CAPTULO

Concepto actual y
fisiopatologa
Dr. Alejandro Daz Bernier
Dr. Carlos Olimpo Mendivil A.
Prof. Dr. Ivn Daro Sierra A.
 CONCEPTO ACTUAL Y FISIOPATOLIGA
Qu es la diabetes?
La diabetes ms que una enfermedad, es un
sndrome heterogneo, que se caracteriza
por hiperglucemia.
Cul es la causa de la diabetes?
La diabetes tiene un origen multifactorial,
en el que participan varios factores gen-
ticos y varios factores medioambientales.
La diabetes siempre se acompaa de un
dficit de accin insulnica.
Este dficit de accin puede deberse a dos
defectos bsicos: dficit absoluto o relativo
de secrecin de insulina y resistencia a la
insulina (pobre respuesta tisular a la insu-
lina an en presencia de concentraciones
normales de la hormona).
Cmo afecta al organismo la diabetes?
La diabetes altera el metabolismo de los
carbohidratos, de los lpidos y de las
protenas.
Concepto actual y
fisiopatologa
A corto plazo la diabetes origina complicaciones agudas
amenazantes para la vida.
A largo plazo la diabetes genera complicaciones crnicas
severas, inhabilitantes y que pueden causar la muerte.
Las complicaciones crnicas se pueden clasificar en
microvasculares y macrovasculares.
Las microvasculares son:
- Nefropata diabtica.
- Retinopata diabtica.
- Neuropata diabtica (existe un componente de dao
directo a los nervios y un componente de alteracin en los
vasos que nutren a los nervios: vasa nervorum).
Las macrovasculares son todas derivadas de la aparicin de
aterosclerosis prematura y difusa en los pacientes con
diabetes:
- Enfermedad coronaria.
- Eventos cerebrovasculares.
- Enfermedad arterial perifrica.
Por ltimo tenemos al llamado pi diabtico, que es una
patologa en la que se conjugan elementos neuropticos,
isqumicos, metablicos y ortopdicos.
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 HACIA EL MANEJO PRCTICO DE LA DIABETES
Con respecto a las complicaciones crnicas vale la pena
citar:
- La diabetes es la primera causa de insuficiencia renal
crnica terminal (IRCT) en el mundo, por encima de la
hipertensin y las glomerulonefritis. Se estima que el 30-
50% de los casos de IRCT son debidos a nefropata
diabtica.
- La diabetes es la primera causa de ceguera adquirida en
el mundo. Es decir, si excluimos las personas que nacen
sin el sentido de la visin, la Diabetes es la principal causa
de ceguera, por encima del trauma y de la oncocercosis.
- La diabetes es la primera causa de amputacin no debida
a trauma en Colombia y en el mundo.
14 - La diabetes es uno de los 4 factores de riesgo mayores
clsicos para aterosclerosis y enfermedad coronaria. Los
otros 3 son el tabaquismo, la hipertensin y las dislipide-
mias. Al respecto es importante anotar que 80% de los
diabticos fallecen a causa de una de las complicaciones
de la aterosclerosis (Infarto miocrdico, evento cerebro-
vascular o enfermedad arterial perifrica).
Cmo evoluciona la diabetes a lo largo del tiempo?
Diabetes tipo 1
En la Diabetes tipo 1, el individuo nace con una suscep-
tibilidad genticamente determinada para desarrollar
autoinmunidad contra las clulas beta, dada por presencia
de alelos de riesgo y ausencia de alelos protectores.
Posteriormente un desencadenante ambiental, general-
mente una infeccin entrica viral o la infeccin por un virus
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pancreotrpico, hace que se inicie un pro-
ceso autoinmune contra las clulas beta.
A medida que se van destruyendo clulas
beta, la secrecin de insulina es cada vez
menor, hasta que el individuo desarrolla
intolerancia a los hidratos de carbono
(IHC); es decir, su glucemia se eleva exa-
geradamente pero slo despus del ingreso
de glucosa al organismo.
El proceso contina, y el individuo desa-
rrolla alteracin de la glucemia de ayuno
(AGA), es decir; su glucemia est anor-
malmente elevada sin siquiera haber ingre-
sado glucosa al organismo. El proceso sigue
adelante hasta que el paciente desarrolla
diabetes.
Si esta diabetes no se trata adecuadamente,
el paciente comienza a desarrollar compli-
caciones crnicas; que en el diabtico tipo 1
aparecen rpidamente. En especial la ne-
fropata y la retinopata son muy prematu-
ras en el paciente con Diabetes tipo 1 que no
es adecuadamente controlado.
La Figura No. 1 esquematiza la historia
natural de la Diabetes tipo 1.
 CONCEPTO ACTUAL Y FISIOPATOLIGA

