R E V I S T A

LATINOAMERICANA
DE P S I C O P A T O L O G I A
F U N D A M E N T A L
ano V, n. 1, m a r / 2 0 02

Rev. Latinoam. Psicopat. Fund., V, 1, 44-60

Os transtornos
e as dificuldades da alimentao

Martha Hirsch Gusmo

44
Este texto trata das recentes iniciativas de discusso da
classificao dos transtornos da alimentao em bebs e na
primeira infncia (feeding disorders) e de seu interesse para o
campo da psicanlise. A compreenso dos transtornos e
dificuldades da alimentao, como uma problemtica que envolve
a dade me-criana, remete-nos aos estudos psicanalticos das
relaes objetais precoces e teorias do vnculo. O elemento
cuidador encontra-se integrado etiologia dos transtornos da
alimentao. Este trabalho apresenta a proposta de classificao
de Irene Chatoor, com nfase no referencial terico psicanaltico
que permite abordar a dade alimentador-alimentado. A
superao da dicotomia orgnico/no-orgnico, em psiquiatria
infantil, constitui importante passo no dilogo entre disciplinas
afins no campo psicopatolgico. O dilogo entre psiquiatria e
psicanlise abre um campo de pesquisa de novas formas de
interveno e identificao de fatores de risco e situaes clnicas
que permitam preveno e profilaxia.
Palavras-chave: Transtornos e dificuldades da alimentao; relao
me-beb (me-criana); psiquiatria; psicanlise;
Irene Chatoor
 ARTIGOS
ano V, n. 1, m a r / 2 0 02

Sade, beleza e formas perfeitas so temas

estreitamente vinculados alimentao, e que vm
ocupando ultimamente um lugar de maior destaque nos
meios de comunicao. A relao entre estes termos nem

45
sempre evidente, podendo ser problemtica ou at mesmo
contraditria.
Freqentemente, somos atingidos por imagens ideais
de mulheres magras e esguias, na moda, que se alternam
com anncios de comida fast-food e vantagens de comer
sem parar, incessantemente um determinado produto
apresentado como delicioso. As crianas tm constitudo
um importante segmento do pblico-alvo, tornando-se
simultaneamente objeto de preocupao e mercado
importante, cujo consumo caracterizado prioritariamente
pela oralidade. O tema dos problemas relacionados com
alimentao, como anorexia, bulimia, compulses
alimentares e obesidade, tambm vem sendo abordado pela
mdia de modo cada vez mais freqente.
Do ponto de vista de uma discusso psicopatolgica
trata-se de uma questo interessante e complexa. A
sociedade sofre mudanas rpidas e progressivas em uma
poca de marcada influncia mercadolgica das
tecnocincias na vida cotidiana. Os hbitos se modificam
e os rituais se desfazem, os ideais de imagem corporal so
organizados e massificados, a oferta de alimentos
exacerba-se com incrementos calricos, o exerccio e
 R E V I S T A
LATINOAMERICANA
DE P S I C O P A T O L O G I A
F U N D A M E N T A L
ano V, n. 1, m a r / 2 0 02

gasto calrico da vida cotidiana reduz-se ao mnimo; em suma, as mudanas da

modernidade parecem, tambm, cristalizar-se no engendramento e/ou percepo de
novas formas de adoecer, como os transtornos alimentares.
Do mesmo modo com que cresce a preocupao com a esttica corporal,
aumenta a prevalncia da obesidade no mundo. Nos Estados Unidos este problema
j atingiu um carter de epidemia: atualmente 40% de sua populao tecnicamente
qualificada como obesa (NUNES; APPOLINRIO; ABUCHAIM; COUTINHO, 1998).
Recentemente, algumas iniciativas de investigao em psiquiatria clnica vm se
ocupando da questo em nvel nosolgico e classificatrio. At a terceira edio do
Manual Diagnstico e Estatstico dos Distrbios Mentais (DSM-III, 1980) no havia
um tpico relativo a transtornos relacionados alimentao em crianas. J na sua
quarta edio (DSM-IV, 1994) foi apresentada uma diferenciao na classificao dos
transtornos alimentares (Eating disorders). Acrescentou-se, como nova categoria
diagnstica, o Transtorno da alimentao em bebs ou na primeira infncia (Feeding
disorder of infancy or early childhood). Irene Chatoor1 props um adendo a este
tpico, apresentando uma classificao de quatro diferentes transtornos da alimentao
associados a problemas de crescimento e desenvolvimento.
Observamos que o termo feeding disorder geralmente utilizado com o intuito

46
de sublinhar a natureza dual ou didica dos problemas alimentares que acometem bebs
e crianas pequenas.2 Em portugus no existe um verbo correlato a feed. Em
ingls eat significa comer, e feed significa alimentar uma criana ou um animal; dar
de comer a algum incapaz de alimentar-se por conta prpria. Enquanto os
transtornos alimentares (eating disorders) so perturbaes no ato de comer, os
transtornos da alimentao (feeding disorders) so perturbaes no ato de dar de
comer. Considerando-se que nos primeiros anos de vida as crianas passam por um
processo de extrema dependncia em relao aos seus cuidadores no que diz
respeito alimentao at que atinjam autonomia suficiente e prescindam do auxlio
de terceiros, as dificuldades e os problemas que podem surgir no mbito da
alimentao, neste perodo, necessariamente envolvem a dade alimentador-
alimentado. O elemento cuidador (geralmente a me) encontra-se, portanto, integrado
etiologia dos transtornos da alimentao.

