PATOLOGA DEL NIO INMIGRANTE PEDITRICA

Acta Pediatr Esp. 2008; 66(7): 322-326

Linfoma de Burkitt:
el tumor peditrico ms frecuente en frica
C. Mata Fernndez
Seccin de Oncohematologa Peditrica. Hospital Materno-Infantil Gregorio Maran. Madrid

Resumen Abstract
El linfoma de Burkitt supone casi un 40% de los linfomas no Title: Burkitts lymphoma. The most common paediatric tumour
hodgkinianos en la infancia. Se reconocen tres variantes clni- in Africa
cas: asociado a inmunodeficiencia, espordico y endmico,
Burkitts lymphoma accounts for nearly 40% of the non-
propio del frica ecuatorial. ste es el tumor peditrico ms
Hodgkins lymphomas in childhood. There are three recognised
frecuente en frica ecuatorial, en cuya etiopatogenia actan
clinical variants of Burkitts lymphoma: Burkitts lymphoma asso-
como cofactores la infeccin por el virus de Epstein-Barr y la
ciated with immunodeficiency, sporadic Burkitts lymphoma and
malaria. Presenta diferencias clnicas y moleculares con los
endemic Burkitts lymphoma, from Equatorial Africa. This is the
casos espordicos, como la caracterstica afectacin de los hue-
paediatric tumour most frequent in Equatorial Africa, in the etio-
sos de la cara (principalmente de la mandbula, seguida de la
pathogeny of which the infection caused by the Epstein Barr vi-
rbita), la mayor frecuencia de afectacin del sistema nervioso
rus and malaria act as co-factors. It shows clinical and molecular
central, de las glndulas salivales y del tiroides, y la menor
differences compared to the sporadic cases, such as: the charac-
frecuencia de infiltracin de la mdula sea. El tratamiento se
teristic involvement of the bones of the face, mainly the jaw fo-
basa en quimioterapia combinada, y en el tratamiento inicial es
llowed by the eye socket; the greater frequency of the involve-
crucial la prevencin del sndrome de lisis tumoral. Los resul-
ment of the central nervous system, of the salivary glands and of
tados del linfoma de Burkitt espordico y endmico son super-
the thyroid glands; and the lesser frequency of the infiltration
ponibles, respecto a las tasas de respuesta, recadas y super-
of the bone marrow. The treatment is based on combined che-
vivencia.
motherapy, with the prevention of the tumour lysis syndrome
being crucial in the initial treatment. The results of the sporadic
and endemic Burkitts lymphoma are superimposable with regard
to the rates of response, relapse and survival rates.

Palabras clave Keywords

Linfoma de Burkitt, linfoma de Burkitt endmico, linfoma no Burkitts lymphoma, endemic Burkitts lymphoma, non-Hodgkins
hodgkiniano, enfermedad venooclusiva heptica, virus de Eps- lymphoma, hepatic veno-occlusive disease, Epstein-Barr virus
tein-Barr

Introduccin a veces como primera manifestacin de la enfermedad; b) espor-

Casi el 40% de los linfomas no Hodgkin en la infancia son linfomas
de Burkitt o una de sus variantes. Este linfoma, clasificado como
linfoma de clulas pequeas no hendidas en la Working Formula-
tion, fue descrito por primera vez por Dennis Burkitt durante sus
estudios en Uganda en la dcada de los cincuenta. El tumor se
mostr endmico en frica ecuatorial, donde supona la mitad de
los cnceres en la infancia. Estudios posteriores revelaron en Eu-
ropa y Norteamrica un tumor con rasgos histolgicos indistingui-
bles del linfoma de Burkitt, descrito ya en toda la geografa. Como
resultado de ello, se reconocen tres variantes clnicas del linfoma
de Burkitt, segn el rea geogrfica y el estado inmunitario del
paciente: a) asociado a inmunodeficiencia, observado en pacien-
tes infectados por el virus de la inmunodeficiencia humana (VIH),
dico, y c) endmico, propio del frica subsahariana y de Papa-
Nueva Guinea. Este tlimo, aunque morfolgicamente indistingui-
ble del espordico, presenta una serie de caractersticas clnicas y
biolgicas propias, de las que vamos a hablar a continuacin.
Se presenta el caso de un nio africano de 7 aos de edad,
afectado por linfoma de Burkitt, con una gran masa mandibular
izquierda y con infiltracin del sistema nervioso central (SNC)
en el momento del diagnstico.
