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ndice....................................................................................................................................................... 1
Introduccin............................................................................................................................................. 2
Objetivos.................................................................................................................................................. 3
Metodologa de trabajo............................................................................................................................ 4
VALORACIN DE ENFERMERA................................................................................................................. 5
EXAMEN FSICO...................................................................................................................................... 10
FUENTES SECUNDARIAS................................................................................................................ 14
DOCUMENTACION.................................................................................................................................. 16
DIAGNOSTICOS DE ENFERMERIA:........................................................................................................... 21
CONCLUSIN.30
BIBLIOGRAFA31
ANEXOS.32
1
Introduccin
Cuando el filtrado glomerular cae por debajo del 15% aproximadamente empiezan
a aparecer los signos del sndrome urmico. (clnica universidad de navarra 2013)
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planes de cuidados, as mismo contribuir a disminuir y/o eliminar problemas de
salud reales o potenciales.
Objetivos
Objetivo general:
Objetivos especficos:
3
Metodologa de trabajo
Humanos:
Materiales:
VALORACIN DE ENFERMERA
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Historia de la enfermera:
6. Antecedentes personales.
Heredo familiares: hermano finado hace dos aos por cncer de prstata. Padres
finados, se desconoce su causa.
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1. Patrn de mantenimiento percepcin de la salud.
CHR (esposa) refiere que la historia de salud de su marido ha sido regular desde
el momento que lo diagnosticaron insuficiencia renal en el ao 2018, sin embargo,
en estos momentos el usuario refiere sentirse bien a pesar de su condicin. El
usuario no asiste a revisin bucodental desde hace 10 aos. Refiere cuidados
bucodentales tres veces por semana, la esposa del usuario menciona que sus
hbitos de higiene personal son realizar bao un da s y un da no con cambio de
ropa al cambiarse, lavado de manos antes y despus de ingerir alimentos, as
tambin al momento de ir al sanitario. El usuario niega consumo de tabaco,
bebidas con contenido alcohlico, toxicomanas y comenta que no es alrgico a
ningn medicamento, ropa o alimentos.
Usuario menciona que no realiza ningn tipo de ejercicio, CHR (esposa) comenta
que su esposo no tiene problema con seguir los tratamientos y recomendaciones
mdicas o de enfermera, as mismo dice que no utiliza la automedicacin.
2. Condiciones de la vivienda.
Esposa del usuario refiere que el material con el que est hecho su vivienda es de
concreto, cuenta que en su vivienda tiene dos recamaras, una sala, comedor un
bao una cocina as mismo ventilacin e iluminacin artificial, menciona que las
condiciones de la vivienda estn acordes a las necesidades bsicas para ella y su
esposo, cuenta que los baos estn adentro de su casa y cuenta con drenaje con
toma de agua a cinco metros de la vivienda se realiza aseo de la vivienda diario,
CHR (esposa) comenta que hay presencia de vectores como grillos, para
combatirlo realizan fumigaciones cada ao, comenta que tiene una gato como
mascota dentro de la vivienda.
3. Patrn nutricional.
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da, resalta que cuenta con alimentos que le desagradan como lo son el atn,
menciona que no tiene problema al momento de deglutir, se desconoce su peso y
su talla actualmente, su liquido por da es de 200 y 300 ML.
Esposa refiere que R.S.A presenta con problemas de la piel y hematomas visibles
en las extremidades superiores e inferiores, y que las uas se encuentran
normales.
4. Patrn de alimentacin.
CHR (esposa) comenta que los hbitos de la evacuacin intestinal de R.S.A son
de unas 3 veces por semana, refiere que la presencia de flatulencias y que en
ocasiones presenta poco sangrado de la defecacin por esfuerzo. Con respecto a
los hbitos de evacuacin urinaria de R.S.A le fue diagnosticado incontinencia
urinaria desde hace 11 aos por lo que tiene que utilizar paal todo el tiempo y
que desde el momento de su hospitalizacin del da 2 de febrero tiene colocada
una sonda Foley #18.
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CHR comenta que su esposo ha dejado de realizar actividades que sola hacer en
el hogar desde hace dos aos, lo cual vincula con la muerte de su nico hermano,
dejando de realizar actividades de jardinera que sola realizar a diario (regar las
plantas, remover la tierra, limpiar el patio, etc). El usuario es jubilado desde hace 8
aos y refiere cambios en la funcin cardiaca al momento de realizar actividades
cotidianas, expresa que ha tenido cambios en el patrn respiratorio manifestados
por disnea, externa cambios neuromusculares como dolor de rodilla derecha y
calambres en ambas extremidades superiores e inferiores. Su esposa CHR refiere
que R.S.A necesita ayuda para realizar las actividades cotidianas como
levantarse, caminar y baarse desde hace dos semanas. El usuario manifiesta
debilidad en extremidades inferiores. Dentro de las actividades que el usuario
realiza durante el da en su hogar son ver televisin, dormir y escuchar la radio.
