Mariyatul Qibtiyah, S.

Si,SpFRS,Apt
Tim PPRA RSUD Dr.Soetomo
RAKERDA PD IAI JATIM 1-2 Agustus 2015 1
FAKTA: Bakteri resisten, meningkatnya...

ALOS RSUD.Dr. Soetomo (n= 204 kasus)

Morbiditas dan Jan-Juli 2010
N= 554
mortalitas 100,00%

Beaya perawatan
90,00%

80,00%

Tranmisi 70,00%

60,00%

Persentase
35,02
Operasi khusus Gagal 50,00%

40,00%
%(194)

Cangkok organ 30,00%

Bayi kembar
20,00% 6,50%(36) 4,51%(25)
10,00%

Operasi organ penting 0,00%

Jumlah Isolat Jumlah ESBL Jumlah PAN Jumlah
RESISTEN MRSA

Macam Isolat 2
 Staphylococcus aureus

1941 1944 1959 1961 1991 1997 2002

PPRA RSUD Dr.Soetomo 3
 The prevalence of ESBL producing E.coli and Klebsiella pneumoniae
among hospitals in Indonesia six hospitals 2013

60 56,39% 56,8%
51,69% 52,23%
50
45,33%
40,83%
40 37,82%
34,31% 32,16% 32,7%
30 27,94% 26,71%

E.Coli
20

10
K.Pneu
monie
0
RSDS RSSA RSDM RSDK RSSD RSP
Data surveillance PPRA RSDS-Balitbangkes-WHO 2013 4
 Table. Antibiotic susceptibility (n) pattern of ESBL producing E.coli

RSDS RSSA RSDM RSDK RSSD RSP TOTAL

Cefotaxime 0.17 0.00 NA 1.57 3.31 NA 0,78
Ceftriaxone 0.00 0.00 2.62 5.93 NA 0.00 1,19
Ceftazidime 0.17 0.00 12.07 4.19 8.33 0.00 3,83
Cefepime 0.34 42.06 26.21 9.42 25.62 0.00 12,78
Ciprofloxasin 16.10 29.37 10.00 18.32 7.50 10.42 15,21
Amikacin 97.95 95.24 82.99 96.34 73.33 98.96 92,4
Gentamycin 61.43 69.05 62.15 10.99 56.30 63.54 55,12
Fosfomycin 92.86 100.00 NA 78.57 82.89 NA 90,85
Piperacillin-
49.57 76.19 NA 76.44 65.81 66.67 60,4
tazobactam
Cefoperazone-
53.85 NA 83.33 72.73 57.98 15.63 57,08
sulbactam
Meropenem 99.83 98.41 98.96 95.29 94.96 100.00 98,51
Levofloxacin 20.14 29.37 9.00 21.48 15.38 10.42 17,66
Tigecyclin 78.08 99.21 97.92 99.48 40.63 100.00 94,67

Data surveillance PPRA RSDS-Balitbangkes-WHO 2013 5

Kecepatan
penemuan
antibiotik

Timbulnya
resistensi
mikroba

- Post antibiotic era

- Kembali ke zaman
pra antibiotik
- Peningkatan kematian
karena penyakit
infeksi

Waktu
Bagan Spekulatif Prof.dr. Karjadi SpAnK
6
Kecepatan
penemuan
antibiotik

Timbulnya Antibiotik Bijak

resistensi
kuman

Waktu
Bagan Spekulatif. Prof.dr. Karjadi SpAnK 7
Mikroba
resisten

8
 Strategi
Pengendalian
Resistensi

Penggunaan
Pencegahan Antibiotik
1 Seleksi Bijak

Pencegahan
2 Penyebaran Kewaspadaan
Standar
WHO Global Strategy for Containment
of Antimicrobial Resistance . WHO 2001 9
Antibiotik
BIJAK
Penggunaan
antibiotik Rasional
+
kendali risiko
Resistensi
Kewaspadaan Standar?
Masker

Air Cuci Tangan

Droplets
Contact Sabun/Antiseptik
Water
Food Sarung Tangan
Blood
Jarum Suntik
Vectors
Ruang Isolasi
11
Mengapa Terapi
Menyembuhkan infeksi
perlu bakteri
antibiotik Mencegah morbiditas dan
mortalitas
Profilaksis bedah
Mencegah infeksi daerah
operasi (IDO)
Profilaksis medik
Mencegah infeksi pada
pasien risiko tinggi
Bagaimana menggunakan antibiotik yang bijak ?

1. Menetapkan diagnosis infeksi

Klinis suhu 38C, nadi >90x/mnt

Lekosit > 11.000 atau

Laboratorium <4000 /mcl

Imaging USG, X-Ray

Kultur sampel
Mikrobiologi
sensitivitas intepretasi

Mayo Clin Proc. February 2011

 Anak 2 tahun 6 bulan, BB: 12 kg
Panas 3 hari, batuk (+), pilek(+),
sesak (-), ingus kehijauan,
Pemeriksaan tonsil (TAK),
pharynx (kemerahan)

Antibiotik yang disarankan ?