Caso clnico
Nio de 7 aos de edad, procedente de Guinea Ecuatorial, que
llega a nuestro pas ayudado por una organizacin no guberna-

2008 Ediciones Mayo, S.A. Todos los derechos reservados

Correspondencia: C. Mata Fernndez. Seccin de Oncohematologa Peditrica. Hospital General Universitario Gregorio Maran. Dr. Esquerdo, 46. 28007 Madrid.
322 Correo electrnico: cmata.hgugm@salud.madrid.org

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 Linfoma de Burkitt: el tumor peditrico ms frecuente en frica. C. Mata Fernndez
mental, e ingresa inmediatamente en nuestro hospital (el 1 de
marzo de 2008) para establecer el diagnstico y el tratamiento
de una masa mandibular izquierda de gran tamao, que borra el
ala nasal izquierda, lateraliza la boca y deforma completamente
la cara. El crecimiento de esta masa haba comenzado 4-5 meses
antes, y en los ltimos 3 meses presentaba una continua secre-
cin purulenta con cogulos sanguneos por la boca. Tambin
presentaba fiebre vespertina y sudoracin nocturna de 2 meses
de evolucin. El nico tratamiento fue paracetamol de forma oca-
sional (una vez al da) por falta de medios, ya que la casa del pa-
ciente se encontraba en un rea rural y slo haba acudido en una
ocasin a un hospital cercano, donde no le haban podido efectuar
ningn diagnstico ni tratamiento, tan slo una analtica en la que
mostraba anemia (hemoglobina de 8 g/dL) y signos de infeccin.
La prdida de peso no se pudo concretar. No presenta dificultad
respiratoria, excepto un ronquido en decbito con posible apnea
obstructiva del sueo. El habla era muy dificultosa en el ltimo
mes y medio, aunque poda ingerir alimentos slidos.
Entre los antecedentes personales, cabe destacar que en los
ltimos 2 aos refiere un ennegrecimiento de las piezas denta-
les de la mandbula izquierda, algunas de las cuales se han
cado, as como varios episodios de fiebre paldica.
Entre los antecedentes familiares, cabe mencionar que su
madre est sana (G4A0P4); no constan datos del padre. El pa-
ciente tiene dos hermanos, de 4 aos y 10 meses, sanos; otro
falleci a los 5 meses de edad por causa desconocida.
En la exploracin muestra una gran palidez cutaneomucosa
y una masa de gran tamao en la regin mandibular, dura, que
se extiende hacia la regin preauricular y, anteriormente, hasta
el ala nasal izquierda, con deformacin de la hemicara y des-
plazamiento de la boca. Presenta una mnima ulceracin cut-
nea en la piel a tensin.
En la visin lateral se aprecia una gran prominencia de la
masa, inferior, posterior y anteriormente. Al explorar la boca se
observa una masa que protruye en toda la mucosa yugal iz-
quierda y se extiende posteriormente, sin poder visualizarse la
vula; la mucosa se encuentra ulcerada en tres reas de 2-3 cm
cada una, con un fondo ennegrecido y purulento. Presenta una
secrecin bucal hemtica purulenta. Se constata la falta de
varias piezas dentales en el rea correspondiente a la masa, y
el resto estn ennegrecidas. Se aprecian pequeas adenopa-
tas no adheridas en las cadenas laterocervicales derechas, as
como adenopatas inguinales y axilares bilaterales menores de
1 cm. ACP: taquicardia (110 lat/min). Soplo sistlico I/VI. MVF.
El abdomen estaba blando y depresible, sin esplenomegalia. El
hgado se situaba a 2-3 cm bajo el reborde costal. El resto de
la exploracin fsica y la exploracin neurolgica fueron norma-
les. La movilidad ocular estaba conservada y era espontnea.
Las exploraciones complementarias realizadas en el momen-
to del diagnstico fueron las siguientes:
Hemograma: hemoglobina 5,1 g/dL, hematocrito 17,6%,
VCM 70, HCM 20, plaquetas 789.000; leucocitos 14.600 (N
54%, L 33%, M 7,5%, E 4,4%).
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Coagulacin: fibringeno 789; resto normal.
Bioqumica: LDH 589, albmina 3,2; protena C reactiva 4,4;
resto normal.
Gota gruesa negativa. Antgeno positivo para Plasmodium
falciparum (parasitemia <0,01%).
Tomografa computarizada (TC) torcica con contraste intra-
venoso: sin alteraciones patolgicas.