La esposa del usuario comenta que la audicin y vista de R.S.A no estn dentro
de los lmites normales, ya que batalla para escuchar a las personas y usa lentes
con graduacin para leer y ver claramente. R.S.A presenta cambios en la
orientacin, tiempo y lugar segn refiere su esposa; adems de que el lenguaje
del usuario ha presentado cambios, falta de fluidez y claridad en su discurso. CHR
platica que tambin presenta cambios en la memoria ya que se le olvidan las
cosas y nota somnoliento ltimamente.
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El usuario presenta cambios de humor recurrentes asegura su esposa y que
debido a la muerte de su hermano hace dos aos ha dejado de hacer cosas que le
gustan y se presenta desanimado.
R.S.A comenta que lo que le ayudara a sentirse mejor sera estar en su casa y
que no insistan en que se bae. CHR (esposa) comenta que en dos ocasiones
R.S.A ha referido el deseo de querer morir.
NO se valor.
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EXAMEN FSICO
Usuario manifiesta una temperatura corporal de 35.5 c a las 8 am, lo cual est
dentro de los rangos normales, presentando variaciones de temperatura de 36.1
a las 10 am y 36.7 a las 12 del medioda. Presenta complexin delgada, se
desconoce su peso y talla es de 1.82 mts. Piel color morena obscura y
deshidratada, sin presencia de edemas, cuenta con manchas en la piel,
abundantes lunares en el brazos y pequeos hematomas en cara posterior de
brazos. Presencia de cicatrices por apendicetoma en la fosa iliaca de 10 cm de
longitud. Cabeza: simtrica de forma ovalada, tamao proporcional al resto del
cuerpo, ausencia de pediculosis, cuero cabelludo graso, cabello lizo, con
abundantes canas y presencia de alopecia en zona de parietales, implantacin
dbil, sin presencia de zonas dolorosas, de masas o ndulos en el cuero
cabelludo, ausencia de hundimientos o depresiones en el crneo y posterior sin
presencia de abombamiento o depresin, ausencia de dolor al movimiento de la
palpacin, cuenta con un permetro ceflico de 56 cm.
El usuario tiene una cara: de forma ovalada, proporcional al resto del cuerpo,
simtrica con faciales de intranquilidad, ausencia de movimiento involuntarios, ni
edemas en la cara con presencia de lunares abundantes y manchas solares, sin
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presencia de cicatrices, vellosidades escasas con lneas de expresin en la regin
frontal y alrededor de la cavidad bucodental y ojos. La temperatura de la cara es
igual al resto del cuerpo, sin presencia de zonas dolor a la palpacin, ausencia de
masas, localizacin rpida y sin dolor de la arteria temporal.
R.S.A presenta un cuello con piel poco turgente, simtrico, sin ninguna limitacin
al realizar movimientos, con ausencia masas y presencia de catter mahurka en
vena yugular izquierda para hemodilisis zona que no se valor por que el
procedimiento de colocacin se llev acabo el da 26 de febrero del 2015 y estaba
contra indicado descubrir catter. Cuenta con una temperatura igual al resto del
cuerpo, ausencia de zonas dolorosas a la palpacin, no se palpo rea de catter
mahurkar. Sin adenopatas en cadenas ganglionares, no se palpa la glndula
tiroides, la trquea no presenta ninguna alteracin.
Usuario presenta una buena oclusin e integridad regular (V. par. Trigmino),
posicin de los bordes sin alteraciones, rima palpebral conservada, buena
implantacin de pestaas sin presencia de orzuela, aparato lagrimal permeable e
ntegro, la conjuntiva bulbar es la de color blanco, conjuntiva palpebral rosada,
hmeda, esclera blanca sin lesiones aparentes en ambos ojos, cornea integra y
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transparente con sensibilidad., iris color caf, integra, transparencia, cmara
interior con buena amplitud, pupilas integras, redondas, hay reaccin a la luz en
ambos ojos, en la palpacin hay ausencia de masas y de zonas dolorosas, la
consistencia es blanda, alineamiento de ambos ojos, ausencia de secreciones en
el saco lacrimal, la agudeza visual con carta de snellen no se valor, utiliza lentes
con graduacin para ver y leer.
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trax cilndrico, el dimetro anteroposterior y transversal son iguales, ngulos
costales normales, no presenta retraccin o abombamiento de los espacios
intercostales, cuenta con una respiracin torcica de 45 por minuto irregulares y
superficiales, al momento de la palpacin se encuentra a temperatura igual al
resto del cuerpo., no existe presencia de zonas dolorosas, ni masas ala palpacin,
frmito vocal en ambos hemitrax, con presencia de estertores en pulmn
izquierdo localizados mediante la auscultacin de los campos pulmonares, con
presencia de sibilancias bilaterales, el usuario se agita y se pone insuficiente con
facilidad al momento de movilizarlo.
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momento de su ingreso el dio 2 de febrero del 2017.
5. Patrn eliminacin
FUENTES SECUNDARIAS
BIOMETRA
HEMTICA
Eritrocitos 3.37 10^6/mm3 4.00-6.00
Hemoglobina 9.5 g/L 11.5-18.00
Hematocrito 29.8 % 35.0-52
V.C.M 88.4 fL 80.0-94.0
H.C.M 28.2 Pg 27.0-32.0
Leucocitos 8.16 10^/mmm3 4.0-10.0
Menocitos 9 %
Basfilos 0 %
plaquetas 290,000 10^3/uL 150,000-
450,000
Basfilos 0 %
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P. totales: 5.5 gr/dl 6.7-8.7 gr/dl
Albumina: 2.80 gr/ dl 3.8-5.1 gr/dl
Globulina: 2.70 gr/dl
Fosfato: 5.7 gr/dl 2.7-4.5 gr/dl
Magnesio: 1.3gr/dl 1.7-2.8 gr/dl
Bioqumica
Actividad ejercicio
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DOCUMENTACION
Fecha: 20/02/17
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INDICACIONES MEDICAS
Dieta hiposodica.
Cuantificar diuresis.
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2. Patrn nutricional- metablico
3. Patrn de eliminacin
La eliminacin vesical del usuario presenta una evidente hematuria (orina color
rojizo) al momento de cuantificarla es de un total de 400 ml en 10 horas por medio
de una sonda Foley lo cual se encuentra fuera de los parmetros normales segn
Ma. Del Carmen Ledesma en su libro fundamentos de enfermera. El usuario esta
diagnosticado con insuficiencia renal y se le administra: furosemida 20 mg IV cada
12 horas.
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4. Patrn actividad-ejercicio
R.S.A no puede realizar actividad fsica de alto esfuerzo, no es capaz de caminar
ni de moverse por s solo en cama, presenta cambios de patrn respiratorio
manifestado con disnea, taquipnea sibilancia bilaterales y estertores.
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letrgico con un estado de conciencia moderado con puntuacin 12 segn la
escala de Glasgow para valorar el estado de conciencia. No presenta dolor al
momento de valoracin. Por lo anterior este patrn se considera: disfuncional.
8. Patrn rol-relaciones.
R.S.A es jubilado desde hace 8 aos de cobach donde realizaba actividades de
intendencia. Lleva una buena relacin con su familia, su esposa refiere que es
buen padre y esposo. El usuario ha abandonado sus actividades diarias desde
hace dos aos y convivir. Por lo tanto, este patrn se considera: Disfuncional.
9. Patrn sexualidad-reproduccin
El aparato reproductor de R.S.A no fue evaluado.
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DIAGNOSTICOS DE ENFERMERIA:
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14. Riesgo de sangrado r/c efectos secundarios al tratamiento (hemodilisis)
medicamentos, hemoderivados.
15. Riesgo de perfusin cerebral ineficaz r/c efectos secundarios al tratamiento
(hemodilisis) hipertensin.
16. Riesgo de infeccin r/c enfermedad crnica, defensas primarias
inadecuadas, rotura de la piel por catter perifrico y catter mahurkar,
defensas secundarias inadecuadas (disminucin de hemoglobina)
procedimientos invasivos, (catter mahurkar), malnutricin.
17. Riesgos de cada r/c edad superior a los 65 aos, prtesis en extremidades
inferiores, anemia, deterioro de la movilidad.
18. Riesgo de deterioro de la integridad cutnea r/c prominencias Oseas,
cambios de la turgencia de la piel, deterioro del estado metablico,
extremos de edad (81 aos) inmovilidad fsica.
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PROPUESTA DE PLANES DE
CUIDADOS
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NOMBRE: R.S.A EDAD: 82 AOS SEXO:M DX. INSUFICIENCIA RENAL
CRONICA/SINDROME UREMICO
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Dominio: 4 actividad/reposo clase: 2 actividad ejercicio
Diagnostico enfermero (NANDA): deterioro de la movilidad en cama r/c falta de fuerza muscular, falta de
condicin fsica m/c deterioro de la capacidad para cambiar de posicin por s mismo de la cama.
