FICHA DE INSCRIPCIN & REGISTRO

*Debe ser llenada por Cada Asistente, y enviada al PRESIDENTE de su Asociacin

Local, para que este lo enve al correo electronico:
sociemhco.unheval@gmail.com

NMERO DE COMPROBANTE (RECIBO y/o VOUCHER):

DATOS PERSONALES
NOMBRES: Mariana Beatriz

APELLIDOS: Huayamares Moreno

D.N.I.: 72923841

TELFONO FIJO: 01-3484374

CELULAR: 959705911

E-MAIL: nanatiz_26@hotmail.com

DELEGACIN A LA QUE REPRESENTA (AL): SOCIEM USMP

SESIN A LA QUE ASISTIR (SCOPH, SCORA, SCOME, SCORP, SCOPE & SCORE,
PRESIDENTES): SCORA

PERSONA DE CONTACTO EN CASO DE EMERGENCIA: Mnica Moreno

Saavedra (madre)

TELFONO DE PERSONA DE CONTACTO EN CASO DE EMERGENCIA:

985546155

ESPECIFICACIONES SOBRE ALIMENTACIN, CONDICIONES DE SALUD

ESPECIALES (ASMA, INCAPACIDAD FSICA, ETC) U OTRAS QUE
REQUIERAN ATENCIN DEL COMIT ORGANIZADOR:
 DATOS SOBRE EL ARRIBO
(En caso de no vivir en la ciudad sede de la AGO)

NOMBRE DE LA EMPRESA POR LA QUE VIAJA: BAHIA

HORA DE LLEGADA: 6. AM. (20 DE JULIO)

DATOS SOBRE EL HOSPEDAJE

LUGAR DONDE SE HOSPEDA: HOTEL CUZCO

DATOS SOBRE EL EMBARQUE Y PARTIDA

(En caso de no vivir en la ciudad sede de la AGO)

NOMBRE DE LA EMPRESA POR LA QUE VIAJA: BAHIA

HORA DE PARTIDA: 9 PM.