UNIVERSIDAD NACIONAL AUTONOMA DE MEXICO

FACULTAD DE ESTUDIOS SUPERIORES ZARAGOZA

LICENCIATURA EB ENFERMERIA
CEDULA DE INFORMACION BASICA FAMILIAR

I. DATOS GENERALES FECHA: 17/marzo/11

FAMILIA EL DOMICILIO SE ENCUENTRA EN UN AREA: URBANA ( ) SUBURBANA ( ) INGRESO FAMILIAR MENSUAL:
APELLIDO PATERNO APELLIDO MATERNO RELIGION A) MENOS DE 1500 ( )
DOMICILIO: B) 1501 A 2000 ( )
CALLE No. COLONIA C) 2001 A 2500 ( )
ASISTENCIA MEDICA INSTITUCIONAL SI ( ) NO( )
CUAL: D) 2501 A 3000 ( )
MUNICIPIO C.P. E) MAS DE 300 ( )

II. COMPOSICION FAMILIAR

SOMATOMETRI
EDAD SEXO ESTADO CIVIL ESCOLARIDAD OCUPACION
NOMBRE PARENTESCO A

AOS

ANALFABETA

ALFABETA
HIJO (A)

SOLTERO

DIVORCIADO

TECNICO

NINGUNO

CARPINTERO

COMERCIO

GOBIERNO

EMPLEADO

DESEMPLEADO

JUBILADO

PENSIONADO
PADRE

MADRE

OTROS

MESES

HOMBRE

UNION LIBRE

PRIMARIA

SECUNDARIA

PREPARATORIA

LICENCIATURA

AMA DE CASA

ENERGIA ELECTRICA

ESTUDIANTE

NINGUNA
MUJER

PREESCOLAR

INSTITUCION DE SAUD

CONSTRUCCION
ABUELO(A)

PESO

CASADO

VIUDO
TALLA

PINTORES

TRANSPORTE
1

III. VIVIENDA
CARACTERISTICAS DE LA VIVIENDA AGUA BASURA FAUNA INTRADOMICILIARIA
NO. DE FAUNA
LIMPIEZA DE NO.DE
ALMACE DRENAJ ALMACENA ELIMINACI VENTILA ILUMINA NO NO. DE ANIMALES DE INTRA SANEAMIENTO
DISPONI TINACO O CONSUMO Excretas VACUNA
TENENCIA TECHO MURO PISO COCINA BAO HIGIENE NAMIEN E MIENTO ON CION CION VACUNA CORRAL DOMICIL AMBIENTAL
BILIDAD CISTERNA DOS
TO DOS IARIA

RECIPIENTE CON TAPA

RECIPIENTE SIN TAPA

CADA AO

NO

TRANSPORTE PUBLICO

NO

EN CORRAL

NO
PROPIA

OTROS MATERIALES

LADRILLOS O TABIQUE

OTROS MATERIALES

TIERRA

DENTRO DE LA VIVIENDA

SUCIA

INTRADOMICILIARIA

NUNCA

CADA 6 MESES

PURIFICADA

SI

LETRINA

OTROS

ADECUADA

PERROS

PERROS

SI

LIBRES

SI

FABRICAS CERCANAS

CANAL DE AGUAS NEGRAS

CONCRETO

CEMENTO

DENTRO DEL DORMITORIO

EXCRETAS AL RAS DEL SUELO

NO. DE DORMITORIOS

RENTADA

PRESTADA

SOLA

FUERA DE LA VIVIENDA

EXTRADOMICILIARIA

TINACO O CISTERNA

DE LA LLAVE

W.C.

FOSA SEPTICA

ADECUADA

INADECUADA

INADECUADA

TIRADERO DE BASURA
GATOS

GATOS
LIMPIA

OTROS
 IV. HABITOS HIGIENICOS
V. CONSUMO Y MANEJO DE LOS ALIMENTOS VI. ALIMENTACION

BIBERONALIMENTACION CON
DESINFECT
LAVA
LAVADO DE A FRUTAS CONSUMO AGREGA SAL A
BAO CORPORAL HIGIENE BUCAL FRUTAS Y

SENO MATERNO

CARNE BLANCA

LEGUMINOSAS
MANOS Y DE CARNE LOS ALIMENTOS

FRECUENCIA ALIMENTARIA

CARNE ROJA

CARAMELOS
REFRESCOS
EMBUTIDOS

ENLATADOS
VERDURAS

VERDURA

MANTECA
TORTILLA

ACEITES
VERDURAS

HUEVO
LECHE

FRUTA
BAOANTES DE COMER Y DESPUES DE IR AL

PAN
DIARIO CON CAMBIO DE ROPA

DIARIO SIN CAMBIO DE ROPA

TRES VECES AL DIA

DOS VECES AL DIA

CADA TERCER DIA

2 V POR SEMANA

NO LO HACE
OCASIONAL

OCASIONAL

SEMICRUDA
NUNCA
NUNCA

COCIDA
NO

NO

NO
SI

SI
SI
DIARIO

3 V/ SEMANA

1 V/ SEMANA

OCASIONAL

VII. DAOS A LA SALUD VIII. INMUNIZACIONES ADULTO IX. ESQUEMA BASICO DE VACUNACION X. MORBILIDAD Y MORTALIDAD

CRONICO DEGENERATIVAS PROBLEMAS AGUDOS

N MORBILIDAD: Anotar los padecimientos de los
HIPERTENSION ODONTOLOGICO
DIABETES OBESIDAD IRAS EDAS VACUNAS VACUNAS cuales sean enfermado los integrantes de la
ARTERIAL S O
familia en el ltimo ao.

NO CONTESTA

TRIPLE VIRAL
SI

SI

SI

SI

SI

ACUDE A REVISION

TD

SR

SABIN

SR
NO

NO

NO

NO

NO

BCG

DPT
ANTECEDENTES FAMILIARES

ANTECEDENTES FAMILIARES

ANTECEDENTES FAMILIARES

HEPATITIS B
CARIES DENTAL

NEUMOCOCO
FRECUENCIA

FRECUENCIA

INFLUENZA

DPT+HB+HbPENTAVALENTE
-Gripa
-Tos
-Diarrea (nio)

MORTALIDAD: Anotar si en el ltimo ao ha

fallecido algn integrante de la familia y cul es la
causa.

1. 1. No.

2. 2.
OBSERVACIONES:
3. 3.
T.A Cintura
4. 4. 2.-
3.
5. 5.

6. 6.

7. 7.

8. 8.

9. 9.

10 10
NOMBRE DEL ENTREVISTADOR: