Unidad 1

PSICOSIS DELIRANTES CRNICAS

Las psicosis delirantes cro nicas esta n caracterizadas por una perturbacio n en el contenido del pensamiento:
la idea delirante primaria y permanente, que constituye lo esencial del cuadro clnico.
Delirio deriva del latn delirare que significa fuera de surco, y aplicado al pensamiento, pensar fuera del
surco normal.
No se debe confundir Delirio con Delirium.
Delirio Delirium

Temple delirante Desestructuracio n aguda de

la conciencia (como un
suen o)

Transformacio n de la Desorientacio n
personalidad

Yo psico tico alienado Experiencias delirantes

alucinatorias primarias
(Jaspers)

Vivencias delirantes primarias Organizaciones delirantes

transitorias

Vivencias de nuevas Delirio su bito y polimorfo

significaciones

Experiencias delirantes Angustia

secundarias

Delirios primarios: Delirios secundarios. Se

Procesales (Parafrenia) observan en las psicosis
No procesales (Paranoia) delirantes agudas. Se impone
al sujeto que se entrega al
delirium pasivamente.
Remite con un recuerdo ma s
o menos confuso a
posteriori.

Cro nicos

No remiten

Las vivencias delirantes

primarias que surgen sobre un
estado, humor o temple
extran o son: las percepciones,
representaciones y
ocurrencias y cogniciones
delirantes.

Alienacin: modificacio n de la relacio n de individuo con la realidad, de curso cro nico.

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Tambie n hay que diferenciar la idea delirante de la idea deliroide:

Idea Delirante Idea Deliroide

La vivencia delirante Surge de un estado de a nimo

primaria surge sobre un transitorio. Son
estado o temple extrao equivocaciones pasajeras
delirante por errores de percepcin

Surge de la vivencia Se dan tambie n en

patolo gica primaria, es una disposiciones permanentes de
transformacio n de la la personalidad (oligofrenia,
personalidad etc.)

Creencias inamovibles No se dan en un temple

delirante. Personalidad no
alterada.

DELUSIO N = DELIRIO = IDEA DELIRANTE = Alteracio n cro nica del Yo en relacio n con el Mundo.
DELIRIUM = Perturbacio n de la conciencia.
DELIRIO
Expresa una ruptura con el mundo de las creencias. Constituye una verdad irrefutable. Es el delirio de las
creencias delirantes. Es vivido, en algunos casos, con menor intensidad que el delirium, pero es ma s radical,
estable, y condiciona y dirige la conducta.
Las ideas delirantes son los temas que manifiestan el trastorno de la existencia, o sea de las relaciones del Yo
con su mundo. Psicoanalticamente, el delirio emerge como una estructura en el psiquismo que dara
consistencia racional a las ideas que lo componen. Es un intento de reemplazar el mundo de las creencias, de
la realidad, por otro, donde dichas creencias conservan parte de una realidad histo rica infantil del sujeto.
Constituyen una verdad irrefutable y esta activamente prendido en las relaciones que unen a la persona con
su mundo.
El delirio nace del mundo intrapsquico, y representa un intento de reconexio n del sujeto con el mundo
externo, luego de la pe rdida de la realidad.
El delirio esta incorporado a la personalidad del delirante, constituyen modalidades delirantes del Yo
alienado. Los enfermos delirantes son alienados en el sentido ma s completo del te rmino, porque su
pensamiento y conducta responden a su nuevo mundo de creencias, su delirio es su modo de estar en el
mundo y no responden a la verdad y a la realidad compartida.
Por lo tanto, el Delirio Cro nico no so lo por la diversidad de los temas, sino sobre todo por las modalidades de
su elaboracio n propias (trabajo delirante mediante procedimientos discursivos de la construccio n verbal y
del pensamiento reflexivo) no es siempre igual a s mismo.
Asistimos a delirios que constituyen una verdadera locura razonante donde, por su sistematizacio n y
coherencia y aparente realidad, pueden involucrar a otros, hasta aquellos donde es evidente la
inverosimilidad y disgregacio n en un pensamiento absolutamente irreal. En el primer caso, el sistema de
creencias bien articulados (Paranoia) se constituyen en base a una intelectualizacio n ma s abstracta. En el
segundo caso, por su falta de organizacio n y sistematizacio n se acercan ma s a lo fanta stico, extran o, cao tico,
semejante a un suen o.
No se incluye a la esquizofrenia en este apartado. La esquizofrenia tiene de por s una modalidad estructural
psquica diferente en donde se destaca la disociacio n psquica, disociacio n de la personalidad, donde el
autismo y su mundo delirante, es secundario a dicha disociacio n.

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Historia: Clasificacin
En la primera mitad del siglo XIX, Esquirol describio la Monomana, especie de locura parcial, ya que estos
delirantes msticos, perseguidos, megalo manos, por otra parte vivan bien adaptados a la realidad. El paciente
alienado es el vesa nico del siglo XIX. Otros clnicos negaban el cara cter parcial de estos delirios. Afirmaban
que bajo esa apariencia, era toda la personalidad del delirante la que estaba alterada.
En 1863 Magnan y otros describan el Delirio Crnico de Persecucin como una psicosis progresiva, que
terminaba por desorganizar toda la personalidad. Estas formas clnicas, en la nosografa de Kraepelin y
Bleuler han ingresado, en su mayora, en las formas paranoides de la esquizofrenia.
En 1863 Kahlbaum describio la Paranoia: trastorno del intelecto estable que no afecta otras a reas.
Kraepelin reconoce:

1. Paranoia: delirio sin alucinaciones, sin deterioro de la personalidad.

2. Parafrenia: ma s tarda y con alucinaciones, sin deterioro.
3. Demencia Paranoide: ma s precoz, con curso deteriorante.
Freud: en el caso Schreber fundo su hipo tesis de que los delirios paranoides se desarrollan a partir de
impulsos homosexuales reprimidos. No definio ningu n tipo de paranoia y sugirio que el te rmino Parafrenia se
utilizara solo para la esquizofrenia.
La psiquiatra francesa ha seguido firme en considerar a los Delirios Crnicos fuera del grupo de la
Esquizofrenia, sen alando que no evolucionan con disociacin de la personalidad, ni con incoherencia
autstica ni dficit demencial.
Clasificacio n de la Escuela Francesa:

Psicosis delirantes Delirios pasionales

sistematizadas
(Paranoia) Delirios de
Sin evolucin interpretacio n
deficitaria
Psicosis alucinatorias cro nicas

Psicosis fantasma ticas

Con evolucin Formas paranoides de la Esquizofrenia

deficitaria

Dr. Betta define as al Delirio: es producto de la perturbacin del contenido del pensamiento, producto de
un juicio desviado y tendencioso, que elabora una trama ms o menos compleja, ms o menos verosmil
o absurda, pero siempre patolgicamente errnea, y de cuya realidad el enfermo tiene absoluta certeza,
y se mantiene irreductible en sus convicciones.
Coderch sostiene que la falsedad del juicio es secundaria, pues lo primordial depende del mecanismo
inconsciente, por el que se ha llegado a dicho convencimiento. Existe una relacio n estrecha entre ideas
delirantes y las fantasas inconscientes, lo que hara al delirio incorregible au n por la experiencia; es adema s
condicio n de vida para el delirante.
El DSM-IV ratifica la necesidad de diferenciar este trastorno de la esquizofrenia. Clasifica a los delirios
teniendo en cuenta dos criterios para describir y particularizar la sintomatologa clnica: el delirio debe estar
presente por lo menos durante un mes, no deben ser extravagantes, y debe haber ausencia de otros sntomas
esquizofre nicos.
Clasificacio n del DSM-IV
Trastorno delirante:
Tipo erotomanaco
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 Grandiosidad
Celotpico
PersecutorioSon los ma s frecuentes
Soma tico
Mixto
No especificado
Caractersticas del Delirio:
Inverosimilitud del contenido
Certeza subjetiva superior a la de las convicciones normales
Impermeabilidad de la experiencia
Impermeabilidad a la crtica lo gica
Pe rdida del juicio de realidad
Ausencia de conciencia de enfermedad
Incorregibilidad, porque configuran un sistema de creencias que se basa en un trastorno de la personalidad
Compromete secundariamente a otras esferas
Evidencia alteracio n de la existencia, es decir de la relaciones con el mundo externo.
El Yo delirante en sus relaciones con el mundo externo puede verse retrado o expansivo, o una combinacio n
de ambos.

YO DELIRANTE

Retraccin Expansin Expansin +

Retraccin

Ideas de negacio n Sentimientos de

del mundo apropiacio n del
mundo

Indignacio n moral Percepcio n y Delirios de tipo

sentimientos de persecutorio
podero y grandeza (persecucio n
fsica, moral). El
sujeto es tan
Ideas Erotomana: se importante como
hipocondracas y siente objeto de un para ser el centro
de frustracio n amor absoluto del mundo, que al
(celos) mismo tiempo lo
siente como
persecutorio y de
Ideas de Se siente inspirado
prejuicio.
influencias pues el poe ticamente
yo pierde unidad,
intimidad y
dominio

Definicin del Delirio del Dr. Manuel Cabaleiro Goas:

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El delirio es el resultado de una profunda alteracio n de la personalidad que produce una pe rdida del juicio de
realidad lo que hace que una idea erro nea sea aceptada como verdadera, con una intensa conviccio n
subjetiva, desplega ndose hasta construir un aute ntico sistema de ideas que se convierten en creencias de
contenido ma s o menos irreal, y que por lo tanto, coloca al hombre en quien se instaura fuera de la realidad,
hasta el punto de constituirse dicho sistema en el eje de su vida y de sus existencia, presentado por esa firme
conviccio n sobre la que se sustenta, los caracteres de ininfluenciabilidad e incorregibilidad.
Segu n la tema tica intelectual de cada enfermo, sera la tema tica y el mayor o menor vigor y verosimilitud del
delirio, y de los mecanismos psicolo gicos que intervienen en la estructuracio n del mismo.
De manera que a menor caudal intelectual los delirios sern menos verosmiles hasta llegar al absurdo
y el pensamiento tomar modalidades ms primitivas.
ETIOLOGA
Los delirios cro nicos surgen como una produccio n restitutiva de un sndrome psicopatolo gico.
Producciones delirantes secundarias pueden aparecer como consecuencia de factores exo genos orga nicos
to xicos (alcoholismo, adicciones), infecciones, traumatismo craneano. En estos casos son sintoma ticos de
otras afecciones orga nicas del cerebro.
a) Los delirios orgnicos:
Presentan una estructura en la que se entremezclan caracteres de tipo confusional, alucinatorio y aquellos
que provienen del Sndrome Pisco orga nico, como por ejemplo, la del tipo amne sico que favorece la aparicio n
de fabulaciones.
b) Psicosis delirantes crnicas:
1-. Factores Biolgicos: Patologas me dicas no psiquia tricas y otras debidas a la presencia de substancias que
pueden causar delirio.
2-. Factores Psicodinmicos: Freud postula que los delirios ma s que sntomas de un trastorno, son parte de un
proceso de curacio n.
Al tratar el historial de Schreber teorizo que el Yo se defenda de las tendencias homosexuales inconscientes
mediante la negacio n y la proyeccio n. Lo que define al delirio es el hecho de constituir una alienacio n de la
persona con relacio n al sistema de valores y de la realidad, del grupo.
ESTRUCTURA:
1.- Delirios bien sistematizados
Las ideas delirantes constituyen un nu cleo inconmovible que forma parte de la personalidad del enfermo,
manteniendo una coherencia interna que les permite manejarse dentro de los lmites que dan peso y
consistencia a su argumento. Estas ideas no se desgastan ni pierden fuerza.
Todo conocimiento o hecho pasa a ser englobado en el sistema delirante que, ya sea monotema tico o
pluritema tico, es siempre organizado y coherente.
Estos delirios son elaborados por el mecanismo interpretativo, basado en un razonamiento inductivo-
deductivo.
El desmedro de la personalidad que produce es escaso y no provoca de ficit.
El correlato kraepeliano es la Paranoia. El paralelo de la escuela francesa son los Delirios sistematizados
interpretativos de Serieux y Capgras.
2-. Delirios mal sistematizados
Estos delirios no poseen orden ni claridad. Son un conjunto de creencias delirantes que no poseen fuerza
propia ni se consolidan en un sistema que agrupe o anexe las ideas en forma unitaria, por lo cual el delirio va
careciendo de fuerza, y se empobrece con el transcurso del tiempo.
En sus comienzos, se elaboran a trave s del mecanismo interpretativo. Pero con el transcurso del tiempo, se
suman otros, en especial el alucinatorio e imaginativo. Del mismo modo que al contenido persecutorio se
agregan otras ideas megalo manas, etc.

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 Dentro de los delirios mal sistematizados incluimos:
Delirio de comienzo regularmente sistematizado, de mecanismo interpretativo y contenido
persecutorio, al que ma s tarde se le agregara el mecanismo alucinatorio e ideas megalmanas. Para
Kraepelin, se trata de las Parafrenias sistema ticas. Para la escuela francesa, es el Delirio sistematizados
alucinatorio cro nico y el Delirio cro nico alucinatorio de Magnan.
Delirios de comienzo con sistematizacio n ma s laza y menos vigorosa que la anterior, de mecanismo
imaginativo, y tema persecutorio al que con el transcurrir del tiempo se le agregan ideas megalo manas, que se
confundira n con los contenidos persecutorios y que tambie n arribara n a un polimorfismo y a la
inverosimilitud. Integran este grupo las Parafrenias fabulatorias de Kraepelin y los delirios que Dupre y
Logre denominaron sistematizados imaginativos.
3-. Delirios Polimorfos:
Las caractersticas fundamentales de estos delirios son un gran polimorfismo y una marcada inverosimilitud,
denotando el grave deterioro de la personalidad, que puede llegar hasta el total embrutecimiento y
desintegracio n. La gravedad de esta manifestacio n, ha dado origen a la corriente actual promovida por
Bleuler, considerando a todos los delirios polimorfos como delirios esquizofre nicos.
Se puede objetar que las parafrenias no llevan a la total desintegracio n de la personalidad como los delirios
paranoides. Sin embargo, el gran deterioro psquico que se produce se denota a trave s de su evolucio n,
dependera del vigor estructural de la personalidad y del grado de madurez psquica alcanzado cuando
irrumpe la enfermedad.
El factor de mayor incidencia en la destruccio n de la personalidad es la edad del sujeto en el momento en que
se presenta el delirio.
Mecanismos psicolgicos de formacin de delirios
Interpretativo:
El juicio desviado conduce a las falsas interpretaciones de los hechos reales.
La afectividad exaltada por el problema ideoafectivo es factor importante en la interpretacin delirante.
Interpretacin exgena: los elementos de la falsa interpretacio n proceden del mundo exterior.
Interpretacin endgena: se originan en varias manifestaciones soma ticas y psquicas.
Alucinatorio:
Especialmente alucinaciones ceneste sicas y sensoriales.
Pueden ser el origen real del delirio; el enfermo hace la interpretacio n de las mismas:

Agudos
Estados To xicos
Infecciosos

Las alucinaciones no son causa del delirio que preexiste, al cual alimentan y son creadas por la
imaginacin a expensas de la exaltacin afectiva; la interpretacio n es previa.
Ilusorio:
Generalmente accesorio y accidental, se agrega a otros mecanismos; la ilusio n contribuye a la progresio n del
delirio.
Imaginativo:
La exaltacio n patolo gica de la imaginacio n conduce al enfermo a la fantasa y al mito
Intuitivo:
Se observa en los delirios de menor vigor; mentalidades insuficientes o de biles mentales.
Sugestivo:
Elaboracio n fabulatoria efectuada por simples sugerencias. Indica gran deterioro psquico.
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 Onrico:
El mismo mecanismo del ensuen o, pero en estado de vigilia.

ONRIC Agudos: enson ar despierto: delirio onrico

Alucinaciones visuales
de los
Alucinaciones auditivas
Alucinaciones ceneste sicas
Gran exaltacio n emocional
Crnicos: vivencias o experiencias de Jaspers
Extran eza
Incertidumbre
Perplejidad
Nueva significacio n de los hechos, percepciones
delirantes aclaran la situacio n para el enfermo y dan
margen al delirio

DELIIROS CRNICOS SISTEMATIZADOS:

Psicosis paranoica = Monomana = Paranoia sistema tica
Caracterizado por:
Su sistematizacio n
Estar incluidos en el cara cter y constitucio n de la personalidad delirante
Por su orden coherencia claridad
Son construcciones lo gicas, a partir de elementos falsos. Polarizan la afectividad en el sentido de una
construccio n delirante que subordina toda la actividad psquica. Constituye la patologa de las creencias, en
muchos casos los delirios son tan convincentes, que contagian a quienes lo rodean producie ndose el Delirio
de a Dos o Colectivo. El delirante, en este caso, es el inductor que hace participar activamente, en su delirio, a
familiares y otras personas.
La personalidad prepsico tica es paranoica, y son sus caractersticas: la desconfianza, el orgullo, la agresividad,
la falsedad del juicio, la psicorigidez.
Caractersticas de los delirios paranoicos (bien sistematizados)
Caracteres de las paranoias:

1. Sistematizacio n irreductible perfecta en torno a un nu cleo o problema ideo-afectivo.

2. Mecanismo interpretativo: u nico, sin alucinaciones.
3. Personalidad mo rbida paranoica: sobrevaloracio n, susceptibilidad, desconfianza, orgullo. En las formas
impuras se agregan rasgos de otra personalidad (esquizoides y ciclotmicas)

4. Razonamiento: exacerbado, exuberante, minucioso y persuasivo, locura razonante.

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5. Problema ideo-afectivo: esencialmente de contendido persecutorio, se le agregan matices megalo manos,
ero ticos, celosos, etc.

6. Afectividad: cuantitativamente exacerbada, estabilizada, fija y permanente. Humor displacentero.

7. Defecto psquico: no hay dementizacio n aunque exista menoscabo psquico.
Examen Semiolgico:

1. Inspeccio n: pulcritud y esmero exagerado en la indumentaria. Reservados, celosos, desconfiados, sonrientes o

disgustados segu n los casos.

2. Atencio n: normal. Hiperprosexia en lo concerniente al delirio.

3. Sensopercepcio n: cuantitativamente normal. Cualitativamente interpretaciones delirantes, no hay
alucinaciones ni ilusiones.

4. Asociacio n de ideas: normal. Asociaciones coherentes, el capital ideativo no sufre desmedro, curso del
pensamiento normal, juicio desviado en el sentido del delirio.

5. Memoria: normal. En algunos casos hipermnesia.

6. Afectividad: humor displacentero, desconfianza y fa cil irritabilidad y sobrevaloracio n y orgullo.
7. Actividad: normal y condicionada en ocasiones, por el delirio.
Evolucin:

1. Perodo de elaboracio n o de rumiacio n del delirio: modificaciones del humor, rarezas, susceptibilidades y
desconfianza.

2. Perodo de sistematizacio n: relacio n y coordinacio n de las interpretaciones; organizacio n definitiva del

delirio.

3. Perodo de estereotipa normal: disminucio n de interpretaciones, empobrecimiento de la ideacio n y

estereotipa de las concepciones.
Formas clnicas:

1. Persecutoria: ideas de perjuicio y persecucio n.

2. Querellantes: gran excitacio n y empecinamiento, los perseguidores se convierten en perseguidos.
3. Celosa: delirantes peligrosos por sus reacciones.
4. Ero tica: a raz de un amor imposible.
5. Mstica: de contenido religioso, alucinaciones auditiva y visuales.
6. Hipocondra: originada en sensaciones ceneste sicas reales.

Psicosis Paranoicas:
Psicosis paranoicas Delirios Pasionales Celotpico delirio de
infidelidad y rivalidad.

Erotomanaco ilusio n
delirante de ser
amado.

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 Querellante
Delirios de Inventores
reivindicacio n
Apasionados Idealistas

Delirio Sensitivo

Delirio de Interpretacio n

Delirios Pasionales:
Caracterizados por una gran exaltacio n psquica, hipertimia placentera. El postulado fundamental esta dado
por una idea prevalerte, que como conviccio n irreductible subordina todos los feno menos psquicos y la
conducta. En ambos subtipos se observa el mismo nu cleo afectivo: el cara cter paranoico; el complejo de
avidez y de frustracio n.
Los delirios pasionales se dan sobre un fondo de desequilibrio caracterolo gico; es patolo gico porque la
pasio n, aunque responde a una situacio n real, tiene unas estructuras esencialmente imaginaria.
1-. Delirio Celotpico:
Se transforma la situacio n de la relacio n amorosa de la pareja en una situacio n triangular: el rival, donde se
proyecta todo el odio y el resentimiento acumulados por las distintas frustraciones que ha sufrido y que sufre
el delirante. En torno a los celos, tema fundamental, el delirante elabora toda una historia y contraataca con
todas las estrategias que le inspiran clarividencia o que le abre los ojos, su vigilancia descubre la
infidelidad, u nica verdad absoluta.
2-. Delirio Erotomanaco:
Caracterizado por la ilusio n delirante de ser amado. Lo tpico de este delirio sistematizado: los postulados
fundamentales y los temas derivados. Ambos esclarecen la conducta de estos enfermos a lo largo de las
tres fases de la evolucio n de esta psicosis: estadio de esperanza, estadio de despecho y estadio de rencor.
El postulado es que el objeto es el que ama ma s, o el u nico que ama. Se le agregan diversos temas: el objeto
no puede vivir, ni ser feliz sin e l (delirante), su matrimonio esta roto o no es va lido, vigilancia continua por
parte del objeto. Todo esto termina en la fase de rencor y plasma en un drama pasional de ruptura y
venganza, con conductas agresivas hacia el objeto.
Estas fo rmulas lgicas de la pasio n delirante encubren el verdadero tutor de todo el sistema: es el odio y no
el amor (Yo no lo amo, lo odio).
Delirios de reivindicacin
Se agrupan los delirios cuyos temas centrales descansan en la consecucio n de la justicia, reconocimiento de
valores, hazan as o derechos que supuestamente le son negados.
Estos enfermos se caracterizan por mostrarse tercos, fanticos en sus convicciones y empecinados en
lograr su objetivo a pesar de todas sus trabas y fracasos, gobernados por un Supery inflexible. El
delirio se desarrolla a raz de un fracaso o un conflicto.
1-. Querellantes
Se arruinan en procesos para hacer triunfar una reivindicacio n a veces irrisoria, persiguen la defensa de su
honor, de sus derechos o de sus propiedad. Desean el triunfo de una venganza, acumulando sentimientos de
odio.
Estos enfermos experimentan la conviccio n de que todo el mundo esta en su contra y es su enemigo, son
vctimas de un ensan amiento tan implacable como el suyo propio. En algunos casos estos sujetos, verdaderos
perseguidos-perseguidores hacen justicia y llegan hasta el crimen.
2-. Inventores:

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Pertenecen a la clase de delirantes que demandan por el plagio de alguna creacio n que les pertenece. Guardan
el secreto de sus experimentos, de sus ca lculos o descubrimientos, y se quejan de ser desposedos de sus
derechos o de la patente del invento.
3-. Apasionados Idealistas
Son personajes que luchan en pro de una reforma del mundo o de instituciones y suen an con mejorar
sistemas, animados por una feroz y agresiva voluntad de lucha y combate. Deliran en el sentido de un Ideal
del Yo imaginario.
TERAPUTICA
Para muchos autores, son enfermedades cro nicas incurables. Pero desde algunos an os el prono stico
desagradable se ha ido modificando en algunos casos. Estas formas de alienacio n son en la actualidad, menos
frecuentes que hace 40 an os. Debido seguramente a la eficacia de las conductas terape uticas y a la concepcio n
y organizacio n ma s dina mica de los servicios de asistencia pu blica y privada.
Cuando el delirio implica trastornos del humor y experiencias delirantes agudas o subagudas, recurriremos a
las terape uticas biolo gicas: psicofa rmacos, antipsio ticos.
En el caso de sistematizaciones delirantes, se recurrira a los me todos psicoterape uticos actuales. En cuadros
de riesgo para s o para terceros, se indicara la internacio n o tratamientos ambulatorios ma s intensivos.
Los me todos psicoterape uticos a usar tienen por finalidad establecer una comunicacin afectiva saludable
con el delirante, interpretar el simbolismo del delirio a fin de modificar los contenidos latentes que
mantienen la proyeccio n delirante.
Desde el departamento se recomienda una regla fundamental en el abordaje de estos pacientes alienados: ni
una actitud demasiado ingenua, ni un escepticismo absoluto en la espera de la eficacia de la
teraputica.
El caso Schreber (Conceptos Fundamentales)
La importancia de este trabajo de Freud radica en la bu squeda de una lo gica que haga inteligible la locura,
rescatando el nu cleo de verdad presente en esa perturbacio n del contenido del pensamiento, en ese error
patolo gico, sostenido por el enfermo con absoluta certeza.
Resumen del historial y su interpretacin
La primera enfermedad se inicio en el oton o de 1884 y curo por completo a fines de 1885. Flechsig, en cuya
clnica paso el paciente seis meses, diagnostico su enfermedad como grave acceso de hipocondra: insomnio
pertinaz y afeccio n cardaca imaginaria de la que tema morir.
La enfermedad surge luego de un intenso trabajo intelectual desplegado a causa de unas elecciones en el
Parlamento. Estaba casado haca ya muchos an os, sin descendencia.
Junio de 1893 le fue anunciado su pro ximo nombramiento de presidente del Tribunal, cargo que ocupo el 1
de octubre. En este intervalo tuvo varios suen os donde sufra una recada en su antigua dolencia y una
man ana, en estado de duermevela, tuvo la idea de que deba ser muy agradable ser mujer en el momento del
coito. Luego, en estado de plena conciencia, rechazo indignado esta idea.
Octubre de 1893 debe abandonar la clnica para ser internado en la clnica Sonnestein bajo la direccio n del
Dr. Weber. La sintomatologa presente en el segundo brote era: estado de insomnio, ideas hipocondracas,
ideas de persecucio n, estados de hipersensibilidad a la luz, hipersensibilidad ta ctil y al ruido. En esa e poca las
ideas de persecucio n asumen la forma de alucinaciones auditivas y verbales; su contenido es el de suponerse
muerto y putrefacto, de estar enfermo de peste, y de creerse sometido a repugnantes manipulaciones y
espantosos tormentos por causa sagrada.
El agravamiento del cuadro lo lleva a un estado de estupor alucinatorio. La salida de estos estados es brusca,
con intentos de suicidio.
Finalmente aparece una fase del delirio, donde Flechsig, el sol y Dios eran los protagonistas de la construccio n
delirante.
1899 aparece un informe del Dr. Weber donde explica que Schreber, aparte de algunos sntomas
psicomotores de cara cter patolo gico, no muestra signo alguno de demencia, ni inhibicio n psquica, su
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inteligencia es normal, y su memoria es excelente. Pero se halla invadido por representaciones
patolo gicamente condicionadas que no parecen accesibles a rectificacio n.
1900 Schreber apela contra una cla usula de suspensio n que lo declara inhabilitado profesional y
socialmente.
1902 recupera su habilitacio n social y profesional, aunque no su cargo, y es externado.
1905 adoptan una hija, y dos an os despue s fallece su madre y Schreber es reinternado.
1911 muere a los 68 an os de una afeccio n pulmonar.
El sistema delirante de Schreber culmina en la conviccio n de hallarse llamado a redimir el mundo y devolver a
la humanidad la bienaventuranza perdida. Afirma haber tenido conocimiento de tal destino por revelacio n
divina como las que reciban los profetas.
El detalle ma s importante de su misio n redentora era que habra de convertirse primeramente en mujer, e sta
era una necesidad fundada en el orden universal y a la cual e l no poda escapar.
Freud dice que la transformacio n en mujer fue el delirio primario, siendo juzgada en un principio como una
persecucio n y un grave dan o, y so lo de un modo secundario quedo enlazada con la misio n redentora.
Freud intenta encontrar la relacio n entre las dos ideas preponderantes en el delirio, tendiendo en cuenta en el
abordaje los factores desencadenantes de la enfermedad: el nombramiento como presidente del Supremo
Tribunal, y la falta de descendencia.
En principio Freud trata de localizar el lugar que Flechsig ocupa en el delirio y descubre que era el
perseguidor. Flechsig era quien seduca a otras almas para que se abusaran del cuerpo de Schreber. En un
principio Dios era aliado de Schreber, pero luego Dios mismo se hizo co mplice de Flechsig y pasara a ser Dios
el maquinador de las persecuciones contra su persona.
En segundo lugar Freud demostrara que la persecucio n de Flechsig es la inversio n del amor de Schreber por
e l, pues luego de la anterior internacio n le haba quedado enormemente agradecido.
Lo que le parece revelador a Freud de este cambio del objeto amado a perseguidor, son aquellos suen os a
repeticio n transcurridos en el perodo previo al estallido de la psicosis, cuyo contenido era la recada en su
antigua enfermedad nerviosa, y aquella idea surgida en duermevela. Freud sostiene que el recuerdo de la
enfermedad despertado por los suen os, provoco la an oranza del encuentro con el Dr. Flechsig. En este
sentido, la fantasa pasiva de ser mujer en el momento del coito, vala desde el comienzo en relacio n a
Flechsig.
El tercer punto en el que avanza Freud es la motivacio n de la enfermedad: un avance de la libido homosexual,
que tiene como destinatario en un principio a Flechsig, siendo la resistencia contra este impulso libidinoso lo
que creo el conflicto del que surgieron los feno menos patolo gicos. El afecto es proyectado hacia el exterior y
el tono del mismo, queda transformado en su contrario.
En el delirio de Schreber hay un pasaje paulatino de Flechsig a Dios. Schreber pasara de ser la mujer
prostituida por Flechsig, de la que e l abusara, a ser la mujer de Dios, ofreciendo a E l la voluptuosidad. La
transformacio n en mujer ya no es un ultraje, sino algo impuesto por la ordenacio n del universo, y tiene por
objeto una nueva creacio n de la humanidad desgraciada.
Dice Freud que el Yo es de esta forma compensado por la mana de grandeza, ser la mujer de Dios, y la
fantasa optativa femenina se impone hacie ndose ahora aceptable.
Freud se pregunta por que va se produce la sustitucio n de Flechsig a Dios. Dice que ambos integran la misma
serie, la serie paterna. Situ a entonces el conflicto con Flechsig y Dios en el terreno del complejo paterno,
central en la lectura del delirio. El nombre del padre de Schreber era Daniel Gottlieb Mortiz Schreber: Daniel,
como su hijo, y Gottlieb, que significaba amado Dios.
El mecanismo determinante de la paranoia
Freud se propone investigar la forma en que aparecen los sntomas de la paranoia (los delirios).
Se aboca a estudiar por un lado el mecanismo de formacio n de sntomas (retorno de lo reprimido), y por el
otro, el modo en que opera la represio n en la paranoia.

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El mecanismo de la formacio n paranoica de sntomas que se destaca en primer lugar es la operacio n de
proyeccio n.
Freud se propone investigar la modalidad paranoica de represio n. Discriminara una operacio n peculiar de
defensa y retorno (lo cancelado adentro retorna desde afuera).
El cara cter particular que diferencia a la represio n paranoica de la represio n neuro tica radica en el destino
de la libido, libido que se vuelca al yo. Todo ha llegado a serle indiferente y ajeno. La percepcio n del mundo
permanece totalmente ineficaz.
Los paranoicos conllevan una fijacio n en el narcisismo. Esta fijacio n condiciona el grado de regresio n.
Esto que viene del exterior, la formacio n delirante, es en realidad el intento de restablecimiento, la
reconstruccio n. Consecuente con la cancelacio n muda aparece el intento de recuperacio n
Conclusiones
Freud correlaciona la forma patolo gica delirante (retorno paranoico) con una operacio n represiva
particular que se entrama ntimamente a su vez, con una perturbacio n primaria del establecimiento de la
relacio n libidinal con los objetos (fijacio n al narcisismo).
Las palabras adquieren significacio n por s mismas, tienen cara cter irreductible y valor de certeza.
Los sentimientos de amor y odio son desatribuidos de s, repudiados, y aparecen en el paranoico como
proviniendo de los otros y permitiendo una restitucio n de los vnculos cancelados.
En las psicosis, el fracaso de la inscripcio n de la castracio n, como fundante de la constitucio n de la realidad
subjetiva y del Yo, determina la instauracio n de un Yo con todo el peso de la tensio n agresiva. No contempla la
falta en su conformacio n.
Tampoco soporta la confrontacio n con la falta viniendo de la realidad, porque no dispone de elementos
simbo licos con los que pueda responder, y as se derrumba.
El delirio esta constituido por representaciones que conforman al Yo, que armonizan con e l y lo sostienen,
luego de haberse producido el derrumbe.
El contenido del delirio de Schreber expresa la castracio n (transformacio n en mujer, posicio n pasiva frente a
Flechsig-Dios-padre, es decir complejo paterno), o sea que restitutivamente intenta subsanar la falla
inaugural de la operacio n fundante.
Un orden es buscado dado que no ha sido instaurado constitutivamente.
El padre de Schreber muestra su ineficacia como agente de la ley y en lugar de posibilitar un orden en la
constitucio n psquica, un agujero denuncia su fracaso, y a la expulsio n de ese elemento simbo lico
fundamental que es la funcio n paterna, corresponde un equilibrio, largamente buscado, que es el delirio.
Introduccin del Narcisismo
Freud toma de Nacke el concepto de narcisismo, quien lo define como aquella conducta por la cual un
individuo da a su cuerpo propio un trato parecido al que dara al cuerpo de un objeto sexual; lo mira con
complacencia sexual, lo acaricia, lo mima, hasta que gracias a estos manejos alcanza la satisfaccio n plena.
Rasgos aislados de esa conducta aparecen en muchas personas aquejadas por perturbaciones. Dentro del
desarrollo sexual regular del hombre se coloca la libido definible como narcisismo. Freud propone que el
narcisismo es el complemento libidinoso del egosmo propio de la pulsio n de autoconservacio n, de la que
justificadamente se atribuye una dosis a todo ser vivo.
Los parafre nicos muestran dos rasgos fundamentales de cara cter: el delirio de grandeza y el extran amiento
d su intere s respecto del mundo exterior (personas y cosas). Tambie n el histe rico y el neuro tico obsesivo han
resignado (hasta donde los afecta su enfermedad) el vnculo con la realidad. Pero el ana lisis muestra que en
modo alguno han cancelado el vnculo ero tico con personas y cosas. Au n lo conservan en la fantasa; es decir:
han sustituido los objetos reales por objetos imaginarios de su recuerdo o los han mezclado con estos, por un
lado; y por el otro, han renunciado a emprender las acciones motrices que les permitiran conseguir sus fines
en esos objetos. A este estado de la libido debera aplicarse con exclusividad la expresio n de introversio n de
la libido. Los parafre nicos parecen haber retirado realmente su libido de las personas y cosas del mundo

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exterior, pero sin sustituirlas por otras en su fantasa. Cuando esto u ltimo ocurre, parece ser algo secundario y
corresponder a un intento de curacio n que quiere reconducir la libido al objeto.
Cua l es el destino de la libido sustrada de los objetos en la esquizofrenia? El delirio de grandeza. Sin duda,
nacio a expensas de la libido de objeto. La libido sustrada del mundo exterior fue conducida al yo, y as surgio
una conducta que podemos llamar narcisismo. El delirio de grandeza no es por su parte una creacio n nueva,
sino la amplificacio n y el despliegue de un estado que ya antes haba existido. El narcisismo nace por
replegamiento de las investiduras de objeto como un narcisismo secundario que se edifica sobre la base de
otro, oscurecido por mu ltiples influencias.
En la vida anmica de los nin os y de los pueblos primitivos hay una sobreestimacio n del poder de sus deseos y
de sus actos psquicos, omnipotencia de los pensamientos, una fe en la virtud de las palabras y una te cnica
dirigida al mundo exterior, la magia, que aparece como una aplicacio n consecuente de las premisas de la
mana de grandeza. Freud supone una actitud totalmente ana loga frente al mundo exterior en los nin os.
Existe una originaria investidura libidinal del yo, cedida despue s a los objetos; pero, considerada en su fondo,
ella persiste. Freud plantea una oposicio n entre la libido yoica y la libido de objeto. Cuanto ma s gasta una, ma s
se empobrece la otra. El estado del enamoramiento se nos aparece como la fase superior de desarrollo que
alcanza la segunda; lo concebimos como una resignacio n de la personalidad propia a favor de la investidura
de objeto y discernimos su opuesto en la fantasa (o percepcio n de s mismo) de fin del mundo de los
paranoicos. Al comienzo, las energas psquicas esta n juntas en el estado del narcisismo y son indiscernibles
para nuestro ana lisis grueso, y so lo con la investidura de objeto se vuelve posible diferenciar una energa
sexual, la libido, de una energa de las pulsiones yoicas.
No esta presente desde el comienzo en el individuo una unidad comparable al yo; el yo tiene que ser
desarrollado. Las pulsiones autoero ticas son iniciales, primordiales; por tanto, algo tiene que agregarse al
autoerotismo, una nueva accio n psquica, para que el narcisismo se constituya.
Libido yoica y libido de objeto provienen de un procesamiento de los caracteres ntimos del suceder
neuro tico y psico tico. La separacio n de la libido en una que es propia del yo y una endosada a los objetos es la
insoslayable prolongacio n de un primer supuesto que dividio pulsiones sexuales y pulsiones yoicas.
Freud aprecia la influencia de la enfermedad orga nica sobre la distribucio n de la libido. La persona afligida
por un dolor orga nico y por sensaciones penosas resigna su intere s por todas las cosas del mundo exterior
que no se relacionen con su sufrimiento. Mientras sufre, tambie n retira de sus objetos de amor el intere s
libidinal, cesa de amar. El enfermo retira sobre su yo investiduras libidinales para volver a enviarlas despue s
de curarse. Libido e intere s yoico tienen aqu el mismo destino y se vuelven otra vez indiscernibles. El notorio
egosmo del enfermo los recubre a ambos.
Tambie n el estado del dormir implica un retiro narcisista de las posiciones libidinales sobre la persona
propia. En ambos casos vemos al menos ejemplos de alteraciones en la distribucio n de la libido a
consecuencia de una alteracio n en el yo.
La hipocondra exterioriza, al igual que la enfermedad orga nica, en sensaciones corporales penosas y
dolorosas, y coincide tambie n con ella por su efecto sobre la distribucio n de la libido. El hipocondraco retira
intere s y libido de los objetos del mundo exterior y los concentra sobre el o rgano que le atarea. Hay una
diferencia patente entre hipocondra y enfermedad orga nica: en el segundo caso las sensaciones penosas
tienen su fundamento en alteraciones (orga nicas) comparables, en el primero no.
Freud plantea que podemos considerar la erogenidad como una propiedad general de todos los o rganos, y
ello permite hablar de su aumento o disminucio n en una determinada parte del cuerpo. A cada una de estas
alteraciones de la erogenidad en el interior de los o rganos podra serle paralela una alteracio n de la
investidura libidinal dentro del yo. En tales factores habramos de buscar aquello que esta en la base de la
hipocondra.
El displacer en general es la expresio n de un aumento de tensio n. Freud se pregunta en razo n de que se ve
compelida la vida anmica a traspasar los lmites del narcisismo y poner la libido sobre los objetos, a lo que
responde que esa necesidad sobreviene cuando la investidura del yo con libido ha sobrepasado cierta medida.
Un fuerte egosmo preserva de enfermar, pero al final uno tiene que empezar a amar para no caer enfermo, y
por fuerza enfermara si a consecuencia de una frustracio n no puede amar.

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La elaboracio n psquica presta un extraordinario servicio al desvo interno de excitaciones no susceptibles de
descarga directa al exterior, o bien cuya descarga directa sera indeseable por el momento.
En las parafrenias, el delirio de grandeza permite esta clase de procesamiento de la libido devuelta al yo
(introversio n); quiza so lo despue s de frustrado ese delirio de grandeza, la estasis libidinal en el interior del yo
se vuelve pato gena y provoca el proceso de curacio n que se nos aparece como enfermedad.
En aquellas, la libido liberada por frustracio n no queda adscrita a los objetos en la fantasa, sino que se retira
sobre el yo; el delirio de grandeza procura entonces el dominio psquico de este volumen de libido, vale decir,
es la operacio n psquica equivalente a la introversio n sobre las formaciones de la fantasa en las neurosis de
transferencia; de su frustracio n nace la hipocondra de la parafrenia. En las parafrenias tenemos el intento de
restitucio n. Dado que la parafrenia a menudo trae consigo un desasimiento meramente parcial de la libido
respecto de los objetos, dentro de su cuadro pueden distinguirse tres grupos de manifestaciones:

1. las de normalidad conservada o la neurosis (manifestaciones residuales);

2. las del proceso patolo gico (el desasimiento de la libido respecto de los objetos, y de ah el delirio de
grandeza, la hipocondra, la perturbacio n afectiva, todas las regresiones);

3. las de la restitucio n, que deposita de nuevo la libido en los objetos al modo de una histeria (dementia
praecox, parafrenia propiamente dicha) o al modo de una neurosis obsesiva (paranoia).
Una tercera va de acceso a l estudio del narcisismo es la vida amorosa del ser humano. Al comienzo la libido
yoica quedo oculta para nuestra observacio n tras la libido de objeto, reparamos primero en que el nin o (y el
adolescente) elige sus objetos sexuales toma ndolos de sus vivencias de satisfaccio n. Las primeras
satisfacciones sexuales autoero ticas son vivenciadas a remolque de funciones vitales que sirven a la
autoconservacio n. Las pulsiones sexuales se apuntalan al principio en la satisfaccio n de las pulsiones yoicas, y
so lo ma s tarde se independizan de ellas; personas encargadas de la proteccio n del nin o devienen los
primeros objetos sexuales. Junto a este tipo y a esta fuente de la eleccio n de objeto, que puede llamarse el tipo
del apuntalamiento (tipo anacltico) surge un segundo tipo. Ciertas personas, aquellas cuyo desarrollo
libidinal experimento una perturbacio n (perversos y homosexuales), no eligen su posterior objeto de amor
segu n el modelo de la madre, sino segu n el de su persona propia. Manifiestamente se buscan a s mismos
como objeto de amor, exhiben el tipo de eleccio n de objeto que ha de llamarse narcisista.
Todo ser humano tiene abiertos frente a s ambos caminos para la eleccio n de objeto, pudiendo preferir uno o
el otro. Tiene dos objetos sexuales originarios: e l mismo y la mujer que lo crio , y presuponemos entonces en
todo ser humano el narcisismo primario que, eventualmente, puede expresarse de manera dominante en su
eleccio n de objeto.
El enamoramiento reconduce a un empobrecimiento libidinal del yo en beneficio del objeto. El narcisismo de
una persona despliega gran atraccio n sobre aquellas otras que han desistido de la dimensio n plena de su
narcisismo propio y andan en requerimiento del amor de objeto; el atractivo del nin o reside en buena parte
en su narcisismo, en su complacencia consigo mismo y en su inaccesibilidad. Saben alejar de s todo cuanto
pueda empequen ecer su yo. Pero al gran atractivo de la mujer narcisista no le falta su reverso; buena parte de
la insatisfaccio n del hombre enamorad, la duda sobre el amor de la mujer, el lamentarse por los enigmas de su
naturaleza, tiene su raz en esta incongruencia (entre los dos tipos) de la eleccio n de objeto.
Au n para las mujeres narcisistas hay un camino que lleva al pleno amor de objeto: en el hijo que dan a luz.
Los caminos para la eleccio n de objeto son:
Segu n el tipo narcisista:

1. a lo que uno mismo es (a s mismo);

2. a lo que uno mismo fue;
3. a lo que uno querra ser;
4. a la persona que fue una parte del s mismo propio.
Segu n el tipo del apuntalamiento:

1. a la mujer nutricia;
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 2. al hombre protector.
Si consideramos la actitud de padres tiernos hacia sus hijos, habremos de discernirla como renacimiento y
reproduccio n del narcisismo propio, ha mucho abandonado. La sobrestimacio n gobierna este vnculo afectivo.
As prevalece una compulsio n a atribuir al nin o toda clase de perfecciones y a encubrir y olvidar todos los
defectos. El conmovedor amor parental no es otra cosa que el narcisismo redivido de los padres, que en su
transmudacio n al amor de objeto revela inequvoca su naturaleza.
Sobre algunos mecanismos neurticos en los celos, la paranoia y la homosexualidad
Freud plantea que tanto los celos como el duelo son estados afectivos normales. Cuando faltan en el cara cter y
la conducta de un hombre, esta justificado concluir que han sufrido una fuerte represio n y por eso cumplen
un papel tanto mayor dentro de la vida anmica inconsciente. Los celos reforzados hasta lo anormal se
presentan como de estratificacio n triple:

1. de competencia o normales compuestos por el duelo, el dolor por el objeto de amor que se cree perdido, y
por la afrenta narcisista. Presenta sentimientos de hostilidad hacia los rivales que han sido preferidos, y por
un monto mayor o menor de autocrtica, que quiere hacer responsable al yo propio por la pe rdida del amor.
Arraigan en lo profundo del ICC, retoman las ma s tempranas mociones de la afectividad infantil y brotan del
complejo de Edipo o del complejo de los hermanos del primer perodo sexual. En muchas personas son
vivenciados bisexualmente, esto es: en el hombre, adema s del dolor por la mujer amada y el odio hacia los
rivales masculinos, adquiere eficacia de refuerzo tambie n un duelo por el hombre al que se ama
inconcientemente y un odio hacia la mujer como rival frente a aquel.

2. proyectados provienen de la propia infidelidad, practicada de hecho, o de impulsiones a la infidelidad que

han cado bajo la represio n. Quien desmiente las tentaciones dentro de s mismo, siente sus embates con tanta
fuerza que es proclive a echar mano de un mecanismo inconsciente para hallar alivio. Se procura tal alivio, y
hasta una absolucio n de su conciencia moral, proyectando a la otra parte, hacia quien es deudor de fidelidad,
sus propias impulsiones a la infidelidad.

3. delirantes tambie n estos provienen de anhelos de infidelidad reprimidos, pero los objetos de tales fantasas
son del mismo sexo. Los celos delirantes corresponden a una homosexualidad fermentada, y con derecho
reclaman ser situados entre las formas cla sicas de la paranoia. En su calidad de intento de defensa frente a una
mocio n homosexual en extremo poderosa, podran acotarse (en el caso del hombre) con esta fo rmula: Yo no
soy quien lo ama; ella lo ama.
Los paranoicos no admiten nada indiferente en otro, y en su delirio de ilacio n usan los mnimos indicios que
les ofrecen esos otros, extran os.
Tanto el paranoico celoso como el perseguido proyectan hacia fuera, sobre otros, lo que no quieren percibir
en su propia interioridad. Desplazan sobre lo inconsciente del otro la atencio n que sustraen de su
inconsciente propio. En el paranoico la persona ma s amada del mismo sexo deviene el perseguidor. Esta
inversio n del afecto proviene del sentimiento de ambivalencia, presente de continuo, y proporciona la base
para el odio, y lo refuerza el incumplimiento de los requerimientos de amor. As, para defenderse de la
homosexualidad, la ambivalencia de sentimientos presta la perseguido el mismo servicio que los celos
prestaban a nuestro paciente.
Los pensamientos cla sicos de persecucio n pueden estar presentes sin que se les de cre dito ni se les atribuya
valor.
El suen o se diferencia del pensamiento de vigilia en que puede acoger contenidos (del a mbito de lo
reprimido) cuya presentacio n en el pensamiento de vigilia no se autorizara. Aparte de ello, es so lo una forma
del pensar, una remodelacio n del material del pensamiento preconciente por obra del trabajo del suen o y sus
condiciones.

Comentario sobre el artculo: Sobre algunos mecanismos neurticos en los celos, la paranoia y la
homosexualidad (1922) (Conceptos Fundamentales)
Celos

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Freud considera a los celos como uno de los afectos normales, y si faltan en lo conciente les atribuye un papel
ma s importante dentro de la vida anmica inconsciente.
Los describe como el dolor ante la pe rdida del objeto de amor, la afrenta narcisista, y un mayor o menor
monto de autocrtica que quiere hacer responsable al yo por la pe rdida.
Podramos diferenciar tambie n entre perder el objeto amado y los celos por dejar de ser el objeto amado.
Los celos normales emanan del Complejo de Edipo. Pueden hacerlo tanto de la corriente positiva o de la
negativa, es decir, pueden tener races heterosexuales u homosexuales, la mayor parte de las veces
combinadas entre s.
Los celos de cara cter masculino, la identificacio n al hombre, le son u tiles a la histe rica para poder abordar la
pregunta que es ser mujer?. No hay representacio n de vagina en el inconsciente, lo que dificulta la
representacio n de la femineidad. La homosexualidad es una forma de indagar en los enigmas y misterios
femeninos desde el lado del varo n.
Los celos en la mujer son, en parte, herederos de la envidia fa lica. La envidia del pene no cesa de existir,
pervive en el rasgo de cara cter de los celos, con leve desplazamiento. Los celos desempen an un papel mucho
mayor en la vida anmica de la mujer porque reciben un enorme refuerzo desde la fuente de la envidia del
pene, desviada.
La condicio n primera (el tercero excluido) facilita la satisfaccio n de impulsos rivales hostiles contra el hombre
a quien se roba la mujer amada. La segunda, que exige la liviandad de la mujer, provoca los celos, que parecen
constituir una necesidad para los amantes de este tipo. So lo cuando pueden arder en celos alcanza su amor
ma xima intensidad y adquiere para ellos la mujer su pleno valor, por lo cual no dejara n nunca de aprovechar
toda posible ocasio n de vivir tan intensas sensaciones.
Los celos derivan de la infancia pero en una formacio n de compromiso, por un lado se acepta la legitimidad
de la relacio n de la mujer hacia su esposo, no se sientan celos, por otra parte el sujeto padece los celos
reales que le producen las infidelidades de su amada con otros hombres.
El mismo drama del obsesivo que no puede desear donde ama y no puede amar donde desea, tiene tambie n la
misma procedencia, la fijacio n incestuosa a la madre, se produce una bifurcacio n de la mujer en dos ramas,
una la mujer santa, venerada y respetada (vale decir excluida del sexo), y la otra, la prostituta, sera producto
de la acusacio n que el nin o le hace a la madre cuando descubre que tiene comercio sexual con el padre. Por lo
tanto, ambas provienen de la fijacio n incestuosa a la madre.
El amor neuro tico se caracteriza por la repeticio n, el desafo que produce la cura analtica es la posibilidad de
innovar en una modalidad amorosa que sea propia del sujeto.
Freud no plantea los tres tipos de celos como excluyentes entre s, sino bajo la forma de una triple
estratificacio n, es decir, una coexistencia de las tres formas.
Paranoia
La idea preexiste a la palabra del otro.
El diagno stico diferencial entre neurosis y psicosis no es siempre sencillo, dado que el paranoico tiene un
delirio creble.
La variabilidad y creatividad del suen o se opone a la fijeza e inmutabilidad del delirio.
El delirante es incapaz de lograr meta foras. Un neuro tico utiliza simbo licamente la sustitucio n, la meta fora.
El paranoico no tolera la ignorancia, no duda.
Supery
Existe una relacio n entre el delirio persecutorio y el superyo , instancia vigilante que observa y critica cada
una de las acciones, lee sus pensamientos y condena con la misma vara tanto el acto material como la
fantasa.
El superyo fuerza a la homosexualidad.
Homosexualidad, proyeccin y repudio en la paranoia

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Freud plantea la homosexualidad en la base del proceso paranoico. Pero no se trata de homosexualidad en el
mismo sentido que se puede presentar en una neurosis, o inclusive en una perversio n.
La homosexualidad de la paranoia es un grave proceso patolo gico que se organiza en funcio n de la retraccio n,
pieza fundamental del repudio o rechazo. Consiste en la retirada masiva de libido de los objetos reales y
sobreinvestidura correlativa del yo, que toma su caracterstica megalo mana y extremadamente narcisista.
Al objeto real, en el sentido de existente, le corresponde una representacio n objeto inscripta en el psiquismo,
el neuro tico puede sobreinvestir un objeto de la fantasa porque se encuentra conservada la investidura
libidinal de la representacio n cosa ICC de ese objeto. Su inconsciente produce formaciones sustitutivas.
En una defensa mucho ma s ene rgica y radical, el psico tico sufre la desinvestidura de la representacio n, la
expulsa del inconsciente, al precio de desorganizarlo.
Mientras que la represio n es la afirmacio n de la barrera conciente-inconsciente, el repudio o rechazo es la
eliminacio n de esa barrera.
El inconsciente se vuelca en el preconsciente, mostra ndose a la luz del delirio. En un proceso que puede ser
parcial, conserva ndose restos neuro ticos de represio n.
El paranoico es un sagaz observador del inconsciente del otro, correlativo a un profundo desconocimiento del
suyo, efecto de su desinvestidura.
La proyeccio n es un te rmino que Freud utiliza para describir la formacio n del delirio en la paranoia. Forma
parte de procesos normales y neuro ticos del psiquismo, como por ejemplo: los celos proyectados. Aunque
sigamos llama ndolo proyeccio n, tiene un estatuto diferente al de la neurosis, tal como el te rmino represio n
en el caso Schreber.
La proyeccio n en la neurosis puede ser definida como un levantamiento de la represio n, la representacio n
reprimida accede a la conciencia, pero no por ello es aceptada. La proyeccio n es un retorno de lo reprimido.
En cambio, para la psicosis, lo cancelado adentro retorna desde afuera.
Freud distingue entre los celos proyectados y los delirantes. La proyeccio n es un retorno de lo reprimido, en
la psicosis se trata de un retorno del exterior.
El retorno del exterior no acepta la interpretacio n, mientras que el retorno de lo reprimido s.
En la psicosis no se puede producir el segundo paso, de padre se pasa a Dios, y abolida la representacio n
padre en el inconsciente, para el psico tico Dios es Dios, no es ningu n sustituto del padre, el desplazamiento se
fija y coagula. Y la posibilidad de curacio n por medio de la interpretacio n queda francamente obstaculizada.
Por lo menos en el momento del episodio psico tico.
Represio n y retorno de lo reprimido son representaciones sustitutivas intercambiables; el delirio, en cambio,
no conoce el retorno, ya que debera haberlo a un lugar donde la representacio n ha sido abolida, y ya no
existe. No retorna porque no tiene a do nde regresar, el inconsciente ha sido desinvertido en el lugar donde se
ha producido el repudio de la representacio n intolerable. Para asociar se necesitan al menos dos te rminos
que puedan ser unidos en un proceso de pensamiento. Y aqu falta uno, la representacio n inconciente, el
soporte de la simbolizacio n.