Objetivo: El usuario lograra cambiar de posicin en cama con ayuda del personal de enfermera cada dos
horas durante su hospitalizacin, evitando presencias de ulceras por presin.
Dominio: salud funcional clase: Movilidad
Resultado esperado: Movilidad
Definicin: capacidad de moverse con resolucin de entorno independientemente con o sin ayuda
INDICADORES PUNTUACIN DIANA ESCALAS DE MEDICION
MANTENER A AUMENTAR A 1 2 3 4 5
Sustancialmente
Movimiento muscular 1 4 Gravemente Comprometido
Movimiento articular 1 4 Comprometido Levemente
No comprometido
Moderadamente
1 4
Mantenimiento de la Comprometido
Comprometido
posicin corporal
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Dominio: 3 eliminacin intercambio clase: 2 funcin gastrointestinal
Diagnostico enfermero (NANDA): (00011) estreimiento r/c actividad fsica insuficiente y cambio en el
patrn de la alimentacin m/p disminucin de la frecuencia y volumen de heces.
Objetivo: el usuario podr defecar una vez establecida una dieta normal, ya deambulacin, tambin se le
ayudara con la administracin de medicamentos laxantes (senosidos)
Dominio: salud fsica (ll) clase: eliminacin (f)
Resultado esperado: Eliminacin intestinal (0501)
Definicin: formacin y evacuacin de heces
INDICADORES PUNTUACIN DIANA ESCALAS DE MEDICION
MANTENER A AUMENTAR A 1 2 3 4 5
050101 patrn de eliminacin 3 5 Sustancialmente
Gravemente comprometido
050104 cantidad de heces 3 5
comprometido Moderadamente
050105 heces blandas y 3 5 No comprometido
Levemente
formadas. Comprometido
Comprometido
050112 facilidad de eliminacin 2 5
de heces.
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Dominio: 3 eliminacin e intercambio clase: 1 funcin urinaria
Diagnostico enfermero (NANDA): deterioro de la eliminacin urinaria r/c multicausalidad m/c
incontinencia
Objetivo: usuario lograra mejorar su eliminacin urinaria tras las intervenciones de enfermera
Dominio: (ll)salud fisiologa clase: (G) lquidos y electrolitos
Resultado esperado: (0503) eliminacin urinaria
Definicin: capacidad de sistema urinario para filtrar los productos de desecho, conservar solutos, recoger
y eliminar la orina de una forma saludable.
INDICADORES PUNTUACIN DIANA ESCALAS DE MEDICION
MANTENER A AUMENTAR A 1 2 3 4 5
Extremadamente Sustancialmente
(050301) patrn de eliminacin 2 4
esperado ERE comprometida comprometida
Moderadamente
No comprometida
Levemente
(050303) cantidad de orina ERE 2 4
comprometida
comprometida
(050308) entradas y salidas 1 5
durante 24 horas equilibradas
4 5
(050307) digestin de lquidos
adecuada 1 5
(050312) continencia urinaria
Anotar hora de ultima eliminacin. Esta tecnicas nos favoreceran para brindar un mejor
Control peridico de la eliminacin urinaria, incluyendo la frecuencia, tratamiento y poder satisfacer las necesidades de
consistencia, olor, volumen y color. nuestro usuario. De esta forma estaremos
Observar si hay signos de retencin urinaria. conociendo la cantidades y frecuencias, asi como
tambien sus caracteristicas ayudando a mejorar sus
indicaciones medicas y de enfermeria.
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PLAN DE CUIDADOS DE ENFERMERA
Dominio: 3 clase:
Diagnostico enfermero (NANDA):
Objetivo:
Dominio: clase:
Resultado esperado:
Definicin:
INDICADORES PUNTUACIN DIANA ESCALAS DE MEDICION
MANTENER A AUMENTAR A 1 2 3 4 5
Desviacin grave Sustancial
Sin desviacin
moderada
leve
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PLAN DE CUIDADOS DE ENFERMERA
Dominio: 3 clase:
Diagnostico enfermero (NANDA):
Objetivo:
Dominio: clase:
Resultado esperado:
Definicin:
INDICADORES PUNTUACIN DIANA ESCALAS DE MEDICION
MANTENER A AUMENTAR A 1 2 3 4 5
Desviacin grave Sustancial
Sin desviacin
moderada
leve
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CONCLUCION
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BIBLIOGRAFIA
https://www.google.com.mx/#q=insuficiencia+renal+cronica+ana+gomez+ca
rracedo
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ANEXOS
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