UNIVERSIDAD PRIVADA SAN JUAN BAUTISTA

FACULTAD DE CIENCIAS DE LA SALUD

ESCUELA PROFESIONAL DE ESTOMATOLOGIA

CURSO: MEDICINA ESTOMATOLOGICA

TEMA: MANIFESTACIONES EN LA CAVIDAD ORAL DE

TUBERCULOSIS

INTEGRANTES:
APELLIDOS NOMBRES
CHAHUA PONCE PAUL
URTEAGA OSORIO SANDRA

AO DEL BUEN SERVICIO AL CIUDADANO

2017
Conozca todas las teoras, domine todas las tcnicas, pero al tocar un alma

humana sea apenas otra alma humana.

Carl G. Jung
DEDICATORIA

Este trabajo se lo dedicamos a nuestros padres por ser nuestro apoyo

incondicional a lo largo de nuestra carrera universitaria, y a nuestro docente por

la paciencia, dedicacin, y por ser nuestra gua y pilar moldeador en los inicios

de nuestra profesin.
NDICE

OBJETIVOS ..................................................................................................................................... 7

INTRODUCCIN ............................................................................................................................. 8

MARCO TEORICO ......................................................................................................................... 11

ETIOLOGA ................................................................................................................................... 17

TRANSMISIN ............................................................................................................................. 17

FISIOPATOLOGA ......................................................................................................................... 19

TUBERCULOSIS LARNGEA ........................................................................................................... 21

Etiologa ................................................................................................................................... 21
Patogenia................................................................................................................................. 21
Anatoma patolgica ............................................................................................................... 22
Cuadro clnico .......................................................................................................................... 23
TUBERCULOSIS DE LA CAVIDAD BUCAL....................................................................................... 23

Patogenia................................................................................................................................. 23
TUBERCULOSIS ASOCIADA A VIH................................................................................................. 27

DIAGNSTICO.......................................................................................................................... 28
TRATAMIENTO......................................................................................................................... 30
ROL DEL ODONTLOGO .............................................................................................................. 34

RIESGO DE CONTAGIO POR TB EN EL CONSULTORIO DENTAL ................................................... 34

MANEJO ODONTOLGICO DE PACIENTES CON TB ..................................................................... 35

RECOMENDACIONES AL PERSONAL ODONTOLGICO ................................................................ 37

CONCLUSIN ............................................................................................................................... 38

REFERENCIAS BIBLIOGRAFCAS ................................................................................................... 39

6
OBJETIVOS

Identificar las manifestaciones, caractersticas y riesgos de la tuberculosis

bucal como profesionales de la salud.

Describir las medidas preventivas de la TB en el campo odontolgico.

Conocer el protocolo de manejo odontolgico para pacientes con TB.

Describir una serie de casos de pacientes con manifestaciones de

infeccin por microbacterias en cabeza y cuello.

7
 INTRODUCCIN

La tuberculosis es un padecimiento infecto-contagioso que afecta a rganos o

tejidos, es producida por el Mycobacterium Tuberculosis, cuya longitud vara de

1 a 4 micras. La principal va de transmisin es por el esputo de personas

infectadas y de manera menos frecuente por la leche cruda. El contagio de TB a

travs de la leche ha sido descartado en los pases donde sta pasa por

procesos industriales para su consumo. Los sntomas que un paciente con

tuberculosis referir son: fiebre no muy elevada, anorexia, tos en accesos con

expectoracin mucosa, de aspecto purulento, falta de apetito, sudoracin

nocturna, cansancio frecuente. En cavidad bucal comnmente se presenta una

lcera crnica de evolucin lenta; predomina en la lengua aunque puede

aparecer en el paladar blando, piso de la boca, labios y en zonas donde

recientemente se hayan hecho extracciones dentales. Para su diagnstico,

podemos apoyarnos, en primer lugar, de la baciloscopia de esputo, una tcnica

prctica, sencilla y rpida para la observacin de bacilos cido-alcohol-

resistentes; en segundo lugar, la prueba de tuberculina, la cual detecta la

sensibilizacin de un individuo a la infeccin tuberculosa cuando es puesto en

contacto con un extracto de bacilo tuberculoso. Se puede diagnosticar a travs

de la sangre, por medio de tcnicas adecuadas, alternativa til para pacientes

VIH positivos. Constituye la poblacin ms afectada aquella que cuente con una

condicin econmica muy deficiente o viva en ambiente de promiscuidad y

hacinamiento; de all que exista relacin de esta entidad con el VIH/SIDA.

Actualmente las estadsticas son alarmantes, se calcula que la tercera parte de

la poblacin mundial se encuentra infectada por tuberculosis, reportndose en

un ao la aparicin de 30 millones de casos de TB activa en el mundo. Se estima

8
que, a nivel mundial, hay 40 millones de personas infectadas por SIDA, de las

cuales un tercio est infectado con TB.

El pronstico para la prxima dcada a nivel mundial es de un billn de personas

infectadas por tuberculosis, de las cuales se estima que 150 millones enfermaran

y 36 millones morirn. El tratamiento suele ser de duracin prolongada (6 meses

aproximadamente), es importante no abandonarlo debido a que la enfermedad

puede evolucionar o puede adquirirse resistencia bacteriana ante los

medicamentos. Los principales medicamentos que se emplean son: Rifampicina,

Isoniazida, Pirazinamida, Etambutol, Estreptomicina; haciendo uso simultneo

de dos o ms frmacos. La vacuna BCG (Bacilo Calmette Guerin) es aplicada a

los recin nacidos de manera preventiva. La profesin odontolgica no est

exenta de contagio por pacientes TB; es importante aplicar las conductas de

bioseguridad, utilizar equipo de proteccin adecuado, esterilizar correctamente

el instrumental y campo de trabajo, colocar dique de hule en pacientes con

sospecha de TB. Por todo esto, es una necesidad contar con profesionales en

odontologa capacitados para diagnosticar a los pacientes tuberculosos y que

conozcan el protocolo de manejo adecuado para las personas infectadas por

esta enfermedad. Una historia clnica llenada en forma minuciosa y un examen

clnico completo son herramientas diagnsticas de gran utilidad. En caso de

sospecha de TB, se deriva el paciente al mdico especialista para su posterior

consulta. Todo tratamiento dental a pacientes con tuberculosis pulmonar activa

o sospechoso deber ser pospuesto. En caso de emergencia se deber atender

bajo la proteccin de un respirador con filtro tipo HEPA, el cual filtra partculas

de 2 micras, por lo que puede prevenir la inhalacin del microorganismo. Hasta

la fecha no existen reportes de interacciones farmacolgicas entre los

9
medicamentos empleados para el control de TB con los de uso odontolgico. El

presente est destinado a conocer las manifestaciones, caractersticas y riesgos

de la tuberculosis bucal, premisas que son de gran utilidad para el gremio

odontolgico, debido a que pilarizan los conocimientos para la deteccin y

prevencin de estas entidades.

