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Introduo
O hemograma o nome dado ao conjunto de avaliaes das clulas do sangue
que, reunido aos dados clnicos, permite concluses diagnsticas e prognsticas de grande
nmero de patologias. A introduo do hemograma na prtica mdica ocorreu em 1925 por
meio de critrios estabelecidos pelo mdico e farmacutico alemo V.Schilling.
Entre todos os exames laboratoriais atualmente solicitados por mdicos de
todas as especialidades, o hemograma o mais requerido. Por essa razo reveste-se de grande
importncia no conjunto de dados que devem ser considerados para o diagnstico mdico, no
se admitindo erros ou concluses duvidosas.
Recentemente com a automatizao das avaliaes das clulas do sangue, aliada a programas
de informtica, obtm-se dados sobre dimetro ou superfcie celular, histograma e grficos de
distribuio de clulas. Especificamente para a srie vermelha a automatizao fornece o
ndice RDW que avalia a amplitude da superfcie dos eritrcitos.
A srie branca, por sua vez, analisada por meio dos seguintes ndices:
1 Contagem total de leuccitos (CTL) : 103/mm3
2 Contagem diferencial de leuccitos (CDL)
Neutrfilos (Bastonetes e Segmentados) : % e 103/mm3
Eosinfilos : % e 103/mm3
Basfilos : % e 103/mm3
Linfcitos : % e 103/mm3
Moncitos : % e 103/mm3
A contagem diferencial de cada leuccito emitida em % (ou valor relativo) e em 103/mm3
(ou valor absoluto). O valor absoluto tem melhor expresso diagnstica em relao ao valor
relativo.
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As plaquetas so analisadas quantitativamente (CP: 103/mm3) e com uso de
contadores automatizados possvel obter o ndice PDW (%) que fornece o resultado da
amplitude da superfcie das plaquetas quantificadas, bem como o MPV (fm3) que indica o
volume mdio plaquetrio.
Todas as avaliaes apresentadas at aqui so resultados quantitativos das trs
sries: vermelha, branca e plaquetria. Entretanto o hemograma deve abranger as anlises
qualitativas dos eritrcitos, leuccitos e plaquetas que consideram o tamanho e a forma
celular, a colorao e as incluses citoplasmticas e nucleares, a presena de vacolos, as
atipias celulares, etc. Essas observaes so fundamentais para auxiliar o diagnstico clnico,
p.ex.: eritrcitos falcizados nos esfregao sanguneo indicam relao com doena falciforme;
expressivo nmero de linfcitos atpicos pode estar relacionado a viroses; plaquetas gigantes
geralmente esto associadas a determinadas sndromes, etc.
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fase inclui a prpria receptividade, oferecendo ao cliente um ambiente adequado com
tratamento profissional. A identificao do paciente deve conter os seguintes dados: nome
completo, sexo, idade ou data de nascimento, endereo completo, telefone, nome do mdico
que solicitou o hemograma e o nmero do registro do paciente no seu laboratrio. A coleta
deve ser precedida por algumas observaes do coletador: a) estado fsico do paciente:
normal, ofegante, febril, excitado, desidratado, etc.; b) perguntar se est usando
medicamentos. As informaes pertinentes devem ser anotadas no pronturio do paciente. A
obteno da amostra de sangue deve ser realizada com o paciente descansado, bem
acomodado (deitado ou sentado), com o garrote suficientemente ajustado evitando seu uso
prolongado. Obedecer criteriosamente a relao entre o volume de sangue coletado e a
concentrao de anticoagulante para evitar a hemodiluio ou a hemoconcentrao. O
anticoagulante recomendado o EDTA com sal potssio (EDTA-K2) na concentrao final de
1,5 a 2,2mg/ml de sangue. Aps a coleta, o tubo contendo o sangue, deve ser homogeneizado
lentamente por inverso no mnimo por cinco vezes e, a seguir, retirar pequena alquota para
fazer o esfregao sanguneo. O tubo com o sangue, esfregao e pronturio devem ser
encaminhados juntos para a anlise no perodo mximo de 4 horas (muitos neutrfilos tm
vida mdia de 4 horas). Aps as anlises o profissional de laboratrio tem o dever de conferir
os resultados, inter-relacionando-os e confrontando-os com idade, sexo, uso de medicamentos
e com o estado fsico do paciente (quando alterado) anotado no pronturio.
