Revista

EMIVA NEWS rgano Oficial de Divulgacin Cientfica del Programa Evaluacin y Manejo Integral de la Area- EMIVA

Medicina de Urgencias - Anestesiologa - Medicina Crtica

CONTENIDO No.2 (1)

EDITORIAL Junio-Julio 2017
Porque Aprender a Manejar La Va Area?
Dr. Mario Castillo Jimnez

ARTICULOS DE REVISIN
Manejo de la Va Area en el Paciente Obeso
Dra. Laura Sandoval Mosqueda
Secuencia de Intubacin Retrasada
Dr. Oscar David Len Fernndez

CASOS CLINICOS
Anestesia Regional Epidural Las Tcnicas Clsicas son Necesariamente las Mejores?
Dra. Cecilia Alessandra Lpez Paz, Dra. Ilse Guadalupe De la Mora Padilla
Manejo Multimodal de la Va Area con CPAP-VLM Totaltrack-SIR en Paciente con Edema Pulmonar y Hemorragia de Tubo
Digestivo Alto.
Dr. Adrin Vzquez Lesso
Manejo Anestsico de Paciente con Malformacin de Chiari y Sndrome de Klippel Feil
Dra. Erika Len Alvarez , Dra. Silvia Pea Olvera, Dra. Josefina Colin.

EMIVA FARMACOLOGIA
Etomidato

CURSOS , CONGRESOS Y TALLERES

 EMIVA NEWS
COMITE EDITORIAL EMIVA NEWS
EDITOR EN JEFE
2017
Dr. Adrin Vzquez Lesso

EDITORES ASOCIADOS
Dr. Oscar David Len Fernndez Dra. Cecilia Alessandra Lpez Paz

MIEMBROS DEL COMITE EDITORIAL

Dra.Ofelia Ham Mancilla
Anestesiologia Pediatrica. SMAP

Dr. Edgard Daz Soto

Medicina de Urgencias y Reanimacin SMME,SMMVA

Dra. Laura Sandoval Mosqueda

Medicina de Urgencias. SMMVA

Dra. Norma J. Gonzlez Alvarez

Medicina de Urgencias.SMMVA

Dra. Silvia Pea Olvera

Anestesiologia Pediatrica. SMAP

Dr. en C. David Santiago German

Investigacin y Medicina de Urgencias. SMME

Dra. Karla Alvarez Guerrero

Medicina de urgencias. SMMVA

Dr. Damian Gutierrez Zrate

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registrada 2017 con todos los derechos
Dr. Mario Castillo Jimnez reservados Publicada directamente por el
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oficinas ubicadas en Calle Pino 86-A Barrio
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Medicina de Urgencias.

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Dr. Daniel Snchez Arreola

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Anestesiologa Peditrica- SMAP

Dr. Reynaldo Reyes Garca

Medicina de Urgencias - AMUH

Dr. Sergio German Burgos Salcedo

Medicina de Urgencias- SCME

Dr. Eduardo Gutirrez Gijn

Medicina de urgencias - CMMU

DEPARTAMENTO LEGAL
Lic. Yoalli T. Arellano Soto

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EDITORIAL
Por qu debo aprender a manejar la
va area?
Cuando mi Querido amigo el Dr. Vazquez Lesso me pidi escribir esta
editorial, supuse que iba a ser pan comido, ya que en mi percepcin de
las cosas, el conocimiento en el manejo de la va area, es fundamental
e inherente a todo mdico, ms an, a aquel que se encuentra en una
sala de urgencias, choque trauma , reas criticas, lo cierto es, que
recordando nuestros andares capacitando personal mdico en toda la
repblica mexicana, nos encontramos con que, no todos conocamos el
manejo, las tcnicas , los instrumentos correctos y adecuados para el
manejo de la va area, peor an, no conocamos las guas de manejo
las rutas crticas que nos permitieran tomar las decisiones mas
acertadas; El Dr. Pedro Charco Mora, del Hospital Universitario de Son
Dureta en Palma de Mallorca dice: El manejo y control de la va area,
tiene muchas personas competentes y profesionales, que realizan una
labor titnica por contrarrestar todas esas dcadas de deficiente
capacitacin y entrenamiento, de poco valdr el exponer unos protocolos
algoritmos, si no nos proponemos, por un lado, el reconocer e
implementar los mecanismos necesarios, para compensar esta
deficiencia, desde las etapas formativas del personal mdico y
paramdico y; por otro, aprender el manejo de otras tcnicas
alternativas de otros dispositivos que nos ayudarn, sin duda, a
disminuir la incidencia de complicaciones derivadas del manejo
inadecuado de la va area. Los invito a realizar los anlisis que sean
pertinentes y necesarios para detectar las fallas de raz en sus
sistemas, que pueden ser lo complejos o sencillos que quieran, pero en
definitiva tienen que ser propositivos y, una vez que tengan los
resultados implementen los cambios que ofrezcan un bienestar a sus
pacientes, al final del da, es por ellos, por los que hacemos las cosas;
creo firmemente que lo nico que no se puede hacer, es no hacer nada.
El Dr. Mario Castillo Jimnezes

es una de las responsabilidades fundamentales de todos aquellos Cirujano General y Cirujano de Trauma.

profesionales que trabajan en centros que atienden al paciente en Director Mdico del Programa Internacional para el Desarrollo
de Medicina de Emergencias.

aquellas situaciones mdicas urgentes. Es, como conocis, la primera Presidente del Captulo Bajo Asociacin Mexicana de
medida prioritaria de la reanimacin del paciente crtico, es la letra A de Medicina y Ciruga de Trauma.

la reanimacin (ABC). Por si sola, esta frase privilegia el sentido del Miembro del Consejo Directivo de la Academia Mexicana de
manejo adecuado de la va area, Aunque en protocolos actuales de Medicina Prehospitalaria.
reanimacin, se ha modificado un poco el orden de estas letras, sigue
dentro de las prioridades de manejo, lo cierto es que no, no todos los
mdicos conocen las tcnicas y dispositivos del manejo de la va area,
an cuando todos los mdicos, tenemos el riesgo de enfrentarnos a una .

situacin crtica, donde se requiera su manejo de forma eficiente.

Tomando este problema como base y, haciendo un anlisis con
una tcnica simple para llegar a los problemas de raz, me tome el
atrevimiento de aplicarle a este problema, la tcnica de los 5 porque,
desarrollada por Sakichi Toyada y, que puede ser aplicada a casi
cualquier problema en cualquier mbito, si bien, no es limitante a 5
porqus y, tampoco a solo una lnea de cuestionamiento, nos abre una
gama de posibilidades que nos permiten resolver problemas desde su
origen. Entonces, Iniciamos: 1.-Por qu un mdico graduado o El manejo y control de la va area, es
especialista debe capacitarse en el manejo de la VA?, R: Porque fuera
de los anestesilogos, prcticamente los dems desconocemos las una de las responsabilidades
tcnicas y dispositivos actuales para su manejo; 2.- Por qu
desconocemos las tcnicas y dispositivos actuales? R: Porque no hay
fundamentales de todos aquellos
capacitacin continua en los procesos de calidad de las reas profesionales que trabajan en centros que
especificas de su manejo; 3.- Por qu no hay capacitacin continua en
estas reas? R: Porque no se privilegia el manejo de la VA como una
atienden al paciente en aquellas
necesidad; 4.- Porqu no se privilegia el manejo de la VA? R: Porque situaciones mdicas urgentes
nunca en nuestra formacin, la Va Area pas de una clase de
anatoma y, con suerte, el manejo de una BVM y una cnula Oro
farngea se aprenden en el internado; 5.- Por qu en nuestra formacin
no pasa una clase de anatoma? R: Generalmente por que nuestros
programas son obsoletos y, los que los disearon pasan por alto, la
frecuencia con la que este problema se presenta en nuestra vida
profesional cotidiana.

En esta pequea serie, podemos encontrar algunas de las

causas en las que en realidad se podra incidir positivamente en un
cambio. Sin embargo, se puede hacer otra secuencia de preguntas en
diferentes lneas de investigacin y, poder detectar otras deficiencias,
entrecruzando variables, se pueden resolver otras deficiencias.
Lo cierto es, que nuestra reaccin a las actuales necesidades es
tarda, pero no incorrecta, es ahora, cuando mas dispositivos eficientes,
de fcil acceso y de fcil manejo tenemos, es ahora, cuando se han
desarrollado desde mi punto de vista las mejores tcnicas para
potencializar nuestras habilidades en el manejo de la VA y, es ahora,
cuando tenemos acceso a cursos de capacitacin de gran calidad, que
nos permiten actualizarnos en esta necesidad, s, necesidad, es ahora
tambin, cuando nuestra conciencia se ha abierto al reconocimiento de
esta NECESIDAD que no ha sido satisfecha, pero que el da de hoy,

