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Semiologia

1) Exame da Cabea e Pescoo (paciente sentado)

Exame do Globo Ocular


Campimetria: por confrontao do campo visual do paciente com o seu campo visual;
ficar mais ou menos ao mesmo nvel do paciente, e mais ou menos equidistante,
tampar com a mo um dos olhos e pedir para o paciente tampar o dele; ir
movimentando um dedo com o brao esticado perpendicular ao corpo, lateralmente a
cabea (reto, em cima e embaixo), e ir perguntando se o paciente est vendo (e se o
dedo est parado ou movimentando, pra confirmar que ele est vendo).
Movimentos Oculares: movimentar um dedo em cruz e em x (asterstico), sempre
voltando ao meio. Testa-se o 3, 4 e 6 par craniano (oculomotor, troclear e
abducente, respectivamente). (ver resumo de Nervos Cranianos da Angela Borges)
Esclerticas: colorao esbranquiada, vasos dispostos sobre ela (no tecido conjuntivo

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episcleral). Pede-se ao paciente pra olhar pra cima enquanto se comprimem as duas
plpebras inferiores com os polegares, expondo a esclera; nela observa-se ictercia ou
colorao azulada decorrente de osteognese imperfecta, doenas do colgeno e
anemia ferropriva.
Conjuntivas: reveste a esclera, transparente. Observa-se palidez, hiperemia, edema
(quemose), hemorragia subconjuntival ou secreo mucopurulenta. Pingucula
(ndulo amarelado situado na conjuntiva bulbar, em qualquer lugar da esclera, comum
no envelhecimento; poupa a crnea; tratamento conservador, pois no prejudica a
viso) e ptergio (espessamento da conjuntiva bulbar, que cresce sobre a superfcie
externa da crnea, geralmente a partir do lado nasal; se sobrepe crnea;
tratamento cirrgico).
Exame da Boca e Orofaringe
Usar lanterna e esptula (utilizar esptula com a lngua relaxada e dentro da boca; a
esptula deve ser colocada na lateral na lngua e frente do V lingual, se colocada
no centro ou atrs do V lingual provoca nuseas e nsia de vmito).
Pedir para colocar a lngua pra fora e falar AHHH ou EHHH (ver movimentao da
vula, pilares e msculos da regio orofarngea).
Vestbulo: examinar com a esptula; a regio entre a bochecha ou lbio e a gengiva;
pode ser sede de leses.
Dentio (estado de conservao, falta de dentes, uso de prteses).
Amgdalas (exsudatos - amigdalite, mononucleose, pseudomembrana difteria,
hipertrofia).
Pilares (anteriores e posteriores).
vulas (desvio da vula para o lado saudvel paralisia do IX NC glossofarngeo)
Palato mole mobilidade.
Palato duro.
Lngua mobilidade, superfcie, papilas linguais, V lingual. Lnguas lisas e
despapiladas em anemias carenciais; carcinoma de clulas escamosas; leucoplasia;
candidase; lngua geogrfica; ulceraes; desvio da lngua (leso do XII NC
hipoglosso).
Glndulas sublinguais.
Palpao de Gnglios/Linfonodos (exame bilateral)
Pr-auriculares
Retro-auriculares
Occipitais (abaixo da protuberncia occipital externa)
Submandibulares
Submentonianos
Cervicais posteriores
Cervicais anteriores
Supraclaviculares (supraclavicular esquerdo aumentado linfonodo de Virchow,
constitui o sinal de Troisier sugestivo de neoplasias abdominais, tipicamente
estmago, pncreas e fgado).
Descrever: tamanho, nmero, localizao, sensibilidade, consistncia (normal
fibroelstica, pode estar endurecido), superfcie (lisa, irregular, nodular ou com pontos
mais proeminentes), relao com planos profundos (aderidos ou no), mobilidade e
presena de sinais flogsticos, fistulizao.
Tem tambm: amigdaliano (no ngulo da mandbula), cervicais superficiais (na frente
do ECOM) e cervicais profundos (atrs do ECOM).
OBS: para facilitar a palpao, pode pedir para o paciente inclinar o pescoo para o
lado q se est palpando.
Exame da Tireoide
Inspeo (inclinar a cabea para trs; visvel? aumento de tamanho?).

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Palpao: uma glndula situada na base do pescoo, abaixo da cartilagem cricoide.
Localiza-se primeiro a cartilagem tireide (pomo de ado nos homens), abaixo tem a
membrana cricotireoidea, abaixo est a cartilagem cricoide e logo abaixo tem o istmo
da tireoide; os lobos direito e esquerdo da tireoide ficam um de cada lado da traqueia.
Pode palpar pela frente ou por trs do paciente. Duas tcnicas: empurrar a traqueia
lateralmente e palpar o lobo do lado para o qual ela foi empurrada, ou puxar o ECOM
e palpar o lobo do mesmo lado. Descrever: tpica? Consistncia normal (carne crua)?
Presena de ndulos? Bordas bem ou mal definidas?
OBS: para facilitar a palpao, pedir para o paciente flexionar o pescoo levemente
para frente para relaxar os ECOMs.
Pedir pra engolir (para avaliar a mobilidade da tireoide; quando engole, observamos a
tireoide subir).
Ausculta (pesquisa de sopros, que pode estar presente na doena de
graves/hipertireoidismo, pelo aumento do fluxo sanguneo na regio).
OBS: Manobra de Pemberton pesquisa de bcio mergulhante: pedir para o paciente
elevar os membros superiores paralelamente cabea e no caso de bcio
mergulhante a calota ou plo ceflico do bcio aflora frcula esternal, alm de
provocar congesto venosa superficial da face (rubor facial) por dificuldade de
drenagem das veias jugulares.
Exame dos Pulsos Carotdeos
Palpao e ausculta (ao lado da cartilagem tireoide, na borda anterior do ECOM;
palpar um de cada vez; frmitos?).
Descrio: ritmo, amplitude, frequncia, estado da parede do vaso, presena de
frmitos ou sopros.
Turgncia Jugular Patolgica
Paciente deitado a 30 ou 45
Significado clnico (congesto venosa)
Movimentao ativa e passiva da coluna cervical
Flexo, extenso, lateralizao, rotao, circunduo.

