PLAN ELEMENTAL ULTRASALUD PRO SANTIAGO 1A 14-USAP1A-17

PLAN CON COBERTURA REDUCIDA EN: PARTO

FUN N

FOLIO
TIPO DE PLAN: INDIVIDUAL X GRUPAL

COBERTURA / PRESTADORES
MAXIMO DE
BONIFICACION
PRESTACIONES (1) PORCENTAJE DE
TOPE DE BONIFI-
CACION
PARA
DETERMINADAS
PRESTADORES
BONIFICACION N DE VECES EL COPAGO FIJO (5) PRESTACIONES
DERIVADOS
SOBRE VALOR REAL ARANCEL (6)

DIA CAMA : CIRUGIA,PEDIATRIA,GINECO-OBSTETRICIA,MEDICINA

70% Sin Tope:
DIA CAMA : SALA CUNA Clnica Bicentenario Copago 10 UF:
DIA CAMA : UTI Clnica AVANSALUD
DIA CAMA : INCUBADORA, INTERMEDIO, OBSERVACIN
H 60% Sin Tope: Bicentenario
EXAMENES DE LABORATORIO
O Clnica Avansalud CLNICA
S IMAGENOLOGIA (RAYOS, ECOTOMOGRAFA) POR EVENTO BICENTENARIO
P IMAGENOLOGIA (RESONANCIAS, SCANNER) Sin Tope
50% Sin Tope:
I PROCEDIMIENTOS Clnica Tabancura (Para prestaciones CLNICA
T PABELLON TABANCURA
A (Hab. Individual) (A) sealadas en
HONORARIOS MEDICO-QUIRURGICOS
L la letra L)
A VISITA POR MEDICO TRATANTE
(Mdicos Megasalud staff del Plan)
R VISITA POR MEDICO INTERCONSULTOR (Mdicos Megasalud
I KINESIOLOGIA (Para otras prestaciones ) staff del Plan)
A
S MEDICAMENTOS HOSPITALARIOS 50 UF
MATERIALES CLINICOS HOSPITALARIOS 30 UF
PROTESIS / ORTESIS 100% SIN TOPE 100 UF
CONSULTA MDICO TITULAR (10) 0.15 UF
CONSULTA ESPECIALIDADES (GINECOLOGA, OFTALMOLOGA, PEDIATRA)
CONSULTA ESPECIALIDADES
Megasalud (**) 0.20 UF
0.25 UF Sin Tope
A
M EXAMENES DE LABORATORIO Sin Tope
B Sin Tope AVANSALUD
IMAGENOLOGIA (RAYOS, ECOTOMOGRAFA)
U
IMAGENOLOGIA (RESONANCIAS, SCANNER) Sin Tope 10 UF
L CLNICA
A PRESTACIONES DENTALES (PAD) (9) 0,9 UF Sin Tope BICENTENARIO
T BOX AMBULATORIO Sin Tope Sin Tope
O
R
I
HONORARIOS MEDICO QUIRURGICOS AMBULATORIOS
PABELLON AMBULATORIO
70% Sin Tope
Sin Tope
Sin Tope
Sin Tope
CLNICA
TABANCURA
A PROCEDIMIENTOS AMBULATORIOS Megasalud (**) Sin Tope Sin Tope
S CONSULTA / TRATAMIENTO PSIQUIATRIA Sin Tope 2.0 UF
CONSULTA / TRATAMIENTO PSICOLOGIA Sin Tope 2.0 UF
KINESIOLOGIA Sin Tope 3,0 UF
FONOAUDIOLOGIA Sin Tope 1.5 UF
PROTESIS / ORTESIS 80% Sin Tope 5 UF
DROGAS CITOTOXICAS EN CICLOS DE QUIMIOTERAPIA 80% Sin Tope 100 UF
TRASLADOS (7) 80% Sin Tope 1,0 UF
O ATENCIONES INTEGRALES DE ENFERMERIA EN DOMICILIO (3) 80% Sin Tope 1,0 UF
T ATENCIONES INTEGRALES ENFERMERIA CENTRO ADULTO MAYOR (4) 80% Sin Tope 1,0 UF
R MARCOS Y CRISTALES OPTICOS (8) 80% Sin Tope 1,1 UF
A
HOSPITALIZACION PSIQUIATRICA (2) Sin Tope
S 80% 5,0 UF

HOSPITALIZACION DE PARTO CIRUGA BARIATRICA, CIRUGA

25% De la cobertura general del Plan.
RINOPLSTICA, TRATAMIENTO DE INFERTILIDAD

Incluye consulta mdica de urgencia, insumos, medicamentos, imagenologa, exmenes, procedimientos y honorarios
ATENCION INTEGRAL DE URGENCIA mdicos solo en las siguientes Clnicas : Clnica Bicentenario. En Clnica Avansalud se puede acceder solo a
(D) (N) urgencia adulto normal y compleja.