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Articulo de revisin: Manejo de la Va area en el paciente Obeso
Dra. Laura Sandoval Mosqueda
Introduccin
Se estima que ms del 30% de la poblacin adulta es obesa. La
organizacin mundial de la salud define sobrepeso como un ndice de
masa corporal (IMC) de 25 kg/m2 o mayor, obesidad como un IMC
de 30 kg/m2 o mayor y obesidad mrbida como un IMC de 40 kg/m2 o
mayor. Los pacientes obesos crticamente enfermos tienen una
mayor morbilidad y mortalidad que los pacientes con IMC normal, lo
cual puede relacionarse de forma directa con los efectos de la
obesidad en el sistema respiratorio. El manejo de la va area en el
paciente obeso se torna problemtico por un gran nmero de
razones, incluyendo dificultad para la ventilacin con bolsa-vlvula-
mascarilla, desaturacin rpida de oxgeno y alteraciones en a
farmacocintica. Para efectos comparativos, la incidencia de
intubacin difcil en pacientes obesos respecto a aquellos con IMC
<25 kg/m2 se ha reportado entre 1.8 y 7.5%. A pesar de lo anterior,
en mltiples estudios no ha sido posible demostrar que el IMC por si
mismo constituya un factor de riesgo independiente para va area
difcil.
Consideraciones anatmicas y fisiolgicas
La obesidad afecta profundamente la anatoma de la va area y la
fisiologa pulmonar, lo que se exagera an ms en el contexto del
paciente crtico. Para empezar, existe una reduccin en la capacidad
pulmonar total y en la capacidad vital como resultado de la
disminucin en la compliance torcica y el incremento en el contenido
de la cavidad abdominal. La resistencia de la va area tambin se
encuentra incrementada en la obesidad. Los individuos con obesidad
sin enfermedad pulmonar obstructiva significativa u otras
enfermedades pulmonares subyacentes tienen una incidencia
relativamente alta de hipoxemia al aire ambiente e hipercapnia con
causa multifactorial.
La disminucin del volumen de reserva espiratorio por el colapso de
las vas areas pequeas resulta en un decremento en la ventilacin
de las relativamente bien perfundidas bases pulmonares, causando
alteraciones en la ventilacin-perfusin e hipoxemia. Las alteraciones
en la ventilacin-perfusin se exacerban con la posicin supina y con
la sedacin y parlisis, probablemente debido al posterior colapso
alveolar. Adicionalmente, la capacidad residual funcional disminuye
exponencialmente conforme incrementa el IMC, resultando en una
reserva de oxgeno menor y desaturacin de oxgeno ms rpida
durante los periodos de apnea. Los individuos obesos tambin tienen
un incremento en el consumo de oxgeno y la produccin de dixido
de carbono debido a la actividad metablica del exceso de tejido
corporal y el aumento en el trabajo respiratorio. Finalmente, la
obesidad se asocia con msculos respiratorios ineficientes.
Adicionalmente a las alteraciones pulmonares, los pacientes obesos
cursan con alteraciones fisiolgicas gastrointestinales que pueden
afectar el manejo de la va area.
Adems de las alteraciones pulmonares, en los pacientes obesos la
presin intraabdominal se encuentra incrementada, aumentando la
incidencia de hernia hiatal y enfermedad por reflujo gastroesofgico,
volumen gstrico mayor y pH menor en el contenido gstrico, por lo
que los pacientes obesos son considerados con alto riesgo para
neumonitis por aspiracin durante el manejo de la va area.
Predictores de va area difcil
La gua para el manejo de la va area difcil de la Sociedad
Americana de Anestesiologa define va area difcil como la dificultad
para la ventilacin con mascarilla facial, dificultad para la intubacin
endotraqueal, o ambas. La obesidad no es necesariamente un
predictor de dificultad para la intubacin endotraqueal, existiendo
otros indicadores especficos pueden ser ms importantes que el
Revista EMIVA News 2017;2(1)
IMC, anticipando retos durante la laringoscopia y la intubacin. En
contraste, la ventilacin con bolsa-vlvula-mascarilla es
predictiblemente difcil en pacientes obesos.
La circunferencia del cuello, medida a nivel del borde superior del
cartlago cricoides, ha demostrado ser un predictor de intubacin
difcil en pacientes con obesidad. Una circunferencia de 40 cm se
asocia a 5% de probabilidad de intubacin problemtica; sin
embargo, con una circunferencia de 60 cm la probabilidad se
incrementa hasta 35%.
Ventilacin con mascarilla
Los pacientes con obesidad no toleran los episodios de apnea, lo que
propicia la oportunidad de realizar solamente un intento de intubacin
endotraqueal antes de una desaturacin crtica de oxgeno. De esta
forma, la capacidad de ventilar mediante bolsa-vlvula-mascarilla a
los pacientes obesos cobra vital importancia al ser la tcnica de
rescate despus de un intento fallido de intubacin. La obesidad ha
demostrado ser un predictor de dificultad para la ventilacin con
mascarilla, considerando que un IMC >26 kg/m2 predice dificultad
para mantener una saturacin de oxgeno mayor a 92% durante la
ventilacin con bolsa-vlvula-mascarilla. La combinacin de pobre
compliance de la pared torcica, la disminucin en el desplazamiento
del diafragma, el aumento en la resistencia de la va area superior y
la existencia de tejido supragltico redundante hace que la
ventilacin se torne difcil en pacientes obesos. En situaciones en las
cuales es necesaria la ventilacin con mascarilla, la tcnica debe ser
optimizada mediante el uso de cnulas oro o nasofarngeas, fijacin
apropiada de la mascarilla, tcnica con dos personas para realizar la
fijacin mandibular y colocacin del paciente en una rampa de
posicin. Adems de lo anterior, en caso de intubacin endotraqueal
fallida y ventilacin con mascarilla inefectiva o imposible, se
recomienda el uso de un dispositivo supragltico.
Intubacin endotraqueal
A diferencia de la evidencia que existe en cuanto a la dificultad para
la ventilacin con mascarilla en pacientes obesos, la literatura en
cuanto a la prediccin de intubacin endotraqueal difcil en obesidad
es contradictoria. En algunos estudios, la obesidad ha sido asociada
con dificultad para la intubacin endotraqueal, mientras que en otros
casos el incremento en el IMC no ha predicho una intubacin difcil.
Parte de la controversia radica en la ausencia de criterios
estandarizados para definir dificultad para la intubacin endotraqueal,
ya que dificultad para la laringoscopa y dificultad para la intubacin
no son sinnimos, y los diversos estudios utilizan una u otra, o
incluso, combinaciones de ambas para medir sus resultados.
La posicin de olfateo resulta subptima para la laringoscopia en
pacientes obesos, lo que puede afectar los resultados empeorando
de forma ficticia los grados de visin. Adicionalmente, la
circunferencia del cuello, anomalas en la dentadura superior,
presencia de cuello corto, apnea obstructiva del sueo, la escala de
Mallampati y ser portador de diabetes mellitus pueden predecir mejor
una intubacin endotraqueal difcil que el IMC por si mismo.
An si la obesidad no es un predictor de intubacin endotraqueal
difcil, los pacientes obesos, debido a la dificultad para la ventilacin
con mascarilla, cursan con una va area potencialmente difcil.
Adicionalmente, el menor tiempo de apnea segura puede complicar
los intentos de laringoscopia e intubacin endotraqueal.
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EMIVA NEWS
Manejo de la Va Area en el
Paciente Obeso
Preoxigenacin y ventilacin no invasiva

La obesidad resulta en menor tiempo para la desaturacin durante la

induccin, lo que se explica en parte por una reduccin en la
capacidad residual funcional, que provee oxgeno continuo durante
los periodos de apnea. La sedacin y parlisis, as como colocar al
paciente en decbito supino, generan un decremento adicional en la
capacidad residual funcional. El incremento en el consumo de
oxgeno en los pacientes obesos tambin contribuye a una
desaturacin rpida durante la apnea. Los pacientes obesos pueden
llegar a una saturacin de 90% en un lapso de 3 minutos comparado
con 6 minutos en pacientes de peso normal, existiendo una fuerte
correlacin negativa entre el tiempo de desaturacin y el incremento
en el IMC, alcanzando un tiempo de desaturacin menor a un minuto
en pacientes con IMC >60 kg/m2. Varias tcnicas han demostrado
mejorar la preoxigenacin en el paciente obeso, potenciando el
tiempo para manejar de forma segura la va area.
El adecuado posicionamiento del paciente obeso durante la
preoxigenacin es quizs la forma ms sencilla de incrementar la
duracin de la apnea segura. Cuando se compara con la posicin
supina, la preoxigenacin con la cabecera elevada a 25 del plano
horizontal retarda el tiempo del inicio de desaturacin, adems de
asociarse tambin a una mejor visualizacin al realizar la
laringoscopia. (Figura 1).
Figura 2. Comparacin de tiempo de apnea segura en pacientes obesos
Farmacologa del manejo de la va area en el paciente obeso
Varios factores relacionados con la obesidad pueden alterar el
metabolismo y eliminacin de los medicamentos utilizados durante el
manejo de la va area en pacientes crticos. Como resultado del
incremento de flujo sanguneo renal, la depuracin de ciertos
frmacos se encuentra tambin incrementada. El volumen de
distribucin, particularmente en frmacos lipoflicos, se encuentra
incrementad en pacientes obesos. Como principio general, los
frmacos hidroflicos deben dosificarse de acuerdo al peso corporal
ideal, y los frmacos lipoflicos, debido al aumento en el volumen de
distribucin, deben ser administrados en base al peso corporal total.
Lo anterior es importante debido a la necesidad de optimizar la dosis
de sedantes y agentes bloqueadores neuromusculares para
disminuir la predisposicin a la aspiracin durante la intubacin
endotraqueal. (Tabla 1)

Frmaco Dosis
Etomidato Peso corporal Total
Ketamina Masa corporal total
Midazolam Peso corporal Total
Propofol Peso corporal ideal
Succinilcolina Peso corporal Total
Figura 1.Rampa de intubacin. Vecuronio Peso corporal ideal
La aplicacin de oxgeno al 100% con presin positiva continua de la Rocuronio Peso corporal ideal
va area (CPAP) fijada a 10 cm H2O antes de la intubacin Atracurio Peso corporal Total
endotraqueal incrementa la duracin de la apnea no hipxica por un Fentanilo Peso corporal Total
minuto en pacientes obesos, como consecuencia de una disminucin
en las atelectasias y el incremento en la capacidad residual
funcional.

