos en la epfisis se forma el centro de osificacin secundaria,
formando hueso esponjoso. En las epfisis se mantiene una placa cartilaginosa (placa
epifisiaria que posteriormente permite la osificacin del hueso).
La osificacin comienza en el perodo embrionario.

Placa epifisiaria
Constituye el lugar a partir del cual el hueso puede crecer durante la infancia y adolescencia. En
ella se distinguen varias zonas que se extienden en continuidad.
La regin entre difisis y epfisis en que la matriz es reemplazada por hueso se denomina
metfisis. Es la parte del hueso que se ve cuando se pide una radiografa en edad sea (o

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radiografa de carpo que sirve para evaluar el estado de las metfisis. Que estn cerradas es
indicador de que el hueso no crecer y si estn abiertas o limpias, es indicador de que los
huesos si seguirn creciendo).

Clulas seas
Clulas osteoprogenitoras (ms indiferenciadas)
Osteoblastos
Osteocitos (clula bien diferenciada)
Clulas tapizantes del hueso
Osteoclastos

Clulas osteoprogenitoras
Clulas no especializadas, derivadas del mesnquima.
Pueden dividirse (mitosis) y diferenciarse a osteoblastos.
Se encuentran en la parte interna del periostio, en el endostio, en los canales perforantes y
de Havers.
Las clulas hematopoyticas (o cualquier clula madre descendiente de la mdula sea) de la
mdula sea pueden diferenciarse en clulas osteoprogenitoras por efecto de TGFb (Factor de
crecimiento transformante beta).

Osteoblastos
Responsables de la formacin y organizacin de la matriz extracelular del hueso y su
mineralizacin.
Liberan factores que regulan la resorcin sea.
Tiene una alta actividad de sntesis proteica.
Su principal producto es el colgeno tipo I, adems produce osteocalcina, protenas
matriciales, osteonectina y otras.
Tambin produce enzimas: fosfatasa alcalina y colagenasa (por eso es normal ver en adolescentes
niveles de fosfatasa alcalina elevados. No olvidar que las fosfatasas alcalinas tienen dos orgenes;
hepticos y seos).

Osteocitos
Derivan de los osteoblastos atrapados en las lagunas de la matriz sea.
Los osteoblastos estn interconectados por un sistema de canalculos.

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Pasan por varias fases de maduracin antes de quedar en estado de aparente reposo (el osteocito
est ms viejito) rodeados de matriz:

Fase formativa en que mantienen actividad osteoblstica.


Fase osteoltica en que tiene capacidad resortiva de la matriz que est al borde de su
laguna.
Fase degenerativa con fragmentacin del ncleo y muerte celular. Esto ocurre cuando
comienza la remodelacin sea.

Clulas tapizantes de hueso


Es una capa de clulas planas que cubren la superficie inactiva del hueso.
Son similares a las clulas endoteliales.
Se piensa que derivan de los osteoblastos porque tienen actividad de fosfatasa alcalina.
Se desconocen sus funciones, pero se cree que su rol ms importante es separar el fluido
intersticial del fluido del hueso y contribuir a mantener las concentraciones de calcio en el
hueso.

Osteoclastos
Son clulas grandes multinucleadas.
Se forman por la fusin de varias clulas derivadas de una clula madre de la mdula sea.
Son responsables de la resorcin sea.
Presentan una porcin de membrana arrugada en forma de cepillo por la que se adhiere al hueso
mediante integrinas.
Debajo del borde en cepillo existe una zona clara que corresponde a citoplasma libre de
organelos.
A travs de la membrana arrugada se excretan lisosomas capaces de producir un microambiente
cido.
Las enzimas lisosomales son la catepsina y fosfatasa cida, que carcomen el hueso.

Mecanismo de resorcin sea

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Regulacin de osteoclastos:
PTH
Vitamina D
Calcitonina
Glucocorticoides (provoca una disminucin de la absorcin de calcio a nivel intestinal)
Prostaglandinas

Composicin de la matriz sea


Constituyentes orgnicos:
Colgeno tipo I (90 95% producido por el osteoblasto)
Osteonectina
Osteocalcina (Protena GLA)
Osteopontina (Sialoprotena I)
Protenas sea morfognicas (BMPs)
Proteoglicanos cidos
Estos constituyentes aportan flexibilidad y resistencia a la tensin. El hueso debe tener la
posibilidad de amortiguar la rigidez para evitar la lesin. Detrs de este fundamento se
encuentra la explicacin de por qu los pacientes tratados muchos aos con bifosfonato
(medicamento usado para osteoporosis) estn ms propensos a sufrir lesiones.
Constituyentes inorgnicos:
Hidroxiapatita o fosfato triclcico.
Carbonato de calcio.
Sulfatos.
Fluoruros.
Hidrxido de magnesio.
Estos constituyentes dan la dureza al hueso.
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Metabolismo Calcio y Fsforo