URGENCIA NORMAL URGENCIA COMPLEJA (*)

Bicentenario Avansalud Bicentenario Avansalud

URGENCIA ADULTO Copago Fijo de 2.04 UF Copago Fijo de 2.27 UF Copago Fijo de 4.78 UF Copago Fijo de 5.54 UF

URGENCIA PEDIATRICA Copago Fijo de 1.7 UF Copago Fijo de 3.1 UF

(*) La complejidad est definida por la realizacin de exmenes de imagenologa de los subgrupos 03, TAC, 04 ( a excepcin de los cdigos 0404002, 0404005 y
0404006 para urgencias de maternidad) ultrasonografa y subgrupo 05 resonancias y procedimientos mdicos que incluyan prestaciones endoscpicas y aquellas
atenciones a pacientes que ingresen en riesgo vital.
(**) La atencin ambulatoria se realiza exclusivamente en los Centros Megasalud indicados en el sitio web www.consalud.cl /salud_administrada.html

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 TIEMPOS DE ESPERA
N Das Corridos Inicio del Tiempo de Espera
CONSULTAS MEDICAS EN ATENCION PRIMARIA, CONSULTA MDICO TITULAR 5
CONSULTAS MEDICAS EN ESPECIALIDAD, INTERCONSULTA 7 Los tiempos de espera definidos, se cuentan a partir de la fecha en que el
EXAMENES 4 beneficiario suscriba el documento de Solicitud de Contabilizacin del Tiempo
PROCEDIMIENTOS DIAGNOSTICOS Y TERAPEUTICOS 10 de Espera en nuestras oficinas o contactndose a tarvs del nmero telefonico
6004256000.
INTERCONSULTA ALTA DEMANDA (11) 20
INTERVENCIONES QUIRURGICAS. 30

PRECIO DEL PLAN

TIPO DE BENEFICIARIO
EDAD COTIZANTE CARGAS
El precio del Plan de Salud se expresa en Unidades de Fomento (U.F.). Dicho precio se
HOMBRE MUJER HOMBRE MUJER
determina conforme a su valor base y la tabla de factores relativos por sexo y edad:
0 a menos de 2 aos 1,80 1,80 1,80 1,80
2 a menos de 5 aos 0,80 0,80 0,80 0,80 VALOR BASE
5 a menos de 10 aos 0,70 0,80 0,60 0,60 U.F.
10 a menos de 15 aos 0,70 0,80 0,60 0,60
15 a menos de 20 aos 0,70 1,30 0,60 0,75 VALOR TOTAL PLAN SEGUN COMPOSICION DEL GRUPO FAMILIAR
20 a menos de 25 aos 0,70 2,17 0,60 1,00
25 a menos de 30 aos 0,90 2,50 0,70 1,40 U.F.
30 a menos de 35 aos 1,00 2,78 1,00 1,60
35 a menos de 40 aos 1,05 2,60 1,05 1,60
40 a menos de 45 aos 1,26 2,45 1,26 1,60
45 a menos de 50 aos 1,40 2,70 1,30 1,75 El precio final del plan se pagar en su equivalente en pesos. Para su clculo se utilizar el
50 a menos de 55 aos 1,75 2,99 1,75 2,10 valor oficial que tenga la U.F. el ltimo da del mes que corresponde descontar la cotizacin de
55 a menos de 60 aos 2,22 3,34 1,90 2,20 la remuneracin del cotizante.
60 a menos de 65 aos 2,70 3,70 2,60 2,70
65 a menos de 70 aos 3,70 3,70 3,70 3,70
70 a menos de 75 aos 4,00 4,00 4,00 4,00 IDENTIFICACIN NICA DE LA TABLA DE FACTORES N 592
75 a menos de 80 aos 4,50 4,30 4,50 4,30
80 y ms aos 5,00 4,80 5,00 4,80

ARANCEL
NOMBRE DEL ARANCEL: AC2 UNIDAD : PESOS

El Arancel tendr un Reajuste General el 01 de abril de cada ao hasta en un 100% de la variacin experimentada por el Indice de Precios al Consumidor (IPC)
entre el 01 de enero y el 31 de diciembre del ao inmediatamente anterior al de la fecha del reajuste.
Adems del Reajuste General del Arancel, CONSALUD podr reajustar algunas prestaciones en un porcentaje superior slo con el fin de incrementar los
beneficios, como asimismo, podr anticipar la fecha de reajuste con el mismo objeto, pudiendo imputarlo al reajuste que se realice en el mes de abril siguiente.

