Presentacin

S n el presente documento se incluye un panorama global de 1

la situacin epidemiolgica de las Enfermedades Respiratorias
del Adulto (ERA), se definen las principales estrategias de
intervencin y se proponen las bases tcnicas y administrativas
que sustentan un nuevo programa de control, cuyo objetivo
central ser reducir la morbi-mortalidad por estas causas.

Para la preparacin y puesta en marcha de este programa se ha

propuesto utilizar como referencia las experiencias obtenidas en
los programas de control de la Tuberculosis, de las Infecciones
Respiratorias Agudas (Ira infantil). Adems se considera coordi-
nar actividades con el programa de Salud del Adulto Mayor

De acuerdo al programa de actividades establecido, durante

2001 se implemento el programa ERA en un rea que incluye
quince consultorios de Atencin Primaria de la Regin Metro-
politana. Esta primera etapa de carcter piloto, es considerada
indispensable en el establecimiento de bases slidas para el
desarrollo de la expansin del programa a todo el territorio
nacional, en plazos relativamente breves y preestablecidos por
prioridades epidemiolgicas.

Las normas tcnicas de diagnstico fueron oficializadas me-

diante una Resolucin Ministerial. En esta primera etapa, los
Programa de Control de las Enfermedades Respiratorias
del Adulto en Chile

procedimientos administrativos han tenido un

carcter provisorio y podrn ser modificados o
actualizados, segn lo indiquen las conclusiones que se
obtengan en las evaluaciones peridicas del programa.

El grupo de trabajo encargado de elaborar este manual

estima que el resultado de esta tarea debe ser valorado,
bajo la perspectiva de ser un primer esfuerzo destinado
a proporcionar las herramientas prcticas y efectivas para
guiar las actividades del programa y apoyar la
capacitacin del personal encargado de llevarlo a cabo.
 2
Estructura y
objetivos del
Programa ERA

ESTRUCTURA
 Estructura del Programa
I. DEFINICIN

El Programa de Control de las Enfermedades Respiratorias

del Adulto es un programa nacional, que debe coordinar
las acciones que se lleven a cabo sobre este tema en los 3
niveles de atencin, ejecutado preferentemente en la
Atencin Primaria y cuyas normas deben ser aplicadas
progresivamente en todos los establecimientos de salud.

1 OBJETIVO GENERAL

Reducir la mortalidad y la letalidad de las Enfermedades Respi-

29 ratorias del adulto en Chile, para de esta manera mejorar su
calidad de vida.

3. OBJETIVOS ESPECFICOS

Dotar a los Centros de Salud con Salas de Apoyo Respi

ratorio del Adulto (SARA) para diagnostican tratar y re
habilitar de acuerdo a las normas a pacientes con enfer
medades respiratorias agudas y crnicas,
particularmente
en la Atencin Primaria.

Mejorar la capacidad resolutiva del nivel primario de aten

cin, con el fin de aumentar el nivel de satisfaccin de
la
poblacin usuaria de los Servicios de Salud.

Promover y desarrollar a mediano plazo acciones espe

cficas para disminuir la prevalencia delTabaquismo en
la
poblacin.
Programa de Control de las Enfermedades Respiratorias del Adulto en Chile

4. POBLACIN OBJETIVO

Es la poblacin beneficiara del Sistema Pblico de Salud.

Por ello sus acciones estn integradas a los Servicios de
Salud.

5. ESTRUCTURA

Es la establecida para el sector Pblico de Salud. Las

actividades de control de las enfermedades respiratorias
del adulto tienen una estructura de tres niveles: Ministerial
o Central, de Servicios de Salud o intermedia/ de
Establecimientos Asistenciales o local. Las funciones y
responsabilidades que a continuacin se detallan estarn
basadas en una norma tcnica, cuyo enunciado es un
mandato ministerial que slo puede ser modificado por
disposicin del Ministerio de Salud.

5.1, Nivel central

Radica en e Ministerio de Salud, Divisiones de Salud de las

Personas y de Atencin Primaria. La responsabilidad
directa de las actividades de control de las enfermedades
respiratorias del adulto recaer en un encargado de este
programa.

Las funciones de este nivel son:

Realizar el diagnstico de situacin de las

enfermedades respiratorias del adulto en el pas.

Elaborar normas tcnicas y de procedimientos

para el control de las enfermedades
respiratorias del adulto y actualizarlas en forma
peridica.

Coordinar la recoleccin y elaboracin de la

informacin relativa a las enfermedades
respiratorias en sus as-pectos epidemiolgicos
y estadsticos, difundiendo los
 datos fundamentales y las recomendaciones que
fluyan de su anlisis.

Regular, controlan supervisar y evaluar las

actividades de este Programa en el sector
pblico de Salud, incluyendo la gestin
financiera.

Coordinar con otras Divisiones y Servicios

Ministeriales aquellas actividades comunes de
planificacin, supervisin y ejecucin del
programa, as como tambin con los dems
organismos nacionales de Salud, pblicos y
privados.

