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CRITERIOS BSICOS
1.-Buena luz:
A ser posible luz natural. Una mala podra ser causa, por ejemplo, de que
pasara inadvertido un tinte ictrico de la piel.
Una posicin impropia del enfermo pudiera hacer que fallara la observacin de
una masa en el epigastrio, por ejemplo, en un enfermo apoyado en un codo y
con los msculos abdominales en tensin.
HBITOS Y VESTIMENTA
ACTITUD O POSTURA
Actitud de pie:
Actitud en decbito
Mal soportado excepto por los portadores de hernia hiatal por disminuir el
ngulo cardioesofgico de His.
FASCIES
La facies (expresin facial), la coloracin y la forma de la cara permiten el
rpido conocimiento del intelecto, nimo y salud del paciente. La facies normal
es expresiva e inteligente, atenta, con la mirada vivaz y exploradora por tono
armonioso y apropiado de los msculos faciales y externos de los ojos.
Facies del sndrome de Claude Bernard Horner. Producida por parlisis del
simptico cervical, se caracteriza por disminucin de la hendidura palpebral
enoftalmos del lado paralizado, congestin de la conjuntiva y miosis por
predominio de la accin del motor ocular comn y ptosis palpebral.
Facies por parlisis facial perifrica. Hay hemiatrofia facial, con prdida de
las arrugas de la frente, aumento de la hendidura palpebral, epifora, desviacin
del ojo y de la comisura labial hacia arriba. Debe diferenciarse de la facies que
se observa en la parlisis facial central, en ella no hay compromiso de la frente,
excepto en el caso extremo de la lesin bilateral del nervio facial de origen
central.
Facies por infarto del miocardio. Piel con un tinte gris plomizo como ceniza,
se observa una expresin de terror similar a la anterior.
Facies por uremia crnica. Piel amarillenta por reduccin actnica de los
cromgenos urinarios retenidos.
Facies endocrinas
Facies adissoniana. Color de la piel sepia, a veces casi negro bronceado, que
se extiende a la mucosa bucal y orificios naturales recto y vagina.
Otras facies
Facies caquctica. Con palidez y relieves seos marcados, con cara triste y
cansada, con un tinte pardo-grisceo. Se ve en desnutricin y en neoplasias.
ESTADO DE NUTRICIN
PIEL Y FANERAS
1.-Lesiones primarias:
COLOR:
Decoloracin de la piel
Generalizada
a) Transitoria:
b) Permanente:
Circunscrita
Cuando se halla limitada a las partes distales, orienta hacia un trastorno de la
circulacin perifrica.
COLORACIN DE LA PIEL
Coloracin rojiza
Cianosis
Ictericia:
CONSISTENCIA Y ELASTICIDAD
Temperatura
Uas
Lesiones ungueales
Traumatismos
MARCHA:
Crneo: Inspeccin
Tamao:
Cuero Cabelludo
En el cuero cabelludo el mtodo exploratorio ms importante es la palpacin.
Para examinar el cuero cabelludo se debe separar el cabello para buscar y
describir cicatrices, lesiones, abrasiones, escaras, ndulos, quistes sebceos,
etc., mencionando su localizacin y tamao (lo ms aproximado posible y en
mm. o cm.). El tamao es importante describirlo en masas, quistes, ndulos,
tumores, desde su inicio hasta que consulta, con el objetivo de conocer
su evolucin. En general, los procesos malignos son de crecimiento rpido,
mientras que los procesos benignos son de crecimiento lento.
Lo segundo, se debe describir la presencia o no de seborrea, y de ella
describir su cantidad (escasa o abundante) y la regin, y si no se encuentra, se
menciona su negacin. Las patologas se deben de describir en el examen
fsico como presentes o ausentes, por ejemplo "no se aprecia seborrea". Se
debe negar, porque si no se niega no sabemos si es que el paciente no tiene o
no se busc.
Tercero, pediculosis. Se describe la presencia de ectoparsitos o se niega su
presencia. Tambin se describe cantidades (escasas o abundantes).
