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Aproximacin al nio con anemia

Autor:
Claudio Sandoval, MD
Editores de la seccin:
Donald H Mahoney, Jr, MD
Martn I Lorin, MD
Editor secundario:
Carrie Armsby, MD, MPH

Revelaciones del contribuyente

Todos los temas se actualizan como nueva prueba est disponible y nuestro proceso de revisin se ha
completado.
Revisin de la literatura corriente a travs de: Mar 2017 | En este tema se actualiz por ltima vez: Jun
04 de 2015.

INTRODUCCIN - El enfoque de la anemia en el paciente peditrico se revisa aqu. Se incluyen los temas
pertinentes relacionados con la historia y examen fsico, el estudio inicial de laboratorio, mtodos para la
clasificacin de la anemia, y algoritmos diseados para ayudar al diagnstico gua.

Un enfoque sistemtico para el examen de la frotis de sangre perifrica y la mdula sea se examina por
separado. (Ver "Evaluacin del frotis de sangre perifrica" y "Evaluacin de los frotis de aspirado de mdula
sea" .)

DEFINICIN DE ANEMIA - La anemia puede ser definida como una reduccin en glbulos rojos masa o
hemoglobina de la sangre concentracin (RBC). En la prctica, anemia ms comnmente se define por las
reducciones en uno o ambos de los siguientes:

Hematocrito (HCT) - El hematocrito es el volumen fraccional de una muestra de sangre entera ocupada
por los glbulos rojos, expresada como un porcentaje. Como un ejemplo, el HCT normal en un 6 edad del
nio a 12 aos es de aproximadamente 40 por ciento.
La hemoglobina (HGB) - Esta es una medida de la concentracin de la hemoglobina pigmento RBC en
sangre total, expresado como gramos por 100 ml (dL) de sangre entera. El valor normal de HGB en un
nio de 6 a 12 aos es de aproximadamente 13,5 g / dl (135 g / L) .

Los rangos normales de HGB y HCT varan sustancialmente con la edad, raza y sexo ( tabla 1 ). El umbral
para definir la anemia es un HCT o HGB en o por debajo del 2,5 percentil para edad, raza y sexo.

Caractersticas de los pacientes - Las causas de la anemia en los nios varan en funcin de la edad de
presentacin, el sexo, la raza y la etnicidad.

La edad del paciente - La edad del paciente es importante tener en cuenta porque los valores normales de
hematocrito (HCT) y hemoglobina (HGB) varan enormemente con la edad, y debido a diferentes causas de
anemia presente en diferentes edades ( tabla 1 ):

Desde el nacimiento hasta los tres meses - La causa ms frecuente de anemia en los nios
pequeos es "anemia fisiolgica", que se produce en aproximadamente seis a nueve semanas de
edad. La eritropoyesis disminuye drsticamente despus del nacimiento como resultado del aumento de
la oxigenacin de los tejidos y una reduccin de la produccin de eritropoyetina [ 1,2 ]. En los recin
nacidos a trmino sanos, los niveles de hemoglobina son altos (> 14 g / dL) en el nacimiento y despus
disminuir rpidamente, alcanzando un nadir de aproximadamente 11 g / dl a las seis a nueve semanas
de edad, que se llama "anemia fisiolgica de la infancia" ( tambin llamado el "nadir fisiolgica") ( figura
1 ) [ 3,4 ].
Anemia patolgicos en los recin nacidos y los nios pequeos se distingue de la anemia fisiolgica por
cualquiera de los siguientes [ 1 ]:
Anemia (HGB <13,5 g / dl) dentro del primer mes de vida
Anemia con un menor nivel de HGB que se ve tpicamente con anemia fisiolgica (es decir, <9 g /
dL)
Los signos de hemlisis (por ejemplo, ictericia, ictericia de la esclertica, u orina oscura) o sntomas
de anemia (por ejemplo, irritabilidad o falta de apetito)
Las causas comunes de anemia patolgica en los recin nacidos incluyen la prdida de sangre,
enfermedad hemoltica inmune (es decir, Rh o incompatibilidad ABO), infeccin congnita, la transfusin
de gemelo a gemelo, y la anemia hemoltica congnita (por ejemplo, esferocitosis hereditaria, la glucosa-
6-fosfato deshidrogenasa [G6PD] deficiencia) ( algoritmo 1 ).
Hiperbilirrubinemia en el perodo neonatal sugiere una etiologa hemoltica; microcitosis al nacer sugiere
la prdida de sangre intrauterina crnica o talasemia.
En comparacin con los recin nacidos a trmino, lactantes prematuros nacen con menor HCT y HGB,
tienen vida ms corta de glbulos rojos (RBC), y han deteriorado la produccin de eritropoyetina debido a
la funcin heptica inmadura [ 1 ]. De ah que la disminucin de la produccin de glbulos rojos se
produce antes del nacimiento y es ms severa que la anemia que se observa en recin nacidos a
trmino. Esto se conoce como "anemia del prematuro" y se discute en detalle por separado. (Ver "La
anemia del prematuro" .)
Los bebs tres a seis meses - La anemia se detecta en tres a seis meses de edad sugiere una
hemoglobinopata. La deficiencia nutricional de hierro es una causa probable de la anemia antes de la
edad de seis meses en recin nacidos a trmino. (Ver "Diagnstico de trastornos de clulas
falciformes" y "Las manifestaciones clnicas y el diagnstico de la talasemias" ).
Los nios pequeos, nios y adolescentes - En los nios pequeos, nios mayores y adolescentes,
adquieren causas de anemia son ms probables, en particular la anemia por deficiencia de hierro. La
deteccin de la anemia por deficiencia de hierro se recomienda en todos los nios entre los 9 y 12 meses
de edad. (Ver "La deficiencia de hierro en lactantes y nios pequeos: cribado, prevencin, las
manifestaciones clnicas y el diagnstico", en la seccin '' recomendaciones de cribado .)

Sex - Algunas causas hereditarias de anemia son ligada a X (por ejemplo, deficiencia de G6PD y la anemia
sideroblstica ligada a X), y se presentan ms comnmente en varones. En las nias postmenrquicas,
sangrado menstrual excesivo es una causa importante de anemia. (Ver "Diagnstico y tratamiento de la
deficiencia de glucosa-6-fosfato deshidrogenasa", seccin 'Epidemiologa' y "Sangrado uterino anormal en
adolescentes: Evaluacin y enfoque para el diagnstico", seccin 'sangrado menstrual excesivo' y "Causas y
fisiopatologa de la anemias sideroblsticas", seccin sobre 'anemia sideroblstica ligada al cromosoma X
(ALAS2 mutacin)' ).

La raza y la etnicidad - La raza y el origen tnico son tiles para guiar el estudio diagnstico de
hemoglobinopatas y enzimopatas (por ejemplo, deficiencia de G6PD). La hemoglobina S y C son ms
frecuentes en poblaciones negras e hispanas; sndromes de talasemia son ms comunes en personas de
ascendencia mediterrnea y del sudeste asitico; La deficiencia de G6PD es ms comn entre los judos, los
filipinos, griegos, sardos, kurdos, y las poblaciones negras sefardes [ 1 ]. (Ver "manifestaciones clnicas y
diagnstico de las talasemias" y "Diagnstico de trastornos de clulas falciformes" ).

EVALUACIN
Historia - La evaluacin de un nio con anemia comienza con una historia completa. El grado de los
sntomas, historial mdico pasado, historia familiar, historia diettica, y la historia evolutiva puede proporcionar
pistas importantes para la causa de la anemia ( tabla 2 ):

Los sntomas - Caracterizacin de los sntomas ayuda a dilucidar la gravedad y cronicidad de la


anemia y puede identificar a los pacientes con prdida de sangre o etiologas hemolticas:
El inicio y la gravedad de los sntomas - Los sntomas comunes de la anemia incluyen letargo,
taquicardia y palidez. Los bebs pueden presentar irritabilidad y mala ingesta oral. Debido a las
capacidades de compensacin del cuerpo, pacientes con anemia crnica pueden tener pocos o
ningn sntoma en comparacin con aquellos con anemia aguda en los niveles de hemoglobina
(HGB) comparable.
Los sntomas de hemlisis - Cambios en el color de la orina, ictericia escleral, o ictericia puede
indicar la presencia de un trastorno hemoltico. Los episodios hemolticos que se producen slo en
hombres de la familia pueden indicar la presencia de un trastorno ligado al sexo, tales como
deficiencia de glucosa-6-fosfato deshidrogenasa (G6PD). (Ver "Descripcin general de anemias
hemolticas en nios" y "Diagnstico y tratamiento de la deficiencia de glucosa-6-fosfato
deshidrogenasa", seccin en 'Las manifestaciones clnicas' ).
sntomas hemorrgicos - Preguntas especficas relacionadas con el sangrado del tracto
gastrointestinal, incluyendo cambios en el color de las heces, la identificacin de la sangre en las
heces, y la historia de los sntomas intestinales, debe ser revisada. Epistaxis graves o crnicos
tambin pueden resultar en anemia por prdida de sangre y la deficiencia de hierro. En las
adolescentes, la historia menstrual se debe obtener, incluyendo la duracin y la cantidad de
sangrado. Epistaxis severas y / o menorragia deben plantear la sospecha de un trastorno de la
coagulacin subyacente [ 5 ]. En los pacientes que presentan sntomas de hemorragia
gastrointestinal, es importante determinar si hay una historia familiar de la enfermedad inflamatoria
intestinal, plipos intestinales, cncer colorrectal, telangiectasia hemorrgica hereditaria,
enfermedad de von Willebrand, trastornos plaquetarios, o hemofilia. (Vase "Aproximacin a la
hemorragia gastrointestinal alta en los nios" y "Evaluacin de la epistaxis en nios" y "Aproximacin
al nio con sntomas de sangrado" y "Sangrado uterino anormal en adolescentes: Evaluacin y
enfoque para el diagnstico", seccin 'Historia' . )
Antecedentes mdicos - El historial mdico debe centrarse en la caracterizacin de episodios
anteriores de la anemia y la identificacin de condiciones mdicas subyacentes:
la historia del nacimiento - El nacimiento y la historia neonatal deben incluir la edad gestacional, la
duracin de la hospitalizacin de nacimiento, y la historia de la ictericia y / o anemia en el perodo
neonatal. Los resultados de evaluacin del recin nacido (que normalmente incluye la deteccin de
la enfermedad de clulas falciformes) deben ser revisados. (Ver "diagnstico postnatal y la gestin
de la enfermedad hemoltica del feto y el recin nacido" y "anemia del prematuro" y "Diagnstico de
trastornos de clulas falciformes", seccin en 'screening recin nacido' y "Diagnstico y tratamiento
de la deficiencia de glucosa-6-fosfato deshidrogenasa ", en la seccin 'La ictericia neonatal' ).
antecedentes de anemia - anteriores recuentos sanguneos completos (CBC) debe ser revisado, y
si se produjeron episodios anteriores anmicos, que debe caracterizarse (incluida la duracin, la
etiologa, el tratamiento y resolucin). Episodios anteriores de anemia sugieren un trastorno
hereditario, mientras que la anemia en un paciente con previamente documentada CBC normal
sugiere una etiologa Adquirida. Los pacientes con ciertas hemoglobinopatas (tales como la
hemoglobina E o las diversas talasemias) pueden tener un historial de tratamiento en mltiples
ocasiones para un diagnstico errneo de la anemia por deficiencia de hierro. (Ver "Las
manifestaciones clnicas y diagnstico de las talasemias" .)
condiciones mdicas subyacentes - Pasado el historial mdico y el examen de los sntomas se
deben obtener para dilucidar las condiciones infecciosas o inflamatorias crnicas subyacentes que
pueden resultar en anemia. Viajar hacia / desde (informacin de los Centros para el Control y
Prevencin de Enfermedades proporciona informacin actualizada sobre las zonas de infeccin
endmica (por ejemplo, la malaria, la hepatitis, la tuberculosis) debe tenerse en cuenta la
malaria y la tuberculosis ). Enfermedades recientes deben ser revisados para investigar las posibles
etiologas infecciosas de la anemia.
Drogas y la toxina de la exposicin - actual y los medicamentos anteriores (incluidos los suplementos
homeopticos o herbales) deben ser revisados con especial atencin a su oxidante medicamentos que
pueden causar hemlisis, particularmente en pacientes con deficiencia de G6PD subyacente ( tabla
3 ). Posible exposicin a toxinas del medio ambiente debe ser explorado, incluyendo la exposicin al
plomo y nitratos en el agua de pozo. (Ver "Diagnstico y tratamiento de la deficiencia de glucosa-6-
fosfato deshidrogenasa", seccin 'drogas Incitar, alimentos, enfermedades' y "envenenamiento por plomo
en la infancia: La exposicin y la prevencin" y "anemia hemoltica debido a las drogas y toxinas",
seccin " nitritos ).
Antecedentes familiares - La historia familiar de anemia debe ser revisado en profundidad. Miembros
de la familia con ictericia, clculos biliares, o esplenomegalia deben ser identificados. Inicial
colecistectoma o esplenectoma si los miembros de la familia han experimentado puede ayudar en la
identificacin de individuos adicionales con anemias hemolticas hereditarias. (Ver "Descripcin general
de las anemias hemolticas en los nios", en la seccin 'anemias hemolticas intrnsecas' ).
historia diettica - La historia de la dieta se centra en la evaluacin de la ingesta de hierro y, a un
contenido menor grado, cido flico y vitamina B12. El tipo de dieta, el tipo de frmula (si fortificado con
hierro), y la edad del nio en el momento de la interrupcin de la frmula o leche materna debe ser
documentado. Adems, la cantidad y el tipo de leche que el paciente est bebiendo deben
determinarse. La presencia de pica (particularmente pagofagia, el consumo de hielo) puede sugerir el
envenenamiento por plomo y / o la deficiencia de hierro. (Ver "envenenamiento por plomo en la infancia:
Las manifestaciones clnicas y el diagnstico" y "la deficiencia de hierro en lactantes y nios pequeos:
cribado, prevencin, las manifestaciones clnicas y el diagnstico" y "Los requerimientos de hierro y
deficiencia de hierro en los adolescentes" .)
Historial de desarrollo - Los padres deben ser preguntas para determinar si el nio ha alcanzado los
hitos del desarrollo apropiadas para su edad. Retraso en el desarrollo puede estar asociada con la
deficiencia de hierro, vitamina B12 / cido flico deficiencia, y anemia de Fanconi [ 6 ]. (Ver "la vigilancia
y el examen sistemtico del desarrollo conductual en atencin primaria", en la seccin '' Hitos de
supervisin .)

El examen fsico - El examen fsico tambin puede proporcionar pistas importantes a la causa de la
anemia. Se prestar especial atencin debe dirigirse a un examen de la piel, ojos, boca, facies, el pecho, las
manos y el abdomen ( tabla 4 ).

La palidez es evaluado por los sitios donde examinan los lechos capilares son visibles (por ejemplo, camas,
conjuntiva, de palma, y uas). Sin embargo, la sensibilidad de la evaluacin clnica de la palidez en estos
lugares en la deteccin de la anemia grave (es decir, HGB <7 g / dL) es slo aproximadamente 50 a 60 por
ciento [ 7-9 ].

Los pacientes con procesos hemolticas resultantes en la anemia pueden presentar signos de ictericia
escleral, ictericia, hepatoesplenomegalia y resultante de la destruccin de glbulos rojos aumentado. Sin
embargo, como con la deteccin clnica de anemia mediante la evaluacin de palidez, deteccin clnica de la
ictericia a menudo es pobre. Como ejemplo, en un servicio de urgencias, se encontr que la deteccin clnica
de la ictericia tener sensibilidad y especificidad de slo aproximadamente el 70 por ciento [ 10 ].

Evaluacin de laboratorio - estudios de laboratorio iniciales incluyen un CBC con ndices de glbulos rojos
(RBC) y revisin de la frotis de sangre perifrica. El recuento de reticulocitos se debe obtener, aunque esto no
es necesario para el diagnstico de la anemia por deficiencia de hierro en nios <2 aos de edad que
presentan una anemia microctica leve y una historia diettica sugerente. (Ver "La deficiencia de hierro en
lactantes y nios pequeos: cribado, prevencin, las manifestaciones clnicas y el diagnstico", en la seccin
de 'diagnstico' ).

El CBC, ndices RBC, frotis de sangre, y el recuento de reticulocitos se utilizan para enfocar las
consideraciones de diagnstico y guiar ms pruebas para confirmar la etiologa de la anemia ( algoritmo
2 y algoritmo 3 ). (Ver 'enfoque de diagnstico' ms abajo).

Recuento sanguneo completo - El recuento sanguneo completo (CBC) proporciona informacin sobre los
glbulos rojos y otras lneas celulares (es decir, clulas blancas de la sangre y plaquetas). Las tres lneas
celulares deben ser evaluados para detectar anomalas.

Hemoglobina y hematocrito - normal rangos para HGB y el hematocrito (HCT) varan sustancialmente con
la edad, por lo que es importante utilizar por edad y sexo normas ajustadas ( figura 1 y tabla 1 ).

Resultados falsamente elevados se pueden obtener cuando los valores de HGB y HCT se miden usando
muestras capilares (por ejemplo, dedo o del taln "palos"), particularmente cuando se utilizan mediciones de
microhematocrito, aunque la probabilidad de enmascaramiento de anemia significativa es baja [ 11-
13 ]. Resultados espurios pueden tambin ocurrir con los contadores automatizados en la presencia de
lipemia, hemlisis, leucocitosis (con recuentos de glbulos blancos> 50 x 10 9 / L), o los niveles de
inmunoglobulina de alta [ 14 ].

ndices de GR - Los ndices de glbulos rojos son una parte integral de la evaluacin del nio
anmico. stas incluyen:

La media de volumen corpuscular medio (VCM) - MCV se mide directamente por los contadores
hematolgicos automatizados y representa el valor medio (en femtolitros [fL]) del volumen de los glbulos
rojos individuales en la muestra de sangre. Los valores normales para MCV varan en funcin de la edad
(bebs han aumentado MCV en comparacin con nios mayores) ( tabla 1 ). En los neonatos
prematuros, los valores de MCV aumentan con la disminucin de la edad gestacional [ 15 ].
MCV es el parmetro de RBC ms til en la evaluacin de un paciente con anemia y se utiliza para
clasificar la anemia como sigue:
anemia microctica se define como la anemia con un bajo valor de MCV (es decir, 2.5 percentil
para edad, raza y sexo).
anemia normoctica se define como anemia con un valor normal MCV (es decir, entre las 2,5 th y
97,5 th percentil para edad, raza y sexo).
anemia macroctica se define como anemia con un alto valor MCV (es decir, 97.5 percentil para
edad, raza y sexo).
Debido reticulocitos tienen una mayor MCV que las clulas (maduro de imagen 1 ), los pacientes con
grados significativos de reticulocitosis pueden haber valores elevados de MCV en la cara de los glbulos
rojos de lo contrario normoctica [ 16 ]. (Ver 'anemia macroctica' a continuacin y "anemia macrocitosis /
macroctica" .)
Red amplitud de la distribucin de clulas (RDW) - La amplitud de la distribucin de glbulos rojos
(RDW) es una medida cuantitativa de la variabilidad de tamaos de RBC en la muestra
(anisocitosis). Los valores normales varan poco con la edad y estn generalmente entre 12 y 14 por
ciento [ 11 ].
La media de la concentracin de hemoglobina corpuscular (MCHC) - La concentracin de
hemoglobina corpuscular media (MCHC) es un ndice calculado (MCHC = HGB / HCT), obtenindose un
valor de gramos de HGB por 100 ml de RBC. CHCM valores varan dependiendo de la edad (bebs
tienen valores ms altos que los nios mayores) y el sexo (machos tienen valores ligeramente ms altos
que las hembras) del nio. MCHC tambin aumenta con la disminucin de la edad gestacional
[ 15 ]. Mediciones CHCM pueden variar ligeramente en funcin de la tecnologa utilizada y debern
interpretarse en funcin del intervalo normal para el laboratorio especfico.
La anemia tambin puede ser clasificado sobre la base de MCHC:
anemia hipocrmica se define como la anemia con bajo MCHC (32 g / dL) .
anemia normocrmica se define como la anemia con valores MCHC en el rango normal (33 a 34 g /
dL) .
anemia hipercrmicas se define como la anemia con alta MCHC (35 g / dL) .
Hipocroma y hipercromia por lo general se pueden apreciar en el frotis de sangre perifrica ( figura
2 y figura 3 ) [ 17 ].

Recuento de glbulos blancos y de plaquetas - Las otras lneas celulares pueden proporcionar pistas
sobre la causa subyacente de anemia ( algoritmo 3 ). Leucocitosis (recuento de leucocitos total de alto)
sugiere una etiologa infecciosa o un leucemia aguda. Trombocitosis (recuento de plaquetas) es un hallazgo
frecuente en la deficiencia de hierro [ 18 ]. Trombocitosis ocurre comnmente como parte de la reaccin de
fase aguda en respuesta a la infeccin y otras condiciones inflamatorias, en particular la enfermedad de
Kawasaki. (Vase "Aproximacin al paciente con neutrofilia" y "enfermedad de Kawasaki: Caractersticas
clnicas y el diagnstico" .)

La leucopenia, neutropenia, y / o trombocitopenia puede significar funcin de la mdula sea anormal o


aumento de la destruccin perifrica de clulas sanguneas:

Causas de mdula sea supresin / fracaso incluyen frmacos o toxinas, deficiencia nutricional (por
ejemplo, cido flico o vitamina B12 deficiencia, y rara vez la deficiencia de hierro), la leucemia aguda, o
anemia aplstica.
destruccin perifrica Aumento de las clulas sanguneas puede ser debido a la hiperfuncin esplnica
( "hiperesplenismo"), anemia hemoltica microangioptica (por ejemplo, sndrome urmico hemoltico), o
sndrome de Evans (una variante de la anemia hemoltica autoinmunitaria).

Frotis de sangre - Una revisin de la frotis de sangre perifrica es una parte esencial de cualquier
evaluacin anemia. Incluso si los ndices de glbulos rojos del paciente son normales, el examen de la
muestra de sangre puede revelar clulas anormales que pueden ayudar a identificar la causa de la
anemia. (Ver "Evaluacin del frotis de sangre perifrica" .)

Las siguientes caractersticas deben tenerse en cuenta:

tamao RBC - A RBC normal debe tener el mismo dimetro que el ncleo de un linfocito pequeo
( imagen 4 ). Esta comparacin ayudar al investigador a identificar el paciente con microcitosis ( cuadro
2 ) o macrocitosis ( cuadro 5 ).
palidez central - El normales maduro RBC es un disco bicncava ( cuadro 6 ). Como resultado, los
glbulos rojos en el frotis de sangre perifrica demuestran un rea de palidez central, que, en los
eritrocitos normocrmica, es de aproximadamente un tercio del dimetro de la clula ( imagen
4 ). Aumento de la palidez centro indica clulas hipocrmica, que ms a menudo se ven en la deficiencia
de hierro ( Imagen 2 ) y la talasemia ( imagen 7 ). Por otro lado, esferocitos ( cuadro 3 ) y reticulocitos
( cuadro 1 ) no se muestran palidez central, porque no son discos bicncava.
clulas fragmentadas - Aunque los ndices generales de RBC del paciente pueden ser normales, la
revisin del frotis de sangre pueden revelar la presencia de pequeas cantidades de clulas
fragmentadas, lo que indica un proceso microangioptica ( cuadro 8 ). (Ver "anemia hemoltica no inmune
extrnseca debido a los daos mecnicos: hemlisis Fragmentacin e hiperesplenismo" y "Visin general
de las anemias hemolticas en los nios" .)
Otras caractersticas - Otras anemias se pueden caracterizar por anormalidades morfolgicas tpicas,
que pueden pasar desapercibidos sin inspeccin del frotis de sangre perifrica; stas incluyen:
Las clulas falciformes, como se ve en la enfermedad de clulas falciformes ( foto 9 ). (Ver "El
diagnstico de trastornos de clulas falciformes" .)
eliptocitos, como se ve en Eliptocitosis congnita ( foto 10 ). (Ver "Eliptocitosis Hereditario: Las
caractersticas clnicas, diagnstico y tratamiento" .)
estomatocitos, como se ve en estomatocitosis hereditaria o adquirida ( imagen
11 ). (Ver "estomatocitosis y xerocitosis" .)
poiquilocitos lpiz, que se pueden ver en la anemia por deficiencia de hierro o talasemia ( imagen
2 ).
Las clulas diana, como se ve en las diversas hemoglobinopatas, incluyendo talasemia, as como
en la enfermedad heptica, y post-esplenectoma ( imagen 12 y la imagen 7 ). (Ver "Las causas de
clulas espiculados (equinocitos y acantocitos) y clulas diana" ).
clulas morder y cuerpos de Heinz ( cuadro 13 ) se observan en la anemia hemoltica debido a la
sensibilidad oxidante, tal como deficiencia de G6PD. (Ver "Diagnstico y tratamiento de la
deficiencia de glucosa-6-fosfato deshidrogenasa" ).
La presencia de numerosos glbulos rojos nucleados indica rpida rotacin de la mdula sea y se
ve con procesos hemolticas ( cuadro 9 y de imagen 14 ).
aglutinacin de los glbulos rojos ( imagen 15 ) se observa en la anemia hemoltica por
crioaglutininas. (Ver "anemia hemoltica autoinmune en nios: Clasificacin, caractersticas clnicas y
el diagnstico", en la seccin 'Cold AIHA' ).
cuerpos de Howell Jolly ( imagen 16 ) estn asociados con la ausencia o hipofuncin del
bazo. (Vase "Aproximacin al paciente adulto con esplenomegalia y otros trastornos del bazo", en
la seccin 'hipoesplenismo y asplenia' ).
punteado basfilo ( foto 17 ) se ve tradicionalmente en el envenenamiento por plomo y tambin
puede estar presente en la talasemia, anemia de clulas falciformes y anemia
sideroblstica. (Ver "envenenamiento por plomo en la infancia: Las manifestaciones clnicas y el
diagnstico" .)

La aparicin de leucocitos del paciente tambin debe tenerse en cuenta:

Los aumentos en los neutrfilos circulantes, nmero de formas en banda o cambios txicos
(aumentaron especialmente de imagen 18 ), o la presencia de linfocitos atpicos ( imagen 19 ) sugiere la
posibilidad de condiciones infecciosas o inflamatorias. (Vase "Aproximacin al paciente con
neutrofilia" y "Aproximacin al nio con linfocitosis o linfocitopenia" .)
neutrfilos hipersegmentados ( cuadro 20 ) sugieren la vitamina B12 o folato.
La presencia de formas tempranas de glbulos blancos (por ejemplo, blastos) ( imagen 21 ), junto con
anemia debe plantear la sospecha de leucemia o linfoma. (Ver "Descripcin general de la presentacin y
el diagnstico de la leucemia linfoblstica aguda en nios y adolescentes" .)

Recuento de reticulocitos - reticulocitos son los glbulos rojos ms pequeos en la circulacin, y se


identifican por la presencia de ARN residual ( imagen 1 y la imagen 22 ). El reticulocitos se reporta como un
porcentaje de la poblacin RBC. Despus de los primeros meses de vida, el porcentaje de reticulocitos normal
es la misma que la del adulto, aproximadamente el 1,5 por ciento [ 1 ].

En los pacientes con anemia, el porcentaje de reticulocitos debe interpretarse en relacin con la reduccin del
nmero de clulas rojas de la sangre. El mtodo ms sencillo consiste en calcular el recuento absoluto de
reticulocitos (ARC) de la siguiente manera:

Absoluto de reticulocitos count = por ciento de reticulocitos x glbulos rojos recuento / L

El ARC se calcula y se inform por muchos contadores de clulas automatizadas. Se espera ARC para
aumentar en presencia de anemia, aunque laboratorios no proporcionan rangos normales ajustados por el
nivel de anemia. En un paciente con anemia, los valores de arco dentro del rango normal (<100 x 10 9 /
L) generalmente indican un inapropiadamente baja respuesta eritropoytica [ 19 ]. El ARC es una indicacin
de la actividad eritropoytica mdula sea y se usa para clasificar la respuesta de la mdula sea para
anemia (ver 'Clasificacin de anemia' a continuacin):

Anemia con un arco alto refleja un aumento de la respuesta eritropoytica a hemlisis o prdida de
sangre.
Anemia con un arco de baja o normal refleja la produccin deficiente de los glbulos rojos (es decir, una
respuesta sea reducida a la anemia).

Estas dos categoras no son mutuamente excluyentes, sin embargo. La hemlisis o la prdida de sangre
puede estar asociada con un bajo recuento de reticulocitos si hay un trastorno concurrente que deteriora la
produccin de RBC (por ejemplo, infeccin).

En algunos casos, el recuento de reticulocitos depende de la fase de la enfermedad. Como un ejemplo, el


recuento de reticulocitos es baja en un nio durante la fase aguda de erythroblastopenia transitoria de la
infancia o la supresin de la mdula sea transitoria causada por una enfermedad viral. Sin embargo, durante
la fase de recuperacin de estos trastornos, los nios pueden tener recuentos de reticulocitos elevadas, como
la mdula sea se recupere y responde a la anemia. La ausencia de ictericia escleral, ictericia,
hepatoesplenomegalia y distingue a este proceso de recuperacin a partir de un proceso hemoltico. (Ver "La
anemia en nios debido a la disminucin de la produccin de glbulos rojos", en la seccin 'erythroblastopenia
transitoria de la infancia (TEC)' .)

DIAGNOSTIC APPROACH - La historia, examen fsico y pruebas de laboratorio iniciales se utilizan para
reducir las posibilidades de diagnstico y guiar ms pruebas.

Las anomalas en otras lneas celulares - El primer paso en la reduccin de las posibilidades de
diagnstico es determinar si el paciente tiene una anemia aislado o si otras lneas celulares (es decir, clulas
blancas de la sangre [WBC] y plaquetas [PLT]) tambin son anormales ( algoritmo 3 ) :

Pancitopenia - Causas de pancitopenia en los nios son la leucemia, infecciones, medicamentos


mielosupresores, anemia aplsica, e hiperesplenismo. (Ver "anemia aplstica: patognesis;
manifestaciones clnicas; y diagnstico" y "Visin general de la presentacin y el diagnstico de la
leucemia linfoblstica aguda en nios y adolescentes" y "Aproximacin al nio con un agrandamiento del
bazo" ).
La anemia con trombocitopenia - Causas de la anemia asociada con un bajo recuento PLT incluyen
el sndrome urmico hemoltico (SUH), prpura trombocitopnica trombtica (TTP), y el sndrome de
Evans. (Ver "Descripcin general del sndrome urmico hemoltico en los nios" y "Fisiopatologa de TTP
adquirida y otras microangiopata trombtica primarias (TMA)" y "caliente anemia hemoltica autoinmune:
Caractersticas clnicas y diagnstico", en la seccin de "sndrome de Evans .)
Anemia con trombocitosis - anemia por deficiencia de hierro es comnmente asociado con
trombocitosis [ 18 ] causas .Otros de la anemia asociada con el recuento de PLT elevada incluyen
anemia post-esplenectoma y la infeccin o inflamacin. (Ver "La deficiencia de hierro en lactantes y
nios pequeos: cribado, prevencin, las manifestaciones clnicas y el diagnstico" y "Aproximacin al
paciente con trombocitosis" .)
anemia con leucocitosis - Causas de la anemia asociada con el recuento de WBC elevada incluyen
leucemia y la infeccin. (Ver "Descripcin general de la presentacin y el diagnstico de la leucemia
linfoblstica aguda en nios y adolescentes" .)

Clasificacin de anemia - Anemias se clasifican en base a los glbulos rojos tamao (RBC) y la respuesta
fisiolgica de la mdula sea (es decir, la respuesta de reticulocitos). Al acercarse a la evaluacin de un
paciente anmico el uso de estos sistemas de clasificacin ayuda a reducir an ms las posibilidades de
diagnstico ( algoritmo 2 ).

Anemia microctica - anemia microctica ( cuadro 2 ) se define como la anemia con un bajo volumen
corpuscular medio (MCV) (es decir, 2.5 percentil para edad, raza y sexo) ( tabla 1 ). (Ver '' ndices de
GR anteriormente).

Las causas ms comunes de la anemia microctica en nios son la deficiencia de hierro y la talasemia
( algoritmo 2 ) [ 14,20 ].

La amplitud de la distribucin de glbulos rojos (RDW) puede ser til en la diferenciacin de la deficiencia de
hierro de la talasemia. Anisocitosis (alto RDW) es tpica de la deficiencia de hierro, mientras que el RDW suele
ser normal en pacientes con talasemia (aunque puede ocurrir elevada RDW). (Ver "La deficiencia de hierro en
lactantes y nios pequeos: cribado, prevencin, las manifestaciones clnicas y el diagnstico" y "Las
manifestaciones clnicas y el diagnstico de las talasemias" .)

Anemia normoctica - anemia normoctica se define como anemia con una MCV normal (es decir, entre el
2,5 y 97.5 percentil para edad, raza y sexo ( tabla 1 )). Las causas comunes de la anemia normoctica
incluyen anemias hemolticas, la prdida de sangre, infecciones, medicamentos, y la anemia por enfermedad
crnica. (Ver '' ndices de GR anteriormente).

Anemia macroctica - anemia macroctica ( imagen 5 ) se define como la anemia con un alto MCV (es decir,
97.5 percentil para edad, raza y sexo ( tabla 1 )). (Ver '' ndices de GR anteriormente).

La causa ms comn de macrocitosis en nios es la exposicin a ciertos medicamentos (por ejemplo,


anticonvulsivos, zidovudina , y agentes inmunosupresores) [ 20,21 ]. Otras causas incluyen la vitamina B12 o
folato, enfermedad heptica, anemia de Diamond-Blackfan, hipotiroidismo y anemia aplsica ( algoritmo 2 ).

La respuesta de reticulocitos - El recuento de reticulocitos es especialmente til en la evaluacin de nios


con anemia normoctica ( algoritmo 2 y algoritmo 3 ) (ver 'recuento de reticulocitos' ms arriba):
Alto recuento de reticulocitos - Un recuento de reticulocitos alta (> 3 por ciento) refleja un aumento de
la respuesta eritropoytica a la prdida de sangre o hemlisis ( tabla 5 ). Las causas comunes incluyen:
hemorragia; anemia hemoltica autoinmune; membranopathies (por ejemplo, esferocitosis
hereditaria); enzimopatas (por ejemplo, la glucosa-6-fosfato deshidrogenasa [G6PD]
deficiencia); hemoglobinopatas (por ejemplo, enfermedad de clulas falciformes); y la anemia hemoltica
microangioptica (por ejemplo, sndrome urmico hemoltico) ( algoritmo 2 y algoritmo
3 ). (Ver "Descripcin general de las anemias hemolticas en los nios" .)
recuento de reticulocitos bajo o normal - Un recuento bajo o normal de reticulocitos refleja deficiente
produccin de glbulos rojos (es decir, una respuesta sea reducida a la anemia).
Las causas de la respuesta de la mdula inadecuada incluyen infecciones, envenenamiento por plomo,
anemias hipoplsicos, eritroblastopenia transitoria de la infancia (TEC), anemia de Diamond-Blackfan
(que normalmente se presenta con anemia macroctica), frmacos (la mayora de los medicamentos que
disminuyen la eritropoyesis afecta a otras lneas celulares, as, cisplatino es un ejemplo de un
medicamento que puede causar la supresin aislado de la eritropoyesis), y la enfermedad renal
( algoritmo 2 y algoritmo 3 ).
Adems, anemia debido a la prdida aguda de sangre puede estar asociada con un bajo recuento
absoluto de reticulocitos (ARC) si no ha habido tiempo para la mdula sea para montar una respuesta
de reticulocitos apropiado, que tpicamente toma alrededor de una semana.

Las pruebas confirmatorias - Una vez que las posibilidades de diagnstico se han reducido en base a la
MCV y el recuento de reticulocitos, las pruebas de confirmacin se lleva a cabo ( algoritmo 2 y algoritmo 3 ).

Si se sospecha anemia hemoltica, las pruebas deben incluir bilirrubina srica indirecta, lactato
deshidrogenasa, y los niveles de haptoglobina. Las pruebas para etiologas especficas puede incluir la prueba
de antiglobulina directa, prueba de deteccin de la deficiencia de G6PD, fragilidad osmtica, y /
o electroforesis de hemoglobina. (Ver "Descripcin general de las anemias hemolticas en los nios" .)

Si se sospecha la deficiencia de hierro, los estudios adicionales pueden incluir la ferritina srica, hierro, y
capacidad de unin a hierro total (TIBC). Estudios de hierro no son necesarias en nios <2 aos de edad que
presentan una anemia microctica leve y una historia diettica sugerente. Un ensayo teraputico de hierro
puede ser utilizado para confirmar el diagnstico en estos nios. (Ver "La deficiencia de hierro en lactantes y
nios pequeos: cribado, prevencin, las manifestaciones clnicas y el diagnstico", en la seccin 'diagnstico
y emprica de prueba presuntiva' ).

Las pruebas para otras deficiencias nutricionales y / o envenenamiento por plomo puede incluir folato,
vitamina B12, y los niveles de plomo. (Ver "Diagnstico y tratamiento de la vitamina B12 y la deficiencia de
folato" y "envenenamiento por plomo en la infancia: manifestaciones clnicas y diagnstico" .)

Aspirado de mdula sea y / o la biopsia puede ser necesario evaluar para la leucemia u otras enfermedades
de insuficiencia de la mdula sea (por ejemplo, anemia aplsica, Diamond-Blackfan anemia).

ENLACES DE REFERENCIA DE LA SOCIEDAD - Enlaces a la sociedad y directrices patrocinadas por el


gobierno de los pases y regiones de todo el mundo se proporcionan por separado. (Ver "sociedad enlaces
ORIENTACIN: deficiencia de hierro Peditrica" .)

RESUMEN

El umbral para definir la anemia es una hemoglobina (HGB) o el hematocrito (HCT) que es
2.5 percentil para edad, raza y sexo ( tabla 1 ). Los niveles de hemoglobina son altos (> 14 g / dL) en el
nacimiento y luego rpidamente declinar, alcanzando un nadir de aproximadamente 11 g / dl a las seis a
nueve semanas de edad, que se llama "anemia fisiolgica de la infancia" ( figura 1 ). (Ver 'Definicin de la
anemia' ms arriba).
Las causas de anemia varan en funcin de la edad en la presentacin. En los recin nacidos y los
nios pequeos, la enfermedad hemoltica inmune, infecciones y trastornos hereditarios ms comunes
son ( algoritmo 1 ). En los nios mayores, adquirieron causas de anemia son ms probables, en
particular la anemia por deficiencia de hierro (la dieta o debido a la prdida de sangre). (Ver 'Edad de la
paciente por encima y "la deficiencia de hierro en lactantes y nios pequeos: cribado, prevencin, las
manifestaciones clnicas y el diagnstico" y "Visin general de las anemias hemolticas en los
nios" y "Introduccin a las mutaciones de hemoglobina" .)
factores histricos clave en la evaluacin de un nio con anemia incluyen la gravedad y la aparicin de
los sntomas, pruebas de ictericia o prdida de sangre (sntomas gastrointestinales y la historia
menstrual), la exposicin a drogas y toxinas, enfermedad crnica, y antecedentes familiares de anemias
o hemoglobinopata ( tabla 2 ). (Ver 'Historia' ms arriba).
El examen fsico debe incluir una evaluacin cuidadosa para palidez, ictericia escleral, ictericia,
hepatomegalia, y esplenomegalia ( tabla 4 ). (Ver 'El examen fsico' ms arriba).
El examen de laboratorio debe comenzar con un recuento sanguneo completo, incluyendo glbulos
rojos (RBC) ndices, recuento de reticulocitos, y el examen del frotis de sangre
perifrica. (Ver 'Evaluacin de laboratorio' anteriormente).
El examen del frotis de sangre perifrica puede revelar caractersticas que sugieren una causa
especfica de la anemia, y ayuda a evaluar la posibilidad de una neoplasia hematolgica. (Ver 'Frotis de
sangre' anteriormente).
El volumen corpuscular medio (MCV) ofrece una categorizacin preliminar de la anemia, que gua
pruebas adicionales ( algoritmo 2 y algoritmo 3 ). Las causas comunes de microctica (es decir, bajo
MCV) anemia incluyen la deficiencia de hierro y la talasemia. Las causas comunes de (es decir, normal
de MCV) anemia normoctica incluyen anemias hemolticas, la prdida de sangre, infeccin,
medicamentos, y anemia de enfermedad crnica. Las causas comunes de macroctica (es decir, alta
MCV) anemia incluyen medicamentos (por ejemplo, frmacos anticonvulsivos) y deficiencia de vitamina
B12 o cido flico. (Ver 'Clasificacin de la anemia' ms arriba).
El recuento de reticulocitos distingue trastornos resultantes de la destruccin o prdida de glbulos rojos
(hemlisis o sangrado) de trastornos que resultan en la incapacidad de producir adecuadamente los
glbulos rojos (es decir, depresin de la mdula sea) rpido. La hemlisis y sangrado se asocian
generalmente con un recuento de reticulocitos alta (> 3 por ciento), mientras que la depresin de la
mdula sea se asocia con un recuento de reticulocitos bajo ( algoritmo 2 ). (Ver 'recuento de
reticulocitos' ms arriba).
Una vez que las posibilidades de diagnstico se han reducido en base a los ndices de RBC y la
respuesta de reticulocitos, ms pruebas de confirmacin se lleva a cabo ( algoritmo 2 y algoritmo
3 ). (Ver 'Las pruebas de confirmacin' ms arriba).
El uso de UpToDate est sujeta al Acuerdo de Suscripcin y de licencia .

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de las nuevas enfermedades y terapias. Pediatrics 1992; 89: 1063.

Tema 5927 Versin 28.0

Estudio del paciente adulto con anemia

Autor:
Stanley L Schrier, MD
Editor de la Seccin:
William C Mentzer, MD
Editor secundario:
Jennifer S Tirnauer, MD

Revelaciones del contribuyente


Todos los temas se actualizan como nueva prueba est disponible y nuestro proceso de revisin se ha
completado.
Revisin de la literatura corriente a travs de: Mar 2017 | En este tema se actualiz por ltima vez: 19
de Dic 2016.

INTRODUCCIN - Evaluacin de la anemia es uno de los problemas ms comunes que se observan en la


prctica clnica. Mientras que la evaluacin puede ser sencillo en un individuo por lo dems sano con una
nica causa de anemia, en muchos casos, la causa no es fcilmente evidente y mltiples condiciones puede
estar contribuyendo.

Una visin general de las causas de la anemia y una aproximacin a la evaluacin del adulto con anemia
inexplicable se presentan aqu.

Las causas especficas de la anemia y la evaluacin de poblaciones especficas de pacientes se tratan con
ms detalle en la revisin de temas independientes:

La deficiencia de hierro - (Ver "Causas y diagnstico de deficiencia de hierro y anemia por deficiencia
de hierro en los adultos" .)
B12 y la deficiencia de folato - (Ver "Diagnstico y tratamiento de la deficiencia de vitamina B12 y cido
flico" .)
crnica enfermedad / inflamacin - (Ver "La anemia por enfermedad / inflamacin crnica" .)
La anemia hemoltica - (Ver "El diagnstico de anemia hemoltica en el adulto" y "Visin general de las
anemias hemolticas en los nios" .)
inducida por frmacos - (Ver "anemia hemoltica debido a las drogas y toxinas" .)
Sndrome mielodisplsico - (Ver "manifestaciones clnicas y diagnstico de los sndromes
mielodisplsicos" ).
Hemoglobinopatas - (Ver "Mtodos para el anlisis de hemoglobina y pruebas hemoglobinopata" ).
aplstica anemia - (Ver "anemia aplstica: patognesis; manifestaciones clnicas; y diagnstico" .)
hemoltica microangioptica la anemia - (Ver "Estudio del paciente con sospecha de TTP, sndrome
urmico hemoltico, u otro microangiopata trombtica (TMA)" .)
Los adultos mayores - (Ver "La anemia en el adulto mayor" .)
Nios - (Vase "Aproximacin al nio con anemia" .)

CMO USAR ESTA revisin de tema - Esta revisin de tema se presenta en dos partes semi-
independientes:

La primera parte de esta revisin se dedica a la comprensin de los aspectos bsicos de la produccin
de glbulos rojos y la destruccin junto con una revisin de las causas y consecuencias clnicas de la
anemia.
La segunda parte est dedicada a la evaluacin clnica y de laboratorio de la paciente anmico
( algoritmo 1 ).

DEFINICIONES

Anemia - La anemia puede ser rigurosamente define como un nmero reducido absoluta de glbulos rojos
circulantes (es decir, una masa de glbulos rojos reducido tal como se determina a travs de estudios de
volumen de sangre). Sin embargo, los estudios de volumen de sangre no son prcticos para este propsito,
rentable, o generalmente disponible. Como resultado, anemia se ha definido como una reduccin en una o
ms de las principales de glbulos rojos (RBC) mediciones obtenidas como parte del recuento sanguneo
completo (CBC): concentracin de hemoglobina, el hematocrito (HCT), o el recuento de RBC. En la prctica,
sin embargo, una concentracin de hemoglobina baja o un hematocrito bajo es el ms ampliamente empleado
para este fin.

hemoglobina - La concentracin de hemoglobina es la concentracin de hemoglobina, la principal


molcula de transporte de oxgeno en la sangre entera. Los valores pueden ser expresados como
gramos de hemoglobina por 100 ml de sangre total (g / dL) o por litro de sangre (g / L) . Se estn
realizando esfuerzos para determinar los niveles de hemoglobina no invasiva, lo que permite la
monitorizacin continua de este parmetro [ 1-3 ].
Hematocrito - Hematocrito (HCT), tambin llamado volumen de clulas empaquetadas, es el volumen
hilado lleno de sangre que consta de glbulos rojos intactos, expresado como un porcentaje. HCT se
puede medir directamente despus de la centrifugacin de una muestra de sangre ( imagen 1 y la
imagen 2 ) o calculado (HCT = [RBC x MCV] / 10) .
RBC contar - recuento de RBC es el nmero de glbulos rojos contenidos en un volumen especificado
de la sangre entera, generalmente se expresa como millones de clulas por microL de sangre entera.

En los pacientes con anemia, la hemoglobina y HCT tpicamente disminuir en paralelo. RBC tambin por lo
general paralela a la hemoglobina y HCT, excepto en casos de microcitosis extrema tal como talasemia, en el
que el conteo de glbulos rojos se puede aumentar a pesar de la presencia de anemia.

Los rangos normales de hemoglobina / HCT - Un conjunto de "rangos normales" (lmites de confianza del
95 por ciento) para el recuento de hemoglobina, HCT, y RBC se muestran en la tabla ( tabla 1 ). Si la anemia
se define como valores que son ms de dos desviaciones estndar (DE) por debajo de la media, a
continuacin, mediante el uso de estos intervalos, una hemoglobina <13,5 g / dl (<135 g / L) o un HCT <41,0
por ciento representa la anemia en los hombres, y un valor <12,0 g / dl (<120 g / L) o <36,0 por ciento,
respectivamente, representa anemia en las mujeres. Se han propuesto los rangos normales distintos de los
anteriores:

Otros autores han propuesto diferentes inferior lmites de la normal para el nivel de hemoglobina, que
van desde 13,0 hasta 14,2 g / dl para los hombres y 11.6 a 12.3 g / dl para las mujeres [ 4 ].
criterios de la Organizacin Mundial de la Salud (OMS) para la anemia en los hombres y las mujeres
son <13 y <12 g / dl, respectivamente [ 5 ]. Estos criterios fueron destinados a ser utilizados en el
contexto de los estudios internacionales de nutricin, y no fueron diseados inicialmente para servir como
"patrn oro" para el diagnstico de la anemia [ 4 ].
El revisada de la OMS / Nacional criterios del Instituto del Cncer de la anemia en los hombres y las
mujeres son <14 y <12 g / dl, respectivamente [ 6 ]. Estos valores fueron destinados a ser utilizados para
la evaluacin de la anemia como una complicacin de la quimioterapia en pacientes con malignidad
( tabla 2 ).
Otros lmites inferiores de acuerdo con el sexo, edad y raza, basados en datos de estudios NHANES III
y Scripps-Kaiser, se han propuesto ( tabla 3 ) [ 4 ]. Estos valores son tan bajas como 12,7 g / dl para los
hombres negros> 60 aos de edad y 11,5 g / dl para las mujeres negras> 20 aos de edad.

Estos rangos "normales" pueden no ser aplicables a ciertas poblaciones:

atletas - Los valores en los atletas de resistencia pueden variar significativamente de las de otros
individuos sanos debido a una combinacin de factores, como se discute a continuacin. (Ver 'Atletas de
abajo.)
vivir a gran altura - Los pacientes que viven a gran altura tienen valores ms altos que los que viven a
nivel del mar [ 7 ]. (Ver "alta altitud, el transporte areo, y enfermedades del corazn", en la seccin
'exposicin a la altitud a largo plazo' .)
Smokers - Un estudio de los donantes de sangre que fuman encontr una correlacin significativa y
directa entre los valores de hemoglobina [carboxihemoglobina y la sangre de los pacientes 8 ]. As, los
pacientes que fuman o tienen una exposicin significativa al humo secundario o de otras fuentes de
monxido de carbono pueden tener HCT mayor de lo normal [ 9 ], en ocasiones enmascarar la presencia
de una anemia subyacente. (Ver "enfoque de diagnstico para el paciente con policitemia", seccin sobre
'policitemia secundaria adquirida' ).
afroamericanos - Los valores de la hemoglobina en los afroamericanos de ambos sexos y todas las
edades son de 0,5 a 1,0 g / dl ms bajos que los valores en poblaciones caucsicas comparables [ 4,10-
14 ]. Algunas, pero no todas, de estas diferencias pueden ser atribuibles a co-existentes anemia por
deficiencia de hierro y / o alfa talasemia [ 15 ].
Presencia de enfermedad crnica - Los valores normales para una poblacin con una alta incidencia
de enfermedad crnica puede ser sesgada hacia niveles anmicos. Por lo tanto, la anemia puede ser
difcil de definir en pases en los que la desnutricin, infeccin (por ejemplo, tuberculosis, malaria), y /
o trastornos hematolgicos congnitos (por ejemplo, talasemia) son comunes. (Ver "problemas de la
salud pblica y los sndromes talasmicos: Lecciones de otros pases", seccin en la 'introduccin' .)
Los adultos mayores - La anemia en los adultos mayores se examina por separado. (Ver "La anemia
en el adulto mayor" .)

Hay tambin una serie de limitaciones a la utilizacin de los valores normales en el aislamiento:

Los rangos anteriores pueden ser "dos colas" para ser utilizado para definir tanto la anemia y policitemia
(eritrocitosis). En tales casos, un 2,5 por ciento de los adultos normales tendr valores que son ms de
dos desviaciones estndar por debajo de lo "normal gama" ha sido seleccionado, y ser considerado
anmicos. Por otro lado, algunos rangos son "una cola", de tal manera que 5 por ciento de los sujetos
normales tendr niveles por debajo del lmite inferior indicado de normales [ 4 ].
El rango normal de hemoglobina y HCT es tan amplia que, por ejemplo, un paciente de sexo masculino
con un HCT lnea de base de 49 por ciento puede perder hasta el 15 por ciento de su masa de glbulos
rojos y todava tiene un HCT dentro del rango normal.
Establecer un lmite inferior de la normalidad para la hemoglobina no implica que tales niveles son
"ptima" en trminos de morbilidad y mortalidad. Un estudio ha sugerido que los lmites inferiores de un
nivel ptimo de hemoglobina, segn la evaluacin de todas las causas de mortalidad de datos, son 13,0 y
14,0 g / dl para las mujeres mayores y hombres adultos, respectivamente [ 16 ]. Sin embargo, en un
informe, de ms edad sujetos negros clasificados como anemia por criterios que no parecen estar en
riesgo de eventos adversos, tales como la mortalidad y la movilidad discapacidad [ 17 ], lo que sugiere
que podran ser necesarios criterios alternativos para la anemia en este grupo ( tabla 3 ) [ 4 ]. (Ver "La
anemia en el adulto mayor", seccin 'Definicin de la anemia en el adulto mayor' .)

ndices de glbulos rojos - Los ndices RBC describir el tamao, la forma y el contenido de hemoglobina de
los glbulos rojos, as como la uniformidad de la poblacin RBC. La evaluacin de estos valores es una parte
integral de la determinacin de la causa de la anemia. (Ver 'enfoque morfolgico' a continuacin).

MCV - volumen corpuscular medio (MCV) es el volumen promedio (tamao) de los glbulos rojos del
paciente. Puede medirse o calcularse (MCV en femtolitros [fL] = 10 x HCT [en porcentaje] RBC
[en millones / microL]) . La anemia puede ser clasificada en base a si la MCV es bajo, normal, o
elevada. (Ver 'enfoque morfolgico' a continuacin).
MCH - hemoglobina corpuscular media (MCH) es el contenido medio de hemoglobina en un RBC. Se
calcula (MCH en picogramos [pg] / clula = hemoglobina [en g / dl] x 10 RBC [en millones / microL] . Un
bajo MCH indica la disminucin del contenido de hemoglobina por clula, y se refleja tpicamente en
hipocroma en el perifrico frotis de sangre. Esto se puede ver en la deficiencia de hierro y
hemoglobinopatas como las talasemias.
MCHC - concentracin media de hemoglobina corpuscular (MCHC) es la concentracin media de
hemoglobina por RBC. Se calcula como (MCHC en gramos [g] / dl = hemoglobina [en g / dl] X 100 HCT
[en porcentaje]). Valores muy bajos CHCM son tpicos de la anemia por deficiencia de hierro, y los
valores muy altos CHCM reflejan tpicamente esferocitosis o aglutinacin de glbulos rojos. El examen
del frotis de sangre perifrica es til para distinguir estos hallazgos. (Ver "Evaluacin del frotis de sangre
perifrica", seccin sobre 'Los glbulos rojos' ).
RDW - amplitud de la distribucin de glbulos rojos (RDW) es una medida de la variacin en el tamao
de RBC, que se refleja en el grado de anisocitosis en el frotis de sangre perifrica. Un alto RDW implica
una gran variacin en el tamao de glbulos rojos, y una baja ADE implica una poblacin ms
homognea de los glbulos rojos. RDW se calcula como el coeficiente de variacin (CV) de la
distribucin del volumen de glbulos rojos (RDW = [estndar de desviacin / MCV] x 100). Un alto RDW
se puede ver en una serie de anemias, incluyendo la deficiencia de hierro, sndrome mielodisplsico y
hemoglobinopatas, as como en pacientes con anemia que han recibido transfusiones. Revisin del frotis
de sangre perifrica a menudo es til en la identificacin de la causa de las grandes variaciones en el
tamao de RBC. (Ver 'enfoque morfolgico' a continuacin y "Evaluacin del frotis de sangre perifrica" .)