Realizar o estimular e desarrollo de

investigaciones clnicas, epidemiolgicas y
operacionales en este campo,

Proponer programas de capacitacin del personal de

salud y participar en estas actividades a nivel
nacional y regional. _

Participar en actividades comunicacionales del

Programa. 5.2. Nivel Intermedio

Reside en las Direcciones de los Servicios de Salud. El

Director del Servicio de Salud delegar en e
Departamento de Programas de las Personas la
responsabilidad del control global de este Programa, en
donde existir un jefe de Programa y un
"EquipoTcnico de Enfermedades Respiratorias del
adulto", los cuales contarn con la asesora de
Epidemiologa del Servicio. Sus miembros debern ser
respaldados por una resolucin de la Direccin del
Servicio, que les encomiende las funciones especficas
tcnico-administrativas del programa y les asigne las
horas funcionaras necesarias para su cumplimiento.

En aquellas regiones con ms de un Servicio de Salud, el

Secretario Regional Ministerial designar a un profesional o
al equipo
 Programa de Control de las Enfermedades Respiratorias del Adulto en Chile

de uno de los Servicios de Salud como encargado de la

coordinacin y consolidacin de la informacin de los
Servicios de la Regin.

Las funciones de este nivel son;

Realizar y mantener actualizado el diagnstico de

situacin de las enfermedades respiratorias del
adulto en el Servicio de Salud.

Hacer cumplir las normas ministeriales.

Supervisar y evaluar las actividades del Programa
en los niveles locales.

Programar las actividades de control de acuerdo

a los recursos necesarios para la:
a) Promocin y Prevencin
b) Control, tratamiento y rehabilitacin de los casos
c) Asesora y supervisin, a los equipos de salud de
los
establecimientos as como a la red de laboratorios
del
Servicio, en sus aspectos tcnicos y administrativos.

d) Capacitacin del personal.

e) Actividades de generales de control, supervisin y
eva
luacin, incluyendo la gestin financiera.

Informar mensualmente al Nivel Central y Local

sobre la marcha del programa.

Efectuar de acuerdo a las disponibilidades,

investigaciones operacionales con la asesora del
32 Nivel Central.

5.3. N/ve Local

Son los Hospitales, Servicios Clnicos, Centros de Salud y

Postas rurales, donde se realizan las actividades
asistenciales.
Es el nivel que ejecuta las acciones de acuerdo a las
normas.

La responsabilidad del cumplimiento de las normas es

del Director del establecimiento correspondiente. La
ejecucin est a cargo del Equipo de Salud de
Adultos, ya que las acciones de control de las
enfermedades respiratorias estn integradas
especialmente en la Atencin Primaria, que es el nivel
de atencin donde preferentemente deben realizarse
las actividades de diagnstico de casos y adminis-
tracin del tratamiento. A este equipo bsico debe
agregarse un recurso mdico especializado y recursos
de enfermera y kinesilogo.

Los funciones de este nvel son:

Realizar el diagnstico de situacin de las

enfermedades respiratorias del rea territorial
que cubre el establec-miento.

Ejecutar las normas ministeriales.

Programar y ejecutar las actividades de control

de acuerdo a los recursos necesarios para la:
a) Promocin y Prevencin
b) Diagnstico, tratamiento y rehabilitacin de los
casos
c) Capacitacin de personal
d) Actividades de control y evaluacin.

Informar mensualmente a la Direccin del

Servicio de Salud y al equipo de Salud Local de
las actividades de este Programa.

Participar en investigaciones operacionales con

la asesora del Servicio de Salud respectivo.
 4
Normas Tcnicas
de Diagnstico y
Tratamiento
(Aprobadas por Resolucin Exenta N 809 de
20 de abril de 2001. Ministerio de Salud)
49

ENFERMEDADES
RESPIRATORIAS
ALTAS
NEUMONA DEL
ADULTO
ADQUIRIDA EN LA
COMUNIDAD
ASMA BRONQUIAL
ENFERMEDAD
PULMONAR CRNICA
OBSTRUCTIVA
 Enfermedades Respiratorias "Altas"

Se ha definido como tal a todas las afecciones que comprome-

ten el aparato respiratorio por sobre el nivel anatmico de la
carina traqueal, punto desde donde se originan los bronquios
fuentes derecho e izquierdo.

En general representan un menor riesgo vital que las afeccio-

nes que comprometen los niveles anatmicos ms bajos (En-
fermedades Respiratorias bajas que incluyen la Bronquitis y las
Neumonas), a excepcin de la Laringitis obstructiva, que es un
cuadro poco frecuente en el adulto. Habitualmente esta zona
de enfermedades altas es asiento de procesos infecciosos cuyo
agente etio gico ms frecuente es el viral que no siempre es
posible identificarlo en forma rutinaria. 51

RESFRIO COMN

Enfermedad generalmente leve y de corta duracin , que

produce sntomas de la va area superior especialmente
rinorrea. Suele tambin aparecer malestar general, pruri-
to ocular y otalgia discretas. Pueden coexistir o compli-
carla, Faringitis aguda, Sinusitis aguda, Laringitis.Traquetis,
Otitis media, Bronquitis e incluso Neumona.