En pacientes con obesidad mrbida que cursan con falla respiratoria Tabla 1. Dosificacin de frmacos empleados durante SRI.
aguda, la ventilacin no invasiva con presin positiva puede mejorar
los parmetros de gases arteriales y prevenir la necesidad de
intubacin endotraqueal, sin embargo; debe considerarse riesgo
potencial de insuflacin gstrica, resultando en incremento de
regurgitacin y aspiracin de contenido gstrico, particularmente
cuando la presin de insuflacin excede los 25 mmHg. Cabe
enfatizar que adems de una desaturacin ms rpida, los pacientes
obesos se recuperan de la hipoxia ms lentamente, por lo que es
fundamental la adecuada preoxigenacin en todos los casos. (Figura
2)

Revista EMIVA News 2017;2(1)

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EMIVA NEWS
Manejo de la Va Area en el
paciente Obeso
Intubacin endotraqueal en el paciente despierto
Dado que los pacientes obesos pueden ser difciles de ventilar
mediante bolsa-vlvula-mascarilla y se puede producir una
desaturacin de oxgeno rpida despus de la ablacin de la area en urgencias. La obesidad disminuye la utilidad de hallazgos
ventilacin espontnea, la consideracin inicial en este grupo sera
con intubacin endotraqueal en el paciente despierto, particularmente
en aquellos con un IMC >40 kg/m2 (mediante fibroscopio ptico
flexible, C- Mac, GlideScope o Airtraq) utilizando sedacin adecuada
y anestesia local. Es necesario considerar que se requiere
cooperacin por parte del paciente y que este abordaje puede
precipitar una desaturacin rpida de oxgeno o aspiracin del
contenido gstrico durante los intentos prolongados de intubacin
endotraqueal. Si un abordaje despierto no es posible, la secuencia
rpida de intubacin debe ser considerada, con tcnicas de rescate
inmediatamente disponibles para ventilacin e intubacin.
Tcnicas avanzadas
Ms de dos intentos de laringoscopia convencional se asocian con un
incremento en la tasa de hipoxemia, intubacin esofgica,
regurgitacin, aspiracin y complicaciones cardiovasculares; por lo
que es necesario considerar contar con opciones adicionales para el
manejo exitoso de la va area de este grupo en particular.
Para facilitar la intubacin endotraqueal puede utilizarse un
endoscopio flexible de fibra ptica, mediante tcnica con el paciente
despierto por va nasal u oral. Mltiples dispositivos rgidos o
semirrgidos con tecnologa de fibra ptica sobre un estilete o una
hoja de laringoscopio se han empleado para mejorar la laringoscopia
directa. Los videolaringoscopios tambin han demostrado mejorar la
visualizacin de la laringe reduciendo el tiempo de intubacin
endotraqueal en pacientes obesos.
Introductor traqueal (Bougie)
El introductor traqueal (bougie) puede utilizarse para facilitar la
intubacin traqueal cuando se tiene una visin restringida de la
glotis, donde solo la epiglotis y/o los cartlagos aritenoides se
visualizan, o cuando el operador encuentra una epiglotis larga y
laxa durante la laringoscopia directa. Cabe destacar que el uso de
bougie no se ha estudiado ampliamente en pacientes obesos.
Dispositivos supraglticos
La Sociedad Americana de Anestesiologa sugiere el uso de
dispositivos supraglticos (mascarilla larngea clsica, Fastrach,
ProSeal) cuando la ventilacin mediante bolsa-vlvula-mascarilla
es inadecuada, adems de ser un dispositivo de rescate despus
de un intento de intubacin traqueal fallida en pacientes con
obesidad.
Va area quirrgica
En el escenario no se puede intubar, no se puede ventilar, el
acceso quirrgico percutneo y abierto puede ser difcil en este
grupo debido al exceso de tejido blando y a la presencia habitual
de cuello corto; sin embargo, la cricotiroidotoma ha demostrado
ser una tcnica posible an en pacientes con anatoma cervical
difcil condicionado por la obesidad. Adicionalmente, la
Revista EMIVA News 2017;2(1)
Traqueostoma electiva percutnea ha demostrado ser segura en
pacientes con obesidad mrbida.
Manejo posintubacin
La dependencia de pruebas clnicas indirectas aisladas, como
auscultacin torcica y gstrica, condensacin en el tubo
endotraqueal y saturacin de oxgeno para detectar la intubacin
esofgica contribuye a la hipoxemia, regurgitacin, aspiracin y
complicaciones cardiovasculares durante el manejo de la va
clnicos para corroborar la adecuada colocacin del tubo
endotraqueal. Por lo anterior, el uso de dispositivos como
capnografa deben ser utilizados de manera rutinaria para disminuir
las complicaciones asociadas a intubacin esofgica.
Posterior a la confirmacin de la adecuada posicin del tubo
endotraqueal, se deben considerar tcnicas efectivas y seguras de
ventilacin mecnica en pacientes obesos.
Conclusiones
El manejo de la va area en pacientes obesos constituye un reto
debido a los cambios anatmicos y fisiolgicos asociados a esta
condicin. El incremento en la incidencia de obesidad en la poblacin
general obliga a un adecuado manejo de la va area que implique la
disminucin de complicaciones asociadas. Mltiples tcnicas pueden
ayudar a optimizar el manejo de la va area en pacientes obesos,
incluyendo el uso de CPAP durante la preoxigenacin, la adecuada
posicin mediante una rampa de intubacin y la dosificacin
adecuada de frmacos. Cuando las circunstancias lo permitan, se
debe considerar la intubacin en el paciente despierto. Es necesario
adems contar con dispositivos avanzados como videolaringoscopios
o fibroendoscopio para facilitar la visualizacin, e incluso con
dispositivos supraglticos como tcnica de rescate de la ventilacin y
oxigenacin en caso de ser necesario. Finalmente, en todos los
casos el paciente debe ser manejado mediante un plan
individualizado considerando la eleccin de tcnicas familiares para
todos los involucrados, contando con un plan de abordaje claro en
caso de presentar dificultades inesperadas durante el manejo de la
va area.
Referencias
Oberbeck Michael C; Airway Management of Respiratory
Failure; Emerg Med Clin N Am 34 (2016) 97-127.
Loder Willam A; Airway Management in the Obese Patient;
Crit Care Clin 26 (2010) 641-646.
Dargin James, Medzon Ron; Emergency Department
Management of the Airway in Obese Adults; Annals of
Emergency Medicine 56-2 (2019) 95-103.
Myatt John, Kevin Haire; Airway management in obese
patients; Current Anaesthesia and Critical Care 21 (2010)
9-15.
La Dra. Laura Sandoval Mosqueda es Medico especialista
en Medicina de Urgencias adscrito al Hospital General de
Zona No 48 IMSS en la Ciudad de Mexico, con Alta
Especialidad en Urgencias Neurolgicas INNNC, socio
Fundador de la SMMVA e Instructor Fundador de EMIVA.
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Revista EMIVA News 2017;2(1)

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Articulo de revisin: Secuencia de intubacin Retrasada
Dr. Oscar David Len Fernndez

Paciente femenina de 50 aos de edad, diabtica e hipertensa de larga

evolucin, antecedente de falla cardiaca, con ndice Masa Corporal de
34, la cual se encuentra hospitalizada en pabelln de Medicina Interna
por un cuadro neumnico, presentando tensin arterial de 161/85,
frecuencia respiratoria de 34 x, frecuencia cardiaca de 120 x,
temperatura de 37.8 C, y saturacin de oxgeno (SO2) mediante catter
nasal con FiO2 36% al 70%. Se decide cambiar el dispositivo de
aplicacin de O2 a una mascarilla con reservorio no recirculante, sin
embargo, la paciente presenta agitacin psicomotriz y retira por si
misma el dispositivo, impidiendo su recolocacin, empeorando cuadro
clnico. Se decide intubar a la paciente, sin embargo, persiste con
desaturacin y tiene alto riesgo de que presente hipoxemia y paro
cardiorrespiratorio durante la intubacin.
El manejo inicial de la Va Area (VA) para el Experto en Va Area
(EVA) que est en contacto con pacientes crticos cuenta con una
valiosa herramienta que es la secuencia rpida de intubacin (SRI). Se
trata de una serie de pasos secuenciados (en los cuales incluye algunas
maniobras y aplicacin de frmacos) que ayudan a disminuir algunas
complicaciones de la intubacin como son:
o Hipoxemia. Figura 1. pasos de la secuencia retrasada de intubacin
o Aspiracin.
o Alteraciones hemodinmicas secundarias (taquicardia o En que pacientes se puede aplicar?
bradicardia, hipertensin o hipotensin). (Tabla 1)
La DSI ha sido descrita para su uso en pacientes poco
cooperadores que presenten hipoxemia y/o hipercapnia, los
cuales normalmente pueden presentar cierto grado de
Pasos secuencias de la SRI delirium secundario; por lo que impiden su correcta
preoxigenacin y con esto durante la intubacin el riesgo de
Tiempo Paso hipoxemia y consecuencias fatales aumenta.
> 5 Minutos Preparacin

3- 5 Minutos Preoxigenacin Medicamentos

3 Minutos Pretratamiento
0 Induccin y Bloqueo Neuromuscular(Paralisis)
20 segundos Proteccin y Posicionamiento
30 segundos Pasar tubo endotraqueal ( intubacion
60 segundos Cuidados Post intubacion
Tabla 1.Pasos de la secuencia rpida de intubacon
Sin embargo, la SRI no puede aplicarse a todos los pacientes. El primer
ejemplo de esto, es en los pacientes con una VA tipo crash donde la
aplicacin de la SRI no es beneficiosa y, de forma terica, resultara
perjudicial. Otro ejemplo, es en aquellos pacientes donde por alguna
condicin mdica, la preoxigenacin del paciente no puede llevarse a
cabo de forma adecuada, poniendo en riesgo la vida del paciente al no
poder llevarlo a una adecuada saturacin de oxgeno (SO2) impidiendo
una apnea segura y con alto riesgo de hipoxemia; debido a esto se ha
descrito una variante de la SRI para algunos pacientes seleccionados
en la cual se retrasa la aplicacin de ciertos frmacos y se aaden otros
pasos, con el fin de optimizar la oxigenacin del paciente y mejorar, por
lo tanto, sus condiciones para realizar una adecuada intubacin.
Para la induccin del paciente se emplean frmacos que nos
confieren ciertas algunas ventajas, como el evitar la prdida
de reflejos protectores de la VA o evitar la depresin
respiratoria los cuales se sealan a continuacin
La Ketamina
La Ketamina es una fenilciclidina que acta inhibiendo los
receptores NMDA a nivel de en Sistema Nervioso Central
(SNC). Tiene la particularidad de ofrecer una sedacin con
estado disociativo, por lo que no se pierden los reflejos
protectores de VA ni depresin respiratoria. Adems de esto,
tiene efecto simpaticomimtico por lo que es frmaco ideal en
aquellos pacientes con hipotensin o que presenten algn
grado de broncoespasmo. Se emplea de 1 a 2 mg/kg
administrndose de forma lenta, presenta un estado adecuado
para la preoxigenacin de 30 a 45 segundos posteriores a su
administracin.

Que es la secuencia de intubacin retrasada?