10
 MARCO TEORICO

La tuberculosis es una enfermedad infecciosa que constituye uno de los

principales problemas de salud pblica en nuestro pas. En el ao de 1993, la

Organizacin Mundial de la Salud declar a la tuberculosis como enfermedad

reemergente, gracias a que existen otras razones que estn afectando a la raza

humana con el surgimiento de enfermedades que debilitan el sistema inmune

como el sndrome de inmunodeficiencia adquirida (VIH), disminucin de la

nutricin adecuada en la poblacin y otras enfermedades de tipo sistmico que

alteran la capacidad del cuerpo de tener una respuesta inmune adecuada. Se

proyecta que aproximadamente el 33% de la poblacin mundial se encuentra

colonizada por Mycobacterium tuberculosis; pero de estas personas slo de 5 a

10% desarrollarn signos y sntomas de la enfermedad. El grupo demogrfico

comprendido entre los 15 y 45 aos es el ms afectado, sin embargo, la

mortalidad mayor se da en los nios y las personas de la tercera edad. Las

complicaciones generalmente son pulmonares, seas o menngea, as como

econmicas, emocionales y familiares difciles de superar presentndose con

mayor frecuencia cuando no se detecta y atiende lo antes posible. La

tuberculosis necesita de un grupo de apoyo y tratamiento multidisciplinario,

incluyendo a la familia y la comunidad. A causa de la heterogeneidad de la

poblacin, las diferencias socioeconmicas, la falta en los servicios y una pobre

cultura en cuanto a la salud de las zonas pobres y marginadas en nuestro pas

hacen ms difcil el control de este tipo de enfermedad.

Durante las ltimas dcadas se haba logrado un descenso de la incidencia de

la tuberculosis en los pases occidentales; sin embargo, fue interrumpido por la

11
expansin del sndrome de inmunodeficiencia adquirida en la dcada de los aos

noventa.

La enfermedad por Mycobacterium tuberculosis puede afectar a cualquier parte

del cuerpo, pero slo 20% de los casos de tuberculosis manifiestan

sintomatologa extrapulmonar. La frecuencia de presentacin extrapulmonar

est condicionada genticamente, aunque existen otros factores no genticos

como las disminuciones en la respuesta inmune de los pacientes, que son

causales del aumento de las manifestaciones extrapulmonares en las ltimas

dcadas. En Estados Unidos, se reporta un incremento 16 a 21% de todas las

tuberculosis en un periodo de comparacin del ao 1993 al ao 2005. Por

ejemplo, los pacientes con infeccin por VIH, alrededor del 50% de los casos,

cursarn con tuberculosis con manifestaciones extrapulmonares, y en 4 de cada

5 pacientes la inmunodepresin es severa. En personas como los trasplantados

de rgano slido se puede presentar en la mitad de los mismos y en pacientes

tratados con infliximab se presenta por arriba del 64%. En la regin anatmica

de otorrinolaringolgica, la sintomatologa ms frecuente en la cabeza y cuello

es la linfadenitis cervical, alcanzado hasta 95% de los casos. Otras reas en esta

zona anatmica, excluyendo las que involucran las formas craneales y

neurolgicos, son la faringolarnge, anillo de Waldeyer, odos y apfisis

mastoides, nariz y senos paranasales, glndulas salivales sumando entre todas

5% de los casos de tuberculosis confirmados. Para el correcto anlisis

nosolgico de los pacientes con probables manifestaciones fuera del pulmn, es

importante preguntar especficamente sobre los antecedentes de contagio y

hacer exmenes histolgicos, as como los de laboratorio y gabinete, los cuales

deben de incluir la prueba de PPD, la reaccin de la polimerasa en cadena (PCR)

12
para la orientacin y confirmacin del diagnstico, ya que los signos y sntomas

son generalmente inespecficos y podemos encontrarlos con otras localizaciones

de tuberculosis al mismo tiempo. La revisin del paciente debe incluir exploracin

fsica orientada y una tele de trax para descartar que el pulmn est afectado

al mismo tiempo. Si hay enfermedad pulmonar coexistente, se deben de realizar

tincin de Ziehl-Neelsen en esputo pulmonar para poder llegar al diagnstico.

Cuando las manifestaciones afectan principalmente a las cadenas ganglionares

del cuello, los estudios de imagenologa que utilizamos son el ultrasonido, la

tomografa computarizada de alta resolucin con medio de contraste y la

resonancia magntica, ya que stas nos ayudan a orientarnos y determinar la

extensin de la enfermedad, adems de mostrarnos la existencia de

conglomerados ganglionares, la presencia de hipodensidad central en los

ganglios, as como el posible realce perifrico con medio de contraste e

inflamacin de los tejidos circunvecinos.

En toda persona con diagnstico de tuberculosis, se debe descartar que tenga

infeccin por el VIH (virus de la inmunodeficiencia humana), sobre todo si las

manifestaciones de tuberculosis extrapulmonar son graves o severas y no hay

otra causa aparente de disminucin del estado de inmunidad. La prueba ms

sensible para el diagnstico es el cultivo, pero su mayor problema es el tiempo

que tardan los resultados en salir y capacidad instalada que existen en nuestro

medio para hacerse. El cultivo nos da certeza y nos ayuda a poder realizar el

diagnstico diferencial con infecciones causadas por otros tipos y variedades de

micobacterias, adems, puede valorar cules micobacterias tienen resistencias

a los frmacos antituberculosos. Una desventaja que tiene el cultivo de

micobacterias es un rendimiento que no es amplio, es lento y generalmente tarda

13
semanas en mostrar sus resultados, mientras el paciente ha iniciado el

tratamiento basndose en la clnica y la imagen de mismo. Los estudios de

patologa se deben de hacer en todas las formas de tuberculosis, se deben

buscar datos sugestivos de inflamacin y de reaccin granulomatosa, adems

de hacer tinciones especficas. La tincin de Ziehl-Neelsen es un mtodo rpido

para poder observar bajo el microscopio a los bacilos; es una prueba barata con

alta sensibilidad, especfica y muy adecuada. La tincin de auramina-rodamina

que se realiza bajo microscopio por fluorescencia tiene una sensibilidad y

especificidad similar a la tincin antes mencionada, pero es menos tardada,

adems de darnos 10% ms sensibilidad comparada con la microscopia directa;