2) Exame do Trax Aparelho Respiratrio e Aparelho Cardiovascular

Palpao de Gnglios Axilares bilateral / manobra de relaxamento do membro superior/


descrever tamanho, sensibilidade, consistncia, relao com planos profundos, mobilidade,
presena de sinais flogsticos.
Linfonodo de Irish: linfonodo axilar esquerdo aumentado, caracteristicamente no
adenocarcinoma gstrico.

Expansibilidade e Elasticidade Torcicas pices e bases do pulmo; regio anterior.


(paciente sentado de costas)
Expansibilidade: pice pulmonar manobra de Ruault por trs do paciente,
posiciona-se as mos sobre o trapzio, com os dedos em direo clavcula e os
polegares na parede posterior em direes convergentes, encontrando-se na 7
vrtebra cervical, formando um ngulo de 90 e formando uma prega cutnea, pede-
se para o paciente respirar fundo e soltar o ar (assimetria constitui o sinal de Ruault).
Dorso (tero mdio) examinado no sentido craniocaudal, abre-se bem os dedos
colocando um em cada espao intercostais e os polegares ficam na posio vertical,
separados, paralelos, formando uma prega cutnea (formada na expirao e desfeita
na inspirao), repete-se a respirao profunda. Bases pulmonares manobra de
Lsegue mesma tcnica utilizada no dorso, porm os dedos um de encontro ao

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outro, horizontalmente, ainda separados.
Elasticidade: posicionar as mos em pontos diametralmente opostos anteroposterior
e laterolateral efetuando presso simultnea e simtrica. Est fisiologicamente
aumentada em crianas e reduzida em idosos. Patolgica: diminuda unilateralmente
em sndromes do derrame pleural ou massa pulmonar extensa, e diminuda
bilateralmente em casos de DPOC e tuberculose pulmonar; aumentada
unilateralmente em pneumotrax no hipertensivo, e aumentada bilateralmente em
osteomalacia (raquitismo em atividade).
Pesquisa de Frmito Toracovocal (FTV) em grega / pices / parede anterior/ regio inter
escapulovertebral / delimitar a base do pulmo / parede lateral. (paciente sentado de costas)
Deve ser sempre comparativa contralateralmente, seguindo a chamada barra grega,
utilizando sempre a mesma mo (ponta dos dedos ou face palmar) e solicitando ao
paciente para que repita 33. A delimitao do limite inferior dessa trepidao pode
ser delimitada pela face ulnar. A palpao deve incluir regio anterossuperior do trax,
j que os lobos superiores so anteriorizados, e parede lateral.
As pneumopatias so simpticas ao FTV (aumenta em tuberculose, pneumonia,
hemorragia ou neoplasia infiltrativa) enquanto as pleuropatias so antipticas (diminui
em derrame pleural, pneumotrax e tumores pleurais).
OBS: o lado direito pode ser discretamente mais intenso, pois o brnquio fonte direito
tem maior dimetro e tambm pela maior proximidade com a traqueia.
Percusso Torcica (paciente sentado de costas) em grega / percusso dos pices
/parede anterior/ regio interescapulovertebral / delimitar a base do pulmo / parede lateral.
Posicionar o dedo mdio na posio a ser examinada, sem apoiar o restante dos dedos
para no abafar o som, e percuti-lo com o dedo mdio da outra mo (mantendo o
antebrao imvel). A batida deve ser preferencialmente sobre a regio interfalangiana
distal do dedo apoiado, com duas percusses de cada vez. Deve seguir a mesma
sequncia da palpao do FTV (barra grega). No pice, excepcionalmente (por suas
relaes anatmicas), faz-se a ortopercusso de von Plesh, em que se apoia o dedo
mdio na regio supraclavicular, flexionando-o formando um ngulo de 90 com sua
falange proximal e o dedo mdio da outra mo percute a interfalangiana proximal
deste. No esquecer a regio anterossuperior do trax. Pode-se ainda fazer
opcionalmente a percusso direta (sem dedo mdio apoiado) das clavculas para
avaliao dos pices pulmonares.
O som normal claro atimpnico, podendo estar macio (ausncia de ar e algo denso
no local) em caso de rgos macios como o fgado, e patologicamente no caso de
pneumonia, processo de hepatizao do parnquima pulmonar e atelectasia; podendo
tambm estar timpnico (presena de ar) em caso de pneumotrax hipertensivo
(muito importante no diagnstico). Hiperressonante em pacientes com enfisema
pulmonar e submacio em casos de DPOC.
Ausculta Respiratria (paciente sentado de costas) em grega / base do pulmo / parede
lateral / pices / parede anterior/ regio interescapulovertebral.
Paciente deve ser solicitado a inspirar pelo nariz e soltar o ar pela boca, um pouco
mais rpido e profundo que o normal (no muito rpido, nem muito profundo ou o
paciente pode ficar tonto). Tambm segue a barra grega; na regio anterossuperior
direita se ausculta dois espaos intercostais enquanto na esquerda apenas um, devido
ao corao que atrapalha a ausculta abaixo disso. O murmrio vesicular deve ser
universalmente audvel; eventualmente podem-se auscultar rudos adventcios
(estertores, roncos, sibilos).
Se houver suspeita de algo que transmita melhor o som, como condensao ou
tumorao, pode-se fazer a ausculta da voz sussurada, solicitando ao paciente que fale
33 bem baixo, normalmente no se consegue discriminar as slabas, e se a suspeita se
confirmar pode haver essa discriminao e s vezes at haver pectorilquia, ouvindo-

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se nitidamente o 33 com voz caprina.
MV diminudo em casos de fibrose pulmonar ou DPOC; abolido em pacientes
pneumectomizados, com derrame pleural ou pneumotrax.

Palpao do Precrdio (paciente deitado com cabeceira a 30, sentado para palpao dos
focos da base) ictus cordis em decbito dorsal e lateral esquerdo descrio / mobilidade do
ictus cordis / focos de ausculta / ictus de VD / sentado para palpao dos focos da base/
choques valvares / frmitos.
Ictus cordis - foco mitral: normalmente situado no 5 EIC, na linha hemiclavicular
esquerda. Palpar em decbito dorsal e em decbito lateral esquerdo (obliquamente,
para aproximar o ictus da caixa torcica; ictus fica mais lateralizado em
aproximadamente 3 cm, se no, h reduo da mobilidade do ictus que sugere
pericardite constritiva). Extenso normal de 2-3 cm. Propulsivo? Sustentado?
Quando visvel, guia a palpao. Palpao deve comear com a mo espalmada a
procura do ponto de mximo impulso, e aps sua deteco, utiliza-se a ponta dos
dedos para aumentar a sensibilidade ttil.
Foco artico: 2 EIC direito, na linha paraesternal.
Foco pulmonar: 2 EIC esquerdo, na linha paraesternal.
Foco artico acessrio: 3 EIC esquerdo, na linha paraesternal, entre o FP e o FT.
Foco tricspide: 5 EIC esquerdo, na linha paraesternal.
Impulso de VD (ictus de VD): possvel em pacientes com tal cmara cardaca
aumentada ou em pacientes magros. Pode-se usar 3 tcnicas: com a regio tenar e
hipotenar da mo; com os punhos cerrados apoiando as falanges proximais da mo;
ou palpao em garra, com a mo aberta apoiando as polpas digitais no 3, 4 e 5
EIC. Ainda possvel palpar abaixo do processo xifoide, colocando a mo de forma
espalmada e apontando para a regio ceflica do paciente, na regio epigstrica
(solicitar inspirao do paciente para facilitar; essa manobra pode causar
desconforto).
Choques valvares: = palpao das bulhas cardacas (quando possvel). B1 =
fechamento das valvas AV, logo palpado no pice, foco mitral ou tricspide,
marcando o incio de sstoles (diferena para B3 e B4 que tambm so encontradas
nesses focos, porm durante a distole); causado geralmente por calcificaes e/ou
fibroses que causam estenoses valvares (ex: estenose mitral), ou estados
hipercinticos (ex: anemia, febre, tireotoxicose). B2 = fechamento das valvas SL, logo
palpvel na base cardaca (foco pulmonar ou artico); causado por doenas que
aumentam a OS, em foco artico sugestivo de HAS, enquanto em foco pulmonar
sugestivo de HAP (quando ocorre associado VD palpvel, h grande probabilidade
do diagnstico).
Frmitos: representam sopros palpveis. As leses orovalvares so as grandes
responsveis por isso, outras causas so aneurismas, raramente. A sensao de palpar
o frmito se assemelha sensao de palpar a laringe durante a fala. Notar sua
localizao, momento no ciclo cardaco, intensidade e irradiao. Frmito na base
cardaca sugere insuficincia (regurgitao) valvar quando diastlico, e estenose
quando sistlico. J no frmito em pice ocorre o contrrio. Tambm, frmito
diastlico que irradia para frcula esternal e cartidas sugere insuficincia artica; e
quando irradia para axila esquerda deve-se pensar em estenose mitral.
Ausculta Cardaca (paciente deitado com cabeceira a 30**) diafragma e
campnula/decbito dorsal, lateral esquerdo, sentado/ focos mitral, artico, pulmonar, artico
acessrio e tricspide/descrio do ritmo/NO NECESSRIO DESCREVER SOPROS E BULHAS
ACESSRIAS.
Diafragma e campnula: o fechamento das valvas cardacas produz sons de alta

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frequncia (B1 e B2), portanto sero mais bem auscultados com o diafragma. As
bulhas acessrias (B3 e B4) constituem sons graves, de modo que para sua deteco
deve ser utilizada a campnula. Estalidos e cliques so sons mais agudos, logo so
mais audveis com diafragma.
Foco artico: 2 EIC direito, na linha paraesternal.
Foco pulmonar: 2 EIC esquerdo, na linha paraesternal.
Foco artico acessrio: 3 EIC esquerdo, na linha paraesternal, entre o FP e o FT.
Foco tricspide: 5 EIC esquerdo, na linha paraesternal.
Foco mitral: 5 EIC esquerdo, linha hemiclavicular.
Ritmo: regular, em que as bulhas ocorrem em intervalos fixos. Uma irregularidade,
que, no entanto, repetida de forma no aleatria, recebe o nome de regularmente
irregular; a extrassstole um grande exemplo (estipular quantas ocorrem por
minuto). J nos pacientes que possuem um ritmo completamente aleatrio, o pulso
chamado de irregularmente irregular (nesses pacientes, FC deve ser palpada no
precrdio, pois nem todos os batimentos possuem traduo palpatria; principal
diagnstico diferencial fibrilao atrial).
Manobras facilitadoras: Rivero Carvallo (paciente faz uma inspirao mais profunda e
longa, sem prender o ar, e solta) aumento retorno venoso, logo aumenta os
fenmenos acsticos do corao direito; Hand-Grip (faz com que o paciente faa
fora apertando sua mo) aumenta a resistncia vascular perifrica, sistmica, eleva
indiretamente a presso artica, aumenta os sopros e as bulhas extras do corao
esquerdo (aumenta B4), exceto estenoses; Valsava (paciente sopra com fora o dorso
da mo) aumenta a presso intratorcica, diminui o retorno venoso e o DC,
diminuindo todos os sopros, exceto o sopro do prolapso da valva mitral e o sopro da
estenose septal assimtrica, tambm tende a aumentar o desdobramento paradoxal;
Posio de Ccoras intensifica todos os sopros, exceto o da miocardiopatia
hipertrfica (ou estenose subartica hipertrfica idioptica), quando o paciente
retorna a posio ereta o contrrio ocorre.
Posies**: decbito dorsal; decbito lateral esquerdo; sentado recostado para
frente - posio de Harvey - aproxima os focos da base, permitindo melhor ausculta
dos focos artico e pulmonar.

3) Exame do Sistema Vascular (paciente em decbito dorsal)

Pulsos dos Membros Superiores: radial (apfise estiloide do radio, com uma ligeira flexo
da mo)/ ulnar / braquial (dois dedos acima da prega do cotovelo, no sulco do bceps
braquial)/ axilar (deve ser palpado no pice da axila; pesquisa-se com o ombro em abduo de
90; o pulso ento palpado penetrando a mo no cavado axilar).
Pulsos dos Membros Inferiores: femoral (abaixo do ligamento inguinal - entre a espinha
ilaca ntero-superior e o pubis, mais ou menos no tero mdio)/poplteo (flexo do joelho,
deixando-o mole, batimento da artria no oco poplteo; nem sempre o pulso
perceptvel)/tibial posterior (atrs do malolo medial)/dorsal do p (artria pediosa; tero
mdio do p, lateralmente ao tendo flexor dorsal do hlux; um bom pulso da artria dorsal
do p, geralmente significa um bom dbito cardaco).

4) Exame do Abdome (paciente deitado, sem travesseiro, com braos e pernas descruzados)

Palpao Superficial perguntar sobre pontos dolorosos antes de palpar


Antes de comear, deve-se perguntar ao paciente se h alguma regio em que ele
sinta dor, e em caso positivo, essa ser a ltima regio a ser examinada.

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A palpao deve-se iniciar na fossa ilaca direita, passando pelos 4 quadrantes e depois
indo ao meio do abdome (caracol).
A palpao superficial feita apenas com uma das mos, movimentando levemente,
sentindo a tenso da parede, avaliando a presena de dor, herniaes, massas e
visceromegalias de grande monta.
Palpao Profunda perguntar sobre pontos dolorosos antes de palpar
Antes de comear, deve-se perguntar ao paciente se h alguma regio em que ele
sinta dor, e em caso positivo, essa ser a ltima regio a ser examinada.
A palpao deve-se iniciar na fossa ilaca direita, passando pelos 4 quadrantes e depois
indo ao meio do abdome (caracol), feita em movimentos circulares em cada ponto.
A palpao profunda feita com as duas mos, uma sobre a outra, colocando a mo
predominante por baixo sendo a que ir palpar/sentir, e a outra por cima apenas para
apoio e para ajudar a afundar; sempre observando a expresso do paciente (pode no
reclamar de dor, mas fazer fcies de dor).
Nessa palpao, procura-se massas (que podem ter sido delimitadas previamente pela
percusso), e palpa-se especificamente algumas regies: fossa ilaca esquerda colon
sigmoide; fossa ilaca e flanco direito ceco; na linha mdia normalmente no se palpa
nenhuma estrutura; fgado, bao e rins tambm devem ser palpados porm possuem
tcnicas especficas, analisadas separadamente.
Palpao do Fgado pelo menos duas manobras / iniciar na fossa ilaca direita / palpar
ambos os lobos / descrever forma, borda, consistncia, superfcie, sensibilidade.
Palpao bimanual: a mo esquerda do examinador deve ser colocada na regio
costolombar direita, tracionando levemente para cima de modo a suspender o fgado;
com a mo direita, palpa-se com a borda radial dos dedos da fossa ilaca direita em
direo ao rebordo costal direito, solicitando ao paciente que respire fundo e solte o
ar (inspirando pelo nariz e soltando pela boca, ou respirando com a boca aberta); na
expirao afunda-se a mo, e na inspirao a mo direita sobe e vai de encontro a
borda inferior que desce. Deve-se palpar na linha hemiclavicular (borda direita) e na
linha mdia, abaixo do apndice xifoide (borda esquerda). Pode haver variaes, como
a palpao com a ponta dos dedos.
Mtodo em garra: mos apoiadas sobre o rebordo costal, com os dedos tentando
entrar por debaixo do rebordo costal.
Descrever: forma, borda (romba, indica aumento heptico; normal ou cortante),
consistncia, superfcie (lisa ou nodulada), sensibilidade (lgica, gerada pela distenso
rpida da cpsula de Glisson).
Hepatimetria no rebordo costal na linha hemiclavicular e do apndice xifoide / manobra
inspiratria para limite superior a percusso e o limite inferior (palpao) / fita mtrica
Deve ser feita com o paciente respirando calmamente, pois se o paciente respira
fundo o fgado se movimenta.
Comea-se delimitando o limite superior atravs da percusso desde o 2 EIC direito,
na direo da linha hemiclavicular. O som pulmonar claro atimpnico, enquanto o
heptico macio; no ponto em que h sobreposio do pulmo com o fgado, o som
submacio, sendo este ponto o considerado como o limite superior do fgado. Para
delimitar a borda inferior, deve-se fazer a palpao desde a fossa ilaca direita (a
percusso nesse caso pode ser falseada, pois a flexura direita do clon pode estar por
sobre o fgado sinal de Chilaiditi), palpando a borda direita na linha hemiclavicular e
a borda esquerda na linha mdia, abaixo do apndice xifoide.
O tamanho heptico normal de 6 a 12 cm na linha hemiclavicular direita, e de 4 a 8
cm abaixo do apndice xifoide.
Palpao do Bao decbito dorsal e Schuster / iniciar na fossa ilaca esquerda (NO!
Iniciar na fossa ilaca direita ou cicatriz umbilical! Bao no cresce em direo a fossa ilaca
esquerda!)