La secuencia de intubacin retrasada (DSI por sus siglas en
ingls Delayed Sequence Intubation) es una variante de la
SRI que en casos seleccionados nos ayuda a mantener una
adecuada SO 2 en pacientes no cooperadores por alguna
condicin mdica. Consiste en retrasar la administracin del
bloqueador neuromuscular (BNM) hasta mejorar la oxigenacin
del paciente por medio pasivo o con presin positiva, esto se Figura 2. Frmula Qumica y presentacin de la Ketamina.
logra con la administracin previa de un sedante (Fig. 1)

Revista EMIVA News 2017;2(1)

EMIVA NEWS Pag.31
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Articulo de revisin: Secuencia de intubacin Retrasada
La dexmedetomidina
La dexmedetomidina es un frmaco alfa 2 agonista con
efectos tanto sistmicos como en SNC el cual provee
sedacin, pero sin prdida de reflejos protectores de la VA o
depresin respiratoria. En los pacientes que presenten
hipertensin o con tendencia a la taquicardia, los efectos
simpaticomimticos de la Ketamina pueden agravar estas
caractersticas, por lo que la dexmedetomidina es una
alternativa adecuada. Se puede emplear una dosis de 1 mcg/
kg para 10 minutos.
Conclusiones
En el contexto del manejo de la VA estamos acostumbrados a
presentar dificultades para su manejo sobre todo con algunas
condicionantes anatmicas. Sin embargo, existen pacientes
donde la dificultad de su manejo radica en variables fisiolgicas
o propias de la patologa que deriv a la decisin de intubarlo.
La DSI es una alternativa en el manejo de la VA en algunos
pacientes seleccionados que estn presentando datos de
delirium y que impida su correcta preoxigenacin. El
conocimiento de los efectos farmacolgicos de los
medicamentos empleados es fundamental, para elegir de forma
adecuada el frmaco para cada paciente. Adems, es importante
recalcar que la DSI tambin tiene complicaciones que incluso
pueden ser fatales por lo que su uso se recomienda para
profesionales entrenados y experimentados.

Nuestro caso clnico es un ejemplo de una paciente que puede

presentarse en cualquier tipo de servicio mdico
(Hospitalizacin, urgencias o quirfano); haciendo referencia a
un caso ideal para la realizacin de la DSI. Particularmente en
este caso, la dexmedetomidina es el frmaco ideal ya que puede
mejorar las condiciones hemodinmicas de la paciente y evitar
otras complicaciones.

Referencias
Figura 3. Frmula qumica y presentacin de la
1. SMMVA. Evaluacin y Manejo Integral de la Va Area.
dexmedetomidina
Intersistemas. 2016

Otros Frmacos Adyuvantes 2. Benumof and Hagbergs Airway Management 3 ed. Ed

Elsevier 2013
En caso de no contar con dexmedetomidina en el contexto de un
3. Weingart, S. Preoxygenation, reoxygenation and delayed
paciente hipertenso y/o taquicrdico, puede emplearse Ketamina
sequence intubation in the emergency department. The
a dosis bajas y mitigar los efectos simpaticomimticos mediante
journal of emergency medicine. 2010
la administracin de dosis bajas de benzodiacepinas o labetalol.
4. Weingart, S. Delayed Sequence Intubation: A Prospective
Observational Study. Annals of emergency medicine.
Dispositivos de Oxigeno suplementario 2014
Una vez que el paciente presenta disminucin del estado de
alerta, podemos iniciar la preoxigenacin. Dependiendo el caso
del paciente, podemos oxigenar al paciente nicamente con
mascarillas faciales con reservorio, ventilacin por medio de El Dr. Oscar David Len Fernndez es
Bolsa Vlvula Mascarilla (BVM) o bien mediante aplicacin de Medico especialista en medicina de urgencias. Instructor fundador del
ventilacin mecnica no invasiva (VMNI). programa Evaluacin y Manejo Intergral de la Va Area EMIVA, socio
Fundador de la SMMVA A.C. Tesorero de la Asociacin de Medicina de
Se recomienda que, si el paciente tiene una SO2 menor a 95% a Urgencias de Hermosillo
pesar de la aplicacin de mascarilla facial, se puede emplear Adscrito al Hospital General de Zona No 2 Dr Adolfo Feliz Lostaunau
presin positiva mediante VMNI manejando presiones desde 5 IMSS en la ciudad de Hermosillo Sonora
hasta 15 cm H 2 O, hasta mejorar la saturacin del paciente. Si el
paciente an tiene riesgo de desaturacin debido a sus
condiciones anatmicas o fisiopatolgicas a pesar de su
correcta preoxigenacin, est justificado emplear dispositivos
que nos provean una oxigenacin apnica y con esto aumentar
la apnea segura. Podemos dejar colocada la cnula nasal
durante la intubacin, uso de Bougies de oxigenacin, etctera.

Complicaciones
Como todo procedimiento, la DSI no es inocua y puede
presentar complicaciones. Debido al tiempo que ampliamos
entre la sedacin del paciente hasta el aseguramiento de la VA
por medio de la intubacin, el riesgo de aspiracin puede
incrementarse sobre todo en aquellos pacientes en los que es
necesaria la aplicacin de presin positiva para la ventilacin.
Debido a esto, es importante que la DSI la lleve a cabo un EVA
Experimentado, con todos los recursos disponibles para
disminuir el riesgo de la aspiracin.

Revista EMIVA News 2017;2(1) EMIVA NEWS Pag.32

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Caso Clnico: Manejo Anestsico de Paciente con Malformacin de
Chiari y Sndrome de Klippel Feil
Dra. Erika Len Alvarez , Dra. Silvia Pea Olvera, Dra. Josefina Coln

Se presenta caso de femenino de 12 aos de edad con Exploracin fsica: Peso 29 kg Talla142cm FC 80, FR 24, Temp
diagnstico de malformacin de Chiari I y sndrome de Klippel 36.5C, TA 85/68. Edad aparente menor a la cronolgica,
Feil programada para descompresin crneo-cervical y actitud libremente escogida, Glasgow de 15; crneo
duroplastia. normocfalo, narinas permeables, orofaringe sin alteraciones,
apertura oral mayor a 3cm, Mallampati I, contractura
Como antecedentes refiere alergia a la penicilina e inicio del
paravertebral cervical con limitacin para la flexo-extensin,
padecimiento actual en el 2012 con dificultad para la movilidad
rotacin y lateralizacin, BHD III/IV, DTM >6 cm; sin predictores
cervical; en 2015 se detecta fusin de C1 y C2 con diagnstico
de ventilacin difcil. Trax y abdomen sin datos patolgicos.
de sndrome de Klippel Feil en INR; en junio de 2016 presenta
Extremidades superiores e inferiores con adecuada fuerza, tono
cefalea occipital de predominio vespertino y nocturno, debilidad
y movilidad, al momento de la exploracin no refiere paresias ni
y parestesias en miembros superiores e inferiores sin limitacin
parestesias. ROTs presentes normales. Exmenes paraclnicos
funcional, que han aumentado en intensidad y frecuencia.
dentro de parmetros normales.
Potenciales somatosensoriales normales; marzo de 2017
RMN que reporta parnquima cerebral con adecuada
diferenciacin entre sustancia blanca y gris sin evidencia de
lesiones focales ni difusas; se aprecia herniacin de amgdalas
cerebelosas de 11 mm, escoliosis cervical lateralizada a la
izquierda y hemivrtebra izquierda en C3 integrndose el
diagnstico de malformacin de Chiari I, enviado a Instituto
Nacional de Pediatra para valoracin y manejo por
neurociruga peditrica.

Ante una va area difcil anticipada por la severa limitacin de
los movimientos cervicales se tiene disponible en sala equipo
para intubacin difcil y se establece como plan de intubacin el
uso de fibrobroncoscopio con paciente despierto. Ingresa a sala
ansiosa con va venosa perifrica 22G permeable,
premedicacin con midazolam 3mg, monitoreo inicial no
invasivo con FC 95x, SO2 96%, TAM 79mmHg, FR 18, Temp
36.7C y BIS. Se inicia infusin de dexmedetomidina a 0.5 mcg/
kg/hr manteniendo ventilacin espontnea apoyada con
mascarilla facial con saturacin de 99 100% y tolerando
adecuadamente la cnula de Guedel; al no contar con
predictores de ventilacin difcil y ante la falta de cooperacin
por parte de la paciente, a pesar de la sedacin, se
complementa medicacin con fentanilo 100 mcg, lidocana 30
mg y propofol 45 mg sin problemas para la ventilacin. Se
avanza fibroscopio a travs de mascarilla facial hasta visualizar
glotis y se administra rocuronio 20mg IV, se introduce tubo
endotraqueal 6.0mmDI con 3 cc de neumotaponamiento fijo a
16 cm en arcada dental, verificacin mediante auscultacin
bilateral y capnografa; se completa monitorizacin con presin
arterial invasiva y TNM. Mantenimiento anestsico con bloqueo
de escalpe con bupivacana 0.25%; propofol, fentanilo y
dexmedetomidina en infusin IV y ventilacin mecnica con
volumen control. Transoperatorio en posicin prona con
estabilidad hemodinmica y ventilatoria. Concluye
procedimiento sin incidentes ni accidentes; con ventilacin
espontnea y en decbito supino se extuba sin
complicaciones; es trasladado a UTIP con apoyo de mascarilla
facial y monitoreo continuo sin incidentes.

Revista EMIVA News 2017;2(1)

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EMIVA NEWS
Caso Clnico: Manejo Anestsico de Paciente con Malformacin de
Chiari y Sndrome de Klippel Feil

La Dra. Erika Len Alvarez es Medico especialista en

Neuroanestesiologa Adscrita al Instituto Nacional de
Pediatra- INP- en la Cuidad de Mexico.

Sociedad Mexicana de Anestesiologa Peditrica.A.C.

SMAP

La malformacin de Chiari es una anormalidad en la base del Dra. Silvia Pea Olvera es Medico especialista en
crneo con herniacin variable del cerebelo, tallo cerebral y en Anestesilogia Peditrica adscrita al Instituto Nacional
ocasiones del cuarto ventrculo al canal cervical; frecuentemente de Pediatra- INP- en la Cuidad de Mexico.

Sociedad Mexicana de Anestesiologa Peditrica A.C.

se asocia con otras malformaciones incluyendo siringomielia,
SMAP

disrrafismo espinal y sndrome de Klippel Feil. Este se

caracteriza por la triada de cuello corto, implantacin posterior
baja del cabello y fusin de grado variable de las vrtebras
cervicales.
La asociacin del sndrome de Klippel Feil y malformacin de La Dra. Josefina Coln es Medico residente de primer ao
Chiari, se considera va area con probable intubacin difcil. en Anestesilogia Peditrica Instituto Nacional de Pediatra-
INP- en la Cuidad de Mexico.

