MUTISMO SELECTIVO

Psicologo clnico infantil : Sergi Banus Llort.

Espaa
1- Introduccin
El mutismo selectivo es un problema de inhibicin del habla que suele tener su inicio en la etapa
preescolar. El trastorno se caracteriza porque el sujeto, pese a tener la capacidad del habla
conservada, inhibe selectivamente la respuesta verbal delante de determinadas situaciones sociales o
lo restringe a ciertas personas de confianza de su entorno familiar (normalmente padres y
hermanos).

En algunas ocasiones, el mutismo puede iniciarse progresivamente como consecuencia de una timidez
extrema o tambin a partir de alguna situacin estresante (hospitalizacin, cambio de residencia,
ciudad, etc.). Sea como fuere, el mutismo selectivo puede resultar altamente incapacitante tanto en el
terreno educativo como en el social para los nios que lo padecen y siempre representa un problema a
tratar.

En esta pgina intentaremos exponer las caractersticas del trastorno y las pautas de intervencin
psicolgicas.

2- Delimitando el concepto de Mutismo selectivo

Los que hemos trabajado con nios que presentan mutismo selectivo, sabemos de la gran variabilidad
que pueden presentan en sus interacciones sociales. Algunos de ellos disfrutan activamente del
contacto con los dems y juegan sin mayores problemas, sin embargo, permanecen en silencio. Hay
otros que desarrollan con el amigo ms cercano estrategias de comunicacin alternativa (signos,
miradas, gestos, etc.). Hay tambin otro grupo que considera la mayor parte de las interacciones
sociales incomodas y no participan en absoluto. Por tanto, estamos delante un mismo trastorno que
puede tomar diferentes niveles de expresin y afectacin social.

Algunos estudios parecen avalar la hiptesis de una posible relacin entre mutismo selectivo en la
niez con fobia social en la etapa adulta, lo que les lleva a plantear una misma base comn que
tomara formas diferentes. Esta base la constituiran factores de tipo ansigeno ante situaciones
sociales. No obstante, siguiendo a algunos autores (J.Olivares; F.X.Mendez; R.M.Bermejo), parece
razonable considerar que el mutismo selectivo y la fobia social pueden compartir el supuesto de estar
definidos por patrones de respuestas de ansiedad y, en este sentido, constituir el primero un factor de
vulnerabilidad en relacin con el segundo en determinadas circunstancias, pero sin olvidar que entre
ambos existen notables diferencias tanto en el contexto evolutivo como en relacin con el sistema
cognitivo.

Segn los criterios diagnsticos del DSM-IV-TR, el mutismo selectivo debe presentar las siguientes
caractersticas:

Criterios DSM-IV-TR:
A) Incapacidad persistente para hablar en situaciones sociales especficas (en las que se
espera que hable, como, por ejemplo, en la escuela) a pesar de hablar en otras situaciones.
B) La perturbacin interfiere con el rendimiento escolar o laboral o con la comunicacin
social.
C) La duracin de la perturbacin es de por lo menos un mes (no se limita al primer mes de la
escuela).
D) La incapacidad para hablar no se debe a una falta de conocimiento de, o a no encontrarse
cmodo con, el lenguaje requerido en la situacin social.
E) La perturbacin no se explica mejor por la presencia de un trastorno de la comunicacin
(por ejemplo, tartamudeo) y no aparece exclusivamente durante el curso de un trastorno
generalizado del desarrollo, esquizofrenia u otro trastorno psictico.

3- Epidemiologa
El Mutismo selectivo, segn diferentes estudios epidemiolgicos, sitan el nmero de afectados en la
escuela primaria en un porcentaje del 1% o menos de la poblacin total. Por tanto estaramos delante
de uno de los trastornos denominados raros.

La mayora de investigaciones apuntan a una mayor incidencia en la poblacin femenina (1,2-1,6 a 1).
Sin embargo, hay discrepancias con otros estudios epidemiolgicos. Estas diferencias se explicaran
dado que la frecuencia de ocurrencia parece depender tanto de la edad de los sujetos de las muestras
como de la delimitacin y operacionalizacin del problema.

4- Caractersticas del trastorno

Tal como se ha explicado e independientemente de la forma que adopte el mutismo selectivo, los
nios que la padecen suelen haber manifestado con anterioridad algn tipo de ansiedad ante
situaciones sociales. Con frecuencia su historia incluye un periodo de desarrollo del lenguaje normal y
apropiado en el hogar pero con restricciones cuando estn en la presencia de personas desconocidas o
con las que se encuentran en pocas ocasiones.

Muchos de estos nios han mostrado, en algn momento de su desarrollo, formas leves o moderadas
de ansiedad de separacin. Tambin timidez excesiva, aislamiento y retraimiento social, negativismo,
tartamudeo, enuresis y conducta oposicionista o manipuladora en el hogar.
Hay que destacar que, en algunos casos, el inicio del problema se da a edades tempranas como
consecuencia de los factores antes sealados de timidez o ansiedad. No obstante, el problema puede
prolongarse ms all de la edad de inicio debido, tambin, a factores familiares como un exceso de
proteccin y la acomodacin a sistemas alternativos no verbales que se consolidan.
Igualmente. una excesiva atencin a estos comportamientos silenciosos por parte de los padres o
algunos familiares pueden reforzar en el nio dichas conductas al obtener una atencin extra. Esto
puede ser especialmente cierto cuando adems se dan circunstancias especiales de tipo afectivo como
puede ser la presencia de un hermano ms pequeo (celos y necesidad de tener ms protagonismo).

