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ACTUALIZACIN

Actualizacin en rehabilitacin cardaca

y prevencin secundaria
A. Berenguel Senn*, C. Martn Sierra y M. Gallango Brejano
Servicio de Cardiologa. Hospital Universitario Virgen de la Salud. Toledo. Espaa.

Palabras Clave: Resumen

- Rehabilitacin cardaca Introduccin. La rehabilitacin cardaca es la principal intervencin para implementar la prevencin se-
- Prevencin secundaria cundaria. El manejo es multidisciplinar, basado en el ejercicio, la educacin, el control de los factores de
riesgo y el fomento de la adherencia.
- Ejercicio fsico
Programas de rehabilitacin. La enfermedad coronaria es la patologa ms rehabilitada pero casi todas
- Adherencia
las cardiopatas son susceptibles de participar en un programa. Disminuyen la mortalidad cardiovascu-
lar, mejoran el control de los factores de riesgo, la calidad de vida, la reinsercin laboral y todo ello con
la relacin coste/beneficio ms favorable de todos los tratamientos utilizados en cardipatas
Seguridad. La estratificacin de riesgo es clave para alcanzar la mxima eficacia y seguridad. El gran re-
to es la fase III, con la perpetuacin de los hbitos adquiridos durante el resto de la vida. Las nuevas tec-
nologas pueden ayudar en el futuro para garantizar el xito a largo plazo.

Keywords: Abstract
- Cardiac rehabilitation Updating in cardiac rehabilitation and secondary prevention
- Secondary prevention Introduction. Cardiac rehabilitation is the principal intervention to implement secondary prevention.
Management is multi-disciplinary, based on exercise, education, monitoring risk factors and encouraging
- Physical exercise
adherence.
- Adherence
Rehabilitation programmes. Coronary heart disease has the highest rehabilitation but almost all heart
diseases are candidates for participation in a programme. These programmes reduce cardiovascular
mortality, improve control of risk factors, quality of life, return to work and have the highest cost-benefit
ratio of all treatments used in heart disease.
Safety. Risk stratification is key to achieving maximum efficacy and safety. Phase III poses the greatest
challenge, in the maintenance of life-long habits. The new technologies can help in the future to ensure
long-term success.

Conceptos epidemiolgicos cias graves (deterioro de la calidad de vida, mortalidad y

Las enfermedades cardiovasculares (ECV) son el grupo de
enfermedades ms importante que afecta al hombre. La
trascendencia de una enfermedad depende de su frecuencia
y sus consecuencias y las ECV son la causa ms frecuente
de mortalidad a nivel mundial y adems tienen consecuen-
*Correspondencia
Correo electrnico: alberenguel@gmail.com
gasto sanitario). Como bien se ha establecido, la llamada
transicin epidemiolgica cambi las principales causas de
enfermar y morir desde las enfermedades transmisibles a
principios del siglo XX a las ECV y los tumores a finales de
este y principios del siglo XXI. En el momento actual, en
los pases desarrollados, nos encontraramos en la cuarta
etapa (the age of delayed degenerative diseases). Esta se caracte-
riza porque, tras incrementarse la mortalidad por la ECV
en las anteriores etapas hasta convertirlas en la primera
causa de muerte, se produce una disminucin de la morta-