TOPE GENERAL ANUAL POR BENEFICIARIO

U.F. 2.000 (6)
CONDICIONES DE VIGENCIA DEL PLAN MATRIMONIAL (CUANDO CORRESPONDA)
A ) Que el cotizante y su cnyuge mantengan la calidad de afiliados vigentes de CONSALUD.
B) Que el cotizante y su cnyuge estn de acuerdo en mantener el Plan Matrimonial.

NOTAS EXPLICATIVAS Y DEFINICIONES

1 ) PRESTACIONES
a) Hospitalarias: Son aquellas que requieren de da cama.
b) Ambulatorias: Son aquellas no consideradas en la definicin anterior.
c ) Medicamentos Hospitalarios: Son aquellos medicamentos recibidos por el beneficiario por causa de prestaciones hospitalarias. Slo sern objeto de bonificacin,
aquellos medicamentos que el establecimiento hospitalario haya considerado en su factura. Para calcular la bonificacin, el valor del arancel estar directamente
relacionado con el nivel del pabelln asociado a la prestacin principal otorgada al paciente. Se excluyen medicamentos y materiales clnicos por tratamiento de
cncer.
2 ) HOSPITALIZACION PSIQUIATRICA: La bonificacin por consultas y tratamientos hospitalarios, como asimismo los medicamentos que se reciban durante la
hospitalizacin, se deben sumar en un ao de beneficios para considerar la aplicacin del tope de bonificacin. A modo de ejemplo y sin que esta enumeracin
sea taxativa, se detallan las siguientes prestaciones que se considerarn para la determinacin de este tope: das cama, medicamentos, exmenes, consultas
mdicas. Asimismo, se aclara que la bonificacin de cada prestacin especfica en ningn caso, ni antes ni despus de llegado al tope, ser inferior al 25% de
la definida en el plan general convenido para la prestacin genrica con que se encuentre relacionada. Los prestadores hospitalarios sern exclusivamente
los definidos en la Letra A.1) de las Condiciones y Caracteristicas del Plan Cerrado. En estos establecimientos asistenciales los afiliados obtendrn, a lo menos,
las prestaciones contenidas en el Arancel del Fondo Nacional de Salud en la modalidad libre eleccin, que se establece en el artculo 31 de la Ley N 19.966.
3 ) ATENCIONES INTEGRALES DE ENFERMERIA EN DOMICILIO: Se bonificar la atencin que reciba el afiliado y sus beneficiarios, slo cuando sean mayores
de 55 aos, o mayores de 15 aos que se encuentren postrados o en estado terminal.
4 ) ATENCIONES INTEGRALES DE ENFERMERIA EN CENTRO DE ADULTO MAYOR: Se bonificar la atencin que reciba el afiliado y sus beneficiarios, slo cuando
sean mayores de 55 aos.
5 ) COPAGO FIJO: Eventos hospitalarios: Para efecto de cobertura, se entiende incluido dentro del copago fijo, el costo de todas las prestaciones contenidas en
el Arancel del Plan, que reciba el beneficiario durante una hospitalizacin, que pertenezcan a los items detallados en el anverso de este plan, desde el da de
ingreso hasta el Alta mdica.
6 ) TOPES ANUALES: Para el Tope General Anual por Beneficiario y el Monto Mximo de Bonificacin, se contabilizarn las prestaciones que correspondan, las
que en caso de estar expresado el tope en U.F. se valorizarn segn el valor que tenga dicha unidad el da en que se bonifica la prestacin por un periodo
mximo de un ao de vigencia de beneficios. Asimismo, se aclara que la bonificacin de cada prestacin especfica en ningn caso, ni antes ni despus de
llegado al tope, ser inferior al 25% de la definida en el plan general convenido para la prestacin genrica con que se encuentre relacionada, ni podrn tener
una bonificacin inferior a la cobertura financiera que el Fondo Nacional de Salud asegura, en modalidad libre eleccin a todas las prestaciones contempladas
en el arancel que se refiere el articulo 31 de la Ley N19.666 que establece el Rgimen General de Garantas de Salud.
7) TRASLADOS: Los traslados slo cubren al paciente y deben ser autorizados previamente por la Isapre.
8) MARCOS Y CRISTALES OPTICOS: Corresponder la bonificacin de los marcos y cristales pticos slo con la presentacin de la boleta correspondiente.