Los detalles de cmo se determinan estos ndices y las posibles causas de falsos resultados se presentan por
separado. (Ver "la instrumentacin de hematologa automatizado" .)

La sangre roja CELL CICLO DE VIDA

Informacin general - la eritropoyesis en el adulto tiene lugar dentro de la mdula sea bajo la influencia del
marco del estroma, citoquinas, y el factor de crecimiento especfico de eritroides, eritropoyetina (EPO). La
EPO es una hormona endocrina verdadero producido en el rin por las clulas que detectan la adecuacin
de la oxigenacin de los tejidos en relacin con la actividad metablica del individuo ( figura
1 ). (Ver "Regulacin de la eritropoyesis" .)

EPO mejora el crecimiento y la diferenciacin de los dos progenitores eritroides: estallar unidades formadoras
de eritroides (BFU-E) y unidades formadoras de colonias eritroides (CFU-E) en normoblastos de aumentar la
madurez. El ms maduro de estos, el normoblasto ortocromtica, extruye su ncleo para formar un glbulo
rojo (RBC) a travs de mecanismos que todava no estn claras [ 18,19 ]. Como tal, el glbulo rojo enucleate
todava tiene una red ribosomal que, cuando se tien supravital, lo identifica como un reticulocitos, una clula
todava es capaz de una cantidad limitada de la hemoglobina y la sntesis de protenas [ 20 ].

El reticulocitos conserva su red ribosomal (y sus caractersticas de tincin) durante aproximadamente cuatro
das, de los cuales tres das generalmente se pasaron en la mdula sea y un da en la sangre perifrica
( figura 2 ). El maduro RBC resultante circula por 110 a 120 das, despus de lo cual se elimina de la
circulacin por los macrfagos que detectan seales senescentes, principalmente en la membrana de RBC, a
travs de mecanismos que son pobremente comprendidos. (Ver "Rojo supervivencia de las clulas de la
sangre: Los valores normales y medicin" .)

En condiciones de estado estacionario, la tasa de produccin de glbulos rojos es igual a la tasa de


prdida de glbulos rojos. Suponiendo, para facilidad de clculo, una supervivencia de RBC madura de
100 das, 1 por ciento de los glbulos rojos ser eliminado de la circulacin cada da. Para lograr una
masa RBC constante, las prdidas de RBC deben ser sustituidos con un nmero igual de reticulocitos
durante el mismo perodo de tiempo.
Los reticulocitos normalmente sobreviven en la circulacin durante un da; despus de este tiempo
pierden su retculo (ARN) y se convierten en glbulos rojos maduros. En condiciones de estado
estacionario reticulocitos representarn aproximadamente 1 por ciento del total circulante RBC ( tabla
1 ). Puesto que el recuento normal RBC es de aproximadamente 5 millones de euros / microL (5,0 x 10 12 /
litro), la mdula sea debe producir aproximadamente 50.000 reticulocitos / microL (5 x 10 10 / litro) de
sangre entera de cada da con el fin de lograr un RBC estable masa. Menores tasas de produccin de
glbulos rojos, si se mantiene, conducen a la anemia.

La tasa de produccin de clulas rojas aumenta marcadamente bajo la influencia de altos niveles de EPO. A
mdula sea normal repleta de hierro, cido flico y cobalamina puede aumentar la eritropoyesis en respuesta
a EPO aproximadamente de cinco veces en los adultos y de siete a ocho veces en los nios. Por lo tanto, en
condiciones ptimas, de estado estacionario absoluto de reticulocitos cuenta tan alto como 350.000 /
microL (3,5 x 10 11 / litro) son posibles en el adulto.

Reticulocitos - Los reticulocitos se pueden enumerar de forma manual despus de la tincin supravital de
una muestra de sangre con colorantes tales como el nuevo azul de metileno ( cuadro 3 ). El rango normal (es
decir, porcentaje de RBC con tincin positiva) en adultos es de 0,5 a 2,0 por ciento ( tabla 1 ). Los reticulocitos
se pueden apreciar en un frotis de sangre estndar teido con Wright-Giemsa como RBC con un tinte azul
(policromatofilia) que son ms grandes que madura RBC, con bordes irregulares y la falta de palidez central
( imagen 4 ).

Los reticulocitos se pueden contar con ms precisin a travs de contadores automatizada de sangre despus
de la tincin con un colorante fluorescente, tal como naranja de tiazol, que se une al ARN de reticulocitos
[ 21 ]. (Ver "la instrumentacin de hematologa automatizados", en la seccin de 'recuento automatizado de
reticulocitos' ).

La utilidad de recuento de reticulocitos en algunos entornos puede ser mejorado mediante la determinacin
del recuento absoluto de reticulocitos, el recuento absoluto de reticulocitos corregido, y / o el ndice de
produccin de reticulocitos. Este tema se trata por separado. (Ver "El diagnstico de anemia hemoltica en el
adulto", seccin 'alta recuento de reticulocitos' ).

Estado del volumen - hemoglobina, hematocrito (HCT), y recuento de glbulos rojos (RBC) son todas las
concentraciones y depende de la masa de glbulos rojos (RCM), as como el volumen de plasma. Como
resultado, se reducirn los valores de los tres parmetros si se disminuye la RCM y / o si se aumenta el
volumen de plasma [ 22 ]. Del mismo modo, los valores para los tres se incrementar si el volumen de plasma
se disminuye (es decir, hemoconcentracin). Tres ejemplos clnicos comunes ayudarn a hacer este punto:

hemorragia aguda - Un adulto de 70 kg con una hemorragia por lcera pptica que tena un ml
hematemesis 750 (es decir, 15 por ciento de un volumen total de sangre normal) dentro de los ltimos 30
minutos puede tener hipotensin postural debido a la deplecin de volumen aguda, pero tendr normales
los valores de hemoglobina y HCT. Durante los siguientes 36 a 48 horas, la mayor parte del dficit total
del volumen de sangre sern reparados por el movimiento de fluido desde el extravascular en el espacio
intravascular. Slo en estos ltimos tiempos se la hemoglobina y HCT reflejar la prdida de sangre. En
consecuencia, si el dficit de volumen total de sangre no est completamente reparado y el paciente
permanece hipovolmico, la hemoglobina y HCT se subestime el grado de prdida de sangre [ 23 ].
Late embarazo - En el tercer trimestre del embarazo el volumen de masa y plasma RBC se expanden
por 25 y 50 por ciento, respectivamente, dando como resultado reducciones en la hemoglobina, HCT, y el
recuento de RBC, a menudo a niveles anmicos ( figura 3 ). Sin embargo, de acuerdo a la masa de
glbulos rojos, tales mujeres son polycythemic. Los trminos "fisiolgicas" o anemia "dilucin" se han
aplicado a esta configuracin, aunque estos pacientes no son verdaderamente anmica.
La deplecin de volumen - Los pacientes anmicos admitidos en el hospital en un volumen
empobrecido estado (hemoconcentrated) puede no mostrar anormalmente bajos de hemoglobina /
HCT valores en la prueba inicial. Su anemia subyacente puede hacerse evidente slo despus de que su
estado de volumen se ha corregido.

Consecuencias clnicas - Los signos y sntomas inducidos por anemia dependen del grado de anemia y la
velocidad a la que ha evolucionado, as como las demandas de oxgeno del paciente. Los sntomas son
mucho menos propensos a la anemia que evoluciona lentamente, porque hay tiempo para mltiples fuerzas
homeostticos se ajusten a una reducida capacidad de transporte de oxgeno de la sangre.

Normal funcin celular rojo - glbulos rojos (GR) a transportar oxgeno ligado a la hemoglobina desde los
pulmones a los capilares del tejido. El oxgeno se libera entonces de la hemoglobina de acuerdo con las
caractersticas de la curva de disociacin de la oxihemoglobina, con cada gramo de hemoglobina capaz de
llevar a 1,3 ml de oxgeno. Por lo tanto, aproximadamente 20 ml / dl (o 20 volmenes por ciento) se puede
llevar por 15 g / dl de hemoglobina en la saturacin completa. Aproximadamente 5 volmenes por ciento (25
por ciento del total) se elimina normalmente por los tejidos [ 24 ]. (Ver "El suministro de oxgeno y el
consumo" y "trastornos genticos de la afinidad de la hemoglobina de oxgeno", seccin en 'Las mutaciones
que disminuyen la afinidad de la hemoglobina por el 2,3-BPG' ).

Sntomas - sntomas relacionados con la anemia puede ser el resultado de dos factores: disminuyeron la
entrega de oxgeno a los tejidos y, en pacientes con hemorragia aguda y marcado, el insulto aadido de la
hipovolemia. Existe cierta reduccin en el volumen de sangre, pero no el volumen de plasma despus de la
hemlisis aguda grave, debido a la cada en la masa de RBC. En comparacin, el volumen total de sangre
permanece normal en la anemia debido a una hemorragia crnica, de bajo grado, ya que no hay tiempo
suficiente para un aumento compensatorio en el volumen de plasma a travs de equilibrado con el espacio
extravascular y la retencin renal de sal y agua.

Los sntomas de la entrega de oxgeno alterada reflejan la cada en la concentracin de hemoglobina. La


extraccin de oxgeno por los tejidos puede aumentar desde un valor basal de 25 por ciento a un mximo de
aproximadamente 60 por ciento en la presencia de anemia o hipoperfusin. Por lo tanto, el suministro de
oxgeno normal de 5 volmenes por ciento puede ser mantenida por extraccin mejorada solo hasta una
concentracin de hemoglobina de 8 a 9 g / dl [ 25 ].

Cuando se incluyen la compensacin aadida de aumentos en el volumen sistlico y la frecuencia cardaca (y


de salida, por lo tanto cardaco), el suministro de oxgeno puede mantenerse en reposo en una concentracin
de hemoglobina tan bajo como 5 g / dl (equivalente a un hematocrito de 15 por ciento), suponiendo que el
volumen intravascular se mantiene [ 26 ]. (Vase "Indicaciones y umbrales de hemoglobina para la transfusin
de glbulos rojos en el adulto", seccin en 'papel de la sangre en la entrega de oxgeno' ).

Los sntomas se producirn cuando la concentracin de hemoglobina cae por debajo de este nivel en reposo,
a concentraciones de hemoglobina ms altos durante el esfuerzo, o cuando la compensacin cardiaca se
deteriora a causa de la enfermedad cardaca subyacente. Los principales sntomas incluyen disnea de
esfuerzo, disnea en reposo, diversos grados de fatiga, y de los signos y sntomas del estado hiperdinmica
tales como impulsos de delimitador, palpitaciones, y un sonido pulstil rugidos en los odos. Anemia ms
grave puede conducir a letargo, confusin, y las complicaciones potencialmente mortales tales como la
insuficiencia congestiva, angina, arritmia, y / o infarto de miocardio. (Ver "insuficiencia cardaca de alto
rendimiento" .)

La anemia inducida por hemorragia aguda se asocia con la complicacin aadida de deplecin de volumen
intracelular y extracelular. Los primeros sntomas incluyen fatiga fcil, cansancio y calambres
musculares. Esto puede progresar a mareos posturales, letargo, sncope y, en casos severos, la hipotensin
persistente, shock y muerte. (Ver "Etiologa, manifestaciones clnicas, y el diagnstico de la deplecin de
volumen en adultos" ).

Mortalidad - El desarrollo de la anemia es un factor de riesgo para el aumento de la mortalidad en una serie
de situaciones clnicas. Unos pocos de los muchos ejemplos se enumeran a continuacin:

La enfermedad renal crnica (ver "Efectos de la anemia en enfermedad renal crnica", seccin en
'Mortalidad' )
Malignidad (ver "papel de los agentes estimulantes de la eritropoyesis en el tratamiento de la anemia en
pacientes con cncer", seccin en 'efecto sobre el control de la enfermedad y la supervivencia' )
La insuficiencia cardaca (ver "Aproximacin a la anemia en adultos con insuficiencia cardaca", en la
seccin 'pronstico' )
El adulto mayor (ver "La anemia en el adulto mayor", seccin 'Aumento de la mortalidad' )
El adulto hospitalizado [ 27 ] (ver "Indicaciones y umbrales de hemoglobina para la transfusin de
glbulos rojos en el adulto", seccin 'Impacto de la anemia en la morbimortalidad' )

Fatiga - Aunque la anemia puede estar asociado con fatiga, esta queja es no especfica, puede estar
presente en un nmero de otras condiciones, y puede ser multi-factorial. Este tema se trata en profundidad
por separado. (Vase "Aproximacin al paciente adulto con la fatiga" y "la fatiga relacionada con el cncer:
Prevalencia, deteccin y evaluacin clnica" .)

Causas de anemia - Hay dos enfoques generales se puede utilizar para ayudar a identificar la causa de la
anemia. Cada se discutir a continuacin.

Un enfoque cintica , dirigindose el mecanismo (s) responsable de la cada en la concentracin de


hemoglobina
Un enfoque morfolgico categorizar anemias a travs de alteraciones en glbulos rojos tamao (RBC)
(es decir, volumen corpuscular medio) y la respuesta de reticulocitos [ 28 ]

Enfoque cintica - La anemia puede ser causada por tres mecanismos independientes: disminucin de la
produccin de glbulos rojos, aumento de la destruccin de glbulos rojos, y la prdida de sangre
[ 20 ]. Algunos pacientes pueden tener dos (o los tres) de estos mecanismos funcionan al mismo
tiempo. Como ejemplos:

Un paciente con anemia hemoltica autoinmune (es decir, aumento de la destruccin de glbulos rojos)
puede tener una baja respuesta de reticulocitos (es decir, disminucin de la produccin de glbulos rojos)
como resultado de la supresin de la mdula sea concomitante. (Ver "Clido Anemia hemoltica
autoinmunitaria: caractersticas clnicas y diagnstico", en la seccin de 'respuesta de reticulocitos' ).
Un paciente con anemia aplsica (disminucin de la produccin de glbulos rojos) puede tener
hemorragia significativa como resultado de la trombocitopenia (prdida de sangre) grave
concomitante. (Ver "anemia aplstica: patognesis; manifestaciones clnicas; y diagnstico", seccin en
'Las manifestaciones clnicas' ).
Un paciente admitido en el hospital para el alcoholismo agudo y la hemorragia gastrointestinal (prdida
de sangre) puede ser encontrado que tienen deficiencia de folato concomitante asociada con
eritropoyesis ineficaz (disminucin de la produccin de glbulos rojos) y se acorta la vida til RBC
(aumento de la destruccin de glbulos rojos). No sera raro que este paciente sea tambin deficiencia
de hierro. (Ver "Fisiologa de la vitamina B12 y la deficiencia de folato", seccin 'Consecuencias de la
deficiencia de vitamina B12 y cido flico' ).

Disminucin de la produccin de glbulos rojos - anemia en ltima instancia resultar si la tasa de


produccin de glbulos rojos es menor que la de destruccin de glbulos rojos. Esto puede ocurrir ya sea
debido a la reduccin de la produccin efectiva de los glbulos rojos, o por medio de la destruccin de los
precursores de RBC dentro de la mdula sea (eritropoyesis ineficaz).

Disminucin de la produccin efectiva de glbulos rojos - Cuando la mdula sea es por lo dems
sanos, responder a la anemia, aumentando el nmero de precursores de clulas rojas y acelerando su
progresin normal en los reticulocitos. Por lo tanto, una respuesta de reticulocitos reducida o ausente para el
grado de anemia indica la produccin de eritrocitos reducida. Una manera conveniente de evaluar esto es a
travs del ndice de produccin de reticulocitos ( calculadora 1 ), que ser baja (<2) cuando la respuesta
sea para anemia es inadecuada para el grado de anemia y el aumento de (> 3) cuando la mdula est
respondiendo normalmente a la anemia. (Ver "El diagnstico de anemia hemoltica en el adulto", seccin 'alta
recuento de reticulocitos' ).

Las causas ms comunes de reduccin de la produccin de glbulos rojos (efectiva) incluyen:

La falta de nutrientes, como la vitamina B12 y el hierro. Esto puede ser debido a la falta de la dieta o
malabsorcin (por ejemplo, espre), aunque la deficiencia de hierro es comnmente debido a la prdida
de sangre.
trastornos de la mdula sea que conducen a un nmero reducido de precursores de eritrocitos (por
ejemplo, anemia aplsica, aplasia pura de glbulos rojos, infiltracin de la mdula)
supresin de la mdula sea (por ejemplo, frmacos, quimioterapia, irradiacin) (ver "complicaciones
hematolgicas de malignidad: Anemia y sangrado" )
Los bajos niveles de hormonas trficas, que estimulan la produccin de glbulos rojos, tales como
eritropoyetina (EPO; por ejemplo, insuficiencia renal crnica), hormona de la tiroides (por ejemplo,
hipotiroidismo), y los andrgenos (por ejemplo, hipogonadismo)
A causa poco frecuente de anemia debido a la reduccin de la produccin de EPO se ha descrito
en pacientes con disfuncin autonmica e hipotensin ortosttica [ 29,30 ]. (Ver "El tratamiento de la
hipotensin ortosttica y postprandial", en la seccin 'La eritropoyetina' ).
inhibidores adquiridos de EPO o el receptor de EPO tambin se han descrito como causas de
anemia [ 31 ]. (Ver "aplasia pura de clulas rojas debido a los anticuerpos anti-eritropoyetina" .)
La anemia de la inflamacin, asociado con trastornos infecciosos, inflamatorios, o malignas, se
caracteriza por una menor disponibilidad de hierro debido a la disminucin en la absorcin de hierro en el
tracto gastrointestinal y disminucin de la liberacin de hierro a partir de macrfagos, una reduccin
relativa de los niveles de EPO, y una reduccin leve en RBC vida til. (Ver "La anemia por enfermedad /
inflamacin crnica" .)

Presencia de eritropoyesis ineficaz - El sello distintivo de la eritropoyesis ineficaz es la presencia de una


intensa hiperplasia eritroide en la mdula sea junto con una reduccin relativa en la produccin de
reticulocitos (por ejemplo, un ndice de produccin de reticulocitos reducida). En tales casos, los precursores
eritroides de la mdula sea no estn madurando normalmente y estn muriendo dentro de la mdula sea,
por lo general a travs del proceso de apoptosis y / o un bloque en la maduracin.

Las causas ms comunes para la eritropoyesis ineficaz incluyen los siguientes trastornos:

La anemia megaloblstica (ver "Fisiologa de la vitamina B12 y la deficiencia de folato", en la seccin


'eritropoyesis ineficaz' )
Alfa y beta talasemia (ver "Fisiopatologa de talasemia alfa", seccin sobre 'eritropoyesis
ineficaz' y "Fisiopatologa de la talasemia beta", seccin sobre 'eritropoyesis ineficaz' )
Los sndromes mielodisplsicos (ver "manifestaciones clnicas y diagnstico de los sndromes
mielodisplsicos", seccin en 'biopsia de mdula sea' )
anemias sideroblstica (ver "Causas y fisiopatologa de las anemias sideroblsticas", seccin en
'Fisiopatologa' )
anemia diseritropoytica congnita en nios (ver "anemia en nios debido a la disminucin de la
produccin de clulas rojas de la sangre", seccin en 'trastornos de maduracin eritroides y eritropoyesis
ineficaz' )

Aumento de la destruccin de los glbulos rojos circulantes - Un tiempo de vida RBC por debajo de 100
das es la definicin operativa de la hemlisis [ 32 ]. Cuando la hemlisis est presente, estudios de
laboratorio muestran niveles de lactato deshidrogenasa (LDH) aumentaron junto con haptoglobina reducida, a
menudo acompaada por el aumento de la bilirrubina indirecta e ictericia clnica. (Ver 'Evaluacin para la
hemlisis' a continuacin y "supervivencia de los glbulos rojos: Los valores normales y de medicin" y "El
diagnstico de anemia hemoltica en el adulto", en la seccin 'Enfoque diagnstico' ).

Anemia sobrevendr en el paciente adulto cuando la mdula sea no es capaz de mantenerse al da con la
necesidad de sustituir ms de aproximadamente 5 por ciento de la masa de RBC por da, que corresponde a
una supervivencia de RBC de 20 das o menos. (Vase 'Visin general' arriba y "El diagnstico de anemia
hemoltica en el adulto" .)

Los ejemplos incluyen ( tabla 4 ):

anemias hemolticas hereda (por ejemplo, esferocitosis hereditaria, enfermedad de clulas falciformes,
talasemia mayor)
anemias hemolticas adquiridos (por ejemplo, anemia hemoltica autoinmune positiva de Coombs,
prpura trombocitopnica trombtica, malaria, hemoglobinuria paroxstica nocturna)
aumento de la destruccin de los glbulos rojos normales por un agrandamiento del bazo (es decir,
hiperesplenismo). (Ver "anemia hemoltica no inmune extrnseca debido a los daos mecnicos:
hemlisis Fragmentacin y hiperesplenismo", seccin sobre 'hemlisis no inmune extravascular debido a
hiperesplenismo' ).

Hemlisis intravascular - En la mayora de los casos, la hemlisis tiene lugar en los espacios
extravasculares, ms a menudo en el bazo y el hgado. Sin embargo, en algunos casos, los glbulos rojos se
destruyen cuando an estaba en la circulacin, una condicin llamada hemlisis intravascular. Ejemplos
comunes de condiciones asociadas con la hemlisis intravascular incluyen los siguientes ( tabla 4 ). (Ver "El
diagnstico de anemia hemoltica en el adulto", en la seccin 'La hemlisis intravascular' ).

anemia hemoltica microangioptica


sepsis clostridial
hemoglobinuria paroxstica nocturna
enfermedad de aglutinina fra
hemoglobinuria paroxstica fro

En tales casos, como con hemlisis extravascular, los estudios de laboratorio muestran niveles de lactato
deshidrogenasa aumentaron junto con la reduccin de la haptoglobina y el aumento de la bilirrubina
indirecta. Debido a la destruccin de los glbulos rojos circulantes puede ser profunda, anemia e ictericia
clnica pueden ser graves, a menudo conduce a un colapso circulatorio, dao renal y, en casos severos, la
muerte.

Las observaciones clnicas sugieren la presencia de hemlisis intravascular incluyen el paso de la orina de
color oscuro, que van desde el oro al rojo a negro (hemoglobinuria), as como acrocianosis o livedo reticularis
( imagen 5 ) sobre la exposicin al fro.

Los estudios de laboratorio que sugieren que la hemlisis es intravascular, en lugar de extravascular incluyen
los siguientes (ver "Diagnstico de anemia hemoltica en el adulto", seccin en 'enfoque de diagnstico' ):

La presencia de hemoglobina libre en el plasma (es decir, hemoglobinemia)


La presencia de hemoglobina libre de clulas rojas en la orina (es decir, hemoglobinuria)
La presencia de hemosiderina en un sedimento de orina manchado (desprendi clulas tubulares
renales) si la hemlisis intravascular ha estado en curso durante al menos una semana

La prdida de sangre - La prdida de sangre es la causa ms comn de anemia, aunque a menudo es


difcil de cuantificar. Las fuentes incluyen trauma grave con hemorragia arterial en cualquier sitio, y trastornos
del tracto gastrointestinal, pulmones, riones, y el tero. La historia del paciente es importante en este
respecto, como es la prueba de orina, esputo, fluidos gastrointestinales, drenajes quirrgicos, y otros
excrementos para la presencia de sangre.

Hay una serie de situaciones en las que la prdida de sangre puede ocurrir y no ser reconocidos
fcilmente. stas incluyen:

hemorragias facticio, secundaria a la extraccin de sangre subrepticia por el paciente (sndrome


lasthnie de Ferjol) [ 33-35 ].
sangrado durante o despus de procedimientos quirrgicos puede ser extremadamente difcil de
cuantificar, y a menudo se subestima.
Sangrado en la parte superior del muslo y / o espacio retroperitoneal a menudo puede ser significativo,
pero puede no ser clnicamente evidente. Tales pacientes pueden, sin embargo, han asociado sntomas
de dolor abdominal, ingle o dolor de cadera, paresia pierna, o hipotensin [ 36 ]. Esta complicacin puede
ser ms comn en pacientes que toman anticoagulantes, aun cuando los resultados de las pruebas de
coagulacin estn dentro del rango teraputico. Tomografa computarizada (TC) computarizada del
abdomen y el muslo a menudo es til si se sospecha ( imagen 1 ).

La deficiencia de hierro en los Estados Unidos y Europa occidental es casi siempre debido a la prdida de
sangre, lo que puede ser obvio, oculto, o subestimado, de la siguiente manera:

sangrado obvio (por ejemplo, trauma, melena, hematemesis, menometrorragia grave)


Occult sangrado (por ejemplo, lentamente sangrado lcera o carcinoma) (ver "Evaluacin de la
hemorragia gastrointestinal oculta" )
inducida por hemorragia (por ejemplo, repetidas pruebas de diagnstico [ 37,38 ], las prdidas de
hemodilisis, la donacin de sangre excesiva)
prdida de sangre menstrual Underappreciated (ver "Aproximacin a la hemorragia uterina anormal en
las mujeres en edad reproductiva no embarazadas", en la seccin 'La historia menstrual' )

Adems de la prdida de glbulos rojos desde el cuerpo, que debe reemplazar la mdula sea, la prdida del
hierro contenido en estas clulas en ltima instancia conducir a la deficiencia de hierro una vez que las
reservas tisulares de hierro se han agotado. Esto ocurre generalmente en hombres y mujeres despus de las
prdidas de 1200 ml y 600 ml, respectivamente. Sin embargo, ya que aproximadamente el 25 por ciento de
las mujeres menstruante tiene reservas de hierro ausentes, cualquier cantidad de sangrado resultar en la
anemia en esta subpoblacin. (Ver "Causas y diagnstico de deficiencia de hierro y anemia por deficiencia de
hierro en los adultos" .)

Dado que la disponibilidad del hierro es normalmente limitante de la velocidad para la produccin de RBC, la
deficiencia de hierro asociado con sangrado crnico conduce a una respuesta de la mdula reducida,
empeoramiento del grado de anemia.

Enfoque morfolgica - Las causas de anemia tambin se pueden clasificar de acuerdo con la medicin del
tamao de RBC, como se ve en el frotis de sangre y como se informa por los ndices de contador automtico
de clulas [ 39 ]. El RBC normal tiene un volumen de 80 a 96 femtolitros (fl, 10 -15 litro) y un dimetro de
aproximadamente 7 a 8 micras, igual a la del ncleo de un linfocito pequeo. Por lo tanto, los glbulos rojos
ms grandes que el ncleo de un linfocito pequeo en un frotis de sangre perifrica se consideran grandes o
macroctica, mientras que los que aparecen ms pequeo son considerados pequeo o microctica ( tabla
5 y algoritmo 1 ). (Ver "Evaluacin del frotis de sangre perifrica", seccin sobre 'Los glbulos rojos' ).

Contadores de clulas automticas estiman celular volumen de glbulos rojos por la clula, el muestreo de
millones de glbulos rojos en el proceso. Salida de la mquina es un valor para el volumen corpuscular media
de la muestra (MCV), as como una estimacin de la dispersin de los valores alrededor de esta media. El
ltimo valor se da generalmente como el coeficiente de variacin de los volmenes de glbulos rojos o
amplitud de la distribucin de RBC (RDW). (Ver "Microcitosis / microctica la anemia", en la seccin 'RDW
(variabilidad del tamao)' .)

Un aumento de la RDW indica la presencia de clulas de muy diferentes tamaos, pero no es diagnstico de
cualquier trastorno particular. Sin embargo, algunos contadores de clulas automticos tienen programas de
ordenador que "flag" la presencia de anormalidades tales como anisocitosis (clulas de tamao variable),
microcitosis, macrocitosis, y hipocroma (reducido contenido de hemoglobina por clula)
[ 40 ]. (Ver "instrumentacin de hematologa automatizados", seccin en 'amplitud de la distribucin de
glbulos rojos' ).

Anemia macroctica - Anemia se considera "macroctica" cuando la MCV excede 100 fL (femtolitros) ( tabla
6 ). Las causas incluyen lo siguiente (vase "La macrocitosis la anemia / macroctica" ):

Un aumento MCV es una caracterstica normal de reticulocitos ( imagen 4 ). Cualquier condicin que
causa marcada Reticulocitosis se asocia con un mayor MCV.
metabolismo del cido nucleico anormal de precursores eritroides (por ejemplo, folato o cobalamina
deficiencia y frmacos que interfieren con la sntesis de cido nucleico, tal como la zidovudina y la
hidroxiurea ) puede conducir a macrocitosis y anemia.
maduracin RBC anormal (por ejemplo, sndrome mielodisplsico, leucemia aguda, linfocito granular
grande [LGL] leucemia).
Otras causas comunes incluyen el abuso de alcohol, enfermedad del hgado, y el hipotiroidismo.
Un informe de un grupo de prctica de familia encontr macrocitosis en 2 a 4 por ciento de los pacientes [ 41 ],
mientras que un estudio de 1784 seleccionados al azar adultos mayores que viven en el hogar encontrado
macrocitosis en un 6,3 por ciento de los hombres y el 3,3 por ciento de las mujeres [ 42 ]. Las causas ms
comunes fueron el alcoholismo, enfermedad heptica, hipotiroidismo, y las anemias megaloblsticas (por
ejemplo, deficiencia de vitamina B12).

Anemia microctica - La anemia se considera "microctica" cuando el VCM es inferior a 80 fl. Microcitosis es
acompaado generalmente por un contenido de hemoglobina disminuido dentro de la RBC (hemoglobina
corpuscular media, MCH), con una reduccin paralela en MCV, produciendo un hipocrmica (bajo MCH), as
como una apariencia (MCV bajo) microctica en el frotis de sangre ( foto 6 y tabla 5 ). (Ver "Microcitosis /
microctica la anemia", seccin 'Causas de microcitosis' ).

Los siguientes procesos patolgicos conducen a la produccin de los glbulos rojos microcticos
hipocrmicos:

Reduccin de la disponibilidad de hierro - deficiencia severa de hierro, la anemia de la inflamacin, la


deficiencia de cobre
Trastornos adquiridos de la sntesis del grupo hemo - El envenenamiento por plomo, anemias
adquiridas sideroblsticas
produccin de globina reducido - trastornos talasmicos, otras hemoglobinopatas
trastornos congnitos raros incluyendo anemias sideroblstica, porfiria, y defectos en la absorcin de
hierro, el transporte, la utilizacin y reciclaje [ 43,44 ]

Las tres causas ms comunes de microcitosis en la prctica clnica son la deficiencia de hierro, alfa o beta
talasemia menor, y (con menos frecuencia) la anemia de la inflamacin (anemia de enfermedad
crnica). Dado que todos tengan los glbulos rojos hipocrmica y microctica, otras pruebas deben ser
utilizados para establecer el diagnstico.

La deficiencia de hierro anemia - caractersticas discriminantes importantes son una baja


concentracin de ferritina srica, un aumento de la capacidad de unin (transferrina) hierro total, y la
concentracin de hierro srico bajo ( tabla 7 ), resultando en una baja saturacin de transferrina. Para los
mdicos hacer este diagnstico, es obligatorio para determinar la causa de la plancha estado deficiente
(por ejemplo, carcinoma de colon oculta, prdidas menstruales excesivas). (Ver "Causas y diagnstico de
deficiencia de hierro y anemia por deficiencia de hierro en los adultos" .)
alfa o beta talasemia menor - Los adultos con talasemia mayor frecuencia son heterocigotos para las
formas alfa o beta de este sndrome, y pueden ser slo mnimamente anmica. Por tanto, una historia
familiar suele ser negativa. El examen fsico puede revelar esplenomegalia; el frotis de sangre perifrica
muestra diversos grados de hipocroma, microcitosis, las clulas diana ( imagen 7 ), formas de lgrima, y
punteado basfilo ( cuadro 8 ). El recuento de glbulos rojos puede en realidad ser aumentado; pacientes
sin complicaciones tienen tiendas normales o elevados de hierro. (Ver "Las manifestaciones clnicas y
diagnstico de las talasemias" .)
El diagnstico de rasgo de talasemia beta a menudo se puede hacer mediante la demostracin de
aumento de los niveles de hemoglobina A 2 en la electroforesis de hemoglobina o la cromatografa lquida
(HPLC), mientras que los mtodos moleculares suelen ser necesarios para el diagnstico de las
variantes de alfa talasemia [ 45 ]. (Ver "Mtodos para el anlisis de hemoglobina y pruebas
hemoglobinopata" ).
Anemia de la inflamacin - Las caractersticas de esta condicin incluyen un hierro srico bajo, baja
capacidad de unin a hierro total (transferrina), y una normal a aumento de la concentracin de ferritina
en suero. Aunque las clulas rojas hipocrmicos y microcticos se pueden encontrar en estos pacientes,
la mnima MCV es ms frecuente slo en aquellos pacientes con hepatoma o carcinoma de clulas
renales. (Ver "La anemia por enfermedad / inflamacin crnica" .)

Anemia normoctica - Por definicin, el volumen medio de glbulos rojos es normal (es decir, MCV entre 80
y 100 fL) en pacientes con anemia normoctica ( tabla 5 ). Enfoque a esta extremadamente grande categora
de pacientes se puede estrechar un poco por el examen de la muestra de sangre para determinar si hay una
subpoblacin de glbulos rojos con el tamao o forma distintiva anomalas, lo que colocar al paciente en una
de las categoras anteriores (es decir, a principios microctica o anemia macroctica), o mediante el uso del
enfoque de cintica para determinar el mecanismo (s) subyacente a la anemia (ver 'enfoque Kinetic' arriba
y 'trastornos sistmicos' a continuacin).

Trastornos sistmicos - Anemia pueden ser la primera manifestacin de una enfermedad sistmica, junto
con otras quejas no especficos tales como fiebre, prdida de peso, anorexia y malestar. Las pruebas simples
de laboratorio pueden dar pistas adicionales hacia el proceso de la enfermedad subyacente. Estos incluyen
anomalas en el anlisis de orina de rutina o radiografa de trax, pruebas de funcin heptica o renal,
velocidad de sedimentacin globular, protena C-reactiva, electroforesis de protenas sricas, el recuento de
WBC y diferencial, y el recuento de plaquetas reducido (o incrementado). La anemia en los adultos mayores,
que pueden ser difciles de clasificar, se examina por separado. (Ver "La anemia en el adulto mayor" .)

Anemia de enfermedad renal crnica - La anemia es una complicacin comn de la enfermedad renal, y
puede ser multifactorial. Este tema se trata en detalle por separado. (Ver "Descripcin general de la gestin de
la enfermedad renal crnica en adultos", seccin sobre 'Anemia' ).

Sndrome de anemia cardiorrenal - sndrome de anemia cardiorrenal se refiere a la presencia simultnea


de anemia, insuficiencia cardaca, y la enfermedad renal crnica [ 46 ]. Este complejo trastorno se examina
por separado. (Ver "Efectos de la anemia en enfermedad renal crnica" y "para la anemia en adultos con
insuficiencia cardaca" .)

Anemia asociada al cncer - anemia en pacientes con tumores malignos es a menudo multifactorial y
relacionada con la neoplasia maligna subyacente, as como su tratamiento. (Ver "complicaciones
hematolgicas de malignidad: La anemia y sangrado" .)

Anemia adquirida en pacientes hospitalizados - El desarrollo de la anemia en una previamente no


anmico paciente posterior a la hospitalizacin (anemia adquirida en el hospital, HAA) es generalmente
multifactorial e incluye causas tales como sangrado siguientes de un procedimiento invasivo o ciruga,
grandes volmenes de sangre para estudios de diagnstico, hemorragia oculta, hemodilucin de la
administracin intravenosa de fluidos, as como una respuesta eritropoytica despuntada asociado con
enfermedad crtica [ 38,47,48 ]. Como ejemplos:

En un estudio de poblacin, entre 188,447 hospitalizaciones, 74 por ciento desarroll HAA, que se
correlacionaban con aumentos de la duracin de la estancia, gastos de hospital, y la mortalidad [ 27 ].
En un estudio separado en pacientes con infarto de miocardio, el riesgo de desarrollo de moderado a
severo HAA se increment en un 18 por ciento por cada 50 ml de sangre para fines de diagnstico [ 37 ].

Evaluacin del paciente

Planteamiento inicial - La anemia es uno de los principales signos de la enfermedad. Nunca es normal y su
causa (s) se debe buscar siempre. La historia, examen fsico y pruebas de laboratorio simples son todos tiles
en la evaluacin del paciente anmico ( algoritmo 1 ). El tratamiento final debe ser dirigida hacia la respuesta
a las siguientes preguntas sobre si uno o ms de los principales procesos que conducen a la anemia puede
ser operativo:

desangra al paciente (en la actualidad o en el pasado)?


Hay evidencia de aumento de glbulos rojos (RBC) destruccin (ya sea intravascular o extravascular)?
se suprime la mdula sea? Si es as, por qu?
Es la deficiencia de hierro paciente? Si es as, por qu?
Est el paciente deficiente en cido flico o vitamina B12? Si es as, por qu?

Historia - Hay una serie de componentes importantes para la historia en el marco de la anemia:

Hay una historia reciente de la prdida de apetito, prdida de peso, fiebre, y / o sudores nocturnos que
podran indicar la presencia de infeccin o tumor maligno?
Hay una historia de, o sntomas relacionados con, una condicin mdica que se sabe que resultar en
anemia (por ejemplo, alquitranadas en un paciente con dolor de tipo lcera, prdida de sangre
significativa de otros sitios, artritis reumatoide, insuficiencia renal)?
Es la anemia de origen reciente, subaguda o de toda la vida? La anemia reciente es casi siempre un
trastorno adquirido, mientras que la anemia de toda la vida, sobre todo si se acompaa de una historia
familiar positiva, es probable que sea heredado (por ejemplo, las hemoglobinopatas, la talasemia,
esferocitosis hereditaria).

El registro mdico electrnico es muy til en este anlisis porque uno puede documentar con bastante
precisin cuando la hemoglobina comenz a caer, as como cuando se cambian los ndices de GR y en qu
direccin. Se puede utilizar esta informacin para determinar lo que, en todo caso, se estaba produciendo
antes de la enfermedad actual.

Etnicidad y pas de origen del paciente pueden ser tiles, como las talasemias y otras hemoglobinopatas son
particularmente comunes en los pacientes del litoral del Mediterrneo, Oriente Medio, frica subsahariana y el
sudeste asitico [ 49 ]. (Ver "Introduccin a las mutaciones de hemoglobina" y "problemas de salud pblica de
la Comunidad y los sndromes talasmicos: lecciones de otros pases" .)

El uso de medicamentos, tanto con receta y de venta libre, debe ser examinado con cierto detalle. Las
preguntas especficas se les debe preguntar acerca del uso de alcohol, aspirina , y frmacos antiinflamatorios
no esteroideos. (Ver "NSAIDs (incluyendo aspirina): Patognesis de la toxicidad gastroduodenal" ).

Una historia pasada de transfusiones de sangre, enfermedad del hgado, tambin se debe obtener el
tratamiento del paciente (o de otros miembros de la familia) con hierro u otros hematnicos, preparados de
hierbas, y la exposicin a productos qumicos txicos en el lugar de trabajo o el medio ambiente. La
evaluacin del estado nutricional es especialmente importante en los adultos mayores y los alcohlicos.

El examen fsico - El principal objetivo de la exploracin fsica es encontrar signos de rgano o afectacin
multisistmica y para evaluar la severidad de la condicin del paciente. Por lo tanto, deben tenerse en cuenta
la presencia o ausencia de taquicardia, disnea, fiebre, o hipotensin postural. Mientras que la evaluacin para
la ictericia y palidez es una parte estndar de la exploracin fsica, tales signos pueden ser mal interpretados y
no son indicadores fiables de la anemia como se pensaba.

La palidez - La sensibilidad y especificidad para palidez en las palmas de las manos, de las uas, la cara o
la conjuntiva como un predictor para la anemia oscila entre un 19 a 70 por ciento y de 70 a 100 por ciento,
respectivamente [ 50-53 ], con diferencias interobservador de ancho y difieren ampliamente conclusiones
sobre el valor clnico de la presencia o ausencia de este hallazgo.

Ictericia - ictericia puede ser difcil de detectar en condiciones (no fluorescente) de iluminacin artificial
[ 52 ]. Incluso en condiciones ptimas, se puede perder. Como un ejemplo, en un estudio doble ciego que
implica 62 observadores mdicos en varios niveles de la formacin, la presencia de ictericia escleral se
detect en un 58 por ciento a una concentracin de bilirrubina total en suero de 2,5 mg / dl (42,8 micromol /
L) y por slo el 68 por ciento a una concentracin de bilirrubina de 3,1 mg / dl (53,0 micromol / L) [ 54 ]. Los
falsos positivos se debieron principalmente a los estudiantes de medicina, mientras que los falsos negativos
no estaban relacionados con el nivel de formacin.

Otros hallazgos fsicos - Otros artculos para buscar en el examen fsico incluye la presencia o ausencia de
linfadenopata, hepatoesplenomegalia y sensibilidad sea, especialmente sobre el esternn. El dolor seo
puede significar expansin del espacio de la mdula debido a la enfermedad infiltrativa, como en la leucemia
mieloide crnica, o lesiones lticas, como en el mieloma mltiple o cncer metastsico.

Tambin es importante buscar signos de otras anormalidades hematolgicas, incluyendo petequias


debido a trombocitopenia, equimosis, y otros signos de sangrado debido a las anormalidades de la
coagulacin. (Vase "Aproximacin al paciente adulto con una ditesis hemorrgica", seccin 'Trastornos
de las plaquetas o los vasos sanguneos' .)
Tambin hay que buscar signos y sntomas de las infecciones recurrentes secundarias a la neutropenia
o estados de deficiencia inmune. Heces, obtenida durante el examen siempre debe ser probado para la
presencia de sangre oculta. (Ver "Evaluacin de la hemorragia gastrointestinal oculta" .)

Evaluacin de laboratorio - Las pruebas iniciales del paciente anmico debe incluir un hemograma
"completa" (CBC). Esta hemoglobina incluye de forma rutinaria, el hematocrito (HCT), glbulos rojos (RBC)
cuenta, ndices RBC, y glbulos blancos count (WBC). Un diferencial de WBC, recuento de plaquetas, y el
recuento de reticulocitos no son parte de la rutina de CBC en algunos centros mdicos; stos pueden tener
que ser ordenado por separado. Por lo tanto, para evitar la confusin, el mdico debe solicitar
especficamente un CBC con plaquetas, diferencial WBC, y reticulocitos.

Muchos contadores automatizada de sangre informan de una anchura RBC distribucin (RDW), una medida
del grado de variacin en el tamao de los glbulos rojos (volumen de glbulos rojos) (ver 'enfoque
morfolgico' arriba). Sin embargo, solo el RDW no indica por qu el tamao RBC vara (anisocitosis) o la
formas RBC (poiquilocitosis). Algunos contadores se "bandera" para la presencia de cambios de RBC
especficos, tales como hipocroma o microcitosis, lo que puede ser confirmado por examen del frotis
perifrico. (Ver "la instrumentacin de hematologa automatizado" .)

En consecuencia, el frotis de sangre siempre debe ser revisado por un examinador experimentado cambios
importantes ya que muchos pueden pasarse por alto por el observador inexperto y no pueden ser detectados
por los contadores automatizada de sangre [ 55 ]. (Ver 'Frotis de sangre' a continuacin y "Evaluacin del
frotis de sangre perifrica" ).

ndices de glbulos rojos - tres ndices RBC se miden generalmente por los contadores automatizada de
sangre: volumen corpuscular medio (MCV), hemoglobina corpuscular media (MCH), y la media de la
concentracin de hemoglobina corpuscular (MCHC) ( tabla 1 ). Los valores de MCH y MCHC generalmente
paralelas la informacin obtenida de la MCV (es decir, glbulos rojos ms grandes o ms pequeas tienden a
tener valores ms altos o ms bajos para MCH, respectivamente).
La media del volumen corpuscular - El rango normal de la MCV es de 80 a 100 femtolitros (fl). Las causas
de la anemia asociada con una baja (microcitosis) o alta (macrocitosis) MCV se discuten anteriormente ( tabla
5 ) (ver 'enfoque morfolgico' arriba).

Los valores de la MCV de ms de 115 fL se ven casi exclusivamente en vitamina B12 o folato.
valores incluso mayores pueden ocurrir como un artefacto cuando aglutininas fras estn presentes, lo
que hace que los glbulos rojos para ir a travs de la abertura de recuento en instrumentos
automatizados en dobletes o tripletes [ 56 ]. El calentamiento de la muestra (y reactivos) a la temperatura
corporal antes de un nmero de repeticin debe devolver la MCV a la normalidad y confirmar la
presencia de una aglutinina fra. (Ver "Microcitosis / microctica la anemia" .)

La media de hemoglobina corpuscular - Los rangos normales de SMI de 27,5 a 33,2 picogramos de
hemoglobina por RBC. Los valores bajos se observan en la deficiencia de hierro y la talasemia, mientras
aumento de los valores se dan en macrocitosis de cualquier causa.

La media de la concentracin de hemoglobina corpuscular - El valor normal media para el MCHC es de


34 gramos de hemoglobina por dl de los glbulos rojos (340 g / L de los glbulos rojos). Los lmites de
confianza del 95 por ciento para el MCHC se han dado de forma variable ( tabla 1 ), con los lmites inferior y
superior de 31 a 33 y 35 a 36, respectivamente. Los valores bajos se producen en las mismas condiciones
que generan valores bajos de MCV y MCH, mientras que valores aumentados se producen casi
exclusivamente en presencia de esferocitosis congnita o adquirida o en otras anemias hemolticas
congnitas en la que los glbulos rojos son anormalmente desecado (por ejemplo, anemia de clulas
falciformes, enfermedad C hemoglobina, xerocitosis). (Ver "La esferocitosis hereditaria: Caractersticas
clnicas, diagnstico y tratamiento" y "estomatocitosis y xerocitosis" .)

Recuento de reticulocitos - El recuento de reticulocitos, ya sea como un porcentaje del total de glbulos
rojos, el recuento de reticulocitos absoluto, el recuento absoluto de reticulocitos corregido, o como el ndice de
produccin de reticulocitos, ayuda a distinguir entre los diferentes tipos de anemia:

Anemia con un recuento de reticulocitos de alta refleja un aumento de la respuesta eritropoytica a la


continua hemlisis o la prdida de sangre (ver '' Los reticulocitos arriba).
A anemia estable con un bajo recuento de reticulocitos es una fuerte evidencia de la produccin
deficiente de los glbulos rojos (es decir, una mdula sea reducida respuesta eritropoytica a la
anemia). (Ver "anemia en los adultos debido a la disminucin de la produccin de glbulos rojos" ).
hemlisis o la prdida de sangre puede estar asociada con un bajo recuento de reticulocitos si hay un
trastorno concurrente que deteriora la produccin de RBC (por ejemplo, infeccin, quimioterapia previa,
otras causas de supresin de la mdula sea) (ver 'mltiples causas de anemia' a continuacin).

Recuento de glbulos blancos y diferencial - Un bajo recuento de recuento total de leucocitos


(leucopenia) en un paciente con anemia deben conducir a la consideracin de la anemia aplsica, la
supresin de la mdula sea o el reemplazo, hiperesplenismo, o deficiencias de cobalamina. En comparacin,
un recuento total de WBC alto (leucocitosis) puede reflejar la presencia de infeccin, inflamacin, o una
malignidad hematolgica.

Indicios de la anormalidad presente especfica se pueden obtener de la diferencial de WBC, que, junto con el
recuento total de WBC puede mostrar aumento o disminucin del nmero absoluto de los diversos tipos de
clulas en la circulacin. Ejemplos incluyen:

Un aumento del recuento absoluto de neutrfilos en la infeccin


Un aumento del recuento de monocitos absoluta en mielodisplasia
Un aumento del recuento de eosinfilos absoluto en ciertas infecciones
Una disminucin del recuento absoluto de neutrfilos despus de la quimioterapia
Una disminucin del recuento absoluto de linfocitos en infeccin por VIH o despus del tratamiento con
glucocorticoides

Hipersegmentacin Neutrfilos - Neutrfilos hipersegmentacin (NH) se define como la presencia de> 5


por ciento de los neutrfilos con cinco o ms lbulos y / o la presencia de uno o ms neutrfilos con seis o
ms lbulos ( cuadro 9 ). Este hallazgo frotis de sangre perifrica, junto con las clulas rojas macroovalocytic
( imagen 10 ), est asociado clsicamente con la sntesis de ADN alterada, como se ha visto en los trastornos
de las vitaminas B12 y cido flico. NH tambin puede verse tras el uso de frmacos que interfieren con la
sntesis de cido nucleico (por ejemplo, hidroxiurea ) [ 57 ]. (Ver "Diagnstico y tratamiento de la vitamina B12
y la deficiencia de folato" ).

Sin embargo, en un estudio de 100 sujetos con valores normales de folato de clulas rojas y cobalamina
srica, NH (como se define anteriormente) se observ en 62 y 4 por ciento de 50 deficiencia de hierro y 50
sujetos normales, respectivamente [ 58 ]. El mecanismo para NH en la deficiencia de hierro es desconocida.

Circulante glbulos rojos nucleados - nucleados RBCs (NRBC) no se encuentran normalmente en la


circulacin. Pueden estar presentes en pacientes con enfermedad conocida hematolgico (por ejemplo,
enfermedad de clulas falciformes, talasemia mayor, diversas anemias hemolticas despus de la
esplenectoma), o como una parte del patrn leucoeritroblstica visto en pacientes con fibrosis de mdula
sea o el reemplazo con clulas tumorales ( imagen 11 ).

En pacientes sin una enfermedad hematolgica subyacente, NRBC puede reflejar la presencia de una
enfermedad que amenaza la vida, tales como sepsis o insuficiencia cardaca grave. En un estudio de 4173
pacientes atendidos en una clnica universitaria, NRBC se observaron al menos una vez en un 7,5 por ciento
de todos los pacientes; la incidencia ms alta (20 por ciento) se produjo en los pacientes de la ciruga general
y la unidad de trauma de cuidados intensivos [ 59 ]. La mortalidad hospitalaria fue de 1,2 y 21,1 por ciento en
aquellos sin o con NRBC, respectivamente, y aument al aumentar la concentracin de NRBC. En los
pacientes que murieron, se detectaron los glbulos rojos nucleados por primera vez en una mediana de 13
das antes de la muerte.

Recuento de plaquetas - Las anomalas en el recuento de plaquetas a menudo proporcionan informacin


de diagnstico importante. La trombocitopenia se produce en una variedad de trastornos asociados con la
anemia, incluyendo anemia aplsica, hiperesplenismo, afectacin de la mdula con la malignidad, la
destruccin de plaquetas autoinmune (ya sea idioptica o relacionada con las drogas), sepsis, o folato o
cobalamina deficiencia.

Los recuentos de plaquetas elevados, en comparacin, pueden reflejar la presencia de una neoplasia
mieloproliferativo, la deficiencia crnica de hierro, y trastornos inflamatorios, infecciosos, o
neoplsicas. (Vase "Aproximacin al paciente con trombocitosis" .) Los cambios en la morfologa de las
plaquetas (plaquetas gigantes, desgranulados plaquetas) tambin puede ser importante, lo que sugiere
mieloproliferativo o enfermedad mielodisplsico.

Pancitopenia - La combinacin de la anemia, trombocitopenia y neutropenia se denomina pancitopenia. Las


causas y evaluacin de pancitopenia se analizan por separado. (Vase "Aproximacin al adulto con
pancitopenia inexplicable" y "anemia aplsica: Patognesis, manifestaciones clnicas y diagnstico", seccin
sobre 'diagnstico diferencial' y "heredada anemia aplsica en nios y adolescentes" y "adquiri la anemia
aplsica en nios y adolescentes " ).

Frotis de sangre - Muchos mdicos se basan en los parmetros de RBC anteriores y el RDW en la
evaluacin de un paciente con anemia. Sin embargo, el RDW es, como se ha indicado anteriormente, de
utilidad limitada, y el examen del frotis de sangre perifrica proporciona informacin de otro modo no
disponibles. (Ver "Evaluacin del frotis de sangre perifrica" .)

Como ejemplos, el contador automatizado puede perderse la fragmentacin de los glbulos rojos ( "clulas
casco," esquistocitos) de hemlisis microangioptica ( imagen 12 ), microspherocytes en la anemia hemoltica
autoinmune, los glbulos rojos de lgrima en la mielofibrosis ( imagen 13 ), un patrn leucoeritroblstica con el
reemplazo de mdula sea ( imagen 11 ), las "clulas de mordedura" en la hemlisis oxidativa ( imagen 14 ), o
parsitos RBC como la malaria o babesiosis ( imagen 15 ). (Ver "Evaluacin del frotis de sangre perifrica" .)

Evaluacin de serie de la hemoglobina y hematocrito - medicin de la velocidad de cada de la


hemoglobina del paciente o HCT a menudo proporciona informacin de diagnstico til. Supongamos que la
concentracin de hemoglobina ha cado de 15 a 10 g / dl en una semana. Si esto fuera debido al cese total de
la produccin de glbulos rojos (es decir, un recuento de reticulocitos de cero) y si la tasa de destruccin de
glbulos rojos fueron normales (1 por ciento / da), la concentracin de hemoglobina hubiera cado un 7 por
ciento ms de siete das, resultando en una disminucin de 1,05 g / dl (0,07 x 15). La mayor cada de la
hemoglobina en este paciente (5 g / dL) indica que la supresin sea no puede ser la nica causa de la
anemia y que la prdida de sangre y / o aumento de la destruccin RBC debe estar presente.

Evaluacin de la deficiencia de hierro - una evaluacin ms completa de la deficiencia de hierro se indica


cuando el historial (menometrorrhagia, los sntomas de la enfermedad de lcera pptica) y los datos de
laboratorio preliminares (bajo MCV, MCH baja, alta RDW, aumentaron el recuento de plaquetas) apoyan este
diagnstico. En esta configuracin, los niveles plasmticos de hierro, capacidad de unin de hierro
(transferrina), saturacin de transferrina y ferritina se debe medir ( tabla 7 ). (Ver "Causas y diagnstico de
deficiencia de hierro y anemia por deficiencia de hierro en los adultos" .)