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ACTUALIZACIN EN REHABILITACIN CARDACA Y PREVENCIN SECUNDARIA
lidad cardiovascular (CV) ajustada por edad. Este fenme-
no se ha debido a dos causas:
1. Los avances en el tratamiento de las fase aguda de las
ECV como el sndrome coronario agudo (SCA) o la insufi-
ciencia cardaca (IC) y en las medidas de prevencin secun-
daria con frmacos (antiagregantes, inhibidores de la enzima
convertidora de angiotensina o antagonistas del receptor de
la angiotensina, bloqueadores betaadrenrgicos BB, etc.) o
iniciativas como los programas de rehabilitacin cardaca
(PRC).
2. Los programas de prevencin primaria (programas an-
titabaco, control de la presin arterial) que actuando sobre
los determinantes de las ECV han logrado una disminucin
de su incidencia. Aun as, solo el 15% de la poblacin mun-
dial est actualmente en esta etapa.
En Europa se estima que la ECV causa, en total, unos
4 millones de fallecimientos. Si consideramos solo los pases
de la Unin Europea, las ECV son responsables de 1,9 mi-
llones de muertes (la mayora por enfermedad coronaria).
Esto supone que estn en el origen del 47% de la mortalidad
europea. Esta cifra tan significativa en cuanto a la trascen-
dencia de las ECV en Europa tiene tambin una importante
repercusin econmica. Se estima que el coste total de las
ECV en Europa es de 196.000 millones de euros anuales
(54% de la inversin total en salud) Las ECV dan lugar a un
24% de la prdida en productividad1.
La primera causa de mortalidad para ambos sexos en Es-
paa contina siendo las enfermedades del aparato circulato-
rio. En 2012 las ECV produjeron el 30,3% de la mortalidad
en Espaa (122.097 fallecimientos de los 402.950 que se pro-
dujeron). La tendencia de la mortalidad CV ajustada por
edad es claramente descendente desde 1975, aunque la mor-
talidad CV bruta ha seguido subiendo por el envejecimiento
progresivo de la poblacin2.
La inversin econmica en prevencin ahorra 7 veces la
inversin realizada, por disminucin del gasto en curacin.
Esta situacin ha despertado un gran inters dentro de la
comunidad cientfica. El mayor conocimiento en prevencin
hace que la labor preventiva sea ms compleja y precise de
una mayor especializacin. Por otro lado, tambin es necesa-
ria una mayor dedicacin en tiempo y en personal sanitario.
Estas dos premisas justifican el abordaje multidisciplinar que
exige la prevencin actual.
La rehabilitacin cardaca (RC) representa la principal
intervencin para la implementacin de la prevencin secun-
daria. La prevencin en pacientes con riesgo CV elevado
supone un reto solamente abordable desde un programa de
RC competente.
Conceptos generales en rehabilitacin
cardaca
Historia y definicin
La RC tiene unos 60 aos de existencia. En el ao 1952
Newman y colaboradores3 describen el primer programa de
ejercicio fsico (EF) progresivo para pacientes con infarto
agudo de miocardio (IAM). En el ao 1957 Hellerstein y
Ford4 hablaron de rehabilitacin en pacientes cardipatas,
haciendo referencia a la movilizacin de los enfermos coro-
narios, acortando al mximo el perodo de reposo y la conva-
lecencia, ocupndose de los problemas emocionales de los
mismos y de la reincorporacin laboral. A finales de los aos
cincuenta, Beckmann inici el primer programa sistemtico
para pacientes hospitalizados de prevencin de la ECV. En la
dcada de los 60, proliferaron las unidades coronarias en los
pases avanzados, realizndose de forma progresiva la movi-
lizacin temprana al salir de las mencionadas unidades. Se
cambi la idea de la necesidad de invalidez despus de un
evento coronario, por otra de integracin social. Predomina-
ba el EF con algunos ajustes orientativos. Se reconoci que
tales medidas servan para la vuelta a las actividades norma-
les, como consecuencia de la mejora de las capacidades fsi-
cas y psicolgicas.
La definicin de la Organizacin Mundial de la Salud
lleg en 19645, y consider la RC de una forma ms integral,
como el conjunto de mtodos que tenan como objetivo de-
volver a los enfermos el mximo de posibilidades fsicas y
mentales, permitindoles recuperar una vida normal desde el
punto de vista social, familiar y profesional. En esta defini-
cin se incluye algo ms que la actividad fsica, ya que intro-
duce la calidad de vida y la readaptacin a un estatus social,
familiar y profesional al menos igual al que tenan antes de
su evento.
En la dcada de los aos 70, la RC y la prevencin secun-
daria ganaron difusin, considerndose como un componen-
te del cuidado coronario integral. Se reconocieron sus aspec-
tos multidisciplinares y se popularizaron los equipos humanos
formados por diferentes especialistas. Proliferaron los pro-
gramas hospitalarios y extrahospitalarios.
En las dcadas restantes del siglo pasado y en los aos
trascurridos del presente siglo, la RC se ha convertido en una
parte importante de la cardiologa, existiendo grupos de tra-
bajo en todas las sociedades de cardiologa y numerosas pu-
blicaciones que muestran la labor realizada en ese campo, no
solo por cardilogos.
Las unidades de RC hospitalaria se han implantado en
numerosos servicios de cardiologa hospitalarios, considern-
dose que su ausencia no permite hablar de un servicio de
cardiologa completo. A pesar de ello, persisten pases como
Espaa en los que la implantacin es muy baja, aunque en los
ltimos aos se ha multiplicado su nmero.
Enfoque multidisciplinar
Segn el panel de RC del Servicio de Salud Pblica de
EE. UU., la RC puede definirse como un proceso multidis-
ciplinar que incluye entrenamiento fsico, educacin y con-
sejos en relacin con la reduccin de riesgo, cambios del
estilo de vida y uso de tcnicas de modificacin de la con-
ducta. La RC debe ser incorporada dentro de los cuidados
integrales de los pacientes cardacos. La RC como progra-
ma multidisciplinar aborda todos los aspectos de la preven-
cin CV, precisando personal entrenado en cada uno de
ellos6. Para el buen funcionamiento del equipo debe existir
una relacin interdisciplinar con buena comunicacin entre
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ENFERMEDADES CARDIOLGICAS (II)
los distintos profesionales y definir las funciones de cada
uno. El desarrollo y composicin de los servicios de RC
depender de los hospitales de que se trate, aplicando unos
criterios de uso adecuado. En los hospitales de tipo tercia-
rio, la seccin depender del servicio de cardiologa y esta-
r formada por los siguientes profesionales: cardilogos,
dietista, personal de enfermera, asistente social, fisiotera-
peutas; mdicos del deporte; mdico rehabilitador; tera-
peuta ocupacional, psiclogos, licenciados en educacin f-
sica y deporte y psiquiatra.
Beneficios
La aplicacin de los PRC ha demostrado evidentes benefi-
cios, lo cual hace de dichos programas una forma inigualable
de ejercer la prevencin secundaria de la enfermedad coro-
naria, siendo considerados en las principales guas de actua-
cin americanas indicacin de clase I tras un SCA o un pro-
cedimiento de revascularizacin.
Entre los principales beneficios obtenidos, destaca la me-
jora del estado fsico y el aumento de la capacidad de esfuer-
zo, disminucin de los sntomas, estabilidad psicolgica, me-
jor control de los factores de riesgo y facilitacin de la
reinsercin social, laboral y familiar.
A finales de la dcada de los aos 80 se publicaron los dos
principales metaanlisis que demostraron por primera vez y
de forma significativa el efecto de la disminucin de la mor-
talidad en pacientes coronarios comparados con grupos con-
trol, metaanlisis que en la actualidad conservan su valor y
que podramos calificar como de obligada referencia. El pri-
mero de ellos, publicado por Oldridge en 19887, est integra-
do por 10 anlisis aleatorizados que acumulan un total de
4.347 pacientes, mayoritariamente varones y menores de 65
aos, posinfarto de miocardio, con un seguimiento mnimo
de 24 meses. De ellos, 2.202 pacientes realizan PRC de du-
racin variable (mnimo de 6 semanas) y 2.145 pacientes rea-
lizan los llamados cuidados habituales administrados por
cada sistema de salud. En sus resultados destaca en relacin
con el grupo control una disminucin de la mortalidad global
y de la mortalidad CV aproximada del 25%, con una odds
ratio (OR) de 0,76 y de 0,75 respectivamente, no encontrn-
dose diferencias significativas en la aparicin de reinfarto no
fatal. La mejora de la mortalidad global fue an mayor en los
estudios con seguimiento igual o superior a 36 meses (OR
0,62 frente a 0,87).
Al ao siguiente, OConnor publica su metaanlisis8 for-
mado por 22 estudios integrados por pacientes posinfarto de
miocardio, tambin mayoritariamente varones y con exclu-
sin de pacientes ancianos. Acumulan 4.554 pacientes, de los
cuales 2.310 realizan PRC y 2.244 forman el grupo control.
El seguimiento es de 3 aos. La disminucin de la mortalidad
global fue del 23% y del 20%, al ao y a los 3 aos de segui-
miento respectivamente, y la disminucin de la mortalidad
CV del 22% tanto en el primer ao como en el tercero. Des-
taca la disminucin llamativa de la muerte sbita en el primer
ao (OR 0,63) que desaparece al tercer ao. Al igual que en
el metaanlisis de Oldridge, no se encuentra disminucin del
reinfarto no fatal.
2234 Medicine. 2017;12(37):2232-42
En nuestro medio destacamos la publicacin en el ao
2005 del Dr. Maroto que nos muestra sus resultados del Hos-
pital Ramn y Cajal de Madrid donde encuentran una reduc-
cin de la mortalidad total del 56% en un grupo de pacientes
tras un infarto de miocardio de bajo riesgo sometidos a PRC
en relacin con un grupo control, en un estudio con 10 aos
de seguimiento9.
Es evidente que la realizacin de PRC en los enfermos
coronarios y principalmente tras haber sufrido un IAM pro-
duce un descenso en la mortalidad total y mortalidad CV y
una evidente mejora en el control de los factores de riesgo
coronario, adems de una mayor sensacin de salud y de me-
jora de la calidad de vida.
A pesar de la existencia de estudios ms recientes en los
que se incluyen tambin pacientes ancianos y pacientes del
sexo femenino, debemos tener presente que en la mayora de
las publicaciones existentes hasta la actualidad la poblacin
estudiada es predominantemente de edad media, de sexo
masculino y de bajo riesgo.
Rentabilidad y aspectos econmicos
Aunque no existe una valoracin reciente de los factores eco-
nmicos en Espaa, segn el estudio publicado en la Revista
Espaola de Cardiologa en 1996 por Maroto9, sobre el efec-
to de los PRC a largo plazo, (180 pacientes de menos de 65
aos, de bajo riesgo, con un seguimiento de 10 aos) de-
muestra que se obtendra un ahorro de 1.641 euros en total
por cada enfermo rehabilitado en el primer ao y de 14.500
euros por cada paciente durante 6 aos de seguimiento, ade-
ms de una reincorporacin laboral del 85% de los pacientes
rehabilitados, frente al 30% de los que siguen las medidas
habituales.
Datos similares fueron publicados por la Fundacin Bri-
tnica del Corazn en el ao 2006-2007. En Reino Unido se
estim que seran necesarias 600 libras por paciente para
ofrecer un PRC completo. Comparando el coste, en el mis-
mo ao, un solo da en la unidad de cuidados coronarios cos-
taba sobre 1.400 libras, una angioplastia (que no reduce la
mortalidad) sobre 3.000 libras y un bypass entorno a las
8.000 libras.
Los estudios de costes econmicos realizados en los EE.
UU. demuestran que la relacin coste-efectividad es buena
en los pacientes incluidos en los PRC. En un estudio publi-
cado por la American Heart Association en 200410, donde se
comparaban los efectos a 12 meses del intervencionismo per-
cutneo coronario frente a un programa de EF de 12 meses,
en pacientes con enfermedad coronaria estable, arroj valo-
res ms altos de supervivencia sin eventos cardacos secunda-
rios, una menor progresin de la enfermedad (-13%) y una
mayor capacidad de ejercicio a un coste econmico menor
por paciente (unos 2.300 dlares, sobre todo debido a un
reducido nmero de hospitalizaciones y revascularizaciones).
Concluyendo, las razones coste-efectividad y coste-bene-
ficio de estos programas se consideran, hoy da, las ms favo-
rables de todos los tratamientos y medidas intervencionistas
que se practican en enfermos cardacos.
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ACTUALIZACIN EN REHABILITACIN CARDACA Y PREVENCIN SECUNDARIA