Etiologa

Mas de 200 agentes etiolgicos han sido identificados,fun-

damentalmente de origen viral, siendo los casos mas fre-
cuentes los producidos por RJNOVIRUS y aquellos
SIN AGENTE IDENTIFICABLE. Esto explica la carencia
de vacunas que permitan su prevencin.
Programa de Control de las Enfermedades Respiratorias del Adulto en Che

Diagnstico

La gran variedad y confusin de trminos que se utilizan

para diagnosticar esta afeccin (virosis respiratoria, rinorrea,
rinofaringitis, infeccin respiratoria, infeccin via area su-
perior, sndrome gripal, etc) ha dificultado grandemente su
conocimiento y su real impacto en la poblacin.

El diagnstico es eminentemente clnico. La principal pre-

ocupacin deber ser la de obtener la mxima certeza
posible para descartar una complicacin o para hacer diag-
nstico diferencial con UNA AFECCIN BACTERIANA
DE LA VA RESPIRATORIA SUPERIOR O INFERIOR,

Uno de las frecuentes dificultades diagnsticas de esta

afeccin se relaciona con la presencia de sntomas farngeos
y por ende la posibilidad de una infeccin por
estreptococo Beta-hemoltico.

Tratamiento

Los antibiticos en el resfro comn NO DEBEN SER UTI-

LIZADOS, porque NO logran acortar la evolucin ni pre-
venir las complicaciones bacterianas.

En el resfro comn en sujetos con su sistema

nmunitario normal y sin patologa respiratoria crnica,
las medidas generales y sintomticas suelen ser sufi-
cientes. S los sntomas fueran muy molestos como tos
irritativa, fiebre o dificultad para expectorar es posible
utilizar medicamentos como antitusivos, analgsicos y
expectorantes pero que no han demostrado modificar
la evolucin ni complicaciones del cuadro basal.
 FARINGITIS AGUDA

Habitualmente el paciente acusa dolor en la regin

farngea, que se acenta en la deglucin, a veces hay tos
irritativa. Al examen se aprecia enrojecimiento de la zona
farngea visible. Debe descartarse la presencia de reflujo
gastro-esofgico y atopias, que tambin irritan esta zona.

Etiologa y diagnstico

El Estreptococo Beta-hemoltico SOLO ES RESPON-

SABLE DEL 10% DE LOS CASOS DE FARINGITIS
AGUDA DEL ADULTO , por lo que la gran mayora de
ellas son autolimitadas y solo requieren de medidas
generales, antipirticos y analgsicos. Los antibiticos
benefician exclusivamente a los cuadros de etiologa
bacteriana, para cuya identificacin se han recomenda-
do precisar la existencia de a lo menos 3 de los siguien- 53
tes 4 criterios clnicos: I) Fiebre; 2) Exudado amigdaliano;
3) Ausencia de tos; 4) Linfoadenopatas cervicales sen-
sibles. Dada su demora, no debe efectuarse cultivo
farngeo para iniciar la terapia.

Tratamiento

El tratamiento de eleccin en los cuadros bacterianos

contina siendo la Penicilina Benzatina - 1.200.000
Unidades por una sola vez o Eritromicina - comprs -
500 mg c/6 horas durante IO das en casos de alergia
a la primera.
grama de Control de las Enfermedades Respiratorias del Adulto en Chile

BRONOUiT IS AGUDA NO COMPLICADA

(Sujetos sanos y menores de 65 aos)

Esta es una de las causas ms frecuentes de consulta

general.

Definicin / caractersticas clnicas

Enfermedad respiratoria aguda de I a 3 semanas de du-

racin, cuyo sntoma principal es laTOS y en la que se ha
excluido la NeumonaTiene un inicio agudo o sub-agudo,
puede acompaarse o no de expectoracin y suele pre-
sentar otros sntomas de compromiso de la va aerea su-
perior Si el sntoma principal persiste por ms de tres
semanas se denomina TOS CRNICA o PERSISTENTE,
siendo ella causada en mas del 75% de los casos por
sinusitis aguda con descarga posterior asma bronquial o
reflujo gastroesofgico patolgico y patologas respirato-
rias ocupacionales.

La exclusin de la existencia de Neumopata aguda es

obligatoria en estos casos, principalmente en sujetos adul-
tos mayores, en la que no suele presentarse en la forma
clsica de esta afeccin parenquimatosa, sino ms bien
como un proceso infeccioso sistmico, aunque siempre
orientan la polipnea, la disnea o la tos.