A anlise do esfregao
O esfregao sanguneo bem feito composto por trs partes: espessa, medial e
fina. A colorao efetuada com corantes que tem em sua composio o azul de metileno, a
eosina e o metanol. H vrios tipos de mtodos: Leishman, Giemsa, May-Grunwald, Wright,
pantico, etc. Alguns desses mtodos necessitam de tampo com pH 7.0 e de baixa
molaridade (gua tamponada). A melhor anlise se consegue na poro mdia do esfregao,
enquanto que na poro fina os eritrcitos e leuccitos aparecem geralmente com
deformaes artefatuais. Ao percorrer o esfregao necessrio obedecer um padro de
deslizamento transversal e longitudinal, contemplando o corpo do esfregao. As morfologias
de eritrcitos, leuccitos e plaquetas devem ser mentalizadas na seguinte seqncia de
consideraes: a) tamanho; b) forma; c) colorao celular; d) incluses, conforme mostra a
tabela 1.
Tabela 1: Resumo das principais caractersticas de alteraes das trs sries celulares do
sangue.
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As observaes dessas alteraes devem ser descritas com critrio, ou seja,
comum observar um ou dois linfcitos atpicos em quase todas as pessoas. Da mesma forma
possvel visualizar alguns eritrcitos hipocrmicos com o eritrograma normal. Esses
exemplos mostram alteraes de pouca relevncia e no devem ser descritos. Somente se
descreve quando essas observaes so constantes em vrios campos microscpicos, por
exemplo: atualmente se destaca a presena de linfcitos atpicos quando seu nmero
superior a 5% dos leuccitos contados. De forma geral aconselha-se o uso das seguintes
palavras: leve ou discreta, moderada e acentuada (ex.: acentuadas anisocitose, poiquilocitose e
hipocromia eritrocitria). Evitar o uso de cruzes (+) pois o significado pode estigmatizar sua
relao com a gravidade da doena, preocupando o paciente inadequadamente.
Terminologia hematolgica
A terminologia deve ser padronizada, obedecendo a critrios internacionais.
Sua importncia simples de ser explicada por meio do entendimento do seu significado por
qualquer profissional de sade, de qualquer cidade, estado, regio ou pas. Assim
convencionou-se por usar prefixos e sufixos do grego e do latim, conforme mostra a tabela 2.
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Anlise da srie vermelha
A anlise da srie vermelha contempla a quantificao de eritrcitos,
hematcrito, dosagem de hemoglobina e ndices hematimtricos (VCM, HCM, CHCM,
RDW), bem como o exame microscpico da morfologia eritrocitria. Esses dois conjuntos de
anlises fornecem subsdios para o diagnstico das principais causas de anemias. Para a
exposio desse assunto e para facilitar o entendimento dos leitores, podemos considerar
inicialmente a quantificao dos eritrcitos que dar subsdios para a classificao
laboratorial das anemias e, a seguir, a anlise morfolgica dos eritrcitos que auxilia na
classificao das causas e dos tipos de anemias. Define-se por anemia quando o eritrograma
apresenta a concentrao da dosagem de hemoglobina menor que o valor padro para a idade,
ou para homens e mulheres adultos (tabela 3).
A anlise quantitativa dos eritrcitos e que permite a classificao laboratorial
das anemias se suporta nos valores dos ndices hematimtricos de VCM e HCM, conforme
mostra a tabela 3.
Quando um paciente com anemia (Hb abaixo do valor padro) se apresenta com o VCM e
HCM diminudos, denomina-se anemia microctica e hipocrmica; se o VCM e HCM
estiverem dentro dos valores da faixa de normalidade, a anemia normoctica e
normocrmica; e se o VCM estiver elevado (no h HCM elevado!) a anemia do tipo
macroctica.
Para exemplificar essas trs situaes, consideremos os exemplos hipotticos
de 3 diferentes mulheres adultas, comparando seus resultados com os da tabela 3.
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O caso 1 tpico de anemia microctica (VCM diminudo) e hipocrmica (HCM diminudo);
o caso 2 caracterstico de anemia normoctica (VCM normal) e normocrmica (HCM
normal); o caso 3 indicativo de anemia macroctica (VCM aumentado).
Se formos analisar a morfologia eritrocitria desses trs casos muito possvel
que no caso 1 sejam visualizados eritrcitos microcticos e hipocrmicos; no caso 2 podem
ser observados eritrcitos microcticos, macrocticos e normocrmicos (que na mdia dos
valores resultem em VCM normal) e anisocromia com eritrcitos normocrmicos e
hipocrmicos (que na mdia dos valores resultem em HCM normal), no caso 3 a anemia do
tipo macroctica e normocrmica com predomnio de macrcitos normocrmicos.
