11/3/2015 ApuntesdeFisiopatologadeSistemas

ESCUELADEMEDICINA
CURSOINTEGRADODECLINICASMEDICOQUIRURGICASMEC231A2001

ApuntesdeFisiopatologadeSistemas
CORTEZASUPRARRENAL

Bioqumicayfisiologadelacortezasuprarrenal
Todaslashormonasesteroidalescontienenunaestructurabsicaquecorrespondealncleodeciclopentanoperhidrofenantreno(elmismodelcolesterol)losesteroidescon21carbonos(C21)tienenpropiedades
glucorticoideasymineralocorticoideas.Lacortezaadrenalescapazdesintetizarglucocorticoides(cortisol),mineralocorticoides(aldosterona)yandrgenossuprarrenales(dehidroepiandrosterona).

Lacortezasuprarrenalestsubdivididaenzonasquesintetizanestashormonasespecficasydependedelaactividadyactivacindediferentesenzimascontenidasencadaunadelaszonas.Lazonamsexterna
llamadaglomerulosaproducefundamentalmentealdosteronaylaszonasinternas,fasciculatayreticular,producencortisolyandrgenos.

Transportedelosesteroides

Elcortisolcirculaunidoaprotenasymenosdeun5%enformalibreenelplasma.Lafraccinunidaaprotenasestunidaacortisolbindingglobulin(CBG)ytambinaalbmina.Lasfracciones
unidasaprotenaspuedenserliberadasenlostejidosmanteniendounpooldereservafcilmentedisponible.Aligualqueotrossistemashormonalesunaelevacindelaglobulinatransportadorade
cortisoloCBG(porejemploenelusodeestrgenosorales)aumentalaconcentracintotaldecortisolplasmticoaunquelaproporcindelcortisollibrepermanecenormal.Muchosdeloscorticoides
sintticosseunenmenoseficientementeaCBGyestopodraexplicarlafacilidadconquealgunosanlogossintticosproducenefectosdesobredosis(sndromedeCushing),anutilizandobajas
dosis.Losmetabolitosdelcortisolsonbiolgicamenteinactivosyseunendbilmentealasprotenasplasmticascirculantes.Laaldosteronatambinseuneaprotenasplasmticasperoenuna
proporcinmuchomenorqueelcortisol.

Losglucocorticoidesyenespecialelcortisolsonsecretadosconunmarcadoritmocircadianoteniendounpeakmatinal,unadisminucinhaciamediodayunnadirvespertinoonocturno.Lacantidad
diariadesecrecindecortisolfluctaentre15y30mg.Lainactivacindelosesteroidesengeneralseproduceanivelhepticodondesufrenunareduccindeunodelosanillosyposterior
conjugacinconlacidoglucurnico.

Eltrminoglucocorticoidesseaplicaatodoslosesteroidessuprarrenalesquetenganaccinprincipalmenteenlemetabolismointermediario.Elprincipalglucocorticoideeselcortisolohidrocortisona.

Losmineralocorticoidessonlosesteroidesrelacionadosconlaretencindesodioyagua,siendoelmasimportantelaaldosterona.

Mecanismodeaccindelcortisol

Elcortisolentraalaclulablancopordifusinyseuneasureceptor,unindoseasitiosespecficosenelDNA,produciendounaumentoenlasntesisdeRNAydeprotenasdeacuerdoaltipode
clulablanco.Aslasaccionesfisiolgicasdelosglucocorticoidesincluyenregulacindelasntesisproteica,metabolismodeprotenas,carbohidratos,lpidosycidosnucleicos.

Metabolismodeloscarbohidratos:losglucocorticoidesaumentanlaglicemiaactuandocomounantagonistadelainsulinaysuprimenlasecrecindeinsulina.Asinhibenlacaptacinde
glucosaporlostejidosperifricosypromuevenlagluconeognesis.
Metabolismodelasprotenas:seproduceunefectocatablicoconaumentodeladestruccinproteicayexcrecindenitrgeno.
Losglucocorticoidesaumentanelglicgenohepticoypromuevenlagluconeognesis,produciendounamovilizacindelosaminocidosglicognicosqueprovienendeestructurasdesoporte
comomsculo,piel,huesoytejidoconectivoinhibentambinlasntesisdeprotenaylacaptacindeaminocidos.
Acidosgrasos:losglucocorticoidesregulanlamovilizacindecidosgrasosproduciendoactivacindelalipasacelular.