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2/6
NOTAS EXPLICATIVAS Y DEFINICIONES (CONTINUACION)

9) PAD DENTAL FONASA : Podrn acceder a la bonificacin de los tratamientos contemplados en los PAD de prestaciones dentales los beneficiarios que tengan entre
PLAN ELEMENTAL ULTRASALUD PRO SANTIAGO 1A 14-USAP1A-17
12 aos y 17 aos 11 meses 29 das, que presenten caries de una o ms piezas dentales. Los cdigos FONASA de los PAD sujetos a cobertura son: 2503001,
2503002, 2503003,
PLAN CON 2503004, 2503005 yREDUCIDA
COBERTURA 25-03-006. La cobertura
EN: PARTOse entregar va IMED en los prestadores en convenio y de acceder a la prestacin en un prestador
sin convenio la cobertura se entregar va reembolso.

10) MDICO TITULAR: Es un profesional mdico cirujano que Megasalud a establecido para los beneficiarios de este plan, habilitado para el ejercicio de la profesin
en nuestro pas, que se especializa en brindar las atenciones primarias. Los mdicos no slo se encargarn de cuidar y controlar su salud fsica, sino que tambin
se harn cargo de chequear el estado de su salud en forma integral con tal de prevenir en forma oportuna enfermedades que pudiesen agravarse en el tiempo. As,
el mdico de Titular es el que genera un diagnstico del paciente y sus problemas de salud, y por ello est capacitado para decidir junto al propio paciente el
tratamiento a seguir y los objetivos a lograr, y en el caso que necesiten resolver un episodio con un especialista, derivarn a los interconsultores, los cuales forman
parte del equipo de salud.
11) ) INTERCONSULTA ALTA DEMANDA: Corresponden a consultas mdicas cuyos nmero de especialistas es ms limitado y por ello, tienen tiempo de respuesta
mayor para una interconsulta. Las especialidades incluidas en esta definicin corresponden a nefrologa, diabetes y nutricin, psiquiatra, Geriatra, gastroenterologa,
endocrinologa, inmunologa, nutriologa, proctologa reumatologa,

CONDICIONES Y CARACTERISTICAS DEL PLAN CERRADO

A) Cobertura Hospitalaria: La cobertura de atencin hospitalaria en los trminos sealados en el plan de salud complementario cerrado, corresponder slo si
ha sido prescrito por el Mdico Titular o por uno de los mdicos interconsultores que Megasalud a establecido para los beneficiarios de este plan, y se efecta
exclusivamente en los prestadores preferentes que corresponde a : Clnica Bicentenario, Clnica Avansalud y Clnica Tabancura o en los preferentes derivados
sealados en el plan de salud.
Para que puedan tener derecho a la cobertura del plan de salud, en lo referente a las prestaciones hospitalarias, los beneficiarios del plan debern ser
hospitalizados en el tipo de habitacin individual y bajo modalidad de Honorarios Mdicos Quirrgicos del staff de mdicos convenidos para estos Planes Salud
Administrada. La Habitacin Individual se utilizar segn disponibilidad del Prestador y en caso de no existir disponibilidad, se utilizar habitacin doble o la
siguiente que exista disponible de menor valor. La bonificacin del da cama, tendr como tope mximo la que corresponde al da cama individual estndar
(habitacin con bao privado de menor precio del prestador) y las diferencias de uso por habitaciones superiores (suite , departamentos u otras) sern de cargo
de beneficiario.
B) Cobertura Ambulatoria: La cobertura de atencin ambulatoria en los trminos sealados en el plan de salud complementario cerrado, corresponder solo si
la atencin es realizada por alguno de los Mdicos Titulares de los centros de MEGASALUD individualizados . Para obtener atencin, el beneficiario o su
representante deber solicitar previamente una hora de atencin con su Mdico Titular o alguno de los Mdicos Titulares staff de MEGASALUD, que forman parte
de los profesionales definidos para el plan. Dicha atencin podr ser solicitada al Telfono 6004256000 en horario normal de oficina, indicando el Rut del
beneficiario.
Mdico Titular incluye mdicos generales para adultos e infantiles.

