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FARMACOTERAPIA DEL ASMA BRONQUIAL

ASIGNATURA:

SEMINARIO DE FARMACOLOGA

DOCTOR:

Dr. JUAN LUIS MONDRAGN VILLALOBOS

INTEGRANTES:

Huaman Diaz, Harlind

Huaman Diaz, Yeyson
Villegas Tello, Rosa
Zentner Guevara Javier

Chiclayo, Noviembre 2016

I. OBJETIVOS
Conocer acerca del mecanismo de accin del asma, que debemos tener en
cuenta para el tratamiento y que estrategias debemos manejar.
Estudiar las caractersticas farmacocinticas de los diferentes grupos de
frmacos utilizados en el tratamiento del Asma Bronquial.
Describir los criterios para la indicacin de frmacos en el tratamiento del Asma
Bronquial.

II. CASO CLNICO:

Paciente de sexo femenino, de 10 aos de edad, natural y procedente de Lima (San Martn
de Porres). Es llevado al mdico, por sus padres, por presentar una crisis asmtica. Sus
padres refieren que sufre de asma desde los 8 aos de edad. Resto del examen, normal.
Podemos tomar como primera lnea de sus tratamientos ante todo deben sus padres tener
algunas medidas para que ayude a su nio como:

Eliminando, dentro de lo posible, los desencadenantes

No fumar en la casa, y no permitir fumar a las visitas
No usar colchones de lana, almohadas y cubrecamas de plumas, y en lo posible
eliminando los muecos de peluche de la habitacin
Los nios con asma no deben dormir en su habitacin con perros o gatos
No se debe impedir a los chicos hacer ejercicios. En algunos es necesario
administrarles alguna medicacin antes del ejercicio. De todas maneras si un
asmtico no se siente bien NO debe obligrselo a hacer ejercicios.
No se conocen tratamientos alternativos para el asma, como la acupuntura o la
hipnosis, que den resultados.
En algunos pacientes se ha comprobado que ciertos alimentos y bebidas pueden
desencadenar asma, en ese caso se debe consultar con el mdico las medidas a
tomar.

Y como primera lnea de su tratamiento se le receta Agonistas 2 de accin corta inhalados

ya que son ms eficaces. Tienen un inicio rpido de accin y sin efectos secundarios
sistmicos significativos.

Los Agonistas 2 inhalados de accin corta, como Salbutamol, pueden utilizarse por
razn necesaria con base en los sntomas y no con un tratamiento regular en casos de
asma leve como es el caso de este paciente.
 FISIOPATOLOGA DEL ASMA BRONQUIAL

El asma es una enfermedad infamatoria crnica de las vas respiratorias que se caracteriza
por activacin de las clulas cebadas, infiltracin de eosinflos y linfocitos T auxiliado- res
2 (T las clulas cebadas por alrgenos y estmulos fsicos libera mediadores de
broncoconstriccin como histamina, leuco- trienos D y prostaglandina D , que causan
broncoconstriccin, fuga microvascular y exudacin de plasma. El incremento en el nmero
de clulas cebadas en el msculo liso de las vas respiratorias es una caracterstica del
asma. Muchos de los sntomas de este trastorno se deben a contraccin del msculo liso
de las vas respiratorias, y por tanto los broncodilatadores son importantes para aliviar los
sntomas. No est claro si en el asma el msculo liso de las vas respiratorias tiene una
anomala intrnseca, pero el incremento en la contractilidad de ste en las vas respiratorias
puede contribuir a la respuesta excesiva de las mismas, una caracterstica fisiolgica
distintiva del asma. El mecanismo de la infamacin crnica en el asma no se comprende
por completo. Tal vez el estmulo inicial sea la exposicin a alrgenos, pero parece volverse
autnomo, de forma que el asma es en esencia incurable.

Es posible que las clulas dendrticas inicien la infamacin, pues son las que regulan a los
Th2 que dan origen a la infamacin eosinoflica y tambin a la formacin de IgE por los
linfocitos B. El epitelio de las vas respiratorias tambin desempea una funcin importante
a travs de la liberacin de varios media- dores infamatorios y a travs de la liberacin de
factores de crecimiento en un intento por reparar el dao causado por la infamacin. El
proceso infamatorio en el asma es mediado por la liberacin de ms de 100 mediadores
infamatorios (Barnes et al., 1998a). Una red compleja de citocinas, lo que incluye
quimiocinas y factores de crecimiento, desempea funciones importantes en organizar el
proceso infamatorio (Barnes, 2008a). 2, T helper 2).

La infamacin crnica puede ocasionar cambios estructurales en las vas respiratorias, lo

que incluye incremento en el nmero y tamao de las clulas de msculo liso en tales vas,
en los vasos sanguneos y las clulas secreto- ras de moco. Una caracterstica histolgica
del asma es el depsito de colgena (fbrosis) por debajo de la membrana basal del epitelio
respiratorio
a. CRITERIOS PARA LA INDICACIN DE FRMACOS EN EL TRATAMIENTO.