Cabello
Las caractersticas del cabello nos permiten muchas veces confirmar o
sospechar la presencia de una enfermedad. Se describe:
Color: negro, castao, rojo, rubio, etc. Este aspecto no es diagnstico en
algunos casos, a menos que tenga condiciones especiales: canicie prematura o
mechones blancos son caractersticos del Sndrome de Wallenburg.
Consistencia: fino, grueso o normal. La consistencia depende muchas veces
de tintes, que cambian las caractersticas del cabello, puede ser spera por
tintes previos; se debe preguntar si el paciente se tie el cabello. Si el paciente
no se tie el cabello y es grueso, spero y se desprende con facilidad, puede
ser sospecha de hipotiroidismo (acompaado de adinamia, somnolencia,
debilidad), y si es fino, sedoso y fcilmente desprendible, puede ser indicativo
de hipertiroidismo.
Orejas
Forma: no todas las orejas son normales. Hay una gran cantidad de patologas
congnitas, genticas o cromosmicas que tienen anormalidad en las orejas.
Tenemos que describir que tipo de deformidad (en forma de copa, forma de
coliflor), agenesia o hipoplasia (de las orejas, lbulos o tragos), disfuncin.
Describir ambos lados
Tamao: normal, agenesia, hipoplasia
Nivel de insercin: es importante. Normal o bajo. El nivel normal es aquel en
el que la entrada del conducto auditivo est a la altura de ngulo del ojo. Hay
muchas condiciones en el que el nivel baja como en el Sndrome de Down.
Patologas: lesiones, quistes, tofos, cianosis, hemorragias, cicatrices. Describir
con detalle la localizacin y el tamao. Ejemplo: tamao de cicatriz, tofo, etc.
Sensibilidad: normal, hiper o hiposensible. En la palpacin tenemos que
mencionar si hay dolor o si no hay dolor. Especialmente es importante la
palpacin de los tragos (con el dedo ndice y un lado primero y el otro lado
despus), porque el dolor en los tragos puede indicar otitis externa. Con mucha
ms razn se busca dolor en los tragos si hay historia de fiebre.
Tmpanos
Cuando los rganos son dobles, como los tmpanos, la descripcin puede
abreviarse al escribir tmpanos en la historia: tmpanos con integridad,
prominencia, color gris nacarado, brillante y cono de luz normales.
Cara
En la cara debemos describir si es simtrica, si los movimientos son normales,
las facies, si hay anomalas en la piel y a qu nivel como edema angioneurtico
o edema facial, rash malar, acn, urticaria gigante o enfermedad el Quincke
etc. Cualquier enfermedad o anomala debe describirse.
Cejas y Pestaas
Observar si son completas, si estn pobladas o si son escasas. Debe
observarse anomalas: tumoraciones, quistes sebceos, arrugas, etc. En estos
rganos, como todos los rganos largos, se mencionan anomalas en tercios:
tercio externo, medio o interno.
Ojos: Pupilas
Tamao de la pupila: Normal, Midriasis (dimetro pupilar aumentado), Miosis
(dimetro pupilar disminuido).
Forma de la pupila: Isocricas, o si hay anisocoria o discoria, en cual de los
dos lados y en qu consiste. Por ejemplo, anisocoria con la pupila derecha
normal y la izquierda mitica o que la derecha est mitica y la izquierda
midritica, tambin pueden ser isocricas las dos pero mioticas ambas. Es de
recordar que el iris limita a la pupila circular y simtrica, de 2 a 4 mm. El
dimetro aumenta en la oscuridad y visin lejana, y disminuye con la luz y
visin cercana.
Se deben examinar los reflejos de acomodacin, el reflejo de la luz y
el reflejo consensual.
Cuello
La descripcin del cuello tiene ser detallada y completa. Primero se mencionan
las las caractersticas generales como: si es simtrico o asimtrico, en el
caso de ser asimtrico explicar por qu (masa o una lesin); si
los movimientos son normales o no, y si no son normales en qu consiste; si
hay tortcolis; la configuracin del cuello, normal o muy corto, por ejemplo en
el Sndrome de Klippel-Feil hay una fusin de las vrtebras cervicales,
entonces el cuello es muy corto, casos contrarios hay ocasiones en el que el
cuello es muy largo, por eso lo llamados "cuello de ganso" o "cuello de cisne".