Estratificacin de riesgo TABLA 1

Cuanto mayor sea la afectacin, mayores son los beneficios
que se obtienen de la RC, siendo los pacientes de mayor ries-
go aquellos que presentan IC, isquemia miocrdica o riesgo
de arritmias malignas. La gran mayora de los pacientes se
pueden beneficiar de un PRC, pero adems les debemos ase-
gurar que realizarn un programa adaptado al grado de su
patologa de base y con un grado de seguridad muy alto. Para
ello deberemos seguir unas pautas al inicio del programa que
se renen en el denominado proceso de estratificacin. Con
l valoraremos el riesgo, tanto de eventos durante un entre-
namiento, como de la posible progresin de la enfermedad
de nuestros pacientes. Esto nos permitir hacer grupos ms
homogneos, lo que conlleva el poder adaptar a cada grupo,
en funcin de su riesgo a priori, las medidas necesarias para
obtener un mximo en seguridad y beneficio.
Son varios los mtodos de estratificacin propuestos por
las distintas sociedades cardiolgicas y de rehabilitacin para
clasificar la situacin cardiolgica de los pacientes. Todos
ellos, con distintos matices, se centran en la valoracin de la
capacidad funcional (CF) del paciente, funcin ventricular,
posible isquemia residual y factores de riesgo.
Una de las ms completas y conocidas es la estratificacin
de riesgo propuesta en las Guas de Rehabilitacin Carda-
ca de la American Association of Cardiovascular and Pulmonary
Rehabilitation (AACVPR)11 (tabla 1). Las Guas de Prctica
Clnica de la Sociedad Espaola de Cardiologa en Preven-
cin Cardiovascular y Rehabilitacin Cardaca12 tambin
proponen una clasificacin pronstica del riesgo en la cardio-
pata isqumica (CI), nuevamente delimitando tres grados de
riesgo y basndose en variables similares a las descritas ante-
riormente, consideradas imprescindibles para la valoracin
del paciente, fruto de los datos clnicos y los resultantes de
las distintas exploraciones realizadas. Si bien, hay que desta-
car que el punto de corte de los parmetros no es exactamen-
te el mismo (tabla 2).
Estratificacin de riesgo de eventos cardacos durante la realizacin
de ejercicio (AACVPR)
Pacientes de bajo riesgo (todas las caractersticas deben estar presentes)
Ausencia de arritmia ventricular compleja durante test de esfuerzo
Ausencia de angina u otros sntomas significativos (disnea, mareo, etc.) durante
el test de esfuerzo
Respuesta hemodinmica normal durante test de esfuerzo (adecuada respuesta
de la TA, de la FC, etc.)
Capacidad funcional 7 MET (solo si test de esfuerzo con anlisis de gases)
FEVI 0,50
IAM no complicado y revascularizado
Ausencia de arritmias ventriculares complejas en reposo
Ausencia de insuficiencia cardaca congestiva
Ausencia de signos o sntomas de isquemia posevento o posprocedimiento
Ausencia de depresin clnica
Pacientes de moderado riesgo (una o varias de las siguientes caractersticas)
Presencia de angina u otros sntomas significativos que aparecen a altos niveles
de ejercicio ( 7 MET)
Isquemia silente leve a moderada durante el test de esfuerzo (descenso
de ST < 2 mm)
Capacidad funcional < 5 MET (solo si el test de esfuerzo con anlisis de gases)
FEVI 0,40-0,49
Pacientes de alto riesgo (una o varias de las siguientes caractersticas)
Presencia de arritmia ventricular compleja durante test de esfuerzo
Presencia de angina u otros sntomas significativos (disnea, mareo, etc.) durante test
de esfuerzo que aparecen a bajos niveles de ejercicio ( 5 MET) o en la recuperacin
Isquemia silente grave durante test de esfuerzo (descenso de ST 2 mm)
Anormalidades hemodinmicas durante test de esfuerzo (inadecuada respuesta
de la TA, de la FC, etc.)
FEVI < 0,40
Antecedentes de parada cardaca o muerte sbita
Arritmias complejas en reposo
IAM o proceso de revascularizacin complicado
Presencia de insuficiencia cardaca congestiva
Presencia de signos o sntomas de isquemia posevento o posprocedimiento
Presencia de depresin clnica
AACVPR: American Assotiation of Cardiovascular and Pulmonary Rehabilitation; FC:
frecuencia cardaca; FEVI: fraccin de eyeccin del ventrculo izquierdo; IAM: infarto agudo
de miocardio; TA: tensin arterial.