Clnicamente, el Asma Bronquial se caracteriza por la aparicin de crisis intermitentes y

reversibles (espontneas o con tratamiento) de disnea espiratoria que se acompaa de tos,
incremento de las secreciones mucosas bronquiales y sibilantes. La clasificacin de la
enfermedad por la frecuencia y severidad de los sntomas puede verse en la tabla:
Entre los avances ms significativos en el tratamiento del AB, en los ltimos aos, se
encuentra la identificacin de la importancia del papel activo del paciente en la evolucin
satisfactoria de su enfermedad. Para que esto ocurra es necesario que el equipo de salud
tenga un adecuado conocimiento de la enfermedad, de los objetivos de su tratamiento y en
particular, de los frmacos que se emplean para su teraputica. Claro, esto siempre
teniendo en cuenta la responsabilidad que cada cual ocupa en el equipo de salud.

Objetivos del tratamiento:

- Mejorar los sntomas y la funcin pulmonar.

- Reducir la asistencia a cuerpo de guardia e ingresos hospitalarios.

- Disminuir el consumo de broncodilatadores de corta duracin.

Actualmente, en la teraputica del asma bronquial se identifican 2 grupos de medicamentos.

 Los broncodilatadores son efectivos en revertir el broncoespasmo de la fase temprana.
Primera parte de la respuesta en el paciente asmtico al ponerse en contacto con el
estmulo nocivo. Es decir, su uso es en el tratamiento de los sntomas agudos.

Los antiinflamatorios inhiben o previenen la respuesta inflamatoria. Algunos, como los

glucocorticoides, lo hacen tanto en la fase temprana como tarda y son tiles en el
tratamiento del ataque agudo y en la prevencin de los sntomas. El resto de los frmacos
de este grupo son para prevenir los sntomas.

1. CUL ES EL MECANISMO DE PRODUCCIN DEL CUADRO CLNICO DEL ASMA?

La patogenia del asma es compleja, pero incluye tres componentes fundamentales:

Inflamacin de la va area.
Obstruccin intermitente al flujo areo.
Hiperreactividad bronquial.

INFLAMACIN DE LA VA AREA

Aunque se conoce que el asma es una condicin causada por una inflamacin (del
latn, inflamativo, encender, hacer fuego) aguda, subaguda o crnica de las vas areas, la
presencia de edema o secreciones contribuye tanto con la obstruccin como con la
hiperreactividad. Muchas clulas inflamatorias estn implicadas en esta
inflamacin: mastocitos, eosinfilos, clulas epiteliales, macrfagos y linfocitos T
activados. La activacin de estas clulas y la subsecuente produccin de mediadores
inflamatorios puede que sean de mayor relevancia que la sola presencia de estas clulas
en las vas areas.

Este proceso de inflamacin crnica puede que conduzca a cambios estructurales, tales
como la fibrosis, el engrosamiento o hipertrofia del msculo liso bronquial, hipertrofia de
las glndulas y la angiognesis lo que puede dar lugar a una obstruccin irreversible de la
va area.

INMUNIDAD CELULAR

Estudios iniciales en pacientes que fallecan de status asmaticus revel una

marcada inflamacin del rbol bronquial con estudios histolgicos de las vas afectadas
confirman la presencia de clulas inflamatorias de larga data.

El uso del lavado bronquioalveolar ha demostrado que los mastocitos juegan un importante
papel como mediadores de la respuesta inmediata al alrgeno, la inflamacin de las vas
areas y la hiperreactividad inducida por el esfuerzo y el relacionado con alimentos. Otras
clulas responsables de la inflamacin crnica que provocan la hiperreactividad
bronquial son los macrfagos, los eosinfilos y linfocitos T, todos ellos aparecen activados
en el asma, incluso en pacientes asintomticos. Una lnea de linfocitos T, las clulas TH2,
estn programadas para producir ciertas citoquinas que conducen a la caracterstica
inflamacin eosinoflica.19 Esta programacin comprende a clulas, tales como las clulas
dendrticas en el epitelio de las vas areas. Otros mediadores de la inflamacin producen
reacciones tales como congestin vascular, edema, aumento de la produccin de moco,
etc.

Sobre el epitelio bronquial se demuestra una expresin aumentada del complejo mayor de
histocompatibilidad tipo II y otras clulas infiltrantes como los monocitos. La severidad
clnica del asma tiene una cercana correlacin con la severidad de la respuesta inflamatoria,
lo que sugiere una complicada interaccin entre estas clulas y los mediadores que
generan, como la IL-3, IL-5 y el GM-CSF. Por ejemplo, los macrfagos alveolares de
pacientes asmticos producen dos veces ms GM-CSF que en sujetos no asmticos. La IL-
4 y el Interfern gamma son elementales en la biosntesis de IgE.

OBSTRUCCIN INTERMITENTE AL FLUJO AREO

La obstruccin al flujo areo se produce por varios factores: broncoconstriccin aguda,

edema de la va area, formacin de tapones mucosos crnicos y remodelamiento de la va
area. La broncoconstriccin se produce por la liberacin de mediadores dependientes de
la inmunoglobulina E al exponerse a un alrgeno areo y es el primer componente de la
respuesta asmtica temprana. El edema se produce entre 6 a 24 horas despus del
contacto con el alrgeno, y su aparicin se corresponde con la respuesta asmtica tarda.
La formacin de tapones mucosos ocurre por la acumulacin de exudado rico en protenas
y residuos celulares, y toma semanas en desarrollarse. La remodelacin de la va area se
asocia con cambios estructurales del rbol bronquial debido a la inflamacin mantenida en
el tiempo y afecta en forma muy importante la reversibilidad de la obstruccin.
CUADRO CLNICO

Los sntomas ms caractersticos del asma bronquial son la disnea o dificultad respiratoria
de intensidad y duracin variable y con la presencia de espasmos bronquiales,
habitualmente acompaados de tos, secreciones mucosas y respiracin sibilante. Tambin
se caracteriza por la rigidez torcica en el paciente y su respiracin sibilante. En algunos
pacientes estos sntomas persisten a un nivel bajo, mientras que en otros, los sntomas
pueden ser severos y durar varios das o semanas. Bajo condiciones ms graves, las
funciones ventilatorias pulmonares pueden verse alteradas y causar cianosis e incluso la
muerte

EVOLUCIN

La evolucin de la reaccin asmtica constituye un proceso cuyas principales fases son:

Fase temprana. Tiene lugar como reaccin de los mecanismos inmunolgicos o no

inmunolgicos frente a agentes alrgenos, microbianos, etc. y se caracteriza por
constriccin de la luz (abertura en el conducto) de los bronquiolos.
Fase tarda. Sobreviene al persistir el estado de crisis y constituye una acentuacin de
la misma caracterizada por edema e hiperreactividad bronquial, es decir, una fcil
predisposicin a la broncoconstriccin.
Fase crnica. Tiene lugar cuando el estado anterior no disminuye despus del
tratamiento habitual y, con frecuencia, la tos, acenta la irritacin bronquial. Ello
conlleva a dao del revestimiento epitelial del bronquio, persistencia de la
hiperreactividad bronquial y de moco bloqueante de las vas areas.

Cuando el asma o sus sntomas, como la tos, no mejoran, es posible que se deba a:

Algn desencadenante en el entorno del paciente, como en la casa, colegio o trabajo:

polvo, animales, cucarachas, moho y el polen, aire fro, humo de tabaco, entre otros.
Algn desencadenante ocupacional, en el cual es caracterstico que el paciente mejore
durante los fines de semana o cuando est en vacaciones.
El paciente no est tomando algn medicamento, incluyendo el inhalador, de la manera
correcta. En algunos casos ser necesario cambiar de medicamento por alguno ms
efectivo para el control a largo plazo.
Puede que el asma sea ms grave de lo que se piensa, por lo que los casos de asma
recurrentes deben ser consultados con especialistas en asma.
Es posible que no sea asma, sino otra enfermedad la que afecte al paciente.
2. CULES SON LOS OBJETIVOS DEL TRATAMIENTO DEL ASMA BRONQUIAL?

El tratamiento debe permitir al paciente realizar una vida lo ms normal posible. El

tratamiento debe ser orientado para conseguir:

Disminuir (idealmente abolir) los sntomas.

Restaurar a la normalidad (dentro de lo posible) la funcin pulmonar.
Reducir el riesgo de ataques graves.
Prevenir el deterioro progresivo de la funcin pulmonar.
Prevenir la mortalidad.

Es importante recordar que el asma grave est asociado con una alta morbilidad y
mortalidad, de tal manera que un cierto grado de efectos colaterales teraputicos debe ser
asumido para conseguir un control aceptable de la enfermedad.

3. CULES SON LAS ESTRATEGIAS EN EL MANEJO DEL ASMA BRONQUIAL?

Para lograr y mantener el control del asma por periodos prolongados la estrategia para el
manejo del asma y prevencin incluye cinco componente interrelacionados: (1) Desarrollar
de una sociedad entre Doctor y Paciente/Pariente/Tutor; (2) Identificar y Reducir la
Exposicin de los factores de riesgo; (3) Evaluar, tratar, y monitorear el asma; (4) Manejar
las exacerbaciones del asma; y (5) Consideraciones especiales.

COMPONENTE 1

Desarrollar sociedad entre Paciente y Doctor: La educacin debe ser una parte integral
de todas las interacciones entre profesionales de la salud y los pacientes. A pesar de que
el enfoque de la educacin de los nios pequeos va estar en manos de los padres o sus
cuidadores, a los nios de 3 aos de edad se les pueden ensear destrezas simples del
manejo del asma.

COMPONENTE 2

Identificar y Reducir la Exposicin al Riesgo Factores: A pesar de que las

intervenciones farmacolgicas para tratar el asma establecida son bastante efectivas para
controlar los sntomas y mejorar la calidad de vida, las medidas para prevenir el desarrollo
del asma, sntomas del asma, y las exacerbaciones del asma evitando y reduciendo la
exposicin al factores de riesgo en particular al humo del tabaco- deben ser
implementados en la medida de lo posible. Nios mayores de 3 aos con asma severa
deben ser vacunados contra la influenza todos los aos, o por lo menos cuando la
vacunacin de toda la poblacin es recomendada. Sin embargo, la vacunacin rutinaria
contra la influenza en nios con asma no parece protegerlos de las exacerbaciones del
asma o mejorar el control de sta.

