Guía de Investigación de Incidentes v4!24!09 - 15

GUA
INVESTIGACIN Y GESTIN DE INCIDENTES A LAS PERSONAS

VERSIN 4
Sembremos futuro.
GERENCIA CORPORATIVA DE MEDIOAMBIENTE, SEGURIDAD Y GRMASSO-IN-GU-001
SALUD OCUPACIONAL Versin: 4
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Fecha: 24/09/2015
INVESTIGACIN Y GESTIN DE INCIDENTES A LAS Pgina: 1 de 25
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NDICE
CONTENIDO DE LA GUA PGINA
1. Propsito 2
2. Alcance 2
3. Clasificacin de Incidentes 2
4. Proceso de Informacin y Anlisis de una Alerta MASSO 5
5. Proceso de Investigacin de un Incidente 9
6. Plazos de Investigacin de incidente 16
7. Seguimiento y cierre 16
8. Responsabilidades 17
Anexo 1: Formato de alertas 20
Anexo 2: ACR 21
Anexo 3: rbol causal 22
Anexo 4: Extracto Norma ANZI Z16.1 23
Anexo 5: Formato de Investigacin de Incidente 24
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1. PROPOSITO
El presente documento tiene por objeto:
i. Establecer una metodologa para conocer los elementos que deben ser considerados ante la
ocurrencia de un incidente;
ii. Gestionar adecuadamente las notificaciones de todos los incidentes
iii. Gestionar efectivamente investigacin de dichos incidentes; y
iv. Establecer acciones orientadas a evitar la recurrencia del evento y transmitir aprendizajes dentro
de la organizacin.
2. ALCANCE
Esta Gua es aplicable a las operaciones de la Compaa en relacin a los incidentes con efectos en
las personas ocurridos dentro de plantas industriales y zonas forestales de Arauco (Arauco),
tanto para personal propio como para empresas colaboradoras (EESS, EMSEFOR) y personal que
preste servicios en instalaciones de Arauco, en adelante tambin terceros.
3. CLASIFICACION DE INCIDENTES:
a) Incidente
Evento no deseable relacionado con el trabajo que origin o pudo originar dao a las personas. Los
incidentes se clasifican en:
- Cuasi accidente: Evento en que habiendo energa presente no ocurre enfermedad, lesin,
dao u otra prdida, pero que potencialmente podra haber generado alguna de estas
consecuencias.
- Accidente sin tiempo perdido: Evento donde l o los trabajadores involucrados no sufren
lesiones que generen una incapacidad temporal o permanente, y no generan das perdidos.
- Accidente con tiempo perdido: Evento donde l o los trabajadores involucrados sufren
lesiones que generen una incapacidad temporal o permanente y es reconocida por parte de
alguna mutualidad para el pago de subsidio.
b) Consecuencia y Potencialidad:
La consecuencia corresponde al dao que genera un determinado incidente, las consecuencias van
desde un nivel 0 a un nivel 5 de acuerdo a la tabla adjunta:
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Clasificacin de Incidentes segn su nivel de Consecuencia.
CONSECUENCIAS
Nivel 0 Nivel 1 Nivel 2 Nivel 3 Nivel 4 Nivel 5
No genera Dao Accidente STP Accidente CTP Incapacidad Una fatalidad* Mltiples
o lesin (cuasi que no genera (con Tiempo Permanente o o fatalidades* o
Accidente) reposo mdico. Perdido) Parcial. incapacidad mltiples
que requiere ms permanente incapacidades
de una jornada (Accidentes total permanentes
para que el Graves)
trabajador se
reintegre al
Trabajo, pero que
no significa
algunas de las
consecuencias de
los Niveles 3, 4 o
5.
Incidente de Bajo Potencial (IBP) Incidente de Alto Potencial (IAP)
Tabla 1. Clasificacin de Incidentes segn su nivel de Consecuencia
La potencialidad se define de acuerdo al nivel de consecuencia que tuvo el incidente. De esta manera
se definen:
b.1) Incidente de alto potencial (IAP): Incidente que, en conformidad a lo dispuesto en la Tabla N 1
(Clasificacin de Incidentes segn su nivel de Consecuencia) de la presente gua, genera o podra
generar consecuencias de nivel 3 o 4 o 5.
Para la adecuada determinacin de este tipo de incidentes se debe tener en consideracin cualquier
evento que genere y/o pueda generar accidentes graves y/o fatales:
Accidente Fatal es aquel accidente que provoca la muerte del trabajador en forma inmediata o
durante el traslado a un centro asistencial.
Accidente Grave es cualquier accidente del trabajo que genere incapacidad permanente parcial y/o
contenido en la Norma ANZI Z16.1 descrita en el anexo 4 y que tenga una consecuencia real o
potencial igual o superior a 3, dentro de los cuales se puede presentar:
- Obligue a realizar maniobras de reanimacin, u
- Ocurra por cada de altura, de ms de 2 mts. y que provoca consecuencias reales y/o potenciales
mayor o igual a 3,
- Provoque, en forma inmediata, la amputacin o prdida de cualquier parte del cuerpo que no se
pueda regenerar y que provoca consecuencias reales y/o potenciales mayor o igual a 3, o
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- Que involucre incumplimiento a las Reglas Claves.