En la literatura se han descrito casos de asociacin de estas dos

entidades con intubacin mediante laringoscopa directa con
xito al primer intento, sin embargo no debe olvidarse que es
una asociacin de va area difcil y descenso de amgdalas
cerebelosas, por lo que conveniente evitar la extensin cervical
innecesaria y las maniobras que incrementen la presin
intracraneal y de esta forma evitar un dao potencial al paciente.
La asociacin de estos sndromes supone un reto para el
personal por las anomalas atlanto-occipitales, limitacin de la
extensin cervical, escoliosis y depresin respiratoria, por lo que
es recomendable contar con un plan de abordaje que incluya
estrategias alternas para lograr un exitoso manejo de la va
area.
Referencias

1. Ozlem S., Cakmayakka et al. Anesthetic management of a child

with Arnold Chiari malformation and Klippel Feil syndrome.
Pediatric anesthesia. Vol 16. March 2006: 355 356.
2. Gilder F, Turner JM. Principles of paediatric neuroanaesthesia.
In: Matta B, Menon DK, Turner JM eds. Textbook of
neuroanaesthesia and critical care. London: Greenwich Medical
Media Ltd, 2000: 228238.
3. Alvarez D,Requena I, Arias M et al. Acute respiratory failure as
the first sign of ArnoldChiari malformation associated with
syringomyelia. Eur Respir J 1995; 8: 661663

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Caso Clnico: Anestesia Regional Epidural Las Tcnicas clsicas
son Necesariamente Las Mejores ?
Dra. Cecilia Alessandra Lpez Paz, Dra. Ilse Guadalupe de la Mora Padilla.

Introduccin
Hoy en da el desarrollo de nuevas tecnologas he ganado bastante
terreno el el campo de la medicina, no solo como diagnostico sino
teraputica, los avances y desarrollos tecnolgicos brindan al personal
medico mas herramientas para un mayor manejo de los pacientes. La
ultrasonografa ha tenido un importante auge en los ltimos aos en
la mayora de las reas de la medicina
La evidencia cientfica respalda ampliamente la aplicacin del
ultrasonido en el mbito de la anestesiologa, desde la evaluacin y
manejo de la va area, el bloqueo anestsico de nervios especficos
o area especificas del cuerpo, as como accesos vasculares. El poder
visualizar tanto las estructuras anatmicas como los instrumentos
utilizados en tiempo real es una gran ventaja que ofrece el ultrasonido
sobre tcnicas clsicas por palpacin o por referencias anatmicas,
esto garantiza que el procedimiento sea exitoso con menor porcentaje
de error y/ complicaciones
Presentacin del caso
Paciente femenino de 37 aos de edad, IMC 28.7kg/m2, va
area con rango de intubacin predictiva fcil (IPID: 5). Se administr
anestesia general balanceada con fentanil y cisatracurio, colocando
tubo orotraqueal tipo Murphy nmero 7.5 bajo laringoscopa directa,
atraumtica y sin complicaciones, dejando perfusin de fentanil y
desflorano como halogenado. Se coloc catter epidural en decbito
lateral identificando estructuras anatmicas por palpacin, se traz
lnea de Tufier y se infiltr con anestsico local el espacio
intervertebral L1-L2 bajo tcnica estril. Con aguja Weiss 17 y
abordaje medial, se consigue prdida de la resistencia con Pitkin
positivo. Se insert catter epidural hasta 10cm corroborando
permeabilidad y ausencia de contenido hemtico a la aspiracin.

En el caso especifico de la anestesia neuroaxial ecoguiada, La

evidencia es clara sobre las ventajas que el ultrasonido ofrece tanto
en su utilidad as como disminuyendo los riesgos de intoxicacin por El abordaje quirrgico se realiz subcostal izquierdo con la
el uso de dosis excesivas de anestsicos locales. Ademas , paciente en decbito lateral derecho. Posterior a la extraccin del
prcticamente se asegura el bloqueo nervioso tras la administracin injerto y durante la revisin quirrgica del lecho renal por los cirujanos,
de dosis adecuadas en tiempo real (3). se percatan de la presencia del catter peridural en espacio
retroperitoneal (Figura 1), a un centmetro aproximadamente de la
arteria aorta(Figura 2). Se retira sin incidentes desde espacio lumbar
donde se coloc sin complicaciones.
El bloqueo peridural como tcnica anestsica y control del dolor
postoperatorio es practica rutinaria en nuestro medio. Se han descrito
complicaciones diversas como la cefalea por puncin de duramadre, la
cual es la ms comnmente reportada. La mayora de los
anestesilogos siguen realizando los bloqueos peridurales utilizando
las pruebas clsicas con las que estn ms familiarizados para
identificar el espacio epidural (Pitkin, Pags, Gutierrez, entre otras)
desafortunadamente en la mayora de los casos son la nica garanta
ademas de su experiencia en las que se puede presumir el xito de
un procedimiento. Pero cuando se presenta un fallo o una
complicacin la preguntas obligadas , qu es lo que pudo suceder?,
que esta pasando? Y como se puede resolver ? stas,
generalmente en muchas ocasiones no tiene respuesta y el
anestesilogo realiza ajustes esperando de manera emprica que el
problema se resuelva. En este escenario es cuando la necesidad de
realizar el procedimiento con herramientas como el ultrasonido
aumentan la posibilidad que este seguro y efectivo, disminuyendo las Figura 1 y 2. Abordaje quirrgico subcostal izquierdo.
complicaciones tanto a corto y largo plazo.

A continuacin se presenta el caso clnico de una paciente

programada de manera electiva para nefrectoma, que se manej con
anestesia general y se coloc catter epidural para control
postoperatorio del dolor. Durante el transquirrgico se encuentra como
hallazgo el catter peridural en retroperitoneo como complicacin
transquirurgica .

Palabras clave: anestesia neuroaxial, cateter retroperitoneal,

anestesia ecoguiada.

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Caso Clnico Anestesia Regional Epidural Las Tcnicas clsicas
son Necesariamente Las Mejores ?
Figura 2. Revisin quirrgica del lecho renal se evidencia el hallazgo del
catter, la flecha verde seala la aorta, la flecha azul seala el extremo distal
del catter.
Discusin
A pesar del gran auge de la tecnologa en el campo de la
anestesiologa en los ltimos 20 aos, siguen siendo las tcnicas a
ciegas las ms realizadas en medios hospitalarios de 2do y 3er nivel
de nuestro pas. Esto conlleva a un riesgo mayor de complicaciones
aumentando la morbilidad de los pacientes.
Se ha descrito casos de localizacin del catter fuera del
espacio peridural, sin embargo, son escasos. Algunas de esas
publicaciones reportan catteres intrapleurales(4) posteriores a la
puncin en regin torcica, los cuales han sido retirados
inmediatamente despus de su deteccin (5) o han sido utilizados
para analgesia postoperatoria.(6) Estos han sido atribuidos a la
angulacin y/o profundidad de la aguja.
Durante la revisin de la bibliografa encontramos que se han
reportado por lo menos 3 casos de localizacin de catter epidural en
el espacio retroperitoneal: el primero fue publicado en 1986, donde
Koch y Nielsen(7) describen el caso de un paciente sometido a ciruga
aortica de urgencia por isquemia severa de extremidades inferiores,
donde se realiz una anestesia combinada. Posterior a 60 minutos de
haber iniciado el procedimiento quirrgico se identifican 10 cm del
catter peridural en regin retroperitoneal aproximado a la arteria
aorta, se retir inmediatamente.
El segundo caso Amir y colaboradores reportaron en 2015 (8),
el caso de una paciente obsttrica de 40 aos en trabajo de parto, con
un IMC de 47. Se coloca catter peridural insertndolo 20 cm con la
intencin de recolocarlo posterior al retiro de la Touhy, sin embargo no
es posible extraerlo; se obtuvo pobre analgesia. Posterior al
alumbramiento, se realiza una tomografa computarizada por
imposibilidad para extraccin del catter y se observa su presencia en
espacio retroperitoneal, posteroinferior a la vena cava. Se retir con
apoyo de radiologa intervencionista guiados por fluoroscopa .
Por ltimo, el tercer caso, Shah y colaboradores en enero de
2017 (9) hacen referencia a una paciente sometida a nefrectoma por
carcinoma de clulas renales. Se realiza anestesia combinada,
colocando catter a nivel de L2-L3 con abordaje medial. Posterior a la
extraccin del rgano, se descubre la punta del catter en el lecho
renal lateral a la vena cava inferior, saliendo del msculo psoas mayor.
Revista EMIVA News 2017;2(1)
Nuestro caso ha sido similar a los reportados en la literatura,
sin complicaciones durante la tcnica, con pruebas rutinarias positivas
que nos dan la posibilidad de estar en el espacio correcto. Sin
embargo, es de suma importancia tener presente el hecho de no estar
en el espacio peridural cuando no tenemos el equipo para corroborarlo
(ultrasonido), o al tenerlo, no lo usamos por el temor a dejar prcticas
de antao que han prevalecido por generaciones.
Actualmente, contamos con literatura donde se reporta el grado
de exactitud en localizacin de espacios intervertebrales con tcnicas
realizadas sin el apoyo del equipo de ultrasonido (como la
identificacin de estructuras anatmicas por palpacin) y su
verificacin con ste dispositivo de imagen, concluyendo que, en
efecto, el sonograma es superior para la identificacin exacta de
dichas estructuras(10).
La anestesia ecoguiada ofrece ventajas respecto a la anestesia
regional administrada por reparos anatmicos, tales como la
visualizacin directa de la aguja, estructuras anatmicas y nervios a
bloquear, la reduccin de complicaciones como la inyeccin
intravascular y/o intraneural del anestsico, as como una mejor
calidad de la anestesia al brindarle mayor confort al paciente por la
rapidez y seguridad del procedimiento (11).
Degiovanni B. y colaboradores describen las diferentes
complicaciones posteriores a un bloqueo peridural, las cuales son
principalmente por falla en la tcnica, como la no identificacin del
espacio, perforacin de duramadre y problemas con el catter
epidural, tales como canulacin venosa, nudos en el catter o salida
de ste del espacio epidural, la conversin a la anestesia general (12).
As mismo, Perlas Anahi, y colaboradores analizan 31 ensaos
clnicos y un metaanalisis concluyendo que el ultrasonido incrementa
la eficacia de la anestesia epidural, disminuyendo el riesgo de fallo en
la tcnica y del nmero de punciones, tanto en pacientes con un
acceso anatmicamente normal, como en quienes tienen afectada su
anatoma ya sea por antecedente de escoliosis, de ciruga de columna
u obesidad (13)
Existen reportes donde se demuestra que con ultrasonido se tiene
mayor eficacia que con reparos anatmicos, dado que precisamente la
anatoma puede variar de un paciente a otro de acuerdo a su
constitucin (14) tanto en procedimientos anestsicos como en la
obtencin de accesos vasculares centrales (15) donde se deja ver que
el porcentaje de complicaciones es mayor donde no se utiliza ms que
la experiencia del operador sin el apoyo del ultrasonido (7,8% contra
24%).
En la actualidad existen equipos sumamente ligeros, porttiles e
incluso con conexin a dispositivos mviles o tabletas, a bajo costo y
de entrenamiento sencillo que colocan al ultrasonido como una
excelente opcin para asegurar procedimientos en reas de cuidado
crtico.
EMIVA NEWS Pag. 38
 EMIVA NEWS
Caso Clnico: Anestesia Regional Epidural Las Tcnicas clsicas
son Necesariamente Las Mejores ?
.