Radiografa de la mandbula: gran masa de partes blandas
en la rama izquierda del maxilar inferior, que parece englo-
bar fundamentalmente la porcin vertical, con extensa lisis
de sta; presencia de imgenes areas en la masa de partes
blandas que la engloba.
Resonancia magntica (RM) de cara/cuello: masa hemifacial
izquierda de gran tamao, con epicentro en el espacio masti-
cador supra/infracigomtico de 15 3 10 3 11 cm, con signi-
ficativa destruccin sea y obstruccin de la va respiratoria,
con extensin a mltiples espacios cervicales suprahioideos,
infraorbitaria, nasal e intracraneal, un rea de gran ulceracin
central y fistulizacin a la cavidad oral, y componente slido
perifrico. La imagen orienta a un rabdomiosarcoma como pri-
mer diagnstico, y es ms improbable un PNET o un linfoma.
Hemocultivo, urocultivo y Mantoux negativos.
Lquido cefalorraqudeo (LCR) (citometra de flujo): poblacin
muy escasa de inmunofenotipo compatible con infiltracin
por su enfermedad de base.
Tras la recogida de hemocultivos y cultivos perifricos, se
inicia tratamiento antibitico con amoxicilina-clavulnico y
clindamicina, y quinina ms clindamicina como tratamiento
antipaldico. Asimismo, se realiza tratamiento sintomtico,
incluida una transfusin de concentrado de hemates.
Pocos das despus se aade tratamiento con albendazol,
dada la presencia de una parasitosis por Strongyloides sterco-
laris, Trichiuris trichiura y Ascaris lumbricoides (incluso se re-
cogen dos scaris que salen por fosas nasales). Tambin se
inicia tratamiento tpico con nistatina por el aislamiento de
Candida albicans y C. tropicalis en el exudado bucal. Se des-
carta la presencia de esquistosomiasis, sfilis e infeccin por el
VIH, inmunoglobulina (Ig) G para el virus de Epstein-Barr (VEB)
positivo e IgM para el VEB negativo.
Se realiza una biopsia tumoral abierta en el quirfano, junto
con la colocacin de port-a-cath y aspirado-biopsia de la m-
dula sea, tras lo cual se inicia tratamiento emprico con corti-
coides a la espera del resultado. El estudio histolgico de la
masa muestra una colonizacin masiva por una proliferacin
difusa de clulas de talla media, ncleo redondeado irregular y
citoplasma escaso y basfilo. Se aprecia una imagen en cielo
estrellado y numerosas mitosis. El perfil inmunohistoqumico
de estas clulas es compatible con el linfoma de Burkitt: CD45/
CD20/CD79a/CD43/CD99/CD10/Bcl6/ /p53(+), y el estudio
FISH en la mdula sea es caracterstico de ste: t:8,14 (un
86% de clulas positivas); la tasa de proliferacin celular (ki67)
era del 100%. El estudio de la mdula sea descarta la afecta-
cin linfomatosa de sta.
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Se inicia tratamiento para el linfoma de Burkitt grupo C se-
gn el protocolo SHOP (por afectacin neuromenngea), y en la
puncin lumbar diagnstico-teraputica se observa una pobla-
cin de clulas escasa por citologa, de aspecto blstico, y por
citometra de flujo un inmunofenotipo compatible con infiltra-
cin dada la enfermedad de base del paciente. En los 3 das
siguientes al inicio del tratamiento no se observan signos cl-
nicos de disminucin del tumor ni analticos de lisis tumoral
(salvo un discreto aumento del cido rico), por lo que tras
confirmar por inmunohistoqumica que el tumor es CD20(+) se
aade al tratamiento rituximab (anti-CD 20), en una dosis se-
manal de 375 mg/m2 (con un total de 4 dosis). En los 2 das
siguientes se observa una disminucin subjetiva de la tumora-
cin que se constata en la RM (a los 7 das del inicio del tratamien-
to la masa ha disminuido de tamao, a 12,9 3 6,8 3 8,2 cm).
Desde el punto de vista clnico, el paciente est estable, con
neutropenia severa pero afebril. Tras la prefase COP (vincristi-
na, ciclofosfamida, prednisolona y triple intratecal) se contina
con la induccin en el da +8 del tratamiento (vincristina, me-
totrexato en altas dosis y rescates con cido folnico, ciclofos-
famida, adriamicina y prednisolona, as como 3 triples intrate-
cales), y el paciente inicia progresivamente colestasis heptica
con aumento de bilirrubina y gammaglutamil transpeptidasa
(GGT), sin el aumento proporcional de las transaminasas (que
cabra esperar por el tratamiento con metotrexato). Se realiza
una ecografa abdominal para descartar una candidiasis visce-
ral, en la que se pone de manifiesto una hepatomegalia sin
signos de candidiasis. Se sustituye progresivamente la nutri-
cin parenteral por enteral para preservar la funcin heptica
y se inicia tratamiento con cido ursodesoxiclico.