No mas del 5% de los pacientes ambulatorios con Bron-

quitis aguda desarrollan Neumona. La presencia de ex-
pectoracin purulenta tampoco es evidencia, en estos
casos, de participacin bacteriana .
Trotomento

A pesar del difundido y casi rutinario uso de antibiticos

en estos casos NO EXISTE NINGUNA EVIDENCIA
SOLIDA QUE DEMUESTRE QUE SU USO RUTINA-
RIO EN ADULTOS PROPORCIONE BENEFICIO CL-
NICO SIGNIFICATIVO, ya que su etiologa es viral. Por lo
tanto NO DEBEN USARSE. Slo Bordetella pertussis,
Mycoplasma Pneumoniae y Clamidia Pneumoniae han sido
demostradas como causantes de bronquitis aguda
bacterianas. La reduccin en el uso de antibiticos en es-
tos casos slo puede producir beneficios. Slo se justifica-
ra su uso, en casos de fuerte sospecha de infeccin por B
.pertussis por el entorno epidemiolgico.
 Neumona del Adulto adquirida en
la Comunidad
DEFINICIN

Inflamacin aguda del parnquima pulmonar de origen in-

feccioso. Estas normas excluyen a pacientes con
nmunosupresin formal: tales como pacientes con SIDA,
aquellos que reciben tratamiento con prednisona ms de
de 20 mg al da por ms de 4 semanas, o los que estn en
quimioterapia por cncer

DIAGNOSTICO 57
1. El diagnstico de neumona se SOSPECHA en un indivi
duo con tos y expectoracin, si agrega a lo menos uno de
los siguientes sntomas y signos: Fiebre, dolor torcico, cre
pitaciones pulmonares y aumento de la frecuencia respi
ratoria.

2. Los pacientes de edad avanzada con neumona pueden no

tener fiebre o tos, sin embargo frecuentemente presentan
confusin, prdida del equilibrio, o empeoramiento de en
fermedades crnicas,

3. El diagnstico se confirma con el hallazgo de un infiltrado

radiolgico.

4. El pronstico de la neumona depende de la precocidad

de inicio del tratamiento, por lo que la terapia debe iniciar
se ante la sospecha clnica y continuarse o suspenderse
segn el resultado de la radiografa de trax.
Programa de Control de las Enfermedades Respiratorias dei Adulto en Chile

5. En la mayora de los pacientes tratados ambulatoriamente

no se justifica hacer exmenes microbiolgicos, ya que su
rendimiento es bajo, y la terapia emprica es adecuada.

DIAGNOSTICO DIFERENCIAL

1. Si la radiografa de trax no muestra un infiltrado, e diag

nstico de neumona se descarta. Los diagnsticos alterna
tivos son:
o Infecciones respiratorias altas como resfro comn, in-
fluenza, y sinusitis aguda O Bronquitis aguda o Embolia
pulmonar

2. Si la radiografa de trax muestra un infiltrado, pero el pa

ciente no responde a tratamiento (ver evolucin), los diag
nsticos alternativos son:
o Tuberculosis activa (TBC): Por lo que siempre se deben
solicitar a lo menos 2 baciloscopas de expectoracin en
todo cuadro de tos de ms de 2 semanas de duracin.
o Imgenes radiolgicas secue ares (TBC, bronquiectasias)
o Cncer pulmonar
O Fibrosis pulmonar
O Neumona que no responde a tratamiento
o Edema pulmonar
a Otros infiltrados no infecciosos

CLASIFICACIN

Con e objeto de definir el pronstico, uso de esquema tera-

putico y necesidad de hospitalizacin se clasifica a los pacien-
tes en 4 grupos segn una recomendacin de la American
Thoracic Society (ATS) y la Sociedad Chilena de Enfermeda-
des Respiratorias (SER).
 Edad (aos) GRUPO 1 GRUPO 2
Igual o menor a 60 Mayor a 60*
Comorbilidad No Si*
Indicacin de hospitalizacin No No
Gravedad extrema (UTI) No No

' Basta I criterio

COMORBILIDAD

Su presencia se asocia a mayor letalidad.

Se destacan aquellas comorbilidades que son ms importantes.

1. Accidente vascular cerebral (secuela neurolgica)

59
2. Insuficiencia renal crnica

3. Desnutricin clnicamente evidente

4. Enfermedad heptica crnica

5. Insuficiencia cardaca congestiva

6. Limitacin crnica del flujo areo grave ( EPOC )

7. Diabetes insulino dependiente

8. Neoplasia activa

INDICACIONES DE HOSPITALIZACIN

No existen criterios nicos que permitan discriminar absoluta-

mente quien debe hospitalizarse. Los siguientes criterios son
los ms aceptados. Por la importancia de su alteracin los sig-
nos vitales deben ser cuidadosamente evaluados.
 Programa de Contra! de las Enfermedades Respiratorias dei Adufto en Chile

1. Compromiso de conciencia.

2. Frecuencia respiratoria igual o mayor a 30 por minuto.

3 Presin sistlica inferior a 90 mmHg.

4. Edad mayor de 60 aos:

n A mayor edad, el criterio aumenta de importancia
O Considerar "edad fisiolgica"
o En hombres la edad es ms relevante que en mujeres

5. Presencia de comorbilidad (ver descripcin previa).

6. Compromiso radiolgico multilobar o derrame pleural.

7. Si se dispone: Nitrgeno ureico igual o mayor a 30 mg/dl, y

saturacin de oxgeno inferior a 90%.

8. Los pacientes que no tengan una red de apoyo social que

permita su control y tratamiento adecuados.