1. Chatoor psiquiatra, professora de psiquiatria e cincias comportamentais da Escola de Medicina

da Universidade George Washington e diretora da Psiquiatria Infantil do Childrens Hospital
National Medical Center, em Washington. Participou como especialista da fora-tarefa do
DSM-IV (Manual Diagnstico e Estatstico dos Distrbios Mentais) e de outra iniciativa
responsvel pela classificao 0-3; em ambas ela uma das principais responsveis pelo tema
dos transtornos da alimentao na infncia.
2. Optamos pela traduo transtornos da alimentao para feeding disorders, a fim de distingui-
los dos transtornos alimentares (eating disorders).
 ARTIGOS
ano V, n. 1, m a r / 2 0 02

Para compreendermos tanto os motivos da incluso da nova categoria

diagnstica no DSM-IV quanto as razes que levaram Irene Chatoor a propor uma
classificao mais detalhada dos transtornos da alimentao, torna-se necessria uma
digresso a respeito de um tema que tem estreita relao com a problemtica abordada:
trata-se do dficit de crescimento (failure to thrive). Este dficit definido por um
atraso no crescimento fsico, acompanhado freqentemente de um retardo no
desenvolvimento social e motor. Tambm foi utilizado na literatura, alm dos
transtornos da alimentao (feeding disorders), como rtulo diagnstico. Na verdade
trata-se de um problema corriqueiro no consultrio do pediatra, afligindo mdicos e
mes mesmo quando afastado um diagnstico clnico especfico (infeces,
neoplasias, etc.), pois apresenta-se como um desafio s teraputicas usuais. Esta
categoria sindrmica, emergente nas dcadas de 1960 e 1970, suscita uma reflexo
sobre a alimentao e o que denominamos no campo da psicanlise de relaes
objetais precoces. Lembremos que a alimentao um dos cuidados maternos
primordiais. pelo contato boca-seio (ou substitutos) que o beb organiza suas
experincias sensoriais (F REUD , 1905). Na metapsicologia freudia na estas
experincias corporais primitivas (dentro-fora/comer-cuspir) so simultaneamente
vivncias psquicas organizadoras, capazes de traduzir de modo fantasmtico relaes

47
e questes psquicas determinantes na gnese subjetiva e no desenvolvimento
individual. Nesta perspectiva podemos dizer que o conhecimento e o afeto comeam
pela boca. Na verdade, aquilo que entra pela boca funciona como apoio para
experincias psquicas originrias, aonde o nvel cognitivo e afetivo ainda no se
diferenciam.
J em 1908, Chapin (citado por CHATOOR, 1997a) observara que o dficit de
crescimento e desenvolvimento estaria, em determinados casos, associado misria
e desnutrio, ou ao cuidado institucional precrio. A partir deste tipo de inferncia,
criou-se uma diferenciao entre o dficit de crescimento orgnico e no-orgnico.
Desde ento, vrias pesquisas procuraram descrever os diferentes fatores causadores
do dficit, baseando-se nesta dicotomia. Na dcada de 1940, Ren Spitz (1945)
chamou de hospitalismo uma sndrome especfica observada em crianas criadas
em instituies, que apresentavam srios retardos de crescimento e desenvolvimento.
Na mesma poca, Spitz (1946) tambm associou o dficit de crescimento de origem
no-orgnica em bebs ao fato de terem sido afastados de suas mes de modo
abrupto, entre os seis e doze meses de idade.
Nas dcadas de 1960 e 1970 foram realizados diversos estudos a respeito do
dficit de crescimento no-orgnico, compreendido ento como reflexo da falta em
prover ou relativa ausncia de carinho e cuidados maternais adequados (CHATOOR,
1997b). Do mesmo modo, vrios trabalhos foram desenvolvidos acerca do dficit de
crescimento de origem orgnica, buscando descrever um conjunto de doenas que
poderiam provocar atrasos no crescimento e desenvolvimento. Na dcada de 1980
 R E V I S T A
LATINOAMERICANA
DE P S I C O P A T O L O G I A
F U N D A M E N T A L
ano V, n. 1, m a r / 2 0 02

(CHATOOR, 1997b) foi sugerida uma terceira categoria, que combina fatores orgnicos
e no-orgnicos na etiologia de certos casos de distrbios de crescimento.
Apesar de alguns autores utilizarem os termos transtornos da alimentao
(feeding disorders) e dficit de crescimento (failure to thrive) indiscriminadamente,
verificou-se que nem todas as crianas que apresentam transtornos da alimentao
tm problemas de crescimento e desenvolvimento, assim como tambm o dficit de
crescimento nem sempre est associado a transtornos da alimentao. Os dois
termos, portanto, no so equivalentes. Segundo Irene Chatoor (1997a), a nova
categoria diagnstica do DSM-IV foi o primeiro passo em relao distino entre o
transtorno da alimentao e o dficit de crescimento, entretanto, ela critica a definio
proposta considerando-a muito geral, no levando em conta a heterogeneidade de
transtornos da alimentao associados a problemas de crescimento e suas implicaes
para o tratamento.
Talvez no esteja ainda muito claro a inovao de perspectiva que Irene Chatoor
prope e sua repercusso psicopatolgica. Observamos que a classificao do
transtorno da alimentao em bebs, ou na primeira infncia, do DSM-IV, exclui todos
os casos em que ocorrem problemas na alimentao associados a problemas
orgnicos. (Estes distrbios so classificados separadamente a partir do diagnstico