Evaluacin para la hemlisis - Hemlisis debe considerarse si el paciente ha experimentado una rpida
cada de la concentracin de hemoglobina, reticulocitosis, y / o anormalmente RBC conformado
(especialmente esferocitos o eritrocitos fragmentados) en el frotis de sangre perifrica ( tabla 4 ) en ausencia
de prdida de sangre. Los hallazgos auxiliares habituales de hemlisis son un aumento de la lactato
deshidrogenasa en suero (LDH) y las concentraciones de bilirrubina indirecta y una reduccin en la
concentracin de haptoglobina en suero. (Ver "El diagnstico de anemia hemoltica en el adulto" .)

La combinacin de un aumento de la LDH y la reduccin de la haptoglobina es 90 por ciento especfico para el


diagnstico de la hemlisis, mientras que la combinacin de un LDH normal y un suero de haptoglobina
superior a 25 mg / dl es del 92 por ciento sensible para descartar hemlisis [ 60,61 ].

Hemlisis intravascular - Plasma y hemoglobina urinaria y hemosiderina urinaria deberan medirse si


hemlisis intravascular es una consideracin, como con hemoglobinuria paroxstica nocturna. (Ver "El
diagnstico de anemia hemoltica en el adulto", en la seccin 'Enfoque diagnstico' ).

Bone examen de la mdula - El examen de la mdula sea en general, ofrece poca informacin de
diagnstico adicional en las formas ms comunes de la anemia. Si la eritropoyesis se incrementa en
respuesta a la anemia, como se evidencia por un aumento del ndice de produccin de reticulocitos
( calculadora 1 ), la mdula sea mostrar hiperplasia eritroide, un hallazgo no especfico. Sin embargo, si la
respuesta de reticulocitos es inadecuada y la mdula sea muestra hiperplasia eritroide, esto sugiere la
presencia de eritropoyesis ineficaz. (Ver 'Presencia de eritropoyesis ineficaz' ms arriba).

Aunque la ausencia de hierro stainable en la mdula sea previamente haba sido considerado el "patrn oro"
para el diagnstico de la deficiencia de hierro, este diagnstico se establece generalmente por pruebas de
laboratorio solos ( tabla 7 ). (Ver "Causas y diagnstico de deficiencia de hierro y anemia por deficiencia de
hierro en los adultos", en la seccin 'La evaluacin diagnstica' ).

Indicaciones para el examen de la mdula sea en pacientes anmicos incluyen pancitopenia o la presencia
de clulas anormales en la circulacin, tales como formas de hornos. Tales pacientes pueden tener anemia
aplsica, mielodisplasia, la sustitucin sea con la malignidad, o una neoplasia mieloproliferativo. Otras
conclusiones que se pueden ver en la mdula sea en pacientes anmicos incluyen eritropoyesis
megaloblstica (folato o deficiencia de cobalamina), la ausencia de precursores RBC reconocibles (aplasia
pura de glbulos rojos), vacuolizacin de los precursores de eritrocitos (alcohol o anemia inducida por
frmacos), y el aumento de hierro precursores cargados de RBC (las anemias
sideroblstica). (Ver "Evaluacin de los frotis de aspirado de mdula sea" .)

Mltiples causas de anemia - Es comn en la prctica peditrica para la anemia que es causada por un
trastorno nico de identificacin. En comparacin, las mltiples causas se presentan con frecuencia en los
adultos, especialmente hospitalizados y / o adultos mayores. Los ejemplos ms comunes incluyen los
siguientes (ver 'enfoque Kinetic' anterior):

Un paciente con hemorragia gastrointestinal secundaria a cncer de colon puede tener tambin la
anemia de la inflamacin (anemia de enfermedad crnica), lo que lleva a una respuesta de reticulocitos
despuntada. (Ver "La anemia por enfermedad / inflamacin crnica" .)
Un paciente con una anemia hemoltica crnica (por ejemplo, anemia de clulas falciformes,
esferocitosis hereditaria) puede desarrollar anemia empeoramiento despus de la infeccin aguda, en
particular con el parvovirus B19, que puede embotar o la ablacin de la eritropoyesis y la respuesta de
reticulocitos [temporalmente 62 ]. (Ver "aplasia pura de clulas rojas Adquirida en el adulto", en la seccin
'Etiologa y patognesis' ).
Un paciente con anemia hemoltica autoinmune puede desarrollar anemia empeoramiento de la prdida
de sangre gastrointestinal despus del tratamiento con glucocorticoides.
anemia, insuficiencia renal e insuficiencia congestiva menudo se encuentran juntos, una condicin que
se ha denominado "sndrome de anemia cardio-renal." El tratamiento de la anemia puede mejorar tanto la
insuficiencia renal y la insuficiencia cardaca [ 63 ]. (Ver "Efectos de la anemia en enfermedad renal
crnica" ).

Algoritmos para el diagnstico de anemia en nios o adultos ( algoritmo 2 y algoritmo 1 ) fallan generalmente
en presencia de ms de una causa. En tales circunstancias, se aconseja al mdico para obtener respuestas
por separado a cada una de las preguntas sealadas anteriormente (ver 'enfoque inicial' arriba), para
examinar el frotis de sangre perifrica para las poblaciones de glbulos rojos anormales (por ejemplo,
microcitos, macrocitos, esferocitos, esquistocitos ) y proceder desde ese punto.

Atletas - Los atletas han informado que tienen anemia debido a una serie de causas [ 64-73 ]:

anemia dilucional de aumento del volumen plasmtico


respuesta de fase aguda inducida por el ejercicio con la produccin de citoquinas inflamatorias
sangrado gastrointestinal y deficiencia de hierro
hemlisis intravascular de hemoglobinuria "marcha"
Agentes para mejorar el rendimiento, incluyendo los andrgenos y la eritropoyetina puede causar policitemia
que podran enmascarar algunos de estas causas de anemia [ 68,70 ].

Estos temas se discuten con ms detalle en las revisiones de temas independientes. (Ver "trastornos
gastrointestinales en los atletas", seccin 'El sangrado gastrointestinal' y "anemia hemoltica no inmune
extrnseca debido a los daos mecnicos: hemlisis Fragmentacin e hiperesplenismo", seccin sobre 'trauma
mecnico' y "Uso de andrgenos y otras hormonas por los atletas", Los andrgenos en la seccin '' ).

Hay evidencia de una respuesta de fase aguda inducida por el ejercicio en atletas, con la produccin de
citoquinas inflamatorias capaces de inducir aumento de los niveles de hepcidina, en consonancia con un
componente de la anemia de la inflamacin [ 73 ]. (Ver "La anemia por enfermedad / inflamacin crnica",
seccin 'El papel de las citocinas' ).

ENLACES DE REFERENCIA DE LA SOCIEDAD - Enlaces a la sociedad y directrices patrocinadas por el


gobierno de los pases y regiones de todo el mundo se proporcionan por separado. (Ver "sociedad enlaces
ORIENTACIN: La anemia en adultos" .)

INFORMACIN PARA PACIENTES - Dia ofrece dos tipos de materiales educativos para el paciente, "lo
bsico" y "Ms all de lo bsico." Las piezas de la educacin del paciente Basics estn escritos en un
lenguaje sencillo, en el 5 a 6 grado de lectura, y que responden a las cuatro o cinco preguntas clave que un
paciente pueda tener sobre una condicin dada. Estos artculos son los mejores para los pacientes que
desean una visin general y que prefieren, materiales cortos de fcil lectura. Ms all de que el paciente
Fundamentos piezas de educacin son ms largos, ms sofisticado y ms detallada. Estos artculos estn
escritos en el 10 a 12 grado de lectura y son los mejores para los pacientes que quieren informacin en
profundidad y se sienten cmodos con la jerga mdica.

Estos son los artculos de educacin del paciente que son relevantes para este tema. Le animamos a imprimir
o correo electrnico estos temas a sus pacientes. (Tambin puede localizar artculos de educacin del
paciente sobre una variedad de temas mediante la bsqueda en "informacin del paciente" y la palabra clave
(s) de inters.)

Conceptos bsicos de los temas (ver "La educacin del paciente: La anemia por enfermedad crnica
(Conceptos bsicos)" )
Ms all de los temas Conceptos bsicos (vase "La educacin del paciente: La anemia causada por
deficiencia de hierro en los adultos (aparte de las bsicas)" )

RESUMEN Y RECOMENDACIONES - El enfoque inicial al paciente con anemia es realizar una historia
completa y un examen fsico, junto con una revisin de los resultados de un recuento sanguneo completo
(CBC) con de glbulos blancos (WBC) diferencial, recuento de plaquetas, recuento de reticulocitos , y un
examen de la frotis de sangre perifrica ( tabla 1 ). (Ver "Evaluacin de la paciente anterior).

A la concentracin de hemoglobina <13,5 g / dl (<135 g / L) o un hematocrito (HCT) <41,0 por ciento


representa anemia en los hombres; un valor <12,0 g / dl (<120 g / L) o <36,0 por ciento, respectivamente,
representa anemia en las mujeres. Tambin pueden existir diferencias entre las razas, en los adultos
mayores, y en los atletas. (Ver 'Definiciones' ms arriba).
La mayora de los casos de anemia pueden ser diagnosticados mediante el empleo del enfoque
morfolgico , en el que la anemia se clasifica primero a travs del tamao de los glbulos rojos (es
decir, volumen corpuscular medio [MCV]), que es parte de la CBC ( algoritmo 1 ). (Ver 'enfoque
morfolgico' ms arriba).
Las anemias microcticas se asocian con un VCM inferior a 80 fl. Las causas ms comunes son la
deficiencia de hierro ( tabla 5 y la tabla 7 ), talasemia y la anemia de la inflamacin (crnica)
(ver 'microctica anemia' arriba y 'Evaluacin de la deficiencia de hierro' ms arriba).
anemias macrocticas se caracterizan por una MCV por encima de 100 fL ( tabla 5 y la tabla 6 ). Las
causas ms comunes son el alcoholismo, enfermedad heptica, cido flico y deficiencia de
vitamina B12, y mielodisplasia. (Ver "La macrocitosis / anemia macroctica", seccin sobre
'Evaluacin' ).
El MCV es de entre 80 y 100 fL en pacientes con anemia normoctica ( tabla 5 ). El examen de la
muestra de sangre es importante para determinar si hay una pequea poblacin de clulas rojas con
formas o tamaos que anormalidades distintivas que colocar al paciente en una de las categoras
anteriores (es decir, microctica temprano o anemia macroctica), o elevara sospecha de un estado
hemoltica aguda o crnica (por ejemplo, esferocitos, formas hoz, ovalocytes).
-La hemlisis puede haber sido sospechoso de la historia del paciente, la exploracin fsica o
examen del frotis de sangre perifrica (por ejemplo, la aparicin repentina de la anemia,
ictericia, esplenomegalia, la presencia de esferocitos o esquistocitos u otros cambios en la
forma de los glbulos rojos) (vase 'Evaluacin de del paciente arriba). Se confirma por el
hallazgo de aumento de los niveles de bilirrubina indirecta y lactato deshidrogenasa, y bajos
niveles de haptoglobina ( tabla 4 ). (Ver 'Evaluacin para la hemlisis' arriba y "El diagnstico
de anemia hemoltica en el adulto", en la seccin 'Enfoque diagnstico' ).
-la presencia de clulas anormales en la circulacin (por ejemplo, nucleadas clulas rojas de la
sangre [GR], los blastos, clulas mononucleares atpicas) y / o aumentos anormales o
disminuciones en los recuentos absolutos de granulocitos, linfocitos, monocitos, o plaquetas
sugiere que la anemia es parte de un trastorno ms complejo hematolgico (por ejemplo,
leucemia, anemia aplsica, sndrome mielodisplsico, neoplasia mieloproliferativa). La consulta
con un hematlogo sera apropiado en este punto.
-La anemia puede ser la primera manifestacin de un trastorno sistmico ( tabla 5 ), junto con
otras quejas no especficos tales como fiebre, prdida de peso, anorexia y malestar. Las
pruebas simples de laboratorio pueden dar pistas adicionales hacia el proceso de la
enfermedad subyacente. Estos incluyen anomalas en el anlisis de orina de rutina o
radiografa de trax, elevacin de creatinina en suero, pruebas de funcin heptica anormal, y
el aumento de velocidad de sedimentacin globular o protena C-reactiva.
pacientes ms complicados pueden requerir el uso de la aproximacin cintica , en la que las tres
preguntas siguientes se les pide el fin de determinar el mecanismo (s) que causa la anemia (ver 'enfoque
Kinetic' anterior):
Hay evidencia de disminucin de la produccin de glbulos rojos? (Ver 'La disminucin de la
produccin de glbulos rojos' ms arriba).
Hay evidencia de la destruccin de glbulos rojos aumentado (hemlisis)? (Ver 'aumento de la
destruccin de los glbulos rojos circulantes' anteriormente).
Existe un historial de sangrado? (Ver 'La prdida de sangre' anteriormente).
El uso de UpToDate est sujeta al Acuerdo de Suscripcin y de licencia .

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Tema 7133 Versin 44.0

Causas y diagnstico de deficiencia de hierro y anemia por deficiencia de hierro en los adultos

Autor:
Stanley L Schrier, MD
Editor de la Seccin:
William C Mentzer, MD
Editor secundario:
Jennifer S Tirnauer, MD

Revelaciones del contribuyente

Todos los temas se actualizan como nueva prueba est disponible y nuestro proceso de revisin se ha
completado.
Revisin de la literatura corriente a travs de: abril de 2017. | En este tema se actualiz por ltima
vez: 10 Ene, 2017.

INTRODUCCIN - El diagnstico de deficiencia de hierro es un importante objetivo de salud pblica y un


aspecto importante de la atencin de muchos adultos. Este tema examinar las causas de la deficiencia de
hierro en adultos y una aproximacin a la evaluacin diagnstica. El tratamiento de la deficiencia de hierro en
los adultos se examina por separado. (Ver "El tratamiento de la anemia por deficiencia de hierro en los
adultos" .)
La deficiencia de hierro en otras poblaciones se presenta en las revisiones de temas independientes:

Los nios, el diagnstico y la prevencin de la deficiencia de hierro - (Ver "La deficiencia de hierro en
lactantes y nios pequeos: deteccin, prevencin, las manifestaciones clnicas y el diagnstico" .)
Los nios, el tratamiento de la deficiencia de hierro - (Ver "La deficiencia de hierro en lactantes y nios
pequeos: Tratamiento" .)
Los adolescentes, diagnstico y tratamiento de la deficiencia de hierro - (Ver "Los requerimientos de
hierro y la deficiencia de hierro en los adolescentes" .)
El embarazo, la prevencin de la deficiencia de hierro - (Ver "La nutricin en el embarazo", seccin en
'Iron' ).

EPIDEMIOLOGA - La deficiencia de hierro afecta a ms del 12 por ciento de la poblacin mundial,


especialmente a las mujeres en edad frtil, los nios y las personas que viven en pases de bajos y medianos
ingresos. La prevalencia de deficiencia de hierro absoluta depende de la poblacin estudiada.

En los Estados Unidos, los datos sobre la poblacin en general se recogen peridicamente a partir de la
dcada de 1960 en adelante a travs de la Encuesta de Examen de Salud y Nutricin Nacional (NHANES)
[ 1 ]. La prevalencia de la deficiencia de hierro y anemia por deficiencia de hierro a partir del estudio NHANES
III (1988-1994) de acuerdo con la edad y el sexo se enumeran en la tabla ( tabla 1 ).

En la encuesta 1988-1994 NHANES III, deficiencia de hierro estaba presente en aproximadamente un 9 a 11


por ciento de las mujeres de los adolescentes y / o edad frtil [ 2 ]. La anemia ferropnica estaba presente en
aproximadamente de 2 a 5 por ciento. En comparacin, la deficiencia de hierro estaba presente en <1 por
ciento de los varones de la misma edad.

Las mujeres embarazadas tienen una probabilidad mucho mayor de la deficiencia de hierro (25 por ciento,
verus 10 por ciento de las mujeres no embarazadas en otra publicacin que utiliza datos de 1999 a 2006
NHANES); otra publicacin utilizando aproximadamente el mismo conjunto de datos deficiencia de hierro
ligado con la inseguridad alimentaria [ 3,4 ]. La prevalencia de la deficiencia de hierro tambin se correlaciona
con un mayor nmero de embarazos [ 5 ].

La deficiencia de hierro en los adultos mayores es tambin mayor que la observada en la poblacin
general. En una serie de 190 adultos de la comunidad> 65 aos de edad con anemia, el 12 por ciento se
debieron a la deficiencia de hierro [ 6 ]. (Ver "La anemia en el adulto mayor", en la seccin de 'anemia por
deficiencia de hierro' .)

Los donantes de sangre en la poblacin general tienen tpicamente ligeramente ms bajos depsitos de hierro
que los no donantes, aunque esto rara vez se traduce en anemia por deficiencia de hierro [ 7 ]. Varias series
de donantes de sangre de una serie de Amrica del Norte y los pases europeos han estimado la tasa de
deficiencia de hierro subclnica en el rango de 5 a 15 por ciento [ 8,9 ].

series de poblacin en otros pases han informado los siguientes prevalencia de deficiencia de hierro:

Irn - 41 por ciento (estudiantes de medicina) [ 10 ].


Jordan - 35 a 39 por ciento (mujeres y nios) [ 11 ].
Corea - 2 por ciento (varones) y 22 por ciento (hembras) [ 12 ].
Kuwait - 21 por ciento (nios de 5 a 11 aos) a 4 por ciento (edad 50 aos) [ 13 ].
Mexico - 4 por ciento (hombres) y 18 por ciento (hembras) [ 14 ].
Portugal - 17 por ciento (adultos) [ 15 ].
Sierra Leona - 8 por ciento (mujeres y nios) [ 16 ].

Las tasas de deficiencia de hierro en los nios se presentan por separado. (Ver "La deficiencia de hierro en
lactantes y nios pequeos: cribado, prevencin, las manifestaciones clnicas y el diagnstico" y "Los
requerimientos de hierro y deficiencia de hierro en los adolescentes" .)

CAUSAS deficiencia de hierro - Las principales causas de deficiencia de hierro se reducen la ingesta
diettica, la reduccin de la absorcin, y la prdida de sangre. En los adultos en los pases ricos en recursos,
la ingesta diettica es casi siempre adecuada, y por lo general es razonable suponer que la causa es la
prdida de sangre hasta que se demuestre lo contrario, con la necesidad implcita para buscar e identificar la
causa. (Vase la 'bsqueda de la fuente de la sangre y la prdida de hierro' a continuacin).

La prdida de sangre - La principal causa de la deficiencia de hierro en los pases ricos en recursos
naturales es la prdida de sangre, ya sea abierta u oculta [ 17-22 ].

hemorragia manifiesta es obvia y no es difcil para el clnico para reconocer, a menudo por la historia solo:

hemorragia traumtica
Hematemesis o melena
La hemoptisis
La menorragia
embarazo y el parto
La hematuria

Otras causas de la prdida de sangre que pueden pasarse por alto son:

donacin de sangre frecuente


pruebas de diagnstico en sangre excesiva
La subestimacin del grado de menorragia
Lactancia
hemorragia oculta, tpicamente gastrointestinal (por ejemplo, gastritis, malignidad, telangiectasia), pero
tambin puede incluir la hemlisis con prdidas urinarias
prdida de sangre inducido por el ejercicio, a menudo debido a gastrointestinal oculta sangrado
(ver "Trastornos gastrointestinales en los atletas", seccin en 'sangrado gastrointestinal' y "Aproximacin
al paciente adulto con anemia", seccin sobre 'Atletas )
parsitos gastrointestinales (por ejemplo, anquilostomas, tricocfalos), especialmente en los pases en
desarrollo

la prdida de hierro tpica durante el embarazo y la lactancia se han estimado en aproximadamente 1.000 mg
cada uno para el embarazo, parto y de enfermera. las prdidas de sangre menstruales representan
aproximadamente 1 mg de prdida de hierro por da.

La prdida de hierro tpica durante la hemodilisis puede ser tanto como 2 g por ao, que es altamente
probable que produzca la deficiencia de hierro sin suplementacin. (Ver "Diagnstico de la deficiencia de
hierro en la enfermedad renal crnica" y "Tratamiento de la deficiencia de hierro en pacientes de
hemodilisis" .)

La probabilidad de que la deficiencia de hierro se debe a una lesin gastrointestinal oculta ha sido ilustrado en
varias series de casos.
En una serie 2012 de 621 pacientes con anemia por deficiencia de hierro definitivo o probable, el cncer
y adenomas de alto riesgo fueron identificados en 51 de 310 (16 por ciento) de los individuos que se
sometieron a endoscopia [ 23 ].
En una serie de 148 adultos (edad media, 66 aos) con deficiencia crnica de hierro que se sometieron
a endoscopia, 18 (12 por ciento) 2005 se encontr que tenan un tumor maligno [ 24 ].
En un informe de 2002 de la primera Nacional de Salud y Nutricin encuesta epidemiolgica y estudio
de seguimiento (NHANES I) que incluy a 9024 adultos, se identificaron 18 nuevos cnceres
gastrointestinales [ 25 ]. La deficiencia de hierro es un fuerte predictor de cncer gastrointestinal en los
hombres y las mujeres posmenopusicas, pero no en las mujeres premenopusicas, con las siguientes
tasas de deteccin de cncer gastrointestinal durante un periodo de dos aos:
Las mujeres premenopusicas con deficiencia de hierro - 0 de 442
Los hombres y las mujeres posmenopusicas con deficiencia de hierro - 5 de 274 (2 por ciento)
Los hombres y las mujeres posmenopusicas sin deficiencia de hierro - 11 de 5733 (0,2 por ciento)

Estos resultados refuerzan la importancia de identificar la causa de la prdida de sangre, especialmente en los
hombres y las mujeres posmenopusicas. (Vase la 'bsqueda de la fuente de la sangre y la prdida de
hierro' a continuacin).

Disminucin de la absorcin de hierro - La reducida absorcin de hierro es una causa poco frecuente de
la deficiencia de hierro, especialmente en individuos sanos y en los pases ricos en recursos. El hierro se
absorbe en el tracto gastrointestinal superior; el duodeno es el sitio de la mxima absorcin [ 26 ]. Sin
embargo, un nmero de factores que determinan la eficacia de la absorcin de hierro, y un nmero de
condiciones mdicas puede interferir con la absorcin normal de hierro en la dieta. El clnicamente ms
importantes son trastornos que afectan a las clulas de la mucosa responsables de la absorcin de hierro,
tales como la enfermedad celaca, gastritis atrfica, Helicobacter pylori infeccin, y ciruga baritrica. Los
trastornos hereditarios que interfieren con la absorcin de hierro son muy raras.

Hierro heme de la dieta (hierro de la carne en lugar de fuentes de la planta) se absorbe mejor que el hierro no
hemo, y un medio cido (por ejemplo, cido gstrico normal sin medicamentos reductores de cido) facilita la
absorcin. Tambin hay una serie de alimentos que perjudiquen la absorcin de hierro tales como tanatos,
fosfatos, fitatos (compuestos de unin en minerales que se encuentran en los granos enteros y semillas), y
alimentos ricos en calcio ( tabla 2 ). Sera muy difcil de desarrollar deficiencia de hierro debido nicamente a
estos factores, pero pueden contribuir a la deficiencia de hierro en la configuracin de la prdida de sangre, o,
con menor frecuencia, extremadamente baja ingesta [ 22 ].

La enfermedad celaca / atrfica gastritis / H. pylori - La enfermedad celaca (tambin llamada enteropata
sensible al gluten o esprue no tropical) es un trastorno de la inflamacin del intestino delgado provocada por la
exposicin al gluten en individuos susceptibles. Afecta predominantemente blancos de ascendencia del norte
de Europa, con una prevalencia de aproximadamente 1 en el 70 a 1 en 300 (0,3 a 1 por ciento) en estas
poblaciones. (Ver "Patogenia, epidemiologa, y las manifestaciones clnicas de la enfermedad celaca en
adultos" ).

La enfermedad celaca - La enfermedad celaca puede contribuir a la anemia por varios mecanismos,
incluyendo la deficiencia de hierro, la reduccin de la absorcin de hierro suplementario, y la mala
absorcin de otros nutrientes necesarios para la produccin de glbulos rojos (RBC) incluyendo la
vitamina B12, cido flico , y cobre [ 27 ] . Tambin puede haber un componente de la anemia de la
inflamacin crnica (anemia de enfermedad crnica), as como prdida de sangre, aunque la contribucin
(si existe) de la prdida de sangre gastrointestinal de la enfermedad celaca a la deficiencia de hierro es
poco clara [ 27 ]. Varios informes han comentado en la presencia inesperada de la enfermedad celaca
en individuos con deficiencia de hierro y viceversa. A modo de ejemplo, en una serie de 102 pacientes
con diagnstico de enfermedad celaca en un hospital del norte de Europa, 70 tenan la anemia como la
caracterstica de presentacin, y 34 de estos 70 (aproximadamente la mitad) eran mujeres
premenopusicas, que de otro modo podra pensarse que tienen deficiencia de hierro sobre la base de la
menstruacin pesados [ 28 ]. En otra serie de 200 pacientes con anemia escandinavos que se
sometieron a pruebas para la enfermedad celaca, 10 (5 por ciento) se encontraron para ser positivo por
pruebas serolgicas confirmado por biopsia intestinal [ 29 ].
Gastritis y H. pylori - gastritis relacionada con un mecanismo autoinmune o Helicobacter pylori tambin
se ha implicado en la causa de la deficiencia de hierro [ 30,31 ]. En una serie de 150 pacientes
(principalmente adultos) con anemia por deficiencia de hierro, la refractariedad al tratamiento con hierro
oral se observ en 24 de 34 (71 por ciento) con anticuerpos de clulas parietales y gastritis autoinmune,
y en 15 de 22 (68 por ciento) con H. pylori (as como las ocho con la enfermedad celaca) [ 32 ]. En otra
serie de 71 pacientes con anemia por deficiencia de hierro que no tienen una fuente obvia de prdida de
sangre y se sometieron superior e inferior de endoscopia, los diagnsticos relacionados con la absorcin
reducida incluyen gastritis atrfica en 19 (27 por ciento) y H. pylori en 13 (18 por ciento ), as como la
enfermedad celaca en cuatro (6 por ciento) [ 20 ].

La posibilidad de que estas condiciones debe ser revisado en individuos con deficiencia de hierro sin
explicacin, especialmente los que estn en mayor riesgo basado en caractersticas demogrficas y aquellos
para quienes la terapia con hierro oral es ineficaz. (Ver "El tratamiento de la anemia por deficiencia de hierro
en los adultos", seccin 'Enfoques de la falta de respuesta' .)

La ciruga baritrica - ciruga baritrica incluye una serie de procedimientos que promueven la prdida de
peso mediante la limitacin de la capacidad del reservorio gstrico y / o el acortamiento de la longitud del
intestino delgado funcional, lo que provoca la malabsorcin. Procedimientos que omiten el duodeno tales
como Roux-en-Y bypass gstrico (BGYR) y la derivacin biliopancretica con cruce duodenal (BPD-DS)
tienen el mayor riesgo de causar la deficiencia de hierro, ya que reducen el sitio de absorcin mxima y en
algunos casos reducen gstrico la disponibilidad de cidos. (Ver "procedimientos baritricos para el
tratamiento de la obesidad severa: Las descripciones" y "Regulacin del balance de hierro", en la seccin de
'absorcin intestinal de hierro' .)

La suplementacin con hierro de rutina y supervisin del estado del hierro con la reposicin segn sea
necesario, se utiliza despus de la mayora de las cirugas baritricas. (Ver "La ciruga baritrica: manejo
nutricional postoperatorio" .)

La redistribucin despus de eritropoyetina / AES - Una respuesta al tratamiento con eritropoyetina


(EPO) para la anemia de la insuficiencia renal crnica a menudo conduce al descubrimiento de la deficiencia
de hierro funcional o absoluta (ver 'Absolute frente deficiencia funcional' ms adelante), ya que los requisitos
de hierro generados por esta respuesta en el corto plazo no puede por lo general se cumplir por la
movilizacin de las reservas de hierro del paciente solas [ 33 ]. Este es un problema particular en pacientes en
hemodilisis de mantenimiento. Estos individuos pueden perder un promedio de 2 g de hierro por ao,
principalmente de anlisis de sangre y de sangre repetidas prdidas dentro del circuito de hemodilisis
[ 34 ]. Por lo tanto, la deficiencia de hierro se desarrollar en casi todos los pacientes sometidos a dilisis que
reciben tratamiento con EPO, as como algunos individuos con insuficiencia renal crnica que no reciben
dilisis, a menos que se administr un suplemento de hierro. Este tema se trata en detalle en la revisin de
temas independientes. (Ver "Tratamiento de la deficiencia de hierro en no se haga dilisis enfermedad renal
crnica (CKD) pacientes" y "Tratamiento de la deficiencia de hierro en pacientes de
hemodilisis" y "darbepoetina alfa para el tratamiento de la anemia en enfermedad renal
crnica" y "hiporrespuesta a los agentes estimulantes de la eritropoyesis ( AES) en la enfermedad renal
crnica" ).

EPO u otros agentes estimulantes de la eritropoyesis (AES) tambin se utilizan para los pacientes con anemia
asociada a cncer. La anemia puede ser multifactorial e incluir un componente de sangrado y deficiencia de
hierro. Adems, la deficiencia funcional de hierro puede limitar la disponibilidad de hierro y la respuesta al
tratamiento de la ESA en estos pacientes, y los que tienen reservas de hierro lmite puede desarrollar
rpidamente las caractersticas ms clsicas de la deficiencia de hierro. Por lo tanto, el estado del hierro se
controla de manera rutinaria, y la suplementacin proporciona en muchos casos. Este tema tambin se
discute en detalle por separado. (Ver "El papel de los agentes estimulantes de la eritropoyesis en el
tratamiento de la anemia en pacientes con cncer" y "complicaciones hematolgicas de malignidad: La
anemia y sangrado" .)

Hemosiderosis urinaria / pulmonar - En algunas condiciones, el hierro puede perderse cuando hay
desprendimiento de las clulas cargadas con hierro, especialmente durante un perodo de tiempo prolongado
o mltiples episodios.

urinaria - hemlisis intravascular crnica o intermitente con la acumulacin de hemosiderina en las


clulas epiteliales en orina puede conducir a la prdida de hierro a travs de derramamiento urinaria de
estas clulas. Los ejemplos incluyen individuos con un entrenamiento intensivo atltico, hemlisis vlvula
asociada cardiaca protsica, o hemoglobinuria paroxstica nocturna (PNH). (Vase "Aproximacin al
paciente adulto con anemia", seccin 'atletas' y "Visin general de la gestin de los pacientes con
prtesis valvulares cardiacas", apartado de 'anemia hemoltica' y "Las manifestaciones clnicas y
diagnstico de hemoglobinuria paroxstica nocturna", la seccin en 'La hemlisis' ).
Pulmonar - hemosiderosis pulmonar, tales como en individuos con hemorragia alveolar difusa o
hemosiderosis pulmonar idioptica puede conducir a la prdida de hierro a travs de la deglucin de las
clulas epiteliales alveolares o bronquiales cargadas con hierro. Estas condiciones tambin pueden
causar un componente de deficiencia funcional de hierro, en el que el hierro est atrapado en los
macrfagos pulmonares. (Ver "hemosiderosis pulmonar idioptica" y "Las difusas sndromes hemorragia
alveolar" .)

Los trastornos hereditarios / IRIDA

IRIDA debido a la mutacin TMPRSS6 - Iron anemia por deficiencia de hierro refractario (IRIDA) es un
trastorno hereditario poco comn en la que la absorcin de hierro por va oral se deteriora
notablemente. IRIDA es causada por mutaciones de prdida de funcin de la TMPRSS6 / matriptase gen
2, que codifica una serina proteasa que escinde la membrana hemojuvelina [obligado 35-
44 ]. Hemojuvelina unido a la membrana promueve la sntesis de hepcidina y deteriora la absorcin de
hierro en el intestino; la escisin de hemojuvelina unido a la membrana reduce la sntesis de hepcidina, el
aumento de la absorcin de hierro. Prdida de TMPRSS6 funcin de este modo causa la deficiencia de
hierro debido a los niveles inadecuadamente altos de hepcidina, con marcadamente reducida la
absorcin de hierro y el aumento de secuestro de hierro en los macrfagos [ 41,45-50 ]. (Ver "Regulacin
del balance de hierro", en la seccin 'hemojuvelina' ).
En informes de casos publicados, as como nuestra propia experiencia, los pacientes con IRIDA no son
anmicos en el nacimiento y el fenotipo clnico se desarrolla despus del perodo neonatal (por ejemplo,
despus de un mes de edad). La sospecha de IRIDA por lo general ocurre durante una evaluacin de
rutina peditrica. Sin embargo, en algunos pacientes, la condicin se reconoce slo en la edad adulta, ya
sea porque la anemia es leve o porque ha sido mal clasificados. Los pacientes se presentan con
hipocrmica leve, anemia microctica con niveles muy bajos de hierro en suero y baja saturacin de
transferrina. Los niveles de ferritina en suero son en su mayora dentro de la gama normal, o incluso
ligeramente elevados despus del tratamiento con hierro intravenoso [ 41 ]. El diagnstico se persigue
despus de la eliminacin de las causas de hierro refractario deficiencia a la terapia con hierro, tales
como la enfermedad celaca, H. pylori infeccin, gastritis autoinmune, anemia o de crnica enfermedad /
inflamacin [ 36 ]. El diagnstico de IRIDA se confirm mediante la demostracin de la mutacin biallico
en TMPRSS6 ; laboratorios de ensayo se enumeran en la GeneTests sitio web.
mutacin SLC11A2 - anemia por deficiencia de hierro tambin se ha descrito en individuos con
mutaciones en el SLC11A2 gen, que codifica la DMT1 de metal divalente transportador de [ 51-
55 ]. (Ver "Regulacin del balance de hierro", en la seccin 'transportador de hierro duodenal' ).

ETAPAS DE deficiencia de hierro - El desarrollo de la deficiencia de hierro, y la rapidez con la que avanza,
dependen de las reservas de hierro de referencia del individuo, que se correlacionan con la edad, el sexo y el
balance de hierro en estado estacionario; as como el grado, la duracin, y la rapidez de hierro o prdida de
sangre. (Ver "Regulacin del balance de hierro" ).

Contenido de hierro corporal normal - El contenido normal de hierro en el cuerpo en un adulto es de


aproximadamente 3 a 4 gramos. La mayora de hierro est presente en la circulacin de los glbulos rojos
(RBCs), con hierro adicional en la mioglobina y ciertas enzimas, as como hierro en almacenamiento y formas
de transporte ( figura 1 ). Las cantidades tpicas de hierro en estos sitios es como sigue ( tabla 3 ):

La hemoglobina en los glbulos rojos circulantes - Aproximadamente 2 g, correspondientes a


aproximadamente 2.000 ml (25 a 30 ml / kg) de los glbulos rojos
hierro-que contienen protenas (por ejemplo, mioglobina, citocromos, catalasa) - aproximadamente 400
mg
hierro Plasma unido a la transferrina - 3 a 7 mg
hierro de almacenamiento en forma de ferritina o hemosiderina - Aproximadamente 0,8 a 1 g
(hombres); aproximadamente 0,4 a 0,5 g (mujeres)

Hierro de almacenamiento en los hombres adultos se ha estimado como de aproximadamente 10 mg / kg, y


se encuentra principalmente en el sistema monocitos-macrfagos en el hgado, el bazo y la mdula sea. Las
mujeres adultas tienen menos hierro de almacenamiento, dependiendo de la extensin de la menstruacin,
embarazos, partos, lactancia, y la ingesta de hierro. En un estudio, el 93 por ciento de las mujeres en los
Estados Unidos de 20 a 45 aos de edad tena las reservas de hierro de 5,5 3,4 mg / kg, mientras que el
otro 7 por ciento tena un dficit de hierro de 3,9 3,2 mg / kg [ 56 ]. Otras estimaciones sugieren que hasta
un 20 por ciento de las mujeres que menstran en los Estados Unidos tiene reservas de hierro ausentes
[ 57 ]. La agrupacin de almacenamiento puede ser considerado como una reserva de hierro que puede ser
utilizado cuando hay aumento de necesidad de la sntesis de hemoglobina, como en la prdida aguda de
sangre, el crecimiento en los nios y adolescentes, el embarazo, la lactancia, y la respuesta al tratamiento con
eritropoyetina.

Los niveles de ferritina se utilizan como un sustituto para los depsitos de hierro y en general son una buena
medida de hierro de almacenamiento, siempre que el individuo no tiene un proceso inflamatorio activo o
enfermedad crnica (ferritina es un reactante de fase aguda). Para los niveles de ferritina en el rango de 20 a
300 ng / ml, no parece haber una relacin cuantitativa directa entre los ferritina tiendas de concentracin y de
hierro (ver 'estudios de hierro (lista de pruebas disponibles)' a continuacin) [ 58 ]:
Las reservas de hierro (mg) (8 a 10) x ferritina (ng / ml)

Agotamiento de hierro progresiva - La deficiencia de hierro se produce en varias etapas, como se ilustra
por los cambios progresivos en los hallazgos de laboratorio ( tabla 4 ) [ 17,21 ]. Estas etapas se definen por el
grado de agotamiento, primero de los depsitos de hierro y luego de hierro disponible para la sntesis de
hemoglobina. Con el tiempo, si el saldo negativo de hierro contina, la deficiencia de hierro y la hemoglobina
son tan graves que se produce produccin de glbulos rojos y anemia por deficiencia de hierro.

En la primera etapa, las reservas de hierro pueden ser totalmente agotado sin causar anemia. Una vez que
estas tiendas se agotan, todava hay suficiente hierro presente en el cuerpo dentro de la piscina de hierro
"lbil" de la facturacin diaria de glbulos rojos para la sntesis de hemoglobina normal, pero el individuo se
vuelve vulnerable al desarrollo de anemia debe haber ms prdidas de hierro. Algunos individuos con niveles
extremadamente bajos de ferritina srica, pero sin anemia, pueden tener sntomas de fatiga o muestran una
disminucin en la tolerancia al ejercicio en esta etapa.

Adems la prdida de los resultados de hierro en la anemia, que es inicialmente normoctica con un recuento
absoluto de reticulocitos normal ( tabla 4 ). Esta etapa de la deficiencia de hierro es comn en los Estados
Unidos. Como se seal anteriormente, se ha estimado que hasta un 20 por ciento de las mujeres que
menstran en los Estados Unidos no tienen reservas de hierro y se encuentran en esta etapa [ 59 ]. Hallazgos
de laboratorio comunes en esta etapa son:

Los bajos niveles de ferritina y suero de hierro (Fe)


aumento de los niveles de transferrina (Tf, la capacidad total de fijacin del hierro, TIBC)
ciento bajo de la saturacin de transferrina (es decir, Fe / TIBC o Fe / Tf, indica como un porcentaje)
capacidad de unin Aumento de hierro insaturado (UIBC = TIBC - Fe)

La deficiencia ms profundos en los resultados clsicos de la anemia con glbulos rojos que son hipocrmica
(baja concentracin media de hemoglobina corpuscular [MCHC]) y microctica (bajo volumen corpuscular
medio [MCV]). La produccin de reticulocitos no se puede aumentar en el entorno de la deficiencia de hierro, y
el recuento de reticulocitos se hace inadecuadamente baja (a pesar de estar en el rango "normal" en muchos
casos). Vale la pena sealar, sin embargo, que otras causas concomitantes de la anemia como la deficiencia
de vitamina B12 pueden causar macrocitosis y oscurecen la microcitosis causada por deficiencia de
hierro. (Ver 'La evaluacin diagnstica' a continuacin).

Los cambios fisiolgicos normales en respuesta a la deficiencia de hierro producir un nmero de cambios
compensatorios, incluyendo aumento de la produccin de eritropoyetina y reduccin de la produccin de
hepcidina, siempre que la funcin renal es normal y que el individuo no tiene una condicin inflamatoria que
suprime la produccin de hepcidina. Los mecanismos de estos cambios se discuten en detalle por
separado. (Ver "Regulacin del balance de hierro" ).

Absolutas o deficiencia funcional - Se distingue entre deficiencia absoluta y funcional de hierro.

deficiencia de hierro Absolute - la deficiencia de hierro absoluta se refiere a la ausencia de (o


severamente reducida) de hierro de almacenamiento en el sistema monocitos-macrfagos, incluyendo la
mdula sea, el hgado y el bazo.
La deficiencia funcional de hierro - Algunas personas tienen reservas adecuadas de hierro para la
hematopoyesis normal, pero el hierro no est disponible para la produccin de glbulos rojos
[ 60,61 ]. Hay dos principales categoras / mecanismos:
Anemia de la inflamacin crnica - El mecanismo ms comn es un bloque en la liberacin de
hierro a partir de macrfagos de nuevo en la circulacin, que se produce en el contexto de la
inflamacin y aumento de la produccin de hepcidina (es decir, anemia de la inflamacin crnica,
tambin llamada anemia de enfermedad crnica [ACD ]). Las causas comunes incluyen infecciones,
tumores malignos, o condiciones mdicas crnicas como la diabetes. El diagnstico y tratamiento de
ACD se discute en detalle por separado. (Ver "La anemia por enfermedad / inflamacin crnica" .)
agentes estimulantes de la eritropoyesis - Otro mecanismo de la deficiencia de hierro funcional
es el tratamiento con agentes estimulantes de la eritropoyesis (ESA) como la eritropoyetina (por
ejemplo, en individuos con insuficiencia renal o cncer). En estos casos, los depsitos de hierro
pueden estar disponibles, pero su puesta en libertad en la circulacin pueden no ser lo
suficientemente rpido para soportar la tasa de aumento de la eritropoyesis; Por lo tanto, estos
individuos tienen reservas de hierro suficientes para responder a la ESA; Esto tambin se conoce
como hierro limita la eritropoyesis. (Ver 'La redistribucin despus de eritropoyetina /
AES' anteriores.)

Los umbrales para ferritina y saturacin de transferrina en la deficiencia absoluta y funcional de hierro se
discuten a continuacin. (Ver 'diagnstico' ms abajo).

MANIFESTACIONES CLNICAS

Los sntomas de la anemia - Los sntomas de presentacin habituales en adultos con deficiencia de hierro
se deben principalmente a la anemia. Los mismos sntomas tambin pueden estar presentes en las personas
con las reservas de hierro severamente reducidos y extremadamente bajos de ferritina srica que no son
anmicas. Los sntomas tpicos incluyen [ 22 ]:

Fatiga
Debilidad
Dolor de cabeza
Irritabilidad
La intolerancia al ejercicio
disnea de esfuerzo
El vrtigo
La angina de pecho

Estos pueden estar presentes en diversos grados y no pueden ser apreciado en absoluto hasta despus de
que se identifica y se trata la deficiencia de hierro. Muchos pacientes a reconocer en retrospectiva que tenan
fatiga, debilidad, intolerancia al ejercicio, y / o pica (ver 'Pica y el deseo de hielo' ms adelante) slo despus
de exitosa reposicin de hierro.

Pica y el deseo de hielo - Pica se refiere a un deseo de o compulsin de comer sustancias no encajan
como alimento; El trmino se deriva de la palabra latina para urraca ( Pica pica ), un ave que rene una
variedad de objetos no alimentarios [ 62 ]. Estas sustancias pueden incluir sustancias de la tierra tales como
arcilla o tierra (geofagia); productos de papel, incluyendo papel de pared o papel higinico; almidones,
incluyendo almidn de maz, almidn de lavandera, o arroz en bruto (amylophagia); o hielo (pagofagia). Otras
sustancias reportados han incluido tiza, ceniza, carbn, caf molido, polvo de beb y residuos de pintura. Las
sustancias especficas que se ansiaban puede depender de lo que est disponible y lo que se considera
aceptable culturalmente [ 63,64 ]. El ansia de estas sustancias no alimenticias puede ser intenso. En las
mujeres embarazadas, pica tambin puede ser mal interpretado como antojos de alimentos no relacionados
con el estado del hierro.

En general, la pica puede ser visto en muchos contextos clnicos y no se considera especfico para la
deficiencia de hierro. Sin embargo, pagofagia (pica para hielo), se considera bastante especfico para el
estado de deficiencia de hierro [ 63,65,66 ]. Puede estar presente en pacientes que no sufren de anemia y
responde rpidamente al tratamiento con hierro, a menudo antes de que se observ ningn aumento en la
concentracin de hemoglobina. En un estudio de 55 pacientes no seleccionados con anemia por deficiencia
de hierro secundaria a la prdida de sangre gastrointestinal, pica estaba presente en 32 (58 por ciento), que
se manifiesta como pagofagia en 28 (51 por ciento del total; 88 por ciento de las personas con pica) [ 65 ] .

Pica tambin puede contribuir a la deficiencia de hierro mediante la reduccin de la absorcin de hierro,
dependiendo de la sustancia ingerida (ver 'absorcin de hierro reducido' arriba). Su mecanismo en individuos
con deficiencia de hierro no se entiende bien.

Beeturia - beeturia es un fenmeno en el que la orina se vuelve roja tras la ingestin de remolacha. Beeturia
se incrementa en individuos con deficiencia de hierro, pero el hallazgo no es especfico para la deficiencia de
hierro. Se ha observado en aproximadamente 10 a 14 por ciento de los individuos sanos tras la ingestin de
remolacha y en hasta en un 49 a 80 por ciento de las personas con deficiencia de hierro [ 67-69 ].

Beeturia es causado por el aumento de la absorcin intestinal y la posterior excrecin del rojizo pigmento
betalaina (betanina) presente en la remolacha. Betalaina, un indicador redox, se decolora por iones frricos,
que presumiblemente explica la predisposicin a beeturia cuando cantidades adecuadas de hierro no estn
disponibles para la decoloracin de este pigmento. (Vase "Anlisis de orina en el diagnstico de la
enfermedad renal", seccin sobre 'Red a la orina marrn' ).

Sndrome de las piernas inquietas - sndrome de las piernas inquietas (RLS), tambin llamada enfermedad
Willis-Ekbom (DMMA), es un trastorno en el que hay un impulso desagradable o incmodo de mover las
piernas durante periodos de inactividad. El malestar se alivia con el movimiento, a menudo de forma
instantnea. Una serie de cambios en el sistema nervioso central se han correlacionado con el SPI. De stos,
el hierro reducido en el sistema nervioso central ha sido un hallazgo consistente, independientemente del total
de las reservas de hierro del cuerpo. (Ver "Caractersticas clnicas y diagnstico de sndrome de las piernas /
enfermedad inquieto Willis-Ekbom y trastorno de movimiento peridico de las extremidades en los adultos",
seccin en 'Fisiopatologa' ).

SPI es comn en la poblacin general, en algunas series que afecta del 5 al 15 por ciento de los adultos,
especialmente en poblaciones caucsicas. La deficiencia de hierro puede ser una de las causas ms
comunes de SPI, y el SPI puede ser una de las manifestaciones clnicas ms comunes de la deficiencia de
hierro. Como un ejemplo, en una serie de 251 pacientes con anemia por deficiencia de hierro se refiere a una
prctica de hematologa basado en la comunidad, la prevalencia de RLS clnicamente significativas fue del 24
por ciento, aproximadamente nueve veces mayor que la observada en la poblacin de control [ 70 ].

Mientras hallazgos generales enlazan RLS a la deficiencia de hierro no son concluyentes, que merecen la
medicin de los niveles de hemoglobina y ferritina en suero en individuos que se presentan con este sntoma,
y la administracin de hierro cuando la ferritina es baja. Algunos mdicos dan un ensayo de la terapia con
hierro, incluso cuando los niveles de ferritina son normales, ya que algunos pacientes experimentarn una
reduccin de los sntomas. Este tema se trata en profundidad por separado. (Ver "Tratamiento de sndrome de
piernas inquietas / enfermedad Willis-Ekbom y trastorno del movimiento peridico de las extremidades en los
adultos", seccin en 'reemplazo de hierro' y "Tratamiento de la anemia por deficiencia de hierro en los
adultos", seccin en 'La deficiencia de hierro sin anemia' ).

Otros hallazgos - Una asociacin entre la deficiencia de hierro y la prdida de audicin en adultos se ha
reportado; la observacin se bas en un estudio de cohorte retrospectivo que participaron ms de 300.000
adultos, en los que la prevalencia de la prdida de audicin combinada se 1.6 por ciento y la prevalencia de la
deficiencia de hierro fue de 0,7 por ciento [ 71 ]. En comparacin con los controles, los individuos con
deficiencia de hierro tenan un odds ratio ajustado (OR) para la prdida de audicin combinada de 2,4 (IC 95%
1,9-3,0). El mecanismo de la asociacin no se conoce, y no realizar una evaluacin audiolgica formal, a
menos que el paciente refiere dificultad con la audiencia.

Hallazgos del examen - El examen fsico en los individuos con deficiencia de hierro (con o sin anemia)
pueden ser normales o que pueden revelar uno o ms de los siguientes hallazgos [ 22,72 ]:

Palidez
La piel seca o spera
esclerticas azules
glositis atrfica con prdida de las papilas lengua, que puede estar acompaada de dolor lengua o la
boca seca ( imagen 1 y la imagen 2 ) [ 73 ]
Queilosis (tambin llamada queilitis angular) ( imagen 3 y la imagen 4 )
Coiloniquia (clavos cuchara) ( imagen 5 y figura 6 )
web de esfago, que puede estar acompaada de la disfagia (por ejemplo, Plummer-Vinson o sndrome
de Patterson-Kelly; raro)
Alopecia (raro) en casos especialmente graves [ 74 ]
Clorosis (plido, tez dbilmente verde; extremadamente raro)

El ms grave de estos hallazgos, incluyendo clorosis y este sndrome, que eran ms comunes durante el ao
1900, prcticamente han desaparecido [ 75,76 ]. Los pacientes con anemia ms severa pueden tener
taquicardia, soplo cardiaco, o (raramente) la inestabilidad hemodinmica [ 22 ].

Para las personas con prdida de sangre gastrointestinal, las heces puede mostrar sangre abierta u
oculta. Sin embargo, la ausencia de sangre en las heces no elimina las posibilidades de sangrado o
deficiencia de hierro gastrointestinal (o la necesidad de evaluar para una fuente de sangrado gastrointestinal
cuando sea apropiado), ya que el sangrado puede ser intermitente.

Los hallazgos en la CBC - Los cambios en el recuento sanguneo completo (CSC) se producen en
proporcin a la gravedad de la deficiencia de hierro, y tienden a la zaga de los cambios en los estudios de
hierro (es decir, la reduccin de los depsitos de hierro precede a la anemia y la microcitosis) ( tabla 4 ). Por lo
tanto, en la deficiencia temprana de hierro y en muchos individuos en entornos de altos recursos, la CSC
puede ser relativamente normal.

A medida que progresa la deficiencia de hierro y el individuo se vuelve anmico, los siguientes resultados
pueden ser vistos en el CBC:

bajo de glbulos rojos (RBC) count (tpico conteo de glbulos rojos de un paciente con una
concentracin de hemoglobina de 9 g / dl sera aproximadamente 3 millones de clulas por microL)
Bajo la hemoglobina y el hematocrito
Bajo recuento absoluto de reticulocitos
Bajo volumen corpuscular medio (MCV) y baja de hemoglobina corpuscular media (MCH)

El recuento bajo de glbulos rojos es til para distinguir la deficiencia de hierro de la talasemia en un individuo
con anemia microctica marcadamente y un frotis de sangre anormal. (Ver 'diagnstico diferencial' a
continuacin).

El recuento de plaquetas se puede aumentar en la anemia por deficiencia de hierro. Esto se cree que resulta
de la estimulacin de los precursores de plaquetas por eritropoyetina. (Vase "Aproximacin al paciente con
trombocitosis", en la seccin 'Causas' ).

El bajo MCV y MCH se reflejan en el frotis de sangre perifrica mediante, RBCs microctica hipocrmica
( imagen 7 ). A medida que progresa la anemia, pueden verse formas cada vez ms anormales
(poiquilocitosis).

El recuento automatizado de reticulocitos tambin ha permitido la medicin de los ndices de reticulocitos


(similares a los ndices de RBC), que incluyen volumen de reticulocitos, contenido de hemoglobina de
reticulocitos, y la concentracin de reticulocitos de hemoglobina [ 77 ]. Estos no se utilizan en la prctica
habitual, pero algunos de los contadores electrnicos nuevos pueden proporcionar el resultado, que puede ser
til como informacin de apoyo o para la investigacin [ 78 ]. En algunos estudios, un contenido de
reticulocitos de hemoglobina <26 pg / clula se correlaciona bien con el hallazgo de la deficiencia de hierro
[ 79,80 ]. (Ver "la instrumentacin de hematologa automatizados", en la seccin de 'recuento automatizado de
reticulocitos' ).

RUTINA poblacin de cribado - Los Centros para el Control y Prevencin de Enfermedades (CDC) de los
Estados Unidos ha elaborado directrices para el cribado de diversos grupos de pacientes de deficiencia de
hierro, para detectar la deficiencia en etapas ms tempranas y prevenir complicaciones graves de anemia por
deficiencia de hierro en las poblaciones en riesgo, as como las recomendaciones dietticas para reducir el
riesgo de deficiencia de hierro [ 81 ]. Recomendaciones para la deteccin incluyen los siguientes:

Proyeccin de adolescentes y adultos hembras en edad frtil cada 5 a 10 aos con un nivel de
hemoglobina o hematocrito, la deteccin ms frecuentes (por ejemplo, anual) si hay una gran prdida de
sangre menstrual, la baja ingesta de hierro, o una historia de la deficiencia de hierro. Un resultado
anormal se repite, y si anemia persiste, se da un curso de terapia de hierro. La evaluacin adicional
usando RBC ndices y ferritina srica se realiza si el juicio de hierro es ineficaz. Notacin tambin est
hecho de la posibilidad de la enfermedad de clulas falciformes o talasemia, especialmente en los grupos
tnicos afectados ms frecuentemente.
Proyeccin de las mujeres embarazadas en la primera visita prenatal, con criterios de la anemia
estratificada por la etapa del embarazo, con un ensayo teraputico de hierro si la anemia est por debajo
de ciertos umbrales. (Ver "cambios hematolgicos en el embarazo", en la seccin de 'anemia' .),

Estas recomendaciones divergen ligeramente de nuestra sugerencia de que los estudios de hierro deben ser
ordenados para confirmar el diagnstico de deficiencia de hierro antes de comenzar el tratamiento con hierro
en la mayora de los individuos. La evaluacin de los ndices de GR, recuento de glbulos rojos, y los
antecedentes familiares tambin son importantes para que no se pierda un caso de talasemia, anemia de
clulas falciformes, u otra condicin heredada, como se indica en las directrices.