Losglucocorticoidestienenpropiedadesantiinflamatoriasqueestnprobablementerelacionadasconsusaccionesenelterritoriomicrovascularytambinporefectoscelulares.Elcortisolmantienela
respuestavascularnormalafactoresvasocontrictoresyseoponealosaumentosdepermeabilidadcapilarcaractersticosdelasinflamacionesagudas.Induceademselaumentodelosleucocitos
polimorfonucleares,producedesaparicindeloseosinfiloscirculantesydisminuyelaactividaddeloslinfocitosT.Elcortisolporestavaalteralainmunidadcelularyhumoral.Ademslos

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glucocorticoidesinhibenlaproducciny/olaaccindemediadoreslocalesdelainflamacincomolinfokinasyprostaglandinas.

Elcortisolrespondeenminutosaunavariedaddeestrsfsicoypsquico(trauma,ciruga,ejercicio,ansiedad,depresin).Lahipoglicemiaylafiebretambinsonpotentesestmulosparalasecrecin
deACTHy,consecuentemente,decortisol.

Otrosefectos

Aunqueelcortisolespredominantementeunglucocorticoide,tieneunefectomineralocorticoideocuandoexisteenaltasconcentraciones.Contribuyealamantencindelvolumenextracelulary
provocaleveretencindesalyagua.Ademssensibilizaalasarteriolasalaaccindevasoconstricionescomoadrenalinalasltimascondicionespromuevenlaaparicindehipertensinarterial
cuandoexisteexcesodeglucocorticoides.

Regulacindelasecrecindecortisol

ElACTHproducidoporlahipfisisanteriorcontrolalaactividaddelazonafaciculadayreticular.Especficamente,ACTHestimulalaproduccindecortisolaumentandolarupturadelacadena
lateraldelcolesterolparaformapregnenolonaestaeslaetapalimitantedelasntesisdecortisol.LaaccindelACTHesmuyrpida,ysuefectopuedeversealos5minutosdeunaumentoagudode
ACTH.AdemsdeesteefectoagudounaumentocontinuadoyenaltasdosisdeACTHprovocarhiperplasiadelasclulasdelacortezaadrenal.EnoposicinastolaausenciadeACTHpor
patologahipotlamohipofisiariallevaraunaatrofiaadelaszonasfaciculadayreticularconfirmandoqueelACTHejerceunefectotrficosobreeltejido.

DentrodelaregulacindelaproduccindecorticoidesexisteunfeedbacknegativodelcortisolsobrelasecrecindeACTH.Esteefectoseejercetantoanivelhipotalmico(disminuyelaliberacin
deCRHcomodirectamentesobrelahipfisisdisminuyendolaACTH.

LasecrecindeCRHyACTHsiguenunritmocircadianoquefuncionadeacuerdoalosciclossueovigilia.Asvemosquelaconcentracindecortisolplasmticoenloshumanosenmnima
alrededordemedianocheyaumentahastaunpeakmximoalrededordelas8delamaanadespusexisteunacadaalolargodelda.Sobreimpuestoaestastendencias,existenliberaciones
episdicasdealgunosminutosdecortisolcomorespuestaadiversascircunstanciascomoelestrs.

Debidoalasvariacionescircadianasyalaposibilidaddepeakdesecrecindecortisolduranteeldalamedicinaisladadecortisolnopuedeserinterpretadasinlainformacincorrespondienteala
tomadelamuestra.Esporesoquelamedicindelasecrecinintegradadecorticoidespuedereflejarmejorelestadoclnicodeunpaciente.Puedentambinrealizarsemedicionesrepetidas
intentandoevaluarlapresenciaoausenciaderitmocricadianonormal.

Fisiopatologadelaproduccindeglucocorticoides

Excesodecortisol

LaproduccinexcesivadecortisolpuedeserelresultadodeunasobreproduccindeCRH,deACTHotumoresadrenalesqueproduzcancortisol.Todaslascausasdehipercortisolismoendgeno
(producidosporlasglndulassuprarrenalesdelpaciente)oexgeno(usofarmacolgico)sedenominan"sndromedeCushing".Eltrmino"enfermedaddeCushing"sereservaparaloscasosenqueel
origenestenuntumorhipofisiarioproductordeACTH.

