Análisis Avanzado Del Semen

ANLISIS
AVANZADO DEL SEMEN

ANLISIS AVANZADO DEL SEMEN

Ttulo original: Anlisis avanzado del Semen
Autores: Daniel Fatela Cantillo. Facultativo Especialista de rea
Joaqun Cano Medina. T.S.S. de Laboratorio de Diagnstico Clnico
Edita e imprime: FESITESS ANDALUCA
C/ Armengual de la Mota 37
Oficina 1
29007 Mlaga
Telfono/fax 952 61 54 61 www.fesitessandaluca.es
ISBN: 8-84-694-4547-1
Diseo y maquetacin: Alfonso Cid Illescas
Edicin Octubre 2011
NDICE

UNIDAD DIDCTICA I
PRESENTACIN Y METODOLOGA DEL CURSO 7
1.1 Sistema de Cursos a Distancia 9
1.2 Orientaciones para el estudio 10
1.3 Estructura del Curso 12
UNIDAD DIDCTICA II
ESTERILIDAD E INFERTILIDAD 19
2.1 Introduccin 21
2.2 Esterilidad e infertilidad 24
2.3 Estudio de la pareja estril 26
2.4 Causas de la infertilidad masculina 28
2.5 Evaluacin de la infertilidad masculina 46
UNIDAD DIDCTICA III

ESTUDIO DEL SEMEN EN LA INFERTILIDAD MASCULINA I 51
3.1 Introduccin 53
3.2 Anlisis bsico de semen 53
UNIDAD DIDCTICA IV
ESTUDIO DEL SEMEN EN LA INFERTILIDAD MASCULINA II 65
4.1 Introduccin 67
4.2 Pruebas clnico-analticas de segunda lnea 67
4.3 Tratamiento de la infertilidad femenina 76
4.4 Conclusiones 78
UNIDAD DIDCTICA V
ESTUDIO DEL SEMEN TRAS VASECTOMA 81
5.1 Intervencin de vasectoma 83
5.2 Estudio de semen tras vasectoma 84
5.3 Recanalizaciones precoces o tardas, repeticin de la intervencin 88
BIBLIOGRAFA 91
Bibliografa Unidad Didctica II 93
CUESTIONARIO 97
Cuestionario 99

UNIDAD DIDCTICA I
PRESENTACIN Y METODOLOGA DEL CURSO
Anlisis avanzados del semen
Presentacin, normas y procedimientos de trabajo.

Introduccin
Antes de comenzar el Curso, es interesante conocer su estructura y el mtodo que
se ha de seguir. Este es el sentido de la presente introduccin.
Presentacin
1. Sistema de Cursos a Distancia
En este apartado aprender una serie de aspectos generales sobre las tcnicas de
formacin que se van a seguir para el estudio.
2. Orientaciones para el estudio.
Si usted no conoce la tcnica empleada en los Cursos a Distancia, le recomendamos
que lea atentamente los epgrafes siguientes, los cuales le ayudarn a realizar el Curso en
las mejores condiciones. En caso contrario, slo tiene que seguir los pasos que se indican
en el siguiente ndice:
Se dan una serie de recomendaciones generales para el estudio y las fases del
proceso de aprendizaje propuesto por el equipo docente.
3. Estructura del Curso
Mostramos cmo es el Curso, las Unidades Temticas de las que se compone, el
sistema de evaluacin y cmo enfrentarse al tipo test.
1.1 Sistema de Cursos a Distancia

1.1.1 Rgimen de Enseanza
La metodologa de Enseanza a Distancia, por su estructura y concepcin, ofrece un
mbito de aprendizaje donde pueden acceder, de forma flexible en cuanto a ritmo
individual de dedicacin, estudio y aprendizaje, a los conocimientos que profesional y
personalmente le interesen. Tiene la ventaja de estar diseada para adaptarse a las
disponibilidades de tiempo y/o situacin geogrfica de cada alumno. Adems, es
participativa y centrada en el desarrollo individual y orientado a la solucin de problemas
clnicos.
La Formacin a Distancia facilita el acceso a la enseanza a todos los Tcnicos
Especialistas/Superiores Sanitarios.
1.1.2 Caractersticas del Curso y del alumnado al que va dirigido

Todo Curso que pretenda ser eficaz, efectivo y eficiente en alcanzar sus objetivos,
debe adaptarse a los conocimientos previos de las personas que lo estudiarn (lo que
saben y lo que an no han aprendido). Por tanto, la dificultad de los temas presentados se
ajustar a sus intereses y capacidades.
Un buen Curso producir resultados deficientes si lo estudian personas muy
diferentes de las inicialmente previstas.
Los Cursos se disean ajustndose a las caractersticas del alumno al que se dirige.
9
Tcnico Superior Sanitario de Laboratorio de Diagnstico Clnico
1.1.3 Orientacin de los Tutores

Para cada Curso habr, al menos, un tutor al que los alumnos podrn dirigir todas
sus consultas y plantear las dificultades.
Las tutoras estn pensadas partiendo de la base de que el aprendizaje que se

realiza en esta formacin es totalmente individual y personalizado.
El tutor responder en un plazo mnimo las dudas planteadas a travs de correo

electrnico exclusivamente.
Diferenciamos para nuestros Cursos dos tipos de tutores:
Acadmicos. Sern aquellos que resuelvan las dudas del contenido del Curso,
planteamientos sobre cuestiones test y casos clnicos. El tutor resuelve las
dudas que se plantean por correo electrnico.
Orientadores y de apoyo metodolgico. Su labor se centrar

fundamentalmente en cuestiones de carcter psicopedaggicas, ayudando al
alumno en horarios, mtodos de trabajo o cuestiones ms particulares que
puedan alterar el desarrollo normal del Curso. El tutor resuelve las dudas que
se plantean por correo electrnico.
1.2 Orientaciones para el estudio

Los resultados que un estudiante obtiene no estn exclusivamente en funcin de las
aptitudes que posee y del inters que pone en prctica, sino tambin de las tcnicas de
estudio que utiliza. Aunque resulta difcil establecer unas normas que sean aplicables de
forma general, es ms conveniente que cada alumno se marque su propio mtodo de
trabajo, les recomendamos las siguientes que pueden ser de mayor aprovechamiento.
Por tanto, an dando por supuestas la vocacin y preparacin de los alumnos y

respetando su propia iniciativa y forma de plantear el estudio, parece conveniente
exponer algunos patrones con los que se podr guiar ms fcilmente el desarrollo
acadmico, aunque va a depender de la situacin particular de cada alumno y de los
conocimientos de la materia del Curso:
Decidir una estrategia de trabajo, un calendario de estudio y mantenerlo con

regularidad. Es recomendable tener al menos dos sesiones de trabajo por semana.
Elegir el horario ms favorable para cada alumno. Una sesin debe durar
mnimo una hora y mximo tres. Menos de una hora es poco, debido al tiempo
que se necesita de preparacin, mientras que ms de tres horas, incluidos los
descansos, puede resultar demasiado y descendera el rendimiento.
Utilizar un sitio tranquilo a horas silenciosas, con iluminacin adecuada, espacio

suficiente para extender apuntes, etc.
Estudiar con atencin, sin distraerse. Nada de radio, televisin o msica de

fondo. Tambin es muy prctico subrayar los puntos ms interesantes a modo
de resumen o esquema.
10
a) Fase receptiva.
Observar en primer lugar el esquema general del Curso.
Hacer una composicin de lo que se cree ms interesante o importante.
Leer atentamente todos los conceptos desarrollados. No pasar de uno a

otro sin haberlo entendido. Recordar que en los Cursos nunca se incluyen
cuestiones no tiles.
Anotar las palabras o prrafos considerados ms relevantes empleando un

lpiz o rotulador transparente. No abusar de las anotaciones para que sean
claras y significativas.
Esquematizar en la medida de lo posible sin mirar el texto el contenido de

la Unidad.
Completar el esquema con el texto.
Estudiar ajustndose al horario, pero sin imbuirse prisas o impacientarse.

Deben aclararse las ideas y fijarse los conceptos.
Resumir los puntos considerados primordiales de cada tema.
Marcar los conceptos sobre los que se tengan dudas tras leerlos
detenidamente. No insistir de momento ms sobre ellos.
b) Fase reflexiva.
Reflexionar sobre los conocimientos adquiridos y sobre las dudas que
hayan podido surgir, una vez finalizado el estudio del texto. Pensar que
siempre se puede acudir al tutor y a la bibliografa recomendada y la
utilizada en la elaboracin del tema que puede ser de gran ayuda.
Seguir paso a paso el desarrollo de los temas.
Anotar los puntos que no se comprenden.
Repasar los conceptos contenidos en el texto segn va siguiendo la

solucin de los casos resueltos.
c) Fase creativa.
En esta fase se aplican los conocimientos adquiridos a la resolucin de pruebas de

autoevaluacin y a los casos concretos de su vivencia profesional.
Repasar despacio el enunciado y fijarse en lo que se pide antes de empezar

a solucionarla.
Consultar la exposicin de conceptos del texto que hagan referencia a cada

cuestin de la prueba.
Solucionar la prueba de cada Unidad Temtica utilizando el propio

cuestionario del manual.
11
1.3 Estructura del Curso

Todo lo relativo a los cursos de Formacin Continuada ser gestionado
personalmente por el alumno a travs de la pgina web:
http://www.fatedocencia.info/
En esta Web le proponemos una metodologa especial de enseanza: la formacin a
distancia, diferente a los mtodos tradicionales en los cuales el formador y el alumnado
asisten diariamente a un aula donde se desarrollan las clases. Esta nueva metodologa le
ofrece la ventaja de ser uno mismo quien estructure su tiempo y tareas orientado por el
tutor del curso.
1.3.1 Contenidos del Curso

Gua del alumno.
Temario del curso en PDF, con un cuestionario tipo test.
FORMULARIO, para devolver las respuestas al cuestionario.
ENCUESTA de satisfaccin del Curso.
1.3.2 Gua del alumno

El curso se estructura de forma que tenga tiempo suficiente para el estudio y la
asimilacin de los contenidos de las materias que lo forman. Este material est diseado
especficamente para la formacin a distancia, con l, podr seguir la secuencia de
contenidos de una forma clara y sencilla, ya que intentan facilitarle lo ms posible el
proceso de aprendizaje.
Para cualquier duda, problema o inconveniente que pueda surgir, tendr a su

disposicin al tutor de curso. El modo de recibir esta atencin personal ser mediante
correo electrnico.
Para la evaluacin del grado de asimilacin de conocimientos, se realizar una

prueba a distancia que se har a travs de la misma aplicacin.
Al finalizar el curso le pediremos que sea usted quien nos evale a nosotros, en la
calidad de los materiales y sus contenidos, en nuestra organizacin y el grado de apoyo
del tutor. Esta evaluacin es necesaria aunque no obligatoria para poder rectificar posibles
errores y mejorar el funcionamiento de nuestra formacin. La encuesta de satisfaccin la
podr hacer en el apartado de historial de cada alumno.
1.3.2.1 Rgimen de Enseanza

La metodologa de la enseanza a distancia, por su estructura y concepcin, le
ofrece un mbito de aprendizaje donde puede acceder, de forma flexible en cuanto a
ritmo individual de dedicacin, estudio y aprendizaje, a los conocimientos que profesional
y personalmente le interesan. Todo curso que quiera ser eficaz, efectivo y eficiente en el
cumplimento de su objetivo, debe adaptarse a los conocimientos previos de las personas
que lo cursarn.
12
1.3.2.2 Contacte con su tutor

La consulta y resolucin de dudas se realizar mediante correo electrnico a la
direccin: docencia@fesitessandalucia.es
Ejemplo:
Para: docencia@fesitessandalucia.es
Asunto: Nombre del Curso.
Mensaje: Nombre y Apellidos del alumno y dudas a resolver.
1.3.2.3 Criterios de evaluacin:

Se valorar los conocimientos adquiridos por medio del cuestionario tipo test, que
deber realizar, siendo necesario superar el 80% del total de las respuestas.
1.3.2.4 Duracin de los Cursos

Los cursos tendrn un plazo para realizarlos, que vendr indicado en el apartado
Historial del men principal de la pgina de cursos (http://www.fatedocencia.info/).
El no cumplimiento de la fecha de entrega, llevar consigo el cierre de la

convocatoria y prdida del curso. Si alguien por algn problema personal le fuera
imposible terminarlo en su fecha, deber ponerse en contacto a travs del correo:
docencia@fesitessandalucia.es
GUIA DE USO DE LA WEB

Lo primero de todo es registrarse donde pone: Registrarse.
Le saldr a continuacin un formulario que deber rellenar fijndose muy bien en

que no cometa ningn error. Lea muy bien estos comentarios
REGISTRO
Al abrir la pgina nos pide que introduzcamos un usuario y contrasea, o bien, que
nos registremos si no disponemos de ellos.
Tras picar en registro se nos abre un formulario donde nos pide los datos
necesarios para emitir diplomas, remitirlos a un domicilio y poder contactar
con el alumno.
Es importante rellenar los campos con * y en letra mayscula.
Es necesario revisar bien los datos puesto que de aqu saldrn los diplomas,
la revisin de un diploma con error en datos personales correr por cuenta
del alumno.
Elegir un password o contrasea y picar en registrarse.
Nos pedir que nos identifiquemos, introducimos el usuario: direccin de

correo electrnico y la contrasea elegida.
13
MENU PRINCIPAL.
Una vez identificados, nos muestra una bienvenida y una descripcin de lo que
podemos hacer, as como, los 4 enlaces u opciones que nos permite. Datos, Matrcula,
Historial, Liquidacin.
DATOS.
Nos lleva a un formulario donde podemos modificar o rectificar cualquier dato

personal.
MATRICULA
Nos lleva al listado de cursos.
Cuenta con un enlace a la Web www.fesitessandalucia.es donde

debemos consultar las caractersticas de los cursos y elegir los que nos
interesan.
Cuando sabemos el/los cursos que queremos solo hay que picar en
seleccionar del primero de ellos y despus confirmar.
Si estamos interesados en ms cursos, volvemos a picar en Matrcula y

en seleccionar en el siguiente curso, as con todos los que tengamos
inters.
Si ya los tenemos todos, picamos en Liquidacin, donde se nos

muestran todos los cursos solicitados y no abonados, con un resumen
de horas, crditos y precio.
HISTORIAL
Como su nombre indica es un historial de todos los cursos de ese

alumno, donde muestra el estado de cada curso (solicitado, abonado,
test resuelto, prettulo).
24/48 horas despus del abono del curso o cursos se activan los enlaces
al manual en PDF (y archivos de ayuda si el curso los llevara) y al
formulario de respuestas.
Una vez el alumno ha resuelto los test, se activa automticamente un

enlace a un prettulo o borrador del diploma que se puede imprimir o
visualizar cuando se quiera. Adems si el cuestionario es superado ver
un mensaje de aprobacin y las respuestas correctas del cuestionario.
El diploma original llegar en unos das por correo ordinario al domicilio

elegido.
LIQUIDACIN
Este enlace nos lleva a un resumen de los cursos solicitados y no

abonados.
Si se ha equivocado al elegir un curso puede eliminarlo en este paso
14
Muestra un resumen con horas, crditos y precio parcial y total, as como

el total a ingresar si es en libro o PDF y afiliado o no afiliado, con los
descuentos por afiliado y lote ya realizados.
Podemos Imprimir la pgina con los datos del banco para hacer el
ingreso correspondiente.
Una vez haya realizado el ingreso y nosotros lo hayamos visto y

comprobado se le habilitar en el Historial de cursos para que puedas
abrir el curso y hacerlo.
Para cualquier consulta puedes dirigirte a:

docencia@fesitessandalucia.es
Sedes provinciales: Mlaga 952 61 54 61; Crdoba 957 43 02 37
Delegado Sindical de tu centro ms cercano.
1.3.3 Los Cursos

Los cursos se presentan en un archivo PDF cuidadosamente diseado en Unidades
Didcticas.
1.3.4 Las Unidades Didcticas

Son unidades bsicas de estos Cursos a distancia. Contienen diferentes tipos de
material educativo distinto:
Texto propiamente dicho, dividido en temas.
Bibliografa utilizada y recomendada.
Cuestionario tipo test.
Los temas comienzan con un ndice con las materias contenidas en ellos. Contina
con el texto propiamente dicho, donde se desarrollan las cuestiones del programa. En la
redaccin del mismo se evita todo aquello que no sea de utilidad prctica.
El apartado de preguntas test sern con los que se trabajen, y con los que
posteriormente se rellenar el FORMULARIO de respuestas a remitir. Los ejercicios de tipo
test se adjuntan al final del temario.
Cuando estn presentes los ejercicios de autoevaluacin, la realizacin de stos

resulta muy til para el alumno, ya que:
Tienen una funcin recapituladora, insistiendo en los conceptos y trminos

bsicos del tema.
Hacen participar al alumno de una manera ms activa en el aprendizaje del

tema.
Sirven para que el alumno valore el estado de su aprendizaje, al comprobar

posteriormente el resultado de las respuestas.
15
Son garanta de que ha estudiado el tema, cuando el alumno los ha

superado positivamente. En caso contrario se recomienda que lo estudie de
nuevo.
Dentro de las unidades hay distintos epgrafes, que son conjuntos homogneos de
conceptos que guardan relacin entre s. El tamao y nmero de epgrafes depender de
cada caso.
1.3.5 Sistema de Evaluacin

Cada Curso contiene una serie de pruebas de evaluacin a distancia que se
encuentran al final del temario. Deben ser realizadas por el alumno al finalizar el estudio
del Curso, realizando el Test que se encuentra en la pestaa Historial de la pgina web
para la realizacin y gestin de Cursos de Formacin Continuada:
http://www.fatedocencia.info/
La elaboracin y posterior correccin de los test ha sido diseada por el personal
docente seleccionado para el Curso con la intencin de acercar el contenido de las
preguntas al temario asimilado.
Si no se supera el cuestionario con un mnimo del 80% correcto, se tendr la

posibilidad de recuperacin, ver un mensaje donde le indicar que lo repita.
Al superar el cuestionario automticamente ver un mensaje de aceptacin, las

respuestas correctas del cuestionario y se habilitar un enlace a un prettulo con los datos
del certificado a la espera de recibir el Diploma original en su domicilio.
Es IMPRESCINDIBLE haber rellenado el Test y envo de las respuestas para recibir el

certificado o Diploma de aptitud del Curso.
1.3.6 Fechas
El plazo de entrega de las evaluaciones ser de un mes y medio a partir de la
recepcin del material del curso. Si este plazo caduca puede solicitar un aplazamiento (2
veces como mximo) a travs del correo: docencia@fesitessandalucia.es.
Una vez pasado este plazo conllevar una serie de gestiones administrativas que el
alumno tendr que abonar.
La entrega de los certificados del Curso estar en relacin con la fecha de entrega de
las evaluaciones y NUNCA antes de la fecha de finalizacin del Curso.
1.3.7 Aprendiendo a enfrentarse a preguntas tipo test