Hay que observar la piel del cuello si es intacta o si hay lesiones como
cicatrices, escrfulas, abscesos, ulceras etc., describiendo la regin y el
tamao.
Arterias Cartidas
En la inspeccin podemos notar si estas son tortuosas, por ejemplo si tienen
cuello de pollo. Su configuracin elongacin, tortuosidad, aneurismas, cuello de
ganso.
Venas Yugulares
Mencionar si estn distendidas en forma permanente o si hay ingurgitamiento .
Colocar al paciente en la posicin acostada y luego sentarlo para describir si
las yugulares se vacan a 90.
Trquea
Indicar su posicin, si esta desplazada hacia un lado o hacia otro. Tumor en el
esfago o bocio puede desplazar a la traquea. Si no est desplazada se
menciona que no est desplazada. Describir si hay protusiones o pulsaciones
palpables sincrnicas con el pulso. Si hay tiraje se debe de describir si hay
tiraje supraclavicular y si no hay tiraje negarlo. Debe palparse la traquea con
los dedos ndice y pulgar para determinar su consistencia y para detectar
pulsaciones que se pudieran dar.
Ganglios Linfticos.
Cuando los ganglios del cuello son patolgicos, entonces se pueden
describirlos. El tamao normal de los ganglios linfticos del cuello no
permite que sean ni palpables ni mucho menos visibles.
Glndula Tiroides.
La glndula tiroides ocupa la regin anterior del cuello, estando situada por
delante de la trquea, del cartlago cricoides y parte inferior del cartlago
tiroides; sus lbulos laterales (derecho e izquierdo) miden alrededor de 5 cm de
largo y 3 cm de espesor, son irregulares y de forma cnica. La porcin lateral
de cada lbulo est cubierta por el msculo esternocleidomastoideo.
Al momento de su exploracin se debe mencionar si es visible o si se palpa. Si
no se mira se tiene que escribir "no visible", si no se palpa "no palpable". No se
escribe "tiroides normal", porque no se sabe, puede que no la tenga reseccin
quirrgica, atrofia, agenesia-.
Nota: personas sin prctica confunden la glndula tiroides con los tendones del
esternocleidomastoideo. El crecimiento anormal de la tiroides se llama bocio.
Las caractersticas a observar en la inspeccin de la tiroides son:
Crecimiento: este puede ser nodular o difuso, uninodular y multinodular.
predominio de algn lbulo?
Tamao: pequeo (se palpa no visible), moderado (se mira), grande, gigante.
La glndula tiroides puede estar aumentada de tamao en forma difusa como
ocurre en la tiroiditis y en el bocio simple; en otras circunstancias, el aumento
de tamao es localizado, y as se observa en el bocio nodular y en otros
tumores de la glndula.
Consistencia: puede ser blanda, firme, dura, ptrea o renitente.
Movimiento: fija, mvil, desplaza con la deglucin.
Superficie: lisa, rugosa.
Sensibilidad: dolorosa a la palpacin, calor, eritema local.
TORAX
INSPECCIN
Muvase alrededor del sujeto para inspeccionar las diferentes regiones y lneas de
demarcacin visibles, en los tres planos (posterior, anterior y lateral). En la
inspeccin del trax debe tenerse en cuenta el estado de la piel, del tejido celular
subcutneo y de las estructuras musculosquelticas, de igual forma que en
cualquier otra regin del cuerpo, as como su configuracin, que incluye la forma y
la simetra de la caja torcica, la ausencia de abovedamiento o retraccin en algn
hemitrax y la evaluacin de la forma, la direccin y los movimientos de las costillas
y los espacios intercostales.
Tipo respiratorio.
Frecuencia.
Ritmo y profundidad.
Patrones ventilatorios.
Tipo respiratorio
15-20 respiraciones/minuto.
La amplitud torcica debe verse igual en los dos hemitrax. La amplitud disminuida
en un hemitrax es anormal. As que si la expansin torcica se observa diferente
en un hemitrax con relacin al otro, el hallazgo anormal se interpreta como
disminucin de la expansin en el hemitrax de menor amplitud, y no como
expansin torcica aumentada, en el hemitrax contrario.