COMPONENTE 3

Evaluar, Tratar, y Monitorear el Asma: El objetivo del tratamiento del asma, que es, lograr
y mantener el control clnico, puede ser alcanzado por la mayora de los pacientes con una
estrategia de intervencin farmacolgica desarrollada en conjunto con el paciente o su
familia y su doctor.

La literatura disponible sobre el tratamiento del asma en nios menores de 5 aos excluye
recomendaciones detalladas para el tratamiento. El tratamiento mejor documentado para
controlar el asma en estos grupos de edades en la segunda etapa son los
glucocorticosteroides inhalados en baja dosis, los cuales son recomendados como el
tratamiento controlador inicial. Dosis equivalentes de glucocorticosteroides inhalados, los
cuales pueden ser suministrados como una sola dosis diaria.

Si las dosis bajas de glucocorticosteroides inhalados no controlan los sntomas, un aumento

en la dosis de estos puede ser la mejor opcin. Las tcnicas inhalatorias deben ser
monitoreadas cuidadosamente, ya que, pueden ser mal practicadas en este grupo de edad.

La terapia combinada, o la suma de beta dos agonistas de accin prolonga o un modificador

leucotrienos, o teofilina cuando el asma de un paciente no est controlada con dosis
moderadas de glucocorticoesteroides inhalados, no ha sido estudiada en nios de 5 aos
o menores.

COMPONENTE 4

Manejar las Exacerbaciones del Asma: Las exacerbaciones del asma (ataques de asma
o asma aguda) son episodios de un aumento progresivo de falta de aire, tos, sibilancias, o
pecho apretado, o la combinacin de algunos de estos sntomas. Las exacerbaciones
severas amenazan la vida potencialmente, y su tratamiento requiere de una supervisin
continua. Los pacientes con exacerbaciones severas deben ser alentados a ver a su doctor
inmediatamente, o dependiendo de la organizacin de los servicios de salud local, proceder
a la clnica ms cercana o al hospital que brinde acceso de emergencia a los pacientes con
asma aguda.

Evaluacin: Varias diferencias en la anatoma pulmonar y en la fisiologa ubica a los nios

en un riesgo tericamente mayor que nios mayores para fallos respiratorios. A pesar de
esto, los fallos respiratorios son raros en la infancia. Un monitoreo de cerca, usando la
combinacin de los parmetros otros que PEF permitiran una evaluacin bastante certera.
La falta de aire suficientemente severa que le impide al paciente alimentarse es un sntoma
importante de fallo respiratorio inminente La saturacin de oxgeno, la cual debe ser medida
en los nios con oxmetro, es normalmente, mayor del 95%. La medicin del gas en la
sangre capilar en las arterias debe ser considerada en nios con saturacin de oxgeno
menor del 90%, con un flujo alto de oxgeno cuya condicin se est deteriorando. Los rayos
X de trax rutinarios no son recomendados a menos de que los signos fsicos sugieran
enfermedad parenquimatosa.

4. CMO ESTABLECE SU GRUPO P Y FRMACO P, PARA TRATAR EL ASMA?

Para la eleccin de la terapia, se recomienda un acercamiento escalonado segn nivel de

severidad de la afeccin, como se define en la Tabla 1. El comenzar con una dosis alta de
medicacin y luego ajustar la dosis segn su resultado, no ha demostrado ventajas sobre
el inicio empleando una dosis determinada segn la severidad del asma.

Debe destacarse, que slo el asma intermitente no requiere de medicacin controladora,

situacin que se est revisando internacionalmente, de acuerdo con la recomendacin de
introducir los corticoesteroides inhalados lo ms precozmente posible, para evitar la
remodelacin de las vas areas. Publicaciones recientes han demostrado que el
seguimiento por 12 meses del asma intermitente, han revelado que el 40% de ellos pasan
en un perodo corto de observacin a asmas persistentes.
 MELIXANTINAS

Las 2 principales metilxantinas utilizadas como frmacos son la teofilina y la cafena. Se

har referencia exclusivamente a ellas en el texto que sigue.

Mecanismo de accin

Bloqueo de receptores para adenosina. Los receptores

purinrgicos se clasifican en receptores A y P. La adenosina
es agonista selectivo de los A, mientras que el ATP lo es de los
P. Los receptores A se subdividen en Al y A2; el primero est
acoplado a una protena Gi (ligadora de toxina pertussis),
mientras el segundo lo est a una protena Gs (ligadora de
toxina colrica) .

Las metilxantinas son bloqueantes competitivos no selectivos de los receptores Al y A2.

De ste ltimo se han descripto subtipos, pero que no pueden diferenciarse mediante las
metilxantinas.

