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APOYO SOCIAL. Su significado para la salud humana. Miguel Roca 2007

APOYO SOCIAL.

Su significado para la salud humana.

Miguel Roca

2007

APOYO SOCIAL. Su significado para la salud humana. Miguel Roca 2007

Facultad de Psicología Universidad de La Habana

Apoyo Social: su significado para la salud humana

Dr. Miguel Roca

INDICE

A modo de presentación

3

Introducción

4

Capìtulo I: El concepto "Apoyo Social"

8

1.1 Esbozando una historia del concepto

8

1.2 Conceptualizaciòn del apoyo social

18

1.3 Diferentes sistemas de apoyo social

22

Capítulo II: Dificultades teòrico-metodològicas en el estudio del apoyo social

35

II.1 Problemas Conceptuales

35

II.2 Perspectivas de estudio del apoyo social

II.3 El apoyo social, )cómo medirlo?

Capítulo III: El Factor Humano en el proceso de apoyo social

III.1 Apoyo social y personalidad

III.2

Apoyo social y procesos de afrontamiento

45

49

59

59

69

III.3 Apoyo social y ciclo vital

74

Capítulo IV Apoyo social y salud humana

96

IV.1 Apoyo social y enfermedad

96

IV.2 Formas de operar del apoyo social

102

IV.3 El aspecto negativo del apoyo social

109

Bibliografía

111

Introducción

A pesar de que la interrelación existente entre los factores psicológicos y sociales y el proceso salud enfermedad ha sido reconocida ontológi- camente, ésta no puede considerarse como novedosa o privativa del desarrollo científico actual. Sin embargo, la importancia y las particularidades que caracterizan esta relación ocupan día a día un espacio mayor en el contexto investigativo, en lo que a salud humana se refiere. Las últimas décadas han sido testigos de este creciente interés en la comprensión del papel de los procesos psicológicos y sociales en la salud humana.

Los avances científico técnicos alcanzados en el campo de la salud humana le han permitido al hombre descubrir y controlar la influencia de numerosos factores patológicos nocivos, tales como los microorganismos y agentes virales e infecciosos que tradicionalmente mutilaban un número elevado de vidas o conspiraban contra su calidad. Así, mediante el desarrollo de medicamentos antibióticos (como la penicilina) o vacunas profilácticas (como la antipoliomelítica o antituberculosa) se reduce la posibilidad de enfermar por la vía de múltiples agentes patógenos, elevándose así la esperanza y calidad de vida. De alguna manera ésto contribuyó a poner en primer plano la importancia, muchas veces subvalorada, que otros factores -sociopsicológicos, culturales, epidemiológicos, económicos, etc.- tienen para el proceso salud- enfermedad.

Sin pretender restar valor a los factores anátomo y fisiopatológicos es válido afirmar que en el origen de muchas enfermedades los factores psíquicos y sociales ocupan un lugar, no sólo relevante, sino en ocasiones decisivo, lo que puede comprobarse al analizar los cuadros de morbi- mortalidad a nivel mundial, y sobre todo los de los países con niveles aceptables de salud, que se caracterizan por un predominio de las llamadas Enfermedades Crónicas No Transmisibles (ECNT) entre lass cuales se incluyen las enfermedades cardiovasculares, tumores malignos, enfermedades cerebrovasculares, diabetes, etc. en las cuales el factor humano ocupa un lugar primordial, así como otras problemáticas no referidas a enfermedades (accidentes, suicidio), pero en las cuales también el factor humano resulta decisivo.

El cuadro de morbi-mortalidad de Cuba del año 1994, (anexo # 1) con un claro predominio de enfermedades estrechamente asociadas al factor humano, ejemplifica claramente este planteamiento.

De igual manera, la acción de estos factores sobre la salud humana no se limita (o circunscribe) a intervenir sobre la etiología de la enfermedad, sino que su espectro de acción deviene mucho más amplio creando, favoreciendo o limitando la predisposición a enfermar y mediando de manera positiva o negativa sobre todo el curso o pronóstico de la enfermedad.

La sociedad y el papel activo del individuo (objetivamente observable en las conductas y estilos de vida que asume) desempeñan un importantísimo papel en el cuidado y mantenimiento de la salud y el bienestar. De manera especial, están presentes e influenciando la etiología, profilaxis, tratamiento y recuperación de los daños causados por las enfermedades, pues a pesar, de no estar claramente explicada la forma en que los factores sociales y las características personales influyen en este proceso, si resulta un hecho indiscutible, que su presencia marca significativamente este proceso.

En un inicio, el surgimiento del término estrés, constituyó el puente de unión entre estos factores y la enfermedad; y aunque con su sola presencia se pretendía explicar las complejas relaciones entre los factores psicosociales y el mundo biológico, el creciente interés científico y el auge de investigaciones realizadas en el área de la salud, permitieron verter luz sobre otros factores (componentes) cuya acción resulta decisiva en los resultados del proceso salud-enfermedad y que, a su vez, constituyen mediadores psicológicos a través de los cuales los individuos amortiguan o refractan el estrés.

Este descubrimiento despertó gran interés desde el punto de vista psicológico, al quedar demostrado que el estrés -en apariencia un supraconcepto capaz de explicar todos los aspectos referidos al proceso salud enfermedad- por sí mismo no resulta un factor suficiente para provocar la enfermedad en una persona.

Dentro de estos factores, los procesos de afrontamiento (Lazarus, 1986), ocuparon durante mucho tiempo el lugar central de las investigaciones, debido en parte, a su capacidad potencial para influir en el curso y desarrollo de las enfermedades, jugando un papel esencial en el debut, manifestaciones, duración, intensidad e incluso pronóstico de algunas patologías donde el factor humano desempeña un lugar esencial (tal como ocurre con las ECNT). Este término destaca fundamentalmente el proceso mediante el cual un individuo en particular, poseedor de recursos personales, interactúa con un ambiente específico ante acontecimientos particulares, así como, la puesta en marcha de diferentes estrategias para

hacerle frente al suceso. Tal vez lo esencial de este término radica en el énfasis que pone en el individuo en tanto ente activo y responsable de su propia salud.

Desde una óptica igualmente centrada en el individuo; el grado de control constituyó también una de las variables principales a estudiar. El control que el individuo cree tener sobre los acontecimientos y sobre su propia relación con el medioambiente devino en un importante mediador de la respuesta o reacción de un individuo ante una situación. Numerosos investigadores, entre ellos Lazarus, sustentaban que aquellos sujetos capaces de controlar los estímulos provenientes del ambiente y capaces de responder de forma adecuada a ellos consiguen mantener un óptimo funcionamiento psicológico y la actividad fisiológica regulada, y consecuentemente se adaptan mejor a las cambiantes condiciones del medioambiente.

Los términos de Locus de Control interno y externo descritos por Rotter (citado por Lazarus, 1986) enfatizan el papel del control y las creencias acerca del mismo en los resultados sobre la salud humana. El concepto de desesperanza o indefensión aprendida ("Learned Hopelessness") resulta un buen ejemplo de cómo la ausencia de control puede afectar muy desfavorablemente la salud.

A pesar de lo útil y multilateral de estos enfoques, centrados en lo esencial

en el componente individual, no lograban abarcar en su totalidad, las diversas formas en las que el proceso salud-enfermedad podía ser afectado.

Posteriormente, el desarrollo del enfoque comunitario y la comprensión de

que la salud no es sólo un problema individual sino también de los grupos

y de la sociedad condujo a una ruptura con los modelos tradicionales de análisis e investigación -centrados en el individuo- dando lugar a la

aceptación del papel que los factores sociales juegan en el desarrollo de

la salud.

Como resultado de investigaciones realizadas en esta dirección surge un gran interés en el polémico, a la par que atractivo, concepto de Apoyo Social ("Social Support") que ha logrado acaparar la atención de numerosos investigadores y especialistas, a pesar de su insuficiente planteamiento teórico-metodológico. Muchos autores esperaron que este concepto se constituyera en un supra concepto, al igual que hubo de

suceder con el concepto de estrés psicológico tal vez el más popular término en la explicación del papel de los factores psicológicos en el proceso salud-enfermedad.

Sin embargo, la heteregenoidad y variedad de definiciones ofrecidas, de formas de operacionalizarlo, y de medidas utilizadas en su investigación ponen de manifiesto que se trata de un término que, aunque potencialmente útil, aún tiene que demostrar su validez en el plano de la investigación y la práctica. Lo expuesto constituye una fiel expresión de la necesidad objetiva de profundizar en el estudio de este constructo, con fines investigativos, asistenciales y prácticos, tanto como conceptuales para su comprensión teórica.

A pesar de lo anterior se trata de un concepto que puede resultar de sumo

interés para los que desarrollan su quehacer profesional en el campo del proceso salud-enfermedad. Y aunque el concepto de apoyo social no abarca la totalidad de vías en que la sociedad puede influir sobre la salud y bienestar del individuo, si representa una importante dimensión, sin cuya consideración resultaría sumamente difícil hablar sobre la salud humana.

Por todo lo antes planteado es que se convierte en un importante objetivo sistematizar a través de un trabajo monográfico la información existente en torno al concepto de apoyo social haciendo enfásis en sus aspectos esenciales, entre los que se incluyen: aspectos conceptuales, aspectos

metodológicos, aspectos referentes a los factores personales que influyen

y los aspectos referentes a su implicación en la salud humana. Es ese el propósito del presente trabajo.

CAPITULO I: El concepto "apoyo social".

I.I Esbozando una historia del concepto

Al surgimiento del término apoyo social le antecede un númeroso y variado grupo de trabajos e investigaciones dedicadas al estudio y comprensión del papel de los factores psicológicos y sociales sobre la salud y el bienestar de las personas.

Ya desde finales del siglo XIX, Durkheim (citado por Musitu, 1993) puso de manifiesto la importancia que poseen el establecimiento y mantenimiento de las relaciones interpersonales para el logro y optimización de la salud. Al respecto realizó estudios sobre el valor de estas relaciones en el ajuste psicosocial de los individuos, e introdujo el concepto de anomía, tratando de demostrar que la sociedad industrial, como responsable de la ruptura de las conexiones sociales de los trabajadores inmigrantes en las ciudades, constituía un factor causal de la desintegración entre los individuos y sus comunidades, de la reducción del apoyo, de la pérdida de las relaciones sociales basadas en los roles y en las normas sociales adoptadas por estas personas, y del malestar psicológico.

Posteriormente, en su estudio realizado sobre el suicidio, Durkheim comprobó que mayormente esto ocurría entre los individuos con menor cantidad de lazos sociales, y observó que resulta más frecuente que ocurra entre los hombres y mujeres solteros que en los casados (Musitu, 1993). Diaz-Veiga (citado por Musitu, 1993) comenta que "desde estas ideas se perfila ya el inicio de la investigación epidemiológica sobre apoyo social, que vincula las relaciones interpersonales con la aparición de trastornos psíquicos".

De manera semejante, en la década del 20, Thomas y Znaniecki, (citados por Musitu, G.,1993) observaron los efectos y las consecuencias que traía para los inmigrantes polacos la integración a la ciudad. Ellos pudieron comprobar que cuando estos individuos abandonaban la cohesión social existente en sus áreas rurales y se incorporaban a las ciudades americanas industrializadas daba como resultado la desorganización social y el surgimiento de númerosos problemas conductuales.

Aportes importantes para el desarrollo del constructo, fueron ofrecidos por la Escuela de Chicago, la cual aportó elementos esenciales en el desarrollo de trabajos sobre lo que con posterioridad se definiría como

ecología humana. Basados en esta perspectiva ecológica, Parrk, Burguess y Mckensie (1976 citados por Musitu, 1993) analizaron que el surgimiento de muchos problemas sociales estaba influenciado por el contexto sociocultural en que se manifestaban. Encontraron que los más altos índices de desequilibrio social se ubicaban en zonas en proceso de cambio de área rural a zona industrial, y que la creación de industrias rompía la unidad social existente en la comunidad, produciendo por esta vía, problemas conductuales y sociales tanto en el contexto individual como en el comunitario.

Farish y Dunhan, epidemiológos, realizan investigaciones en esta misma línea en los años 30. Estos autores estudiaron la relevancia de factores ecológico-ambientales en la incidencia de la esquizofrenia en la ciudad de Chicago y sugirieron que las redes de apoyo podrían ejercer una función protectora ante esta patología. (Musitu, 1993).

En sentido general, puede afirmarse que los estudios precedentes se caracterizaron por establecer una asociación entre los problemas psíquicos y las variables sociales genéricas tales como la desintegración social, la movilidad geográfica o el estado civil teniendo todos ellos como base común la ausencia de lazos o apoyos sociales adecuados o la ruptura de las redes sociales previamente existentes (Kessler et al., 1985 citado por Musitu, G.,1993).

En la década de los 50, resultaron relevantes los trabajos realizados por Hinkle y Wolff. Desde una perspectiva evolutiva, ellos investigaron la relación entre cambios vitales y psicopatología y utilizaron el concepto de lazo social para explicar las diferencias individuales en la vulnerabilidad a los estresores ambientales (Musitu, 1993).

No obstante estos valiosos antecedentes, es sólo en los años 60 cuando la temática del apoyo social comienza a constituirse en un área relevante de investigación dentro de la ciencia psicológica. El interés y el atractivo despertado por el término trae consigo en la década de los 70 el surgimiento e incremento de trabajos cuyo tema esencial de investigación era el apoyo social y su aplicación concreta en la salud humana.

Un elemento clave para el desarrollo de estos estudios fue el concepto de "causación multifactorial" (Price, 1974 citado por Heller, Swindle and Dusenbury, 1986) multifactorial causation, en el cual la etiología de las enfermedades fue vista como una función de múltiples factores de riesgo

interactuando, tales como agentes infecciosos interactuando con el propio organismo y con los factores medioambientales nocivos o protectores (Swindle, Heller y Dusenbury, 1986). La literatura sobre los eventos estresantes de la vida fue usada para operacionalizar los factores medioambientales nocivos y el apoyo social fue elegido como el representante apropiado de los recursos o ventajas psicosociales (Swindle, Heller y Dusenbury, 1986).

En esta década númerosos trabajos presentaron la tesis de que las variables sociales y medioambientales eran importantes factores de riesgo en la etiología de un número de desórdenes físicos y psicológicos, argumentando que los factores sociales podían influir el curso y la duración de muchos desórdenes, y que las relaciones interpersonales pueden proteger a los individuos de los efectos deteriorantes del estrés.

La hipótesis de que las relaciones sociales pueden ser protectoras de la salud generaron una intensificación marcada de la actividad investigativa, J. Cassel, S. Coob, y G. Caplan estuvieron dentro de los principales investigadores dedicados al estudio de este proceso.

Los trabajos de Cassel y los de Coob fueron derivados de supuestos epidemiológicos. En lo esencial el objetivo de sus estudios coincidía, pues resultaaba necesario, para ambos, comprender por qué algunos individuos afrontaban sin dificultades las experiencias estresantes, mientras que otros parecían tener menos capacidad para movilizar recursos y adaptarse a una situación que amenazaba o desafiaba su bienestar. Intentaron explicar estas diferencias partiendo de los "nichos ecológicos" de los individuos y de la manera en que estos influyen en el acceso a los recursos que facilitan el ajuste. La idea clave que ellos defienden es que los individuos que experimentan situaciones estresantes no sufrirán las consecuencias negativas del estrés si se encuentran en presencia de "otros significativos" o si tienen la seguridad de poder acceder a relaciones sociales de apoyo. (Musitu,1993). Esta afirmación, como es posible observar en el presente trabajo, se refiere en lo esencial a lo que se ha denominado en la literatura sobre apoyo social, “hipótesis de amortiguación o buffer”.

Cassel identificó como "protectores de la salud" a determinados procesos psicosociales que desempeñan un papel esencial en la etiología de las enfermedades, especificando que el apoyo social proveniente de los grupos primarios ofrece al individuo una retroalimentación que corrige sus

desviaciones cognitivas, comportamentales y emocionales (Cassel, 1976;

Musitu,1993).

Cassel consideraba que si se producían cambios en el ambiente social próximo se podría alterar la resistencia de los individuos a la enfermedad por las alteraciones metabólicas que se desencadenan. Consideraba (Musitu, 1993 p. 282) que “la ruptura de lazos sociales y la falta de señales o de información relevante de los otros significativos pueden constituir el origen de la enfermedad, sobre todo si esa ruptura tiene lugar en situaciones estresantes. La vulnerabilidad aumentaría más cuanto más próxima e importante fuera la relación que se ha perdido”.

Por su parte Coob (1976) le concedió una mayor importancia al proceso de retroalimentación y de recepción de la información proveniente de las relaciones primarias. Definió el apoyo social como la información que lleva al sujeto a creer que es querido y cuidado, que es estimado y valorado y que pertenece a una red de comunicación y de obligaciones mutuas (Musitu 1993). Es interesante apreciar como esta conceptualización, une el apoyo social desde una dimensión afectivo-emocional a la noción de la significación de la información destacando la base cognitiva del apoyo social.

Caplan (1974 citado por Musitu, 1993), también destacó la importancia que tienen las relaciones sociales para el bienestar del individuo. Sin pasar por alto la importancia de las relaciones afectivas, prioriza los aspectos cognitivos dentro del apoyo. Concibe el apoyo como la guía y la retroalimentación proporcionada por otros y que facilita a la persona el dominio de sus emociones ante un episodio estresante de la vida. Incluye además, el apoyo instrumental definido como la provisión de recursos tangibles tales como cuidar a un niño, brindar dinero u otro tipo de ayuda de carácter práctico u operativo.

Caplan notó que las diferentes formas de apoyo, no tienen lugar en contextos únicos, sino que pueden encontrarse tanto en los sistemas institucionales de apoyo, como en los sistemas más espóntaneos de ayuda que surgen en la comunidad y en la vida cotidiana. Este autor, no obstante, le concede una importancia fundamental a los sistemas de apoyo que operan desde la espontaneidad y que en este sentido resultan más naturales para el individuo.

Los trabajos de Cassel, Coob y Caplan, aunque caracterizados como

defectuosos conceptual y metodológicamente (en revisiones realizadas por Cohen y Mckay, 1984; Heller, 1979; Heller, Swindle y Dusenbury, 1986), despertaron aún un mayor interés por el apoyo social en el área investigativa, contribuyendo así a que el tema adquiriera definitivamente un lugar privilegiado dentro del panorama de las ciencias psicosociales y de la salud.

A partir de aquí, el auge de trabajos e investigaciones que se han desarro- llado en el área tratan de dar una fundamentación empírica a este constructo, y determinar la real influencia de las relaciones sociales en la adaptación psicológica y social. Muy a pesar de ello, los resultados obtenidos por estos estudios no han conducido a una congruencia teórica, ni han utilizado medidas homógeneas de evaluación, generando en realidad una diversidad considerable tanto de teorías y conceptualizaciones, como de procedimientos de medición que limitan y/o impiden un rápido avance científico. Paradojalmente, esta limitación se convierte en un estímulo para múltiples especialistas interesados en perfilar el constructo y sus posibilidades de estudio.

La explicación del apoyo social como un factor causal tanto en la prevención de la enfermedad como en el fomento de la salud ha sido ofrecida por diferentes modelos. Existen dos modelos tradicionales:

Uno de ellos sugiere que las relaciones positivas entre apoyo social y salud ocurren porque el apoyo realza la salud y el bienestar independientemente del nivel de estrés que vivencie el individuo; este modelo es conocido como la hipótesis de los efectos principales o directos ("main effects").

El otro modelo, posiblemente el más estudiado y referido en la literatura, sugiere que el apoyo protege a las personas de los efectos patógenos de los eventos estresantes y es conocido como la hipótesis amortiguadora ("buffer").

En los momentos iniciales, estos modelos se consideraban opuestos y excluyentes. Los partidarios de una u otra hipótesis trataban, unilateralmente, de demostrar que sólo su explicación era correcta, sin embargo, investigaciones posteriores han demostrado que el apoyo social tiene tantos efectos directos como amortiguadores sobre la salud y el bienestar de las personas (Kessler y McLeod, 1985) y que además ambos procesos -amortiguadores y directos- pueden encontrarse unidos en

diferentes concepciones; y por tanto, en medidas de apoyo social. Esta afirmación resulta coherente con el presupuesto de que el proceso salud- enfermedad resulta una unidad en que sus componentes no son excluyentes, sino que coexisten a pesar de sus potenciales contradicciones.

La hipótesis de los efectos directos sostiene que siempre que exista apoyo social, este potenciará la salud y fomentará el bienestar de los individuos, con independencia de que este último vivencie o no estrés, y del nivel del mismo.

Vista desde la sociología, esta hipótesis, puede ilustrarse con afirmaciones de P.Thoits quien sugiere que entre el desempeño de los roles cumplidos en la vida cotidiana -principalmente los asumidos- y la salud existen puntos de unión: Según esta autora, el desempeño de un rol proporciona identificación consigo mismo, resulta fuente de evaluaciones sobre sí positivas y deviene la base para un sentido de control y dominio. La salud sería beneficiada entonces porque el desempeño del rol y las satisfacciones derivadas de su cumplimiento le dan sentido y objetivos a la vida, reduciendo, por tanto, la ansiedad y la desesperación que pudieran experimentarse (Cohen y Syme, 1985), y deviniendo -por ende- en un importante facilitador de salud.

El modelo descrito, sugiere en lo esencial que el apoyo y la salud están relacionados linealmente; es decir, un incremento en el apoyo será beneficioso para la salud independientemente del nivel de apoyo existente. Podríamos ampliar esta afirmación hipotetizando -desde este modelo- que todo estado de bienestar facilita la salud humana, y de aquí que todo apoyo que facilite el bienestar humano, también influirá positivamente sobre la salud.

Aunque compartimos el hecho de que el apoyo social puede influir en el bienestar y la salud, aún en la ausencia de estrés, no coincidimos en que un aumento del apoyo social sea definitivamente beneficioso para el individuo en todos los momentos.

La hipótesis amortiguadora ("buffer"), por el contrario, sustenta, que el apoyo sólo ejerce sus efectos beneficiosos en la presencia del estrés, protegiendo a las personas de los efectos patógenos de tal estrés: de acuerdo a lo planteado hasta aquí, si la hipótesis de efectos principales enfatiza el componente promotor de la salud humana, la hipótesis de

amortiguación enfatiza el componente restaurador de la salud amenzada.

Esta hipótesis plantea que el apoyo puede ejercer su influencia en dos momentos diferentes de la relación estrés-patología (Cohen y Mckay, 1984; House, 1981; Cohen y Syme, 1985), aunque sus vías de acción pueden ser esencialmente similares.

En un primer momento, el apoyo puede intervenir entre el evento estresor

o las expectativas de ese evento y la expectativa de la experiencia

estresante como tal, mediante la atenuación o la prevención de una respuesta de estrés. En este sentido, los recursos proporcionados por otros pueden redefinir y reducir el potencial de daño planteado por una situación y/o reforzar la habilidad de hacer frente a demandas impuestas; por lo tanto, pueden tanto preveer la evaluación de una situación como estresante, como facilitar los recursos de afrontamiento para dar respuesta eficaz a la amenza.

En un segundo momento, el apoyo puede intervenir entre la inminencia de

la experiencia de estrés y la ocurrencia de los resultados patológicos,

mediante acciones contribuyentes a la reducción de la experiencia de estrés o acciones que influencien directamente sobre los

comportamientos responsables de la enfermedad y/o procesos fisiológicos. Los mecanismos son similares, los momentos distintos.

Los mecanismos, mediante los cuales operan estos modelos se explican en el epigrafe IV. 2 de este mismo trabajo.

Es a partir de estos modelos que empiezan a surgir explicaciones alternativas que se proponen la búsqueda de una solución más convincente al cómo opera el apoyo social. Entre ellos podemos señalar el modelo atenuante llamado "supresor" que planteaba que el apoyo puede atenuar el estrés mediando o impidiendo estresores o moderando sus efectos. (García y Cunill, 1995).

Se modifica el modelo amortiguador, planteando esta vez que el apoyo

social reduce el estrés cuando la conducta de apoyo coincide ("match" es

la expresión utilizada para referirse a ésto, es decir la adecuación del tipo

de apoyo ofrecido con los requerimientos concretos de la situación) con la

estrategia de enfrentamiento requerida por el estresor (Hobfoll y Vaux,

1993).

Dentro de los modelos más "específicos" se encuentran aquellos que tratan de responder preguntas de cuándo, por qué y cómo el apoyo social influye en el proceso de estrés: entre éstos encontramos el propuesto por Cohen y Mckay, 1984, donde se plantea la búsqueda de qué estresores particulares suscitan diferentes demandas de enfrentamiento. Estos modelos intentan ajustar el apoyo a las necesidades que elicita el estresor, se cuestionan las diferentes vías a través de las que el apoyo puede afectar el proceso de estrés, y pretenden identificar las características del contexto en que esto ocurre (Cutrona, C. E., y Russell, citados por Hobfoll y Vaux, 1993).

En 1986, Thoits reconceptualiza el apoyo social como una ayuda o recurso para el enfrentamiento. En su conceptualización el enfrentamiento es visto como las acciones individuales realizadas ante las demandas del medioambiente, mientras el apoyo es visto como lo que otros hacen para ayudar al individuo a enfrentar. Considera esta autora que a través del enfrentamiento es como único el apoyo social influye en la salud.

Heller, Swindle y Dusenbury (1986) plantean en su modelo que el apoyo social sólo influye en la salud a través de los procesos evaluativos. Explican que esta actividad social, en sí misma, no es protectora de la salud, sino que lo significativo resulta de cómo esta actividad es percibida e interpretada por el individuo que recibe el apoyo de los demás, lo que apoya la perspectiva funcional en el estudio del apoyo social y que describimos en este propio trabajo. Estos autores consideran que las evaluaciones acerca del apoyo recibido que realzan la autoestima, son el medio más eficaz y a través del cual se obtiene un mayor beneficio.

En 1993, Gonzalo Musitu desarrolla una nueva posición considerando al apoyo social un acto comunicativo donde los individuos reciben los mensajes a través de dos canales, el verbal y el no verbal y dichos mensajes pueden analizarse en dos niveles, el de contenido y el de relación. Describe la conducta de ayuda como una interacción dinámica que tiene lugar entre personas que se influyen mutuamente en sus comportamientos, creencias y emociones.

Diferentes conceptualizaciones de apoyo social.

Hasta aquí hemos abordado diversos momentos en el estudio del apoyo social, pasemos a continuación a referir algunas de las más frecuentes definiciones de apoyo social encontradas en la literatura especializada, en

algunas de ellas se reiteran elementos, en tanto en otras aparecen componentes más originales y específicos. Así el apoyo social ha sido catalogado como:

El "

necesitado tanto por uno mismo como por lo que uno puede hacer " Moos, citado por Musitu (1993)

sentimiento subjetivo de pertenencia o de ser aceptado, querido o

Agregados "

oportunidades de retroalimentación sobre sí mismo y sobre la validación de sus expectativas respecto de los otros, lo que podría compensar las deficiencias en estas comunicaciones en su contexto comunitario más

amplio" (Caplan, 1976)

de relaciones sociales que aportan al individuo

Información "

apreciado y querido, estimado y valorado, y que le supone la pertenencia

a una red social de comunicación y de obligación mutua

transmitida a partir de la cual el sujeto cree que es

" (Coob, 1976)

El "

individuo a partir de otras personas, grupos y sociedades " (Meichembaun, 1977 Citado por Bages, Nuri, 1990)

apoyo social son los contactos personales disponibles para un

Cualquier "

en el logro de sus objetivos personales o afrontar las demandas de "

situaciones particulares

acción o conducta que sirve para ayudar a la persona (focal)

(Tolsdorf, 1976, citado por Musitu, 1993)

El "

individuo a través de sus ataduras sociales a otros individuos, grupos y a "

(Lin, Simone, Ensel y Kuo, 1979 citados por Musitu,

la gran comunidad

1993)

apoyo social puede ser definido como el apoyo accesible a un

"

El

apoyo social se define a través de tres elementos: afecto, afirmación

y

ayuda

El apoyo puede comprometer la expresión de cariño e intimidad

emocional (afecto); la provisión de información sobre lo correcto o incorrecto de las acciones del sujeto o pensamientos (afirmación), y la

disponibilidad y el uso de ayuda directa a través de dinero, tiempo, "

(Kahn y Antonucci, 1980 citados por Musitu,

esfuerzo, y la atracción

1993)

Lazos "

uno mismo y los sentimientos de solidaridad grupal".(Bharadwaj y

expresivos y afectivos esenciales para mantener la integridad de

Wilkening, citados por Musitu)

Cualquier "

factor existente en el medio ambiente que fomente un curso "

(Beels, citado por Leavy, 1983)

favorable de la enfermedad

Una "

esquema de interacciones o relaciones, sirve o no de apoyo citado por Musitu, 1993)

estimación o evaluación de cómo y en qué grado una interacción, "

(Schaefer

Recursos "

potencialmente útil o cosas) que puede tener efectos tanto negativos "

como positivos en la salud y el bienestar

proporcionados por otras personas (información

(Cohen y Syme, 1985)

Información "

percepción de amenaza, maximizan la percepción actual de dominio y facilitan la acción directa y anticipatoria de los modos de afrontamiento " (Eyres, citado por Musitu 1993)

y recursos de otras personas del entorno que minimizan la

Se "

otras personas importantes para él, tales como: un miembro de la familia, compañero de trabajo, pariente o vecino. (Thoits, 1986)

refiere a las funciones ejecutadas, para un individuo distresado, por

Se "

lidiar con las viscisitudes de la vida

refiere al acceso y uso de individuos, grupos y organizaciones al "

(Lourdes García, 1988)

El "

brindados por ellos ante, durante o después de un evento estresante " (Ganster y Victor, 1988 citados por Bages, N.,1990)

apoyo social consiste en la presencia de otros o los recursos

Las "

material o ambos en su interacción con el medio, sus funciones incluyen el mantener una identidad social positiva, proveer apoyo emocional,

ayuda material y servicios concretos así como el acceso a nuevos "

contactos y funciones sociales

relaciones que proveen a las personas de un apoyo emocional,

(Alvarez, Miguel Angel, 1989)

Proceso "

individuos que alteran, consecuentemente, los estados afectivos, cognitivos y comportamentales de éstos. Esta interacción se produce en una red de relaciones que condiciona el tipo específico de ayuda, los estilos de interacción y el grado en que los seres humanos tienen acceso "

transaccional y simbólico de influencia mutua entre dos o más

a vías de ayuda, a través de otros contactos

(Musitu, 1993)

Como puede apreciarse las definiciones anteriormente referidas, abordan distintas aristas, de la multiplicidad de ellas, a las que puede hacerse referencia en el constructo apoyo social: La connotación percibida del apoyo social aparece reflejada en las conceptualizaciones de Moos y Schaefer quienes destacan la significación del componente evaluativo, es decir, como el sujeto percibe el apoyo social que le está siendo tributado. La dimensión positiva del apoyo social también se constituye en un elemento clave de algunas de las conceptualizaciones, entre estas las referidas por Beels, y por Bharadwaj y Wilkening se destacan. Gran parte de estas conceptualizaciones están enmarcadas dentro de la hipótesis amortiguadora. Investigadores como Thoits, Eyres y Lourdes García, definen parcialmente el constructo, ofreciéndole al término apoyo social la posibilidad única de ayudar a enfrentar los problemas de individuos estresados.