48
peditrico no eixo III do DSM-IV, relativo s doenas orgnicas). Ou seja, o DSM-IV
mantm a dicotomia entre o dficit de crescimento de origem orgnica ou no-
orgnica, enquadrando no tpico transtorno da alimentao apenas os casos em que
o dficit de crescimento exclusivamente de origem no-orgnica.
Chatoor, por sua vez, discorda radicalmente da dicotomia orgnicono-orgnico
na diferenciao do dficit de crescimento. J em 1984/85 props uma classificao
dos transtornos da alimentao associados ao dficit de crescimento, incorporando-
lhe uma etiologia multifatorial do dficit. Naquela classificao ela inclui uma gama
de fatores orgnicos e no-orgnicos que podem tanto criar ou exacerbar quanto
tornarem-se seqelas de problemas de crescimento. nisto que reside a originalidade
de sua proposta. A autora observa que mesmo em certos casos em que se constata
problemas de ordem orgnica, estes podem contribuir, mas no explicar totalmente
os problemas da alimentao. Como veremos mais adiante, esta nova perspectiva
inaugura todo um campo de investigao e pesquisa. Viabilizando o dilogo entre
medicina e psicanlise, abre um espao para novas formas de compreenso e,
conseqentemente, de interveno no tratamento das dificuldades e dos transtornos
relativos alimentao em crianas. A concepo de Chatoor tende a um modelo
etiolgico multicausal, que integra organismo, cuidadores, meio ambiente e at
estmulos iatrognicos, em complexa inter-relao.
Na classificao de Irene Chatoor so diferenciados dois tipos de transtornos
da alimentao. O primeiro, que compreende trs diferentes subtipos de transtornos,
caracterizado como desenvolvimental. Nestes casos, os sintomas se expressam em
 ARTIGOS
ano V, n. 1, m a r / 2 0 02

um indivduo (o beb), porm refletem problemas na relao e o progresso no

relacionamento me-beb no segue o curso do desenvolvimento normal. O segundo
tipo, denominado ps-traumtico, pode ocorrer em diferentes idades e estgios de
desenvolvimento.
Quanto ao primeiro tipo, baseando-se nos estgios do desenvolvimento infantil
de Greenspan e Lourie (1981) e no conceito de separao-individuao de Margaret
Mahler (1993), Chatoor distingue trs estgios do desenvolvimento da alimentao
(stages of feeding development) nos quais so identificados os comportamentos
adaptativos e no-adaptativos, tanto nas crianas quanto nas mes. A diferenciao
destes estgios, nomeadamente homeostase, apego e separao, serve de base
para a classificao dos trs diferentes subtipos. Deste modo, dependendo do estgio
do desenvolvimento da criana em que o transtorno se inicia, ele ser classificado
como transtorno da alimentao na homeostase (Feeding disorder of homeostasis),
transtorno da alimentao no apego (Feeding disorder of attachment) ou transtorno
da alimentao na separao (Feeding disorder of separation).
interessante observar que, de acordo com a concepo de Margaret Mahler
sobre o desenvolvimento infantil normal, o beb atravessa inicialmente uma fase
autista normal, na qual o objetivo principal a aquisio do equilbrio homeosttico

49
atravs de mecanismos somatopsquicos e fisiolgicos. A seguir, na fase simbitica
normal, o beb funciona como se ele e sua me fossem uma unidade dual onipotente
dentro de uma fronteira comum. Estas duas fases iniciais so consideradas pr-
requisitos indispensveis para o estabelecimento do processo normal de separao-
individuao, que compreende quatro subfases e culmina no momento em que a
criana j percebe a me como uma pessoa separada no mundo externo, e tambm
fazendo parte do seu mundo de representao interna, passando a se interessar
progressivamente por jogos e buscando o contato com pares e outros adultos.
O importante de todo este processo, e que nos interessa particularmente em
relao problemtica dos transtornos da alimentao, a nfase que Margaret Mahler
confere ao papel da me nas diferentes etapas do desenvolvimento do beb e da
criana pequena. O desenvolvimento normal implica em dificuldades que, para serem
ultrapassadas, exigem um determinado posicionamento materno. Segundo Mahler, a
disponibilidade da me para acompanhar o desenvolvimento da criana, adaptando-
se s suas necessidades e reconhecendo suas dificuldades e conflitos, crucial para
que ela possa adquirir sua individualidade.
Entre os psicanalistas que estudaram a relao objetal precoce (que envolve a
dade), Winnicott considerado um ambientalista porque se interessou
profundamente pelas conexes entre o beb, a me e o meio ambiente nos remete
a duas formulaes que sublinham a importncia atribuda ao papel da me no
desenvolvimento infantil: trata-se dos conceitos de preocupao materna primria
e me suficientemente boa. Para este autor, desde a gravidez a mulher desenvolve
 R E V I S T A
LATINOAMERICANA
DE P S I C O P A T O L O G I A
F U N D A M E N T A L
ano V, n. 1, m a r / 2 0 02

um processo de identificao com o seu beb, sendo o pice deste processo atingido
no perodo perinatal, diminuindo gradativamente nas semanas e meses subseqentes.
O estado identificatrio permite que a me pressinta as necessidades e expectativas
mais precoces do seu beb, sabendo como proteg-lo. Quando a me no
suficientemente boa, um self verdadeiro no pode se tornar uma realidade e o beb
forado a uma falsa existncia. Winnicott comenta que nestas circunstncias o
quadro clnico que se apresenta o de irritabilidade generalizada e de distrbios
da alimentao e outras funes que podem, contudo, desaparecer clinicamente,
mas apenas para aparecer de forma severa em estgio posterior (WINNICOTT, 1983,
p. 134). Esta passagem no deixa dvidas quanto estreita relao entre os problemas
de alimentao e a relao me-beb.
A alimentao ocupa um lugar central no desenvolvimento infantil, j que em
torno dela que se organizam, desde o nascimento, os primeiros contatos entre a me
e o beb, assim como tambm se delineiam e se expressam os conflitos da dade me-
beb. Do mesmo modo que a criana progressivamente vai adquirindo uma relativa
independncia em relao sua me, sendo desejvel que suporte suas ausncias,
assim como tambm a me suporte distanciar-se do filho, no que concerne
alimentao esperada uma independncia gradual que tem grande importncia,

50
embora ocorra de forma sutil e despercebida.
O que Chatoor denominou de estgios do desenvolvimento da alimentao
constitui-se numa seqncia de etapas que acompanham o processo de
desenvolvimento normal. A alimentao do beb sofre uma srie de mudanas desde
o nascimento at a idade em que a criana se torna capaz de se alimentar de modo
autnomo. Estas mudanas nem sempre so bem aceitas (pelas crianas e mesmo
pelas mes), sendo muito comum o aparecimento de dificuldades relativas
alimentao justamente nos perodos de transio (do seio ou substitutos ao
desmame, introduo da alimentao pastosa e comida slida).
Na classificao de Irene Chatoor3 cada transtorno descrito por meio de suas
caractersticas principais, a idade em que se inicia, os aspectos relativos ao beb
(criana), aos pais, relao me-beb e, por fim, o diagnstico diferencial.
Ainda em relao ao primeiro tipo (desenvolvimental), podemos observar que
no transtorno da alimentao na homeostase (primeiro subtipo), as dificuldades na
regulao da alimentao esto intimamente ligadas relao me-beb, mesmo
quando ocorrem problemas orgnicos associados, que contribuem para os problemas
da alimentao. A reciprocidade me-beb empobrecida e a tenso materna durante
as mamadas incrementam os problemas relativos alimentao. Entretanto, de um
modo geral, a me se mostra preocupada com a alimentao do seu filho, o que no

3. Ver apndice.
 ARTIGOS
ano V, n. 1, m a r / 2 0 02

ocorre no transtorno da alimentao no apego (segundo subtipo), quando a me

freqentemente omite, ou at mesmo nega, qualquer problema de alimentao do beb.
Neste transtorno, as caractersticas da relao me-beb falta de engajamento
mtuo e falta de prazer no relacionamento sugerem uma patologia materna mais
grave. Casos em que condies orgnicas poderiam conduzir falta de ganho de peso
no beb ficam excludos. Deve-se destacar que a drogadio e depresso maternas
so patologias que perturbam profundamente a dade, e encontram-se relacionadas
com este transtorno.
O transtorno da alimentao na separao, ou anorexia infantil (terceiro subtipo),
ocorre na transio do beb para a alimentao autnoma. A recusa de alimento gera
um enorme conflito entre a me e o beb. As inmeras tentativas maternas, no sentido
de levar o beb a comer, resultam numa intensificao do conflito: a ingesto ou
recusa alimentar torna-se resultado da interao de ambos, de modo que a regulao
da alimentao do beb passa a ser externa em vez de interna. Isto significa que a
criana no regula mais a sua alimentao pela sensao de fome e saciedade. Os casos
em que a recusa alimentar se deve a um evento traumtico ficam excludos e sero
descritos a seguir.
O segundo tipo de transtornos da alimentao denominado ps-traumtico.

51
No apresenta nenhum subtipo, sendo diferenciado exclusivamente quanto idade em
que ele se manifesta. Em bebs e crianas pequenas chamado de transtorno ps-
traumtico da alimentao (posttraumatic feeding disorder); em crianas maiores
transtorno alimentar ps-traumtico (posttraumatic eating disorder). Este transtorno
caracteriza-se por uma ruptura mais aguda na regulao da alimentao. O incio da
recusa parcial ou total de alimento se d aps um episdio traumtico, tal como
engasgo, vmito, sufocao ou procedimentos corriqueiros em ambientes de urgncia
ou UTI, como insero de tubo endotraqueal, sonda nasogstrica ou enteral. Com o
avano tecnolgico, estes procedimentos vm se tornando cada vez mais freqentes,
o que justifica a importncia de identificar corretamente e tratar suas conseqncias.
Estudos longitudinais mostraram a conexo entre problemas na alimentao,
durante a primeira infncia, e transtornos alimentares, na adolescncia. Associou-se
sintomas gastrointestinais e picky eating4 na infncia com comportamento anorxico
na adolescncia, assim como os comportamentos problemticos durante as refeies,
e pica5 na infncia, foram correlacionados com bulimia nervosa na adolescncia
(CHATOOR, 1997b). A articulao entre infncia (feeding disorders) e adolescncia

4. Trata-se de uma forma subclnica da anorexia infantil (ou transtorno da alimentao na separao).
Picky significa altamente fastidioso, meticuloso, de gosto delicado, tedioso, enfadonho.
5. Transtorno que se caracteriza pela persistente ingesto de substncias no-nutrientes (tinta, papel,
tecido, excremento animal, areia, pedra, sujeira).
 R E V I S T A
LATINOAMERICANA
DE P S I C O P A T O L O G I A
F U N D A M E N T A L
ano V, n. 1, m a r / 2 0 02