La posibilidad de falla y/ complicaciones al realizar una tcnica
por reparos anatmicos ha disminuido con el uso de la imagen por
ultrasonido en las reas crticas (urgencias, terapia intensiva,
quirfanos) donde se requiere de procedimientos rpidos, precisos y
seguros.
El ultrasonido debera formar parte de las herramientas de uso
rutinario en nuestra prctica mdica, pues en la mayora de los
hospitales se cuenta con al menos uno de ellos y no se requiere de un
equipo sofisticado para empezar a familiarizarse con su uso. Mejor
an, hoy en da los equipos gozan de una portabilidad impresionante,
ya que desde dispositivos mviles puede realizarse un ultrasonido con
slo conectarlo al transductor va Wifi.
La curva de aprendizaje es relativamente corta, adems de ser un
dispositivo no invasivo que nos proporciona la seguridad de realizar
con mayor exactitud un procedimiento: colocar un acceso vascular
(catter venoso central), al administrar anestsicos (anestesia
neuroaxial) y por su puesto, al invadir la va area de un paciente
13. Chin, Ki J.; Perlas, Anahi . Ultrasonography of the lumbar spine
for neuraxial and lumbar plexus blocks. Curr Opin Anaesthesiol.
2011 Oct;24(5):567-72.
14. Pysyk CL, Persaud D, Bryson GL, Lui A. Ultrasound
assessment of the vertebral level of the palpaped intercristal
(Tuffier s) line. Can J Anesth. 2010;57:46-49.
15. Dando K, Pratt JP, Castelli J. Caterizacin venosa central
guiada por ecografia: estudio randomizado controlado. Anexo
Analg Reanim 2013;1.
La Dra. Cecilia Alessandra Lpez Paz es Medico
anestesilogo egresada del Hospital de Especialidades del
Centro Medico Nacional Siglo XXI, IMSS. Adscrita a la
Unidad Medica de Alta especialidad No 1. Centro Medico
Nacional del Bajo. IMSS. Servicio de Anestesiologa.
Certificada por el Consejo Mexicano de Anestesiologa.

Colegio de Anestesilogos de Lon. A.C .Federacin

(intubacin orotraqueal).
Mexicana de Colegios de Anestesiologa. A.C.

Referencias

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airway management. Journal of Intensive Care (2016) 4:52
2. Wan-Ching Lien. Comments to Role of upper airwayultrasound
in airway management. Journal of Intensive Care (2017) 5:10 La Dra. Ilse Guadalupe De la Mora Padilla, es Medico
3. Leonardo Henrique Cunha Ferraro and colls. Determination of residente de tercer ao en Anestesiologa de la Unidad
the minimum effective volume of 0.5% bupivacaine for Medica de Alta especialidad No 1. Centro Medico
ultrasound-guided axillary brachial plexus block. Rev Bras Nacional del Bajo. IMSS Bajo. servicio de
Anestesiol. 2014;64(1):49-53. Anestesiologa.
4. Guilherme Sudbrack, Geier Karl Otto. Displaced epidural
catheter: a reason for analgesia failure. Case report. Rev. Bras.
Anestesiol. 2002 Feb [cited 2017 May 03] ; 52( 1 ): 55-61.
5. Lin TC, Huang YS, Lee SC, Ho ST, Cherng CH, Lu CC.
Intrapleural misplacement of a thoracic epidural catheter in a
a n a e s t h e t i z e d p a t i e n t . A c t a A n a e s t h e s i o l Ta i w a n
2008;46:49-52.
6. Sundary MT. Epidural catheter misplaced into the thoracic
cavity: Utilized to provide interpleural analgesia. Anesthesia,
Essays and Researches. 2015;9(1):121-123. doi:
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7. Koch J, Nielsen JU. Rare misplacements of epidural catheters.
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8. Amir, Alexander MD; Lash, Vynka; Moore, Albert MD; Rao,
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Management of a Rare Complication of Epidural Analgesia in
an Obese Laterally Positioned Parturient: Catheter Entrapment
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9. Shah R, Butala B, Parikh G, Pargi R. Visible Evidence of
Lumbar Epidural Catheter MisplacementA Critical Incident
Case Report. Journal of Clinical and Diagnostic Research :
J C D R . 2 0 1 7 ; 11 ( 1 ) : U D 0 1 - U D 0 2 . d o i : 1 0 . 7 8 6 0 / J C D R /
2017/24573.9209.
10. Lorena Alejandra Cruz Arroyo y col. Localizacin adecuada del
espacio intervertebral L3-L4 por palpacin segn el ultrasonido
en voluntarios sanos. ACTA MDICA GRUPO NGELES.
Volumen 15, No. 1, enero-marzo 2017.
11. A. Ortega Romero, D. de Diego Isasa, C. del Olmo Rodrguez,
E. Maroto Ramos, R. Rouco Gil. Ecografa porttil en anestesia
regional: bloqueos del plexo braquial. Departamento de
Anestesiologa. Hospital ASEPEYO. Coslada. Madrid. Rev.
.

Esp. Anestesiol. Reanim. 2008; 55: 294-303.

12. Degiovanni B Juan Carlos, Chaves V Alexandra, Moyano A
Jairo, Raffn S Fernando. Incidencia de complicaciones en
anestesia regional, anlisis en un hospital universitario. Estudio
de Corte Transversal. Rev. colomb. anestesiol. 2006 Sep;
34( 3 ): 155-162.

Revista EMIVA News 2017;2(1) EMIVA NEWS Pag. 39

 EMIVA NEWS
Caso Clinico: Manejo Multimodal de la Va Area con CPAP-VLM
TotalTrack, en paciente con Edema Pulmonar y Hemorragia de Tubo
Digestivo Alto
Dr. Adrin Vzquez Lesso

Paciente masculino de 70 aos de edad (60 kg) quien ingresa al rea

de reanimacin, por presentar disnea de pequeos esfuerzos, de 12
horas de evolucin, cianosis y aumento en la mecnica ventilatoria. A
la valoracin inicial paciente con disnea, estertores audibles a
distancia. Signos vitales de 150/90, FR de 34, FC de 110, glucemia
capilar de 240 mg/dl saturando al 50% con una Fio2 al 0.21, con
oxigeno suplementario y una FiO2 de 0.50 la saturacin se elevo al
68 %. Se inicia manejo con acceso venoso perifrico y se inicia la
infusin de vasodilatador y diurtico de ASA intravenoso. El paciente
cuenta con antecedentes de enfermedad renal crnica terminal bajo
tratamiento sustitutivo de la funcin renal a base de dilisis peritoneal
continua ambulatoria, Diabetes mellitus tipo 2 bajo tratamiento con
insulina NPH, Hipertensin arterial sistmica bajo tratamiento con
amlodipino y losartan.

Paciente sin mejora clnica de la ventilacin, continuando con una

saturacin de oxigeno de 67-68%, con estado mental alterado, y
Figura.1. Una vez alcanzado una saturacin adecuada se procede a la
continuado con la cianosis por lo que el equipo de reanimacin inicial
sedacin con propofol previa a la colocacin del VLM- Totaltrack.
decide realizar intubacin endotraqueal bajo intubacin de secuencia
rpida y laringoscopia directa estndar hoja curva, sin encontrar
factores anatmicos de va area difcil, antes de iniciar la
administracin de frmacos, el paciente presenta vomito en posos de
caf, en varias ocasiones con desaturacin y taquicardia por lo que
deciden llamar al equipo de va area difcil.

Al llegar el equipo medico de apoyo de va area difcil el paciente se

encuentra con TA de 140/70, Fr de 36, Fc de 140 lpm, saturando al
55%, con rastros abundantes de vomito en posos de caf, en la
cavidad oral, paciente aun en estado de despierto, y ante la
incapacidad de de obtener unan adecuada saturacin de oxigeno se
decide iniciar con manejo multimodal de la va area mediante
secuencia de intubacin retrasada (SIR) con apoyo de ventilacin
mecnica no invasiva con CPAP con interfase nasal para poder
abordar la cavidad oral y proteger la va area de aspiracin de
contenido gstrico, con el apoyo del CPAP durante 10 min se obtiene
un saturacin de 85% sostenida. (Figura 1)
Se decide colocar el dispositivo VML-Totaltrack, previa medicacin con
propofol 0,6mg/kg de peso, obteniendo un nivel de sedacin adecuado
con pedida del reflejo nauseoso, se coloca el dispositivo sin Figura.2 y 3 . Una vez colocado el VLM-Totaltrack, se procede a la aspiracin
complicaciones, y se procede a ventilar a travs del tubo endotraqueal y lavado de la va area supragltica para posteriormente una vez limpio el
adosado al Totaltrack, obteniendo buena expansin torcica, se decide campo visual en el apuntala se procede a la incubacin endotraqueal con la
la administracin de fentanilo 120 mcg, se logra obtener una asistencia de un bougie. Posteriormente se verifica la pocin del tubo as
saturacin de 92% con la ventilacin a travs del dispositivo sin como ausencia de contenido gstrico a nivel traquea y bronquial.
embargo al tratar de obtener la visualizacin gltica en la pantalla del
monitor esta se encuentra toda obstruida al parecer por abundante
cantidad de vomito en posos de caf por lo que se decide aspirar por
el puerto de aspiracin de va area del dispositivo, se coloca sonda
de aspiracin gstrica a travs de la mascarilla, siempre mantenido la
ventilacin se realiza lavado y aspirado de la va area supragltica
tanto por el puerto de la mascarilla como a travs del tubo
endotraqueal durante 4 minutos , se mantiene una saturacin de
oxigeno de 92-93%, con una presin sangunea de 120/60, FC de 100,
despus de ese tiempo se obtiene una visualizacin en el monitor del
Totaltrack con un Cormark-Lehane Grado I y POGO de 90%, sin
evidencia de secreciones por lo que se decide el bloqueo
neuromuscular con rocuronio, una vez que se obtiene bloqueo
neuromuscular adecuado y el paciente con saturacin de oxigeno de
93% se introduce el bougie de intubacin y se desliza el tubo
endotraqueal, verificando la posicin y conectado al ventilar mecnico,
VC 360 ml, FR de 16, PEEP de 4 Fio2 de 0.95 obteniendo un
saturacin de 96%.