Lo anterior nos demuestra que a pesar de existir toda una serie de ideas comunes, respecto al concepto, subsisten contradicciones y el poco acuerdo al definir el apoyo social.

I. 2: Conceptualización del apoyo social

Para emitir una conceptualización sobre el apoyo social resulta necesario detenerse, primeramente, en los aspectos esenciales que forman parte e

identifican a este concepto.

El apoyo social está formado por dos componentes interrelacionados (estructura y contenido) los cuales interactúan con un tercero: el proceso (Leavy, 1983).

1.-En primer lugar, el apoyo social posee una estructura. En lo fundamental, el apoyo parece estar constituido por recursos que están "fuera" del individuo: los vínculos disponibles con otros, las características y la naturaleza de estos vínculos. La estructura del apoyo incluye el tamaño, contexto, reciprocidad, accesibilidad, y la estructura de las relaciones interpersonales (Leavy, 1983).

La red social se refiere a las "lazos o ataduras" que tiene un individuo con un determinado grupo de personas y el tipo de vínculos que desarrolla dentro de este grupo (Leavy, 1983). La existencia de la red permite "medir" objetivamente la estructura de los recursos sociales de una persona y examinar como varían éstos a través de diferentes etapas y situaciones de la vida.

Seeman y Berkman (1988) observan que muchas veces las medidas de red se han confundido con las de apoyo social y han sido usadas indistin- tamente, debido a que las "ataduras sociales" han sido generalemente vistas como vínculos interpersonales caracterizados por intercambio de recursos materiales y no materiales.

Sugieren, que una red social está compuesta de relaciones voluntarias y no voluntarias (por ejemplo, existen compromisos que limitan el campo de la elección e imponen ciertas relaciones no voluntarias tales como aquellas que se establecen con los miembros de la familia), lo cual indica que no necesariamente algunos miembros de la red pueden ser funcionales en su rol de apoyador.

Estos autores, afirman además que los riesgos de mortalidad y morbilidad aumentan entre aquellos individuos que no tienen o prácticamente no tienen contactos interpersonales, cuando se les compara con individuos socializados. En un estudio realizado por Kaplan y cols (1994) se reporta que en los hombres el riesgo de morir aumenta coincidentemente en aquellos que reportan tener pocas personas a quién dar y de quién recibir apoyo, poca participación en organizaciones, un pequeño número de amigos, no estar casado y mantener relaciones sociales de poca calidad.

Tolsdorf (1976 cit. por Musitu, 1993) ofrece una interesante aproximación al acercamiento estructural o de red. Este autor comparó las redes sociales de diez esquizofrénicos con la de diez enfermos físicos, e identificó las siguientes variables:

El tamaño o estructura de la red, que se refiere exclusivamente a un componente cuantitativo, al número de individuos listados por la persona y a los que considera parte de su red social de acuerdo a algún criterio previo, como por ejemplo, que se conocieran por su nombre, que tuvieran una relación personal previa o que tuvieran contactos al menos una vez al mes.

El contenido de las relaciones entre la persona y los miembros de su red, utilizado para especificar los aspectos esenciales que constituyen la relación. En ese sentido se señalan doce áreas de contenido que incluyen: pariente primario, pariente secundario, amigo primario, amigo secundario, economía, recreación, política, religión, sexualidad, fraternidad, ayuda mutua y servicio. Como puede apreciarse, se trata de contenidos no excluyentes y que complejizan su comprensión al enriquecerse los tipos de contenido. De esta manera: las relaciones múltiples son aquellas que contienen más de un área de contenido, asumiendo que tales relaciones son más significativas para el individuo.

Funciones de la red: considera que la red cumple tres funciones específicas: apoyo, consejo y retroalimentación.

Tolsdorf, citado por Musitu (1993), ofrece una tabla donde agrupa los componentes medibles en cada una de estas variables:

ESTRUCTURA

CONTENIDO

FUNCIóN

Densidad adya- cente

Densidad de la relación Relaciones múltiples Parientes Vínculos con parientes

Recepción de apoyo Provisión de apoyo Relaciones asímetricas Personas funcionales Densidad adyacente de personas funcionales Densidad de las relacio- nes de las personas fun- cionales

2.-En segundo lugar, Leavy se refiere al contenido de las relaciones de apoyo, en tanto no sólo es necesario conocer quién es capaz de proporcionar ayuda, sino que forma o tipo de ayuda ofrece. En este sentido, númerosos autores han postulado la existencia de tipos diferentes de apoyo social. No insistiremos más en este aspecto pues el mismo es abordado con mayor detenimiento en epígrafes posteriores.

Se ha demostrado que en dependencia de otros factores (contextuales, temporales, personales, demográficos, etc), estos tipos de apoyo tienen efectos diferentes sobre la salud y bienestar del individuo.

3.-El tercer elemento al que se refiere Leavy y que afecta a los otros dos, se refiere a su connotación de proceso: el proceso de connotación dinámica mediante el cúal un individuo desarrolla, modifica, y utiliza las relaciones de apoyo. Aquí se incluyen los numerosos factores condicio- nantes que influyen en la movilización y la efectividad del apoyo social, y que pueden sesgar su comprensión, como es el tipo de problemas que se enfrenta, el contexto concreto en que está inmerso el individuo y el momento del ciclo vital en que se encuentra; etc.

En síntesis, el apoyo social incluye tanto la estructura como el contenido de las relaciones de ayuda disponibles en el medioambiente, y el proceso mediante el cual los individuos hacen uso de estas uniones.

A continuación, sin pretender establecer definiciones lapidarias, y en el ánimo de tener un concepto operativo que resulte hilo conductor de nuestra exposición a lo largo del presente trabajo, consideraremos el apoyo social tal y como aparece definido en la tabla que aparece a continuación:

Apoyo social: Recursos sociales accesibles y/o disponibles a una persona, encontrados en el contexto de las relaciones interpersona- les y sociales y que pueden influir tanto de forma positiva como negativa en la salud y bienestar de los individuos implicados en el proceso. Su característica distintiva radica en su carácter interactivo, dinámico y extensible a lo largo de la dimensión temporal.

Como puede apreciarse, esta definición aborda toda una serie de aspectos que de una u otra forma hemos abordado en lo referido hasta aquí. No obstante, consideramos pertinente precisar en qué consisten dichos componentes:

Recursos sociales disponibles: Son los medios externos al individuo proporcionados por otros y que él puede o no reconocer y/o utilizar, incluye, además, las funciones realizadas por las personas en aras del bienestar "de un individuo distresado".

Concebidos en el contexto de las relaciones interpersonales y sociales: El apoyo social por sí mismo, no es intrínsecamente social e interaccional, él toma lugar y adquiere significación sólo dentro de la estructura social y el contexto cultural. Estos contextos ayudan a formar el carácter y resultado del apoyo. Entenderlo así, implica conocer la organización social, las relaciones interpersonales, las normas, la cultura, los valores que regulan el comportamiento de una sociedad y de individuos específicos y los cambios que se produzcan en estas dimensiones. A nuestro juicio, resulta imposible hablar de apoyo social sin un "otro". En tanto proceso que presupone al menos dos personas que interactúan, de una u otra manera, no está aparte de la vida social.

Carácter dinámico: El apoyo social no constituye una respuesta fija: puede considerarse como una variable que puede ocurrir, pero no como algo prestablecido. No todos los individuos encuentran apoyo social, ni todos los problemas son susceptibles de resolverse en alguna medida a través de la influencia del apoyo social. Tampoco el apoyo social aparece siempre, ni igual: es cambiante, no estático, no fijo.

Carácter interactivo: El apoyo social puede ser visto como un proceso

interaccional entre proveedores y receptores. Verlo como la acción de individuos separados y no relacionados es ignorar la complejidad del problema. Pensar en él como respuestas fijas a las necesidades de los receptores o como un reflejo de la habilidad de estos para formar y usar sistemas de apoyo sería algo muy ingenuo y que dificultaría enormemente

la comprensión de la disponibilidad, duración y eficacia del apoyo social.

Estos aspectos no son sólo determinados por las acciones de los receptores, ni por el estatus del proveedor, sino por la naturaleza de sus relaciones y de sus interacciones.

Extensible a lo largo de la dimensión temporal: El apoyo social no permanece invariable durante todo el tiempo de la vida de un individuo.

Como resultado de las interacciones sociales, de su carácter interaccional

y de su dinamismo, él puede actuar con eficacia en determinados

momentos y períodos, en tanto en otros momentos puede no ocurrir así. De igual forma, en función de su duración, puede clasificarse en apoyo a largo plazo y apoyo a corto plazo. El apoyo a largo plazo es de naturaleza continua, extendido en el tiempo, mediado por relaciones permanentes que ayudan al individuo a enfrentarse a situaciones problemáticas a largo plazo o a problemas generales de la vida. El apoyo a corto plazo es intermitente, utilizado por el individuo en casos necesarios o momentos de crisis.

Consecuencias negativas o positivas: Tal vez por la propia connotación semántica del concepto ("apoyo") existe un fuerte preconcepto acerca de

los efectos positivos del apoyo social que lejos de ofrecer objetividad y cientificidad, contribuyen al poco esclarecimiento de los mecanismos y los efectos reales del apoyo social, de hecho los efectos del mismo pueden

ser negativos para la salud y el bienestar,

consecuentes con el carácter dinámico referido con anterioridad.

sobre todo si somos

Salud: Dado que a lo largo del presente trabajo nos hemos estado refiriendo constantemente a la relación del apoyo social con la salud y el bienestar, consideramos pertinente precisar que en el contexto del presente trabajo -y en relación con el término de apoyo social- concebiremos a la salud como un complejo proceso cualitativo que define

el funcionamiento integral del organismo y que se expresa en el completo

bienestar físico, mental y social del individuo (O.M.S.). Aunque este concepto ha sido sumamente polemizado, nos referimos al mismo, en

tanto sus componentes (biológico, psicológico y social) pueden verse influidos, tanto positiva como negativamente por el proceso de apoyo

social.

Como puede apreciarse, cada uno de estos componentes contribuye en algún sentido a una mejor comprensión del proceso de apoyo social.

I.3 Diferentes sistemas de apoyo social.

La definición de sistema de apoyo que ofrece Gerald Caplan (1974), y que resulta de sumo interés, considera que un sistema de apoyo puede ser concebido como "un patrón duradero de lazos continuos o intermitentes que desempeñan una función notable en el mantenimiento de la integridad psicológica y física del individuo en el transcurso del tiempo. Los diferentes elementos del sistema de apoyo pueden ser espontáneos, es decir, no organizados en forma planificada por alguien interesado en estimular la salud del individuo y de las respuestas biosociales naturales de los individuos, de su comunidad, o a partir de los valores, las tradiciones de su cultura y sociedad".

Caplan señala que los grupos sociales que constituyen sistemas de apoyo frente al estrés y que tienen, por ende, la propiedad de amortiguar la enfermedad, mantienen un tipo de interacción particular y poseen características específicas que los hacen útiles para estos fines. Estos grupos se identifican por las cualidades particularmente protectoras sobre la salud, que caracterizan las relaciones que ellos establecen con cada individuo en concreto. En sus relaciones, las personas son consideradas únicas, de importancia para el grupo; donde los demás miembros se interesan por él, por sus problemas, hablan su lenguaje, le manifiestan lo que se espera de él y lo guían en su labor, vigilan lo que hace y juzgan su conducta, le dejan saber su opinión acerca de como actúa, le estimulan espíritualmente por sus éxitos, lo apoyan si fracasa.

Pero resulta mucha más importante, en mi opinión, la marcada sensibilidad que muestra el grupo ante las necesidades personales del individuo, las cuales son consideradas dignas de respeto y satisfacción. Se trata, en este caso, de sistemas que resultan eficaces y eficientes para hacer frente a las necesidades presentes del individuo.

Los sistemas de apoyo modulan las respuestas que emiten las personas ante eventos de la vida. Ellos están constituidos por aquellas relaciones sociales que le ofrecen al individuo ayuda material y/o espiritual. Estas

interacciones posibilitan la reafirmación personal y el incremento de la creencia de dominio y control sobre el medioambiente. Son relaciones con las que el individuo se identifica de manera positiva. Visto desde este ángulo, el sistema de apoyo social debe ser comprendido desde su

connotación positiva sobre el bienestar y la salud,

mismo trabajo, nos referiremos a los posibles efectos negativos del apoyo

social sobre el bienestar y la salud.

no obstante, en este

El sistema de apoyo constituye un espacio de relaciones interpersonales donde el individuo puede identificar recursos personales y sociales y donde encuentra retroalimentación de sus actos y pensamientos.

Pealin (1985) considera que la clasificación más común de los sistemas de apoyo social es la que distingue (de manera implícita o explícita) entre redes, grupos afiliativos e interacciones interpersonales.

La perspectiva de la red es la más amplia. Esta perspectiva presta atención al conjunto total de relaciones de las cuales los individuos forman parte directa o indirecta. La sociología moderna ha dedicado un gran esfuerzo investigativo y de elaboración conceptual a los estudios de redes en que está inmerso un individuo, aunque menos al componente subjetivo, individual.

Pearlin, 1985 define la red como los límites exteriores de la estructura en la que un individuo puede aspirar al apoyo. Considera que las personas no alcanzan al mismo tiempo la totalidad de recursos ofrecidos por sus redes; y que además, no son capaces de utilizar muchos recursos que son proporcionados por su red.

Este autor considera que desde el punto de vista sociológico, el concepto de red es de gran importancia, ya que incluye, en su definición, los recursos institucionales y organizacionales que las sociedades ofrecen a sus miembros; demostrando de esta manera, que de la misma forma en que la distribución de riquezas, poder y estatus ocurre desigualmente en las sociedades, la extensividad y recursos de las redes son desigualmente distribuidos también. Esto es, la extensión de las redes y lo que ellas pueden ofrecer a sus participantes varía de un estrato de la sociedad a otro.

Verdaderamente, variaciones en la extensión y riqueza de las redes puede ser tan importante en el estudio de la estratificación social como en

el estudio del apoyo social. Los cambios significativos en la estructura y funcionamiento de las redes pueden tener -y de hecho tienen- un impacto significativo sobre las vidas individuales a pesar de su carácter "macro" en cuanto a sus efectos.

Perspectiva centrada en las afiliaciones activas. Esta perspectiva de estudio se ubica dentro de las redes sociales aunque está mas cercana a la dimensión del individuo, en tanto se centra en la investigación de los grupos a los cuales pertenece el individuo y donde éste exhibe un nivel activo de integración y membresía (centrada en los grupos con los que el individuo tiene un enlace activo). Esta es, posiblemente, la perspectiva más adoptada en investigaciones (Pearlin en Cohen & Syme, 1985).

El estudio de las relaciones sociales activas de los individuos ofrece una visión mas cercana a la perspectiva individual, acerca de la representación que se hacen las personas de aquellos que tiene a su alrededor y de los cuales puede esperar apoyo, Es decir, el apoyo al cual ellos suponen que tienen la posibilidad de acceder cuando enfrenten dificultades, a diferencia de la perspectiva de la red, que solamente informa sobre la existencia de posibles apoyadores.

Pearlin explica que mientras mayor sea el nivel de ataduras e interacciones con grupos, mayor será la probabilidad de que ellos proporcionen la más fértil cosecha de apoyos de varios tipos. Por esta razón es que cuando se trata de identificar afiliaciones activas dentro de los límites de la red, no sólo se pregunta con quienes las personas interactúan (familiares, amigos, compañeros de escuela, y socios) sino también su proximidad residencial al sujeto, la frecuencia de visitas cara a cara con ellos, los patrones de comunicación, y otros índices que revelan el tipo de interacción establecida. Dentro de una red personal, el grupo de relaciones donde las interacciones son más directas, activas, y presumiblemente intensas representan la más viable fuente de apoyo.

Así, por ejemplo, en la familia -posiblemente la más importante afiliación activa en que se inserta un individuo en todo su ciclo vital- , las interacciones devienen sumamente dinámicas y cambiantes asumiendo los más diversos contenidos y funciones que le ofrecen una riqueza excepcional: afiliación, información, apoyo material, etc.

A pesar de ello, estar insertado en una red social, no garantiza que el

apoyo sea recibido cuando se necesite. Leonard I. Pearlin (1985) explica que si el apoyo es recibido o no, depende en última instancia de la valora- ción que realice el proveedor de la situación de necesidad y de la persona

que pide ayuda. Propone que receptores efectivos de apoyo son aquellas personas quienes tienen la habilidad para formar y sostener relaciones marcadas por intercambios íntimos y por establecer una comunicación capaz de penetrar niveles superficiales de interacción. En este tipo de relaciones las personas, a menudo, se convierten en receptores de apoyo sin tener necesidad de salir a buscarlo, ni ser necesariamente conscientes de que reciben ayuda.

La tercera perspectiva se ubica dentro de las afiliaciones activas, e intenta distinguir entre las propiedades cualitativas y cuantitativas de las relaciones establecidas por determinados miembros del grupo. Se centra en el estudio de las propiedades cualitativas de determinadas relaciones que se desarrollan dentro de grupos de afiliaciones activas.

Esta perspectiva centrada fundamentalmente en la búsqueda de las cualidades que están asociadas a relaciones de ayuda, presta una atención más directa a individuos en específico, a aquello que estos demandan de sus afiliaciones activas o redes, que a las características de los grupos. Por ejemplo, hay algunos indicadores de que el apoyo de carácter emocional, es más encontrado en relaciones interpersonales marcadas por la confianza y los cambios íntimos que en cualquier otro tipo de relación (Pearlin, 1985).

Estos tipos de cualidades son usualmente encontradas en lo que Cooley (1915 citado por Pearlin, 1985) denominó como relaciones primarias:

aquellas que resultan de importancia para las personas por razones no instrumentales, que no son especializadas, ni continuas, y que abarcan

amplias áreas de interés y concernimiento. Tales cualidades, por supuesto, son a menudo, encontradas en las relaciones esposo-esposa, o en amigos de cercanía especial. En estas relaciones distinguidas por la intimidad y la confianza, los receptores de apoyo pueden ser completamente inconcientes de lo que ellos son en realidad, tanto de cuánto reciben como de cuanto brindan. Así Brown (1978 cit. por Pearlin, 1985) expresa que las personas integradas a relaciones primarias a menudo piensan que ellos son completamente confiables, sugiriendo que

el apoyo emocional es una cosa construida dentro de tales relaciones más

que algo que necesite ser concientemente ofrecido y/o buscado por ellos.

Existen otros acercamientos a este mismo aspecto, por ejemplo, Henderson (citado por Jung) habló sobre la existencia de vías informales de ayuda, denominando "fuentes difusas" a los contactos interpersonales establecidos por la persona fuera de su red de apoyo social y a lazos del individuo con organizaciones comunitarias.

A nuestro juicio, resulta válido afirmar que en fuente o sistema de apoyo social puede convertirse cualquier entidad que ofrezca ayuda. Los sistemas de apoyo pueden clasificarse en formales e informales. Entre los sistemas formales, se encuentran los servicios institucionales y la labor de profesionales y especialistas. Dentro de los sistemas informales se agrupan todas aquellas relaciones espóntaneas y no institucionalizadas que mantiene el individuo y con las cuales se identifica positivamente. Dentro de esta clasificación se encuentran: grupos de ayuda mutua, asociaciones voluntarias (ambas sin dirección profesional), relaciones de amistad, familiares, pareja, figuras prestigiosas de las comunidad, compañeros de trabajo, de estudio, etc. Las asociaciones religiosas también constituyen un importante sistema de apoyo. Un ejemplo de ello, lo constituye el estudio realizado por Leyser (1994) donde numerosas familias de niños discapacitados nombran la religión como una de las más importantes fuentes de apoyo.

No sería absurdo incluir dentro de los sistemas de apoyo social al uso de las figuras de referencia, aún cuando no medie la presencia física de dichas figuras. Una figura de referencia podría ofrecer un modelo de actuación, de base para que las personas construyan sus posteriores esquemas conductuales y formas de enfrentar situaciones vitales. Podrían ser fuente donde las personas evaluarían el significado de sus problemas.

Cuando una persona modela su comportamiento, su actuación en la vida cotidiana, a partir de lo que esperaba de ella una figura ausente o idealizada, dicha figura constituye para este individuo una poderosa fuente de apoyo social, aún y cuando no le brinde el apoyo de una manera tangible, en tanto refuerza conductas

siempre quiso que yo luchara por lograr lo que y sirve de valioso recurso amortiguador en

siempre me dijo que tenía que ser

fuerte ante las adversidades

momentos de estrés ("

deseadas (" me proponga

mamá

")

ella

Coincidimos con Pearlin (1985) en que muchas formas de apoyo social, a

menudo, se confunden con procesos sociales normales: Resultados naturales de la actividad social, como la integración a un grupo, la solidaridad y las normas grupales son elementos constitutivos del apoyo social, a pesar de que en uno u otro momento el individuo devalúe sus efectos benéficos. Se encuentran inmersos en la cotidianidad y su presencia sobrepasa los niveles de conciencia, a diferencia del apoyo que es buscado, reconocido y contraído en respuesta a problemas concretos.

La simple existencia de relaciones donde las personas sienten que son una parte importante de ellas y con las cuales se identifica positivamente, son por sí mismas, facilitadoras de la salud y del bienestar con independencia relativa de los problemas concretos que puedan estar afrontando las personas.

Por otra parte, la literatura más reciente encontrada sobre el tema habla de nuevas modalidades de sistemas de apoyo social. La creación y práctica de programas que educan y guían a las personas con problemas fue utilizada por Ray N., Rubenstein H., Russo N. (1994) para proporcionar asistencia y entrenamiento directo a padres de niños retrasados mentales. La utilización de la computación fue utilizado por Bricker y cols.(1994) en personas con SIDA.

La familia ha sido considerada como uno de los sistemas de apoyo más importantes y efectivos en el mantenimiento del bienestar y la salud. De igual manera que esta afirmación resulta incuestionable en tanto la presencia de una familia sólidamente conformada potencia el bienestar y la salud, resultados de númerosas investigaciones aportan que la ausencia de apoyo familiar es causante de diversa sintomatología.

Leavy (1983) refiere diversos estudios realizados por diferentes autores en el campo de la salud mental que así lo demuestran: Garrison encontró que los cuadros más floridos de esquizofrenia los exhibían enfermos que dependían absolutamente de personas que no eran miembros de su familia, mientras que los sujetos más adaptados poseían un importante número de recursos familiares. Froland et al. reportan que los individuos que expresaban que su sistema de apoyo estaba compuesto en mayor medida por miembros de la familia (esposo, parientes, etc.) y a los cuales les daban mayor importancia como apoyadores, reportaban menos síntomas de distress psicológico; por el contrario, las personas que relativamente tenían mayor vinculación con amigos, conocidos o parientes que con sus familiares estaban asociados con un mayor distress. Cohen y

Sokolovsky (1979) reportaron que entre los ancianos residentes de hogares para ancianos (SRO hotels) aquellos con síntomas psiquíatricos tenían pocas ataduras con sus parientes.

Según Cowen (Cowen, 1982 citado por Jung) "La ayuda está allí donde tú la encuentres". resulta imposible clasificar por orden de importancia o efectividad las diversas fuentes de apoyo social. Su función sólo puede ser evaluada dentro de un contexto en específico. Mitchell, Billings, y Moos en sus investigaciones, (1982) citados por Jung, demostraron que diferentes fuentes de apoyo social pueden tener incomparable efectividad ante problemas distintos.

En el contexto de problemáticas específicas, grupos de ayuda mutua pueden fácilmente desplazar a los familiares como proveedores de apoyo social, especialmente cuando estos últimos son incapaces de descubrir las necesidades reales del individuo o han fracasado reiteradamente en su intencionalidad de satisfacerlas. Por el contrario cuando es necesitado el apoyo emocional, los familiares, generalmente, resultan apoyadores más efectivos que desconocidos o miembros de grupos de ayuda.

Problemas diferentes elicitan necesidades que no pueden ser resueltas igualmentes por diversas fuentes. En un estudio conducido por Bloom (1981) en pacientes con cáncer, se halló que el médico era valorado como un proveedor de apoyo más importante que los familiares y amigos. Investigaciones realizadas en Cuba, en poblaciones infantiles (Roca, 1994) han encontrado resultados similares: la significación del médico como la más importante fuente de apoyo social durante las fases críticas de la enfermedad.

Una misma conducta puede ser percibida como apoyadora o no, en dependencia de quién la proporcione. En trabajos de Dunkel-Shetter (1981 citado por Wortman y Conway, 1985) se señala que en personas enfermas, un consejo ofrecido por un médico puede ser percibido como útil, pero cuando es dado por parientes o amigos es valorado como insignificante. De forma semejante Wortman y cols. (cit. por Wortman y Conway, 1985) encontraron que un comentario como "yo sé como tú te sientes" ofrecido a una persona enferma puede resultar muy alentador cuando proviene de una persona con un problema similar, pero puede engendrar hostilidad y resentimientos cuando es expresada por una persona saludable. En este mismo trabajo nos referimos a la importancia de las vivencias de afinidad y puntos referenciales comunes que optimizan

la eficacia del apoyo social.

La efectividad de la fuente o sistema también se hace depender del contexto social en el cual está insertado el receptor del apoyo. Holahan y Moos (1982, citado por Jung), encontraron que ante situaciones conflictivas, el apoyo de la familia resultó extraordinariamente beneficioso para las mujeres amas de casa, y a su vez, las relaciones establecidas en el medio ambiente laboral resultaron una fuente importante de apoyo social para hombres empleados.

Las fuentes o sistemas de apoyo social no son intercambiables o equivalentes, no todas logran beneficiar al sujeto necesitado. La acción conjunta de varias de ellas ante la misma situación puede cumplir tres funciones diferentes:

- Función aditiva: ocurre cuando la ayuda proporcionada por diferentes fuentes no es contradictoria, sino que sus acciones se dirigen en una misma dirección.

- Función complementaria: Las acciones realizadas por algunas

fuentes complementan la realizada por otras. Una acción solo

resulta ser eficaz si ocurre en presencia de otra, cada una de ellas resulta poco eficaz.

por separado

- Función contradictoria: Cuando las diferentes fuentes evalúan y reaccionan de manera desigual ante una misma problemática. Esta situación puede acrecentar más que reducir los problemas de las personas. Un ejemplo pueden ser las contradicciones que encuentran los adolescentes entre el apoyo y las perspectivas de sus familiares y las de sus amigos.

Una persona puede estar inmersa en los más diversos sistemas de apoyo social, desde aquellos más generales e impersonales hasta aquellos más específicos y en los que el individuo está sumamente implicado o comprometido. Su contenido puede ser sumamente variado, pero mientras mayor sea su nivel de intimidad, su grado de significación personal, mayor será su efecto sobre el bienestar y la salud del individuo.

En sentido general, resulta posible afirmar que la fuente o sistema de apoyo social efectiva es aquella que reúne condiciones básicas como: ser accesible, aceptada y positivamente valorada por la persona necesitada,

competente en su función, conocedora de las reales necesidades del individuo y capacitada para ofrecer lo que realmente se espera de ella.

CAPITULO II: Problemas teórico-metodológicos en la investigación del apoyo social.

II.I Problemas conceptuales:

El apoyo social deviene un concepto de gran interés para un amplio número de disciplinas vinculadas al estudio del factor humano; una consecuencia de ello, es que su conceptualización y metodología se hallen enlazadas al objeto de estudio de cada una de estas disciplinas en particular, lo que da lugar a una gran amplitud de conceptualizaciones, medidas y procedimientos metodológicos. A ello se añade que ésta variedad de conceptos y medidas también se encuentra dentro de una misma ciencia, dando lugar a la heteregenoidad de significaciones y formas de operacionalizarlo existentes en la literatura.

La popularidad y consecuente difusión que ha ganado el término ha traído consigo numerosas discusiones teóricas y revisiones de la literatura -algunas de ellas esbozadas en el primer capítulo del presente trabajo- que tratan de esclarecer el concepto. Entre los investigadores que se han dedicado a ello y que más relevancia han alcanzado se encuentran Caplan (1974), Cassel (1976), Cobb (1976), House(1981), Thoits (1986).

Heller (1979) comenta sobre los problemas en la conceptualización del término al observar que en una de sus acepciones se considera a todas las formas de relaciones interpersonales cercanas como apoyo social, explicando que si esta estrategia es adoptada, el término se convertiría en sinónimo de relaciones interpersonales positivas, perdiendo probablemente la diversidad, especificidad y utilidad que tiene.

Según Manuel Barrera y Sheila L. Ainlay (1983) la categorización de conceptos aparecidos en la literatura ha utilizado guías generales, encontrándose cada una de ellas relacionada a un punto importante dentro de la literatura actual del apoyo social. Ellas son:

-La adopción de una amplia definición de apoyo social, que incluye diversidad de funciones que van desde la ayuda más tangible hasta la más intangible. -El diseño de categorías que reflejan más las acciones comprometidas en la provisión de recursos que las respuestas cognitvas o afectivas a los cambios sociales. -La inclusión de conceptos relacionados con ambas hipotesis del rol del apoyo social (rol amortiguador y de efectos directos).

