17-10-2016 Toxoplasmosis y

Enfermedad de
Vogt-Koyanagi-
Harada VKH
Oftalmologia 7pm5

Hynees Usiel Flores Avila

ESCUELA NACIONAL DE MEDICINA Y HOMEOPATIA IPN
La toxoplasmosis es una enfermedad de distribucin universal, al menos 500 millones
de personas estn infectadas en todo el mundo, ocasionando disminucin de la visin y
ceguera en muchas de ellas, por lo que la han llamado la parasitosis del siglo XX. La
enfermedad es considerada una zoonosis, es decir, existe normalmente en otros
animales, pero puede ser transmitida a seres humanos. De hecho, los hospederos
definitivos son los miembros de la familia Flida; y de esta, slo en 2 gneros que
incluyen 7 especies, entre ellas el gato (Felis catus, Felis domstica).

La toxoplasmosis est presente alrededor de todo el mundo, su prevalencia en

humanos y gatos es muy variable. Por razn de la cantidad de adultos que presentan
una seropositividad, es decir, que contienen anticuerpos sanguneos que demuestran el
contacto con el parsito, se ha encontrado una elevada prevalencia en Amrica Latina:
Mxico, Amrica Central y del Sur con la excepcin de las reas ms meridionales y las
islas caribeas. La gran incidencia en el frica occidental es conocida por estudios
epidemiolgicos de inmigrantes de esa zona del continente. Existe, incluso en estas
grandes reas geogrficas, una considerable variacin de seroprevalencia,
dependiendo de la regin, la edad, el sexo, el grupo tnico y las condiciones
socioeconmicas y sanitarias, en especial el contacto con gatos y la tierra.

La prevalencia de la infeccin en la poblacin es de un 22 %

(anticuerpos IgG positivos), aumentando con la edad. Sin embargo, los datos varan
segn regiones y poblacin. As, la seroprevalencia positiva entre mujeres
embarazadas en Pars es del 67 % y en algunas zonas del sur de Brasil, la
seroprevalencia en los nios alcanza el 98 %. La incidencia estimada de la
retinocoroiditis toxoplsmica (RCT) activa es de 0,4 casos/100 000 habitantes/ao, con
una prevalencia de unos 3 casos por 100 000 habitantes.

Se considera que el riesgo de retinocoroiditis (RC) despus de infeccin prenatal es de

un 20 % hasta los seis aos. En la infeccin posnatal, el riesgo de RC es ms bajo,
estimando que la proporcin de individuos infectados que tienen o tendrn afectacin
ocular es del 2 %.

La toxoplasmosis ocular es una enfermedad producida por el parsito Toxoplasma

gondii, quien cumple su ciclo celular completo en su husped definitivo, que es el gato.
El trmino "toxon" deriva del griego y significa arco, debido a la forma de luna
creciente que tiene el parsito; y gondii de un roedor africano donde el parsito fue
identificado. Su morfologa vara de acuerdo al hbitat y al estadio evolutivo,
adquiriendo diferentes formas durante su ciclo conocidas como taquizoto, bradizoto y
ooquiste.

El taquizoto recibe su nombre debido a la capacidad de multiplicarse en forma rpida

dentro del citoplasma celular. Es la forma proliferativa que se encuentra presente
durante la fase aguda de la infeccin y es susceptible a los jugos gstricos y a una
diversidad de drogas antiparasitarias.

El bradizoto es la forma crnica que se localiza en la retina y en otros tejidos como el

cerebro, msculo esqueltico y corazn tras la primoinfeccin. Se denomina de esta
manera por su lenta multiplicacin y su capacidad de permanecer inactivo por largos
perodos de tiempo. Cada bradizoto puede contener ms de 3 000 organismos en su
interior y debido a que forman una cpsula, son muy resistentes y pueden persistir por
aos en los tejidos.
El ooquiste es la forma que libera el gato por la materia fecal. Es altamente resistente
al medio ambiente y es el responsable de contaminar a otros animales incluyendo al
hombre a travs de diferentes vectores.

Antiguamente se pensaba que la toxoplasmosis ocular era una enfermedad adquirida

en forma congnita y que posteriormente poda tener reactivaciones tardas.
Actualmente sin embargo, este concepto ha variado con nuevos datos epidemiolgicos
donde se han demostrado formas adquiridas mediante el contagio por alimentos, agua,
y aire. Las cicatrices de las cuales se produce la reactivacin ocular que es la forma
que ms comnmente observamos en los pacientes, probablemente se trate de una
infeccin adquirida anteriormente pero no de una lesin congnita. En la mayora de
los casos esta primera lesin pasa desapercibida y es en la reactivacin donde se
producen los sntomas de la enfermedad ocular.

