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    Repblica Bolivariana De Venezuela Repblica Bolivariana De Venezuela

    Consejo Comunal Lanceros De Llano De Jorge Consejo Comunal Lanceros De Llano De Jorge
    Urbanizacin Terraza De Santa Margarita Urbanizacin Terraza De Santa Margarita
    Municipio Bolvar Estado Tchira Municipio Bolvar Estado Tchira
    Rif-C-30721750-2 Rif-C-30721750-2
    Telf. 0276-3121059 Telf. 0276-3121059

    Censo No ______________ Censo No ______________


    Nombre y Apellido: Nombre y Apellido:
    ________________________________________________CEDULA ___________________ ________________________________________________CEDULA ___________________
    Nombre y Apellido: Nombre y Apellido:
    ________________________________________________CEDULA ___________________ ________________________________________________CEDULA ___________________
    Direccin: ____________________________________________ Direccin: ____________________________________________
    Bombona de 10kgs____18kgs_______27kgs.______43kgs_____ Bombona de 10kgs____18kgs_______27kgs.______43kgs_____
    Fecha De Cantidad PDVSA Bombona Firma
    Fecha De Cantidad PDVS Bombona Firma
    Suministro Bombona Gas 10 18 27 43
    Suministro Bombona A Gas 10 18 27 43

    MEZA DE ENERGIA Y GAS


    MEZA DE ENERGIA Y GAS
    Fecha De Cantidad PDVSA Bombona Firma Fecha De Cantidad PDVSA Bombona Firma
    Suministro Bombona Gas 10 18 27 43 Suministro Bombona Gas 10 18 27 43

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