- Que se genere por incumplimiento de los EOC.
b.2) Incidente de bajo potencial (IBP): Incidente que, en conformidad a lo establecido en la Tabla
N 1 (Clasificacin de Incidentes segn su nivel de Consecuencia) de la presente gua, genera o
podra generar consecuencias menor a 3.
b.3) Criterio para determinacin de Consecuencia potencial de un incidente
Producido un incidente es necesario evaluar si la consecuencia del incidente pudo ser igual o mayor a
la real, a esta nueva consecuencia la llamaremos consecuencia potencial y es aquella que habiendo
energa presente no se materializ, debido a las circunstancias en que el incidente se gener.
Para determinar la consecuencia potencial de un incidente, se deber considerar slo las energas y
condiciones existentes al momento del incidente y sus posibles consecuencias.
- No se deber emitir supuestos que no estn presentes en el momento, como por ejemplo:
existencia de otras energas, acciones y/o presencia de otros equipos, condiciones diferentes, entre
otros.
- Se deber considerar adems las condiciones climticas al momento de incidente.
- Se deber considerar la consecuencia ms probable al cual se pudo estar expuesto.
- Se deber considerar cuales eran las medidas de control existentes al momento de generarse el
incidente.
- Verificar la existencia de incidentes anteriores y su dao real en condiciones similares.
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Flujo para determinacin de Consecuencia Potencial de un Incidente
4. PROCESO DE INFORMACION Y ANALISIS DE UNA ALERTA MASSO
4.a) Comunicacin Verbal del incidente:
Ocurrido un incidente, en una planta/zona forestal, inicialmente deber ser comunicado en forma verbal por el
trabajador involucrado, o por quien lo detecte, dando aviso a su supervisor directo, quien a su vez informar a la
jefatura correspondiente. Se debern tomar las medidas necesarias para mitigar las consecuencias (acciones
inmediatas), las que sern adoptadas por la jefatura del rea donde ocurri el incidente, de manera de evitar que
el incidente se repita.
En el caso de un accidente fatal o de consecuencias Graves, el Gerente de Planta/Zona Forestal deber dar aviso
en un plazo mximo 2 horas o en el menor tiempo posible de ocurrido el evento (va telefnica u otra que
entregue informacin preliminar), al Gerente de ADN correspondiente, Gerente MASSO del Negocio, Gerente
Corporativo MASSO y Gerente Corporativo de Asuntos Legales, donde se indique las caractersticas del incidente
y circunstancias en las que ocurri el evento.
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4.b) Alerta MASSO
Posterior a la comunicacin verbal la planta /zona forestal generar una Alerta MASSO. Esta notificacin deber
contener la siguiente informacin: Planta/zona de origen, calificacin del tipo de incidente (ACTP, ASTP, Cuasi-
accidente), individualizacin de afectado, lugar del incidente, consecuencia real y potencial, descripcin del
evento, fotografas, causas inmediatas y medidas de control inmediatas implementadas por la planta/zona de
origen, todo lo anterior segn los formatos establecidos en el anexo 1.
El Gerente Responsable velar para que se elaborare y distribuya la Alerta MASSO, tan pronto como sea posible
y, en todo caso, dentro de las 24 horas de ocurrido el incidente. La distribucin de la Alerta ser de acuerdo a lo
establecido en la Tabla 2.:
INCIDENTE NIVEL 4 Y 5 INCIDENTE NIVEL 3 INCIDENTE NIVEL 1 y 2 INCIDENTE NIVEL 31 INCIDENTE NIVEL 4 y 5
(Consecuencia real) (Consecuencia real) (Consecuencia Real) (Consecuencia Potencial) (Consecuencia Potencial)
(Distribucin slo en Planta y/o Cuasi, STP, CTP. Cuasi, STP, CTP.
Zona forestal de origen)
(Solo aplica para el rea
Industrial)
a) Gerente General a) Gerentes de reas de a) Gerentes Planta/Zona a) Gerentes de Planta o a) Gerentes Planta/Zona
b) Gerentes de reas de Negocio de Arauco Forestal. Zona Forestal. Forestal.
Negocio de Arauco b) Gerentes Corporativos b) Subgerentes de b) Gerente Corporativo b) Gerente Corporativo
c) Gerentes Corporativos c) Gerentes de Operaciones ADN/Planta. MASSO. MASSO.
d) Gerentes de de ADN/Zonas Forestales c) Gerentes MASSO, c) Gerentes MASSO, c) Gerentes MASSO,
Operaciones de ADN/zonas d) Gerentes Planta/Zona Negocio en Chile, Negocio en Chile, Negocio en Chile,
forestales Forestal. Argentina y Brasil Argentina y Brasil Argentina y Brasil.
e) Gerentes Planta/Zona e) Gerente Corporativo Unidades MASSO de d) Gerentes de d) Unidades MASSO
Forestal. MASSO. Planta/Zona Forestal Operaciones de ADN. Corporativas
f) Gerente MASSO f) Gerentes MASSO Negocio e) Unidades MASSO /ADN/Planta/Zona
Corporativo. en Chile, Argentina y Corporativas Forestal.
g) Gerentes MASSO, Brasil. /ADN/Planta/Zona
Negocio en Chile, Argentina g) Unidades MASSO Forestal.
y Brasil. Corporativas
h) Unidades MASSO /ADN/Planta/Zona
Corporativas Forestal.
/ADN/Planta/Zona Forestal. h) Integrantes K2 y K2 CFI.
i) Integrantes K2 y K2 CFI.
Tabla 2. Destinatarios de Informe de Alerta MASSO
1: Debido a la gran cantidad de incidentes Nivel 3 reportados en la ADN Forestal, no sern distribuidos al resto de la compaa. No obstante
el ADN forestal deber hacer un anlisis a nivel de proceso para ver medidas de control e implementarlas en las distintas zonas forestales.
Este anlisis deber ser liderado por el gerente de cada zona forestal apoyado por el rea MASSO.
Para el caso de Maderas Paneles y Celulosa, se distribuirn a la otra rea de negocio para el anlisis de aplicabilidad, slo los incidentes de
consecuencias reales 3, 4 y 5 y con potencialidad 4 o 5.
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4.c) Anlisis de una Alerta MASSO de Alto Potencial:
Si la alerta MASSO es calificada como un incidente de alto potencial (nivel de consecuencia 3 o 4 o 5), las
plantas/zonas forestales que la reciban, debern llevar a cabo un proceso de anlisis del incidente, de acuerdo
al siguiente flujo:
El responsable de liderar este proceso ser el gerente de la planta/zona forestal, quin deber asegurar que se
d un efectivo y oportuno tratamiento al proceso de anlisis. Para ello, se debern tener en consideracin los
siguientes pasos:
4.c.1) Verificacin de la aplicabilidad de la Alerta MASSO
Si el incidente aplica se debe conformar el equipo de anlisis, en caso contrario, si no aplica, se deber
informar al GMASSO/SSO y al GO correspondiente utilizando el sistema de reportabilidad existente.
4.c.2) Conformacin del equipo de Anlisis.