Neurosis Psicosis

Represio n Repudio/Rechazo

Retorno de lo reprimido Retorno del exterior

Sustitucio n Restitucio n
Permutabilidad de un Delirio-Intento de curacio n
te rmino por otro- Ausencia de meta fora
Representacio n sustitutiva

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 Desinvestidura de la Desinvestidura de la
representacio n preconciente representacio n inconsciente

Falla la represio n secundaria Falla la represio n primordial

Estas neurosis interpretativas o de persecucio n tienen el mismo trasfondo del amor pasivo dirigido al padre,
que por otra parte constituye el nu cleo del yo masoquista. Debemos recordar que, tras la sombra del agresivo
superyo paterno, se disimula el rostro letal, terrorfico e hipnotizante del superyo materno.
En la paranoia la pasividad femenina frente al padre entra en colisio n con fuertes identificaciones masculinas
que rechazan el sometimiento, ya que aspiran a la virilidad, y su objeto no admite dudas, es la mujer.
Estos pacientes son sumamente perceptivos ya que continuamente esta n analizando y observando su
entorno.

Unidad VI

Trastornos del estado de a nimo. Psicosis distmicas. Sndrome distmico. Etiologa y cuadro clnico de la
melancola y la mana formas mixtas. Consideraciones psicodina micas. El Yo en las psicosis distmicas.
Diagno stico diferencial entre depresio n endo gena y depresio n reactiva.
(Bibliografa obligatoria: Fischer H.: Conceptos Fundamentales de Psicopatologa V Trastornos del estado de
nimo. Freud S.: Duelo y Melancola, 1915.)
PSICOSIS DISTMICAS
Definicin y caractersticas
Distimia es el nombre gene rico que se da a los trastornos de humor. Comprende manifestaciones tales como
la excitacio n, depresio n, ansiedad, indiferencia afectiva, etc. Su cara cter patolo gico esta dado por la
persistencia en el tiempo y la intensidad del afecto.
Semiolo gicamente se manifiestan por sndromes de excitacio n psicomotriz, de depresio n psicomotriz y
formas mixtas. Todos ellos corresponden a una misma constitucio n: la ciclotimia, caracterizada por la
exaltacio n o disminucio n de la disposicio n activo-afectiva a la que llamamos humor.
La Psicosis Manaco Depresiva considerada conjuntamente con la esquizofrenia, como una enfermedad
mental (Psicosis) de cara cter endo geno (relevancia etiopatoge nica del factor constitucional hereditario) se
caracteriza por:

1. Es una enfermedad fa sica, con ciclos de excitacio n y depresio n.

2. Hay perodos lu cidos entre una y otra fase
3. Las fases pueden remitir esponta neamente
18
4. El primer acceso aparece entre los 25 y los 35 an os y generalmente es depresivo.
5. Los accesos tienden a repetirse y su frecuencia aumenta con la edad.
6. Hay modulacio n afectiva, por lo que el enfermo puede relacionarse con el medio ambiente. Este es un
signo diferencia con al esquizofrenia.

7. Tratamiento biolo gico (psicofa rmacos y psicoterapia).

Etiologa
Los modelos biolo gicos definen los mecanismos soma ticos que subyacen o predisponen a experiencias
afectivas mo rbidas. Las escuelas psicoanalticas remarcan conceptos psicolo gicos para explicar los trastornos
del estado de a nimo. Ambos enfoques deben integrarse para quebrar el cisma mente-cuerpo. La importancia
de las primeras experiencias vitales, y de su relacio n con las estructuras mentales emergentes durante el
desarrollo, dan cuenta de los diversos enfoques de la conducta y los impactos patoge nicos que operan sobre
ella. Los enfoques cognoscitivos consideran que los estilos de pensamiento negativos, vinculan los estresantes
pro ximos con experiencias tempranas.
Para comprender la etiopatogenia de los trastornos anmicos, se toman en cuenta los siguientes factores, que
interactu an entre s:

1. Factores biolo gicos: Anormalidades del metabolismo de la noradrenalina, serotonina y dopamina.

2. Factores gene ticos: Es probable que los parientes de primer grado de los pacientes con trastornos
distmicos presenten un trastorno depresivo mayor. No existen marcadores gene ticos especficos para esta
causa.

3. Factores psicosociales: Sucesos vitales que tienen un papel esencial en la depresio n.

Epidemologa
La constitucio n y los hechos de la experiencia personal, como factores etiolo gicos, conforman, una serie
complementaria. Los trastornos manaco depresivos no autorizan a introducir un cambio en este punto de
vista. La influencia constitucional orga nica, indudablemente presente, no tiene por que ser el u nico factor
determinante. Parece probable que, de acuerdo con los estudios psicoanalticos, esta constitucio n consiste en
un relativo predominio del erotismo oral.
No hay depresio n que no represente la repeticio n de una primera reaccio n defensiva a dificultades de la
infancia, que es la reaccio n que suministra el patro n del trastorno ulterior.
Los depresivos conducen su lucha por mantener la autoestima de una manera similar a como lo hacan
cuando eran nin os, bajo la influencia de fijaciones orales. Abraham demostro que las personas que tienden a
hacer una depresio n, han sufrido en su infancia frustraciones a las que han reaccionado mediante un
mecanismo similar. Estas frustraciones implicaban graves heridas a sus necesidades narcisistas y, en
concordancia con la fijacio n pregenital, tuvieron lugar en una e poca muy temprana. De esta manera, pudo
establecer, como un pre requisito etiolo gico de una ulterior depresio n psico tica, una grave herida inferida al
narcisismo infantil, por una combinacio n de desengan os amorosos, antes de producirse el sojuzgamiento
exitosos de los deseos edpicos. La repeticio n del desengan o primitivo (en un momento ulterior de la vida) es
el hecho que precipita la enfermedad. Las depresiones ulteriores continu an por el sendero que ha dejado
expedito la depresio n primaria infantil, por la que ha quedado fijada la funesta tendencia a reaccionar de una
manera ana loga a los desengan os futuros.
El contenido de las heridas infringidas al narcisismo infantil, que precipitan la depresio n primaria, es
variable. Pueden ser extraordinarias experiencias de abandono y soledad, as como pueden tratarse, en
individuos predispuestos, de los desengan os habituales e inevitables, tales como el nacimiento de un
hermano, ciertas humillaciones de poca monta, envidia al pene o las frustraciones con los anhelos edpicos.
Abraham llamo pre edpicas a estas heridas causantes de depresio n primaria, para indicar que las
frustraciones so lo tienen efecto cuando son sentidas como una pe rdida de suministros narcissticos
esenciales. Habitualmente, el nin o que se siente desposedo de este modo, se vuelve hacia otra persona que
puede darle lo que el primer objeto le ha negado. Lo peor para el nin o es que se presenta una combinacio n de
desengan os de amor. El complejo de Edipo que se observa en los que ma s tarde sera n manaco depresivos es
19
un complejo completo, es decir, cada uno de sus dos componentes han desembocado en una herida
narcisstica.
Vemos las condiciones que realmente contribuyen a crear la predisposicio n a ulteriores depresiones. Es
necesario que las heridas narcissticas decisivas hayan tomado forma de graves desengan os con los padres y
en una e poca en que la autoestima del nin o se hallaba regulada por su participacio n en la omnipotencia de
aque llos. En esta e poca, un destronamiento de los padres, significa necesariamente un destronamiento del
propio Yo del nin o. Lo que ocurre es que, a continuacio n de tales desengan os el nin o exige, a lo largo de su
vida, suministros narcissticos externos compensadores, con lo que perturba el desarrollo de su superyo . Al
mismo tiempo, trata de compensar las deficiencias de sus padres mediante el desarrollo de un superyo
especialmente omnipotente, es decir estricto y rgido, aunque ma s tarde tiene necesidad de suministros
narcissticos externos, pero esta vez para sobrellevar las insoportables exigencias de este superyo
cualitativamente diferente.
La ciclotimia y los cambios de humor, representan estados de transicio n entre la enfermedad manaco
depresiva y la normalidad. La exigencia de estos estados intermedios demuestra que el estado manaco
depresivo no es ma s que la exageracio n mo rbida de algo universalmente presente, que es la continua lucha
por el mantenimiento de la autoestima.
En el DSM-IV los principales trastornos del estado de a nimo son: el Trastorno Depresivo Mayor y el Trastorno
Bipolar I. si bien se los llama trastornos afectivos, lo fundamental es la patologa del humor y no del afecto. El
Trastorno Depresivo Mayor es tambie n llamada depresio n unipolar. Los pacientes que padecen episodios
depresivos y manacos sufren un Trastorno Bipolar I.
El Trastorno Bipolar II se caracteriza por la presencia de episodios depresivos mayores que alternan con
episodios de hipomana o sea episodios de sntomas manacos que no cumpliran todos los criterios para el
Trastorno Bipolar I.
a) Edad y Sexo:
El Trastorno Depresivo Mayor aparece como una frecuencia estimada del 15%, ascendiendo en las mujeres
hasta el 25%. El Trastorno Bipolar I es menos frecuente y tiene una prevalencia del 1%.
La edad de comienzo del Trastorno Bipolar I abarca desde e pocas tempranas hasta los 50 an os, con una
media de 30 an os. Para el Trastorno Depresivo Mayor, la media de inicio esta alrededor de los 40 an os.
b) Raza:
No vara la aparicio n de los trastornos del estado de a nimo con los diferentes grupos e tnicos, aunque las tazas
de consulta suelen ser ma s altas para los sujetos de raza blanca.
c) Nivel Socioeconmico:
En circunstancias sociales difciles y en e pocas de inestabilidad, aumenta el nu mero de depresiones y
suicidios depresivos. Una sociedad que no puede proporcionar a sus miembros las satisfacciones necesarias,
creara un vasto nu mero de personas con cara cter dependiente oralmente. Las e pocas inestables y las crisis
econo micas, al mismo tiempo que los priva de su poder, prestigio y todos sus medios habituales de regulacio n
de la autoestima, promueven un aumento de sus necesidades narcissticas y dependencia oral. Por otro lado,
las personas que, a consecuencia de determinadas experiencias en la infancia, han desarrollado un cara cter
dependiente oralmente, se vera n en mayores dificultades en tales situaciones sociales, dado que no son
capaces de aceptar las frustraciones sin reaccionar de una manera depresiva.
d) Estado Civil:
El Trastorno Depresivo Mayor se da con ma s frecuencia en personas separadas y divorciadas. La tasa de
Depresio n Mayor se duplica en los sujetos que viven solos, en relacio n a quienes viven acompan ados.
e) Antecedentes Familiares:
La mayora de los estudios informan de un aumento importante de trastornos depresivos en familiares de
primer grado. El mayor riesgo de depresio n, en sujeto con antecedentes familiares positivos, no so lo pueden
ser atribuido a la presencia de una predisposicio n gene tica, si no al hecho de vivir bajo el mismo techo.
f) Residencia Urbana vs. Rural:

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Las comunidades rurales son menos estresantes y esta n ma s integradas que las urbanas. Se sugirio que la
localizacio n geogra fica, probablemente, poda determinar diferencias.
g) Desempleo:
Son observables episodios depresivos en aquellos sujetos menores de 60 an os luego de trabajar durante la
mayor parte de su vida, se encuentran desempleados o parcialmente empleados.
Nosografa y descripcin clnica
Los trastornos de humor componen 3 grupos:

Depresio n 1. Pura (depresio n

Endo gena, mayor)
Trastornos Mayor o
del Humor Melancola 2. Acompan ada con
Psico ticos crisis de mana (PM-D o
bipolar)

Depresio n Depresio n Neuro tica

Reactiva

1. Otras psicosis
2. Afecciones orga nicas
Estados Depresivos Sintoma ticos o 3. Otros cuadros
Secundarios psicopatolo gicos

4. Distintos fa rmacos

PSICOSIS MANACO DEPRESIVA

Es una enfermedad fa sica caracterizada por crisis de mana y melancola. De acuerdo a la forma en que se van
presentando estos accesos, tenemos los diferentes tipos: a) alterno; b) perio dico alterno; y c) circular.

1. Tipo Alterno: Accesos de mana y melancola separados por perodos de lucidez.

2. Tipo Peridico Alternado: Acceso manaco seguido por acceso melanco lico (o viceversa) separados por
perodos de normalidad.

3. Tipo Circular: Mana y melancola sin intervalos lu cidos

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Evolucin y Pronstico de las Psicosis Manaco Depresivas
Las psicosis afectivas son raras antes de la pubertad, aunque ahora se ven ma s casos.
La mitad de los enfermos tienen su primer ataque antes de los 30 an os.
Aproximadamente la cuarta parte de una gran serie de enfermos tuvo so lo un ataque en su vida.
La enfermedad es casi siempre depresiva, generalmente grave y de duracio n prolongada, frecuentemente
provocada por una afeccio n fsica (puerperio, dificultades psicolo gicas abrumadoras, etc.)
El 70% de las veces, el primer ataque es depresivo.
El te rmino medio de duracio n de un solo ataque (manaco o depresivo) es de 6 meses. Esta duracio n suele
prolongarse a medida que avanza la edad.
Los casos con un u nico y severo ataque, o con ataques seguidos por largos perodos de normalidad tienden
a tener prono stico ma s favorable que aquellos en los cuales persisten sntomas leves incluso en las e pocas de
relativa normalidad.
No producen un deterioro mental progresivo. No existe demencia secundaria de las enfermedades manaco
depresivas.
Si se presentara demencia, ella sera motivada por otras causas.
CLINICA DE LA MANIA ENDO GENA (CRISIS MANIACA)
Cuando hablamos de mana en la Psicosis, nos referimos a una exaltacio n emocional o psicomotriz de grandes
dimensiones, con una violencia y una aceleracio n brutal que afectan a toda la personalidad.
PERODO DE INICIO
El inicio es inespecfico, como en el resto de las psicosis.
Generalmente es brusco y sin pro dromos, presenta ndose con el cuadro de exaltacio n psicomotriz.
Otras veces se instala insidiosa y progresivamente. Los sntomas iniciales son: cefaleas, pe rdida del
apetito, insomnio, tristeza, malhumor, estren imiento, excesiva alegra, logorrea, etc.
El acceso manaco suele presentarse con auras (en el mismo enfermo se producen los mismos sntomas
que lo anuncian).
PERODO DE ESTADO
Aspecto saludable
Tendencia al adelgazamiento
Actos irreflexivos
Porte extravagante
Presencia del Desalin ado
Paciente Rostro muy animado (alegra o ira).
En constante movimiento y gesticulacio n (canta,
grita, vocifera)
Mirada brillante

La hiperactividad de las funciones psquicas van

junto con las orga nicas
Funciones Aceleracio n del pulso y ritmo respiratorio
Orgnicas Aumento de las secreciones (salival y
sudoracio n) y del metabolismo basal

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 La fuga de ideas es un sntoma fundamental en
este cuadro. Fuga de ideas y taquipsiquia no son
so lo un exceso de velocidad sino que constituyen
una exaltacio n del ser psquico en su totalidad. Se
produce una catarata de ideas seguidas por una
laguna, donde el sujeto se pierde y retoma con una
nueva catarata de ideas inconexas con lo anterior.
Fenomenolo gicamente, se traduce en un hablar a
gran velocidad (logorrea o verborrea), con
Excitacin aceleracio n de representaciones y de asociaciones.
Psquica y El mecanismo asociativo esta alterado a causa
Fuga de Ideas de la fuga de ideas.
La excitacio n psquica se vive placenteramente.

Verborrea. No cesa de hablar.

Tono declaratorio, con interrupciones para
Lenguaje
cantar, insultar, etc.

Atencio n Esponta nea exacerbada: Responde a

todos los estmulos
Atencio n Voluntaria disminuida: Paraprosexia.
Atencin Como no puede filtrar, se distrae constantemente.
No puede detenerse ni reflexionar.

Sin alteraciones fundamentales. Si bien no hay

Percepcin alucinaciones, puede haber ilusiones.

Hipermnesia. A pesar de ello, la fijacio n de

recuerdos es deficitaria durante la crisis y cuando
sale de la crisis recuerda nada o poco de lo
sucedido. Esto sucede por una combinacio n de
hechos: la velocidad con la que acuden los
recuerdos, la labilidad de la atencio n (producto de
Memoria la taquipsiquia y la excitacio n) y la afluencia de
gran cantidad de sensopercepciones.

Exaltada. Producciones pseudodelirantes

Imaginacin
(agranda todo).

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 La exaltacio n del humor se presenta en las
palabras y en los actos
Gran expansividad yoica.
Hiperactividad
Hipertimia
Exaltacin del Deseo y actividad sexual aumentada, que puede
Humor expresarse en frases, proposiciones o gestos de
seduccio n, como tambie n en actitudes groseras,
obscenas, exhibicionistas y masturbatorias.

Expansividad e Hipertimia, manifestadas

mediante euforia y optimismo.
La alegra manaca se caracteriza por irradiarse
al medio ambiente y el egocentrismo eufo rico.
Estado Gran labilidad afectiva: Cualquier contradiccio n
Afectivo transforma la alegra en un gran estado de co lera.

Conducta cnica e inmoral, consecuencia de la

euforia, de la sensacio n de fuerza y podero y de la
Conducta
exaltacio n del humor.

Se traduce en una necesidad imperiosa de

Excitacin actividad.
Psicomotriz La aceleracio n de la actividad psquica se
manifiesta en lo motriz.

Aumento de sed y hambre, generalmente

acompan ado por adelagazamiento (como
alteraciones hipertiroideas)
Aumento de la resistencia al fro
Sndrome
Aumento de la resistencia a la fatiga
Somtico
Insomnio Pertinaz

Formas clnicas de la mana

1. Semiolgicas
a) Hipomana
Estado de agitacio n ma s atenuada, intermedio entre la salud y la enfermedad.
Se caracteriza por un humor jovial, eufo rico, con superabundancia de ideas y actividad.
Pensamiento y lenguaje exuberante que se refleja en la facilidad para conversar.
Labilidad afectiva: pasan ra pidamente de la alegra a la irritabilidad.
Oscilaciones su bitas de emocio n: de la risa al llanto.

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 Aparenta ser sagaz, inteligente, vivaz, animado, seguro de s, lleno de energa, exigente y efusivo. Discute y
esta lleno de planes ambiciosos. Comienza empresas que fracasan o abandona ra pidamente.
Relaciones superficiales. Insensibles a las necesidades y sentimientos de los otros.

Criterio diagno stico:

oEl perodo ciclotmico (alegra irritabilidad) dura por lo menos una semana y es diferente a su estado de
a nimo habitual
oLos dema s se percatan de su cambio de a nimo
oSu conducta no produce deterioro laboral o social importante
oNo necesita ser hospitalizado
oLos sntomas no se deben a la ingesta de to xicos, medicamentos u otras enfermedades
b) Mana Propiamente Dicha
Hiperexcitacio n de todas las funciones psquicas, principalmente del humor y de las pulsiones instintivas y
afectivas, que afecta lo psquico, lo psicomotor y lo neurovegetativo por igual.
Estado de gran inquietud: camina, salta, se sienta, se para, gesticula, etc.
Porte y vestimenta extravagante.
Gran actividad. Exageracio n mmica y gestual que delatan sus cambios de estado emocional.
Oscilaciones marcadas de la emotividad: de alegra a la co lera, ra pidamente.
Manipulacio n: maneja a todos los que esta n a su alrededor.
Criterio diagno stico:
o Permanencia de los sntomas por ma s de una semana
o Autoestima exagerada
o Insomnio
o Actividades placenteras que provocan consecuencias graves (compras y ventas alocadas, indiscrecio n
sexual, etc.)
o Deterioro laboral y social
o Necesidad de hospitalizacio n
o Sntomas psico ticos evidentes.
o Los sntomas no se deben a la ingesta de to xicos, medicamentos u otras enfermedades
c) Mana Sobreaguda o Furor Manaco
Agitacio n con marcado oscurecimiento de la conciencia
Rechazo de alimentos. Deshidratacio n.
Hipertimia
Signos graves de agotamiento
Puede confundirse con un cuadro de delirio agudo.
Peligrosidad del enfermo en casos extremos.
d) Mana Delirante y Alucinatoria
Poco frecuente.

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 En casos de intenssima excitacio n y larga evolucio n, puede hacer pensar en un delirio. Cuando se
acompan a con profunda desestructuracio n de la conciencia, se observan experiencias delirantes
caracterizadas por su movilidad, su cara cter cambiante y mnima organizacio n.
e) Estados Mixtos
En la transicio n entre excitacio n y depresio n coexisten simulta neamente los componentes psquicos y
fsicos de ambos cuadros.
o Excitacin Psicomotriz con depresin psquica: hallamos todo el cuado psquico de los melanco licos, con sus
ideas de impotencia, ruina y muerte, adema s de continuas y mortificantes quejas expresadas mono tona y
estereotipadamente. Al mismo tiempo, no se muestran quietos e inmo viles como corresponde a los estados
melanco licos puros, sino que presentan intranquilidad motriz, se mueven continuamente y adoptan variadas y
exageradas actitudes en el hecho.
o Excitacin Psquica con depresin motriz: los enfermos expresan su humor placentero y euforia, con
marcada aceleracio n del ritmo psquico y fuga de ideas, en contraposicio n al aspecto intelectual. Llama la
atencio n la inactividad motriz, la quietud, la ausencia de gestos y ademanes comunes en los manacos puros.
o Melancola con fuga de ideas: los enfermos tienen la apariencia de melanco licos; con gran depresio n motriz
y un humor marcadamente placentero y triste, en oposicio n al cuadro melanco lico puro. Existe fuga de ideas,
con taquipsiquia, que llega a ser extraordinario. Interesa el hecho de que dicha aceleracio n del pensamiento
no sea revelado por el lenguaje. La fuga de ideas queda reducida a un signo subjetivo, que so lo podemos
conocer cua ndo, ya mejorado, el enfermo lo relata co mo es un estado extraordinariamente molesto en el que
las ideas se suceden en interminables cadenas asociativas, en forma mortificante e incontenible.
o Mana con inhibicin ideativa o mana improductiva: el componente manaco esta dado por el estado
eufo rico del humor; pero, por contraste, se observa una extraordinaria bradipsiquia, con ideacio n torpe y
lenta, que dificulta la progresio n del pensamiento. Los pacientes se ren y se irritan con mucha facilidad.
o Estupor manaco: se caracteriza por la agudizacio n extrema de la bradipsiquia, que culmina con la
inhibicio n completa del mecanismo ideativo y del curso del pensamiento. La percepcio n tambie n se entorpece,
el enfermo no habla, permanece inmo vil y en actitud estuporosa. Su humor se mantiene eufo rico. A veces, en
forma intempestiva, abandona fugazmente este estado y ejecuta una serie de actos descontrolados, que caen
accesos de furia o que denotan irascibilidad.
El estupor manaco es uno de los menos infrecuentes, en el cual el enfermo yace en la cama sereno o inactivo
pero la expresio n facial es de exaltacio n. Despue s del restablecimiento el enfermo refiere que se mente ha
estado llena de un torrente constante de ideas, que ocupaban y llenaban de tal modo su conciencia que le era
imposible reaccionar.

