FICHA DE INSCRIPCIN

CARRERA FARMACIA
INTERNADO ROTATORIO
Foto

APELLIDOS Y NOMBRES

CARRERA FARMACIA

REGISTRO UNIVERSITARIO C.I. No.

CURSO: GRUPO:

TELEFONO DOMICILIO CELULAR:

O REFERENCIA:

DIRECCIN ELECTRNICA
E-MAIL

Farmacuticos del siglo XXI con calidad acadmica

y responsabilidad social

________________________________
Firma

Santa Cruz, agosto del 2017

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 FOTOGRAFIA
UNIVERSIDAD AUTNOMA GABRIEL RENE MORENO

FACULTAD DE CIENCIAS
FARMACUTICAS Y BIOQUMICAS
CURRICULUM
CARRERA DE FARMACIA VITAE
(Postulantes al internado rotatorio)

1. DATOS PERSONALES
Primer Apellido Segundo Apellido Nombres N Documento
de Identidad

Sexo Fecha de Nacimiento (Ao/Mes/Da) Nacionalidad Estado civil

Direccin Ciudad Pas

Telfono fijo Celular Direccin Electrnica

2. OMPETENCIAS
Habilidades desarrolladas Actitudes demostradas Valores que rigen su desempeo

Algn aspecto relevante de su personalidad que necesite destacar:

Trabajos de voluntariado (Sealar referencias):

3. FORMACION ACADMICA
ESTUDIOS DE GRADO
Titulo /Certificacin obtenido Ao de obtencin

Institucin Ciudad Pas

2
CURSOS, SEMINARIOS, CONGRESOS
Titulo /Certificacin obtenido/ institucin Carga Horaria Ao de obtencin

4.- TRAYECTORIA ACADMICA Y PROFESIONAL

DOCENCIA/ ENSEANZA/ AUXILIAR DE DOCENCIA
1. Nombre de la Institucin
Fecha de
Institucin/Colegio/Carrera Descripcin de actividades ingreso y
retiro

5. INVESTIGACIN Y DESARROLLO (Feria cientfica, trabajos de extensin u otros eventos)

rea (s) trabajo Ttulo Objetivos

6. PUBLICACIONES (detallar documento o revista y fecha en que se ha publicado)

7. ASOCIACIONES ACADMICAS, PROFESIONALES, CIENTFICAS U OTRAS A LAS QUE PERTENECE (mencionar

ao de ingreso)

8. PREMIOS Y DISTINCIONES ACADMICAS Y PROFESIONALES

3
9. IDIOMAS
Idioma Lee Escribe Habla

Espaol
Portugus
Ingls
Otros (especificar)

____________________________
Firma

4
 DOCUMENTO DE COMPROMISO DE CUMPLIMIENTO

DE PRCTICAS DE INTERNADO ROTATORIO

Yo, __________________________________________________________, con

Documento de Identidad N __________________________________, de nacionalidad
BOLIVIANA, nacido en la provincia _______________________________________ del
departamento de ______________________________, habiendo recibido y ledo el
Reglamento de Internado Rotatorio en lo referente a los objetivos, las obligaciones, las
sanciones y evaluacin del interno para optar a la Modalidad de I nternado Rotatorio de
la Carrera de Farmacia de la UAGRM, aceptando los trminos y condiciones sealadas,
me COMPROMETO a dar fiel cumplimiento de lo sealado en dicho reglamento. De no
cumplir mi compromiso, me someto a las sanciones que establecen en dicho reglamento.

Y para que conste, dejo plasmadas mi firma.

_________________________________
Firma

Santa Cruz, agosto de 2017

Se adjunta fotocopia de carnet de identidad y reglamento de internado.

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 Estado Plurinacional de Bolivia
Ministerio de Salud
CERTIFICADO MDICO

Lugar y Fecha:

Nombres y Apellidos (del Mdico):

Matricula Profesional Ministerio de Salud :

El mdico que suscribe Certifica:

Firma y sello del mdico

* El presente certificado mdico se constituye como nico documento vlido a nivel nacional, para acreditar el estado de salud de la
persona, el cual debe estar impreso y contener la firma y sello del mdico que lo suscribe.