El Gerente responsable, deber nombrar al equipo Ad Hoc para el proceso de anlisis del incidente
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4.c.3) Anlisis del incidente
La planta o zona forestal, deber analizar en funcin de las causas y medidas inmediatas de la alerta lo
siguiente:
Debe verificar si el peligro o actividad se encuentra contenido en su inventario de peligros y/o
aspectos ambientales. En caso de no existir deber actualizar el inventario y ver tambin la
aplicabilidad de las causas y medidas inmediatas.
En caso de que el peligro o actividad exista en el inventario de peligros y/o aspectos ambientales debe
verificar si las medidas de control que tiene definidas e implementadas pueden ser mejoradas o no,
con las propuestas en la alerta.
Si se Identifican otras causas potenciales que pudieran generar accidentes de caractersticas similares
deber reevaluar la magnitud del riesgo en el inventario de peligros y/o aspectos ambientales.
4.c.4) Determinacin de medidas a Implementar.
Terminado el anlisis de causas y medidas inmediatas la planta/zona forestal deber definir las
medidas que implementar y deber incluir, en caso de existir, aquellas causas y medidas que no
fueron identificadas por la planta de origen.
En caso que exista alguna instruccin por parte del GMASSO y/o GO respectiva, para la
implementacin transversal de alguna medida de control, los plazos debern ser definidos caso a
caso.
4.c.5) Generacin de reporte con medidas preventivas/correctivas implementadas
Una vez concluido el proceso de anlisis del incidente se deber comunicar las medidas adoptadas
en la planta/zona a la planta de origen, con copia al Gerente de Operaciones y MASSO
correspondiente, utilizando para estos efectos el formato establecido en el anexo 5.
Lo anterior deber ser hecho de acuerdo a los plazos definidos en el punto 6)
Para el caso de Incidentes de dao real o potencial 4, se deber asegurar que el Gerente del ADN
correspondiente est permanentemente informado del Incidente, de la descripcin, de las etapas del
proceso de investigacin, de la determinacin de las medidas y el estatus de ellas, debiendo el Gerente
de Operaciones de ADN reportar de manera peridica la evolucin de estas medidas, cierre de ellas y
en caso que el dao sea real, el estado del trabajador al Gerente del ADN.
4.c.6) Informe de Investigacin:
El cierre de las medidas de control del incidente se har con el informe de investigacin que debe generar
la planta o zona forestal de origen (donde ocurri el incidente) y que enviar a las plantas o zonas
forestales para ser analizado. El anlisis de este informe se har de acuerdo a los mismos pasos indicados
para el anlisis de la alerta MASSO, partiendo del punto 5.c.3) al punto 5.c.5).
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Este informe consigna las causas races del incidente y las medidas de control definitivas para evitar o
mitigar la posibilidad de repeticin de este.
El gerente de planta o zona forestal ser responsable que este nuevo proceso de anlisis se lleve a cabo
en calidad y en los plazos definidos.
5. PROCESO DE INVESTIGACIN DE UN INCIDENTE.
Este proceso lo realiza la planta de origen y consiste en investigar para determinar las causas races y las
medidas de control finales para evitar la repeticin de un incidente, para lo anterior, se deber considerar
segn su potencial lo siguiente:
5.b) Flujo de Investigacin de Incidentes de Bajo Potencial
Planta/Zona Equipo MASSO Equipo Operaciones
Incidente
Bajo
Inicia Proceso de
Investigacin
Analisis del Incidente, evaluacin de
consecuencia real y potencial
SI
IAP
NO
Desarrollo de
Investigacin por
metodologa simplificada
(Arbol causal; 5 porque)
Definicin de Medidas de
Control
NO
Son
Efectivas
SI
Desarrollar o actualizar
herramientas
preventivas (MIPER,
PTS,ATS, etc)
Transferencia de
Medidas de control.
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Proceso de
Investigacin de IAP
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5.b.1) Investigacin del incidente y anlisis de causas
Se deber efectuar el proceso de investigacin de todos los incidentes con consecuencia real 2, lo anterior
mediante un anlisis simplificado de investigacin utilizando metodologas como los 5 porque, rbol causal u
otra que permita identificar la causa del incidente.
5.b.2) Definicin de Medidas de Control
Basado en el anlisis causal efectuado, se debe proponer un plan de accin con las medidas de control
orientadas a eliminar o mitigar todas las causas identificadas, cuando ello corresponda. Estas acciones deben
tener un responsable definido y un plazo para su ejecucin, las plantas y/o zonas forestales, debern
analizar estas causas, las medidas de control propuestas e implementarlas en caso de corresponder.
5.b.3) Desarrollar o actualizar Herramientas Preventivas
Una vez efectuado el anlisis correspondiente, se deber definir si existen nuevos peligros no identificados
en la Matriz los cuales debern ser consignados en ella. Del mismo modo, en caso que sea necesario se
debern actualizar procedimientos de trabajo, de observaciones de seguridad u otros, que permitan evitar
que el incidente se repita nuevamente.
5.b.4) Transferencias de medidas de control
Una vez implementada las medidas, se deber asegurar transferir estas medidas a todas las dependencias y
procesos similares dentro de la planta/zona, con el fin de asegurar que el incidente no se repita, esta
transferencia estar a cargo del rea de operaciones.
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5.c) Flujo de Investigacin de Incidentes de Alto Potencial en Planta/Zona donde se genera el Incidente
Gerentes Operaciones y Areas de