Estas directrices tambin divergen de una conclusin de 2015 por US Preventive Services Task Force
(USPSTF) de que no hay pruebas suficientes para apoyar la deteccin de la anemia por deficiencia de hierro
en mujeres embarazadas [ 82 ]. Este documento 2015 sustituy a un documento de 2013, que hizo de
deteccin defensor de las mujeres embarazadas [ 83 ].

cribado de la poblacin de rutina de los hombres o mujeres posmenopusicas para la deficiencia de hierro no
se ha demostrado para ser til.

La evaluacin diagnstica

Descripcin general de la evaluacin - La posibilidad de que la deficiencia de hierro se deberan tratar en


las siguientes poblaciones de adultos:

Prcticamente todos los adultos con anemia inexplicable, especialmente aquellos con anemia de nueva
aparicin o anemia microctica sin reticulocitosis. (Vase "Aproximacin al nio con anemia" y "Estudio
del paciente adulto con anemia" .)
Los individuos sin anemia que tienen cualquiera de los hallazgos clnicos tpicos, tales como pica
(especialmente para hielo) o sndrome de las piernas inquietas (RLS). (Ver 'Las manifestaciones
clnicas' anteriormente).
Las mujeres embarazadas. (Ver "La nutricin en el embarazo", seccin en 'Iron' ).
Los individuos con enfermedad renal crnica que tienen anemia o que reciben hemodilisis o un agente
estimulante de la eritropoyesis (ESA). (Ver "Diagnstico de la deficiencia de hierro en la enfermedad
renal crnica" y "Tratamiento de la anemia en enfermedad renal crnica no se haga dilisis" ).

Para estos pacientes, es razonable para evaluar el recuento sanguneo completo (CBC) y los ndices de
glbulos rojos (RBC), especialmente el volumen corpuscular medio (VCM), y elaborar la historia de las
posibles causas de la prdida de sangre. Para aquellos con microctica o anemia normoctica un recuento de
reticulocitos se debe utilizar para determinar si hay una disminucin de la produccin de glbulos rojos, lo cual
es consistente con la deficiencia de hierro; aumento de la destruccin de glbulos rojos (hemlisis); o prdida
de sangre. Revisin del frotis de sangre perifrica es probable que proporcione informacin valiosa con
respecto a las morfologas caractersticos observados en la anemia por deficiencia de hierro ( foto 7 ) frente a
otras causas de anemia. La historia del paciente, CBC, ndices de GR, y conclusiones sobre el frotis de
sangre perifrica por lo general permiten al mdico a realizar un diagnstico presuntivo de la anemia por
deficiencia de hierro. (Vase "Aproximacin al paciente adulto con anemia", en la seccin 'enfoque
morfolgico' .).

Hay dos maneras complementarias para confirmar (o excluir) el diagnstico de deficiencia de hierro: estudios
de hierro (ver 'estudios de hierro (lista de pruebas disponibles)' a continuacin) y la evaluacin de la respuesta
a un ensayo de la terapia con hierro (ver 'Respuesta a una ensayo teraputico de hierro' a continuacin). En la
gran mayora de los individuos, se deben obtener estudios de hierro. Los resultados ayudan a distinguir la
carencia de hierro de otras condiciones, documentan la gravedad de la deficiencia (si est presente), y
proporcionan una lnea de base antes de iniciar la administracin de hierro. Las excepciones pueden incluir a
personas que no tienen acceso a estas pruebas (por ejemplo, en entornos de bajos recursos) o en la prctica
obsttrica de rutina. (Ver "La nutricin en el embarazo", seccin en 'Iron' ).

Incluso antes de que se confirme el diagnstico de deficiencia de hierro, los pacientes con sospecha de
deficiencia de hierro deben ser evaluados para el origen de la deficiencia, que es ms probable que sea la
dieta de las personas en entornos de escasos recursos; y es ms probable que sea debido a la prdida de
sangre durante la menstruacin o las mujeres embarazadas y adultos de ambos sexos. La evaluacin puede
incluir una historia clnica y el examen fsico. Las pruebas adicionales se discute a continuacin, incluyendo la
colonoscopia si se confirma la deficiencia de hierro. (Vase la 'bsqueda de la fuente de la sangre y la prdida
de hierro' a continuacin).

El estndar de oro para la documentacin de la deficiencia de hierro es una mancha de hierro (prusiano
mancha azul) de un frotis de aspirado de mdula sea para evaluar los depsitos de hierro en los macrfagos
de la mdula sea y los precursores eritroides (sideroblastos) en espculas sea. La falta de hierro stainable
de precursores eritroides, as como macrfagos de mdula sea es consistente con la deficiencia de hierro,
mientras que en la anemia de enfermedad crnica, aumento de hierro stainable se ve en macrfagos de
mdula pero el hierro stainable est ausente o reducida en los precursores eritroides ( cuadro 8 ). Sin
embargo, como se seala en las siguientes secciones, otros mtodos menos invasivos y menos costosos
estn disponibles y eficaz para confirmar o excluir la deficiencia de hierro en la gran mayora de los casos. En
algunos casos donde hay una otra explicacin obvia para la anemia y el paciente est sometido a las pruebas
de mdula sea, deficiencia de hierro puede ser un hallazgo sorprendente. En estos casos, es importante
asegurarse de que los controles apropiados y las pruebas de confirmacin se realiza.

Estudios de hierro (lista de pruebas disponibles) - La anemia ferropnica se caracteriza por depsitos de
hierro reducidos o ausentes y los niveles de protenas de transferrina que facilitan la absorcin de hierro y el
transporte a los precursores de eritrocitos en la mdula sea (aumento de la tabla 4 ). De estos estudios de
hierro, ferritina sigue siendo la prueba ms til, y la mayora de los pacientes requieren solamente un nivel de
ferritina o ensayo de la ferritina, hierro y TIBC, desde la que se calcula la saturacin de transferrina
[ 21,22,72 ]. Es importante tener en cuenta todo el cuadro clnico al momento de decidir qu pruebas para
ordenar al evaluar los resultados de las pruebas.

Resultados esperados de estas y otras pruebas en adultos con deficiencia de hierro son los siguientes:

hierro srico - hierro puede medirse en el suero (preferido) o plasma. La prueba mide hierro circulante,
la mayora de los cuales se une a la transferrina protena de transporte. El hierro srico es bajo en la
deficiencia de hierro, as como en la anemia de la inflamacin crnica (anemia de enfermedad crnica
[ACD]). Esto se debe a los niveles de hierro en suero dependen de la eficiencia de reciclado de hierro por
la mdula sea y macrfagos reticuloendoteliales, que se reduce en ambas condiciones. El hierro srico
tambin puede fluctuar con la ingesta alimentaria y, variacin diurna normal. Por s mismo, bajo
contenido de hierro en suero no es diagnstico de cualquier condicin, sino que debe ser evaluada a la
luz de otras pruebas, como la saturacin de transferrina y ferritina. (Ver 'diagnstico diferencial' a
continuacin).
Serum transferrina - transferrina es una protena de transporte de circulacin para el hierro. Estos
porcentajes se incrementarn en la deficiencia de hierro, pero se puede disminuir en ACD. Transferrina
tambin puede ser reportado como TIBC. La concentracin de transferrina (en mg / dL) se puede
convertir en la TIBC (en mcg / dl) multiplicando por 1,389 [ 72 ].
saturacin de transferrina - La saturacin de transferrina es la relacin de hierro en suero para TIBC:
(suero de hierro TIBC x 100). En la deficiencia de hierro, el hierro se reduce y TIBC se incrementa, lo
que resulta en una saturacin de transferrina inferior. Los valores normales estn en el intervalo de 25 a
45 por ciento [ 58,84 ]. Los valores por debajo del 10 por ciento son comunes en individuos con
deficiencia de hierro, y un punto de corte por debajo de 16 por ciento generalmente se utiliza para
detectar la deficiencia de hierro, aunque otros umbrales pueden ser utilizados en algunos entornos, tales
como el embarazo. (Ver '' Las mujeres embarazadas a continuacin).
Serum ferritina - La ferritina es una protena de almacenamiento de hierro circulante que se incrementa
en proporcin a las reservas de hierro del cuerpo. Sin embargo, la ferritina es tambin un reactante de
fase aguda (vase "reactantes de fase aguda" ) que puede aumentar de forma independiente de los
niveles de hierro en los trastornos asociados con la inflamacin, infeccin, enfermedad heptica,
insuficiencia cardaca, y la malignidad [ 85 ]. Por lo tanto, un nivel de ferritina muy baja (por ejemplo,
<15 ng / ml [<15 mcg / L]) es altamente especfico para la deficiencia de hierro, pero un nivel de ferritina
superior puede ser "falsamente normal" y no puede ser utilizado para eliminar la posibilidad de la
deficiencia de hierro en las personas con comorbilidades. La sensibilidad para la deficiencia de hierro
aumenta a medida que el punto de corte se eleva, pero la especificidad disminuye; el valor ideal no es
clara y diferentes valores han sido sugeridos para diferentes poblaciones, como veremos a
continuacin. (Ver 'diagnstico' ms abajo).
receptor soluble de transferrina (sTfR) y sTfR-ferritina ndice - sTfR, tambin llamado receptor de la
transferrina o el receptor de la transferrina srica circulante, es una protena circulante derivado de la
escisin del receptor de la transferrina de la membrana en las clulas precursoras eritroides de la mdula
sea. Su concentracin en suero es directamente proporcional a la tasa de eritropoytica e inversamente
proporcional a la disponibilidad de hierro tejido, similar al suero de transferrina [ 86 ]. As, los pacientes
con deficiencia de hierro generalmente han aumentado los niveles de sTfR, con rangos de referencia
determinados por el laboratorio persona que realiza la prueba. RsTf no se utiliza en la prctica habitual,
pero puede ser til en casos complejos (ver 'Los pacientes con pruebas iniciales concluyentes o
comorbilidades' a continuacin). La principal ventaja de RsTf es que refleja la eritropoyesis en general,
que se incrementa en la deficiencia de hierro. Sin embargo, sTfR puede ser elevado en pacientes con
hemlisis o con la administracin de agentes estimulantes de la eritropoyesis (AES).
ndice de sTfR-ferritina se calcula como la relacin de la sTfR (en mg / L) al logaritmo de la ferritina en
suero (en mcg / L): (log sTfR [ferritina]). El RsTf refleja la eritropoyesis, mientras que la ferritina refleja
las reservas de hierro del tejido; Por lo tanto, un alto ndice de sTfR-ferritina (por ejemplo, por encima de
2 a 3) es muy probable que sea un signo de deficiencia de hierro debido a la mayor unidad eritropoytica
y bajas reservas de hierro. Este ndice puede ser especialmente til para los estudios basados en la
poblacin y para distinguir entre la anemia por deficiencia de hierro y anemia de enfermedad crnica
(ACD) (vase 'diagnstico diferencial' a continuacin), porque sTfR se incrementa en la deficiencia de
hierro y normal en ACD, mientras que la ferritina es disminuy en la deficiencia de hierro y normal a un
aumento en ACD [ 21,56,87-90 ]. Los pacientes con ACD es probable que tengan un ndice de sTfR-
ferritina <1, mientras que aquellos con deficiencia de hierro aislado o la deficiencia de hierro ms ACD es
probable que tengan un ndice de sTfR-ferritina> 2.
Algunos estudios han demostrado la ferritina srica ser igualmente til como la sTfR o el ndice de sTfR-
ferritina mientras que otros han encontrado ferritina srica baja para ser un mejor predictor de la
deficiencia de hierro que sTfR [ 91-93 ]. (Ver 'Los pacientes con pruebas iniciales concluyentes o
comorbilidades' a continuacin).
RBC protoporfirina y RBC zinc protoporfirina - En la deficiencia de hierro, aumenta la absorcin de
zinc intestinal, y el zinc se incorpora en la protoporfirina en el desarrollo de los glbulos rojos. Por lo
tanto, elevado de eritrocitos (RBC) de protoporfirina de cinc (por ejemplo,> 80 mcg / dL) es consistente
con la deficiencia de hierro. Sin embargo, la protoporfirina de zinc no es especfico para la deficiencia de
hierro, ya que puede ser elevado en estados inflamatorios, hemodilisis, y envenenamiento por
plomo. Estos ensayos no estn ampliamente disponibles o se utiliza de forma rutinaria para el
diagnstico de la deficiencia de hierro. Su papel en el diagnstico de otros trastornos (por ejemplo,
envenenamiento por plomo, porfiria) se examina por separado. (Ver "envenenamiento por plomo en la
infancia: Las manifestaciones clnicas y el diagnstico" y "envenenamiento por plomo ocupacional para
adultos" y "protoporphyria eritropoytica y protoporphyria ligada al cromosoma X", en la seccin 'La
protoporfirina eritrocitaria' ).
Bone mancha de hierro sea - tincin de los frotis de aspirado de mdula sea para el hierro
proporciona una evaluacin cualitativa de hierro en clulas de mdula sea (por ejemplo, macrfagos, los
precursores de clulas de sangre rojas). Hierro mdula sea stainable se considera el estndar de oro
para la evaluacin de las reservas de hierro, pero rara vez es necesaria para el diagnstico.

El uso apropiado de estas pruebas se describe en las siguientes secciones. Informacin adicional acerca de la
funcin de estas protenas se presenta por separado. (Ver "Regulacin del balance de hierro", en la seccin
'Papel de las protenas especficas' .)

Secuencia de prueba

Los individuos sin comorbilidades - La concentracin de suero o plasma de la ferritina es un excelente


indicador de las reservas de hierro en adultos sanos y ha reemplazado a la evaluacin de las reservas de
hierro de la mdula sea como el estndar de oro para el diagnstico de la deficiencia de hierro en la
poblacin sana ( figura 2 ) [ 21 , 94-97 ]. En contraste, un hierro srico bajo no se puede utilizar para
diagnosticar la deficiencia de hierro porque el hierro tambin puede ser baja en la anemia de enfermedad
crnica.

La presentacin clsica de un paciente sin comorbilidades es una mujer multigrvidas que se presenta con el
cansancio y la fatiga y un CBC que muestra anemia con baja MCV (por ejemplo, la hemoglobina 8 g / dl, MCV
75 fL) y un frotis de sangre perifrica que muestra microctica, hipocrmica RBCs ( imagen 7 ). Son propensos
a mostrar hierro bajo estudios de hierro (por ejemplo, 10 mcg / dL), bajo la ferritina (por ejemplo, 10 ng / ml), y
el aumento de la transferrina (por ejemplo, 400 mcg / dl; tambin puede ser reportada como TIBC) la mnima
calcula saturacin de transferrina (2,5 por ciento). Este paciente es probable que tenga una respuesta
enrgica a la terapia de hierro. Tambin es importante tener en cuenta la posibilidad de prdida de sangre
gastrointestinal, incluso en una mujer que est menstruando.

La ferritina puede ser ordenado como parte de un "panel de estudios de hierro" o como una prueba aislado
( algoritmo 1 ). El diagnstico de la deficiencia de hierro generalmente se puede hacer a partir del suero de
ferritina sola o la ferritina, hierro, transferrina y saturacin de transferrina sin programar otra visita [ 94-
96,98,99 ]. Sin embargo, en pacientes con una fuerte sospecha de deficiencia de hierro, un valor normal de
ferritina no debe utilizarse para excluir la posibilidad de deficiencia de hierro; estos individuos pueden requerir
evaluaciones adicionales. (Ver 'Los pacientes con pruebas iniciales concluyentes o comorbilidades' a
continuacin).

Como se seal anteriormente, la concentracin de ferritina normal, oscila de 40 a 200 ng / ml (mcg /


L) en individuos por lo dems sanos, hierro-repleta. (Ver 'estudios de hierro (lista de pruebas
disponibles)' ms arriba).
A nivel de ferritina por debajo de 15 ng / ml se considera diagnstico de deficiencia de hierro,
independientemente de la condicin subyacente del paciente. (Ver 'diagnstico' ms abajo).

Evidencia para apoyar el uso de ferritina srica incluye una revisin sistemtica 1992 que evalu el
rendimiento de varios estudios de hierro en comparacin con la mdula sea hierro stainable (el estndar de
oro) en adultos con anemia [ 100 ]. En esta revisin, radioinmunoensayo ferritina srica tuvo el mayor valor
predictivo para la deficiencia de hierro ( figura 2 ):

A 15 nivel de ferritina ng / ml tena una relacin de probabilidad de 52 veces para la deficiencia de


hierro
Los niveles de ferritina en el intervalo de 15 a 25 y 25 a 35 ng / ml se mantuvo predictivo, pero la
probabilidad disminuyeron progresivamente se estableci ms alto es el punto de corte de ferritina (a 9 y
3, respectivamente).
En contraste, la saturacin de transferrina ms bajo y MCV tenan coeficientes de probabilidad de 10 y 12,
respectivamente [ 100 ]. A ferritina por debajo de 15 ng / ml tuvo una especificidad del 99 por ciento para la
deficiencia de hierro. El anlisis tambin demostr que los niveles de ferritina 15 ng / ml fueron altamente
especfica en individuos con estados inflamatorios.

Sin embargo, el punto de corte de ferritina de 15 ng / mL , se perder una gran proporcin de pacientes con
deficiencia de hierro. La sensibilidad de este corte fue de slo el 59 por ciento en la revisin sistemtica, y en
otro estudio de 209 mujeres premenopusicas con las reservas de hierro ausentes en las pruebas de la
mdula sea, la ferritina <16 ng / ml tena una sensibilidad de slo 75 por ciento [ 100101 ]. Por lo tanto,
tambin diagnosticar la deficiencia de hierro en los individuos con una ferritina entre 15 y 41 ng / ml que tienen
anemia, especialmente si la historia sugiere que la deficiencia de hierro y si el paciente tiene una respuesta a
la terapia con hierro. En una serie de 62 adultos anmicos, un nivel de corte de ferritina de 30 ng / ml tena
una sensibilidad y especificidad del 92 y el 98 por ciento, respectivamente [ 102 ]; y en otra serie de 129
adultos anmicos, un nivel de corte de ferritina de 41 ng / ml tena una sensibilidad y especificidad del 98 y el
98 por ciento, respectivamente [ 88 ].

Como se seal anteriormente, la ferritina es un reactante de fase aguda, y un nivel de ferritina normal o
elevada no puede ser utilizado para excluir la deficiencia de hierro en pacientes con enfermedades
concomitantes que causan reactantes de fase aguda a ser elevados. Las pruebas adicionales pueden ser
tiles para aquellos con valores de> 41 ng / ml para los que la sospecha de la deficiencia de hierro es alta.

Los pacientes con pruebas iniciales concluyentes o comorbilidades - Muchos individuos con deficiencia
de hierro o anemia por deficiencia de hierro en los pases ricos en recursos no tienen la presentacin clsica
de la anemia con un disminuido notablemente ferritina, ya sea porque llegan a la atencin mdica antes de
deficiencia severa desarrolla o porque tener anemia multifactorial (por ejemplo, deficiencia de hierro y anemia
de enfermedad crnica). Estos pacientes pueden requerir una evaluacin adicional con otras pruebas de
laboratorio, un ensayo teraputico de hierro, o (muy raramente) Evaluacin de mdula sea ( algoritmo 1 ).

Para los pacientes con comorbilidades y una ferritina srica <41 ng / ml, tenemos en cuenta el
diagnstico de la deficiencia de hierro es muy probable, similar a los pacientes sin comorbilidades. Otros
umbrales (por ejemplo, <30 ng / ml) tambin se puede usar [ 21 ].
Para aquellos con una condicin inflamatoria crnica y los niveles de ferritina superiores, una regla til
es dividir el nivel de ferritina en suero del paciente por tres, como la inflamacin puede elevar el nivel de
ferritina en aproximadamente tres veces [ 58 ]. Como un ejemplo, en un estudio de 67 adultos anmicos
con artritis reumatoide, una concentracin de ferritina srica <60 ng / ml tena 83 por ciento de precisin
para predecir una respuesta a la terapia oral de hierro [ 103 ]. Sin embargo, los cambios en la ferritina en
los estados inflamatorios pueden ser muy variables, y otros mtodos de determinacin de la deficiencia
de hierro en el contexto de la inflamacin puede ser ms til (por ejemplo, el juicio de la administracin
de hierro; sTfR-ferritina ndice). (Ver 'estudios de hierro (lista de pruebas disponibles)' arriba y 'Respuesta
a una prueba teraputica de hierro' a continuacin).
Si la ferritina srica se considera concluyente, la saturacin de transferrina (TSAT) puede ser til. La
confianza en el diagnstico de la deficiencia de hierro es mayor con valores TSAT inferiores, aunque no
se ha establecido el umbral ptimo para TSAT a utilizar para la deficiencia de hierro. La probabilidad de
que la deficiencia de hierro es muy alta con un TSAT de <10 por ciento (<20 por ciento si la inflamacin
concomitante); un valor TSAT <16 por ciento es indicativa de una necesidad de abordar posible
deficiencia de hierro [ 21,22,100,104 ]. La saturacin de transferrina es un reto de interpretar en estados
inflamatorios. Por lo general es baja, tanto con el hierro srico y la transferrina reducida.
Si la ferritina est por encima de 41 ng / ml y la saturacin de transferrina est por encima de 20 por
ciento, pero la sospecha de deficiencia de hierro sigue siendo, la prueba disponible incluye la sTfR o el
ndice de sTfR-ferritina, aspirado de mdula sea con tincin de hierro, o ensayo teraputico de
hierro. La eleccin entre estas pruebas es individualizado de acuerdo con los recursos disponibles, la
preferencia del paciente, y otras consideraciones de diagnstico. La participacin del hematlogo de
consultora puede ser til. (Ver 'estudios de hierro (lista de pruebas disponibles)' arriba y 'Respuesta a
una prueba teraputica de hierro' a continuacin).

En algunos pacientes, la situacin clnica es ms compleja, y evaluaciones adicionales y / o consideraciones


de gestin puede predominar. Las personas con insuficiencia cardaca o diabetes mal controlada puede
requerir una evaluacin ms exhaustiva de las razones de mal control; individuos con otros hallazgos
inexplicados (por ejemplo, prdida de peso, adenopata) pueden requerir ms pruebas de diagnstico para la
causa de sus sntomas. En tales casos, puede ser razonable aplazar una evaluacin ms extensa de
deficiencia de hierro y / o un ensayo teraputico de hierro hasta despus de estos otros problemas se
resuelven.

El aumento en el nivel de ferritina conferida por un estado inflamatorio crnico se demostr en un estudio que
revisaron retrospectivamente los registros para varios miles de pacientes que tuvieron mediciones de ferritina,
as como la protena C reactiva y la albmina [ 105 ]. La mediana de los niveles de ferritina para aumentar la
PCR fueron como sigue:

CRP <10 mg / L (menos inflamacin) - ferritina 85 mcg / L


CRP 10 a 80 mg / L - ferritina 193 mcg / L
PCR> 80 mg / L (mayor inflamacin) - ferritina 342 mcg / L

los niveles de albmina en suero ms bajos tambin se asociaron con niveles de ferritina en suero superiores.

Las mujeres embarazadas - el embarazo se asocia con un aumento de las necesidades de hierro, y la
deficiencia de hierro es comn, especialmente en personas que no son de hierro repleta antes del embarazo
(por ejemplo, debido a la menstruacin pesados, embarazos previos, o la lactancia) y, posiblemente, en los
que no reciben vitaminas prenatales con hierro. Este tema se trata por separado. (Ver "La nutricin en el
embarazo", seccin en 'Iron' ).

Para las mujeres embarazadas con anemia mayor que el esperado por la fisiologa embarazo normal
(ver "cambios hematolgicos en el embarazo", seccin en 'anemia' ), es apropiado para la prueba de la
deficiencia de hierro. Ferritina srica es una buena prueba de deteccin inicial. En un estudio de las mujeres
embarazadas, una concentracin de ferritina srica <30 ng / ml era el mejor indicador nico de hierro reducido
de almacenamiento [ 106 ]. Cuando se utiliza como una prueba de deteccin de deficiencia de hierro, que tuvo
una sensibilidad del 90 por ciento y la especificidad de 85 por ciento. La medicin de hierro srico, transferrina
/ TIBC, y el porcentaje de saturacin de TIBC tena una precisin significativamente menor de
diagnstico; esto puede ser porque el embarazo aumenta la concentracin de transferrina (y por tanto
disminuir el porcentaje de saturacin) independiente de las reservas de hierro [ 99 ]. Si los estudios de hierro
estn en el lmite de la deficiencia de hierro, que se pueden repetir en dos o tres semanas, y si siguen
cayendo, la saturacin de la transferrina 15 por ciento o menos, el hierro puede ser administrado,
(Ver "Tratamiento de la anemia por deficiencia de hierro en los adultos" , seccin sobre 'Embarazo' ).

Respuesta a un ensayo teraputico de hierro - Un diagnstico presuntivo de la anemia por deficiencia de


hierro puede hacerse usando un ensayo teraputico de hierro en un paciente con anemia que tiene una causa
evidente de la deficiencia de hierro, tales como individuos en entornos con recursos limitados en los que no es
posible para obtener de forma rutinaria estudios de hierro, o en mujeres jvenes con perodos menstruales
pesados o embarazo. En tales casos, se espera que los pacientes con anemia por deficiencia de hierro para
tener una respuesta rpida y completa a la administracin de hierro que incluye la resolucin de los sntomas,
reticulocitosis, y la normalizacin del nivel de hemoglobina. (Ver "El tratamiento de la anemia por deficiencia
de hierro en los adultos", seccin 'Respuesta a la suplementacin de hierro' .)

Sin embargo, como se seal anteriormente, este enfoque debe reservarse para los individuos para los cuales
otras causas de anemia es poco probable (por ejemplo, que debe reservarse para las personas jvenes, por
lo dems sanas que no tienen talasemia), ya que no se ocupa de otras causas de anemia o la fuente
de sangre / hierro prdida, que es un componente crucial de la gestin. Adems, puede ser difcil determinar
el motivo (s) por la falta de respuesta a la plancha de hierro si los estudios no estn
disponibles. Adicionalmente, la administracin de hierro para un individuo con talasemia empeorar la
sobrecarga de hierro existente comnmente visto en esta condicin. Por lo tanto, puede ser prudente para
obtener estudios de hierro para confirmar el diagnstico, incluso en los casos en que se considera muy
probable que la deficiencia de hierro. Para los pacientes que desean evitar una nueva cita, nos resulta
rentable para ordenar estudios de hierro y prescribir la terapia con hierro en el mismo encuentro, con planes
para obtener pruebas adicionales slo si la prueba inicial no fue concluyente. (Ver 'estudios de hierro (lista de
pruebas disponibles)' ms arriba).

Para aquellos que no responden a un ensayo teraputico de hierro, es apropiado para obtener estudios de
hierro (por ejemplo, hierro srico, transferrina / TIBC, y ferritina), as como para investigar las razones de la
falta de respuesta ( tabla 5 ). (Ver 'La evaluacin diagnstica' arriba y "Tratamiento de la anemia por
deficiencia de hierro en los adultos", seccin 'Enfoques de la falta de respuesta' .)

Diagnstico - Consideramos que el diagnstico de la deficiencia de hierro a ser confirmado por cualquiera
de los siguientes hallazgos en el contexto clnico apropiado:

ferritina srica <15 ng / ml (o <30 ng / ml en una mujer embarazada)


La ferritina srica <41 ng / ml en un paciente con anemia y comorbilidades (ver 'Los pacientes con
pruebas iniciales concluyentes o comorbilidades' arriba)
Saturacin de transferrina <16 por ciento (<20 por ciento en individuos con condiciones
inflamatorias); utilizado principalmente en pacientes para los que se piensa que la ferritina ser poco
fiables debido a un estado inflamatorio
Anemia que resuelve tras la administracin de hierro
Ausencia de hierro stainable en la mdula sea (que proporciona que los controles de tincin
adecuadas se realizan)

Diagnstico debe ir acompaada de la identificacin de la causa de la deficiencia de hierro y una estrategia


para el tratamiento de la deficiencia, si est indicado clnicamente, as como la gestin de la causa subyacente
de la deficiencia. Para los individuos con deficiencia de hierro sintomtica no complicada u otras
comorbilidades probabilidades de beneficiarse de la reposicin de hierro, la decisin de tratar con hierro es
sencillo. Por el contrario, puede haber algunos individuos con enfermedades concomitantes significativos o
otros hallazgos para los cuales puede ser prudente aplazar la correccin de la deficiencia de hierro y evitar los
efectos secundarios gastrointestinales de hierro por va oral mientras que frente a los hallazgos dominante del
paciente. (Ver 'Bsqueda de fuente de prdida de sangre y hierro' de abajo y "Tratamiento de la anemia por
deficiencia de hierro en los adultos" .)
Diagnosticamos deficiencia funcional de hierro (ver 'absoluta frente a la deficiencia funcional' ms arriba) en
pacientes con enfermedad renal crnica o una enfermedad maligna que son candidatos para el tratamiento
con un agente estimulante de la eritropoyesis (AEE) si la ferritina srica est en el rango de 100 a 500 ng /
ml y la saturacin de transferrina se encuentra en el intervalo de 20 a 30 por ciento. La implicacin es que
estos individuos se beneficiaran de la administracin de hierro (normalmente, hierro
intravenoso). (Ver "Diagnstico de la deficiencia de hierro en la enfermedad renal crnica" y "Tratamiento de la
deficiencia de hierro en no se haga dilisis enfermedad renal crnica (CKD) pacientes" y "Tratamiento de la
deficiencia de hierro en pacientes de hemodilisis" y "papel de los agentes estimulantes de la eritropoyesis en
el tratamiento de la anemia en pacientes con cncer" .)

Por el contrario, los pacientes con anemia de enfermedad crnica generalmente no son diagnosticados con
deficiencia funcional de hierro, debido a la mayor intervencin de la administracin para estos individuos es el
tratamiento de la enfermedad crnica subyacente. (Ver "La anemia por enfermedad / inflamacin crnica" .)

Bsqueda de fuente de prdida de sangre y hierro - deficiencia de hierro casi siempre requiere de
tratamiento, que incluye la administracin de hierro y la identificacin de la causa subyacente,
independientemente de la gravedad de la deficiencia y / o la presencia de anemia [ 107 ]. Incluso antes de que
se confirme el diagnstico de deficiencia de hierro, los individuos con deficiencia de hierro se sospecha se
debe pedir a proporcionar informacin que pueda identificar el origen de la deficiencia, que es ms probable
que sea la dieta de las personas en entornos de escasos recursos; y es ms probable que sea debido a la
prdida de sangre durante la menstruacin o las mujeres embarazadas y adultos de ambos sexos.

Esta evaluacin inicial puede implicar lo siguiente:

historia diettico para lactantes (por ejemplo, el uso de la leche de vaca en lugar de la frmula o la
lactancia suplementado con hierro)
menstrual / embarazo / lactancia historia para las mujeres ( tabla 6 )
Historia de la prdida gastrointestinal sangre, melena, hematemesis, y hematuria
Historia de mltiples donaciones de sangre
Marathon corriendo [ 96 ]
Uso de frmacos no esteroideos antiinflamatorios (AINE) o anticoagulantes
Antecedentes personales o familiares de ditesis hemorrgica, incluyendo trastornos plaquetarios,
enfermedad de von Willebrand, telangiectasia hemorrgica hereditaria
Antecedentes personales o familiares de enfermedad celaca, cncer de colon, o de otros trastornos
gastrointestinales
Revisin de los resultados de las evaluaciones anteriores gastrointestinales (por ejemplo, la deteccin
del cncer de colon de rutina)
Prueba de la sangre oculta en heces en los adultos de 50 aos de edad o ms

Si se diagnostica la deficiencia de hierro, pruebas adicionales para una posible prdida de sangre oculta
gastrointestinal (por ejemplo, con endoscopia) est indicado para adultos de todas las edades para los cuales
una fuente de sangrado sera tratado [ 108 ]. Muchas de las causas comunes, como el cncer de colon y de
tero, tienen un pronstico ominoso menos que descubre y se trata con prontitud. Una excepcin podra ser
una persona de edad muy avanzada que prefieren no ser tratado o evaluado para malignidad. Evaluacin de
sangrado gastrointestinal oculto y un enfoque para las pruebas de lesiones gastrointestinales se presenta en
detalle por separado. (Ver "Evaluacin de la hemorragia gastrointestinal oculta" y "Aproximacin a la
hemorragia aguda gastrointestinal inferior en adultos" y "Evaluacin de sospecha de intestino delgado
sangrado (sangrado gastrointestinal anteriormente oscura)" .)
El uso de un anticoagulante o la presencia de trombocitopenia son importante tener en cuenta, ya que pueden
contribuir a la hemorragia. Sin embargo, la anticoagulacin o trombocitopenia no disminuyen la importancia de
buscar el sitio (s) de sangrado, tales como una lesin gastrointestinal o del colon, ya que estos cambios
hemostticos a menudo son ms propensos a desenmascarar una fuente de sangrado (y potencialmente dar
lugar a un diagnstico ms temprano) que para causar sangrado de una mucosa normal [ 109 ].

La enfermedad celaca es importante identificar si est presente; esto puede presentar a cualquier edad y los
sntomas pueden estar ausentes (o slo puede apreciarse en retrospectiva). La enfermedad celaca es
tambin una causa comn de la falta de respuesta a la terapia de hierro en pacientes con deficiencia de hierro
conocida porque interfiere con la absorcin de hierro. (Ver 'La enfermedad celaca / gastritis atrfica / H.
Pylori' arriba y "Tratamiento de la anemia por deficiencia de hierro en los adultos", seccin en 'respuesta a la
suplementacin de hierro' ).

El diagnstico diferencial - El diagnstico diferencial de la deficiencia de hierro (sin anemia) incluye otras
causas de fatiga, pica, y sndrome de piernas inquietas (RLS). El diagnstico diferencial de la anemia por
deficiencia de hierro incluye otras causas de anemia microctica o hipoproliferativa ( tabla 7 ). Es importante
tener en cuenta que la anemia puede ser multifactorial, y algunos individuos con otras causas de anemia
tambin puede tener deficiencia de hierro.

Otras causas de la fatiga - Otras causas de la fatiga son numerosas e incluyen una serie de
endocrino, cardiaco, pulmonar, y otras condiciones mdicas y psiquitricas. Al igual que la deficiencia de
hierro, los sntomas pueden ser vagos e inespecficos, y en algunos casos, estas personas pueden tener
la anemia de la inflamacin crnica (anemia de enfermedad crnica). A diferencia de la deficiencia de
hierro, los individuos con estas otras condiciones no tienen evidencia de laboratorio de bajas reservas de
hierro o una respuesta a la terapia con hierro. Una aproximacin a la evaluacin de la fatiga inexplicada
en adultos se presenta por separado. (Vase "Aproximacin al paciente adulto con la fatiga" .)
Otras causas de pica - Otras causas de pica incluyen un trastorno de la alimentacin primaria, que
puede estar asociado con discapacidades del desarrollo, y, posiblemente, las deficiencias de
micronutrientes (por ejemplo, zinc) y el envenenamiento por plomo. Al igual que en los pacientes con
deficiencia de hierro, los pacientes con estas condiciones a menudo no son conscientes de la fuente del
deseo de comer sustancias no alimenticias. A diferencia de la deficiencia de hierro, las personas con
estos otros trastornos no tienen evidencia de laboratorio de bajas reservas de hierro o una respuesta a la
terapia con hierro. (Ver "Trastornos de la alimentacin: Visin general de la epidemiologa, las
caractersticas clnicas y el diagnstico", en la seccin 'Pica' ).
Otras causas del SPI - Otras causas del sndrome de piernas inquietas incluyen una serie de
condiciones neurolgicas, embarazo, calambres en las piernas, y trastornos del sueo. Al igual que la
deficiencia de hierro, estos pueden causar una fuerte necesidad de mover las piernas. A diferencia de la
deficiencia de hierro, estas otras condiciones no se asocian con una disminucin de las reservas de
hierro a nivel mundial o pruebas de la deficiencia de hierro en la sangre perifrica. (Ver "Caractersticas
clnicas y diagnstico de sndrome de piernas inquietas / enfermedad Willis-Ekbom y trastorno de
movimiento peridico de las extremidades en adultos" ).
Otras causas de anemia y / o microcitosis - Las otras causas principales de anemia microctica son
talasemia y anemia sideroblstica; anemia de enfermedad crnica tambin puede causar anemia
microctica o normoctica. Otras causas de anemia se enumeran en la tabla ( tabla 7 ). (Ver "Microcitosis /
microctica la anemia", seccin 'Causas de microcitosis' ).
Talasemia - talasemias se heredan trastornos de la hemoglobina asociados con la produccin
reducida de globina alfa (alfa talasemia), y la globina beta (beta talasemia). Al igual que la
deficiencia de hierro, la talasemia puede causar anemia microctica con eritrocitos hipocrmicos y
clulas diana en el frotis de sangre perifrica, en la medida de la que depende el fenotipo talasemia
( cuadro 9 y la imagen 10 y la imagen 11 ). A diferencia de la anemia por deficiencia de hierro, las
personas con talasemia tienen normal al aumento de la produccin de glbulos rojos y una normal a
alto conteo de glbulos rojos en el CBC, hallazgos caractersticos en el anlisis de la hemoglobina, y
con frecuencia el aumento de las reservas de hierro debido a la eritropoyesis ineficaz y /
o transfusiones. (Ver "Las manifestaciones clnicas y diagnstico de las talasemias" .)
anemia sideroblstica - anemias sideroblstica se caracterizan por la presencia de sideroblastos
en anillo en una mancha de hierro de un aspirado de mdula sea ( imagen 12 ). Las causas son
variadas e incluyen un nmero de trastornos hereditarios y adquiridos raros, la deficiencia de cobre,
y mielodisplsicos / mieloproliferativos neoplasmas. Al igual que la deficiencia de hierro, algunas de
las anemias hereditarias sideroblsticas puede ser microctica. A diferencia de la deficiencia de
hierro, estos trastornos se asocian a menudo con el aumento de las reservas de hierro. Por
definicin, los individuos con anemia sideroblstica tienen hierro presente en el aspirado de mdula
sea porque se requiere hierro stainable para producir el fenotipo anillo sideroblasto. (Ver "anemias
sideroblstica: Diagnstico y tratamiento" .)
La anemia por enfermedad crnica - Anemia de inflamacin crnica (anemia de enfermedad
crnica [ACD]) se caracteriza por una produccin reducida de glbulos rojos debido a un bloque
inflamatoria; hierro est presente en el sistema y de la mdula sea macrfagos reticuloendoteliales
pero no puede ser suministrada a los glbulos rojos en desarrollo debido a los altos niveles de
hepcidina, que atrapa hierro en las clulas de almacenamiento. Como aquellos con deficiencia de
hierro, los pacientes con ACD pueden tener anemia microctica o normoctica con un hierro srico
bajo y bajo transferrina (o TIBC). A diferencia de aquellos con deficiencia de hierro, los individuos
con ACD tienen un estado inflamatorio crnico, a menudo con un aumento de hierro de
almacenamiento ( imagen 8 ) y altos niveles de ferritina y otros reactantes de fase aguda. Distincin
entre la anemia por deficiencia de hierro y ACD puede ser difcil, y en especial los casos difciles
puede requerir el clculo del ndice de sTfR-ferritina (ver 'estudios de hierro (lista de pruebas
disponibles)' ms arriba), la evaluacin de la mdula sea, ensayo teraputico de hierro, y / o repetir
la prueba despus de tratamiento adicional para un estado inflamatorio subyacente. (Ver "La anemia
por enfermedad / inflamacin crnica" .)
Otras anemias - Otras causas de anemia incluyen insuficiencia renal, hipertiroidismo hipo o, el uso
excesivo de alcohol, y trastornos de la mdula sea, tales como los sndromes mielodisplsicos
(SMD). El envenenamiento por plomo rara vez causa la anemia a menos que sea grave. Al igual que
la deficiencia de hierro, stos pueden desarrollarse gradualmente con sntomas no especficos. A
diferencia de la deficiencia de hierro, estas anemias se asocian con otros hallazgos de laboratorio
en lugar de (o adems de) las pruebas de disminucin de las reservas de hierro; en muchos casos,
la anemia es normoctica o macroctica. MDS puede estar asociada con anemia microctica o
macroctica. El exceso de alcohol generalmente causa anemia macroctica. (Vase "Aproximacin al
paciente adulto con anemia" y "anemia Microcitosis / microctica" y "anemia en los adultos debido a
la disminucin de la produccin de clulas rojas de la sangre" ).

Indicaciones para la remisin (hematlogo o gastroenterlogo) - Remisin a un hematlogo no est


indicado en la mayora de los pacientes con deficiencia de hierro sencillo. Sin embargo, la remisin es
apropiado para aquellos en los que los estudios de hierro no son concluyentes, el diagnstico no est claro, o
la administracin de hierro intravenoso est bajo consideracin. Remisin a un gastroenterlogo es apropiado
en individuos para los que se sospecha una fuente oculta de la prdida de sangre gastrointestinal o
malabsorcin.
ENLACES DE REFERENCIA DE LA SOCIEDAD - Enlaces a la sociedad y directrices patrocinadas por el
gobierno de los pases y regiones de todo el mundo se proporcionan por separado. (Ver "sociedad enlaces
ORIENTACIN: La anemia en adultos" .)

INFORMACIN PARA PACIENTES - Dia ofrece dos tipos de materiales educativos para el paciente, Lo
Bsico y Ms all de lo bsico Las piezas educacin del paciente Basics estn escritos en un lenguaje
sencillo, en el 5 a 6 grado de lectura, y que responde a la cuatro o cinco preguntas clave que un paciente
podra tener sobre una condicin dada. Estos artculos son los mejores para los pacientes que desean una
visin general y que prefieren, materiales cortos de fcil lectura. Ms all de que el paciente Fundamentos
piezas de educacin son ms largos, ms sofisticado y ms detallada. Estos artculos estn escritos en el
10 a 12 grado de lectura y son los mejores para los pacientes que quieren informacin en profundidad y se
sienten cmodos con la jerga mdica.

Estos son los artculos de educacin del paciente que son relevantes para este tema. Le animamos a imprimir
o correo electrnico estos temas a sus pacientes. (Tambin puede localizar artculos de educacin del
paciente sobre una variedad de temas mediante la bsqueda en informacin del paciente y la palabra clave
(s) de inters.)

Conceptos bsicos de los temas (ver "La educacin del paciente: La anemia causada por deficiencia de
hierro (The Basics)" )
Ms all de los temas Conceptos bsicos (vase "La educacin del paciente: La anemia causada por
deficiencia de hierro en los adultos (aparte de las bsicas)" )

RESUMEN Y RECOMENDACIONES

La deficiencia de hierro afecta a ms del 12 por ciento de la poblacin mundial, especialmente a las
mujeres en edad frtil, los nios y las personas que viven en pases de bajos y medianos ingresos. La
prevalencia absoluta depende de la poblacin estudiada. (Ver 'Epidemiologa' ms arriba).
Las principales causas de deficiencia de hierro incluyen la prdida de sangre y la absorcin reducida
(por ejemplo, debido a la enfermedad celaca, Helicobacter pylori , gastritis, o ciruga baritrica). Las
causas menos comunes incluyen el uso o agentes estimulantes de la eritropoyesis (AES), hemosiderosis
urinaria o pulmonar, o trastornos hereditarios raros. (Ver 'Las causas de la deficiencia de hierro' ms
arriba).
La deficiencia de hierro se produce en varias etapas, como se ilustra por los cambios progresivos en los
hallazgos de laboratorio ( tabla 4 ). (Ver 'Etapas de la deficiencia de hierro' ms arriba).
Las manifestaciones clnicas de la deficiencia de hierro dependen de la gravedad y pueden incluir
sntomas de anemia, pica, y sndrome de piernas inquietas. El examen puede ser normal o mostrar
palidez, alopecia, piel seca, glositis atrfica ( imagen 1 ), queilitis angular ( cuadro 3 ), o coiloniquia
(clavos cuchara) ( cuadro 5 ). El recuento sanguneo completo (CBC) puede ser normal o mostrar
microctica, anemia hipocrmica ( imagen 7 ) con una clula bajo rojo de la sangre (RBC) contar y bajo
recuento de reticulocitos y un recuento elevado de plaquetas. (Ver 'Las manifestaciones
clnicas' anteriormente).
Una serie de pruebas estn disponibles para evaluar el estado del hierro ( algoritmo 1 ). La ferritina
srica es el ms til, especialmente en pacientes sin complicaciones (por ejemplo, los que no tienen un
estado inflamatorio crnico o anemia multifactorial). La ferritina se mide a menudo junto con el hierro
srico y la transferrina (TIBC), y se calcula el porcentaje de saturacin de transferrina
(TSAT). (Ver 'Descripcin general de la evaluacin' y por encima de los 'estudios de hierro (lista de
pruebas disponibles)' ms arriba).
A nivel de ferritina srica <15 ng / ml se considera confirmatoria de la deficiencia de hierro en
cualquier concentracin de hemoglobina, y un nivel de ferritina srica <41 ng / ml se considera
confirmatoria para la anemia por deficiencia de hierro en un individuo con una baja concentracin de
hemoglobina. (Ver 'Las personas sin comorbilidades' anteriores.)
pacientes ms complejos pueden requerir pruebas adicionales incluyendo TSAT, receptor de
transferrina soluble (sTfR) o el ndice de sTfR-ferritina, o la mancha de hierro mdula sea. (Ver 'Los
pacientes con pruebas iniciales concluyentes o comorbilidades' anteriores.)
Una respuesta a un ensayo teraputico de la administracin de hierro puede ser til para confirmar
el diagnstico de la anemia por deficiencia de hierro. La falta de una respuesta puede ser debido a
un diagnstico alternativo o a condiciones tales como la enfermedad celaca o H.
pylori infeccin. (Ver 'Respuesta a un ensayo teraputico de hierro' arriba y "Tratamiento de la
anemia por deficiencia de hierro en los adultos", seccin 'Enfoques de la falta de respuesta' .)
Los pacientes con deficiencia de hierro o anemia por deficiencia de hierro deben tener una historia y un
examen de las posibles causas de la deficiencia, que puede preceder al diagnstico final. Las personas
con deficiencia de hierro confirmado para los que una causa no es obvia debe tener evaluaciones
adicionales que pueden incluir la endoscopia o la prueba de H. pylori o la enfermedad celaca,
especialmente las personas mayores de 50 aos y aquellos que no tienen una respuesta a la reposicin
de hierro edad. (Vase la 'bsqueda de la fuente de la sangre y la prdida de hierro' ms arriba).
El diagnstico diferencial de la deficiencia de hierro incluye una serie de otras causas de fatiga, pica, y
sndrome de piernas inquietas. Las principales condiciones en el diagnstico diferencial de la anemia por
deficiencia de hierro incluyen talasemias, anemias sideroblstica, y la anemia de crnica inflamacin /
anemia de enfermedad crnica. (Ver 'diagnstico diferencial' arriba y "Las manifestaciones clnicas y el
diagnstico de las talasemias" y "Anemia de la enfermedad / inflamacin crnica" ).
El tratamiento de la deficiencia de hierro y anemia por deficiencia de hierro en adultos se presenta en
detalle por separado. (Ver "El tratamiento de la anemia por deficiencia de hierro en los adultos" .)
temas relacionados, incluyendo un enfoque global de la anemia en los adultos y el diagnstico de la
deficiencia de hierro en nios, mujeres embarazadas y personas con insuficiencia renal crnica tambin
se analizan por separado. (Vase "Aproximacin al paciente adulto con anemia" y "Aproximacin al nio
con anemia" y "cambios hematolgicos en el embarazo" y "Diagnstico de la deficiencia de hierro en la
enfermedad renal crnica" .)
El uso de UpToDate est sujeta al Acuerdo de Suscripcin y de licencia .

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Tema 7150 Versin 50.0


La deficiencia de hierro en lactantes y nios pequeos: cribado, prevencin, las manifestaciones
clnicas y el diagnstico

Autor:
Donald H Mahoney, Jr, MD
Editores de la seccin:
Kathleen J Motil, MD, PhD
Jan E Drutz, MD
Editor secundario:
Alison G Hoppin, MD

Revelaciones del contribuyente

Todos los temas se actualizan como nueva prueba est disponible y nuestro proceso de revisin se ha
completado.
Revisin de la literatura corriente a travs de: abril de 2017. | En este tema se actualiz por ltima
vez: 21 de Feb, 2017.

INTRODUCCIN - La deficiencia de hierro es la deficiencia nutricional ms comn en los nios. La


Organizacin Mundial de la Salud (OMS) estima que la anemia afecta a una cuarta parte de la poblacin
mundial y se concentra en los nios y las mujeres en edad preescolar; una mayora de la anemia se debe a la
deficiencia de hierro. La deficiencia de hierro es un problema particularmente difcil para los pases con
recursos limitados en Asia y frica [ 1,2 ]. En los Estados Unidos y otros pases ricos en recursos, las tasas de
deficiencia de hierro son sustancialmente ms bajos y estn mejorando gradualmente, pero la deficiencia de
hierro sigue siendo comunes y pueden tener consecuencias importantes para la salud y el desarrollo.

El Departamento de Salud y Servicios Humanos de Estados Unidos ha establecido el objetivo de reducir la


deficiencia de hierro en un 10 por ciento en 2020 [ 3 ]. A pesar de la disminucin de la prevalencia de la
deficiencia de hierro en la ltima dcada, alcanzando este objetivo ser un reto, especialmente en los nios
que estn en riesgo de deficiencia de hierro.

Las cuestiones relacionadas con el metabolismo del hierro y las manifestaciones clnicas, diagnstico y
tratamiento de la deficiencia de hierro en lactantes y nios pequeos son revisados aqu. materiales
relacionados se pueden encontrar en las siguientes opiniones tema:

(Ver "La deficiencia de hierro en lactantes y nios pequeos: Tratamiento" .)


(Ver "Los requerimientos de hierro y la deficiencia de hierro en los adolescentes" .)
(Vase "Aproximacin al nio con anemia" .)

DEFINICIONES

La deficiencia de hierro se refiere a un estado en el que no hay suficiente hierro para mantener las
funciones fisiolgicas normales. La condicin se define a veces por la ferritina srica <12 microgramos /
L en nios de hasta cinco aos de edad, y <15 microgramos / L en los individuos de cinco aos y
mayores [ 4 ], en ausencia de otras condiciones que afectan el nivel de ferritina en suero, particularmente
la inflamacin .
Anemia se define tpicamente como una concentracin de hemoglobina que es 2 desviaciones
estndar (SD) o ms por debajo de la media para una poblacin sana de la misma edad y sexo. La OMS
ha utilizado los siguientes umbrales de hemoglobina para definir anemia [ 2 ]:
Los nios de 6 meses a 5 aos: <11 g / dL
Los nios de 5 a <12 aos: 11,5 g / dl
Los nios de 12 a <15 aos: 12 g / dl
Las mujeres no embarazadas: 12 g / dl
Mujeres embarazadas: 11 g / dl
los hombres de 15 o ms aos: 13 g / dl
Por lo tanto, una definicin prctica de la anemia por deficiencia de hierro (IDA) en nios de hasta
cinco aos de edad es:
La ferritina <12 microgramos / L Y
hemoglobina <11 g / dl
Si estos resultados de laboratorio no son atribuibles a otras causas [ 5 ].

El alcance de la evaluacin necesaria para determinar que la anemia se debe a la deficiencia de hierro
depende de la probabilidad de la AIF en la poblacin y en el presente caractersticas de cada
paciente. Seleccin y evaluacin de la anemia que es probable que se deba a la AIF se discute en esta
revisin de tema. Un enfoque general para la evaluacin de un nio con anemia se presenta por
separado. (Vase "Aproximacin al nio con anemia" .)

PREVALENCIA - En los Estados Unidos, del 7 al 9 por ciento de los nios pequeos (de uno a tres aos)
tienen deficiencia de hierro y de 2 a 3 por ciento tienen anemia por deficiencia de hierro (IDA) ( figura 1 ) [ 6-
9 ]. Las tasas de disminuir con la edad hasta la adolescencia, cuando hasta el 16 por ciento de las nias
desarrollar deficiencia de hierro y el 3 por ciento tienen AIF. La tasa global de la deficiencia de hierro en nios
pequeos ha disminuido slo ligeramente durante las ltimas cuatro dcadas, pero mejorado notablemente en
algunos subgrupos. A modo de ejemplo, las tasas de deficiencia de hierro en los nios de 12 a 24 meses de
edad se redujo de 23 de a 11 por ciento entre los dos periodos de estudio (1976 a 1980 y 1999 a 2002) [ 6 ].

En los Estados Unidos, la prevalencia de la deficiencia de hierro es mayor entre los nios que viven en o por
debajo del nivel de pobreza, y en los nios hispanos y Negro. Como un ejemplo, en una encuesta de
poblacin la prevalencia de IDA en nios en edad preescolar de bajos ingresos fue de 16, 13, 13, y 10 por
ciento para los nios a los 12, 18, 24, y 36 meses de edad, respectivamente [ 10 ]. La prevalencia es
particularmente alta en los nios afroamericanos e hispanos y los que viven en la pobreza [ 6,10 ]. Otros
factores de riesgo incluyen la obesidad infantil AIF y antecedentes de prematuridad o bajo peso al nacer
[ 6,10,11 ]. Adems, muchos grupos de inmigrantes tienen mayores riesgos para la AIF. Estos resultados
demuestran la necesidad de una vigilancia continua y la intervencin temprana para prevenir la deficiencia de
hierro durante la infancia y la niez temprana, especialmente entre los grupos de alto riesgo.