(eating disorders) pode permitir um salto na compreenso dinmica de processos que

eram somente visveis e melhor conhecidos mais tardiamente.
A classificao de Chatoor de extrema importncia para o campo da
psicanlise. Ao relativizar a dicotomia orgnicono-orgnico em funo da proposta
de uma etiologia multifatorial do dficit, ela abre todo um campo de investigao dos
aspectos psquicos envolvidos nos transtornos da alimentao, inclusive em certos
casos em que so observados problemas de ordem orgnica. Ao mesmo tempo,
quando atribui especial nfase dade alimentadoralimentado, distinguindo, portanto,
os transtornos da alimentao (feeding disorders) dos demais transtornos alimentares
(eating disorders), reserva um lugar de destaque figura da me (ou cuidador), cuja
dificuldade em responder adequadamente s diferentes etapas do desenvolvimento do
beb e da criana pequena pode se constituir num fator desencadeante, causal ou
mantenedor dos transtornos da alimentao. Em outros termos, a me cumpre um
importante papel tanto em relao ao diagnstico quanto ao tratamento e prognstico.
A noo de alimentao (feeding) envolvendo a dade traz tona problemas com
os quais diversos tericos da psicanlise j se ocupavam, tais como: identificao,
amor primrio, relaes objetais precoces, simbiose, separao. Acreditamos que,
alm dos autores tomados como referencial pelo grupo de Irene Chatoor, por

52
exemplo, Greenspan e Lourie, escola do Attachment e psicanalistas como Margaret
Mahler, as contribuies de outros tericos da psicanlise, tais como Winnicott, Klein,
Balint, Anzieu, Stern, podem lanar mais uma luz problemtica estudada. Torna-se
imperioso empreender uma releitura crtica da literatura psicanaltica de relao objetal
precoce na tradio da psicanlise com crianas,6 visando uma anlise sistemtica de
aspectos relativos alimentao (feeding).
importante ainda atentar para aspectos epidemiolgicos que indicam a
relevncia do tema na atualidade. Estima-se que cerca de 35% dos bebs e crianas
pequenas apresentam problemas ou dificuldades na alimentao (feeding problems/
feeding difficulties), que vo desde a ingesto insuficiente ou excessiva de alimento,
restries em relao s preferncias alimentares, atraso na passagem para a
alimentao autnoma, comportamentos objetveis s refeies, at hbitos
alimentares bizarros (CHATOOR, 1997b). Este percentual engloba, portanto, todos os
casos em que so observados desde dificuldades relativas alimentao at os
transtornos da alimentao propriamente ditos. Pesquisas mostraram que casos graves
de recusa alimentar ou vmitos, associados a ganho de peso insatisfatrio, ocorrem
em cerca de 1% a 2% dos bebs de at um ano de idade (CHATOOR, 1997a).

6. Cf. minha tese sendo desenvolvida no mbito de uma linha de pesquisa de psicanlise clnica no
hospital (Instituto Fernandes Figueira-FIOCRUZ, RJ) centrada na reviso do problema da relao
objetal precoce.
 ARTIGOS
ano V, n. 1, m a r / 2 0 02

Embora ainda no existam estudos de prevalncia sobre os diferentes

transtornos da alimentao, definidos por Irene Chatoor, evidencia-se um aumento
progressivo na incidncia de transtornos da alimentao ps-traumticos. Isto se
explica pelo nmero crescente de crianas que sobrevivem a complicaes clnicas
graves. O progresso tecnolgico no campo da neonatologia tem resultado numa
considervel reduo da taxa de mortalidade neonatal. Os chamados filhos das
mquinas, isto , prematuros e recm-nascidos portadores de patologias graves,
sobrevivem hoje graas ateno cada vez mais intensiva e sofisticada decorrente
da alta tecnologia utilizada em medicina (VIZZIELLO; ZORZI; BOTTOS, 1993). Os recm-
nascidos de baixo peso sobrevivem cada vez mais custa de longas temporadas em
UTIs, sofrendo mltiplas intervenes e com sua relao didica perturbada. A
repercusso psquica desta experincia oral traumtica constitui uma rea de interesse
para os estudos psicanalticos da relao me-bbe, assim como para estudos sobre
o vnculo (attachment).

Concluso

Sublinhamos a importncia da iniciativa de Irene Chatoor, no sentido de uma

classificao detalhada dos transtornos da alimentao, entendidos como uma
problemtica que envolve a dade me-beb ou me-criana, assim como a 53
necessidade de se identificar, diagnosticar e tratar precocemente tanto estes
transtornos como, tambm, os casos de dificuldades relativas alimentao ou
formas subclnicas de transtornos da alimentao, como, por exemplo, os casos de
picky-eating que, mesmo no se enquadrando na classificao proposta, requerem
ateno especializada.
Destacamos, ainda, a importncia de retomar a literatura sobre as relaes
objetais precoces a partir de um problema, portanto, sem a preocupao em distinguir
escolas terico-metapsicolgicas, assim como o valor do dilogo da psicanlise com
a psiquiatria (da infncia e da adolescncia), no sentido de demarcar um campo
psicopatolgico comum. Consideramos a classificao proposta por Irene Chatoor
de extrema relevncia na identificao de fatores de risco e situaes clnicas que
permitam preveno e profilaxia.
 R E V I S T A
LATINOAMERICANA
DE P S I C O P A T O L O G I A
F U N D A M E N T A L
ano V, n. 1, m a r / 2 0 02

Apndice7 :

TRANSTORNO DA ALIMENTAO NA HOMEOSTASE (FEEDING DISORDER OF HOMEOSTASIS)

Caractersticas principais: dificuldade em estabelecer mamadas (feedings) regulares e

calmas, ingesto inadequada de alimento e dificuldade de regulao da alimentao que,
nos primeiros meses de vida, est intimamente ligada relao me-beb. Caractersticas
do beb e dos pais contribuem para estas dificuldades regulatrias.