Noto:
Los criterios de edad y comorbilidad no deben aplicarse en forma absoluta,
ms bien considerarlos en conjunto con la extensin de la neumona. Si hay
dudas en la indicacin de hospitalizacin es preferible derivar al paciente a
Servicio de Urgencia o Centro Hospitalario que corresponda

TRATAMIENTO

Medidas Generales:

Reposo domiciliario durante el perodo de tratamiento

antibitico

Hidratacin oral adecuada

Evitar alcohol, cigarrillo, e irritantes gstricos

60
Antibiticos

Grupo I: El tratamiento inicial de este grupo debe hacerse con

Amoxicilina -comps - 750 mg cada 8 horas, o Eritromicina -
comps - 500 mg cada 6 a 8 horas horas, ambas por 7 a 10 das.
El uso de Claritromicina - comps - (500 mg cada 12 horas por
igual tiempo), debe reservarse para pacientes con mala tole-
rancia a la Eritromicina.

Grupo 2 que no requieren hospitalizacin: Amoxicilina 500 mg +

cido davulnico - comps - 125 mg cada 8 horas o Cefalosporina
de 2a generacin (Cefuroximo) - comps - 500 mg cada 12 horas
por 7 a 10 das segn disponibilidad. Este grupo de pacientes de-
biera referirse al especialista para su seguimiento.

EVOLUCIONY SEGUIMIENTO
61
1. Todos los pacientes se controlarn clnicamente a las 72
horas. Si no hay mejora, se deben hospitalizar

2. No es recomendable hacer cambios de terapia antibitica

antes de ese plazo.

3. Los pacientes que evolucionan satisfactoriamente, deben

controlarse al trmino del tratamiento antibitico.

4. En caso de intolerancia digestiva a los antibiticos agregar

Ranitidina - comps - 150 mg cada 12 horas. Si no hay bue
na respuesta hospitalizar para tratamiento parenteral.

5. En caso de buena evolucin clnica la radiografa debe con

trolarse en 21 das para el alta definitiva. Si no hay norma
lizacin, especialmente en fumadores, el paciente debe re
ferirse al especialista por la posibilidad de un cncer
pulmonar u otra patologa subyacente.
 Asma Bronquial
DEFINICIN

Enfermedad inflamatoria crnica de las vas areas, que causa

episodios recurrentes de tos, disnea y sibilancias.

CRITERIOS DIAGNSTICOS

La sospecha fundada de asma se basa en la presencia de al

menos 3 de los siguientes criterios:

1. Historia de asma en la infancia.

2. Historia de sibilancias recurrentes,
3. Historia de disnea o sensacin de pecho apretado re
currentes.
4. Historia de tos o disnea inducidas por: risa, ejercicios,
fro, irritantes.
5. Alivio inmediato ( 15 minutos), con uso de broncodila-
tadores.
6. Alivio espontneo en corto tiempo (horas) de sntomas
previos.

CONFIRMACIN DIAGNOSTICA

Se debe cumplir al menos I de los siguientes criterios:

I Flujo Expiratorio Forzado (" PEF") menor o igual a 70% del

valor terico, que regresa a lo normal con 2 puff de
salbutamol.
 Programa de Control de las Enfermedades Respiratorias del Adulto en Chile

2. PEF menor o igual a 70% del valor terico, que se norma

liza despus de una semana de tratamiento que incluye
prednisona 0,5 mg/kg y despus de administrar 2 puff de
salbutamol.
3. Espirometra con alteracin obstructiva que se normaliza
con 2 puff de salbutamol,
4. Sospecha fundada con PEF o espirometra normal que
mejora sntomas con broncodilatador

LOS PACIENTES CON SOSPECHA FUNDADA

DE ASMA QUE NO CUMPLAN CON ALGUNO DE LOS
CRITERIOS ANTERIORES DEBEN SER
DERIVADOS AL ESPECIALISTA

CONDUCTA PRACTICA

Si el paciente est obstruido al momento de consultan y cum-

ple con criterios diagnsticos debe iniciar tratamiento inme-
diatamente. La confirmacin diagnstica se har posteriormente

Tabla I.
Clasificacin de gravedad (en paciente no tratado)
Sntomas Despertar por PEF(%
diurnos asma predicho)

Nivel 1 Menos de 1 vez por No Igual o mayor a

Intermitente semana 80%
Nivel 2 Igual o mayor a 1 vez por No Igual o mayor a
Persistente leve semana y menos de 1 80%
vez al da
Nivel 3 Persistente Diarios Ocasionales Mayor a 60 y
moderada menor a 80%
Nivel 4 Persistente Continuos Habituales Igual o menor a
grave 60%

La presencia de un criterio es suficiente

Si hay dos criterios de distinto nivel escoja el ms malo.
64 Los pacientes en cualquier etapa pueden tener una crisis grave
 Tabla 2.
Tratamiento de mantencin
Preventivo (Permanente) j
Nivel ! No necesita b2 agonista
Intermitente
Nivel 2 Persistente Bedometasona 250: 1 puff d 1 2 horas b2 agonista
leve
Nivel 3 Bedometasona 250: 2 puff d 1 2 horas b2 agonista
Persistente moderada
Nivel 4 Persistente Manejo por especialista, quien podr: 1 b2 agonista
grave .Subir dosis de corticoide inhalatorio 2.Usar
teoflina de accin prolongada y de Salmeterol
1 si est disponible 3. Decidir uso de
prednisona

La educacin del paciente es esencial en cualquier etapa.