La definición de apoyo social, es por tanto, la primera gran dificultad metodológica; en tanto el término ha sido usado por diferentes investigadores para referirse a procesos desiguales. Esta extensión y diversidad conceptual que posee el apoyo social reúne aspectos muy distantes que han permitido el surgimiento de variadas taxonomías que intentan reunir los componentes comprometidos en este proceso. Así,

por ejemplo, en una de las más divulgadas clasificaciones, House (1981), distinguió las siguientes categorías apoyo emocional, apoyo evaluativo, apoyo instrumental y apoyo informacional. Otros autores establecen clasificaciones similares donde utilizaron otros términos refiriéndose en esencia a las mismas dimensiones.

Los estudios realizados, no poseen homogeneidad en cuanto al criterio de apoyo social utilizado. Diversidad de procesos son vistos de forma separada o combinados en una sola definición, ofreciendo resultados no adecuados a fines investigativos.

De forma semejante ocurre cuando se trata de identificar y evaluar la efectividad de las fuentes de apoyo social. Este aspecto también constituye un gran problema conceptual, y por ende, con implicaciones en la metodología. Lo referente a él ha sido explicado en el capítulo anterior. Los tipos de apoyo social que resultan beneficiosos, constituyen otro aspecto de interés y polémica en el estudio e investigación del apoyo social.

La literatura actual se caracteriza por referirse a una gran variabilidad de tipos de apoyo social existentes, sin que necesariamente exista un total acuerdo entre sus diferentes exponentes. Así, númerosas clasificaciones han sido reportadas que reflejan distintos tipos de apoyo.

Weiss citado por Lazarus (1986) enumera seis funciones esenciales: vinculación, integración social, posibilidad de nutrición, reafirmación del valor de uno mismo, sensación de alianza segura y posibilidad de obtener consejo. Dean y Lin, (citados por Lazarus, 1986) identifican sólo dos tipos: el apoyo expresivo y el apoyo instrumental; considerando al primero como el tipo más importante y el que más beneficios reporta. Esta es posiblemente la característica más distintiva de autores que explícita o implícitamente adoptan una posición fenomenológica y resaltan aquel tipo de apoyo que, además de ser percibido, gratifica necesidades emocionales y/o espirituales.

Schaefer y sus colaboradores en 1982 (citado por Lazarus, 1986) distinguieron tres funciones o tipos diferentes: Apoyo emocional (donde incluyen la vinculación, la reafirmación, y la posibilidad de contar con y confiar en alguien) capaz de fortalecer la sensación de que uno es amado y cuidado. Apoyo tangible (donde incluye la ayuda directa material o de servicios) y el Apoyo informacional como el proporcionador de información, avisos, consejos, y retroalimentación del comportamiento.

Barrera y Ainlay, 1983 distinguieron seis categorías de apoyo social:

1.-ayuda material, como la provisión de materiales tangibles en forma de dinero u otros objetos físicos. 2.-asistencia conductual, el compartir tareas a través de la labor física. 3.-interacción íntima, comportamientos de ayuda tradicional no-directiva, tales como escuchar, expresar estima, cariño y comprensión. 4.-guía, ofrecer aviso, información o instrucciones. 5.-retroalimentación, proporcionar a los individuos retroalimentación sobre sus conductas, pensamientos o sentimientos.

6.-interacción social positiva, interacciones sociales que permitan divertirse y relajarse.

Por su parte, Pattison (1977 citado por Barrera y Ainlay, 1983) sólo distinguió entre el apoyo emocional y el instrumental.

Gonzalo Musitu (1993) resume de la siguiente manera las principales funciones del apoyo social:

Instrumental: Apoyo tangible, apoyo material. Emocional: Afectivo, expresivo, sustento emocional. De estima: Valoración, reconocimiento, afirmación. Informativo: Enseñar, guiar, orientar, aconsejar. De compañia: Proximidad, disposición, interacción social positiva. Motivacional: Animar, estimular, reafirmar.

Como puede apreciarse, la mayoría de las tipologías propuestas tienen diferentes aspectos en común, sin embargo muchos investigadores han propuesto variadas clasificaciones de los tipos de apoyo social, que a nuestro juicio lejos de clarificar las funciones propias del constructo, complejizan la literatura diversificando términos, que en última instancia -como puede apreciarse en la anterior revisión-, revelan las mismas dimensiones.

Al respecto, consideramos que la clasificación propuesta por Thoits (1986) abarca, de manera integradora, la diversidad de funciones descritas, y ayuda a evitar la proliferación de términos. Esta autora identifica tres funciones básicas:

Apoyo instrumental: Se refiere a las acciones o ayuda material proporcionada por otros que facilitan la realización de las responsabilidades de sus roles ordinarios. Desde el punto de vista de la vida cotidiana serían ejemplos de ello la ayuda financiera que ofrece la familia a un estudiante universitario para que culmine su formación, el cuidado de los hijos pequeños para que uno u otro -o ambos- de los padres puedan llevar a cabo determinada actividad o cualquier otro tipo de ayuda cuya característica esencial sea la concreción u objetividad.

Apoyo socioemocional: Se refiere a la aseveración o demostración de amor, cariño, estima, simpatía y pertenencia al grupo. En este caso se refiere a un componente donde lo primordial es el vivencial subjetivo: hacerle sentir al otro que es apoyado, querido o respetado, a pesar de no tener efectos objetivamente visibles, si contribuye a realzar la autoestima y los sentimientos de valía personal.

Apoyo informacional: Se refiere a la comunicación de opiniones o hechos relevantes a dificultades corrientes, tales como aviso, retroalimentación personal e información que puede mitigar circunstancias de la vida, ayudar a tomar decisiones u ofrecer vías acertadas para enfrentar uno u otro tipo de problemática.

Para resumir los tipos de apoyo social más frecuentemente descritos en la literatura,

ofrecemos una tabla (anexo # 2) 1 que resume como abordan los tipos de apoyo social los diferentes autores consultados y otros citados por éstos. Las categorías referidas por los diferentes autores son agrupadas en conceptos abarcadores más generales (como los referidos por Peggy Thoits); así por ejemplo, conceptos tales como ayuda tangible, servicios prácticos y ayuda material son susceptibles de resumirse en el concepto más general de apoyo instrumental, en tanto categorías tales como refuerzo social, sostén emocional y apoyo afectivo pueden resumirse en el concepto más general de apoyo socioemocional.

Resulta evidente que problemas particulares pueden necesitar tipos específicos de apoyo social; a la vez que la ausencia de estos y/o la provisión de otro tipo de ayuda, lejos de beneficiar al individuo pueden aumentar las vivencias displacenteras y el grado de estrés percibido. A este último aspecto nos referiremos en detalle al hablar de los potenciales efectos negativos del apoyo social.

El tipo de apoyo social productor de efectos positivos no es identificable por sí; él sólo puede ser explicable en determinada relación con un problema y con el estado de ese problema. Quiere esto decir, que la efectividad del tipo de apoyo social no depende de un tipo en particular; sino del tipo que, en particular, satisfaga las necesidades del individuo.

Incluso, durante el progreso de un problema, nuevos tipos de apoyo social pueden ser necesitados quedando inefectivos los actuales, o aún peor, generando consecuencias negativas. Dunkel y Schettert (1981 citado por Wortman y Conway, 1985) encontraron que el apoyo emocional, en el 90% de una muestra de población enferma, resultó ser el más útil para la salud posterior de las personas que cualquier otro tipo de apoyo.

Valdría la pena referirse al respecto, a lo que con frecuencia ocurre tanto en la práctica profesional psicoterapeútica, como en las relaciones interpersonales en la vida cotidiana, cuando alguien desea contar un importante problema -sobre todo aquellos que entrañan lo que se define como daño o pérdida- y su interlocutor ofrece respuestas de matiz marcadamente racional, con un predominio del componente cognitivo, el sujeto que demanda el apoyo no percibe la respuesta como "apoyativa", y posiblemente hasta se sienta defraudado, pues lo que el busca es solidaridad y resonancia emocional con su problema, y no una valoración fría y racional valoración con lo que le ocurre en el aquí ahora (comentario de los autores).

En cualquier caso, el apoyo social efectivo para un problema determinado puede resultar completamente inadecuado para otro y aún para ese mismo problema en otro contexto o momento determinados. Así, Schaefer, Coyne y Lazarus (1986) postularon que el apoyo instrumental es más importante que cualquier información o apoyo emocional en personas mayores con depresión. Un interesante estudio realizado por Friedman y King (1994) en mujeres mayores con enfermedades del

corazón demostró que diferentes tipos de apoyo (en este caso, emocional y tangible) pueden afectar aspectos diferentes del bienestar psicológico de estas mujeres.

Encontrar el tipo de apoyo social que resulte adecuado para una persona en específico, es una labor complicada, si conocemos además, que raras veces los problemas serios en la vida de las personas aparecen solos, separados de otros problemas 2 . Regularmente dificultades en un área aparecen asociadas o condicionan dificultades en otra(s), de aquí la importancia de comprender las diversas formas (aditiva, complementaria, contradictoria, etc. a las que nos referimos con anterioridad) en que el apoyo social puede actuar sobre la problemática general que presentan los individuos.

Otro aspecto polémico en el estudio e investigación del apoyo social es el referente a las cantidades de apoyo social que han sido igualadas por diversos autores al número de contactos sociales o al tamaño de la red social de una persona y al presupuesto de que a mayor cantidad de apoyo, mayor efecto sobre el bienestar y la salud. Esta concepción no brinda una idea real de las interacciones sociales de un individuo en tanto la mayor cantidad de interacciones sociales no asegura, por sí sola, efectos positivos del apoyo social e incluso, una red extensa y compleja puede tener exigencias mayores sobre un individuo y en consecuencia ser nocivas para su salud y bienestar. Al respecto, Leavy (1983) demostró que un sólo confidente íntimo puede resultar la cantidad adecuada en algunas circunstancias.

Varias fuentes brindando apoyo social a una persona en un mismo período de tiempo, pueden llegar a convertirse en un elemento generador de nuevas tensiones que se adicionan a las originadas por el problema inicial. La diferencia de criterios y la ayuda de origen diverso, a menudo, intensifica la problemática del individuo mas que ayudarlo a un enfrentamiento efectivo

Conductas sociales como tiempos pasados juntos o ayuda material proporcionada, pueden resultar de vital importancia para mantener el bienestar del individuo independientemente de el número actual de fuentes que proporcionen apoyo social.

La "cantidad" de apoyo social efectiva es aquella que coincide exactamente con la "cantidad" que necesite una persona; esta varía con la situación/problema particular, con las necesidades que elicitan estas situaciones, con las características propias de ese individuo, y con la o las fuentes capaces de detectar y satisfacer estas necesidades. Mayor cantidad de apoyo, por ende, no es sinónimo de mayores beneficios. Como puede apreciar el lector, aunque hablemos de cantidad no nos referimos a ningún problema cuantitativo ni de fácil fórmula; la respuesta depende, en este caso, de situaciones particulares y de individuos únicos.

Uno de los mayores obstáculos para el estudio e investigación de los efectos del apoyo social sobre la salud y el bienestar son los problemas y su naturaleza.

En la sabiduría popular hay un refrán que dice que "si los problemas vienen solos, bienvenidos sean!", siempre vienen acompañados y uno conduce al otro.

casi

Los problemas 3 han constituido, frecuentemente, el punto inicial de investigaciones que tratan de demostrar la influencia que puede tener el apoyo social, como mediador psicológico en la salud de las personas.

El apoyo social media la relación problemas-resultados, lo que ha permitido comparar el bienestar entre las personas con problemas equivalentes y diferente apoyo social. Los resultados de esta comparación, supuestamente, arrojarían diferencias en

el bienestar que se atribuirían al apoyo social que disfrutan las personas.

La gran dificultad estriba, sin embargo, en demostrar cuando en verdad los problemas de las personas son equivalentes. Los problemas engendran problemas, forman constelaciones de ellos, que se interrelacionan y que unidos a otros estresores inciden sobre el bienestar físico y/o psicológico de las personas. Por ejemplo, la pérdida del trabajo en dos empleados de un mismo centro laboral, que aparentemente es el mismo problema, se tornaría una situación completamente distinta para cada uno de ellos, si conocemos que, uno de los afectados es padre de familia, tiene hijos enfermos y mala situación económica; y el otro, es soltero, con posibilidades de obtener un nuevo empleo y con una situación económica cómoda. El tipo de apoyo social que en esta situación mediaría de forma exitosa entre el problema y sus resultados para uno, no necesariamente ofrecería el mismo efecto para el otro.

De esta manera, investigar el efecto del apoyo social para un problema en particular implica poseer un conocimiento general sobre las particularidades de la vida del individuo y de su problemática.

Problemas diferentes necesitan tipos y cantidades desiguales de apoyo social, de fuentes también distintas. Es lógico asumir que situaciones tan distantes como la de un adulto que se divorcia y la de una mujer que sufre una enfermedad crónica necesitarán formas y cantidades desiguales de apoyo social. Cada problema (esté solo

o formando parte de una constelación) puede movilizar fuentes distintas para obtener diferentes tipos de ayuda.

El apoyo social ofrecido para un problema en particular puede resultar inadecuado para otro; incluso, el mismo problema, observado longitudinalmente, puede evocar diferentes tipos y cantidades de apoyo social a través de las diferentes etapas. Por ejemplo: una persona con una enfermedad seria puede necesitar mucho apoyo emocional inicialmente. Si ocurren progresos la necesidad de apoyo informacional puede tomar preferencia. Con una recuperación rápida y completa, una reducción del apoyo puede ser deseable para evitar sobredependencia, la secuencia exacta puede variar con el tipo de aflicción y la personalidad del individuo (Jung).

La naturaleza y el carácter de los problemas también pueden cambiar en el tiempo, cambiando a la par, la naturaleza y carácter del apoyo necesitado.

3 Para los lectores conocedores de los modelos cognitivos en psicoterapia, resulta familiar el término "target" para referirse al problema identificado con el que se pretende trabajar.

Los problemas, su forma y contenido, así como sus vías de solución mantienen una relación interactiva con el apoyo social. Ellos establecen diferencias en el acercamiento y la efectividad de los posibles apoyadores. A nuestro juicio, el apoyo social necesitado y/o efectivo no será el mismo en:

-Problemas circunstanciales o de fácil solución vs problemas prolongados. -Enfermedades agudas vs enfermedades crónicas. -Problemas inducidos voluntariamente (abuso del alcohol, drogas) vs problemas impuestos desde el exterior. -Problemas que comprometen la autoestima del individuo (enfermedades venereas, etc) vs problemas que no comprometen la autoestima

Los problemas crónicos y que los se prolongan en el tiempo, atentan contra la disponibilidad del apoyo social. Los proveedores de apoyo pueden sentirse frustrados, con el decursar del tiempo, al comprobar que sus esfuerzos no ofrecen mejoría o resultados positivos y ya queda poco o nada por hacer, o cuando el sujeto se percibe como poco competente para brindar la ayuda necesaria y de esta manera el daño que recibe su autoestima contribuye a que se aleje del individuo al que "debería" apoyar. Por otra parte la creencia de que ningún intento de ayuda resolverá la situación (en el caso de enfermedades terminales) favorece el retiro del apoyo y la soledad del individuo.

Las enfermedades serias, sobre todo aquellas de larga duración temporal e impacto sobre la imagen corporal (deterioro, mutilaciones, presencia de "aparatos", etc.) pueden engendrar miedo y repulsión física en los apoyadores potenciales. O`Brien, (1980, citado por B. Wortman y Conway, 1985) estudió la calidad de las interacciones sociales en pacientes con enfermedades nefrológicas sometidos a hemodialisis, encontrando que la calidad de estas disminuía con el transcurso del tiempo, mientras que los sentimientos de alienación y estrañeza de los pacientes iban en aumento.

Los problemas que son inducidos por las propias personas y aquellos que comprometen la autoestima limitan las posibilidades del individuo de movilizar y obtener apoyo social, en tanto tienen una connotación paralizante de la iniciativa personal.

Los problemas de fácil solución, atraen mayor cantidad de apoyadores. La solución del mismo no sólo es gratificante para el que recibe el apoyo, sino también para el que lo proporciona: los proveedores elevan su autoestima; lo contrario ocurre cuando sus esfuerzos no acarrean resultados positivos o cuando se produce cansancio debido a la duración temporal del problema.

En sentido general, afecciones diferentes optan por tipos y cantidades desiguales de apoyo social en momentos diferentes en el progreso de un problema. La relación que se establece entre el problema y el apoyo es única para cada individuo en particular.

Si quisiéramos resumir las dificultades en el estudio del apoyo social, derivadas de los problemas de conceptualización valdría la pena sintetizar las interrogantes de Pearlin (Pearlin, en Cohen y Syme,1985) esquematizadas en la siguiente tabla, y plantearnos:

Quién ofrece el apoyo social, a quién se le ofrece, qué tipo de apoyo social se ofrece, para que tipo de problemas, cuándo y bajo qué circunstancias ?

que tipo de problemas, cuándo y bajo qué circunstancias ? II. 2 Perspectivas de acercamiento al

II. 2 Perspectivas de acercamiento al estudio del apoyo social.

Mas allá de los aspectos conceptuales, en el estudio del apoyo social existen dos perspectivas o acercamientos metodológicos que resultan significativos para su comprensión: La perspectiva estructural y la perspectiva funcional. La utilización de uno u otro acercamiento depende de en que términos haya sido conceptualizado el apoyo social; es decir, si este ha sido concebido en términos de la estructura de una relación interpersonal o red social o en términos de las funciones de una relación o los servicios de la red.

El acercamiento estructural se centra en los aspectos estructurales y formales de las redes de relaciones sociales en que se encuentra inmerso un individuo, en tanto el acercamiento funcional centra su atención en aspectos referentes a la calidad, que incluye la valoración subjetiva, de las relaciones de las personas su percepción y grado de satisfacción con el apoyo recibido. Resulta así evidente que cada perspectiva requiere de tipos diferentes de medidas para la investigación del apoyo social.

Las medidas estructurales se caracterizan por describir la existencia de relaciones sociales y las interconexiones entre ellas (ejemplo: estado matrimonial, número de relaciones, etc). Generalmente se centran en la apreciación de características objetivas de las redes sociales. Estas medidas proporcionan información sobre las propiedades objetivas de las redes en que está inmerso un individuo, independientemente de las características personales de éste (Hammer, 1983 citado por Cohen y Syme,1985).

Los índices estructurales de la integración social incluyen el número de contactos con

la familia, amigos y la comunidad, así como el número de (integración) membresía

activa en grupos formales e informales. Ofrecen de esta manera indicadores de pertenencia a un sistema o estructura social dada. Tras esta caracterización se encuentra el presupuesto de que pertenecer a un determinado sistema implica recibir retroalimentación de otros que ayudan a conformar su identidad, sentimientos de estabilidad, predictibilidad y control sobre su vida (Cohen y Syme, 1985).

Las características estructurales de la red social de un individuo (tamaño, densidad,etc.) pueden analizarse a un nivel tanto grupal como comunitario. El estudio del apoyo social desde una dimensión estructural valida su utilización en estudios epidemiológicos, que abarquen grandes grupos, y también pueden ser utilizadas para especificar las características sociales de un grupo con determinada enfermedad, o en riesgo de contraerla.

De esta manera, las medidas estructurales se caracterizan por hacer referencia a la composición y estructura de las redes sociales al tiempo que presuponen que tener una relación equivale a obtener apoyo de ella. Sin embargo, estas medidas de apoyo

social (utilizadas tanto en forma individual como grupal) no son eficaces para evaluar todos los recursos disponibles y en particular sus mecanismos internos. La existencia objetiva de contactos sociales, no constituye por sí mismo un recurso potencial de apoyo social con efectos beneficiosos sobre la salud y el bienestar; estas relaciones pueden inclusive crear demandas adicionales en el tiempo a un individuo e incrementar

la probabilidad de conflictos interpersonales.

A pesar de ser indiscutible el hecho de que la soledad constituye un factor de riesgo

para numerosos problemas físicos y psicológicos (Cassel, 1976), y que el hombre como ser social satisface sus necesidades básicas en la relación con el "otro", que le proporciona bienestar y del cual resulta sumamente difícil prescindir, resulta criticable en estas medidas el hecho de no valorar los aspectos estresantes de las relaciones sociales, las demandas que imponen estas interacciones y, tal vez uno de sus mas importantes componentes, la forma en que resultan evaluadas y consecuentemente afrontadas por los individuos concretos.

El pertenecer a una amplia red social, no asegura ni el funcionamiento óptimo de la misma, ni, -en consecuencia- el bienestar psicológico para sus miembros; es justo, no obstante, admitir que estar insertado en una estructura social amplia ofrece, numérica- mente, más posibilidades de encontrar fuentes de apoyo potenciales y beneficiosas para la salud y el bienestar que estar insertado en una red pequeña.

Tal vez lo más importante, al referirse al acceso de un individuo a estructuras sociales,

relaciones sociales crean problemas y

constituyen una parte importante, probablemente la mayor de las causas de estrés en la vida" (Lazarus, 1986) en la misma medida en que constituyen fuentes de recursos para su afrontamiento. El bienestar del individuo no es absolutamente dependiente de la cantidad y características de los miembros de su red, sino de la

radica en tener presente que

"

las

habilidad que éste posea para reconocer y manejar tanto las demandas medioambientales como los recursos sociales disponibles.

Otra de las limitantes de las medidas estructurales del apoyo social radica en que tampoco toman en cuenta la calidad del apoyo recibido por el individuo de los miembros de su red social. Es posible que un individuo tenga fácil acceso a su red de relaciones interpersonales y que incluso éste perciba a la misma como adecuada y gratificante, sin embargo los resultados adaptativos derivados pueden no ser los idóneos para los requerimientos de determinada transacción del individuo con su entorno e influir desfavorablemente sobre el bienestar y la salud del individuo ya sea de manera inminente o a largo plazo.

Es aceptado el elemento cuantitativo del apoyo social, pues la presencia o ausencia de amigos o familiares a los cuales acudir en casos necesarios, obviamente indica características objetivas y esenciales del apoyo social del que un determinado individuo dispone para hacer frente a las transacciones estresantes (hipótesis buffer ) de la vida cotidiana. Pero no sólo la densidad o el tamaño de una red resultan suficientes para dar una conclusión acabada sobre el apoyo social; una red como una familia extensa puede ser movilizada para el apoyo pero, también puede ocasionar daños y consecuencias negativas (Lazarus, 1986). Al respecto resulta sumamente interesante la afirmación de Richard L. Leavy (1983), acerca de que el "apoyo social puede ser visto como la disponibilidad de relaciones de ayuda y la calidad de esas relaciones". En esta afirmación puede apreciarse tanto la estructura como el contenido y la dinámica del proceso, y es entonces que adquieren significación las medidas de carácter funcional.

Hablar de seres humanos no sólo implica su existencia real objetiva, inmersa en un conjunto de relaciones interpersonales, implica también, y tal vez sobre todo, hablar de su subjetividad, de su mundo interno. Las medidas funcionales subjetivas aprecian el cómo es percibido el apoyo social, cómo las personas evalúan la naturaleza de las interacciones que tienen lugar en las relaciones sociales y presuponen que los mejores resultados adaptativos se obtendrán en las personas que reciban o crean recibir apoyo social cada vez que lo necesiten.

Muchos investigadores consideran que el verdadero apoyo social es el percibido, argumentando que si el sujeto no percibe la ayuda ofrecida o los recursos externos que están a su disposición, estos difícilmente influirán sobre su salud y bienestar.

Esta percepción no tiene que estar basada en una relación específica, ni tiene que referirse a la percepción de una ayuda efectiva en una situación particular de estrés. Un sentimiento de apoyo social puede desarrollarse del compañerismo y la socialización cotidiana más que de una historia de transacciones relacionadas al estrés (Heller, Swindle y Dusenbury, 1986). Es decir, puede tener una connotación de expectativa, de convicción anticipada de que tendrá accesible a su disposición, el apoyo requerido en caso de necesidad; como puede observarse, esto tiene un efecto sumamente favorable sobre el bienestar, la autoestima y la seguridad del individuo.

El apoyo social percibido está -evidentemente entonces- mediatizado por la subjetividad, y aunque su medición no refleja objetivamente la cantidad y calidad de las relaciones de ayuda con que cuentan las personas, si ofrece una medida del apoyo "que realmente existe" para ese sujeto, que aunque no tiene que ser necesariamente el

único que influye sobre su estado de salud, sí es el más efectivo,

al menos para él.

Las medidas funcionales nos permiten conocer si las relaciones interpersonales de que dispone un individuo son evaluadas por éste como aquellas que proporcionan funciones particulares, o satisfacción a determinadas necesidades (afecto, sentimientos de pertenencia o ayuda material, etc.). Son consideradas medidas subjetivas porque estas se basan en las respuestas que dan las personas sobre su percepción de la disponibilidad o adecuación de los recursos proporcionados

y no necesariamente de su efectividad real. Estas medidas nos informan

por otros,

de las representaciones psicológicas que tienen los individuos sobre sus sistemas de apoyo, más que de la existencia objetiva de los mismos. Estas percepciones están afectadas por las características personales y medioambientales, más que por la estructura objetiva de la red, y pueden o no correlacionar con las medidas objetivas.

Es decir, esta perspectiva considera que la relación entre apoyo y salud está mediada, en lo esencial, por las representaciones psicológicas del apoyo disponible y no por las relaciones objetivas de apoyo. Para muchos autores, las medidas funcionales son consideradas como mejores predictores de la salud y de comportamientos saludables (Cohen y Syme, 1985).

Las medidas funcionales independientes, de determinados tipos de apoyo (apoyo emocional, ayuda material, etc.) tal y cómo es percibido por el individuo, para hacer frente a determinada transacción entre el individuo y su ambiente, pueden ayudar a determinar los recursos particulares que afectan la salud y la conducta y vierten luz sobre los mecanismos que unen el apoyo social a la salud. Schaefer, Coyne y Lazarus (1981), encontraron que el apoyo instrumental fue más importante que el informativo o emocional en predecir la depresión en ancianos. Cohen, Mermelstein, Kamarck, y Hoberman, citados por Lazarus (1986), encontraron que el apoyo instrumental no fue un amortiguador efectivo para proteger a estudiantes de enseñanza media de los efectos potencialmente patógenos de los eventos estresantes, mientras que el apoyo emocional y el informacional si resultaron efectivos. Es decir que estas medidas de funciones independientes pueden ayudar a aislar los mecanismos potencialmente operativos del apoyo social y demostrar además que ellos pueden diferir dependiendo de las situaciones en particular y la población.

La perspectiva del desarrollo Además de las perspectivas estructurales y funcionales, la literatura sobre Apoyo

La perspectiva del desarrollo

Además de las perspectivas estructurales y funcionales, la literatura sobre Apoyo Social hace referencia a la llamada "perspectiva del desarrollo" (Musitu, 1993). Esta perspectiva de estudio se centra fundamentalmente en los cambios y variaciones que sufre el apoyo social a lo largo del desarrollo vital, en tanto no se trata de una categoría que pueda comprenderse estáticamente sino que es necesario concebirla desde una perspectiva evolutiva, dinámica y cambiante. Este acercamiento posibilita la vinculación con áreas tradicionales de la psicología.

El estudio de los roles y de la conducta del rol ha sido una de las áreas más estudiadas. Aquí se insertan varios trabajos realizados por Kahn y Antonucci; estos autores suponen que la variabilidad de la necesidad de apoyo está intimamente relacionada con los cambios de roles que se producen a lo largo del ciclo vital en las diferentes esferas de la vida: matrimonial, laboral, familiar, etc.; y que las relaciones interpersonales desarrolladas en cada uno de estos escenarios vitales le permiten desarrollar al individuo un sentido de pertenencia y de identidad propio para cada área.

La satisfacción del individuo con su desempeño en las diferentes relaciones sociales que establece, constituye un importante determinante para la salud, para el bienestar psicológico y, en particular, para lograr un sentimiento de satisfacción con la vida. De igual manera, la no satisfacción en el sistema de relaciones interpersonales en que está inmerso a lo largo de su ciclo vital puede producir efectos desfavorables sobre dicho bienestar.

Una importante idea desarrollada por Kahn y Antonucci (1980 citados por Musitu, 1993); sobre las redes sociales es la del "convoy a lo largo del desarrollo vital". Estos autores consideran que la persona está integrada a un convoy -grupos específicos de personas-, y que de esta manera es que logran ser apoyados y transitar a través del tiempo.

Los miembros del convoy no son permanentes, estos pueden ser sustituidos por otros conforme se transitan momentos diferentes del período vital: en algunos casos le corresponde ofrecer el apoyo social y en otras ocasiones recibirlo.

Estos autores representan el convoy a través de tres círculos concéntricos alrededor de la persona. El más próximo al individuo expresa las relaciones que son más importantes para este, que supuestamente proporcionan mayor apoyo y a su vez son las menos dependientes de las diferentes posiciones del rol; es decir, son las relaciones más estables y las que su pérdida se sentiría de una manera muy especial.

En los círculos más alejados del centro se encontrarían aquellas relaciones vinculadas directamente a los roles actuales de la persona, como vecinos o compañeros de trabajo, y que por supuesto, son más vulnerables a los cambios de rol, dada su mayor connotación situacional.

Esta forma de interpretar las relaciones sociales (convoy), permite el análisis del apoyo social desde una perspectiva dinámica y acepta la ocurrencia de cambios (tanto en el apoyo como en la red social) a lo largo del tiempo; relaciona al apoyo social y los roles,

y además permite analizar la estructura del apoyo social incluyendo la percepción y

experiencia de las personas con sus relaciones sociales. Esto puede apreciarse en la literatura sobre ciclo vital de la familia y los cambios de roles a lo largo del mismo; a ello nos referiremos en mayor detalle en el capítulo III.

Desde esta perspectiva, el análisis de la red de una persona, no se limitaría solamente

al trabajo con la persona particular, usando medidas individuales; (que ha sido hasta el

momento la forma más común de hacerlo), sino incluiría el exámen en su totalidad de las estructuras de las redes en las que se encuentra insertado el individuo, pues se considera que si el análisis se centra únicamente en el individuo, se desprecia

información muy valiosa de la estructura social para la comprensión del apoyo social y

la salud.