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Normalmente no palpvel, pode ser palpado quando estiver pelo menos 2 vezes
aumentado de volume.
Palpao bimanual: semelhante a do fgado; a mo esquerda do examinador deve ser
colocada na regio costolombar esquerda, tracionando levemente para cima de modo
a suspender o bao; com a mo direita, palpa-se com a borda radial dos dedos da fossa
ilaca direita ou da cicatriz umbilical em direo ao rebordo costal esquerdo (sentido
de crescimento do bao), solicitando ao paciente que respire fundo e solte o ar
(inspirando pelo nariz e soltando pela boca, ou respirando com a boca aberta); na
expirao afunda-se a mo, e na inspirao a mo direita vai em direo ao rgo.
Mtodo em garra: para essa manobra o examinador precisa passar para o lado
esquerdo do leito; mos apoiadas sobre o rebordo costal, com os dedos tentando
entrar por debaixo do rebordo costal.
Posio de Schuster: posio que facilita a palpao do bao; semidecbito lateral
direito, com perna direita esticada e perna esquerda dobrada (flexo do joelho e do
quadril), com o brao esquerdo dobrado sobre a cabea; apoia-se a mo esquerda por
sobre o rebordo costal e a direita ir palpar, novamente desde a cicatriz umbilical.
Exame do Espao de Traube limites / percusso
Limites de Traube: 6 EIC esquerdo, rebordo costal esquerdo e linha axilar anterior
esquerda. Linha de Piorry: da frcula esternal at a extremidade distal da primeira
costela flutuante esquerda.
O som normal do abdome timpnico, assim percute-se traube a procura de macicez
que pode indicar esplenomegalia. A macicez no espao de traube tambm pode
decorrer de estmago cheio (alimentao), fecaloma, adenocarcinoma gstrico, ascite
volumosa, situs inversus ou extenso derrame pleural esquerda; assim para
diferenciar a esplenomegalia verdadeira de outras causas usa-se a linha de Piorry, caso
a percusso medial dessa linha seja macia, indica crescimento esplnico verdadeiro.
Pesquisa de Ascite macicez mvel de decbito / sinal do piparote
Macicez mvel de decbito: em pacientes com macicez nos flancos e timpanismo na
regio umbilical, deve-se pesquisar se h lquido livre na cavidade, que devido ao
decbito dorsal, faz o lquido escorrer para os flancos e as alas flutuarem dando o
timpanismo na regio periumbilical. Para descobrir se o lquido livre, marca-se o
ponto entre o timpanismo e a macicez e pede-se que o paciente fique em decbito
lateral, assim o lquido escorre e as alas so transferidas para cima, fazendo com que
a rea anteriormente macia fique timpnica, constituindo assim a macicez mvel de
decbito.
Sinal do Piparote: evidenciado atravs da sensibilidade de ondas lquidas no lado
oposto ao que se estimula com percusses (petelecos) a parede abdominal. Pede-se
ao paciente que comprima a regio mediana ou linha mdia com a borda ulnar da
mo, para impedir que haja transmisso via tecido celular subcutneo, realiza-se a
percusso em um dos lados do abdome e sente-se a onda lquida com a outra mo, do
outro lado. H necessidade de um volume maior de lquido para se sentir, logo tem
menos sensibilidade que a macicez mvel de decbito.
Ausculta do Abdome peristalse nos 4 quadrantes
Diviso do abdome com duas linhas perpendiculares passando pela cicatriz umbilical,
formando os 4 quadrantes. A cada 4 incurses respiratrias deve-se auscultar uma
onda peristltica, ou de 5 a 34 rudos do borborigmo intestinal por minuto.
Para se afirmar que o paciente aperistltico deve-se auscultar pelo menos 3 min em
cada quadrante. Como muito tempo, na prtica, depois de auscultar 1 min em cada
quadrante, diz-se que no se ouviu a peristalse ou que no mnimo ela est muito
diminuda.
Pesquisa de Hrnias Abdominais / Inguinais
Manobra de Smith-Bates: pede-se para o paciente elevar as pernas esticadas e

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sustentar por um curto tempo, isso contrai a musculatura abdominal e permite
evidenciar hrnias abdominais. Alternativamente, pode-se pedir pro paciente se
inclinar para frente como se fosse sentar, o que tambm contrai a musculatura
abdominal. Se a massa visvel desaparecer com essas manobras, indica que est abaixo
da parede abdominal, se permanecer visvel e palpvel indica que massa da parede
abdominal (ex: lipoma) ou que h enfraquecimento ou falha na musculatura
abdominal (hrnias).
Manobra de Valsalva: pede-se para o paciente soprar forte contra o dorso da mo, isso
aumenta a presso intra-abdominal, o que tambm permite avaliar herniaes atravs
da parede abdominal.
Deve-se descrever a localizao e sua relao com cicatrizes cirrgicas (hrnia
incisional). As mais encontradas na linha Alba so a umbilical, epigstrica e incisional.