La estimulacin del receptor Al va seguida de inhibicin de la adenililciclasa y (por lo

menos en algunos tejidos) de otros efectos como la apertura de canales de potasio o
estimulacin de la fosfolipasa C. El aumento de AMPc produce relajacin del msculo liso,
mientras que la estimulacin de la fosfolipasa C resulta en liberacin de inositol trifosfato
(IP3) y diacilglicerol (DAG) con contraccin del msculo liso. Cuando la adenosina estimula
el receptor Al se inhibe la adenililciclasa (disminuye la concentracin de AMPc) mientras
que aumenta la de IP3/DAG, todo lo cual contribuye a la contraccin del mismo. Las
metilxantinas, al bloquear estos receptores, pueden relajar el msculo liso cuando la
adenosina endgena juega algn papel en su contraccin.

La apertura de canales de potasio tiende a acelerar la repolarizacin y a disminuir la pendiente de

la despolarizacin diastlica espontnea en las fibras automticas del miocardio. Dado que
la estimulacin Al puede abrir estos canales, el bloqueo de estos receptores puede explicar
en parte la capacidad arritmgena de las metilxantinas.

La estimulacin A2 va seguida. de estimulacin de la adenililciclasa. No est claro qu

efectos de las metilxantinas podran explicarse por el bloqueo de estos receptores, pero
puede especularse que juegan algn papel en los efectos sobre SNC o en la
vasoconstriccin ceflica.

Las metilxantinas son inhibidores poco selectivos de todos los subtipos de las
fosfodiesterasas, las enzimas que degradan al AMPc y al GMPc con el consiguiente
aumento de estos segundos mensajeros que llevan a la relajacin del msculo liso bronquial.
Algunos estudios sugieren que la inhibicin de las fosfodiesterasas produce un efecto
antiinflamatorio que podra ser relevante en la su accin teraputica pero esto todava debe
confirmarse.

Acciones farmacolgicas

Efectos sobre msculo liso

Las metilxantinas re1ajan la mayora de los msculos lisos no vasculares. Sin embargo,
solamente se usa en teraputica como broncodilatador. Si este es, o no, el nico efecto
que explica su eficacia en el tratamiento del asma bronquial, es un aspecto que sigue en
investigacin. Para este efecto, la teofilina es ms eficaz que la cafena.

Aparentemente, la teofilina no aumenta el mximo efecto teraputico de la asociacin

agonistas B2-beclometasona (ver ms adelante) y su rol en el tratamiento del asma
bronquial (al igual que el de las otras drogas) se encuentra actualmente en activa revisin. In vitro
las metilxantinas relajan el msculo liso vascular. In vivo, este efecto es casi inexistente a
concentraciones teraputicas, lo que indicar la ausencia de estmulo tnico de adenosina en
el rbol vascular perifrico, o la existencia simultnea de efectos Al y A2 que se antagonizan
mutuamente. Si bien aumenta el flujo coronario, el gran aumento de consumo de oxgeno
que inducen en miocardio hace que no sean tiles como drogas antianginosas.

Las metilxantinas tienen un efecto diurtico,depoca eficacia clnica, motivo por el cual ya no se
utilizan con este objetivo. Este efecto podra estar relacionado con un aumento del flujo
glomerular, pero las evidencias experimentales son contradictorias.

Las metilxantinas disminuyen el flujo sanguneo cerebral y aumentan la resistencia vascular

en ese territorio. Para este efecto es ms potente la cafena y se la utiliza, asociada a
ergotamina, para el tratamiento de las migraas.
Efectos sobre miocardio

Con niveles teraputicos, pueden producir una moderada taquicardia. Por otro lado, su
efecto inotrpico positivo no tiene consecuencias hemodinmicas en individuos sanos, pero
resulta en aumento del dbito cardaco en pacientes con insuficiencia cardiaca. Sin embargo,
este efecto es de corta duracin y las metilxantinas no son drogas tiles en el tratamiento
de esta enfermedad.

Con concentraciones sricas superiores a los 20 ug/mL de teofilina, se observa mayor

taquicardia y aparecen arritmias. La suma del aumento de frecuencia cardiaca y del efecto
inotrpico positivo, determinan un aumento importante en elconsumo de oxgeno delmiocardio.

Efectos sobre SNC

Las metilxantinas son psicoestimulantes. Con dosis bajas, se observa (igual que con otros
psicoestimulantes) menor fatiga intelectual pero con mayor dificultad para realizar tareas
delicadas o clculos matemticos. Tambin son estimulantes del centro respiratorio. Con
concentraciones sricas superiores a los 20 ug/mL de teofilina, se observa ansiedad,
inquietud, insomnio, hiperestesia y temblores. Ya con 30 ug/mL comienzan a observarse
convulsiones. Hay evidencias de tolerancia, dependencia psquica y dependencia fsica a las
metilxantinas. Hasta qu punto estas sustancias son importantes como drogas de adiccin,
no est establecido. Es un aspecto difcil de investigar, si se toma en cuenta que el caf, el t, el
mate, el chocolate y muchas gaseosas (entre ellas todas las colas) contienen cafena y
otras metilxantinas, con lo cual se hace muy difcil conseguir un buen grupo control
(individuos que no tomen ninguna de esas bebidas).