desafortunadamente en nuestro pas se puede encontrar y realizar en pocos

hospitales de tercer nivel de atencin. La histopatologa clsica se describe como

la presencia de infiltracin neutroflica y/o presencia de granulomas con clulas

gigantes multinucleadas con presencia o no de necrosis tisular. La biopsia por

aspiracin con aguja fina tiene una especificidad de 93 a 100% cuando se trata

de manifestaciones principalmente en los ganglios del cuello y cuando stos son

palpables.

La prueba cutnea de tuberculina o PPD (derivado protenico purificado) es de

los estudios inmunolgicos que nos ayuda cuando la baciloscopia es negativa,

particularmente en la edad peditrica, sobre todo si se ha estado en contacto con

otros pacientes con tuberculosis. La sospecha diagnstica debe apoyarse en el

antecedente epidemiolgico; la presencia de signos y sntomas en los estudios

de imagen, en la prueba de la tuberculina (PPD) y en estudios ms sofisticados

como PCR. Las manifestaciones de infeccin por tuberculosis en cabeza y cuello

son dismbolas. Entre stas estn:

14
Aumento del tamao, nmero y forma de los ganglios en cuellos conocida como

linfadenopata. Es la manifestacin fuera del pulmonar ms frecuente de la

tuberculosis con un tercio en la mitad de los casos. Las adenopatas cervicales

infectadas por Mycobacterium tuberculosis generalmente son mltiples,

afectando un solo lado de cuello y con mayor frecuencia a las cadenas

profundas, con un tamao de 1.5 a 5 cm. Uno de cada cinco casos son bilaterales

generalmente se acompaan de linfadenitis tuberculosa en otras localizaciones

diferentes al cuello y son ms frecuentes en la regin supraclavicular y axilar. En

20% de los casos, el pulmn tambin tiene afeccin al mismo tiempo.

El sitio ms frecuente es cuando se localiza en la laringe, despus de la adenitis

tuberculosa cervical. Su clasificacin depende del aspecto macroscpico y se

divide en: ulcerativa, que se forma por granulomas, la de tipo polipoide y la

inespecfica, pudindose presentar con lesiones mltiples como una forma

aislada. La variedad con presencia granulomas es la que observamos en

pacientes con tuberculosis pulmonar con mucha frecuencia. En pacientes

jvenes en la que la tuberculosis larngea se presenta frecuentemente el cortejo

sintomtico incluye astenia, anorexia y prdida de peso, as como

manifestaciones pulmonares y localmente con presencia de granulomas y/o

lceras graves en la laringe posterior, muy probablemente a causa de la

diseminacin desde el pulmn y por las secreciones respiratorias, que pueden

tener estasis en esa zona. Afortunadamente, la frecuencia en la laringe con otras

manifestaciones es muy rara, aunque se puede presentar en cualquier grupo

etario y sin signos o sntomas sistmicos, afectando cualquier porcin de la

laringe.

15
La tuberculosis, localizada en la cavidad oral y faringe, pese a ser la siguiente en

frecuencia que afecta el rea de odos, nariz, garganta, cabeza y cuello, es muy

rara que se encuentre. La forma primaria oral es mucho ms difcil de encontrar

que su forma secundaria a otras infecciones en la va respiratoria, sus

caractersticas demogrficas son en pacientes ms jvenes con enfermedad en

las cadenas ganglionares del cuello y se manifiestan manifiestan como lesiones

indoloras en la cavidad oral. La secundaria es causada por la autoinoculacin en

las personas que tienen afectacin pulmonar. La localizacin, en orden de

frecuencia, es: la lengua y las encas, despus el paladar, seguido de las

amgdalas con los msculos palatogloso y palatofarngeo, despus la vula, las

glndulas salivales y la mucosa alveolar. La forma clnica se identifica por

ndulos, lceras superficiales, placas o lesiones induradas de evolucin trpida,

aunque tambin se pueden observar fisuras, vesculas o masas.

Localizada al odo. Es tambin una forma sumamente rara de tuberculosis y

puede afectar cualquier parte, incluyendo pabelln auricular y conducto auditivo

externo. Son menos del 1% de las enfermedades crnicas de odo. El cortejo

sintomtico habitual incluye otorrea crnica no dolorosa de meses de evolucin,

solucin de continuidad de la membrana timpnica y puede haber formacin de

granuloma y/mucosa polipoidea. Produce secundariamente hipoacusia y tiende

a extenderse a la mastoides como sucede en los colesteatomas, dependiendo

de la localizacin y extensin puede afectar al VII par craneal causando parlisis

facial.

16
ETIOLOGA

La TB en el hombre es causada por el bacilo tuberculoso de tipo hmedo:

Mycobacterium Tuberculosis. El bacilo tuberculoso es fino, recto o ligeramente

curvado con extremos redondeados, su grosor vara de 0.2 a 0.5 micras con

longitud de 1 a 4. Los bacilos son acidorresistentes y gram positivos, inmviles,

aerobios con olor a frutas en el cultivo, las substancias lipoides representan del

25 al 40% del peso seco del bacilo, no son esporulados ni capsulados. Se

identifica bacterioscpicamente con la tincin de Ziehl Neelsen: la fuscina

fenicada se esparce cubriendo perfectamente el frotis hasta la emisin de

vapores durante 10 a 15 minutos, el resto del colorante se arrastra con agua, se

decolora con alcohol a 95C con 5% de HCl y se contrasta con azul de metileno.

Los bacilos se observan al microscopio como bastones rojos brillantes sobre un

fondo azul. El bacilo tuberculosis hominis es el nico productor de niacina, las

cepas patgenas producen catalasa. Los medios de cultivo del bacilo son:

Lowenstein Jensen el ms usado el de Middle Brook 7H-10. El crecimiento del

bacilo en cultivo es lento, de 2 a 3 semanas. Crece formando cordones.