Amoksisilin
Sefadroksil
Siprofloksasin
Chloramfenikol
Kotrimoksasol
Sefiksim
15
 Clinical definition of sepsis

SIRS Temperature >380C or <360C

Heart rate >90 beats/min
Respiratory rate >20 breaths/min or PaCO2 <32 mmHg
White blood cell count >12 x 109/I, or > 10% immature band forms

Sepsis Systemic response to infection, manifested by two or more of the

conditions mentioned under SIRS (SIRS+evidence of infection)

Severe Sepsis associated with organ dysfunction, hypoperfusion, or

sepsis hypotension including lactic acidosis, oliguria, or acute alteration in
mental state
Septic shock Sepsis induced hypotension (e.g., systolic blood pressure <90 mmHg, or
a reduction of >40 mmHg from base line) despite adequate fluid
resuscitation, along with the presence of perfusion abnormalities that
may included lactic acidosis, oliguria, or an acute alteration in mental
state. Vasopressor-or inotropic-treated patients may not be hypotensive
at the time of measurement
MODS The presence of altered organ function in an acutely ill patient such that
homeostasis cannot be maintained without intervention

PaCO2, arterial partial pressure of carbondioxide; MODS, multiple organ dysfunction

syndrome
16
2. Pemberian antibiotik
Inisiasi antibiotik pada kasus infeksi/
Antibiotik diduga infeksi sebelum diketahui jenis
Empiris kuman
Pemilihan berdasarkan pola kuman

Berdasarkan hasil kultur dan

Antibiotik
sensitivitas mikrobiologi
Definitif Intepretasi harus benar

Mayo Clin Proc. February 2011

3. Pemberian antibiotik Empiris

Inisiasi antibiotik sebelum diketahui jenis kuman

Berdasarkan pola kuman yang ada di RS dan
antibiotik suseptibilitas
Tunggal atau Kombinasi
Lama pemberian tergantung pemeriksaan
Antibiotik
mikrobiologi
Empiris Ko-morbiditas dan source control
Gangguan ginjal
DM
Abses
Tampon
Mayo Clin Proc. February 2011
Kasus 2 ...
Tn.S 36 th. Pasca operasi hari ke 8, reseksi
ileum (tumor mesenterium), sejak hari ke 3
febris Temp. 37.8-39C, luka operasi baik, Lab.
Hb 12.g%, Lekosit 9600. alb. 3.8, LFT/RFT dbn,
Kultur darah steril, kultur urine Klebsiella sp.
Sensitive :
Meropenem, Amikacin, Ceftriakson, Piperacillin-
tazobactam, Fosfomycin
Apa pilihan antibiotik yang tepat ?
 Mengapa ini terjadi ...?

Pria, 24 th. Pasca trepanasi. Wanita, 36 th. Pneumonia/ TBC

21
4. Intepretasi Pemberian antibiotik definitif
Bacteriosidik/ bakteriostatik
Sesuai kultur
Penetrasi baik
dan sensitivitas
Kontaminasi/ kolonisasi /nosokomial ?

MRSA Vancomycin

Tidak bisa cephalosporin I-III

ESBL Pilihan: Aminoglikosid, Carbapenenm....

Dosis dan Time dependen

Betalaktam 2-4 kali/24 jam
pemberian Dose dependen
(PK/PD) Gentamisin (5-8 mg/kgBB/single dose)
Mayo Clin Proc. February 2011
5. Pemberian antibiotik definitif
Klinis membaik: Rute parenteral
De-eskalasi / oral
Streamline Penggantian
Lebih efektif, Spektrum lebih
sempit, Kurang toksik

Klinis , laboratorium, mikrobiologi,

Stop radiologi

Efek samping
Waspada Interaksi obat Mayo Clin Proc. February 2011
6. Pasien tidak membaik

Evaluasi laboratorium
Kultur ulang
Evaluasi
Sampel harus adekuat
Source kontrol USG/X-ray

Nosokomial (kateter, ventilator, tampon)

Penetrasi antibiotik kurang baik
Kemungkinan Resistensi
Dosis tidak adekuat
Tidak ada infeksi

Mayo Clin Proc. February 2011

 Alasan : mengapa terapi antibiotik gagal ?

Diagnosis klinis/mikrobiologis tidak benar atau telah

berubah :
* Tidak ada infeksi
* Infeksi baru
* Infeksi lain Ada kuman lain yang ikut berperan
* Drug fever

PPRA RSUD Dr.Soetomo 25

Alasan : mengapa terapi antibiotik gagal?

Antibiotik tidak mencapai tempat infeksi:

Absorbsi per oral tidak baik,
Vaskularisasi jelek di tempat infeksi,
Tidak dapat menembus BBB,
Ada benda asing,
Inaktivasi oleh pus (co-trimoxazole)
Pasien tidak membeli atau mendapat obat
Kuman resisten terhadap antibiotik
Pengobatan masih terlalu pendek
PPRA RSUD Dr.Soetomo 26
 PERATURAN MENTERI KESEHATAN
REPUPLIK INDONESIA
NOMOR: 08/2015
Tentang
PROGRAM PENGENDALIAN RESISTENSI ANTIMIKROBA
DI RUMAH SAKIT

tertanggal 2 Maret 2015

27
 PMK NO.8 / 2015, Pasal 6

1) Setiap rumah sakit harus melaksanakan Program Pengendalian Resistensi

Antimikroba secara optimal.
2) Pelaksanaan Program Pengendalian Resistensi Antimikroba sebagaimana
dimaksud pada ayat (1) dilakukan melalui pembentukan tim pelaksana
Program Pengendalian Resistensi Antimikroba dan penyusunan kebijakan
serta panduan penggunaan antibiotika di rumah sakit.
3) Pembentukan tim pelaksana Program Pengendalian Resistensi
Antimikroba rumah sakit sebagaimana dimaksud pada ayat (2) bertujuan
menerapkan Program Pengendalian Resistensi Antimikroba di Rumah
Sakit melalui perencanaan, pengorganisasian, pelaksanaan, monitoring,
dan evaluasi.

28
 Review Pedoman Klinik
Menetapkan Guideline
Antibiotik
Profilaksis
Terapi
Sosialisasi
Monitoring dan evaluasi
Integrated team
Perlu Pemahaman bersama

Setiap
orang
harus Sensitif
terhadap
penggunaan
antibiotik

30
31