La primera utilidad que se deriva de la resolucin de preguntas tipo test es aprender
cmo enfrentarnos a las mismas y evitar esa sensacin que algunos alumnos tienen de
se me dan los exmenes tipo test.
Cuando se trata de preguntas con respuesta tipo verdadero / falso, la resolucin de

las mismas est ms dirigida y el planteamiento es ms especfico.
16
Las preguntas tipo test con varias posibles respuestas hacen referencia a
conocimientos muy concretos y exigen un mtodo de estudio diferente al que muchas
personas han empleado hasta ahora.
Bsicamente todas las preguntas test tienen una caracterstica comn: exigen
identificar una opcin que se diferencia de las otras por uno o ms datos de los recogidos
en el enunciado. Las dos palabras en cursiva son expresin de dos hechos fundamentales
con respecto a las preguntas tipo test:
Como se trata de identificar algo que va a encontrar escrito, no va a ser

necesario memorizar conocimientos hasta el punto de reproducir con
exactitud lo que uno estudia. Por lo tanto, no debe agobiarse cuando no
consiga recordar de memoria una serie de datos que aprendi hace tiempo;
seguro que muchos de ellos los recordar al leerlos formando parte del
enunciado o las opciones de una pregunta de test.
El hecho de que haya que distinguir una opcin de otras se traduce en

muchas ocasiones en que hay que estudiar diferencias o similitudes.
Habitualmente se les pide recordar un dato que se diferencia de otros por
ser el ms frecuente, el ms caracterstico, etc. Por lo tanto, este tipo de
datos o situaciones son los que hay que estudiar.
Debe tenerse siempre en cuenta que las preguntas test hay que leerlas de forma
completa y fijndose en determinadas palabras que puedan resultar clave para la
resolucin de la pregunta.
La utilidad de las preguntas test es varia:
Acostumbrarse a percibir errores de conceptos.
Adaptarse a los exmenes de seleccin de personal.
Ser capaces de aprender sobre la marcha nuevos conceptos que pueden ser
planteados en estas preguntas, conceptos que se retienen con facilidad.
1.3.7 Envo
Una vez estudiado el material docente, realizado y superado el test del Curso se
proceder al envo del Diploma Acreditativo del mismo.
En ningn caso se entregar el Diploma Acreditativo del Curso antes de la entrega

de las pruebas de evaluacin y la finalizacin de la fecha de Convocatoria del Curso.
17
UNIDAD DIDCTICA II
ESTERILIDAD E INFERTILIDAD
2.1 Introduccin
En la actualidad asistimos a un aumento exponencial de poblacin en edad frtil que
busca consejo o ayuda mdica por una situacin de aparente esterilidad. En esta unidad
se busca ofrecer una visin global de las causas y mtodos de evaluacin de la infertilidad,
haciendo especial hincapi en las masculinas, para promover una actitud rpida y eficaz
ante la pareja que consulta al Laboratorio por esterilidad.
La especie humana tiene un bajo potencial reproductivo siendo la fecundidad

mensual de una pareja joven con menos de 30 aos no superior al 30%.(1,2) En
sociedades industrializadas se admite que unas 1200 nuevas parejas por cada milln de
habitantes y ao tienen problemas de fertilidad (3), extrapolando estos resultados a
Espaa obtendramos la cifra de 44.000 nuevas parejas cada ao y unas 11.000 en
Andaluca con problemas de fertilidad. Muchas de ellas gestaran espontneamente, pero
no hay duda que sus tasas mensuales de concepcin espontnea son muy inferiores a las
que las actuales tcnicas de reproduccin asistida podran ofrecerles. (4)
La esterilidad puede ser de causa femenina, masculina o mixta cuando afecta a los
dos miembros de la pareja, stas pueden ser absolutas o relativas dependiendo la
fertilidad en el otro miembro de la pareja en este ltimo caso. Sin embargo, no podemos
olvidar que aunque muchas causas de infertilidad pueden ahora ser determinadas tanto
en hombres como en mujeres, la mayora de las parejas reciben todava un diagnstico de
infertilidad idioptica. No siempre hay una nica causa de esterilidad, encontrndose dos
o ms causas en casi un 30% de los casos. En el caso de la infertilidad masculina, estas
causas pueden ser explicadas, principalmente, por deficiencias en la formacin,
concentracin (oligozoospermia, azoospermia), o transporte del esperma, condiciones que
son generalmente infradiagnosticadas y poco tratadas.(5)
En cualquier circunstancia, la evaluacin inicial del hombre infrtil debe ser rpida,
no invasiva y coste-efectiva, ya que casi el 70% de las condiciones que generan infertilidad
puede ser fcilmente diagnosticadas con una adecuada anamnesis, examen fsico, anlisis
hormonal y seminograma. Si tras este estudio bsico, no se llega a un diagnstico se
requiere la aplicacin de estudios ms detallados, caros e invasivos a aplicar segn
sospecha diagnstica. Las opciones teraputicas se articulan en base a la etiologa
subyacente y las tcnicas disponibles, los avances tecnolgicos son patentes en este
campo, sin embargo la necesidad de coordinacin y rpida instauracin de medidas de la
pareja que consulta por infertilidad son las claves para obtener el mejor resultado, que no
es otro que el de la concepcin.
El anlisis de semen nos indica el estado funcional de la secrecin exocrina de las

glndulas sexuales masculinas y nos orienta sobre patologas del sistema genital. A partir
de los resultados del anlisis de semen no podemos predecir nunca si un determinado
hombre puede ser padre biolgico o no. Sin embargo, el espermiograma-
espermiocitograma-seminograma es la primera etapa de la exploracin de la fertilidad
masculina, slo este examen permite evaluar las causas de infertilidad masculina en la
hipofertilidad de pareja o bien confirmarla. El objetivo del anlisis de semen bsico es
evaluar los parmetros descriptivos de eyaculados obtenidos mediante masturbacin.
21
Las principales cualidades que se evalan son:
Aspecto visual
Olor
Licuefaccin
Viscosidad
Volumen
Concentracin espermtica y nmero total de espermatozoides
Movilidad
Vitalidad espermtica
Recuento diferencial segn morfologa espermtica
Estimacin de la aglutinacin/agregacin
Evaluacin de la presencia de detritus
Otros tipos celulares en semen
Otro tipo de estudio de semen bsico es el que se aplica a pacientes

vasectomizados, como mtodo para valorar la efectividad de la tcnica quirrgica. Se
recomienda anlisis en fresco y anlisis del sedimento. En otra lnea, encontramos los
anlisis de semen especializados que no se aplican de forma rutinaria, pero que pueden
ayudar a determinar las causas de infertilidad masculina bajo ciertas circunstancias.
En este curso, se ha pretendido encontrar un enfoque bsico, pero global, del

proceso de evaluacin de la infertilidad masculina, comenzando con la evaluacin de la
pareja que llega a la consulta de infertilidad, para pasar a documentar el proceso de
anlisis de semen bsico que es la piedra angular en la evaluacin del varn en la pareja
infrtil. Finalmente, se exponen anlisis de semen ms especializados concluyendo con el
anlisis de semen en pacientes vasectomizados.
2.1.1 Abreviaturas
Se recogen las ms frecuentemente citadas en el texto, aquellas que aparecen una
sola vez se presentan en el texto con su explicacin entre parntesis.
ESHRE: Sociedad Europea de Reproduccin Humana y Embriologa.
OMS: Organizacin Mundial de la Salud.
MAR-test: Mixed Antiglobulin Reaction Test. (Prueba de despistaje de anticuerpos

antiespermatozoide).
IBT-test: Inmunobeads Test. (Prueba de despistaje de anticuerpos

antiespermatozoide).
NAFA: Asociacin Nrdica de Androloga.
22
SEGO: Sociedad Espaola de Ginecologa y Obstetricia.
AEFA: Asociacin Espaola de Farmacuticos Analistas.
SEQC: Sociedad Espaola de Bioqumica Clnica y Patologa Molecular.
FIV: Fecundacin in vitro.
ICSI: Inyeccin intracitoplasmtica de espermatozoides.
SPZ: Espermatozoide.
LH: Hormona luteinizante.
FSH: Hormona foliculoestimulante.
GnRH: Hormona liberadora de gonadotropinas.
PRL: Prolactina.
TEST: Testosterona.
E basal: Estradiol basal.
Prg: Progesterona.
HCG: Gonadotropina corinica humana.
SHBG: Hormona transportadora de hormonas sexuales.
ACTH: Hormona adrenocorticotropa.
ETS: Enfermedad de transmisin sexual.
AAE: Anticuerpos antiespermatozoide.
2.1.2 Definiciones
Androloga: parte de la urologa encargada del estudio exploracin, e investigacin
de cualquier aspecto relacionado con la funcin sexual y reproduccin masculina.
Aspermia: ausencia de eyaculado.
Hipospermia: volumen de eyaculado por debajo de 2 mL (criterio OMS).
Hiperespermia: volumen de eyaculado superior a 5 mL.
Oligozoospermia: concentracin de espermatozoides por debajo de 20 millones/mL

(criterio OMS).
Oligozoospermia severa: concentracin de espermatozoides por debajo de 5

millones/mL (criterio OMS).
Azoospermia: ausencia de espermatozoides en el eyaculado (criterio OMS).
Astenozoospermia: movilidad de los espermatozoides con motilidad a+b 50%, o

bien 25% con motilidad a (criterio OMS).
23
Teratozoospermia: bajo porcentaje de espermatozoides con formas normales. An

no se ha podido establecer un valor de referencia con criterios de la OMS.
Necrozoospermia: 75 % de espermatozoides no teidos en test de vitalidad

(criterio OMS).
Criptozoospermia: es la ausencia de espermatozoides en la observacin

microscpica de una muestra, pero observndose stos al analizar el sedimento de
la muestra tras centrifugacin. (Trmino no descrito por OMS, pero aceptado
internacionalmente).
Polizoospermia: concentracin de espermatozoides > 250 millones/mL, no estando

claro si esta elevada concentracin es causa de esterilidad. (Trmino no descrito por
OMS, pero aceptado internacionalmente).
Espermatozoides clase a: espermatozoides con movilidad progresiva rpida (criterio

OMS).
Espermatozoides clase b: espermatozoides con movilidad progresiva lenta (criterio

OMS).
Espermatozoides clase c: espermatozoides con movilidad no progresiva (criterio

OMS).
Espermatozoides clase d: espermatozoides inmviles (criterio OMS).
Factor masculino inmunolgico positivo: 50% de espermatozoides mviles unidos

a bolitas empleadas en MAR o IBT test.
Infertilidad primaria: es la que presenta una pareja que no ha podido lograr un

embarazo despus de intentarlo durante al menos un ao con relaciones sexuales
sin proteccin (criterio OMS).
Infertilidad secundaria: trmino utilizado para describir a las parejas que han logrado
por lo menos un embarazo previo, pero que no consiguen otro embarazo.
Esterilidad: fracaso para concebir despus de un ao de relaciones sexuales

regulares sin proteccin en ausencia de patologa reproductiva conocida.
2.2 Esterilidad e infertilidad
2.2.1 Definicin de infertilidad

La infertilidad en una pareja se define como la incapacidad para la concepcin,
despus de un ao de relaciones sexuales sin mtodos anticonceptivos. Si no hay
gestacin despus de tres aos es muy probable la persistencia de la infertilidad si no hay
intervencin mdica.
2.2.2 Frecuencia/Calidad semanal

La tasa de fertilidad de una pareja est influenciada por varios factores, entre ellos se
incluyen: la edad de la mujer, exposicin a ETS, txicos, factores ambientales, enfermedad
24
concurrente y desrdenes especficos. Por otra parte, las tasas de esterilidad son variables,
distintos estudios epidemiolgicos las sitan entre un 14-16% (6,7) Debera hablarse no
de una esterilidad absoluta, sino de distintos grados de subfertilidad que pueden tener
mayor o menor trascendencia en funcin del tiempo de evolucin y de la edad de la mujer
que tiene una gran importancia, puesto que una edad de ms de 30 aos reduce
dramticamente a un 2% la fecundidad mensual. Esto hace que casi el 50% de mujeres de
ms de esta edad sean estriles tras 2 aos de relaciones sexuales.
En EEUU, el riesgo de hombre infrtil es de aproximadamente de 1 en 25. Se

registran con cierta frecuencia recuentos espermticos bajos, con baja calidad seminal, o
ambas en un 90% de los casos. Sin embargo, estudios de parejas infrtiles sin tratamiento
revelan que el 23% de estas parejas conciben dentro de un plazo de 2 aos, y un 10%
adicional dentro de los 4 aos. Incluso pacientes con oligozoospermia severa tienen una
probabilidad del 7.6% de concebir dentro de los 2 aos. En el resto del mundo, los
patrones de infertilidad varan ampliamente entre regiones e incluso entre diferentes
zonas de un mismo pas. La tasa de fertilidad ms alta publicada se registr en Finlandia,
mientras que Gran Bretaa present la ms baja. Una combinacin de hbitos sociales,
condiciones ambientales, y genticas se sospecha que pueden contribuir a estas
variaciones.
En Espaa, en un reciente estudio publicado por el Instituto Valenciano de

Infertilidad (IVI) con una muestra de unas 12.000 parejas de 13 pases europeos se revela
que el semen de los espaoles es de calidad baja en volumen, movilidad y concentracin,
pero es de los ms efectivos para lograr el embarazo, segn las conclusiones de esta
investigacin (8). La explicacin para esta diferencia de resultados clnicos radica, segn la
autora del estudio, es que para lograr un embarazo "no slo es importante el recuento de
espermatozoides con buena movilidad y forma, sino tambin su capacidad fisiolgica para
fecundar", y ah s tiene mucho que decir la forma de vida de cada pas, sus hbitos
alimentarios, su mayor o menor exposicin a ambientes txicos, el consumo de alcohol,
tabaco o drogas y, sobre todo, el nivel de estrs, que pueden influir en el ncleo del
espermatozoide (spz).
El debate en torno a la mala calidad seminal, contajes espermticos disminuidos

(113 millones spz/mL en 1940 si se compara con los 66 millones spz/mL en la dcada de
los 90), y descenso de la fertilidad masculina si se compara con la de hace 50 aos; a da
de hoy, est servido en las publicaciones relacionadas con la Androloga. Los
investigadores proponen teoras que lo asocian a las condiciones ambientales y toxinas,
sin embargo otros discuten que esta sea la nica causa y suman a las probables causan las
diferencias en los mtodos de contaje, tcnicas de laboratorio y variaciones geogrficas.
La conclusin es que se necesitan ms estudios para llegar a conclusiones definitivas. (9).
2.2.3 Mortalidad/Morbilidad
Muchos pacientes debutan con infertilidad como primer sntoma de enfermedad
seria subyacente, como: adenomas hipofisarios, tumores con actividad hormonal, cncer
testicular, fallo renal o heptico y/o fibrosis qustica. La evaluacin de pacientes con
amenaza en su vida o condiciones que alteran su calidad de vida es importante durante el
seguimiento de su infertilidad.
25
2.2.4 Edad, sexo

El efecto del envejecimiento sobre la fertilidad no est claro. Segn aumenta la edad
del hombre, disminuyen los niveles de testosterona (TEST), mientras que aumentan los
niveles de estrgenos. Varios estudios han demostrado, que con el aumento de edad la
densidad espermtica decrece, hombres jvenes tienen espermtides en el 90% de los
tbulos seminferos, lo que disminuye a un 50% en los 50-70 aos y al 10% a los 80 aos.
Adems, el 50% de las clulas de Sertoli se pierden a los 50 aos, y el 50% de las clulas
de Leydig a los 60 aos. Sin embargo, hombres envejecidos pueden presentar tasas de
fertilidad similares a las de hombres ms jvenes, aunque la concepcin generalmente se
retarda.
La distribucin de las causas de infertilidad entre hombres y mujeres no estn del

todo establecidas, en 1982-1985 en un estudio multicntrico de la OMS, el 20% de los
casos se atribuan a factores masculinos, 38% a factores femeninos y un 27% factores
causales en ambos miembros y un 15% no pudo ser atribuido a ninguno de los dos.
2.3 Estudio de la pareja estril

La investigacin en esterilidad podra comenzar tras 12 18 meses de relaciones
sexuales sin proteccin. Distintos factores asociados podran ser indicativos de iniciar el
estudio a los 6 meses: (4)
Ms de 35 aos en la mujer.
Anormalidades menstruales.
Historia de enfermedad plvica, testicular.
Cirugas a estos niveles.
En cuanto a las consideraciones pregestacionales, la entrevista inicial con anamnesis

y exploracin fsica debera responder a las siguientes cuestiones:
1. Existe algn factor que contraindique el embarazo?
2. Hay algn factor que pueda ser corregido para favorecer la consecucin del
embarazo y su adecuado desarrollo?
3. Las relaciones sexuales son normales?
4. Hay alguna anomala genital femenina o masculina?
5. Qu impacto tiene en la relacin de pareja la esterilidad por la que

consultan?
6. Hay algn factor sospechoso de ser causante de la esterilidad?
Tambin se preguntar sobre:
a) Otras patologas no ginecolgicas
b) Consumo de medicamentos, productos de fitoterapia, homeopata, tabaco,

alcohol, drogas.
26
Se medir el ndice de masa corporal (IMC) para detectar posible sobrepeso, presin
arterial, analtica general con serologas para investigar inmunizacin frente a rubola,
tambin debera investigarse toxoplasma, les, virus de la hepatitis B y C y VIH
A continuacin se realizar la exploracin ginecolgica completa con citologa

cervicovaginal, en caso de sospecha de ETS se deben realizar cultivos y valorar la
investigacin de infeccin por Clamidia trachomatis.
La esterilidad debe ser reconocida como uno de los principales causantes de estrs
en la pareja, por ello el consejo profesional adecuado debe poder ofrecerse en todo
momento. Se debe recomendar mantener relaciones sexuales cada 2-3 das, dejar de
fumar, reducir la ingesta de alcohol, cuando el IMC sea mayor a 29 se debe aconsejar dieta
y ejercicio tanto a hombres como a mujeres, avisar al varn sobre el riesgo de aumento de
la temperatura escrotal (evitar ropa ajustada), evitar drogas y medicamentos que puedan
interferir en la fertilidad y apoyo psicolgico antes, durante y despus. Contactar con otras
parejas con los mismos problemas puede ser de ayuda.
Se citan a continuacin, las principales causas de esterilidad en la mujer, sin entrar

en ms detalles:
1. Problemas ovulatorios.
2. Endometriosis.
3. Enfermedad inflamatoria plvica.
4. Factores tubuloperitoneales.
5. Factores uterinos.
6. Factores cervicales.
Para revisin de este captulo. Vase algoritmo diagnstico propuesto en Gua de

Prctica Clnica: Estudio bsico de esterilidad de AEFA. (Anexo 1).
27
Anexo 1
2.4 Causas de la infertilidad masculina
2.4.1 Fisiologa y anatoma del Sistema Reproductor Masculino

Antes de identificar las causas de infertilidad masculina, conviene hacer un breve
recuerdo sobre la fisiologa de la reproduccin en el varn que es una funcin integrada,
dependiente de la interaccin de seales hormonales y nerviosas entre el sistema nervioso
central (SNC), hipotlamo, hipfisis y testculo.
Los testculos, al igual que los ovarios, producen y liberan clulas germinales
(espermatognesis) y sintetizan hormonas esteroideas (esteroidognesis) y peptdicas.
Estas dos actividades se realizan en dos compartimentos diferentes, la espermatognesis
en los tbulos semniferos y la esteroidognesis en el intersticio, en las clulas de Leydig.
Ambas funciones estn reguladas desde el punto de vista endocrino por el sistema
hipotlamo-hipfisis anterior. Aunque existe una estrecha relacin entre biosntesis de
esteroides y espermatognesis, estas dos funciones pueden tener lugar
independientemente; puede mantenerse la produccin de andrgenos despus de
desaparecer el epitelio germinal y en ciertas circunstancias experimentales, si hay
28
andrgenos presentes, puede haber espermatognesis aunque las clulas de Leydig no

funcionen. (10)
El sistema reproductor masculino est formado por las gnadas (testculos), los
conductos excretores (epiddimo, conducto deferente y eyaculador) y varias estructuras
accesorias (prstata, vesculas seminales, glndulas bulbouretrales y pene). Vase la
anatoma fisiolgica de los rganos sexuales masculinos en la imagen 1 y con especial
detalle del testculo en la imagen 2 (Dr. Antonio Cano Snchez).
Imagen 1
Imagen 2
29
2.4.2 Estructura funcional: Testculos, sistema de conductos, rganos

accesorios
2.4.2.1 Testculos
Las clulas de Leydig y los tbulos seminferos, capitalizan la trascendencia funcional
del testculo, ambas requieren gonadotropinas para funcionar, LH y FSH respectivamente.
La primera acta sobre las clulas de Leydig, induciendo la sntesis de testosterona, en una
accin potenciada por la presencia de la FSH. El hipotlamo, es el centro primario de
integracin, que responde a varias seales desde el SNC, hipfisis, y testculos secretando
la hormona liberadora de gonadotropinas (GnRH) mediante un patrn pulstil cada 70-90
minutos, su vida media es de 2-5 minutos, es un decapptido, que quiere decir que est
formado por una cadena de 10 aminocidos.
La liberacin de la GnRH se estimula por la melatonina liberada en la glndula pineal

inhibindose por testosterona, inhibina, hormona liberadora de corticotropina, opiceos,
enfermedad y estrs. Ejerce tres acciones principales sobre la hipfisis anterior: (Vase
imagen 3. La GnRH acta principalmente estimulando la hipfisis anterior para que
sintetice y secrete las gonadotropinas FSH y LH).
Imagen 3
Sntesis y almacenamiento de gonadotropinas.
Activacin del movimiento de las gonadotropinas de un pool
de reserva a un pool listo para la accin directa.
Liberacin inmediata (secrecin directa) de gonadotropinas.
30
Vase imagen 4. Seales estimuladoras e inhibidoras en el eje hipotlamo-

hipofisario-gonadal. La hormona liberadora de gonadotropinas (GnRH) desde el
hipotlamo estimula la sntesis y secrecin de FSH y LH en la hipfisis anterior. La FSH
estimula a las clulas de Sertoli para facilitar la produccin del esperma, mientras que la
LH estimula la sntesis de testosterona en las clulas de Leydig. La inhibicin por
retroalimentacin negativa se produce por la testosterona e inhibina.
Imagen 4. Seales estimuladoras e inhibidoras en el eje hipotlamo-hipofisario-gonadal.
Por su parte, FSH y LH, son glicopptidos con un peso molecular de 10.000 daltons,
cada uno compuesto por una cadena alfa que es idntica a la de la gonadotropina
corinica humana (HCG) y a la de la tirotropina (TSH), pero con una cadena beta que es
nica en cada una de ellas. FSH tiene una concentracin plasmtica ms baja y una vida
media ms larga en comparacin con la LH, y tienen, como es obvio, menos cambios
pulstiles. La naturaleza pulstil de la GnRH es esencial para una normal liberacin de
gonadotropinas, la estimulacin continuada inhibe su secrecin.
En el hipotlamo tambin se producen la hormona liberadora de tirotropina (TRH) y

el pptido intestinal vasoactivo (VIP), ambos estimulan la liberacin de la prolactina (PRL)
desde la hipofisis anterior, y la de dopamina, que inhibe la liberacin de prolactina.
Hombres con niveles elevados de PRL presentan ginecomastia, disminucin de la libido,
disfuncin erctil, y ocasionalmente galactorrea. La PRL inhibe la produccin hipotalmica
de GnRH y la de LH y FSH en la hipfisis.
31
Adems, la liberacin de gonadotropinas est modulada por otras seales, como el

estradiol (potente inhibidor de la liberacin de ambas), y la inhibina de las clulas de
Sertoli, que genera un descenso selectivo en la liberacin de la FSH. La testosterona (TEST)
es secretada con un patrn diurno, alcanzando su pico en las primeras horas de la
maana. En el organismo, circula como forma libre en un 2%, y en un 44% unida a la
hormona fijadora de globulinas sexuales (SHBG), y el 54% se una a la albmina. La TEST se
transforma en dihidrotestosterona por la accin de la 5-alfa reductasa de manera local y
en la periferia, y a estrgenos en la periferia. La TEST y el estradiol funcionan como
inhibidores por retroalimentacin de la liberacin de gonadotropinas.
2.4.2.2 Sistema de conductos