2. Etiolgicas
El origen de la excitacio n psicomotriz esta fuera del aparato psquico. Son cuadros secundarios de otras
patologas.

a. Acceso manaco senil y presenil: los trastornos de nutricio n, de origen vascular o las autointoxicaciones por
insuficiencia de los diversos o rganos pueden desencadenar, en el individuo anciano o presenil, accesos
manacos ma s o menos tpicos. A veces el sndrome manaco de los ancianos, constituye el inicio de una
demencia senil.

b. Acceso manaco txico: el alcohol, la cocana, las anfetaminas, la cortisona, el hachs, pueden dar lugar a
cuadros manacos.

c. Acceso manaco postraumtico: sobreviene despue s de una fase de coma y puede curar, o por el contrario,
evolucionar hacia una demencia postrauma tica progresiva.

d. Estados manacos en afecciones cerebrales: se deben sobre todo a los tumores en la regio n hipotala mica y se
caracteriza por una aceleracio n hipertmica del humor, en la que predominan la co lera y ma s raramente la
excitacio n eufo rica.

e. Estados manacos en sndromes endcrinos en los sndromes endo crinos han sido descriptos numerosos
casos de manas (manas puerperales, manas de la pubertad y manas de la menopausia).
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Diagnstico diferencial de la mana
No es difcil, debido a lo tpico y particular del cuadro. Sin embargo, otras psicosis pueden confundirse
transitoriamente con la mana. Es fundamental conocer la anamnesis del paciente para saber si haba
transcurrido por episodios similares o si previamente, haba pasado por una fase melanco lica.
Puede confundirse con:
o Embriaguez Aguda: El manaco desenfrenado suele embriagarse y se puede pensar que se trata de una
borrachera sin que exista mana. La psicosis perdura luego de que se pasa la borrachera.
o Fiebre: Los cuadro infecciosos pueden comenzar con cuadros manacos, pero luego aparecen
incoherencias, sntomas delirantes y verdaderas alucinaciones.
o Moria: Se observa en tumores cerebrales u nicamente durante un breve tiempo y podemos confundirlo con
la mana. Faltan aqu la fuga de ideas e impulso a la comunicacio n. Tarde o temprano se presentan los
sntomas orga nicos que denuncian el tumor cerebral.
o Demencia Senil: Pueden sobrevenir sndromes manacos, siendo el diagno stico muy difcil cuando al
episodio de mana se sigue de otro de melancola. Hablan en contra de la mana la debilidad de la memoria y
del juicio, los estados accesionales de confusio n y los sntomas focales.
o Estados de excitacin de los imbciles: Son fundamentalmente distintos de la agitacio n manaco que es
imposible la confusio n. Falta sobre todo el afecto alegre. Si algo se presta a confusio n es la inquietud motriz,
ciertamente diferente de los movimientos incoherentes del oligofre nico agitado. En un imbe cil pueden
presentarse oscilaciones afectivas polarizadas hacia la mana, de manera que se desarrollan dos estados
psicopatolo gicos simulta neos.
o Epilepsia: No hay fuga de ideas
o Exaltacin Histrica: No puede confundirse con una mana. No hay una verdadera fuga de ideas, ni afecto
manaco y el histe rico no los puede producir, pese a que la inquietud motriz puede hacer pensar en mana.
o Paranoia Querellante: Los pacientes manacos no esta n completamente encapsulados en el delirio
querellante, sino que son influenciables y susceptibles de cierta autocrtica. Adema s, a pesar de sus ideas,
conservan amabilidad y accesibilidad que cuenca tiene los paranoicos.
o Esquizofrenia: Es el diagno stico diferencial ma s difcil. En general, el trastorno de la personalidad en la
Psicosis Manaco Depresiva es ma s del orden de lo cuantitativo (todo en ma s y todo en menos) y no tanto de
desorganizacio n de la personalidad como sucede en la esquizofrenia.
La conducta puede estar igualmente alterada en la excitacio n manaca de una psicosis afectiva y en la
excitacio n catato nica de la esquizofrenia.
Para hacer el diagno stico diferencial, uno debe tener un conocimiento tan completo como sea posible de la
personalidad premo rbida del enfermo, determinar si han predominado las caractersticas ciclotmicas o las
esquizoides.
En la esquizofrenia suele haber ma s incoherencia y mayor pobreza de ideas. La excitacio n del esquizofre nico
no tiene la profundidad de expresio n emocional que generalmente se observa en la excitacio n manaco-
depresiva. Esta menos influida por la realidad del medio ambiente, siendo ma s episo dica e impulsiva; sin
direccio n, estereotipada y confinada a un espacio limitado; determinada por alucinaciones, ideas delirantes y
procesos autsticos. Cuando ma s grotescos y ma s primitivas las ideas y, cuando menos integradas
permanezcan los procesos mentales, ma s deben ser consideradas como esquizofrenia. En cambio la armona
entre el talante, el contenido ideativo y el comportamiento, nos acercan a la psicosis manaco depresiva.
CLINICA DE LA MELANCOLIA ENDO GENA (DEPRESIO N MAYOR O ENDO GENA)
H. Ey define la crisis melanclica como un estado de depresin interna, vivenciado con un sentimiento de
dolor moral y que se caracteriza por el enlentecimiento y la inhibicin de las funciones psquicas y
psicomotoras.
PERODO DE INICIO
Generalmente insidioso.

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 Perodo prodro mico:
o Durante semanas, el enfermo se queja principalmente de insomnio y anorexia. Problemas digestivos,
respiratorios, cefaleas, cansancio y abulia.
o Disminucio n de la confianza en s mismo, pe rdida del gusto de vivir, aversio n a la actividad y asilamiento.
Dificultad para cumplir con sus tareas habituales.
El intento de suicidio suele ser el primer sntoma alarmante, cuando el cuadro clnico au n no es evidente.
En la mayora de los casos, estos intentos de suicidios son absolutamente serios y constituyen el peligro
ma s grave que amenaza al enfermo.
Aparece a cualquier edad, pero con ma s frecuencia entre los 35 y los 45 an os, ma s en mujeres.
El episodio puede sobrevenir sin causa ni ocasio n aparente, conforme con la concepcio n cla sica de la
depresio n endo gena.
Sin embargo, se encuentran causas desencadenantes que revelan cclicamente la personalidad manaco
depresiva.
Suele desarrollarse despue s de un shock emocional, situaciones conflictivas o circunstancias debilitantes
(puerperio, enfermedades infecciosas, operaciones, etc.)

PERODO DE ESTADO
Abatimiento. Inmovilidad.
Llanto
Presencia del Sujeto doblegado. Cabeza inclinada hacia delante.
Paciente No habla.
Hombros cados y cen o fruncido.

La inhibicio n psicomotriz es un signo central en esta

patologa. Implica:
Inhibicin Incapacidad de amar
Psicomotriz y Inercia total
Abulia Inhibicio n psquica constante.
Astenia de tal magnitud que no el paciente no
puede moverse.

Tristeza profunda y vital que invade el campo de

la conciencia.
Dolor moral que constituye un verdadero
sentimiento de culpa y vergu enza que se expresa en:
- Autodepreciacio n
- Autoacusacio n
- Autopunicio n (castigo brutal)
Sntomas El paciente merece lo que le paso , lo que le pasa y lo
Depresivos que le va a pasar.
A diferencia del melanco lico, el dolor neuro tico
da la sensacio n de demandar consuelo o compasio n.
Sensacio n constante de vaco.

El paciente se siente ma s que enfermo:

Ideas
putrefacto, pestilente, con temor a contagiar a los
Hipocondracas
dema s.

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 Parece disminuida, pero no es as: hay un gran
ensimismamiento y toda la atencio n esta puesta en el
Atencin
mundo interior. Del exterior, nada le interesa.

Del mundo exterior: Cuantitativamente

disminuida.
Del mundo interior: Cuantitativamente
aumentada
Cualitativamente, puede haber alucinaciones
Percepcin referidas a o rganos del cuerpo. Vive pendiente del
funcionamiento de sus vsceras, llegando a sentirse
totalmente distinto (despersonalizacio n
melanco lica)

Normal, pero el flujo de ideas es lento debido a la

bradipsiquia.
Instalacio n de ideas delirantes peligrosas, de
Ideacin impotencia, ruina, culpabilidad y suicidio.
Los intentos de suicidio son serios y
premeditados.

Juicio Desviado por la exaltacio n afectiva.

Trastornos Formales: Inhibicio n o lentificacio n

del curso, estrechamiento del campo,
empobrecimiento de los objetivos, persistencia de la
tema tica y las ideas directrices, cavilaciones.
Trastornos de Contenido: Delirio depresivo.
Intentando explicar su cenestesia, realiza una serie
de interpretaciones que dan lugar al delirio
hipocondraco de la melancola, por el cual el
paciente cree padecer males incurables y
enfermedades contagiosas. Junto con las ideas de
ruina y culpa, van formando la idea del suicidio.
Pensamiento
Sndrome de Cotard: Ideas de negacio n y no
existencia. Llegan a sentir que el mundo no existe y
que ellos esta n muertos (campo propicio para la
automutilacio n)

Trastornada. La introversio n de la atencio n y la

concentracio n ma xima en el mundo interior impide
que registre los sucesos del mundo exterior. La
Memoria fijacio n de los hechos recientes es deficitaria y, por
ello, su evocacio n tambie n esta fallada.

Disminuida
Generalmente no hablan, pero cuando lo hacen es
Actividad Motriz con gran esfuerzo, en voz baja, lentamente y
articulando mal las palabras. Monotona.

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 Trastornos digestivos, na useas, constipacio n y
anorexia.
Perturbaciones Alteraciones hepa ticas y cardiovasculares.
Somticas Trastornos neurovegetativos.
Disminucio n de reflejos.

El suicidio en los cuadros de Melancola

La posibilidad del suicidio situ a siempre al melanco lico en peligro de muerte. Debe ejercerse una estricta
vigilancia mientras dure el acceso y en su convalecencia.
El raptus suicida es una impulsio n brutal y su bita en los momentos menos esperados. Se observa tambie n el
homicidio-suicidio altruista (la madre que mata a sus hijos para salvarlos y luego se suicida).
El suicidio esta asociado a una importante falla de las funciones yoicas, como ser el control de los impulsos
peligrosos y un severo superyo.
Son varias las fantasas inconscientes que contribuyen al acto suicida; se busca la muerte como un deseo de
escapar o de dormir; la culpa persecutoria y necesidad de castigo; deseo de venganza y de ejercer el control
sobre el objeto, ma s alla de la muerte, deseo de renacimiento.
La existencia del suicidio colectivo hara pensar en la secreta creencia en una salvacio n mstica de
renacimiento.
Es importante la investigacio n en aquellos pacientes, vctimas repetidas de accidentes y otras fatalidades. En
muchos casos, revelan actos inconscientes de autodestruccio n o suicidio potencial.
Estimacin de riesgo suicida
a) Tema tica suicida genuina e indicios de suicidio:
1) Anteriores tentativas e indicios propios.
2) Suicidios en la familia o el entorno (efecto sugestivo)
3) Amenazas directas o indirectas de suicidio.
4) Manifestacio n de ideas concretas en cuanto a ejecucio n o preparativos de suicidio.
5) Clama inquietante tras la tema tica suicida, con agitacio n.
6) Suen os de autodestruccio n, cada y cata strofe.
b) Sntomas y sndromes especiales:
1) To nica ansiosa y agitada
2) Trastornos persistentes del suen o.
3) Acumulacio n de emociones y de agresividad
4) Principio o fin de fase depresiva, estados mixtos.
5) Crisis biolo gicas, pubertad, embarazo, lactancia, menopausia.
6) Enfermedades incurables, dolencia imaginaria.
7) Etilismo y toxicomana
c) Circunstancias ambientales:
1) Caos familiar durante la infancia.
2) Ausencia o pe rdida de contactos interpersonales.
3) Conflictos profesionales y preocupaciones econo micas.
4) Falta de tareas bien definidas y objetivos de vida.

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 5) Ausencia o pe rdida de nexos religiosos.
La crisis acaba, por lo general como comenzo , con bastante lentitud. Son signos capitales de restablecimiento
el recobrar el suen o y el apatito.
Formas clnicas de la melancola

1. Semiolgicas
a) Melancola Simple
Inhibicio n motora generalizada. Dejan de ocuparse de sus tareas, con importante improductividad intelectual.
Accesos cortos a intervalos largos pero que se reproducen a intervalos ma s o menos largos y dificultan una
curacio n definitiva.

b) Melancola Ansiosa
Sentimientos angustiosos, inquietudes vagas, mu ltiples manifestaciones de terror, acompan adas o no de
concepciones erro neas y de un delirio ma s o menos sistematizado.
Angustia indefinida y es atormentado por sensaciones penosas.
Cursa con agitacio n ansiosa que es vivida con verdadero pa nico (diferenciar de ataque de pa nico). Se mueven
de un lugar a otro en silencio y hacen ademanes y exclamaciones que evidencian su desesperacio n.
Su fisonoma revela el dolor que le atormenta y en su mirada se reflejan la tristeza y la desesperacio n.

c) Melancola Estuporosa
Alcanza la ma xima inhibicio n psicomotora
Fisonoma contrada y expone la naturaleza penosa de las sensaciones que experimenta.
Lentitud de la ideacio n denota la confusio n
La expresio n de tristeza facilita el diagno stico diferencia de las otras formas de estupor.

d) Melancola Agitada
La agitacio n furiosa presenta una caracterstica partcula de ansiedad y desesperacio n.
Movimiento incesante, sin reposo, gesticula automa ticamente y exhala dolorosas quejas.
A veces alucinaciones terrorficas y de neuralgias intensas, que empujan al sujeto a la realizacio n de actos
impulsivos.

e) Melancola Delirante
Al cuadre general se le agregan condiciones delirantes hipocondacas, de ruina otra.
En algunas formas cro nicas llegan a observarse el delirio de negacio n al que se le agregan ideas de
transformacio n, de enormidad, con lo que toma cuerpo la fantasa de ma ximo sufrimiento eterno (Sndrome
de Cotard).
Las ideas delirantes son experiencias delirantes de la angustia melanco lica.
Las ideas delirantes melanco licas se caracteriza por lo siguiente:
se acompan an de una tonalidad afectiva penosa;
son mono tonas, el enfermo repite siempre las mismas ideas delirantes;
son pobres, es decir, las ideas delirantes no se desarrollan a trave s de construcciones intelectuales. Son ma s
ricas en emocio n que en contenido ideico;
son pasivas: el paciente acepta con inercia o desespero sus desgracias como si se tratara de una abrumadora
fatalidad.
son divergentes o centrfugas, o sea que se extienden en forma progresiva a los que le rodean.

31
 se trata de delirios que se refieren al pasado (remordimiento) o al futuro (temor, ansiedad); los cuales avanzan
o retrocede demasiado en relacio n a los acontecimientos presentes. Las ilusiones son frecuentes, pero las
alucinaciones verdaderas son raras.
Los temas delirantes de la melancola pueden ser clasificados en:

1. Ideas de culpabilidad: consisten en ideas de falta, de pecado. Se manifiestan acompan adas de un sentimiento
de indignidad o de remordimiento (auto acusacio n). A este delirio corresponde la espera de castigo.

2. Ideas de frustracin: se trata de ideas ligadas a la ruina, a la desgracia, al infortunio.

3. Ideas hipocondracas, de transformacin y de negacin corporales : el melanco lico se queja de no tener su
cuerpo como todo el mundo, se siente vaco, los intestinos esta n destruidos, el corazo n no existe o esta helado.

4. Ideas de influencia, de dominacin y de posesin: a la alteracio n y degradacio n del cuerpo se agregan

sentimientos de menosprecio moral. Sienten como si su espritu estuviera vaco, son incapaces de querer,
actuar.

5. Ideas de negacin: todas las ideas precedentes culminan a veces en un tema, la negacio n del mundo, del
cuerpo, de la vida, o de la muerte. En Sndrome de Cotard (ideas de condenacio n, inmortalidad, de negacio n),
las ideas de negacio n se refieren a los o rganos.

f) Melancola Hipocondraca
Se distingue por una preocupacio n exagerada e incesante respecto de la salud.
Experimenta inquietud continua y reconcentra toda la actividad de su espritu en la investigacio n de la
naturaleza del mal que se cree afectado.
Dominado por la tristeza, se vuelve apa tico, egosta, irritable, sus ideas tiene una movilidad externa.
Sus actos toman un sello de indecisio n y contradiccio n muy manifiesta.
g) Estados Mixtos Melanclicos-Manacos:
Se observa en el perodo de transicio n de la fase manaca a la depresiva, cuando entre ambas no se intercala
una remisio n.
Se encuentran los sntomas de la mana mezclados con los de la melancola.
Formas ma s frecuentes:
Melancola Ansiosa: afecto deprimido, ansioso, intensa fuga de ideas y viva motricidad.
Depresio n Agitada: distimia melanco lica, que puede alternan con los movimientos de desesperacio n de la
melancola ansiosa.
Estupor Manaco: afecto levantado, inhibicio n motora e idea tica.
Diagnstico diferencial de la melancola
La melancola representa en esencia un negativo de la mana. Es la fase ma s frecuente de la psicosis manaco-
depresiva. Tambie n en la melancola pueden observarse todas las graduaciones. Hacen necesaria la
internacio n motivos muy diferentes que en la mana: en primer lugar, existe el riesgo de suicidio, adema s de
que perjudican o estorban a las personas que los rodean, a causa de la constante vigilia y cuidados que se les
deben prestar.
La melancola ansiosa puede considerarse como una forma especial del curso de la melancola. La ansiedad
imprime un aspecto distinto porque puede vencerse la inhibicio n motriz de modo que se producen
movimientos desasosegados, intensa agitacio n. Algunas veces aparecen movimientos de desesperacio n, y en
otras, el enfermo se aran a o hiere, o busca una descarga para la ansiedad en una masturbacio n eternamente
repetida. En esta forma de melancola se observan obnubilaciones del conocimiento que raramente se
presentan en los melanco licos.
Otra forma es la caracterizada por la presencia de ideas o impulsos obsesivos, en sustitucio n de las ideas
delirantes. Adema s existe tambie n el afecto triste, pero sin ideas de auto acusacio n, de pequen ez o de
culpabilidad, sino pensamientos obsesivos sombros que martirizan al enfermo y persisten cuanto tiempo
32
dura la distimia, para desaparecer con ella. En las neurosis obsesivas se ha descubierto que con la repeticio n
del episodio de depresio n, devuelven las mismas o parecidas ideas obsesivas, aparte de que la presentacio n
de una fase manaca o los antecedentes anamne sicos, aclaren suficientemente el caso. Hablan a favor de la
melancola y en contra de la neurosis, el afecto fundamentalmente triste y la inhibicio n, la periodicidad y
alternancia de las fases con otras manacas o melanco licas de distinto color, y la presentacio n en parientes, de
casos de psicosis manacos-depresivas.
Es la neurastenia la que con ma s frecuencia hemos de excluir en el diagno stico diferencial. Las ideas
delirantes hipocondracas, las quejas sobre incapacidad para el trabajo, fa cilmente se interpretan como
trastornos neuraste nicos. Hablan en contra de la neurastenia la de una carga de agotamiento, la repeticio n
perio dica de los episodios sin un motivo externo, el predominio en el cuadro de una acentuada inhibicio n,
mientras que, a favor de la neurastenia, el e xito de una terape utica sugestiva. El histrico-neurastnico explota
al me dico dado que, como es natural de la enfermedad, influye el temperamento original del enfermo. El
hipocondraco, perteneciente al ciclo manaco-depresivo, suele ser menos irritable y tenaz en la exposicio n de
sus representaciones hipocondracas, que el hipocondraco neuro tico, y que cuando aque l se irrita deja
percibir precisamente su cara cter manaco.
Las formas leves de melancola, pueden presentarse adoptando la forma de molestias soma ticas
perio dicamente repetidas, que el me dico puede considerar neuraste nicas o sntoma de alguna enfermedad
orga nica.
Las depresiones reactivas au n cuando consistan simplemente en una depresio n que cuantitativamente
sobrepasa los lmites psicolo gicos normales; desde el punto de vista sintoma tico, apenas pueden
diferenciarse de la melancola, exceptuando que aqu solo en los casos excepcionales se presentan ideas de
culpabilidad. En la verdadera melancola, siempre existe una partcula de distimia reactiva y que, para la
presentacio n de las depresiones reactivas, es imprescindible un terreno endo geno afectivamente. Cuando se
ha eliminado la causa externa de la depresio n reactiva cesa pronto la depresio n, mientras que la supresio n de
los factores externos, no influyen en la verdadera melancola.
En los estados distmicos histricos observamos ideas de perjuicios junto a las representaciones depresivas,
percibie ndose el mecanismo psicoge netico.
Puede ser muy difcil determinar si se trata de la psicosis manaco-depresiva o de una melancola involutiva;
pero desde el punto de vista pra ctico, el diagno stico tampoco tiene gran importancia. En cuanto al prono stico,
en la melancola de la involucio n hay que contar siempre con un curso ma s largo y toda suerte de episodios
accesorios. En el cuadro clnico se destacan sntomas paranoides, histe ricos y tambie n, catato nicos, y cuando
nos hemos enfrentados con una psicosis de la involucio n, adema s de la faltar la periodicidad y alternancia de
las fases manacas con las melanco licas, no se descubren indicios familiares de mana o melancola.
Los estados depresivos de los esquizofrnicos presentan en algunos casos insuperables dificultades
diagno sticas. La inhibicio n de los melanco licos que puede aumentar hasta el estupor, no debe confundirse con
el estupor catato nico, aunque e ste puede presentarse con mucha frecuencia. El explorado encuentra en el
estupor melanco lico la sensacio n de un tipo de relacio n que, en cambio, es menos perceptible en el
catato nico. El estupor melanco lico nos produce, ma s que en el catato nico, la impresio n de que algo sucede en
el enfermo, que motiva psicolo gicamente su estado. El negativismos muy marcado habla a favor de la
catatona, pero el sntoma puede faltar.
Los estados de depresio n que, a veces, preceden a la esquizofrenia se asemejan extraordinariamente a una
melancola.
Sin embargo, carecen habitualmente de coherencia psicolo gica y, con ellos, de la fuerza de conviccio n que
caracterizan la distimia melanco lica. Con frecuencia florecen sntomas esquizofre nicos, aunque so lo
pasajeramente. En los restantes aspectos del diagno stico sirven los mismos puntos de vista que en el estupor.
Los estados de melancola ansiosa son muy difciles de diferenciar de los estados catatnicas de agitacin. El
signo distintivo principal esta constituido por la profundidad, realidad y claridad del afecto.
Las ideas melanco licas suelen asemejarse temporalmente, por su color, a las ideas delirantes paranoides o
paranoicas, despejando el camino para el diagno stico, el atento examen de la situacio n afectiva.

33
 DUELO MELANCOLA DEPRESIN
REACTIVA

Tristeza Tristeza ma s profunda y Tristeza

mono tona

Pe rdida de intere s por Pe rdida de intere s por el La pe rdida de

el mundo exterior mundo exterior intere s es relativa

Relativa inhibicio n de Inhibicio n permanente Relativa

las funciones de las funciones inhibicio n de las
funciones

Incapacidad de amar Pe rdida de la capacidad Incapacidad de

es transitoria y perdura de amar (embotamiento amar relativa
mientras se cortan los afectivo)
lazos con el objeto
perdido

--- Pe rdida del amor propio La culpa la tiene

(dolor moral) el otro

Empobrecimiento del Empobrecimiento brutal Astenia y queja

mundo exterior del Yo

Diagnstico Diferencial con las neurosis en general

En la melancola el afecto es fundamentalmente triste y hay prima la inhibicio n. Hay alternancia de fases y
casos de psicosis en la familia.
La neurastenia es la neurosis que se confunde ma s fa cilmente con la melancola, porque en ella hay ideas
delirantes hipocondra. Se diferencian porque en la neurastenia no hay agotamiento, ni episodios fa sicos, ni
inhibicio n.
Diagnstico Diferencial con el estupor catatnico
En el estupor melanco lico tenemos la sensacio n de que el estado psicolo gico de la persona tiene una causa.
Diagnstico Diferencial con las esquizofrenias
La depresio n que suele preceder a la esquizofrenia se diferencia de la melancola porque carece de coherencia
psicolo gica y de fuerza de conviccio n. Frecuentemente cursa con sntomas tpicamente esquizofre nicos que
permiten su diferenciacio n.
Diagnstico Diferencial con la Depresin Reactiva o Neurtica
El paciente se presenta a la consulta aduciendo la depresio n como motivo de consulta. La depresio n vara
desde la forma ma s leve, como sentimiento de inferioridad, hasta el ma s terrible de los sntomas que
caracterizan al estado psico tico de la melancola.
Depresio n y tristeza son diferentes. Cuando enfrentamos un caso de melancola, el paciente padece una
tristeza profunda, vital y mono tona que se caracteriza por ser resistente a cualquier solicitud externa (hacelo
por m). Esta actitud genera una sensacio n catastro fica en su entorno.
La depresio n se caracteriza por tres elementos esenciales:

1. Descenso del humor, que termina siendo triste.

2. Inhibicio n, psquica y fsica, dificultad, laxitud para pensar, actuar, trabajar, evocar, astenia.

34
3. Dolor moral expresado como auto desprecio, culpa, auto acusacio n, auto punicio n.
El diagno stico se hara , fundamentalmente, con la ayuda de un examen sistema tico en el que se evaluara :
a) Circunstancias de aparicio n.
b) Ana lisis de la situacio n vital difcil en que aparecio .
c) Personalidad previa.
e) Antecedentes hereditarios.
f) Semiologa del dolor moral, inhibicio n, angustia y conducta suicida.
g) La bu squeda de atipicidad y de la discordancia de los sntomas por examen me dico.
La tonalidad afectiva de las depresiones neurticas es mucho ma s pro xima a la tristeza que en las endo genas.
La ansiedad es intensa, incluso un tanto espectacular y teatral. El contenido de la depresio n es comprensible
para el observador y el paciente busca apoyo, compresio n, que lo compadezcan, que lo consuelen.
Paralelamente, e l acusa a la suerte o a otros ma s que a s mismo de los que le ocurre. El enlentecimiento
psicomotor es ma s discreto y permite una expresio n ma s dra stica de la neurosis subyacente.
Depresin Depresin Endgena
Neurtica

Pe rdida especfica e
importante del
objeto, presio n grave
y prolongada,
Inciertas. Trastornos
Causa conflictos sin
neuroqumicos
resolver.

Antecedentes
Algunas veces Frecuentemente
Familiares

Su bito, directamente
relacionado con una
pe rdida, o gradual
durante muchas
semanas Ra pido (1 a 4
Inicio
semanas)

Mixta. Algunas veces Corrientemente

retardad y otras agitada, con inquietud
Naturaleza
agitadas y nerviosismo.

Leve a moderada,
ocasionalmente
grave. Tiende a
Intensidad permanecer Corrientemente grave.
constante.

35
 Sin tratar, puede Sin tratar puede durar
persistir de 3 a 12 de 3 a 24 meses, luego
meses, mejora con el de lo cual mejora.
tiempo, pero pude Puede volverse
Duracio n volverse cro nica. cro nica.

Tristeza constante u
optimismo por la
man ana y depresio n Peor por la man ana,
Estado de nimo por la noche mejor por la noche

Dificultades para
conciliar el suen o.
Una vez conciliado,
duerme toda la
noche o se despierta
varias veces. Suen o Se duerme fa cilmente,
Sueo profundo en la pero se desvela al alba
man ana

Cierta sensacio n de Cansancio o

reposo y vivificacio n nerviosismo; el
o sensacio n de paciente no cree
cansancio, pero haber descansado, se
esperanzas de pasar siente muy mal por la
Estado de nimo al un buen da man ana.
despertar

Anorexia leve o
moderada, pero se
puede hacer que
Hbitos coman. Ingesta Anorexia grave con
Alimentarios compulsiva gran pe rdida de peso

Lagrimeo constante
y sollozo acallados
mientras esta n
rumiando sus penas. Ataques esponta neos
Llanto
e intensos de llanto

Dominio Suficiente para Generalmente se ha

emocional de s controlarse perdido por completo

36
 No se altera, fluctu a
entre mucho y poco.
Sentimiento de Completamente
encontrarse en un perdido, ideas de
Amor Propio
ambiente vaco. vacuidad sobre s
mismo.

