LEUCEMIAS AGUDAS

Leucemia aguda es una enfermedad neoplsica de la medula sea, caracterizado por una
proliferacin maligna de clulas hematopoyticas inmaduras (tipo blasto), debido al desorden clonal
que existe en la clula madre.

Si esta alteracin clonal afecta al linfoblasto se llama leucemias linfoblasticas agudas, y si se trata de
un precursor mieloide da como resultado las megaloblsticas, que pueden ser megaloblsticas
puras, promielociticas, monociticas, eritroleucemia o megacariocitica (todas las clulas que maduran
y se diferencian en medula)

Es independiente de la edad, no hay una edad compatible ya que puede afectar a recin nacidos
como a adultos mayores. Generalmente estos pacientes tienen neutropenia porcentual muchas
veces o absoluta si cursan con leucopenia, esta neutropenia los hace susceptibles a infecciones

Caractersticas clnicas:
Fiebre
Infecciones respiratorias recurrentes y bucales debido a la neutropenia
Mltiples hematomas y gingivorragia trombocitopenia
Cansancio fcil Hb muy baja (3-6g%)
Decaimiento relacionado con la neutropenia, anemia y trombocitopenia (caractersticas
comn de cualquier anemia de origen central o medular)

Etiologa: desconocida pero existen mltiples factores asociados

Radiaciones ionizantes
Radioterapia, anti-neoplsicos alquilantes como la ciclofosfamida
Sustancias qumicas benceno
Virales HTLV-1, Virus Epstein Barr, VIH
Constitucionales anemia de Fanconi
Inmunodeficiencias

Estos factores favorecen el desarrollo de alteraciones cromosmicas y anomalas de oncogenes que

son finalmente los responsables de la expansin del clon leucmico

Hemograma:
Serie Roja: Anemia marcada normocitica- normocromica, arregenerativa con una leve
anisocitosis anemia medular, tiene todos sus nutrientes, a excepcin de que el pacientes
antes de presentar la leucemia ya haya tenido sus depsitos de fierro disminuidos, en ese
caso puede presentar hipocroma, pero de manera anexa a la leucemia
Serie Blanca: Leucocitos variables, pueden estar disminuidos, normales o aumentados. En
la formula diferencial hay mas de 30% de blastos medianos con ncleo ovoide, nuclolos
poco visibles y algunos con bastones de Auer ; Neutropenia marcada (RAN < 500 xmm 3)
Plaquetas: trombocitopenia con morfologa normal

Bastones de Auer condensacin de las granulaciones azurofilas (signo de maduracin)

Los blastos se pueden clasificar segn la cantidad de granulaciones que tengan en:
Tipo I: blastos tradicionales, sin granulaciones
Tipo II: pueden tener de 1-20 grnulos
Tipo III: > 20 grnulos (se diferencian de los promielocitos debido a la condensacin de la
cromatina)

Mielograma:
Celularidad: normoplastica
Serie Roja: se encuentra porcentualmente disminuida, debido a que los clones patolgicos
desplazan a las clulas normales impidiendo que estas puedan madurar
Serie Granulocitica: las clulas maduras normales de la granulopoyesis estn disminuidas,
por lo tanto los blastos aumentan en proporcin a disminucin de los granulocitos y serie
roja medula sea infiltrada por clulas inmaduras, blastos >30%
CLNICA: sntomas derivados de la insuficiencia medular
Anemia palidez, cansancio, desgano
Neutropenia infecciones con grmenes habituales pero con diseminacin, candidiasis,
ulceras orales, fiebre con o sin infeccin
Trombocitopenia purpura, hemorragia (la severidad del sangrado depende del numero de
plaquetas)
Otros sntomas sudoracin nocturna, dolor seo (40% nios), disnea, perdida de peso,
dolor abdominal (inflamacin de ganglios: linfoadenopatia y esplenomegalia)
Sntomas derivados de la proliferacin celular en LLA bazo, riones, adenopatas,
infiltracin testicular

El clnico va a sospechar que un paciente tiene una leucemia cuando su Hb esta disminuida, posee
neutropenia marcada, presenta diferentes sangramientos por la trombocitopenia, adems casi todos
los pacientes con leucemia presentan sntomas y signos secundarios a la insuficiencia medular, que
no son asociados a otros tumores, estos son: infiltracin de encas, piel o viceromegalia (ganglios,
hepatoesplenomegalia, etc)