Beb (Infant) Incio das dificuldades de alimentao: 0 a 3 meses de idade.

A alimentao tem um padro irregular (quanto quantidade ingerida

e durao das mamadas) e a ingesto de alimento , de um modo
geral, deficiente.

Irritabilidade, fatigabilidade rpida ou sonolncia excessiva.

Dficit de crescimento e desenvolvimento (failure to thrive) devido

54
ausncia de ganho de peso.

Pais (Parents) Ansiedade parental, depresso, doena psiquitrica ou estressores

psicossociais so responsveis pela inabilidade materna em facilitar
as mamadas (feedings), tornando-as calmas e bem-sucedidas.
Incapacidade de ler ou interpretar os sinais (as dicas) do beb.

Relao Me-beb Tenso materna durante as mamadas (feedings).

(Mother-Infant Reciprocidade me-beb empobrecida.
Relationship)

Diagnstico O beb pode apresentar problemas orgnicos associados que

Diferencial podem contribuir para os problemas da alimentao, mas no explic-
los totalmente. (Pr-termo, imaturidade funcional, doena cardaca ou
pulmonar, anormalidades funcionais ou estruturais da orofaringe ou
trato intestinal (por exemplo, fenda palatina, refluxo
gastroesofageano, atresia esofageana).

7. Este apndice consiste de quatro tabelas, elaboradas a partir das tabelas apresentadas por Irene
Chatoor (1997b).
 ARTIGOS
ano V, n. 1, m a r / 2 0 02

TRANSTORNO DA ALIMENTAO NO APEGO (FEEDING DISORDER OF ATTACHMENT)

Caracterstica principal: falta de engajamento entre me e beb.

Beb (Infant) Incio do dficit de crescimento: entre 2 e 8 meses de idade.

Falta de interao social adequada idade.

Atraso no desenvolvimento cognitivo e motor.

Pais (Parents) Depresso aguda ou crnica, ou distrbio de personalidade, abuso

de drogas ou lcool, e elevado estresse psicossocial.
Falta de cuidado afetuoso.

Alimentao (do beb) irregular: alimentaes podem ser

esquecidas; mamadeiras podem ser oferecidas ao beb para que

55
ele se alimente de modo independente. A me freqentemente nega
qualquer problema de alimentao do beb, que pode se tornar alvo
da ateno dos profissionais devido ao dficit de crescimento ou
outros problemas de sade.

Relao Me-beb Falta de engajamento mtuo.

(Mother-Infant Falta de prazer no relacionamento entre me e beb.
Relationship)

Diagnstico Deve-se diferenciar este transtorno de condies orgnicas que

Diferencial podem conduzir falta de ganho de peso no beb. Mas
normalmente nestes casos me e beb apresentam um bom
engajamento mtuo.
 R E V I S T A
LATINOAMERICANA
DE P S I C O P A T O L O G I A
F U N D A M E N T A L
ano V, n. 1, m a r / 2 0 02

ANOREXIA INFANTIL TRANSTORNO DA ALIMENTAO NA SEPARAO

(FEEDING DISORDER OF SEPARATION)

Caractersticas principais: recusa de alimento do beb; intenso conflito na relao me-beb

em torno de questes relativas autonomia, dependncia e controle.

Beb (Infant) Incio da recusa de alimento: entre 6 meses e 3 anos, (na transio
do beb para alimentao autnoma e independente).

Recusa de alimento variando em diferentes refeies e com

diferentes cuidadores.
Ingesto de alimento inadequada.

Dficit de crescimento e desenvolvimento.

56
Pais (Parents) Percebem a criana como inapetente, exigindo ateno, rebelde
durante as alimentaes e rejeitando suas tentativas de lev-la a
comer.

A alta ansiedade e a frustrao, devido pouca ingesto de

alimento, se manifestam atravs de pelo menos dois dos
comportamentos que se seguem:
Os pais: Coagem o beb a comer mais;
Distraem o beb com brinquedos ou jogos para induzi-lo a
comer;
Alimentam o beb sem ritmo ou horrio (inclusive quando
dorme);
Se o beb no quer comer, tentam diferentes tipos de
comida;
Alimentam fora.

Relao Me-beb Conflito entre a me e o beb a respeito da ingesto de alimento do

(Mother-Infant beb.
Relationship)

Diagnstico A recusa alimentar no se deve a um evento traumtico (engasgo,

Diferencial sufocao, insero de tubo endotraqueal ou sonda nasogstrica,
vmito ou dor devido a refluxo gastroesofageano) ou qualquer outra
enfermidade mdica.
 ARTIGOS
ano V, n. 1, m a r / 2 0 02

TRANSTORNO DA ALIMENTAO PS-TRAUMTICO

(POSTTRAUMATIC FEEDING DISORDER)

Caractersticas principais: recusa total de alimento do beb ou recusa em comer ou engolir

leite ou comida (textured food); boa reciprocidade me-beb em outras circunstncias.