va con obstruccin severa en el tracto de salida del ventrcu-

Patologas rehabilitables lo izquierdo se consideran contraindicaciones permanentes
absolutas para la inclusin en un PRC. Las causas ms fre-
Todas las ECV afectan a la condicin fsica y psquica del cuentes de no inclusin o abandono temporal de un PRC son
enfermo que las padece, siendo por tanto susceptibles de re- el mal control tensional, la descompensacin de la diabetes,
habilitarse. Si bien los pacientes portadores de enfermedad
coronaria, y ms especficamente los supervivientes de un TABLA 2
infarto de miocardio, han sido clsicamente los principales Niveles de riesgo en rehabilitacin cardaca posinfarto
(Sociedad Espaola de Cardiologa)
beneficiarios de los PRC, las indicaciones de la rehabilitacin
CV son actualmente mucho ms amplias, incluyendo a pa- Bajo riesgo Riesgo medio Alto riesgo
cientes con cualquier clase de cardiopata y extendindose Curso hospitalario Aparicin de angina Reinfarto o insuficiencia
incluso a personas sanas con factores de riesgo; especialmen- sin complicaciones cardaca

te si desean llevar a cabo un programa de entrenamiento f- Ausencia de isquemia Defectos reversibles

con talio de esfuerzo
Depresin de ST > 2 mm
con FC < 135 lpm
sico. Capacidad funcional Capacidad funcional Capacidad funcional < 5 MET
A medida que se ha ido acumulando experiencia en los > 7 MET entre 5 y 7 MET con/sin descenso de ST
diferentes PRC, sus contraindicaciones se han ajustado de tal FE 0,50 FE del 0,35 al 0,49 FE < 0,35
manera que, actualmente, un nmero significativamente ma- Ausencia de arritmias
ventriculares severas
Arritmias ventriculares
malignas
yor de pacientes son aceptados en este tipo de programas. Respuesta hipotensiva
As, en la prctica actual, solo los pacientes con aneurisma al esfuerzo
disecante de aorta y la miocardiopata hipertrfica obstructi- FC: frecuencia cardaca: FE: fraccin de eyeccin.

Medicine. 2017;12(37):2232-42 2235

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ENFERMEDADES CARDIOLGICAS (II)
la recurrencia de la sintomatologa anginosa y la descompen-
sacin clnica en pacientes con IC.
La sesin de entrenamiento
Las guas clnicas de las diferentes asociaciones nacionales e
internacionales coinciden en estructurar los PRC en tres fa-
ses (I, II y III). Cada etapa o fase del programa incluir acti-
vidades fsicas especficas:
1. La fase I o intrahospitalaria comprende los das de in-
greso hospitalario y su principal objetivo ser evitar las com-
plicaciones del decbito y del reposo prolongado para garan-
tizar a los pacientes la capacidad de realizar sus actividades de
la vida diaria (fisioterapia respiratoria, deambulacin precoz,
etc.).
2. La fase II o de convalecencia, realizada en el gimnasio
de RC (fig. 1), o bien en el domicilio si se trata de un pacien-
te de bajo riesgo, es donde se realizan las principales inter-
venciones sobre el paciente, y de la que va a depender en gran
medida el xito del programa. Suele iniciarse a las 2-3 sema-
nas del alta tras el episodio coronario agudo o aproximada-
mente a las 4-6 semanas si se ha realizado una ciruga. La
duracin oscila entre las 8 y las 12 semanas.
3. La fase III o de mantenimiento es donde se consolida
y mantiene todo lo aprendido anteriormente en su domicilio
con apoyo de clubes coronarios y centros de salud. Es impor-
tante establecer controles y revisiones peridicas para evitar
el abandono de los pacientes y garantizar el xito de los PRC.
Determinacin de la capacidad aerbica inicial
Todas las sociedades de prevencin y rehabilitacin cardio-
pulmonar recomiendan una evaluacin de la capacidad aer-
bica inicial e identificar los factores de riesgo individual de
cada paciente, as como los derivados del entrenamiento (es-
tratificacin del riesgo).
El dato que mejor refleja la capacidad aerbica del apa-
rato cardiorrespiratorio (CF) es el consumo de oxgeno mxi-
mo (VO2mx), considerado por muchos autores como el
mejor factor predictivo de supervivencia tanto en hombres
como en mujeres con/sin ECV13,14. La evaluacin de la CF se
realiza por medio de una prueba de esfuerzo (PE) incremen-
Fig. 1. Gimnasio de rehabilitacin cardaca con varios cicloergmetros, un tapiz
rodante y un analizador de gases.
2236 Medicine. 2017;12(37):2232-42
tal. Las guas clnicas proponen realizar una PE directa con
anlisis de gases espirados o ergoespirometra (fig. 2), como
patrn oro para la evaluacin de la capacidad aerbica mxi-
ma y la determinacin directa de la intensidad de entrena-
miento (basada en un porcentaje de VO2mx o basada en los
umbrales ventilatorios aerbico y anaerbico)15. Por desgra-
cia, la ergoespirometra es un instrumento de medida que no
suele estar implantado en la unidades de rehabilitacin, por
lo que se suelen utilizar las PE indirectas (sin anlisis de ga-
ses) para estimar el VO2mx y determinar la frecuencia car-
daca (FC) de entrenamiento de forma indirecta o estimada.
La eleccin de una PE indirecta puede suponer un pro-
blema a la hora de disear un entrenamiento. Esto es debido
a la falta de datos objetivos para considerar si el paciente ha
alcanzado su capacidad de esfuerzo mxima y determinar si
la FC alcanzada es mxima o submxima. Los criterios para
considerar una PE de carcter mximo son: aparicin de una
meseta en el comportamiento lineal del VO2 a pesar del au-
mento de la carga de trabajo, un cociente respiratorio o
RER mayor de 1,10, alcanzar la FC mxima terica por edad
(220- edad) y/o alcanzar una concentracin de lactato en san-
gre mayor de 8 mmol/l16. Por tanto, sin el apoyo de un ana-
lizador de gases y/o analizador de lactato, es difcil llegar a la
conclusin de carcter mximo.
Tambin tenemos que tener en cuenta que un gran por-
centaje de los pacientes con ECV suele estar sometido a tra-
tamientos farmacolgicos que interfieren en el cronotropis-
mo e influyen notablemente tanto en la FC basal como en la
respuesta de la FC al ejercicio. Por tanto, el uso de una PE
indirecta puede influir notablemente en la prescripcin de la
intensidad del entrenamiento si nuestra metodologa se basa
en la utilizacin de porcentajes fijos de la FC mxima (FC-
mx) o en porcentajes de la FC de reserva (FCR). Lo ms
apropiado ser la determinacin de la CF con una PE direc-
ta, ya que nos permitir conocer la verdadera CF del pacien-
te, as como otros parmetros submximos de valioso inters
en el campo del entrenamiento como son los umbrales ven-
tilatorios aerbico y anaerbico (VT1 y VT2), obtenidos de
la interpretacin de las grficas de Wasseman de la ergoespi-
Fig. 2. Realizacin de una ergoespirometra sobre un tapiz rodante.
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ACTUALIZACIN EN REHABILITACIN CARDACA Y PREVENCIN SECUNDARIA