Desencadenante
Prdida 1er. pico
-Aumento en la produc-
ambiental
de secrecin de cin heptica de glucosa.
insulina
100%
Estudios metablicos re-
cientes, realizados en la
comunidad indgena Pi-
% clulas Susceptibilidad Auto ma de Estados Unidos,
beta gentica Inmunidad
indemnes han encontrado que la
IHC
secuencia se da al parecer
AGA
DM 1 de la siguiente manera:
Compl.
0%
1- La persona nace con una
tiempo
clula beta genticamente
Figura No. 1: Historia Natural de la Diabetes tipo 1. IHC=Intolerancia a los hidratos de programada para no resis-
carbono, AGA=Alteracin de la Glucemia de Ayuno, DM1=Diabetes tipo tir grandes exigencias de
1, Compl.=Complicaciones crnicas. secrecin.

2- Un estilo de vida inadecuado lleva al desarrollo de

Diabetes tipo 2 sobrepeso u obesidad.

Existen 4 condiciones fisiopatolgicas que
suelen estar presentes en la Diabetes tipo 2,
sin embargo slo hasta hace poco se pudo
determinar experimentalmente el orden en
que se presentan.
Dichas condiciones son:
- Obesidad (o sobrepeso).
- Resistencia a la insulina en msculo y
tejido adiposo.
- Disfuncin en la secrecin de insulina
por la clula beta.
3- Ese aumento en la adiposidad lleva por varios mecanis-
mos a desarrollar resistencia a la insulina en msculo y
tejido adiposo.
4- Al haber resistencia a la insulina, la insulina secretada por
la clula beta no es suficiente para estimular la adecuada
captacin de glucosa. Esto constituye un estmulo para
que la clula beta tenga que secretar ms insulina.
5- Este ciclo de resistencia a la insulina-mayor secrecin, se
contina durante mucho tiempo, hasta que la clula beta
no resiste ms y entra en falla.

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 HACIA EL MANEJO PRCTICO DE LA DIABETES

6- La falla secretoria inicialmente se manifiesta como 8- Todos los factores progresan y aparece la
prdida del primer pico secretorio de insulina, es decir, Diabetes tipo 2.
la insulinemia en ayuno o 2 horas postcarga es normal y
muchas veces incrementada, pero la insulinemia 30 mi- Qu sucede en el organismo del paciente
nutos postcarga es muy baja. All es donde suele aparecer con Diabetes?
la IHC.
El compromiso de la actividad insulnica se
7- La obesidad, la resistencia a la insulina y la disfuncin expresa con la aparicin gradual de una
secretoria siguen avanzando, hasta que no es posible serie de fenmenos metablicos, los cuales
controlar la produccin heptica de glucosa y sta se v se correlacionan de cierta forma con los
incrementada. All es donde suele aparecer la AGA. niveles plasmticos de la hormona. Con
concentraciones de 100 mi-
crounidades/mL se logran
Sedentarismo
Malos hbitos
todos los efectos insulni-
alimentarios
Prdida 1er. pico
cos, incluyendo la entrada
de secrecin de de potasio a la clula, mien-
100% insulina tras que niveles de 20 mi-
crounidades/mL logran
solamente inhibicin de la
liplisis. De ste hecho se
% funcin Susceptib. Sobrepeso Resistencia deriva la explicacin al por
de la clula gentica u a la AGA qu el paciente con Diabe-
beta Obesidad Insulina
IHC tes tipo 2 casi nunca hace
cetoacidosis: Estos pacien-
DM 2 tes tienen como dijimos,
Compl. una insulinemia normal o
0%
tiempo
incrementada, y aunque la
actividad hormonal est
Figura No. 2: Historia Natural de la Diabetes tipo 2. IHC=Intolerancia a los hidratos de comprometida; los niveles
carbono, AGA=Alteracin de la Glucemia de Ayuno, DM2=Diabetes de insulina garantizan, por
tipo 2, Compl.=Complicaciones crnicas lo menos, la inhibicin de la