Otros efectos

- Aumentan la capacidad contrctil del msculo esqueltico, disminuyendo la fatiga muscular.

- Inhiben ladegranulaci6n de los mastocitos. Esta accin podra jugar algn papel en el
efecto antiasmtico.

- Estimulan la secrecin clorhdrica en estmago (la adenosina antagoniza la secrecin

inducida por histamina, lo que explicara el efectode las metilxantinas).

- Aumentan la concentraci6n de cidos grasas libres en plasma.

- Incrementan el metabolismo basal.

Farmacocintica

La biodisponibilidad oral es prcticamente del 100%. El volumen de distribucin es del orden del
agua del organismo: (0,6 L/kq en los adultos, mayor en los neonatos, menor en los
ancianos). La unin a protenas es intermedia y sin relevancia clnica. Se eliminan
fundamentalmente por biotransformacin heptica y la vida media de eliminacin es en el
adulto joven del orden de las 10 horas para la teofilina yde las 5 horas para la cafena. En los
adultos la cafena prcticamente no aparece como tal en orina y menos del 20 de la
teofilina administrada se excreta sin biotransformacin previa. En los prematuros y neonatos,
una fraccin importante de ambas se excretan por orina sin biotransformarse. Las principales vas
metablicas estn representadas en la figura 4. Merecen destacarse 2 hechos:
- En los prematuros una parte clnicamente significativa de teofilina se metila a cafena.

- Las metilxantinas NO originan cido rico. La supresin de bebidas conteniendo Xantinas

que muchas veces se hace a los gotosos o hiperuricmicos, carece desentido; ms an cuando se
suspenden el caf yel t, pero no las gaseosas que contienen cafena.

Los inductores enzimticos (tabaco, fenobarbital, fenitona, rifampicina, etc.) aceleran la

eliminacin de las metilxantinas. Esta interaccin tiene muchas veces importancia clnica. Los
inhibidores del metabolismo microsomal (cimetidina, bloqueantes de los canales del calcio
tipo L -ver Farmacologa Cardiovascular-, eritromicina, etc.) enlentecen la eliminacin de las
metilxantinas.

En las hepatopatas puede aumentar la vida media de las metilxantinas, mientras que en
la insuficiencia renal prcticamente no se modifica (esto ltimo puede no ser aplicable a nios).

Efectos adversos

Todos los efectos adversos importantes de las metilxantinas son dosis dependientes. Se
consideran como teraputicos niveles sricos de 10 a 20 ug/mL (8-20 ug/mL segn algunos
autores), pero ya por encima de 15 ug/mL algunos pacientes presentan efectos adversos .
Los ms importantes son nuseas y vmitos, temblor muscular y los efectos cardiovasculares
y sobre SNC arriba descriptos.
 ANTILEUCOTRIENOS

- INHIBIDORES DE LA SNTESIS DE LEUCOTRIENOS: Bloquean a la 5-

lipooxigenasam de modo que impiden la sntesis tanto de cisteinil-leucotrieno como
de LTB4; el nico inhibidor conocido es Zileutn
- ANTAGONISTAS DE LO RECEPTORES DE LEUCOTRIENOS (ARLT): Bloquean
de forma competitiva a los receptores de leucotrienos tipo 1 (Cys-LTR1), que es el
nico que se a demostrado que es importanto en la patogenia del asma; por este
mecanismo limitan tanto la respuesta local en la va area alta o baja como la
respuesta alrgica general, sus representantes son: Zafirlukast, Pranlukast,
Montelukast
Caractersticas de cada frmaco:

ZILEUTON:
. Mecanismo de accin: Inhibidor de la 5-LO mejor estudiado

.Va de administracin: VO

. Absorcin: casi completa. Se alcana niveles picos en 1,7 horas, puede administrarse con
o sin alimentos.

. Distribucin: ligada a protenas en 93% junto a las albuminas

. Metabolismo: T1/2 es de 2,5 horas, se metaboliza a nivel heptico, por accin de CYP1A2,
34 y 2C9

. Excrecin renal (87-95%) en forma de glucornico.

. Dosis usual: 600 mg c/6h

. RAMS: Hepatotoxicidad, cefalea, astenia, insomnio, etc.

PRANLUKAST
. Mecanismo de accin: Antagoniza los receptores de leucotrienos tipo 1

. Va de administracin: VO

. Absorcin: se abs bien, se obtiene picos mximos a las 5 horas

. Distribucin: unida a protenas en un 99%

. Metabolismo heptico: por CYP3A4

. Utilidad: Profilaxis y tratamiento de asma bronquial en adultos y nios mayores de 2 aos.

.RAMS: Cefalea, erupci cutnea, somnolencia, insomnio, mareos, etc

 ZAFIRLUKAST
Fue el primer antagonista del recpetor de leucotrienos.
. Va: VO
. Absorcin: rpida, biodisponibilidad del 90%, no se recomienda tomarlo junto con los
alimentos.
. Distribucin: ligada a protenas en 99%
. Metabolismo heptico a travez de CYP2C9
. Excrecin: T1/2 de 10 horas.
. RAMS: Mayor tendencia a infecciones respiratorias especialmente en ancianos,
osteomalacias, dolo abdominal, etc.