TRANSMISIN

El Mycobacterium tuberculosis se transmite por inhalacin de gotitas infecciosas,

eliminadas al aire por el estornudo de un paciente con tuberculosis, a travs de

las heces y mediante la orina. La transmisin puede ser indirecta, ya que la

micobacteria es muy resistente a la desecacin y puede estar por muchos meses

en el polvo o en los objetos de uso diario. El Mycobacterium bovis se transmite

por la leche de las vacas enfermas, e inicialmente produce lesiones intestinales

y farngeas. Las principales puertas de entrada son por el sistema respiratorio,

17
el tejido linfoide de la bucofaringe, el intestino y la piel. La va de contagio ms

comn es la va respiratoria, le sigue la digestiva y la cutneo-mucosa. No hay

contagio materno trasplacentario. Los pacientes con cavitaciones pulmonares

son ms infecciosos an, puesto que su esputo contiene de 1 a 10 millones de

bacilos por ml y tosen a menudo.

Sin embargo, la piel y las mucosas respiratorias ntegras de las personas sanas

son resistentes a la invasin. Para que haya infeccin, es necesario transportar

bacilos hasta los espacios areos distales del pulmn, los alvolos, donde no

estn supeditados a la purificacin mucociliar bronquial. Una vez depositados en

los alvolos, los bacilos estn adaptados para penetrar en los macrfagos

alveolares que, al depender tanto de sus propiedades genticas como de su

experiencia inmunitaria, son relativamente tolerantes a la proliferacin bacilar.

Si bien el paciente con tuberculosis cavitaria expectora cantidades masivas de

bacilos, la probabilidad de generar partculas infecciosas es muy baja. Los

familiares de los enfermos con neumopata extensa y tos productiva durante

varias semanas o meses del diagnstico tienen, como promedio, menos del 50%

de posibilidades de infectarse. De esa manera, la causa habitual de la

tuberculosis pulmonar tiene un potencial infeccioso bajo, si se compara con otras

enfermedades que se transmiten a travs del aire. Existen otros mecanismos de

transmisin como los aerosoles generados por medio de la desbridacin o al

cambiar las curas de los abscesos cutneos o de los tejidos blandos infectados

por Mycobacterium tuberculosis, que son altamente infecciosos. Asimismo, las

maniobras inadecuadas en la manipulacin de los tejidos durante las necropsias

y la inoculacin directa en los tejidos blandos a travs de instrumentos

contaminados o fragmentos seos, tambin transmiten la enfermedad.

18
FISIOPATOLOGA

La infeccin tuberculosa, en la gran mayora de los casos, se adquiere por la

inhalacin de bacilos tuberculosos aglutinados en gotitas de esputo depositadas

en vas respiratorias bajas, aunque si se ingieren los bacilos puede producirse

TB primaria en el intestino. Una vez instalados los bacilos se ponen en contacto

con los leucocitos polimorfonucleares, desencadenndose por consiguiente la

multiplicacin intracelular. Cuando la cantidad de bacilos es grande se rompe el

fagocito y se inicia una nueva infeccin en otros polimorfonucleares. El husped

responde con inflamacin local y necrosis. Desde el punto de vista histolgico se

presenta una lesin exudativa con porcin central de clulas gigantes, una zona

intermedia con clulas epiteloides y una zona perifrica con fibroblastos,

linfocitos, monocitos y clulas plasmticas. Siendo esto la tpica lesin de la TB

productiva llamada tubrculo (neumonitis tuberculosa).

De ah algunos bacilos se transportan por los canalculos linfticos (linfangitis)

hacia los ganglios, reproducindose el bacilo en forma activa, formando lesiones

caseosas (linfadenitis). Todo este conjunto de eventos forma la primoinfeccin

tuberculosa. Esta lesin puede evolucionar hacia la resolucin total con o sin

cicatrizacin o bien que el tubrculo se rompa hacia bronquios, bronquiolos o un

vaso sanguneo; diseminndose la infeccin. Dentro de la fisiopatologa se cita

la lesin productiva o granulomatosa siendo la forma ms frecuente de

tuberculosis en el adulto.

19
La infeccin se puede adquirir por dos mecanismos:

1.- entrada exgena de bacilo.

2.- por reactivacin de bacilos tuberculosos.

Desde el punto de vista patognico la diseminacin de la enfermedad se efecta

por tres vas:

1.- Linftica: Al invadir el bacilo tuberculoso una cadena ganglionar, puede llegar

al conducto torcico y posteriormente a la corriente sangunea, originando

infeccin sistmica o miliar.

2.- Hematgena: Es muy similar a la anterior en el curso de una primoinfeccin.

Siendo su origen la ruptura de un tubrculo o ndulo linftico en la luz de un vaso

sanguneo y consecuentemente bacteremia, con siembra a diferentes rganos y

sistemas.

3.- Bronquial o broncgena: Se efecta por la descarga de bacilos de un

ganglio, que al alcanzar la pared del bronquio la erosiona. Posteriormente, el

material caseoso rico en bacilos es aspirado hacia los alveolos pulmonares

produciendo zonas de infeccin. Siendo esta la diseminacin clsica del adulto

o postprimaria.

20
TUBERCULOSIS LARNGEA

La tuberculosis larngea era comn en el pasado y usualmente se asocia con la

tuberculosis pulmonar activa. Su declinacin es atribuida al advenimiento de la

terapia antituberculosa efectiva. Su incidencia era alta hasta hace cinco dcadas,

reportndose una frecuencia de las autopsias efectuadas, de 48% a 84% y en

vida de 3% a 25%. Actualmente con la quimioterapia antituberculosa, la

incidencia vara desde 0.4% a 1.8%.

Aunque la TB y el carcinoma de la laringe pueden coexistir, en muchas ocasiones

las lesiones presentes se confunden entre ambas entidades y presentan un

problema diagnstico as como de tratamiento para el examinador porque este

padecimiento es altamente infeccioso.

Etiologa

En la mayora de los casos la TB larngea es un proceso consecutivo y

coincidente con la tuberculosis pulmonar en su atapa post-primaria

(diseminacin hematgena) o terciaria, de reinfeccin, siendo una excepcin la

primoinfeccin tuberculosa. El agente etiolgico es el Mycobacterium

Tuberculosis, del cual se dio una descripcin al hablar sobre generalidades de la

tuberculosis.