Tiende a aumentar al
Tiende a disminuir progresar la
Ansiedad
con el tiempo enfermedad

Intensas.
Principalmente, a
estar solo. En
Expresiones de Por el presente y el ocasiones el paciente
Temor futuro se vuelve indiferente

Pueden tomar
Toma de decisiones sobre Casi totalmente
decisiones asuntos importantes indeciso

Puede concentrarse No puede

cuando se olvida de concentrarse,
Concentracin la pe rdida. especialmente
durante la agitacio n

Variable, no es de Mala
Memoria
confiar

Sentido de la Carente en su mayor

Responsabilidad responsabilidad parte
intacta

Bien orientado hacia Malo. Juicios

el ambiente y la erro neos.
Contacto con la realidad Percepciones
realidad incorrectas y ausencia
de orientacio n

Muy corrientes,
tpicamente
paranoicas,
sentimientos de culpa,
Ilusiones No se observan ideas de pobreza,
desprecio de s mismo

Tendencias
Si la hay, desaparece. Fuerte.
alcohlicas

37
 Constante Cansancio cro nico,
indiferencia con con algu n grado de
arranques de energa energa en los
Fatiga perodos manacos

Puede movilizarse No se moviliza o lo

Energas hace escasamente

Quejas vagas, como Quejas constantes:

cefaleas, opresio n aparato digestivo,
tora xico, indigestio n, dolor tora xico y
Sntomas fsicos calambres cefaleas

Fluctuante. La mayora de las

Generalmente veces, perdida por
disminuida, pero el completo
paciente puede
tratar de demostrar
Libido
su capacidad sexual.

Sentimientos Alejamiento.
Relaciones pronunciados de
Personales unio n y dependencia

De alejamiento. El
paciente es tratado
Actitud de la Afectuosa o como un estorbo y un
familia ambivalente problema.

Pueden estar
presentes y ser Siempre esta n
intensas pero estar presentes y son
Ideas suicidas enmascaradas por intensas. El paciente
los deseos de vivir expresa su temor a la
muerte.

38
 Ocasionales,
relacionados con la
perdida de
esperanzas o de los
frecuentes intentos
suicidas parecen Corrientes. Deben
estar dirigidos a preservarse. Los
llamar la atencio n, determinados
Intentos suicidas pero el paciente intentos suicidas
espera ser rescatado reflejan el deseo de
liberarse del dolor
mental.

Frecuentes,
generalmente de
Alucinaciones No hay. discriminacio n propia.

Estados depresivos sintomatolgicos referidos a otras patologas

Ante el sntoma depresivo es necesario hacer un riguroso diagno stico diferencia, ya que e ste puede estar
relacionado con otra enfermedad mental y tambie n con una patologa orga nica.
Un estado depresivo agudo puede ser el inicio de una psicosis delirante, siendo esto ma s comu n en los
comienzos de un brote esquizofrnico.
En algunas formas clnicas de epilepsia, se observan sntomas depresivos.
En el curso de cualquier enfermedad orgnica se puede encontrar un estado depresivo; por ejemplo:
afecciones del SNC, afecciones tiroideas, hepatitis, gripe, enfermedades del aparato respiratorio. Durante la
cura de desintoxicaciones, en paciente alcoho licos o drogadictos, suelen darse sntomas depresivos.
Son reconocidas las depresiones involutivas ligadas a la senilidad, presenilidad y las que acompan an a la
enfermedad de Parkinson.
Se han observado estados depresivos iatroge nicos consecutivos a tratamientos para la obesidad, curas de
adelgazamiento.
Duelo y Melancola (1915)
Freud se propone echar luz sobre la naturaleza de la melancola, compara ndola con un afecto normal: el
duelo.
El duelo es, por regla general, la reaccio n frente a la pe rdida de una persona amada o de una abstraccio n que
haga sus veces, como la patria, la libertad, un ideal, etc. En muchas personas se observa, en lugar de duelo,
melancola (y por eso sospecha Freud en ellas una disposicio n enfermiza). A pesar de que el duelo trae
consigo graves desviaciones de la conducta normal en la vida, plantea Freud que nunca se nos ocurre
considerarlo un estado patolo gico ni remitirlo al me dico para su tratamiento. Confiamos, dice, en que pasado
cierto tiempo se lo superara y juzgamos inoportuno y au n dan ino perturbarlo.
La melancola se caracteriza por presentar una desazo n profundamente dolida, una cancelacio n del intere s
por el mundo exterior, la pe rdida de la capacidad de amar, la inhibicio n de toda productividad y una rebaja en
el sentimiento de s que se exterioriza en autorreproches y autodenigraciones y se extrema hasta una
delirante expectativa de castigo. El duelo muestra los mismos rasgos, excepto uno; falta en e l la perturbacio n
del sentimiento de la reaccio n frente a la pe rdida de una persona amada, contiene ide ntico talante dolido, la

39
pe rdida del intere s por el mundo exterior, la pe rdida de la capacidad de escoger algu n nuevo objeto de amor,
el extran amiento respecto de cualquier trabajo productivo que no tenga relacio n con la memoria del muerto.
En que consiste el trabajo que el duelo opera? El examen de realidad ha mostrado que el objeto amado ya no
existe ma s, y de e l emana ahora la exhortacio n de quitar toda libido de sus enlaces con ese objeto. A ello se
opone una comprensible renuencia; universalmente se observa que el hombre no abandona de buen grado
una posicio n libidinal, ni aun cuando su sustituto ya asoma. Esta renuencia puede alcanzar tal intensidad que
produzca un extran amiento de la realidad y una retencio n del objeto por va de una psicosis alucinatoria de
deseo. Lo normal es que prevalezca el acatamiento a la realidad. Pero la orden que esta imparte no puede
cumplirse enseguida. Se ejecuta pieza por pieza con un gran gasto de tiempo y de energa de investidura, y
entretanto la existencia del objeto perdido continu a en lo psquico. Cada uno de los recuerdos y cada una de
las expectativas en que la libido se anudaba al objeto son clausurados, sobreinvestidos y en el ellos se
consuma el desasimiento de la libido. Freud se pregunta por que esa operacio n resulta tan
extraordinariamente dolorosa, a lo que responde que, una vez cumplido el trabajo del duelo el yo se vuelve
otra vez libre y desinhibido.
Tambie n la melancola puede ser reaccio n frente a la pe rdida de un objeto amado; en otras ocasiones, puede
reconocerse que esa pe rdida es de naturaleza ma s ideal. Podemos pensar que tampoco el enfermo puede
apresar en su conciencia lo que ha perdido. Cuando e l sabe a quie n perdio , pero no lo que perdio en e l tiene
lugar la melancola. Esto nos llevara a referir de algu n modo la melancola a una pe rdida de objeto sustrada
de la conciencia, a diferencia del duelo, en el cual no hay nada inconsciente en lo que atan e a la pe rdida.
En el duelo hallamos que inhibicio n y falta de intere s se esclarecan totalmente por el trabajo del duelo que
absorba al yo. En la melancola la pe rdida desconocida tendra por consecuencia un trabajo interior
semejante y sera la responsable de la inhibicio n que le es caracterstica. So lo que la inhibicio n melanco lica
nos impresiona como algo enigma tico porque no acertamos a ver lo que absorbe tan enteramente al enfermo.
El melanco lico nos muestra todava algo que falta en el duelo: una extraordinaria rebaja en su sentimiento
yoico, un enorme empobrecimiento del yo. En el duelo, el mundo se ha hecho pobre y vaco; en la melancola,
eso le ocurre al yo mismo. El enfermo nos describe a su yo como indigno, este ril y moralmente despreciable.
El cuadro de este delirio de insignificancia se completa con el insomnio, la repulsa del alimento y un
desfallecimiento de la pulsio n que compele a todos los seres vivos a aferrarse a la vida.
Es en realidad todo lo falto de intere s, todo lo incapaz de amor y de trabajo que e l dice. Pero esto es
secundario; es la consecuencia de ese trabajo interior que devora a su yo, un trabajo comparable al del duelo.
El que ha dado en apreciarse de esa manera y lo manifiesta ante otros esta enfermo, ya diga la verdad o sea
ma s o menos injusto consigo mismo.
El melanco lico ha perdido el respeto por s mismo. Siguiendo la analoga con el duelo, deberamos inferir que
e l ha sufrido una pe rdida en el objeto; pero de sus declaraciones surge una pe rdida en su yo.
Vemos que una parte del yo se contrapone a la otra, la aprecia crticamente, la toma por objeto. La instancia
crtica escindida del yo en este caso podra probar su autonoma tambie n en otras situaciones. Lo que aqu se
nos da a conocer es la instancia que usualmente se llama conciencia moral; junto con la censura de la
conciencia y con el examen de realidad la contaremos entre las grandes instituciones del yo. El cuadro
nosolo gico de la melancola destaca el desagrado moral con el propio yo por encima de otras tachas; so lo el
empobrecimiento ocupa un lugar privilegiado entre sus temores o aseveraciones.
Si se presta odos a las querellas que el paciente se dirige, las ma s fuertes de ellas se adecuan muy poco a su
propia persona y muchas veces, con levsimas modificaciones, se ajustan a otra persona a quien el enfermo
ama, ha amado o amara. Se disciernen los autorreproches como reproches contra un objeto de amor, que
desde este han rebotado sobre el yo propio.
Sus quejas son realmente querellas. Ellos no se avergu enzan ni se ocultan: todo eso rebajante que dicen de s
mismos en el fondo lo dicen de otro.
Hubo una eleccio n de objeto, una ligadura de la libido a una persona determinada; por obra de una afrenta
real o un desengan o de parte de la persona amada sobrevino un sacudimiento de ese vnculo de objeto. El
resultado no fue el normal, que habra sido un quite de la libido de ese objeto y su desplazamiento a uno
nuevo, sino otro distinto. La investidura de objeto resulto poco resistente, fue cancelada, pero la libido libre
no se desplazo a otro objeto sino que se retiro sobre el yo. Pero ah no encontro un uso cualquiera, sino que
sirvio para establecer una identificacio n del yo con el objeto resignado. La sombra del objeto cayo sobre el yo,
40
quien, en lo sucesivo, pudo ser juzgado por una instancia particular como un objeto, como el objeto
abandonado. De esa manera, la pe rdida del objeto hubo de mudarse en una pe rdida del yo, y el conflicto entre
el yo y la persona amada, en una biparticio n entre el yo crtico y el yo alterado por identificacio n.
Tiene que haber existido, por un lado, una fuerte fijacio n en el objeto de amor y, por el otro y en contradiccio n
a ello, una escasa resistencia de la investidura de objeto. Esta contradiccio n parece exigir que la eleccio n de
objeto se haya cumplido sobre una base narcisista, de tal suerte que la investidura de objeto pueda regresar al
narcisismo si tropieza con dificultades. La identificacio n narcisista con el objeto se convierte entonces en el
sustituto de la investidura de amor, lo cual trae por resultado que el vnculo de amor no deba resignarse a
pesar del conflicto con la persona amada.
La melancola toma prestados una parte de sus caracteres al duelo, y la otra parte a la regresio n desde la
eleccio n narcisista de objeto hasta el narcisismo. Por un lado, como el duelo, es reaccio n frente a la pe rdida
real del objeto de amor, pero adema s depende de una condicio n que falta al duelo normal o lo convierte, toda
vez que se presenta, en un duelo patolo gico. La pe rdida del objeto de amor es una ocasio n privilegiada para
que salga a la luz la ambivalencia de los vnculos de amor. Y por eso, cuando preexiste la disposicio n a la
neurosis obsesiva, el conflicto de ambivalencia presta al duelo una conformacio n patolo gica y lo compele a
exteriorizarse en la forma de unos autorreproches, a saber, que uno mismo es culpable de la pe rdida del
objeto de amor, es decir, que la quiso.
Si el amor por el objeto se refugia en la identificacio n narcisista, el odio se ensan a con ese objeto sustitutivo
insulta ndolo, denigra ndolo, hacie ndolo sufrir y ganando en este sufrimiento una satisfaccio n sa dica. Ese
automartirio de la melancola importa, en un todo como el feno meno paralelo de la neurosis obsesiva, la
satisfaccio n de tendencias sa dicas y de tendencias al odio. En ambas afecciones suelen lograr los enfermos,
por el rodeo de la autopunicio n, desquitarse de los objetos originarios y martirizar a sus amores por
intermedio de su condicio n de enfermos, tras haberse entregado a la enfermedad a fin de no tener que
mostrarles su hostilidad directamente. La investidura de amor del melanco lico en relacio n con su objeto ha
experimentado un destino doble; en una parte ha regresado a la identificacio n, pero, en otra parte, bajo la
influencia del conflicto de ambivalencia, fue trasladada hacia atra s, hacia la etapa del sadismo ma s pro xima a
ese conflicto.
So lo este sadismo nos revela el enigma de la inclinacio n al suicidio por la cual la melancola se vuelve tan
interesante y peligrosa. El estado primordial del que parte la vida pulsional un amor tan enorme del yo por s
mismo, y en la angustia que sobreviene a consecuencia de una amenaza a la vida vemos liberarse un monto
tan gigantesco de libido narcisista que no entiende Freud que ese yo pueda avenirse a su autodestruccio n.
Ningu n neuro tico registra propo sitos de suicidio que no vuelva sobre s mismo a partir del impulso de matar
a otro. El ana lisis de la melancola ensen a que el yo solo puede darse muerte si en virtud del retroceso de la
investidura de objeto puede tratarse a s mismo como un objeto, si le es permitido dirigir contra s mismo esa
hostilidad que recae sobre un objeto y subroga la reaccio n originaria del yo hacia objetos del mundo exterior.
As, en la regresio n de la eleccio n narcisista de objeto, este u ltimo fue por cierto cancelado, pero probo ser
ma s poderoso que el yo mismo. En las dos situaciones contrapuestas del enamoramiento ma s extremo y del
suicidio, el yo, aunque por caminos enteramente diversos, es sojuzgado por el objeto.
Respecto del predominio de la angustia de empobrecimiento, Freud plantea que es sugerente admitir que
deriva del erotismo anal arrancado de sus conexiones y mudado en sentido regresivo.
Pasado cierto tiempo, la melancola desaparece sin dejar tras s graves secuelas registrables.
El insomnio es testimonio de la imposibilidad de efectuar el recogimiento general de las investiduras que el
dormir requiere. El complejo melanco lico se comporta como una herida abierta, atrae hacia s desde todas
partes energas de investidura y vaca al yo hasta el empobrecimiento total; es fa cil que se muestre resistente
contra el deseo de dormir del yo.
La mana no tiene un contenido diverso de la melancola, y ambas afecciones pugnan con el mismo
complejo, al que el yo probablemente sucumbe en la melancola, mientras que en la mana lo ha dominado o
lo ha hecho a un lado.
La mana no es otras cosa que un triunfo, so lo que en ella otra vez queda oculto para el yo eso que e l ha
vencido y sobre lo cual triunfa.

41
En el interior de la vida anmica se ha cumplido la mencionada condicio n econo mica, y por eso se esta de
talante tan alegre, por un lado, y tan desinhibido en el obrar, por el otro.
En la mana el yo tiene que haber vencido a la pe rdida del objeto (o al duelo por la pe rdida, o quiza s al objeto
mismo), y entonces queda disponible todo el monto de contrainvestidura que el sufrimiento dolido de la
melancola haba atrado sobre s desde el yo y haba ligado.
El duelo normal vence sin duda la pe rdida del objeto y mientras persiste absorbe de igual modo todas las
energas del yo. El objeto ya no existe ma s; y el yo, preguntado, por as decir, si quiere compartir ese destino,
se deja llevar por la suma de satisfacciones narcisistas que le da el estar con vida y desata su ligazo n con el
objeto aniquilado.
La representacio n (cosa) inconsciente del objeto es abandonada por la libido. Pero en realidad esta
representacio n se apoya en incontables representaciones singulares (sus huellas inconscientes), y la
ejecucio n de ese quite de libido no puede ser un proceso instanta neo sino, sin duda, como en el caso del
duelo, un proceso lento que avanza poco a poco. Si el objeto no tiene para el yo una importancia tan grande,
tampoco es apto para causarle un duelo o una melancola.
En la melancola, la relacio n con el objeto es complicada por el conflicto de ambivalencia constitucional. Todo
se sustrae de la conciencia hasta que sobreviene el desenlace caracterstico de la melancola. Este consiste en
que la investidura libidinal amenazada abandona finalmente al objeto, pero so lo para retirarse al lugar del yo
del cual haba partido. El amor se sustrae de la cancelacio n por su huida al interior del yo. Tras esta regresio n
de la libido, el proceso puede devenir conciente y se representa ante la conciencia como un conflicto entre
una parte del yo y la instancia crtica.
El yo se menosprecia y se enfurece contra s mismo. Al establecer una analoga entre el trabajo de la
melancola y el del duelo, podemos decir que, as como el duelo mueve al yo a renunciar al objeto
declara ndoselo muerto y ofrecie ndole como premio el permanecer con vida, de igual modo cada batalla
parcial de ambivalencia afloja la fijacio n de la libido al objeto desvalorizando este, rebaja ndolo; por as decir,
tambie n victima ndolo. De esa manera se da la posibilidad de que el pleito se termine dentro del ICC, sea
despue s que la furia se desahogo , sea despue s que se resigno el objeto por carente de valor.
De las tres premisas de la melancola: pe rdida del objeto, ambivalencia y regresio n de la libido al yo, a las dos
primeras las reencontramos en los reproches obsesivos tras acontecimientos de muerte. Ah, sin duda alguna,
es la ambivalencia el resorte (motor) del conflicto, y la observacio n muestra que, expirado este, no resta nada
parecido al triunfo de una complexio n manaca. Aquella acumulacio n de investidura antes ligada que se libera
al te rmino del trabajo melanco lico y posibilita la mana tiene que estar en trabazo n estrecha con la regresio n
de la libido al narcisismo. El conflicto en el interior del yo, que la melancola recibe a canje de la lucha por el
objeto, tiene que operar a modo de una herida dolorosa que exige una contrainvestidura grande en extremo.

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 Unidad VII
Psicosis confusional o Confusio n mental. Definicio n etiopatogenia y cuadro clnico. Formas estuporosas,
alucinatorias y onricas.
(Bibliografa obligatoria: Vigano C. Fischer H. Oligofrenia y confusin mental )
CONFUSIN MENTAL
La confusin mental consiste en una perturbacin orgnica del cerebro, que se traduce en el terreno
psquico por un estado de obnubilacin de la intensidad variable, que puede llegar a la suspensio n de
todas las funciones mentales, por una alteracio n de las ce lulas corticales. Dicha alteracio n es debida a
diversos factores de cuya desaparicio n total o parcial depende la curacio n o el paso a los estados demenciales.
Henry Ey la define a trave s de sus caractersticas ba sicas, que son las siguientes:

1. Obnubilacio n de la conciencia
2. Desorientacio n temporoespacial
3. Delirio onrico
La confusio n mental fue considerada por Freud en varias oportunidades como la forma de psicosis donde la
percepcio n del mundo exterior esta ma s gravemente comprometida.
Normalmente el mundo exterior domina el yo por dos caminos, primeramente por las percepciones
anteriores acumuladas en forma de recuerdos, constituyendo el mundo interior del yo. En la confusio n
mental, no solo queda excluida o dificultada la llegada de nuevas percepciones, sino que esta sustrada la
significacio n del mundo interior, es decir, sus cargas afectivas. El yo se procura entonces independientemente
un mundo interior. Este nuevo mundo es construido de acuerdo con las tendencias optativas del ello, y la
causa de esta disociacio n del mundo exterior es producida por una privacio n impuesta por la realidad y
considerada intolerable.
Freud considera a la confusio n mental producida por un conflicto entre el yo y la realidad y sera para Schilder
ma s correcto afirmar que en los estados de confusio n el individuo siente el deterioro de su aparato del Yo y
que por lo tanto, no puede mantener un contacto completo con la realidad, aunque e l luche con todas sus
fuerzas para lograrlo.
El resultado de esta lucha por establecer su relacio n con el mundo da la sensacio n de perplejidad e
impotencia tpica de estos enfermos.
Clasificacin y Etiopatogenia
La accio n directa o indirecta de factores o elementos to xicos, que actuaran en forma local o por va general
sobre la corteza cerebral, producira un estado de alteracio n neuronal, con modificaciones histofisiolo gicas,
qumicas y humorales. Esto dara como resultado el estado de confusio n mental.
Desde un enfoque etiopatoge nico consideraremos dos grupos: 1) por causas de accio n directa; 2) por causas
de accio n indirecta.
Causas de accin directa: los determinantes que actuaran de esta forma sobre la corteza cerebral seran:
1. Meningoencefalitis agudas
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2. Estado de shock
a) Shock Trauma tico: seguido de coma, que al evolucionar deja un estado de confusio n mental.
b) Shock Emotivo: en las grandes emociones o en personalidades predispuestas (histe ricas).
3. Hemorragias cerebrales
4. Tumores cerebrales
Causas de accin indirecta: estas actuaran por va general llegando al sistema nervioso a trave s del
torrente circulatorio.
1. Infecciones generales: pueden aparecer en cualquier momento de la enfermedad. Las infecciones ma s
importantes seran la fiebre tifoidea, neumonas, paludismo, tuberculosis y septicemias.
2. Intoxicaciones:
a) De origen endo geno: intoxicaciones gastrointestinales, intoxicaciones hepa ticas, intoxicaciones diabe ticas,
intoxicaciones renales y endocrinas.
b) De origen exo geno: intoxicaciones por mono xido de carbono, intoxicaciones por drogadiccio n,
intoxicaciones por plomo, intoxicaciones alcoho licas.
3. Anemias: la falta de go bulos rojo produce una anoxia que lleva a la confusio n mental.

Cuadro Cnico
1) Perodo de Inicio
La confusio n mental puede aparecer como primera manifestacio n o como acompan ante de un cuadro
nosolo gico. Los sntomas de confusio n mental se daran directamente en el primero de los cuadros, mientras
que en los otros podran instaurarse durante el cuadro de origen o despue s del mismo.
Generalmente se inicia con un desintere s y una astenia psicofsica y puede agregarse estados de insomnio o
de sopor persistente.
Son muy comunes las cefaleas difusas de tipo gravitatorio, adema s de caractersticas algias y parestesias en
los miembros inferiores.
Un detrimento en el estado fsico acompan a al ebrutecimiento intelectual con cambios significativos en los
estados de a nimo y predominio del mal humor.
En forma lenta se profundiza el entorpecimiento de la psique y se penetra en el campo de la confusio n.
2) Perodo de Estado:
En cuanto al aspecto exterior del paciente, observamos una despreocupacio n absoluta por su cuidado
personal.
En su rostro puede apreciarse que no entiende bien lo que sucede; su expresio n es dura y perpleja y su
mirada rgida, dando la impresio n de ausencia.
Hay movimientos incordia ndoos. Este cuadro fsico se acompan a de adinamia, sndrome febril.
Debido a la bradipsiquia del paciente se hace muy difcil su interrogatorio, porque la atencio n se halla
deteriorada y debe hacer intensos esfuerzo para poder concentrarse. Pero adema s, como la atencio n
esponta nea se encuentra conservada, se dispersa ante los mu ltiples estmulos.
La orientacio n con respecto a s mismo, se halla relativamente conservada y puede responder con alguna
dificultad sobre sus datos de filiacio n. En cuanto a tiempo y espacio, el paciente se halla completamente
desubicado. La memoria es una de las funciones psquicas ma s alteradas.
Como las percepciones son de biles el enfermo no puede fijar y entonces dependera mucho de la intensidad
del estmulo, para que a posteriori del cuadro confusional el paciente recuerde o no algu n acontecimiento
referido al mismo.

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Esta probable sucesio n de recuerdo y vacos se denomina amnesia lacunar. La evolucio n de los recuerdo es
muy difcil y no puede precisar datos sobre acontecimientos acaecidos, por ma s simples y cercanas que hayan
sido. Pueden aparecer dudas, errores y falsos reconocimientos; puede confundir una persona con otra,
mostrar extran eza por el lugar en el cual se encuentra, etc.
Las alteraciones sensoperceptivas son las ma s perturbadas de las funciones psquicas. Como el paciente se
encuentra con su conciencia obnubilada, los estmulos exteriores no penetran o, si lo hacen, llegan
disminuidos en intensidad o desfigurados en calidad.
Por un lado, la percepcio n permite elaborar un mecanismo de adaptacio n y comprensio n de objetos fsicos y,
por el otro, un mecanismo de adaptacio n y comprensio n de objetivos psquicos. En la confusio n mental toda
la primera parte de la percepcio n se halla alterada, mientras que la aprehensio n y la comprensio n de objetos
psquicos se halla exaltada, dependiendo fundamental y masivamente del campo cultural del ambiente.
Puede presentar ilusiones (deformacio n de un objeto real) y adema s alucinaciones (percepcio n sin objeto).
Las alucinaciones ma s comunes son las visuales, las ceneste sicas, las ta ctiles, las cine ticas y las auditivas.
Las alucinaciones se produciran por un bloqueo en la aceptacio n de nuevos estmulos del mundo exterior,
estimulacio n del aparato mental por sustancias metabo licas to xicas y produccio n de percepciones por
estmulos internos.
El contenido de las mismas puede expresar cumplimiento de deseo. Rechaza una realidad displacentera y en
su lugar se crea otra ma s placentera (Fenichel).
Muchas veces esta ruptura con la realidad toma el camino de la regresio n de tal modo que el paciente vuelve a
sumirse en el estado de realizacio n alucinatoria de deseo, que vivio antes adquirir la capacidad del juicio de
realidad.
Los delirios, como las alucinaciones, son mezcla de elementos perceptivos, pensamientos y recuerdo,
sistema ticamente deformados de acuerdo con tendencias defensivas.
Segu n Henry Ey uno de los caracteres ma s importantes del onirismo es la adhesio n del confuso a su deliro. El
ejecuta su ensuen o en vez de ser un espectador inmo vil y pasivo.
La tema tica delirante es variable y las ima genes se suceden ininterrumpidamente.
A veces el deliro puede ser terrorfico, mientras que otros casos el delirio es agradable, mstico, ero tico.
El delirio puede ser detectado por un espectador sagaz, pues el enfermo actu a de acuerdo con las ima genes
onricas que aparecen en su campo perceptivo.
3) Perodo de Resolucin
Puede resolverse favorablemente o ir hacia la cronicidad. En los casos de resolucio n ra pida depende de la
etiologa de la afeccio n que dio origen a la confusio n. Esta mejora se presenta en forma progresiva,
mejorando juntos el estado mental y el estado fsico.
A veces, despue s de desaparicio n del estado confusional, puede persistir un delirio de evocacio n postonrico.
En cuanto el paciente mejora fsicamente sin acompan arse de mejoras psquicas, puede predecirse la
cronicidad del cuadro. Dicha cronicidad era interpretada por Rgis como una forma precoz de demencia
posttoxoinfecciosa.
La muerte es una rara eventualidad, que se da sobre todo en las confusiones metales de etiologa tumoral o
infecciosa grave.
Formas Clnicas

Se hallan todos los elementos caractersticos de las

Simple confusiones mentales en general.