El epiddimo es un tubo plegado, que termina en el conducto deferente; interviene
en el proceso de maduracin del spz, sirve de almacn para los spz maduros hasta la
eyaculacin, reabsorbindose en l una parte importante del fluido tubular. El conducto
deferente une al epiddimo con el conducto eyaculador; sirve de almacn de spz y el paso
de esperma por este conducto se acompaa de movimientos peristlticos de la
musculatura lisa de su pared. El conducto eyaculador, se inicia en la unin del deferente
con las vesculas seminales, atraviesa la prstata y desemboca en la uretra.
2.4.2.3 rganos accesorios

Las vesculas seminales son estructuras glandulares, apareadas y simtricas, que bajo
la accin de los andrgenos secretan un lquido mucoide, que contiene gran cantidad de
fructosa y otros nutrientes, prostaglandinas y fibringeno; representa aproximadamente el
60% del volumen total del eyaculado. La prstata es un rgano glandular, que contiene
entre 30-50 glndulas tubuloalveolares cuyos conductos desembocan en la uretra
prosttica; la secrecin prosttica, que tambin forma parte del eyaculado
(aproximadamente en un 20%) y es andrgeno dependiente, es alcalina y rica en fosfatasa
cida, calcio, cido ctrico, colesterol, una enzima coagulante y profibrinolisina. Las
glndulas bulbouretrales, tambin llamadas glndulas de Cowper, secretan una solucin
mucoide alcalina en la uretra para neutralizar y revestir su pared, justo antes de que llegue
el eyaculado. El pene es un rgano genital externo, su tejido erctil, altamente
vascularizado, facilita el depsito de los spz en el canal vaginal femenino.
2.4.3 Produccin espermtica

2.4.3.1 Espermatgenesis
La espermatogonia A es la clula germinal masculina ms inmadura presente en el
testculo. Se transforma por mitosis sucesivas en espermatogonia B, sta es precursora
inmediata de los espermatocitos primarios, los cuales darn lugar, tras la primera divisin
meitica a los espermatocitos secundarios. A su vez, los espermatocitos secundarios
sufren una segunda divisin meitica para producir espermtides haploides. En la imagen
5 se puede observar este proceso resumido.
32
Imagen 5. Espermatognesis
2.4.3.2 Espermiognesis
Es el complejo proceso de maduracin mediante el cual la espermtide haploide
redonda se transforma en espermtide madura elongada y sta en spz. (Vase imagen 6).
En esta fase se producen cambios morfolgicos y estructurales entre los que cabe
destacar el inicio de la compactacin del material nuclear, la formacin del acrosoma y la
formacin del flagelo. El final de este proceso se denomina espermiacin y consiste en el
desprendimiento de los restos citoplasmticos desde la regin intermedia, a la vez que el
spz es liberado desde el epitelio seminfero a la luz tubular. Pequeas gotas
citoplasmticas residuales permanecen unidas a estos spz. Todo este proceso, desde el
estadio de espermatogonia hasta el spz testicular, tiene lugar en los tbulos seminferos
del testculo con una duracin aproximada de 72-80 das.
Imagen 6
33
La espermatogonia se asienta sobre la membrana basal, su contenido nuclear es denso y

presenta un nucleolo prominente. Se describen tres tipos: A dark (Ad) oscuras, A pale (Ap)
claras, y clulas B. Las clulas Ad son clulas madre que se dividen para generar ms
clulas madre Ad renovables o para diferenciarse en clulas Ap hijas cada 16 das. Ap
maduran hacia espermatogonia B, que sufre una divisin mittica para convertirse en
espermatocitos primarios, que son reconocidos por su largo ncleo de localizacin central
y cromatina caracterstica. La divisin mittica no resulta en completa separacin, puesto
que las clulas hijas mantienen puentes intracelulares, que tienen su significado funcional
al favorecer la sealizacin y maduracin celular. Los espermatocitos primarios sufren
meiosis hasta alcanzar el estado de espermatocitos secundarios. Durante este tiempo, las
clulas cruzan desde la zona basal a los compartimentos adluminales, el ncleo es ms
pequeo y la cromatina es fina. Los espermatocitos secundarios sufren una segunda
meiosis y se convierten en espermtides. Esta divisin reduccional genera un nmero de
cromosomas haploides. Por lo tanto, un total de 4 espermtides se generan a partir de
cada espermatocito. Lo siguiente, que ocurre es el proceso de espermiognesis (a travs
de los estadios Sb1, Sb2, Sc, Sd1, y Sd2), lo que implica la transformacin del exceso de
citoplasma restante en cuerpo residual, la formacin de un acrosoma y flagelo, y la
migracin de las organelas citoplasmticas a su localizacin final. El acrosoma deriva de
un procesado del Golgi, que va a contener las enzimas necesarias para penetrar en el
vulo. La espermtide madura se localiza en posicin adyacente al lumen tubular y
contiene cromatina oscura con ncleo de forma ovalada. El proceso completo de
espermiognesis se puede observar en la imagen 7.
Imagen 7. Espermiognesis
2.4.3.3 Maduracin epididimaria

La funcin del epiddimo es la concentracin, maduracin y almacenaje del spz
jugando un papel fundamental en la adquisicin de la movilidad y de la capacidad
fecundante del espermatozoide. Todos estos procesos se llevan a cabo durante el
transporte desde la cabeza del epiddimo hasta la cola, lugar en el que quedan
depositados los espermatozoides hasta el momento de la eyaculacin, en un tiempo que
oscila entre los 12-21 das como norma general. Aunque la cola del epiddimo est
34
adaptada para el almacenaje de spz, stos no permanecern viables indefinidamente; por

lo tanto, tras un prolongado perodo de inactividad sexual, el semen eyaculado presentar
una mala calidad espermtica, al margen de las altas concentraciones de espermatozoides
que se puedan observar.
Los espermatozoides de la cola son tambin sensibles a aumentos de temperatura.

Despus de su liberacin desde las clulas de Sertoli hacia el lumen de los tbulos
seminferos, las espermtides pasan sucesivamente a travs de los tbulos rectos, red
testicular, conductos deferentes, y, finalmente al epiddimo. El tiempo de trnsito vara con
la edad y actividad sexual, generalmente de 1-12 das (Vase imagen 8).
Imagen 8
2.4.4 Fisiologa de la eyaculacin

Como ya se ha mencionado anteriormente, la fuente principal del eyaculado es la
vescula seminal y, en menor proporcin, la secrecin de la prstata. En el momento de la
eyaculacin, los spz son transferidos desde la cola epididimaria, mezclados con
secreciones de las glndulas accesorias, con una secuencia determinada, del msculo liso
que rodea los conductos y msculos bulbouretrales y otros msculos plvicos, de tal
modo que la primera fraccin del eyaculado contiene la mayor parte de los spz
suspendidos en lquido prosttico junto con un pequeo volumen de lquido del
epiddimo. Esta primera fraccin supone un 1-5% del volumen total del eyaculado. La
fraccin siguiente es una mezcla de lquido prosttico y de la vescula seminal mientras la
ltima fraccin tiene su origen en la vescula seminal.
La hiperespermia o aumento del volumen del lquido seminal se produce en las

vesiculitis y despus de una larga abstinencia sexual. Los valores inferiores reciben el
nombre de oligozoospermia, que se produce en la obstruccin bilateral de conductos
eyaculadores, en ausencia congnita de vesculas seminales, en la eyaculacin retrgrada,
en la insuficiencia grave de las clulas de Leydig y en la mucoviscidosis. La aspermia se
debe a anomalas congnitas del canal excretor, obstrucciones de vas excretoras por
prostatitis, uretritis posterior o eyaculacin retrgrada. (11)
35
2.4.5 Causas de la esterilidad en el varn

Las causas de infertilidad masculina son:
1. Hipogonadismo secundario (enfermedad hipotalmica-hipofisiaria) 1-2%
2. Hipogonadismo primario (enfermedad testicular) 30-40%
3. Defectos postesticulares (desordenes en el transporte de esperma) 10-20%
4. No clasificables 40-50%
Los porcentajes que se recogen arriba, representan una estimacin aproximada de

hombres en cada categora que se acercan a un centro de referencia en Androloga.
2.4.5.1 Enfermedad hipotalmicahipofisaria

Cualquiera de ellas puede provocar la liberacin de la GnRH o deficiencia de
gonadotropinas y por tanto generar infertilidad. Estas condiciones pueden ser
subdivididas en congnitas, adquiridas o sistmicas. Las causas pretesticulares de
infertilidad incluyen enfermedades congnitas o adquiridas del hipotlamo, hipfisis u
rganos perifricos que alteran el funcionamiento normal del eje hipotlamo-hipofisis.
a) Hipotlamo
a.1) Congnitas: desrdenes en el hipotalmo que conllevan hipogonadismo

hipogonadotropo. Si la GnRH no se secreta, la hipofisis no libera LH y FSH.
Idealmente, los pacientes responden al reemplazo con GnRH o HCG, y anlogos de
la LH, aunque esto no siempre ocurre. En casos raros, la enfermedad resulta de la
mutacin del receptor de la GnRH. La mayora de pacientes tienen deficiencia de
FSH y LH, pero unos pocos presentan deficiencias aisladas de FSH o LH. Las
manifestaciones clnicas de una deficiencia aislada de LH son muy parecidas a las
deficiencias combinadas de FSH y LH, excepto en algunos hombres donde con
deficiencia de LH hay fertilidad, un caso raro de mutacin en el gen de la subunidad
beta que conlleva deficiencia funcional de FSH. El fallo testicular se produce como
consecuencia de una alteracin del sistema hipotlamo-hipofisario.
Salvo raras excepciones, el tratamiento hormonal sustitutivo es obligado en todas

las formas de hipogonadismo, no slo para conseguir la virilizacin, sino tambin para
evitar y revertir los trastornos que pueden derivarse del dficit hormonal, como
osteoporosis, cambios lpidos que aumentan el riesgo de enfermedad coronaria, etc.
Hipogonadismo hipogonadotropo idioptico (HHI)
Un fallo en la secrecin de GnRH sin causa subyacente aparente que

puede ser observada aislada o como parte del sndrome de Kallmann,
que se asocia a anosmia, labio y paladar cerrado, sordera, criptorquidia,
y ceguera para los colores. El sndrome de Kallmann se ha descrito en
formas familiares (ligadas al cromosoma X y autosmicas) y
espordicas, su incidencia se estima en 1 caso por 10.000-60.000
nacimientos.
36
Un fallo en la migracin de las neuronas de GnRH en el hipotlamo. Los

pacientes presentan largos brazos y piernas debido a un retraso en el
cierre de las epfisis seas, pubertad retrasada y testculos atrficos. La
terapia con TEST puede permitir conseguir una altura normal pero no
mejora la espermatognesis, y puede disminuir la TEST intratesticular lo
que conllevara una inhibicin de liberacin de GnRH por
retroalimentacin.
La administracin pulstil de GnRH y HCG se ha utilizado consiguiendo

solamente un 20% de espermatognesis completas.
La utilizacin de FSH recombinante y HCG se ha mostrado efectiva en la

mayora de pacientes.
Pacientes seleccionados con inicio en la edad adulta de este HHI

pueden responder con citrato de clomifeno.(12)
Sndrome de Prader-Willi: pacientes con obesidad, retraso mental, manos y

pies pequeos e HH debido a deficiencia de GnRH. Sndrome causado por
un desorden de impronta gentica con delecciones derivadas de los padres
en el brazo cromosmico 15q11-13.
Sndrome de Laurence-Moon-Biedl: pacientes con retinitis pigmentosa y

polidactilia.
b) Hipfisis
Tanto la insuficiencia como el exceso hipofisario causan infertilidad. Este fallo puede
ser congnito o adquirido. Entre las causas adquiridas se encuentran tumores, infartos,
radiaciones, infecciones o enfermedad granulomatosa. Tumores no funcionales pueden
comprimir a las clulas gonadotropas, interrumpiendo la adecuada cadena de seales que
degeneran en fallo hipofisario. En contraste, tumores funcionales en la hipfisis pueden
desregular la liberacin de gonadotropinas provocando un exceso de PRL, que interrumpe
una adecuada sealizacin.
b.1) Adquiridas: cualquier enfermedad hipotalmica o hipofisaria puede

provocar HH y por ende infertilidad, se constata hiperprolactinemia, exceso
andrognico, estrognico y de cortisol. Esto puede estar inducido por destruccin
de neuronas GnRH o gonadotropas en la hipofisis, por interrupcin en la circulacin
portal hipotlamo-hipfisis, o por inhibicin funcional de GnRH o de secrecin de
gonadotropinas. Entre estos desrdenes, el ms comn es el macroadenoma
hipofisario (incluyendo prolactinomas y macroadenomas no secretores), terapia
quirrgica en macroadenomas hipofisarios y craneofaringiomas. Lesiones vasculares
(infarto hipofisario, aneurisma de la cartida) pueden tambin causar
hipopituitarismo, as como una variedad de desrdenes infiltrativos como la
sarcoidosis, histiocitosis, tuberculosis e infecciones fngicas.
Prolactinoma: es el tumor hipofisario funcional ms comn. La PRL estimula el

desarrollo mamario, por lo tanto los pacientes desarrollan ginecomastia y
galactorrea. Adems de prdida de campos visuales de modo bilateral debido
a compresin del quiasma ptico por el crecimiento del tumor a nivel
37
hipofisario. Niveles de PRL > 150 mcg/L sugieren adenoma hipofisario, niveles
> 300 mcg/L son casi diagnsticos. Estudios radiolgicos son necesarios para
determinar si se trata de un micro o macroprolactinoma. Bromocriptina,
agonista dopaminrgico, se utiliza como frmaco en los microprolactinomas,
cabergolina es otra opcin teraputica. Algunos hombres responden con
aumento de los niveles de TEST, recuperando muchos de ellos contajes
espermticos normales. La reseccin transfenoidal de un microprolactinoma
presenta una tasa de xito del 80-90%, pero alrededor del 17% recurren. El
abordaje quirrgico de un macroprolactinoma rara vez es curativo, aunque
debe ser considerado en pacientes con defectos visuales o aquellos que no
toleran bien la bromocriptina.
La deficiencia aislada de LH (eunucos frtiles): en estos pacientes, los niveles de

LH estn disminuidos mientras que los niveles de FSH quedan dentro de los
niveles de referencia. Los pacientes tienen cuerpo con hbitos eunucoides,
testculos largos y bajo volumen eyaculatorio. El tratamiento de eleccin es la
HCG exgena.
La deficiencia aislada de FSH: es una causa muy rara de infertilidad. Los

pacientes presentan oligozoospermia, pero tienen niveles de LH dentro del
rango de referencia. El tratamiento es con HCG o FSH exgena.
Otras situaciones: lesiones variadas y enfermedades, como tumores, crisis

epilpticas, frmacos (agonistas dopaminrgicos) que pueden interrumpir el eje
hipotlamo-hipfisis a nivel hipotlamico, hemocromatosis (desorden gentico
del transporte del hierro a travs de la mucosa que lleva a aumentos en el
depsito de hierro en muchos tejidos, incluyendo la hipfisis poco despus del
inicio de la pubertad) sndrome de Lowe, y ataxia cerebral familiar.
c) rganos perifricos
El eje hipotlamo-hipofisiario puede estar interrumpido por tumores con actividad

hormonal perifrica y otros factores exgenos, debido al exceso cortical, deficiencia
cortical o exceso estrognico. El exceso de cortisol puede estar producido por una
hiperplasia adrenal, adenomas, carcinoma o tumores de pulmn. Niveles altos de cortisol
pueden observarse con el uso de cortisol exgeno. La deficiencia cortical puede verse en
pacientes con fallo adrenal por infeccin, infarto, o hiperplasia adrenal congnita, al no
secretarse el cortisol una falta de retroalimentacin negativa en la hipfisis ocurre, lo que
conlleva una hipersecrecin de ACTH, que produce una secrecin de andrgenos
aumentada en la glndula adrenal, provocando una retroalimentacin negativa sobre la
liberacin de GnRH desde el hipotlamo. Estos pacientes presentan talla corta, pubertad
precoz, testculos pequeos y ocasionalmente arresto testicular bilateral; los ensayos de
cribaje a realizar incluyen determinacin de la 17-hidroxilasa plasmtica y 17-
cetoesteroides en orina. El exceso estrognico puede ser visto en pacientes con tumores
en las clulas de Sertoli, tumores de Leydig, fallo heptico u obesidad severa, los
estrgenos causan retroalimentacin negativa en la hipofisis, inhibiendo la liberacin de
FSH y LH.
38
2.4.5.2 Enfermedad testicular

La deficiencia gonadal primaria (HHI) es una causa importante de azoospermia y
oligozoospermia. Por otra parte, son mltiples los desrdenes testiculares especficos que
tambin se han identificado como causa de esterilidad. La patognesis bsica de la
disfuncin testicular a menudo se desconoce y puede reflejar defectos heredados en la
produccin de esperma o respuesta a un evento ms distante. Los problemas testiculares
primarios pueden ser de naturaleza cromosmica o no cromosmica. Mientras que los
fallos cromosmicos usualmente causan anormalidades en los cromosomas sexuales,
tambin se observan los desrdenes autosmicos.(13)
a) Anormalidades cromosmicas
Un porcentaje estimado de 6-13% de hombres infrtiles las presentan (si se compara

con el 0.6% de la poblacin general). Pacientes con azoospermia u oligozoospermia
severa presentan mayor probabilidad de tener estas anormalidades (10-15%) si se
compara con hombres infrtiles con contajes espermticos dentro del rango de referencia
(1%). Un cariotipo y anlisis de microdelecciones en el cromosoma Y se indican en
pacientes con azoospermia no obstructiva u oligozoospermia severa (<5 millones spz/mL),
aunque est indicacin, en la actualidad, se est extendiendo a otros pacientes que
consultan por infertilidad. (14)
a.1.) Congnitas o desrdenes en el desarrollo de los testculos: Se encuentran en un

porcentaje sustancial de hombres infrtiles. Una de las causas ms comunes es el
sndrome de Klinefelter, que puede ocurrir en un hasta 1:500 de varones con fenotipo
masculino, se caracteriza por aneuploidia cromosmica con un cromosoma X extra
(XXY).Hombres que presentan mosaicismo cromosmico (XY/XXY) o mltiples
cromosomas X (XXXXY,XXXYY) tambin son infrtiles, aunque un caso raro de XY/XXY fue
padre. Adems de infertilidad (hipogonadismo), estos hombres presentan estatura alta,
dificultades en el comportamiento y deficiencias cognitivas. Hombres con un genotipo
XYY son a menudo frtiles, aunque ellos pueden presentar otras caractersticas del
sndrome de Klinefelter. Un caso raro de infertilidad masculina es una mutacin
inactivadora del gen que codifica el receptor de la FSH.
Sndrome de Klinefelter : es la causa cromosmica ms comn de infertilidad

masculina, se estima que est presente en 1 de cada 500-1000 nacimientos
en nios. El sndrome clsico presenta un cariotipo 47, XXY causado por una
mala separacin durante la primera divisin meitica, generalmente de causa
materna, el mosaicismo se debe a una separacin inadecuada durante la
fertilizacin. El nico factor de riesgo conocido es la edad avanzada materna.
La infertilidad est causada por fallo testicular primario, la mayora de
pacientes son azoosprmicos. El anlisis hormonal revela niveles aumentados
de gonadotropinas, y 60% de pacientes con niveles disminuidos de TEST.
Sorprendentemente, la mayora de pacientes tienen una libido normal,
erecciones, y orgasmos, por lo que la terapia con TEST tiene un limitado
papel; adems el uso de TEST exgena puede suprimir la produccin de
esperma. El examen fsico revela ginecomastia, testculos pequeos y cuerpo
con hbitos eunucoides debido al retraso en la pubertad. En algunos
pacientes los caracteres sexuales secundarios son normales, pero suelen
aparecer tarde. Estos hombres tienen un riesgo mayor de sufrir cncer de
39
mama, leucemia, diabetes, sndrome de la silla turca vaca y tumores