Planta Equipo ad hoc MASSO
MASSO Planta/Zona Forestal
IAP
Inicia proceso
de investigacin
de IAP
Investigacin y
propuestas de medidas
de control.
SI
IAP
Nivel 4 Dar VB medidas
o 5? de control
definida por el
NO Equipo
Desarrollar o
actualizar
herramientas
preventivas: SOP,
Check List., MIPER,
Transferir medidas
de control, plantas
con mismo proceso
Implementar Monitorear
medidas de implementacin
control transversal
procesos aplicables
de Planta/Zona
Desarrollar o
actualizar
herramientas
NO
Es
efectiva?
SI
Desarrollar o
ajustar medida Registrar mejora
de control para en el IR residual y
controlar IR medidas de control
residual de la Matriz
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FIN
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5.c.1) Conformacin de equipo AD-HOC para investigacin de incidentes.
El Gerente Responsable deber convocar al equipo de investigacin, cuyos integrantes dependern de la

consecuencia del incidente la que vendr determinada por la Alerta MASSO:
INCIDENTE NIVEL 4 Y 5 INCIDENTE NIVEL 3 INCIDENTE NIVEL ,4 Y 5 INCIDENTE NIVEL 3

(Consecuencia real) (Consecuencia real) (Consecuencia Potencial) (Consecuencia potencial)
Gerente Responsable, Gerente de la Gerente Responsable Gerente de la Gerente de Planta/Zona,
Propio
Planta/Zona o a quien l designe. o quin l designe; Planta/Zona, responsable Jefaturas directas,
Gerente MASSO ADN5; Responsable MASSO MASSO de la unidad, supervisor directo, apoyo
Responsable MASSO de la Unidad, de la Unidad, Persona relacionada con de MASSO, Comit
Asesor legal; Persona relacionada el rea donde ocurri el Paritario.
Persona designada por la GCMASSO; con el rea donde incidente2.
Persona relacionada con el rea ocurri el incidente2, Segn las caractersticas
donde ocurri el incidente, Supervisor Supervisor directo del del IAP, el GMASSO de la
directo del rea, Comit Paritario. rea, Comit ADN podr designar a
Paritario. otros integrantes al
equipo.
Gerente Responsable, Responsable MASSO de la Supervisor propio de la
Contratista Responsable MASSO4
Gerente MASSO ADN5; unidad, supervisor empresa contratista,
de la unidad, Persona
Responsable MASSO de la Unidad, directo del contratista. apoyo MASSO contratista,
relacionada con el
Asesor legal; Comit Paritario de
rea donde ocurri el
Persona designada por la GCMASSO; Contratista (en caso de
incidente2, supervisor
Persona relacionada con el rea corresponder)
directo del
donde ocurri el incidente, supervisor
contratista, Gerente
directo del contratista. Representante
de planta/zona o a
legal de la empresa contratista,
quien designe,
Comit Paritario de faena.
Comit Paritario3 de
Faena o planta.
Estas personas sern designadas caso a caso por el Gerente Responsable.