En definitiva, el mutismo selectivo sera el resultado de la presencia de diferentes factores empezando

por una vulnerabilidad de tipo ansigeno delante situaciones sociales pero tambin de factores
afectivos, conductuales y familiares que podran prolongar en el tiempo el trastorno. Todo ello hace
necesario un exhaustivo estudio previo de todas estas variables para intentar descifrar el origen y
mantenimiento del trastorno.

5- Modelos explicativos
Se han propuesto diferentes variables explicativas que pueden estar en la base del mutismo selectivo y
que se engloban en uno u otro de los dos grandes modelos que se exponen a continuacin.

En primer lugar, la perspectiva biologicista plantea la hiptesis de que existe una base orgnica en la
etiologa del mutismo. Algunos investigadores han hallado relaciones entre este trastorno y
determinadas alteraciones cromosmicas tales como el Sndrome X Frgil o la alteracin en el
cromosoma 18. No obstante no se ha llegado a conclusiones definitivas y los estudios slo sugieren
una posible relacin pero, no queda probada ninguna relacin causa-efecto.

Parece ms probado el hecho de una mayor presencia de antecedentes de ansiedad, fobias y

depresin en familiares directos del grupo de sujetos con mutismo selectivo frente a grupos de
control. Esto podra indicar la presencia de ciertos factores de vulnerabilidad transmitidos
genticamente, sin menoscabo de la influencia que puede ejercer en los nios la observacin directa
de ciertos modelos familiares.

Desde la perspectiva psicolgica, se asume el supuesto comn de que el mutismo selectivo es una
respuesta aprendida, en cuya adquisicin y mantenimiento pueden intervenir procesos de
condicionamiento directo (clsico y operante) y procesos de aprendizaje vicario y/o de transmisin de
la informacin, con independencia de que esas explicaciones puedan tener en cuenta, adems,
variables biolgicas.

6- Evaluacin
La evaluacin psicolgica en casos de mutismo selectivo comprende diferentes instrumentos y
estrategias. El objetivo es obtener un retrato de todos los elementos y factores que pueden estar
influyendo en la gnesis y mantenimiento del problema.

En primer lugar es necesario recoger exhaustivamente los datos evolutivos del nio/a desde el
embarazo hasta la actualidad. Tambin la estructura de la familia mediante un organigrama (padres,
hermanos, abuelos, etc.) y las actuales circunstancias del entorno. Todo ello puede llevarse a cabo
mediante entrevista a los padres.

Necesitaremos informacin acerca del rendimiento escolar actual (notas, informes) y su historia de
aprendizaje.

Deberemos aplicar pruebas que nos den una valoracin de su nivel cognitivo. Podemos utilizar, segn
edad, las pruebas no verbales del WPPSI-III o WISC-IV (Matrices, Conceptos, etc.). Tambin el de
matrices progresivas de Raven, el Toni-2 o el Peabody (Test de vocabulario en imgenes).

Para registrar factores de conducta y emocionales tanto en casa como en la escuela podemos utilizar
el BASC en sus diferentes formas (para padres, maestros o autoinforme, segn edad). Este
instrumento incluye tanto una evaluacin de los aspectos positivos (liderazgo, habilidades sociales,
adaptabilidad, relaciones personales, etc) como de los aspectos negativos (ansiedad, agresividad,
problemas de atencin, hiperactividad, retraimiento, somatizacin, depresin, etc.).

En el BASC, los nios con mutismo selectivo (segn datos recogidos en nuestro gabinete con varios
casos) suelen puntuar significativamente alto en la Escala de somatizaciones y bajo en la
deHabilidades adaptativas.

Complementariamente puede resultar til introducir test proyectivos (familia, casa, etc.).

En algunos casos ser necesaria la observacin estructurada, por parte del profesional, en los mbitos
naturales del nio. Tambin son de gran utilidad filmaciones en video facilitadas por la familia.

7- Intervencin y tratamiento
El tratamiento del mutismo selectivo comprende una serie de actuaciones que deben afrontar al
menos tres problemas bsicos que suelen darse paralelamente al mutismo propiamente dicho:
a) La alta ansiedad presente en el nio ante determinadas situaciones sociales.
b) La limitada experiencia que ha tenido el nio de hablar con personas ajenas a su ncleo familiar.
c) La presencia, en un grado u otro, de apoyo para la comunicacin no verbal fomentada por personas
de su entorno.
En general, se admite la eficacia del tratamiento conductual del mutismo selectivo cuando el sujeto
todava habla a una o ms personas (normalmente padres y hermanos). Las estrategias a seguir
generalmente conllevan la exposicin del sujeto a las situaciones en las que ste inhibe el habla.

