CUESTIONARIO NDICE DE CAPACIDAD DE TRABAJO

EN TRABAJADORES DE AREAS DE SALUD

MAR DEL PLATA
2009

Por favor, lea cuidadosamente todas las preguntas, seale con una cruz la alternativa que mejor refleje su
respuesta. No deje ninguna pregunta sin responder.

Fecha de realizacin de la entrevista: Unidad Sanitaria

Datos identificatorios:

Edad: Sexo:

Estado civil

Soltero Casado Union de Separado Viudo

Hecho
Hijos

Si: Numero: Edades

No:
Actividad Laboral

Fecha de Ingreso a la institucin

Fecha de Ingreso al centro de salud
Turno en el que trabaja habitualmente
Carga horaria
Titulo
Ao de egreso acadmico
Funcion
Enfermero Medico Asistente Tecnico Tecnico de Radiologo Bioquimico Psicologo Pdontologo Otro
Social de Laboratori
Rayos o
Cargo que desempea
Personal contratado Personal de planta Jefe
Tiempo de permanencia en el cargo:
Realiza otra actividad laboral
Si: En la misma institucin: SI NO
Se relaciona con su profesion
No:

Ahora hablemos de su condicion de salud en el trabajo

1.- Suponga que la mejor capacidad de trabajo que ha tenido de por vida tiene un valor de 10 puntos. Cuntos
puntos daria a la capacidad de trabajo que tiene actualmente?
(0 significa que actualmente usted no puede trabajar en lo absoluto)
completamente Mejor capacidad de trabajo
incapacitado para trabajar de por vida
0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10
2.a) Cmo califica su capacidad de trabajo actual con respecto a las demandas fisicas de su trabajo?
 Muy buena
Bastante buena
Moderada
Bastante mala
Muy mala
2.b) Cmo califica su capacidad de trabajo actual con respecto a las demandas mentales de su trabajo?

Muy buena
Bastante buena
Moderada
Bastante mala
Muy mala
3. En la siguiente lista, marque las enfermedades o trastornos que padece. Por cada enfermedad de la lista puede
indicar: en su opinin, si estas han sido diagnosticadas o tratadas por un medico, o bien no marcar ninguna de estas
alternativas.

Lista de enfermedades En su Diagnosticada por el

opinin mdico
Lesiones por accidente
01 Espalda
02 Brazo/mano
03 Pierna/pie
04 Otra parte del cuerpo. Indique donde y que tipo de lesin:

Trastornos musculoesquelticos
05 Trastornos de columna regiones cervical (cuello) y torcica
(espalda parte superior) con episodios de dolores frecuentes
06 Trastornos de columna lumbosacra (espalda parte inferior) con
episodios de dolores frecuentes
07 Dolor de espalda que irradia hacia la pierna (Citica)
08 Trastornos musculo esquelticos que afectan las extremidades
(brazos y piernas) con episodios de dolores frecuentes.
09 Artritis reumatoide
10 Otro trastorno musculoesqueltico. Cul?
Enfermedades cardiovasculares
11 Hipertensin (presin arterial alta)
12 Enfermedad coronaria, dolor en el pecho durante el ejercicio fsico
(angina de pecho)
13 Trombosis coronaria, infarto del miocardio
14 Insuficiencia cardiaca
15 Otra enfermedad cardiovascular, Cul?
En su Diagnosticada por el
opinin mdico
Enfermedades respiratorias
16 Infecciones repetidas del tracto respiratorio (incluidas: amigdalitis,
sinusitis aguda, bronquitis aguda)
17 Bronquitis crnica
18 Sinusitis crnica
19 Asma bronquial
20 Enfisema
21 Tuberculosis pulmonar
22 Otras enfermedades respiratorias, Cul?
Trastornos mentales
23 Enfermedad mental o problema mental severo (por ejemplo,
depresin severa)
24 Trastorno o problema mental ligero (Por ejemplo, depresin
ligera, tensin, ansiedad, insomnio)
Enfermedades neurolgicas y de los rganos de los sentidos
25 Problemas o disminucin de la audicin
26 Enfermedades visuales o lesiones (no sealar en caso de que use
espejuelos o lentes de contacto graduados)
27 Enfermedades neurologicas (Por ejemplo accidente vascular o
derrame cerebral, neuralgia, migraa, epilepsia)
28 Otras enfermedades neurolgicas y sensoriales, Cul?
Enfermedades digestivas
29 Enfermedad o clculos en la vescula biliar
30 Enfermedad heptica o pancretica
31 lcera gstrica o duodenal
32 Gastritis o irritacin duodenal
33 Irritacin del colon, colitis
34 Otra enfermedad digestiva, Cul?
Enfermedades genitourinarias
35 Infeccin del tracto urinario
36 Enfermedad renal
37 Enfermedades genitales (por ejemplo: Inflamacin plvica en la
mujer o problemas de la prstata en el hombre)
38 Otra enfermedad genitourinaria, Cul?
Enfermedades de la piel
39 Rash alrgico / eczema
40 Otras erupciones de la piel, Cul?
41 Otra enfermedad de la piel, Cul?
Tumores
42 Tumor benigno
43 Tumor maligno (cncer), Dnde?
Enfermedades endocrinas y metablicas
44 Obesidad
45 Diabetes
46 Bocio u otra enfermedad de la Tiroides
47 Otra enfermedad endocrina o metablica. Cul?
Enfermedades hematolgicas (De la sangre)
48 Anemia
49 Otro trastorno o enfermedad sangunea. Cul?
Defectos congnitos o de nacimiento
50 Defecto de nacimiento. Cul?
Otros trastornos o enfermedades
51 Cual(es)?