Al mismo tiempo, resulta sumamente interesante el hecho de que cada una de estas redes no es absolutamente dependiente de las otras, sino que entre ellas se producen diversas interacciones que también evolucionan y cambian a lo largo de la dimensión temporal:

De esta manera, un individuo puede ser sumamente dependiente de su entorno familiar y ello afectar su integración en la actividad laboral, en la misma medida en que su progresiva "adaptación" a este último contexto puede favorecer su independencia del medio familiar y su progresiva incorporación a otros grupos humanos.

Lo antes explicado, permite sugerir que, en tanto no hablemos de una perspectiva en desarrollo del apoyo social, las medidas estructurales y las funcionales a las que nos referimos con anterioridad, utilizadas individualmente, resultarán insuficientes para lograr captar las particularidades de tan complicado proceso. Producto de ello es que numerosos autores han recomendado un acercamiento combinado -estructural y funcional- que permita abarcar en toda su complejidad las características y propiedades de las relaciones sociales de apoyo.

Acercamiento estructural-funcional

Este tipo de acercamiento posibilita examinar las propiedades de las redes sociales y al mismo tiempo el contenido y funciones de las relaciones integradas dentro de ellas. Las relaciones sociales de apoyo descansan en la existencia de una estructura de red, capaz de sostener las interacciones que dan lugar al apoyo, pero que no garantizan, por sí mismas, la recepción del apoyo, ni la percepción del mismo. Esto quiere decir, que resulta imprescindible, para el bienestar de la persona formar y conservar sus redes sociales, el disponer de una estructura encargada de suministrar ese apoyo, pero con ello no se asegura que el apoyo adecuado sea recibido cuando se necesite, pues para ello dicho apoyo debe ser funcional.

Por tanto, el aspecto cuantitativo referido a la dimensión estructural, y el cualitativo referido a la dimensión funcional del apoyo social, no deben ser apreciadas de manera independiente si se pretende realizar un adecuado análisis de las características del apoyo social que garantizan con efectividad el fomento del bienestar y/o la amortiguación del estrés. Su diferenciación sólo puede obedecer a una intencionalidad didáctica, pero por si solas estaríamos viendo solamente un aspecto del problema y perderíamos su comprensión integral.

II. 3 El apoyo social,

Como medirlo?

La evaluación del apoyo social resulta de esta manera sumamente compleja en el plano metodológico e instrumental dada la estrecha interacción entre sus dimensiones objetiva y subjetiva. Es por ello que consideramos de fundamental importancia la utilización de medidas tanto de carácter objetivo, estructural (tamaño de la red, accesibilidad de la misma, tipo de nexos entre sus miembros, etc.) como subjetivo, funcional (percepción de la disposición y eficacia de la red a la cual el individuo tiene o pretende tener acceso) ya que ambas, en su conjunto proporcionan datos sobre aspectos diferentes -aunque no excluyentes, sino por el contrario complementarios- del apoyo, permitiendo la comparación de los resultados obtenidos por ambos métodos.

Esta forma de investigar el apoyo social ofrece una interesante información sobre las particularidades que asume el proceso en función de condicionantes como estilos de afrontamiento y características personológicas. Discrepancias en los resultados obtenidos entre una y otra medida, como puede ser mucha percepción de apoyo (dimensión funcional) y poco apoyo real u objetivo de la red, entre otras posibles discrepancias y contradicciones pueden ser explicadas por medio de estas condicionantes observadas en el proceso.

Coincidimos con Jung, en que las medidas utilizadas deben ser capaces de diferenciar las conductas de apoyo actuales, ofrecidas por proveedores reales en el aquí-ahora, de otras formas de apoyo social, y de apoyos de otra época, ya que de esta manera se obtendría una interesante información, fundamentalmente en cuanto al componente subjetivo, acerca de las características que el apoyo social asume para determinados individuos concretos.

Es interesante señalar que las medidas sobre los resultados del proceso deben tener presente que: aunque en la evaluación del apoyo social puedan observarse resultados inmediatamente, no necesariamente ocurre así en cuanto a su efectividad real; la comprensión completa puede presuponer la valoración de los resultados a lo largo de la dimensión temporal. Así, un apoyo que se brinda en la actualidad puede ser muy valioso para satisfacer las necesidades presentes, pero al mismo tiempo comprometer tanto la salud del individuo como su bienestar en el futuro.

Por otra parte los resultados del apoyo social no necesariamente son homogéneos en cuanto a todos los aspectos de la vida del individuo, sino que pueden existir necesidades gratificadas en determinadas áreas a expensas de la satisfacción -e incluso la frustración- en otras áreas.

Las medidas de evaluación del apoyo social deben discernir claramente entre los efectos del apoyo social y los del enfrentamiento, así como definir y controlar las características personales y sociodemográficas que influyen en el proceso y que son necesarias para estudiar los efectos del apoyo social en el enfrentamiento con el estrés.

Es necesario tener presente cuando se construyan medidas de apoyo social que este es un proceso interactivo, cambiante, donde las necesidades de apoyo varían al igual que los problemas de las personas y su duración.

Determinar que función específica del apoyo debe medirse en una situación particular es imprescindible para poder controlar posteriormente la efectividad de ese aspecto y saber como actúa ante un problema concreto. Diferentes tipos de apoyo social son efectivos (como ha sido explicado) en momentos y situaciones diferentes de la vida de una persona, pero no necesariamente tienen el mismo grado de efectividad en otras situaciones u otros contextos.

-Estrategias investigativas utilizadas en el estudio de la relación apoyo social- desórden psicológico:

Además de las diferentes medidas, el estudio e investigación del apoyo social presupone diversas estrategias. Leavy (1983), distingue cinco estrategias investigativas utilizadas para el estudio de la relación apoyo social- desórden psicológico:

1-) comparar los sistemas de apoyo social de poblaciones clínicas y

poblaciones no clínicas. Este diseño presupone que las poblaciones clínicas reportarán de manera diferente y posiblemente inadecuada su estructura de apoyo social, en comparación con la población no clínica. A nuestro juicio, realizar este tipo de estudios presupone esclarecer algunos aspectos referentes a la polémica de las hipótesis "buffer" y de "efectos principales".

2-) investigar muestras de personas con formas específicas de desórden psicológico. En este método se presupone que el apoyo social es capaz de diferenciar a los menos de los más sintomáticos, es decir la expresión cuantitativa del síntoma y podría responder a interrogantes tales cómo " qué papel juega el apoyo social en la magnitud e intensidad de una sintomatología tal como la histeria o la esquizofrenia?"; no obstante, también podría referirse a la expresión cualitativa de diversas sintomatologías y responder a interrogantes tales cómo " juega un papel distinto el apoyo social en las depresiones que en las ansiedades, o en la timidez y la agresividad?".

3-) investigar el sistema de apoyo de la población general. Estos estudios ofrecen un insight acerca de los efectos separados o interactivos del apoyo y el estrés de la vida cotidiana en las formas menos severas de dificultades (o desajustes) psicológicos. Se refiere de esta manera, no necesariamente a la psicopatología, sino a las dificultades cotidianas que enfrentan los individuos y el estilo de vida que asumen en determinado contexto.

4-) investigar fundamentalmente las características de la muestra. Presupone que ante situaciones similares de la vida, aquellos que posean más y mejores recursos apoyativos manifestarán menos sintomas psicológicos. Examina las respuestas de enfrentaminento, como cambian de individuo a individuo, ante un mismo evento estresante.

5-) investigar sobre como las características personales o demográficas pueden diferenciar los niveles de apoyo alcanzados por las personas.

Otro de los aspectos a los que debe prestarse atención en el estudio del apoyo social es el concerniente a los tipos de diseño investigativo utilizados para su estudio, y el alcance y limitaciones de los mismos. Así, puede señalarse la existencia de diferentes diseños:

Diseños transversales:

Las investigaciones transversales en el área de Psicología de la Salud, examinan la posible relación entre resultados de salud y variables psicosociales en un momento dado. Las variables seleccionadas para el estudio son apreciadas en su contexto habitual, es decir, tal y como ellas existen en una población definida en el momento en que se está realizando la investigación.

De esta manera, el estudio de las variables psicosociales se realiza en un sólo punto en el tiempo, generando en consecuencia, dificultades para el establecimiento de posibles relaciones causa-efecto. Contrada y Krantz (1987), consideran que como consecuencia de las limitaciones que impone esta condición, los datos obtenidos pueden revelar una asociación (o no hacerlo) independientemente de la naturaleza real de los procesos etiológicos bajo estudio, y consideran un problema aún mayor la posibilidad de que las medidas psicosociales estén sesgadas y no reflejen el estado real del factor de riesgo antes del surgimiento de la enfermedad; o más específicamente, que la enfermedad, o algún factor relacionado con ella, halla afectado el factor de riesgo estudiado o las apreciaciones realizadas sobre él.

Los estudios epidemiológicos transversales comienzan su investigación cuando ya existen efectos, es decir cuando la enfermedad o los resultados relacionados a la salud en las personas ya constituyen un hecho. Es a partir de aquí, que intentan descubrir las posibles causas. Tal es lo que ocurre con las clásicas formulaciones de Patrón "A" de riesgo coronario y el intento de definir un Patrón "C" de riesgo oncológico; a pesar de lo interesantes y atractivas que puedan resultar estas proposiciones, las poblaciones estudiadas ya eran portadoras de la problemática en cuestión (del supuesto efecto) y no se puede especificar entonces si las supuestas características son causa, consecuencia, o mera correlación de la enfermedad.

La selección de los sujetos que constituyen la muestra del estudio constituye un aspecto esencial en los diseños transversales, constituyendo el factor determinante en el momento de realizar las interpretaciones de los resultados. Muestras incompletas y no representativas no ofrecen resultados confiables e introducen numerosos sesgos en la interpretación. De igual manera, una selección inadecuada de los sujetos "casos" y los "controles" con respecto a los factores de riesgo seleccionados y establecidos para determinada enfermedad, de acuerdo con el objetivo del estudio, puede producir falsas diferencias entre los grupos (o diferencias reales confusas y no definidas), para el factor de riesgo examinado.

La característica retrospectiva de estos diseños, posibilita el incremento de errores y sesgos, en la interpretación de los resultados finales. La utilización de medidas subjetivas, no garantiza la obtención de datos confiables, pues las respuestas ofrecidas pueden encontrarse sesgadas por diferentes factores: experiencias personales, características de personalidad, estado actual de salud, entre otras.

Leavy (1983) considera que uno de los mayores problemas que presenta la literatura de apoyo social es la confianza depositada en los resultados obtenidos de diseños retrospectivos. Adiciona que los datos de estos estudios son propensos a reportar considerables sesgos debido a la selectividad o deficiencia de la memoria, en tanto se trata de un evento ocurrido en el pasado pero que es reconstruido en el presente, desde la perspectiva actual del individuo que refiere los datos.

"Hay algo curioso en la autobiografía. Es un relato efectuado por un narrador en el aquí ahora sobre un protagonista que lleva su nombre y que existía en el allí y entonces, y la historia termina en el presente, cuando el

protagonista se funde con el narrador

" (Bruner, 1991)

De esta manera, en investigaciones relativas al estudio del apoyo social, cuyo objetivo sería determinar el verdadero rol de las variables psicosociales en la etiología de la enfermedad, las conclusiones obtenidas podrían ser un resultado de la subjetividad individual. En este sentido, Contrada y Krantz (1987), consideran que las respuestas individuales, pueden estar afectadas por diferentes variables, que se encuentran relacionadas con la propia enfermedad. Plantean, que tales variables pueden tener efectos sobre los factores de riesgo psicosociales o sobre su medición, pues pueden producir asociaciones entre estos factores de riesgo y la enfermedad, que incorrectamente interpretados, podrían reflejar un efecto causal de estos sobre la salud. Por esta razón, es que los estudios que emplean una metodología transversal retrospectiva, no son los más deseables si lo que se persigue es investigar el problema de la causalidad.

Las variables referidas por estos autores son:

El conocimiento de la enfermedad Los efectos de las experiencias con el sistema de salud Cambios fisiológicos asociados con la enfermedad

1.) El conocimiento de la enfermedad.

Saberse portador de una enfermedad amenazante para la vida, constituye por sí mismo un evento estresante. Unidos al malestar físico y al miedo a la muerte, las personas confrontan incertidumbres sobre su empleo, familia, y calidad de la vida; por lo que no resulta sorprendente la aparición de afectos negativos que influirán sobre su percepción de la realidad. Estas condiciones, no pueden ser tomadas como causa de la enfermedad, a menos que haya sido posible constatarlas antes de la manifestación de la sintomatología (Contrada y Krantz, 1987).

El conocimiento de la enfermedad, también puede influir en el proceso de medición. Las personas pueden magnificar el significado de eventos pasados o reinterpretarlos de manera más agresiva, posibilitando, que el investigador obtenga datos que no reflejen los cambios reales que pudieran provocar los factores de riesgo.

Contrada y Krantz (1987) consideran que el reporte ofrecido por terceras personas cercanas al individuo (familiares y amigos) y que en ocasiones ha sido utilizado para dar una mayor objetividad a lo que se pretende estudiar, está sujeto no obstante a los mismos procesos que mediatizan la respuesta individual, y por tanto, no pueden ser asumidos como objetivos, sin tener en cuenta la posibilidad de que se encuentren sesgados por este mismo conocimiento.

2.) Los efectos de las experiencias con el sistema de salud:

El tipo de relación establecida y las experiencias vivenciadas con el sistema de salud, pueden tener efectos sobre las características conductuales y psicológicas de los

pacientes. Contrada y Krantz (1987) consideran que dentro de las posibles fuentes de influencia, se encuentran: la relación médico-paciente, ciertos aspectos del medioambiente del hospital y los tratamientos terapeúticos.

3.) Cambios fisiológicos asociados con la enfermedad:

La mayoría de las investigaciones centradas en la etiología de las enfermedades, en Psicología de la Salud, ignoran los posibles efectos que sobre la conducta y el mundo interno del paciente puede ejercer la enfermedad. El curso de la enfermedad y sus tratamientos, con toda su carga de efectos (fisiológicos, endocrinos, metabólicos, bioquímicos, etc.) puede tener un impacto directo sobre las esferas cognitivas, afectivas y conductuales del funcionamiento individual; mas aún cuando es afectado en uno u otro grado el Sistema Nervioso Central (SNC).

Se ha comprobado que ciertos tipos de cáncer, tales como la leucemia y el cáncer del pulmón, pueden tener efectos directos sobre el cerebro y la conducta de las personas,

a menudo, antes de la formación de metastasis (Bunn, Schein, Bankes, and De Vita,

1976; Lister, 1977; Mitchell, 1967; Sklar y Ainsman, 1981; citados por Contrada y Krantz, 1987). También han sido sugeridos efectos indirectos sobre procesos psicológicos, resultado de los cambios hematológicos, endocrinos y metabólicos, que ocurren aún cuando el cáncer no ha sido clínicamente evidente (Sklar y Ainsman, 1981; Mitchell, 1967 citados por Contrada y Krantz, 1987).

A pesar de que no ha quedado claramente establecida la real importancia y/o influencia

de los efectos directos e indirectos del cáncer sobre la conducta de las personas antes del diagnóstico de la enfermedad, esta relación no puede ser catalogada, de manera sobresimplificada, como un posible mecanismo "somatopsicológico" capaz de establecer correlaciones entre variables psicosociales como el apoyyo social y la enfermedad neoplásica.

En adición a lo anterior, podemos añadir que existen evidencias que demuestran que

algunos cambios en la personalidad pueden ser resultados directos de procesos biológicos derivados de la propia enfermedad (Costa y cols, 1980 citados por Contrada

y Krantz, 1987). La hipertensión ha sido relacionada con daños leves en el funciona-

miento intelectual y capaz de afectar la velocidad de resolución de test complejos (Hertzog y cols., 1978; Spieth, 1964 citados por Contrada y Krantz, 1987).

El uso de determinados medicamentos, generalmente los utilizados durante el curso de enfermedades cardiovasculares, pueden producir efectos adicionales en el estado cognitivo, emocional y conductual de los pacientes (Contrada y Krantz, 1987).

Otras posibles fuentes de sesgos pueden intervenir en la interpretación del rol causal de los factores psicosociales en la etiología de las enfermedades. Un problema metodológico, frecuente en las investigaciones de Psicología de la Salud ocurre cuando el supuesto factor de riesgo (su presencia o ausencia en el caso del apoyo social) es correlacionado con la enfermedad, a pesar de no existir un efecto directo, causal en esa dirección.

Diseños prospectivos:

En este tipo de diseños, la muestra está compuesta, en un inicio, de sujetos saludables (muestra cohorte). Esta muestra, comienza a ser estudiada junto a los potenciales factores de riesgo, seleccionados por el investigador, y seguida por un cuidadoso monitoreo capaz de controlar a los sujetos y a la nueva enfermedad.

Las características de estos diseños -cuando resulta posible llevarlos a cabo con rigor-, permiten la obtención de resultados más confiables con respecto al establecimiento del orden temporal del binomio causa-efecto.

Estos estudios, generalmente, incrementan la confianza en la significación etiológica de los factores de riesgo psicosociales. Según Contrada y Krantz (1987) esto se debe a que los métodos de investigación empleados disminuyen considerablemente la posibilidad de que variables relacionadas con la enfermedad, o las llamadas "terceras variables", estén afectando al factor de riesgo o su medición; y explican, además, que mientras que los factores seleccionados no puedan ser eliminados, resulta posible evaluar el grado de sesgos que ellos producen.

Por otra parte, estos diseños están más dirigidos hacia la identificación de factores predisponentes relativamente estables, o de factores precipitantes, los cuales son producidos por condiciones medioambientales estables o características de personalidad; prestan menos atención a las variables que operan a través de efectos agudos, y que pueden presentarse poco tiempo antes de la manifestación de la enfermedad (Kasl, 1985 citado por Contrada y Krants, 1987).

En el contexto del presente trabajo, resulta válido afirmar que las investigaciones longitudinales permiten apreciar la estructura y contenido de los sistemas de apoyo, como varían a través de diferentes etapas y circunstancias de la vida. Permiten, en esencia, apreciar el carácter dinámico y procesal del apoyo.

En comparación con la metodología transversal, los diseños prospectivos representan un substancial paso de avance en la investigación epidemiológica debido a la capacidad que poseen para establecer en el tiempo, el orden de las causas y los efectos. La posibilidad de apreciar el estado de los factores de riesgo antes del desarrollo de una enfermedad reduce enormemente las posibilidades para que factores relacionados con la enfermedad puedan haber influenciado al factor de riesgo o su apreciación (Contrada y Krantz, 1987) y ofrecen una medida mas adecuada de la real influencia que pueda tener el factor de riesgo en la etiología de la enfermedad. Estos diseños, pueden eliminar o, al menos, minimizar los efectos que arrojan las evaluaciones retrospectivas subjetivas, utilizadas en los diseños transversales.

Una desventaja de los estudios prospectivos es que a menudo, les resulta muy difícil determinar precisamente como el factor de riesgo -identificado anteriormente- se relaciona con los mecanismos causales productores del posterior curso de la enfermedad en los sujetos estudiados. Las medidas pueden demostrar que los factores

de riesgo se encuentran muy lejos de los procesos etiológicos, además de que el factor de riesgo puede o no representar un punto de unión dentro de la cadena causal que culmina con la enfermedad (Contrada y Krantz, 1987).

Otro de los problemas presentes en estos diseños, radica en la apreciación del estatus de "salud inicial". Individuos, considerados inicialmente saludables pueden estar siendo víctimas de un silencioso proceso de enfermedad. Numerosas enfermedades se caracterizan por un comienzo insidioso; por ejemplo, el cáncer puede tener un desarrollo gradual que comienza con el surgimiento de células pre-cancerosas, por lo que entre la enfermedad y la detección clínica transcurre un intervalo de tiempo, en el cual podrían adjudicarse los cambios ocurridos en la salud a la única influencia de "sospechosos" factores de riesgo, cuando en realidad estos factores sólo serían elementos precipitantes del evento clínico (Contrada y Krantz, 1987).

Aunque los diseños prospectivos representan un mejoramiento considerable sobre los acercamientos transversales, permanecen, sin embargo, siendo correlacionales en su naturaleza. Como una consecuencia, la evidencia prospectiva por si misma, no puede ser tomada como prueba de una relación causa-efecto. Tales inferencias usualmente requieren investigaciones colaterales (que incluyen los ensayos clínicos controlados) que aprecien los efectos de la reducción de los factores de riesgo, y un análisis experimental de los mecanismos causales que subyacen a la relación entre el factor de riesgo y la enfermedad (Schlesselmen, 1982 citado por Contrada y Krantz, 1987).

Coincidimos con Contrada y Krantz (1987) en que la validez de los estudios epidemiológicos (prospectivos y transversales), depende, en un inicio, de los procedimientos utilizados tanto en la selección de los sujetos que formarán la muestra del estudio, como en la clasificación de estos con respecto a la presencia-ausencia de enfermedad, y la presencia-ausencia de factores de riesgo.

Leavy (1983) propone que una adecuada apreciación de la comprensión acerca de cómo el apoyo social actúa en las personas, afectando el enfrentamiento a través del tiempo y las circunstancias, es sólo posible utilizando diseños transversales y longitudinales combinados.

Instrumental utilizado

Un aspecto de suma importancia en el estudio del apoyo social, mas allá del tipo de diseño utilizado, es lo referido al Instrumental con que se realizan las mediciones o evaluaciones. Resulta significativo que a pesar de existir una enorme cantidad de instrumentos para evaluar el apoyo social, existen muy pocos datos sobre las propiedades psicométricas de los instrumentos utilizados para su medición.

Muchos instrumentos -tal vez la mayoría- son confeccionados y/o utilizados para dar respuesta a preguntas específicas del apoyo social ( quién es la persona que brinda el apoyo social?, qué tipo de persona será la que lo recibe?, qué tipo de apoyo es el requerido para este contexto?, etc.). Resulta por ello imprescindible definir claramente sobre qué componente del proceso de apoyo se quiere investigar?

para realizar una selección adecuada no sólo del instrumento, sino de los aspectos que evalúa el mismo.

Los instrumentos difieren en múltiples dimensiones, Cohen y Syme (1985), explican que ellos se diferencian por los aspectos que aparecen a continuación:

1.- estructura y función. 2.-apoyo objetivo o apoyo subjetivo. 3.-disponibilidad o adecuación del apoyo. 4.-estructura individual o funciones o índices globales. 5.-diversidad de estructuras o funciones individuales o el estudio de una sola de ellas. 6.-el rol de las personas proporcionando apoyo o simplemente si el apoyo es disponible. 7.-el número de personas disponibles para proporcionar el apoyo o simplemente la disponibilidad de apoyo (independientemente del número de personas).

No es intención del presente trabajo evaluar todos y cada uno de estos aspectos, sólo pretendemos exponer lo complejo de encontrar el instrumento adecuado al momento de realizar una investigación. Para los lectores interesados, ponemos a su consideración el resumen que ofrece K. Orth-Gomér y Anna Lena Undén (1987) quien refiere diversos instrumentos utilizados en la investigación del apoyo social, haciendo referencia a las dimensiones del apoyo social que miden esos instrumentos y el número de items por instrumento.

Resumen.

El apoyo social ha devenido un concepto de sumo interés para las disciplinas vinculadas al estudio del factor humano, lo que ha dado lugar a una gran cantidad de conceptualizaciones, medidas y procedimientos metodológicos para su estudio, condicionando el hecho de que posiblemente la primera gran dificultad metodológica sea la propia definición del concepto apoyo social; concepto que implica aspectos tan disímiles como las fuentes de apoyo social, los tipos de apoyo social, la naturaleza de los problemas que requieren de apoyo social para su solución, así como las circunstancias y el momento del ciclo vital en que tiene lugar el proceso de apoyo social.

Existen diferentes perspectivas para el acercamiento a la comprensión de los procesos de apoyo social: una perspectiva estructural centrada en la apreciación de las características objetivas de las redes sociales, y una perspecitva funcional con un mayor énfasis en los aspectos de la subjetividad, en la percepción que tiene el individuo de la eficacia y adecuación del apoyo social a sus necesidades específicas. No obstante, algunos autores han propuesto un acercamiento estructural/funcional que recoja las ventajas de ambas perspectivas a la vez que elimine sus inconvenientes.

Se ha desarrollado también la llamada perspectiva del desarrollo que enfatiza los

aspectos evolutivos dinámicos y cambiantes de los procesos de apoyo social. Cualquiera de las perspectivas que se asuma tendrá un efecto directo en la implementación y construcción del instrumental y las medidas diseñadas para estudiar los procesos de apoyo social.

La medición de los procesos de apoyo social adquiere, por ende, una extraordinaria complejidad no sólo en cuanto al instrumental utilizado sino también en cuanto a los diseños investigativos utilizados. Así, se han utilizado diseños transversales cuya característica es el establecimiento de variables de salud y variables psicosociales -en nuestro caso el apoyo social- en un momento dado, con las consecuentes dificultades para el establecimiento de relaciones causa-efecto, los diseños prospectivos cuya característica -y ventaja- distintiva es cu carácter longitudinal que permite establecer relaciones causales pero que resultan sumamente difíciles y costosos a la par que susceptibles de la aparición fortuita de variables contaminantes.

Existen muchos cuestionarios que intentan estudiar el proceso de apoyo social, pero mas que en el carácter global u holístico del proceso, insisten en la búsqueda de respuestas a problemáticas específicas presentes.

Afortunadamente, las dificultades teóricas y metodológicas presentes en el proceso de estudio del apoyo social, lejos de desestimularlo, han multiplicado el interés en su estudio y a pesar de la diversidad de enfoques, son múltiples los autores que insisten el la investigación de la relación entre las redes de apoyo social y la salud y el bienestar humano.

CAPITULO III: El factor humano en el proceso de apoyo social.

III.I Apoyo social y personalidad.

A pesar que desde su definición, todo puede hacer pensar que lo determinante en el apoyo social se refiere al aspecto externo, no puede afirmarse que la disponibilidad y efectividad del apoyo social estén totalmente determinadas por el medio ambiente social. Las características individuales, tanto del que tributa como del que se beneficia del apoyo, también -y en ocasiones sobre todo- explican cambios en el proceso de obtención y mantenimiento del apoyo social y, en consecuencia, de la salud.

De esta manera, los recursos externos utilizados y/o percibidos por las personas en el contexto del proceso de apoyo social, no pueden ser interpretados como completamente independientes del funcionamiento personal. El hombre, ser activo, desempeña una función esencial en el desarrollo, mantenimiento y movilización de estos recursos. Su acción objetiva, unida a su subjetividad y sus características personales, son responsables en gran medida de la expresión, o no, de una respuesta de ayuda por otros.

Determinadas características individuales pueden facilitar o entorpecer la habilidad de dar o recibir apoyo, y aunque por sí mismas no explican una mayor o menor efectividad de este, si juegan un rol esencial en la determinación de los niveles de ayuda que pueda alcanzar un individuo en particular. Sobre todo, las características personales relacionadas con la sociabilidad influyen significativamente en el desarrollo de redes sociales, en las percepciones del apoyo disponible y en el mantenimiento y movilización del apoyo social. (Cohen & Syme, 1985).

Investigaciones realizadas han demostrado que algunas características estables de la personalidad explican diferencias entre los niveles de apoyo social y de salud alcanzados por personas enfermas. Heller (1979) sugirió que la competencia social afecta estos dos niveles. Durante la enfermedad, individuos competentes socialmente, harán uso de sus habilidades sociales para obtener un acceso más rápido a las diversas fuentes de apoyo social, lo que se traducirá rápidamente en un factor positivo para la salud, el bienestar y su calidad de vida. De esta manera, estos individuos, consolidarán con mayor facilidad las relaciones con los miembros del sistema de salud asegurando tratamientos y cuidados óptimos, y por otra parte las relaciones con otros sistemas que contribuyen a su bienestar emocional y personal. Estas condiciones que favorecerán su recuperación, son recursos que difícilmente podría utilizar un sujeto neurótico; sobre todo si se toma en consideración que la neuroticidad ha sido considerada un determinante esencial de la calidad de la relaciones interpersonales (Costa, Zonderman & Mc Crae, 1983 citados por Wortman and Conway, 1985).

Desde el punto de vista de la experiencia cotidiana en instituciones de salud en que se realiza tratamiento hospitalario, resulta sumamente interesante que hay cierto tipo de paciente que desde que ingresa establece fáciles relaciones interpersonales con el personal de la Sala, el resto de los pacientes e inclusive personas de otros servicios; este tipo de paciente es

muy atendido y se beneficia extraordinariamente con el apoyo social que le

brindan,

este tipo de sujetos. Por el contrario, los llamados "neuróticos" se muestran

pesimistas, desesperanzados, convocan de forma demandante y constante el apoyo de los demás y ello conduce en su conjunto al efecto opuesto: los demás esquivan su presencia incluso cuando sus reclamos resultan líci-

todo ello en su conjunto conspira contra su salud y su bienestar y

confirma las expectativas de desamparo y aislamiento con que viene el

paciente.

inclusive los demás también se benefician con la presencia de

tos,

La sociabilidad, la asertividad, las habilidades para intimar con otros, para ser empáticos, son aspectos que determinan la calidad de las interacciones dentro de una red social (Heller & Swindle, 1983 citados por Wortman y Conway, 1985).

Estudios realizados sobre atracción interpersonal han sugerido que individuos tensos, fácilmente irritables, con tendencia a la depresión o nerviosos resultan menos atractivos a los otros y por tanto tropiezan con dificultades mayores para conformar y movilizar sistemas eficaces de apoyo (Marcelissen y cols., 1988), que aquellos receptores optimistas, alegres, hábiles que generarán mayor satisfacción y bienestar en sus proveedores; mayor interacción social y en consecuencia mayores esfuerzos de ayuda.

Estas afirmaciones no deben ser cinscuncritas a lo puramente personológico, Boyce, Kay y Uitti, en un estudio realizado en 1988, explicaron como las habilidades cognitivas influyen en la obtención de ayuda. Estos autores encontraron que mujeres jóvenes con deficiencias en el funcionamiento cognitivo tienen peores resultados en el proceso de obtención del apoyo social debido a que están menos capacitadas para organizar y movilizar redes sociales; además al utilizar estilos inadecuados de enfrenta- miento y escasas habilidades para resolver problemas prácticos, se convierten en personas poco atractivas y por tanto evitadas por los demás.