hipofisarios. La histologa testicular revela hialinizacin de los tbulos
seminferos. Algunos hombres son capaces de concebir con ayuda de
tcnicas de reproduccin asistida. De los pacientes azoosprmicos, el 20%
muestran focos de espermatognesis residuales. Aunque en los patrones
XXY se observan espermatogonias y espermatocitos primarios, muchos de
los espermatocitos secundarios y espermtides son normales. El patrn
cromosomal en los embriones resultantes puede valorarse mediante
diagnstico gentico preimplantacional. (15)
Hombre XX (sndrome del sexo reverso): se debe a una traslocacin de la

regin SRY del cromosoma Y (responsable del desarrollo testicular en
varones) hacia el cromosoma X. En algunos casos no se da esta traslocacin
lo que confirma que los autosomas o ciertos genes del cromosoma X
desempean un papel importante en la diferenciacin testicular. Los
pacientes presentan talla corta, con pequeos testculos y ginecomastia pero
con un pene de tamao normal. Los tbulos seminferos muestran esclerosis.
Hombre XYY: se observa en un 0.1-0.4% de neonatos masculinos. Estos

pacientes a menudo son altos y presentan azoospermia y oligozoospermia
severa. Este patrn se asocia con comportamiento agresivo. La biopsia revela
arresto madurativo o aplasia de clulas germinales. El esperma funcional
presente puede tener un cariotipo normal.
Sndrome de Noonan (46, XY): tambin conocido como sndrome de Turner

masculino, presentan caractersticas fsicas similares al sndrome de Turner
femenino (45, X), talla baja, implantacin baja de las orejas, cuello corto,
torax en escudo, cbito valgo, etc. La funcin de las clulas de Leydig puede
ser normal aunque la mayora de pacientes son infrtiles debido al fallo
testicular primario.
Disgenesia gonadal mixta (45, X/46, XY): pacientes con genitales ambiguos,
un nico testculo y restos de oviductos en el otro.
Sndrome de la microdeleccin del cromosoma Y: las delecciones y

sustituciones se han reconocido como causas genticas de azoospermia y
oligozoospermia severa, hasta un 20% de hombres infrtiles presentan
microdelecciones en el brazo largo del cromosoma Y, muchas de ellas
localizadas en la regin Yq11 (afectando a la region AZFc de Yq11) varios
genes candidatos se han identificado (DAZ, YRRM) que regulan el
metabolismo del RNA y otros genes en la espermatogensis, las delecciones
de AZFc causan infertilidad de forma uniforme y representan las ms
numerosas y bien definidas delecciones recurrentes en el genoma humano,
biopsias testiculares en estos hombres muestran hipoespermatogensis
severa, arresto germinal, clulas de Sertoli nicas (conocida como aplasia de
clulas germinales o sndrome de clulas de Sertoli nicas). Tambin, pueden
causar anormalidades en el desarrollo testicular y en la espermatognesis.
(16)
40
Anorquia bilateral: el cariotipo es normal (46, XY) pero nacen sin testculos. El
fenotipo masculino demuestra que los andrgenos estuvieron presentes en
el tero. Las causas potenciales son desconocidas, se relaciona con
infecciones, enfermedad vascular, torsin testicular bilateral con gen SRY
normales. Los pacientes pueden alcanzar una virilizacin normal y fenotipo
adulto mediante la administracin de TEST, pero son infrtiles.
Sndrome de Down: disfuncin testicular leve con grados variables de

reduccin en el nmero de clulas germinales. Niveles de LH y FSH
generalmente elevados.
Distrofia miotnica: es un desorden autosmico con inicio diferido (entre los

30 y 40 aos) de la funcin motora que motiva un retraso en la relajacin
despus de la contraccin, cataratas, retraso mental, calvicie frontal
prematura, e infertilidad debido a espermatognesis imperfecta con clulas
de Leydig normales con esclerosis tubular severa. No existe terapia efectiva.
Slo el 20% de los hombres con distrofia miotnica tienen concentraciones
de TEST bajas.
b) Anormalidades no cromosmicas
Pueden ser de causa idioptica o adquiridas por torsin, trauma, radiaciones,

frmacos, drogas.
Varicocele: son dilataciones del plexo pampiniforme de las venas

espermticas en el escroto. Los varicoceles en el lado izquierdo son 10 veces
ms comunes que los del lado derecho, quizs porque las variaciones
anatmicas disminuyen el flujo de sangre en la vena espermtica izquierda.
Los mecanismos por los que un varicocele puede causar infertilidad y la
reversibilidad de la infertilidad despus de la ciruga estn en controversia.
Los varicoceles se encuentran de un 10 a un 15% de hombres normales y un
porcentaje incluso mayor de hombres infrtiles, este hallazgo ha llevado a
muchos expertos a preguntarse si el varicocele por si solo causa infertilidad.
Criptorquidia: es un fallo en el descenso de los testculos en el escroto

durante el desarrollo fetal. El defecto puede generar que los testculos se
localicen a nivel abdominal, en el canal inguinal, o en alguna localizacin
ectpica. Ambas, la criptorquidia uni o bilateral se asocia con
espermatognesis imperfecta y un aumento en el riesgo de tumores
testiculares, aunque el riesgo absoluto es bajo. En un artculo el riesgo
relativo de cncer testicular en nios con criptorquidia fue del 7.5 comparado
con la poblacin general, sin embargo el cncer testicular ocurre en solo 1%
de estos hombres despus de un periodo de seguimiento de 39 aos. No
est claro si el riesgo se afecta despus de la terapia (orquiopexia). Los
defectos en la espermatognesis en la criptorquidia son probablemente
debidos a defectos durante el desarrollo, el descenso testicular es
andrgeno-dependiente, como resultado la criptorquidia es comn en
pacientes con desordenes congnitos en la secrecin o en la accin de la
TEST (sndrome de Kallmann, resistencia andrognica) El grado de disfuncin
en las clulas germinales con criptorquidia se correlaciona con la duracin de
41
la localizacin supraescrotal de los testculos. La FSH srica est a menudo

elevada en suero, pero la LH srica generalmente es normal, indicando
funcin normal de las clulas de Leydig. En los hombres con bajas
concentraciones de inhibina B y alta concentracin de FSH puede estar en
alto riesgo de infertilidad. La criptorquidia bilateral puede ser distinguida del
sndrome de castracin bilateral en que los testculos no se localizan en el
abdomen o en otra localizacin, en la ltima situacin no hay aumento del
riesgo de cncer testicular. Los testculos son ms retrctiles durante el
primer ao de vida, as pues muchos chicos jvenes con aparente
criptorquidia presentan testculos que estn transitoriamente elevados
dentro del canal inguinal. Los chicos cuyos testculos se localizan
permanentemente en el escroto al final del primer ao de vida no son
infrtiles.
Trauma testicular: es la segunda causa ms comn de infertilidad adquirida.

Los testculos estn expuestos al riesgo trmico y al trauma fsico debido a su
posicin anatmica.
Sndrome de clulas de Sertoli (aplasia de clulas germinales): pacientes con

niveles de LH y TEST dentro del rango de referencia pero niveles de FSH
aumentados. La etiologa es desconocida pero muy probablemente es
multifactorial. Pacientes con testculos de pequeo a tamao normal y
azoospermia, pero con caracteres sexuales normales. La histologa revela
tbulos seminferos con clulas de Sertoli alineadas e intersticio normal,
aunque las clulas germinales no estn presentes.
Quimioterapia: las clulas germinales estn en riesgo especial, en los

testculos. Los agentes que ms a menudo se asocian con la infertilidad son
los agentes alquilantes (ciclofosfamida). Por ejemplo, el tratamiento de la
enfermedad de Hodgkin se ha estimado que lleva a una tasa de infertilidad
del 80-100%.
Radioterapia: Radiaciones ionizantes que interrumpen la espermatognesis.

Posibilidad de aberraciones cromosmicas por las propiedades mutagnicas
de estas radiaciones.
Orquitis: la causa ms comn de fallo testicular adquirido en adultos es la

orquitis viral, especialmente por padecer paperas. La orquitis clnica es rara
en prepberes pero sucede en 15-25% de hombres adultos. Algunos, pero
quizs no todos lleguen a ser infrtiles debido a dao en las clulas
germinales, isquemia o respuesta inmune a la infeccin, en las paperas y
otras causas de orquitis (ecovirus, arbovirus) el fallo en las clulas germinales
es mucho ms comn que la deficiencia andrognica, otras causas de
orquitis e infertilidad son la tuberculosis y la lepra, que pueden causar
tambin obstruccin epididimal. ETS tales como la gonorrea y la clamidiasis
pueden tambin causar orquitis, la infeccin del HIV puede presentar
parmetros normales mientras que otros pueden presentar motilidad e
infertilidad bajas. Mientras que las clulas de la serie blanca estn presentes
en el semen, especialmente si el VIH se asocia a gonorrea.
42
Cncer testicular: hay algo de evidencia que sugiere que puede haber un
incremento en la incidencia de cncer testicular en hombres que presentan
infertilidad (incluso en ausencia de historia de criptorquidia). El cribaje de
rutina de cncer testicular en hombres que presentan infertilidad no se
recomienda a da de hoy.
Defectos en la sntesis o respuesta a andrgenos: hombres con insensibilidad

andrognica congnita debido a anormalidades en el receptor o
postreceptor y aquellos con deficiencia de 5 alfa-reductasa son con toda
probabilidad infriles. Hombres con insensibilidad parcial (sndrome de
Reifenstein) tienen grados variables de genitales externos ambiguos,
hipogonadismo e infertilidad. Insensibilidad moderada puede causar
infertilidad por si misma. Hombres con deficiencia de 5 alfa-reductasa
muestran seudohermafroditismo pero aumentada virilizacin en la juventud,
la infertilidad en este desorden puede estar motivada por fenmenos
mecnicos como falo pequeo, hipospadias severas y criptorquidia y
secreciones prostticas pobres
Desrdenes en el receptor andrognico o en sus genes: la diferenciacin

sexual normal y la espermatognesis requieren un receptor andrgenico que
funcione de un modo normal. El nmero de trinucletidos CAG que se
repiten en el exn 1 del receptor andrognico se correlaciona inversamente
con la actividad transcripcional del gen andrognico diana. En algunos, no en
todos, una asociacin modesta de repeticiones del CAG se ha relacionada
con la infertilidad y o anormal calidad seminal. Adems en un estudio de
hombres frtiles, aquellos con secuencias cortas de CAG presentaban la
mayor calidad espermtica.
Desrdenes en el receptor estrognico o en la sntesis de estrgenos: en

ratones con ausencia del receptor alfa estrognico, la absorcin de fluidos en
los conductos deferentes es imperfecta, lo que lleva una acumulacin del
fluido en los tbulos seminferos y una espermatognesis imperfecta. En un
hombre con mutaciones inactivadoras del receptor alfa estrognico el
contaje espermtico fue normal pero la motilidad estaba disminuida.
Frmacos: antiandrgenos, ketoconazol y cimetidina pueden causar

disfuncin testicular al inhibir la produccin y sntesis de andrgenos
Toxinas: dibromocloropropano (pesticida), plomo cadmio y mercurio,

insecticidas, fungicidas y sustancias con actividad estrognica y
antiandrognica, influyen en los contajes espermticos, hecho que se viene
observando de un modo local y no global.
Fumar: los fetos de madres fumadoras presentan recuentos espermticos

ms bajos.
Hipertermia: el aumento de la temperatura testicular acelera la prdida de

clulas germinales mediante el mecanismo de apoptosis celular.(17)
Anticuerpos antiespermatozoides (AAE): algunos hombres con estos

anticuerpos pueden presentar presumiblemente infertilidad, si estos
43
anticuerpos aparecen espontneamente o solamente aparecen despus del

dao testicular no se conoce.
Enfermedades sistmicas: hombres con enfermedades debilitantes como

insuficiencia renal crnica, cirrosis o malnutricin pueden ser otras causas de
hipogonadismo, en anemia, en cuadros de resistencia andrognica (altos
niveles de TEST, LH) y en enfermedades como la enfermedad celiaca.
2.4.5.3 Desordenes en el transporte de esperma

Las causas postesticulares de infertilidad incluyen problemas con el transporte de
esperma a travs del tracto genital, de causa congnita o adquirida, la obstruccin del
tracto es potencialmente curable y se observa en un 7% de pacientes infrtiles. Adems, el
esperma puede ser incapaz para atravesar el moco cervical o puede padecer
anormalidades ultraestructurales. El epiddimo es un lugar importante para la maduracin
del esperma y una parte esencial para el transporte del esperma, el conducto deferente
transporte el esperma desde el epiddimo a la uretra, donde se diluye con las secreciones
de las vesculas seminales y prstata. Cualquier anormalidad en estos lugares puede
causar infertilidad. Finalmente el esperma debe ser eyaculado.
a) Anormalidades en el epiddimo
Ausencia, disfuncin u obstruccin conlleva infertilidad incluso con produccin

testicular normal, la exposicin intrauterina a estrgenos puede causar disfuncin
epididimal, poco se conoce sobre las anormalidades funcionales del epiddimo, pero
algunos frmacos utilizados en otros pases como la triptolida y toxinas qumicas como la
clorhidrina afectan la funcin del metabolismo de spz dentro del epiddimo, mientras que
se asocian pobremente con la astenozoospermia.
b) Anormalidades en el conducto deferente
Anormalidades congnitas o adquiridas, obstruccin bilateral, ligadura o peristalsis

alterada, la obstruccin puede ser debida a gonococo, clamidia, bacilo tuberculoso;
mientras que la ligadura del conducto deferente (vasectoma) es intencional, y una causa
mdica de infertilidad. Puede ser reversible pero algunos hombres con respuesta inmune
a granulomas que afectan a la zona prxima a la ligadura permanecen infrtiles despus
de una adecuada reanastomosis del vaso. Del 1 al 2% de hombres infrtiles presentan
ausencia congnita del vaso por mutaciones en un contexto de fibrosis qustica, y otros
presentan enfermedades pancreticas con caractersticas similares a la fibrosis qustica.
Otros defectos genticos con anormalidades a este nivel es el sndrome de Young.
c) Anormalidades en la prstata y vesculas seminales
d) Eyaculacin deficiente
Pueden ser factores contribuyentes: Enfermedades de la mdula espinal o trauma,

simpatectoma o enfermedad autosmica (diabetes mellitus) pueden interferir y descender
la natalidad, disfuncin erctil, obstruccin mecnica, eyaculacin prematura, poca
frecuencia intercoitos y eyaculacin retrograda (diagnstico sugerido por una historia de
volumen eyaculatorio bajo y la observacin de muchos spz en la orina).
44
2.4.5.4 No clasificables
A pesar de la evaluacin de todos los posibles mecanismos, un importante nmero
de contajes espermticos, morfologa o funcin anormales no pueden ser identificados en
un porcentaje importante de hombres infrtiles. Hay tambin casos, en los que con
seminogramas repetidamente normales, no hay concepcin en compaeras
aparentemente normales. Estos pacientes se catalogan con infertilidad de causas
idioptica, a pesar de las investigaciones en este campo, casi el 25% de los hombres no
tienen causa aparente para su infertilidad.
Tabla 1. Cuadro resumen de las causas de esterilidad en el varn.
ENFERMEDAD Hipotlamo-Hipofisis rganos perifricos

HIPOTLAMICA- Hipogonadismo hipogonadotropo Exceso cortical, deficiencia cortical
HIPOFISARIA idioptico (HHI) o exceso estrognico producido
Sndrome de Prader-Willi por:
Sndrome de Laurence-Moon-Biedl Hiperplasia adrenal, adenomas,
carcinoma o tumores de pulmn,
Prolactinoma
frmacos, toxinas, enfermedades
Deficiencia aislada de LH (eunucos
sistmicas, deficiencias nutricionales,
frtiles)
por infeccin, infarto y otras
Deficiencia aislada de FSH situaciones.
Otras situaciones
ENFERMEDAD Anormalidades cromosmicas Anormalidades no cromosmicas
TESTICULAR Sndrome de Klinefelter Varicocele
Hombre XX (sndrome del sexo Criptorquidia
reverso) Trauma testicular
Hombre XYY Sndrome de clulas de Sertoli
Sndrome de Noonan (46, XY) Quimioterapia
Disgenesia gonadal mixta (45, X/46, Radioterapia
XY)
Orquitis
Sndrome de la microdeleccin del
Cncer testicular
cromosoma Y
Defectos sntesis/ respuesta
Anorquia bilateral
andrgenos
Sndrome de Down
Desrdenes receptor andrognico
Distrofia miotnica /genes
Desrdenes receptor estrognico
/sntesis de estrgenos
Frmacos
Toxinas
Fumar
Hipertermia
AAE
Enfermedades sistmicas
45
DESRDENES Anormalidades en el epiddimo

TRANSPORTE Anormalidades en el conducto
ESPERMA deferente
Anormalidades en la prstata y
vesculas seminales
Eyaculacin deficiente
NO
25% de hombres infrtiles sin causa
CLASIFICABLES
aparente.
(idioptica)
2.5 Evaluacin de la infertilidad masculina

El primer paso en la evaluacin del hombre infrtil es obtener un historial mdico-
urolgico preciso. Para la concepcin, el esperma debe alcanzar el cervix, penetrar el
moco cervical, y migrar por el tero hacia la trompa de falopio, sufrir capacitacin y con la
reaccin acrosmica digerir la zona pelcida del ovocito, atravesar la membrana y liberar
su contenido gentico con el vulo. Los cambios en la consistencia del moco cervical
durante el ciclo ovulatorio, son ms hospitalables y facilitan la penetracin hacia mitad del
ciclo. Despus de la fertilizacin, la implantacin se debe realizar en el tero. Cualquier
problema en estos pasos puede provocar infertilidad.
Las consideraciones ms importantes a tener en cuenta incluyen: duracin de la

infertilidad, concepciones previas en el paciente y en su pareja, y evaluaciones anteriores
(18).
2.5.1 Historia
La evaluacin de un hombre infrtil debe comenzar con una detallada historia que
se centre en las potenciales causas de infertilidad. El facultativo debe preguntar sobre:
1) Historia de desarrollo: enfermedades en la infancia (torsin testicular,

paperas postpuberales, retraso en el desarrollo, pubertad precoz, descenso
testicular), prdida de vello corporal o descenso en frecuencia de afeitado.
2) Enfermedades crnicas (diabetes, problemas neurolgicos, anosmia,

galactorrea, defectos en el campo visual, prdida sbita de libido como
posibles signos de tumor hipofisario).
3) Infecciones, orquitis asociada a paperas, sntomas senopulmonares,

enfermedades de transmisin sexual, infecciones del tracto urinario
incluyendo prostatitis.
4) Procedimientos quirrgicos en zona inguinal y escrotal, como vasectomas,

orquiectomas y herniorrafas
5) Drogas y exposicin a txicos ambientales, alcohol, radioterapia, esteroides

anabolizantes, quimioterapia, frmacos que causan hiperprolactinemia, y
exposicin a txicos qumicos, uso de espermicidas, lubricantes (pesticidas,
antagonistas hormonales.)
46
6) Historia sexual, libido, frecuencia intercoital, y evaluaciones previas de la

pareja.
7) Desarrollo escolar, para determinar si el paciente tuvo dificultades de

aprendizaje que pudieran sugerir un sndrome de Klinefelter.
a) Pubertad (temprana, normal, o retrasada)
Pubertad precoz, se define como el inicio de la pubertad antes de los 9

aos en varones, puede ser un signo de desorden endocrinolgico
subyacente serio. Tumores testiculares hormonalmente activos, glndulas
adrenales, o hipofisarios, con hiperplasia adrenal puede generar esta
situacin.
En contraste, un retraso de la pubertad puede estar causado por problemas

en la secrecin de TEST por insuficiencia hipotalmica, hipofisaria o
testicular o por insensibilidad andrognica.
b) Desrdenes urolgicos en la infancia o ciruga
Criptorquidia.
Hipospadias
Exposicin prenatal a dietilestilbestrol (DES).
Ciruga vesical.
Conducto deferente ligado o daado.
Torsin testicular, trauma.
c) Historial mdico
Diabetes, obesidad, anemia de clulas falciforme, talasemia por

hemosiderosis, fallo renal crnico, enfermedad heptica, hemocromatosis,
paperas postpuberales, enfermedades de transmisin sexual, tuberculosis,
micoplasma, inflamaciones en el tracto urolgico, viruela.
d) Enfermedad aguda o crnica
Procesos febriles, anestesia, ciruga, desnutricin, infarto de miocardio,

coma heptico, dao cerebral, fallo respiratorio, insuficiencia cardaca,
sepsis y quemaduras.
e) Historial sexual
Frecuencia, tiempo intercoitos, prcticas sexuales, conocimiento del ciclo

ovulatorio, lubricantes, espermicidas.
f) Cncer testicular
Quimioterapia, radioterapia, ciruga.
g) Historia social
Cigarrillos, marihuana, alcohol, estrs, saunas.
47
h) Frmacos
Espironolactona, ciproterona, ketoconazol, cimetidina, tetraciclina,

nitrofurantona, sulfasalazina, colchicina, metadona, metotrexato, fenitona,
tioridazina y bloqueadores de canales de calcio.
i) Historia familiar
Antecedentes de criptorquidia, defectos en la lnea media, atrofia testicular,

hipogonadismo, fibrosis qustica
j) Enfermedad respiratoria
Sndrome de Kartagener, fibrosis qustica, sndrome de Young.
k) Exposicin ocupacional , ambiental
Pesticidas, dibromocloropropano, plomo, disulfuro de carbono, exposicin

a altas temperaturas.
l) Dao espina dorsal
2.5.2 Examen fsico

Debe incluir un examen mdico general centrndose en evidencia de hallazgos
sobre deficiencia andrognica, e inspeccin de testculos, epiddimo, conducto deferente,
cordn espermtico (Vase imagen 9, anatoma del plexo venoso pampiniforme dilatado
en el varicocele), pene, recto, caracteres sexuales secundarios y hbito corporal. Que
puede acompaar un descenso en la fertilidad. Las manifestaciones clnicas de deficiencia
andrognica dependen de la edad de inicio, si sucede en el periodo de gestacin puede
aparecer ambigedad genital, si es en la fase final micropene, en la infancia retraso
puberal, y en la edad adulta disminucin de la funcin sexual, infertilidad y eventualmente
prdida de los caracteres sexuales secundarios.
Imagen 9
48
2.5.3 Anlisis del semen