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Caso Clinico: Manejo Multimodal de la Va Area con CPAP-VLM
TotalTrack, en paciente con Edema Pulmonar y Hemorragia de Tubo
Digestivo Alto
Aun con el dispositivo Totaltrack en el paciente se procede a realizar
una broncoscopia para verificar la presencia de aspiracin de
contendi gstrico, as como verificar la colocacin del tubo
endotraqueal as como laceracin probable al utilizar el bougie siendo
negativa, no se encontr evidencia de contenido gstrico ni lesiones
en ese momento.
Figura 4 . Se procede a la conexin al ventilador mecnico y se retira el
dispositivo Totaltrack.
Discusin
El manejo de la va area en pacientes crticos, representa todo un
reto para el personal de la salud y siempre se debe tener varias
opciones de manejo ante cualquier escenario que se presente (1).
El termino o mtodo de manejo multimodal de la va area fue
mencionado por primera vez por Boet en el 2011 (2) haciendo
referencia a la intubacin combinada, originalmente utilizando un
videolaringoscopio con un fibroscopio ( como un bougie-introductor
inteligente, utilizando las ventajas de la visualizacin gltica de los
videolaringoscopios, con la posibilidad de intubacin de manera
infragltica un fibroscopio, sobre todo en pacientes con algn grado de
estenosis gltica, plipos en cuerdas vocales o estenosis subgltica
(3). Este concepto aun no se explota realmente pero va mas all de
combinar solo dispositivos, ya puede ser tanto la implementacin de
varias tcnicas como dispositivos con ele fin de garantizar que el
manejo de la va area sea lo mas efectivo, seguro, sin
complicaciones, garantizando que todo momento que el paciente se
obtenga una ventilacin y oxigenacin adecuadas mantenido los
parmetros hemodinmicos en rangos aceptables (3).
La secuencia de intubacin retrasada es una modificacin de la
clsica secuencia de intubacin rpida en la cual pone de manera
primaria la obtencin de una adecuada ventilacin y oxigenacin del
paciente retrasando el proceso de intubacin hasta alcanzar cifras de
saturacin de oxigeno aceptables, esto puede ser de mltiples
maneras (multimodal) bajo sedacin ligera o profunda siempre
conservando los reflejos de proteccin de la va area, para despus
colocar un tubo endotraqueal de la manera mas segura y si el
paciente lo requiere utilizar el bloqueo neuromuscular, en pacientes en
estado critico o de emergencia no solo factores o aspectos anatmicos
definen una va area difcil, con el concepto de manejo integral, un
paciente con mltiples patologas asociadas , as como
complicaciones durante el proceso puede presentarse como una
situacin difcil aunque los predictores clsicos no as lo determinen
(4).
El papel de dispositivos de video como los videolaringoscopios ha sido
cuestionado ante escenarios de pacientes con presencia de
secreciones a nivel de la va area supragltica, debido a la
Revista EMIVA News 2017;2(1)
posibilidad de opacar el sistema de video y con ello imposibilitar la
visualizacin larngea, en un interesante estudio realizado en
maniques realizado por Mihara y Cols en el 2015 comparo la
efectividad dos videolaringoscopios ( Mcgrath Mac y AWS Pentax)
con laringoscopia directa en escenarios con vomito y sangre en la va
area. Los resultados en este estudio arrojaron que aunque el AWS
fue menos efectivo que la laringoscopia directa o el videolaringoscopio
McGrath Mac, se demostr que en situaciones de vomito y sangrado
los dispositivos de video pueden ser muy efectivos contando con una
buen aspiracin (5).
El caso clnico ante la necesidad de ventilar en todo momento al
paciente pero sobre todo tratar de contener el contenido gstrico
mediante la mascarilla larngea del dispositivo Totaltrack la cual sello el
esfago y mediante los puertos de aspiracin se realizo el lavado de la
misma limpiando la cmara del dispositivo, hasta obtener la imagen
gltica deseada, sin presentar aspiracin de contenido gstrico
corroborado por fibroscopia.
Conclusiones
El manejo multimodal de la va area es una tcnica que siempre se
debe considerar en el manejo del paciente critico, la eleccin de las
tcnicas, modalidades y dispositivos mas adecuadnos, en este caso
se demuestra la efectividad del VLM Totaltrack en el paciente critico,
ante un escenario de desaturacin por edema pulmonar que se
complica con la presencia de vomito en posos de caf en la va area,
la posibilidad de aspira y lavar la va area supragltica y contener el
esfago fue una gran ventaja que ofreci este dispositivo . El tener
equipo, o dispositivos para plan B, siempre debe ser considerado en
reas donde se manejan pacientes crticos independientemente si
existe o no predictores de va area difcil.
Referencias
1. Dhonneur G, Ndoko S, Amathieu R, et al. Tracheal intubation
using the Airtraq in morbid obese patient undergoing emer-
gency caesarean delivery. Anesthesiology. 2007;106:629-630.
2. Dimitriou VK, Zogogiannis ID, Liotiri DGB. Awake tracheal
intubation using the Airtraq laryngoscope: a case series. Acta
Anaesthesiol Scand. 2009;53:964-996.
3. Maharaj CH, Costello JF, Harte BH, et al. Evaluation of Airtraq
and Macintosh laryngoscopes in patients at increased risk for
difficult tracheal intubation. Anaesthesia. 2008;63:182-188.
4. Weingart, S. Delayed Sequence Intubation: A
Prospective Observational Study. Annals of emergency
medicine. 2015;65(4):349-355
5. Mihara R, Komasawa N, Matsinami S, Minami T.
Comparasion of Direct and Indirect Laryngoscopes in
vomittus and hematemesis settengs: a Randomized
Simulation Trial. BioMed Research International
2015;15:1-6.
El Dr. Adrin Vzquez Lesso es
Mdico Especialista en Medicina de Urgencias ,
Director General del Programa Evaluacin y Manejo Integral de la Va Area.
Presidente de la Sociedad Mexicana de Manejo de la Va Area A.C 2016-2018.
Hospital General Regional No1 Dr. Carlos MacGregor Snchez Navarro Ciudad de
Mxico . IMSS.
Certificado por el Consejo Mexicano de Medicina de urgencias A.C.
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EMIVA FARMACOLOGIA
El etomidato es el agente de induccin/sedacin ms usado en los
ETOMIDATO
servicios de urgencias en Estados Unidos, segn el reporte del
estudio NEAR, en un porcentaje de 69% en la poblacin adulta y de
42% en la poblacin peditrica. Algunas de las propiedades que llevan
Es un imidazol D ismero sustituido activo, escasamente soluble en a su alta frecuencia de uso son los mnimos efectos cardiovasculares,
agua, que se prepara con una solucin de 2 mg/mL en 35% de la disminucin de la presin intracraneal y el metabolismo cerebral. De
propilenglicol. esta forma, su uso se ampla a pacientes con hemorragia, hipotensos,
o con baja reserva cardiaca. Tambin se emplea en pacientes de
El comportamiento farmacocintico del etomidato como inductor se
trauma mltiple y choque.
caracteriza por inicio rpido y duracin de la accin dependiente de la
redistribucin . Su metabolismo se realiza en el hgado, mientras que El etomidato inhibe la 11b-hidroxilasa, enzima requerida para la
la eliminacin es renal 78% y biliar 22%. Su fijacin es alta, pero produccin adrenal de esteroides. Cuando se administra una dosis de
menor a la de los barbitricos y el propofol. etomidato, se produce inhibicin transitoria de la produccin de
esteroides por las glndulas suprarrenales; sin embargo, el efecto es
En lo referente a los efectos del etomidato, el comportamien-to es
transitorio y no significativo clnicamente. En cambio, en infusin el
similar al tiopental en el metabolismo cerebral, flujo sanguneo
etomidato produce insuficiencia suprarrenal, por lo que su uso por
cerebral y presiones intracraneal y ocular.
esta modalidad est contraindicado.
La estabilidad cardiovascular despus de la induccin con etomidato
Algunos autores recomiendan la administracin de esteroides
es una caracterstica farmacolgica til en pacientes con enfermedad
sistmicos despus del uso de etomidato. Los corticoesteroides
isqumica coronaria, EVC, hipovolemia, etc.
recomendados son: dexametasona a dosis de 0.1 mg/kg o
hidrocortisona 1 a 2 mg/kg de peso. Se prefiere el uso de la
La depresin respiratoria es menor que con el tiopental y el
dexametasona por carecer del efecto mineralocorticoide.
metohexital; produce leve liberacin de histamina.
Referencias
El principal impedimento al uso del etomidato en infusin es la
supresin de la respuesta adrenocortical al estrs, al inhibir las
SMMVA. Evaluacin y Manejo Integral de la Va Area. Intersistemas.
enzimas biosintticas suprarrenales requeridas para la produccin de
2016
cortisol.

ETOMIDATO
Concentracin Duracin de la t1/2 B ( h) Cl ( ml/min/kg) Unin a Protenas VSS ( L/kg)
Hipnotica minima Induccin ( min) %

0.3 4-8 2.9 17.9 76 2.5

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Revista EMIVA NEWS
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1997;336:309-15).
Requisitos de uniformidad para manuscritos enviados a revistas biomdicas (Normas de Vancouver)
Revista EMIVANews es el rgano oficial de divulgacin cientfica del programa Evaluacin Y Manejo integral de la Va Area, una publicacin bimestral que tiene como
propsito fundamental la divulgacin de evidencia cientfica original bsica, clnica, epidemiolgica y social principalmente en el campo del Manejo de la Va area y
ramas derivadas, que permita generar y mejorar los modelos de atencin a la salud en el paciente critico.