Una semana despus de la primera dosis, el paciente recibe
una segunda dosis de rituximab. Pocas horas despus ingresa
en la unidad de cuidados intensivos peditricos (UCIP) con un
cuadro de sepsis, neutropnico y febril, por lo que precisa so-
porte inotrpico y oxigenoterapia. Se recogen nuevos hemocul-
tivos de lisis, gota gruesa para descartar una recidiva de Plas-
modium, que es negativa, y se inicia antibioterapia de amplio
espectro con meropenem. Se confirma la presencia de sepsis
por tres grmenes gramnegativos en la va central y perifrica
(Klebsiella neumoniae, Pseudomonas aeruginosa y Providentia
stuartii), pero no de origen central, sensibles a meropenem, al
cual se aade tobramicina por ser la seudomona sensible a
sta. La hiperbilirrubinemia directa contina ascendiendo,
mantenindose las transaminasas normales, y slo se aprecia
un ligero aumento de GGT. Ante la poca efectividad del cido
ursodesoxiclico y la sospecha de enfermedad venooclusiva
heptica (hiperbilirrubinemia severa, hepatomegalia dolorosa,
pese a no presentar factores desencadenantes conocidos), se
instauran medidas especficas y se inicia tratamiento con defi-
brotide como pauta especfica. Desde su ingreso en la UCIP a
causa de la sepsis, presenta hematemesis continuas y melenas
en aumento, as como una gran distensin abdominal. Precisa
transfusiones de concentrados de hemates y plaquetas, casi
diariamente, y no se observa coagulopata en la analtica. Cl-
nicamente, requiere grandes medidas de soporte hemodinmi-
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co. En la ecografa digestiva se observan asas intestinales con
pared disecada y cogulos intraluminales, y en el rea heptica
una lenta velocidad de flujo en el rbol portal intraheptico, as
como en toda el rea esplenoportal, y signos de aumento de
resistencias perifricas, compatible con enfermedad venooclu-
siva heptica establecida. El paciente fallece a los 28 das de
su ingreso por una parada cardiorrespiratoria secundaria a un
sangrado digestivo incontrolable. No se realiza necropsia.
Discusin
El linfoma de Burkitt es el tumor peditrico ms frecuente en
frica ecuatorial. Aunque la malaria y la infeccin por el VEB
son cofactores conocidos en la gnesis del linfoma de Burkitt
endmico (igual que la inmunodeficiencia y las mutaciones es-
pontneas lo son en los otros dos subtipos de linfoma de Bur-
kitt), en la actualidad se investiga cul es el mecanismo exacto
de contribucin de estos factores. Se ha postulado que la in-
feccin primaria por el VEB inmortaliza gran nmero de linfoci-
tos B y que la malaria severa por P. falciparum conduce a una
intensa respuesta del husped con proliferacin principalmen-
te de los linfocitos B infectados por el VEB; el gran aumento de
estos linfocitos B ofrece la oportunidad de que emerjan altera-
ciones citogenticas que involucran al gen c-myc, lo que con-
duce a la proliferacin descontrolada de estas clulas1,2. Se
han estudiado factores ambientales, como las caractersticas
de la familia y de la casa, y se ha encontrado con ms frecuen-
cia el linfoma de Burkitt endmico en familias no monogmi-
cas, con un padre fallecido y en los hermanos ms pequeos
(Rainey, 2008), as como en reas rurales con menores niveles
de asistencia3.
Microscpicamente, el tumor se caracteriza por clulas pe-
queas-medianas con escaso citoplasma basfilo vacuolado,
ncleo redondo-ovoideo con nuclolos basfilos prominentes
(figura 1). Se corresponden con clulas de morfologa L3 de la
FAB (French-American-British Convention for Classification of
Acute Leukaemia). La expresin del antgeno Ki-67 en ms del
95% de los casos explica la alta tasa mittica y de prolifera-
cin clnica de este tumor. Inmunolgicamente, son tumores de
clulas B que expresan el fenotipo de clulas de centro germi-
nal con imunoglobulina de superficie (generalmente IgM) aso-
ciado a cadenas ligeras kappa o lambda. Expresan en superfi-
cie otros antgenos asociados a la lnea B CD19, CD20, CD22,
CD79a y CD10, aunque no expresan TdT (transferasa deoxinu-
cletido terminal), lo cual ayuda a distinguir el linfoma de Bur-
kitt del linfoma linfoblstico.