4 Es su enfermedad o padecimiento un impedimento para su trabajo?. Puede marcar ms de una alternativa de ser
necesario.

No tengo ninguna enfermedad

No es un impedimento
Soy capaz de hacer mi trabajo, pero me causa algunos sntomas
 Algunas veces tengo que disminuir el ritmo de mi trabajo o cambiar mis mtodos de trabajo
Con frecuencia tengo que disminuir mi ritmo de trabajo o cambiar mis mtodos de trabajo
Producto de mi enfermedad, siento que solo soy capaz de realizar mi trabajo a tiempo parcial
En mi opinin, estoy completamente incapacitado para trabajar
5 Cuntos das completos ha tenido que dejar de trabajar debido a problemas de salud (enfermedad, o realizacin
de exmenes mdicos) durante el ultimo ao (12 meses)?

Ningn da
Hasta 9 das
10-24 das
25-99 das
100-365 das
6. Ud. cree, de acuerdo a su salud, que ser capaz de hacer su trabajo actual de aqu a dos aos?

Es improbable
No estoy muy seguro
Es bastante probable
7 a) ltimamente se ha sentido capaz de disfrutar sus actividades cotidianas?

Frecuentemente
Casi siempre
A veces
Raramente
Nunca
7 b) Ultimamente se ha sentido activo y dispuesto?

Siempre
Casi siempre
A veces
Raramente
Nunca
7 c) ltimamente se ha sentido a si mismo esperanzado y animado para el futuro?

Continuamente
Casi siempre
A veces
Raramente
Nunca
Por ultimo con respecto a su trabajo, como lo percibe en relacin a las actividades cotidianas.
Marque la alternativa que considere en su opinin la relacionada con usted

Hastio psiquico Autoeficacia Agotamiento Complacencia Ansiedad

Por el momento siento repugnancia
por el trabajo
En este momento estoy harto del
trabajo
Actualmente trabajo pero sin ganas
Trabajo pero sin inters
Actualmente este trabajo me enoja
Actualmente trabajo a disgusto
Trato de prevenir antes de que
sucedan los problemas
Ante las interrupciones reacciono
con serenidad
Soluciono todos los problemas en
mi trabajo con rapidez
Puedo reaccionar ante situaciones
perturbadoras rpida y
correctamente
En este momento siento que puedo
cumplir con las exigencias de mi
trabajo
Si hubiese ahora un problema en el
equipo tcnico, seria capaz de tomar
las medidas pertinentes para
solucionarlo
Para poder continuar con el trabajo
tengo que reponerme del cansancio
Necesito mas energa para realizar
mi trabajo
Actualmente mi trabajo es muy
agotador
Yo me siento totalmente exhausto
Actualmente me siento presionado
y desgastado
Actualmente estoy interesado en mi
trabajo
Mi trabajo me gusta
Actualmente considero mi trabajo
muy placentero
Actualmente realizo mi trabajo muy
a gusto
Actualmente encuentro agradable
mi trabajo
Actualmente la pequeas
interrupciones hacen que enseguida
me ponga nervioso
La mas pequea interrupcin me
pone intranquilo
Siento miedo ante determinadas
situaciones laborales

Ha sido muy gratificante compartir este momento con Ud..