La toxoplasmosis ocular es una entidad cuyo diagnstico se basa en los hallazgos

oculares, ya que las muestras de laboratorio solamente comprueban que la persona ha
tenido con anterioridad contacto con el parsito, pero no confirman el diagnstico de la
enfermedad. Menos importancia an tienen estas pruebas serolgicas en pases donde
la prevalencia de anticuerpos en la poblacin general es elevada. Basndonos
nuevamente en la hiptesis anterior donde las formas adquiridas con reactivaciones
tardas son las ms comunes de encontrar entre los pacientes que concurren a la
consulta, entonces los hallazgos serolgicos sern de inmunoglobulinas M (IgM)
negativa y valores positivos variables de inmunoglobulinas G(IGG).

Bsicamente se debe considerar que el parsito se aloja en la retina en la forma de

bradizotos enquistados y al romperse este quiste por motivos que an se desconocen,
se desarrolla una retinitis, ya que este es el rgano inicialmente comprometido. Es
importante considerar a la toxoplasmosis ocular como una retinitis y de esta forma de
pensamiento surge que las retinitis sern las entidades a tener en cuenta entre los
diagnsticos diferenciales de la enfermedad.

La toxoplasmosis ocular es una de las principales manifestaciones clnicas de la

infeccin humana por este parsito. La retina del ojo es un sitio primario de infeccin
con este microorganismo, por lo que la manifestacin ocular ms frecuente de una
toxoplasmosis es la coriorretinitis o tambin llamada retinocoroiditis, tanto en una
primoinfeccin como en la recidiva de una forma congnita. En este caso se trata de
una reactivacin de una lesin antigua, pues se adivina una cicatriz pigmentada
adyacente al nuevo foco. Estas recidivas se presentan generalmente entre la primera y
la tercera dcada de la vida, cuando el parsito enquistado en la cicatriz se reactiva y
libera cientos de parsitos hacia las clulas retinianas normales. La recurrencia se
agrava por la presencia de inmunosupresin, incluyendo estrs y ansiedad.

Durante el embarazo una recada de la infeccin ocular no trasmite el parsito al feto.

El porcentaje de lesiones oculares en los casos congnitos es tan alta como del 85 %,
contrario al bajo porcentaje de los infectados en la vida posnatal (1-3 %).Solo un 20
% de los casos congnitos exhiben los sntomas oculares al nacer. Las mujeres
embarazadas deben evitar consumir carne cruda o mal cocida, lo que incluye
embutidos, jamn serrano, chorizo, sushi, entre otras y lavar adecuadamente las
verduras y hortalizas as como tener especial cuidado e higiene de los animales
domsticos.
Existen diversas condiciones asociadas a inmunosupresin como: diabetes mellitus,
procesos oncolgicos, hepatitis C, disfuncin heptica, sndrome de inmunodeficiencia
adquirida (SIDA), transplante de rganos, enfermedades del tejido conectivo y uso de
medicamentos inmunosupresores. La necrosis retiniana aguda unilateral es una forma
destructiva de la toxoplasmosis ocular tpica de estos pacientes. La toxoplasmosis
ocular se considera una infeccin oportunista en pacientes con SIDA con una
frecuencia que alcanza hasta un 20 %.

La toxoplasmosis ocular en adultos caractersticamente se presenta como un foco de

coriorretinitis blanco-amarillento o blanco-grisceo, algo sobreelevado, de bordes
borrosos y con edema retiniano adyacente, al afectarse las capas internas de la retina.
Su localizacin en la mayora de las ocasiones es en el polo posterior del ojo y puede
variar en tamao, desde pequeas y puntiformes, hasta ocupar dos o ms cuadrantes,
y usualmente son ovaladas o circulares. En general, se presenta como una
retinocoroiditis necrotizante unifocal, frecuentemente adyacente a una cicatriz
coriorretinal inactiva con un grado variante de vitretis. Sin embargo puede
manifestarse como retinocoroiditis necrotizante bilateral, multifocal o difusa con
manifestaciones atpicas en pacientes inmunocomprometidos.

Las lesiones de retinocoroiditis cicatrizadas presentan bordes bien definidos, con

hiperpigmentacin perifrica o cubriendo toda la lesin. Las alteraciones vtreas,
vasculares (periflebitis) e iridianas acompaantes se deben a una reaccin
inmunolgica. La coriorretinitis toxoplsmica ha sido encontrada como la causa de
uvetis posterior (sndrome inflamatorio intraocular). La uvetis anterior
(granulomatosa o no) puede asociarse como resultado de una reaccin de
hipersensibilidad hacia los antgenos toxoplsmicos. No son infrecuentes las lesiones
en el rea macular, probablemente como resultado del atrapamiento de parsitos
libres o macrfagos que los contiene en los capilares terminales de la retina perifoveal.
Puede producirse un edema macular cistoide cuando las lesiones se producen en esta
rea. Un fenmeno similar pero en la red de capilares peripapilares puede explicar las
lesiones yuxtapapilares que tambin son caractersticas de la enfermedad.