La prevalencia de la deficiencia de hierro y la AIF son mucho ms altos en la mayora de los pases con pocos
recursos. En la mayor parte de frica, Amrica Latina y el Sudeste de Asia, la prevalencia de la anemia vara
entre 45 y 65 por ciento en los nios, de 20 a 60 por ciento en las mujeres, y de 10 a 35 por ciento en los
hombres, y aproximadamente la mitad de la anemia se piensa que es atribuible a la deficiencia de hierro
[ 1 ]. La anemia en nios en edad preescolar es un problema de salud pblica en todo el mundo
particularmente comn ( figura 2 ) [ 2 ].

Fisiopatologa Y FACTORES DE RIESGO

El equilibrio de hierro - El hierro es un nutriente esencial. Alrededor del 75 por ciento de hierro se une en el
hemoprotenas, la hemoglobina y la mioglobina. El resto est ligada en el protenas de almacenamiento,
ferritina y hemosiderina, y una pequea porcin (3 por ciento) est ligada en sistemas de enzimas crticos,
tales como la catalasa y citocromos [ 12 ]. En sujetos normales, slo una pequea cantidad de hierro entra y
sale del cuerpo sobre una base diaria. La mayor parte del hierro se recicla a partir de la descomposicin de
los glbulos rojos viejos por los macrfagos del sistema reticuloendotelial.

el equilibrio de hierro se consigue principalmente por los mecanismos que afectan la absorcin intestinal y el
transporte, en lugar de la excrecin urinaria o fecal. En los adultos, 5 por ciento de las necesidades diarias de
hierro proviene de fuentes dietticas y es igual a la prdida de hierro que se presenta principalmente en el
tracto gastrointestinal; el 95 por ciento restante se cumple por la descomposicin de los glbulos rojos viejos,
como se describe anteriormente. Sin embargo, en lactantes y nios, el 30 por ciento de las necesidades
diarias de hierro debe venir de la dieta debido a la aceleracin del crecimiento y el aumento de la masa
corporal (msculo).

Absorcin intestinal de hierro se ve influenciada por tres factores principales: las reservas de hierro del cuerpo
(transferrina y ferritina), tasa eritropoytica, y la biodisponibilidad de hierro en la dieta. Bajas reservas de
hierro aumentan los receptores en la mucosa intestinal para facilitar el aumento de la absorcin de hierro. La
absorcin de hierro tambin se incrementa cuando hay aumento de la eritropoyesis y reticulocitosis o
eritropoyesis ineficaz, como en la talasemia beta. Los pasos implicados en la regulacin del metabolismo del
hierro se tratan en detalle por separado. (Ver "Regulacin del balance de hierro" ).

Factores de riesgo perinatal - En el nacimiento, los recin nacidos a trmino sanos tienen reservas de
hierro de aproximadamente 75 mg / kg (dos tercios de los cuales est enlazado en la hemoglobina), y la
media de las concentraciones de hemoglobina son 15 a 17 g / dl . Estos bebs generalmente permanecen
repletas de hierro durante los primeros cinco a seis meses de vida [ 13,14 ].

Varias condiciones en el perodo perinatal pueden aumentar el riesgo de anemia por deficiencia de hierro
(IDA) durante los primeros tres a seis meses de vida, mediante la reduccin de las reservas de hierro en el
parto oa travs de otros mecanismos:

deficiencia de hierro materna


La prematuridad
La administracin de eritropoyetina (EPO) para la anemia de la prematuridad
hemorragia materno-fetal (FMH)
sndrome de transfusin gemelo a gemelo (TTTS)
Otros eventos hemorrgicos perinatales
ingesta diettica insuficiente de hierro durante la infancia temprana

La deficiencia de hierro materno durante el embarazo aumenta el riesgo de deficiencia de hierro en el


lactante. Como ejemplo, en un estudio de la India de 55 madres con anemia, el contenido de hierro de la
muestra de sangre del cordn correlacionado con la hemoglobina materna y los niveles de ferritina en suero
[ 15 ]. Hierro de la leche materna tambin se redujo significativamente en las madres con anemia grave, pero
pareca estar conservado en las madres con anemia leve a moderada. En las poblaciones en las que la
deficiencia de hierro es comn materna, suplementos de hierro durante el embarazo es beneficioso
[ 16 ]. Otras estrategias para reducir la deficiencia de hierro en las mujeres embarazadas y sus descendientes
incluyen la fortificacin con hierro de la harina de maz entero y programas subvencionados que proporcionan
la leche fortificada con hierro, fideos o arroz, o como parte de un polvo de micronutrientes mltiples [ 17-21 ].

Los bebs prematuros corren un mayor riesgo de IDA en la infancia temprana debido a un volumen de sangre
total menor al nacer, aumento de la prdida a travs de la flebotoma y la mala absorcin gastrointestinal a
pesar de la disminucin de las concentraciones de ferritina [ 22 ]. El uso de eritropoyetina para prevenir y
tratar la anemia de la prematuridad aumenta an ms el riesgo de deficiencia de hierro [ 14 ]. Despus de
FMH crnica o STFF, trmino o bebs prematuros pueden desarrollar una anemia hipocrmica microctica en
la infancia temprana ya que las prdidas crnicas hemo impiden la consecucin de los depsitos de hierro
suficientes al nacer. Por lo tanto, se recomienda la suplementacin con hierro para lactantes prematuros
alimentados con leche materna. (Ver "La anemia del prematuro", seccin sobre 'Gestin' ).

Los factores dietticos - cuestiones dietticas contribuyen de manera significativa a la evolucin de la AIF
en la lactancia y la primera infancia. Los factores comunes que conducen a un desequilibrio en el metabolismo
del hierro incluyen [ 8 ]:

ingesta de hierro insuficiente


Disminucin de la absorcin debida a fuentes dietticas de hierro pobres
Introduccin de la leche de vaca no modificada (leche no frmula de vaca) antes de los 12 meses de
edad [ 23-27 ]
prdida de sangre oculta secundaria a la leche colitis inducida por protenas de vaca

La ingesta de hierro insuficiente en los bebs normalmente es debido al uso de la frmula infantil o alimentos
de transicin que no estn fortificados con hierro. Como ejemplo, en un informe de Chile de ms de 800 nios
que fueron nueve meses de edad, la prevalencia de la AIF fue ms alta en los lactantes alimentados con
frmula de leche de vaca sin adicin de hierro (20 por ciento), intermedio en el grupo alimentados con leche
humana (15 por ciento ), y mucho menor en la frmula de leche de vaca los alimentados con adicin de hierro
(0,6 por ciento) [ 24 ]. Se observaron resultados similares en un estudio observacional del Estudio Longitudinal
Avon de Padres y Nios [ 26 ]. En este estudio, un mayor riesgo de anemia a los 8 y 12 meses de edad se
asoci ya sea con una ingesta de leche no frmula de vaca> 600 mL / da o> 6 mama alimenta / da, en
comparacin con la alimentacin de frmula fortificada con hierro. Adems, la leche materna sin suplementos
de hierro se ha asociado con la deficiencia de hierro en lactantes a los cuatro meses de edad [ 28 ].

La absorcin intestinal depende del tipo de hierro en la dieta y los alimentos con los que se ingiere. Fuentes
dietticas hemo (peces, aves de corral, y carne) tienen una mayor biodisponibilidad de hierro que hacer
fuentes no hemo (vegetal) (30 versus 10 por ciento) ( tabla 1 ). Adems, otros componentes de la dieta
pueden afectar la absorcin de hierro ( tabla 2 ). El cido ascrbico (vitamina C) favorece la absorcin de
hierro no hemo de cereales, pan, frutas, y verduras. Por el contrario, la absorcin de hierro es inhibida por
tanatos (ts), alimentos de salvado ricos en fosfatos, y fitatos (fibra de la planta, especialmente en semillas y
granos) [ 12,29-33 ]. Por lo tanto, la deficiencia de hierro puede ser un problema particular en los nios que
tienen una dieta vegetariana. (Ver "Las dietas vegetarianas para los nios", en la seccin 'Hierro' .)

Leche de vaca no modificada (leche no frmula de vaca) aumenta la prdida de sangre intestinal en los
lactantes en comparacin con la alimentacin con frmula o la lactancia de [ 23-27 ]. Como resultado, la
introduccin temprana de leche de vaca sin modificar es un factor de riesgo importante para la AIF. En un
estudio de los lactantes de cinco a seis meses de edad, el cambio a la leche de vaca aumentado la proporcin
de heces guayaco-positivos (de 3 a 30 por ciento) durante los primeros 28 das, mientras que la proporcin de
heces positivas se mantuvo baja (5 por ciento) con la alimentacin de frmula [ 25 ]. En los nios en edad
preescolar, el consumo de ms de 24 oz (720 ml) de leche por da est asociado con un mayor riesgo de
deficiencia de hierro, probablemente debido a la baja concentracin y biodisponibilidad del hierro en la leche
de vaca, y posiblemente debido a la mayor prdida de sangre intestinal [ 34,35 ]. Como ejemplo, un estudio
encontr un mayor riesgo de deficiencia de hierro con la continuacin de la alimentacin con bibern en
comparacin con la alimentacin con taza en el segundo y tercer ao de vida (riesgo relativo ajustado [RR]
2,5, IC 95% 2,46-2,53), probablemente debido a mayores volmenes de consumo de leche de vaca
[ 36 ]. Este efecto fue particularmente evidente entre los lactantes mexicoamericanas (odds ratio [OR] 2,9, IC
95% 1.5 a 5.6), y puede reflejar una falta de intervenciones educativas adecuados procedentes de
proveedores de asistencia sanitaria [ 37,38 ].

Proctocolitis debido a la protena de leche de vaca es una causa comn de la prdida de sangre abierta u
oculta en los lactantes, y puede ocurrir en los bebs que son alimentados con frmula o amamantados. En
ocasiones, el proctocolitis es causada por una protena de la dieta diferente, como la soja. (Ver "Food
proctocolitis protena inducida de la infancia" .)

La enfermedad gastrointestinal - hierro de la dieta se absorbe en todo el intestino, pero especialmente en


el duodeno. Mala absorcin gastrointestinal de hierro se produce en enfermedades que afectan a este
segmento del intestino y causa, incluyendo enfermedad activa celaca, enfermedad de Crohn, giardiasis, o
reseccin del intestino delgado proximal [ 39 ]. (Ver "Epidemiologa, patogenia y manifestaciones clnicas de la
enfermedad celaca en los nios" .)
Las condiciones que causan la prdida de sangre gastrointestinal, tales como leche de vaca colitis inducida
por protenas, enfermedad inflamatoria del intestino (IBD), o el uso crnico de aspirina o frmacos
antiinflamatorios no esteroideos, tambin se asocian con la deficiencia de hierro. (Vase "sangrado
gastrointestinal inferior en nios: Causas y enfoque diagnstico" y "Aproximacin a la hemorragia
gastrointestinal alta en los nios", seccin 'Etiologa' ).

Prevencin de la deficiencia IRON - Requisitos para hierro que se absorbe en individuos sanos variar de
aproximadamente 0,6 mg / da en los lactantes, a 0,8 mg / da en nios preadolescentes, a 1 mg / da en
hombres adultos, y 1,5 mg en las hembras adultos [ 40 ]. En lactantes y nios, una parte sustancial de este
requisito es debido a aumentos en la masa de hemoglobina y hierro en los tejidos debido al crecimiento. Las
mujeres que menstran han aumentado los requisitos debido a las prdidas menstruales de sangre.

Slo se absorbe una fraccin de hierro en la dieta, y el requisito de hierro en la dieta es considerablemente
mayor y depende de la biodisponibilidad del hierro en el alimento. Como un ejemplo, la leche materna
contiene slo 0,3 a 1,0 mg / L de hierro, pero tiene una alta biodisponibilidad (50 por ciento); en comparacin,,
frmulas que contienen hierro de propiedad con 12 mg / L de hierro tienen solamente 4 a 6 por ciento
biodisponibilidad [ 41 ].

Raciones dietticas recomendadas - Sobre la base de estas y otras observaciones, las recomendaciones
dietticas de hierro son [ 8,42,43 ]:

Los bebs
completa plazo - 1 mg / kg al da (mximo 15 mg)
prematura - 2 a 4 mg / kg al da (mximo 15 mg)
Nios
1 a 3 aos de edad - 7 mg al da
4 a 8 aos de edad - 10 mg al da
9 a 13 aos de edad - 8 mg al da

Los requerimientos de hierro en adolescentes se analizan por separado. (Ver "Los requerimientos de hierro y
la deficiencia de hierro en los adolescentes", en la seccin 'Los requerimientos de hierro' .)

Recomendaciones para la administracin de suplementos - Los requisitos enumerados anteriormente


son suministrados por una frmula suplementado con hierro apropiado. Para los bebs alimentados con leche
materna, una fuente adicional de hierro (alimentos complementarios o suplemento de hierro) debe ser aadido
a las siguientes dosis y tiempos:

Los nios de trmino - Los bebs amamantados deben comenzar un suplemento de hierro a los cuatro
meses (hierro elemental 1 mg / kg al da, mximo 15 mg), y el suplemento debe continuar hasta que el
beb est tomando suficiente cantidad de alimentos complementarios ricos en hierro tales como cereales
infantiles.
Los bebs prematuros - bebs amamantados deben comenzar un suplemento de hierro despus de
dos semanas de edad (hierro elemental 2 a 4 mg / kg al da, mximo 15 mg). La ingesta de hierro a una
dosis de al menos 2 mg / kg por da, a travs de suplementos o frmula fortificada, debe continuarse a
travs del primer ao de vida. (Ver "Composicin nutricional de la leche materna y la frmula para
prematuros para el beb prematuro", seccin en 'Iron' ).

En poblaciones con altas tasas de deficiencia de hierro, los ensayos clnicos muestran los efectos
beneficiosos de la suplementacin para cumplir con estos objetivos en los bebs. A modo de ejemplo, en un
ensayo aleatorizado de cuatro a seis meses de edad, los bebs alimentados con leche materna
exclusivamente en la India, los suplementos de hierro por va oral result en una mejor velocidad de
crecimiento, especialmente aquellos infantes que fueron nutricionalmente comprometidas o anmicos
[ 44 ]. En otro ensayo, bajo peso al nacer se les dio o suplementos de hierro temprana ( sulfato ferroso 2 mg /
kg por da comenzado tan pronto como la alimentacin enteral alcanzaron 100 ml / kg por da) o la
administracin de suplementos ms tarde (comenzado a los 61 das de edad) [ 45 ]. Los lactantes que
recibieron suplementos de hierro temprana tenan un menor riesgo de infeccin y el nmero de transfusiones
de sangre [ 45 ] y pareca tener un mejor resultado del neurodesarrollo en una mediana de edad corregida de
5,3 aos [ 46 ]. (Ver 'del neurodesarrollo' a continuacin).

En los pases con altas tasas de anemia por deficiencia de hierro (IDA), suplementos de hierro universal,
tambin puede ser apropiado, especialmente para los nios, las adolescentes y las mujeres embarazadas
[ 47,48 ]. Otras estrategias para prevenir la deficiencia de hierro variar segn la regin; estos incluyen la
fortificacin y el control de la anquilostomiasis infeccin (helmintos) y la malaria alimentos.

Las recomendaciones dietticas - En poblaciones con bajos ndices de deficiencia de hierro, tales como
los Estados Unidos, hay poca evidencia de que los suplementos de hierro rutina es beneficioso en nios
sanos de seis meses o ms [ 5 ]. No obstante, las siguientes medidas dietticas generales son apropiadas,
para ayudar a satisfacer las necesidades de hierro dirigidos:

Fomentar la lactancia materna exclusiva durante primeros cuatro a seis meses. Los recin nacidos
prematuros que son amamantados requieren suplementos de hierro a partir de las dos semanas de edad
(ver '' ingesta diaria recomendada de arriba). Despus de cuatro meses de edad, se debe aadir una
fuente adicional de hierro, primero como un suplemento de hierro, entonces la transicin a cereales para
bebs fortificados con hierro [ 28,49 ]. Dos o ms porciones diarias de estos alimentos complementarios
cumplen el requisito de un beb para el hierro.
Para los bebs menores de 12 meses de edad que no son amamantados o son amamantados
parcialmente, utilice frmulas solamente enriquecidos con hierro (12 mg de hierro por litro) [ 50 ]. La
Academia Americana de Pediatra (AAP) ha recomendado contra la fabricacin de frmulas para
lactantes de bajo de hierro (que se definen como proporcionar menos de 6,7 mg / L de hierro, pero a
menudo contienen de 1 a 2 mg / L de hierro) [ 51 ]. Al menos cuatro estudios han mostrado efectos
adversos de uso de frmulas enriquecidos con hierro, en comparacin con frmulas bajas de hierro [ 8 ].
A la edad de seis meses, fomentar una alimentacin por da de alimentos ricos en vitamina C (por
ejemplo, frutas y jugos ctricos, meln, fresas, tomates y verduras de color verde oscuro) [ 50 ].
Despus de seis meses de edad, o cuando listo en su desarrollo, consideran que la introduccin de
pur de carne. El hierro hemo en carnes es ms biodisponible que el hierro no hemo y tambin aumenta
la absorcin de hierro no hemo [ 52,53 ].
Evitar la alimentacin con leche sin modificar (nonformula) de vaca hasta la edad de 12 meses [ 50 ].
los nios de uno a cinco aos deben consumir no ms de 600 ml (20 onzas) de leche por
da. Sugerimos este lmite, porque aumenta el riesgo de deficiencia de hierro en los nios pequeos a
beber ms de 24 onzas de leche al da [ 34 ]. Tambin deben consumir una cantidad adecuada de
alimentos que contienen hierro para satisfacer las necesidades diarias. Los nios que comen menos de
tres porciones de alimentos ricos en hierro todos los das (por ejemplo, cereales para el desayuno
fortificados, a 3 onzas de carne, 4 onzas de queso de soja) por lo general tienen la ingesta de hierro
subptima y se pueden beneficiar de un suplemento de hierro [ 54 ].

Las manifestaciones clnicas de la AIF - La anemia ferropnica (IDA) es una microctica, hipocrmica, y el
estado hypoproductive. Las caractersticas de la evolucin natural de este trastorno de la deficiencia de hierro
de almacenamiento para la eritropoyesis hierro-limitado a IDA se muestran en la tabla ( tabla 3 ). Con la
deficiencia de hierro almacenamiento, sitios de almacenamiento se agotan pero no hay suficiente hierro en la
piscina de hierro "lbil" de la facturacin diaria de clulas rojas para la sntesis de hemoglobina normal a
menos que se producen ms prdidas de hierro. La AIF es la ltima etapa de esta evolucin y, por lo tanto, es
el primero en recuperarse con la reposicin de hierro.

La presentacin ms comn de la AIF es un beb de otra forma asintomtica, bien alimentado o un nio que
tiene una leve a moderada microctica, anemia hipocrmica ( imagen 1 ). Mucho menos frecuentes son los
nios con anemia grave, que se presentan con el letargo, palidez, irritabilidad, cardiomegalia, la mala
alimentacin, y taquipnea.

Aunque IDA presenta tpicamente como una anemia nutricional, sino que tambin puede ser causado por un
problema mdico subyacente tales como la prdida gastrointestinal sangre, sndrome de mala absorcin, o
una enfermedad inflamatoria crnica. Como un ejemplo, refractario IDA puede ser el sntoma de presentacin
de la enfermedad celaca [ 55 ], la infeccin por Helicobacter pylori (H. pylori) [ 56 ], o puede ser un hallazgo
de confusin en la anemia de enfermedad crnica [ 57,58 ]. (Ver "Epidemiologa, patogenia y manifestaciones
clnicas de la enfermedad celaca en los nios", seccin 'La deficiencia de hierro' y "La anemia en los nios
debido a la disminucin de la produccin de glbulos rojos", seccin 'La anemia por enfermedad crnica
(ACD)' .)

Neurodesarrollo - Deterioro psicomotor y / o desarrollo mental estn bien descritas en los recin nacidos
con deficiencia de hierro, y el deterioro cognitivo puede ocurrir en adolescentes [ 59-63 ]. La deficiencia de
hierro tambin puede influir negativamente en el comportamiento social y emocional infantil [ 64,65 ] y puede
contribuir al desarrollo del trastorno por dficit de atencin con hiperactividad (TDAH). (Ver "trastorno de
hiperactividad y dficit de atencin en nios y adolescentes: epidemiologa y patogenia", en la seccin 'La
deficiencia de hierro' .)

En los ensayos aleatorizados en los bebs, nios pequeos y nios en edad preescolar, los suplementos de
hierro prevenirse o alteraciones en el desarrollo psicomotor [corregido 66-71 ]. La mayora de estos estudios
se realizaron en pases de bajos o medianos ingresos, y es probable que los resultados no son generalizables
a las poblaciones en los pases de mayores ingresos en los que las tasas de deficiencia de hierro y la AIF son
mucho ms bajos [ 5 ]. En estas poblaciones, los suplementos de hierro tiene beneficios mensurables sobre
los resultados del desarrollo neurolgico, como se ilustra en los siguientes estudios:

En un estudio realizado en Costa Rica, bebs de alto riesgo a los dos meses de edad fueron asignados
al azar para recibir frmula con o sin hierro. La incidencia de la deficiencia de hierro y la AIF fue
significativamente mayor en los lactantes alimentados con frmula no fortificada (53 frente a 28 por
ciento) [ 67 ]. El desarrollo psicomotor se redujo en el grupo de no-fortificada a los 9 y 12 meses, pero la
diferencia no fue significativa a los 15 meses. El desarrollo y el comportamiento mental no se vieron
afectados.
En un ensayo aleatorizado de China, la suplementacin con hierro durante la infancia (1 mg / kg /
da) se asoci con modestas mejoras de las puntuaciones en las medidas estandarizadas de desarrollo
motor grueso a los nueve meses de edad, independientemente de si la administracin de suplementos
de hierro se le dio a la madre durante el embarazo [ 72 ]. La poblacin del estudio tena un alto ndice de
deficiencia de hierro (casi el 70 por ciento en el grupo placebo), y altas tasas de lactancia materna (80
por ciento a los nueve meses de edad), con poca fortificacin con hierro de los alimentos
complementarios. Se necesitan estudios adicionales para determinar si estos efectos son sostenidos o
clnicamente significativa.
Otros estudios sugieren que el desarrollo psicomotor puede no recuperarse completamente en nios con
moderada a severa AIF despus de la correccin de la deficiencia de hierro [ 68,73-76 ]. En uno de estos
estudios, a largo plazo de seguimiento demostr que el grupo con deficiencia crnica de hierro cuando
matriculados en 12 a 23 meses de edad continu teniendo resultados de las pruebas cognitivas inferiores
cuando se evalu durante la edad escolar y la adolescencia en comparacin con los que tienen buena el
equilibrio de hierro en la inscripcin [ 73 ]. En un subgrupo separado de pacientes desde el mismo estudio, los
individuos identificados y tratados para la deficiencia de hierro durante la infancia realizado menor en las
pruebas electrofisiolgicas de la memoria de reconocimiento a los 10 aos de edad, en comparacin con un
grupo control de individuos sin deficiencia de hierro en la infancia [ 75 ]. Las medidas electrofisiolgicas fueron
capaces de detectar alteraciones sutiles de procesamiento cognitivo y la sincronizacin neuronal que afectan
a la memoria de reconocimiento. Pruebas de comportamiento, que son menos sensibles, no difirieron entre los
dos grupos.

Los datos transversales sobre el estado de hierro de la National Health and Nutrition Examination Survey
(NHANES) III (1988-1994) se compararon con resultados de las pruebas estandarizadas para 5398 nios de 6
a 16 aos [ 61 ]. El tres por ciento de los nios en esta muestra eran deficientes de hierro (valores anormales
para cualquier dos de los siguientes: saturacin de transferrina libre, protoporfirina de eritrocitos, y la ferritina
en suero). En comparacin con los nios con el estado de hierro normal, los nios con deficiencia de hierro
tenan puntuaciones de matemticas promedio ms bajos (93,7 frente a 86,4 y 87,4 por ciento para los nios
con deficiencia de hierro con y sin anemia, respectivamente). Lectura, y las puntuaciones de rendimiento
verbales no difirieron entre los grupos. Un meta-anlisis de ensayos aleatorios en nios mayores y adultos
mostraron evidencia de modesta mejora de la atencin, la concentracin y la funcin cognitiva con la
suplementacin de hierro, pero se recomienda ms grandes ensayos [ 77 ].

La deficiencia de hierro en la infancia se asocia con cambios persistentes en la transmisin a travs de los
sistemas auditivo y visual, lo que sugiere que la mielinizacin puede verse afectada. En un estudio, se
midieron las respuestas auditivas del tronco cerebral (ABR) y potenciales evocados visuales (PEV) a la edad
de cuatro aos en los nios chilenos tratamiento para la anemia por deficiencia de hierro en la infancia y los
controles no anmicos que tambin recibieron suplementos de hierro [ 78 ]. ABR y VEP latencias fueron
significativamente mayores en los nios que antes eran anmicos en comparacin con los controles, lo que
sugiere la presencia continuada de auditivo sutil y disfuncin visual. Otro estudio sugiere que la deficiencia de
hierro latente se asocia con la maduracin auditiva anormal en los recin nacidos, lo que sugiere que los
efectos de la deficiencia de hierro en la mielinizacin de los nervios y ABR comienzan durante el desarrollo
fetal [ 79,80 ]. Los sujetos eran neonatos nacidos en los Estados Unidos, y se seleccionaron para el estudio
debido a factores de riesgo de deficiencia de hierro neonatal (diabetes mellitus materna, hipertensin inducida
por el embarazo, o la restriccin del crecimiento intrauterino). Los nios con deficiencia de hierro latente,
medida por concentraciones de ferritina en sangre de cordn, haban prolongado significativamente ABR en
comparacin con lactantes sin deficiencia de hierro, despus de controlar por factores de confusin.

La evidencia es contradictoria sobre si existe una asociacin entre la deficiencia de hierro y el riesgo de
convulsiones febriles. Varios estudios sugieren una correlacin positiva entre la deficiencia de hierro y
convulsiones febriles; el metabolismo dependiente de hierro de varios neurotransmisores se ha sugerido como
un posible mecanismo para esta asociacin [ 81-83 ]. Por el contrario, otros estudios han sugerido una
asociacin negativa o ninguna asociacin entre la deficiencia de hierro y convulsiones febriles [ 84 ].

Por ltimo, una revisin inform sobre los estudios de suplementacin de hierro en los espasmos de sollozo
en nios, una condicin que afecta a aproximadamente el 5 por ciento de los nios sanos [ 85 ]. Esta meta-
anlisis sugiere que la administracin de suplementos de hierro a 5 mg / kg / da durante 16 semanas redujo
significativamente la frecuencia y severidad de los ataques de aliento de retencin, en particular en los nios
con conocida IDA.

Un estudio plantea la posibilidad de que los suplementos de hierro puede ser una desventaja para el
subconjunto de los nios con niveles elevados de hemoglobina. En un gran ensayo aleatorizado en Chile,
lactantes sin anemia por deficiencia de hierro (hemoglobina> 10 g / dL) se asignaron al azar a cualquiera de
bajo contenido de hierro o de frmula alto contenido de hierro [ 86 ]. Para la mayora de los lactantes, el tipo
de frmula no tuvo ningn efecto sobre los resultados cognitivos a los diez aos de edad. Sin embargo, para
el pequeo subgrupo con niveles elevados de hemoglobina en la lnea base (hemoglobina> 12,8 mg / dl), los
resultados cognitivos en diez aos de edad fueron peores para los alimentados con frmula alto contenido de
hierro en comparacin con los alimentados con frmula baja en hierro. El estudio estaba limitado por las altas
prdidas de seguimiento y el nmero pequeo de los lactantes en el subgrupo de alta hemoglobina (n = 26), y
la posibilidad de factores de confusin no medidos. Las consecuencias para las poblaciones con mayores
proporciones de los nios con niveles elevados de hemoglobina no son claros.

La inmunidad y la infeccin - Hierro parece tener efectos mixtos sobre la funcin inmune y la
susceptibilidad a la infeccin. Por una parte, la deficiencia de hierro en nios se ha asociado con leve a
moderada defectos en leucocitos y la funcin de los linfocitos, incluyendo defectuoso IL-2 e IL-6 produccin
[ 87-91 ]. Por otro lado, otros mecanismos pueden aumentar el riesgo de infeccin bacteriana en condiciones
de saturacin mxima de hierro. Esto es porque las protenas de unin a hierro en seres humanos (de
transferrina y lactoferrina) tienen efectos bacteriostticos, que se pierden cuando estn saturados con
hierro. Estas protenas tienen una ventaja competitiva para el hierro de unin sobre siderforos de unin a
hierro en bacterias [ 90 ].

En consonancia con estas observaciones, los estudios clnicos sugieren que la suplementacin con hierro
tiene efectos mixtos sobre la susceptibilidad a la infeccin en poblaciones con altas tasas de deficiencia de
hierro. Existe alguna evidencia de que la suplementacin con resultados de hierro en rpida saturacin de las
protenas de unin a hierro y una mayor susceptibilidad a o reactivacin de infecciones latentes, como la
malaria o tuberculosis [ 92 ]. Otros estudios sugieren que la susceptibilidad a la malaria slo es relevante en
reas endmicas y las estaciones de alta transmisin; aparte de este grupo, las dosis estndar de
suplementos de hierro no parecen aumentar significativamente el riesgo de malaria [ 91,93 ]. En confirmacin
de este hallazgo, una gran meta-anlisis encontr que los suplementos de hierro no aumenta el riesgo de
malaria clnica o la muerte cuando los servicios regulares de vigilancia de la malaria y de tratamiento se
proporcionan [ 94 ]. Por otra parte, en una revisin sistemtica de ensayos controlados aleatorios, los
suplementos de hierro no tuvo ningn efecto perjudicial aparente en la incidencia de enfermedades
infecciosas en los nios, aunque se asoci con un mayor riesgo de diarrea [ 95 ].

La capacidad de ejercicio - Moderadamente severa IDA se asocia con una disminucin de la capacidad de
trabajo, en parte porque el hierro es un cofactor esencial para el metabolismo aerbico dirigida por
enzimas. Disminucin de las reservas de hierro, en ausencia de anemia, se asocia con una disminucin de
rendimiento del ejercicio en animales de laboratorio. Hallazgos similares se han observado en los nios,
especialmente los atletas adolescentes. (Ver "Los requerimientos de hierro y la deficiencia de hierro en los
adolescentes", seccin 'El rendimiento fsico y la fatiga' .)

Pica y pagofagia - Pica se refiere a un apetito pervertido para las sustancias no caber como alimento, tales
como productos de arcilla o de papel. Varias formas de pica se han asociado con la deficiencia de hierro, que
incluye pica para la arcilla o la suciedad, almidn, o arroz crudo [ 96 ]. Pagofagia, o pica para el hielo, es
particularmente comn y especfica para el estado por deficiencia de hierro. Puede estar presente en nios
que no son anmicos y responde rpidamente al tratamiento con hierro, a menudo antes de que se observ
ningn aumento en la concentracin de hemoglobina [ 97,98 ].

El mecanismo a travs del cual la deficiencia de hierro provoca pica no se conoce. Pica tambin se da en los
nios entre las edades de dos y tres con discapacidades del desarrollo que incluyen el autismo y discapacidad
intelectual (retraso mental), y no est asociada consistentemente con la deficiencia de hierro en esta
poblacin [ 99 ]. Pica tambin puede presentar en nios con lesin cerebral que ha afectado a su
desarrollo. (Ver "La discapacidad intelectual en los nios: Definicin, diagnstico y evaluacin de las
necesidades" y "trastorno del espectro autista: Vigilancia y deteccin en atencin primaria", seccin sobre
'Directrices para la vigilancia y la deteccin' y "trastorno del espectro autista: Caractersticas clnicas", seccin
sobre 'Visin general' ).

Trombosis - anemia por deficiencia de hierro se ha informado de que se asocia con la trombosis venosa
cerebral [ 100 ]. En un gran estudio de casos y controles de un amplio registro de ictus en Canad, los nios
previamente sanos con ictus (arterial o venosa) eran 10 veces ms propensos a tener la AIF que los nios
sanos sin ictus [ 101 ]. Los mecanismos de esta complicacin inusual no estn claras, pero pueden estar
relacionados con trombocitosis (recuento de plaquetas se aproxima a 1 millones de euros / uL) que se puede
ver en la AIF.

RECOMENDACIONES DE DETECCIN - Sugerimos exmenes de rutina para la anemia por deficiencia de


hierro (IDA) en todos los nios de 6 a 24 meses de edad, que consiste en una revisin de los factores de
riesgo en varias ocasiones, y las pruebas de laboratorio en al menos una ocasin, como se indica a
continuacin. (Ver 'Evaluacin del riesgo' de abajo y 'pruebas de laboratorio' a continuacin).

Existe cierta controversia sobre la utilidad de deteccin de rutina (universal) para las poblaciones de la AIF
con tasas relativamente bajas de la deficiencia de hierro, tales como los Estados Unidos.

Se sugiere el cribado universal de rutina debido a evidencia indirecta de poblaciones con ndices
moderados o altos de la AIF (incluyendo los estudios histricos en los Estados Unidos) sugieren
beneficios de salud importantes. Por otra parte, los sntomas y los factores de riesgo no son factores
fiables para las estrategias de cribado selectivo. Este punto de vista es consistente con las
recomendaciones de la Academia Americana de Pediatra (AAP) [ 8102 ].
Otros grupos argumentan que no hay pruebas suficientes para evaluar el balance de riesgos y
beneficios del cribado de rutina para bebs y nios asintomticos en las poblaciones de bajo riesgo para
la AIF. Esto se debe a estudios de los Estados Unidos o poblaciones similares proporcionan poca
evidencia directa de que los suplementos de deteccin de rutina o de hierro mejora los resultados de
crecimiento o del desarrollo neurolgico, y porque las pruebas de deteccin disponibles slo tienen
bastante exactitud en la identificacin de la AIF. Este punto de vista es consistente con un comunicado
de la Preventive Services Task Force de Estados Unidos [ 103 ], y las directrices en Canad y el Reino
Unido [ 104,105 ].

Es de destacar que la deteccin de la AIF se recomienda constantemente para bebs y nios con factores de
riesgo, incluidos los que tienen la malnutricin, la prematuridad, bajo peso al nacer, o los sntomas, o que
viven en zonas con una alta prevalencia de deficiencia de hierro.

La evaluacin de riesgos - En todos los lactantes, se recomienda la evaluacin de riesgo de deficiencia de


hierro a travs de una breve revisin de los factores de riesgo a los 4, 15, 18, 24, y 30 meses de edad, 3 aos,
y posteriormente cada ao.
Una historia diettica centrado es actualmente la prueba de seleccin ms importante y es ms til que los
niveles de hemoglobina. Los principales factores de riesgo para la deficiencia de hierro son [ 43 ] (ver '' Las
recomendaciones dietticas ms arriba):

Los antecedentes de prematuridad o bajo peso al nacer. (Ver 'factores de riesgo perinatales' ms
arriba).
Para los bebs, el uso de la frmula baja de hierro, o la alimentacin de leche sin frmula de vaca,
leche de cabra o leche de soja para la parte a base de leche de la dieta antes de los 12 meses de edad,
o menos de dos raciones / da de hierro alimentos ricos (carnes o cereales para lactantes fortificada)
despus de seis meses de edad.
Para los nios en edad preescolar, el consumo de leche de ms de 24 onzas diarias, o menos de tres
porciones diarias de alimentos ricos en hierro (por ejemplo, fortificada con hierro cereales para el
desayuno o carnes). (Ver '' Los factores dietticos ms arriba).

El valor de una breve historia de la dieta se puso de manifiesto en un informe de 305 sanos, los nios
afroamericanos del centro urbano de entre uno y cinco aos. Una breve historia diettica identificado nios
con bajo riesgo de anemia microctica 97 por ciento del tiempo [ 106 ]. En este estudio, el riesgo de deficiencia
de hierro en la dieta se define como uno o ms de los siguientes: menos de cinco porciones cada una de
carne, granos, vegetales y frutas por semana; ms de 480 ml (16 onzas) de leche por da; o ingesta diaria de
aperitivos grasos, dulces, o ms de 480 ml (16 onzas) de bebida suave.

Pruebas de laboratorio - La AAP sugiere el cribado universal de laboratorio para la deficiencia de hierro en
aproximadamente un ao de edad [ 8,43,102 ]. Esto es particularmente importante en las poblaciones con
mayor riesgo de deficiencia de hierro, incluidas las comunidades con bajos niveles de ingresos (por ejemplo,
los que reciben el apoyo de las Mujeres, Bebs, y Nios [WIC]).

el cribado universal de laboratorio para la deficiencia de hierro se recomienda para todos los nios
entre los 9 y 12 meses de edad.
deteccin de laboratorio adicionales para la deficiencia de hierro se recomienda a edades ms
tardas para los pacientes con factores de riesgo de deficiencia de hierro. Estos incluyen cada uno de los
siguientes grupos:
Para los nios con factores de riesgo de deficiencia de hierro (por ejemplo, antecedentes de
prematuridad o de riesgo diettico factores) - Pantalla de nuevo, por ejemplo, a los 15 a 18 meses
de edad o cuando se identifica riesgo.
Para los nios con necesidades especiales de salud (infeccin crnica, trastornos inflamatorios,
disfuncin gastrointestinal crnica o dietas restringidas) - Repetir pruebas de laboratorio en la
primera infancia, por ejemplo, entre dos y cinco aos de edad.
Mtodo - La pantalla mnima de laboratorio para la anemia por deficiencia de hierro es la medicin de la
hemoglobina; niveles <11 g / dl son anormales. En la mayora de entornos clnicos, la medicin ms
simple y ms rentable es un recuento sanguneo completo (CBC), que incluir las mediciones de
hemoglobina, hematocrito (normalmente calculada a partir de otros ndices), volumen corpuscular medio
(MCV) y la distribucin de glbulos rojos anchura (RDW; una medida de la variabilidad en el tamao de
los glbulos rojos). En IDA, MCV generalmente disminuye y RDW aument ( tabla 4 ).
Para los nios con factores de riesgo importantes para la deficiencia de hierro, la medicin de la ferritina
srica en el momento de la pantalla inicial facilita el diagnstico [ 8 ]. Sin embargo, los resultados deben
ser interpretados con precaucin debido a la ferritina es un reactante de fase aguda y se incrementa por
las condiciones inflamatorias. Una medida de la inflamacin, como la protena reactiva C (CRP), se
puede incluir para validar los resultados de ferritina en suero. Enfoques de deteccin ms especfica y
rentables para la deficiencia de hierro, incluyendo la concentracin de reticulocitos de hemoglobina
(CHR), o la combinacin de hemoglobina srica y las concentraciones de receptor soluble de
transferrina, estn bajo consideracin [ 43107 ]. (Ver 'pruebas de laboratorio adicional' a continuacin).

Recomendaciones de cribado para adolescentes se presentan por separado. (Ver "Los requerimientos de
hierro y la deficiencia de hierro en los adolescentes", en la seccin de 'seleccin' ).

DIAGNOSIS - Un diagnstico presuntivo de anemia por deficiencia de hierro (IDA) se realiza mediante la
combinacin de la evaluacin de riesgos y el cribado de laboratorio (hemoglobina <11 g / dL) . Un bajo
volumen corpuscular medio (MCV) y la anchura de distribucin de glbulos rojos elevada (RDW) apoyan an
ms el diagnstico. Para confirmar el diagnstico, sugerimos los siguientes pasos adicionales:

Evaluar los factores de riesgo de la exposicin al plomo y medir el nivel de plomo en la sangre si esto
no se ha hecho recientemente [ 8108109 ]. (Ver "Las pruebas de deteccin en nios y adolescentes",
seccin 'El envenenamiento por plomo' .)
Si la deficiencia diettica parece probable y no hay evidencia de toxicidad del plomo, lleve a cabo un
ensayo emprico de la administracin de suplementos de hierro por va oral.
Los bebs y nios pequeos de hasta 24 meses de edad con anemia pueden pasar directamente a
esta prueba emprica debido a la deficiencia de hierro es una causa particularmente probable de la
anemia en este grupo de edad.
Para nios de 24 meses en adelante, nos sugieren que evalan MCV, ADE, un recuento de
reticulocitos, frotis de sangre perifrica, y prueba de sangre oculta en heces antes de embarcarse en
el juicio emprico. (Ver 'El diagnstico preliminar y el juicio emprico' a continuacin).
Para los nios con anemia grave, historial mdico complicado, o caractersticas atpicas para la AIF,
realizar pruebas de laboratorio adicionales antes del ensayo teraputico. (Ver 'Las pruebas adicionales
de laboratorio' de abajo y "Aproximacin al nio con anemia" .)

Estas etapas adicionales son importantes porque anemia no es ni un sensible ni una pantalla especfica para
la deficiencia de hierro [ 110 ]. En los Estados Unidos, alrededor de dos tercios de los nios con deficiencia de
hierro no son anmicos; un 9 por ciento de los nios tienen deficiencia de hierro, mientras que slo el 3 por
ciento tienen AIF. Por el contrario, alrededor de dos tercios de los nios pequeos con anemia tienen una
causa distinta de la deficiencia de hierro para su anemia [ 8 ]. La proporcin de la anemia causada por
deficiencia de hierro es considerablemente mayor en poblaciones con factores de riesgo de deficiencia de
hierro en los Estados Unidos y en otros lugares.

El diagnstico preliminar y el juicio emprico - Para los bebs y nios pequeos de hasta 24 meses de
edad que se presenta con una anemia microctica leve y un diagnstico presuntivo de la AIF sobre la base de
los resultados del cribado, la estrategia ms rentable es un ensayo teraputico de hierro [ 59 ]. El sulfato
ferroso es una forma barata y conveniente de hierro; esto se da a 3 mg / kg de hierro elemental, administrados
una vez o dos veces al da entre comidas (es decir, 3 a 6 mg / kg da / total) [ 43 ]. Si cuatro semanas de este
tratamiento produce un aumento de hemoglobina superior a 1 g / dl, esto confirma el diagnstico de la
deficiencia de hierro. Una vez confirmada la respuesta, suplementos de hierro y el seguimiento deben
continuarse durante varios meses despus de la hemoglobina alcanza el rango normal ajustada para la
edad. (Ver "La deficiencia de hierro en lactantes y nios pequeos: Tratamiento" y "la deficiencia de hierro en
lactantes y nios pequeos: Tratamiento", en la seccin de 'evaluacin de seguimiento para la respuesta' .)

Para los nios entre dos aos y la adolescencia, sugerimos un poco ms evaluacin antes de embarcarse en
un ensayo teraputico de hierro. Esto se debe a la AIF es algo menos comn en nios que en los
lactantes. Por lo tanto, adems de la evaluacin de un conteo sanguneo completo (CBC, con ndices de MCV
y RDW), se sugiere la realizacin de un recuento de reticulocitos y la revisin de una muestra de sangre, y la
deteccin de varios heces para detectar sangre oculta. Si los resultados de estas pruebas son consistentes
con IDA (anemia microctica hipocrmica) y no hay evidencia de la prdida de sangre gastrointestinal o la
toxicidad del plomo, el nio se trata con hierro, y una evaluacin adicional se lleva a cabo slo si la respuesta
es inadecuada. (Ver "La deficiencia de hierro en lactantes y nios pequeos: Tratamiento", en la seccin 'La
terapia oral de hierro' y "Aproximacin al nio con anemia", en la seccin de 'recuento de reticulocitos' ).

Las pruebas de laboratorio adicional - una evaluacin ms completa de la AIF se indica en la presentacin
en nios con anemia grave (por ejemplo, hemoglobina <7), historiales mdicos complicados, o caractersticas
atpicas de IDA. Para estos pacientes, la evaluacin debe incluir mediciones de hierro en suero, ferritina, la
capacidad total de fijacin del hierro, y la saturacin de transferrina, as como las pruebas de varios taburetes
para sangre oculta. Estas pruebas se pueden utilizar para apoyar el diagnstico de la AIF ( tabla 4 ), pero la
interpretacin no es sencilla, puesto que la mayora de estas medidas puede verse afectada por factores
distintos niveles de hierro ( tabla 5 ).

Un ADE elevada es la manifestacin hematolgica ms temprano de la deficiencia de hierro [ 59111 ]. Ms


comnmente, la deficiencia de hierro en los bebs y los nios pequeos generalmente se identifica mediante
una concentracin de ferritina srica de menos de 12 ng / ml . Por lo tanto, la combinacin de una
concentracin de hemoglobina por debajo de 11 g / dl y con un ferritina srica baja apoya un diagnstico de
IDA (vase 'Definiciones' anteriores). Sin embargo, la interpretacin de la ferritina se complica debido a que es
un reactante de fase aguda, por lo que los niveles sricos aumentan en la enfermedad heptica, inflamacin, y
la malignidad. Como ejemplo, la sntesis y liberacin de ferritina por las clulas hepticas est directamente
reforzadas por citoquinas inflamatorias tales como la interleuquina-1 y factor de necrosis tumoral (TNF)
[ 112 ]. Por lo tanto, un paciente con deficiencia de hierro y una enfermedad inflamatoria concomitante puede
tener un "falso" concentracin normal de ferritina. (Ver "reactantes de fase aguda" ).

Otras pruebas de laboratorio, tales como el receptor soluble de transferrina (sTfR) y el contenido de
hemoglobina de reticulocitos, pueden demostrar ser medidas ms fiables de la deficiencia de hierro, pero no
se utilizan rutinariamente [ 113-115 ].

Con el aumento de la disponibilidad de analizadores hematolgicos avanzados, el uso del contenido de


hemoglobina de reticulocitos (CHR) puede proporcionar una medida fiable de hierro principios de la
eritropoyesis deficiente [ 8 ]. Como ejemplo, un estudio observacional prospectivo de 202 lactantes (de 9 a 12
meses de edad) demostr que CHr 27.5 pg era una pantalla ms precisa para la deficiencia de hierro que un
nivel de hemoglobina 11 g / dl [ 116 ]. Haba seis pacientes con anemia por deficiencia de hierro (3 por
ciento) y 23 pacientes con deficiencia de hierro (11 por ciento). CHr <27,5 pg fue ms sensible y menos
especfico que la hemoglobina <11 g / dl en la deteccin de deficiencia de hierro (como se confirma por el
nivel de transferrina <10 por ciento). CHr <27,5 pg detect 20 de 23 pacientes con deficiencia de hierro,
mientras que la hemoglobina <11 g / dl detect slo seis (sensibilidad del 83 frente al 26 por ciento,
respectivamente). Por otro lado, CHR <27,5 falsamente identificados 50 pacientes sin deficiencia de hierro,
mientras que la hemoglobina <11 g / dl falsamente detect slo nueve (especificidad de 72 frente a 95 por
ciento, respectivamente).

Otras condiciones pueden producir una leve hipocrmica, anemia microctica y pueden confundirse con la
AIF. Ellos incluyen anemia leve (disminucin de 0,5 a 2,0 g / dl) despus de una infeccin o inmunizacin
reciente, anemias hereditarias leves (alfa o beta talasemia rasgos, la hemoglobina E rasgo), y anemia de
enfermedad crnica. Anemias nutricionales combinados (B12 o de folato con los estados de malabsorcin)
tambin puede dar lugar a confusin. Un mtodo para distinguir entre las condiciones ms comunes se
observa en la tabla ( tabla 4 ). Estas condiciones deben ser considerados en pacientes con factores
predisponentes, y en los nios que no responden a un ensayo teraputico de hierro. (Ver "La deficiencia de
hierro en lactantes y nios pequeos: Tratamiento", en la seccin 'Los que no respondieron' y "Aproximacin
al nio con anemia" .)

ENLACES DE REFERENCIA DE LA SOCIEDAD - Enlaces a la sociedad y directrices patrocinadas por el


gobierno de los pases y regiones de todo el mundo se proporcionan por separado. (Ver "sociedad enlaces
ORIENTACIN: deficiencia de hierro Peditrica" .)

RESUMEN Y RECOMENDACIONES - La deficiencia de hierro es la deficiencia nutricional ms comn en los


nios. Si la deficiencia de hierro es grave y crnica, puede tener consecuencias clnicas significativas,
incluyendo anemia, deterioro de la funcin cognitiva y psicomotora, y la disminucin de leucocitos y la funcin
de los linfocitos. (Ver 'Las manifestaciones clnicas de la AIF anteriormente).

La clave para reducir la morbilidad asociada con la deficiencia de hierro incluye la prevencin de la deficiencia
de hierro y la identificacin y tratamiento de los nios que tienen deficiencia de hierro.

Prevencin - Medidas para prevenir la deficiencia de hierro y anemia por deficiencia de hierro (IDA) incluyen
asegurar que la ingesta diaria de hierro cumple con los requerimientos nutricionales del lactante o nio.

En recin nacidos a trmino, amamantar exclusivamente durante primeros cuatro a seis meses. Aadir
un suplemento de hierro de la siguiente manera:
En prematuro amamantados o de bajo peso de nacimiento, suplemento con hierro elemental (2 a
4 mg / kg al da, mximo 15 mg), a partir de las dos semanas de edad y continuando hasta los 12
meses de edad.
Para recin nacidos a trmino alimentados con leche materna, suplemento con hierro elemental
(1 mg / kg al da, mximo 15 mg), a partir de cuatro meses y continuando hasta que el beb est
tomando cantidades suficientes de alimentos complementarios ricos en hierro, tales como cereales
para bebs.

(Ver 'Recomendaciones para la suplementacin' ms arriba).


Para los lactantes <12 meses de edad que no son amamantados o son amamantados parcialmente,
slo utilice frmulas fortificadas con al menos 12 mg / L de hierro.
A la edad de seis meses, aadir los cereales fortificados con hierro (2 tomas al da) y fomentar una
alimentacin por da de alimentos ricos en vitamina C.
Despus de seis meses de edad, o cuando listo en su desarrollo, consideran que la introduccin de
pur de carne como fuente de hierro.
Evitar la alimentacin con leche sin modificar (nonformula) de vaca hasta la edad de 12 meses.
los nios de uno a cinco aos deben consumir no ms de 600 ml (20 onzas) de leche por da.

(Ver 'Recomendaciones para la suplementacin' arriba y '' Las recomendaciones dietticas ms arriba).

La deteccin de la deficiencia de hierro

Una historia diettica enfocada es la prueba ms importante para detectar la deficiencia de hierro, y es
ms til que los niveles de hemoglobina. En los Estados Unidos, se recomienda la evaluacin de riesgo
de deficiencia de hierro a travs de una breve revisin de los factores de riesgo alimentarios a las 4, 15,
18, 24 y 30 meses, 3 aos de edad, y posteriormente cada ao. Los lactantes con antecedentes de
prematuridad o bajo peso al nacer tambin se consideran en riesgo de deficiencia de
hierro. (Ver 'Evaluacin del riesgo' ms arriba).
Adems, pruebas de laboratorio para la AIF se recomienda en los Estados Unidos, de la siguiente
manera (ver 'pruebas de laboratorio' ms arriba):
pruebas de laboratorio universal para todos los nios - Pantalla alrededor de 9 a 12 meses de edad.
Para los nios con alto riesgo de AIF por la historia de la dieta o debido a la prematuridad - Pantalla
de nuevo (por ejemplo, a los 15 a 18 meses o cuando se identifica el riesgo).
Los nios con necesidades especiales de salud (infeccin crnica, trastornos inflamatorios,
disfuncin gastrointestinal crnica, dietas restringidas u otros factores de riesgo importantes para la
dieta AIF) - repetir el cribado en la primera infancia (por ejemplo, de dos a cinco aos de edad).
La pantalla mnima laboratorio para AIF es un nivel de hemoglobina; niveles <11 g / dl son
anormales. En la mayora de entornos clnicos, la medicin ms simple y ms rentable es un recuento
sanguneo completo (CBC), que incluir las mediciones de hemoglobina, hematocrito, volumen
corpuscular medio (MCV), y la anchura de distribucin de glbulos rojos (RDW). Para los nios con
factores de riesgo importantes para la deficiencia de hierro, la medicin de la ferritina srica en el
momento de la pantalla inicial facilita el diagnstico. (Ver 'de cribado de laboratorio' anteriormente).

La evaluacin diagnstica

Para los bebs y los nios que presentan una anemia microctica leve y un diagnstico presuntivo de la
AIF, la estrategia ms rentable es un ensayo teraputico de hierro. Sulfato ferroso (3 mg / kg de hierro
elemental, administrados una vez o dos veces al da entre comidas durante cuatro semanas) debe
producir un aumento de ms de 1 g / dl en pacientes con deficiencia de hierro. Tambin sugerimos
cribado nios de dos aos de edad y mayores para la prdida de sangre oculta en heces y la toxicidad
del plomo. (Ver 'diagnstico' arriba y "la deficiencia de hierro en lactantes y nios pequeos:
Tratamiento" .)
Una evaluacin ms completa para IDA se indica en la presentacin en nios con anemia grave (por
ejemplo, hemoglobina <7), historiales mdicos complicados, o caractersticas atpicas de IDA. Para estos
pacientes, la evaluacin debe incluir mediciones de hierro en suero, ferritina, la capacidad total de fijacin
del hierro, y la saturacin de transferrina. Estas pruebas se pueden utilizar para apoyar el diagnstico de
la AIF ( tabla 5 ), pero la interpretacin no es sencilla, puesto que la mayora de estas medidas puede
verse afectada por factores distintos niveles de hierro. (Ver 'pruebas de laboratorio
adicional' anteriormente).
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Tema 5925 Versin 39.0


Regulacin del balance de hierro

autores:
Clara Camaschella, MD
Stanley L Schrier, MD
Editor de la Seccin:
William C Mentzer, MD
Editor secundario:
Jennifer S Tirnauer, MD

Revelaciones del contribuyente

Todos los temas se actualizan como nueva prueba est disponible y nuestro proceso de revisin se ha
completado.
Revisin de la literatura corriente a travs de: abril de 2017. | En este tema se actualiz por ltima
vez: 11 Nov 2015.