En el Child Study Center de la Universidad de New York (Centro para la investigacin, prevencin y
tratamiento de nios y adolescentes los trastornos psiquitricos y de aprendizaje) se han utilizado un
conjunto de estrategias cognitivo-conductuales y de terapia del comportamiento (Psicoeducacin)
que han demostrado su utilidad.

El plan seguido consiste primero en una evaluacin exhaustiva del desarrollo del nio y su historia
psicosocial. A continuacin se expone a los padres y otros cuidadores las causas que pueden estar en el
origen del problema. Las diferentes personas involucradas en la educacin del nio deben saber lo que
hay que hacer y lo que hay que evitar para atacar el trastorno.
Hay tambin que describir los objetivos del tratamiento y las diferentes etapas intermedias para
involucrar a todos en un esfuerzo de colaboracin.
Al nio se le somete a una intervencin multicomponente a medida y que comprende algunas de las
siguientes tcnicas:

Tcnicas para reducir la ansiedad

Cualquiera de las tcnicas habituales puede ayudarnos (desensibilizacin, relajacin, imaginacin

guiada, etc.).

Exposicin graduada a las situaciones temidas

Normalmente los nios son informados que primero tendrn que hablar con personas de su entorno
prximo con las que estn familiarizadas para posteriormente seguir hacindolo pero ante la presencia
de otras personas. De lo que se trata es de establecer una gradacin desde el nivel actual de
funcionamiento del nio (por ejemplo hablar con su madre a solas) para ir aumentando la exposicin
gradualmente a situaciones ms ansigenas (por ejemplo hablar con su madre ante la presencia del
terapeuta, luego con el terapeuta a solas) y progresivamente conseguir una generalizacin lo ms
extensa posible.

Modificacin de conducta
El uso de recompensas y castigos (coste de la respuesta, prdidas de puntos, etc.) se introduce como
medida de motivacin hacia el cambio. Las recompensas se incorporan cuando se logra alcanzar un
determinado nivel. Tambin hay que supervisar los reforzadores sociales ante los avances del nio.

Automodelado
El automodelado supone aportar un procedimiento en el que el nio se observa a s mismo actuando
en el nivel ms eficaz posible. Podemos ayudarnos de cintas de video que los padres han grabado en
casa, con su voz, respondiendo a preguntas o explicando detalles de su entorno (juguetes preferidos,
etc.). Una vez en consulta estos videos son visualizados conjuntamente por el nio y el terapeuta.
Progresivamente se solicita que estas grabaciones se den en diferentes mbitos e incluso que los
grabe el propio nio. As pueden registrarse en el patio de su casa y posteriormente en el exterior con
una breve descripcin del lugar u objeto que graba. Con ello tambin vamos trabajando la exposicin a
determinadas situaciones o lugares.

Utilizacin de grabaciones de audio y video.

En el automodelado hemos descrito una de las formas de utilizar los dispositivos de grabacin. Otra
forma de utilizarlo consiste en que una persona relevante con la que el nio no hable (por ejemplo:
maestra) formule mediante grabacin algunas preguntas que luego el nio contestar por el mismo
medio. Este caso puede resultar especialmente til para permitir a otros nios de su escuela ser
conscientes de que el nio con mutismo es capaz de hablar, disminuyendo la ansiedad asociada a ser
observado por los dems y disipando sus miedos infundados respecto a una reaccin negativa por
parte de sus compaeros si habla. Se recomienda utilizar este mtodo para cuando se desee
generalizar desde el ambiente teraputico a la escuela. No obstante cada caso es diferente y puede
requerir adaptaciones especficas.

Algunos autores aqu en Espaa (Olivares, Mendez, Maci, 1993) han utilizado la tcnica
denominadaAutomodelado Gradual Filmado y Trucado (AGFT) que persigue dos objetivos:
1) Establecer la comunicacin verbal de los sujetos en el contexto donde se inhibe el habla, con
independencia del interlocutor y la situacin.
2) Sustituir la ausencia de interaccin social por un incremento de la relacin interpersonal, de acuerdo
con la edad del sujeto.

El AGFT consiste en la exposicin del sujeto a una jerarqua filmada de secuencias de

automoldeamiento (previamente trucada) que progresa a lo largo de cinco fases, que incluyen desde
la respuesta monosilbica hasta el comportamiento final deseado (preguntar y contestar
espontneamente a preguntas realizadas al conjunto de los sujetos en situacin grupal).

Reestructuracin Cognitiva
Esta tcnica cognitiva puede ser muy til para trabajar y reducir los pensamientos negativos,
irracionales o exagerados que acompaan a estos nios y como estrategia complementaria a las otras
tcnicas apuntadas.

Apuntes finales:
-La utilizacin de unas u otras tcnicas depender de cada caso particular y sus circunstancias. Debe
ser el terapeuta el que encuentre la combinacin ms idnea.
-El tratamiento del mutismo selectivo no resulta fcil y requiere de tiempo, paciencia y complicidad
entre todos los agentes que intervienen.
-El pronstico de las intervenciones deber ser siempre prudente, si bien, parece estar mediado por la
prontitud con que se inicia el tratamiento del problema en relacin con su aparicin.