Calcio y fsforo tienen funciones importantes en el organismo. Ambos son muy importantes y su
equilibrio es lo que permite un correcto funcionamiento.
Mecanismos Homeostticos:
Intestinal: Absorcin
seo: Movilizacin
Rin: Eliminacin
Reguladores: PTH, vitamina D y calcitonina
La PTH sale de las paratiroides (cuya relacin anatmica se asocia a la llegada de las arterias
tiroideas) segn los niveles de calcio plasmtico. Ante una disminucin de este calcio, las
paratiroides comienzan a aumentar la produccin de PTH. A nivel renal, este aumento, produce
que se libere ms calcitriol (vitamina D activa) que a su vez aumenta la absorcin de calcio y
fsforo a nivel intestinal. A nivel del hueso, se estimula la resorcin, para sacar calcio del hueso y
llevarlo a la sangre, aumentando as el calcio plasmtico. La PTH tienen como funcin, aumentar la
calcemia.

Calcio

Distribucin
Contenido total de calcio 1000mg
3 compartimentos:
Tejidos blandos y lquido extracelular
seo (Hidroxiapatita), que es casi todo
1% intercambiable con LEC

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Formas plasmticas o en sangre


Calcio-aniones
Fosfato, citrato, sulfato y carbonato
Calcio-protenas
80% albmina
20% globulinas
Calcio inico
Libre o activo (es el ms til su medicin para fines mdicos y de ajuste, por lo que es de
eleccin, por sobre el examen de calcio total)
La forma en que circule el calcio depender de:
pH plasmtico
Concentracin de protenas y aniones (si hay hipoalbuminemia, habr ms calcio
inico disponible, por ejemplo).
Cambios en la concentracin de calcio total o inico

La unin a protenas es pH dependiente. Para medir calcemia se debe medir el pH del


paciente e interpretar de acuerdo al contexto.

Alcalosis
Calcio inico Calcio-protenas
Acidosis
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Alcalosis Aumento de unin a protenas Disminucin de calcio inico


Acidosis Disminucin de unin a protenas Aumento de calcio inico

Funciones del calcio

Mineralizacin
sea

Regulacin
Coagulacin glandular
sangunea (endrocina y
exocrina)

Calcio

Preservacin Actividad
de membrana enzimtica

Contraccin
muscular y
excitacin
neuronal

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Metabolismo del calcio


Absorcin del calcio
Duodeno y yeyuno
Absorcin dependiente de calcio ingerido. Cuando se ingiere calcio, no se absorbe ms
de 1gr por vez. Lo que no se absorbe, se pierde por el tubo digestivo o la parte renal.
- Difusin pasiva (gradiente): 10%
- Absorcin activa 90%: dependientes de vitamina D, que induce la sntesis de una
protena transportadora de calcio. Es un proceso saturable.
La clula de la paratiroides, tiene un sensor receptor de calcio. Sensa los niveles de calcio y en caso
en disminucin, estimular a la clula paratiroidea para que produzca PTH. La PTH puede actuar
en el tbulo renal, hueso. Adems hay un mecanismo autocrino-paracrino que produce un pptido
relacionado con la PTH (PTHrP, sobre todo en contexto tumoral cuando hay hipercalcemias
malignas) que tambin aumenta el calcio.
La PTH va a producir a nivel tubular reabsorcin de calcio, ya que aumenta el 1,25 hidroxi
vitamina D o calcitriol. El calcitriol a nivel de hueso har que se libere ms calcio. A nivel duodenal
inducir la absorcin de ms calcio y reabsorcin de calcio en tbulo renal.
Todo lo anterior para regular los niveles de calcemia.

A nivel intestinal, los factores que aumentan la absorcin de calcio son:


- Vitamina D
- GH
- Medio intestinal cido
- Aumento de la dieta proteica
- Los inhibidores de la bomba de protones fomentan la descalcificacin. Por qu? Porque al
crear un ambiente ms alcalino en el estmago, se absorbe mal el calcio.
Factores que disminuyen la absorcin de calcio:
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- Ca/P>2. Es decir, que el calcio sea el doble que el fsforo.


- Fosfatos, oxalatos, cidos grasos, cortisol (o cualquier frmaco con actividad
glucocorticoide)
- Medio intestinal alcalino
Causas de dficit de absorcin de calcio:
- Dieta pobre en calcio
- Dficit o resistencia a Vitamina D (por bloqueadores solares o en pacientes postrados o
cubiertos con vestimentas por su religin)
- Sndromes de mala absorcin
- Exceso de glucocorticoides

Excrecin de calcio
Fecal: calcio no absorbido ms el secretado
Urinario: igual a la absorcin.
- < 300 mg/dL
- < 250 mg/dL
Regulacin renal
- Ca ionizado (50%): Ultrafiltrable (se puede reabsorber)
- Ca-protenas (40%): no filtrable
- Ca-aniones (10%): Ultrafiltrable

FILTRACIN GLOMERULAR: Cuando el calcio no est unido a protenas.