Patogenia

Previamente a la terapia antibitica, la laringe era directamente infectada por

bacilos en el esputo que constantemente daaba la mucosa larngea.

Actualmente se cree que el bacilo llega a la laringe en el 61% de los pacientes,

siendo los linfticos de menor importancia en la diseminacin de este

padecimiento.

21
Anatoma patolgica

El sitio ms comn de las lesiones tuberculosas en la laringe son las cuerdas

vocales, por la diseminacin que nace por continuidad a este padecimiento. Las

verdaderas cuerdas se afectan en el 47.1%; la epiglotis en el 39.4% y las falsas

cuerdas en el 29.2%. La TB puede progresar para implicar la faringe, amgdalas

y el paladar blando. Peculiarmente la tuberculosis casi nunca se extiende a la

hipofaringe o a las reas subglticas, lo cual no es cierto en el carcinoma o en

las lesiones inflamatorias no tuberculosas.

Histolgicamente las lesiones tienen los caracteres tpicos de la tuberculosis. La

formacin de tubrculos en la mucosa o en la submucosa, es seguida de

caseificacin, reblandecimiento, expulsin del tejido necrosado, con formacin

consecutiva de la lcera tpica (fig. 1). La lesin vara desde edema hasta

ulceracin. La mucosa adquiere aspecto congestivo, hasta tomar color rojo

sombra y se engruesa considerablemente. Los tubrculos se caseifican y dejan

pequeas lceras, poco profundas, de bordes cortantes y redondas en una zona

muy congestionada.

Fig.1 lcera Tpica

22
Cuadro clnico

Dado que la tuberculosis larngea se hace presente en forma secundaria a una

TB pulmonar avanzada, y slo en forma excepcional su aparicin es primaria, la

sintomatologa propia de un paciente con TB pulmonar ser la representativa,

agregndose los datos clnicos evidentes en la afectacin larngea.

Es por ello que vamos a encontrar en estos pacientes fiebre no muy elevada, de

predominio vespertino, anorexia, tos en accesos, ocasionalmente emotizante

con expectoracin mucosa, de aspecto purulento, llegndose a presentar

hemoptisis, disfona temprana en el curso del compromiso larngeo, progresando

a ronquera, disnea, disfagia, odinofagia, odinofobia y otalgia. En estos pacientes

es marcada la prdida de peso, lo cual es obvio por la gran dificultad que

presentan para la ingestin de los mismos alimentos. En contraste con el

carcinoma, la adenopata cervical usualmente no est presente en la

tuberculosis larngea.

TUBERCULOSIS DE LA CAVIDAD BUCAL

La tuberculosis es una enfermedad sistmica que puede daar a la cavidad

bucal, aunque las lesiones no sean frecuentes y se presenten en el 0.05% al

1.5% de los pacientes. Este tipo de tuberculosis, conocida como TB de la cavidad

bucal, puede ser el resultado de una infeccin primaria o secundaria.

Patogenia

Usualmente es la autoinoculacin con el esputo infectado durante uno de los

episodios frecuentes de tos; sin embargo, tambin puede haber diseminacin

hematgena del Mycobacterium Tuberculosis o inoculacin directa con el bacilo.

23
Las lesiones bucales por TB primaria son muy raras y, generalmente, se

presentan en nios y adolescentes asociadas con una linfoadenopata cervical.

stas se producen por inoculacin del bacilo en la mucosa bucal de una persona

que no es inmune y su diagnstico puede resultar un desafo para el clnico, por

lo que se recomienda realizar un estudio histopatolgico de la lesin.

Predominan en la gingiva, el pliegue mucobucal, las zonas de extracciones

dentales o alrededor de los dientes que presentan inflamacin gingival.

El epitelio escamoso estratificado intacto que recubre la cavidad bucal,

posiblemente impide la invasin del Mycobacterium tuberculosis. Esta

resistencia ha sido atribuida a varios factores tales como el grosor del epitelio y

el contacto constante que mantiene con la saliva, la cual contiene enzimas,

anticuerpos y saprfitos. Las laceraciones en el epitelio bucal causadas por la

irritacin crnica o la inflamacin crean reas favorables para la implantacin del

microorganismo de la TB, incluso en el caso de que la invasin sea por va

hematgena, pues las bacterias provenientes del torrente sanguneo tienden a

acumularse a nivel de los tejidos inflamados o daados. Otros factores que

predisponen a una TB en la cavidad bucal son una pobre higiene bucal,

extracciones dentales y presencia de leucoplasias.

El diagnstico diferencial de una lcera crnica a nivel intraoral debe incluir al

carcinoma epidermoide, a las lceras aftosas de tipo mayor, a las infecciones

micticas profundas, a la actinomicosis, a la granulomatosis de Wegener, a la

sfilis, a la sarcoidosis, a la TB y a una lcera de origen traumtico. Sin embargo,

con frecuencia los odontlogos no incluyen a la TB dentro del diagnstico

diferencial de una lcera crnica en la cavidad bucal cuyo origen es desconocido.

24
En estos casos, el estudio histopatolgico es esencial para realizar el diagnstico

definitivo de la patologa.

La TB secundaria a nivel bucal puede presentarse en cualquier grupo etario, sin

embargo los adultos de edad media y los pacientes geritricos son los ms

comnmente afectados. Este tipo de lesiones se producen por contacto directo

de las mucosas bucales con las expectoraciones contaminadas por el bacilo.

Predominan en la lengua (Fig.2) aunque tambin pueden observarse en la

gngiva, el paladar blando, la mucosa yugal, el piso de la boca, los labios y en

aquellas zonas donde se han efectuado extracciones dentales. La vula, las

amgdalas y las glndulas salivales tambin pueden ser afectadas, pero rara vez

se presentan lesiones en la mucosa alveolar. En estas lesiones es de utilidad

realizar el estudio baciloscpico seriado del esputo que permite detectar el bacilo

de Koch con el fin de establecer un diagnstico precoz.