Leucemia Aleucemica: forma de presentacin de la leucemia que por un tiempo el paciente

presenta una pancitopenia idntica a la anemia aplastica, con:
RAN <500 xmm3
CAR< 30.000 xmm3
trombocitopenia <20.000 xmm3
Pero la medula sea esta totalmente infiltrada por blastos, y en la anemia aplasica la medula sea es
hipoplastica (es pobre)

Criterios:
FAB >30% de blastos en M.O (morfolgico y citoquimico)
OMS >20% de blastos en M.O, (morfolgico, inmunolgico y citogenticos)
Anemia, leucos variables, neutropenia y trombocitopenia

En los nios el 80% de las leucemias son linfoblasticas de muy buen pronostico y el 15% son de
leucemia mieloide aguda. Existe como un 5% que pueden hacer una leucemia crnica de psimo
pronostico en nios, al igual que la mielomonocitica crnica tambin es de mal pronostico en nios.
Los nios tienen excelente respuesta en las linfoblasticas

La clasificacin de las leucemias agudas se puede hacer segn su evolucin en agudas o crnicas,
segn el tipo de clulas alteradas en mieloides o linfoides y segn morfologa

CLASIFICACIN FAB

Leucemias Mieloides Agudas:

M0: mnima diferenciacin, no posee nada que lo diferencia ni siquiera marcadores, MPx < 3%
(clnicamente es insignificativo), blastos sin granulacin y sin bastones de Auers. Blatos de
mediano tamao, cromatina dispersa, ncleo redondo o ligeramente indentado, con uno o dos
nuclolos, citoplasma agranular con basofilia variable (algunos presentan morfologa similar a un
linfoblasto)

M1: escasa o sin evidencia de maduracin, sin o escasos grnulos azurofilos

M2: > 30% de blastos con grnulos azurofilos y bastones de Auer y 10% neutrfilos maduros, los
monocitos son < 20% en M.O. en M.O se observa promielocitos, mielocitos y neutrfilos maduros
con grado variable de displasia. Asociado a T(8;21) y es mas frecuente en nios que adultos
 M3: promielocitica (microgranular e hipergranular), PM hipergranulares con ncleo reniforme o
bilobulado y citoplasma denso con grnulos azurofilos. Con < 30% de blastos. MXP, NS y
Cloroacetoesterasas +++
Forma tpica o hipergranularsuele presentar leucopenia y sangramientos, se puede
complicar con una CID. Los blastos presentan granulaciones (forma de astillas) en ncleo y
citoplasma
Forma variante o micogranular generalmente con leucocitosis en un 15-20% de los casos,
es de peor pronostico y los PM presentan una poblacin variable, PM con escasa
granulacin (polvillo granular, y con ncleo riniforme) o con intensa granulacin (como astilla,
son MXP +++)

M4: mielomonocitica aguda. Proliferacin clonal de precursores de neutrfilos y monocitos. En

M.O >30% blastos, serie monocitica 20% de monocitos atpicos, en sangre perifrica los
monocitos > 5x109/L. Hay dos variantes
LMA-M4 con aumento de eosinofilos
LMA-M4 con aumento de basfilos

Citoquimica: cloro aceto esterasa con alfa-naftilbutinato +++, esterasa o naftol-AS-D aceto
esterasa +

M5: monoblastica pura, monoblastos muy grandes. 80% o mas de las clulas en M.O son de
lnea monocitica (monoblastos, promonocitos y monocitos). Se divide en dos tipos:
M5a: M.O > 80% monocitos o monoblastos. Los monoblastos son muy basfilos, con ncleo
cerebroideo (grande)
M5b: M.O < 80% de monoblastos, predominan los promonocitos. Los blastos son mas
atpicos, mas irregulares, muy vacuolados

Monoblastos clulas grandes, citoplasma abundante, basfilo, con algunos grnulos azurofilos
y vacuolado, ncleo redondo, cromatina laxa y uno o mas nuclolos grandes
Promonocitos ncleo mas irregular y ligeramente circonvoluto, citoplasma generalmente
menos basfilo, ocasionalmente grnulos grandes azurofilos

La mayora de los casos los monoblastos y promonocitos muestran actividad esterasa no

especifica intensamente positiva. En un 10-20% de los casos mas frecuentes en la M5a la
reaccin no especifica es negativa o muy dbilmente positiva