2: Los cuasi accidentes sern investigados segn su potencialidad (mayor o igual a 3)
3: Para el caso de Brasil y Argentina, se deber considerar en reemplazo del Comit Paritario las entidades
representantes de los trabajadores que la legislacin de esos pases establece.
4:Responsable MASSO, corresponde a la jefatura de la unidad MASSO, Subgerente MASSO de Planta o Zona Forestal,
SIMASSO de Zona.
5:
Se entiende por Gerente MASSO ADN a: Gerente MASSO Celulosa Chile, Gerente MASSO Maderas Paneles Chile,
Gerente SSO Forestal Chile, Gerente MASSO Argentina, Gerente MASSO Brasil, Gerente MASSO Norte Amrica.
Una vez conformado el equipo de investigacin y definido si el incidente es de alto o bajo potencial se deber
seguir con el anlisis descrito en los flujos que se muestran a continuacin:
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5.c.2) Investigacin del incidente y anlisis de causas
En este paso el equipo investigador Ad-Hoc se orienta a identificar las causas que originaron el incidente.
Una vez recopilada toda la evidencia del caso, se proceder a reconstruir el evento y analizar la informacin,
determinando:
Causas inmediatas: se refieren a las causas directas que generaron el incidente.

Causas Races: son las causas reales que permitieron la existencia de actos y/o condiciones
Subestndar.
Requerimientos del sistema, Organizacionales u Otros: son las causas ms profundas,
relacionadas con el sistema de gestin y que dieron origen a la secuencia de sucesos que
generaron el evento.
Para evidenciar el anlisis causal se recomienda el uso del anlisis de causa raz o el rbol causal propuestos
en los anexo 2 y 3, que formarn parte integrante del Informe final de Investigacin.
5.c.3) Determinacin de plan de accin con medidas de control.
Basado en el anlisis causal, se debe proponer un plan de accin con las medidas de control orientadas a
eliminar o mitigar todas las causas identificadas. Estas acciones deben tener un responsable definido y un
plazo para su ejecucin.
Una vez determinadas las causas races del incidente, los requerimientos del sistema, faltas de control u
otras, se procede a determinar las acciones correctivas, orientadas a corregir las causas del incidente y
por lo tanto su repeticin y las acciones preventivas orientadas a gestionar causas potenciales detectadas en
el proceso, que an no han generado el incidente. Cualquier accin correctiva o preventiva tomada debe ser
apropiada a la magnitud de los problemas y en proporcin al riesgo que se haya detectado.
Se propone seguir el principio de la jerarqua de los controles para determinar el tipo de accin correctiva /
preventiva a aplicar, esto siempre que sea tcnica y econmicamente factible.
1. Ingeniera (diseo y seleccin de maquinarias, equipos y herramientas; barreras duras, etc.;

IE Ingenieriles Estructurales)
2. Administracin (procedimientos, capacitacin, planificacin, turnos, etc.; OT: Organizacin del
Trabajo)
3. Elementos de proteccin personal (EPP) (PE: Personales).
Se deber implementar, en la medida de lo posible, barreras duras, para aquellos incidentes de

consecuencia real 3, 4 - 5 o aquellos con potencial 4 5, en primer lugar se debe considerar la eliminacin
del peligro, sustitucin y posteriormente barreras duras mediante diseos de ingeniera, posteriormente
continuar descendiendo en la jerarqua de controles para definir en caso de no ser factible los anteriores o
en complemento medidas administrativas y/o uso de EPP. Se deber considerar en la evaluacin de las
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medidas e implementacin de estas en todos aquellos puntos de la instalacin/zona en que es factible que el
incidente se pueda generar y/o repetir.
Previo a la implementacin de las acciones, el equipo de investigacin debe evaluar los riesgos
asociados a las mismas con el objeto de asegurar que las nuevas medidas no incrementen el riesgo
existente o generen otros nuevos.
Al concluir con los requerimientos estipulados en los pasos anteriores, se traspasa la informacin
obtenida a la plataforma del sistema de gestin, la cual deber contener al menos la informacin
descrita en la tabla adjunta:
Plan de accin Control de efectividad
Causa Accin Fecha de Responsable Efecto esperado Fecha de Responsable Fue efectiva
correctiva implementacin control del control la accin? (*)
Causa 1 Accin 1-n
Causa 2 Accin 2-n
(*) En caso de que la accin no haya logrado el "efecto esperado", se deber revisar el anlisis de causas
o redisear la accin correctiva y agregar el nuevo compromiso al final de la planilla.
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5.c.4) Informe de Investigacin de Incidentes
Una vez concluido el anlisis causal y determinado las causas races y las medidas de control, se deber
confeccionar el informe de investigacin, de acuerdo al formato establecido en el anexo 5 de la
presente gua.
El informe deber contener de manera clara, las causas que generaron el incidente, descripcin del
incidente, fotografas, entrevistas de los involucrados, metodologa de anlisis causal, causas races,
medidas de control, plazos y responsables.
Una vez validado el informe de investigacin por parte del Gerente Responsable, deber ser enviado a
las plantas/zonas forestales, en los plazos establecidos previamente, para que determinen la
aplicabilidad de las medidas y su implementacin correspondiente.
5.c.5) Estadsticas de das cargo
Para el caso de un incidente (involucra personal propio y de empresas colaboradoras) que tenga una
consecuencia real mayor o igual a 3, donde el resultado genere alguna incapacidad permanente o
parcial, deber quedar consignado en el informe los das cargo correspondientes segn lo establecido
en la norma ANZI Z16.1, descrita en el anexo 4. Se deber solicitar antecedentes de pronstico mdicos
a la mutualidad con el fin de informar en el reporte la posibilidad de generacin de das cargo, los
cuales, debern quedar consignados en la estadstica y ajustados si hay un cambio de pronstico o ya
con el diagnstico definitivo.
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6. PLAZOS DE INVESTIGACIN DE INCIDENTES