Una vez realizada una adecuada evaluacin se debe establecer una intervencin
adecuada para individualizar el diagnstico, pronstico y tratamiento en cada paciente. El
anlisis bsico de semen es la piedra angular en la evaluacin del varn en la pareja
infrtil. Adems de este anlisis estndar, se pueden desarrollar otros estudios de semen,
estudios de imagen, estudios hormonales y genticos. Estudios ms especficos que se
aplicarn de una forma limitada en Laboratorios especializados de referencia.
49
UNIDAD DIDCTICA III
ESTUDIO DEL SEMEN EN LA
INFERTILIDAD MASCULINA I
3.1 Introduccin
El anlisis de semen es la primera prueba de laboratorio en el estudio de la
fisiopatologa de la funcin testicular en el adulto y es fundamental para una adecuada
valoracin androlgica. Esta evaluacin inicial es simple y por ello la realizacin de un
seminograma debera preceder a cualquier valoracin invasiva en la mujer. Los valores de
referencia del seminograma corresponden a poblacin frtil pero en ningn momento son
valores de normalidad, ni indican fertilidad o esterilidad, pues varones por debajo de esos
valores pueden conseguir gestaciones. Sin embargo, el anlisis bsico estndar debe
realizarse en la primera visita, tras confirmar el estado serolgico del varn frente a Les,
VHB, VHC y VIH con objeto de mantener unos parmetros en seguridad biolgica en todo
el proceso de estudio y tratamiento de la esterilidad. El seminograma va a proporcionar
datos descriptivos importantes, consiste en:
Medida del volumen de semen y pH.
Microscopia para artefactos y aglutinacin
Valoracin de concentracin espermtica, movilidad y morfologa
Recuento leucocitos en semen
Bsqueda de clulas germinales inmaduras
Histricamente, en el Laboratorio se ha utilizado el Manual de la OMS publicado en

1999 para el examen de semen humano. A da de hoy este manual se considera obsoleto,
prefirindose el manual publicado por la ESHR en 2002, traducido al espaol en 2004. Por
otra parte, recientemente han visto la luz una serie de recomendaciones en la fase
preanaltica para el anlisis de semen escritas por la Comisin de Seminologa y Tcnicas
de Reproduccin Asistida de la SEQC (1-5) que deben servir como una primera referencia
escrita en nuestro pas.
En esta unidad temtica se sealarn los aspectos, que segn el autor, merecen ser
destacados en estos dos ltimos documentos Adems se aportarn reflexiones derivadas
de la prctica rutinaria de un Laboratorio de Seminologa.
3.2 Anlisis bsico de semen
3.2.1 Fase preanaltica

En este tipo de anlisis est sujeta a gran nmero de variables que afectarn a las
magnitudes seminales que se van a medir y, por tanto, a la interpretacin que el clnico
haga de estos resultados. Es fundamental estandarizar todos los procesos para obtener
resultados vlidos, reproducibles y comparables entre laboratorios. Las instrucciones
para el paciente debern recogerse de manera clara, vase ejemplo de hoja
informativa (modelo en Anexo 2). Una vez que el paciente ha sido informado
adecuadamente sobre el procedimiento de toma de muestra se le da cita, cuando el
paciente entrega la muestra en el laboratorio es fundamental una adecuada recepcin de
la muestra con una pequea anamnesis, se recoge modelo de hoja de trabajo en el
laboratorio:
53
Anexo 2. Modelo impreso informativo para el paciente en el anlisis de semen.
*Perodo de abstinencia: Antes de la recogida de la muestra de semen a analizar,

debe guardarse abstinencia sexual durante un periodo entre 48 horas y no ms de
7 das (recomendado 3-4 das), lo que implica no tener ninguna prdida de
semen por coito, masturbacin, polucin nocturna o cualquier circunstancia
durante estos das.
Medidas higinicas: Lavarse el pene con jabn y aclararse abundantemente con

agua para evitar restos de jabn. No se debe aplicar ningn tipo de pomada.
Recoger la muestra sobre un frasco de plstico de boca ancha estril que le ser
entregado en la consulta de extracciones y/o laboratorio, cerrndolo con su tapa
tras la obtencin del semen. (Asegurarse de que queda bien cerrado).
Lugar de obtencin: Es recomendable la obtencin de la muestra en el hospital.

En el caso de extraccin de la muestra en el domicilio se deber llevar al
laboratorio lo antes posible, preferiblemente antes de que hayan transcurrido 30
minutos desde la obtencin del semen y siempre antes de los 60 minutos,
protegindola durante el transporte de cambios de temperatura (envolviendo el
frasco en papel de aluminio, guardndolo en un bolsillo en contacto con el cuerpo)
y siguiendo la normativa horaria de recepcin de muestras que indique el
laboratorio.
Obtencin de la muestra: Por masturbacin, siendo conveniente una buena

excitacin sexual. Los preservativos no deben usarse debido a que contienen
lubricantes y espermicidas y el coitus interruptus es inaceptable debido a que
la primera fraccin, rica en espermatozoides, se puede perder fcilmente. Recoger
el contenido total de la eyaculacin, si se pierde o se vierte alguna cantidad por
pequea que sea, deber comunicarse al personal de laboratorio.
* Debe tenerse en cuenta que despus de realizarse la operacin de vasectoma y antes

de hacer el primer anlisis deben haber transcurrido 3-4 meses y haber tenido un mnimo
de 25 eyaculaciones. El primer anlisis se har a los 3-4 meses de la operacin y el
segundo, de dos a cuatro semanas despus de esta primera muestra.
54
Modelo de hoja de trabajo de laboratorio.
Etiqueta de identificacin de la muestra.
Primer apellido.
Segundo apellido.
Nombre.
Fecha de nacimiento.
Nmero de Historia Clnica (cuando exista).
Telfono.
Hora de recogida de muestra
Hora de entrega al laboratorio
Horas desde la ltima eyaculacin
Ha recogido todo el volumen?
Fecha de la vasectoma y si es la primera muestra que trae al laboratorio

Ha sufrido algn proceso febril en los ltimos tres meses?
Pequea anamnesis:
Patologas
Tratamientos
Por qu le han solicitado el anlisis de semen?
Cundo se realiz su ltimo seminograma?
Hbitos txicos
Una vez realizada esta entrevista se pasa a la fase analtica.
3.2.2 Fase analtica

El personal de laboratorio debe saber que maneja muestras que pueden contener
virus patgenos y por consiguiente deben ser manejadas con cuidado de forma que se
garantice la seguridad biolgica del paciente y del personal de laboratorio. Los pasos a
seguir en esta fase deben ser siempre los mismos, en el manual de la ESHRE (6) se
presenta un cuadro donde se ordena el trabajo en funcin del tiempo de llegada de la
muestra al laboratorio (cada laboratorio debe aplicar siempre los mismos pasos bsicos,
decidiendo si realiza los pasos adicionales propuestos en la bibliografa).
3.2.2.1 Caractersticas del plasma seminal (Aspecto/ viscosidad/

volumen/pH)
Al recibir la muestra se debe incubar a 37C (estufa) durante 20-25 minutos y
comprobar si la muestra est licuada, si no sucede est muestra presenta una filancia
55
aumentada, lo que puede interferir en el anlisis. Para solventar este problema se puede
emplear digestin enzimtica (aunque no se recomienda la manipulacin excesiva del
plasma seminal). A continuacin se observa el color (aspecto nacarado o gris opalescente,
en caso normal), si es rojizo o marrn puede indicar la presencia de hemates, por otro
lado si es de color amarillento puede ser indicativo de ictericia o amplio periodo de
abstinencia.
La medicin del volumen seminal y pH, finalizan la observacin macroscpica del

plasma seminal. El eyaculado normal tiene un volumen que oscila entre 1.5 - 5 mL, las
vesculas seminales proporcionan el 40-80% del volumen seminal, que incluye fructosa
para la nutricin del esperma, prostaglandinas y otras sustancias coagulantes, y
bicarbonato para tamponar el fluido vaginal. La concentracin seminal de fructosa normal
es de 120-450 mg/dL, niveles bajos sugieren obstruccin del conducto eyaculatorio o
ausencia de vesculas seminales. La prstata contribuye aproximadamente en un 10-30%
(0.5 mL) del eyaculado. Se incluyen enzimas y proteasas que licuan el cogulo seminal.
Esto ocurre dentro de los 20-25 minutos. La prstata tambin secreta zinc, fosfolpidos,
fosfatasa, y espermina. El componente epididimal-testicular del esperma comprende sobre
el 5% del volumen del eyaculado. Adems, el semen se compone de secreciones de
glndulas bulbouretrales (Cowper) y periuretrales (Litre), cada una genera el 2-5% del
volumen de eyaculado, sirviendo principalmente para lubricar la uretra y tamponar los
restos de orinas cida. La secuencia ordenada de liberacin es esencial para un adecuado
funcionamiento.
Un volumen bajo en presencia de azoospermia u oligozoospermia severa puede

sugerir obstruccin del tracto genital (ausencia congnita de los conductos deferentes y
vesculas seminales u obstruccin del conducto eyaculador). La ausencia congnita de los
conductos deferentes se diagnostica mediante examen fsico y presencia de pH bajo,
mientras que la obstruccin del conducto eyaculador se diagnostica por la dilatacin de
las vesculas seminales mediante ultrasonografa transrectal.
La alcalinidad del lquido seminal es una caracterstica prcticamente constante.

Cuando se presenta el pH cido < 6.9 es debido a que existe una inhibicin de la
secrecin seminal, mantenindose la secrecin prosttica cida. El pH cido se encuentra
en la agenesia o insuficiencia de las vesculas seminales y conductos deferentes, en la
obstruccin bilateral de conductos eyaculadores y en las enfermedades crnicas
inflamatorias de la vescula seminal (tuberculosis genital). Un desplazamiento hacia el lado
alcalino > 7.4 indica predominio de las secreciones de las vesculas seminales, como
ocurre en las alteraciones inflamatorias (prostatovesiculitis) o neoplsicas de la prstata.
3.2.2.2 Concentracin espermtica

El contaje de spz diluidos e inmviles con un hemocitmetro (cmara de Neubauer)
o cmara especial (cmara Makler) es fcil. El problema es garantizar que esos spz son
representativos del total de la muestra y que la alcuota examinada es la adecuada. Para
garantizar la preparacin adecuada de la alcuota de plasma seminal que posteriormente
va a ser observada en el microscopio se recomienda consultar el procedimiento en el
manual de la ESHRE.
Los valores normales de concentracin se sitan en torno a 20 millones spz/mL. Sin

embargo, hombres con contajes espermticos por debajo de esa cifra pueden ser frtiles
56
y, para fines con reproduccin asistida in vitro, 10 millones o incluso menos puede ser
satisfactorio. Estudios recientes de hombres frtiles sugieren que el umbral para definir
una concentracin como normal puede estar cercano a 15 menos. Cada da de
abstinencia se asocia tpicamente con un aumento del volumen seminal de 0.4 mL y un
aumento de la concentracin espermtica de 10-15 millones espermatozoides/mL, hasta
el sptimo da.
La muestra debe ser procesada dentro de la primera hora, y mnimo se debe repetir
el primer anlisis (con una diferencia mnima de dos das), debido a las variaciones diarias
en la cantidad y calidad espermtica, si continan las discrepancias es posible que se
necesite una tercera muestra.
Si no se observan spz, el semen debe ser centrifugado y el sedimento examinado

antes que el diagnstico de azoospermia sea emitido. La presencia de cualquier spz en el
sedimento puede permitir la ICSI (inyeccin espermtica intracitoplasmtica) que es
siempre preferible a la aspiracin testicular de spz.
Las clulas redondas que se observan en el semen pueden ser leucocitos, clulas
germinales inmaduras o clulas epiteliales descamativas. La presencia de clulas
germinales inmaduras en el semen generalmente indica desrdenes en la
espermatogenesis. Los leucocitos por encima de un milln indican la posibilidad de
infeccin. (Vase imgenes 10-15, extensiones plasma seminal teidas con Papanicolau)
Imagen 10 Imagen 11
Imagen 12 Imagen 13
57
Imagen 14 Imagen 15
3.2.2.3 Movilidad espermtica

Las categoras de movilidad espermtica segn la OMS son:
Tipo a: movilidad rpida y progresiva
Tipo b: movilidad progresiva lenta o perezosa.
Tipo c: movilidad no progresiva.
Tipo d: inmvil.
Al menos el 50% de los spz deben ser mviles (a+b) con un 25% de tipo a. Si la
movilidad es pobre, la vitalidad espermtica debe ser valorada con tinciones supravitales o
con el test de choque hipoosmtico (uso para ICSI) para determinar si la mayor parte de
los spz inmviles estn muertos. La distincin entre vivos, no mviles y muertos influye en
el tipo de tratamiento de reproduccin asistida a utilizar en la induccin del embarazo.
En pacientes con movilidad anormal se debe valorar la posibilidad de piospermia,

AAE, varicocele, anormalidades espermticas ultraestructurales, u obstruccin parcial de
conductos. La valoracin de esta movilidad espermtica se debe empezar lo antes posible,
para evitar artefactos causados por un descenso de la temperatura o deshidratacin de la
preparacin. Como en el procedimiento de contaje de spz, la observacin se debe realizar
siempre teniendo en cuenta las normas que se recogen en la bibliografa, para garantizar
una medida estandarizada y disminuir la variabilidad entre observadores. Resumiendo, los
pasos a seguir son:
1) Preparacin en fresco: 10 L de semen sin diluir a 37C en portaobjetos

limpio y atemperado (37C), cubrir con cubreobjeto de 22x22 mm. Se deja
estabilizar.
2) Observacin microscpica: Clasificacin de al menos 200 spz, lectura por

duplicado (en 2 preparaciones). Se identifican primero los de la clases a+b y
despus el resto.
3) Expresin de resultados en porcentaje.
58
En el momento de la valoracin pueden surgir inconvenientes: las colas sueltas no se

cuentan, aglutinaciones, muestras concentradas o muestras muy viscosas. Lo conveniente,
en estos casos, es que el personal encargado se entrene con sistemas computerizados
(CASA) de los que luego hablaremos. El objetivo final es poder llevar a cabo un sistema de
control de calidad.
3.2.2.4 Vitalidad espermtica

Las tinciones supravitales (eosina Y, nigrosina) ayudan a dirimir si el spz est vivo
(membrana celular intacta) o muerto (membrana celular daada). Estos tests son de poco
uso a menos que existan recuentos bajos y movilidad ausente sin necrospermia. Los pasos
a seguir son:
1) Mezclar gota de semen y gota tincin 1:1, incubar 30 segundos, transferencia

a portaobjetos y hacer extensin con gota no gruesa.
2) Dejar secar y examinar directamente. Valorar al menos 200 spz por

duplicado. Los spz blancos, sin teir se clasifican como vivos, y los que
poseen alguna coloracin rosa o rojo se clasifican como muertos
3.2.2.5 Morfologa espermtica

La morfologa que se observa en el microscopio no es la verdadera morfologa del
spz vivo, sino una imagen creada por nosotros. Los criterios de clasificacin son slo el
paso final por el cual describimos esa imagen creada durante la preparacin de la
extensin. Es de gran importancia que las preparaciones sean de alta calidad ya que,
incluso pequeos artefactos dependientes de la tcnica influyen en el aspecto del spz
Un spz normal tiene la cabeza ligeramente ovalada aproximadamente de 3-5 m de

longitud y 2-3 m de anchura. La cabeza, acrosoma, segmento intermedio, y cola deben
ser analizadas por separado con un microscopio de contraste de fases despus de fijar la
extensin y teirla con la tincin de Papanicolau.(6). Al menos se deben analizar 200 spz.
(Vase imgenes 16-17)
Imagen 16
59
Imagen 17
Ms del 60% de spz deben ser normales, y menos de un 2-3% deben ser inmaduros.
Estos spz presentan un alto nivel de vesculas citoplasmticas alrededor del segmento
intermedio. La Teratospermia se define como menos de un 30% de spz con morfologa
normal. Las cabezas anormales se describen como en punta de flecha, duplicada,
pequea, larga, amorfa y piriforme. El acrosoma debe ser entre un 40-70% del tamao de
la cabeza, y no se deben encontrar anormalidades en el segmento intermedio ni en la
cola. (Vase imgenes 18-26)
Imagen 18 Imagen 19
60
Imagen 20 Imagen 21
Imagen 22 Imagen 23
Imagen 24 Imagen 25
Imagen 26
61
En pacientes con un nmero elevado de spz inmaduros se debe sospechar

exposicin a radiaciones, calor o infecciones. Kruger introdujo una serie de estrictos
criterios en 1986 para aumentar la consistencia de observaciones morfolgicas entre
operadores para aumentar la reproducibilidad de resultados; usando estos criterios
encontr un lmite de decisin clnica significativa en 14% de formas normales como
excelente predictor de xito en FIV. Pacientes con menos de ese lmite tienen tasas de
xito sustancialmente ms bajas.
3.2.2.6 Control de calidad y garanta de calidad

Todos los laboratorios deben tener un control de calidad interno (CCI) y externo
(CCE), para ser capaces de emitir resultados fiables y poder compararse con otros
laboratorios.
a) Control de calidad interno
Presenta niveles muy diferentes, con respecto al control de nivel intra-anlisis, un

aspecto bsico del CCI es hacer mediciones por duplicado y verificar que estos duplicados
no difieren demasiado. Con respecto a la concentracin espermtica, es bsico para
detectar errores al azar en la toma de alcuota o en el recuento en el hemocitmetro. Se
debe ser muy cuidadoso al mezclar y diluir el semen, al mezclar la muestra diluida y al
preparar y ajustar el hemocitmetro. Por su parte, en la valoracin de movilidad
espermtica en las muestras de semen grabadas en vdeo, la velocidad de cada spz
individual puede ser medida siendo la base para muchos programas actuales de control
tanto interno como externo; en los laboratorios que no disponen de estas tecnologas es
evidente que el operador establece con dificultad la diferencia entre las categoras a y b,
por ello se recomienda informar el resultado de movilidad a+b. En la evaluacin de la
morfologa espermtica, solamente se recomienda el recuento por duplicado si el
diagnstico y tratamiento del paciente dependen de este anlisis o si se van a usar los
datos en publicaciones cientficas
Por otra parte, se debe incluir un programa bsico de funcionamiento de CCI que
debe incluir mediciones duplicadas de las principales variables seminales realizadas por
diferentes tcnicos. Esto puede organizarse de diferentes maneras en funcin de la
estructura de laboratorio. La observacin de la media mensual de resultados es otra
medida a tener en cuenta, aunque se necesita ms informacin. Finalmente, el control de
equipo e instrumentos debe ser registrado de acuerdo a las especificaciones de
calibracin y mantenimiento incluyndose todas las reparaciones y modificaciones.
b) Control de calidad externo
Abarca diferentes actividades orientadas a la evaluacin de la exactitud de

resultados mediante la intervencin de una organizacin ajena al laboratorio. La forma
habitual de llevarlo a cabo es a travs de programas de comparacin entre laboratorios o
programas de evaluacin externa de la calidad, que en el rea de Androloga se iniciaron
en el ao 1990 (7), cuando se evidenci la gran variabilidad de los resultados
interlaboratorios y se propona como solucin la estandarizacin de mtodos, el uso
estricto de controles internos y la participacin en programas de evaluacin externa
El material usado en estos programas debe ser analizado con mtodos y equipo
equivalentes a los usados en los anlisis rutinarios. Ello demanda un nivel de
62
estandarizacin internacional mucho ms exigente al actual. Es necesario un pleno

funcionamiento del CCE, incluyendo medidas de accin correctoras para los laboratorios
que envan resultados pobres para desarrollar un verdadero programa externo de garanta
de la calidad.
c) Garanta de calidad
El concepto moderno abarca todos los esfuerzos para asegurar una alta calidad del
servicio o producto que se proporciona. Los principios en los que preferentemente debe
basarse la gestin de la calidad (8) son: enfoque al cliente, liderazgo, participacin del
personal, enfoque basado en procesos, enfoque de sistema para la gestin, mejora
continua, enfoque basado en los hechos para la toma de decisin y relaciones
mutuamente beneficiosas con el proveedor.
En este campo, estos principios se traducen en:
Responsabilidades claramente identificables para cada una de las personas.
Requisitos de capacidad de todo el personal.
Educacin continuada de todo el personal.
Documentacin de todos los procedimientos y servicios que se ofrecen.
Protocolos documentados de manejo de errores en cada procedimiento:

acciones correctoras y preventivas.
Control de calidad interno y externo para disminuir errores en resultados y

para permitir la comparacin entre laboratorios.
3.2.3 Fase postanaltica

La emisin de resultados se har de manera reglada, preservando en todo momento
la intimidad del paciente y garantizando la clara y rpida comunicacin de resultados al
facultativo que solicita el anlisis. Los comentarios a incluir en situaciones excepcionales
sern explicados de manera conveniente en el informe final de resultados, una vez que se
ha validado todo el proceso analtico.
63
UNIDAD DIDCTICA IV
ESTUDIO DEL SEMEN EN LA
INFERTILIDAD MASCULINA II
4.1 Introduccin
Los anlisis de semen ms especficos no se realizan de manera rutinaria, sin
embargo, pueden utilizarse para ayudar a determinar la etiologa de la infertilidad
masculina bajo determinadas circunstancias. (1)
En esta unidad temtica se recogen los anlisis de semen especializados y pruebas

analtico-clnicas de segunda intencin que van a ser aplicadas en la evaluacin del varn
que consulta por infertilidad
4.2 Pruebas clnicoanalticas de segunda lnea