Si no se logra control adecuado (ver ms adelante), revise:
tcnica de uso de inhalador, cumplimiento de indicaciones,
control ambiental, e infecciones intercurrentes.
Revise el tratamiento cada 3 a 6 meses: Si el paciente se 65
mantiene estable se puede reducir las dosis gradualmente.

CONDUCTA PRACTICA

Si al momento de consultar por primera vez el paciente est

obstruido en nivel 3 o 4 de gravedad (Tabla I), debe recibir
un tratamiento inicial o "de ataque" (Tabla 3) por I semana
Al cumplir ese plazo el paciente debe ser re-evaluado:
Si mejora pasa a tratamiento de mantencin
Si no mejora debe ser derivados a especialista

Tabla 3.
Tratamiento inicial o de "ataque"
Nivel 3 y 4 Bedometasona 250: Salbutamol

Persistente moderada 2 puff cada 8 horas 2 puff cada

y grave Prednisona -comps - 4 a 6 horas
0,5 mg/kg/da
 Programa de Control de las Enfermedades Respiratorias del Adulto en Chile

CRITERIOS DE CONTROL ADECUADO

1. Sin limitaciones en su vida habitual (ir al colegio, al trabajo,

hacer ejercicio)
2. Sin despertar nocturno por asma
3. No requiere aumentar uso de B2 agonista por sobre lo
habitual
4. Sin visitas a servicio de urgencia
5. Paciente siente que su enfermedad est bien controlada

CRITERIOS DE DERIVACIN A ESPECIALISTA

1. Pacientes cuyo diagnstico o clasificacin de gravedad pre

senta dificultades.
2. Pacientes de alto riesgo:
O Han usado 2 ciclos de corticoides orales en ltimo tri-
mestre
o Se han hospitalizado o han consultado de urgencia por
crisis grave en el ao en curso
O Han requerido ventilacin mecnica por una crisis de
asma en cualquier momento de su vida.
3. Todos los pacientes clasificados como asma persistente
grave.
4. Pacientes clasificados como asma persistente moderada,
con comorbilidad importante (diabetes, cardiopata
coronaria).
5. Pacientes, de cualquier gravedad, que a pesar de tratamiento
indicado no logran cumplir con criterios de control ade
cuado, ya referidos.
6. Reacciones adversas a medicamentos.
7. Complicaciones como neumona, o sinusitis aguda que no
66 respondan a tratamiento.
CRISIS DE ASMA

Se define como crisis de asma a la acentuacin aguda de snto-

mas que no ceden con la medicacin habitual del paciente.
Tabla 4.
Clasificacin de gravedad de la crisis

Leve Moderada Grave Riesgo vital

Disnea Caminar Hablar Reposo Bradicardia,
hipotensin,
Frecuencia Menor de 30/min. Menor de 30/ Igual o mayor a esfuerzo
respiratoria min. 30/min. nspiratorio
Frecuencia Menor de 100/min. 100 a 120/min. Mayor a I20/ dbil, trax
cardaca min. silencioso.
PEF (terico o Deteriorado
Mayor a 80% 50 a 80% Menor a 50%
mejor conocido)
Estado de Bueno Bueno Agitado
conciencia
Tratamiento inicia/ de fa crisis
67
1. Oxgeno (naricera): 4 a 5 litros por minuto buscando una
saturacin de oxgeno superior a 90%
2. b2 agonista de accin corta
a Salbutamol en inhalador presurizado con aerocmara:4
a 8 puff cada 20 minutos por tres veces
O Una segunda opcin que debe elegirse slo si no est
disponible la primera es nebulizacin de salbutamol 0,5
a I mi diluidos en 3 mi de solucin fisiolgica cada 20
minutos por tres veces.
3. Cortcoides de preferencia por va oral si es factible
(prednisona - comps) o parenterales (hidrocortisona) en
dosis de 0,5 a I mg/kg de prednisona o equivalente.
4. Antibiticos: cuando exista sospecha de infeccin bacteriana
como bronquitis aguda se debe indicarAmoxicilina- comps
- 500 mg c/8 horas x 7 das. En caso de sinusitis aguda
aumentar la dosis a 750 mg c/8 horas por IO das. En am
bas patologas tambin se puede usarTrimetropim ms
Sulfametoxazol Forte - comps de 160 mg deTrimetropim
 Programa de Control de las Enfermedades Respiratorias del Adulto en Chile

y 800 mg de Sulfametoxazol -1 comp c/12 horas por igua-

les plazos. En caso de neumona referirse a la norma res-
pectiva en este mismo documento.