Los plazos para las investigaciones de los incidentes, se regirn por la siguiente tabla.
Estos plazos tambin aplicarn para la gestin de los incidentes una vez recepcionadas las alertas MASSO en
las respectivas plantas/zonas forestales con el fin de efectuar los anlisis de aplicabilidad correspondientes.
Dao Potencial
0 1 2 3 4 5
D 0
a
1

o 2
R 3
e 4
a
l 5
Informe de Investigacin 7 das, slo para ACTP con Consecuencia Real 2 y Potencial 2
Informe de Investigacin 15 das, Para Incidentes con Consecuencia Real 3 y Potencial 3
Informe de Investigacin 30 das, Para Incidentes con Consecuencia Real o Potencial 4 -5.
*: Los das corresponden a das corridos
7. SEGUIMIENTO Y CIERRE
El Gerente de planta/zona forestal, debe asegurarse que se realice una verificacin de la implementacin
y eficacia de los planes de accin definidos en el informe de acuerdo a los requisitos establecidos en cada
ADN.
Los planes de accin de los accidentes fatales (reales o potenciales) y graves (reales y potenciales),
debern estar bajo seguimiento y control mensual, para lo cual sern reportados a la Gerencia MASSO
correspondiente.
Para comprobar la efectividad de las acciones correctivas y preventivas adoptadas, se podrn realizar
entre otras acciones: observaciones planeadas, evaluacin de la supervisin y capacitaciones, anlisis de
riesgo, chequeos especficos, con las cuales podr ser demostrada la efectividad de las acciones
adoptadas, ya sea en terreno o a travs de registros. Para estos efectos, luego del cierre del caso, se
fijar una fecha en la que se revisar esta evidencia, instancia en la cual deber participar adems en
Comit Paritario correspondiente.
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7.a) Control Estadsticos
Para hacer un efectivo control estadstico de los incidentes de alto potencial, se debern llevar al menos
los siguientes KPI:
- N de IAP por tipo de Incidente

- N de IAP por consecuencia real y potencial
- % de IAP que aplica
- % de IAP investigados
- % de IAP con medidas de control de causas inmediatas implementadas
- % de IAP con medidas de control de causas races implementadas
- Status de cumplimiento de plazos de investigacin de IAP.
8. RESPONSABILIDADES
Corresponde a las responsabilidades de las diferentes lneas de la organizacin ante la ocurrencia de

incidente y que dicen relacin a procesos de informacin, validacin de equipos de trabajo y medidas
propuestas, para el caso de incidentes de acuerdo a su nivel de consecuencia:
8.a) Gerente de Planta
8.a.1) Responsabilidades ante la ocurrencia de un incidente de bajo potencial (IBP):
- Estar en antecedente de toda alerta que se genere en la planta,

- Validacin de las medidas y planes de accin implementados y,
- Validacin del informe de consecuencia real 2.
8.a.2) Responsabilidades ante la ocurrencia de un incidente de alto potencial (IAP):
- Validar todo incidente que presente una consecuencia real mayor o igual 3 o consecuencia
potencial mayor o igual a 4,
- Efectuar los proceso de comunicacin con los diferentes niveles de la organizacin,
- Liderar los procesos de comunicacin con la autoridad,
- Conformar los equipos de investigacin de incidentes y de anlisis segn sea el caso,
- Asegurar que se generen un plan de accin que contenga medidas correctivas y/o preventivas con
plazos y responsables y seguimiento de la implementacin de estas medidas,
- Informar las medidas correctivas/preventivas implementadas al Gerente MASSO y de Operaciones
del negocio,
- Informar la no aplicabilidad o aplicabilidad del incidente y de las medidas preventivas y/o
correctivas al Gerente MASSO y de Operaciones del Negocio.
- Validacin de las medidas y planes de accin implementados,
- Comunicar el informe de investigacin de Incidente.
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8.b) Gerente de Zona Forestal
8.b.1) Responsabilidades ante la ocurrencia de un incidente de bajo potencial (IBP) de consecuencia real 2:
- Estar en antecedente de toda alerta que se genere en la planta,