M6:eritroleucemia. Serie eritroide >50% de las clulas nucleadas, blastos mielodes >30%. Es
frecuente que su inicio sea secundario a un SMD
M6a: con >50% de eritroblastos (entre poli y ortocromtico) en M.O, con displasia marcada,
> 30% de mieloblastos en poblacin no eritroide
M6b: con >80% de eritroblastos (pronormo y basfilos) en M.O. EBL de esta leucemia son
PAS+ y FAC+ , depsitos anormales de hemosiderina. Diseritropoyesis marcada

M7: megacarioblastica. M.O 30% de megacarioblastos. MXP ++, la M.O se encuentra

fibrosada, celularidad abundante

La mas frecuente es la M3, la cual se trata con acido retinoico que hace madurar al Promielocito, y si
el paciente no se complica con una CID revierte absolutamente su patologa. Las M2 tambin poseen
una muy buena respuesta al tratamiento, sobretodo si tienen la translocacin (8;21), La M7 es poco
frecuente , la M0 es muy infrecuente y es de la mas malita

En el caso de la LMA-M3 el estudio de hemostasia es muy importante ya que esta se puede

complicar con una CID, debido a que en este tipo de leucemia hay una gran cantidad de
promielocitos circulando, los cuales poseen granulaciones azurofilas que son ricas en material
tromboplastico, por lo tanto si estos promielocitos se desgranulan liberan este material tromboplastico
a circulacin activando la va extrnseca de la cascada de la coagulacin produciendo una CID y
adems pueden hacer una insuficiencia renal aguda lo que provoca muchas veces la muerte del
paciente. Generalmente este tipo de leucemia se soluciona con acido retinoico el cual ayuda a
madurar al Promielocito, siempre y cuando no presente complicaciones
Leucemias Linfoblasticas Agudas:

L1: linfocitos muy pequeos, con escaso citoplasma y ncleo con cromatina desigual, pleomorfa
y nuclolos muy poco ntidos
L2: blastos pequeos como la L1 y otro tipo de blastos con contornos muy desiguales, muy
parecidos a los Downey
L3: muy mal pronostico , se asemeja y para algunos es la leucemizacion del linfoma de burkitt,
con clulas muy grandes y basofilas, abundantes vacuolas en ncleo y citoplasma

La clasificacin FAB se basa en el porcentaje de blastos, morfologa y citoquimica. La OMS o MIC

se basa en morfologa, inmunofenotipo y citogentica

CLASIFICACIN MIC

Grupo I: alteraciones citogenticas recurrentes, como la translocacin (8;21) en la fusin del

gen RUNX1, la inversin 16 o la translocacin (16;16) para la M4, translocacin (15;17) para
M3 en la fusin del gen PM/RARA
Grupo II: alteracin multilinea en la maduracin, son secundarias a un SMD o alguna
alteracin en cualquiera de las lneas
Grupo III: esta relacionado con pacientes que ya han recibido quimioterapia o radioterapia
antes, el tratamiento para estos pacientes es mas difcil ya que tienen mutaciones en las
clulas que presentan resistencia a estas drogas
Grupo IV: sin clasificacin, con mnima diferenciacin (M0), sin maduracin (M1),
mielomonocitica (M4), monocitica pura (M5), eritroleucemia (M6) y megacariocitica (M7).
Panmielosis con mielofibrosis (aumento de todas las lneas celulares) y un sarcoma mieloma

DIAGNOSTICO: Para hacer el diagnostico aparte del hemograma y mielograma se debe saber si el
blastos con bastones de Auer es de origen mieloide o linfoide, ya que hay leucemias agudas que son
bifenotipicas con ambos tipos de blastos.

Blastos mieloidesmarcadores CD34, CD13, CD33, CD45

Blastos linfoides marcadores CD10, CD19, CD20, CD22 y CD34

El estudio citogentico es muy importante para la evolucin y pronostico de la enfermedad del

paciente. La alteracin citogentica de buen pronostico y la mas frecuente en la LMA-M2 es la
translocacin del (q21;q22)