Est demostrado que el anlisis bsico de semen es una prueba til, cuyos
resultados correlacionan directamente con la probabilidad de concepcin. Por otra parte,
se han propuesto muchas pruebas que, aun siendo de utilidad para aclarar el diagnstico,
son menos tiles y no se correlacionan con la capacidad de gestacin en el varn. Estas
pruebas se llevan a cabo en Laboratorios de Androloga con dotacin tecnolgica
adecuada y algunas, exclusivamente, en centros de referencia muy especializados. (Tabla
2)
El proceso de diagnstico de la infertilidad, no debe ser enfocado hacia la

realizacin de todas estas pruebas, el clnico debe seleccionar aquellas pruebas con mayor
valor aadido, descartando las viejas tcnicas obsoletas y seleccionando las ms sensibles
y especficas dentro de las innovaciones tecnolgicas que se van incorporando en el
Laboratorio. Un enfoque adecuado permite evitar ansiedad innecesaria en la pareja que
est siendo evaluada y, al mismo tiempo, se evitan costes innecesarios.
Tabla 2. Test y pruebas clnico-analticas de segunda intencin.
1. Autoanticuerpos antiespermatozoide.* (Adems

test inmunolgico)
2. Interaccin esperma-moco cervical.
3. Prueba de penetracin cruzada in vitro.
4. Sistemas de anlisis seminal computerizados
(CASA).
5. Reaccin acrosmica.
A- Test de funcin espermtica 6. Pruebas de fijacin a la zona pelcida.
7. Prueba de fecundidad heteroespecfica- Test de
penetracin en la zona libre del ovocito del
hmster.
8. Pruebas para explorar la calidad del ncleo
espermtico.
9. Prueba choque hipoosmtico.
10. Microscopa electrnica.
67
1.Marcadores epiddimo: L-carnitina, alfa-1,4

glucosidasa neutra.
B- Bioqumica seminal*
2.Marcadores vesculas seminales: fructosa
3.Marcador prstata: citrato, zinc, fosfatasa cida
1. Dosificaciones hormonales de FSH, LH, TEST,

C- Bioqumica hormonal*
PRL y estrgenos (suero)
D- Cultivo semen* 1. Tcnica de Meares-Stamey
1. Alteraciones cromosmicas: cariotipo (consejo

gentico si alteracin).
2. Alteraciones estructurales: tcnicas biologa
E- Estudios genticos molecular, genmica y protemica.
3. Hipogonadismo hipergonadotrfico.
4. Hipogonadismo hipogonadotrfico.
1. Ultrasonografa transrectal
F- Estudios de imagen 2. Ultrasonografa escrotal (2)
3. Angiografa
G- Otros procedimientos 1. Biopsia testicular. **
* Estudios que se detallan en los captulos siguientes.

** Los hallazgos histolgicos en pacientes con infertilidad debido a causas
pretesticulares presentan clulas atrofiadas debido a falta de estimulacin por
gonadotropinas. Los defectos testiculares y postesticulares generan variadas alteraciones.
4.2.1 Test de funcin espermtica

4.2.1.1 Interaccin espermamoco cervical (test postcoital).
Tambin denominada prueba de Hhner, con ella se define dnde est el problema
en el esperma o en el moco cervical. Esta prueba permite apreciar la aptitud de los spz
para migrar en el moco, y adems, permite evaluar la calidad funcional de los spz. Las
indicaciones de este test son: hiperviscosidad seminal, aumento o descenso del volumen
seminal con buena densidad espermtica o infertilidad no explicada. (3)
Este examen es solicitado sistemtica y precozmente, debe ser realizado en la

consulta o en el Laboratorio cuando la mujer est en la fase preovulatoria, se recomienda
practicarla al decimotercero da. Los pacientes tienen que tener una relacin sexual de 2 a
18 horas antes del examen. La paciente no tiene que hacer limpieza ntima antes de ir al
laboratorio. La primera etapa de este examen consiste en apreciar la calidad del moco
cervical por el estudio de su volumen, viscosidad, filancia, cristalizacin y celularidad. El
estudio de estos parmetros permite establecer un ndice (Insler store) si es superior a 10,
68
el moco es de buena calidad, de tipo ovular, si es inferior a 10, el moco no es de tipo de

ovular.
El nmero y la movilidad del esperma en el moco cervical se valoran entre las 9 y

24h despus de la extraccin vaginal. Se trata de una prueba simple, no invasiva y barata.
Aporta informacin sobre la calidad del moco del cervical consecuencia de la secrecin de
estrgenos y de la calidad del movimiento flagelar de los spz. Las anomalas en la
interaccin moco-esperma son responsables del 5-15% de los casos de infertilidad. Esta
prueba a menudo se practica de primera intencin:
Positiva: si existen ms de 10 spz mviles por campo con un aumento de

400.
Negativa: puede tratarse de un moco inadecuado o de una patologa

espermtica (disquinesia flagelar).
En caso de negatividad de la prueba por problema de moco, debe repetirse cuando

mejore, o despus de tratamiento antibitico si haba infeccin, o lo ms frecuente,
despus de tratamiento estrognico. Si la prueba es negativa y el moco es de buena
calidad, se solicita una prueba de penetracin cruzada in vitro.
La incapacidad del spz para penetrar en el moco cervical se correlaciona con

movilidad espermtica pobre, presencia de autoanticuerpos y fallo en la capacidad
espermtica para penetrar; Este fallo en la penetracin del spz puede sugerir que la pareja
necesita tcnicas reproductivas ms expeditivas.
4.2.1.2 Prueba de penetracin cruzada in vitro (pruebas cruzadas)

Exige diferentes materiales biolgicos: moco cervical de la mujer, esperma del
marido, esperma testigo y moco testigo. Consiste en poner en contacto el moco de la
mujer con el esperma de su pareja, los spz del paciente con un moco testigo y el moco del
paciente con el esperma testigo. Esta prueba, tambin, se realiza lo ms prximo a la
ovulacin.
Evala la calidad y la cantidad de spz que ha penetrado en los diferentes mocos.

Permite ver si se trata de un problema de moco o de spz. La interpretacin de esta prueba
es a veces difcil cuando existe la participacin del moco y del spz en los defectos de
migracin. Si los spz probados no penetran ni en el moco de su pareja, ni en el moco
testigo, mientras que el esperma testigo si penetra en el moco testigo, se trata de un
problema espermtico. Si al contrario el esperma probado penetra en el moco testigo y
no en el moco probado y el esperma testigo no penetra tampoco en el moco probado, se
trata de un problema de moco.
4.2.1.3 Sistemas de anlisis seminal computerizado (Computeraided

semen analysis) (CASA)
Se introducen a finales de los aos 80, CASA emplea una cmara de video y un
ordenador para visualizar y analizar la concentracin y motilidad espermtica. Esta tcnica
semiautomatizada se cree que puede ser potencialmente una forma de estandarizar el
anlisis seminal. El objetivo es poner de manifiesto las anomalas del movimiento
difcilmente visibles en la observacin microscpica simple. Se puede solicitar en caso de
prueba de Hhner y prueba de penetracin cruzada negativas por causa espermtica, en
69
caso de sospecha de anomala del movimiento en el espermiograma (como por ejemplo

presencia de spz de migracin deslizante).
Un spz presenta habitualmente un movimiento sinusoidal y su trayecto se

caracteriza por bastantes parmetros:
VCL: velocidad curvilnea: velocidad media del desplazamiento de la cabeza a lo

largo de su trayectoria real, tal como se ve en dos dimensiones del microscopio(um/s);
ALH: amplitud de giro lateral de la cabeza respecto a la pieza intermedia; VSL: velocidad
de progresin lineal: velocidad media del desplazamiento segn una lnea recta trazada
entre la primera y la ltima posicin detectada de la cabeza. (um/s); VAP: velocidad segn
el trayecto medio: velocidad media de desplazamiento de la cabeza siguiendo el trayecto
medio. (um/s); LINEALIDAD DEL TRAYECTO: es igual a la relacin VSL/VCL. Adems, se
calcula la frecuencia de movimiento flagelar que se usa para evidenciar un estado de
hiperactivacin.
Aunque estos sistemas producen buenos datos cualitativos, son costosos desde un
punto de vista del trabajo a emplear y no se evitan imprecisiones cuando las
concentraciones de spz son muy altas o muy bajas, ya que depende altamente de la
tecnologa, condiciones analticas y entrenamiento tcnico del operador. Cuando las
condiciones se optimizan, esta tcnica puede ser utilizada para valorar la concentracin
espermtica, movilidad y morfologa. Sin embargo, no se ha demostrado que mejoren los
resultados en los pacientes pero si es muy til en casos de investigaciones, para
infertilidades no explicadas, predecir in vivo, capacidad de fertilizacin in vitro y estudios
toxicolgicos.
4.2.1.4 Reaccin acrosmica

Se practica en muy pocos laboratorios. Los spz capacitados tienen que ser capaces
de efectuar la reaccin acrosmica con el fin de penetrar en los ovocitos, lo que conlleva
liberacin de enzimas en acrosoma y exposicin de la cabeza del spz. Esta reaccin debe
ocurrir precisamente en el tiempo tras la unin del spz a la zona pelcida del vulo. La
prdida prematura del acrosoma conlleva una prdida en el reconocimiento de los sitios
de unin a la zona pelcida comprometiendo esta unin. Esta reaccin puede ser valorada
en esperma humano etiquetado con fluorescena o aglutininas especficas con anticuerpos
monoclonales antes y despus de la estimulacin con un ionforo de los canales de calcio.
Se restringe su uso para parejas que optan a procedimientos especializados de

reproduccin asistida como ICSI o FIV, pues esta reaccin anmala es muy infrecuente,
parece bien demostrado que el resultado de la FIV est bien correlacionado con la tasa de
reaccin acrosmica y que un fracaso de FIV puede ser debido a la ausencia de esta
reaccin. As una tasa de reaccin acrosmica inducida inferior o igual a 5% sera
predictiva de una tasa dbil de fecundacin. Este examen se solicita en el caso de
presencia en el espermiocitograma de un porcentaje importante de anomalas del
acrosoma o despus de un fracaso de la FIV (no fusin del acrosoma y membrana
plasmtica).
4.2.1.5 Pruebas de fijacin a la zona pelcida.

Estas pruebas se correlacionan con la aptitud fecundadora de los spz. En la prctica,
es una prueba difcil de realizar por el hecho de conseguir zonas pelcidas humanas
70
utilizables para la prueba (se utilizan las de ovocitos en metafase II no fecundados in vitro).
El inters de este ensayo reside en la identificacin de factores masculinos de infertilidad,
particularmente en el caso de fracaso de FIV.(4) Los dos tipos de test son:
a) Ensayo de hemizona, se disecciona la zona pelcida.
b) Ensayo de unin a zona competitivo.
4.2.1.6 Prueba de fecundidad heteroespecficaTest de penetracin en la

zona libre del ovocito del hmster.
Permite por una parte, estudiar la interaccin entre las membranas ovocitarias y la
membrana del spz, y por otra parte la aptitud de los spz para desarticular su ncleo
despus de su penetracin en un citoplasma ovocitario. Se hace con ovocitos de hmster
depelucidados, ya que la pelcida es una barrera interespecies, es de realizacin delicada
y slo se hace en algunos laboratorios. Un resultado normal es de ms de 5 spz
penetradores/vulo. Si la prueba es negativa evita un fracaso de fijacin en FIV
convencional y est indicada la ICSI.
Esta prueba est indicada para explicar un fracaso de la fijacin en la FIV, pero
actualmente se solicita cada vez ms ante toda tentativa de FIV, cuando en el
seminograma hay numerosas anomalas de la cabeza de los spz (anomalas del acrosoma,
base disminuida).
4.2.1.7 Pruebas para explorar la calidad del ncleo espermtico

El fenmeno de condensacin o compactacin del ncleo se desarrolla en la
maduracin del spz, al final de la espermiogensis y durante el trnsito epididimario. El
estado de condensacin y estabilidad del ncleo puede ser apreciado por diferentes
mtodos. En el eyaculado humano, los spz forman una poblacin muy heterognea que
presenta niveles diferentes de madurez nuclear. La coloracin por el azul de anilina
permite evaluar el grado de condensacin de la cromatina. Desde hace poco tiempo, hay
pruebas que estudian el grado de fragmentacin del ADN de los spz. Ciertos equipos de
investigadores consideran que estas pruebas tienen un valor pronstico con respecto a los
resultados de la asistencia mdica a la procreacin.
4.2.1.8 Choque hipoosmtico

Proporciona informacin funcional para diferenciar entre spz viables pero inmviles
de spz muertos. Los spz normales son capaces de mantener el gradiente osmtico cuando
se exponen a condiciones hipoosmticas. Despus de una exposicin a solucin diluida
(150 mmol/L), los spz se observan en el microscopio. Este test se utiliza para seleccionar
spz viables no mviles para ICSI. Adems es una prueba utilizada en la evaluacin de la
vitalidad espermtica.
4.2.1.9 Estudio por microscopia electrnica

Permite confirmar anomalas constitucionales de los spz, como el caso de las
discinesias flagelares. Este examen se efecta en laboratorios especializados.
71
4.2.2 Estudios bioqumicos

4.2.2.1 Bioqumica seminal
Poco til en la prctica clnica, la prueba ms comnmente solicitado es la fructosa,
que es un marcador de la funcin de las vesculas seminales con secrecin andrgeno
dependiente. La eleccin de estos marcadores se basa, no en su papel o inters fisiolgico,
sino nicamente en que sea producido especficamente mediante una de los rganos
accesorios o en una zona muy determinada del tracto genital masculino. (Vase imagen
27)
Imagen 27
En teora, es posible localizar una afeccin en el tracto segn la disminucin de un

determinado marcador. Las indicaciones ms frecuentes de la bioqumica seminal son:
a) Oligozoospermia secretora o mixta: obstruccin o agenesia deferencial

unilateral, prostatitis, inflamacin crnica y obstruccin intermitente de los
canales eyaculadores.
b) Azoospermia.
c) Alteraciones de la movilidad: estructura del flagelo, infeccin de las vesculas

seminales, hiperviscosidad, trastornos de licuefaccin, metablico
(prostaglandinas) y autoinmunizacin.
Adems, existen otros estudios de bioqumica espermtica que identifican la

generacin de especies reactivas de oxigeno (ROS) como causa de disfuncin espermtica.
Las ROS generan peroxidacin lipdica de la membrana espermtica con efecto deletreo
sobre la movilidad del spz. La medida de ROS se propone en un mbito de investigacin y
no se utiliza para el diagnstico de defectos especficos en el esperma.
72
Por otra parte, tambin se ensayan anlisis de cromatina espermtica mediante el

uso de la citometra de flujo despus de la desnaturalizacion de la cromatina. Se ha
diseado para medir la integridad de la cromatina espermtica, medicin til para medir
la funcin espermtica. Y otros ensayos de fragmentacin del ADN (medida de la
apoptosis espermtica) utilizado como medida de la integridad nuclear espermtica ya
que pueden distinguir la matriz haploide y la diploide anormal del spz, fragmentos
celulares y clulas germinales inmaduras. Por todo ello, se ha sugerido que estos ensayos
pueden proporcionar informacin adicional para la valoracin de la infertilidad masculina
y ser utilizada en estudios de toxicologa reproductiva.
4.2.2.2 Bioqumica hormonal

Menos de un 3% de casos de infertilidad masculina se asocian primariamente a
causa hormonal, la valoracin endocrina rutinaria de un hombre infrtil debe incluir
mediciones de TEST, LH, FSH y PRL srica. TEST total es suficiente excepto en hombres con
valores borderline, donde se debe repetir la medicin y valorar la medicin de TEST
libre que puede ser de utilidad.
LH y FSH altas cuando la concentracin de TEST es baja indican hipogonadismo
primario y los valores que no son altos indican hipogonadismo secundario. Ensayos
inmunoradiomtricos (IRMA) y ensayos electroquimiluminescentes (ECLIA) pueden
distinguir valores bajos-normales de valores bajos prefirindose hoy a los inmunoensayos
clsicos.
Hombres con contajes espermticos bajos y bajas concentraciones de LH que estn
bien androgenizados deben ser sospechosos del abuso de anabolizantes, la TEST puede
estar baja, normal o alta dependiendo si el andrgeno tomado es detectado por el ensayo
de TEST que se emplee en el Laboratorio.
Otras mediciones: la PRL srica debe medirse en cualquier hombre con
concentracin baja de TEST y niveles normales a bajos de LH, aunque los ensayos de
inhibina no estn muy extendidos fuera de los laboratorios de investigacin,
concentraciones sricas de inhibina bajas pueden ser incluso ms sensibles para indicar
disfuncin testicular primaria que las concentraciones altas de FSH, el ensayo es especfico
de inhibina B que generalmente se produce por el spz en la reaccin acrosmica. Un
aumento de sus niveles puede causar problemas de infertilidad (obstruccin,
anormalidades en los tbulos seminferos)
4.2.3 Estudios microbiolgicos

Cultivo de semen: se aplica en hombres con clulas inflamatorias, pero los
resultados suelen ser no diagnsticos. La tcnica de Meares-Stamey que incorpora el
masaje prosttico mejora los resultados de esta prueba:
a) Obtencin de la muestra
Se preparar el mismo material que para un urocultivo y 3 contenedores estriles
que se identificarn del siguiente modo:
"1" u "ORINA PRE" (miccin media premasaje)
"2" oSECRECIN PROSTTICA o SEMEN" (masaje prosttico o semen).
"3" u "ORINA POST" (orina posmasaje).
73
b) Tcnica
Retraer el prepucio y limpiar el meato y el glande igual que para un urocultivo.