Desde el punto de vista citogentico, la mayora de los linfo-
mas de Burkitt muestran la translocacin t:(8;14) (q24;q32), en
la que el material gentico del brazo largo del cromosoma 8 se
transloca al cromosoma 14, y provoca la translocacin del pro-
tooncogn myc del cromosoma 8 al locus del gen de la cadena
pesada de la Ig en el cromosoma 14. Existen dos variantes de
translocacin que suman un 15% de los casos: t:(2;8) y t:(8;22).
En ellas tambin est involucrado el gen c-myc, pero en estos
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Figura 1. Linfoma de Burkitt. Microscopia ptica
casos con los genes de las cadenas ligeras kappa y lambda,
respectivamente. El resultado es una disregulacin de la trans-
cripcin del c-myc con efectos en la proliferacin, apoptosis y
metabolismo celular. Los niveles inapropiadamente elevados
del gen myc mantienen la clula en un estado continuo de pro-
liferacin (figura 2).
Las diferencias moleculares entre los casos espordicos y
los endmicos sugieren que las discrepancias clnicas observa-
das tienen una base biolgica. La afectacin de la mandbula,
la rbita y otros huesos de la cara es caracterstica de los casos
africanos, pero no del linfoma de Burkitt no endmico. La infil-
tracin de la mdula sea es mucho ms frecuente en casos
espordicos, mientras que la afectacin del SNC (principal-
mente por extensin de masas paraespinales al espacio epidu-
ral), de las glndulas salivales y del tiroides es mucho ms
comn en casos endmicos. Adems, los puntos de rotura en
el locus implicado en las alteraciones y las translocaciones del
c-myc difieren entre estas dos variantes del linfoma de Burkitt.
La regin de activacin de la cadena pesada de la Ig est im-
plicada en las translocaciones en los casos espordicos, mien-
tras que la regin de unin de la cadena pesada es la implicada
en los casos endmicos, lo que sugiere que la clula B tempra-
na es la diana de transformacin en estos casos; en cambio, en
los casos espordicos la translocacin se produce en una clu-
la B ms evolucionada.
La progresin de la enfermedad en el linfoma no hodgkiniano
no sigue un modelo predecible como sucede en la enfermedad
de Hodgkin, por lo que desarrollar una estadificacin con valor
pronstico ha sido un reto. La estadificacin clnica propuesta
por el equipo del hospital St. Jude ha sido ampliamente acep-
tada y no coincide con la estadificacin Ann Arbor; as, un pa-
ciente en estadio IV de Ann Arbor puede ser un paciente en
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Figura 2. Linfoma de Burkitt. Translocacin (8;14)
estadio III segn St. Jude, porque el estadio IV segn St. Jude
se reserva para los nios con afectacin del SNC o de la mdu-
la sea, dado que cualquiera de estas dos afectaciones en el
linfoma de Burkitt confiere un alto ndice de recadas compara-
do con otras reas extranodales de la enfermedad. Por el con-
trario, los nios con una enfermedad avanzada, pero sin afec-
tacin de la mdula sea o del SNC (estadio III) tienen un
excelente pronstico con los tratamientos actuales. Reciente-
mente, la clasificacin de la Sociedad Francesa de Oncologa
Peditrica (SFOP) est ganando aceptacin internacional. Tam-
bin reconoce el valor pronstico negativo que tienen ambas
afectaciones, pero adems considera como factor pronstico la
reseccin quirrgica o no del sitio primario de la enfermedad.
Respecto a las exploraciones diagnsticas, se deber buscar
el procedimiento menos invasivo para establecer el diagns-
tico de la forma ms rpida posible, dado que por el rpido
crecimiento de estas masas es frecuente encontrarnos con si-
tuaciones de riesgo vital: sndrome de compresin medular,
insuficiencia respiratoria, sndrome de vena cava superior, o in-
suficiencia renal por sndrome de lisis tumoral. En todos los
pacientes debera realizarse un estudio de extensin de sangre
perifrica, una biopsia de la masa, un aspirado de mdula sea
y un estudio del LCR, y la muestra de todos los lquidos obteni-
dos (en caso de ascitis, derrame pleural, LCR) debe ser sufi-
ciente para los estudios citolgicos, citogenticos, inmunol-
gicos y moleculares.