Losefectosmetablicosdelexcesodeglucocorticoidessonlossiguientes:

1. Aumentodelaneoglucognesisyresistenciaalainsulinaestopuedellevaraladiabetesmellitus
2. Aumentodelcatabolismoproteicoestopuedellevaralaemaciacin,osteoporosisyadelgazamientodelapiel.
3. Aumentoyredistribucindelagrasacorporal:seproduceunaobesidaddepredominiocentral,faciedeluna,tungooacmulodorsaldegrasa,manteniendoextremidadesrelativamente
delgadas.
4. Involucindeltejidolinfticoydisminucindelarespuestainflamatoria:seproduceunadisminucindelainmunidadcelularyhumoralconloqueaumentalasusceptibilidadainfecciones.
5. Aumentodelasecrecindecidoporelestmagoloquellevaaunapredisposicindelceragastroduodenal.
6. Retencindesodioyredistribucindelosfluidoscorporalesloqueproduceedemaehipertensinarterial.
7. Funcingonadal:losglucocorticoidesafectanlasecrecindegonadotrofinas.Enloshombresdisminuyelaconcentracindetestosterona.Enlasmujeres,suprimelarespuestadeLHalGnRH,
loquellevaaunasupresindelasecrecindeestrgenosyprogestinas,conanovulacinyamenorrea.

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Todoslosefectosanteriormenteenunciadospuedenocurririndependientedelorigendelosglucocorticoides.LacausamscomndesndromedeCushingsedebealaadministracinexgenade
dosisfarmacolgicasdeellosconfinesgeneralmenteantiinflamatorioseinmunosupresores.

Andrgenossuprarrenales

Lazonareticulardelacortezasuprarrenalproduceandrgenossuprarrenales(dehidroepiandrosteronasulfato(DHEAS)yandrostenediona).Elroldeestosesteroidessexualesnoestcompletamente
claro.Seconocesuimportanciaenelcrecimientodelvellocorporalsexualenlasmujeres(axilarygenital),peronoestclaroelrolenloshombres.Lasecrecindeestosesteroidesseiniciaunpoco
antesdelapubertadenlosniosnormalesloquesehallamadoadrenarquia.Contribuyenalcrecimientoaceleradoqueocurreenestaetapadelaniezypubertadyparecensernecesariosparael
desarrollodevelloaxilarypbicoyparaeliniciodelasecrecindelasglndulassudorparas.

Excesodeandrgenos

PuedeocurrirporuntumorsuprarrenalproductordeandrgenosocomoconsecuenciadeunahiperestimulacindetodalacortezaadrenalporACTH.

Enloshombres,lasmanifestacionesclnicassuelennoserevidentesdebidoaquelatasadeproduccindetestosteronatesticularessignificativamentemsimportante.Enlasmujeres,sinembargo,el
excesodeandrgenosdeorigensuprarrenalprovocargradosvariablesdehirsutismoovirilizacin.

Insuficienciadeglucocorticoides

Causas

1. Primarias:implicanfallasdelaglndulasuprarrenal:enfermedaddeAddison
a. Destruccindelaglndulaporprocesosautoinmunes,inflamatorios(tuberculosis,hemorragia)
2. Reseccindeambassuprarrenales.
2. Secundarias:ausenciadeACTH:fallahipofisiaria.
3. Terciarias:ausenciadeCRH:fallahipotalmica.

Puedeexistiratrofia"funcional":porejemploluegodelargotiempodetratamientoconcorticoidesexgenos,laglndula,alnotenerestmulodeACTH(queestarsuprimidaporlapresenciade
corticoidesexgenos)ysuspensindeellos.

Paratenerundficitdeglucocorticoidessenecesitaquemsdel90%deambascortezassuprarrenalesresultedaada.Segnlacausaestedaopuedesergradual(ejemploenfermedadesautoinmunes)
oagudo(reseccinquirrgicoohemorragiasuprarrenalbilateral).

Sielfenmenoesgradual,enlaprimeraetapa,setendrunasecrecinencondicionesbasalessuficienteperofrenteaunestrsquerequieraunasecrecinmayordeglucocorticoideslaglndulano
sercapazderesponder.Estosellamadisminucindereservasuprarrenal.Cuandoprogresalaenfermedadoencasosdedestruccinagudadelaglndulalasecrecinbasaldecorticoidessever
alteradayserinsuficientellevandoalainsuficienciaadrenocortical.

Silaenfermedadesprimaria,lahipfisisintentarcompensaraumentandolasecrecindeACTHloqueproducirunahiperpigmentacinenelpaciente.Obviamenteestonoocurrirsilafallaes
secundariaoterciaria.

Enlascausasprimarias,generalmentelasintomatologaasociaeldficitdeglucocorticoidesyeldficitdemineralocorticoides(vermsadelante).

Sntomasdelainsuficienciasuprarrenal:

Hipotensin:pordisminucindelaretencindesodio.
Hiponatremiaehiperkalemia:especialmentemotivadoporeldficitdemineralocorticoides.
Sntomasgenerales:debilidad,fatiga,anorexia,vmitos,adelgazamiento.
Hiperpigmentacin:sloencasosdefallaadrenalprimariaqueinvolucreaumentodelasecrecindeACTHyconcomitantementedehormonamelanocitoestimulante.