Desechar la primera orina y recoger la orina media (unos 10 ml) en el primer contenedor
"ORINA PRE" (1) Esta porcin corresponde a la "miccin media". Interrumpir la
miccin antes de que se haya vaciado totalmente la vejiga. Hacer un masaje prosttico y
recoger el fluido en el segundo contenedor ("2"). Si no se produce fluido, presionar la
uretra en su totalidad durante aproximadamente 30 segundos. Finalmente recoger la
primera orina (unos 10 ml) tras el masaje en el tercer recipiente ("3"). Las muestras
debern procesarse lo ms rpidamente posible.
Nota: Las muestras de semen son menos adecuadas para cultivo, al estar
sistemticamente contaminadas y los resultados obtenidos no ser representativos de los
microorganismos aislados en la prstata.
Sembrar en los siguientes medios de cultivo: (entre parntesis temperaturas,

atmsfera de incubacin)
1 y 3 como orinas en Agar sangre (37C) y en CLED (37C).
2 como un semen en Agar sangre (37C, CO2) Agar Chocolate (37C,
CO2) agar MacConkey (37C) Saboraud (37C) con un gram y un fresco y
adems un cultivo cuantitativo en Agar sangre (37C) y en CLED (37C).
Infecciones: Un aumento en el nmero de leucocitos en el semen puede observarse

en procesos inflamatorios o infecciosos. Mientras que clulas germinales y leucocitos se
observan como clulas redondas en el microscopio, tinciones inmunohistoqumicas se
utilizan para diferenciar entre ambas, si se observan ms 5-10 clulas redondas/campo se
suelen aplicar estas tinciones.
4.2.4 Estudios inmunolgicos

4.2.4.1 Autoanticuerpos antiespermatozoide
Presentes en 4-8% de hombres subfrtiles, la incidencia de esterilidad inmunolgica
es variable segn autores del 2-10%. Una autoinmunizacin antiesperma hay que
sospecharla en todas las situaciones patolgicas que permitan el paso de antgenos
espermticos a la sangre (infeccin, vasectoma, torsin testicular, criptorquidia, o trauma
testicular), muy frecuentemente no hay antecedentes evocadores. Dependiendo de la
naturaleza y de la localizacin del antgeno espermtico y de la concentracin de
anticuerpos, se pueden observar diferentes efectos: aglutinacin, efecto citotxico,
dificultad de paso a travs del moco cervical y la unin y penetracin de la zona pelcida
(prueba de Hhner , interaccin moco cervical-esperma negativas con parmetros
espermticos).Los anticuerpos detectados en la superficie espermtica no siempre van
dirigidos hacia los antgenos intrnsecos de los propios spz, sino que tambin pueden ir
dirigidos contra molculas adheridas, originadas en las glndulas anejas.
El despistaje de estos anticuerpos, generalmente de clase Ig G, aunque actualmente

hay pruebas disponibles para evaluar directamente los de clase Ig A unidos a la superficie
del spz, con semen fresco se puede realizar mediante las siguientes tcnicas:
a) Prueba SpermMAR (Mixed Antiglobulin Reaction Test), IgG directa, IgA
directa, indirecta: ms fciles de realizar, consiste en mezclar semen fresco
74
con partculas de ltex o hemates de carnero recubiertos con

inmunoglobulina G, A humana y posteriormente aadir un antisuero
especfico anti IgG, A humana. La aglutinacin de partculas-espermatozoides
mviles demuestra la presencia de IgG o A adheridas a la superficie. Si la
prueba MAR es positiva, se determinar con tcnicas especiales el ttulo de
anticuerpos en el suero y en semen. La presencia de ttulos significativos de
anticuerpos aglutinantes se observa en casos de infeccin, traumatismo u
obstruccin del conducto genital.
b) Prueba immunobead indirecta (IBT-test) y directa: se realiza con microesferas

de plstico con anticuerpos anti-Ig humana unida.
Ms de un 15-20% de unin se considera como un test con resultado positivo, estos

anticuerpos son considerados clnicamente importantes cuando el 50% de los spz son
fijados por ellos y cuando el spz falla en la penetracin a travs del moco cervical o se
demuestra capacidad fertilizante disminuida.
4.2.5 Estudios genticos

Se recomienda la realizacin del cariotipo en sangre perifrica en la pareja que
presenta infertilidad de ms de 12 meses de duracin. La patologa gentica del varn
causante de esterilidad no es totalmente conocida en la actualidad, aunque muchas
causas de infertilidad pueden ser determinadas, la mayora de las parejas reciben todava
un diagnstico de infertilidad idioptica. Probablemente un porcentaje importante de esos
pacientes tienen un desorden gentico subyacente que se hereda (en la lnea germinal) o
se adquiere (somtico). Se han identificado muchos genes por tcnicas de biologa
molecular, protemica y genmica susceptibles de ser estudiados, identificar estas
mutaciones genticas naturales puede permitir definir la base gentica de la enfermedad
aportando ventajas significativas para los pacientes, pues con el asesoramiento adecuado
se puede proporcionar el tratamiento adecuado. (5)
En otro orden, la ICSI ha hecho posible que hombres con oligozoospermia severa y
azoospermia sean padres, pero los riesgos genticos de esta tcnica altamente invasiva
deben ser considerados.(6) Esto incluye el riesgo de transferencia del gen CFTR
relacionado con la fibrosis qustica, anormalidades cromosmicas somticas y a nivel de
sexo, microdelecciones del cromosoma Y, entre otros riesgos.
Gen CFTR: la probabilidad de transferencia de un gen mutante se ilustr en

un estudio con hombres con ausencia de los conductos deferentes.
Obteniendo un alto porcentaje de mutaciones.
Mutaciones somticas y sexuales cromosmicas: aproximadamente del 10 al

18% de los hombres infrtiles, previamente clasificados con oligozoospermia
idioptica, presentaron microdelecciones del cromosoma Y, delecciones
completas de las regiones AZFa o AFZb que conllevan azoospermia y
sndrome de clula de Sertoli nica. Por su parte, delecciones parciales de
estas regiones o completa de AFZc resultan en un fenotipo variable con
hipoespermatognesis en clulas de Sertoli. Un nmero sustancial de
hombres con microdelecciones presentan infertilidad, que son raras en
hombres con ms de 5 millones spz/mL. Usando un nmero suficiente de
75
marcadores (primers) se pueden detectar alrededor del 95% de delecciones

relevantes, esto es til para la ICSI, por ello el consejo genetico y los test
genticos deben ser realizados previamente a la ICSI.
4.2.6 Estudios de imagen

Principalmente se utilizan:
a) Ultrasonografa transrectal
b) Ultrasonografa escrotal
c) Angiografa
4.3 Tratamiento de la infertilidad femenina

Finalmente, y aunque no sea el objetivo principal de este curso se recoge a
continuacin, como breve apunte, un nmero limitado de tratamientos mdicos
disponibles para mejorar las probabilidades de concepcin en pacientes con causas
conocidas de infertilidad:
Endocrinopatas: terapia con GnRH o reemplazo con gonadotropinas, HCG,

testosterona, clomifeno, tamoxifeno y otros antiestrgenos, glucocorticoides,
bromocriptina, cabergolina.(7)
Autoanticuerpos antiespermatozoide: glucocorticoides (8).
Eyaculacin retrgrada: imipramina, pseudoefedrina, tcnicas de reproduccin

asistida para recuperar spz de la orina, inyeccin de colgeno.
Procesado de semen: inseminacin artificial en pacientes con pobre calidad

seminal, y en parejas con test postcoital anormal se puede utilizar una ducha
precoital o procesado seminal con quimiotripsina.
Estilo de vida: dejar de fumar, evitar la exposicin a txicos ambientales, terapia

antiestrs, consejo psicolgico.
Infecciones: antimicrobianos, antifngicos segn caso.
Cirugas: varicocelectoma, vasovasostoma o vasoepididimostoma, reseccin

transuretral de conductos eyaculatorios.
Tcnicas de extraccin de esperma.
Electroeyaculacin (9)
Inseminacin artificial:
Supone situar al spz directamente en el cervix de la mujer (ej. Inseminacin

intracervical [ICI]) o en el tero inseminacin intrauterina [IUI]). De mucha
utilidad en parejas con resultados anmalos, pacientes con baja
concentracin o movilidad espermtica en el test postcoital, o en casos de
infertilidad no explicada.
76
La IUI permite aumentar la probabilidad de fertilizacin natural. La aumenta

en un 4% si se usa sola y alcanza el 8-17% si se combina con ciclos de
estimulacin ovrica en la mujer. Ambos procesos requieren procesado
seminal.
Los pacientes en los que la IUI ha fallado de 3-6 veces deben considerar la
FIV.
Tcnicas de reproduccin asistida: Pacientes con oligospermia severa,

azoospermia, infertilidad no explicada, o con defectos conocidos que conllevan
infertilidad son candidatos a estas tcnicas. Estas tcnicas usan vulos donados o
extraidos de la paciente que van a ser fertilizados por el esperma de su pareja o la
de un donante. Los embriones que se generen se colocarn en el tracto
reproductivo femenino. Estas tcnicas pueden tener xito en el 50% de casos. Sin
embargo el alto coste y las dificultades tcnicas de los procedimientos las
descartan como terapia de primera lnea para uso rutinario.
Fertilizacin in vitro
El embrin se genera fuera del cuerpo y se reimplanta en el tero

materno. Las indicaciones de la FIV son fallos previos con IUI y
factores previos conocidos de infertilidad en el hombre o la mujer.
La FIV requiere un mnimo de 50,000-500,000 spz mviles, no

aplicable en pacientes con oligospermia severa. La implantacin del
embrin necesita una regulacin de la funcin hipofisaria de la
mujer con agonistas de la GnRH y posteriormente control de la
hiperestimulacin ovrica generada.
El desarrollo folicular se controla por examen ultrasonogrfico y

mediante chequeo de los niveles sricos de estrgenos y
progesterona. Cuando los folculos estn adecuadamente
desarrollados, se procede a una aspiracin transvaginal.
Una media de 12 vulos son extraidos en cada ciclo, transferidos a

un agar o medio especial, despus de una incubacin de 3-6 horas,
se aade el esperma del donante al medio usando using
aproximadamente100.000 spz por ovocito. Despus de 48 h, el
embrin ha alcanzado el estadio celular 3-8. De 2 a 4 embriones son
implantados en el tero, mientras ue los restantes se congelan para
un uso futuro. Las tasas de gestacin oscilan de un 10 a 45%.
La FIV es un procedimiento seguro.Los riesgos incluyen: embarazos

mltiples, sndrome de hiperestimulacin. Adicionalmente un riesgo
aumentado de hipospadias.
Finalmente, el uso de esta tecnologa ha generado controversias

ticas, tales como el destino de los embriones tras un divorcio.
77
Transferencia intrafalopiana de gametos (GIFT) y Transferencia intrafalopiana

de zigotos (ZIFT): Estos procedimientos permiten situar al semen o al zigoto
fertilizado directamente en la trompa de falopio mediante laparoscopia o
laparotoma. La tasa de xito se estima en un 25-30%. Desafortunadamente,
estos procedimientos requieren anestesia general y se asocian a riesgos. La
fertilizacin y la implantacin en el tero no est garantizada, y estos
procedimientos no pueden aplicarse a pacientes con obstruccin de la
trompa de Falopio. Estas opciones teraputicas raramente se aplican.
Inyeccin intracitoplasmtica de espermatozoides(ICSI): Supone la inyeccin

directa de espermatozoides en un ovocito guiada por microscopa. (Vase
imagen 28). Est indicada en pacientes que han fallado con terapias ms
conservadoras o aquellas con anormalidades severas en los que otros
tratamientos no pueden ser efectivos. Los oocitos son procesados con
hialuronidasa.Una micropipeta se utiliza para sostener el vulo mientras que
con una segunda micropipeta se inyecta el espermatozoide. El ovocito se
posiciona con el cuerpo polar a las 6 o 12 en punto, mientras que el
espermatozoide se inyecta en la posicin de las 3 en punto para minimizar el
riesgo de dao cromosmico en el vulo. Despus de una incubacin de 48
horas, el embrin es implantado en la mujer, Van Steirteghem et al (1993)
publicaron una tasa de fertilizacin de 59% y una tasa de embarazo del 35%
utilizando la tcnica en 1409 ovocitos. El esperma fresco o criopreservado
parecen tener tasas similares de xito. Las potenciales complicaciones,
cuestiones ticas, y altos costes necesitan ser considerados de manera
individual.(10).
Imagen 28
4.4 Conclusiones
En resumen, hoy da la evaluacin de la infertilidad masculina es ms arte que
ciencia. Los tratamientos disponibles se limitan a reemplazo de gonadotropinas,
reemplazo para paliar deficiencias hipotalmica o hipofisaria, uso de agonistas
dopaminrgicos, ligadura del varicocele, correccin quirrgica de la obstruccin y tcnicas
de reproduccin asistida para capacitar al esperma subfrtil o inocularlo dentro del vulo.
78
Despus de las primeras cuatro unidades temticas de este curso, el alumno debe
tener claro que el anlisis de semen es una investigacin fundamental en la evaluacin del
hombre infrtil. A continuacin se recoge esquemticamente algunas cuestiones a
destacar:
1) Si el anlisis de semen es normal, la compaera femenina debe ser

profusamente investigada, si la investigacin de la mujer es normal, entonces
ensayos especializados pueden ser de ayuda
2) Si el anlisis rutinario de semen es anormal, debe repetirse, si se demuestra

tras la repeticin oligozoospermia severa o azoospermia, se debe medir FSH,
LH y TEST
3) Si las concentraciones de FSH, LH y TEST son normales y hay azoospermia, el

examen de una orina posteyaculacin para descartar eyaculacin retrograda
est indicado, si no hay spz en la orina llegamos a azoospermia obstructiva o
espermatognesis imperfecta
4) Ausencia del conducto deferente en el examen fsico, junto con poco fluido
seminal y pH cido sugiere la ausencia del conducto deferente .Baja
concentracin o ausente de fructosa ayudara a confirmar esta condicin,
porque las vesculas seminales generalmente estn ausentes
5) Si hay fructosa con azoospermia y niveles LH, FSH y TEST normales, la

obstruccin en el epiddimo es la causa ms frecuente. En esta situacin se
necesita aspiracin con aguja fina y biopsia testicular abierta para garantizar
la normalidad testicular, la aspiracin con microciruga de spz del epiddimo
dilatado proximal por ICSI debe ser considerada. En muchos hombres con
normales o altas concentraciones de FSH, la obstruccin del sistema de
eyaculacin no se demostrar y una aguja fina o biopsia abierta debe ser
considerada para determinar si el esperma est presente y se puede aspirar
para ICSI, el tiempo para realizar la biopsia debe coordinarse con antelacin
para preparar a la mujer, extraccin del vulo para FIV por ICSI
6) En hombres con oligozoospermia y niveles hormonales normales, la

presencia de un varicocele, infeccin del tracto reproductivo, y AAE debe ser
analizados por el laboratorio antes del diagnstico de infertilidad idioptica,
si estos hombres tienen contajes espermticos de ms de 10 millones
spz/mL, test de funcin espermtica especficos puede ayudar a definir la
anormalidad
7) La valoracin gentica de desrdenes en el cromosoma Y puede ser

ejecutada en centros especializados, si la anormalidad cromosmica se
encuentra, el consejo gentico se recomienda antes de llevar a cabo la ICSI.
79
UNIDAD DIDCTICA V
ESTUDIO DEL SEMEN TRAS VASECTOMA
5.1 Intervencin de vasectoma

La vasectoma es una operacin simple que tiene una duracin media de 30 minutos
y que se realiza generalmente de modo ambulatorio (1), y con anestesia local. La tcnica
ms extendida en la actualidad emplea un instrumento afilado similar a un frceps para
realizar la puncin del escroto; luego se procede a clampar los conductos deferentes,
situados inmediatamente bajo la piel y se tira de ellos con el frceps para cortarlos y
ocluirlos. Las distintas tcnicas varan en el modo de ocluir los conductos y en la longitud
de los segmentos extirpados y se han diseado para intentar evitar la recanalizacin y al
mismo tiempo, dejar una posibilidad para realizar la vasovasostoma en el caso de que un
paciente desee recuperar la fertilidad.
Tiene como fundamento la oclusin quirrgica de los conductos deferentes.

Inmediatamente despus de la vasectoma, todas las eyaculaciones pueden contener en
teora espermatozoides potencialmente frtiles, por lo que se debe aconsejar continuar
con otros mtodos anticonceptivos hasta que se demuestre la eficacia de la intervencin
(2). La experiencia del cirujano, junto con el nmero de vasectomas/ao que realice, ha
demostrado ser el factor ms importante en el xito de la operacin y la posible aparicin
de complicaciones (3). La recanalizacin espontnea puede ser precoz (antes de los 4
meses) o tarda. La recanalizacin precoz presenta una incidencia entre 0,36-0,75% segn
los diferentes estudios y una posterior paternidad de 0-0,08% (4) y la tarda presenta una
incidencia an menor del 0,1%. Todo paciente que vaya a ser sometido a una vasectoma
debe ser informado por el clnico de estos datos. Debe de existir un equilibrio entre la
realizacin del anlisis de los controles que demuestren la eficacia de la tcnica y el
tiempo de espera para realizar el primer control, ya que si ste se realiza demasiado
pronto, se puede tener un elevado nmero de falsos positivos (varones con la vasectoma
bien realizada que presentar espermatozoides mviles en el eyaculado). Los spz residuales
pierden capacidad de fecundacin entre los 3-8 das despus de la intervencin y se
encuentran inmviles transcurridos 15 das. El 97% de los pacientes presentan una
azoospermia a los 4 meses de la intervencin, el 3% restante puede presentar
espermatozoides residuales hasta 12 meses despus, asociado probablemente a un mayor
reservorio del tracto urogenital; aunque numerosos estudios aseguran que en estos
pacientes, esto no implica un mayor riesgo de gestacin que la azoospermia (1,3). Se
estima que existe un 16% de pacientes operados que no realizan ningn tipo de control
tras la vasectoma (5).
5.1.1 Complicaciones y efectos de la vasectoma

Se producen complicaciones en el 1-3% de las intervenciones de vasectoma (6). Las
ms frecuentes en el postoperatorio son el sangrado o la formacin de hematoma, las
infecciones, los granulomas y la vasitis nodosa. La complicacin ms habitual a largo plazo
es el dolor escrotal secundario a la epididimitis congestiva.
Debido a esta baja incidencia de complicaciones, el comparar la efectividad entre

unos mtodos y otros entraa considerables dificultades, pues hay que estudiar grandes
series para obtener diferencias significativas.
Otros efectos secundarios son el desarrollo de AAE y formacin de
inmunocomplejos, con poca repercusin en la calidad de vida del paciente, pero s la tiene
como posible causa de infertilidad en aquellos pacientes que deseen revertir la
intervencin (vasovasostoma) para intentar la recanalizacin seminal. Inmediatamente
83
despus de la intervencin se produce un incremento de los inmunocomplejos circulantes,

pero stos disminuyen paulatinamente y desaparecen, prcticamente a los tres meses. Ha
habido estudios que han sugerido la posible relacin de su presencia con un mayor riesgo
de ateromatosis, pero no han sido confirmados posteriormente.
5.2 Estudio de semen tras vasectoma

La vasectoma est considerada como uno de los mtodos ms efectivos y
populares de control de la natalidad. La intervencin es relativamente sencilla y puede
realizarse de forma ambulatoria, siendo de eleccin, sobre todo para parejas estables que
ya tienen hijos y no desean tener ms. La incorporacin de nuevas tcnicas quirrgicas
que han sustituido la mera ligadura y sutura del conducto deferente, ha aumentado su
eficiencia, que se considera el mejor mtodo anticonceptivo (7,8), auque an no est
exento de complicaciones. (3,9)
La evidencia cientfica actual considera el anlisis de semen como la mejor

metodologa de valoracin de la efectividad de la tcnica quirrgica (10), ya que hay que
considerar que existe un riesgo bajo, pero no nulo, de complicaciones o de que se
recanalice el conducto seccionado (7,11) La vasectoma no es efectiva de modo inmediato,
ya que, en primer lugar, se pierde la capacidad de fecundacin de los spz, despus su
motilidad, y posteriormente, stos van desapareciendo del tracto urogenital aunque, a
veces no lo hacen completamente.
De lo anteriormente mencionado se deduce claramente la necesidad de realizar un
espermiograma para comprobar que la intervencin ha tenido xito y que no se observan
spz en el eyaculado. Este anlisis de laboratorio es de vital importancia a la hora de
intentar asegurar, en la medida de lo posible, el xito de la operacin sirviendo, al mismo
tiempo, de garanta legal para los urlogos que la realizan.
5.2.1 Recomendaciones Sociedad Britnica de Androloga

Por otro lado, las publicaciones que existen sobre el control de vasectoma ponen de
manifiesto la necesidad urgente de implantar una estandarizacin basada en la evidencia
cientfica, que arranque con la informacin exhaustiva preoperatoria y se contine con un
anlisis estructurado postoperatorio del semen. Si se busca en la bibliografa se
encuentran protocolos diversos para el control de la vasectoma, algunos Laboratorios
optan por aplicar las recomendaciones de la Sociedad Britnica de Androloga (BAS) (4) y
las de recogida de semen para estudio de fertilidad de la OMS (12) donde se aconseja:
Iniciar los controles a las 16 semanas de la intervencin, despus de haber

realizado, al menos, 24 eyaculaciones.
Examinar al microscopio una alcuota del semen fresco y, en caso de no

observar espermatozoides, volver a analizar el semen tras centrifugacin.
Dar el alta al paciente despus de conseguir dos resultados negativos

consecutivos. Cuando de forma persistente se visualice un pequeo nmero
de espermatozoides muertos, el paciente puede ser dado de alta una vez
transcurridos 7 meses desde la ciruga; esto se basa en que en ese momento,
segn los estudios, la probabilidad de gestacin es similar a la de los
pacientes con un resultado negativo.
84
Segn estas guas, si un paciente presenta spz residuales puede llegar a tener que
realizarse 4 controles antes de conseguir el alta, suponiendo que el paciente lleve una
muestra por mes. Esto representa un considerable nmero de espermiogramas a realizar
por el Laboratorio, con las consiguientes consultas mdicas de seguimiento, sin olvidar la
desconfianza que crea en los pacientes. Por ello, algunos autores recomiendan hacer
adaptaciones ajustadas a la situacin real de cada Laboratorio.
5.2.2 Recomendaciones Sociedad Espaola de Bioqumica Clnica y