Se ha asociado a la toxoplasmosis ocular con la iridociclitis heterocrmica de Fuchs,

pero la razn de esto no es clara. Las complicaciones que se pueden presentar en la
toxoplasmosis ocular son: cataratas, glaucoma secundario, membranas vtreas,
isquemia de retina, anastomosis vasculares, neovascularizacin, desgarros y
desprendimientos de retina.

Los hallazgos atpicos incluyen mltiples focos de retinitis activa, retinitis sugestiva de
necrosis retiniana aguda, hemorragias intrarretinianas, ausencia de cicatriz
coriorretiniana, neuritis retrobulbar, pars planitis, escleritis, desprendimiento
regmatgeno o seroso de la retina, retinitis externa, oclusin de rama arterial o
venosa, neovascularizacin retiniana o subretiniana y papilitis.

La edad (como causa de la disfuncin inmunolgica de las clulas T) y los trastornos

inmunolgicos se han relacionado con la ocurrencia de infecciones toxoplsmicas
atpicas.

Los sntomas ms comunes en los pacientes con toxoplasmosis ocular son:

miedesopsias, visin borrosa, fotofobia, alta presin ocular, dolor ocular y ojo rojo. El
diagnstico de la toxoplasmosis ocular se basa en la identificacin de los signos clnicos
que la acompaan, tras la observacin de las lesiones tpicas en el fondo del ojo y
descartando otras causas de afectaciones oculares como la infeccin con Leptospira
que causa uvetis posterior unilateral y coriorretinitis. La retinitis herptica, metstasis
endoftlmica, linfomas, metstasis por carcinomas, sarcoidosis, coloboma,
retinoblastoma, degeneracin macular, atrofia girata, membrana vascular, fibras de
mielina y coroiditis serpiginosa imitan los signos de la toxoplasmosis ocular.

Enfermedad de Vogt-Koyanagi-Harada VKH

La enfermedad de Vogt-Koyanagi-Harada (VKH) es una enfermedad sistmica

autoinmune caracterizada principalmente por una panuvetis granulomatosa bilateral
frecuentemente asociada con desprendimiento de retina (DR) exudativo multifocal y
manifestaciones extraoculares (neurolgicas, auditivas y dermatolgicas).

EPIDEMIOLOGA

La enfermedad de VKH tiene una distribucin mundial con una predileccin por las
razas pigmentadas, particularmente pacientes asiticos, hispanoamericanos, de oriente
medio y nativos americanos, siendo menos frecuente en pacientes caucsicos.

Es una causa comn de uvetis endgena en Japn, constituyendo ms del 8% de las

uvetis. En China tambin es una de las uvetis ms comunes, as como en algunos
pases hispanoamericanos (particularmente en Brasil) y en Arabia Saud. En cambio,
en Estados Unidos constituye el 1-4% de todas las uvetis. Aunque su prevalencia en
africanos subsaharianos de raza negra no es bien conocida, la enfermedad de VKH
parece poco frecuente, lo cual sugiere que la pigmentacin cutnea no es el nico
factor etiolgico en su patognesis.

En el debut de la enfermedad, la mayora de pacientes se encuentran en la tercera a

quinta dcadas de la vida y, aunque es poco frecuente, tambin se ha descrito en
nios. Respecto a la predileccin por sexo, la mayora de estudios sugieren una mayor
afectacin en mujeres que en hombres.

MANIFESTACIONES CLNICAS

El curso clnico de la enfermedad de VKH se divide en 4 fases:

1) Fase prodrmica:

Esta fase simula un cuadro viral sistmico de 3-4 das de duracin que se caracteriza
predominantemente por manifestaciones neurolgicas y auditivas. Los sntomas
incluyen fiebre, cefalea, dolor orbitario, nuseas, meningismo, disacusia, vrtigo y
tinnitus. Tambin se ha descrito la hipersensibilidad del cuero cabelludo. Otros
sntomas neurolgicos menos comunes incluyen ataxia, confusin y focalidad
neurolgica.

2) Fase uvetica aguda

Tras la fase prodrmica, aparece la fase uvetica aguda que puede durar varias
semanas y en la cual es cuando la mayora de los pacientes consultan al oftalmlogo,
ya que experimentan una prdida visual severa bilateral (aunque puede ser
discretamente asimtrica, con una diferencia entre la afectacin de ambos ojos de 1 a
3 das).