5) Exame do Sistema Neurolgico

Marcha (paciente em p)
Paciente deve estar com joelhos mostra e ps descalos; solicitar que ele caminhe de
um lado para o outro na sala. Atentar aos seguintes parmetros: sequncia do andar,
comprimento e simetria das passadas, elevao correta dos joelhos, balanceio correto
dos braos, toque no p no solo (calcanhar e depois planta do p), posio do tronco e
da cabea, se segue uma linha reta e se a virada ocorre normalmente.
Tambm se solicita que o paciente caminhe na ponta dos ps (analisa integridade da
musculatura inervada pela raiz de S1) e sobre os calcanhares (analisa integridade da
musculatura inervada pela raiz de L4), que so testes mais sensveis na deteco de
fraquezas sutis na musculatura distal dos MMII.
Tambm se pede para que faa a marcha p-antep ou o andar em fila indiana, que
causa esforo adicional dos mecanismos da marcha e do equilbrio.
Exemplos de marchas: ceifante ou hemiplgica (paciente com postura tnica em flexo
do MS e extenso do MI, no faz flexo da coxa e dorsiflexo do p, logo caminha
fazendo um semicrculo a partir do quadril com o MI estendido); cerebelosa, brio ou
atxica (paciente caminha com base alargada, movimentos largos e imprecisos, olham
para os MMII enquanto deambulam e apresentam perda do equilbrio); Escarvante
(fraqueza na dorsiflexo do p, caminha arrastando a ponta dos ps no solo; elevao
anormal do joelho realizada com o objetivo de no arrastar a ponta dos ps no cho;
por leses nos nervos perifricos); talonante ou tabtica (perda das informaes
sensoriais dos MMII, principalmente da propriocepo, arremessa o p para diante e
bate com fora no cho, pois perde a noo de proximidade com o solo; leso do
coro posterior da medula, neurossfilis).
Sinal de Romberg e Sinal de Romberg sensibilizado - coordenao esttica (paciente em
p)
Obervar se o paciente apresenta instabilidade postural (primeiro com os ps na linha
dos ombros, depois com os calcanhares juntos) ficar de p depende da integridade
da viso, propriocepo, dos rgos vestibulares, do cerebelo e da integridade dos
msculos; e fazer a pesquisa do sinal de Romberg. Esse sinal estar presente em duas
situaes: vestibulopatias, ou leso do aparelho vestibular, em que ao fechar os olhos
o paciente cai para o lado acometido, ou quando o paciente apresenta alguma leso
que causa um dficit na propriocepo, em que o doente cai para qualquer lado, de
forma aleatria (ou ainda em pacientes histricos, que caem sempre para o lado do
examinador, e h eliminao da instabilidade quando so distrados).
O sinal de Romberg o desequilbrio com os olhos fechados e ps com calcanhares
juntos, e o sinal de Romberg sensibilizado quando os olhos esto fechados e os ps

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esto um diante do outro, alinhados. Deve-se sempre ficar prximo ao paciente com
os braos estendidos em sua direo para ampar-lo caso haja uma eventual queda.
Coordenao dinmica (paciente sentado e deitado apenas para o teste calcanhar-joelho)
prova dedo-nariz, calcanhar-joelho, dedo-nariz-dedo, diadococinesia
Teste dedo-nariz: solicitar ao paciente, com olhos abertos, que faa a abduo de um
antebrao com o brao em extenso, e toque a ponta do dedo indicador na ponta do
nariz. Tambm se deve realizar essa manobra com os olhos fechados, para a
diferenciao de ataxias sensoriais, que pioram muito ao fechar os olhos, diferente da
cerebelar. Paciente com sndrome cerebelar pode decompor o movimento (fazer o
movimento em etapas), errar o nariz (dismetria) e apresentar tremor durante o
movimento (tremor de inteno).
Teste dedo-nariz-dedo: solicitar ao paciente tocar seu dedo indicador na ponta do seu
nariz e depois no dedo do examinador em posies diferentes.
Teste calcanhar-joelho: uma espcie de dedo-nariz para os MMII; pede-se ao
paciente que coloque o calcanhar no joelho e volte a posio inicial; pode ser
sensibilizado pedindo para que aps colocar o p no joelho, deslize o calcanhar sobre a
crista da tbia, contudo sem encostar, usando a crista apenas como trajeto, em linha
reta, at o p. Tambm pedido para executar essa manobra de olhos fechados.
Diadococinesia: alternncia de movimentos rpidos. Pedir para que o paciente com
as mos espalmadas sobre as coxas alterne rapidamente as mos em pronao para
supinao, e assim sucessivamente, o mais rpido que puder. A alterao da
diadococinesia chamada disdiadococinesia.
Reflexos oculares (paciente sentado) fotomotor direto, consensual (indireto),
acomodao-convergncia (ver resumo de Nervos Cranianos da Angela Borges)
Reflexo fotomotor direto: incide a luz e observa a constrio pupilar ipsilateral;
observa-se tambm que na poro nasal da ris, ela iluminada, caso no ocorra essa
iluminao (pode haver uma sombra em meia-lua, sinal do menisco), significa que a
cmara anterior do olho rasa e se fizer uma dilatao pupilar pode desencadear um
glaucoma agudo.
Reflexo fotomotor indireto ou consensual: incide a luz em um dos olhos e deve-se
observar a constrio pupilar contralateral; deve-se colocar a mo no meio, sobre o
nariz, entre os olhos, para evitar vazamento da luz.
Os reflexos fotomotores avaliam a aferncia do estmulo gerado pelo feixe de luz no
nervo ptico (II NC) e a eferncia realizada pelo nervo oculomotor (III NC).
Reflexo de acomodao e convergncia: o examinador vai aproximando o dedo da
ponta do nariz do paciente e observa-se a convergncia e o foco (dilatao) pupilar
com a aproximao de um objeto, avaliando-se assim a funo dos nervos ptico,
oculomotor e troclear (II, III e IV NC, respectivamente).
Pesquisa da mmica facial
Avaliao do VII NC nervo facial. (ver resumo de Nervos Cranianos da Angela Borges)
Sensibilidade superficial (paciente deitado, olhos fechados) ttil, trmica, dolorosa
Ttil utiliza-se um algodo ou pincel, analisa-se a sensibilidade dos MMSS, tronco e
MMII, seguindo o trajeto dos principais nervos e a sequncia dos dermtomos
principais. Diminuio da sensibilidade ttil a hipoestesia e o aumento a
hiperestesia. Perguntar o que o paciente est sentindo, onde, e se igual dos dois
lados.
Dolorosa utiliza-se uma agulha; testa-se as mesmas reas da sensibilidade ttil.
Perguntar o que o paciente est sentindo, onde, e se igual dos dois lados.
Trmica utiliza-se tubos, um gelado e um quente, testa-se as mesmas reas que as
outras sensibilidades superficiais.
Tnus e fora muscular dos membros superiores (paciente sentado) pesquisa da fora