Eckenrode (1983, citado por Wortman y Conway, 1985) incluyó a los valores y creencias de las personas como factores importantes que aceleran o limitan el acercamiento a otros en busca de apoyo social. El autor mencionado encontró que las personas con la creencia de locus de control interno son mucho más eficaces en movilizar apoyadores disponibles en respuesta al estrés que las personas con la creencia de locus de control externo. El resultado de un estudio realizado por Sandler y Lakey, 1982 coincide con estas conclusiones expuestas por Eckenrode a pesar de reportar que las personas con creencia de locus de control externo refirieron mayor número de amistades.

Es válido también aclarar que estados emocionales específicos pueden atentar contra el uso efectivo de las habilidades sociales requeridas para la búsqueda y

obtención del apoyo social. Aún aquellos individuos competentes socialmente, pueden en determinado momento no ser capaces de usar eficazmente sus habilidades, cuando sus estados anímicos presentes interfieren en la movilización de los recursos necesarios. La depresión, la ansiedad y la cólera, por sólo citar algunas manifestaciones emocionales pueden, ocasionalmente o de manera mucho mas estable, interferir con el proceso de "dar-recibir" apoyo social.

Un individuo irritado, que maltrata de acción o palabras a aquellos que le brindan apoyo, hará que éstos se alejen o dilaten el momento de ofrecerle el apoyo que tanto necesita; de igual manera un individuo deprimido y desesperanzado puede irritar a aquellos que le brindan apoyo y éstos negarle el soporte que tanto necesita.

Marcelissen y cols. (1988), plantearon que individuos caracterizados por sentimientos de ansiedad, depresión e ira tenían niveles muy bajos de apoyo social debido a que el miedo de ser evaluado negativamente los restringía de buscar apoyo social.

Algunas características personales en el contexto del proceso de apoyo social pueden perjudicar más que ayudar a algunas personas. En un individuo dependiente, el exceso de apoyo social puede constituirse en una vía reforzadora de sus rasgos personales, que limita o paraliza su independencia y autonomía. Así, cualquier ayuda que reciba traerá consigo un menoscabo en la posibilidad de lograr o reafirmar su independencia, entorpeciendo o imposibilitando su desarrollo personal.

Hasta aquí, resulta evidente que los factores referidos a la persona y sobre todo aquellas características relacionadas con las habilidades sociales resultan imprescindi- bles para el análisis y comprensión de los efectos del apoyo social, en tanto ellas median junto a otras condicionantes, no sólo los niveles y la calidad de apoyo social alcanzados por cada individuo en particular, sino inclusive la efectividad del apoyo. Wells y cols. (1994) han afirmado que en las características personales, más que en las de la situación, subyacen la relación existente entre apoyo social y adaptación a enfermedades.

Ahora bien, no es sólo la personalidad del receptor de la ayuda la que influye en este proceso, ya que rasgos propios del proveedor contribuyen ineludiblemente a la obtención de resultados positivos. El estatus, la imagen pública, la flexibilidad, la perseverancia, la credibilidad, entre otros, son elementos que van a estar presentes e influenciando en los resultados que se obtengan en el bienestar y la salud del individuo.

La persona que necesita del apoyo social está más dispuesta a recibirlo de aquellos en quienes deposita cierta creencia de que "este individuo si me puede ayudar!" ya sea por su estatus social o el "poder" que ostenta, por sus dotes "sugestivas" que ofrecen cierta confiabilidad y seguridad, o porque ha atravesado situaciones similares a las que ahora enfrenta aquel que necesita del apoyo y da credibilidad a lo que éste afirma.

Las creencias del proveedor sobre el mundo (su filosofía de vida o cosmovisión) mediatizan la valoración que pueda éste formarse sobre la enfermedad, problema o

individuo que necesite de su ayuda, y de esta manera adjudicarle una explicación a la causalidad, curso, características de la situación o posibilidades de solución. Estas variables resultan importantes y van a influir decisivamente sobre las características que adopte el proceso de "apoyo social" por y para cada individuo, lo que pudiera llegar incluso a traducirse, en el peor de los casos, en conductas de no apoyo.

Lerner y cols. (citados por Wortman y Conway, 1985) han sugerido que existen personas con la creencia de que ellos viven en un mundo justo donde las personas reciben lo que merecen y merecen lo que reciben. Esta creencia puede ser la causa de que personas seriamente enfermas o con problemas no reciban apoyo; pues los proveedores potenciales podrían valorar su situación como resultado de algunas conductas realizadas por esta persona en el pasado, o como consecuencia de sus características personológicas.

Creencias existenciales (religiosas como la existencia de un Dios que dispone y manda

y contra el cual no hay nada que hacer, sólo esperar lo que él decida, o creencias de cualquier otro tipo acerca la vida o referidas a filosofías existenciales de cómo "deberían" comportarse los seres humanos) inmovilizan a las personas y detienen o entorpecen el proceso de apoyo social, al menos en cuanto a los requerimientos concretos que demanda la problemática a enfrentar.

A pesar de resultar indiscutible la importancia que tienen las características personales

(tanto del que lo ofrece como del que se beneficia de él) en la explicación y compren- sión de las formas que adopta el proceso de apoyo social para algunos individuos y situaciones particulares, ellas no constituyen, en modo alguno, el único factor determinante en este proceso. En diferentes individuos o en diferentes contextos, el papel y la función de las características personales asumen diversas formas y niveles de expresión: ser muy sociable y extrovertido puede ser muy beneficioso en un contexto relativamente informal y, por el contrario, muy poco conveniente en un con- texto más rígido y formal.

Resulta válido, hasta aquí, afirmar que el proceso de apoyo social resulta más complejo que la mera referencia a las características personales tanto de aquel que lo ofrece como del que lo recibe y que llega a incluir las características de los grupos humanos (familia, vecinos, grupos específicos, etc.) en que está inmerso el individuo en cuestión. Esto conduce a pensar en un enfoque sistémico del apoyo social, en que el resultado de la interacción de sus componentes resulta mucho más complejo que la simple sumatoria de los mismos.

Aspectos interaccionales del apoyo social.

De esta manera, dejar de pensar en el apoyo social como en la ayuda ofrecida o recibida por individuos no relacionados durante el acontecer de los eventos vitales, y tener una visión mas amplia y sistémica del mismo, se convierte en un punto obligado para la adecuada comprensión de las características y particularidades de tan complicado proceso, resultando esencial tanto para el logro de resultados investiga- tivos objetivos como para la concreta labor asistencial.

El apoyo social tiene una connotación esencialmente interactiva que emerge de las relaciones interpersonales. Constituye un proceso sometido a normas grupales, culturales y sociales. Resulta imposible admitir que este es sólo la acción separada de individuos no relacionados, sin una historia, sin intereses, sin necesidades comunes o complementarias; el estudio del apoyo social demanda de la atención sobre procesos interaccionales, dinámicos y no debe ser concebido como el estudio de individuos por separado.

"Si el apoyo social tieene efectos positivos, nosotros necesitamos conoceer sus ingredientes mas potentes y críticos, las condiciones sociales bajo las cuales los efectos positivos son facilitados, y los tipos de personas para "

(Heller, 1979

quienes el apoyo social sería beneficioso o contraindicado en Bennett & Morris, 1983)

En el marco mas estrecho, la efectividad del apoyo social debe tener en cuenta el proceso interactivo que se produce entre aquel que lo brinda y aquel que lo recibe. El nexo afectivo entre ambos, la confiabilidad y credibilidad que uno le atribuye al otro, las características y experiencias personales de cada cual y la forma en que las mismas se complementan, etc. son formas de expresión de dicho proceso.

Thoits (1986) afirma que el apoyo social tiende a ser más efectivo, cuando existen similaridades socioculturales y situacionales entre proveedores y receptores (cuando las personas inmersas en el proceso vivencian las mismas situaciones, o cuando al menos, una de ellas © el proveedor ª ya lo ha experimentado).

La autora argumenta la anterior afirmación explicando que ambas similaridades potencian las posibilidades para percibir y recepcionar la ayuda ofrecida como más real y útil, además de percibir, que existe una comprensión hacia él y su situación, por parte del proveedor.

Similitudes sociales y en los valores, estimulan la confianza de los individuos para expresar sus sentimientos y las valoraciones formadas acerca de su situación y de su persona; permiten, además comparar su propia evaluación con la que los demás tienen acerca de él, y de esta manera se incrementan las posibilidades de que se muestren receptivos ante la guía y las sugerencias de otros.

Estas similitudes incrementan la probabilidad de que una u otra persona "importante" sugiera técnicas de enfrentamiento o intentos para influenciar circunstancias de modo tal y a través de vías que sean vistas por el individuo como aceptables, reduciendo así la probabilidad de que otros ofrezcan una ayuda al enfrentamiento que resulta inapropiada o inaceptable.

Por otra parte, coincidimos con Thoits (1986), en que más importante aún que las similitudes socioculturales, es la similitud de la experiencia situacional estresante. Los individuos tienden a compararse y afiliarse con aquellos que han experimentado las mismas circunstancias estresantes de aquí que aquellos individuos distresados

sienten que otros quienes han experimentado la misma situación son los que más fá- cilmente pueden entenderlos.

La proliferación de grupos de ayuda a sí mismo, centrados en problemas específicos ilustra este fenómeno: El grupo, ha devenido en los últimos tiempos en una atractiva y efectiva modalidad terapéutica, lo que ha condicionado la extensión de su uso para diversos fines, entre los que se encuentran: el ofrecer guía y dirección a determinada población, fomentar el crecimiento personal, fomentar el bienestar individual, etc.; encontrándose aquí la justificación para el auge y la proliferación de grupos de ayuda en los últimos tiempos. Los grupos de ayuda tienen un impacto beneficioso en la salud mental de los participantes y apresuran el proceso de ajuste a cambios estresantes en la vida (Gottlieb, 1985), por lo que constituyen importantes sistemas de apoyo social.

En consecuencia con ello, Gottlieb (1985) sugiere que las intervenciones que se proponen la creación de grupos de apoyo llevan a cabo dos metas:

1. Alterar la estructura de las redes sociales del individuo. Generalmente,

comienzan a interactuar con personas que enfrentan eventos y/o crisis situacionales similares.

2. Proporcionar el desarrrollo de un proceso de comparación social que

facilita la ventilación de sentimientos de miedo, la validación de identidades sociales y la minimización de evaluaciones amenazantes del presente y el futuro. Epley (1974 citado por Gottlieb, 1985) considera que el proceso de comparación social forma parte esencial del rol mediatizador, sobre el estrés, del apoyo social y que es principalmente res- ponsable de la producción de varios efectos facilitadores de la salud en el funcionamiento cognitivo, afectivo y fisiológico.

En este sentido los sistemas de apoyo comunitario satisfacen necesidades humanas básicas en tanto contribuyen a la formación de un sentido de pertenencia, identidad, dignidad propia e interdependencia confiable al establecerse relaciones recíprocas.

La anterior aseveración ha conducido a que numerosos programas y trabajadores de la salud se hayan propuesto la creación y/o fortalecimiento de sistemas de apoyo, basados en esta perspectiva grupal, con el objetivo de fomentar la salud individual y comunitaria.

Por otra parte, en el decursar del proceso de apoyo social, receptor y proveedor, a menudo, es la misma persona. El apoyo generalmente transcurre como resultado de relaciones continuas, ubicadas en el tiempo, en las cuales la delimitación de los roles de receptor y proveedor se hace difícil, a la vez que sus funciones son recíprocamente intercambiables, tanto a lo largo de la dimensión temporal como en un mismo momen- to.

El proveedor del apoyo, puede resultar, al mismo tiempo, un receptor de ayuda, aunque no necesariamente el tipo de apoyo recibido tenga que coincidir con el que se

ofrece. Un ejemplo de ello pueden ser las relaciones que se desarrollan entre dos compañeros de trabajo, donde uno de ellos convertido en el proveedor de

conocimientos y de ayuda práctica, sea a la misma vez, un receptor de apoyo, al recibir constantemente de su compañero evaluaciones que realcen su autoestima y fomenten

su bienestar. De esta manera el que brinda apoyo, también lo recibe y aquel que

supuestamente se benefició del apoyo facilitó su propio apoyo -aunque tal vez de forma

no consciente- a aquel que se lo brindó. En esta situación, ambos individuos están ejer-

ciendo, en una misma situación, los dos roles (proveedor y receptor) y obteniendo

beneficios.

A pesar de ello, situaciones donde los roles están firmemente delimitados; la

interacción social derivada ofrece pocas posibilidades de variación a dichos roles y el

"intercambio de ayuda" es poco.

Lo expuesto hasta aquí, conduce a pensar que el apoyo social presupone no sólo un

proceso de "dar" o su opuesto de "recibir", sino que se trata de un complejo proceso interactivo de "dar y recibir" (give and getting). Esta naturaleza interactiva y dinámica del apoyo constituye una rica fuente de información y facilita una mejor comprensión de

la disponibilidad, duración y eficacia del proceso. La reciprocidad de las relaciones de apoyo, constituyen un importante factor interactivo (Leavy, 1983) para la optimiza- ción del proceso de apoyo social.

Hablar del apoyo social como algo interactivo presupone que el apoyo social se rige por normas, de igual manera que en cualquier otro proceso en que estén implicados dos o más personas aparecen siempre criterios normativos de dichas relaciones.

Numerosas relaciones de ayuda resultan el producto concreto de las normas que rigen

los grupos en los cuales está insertado el individuo, aunque estas no tienen necesaria-

mente que ser conscientes. Pearlin (1985) explica que muchas de estas normas descansan sobre el conocimiento del proveedor de la ayuda, de que él también puede necesitar apoyo posteriormente, y que aunque las personas no calculen consciente- mente el ejercicio de su rol, ser un proveedor disponible y efectivo ofrece mejores posibilidades de recibir apoyo cuando este sea necesitado.

También explica que muchas de las normas que se encuentran en la base de

comportamientos de ayuda no sólo persiguen el bienestar de la persona en problema, sino constituyen normas que sustentan la integración y calidad en la permanencia de

los

grupos, aún en contextos no problemáticos (hipótesis de efectos principales).

La

connotación interactiva del proceso de apoyo social permite comprender el hecho

de que aunque la atención especializada se ha centrado fundamentalmente en las consecuencias que para el receptor del apoyo presuponen los servicios del apoyo social, existen otros componentes importantes que también ayudan a definir la calidad y la efectividad del proceso, ellos son, el proveedor del apoyo y la relación en sí misma.

Los costos y consecuencias que se derivan de la relación para el proveedor del apoyo, el impacto que sufre la relación, las características que asume el proceso cuando no existe reciprocidad, el tipo de interacción que toma lugar entre proveedores y

receptores, la frustración del proveedor ante esfuerzos infructuosos, entre otros, son aspectos que cada vez cobran mayor importancia en el logro de una explicación acertada de tan complicado proceso.

De la misma manera que la recepción del apoyo está condicionado por determinados factores presentes -personales o contextuales- en el receptor del mismo, el apoyo puede ser ofrecido por un individuo obedeciendo a las más diversas razones. Sin pretender agotar la variabilidad y complejidad de las mismas, exponemos lossiguientes fafctores que pueden ser incluyentes entre sí:

El proveedor puede:

-Sentirse responsable del problema. -Vivenciar sentimientos de culpa, o presiones externas. -Mediar cercanía familiar. -Sentir agradecimiento por haber sido ayudado antes. -Cumplir ciertas normas sociales de apoyo. -Presentar una situación similar. -Identificarse con el receptor. -Poseer características personales que lo predispongan a ofrecer ayuda.

Como puede apreciarse, el proceso de "dar-recibir" apoyo social resulta sumamente complejo y en él juegan un importante papel tanto las características y necesidades del receptor, como las características y necesidades del proveedor, así como las complejas interacciones entre ambos.

Factores Sociodemográficos y Apoyo Social.

Numerosos estudios han demostrado que las características sociodemográficas están relacionadas con los niveles de estrés y de apoyo social (Mitchel and Moos, 1984, Boyce,W.T,1985).

La cultura, el estado civil, la edad, el sexo, la etnia, las creencias, el nivel educacional, la clase social y el ingreso económico imponen diferencias en los resultados de salud y bienestar. Dentro de estas variables se ha prestado mayor atención en la literatura sobre apoyo social al sexo y a la edad, aunque, a nuestro juicio, el resto de las variables no son menos importantes.

Resultados de varias investigaciones realizadas, tomando en consideración la variable sexo, han arrojado que, las mujeres disfrutan de mejores redes de apoyo que los hombres y que a su vez, son más elegidas como figuras de apoyo (Hombrados y cols., 1993, Leavy, 1983). Sin embargo, se ha encontrado que las mujeres jóvenes parecen menos satisfechas con su nivel de apoyo que los hombres jóvenes (Burke y Weir, 1978; Hirsh, 1979 citados por Leavy,1983).

Numerosas investigaciones centradas en el análisis del efecto que tiene sobre el apoyo social la variable de género, han concluido, que al menos en parte, las diferencias

encontradas están mediadas por los roles sexuales (Leavy, 1983).

Posiblemente en ello se reflejen las expectativas culturalmente establecidas para uno u otro género, en tanto del hombre se espera su fortaleza ante los problemas y se considera como un signo de debilidad el hecho de estar buscando ayuda y apoyo en los demás, en tanto el rol asignado a las mujeres es no sólo de mas dependencia, sino -y tal vez paradojalmente- de ser la persona que ayude o "consuele" a aquellos que están en problemas (su esposo, hijos, padres etc.).

Estudios diferentes han analizando la relación apoyo social-sexo unida a otras variables. Caldwell, Pearson y Raymond, 1987 (citados por Hombrados y cols.,1993); observaron que los hombres con locus de control externo eran menos capaces de utilizar los recursos del apoyo social que el resto de los grupos en su investigación. Phillips (1987) sugirió que los tradicionales estereotipos sexuales parecen establecer diferencias en los componentes del apoyo social asociados con el bienestar emocio- nal en cada sexo. Otros han demostrado que el apoyo social está compuesto de forma diferente para hombres y mujeres. House (1981) y Leavy (1983) han sugerido que el medio-ambiente laboral cumple una función de apoyo considerada &especial para los hombres, y por otra parte, Brown et al., 1975; Paykel et al.,1980; Roy,1978 (citados por Leavy, 1983); han encontrado evidencias donde la depresión en mujeres ha estado muy relacionada con el pobre apoyo de la familia.

La mayoría de los estudios que analizan la edad se han apoyado en las teorías que establecen una relación entre el apoyo social y el ciclo vital, planteando que las necesidades y las características de las redes sociales, y por tanto de los sistemas de apoyo, varían a través de las diferentes etapas de la vida. Numerosos investigadores se han detenido en las necesidades de apoyo social de la niñez, adolescencia, juventud, adultez y vejez (Boyce, 1985; Kasl y Wells, 1985; Minkler,

1985).

El valor de otra variables sociodemográficas ha sido también puesto de manifiesto en diversas investigaciones, aunque en muchos casos aparecen matizadas por el contexto socioeconómico y sociopolítico en que son realizadas de aquí lo polémicas que pudieran resulta. Moos y Mitchel (1987) demostraron que quienes tienen menos nivel educacional tienden a experimentar más tensiones, a evaluar pocos eventos de forma positiva y a tener menos apoyo familiar que las otras personas; Ferraro, Mutran y Barresi (1984), concluyeron que hombres blancos, con mayores niveles de educación e ingresos económicos reportan mejor salud que hombres no blancos con bajos niveles de educación y pobres ingresos económicos.

Con respecto al estado civil, los resultados han sostenido que el estar casado constituye un determinante muy importante del bienestar mental. Pearlin y Johnson (1977, citados por Gove, Hughes,and Style, 1983); sugirieron que el matrimonio juega un rol importante en producir o mantener bienestar psicológico bajo condiciones de estrés. La proposición inicial de que las personas solteras y pertenecientes a clases sociales bajas están expuestas a un número grande de estresores y experimentan

superiores niveles de estrés ha sido apoyada por numerosos estudios.

La literatura concerniente a eventos de la vida ha encontrado que la muerte de un esposo, el divorcio y la separación matrimonial son tres de los más serios y difíciles eventos a enfrentar y que se encuentran relacionados con pobre salud mental (Gove, Hughes, and Style, 1983). Aunque ésto podría ser polémico pues habría que interpretarlo desde la situación y el contexto personal y único de cada individuo en cuestión en que incluso puede resultar sumamente estresante la presencia de una relación de pareja conflictuada, dichas afirmaciones (léase literatura referida a Eventos Vitales cuyos autores principales son Holmes y Rahe) significan la importancia de tener accesible a otra persona con la cual establecer una estrecha relación de apoyo mutuo.

Otras investigaciones, sin negar lo anterior, han demostrado que son las cualidades del matrimonio y no el matrimonio por sí, las que influyen en el bienestar de un individuo. Así, Renne (1971 citado por de Gove, Hughes and Style, 1983) encontró que personas insatisfechas en su vida matrimonial son más susceptibles que otras personas casadas

o divorciadas (de la misma raza, sexo, y aproximadamente su misma edad), a pro- blemas de salud física y fisiológica.

Se ha encontrado que la relación entre satisfacción matrimonial y salud mental adquiere significación diferente en dependencia del sexo. El estatus matrimonial ha sido señalado como una variable más importante para los hombres que para las mujeres, mientras que las cualidades afectivas del matrimonio resultan más significativas para mujeres que para hombres. Esto puede ser debido a que los hombres ganan más beneficios instrumentales del matrimonio, mientras que las mujeres tienden a invertir más emocionalmente en el matrimonio que los hombres (Gove, Hughes y Style, 1983).

A modo de muy breve conclusión resulta válido afirmar que la comprensión del apoyo

social exige del análisis detallado de las características personológicas y sociode- mográficas que influyen, y en ocasiones determinan, particularidades del proceso.

III. 2: Apoyo social y procesos de afrontamiento.

Al hacer referencia a las relaciones entre características de personalidad y apoyo social en el contexto de la salud humana, es frecuente tropezar con el concepto de afrontamiento en tanto éste es expresión del papel activo del ser humano ante los requerimientos de la vida cotidiana. Sin embargo, las investigaciones realizadas sobre estrés, apoyo social y procesos de afrontamiento, reflejan claramente las dificultades conceptuales y metodológicas que existen para medir la influencia (por separado) de estos constructos sobre la salud, y -más aún- apreciar las relaciones que entre sí y con

la salud tienen los recursos individuales de afrontamiento y el apoyo social. Este tema

ocupa actualmente un lugar destacado en el campo de la psicología; y aunque desde distintas áreas (clínica, comunitaria y social) se ha llegado a la conclusión de que si existen relaciones entre ellos, no se han logrado esclarecer con claridad los mecanismos que sustentan estas relaciones.

La existencia de relaciones entre adaptación, distintas formas de apoyo social y estrategias de afrontamiento utilizadas, brindan una nueva línea para la investigación donde se pueden encontrar trabajos que hipotetizan, incluso, sobre la posible existencia de relaciones causales entre procesos de afrontamiento y apoyo social.

Según algunos estudiosos del tema (THOITS), el apoyo social es un recurso más que utiliza el individuo para el afrontamiento y la adaptación a circunstancias estresantes; lo cual resulta coherente con la "hipótesis amortiguadora" y en este caso el concepto prevalente sería el de afrontamiento y el apoyo social un recurso o asistencia para afrontar. En este sentido, puede intervenir en dos momentos diferentes del proceso de enfrentamiento (Susan Gore, 1985).

1.- Afectando la definición del estimulo estresante (amenazante o no), lo que ha sido llamado por Lazarus (1986), evaluación primaria y que House (1981) ha denominado estrés percibido.

2.- Afectando la evaluación que realiza el individuo sobre las posibilidades individuales de enfrentar tal estrés. Esto ha sido definido por Lazarus (1986) como evaluación secundaria.

A través del apoyo informacional, un individuo puede aclarar incógnitas acerca de su

situación, de lo que está ocurriéndole y de los sentimientos asociados con esta situación. De esta forma la ayuda de otras personas importantes para el sujeto, puede

influir directamente sobre la evaluación de la situación estresante y finalmente, sobre el tipo de estrategia de enfrentamiento que utilizará. El apoyo informacional también puede ayudar a través de la sugerencia de nuevas alternativas de acción con respecto

a una situación determinada, pudiendo influir directamente en la selección de la conducta asumida ante el problema.

El apoyo emocional, que potencia la autoestima y las sensaciones de control, le facilita

al individuo de manera indirecta, la puesta en marcha de sus estrategias de afrontamiento. Jung prefiere pensar en términos de recursos totales para el enfrenta- miento mas que en enfatizar en uno u otro tipo (apoyo social o recursos individuales). Opina que la capacidad para manipular el estrés puede ser medido por la suma total de apoyo social y recursos individuales de enfrentamiento, aunque acepta la posibilidad de que existan situaciones donde no exista una relación aditiva entre apoyo social y recursos individuales. Ejemplifica que para algunos individuos buscar solución a su problema "con otros" compromete la confianza en sí mismo, y piensan en el apoyo social como último recurso. Para este tipo de personas, los recursos individuales y el apoyo social pueden ser vistos como soluciones alternativas más que como recursos aditivos.

Los descubrimientos en esta línea parecen sugerir que los individuos que poseen recursos personales adecuados suficientes pueden enfrentar su estrés sin necesidad de apoyo social, pero que para las personas carentes de recursos personales, el apoyo social puede resultar esencial en contrarrestar el estrés. No obstante, nos parece pertinente no ser absolutos en esta afirmación y no magnificar el papel de los

recursos individuales, pues por muy bien que afronte un individuo las demandas de su vida cotidiana, el apoyo de los demás puede optimizar y hacer más eficaz su afrontamiento; de igual modo, un individuo no enfrenta siempre de igual manera a lo largo de su ciclo vital y hay momentos en que lo hace de una manera sumamente

en estos momentos el apoyo

eficiente y otros momentos en que no ocurre igual, social puede devenir en una formidable ayuda.

Los recursos individuales de afrontamiento y el apoyo social, pueden encontrarse unidos en el manejo del estrés en algunos contextos; pero en otros no. Diferentes investigaciones han mostrado que la coincidencia o no de ellos ante una misma problemática se hace depender de otras variables, destacándose entre estas las características personales.

Existen diferencias individuales tanto en la intencionalidad de buscar apoyo como en la disponibilidad de recibirlo. Brown (1978, citado por Jung), realizó un estudio con una muestra de 1000 adultos de la población general de Chicago donde encontró que la mayoría de las personas buscan ayuda cuando enfrentan grandes problemas, pero que hay una minoría considerable de "no buscadores" que no lo hacen y señalan diferentes razones para ello; un tercio aproximadamente de esta minoría no sienten la necesidad

de buscar ayuda, confían en sus posibilidades y el resto permanecieron "renuentes" o

incapaces de buscar ayuda.

Al respecto, existe una aceptada clasificación de las personas con respecto a la

posición asumida ante el apoyo social:

1.) Los no buscadores de ayuda: son aquellas personas que por lo regular no buscan apoyo social, aún cuando enfrentan situaciones verdaderamente difíciles. Esto puede ocurrir por disímiles causas:

Razones como la necesidad de ofrecer una imagen pública muy elevada, unida al temor a ser rechazado o valorado como incapaz de solucionar sus conflictos, la dificul- tad en el establecimiento de relaciones interpersonales que hace parecer a los demás como poco deseables o la sensación de poca valía personal que lo haga a uno digno del crédito y valoración de los otros, alejan a los individuos de las relaciones interper- sonales y por consiguiente de los beneficios de apoyadores potenciales.

Di Matteo y Hays (1981 citados por Wortman y Conway, 1985) resaltan que algunos

que podrían beneficiarse con el apoyo social no lo piden ni lo aceptan por temor a ser valorados como "confianzudos" o a que se les pueda acusar de débiles. Greenberg, 1980, plantea que esta negación ocurre también porque los supuestos beneficiados no desean contraer obligaciones o deudas con las fuentes de apoyo social, o incomodarlas. Posiblemente en ello sea importante conocer, no sólo las características personales que llevan a un individuo a comportarse de esta manera -egocentrismo, desconfianza, evitación de lazos sentimentales profundos con los demás, etc.-, sino las

determinantes existentes en su historia personal, las experiencias anteriores que en este sentido pudo haber tenido y que lo hacen evitar o evadir "deudas" de uno u otro tipo con los potenciales facilitadores de apoyo.

También encontramos aquí a aquellos individuos autosuficientes que confían en sus posibilidades, y que no sienten necesidad de buscar ayuda.

2.) Los buscadores de ayuda: son aquellos que no sólo ante situaciones difíciles, sino ante las mas elementales problemáticas buscan apoyo en los demás con el objetivo de resolver las mismas. Las personas que exageradamente hacen uso de esta categoría devienen personas sumamente dependientes, pierden competencia social, y de esta manera lejos de encontrar ayuda, alejan a los potenciales proveedores. Gore (1985) considera que esta es una pésima estrategia de enfrentamiento, aunque la práctica asistencial evidencia que hay sujetos que -de una u otra forma- se valen de subterfugios para tener a su disposición personas que le ayuden y de esta forma construyen toda su existencia, tal vez porque su educación así lo condicionó.

Posiblemente esta afirmación deba conducir a la polémica reflexión, a la cual no pretendemos dar respuesta, de cuál es el límite -si es que existe- entre qué necesidades deben convocar al apoyo de los demás y cuáles deben ser resueltas a través de la propia intencionalidad?, y hasta que punto su no comprensión puede influir negativamente sobre el bienestar personal?.

Por otra parte, el enfrentamiento exitoso, no puede hacerse depender directamente de la presencia o ausencia de apoyo social, pues las relaciones entre ellos resultan ser sumamente complejas y contradictorias; el enfrentamiento exitoso puede ocurrir en individuos autosuficientes (gracias solamente a sus recursos personales), pero también ocurre teniendo menos recursos personales y, si, un apoyo social efectivo.

No nos parece oportuno continuar, sin enfatizar que lo anterior no quiere decir que siempre que un individuo esté en problemas y exista suficiente apoyo social, logrará enfrentar adecuadamente la situación. Enfrentamientos inadecuados e inefectivos pueden ocurrir aún contando con disponibilidad de apoyo social, cuando los recursos personales resultan ineficientes para hacer un óptimo uso del apoyo social disponible, aún y cuando este sea percibido como eficaz.