INTRODUCCIN - La regulacin del metabolismo del hierro implica la interaccin de una serie de protenas
especficas, as como la interaccin entre la absorcin de hierro, el reciclaje y la prdida de hierro. Esta
opinin tema discutir estos factores [ 1 ]. Trastornos del equilibrio de hierro, tanto la deficiencia de hierro y la
sobrecarga de hierro, se analizan por separado.
Papel de las protenas ESPECFICAS - Nuestra comprensin actual del metabolismo del hierro y las
caractersticas de la deficiencia de hierro y el exceso se basa en la biologa de un nmero de protenas
crticas incluyendo, pero no limitado a, el siguiente ( figura 1 ) [ 2-5 ]:

transferrina (Tf)
receptor de transferrina (TfR)
Ferritina (Ft)
Hierro protena reguladora 1 y 2 (IRP1 y IRP2), las protenas de deteccin de hierro celular
transportador de metales divalentes 1 (DMT1, Nramp2, DCT1, Soluto familia portadora 11, el miembro 2
[SLC11A2]), el transportador de hierro duodenal
Ferroportin (IREG1, SLC40A1, MTP1), el exportador de hierro celular. Las mutaciones de ferroportina
causan una forma rara de la hemocromatosis hereditaria llamada enfermedad de la
ferroportina. (Ver 'Ferroportina' a continuacin).
hephaestin, lo que probablemente coopera con ferroportina para la exportacin de hierro a partir de
enterocitos a la transferrina
ceruloplasmina, una metalloprotein plasma requerido por ferroportina para exportar hierro a partir de los
macrfagos, hepatocitos, y clulas gliales
HFE, las mutaciones de los cuales son responsables de la forma comn de la hemocromatosis
hereditaria
TFR2, las mutaciones de los cuales son responsables de una forma rara de la hemocromatosis
hereditaria
hemojuvelina, un regulador de la hepcidina, las mutaciones de que son responsables de la forma
comn de la hemocromatosis juvenil
La hepcidina, el regulador negativo clave de la absorcin intestinal de hierro as como la liberacin de
hierro de macrfagos [ 6 ]. Las mutaciones de hepcidina causan una forma rara de hemocromatosis
juvenil [ 7 ].
protena morfogentica sea 6 (BMP-6), una citoquina producida en la sobrecarga de hierro,
responsables de la va principal de la activacin de la hepcidina [ 8 ]

La transferrina - El gen de la apotransferrina es en el cromosoma brazo largo 3. Codifica para una protena
(peso mol 80 kDa) que se une hermticamente una o dos molculas frrico (Fe3 +) y es el principal
transportador para el trfico de hierro a travs del plasma. La mayor parte de la Tf, que tiene una vida media
de ocho das, se hace en el hgado donde su sntesis se incrementa considerablemente en los estados de
deficiencia de hierro por mecanismos desconocidos [ 2,3 ].

Tf se puede medir en el plasma usando un ELISA o un mtodo turbidomtrico para determinar los mg
de la transferrina de protena / dl de plasma.
La capacidad total de fijacin del hierro de Tf (es decir, TIBC) se puede medir directamente usando la
metodologa de fijacin del hierro (es decir, mg de unin del hierro de la capacidad / dl de plasma), o se
puede calcular multiplicando los resultados del mtodo inmunolgico qumica o por un factor de
conversin calculado por el laboratorio individual, como sigue:

TIBC (microg Fe / dL) = Tf (mg protena / dL) x (factor de conversin)


(conversin gama factor de: 1,40 a 1,49)

Falta total de transferrina es ms probable incompatible con la vida. Hipotransferrinemia es un trastorno


recesivo raro asociado con bajos niveles de transferrina (<10 mg / dl), grave anemia por deficiencia de hierro
con glbulos rojos hipocrmicos, microcticos, y la sobrecarga de hierro del hgado y otros rganos
parenquimatosos. El tratamiento se basa en la sustitucin de la transferrina mediante el uso de plasma [ 9-
11 ]. Un ensayo clnico est en curso sobre la base de infusiones de transferrina humana purificada.

La saturacin de transferrina - circulantes transferrina normalmente es de aproximadamente un tercio


saturada con hierro (es decir, Fe / TIBC = 1/3, cuando ambos se expresan en microgramos de hierro por cada
100 ml de plasma) [ 12,13 ]. Ver la frmula directamente arriba para cambiar los niveles de transferrina de mg
de protena a mg de la capacidad de fijacin de hierro si esto no ha sido ya recibida por su laboratorio.

Condiciones en las que se saturacin de transferrina reduce incluyen aquellos en los que se reduce el
suministro de hierro para el plasma de los macrfagos y otros lugares de almacenamiento. stas incluyen:

anemia por deficiencia de hierro


La anemia de enfermedad crnica (anemia de la inflamacin crnica)
Algunos pacientes con una mutacin ferroportina (ver 'Ferroportina' a continuacin y "Gentica de la
hemocromatosis hereditaria", en la seccin 'mutaciones' Ferroportina )

A la inversa, la saturacin de transferrina se increment en esas condiciones en la que el suministro de hierro


es excesiva o es mayor que la demanda actual. stas incluyen:

La mayora de los casos de hemocromatosis hereditaria y adquirida


anemia aplsica, la supresin de la mdula sea
anemias sideroblstica
eritropoyesis ineficaz
La enfermedad heptica con la sntesis de transferrina reducida
inmunoglobulina monoclonal con actividad antitransferrin (raro) [ 14 ]

Receptor de transferrina - El gen para el TfR tambin se encuentra en el brazo largo del cromosoma 3.
Codifica para una protena transmembrana homodimrica (peso mol 94 kDa) que se encuentra en la mayora
de las clulas, pero ms densamente sobre los precursores eritroides y clulas de la placenta. Hay un sitio de
unin para el factor de transcripcin Stat5 en el primer intrn del gen de TfR [ 15 ]. Expresin de Stat5a
constitutivamente activa en una lnea de clulas eritroides aument los niveles de TfR, mientras que los
ratones letalmente irradiados que recibieron un trasplante de Stat5a / b (- / -) las clulas del hgado
desarrollaron microctica, anemia hipocrmica.

Cada molcula de TfR se puede unir dos molculas difrrica TF (cuatro tomos de Fe3 +), que se
endocytoses despus de la agrupacin en depresiones revestidas de clatrina. El hierro se carga fuera en
vacuolas acidificados y el complejo apotransferrina-TfR se recicla a la superficie celular donde apo-Tf se
descarga y se libera de nuevo a la circulacin. TfR mRNA tiene cinco 3' IREs y, como ocurre en otros genes
de hierro, se post-transcriptionally regulada por IRP (ver abajo).

La inactivacin de la TGF en ratones es letal embrionaria debido a la anemia severa y desarrollo anormal del
sistema nervioso central. Haploinsuficiencia de TfR provoca microcitosis y una reduccin del hierro total del
cuerpo [ 16 ]. Inactivacin corazn condicional de TfR causa cardiomegalia, disminucin de la funcin
cardaca, la insuficiencia de la respiracin mitocondrial y la muerte temprana de los ratones mutantes
[ 17 ]. Inactivacin condicional de TfR en las clulas epiteliales del intestino provoca la interrupcin de la
barrera epitelial y muerte temprana. Puesto que el fenotipo fue que no responde a tratamiento con hierro
parenteral, los autores sugirieron que TfR est implicada en el mantenimiento del epitelio intestinal [ 18 ].
Serum (soluble) TfR (sTfR) es un producto de la membrana TfR, que se libera en la circulacin por las
proteasas de membrana cuando TfR no est asociado con su ligando, transferrina difrrica, como ocurre en la
deficiencia de hierro [ 19 ]. Los niveles de sTfR medidos en el suero se correlacionan directamente con la
expansin eritropoytica [ 20 ]. (Ver "Anemia de la enfermedad / inflamacin crnica", seccin en 'receptor
soluble de transferrina' y "Causas y diagnstico de la deficiencia de hierro y anemia por deficiencia de hierro
en los adultos", seccin en 'Evaluacin de diagnstico' ).

Ferritina - ferritina es la protena de almacenamiento celular para el hierro. Es un enorme (peso mol 440
kDa), 24 protena de la subunidad que consiste de la luz (L ferritina, 20 kd, el gen en el cromosoma 19) y
cadenas pesadas (ferritina H, 21 kd, el gen en el cromosoma 11), que puede almacenar hasta 4500 tomos
de hierro dentro de su cavidad esfrica [ 21 ]. H Ferritina posee ferroxidasa actividad necesaria para la
captacin de hierro por la molcula de ferritina. Una protena de unin de ARN (poli (rC) protena de unin 1,
PCBP1) parece ser necesario como un chapern citoslico para entregar hierro para ferritina [ 22 ].

La sntesis de ferritina es objeto de al menos dos niveles de control, incluyendo la transcripcin del ADN a
travs de su promotor y la traduccin del ARNm a travs de interacciones con protenas reguladoras de hierro
(ver 'protenas reguladoras de hierro y protena de unin al elemento de hierro que responde a' a
continuacin) [ 23 ].

La ferritina es un reactante de fase aguda, y, junto con la transferrina y el receptor de transferrina, es un


miembro de la familia de protenas que orquesta de defensa celular contra el estrs oxidativo y la inflamacin
[ 23,24 ]. (Ver "reactantes de fase aguda" ).

Los ratones que carecen H ferritina mueren temprano en la gestacin [ 25 ]. Los ratones heterocigotos para H
de ferritina han elevado ligeramente tejido L ferritina y de 7 a 10 veces ms suero L ferritina que los ratones
normales, a pesar de que no tienen la sobrecarga de hierro del tejido [ 26 ]. Estas observaciones sugieren que
la reduccin de la expresin de la ferritina H en el hombre podra ser responsable de los casos en que la
ferritina srica alta est presente en la ausencia de la sobrecarga de hierro [ 26 ]. Inactivacin condicional de
H de ferritina en clulas duodenales en ratones provoca la sobrecarga de hierro, lo que indica que la ferritina
en el intestino es importante en el control de la absorcin de hierro [ 27 ].

Gran parte del hierro almacenado en la ferritina es accesible para las necesidades metablicas. La ferritina se
degrada a travs de un proceso llamado ferritinophagy que requiere la protena de carga NCOA4 [ 28,29 ]. La
deficiencia de NCOA4 en ratones provoca el aumento de los agregados de ferritina en los macrfagos y otros
rganos [ 28 ]. La ferritina dentro de precursores eritroides puede ser de especial importancia en la donacin
de hierro para la sntesis de heme, especialmente al comienzo de la acumulacin de hemoglobina, en un
momento en la va del receptor de transferrina-transferrina es an insuficiente [ 30 ]. Cuando ferritina se
acumula, se agrega y se proteolizada por las enzimas lisosomales; A continuacin, se convierte en un
hemosiderina rica en hierro, mal caracterizado que libera su hierro lentamente y se detecta en las clulas por
la reaccin azul de Prusia.

La ferritina medido clnicamente en plasma es por lo general apoferritina, una molcula que no contiene
hierro. El nivel de plasma generalmente refleja general del almacenamiento de hierro, con 1 ng de ferritina por
ml indicando aproximadamente 10 mg de tiendas totales de hierro. As,

Un varn adulto normal con un nivel de ferritina en plasma de 50 a 100 ng / ml tiene reservas de hierro
de aproximadamente 500 a 1000 mg [ 31 ].
Un suero ferritina menos de 10 al 15 ng / ml es 99 por ciento especfico para hacer un diagnstico de
deficiencia de hierro. (Ver "Causas y diagnstico de deficiencia de hierro y anemia por deficiencia de
hierro en los adultos", en la seccin 'Estudios de hierro (lista de pruebas disponibles)' .)
Una ferritina srica elevada en ausencia de infeccin o inflamacin sugiere la presencia de un estado
de sobrecarga de hierro. Este tema se trata en profundidad por separado. (Ver "La gentica de la
hemocromatosis hereditaria", en la seccin 'Otros defectos genticos que conducen a la sobrecarga de
hierro o ferritina alta' ).
Los niveles de ferritina pueden ser extremadamente alta en pacientes con linfohistiocitosis
hemofagoctica o ciertos trastornos reumatolgicos. En tales casos, la ferritina tiende a ser menos
glicosilada de lo normal. (Ver "El tratamiento y el pronstico de Linfohistiocitosis
Hemofagoctica" y "Caractersticas clnicas y diagnstico de Linfohistiocitosis Hemofagoctica" .)

A ferritina separado (m-ferritina) est presente dentro de la mitocondria y es el producto de un gen nuclear
intronless [ 21 ]. Su expresin se incrementa en los tejidos con un alto nmero de mitocondrias, en lugar de en
los tejidos implicados en el almacenamiento de hierro [ 32 ]. M-ferritina probable protege las mitocondrias del
dao oxidativo [ 21 ].

Hierro protenas reguladoras y el elemento de hierro que responde a la protena de unin - La


expresin de las protenas implicadas en la captacin de hierro celular y de almacenamiento est regulada por
el estado del hierro de la clula. Protenas de hierro-reguladoras 1 y 2 (IRP1 y IRP2) son protenas citoslicas
de unin a ARN que se unen a elementos de hierro-sensible (IRE), que consta de una configuracin de bucle
de nucletidos, que se encuentran en los extremos 5 'o 3' no traducida regiones (UTR) de ARNm especficos
que codifican para genes de hierro (por ejemplo, ferritina, TfR, DMT1, ferroportina y la forma especfica de
eritroides de la sintasa de cido delta-aminolevulnico [eALAS]).

La unin de IRP a sus secuencias diana se produce cuando la clula es deficiente en hierro y tiene diferentes
efectos en funcin de si la posicin IRE est en el extremo 5' o el 3' UTR, como sigue:

Cuando IRP se unen a la 5' IRE de ferritina, ferroportina, o eALAS, las tasas de biosntesis se reducen.
Cuando IRP se unen al extremo 3' de los transcritos tales como TfR o DMT1, la vida media del ARNm
se prolonga y tasas de biosntesis se aument ( figura 2 ).

IRP1 y IRP2 detectan el estado del balance de hierro en la clula de diferentes maneras. Cuando los niveles
de hierro celular aumentan, el montaje con los racimos de hierro de azufre cambia IRP1 aconitasa y se pierde
su capacidad de unin. En las mismas condiciones de aumento de hierro celular, IRP2 interacta con el hierro
estabilizado protena FBXL5, que recluta una ligasa E3 [ 33,34 ] abordar IRP2 a la ubiquitinacin y la
degradacin del proteasoma [ 35,36 ].

El efecto neto es que el estado de hierro sobrecargado se caracteriza por una mayor produccin de ferritina
(para permitir el almacenamiento adecuado) y disminucin de la produccin de TfR (para minimizar la
absorcin de hierro). Estos cambios se invierten en la deficiencia de hierro, que se caracteriza por la
reduccin de la ferritina y la sntesis elevada TfR ( figura 2 ) [ 2,3 ].

Delecin dirigida del gen que codifica IRP1 en el ratn conduce a ningn cambio hematolgica evidente,
mientras que la supresin dirigida del gen que codifica IRP2 causa misregulation del metabolismo del hierro,
anemia microctica refractario, y una enfermedad neurodegenerativa debido a la acumulacin neuronal
anormal de hierro [ 37,38 ]. Estas observaciones establecen un papel importante para IRP2 en la regulacin
de la absorcin de hierro en las clulas eritroides.
Sin embargo, se ha demostrado que HIF-2 alfa, que tiene una UTR IRE 5' , se controla especficamente por
IRP1 [ 39,40 ]. IRP1 - / - ratones, cuando deficiencia de hierro, desarrollar policitemia, hipertensin pulmonar,
y la muerte sbita de hemorragias, debido a la incapacidad para suprimir HIF-2 alfa que estimula tanto la
eritropoyetina en el rin y la endotelina 1 en las clulas endoteliales pulmonares [ 41,42 ] . Hay diferencias en
la expresin especfica de tejido de los dos IRP, y tambin objetivos especficos. (Ver "patognesis molecular
de los trastornos polycythemic congnitas y policitemia vera", seccin 'Sensor de oxgeno' ).

Protena HFE - HFE, un producto del gen HFE en el brazo corto del cromosoma 6, se expresa de forma
ubicua en niveles bajos, pero en niveles elevados en los hepatocitos [ 43 ]. Las mutaciones en el gen HFE son
responsables de la gran mayora de los pacientes con hemocromatosis hereditaria; sobrecarga de hierro
tambin se observa en los ratones knockout HFE [ 44 ]. Eliminar las condiciones de HFE en el hgado produce
el fenotipo de la hemocromatosis [ 45 ], mientras que la supresin condicional en clulas duodenales o
macrfagos no altera el metabolismo del hierro sistmica [ 46 ].

La protena HFE se asocia en un complejo con TfR. El papel de la protena HFE en este complejo no est
clara, pero la transferrina difrrica compite con esta unin. Adems, la funcin del complejo HFE-TfR est
relacionada con la respuesta de la hepcidina a la disponibilidad de hierro en algunos, todava no se entienden
de manera incompleta, de manera, ya que los pacientes con hemocromatosis debido a una mutacin HFE
tienen niveles de hepcidina baja [ 47-49 ] y no responder a la provocacin con hierro oral [ 49 ]. (Ver "La
gentica de la hemocromatosis hereditaria", en la seccin 'papel en la absorcin de hierro' y 'La hepcidina' a
continuacin).

HFE tambin es capaz de unirse TfR2, un gen mutado en el tipo 3 hemocromatosis hereditaria, que se
considera que es un sensor del nivel de saturacin de la transferrina [ 50,51 ]. (Ver "La gentica de la
hemocromatosis hereditaria" .)

La prdida de ambas HFE y TFR2 en dobles resultados ratones knockout en marcado desregulacin de la
hepcidina y ms severa sobrecarga de hierro de la prdida de las molculas individuales [ 52 ].

Receptor de transferrina 2 - receptor de transferrina 2 (TfR2) es un miembro de la familia TfR y es


homloga a TfR1, pero no tiene elementos de IRE y tiene una menor afinidad por la transferrina de TfR1
[ 53 ]. Se muestra un patrn de expresin restringido, estando presente en altos niveles en hepatocitos. TfR2
puede unir transferrina difrrica y HFE [ 50,51 ] y se considera un sensor de Tf saturacin [ 54-56 ]. TFR2
tambin se expresa en clulas eritroides inmaduras donde interacta con el receptor de eritropoyetina, la
estabilizacin de que en la superficie celular [ 57 ]. En ratones, la inactivacin condicional de TFR2 en la
mdula sea provoca eritrocitosis con niveles de eritropoyetina normales. Se ha sugerido que TFR2,
deteccin de deficiencia de hierro a travs de la disminucin de la transferrina difrrica, modula la sensibilidad
eritropoyetina de eritroblastos. A travs de su actividad de sensor, se puede coordinar la eritropoyesis con la
sntesis de hepcidina [ 58 ].

Las mutaciones de TFR2 causar una forma de hemocromatosis hereditaria y los ratones ya sea con la lnea
germinal o hgado inactivacin condicional de TFR2 desarrollar sobrecarga de hierro [ 52,59,60 ]. (Ver "La
gentica de la hemocromatosis hereditaria", seccin 'receptor de transferrina 2 mutacin' ).

Hemojuvelina - hemojuvelina (HJV) es un GPI anclado protena que regula la produccin de hepcidina. Es
homloga a RGM (repulsivo molcula Orientacin) se expresa en el sistema nervioso central. Las mutaciones
del gen que codifica HJV ( HFE2 ) producen la forma comn de la hemocromatosis juvenil [ 61 ]. (Ver "La
gentica de la hemocromatosis hereditaria", en la seccin 'hemocromatosis juvenil' .)
HJV est presente en una forma asociada a la membrana y tambin como una forma soluble con efectos
opuestos sobre la activacin de la hepcidina [ 62,63 ]. Membrana HJV es un co-receptor para protenas
morfogenticas seas (BMPs) y est implicado en la activacin de hepcidina. En la escisin in vitro de
membrana HJV por furina en la deficiencia de la hipoxia y el hierro produce componentes solubles HJV y sirve
para regular a la baja la hepcidina [ 64 ]. En la deficiencia de hierro, HJV tambin se escinde por la proteasa
serina hgado TMPRSS6 [ 65 ].

Un inmunoensayo ahora est disponible para HJV soluble, que debera arrojar ms luz sobre su funcin, as
como alteraciones en estados de enfermedad [ 66,67 ].

Transportador de hierro duodenal - Se usaron dos enfoques para identificar un transportador de hierro
duodenal que se cree que es la ruta principal para la absorcin de hierro a partir de la luz intestinal ( figura
1 ). La clonacin posicional identific el gen responsable de una forma de anemia microctica en ratones, (mk),
result ser portador de una mutacin de cambio de sentido, que se asocia con un marcado deterioro en el
transporte de iones intestinal [ 68 ].

Estudios funcionales paralelas en Xenopus ovocitos encontrado un solo cDNA que estimula el transporte de
hierro. Esta protena transportadora de metal divalente (DMT1), era idntica a Nramp2 [ 69 ]. El transportador
tambin transporta otros metales pesados tales como plomo, zinc, y cobre, junto con protones. DMT1 se
expresa ampliamente, especialmente en el duodeno proximal. La expresin de la isoforma que contiene un
elemento de respuesta de hierro (Nramp 2 isoforma I) se regula por incremento especficamente en
deficiencia diettica de hierro [ 68,70 ] y la hipoxia mediante la accin de HIF-2 alfa [ 71 ], con mayor
expresin en el borde en cepillo del apical polo de los enterocitos en las apicales de dos tercios de las
vellosidades, el sitio principal de absorcin de hierro [ 70 ].

DMT1 (gen SLC11A2) mutaciones en humanos causan anemia microctica largo de la vida, el aumento de
saturacin de Tf, y la acumulacin de hierro en el hgado, pero con niveles de ferritina en suero bajos o slo
moderadamente altas [ 72-76 ].

Hipoxia intestinal local tiene un papel importante en el aumento de la expresin de genes implicados en el
transporte de hierro, especialmente las protenas luminales DMT1 y Dcytb. Se ha demostrado que HIF-2 alfa
se une al promotor DMT1 y regula DMT1 en clulas duodenales: supresin especfica de tejido de HIF-2 alfa
en enterocitos de ratn disminuye la absorcin intestinal de hierro, as como la expresin de DMT1 en los
enterocitos [ 71 ].

Duodenal citocromo b - duodenal citocromo b (Dcytb) es una reductasa membrana que facilita la absorcin
de hierro como el hierro ferroso desde el lumen ( figura 1 ) [ 77 ]. Como DMT1 que est reglamentado por HIF-
2 alfa [ 71 ].

Exportadores de hierro - Una vez que el hierro es absorbido por el enterocito, que deben ser exportados de
la membrana basolateral de la clula en la circulacin. Del mismo modo, el hierro en los macrfagos a partir
de clulas rojas reciclados tambin debe ser exportado a la circulacin. Un nico exportador de hierro celular,
ferroportina, se ha descrito, y se discute a continuacin.

Ferroportin - Ferroportin-1 (IREG1, SLC40A1, anteriormente llamado SLC11A3, MTP1) ha sido encontrado
por clonacin posicional en el pez cebra mutante con anemia hipocrmica [ 78 ]. Cuando se expresa en
ovocitos de Xenopus, pez cebra ferroportina-1 acta como un exportador de hierro. Human ferroportina-1 se
ha encontrado en la parte basal de los sincitiotrofoblastos de la placenta, la superficie basolateral de los
enterocitos duodenales, macrfagos y hepatocitos [ 79-81 ]. El gen de la ferroportina se asigna a 2q32.
Funciones ferroportina como un importante exportador de hierro, el transporte de hierro a partir de la madre al
feto, la transferencia absorbidos hierro a partir de enterocitos en la circulacin, y permitiendo que los
macrfagos para reciclar hierro de las clulas rojas daados y senescentes de nuevo en la circulacin ( figura
1 ). En animales y humanos en modelos in vitro, ferroportina se posttranscriptionally regulada por la cantidad
de hierro disponible, debido a la presencia de un elemento de respuesta a 5' UTR de hierro [ 82-85 ]. Una
isoforma de ferroportina sin 5' IRE (ferroportina B) se ha identificado en la mucosa duodenal. Es aparecer
sera de funcionar para evadir la regulacin post-transcripcional mediado por hierro en condiciones de
deficiencia de hierro [ 84 ]. La misma isoforma se expresa en eritroblastos, y puede funcionar para "afinar" la
utilizacin del hierro sistmica [ 86 ].

El control ms importante de la ferroportina es postranscripcional, ya ferroportina es downregulated a travs


de su interaccin con la hepcidina ( figura 3 ) [ 80,83,87,88 ]. Cuando los niveles de hepcidina aumentan, la
hepcidina se une a ferroportina e induce su internalizacin y degradacin lisosomal. Esto reduce la
cantidad de hierro que se libera en la circulacin a partir de clulas duodenales, as como los
macrfagos [ 87 ]. Sin embargo, tanto el hierro y eritrofagocitosis (a travs de aumento de hemo) estimulan
ferroportina la transcripcin [ 89 ]. Una va inflamatoria alternativa que implican receptores de tipo Toll puede
resultar en hipoferremia en ratones a travs de regulacin a la baja de la ferroportina sin la participacin de la
hepcidina [ 90 ].

Ferroportina mutaciones se han encontrado en varias familias con una forma autosmica dominante de la
hemocromatosis hereditaria llamada enfermedad de la ferroportina [ 91-93 ]. (Ver "La gentica de la
hemocromatosis hereditaria", en la seccin 'mutaciones Ferroportina' ).

El eje hepcidina-ferroportina puede tener un papel importante local (por ejemplo, en el corazn). Los ratones
con inactivacin condicional de ferroportina desarrollar cardiomiocitos sobrecarga de hierro y la miocardiopata
dilatada y tienen una menor supervivencia, fortaleciendo el concepto de que estas clulas necesitan para
mantener intacto el sistema de exportacin de hierro [ 89 ].

Hephaestin - hephaestin es el producto de un gen ligado al cromosoma X mutado en ratones con anemia
ligada al sexo, un trastorno en el que los enterocitos son se inhibe hierro-cargado pero eflujo de hierro a travs
de la membrana basolateral y en el plasma [ 94 ]. Hephaestin tiene una homologa significativa con la
ceruloplasmina protena de suero que contiene cobre, un ferroxidasa requerida para el reciclado
eficiente de hierro en el hgado, el sistema reticuloendotelial, y la sangre y es probable que coopera
con ferroportina para la exportacin de hierro a la transferrina.

Heme exportador - Una protena de exportacin heme de mamfero se ha descrito (FLVCR, virus de la
leucemia felina, subgrupo C, receptor), que ha sido postulado para proteger el desarrollo de clulas eritroides
de la toxicidad de no unido heme citoplasmtica. La interferencia con esta protena resulta en una prdida de
progenitores eritroides y anemia grave en animales de experimentacin, mientras que su inhibicin en clulas
de eritroleucemia humanas disminuye exportacin heme, perjudica su maduracin eritroide, y conduce a la
apoptosis [ 95,96 ].

SLC39A14 - SLC39A1, el gen que codifica ZIP14, se ha demostrado ser importante para la captacin no
transferrina hierro unido (NTBI) por los hepatocitos y las clulas acinares pancreticas [ 97 ]. (Ver "Estudio del
paciente con sospecha de sobrecarga de hierro" ).

La hepcidina - hepcidina (tambin llamado pptido antimicrobiano hgado-expresado [LEAP-1], as


como la hepcidina pptido antimicrobiano [HAMP]), es un reactante de fase aguda producido en
muchos tejidos, pero principalmente en el hgado, con actividad antimicrobiana intrnseca [ 98-
103 ]. Existen dos isoformas; hepcidina-25 tiene un papel central en la homeostasis del hierro, mientras
que la funcin de la hepcidina-20, que carece de la secuencia de cinco aminocidos crucial para la regulacin
del hierro, es desconocido. La importancia de la hepcidina se muestra en los siguientes ejemplos:

hepcidina knockout (KO) ratones desarrollan sobrecarga de hierro [ 100104 ]. Ratones KO especfico de
hgado recapitulan completamente el fenotipo severo sobrecarga de hierro observado en el total de
ratones KO de hepcidina, demostrando que el hepatocito constituye el depsito predominante para
hepcidina sistmica y que los otros tejidos capaces de sintetizar hepcidina son incapaces de compensar
[ 105 ].
sobreexpresin constitutiva de la hepcidina conduce a grave anemia por deficiencia de hierro en el
nacimiento [ 106 ], y ralentiza la absorcin de hierro en la dieta y en bicicleta a travs de los macrfagos,
lo que resulta en la eritropoyesis de restriccin de hierro y una falta de respuesta a los niveles de
eritropoyetina adecuadas [ 107 ].
La sobreexpresin de hepcidina inhibe la acumulacin de hierro normalmente observada en ratones
HFE-deficientes [ 108,109 ], y en modelos de ratn de beta talasemia [ 110 ].
En los seres humanos, la mutacin en la hepcidina causan formas juveniles de la hemocromatosis
[ 7 ]. (Ver "La gentica de la hemocromatosis hereditaria", en la seccin 'hemocromatosis juvenil' .)

La hepcidina es upregulated en respuesta al aumento de los niveles de hierro del cuerpo ( figura 1 ),
inflamacin, infeccin, endotoxinas, y p53, y es downregulated siguiente hipoxia, anemia, deficiencia
de hierro, eritropoyesis ineficaz severa, as como por el aumento de los niveles de eritropoyetina o el
crecimiento diferenciacin factor de 15 (GDF15) ( figura 4 ) [ 111-116 ]. La hepcidina tambin se ha
demostrado ser regulada por una va de transferrina-dependiente en el embrin de pez cebra
[ 117 ]. Erythroferrone, un gen de la eritropoyetina diana liberado por eritroblastos vencimiento, media la
supresin hepcidina siguiente flebotoma y la administracin de eritropoyetina en ratones [ 118 ].

Lmites de confianza para niveles de hepcidina en sujetos normales se observaron en tres informes [ 119-
121 ]. Cuando se requieren criterios ms rigurosos para los controles (por ejemplo, estudios de hierro
normales, y hay evidencia de inflamacin, heptica, o enfermedad renal), la variabilidad fue
considerablemente menor [ 122 ]. Iniciativas en curso para la normalizacin de los ensayos de hepcidina
[ 123 ]. Dos grandes estudios han medido la hepcidina en suero en la poblacin general. En el primer estudio,
los niveles de hepcidina se analizaron mediante un ensayo de inmunoabsorcin ligado a enzimas competitiva
en 2998 participantes bien caracterizados del Estudio Biomedical Nijmegen [ 124 ]. En el segundo informe, los
niveles de hepcidina en suero se midieron por espectrometra de masas en 1545 sujetos de una cohorte
italiano [ 125 ].

En ambos estudios se observaron valores estables en los hombres a travs de las edades, pero fuerte
variacin en las mujeres, con valores bajos en los niveles ms jvenes y los mayores en las mujeres
mayores [ 125 ].
Hubo una tendencia de aumento de las concentraciones de hepcidina durante el da, aunque no haba
evidencia de una variacin circadiana primaria o secundaria en los niveles de hepcidina [ 124 ].
Los niveles se asocian fuertemente con los niveles de ferritina en suero, y eran menos fuertemente
asociadas con la protena C reactiva y la capacidad total de fijacin del hierro (TIBC) en hombres y para
TIBC, alanina aminotransferasa, y la tasa de filtracin glomerular en las mujeres [ 124 ].
Debido a la falta de un ensayo estandarizado, hemos llegado a la conclusin de que la hepcidina
prueba no est listo para su uso clnico habitual en este tiempo, a pesar de una serie de plataformas de
prueba se encuentran bajo investigacin activa [ 126 ].
Mientras que la base gentica de esta variacin no es muy conocida [ 127 ], los niveles sricos de hepcidina
han correlacionado directamente con la ferritina srica en sujetos sanos, fueron los ms altos en la
inflamacin, y la ms baja en la anemia por deficiencia de hierro [ 119,122 ]. Alpha-2 macroglobulina puede
ser el transportador de hepcidina en la sangre [ 128 ].

La inyeccin de hepcidina inhibe la absorcin de hierro intestinal en ratones con independencia de su


estado de hierro, y no requieren el producto del gen HFE [ 129 ]. En otros experimentos, la inyeccin de
un hepcidina sinttico en ratones se asoci con una reduccin rpida y prolongada en el hierro srico,
junto con acumulacin de hepcidina en rganos ferroportina ricos (por ejemplo, hgado, bazo, duodeno
proximal) [ 88 ].
La anemia y la produccin de hepcidina disminucin hipoxia indirectamente a travs de su efecto sobre
la expansin de la eritropoyesis mediada por eritropoyetina. La hipoxia tambin induce la liberacin de
hemojuvelina soluble [ 64 ], un inhibidor in vitro de la regulacin positiva hepcidina [ 62,63 ] y de PDGF-
BB en los seres humanos [ 130 ].

Respuesta hepcidina a un aumento de hierro en plasma o tejido est mediada por las protenas
morfogenticas del hueso (BMP), requiere hemojuvelina como un correceptor BMP, y es SMAD-dependiente
( Figura 4 ) [ 63,131-134 ]. Ratones BMP6 nulo tienen un fenotipo que se asemeja hemocromatosis
hereditaria, con la expresin de hepcidina reducida y la sobrecarga de hierro del tejido [ 8135 ], lo que indica el
papel esencial de BMP6 en la regulacin del hierro en mamferos. En un modelo de ratn, la sobrecarga de
hierro inducida BMP6 ARNm y la expresin de protenas en el hgado, pero no en el duodeno, apoyando
firmemente la importancia de BMP6 hgado para la regulacin del metabolismo del hierro [ 136 ].

Aumento de la produccin de hepcidina se ve en la inflamacin aguda mediada por lipopolisacrido,


IL-6 y IL-1 ( figura 4 ) [ 137138 ] as como despus de la absorcin de cantidades de hierro suficiente
para aumentar de forma aguda saturacin de transferrina [ 139 ].

Las observaciones anteriores sugieren que la hepcidina, y tal vez otras molculas reguladoras producidos en
el hgado [ 139-141 ], juega un papel importante como un regulador negativo de la absorcin intestinal de
hierro y liberacin de hierro a partir de los macrfagos [ 101,142 ], mediante la interaccin con, y la
inactivacin, la ferroportina protena de exportacin de hierro ( figura 3 ) [ 87 ].

La hepcidina tambin puede servir como un mediador importante en la patognesis de la anemia de


enfermedad crnica [ 98.137.138.140.143.144 ] y su deficiencia o produccin inadecuada explica la
patognesis de la sobrecarga de hierro en la hemocromatosis hereditaria
[ 47,48,108,140,145,146 ]. Estrategias estn en marcha para alterar / inhibicin de la funcin de la hepcidina y
su ferroportina receptor con el fin de aliviar algunos de estos trastornos del metabolismo del hierro [ 147-
149 ]. (Ver "La anemia por enfermedad / inflamacin crnica", seccin 'Patognesis' y "La gentica de la
hemocromatosis hereditaria", seccin 'El papel potencial de hepcidina o hemojuvelina mutaciones' ).

Deteccin del Hierro y va de sealizacin - La deteccin de hierro y va de sealizacin que implica la


hepcidina es compleja y no completamente aclarada [ 6150151 ]. El modelo propuesto se muestra en la figura
( figura 4 ).

BMP6 en la sobrecarga de hierro activa sus propios receptores (BMPR) en la presencia del correceptor
HJV. De acuerdo, BMP6 inactivacin en ratones provoca grave sobrecarga de hierro con un bajo
hepcidina [ 8135 ].
La transduccin de seales de las BMP se produce a travs de protenas Smad; inactivacin
condicional de Smad4 en hgado de ratn provoca la acumulacin de hierro en el hgado y la incapacidad
para regular al alza de hepcidina, resultados que son similares a los observados en la hemocromatosis
hereditaria [ 152 ].
si y cmo el complejo HFE-TFR2 que se forma en presencia de aumento de la transferrina difrrica
coopera con la va de BMP-HJV-SMAD para hepcidina activacin queda por definir. En HFE - / - ratones
la va de BMP es de hecho menos activo y el tratamiento con BMP-6 parece mejorar la sobrecarga de
hierro [ 153 ].
citoquinas inflamatorias, especialmente IL6 (y IL1-beta) activan la transcripcin hepcidina travs de la
interaccin con el receptor de IL6 y la transduccin de seal a travs de STAT3 [ 49,63,139,154 ].
Hay una diafona entre las dos vas de activacin de la hepcidina como se muestra por un mejor control
de la hepcidina por los compuestos que inhiben la va de BMP-SMAD [ 155 ].

El gen TMPRSS6 y matriptase-2 - El ms potente inhibidor de la expresin de hepcidina es matriptase-2,


que est codificada por la proteasa transmembrana, serina 6 gen ( TMPRSS6 ). Matriptase-2 ejerce sus
efectos reguladores de hepcidina escindiendo hemojuvelina, una protena que normalmente las seales para
promover la expresin de hepcidina [ 65156 ]. (Ver 'hemojuvelina' ms arriba).

De acuerdo con hemojuvelina siendo el sustrato de matriptase-2, los ratones que son el doble knockout
para ambos TMPRSS6 y HJV tienen el mismo fenotipo que la de HJV - / - ratones [ 157 ].
polimorfismos de nucletido nico en el gen TMPRSS6 se han descrito en varias poblaciones tnicas, y
parece afectar a las concentraciones de hierro en suero, los niveles de hemoglobina, rasgos de
eritrocitos (por ejemplo, MCV, MCH), e, indirectamente, la eritropoyesis [ 158-163 ].

Las mutaciones en TMPRSS6 se han asociado con un trastorno recesivo autosmico raro caracterizado por
deficiencia de hierro anemia que no responde a tratamiento con hierro oral, pero parcialmente sensible al
hierro parenteral, una condicin denominada anemia por deficiencia de hierro en hierro refractario
(IRIDA). Esta condicin se discute en detalle por separado. (Ver "Causas y diagnstico de deficiencia de
hierro y anemia por deficiencia de hierro en los adultos", en la seccin 'Los trastornos hereditarios / IRIDA' ).

SISTMICA la homeostasis del hierro - El contenido de hierro normal del cuerpo es de


aproximadamente 3 a 4 g. Existe en las formas siguientes:

hemoglobina en la circulacin de los glbulos rojos y el desarrollo de eritroblastos -


aproximadamente 2,5 g
hierro-que contienen protenas (por ejemplo, mioglobina, citocromos, catalasa) - 400 mg
Plasma de hierro unido a transferrina - 3 a 7 mg
El resto es hierro de almacenamiento en forma de ferritina o hemosiderina.

Los hombres adultos tienen aproximadamente 1 g de hierro de almacenamiento (principalmente en el


hgado, bazo y mdula sea). Las mujeres adultas tienen menos hierro de almacenamiento
dependiendo de la extensin de la menstruacin, embarazos, partos, lactancia, y la ingesta de
hierro. Slo una pequea cantidad de hierro que entra y sale del cuerpo sobre una base diaria. La
mayor parte del hierro se recicla a partir de la descomposicin de los glbulos rojos viejos por los
macrfagos del sistema reticuloendotelial. Esencialmente todo el hierro circulante se une a la
transferrina. Esta quelacin hace que el soluble de hierro y evita la toxicidad de los radicales libres
mediada por hierro. Hierro homeostasis est regulada estrictamente a nivel de la absorcin intestinal y
la liberacin de hierro a partir de los macrfagos.
Absorcin intestinal de hierro - La mucosa gastrointestinal desempea un papel importante en la
regulacin de la absorcin de hierro, que vara de acuerdo con la forma de hierro en la dieta [ 2 ]. Una dieta
diaria occidental contiene aproximadamente 15 mg de hierro. Algo de esto es el hierro hemo, de la que se
absorbe rpidamente aproximadamente el 30 por ciento, probablemente a travs de su propio sistema de
transporte. Un transportador de hierro candidato heme, llamado protena portadora heme 1, se ha encontrado
en la membrana del borde en cepillo apical de los enterocitos duodenales en el ratn [ 164 ].

El hierro restante, que representa casi todo el hierro en la dieta en los pases no occidentales, se absorbe mal,
con menos de 10 por ciento siendo tomado en las clulas de la mucosa ( figura 5 ).

Fuentes dietticas hemo (peces, aves de corral, y carne) tienen una mayor biodisponibilidad que hacer
fuentes no hemo (vegetal) (30 versus 10 por ciento). Adems, los factores intraluminales pueden afectar la
absorcin ( tabla 1 ). cido ascrbico y carne fuentes de mejorar la absorcin de fuentes no animales de
hierro, tales como cereales, panes, frutas y verduras, mientras que tanatos (ts), alimentos de salvado ricos
en fosfatos, y fitatos inhiben la absorcin de hierro [ 165-170 ].

Mecanismos moleculares de la absorcin intestinal de hemo no estn claros. La protena portadora heme
propuesto, que est altamente expresado en el intestino y estimula por hipoxia [ 164 ], funciona como un
transportador de folato [ 171 ]. Un exportador heme, virus de leucemia felina Receptor 5 (FLVR5) se expresa
en enterocitos, macrfagos y eritroblastos con la funcin probable de exportar heme exceso de
[ 96 ]. (Ver 'exportador hemo' ms arriba).

Hierro en los alimentos es prominente frrico (Fe3 +), que es poco soluble por encima de un pH de 3 y
por lo tanto no se absorbe. En comparacin, el hierro ferroso (Fe2 +) es ms soluble, incluso en el pH
de siete a ocho visto en el duodeno. Como resultado, se absorbe ms fcilmente.

El hierro ferroso se recoge en el lado de la mucosa por el transportador intestinal, DMT1 [ 172 ]. La
transcripcin de ambos DMT1 y Dcytb es estimulada por hipoxia inducible factor-2 de (HIF2) en el
entorno hipxico de la mucosa intestinal [ 71173 ]. En este proceso duodenal citocromo b proporciona
una reduccin de frrico a hierro ferroso. El hierro se cree que entrar en la clula donde se une a
portadores de hierro de bajo peso molecular citoslicas y se transporta a la parte basolateral de la
clula. Para entrar en la circulacin, el hierro debe ser transportado a travs de la membrana
basolateral por el exportador de hierro duodenal, ferroportina. Tras su liberacin, el hierro ferroso se
oxida a la forma frrica, y se carg sobre transferrina. Este proceso de oxidacin implica hephaestin,
un homlogo de la ceruloplasmina, una ferroxidasa conocido.

Reglamento - clulas de la mucosa, adems de los mecanismos celulares indicadas anteriormente,


responden a seales fisiolgicas especficas (ver 'hepcidina' anterior) ( figura 6 y figura 1 ). La velocidad de
absorcin de hierro se ve reforzada adecuadamente cuando las reservas de hierro se reducen o ausente. El
grado de la eritropoyesis tambin tiene un efecto, a medida que aumenta la absorcin de hierro cuando hay
aumento de la eritropoyesis.

En la hipoxia, la hepcidina es downregulated para permitir el aumento de la exportacin de hierro a


travs de la ferroportina, mientras que la hipoxia inducible factor-2 de (HIF-2) aumenta la expresin
de genes clave que contribuyen a la absorcin de hierro [ 174 ]. Se ha propuesto represin de hepcidina
en la hipoxia estar mediada por HIF-1 alfa [ 175 ], o que se produzca indirectamente a travs de la expansin
eritropoytica. Protenas candidatas para la supresin de la hepcidina en la expansin de la eritropoyesis son
citoquinas producidas por los eritroblastos, como el crecimiento de factor de diferenciacin 15 (GDF15), que
est especialmente aumenta en el suero de los pacientes con homocigotos beta-talasemia [ 176 ] y el
erythroferrone ms recientemente clonado (erfe), un miembro de la familia de TNF-alfa que se aumenta
sorprendentemente en eritroblastos de ratones pocas horas despus de la flebotoma o eritropoyetina
administracin y antes de hepcidina inhibicin [ 118 ].

La absorcin de hierro es especialmente aument en los trastornos que causan la eritropoyesis ineficaz, como
la talasemia beta, anemia sideroblstica, o variantes del sndrome mielodisplsico. Por otro lado, las clulas
intestinales pueden aferrarse a hierro en el estado de hierro-repleta; este hierro se pierde cuando se
desprenden las clulas de la mucosa [ 3 ]. Todos estos procesos de regulacin estn mediadas
principalmente por hepcidina a travs de su interaccin con la ferroportina [ 1 ]. Esta funcin de la hepcidina
parece ser especialmente importante cuando hay necesidades que compiten por el hierro, como cuando la
anemia, deficiencia de hierro, y la infeccin coexisten, como se muestra en los nios africanos en la
configuracin de la malaria [ 177 ].

La prdida de hierro - No existe un mecanismo normal de la prdida de hierro regulado. El hierro se pierde
en el sudor, arrojar clulas de la piel, y tal vez alguna prdida gastrointestinal a una velocidad de
aproximadamente 1 mg / da . A los hombres adultos Western normal tiene de 1 a 2 mg de hierro heme y de
10 a 15 mg de otro de hierro en la dieta. Si se absorbe el 30 por ciento del hierro heme y 10 por ciento de la
otra de hierro, entonces la tasa total de la absorcin de hierro es de 1 a 2 mg / da [ 12 ]. Por lo tanto, un
hombre puede fcilmente mantenerse en equilibrio hierro e incluso aumentar las reservas de hierro. Por otro
lado, una mujer con una prdida de hierro menstrual adicional de 1 a 2 mg / da por lo general tiene menores
reservas de hierro que los hombres, y es siempre delicado punto de convertirse en deficiencia de hierro ( tabla
2 ).

Hay abundante expresin de DMT1 en el tbulo proximal y conductos colectores del rin [ 68 ]. Esto plantea
la posibilidad de que haya una va de excrecin de hierro que se supera mediante la reabsorcin
constitutiva. Si esta hiptesis es correcta, el bloqueo farmacolgico de esta va podra representar una
importante maniobra teraputica para los sndromes de sobrecarga de hierro [ 4 ].

Liberacin de hierro a partir de macrfagos - aproximadamente de 20 a 25 mg de hierro se liberan todos


los das de la descomposicin de los glbulos rojos senescentes en los macrfagos. La hemoglobina hemo
liberado de las clulas rojas fagocitadas se cataboliza por microsomal hemo oxigenasa a biliverdina y
monxido de carbono y el hierro libre resultante se libera a la circulacin a travs de la ferroportina o
almacenado en la ferritina de acuerdo a las necesidades del cuerpo y a la concentracin local de hepcidina
[ 178 ]. Por lo tanto, la hepcidina coordina tanto la absorcin de hierro duodenal as como la liberacin de
hierro de los macrfagos. (Ver 'La hepcidina' ms arriba).

Despus de su liberacin de la ferroportina, hierro ferroso se oxida a la forma frrica, y se carg sobre
transferrina. El proceso de oxidacin implica la ceruloplasmina, una multioxidase dependiente de cobre
conocida. Esto podra explicar la sobrecarga de hierro que se ve en aceruloplasminemia, un trastorno
autosmico recesivo del metabolismo del hierro que se caracteriza por anemia, diabetes, degeneracin de la
retina, y los sntomas neurolgicos. Los pacientes afectados evidencia heredado mutaciones en el gen de la
ceruloplasmina, junto con acumulacin de hierro del parnquima marcado en conjuncin con una ausencia de
circulacin ceruloplasmina srica [ 179180 ]. (Ver "La gentica de la hemocromatosis hereditaria," seccin
'Aceruloplasminemia' ).

Resumen - La regulacin del metabolismo del hierro implica la interaccin de una serie de protenas
especficas, as como la interaccin entre la absorcin de hierro desde el tracto gastrointestinal, el reciclaje del
hierro de los glbulos rojos al final de su vida til, la liberacin de las reservas de hierro a partir de los
monocitos sistema -macrophage, y la prdida de hierro del cuerpo ( figura 5 y figura 1 ).
la absorcin intestinal de hierro - Esta funcin est estrechamente controlada, ya que no hay medios
fisiolgicos de la excrecin de hierro del cuerpo una vez que se absorbe ( figura 6 ). (Ver 'absorcin
intestinal de hierro' anteriormente).
ciclismo Hierro - funciones ferroportina como un importante exportador de hierro, el transporte de
hierro a partir de la madre al feto, la transferencia absorbe hierro de enterocitos en la circulacin, y
permitiendo que los macrfagos para reciclar hierro de las clulas rojas daadas de nuevo en la
circulacin. (Ver 'exportadores de hierro' arriba y 'liberacin del hierro de los macrfagos' ms arriba).
hepcidina - El control ms importante de la bicicleta hierro a travs de la ferroportina es
postranscripcional, ya ferroportina es downregulated a travs de su interaccin con la hepcidina ( figura
3 ). (Ver 'La hepcidina' ms arriba).
prdida de Hierro - El hierro se pierde en el sudor, arrojar clulas de la piel, y tal vez alguna prdida
gastrointestinal a una velocidad de aproximadamente 1 mg / da . Una mujer con una prdida de hierro
menstrual adicional de 1 a 2 mg / da generalmente tiene menores reservas de hierro que los hombres, y
es siempre delicadamente punto de convertirse en deficiente en hierro ( tabla 3 ). (Ver 'prdida de
Hierro' arriba y "Causas y diagnstico de deficiencia de hierro y anemia por deficiencia de hierro en los
adultos", en la seccin 'Buscar el origen de la prdida de sangre y hierro' .)
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Tema 7105 Versin 48.0

El tratamiento de la anemia por deficiencia de hierro en los adultos

autores:
Stanley L Schrier, MD
Michael Auerbach, MD, FACP
Editor de la Seccin:
William C Mentzer, MD
Editor secundario:
Jennifer S Tirnauer, MD

Revelaciones del contribuyente

Todos los temas se actualizan como nueva prueba est disponible y nuestro proceso de revisin se ha
completado.
Revisin de la literatura corriente a travs de: abril de 2017. | En este tema se actualiz por ltima
vez: 13 Mar, 2017.

INTRODUCCIN - Ms de una cuarta parte de la poblacin mundial sufre de anemia, con aproximadamente
la mitad de la carga de la deficiencia de hierro. La prevencin y el tratamiento de la deficiencia de hierro es un
importante objetivo de salud pblica, especialmente en mujeres, nios y personas en pases de bajos
ingresos.

Retos en el tratamiento de la deficiencia de hierro incluyen encontrar y tratar la causa subyacente y la


seleccin de un producto de reemplazo de hierro que satisface las necesidades del paciente.

Esta opinin tema se describe el tratamiento de la anemia por deficiencia de hierro en los adultos. Las causas
y diagnstico de la deficiencia de hierro en los adultos se presentan por separado. (Ver "Causas y diagnstico
de deficiencia de hierro y anemia por deficiencia de hierro en los adultos" .)

Separados opiniones tema tambin discuten el tratamiento de la deficiencia de hierro en poblaciones


especficas:

Los bebs y nios pequeos - (Ver "La deficiencia de hierro en lactantes y nios pequeos:
Tratamiento" .)
Los adolescentes - (Ver "Los requerimientos de hierro y la deficiencia de hierro en los adolescentes" .)
Embarazo - (Ver "cambios hematolgicos en el embarazo" y "Nutricin en el embarazo" .)
Los adultos mayores - (Ver "La anemia en el adulto mayor", en la seccin de 'anemia por deficiencia
de hierro' .)
La enfermedad renal crnica - (Ver "Tratamiento de la deficiencia de hierro en pacientes de
hemodilisis" .)
La enfermedad inflamatoria intestinal - (Ver "deficiencias de nutrientes en la enfermedad inflamatoria
intestinal", seccin en 'Iron' ).
La ciruga baritrica - (Ver "La ciruga baritrica: manejo nutricional postoperatorio" .)
La malignidad - (Ver "El papel de los agentes estimulantes de la eritropoyesis en el tratamiento de la
anemia en pacientes con cncer", en la seccin de 'monitoreo y la administracin de suplementos de
hierro' .)

Prevencin de la deficiencia de hierro en ciertas poblaciones de riesgo tambin se presenta en revisiones


separadas. (Ver "La introduccin de alimentos slidos y suplementos de vitaminas y minerales durante la
infancia" y "La diarrea persistente en nios en pases con recursos limitados" .)

CONSIDERACIONES INICIALES

Indicaciones para el tratamiento - Independientemente de la presencia de sntomas, todos los pacientes


con anemia por deficiencia de hierro y la mayora de los pacientes con deficiencia de hierro sin anemia deben
ser tratadas [ 1 ]. La razn es que no hay riesgo para su posterior rgano daos / isquemia y la progresin de
la anemia a menos que la causa subyacente de la deficiencia se aborda y reservas adecuadas de hierro se
reponen. Una excepcin es cuando el agotamiento de hierro se usa teraputicamente (por ejemplo, porfiria
cutnea tarda).

Anemia - Algunos pacientes con anemia por deficiencia de hierro ser asintomtica; otros tendrn sntomas
que pueden incluir lo siguiente:

Los sntomas de la anemia, que puede incluir debilidad, dolor de cabeza, disminucin de la tolerancia al
ejercicio, fatiga, irritabilidad o depresin
retraso del desarrollo neurolgico (nios)
Pica y pagofagia (craving hielo)
beeturia (orina rojiza despus de comer remolacha)
sndrome de las piernas inquietas

Sntomas similares, especialmente la fatiga y la intolerancia al ejercicio, tambin pueden estar presentes en
los individuos que tengan deficiencia de hierro pero no anmicos. Estos sntomas y su fisiopatologa se
discuten en detalle por separado. (Ver "La deficiencia de hierro en lactantes y nios pequeos: cribado,
prevencin, las manifestaciones clnicas y el diagnstico", seccin "Las manifestaciones clnicas de la
AIF y "Causas y diagnstico de deficiencia de hierro y anemia por deficiencia de hierro en los adultos",
seccin 'Clnica manifestaciones ).

La deficiencia de hierro sin anemia - Algunos individuos con reservas de hierro reducidas o ausentes que
an no han desarrollado la anemia puede tener sntomas como la fatiga o la reduccin de la tolerancia al
ejercicio.

El enfoque de la terapia es individualizado de acuerdo con la etiologa y la gravedad de la deficiencia de


hierro. Sustituimos las reservas de hierro en la mayora de los pacientes que tienen deficiencia de hierro sin
anemia, con el argumento de que este tratamiento puede mejorar los sntomas y la falta de tratamiento es
probable que con el tiempo para dar lugar a la anemia. Estos pacientes se refieren a menudo el hematlogo
despus de los estudios revelan hierro deficiencia de hierro como parte de las pruebas de deteccin de
laboratorio realizados para evaluar la fatiga o microcitosis inexplicable.