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muscular contra a gravidade e contra a resistncia
Escala de Fora: grau 0 nenhuma contrao; grau 1 ocorre contrao muscular,
mas sem a reproduo de movimento; grau 2 movimento ativo a favor da gravidade
ou quando a gravidade eliminada; grau 3 movimento ativo contra a gravidade
apenas; grau 4 movimento ativo contra a gravidade e a resistncia, porm mais fraco
que o normal; grau 5 fora normal.
Fora contra a gravidade: manobra de Mingazzini (paciente sentado, com os braos
estendidos e com as mos pronadas e estendidas, e os olhos fechados, o paciente
deve manter essa posio por 20 segundos; pacientes com fraqueza no suportam
manter os braos nessa posio, ocorrendo decaimento das mos e membros,
podendo ser uni ou bilateral). Teste do desvio pronador (semelhante Mingazzini,
porm as mos ficam supinadas; em hemiparesias leves ocorre a tendncia
pronao).
Fora contra a resistncia: preenso palmar (pedir para o paciente apertar o dedo
indicador e mdio juntos do examinador, sem deixar soltar); teste do nervo ulnar
(solicitar abrir bem os dedos da mo e o examinador promover uma fora contra,
avaliando a abduo dos dedos); teste do nervo radial (fazer flexo dos punhos para
cima e opor resistncia; leso do nervo radial causa a caracterstica mo em gota);
teste do nervo mediano (fazer uma espcie de 4 com as mos, com as palmas das
mos voltadas para cima, e o dedo polegar abduzido, faz-se resistncia contra a
abduo do polegar). Fazer resistncia contra flexo e extenso do punho (articulao
do carpo), antebrao, e abduo e aduo dos braos. Nas sndromes miastnicas, h
um esgotamento da fora dos membros, principalmente proximal.
Tnus: o estado de contrao muscular no repouso; paciente pode ter o tnus
normal (eutnico), ser hipotnico ou hipertnico. Inicia-se pela pesquisa da hipotonia,
utilizando a manobra punho-ombro (se encostar o punho no ombro, paciente
apresenta hipotonia); balanceio do segmento distal ou balanceio das mos (balanceio
maior que o fisiolgico, pode ser encontrado nos pacientes com hipotonia); pesquisa
do sinal do canivete, presente nos pacientes com hipertonia por
espasticidade/sndrome piramidal; rigidez em cano de chumbo (rigidez constante;
extra-piramidal); rigidez em roda dentada (em etapas; visto principalmente no punho).
Movimentos errticos e aleatrios dos braos e das mos.
Tnus e fora muscular dos membros inferiores (paciente deitado e sentado)
Fora contra a gravidade: manobra de Mingazzini (flexo dos joelhos e sustentao
das coxas e pernas no ar); manobra de Barr (decbito ventral, flexo dos joelhos,
sem formar 90 e sustentao da perna no ar).
Fora contra a resistncia: flexo e extenso da coxa sobre o quadril, flexo e extenso
da perna sobre a coxa, flexo e extenso do p; sentado tambm pode-se avaliar a
abduo e aduo da coxa.
Tnus: assim como nos MMSS, comea-se pela pesquisa de hipotonia, com a manobra
calcanhar-ndega (se encostar, o paciente apresenta hipotonia); balanceio de pernas e
ps (pesquisa de hipotonia em caso de balano acima do normal, e hipertonia em caso
de praticamente no balanar); pesquisa do sinal do canivete (flexo da coxa sobre o
quadril).
Reflexos superficiais (paciente deitado) cutneo-plantar, cutneo-abdominal
Cutneo-abdominal: pode no ser encontrado em alguns pacientes, principalmente
pacientes com ascite, grvidas e obesos; estmulos (riscos) em direo ao umbigo, na
regio superior, mdia e inferior do abdome (usa-se uma tampa de caneta, chave, ou o
cabo do martelo de reflexos, por exemplo), a resposta a contrao do msculo reto-
abdominal (reflexo ausente em pacientes com sndrome piramidal).
Cutneo-plantar: utiliza-se algo com ponta romba, fazendo um estmulo da lateral da