MONTELUKAST
. Es el mas reciente de ARLT que ha sido probado, y es el nico cuyo uso ha sido autorizado
en nios desde los 2 aos de edad

. Administracin VO en una sola dosis diaria; los comprimidos recubiertos puede tomarse
con o sin alimentos, los comprimidos masticables debe tomarse sin alimentos y 1 hora antes
o 2 horas despus de las comidas.

. Absorcin: Rpido, biodisponibilidad de 64%

. Distribucin: Alcanza picos mximos a las 2-4 horas. Unin a protenas en un 99%

. Excrecin: T1/2 de 2,7 5 horas, se elimina principalmente por la va biliar (86%).

. Utilidad: en tratamiento crnico del asma bronquial persistente leve o moderado,

tratamiento para la rinitis alrgica estacional.

. RAMS: Sed, hipercinesia, cefalea, somnolencia, dolor abdominal, etc.

Broncodilatadores:
Entre los frmacos utilizados para el correcto tratamiento del asma bronquial
tenemos tres grupos:

Agonistas beta-2 adrenergicos selectivos

Bromuro de ipratropio
Metilxantinas (teofilina)

I. Agonistas beta-2 adrenergicos selectivos:

Son considerados los broncodilatadores mas efectivos debido a:

- Estudios funconales en el musculo liso de las vas areas y en mastcitos

humanos solo revelan receptores adrenrgicos beta 2.
- Los agonistas beta no selectivos presentan como inconveniente la
estimulacin cardiaca, y producir arritmias cardiacas o exaerbacion e la
insuficiencia coronaria en pacientes predispuestos.
Por todo esto los frmacos beta 2 agonistas son los frmacos de eleccio de primera
lnea para el tratamiento de rescate de las crisis asmticas, y son tiles para tratar
o prevenir el broncoespasmo de forma rpida. Tambin son tiles en el asma
crnica, mayormente asociados a teofilina o solos, y administrados en forma de
aerosol.

Clasificaciones:

Agonistas beta-2 de accin breve (t de 3 6 h)

- Terbutalina
- Salbutamol (albuterol)
Agonistas beta-2 de accin prolongada (t 12h)
- Formoterol
- Salmeterol
- Bambuterol

Farmacocintica:

No son sustratos de la COMT, por lo que ofrece una mayor disponibilidad y se puede
administrar por VO, parenteral e inhalatoria, siendo esta ultima la ams segura y por
tanto la mas usada:

- La via inhalatoria es la preferida en las crisis asmticas puesto que el efecto

tiene un inicio rpido.
- Por VO se necesita de dosis mayores, por lo que pueden aparecer mas
RAMS.
 - Por via parenteral (SC, IM o EV) se reserva para situaciones graves, por esta
via los agonistas beta 2 ya no son tan especficos lo que puede dar lugar a
posibles RAMs cardiacas y presoras.

Via de administracion VO Via inhalatoria

Periodo de latencia 40 min. 3 6 min.
Efecto mximo 1-2 h 1-2 min
Duracin efecto 2 4h 4h

Farmacodinamia:

Mecanismo de accin:
La unin e los reeptores beta 2 provoca la activacin de una protena Gs, que
estimula la adenilciclasa, enzima que convierte el ATP en AMPc, el cual
media los siguientes efectos:
- disminucin del calcio intracelula
- Inhibicion de la hidrolisis de fosfolpido inositol
- Alteraion de la sensibilidad del sistema contrctil al calcio
- Estimulacion de la Na-K-ATPasa

Efectos farmacolgicos:
- Broncodilatacion, por la relajacin de la musculatura lisa bronquial
- Incremento de la actividad ciliar, favorecienco la movilizacin de las
secreciones traqueobronquiales.
- Disminucion de las secreciones traqueobronquiales por acion inhibitoria
sobre la liberacin de ACh en las terminaciones colinrgicas postganglionars
de las vas respiratorias.
- Accion antiinflamatoria inespecfica, por inhibicin de la liberacin de
mediadores inflamatorios por las clulas cebadas y mastocitos.
- Disminucion de la permeabilidad microvascular, lo que disminuye la
congestion y el edema de la mucosa bronquial.
- Aumento de la sensibilidad de los receptores esteroideos a la ccion de los
corticoides.

Farmacologia clnica:

Las principales ventajas del uso de la via inhalaroria en el tratamiento de

asma en nios es que los medicamentos entran en contacto directo con las
vas areas, permitiendo asi que haya mayores concentraciones locales con
menos efectos secundarios sistmicos.
 Dispositivos para aplicar medicamentos por via inahatoria:

- Microdosificador inhalatorio (MDI): con recipientes presurizados en donde

el frmaco esta contenido junto con hidrofluoroalcanos, que les sirve como
propelente, y en donde cada disparo asegura la liberacin de una dosis
exacta, que al ser inhalada favorece el deposito del medicamentos a nivel
pulmonal:

Ventajas Desventajas
Economico Requiere coordinacin
Portatil-comodo Provoca deposito farngeo
No requiere preparacin Posibilidad de abuso
Dificil de contaminarse No permit administrar dosis altas

- Nebulizadores: son dispositivos para administrar soluciones o suspensiones

de medicamentos en forma de una niebla fina, para que puedan ser inhalados
a travs de una mascarilla facial o boquilla. Estos no ofrecen ventajas sobre
el MDI con cmara espaciadora, por lo cual su uso prcticamente esta
limitado a los servicios de Emergencia y mbito hospitalario en caso de
exacerbacin asmtica moderada o grave que requiera nebulizacin
continua.