Marcadores Monoclonales:
M0: CD13, CD33 y/o anti-MPO+, CD3, CD22, CD79a(-), CD34++, HLA-DR+, CD11b,14 +/- y
TdT+
M1: CD13, CD33, CD34, CD4, CD15, CD11b, CD11c y HLA-DR
M2: CD11, CD13 , CD15, CD33, CD117, HLA-DR, CD19 y TdT+
M3: CD11, CD13, CD15, CD33
M4: CD14, CD68, CD64 y CD4
M5: CD14, CD15, CD4, CD11b, CD11c, CD68, CD13 y CD33, CD117 (+) en M5a y () en
M5b
M6: glicoforina, espectrina, antgenos ABH , anhdrasa carbnica, RTF
M7: CD34, CD41, CD42, CD61, FvW

Con el estudio de anticuerpos se completo mejor la leucemia bifenotipica que tiene blastos mieloides
y linfoides, y la citogentica que ayuda a contribuir en el pronostico del paciente.

Citogentica:

Alteraciones genticas en el numero de cromosomas, en un 80% de Leucemias Linfticas Agudas y

el 70% de las Leucemias Mieloides Agudas la presentan (son importantes para el pronostico).
Pueden haber cantidades anormales de ADN en cada clula, aneuploidia (cambio en el numero de
cromosomas), pueden ser hiperploidias (mas frecuentes en nios y mejor pronostico) o hipodiploidia
(muy rara), sin embargo la mayora de los pacientes presentan un numero normal de cromosomas
Los defectos estructurales de los cromosomas en la LLA son:
T(12;21) LB
T(9;22) 5% nios y 30% en adultos
T(4;11) 3% de los pacientes, se correlaciona con el subgrupo TEL-AML1 (protena de
fusin del gen)
T(8;14) LB, LLA-L3

Los defectos estructurales de los cromosomas en la LMA son:

M2 T (8;21)(q22,q22) fusin del gen RONX1 buen pronostico (25%)
M3 T (15;17)(q21,q11) buen pronostico (70%)/ T(11:17)(q23,q21) y T(5:17)(q35,q21) son
de mal pronostico
M4 I (16; 16)(p13,q22) y T (16;16)(p13,q22) eosinofilica
M5 T(4; 11) 30%, trisoma del 8 y monosomia del 7, T(9;11), T(6;11) y T(8;16)
Monosomia del 7 y alt. Cx 5 psimo pronostico

En la M4 la T(16;16) es de mejor pronostico, el paciente remite mas rpidamente, es decir los

exmenes se normalizan ya que se destruye todos los clones patolgicos
La remisin depende de la edad, estado general y masa tumoral (n de leucos) que tenga el paciente
(entre menos leucos tenga mas fcil se logra la remisin)
El tratamiento es en base a anticuerpos monoclonales que atacan directamente al foco alterado

Estudio citoquimico:

Mieloperoxidasa: la MPX granulocitica es una enzima que se localiza en la granulacin primaria

o azurofila de los granulocitos. En presencia de H2O2 la MPX oxida la bencidina (sustrato)
provocando un cambio de color a azul-verdoso que se localiza en el lugar de la enzima
(citoplasma celular) Esta presente en los bastos de la lnea neutrofila , es negativa en la serie
monocitica

Negro de Sudan: colorante lipofilico capaz de penetrar molculas de lipoprotenas presentes en

las clulas sanguneas. Existe una estrecha relacin entre la reaccin del NS y MPX, ya que
ambas tinciones son (+) en las mismas clulas, presentan actividad en los grnulos azurofilos de
los neutrfilos y monocitos, as como en los grnulos especficos de los eosinofilos

Esterasas: son enzimas hidroliticas que desdoblan diferentes esteres en sus componentes
cidos y alcoholes.
Utilizando como sustrato el naftol-cloroacetato se detecta una esterasa especifica (+) , en
grado variable en los neutrfilos a partir del Mieloblasto que se expresa en forma de
precipitado rojo-anaranjado muy brillante.
Utilizando como sustrato naftol-acetato se obtiene una intensa positividad en la serie
monocitica, se manifiesta como un precipitado difuso por todo el citoplasma