MINERALOCORTICOIDES

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Lazonaglomerulosadelaglndulasuprarrenalproducemineralocorticoidessiendoelmspotenteeimportantedeelloslaaldosterona.Elsitioprincipaldeaccindelaaldosteronaeseltbulodistalycolector
delrin,dondeproduceunaumentodelareabsorcindesodioyaumentalaexcrecindepotasioydehidrgeno.Lareabsorcindesodioestacopladaalasecrecindepotasioydeioneshidrgeno.Estolleva
aquelaaldosteronaprovoqueunaumentodelapresinarterialparcialmenteporunincrementodelvolumenplasmticoytambinporunaumentodelasensibilidaddelamusculaturadelasarteriolas(comoun
agentevasoconstrictor).

Ejereninaangiotensinaaldosterona

ElsistemareninaangiotensinaeselreguladormsimportantedelasecrecindealdosteronalaaldosteronatambinrespondealasecrecindeACTHperoelsistemareninaangiotensinapredomina
enlaregulacindelapresinarterialyretencindesal.

Lareninaesunaenzimaproteolticaquesesecretaenlasclulasdelareginyuxtaglomerulardelosnefronesenelrin.Laliberacindelareninaalplasmaseproducecuandolaregin
yuxtaglomerulardetectahipotensinarterialoisquemiarenal.Lareninaejercesuaccinproteolticasobreelangiotensingenoesteesunaalfa2globulinaproducidaenelhgado.Lareninarompeel
angiotensingenoconviertindoloenangiotensinaIqueesbiolgicamenteinactivoperoqueasuvezesconvertidoendiferentestejidosenangiotensinaIIesteltimoeslasustanciapresorams
potenteconocida.LaangiotensinaIIproduceunincrementoenlapresinsistlicaydiastlica.ElprincipallugardeconversindeangiotensinaIaangiotensinaIIsonlasclulasendoteliales
pulmonares.EncondicionesnormaleslaetapalimitanteparalaproduccindeangiotensinaIIeslacantidaddereninadisponible.

Ademsdesurolvasoconstrictor,laangiotensinaIIactadirectamenteenlazonaglomrulosdelacortezasuprarrenalestimulandolasecrecindealdosterona.Loqueocurreconespecialintensidad
cuandoexistedeplecindesal.

Regulacindelaproduccinderenina:

1. Estmulossimpticosquelleganalaparatoyuxtaglomerular
2. Flujodesodioatravsdelamculadensadeltbulodistal:cuandoelflujodesodioesalto,lasecrecindereninasesuprime.
3. Presintransmural:cuandolapresinestelevadalasecrecindereninasesuprime.

Laconcentracindepotasioplasmticotambintieneunefectodbilenlaproduccinderenina.Lahipokalemiatiendeaaumentarsusecrecin,peroparadojalmentelahipokalemiadisminuyela
secrecindealdosterona.

Regulacindelaaldosterona

LasecrecindealdosteronadependedelaconcentracindeangiotensinaII,potasioplasmticoyACTHestostreselementospuedenestimulardirectamentelasecrecindealdosterona.Elprincipal
reguladordelaaldosteronaserelvolumenplasmticoyesteefectosellevaacaboatravsdelsistemareninaangiotensinaquepodrsobreponersealoscambiossupuestamenteinducidosporel
potasioolaACTH.Sloencondicionesdenormovolemiaelpotasiopodrregularlasecrecindealdosterona.LomismoocurreparalaACTH.LasecrecincrnicadeACTHnologramanteneruna
sobreproduccindealdosteronayaquelosmecanismosdelsistemareninaangiotensinaproducirnunescapeaestaregulacin.

Fisiopatologadelexcesodemineralocorticoides

Puedeexistirunexcesodesecrecindealdosteronaporlassiguientescausas:

Tumorproductordealdosteronaohiperplasiadelareginglomerulosadelaadrenalprimaria.
Hiperactividaddelsistemareninaangiotensina
Consecuencia
Retencindesodio.
Hipertensinarterial
Hipokalemia

Efectodeldficitdemineralocorticoides

Lossntomasderivadosdeldficitdemineralocorticoidesdependernsiestasociadoonoaundficitdeotrosesteroidesdelacortezaadrenal.

Directamentederivadosdedficitdemineralocorticoidesson:lahipertensin,hiponatremiaehiperkalemia.

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