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planta do p at a base do segundo metatarso, sendo a resposta normal a flexo dos
dedos; se o paciente fizer uma extenso do hlux, configura uma resposta patolgica
chamada sinal de Babinski, muito especfico de leso da via piramidal.
Reflexos profundos dos membros superiores (paciente sentado) bicipital, tricipital,
estilorradial ou braquiorradial (radial), ulnar, flexor dos dedos/ bilateral
Graduao em cruzes dos reflexos: 0 reflexo abolido; + - hiporreflexia (valorizar
assimetrias); ++ - reflexo normal; +++ - hiperreflexia (valorizar assimetrias); ++++ -
policintico (hiperreflexia + clnus).
Bicipital: percutir o tendo do bceps, na fossa antecubital; resposta a flexo do
antebrao (razes: C5-C6).
Tricipital: percutir o tendo do trceps, superior ao olecrano; resposta extenso do
antebrao (razes C8-T1).
Braquiorradial: percutir a insero do msculo braquiorradial, na cabea do rdio;
resposta flexo do antebrao e leve pronao da mo (razes: C5-C6).
Flexor dos dedos: percutir o tendo dos msculos flexores dos dedos; resposta a
flexo dos dedos (razes: C8-T1).
Reflexos profundos dos membros inferiores (paciente sentado e deitado) patelar e
aquileu / sentado e deitado / descrio
Patelar: percutir o tendo patelar; resposta extenso da perna (razes: L2-L4).
Aquileu: percutir o tendo aquileu; resposta flexo plantar (raiz: S1).

6) Exame do Sistema Osteoarticular: palpao / movimentao passiva, ativa e contra


resistncia

Exame dos ombros (paciente em ortostase) bilateral


Palpao: palpar para verificar a presena de calor ou rubor caso haja uma leso
inflamatria; palpar a articulao escapulo-umeral, as bursas.
Movimentao: flexo at 90 e 180, extenso, abduo a 90 e a 180, aduo alm
da linha mdia; flexionando o cotovelo, rotao interna e externa; translao (unio de
todos os movimentos). Enquanto o paciente movimenta, deve-se palpar na procura de
alguma crepitao, dor e/ou alguma limitao do movimento.
Exame dos cotovelos - bilateral
Exame dos punhos (paciente sentado) bilateral
Movimentao: flexo, extenso, lateralizao, rotao. Pode ser sede de uma doena
inflamatria chamada doena do tnel do carpo, e a percusso dessa regio causa dor
no trajeto do nervo mediano sinal de Tinnel; outra manobra encostar os dorsos das
mos, com os cotovelos a 90 do corpo, mantendo por 1 min, os pacientes com a
doena no conseguem manter essa posio. Flexo dos metacarpos falangianos, das
interfalangianas; abduo e aduo do polegar; oposio do polegar aos demais
dedos, e em relao a base do 5 dedo. Caso o paciente apresente a Tenosinovite de
De Quervain, pode-se realizar a manobra de Filkenstein (punhos cerrados, com o
polegar para dentro e voltado para cima, flexionando o punho para baixo) que causa
intensa dor nesses pacientes.
Exame dos joelhos (paciente em decbito dorsal) bilateral
Movimentao: flexo, extenso, lateralizao. Fazer uma ordenha para observar se
existe ou no derrame articular; apreende-se a patela e percute-se levemente com um
dedo para pesquisar se existe lquido sinal da tecla do piano. Testar os ligamentos
colaterais para verificar se h alguma frouxido (rotao interna e externa); deve-se
tracionar a perna, com o joelho flexionado, pressionando os ligamentos cruzados
posteriores para verificar se os ligamentos cruzados anteriores esto lesionados.
Exame do coxo-femoral - bilateral
Exame da coluna vertebral (paciente em ortostase, de costas, olhando para frente, com

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tornozelos juntos) - inspeo (escoliose, cifoses, lordoses) / palpao da musculatura
paravertebral e apfises espinhosas.
Inspeo: Observar nas costas do paciente a altura dos ombros e presena de alguma
prega que pode denunciar algum desvio = escoliose. Obervar no perfil as curvas
fisiolgicas lordose cervical, cifose torcica, lordose lombar. Observar a presena de
alguma possvel leso, retrao, abaulamento ou cicatriz de alguma cirurgia prvia.
Palpao: palpar as apfises espinhosas e perguntar ao paciente se causa dor. Palpar
tambm a musculatura paravertebral, na busca de alguma hipertonia (quando o
paciente tem alguma escoliose, ele tem uma hipertonia unilateral).
Movimentao: flexo/manobra de adams (pede pra encostar os dedos das mos nos
dedos dos ps); extenso (paciente inclina pra trs; deve-se sempre apoiar o paciente);
lateralizao (para um lado e para o outro); rotao (paciente sentado, coloca as mos
na nuca e rotaciona para os dois lados).
Exame da articulao sacro-ilaca (paciente em decbito dorsal)
Manobra de basculao da pelve; manobra de abertura e fechamento da pelve
(identifica-se a espinha ilaca antero-superior de ambos os lados, e a partir dela puxa e
depois empurra); opcionalmente, em decbito lateral e com a perna esticada, o
fechamento da pelve pode ser feito com a compresso sobre ela lateralmente.