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Professor Danton
Duas prova de mltipla escolha com peso 1 cada.
Bibliografia: Sabiston (captulo de Trauma - baseado na 9 edio do ATLS).
Terceira causa de morte no pas (menos frequente que doenas cardiovasculares e cncer)
A porcentagem da causa do trauma falado muda de acordo com as regies. Mas na imensa maioria
dos traumas o caso se refere a acidentes automobilsticos. Outras reas, as vtimas de violncia
interpessoal tambm chegam para ser atendidos (refletindo no pronto-socorro com elevado
nmero de traumas urbanos, baleados/esfaqueados).
O trauma tm uma distribuio de bito trimodal: Commented [AK2]: As mortes determinadas pelo trauma
ocorrem em 3 perodos de tempo distintos:
1.Dentro de segundos a minutos do evento - 50% das causas de
bito - Entre as causas se destacam laceraes de aorta,
traumatismo cardaco, leses de medula espinal e tronco
cerebral que promovem apneia central.
2.Dentro de horas do acidente (30%) - Tendo a hemorragia e as
leses do SNC como as principais causas.
3.Aps 24 hs do traumatismo, com os processos infeccioso,
falncia orgnica mltipla e a embolia pulmonar.
o Mortes imediatas - traumas mais severos. S conseguimos baixar esses ndices com
preveno pblica.
Sendo laceraes de aorta, traumatismos cardacos, e leses de ME e TE, as causas
mais frequentes.
o Mortes precoces - Muitas vezes ainda ocorre na cena do acidente, tem a ver com traumas
que envolvam asfixia, ferimentos penetrantes, trauma de trax e pacientes alcoolizados.
Golden hour - primeira hora, se forem tomadas medidas adequadas, evita-se que o
segundo pico ocorra (morte precoce)
Trauma abdominal, trauma contuso, trauma de extremidades - geralmente no
evoluem com morte precoce, o paciente chega mais estabilizado.
As mortes precoces vm diminuindo pelo melhor treinamento da equipe envolvida
com o trauma
o Mortes tardias - Pacientes que venham a falecer de complicao sptica, falncia de
mltiplos rgos e sistemas ou embolia pulmonar. Acaba indo a bito na UTI aps chegar
em estado grave que gera uma srie de consequncias.
O que menos tem cado atualmente - ndice vem se mantendo diferente do
primeiro e segundo picos. Por consequncia da causalidade dessas mortes estar
relacionada ao prprio manejo do paciente que chegou em estado grave.
ATLS - Segue a sequencia ABCDE (air, breathing, circulation, disabitt, exposure) Em teoria. Mas na prtica Commented [AK3]: A avaliao primria e a reanimao das
funes vitais so feitas simultaneamente, em um trabalho de
isso feito de forma simultnea com o trabalho em equipe. equipe.
Reanimao
Proteger e manter a via area prvia
Ventilar e oxigenar
Controlar a hemorragia!
Pegar duas veias perifricas
Tratar agressivamente o choque
Proteger da hipotermia
Aula 1 - Atendimento inicial ao politraumatizado
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Avaliao secundria
Sinais vitais
Gasometria Arterial
ECG
Dbito urinrio - sonda urinria
Sonda urinria/nasogstrica, se no houver contraindicao
Oximetria de pulso
Recursos diagnsticos:
Rx de trax
Rx de pelve
E da Coluna? Atualmente se avalia se no houver desvio ou dor mobilizao retira-se o colar Commented [AK13]: A principio, no se justifica a retirada do
dispositivo envolvido com a imobilizao, Mas no ambiente
(com paciente no alcoolizado e consciente, sem mecanismo de trauma que sugira fortemente a hospitalar, o colar cervical pode ser removido em pacientes alertas,
leso). Antes fazia parte da rotina do ATLS fazer o Raio-X de coluna cervical em Perfil, AP e sem dor cervical, sem abuso de lcool e/ou drogas e com exame
neurolgico dentro da normalidade.
transoral (Ver o xis em relao ao Atlas). Mas hoje foi substitudo pela TC, caso o paciente tenha
suspeita de fratura cervical (ao exame ou histria). Mesmo com TC normal pode haver uma leso
ligamentar, que pode promover uma instabilidade na coluna e lesion-la - nesse caso o paciente
continua com o colar e faz uma RNM para avaliar se realmente tem leso ligamentar.
FAST - Focus Abdominal Sonography in Trauma (USG) - para trauma abdominal (auxilia na
determinao do foco de sangramento
*Geralmente sangramento em trax, causa uma instabilidade no paciente, diferente do abdome
que pode ter sangramento importante obscuro que possa evoluir com o choque.
As fontes mais comuns de sangramento importante que evoluem com choque o trax, abdome,
Pelve/Fmur. TCEs dificilmente evoluem com choque.
o Janelas:
HD - recesso do fgado
HE - recesso do bao
Pericrdica - derrame pericrdico
Fundo de saco
LPD - lavado peritonial. Atualmente no feito geralmente.