Fig. 3. Grficas de Wasserman de una ergoespirometra. El AT (anaerobic threshold) equivale al VT1 (ventilatory threshold 1 o primer umbral ventilatorio) El RCP (respira-
tory compensation point) equivale al VT2 (ventilatory threshold 2 o segundo umbral ventilatorio).

rometra (fig. 3). A partir de estos parmetros submximos
podremos calcular las FC de entrenamiento de un modo
estable y seguro17.
Por ltimo, y con respecto al tipo de protocolo utilizado
en las PE, debemos separar los protocolos con un enfoque
diagnstico de isquemia miocrdica, de aquellos protocolos
para el diseo y planificacin de un entrenamiento fsico. Se
sugieren protocolos individualizados con incrementos esca-
lonados y que la PE tenga una duracin total de esfuerzo de
entre 8-12 minutos para respetar la cintica del oxgeno y
tener una buena relacin entre VO2, FC y carga de esfuerzo.
Los protocolos con incrementos grandes y desiguales de la
carga de trabajo proporcionan una menor precisin de la CF
(por ejemplo, protocolo Bruce), demostrando errores en la
estimacin de entre un 10% y un 20%18.
Componentes y metodologa
de un entrenamiento fsico aerbico
Los componentes esenciales para una correcta prescripcin
sistemtica e individualizada del EF incluyen 5 variables:
tipo o modalidad de ejercicio, intensidad, duracin, frecuen-
cia y ritmo de progresin. La configuracin ptima para di-
sear un EF depender de cules sean nuestros objetivos.
Adems, habr que tener en cuenta otros factores tales como
el estado de salud, el nivel de aptitud fsica, la edad y las
preferencias del paciente.
En la actualidad, se describen varias metodologas para la
determinacin de las intensidades del entrenamiento de re-
sistencia aerbica en pacientes con ECV. Hablaremos de m-
todos directos o indirectos en funcin de si utilizamos PE
con o sin anlisis de gases o si realizamos mediciones de ci-
do lctico; y de mtodos objetivos o subjetivos, en funcin de
si usamos respuesta de ciertas variables fisiolgicas (FCmx,
FCR, VO2mx, umbrales ventilatorios, umbral de isquemia)
o respuestas subjetivas del paciente (fatiga y disnea).
La mayora de las metodologas, salvo las subjetivas (es-
cala de Brg y Talking Test) utilizan una FC correspondiente
a unos porcentajes (% de la FCmx, % de la FCR, % de un
VO2 de reserva) o la FC correspondiente a unos umbrales
ventilatorios o de lactato.
La dificultad de los pacientes para alcanzar el VO2mx o
la FCmx refuerza la utilidad de valorar parmetros submxi-