- Validacin de las medidas y planes de accin implementados y,
- Validacin del informe de consecuencia real 2.
8.b.2) Responsabilidades ante la ocurrencia de un incidente de alto potencial (IAP):
- Validar todo incidente de consecuencia real mayor o igual a 3, y consecuencia potencial mayor o
igual a 4,
- Efectuar los proceso de comunicacin con los diferentes niveles de la organizacin,
- Liderar los procesos de comunicacin con la autoridad,
- Asegurar que se generen un plan de accin que contenga medidas correctivas y/o preventivas con
plazos y responsables y seguimiento de la implementacin de estas medidas,
- Informar las medidas correctivas/preventivas implementadas al Gerente MASSO y de Operaciones
del negocio,
- Informar la no aplicabilidad o aplicabilidad del incidente y de las medidas preventivas y/o
correctivas al Gerente MASSO y de Operaciones del Negocio.
- Validacin de las medidas y planes de accin implementados,
- Comunicar el informe de investigacin de Incidente.
8.c) Responsabilidades del Gerente MASSO de ADN
8.c.1) Responsabilidades ante la ocurrencia de un incidente de alto potencial:
- Revisar los procesos de anlisis de causas realizados en las plantas/zonas forestales de manera de
asegurar un nivel de calidad y efectividad de las medidas implementadas,
- Generar al menos 1 vez al ao, procesos de verificacin del cumplimiento de los planes de accin
establecidos para los incidentes de alto potencial, generando conocimiento respecto a incidencias
y tendencias asegurando cierre de acciones correctivas.
- Definir, de manera conjunta con el Gerente de Operaciones del negocio la necesidad de contar con
integrantes ad-hoc en el equipo investigador, dependiendo de la naturaleza, caractersticas del
incidente y rea de trabajo involucrada. (Mantencin, Produccin, Ingeniera, Proyectos u otra).
18
GUIA
Fecha: 24/09/2015
PERSONAS
8.d) Responsabilidades del Gerente de Operaciones de ADN
8.d.1) Responsabilidades ante la ocurrencia de un incidente de alto potencial (IAP):
- Revisar y asegurar en las plantas/zonas forestales la adecuada implementacin de los planes,

programas medidas y cierre de todos los incidentes con consecuencia real o potencial igual o
mayor a 4, debiendo adems, dar el VB a las medidas de control implementadas y a
implementar.
- Definir, de manera conjunta con el Gerente MASSO del negocio, la necesidad de contar con
integrantes ad-hoc en el equipo investigador, dependiendo de la naturaleza, caractersticas del
incidente y rea de trabajo involucrada. (Mantencin, Produccin, Ingeniera, Proyectos u otra).
8.e) Responsabilidades del equipo MASSO (SGMASSO, SIMASSO)
8.e.1) Responsabilidades ante la ocurrencia de un incidente de bajo potencial (IBP):
- Apoyar y validar en la elaboracin de alertas de incidentes

- Comunicacin del informe de consecuencia real 2.
8.e.2) Responsabilidades ante la ocurrencia de un incidente de alto potencial (IAP):
- Apoyar y validar en la elaboracin de alertas de incidentes.

- Apoyar en la definicin de la potencialidad del incidente,
- Liderar los procesos de comunicacin con la autoridad (cuando corresponda),
- Apoyar en la investigacin del incidente y definicin de las medidas de control definidas tras
ocurridos los incidentes,
- Efectuar el monitoreo ante la implementacin de las medidas,
- Verificar la efectividad de las medidas implementadas.
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GUIA
Fecha: 24/09/2015
PERSONAS
Anexo 1: Formato de Alertas
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GUIA
Fecha: 24/09/2015
PERSONAS
Anexo 2: ACR
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GUIA
Fecha: 24/09/2015
PERSONAS
Anexo 3: rbol Causal
Identificacin de Causas Diagrama Analisis Causal
Requerimiento del Causas Basicas Causas Inmediatas Incidente Dao o Prdidas

Sistema
9.1 Evaluacin
06 Control inadecuada del 02 No sealizar
operacional. riesgo. o advertir el
riesgo.
.
9.1 Evaluacin 27 .Iluminacin

06. Control Inadecuada del Inadecuada.
Operacional. Riesgo.
9.1 Evaluacin
Inadecuada del 17. Protecciones
Riesgo. y barreras
Inadecuadas
06. Control
Operacional.
23.- Orden y
12.1 Evaluacin
limpieza
deficiente de
deficiente.
necesidades
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GUIA
Fecha: 24/09/2015
PERSONAS
Anexo 4
23
GUIA
Fecha: 24/09/2015
PERSONAS
Anexo 5: Formato de Informe de Investigacin
Cdigo
INFORME DE INVESTIGACION DE Versin
INCIDENTES Fecha
Pgina
1. Datos Generales:
Planta:
Tipo Incidentes:
Fecha del Incidente:
Hora:
Lugar del Evento:
Planta-EMSEFOR/Zona:
rea:
Gravedad Real o Potencial:
Jefe Directo/Cargo:
Fecha del Informe:
Incidente a las Personas.
Nombre del Accidentado:

R.U.T.:
Puesto de Trabajo:
Turno (Horario):
Peligro asociado:
N en Inventario Peligros:
2. Descripcin del Incidente:

3. Definicin de las Causas, Anlisis Causal:
3.1. Entrevistas:
3.2. Evidencia de Posicin y entorno:
3.3. Fotografas:
3.4. Evidencias de Partes, equipos y piezas.
3.5. Evidencias en papel, registros, procedimientos, evaluacin de riesgos, etc.
3.6. Identificacin de Causas, Diagrama Anlisis Causal.
24
GUIA
Fecha: 24/09/2015
PERSONAS
4. Acciones Inmediatas / Correctivas y Preventivas.
Accin Inmediata Responsable Fecha Cumplimiento
Accin Correctiva Responsable Fecha Cumplimiento
Accin Preventiva Responsable Fecha Cumplimiento
5. Equipo Investigador
FIRMA RESPONSABLES
25

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GUA

INVESTIGACIN Y GESTIN DE INCIDENTES A LAS PERSONAS

Clasificacin de Incidentes segn su nivel de Consecuencia.

Tabla 1. Clasificacin de Incidentes segn su nivel de Consecuencia

- Que involucre incumplimiento a las Reglas Claves.

b.3) Criterio para determinacin de Consecuencia potencial de un incidente

Flujo para determinacin de Consecuencia Potencial de un Incidente

4. PROCESO DE INFORMACION Y ANALISIS DE UNA ALERTA MASSO

4.a) Comunicacin Verbal del incidente:

4.b) Alerta MASSO

Tabla 2. Destinatarios de Informe de Alerta MASSO

4.c) Anlisis de una Alerta MASSO de Alto Potencial:

4.c.1) Verificacin de la aplicabilidad de la Alerta MASSO

4.c.2) Conformacin del equipo de Anlisis.

4.c.3) Anlisis del incidente

4.c.4) Determinacin de medidas a Implementar.

4.c.5) Generacin de reporte con medidas preventivas/correctivas implementadas

4.c.6) Informe de Investigacin:

5. PROCESO DE INVESTIGACIN DE UN INCIDENTE.

5.b) Flujo de Investigacin de Incidentes de Bajo Potencial

Planta/Zona Equipo MASSO Equipo Operaciones

5.b.1) Investigacin del incidente y anlisis de causas

5.b.2) Definicin de Medidas de Control

5.b.3) Desarrollar o actualizar Herramientas Preventivas

5.b.4) Transferencias de medidas de control

Gerentes Operaciones y Areas de

5.c.1) Conformacin de equipo AD-HOC para investigacin de incidentes.

El Gerente Responsable deber convocar al equipo de investigacin, cuyos integrantes dependern de la

INCIDENTE NIVEL 4 Y 5 INCIDENTE NIVEL 3 INCIDENTE NIVEL ,4 Y 5 INCIDENTE NIVEL 3

Estas personas sern designadas caso a caso por el Gerente Responsable.

5.c.2) Investigacin del incidente y anlisis de causas

Causas inmediatas: se refieren a las causas directas que generaron el incidente.

5.c.3) Determinacin de plan de accin con medidas de control.

1. Ingeniera (diseo y seleccin de maquinarias, equipos y herramientas; barreras duras, etc.;

Se deber implementar, en la medida de lo posible, barreras duras, para aquellos incidentes de

Plan de accin Control de efectividad

Causa 1 Accin 1-n

Causa 2 Accin 2-n

5.c.4) Informe de Investigacin de Incidentes

5.c.5) Estadsticas de das cargo

6. PLAZOS DE INVESTIGACIN DE INCIDENTES

Informe de Investigacin 15 das, Para Incidentes con Consecuencia Real 3 y Potencial 3

*: Los das corresponden a das corridos

7.a) Control Estadsticos

- N de IAP por tipo de Incidente

Corresponde a las responsabilidades de las diferentes lneas de la organizacin ante la ocurrencia de

8.a) Gerente de Planta

8.a.1) Responsabilidades ante la ocurrencia de un incidente de bajo potencial (IBP):

- Estar en antecedente de toda alerta que se genere en la planta,

8.a.2) Responsabilidades ante la ocurrencia de un incidente de alto potencial (IAP):

8.b) Gerente de Zona Forestal

- Estar en antecedente de toda alerta que se genere en la planta,

8.b.2) Responsabilidades ante la ocurrencia de un incidente de alto potencial (IAP):

8.c) Responsabilidades del Gerente MASSO de ADN

8.c.1) Responsabilidades ante la ocurrencia de un incidente de alto potencial:

8.d) Responsabilidades del Gerente de Operaciones de ADN

8.d.1) Responsabilidades ante la ocurrencia de un incidente de alto potencial (IAP):

- Revisar y asegurar en las plantas/zonas forestales la adecuada implementacin de los planes,

8.e) Responsabilidades del equipo MASSO (SGMASSO, SIMASSO)

8.e.1) Responsabilidades ante la ocurrencia de un incidente de bajo potencial (IBP):

- Apoyar y validar en la elaboracin de alertas de incidentes

8.e.2) Responsabilidades ante la ocurrencia de un incidente de alto potencial (IAP):