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 Predomina fundamentalmente el delirio, cuyas principales
manifestaciones son: el delirio onrico de preocupacio n
Onrica profesional, el delirio onrico terrorfico, el delirio onrico
expansivo.

Predomina la excitacio n psicomotriz, con loghorrea,

Agitada agresividad, intentos de huida, etc.

Se caracteriza por la profundidad del sopor; el paciente

Estuporosa
esta pra cticamente en coma.

Diagnstico Diferencial
a) El estado estuporoso en la esquizofrenia
Durante algunos de los brotes esquizofre nicos pueden verse estados de estupor catato nico; en e stos el
paciente permanece cerrado y negativista.
Segu n Fenichel, la rigidez catato nica refleja un conflicto entre el impulso de actuar y la defensa contra el
mismo.
Ferenczi afirma que la catatona es realmente una cataclona, una alteracio n de la alta frecuencia entre
impulsos de activacio n e impulsos de inhibicio n, mientras que en la confusio n mental la inactividad es de
base orgnica, con preeminencias del mal fsico.
b) El estado estuporoso en la melancola
El paciente melanco lico va penetrando en el campo del estupor a trave s de ideas de ruina, de autodestruccio n
y de autoculpabilidad. Se diferencia de la confusio n mental en que al no entender bien al paciente lo que esta
pasando, sus facies no corresponde a la situacio n real vivenciada en el momento. En otros casos su facies es
totalmente inexpresiva.
La aparente suspensio n de la actividad psquica en el melaco lico difiere de la real inactividad del confuso. El
enfermo melanco lico consciente en hablar, exclama, suspira, gime, se queja, cierra los ojos, todo ello cuando el
intere s se orienta hacia los problemas que le preocupa. En cambio, en el confuso no ocurre nada de esto.
c) El estado estuporoso en la epilepsia
La diferencia no es tan notable. La hipo tesis de un mal comicial pasivo, sumado a un comienzo y final bruscos,
la amnesia posterior total y la corta duracio n del episodio, hacen de por s el diagno stico diferencial.
d) El estado estuporoso en la mana
El manaco presenta fundamentalmente un estado de hiperactividad psicofsica; nada de esto ocurre en el
confuso mental, porque, por el contrario, presenta bradipsiquia y una astenia absoluta. Adema s la excitacio n y
la agitacio n del confuso se produce por la lucha que e ste sostiene para librarse de sus alucinaciones.
Tratamiento
Esta directamente relacionado con el perodo evolutivo que alcanza la enfermedad. As, los perodos agudos
pueden modificar en gran medida o completamente el cuadro, mediante una terape utica precoz y ene rgica.
Dentro de los cuidados generales, lo primero que debe hacer es hospitalizar al paciente. Los cuidados
generales estara n orientados a brindar al paciente una atmo sfera de clama. Debera evitarse la contencio n, los
cambios de habitacio n, as como tambie n los del pesonal me dico y de enfermera.
La hidratacio n del paciente es una medida de primer orden, lleva ndose a cabo mediante la ingestio n de agua,
jugos de fruta, etc.
Es importante destacar que dentro de los neurole pticos ma s eficaces esta haloperdiol. En general, los
neurole pticos cumplen eficientemente su accio n sedativa en todos los casos.

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Otro aspecto a tener en cuenta en el tratamiento, es la incorporacio n de una ene rgica vitaminoterapia, sobre
todo del grupo B1, B12, C, etc. Cuando el cuadro confusional es secundario a infecciones, el estado
toxoinfeccioso sera siempre contemplado, usando la antibioticoterapia especfica para cada caso.
Los cuidados especficos enfocan al tratamiento de los estados confusionales de causa secundaria, es decir, los
producidos por los factores to xicos, infecciosos, endocrinos, por alcoholismo, etc.
Apenas el paciente comienza a emerger de su estado confusional, sera fundamenatal importancia la iniciacio n
de una psicoterapia de apoyo y de orientacio n, para ayudarlo a entender que es lo que esta pasando con e l y
con el medio que lo rodea. Despue s, de acuerdo con la etiologa y la personalidad premo rbida, se
profundizara la terapia psquica.
Formas Clnicas Especiales
1) Psicosis Polineurtica de Korsakov
Esta afeccio n fue descripta por primera vez en 1887 por Korsakov como sndrome en el cual participan por
igual trastornos psquicos y neurticos.
Aunque se la relacionaba directamente con el alcoholismo cro nico se le reconocer diversas etiologas.
Ma s tarde pudo determinarse que puede cursar sin la polineuritis, y que sus sntomas mentales son de tal
especialidad que permiten fundamentar el diagno stico sin dudas.
Las causas etiolo gicas son:
Alcoholismo
Gravidez
Sepsis generalizadas
Tuberculosis
Tumores cerebrales
Intoxicaciones por mono xido de carbono
Traumatismo de cra neo
Clnicamente su iniciacio n es lenta, progresiva, pudiendo pasar hasta meses antes de que se manifieste la
sintomatologa total.
Las primeras modificaciones se expresan en un cambio de humor, que se hace irascible o eufo rico, en
contraposicio n con la personalidad de base. Adema s se agregan fallas en la atencio n; todo lo cual es
perfectamente advertido por el paciente.
Soma ticamente se describen parestesias y algias sobre las masas musculares, predominando en los miembros
inferiores.
En el perodo de estado llama la atencio n que el paciente pueda desarrollar un dia logo corriente y se halle
totalmente desorientado en el tiempo y el espacio.
La alteracio n ma s importante es de la memoria en su etapa de fijacio n, instaura ndose una amnesia de fijacio n.
La evocacio n se halla bastante bien conservada, aunque con la evolucio n de la enfermedad sufre
modificaciones. El paciente rememora hechos pasados pero los ubica mal en el tiempo, producie ndose
grandes lagunas que las llena con fabulaciones. Son comunes los feno menos de lo ya visto y los falsos
reconocimientos. La fabulacio n es uno de los signos fundamentales de la psicosis de Korsakov.
La inestabilidad afectiva es comu n, con cambios del humor permanente, oscilando entre la tristeza y la
euforia, el mal humor y la alegra pueril.
Todo parece coincidir para que aceptemos la predominancia de tres sntomas sobre todo los dema s:
1) amnesia de fijacio n
2) la fabulacio n
3) los falsos reconocimientos
Seran accesorios: las alucinaciones, generalmente gno sicas, o los suen os profesionales. Tambie n, tiene valor
de complemento la actividad delirante de corte paranoide con contenido persecutorio o celotpico, siendo de
duracio n transitoria.

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Examen neurolo gico: polineuritis de los miembros inferiores, con dolores esponta neos, parestesias con
sensacio n de hormigueo, calambres y adormecimiento de las piernas.
La evolucio n depende del estado previo del paciente, de la profundidad del cuadro y de la precocidad e
intensidad del tratamiento. En su forma aguda deriva en dos o tres semanas hacia caquexia y la muerte. En la
mayora de los casos se cronifica instala ndose un sndrome deficitario. Si la terape utica se instauro
ra pidamente y el cuadre no era muy grave, puede mejorar lentamente y alcanzar la curacio n total.
2) Delirio Agudo
Estado confusional muy grave que se caracteriza por aparecen en adulto jo venes, en curso de una psicosis
aguda o en individuos sifilticos con trastornos nerviosos anteriores.
Clnicamente es muy difcil diferenciar un perodo de invasio n u otro de estado, porque la enfermedad se
instala casi totalmente en pocas horas. Ra pidamente alcanza un estado confusional tpico con obnubilacio n,
alucinaciones y deliro onrico, adema s de un cuadro de excitacio n psicomotriz intensa.
Dentro de la excitacio n el paciente se ve verdaderamente furiosos, emitiendo gritos, alaridos, rasgando las
ropas, luchando violentamente con quien lo quiere sujetar.
El enfermo no acepta comer ni beber, lleva ndolo eso a un estado fsico deficitario. Se instaura un sndrome
febril grave con hipertimia, oliguira, taquipnea, taquicardia e hipotensio n arterial.
Un importante signo es la hiperazotemia de ma s de 1 gramo. Este signo tiene como ge nesis los siguientes
factores: la deshidratacio n, la afeccio n hipotala mica, la afeccio n renal y el metabolismo celular alterado.
El diagno stico se basa en dos elementos fundamentales: la hipertemia y la hiperazotemia.
El delirio agudo no tratado, por su cuadro de hipertimia y de coma hiperazote mico, concluye, despue s de una
falsa mejora en la muerte.
3) Psicosis Puerperales
Incluyen los accidentes psiquia tricos del embarazo, del puerperio y del aborto. La psicosis puerperal del
posparto, comienza a los pocos das despue s del parto (15 o 20) y su iniciacio n es brutal.
La confusio n aparece sin premoniciones y sin cortejo infeccioso. Puede ser una simple obnubilacio n o un
grave estado estuporoso. Adopta generalmente la forma de confuso-onrico. La paciente se expresa a trave s
de escenas incoherentes de tonalidad ansiosa, por lo general tristes, fu nebres, terrorficas.
La forma de psicosis de la lactancia incluye estados confuso-onricos de diferente profundidad, que se instala
en los primeros meses de la lactancia, al suspenderse esta o durante el curso de la lactancia mixta. Esta forma
puede acompan arse de estados neuro ticos, coexistiendo con depresio n y astenia.
Las psicosis del posaborto muestran, como particularidad, formas de angustia. En ciertos casos las
complicaciones aparecen a distancia del aborto, puesto que la mujer lamenta haber comprometido sus
futuras posibilidades de maternidad.

Unidad VIII
Psicosis delirantes agudas. La buffe e delirante de la psiquiatra francesa y su relacio n con las locuras
histe ricas. Diferencias entre los delirios psico ticos y las experiencias delirantes en neurosis.
(Bibliografa obligatoria: Fischer H. Conceptos Fundamentales de Psicopatologa II, cap. IX)

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 PSICOSIS DELIRANTES AGUDAS
Definicin y caractersticas
Se denomina Bouffe e Delirante Agudo a la eclosio n su bita de un delirio polimorfo en temas y manifestaciones.
H. Ey lo considera un grado de desestructuracio n de la conciencia. Se caracteriza por ser:
Transitorio: Importante para hacer diagno stico diferencial
Se resuelve con facilidad
Una experiencia delirante de conciencia: el delirio se vivencia como un dato inmediato de la conciencia. Es
campo de la pulsio n de vida, a pesar de su intensa sintomatologa. Se impone al sujeto en forma de:

Intuicio n Ilusio n Alucinacio n

Misterio Sentimiento de extran amiento

Se da principalmente en mujeres jo venes con antecedentes familiares de psicosis. Suele ser llamada Psicosis
Delirante Aguda. Pero dadas sus caractersticas de resolucio n, conciencia y transitoriedad, lo correcto es
clasificarla como una neurosis grave, intensa, regresiva, narcisista, con disociacio n de conciencia. A pesar de
los delirios y alucinaciones, Freud la considero una Histeria. El tratamiento indicado es la psicoterapia. Se
presenta en 3 formas clnicas, pero la estructura es la misma.

ESTUDIO CLINICO
Abarca 4 ejes:

1. Experiencia Delirante
2. Alteraciones de la Conciencia
3. Desorden Tmico
4. Evolucio n y Prono stico

El delirio irrumpe su bita y bruscamente. Esta constituido

desde el comienzo y se acompan a por trastornos sensoriales.
Oleadas de delirios absurdos y mal hilvanados.
Intensa adhesio n al delirio.
Es polimorfo en sus temas (persecucio n, grandeza,
transformacio n, etc.)
El paciente se siente extran o (embrujado, espiado, envenenado,
Experienci
etc.)
a Delirante
Hay alucinaciones, generalmente exuberantes y auditivas.
Interpretacio n: Delirante, imaginativa, ilusoria, de
sentimientos, impresiones.

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 Lucidez conservada (conexio n con los dema s, lenguaje claro y
orientacio n)
Las siguientes alteraciones indican que la conciencia esta
desestructurada:
Fascinacio n por lo imaginario
Alteracion Desdoblamiento de la experiencia actual
es de la Sujeto dividido entre el delirio y la realidad
Conciencia Enson acio n, distraccio n, actitud ausente, ensimismamiento,
actitud meditativa
El paciente es actor y observador del delirio: sale y entra de e l.

Humor alterado constantemente

Predominio de estados afectivos violentos, oscilantes, pasando
por manas, angustias, melancolas, vivencias de muerte y
excitacio n.
Los estados de humor se presentan de manera mixta.
Desorden Es difcil diferenciar del cuadro manaco depresivo.
Tmico Un dato importante es la falta casi absoluta de trastornos
soma ticos.

Finaliza de manera brusca. El paciente despierta y no

recuerda.
No tiene ni secuelas ni complicaciones.
Hay riesgo de evolucionar hacia una esquizofrenia o a un
delirio cro nico.
Mal prono stico si se observa:
Automatismo mental
Sistematizacio n de ideas delirantes
Duracio n de la crisis
Evolucio n
Resistencia a la terape utica
y
Buen prono stico si se observa:
Prono stico
Delirio brusco
Riqueza imaginativa
Aumento de los trastornos de conciencia
Antecedentes histe ricos
Dramatizacio n
Brevedad de la crisis
Eficacia terape utica

FORMAS CLINICAS
1. Etiolo gicas:
a) Confusiones por infecciones
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 b) Intoxicaciones
c) Afecciones cerebrales (estados crepusculares y lesiones temporales)
d) Shock emocional
e) Puerperio
f) Senilidad
g) Menopausia
2. Sintoma ticas:
a) Psicosis Imaginatia Aguda (Dupre )
Fabulacio n con temas variados
Peripecias, aventuras roma nticas
Lujo de detalles
b) Psicosis Alucinatoria Aguda
Alucinaciones acu stico-verbales, motoras-ceneste sicas y viscerales
Temas msticos (ero ticos) y drama ticos
Atmo sfera imaginaria y artificial.
Vivencia angustiosa o exaltada
c) Psicosis Interpretativa Aguda
Paroxismos delirantes u nicamente interpretativos, acompan ados por reacciones emocionales intensas.
DIAGNO STICO
Henry Ey destaca la aparicio n de los siguientes signos para un diagno stico positivo:

1. Comienzo brusco
2. Cara cter polimorfo intensamente vivenciado
3. Variacio n del cuadro clnico
4. Recrudecimiento parahpnico
5. Continuidad del delirio alucinacio n
6. Cara cter de actualidad perceptiva e intuitiva
7. Oscilaciones entre creencia, perplejidad y crtica
8. Atmo sfera de estado crepuscular (fascinacio n, distraccio n, vaguedad de pensamiento)
9. Fondo tmico (exaltacio n, angustia y mixto)
Y considera que dichos signos son secundarios, consecuencia de la desorganizacio n de la conciencia.
DIAGNO STICOS DIFERENCIALES

Mana En ella hay juego y fuga de ideas, pero no un

delirio marcado.

Melancola Hay tendencia a la inhibicio n y al dolor moral.

Delirio mono tono.

Confusio n La confusio n predomina sobre el delirio.

Mental

Esquizofrenia Es ma s difcil de diferenciar.

ABORDAJE PSICOANALITICO
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 Lo primero que se plantea es que alucinacio n y delirio no son feno menos exclusivos de las psicosis. La locura
histe rica es una histeria grave con manifestaciones clnicas que pueden abarcar feno menos de este tipo.
Frente a la discusio n entre las nosografas que incluyen este cuadro dentro de las Psicosis o dentro de las
Neurosis, el psicoana lisis brinda la posibilidad lo gica y clnica de ponerla del lado de la neurosis, siendo
preciso diferenciar estructura y discurso, sin caer en la tentacio n de psicotizar la locura histe rica.
La Locura Histe rica fue denominada como tal durante muchos an os. Su desaparicio n se produjo en las
primeras de cadas del siglo XX y fue reemplazada por varios te rminos: esquizofrenia, demencia precoz,
psicosis manaco-depresiva, Bouffe e Delirante. Hoy se plantea la necesidad de volver a reintroducir este
cuadro como una neurosis. Ello tiene efectos en la cura y reduce los prono sticos devastadores.
La Locura Histe rica puede asemejarse a la mayora de las enfermedades mentales. Pero siempre mantiene su
sello particular: es breve, intermitente, aparece bruscamente y puede desaparecer. La conciencia se mantiene
en mayor o menor grado y tiene una analoga respecto del suen o. Su cara cter de curabilidad, plasticidad de
los trastornos y semejanza con el suen o se leen desde el Psicoana lisis como tres caractersticas esenciales de
la Locura Histe rica.

LA ALUCINACIO N EN LA HISTERIA Y EN LA PSICOSIS

Alucinacio n en la Histeria
Generalmente es de cara cter visual y auditivo en menor grado. En la histeria comu n, ciertas ima genes se
presentan con cara cter vvido. En la locura histe rica, las ima genes adquieren vigencia alucinatoria.
Las alucinaciones aparecen en momentos de mucha angustia.
Se trata de un retorno de lo reprimido en forma abrupta, sin representaciones intermedias que permitiran
que el retorno sea evocativo. Es el desplazamiento de lo reprimido primordial que se presenta sin
mediatizaciones. A diferencia de las psicosis, la mediatizacio n esta provista por las asociaciones que realiza el
paciente luego de la alucinacio n y, a partir de ellas, se puede hacer una interpretacio n. En la Psicosis, en
cambio, la alucinacio n se explica a trave s del delirio. Excepto en la Paranoia, el delirio aparece instalado. Si
hay alucinaciones, son fugaces e inmediatamente despue s se instala el delirio.
Funciona la conciencia de enfermedad. El paciente se da cuenta de que se ha tratado de una alucinacio n. Hay
conciencia de que lo que sucede es extran o.
Hay pudor en relatar la alucinacio n. Existe el temor de ser tomado por loco.
Alucinacio n en la Psicosis
La alucinacio n intenta dar cuenta de aquello que dejo al sujeto sin palabra. Es la primer manifestacio n clnica
de que ha actuado la forclusio n. Es la irrupcio n de lo que deba haber quedado reprimido primordialmente y
que, por una instauracio n patolo gica de la represio n primaria, avanza hacia el sistema Prc-Cc. Es una
consecuencia de la cada de la represio n primaria. Hay un debilitamiento patolo gico de la defensa y un
avance patolo gico de las mociones inconscientes en vigilia, por lo tanto, esta irrupcio n inconsciente
perceptiva, deja al sujeto en estado de perplejidad.
En las psicosis, las inscripciones de castracio n han quedado expulsadas del aparato. En la normalidad, estas
representaciones ofician de contrainvestidura e impiden que las primeras inscripciones accedan a la
conciencia. Son representaciones organizadoras del aparato y remiten a las vivencias que instauraron la
experiencia de pe rdida que la madre va transmitiendo al hijo. Para que se plasmen como representaciones es
necesaria la meta fora paterna y que la madre desee. En tanto el nin o ingrese en el circuito del deseo materno,
podra ser corrido de ese lugar de privilegio y podra incluir la terceridad en su aparato. Dicha destitucio n dara
paso a la curiosidad sobre la sexualidad, cosa que no sucede sin la dimensio n de falta (necesita que algo le
falte para que salga a buscarlo) En la psicosis, el nin o no ocupa este lugar fa lico y queda en relacio n de
contigu idad e indiferenciacio n con la madre. La madre del psico tico tiene una seria dificultad de vivenciar a
su hijo como propio.
La alucinacio n Psico tica se explica a trave s del delirio, que otorga representaciones a aquello que no pudo
simbolizar en la alucinacio n. Pero las palabras que presta el delirio se significan a s mismas, no pueden
52
 asociarse a otras representaciones y, por ello, son irreductibles y tienen cara cter de certeza. Su funcio n es
detener la invasio n descontrolada del Ello.
La alucinacio n no tiene cara cter de contrainvestidura, en tanto es la invasio n de lo trauma tico en el Yo. El
delirio, en cambio, s oficia como contrainvestidura, compara ndose al sntoma en la neurosis.
No hay pudor en relatar la alucinacio n, ya que el psico tico cree que el otro ve y escucha lo mismo que e l: el
objeto aluciando tiene cara cter real.
EL DELIRIO EN LA HISTERIA Y EN LA PSICOSIS
Delirio en la Histeria
Tiene cara cter simbo lico, sustituye a la representacio n reprimida y se lo puede interpretar a partir de las
asociaciones del paciente. Cede al ser interpretado (en la Psicosis no puede dejar de haber delirio. Sin e l se
desmorona el aparato) El delirio esta constituido por representaciones cosa y a medida de que se apalabra
y se van encontrando las representaciones que lo denuncian, desaparece. Esta montado sobre el eje falo-
castracio n, que implica la instalacio n de la operacio n de separacio n y diferenciacio n a partir de la cual es
posible la meta fora. Son frecuentes los temas de bisexualidad. En la psicosis no hay meta fora en lo referente
al eje Falo-Castracio n porque no hay nada con que sustituirlo. El delirio ocupa el lugar de lo no instalado,
mientras que en la histeria, ocupa el lugar de lo reprimido. Sometido al trabajo analtico, el delirio puede ser
tramitado.
Se trata de representaciones que tienen fijeza y un aparente valor de certeza. Esta regido por la conviccio n, lo
que significa que puede ser conmovido (pienso que e sto puede ser as) En la psicosis, hay certeza y el delirio
es una verdad absoluta Para el psico tico el delirio tiene un cara cter narcisista en tanto hace de soste n yoico.
Tiene una funcio n de interrogacio n: El sujeto se pregunta sobre su delirio y e ste es un jeroglfico que espera
ser descifrado por otro. Es un pedido al otro. No esta all para sostener la existencia, como en la psicosis. Es
una proyeccio n de sensaciones reprimidas, por lo que puede ser homologado al suen o. En e l funcionan la
condensacio n y el desplazamiento y tiene un significado latente.
Supone una reidentificacio n: Al preguntarse por que se es as, muchas veces conviven muchas identificaciones
dando el aspecto de algo confuso y desorientador. Es la capacidad camaleo nica de la histeria: el montarse
sobre el deseo del otro, lo que le impide encontrarse con el propio.
Hay fantasma de fragmentacio n, pero no vivencia de fragmentacio n, como en la psicosis. El fantasma puede
corregirse conociendo al cuerpo como unidad. El cuerpo histe rico es un cuerpo sexuado (atravesado por la
diferencia, por el eje Falo-Castracio n) En e l, las pulsiones parciales se subsuman al falo y luego a la
genitalidad. En la histeria hay un atravesamiento edpico que no existio en la psicosis. La culpabilidad y la
angustia son de naturaleza sexual. Hay una falicizacio n del cuerpo y la angustia es angustia de castracio n: es
la angustia de tener o no tener que surge frente a la pe rdida. Es angustia sen al. En las neurosis graves
prepondera la angustia trauma tica. No se puede anticipar el peligro.
Falicizacio n del Cuerpo: En la histeria hay una identificacio n al falo, que da idea de completud, armona y
omnipotencia. El cuerpo tiene significacio n de falo. Se ofrece al otro de manera completa, pero no se entrega.
Barra al otro desde su completud (si ella tiene falo, el otro esta castrado) Denuncia la falta del otro
constantemente porque ella es eso que al otro le falta. So lo si el otro esta castrado, ella tendra un lugar en su
deseo. A mayor identificacio n fa lica, ma s extraviada queda la feminidad. Cuando el deseo del otro se
despliega, teme volverse objeto y huye. Confunde deseo con sometimiento. Su deseo es despertar el deseo del
otro y garantizarse as un lugar como sujeto en el otro.
Angustia de Castracio n: remite a la represio n secundaria. Es sen al para evitar la emergencia de la angustia
trauma tica. Puede nominar el estado afectivo que lo causa.
Angustia Trauma tica: Remite a la represio n primaria. Es inherente al avasallamiento de la pulsio n. Provoca
una vivencia de desamparo e inanimidad yoica. Frente a ella no hay defensa posible y sobreviene el estado de
pa nico. Esta en todos, ya que es inherente a la formacio n del aparato. No puede reconocer que la causa. Si la
angustia flotante se mantiene sin ligarse, puede transformarse en trauma tica.
Las alucinaciones histe ricas son ma s cortas. Aparecen en un momento de mucha angustia, de desborde
pulsional y luego desaparecen. El momento de aparicio n es un dato de diagno stico diferencial.
Delirio en la Psicosis
53
 El delirio es una derivacio n metonmica de la realidad en la que no hay simbolizacio n. No puede ser
interpretado. Es la presentificacio n de una porcio n de la vida primigenia en el sujeto. El delirio es un parche
en un inconsciente agujereado. No representa un interrogante: es una certeza. El sujeto no puede ser
convencido de la falsedad de su delirio, pero e ste sirve al terapeuta para obtener datos de la historia e intentar
descubrir que paso en la vida del sujeto para hacer sus intervenciones desde all. Es un trabajo de
construccio n.
No hay eje Falo-Castracio n porque no hay inscripcio n de la castracio n. Hay metaforizacio n, pero no en
relacio n con la castracio n (si no la hubiera, el psico tico no hablara). La sexualidad en una cosa en s: es una
representacio n-cosa. Hay presencia de una angustia sin lmites, pero ella no esta signada por el eje de la
castracio n. Es angustia trauma tica frente a no ser nada y no permite que se instituya la angustia sen al que
surge a partir de la castracio n.
No hay significante fa lico (meta fora paterna) El delirio esta en lugar del significante fa lico ausente y por ello
es irreductible y no puede ser interpretado. Sirve de organizador, aunque precario y patolo gico.
El mecanismo de rechazo produce una disociacio n tal que el sujeto queda separado del mundo exterior,
aunque luego de aparecer el delirio reestablezca el vnculo con los objetos. La disociacio n permanece a pesar
del delirio porque el mundo exterior no ingresa en el sujeto.
Prevalece el principio de placer y el autoerotismo, sin llegar a conformar una organizacio n pregenital. La falta
de subordinacio n a lo genital implica haber quedado referido a la dina mica fa lico-castrado. Tener o no pene
es la expresio n de que el nin o fue destituido del lugar fa lico en la relacio n con su madre. En la normalidad,
tener o no pene permite ubicarse con relacio n al otro a partir de una renuncia. Se deja de ser el falo, objeto de
deseo del otro, para empezar a tenerlo. Pero para tener hay que dejar de ser y aceptar la dimensio n de la
pe rdida. En las psicosis, la sexualidad no esta organizada en este sentido de renuncia y pe rdida. Es
autoero tica, compulsiva y pregenital. Busca la descarga. Hay desinhibicio n y falta de pudor porque no se han
instaurado los diques de asco y vergu enza. La masturbacio n es una descarga soma tica, mientras que en la
neurosis, la masturbacio n presentifica a la madre ausente que erogenizo al nin o.
El paciente no puede captar la relacio n de filiacio n porque no hay funcio n paterna inscripta. El delirio le
permite construir una relacio n filiatoria patolo gica, organizando en su interior lo que no se organizo
estructuralmente en su psiquismo. No hay terapeuta en el sentido de no haber sujeto supuesto saber: el saber
esta del lado del delirio y del paciente.
Su incapacidad para la simbolizacio n lo condena a una pobreza de lo imaginario. El psico tico esta en el
lenguaje (habla), pero no en la palabra porque no puede establecer un compromiso simbo lico con el otro, ya
que desde el inicio, en su aparato no hubo la instauracio n de otro diferente a e l. Habla para llenar ese vaco
simbo lico. Hay ausencia de shifter en tanto imposibilidad de reconocerse como un yo, donde lo dicho aparece
desde afuera y los que cambian son los otros. Esta atormentado por la cuestio n del ser porque no reconoce la
existencia del otro.
El otro en las Psicosis:
o En la esquizofrenia: El otro no existe
o En la paranoia: Es soste n permanente del Yo. Necesita que el otro le haga de espejo, en prolongacio n del
espejo que hizo con su madre. Es un otro al que se le transfiere lo no reconocido en s mismo (las 3 fo rmulas
de la paranoia) El paranoico encuentra su existencia en tanto es amado u odiado y lo que no soporta es la
indiferencia. Transforma los signos de indiferencia en signos de odio. Las acciones del otro siempre se leen
de modo autorreferencial, y por ello es que deben existir elementos comunes entre el otro elegido y el
paranoico.
El delirio en la paranoia y en la melancola se desencadena cuando el objeto empieza a mostrar signos de
tener intereses propios y cuando se presenta diferente ante el psico tico.
PSICOSIS DELIRANTES AGUDAS
El problema de estas psicosis tiene que ver con el diagno stico. Hay muchas ma s psicosis delirantes agudas de
las que se piensa.
Las psicosis delirantes agudas ponen entre parntesis todo lo relacionado con el diagnstico
presuntivo. Se plantean como psicosis, pero no lo son (en realidad son y no son).
54
Hasta ahora las psicosis implicaban una falla en la estructuracin de la personalidad. En las psicosis
delirantes agudas, no hay problema en relacin al ser, sino al tener (identificacin).
Para cada una de las distintas escuelas de psiquiatra (alemana, francesa, americana), las psicosis delirantes
agudas tienen distintas acepciones.
BLEULER (esquizofrenia aguda). Lo cro nico perdura en el tiempo, el delirio se va asentando y pasa a formar
parte de la personalidad del enfermo (El psictico ama a su delirio como a s mismo).
Lo agudo comienza y concluye en forma abrupta.
La clave del diagnstico de estas psicosis est en la etiologa y en la evolucin. Si realmente es aguda,
comienza y termina sbitamente. Este tipo de psicosis nos ensea a tener en cuenta la etiologa como
fundamento para diagnosticar psicosis.
Para BLEULER es esquizofrenia aguda porque no procesa como tal, se confunde en el diagno stico original, y
despue s cede o remite a la salud. La llamaba esquizofrenia porque pona el acento en la experiencia delirante
primaria.
MAGNAN (1886) describe la psicosis delirante aguda con el nombre de Bouffe de los degenerados. Tiene
que ver con el terreno frtil o frgil en el cual se instala la psicosis (Bouffe e en france s significa arranque,
acceso). Cuando la describe, pone el acento en como comienza esta psicosis, en lo su bito del modo de
aparicio n. Como todo lo agudo, es una psicosis que no avisa.
En Alemania hablaban de locura histrica o Paranoia aguda, haciendo referencia a los delirios de
persecucin que se presentaban como curables.
El diagno stico de FREUD y BREUER sobre ANA O. fue de locura histrica. Imbrica las caractersticas de la
Histeria y de la Psicosis. El diagnstico no slo tiene que ver con la sintomatologa, sino adems con el
diagnstico transferencial (relacin entre el padecimiento del enfermo y lo que le pide al mdico).
DESCRIPCIN DEL CUADRO
La patologa irrumpe con una brusquedad sorprendente. Brota violentamente, como una inspiracin.
El delirio est constituido de entrada, rodeado desde el comienzo por un cortejo de trastornos
sensoriales (el sujeto queda tomado por el delirio).
La definicio n tpica es Eclosin sbita de un delirio transitorio y polimorfo en sus temas. Polimorfo porque
sus temas son de grandeza, persecucin, transformacin sexual, posesin, envenenamiento, de influencia, etc.
Generalmente los temas delirantes se imbrican, se mezclan, se metamorfosean como una especie de
sucesin de imgenes caleidoscpicas onricas. Los delirios se presentan de modo parahpnico, como
si fueran un sueo.
Los sujetos se sienten embrujados. Aparentemente lo simulan, pero eso es actuado como si fuera propio. Lo
simulado es algo que viene desde afuera, pero tambie n es algo que el Yo hace propio en tanto identificacin
con el otro. Todo aquello que tenga que ver con lo posedo tiene relacin con la histeria.
Ataque histrico
Producto de una situacin en la que alguien no puede poner en palabras lo que le pasa, y lo manifiesta
en el ataque.
La caracterstica polimorfa del delirio se la da la yuxtaposicin de los fenmenos que lo componen.
Convicciones, intuiciones, irrumpen de una manera delirante y se imponen a la personalidad.
FORMAS ETIOLGICAS
Puede ser exgena:
Infecciones
Intoxicaciones
Encefalitis epide mica
Puerperio
Presenilidad
Menopausia
o endgena: Por un shock emocional.
55
 No se puede descuidar la etiologa, porque puede estar involucrado lo orgnico. Hay que descartar lo
orga nico para recie n escuchar ah que hay de patolo gico y transferencial.
Dentro del 2% que representa esta psicosis, casi el 90% tiene que ver con la mujer. Es una patologa mucho
ma s femenina que masculina.
En muchos de los travestis (travesan os, balas y otras yerbas) hay locura histrica. En los transexuales suele
haber ma s psicosis.
La histeria tiene la particularidad de identificarse con el ambiente. Histeria identificacin. Si a la
histe rica se la llega a internar, termina perfectamente loca.
Perodo de comienzo
En el perodo de comienzo hay una embriaguez delirante que se distingue por la desestructuracin de
la conciencia que la acompaa. La embriaguez delirante puede ser provocada por la ingestio n de
sustancias to xicas, como mescalina, pellote o cucumelo. La experiencia es propia de la de las psicosis
delirantes agudas. Despue s de ingerir estas sustancias, se produce el vo mito.
El sujeto siente que forma parte de un ensueo, pero l puede ser tanto actor de ese ensueo, como
salirse de l y mirar la actuacin como un espectador. Son estados crepusculares con riqueza
imaginativa y alucinatoria. Si bien hay percepcin del mundo externo, el sujeto est enfrascado en lo
imaginario, y con ello de alguna manera sustituye la realidad.
PERIODO DE ESTADO
El delirio, que se presenta mal sistematizado, la mayora de las veces est constituido desde el
principio, acompaado por alucinaciones que pueden llegar a ser numerosas y exuberantes.
Comnmente son auditivas y psquicas (voces, eco del pensamiento, imposiciones, mandatos, etc.). Pueden
aparecer tambin ilusiones.
La personalidad mltiple est dentro de la locura histrica.
La alteracin ms importante es la de la conciencia, en los llamados estados crepusculares o estados
segundos de conciencia (La gran crisis histe rica, a lo CHARCOT). Este tipo de personalidad es
absolutamente sugestionable, hipnotizable.
Hay una desestructuracin de la conciencia, a diferencia de la psicosis, en la que hay una
desestructuracin de la personalidad, del Yo.
Hay desdoblamiento de la conciencia, disociacin de la conciencia. El sujeto por un lado esta
perfectamente adaptado al delirio, y por el otro lado esta tambie n perfectamente adaptado a la realidad. Esta
adaptado y orientado en el ambiente, y sin embargo fascinado e hipnotizado con el delirio.
Est clnicamente retrado, ensimismado, en una actitud de escucha. Manifiesta su incorporacio n al
delirio, del cual puede ser juguete, actor o espectador, y cuando se cura, sale de e ste como de una pesadilla.
Hay mayormente un acento puesto en las alteraciones del humor, en los cambios de humor. E stos
son muy importantes, porque al estar enfrascado en el delirio y vivirlo como una pelcula, como un suen o, sus
estados afectivos van a ser muy cambiantes relacionados a lo manaco (su bito o exaltado) o melanclico del
delirio. La labilidad afectiva hace a la presentacin polimorfa del delirio.
Se trata de delirios no sistematizados, mal hilvanados. Si el delirio se sistematiza sobre algu n tema, termina por
desbordarlo, por metamorfosearlo.
Todo lo relacionado con lo diablico, sexual, amoroso, etc., tiene que ver con la locura histe rica, teniendo
siempre en cuenta lo sbito, lo no sistematizado.
Los sntomas somticos pueden ser: trastornos digestivos, amenorrea, insomnio.
Formas clnicas