Eleccion de dispositivo inhalador en nios:

Edad Dispositivo de eleccion Dispositivo alterno

< 4 aos MDI con espaiador con Nebuliador con mascara
mascara facial facial
4 6 aos MDI con inhalador con Nebulizador con pieza
pieza bucal bucal
> 6 aos MDI con espaciador y Nebulizador con pieza
pieza bucal bucal

II. Anticolinergicos
El uso de anticolinrgicos (atropina) para tratar el asma bronquial a sido
abandonado pues aunque produce broncodilatacion, tambin disminuye las
secreciones de las vas areas, fomentando su taponamiento con moco, y ocasiona
multiples RAMs.

La introduccin del bromuro de ipratropio posee una actividad anticolinrgica, pero

tiene menos absorcin sistema y, adems, no afecta a la produccin de moco ni la
actividad ciliar de las vas respiratorias.

Farmacocinetia
 Va de adinistracion: se administra por via inhalatoria, por una mejor
selectividad del rgano blanco.
Absorcion y distribucin: se presenta bajo la forma de aerosol, al ser inhalado
menos de 1% de la dosis se absorbe sistmicamente, y un 90% de la dosis
se deglute. Menos del 20% del frmaco circula ligado a protenas
plasmticas, no atraviesa la BHE.
Metabolismo y excrecin: la pequea fraccion absorbida se metaboliza a
nivel heptico y e elimina del plasma con un t de 3 4 horas. La excrecin
se realiza principalmente por via fecal.

Luego de la inhalacin el efecto se inica en 5 15 minutos, y dura 4 6 horas,

obtenindose respuestas mximas en 40 120 minutos.

Farmacodinamia:

Mecanismo de accin: el ipratropio actua como antagonista competitivo de la

ACh en los receptores muscarinicos presinapticos y postsinapticos de la via
area.
En la via area se han identificdo receptores muscarinicos M1, M2, M3; y son
los M1 y M3 los que se ubican bsicamente en la musculatura lisa bronquial
y en las glndulas submucosas cuya estimulacin provoca
broncoconstriccion e hipersecrecin bronquial.

Efectos farmacologicos:
Por via inhalatoria las acciones del ipratropio se limitan a la boca y vas
areas:
- broncodilataciion e inhibicin del broncoespasm
- ipratropio carece de efectos sobre la depuracin mucociliar y de este modo,
evita la acumulacin de secreciones en la via aerea inferior.

Utilidad teraputica:
- Por via inhalatoria esta indicado en el asma crnico, tanto para el
tratamiento como agente profilctico.
- tambin como medicamento de rescate en caso de crisis asmatia, pero
siempre asociado a otros broncodilatadores como beta 2 agonistas.
- no se considera frmaco de primera lnea debido a que, a pesar de posee
un efecto mas prolongado que la mayora de lo agonistas beta 2, su efecto
broncodilatador es 3 4 veces inferior que estos.
III. CONCLUSIONES

El asma bronquial puede por tres componentes fundamentales Inflamacin de la va

area, obstruccin intermitente al flujo areo, hiperreactividad bronquial. Para su
tratamiento se debe tener en cuenta:

Disminuir (idealmente abolir) los sntomas.

Restaurar a la normalidad (dentro de lo posible) la funcin pulmonar.
Reducir el riesgo de ataques graves.
Prevenir el deterioro progresivo de la funcin pulmonar.
Prevenir la mortalidad.

Y se deben tener en cuenta 5 estrategias ya anteriormente mencionadas.

Los frmacos broncodilatadores, son capaces de relajar el msculo liso de las vas
areas. Su uso clnico se basa en los supuestos de que en la patologa a tratar el
componente motor o broncoconstriccin tiene un papel significativo y de que este
fenmeno es de naturaleza reversible e influenciable por frmacos relajantes.
Los agonistas de los receptores beta-2 adrenrgicos son broncodilatadores seguros
y eficaces cuando se administran adecuadamente, especialmente por va
inhaladora.
IV. BIBLIOGRAFA

II Meeting of the International Clinical Respiratory Group. Es posible ensear a los

pacientes asmticos a percibir mejor sus sntomas. Pulmn y Respiracin. Nueva
Edicin. Ao 2. N 3. ISSN 0326-8691.
5. Perruchoud, A.: Mediciones del pico flujo proporcionan un modo simple para
determinar el tratamiento antiasmtico. Pulmn y respiracin. Nueva Edicin. Ao
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1.- Barnes PJ. Airway pharmacology. En: Textbook of respiratory medicine. Murray
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