Criterios de derivacin a servicio de urgencia

1. Pacientes en riesgo vita.

2. Persistencia o deterioro de los sntomas despus de com
pletado e tratamiento inicial de la crisis (60 minutos).
3. Si despus del tratamiento inicial el PEF persiste menor a
50% del terico o mejor conocido.
4 Si hay comorbilidad asociada descompensada: o Diabetes
Mellitus O Cirrosis heptica a Insuficiencia cardaca,
cardipata coronaria o arritmias

Antes de trasladar a estos enfermos considerar un nuevo tra-

tamiento con b2 agonista de accin corta, especialmente si hay
demora. Idealmente el traslado debe ser con oxgeno.

indicaciones post crisis

1. b2 agonista de accin corta (salbutamol) 2 puff cada 4 a 6

horas
2. Beclometasona 250:2 puff cada 8 horas
3. Prednisona: 0,5 mg/kg al da por 7 das
4. Antibitico si sospecha infeccin bacteriana (sinusitis, bron
quitis aguda o neumona)
5. Instrucciones para uso correcto de inhaladores
6. Control en 48 horas en el consultorio si la crisis fue leve o
moderada
7. Control por esoecialista si la crisis fue grave, o si ha pre
sentado dos o ms crisis de cualquier gravedad en 30 das.

68
 Enfermedad Pulmonar
Obstructiva Crnica (EPOC)
DEFINICIN

Enfermedad caracterizada por limitacin crnica del flujo

areo (LCFA)
Usualmente progresiva
De carcter irreversible
Causada por factores de riesgo tales como tabaquismo,
exposicin a humo de lea o de contaminantes en el am
biente laboral
69
Operacionalmente, la definicin de LCFA establece una dismi-
nucin del Volumen Expiratorio Forzado al segundo ("VEFI ")
por debajo del valor terico, que no vuelve a la normalidad
despus de un tratamiento apropiado, por algunos meses.

Adems de la EPOC existen otras causas de LCFA, como asma

en fase irreversible, secuelas de tuberculosis, bronquiectasias,
fibrosis qustica, neumoconiosis, y bronquiolitis obliterante.

CUADRO CLNICO

Antecedentes: Tabaquismo, asociado a una predisposicin

de carcter gentico, o en su defecto exposicin a humo de
lea o de contaminantes en el ambiente laboral

Anamnesis: Disnea, acompaada o no de tos y expectoracin

Examen fsico: Signos de obstruccin bronquial o de

hiperinsuflacin pulmonar
 Programa de Control de las Enfermedades Respiratorias del Adulto en Chile

Evolucin: Lientamente progresiva, hacia el desarrollo de

insuficiencia respiratoria parcial (hipoxemia aislada) y lue-
go global (hipoxemia e hipercapnia), junto a corazn
pulmonar. Durante este perodo los pacientes presentan
con frecuencia creciente exacerbaciones de su disnea e
insuficiencia respiratoria

DIAGNSTICO

Sospecha

Individuos de 40 aos o ms, con factores de riesgo, especial-

mente fumadores, que presenten tos crnica (ms de 30 das)
y/o disnea. Debe tenerse presente que los pacientes fumado-
res suelen minimizar sus sntomas.

Laboratorio (indispensable)

\. Espirometra basal y con broncodilatador: Trastorno

ventilatorio de tipo obstructivo que no se modifica con
aerosol broncodilatador y que no vuelve a la normalidad
despus de un tratamiento apropiado, por algunos meses.
Los pacientes que con broncodilatador tengan un cambio
del VEFI mayor a 12% del valor basal y ms de 200 mi
pueden tener EPOC o Asma, por lo que se recomienda
manejarlos como si fueran asmticos

2. Radiografa de trax: Signos de hiperinsuflacin pulmonar

Tambin es til para descartar otras causas de disea, como
insuficiencia cardaca.

3. El examen de gases en sangre arterial slo debe efectuar

se en pacientes con signos de insuficiencia respiratoria o
en aquellos con VEF I menor a 50%.

70
Diagnstico diferencial

Otras causas de LCFA: Asma en fase irreversible, secuelas

de tuberculosis, bronquiectasias, fibrosis qustica, neumo-
coniosis, bronquiolitis obliterante

Insuficiencia cardaca izquierda.

Confirmacin

Para establecer el diagnstico de EPOC es necesario demostrar:

Historia compatible, incluyendo un factor de riesgo

Obstruccin crnica irreversible (espiromtrica)

Descartar otras enfermedades que causan LCFA

Gasificacin funcional
Etapa A: VEF1 mayor o igual al 50% del valor esperado

Etapa B: VEF 1 inferior al 50% del valor esperado

TRATAMIENTO DEL PACIENTE ESTABLE

Objetivos

Detener la progresin de la enfermedad

Mejorar la capacidad fsica

Disminuir los sntomas

Prevenir las exacerbaciones

Mejorar la calidad de vida

Mejorar la sobrevida
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Elementos teraputicos

Cesacin del tabaquismo: Es el elemento ms importan

te para lograr los objetivos de alivio y mejora del paciente.

Medicamentos: Deben usarse en terapia escalonada. El

objetivo principal de esta terapia es aliviar la disnea. Si el
paciente est en etapa A, debe empezarse por el primer
escaln y pasar al segudo, segn necesidad. Si el paciente
est en etapa B, debe derivarse al especialista

PRIMER
ESCALN. Salbutamol en aerosol, idealmente con
AT. aerocmara,SOS.
PRIMARIA

SEGUNDO Salbutamol 2 puff c/6 horas,

ESCALN ^n Pac'entes cardipatas debe preferirse, si est disponi-
ble, bromuro de ipratropio 2 a 3 puff cada 6 horas AT.
PRIMARIA $e puerjen indicar dosis extras SOS en ambos casos.