Peggy A. Thoits (1986), sugiere la reconceptualización del apoyo social como una ayuda al enfrentamiento, para de esta forma integrar los procesos de enfrentamiento y los procesos de apoyo en una sola teoría más general, de amortiguación al estrés. En su conceptualización, el enfrentamiento es visto como lo que hace un individuo ante las demandas medioambientales, mientras el apoyo es visto como lo que hacen los otros para ayudar a ese individuo a enfrentar, sugiriendo de esta manera que el impacto del apoyo social sólo influye en la salud a través de sus efectos en el enfrentamiento.

Desde su punto de vista, la autora explica que el apoyo social y el enfrentamiento tienen un número de funciones en común y que ambos utilizan los mismos métodos en respuesta a los estresores. Expresa que el apoyo puede trabajar del mismo modo que el enfrentamiento en ayudar a las personas a cambiar la situación, el significado de la situación, las reacciones emocionales causadas por la situación o a

cambiar las tres.

Explica que las personas importantes para el sujeto pueden sugerir técnicas de manejo del estrés o pueden participar directamente en estos esfuerzos, que de ese modo facilitarían y reforzarían los intentos de enfrentamientos propios del individuo, pues con sus acciones podrían alterar aspectos amenazantes de la situación, las reacciones emocionales amenazantes asociadas a ella o ambas cosas, y que en esencia el apoyo social al igual que el enfrentamiento trabaja por el cambio o la eliminación de las fuentes primarias de amenaza al individuo (la situación y las reacciones emocionales a la situación) y que indirectamente restaura la autoestima dañada, potenciando sentimientos de dominio e identidad.

Considera que los intentos de ayuda dirigidos a fomentar y restaurar la autoestima dañada, por sí solos, son insuficientes para resolver una situación problemática, y que deben ir unidos a los esfuerzos directos de "otros" en corregir o cambiar la situación y/o las reacciones negativas derivadas del encuentro del individuo con tal situación.

Consideramos que la ayuda al enfrentamiento (aunque muy importante) es sólo una de las funciones del apoyo social, enmarcada dentro de la hipótesis de los efectos amortiguadores que sobre el estrés tiene este constructo. Preferimos pensar de acuerdo con Heller, Swindle y Dusenbury, (1986), que aunque enfrentamiento y apoyo se influyen mutuamente y pueden tener influencias comunes sobre el bienestar y la salud, ambos tienen también impactos independientes en la salud.

Las distintas modalidades del apoyo social, pueden de manera diferente ejercer influencia sobre los procesos de enfrentamiento, la posterior adaptación y los resultados de salud, pero ésto no quiere decir que sólo a través del proceso de enfrenta- miento es que el apoyo social puede ejercer su influencia sobre la salud y el bienestar de las personas. Además, aceptamos que la combinación de la ayuda práctica con el fomento de la autoestima, puede ser una ayuda muy efectiva en el enfrentamiento con el estrés, pero esto es muy diferente de negar, o subvalorar los efectos positivos que, por sí mismos, pueda ofrecer el fomentar y restaurar la autoestima dañada.

De manera semejante a como el apoyo social puede tener efectos beneficiosos sobre el enfrentamiento y la adaptación del sujeto, la habilidad de éeste en la utilización de sus estrategias, puede favorecer la existencia y el mantenimiento de relaciones sociales que le provean de apoyo. Los sujetos con acertadas estrategias afrontativas, con habilidades para el manejo de situaciones problemáticas y con éxitos en el enfrenta- miento con eventos difíciles de la vida, se convierten en personas más atractivas para los demás, trayendo consigo un aumento de la disponibilidad de la red y del apoyo potencial.

Además el éxito alcanzado en el enfrentamiento del individuo con sus problemas contribuye a que la valoración positiva que hacen los proveedores de apoyo sobre sí mismo sea motivo de regocijo, realce de su satisfacción y, por tanto, se muestren más dispuestos y a gusto con sus receptores de apoyo, y en mayor disposición de continuar

brindando apoyo.

Por el contrario, los individuos que fracasan en sus enfrentamientos con el problema o empeoran su estado de salud encontrarán un descenso gradual en el apoyo social ofrecido, pues los familiares y amigos pueden desalentarse, sentirse fracasados en sus intentos de enfrentamiento y por tanto evitar al individuo, con lo cual validan sus propios sentimientos de ineficacia en la intencionalidad de apoyar al sujeto. Estas afirmaciones explican el porqué, en ocasiones, es muy probable que las personas que estén más necesitadas de la ayuda de otros, sean los que menos lo reciban, resultando paradojal que sean ellos mismos quienes alejen a aquellos de quienes tanto necesitan.

El éxito alcanzado por un individuo en el enfrentamiento a sus problemas, contribuye a la valoración positiva que hacen de él los proveedores del apoyo que necesita, los que al sentirse mas satisfechos con los resultados se encontrarán en una mayor disposición de continuar brindando apoyo -ahora o en otra ocasión- a una persona que ha demostrado ser capaz de utilizar con eficacia los recursos que se le ofrecieron.

De forma general se puede plantear que el apoyo social desde el "modelo amortiguador" facilitará los procesos de enfrentamiento cuando ante una situación estresante logre:

-Aumentar la autoestima del sujeto. -Percibir de manera menos estresante la situación que posibilita reducir o manejar el nivel de amenaza -Ayudar a regular respuestas emocionales negativas. -Ofrecer información adecuada y valiosa sobre la problemática actual. -Reforzar iniciativas de enfrentamiento efectivo. -Ofrecer alternativas de respuesta adecuadas y de manejo de las situaciones. -Reforzar la moral y el sentido del bienestar. -Mostrar los aspectos positivos de la situación. -Fomentar la actitud de enfrentamento activo. -Ser deseada la ayuda ofrecida. -y de esta forma influir sobre los procesos evaluativos, elección y ejecución de estrategias efectivas de enfrentamiento.

De igual manera, la utilización de diferentes estrategias de afrontamiento favorecerán el mantenimiento de apoyo potencial cuando las personas:

-Resuelven de manera airosa su problemática. -Superen crisis. -Se tornen más atractivos.

provocando en sus apoyadores:

-Sentimientos positivos. -Estimulación de sus acciones.

-Valoración positiva y fomentadora de autoestima. -Confirmación de su valía personal.

En sentido general, podría sintetizarse que el apoyo social desde el "modelo amortigua- dor" asume una función de enfrentamiento activo en que el apoyo social puede sostener la actividad de enfrentamiento.

No obstante, si bien la relación entre apoyo social y enfrentamiento la hemos reducido al análisis de la hipótesis "buffer" -y desde el punto de vista conceptual ello resulta coherente, en tanto el enfrentamiento se define en su relación con el estrés psicológico- no por ello debe demeritarse el papel de la hipótesis de efectos principales, en que el individuo actúa ante su vida cotidiana, aún en la ausencia de grandes niveles de estrés.

En cualquier caso, el estudio de la influencia del apoyo social sobre la salud demanda de una especial atención a la relación que existe entre el apoyo social y los procesos de afrontamiento. Los procesos de afrontamiento no son, sin embargo, procesos estáticos invariantes, sino que asumen determinadas formas de expresión a lo largo de la existencia del individuo concreto, de su ciclo vital.

III. 3: APOYO SOCIAL Y CICLO VITAL

El paso del hombre a lo largo de su ciclo vital se caracteriza en lo fundamental por cambios en los roles, relaciones y conductas. En concordancia con esto, se producen cambios tanto sutiles e imperceptibles como objetivos y profundos en el estado de salud. Ello presupone complejas interacciones en las que está implicada tanto la salud y la edad, como las relaciones humanas y el apoyo social.

Posiblemente, uno de los aspectos más importantes y útiles para la comprensión adecuada del proceso de apoyo social, estriba en su condición de proceso sujeto a cambios a lo largo de la dimensión temporal en tanto las particularidades distintivas de cada una de las etapas de la vida del hombre imponen diferencias peculiares a la expresión del proceso de apoyo social:

El niño pequeño, por ejemplo, tiene (o "debe" tener) a su disposición, el apoyo y el cuidado de sus familiares incondicionalmente; durante la juventud y la adultez, ya el individuo es -supuestamente- en medida creciente responsable en muchas circunstancias de la calidad y cantidad de apoyo recibido y de la ampliación o reducción, así como de la funcionalidad de sus redes sociales; la vejez, por otra parte, constituye una etapa especial donde numerosos cambios ocurren rápidamente en la vida de las personas, ocurriendo cambios similares en sus sistemas de apoyo, en muchos casos, de manera análoga a lo que ocurre con el niño, en tanto los ancianos devienen, también aparentemente, crecientemente dependientes de sus redes de apoyo.

Desde esta perspectiva del ciclo vital, podríamos hipotetizar que las necesidades de apoyo y la probabilidad de recibir tipos específicos de apoyo varían como función de la ubicación temporal del individuo en el ciclo vital. Podríamos así esperar que un

estudiante de colegio tenga mayores necesidades de ayuda tangible y reciba más ayuda tangible, que un adulto de edad media.

la "

habilidad y el conocimiento son adquiridos a través de la socialización,

la motivación para actuar tiene su origen en las sanciones sociales que

regulan los intercambios interpersonales dentro y a lo largo de generaciones: Se supone que los padres ayuden a sus hijos en edad escolar, que los esposos ayuden a sus esposas durante el embarazo y el nacimiento de un hijo, que los hijos ayuden a sus padres cuando estos

declinan, y así sucesivamente,

Como resultado, puede no haber muchos

beneficios relativos a la salud asociados con recibir apoyo, pero pueden aparecer efectos negativos asociados con no tenerlo" (Schulz & Rau,

1985)

Uno de los conceptos que más contribuye a la comprensión del proceso de apoyo social a lo largo del ciclo vital es el concepto de rol. A lo largo de la vida el ser humano asume una serie de roles en los cuales está presente -aunque no convencionalmente escrito- qué es lo que un individuo debe brindar y qué lo que debe recibir en el entorno del apoyo social: un niño "debe" recibir afecto, orientación o consejo, ayuda material,

etc., en tanto a él le "toca" brindar afecto y conductas gratificantes para los adultos tales como disciplina, buenos resultados escolares, cariño, hábitos, etc., así, convencional- mente, el niño sería en lo fundamental un receptor de apoyo. De manera muy similar ocurre con el anciano, en que recibe una buena cantidad de cuidados (funda-

aunque tal vez desde la

mentalmente del tipo instrumental) y de él se pide muy poco,

perspectiva del anciano se le pide demasiado. El adulto sería, entonces, un proveedor por excelencia de apoyo, tanto en lo que respecta a su descendencia como a sus padres. Aunque con variaciones en función de individuos y contextos concretos; lo anterior puede sintetizarse -o mas bien simplificarse- de la siguiente manera:

Variación temporal en el ciclo vital

Rol

Estadios iniciales (niñez, adolescencia, juventud)

Receptor de apoyo social

Adultez

Proveedor de apoyo social

Tercera edad (senectud)

Receptor de apoyo social

No obstante, resulta pertinente alertar que lo anterior es sólo una afirmación general, pues de igual forma que el niño y el anciano -receptores de apoyo por excelencia- pueden devenir una importante fuente de apoyo para el adulto, éste último no es sólo un simple proveedor, sino que él también demanda apoyo de los demás; su propio rol y las grandes cantidades de esfuerzo que realiza en aras de brindar apoyo a los demás lo llevan en ocasiones a niveles de detrimento para su propia salud (Schulz y Rau, 1985).-

y en ese caso requiere del apoyo de los demás.

Indiscutiblemente, cada etapa de la vida y cada momento de transición, llevan implícitos cambios en los sistemas de apoyo de los individuos, en los roles asumidos, en las

posiciones desarrolladas ante la vida, en las exigencias y responsabilidades y, por tanto, cambios en el individuo mismo y en sus condiciones de vida.

La infancia, la adultez y la vejez, se diferencian en cuanto a los tipos de problemas que confrontan, las fuentes de apoyo que le son disponibles, el tipo y la naturaleza del apoyo necesitado y/o recibido, la habilidad para reciprocar el rol de proveedor e incluso en los efectos del apoyo.

De manera especial, el abandono de viejos roles y estatus y la realización (adquisición) de nuevos, tiene lugar de manera muy rápida en las fases temprana y tardía de la vida adulta. Estos cambios y movimientos, dentro de roles y estatus, obviamente repercuten sobre los sistemas de relaciones interpersonales y, en consecuencia sobre los sistemas de apoyo.

Ejemplo de estas transiciones son ilustradas por Pearlin (1985), en un escenario hipotético de la vida de una persona:

"Una persona se casa, se integra a una fuerza laboral, cambia de trabajo, tiene hijos, comienza a ser reconocida como adulto por sus padres (quizás la transición que más rápido toma lugar), eventualmente se muda para otro lugar, tiene nietos, renuncia a un club, se integra a otro, se retira, se muda a otro estado porque muere su esposo, sin desearlo va a vivir con un hijo adulto, y finalmente, cuando su estado de salud no es el mejor ingresa en una casa de cuidados para ancianos".

Pearlin (1985) explica que en cada momento descrito de este ciclo vital, puede ocurrir una contracción, expansión o sustitución del apoyo social. Así el apoyo no sólo es movilizado en respuesta a crisis inesperadas, sino que los cambios esperados y construidos a lo largo del curso de la vida también actúan como fuerzas en la estructuración y reestructuración de cada aspecto del sistema de apoyo.

A pesar de las numerosas variables que pueden ser tomadas en consideración para explicar los grandes cambios que se producen en el curso de la vida, la mayor parte de los estudios, como señalábamos al hablar de factores epidemiológicos, se han realizado a partir de la consideración de dos variables fundamentales: la edad y el género/sexo.

Según Pearlin (1985), los estudios dentro de la variable edad, se han enmarcado fundamentalmente en la transición de roles que ocurre entre los padres ancianos y los hijos adultos, donde pueden ocurrir dos situaciones:

1-El cambio de apoyo que se produce al mantenerse intactos los roles mientras la distribución de las tareas y responsabilidades entre ellos sufre

una dramática alteración, y 2-Las interacciones que conducen a un movimiento fuera y dentro de los roles de ambos (padres e hijos).

Ambas situaciones, a menudo, traen consigo un viraje gradual de las funciones de apoyo. En un inicio los padres eran los guías, pilares emocionales, y proveedores de apoyo material de sus hijos, luego estas funciones inexorablemente son tomadas por los hijos quienes "invaden" la fragilidad física y económica de sus padres, hecho que por lo regular no transcurre excepto de contradicciones.

Esto no sólo significa que los antiguos proveedores de apoyo se conviertan primariamente en receptores de ayuda, sino que la transición ( pérdida!) del rol, por sí mismo, se puede convertir en una tensión en contextos para los cual el apoyo social es necesitado. En estos casos, por tanto, las relaciones familiares, en aparente contradicción, devienen fuente de tensión y malestar en la misma medida en que son una fuente de alivio para el distrés. Es importante, no obstante, puntualizar que las transiciones de roles a través de la dimensión temporal no constituyen la única causa de este fenómeno tan aparentemente paradojal: la naturaleza y la fuente de ambos procesos pueden ser (también) la consecuencia de otras razones más profundas que el cambio de roles.

Existen también, desde un punto de vista genérico, evidencias de cambios de roles entre hombres y mujeres a lo largo del ciclo vital. Es aceptado que el apoyo social está sometido a normas que son construidas dentro de las relaciones interper- sonales. Existen normas que gobiernan esta relación entre hombres y mujeres, esposos y esposas. Según Belle y Zelditch (1955, citados por Pearlin, 1985), es aceptado dentro de la teoría social la suposición de que la mujer es el miembro responsable de la educación y el apoyo de la familia, mientras el hombre es considerado el proveedor instrumental. De acuerdo con esto, con respecto al apoyo emocional, el hombre es más beneficiado que proveedor. Sin embargo, con el transcurso del tiempo, estas funciones de apoyo cambian entre hombres y mujeres. Después que los hijos son adultos y los padres ya cumplieron su función como modelos socializadores, los hombres comienzan a ser más expresivos y afectivos, mientras las mujeres comienzan a ser más asertivas sobre sus propias necesidades y disposiciones (Gutmann, 1975 citado por Pearlin, 1985).

Desde el punto de vista empírico, en la vida cotidiana, resulta curioso apreciar que durante la juventud y prácticamente toda la adultez al observar una pareja caminar por las calles, el hombre asume un rol protector, de elemento predominante ( al parecer en concordancia con lo que cultura espera del "macho"!), sin embargo, al arribar a la tercera edad, al observar a esta misma pareja, parece como si los roles se hubieran invertido y fuera la "señora" quien ahora tiene el rol de proteger a su "viejito".

APOYO SOCIAL EN LA NIÑEZ

El apoyo social constituye una relevante dimensión epidemiológica en la vida de los

niños. Durante la infancia el medioambiente social y familiar representan un determinante importante de la salud del niño. Las condiciones medioambientales desfavorables influyen en la aparición de enfermedades infantiles y aumentan el riesgo de mortalidad, ejemplo de ellas son: las condiciones socioeconómicas bajas y el inadecuado funcionamiento familiar.

Brenver, 1973 y Mare, 1982 (citados por Boyce, 1985) han confirmado que las diferencias socioeconómicas han incidido significativamente como elemento causal en los niveles de mortalidad de los niños en las sociedades modernas. Niños de familias pobres experimentan significativamente el riesgo de muerte desde todas las causas y son particularmente más vulnerables a la muerte como resultado de heridas, envenenamiento o violencia.

Estudios de Starfield, 1980 y Egbuonu y Starfield, 1982 citados por Boyce,1985, demostraron la existencia de un incremento severo de todas las enfermedades pediátricas, al igual que de enfermedades de otro tipo, entre niños estadounidenses de bajo estatus socioeconómico.

Estos trabajos apoyan la influencia de los efectos macroeconómicos sobre la morbi- mortalidad infantiles y los factores de riesgo sanitario en la población pediátrica, pero aún mucho más significativa, desde una dimensión psicosocial, resulta la influencia que el medioambiente familiar puede ejercer sobre la salud y el bienestar de los niños.

El microambiente familiar, influye de manera decisiva en los niveles de salud y desarrollo que alcancen los niños. La familia deviene en el componente fundamental del mundo social de estos y resulta, en consecuencia, la máxima responsable de los resultados que se obtengan en su bienestar tanto físico como emocional. La calidad de las interacciones, los patrones de comunicación, y las normas establecidas por la familia, incluidas las acciones educativas encaminadas a la socialización dejan de ser sólo eso y pasan a convertirse, de acuerdo con su contenido y características en agentes de salud, o en el peor de los casos, cuando son inexistentes o inadecuadas, en promotores de la enfermedad.

El funcionamiento familiar inadecuado o inexistente ha sido fuertemente relacionado con un amplio rango de enfermedades infantiles e incapacidades.

El medioambiente familiar es la fuente principal de apoyo social en los niños. La familia constituye el contexto social donde el niño experimenta las relaciones sociales y las propiedades de estas por vez primera. Estas relaciones son responsables, en lo esencial, del adecuado desarrollo psicológico e integración social del niño. Se destaca, por su importancia, dentro de estas interacciones y en un nivel privilegiado, la relación madre-hijo, la cual ha sido considerada, en casi todas las culturas, una de las interacciones sociales decisivas en el ciclo de la vida humana (Wolff, 1976 citado por Boyce, 1985).

La literatura sobre Psicoterapia Infantil, fundamentalmente desde una óptica psicoanalítica, ha documentado extensamente el impacto de la relación madre-hijo en

la etiopatogénesis de algunas enfermedades mentales proponiendo conceptos, como el de "madre esquizofrenizante". Algunos de estos trabajos resultaron pioneros del pujante movimiento de Psicoterapia Familiar que se desarrollara con posterioridad y que ponen el énfasis en el sistema familiar en su conjunto.

Las relaciones inadecuadas entre madres e hijos pueden generar consecuencias deteriorantes importantes para el bienestar y la salud de los pequeños en su vida presente y futura. Sus daños podrían ser vistos mucho tiempo después y acompañar al individuo de manera lesiva a lo largo de toda su vida. Hartup (1981) revisó la literatura de socialización y concluyó que el contexto familiar produce un fuerte efecto en la adaptación a las relaciones posteriores con sus semejantes.

Así, númerosos estudios han demostrado que la calidad de los lazos familiares, la "atadura" fuerte y feliz de un niño a sus familiares, parece estar entre los determinantes importantes de resultados sociales de desarrollo psíquico y biológico tanto en la niñez como en la vida posterior (Boyce, 1985).

La relación de un niño con su familia es considerada como un proceso crítico en la evolución del apoyo social. La ausencia de estas "ataduras" puede traer consecuencias profundas y dañinas para la salud, desarrollo y capacidad para establecer interacciones sociales exitosas en los niños, deviniendo un estigma o limitante para el desarrollo posterior.

Una de las razones que explica lo importante de una adecuada relación entre madres e hijos ha sido expuesta por Bolwby y Rutter (citados por Boyce, 1985), quienes hipotetizan que en la relación temprana, la "atadura" de un niño con su madre repre- senta la base primitiva fundamental para todas las subsiguientes relaciones sociales en que este niño resulte inmerso. Se destacan entre las características de esta relación, el desarrollo de la interacción, la reciprocidad, la sensibilidad, etc. Estos autores consideran esta "atadura" como el elemento precursor del apoyo social en tanto es capaz de fomentar la seguridad en el niño y la confianza en sus propias potencialidades. La seguridad es considerada como una propiedad "base" esencial para el posterior desarrollo de todas las relaciones sociales futuras.

La temprana relación madre e hijo también -y tal vez sobre todo- estimula el desarrollo de la afectividad, propicia el aprendizaje de las sutilezas y las convenciones de la interacción humana, que tanto favorecen las relaciones interpersonales. Un individuo entrenado desde estadíos tempranos de su existencia en el complejo ejercicio de "dar y recibir afecto" tiene muchas más probabilidades tanto de recibir como de brindar apoyo social efectivo que un individuo que no posea este recurso.

El desarrollo social e intelectual del niño no está solamente determinado por la relación madre e hijo: los niños, además, se relacionan con una variedad de personas que también forman parte de su amplio entramado social. Relaciones no maternales, pero si enmarcadas en el ámbito más íntimo y cotidiano del niño, tienen efectos directos e indirectos sobre su desarrollo y salud.

Las figuras paternas (durante mucho tiempo subvaloradas en cuanto a su importancia) por ejemplo, pueden influir directamente en el bienestar de sus hijos a través de

actividades padre-hijo y patrones de interacción, pero pueden también ejercer efectos indirectos a través de su influencia en la relación matrimonial. Lynn (1974, citado por Boyce, 1985) sostiene que con proveer apoyo emocional y tangible a su esposa, un padre puede tener efectos secundarios importantes en la salud y el desarrollo de sus

hijos,

mas aún si esto resulta apreciable por los hijos.

Si retomásemos la afirmación de que el apoyo social no es un asunto unilateral, sino

bilateral de "dar y recibir", los niños a su vez devienen una importante fuente de estímulo y apoyo social para sus mayores, constituyendo un determinante en la salud social y psicológica de los adultos. El niño no sólo es afectado, él también afecta el mundo social, económico y biológico de los adultos que lo cuidan. Hoffman y Manis (1978) presentaron datos sugiriendo que en general los niños parecen realzar la proximidad matrimonial y la estabilidad de la vida familiar.

Resulta válido afirmar que el nacimiento de un niño tiene efectos sobre las diversas redes sociales de los padres, observándose una tendencia a alterar el carácter y cantidad de conexiones de dichas redes. De esta manera, la presencia de un hijo puede conducir a un incremento en las interacciones, no sólo desde un punto de vista

cuantitativo sino incluso cualitativo, con parientes y personas cercanas al niño, pero producir una reducción concomitante en el número de contactos con contemporáneos

u otras interacciones no familiares. Esta afirmación parece adquirir significación

especial cuando se producen en un contexto en el cual la existencia del niño o la calidad de la misma parecen estar amenazadas (enfermedades, accidentes, desplazamiento a otras localidades, etc.) (Roca, 1994).

No sería desacertado afirmar que la calidad de las redes sociales en que está inmerso

un individuo durante su infancia, resultan sumamente importantes para la calidad de su existencia en los estadíos posteriores del ciclo vital: las relaciones familiares positivas

le permiten al niño la adquisición de confianza, seguridad, el desarrollo de un sentido

de continuidad y predictibilidad sobre el medioambiente, así como una positiva autoestima, siendo estos, elementos esenciales para el posterior desarrollo de las relaciones sociales.

Además, en el apoyo social operan componentes preventivos a través de la promoción de un sentido individual de estabilidad y continuidad, dados por el hecho de la expectativa presente en el individuo de que tendrá a su disposición una eficaz y eficiente red de relaciones interpersonales a la cual acudir en caso de afrontar una situación que comprometa su salud y/o bienestar: en esta afirmación están presentes los efectos protectores de las redes sociales, las afiliaciones culturales, y de las relaciones interpersonales en tanto las mismas promueven y sustentan un sentido de permanencia y estabilidad.

Si los efectos en la salud de la experiencia social en la niñez dependen en parte del

sentido de estabilidad y sus componentes, entonces ciertos aspectos importantes de la

vida de la familia pueden figurar prominentemente en la salud de los hijos y su

bienestar. Inestabilidad matrimonial, movilidad residencial y carencia de organización de la vida cotidiana en el sistema vida familiar son, por ejemplo, tres situaciones de la familia con posibilidades de tener efectos deteriorantes sobre la salud del niño en tanto socaban su sentido de estabilidad y permanencia (Boyce, 1985).

Jellink y Slovik (1981, cit. por Boyce, 1985) en revisiones sobre la literatura del divorcio concluyeron que los niños, casi universalmente, experimentan el divorcio como una pérdida profunda, en un nivel personal, familiar y social. En esta misma literatura se ha sugerido que el divorcio es uno de los eventos más destructores que los niños experimentan y que tales eventos pueden estar asociados con alteraciones en la salud biológica.

Si bien resulta obvio que no todos los niños experimentan este evento con las mismas reacciones y el mismo grado de distrés, la continuidad de la estabilidad y rutinas hogareñas, el desarrollo de una adecuada relación padre-hijo, la continuidad de otras relaciones, y las propias características personales, que por lo general resultan laceradas durante el proceso de divorcio, cuando éste se ve matizado por severos conflictos entre los padres, son determinantes de sus efectos. Wilcox (1981) ha indicado que el mantenimiento de lazos sociales extrafamiliares juega un rol importante en el ajuste de la familia en el período posterior al divorcio.

La pérdida de relaciones sociales y geográficas, que implican el desarraigo del vecindario con el cual se ha convivido, puede tener un poderoso efecto distresante. Aunque este es un fenómeno que se ha detectado fundamentalmente en los ancianos y que se asocia con un incremento en la morbimortalidad de este grupo etáreo, su impacto no es menos significativo sobre el niño:

La relación con el lugar de residencia es una de las dimensiones críticas de la experiencia humana y que se relaciona con la sensación de identidad y permanencia que tan importantes resultan para el desarrollo de la personali- dad; especialmente para los niños, la identificación estable con un lugar y una casa constituyen un importante protector de la salud. El niño que ha desarrollado su sociabilidad en un determinado contexto -en el caso cubano la barriada- y tiene que mudarse a un lugar distante, establecer nuevas redes de relaciones interpersonales ("amiguitos") y reestructurar un estilo de vida previo al cual ya estaba acostumbrado resulta más vulnerable al estrés y a la repercusión del mismo sobre su salud y biienestar.(Nota de los autores)

La organización de la vida cotidiana de una familia es otra importante dimensión que afecta el sentido de estabilidad y permanencia del niño. Una familia desorganizada y sin pautas habituales de comportamiento, constituye una amenaza potencial, pues podría realzar la vulnerabilidad a la enfermedad y conducir a fluctuaciones en el bienestar, en tanto el niño no percibe la estabilidad de su red de apoyo social. En este sentido, los resultados de estudios realizados por Boyce (1985), sobre rutina familiar y enfermedades sugieren que la rutina de la familia constituye un moderador importante en la relación general entre estrés y enfermedad:

APOYO SOCIAL EN LOS ADULTOS

Durante mucho tiempo el interés e inclusive los contenidos que se enseñaban en las carreras de Psicología se referían al desarrollo temprano (infancia, adolescencia, juventud) y aquí concluía la visión del desarrollo del hombre, concluían como si ya todo estuviera conformado en el psiquismo individual y no se produjeran mayores cambios en las complejas formaciones psicológicas adquiridas.

El propio ejercicio profesional de la Psicología, su connotación aplicada, ha conducido

a revalorar esta posición dándole un peso importante al hecho de que durante toda la

vida adulta de un individuo se producen cambios importantes en su validismo, desarrollo y expresión de las potencialidades intelectuales y cognitivas, emoción, autoestima, etc., consolidando la opinión de que era necesario estudiar y prestar atención a toda la existencia del hombre y no sólo a sus estadíos tempranos.

Esto ha conducido a una impresionante explosión de trabajos, muchos de ellos referidos en el presente epígrafe, que se proponen estudiar la llamada tercera edad, donde son más evidentes los cambios que se producen en todas las esferas del hombre (biológica, psicológica y social) y que ha conducido incluso al desarrrollo de nuevas especialidades médicas como la geriatría y la gerontología.

Posiblemente el énfasis en las primeras y terceras edades radica en que los cambios parecen ser mucho más regulares y homogéneos, susceptibles de ser estudiados con mayor sistematicidad. Sin embargo, una buena parte de la vida, tal vez la mas productiva, transcurre en la menos estudiada "segunda edad": la adultez desde sus estadíos más tempranos hasta sus estadíos más avanzados, en que el hombre es altamente productivo y autónomo.

En esta edad sin embargo los cambios que se producen son mucho más irregulares y

heterogéneos. A diferencia de los primeras y terceras edades, los adultos son mucho menos dependientes y asumen un rol mucho más activo en el diseño de sus vidas

individuales,

de aquí que sea mucho más difícil el establecimiento de regularidades y

por supuesto el definir como opera el apoyo social en esta época, en que (al menos en apariencia) el sujeto deviene más en proveedor que en receptor de apoyo social.