El beneficio de suplementos de hierro para la fatiga asociada a la deficiencia de hierro sin anemia se ha
demostrado en varios ensayos pequeos y estudios de observacin:

Un ensayo asignado al azar 90 mujeres premenopusicas no anmicos con fatiga, ferritina srica
50 ng / ml, y la hemoglobina 12.0 g / dl para recibir una dosis acumulativa de 800 mg de hierro por va
intravenosa o placebo (IV) de ms de dos semanas [ 2 ]. Seis semanas despus de la iniciacin del
tratamiento, la fatiga mejor en el brazo de hierro IV (disminucin de 1,1 frente a 0,7 en una escala de 10
puntos, desde una lnea de base de 4,5 en ambos grupos). El efecto fue ms pronunciado en las
personas con una ferritina srica basal 15 ng / dl . Beneficios de la suplementacin con hierro
persistieron a las 12 semanas. Los eventos adversos fueron mayores en el grupo del hierro IV (21 frente
al 9 por ciento), pero ninguno se consideraron graves. Como se esperaba, el grupo de hierro IV haba
aumentado ferritina (incremento medio, 98 ng / ml) y el grupo placebo no lo hicieron. Los estudios de
observacin han informado tambin de mejora de los sntomas en las mujeres premenopusicas no
anmicos con baja ferritina que fueron tratados con hierro IV [ 3 ].
Tres ensayos que grupos de mujeres no anmicos asignados aleatoriamente con baja ferritina a los
suplementos de hierro por va oral (tpicamente 80 mg de hierro elemental al da) versus placebo o una
dieta alta en hierro todo mejora reportado en la fatiga con hierro oral [ 4-6 ]. El ensayo que utiliz hierro
en la dieta como elemento de comparacin tambin encontr mejora con el hierro en la dieta, pero los
aumentos medios de ferritina fueron mayores en el grupo del suplemento [ 4 ].
ensayos adicionales en los corredores y los donantes de sangre han demostrado que la replecin de
hierro puede mejorar el rendimiento deportivo, alteracin del sueo, y la rotura ua [ 7-9 ]. (Ver 'Atletas de
abajo.)

Estos datos apoyan la recomendacin anterior de que el hierro se debe repleted en aquellos con deficiencia
de hierro sin anemia. La importancia de encontrar la fuente de la prdida de sangre o la prdida de hierro
tambin se aplica en estos individuos. (Ver 'Fuente de la deficiencia de la prdida / sangre' ms adelante).

No se recomienda la administracin de hierro de rutina para las personas sin deficiencia de hierro. En raras
ocasiones, algunos expertos tratarn a un paciente que tiene sntomas compatibles con la deficiencia de
hierro (por ejemplo, sndrome de piernas inquietas) sin evidencia manifiesta de laboratorio de las reservas de
hierro reducidas si se han agotado todas las dems intervenciones. (Ver "Tratamiento de sndrome de piernas
inquietas / enfermedad Willis-Ekbom y trastorno del movimiento peridico de las extremidades en los adultos",
seccin en 'reemplazo de hierro' ).

Fuente de la deficiencia de la prdida / sangre - Tratamiento de la deficiencia de hierro y anemia por


deficiencia de hierro implica algo ms que la simple sustitucin de hierro. En todos los pacientes , la causa
de la deficiencia de hierro debe ser identificado y tratado. Esto es especialmente cierto para los hombres y las
mujeres que no estn menstruando, en los que la deficiencia de hierro nueva aparicin es muy sugestiva de la
prdida de sangre de una neoplasia maligna oculta en heces u otra lesin sangrante.

La deficiencia diettica - Los bebs y los nios pequeos no puede recibir hierro en la dieta adecuada
si se les da exclusivamente leche de vaca, la leche materna o frmula que no se complementa con el
hierro. Para los adultos en pases ricos en recursos, la deficiencia de hierro en la dieta es
extremadamente raro debido a la disponibilidad de hierro en muchas carnes (como el hierro hemo) y
verduras (como el hierro no hemo), junto con la suplementacin rutinaria de cereales con hierro. (Ver "La
deficiencia de hierro en lactantes y nios pequeos: deteccin, prevencin, las manifestaciones clnicas y
el diagnstico" .)
absorcin Deterioro - Ciertas condiciones gastrointestinales pueden conducir a la deficiencia de hierro
debido a la absorcin deteriorada. Los ejemplos incluyen la enfermedad inflamatoria intestinal y la ciruga
de bypass gstrico. (Ver "ciruga baritrica: manejo nutricional postoperatorio" y "Las deficiencias de
nutrientes en la enfermedad inflamatoria intestinal" ).
Embarazo - resultados del embarazo en aumento de las necesidades de hierro para fetal /
placentaria desarrollo y para aumentar la masa de glbulos rojos materna. La prdida total de hierro
asociada con el embarazo y la lactancia es de aproximadamente 1000 mg. La deficiencia de hierro puede
ser visto, especialmente en mujeres con embarazos mltiples y / o el nivel de hierro en el lmite antes del
embarazo. (Ver "La nutricin en el embarazo", seccin en 'Iron' y "cambios hematolgicos en el
embarazo", en la seccin de 'anemia' ).
El sangrado - La hemorragia es la causa ms comn de deficiencia de hierro en los
adultos. (Ver "Causas y diagnstico de deficiencia de hierro y anemia por deficiencia de hierro en los
adultos" .)
Las mujeres que menstran - La menstruacin normal no conduce a la deficiencia de hierro. Sin
embargo, uterino anormal sangrado / menorragia se ha reportado que causa la anemia por
deficiencia de hierro en un quinto a dos tercios de las mujeres afectadas. Los enfoques para
determinar el sitio y la causa de la hemorragia se presentan por separado. (Vase "Gestin del
sangrado uterino anormal" y "Sangrado uterino anormal en adolescentes: Evaluacin y enfoque para
el diagnstico", en la seccin 'Enfoque al diagnstico' ).
Otro sitio de sangrado conocido - Otros puntos de hemorragia conocidos incluyen lesiones
gastrointestinales, telangiectasias asociadas con telangiectasia hemorrgica hereditaria (HHT,
tambin llamado sndrome de Osler-Weber-Rendu), y sndromes pulmonares renales. Lesiones
especficas pueden ser susceptibles de intervencin quirrgica o mdica en algunos
casos. (Ver "Las causas de la hemorragia gastrointestinal superior en adultos" y "manifestaciones
clnicas y diagnstico de telangiectasia hemorrgica hereditaria (sndrome de Osler-Weber-
Rendu)" y "Las difusas sndromes hemorragia alveolar" .)
Adultos sin una fuente obvia de la prdida de sangre - Adultos sin una fuente obvia de la prdida de
sangre deben ser evaluados para malignidad oculta en heces a menos que haya una razn clara
para no hacerlo. Esto es especialmente cierto para las personas> 50 aos de edad, las mujeres que
no estn menstruando, y los que estn en mayor riesgo de cncer colorrectal en base a
antecedentes familiares u otros factores de riesgo. (Ver "El cncer colorrectal: epidemiologa,
factores de riesgo y factores de proteccin", en la seccin 'Factores de riesgo' .)

Las poblaciones de pacientes

Severa / potencialmente mortal de anemia - Los pacientes con severa, sntomas graves (por ejemplo, con
sntomas de isquemia miocrdica), o la anemia que amenaza la vida debe tratarse con transfusin de glbulos
rojos (RBC), ya que la correccin de la anemia por deficiencia de hierro mediante la sustitucin del hierro
requiere tiempo para la administracin de hierro y la incorporacin en los glbulos rojos.

Transfusin de glbulos rojos puede ser el ahorro para el paciente que est hemodinmicamente inestable
debido a una hemorragia activa vida, y / o cuando est presente evidencia de isquemia de rgano terminal
secundaria a anemia severa. Se puede esperar lo siguiente para cada unidad de concentrado de hemates
transfundidos a un adulto, siempre y cuando no hay sangrado en curso:

Volumen total - 300 ml


Volumen de glbulos rojos - aproximadamente 200 ml
Hierro - 200 mg (en forma de hemoglobina)
aumento de la hemoglobina - aproximadamente 1 g / dl
Aumento de hematocrito - aproximadamente 3 puntos porcentuales

Una vez que el paciente se estabiliza con la transfusin, la necesidad de suplementacin adicional de hierro
puede ser determinada y la evaluacin de la causa puede ser perseguido.

Los bebs / nios pequeos - (Ver "La deficiencia de hierro en lactantes y nios pequeos: Tratamiento" .)

Adolescentes - (Ver "Los requerimientos de hierro y la deficiencia de hierro en los adolescentes", seccin en
'tratamiento' ).

Pregnancy - Los requerimientos de hierro aumentan durante el embarazo, para acomodar las necesidades
fetales y placentarios, la expansin de la masa de RBC materna, y la prdida de sangre durante el parto
[ 10 ]. (Ver "cambios hematolgicos en el embarazo", seccin en '' Los glbulos rojos ).

Los efectos adversos maternos y fetales de la anemia por deficiencia de hierro en el embarazo se ilustran en
una revisin retrospectiva de 75,660 entregas trmino nicos en una sola institucin, 7977 de los cuales (11
por ciento) se asociaron con anemia por deficiencia de hierro materna en la presentacin para la entrega
[ 11 ]. En comparacin con los controles, las mujeres con anemia por deficiencia de hierro estaban en mayor
riesgo de transfusin (odds ratio [OR] 5,48; IC del 95% 4,57 a 6,58) parto prematuro, (OR 1,54; IC del 95%
1,36 a 1,76), y parto por cesrea (OR 1,30; IC del 95% 1,13 a 1,49). El aumento de los resultados fetales
adversos incluyeron 5 minutos Apgar <7 (OR 2,21; IC del 95% 1,84 a 2,64), la admisin de cuidados
intensivos (OR 1,28; IC del 95% 1,04 a 1,57), la macrosoma (OR 1,23; IC del 95% 1,12 a 1,35) y grandes
para la edad gestacional (OR 1,29; IC del 95% 1,20 a 1,39). Las mujeres anmicas tambin ms
probablemente a ser ms jvenes y multparas.

A menudo usamos hierro (IV) por va intravenosa para el tratamiento de la anemia por deficiencia de hierro en
mujeres embarazadas en nuestra prctica, con el fin de evitar los efectos secundarios gastrointestinales de
hierro por va oral; estos pueden ser agravados por distensin abdominal y estreimiento asociada al
embarazo debido a altos niveles de progesterona y la presin del tero grvido en el recto. Rutinariamente
administramos 1000 mg de bajo peso molecular de dextrano de hierro (LMW ID) en una hora para limar las
mujeres embarazadas deficientes en el segundo o tercer trimestre, si son o no son intolerantes de hierro por
va oral [ 12-14 ]. No hemos observado ningn efecto adverso grave en ms de 1.000 pacientes
tratados. (Ver 'El hierro intravenoso' a continuacin).

La eficacia de este enfoque se demostr en una serie de 189 mujeres embarazadas consecutivos con
hemoglobina <10,5 g / dl que fueron tratados con 1000 mg de IV LMW ID durante el segundo o tercer
trimestre del embarazo [ 13 ]. La dosis completa se administr durante una hora despus de una dosis de
prueba y sin premedicacin, con la excepcin de los individuos con una historia de asma o mltiples alergias a
medicamentos que recibieron 125 mg de IV metilprednisolona . No se produjeron eventos adversos graves, y
los niveles de hemoglobina aumentaron en una media de 1,4 g / dl . Cuatro pacientes (2 por ciento) tenan una
reaccin transitoria de infusin (estornudos, congestin, mialgias) tratados con breve interrupcin de la
infusin (10 a 15 minutos) y una dosis de metilprednisolona, seguido de la administracin del resto de la dosis.

Sin embargo, no todas las mujeres tendrn acceso a (o optar por recibir) de hierro IV. Para estas personas, la
anemia por deficiencia de hierro puede ser tratada mediante la adicin de un suplemento de hierro oral a la
vitamina prenatal estndar, como se discute por separado (vase "La nutricin en el embarazo", seccin en
'Iron' ). Enfoques para reducir las toxicidades gastrointestinales de hierro por va oral se presentan a
continuacin. (Vase 'Estrategias para mejorar la tolerabilidad' a continuacin).

Una revisin Cochrane de 2011 de ensayos aleatorios para el tratamiento de la deficiencia de hierro en el
embarazo se encontr que los suplementos de hierro fue eficaz en el tratamiento de la anemia materna
[ 15 ]. Algunos estudios mostraron mejores mejoras en la anemia con parenteral en comparacin con hierro
oral y otros no lo hicieron. Resultados fetales fueron similares con oral versus IV replecin de hierro, pero los
resultados fetales con suplementos de hierro versus placebo no se evaluaron [ 15 ]. El hierro oral se asoci
con mayor frecuencia de dolor abdominal, calambres, nuseas, vmitos, diarrea, estreimiento, picor y
erupcin cutnea; hierro intramuscular se asoci con dolor en el sitio de inyeccin. Desde el punto de vista del
feto en desarrollo, la reposicin de hierro, as como un uso ms liberal de hierro IV en el embarazo, es
probable que reducir al mnimo la posibilidad de que el recin nacido de una mujer con deficiencia de hierro
tambin ser deficiencia de hierro, especialmente en vista de la evidencia de que los recin nacidos con
deficiencia de hierro han retrasado el crecimiento y el desarrollo y un aumento en los problemas de
comportamiento que persisten hasta 10 aos despus de la reposicin de hierro [ 15,16 ].

La seguridad y eficacia de IV de hierro en el embarazo se ha ilustrado por una serie de ensayos pequeos y
series de casos que han encontrado hierro IV sea tan bueno o mejor que el hierro oral sin acontecimientos
adversos graves; Sin embargo, la mayora de ellos eran demasiado pequeos para permitir una amplia
evaluacin de la seguridad [ 12,13,17-23 ]. Como se seal anteriormente, nos reservamos hierro IV para el
segundo y tercer trimestres, como no se ha establecido la seguridad durante el primer trimestre.

Si el hierro no se repletado (o incompletamente repletado) durante el embarazo, se puede administrar


despus del parto. Sin embargo, lo que retrasa la reposicin de hierro hasta que no se aconseja la entrega,
porque es probable que deje la deficiencia de hierro para lactantes esta prctica.

Los adultos mayores - las personas de edad avanzada pueden tener deficiencia de hierro para un nmero
de razones. Como se seal anteriormente, la bsqueda de la causa de la deficiencia de hierro nueva
aparicin es obligatoria para todos los individuos de ms edad para los cuales se trataron una nueva lesin
subyacente. (Ver 'Fuente de la deficiencia de la prdida / sangre de ms arriba).

Las personas mayores tambin pueden tener una mayor incidencia de la intolerancia a la suplementacin de
hierro por va oral y la reduccin de la absorcin de hierro por va oral, especialmente si estn tomando
anticidos o han alteracin de la produccin de cido gstrico. Una opcin en este contexto es el uso de una
gran dosis de elixir de hierro por va oral el lunes, mircoles y viernes. (Ver 'Dosificacin y administracin
(hierro oral)' a continuacin).

En que el hierro oral es poco probable que sea de beneficio, incluso a dosis reducidas en esta poblacin,
tenemos un umbral ms bajo para la conmutacin al hierro IV si el hierro oral se tolera mal. (Ver 'Usos de
hierro IV' a continuacin).

La enfermedad inflamatoria intestinal - La deficiencia de hierro y anemia por deficiencia de hierro pueden
afectar a una proporcin significativa de individuos con enfermedad inflamatoria del intestino (IBD),
especialmente aquellos con colitis ulcerosa. (Ver "deficiencias de nutrientes en la enfermedad inflamatoria
intestinal" ).

Estamos a favor de hierro IV para las personas con EII, especialmente aquellos con actividad de la
enfermedad significativa o anemia ms grave, por las siguientes razones [ 24,25 ]:
Muchas personas con IBD tienen intolerancia grave a las preparaciones orales de hierro, que tambin
pueden empeorar actividad de la enfermedad EII. En una revisin retrospectiva de 277 individuos con EII
que fueron tratados con hierro oral, la intolerancia a la terapia se observ en un cuarto [ 26 ]. En una
serie de 19 individuos con EII que fueron asignados aleatoriamente para recibir IV hierro sacarosa u
oral fumarato ferroso , el hierro oral se asoci con un aumento de actividad de la enfermedad, peor
puntuacin de bienestar, y aumento del dolor abdominal [ 27 ].
Las personas con IBD pueden tener inflamacin en curso y / o mala absorcin que puedan interferir con
la absorcin de hierro, y IV de hierro es ms capaz que el hierro oral a superar parcialmente la
eritropoyesis de restriccin de hierro asociado con la inflamacin.
El uso de IV en lugar de hierro por va oral puede estar asociado con una mejor conservacin de la
diversidad microbiana en el intestino [ 28 ].

Numerosos estudios en los Estados Unidos y otros pases han demostrado la seguridad y eficacia de diversas
preparaciones de hierro IV en estos pacientes [ 29-32 ]. Esta prctica es consistente con las recomendaciones
de varios grupos de expertos [ 33-36 ]. En Europa, IV hierro es terapia de primera lnea estndar para la
deficiencia de hierro asociado con EII [ 25 ]. De las formulaciones de hierro IV, hierro sacarosa ha sido
ampliamente estudiado en la EII, aunque carboximaltosa frrico , LMW hierro dextrano , isomaltoside hierro
y ferumoxytol , han demostrado ser eficaces [ 27,32,37-39 ].

El hierro oral se puede usar en individuos para los que la actividad de la enfermedad de la EII y anemia son
leves, los que desean evitar los costes y los inconvenientes asociados con hierro IV, aquellos que deseen
para determinar su tolerancia de hierro por va oral antes de usar hierro IV, y aquellos para quienes la
intolerancia de hierro por va oral no es una preocupacin.

Despus de la ciruga baritrica - El bypass gstrico y otras cirugas gstricas, como la reseccin parcial,
aumentan el riesgo de deficiencia de hierro, as como otras muchas deficiencias de vitaminas y
minerales. (Ver "deficiencias de nutrientes en la enfermedad inflamatoria intestinal", seccin en 'Iron' ).

El mecanismo es debido principalmente a la eliminacin o derivacin de tejidos intestinales necesarios para la


absorcin de nutrientes, en particular el duodeno, la fuente ms rica de ferroportina. Para los pacientes que
han sido sometidos a reseccin gstrica, reduccin de la produccin de cido gstrico contribuye an ms. En
el estmago, el hierro es normalmente conjugarse con compuestos (por ejemplo, aminocidos, azcares,
vitamina C) que lo protegen de la conversin a hidrxido frrico (xido) [ 14 ].

Preferimos IV de hierro para la mayora de los pacientes que han sido sometidos a reseccin gstrica, Roux-
en-Y, la derivacin biliopancretica, o procedimientos similares, ya que garantiza la entrega adecuada y evita
toxicidades gastrointestinales, que pueden ser especialmente gravoso en estos pacientes. Algunos pacientes,
especialmente los que tienen sido sometidos a procedimientos mnimamente invasivos tales como la banda
gstrica, pueden tolerar hierro oral. Sin embargo, mltiples perturbaciones gastrointestinales estn a menudo
presentes en esta poblacin, y IV de hierro pueden simplificar cuidado. Para aquellos para los que el hierro IV
no est disponible, se pueden requerir estrategias adicionales para mejorar la absorcin y la
tolerabilidad. (Vase 'Estrategias para mejorar la tolerabilidad' a continuacin).

Helicobacter y gastritis - Helicobacter pylori infeccin, gastritis autoinmune, y la enfermedad celaca son
enfermedades crnicas de los cuales el paciente puede no ser conscientes. Estas condiciones son causas
comunes de la deficiencia de hierro en individuos sin una fuente de prdida de sangre, y que pueden interferir
con la absorcin de hierro por va oral [ 40 ]. Los individuos que tienen una respuesta despuntada o
incompleta a la terapia de hierro oral se pueden ensayar para estas condiciones, como se discute a
continuacin. (Ver 'Aproximaciones a la falta de respuesta' a continuacin).
Los detalles de la evaluacin y el tratamiento de estas condiciones se presentan por separado:

H. pylori - (Ver "Indicaciones y pruebas de diagnstico para la infeccin por Helicobacter


pylori" y "Regmenes de tratamiento para Helicobacter pylori" .)
autoinmune gastritis - (Ver "Metaplsico (crnica) gastritis atrfica" .)
La enfermedad celaca - (Ver "La patognesis, epidemiologa y las manifestaciones clnicas de la
enfermedad celaca en adultos" y "El diagnstico de la enfermedad celaca en adultos" y "Gestin de la
enfermedad celaca en adultos" .)

La enfermedad renal crnica - hierro IV es el estndar actual, tanto en la enfermedad renal crnica dialysis-
y no se haga dilisis-asociado (CKD). La lgica incluye una serie de aspectos biolgicos y prcticos de la
ERC, incluyendo alteracin de la absorcin oral, el uso frecuente de sales y anticidos que contienen calcio,
prdida de sangre en curso, la sinergia con agentes estimulantes de la eritropoyesis (AES), y frecuentes
visitas y el acceso IV establecida en los sometidos a hemodilisis. Este tema, y la dosificacin para los
pacientes con enfermedad renal crnica, se discute en detalle por separado. (Ver "Tratamiento de la
deficiencia de hierro en no se haga dilisis enfermedad renal crnica (CKD) pacientes", seccin
'Tratamiento' y "Tratamiento de la deficiencia de hierro en pacientes de hemodilisis", seccin en 'Dosificacin
y administracin' ).

El cncer - Existen numerosas causas de la anemia en pacientes con cncer, incluyendo la inflamacin
crnica, alteracin de la absorcin de los nutrientes, la hemlisis, y deficiencia de hierro, a menudo debido a la
hemorragia. (Ver "complicaciones hematolgicas de malignidad: La anemia y sangrado" .)

Terapias eficaces para la anemia asociada a cncer incluyen el tratamiento de la malignidad, transfusin de
sangre, y los agentes estimulantes de la eritropoyesis (AES). Para las personas con cncer que tienen
deficiencia de hierro y estn recibiendo un ESA, generalmente utilizamos el hierro IV debido a su mayor
sinergia con AEE en comparacin con el hierro oral [ 41,42 ]. Esta prctica est soportado por una gua de
prctica 2012 National Comprehensive Cancer Network (NCCN) para la anemia cncer-e inducida por
quimioterapia, que seala que IV hierro parece tener una eficacia superior en comparacin con hierro oral
[ 43 ]. Este tema se trata en ms detalle por separado. (Ver "El papel de los agentes estimulantes de la
eritropoyesis en el tratamiento de la anemia en pacientes con cncer", en la seccin 'monitoreo y la
administracin de suplementos de hierro' .)

Hay pruebas limitadas para guiar la prctica de la administracin de suplementos de hierro en pacientes con
cncer que no estn recibiendo un ESA [ 42,44,45 ]. El tratamiento es individualizado. Un estudio
observacional en pacientes anmicos con cncer que reciben hierro IV ( carboximaltosa frrico , mediana de
la dosis 1000 mg de hierro elemental) se indica que los pacientes con niveles de hemoglobina de lnea de
base hasta 11,0 g / dl y los niveles de ferritina en suero de hasta 500 ng / ml tuvo un incremento en la
hemoglobina y una reduccin en la necesidad de transfusiones de sangre [ 46 ]. Beneficio tambin se observ
para las personas con niveles de ferritina> 500 ng / ml si la saturacin de transferrina era <20 por ciento
(media de saturacin de la lnea de base, 14 por ciento). IV hierro fue bien tolerado, con las reacciones
adversas a los medicamentos, principalmente nuseas y diarrea, publicados en 2,3 por ciento.

Mieloproliferativo sndromes - La deficiencia de hierro no es un problema durante las primeras etapas de


sndromes mieloproliferativos, pero los pacientes pueden tener deficiencia de hierro ms tarde. Esto es
especialmente comn en los individuos con policitemia vera desde hace mucho tiempo (PV), que es probable
que hayan sido tratadas con mltiples sangras, as como las personas con mielofibrosis primaria. Adems de
la deficiencia de hierro, estos individuos tambin pueden tener una fuente de sangrado que debe ser
investigado y / o deficiencias concomitantes de vitamina B12 o cido flico que se deben abordar [ 47 ]. Como
se seala ms adelante, saturacin de transferrina es un indicador ms fiable de las reservas de hierro de la
ferritina srica. (Ver 'blancos de control y de hemoglobina / hierro' a continuacin).

La insuficiencia cardaca - La anemia es un hallazgo frecuente en los pacientes con insuficiencia cardiaca
(IC) y puede empeorar la funcin cardiaca y exacerbar los sntomas. Una aproximacin al tratamiento de la
anemia (incluyendo anemia por deficiencia de hierro) en el entorno de la IC, la evidencia de los beneficios y
riesgos de los suplementos de hierro intravenosa, y las guas de la Sociedad para esta poblacin se discuten
a fondo por separado. (Vase "Aproximacin a la anemia en adultos con insuficiencia cardaca", seccin
'Tratamiento' ).

Perioperatoria - Algunos pacientes perioperatorias pueden padecer anemia por prdida de sangre
significativa, y otros pueden tener deficiencia de hierro sin diagnosticar que se hace evidente en el contexto
perioperatorio. En un ensayo que asign al azar 201 pacientes sometidos a ciruga electiva que tena anemia
y la evidencia de la deficiencia de hierro (ferritina <100 ng / mL o saturacin de transferrina <20 por ciento)
para recibir la atencin estndar o cuidado estndar ms IV carboximaltosa frrico , la hemoglobina cuatro
semanas despus de la operacin fue mayor en el grupo del hierro IV (12 frente a 13 g / dl) [ 48 ]. La
proporcin de pacientes que recibieron una transfusin tambin fue menor en el grupo del hierro IV (5 frente a
1 por ciento), aunque esto puede haber sido afectada por el conocimiento de la asignacin a IV de hierro.

Atletas - atletas pueden desarrollar deficiencia de hierro y anemia por un nmero de mecanismos,
incluyendo la prdida de sangre oculta, hemlisis, y la produccin de citoquinas inflamatorias. (Ver "sndrome
de sobreentrenamiento en los atletas", en la seccin de 'anemia' y "Aproximacin al paciente adulto con
anemia", seccin 'Los atletas' ).

La terapia incluye asesoramiento nutricional y hierro replecin [ 49,50 ]. Un metaanlisis que evalu la
sustitucin de hierro en los atletas de resistencia con deficiencia de hierro sin anemia encontr que la terapia
para ser eficaz en la mejora de los marcadores de laboratorio de estado del hierro y el oxgeno utilizacin
[ 9 ]. (Ver 'La deficiencia de hierro sin anemia' ms arriba).

Los productos de sustitucin HIERRO

Oral versus IV hierro - La eleccin entre oral e intravenosa (IV) de hierro depende de un nmero de factores
incluyendo la agudeza de los anemia, costes y disponibilidad de los diferentes productos de reemplazo de
hierro, as como la capacidad del paciente para tolerar los preparados de hierro orales ( tabla 1 ). La mayora
de los pacientes son tratados con hierro oral porque es generalmente eficaz, fcilmente disponible, barato y
seguro. Sin embargo, hasta el 70 por ciento de pacientes en los que el hierro oral se prescribe
(especialmente sulfato ferroso ) informan efectos secundarios gastrointestinales [ 51 ]. (Ver 'efectos
secundarios (hierro oral)' a continuacin).

Generalmente tratamos pacientes con anemia por deficiencia de hierro sin complicaciones con hierro por va
oral debido a la facilidad de administracin. Sin embargo, la prctica en algunas poblaciones se est
desarrollando [ 14 ]. Existen varios escenarios en los que el hierro oral puede no ser efectivo y / o mal
tolerado, y la seguridad de las preparaciones de hierro IV es mejorado mucho ms de la observada
histricamente con productos como de alto peso molecular de dextrano de hierro (HMW ID), que se asoci
con la anafilaxia y shock, incluyendo eventos fatales, y que se ha eliminado en gran parte del mercado. La
disponibilidad de formulaciones de hierro IV con perfiles de toxicidad mejorados ha bajado el umbral en el que
muchos pacientes seran considerar el cambio de un oral a una preparacin IV.

Ajustes en el que una ruta o el otro puede ser preferible incluyen los siguientes:
Oral
Los suplementos orales son la nica forma de hierro disponible para muchos pacientes,
especialmente aquellos en los entornos de escasos recursos.
Para muchos pacientes, el hierro oral puede ser ms rentable debido a la falta de necesidad de
infusin monitorizada.
El uso de hierro por va oral evita la necesidad de un acceso IV y monitoreado infusin.
El uso de hierro por va oral elimina la posibilidad de reacciones a la infusin y / o anafilaxia.
Los suplementos orales se utilizan generalmente para bebs, nios y adolescentes.
IV
hierro IV es adecuado para pacientes que no pueden tolerar los efectos secundarios
gastrointestinales de hierro por va oral. Los ejemplos incluyen las personas mayores, las mujeres
embarazadas (que ya tienen sntomas gastrointestinales relacionados con el embarazo), e
individuos con trastornos gastrointestinales existentes que pueden exacerbar los efectos
secundarios de hierro por va oral. (Ver 'efectos secundarios (hierro oral)' a continuacin).
IV de hierro puede ser necesaria para aquellos con graves / continua prdida de sangre (por
ejemplo, telangiectasias, varices).
La ciruga gstrica (bypass, la reseccin) que reduce el cido gstrico puede perjudicar gravemente
la absorcin intestinal de hierro oral.
sndromes de malabsorcin (enfermedad celiaca, enfermedad de Whipple, sobrecrecimiento
bacteriano) pueden limitar la absorcin de hierro por va oral.

Hepcidina elevada tambin puede reducir la absorcin de hierro oral en pacientes con estados inflamatorios
concomitantes [ 52 ]. Este mecanismo potencial es compatible con el enfoque de cambiar a hierro IV en
pacientes con deficiencia de hierro que no responde al tratamiento con hierro oral. (Ver "Anemia de la
enfermedad / inflamacin crnica", seccin en 'hierro suplementario' y 'Usos de hierro IV' a continuacin).

El uso de hierro IV permite la administracin de dosis de sustitucin total casi en una o dos infusiones,
dependiendo del producto ( tabla 2 ). En contraste, se ha estimado que la mxima cantidad de hierro
elemental que puede ser absorbida con una preparacin de hierro por va oral es de 25 mg por da [ 53 ].

Una discusin de oral versus IV hierro especfica a los pacientes con agentes estimulantes de la eritropoyesis
con cncer que reciben (AES) se presenta por separado. (Ver "El papel de agentes estimulantes de la
eritropoyesis en el tratamiento de la anemia en pacientes con cncer", seccin en 'oral versus parenteral' ).

En contraste con hierro oral y IV, el uso de hierro intramuscular (IM) se evita generalmente, ya que es
dolorosa, manchas de las nalgas, y tiene una absorcin variable [ 54 ]. Los informes de casos tambin han
descrito el desarrollo de sarcoma despus de la administracin intramuscular de hierro [ 55,56 ].

El hierro oral

Usos de hierro por va oral - de hierro oral proporciona un medio barato y eficaz de restablecer el equilibrio
de hierro en un paciente con deficiencia de hierro sin complicar condiciones comrbidas. Usos de los
suplementos de hierro por va oral incluyen lo siguiente:

Tratamiento de la anemia por deficiencia de hierro


El tratamiento de la deficiencia de hierro sin anemia
El soporte nutricional para prevenir la deficiencia
Por el contrario, el hierro oral puede no ser eficaz para las personas con prdida continua de sangre,
enfermedad inflamatoria intestinal o de bypass gstrico, enfermedad renal crnica, o aquellos con angustia
sustancial de los efectos secundarios de hierro oral. (Ver 'oral versus IV hierro' anteriormente).

Como se seal anteriormente, la fuente de hierro deficiencia / sitio de sangrado debe ser dirigida, y una
comparacin de las ventajas y desventajas de oral versus IV hierro se discuten
anteriormente. (Ver 'consideraciones iniciales' anteriormente).

Eleccin de preparacin oral - Numerosas formulaciones orales de hierro estn disponibles ( tabla 3 ), y en
su mayor parte todo son igualmente eficaces, siempre y cuando se toman [ 14 ]. La forma ms adecuada es
un lquido (permite el ajuste de la dosis) o tableta que contiene sales ferrosas.

Los ejemplos de preparaciones disponibles (con la cantidad de hierro elemental por dosis) incluyen:

complejo de hierro polisacrido


Varias tablillas over-the-counter (por ejemplo, NovaFerrum 50 contiene 50 mg de hierro elemental
por comprimido)
15 mg / ml solucin oral (contiene 15 mg de hierro elemental por ml)
El fumarato ferroso - 324 o 325 de la tableta mg (contiene 106 mg de hierro elemental por comprimido)
gluconato ferroso
240 mg tableta (contiene 27 mg de hierro elemental por comprimido)
324 tableta mg (contiene 38 mg de hierro elemental por comprimido)
325 tableta mg (contiene 36 mg de hierro elemental por comprimido)
El sulfato ferroso
325 tableta mg (contiene 65 mg de hierro elemental por comprimido)
220 mg / 5 ml elixir oral (contiene 44 mg de hierro elemental por 5 ml)
75 mg / ml solucin oral (contiene 15 mg de hierro elemental por ml)

Adicionales preparaciones over-the-counter incluyen polipptido hemo hierro, hierro carbonilo, citrato frrico ,
ascorbato ferroso, succinato ferroso y [ 14 ]. Entre stos, no hay evidencia de que uno es ms eficaz que otro
o tiene menos efectos secundarios que otros. Todos son relativamente baratos. Otras preparaciones ms de
venta libre tambin estn ampliamente disponibles. Preparaciones tales como complejo polisacrido de
hierro y el hierro hemo son ms caros y carecen de evidencia prospectivo de eficacia o toxicidad ventajas en
comparacin con el sulfato ferroso .

No utilizamos cpsulas con recubrimiento entrico o de liberacin sostenida, debido a que estas
preparaciones se absorben mal debido a hierro liberado demasiado lejos distalmente en el tracto intestinal; en
algunos casos, los comprimidos intactos son excretados en las heces [ 57 ]. La absorcin de hierro a partir de
las clulas de la mucosa intestinal se produce a travs ferroportina, una protena localizada en el duodeno y el
yeyuno superior. Tampoco utilizamos preparaciones tales como el hierro hemo polipptido ProFerrin, ya que
estos no han sido evaluadas clnicamente y su coste es mayor.

Dosificacin y administracin (hierro oral) - La dosis de hierro por va oral depende de la edad del
paciente, el dficit estimado hierro, la rapidez con la que necesita ser corregido, y los efectos secundarios. La
dosis diaria recomendada para el tratamiento de la deficiencia de hierro en la mayora de los adultos est en
el intervalo de 150 a 200 mg de hierro elemental al da ( tabla 3 ). Como un ejemplo, una 325 mg de sulfato
ferroso comprimido contiene 65 mg de hierro elemental por comprimido; tres tabletas por da proporcionarn
195 mg de hierro elemental, de las cuales es absorbida y utilizada [aproximadamente 25 mg 58 ].
Sin embargo, el paradigma de la administracin de suplementos de hierro por va oral usando tres
comprimidos al da, repartidas en el curso del da, puede ser en flujo, como datos adicionales con respecto a
la absorcin estn disponibles. Intrigantes hallazgos de un estudio de la respuesta de los individuos con
deficiencia de hierro a hierro oral diaria sugieren que este enfoque podra causar una disminucin paradjica
en la absorcin de hierro. En este estudio, 54 mujeres con reservas agotadas de hierro (ferritina 20 ng /
ml) se les dio pero sin anemia varias dosis de hierro por va oral que contenan un istopo detectable para
realizar un seguimiento de absorcin [ 59 ]. La absorcin de hierro era mejor cuando dosificacin fue
restringido a dosis ms bajas y una administracin menos frecuente (por ejemplo, 40 a 80 mg de hierro no
ms de una vez al da). Las dosis ms altas o ms frecuentes de hierro elevaron los niveles circulantes de
hepcidina y reducen la posterior absorcin de hierro fraccionada. Estudios adicionales para poner a prueba
las implicaciones de este hallazgo para la prctica clnica (por ejemplo, que la dosificacin debe limitarse a
menos de una vez por da) Se esperan ansiosamente [ 58 ].

Individuos mayores pueden tener una mayor toxicidad de hierro por va oral y pueden ser tratados con dosis
ms bajas, aunque hay una falta de pruebas de alta calidad como gua de dosificacin en adultos mayores. En
un estudio aleatorizado en 90 pacientes hospitalizados> 80 aos de edad que tenan deficiencia de hierro,
dosis diarias de 15, 50 150 mg de hierro elemental por dos meses fueron igualmente eficaces en el aumento
de las concentraciones de hemoglobina y ferritina, mientras que los efectos secundarios adversos fueron
significativamente menos comunes a las dosis de hierro ms bajos [ 60 ].

Cuando se usa hierro por va oral para el tratamiento de adultos mayores con deficiencia de hierro, por lo
general utilizar 10 ml de sulfato ferroso elixir oral administrada una vez al da, mezclados en una quinta parte
de un vaso de zumo de naranja (para mejorar la absorcin) y tomado 30 minutos antes del desayuno. Esto
proporciona 88 mg de hierro elemental por da. La dosis puede reducirse a 5 ml si la dosis de 10 ml causa
irritacin. Un comprimido de 50 o 100 mg de cido ascrbico puede ser sustituido por el zumo de
naranja. Otra opcin es dar una gran dosis de hierro por va oral una vez al da los lunes, mircoles y viernes,
aunque no se ha publicado evidencia para apoyar esta prctica.

La biodisponibilidad y la absorcin de hierro por va oral se pueden mejorar por la atencin a la siguiente
( tabla 4 ) [ 61-63 ]:

Food - fosfatos, fitatos, y tanatos en los alimentos pueden unirse hierro y poner en peligro su
absorcin. (Ver "Regulacin del balance de hierro", en la seccin de 'absorcin intestinal de hierro' .)
Hierro en general, no se debe administrar con los alimentos.
Hierro en especial se debe tomar por separado de alimentos que contienen calcio y bebidas
(leche), suplementos de calcio, cereales, fibra diettica, t, caf y huevos.
pH - El hierro se absorbe mejor que el ferroso (Fe ++ sal) en un medio ligeramente cido. Acidez gstrica
es til, y medicamentos que reducen el cido gstrico (por ejemplo, anticidos, bloqueadores del receptor
de histamina, inhibidores de la bomba de protones) pueda alterar la absorcin de hierro.
Hierro se debe dar dos horas antes o cuatro horas despus, la ingestin de anticidos.
Por lo general, coadministrar un comprimido de cido ascrbico 250 mg o una media-vaso de zumo
de naranja con hierro para mejorar su absorcin.

Como se seal anteriormente, las cpsulas con recubrimiento entrico o de liberacin sostenida son menos
eficientes para la absorcin oral debido a que liberan hierro demasiado lejos distalmente en el intestino (o en
absoluto). (Ver 'eleccin de la preparacin oral de los anteriormente).
La duracin del tratamiento vara entre los expertos y en diferentes contextos. Algunos tratamiento de
detencin cuando el nivel de hemoglobina normaliza porque esto permite la deteccin temprana de la anemia
recurrente de una mayor prdida de sangre (por ejemplo, despus de la terapia para una lesin
gstrica). Otros tratan durante al menos seis meses despus de la hemoglobina se ha normalizado a fin de
reponer completamente los depsitos de hierro (por ejemplo, despus de la entrega para una mujer
multigrvidas). El tratamiento con hierro oral puede llegar a tardar hasta seis a ocho semanas con el fin de
mejorar totalmente la anemia y hasta seis meses para repletar los depsitos de hierro.

Los efectos secundarios (hierro oral) - efectos secundarios gastrointestinales son extremadamente
comunes con la administracin de hierro oral. Estos incluyen sabor metlico, nuseas, flatulencia,
estreimiento, diarrea, malestar epigstrico, y / o vmitos. Los pacientes tambin pueden ser molestado por la
comezn y negro / verde heces o alquitranadas que manchan la ropa o causan ansiedad por sangrado. Como
resultado, la conformidad con la administracin oral de hierro puede ser baja.

La magnitud y el impacto de estos efectos se demuestra en el siguiente:

A 2015 revisin sistemtica y meta-anlisis de ensayos aleatorios incluidos 6831 pacientes asignados
para recibir sulfato ferroso o un comparador (placebo o hierro IV) [ 51 ]. El odds ratio (OR) de efectos
secundarios gastrointestinales fue mayor con sulfato ferroso en comparacin con el placebo (OR 2,32; IC
del 95% 1,74 a 3,08) o con hierro IV (OR 3,05; IC del 95% 2,07 a 4,48). El anlisis de subgrupos de
individuos con enfermedad inflamatoria intestinal o que estaban embarazadas mostraron resultados
similares. Efectos no estaban bien correlacionados con la dosis oral de hierro dentro de la gama de dosis
estudiada (100 a 400 mg de hierro elemental).
A 2013 revisin sistemtica incluy ms de 10.000 pacientes que reciben diferentes formulaciones
orales de hierro [ 64 ]. Efectos adversos gastrointestinales se observaron con todas las formulaciones
orales ( fumarato ferroso , 43 por ciento; gluconato ferroso , 31 por ciento; sulfato ferroso , 30 por
ciento). Otros suplementos tales como succinato de protena de hierro o sulfato ferroso glicina, que
tienen recubrimiento entrico que reduce la absorcin, tenan frecuencias ms bajas de efectos
adversos.
Como se seal anteriormente, un estudio en adultos mayores encontr que los suplementos que
contienen menores cantidades de hierro elemental se asociaron con menos toxicidad
gastrointestinal. (Ver 'Dosificacin y administracin (hierro oral)' anteriormente).

Preocupaciones adicionales con la administracin de hierro oral incluyen un posible papel de hierro por va
oral en la alteracin de la microflora del colon y / o la promocin de la carcinognesis; sin embargo, no
clnicamente asociacin significativa se ha demostrado [ 51,65 ].

Las estrategias para mejorar la tolerabilidad - intervenciones para reducir los efectos secundarios de
hierro por va oral y mejorar la tolerabilidad incluir lo siguiente:

La reduccin de la dosis (por ejemplo, a una vez al da) o aumentando el intervalo (por ejemplo, a cada
dos das).
Haciendo modificaciones en la dieta (por ejemplo, la ingesta de hierro con alimentos o leche), aunque
esto puede reducir la absorcin. (Ver 'Dosificacin y administracin (hierro oral)' anteriormente).
El cambio a una formulacin con una menor cantidad de hierro elemental.
El cambio de una tableta a un lquido, para lo cual es ms fcil de ajustar la dosis.

Una vez que se encontr una dosis tolerada, el paciente puede a veces incrementar la dosis lentamente
segn la tolerancia.
Como se seal anteriormente, para muchas poblaciones, otra opcin est cambiando a IV de hierro. El uso
de hierro IV elimina todos los efectos secundarios gastrointestinales de hierro, que son debido a los efectos de
hierro directo sobre la mucosa intestinal. Si los interruptores de pacientes a hierro IV, hierro oral debe
interrumpirse. (Ver 'El hierro intravenoso' a continuacin).

El hierro intravenoso

Usos para el hierro IV - Hay una serie de mbitos en los que el uso de hierro IV puede ser preferible hierro
oral [ 1,66,67 ]:

Los pacientes que no pueden (o prefieren no) tolerar los efectos secundarios gastrointestinales de
hierro por va oral.
Los pacientes que prefieren repletar los depsitos de hierro en una o dos visitas ms que en el
transcurso de varios meses.
la prdida de sangre en curso que excede la capacidad de hierro por va oral para satisfacer las
necesidades (por ejemplo, sangrado uterino pesada, telangiectasias mucosa).
condicin anatmica o fisiolgica que interfiere con la absorcin de hierro oral.
Coexistencia estado inflamatorio que interfiere con la homeostasis del hierro.

hierro IV puede ser rentable para muchos de estos pacientes. Sin embargo, la gran mayora de pacientes con
deficiencia de hierro en todo el mundo no tendr acceso a IV de hierro debido a la falta de infraestructura para
su administracin. Adems, algunos pacientes en los que el hierro IV es apropiada pueden desean evitar los
riesgos potenciales de reacciones adversas, incluyendo reacciones a la infusin y la anafilaxia potencial,
shock y muerte, aunque este riesgo es muy bajo.

Para las personas que no tienen acceso al hierro intravenoso, la administracin puede reducir el uso de
transfusiones de sangre, que a su vez evita los riesgos asociados con la transfusin. Esto se demostr en una
revisin sistemtica 2013 y meta-anlisis de ensayos que asignaron al azar a los pacientes a IV de hierro en
comparacin con hierro por va oral o no de hierro [ 68 ]. Los pacientes en los brazos de hierro IV tuvieron una
menor frecuencia de las transfusiones de sangre (riesgo ratio [RR] 0,74; IC del 95% 0,62 hasta 0,88). El meta-
anlisis incluy ensayos en una serie de condiciones, incluyendo la enfermedad renal crnica, enfermedad
inflamatoria intestinal, el cncer, la ciruga y el embarazo, entre otros (vase "poblaciones
paciente arriba). Ensayos aleatorios adicionales publicados posteriormente, tales como un ensayo de 2.016 en
252 mujeres embarazadas, tambin han encontrado que en comparacin con hierro oral, IV hierro tiene una
eficacia similar en la mejora de nivel de hemoglobina y menos eventos adversos, incluyendo sntomas
gastrointestinales marcadamente reducidas [ 69 ]. (Ver 'Embarazo' ms arriba).

La administracin de hierro IV slo debe considerarse por aquellos versados adecuadamente con los
requisitos para la dosis de prueba, las tasas de infusin, mximos permitidos dosis, necesidad (si existe) para
la premedicacin y la familiaridad con las reacciones de infusin menores. Evitamos IV de hierro en pacientes
con infecciones activas, ya que muchos agentes infecciosos se alimentan de hierro, aunque se carece de
pruebas abordar esta cuestin.

Eleccin de preparacin IV - Un nmero de formulaciones de hierro IV estn disponibles,


incluyendo carboximaltosa frrico (FCM), gluconato frrico (FG), ferumoxytol , hierro sacarosa (IS),
isomaltoside hierro (no disponible en los EE.UU.), y bajo peso molecular de hierro dextrano (LMW ID) ( tabla
2 ).
Todos estos productos son igualmente eficaces en el tratamiento de la deficiencia de hierro [ 1,14 ]. Las
principales diferencias son el coste, formulario / compra de acuerdos, y el nmero de visitas / el
tiempo requerido para administrar la dosis completa. Como veremos ms adelante, creemos que la frecuencia
de eventos adversos graves es comparable entre los productos y, en general, no consideramos esta funcin la
hora de elegir entre los productos (ver 'alrgicas e infusin reacciones de los siguientes). Una excepcin es de
alto peso molecular de dextrano de hierro (HMW ID), que tiene una mayor frecuencia de reacciones alrgicas
[ 70,71 ]. HMW ID, ya no est disponible en la mayor parte del mundo.

Costo - Los costos relativos de los productos de hierro IV puede variar dependiendo de los acuerdos de
compra institucionales locales. En los Estados Unidos, LMW ID es relativamente barato (por lo general, la
mitad del precio de ferumoxytol y una cuarta parte del precio del FCM).
Tiempo para la administracin - Administracin de LMW ID se realiza ms de una hora; Otros
productos que se pueden infundir con mayor rapidez.
Nmero de dosis requeridas - La eleccin del producto, tambin se puede ver afectado por la
frecuencia de las visitas al consultorio. Como ejemplos, los pacientes sometidos a dilisis o la
quimioterapia pueden tener las visitas al consultorio frecuentes durante el cual frecuentan dosis bajas de
FG o IS se pueden administrar. En contraste, los pacientes para los que las visitas frecuentes no son de
otra manera necesario pueden preferir productos que se pueden administrar en una o dos visitas, tales
como FCM, ferumoxytol , o LMW ID.

Para los pacientes con antecedentes de una reaccin a un producto IV, muchos expertos cambiar a un
producto de hierro IV diferente. Hemos utilizado con xito diferentes productos de IV en pacientes con
reacciones graves a la perfusin a un solo producto. Esto es especialmente cierto para los pacientes que han
recibido HMW ID, que como se mencion anteriormente se asoci con eventos adversos ms frecuentes y ya
no est en uso.

En nuestra prctica, a menudo utilizamos LMW identificacin porque tratamos a los pacientes no se haga
dilisis que se ven a menudo para una sola visita. Tambin usamos FCM y ferumoxytol , sobre todo si no hay
tiempo suficiente para un producto que requiere un tiempo de infusin ms tiempo, o si hay una historia de
una reaccin a la infusin de menor importancia a LMW ID.

Una comparacin entre los productos de hierro IV en pacientes en hemodilisis se presenta por
separado. (Ver "El tratamiento de la deficiencia de hierro en pacientes de hemodilisis" .)

Ejemplos de ensayos que comparan diferentes productos de hierro IV incluyen los siguientes:

Un ensayo asign al azar 605 pacientes con anemia por deficiencia de hierro que no mejor con la
terapia de hierro oral para recibir ferumoxytol (dos dosis de 510 mg) o es (cinco dosis de 200 mg)
[ 72 ]. El criterio de valoracin primario, aumento de hemoglobina de 2 g / dl en cualquier momento
durante cinco semanas de tratamiento, fue similar entre el ferumoxytol e IS grupos (84 frente a 81 por
ciento). El cambio medio en la hemoglobina fue ligeramente superior con ferumoxytol (2,7 frente a 2,4 g /
dL) . Los eventos adversos fueron similares entre los grupos.
Otro ensayo asign al azar 162 pacientes con enfermedad renal crnica y anemia por deficiencia de
hierro para recibir ferumoxytol (dos dosis de 510 mg) o ES (10 dosis de 100 mg si reciben hemodilisis o
cinco dosis de 100 mg si no se recibe dilisis) [ 73 ] . No hubo diferencia significativa en el cambio medio
desde el nivel de hemoglobina lnea de base (0,8 frente a 0,7 g / dL) . Los eventos adversos fueron
similares entre los grupos.

Otros ensayos ms pequeos han mostrado resultados similares [ 74,75 ].


Informacin adicional con respecto a la dosificacin y administracin de productos especficos se describe en
las siguientes secciones. (Ver 'de dosificacin / administracin de preparados de hierro IV especficas
de abajo).

Dosis clculo (IV hierro) - La dosis de hierro administrada depende de si el objetivo es tratar anemia o para
sustituir completamente los depsitos de hierro. Generalmente, la dosis se calcula basndose en el peso
corporal, el nivel actual de hemoglobina, y la cantidad de hierro elemental por mililitro de producto de
hierro. Un clculo muestra se prob en la figura ( tabla 5 ), y la informacin de producto contiene tablas de
bsqueda en base a los niveles de peso y de la hemoglobina del paciente.

En la prctica, no hay evidencia de que las dosis totales por encima de 1000 mg de hierro elemental son
clnicamente tiles. A menudo nos damos una dosis fija de aproximadamente 1.000 mg, que es generalmente
suficiente para tratar la anemia (dficit de hierro de glbulos rojos tpica entre 500 y 1000 mg) y proporcionar
hierro almacenamiento adicional sin causar sobrecarga de hierro. Si esta dosis se puede administrar como
una sola infusin (dosis total) o requiere mltiples infusiones depende del producto especfico.

El uso de premedicacin - Como se seala ms adelante, nos preocupa que un nmero de eventos
adversos atribuidos a IV de hierro son, de hecho, debido a premedicaciones,
especialmente difenhidramina (ver 'alrgica y reacciones de infusin' a continuacin). Difenhidramina puede
causar hipotensin, somnolencia, sofocos, mareos, irritabilidad, congestin nasal, sibilancias, y taquicardia
supraventricular. Como resultado, nuestro enfoque de la premedicacin es el siguiente:

Nosotros no damos ningn tratamiento sintomtico a los pacientes sin antecedentes de asma o ms de
una alergia a medicamentos.
Para los pacientes con asma o ms de una alergia a frmacos, que se incrementan en un poco riesgo
de una reaccin alrgica o infusin, de manera rutinaria premedicacin con 125 mg
de metilprednisolona , administrada por va intravenosa antes de la administracin de cualquier producto
de hierro IV [ 76 ].
Para los pacientes con una historia de artritis inflamatoria, administramos metilprednisolona , 125 mg
por va intravenosa, y prescribir un curso corto de prednisona (1 mg / kg por da por va oral durante
cuatro das) [ 76 ].
Nosotros (y otros) Por qu no usar antihistamnicos para prevenir (o tratar) reacciones a la infusin
[ 66,77,78 ].
Administramos cada producto de hierro IV lentamente al principio y observar a los pacientes para las
reacciones de infusin. Duraciones de infusin especficos se describen en las secciones sobre los
productos individuales.

El tratamiento de reacciones a la infusin se discute a continuacin. (Ver 'alrgicas e infusin reacciones de


los de abajo.)

Dosificacin / administracin de preparados de hierro especfica IV

LMW hierro dextrano - LMW ID (INFeD, CosmoFer) es la menos costosa de las formulaciones de hierro IV
que se pueden administrar en una dosis nica, de gran tamao (infusin total de dosis) ( tabla 2 ).

LMW ID se puede administrar como dosis mltiples de 2 ml (equivalente a 100 mg de hierro elemental,
basado en una concentracin de 50 mg de hierro elemental por ml). LMW ID tambin se puede administrar
como una inyeccin de dosis nica, el total; esta prctica ha demostrado ser seguro y eficaz en la
configuracin de sangrado abundante uterina, embarazo, posparto, enfermedad inflamatoria intestinal, el
bypass gstrico, telangiectasia hemorrgica hereditaria, enfermedad renal crnica y el sndrome de las
piernas inquietas [ 12,79,80 ]. A menudo nos damos una infusin de dosis total de 1000 mg en 250 ml de
solucin salina normal durante una hora. Aunque esto no es una dosificacin aprobado por la Administracin
de Alimentos y Frmacos de Estados Unidos, no hemos observado ningn evento adverso grave con este
enfoque en ms de 5.000 administraciones [ 12 ].

Una dosis de prueba se requiere antes de la primera dosis de LMW ID (0,5 ml [25 mg]). Esto se puede dar
gradualmente durante al menos 30 segundos; preferimos administrar la dosis de prueba durante cinco
minutos, mientras que la observacin del paciente. Si no hay sntomas se producen durante los primeros 5 a
10 minutos, es extremadamente improbable que se produzca una reaccin de infusin. Despus de la dosis
de prueba, administramos el resto de una dosis de 1,000 mg durante el equilibrio de una hora.