Patologa Molecular
Recientemente, la Comisin de Seminologa y Tcnicas de Reproduccin Asistida de
la SEQC ha publicado unas Recomendaciones en el estudio del semen postvasectoma y
vasovasostoma donde se aborda el estudio de este anlisis desde la fase preanaltica,
analtica y de resultados (13).
5.2.2.1 Fase preanaltica

Identifican los dos aspectos claves, que hay que tener en cuenta en este momento:
a) Informacin a pacientes: se debe suministrar un impreso informativo e

instrucciones con los pasos a seguir. Esta hoja puede ser suministrada en la consulta de
urologa, consulta de extracciones o por el mismo Laboratorio, pero, en cualquier caso,
deben ser supervisadas por el facultativo del Laboratorio. Es conveniente que la hoja de
instrucciones sea simple pero informativa explicando al paciente no slo lo que debe
hacer o no debe hacer, sino tambin por qu. Este impreso deber ser adems
normalizado con el sistema de calidad implantado en el laboratorio. Vase Anexo 2
(pgina 53), ejemplo de modelo de hoja informativa con instrucciones sobre periodo de
abstinencia sexual, medidas higinicas, lugar de obtencin y obtencin de la muestra. Las
recomendaciones que realiza la SEQC son:
Si el perodo de abstinencia es inferior a 48 horas, la muestra se debe

considerar como no vlida para su estudio. (Revisar en unidad temtica III
condiciones de abstinencia en estudio de fertilidad).
En ocasiones hay pacientes que manifiestan la incapacidad para obtener la

muestra en dichas condiciones, en esos casos la muestra se puede obtener
en el domicilio del paciente siguiendo las instrucciones que se comentan a
continuacin: se deber llevar al laboratorio lo antes posible, protegindola
durante el transporte de cambios de temperatura y siguiendo la normativa
horaria de recepcin de muestras que indique el laboratorio. No debern
aceptarse muestras enviadas a travs de centros de extraccin perifricos, ya
que no se garantizan las condiciones preanalticas indicadas.
En ocasiones hay pacientes que manifiestan la incapacidad para obtener la

muestra por masturbacin. Existen preservativos especiales (sin espermicidas
ni lubricantes) para obtencin de semen con finalidad diagnstica o
teraputica que pueden usarse siguiendo estrictamente las instrucciones que
acompaan al preservativo. Conviene adems explicar la importancia de
recoger el contenido total de la eyaculacin, avisando que si se pierde o se
vierte alguna cantidad por pequea que sea, deber de comunicarlo al
85
personal de Laboratorio ya que la muestra no sera vlida. Esto puede

hacerse en la hoja informativa o bien comentarlo con el paciente en el
momento de la entrevista previa a la obtencin de la muestra.
Se aconseja que los pacientes traigan personalmente los especmenes al

Laboratorio, para facilitar su colaboracin. El personal del Laboratorio debe
identificar el recipiente, el formulario de la solicitud y la hoja de trabajo, con
el cdigo, nmero de identificacin del laboratorio, a ser posible todo ello
delante del paciente.
La hoja de trabajo debe tener los siguientes apartados:
Etiqueta identificativa de la muestra.
Primer apellido.
Segundo apellido.
Nombre.
Fecha de nacimiento.
Nmero Historia Clnica (cuando exista).
Telfono.
La persona que recibe la muestra, deber efectuar la adecuada anamnesis y

anotacin de las respuestas al paciente en lo referente a:
Hora de recogida de la muestra.
Hora de entrega al laboratorio.
Tiempo transcurrido desde la ltima eyaculacin.
Confirmacin de recogida del volumen total de la muestra (Nota: en

caso de prdida de alguna porcin del eyaculado, se explicar que la
muestra no es vlida).
Fecha de la vasectoma y si es la primera muestra que se trae al

laboratorio. Finalmente, es conveniente que el paciente que transporta
la muestra firme su entrega. Si no es el propio interesado, la persona
que entrega la muestra debe identificarse y firmar en el impreso del
laboratorio. El personal del laboratorio debe saber que las muestras de
semen, al igual que cualquier otra muestra en el Laboratorio, pueden
contener virus patgenos (HIV, Virus hepatitis, Herpes) y por
consiguiente deben de ser manejadas con las debidas precauciones.
5.2.2.2 Fase Analtica

a) Anlisis en fresco: se recomienda que el laboratorio analice las muestras de semen
lo antes posible con un lmite mximo de 4 horas desde la eyaculacin. La muestra se
homogeneizar mediante agitacin suave y se situar una alcuota de 10 microlitros entre
86
portaobjetos y cubreobjetos de 22x22 mm y se examinarn no menos de 20-30 campos

con un microscopio en contraste de fases (en el Anexo 1 se estudia la fiabilidad de la
determinacin dependiendo del nmero de campos analizados y su intervalo de
confianza). Si se detecta la presencia de spz mviles, se especificar la concentracin y el
grado de movilidad siguiendo las recomendaciones del Manual de Anlisis Bsico de
Semen de la ESHRE (14) o de la OMS (12). Si se detecta exclusivamente la presencia de spz
inmviles, bastar con mencionarlo en el informe.
b) Anlisis Sedimento: si en el anlisis en fresco no se observan spz se transferir

toda la muestra de semen a un tubo de base cnica y se centrifugar a 1000 g. durante
10-15 minutos. Se separar el sobrenadante y se homogeneizar mecnicamente el
sedimento en 100 microlitros del mismo plasma seminal y se estudia de igual manera a la
descrita cuando se analiza el semen fresco, sealando la presencia o ausencia de spz y su
movilidad.
Las recomendaciones son:
* En el caso de observar abundantes clulas o leucocitos en el sedimento, se

debe sealar su presencia, indicando que pueden enmascarar la visualizacin
de los espermatozoides y solicitar una nueva muestra para confirmar el
resultado.
5.2.2.3 Fase postanaltica. Resultados

Es responsabilidad del clnico y no del laboratorio el comunicar los resultados del
anlisis del semen a sus pacientes. El informe de laboratorio debe de incluir los siguientes
apartados:
- Nombre.
- Identificacin laboratorio.
- N Historia clnica.
- Fecha de obtencin de la muestra.
- Periodo de abstinencia.
- Volumen.
- Anlisis en fresco: Presencia o ausencia de spz. Si se observan: concentracin,

% espermatozoides mviles y % espermatozoides inmviles.
- Anlisis muestra centrifugada: Presencia o ausencia de spz. Si se observan

especificar % de espermatozoides mviles y % de espermatozoides
inmviles.
Las recomendaciones son:
* En el caso de detectar abundantes spz inmviles y sobre todo mviles y una

vez verificada la fecha de la vasectoma, es aconsejable contactar con el
clnico para informarle del hecho.
87
5.2.3 Conclusiones
Las conclusiones que se extraen despus de la lectura de todas las recomendaciones
ponen el acento en que es fundamental que los clnicos informen exhaustivamente a los
pacientes antes y despus de la ciruga, con el fin de obtener su colaboracin y no perder
la confianza, recalcando la importancia de realizar correctamente los espermiogramas de
control y de mantener otro mtodo anticonceptivo mientras no se le informe de haber
conseguido la esterilidad.
Por su parte, los profesionales del Laboratorio se deben asegurar que los clnicos
dispongan de instrucciones claras de recogida de semen para los pacientes, tanto en las
consultas de urologa como en las de Atencin Primaria. Lo ideal es que en el momento
de la intervencin de vasectoma, se les entregue el cronograma de los espermiogramas
de control y las instrucciones para la recogida de semen.
No podemos dejar de mencionar la importancia de implantar un protocolo de

anlisis seminal postvasectoma para asegurar el xito de una intervencin basado en la
evidencia cientfica disponible que sea rentable econmicamente y solucione los
problemas de ndole legal.
5.3 Recanalizaciones precoces o tardas, repeticin de la

intervencin
En el documento de la SEQC se hace una mencin a la vasovasostoma (13),
intervencin que recanaliza el conducto deferente y que requiere microciruga con
anestesia general. La incidencia de las vasovasostomas se ha descrito en 1 de cada 3000
de las vasectomas (15). En nuestro contexto, su frecuencia va en aumento. La operacin
puede exceder de las 2 horas y si se realiza una epiddimo-vasostoma 4 5 horas.
Respecto a la tcnica quirrgica, se recomienda el empleo de microciruga (7,16). El
conducto deferente es seccionado a ambos lados de la sutura y la aparicin
intraoperatoria de spz al final del deferente seccionado es un ndice de buen pronstico.
Posteriormente se procede a la anastomosis del vaso. Cuando existe una obstruccin
patolgica del epiddimo es necesario realizar una epiddimo-vasostoma, que comporta
una mayor complejidad y unos resultados ms pobres. La experiencia del cirujano y la
tcnica de microciruga empleada es un factor importante. Se han descrito una tasa de
recuperacin testicular y posterior paternidad entre el 30-65% de los intervenidos, en
funcin de los aos transcurridos desde la vasectoma. La realizacin de una epiddimo-
vasostoma est indicada cuando han transcurrido ms de 10 aos de la vasectoma. Una
alternativa actual que se debe plantear despus del fracaso de la vasovasostomia, es la
utilizacin de tcnicas de reproduccin asistida (ICSI), a partir de spz obtenidos del
epiddimo o del testculo intraoperatoriamente (vase imagen 28, pgina 61).
5.3.1 Anlisis semen prevasovasostoma

Un anlisis de semen preintervencin es recomendable, ya sea para comprobar la
ausencia de spz, como para obtener el volumen de semen de muestra inicial
preoperatorio, ya que un bajo volumen del semen, indicara adems la necesidad de la
realizacin de una ecografa antes de la intervencin para localizar obstrucciones
adicionales del tracto urogenital
88
La recomendacin de obtencin de muestra y posterior anlisis es igual que el

anlisis de semen postvasectoma junto con la medicin del volumen del eyaculado.
5.3.2 Anlisis semen postvasovasostoma

A los 6 meses de la intervencin se determinarn los parmetros bsicos seminales.
En funcin de los resultados, puede ser conveniente realizar determinaciones de fructosa,
cido ctrico y maltasa (glucosidasa neutra) para valorar las secreciones de la vescula
seminal, prstata y epiddimo (17).
5.3.3 Resultados
En el anlisis prevasovasostoma, se adopta el formato de resultados del anlisis de
semen postvasectomas ya descrito y en cuanto al anlisis de semen postvasovasostoma
el informe que el laboratorio tenga establecido.
89
BIBLIOGRAFA
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96
CUESTIONARIO
Cuestionario

1. La aspermia se define como:
a) Ausencia de eyaculado
b) Volumen de eyaculado por debajo de 2 ml.
c) Volumen de eyaculado superior a 5 ml.
2. La azoospermia se define como:

b) Concentracin de espermatozoides por debajo de 5 millones/ml
c) Ausencia de espermatozoides en el eyaculado
3. La oligozoospermia severa se define como:

b) Concentracin de espermatozoides por debajo de 20 millones/ml
c) Concentracin de espermatozoides por debajo de 5 millones/ml
4. Los espermatozoides con movilidad no progresiva se catalogan como:

a) Clase a
b) Clase b
c) Clase c
5. Los espermatozoides inmviles se catalogan como:

a) Clase a
b) Clase c
c) Clase d
6. La astenozoospermia se define como:

a) Movilidad de los espermatozoides con motilidad a+b menor o igual de 50%.
b) Movilidad de los espermatozoides con motilidad c+d menor o igual de 50%.
c) Movilidad de los espermatozoides con motilidad b menor o igual de 50%.
7. Las siglas ICSI, tcnica utilizada en reproduccin asistida hacen referencia a:

a) Ignicin con suma inercia
b) Inyeccin vaginal de espermatozoides
c) Inyeccin intracitoplasmtica de espermatozoides
99
8. En la evaluacin de la pareja estril Qu pruebas se recomienda realizar si se

encuentra un seminograma patolgico?
a) No es necesario continuar el estudio en el varn.
b) FSH, cariotipo y microdelecciones del cromosoma Y.
c) LH y Testosterona nicamente.
9. El sistema reproductor masculino est formado por:

a) Gnadas, conductos excretores y estructuras anejas.
b) Epiddimo, prstata y pene.
c) Testculos, glndulas bulbouretrales y pene.
10. La espermiognesis se define como:

a) Proceso de produccin de espermtides haploides.
b) Proceso de maduracin de la espermtide haploide a espermtide madura
alongada.
c) Proceso de maduracin desde espermtide haploide a espermatozoide.
11. La espermatognesis se define como:

a) Proceso de produccin de espermtides haploides a partir de la espermatogonia A.
b) Proceso de maduracin de la espermtide haploide a espermtide madura
alongada.
c) Proceso de maduracin desde espermtide haploide a espermatozoide.
12. Un varn alto con ginecomastia, azoospermia, niveles de testosterona en el lmite

bajo de la normalidad y niveles de gonadotropinas hipofisarios elevados es
sugestivo de:
a) Varones 47, XYY
b) Sndrome de Klinefelter
c) Sndrome de Down
13. El sndrome de Kallmann se caracteriza por:

a) Hipogonadismo hipogonadotropo asociado con anosmia, ligado al cromosoma X.
b) Hipogonadismo hipogonadotropo asociado con anosmia, ligado al cromosoma Y.
c) Hipogonadismo hipogonadotropo asociado con anosmia y con translocacin
robertsoniana de los cromosomas 14 y 15.
100
14. La morfologa de los espermatozoides se valora mediante recuentos diferenciales

de los diversos tipos de espermatozoides morfolgicamente normales y
anormales en las extensiones teidas. Cul de las siguientes tinciones ofrece un
mejor detalle morfolgico de la citologa del espermatozoide?
a) Papanicolau
b) Giemsa
c) May-Grunwald-Giemsa
15. Cundo se debe procesar la muestra para el contaje de espermatozoides?

a) Despus de la primera hora.
b) Dentro de la primera hora.
c) Despus de la tercera hora.
16. Cules son los inconvenientes que pueden surgir en la valoracin de la

movilidad espermtica?
a) Colas sueltas.
b) Aglutinaciones.
c) Todas son ciertas.
17. Qu pruebas se utilizan para valorar la vitalidad espermtica?

a) Tincin eosina Y-nigrosina.
b) Prueba del choque hipoosmtico.
c) Las dos son correctas
18. Qu significan las siglas CASA, prueba utilizada para valorar la funcin
espermtica?
a) Sistema de anlisis seminal computerizado.
b) Clasificacin automtica de semen artificial.
c) Ninguna de las anteriores.
19. Qu prueba de las utilizadas para evaluar la funcin espermtica se emplea

tambin para valorar la vitalidad espermtica?
a) Fijacin a la zona pelcida.
b) Reaccin acrosmica.
c) Choque hipoosmtico.
20. Cul de las siguientes patologas relacionadas con la esterilidad masculina cursa,
desde el punto de vista bioqumico, con un aumento de los valores de cido
ctrico seminal?
a) Tuberculosis genital.
b) Agenesia bilateral de conductos deferentes.
c) Todas las anteriores
101
21. Cul de los siguientes marcadores bioqumicos del plasma seminal es

especialmente til en la valoracin de los trastornos del funcionamiento del
epiddimo?
a) Fructosa.
b) Fosfatasa cida.
c) Carnitina
22. Cul de las siguientes pruebas analticas es fundamental para el estudio

inmunolgico del semen?
a) Prueba SpermMAR.
b) Prueba de Florence.
c) Prueba de Paul-Bunnel.
23. Cundo deben medirse los niveles de prolactina en un varn?

a) Concentraciones sricas bajas de testosterona.
b) Concentraciones sricas normales o bajas de hormona luteinizante.
c) Todas son ciertas.
24. Qu pruebas genticas habra que realizar al hombre por ser azoosprmico?
a) Cariotipo y estudio de microdelecciones del cromosoma Y.
b) Ninguna, pues la azoospermia es normal en los varones.
c) Cariotipo para ver las microdelecciones del cromosoma Y.
25. Indicar cul no es una tcnica de reproduccin asistida?

a) Electroeyaculacin.
b) Fertilizacin in vitro.
c) Transferencia intrafalopiana de gametos.
26. Cul es el tiempo lmite para iniciar el anlisis que recomienda la SEQC en su
documento de control vasectoma?
a) 1 hora.
b) 2 horas.
c) 4 horas.
27. Cules son las condiciones ptimas de centrifugacin del plasma seminal para el
anlisis del sedimento?
a) 500 g durante 10-15 minutos.
b) 2000 g durante 2 minutos.
c) 1000 g durante 10-15 minutos.
102
28. Cul es el tiempo de duracin media de una intervencin quirrgica de

vasectoma?
a) 1 hora.
b) 2 horas.
c) 30 minutos.
29. Cules son los factores fundamentales del xito de una operacin de
vasectoma?
a) La estacin del ao.
b) La temperatura del quirfano.
c) Experiencia del cirujano-urlogo.
30. Cules son las complicaciones ms frecuentes de la intervencin de vasectoma

en el largo plazo?
a) Dolor escrotal secundario.
b) Hematomas.
c) Sangrado.
103

Análisis Avanzado Del Semen

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ANLISIS

AVANZADO DEL SEMEN

ANLISIS AVANZADO DEL SEMEN

UNIDAD DIDCTICA III

Presentacin, normas y procedimientos de trabajo.

1.1 Sistema de Cursos a Distancia

1.1.2 Caractersticas del Curso y del alumnado al que va dirigido

1.1.3 Orientacin de los Tutores

Las tutoras estn pensadas partiendo de la base de que el aprendizaje que se

El tutor responder en un plazo mnimo las dudas planteadas a travs de correo

Diferenciamos para nuestros Cursos dos tipos de tutores:

Orientadores y de apoyo metodolgico. Su labor se centrar

1.2 Orientaciones para el estudio

Por tanto, an dando por supuestas la vocacin y preparacin de los alumnos y

Decidir una estrategia de trabajo, un calendario de estudio y mantenerlo con

Utilizar un sitio tranquilo a horas silenciosas, con iluminacin adecuada, espacio

Estudiar con atencin, sin distraerse. Nada de radio, televisin o msica de

Hacer una composicin de lo que se cree ms interesante o importante.

Leer atentamente todos los conceptos desarrollados. No pasar de uno a

Anotar las palabras o prrafos considerados ms relevantes empleando un

Esquematizar en la medida de lo posible sin mirar el texto el contenido de

Completar el esquema con el texto.

Estudiar ajustndose al horario, pero sin imbuirse prisas o impacientarse.

Resumir los puntos considerados primordiales de cada tema.

Seguir paso a paso el desarrollo de los temas.

Anotar los puntos que no se comprenden.

Repasar los conceptos contenidos en el texto segn va siguiendo la

En esta fase se aplican los conocimientos adquiridos a la resolucin de pruebas de

Repasar despacio el enunciado y fijarse en lo que se pide antes de empezar

Consultar la exposicin de conceptos del texto que hagan referencia a cada

Solucionar la prueba de cada Unidad Temtica utilizando el propio

1.3 Estructura del Curso

1.3.1 Contenidos del Curso

Temario del curso en PDF, con un cuestionario tipo test.

FORMULARIO, para devolver las respuestas al cuestionario.

ENCUESTA de satisfaccin del Curso.

1.3.2 Gua del alumno

Para cualquier duda, problema o inconveniente que pueda surgir, tendr a su

Para la evaluacin del grado de asimilacin de conocimientos, se realizar una

1.3.2.1 Rgimen de Enseanza

1.3.2.2 Contacte con su tutor

Asunto: Nombre del Curso.

Mensaje: Nombre y Apellidos del alumno y dudas a resolver.

1.3.2.3 Criterios de evaluacin:

1.3.2.4 Duracin de los Cursos

El no cumplimiento de la fecha de entrega, llevar consigo el cierre de la

GUIA DE USO DE LA WEB

Le saldr a continuacin un formulario que deber rellenar fijndose muy bien en

Es importante rellenar los campos con * y en letra mayscula.

Elegir un password o contrasea y picar en registrarse.

Nos pedir que nos identifiquemos, introducimos el usuario: direccin de

Nos lleva a un formulario donde podemos modificar o rectificar cualquier dato

Nos lleva al listado de cursos.

Cuenta con un enlace a la Web www.fesitessandalucia.es donde

Si estamos interesados en ms cursos, volvemos a picar en Matrcula y

Si ya los tenemos todos, picamos en Liquidacin, donde se nos

Como su nombre indica es un historial de todos los cursos de ese

Una vez el alumno ha resuelto los test, se activa automticamente un

El diploma original llegar en unos das por correo ordinario al domicilio

Este enlace nos lleva a un resumen de los cursos solicitados y no

Si se ha equivocado al elegir un curso puede eliminarlo en este paso

Muestra un resumen con horas, crditos y precio parcial y total, as como

Una vez haya realizado el ingreso y nosotros lo hayamos visto y