O ndice CHCM nem sempre est diminudo nas anemias, entretanto observa-
se sua diminuio em casos graves de hipocromia (ex.: talassemia beta maior, anemia
ferropriva grave). Por outro lado, a elevao do CHCM quase sempre est relacionada com
elevado nmero de eritrcitos esfercitos (ex.: esferocitose hereditria). O ndice RDW tem
importncia quando est aumentado acima do padro e indicativo de anisocitose.
A avaliao qualitativa dos eritrcitos complementa o eritrograma e sua anlise
obedece a uma seqncia analtica: tamanho (anisocitose), forma (poiquilocitose), colorao
(hipocromia e hipercromia) e incluses.
Apresento a seguir a sinopse das principais, mas no todas, alteraes
morfolgicas dos eritrcitos, relacionando-as com as principais causas de anemias (tabela 4).
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A avaliao quantitativa, que incluem as contagens total e diferencial
baseada em valores padres estabelecidos por faixas etrias conforme mostra a tabela 5.
TABELA 5 Valores mnimos e mximos das contagens absoluta e diferencial de
leuccitos obtidos na regio de So Jos do Rio Preto, SP.
Leuccitos 1 a 3 anos 4 a 14 anos Acima de 14 anos
% absoluta** % absoluta** % absoluta**
Leuccitos --- 5.0 15.0 ---- 4.5 11,0 ---- 4.0 11.0
Totais
N. Bastonete * 2-8 0.1 0.6 2-4 0.1 0,4 2-4 0.1 0.4
N. Segmentado * 20 - 40 2.0 6.0 35 - 55 2.0 6.0 36 - 66 2.0 7.5
Eosinfilo 4 - 10 0.2 1.5 48 0.3 1.0 24 0.1 0.4
Basfilo 01 0.0 0.1 01 0.0 0.1 01 0.0 0.1
Linfcito 40 60 2.0 8.0 30 55 1.5 6.5 25 45 1.5 4.0
Moncito 4 10 0.2 1.5 4 10 0.2 1.0 2 10 0.2 0.8
* N: Neutrfilo
**: x 109/L ou x 1000/mm3
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A leucopenia muitas vezes se deve diminuio dos neutrfilos e pode ser de
causas fisiolgica ou induzida por drogas e poluentes, reativa e processos imunolgicos
(tabela 6).
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Tabela 7: Principais alteraes morfolgicas em leuccitos.
Clula Ncleo Citoplasma Associado a:
Neutrfilos Pelger-Huet ___ Herana autossmica recessiva.
Doenas mieloproliferativas.
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Tabela 8: Principais causas de plaquetopenia.
Causas Situaes
Consideraes finais
Em laboratrios de atendimento pblico (no hospitalizado) as alteraes do
hemograma so bem menores quando comparadas com laboratrios que atendem pacientes
hospitalizados. A diferena que nos laboratrios de atendimento pblico o profissional do
laboratrio no tem contato direto com os mdicos dos pacientes, enquanto que nos
laboratrios de hospitais esse contato quase permanente. Dessa forma, em situaes de
anemias graves, leucocitoses ou leucopenias acentuadas, de plaquetoses e plaquetopenias
intensas, bem como presena de clulas sanguneas jovens (blastos), devem ser comunicadas
com os mdicos dos pacientes. Essa comunicao preferencialmente deve ser feita
pessoalmente (telefone) pelo responsvel do laboratrio, na expectativa de confirmar os
resultados com a suspeita clnica do paciente.
Por fim, h necessidade que o profissional de laboratrio tenha sua
disposio bons atlas citolgicos de hematologia, com as principais alteraes celulares das
trs sries, e que a consulta s informaes cientficas e tecnolgicas sejam constantes.
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Figuras de eritrcitos, leuccitos e plaquetas.
Sugerimos que consultem o link Atlas hematolgico deste site. As fotos
apresentadas mostram as principais alteraes de eritrcitos, leuccitos e plaquetas descritas
neste artigo.
Referncias bibliogrficas
Bain B.J. Clulas sanguneas. 2 edio, Artes Mdicas, Porto Alegre, 1997.
Hoffbrand AV, Petit JE Hematologia clnica ilustrada. Editora Manole Ltda, So Paulo,
1988.
Hoffbrand AV, Petit JE, Moss PAH Essential haematology. 4th edition, Blackwell
Science, Oxford, 2002.
Stiene-Martin EA, Steininger CAL, Koepke JA Clinical hematology. 2nd edition. Ed.
Lippincott, Philadelphia, 1998.
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