Las especialidades mdicas deben ser derivadas por un mdico titular, a excepcin de Pediatra, Ginecologa y Oftalmologa que no requieren derivacin del
Mdico Titular.
C) En caso de insuficiencia del prestador individualizado en el plan, es decir, cuando por falta de profesionales o medios, aquel se encuentra imposibilitado
temporalmente de realizar alguna de las prestaciones que forman parte de la oferta cerrada y ha transcurrido el tiempo de espera previsto en el Plan de Salud
para el otorgamiento de las mismas, el beneficiario tendr el derecho de solicitar a la Isapre la derivacin a alguno de los prestadores derivados que se indican
en el plan de salud u otro que defina la Isapre.

Se convienen expresamente que esta derivacin slo tendr por objeto el otorgamiento de aquellas atenciones de salud especficas que no pudieron ser
brindadas por los prestadores individualizados en el plan. Las prestaciones que se otorguen bajo estas condiciones, sern bonificadas por la Isapre de manera
tal, que se mantenga el monto que le habra correspondido copagar al afiliado de haberse atendido en el prestador que dio origen a la derivacin. De realizarse
la atencin, sin la autorizacin expresa de la Isapre, el afiliado no tendr derecho a cobertura alguna. El beneficiario deber llamar al 6004256000, unidad que
elevara requerimiento para autorizar la derivacin correspondiente.

D) Atencin de Urgencia: Para obtener la cobertura preferente de atencin de urgencia, el beneficiario debe dirigirse directamente al servicio de urgencia de alguno
de los prestadores sealados en su plan de salud en el recuadro Atencin de Urgencia Integral. Los prestadores all sealados son aquellos con los cuales
la Isapre ha convenido el otorgamiento de dichas atenciones. Deber identificarse con su cedula de identidad y deber pagar el copago fijo correspondiente al
tipo de atencin de urgencia recibida.

EL afiliado que como ocasin de una emergencia haya ingresado a alguno de los prestadores distintos a los mencionados en el recuerdo
ATENCIONE INTEGRAL DE URGENCIA del Plan de Salud, tendr derecho a ser trasladado a alguno de los prestadores individualizados en el plan
de salud. Por su parte, la Isapre tendr derecho a trasladar al beneficiario a alguno de los prestadores individualizados en el Plan de Salud una vez
que lo autorice expresamente el mdico tratante. Si obtenida esta autorizacin, el beneficiario no accede al traslado y opta por permanecer en el
prestador que se encuentra, la Isapre no otorgar cobertura. Los gastos derivados del traslado, se bonificarn segn la cobertura pactada en el
Plan de Salud.
Para que proceda la bonificacin en un prestador distinto de los indicados en el plan, el afiliado deber comunicar la urgencia a la Isapre dentro de
las 48 horas hbiles siguientes de ocurrido el hecho que la motivo, ya sea personalmente o por medio de un familiar o representante, en la sucursal
de Consalud ms cercana.

E) Las prestaciones de salud que el afiliado reciba en el extranjero, slo sern cubiertas en caso de urgencia. La cobertura se regir de acuerdo a lo sealado en
el punto D. El afiliado deber entregar en la sucursal de Isapre Consalud, la documentacin respectiva, tales como, documentos de cobro y antecedentes
mdicos, traducidos al espaol y debidamente legalizados en el consulado del pas donde recibi la atencin de urgencia. El plazo para presentar dicha
documentacin, es de 90 das desde la emisin de la factura o boletas.

F) Los afiliados y beneficiarios pertenecientes a los planes de salud cerrados, tienen derecho a solicitar una segunda opinin mdica. Para ello, pueden solicitar la
derivacin a un profesional de la red, distinto a su mdico tratante, para que le entregue una segunda opinin mdica. En caso que esta segunda opinin sea
obtenida directamente por el beneficiario, esta debe ser entregada al mdico tratante para su consideracin. Sin embargo, si existieran opiniones mdicas
divergentes, dicha diferencia podr ser zanjada por el director mdico de Salud Administrada de MEGASALUD, quien pronunciara por escrito al beneficiario, en
un plazo no superior a los 15 das.

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3/6
CONDICIONES Y CARACTERISTICAS DEL PLAN CERRADO (CONTINUACION)
G) Con la finalidad de dar solucin a las eventuales divergencias que se puedan producir entre las distintas opiniones mdicas, en el ejercicio del
derecho contemplado en la letra anterior, se establece que estas sern resueltas con la opinin tcnica del Director Mdico del prestador
individualizado en el plan, o del respectivo jefe de servicio u otro mdico que cumpla en la institucin similares funciones.
El afiliado y sus beneficiarios podrn requerir directamente la intervencin de quien debe dar solucin a la divergencia de opiniones, instancia
que deber pronunciarse por escrito en un plazo mximo de 15 das hbiles siguientes de recibida la peticin del afiliado. En el pronunciamiento
deber constar los fundamentos de la decisin adoptada y la identificacin y firma de la persona que lo emite.