Recusa de Incio da recusa de alimento sbito.

Alimento pelo
beb (infant)

Recusa total: beb parece associar alimentao com dor ou

estresse; apresenta medo antecipatrio, por exemplo, choro,
engasgo e vmito na presena de mamadeira ou cadeira de comer,
ou quando alimentado fora.

Recusa parcial: beb parece associar certos tipos de alimento (leite

57
ou comida) com dor, por exemplo, recusa mamadeira, mas aceita
comida de colher; toma mamadeira sonolento, mas no toma se
estiver acordado; retm comida na boca e depois cospe, chora,
engasga e sufoca quando alimento fora.

Pais (Parents) A ansiedade e frustrao, devidos recusa de alimentao pela

criana, se manifestam atravs dos seguintes comportamentos:
Engambelam o beb com brinquedos durante as mamadas
(refeies);
Tentam aliment-lo dia e noite;
Experimentam diferentes tipos de comida, sem sucesso;
Tentam alimentar fora (com isso intensificam os
sintomas de ansiedade antecipatria e recusa alimentar).

Relao Me-beb Ansiedade e tenso em antecipao e durante a mamada (refeio)

(Mother-Infant Interaes prazerosas quando brincam ou jogam.
Relationship)

Diagnstico Deve ser diferenciado do transtorno da alimentao na separao

Diferencial (anorexia infantil) e do picky eating (altamente fastidioso,
meticuloso, de gosto delicado, tedioso, enfadonho).
 R E V I S T A
LATINOAMERICANA
DE P S I C O P A T O L O G I A
F U N D A M E N T A L
ano V, n. 1, m a r / 2 0 02

Referncias

BARBER, J.K. Bulimia nervosa. In: WIENER, J.M. (ed.). Textbook of child and adolescent
psychiatry. 2a ed. Washington DC: American Psychiatric Press, 1997. p. 563-72.
BENOIT, D. Phenomenology and treatment of failure to thrive. In: WOOLSTON, J. (ed.). Child
and Adolescent Psychiatric Clinics of North America. New York: Plenum, 1993. v.
2, p. 61-73.
CHAPIN, H.D. A plan of dealing with atrophic infants and children. Archives of Pediatrics,
n. 25, p. 491-6, 1908.
CHATOOR, I. Feeding and eating disorders of infancy and early childhood. In: WIENER, J.M.
(ed.). Textbook of child and adolescent psychiatry. 2a ed. Washington DC: American
Psychiatric Press, 1997a. p. 527-42.
_____ Feeding and other disorders of infancy or early childhood. Psychiatry,
Philadelphia, v. 1, p. 683-701, 1997b.
_____ et al. Attachment and feeding problems: a reexamination of nonorganic failure to
thrive and attachment insecurity. Journal of the American Academy of Child &
Adolescent Psychiatry, v. 37, n. 11, p. 1217-24, 1998.
CHATOOR, I. et al. Diagnosing infantile anorexia: the observation of mother-infant
interactions. Journal of the American Academy of Child & Adolescent Psychiatry, v.

58
37, n. 9, p. 959-67, 1998.
CHATOOR, I. et al. Maternal characteristics and toddler temperament in infantile anorexia.
Journal of the American Academy of Child & Adolescent Psychiatry, v. 39, n. 6, p.
743-51, 2000.
F REUD , S. Zur Einfhrung des Narzissmus, Das Ich und das Es und andere
metapsychologische Schriften. Frankfurt: Fischer Taschenbuch, 1914. p.19-42.
_____ Triebe und Triebschiksale, Das Ich und das Es und andere metapsychologische
Schriften. Frankfurt: Fischer Taschenbuch, 1915. p. 43-60.
_____ (1906). My views on the part played by sexuality in the aetiology of the neurosis.
In: RICHARDS, A. (ed.). On Psychopathology. London: Penguin Books, 1979. v. 10, p. 67-82.
GREENBERG, J.R. e MITCHELL, S.A. Relaes objetais na teoria psicanaltica. Trad. Emlia
Diehl. Porto Alegre: Artes Mdicas, 1994.
GREENSPAN, S.I. & LOURIE, R.S. Developmental structuralist approach of adaptive and
pathologic personality organizations: infancy and early childhood. Am. J. Psychiatry,
n. 138, p. 725-35, 1981.
HERZOG, D.B. & BERESIN, E.V.. Anorexia nervosa. In: WIENER, J.M. (ed.). Textbook of child
and adolescent psychiatry. 2a ed. Washington DC: American Psychiatric Press, 1997.
p. 543-62.
MAHLER, M.S. et al. O nascimento psicolgico da criana. Porto Alegre: Artes Mdicas,
1993.
MODELL, A.H. Amor objetal e realidade. Trad. Marina B. Machado. Rio de Janeiro: Imago, 1973.
NUNES, M.A; et al. Transtornos alimentares e obesidade. Porto Alegre: Artes Mdicas,
1998.
 ARTIGOS
ano V, n. 1, m a r / 2 0 02

SCHILDER, P. (1935). A imagem do corpo. As energias construtivas da psique. Trad.