REABSORCIN: 99% reabsorbe y 1-3% se elimina por orina

TP (Tbulo proximal) AH (Asa de Henle) TD (Tbulo distal) TC (Tbulo colector)


65-70% 10-20% 5-10% 5%
Gradiente EQ (se Diferencia potencial PTH (donde hay ms
reabsorbe ms por por Na/Kasa e receptores para
gradiente) intercambio Ca-Na reabsorber calcio)
Reabsorcin
Na y H2O

Excrecin de calcio
Aumenta la excrecin
- Hipercalcemia
- Hipermagnesemia
- Diurticos de asa (furosemida)
- Aumento de volemia
- Acidosis
Disminuye la excrecin
- PTH (TD y TC)
- Diurticos tiazdicos (hidroclorotiazida)
- Alcalosis

Fsforo

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Distribucin
Contenido 600mg
Tejidos blandos y LEC
<1% extracelular
seo (85%)

Formas plasmticas
Fosfato-cationes (Ca, Na, Mg) 35%
Ionizado (55%)
Unido a protenas (10%)
Concentracin srica normal: 2,5 a 4,5 mg/dL
Importante para mantener concentracin adecuada de calcio
Variable segn dieta, edad, sexo y pH

Funciones del fsforo

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Mineralizacin
sea

cidos nucreicos
Almacenamiento
Fosfolpidos
y transporte de
energa ATP Cofactores
(NADP)

Fsforo

Metabolismo
Contraccin intermediario
muscular Sistemas
Funcin enzimticos
neurobiolgica

Absorcin del fsforo


Dieta aporta 500 a 1000 mg de fsforo (Lcteos, carnes, cereales)
Absorcin: yeyuno principalmente
Pasiva (70%)
Activa (mediante transportadores) estimulada 1,25 (OH)2 vitamina D
La absorcin neta est relacionado con la ingesta (relacin ms lineal), en condiciones normales >
600 mg.
Los quelatos de fosfato con cationes disminuyen la absorcin de calcio (Ca, Al usado en
pacientes con dilisis)

Excrecin de fsforo
Depende de la ingesta y absorcin intestinal de P.
RENAL 70%
FILTRACIN GLOMERULAR
- P Ultrafiltrable (90%): P ionizado + P cationes

REABSORCIN
- 85% del filtrado se reabsorbe (TP 80% y TD 20%)
- 15% se elimina por la orina

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INTESTINAL: 30%

Excrecin renal del fsforo


Aumentan la excrecin
- Aumento del fosfato plasmtico
- Aumento de la volemia > Filtracin glomerular
- PTH
- 1,25 hidroxi vitamina D
Disminuye la excrecin
- Disminucin de la ingesta de fsforo
- GH

Hormona paratiroidea (PTH)

Secretada por las glndulas paratiroides


Proviene de una prohormona de 84 aminocidos
Vida media 4 minutos (los frmacos que lo emulan han fracasado)
Eliminada a nivel heptico y renal
Control:
- 1 : Niveles de Ca Inico
- Otros: Mg, aluminio, catecolaminas, vitamina D, calcitonina

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Disminucin
de Ca
Aumento de PTH plasmatico

Hueso Rin

Aumento de la
Aumento de la Aumento de la
Reabsorcin formacin de
excrecion de P reabsorcin de Ca
Calcitriol

Aumento de la
Liberacin de Ca y
absorcin de
P
CaHPO4

Vitamina D

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Hormona esteroidal
Se origina por accin luz solar
Sntesis regulada y catalizada por enzimas
Funciones endocrinas, hematopoyticas e inmunes.

Vitamina D2 Dehidrocolesterol
Ergosterol
Piel
Vegetales

Vitamina D3 hgado

25 hidroxi vitamina D3 rin

1-hidroxilasa 24-hidroxilasa
1,25 hidroxi 24,25 hidroxi
vitamina D3 vitamina D3

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Calcitonina
Secretada por clulas parafoliculares (clulas C)
Se secreta en respuesta al aumento de calcemia.
Inhibe la reabsorcin sea mediada por osteoclastos.
Efectos analgsicos SNC
Duracin de pocos minutos
Se ha intentado usar en osteoporosis pero es muy caro. Tiene actividad opuesta a la PTH.

Formas farmacuticas
Depender del tipo de paciente. No se debe dar demasiado calcio para evitar la formacin de clculos
renales.
Hay dos formas farmacuticas; en pastillas, donde vienen 800UI (dosis de mantencin y en gotitas, de
200 UI por gota.

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La vitamina D en la actualidad para los endocrinlogos es considerada una hormona. Lo que se


mide en plasma es las 25 hidroxi vitamina D (forma inactiva). Aun no hay como medir la forma
activa. En pacientes renales se debe agregar calcitriol.

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