1) Psicosis imaginativa aguda:

Simula ser una parafrenia.
Hay eclosio n su bita de una fabulacio n.

56
 Los temas pueden ser romnticos, de aventuras, erticos.
Puede narrar las peripecias en forma muy detallada.
Personalidad mito mana.
2) Psicosis interpretativas aguda:
Delirio interpretativo transitorio, por lo general acompan ado de intensas reacciones emocionales.
Aqu, a diferencia de la paranoia, el delirio es su bito y no sistematizado.
Son sujetos que viven el delirio.
3) Psicosis alucinatoria aguda:
Acento puesto en las alucinaciones (acu stico-verbales, motoras-ceneste sicas, etc.).
Tambie n hay exaltacio n de los afectos.
EVOLUCIN Y PRONSTICO
El comienzo es brusco, y si el final tambin es brusco, el pronstico es bueno. Puede durar das, semanas
o meses. El sujeto retorna como si despertara de un sueo o de una pesadilla.
Si el delirio se prolonga y las crisis se sistematizan, el pronstico es malo, ya que hay mayor resistencia a
lo terape utico.
Si el delirio es imaginativamente rico y las crisis son breves, el pronstico es muy bueno. El sujeto
vuelve de una histeria (neurosis) sin ningu n de ficit.
Teniendo en cuenta el diagno stico de locura histrica, no se medica para quitar el delirio, ya que e ste es un
delirio interpretable.
Es ma s importante la reidentificacio n. Hay desidentificacin y luego reidentificacin.
La histeria neurtica se identifica a rasgos. En este cuadro busca ser la otra imaginada, deseada, loca.
PSICOSIS DELIRANTES PSICOSIS DELIRANTES CRONICAS
AGUDAS

Comienzo brusco Se cronifican

Corta duracio n Delirio no interpretable. Funciona

como un parche. Intenta construir algo
que no esta .

Final brusco (esencial Delirio Certeza Sostiene al Yo

para poder plantar el Aman al delirio
cuadro

Sin secuelas Hay puro desplazamiento. No hay

Condensacin.

El delirio es interpretable, Angustia de nadificacin

organizable

El delirio es parahipnico No hay un eje. El Complejo de

(es como un suen o) y Edipono esta organizado
polimorfo (tiene varios
nu cleos)

Hay condensacin y Desestructuracio n de la personalidad

desplazamiento.
57
 Angustia de Castracio n En Psicosis
disociativa(Esquizaofrenia), hay
lenguaje de o rgano = delirio
hipocondriaco

El nu cleo o eje es el Problema tica del ser

Complejo de Edipo

Eje falo-castracio n (all Falta el significante primordial que

funciona el discurso) ordena la cadena de significantes.
(Forclusio n del nombre del padre,
Escuela Francesa)

La sexualidad de alguna
manera funciona

Regresio n al
autoerotismo con
tendencia a la sexuacio n.

Desestructuracio n de la
conciencia

Estado crepuscular, de
enson acio n (hay
fascinacio n)

Problema tica del tener

El Nombre del Padre (metfora paterna), pone coto al deseo materno, organiza la cadena de significantes. Es
algo metafo rico, que debe mediatizar entre la madre y el bebe . Que es lo que dice que e l es el padre?. La
amenaza de castracio n proviene de la madre, pero haciendo alusio n a otro. (Funcio n paterna).
La madre, para dejar de portar el deseo de ese hijo debe haber pasado por la propia castracio n.
Para LACAN hay una clula narcisstica (bebe -mama ).
La meta fora paterna esta en la madre, atravesada por el Complejo de Castracio n (esto implica la prohibicio n
del incesto).
En la psicosis, la madre se apropia de su hijo. El padre de la horda primitiva A el gran otro.
La inconsistencia del delirio psico tico tiene que ver con el A, con una inconsistencia que trata de organizar
algo que en la trama psquica es una agujero. Hay una problema tica del ser.

En la locura histrica, la problemtica es del tener, atravesado por el eje falo-castracin (pasaje por
angustia de castracin). El delirio, ledo del mismo modo que un sueo, aparece como representante
de asociacin de ideas.
Que no falte la falta. Falta implica deseo. Si falta la falta, se tapona el deseo y surge el delirio. La
histeria busca la completud hombre-mujer en una sola persona (esto se ve en el ataque histe rico).
En el anlisis de la histeria, si falta la falta, implica completud con relacin a lo femenino y masculino.
Se tapona el deseo y aparece el delirio propio de la locura.
En la psicosis, el delirio funciona como un parche de una trama psquica con agujeros.
En las psicosis delirantes agudas hay pequeos puntos que se saltan, pero no agujeros como en la
psicosis. El delirio es interpretable, organizado en el eje falo-castracin (lingstica y
estructuralismo). Puede interpretarse como un sueo, porque aparecen el desplazamiento y la
condensacin.
58
 En la psicosis no falta la falta, porque no hay inscripcin de la falta. En el delirio hay una reproduccin
de algo que tiene que ver con una castracin fallida (aquello trauma tico que se reproduce en el delirio).
El delirio no es interpretable porque es pura metonimia, puro desplazamiento. Lo que falla tiene que
ver con la condensacin.
El diagno stico presuntivo tiene que ver con el diagno stico transferencial. La histeria busca poder hablar de su
delirio.
En psicosis, son reacios a la psicoterapia. El delirio es ntimo, no quieren expresarse, y si lo hacen, no es para
que lo lleven por un nuevo sendero.
En psicosis delirantes agudas, el delirio busca expresarse, y por eso el diagno stico es en transferencia. El delirio
es la expresio n de lo trauma tico, de su drama, por eso interpreta ndolo (como a un suen o), podemos producir
modificaciones en el sujeto. Esto no quita que el delirio sea patolgico.
En el delirio hay desidentificacin y reidentificacin de manera transitoria. Esto es llevar a la ma xima
expresio n el dejar de ser una para ser otra.
En psicosis, en el Edipo falta algo por construir. La forma de trabajo es armar algo de lo edpico en ese
psiquismo agujereado. Lo edpico es sexualidad, tener o no tener. El pasaje por el Complejo de Edipo es
Complejo de Castracio n. Las pe rdidas que han tenido lugar antes del narcisismo, se resignifican en el
Complejo de Castracio n.
El Yoesta permanentemente con lo edpico en juego. La gravedad tiene que ver con la respuesta: parlisis
facial, ataque, delirio.
No es lo mismo una conversin, como la de Isabel de R, que el caso de Ana O. (locura histrica).
En la primera se puede trabajar con el discurso de la paciente. Se inscribe en su cuerpo algo de lo reprimido.
La segunda hablaba distintos idiomas, so lo le hablaba a BREUER y en ingle s, hablaba de sus sntomas con
relacio n a un otro imaginario. Cada vez que vea a BREUER le contaba una escena imaginaria. Los sntomas
desaparecen, hasta que BREUER determina que la paciente esta curada y que recupero la salud (so lo por un
da). Luego dice estar embarazada de BREUER.

Demencias
(Captulo 14 Conceptos Fundamentales II)
Resea histrica
Esquirol, en 1938, define la demencia como un proceso progresivo con la edad que afecta la memoria, en especial la
reciente, la atencio n, la voluntad y los movimientos.
Desde el punto de vista clnico, en el envejecimiento normal se observa una declinacio n progresiva de las funciones
psquicas durante un perodo considerable de tiempo.
Definicin
Se denomina demencia a un estado de deficiencia adquirida que compromete altas funciones del sistema nervioso central
como: memoria, pensamiento, abstraccio n y juicio, as como funciones instrumentales: el lenguaje, praxias y gnosias. Se
acompan a de sntomas neurolo gicos variables.
Esta relacionada con lesiones cerebrales de tipo vascular, degenerativo neuronal, trauma tico, to xico, infeccioso, tumoral.
Su inicio y evolucio n son progresivos, conduciendo a una disminucio n de la autonoma personal que interfiere en las
funciones ocupacionales y sociales del individuo.
En muchos casos no es considerada solo una enfermedad sino un sndrome que puede ser producido por mu ltiples
patologas diferentes, algunas de ellas progresivas e intratables y otras pasibles de tratamiento efectivo y, por lo tanto,
potencialmente reversibles.
Clasificacin
Las demencias pueden ser clasificadas de varias formas:
1. Segu n la etiologa:
Degenerativas neuronales primarias
Por procesos vasculares
Por neoplasias
59
 Por traumatismos
Por procesos to xicos
Nutricionales
Metabo licos
2. Segu n la edad de aparicio n:
Pre-seniles inicia antes de los 65 an os.

Seniles inicia despue s de los 65 an os.

3. Segu n la evolucio n y prono stico:

Irreversibles
Potencialmente reversibles
4. Segu n la localizacio n predominante del proceso patolo gico a nivel cerebral:
Corticales
Subcorticales
Mixtas
El concepto de reversibilidad esta directamente vinculado a la etiologa, sobre todo en los procesos to xicos, metabo licos,
nutricionales, infecciosos, neopla sicos, etc. pasibles de ser tratados y, por ello, potencialmente reversibles.
El concepto original y tradicional de demencia tiene una connotacio n anato mica y clnica en la que los signos y sntomas se
correlacionan con lesiones orga nicas cerebrales.
El tejido cerebral dan ado no puede regenerarse. La existencia de lesiones macro o microsco picas a nivel cerebral afirman el
diagno stico de demencia. Se trata de un proceso regresivo e irreversible a largo plazo, con fluctuaciones evolutivas
relacionadas con su atencio n y tratamiento, pero cuyos sntomas librados a su propia evolucio n permanecen y se agravan
con el tiempo.
La existencia de trastornos leves en la memoria, la orientacio n o pensamiento enlentecido no son sntomas suficientes para
establecer el diagno stico de demencia. En estos casos es preferible considerarlo provisoriamente como una declinacio n
funcional tambie n denominado deterioro cognitivo hasta tanto se investigue su etiologa.
En las demencias corticales existen alteraciones de las funciones cognitivas, de la memoria, trastornos del afecto
concomitantes con distintos grados y tipos de afasias, agnosias y/o apraxias.
Estas u ltimas funciones instrumentales suelen estar caractersticamente comprometidas en las demencias corticales,
aunque sus manifestaciones puedan ser leves.
El concepto de demencia subcortical refiere a un trastorno intelectual producido por enfermedades que afectan nu cleos
de neuronas ubicados en forma inferior a la corteza y que alteran las funciones por ellos mediadas.
Como parte de la sintomatologa clnica aparecen movimientos involuntarios anormales. Entre estas enfermedades
podemos mencionar la Enfermedad de Parkinson, la Corea de Huntington, la Enfermedad de Wilson, la para lisis
supranuclear progresiva, etc.
El proceso patolo gico en su evolucio n suele afectar progresivamente estructuras corticales. Es decir, desde lo subcortical
puede haber proyeccio n hacia lo cortical.
Existen categoras mixtas que comprometen al mismo tiempo estructuras corticales y subcorticales como las demencias
vasculares o procesos infecciosos de etiologa variada.
Criterios generales para el diagnstico de demencia segn OMS
1. Pe rdida bastante importante de la capacidad intelectual, como para interferir en el funcionamiento social y
laboral;
2. Deterioro de la memoria;
3. Deterioro del pensamiento abstracto (concretismo en la interpretacio n de proverbios, incapacidad para encontrar
semejanzas y diferencias entre palabras y dificultad en la definicio n de palabras y conceptos);
60
 4. Deterioro del juicio;
5. Otros trastornos de las funciones corticales superiores como apraxias, afasias, agnosias;
6. Modificaciones en la personalidad con alteracio n o acentuacio n de los rasgos premo rbidos;
7. Estado de conciencia no obnubilado;
8. Evidencia a trave s del examen fsico, diagno stico por ima genes o de pruebas de laboratorio de un factor orga nico
especfico que se supone etiolo gicamente relacionado con el trastorno.
Semiologa general
Debemos tener en cuenta: el creciente aumento de la edad promedio de vida; los cambios habitacionales por los cuales los
sujetos de mayor edad suelen vivir separados de su familia y la desubicacio n del anciano en la sociedad moderna a nivel
ocupacional, donde suelen ser desechados profesional o laboralmente, por una progresiva descalificacio n del trabajo
artesanal. Se considera que estos factores esta n altamente relacionados con trastornos depresivos despue s de los 60 an os.
El cuadro clnico puede iniciarse en forma insidiosa, como en las demencias degenerativas, o brusca, como en las
demencias vasculares.
Suelen acompan arse de trastornos depresivos o episodios confusionales. El procesamiento de la informacio n y el foco
atencional esta n disminuidos por imposibilidad de atender a ma s de un estmulo.
La capacidad de adaptacio n social decrece y situaciones de prueba, nuevas o desconocidas, les provocan ansiedades muy
intensas a las cuales reaccionan con agresividad o huida.
Aparecen progresivamente fallas en la memoria, en la orientacio n y la conducta. Olvida sucesos recientes, se pierde en
lugares conocidos, no recuerda fechas y puede presentar descuido en su aseo, en la alimentacio n y en la vivienda.
La deficiencia de la memoria se produce en el registro, almacenamiento y utilizacio n de nueva informacio n.
A nivel del pensamiento presenta una deficiencia en la capacidad de razonamiento, una disminucio n del flujo ideatorio con
tendencia a la perseveracio n tema tica.
A nivel afectivo suelen presentar labilidad emocional para tornarse con el tiempo apa ticos e indiferentes.
El juicio crtico se debilita, aunque suelen perdurar la capacidad para determinadas valoraciones morales o e ticas por ma s
tiempo.
En los perodos ma s avanzados el compromiso fsico se hace ostensible con hipoacusia, cuerpo encorvado, temblores,
hipotrofia muscular con hipertona y rigidez, hipoquinesia, reaparicio n de reflejos arcaicos, aparicio n de estereotipias
motoras, hasta en estadios ma s avanzados la dificultad para el reconocimiento de su propio cuerpo, o de partes de e ste, en
el espejo (autotopoagnosia).
Demencias degenerativas primarias
Enfermedad de Alzheimer (40-70 an os de edad)
Existe coincidencia en considerar a la Enfermedad de Alzheimer y a la demencia senil como una u nica enfermedad con
diferente edad de aparicio n, por tener el mismo sustrato anatomopatolo gico, es decir, placas seniles y degeneracio n
neurofibrilar.
Presenta un inicio insidioso y un curso progresivo, con una variada pe rdida de las capacidades intelectuales, memoria,
juicio, pensamiento abstracto y otras modificaciones en la personalidad y la conducta. Puede complicarse con la aparicio n,
en el inicio o transcurso de la enfermedad, de sntomas depresivos, estados confusionales e ideas delirantes.
Etiologa
Factor gene tico se considera que existe una predisposicio n heredofamiliar. El riesgo de presentar Alzheimer es cuatro
veces mayor en familiares de pacientes con dicha enfermedad.
Factor neuroqumico dada la atrofia comprobada del nu cleo basal de Meynert, principal productor de acetilcolina,
podra considerarse a e sta como una lesio n primitiva y a la alteracio n de los restantes neurotransmisores como
consecuencia de la pe rdida neuronal.
Anatoma patolgica
Lesiones microsco picas:
61
 Degeneracio n neurofibrilar son haces de neurofibrillas, ubicadas abundantemente en la 3 y 5 capa del
neoco rtex, en el hipocampo y en los nu cleos subcorticales.
Placas seniles tienden a invadir toda la corteza, sobre todo en a reas asociativas y tambie n en el hipocampo,
cuerpos mamilares, amgdala, polos temporales e hipota lamo.
Macrosco picamente:
El cerebro presenta una atrofia global, ma s acentuada en las regiones te mporo-parietales y frontales anteriores.
Cuadro clnico
Los primeros sntomas consisten en trastornos de la memoria para hechos recientes, afecta ndose luego la memoria de
evocacio n.
Presentan desorientacio n te mporo-espacial. En relacio n con la hipomnesia suele aparecer fabulacio n, falsos
reconocimientos, repeticiones tema ticas, agrega ndose adema s al cuadro la aparicio n de ideas delirantes de perjuicio o
persecucio n. Estas suelen tener un pobre desarrollo tema tico y mayor repercusio n afectiva.
El paciente manifiesta estados de angustia, perplejidad, depresio n, estados de agitacio n y reacciones catastro ficas. Pueden
tornarse irritables y agresivos con quienes los rodean. Pueden aparecer ilusiones y alucinaciones visuales y auditivas. Las
alteraciones del ciclo suen o-vigilia son frecuentes.
Las alteraciones en las funciones instrumentales como apraxias, afasias y agnosias son un signo patognomo nico
evidenciable en el proceso evolutivo de la enfermedad.
El paciente presenta torpeza al principio y luego desconocimiento de movimientos que realizaba cotidianamente,
considerados elementales (vestirse, peinarse, etc.). Esta progresiva incapacidad para la realizacio n de los actos los lleva a
veces a permanecer quietos, inmo viles, o bien a realizar actividades repetitivas e improductivas.
Estos trastornos pra xicos se enlazan con las agnosias, que es el fallo en el reconocimiento o identificacio n de objetos a
pesar de que la funcio n sensorial se encuentre intacta.
La expresio n verbal presenta vaguedad, anomia, circunloquios que progresa hacia la afasia, cuya caracterstica es que no
esta comprometida la repeticio n pero s la comprensio n.
Suele denominarse como afasia transcortical mixta que denota un severo defecto en todas las a reas del lenguaje oral:
lenguaje esponta neo, comprensio n y denominacio n, y obedece a lesiones cerebrales difusas que pueden comprometer uno
o ambos hemisferios en la regio n fronto parietal. La lectura y la escritura tambie n esta n afectadas por esta causa.
En la etapa final presenta el paciente palilalia, ecolalia, logoclona y mutismo.
A medida que avanza la enfermedad presentan anormalidades motoras: temblor ligero, trastornos del tono muscular
(preferentemente hipertona), trastornos en la marcha y signos de parkinsonismo leve.

