REPBLICA BOLIVARIANA DE VENEZUELA

MINISTERIO DEL PODER POPULAR PARA EL TRABAJO Y SEGURIDAD SOCIAL

INSTITUTO VENEZOLANO DE LOS SEGUROS SOCIALES
DIRECCIN GENERAL DE SALUD

RESUMEN DE INGRESO A SALA DE HOSPITALIZACIN

Nombre y Apellido del paciente: Edad: Sexo: Graffar: Religin:

Moises Rafael Suarce 60 aos Masculino II Cristiano Catlico
Cedula de identidad: Lugar de Nacimiento: Fecha de ingreso a Emergencia:
V 7.525.500 Curimagua, estado Falcn 12-08-2016
N de Historia: Ocupacin: Direccin actual: Fecha de ingreso a Sala:
10.53.43 Jubilado Urb. Jorge Hernandez, Punto Fijo 15-08-2016

Motivo de Consulta: Dificultad para Respirar y Tos Seca

Enfermedad Actual
Se trata de paciente masculino de 60 aos de edad, natural de Curimagua y procedente de la localidad, con Insuficiencia
Cardiaca Congestiva e Hipertensin Arterial Sistmica, quien refiere inicio de enfermedad actual hace 20 das
aproximadamente, caracterizada por presentar edema en miembros inferiores, ascendente, progresivo, hasta regin
inguinal, acompaado de disnea a grandes, medianos y pequeos esfuerzos, llegando a la ortopnea.
Concomitantemente tos seca no emetizante ni cianotizante. El da de hoy 12/08/2016 por exacerbacin de sintomatologa
acude a este centro donde se evala y decide su ingreso.

Antecedentes Personales
-Mdicos: Refiere Insuficiencia Cardiaca, diagnosticada hace 3 aos, tratada con espironolactona 12,5 mg O.D.
Furosemida 40 mg B.I.D. Refiere Arritmia Cardiaca, diagnosticada hace 3 aos, tratada con digoxina 0,25 mg O.D.
Refiere hospitalizaciones previas, ltima 09/02/2015 por Ictus Isqumico Transitorio e Insuficiencia Cardiaca Congestiva
Clase Funcional II.
-Quirrgicos: Refiere Herniorrafia umbilical hace 25 aos, sin complicaciones.
Niega traumatolgicos, epidemiolgicos, infectocontagiosos, Diabetes Mellitus, Asma Bronquial, alergia a medicamentos.

Antecedentes Familiares
Madre Fallecida, a los 74 aos, por Infarto Agudo al Miocardio.
Padre Fallecido, a los 50 aos, por Cirrosis Heptica.
11 Hermanos = 9 vivos Aparentemente Sanos ; 2 Fallecidos (1 Politraumatismo, 1 Infarto Agudo al Miocardio).

Hbitos Psicobiolgicos
Refiere sueo nocturno, habitualmente ininterrumpido, 6 horas diarias.
Refiere Hbito Alcohlico desde los 16 aos hasta hace 15 aos, tipo cerveza, sin embriagarse.
Refiere Hbito Tabquico, desde los 17 aos hasta hace 21 aos. 20 cigarrillos diarios. IPA = 21 paquetes/ao.

Examen Fsico al Ingreso (Resalte lo ms Relevante)

Tensin Arterial: 140/80 mmHg. Temperatura: 37,3 C. Frecuencia Cardiaca: 105 lpm. Frecuencia Respiratoria: 32 rpm.
Piel: Fototipo IV con ligera palidez cutaneomucosa y marcado tinte ictrico. Piel seca, ligeramente hidratada. Elasticidad
y Turgencia moderada.
Trax Cardiopulmonar: Simtrico, normoexpansivo, con pared costal indemne no dolorosa a la digitopresin con
respiracin a predominio toracoabdominal. Ruidos Respiratorios Audibles en hemitrax izquierdo, abolidos en base
pulmonar derecha. Ruidos cardiacos arrtmicos con respecto al pulso, hipofonticos, sin soplos.
Abdomen: Globoso a expensas de panculo adiposo, Ruidos Hidroareos Presentes, blando, depresible, doloroso a la
palpacin profunda en hipocondrio derecho, flanco derecho y epigastrio.
Extremidades: Simtricas, mviles con presencia de edema grado III. Sin deformidades, lceras ni vrices.
Neurolgico: Consciente, orientado en tiempo, espacio y persona. Lenguaje coherente y fluido. Glasgow 15 ptos.