En la intencionalidad de poner un cierto orden en esta situación Schultz y Rau (1985) proponen una tipología conceptual de los eventos que ocurren a lo largo del ciclo vital, apoyándose en categorías fundamentales y la expresión de las mismas: lo estadístico

y la temporal.

La estadístico se refiere a aquello que por lo regular ocurre a la mayoría de los

individuos en un contexto sociocultural dado, y lo temporal se refiere a aquello que ocurre dentro de un rango limitado de edad, predecible ya sea a causa de las restricciones biológicas o a causa de las normas culturales establecidas. Ambas categorías pueden expresarse de forma regular o normativa o de forma atípica o no

normativa:

Tipología de eventos del ciclo vital (Schulz y Rau)

   

Temporalidad.

 

Normativa

No normativa

 

Normativa

Ej. jubila-

Ej. enviudar a los 30 años

Estadística.

ción

 

No norma-

Ej. Exito

Ej. Desastre natural

tiva

profesio-

nal

Las características individuales, sin ignorar la significación de la forma en que un evento es clasificado, tienen importantes implicaciones para el apoyo social, fundamentalmente en lo referido a su carácter normativo o no: Un suceso que le ocurre a un individuo de manera no normativa puede requerir elevadas dosis de apoyo social, de igual manera que la ocurrencia de un evento normativamente esperado o deseado puede demandar iguales o mayores dosis de apoyo social cuando no ocurre.

"Los eventos del ciclo vital que son inesperados, ya sea porque ocurren fuera de tiempo o porque son estadísticamente no frecuentes tienen una mayor probabilidad de ser problemáticos. A causa de que el individuo a menudo no tiene la oportunidad de prepararse para ellos, tienen la probabilidad de ser inherentemente más estresantes. Más aún, los miembros de la red social tienen menos probabilidades de poseer las habilidades o el conocimiento apropiado para ofrecer el apoyo, "

"Aquellas transiciones de la vida que son experimentadas por la mayoría de las personas y que ocurren dentro de rangos estrechos de edad probablemente no resulten problemáticas en tanto son predecibles -y de esta manera el individuo tiene una oportunidad de prepararse para ellas- pero también porque la red social tiene la habilidad, el conocimiento y la "

motivación de ofrecer el apoyo

(Schulz y Rau, 1985)

Si partimos de que la comprensión del apoyo social en el adulto presupone el conocimiento y la comprensión de aquellos eventos que atraviesa un individuo y los contextos en que los mismos se ubican, para estudiar el apoyo social en el adulto debemos partir de las dos esferas en que prácticamente se desarrolla todo su quehacer en estos años: el trabajo y la familia.

Stanislav V. Kasl y James A. Wells (1985), consideran que la satisfacción tanto en el medioambiente laboral, como en el familiar constituyen importantes variables para el

mantenimiento del equilibrio psíquico y social en la mediana edad. A pesar de las diferencias impuestas por los roles sexuales, en la importancia que los escenarios laborales y familiares tienen para el mantenimiento de la salud en hombres y mujeres, estas dos dimensiones, constituyen (para ambos sexos) factores esenciales y determinantes en los niveles de salud y bienestar obtenidos en la vida adulta.

En cualquier momento del ciclo vital, y sin magnificar este tipo de apoyo, resulta importante partir del presupuesto de que el tener acceso al apoyo emocional y a vivencias de intimidad constituye un componente fundamental de los efectos facilitadores y protectores de la salud durante todo el curso de la vida. De aquí que mucha literatura de apoyo social y recursos de afrontamiento al estrés refieran las relaciones maritales y familiares como las más importantes: su presencia y funcionabilidad (la calidad de la relación) contribuyen al bienestar psicológico, su ausencia o disfuncionabilidad pueden devenir una fuente adicional de estrés. Es ello lo que explica la gran cantidad de literatura existente referida a los efectos del estatus marital sobre la salud, en que se examina el "impacto de las pérdidas de la pareja ya sea a través de la muerte o el divorcio".

pérdida puede ocurrir en puntos inesperados como esperados

del ciclo vital. La muerte de un esposo es inesperada cuando ocurre temprano en la adultez y esperado cuando ocurre mucho más tarde en la

vida. Lo inverso es cierto para el divorcio. Los divorcios tardíos en la vida son muy raros, (aquí nuevamente están presentes las diferencias

socioculturales en la comprensión del apoyo

divorcios durante los primeros cinco años de matrimonio son

social 4 ) mientras que los

dicha "

relativamente comunes

"(Schulz y Rau, 1985).

Investigaciones realizadas donde se aprecia el impacto de las exigencias laborales en las relaciones familiares y el apoyo social, demuestran la existencia de una fuerte relación entre estos elementos y el estado de salud posterior de las personas y la calidad de sus relaciones matrimoniales.

Por otra parte, las más importantes fuentes de estrés laboral ocurren como consecuencia de dificultades en las interacciones sociales -las relaciones interpersonales- en el contexto laboral: las pocas posibilidades de interactuar con los compañeros, grandes grupos poco cohesionados, el poco reconocimiento a las buenas ejecuciones laborales, direcciones ineficaces y/o poco accesibles, etc., en su conjunto tienen un efecto negativo sobre el bienestar personal y la salud humana.

Existe, además, una importante relación entre el rol del trabajo, el rol de la familia y el apoyo social; esta relación ha sido abordada en diversas investigaciones, aunque resulta difícil encontrar estudios que focalicen de igual manera en ambos roles.

Comentario de los autores.

Incluso, la sabiduría popular ha dicho en alguna ocasión que la clave de la felicidad radica en querer llegar pronto al trabajo cuando se sale del hogar, y en querer regresar pronto al hogar cuando se concluye la

a pesar de las diversas interpretaciones que a esta

afirmación podría hacer un lector agudo.

jornada laboral,

Una línea de investigación muy atractiva en esta área, es ocupada por los llamados efectos "Spillover" del trabajo en la familia. Este término explica en que medida el estrés del escenario laboral influye sobre las relaciones familiares al punto de que la capacidad de la familia para el apoyo social es disminuida y el impacto diario de las demandas de la situación laboral se convierten en acumulativas (Kasl y Wells, 1985). Este resulta un concepto muy importante para entender los efectos de enfermedad derivados de condiciones de trabajo estresantes.

Lo anterior, posiblemente se refiera al hecho constatable de que los problemas en la esfera laboral pueden ser amortiguados por los recursos del ambiente familiar

(apoyo social familiar), pero su permanencia en el tiempo puede agotar dicho apoyo -en tanto la propia vida familiar comienza a verse agobiada por el estrés laboral del individuo en cuestión- y puede conducir al surgimiento de problemas familiares que,

todo ello

a manera de círculo vicioso, agudizan mas aún los problemas laborales, con un notable impacto sobre la salud del individuo.

La transición de roles (familiares y laborales) durante esta etapa de la vida son considerados eventos merecedores de especial atención, la alternativa de cambio o variación impone al individuo la necesidad de reestructurar sus sistemas de apoyo, tales eventos pueden ser: el divorcio, la maternidad, el desempleo, ascenso o descenso del puesto de trabajo, la integración laboral de la mujer, etc.

Numerosas investigaciones han sido realizadas sobre divorcio y desempleo. La

investigación del apoyo social unida a eventos de este tipo requiere de especial consideración dada su complejidad; el evento por sí mismo, puede resultar muy estresante y la ruptura o desaparición de fuentes de apoyo existentes hasta el

pero esto no es lo mismo que

asegurar, de manera simple, que la existencia de apoyo social influirá de manera

momento pueden afectar adversamente la salud,

positiva sobre el bienestar y la salud de esas personas.

En síntesis, la comprensión del apoyo social en la adultez presupone el conoci-

y que no

siempre resultan fácilmente normativos en uno u otro momento del ciclo vital: entre estos eventos puede indicarse la inserción en la vida laboral y la creciente asimilación de responsabilidades, el matrimonio y la conformación de una nueva familia, el nacimiento de los hijos y las preocupaciones para con los mismos (desarrollo físico y nutrición, ingreso a la escuela y rendimiento en la escuela, relaciones interpersonales que establece fundamentalmente amigos y pareja, etc.,), las consecuencias de deterioro, el "síndrome del nido vacío" (cuando los hijos se casan y salen del hogar para construir su propia vida familiar), la jubilación, etc. Todos estos eventos demandan de uno u otro tipo de expresión del apoyo social.

miento de los eventos o desafíos a los cuales el adulto se ve enfrentado,

APOYO SOCIAL EN LA VEJEZ

La problemática del apoyo social adquiere un especial interés en el período de la "tercera edad", la vejez. El importante rol que juega el apoyo social en el mantenimiento de la salud y en la disminución de la vulnerabilidad a enfermedades en los ancianos ha sido sugerido por númerosos autores (Minkler, 1985; Ferraro, Mutran y Barresi, 1984; Berkman y Seeman, 1988; Stoller, 1984).

En la vejez se producen importantes cambios que pudieran considerarse de riesgo para la salud, pues tienen la propiedad de aumentar la susceptibilidad a la enfermedad mediante la ruptura de relaciones estables y/o la eliminación de fuentes tradicionales de apoyo social. La viudez, la jubilación y los repentinos movimientos geográficos involuntarios, son tres sucesos característicos de esta etapa, referidos en la literatura, capaces de la lacerar la salud y el bienestar de quién los experimente.

Datos derivados de estudios transversales (Abeles, 1981; Kahn,1979; Wan, 1982 citados por Minkler, 1985) sugieren que las redes de las personas mayores son más pequeñas que las redes de las de personas jóvenes, con una mayor significación alrededor de los setenta años. Además, las propias características de las personas en este período hacen que se desarrollen relaciones asimétricas, (donde reciben mucho apoyo, disminuyendo la posibilidad de reciprocarlo) y donde lo que se recibe es fundamentalmente apoyo instrumental, tangible, disminuyendo las demostraciones de afecto y la reafirmación.

Estas desventajas, pueden conducir a que la vivencia y la percepción de eventos estresantes sea mucho más agresiva y produzca mayores consecuencias negativas en la salud y el bienestar de los ancianos. De esta manera, resulta especialmente importante el estudio del apoyo social como variable facilitadora para fomentar la calidad de la vida y la salud de las personas en esta etapa del ciclo vital.

Según Eleanor Palo Stoller (1984) la dependencia de los ancianos, asociada con la asistencia recibida que no pueden reciprocar, puede acentuar aún más los efectos psíquicos y sociales de deterioro físico, percibiendo de manera más negativa el estado de salud real. Esta autora ha comprobado que la "ayuda" ofrecida puede tener un impacto negativo indirecto en la autovaloración a través de sus efectos sobre la moral psicológica, cuando los resultados de la misma -aparentemente positivos en un sentido- pueden contribuir a sentimientos de minusvalía y disminución de la autoestima en el anciano.

Grandes niveles de ayuda, que desconozcan o no utilicen el potencial humano 5 presente en

Grandes niveles de ayuda, que desconozcan o no utilicen el potencial humano 5 presente en el anciano, pueden generar un receptor dependiente. En lugar de disminuir o cambiar la percepción estresante del medioambiente, la ayuda de redes informales que contribuyen a la dependencia, puede acentuar la percepción de la carencia de recursos y el disminuido nivel de competencia con que cuenta el anciano para enfrentar las demandas del medioambiente.

Stoller (1984) concluye su estudio afirmando que las presiones medioambientales y el apoyo informal pueden influir en la valoración que sobre la salud realizan los ancianos. Explica que mientras la ayuda de familiares y amigos puede facilitarle objetivamente a las personas ancianas el poder vivir en escenarios donde las demandas medioambientales exceden su capacidad funcional, el conocimiento de que esta ayuda es necesitada puede, paradojalmente, socavar su salud subjetiva. Opina que el efecto de compartir la misma casa deviene en un efecto negativo cuando las demandas sobre el anciano son excesivas y desbordantes de sus posibilidades reales; puede, sin embargo, ser menos dañino cuando los proveedores potenciales del apoyo eliminan algunas de estas demandas en lugar de convocar a las personas ancianas a enfrentar las presiones medioambientales en un nivel similar a las personas de menor edad.

En la recepción del apoyo social del anciano resulta imprescindible partir de un análisis intergeneracional, de los intercambios de apoyo entre generaciones a lo largo del ciclo vital. En consecuencia con ello, Brody (citado por Schultz y Rau, 1985) estimó que el 70-80% de los cuidados de salud que reciben los ancianos son ofrecidos por sus hijos. La afirmación anterior hace pensar en lo que Antonucci (1984, citado por Schultz & Rau, 1985) llamó "banco de apoyo", una idea que expresa la suposición de que un individuo almacena una cantidad de apoyo similar al que ha provisto con anterioridad.

Aunque interesante desde su formulación, hay autores -sobre todo desde la óptica de

los terapéutas cognitivos (McKay, y cols, 1984)- que rebaten esta idea considerándola una "falacia de la recompensa divina" en tanto no necesariamente una persona recibe

en la vida una proporción similar de apoyo a la que brindó, "justo" recibirlo.

a pesar de que le parezca

Por otra parte, en el estudio de personas de la tercera edad ha sido ampliamente aceptado por la mayoría de los investigadores que la viudez, la muerte de un integrante de la pareja, constituye un elevado riesgo para la mortalidad y/o morbilidad

Este potencial, dados los significativos incrementos en la esperanza de vida, ha recibido una mayor atención en los últimos años en que se reconoce la productividad presente en el anciano y se llega incluso a hablar de una "cuarta edad" para referirse a un nivel mayor y mas significativo de deterioro físico y psíquico. Ello en su conjunto nos conduciría a replantear muchas de las afirmaciones del presente epígrafe.

de la persona sobreviviente.

Los primeros estudios realizados en esta dirección han demostrado tasas superiores de mortalidad en ancianos viudos que en los casados y divorciados; pero según Kasl (1977 citado por Minkler, 1985) estos estudios no evalúan el efecto que produce el tiempo de viudez. Este autor considera que los efectos de pesadumbre y desesperanza suelen ser más pronunciados en los primeros dos años, y probablemente en los primeros seis meses posteriores a la muerte del cónyuge.

Investigaciones posteriores, realizadas con métodos y medidas más sofisticadas han indicado que aunque existen significativamente mayores razones de mortalidad para los hombres viudos que para los casados en todos los grupos de edades, estas no suelen ser mayores (no hay evidencias de ello) en los primeros dos años y particularmente en los primeros seis meses posteriores a la muerte del cónyuge.

Helsin, Szklo y Comstock, 1981 (citados por Minkler, 1985) reportan que el riesgo de mortalidad incrementado entre los hombres viudos no fue confinado a los primeros seis meses de la pérdida, sino que persiste a lo largo de diez años!. Estudios más recientes confirman este descubrimiento, considerando a la viudez como una situación estresante crónica, en lugar de atribuir el incremento de la mortalidad a los efectos agudos de la muerte del esposo.

Al respecto, resulta interesante que el incrementado riesgo de muerte no fue observado en sólo una o dos causas de muerte aisladas, sino que fue extendido a través de muchas causas: Incrementos notables fueron encontrados para enfermedades infecciosas, accidentes y suicidio para los hombres y cirrosis hepática para las mujeres (Helsin, Szklo, y Comstock, 1981 citados por Minkler,

1985).

No obstante, resultaría necesaria la realización de investigaciones para determinar si las características del período previo a la pérdida -tanto inmediato como a más largo plazo retrospectivamente- y el posterior impacto sobre la vida emocional, pudieran ayudar a explicar declives en el estado de salud posterior. Cuando el sobreviviente era muy dependiente del miembro fallecido de la pareja, cuando se trata de largas enfermedades terminales o sencillamente cuando se magnifica uno u otro hecho en relación al fallecido, pueden ser ejemplos de cómo, no sólo el impacto de la pérdida en si, sino toda la historia precedente pueden influir sobre la morbimortalidad.

La soledad -tal vez la más evidente ausencia de apoyo social- y la poca o ninguna realización de actividades que mantengan la vitalidad del anciano que por lo regular se le asocia, aparecen relacionadas con una mala salud psicológica -amargura, resenti- miento, apatía, desesperanza, deterioro de la autoestima, etc.- que fácilmente repercuten sobre la salud en su conjunto. La poca estimulación social y el aislamiento, actúan como estresores psicofisiológicos para muchos ancianos institucionalizados. (Beng, 1983).

Si retomásemos una idea reiterada en el curso del presente trabajo, aquella en la cual

el proceso de apoyo social es considerado como un proceso de "dar y recibir", es posible apreciar un proceso en el cual el anciano aislado resulta atrapado en un círculo vicioso que lo sume en la mayor soledad: Su soledad lo amarga, lo irrita y lo hace ser

y un incremento

poco deseable a los demás, ésto conduce a un mayor aislamiento, de la irritación y la amargura.

a un mayor aislamiento, de la irritación y la amargura. El r e t i r

El retiro, otro de los eventos reconocidos como altamente estresantes durante la tercera edad, por sí mismo parece no afectar adversamente la salud. Su potencial estresor está relacionado con otras variables en las que evidentemente está presente el componente del apoyo social: retiro obligado vs retiro voluntario, etapa de la vida en que ocurre, estatus socioeconómico del trabajador, y ruptura de relaciones sociales, etc.

Por tanto considerar el retiro como un mayor inductor de estrés o un evento estresante apunta a la necesidad de observar el grado de control de la persona sobre el evento (obligatorio vs voluntario) y la etapa de la vida en que esto ocurre, así como el costo que tiene en su sistema habitual de relaciones interpersonales.

Numerosas investigaciones observan mayores razones de mortalidad y/o morbilidad de retirados, dentro de los trabajadores de bajo estatus socioeconómico lo que puede ser debido a: la disminución con la satisfacción de la vida, el abandono de contactos sociales con personas más significativas, cambios en la vida, pérdida del sentido existencial y la consecuente disminución de compromisos y de actividades que disminuyen el lapso de existencia (Minkler, 1985).

No obstante, en sentido general, los individuos que experimentan eventos con potencial estresante de la vida tales como viudez o retiro tienen más probabilidades de experimentar un debilitamiento o fortalecimiento de sus vínculos sociales. Eventos como la viudez y el retiro, traen implícito el cambio de roles. En cualquiera de los dos casos el abandono de viejas responsabilidades, tipo de interacciones, posición ante la vida, sentimientos de identidad, etc., afectan al apoyo social.

Al respecto, podría afirmarse que el estudio sobre eventos de la vida ha acumulado numerosas investigaciones centradas precisamente en como los cambios de roles afectan al apoyo social. Ferraro, Mutran y Barresi (1984) plantean que dos modelos conceptuales han sido utilizados, de manera explícita o implícita, por los investigadores en esta temática:

a) Modelo de la Disminución (decremental model), que enfatiza en la naturaleza

estresante de la pérdida de roles la cual provoca una atenuación del apoyo social y la ruptura de la identidad. Basado en la premisa de que las consecuencias de los eventos estresantes de la vida son acumulativos o aditivos, este modelo sugiere que los efectos de la perdida de roles son más agudos en la edad media y en la vejez.

Este modelo ha sido criticado por su simplicidad. Palmore (citado por Ferraro, Mutran y Barresi, 1984) ha mostrado que los adultos compensan su pérdida de una forma de actividad social por aumentar su actividad en otras redes sociales.

b) Modelo de la Compensación (compensation model) de ajuste a eventos de la

vida que sugiere que los individuos intentan alcanzar un nuevo equilibrio personal en

sus redes sociales.

Numerosos estudios (Bock y Webber, 1972; Lopata, 1973, 1979; Pihlblad y Adams, 1972 citados por Ferrari, Mutran y Barresi, 1984) han mostrado que muchos individuos después de viudos aumentan algunos tipos de relaciones sociales mientras experimentan un descenso en otros. Así, por ejemplo, relaciones como la participación en asociaciones formales tiende a ser atenuada, mientras aquellas relaciones que ofrecen intimidad y apoyo tienden a aumentar. De esta manera, más que concluir que los eventos de la vida reducen el apoyo social, parece más apropiado concluir que individuos que experimentan eventos tales como la viudez, compensan su pérdida de integración social aumentando sus relaciones en otras dimensiones. (Ferraro, Mutran y Barresi, 1984).

Resulta importante destacar que en la vejez, etapa de la vida en que, como hemos señalado, ocurren eventos que conllevan a la pérdida de muchos roles, como pueden ser la viudez, el retiro, etc.,

La salud, no sólo es un producto, sino se erige como uno de los más importantes recursos para el mantenimiento y consecución de actividades sociales.

Arling (1976 citado por Ferraro, Mutran y Barresi, 1984), encontró que la incapacidad física influye negativamente en la habilidad de los viudos para contactar frecuentemente con los amigos; la simple realidad física, la capacidad de movilidad y validismo para cultivar y mantener redes de relaciones interpersonales previamente existentes o fomentar y propiciar otras nuevas, impacta decisivamente sobre la capacidad de funcionar en los más diversos roles sociales (amigo, familiar, miembro de una u otra organización, etc.).

A modo de comentario ilustrativo en el contexto cubano, piense solamente en el número enorme de redes de relaciones interpersonales en que está

inmerso aquel "ancianito" lleno de virilidad, que hace visitas, que se desplaza por si mismo, que se "hace todas sus cosas". Esta persona deviene no sólo en abundante receptora de apoyo social, sino que ella misma es una eficaz

y todo ello a su vez repercute beneficiosamente

proveedora del mismo, sobre su salud.

Los movimientos residenciales involuntarios (al igual que ocurre con los niños) pueden tener efectos negativos en la salud de los ancianos. Estos movimientos pueden ocurrir dentro de la comunidad o hacia instituciones, y pueden traer consigo una disminución del contacto con los amigos y la ruptura con la anterior red social a la cual estaba integrado, y en consecuencia una disminución y/o variación del apoyo social.

Es importante tener presente que determinadas variables alcanzan una importante relevancia en este proceso tales como el grado de control de la persona sobre el evento (si se trató de una decisión suya o en contra de su voluntad), variables contextuales que median el efecto de la reubicación, elección del nuevo lugar, satisfacción con el cambio (si el nuevo lugar amplía la posibilidad de satisfacer uno u otro tipo de necesidades que compensen la magnitud de la "pérdida"), etc.

Schultz y Brenner, (citado por Minkler, 1985) sugieren que la transferencia cuidadosamente planeada y programas de preparación para la reubicación, pueden disminuir las tasas de morbi-mortalidad post desplazamiento de lugar de residencia en tanto logran incrementar el control o percepción del sentido de control entre los reubicados.

En el caso del grupo etáreo correspondiente a la tercera edad, se adicionan a los problemas metodológicos de la investigación del apoyo social, el hecho de que en esta etapa resulta sumamente difícil diferenciar claramente entre los procesos de enfermedad, los procesos propios del envejecimiento y los resultados de la enfermedad, o exacerbaciones asociadas con un proceso o evento estresante. Resul- ta, entonces, un reto aún mayor el refinamiento y los cuidados en la selección y utilización de medidas capaces de reflejar las dimensiones reales de los efectos del apoyo social en la salud de los ancianos.

En sentido general, Schultz y Rau (1985) ofrecen algunas sugerencias que resumen el intercambio de apoyo para el curso normativo del ciclo vital, a partir del uso de tres

categorías genéricas de apoyo (apoyo tangible, apoyo informacional y apoyo socioemocional) y tres estadíos (adultos jóvenes, edad intermedia y ancianidad).

1-Para los adultos más jóvenes, los padres son la fuente primaria de ayuda tangible y los amigos son la fuente de apoyo informacional y emocional, mientras que otros adultos juegan un rol secundario.

2-Para los adultos de edad intermedia, el esposo es proveedor primario de tanto la ayuda tangible como de apoyo emocional, en tanto los amigos, colegas y vecinos ofrecen la mayoría del apoyo informacional.

3-En los adultos ancianos, los hijos adultos y la pareja -si aún vive- lo proveen de la mayor ayuda tangible. El apoyo informacional y emocional es provisto por una variedad de fuentes que incluyen la descendencia, organizaciones formales, tales como las religiones organizadas, grupos de apoyo especializados (Ej. "clubs de viudos") y las amistades.

Por último y a manera de síntesis, la mayor parte de los estudios sobre apoyo social se encuentran en la población infantil-adolescente y en la población anciana (la "primera" y "tercera" edad) por razones aparentemente lógicas: se trata de personas que dada su "indefensión" parecen ser los lógicos tributarios de apoyo social, aquellos que reciben sus beneficios. Sin embargo, tal como afirmamos al inicio del presente trabajo el apoyo social no es sólo un asunto de "recibir" apoyo sino que presupone también a aquel que lo "da", aquel que lo ofrece: De igual manera que los niños y los ancianos al recibir apoyo lo están brindando, también el adulto ( la "segunda" edad?) al brindar apoyo

al margen de que en múltiples momentos también necesita recibirlo

dados los requerimientos del momento existencial que esté atravesando.

también lo recibe,

Comprender el apoyo social de una forma dinámica, en su relación con el Ciclo Vital resulta de suma importancia para los que se dediquen al estudio de este importante constructo.

RESUMEN

Desde su misma definición todo puede hacer pensar que lo esencial en el apoyo social se refiere al aspecto externo. No puede, sin embargo, afirmarse que la disponibilidad y efectividad del apoyo social estén sólamente determinadas por el medio ambiente social. Las características individuales, tanto del que tributa como del que se beneficia del apoyo, pueden explicar cambios en el proceso de obtención y mantenimiento del apoyo social y, en consecuencia, de la salud.

Investigaciones realizadas han demostrado que algunas características estables de la personalidad, como la sociabilidad, la asertividad, las habilidades para intimar con otros, para ser empáticos, las habilidades cognitivas, los valores y creencias de las personas (p.ej. locus de control), así como los estados emocionales son aspectos que determinan la calidad de las interacciones dentro de una red social que explican diferencias entre los niveles de apoyo social y de salud alcanzados por personas enfermas.

Al hacer referencia a las relaciones entre características de personalidad y apoyo social en el contexto de la salud humana, es frecuente tropezar con el concepto de afrontamiento en tanto éste es expresión del papel activo del ser humano ante los requerimientos de la vida cotidiana. Algunos autores consideran que el apoyo social es un recurso más que utiliza el individuo para el afrontamiento y la adaptación a circunstancias estresantes

Por otra parte, la connotación interactiva del proceso de apoyo social permite comprender al mismo como un proceso de "dar y recibir" (give-and-getting) que se refiere tanto a las consecuencias que para el receptor del apoyo presuponen los servicios del apoyo social, como a otros componentes importantes que también ayudan

a definir la calidad y la efectividad del proceso como son el proveedor del apoyo y la propia relación entre ambos en sí misma. De esta manera, se toman en consideración tanto las características y necesidades del receptor, como las características y necesidades del proveedor, y las complejas interacciones entre ambos.

En el marco mas estrecho, la efectividad del apoyo social debe tener en cuenta el proceso interactivo que se produce entre aquel que lo brinda y aquel que lo recibe. El nexo afectivo entre ambos, la confiabilidad y credibilidad que uno le atribuye al otro, las características y experiencias personales de cada cual, así como las similaridades socioculturales y situacionales entre proveedores y receptores y la forma en que las mismas se complementan, etc. son formas de expresión de dicho proceso.

Numerosos estudios han demostrado además que las características sociodemográficas están relacionadas con los niveles de estrés y de apoyo social

Un buen número de estudios establecen una relación entre el apoyo social y el ciclo vital, planteando de que las necesidades y las características de las redes sociales, y por tanto de los sistemas de apoyo, varían a través de las diferentes etapas de la vida. Numerosos investigadores se han detenido en el estudio de las necesidades de apoyo social de la niñez, adolescencia, juventud, adultez y vejez.

Posiblemente, uno de los aspectos más importantes y útiles para la comprensión adecuada del proceso de apoyo social, estriba en su condición de proceso sujeto a cambios a lo largo de la dimensión temporal. Ello se debe a que las particularidades distintivas de cada una de las etapas de la vida del hombre imponen diferencias pecu- liares a la expresión del proceso de apoyo social, siendo uno de los conceptos que más contribuye a la comprensión del proceso de apoyo social a lo largo del ciclo vital el concepto de rol. El paso del hombre a lo largo de su ciclo vital se caracteriza en lo fundamental por cambios en los roles, relaciones y conductas y en concordancia con

esto, se producen cambios tanto sutiles e imperceptibles como objetivos y profundos en

el estado de salud, lo cual presupone complejas interacciones en las que está implicada

tanto la salud y la edad, como las relaciones humanas y el apoyo social.

Cada etapa de la vida y cada momento de transición, llevan implícitos cambios en los sistemas de apoyo de los individuos, en los roles asumidos, en las posiciones

desarrolladas ante la vida, en las exigencias y responsabilidades y, por tanto, cambios en el individuo mismo y en sus condiciones de vida.

La mayor parte de los estudios sobre apoyo social se encuentran en la población infantil-adolescente y en la población anciana por razones aparentemente lógicas en tanto supuestamente se trata de personas que dada su "indefensión" parecen ser los lógicos tributarios de apoyo social. Sin embargo, resulta de suma importancia abordar al adulto en toda su dimensión, tanto en su aparentemente "lógica" función de brindar apoyo, como en sus necesidades de recibirlo.

CAPITULO IV: Apoyo social y salud humana.

IV.I Apoyo social y enfermedad:

Desde los primeros estudios epidemiológicos (realizados antes y durante los años 70) que trataban desde un punto de vista sumamente optimista de explicar y demostrar la función de las redes sociales y el apoyo en la salud y el bienestar del individuo, se sugería que algunas personas estaban o resultaban aparentemente protegidas del impacto de potenciales desórdenes sociales (desorganización social, rápidos cambios sociales, emigración) a través de otros recursos también sociales. Estos recursos han sido calificados de diversa forma, resaltando en última instancia, el papel de las interacciones humanas en la salud y el bienestar individual: recursos de resistencia (Antonovsky, 1974 citado por Berkman, 1985); ventajas psicosociales (Nuckolls, Cassel y Kaplan, 1972 citado por Berkman, 1985) y apoyo social (Cassel, 1976) (Berkman, 1985). El elemento fundamental en común de estos recursos lo constituyen las ataduras comunitarias y sociales.