Rosanne Wertman. 2a ed. So Paulo: Martins Fontes, 1994.
SPITZ, R.A. Hospitalism: an inquiry into the psychiatric conditions of early childhood.
Psychoanal. Study Child, n. 1, p. 53-74, 1945.
_____ Anaclitic depression: an inquiry into the psychiatric conditions of early
childhood. Psychoanal. Study Child, n. 2, p. 313-42, 1946.
_____ O primeiro ano de vida. So Paulo: Martins Fontes, 1998.
VAN-DEN-BERG, J.H. (1962). El cuerpo humano y la significacin del movimiento humano
estudio fenomenolgico. In: RUITENBEEK, H.M. (ed.). Psicoanlisis y filosofa
existencial. Madrid: Editorial Gredos, 1972. v. 1, p. 122-61.
VIZZIELLO, G.F. et al. (ed.). Los hijos de las mquinas. La vida de los nios internados en
terapias intensivas neonatales. Buenos Aires: Nueva Visin, 1993.
WINNICOTT, D.W. A influncia do desenvolvimento emocional sobre os problemas de
alimentao. In: Pensando sobre crianas. Porto Alegre: Artes Mdicas, 1967. p. 59-60.
_____ A criana e o seu mundo. 6a ed. Rio de Janeiro: LTC, 1982.
_____ O ambiente e os processos de maturao. Porto Alegre: Artes Mdicas, 1983.
_____ Natureza humana. Rio de Janeiro: Imago, 1990.
_____ Pensando sobre crianas. Porto Alegre: Artes Mdicas, 1997.
WOOLSTON, J.L. Diagnostic classification: the current chalenge in failure to thrive. In:

59
DROTAR, D. (ed.). New directions in failure to thrive: research and clinical practice.
New York: Plenun, 1985. p. 225-33.
_____ Obesity of infancy and childhood. In: WIENER, J.M. (ed.). Textbook of child and
adolescent psychiatry. 2a ed. Washington DC: American Psychiatric Press, 1997. p. 573-80.

Resumos

Este texto trata de las recientes iniciativas de discusin de la clasificacin de los

disturbios de alimentacin (feeding disorders) de bebs en la primera infancia as como
del inters que esto tiene para el campo psicoanaltico. La comprensin de los
disturbios y dificultades de la alimentacin como una problemtica que implica la pareja
madre-nio nos remite a los estudios psicoanalticos de las relaciones de objeto precoces
y a las teoras del vnculo. El elemento que nutre y cuida (sea la madre o un substituto)
es parte integrante de la etiologa de los disturbios de la alimentacin. El trabajo
presenta la propuesta de clasificacin de Irene Chatoor, haciendo nfasis en la base
terica que permite abordar, desde el punto de vista psicoanaltico, la pareja
alimentador-alimentado. La superacin de la dicotoma orgnico/no orgnico en
psiquiatra infantil constituye un importante paso para alcanzar la armona entre las
disciplinas que trabajan con el campo psicopatolgico. El dilogo entre psiquiatra y
psicoanlisis abre un vasto campo de investigacin sobre nuevas formas de
intervencin, de identificacin de factores de riesgo y de situaciones clnicas que ofrecen
oportunidad de prevencin y profilaxis.
 R E V I S T A
LATINOAMERICANA
DE P S I C O P A T O L O G I A
F U N D A M E N T A L
ano V, n. 1, m a r / 2 0 02

Palabras clave: Disturbios y dificultades de la alimentacin; relacin madre-beb

(madre-nio); psiquiatra; psicoanlisis; Irene Chatoor

Cet article vise tudier les nouveaux dveloppements de la classification des

troubles alimentaires des nourrissons et des enfants dans la premire enfance (feeding
disorders) et introduit ce sujet dans le champ de la psychanalyse. La comprhension des
troubles et difficultes alimentaires comme une problmatique qui enveloppe la dyade
mre-enfant nous renvoie limportance des tudes psychanalytiques sur les rlations
objectales prcoces et sur les thories du lien. Llement soignant (soit la mre ou une
substitute) est intgr ltiologie des troubles alimentaires. Ce travail prsente comme
proposition la classification de Irene Chatoor et il aborde la dyade nourrice-nourrisson
par le biais psychanalytique. Le dpassement de la dichotomie organique-non organique
dans la psychiatrie infantile a russi a tablir un dialogue entre les disciplines qui ont
rapport avec la psychopathologie. Le dialogue entre la psychiatrie et la psychanalyse
ouvre un champ de recherche sur les diffrentes formes dintervention et didentification
des facteurs de risque et des situations qui permettent leur prvention et prophylaxie.
Mots cls: Troubles et difficultes alimentaires, relation mre-bb (mre-enfant),
psychiatrie, psychanalyse, Irene Chatoor

60 This paper reviews recent discussions on the classification of feeding disorders and
its psychoanalytical importance and impact. Understanding feeding disorders by focus-
ing on the mother-infant dyad is closely related to psychoanalytical research on early
object relations and attachment theories. The caregiving and feeding agent takes an
active role in the etiology of feeding disorders. This paper presents Irene Chatoors pro-
posal of classification, stressing the theoretical psychoanalytical background involved
in the clinical approach to the dyad. The overcoming of the organic-nonorganic di-
chotomy in child psychiatry is an important step towards dialog and collaboration
among closely related disciplines in the field of psychopathology. The possibility of in-
tegration between psychoanalysis and psychiatry opens up new inroads in the field of
research, including new approaches and sharper identification of risk factors and clini-
cal challenges that could be prevented or avoided earlier and more precisely.
Key words: Feeding disorders and feeding difficulties, mother-infant (mother-child)
relation, psychiatry, psychoanalysis, Irene Chatoor

Verso inicial recebida em abril de 2001

Aprovado para publicao em dezembro de 2001