Medicine. 2017;12(37):2232-42 2237

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ENFERMEDADES CARDIOLGICAS (II)
VO2 Zona sensible de entrenamiento
FC
VT1 VT2
Fig. 4. Determinacin de la zona sensible de entrenamiento mediante el mtodo
de los umbrales ventilatorios. La zona comprendida entre VT1 y VT2 ser la
zona objetivo de entrenamiento garantizndonos as la eficacia y la seguridad.
mos como son los umbrales ventilatorios aerbico y anaer-
bico (VT1 y VT2). Estos valores submximos, reproducibles
de la CF e independiente de la motivacin del sujeto, tienen
un valor incuestionable en los PRC a la hora de disear un
programa de EF16,18. Se trata de un mtodo no invasivo que
permite la deteccin de la transicin aerbica-anaerbica19,
pudindose determinar de este modo la zona sensible de en-
trenamiento (fig. 4) en la que entrenar a nuestros pacientes,
garantizndonos en todo momento un trabajo eficaz (por
encima de VT1) a la par que seguro (por debajo de VT2).
Por ltimo, hay que tener en cuenta que la FC (tanto la
basal como la mxima) est influenciada por el efecto crono-
trpico de ciertos medicamentos, cuya biodisponibilidad va-
ra a lo largo del da segn la hora de toma del medicamento.
Estos mtodos basados en la FC solo son vlidos siempre y
cuando el tratamiento con BB no cambie durante el progra-
ma de ejercicio. En el caso de que el tratamiento con BB se
modifique, se recomienda la realizacin de una nueva PE, ya
que el comportamiento de la FC cambia durante el esfuerzo.
Entrenamiento de la fuerza
Tradicionalmente, los programas de EF en la ECV basaban
sus entrenamientos en tan solo un ejercicio aerbico para
mejorar la aptitud cardiorrespiratoria o capacidad aerbica.
Sin embargo, en los ltimos aos, el ejercicio de fuerza o de
resistencia muscular est adquiriendo un mayor protagonis-
mo para mejorar la forma fsica de los pacientes con ECV20,21.
Las razones por las que se restringan los ejercicios de fuerza
se deban al miedo a una elevacin excesiva de la FC y de la
tensin arterial sistlica, con posibilidad de producir isque-
mia miocrdica, IC (por aumento de la presin telediastlica
del ventrculo izquierdo) o arritmias (por hiperactividad del
sistema simptico). Con el tiempo, la evidencia cientfica ha
hecho que diversas instituciones recomienden el entrena-
miento de fuerza como complemento a un ejercicio aerbi-
co.
2238 Medicine. 2017;12(37):2232-42
En base a los datos disponibles, todos los pacientes clni-
camente estables sin isquemia y/o sin signos clnicos de IC
inducida por el ejercicio pueden ser incluidos en los progra-
mas de entrenamiento de fuerza. La combinacin de ambos
tipos de entrenamiento ha demostrado ser ms efectiva en
cuanto a la ganancia en peso magro, prdida de grasa, reduc-
cin del permetro cintura-cadera, regulacin de la presin
arterial, aumento de fuerza en las extremidades inferiores y
superiores, aumento de la capacidad aerbica mxima y au-
mento de la calidad de vida. Todo ello con una seguridad y
adherencia similar a los entrenamientos aerbicos. Es impor-
tante destacar que el aumento de la masa muscular no solo se
traduce en mejorar la fuerza, sino que tambin mejora el ni-
vel de coordinacin y equilibrio, por lo que puede aumentar
la adherencia de los pacientes de edad avanzada20.
Seguridad
El proceso de estratificacin de riesgo es bsico para asegu-
rar que realizarn un programa adaptado al grado de su pa-
tologa de base y con un grado de seguridad muy alto. Con
l valoraremos el riesgo, tanto de eventos durante un entre-
namiento como de la posible progresin de la enfermedad de
nuestros pacientes. Esto nos permitir hacer grupos ms ho-
mogneos, lo que conlleva el poder adaptar a cada grupo, en
funcin de su riesgo a priori, las medidas necesarias para ob-
tener un mximo en seguridad y beneficio.
La realizacin de una evaluacin integral del paciente y
una correcta estratificacin permite las altas tasas de eficacia
y seguridad obtenidas en los PRC. Se estima que el riesgo de
una complicacin mayor, como parada cardaca, muerte o
IAM es de 1 evento por cada 60.000-80.000 horas de ejerci-
cio supervisadas. Con una tasa de infarto de miocardio de
1 por 300.000 pacientes/hora y una mortalidad de 1 por
790.000 pacientes/hora21. En un estudio con datos de 167
programas de RC en E.E. U.U., que incluy a 51.303 pacien-
tes, hubo un total de 21 paros cardacos, de los que 18 fueron
reanimados satisfactoriamente22. Esto es un ejemplo de que
la dotacin tcnica y humana que forma los PRC va unida a
una pronta respuesta ante las posibles complicaciones.
Poblaciones especficas
Insuficiencia cardaca
La intolerancia al ejercicio es uno de los principales sntomas
de la IC sin tener en cuenta su etiologa. Esta intolerancia
perpeta el ciclo del desacondicionamiento, donde a ms
disnea, ms reposo, ms inmovilizacin y ms atrofia muscu-
lar. Por tanto, la prescripcin de EF adaptada individualmen-
te deber formar parte de la intervencin teraputica en este
grupo de pacientes23. La evaluacin de la capacidad arobica
mxima con una PE limitada por sntomas y con el apoyo de
intercambio de gases ser lo ms apropiado y el patrn oro
para el diseo de un EF. La determinacin de los umbrales
ventilatorios (VT1 y VT2) nos garantizar un entrenamiento
100% en aerobiosis, siempre y cuando est libre de sntomas
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ACTUALIZACIN EN REHABILITACIN CARDACA Y PREVENCIN SECUNDARIA
y/o signos, lo cual nos dar una mayor seguridad en los en-
trenamientos. Las recomendaciones estn menos estableci-
das para los pacientes con sntomas de IC con funcin sist-
lica preservada (IC diastlica). La poca evidencia al respecto
recomienda entrenamientos individualizados y adaptados, de
la misma forma que los pacientes con IC y fraccin de eyec-
cin disminuida. Se deben tener en cuenta las siguientes con-
sideraciones:
1. Los programas de EF suelen tener una duracin mayor
(3 meses) y una menor exigencia fsica que los de los pacien-
tes isqumicos.
2. Las fases de calentamiento y enfriamiento suelen ser
ms largas (10-15 minutos).
3. Las sesiones de EF aerbico suelen durar entre 30 y 40
minutos, pero para los pacientes con una baja capacidad y/o
una reciente inestabilidad hemodinmica, se prefieren dura-
ciones ms cortas al comienzo del programa (15 minutos) e
ir avanzado de acuerdo a la tolerancia del paciente hasta al-
canzar al menos los 30 minutos24.
4. Los lmites inferior y superior de la intensidad del en-
trenamiento aerbico en pacientes con IC no han sido toda-
va establecidos. Quizs las cargas de trabajo aerbico sean
menores que las de los pacientes con CI estable. Se ha pro-
puesto, como intensidad de entrenamiento ptima y segura,
un valor cercano al VT1 (es decir, alrededor de un 50-60%
de VO2mx). Sin embargo, hay una evidencia creciente de
que los pacientes con IC tambin pueden ser entrenados a
intensidades elevadas.
Cardiopata isqumica
Todos los pacientes con CI clnicamente estables, indepen-
dientemente de la edad y del sexo, deben ser sometidos a un
programa de EF adaptado individualmente. La considera-
cin ms importante en este grupo de pacientes sigue siendo
realizar un EF eficaz y seguro.
Con el fin de mejorar la aptitud cardiorrespiratoria de los
pacientes con CI estable, se recomienda una moderada-alta
intensidad en las sesiones de entrenamiento. La evidencia