Avaliao Secundria:
Histria e Exame Fsico completos (Palpar para ver se tem leso, deformidade, crepitao, dor).
Quando comear?
o Depois de completar a avaliao primria
o De reavaliar ABCDEs
o E de normalizar as funes Vitais
Histria AMPLA/AMPLE
o A - alergias
o M - medicamentos
o P - Passado mdico
o L - lquidos e alimentos ingeridos (last meal)
o A - ambiente onde o paciente est (Enviroment)/ Eventos/ Mecanismo do Trauma
Quais so os componentes da avaliao secundria?
o Histria
o Exame Fsico: Da cabea aos ps
A sonda ajuda a esvaziar o estmago do paciente evitando que o mesmo vomite e
aspire. Mas sua contra-indicao deve ser ponderada:
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Curiosidades:
Maca rgida - controverso se ou no importante na estabilizao da coluna. Alm de formar
pontos de presso da pessoa na maca (provocando dor, e se o contato for superior a duas horas
pode inclusive causar uma ulcerao de decbito; e promover a inquietao do paciente - que no
s no estar estabilizado, como tambm promover a movimentao desnecessria do mesmo).
o Ou seja, Descartado a leso de coluna, retirar o paciente da maca rgida de maneira
precoce.
Avaliao Secundria
Cabea
o Exame externo
o Palpao do couro cabeludo
o Exame completo de olhos e ouvidos
o Acuidade visual
Maxilofacial
o Crepitao ssea
o Deformidade
o M ocluso
Pescoo (Partes moles)
o Mecanismo de trauma: fechado VS penetrante
Hematoma expandindo no pescoo uma armadilha para progresso do caso
o Sintomas:
Estridor larngeo
Rouquido
Obstruo de via area
o Achados
Crepitao, hematoma, estridor sopro
o Armadilhas: Sinais e sintomas podem ser tardios
Trax
o Inspeo
o Palpao
o Percusso
o Ausculta
o Radiografias
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Abdome
o Inspeo/Ausculta
o Palpao/Percusso
o Reavaliao
o Exames Especiais
FAST
TC - Se estabilidade hemodinmica
o Armadilhas: Leso de vscera oca, ou leses retroperitoniais so difceis de ver
Retroperitonial - lavado no v
Vscera oca - Pode no ser visto mesmo TC
Pelve
o Armadilhas:
Leso de uretra
Gravidez
o Perneo
Contuses, Hematomas, laceraes, sangramento uretral
Dbito urinrio adequado? - Sonda uretral adequada para avaliar o
paciente politraumatizado:
o Perfuso tecidual
o Atividade renal
o Se paciente com leso de uretra o controle de dbito urinrio
feito por cistotomia cirrgica (posteriormente ao cuidado inicial)
o Reto (toque retal)
Tnus de esfncter, prstata elevada, fratura plvica, integridade da parede retal,
sangue na luva
Prstata flutuante - no passa sonda, sinal de leso de uretra
Equimose no perneo: tambm sinal de que possa haver leso de uretra.
Tnus do esfncter: Da sinal se tem tnus medular (leso em ME)
Uretrocistografia retrgrada - permite identificar ainda na sala de
emergncia se a uretra est ou no lesada
o Vagina
Sangue, laceraes.
o Pelve
Avalia a estabilidade palpando as duas espinhas ilacas anterossuperiores
Dor palpao
Assimetria no tamanho de perna
Instabilidade
Radiografias
Armadilhas:
Manipular excessivamente a pelve agravando a fratura
Subestimar a perda de sangue.
Extremidades
o Contuso, deformidade
o Dor
o Perfuso
o Situao neurovascular perifrica
o Radiografias indicadas com a queixa do paciente
Msculo esqueltico
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o Armadilhas
Perda potencial de sangue
Fraturas no diagnosticadas
Leso de partes moles ou de ligamentos
Sndrome compartimental (especialmente se houver alterao do
sensrio/hipotenso). Fscia muscular limita a expanso de msculos , se houver
trauma direto, ou hematoma importante dentro do msculo, pode chegar um
momento em que a presso no membro ultrapassa a presso de perfuso,
podendo causar morte tecidual. O tratamento dessa condio grave feito
abrindo essa fscia muscular (fasciotomia).
Neurolgico
o Glasgow
o Tamanho e reao das pupilas
o Sinais de lateralizao (assimetria de funo motora)
o Reavaliao frequente
o Prevenir a leso cerebral secundria
Consultar precocemente o neurocirurgio.
Manter a perfuso cerebral. Isso porque em alguns casos de hemorragia se
permite a realizao de hipotenso permissiva, para diminuir o sangramento,
evita-se de aumentar a volemia no primeiro momento, mas no caso de
consequncia neurolgica no est indicado deixar o paciente hipotenso.
o Avaliao da coluna
Coluna inteira
Dor e edema
Exame motor e sensitivo completo
Reflexos
Exames de Imagem
o Armadilhas
Alterao do sensrio
Incapacidade de cooperar com o exame clnico, com a escala de Glasgow, por
exemplo.