A pesar de no existir un acuerdo común en la conceptualización y en las medidas utilizadas de estos recursos (este sigue siendo en la actualidad uno de los más importantes problemas en el estudio e investigación del apoyo social como vimos en el Capítulo II) los estresores estudiados fueron vistos como agudos y los recursos de resistencia o apoyo social fueron vistos como una amalgama de muchas condiciones y estados psicológicos, económicos y sociales, lo que permitió llegar así a una primera conclusión donde el apoyo social era visto como un amortiguador, no teniendo efecto bajo condiciones de poco estrés.

Producto de la ambigüedad en las medidas y en los resultados de los estudios, numerosos investigadores insatisfechos (Ej. Jenkis, 1976; Syme y Berkman, 1985, citados por Berkman, 1985) se propusieron determinar objetivamente qué características de los fenómenos macrosociales pueden ser productoras de enfermedad. Encontraron que la carencia de ciertas conexiones sociales, la soledad, la ruptura de relaciones sociales importantes, etc. pueden tener consecuencias deteriorantes sobre la salud. También fenómenos como la migración, la movilidad, los cambios sociales y la urbanización fueron puestos de manifiesto como poderosos elementos que influyen y desafían la habilidad para mantener ataduras sociales efectivas y duraderas.

De esta manera, se llega a la conclusión de que las ataduras sociales (o la carencia de ellas), no resultan amortiguadores per se, sino que pueden resultar estresoras bajo determinadas circunstancias. En otras palabras, desde esta perspectiva las relaciones sociales (o la carencia de ellas), pueden devenir tanto productoras de estrés como promocionadoras de salud.

Estas dos perspectivas; una en la cual las redes sociales y el apoyo son vistos como amortiguadores y la otra, donde se consideran estresores, no son necesariamente excluyentes. Dadas las contradicciones inherentes al psiquismo humano, algunos aspectos de las relaciones sociales pueden resultar amortiguadores del estrés y sus

consecuencias en un sentido, y en otro ser capaces de tener consecuencias directas negativas sobre la salud; ambas posibilidades en su conjunto pueden formar parte de un modelo causal de la enfermedad.

Partiendo de estos modelos causales, y motivado por el gran entusiasmo e interés que despertó el apoyo social como elemento relacionado con la salud y el bienestar del individuo- y como concepto que parecía ser el "comodín" ideal para explicar el impacto del estrés sobre la salud- no se hizo esperar el auge de investigaciones y estudios, así como el incremento en el número de programas de tratamiento e intervención que intentaban utilizar al apoyo social como ayuda terapeútica.

Esta idea, originalmente centrada en los aspectos causales, se hace con posterioridad extensiva a cualquier momento del proceso salud enfermedad, tanto en lo referente a la salud en general como a la llamada salud psíquica o mental, de aquí que los efectos del apoyo social en la salud han sido examinados en diferentes fases del proceso: prevención, enfrentamiento y recuperación, estadíos terminales, etc.

Fuertes evidencias se han encontrado para el establecimiento de una asociación entre salud mental y apoyo en una revisión de estudios realizada por Kessler y McLeod (1985), en la que sólo se consideraron los resultados de las investigaciones realizadas con una adecuada metodología:

En los estudios considerados metodológicamente "fuertes", que toman como punto de pártida cualquiera de las dos hipótesis fundamentales existentes (la amortiguadora y la de efectos directos), ambas correlacionaron indistintamente con resultados de salud mental; es decir el apoyo social amortigua el impacto del estrés sobre la salud mental, pero además, influye en la salud independientemente de la existencia o no de estrés.

Numerosos estudios que comparan población clínicas y población normales parecen indicar, con cierto grado de claridad, una relación entre carencia de apoyo y serios desórdenes psicológicos.

Muchos trabajos sobre la depresión clínica y su relación con el estrés y el apoyo social han seguido la posición de G. Brown (citado por Leavy, 1983) y sus asociados en Gran Bretaña, quienes han estudiado extensamente los mediadores del estrés y los desórdenes psicológicos. Estos autores sustentan que a pesar de que muchos eventos de la vida (estresantes) pueden provocar desordenes psíquicos, existen factores contextuales que pueden inmunizar a los individuos contra los síntomas o por el contra- rio, incrementar la vulnerabilidad a ellos, posición ésta que se acerca a la hipótesis de amortiguación.

Estos autores reportan que en las mujeres el factor más poderoso que media entre los cambios negativos de la vida y la depresión clínica resulta el hecho de tener una relación confidencial íntima con un novio o esposo. Las mujeres, sin una relación íntima, que experimentan estrés tienen casi diez veces más probabilidades de manifes- tar depresión que aquellas similarmente estresadas, pero que tienen un confidente.

Cinco estudios posteriores sobre depresión en hombres y mujeres (Miller y Ingham, 1976; Paykel, 1980; Roy, 1978; Slater y Depue, 1981; Surtees, 1980 citados por Leavy, 1983) coinciden en que tener una relación confidencial correlaciona con una menor depresión, aunque el confidente no necesita ser del sexo opuesto en algunos casos. Otros estudios refieren que la depresión fue particularmente mayor en las mujeres donde el apoyo emocional e instrumental de los esposos era inadecuado o no existía (Leavy, 1983).

Esto resulta coherente con lo referido en otro momento de este mismo trabajo acerca del carácter potencialmente negativo del "apoyo", en tanto no se trata de la presencia o ausencia del mismo sino de la medida en que su presencia pueda cumplir con los requerimientos de la situación: una presencia inadecuada, lejos de facilitar, puede entorpecer el enfrentamiento eficaz a la problemática presente (Comentario de los Autores).

Un estudio realizado por Turner (1979, citado por Leavy, 1983) investigó el apoyo social en 103 esquizofrénicos hospitalizados pertenecientes a una zona rural. Este estudio apoya la sugerencia de que la carencia de apoyo social es asociada con síntomas y disfunción psicológica: los esquizofrénicos incapacitados (aquellos que presentaban extremos problemas conductuales tales como mutismo o agresión) no se diferenciaron de los no discapacitados por el número de hospitalizaciones, variables sociodemográficas o la cantidad de cuidados recibidos en consulta externa. Sin embargo, si se diferenciaron radicalmente en cuanto al nivel de apoyo social, donde los discapacitados tenían menos.

En este estudio, el apoyo fue definido en términos de tener confidentes, estar satisfecho con sus interacciones de apoyo, y no experimentar un sentido de estigma en la comunidad. Los pacientes más funcionales reportaron sentirse más satisfechos con sus apoyos, en cualquiera de las formas de expresión referidas. Resulta sumamente interesante en este estudio, que la mayor cantidad de confidentes reportados por los sujetos mas incapacitados son sujetos no miembros de su mundo familiar. Esto resulta coherente con la idea expuesta en el presente trabajo acerca de que la familia resulta la mas importante red de apoyo social en que está inmerso un individuo a lo largo de todo su ciclo vital.

Una interesante investigación realizada por Davidson (1979 citado por Leavy, 1983) estudió a sobrevivientes de los campos de concentración nazi quienes variaban en el grado de síntomas postliberación (ejemplo: pesadillas, irritabilidad). Estos sujetos fueron entrevistados sobre sus experiencias en los campos de concentración y en los años después de la liberación; y aunque el autor ofreció pocos datos sobre la metodología utilizada, reportó que aquellas personas que fueron trasladadas continuamente de campo durante y después de la guerra, y de esta manera fueron privadas de establecer relaciones emocionales estables y de formar un "sentido de lugar", experimentaron más síntomas después de la liberación.

Esta idea de "sentido de lugar" ha sido sumamente estudiada en la literatura de apoyo social, resaltando la importancia de tener un lugar o contexto de referencia, al cual se

pertenece, sea el país, la barriada, el centro de trabajo o estudios, el grupo o la familia. La pérdida de este referencial puede devenir en uno u otro tipo de alteración psicológica.

Esto sugiere que, en adición a la depresión y a la esquizofrenia, las neurosis traumáticas o situacionales pueden estar fuertemente influenciadas por la presencia o ausencia de apoyo. Otros desórdenes tales como el alcoholismo, desórdenes ansiosos, dificultades sexuales y personalidad antisocial podrían mostrar patrones o condiciones similares.

De esta manera, las comparaciones realizadas en el contexto de la salud mental entre poblaciones clínica y normal claramente indican una relación lineal entre carencia de apoyo y serios desórdenes psicológicos.

En el caso de la salud física, las investigaciones realizadas no ofrecen datos convincentes con respecto al carácter causal del apoyo social en la etiología de la enfermedad. Una revisión de estudios presentado por Berkman (1985) demostró que las investigaciones realizadas en esta área presentan dudosas metodologías y escaso control de variables. Sin embargo, Eriksen (1994) revisó la literatura relacionada con el rol del apoyo social en la patogénesis de la enfermedad cardiovascular y encontró la existencia de una relación entre ellos.

Ha podido evidenciarse no obstante una importante relación entre apoyo social y la adaptación y recuperación de la enfermedad física. Estudios realizados (Broadhead et. al., 1983; DiMatteo y Hays, 1981; Mumford et. al., 1982 y Wallston et. al., 1983 citados por Wortman y Conway, 1985) proporcionan claras evidencias de que el apoyo social facilita la recuperación de los problemas de salud. Además, un estudio realizado por Moser (1994) demostró que el apoyo social constituyó un factor significativo en la recuperación de personas que habían sufrido de enfermedades cardiovasculares.

Esta relación puede estar mediatizada tanto por los efectos, más directos y evidentes desde el punto de vista comportamental, del apoyo sobre conductas potencialmente restauradoras de la salud como por la movilización, de forma menos directa y evidente, del sistema inmune en la optimización del enfrentamiento del organismo a la enfermedad. En el caso de las conductas de salud, la información de otros acerca del cuidado de la propia salud y la potenciación de conductas de enfrentamiento a la enfermedad pueden influir sobre la habilidad actual y percibida, influyendo sobre el estado de salud.

La ayuda instrumental -tal como el cuidado y atención de los pacientes en momentos de menor validismo- puede tener un impacto directo sobre el bienestar de los pacientes, y la familia de este. La vivencia de sentirse ayudado por otros puede facilitar en el paciente la motivación para restaura su salud, movilizar sus procesos de afrontamiento y consecuentemente incrementar el cumplimiento con los régimenes médicos (adherencia terapeútica) y la adopción de conductas beneficiosas para la salud.

Sentimientos de pertenencia, autoestima elevada y seguridad engendradas por el apoyo social pueden ayudar directamente en la recuperación de los enfermos físicos porque facilita la movilización del sistema inmune (Cohen and Syme, 1985). El apoyo que induce elevaciones en la autoestima, habilidad para enfrentar y motivación para estar bien, pueden similarmente ayudar en la recuperación de los problemas de salud mental en tanto pueden influir directamente sobre el estado cognitivo y emocional asociado con el desorden o por contribuir a aumentar el cumplimiento con los régimenes médicos.

Según Cohen y Syme (1985) el rol del apoyo social tanto en la etiología como en la recuperación, podrían ser en algún grado similares. En ambos casos, el apoyo puede influir la salud a través de la promoción del cuidado de uno mismo y la promoción de la competencia inmunológica.

Muchas investigaciones sobre la etiología de la enfermedad se han centrado más en los reportes de síntomas que ofrecen los sujetos que sobre la patología clínica. Sin embargo los reportes de los sujetos no pueden ser tomados como medidas objetivas de la sintomatología de la enfermedad: la conciencia y referencia de sensaciones internas y el reporte de síntomas no necesariamente representan una correspondencia exacta con el estado fisiológico actual. El reporte de síntomas está influenciado por una variedad de factores culturales, sociales, personales y fisiológicos (Cohen y Syme, 1985), entre ellos los procesos de apoyo social.

El

apoyo social puede afectar el reporte de síntomas por alterar el estado fisiológico,

o

por afectar factores psicosociales. Por ejemplo: el apoyo puede influir en las

percepciones acerca de si reportar mayor sintomatología elicitará el reforzamiento o el

rechazo de los demás. También puede afectar la autoimagen, lo cual a su vez puede

influir en que tipo de síntomas son susceptibles de ser reportados tomando en cuenta

la valoración u opinión de los demás. De esta manera las medidas de síntomas no

pueden ser vistas como medidas directas y propias de patología clínica. Según Cohen

y Syme (1985) en cierto sentido, la evaluación de la asociación entre apoyo social y enfermedad desde una connotación mas rigurosa, debería incluir nuevas

sin que ello pretenda

investigaciones usando medidas más objetivas de patología, devaluar la significación del componente subjetivo en el proceso.

Es importante destacar que los estudios sobre apoyo social y enfermedad no se limitan

al componente diagnóstico y explicativo, sino que han tratado de demostrar los

efectos de las intervenciones facilitadoras del apoyo social en aras de restablecer

u optimizar la salud. Aunque hay excepciones y polémicas al respecto (ej. Caplan,

Harrison, Wellins y French, 1976; Spiegel, Bloom y Yalom, 1981 citados por Wortman y Conway, 1985), la mayoría de los estudios dirigidos al componente interventivo,

restaurador del bienestar, proporcionan claras evidencias que el apoyo facilita la recuperación de los problemas de la salud (Broadhead, 1983; DiMatteo y Hays, 1981; Mumford, 1982 cit. por Wortman y Conway, 1985).

En un estudio de pacientes que sufren un primer ataque al corazón, (Gruen,1975 cit.

por Wortman y Conway, 1985) se encontró que los pacientes que han recibido una psicoterapia de apoyo (ej: desarrollo de un interés genuino en el paciente, retroalimentación positiva, y aliento), permanecen menos días en la Unidad de Cuidados Intensivosd (UCI), en el monitor cardiovascular y en el propio hospital, mostraron menos evidencia de fallas congestivas del corazón y arritmias supraventiculares, y fuern evaluados como portadores de menos ansiedad y con menos retardo de la actividad en los cuatro meses siguientes a la entrevista.

De manera general en los estudios realizados sobre apoyo social y establecimientos de vínculos estrechos y comprometidos, las conductas de apoyo no son controladas ni monitoreadas, por lo que sin tal información no queda claro si las conductas de apoyo tales como el recordatorio de lo que se debe hacer, el reforzamiento sistemático o alguna otra en especial, son responsables de los efectos sobre la salud (Leavy, 1983).

Según Wortman y Conway, 1985, otros estudios que especifican con mayor claridad las conductas de apoyo, son multifacéticos; es decir, muchos aspectos del apoyo son medidos simultáneamente y se dificulta entonces determinar cual aspecto del apoyo en particular produjo el impacto en los resultados, o si se trata de una acción sinérgica donde el efecto de uno solo puede entenderse en función de las acciones de los otros.

En muy pocos estudios los investigadores han seguido una metodología experimental (Cohen and Syme, 1985) -a pesar de que esta es un área en que, por razones obvias, la investigación debe tener una connotación mucho mas naturalística que de laboratorio-, manipulando varios tipos diferentes de apoyo para determinar cuales son los más eficaces. Aún en estos estudios, las intervenciones comparadas continuan siendo multifacéticas.

A pesar de ser mucho menos frecuente su presencia en la literatura e investigaciones

revisadas por nosotros, el apoyo social debe jugar un papel importante en las acciones de Atención Primaria de Salud (APS): la prevención de enfermedades y promociónde mas altos niveles de salud. La prevención de la enfermedad, en el caso particular del apoyo social, implicaría la modificación de las características de "apoyo" del medioambiente social. Las intervenciones irían dirigidas a la creación de nuevos sistemas de apoyo social o al fortalecimiento de sistemas ya existentes, ya sea a nivel macro como a nivel microsocial. Una evidencia de este tipo de intervenciones es la realizada por Lierman y cols. (1994), donde utilizaron el apoyo social para la promoción de la autoexaminación de los senos.

Por último, el entrenamiento de los individuos en habilidades sociales que puedan ayudar a alcanzar, conservar y fortalecer sus propios sistemas de apoyo podría ser una importante estrategia desde la dimensión individual. Indiscutiblemente, este tipo de intervenciones resulta sumamente costoso, comparado con las intervenciones que se realizan después de ocurrida la enfermedad tal y como se postula en la hipótesis amortiguadora (Wortman y Conway, 1985).

A pesar de ello, Kiesler (citado por Cohen y Syme, 1985) ha argumentado que los

datos existentes no han convencido del todo acerca del hecho de que las intervenciones de apoyo social resulten un modo efectivo de promocionar salud. Este autor ha explicado que no sólo son pocas las investigaciones realizadas con una intencionalidad profiláctica sobre intervenciones desde una perspectiva científica, sino que también faltan evidencias sobre el impacto de las intervenciones de apoyo social sobre variables importantes como la reducción de la incidencia de la enfermedad, disminución de los costos médicos, reducción de la mortalidad, etc.

En resumen, a pesar de lo difícil que resulta su demostración empírica sistemática, todo apunta al hecho de que el apoyo social juega un importante papel tanto en la promoción de la salud y la prevención de las enfermedades como en la mejoría, restablecimiento u optimización de la salud, una vez que ya el individuo enfermó.

IV. 2: Formas de operar del apoyo social.

A pesar del valor concedido, en la literatura, al apoyo social para enfrentar el estrés y

alcanzar mejores resultados sobre la salud y el bienestar, resultan poco frecuentes los

estudios en que se explicitan los mecanismos y las formas en que opera el apoyo social. No obstante, diversos autores han propuesto diversas formas de operar del apoyo social:

Cohen y Syme (1985) exponen los mecanismos operadores del apoyo social en el marco teórico de la hipótesis de los efectos directos:

1.) El apoyo social influye en la salud a través de la percepción que tiene un individuo en concreto sobre la disponibilidad de ayuda de otras personas ante cualquier evento estresante que potencialmente pudiera ocurrir, o como resultado de la positiva vivencia de pertenencia a la red social a la que está integrado.

La percepción de que otros están dispuestos a ayudar puede tener efectos positivos en

el individuo, mediante la elevación de la autoestima y de los sentimientos de estabilidad

y control sobre el medioambiente. Este estado psicológico favorable, a su vez, puede influir sobre la vulnerabilidad a enfermedades físicas a través de sus efectos en el funcionamiento de los sistemas inmunológicos y/o endocrinos. De igual forma posibilita un incremento del sentido de bienestar social y una mayor adaptación al entorno favorecedor del sentimiento de identidad personal, convirtiéndose en un elemento promotro de las evaluaciones que pueden realizarse sobre eventos sociales, potencialmente estresantes, que ocurran.

Los efectos principales del apoyo social pueden propiciarse también -mediante acciones educativas directas- a través de la incentivación de las conductas que promueven salud, y la erradicación de aquellas que constituyen factores de riesgo de determinadas enfermedades como son, una disminución de la cantidad de cigarros fumados, una disminución del uso del alcohol, y la promoción de la dieta o patrones de ejercicios (Cohen y Syme, 1985). La pertenencia a un grupo de personas con una sólida cultura sanitaria facilita la asimilación de patrones y conductas saludables en cada uno de sus miembros, ya sea por la simple imitación o por la propia instrucción

directa.

2.) La integración a una red social también puede incrementar el sentido de

predictabilidad, estabilidad y control del individuo sobre el medioambiente en tanto estos elementos permiten reducir la incertidumbre y la ambigüedad acerca de los potenciales estresores. Las redes sociales proporcionan de esta forma la oportunidad para regular la interacción social y ofrecer la retroalimentación a fín de permitir la adopción de roles y conductas apropiadas (Cassel, 1976; Cohen y Syme, 1985) acorde

a las exigencias situacionales. Los estados psicológicos de aquí derivados pueden

influir, así, sobre la salud a través de su influencia en la respuesta conductual y fisiológica de los individuos.

Saber que se tiene acceso a personas competentes y que ofrecerán la ayuda precisa, en el momento preciso, y que cuando así no ocurra sabrá qué es lo que se debe hacer,

deviene en un importante elemento facilitador de la salud humana. En otras palabras,

la orientación, retroalimentación y la dirección de otros -e incluso el simple saber que

los otros estarán "ahí" para cuando resulten necesarios- contribuyen a evitar o atenuar estresores, que de otra manera podrían incrementar el riesgo de desórdenes físicos y psicológicos.

De manera general, estos autores (Cohen y Syme, 1985) proponen que los efectos del apoyo social en la salud y el bienestar están mediados por cambios conductuales, cambios fisiológicos, cambios perceptuales, o algunas combinaciones entre estas tres alternativas.

Por su parte, House (1981) propuso vías en las que puede operar el apoyo social dentro del marco teórico de la hipótesis amortiguadora. Este autor explicó que el apoyo puede reducir la importancia surgida de la percepción de una situación como estresante, lo que a su vez puede, de alguna manera, "tranquilizar" a los sistemas neuroendocrino y neuroinmunológico, logrando así que las personas devengan menos reactivas a la percepción del estrés y de esta manera facilitar conductas saludables tales como la práctica de ejercicios, la atención de la higiene personal, una nutrición adecuada y el descanso suficiente. 6 Estos efectos beneficiosos se producirán como resultado de la percepción que tiene el sujeto sobre otras personas y sobre la disposición de las mismas a proporcionarle ayuda ante cualquier evento estresante que potencialmente pudiera ocurrir, o como resultado de la positiva vivencia de pertenencia a la red social a la que está integrado (Cohen y Syme, 1985).

Rock (1984) sugirió que el apoyo social puede operar, al menos, en cuatro vías diferentes:

1.- Incrementando la motivación de los individuos para enfrentarse con los

6 En estas tres formas, como puede apreciarse, están presentes aspectos tales como la reevaluación cognitiva de la situación, la disminución de la vulnerabilidad psicofisiológica y la viabilización de comportamientos saludables, conceptos todos sumamente utulizados en el área de la Psicología de la Salud.

estresores. 2.- Alterando el análisis cognitivo de los individuos sobre los problemas actuales y las posibles soluciones. 3.- Generando consecuencias afectivas beneficiosas: tales como reducir la ansiedad y la amenaza a la autoestima. 4.- Incrementando los recursos para el enfrentamiento (servicios y ayuda material, proporcionados por la red social a la cual está integrado).

Berkman (1985) sostiene que las redes sociales están relacionadas con el estado de enfermedad porque estas pueden influir de determinadas formas sobre los mecanismos biológicos, y de esta manera aumentar la vulnerabilidad del individuo ante determinadas condiciones. Esto puede ocurrir por diferentes vías:

1.- A través de la provisión de información, servicios y acceso a nuevos contactos sociales. A una persona que se le explica cual es su problemática de salud (o de otro tipo) actual, se le brinda información clara y precisa sobre a quién y dónde dirigirse, al tiempo que se le viabiliza el acceso a las instituciones o lugares autorizados, tiene una mayor probabilidad de obtener resultados positivos de salud que alguien que no tiene acceso a estas facilidades.

2.- Ofreciendo provisión directa de ayuda, servicios y ayuda económica o tangible (independientemente de los servicios médicos-profesionales). A una persona que se le brinda ayuda para que su hogar se mantenga funcionando normalmente cuando está enfrentando un problema de salud, o se le garantiza seguridad financiera familiar y personal, se le están quitando preocupaciones importantes que pueden interferir negativamente con su salud y bienestar personal.

3.- A través de la integración social a un grupo. Una persona integrada a un grupo puede asumir las normas y los patrones de conductas establecidos por el grupo con el fin de mantener su identidad personal y grupal. Estos patrones pueden fomentar la salud (prácticas deportivas o dietéticas) o perjudicarla (hábito de fumar o ingerir alcohol).

4.- A través de una vía más directa fisiológicamente. La ausencia de relaciones interpersonales, y del sentido de pertenencia a un grupo pueden ser experimentados como sucesos estresantes en tanto tienen un efecto nocivo sobre el psiquismo individual. Algunos individuos pueden reaccionar ante los cambios en sus redes de apoyo social, con cambios en el estado psicológico que consecuentemente provocarán cambios en el funcionamiento fisiológico. El estado psicológico cumple aquí una función mediatizadora.

5. Las condiciones estresantes pueden alterar directamente patrones fisiológicos, independientemente de la existencia de cambios en el estado psicológico. Las redes sociales pueden influir en la susceptibilidad a determinadas enfermedades (Cassel, 1976), (Berkman y Syme, 1979, Antonovsky, 1972 citado por Lisa F. Berkman, 1985) o pueden afectar el curso de muchas enfermedades a través de múltiples mecanismos.

Cassel (1976) explicó que los factores sociales podían incrementar la susceptibilidad a la enfermedad en la siguiente forma: Los factores psicosociales influyen en las reacciones fisiológicas por actuar como signos y símbolos del peligro. Estos símbolos y signos tienen la propiedad de alterar el sistema neuroendocrino, y por tanto de incrementar la susceptibilidad a agentes de la enfermedad. Los últimos años han sido testigos de un creciente interés en esta dirección a la que se añade ahora la significa- ción del sistema inmunológico.

Desde otra posición, Krause (1987), asegura que el apoyo social no afecta directamente al estrés. Considera (en aparente coherencia con las teorías cognitivas que resaltan el papel de la evaluación cognitiva -"appraisal-") que la ayuda y la guía proporcionada por otros debe ser filtrada y procesada en relación con las características individuales o intrapsíquicas de la persona estresada. Apunta que una adecuada comprensión de la forma de operar del apoyo social no sería posible si no se comienzan a unir las conductas de apoyo interpersonales con las características intrapersonales del individuo.

En sus investigaciones afirma que el apoyo social amortigua el impacto del estrés mediante el reforzamiento de la creencia de locus de control. Considera la existencia de un nivel umbral para los efectos positivos del apoyo social, explicando que más allá de ese punto, el incremento de la ayuda, erosiona el sentimiento de internalidad.

John Jung (1984), sugiere la existencia de una variedad de mecanismos mediante los cuales opera el apoyo social. Estos mecanismos, añade, pueden actuar solos o en combinaciones.

1.- Esperanza y Fe, que puede ser generada en los individuos, gracias a los esfuerzos alentadores de otros.

2.- La sola presencia física de otros puede activar o estimular al individuo (Zajonc, 1965 citado por John Jung).

Tal vez sería válido señalar que esta afirmación puede operar de diferentes formas: La presencia de un padre puede incentivar a un hijo a comportarse de determinada manera en un contexto competitivo o adaptativo, de igual manera que el mero recuerdo del mismo puede cumplir una función similar aún cuando esta figura esté ausente por una u otra razón. De igual manera, el padre puede ser estimulado de manera similar cuando siente que lo que hace redundará en beneficio de su hijo. En ambos casos, ha estado mediando una categoría de singular importancia en la literatura psicológica:

los compromisos personales (Lazarus, 1986).

3. La interacción social puede distraer a la persona de elaboraciones cognitivas destructivas, o de la vivencia excesiva del problema o enfermedad de igual manera que La demostración de comprensión, puede proporcionarle al individuo un sentimiento de importancia y así elevar la autoestima, con un beneficioso efecto sobre la salud y el bienestar.

4.- De igual manera, no se trata sólo de transmitirle al individuo la sensación de que es apoyado o de tranquilizarlo en cuanto a la magnitud de su problemática; proporcionarle al individuo el conocimiento de algunas inquietudes (sin una connotación "alarmista") puede convertirse en fuente de motivación para la realización de esfuerzos en vías de solucionar el problema.

Ello tiene relación con algo que con frecuencia encontramos en los textos de Psicología de la Salud, cuando insisten en que el individuo deje de ser un "paciente" (visto desde

la raíz "pasividad") y asuma un rol activo ante el cuidado de su salud, que devenga

responsable ante el mantenimiento, optimización o restablecimiento de su salud (Costa y López, 1986).

Según Jung (1984), la afiliación puede reducir la ansiedad (Schaefer, 1959) o proporcionar la oportunidad para la comparación social (Festinger, 1954) cuando el apoyo viene de grupos de ayuda compuestos por personas que enfrentan una misma problemática: Resulta mas "creíble" el apoyo que brinda una persona que ha enfrentado situaciones similares, que el brindado por aquel que sólo la conoce de referencia o muy indirectamente.

Jung, considera que además de estos mecanismos afectivos-emocionales, el apoyo social, opera a través de procesos cognitivos, tales como: La información específica, los conocimientos, las alternativas de solución, y las alertas transmitidas, en tanto las mismas pueden facilitar el enfrentamiento o la resolución de problemas que desde la perspectiva del receptor resultan insolucionables. Según este autor, el apoyo social puede auxiliar al individuo en el momento de realizar interpretaciones de un evento estresante, logrando que la situación sea valorada como menos dolorosa o más aceptable.

A pesar de que en algunos momentos, la interacción social puede generar conflictos,

estos necesariamente no tienen que ser destructivos o perjudiciales, sino que por el contrario, en un lapso mayor de tiempo, resultan beneficiosos, pues ayudan al individuo

a reexaminar metas, valores y principios. Esta afirmación reviste peculiar interés en

tanto apunta al hecho de que el apoyo social no implica sólo facilitar al individuo soluciones a sus problemas, brindarle ayuda o demostrarle afecto unido a una total tolerancia, sino que una vía importante de objetivar el apoyo social es poner de manifiesto las situaciones conflictivas que a la larga pueden tener un impacto negativo sobre la salud, a la par que se incentiva al individuo a enfrentar su problemática desde uns postura activa y responsable sin depender única y exclusivamente del apoyo que se le brinda.

Heller, Swindle y Dusenbury (1986) consideran que el apoyo social influye en la salud a través de los procesos evaluativos. Sostienen que la actividad social, por sí misma, no es protectora de la salud, sino como esta actividad es percibida e interpretada, y que los efectos positivos o negativos de la actividad social dependen de como las acciones de otros son percibidas y evaluadas (satisfactorias o no satisfactorias, eficaces o ineficaces, etc.). Estos autores apoyan la idea de Lazarus

(1986) de que las relaciones sociales son procesadas a través de un filtro cognitivo- emocional que asigna valores tanto a los intentos de enfrentamiento personal como a la actividad de otros. Las evaluaciones de este tipo ayudan al individuo a determinar cuando y bajo que condiciones, es necesitada nueva ayuda.

Estos autores, aseguran que el apoyo social puede afectar la salud y el bienestar de las personas tanto, de manera directa como a través de procesos amortiguadores Consideran que existen dos componentes claves mediante los cuales actúa fundamentalmente el apoyo social, estos son: las evaluaciones individuales fomentadoras de autoestima (basadas en la percepción que tiene el individuo de cómo los otros lo valoran a él) y las transacciones interperson