cientfica sostiene que los programas realizados con la meto-
dologa de los umbrales ventilatorios son los ms eficaces y
seguros a la hora de mejorar la CF, sobre todo en aquellos
pacientes tratados con BB25. Trabajos recientes demuestran
que con la prescripcin de un ejercicio intervlico a alta in-
tensidad (EIAI) se obtienen mayores beneficios en cuanto a
determinados parmetros pronsticos de morbimortalidad,
sin implicar un riesgo aadido al ejercicio aerbico, en com-
paracin con el entrenamiento continuo a moderada intensi-
dad26,27. Las conclusiones de dichos estudios refieren que
hasta que no se demuestre el verdadero impacto pronstico
y la seguridad de los EIAI no deben prescribirse como meto-
dologa habitual dentro de los PRCV.
En el grupo de pacientes sometidos a una ciruga de
bypass aortocoronario, la esternotoma va a condicionar una
limitacin en los ejercicios de miembros superiores. Al me-
nos se precisan 6 semanas para el cierre completo de la ester-
notoma y se deber evitar la maniobra de Valsalva en las
primeras semanas.
Es importante que la intensidad del EF se prescriba a una
FC por debajo del umbral isqumico. En estos casos, la me-
todologa de los umbrales ventilatorios permite individuali-
zar la intensidad de entrenamientos, siempre y cuando este
VT1 aparezca a intensidades ms bajas que el umbral isqu-
mico. Se puede considerar una nueva modalidad de entrena-
miento como es el entrenamiento en condiciones de isque-
mia controlada, consistente en realizar intervalos de entre 2
y 5 minutos a frecuencias cardacas por encima del umbral
isqumico (unos 10 latidos por encima, segn la tolerancia)
con el fin de realizar un preacondicionamiento isqumico,
estimular el desarrollo de colaterales y retrasar el umbral is-
qumico.
Pacientes portadores de dispositivos
La estructura de los PRC en pacientes portadores de marca-
pasos (MP) es similar a la de las otras ECV y, por lo general,
suelen seguir los mismos principios a la hora de prescribir la
intensidad del entrenamiento. La existencia o no de una res-
puesta cronotrpica propia podra condicionar la intensidad
del EF. As, por ejemplo, en un paciente sin respuesta crono-
trpica intrnseca pero con regulacin de la frecuencia se
considerar la FC mnima y la mxima fijadas por el disposi-
tivo en caso de utilizar la metodologa de Karvonen (% de la
FCR).
En los portadores de MP con una respuesta de la FC de
tipo fijo, la capacidad de ejercicio puede estar reducida, ya
que carecen de la funcin adaptativa para aumentar la FC
durante el EF. A pesar de ello, no deben ser excluidos de los
PRC, ya que se ha comprobado que mejoran la CF, aunque
de una manera ms lenta. Precisarn de un calentamiento
ms prolongado e intensidades menores, sobre todo en los
primeros minutos del entrenamiento. Generalmente, en es-
tos pacientes la intensidad del entrenamiento se establece
segn la escala de percepcin subjetiva de esfuerzo (escala de
Brg).
Con respecto al entrenamiento de fuerza, en todos los
pacientes portadores de dispositivos habr que tener especial
atencin con los ejercicios que impliquen el msculo pecto-
ral. Por lo general, los ejercicios con pesas suelen estar con-
traindicados en las primeras semanas de la implantacin del
MP28.
En cuanto a los pacientes portadores de desfibrilador au-
tomtico implantable (DAI), se ha podido comprobar que
pueden realizar EF a moderada intensidad de una forma efi-
caz y segura. Sin embargo, es obligatorio conocer el umbral
de terapias o de desfibrilacin del DAI. Se debe programar
una FC de entrenamiento por lo menos 10-20 latidos por
debajo del umbral de desfibrilacin28.
Trasplante cardaco
Los pacientes receptores de un trasplante cardaco suelen
estar severamente desacondicionados como resultado de su
precario estado de salud pretrasplante, siendo por lo tanto
candidatos a un PRC tanto antes como despus del trasplan-
Medicine. 2017;12(37):2232-42 2239
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ENFERMEDADES CARDIOLGICAS (II)
te24,28,29. En general, los pacientes pueden entrar en un PRC
tan pronto como sean dados de alta del hospital. Tras 3-4
semanas despus del trasplante se puede realizar una PE car-
diopulmonar limitada por sntomas para disear un EF.
Debido a que el corazn se encuentra denervado, existe
una respuesta fisiolgica al EF alterada. El equipo de rehabi-
litacin deber ser consciente de las siguientes alteraciones
hemodinmicas:
1. La FC basal est entre 15 y 25 latidos por encima de
la esperada y no se modifica con la maniobra de Valsalva ni
con los cambios posturales.
2. La respuesta de la FC al EF est enlentecida, por lo
que precisan tiempos de calentamiento ms prolongados.
3. La FC mxima alcanzada, adems de estar disminuida,
puede permanecer elevada despus de que cese el EF, por lo
que requieren mayores tiempos de enfriamiento.
4. Existe una tendencia a la hipertensin debida al au-
mento de las resistencias perifricas y al uso de la ciclospori-
na.
5. Existe un desarrollo precoz de ateromatosis coronaria
que no se manifiesta con dolor coronario tpico sino por dis-
nea y disconfort.
Se deber iniciar el EF a intensidad ligera (menos de 50%
del VO2mx y/o 10% por debajo del V1), pero dada la com-
plejidad de las respuestas hemodinmicas y cardiorrespirato-
ria al EF, se prefiere el uso de la escala de percepcin de
Brg24. Los programas de entrenamiento intervlico tambin
han sido evaluados en pacientes trasplantados, demostrando
ser seguros y efectivos24.
Se aconseja incorporar entrenamientos de fuerza 2 das
por semana para compensar la prdida del msculo esquel-
tico y la debilidad muscular acentuada por el uso de corticoi-
des29.
Por ltimo, sealar que unos aos despus de la ciruga,
aproximadamente un tercio de los pacientes puede normali-
zar la respuesta de la FC al EF y se les podr dar una FC
objetiva tras una PE30.
Valvulopatas
Existe muy poca informacin sobre la prescripcin de ejerci-
cio en el paciente con enfermedades valvulares. De hecho, no
hay datos suficientes con respecto a su eficacia y seguridad.
El nivel de evidencia cientfica se ha basado principalmente
en la experiencia y en el consenso de expertos clnicos, basa-
dos en pequeos estudios con pacientes en buenas condicio-
nes fsicas y sin grandes limitaciones al ejercicio. Por regla
general, los individuos con enfermedad valvular leve y con
funcin ventricular normal son buenos candidatos para un
programa de entrenamiento. Por el contrario, los sujetos con
sntomas significativos y/o enfermedad valvular grave deben
ser excluidos de los programas de entrenamiento fsico y so-
meterse a otro tipo de tratamiento segn lo indicado en las
guas. Los pacientes sometidos a un recambio o reparacin
valvular tendrn similares recomendaciones en cuanto a la
prescripcin de un EF que los pacientes sometidos a una re-
vascularizacin miocrdica.
2240 Medicine. 2017;12(37):2232-42
Hipertensin pulmonar
En la actualidad, las guas europeas para el diagnstico y tra-
tamiento de hipertensin pulmonar indican que los pacien-
tes con hipertensin arterial pulmonar (HAP) en mala forma
fsica deberan realizar rehabilitacin y ejercicio supervisado
(II A) con un nivel de evidencia B y evitar actividad fsica
extenuante (III) con un nivel de evidencia C31.
Hasta hace unos aos se pensaba que la actividad fsica y
el entrenamiento tenan efectos negativos por contribuir a la