En contraste con LMW ID, no utilizamos HMW ID, como los riesgos de reacciones graves son mucho mayores
con el producto HMW [ 81,82 ]. El producto HMW es en gran parte no disponible.

Frrico gluconato - gluconato frrico (FG; Ferrlecit), tambin llamado complejo de gluconato frrico, se
puede dar a travs de mltiples infusiones. Una dosis tpica es de 10 a 15 ml (equivalente a 125 a 187.5 mg
de hierro elemental, basado en una concentracin de 12,5 mg de hierro elemental por ml) ( tabla 2 ). Se
recomienda una dosis de prueba si el paciente tiene una historia de alergia a medicamentos. Si bien no se
requiere una dosis de prueba para los pacientes sin antecedentes de alergia a medicamentos, administramos
todas las formulaciones de hierro lentamente al principio y observar a los pacientes por reacciones a la
infusin.

Cada dosis de 10 a 15 ml se puede administrar como un bolo de dos minutos (por ejemplo, en pacientes
sometidos a hemodilisis) o diluido en solucin salina normal y se infunde durante 20 a 30 minutos. Un grupo
ha informado de la administracin de 125 mg diluidos en 100 ml de solucin salina normal y se infunde
durante 30 a 60 minutos [ 83 ]. Aunque rara vez hecho, se han reportado 250 infusiones mg ms de una hora
para ser bien tolerado [ 84 ]. Dosis nicas ms grandes no se debe intentar. Este producto no se puede dar
por va intramuscular.

Sacarosa Hierro - El hierro sacarosa (IS; Venofer) tambin llamado sacarato de hierro, se da a travs de
mltiples infusiones, con una dosis individual mxima de 10 a 15 ml (equivalente a 200 a 300 mg de hierro
elemental, basado en una concentracin de 20 mg de hierro elemental por ml). Se recomienda una dosis de
prueba (1,25 ml [25 mg] por empuje IV lenta) si el paciente tiene una historia de alergia a medicamentos; de lo
contrario, no se requiere una dosis de prueba.

Las dosis de 10 ml (200 mg de hierro elemental) se dan rutinariamente durante 2 a 15 minutos en los centros
de dilisis; un total de cinco dosis es comn [ 85 ]. Para los pacientes con cncer que reciben AES, 10 ml se
pueden infundir durante 60 minutos cada dos a tres semanas. No se recomiendan dosis mayores (es decir,
dosis superiores a 300 mg) [ 86 ]. Este producto no se puede dar por va intramuscular.

IS ha demostrado ser seguro y eficaz en la configuracin de dilisis, no se haga dilisis enfermedad renal
crnica, enfermedad inflamatoria intestinal, anemia inducida por quimioterapia, el perodo de periparto, el
bypass gstrico, sangrado uterino pesado, y una serie de otras condiciones asociadas con la deficiencia de
hierro.

Ferumoxytol - Ferumoxytol (Feraheme) se compone de nanopartculas de xido de hierro


superparamagnticas recubiertas con un carbohidrato semisinttico LMW. Se puede administrar en dosis de
17 ml (equivalente a 510 mg de hierro elemental, basado en una concentracin de 30 mg de hierro elemental
por ml) ( tabla 2 ).

Tpicamente, los pacientes son tratados con dos dosis de ferumoxytol (510 mg de hierro elemental por dosis)
administrados tres a ocho das de diferencia. La velocidad de infusin de ferumoxytol se revis de etiquetado
del producto inicial (1 ml por segundo de la solucin sin diluir), a una dilucin que requiere infusin de 15
minutos en 50 a 250 ml de solucin salina normal o solucin de glucosa. Este cambio se bas en informes
postcomercializacin de vigilancia que documentaron un gran nmero de reacciones a la infusin con el 17-
segunda infusin [ 73,87,88 ]. En una de nuestras prcticas (MA), que inicialmente se utiliz una velocidad de
infusin de 17 a 30 segundos; esto result en 3 de 90 pacientes (3,3 por ciento) en desarrollo hipotensin que
requieren la administracin de fluido. Posteriormente, hemos dado ms de 1900 dosis a una velocidad de
infusin de aproximadamente tres minutos (90 a 180 segundos) sin ningn tipo de acontecimientos adversos
[ 14 ]. Tambin hemos tratado a 60 pacientes con todo el suplemento (dos dosis de 510 mg, para un total de
1020 mg) en una sola infusin de 15 minutos, sin acontecimientos adversos graves [ 89 ]. En ausencia de un
ensayo clnico, es prudente seguir el etiquetado aprobado y utilizar la Infusin durante 15 minutos [ 90-92 ]. No
hay datos publicados sobre la seguridad y eficacia de ferumoxytol en el embarazo.

Ferumoxytol puede causar una seal ms brillante en las imgenes de resonancia magntica (MRI), que es
importante ser consciente de que no afecte negativamente a la interpretacin de la exploracin. Si una
resonancia magntica est prevista dentro de los tres meses de la administracin, el radilogo debe ser
notificado de que el paciente ha recibido ferumoxytol.

Frrico carboximaltosa - carboximaltosa frrico (FCM; Ferinject, Injectafer) es un complejo de hidrxido de


hierro coloidal con la unin ms estrecha de hierro elemental al polmero de hidratos de carbono que algunos
otros preparados de hierro IV. FCM se puede administrar como una dosis de hasta 20 ml (equivalente a 1,000
mg de hierro elemental, basado en una concentracin de 50 mg de hierro elemental por ml) ( tabla 2 ); el
etiquetado del producto especifica una dosis mxima de 20 mg por kg de peso corporal.

Las dosis de FCM se puede dar a travs de una infusin de 15 minutos. A menudo administrar una dosis de
750 mg (el tamao del vial disponible en los Estados Unidos). Al igual que con todas las formulaciones,
comenzamos lentamente, observamos signos de alergia o infusin de reaccin, y si no se ve, administramos
el equilibrio durante 15 minutos. Si es apropiado, una segunda dosis de 750 mg se puede dar en un da
diferente. Un nmero de ensayos han demostrado eficacia y seguridad de este agente en pacientes con
deficiencia de hierro en un nmero de diferentes escenarios, incluyendo sangrado uterino pesado, mujeres
posparto, insuficiencia renal crnica no se haga dilisis dependiente, enfermedad inflamatoria intestinal,
insuficiencia cardiaca, anemia asociada a la quimioterapia sin el uso concomitante de un ESA, y la falta de
respuesta al hierro oral [ 46,52,93-99 ]. Varias series han informado uso de FCM durante el embarazo sin
efectos adversos graves [ 100-102 ].

La experiencia inicial con FCM expres su preocupacin por la hipofosfatemia observado despus de la
administracin. Posteriormente, se han reportado secuelas clnicas relacionadas con hipofosfatemia. los
niveles de fsforo de rutina no necesitan ser revisados a menos significativa la desnutricin est presente.

Hierro isomaltoside - isomaltoside hierro (Monofer) slo est disponible en Europa. Se puede administrar
en una sola infusin, a una dosis de 20 mg / kg, de ms de 15 minutos. No se requiere una dosis de
prueba. La concentracin de hierro elemental es 100 mg / ml .

Las reacciones alrgicas e infusin


Riesgos / prevencin - hierro IV tiene el potencial para causar reacciones alrgicas, incluyendo anafilaxis
potencialmente amenazan la vida. Sin embargo, creemos que estas reacciones alrgicas graves son
extremadamente raras y sobrestimado enormemente [ 1 ].

En contraste con las reacciones alrgicas graves, IV hierro puede asociarse con reacciones a la infusin no
alrgicos incluyendo urticaria autolimitantes, palpitaciones, mareos, y el cuello y espasmo en la
espalda; Generalmente, stos se producen en <1 por ciento de los individuos y no progresan a reacciones
ms graves [ 83 ]. Similar a reacciones alrgicas, mayores tasas de reacciones no alrgicos se observaron
con peso molecular (HMW) de alta dextrano de hierro , que ya no se utiliza. Los ensayos que incluyen IV
comparaciones de productos de hierro generalmente han mostrado tasas similares de estas reacciones de
infusin entre productos. (Ver 'Eleccin de IV preparacin' anteriormente).

Adems, los pacientes con antecedentes de artritis inflamatoria (por ejemplo, artritis reumatoide)
experimentan comnmente un brote de su artritis durante IV infusin hierro, que es por lo general bien
controlado con premedicacin con glucocorticoides y / o una breve curso de glucocorticoides (tres a cuatro
das ) despus de la infusin (ver 'Tratamiento' a continuacin). La causa de estas exacerbaciones de la
artritis inflamatoria se entiende de manera incompleta pero puede implicar efectos del estrs oxidante [ 103 ].

Muchos mdicos son reacios a utilizar el hierro IV debido a la experiencia en la era anterior a los productos
modernos estaban disponibles, cuando las reacciones alrgicas (incluyendo reacciones severas) fueron ms
comunes, as como la falta de comprensin de la distincin entre las reacciones de infusin relacionados con
el inters y las reacciones alrgicas verdaderas, que puede haber sido difcil de distinguir cuando se encontr
por primera vez [ 77104 ]. Adems, la mala interpretacin de una reaccin a la infusin relacionados con el
inters como una reaccin alrgica puede conducir a intervenciones que convierten un efecto secundario
menor en un evento adverso grave, lo que refuerza an ms la impresin errnea de que el producto es
peligroso [ 105 ]. En un escenario tpico, mialgias, incluyendo el pecho y dolor de espalda, pueden atribuirse
errneamente a la anafilaxia, lo que provoc la administracin de antihistamnicos y / o epinefrina , que a su
vez produce taquicardia y / o hipotensin, la conversin de la reaccin de menor importancia a un
acontecimiento ms grave.

Ms apoyo para la impresin de que estas reacciones de infusin no son alrgicas proviene de nuestra
experiencia, en la que hemos medido los niveles de triptasa en suero en el momento de la reaccin, y hemos
encontrado estos niveles no ser elevado [ 14,89 ].

Nuestro enfoque para reducir los riesgos de reacciones alrgicas y de infusin es la siguiente [ 1 ]:

Evitamos administracin de un producto al que un paciente ha tenido una reaccin de hipersensibilidad


grave, bien documentada. Sin embargo, como se seal anteriormente, algunos pacientes pueden ser
conmutados con xito para un producto diferente. (Ver 'Eleccin de IV preparacin' anteriormente).
Advertimos pacientes (y el personal de infusin) antes de la infusin que pueden experimentar auto-
limitacin de fiebre, artralgias y mialgias, ya sea durante la infusin o dentro de las 24 horas, y que esto
no representa una reaccin alrgica o motivo de pnico [ 76 ].
Evitamos premedicaciones para pacientes sin asma o alergias a mltiples frmacos. Para los individuos
con asma o mltiples alergias a medicamentos, generalmente nos limitamos premedicacin a un
glucocorticoide solo ( metilprednisolona , 125 mg por va intravenosa). (Ver 'El uso de
premedicacin' ms arriba).
Para los pacientes con una historia de artritis inflamatoria, administramos metilprednisolona , 125 mg
por va intravenosa, y prescribir un curso corto de prednisona (1 mg / kg por da por va oral durante
cuatro das) [ 76 ].
Por lo general, limitar las intervenciones a las reacciones leves a detener temporalmente la infusin
hasta que los sntomas disminuyen. (Ver 'Tratamiento' a continuacin).

No hay inmediatamente parmetros clnicos disponibles que pueden distinguir inequvocamente entre una
reaccin de infusin (no alrgica, a menudo relacionados-Rate) y un alrgica / anafilctica de reaccin, y la
gran mayora de las publicaciones han sido incapaces de distinguir definitivamente entre estas reacciones. En
la mayora de los casos, el tratamiento puede ser la misma, con la participacin de parar la droga con una
estrecha observacin de reacciones menores e intervenciones agresivas para reacciones potencialmente
mortales (ver 'Tratamiento' a continuacin). Si bien es prudente tomar en serio todas las reacciones, creemos
que la mayora de las reacciones se deben a sntomas infusionales (en lugar de una verdadera alergia), y
deben tratarse como tales.

Cuando los principios anteriores se siguieron (y se evita el uso de HMW ID), los eventos adversos graves con
hierro IV son extremadamente raros, con una frecuencia estimada de menos de 1: 200.000. Informacin sobre
la frecuencia de reacciones infusionales y alrgicos asociados con hierro IV ha sido evaluada en los siguientes
estudios:

A 2015 de revisin retrospectiva compararon las tasas de anafilaxis entre 688,183 individuos que
recibieron un producto de hierro IV mientras est inscrito en el programa de Medicare (Estados Unidos
una gran parte de la poblacin de Estados Unidos, por lo general 65 aos de edad) [ 106 ]. Riesgos
generales de anafilaxia fueron bajos (rango, 24 a 68 casos por cada 100.000 personas [0,024-,068
ciento]), y se registraron algunas muertes. Sin embargo, creemos que esto puede sobrestimar la
frecuencia de reacciones graves porque los criterios para la anafilaxia se basaron en los datos de
codificacin mdica que no permiten a los investigadores a determinar si la administracin de un
antihistamnico y sibilancias precedida o seguida la administracin de hierro [ 107 ]. Este estudio
encontr tasas de anafilaxia a ser ms altos con la identificacin de otros productos; Sin embargo, las
tasas con el ID tambin puede ser una sobreestimacin, ya que incluyen el ID de HMW que se sabe que
tiene un mayor riesgo de reacciones adversas y ya no se utiliza. Adems, estos resultados no pueden ser
directamente aplicables a una poblacin ms joven.
A 2015 revisin sistemtica y meta-anlisis que incluy a 103 ensayos aleatorios de hierro IV frente a
otro comparador (por ejemplo, hierro oral, placebo) no encontr aumento del riesgo de eventos adversos
serios atribuibles a IV de hierro (riesgo relativo [RR] 1,04; 95% CI 0,93-1,17) [ 108 ]. No hubo muertes o
reacciones anafilcticas en ms de 10.000 pacientes que recibieron hierro IV. Sin embargo, graves
reacciones a la infusin fueron ms frecuentes con hierro IV de comparadores (RR 2,47; IC del 95% 1,43
a 4,28). Como era de esperar, efectos secundarios gastrointestinales fueron menores con IV de hierro.
informes de casos han descrito efectos adversos que amenazan la vida de todas las preparaciones
disponibles de hierro IV [ 82,109,110 ]. Las verdaderas reacciones alrgicas a productos de hierro IV (con
incrementos documentados en la triptasa de los mastocitos) tambin se han reportado [ 111112 ]. Sin
embargo, creemos que estos son muy poco frecuentes y comparable a la incidencia de reacciones
alrgicas graves a muchos medicamentos de uso comn. Como se seal anteriormente, hemos medido
los niveles de triptasa en pacientes que han tenido reacciones a la infusin con LMW ID y ferumoxytol , y
hemos encontrado estos niveles no ser elevado [ 14 ].

Consideramos adversa Sistema de la Administracin de Alimentos y Frmacos de Estados Unidos, Event


Reporting (AERS) un recurso valioso para comunicar las presuntas alrgicas / anafilcticas reacciones, pero
las conclusiones acerca de los riesgos absolutos y / o riesgos relativos entre los productos que no se debe
deducir de la base de datos de AERS u otro se someti voluntariamente informes [ 82109113114 ].
Tratamiento - Todos los mdicos que administran el hierro IV deben tener suficiente personal, capacitacin
y equipo para manejar extremadamente rara pero potencialmente mortal eventos adversos, incluyendo
medicamentos para tratar la anafilaxia, equipo de reanimacin, y disposiciones para la gestin de cuidados
intensivos. Para la inmensa mayora de los pacientes que reciban hierro intravenoso, no se utilizarn estos
recursos.

Nuestro enfoque a la gestin de las reacciones adversas que puedan producirse, incluye lo siguiente
[ 1,54,71,77 ]:

Transient fiebre, artralgias, mialgias, o de lavado se ven generalmente en aproximadamente 0,5 a 1 por
ciento de infusiones. Para los pacientes que desarrollan estos sntomas sin hipotensin asociada,
taquipnea, taquicardia, respiracin sibilante, estridor o edema periorbital, llevamos a cabo temporalmente
la infusin y observar al paciente.
Nosotros no administramos antihistamnicos u otros medicamentos, ya que pueden empeorar en
lugar de mejorar los sntomas.
Si los sntomas desaparecen, reanudamos y completar la infusin (resultado ms comn).
Si los sntomas empeoran, tratamos como una reaccin ms grave.
Si los sntomas persisten sin cambios, es posible administrar una dosis intravenosa
de metilprednisolona , esperar 30 minutos, y reiniciar la infusin de hierro; un curso corto de
metilprednisolona oral tambin puede ser administrado.
Los pacientes son informados de que en caso de que el desarrollo de estos sntomas despus de
salir de las instalaciones de infusin, pueden beneficiarse con medicamentos anti-inflamatorios no
esteroideos (AINE), siempre y cuando estos son clnicamente apropiado.
Para los pacientes con reacciones anafilcticas ms graves o verdaderos, tratamos de acuerdo con
protocolos estndar. (Ver "La anafilaxia: Tratamiento de emergencia" .)
Para los pacientes con artritis inflamatoria que experimentan una exacerbacin de la enfermedad,
administramos metilprednisolona , 125 mg por va intravenosa, y prescribir un curso corto
de prednisona (1 mg / kg por da por va oral durante cuatro das).

Estas directrices se resumen en la tabla ( tabla 6 ).

Riesgo de infeccin - Las bacterias y otros agentes infecciosos requieren hierro como un factor de
crecimiento, y los pacientes con hemocromatosis hereditaria y la sobrecarga de hierro son conocidos por ser
en mayor riesgo de ciertas infecciones bacterianas graves [ 115 ]. Estas observaciones han sugerido que el
uso de dosis teraputicas de hierro podra estar asociado con un mayor riesgo de infeccin.

Creemos que el riesgo de infeccin con la administracin de hierro intravenoso es insignificante. Esto es
apoyado por un meta-anlisis de ensayos que comparan los resultados con hierro IV frente a los controles
incluyendo el hierro oral, hierro intramuscular, placebo, o ningn hierro 2015 (RR 1,17; IC del 95% 0,83 a
1,65) [ 108 ]. A 2013 meta-anlisis de este tema encontr un ligero aumento del riesgo de infeccin con hierro
IV en comparacin con el hierro oral (RR 1,33; IC del 95% 1,10 a 1,64), pero se reconoci que la informacin
sobre el riesgo de infeccin estaba disponible en slo el 24 el sesgo de los 72 estudios y datos que faltan
podra haber creado [ 68 ]. Adems, no hubo asociacin dosis-respuesta entre el hierro y el riesgo de
infeccin, y las tasas de mortalidad y otros eventos adversos graves no aumentaron con el tratamiento con
hierro IV. Los ensayos adicionales y estudios de observacin en poblaciones especficas de pacientes
tambin no han demostrado un aumento de los riesgos infecciosos [ 96,99,116-119 ].
Como se seal anteriormente, se demora la administracin de hierro IV en pacientes con infeccin activa
hasta que se resuelva la infeccin. (Ver 'Usos de hierro por va oral' ms arriba).

RESPUESTA al tratamiento con hierro

De respuesta tpica - Un rgimen eficaz para el tratamiento de la deficiencia de hierro sin complicaciones
con los preparados de hierro por va oral debe conducir a las siguientes respuestas:

Si pagofagia (pica para el hielo) est presente, a menudo desaparece casi tan pronto como se inicia (IV)
la terapia de hierro oral o intravenosa, bien antes de que haya cambios hematolgicos observables tales
como la respuesta de reticulocitos. (Ver "Causas y diagnstico de deficiencia de hierro y anemia por
deficiencia de hierro en los adultos", seccin en 'Pica y ansia de hielo' ).
El paciente tomar nota de una mejor sensacin de bienestar en los primeros das de tratamiento.
En los pacientes con anemia de moderada a severa, una modesta Reticulocitosis se ver, alcanzando
un mximo en aproximadamente 7 a 10 das. Los pacientes con anemia leve pueden tener poca o
ninguna Reticulocitosis.
La concentracin de hemoglobina se elevar lentamente, por lo general comienza despus de
aproximadamente una a dos semanas de tratamiento, y se elevar aproximadamente 2 g / dl durante las
tres semanas siguientes. El dficit de hemoglobina debe reducirse a la mitad en aproximadamente un
mes, y el nivel de hemoglobina debe volver a la normalidad por seis a ocho semanas.
Tpicamente, papilacin de la lengua est disminuida en pacientes con deficiencia de hierro y se puede
utilizar como un indicador de la duracin de los sntomas. Clsicamente, la prdida de las papilas
comienza en la punta y bordes laterales, y se mueve en sentido posterior y central. Despus de la
reposicin de hierro, se observa una correccin rpida (semanas a meses).

Monitoreo y hemoglobina / hierro objetivos - Seguimiento de los pacientes que recibieron suplementos de
hierro depende de la gravedad de la anemia.

Para los pacientes que recibieron hierro por va oral, a menudo re-evaluar al paciente dos semanas despus
de comenzar. Comprobamos la hemoglobina y el recuento de reticulocitos y revisin tolerabilidad del hierro
por va oral. Para el hierro IV, generalmente vemos pacientes de cuatro a ocho semanas despus de la
plancha se ha administrado. No obtenemos parmetros de repeticin de hierro durante al menos cuatro
semanas, porque IV hierro interfiere con la mayora de los ensayos de estado de hierro [ 120 ]. Los pacientes
con prdida de sangre en curso (por ejemplo, telangiectasia hemorrgica hereditaria) pueden requerir visitas
frecuentes para establecer una dosis efectiva hierro y ensear al paciente a controlar la prdida de sangre en
curso.

El hierro se da generalmente hasta que los niveles de ferritina y transferrina normalizar la saturacin. Cuando
ferritina y saturacin de transferrina son discordantes, ponemos mayor nfasis en la saturacin de
transferrina. La ferritina es un reactante de fase aguda y puede ser crnicamente elevados en individuos con
procesos inflamatorios concomitantes incluso cuando las reservas de hierro son bajos. (Ver "Causas y
diagnstico de deficiencia de hierro y anemia por deficiencia de hierro en los adultos", en la seccin 'La
evaluacin diagnstica' ).

Total de las reservas de hierro del cuerpo en adultos son generalmente en el intervalo de 5 mg / kg en las
mujeres y 10 mg / kg en los hombres. Por lo tanto, correccin de la anemia adems de la reposicin de las
reservas de hierro puede requerir hasta un gramo o ms de hierro elemental. (Ver "Causas y diagnstico de
deficiencia de hierro y anemia por deficiencia de hierro en los adultos", en la seccin 'contenido de hierro
corporal normal' .)
Aproximaciones a la falta de respuesta - En ocasiones, las tiendas de nivel de hemoglobina y de hierro de
un paciente pueden no normalizar con suplementos de hierro. Hay una serie de posibles causas de esta
situacin ( tabla 7 ):

El paciente no tomar hierro oral (por ejemplo, debido a efectos secundarios) (ver 'efectos secundarios
(hierro oral)' arriba)
absorcin reducida de hierro por va oral (ver 'Dosificacin y administracin (hierro oral)' arriba)
La prdida de sangre es superior a la ingesta de hierro
diagnstico inicial incorrecta
Ms de un diagnstico (especialmente relevante en los adultos mayores)
estado inflamatorio con el bloque en la regulacin intestinal de hierro ( figura 1 )
terapia fue eficaz, pero la hemorragia se repiti

Para aquellos que estn tomando el suplemento de hierro y no tiene una explicacin obvia para la falta de un
incremento en las tiendas de nivel de hemoglobina y de hierro, puede ser prudente para la deteccin de la
enfermedad celaca y / o Helicobacter pylori infeccin, ambos de los cuales han estado implicados en reducida
absorcin de hierro oral. La enfermedad celaca en particular, tiene implicaciones de gestin adicionales si
est presente. (Ver "Diagnstico de la enfermedad celaca en nios" y "Diagnstico de la enfermedad celaca
en adultos" y "Indicaciones y pruebas de diagnstico para la infeccin por Helicobacter pylori" .)

Algunos individuos cuya anemia no responde a hierro por va oral debido a un bloque inflamatoria pueden
beneficiarse de hierro IV. Esto ha sido demostrado en varios ensayos en varias poblaciones. Como ejemplos:

Una serie de 812 pacientes con deficiencia de hierro que no podan tolerar el hierro oral o cuya
hemoglobina no aument con hierro oral fueron asignados aleatoriamente para recibir hierro IV
( ferumoxytol , dos dosis de 510 mg una semana de diferencia) versus placebo [ 88 ]. En comparacin
con placebo, los pacientes que recibieron hierro IV eran ms propensos a tener un incremento en la
hemoglobina de 2 g / dl en la semana 5 (6 frente a 81 por ciento). Otros puntos finales tales como la
hemoglobina 12 g / dl puntuacin y la fatiga funcional tambin favorecieron el brazo de hierro IV.
Una serie de 240 pacientes con deficiencia de hierro que participaron en un ensayo que les estratific
segn la respuesta inicial al hierro oral en dos semanas [ 52 ]. En comparacin con los respondedores,
no respondedores tenan mayores niveles de hepcidina (11 frente a 38 ng / ml) . En un subgrupo de 45
pacientes que no responden asignados aleatoriamente para recibir hierro oral adicional o IV de hierro
( carboximaltosa frrico [FCM]), FCM fue ms eficaz en el aumento de los niveles de hemoglobina
(aumento de hemoglobina de 1 g / dl en 65 frente a 21 por ciento).

Otros individuos pueden tener diagnsticos adicionales, ya sean mal diagnosticados inicialmente como la
deficiencia de hierro, concomitante con la deficiencia de hierro, o rara vez, que aparecen durante el
tratamiento de la deficiencia de hierro. Los ejemplos incluyen las deficiencias de nutrientes (vitamina B12,
cido flico), anormalidades de la mdula sea (sndrome mielodisplsico), anemias hereditarias (talasemia,
defectos enzimticos), hipotiroidismo, otras condiciones genticas que afectan el equilibrio de hierro como la
anemia por deficiencia de hierro de hierro resistente (IRIDA), y trastornos asociados con la inflamacin
crnica. La investigacin por los (las indicaciones y las pruebas apropiadas) se discute en las revisiones de
temas independientes. (Vase "Aproximacin al nio con anemia" y "Estudio del paciente adulto con
anemia" y "La anemia en el adulto mayor" y "La anemia por enfermedad / inflamacin crnica" y "Causas y
diagnstico de deficiencia de hierro y anemia por deficiencia de hierro en adultos", en la seccin 'Los
trastornos hereditarios / IRIDA' ).
La enfermedad celaca, gastritis autoinmune, y Helicobacter pylori infeccin se han notificado a interferir con la
absorcin de hierro por va oral. Se ha informado de que ms de la mitad de los pacientes con anemia por
deficiencia de hierro inexplicable estn infectados con H. pylori , y los pacientes con H. pylori infeccin tener
un odds ratio agrupado de la deficiencia de hierro de 2,8 en comparacin con individuos no infectados
[ 121 ]. En una serie de 150 pacientes con anemia por deficiencia de hierro inexplicable, haba ocho casos
recin diagnosticados de enfermedad celaca adulto (5 por ciento); 40 casos (27 por ciento) de la gastritis
autoinmune, 22 de los cuales estaban asociados con la deficiencia de vitamina B12 no detectado previamente
(27 y 15 por ciento, respectivamente); y 77 casos de H. pylori infeccin, 29 de los cuales tenan H. pylori como
la nica anomala detectada (55 y 19 por ciento, respectivamente) [ 122 ]. De 26 evaluable H. pylori pacientes
positivas que tenan xito pylori H. erradicacin seguido de la administracin de hierro por va oral, 19 (73 por
ciento) tuvieron una respuesta, con incremento medio en la hemoglobina de 9,4 mg / dl a 13,5 mg / dl .

Como se seal anteriormente, algunos de estos diagnsticos, tales como la enfermedad celaca, puede ser
especialmente importante para evaluar. La secuencia especfica y extensin de las pruebas de las causas de
la falta de respuesta se gua por la historia familiar del paciente, historia clnica y un examen fsico. Esta
evaluacin (y tratamientos adicionales apropiados basados en los resultados) se examina por
separado. (Vase "Aproximacin al paciente adulto con anemia" y "La anemia en el adulto mayor" .)

INFORMACIN PARA PACIENTES - Dia ofrece dos tipos de materiales educativos para el paciente, "lo
bsico" y "Ms all de lo bsico." Las piezas de la educacin del paciente Basics estn escritos en un
lenguaje sencillo, en el 5 a 6 grado de lectura, y que responden a las cuatro o cinco preguntas clave que un
paciente pueda tener sobre una condicin dada. Estos artculos son los mejores para los pacientes que
desean una visin general y que prefieren, materiales cortos de fcil lectura. Ms all de que el paciente
Fundamentos piezas de educacin son ms largos, ms sofisticado y ms detallada. Estos artculos estn
escritos en el 10 a 12 grado de lectura y son los mejores para los pacientes que quieren informacin en
profundidad y se sienten cmodos con la jerga mdica.

Estos son los artculos de educacin del paciente que son relevantes para este tema. Le animamos a imprimir
o correo electrnico estos temas a sus pacientes. (Tambin puede localizar artculos de educacin del
paciente sobre una variedad de temas mediante la bsqueda en "informacin del paciente" y la palabra clave
(s) de inters.)

Conceptos bsicos de los temas (ver "La educacin del paciente: La anemia causada por deficiencia de
hierro (The Basics)" )
Ms all de los temas Conceptos bsicos (vase "La educacin del paciente: La anemia causada por
deficiencia de hierro en los adultos (aparte de las bsicas)" )

RESUMEN Y RECOMENDACIONES

Independientemente de la presencia de sntomas, todos los pacientes con anemia por deficiencia de
hierro y la mayora de los pacientes con deficiencia de hierro sin anemia deben ser tratados. La causa de
la deficiencia de hierro tambin debe ser identificado y tratado, especialmente en adultos con deficiencia
de hierro nueva aparicin. (Ver 'consideraciones iniciales' anteriormente).
Los pacientes con severa, severamente sintomtica (por ejemplo, con sntomas de isquemia de
miocardio), o anemia deben ser tratados con transfusin de glbulos rojos (RBC) que amenaza la
vida. (Ver '/ La anemia severa que amenaza la vida' ms arriba).
Algunas condiciones pueden afectar la dosificacin de hierro y / o la va de administracin (oral versus
intravenosa [IV]) ( tabla 1 ). Por lo general, tratamos a los pacientes que tienen anemia por deficiencia de
hierro sin complicaciones con hierro por va oral debido a la facilidad de administracin. Sin embargo, la
disponibilidad de formulaciones de hierro IV con perfiles de toxicidad mejorados ha bajado el umbral en el
que muchos pacientes preferiran una preparacin IV. A menudo usamos hierro IV en el tratamiento de
mujeres embarazadas y personas con enfermedad inflamatoria intestinal, la ciruga gstrica, o
enfermedad renal crnica. (Ver 'oral versus IV hierro' arriba y 'Embarazo' arriba y 'Los adultos
mayores' arriba y 'enfermedad inflamatoria del intestino' arriba y 'Despus de la ciruga baritrica' arriba
y 'La enfermedad renal crnica' arriba y 'insuficiencia cardiaca' arriba y 'Helicobacter y
gastritis' anteriormente).
Para la mayor parte, todos los preparados de hierro por va oral son igualmente eficaces ( tabla 3 ). La
dosis de hierro por va oral depende de la edad del paciente, el dficit estimado hierro, la rapidez con la
que necesita ser corregido, y los efectos secundarios, que incluyen sabor metlico, y una serie de efectos
gastrointestinales que generalmente se correlacionan con la dosis. El paradigma de dosificacin puede
estar en flujo. Estrategias para mejorar la tolerabilidad se enumeran ms arriba. (Ver 'hierro
Oral' anteriormente).
Hay una serie de mbitos en los que IV puede ser preferible la administracin oral, incluyendo la
prdida continua de sangre, fisiolgica o anormalidad anatmica que interfiere con la absorcin oral o la
homeostasis del hierro, y los efectos secundarios gastrointestinales intolerables de hierro oral. Un
nmero de formulaciones de hierro IV estn disponibles ( tabla 2 ); su dosificacin y administracin se
describen anteriormente. (Ver 'eleccin de la preparacin IV' arriba y 'de dosificacin / administracin de
preparados de hierro IV especficas de los anteriores.)
Muchos mdicos son reacios a utilizar el hierro IV debido a las preocupaciones sobre la
anafilaxia. Creemos reacciones alrgicas verdaderas son extremadamente raros y muy sobreestimado,
en gran parte debido a la experiencia con productos ms antiguos tales como de alto peso molecular de
dextrano de hierro (HMW ID), que ya no se utiliza, y la prctica de tratar agresivamente reacciones a la
infusin no alrgicos con difenhidramina y otra las terapias que convierten la reaccin a un suceso ms
grave. No utilizamos la premedicacin antes de la rutina de hierro IV y evitamos difenhidramina. Para los
individuos con asma, condiciones reumticas inflamatorias, o mltiples alergias a medicamentos,
generalmente nos limitamos premedicacin a un glucocorticoide solo. (Ver 'alrgicas e infusin
reacciones de arriba).
El tratamiento eficaz de la deficiencia de hierro en la resolucin de los sntomas, un Reticulocitosis
modesta (con un pico de 7 a 10 das), y la normalizacin de los niveles de hemoglobina en seis a ocho
semanas. Las causas de la falta de respuesta incluyen la falta de adherencia al hierro oral, la prdida de
sangre en curso, y el diagnstico inicial incorrecta o la presencia de diagnsticos adicionales. Algunos de
estos diagnsticos adicionales, tales como la enfermedad celaca, puede ser especialmente importante
evaluar. (Ver 'Respuesta a la suplementacin de hierro' ms arriba).
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Tema 7148 Versin 82.0

La deficiencia de hierro en lactantes y nios pequeos: Tratamiento


Autor:
Donald H Mahoney, Jr, MD
Editores de la seccin:
Kathleen J Motil, MD, PhD
Jan E Drutz, MD
Editor secundario:
Alison G Hoppin, MD

Revelaciones del contribuyente

Todos los temas se actualizan como nueva prueba est disponible y nuestro proceso de revisin se ha
completado.
Revisin de la literatura corriente a travs de: abril de 2017. | En este tema se actualiz por ltima
vez: 26 de Jun de 2015.

INTRODUCCIN - La deficiencia de hierro es la deficiencia nutricional ms comn en los nios. La


Organizacin Mundial de la Salud (OMS) estima que la anemia afecta a una cuarta parte de la poblacin
mundial y se concentra en los nios y las mujeres en edad preescolar; una mayora de la anemia se debe a la
deficiencia de hierro. La deficiencia de hierro es un problema particularmente difcil para los pases con
recursos limitados en Asia y frica [ 1,2 ]. En los Estados Unidos y otros pases ricos en recursos, las tasas de
deficiencia de hierro son sustancialmente ms bajos y estn mejorando gradualmente, pero la deficiencia de
hierro sigue siendo comunes y pueden tener consecuencias importantes para la salud y el desarrollo. (Ver "La
deficiencia de hierro en lactantes y nios pequeos: cribado, prevencin, las manifestaciones clnicas y el
diagnstico", en la seccin 'Prevalencia' ).

El tratamiento de la deficiencia de hierro en lactantes y nios pequeos ser revisado aqu. materiales
relacionados se pueden encontrar en las siguientes opiniones tema:

(Ver "La deficiencia de hierro en lactantes y nios pequeos: cribado, prevencin, las manifestaciones
clnicas y el diagnstico" .)
(Ver "Los requerimientos de hierro y la deficiencia de hierro en los adolescentes" .)
(Vase "Aproximacin al nio con anemia" .)

DIAGNSTICO - Un diagnstico presuntivo de la anemia por deficiencia de hierro (IDA) se realiza mediante
la combinacin de la evaluacin de riesgos y los hallazgos de laboratorio de una anemia microctica, que por
lo general es leve. El diagnstico se confirma mediante un ensayo emprico de la administracin de
suplementos de hierro por va oral. Si cuatro semanas de este tratamiento produce un aumento de
hemoglobina superior a 1 g / dl, esto confirma el diagnstico de la deficiencia de hierro [ 3 ]. (Ver "La
deficiencia de hierro en lactantes y nios pequeos: cribado, prevencin, las manifestaciones clnicas y el
diagnstico", en la seccin de 'diagnstico' ).

Antes de emprender el estudio emprico de la suplementacin con hierro, todos los nios deben tener un
historial cuidadoso de la dieta y la revisin de los factores de riesgo de la exposicin al plomo; tambin
sugerimos anlisis de sangre para el envenenamiento por plomo a menos que esto ha sido recientemente
excluido. En algunos casos, incluidos los nios entre dos aos de edad y la adolescencia, y / o nios con
anemia grave, las pruebas de laboratorio adicionales que considere apropiadas antes del ensayo
teraputico. (Ver "La deficiencia de hierro en lactantes y nios pequeos: cribado, prevencin, las
manifestaciones clnicas y el diagnstico", en la seccin 'Las pruebas adicionales de laboratorio' .)

El tratamiento con hierro oral - Cada uno de los tres pasos es esencial para el xito del tratamiento de la
anemia por deficiencia de hierro (IDA) en lactantes y nios pequeos:
dosis apropiada y la programacin de la terapia de hierro oral
Las modificaciones dietticas
evaluacin de seguimiento para la respuesta

Dosis y programacin - Para los bebs y los nios con ADI demuestre o se sospeche, que sugieren la
suplementacin oral con 3 a 6 mg / kg / da de hierro elemental, dependiendo de la gravedad de la
AIF. Generalmente usamos sulfato ferroso , 3 mg / kg de hierro elemental una o dos veces al da (dosis diaria
total mxima, 150 mg de hierro elemental). Para la absorcin ptima, el suplemento debe darse entre las
comidas y con el jugo. La absorcin de hierro aumenta si el sulfato ferroso se da con el jugo en lugar de leche
(13,7 frente a 5,7 por ciento absorbido en un informe) [ 4 ].

Las mismas dosis son apropiadas como un ensayo teraputico para bebs y nios pequeos que presentan
una anemia microctica leve y un diagnstico presuntivo de la AIF [ 5 ]. En pacientes con deficiencia de hierro,
estos suplementos deberan producir un aumento de hemoglobina superior a 1 g / dl dentro de las cuatro
semanas [ 3 ]. Si la AIF es grave, una respuesta de reticulocitos puede verse en 72 horas.

Para el sulfato ferroso , el contenido de hierro elemental es 20 por ciento de la sal. Otras formas de sales de
hierro orales que pueden ser usados incluyen fumarato ferroso y gluconato ferroso . Cada una de estas sales
contiene diferentes porcentajes de hierro elemental y debe ser dosificado en consecuencia.

Los efectos secundarios - Los suplementos de hierro a estas dosis y frmulas enriquecidos con hierro
raramente causan sntomas gastrointestinales, como se demuestra por ensayos controlados con placebo [ 6-
10 ]. Las dosis ms grandes rara vez son necesarios y pueden producir algn grado de intolerancia.

Las preparaciones lquidas de hierro ocasionalmente causan tincin gris de los dientes o encas. Estos efectos
son temporales y pueden evitarse o minimizarse mediante el cepillado los dientes del nio y / o enjuagarse la
boca con agua despus de la administracin de las gotas.

Hierro parece tener efectos mixtos sobre la funcin inmune y la susceptibilidad a la infeccin. No hay
evidencia de que los suplementos de hierro aumenta el riesgo de infeccin, con la posible excepcin de las
poblaciones especiales en los que la malaria es endmica si se inicia durante las temporadas de alta
transmisin. (Ver "La deficiencia de hierro en lactantes y nios pequeos: cribado, prevencin, las
manifestaciones clnicas y el diagnstico", en la seccin 'La inmunidad y la infeccin' .)

Cambios en la dieta - Para los pacientes con AIF demuestre o se sospeche, adems de hierro medicinal,
que sugieren los siguientes cambios en la dieta, que tambin se utilizan para prevenir la deficiencia de
hierro. (Ver "La deficiencia de hierro en lactantes y nios pequeos: cribado, prevencin, las manifestaciones
clnicas y el diagnstico", en la seccin '' Las recomendaciones dietticas .)

bebs menores de 12 meses de edad deben ser alimentados con frmula fortificada con hierro si el
beb no es amamantado o solamente amamantados parcialmente. Los bebs no deben recibir frmula
baja en hierro o leche de vaca sin modificar.
La alimentacin de los lactantes con leche de vaca sin modificar (en lugar de la frmula o la lactancia) se
asocia con la prdida de sangre intestinal, probablemente debido a la colitis inducida por protena de la
leche de vaca. La deficiencia de hierro resultante se ve agravada por la falta de fortificacin con hierro en
la leche de vaca sin modificar.
Frmula a base de leche de una vaca es aceptable si no hay evidencia de colitis inducida por la protena
de leche de vaca. (Ver "La deficiencia de hierro en lactantes y nios pequeos: cribado, prevencin, las
manifestaciones clnicas y el diagnstico", en la seccin 'Factores dietticos' ).
Para los nios mayores de 12 meses de edad, la ingesta de leche de vaca debe limitarse a menos de
20 onzas por da, cuando la deficiencia de hierro se detecta o se sospecha primero. Sugerimos este
lmite debido a un mayor consumo de leche de vaca en nios pequeos se ha asociado con un mayor
riesgo de deficiencia de hierro en algunos estudios observacionales [ 11,12 ]. Si el nio todava est
alimentados con bibern, se sugiere suspender la alimentacin con bibern, si es posible, ya que esto
ayuda a limitar la ingesta de leche [ 13 ] (ver "La deficiencia de hierro en lactantes y nios pequeos:
cribado, prevencin, las manifestaciones clnicas y el diagnstico" y "Iron La deficiencia en los lactantes y
nios pequeos: deteccin, prevencin, las manifestaciones clnicas y de diagnstico", en la seccin
'factores dietticos' ). Para aquellos con IDA persistente o refractario, las heces se deben comprobar para
la sangre (guayaco), y si la sangre est presente, todos los productos lcteos deben ser detenidos. Si los
productos lcteos son limitados o eliminados, el clnico debe revisar la dieta del nio para asegurarse de
que el calcio suficiente es suministrada por las bebidas de reposicin o alimentos ricos en calcio.
Para los pacientes seis meses en adelante, el abogado de los padres sobre otros cambios en la dieta
que aumentan el consumo de hierro. Estos incluyen cereales para bebs, que estn fortificados con
hierro, alimentos ricos en vitamina C, y la introduccin de pur de carne.

La evaluacin de seguimiento para la respuesta - La hemoglobina (Hb) o conteo sanguneo completo


(CBC) deben ser reevaluados despus de cuatro semanas de tratamiento. Esta prueba debe realizarse
cuando el nio est sano, sin signos de una enfermedad aguda o reciente, debido a una infeccin viral puede
causar una disminucin transitoria de la hemoglobina.

Respondedores - En pacientes con IDA, suplementos de hierro adecuados (3 a 4 mg / kg de elemental de


hierro / da) deberan producir un aumento Hgb de ms de 1 g / dl dentro de las cuatro semanas. Si la Hgb se
ha incrementado en 1 g / dl, la terapia debe continuarse y un CBC prueba cada dos a tres meses hasta que la
Hgb alcanza el rango normal ajustada para la edad. Los suplementos de hierro a continuacin, se debe
continuar durante dos o tres meses ms para sustituir a las piscinas de almacenamiento de hierro. La
interrupcin temprana de la terapia de hierro con frecuencia dar lugar a la enfermedad recurrente.

No respondedores - causas potenciales de recurrente o refractario IDA incluyen el tratamiento ineficaz, la


prdida de sangre en curso o mala absorcin, o un diagnstico incorrecto ( tabla 1 ). Si la anemia microctica
no responde despus de cuatro semanas, el mdico debe entrevistar a los padres para determinar si el
suplemento se ha dado a la dosis y el momento apropiado, si se han realizado las modificaciones de la dieta
adecuados, y si se ha producido una enfermedad intercurrente significativa (que podra ocasionar una
disminucin transitoria de la hemoglobina).

Si el paciente de hecho ha estado tomando una dosis adecuada de hierro y no ha tenido una enfermedad
intercurrente, sugerimos la siguiente evaluacin adicional:

Evaluar para el tipo de anemia - ferritina Medida suero, electroforesis Hgb, y la vitamina B12 y los
niveles de folato. Estos resultados ayudarn a descartar afecciones que pueden simular o complicar la
AIF, incluyendo talasemia, anemia de enfermedad crnica, o una deficiencia nutricional mixto ( tabla
2 ). Mutaciones genticas raras que interfieren con el transporte de hierro pueden causar una anemia
que tiene parmetros hematolgicos idnticas a la AIF, pero es refractario a los suplementos de hierro
[ 14 ]. (Vase "Aproximacin al nio con anemia" .)
Evaluar la prdida de sangre gastrointestinal - Test varias muestras de heces para sangre oculta. Si los
resultados son positivos, el cribado adicional para causas comunes de la prdida de sangre
gastrointestinal es apropiada; esto se puede hacer antes o despus de la remisin a un gastroenterlogo
peditrico. Los siguientes trastornos se deben considerar, dependiendo de la edad y las caractersticas
del paciente (ver "sangrado gastrointestinal inferior en nios: Causas y enfoque diagnstico" ):
leche colitis inducida por la protena de la vaca - Esta es una causa comn de la prdida de sangre
fecal oculta o manifiesta en los lactantes, y debe ser considerado para cualquier nio cuya dieta
incluye protenas de la leche de vaca (a travs de la leche materna, frmula basada en leche de
vaca, o alimentos slidos ). Lo ms probable es que ser inducido por la alimentacin de la leche de
vaca no modificada, pero tambin puede ocurrir en los bebs alimentados con leche materna de la
madre cuya dieta incluye leche de vaca, o en los lactantes alimentados con frmulas a base de
leche de vaca. La colitis generalmente responde a la eliminacin de todas las protenas de la leche
de la dieta del lactante, y de la dieta de la madre si es amamantado al beb. (Ver "Food proctocolitis
protena inducida de la infancia" .)
La enfermedad celaca - La enfermedad celaca es una causa comn de la AIF refractaria en nios,
y debe ser considerado en cualquier infante o nio cuya dieta incluye trigo o de otra fuente de
gluten. La deteccin de la enfermedad celaca se realiza usando anticuerpos transglutaminasa
tisular (tTG). (Ver "El diagnstico de la enfermedad celaca en los nios", en la seccin de
'diagnstico' ).
Enfermedad inflamatoria intestinal - enfermedad inflamatoria intestinal (EII) de vez en cuando se
presenta con IDA, generalmente en asociacin con otros sntomas tales como heces sueltas (con o
sin sangre bruto) y / o la falta de crecimiento. La mayora de los nios con EII se diagnostican en la
infancia tarda o la adolescencia, pero unos pocos presente en la primera infancia o incluso la
infancia. Medicin de un CBC, velocidad de sedimentacin de eritrocitos (ESR), protena C-reactiva
(CRP), y albmina de suero servir como una pantalla inicial. Sin embargo, una evaluacin ms
detallada se justifica en nios con caractersticas clnicas que sugieren la EII. (Ver "presentacin y
diagnstico de la enfermedad inflamatoria intestinal en los nios Clinical" ).

Tratamiento con hierro parenteral - tratamiento con hierro parenteral en general, debe reservarse para
pacientes con anemia severa, persistente que han demostrado la intolerancia a los suplementos orales, mala
absorcin, o mal cumplimiento de la terapia oral a pesar de la educacin familiar y apoyo para optimizar la
terapia oral. Los pacientes con una enfermedad gastrointestinal subyacente (tales como la enfermedad
inflamatoria intestinal [IBD]) pueden tener en particular dificultad para tolerar hierro por va oral y pueden
requerir terapia parenteral. (Ver "deficiencias de nutrientes en la enfermedad inflamatoria intestinal", seccin
en 'Iron' ).

De bajo peso molecular (LMW) de dextrano de hierro (INFeD) es la forma parenteral ms comnmente
utilizado en la preparacin para los pacientes peditricos [ 15 ]. , Reacciones de infusin autolimitantes
menores ocurren en menos de 1 por ciento. Los acontecimientos adversos graves, tales como anafilaxia son
extremadamente raros con preparaciones de LMW [ 15 ]. Un protocolo para una dosis de prueba y la dosis de
reemplazo en pacientes peditricos se describen en la monografa medicamento relacionado (ver "El hierro
dextrano: informacin sobre medicamentos peditricos" ). De alto peso molecular (HMW) de dextrano de
hierro (Dexferrum) no se recomienda debido a mayores tasas de eventos adversos con esta preparacin,
incluyendo anafilaxis. Sodio gluconato frrico y hierro sacarosa (sacarato) tambin estn disponibles, pero
stos fueron desarrollados para su uso en pacientes en dilisis y no estn aprobados por la Food and Drug
Administration de Estados Unidos (FDA) para su uso en nios, a excepcin de aquellos con enfermedad renal
crnica [ 16 ]. (Ver "El tratamiento de la anemia por deficiencia de hierro en los adultos", en la seccin 'El
hierro intravenoso' ).

La respuesta al tratamiento debe evaluarse despus de cuatro semanas por la medicin de un conteo
sanguneo completo (CBC), reticulocitos y ferritina.
La transfusin de sangre - La terapia de transfusin rara vez es necesario para la anemia por deficiencia
de hierro grave (IDA) en un nio por lo dems sano, incluso con la hemoglobina (HGB) concentraciones de 4
a 5 g / dl . Las transfusiones deben reservarse para pacientes en peligro (frecuencia cardaca mayor de 160 /
min, la frecuencia respiratoria mayor de 30 / min, letargo, no alimentar bien). Las transfusiones deben
administrarse con precaucin a estos pacientes, dando volmenes de transfusin de 5 ml / kg durante tres a
cuatro horas para evitar la induccin de la insuficiencia cardaca. (Ver "transfusin de sangre roja clulas en
bebs y nios: Indicaciones" y "la transfusin de glbulos rojos en bebs y nios: Administracin y
complicaciones" .)

ENLACES DE REFERENCIA DE LA SOCIEDAD - Enlaces a la sociedad y directrices patrocinadas por el


gobierno de los pases y regiones de todo el mundo se proporcionan por separado. (Ver "sociedad enlaces
ORIENTACIN: deficiencia de hierro Peditrica" .)

RESUMEN Y RECOMENDACIONES

Planteamiento inicial - Nuestro enfoque teraputico para un nio con presunta o comprobada la anemia
ferropnica (AF) es la siguiente:

terapia de hierro oral se inici a una dosis de 3 mg / kg de hierro elemental, administra una vez o dos
veces al da. Para obtener la mxima absorcin, la plancha debe administrarse 30 a 45 minutos antes de
las comidas o dos horas despus de las comidas, y slo con jugo o agua, en lugar de con alimentos o
leche. (Ver 'La dosis y la programacin' ms arriba).
Mientras tanto, los siguientes objetivos dietticos se implementan para prevenir la recurrencia (ver ''
Cambios en la dieta ms arriba):
Los bebs menores de 12 meses de edad deben ser alimentados con leche materna o frmula
fortificada con hierro. Frmula a base de leche de una vaca es aceptable si no hay evidencia de
colitis inducida por la protena de leche de vaca. Los bebs no deben recibir frmula baja en hierro o
leche de vaca sin modificar.
Si el nio es mayor de 12 meses de edad, la ingesta de leche de vaca debe limitarse a menos de
20 onzas por da, y la alimentacin con bibern se debe interrumpir para limitar la ingesta de
leche. Esto se debe a la ingesta excesiva de leche de vaca se asocia con la prdida de sangre
intestinal.
Para los pacientes seis meses en adelante, asegurar el consumo adecuado de hierro en los
alimentos complementarios. Estos incluyen cereales para bebs, que estn fortificados con hierro,
alimentos ricos en vitamina C, y la introduccin de pur de carne.
El recuento sanguneo completo (CSC) se vuelve a evaluar en cuatro semanas, cuando el nio est
sano. Si la hemoglobina (Hgb) se ha incrementado en 1 g / dl, la terapia se contina y un CBC se vuelve
a probar cada dos o tres meses hasta la Hgb alcanza el rango normal ajustada para la edad. El hierro
oral se contina durante otros dos meses despus de la Hgb alcanza el rango normal para la edad. (Ver ''
de respuesta anterior).
Seguimiento es esencial para confirmar que la anemia se debe a la deficiencia de hierro y para
asegurar que se trata de forma adecuada. Esto es particularmente importante debido a los efectos de la
deficiencia de hierro sobre el desarrollo neurolgico. (Ver "Seguimiento de la evaluacin de la respuesta
de arriba).

La evaluacin adicional - causas potenciales de recurrente o refractario IDA incluye un tratamiento ineficaz,
prdida de sangre en curso o mala absorcin, o un diagnstico incorrecto ( tabla 1 ). Si la anemia microctica
no responde despus de cuatro semanas de tratamiento con hierro oral, nuestro enfoque es el siguiente:
Vuelva a evaluar el plan de tratamiento incluyendo la dieta y comprobar para asegurarse de que la
familia ha seguido el plan de gestin, y si hubo una enfermedad intercurrente reciente que pudo haber
causado una disminucin transitoria de la hemoglobina. La razn ms comn para el fracaso es que el
plan de tratamiento no se sigui correctamente. (Ver '' que no respondieron anteriormente).
pruebas de laboratorio adicionales, incluyendo una ferritina srica, electroforesis Hgb, y la vitamina B12
y los niveles de folato se deben realizar para descartar condiciones que pueden simular o complicar el
AIF, incluyendo talasemia, anemia de enfermedad crnica, o una deficiencia nutricional mixto ( tabla
2 ). Adems, se sugiere el anlisis de muestras de heces para sangre oculta y la evaluacin de las
enfermedades que causan la prdida de sangre oculta, incluyendo la enfermedad celaca y la
enfermedad inflamatoria intestinal (IBD). En los bebs, leche colitis inducida por protenas de vaca es
una causa comn de la prdida de sangre oculta en heces. (Ver '' que no respondieron anteriormente).
el tratamiento con hierro parenteral en general, debe reservarse para pacientes con anemia severa,
persistente que han demostrado la intolerancia a los suplementos orales, mala absorcin, o mal
cumplimiento de la terapia oral a pesar de la educacin familiar y apoyo para optimizar la terapia
oral. (Ver 'terapia de hierro parenteral' anteriormente).
El uso de UpToDate est sujeta al Acuerdo de Suscripcin y de licencia .

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