H) El trmino del convenio entre el prestador individualizado en el plan de salud y la Isapre, o cualquier modificacin que stos le introduzcan, no
afectar el monto que, en virtud del plan contratado, le corresponde copagar a los beneficiarios por las atenciones recibidas del respectivo
prestador, hasta la anualidad que corresponda, al cumplimiento de la cual la Isapre podr adecuar el plan.

I) Si durante la vigencia del plan contratado, terminare la existencia legal del o los prestadores individualizados en el plan o stos experimentaren
una prdida total o parcial y permanente de su infraestructura o una paralizacin permanente de sus actividades, o una sustitucin de la
especialidad mdica a que estaban orientados al momento de celebrarse el contrato, la Isapre comunicar por escrito dicho evento a cada uno
de los cotizantes afectados, junto con las alternativas de planes que dispone para ellos.

En esta oferta deber contemplarse como mnimo, el Plan de Salud que tenga el precio que ms se ajuste al monto de la cotizacin legal que
corresponda a la remuneracin del afiliado al momento de modificarse el plan.

J) Sin perjuicio del derecho que tiene el afiliado de solicitar a la Isapre un cambio de plan de salud cuando concurra alguna de las condiciones que
establece la ley de Isapre en el inciso primero del artculo 38, la Isapre ofrecer al afiliado un nuevo plan si este as lo requiere y su peticin
se fundamenta en alguna de las situaciones que a continuacin se indican, en cuyo caso, la oferta de la Isapre contemplar como mnimo, un
plan de salud que tenga el precio que ms se ajuste al monto de la cotizacin legal que corresponda a la remuneracin del afiliado al momento
de modificarse el plan.

a) Si se modifica el domicilio consignado por el afiliado al incorporarse al plan y se acredita que dicho cambio dificulta significativamente el
acceso de los beneficiarios a los prestadores individualizados en el plan. Se presumir que se configura esa dificultad, cuando el cambio de
domicilio importe el traslado del cotizante a otra regin del pas.
b) Si se produce una falta de atencin continua y oportuna por parte del Prestador.

c ) Si ocurre un incumplimiento por parte de la Isapre de la obligacin de derivacin; o la derivacin la hace a un prestador distinto de los
indicados en el Plan de Salud o existe una falta de atencin efectiva y oportuna por parte del prestador derivado.
d) Si la Isapre incurre en una falta de otorgamiento de la atencin de salud al cotizante o beneficiario que se ha ceido a los procedimientos
de acceso y derivacin definidos en el Plan.

La facultad del afiliado regulada precedentemente, no lo priva de la opcin de solicitar el trmino del plan de salud por el incumplimiento de las
obligaciones por parte de la Isapre, en conformidad a las reglas generales.

K) En los siguientes casos el copago fijo por evento, estipulado en el plan, no rige y la bonificacin ser calculada de la siguiente manera:

Enfermedades, Patologas o Condiciones de Salud Preexistentes Declaradas:

Las prestaciones de salud por enfermedades, patologas o condiciones de salud preexistentes declaradas por el afiliado o sus beneficiarios
que se efecten dentro de los primeros 18 meses de vigencia de beneficios tendrn una bonificacin del 25% de la diferencia entre el monto
total de la factura del evento y el copago fijo indicado en el plan.

En ningn caso la cobertura financiera ser inferior a la que otorga el Fonasa en la Modalidad de Libre Eleccin, ni al 25% de la prevista en el
Plan de Salud para la prestacin genrica correspondiente.

Ejemplo de Aplicacin Regla:

Monto total de la factura: $ 100.000

Copago del evento en el plan: $ 40.000

Bonificacin beneficiario en periodo de preexistencia: ($ 100.000 - $ 40.000) * 25% = $ 15.000

Copago beneficiario: $ 100.000 - $ 15.000 = $ 85.000

Cobertura por Atencin de Parto:

Para las prestaciones originadas en la atencin del parto de beneficiarias que se afiliaron a un contrato de salud embarazadas, la cobertura
ser el resultado de la diferencia entre el monto total de la factura del evento y el copago fijo indicado en el plan para la prestacin, multiplicado
por la proporcin entre el nmero de meses de vigencia de los beneficios que tenga la beneficiaria al momento de producirse el parto y el
nmero total de meses de duracin del embarazo.