evolucin y progresin de la HAP y la prescripcin del m-
dico consista en evitar cualquier tipo de EF. Tras el estudio
de los beneficios de los programas de rehabilitacin cardio-
rrespiratoria en enfermedad pulmonar obstructiva crnica e
IC avanzada, la pregunta fue: existe una justificacin para el
ejercicio en esta poblacin?
Con respecto al ejercicio programado, se ha demostrado
que mejora la densidad de la masa sea y la funcin muscular,
causando cambios en la morfometra de las fibras musculares,
permitiendo una mejora en los sntomas de disnea y fatiga y
mejorando la resistencia.
En esta lnea se estn desarrollando trabajos, teniendo en
cuenta lo que puede aportar el ejercicio como polifrmaco, y
dentro del ejercicio el de resistencia en particular, conside-
rando el msculo como un rgano endocrino ms.
Despus de 12 semanas de entrenamiento programado se
ha observado una disminucin de la proteina C reactiva y
factor de necrosis tumoral favoreciendo una elevacin del
rendimiento en el ejercicio, una disminucin de la debilidad
muscular y una resistencia mayor. Tambin se ha documen-
tado una mejora en la depresin y ansiedad tras la realiza-
cin de un programa de entrenamiento.
El entrenamiento aerbico de los miembros inferiores
mejora la resistencia al ejercicio, la sensacin de disnea y la
calidad de vida. El mecanismo por el cual mejora la resisten-
cia es incierto: se cree que puede existir una desensibilizacin
de la disnea, un verdadero efecto entrenamiento con una me-
jor adaptacin de la musculatura al esfuerzo y un aumento de
la actividad de las enzimas oxidativas y reduccin en la pro-
duccin de cido lctico. El EF produce adaptacin morfo-
lgica y funcional tanto central a nivel cardaco, como peri-
frico a nivel del lecho vascular y muscular, aumentando la
densidad de los capilares (lo que genera una mayor superficie
de intercambio de oxgeno entre el capilar y la fibra a travs
de un mecanismo de difusin) y actividad enzimtica mito-
condrial (logrando un incremento en nmero y volumen)
con mejora de la funcin endotelial, produciendo una mejo-
ra en los procesos de transporte y utilizacin de la energa.
La fase III
La fase III o de mantenimiento se inicia una vez finalizada la
de convalecencia y, por consiguiente, despus de que el pa-
ciente se ha reincorporado a su trabajo o a sus labores habi-
tuales. Lo deseable es que esto ocurra unas 10 o 12 semanas
despus del episodio agudo o la ciruga para el paciente no
complicado.
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ACTUALIZACIN EN REHABILITACIN CARDACA Y PREVENCIN SECUNDARIA
Esta fase tiene una duracin ilimitada, es decir, debe
mantenerse durante el resto de la vida del paciente, por ello
es tambin conocida como rehabilitacin cardaca prolonga-
da o a largo plazo, y es en esta fase donde ms se evidencian
las acciones de prevencin secundaria de la rehabilitacin de
pacientes con enfermedad coronaria. Por tanto, este largo
periodo debe basarse primordialmente en la correccin de
los factores de riesgo coronario, en la consolidacin de la
modificacin de los hbitos de conducta alcanzada en la fase
anterior y tendente a lograr un mejor estilo de vida, as como
en la continuacin de la prctica de ejercicios fsicos y con-
troles mdicos peridicos de los pacientes.
La AACVPR, por su parte, divide la fase III de los PRC
en dos periodos: intermedio y de mantenimiento. Consideran
estadio intermedio a aquel que sigue a un periodo ambulato-
rio con supervisin estrecha (fase II), en el que el paciente no
es intensamente monitorizado o supervisado durante los ejer-
cicios fsicos pero an est envuelto en un programa de entre-
namiento fsico regular, as como de medidas para el cambio
del estilo de vida. La fase de mantenimiento se inicia de acuer-
do con la evolucin individual del paciente y sera de duracin
prolongada. La divisin de estas dos fases puede resultar un
tanto artificiosa, ya que no puede distinguirse de dicha forma
en todos los programas o en todos los pacientes32.
La adherencia de los pacientes a los programas de pre-
vencin secundaria a largo plazo representa un factor clave
en cuanto al xito de los mismos. Segn Oldridge33, la adhe-
rencia en RC sigue una curva negativa que expresa un relati-
vamente mayor abandono inicial seguido por una disminu-
cin del mismo a medida que pasa el tiempo. De acuerdo con
diversos estudios en pacientes despus de un infarto de mio-
cardio, aproximadamente un 60-70% se mantienen adheri-
dos a programas supervisados en los primeros 6 meses; a los
12 meses puede variar desde un 10% a un 95%, con una
media del 50-60%, a los 36 meses se reportan cifras de un 30
a un 65%. Es con este propsito con el que se ha preconiza-
do el empleo de los recursos ya existentes en la comunidad
para la ejecucin de programas prolongados de RC y de EF,
as como propiciar la formacin de asociaciones o grupos de
pacientes con ECV o con mltiples factores de riesgo coro-
nario, como medida de prevencin y rehabilitacin de larga
duracin.
La telemedicina aplicada a la RC podra aportar un valor
aadido a travs de la utilizacin de diferentes dispositivos
(e-Health) que permiten a los pacientes mantener contacto y
retroalimentacin con el hospital de referencia desde casa34.
Por otra parte, estn tambin los programas basados en in-
tervenciones centradas en ejercicio por televigilancia. Los
avances tecnolgicos permiten la monitorizacin continua a
travs de dispositivos como el registro simultneo del elec-
trocardiograma online. Desde un punto de vista econmico,
es necesario realizar una evaluacin del coste-beneficio de
estos programas. En el contexto actual en el que nos situa-
mos, en el que se observa una baja tasa de participacin en
los PRC (en Espaa, en torno a un 6% de los pacientes po-
tencialmente rehabilitables), y teniendo en cuenta las restric-
ciones de presupuesto sanitario que imponen serias dificulta-
des a los hospitales para expandir sus servicios, el uso de la
telemedicina podra proporcionar una solucin eficaz a mu-
chos pacientes que hoy da no reciben el tratamiento que
deberan recibir en cuanto a la RC.
Son muy pocos los estudios que proporcionan alguna in-
formacin sobre la rentabilidad de estos programas a largo
plazo, as como del nmero de rehospitalizaciones y eventos
cardacos posteriores a los programas, por lo que son necesa-
rios estudios con un mayor seguimiento.
Existe una necesidad urgente de estrategias innovadoras,
eficaces y rentables. Si los programas de RC domiciliarios
con telemonitorizacin cumplen con estos requisitos, podra
suponer un cambio en las polticas de gestin sanitaria, am-
pliando la cobertura de estos programas. Esto permitir que
un mayor nmero de pacientes reciba RC sin aumentar los
costes totales.
Responsabilidades ticas
Proteccin de personas y animales. Los autores declaran
que para esta investigacin no se han realizado experimentos
en seres humanos ni en animales.
Confidencialidad de los datos. Los autores declaran que en
este artculo no aparecen datos de pacientes.
Derecho a la privacidad y consentimiento informado.
Los autores declaran que en este artculo no aparecen datos
de pacientes.
Conflicto de intereses
Los autores declaran no tener ningn conflicto de intereses.
Bibliografa
Importante Muy importante
Metaanlisis Artculo de revisin
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