La lesin que comnmente se presenta en la cavidad bucal de pacientes con TB

secundaria es una lcera crnica de evolucin lenta. La base dela lcera puede

ser granular o encontrarse cubierta por una pseudomembrana. La lcera puede

ser asintomtica o dolorosa. Usualmente tiene una forma irregular, sus bordes

son pocos definidos y, por lo general, mide entre 1 y 5 cm de dimetro. El tejido

circundante a la ulceracin tiende a presentar una leve induracin e inflamacin,

pero su consistencia tambin puede ser blanda. Al limpiar el fondo de la lcera,

25
se pueden observar unos puntos hemorrgicos y unos corpsculos pequeos

denominados granos de Trelat (Fig. 2)

Fig. 2 Tuberculosis secundaria

La historia clnica del paciente, los puntos amarillos de Trelat y los bordes

socavados en la lcera, son fundamentales para poder establecer el diagnstico

de una TB a nivel de la cavidad bucal, adems de que es esencial realizar la

biopsia correspondiente.

La TB en la glndula partida es relativamente rara y usualmente se limita a los

ndulos linfticos intra o extra parotdeos. La osteomielitis de los maxilares, as

como granulomas periapicales asociados a la TB tambin han sido reportados.

Inicialmente, los pacientes con una osteomielitis por TB no experimentan dolor,

el cual se produce posteriormente.

26
La TB de los ndulos linfticos (Fig.3) puede conducir a una escrfula con

apertura de la piel que cubre a los ndulos linfticos infectados y a la formacin

de fstulas. Los ndulos linfticos pueden estar afectados en forma nica o

mltiple y presentarse unilateral o bilateralmente.

Fig. 3 Tuberculosis de ndulos linfticos

TUBERCULOSIS ASOCIADA A VIH

Evidencias clnico-epidemiolgicas indican que hay una relacin entre la

infeccin por el VIH y la TB, pues alrededor del 20% de las personas infectadas

por VIH posteriormente contraen TB.31 La asociacin de la TB y el VIH conforma

una combinacin letal, ya que cada uno contribuye con acelerar el progreso del

otro; de esta manera, el VIH debilita el sistema inmune de la persona infectada

aumentando la posibilidad de que la persona muera si llega a contraer TB.

La TB es responsable del 15% de las muertes de pacientes con SIDA a nivel

mundial. En frica, el VIH es el factor que ms ha contribuido con el aumento de

la TB en los ltimos 10 aos. Se estima que, a nivel mundial, hay 40 millones de

personas VIH positivas o con SIDA, de las cuales un tercio est coinfectada con

TB.

27
DIAGNSTICO

La baciloscopia del esputo es la tcnica diagnstica ms prctica para la

confirmacin de la TB. Es una tcnica sencilla y rpida, de mayor rendimiento y

accesibilidad para la bsqueda y deteccin de casos pulmonares infecciosos. El

diagnstico de la tuberculosis se establece cuando el bacilo tuberculoso es

identificado en el esputo del paciente. El Mycobacterium tuberculosis presenta

elevado contenido lipdico en su pared celular exigiendo tinciones especficas

para la observacin de bacilos cido-alcohol-resistentes. La deteccin de estos

bacilos slo proporciona un dato diagnstico presuntivo ya que la cido-alcohol-

resistencia no es especfica de Mycobacterium tuberculosis. La no observacin

de estos bacilos tampoco descarta el diagnstico de la TB. Si no se consiguen

espontneamente esputos, hay que estimular la expectoracin y obtener

muestras por aspiracin nasotraqueal.

La radiografa de trax es un elemento diagnstico importante. La lesin ms

tpica es una infiltracin multinodular localizada en los segmentos apicales

posteriores de los lbulos superiores y los segmentos superiores de los lbulos

inferiores.

Prueba de la tuberculina: Consiste en poner en contacto al individuo con un

extracto de bacilo tuberculoso (tuberculina) para detectar su sensibilizacin a la

infeccin tuberculosa.

Actualmente todas las tuberculinas que se utilizan son del tipo PPD (purified

protein derivate derivado proteico purificado).

La prueba tuberculnica se realiza segn la tcnica de Mantoux. Se hace en la

cara ventral del antebrazo por inyeccin sub-cutnea con una cantidad constante

de lquido diluyente (0,1ml.) con la dosis correspondiente de tuberculina. Si la

28
tcnica se aplic correctamente, aparecer en el sitio de la puncin una ppula

que desaparece en pocos minutos. La sensibilizacin del individuo se manifiesta

por una reaccin de inmunidad celular, que produce una zona indurada en el sitio

de la inyeccin que ha de comprobarse a las 48-72 horas.

En los pacientes vacunados con BCG (Bacilo Calmette Guerin) el lmite de

positividad se ha establecido en 15mm. Se consideran signos seguros de

infeccin por el bacilo de Koch la presencia de vesculas o necrosis en la zona

inflamada o que su tamao supere los 15mm. En pacientes infectados por VIH,

cualquier grado de induracin tiene valor diagnstico.

A veces la reaccin de Mantoux presenta el grave inconveniente del denominado

efecto de empuje (Booster effect), que consiste en individuos que poseen desde

hace tiempo sensibilidad tuberculnica causada por Mycobacterium tuberculosis,

una micobacteria ambiental o por una antigua vacunacin con BCG. Los

individuos que con el transcurso del tiempo tienen disminuida la capacidad de

respuesta a la tuberculina, efecto debilitador (Waning effect), pueden manifestar

resultado negativo en la prueba de la tuberculina. Una nueva prueba siete das

despus de la primera, puede detectar la capacidad de respuesta que fue

estimulada en la primera prueba y el resultado de la segunda ser positivo. Este

fenmeno se ha observado ms que todo en personas de edad avanzada.

Cuando se practican reacciones tuberculnicas repetidas que pueden provocar,

a causa del Booster effect, un aumento de la reactividad de la prueba, slo se

deben atribuir a infeccin por M. Tuberculosis las reacciones de 18 mm o ms,

teniendo un incremento de 12 mm en el dimetro de la induracin de la segunda

prueba respecto a la primera.

29
Actualmente se dispone de tcnicas adecuadas (lisis-centrifugacin-

radiomtricas) para el aislamiento de micobacterias de la sangre. Estas son tiles

para el diagnstico de formas diseminadas de TB en pacientes VIH positivos. Se

espera que en el futuro el diagnstico de la TB mediante tcnicas de ampliacin

enzimtica del DNA sea un procedimiento rpido y seguro para el diagnstico de

casos difciles de diagnosticar por las tcnicas tradicionales.