Se caracteriza por una coroiditis difusa con engrosamiento coroideo posterior de

predominio peripapilar, que junto con una hiperemia y edema de la papila, son los
hallazgos ms precoces. La coroiditis da lugar a una rotura de la barrera
hematorretiniana externa (epitelio pigmentado de la retina (EPR)) que provoca el
acmulo de fluido subretiniano y mltiples DR exudativos, que pueden evolucionar a
grandes DR bullosos.

3) Fase convaleciente

La fase convaleciente, que ocurre varias semanas despus de la fase uvetica aguda y
puede durar varios meses, consiste en una despigmentacin coroidea y cutnea. El
signo de Sugiura o vitligo perilmbico es el ms precoz y aparece en el primer mes
desde el inicio de la enfermedad. Esto ocurre en el 85% de pacientes japoneses pero
es muy raro en caucsicos. La despigmentacin coroidea, que da lugar al caracterstico
sunset glow fundus (coroides rojo-anaranjada brillante), ocurre 2-3 meses tras la
fase uvetica y es ms frecuente en pacientes asiticos.

En esta fase tambin se pueden observar focos de hiperpigmentacin por migracin de

clulas del EPR, especialmente en pacientes hispnicos, y mltiples lesiones pequeas
y redondeadas, blancoamarillentas, en media periferia especialmente en cuadrantes
inferiores, que corresponden histolgicamente a los ndulos de Dalen-Fuchs.

4) Fase crnica recurrente

La fase convaleciente puede verse interrumpida por la fase crnica recurrente, que se
caracteriza por la aparicin de una uvetis anterior granulomatosa recurrente. Estos
episodios suelen ser resistentes al tratamiento corticoideo y frecuentemente requieren
tratamiento inmunosupresor para un adecuado control de la inflamacin intraocular. En
esta fase suelen desarrollarse ndulos en el iris y tambin puede observarse atrofia
focal del iris e hipotona ocular. La uvetis posterior recurrente es poco frecuente.
Cuando sta aparece suele ser en los 6 primeros meses de la enfermedad y a
consecuencia de una disminucin demasiado rpida del tratamiento.

Es en la fase crnica recurrente cuando se producen las complicaciones derivadas de la

inflamacin intraocular crnica como glaucoma (tanto de ngulo abierto como de
ngulo cerrado), cataratas, sinequias posteriores, neovascularizacin de la retina y
disco ptico, anastomosis arteriovenosas, neovascularizacin coroidea y fibrosis
subretiniana. Dichas complicaciones pueden comprometer el pronstico visual.

ETIOLOGA Y PATOGNESIS

La evidencia actual sugiere que existe un proceso autoinmune mediado por linfocitos T
y dirigido contra los melanocitos. La tirosinasa o protenas relacionadas con sta se
han implicado como posibles antgenos diana en los melanocitos.
La presencia de una fase prodrmica de tipo viral sugiere la posibilidad de que un
agente infeccioso (virus como EBV o CMV), mediante mimetismo molecular, pudiera
ser el factor desencadenante de esta respuesta autoinmune. Otro posible factor
desencadenante descrito implicado en la sensibilizacin a los pptidos antignicos
melanocticos ha sido un traumatismo cutneo.

Aunque la enfermedad de VKH no parece tener una fuerte asociacin familiar o un

patrn de herencia identificable, se han descrito casos familiares, incluyendo inicio
simultneo de la enfermedad en gemelos monocigticos. Existe una fuerte asociacin
entre el HLA-DR4 y HLA-DRw53 y la enfermedad de VKH, siendo el HLA DRB1*0405 el
alelo con el riesgo ms significativo. Esta asociacin se ha demostrado en diferentes
poblaciones, incluyendo japoneses, hispanoamericanos, coreanos, indios, italianos,
mexicanos y chinos. Resulta interesante saber que la molcula HLA DRB1*0405 ha
mostrado jugar un papel selectivo en la presentacin de pptidos derivados de los
melanocitos a clulas T aisladas de pacientes con enfermedad de VKH49.

DIAGNSTICO

El diagnstico de la enfermedad de VKH se basa en una anamnesis completa y en los

hallazgos clnicos oculares y extraoculares, aunque en algunos casos pueden ser
necesarias pruebas complementarias para confirmar el diagnstico.

Se han propuesto unos criterios diagnsticos cuya revisin ms reciente se public en

2001 por un panel internacional de expertos. Segn estos criterios, los pacientes
pueden presentar una forma completa, incompleta o probable de enfermedad de VKH
dependiendo de la extensin de las manifestaciones neurolgicas, auditivas y
dermatolgicas.