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 CONCEPTO ACTUAL Y FISIOPATOLIGA

liplisis. Si se inhibe la liplisis se inhibe la DIABETES MELLITUS

generacin de cidos grasos libres, la beta-
oxidacin y por ende la cetognesis. En
contraste, el paciente con Diabetes tipo 1 no Dficit de
Severa
accin insulnica
cuenta muchas veces con las concentra-
ciones de insulina necesarias para inhibir la
liplisis, de ah su tendencia a la cetoaci- Hiperglucemia Liplisis
dosis.
b
-Oxidacin
Poliuria Glucosuria
La ausencia de un efecto insulnico mnimo
lleva entonces a un aumento de cidos Cetognesis
grasos libres en sangre, los cuales estimulan Deshidratacin Prdida de
la beta-oxidacin. El proceso de beta- nutrientes Cetonemia
oxidacin conduce a la formacin de una Polidipsia
cantidad importante de Acetil-CoA, sus- Polifagia Prdida Acidosis Cetonuria
trato inicial de la va cetognica. El aumento de peso
en la concentracin de cuerpos cetnicos
en la sangre recibe el nombre de ceto-
nemia. Los cuerpos cetnicos son cidos Figura No. 3: Consecuencias del dficit de accin insulnica en la
Diabetes
moderadamente fuertes, por lo que produ-
cen un descenso en el pH y una acidosis que
puede hacerse incompatible con la vida si Los sntomas clsicos de la diabetes son:
no se corrige rpidamente (Figura No.3).
- Aumento en el volumen urinario (Poliuria).
- Aumento en la sensacin de sed (Polidipsia).
Cules son los sntomas de la diabetes? - Aumento en el apetito (Polifagia).
- Prdida de peso (En muchas ocasiones el paciente es
Los sntomas de la diabetes slo aparecen obeso o est en sobrepeso, pero viene perdiendo peso).
en algunos pacientes, y muchas personas
pueden tener diabetes y encontrarse com- El paciente puede presentar uno o varios de ellos, no
pletamente asintomticas. siempre estn presentes todos.

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 HACIA EL MANEJO PRCTICO DE LA DIABETES
Por qu se originan los sntomas
de la diabetes?
Todos los sntomas de la diabetes son consecuencia del
mismo fenmeno: La prdida de glucosa por la orina (gluco-
suria).
La glucosa es una molcula relativamente pequea, por lo
que es filtrada libremente por el glomrulo renal. Sin
embargo en condiciones normales, la totalidad de la glucosa
filtrada se reabsorbe en el tbulo contorneado proximal
gracias a un sistema de transporte activo, de manera que en
la orina no hay glucosa.
El sistema de transporte que permite reabsorber la glucosa
es saturable, de modo que si la glucosa en plasma est por
encima de 180 mg/dL, la cantidad de glucosa presente en el
filtrado glomerular es mayor que la capacidad de
reabsorcin del sistema y aparece la glucosuria. Por ello se
afirma que el umbral renal para la reabsorcin de glucosa es
180 mg/dL.
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La glucosa es una molcula con muchos
grupos hidroxilo, eso hace que tenga un
gran poder osmtico y arrastre consigo
agua, por sa razn la glucosuria causa
poliuria.
La poliuria conlleva a deplecin de lqui-
dos, lo que desencadena el reflejo de la sed
y aparece la polidipsia.
La prdida de glucosa en la orina acarrea
para el cuerpo menor disponibilidad de ali-
mento, esto desencadena la polifagia y la
prdida de peso.
Cuando el paciente con diabetes mantiene
constantemente glucemias por encima de
180 mg/dL, entonces es sintomtico. Pero
si la glucemia est por debajo de 180
mg/dL, es posible que el paciente no tenga
sntomas.