TRATAMIENTO

La TB no es una enfermedad difcil de curar, la complejidad de su tratamiento

radica en que es de larga duracin, debido a que las bacterias que causan esta

entidad se destruyen muy lentamente, lo que hace preciso prolongar la

teraputica durante el tiempo indicado (6 meses aproximadamente) para que el

objeto etiolgico sea destruido en su totalidad. El tratamiento de la TB tiene como

objetivo destruir todos los bacilos existentes en el individuo enfermo y conseguir

la curacin de la enfermedad.

Para conseguir xito es importante seguir los principios rectores de la

quimioterapia antituberculosa que consiste en:

1.- Uso simultneo de dos o ms frmacos en la fase inicial del tratamiento para

impedir el desarrollo de mutantes resistentes a los frmacos.

2.- Duracin suficiente del tratamiento, el cual debe mantenerse por un tiempo

prolongado para eliminar los bacilos presentes en el organismo enfermo en

situaciones metablicas durmientes y evitar as las recidivas.

Segn la OMS y la Organizacin Panamericana de Salud (OPS) los esquemas

de tratamiento deben estar basados en los siguientes medicamentos:

Rifampicina, Isoniazida, Pirazinamida y Etambutol. Este ltimo es preferible a la

estreptomicina, porque se administra por va ms inocua (oral frente a inyectable)

30
para el paciente inmunodeficiente y acarrea menos riesgo para la bioseguridad

del personal de salud. Los agentes ms comnmente usados en combinacin

(terapia triple) son la Rifampicina, Isoniazida y Priazinamida. Los frmacos de

segunda eleccin incluyen la Estreptomicina, Kanamicina, Capreomicina,

Tioacetazona y el cido Paraminosaliclico; son menos eficaces y ms txicos

que las drogas de primera eleccin. La Tioacetazona no debe incluirse por el alto

porcentaje de efectos colaterales adversos graves que produce en el enfermo

VIH positivo, es por ello que el tratamiento antituberculoso de estos pacientes

debe administrarse bajo estricta supervisin mdica.

En la siguiente tabla se explican las diferentes pautas a seguir en el tratamiento

de la tuberculosis indicando la teraputica necesaria en la fase inicial y de

tratamiento.

Tabla 1. Principales pautas teraputicas antituberculosas

INH: isoniazida, RIF: rifampicina, PZA: pirazinamida, ETB: etambutol, SM: estreptomicina. *La dosis de
INH en pautas intermitente es de 15 mg./Kg/da. Cualquier circunstancia que obligue a suspender la INH
o RIF hace necesario prolongar el tratamiento de 18-24 meses. No se admite monoterapia en ninguna
fase del tratamiento.

31
La hospitalizacin slo se amerita en algunos casos por razones de diagnstico,

gravedad del cuadro clnico o enfermedades asociadas, incumplimiento de la

terapia y debe prolongarse por el tiempo pertinente. Se requiere una buena

alimentacin y en algunos casos puede ser necesaria la restriccin de

actividades por 6 meses; cuando los sntomas lo permitan y haya desaparecido

el peligro de contagio, el enfermo puede reintegrarse al trabajo. Cabe mencionar

que el enfermo deja de contagiar a los 15 das de haber iniciado el tratamiento;

lo cual resulta en ocasiones perjudicial, debido a que el enfermo, ante las

mejoras, abandona el tratamiento, exponindose al riesgo de una mayor

progresin de la enfermedad y de la adquisicin de resistencia bacteriana ante

los medicamentos prescritos. De esta manera surgen TB multiresistentes, que

requieren tratamiento mucho ms prolongado (alrededor de dos aos) con

medicamentos que resultan tener mayores efectos adversos, ser de costo

elevado y difciles de conseguir.

Por esta razn, la Organizacin Mundial de la Salud (OMS) aconseja

implementar la estrategia denominada tratamiento directamente observado de

corta duracin (DOTS) que consiste en supervisar el tratamiento en el domicilio

del paciente o en el centro de salud correspondiente a travs de asistentes

sociales. Esta estrategia consta de cinco elementos:

La primera prioridad para todos los programas de tuberculosis debe

basarse en una directa atencin para identificar al enfermo y casos

infecciosos de TB, as ellos podrn ser curados.

Los pacientes deben observarse y recordarles las dosis de sus

medicamentos

32
 Los pacientes con TB deben recibir tratamientos dentro de un sistema que

asegure su curacin.

El tratamiento antituberculoso debe durar el tiempo necesario.

El gobierno debe mantener esta estrategia y hacer prioritaria una elevada

poltica de control de la TB.

La vacuna BCG constituye, sin lugar a dudas, un pilar fundamental de la

medicina preventiva, ya que ha logrado disminuir de manera importante la

mortalidad infantil y preescolar. Esta vacuna, que debe ser aplicada a todos los

recin nacidos, previene algunas formas graves de TB en la infancia, como la

meningitis tuberculosa; sin embargo, no previene la TB en la edad adulta.

El programa nacional de inmunizaciones propone lograr coberturas nacionales

iguales o superiores al 95%, a fin de sostener el nivel inmunitario de la poblacin

susceptible y erradicar aquellas patolgicamente inmunoprevenibles, de

reservorio nicamente humano. Para la concrecin de dicho programa, el

Ministerio de Salud adquiere las vacunas que corresponden al Calendario

Nacional de Vacunacin y otorga su aplicacin de manera gratuita y obligatoria

en todo el pas.

La quimioprofilaxis es la prescripcin de medicamentos tuberculocidas a

pacientes que tienen un examen positivo de tuberculina en ausencia de la

enfermedad activa, sta se administra en casos clasificados y est indicada en

pacientes jvenes y personas que se encuentren en contacto con casos de TB

pulmonar activa. Stead recomienda administrarla en los profesionales de la salud

donde la reaccin cutnea a la tuberculina exceda los 15mm.

33
Una vez finalizado el tratamiento, la nica herramienta que nos brindar una

medicin objetiva para determinar el xito de la terapia es la obtencin de cultivos

negativos de esputo.