Ejemplo con Parto a los 9 meses, de Beneficiaria con 5 meses vigencia de Beneficios:

Monto total de la factura: $ 100.000

Copago del evento en el plan: $ 40.000

Bonificacin beneficiario en periodo de preexistencia: ($ 100.000 - $ 40.000) * (5/9) = $ 33.333

Copago beneficiario: $ 100.000 - $ 33.333 = $ 66.667

(*) Los montos utilizados son solo de referencia para efectos ejemplificativos y no necesariamente tienen relacin con la cobertura del plan de
salud.

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4/6
 CONDICIONES Y CARACTERISTICAS DEL PLAN CERRADO (CONTINUACION)

L) INTERVENCIONES HOSPITALARIAS QUE DAN DERECHO A COPAGO FIJO POR EVENTO

Listado de intervenciones afectas a copago fijo por evento:

CDIGO NOMBRE DE LA PRESTACIN

1103048 NEUROTOMIA FACETARIA PERCUTANEA, INCLUYE BLOQUEO FACETARIO

1103049 HERNIA NUCLEO PULPOSO, ESTENORRAQUIS, ARACNOIDITS, FI
1103066 SINDROME DEL TUNEL DEL CARPO O DEL TARSO U OTRO, TRAT. QUIR.
1202064 - FACOERESIS EXTRACAPSULAR CON IMPLANTE DE LENTE
1302028 ADENOIDECTOMIA (PROC. AUT.)
1302029 AMIGDALECTOMIA C/S ADENOIDECTOMIA, UNI O BILATERAL
1703030 SAFENECTOMIA INTERNA Y/O EXTERNA, BILATERAL
1802001 HERNIA DIAFRAGMATICA POR VIA ABDOMINAL O CUALQUIERA OTRA HERNIA
1802003 HERNIA INGUINAL, CRUPAL, UMBILICAL, DE LA LINEA BLANCA O
1802081 COLECISTECTOMIA POR LAPAROSCOPIA, PROC. COMPLETO
1803018 HEMORROIDECTOMIA (INCLUYE OTRAS OPERACIONES COMPLEMENTARIAS
1902060 DESCENSO TESTICULAR CON O SIN HERNIA, CUALQUIER TIEMPO,
1902075 VARICOCELE UNILATERAL Y/O DENERVACION CORDON ESPERMATICO
1902076 VASECTOMIA BILATERAL, (PROC. AUT.) (LA VASECTOMIA COMO
1902082 CIRCUNCISION (INCLUYE SECCION DE FRENILLO, Y/O DE SINEQUIAS
1902090 TRATAMIENTO INTEGRAL LITIASIS URINARIA POR VIA LITOTRIPSIA
2003012 CONIZACION Y/O AMPUTACION DEL CUELLO, DIAGNOSTICA Y/O
2104159 MENISCECTOMIA U OTRAS INTERVENCIONES POR VIA ARTROSCOPICA
2104190 HALLUX VALGUS O RIGIDUS,TRAT.QUIR. COMPLETO (CUALQUIER TEC.)

M ) Ante la eventualidad de existir dos o mas intervenciones hospitalarias en un mismo evento, se bonificar de acuerdo a la prestacin principal que origin la
hospitalizacin.

N ) Si el afiliado, producto de la atencin de urgencia integral, debe quedar hospitalizado, deber cancelar el copago fijo que corresponda de acuerdo al tipo de atencin
sealado en el cuadro "ATENCIN INTEGRAL DE URGENCIA" mas el copago correpondiente a la hospitalizacin respectiva.

FIRMA REPRESENTANTE ISAPRE

NOMBRE:
FIRMA AFILIADO:
RUT:
NOMBRE:
FECHA:
RUT:
FECHA:

HUELLA DACTILAR AFILIADO

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 PLAN ELEMENTAL ULTRASALUD PRO SANTIAGO 1A 14-USAP1A-17
SELECCIN DE PRESTACIONES VALORIZADAS
Valorizada al 01 de Julio del 2017
LIBRE ELECCIN BENEFICIOS ASOCIADOS A CIERTOS PRESTADORES
PRESTACIONES % TOPE % TOPE COPAGO(*) NMERO DEL
BONIFICACIN $ BONIFICACIN $ $ PRESTADOR(E)
PARTO NORMAL
Derecho de Pabelln 6 25% SIN TOPE
Honorarios Mdicos 25% SIN TOPE
Honorarios Matrona 25% SIN TOPE
Atencin Inmediata Recin Nacido 70% SIN TOPE
Visita Neonatlogo 70% SIN TOPE
PARTO POR CESAREA
Derecho de Pabelln 7 25% SIN TOPE
Honorarios Mdicos 25% SIN TOPE
Honorarios Matrona 25% SIN TOPE
Atencin Inmediata Recin Nacido 70% SIN TOPE
Visita Neonatlogo 70% SIN TOPE
APENDICECTOMIA
Derecho de Pabellon 7 266.650
Honorarios Mdicos 266.650
COLECISTECTOMIA POR VIDEOLAPAROSCOPIA
Derecho de Pabelln 10 70% SIN TOPE
Honorarios Mdicos 70% SIN TOPE
HISTERECTOMIA TOTAL
HOSPITALARIA

Derecho de Pabelln 8 266.650

Honorarios Mdicos 266.650
AMIGDALECTOMIA
Derecho de Pabelln 5 70% SIN TOPE
Honorarios Mdicos 70% SIN TOPE
CIRUGIA CARDIACA DE COMPLEJIDAD MAYOR
Derecho de Pabelln 14 70% SIN TOPE
Honorarios Mdicos 70% SIN TOPE
EXTIRPACION TUMOR Y/O QUISTE ENCEFALICO
Derecho de Pabelln 12 70% SIN TOPE
Honorarios Mdicos 70% SIN TOPE
DIAS CAMA
Medicina 70% SIN TOPE
Sala Cuna 70% SIN TOPE
U.T.I. ADULTO 70% SIN TOPE
U.T.I. PEDIATRIA 70% SIN TOPE
U.T.I. NEONATAL 70% SIN TOPE
MEDICAMENTOS
Apendicectoma 70% SIN TOPE
Hospitalizacin Neumonia 70% SIN TOPE
MATERIALES CLINICOS
Apendicectoma 70% SIN TOPE
Hospitalizacin Neumonia 70% SIN TOPE
CONSULTAS
Consulta Mdica Electiva 6.666
Consulta Psiquatrica (A) 70% SIN TOPE
EXAMENES Y PROCEDIMIENTOS
Hemograma 70% SIN TOPE
Estudio De Lpidos Sanguneos 70% SIN TOPE
Perfl Bioqumico 70% SIN TOPE
Urocultivo 70% SIN TOPE
Orina Completa 70% SIN TOPE
Densitometra sea 70% SIN TOPE
Citodiagnstico Corriente 70% SIN TOPE
Estudio Histopatolgico Corriente 70% SIN TOPE
AMBULATORIA

Exploracin Vitreorretinal 70% SIN TOPE

Electrocardiograma de reposo 70% SIN TOPE
Ecocardiograma Doppler 70% SIN TOPE
Gastroduodenoscopia 70% SIN TOPE
Hemodilisis con Insumos Incluidos 70% SIN TOPE
Rodillera, Bota Larga o Corta 70% SIN TOPE
IMAGENOLOGIA
Radiografa de Trax 70% SIN TOPE
Mamografa Bilateral 70% SIN TOPE
Radiografa de brazo, codo, mueca 70% SIN TOPE
Tomografa Axial Computarizada 70% SIN TOPE
Ecotomografa Abdominal 70% SIN TOPE
Ecotomografa Ginecolgica 70% SIN TOPE
MEDICINA FISICA
Ejercicios Respiratorios (A) 70% SIN TOPE
Reeducacin Motriz (A) 70% SIN TOPE

(A) : Prestacin sujeta al siguiente Tope Anual :

* Consulta/Tratamiento Psiquiatria (Consulta Psiquiatrica y Otros).............: 2 U.F. .-
* Kinesiologa Ambulatoria (Ejercicios Respiratorios, Reeducacin Motriz y Otros)..........: 3 U.F. .-
(C) : Reajustabilidad:
Los valores contemplados en esta cartilla fueron calculados al 01 de Julio del 2017 , por lo que podrn experimentar variaciones de acuerdo
al mecanismo de reajustabilidad contemplado en su contrato. En la especie, el Arancel en pesos se reajustara el 01 de Abril del 2018
Las prestaciones en U.F. se actualizarn al valor oficial registrado por dicha unidad el ltimo da del mes anterior a la fecha en que se
bonifica la prestacin.
(E) : Individualizacin del prestador en las tablas contenidas al dorso.
(*) : El copago de Consulta Medica electiva es por evento.

Fecha Firma Afiliado Firma Consalud