TERCER Agregar a lo anterior, si est disponible, salmeterol, o

ESCALN. teofilina de accin prolongada, cada 1 2 horas.
ESPECIALISTA

C U AR TO Probar corticoide oral, en a dosis ms baja posible, de

ESCALN. preferencia en das alternos, solo en caso de haberse
ESPECIALISTA demostrado su utilidad con prueba esteroidal.

Manejo ambiental: Evitar exposicin pasiva a humo de ta-

baco; reducir exposicin a contaminantes intra y
extradomiciliarios, como uso de combustibles muy conta-
minantes (lea, carbn, parafina); evitar ejercicio y salidas al
exterior en das de alta contaminacin atmosfrica.

Vacuna: Anualmente influenza.

Oxgenoterapia domiciliaria: Debe ser indicada por

especialista en casos de pacientes portadores de insuficiencia
72 respiratoria crnica oxgeno-dependiente.
 Educacin: Destinada a

a comprender la naturaleza de la enfermedad: especio/

nfasis en dejar de fumar
O comprender la racionalidad del tratamiento o conocer
el empleo de los medicamentos, especialmente el uso de
inhaladores
O conocer los efectos secundarios del tratamiento o
conocer conducta en caso de exacerbaciones

Rehabilitacin respiratoria. Ser indicada por e es

pecialista en casos seleccionados

TRATAMIENTO DE LAS EXACERBACIONES

Se define como exacerbacin un aumento de la disnea, latos o

la expectoracin que no responde al tratamiento habitual. Las
causas ms importantes de exacerbaciones son:

Infecciones respiratorias

Uso inadecuado del tratamiento

Exposicin a contaminantes

nsuficiencia cardaca izquierda

Tromboembolismo pulmonar

Neumotorax

Objetivos del tratamiento

Corregir la causa desencadenante

Disminuir el trabajo respiratorio y la disnea

Corregir la insuficiencia respiratoria

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Esquemo teraputico

Salbutamol: En aerosol presurizado, con aerocmara, 4 a

6 puff cada 20 minutos por 3 veces. Slo si no se dispone
de aerosol presurizado, se puede administrar una
nebulizacin con solucin de salbutamol 0.5 a I mi diluido
en 3 mi de solucin fisiolgica (en este caso preferir aire
comprimido, administrando separadamente el oxgeno, si
est indicado)

Corticoides: Prednisona 0.5 mg/kg por va oral o una

dosis equivalente de hidrocortisona por va parenteral

Antibiticos: Aunque muchas exacerbaciones tienen etio

loga viral, suele existir sobreinfeccin bacteriana. En estos
casos, las bacterias ms frecuentes son Neumococo, H.
Influenzae y M. Catarrhalis. Se debe utilizar Amoxicilina 500-
750 mg c/8 horas x 7 das por va oral. En casos de alergia
a penicilina, indicar Cotrimozazol Forte I tableta c/12 ho
ras por 7 das. El uso de antibiticos est indicado en pa
cientes que presenten 2 de los siguientes hechos:
o Fiebre
o Aumento de volumen de la expectoracin
O Expectoracin mucopurulenta

Oxgenoterapia: indicar cuando la saturacin de oxge

no est bajo 90%; utilizar dosis suficiente para alcanzar esa
cifra. Si no se dispone de oxmetro de pulso, se debe indi
car oxgeno en todos los pacientes mediante cnula binasal
("naricera") en dosis de 0.5 a 2 L/min

CRITERIOS DE HOSPITALIZACIN

Signos de descompensacin grave, como cianosis,

disnea
que dificulte el sueo o la alimentacin, hipotensin arterial,
evidencias de fatiga muscular respiratoria

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 Comorbilidad de alto riesgo (neumona con criterio de
gravedad, insuficiencia cardaca, arritmias)

Falta de respuesta al tratamiento ambulatorio en el plazo

mximo de 2 horas

Tres o ms tratamientos de urgencia en 48 horas

Condiciones sociales inadecuadas para tratamiento domi

ciliario

Derivacin a especialista

La mayor parte de los pacientes con EPOC deben ser maneja-

dos en atencin primaria. Los criterios de derivacin al espe-
cialista son los siguientes:

n Problemas diagnsticos
75
o Etapa B de la enfermedad (VEFI <50% del esperado)

o Cor pulmonale

o Necesidad de oxgenoterapia

a Comorbilidad importante

n Tabaquismo persistente

Prevencin

El equipo de Atencin Primaria debe aconsejar claramente el

cese del tabaquismo en todo consultante fumador Se ha de-
mostrado que esta medida de prevencin es muy eficiente.

Para hacer un diagnstico precoz, idealmente todo fumador

de ms de 40 aos debe hacerse una espirometra, que permi-
te hacer el diagnstico en la etapa asintomtica, en la cual dejar
de fumar tiene su mxima eficacia.