Sus objetivos especficos son estimular la reflexin y actualizacin en el conocimiento del mdico urgencilogo, anestesilogo, intensivista, internista , pediatra,
personal prehospitalario y personal de enfermera sobre los cambios que continuamente se generan.

La revista publica los siguientes tipos de manuscritos: Editoriales, Artculos de revisin, Casos clnicos de inters especial, Casos clnicos de sesiones anatomo-
patolgicas, Revisin de tecnologa, y Cartas al editor.

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investigadores, el cul evala la pertinencia, calidad, originalidad y relevancia del artculo. Todos los manuscritos que son puestos a consideracin para ser publicados
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Revista EMIVA NEWS es de distribucin gratuita a nivel nacional e internacional entre profesionales e investigadores de la va area as como diferentes campos de la
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Criterios de evaluacin y seleccin de artculos

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Los criterios de seleccin que se utilizan en Revista EMIVA NEWS son la solidez cientfica del trabajo y la originalidad, as como la actualidad y oportunidad de la
informacin. los artculos de revisin casos clnicos y revisan de tecnologa . Estos ltimos, se reciben preferentemente por invitacin directa de la revista ( aunque se
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Los trabajos que el Consejo de Editores considera pertinentes se someten al proceso de revisin por pares. El proceso completo implica:

a. Todos los textos debern enviarse a revistaemivanews@outlook.com

b. Una vez recibido el material, se realizar una primera revisin que queda en manos de los editores , en la que se determina la importancia y relevancia del
trabajo; si el manuscrito corresponde a la lnea editorial; si se apega a las normas y criterios generales de publicacin de revista EMIVA NEWS.

c. cumpliendo el paso anterior los editores envan el trabajo al comit editorial quienes determinan el anlisis cientfico del material.

d. El proceso de revisin y arbitraje de todo artculo sometido para publicacin en revista EMIVA NEWS es por pares se encomienda cuando menos a dos
especialistas, a partir del cual el Comit Editorial elaborar un dictamen.

ste Dictamen puede ser de aceptacin, rechazo, o condicionamiento a realizar las modificaciones sugeridas por los revisores. Toda decisin se comunica por escrito
(va correo electrnico a travs del editor en jefe o el editor adjunto) exclusivamente al autor de correspondencia, en un plazo de 2 a 3 semanas a partir de la fecha en
que se recibe el original. Si el trabajo resulta condicionado, la nueva versin deber enviarse en el plazo que se le indique, pero en ningn caso podr exceder de 30
das naturales. Pasado este lapso, el autor deber, si as lo desea, iniciar nuevamente el trmite de sometimiento del artculo.

Realizadas las modificaciones por parte de los autores, stas sern revisadas por los especialistas asignados, y la respuesta de aprobacin no exceder de 2 semanas.

Una vez aprobado el artculo por parte del Comit Editorial y los revisores, ste ser programado para su publicacin.

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Editorial. Los textos publicados sern por invitacin expresa del Comit Editorial de la revista EMIVA NEWS y se deber procurar no exceder de 900 palabras. Se
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Casos clnicos de inters especial. En esta seccin se publican aquellos casos que por su actualidad, tema, diagnstico, tratamiento y resolucin, presenten una
lnea relevante, poco explorada u original en el mbito del manejo de la va area y ramas afines . El nmero de palabras no deber exceder de 2000 ni contar con ms
4 ilustraciones, cuadros o grficos.

Artculos de revisin. Los artculos publicados en esta seccin sern preferentemente solicitados por encargo del Comit Editorial y en base a un calendario anual. Se
evaluar cualquier artculo de este tipo que sea sometido al comit, pero slo se publicarn aquellos que por su calidad editorial e importancia en el campo del manejo
de la va area y ramas afines se consideren de valor excepcional.

Casos de Sesines anatomo-clnicos. En esta seccin se publican artculos de casos presentados en la sesiones anatomo-clnicas de los diferentes centros
hospitalarios previa solicitud del autor o responsable de las misma , y cuya evaluacin y seleccin se har por parte del Comit Editorial, en conjunto con el
coordinador de la sesin y el medico responsable de la misma.

Cartas al editor. Slo sern publicadas aquellas misivas de no ms de 500 palabras que aporten comentarios constructivos y busquen incentivar el dilogo respecto a
alguno de los artculos publicados en los nmeros anteriores.

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Cursos y Congresos. Se anunciarn slo aquellos cursos, reuniones o congresos mdicos que sean de ndole estrictamente acadmica, enviados al Comit Editorial
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Caractersticas generales del texto

Todos los manuscritos debern estar a interlineado doble en Arial a 12 puntos con mrgenes: superior e inferior de 2 cm; e izquierdo y derecho de 3 cm. El texto
deber enviarse en archivo electrnico en formato .doc o .txt. En caso de que el artculo cuente con imgenes, stas debern estar mencionadas en el texto y ubicadas
despus de las referencias bibliogrficas. Adems, se deben anexar en una carpeta electrnica en formato .jpg o .tif con resolucin mnima de 300dpi.

El texto deber estar conformado de la siguiente manera:

Hoja Frontal

a. Ttulo. El ttulo debe dar una descripcin sintetizada (preferentemente no mayor a 85 caracteres) del artculo completo y debe incluir informacin que junto con
el resumen, permita que la consulta electrnica del artculo sea sensible y especfica.

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Instrucciones para autores

b. Informacin sobre el autor o autores. Debe escribirse el nombre completo de cada autor iniciando por los apellidos e indicando su mximo grado acadmico.
Especificar claramente el nombre del(los) departamento(s) o servicio(s) e institucin(es) donde el artculo fue desarrollado. La pgina frontal debe incluir la informacin
completa de contacto del autor de correspondencia. Debe indicarse la informacin para contactar a todos los autores, incluyendo direccin de correo electrnico y
telfono. Deber especificarse cul fue la contribucin de cada uno de los autores.

c. Exencin(es) de responsabilidad. Carta donde el autor informa claramente que los hallazgos, opiniones o puntos de vista contenidos en el artculo son particulares al
autor(es) y no como resultado de una posicin oficial de la Institucin donde labora o de la institucin que financi la investigacin.

d. Financiamiento. Esto incluye becas, equipo, frmacos y cualquier otro apoyo que se haya recibido para realizar el trabajo descrito en el artculo o para la redaccin
del mismo.

e. Nmero de palabras. Debe informarse el nmero de palabras que conforman el artculo sin incluir el resumen, agradecimientos, leyendas de tablas y guas ni
referencias.

f. Nmero de guas y tablas. Deber informarse el nmero y ttulo(s) de las guas y tablas que sern incluidas en el texto independientemente que se manden en archivo
adjunto.

g. Declaracin de con conflictos de inters. Informar si el autor(es) forman parte de un comit asesor de una compaa farmacutica, o recibe o ha recibido, algn
apoyo econmico de una fuente comercial para realizar el artculo que est siendo sometido para evaluacin.

Hoja de Resumen

La redaccin de un resumen estructurado es esencial para reportes de casos clnicos de inters especial, revisiones y revisiones sistemticas. Enfatizar los aspectos ms
importantes o novedosos del estudio e informar sobre sus limitaciones.

En forma separada (despus del resumen), debe informarse sobre la fuente de Financiamiento para facilitar su exposicin e indizacin. Debido a que el resumen,
especialmente su versin en ingls (Abstract), es la parte del artculo que se muestra en las bases de datos electrnicas, y la nica que la mayora de los lectores
consultarn, es importante que los autores garanticen que refleje de manera objetiva y exacta el contenido del artculo. La extensin del resumen no deber ser mayor de
200 palabras.

Palabras clave. Al final del resumen, los autores debern incluir de 3 a 10 palabras clave en idioma espaol e ingls que permitan la indizacin y hallazgo del artculo en las
bases de datos electrnicas.

Cuerpo del artculo

(artculos de revisin)

El cuerpo del artculo debe contener:

Introduccin. En este apartado se debe incluir el propsito del trabajo, as como los antecedentes ms relevantes que le den fundamento.

Desarrollo del tema. Se deben incluir todos los procedimientos de seleccin del material bibliogrfico utilizado y se identificarn los mtodos, equipo y procedimientos de
analisis.

Discusin. En esta seccin se debe de destacar las aportaciones del tema y exponer las conclusiones. Se sugiere sealar las limitaciones del trabajo y lneas de
investigacin para futuros estudios.

Agradecimientos. De acuerdo con los lineamientos del Comit Internacional de Editores de Revistas Mdicas.

Casos clnicos

Presentacin del caso. Se mencionan los datos, antecedentes, parmetros clnicos y evaluacin que permitan al lector entrar en el escenario y permitan el anlisis de
posibles situaciones en el diagnostico y tratamiento.

Desarrollo del caso. Intervenciones causa efecto, estudios de gabinete y paraclnicos del caso

Discusin del caso. Anlisis con base a la evidencia cientfica que pueda aportar informacin para la aplicacin y/o resolucin de casos similares

Conclusiones . Notas finales del( los) autores sobre el caso clnico.

Referencias bibliogrficas. Las referencias deben ser numeradas consecutivamente conforme aparecen en el texto. Las referencias deben identi carse con nmeros
arbigos entre parntesis en el texto, tablas y guras. Las referencias que son citadas solamente en tablas o guras debern ser numeradas de acuerdo con la secuencia
establecida de aparicin en el artculo.

Se debe ocupar el sistema de La Biblioteca Nacional de Medicina de Estados Unidos, disponibles en: http://www.ncbi.nlm.nih.gov/ books/NBK7256/ y los ttulos de las
revistas deben ser abreviados con el estilo utilizado por Medline (www.ncbi.nlm.nih.gov/nlmcatalog/journals).

En caso de artculos con ms de 6 autores, se debern citar slo los primeros 6 autores como se indica en el siguiente ejemplo:

Hallal AH, Amortegui JD, Jeroukhimov IM, Casillas J, Schulman CI, Manning RJ, et al. Magnetic resonance cholangiopancreatography accurately detects common bile duct
stones in resolving gallstone pancreatitis. J Am Coll Surg. 2005;200(6):869-75.
Aspectos Legales y Derechos de Autor

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