Fosfatasas Acidas: enzimas hidroliticas del subgrupo de las fosfoenolesterasas. Su accin es

sobre esteres de acido fosfrico a pH acido (4.7-5-5). La tcnica se basa en la hidrlisis frente al
sustrato naftol, el cual libera productos intermedios que al unirse con una sal diazodica dan un
precipitado rojo-anaranjado, de localizacin lisosomal. Tambin estn presente, aunque en
escasa proporcin, en la granulacin primaria de los granulocitos. Su gran utilidad radica en el
diagnostico diferencial de los sndromes linfoproliferativos agudos y crnicos
positivas en linfoblastos 44% aprox. de los pacientes
positivas en LLA 50% pacientes aprox
positivas LMA 20% pacientes aprox
las clulas peludas presentan intensa positividad de tipo granular y difusa por todo el
citoplasma
la serie eritroblastica es normalmente negativa. En la eritroleucemia es positiva en los
eritroblastos
 Acido Peryoico de de Shiff: tie el glucgeno de las clulas. Es un oxidante capaz de romper
los enlaces C-C que se encuentran en el glucgeno liberando grupos aldehdos, que al
combinarse con el reactivo de shiff originan un compuesto de color rojo-purpura que tie los
citoplasmas de las clulas que contienen glucgeno

TRATAMIENTO :
Lograr la remisin, para esto se debe inducir la supresin de los clones alterados, esto se
hace con citarabina y daunorrubicina, con lo que se logra remisin en un 80% de los casos
(el tto se repite hasta alcanzar remisin completa)
Remisin completa mielograma < 5 blastos en M.O, RAN > 1500 xmm3 y plaquetas >
100.000 xmm3 y en sangre perifrica no se observe ningn blasto. Si esta remisin completa
se mantiene por 5 aos se habla de una mejora del paciente, pero en este tiempo se debe
hacer una consolidacin de esta remisin con las mismas drogas
El mejor tratamiento es el trasplante de clulas madres de un dador totalmente compatible

Si el paciente tiene una leucemia linfoblastica, ser adems necesario hacer un tratamiento
intratecal, es decir que en el SNC se deben aplicar las misma drogas, ya que los linfoblastos invaden
las meninges asintomticamente y con ello hay peligro de afeccin de estructuras nerviosas. Pero
antes de realizar este tratamiento se debe hacer un estudio de LCR, el estudio debe ser citoquimico y
citolgico
El estudio citolgico se deben contar los leucocitos (de preferencia en cmara), luego se debe
centrifugar el liquido a 2.000 rpm por 5 min, eliminar el sobrenadante y del precipitado (fondo del
tubo) realizar un extendido en un portaobjetos, una vez seco se debe teir con May Grunwald por 3
min y luego 5 min con un Giemsa muy diluido (5 gotas en 5 ml de buffer) ya que estas clulas se
tien muy fuerte con el colorante

Factores de riesgo :
Edad menores de 1 ao tienen alto riesgo si tienen T(4;11)
Sexo varones tienen peor pronostico
Masa tumoral recuento de blastos/mm 3 al diagnostico, a mayor recuento peor pronostico
LM no linfoblastica
SMD previo, secundaria mal pronostico
Biolgico subtipo M2, M3 y M4, mejor pronostico mejores remisiones
T (8;21) mas de la mitad de los pacientes se curan con la quimioterapia
T (15;17) M3
Inv (16) en la M4

Pronostico:
Leucemia linfoblastica Aguda 25% en adultos y >50% en nios
LMA mas menos 1/3 de los pacientes logran curarse de esta patologa

OTROS TIPOS DE LEUCEMIAS:

Linfoma: acumulacin de linfocitos en ganglio, debido a una disminucin de la apoptosis. Hay dos
grandes grupos:
1. Linfoma de Hodking se encuentra en ganglio y en medula, no en periferia. Patologa que
no tiene nada compatible, ya que la serie roja se encuentra normal, serie blanca normal o
leve leucocitosis con neutrofilia madura y eosinofilia discreta
2. Linfoma no Hodking son como 30 o mas tipos

En ambos tipos de linfomas se va a encontrar VHS aumentada (sobre 60 mm), clnicamente

presentan mucha sudoracin nocturna. Si el linfoma se leucemiza los blastos pasan a medula sea y
sangre perifrica, y si los blastos son >30% pasa a ser leucemia aguda. Los linfomas pueden
aparecer a cualquier edad y tienen una muy buena respuesta al tratamiento

Mieloma: un rasgo caracterstico en sangre perifrica es el rouleaux, medula sea con >30% de
clulas plasmticas, si estas clulas pasan a circulacin significa que se leucemizo (leucemia de
clulas plasmticas). El mieloma afecta a personas > 50 aos y en personas mas jvenes es de
psimo pronostico. Se dice que es el nico cncer que duele (afecta a los huesos)