ROL DEL ODONTLOGO

La profesin odontolgica representa un papel importante tanto en la

identificacin de TB como en su control. Los odontlogos pueden ser los

primeros profesionales de la salud en detectar a un paciente enfermo pulmonar

bacilfero durante su consulta rutinaria, debiendo aplazar todo tratamiento ante

los sntomas de tos y expectoracin persistente con duracin de ms de dos

semanas; sntomas adjuntos pueden ser la falta de apetito, fiebre, sudoracin

nocturna, prdida de peso y cansancio frecuente; en este punto, una vez que se

tiene la sospecha, corresponde al mdico especialista descartar o confirmar el

cuadro clnico de TB pulmonar activa.

El papel del odontlogo, como agente de salud, es respetar las normas para la

prevencin de la transmisin de enfermedades infectocontagiosas y colaborar

en la identificacin y derivacin de pacientes de alto riesgo para su

correspondiente diagnstico y atencin mdica.

RIESGO DE CONTAGIO POR TB EN EL CONSULTORIO DENTAL

Actualmente, con el incremento de los casos de TB, tambin se increment el

riesgo ocupacional en el entorno odontolgico, por la proximidad a las cavidades

nasales y bucales de los pacientes infectados y debido a la dispersin en el aire

de las secreciones contaminadas, que son generadas por las maniobras

odontolgicas convencionales y durante los procedimientos operatorios

rutinarios; por lo tanto, es importante considerar que esta enfermedad podra ser

34
transmitida al odontlogo y su entorno, si no se ponen en prctica las normas de

bioseguridad requeridas.

En la prctica odontolgica, la principal fuente de transmisin de TB pulmonar

activa es la va area; cuando el paciente habla, estornuda o tose despide

partculas contaminadas al ambiente. Al toser o hablar por un periodo de cinco

minutos una persona infectada libera al medio 3, 000 gotitas con ncleos

infecciosos, cantidad que excede las posibilidades para que una persona sana

se infecte al inhalar las partculas que pueden alcanzar el alveolo pulmonar.

MANEJO ODONTOLGICO DE PACIENTES CON TB

El tratamiento dental debe ser pospuesto en todo paciente con TB pulmonar

activa o en caso de que se sospeche de una posible TB, ambos tipos de

pacientes deben ser sometidos a una evaluacin mdica completa para

descartar esta enfermedad.

Exclusivamente se deben atender aquellos casos que requieran procedimientos

de emergencia, bajo la proteccin de un respirador tipo HEPA (Fig. 4) high

efficiency particulate air filters, el cual resulta efectivo filtrando el 95% de las

partculas de 2 micrones y, por lo tanto, puede prevenir la inhalacin del

35
microorganismo. Al finalizar la sesin, el personal odontolgico que estuvo

expuesto a contagio deber iniciar el tratamiento profilctico de la TB.

En cuanto a la interaccin que los frmacos de uso odontolgico pudieran

presentar al ser combinados con medicamentos tuberculocidas, hasta la fecha

no se ha reportado alguna. Las penicilinas y cefalosporinas, antibiticos de uso

frecuente por el odontlogo, no presentan interacciones medicamentosas con

este tipo de drogas. Tampoco se reportan problemas con la administracin de la

clindamicina.

Fig. 4 Respirador con filtro tipo HEPA 10

36
RECOMENDACIONES AL PERSONAL ODONTOLGICO

En primer lugar, es deber del clnico realizar el llenado de la historia clnica de

manera minuciosa y detallada, realizando un interrogatorio exhaustivo,

indagando sobre los antecedentes familiares y semiolgicos del paciente y

efectuando un examen clnico completo. Es necesario que el odontlogo

conozca e implemente en forma integral las conductas bsicas de bioseguridad

a fin de proteger a todo el personal que labora en el mbito odontolgico. De

manera indispensable resulta utilizar el equipo de proteccin personal (E.P.P.)

apropiado: guantes estriles, proteccin ocular y proteccin oro nasal, as como

cambiarlos en cada paciente. Muy importante es realizar una esterilizacin

correcta del instrumental, de igual manera la limpieza y desinfeccin de la tarja

y jeringa triple. Se recomienda el uso de dique de hule para evitar que los ncleos

de gotitas de esputo, que contengan partculas del bacilo tuberculoso, sean

aerolizadas en el ambiente.

37
CONCLUSIN

En la prctica odontolgica el contagio por TB no es la excepcin; debido a que

la principal fuente transmisin es por medio del esputo de personas infectadas,

el consultorio dental constituye un campo de trabajo vulnerable de infeccin. sta

constituye una razn ms para que el odontlogo sea minucioso al momento de

llenar la historia clnica y realice un examen clnico completo.

Sin embargo, esto no lo exime del riesgo de contraer la enfermedad, por lo que

debe tambin llevar a cabo ciertas medidas de prevencin como lo es, el uso de

barreras protectoras adecuadas, ventilacin apropiada del ambiente, ptima

esterilizacin del instrumental y desinfeccin del equipo de trabajo.

En caso de ser necesaria, la consulta deber brindarse bajo pautas especficas

de atencin. Es aconsejable el uso de dique de hule en pacientes con TB, contar

con la proteccin de un respirador con filtro tipo HEPA, optimizar el tiempo de

trabajo y evitar cambios de posicin bruscos en el paciente.

Por lo tanto, la profesin odontolgica desempea un papel importante en la

identificacin y control de la TB, no slo por el reconocimiento temprano de las

lesiones orales que pueden preceder a la identificacin de casos activos de TB

pulmonar, sino tambin porque el odontlogo como agente de salud debe tener

los conocimientos y la aptitud para sospechar de esta enfermedad en su fase

activa, interviniendo en la confirmacin diagnstica y colaborando en la

concientizacin de los enfermos y familiares acerca de la importancia de no

abandonar el tratamiento una vez iniciado este, a fin de evitar nuevos contagios

y el desarrollo de una TB multirresistente.

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REFERENCIAS BIBLIOGRAFCAS

1. Tuberculosis bucal y larngea en la prctica odontolgica, facultad de

odontologa, universidad veracruzana, 2014.

2. Manifestaciones de micobacterias en cabeza y cuello: revisin de 10 aos,

Anales Mdicos, Mxico, 2014.

3. Manifestaciones orales de las enfermedades sistmicas. Reflexin mdica y

revisin bibliogrfica, hospital clnico quirrgico Arnaldo Milin Castro, Santa

Clara, Cuba, 2016.

4. Tuberculosis farngea. Caso clnico, Hospital General de nios Pedro de

Elizalde, Ciudad Autnoma de Buenos Aires, 2015.

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