Los estudios radiolgicos deben incluir una TC o una RM del
sitio primario, as como un estudio de extensin de otras loca-
lizaciones posibles. Otras exploraciones, como la gammagrafa
sea con galio o la tomografa por emisin de positrones, pue-
den ser tiles para la estadificacin (p. ej., gammagrafa sea
en caso de duda de afectacin sea en formas otorrinolaringo-
lgicas) o para valorar la respuesta a la quimioterapia4.
Respecto a la clnica, los sitios de afectacin principal y las
formas de extensin son distintos en pacientes con linfoma de
Burkitt espordico/endmico, como ya hemos comentado ante-
riormente. En el linfoma de Burkitt espordico, el abdomen y la
mdula sea son las localizaciones ms frecuentes de afecta-
cin; en cambio, en el linfoma de Burkitt endmico la afectacin
de la mandbula es la ms habitual y, adems, en la mayora de
los nios las lesiones aparecen en mltiples cuadrantes de s-
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ta, especialmente en los menores de 5 aos. Tambin son fre-
cuentes las masas en la rbita con/sin afectacin del maxilar.
La localizacin abdominal es tambin comn, pero afecta ca-
ractersticamente al mesenterio y el epipln ms que al leon y
el ciego, como en las formas espordicas. Al contrario de lo
que ocurre en el linfoma de Burkitt espordico, la infiltracin
de la mdula sea es infrecuente, tanto en el momento del
diagnstico como en las recadas; sin embargo, la afectacin
del SNC se produce en casi un tercio de los pacientes5, y se
presenta con dolor de cabeza por un aumento de la presin
intracraneal, la parlisis de los pares craneales o incluso la
tumoracin epidural y los dficit motores.
Respecto al tratamiento, reviste especial importancia preve-
nir y controlar el sndrome de lisis tumoral y la nefropata por
hiperuricemia, para lo que es preciso instaurar rpidamente
una adecuada hiperhidratacin con alcalinizacin urinaria, la
administracin de alopurinol y el estrecho seguimiento del ci-
do rico, potasio, calcio y fsforo. En casos severos se puede
sustituir alopurinol por rasburicasa, que disminuye rpidamen-
te los valores de cido rico, previene las alteraciones metab-
licas del sndrome y no precisa alcalinizar la orina.
Histricamente, la ciclofosfamida era el frmaco conocido
ms activo en el tratamiento de nios africanos con linfoma de
Burkitt. Los protocolos posteriores incorporaron otros frma-
cos, como la vincristina y el metotrexato o la citarabina, junto
con metotrexato intratecal (por las frecuentes recadas en el
SNC), con lo que se obtienen remisiones ms duraderas.
Los resultados del tratamiento de nios con linfoma de Bur-
kitt en Estados Unidos y frica son superponibles respecto a la
tasa de respuestas, recadas y supervivencia6. En pacientes
con linfomas de Burkitt en estadios I y II se consiguen tasas de
curacin del 95-98% con la combinacin COPAD (ciclofosfami-
da, vincristina, prednisona y adriamicina) en slo 6 semanas,
prescrito por el grupo francs de oncologa peditrica y utiliza-
do igualmente por el grupo espaol. En estadios ms avanza-
dos, los tratamientos son ms largos y complejos, aadindose
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metotrexato en altas dosis y citarabina, que penetran el SNC,
y quimioterapia intratecal intensiva, con lo que se consiguen
tasas de supervivencia de casi un 90% en estadio III y de casi
un 85% en estadio IV, excepto en pacientes con afectacin del
SNC en el momento del diagnstico, cuya supervivencia es
del 70%. Los factores de mal pronstico son la elevacin de
LDH y la afectacin del SNC en el momento del diagnstico, la
escasa respuesta a la quimioterapia en los primeros 7 das de
tratamiento, y algunas anomalas cromosmicas especficas.
En las recadas que generalmente responden a resistencias
a la quimioterapia se est utilizando rituximab (anti-CD20), por
ser un frmaco activo, y tambin en protocolos recientes en
combinacin con la quimioterapia. El trasplante de progenito-
res hematopoyticos autlogo/alognico es hoy en da la mejor
opcin teraputica tras las recadas, especialmente si se con-
sigue una previa remisin completa.
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