Diagnstico de Ingreso a Emergencia:

1. Cardiopata Mixta Isqumica, Hipertensiva y Valvular en Fase Dilatada con Fraccin de Eyeccin Severamente
Deprimida en 10% con Insuficiencia Cardiaca Congestiva Clase Funcional III.
1.1.- Insuficiencia Mitral y Tricuspdea Moderada.
1.2.- Trastorno de Conduccin: Bloqueo de Rama Izquierda del Haz de His.
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RESUMEN DE HALLAZGOS Y EXMENES COMPLEMENTARIOS

EKG
RS / 88 lpm / 0,2 / 0,16 / +150 / 0,32 / 0,4 / +30 / +120 / Trazo Bloqueo de Rama Izquierda del Haz de His.

Rx de Trax
Centrada, penetrada, inspirada, con botn artico prominente. Se evidencia aumento de la trama vascular en ambos
hemitrax con borramiento de ngulo costodiafragmtico derecho, sugestivo de derrame pleural. ICT > 0,5 cm.

Examen Fsico de Ingreso a Sala

Tensin Arterial: 110/60 mmHg. TAM: 77 mmHg. Frecuencia Cardiaca: 83 lpm. Frecuencia Respiratoria: 22 rpm.
Peso: 75 kg. Talla: 169 cm. IMC: 26,26 kg/m2
Piel: Fototipo IV con ligera palidez cutaneomucosa y marcado tinte ictrico. Piel seca, deshidratada. Elasticidad y
Turgencia disminuida. Llenado Capilar > 2 segundos.
Trax Cardiopulmonar: Simtrico, hipoexpansivo. Ruidos Respiratorios Audibles en ambos hemitrax; abolidos en base
pulmonar derecha. Ruidos Cardiacos Arrtmicos, con soplo holosistlico auscultado en foco pulmonar y mitral.
Abdomen: Globoso a expensas de panculo adiposo, Ruidos Hidroareos Presentes, blando, depresible, doloroso a la
palpacin profunda en hemiabdomen derecho.
Extremidades: Simtricas, mviles con presencia de edema grado III. Sin deformidades, lceras ni vrices.
Neurolgico: Consciente, orientado en tiempo, espacio y persona. Lenguaje coherente y fluido. Normotnico,
normorreflxico. Fuerza Muscular Braquiocrural Bilateral V/V. Glasgow 15 ptos.

Diagnstico de Ingreso a Sala:

1. Cardiopata Mixta Isqumica, Hipertensiva y Valvular en Fase Dilatada con Fraccin de Eyeccin Severamente
deprimida al 10% en Insuficiencia Cardiaca Congestiva Clase Funcional III.
1.1.- Insuficiencia Mitral y Triscuspdea Moderada.
1.2.- Trastorno de Conduccin: Bloqueo de Rama Izquierda del Haz de His.
2. Hipertensin Arterial Sistmica.

Plan Diagnstico
-Realizar Electrocardiograma, para verificar estado de la funcin cardiaca.
-Realizar Hemograma Completo, para observar niveles de Hemoglobina, Hematocrito, leucocitos y plaquetas.
Identificando posible infeccin, estado de hipercoagulabilidad, anemia.
-Realizar control de Qumica Sangunea (Glicemia, Urea, Creatinina), para monitorizar niveles de glicemia
plasmtica y evitar estados de hipo o hiperglicemia; y la funcin renal.
-Realizar prueba de Enzimas Cardiacas, tomando en cuenta que son los marcadores especficos para establecer el
diagnstico de infarto.

Plan Teraputico
-Inhibidor de la Bomba de Protones, para reforzamiento de las paredes gstricas.
-Diurtico ahorrador de potasio y Agente Antiarrtmico, en vista de paciente con ICC.
-Diurtico de Asa, para aumentar el flujo sanguneo renal disminuyendo as la presin de llenado del ventrculo izquierdo.

Plan de Seguimiento
-Monitoreo continuo de signos vitales.
-Curva de Enzimas Cardiacas.
-Balance Hdrico Estricto.

Plan Educativo
Informar al paciente y familiares sobre las condiciones generales del paciente y su pronstico IPG. Nataniel Josu
en base a examen fsico y paraclnicos. Alvarez Guanipa
C.I. v 24.305.880
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