Tratamento da dor: cuidado para no mascarar condies clnicas ainda no identificadas. Mas deve ser
feita.
Conceito de via area definitiva: tubo orotraqueal posicionado na traqueia com o cuff insuflado. Commented [AK14]: Segundo o ATLS: Uma via area definitiva
implica em uma cnula endotraqueal (com balo insuflado)
Capngrafo o padro ouro pra saber se o CO2 est saindo e consequentemente o tubo est no adequadamente fixada e conectada a um sistema de ventilao
lugar (no foi pro esfago). Tem um eletrnico e um digital. Mas formas alternativas so a ausculta assistida com mistura enriquecida em O2.
pulmonar e o Raio X de trax. O melhor exame pra saber se o tubo est ou no seletivo o Raio X Principais mtodos:
de trax. Intubao orotraqueal
Intubao nasotraqueal
Devem ser pegos preferencialmente dois acessos venosos. O Acesso venoso deve ser preferencialmente Traqueostomia
Cricotireoidostomia cirrgica.
pego em MMSS (facilita a melhora do Dbito cardaco). Apesar do ATLS recomendar a dissecao da Veia
Commented [AK15]: Dispositivos que medem o CO2 expirado
Safena (ATLS - Manual para clnico) devem estar presentes para confirmar o posicionamento do tubo
Protocolo de transfuso macia: 1 concentrado de hemcias, para 1 de plasma e 1 de plaquetas. endotraqueal na traqueia.
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Casos de choque gravidade 1 e 2, a perfuso pode ser restabelecida com cristaloides. 3 ou 4, precisa-se
de hemoderivados.
Glasgow com tubo na garganta: A resposta verbal mxima 1, por isso coloca-se o valor da escala com
um T ao lado (7T, por exemplo).
Questes de Prova:
Caso 1: Ordem de avaliao correta:
o Administrao de oxignio a 12 litros por minuto - pr-oxigena pra melhorar a saturao
antes de entubar.
o Entubao endotraqueal - concomitante colocao do colar cervical
o Colocao do colar cervical
o Drenagem torcica direita com selo dgua
o Duas vias venosas mais reposio de 2000ml de ringer lactato (atualmente o ATLS Defende
1500ml - hipotenso permissiva)
o Lavado peritonial diagnstico
Caso 2: Paciente vomitou. O passo mais adequado depois de fornecer oxignio suplementar e
elevar a mandbula :
o Aspirao da orofaringe
o Ventilar o paciente com uma bolsa-mscara
o Inserir um tubo orogstrico
o Requer uma tomografia
o Fazer Rx de coluna cervical
Caso 3: Tambm determinar a sequncia correta em paciente com trauma extenso na face.
o Controle cervical (A) > cricotiroidostomia/ventilao (A - Estabelecer a via area) > Commented [AK16]: As principais indicaes da via area
cirrgica incluem:
Drenagem de torcica (B - Corrigiu o problema de ventilao) > Acesso venoso/expanso Trauma maxilofacial extenso
volmica. Presena de distoro anatmica resultante de trauma no
pescoo
o Comentrios: Incapacidade de visualizao das cordas vocais devido ao
Entubao nasotraqueal - no se passa em pacientes com risco ou suspeita de acmulo de secrees, sangue ou edema da via area.
Entre os acessos cirrgicos destacam-se:
leso em base de crnio. Cricotireoidostomia cirrgica e
Traqueostomia.
Contra-indicaes para entubao nasotraqueal: trauma de face com
suspeita de fratura em base de crnio e paciente em apneia ( na Observaes: Idade inferior a 12 anos e contra-indicao relativa a
fazer cricotireoidostomia cirrgica
inspirao que se introduz a sonda, pela abertura da epiglote).
Commented [AK17]: Apesar de a intubao orotraqueal ser a
Intubao orotraqueal - Nesse caso difcil pelo trauma extenso de face. Alm do preferida como via area definitiva, a intubao nasotraqueal
risco de fratura de base de crnio (que contra-indicao na teoria - ainda que os tambm pode ser utilizada. No entanto exige um paciente alerta e
colaborativo (quanto mais amplos os movimentos respiratrios,
casos devam ser pensando com bom-senso tambm). mais facilmente ser a passagem pela laringe). As contra-indicaes
ao procedimento incluem apneia e trauma de face.
Crico: mais prtica e rpida de fazer que a traqueo (situao de emergncia).
Commented [AK18]: A traqueostomia deve ser evitada e
encarada como mtodo de exceo no atendimento inicial, estando
dantoncorrea@hotmail.com indicada nos casos de fraturas da laringe (contraindicao formal a
IOT e a crico) e como mtodo cirrgico de acesso a via area em
99620776 crianas com menos de 12 anos. As fraturas de laringe so
palpveis, e provem a formao de enfisema subcutneo,
percebido ao exame fsico como crepitao local.