Evolucin
La muerte ocurre generalmente a los 6 o 12 an os del comienzo de la enfermedad.
Diagnstico
El diagno stico esta basado esencialmente en el reconocimiento de los signos clnicos caractersticos y en la diferenciacio n
diagno stica con otras patologas.
Se utiliza la Tomografa Computada y la Resonancia magne tica nuclear.

Enfermedad de Pick (40-60 an os de edad)

Anatoma patolgica
Es patognomo nico de esta enfermedad la presencia de neuronas infladas y de inclusiones argiro filas caractersticas,
intracitoplastma ticas, llamadas cuerpos de Pick.
Como consecuencia hay pe rdida neuronal, pe rdida de la arborizacio n dendrtica, hiperplasia de astrositos y gliosis.
Macrosco picamente el cerebro muestra una marcada atrofia en los lo bulos temporal y/o frontal.

62
Cuadro clnico
La caracterstica principal del paciente es el trastorno del comportamiento y la afectividad. Los sntomas ma s importantes
son la falta de iniciativa, la abulia, el apragmatismo, la deficiencia en la programacio n de los actos y en el mantenimiento de
la intencio n de los mismos.
La desintegracio n afecta principalmente los aspectos tmicos y pulsionales presentando como caractersticas moria,
pseudodepresio n, amimia, acinesia y apata, sntomas compatibles con el llamado sndrome frontal.
El individuo presenta una conducta fatua y eufo rica al inicio de la enfermedad. Posteriormente los sntomas varan y se
agravan. Los pacientes permanecen inmo viles, sentados o acostados, aste nicos, sin conciencia de su trastorno, indiferentes
al medio ambiente y su facie carece de expresio n (amimia).
Es frecuente que al inicio de la enfermedad los pacientes repitan ane cdotas constantemente. Luego los trastornos del
lenguaje se acentu an, la expresio n oral es pobre, sin contenido, con alteraciones en la denominacio n y dificultad progresiva
en la comprensio n. Finalmente el paciente presenta mutismo.
Las alteraciones en la conducta alimentaria, sexual y excretoria constituyen la caracterstica del llamado Sndrome de
Kluver-Bucy.
Al comienzo suele observarse un aumento del apetito que se acentu a hasta llegar a la glotonera. Los pacientes ingieren
sustancias que no son alimenticias.
Son frecuentes las actividades estereotipadas con masticacio n prolongada y retencio n del bolo alimenticio en la cavidad
bucal, realizan movimientos de succio n, etc.
Suelen presentar conductas excretorias aberrantes como orinar o defecar en cualquier lugar.
A nivel sexual presentan una disminucio n del pudor, exhibicionismo o masturbacio n en pu blico.
Las actividades repetitivas son tpicas de la Enfermedad de Pick y su expresio n es muy variada como determinados actos
rituales o de verificacio n, acumulacio n de objetos en forma indiscriminada.
Los trastornos en la memoria aparecen tardamente con amnesia para hechos recientes y desorientacio n te mporo-espacial.
Sin embargo estos trastornos esta n enmascarados, la mayora de las veces, por la apata, la reduccio n de la expresio n
verbal y las alteraciones del comportamiento. La evolucio n de la enfermedad suele incluir compromiso extrapiramidal con
temblor, rigidez, hipertona muscular, mioclonas hasta que en etapas avanzadas el deterioro general del paciente es grave
y las enfermedades intercurrentes comprometen su vida.
Evolucin
Evoluciona en 6 a 12 an os.
Diagnstico
La tomografa computada y la resonancia magne tica nuclear denotan las zonas de atrofia.
Demencias Vasculares
Todo accidente cerebro-vascular tiene un perfil temporal cuya posible consecuencia es la necrosis de ce lulas cerebrales con
su posterior atrofia en minutos. Obedece a dos tipos de causas:
1. Isque micas por trombosis o embolia;

2. Hemorra gica
En los trastornos demenciales, el mecanismo subyacente consiste en una serie de oclusiones vasculares agudas que afectan
arterias de pequen o y mediano calibre.
Los trombos son placas de colesterol que se forman entre la capa ntima e interna de las arterias, produciendo o
estrechamiento de la luz arterial. Cuando afecta a grandes vasos se denomina ateroesclerosis, cuando afecta a arterias de
mediano o pequen o calibre se denomina arterioesclerosis.
Los e mbolos son desprendimientos de diferentes partes del aparato circulatorio.
Ma s de tres minutos de falta de oxgeno producen muerte neuronal.
Cuadro clnico

63
El inicio suele ser brusco y el curso lento y fluctuante con desintegracio n cognoscitiva desigual acompan ada por signos
neurolo gicos focales.
A nivel psiquia trico se puede presentar amnesia lacunar, desorientacio n auto y alopsquica variable, falsos
reconocimientos, irritabilidad, ansiedad, labilidad emocional, depresio n, apata, actitudes paranoides, alteraciones del ciclo
suen o-vigilia, etc.
El paciente suele tener una conciencia relativa de su de ficit. Los trastornos neurolo gicos consisten en: hemipleja,
hemiparesia, disartria, temblores, trastornos en la marcha, hipoacusia, zumbidos, etc.
Demencias Subcorticales
El te rmino demencia subcortical esta referido a un trastorno intelectual producido por enfermedades que afectan a los
ganglios basales y las funciones mediadas por ellos.
A nivel clnico neurolo gico su lesio n implica la aparicio n de movimientos involuntarios anormales como:
1. trastornos posturales cuerpo en hiperextensio n o encorvado;

2. movimientos involuntarios anormales corea, temblor, distona;

3. trastornos en la marcha pasos pequen os, ataxia;

4. trastornos del tono muscular rigidez, hipotona;

5. trastornos de la expresio n verbal disartria, palabra escandida, hipofona.

El compromiso neuropsicolo gico asociado a estos cuadros se caracteriza por:

1. retardo psicomotor con lentitud en la comprensio n, verbalizacio n y asociacio n ideatoria;
2. dificultad para recordar (olvidos);
3. concepto de cognicio n dilapidada, que implica que los pacientes suelen responder con dificultades a los
exa menes de las funciones cognitivas que pudieran realiza rseles, cuando en realidad la capacidad judicativa y
la abstraccio n au n no se encuentran deterioradas al inicio de la enfermedad;
4. alteracio n del a rea afectiva con sntomas de depresio n, desintere s y apata.
Enfermedad de Parkinson y demencia
La Enfermedad de Parkinson es una enfermedad neurolo gica de evolucio n lenta y progresiva que se caracteriza por
temblor, rigidez, bradicinesia e inestabilidad postural. La sintomatologa agregada se caracteriza por enlentecimiento
motor y cognoscitivo, disfuncio n pra xica y deterioro mne sico, sobre todo de evocacio n.
La demencia es una complicacio n por comorbilidad con la enfermedad de base.
Corea de Huntington
Es una enfermedad hereditaria, progresiva y degenerativa.
La demencia puede presentarse en forma concomitante o a posteriori de la aparicio n de los signos neurolo gicos. Se
caracteriza por la presencia de degeneracio n neuronal. Esta lesio n es responsable de la corea que consiste en
movimientos amplios, irregulares, desordenados, involuntarios que desplazan miembros. Se combina con una distona
hipoto nica.
La cara presenta mmica grotesca con risa explosiva, lenguaje costoso y desorganizado, con variedad tonal. Presenta
adema s respiracio n espasmo dica. Todas estas alteraciones neurolo gicas desaparecen con el suen o y esta es una
caracterstica fundamental.
Psiquia tricamente presentan al inicio de la enfermedad trastornos caracterizados por una alteracio n del comportamiento y
de la afectividad: ira, impulsividad, cara cter violento, irritable, peleador, malhumorado.
Tendencias suicidas y posibles actos criminales por sintomatologa psico tica asociada. La demencia se agrega al cuadro
neurolo gico con desorientacio n progresiva, pensamiento confuso y apata e inercia.
Evolucionan en 5 a 15 an os.
Para lisis general progresiva

64
Es una meningoencefalitis con desmielinizacio n nerviosa, atrofia sobre todo frontal y agrandamiento de los ventrculos
cerebrales. Se manifiesta con una demencia progresiva y una para lisis generalizada que conduce a la muerte.
Los primeros sntomas suelen ocurrir entre los 40 y 50 an os de edad.
Cuadro clnico
En el primer perodo se destacan cambios en la personalidad, alteraciones del juicio y trastornos de la conducta. Pe rdida
de la memoria, cefaleas, irritabilidad, depresio n, descuido en la vestimenta, en el aseo, euforia e ideas de grandeza. Pueden
aparecer signos neurolo gicos acompan antes: reflejos pupilares anormales, disartria, dispraxias y reflejos tendinosos
anormales.
En el segundo perodo hay acentuacio n de la sintomatologa, especialmente deterioro intelectual. Es un sndrome de
demencia con euforia, delirios de grandeza o, a veces, delirios de cara cter paranoide.
Tambie n presentan episodios fugaces de minutos u horas con para lisis motoras, convulsiones y trastornos esfinterianos.
En el perodo terminal, el enfermo esta paraltico, postrado y la muerte se produce por enfermedades intercurrentes,
convulsio n o para lisis respiratoria.
La llamada marcha en taconeo es una de sus caractersticas, por la cual el paciente apoya con fuerza los talones por la
falta de sensibilidad al tacto y presio n.
Demencias (apuntes de clase)
Las demencias implican un debilitamiento global de las funciones psquicas, profundo e irreversible. La medicacio n
endentece el proceso. Se alteran todas las funciones psquicas y desintegra todas las funciones sociales. La demencia afecta
la capacidad de juicio y razo n, es decir, los valores que adquirio . Pierde conocimientos, informacio n y la adaptacio n al
medio social.
Debemos descartar una cuestio n histero gena, ubicar al paciente en su contexto (deterioro precoz). Hay un declive normal
que tiene que ver con un envejecimiento normal. Se da por el paso del tiempo y puede aparecer de manera precoz.
La duracio n de la demencia, la profundidad de los sntomas y la evolucio n de la misma dependen de la etiologa: procesos
cerebrales en juego, a reas del cerebro afectadas. El proceso cerebral sigue su curso. Se agrava s o s progresivamente con
los sntomas.
Paciente dementizado
Presenta un porte en su aseo personal de suciedad, desidia, desorden en la vestimenta. Adopta posturas corporales
extran as (gatismo), la actividad es carente de fin y sentido, absurda o nula. Pierde el intere s por el mundo externo e
interno. Pierde la capacidad de autoconduccio n. En los inicios del Parkinson se da cuenta y sufre por ello. Pierde la
seguridad en s mismo. Hay desorientacio n te mporo-espacial.
Intentaremos entablar un dia logo para evaluar el lenguaje. En casos severos, e ste es incoherente. Adema s, se pierde la
fone tica y la forma de pronunciacio n. Debemos realizar un diagno stico diferencial con la psicosis, que tambie n presenta un
lenguaje incoherente. La diferencia esta en que aqu se trata de procesos cerebrales que se lesionan.
Pierde el capital ideico porque el pensamiento empieza a alterarse. Cuenta con lo que se conoce como stock de palabras,
pero estas son mal utilizadas.
Pierde la capacidad simbo lica.
Para hacer un diagno stico diferencial con el estado de confusio n mental podemos tener en cuenta dos aspectos:

Demencia Confusin Mental

Edad Ejemplo: 60 an os Ejemplo: 18 an os
Tiempo de evolucin mental An os No dura ma s de 5 das.
Tambie n presentan trastornos en la memoria, lo que constituye el primer elemento diagno stico. Se pierde primero la
memoria inmediata y, por u ltimo, la retroantero grada.
Se pierde la memoria de evocacio n y de fijacio n. Se deprime. Presenta oscilaciones en el humor. La expresio n emocional
puede ir desde un estado agresivo a la pasividad. Puede ser aplanado o turbulento.

65
No hay conciencia de enfermedad sino que el entorno del sujeto advierte conductas diferentes.
Los otros advierten conductas raras, nuevas, absurdas. Aparecen olvidos inexplicables.
Los procesos a nivel de la corteza cerebral que guan la moral y los valores (lo cortical) e ideales aprendidos se pierden.
La sexualidad es ahora automa tica. Aparecen conductas impu dicas. Frecuentemente incurre en actos impulsivos, fugas,
trastornos alimentarios y de limpieza corporal.
Hay hipoprosexia. El tiempo de reaccio n se encuentra enlentecido (bradipsiquia). El proceso mental esta enlentecido.
La atencio n inmediata es la que primero se pierde. Comienza por perder la exactitud de los datos. Luego pierde los datos o
la escena misma.
Cuando la enfermedad esta avanzada es necesaria la tutela o internacio n.
Se dan a la inteligencia, entendida e sta como la capacidad mental para aprender de las experiencias y ampliar horizontes y
resolver nuevos obsta culos.
Empiezan a perder los ha bitos. Al estar el juicio desviado se pierde la razo n. Al perder la razo n son incapaces de poder
resolver problema ticas nuevas y adquirir conocimientos nuevos. Esto los desconecta de la realidad. Van quedando
incapaces de resolver situaciones ya aprendidas (involucionan).
Aspecto yoico
Hay pe rdida de autoconfianza y de autocrtica. Todo su sistema de creencias empieza a disfuncionar, a dislocarse. El yo
empieza a perder su unidad. Es muy frecuente que los dementes se psicoticen sobre la base orga nica. Se trata de una
cuestio n anato mica lesionada.
Puede haber actividad delirante en te rminos de liberacio n afectiva e imaginativa, porque se van liberando los instintos (se
trata de la pulsio n para Freud, pero en la demencia hablamos de instinto porque no obedece a algo psquico). La corteza es
lo que frena los instintos. Los delirios son de tipo fabulatorio. Hay alucinaciones mal sistematizadas y en relacio n al estado
afectivo.
En cuanto a la valoracio n soma tica, se debe tener en cuenta: de ficit motor, sensitivo, ceneste sico, anestesias, hipoalgesias.
Son frecuentes los sntomas extrapiramidales, los trastornos sensitivos y sensoriales. Tambie n debemos evaluar los
reflejos. Generalmente, el reflejo pupilar esta ausente. Uno de los sistemas que debemos investigar es el cardiovascular.
Presenta afasias, agnosias (pierde la capacidad de peinarse, cepillarse los dientes, etc.) y apraxias (capacidad de ejecucio n).
Diagno stico diferencial
El deterioro de la memoria, que es el sntoma cardinal de la demencia, tambie n se presenta en el delirium. En este
u ltimo hay reduccio n en la capacidad de atencio n y concentracio n. La diferencia radica en que en el delirium esto
puede fluctuar, en tanto que en la demencia es estable, perdura en el tiempo;
En la esquizofrenia hay deterioro cognitivo debido a los brotes. Esto genera un deterioro global pero, a diferencia
de la demencia, el inicio suele ser ma s temprano. Adema s, no hay una etiologa comprobada;
Se debe diferenciar, tambie n, el deterioro fisiolo gico en las funciones cognitivas en relacio n al envejecimiento
normal (a partir de los 50, 55 an os aparece un enlentecimiento);
El hallazgo en ima genes muestra una atrofia cerebral y el aplanamiento de cisuras.
Demencias vesa nicas
Es aquella demencia que sobreviene a un cuadro psico tico, como te rmino de una evolucio n de psicosis de larga data. Es
decir, sobre una base psico tica aparece la demencia.
Oligofrenias (Fisher)
Definicin
Segu n Betta, el sndrome oligofre nico, sea conge nito o adquirido en los primeros an os de vida, corresponde a la deteccio n
del desarrollo psquico.
Henri Ey define al de bil mental como todo sujeto incapaz, en razo n de su insuficiencia mental, de llevar una existencia
independiente, de llegar a su autonoma econo mica, dependiendo de dos factores eminentemente variables: la complejidad
de la vida social y la tolerancia de la colectividad considerada.
66
La OMS establece que la expresio n retardo mental se refiere al funcionamiento subnormal de la inteligencia, que se
origina durante el perodo de desarrollo y aparece asociado a defectos del aprendizaje y de la adaptacio n social o de la
maduracio n, o ambos.
De bil mental no es so lo quien no puede aprender sino tambie n, aque l que no sabe utilizar lo aprendido.
Frenastenia, de bil mental, retraso mental, retardo mental
Oligofrenias
Clasificacin
Sante de Sanctis utiliza un criterio ana tomo-patolo gico y patoge nico. As, considera cuatro grupos:
1. Frenastenia biopa tica determinada por causas conge nitas, sobre todo to xicas o infecciosas;

2. Frenastenia cerebropa tica la noxa (to xica, infecciosa o trauma tica) ejerce su accio n en forma directa sobre el
cerebro despue s de su nacimiento;
3. Frenastenia biocerebropa tica la naturaleza de la enfermedad esta determinada por la unio n de causas
conge nitas y adquiridas;
4. Frenastenia disglandular las alteraciones endocrinas determinan la aparicio n de un cuadro oligofre nico.

Estos grupos se pueden completar con varias formas clnicas:

1. Tipo idio tico compuesto por aquellos que pra cticamente no alcanzan a tener expresio n verbal;

2. Tipo imbeclico no logran el lenguaje escrito;

3. Tipo vesa nico correspondera a al forma clnica que habitualmente se conoce como debilidad mental;

4. Tipo epileptoideo agrega a las manifestaciones oligofre nicas sntomas epile pticos;

5. Tipo infantil la hipoplasia genital y cualquier otra forma de infantilismo coinciden con un sndrome oligofre nico.

Teniendo en cuenta el momento histo rico de la evolucio n del individuo podemos clasificarlas en:

1. Factor materno
Pre-natal (pre-parto) 2. Factor fetal
3. Factor materno-fetal
1. Factor materno
Natal (metaparto) 2. Factor fetal
3. Factor materno-fetal
1. Factores del nin o
Post-natal (postparto)
2. Factores del ambiente
La clasificacio n diagno stica del retardo mental se basa en el cociente intelectual (CI) de la siguiente forma:
Retardo mental fronterizo 68-85

Retardo mental leve 52-67

Retardo mental moderado 36-51

Retardo mental grave 20-35

Retardo mental profundo menos de 20

El CI no es el u nico criterio utilizado para hacer el diagno stico de retardo mental o para evaluar su gravedad. Debe
servir u nicamente para justipreciar mejor la capacidad adaptativa del paciente. La historia del desarrollo del paciente y su
funcionamiento actual, incluyendo sus logros vocacionales y acade micos, sus habilidades motoras y su maduracio n social y
emocional.

67
Subcategoras clnicas de retardo
Descripcin Ejemplos
mental
El retardo mental resulta de un Rube ola conge nita
Consecutivo a infeccio n o dan o cerebral residual debido a
Sfilis conge nita
intoxicacio n infecciones intracranealas, sueros,
drogas o agentes to xicos. Toxoplasmosis conge nita
Encefalopata por asfixia
Consecutivo a trauma o agente durante el parto
fsico Encefalopata debida a
dan o postnatal
Son cuadros causados
directamente por una disfuncio n
metabo lica, nutritiva o del
Con alteraciones del metabolismo crecimiento, incluyendo las Lipoidosis cerbral infantil
del crecimiento o de la nutricio n enfermedades del metabolismo Fenilquetonuria
lquido, proteico o hidrocarbonado,
as como las deficiencias en la
nutricio n.
Todas las enfermedades y cuadros Neurofibromatosis
Asociado a enfermedad cerebral asociados con neoplasias, salvo
grosera (postnatal) aquellos secundarios a traumas o Angiomatosis cerebral del
infecciones. trige mino

Aquellas enfermedades que

existan en el momento del
nacimiento o au n antes, pero con Anencefalas
Asociado a enfermedades y
etiologa no conocida con precisio n.
cuadros debidos a influencias Malformaciones de las
Se registran aqu las anomalas
prenatales circunvoluciones
craneales primarias y los defectos
conge nitos de origen
indeterminado.
Puede dividirse en dos subgrupos,
segu n las alteraciones sean
morfolo gicas o afecten el nu mero
anormal de cromosomas:
Con anomalas cromoso micas
1. Trisoma autoso mica de
grupo G
2. Anomalas de los
cromosomas sexuales
Peso menor a 2500 gramos, edad
Asociado a prematuridad gestacional de menos de 38
semanas.
Trastornos mentales consecutivos a
psicosis u otros trastornos
Consecutivos a un trastorno
psiquia tricos mayores de la
psiquia trico mayor
primera infancia, cuando no hay
signos de patologa cerebral.
Casos sin fundamentos histo ricos o
clnicos de enfermedad o patologa
Con carencia psicosocial
orga nica, pero en los que se
(ambiental)
encuentran antecedentes de
carencia psicosocial.
Cuadro clnico
68
 Encontramos tres grupos:
De biles mentales
Comprenden la mayor parte de las oligofrenias, y son entre e stas las de menor grado de insuficiencia mental. El CI oscila
entre 70 y 90 y la edad mental se ubica entre los 7 y los 12 an os.
Lo que esta alterado es la inteligencia, lo que impide la estructuracio n de una personalidad fuerte y deja al sujeto a merced
de un yo muy la bil.
La resultante de esta realidad es la elaboracio n de un pensamiento ma gico, con predominio de lo concreto sobre lo
abstracto, de lo real sobre lo imaginativo, de modo que el sujeto no alcanza a conocer su personalidad y, en consecuencia,
tampoco la de los dema s.
La atencio n es bastante buena, especialmente la esponta nea y la voluntaria, aunque esta u ltima es fa cilmente fatigable. Si
no existe alguna malformacio n que gravite sobre los sentidos, la sensopercepcio n es normal.
El juicio es insuficiente y no se ajusta a la realidad. La asociacio n de ideas es algo de bil y en muchas ocasiones llena con
fabulacio n los vacos que dejan las realidades que se le escapan. La estereotipia caracteriza el curso del pensamiento.
Los de biles mentales son emocionalmente la biles y manifiestan una extran a y profunda dependencia de sus padres, junto
con una acentuada necesidad de proteccio n. Son afectuosos en el ambiente familiar y propensos a reacciones emocionales
intensas; y en muchos casos la hiperemotividad se expresa en la risa y el llanto que brotan en forma fa cil y esponta nea.
En el a mbito laboral pueden realizar trabajos que requieran cierta coordinacio n de tipo manual.
El hecho de carecer de una personalidad bien estructurada, sumado a la imposibilidad de comprender a los dema s, hace
del de bil mental, en muchas oportunidades, un inadaptado social que cae fa cilmente en la delincuencia (robo, prostitucio n,
incendios, etc., que se caracterizan por la pobreza del mo vil y la ausencia de preocupacio n y de precauciones en su
ejecucio n).

Imbe cil
Se trata de aquella persona cuyo CI oscila entre 20 y 50 y que alcanza una edad mental entre los 3 y los 7 an os. No alcanza a
manejar el lenguaje escrito, y se desempen a con un co digo que permanece a nivel oral.
La atencio n es muy superficial e inestable, conserva ndose completa la forma esponta nea. Esta inestabilidad de la atencio n
lo hace aparecer completamente distrado, pues su campo conciente es lo que acarrea tambie n fallas en su
sensopercepcio n.
La memoria mantiene un nivel aceptable.
El pensamiento es absolutamente concreto, no utiliza ningu n elemento abstracto y falla en el raciocinio y en el juicio
crtico.
El lenguaje oral se reduce al uso de un vocabulario restringido, y el escrito nunca esta al alcance del imbe cil, lo cual sirve
como criterio para distinguirlo del de bil mental.
Normalmente adquiere ha bitos, lo que le permite bastarse a s mismo en lo que concierne a la higiene y a la alimentacio n e
inclusive desempen arse en algunas actividades primarias.
Son muy frecuentes los trastornos de conducta con reacciones antisociales, sobresaliendo sobre todo las desviaciones de
su instinto sexual (fuga, exhibicionismo, homosexualidad, etc.).
Su cara cter es afable aunque, a veces, predomina la indiferencia afectiva.

Idiocia
El CI es inferior a 20, lo que implica que hay una carencia absoluta de inteligencia e imposibilidad de cuidar de s mismo.
Suelen apreciarse diversas e importantes malformaciones teratolo gicas, fundamentalmente a nivel de los o rganos
derivados del ectodermo (sentidos, piel, sistema nervioso).
La facies del idiota es inexpresiva y su lenguaje es rudimentario, profiriendo alaridos y ruidos guturales.
Carece de atencio n y su vida es inexistente.
69
Su motricidad es pobre aunque a veces es capaz de andar y en otras oportunidades permanece sentado haciendo
exclusivamente movimientos sin intencio n.
Es muy comu n la incontinencia esfinteriana; come, en general, de un modo animal, siendo necesario ayudarlo, pues
permanece con la boca entreabierta, y se le escapa por ella la saliva y los restos alimenticios.
La masturbacio n es la expresio n casi permanente de su vida sexual a partir de los 13, 14 an os.
Antiguamente, estas personas vivan hasta los 30 o 40 an os, pero actualmente el empleo de los antibio ticos les abre
posibilidades de una existencia ma s prolongada.

Anatoma patolgica

1. Agenesias totales o parciales si son de cerebro

se denominan anencefalias, y si son de la me dula,
amielia.

2. Atrofias corticales; subcorticales; co rtico-

Nivel macroscpico malformaciones
Nivel microscpico desorganizacio n imperante en
la corteza cerebral.
subcorticales.
3. Agirias o Lisencefalias (falta de surcos en la
corteza).
4. Microgiria circunvoluciones muy finas.
5. Poroencefaliasfalta de sustancia cortical.
6. Poligiria exceso de circunvoluciones.
7. Paquigiria circunvoluciones grandes con pocos
surcos.
8. Malformaciones ventriculares.
9. Hidrocefalia

Enfoque psicolgico
Una exploracio n psicolo gica con te cnicas adecuadas ayuda a clarificar y a establecer definitivamente el nivel de retraso
existente en un individuo.
El test mental es definido por Pichot como una situacio n experimental estandarizada, que sirve de estmulo por
comparacio n estadstica con el de otros individuos puestos en la misma situacio n.
1. Escala de Wechsler-Bellevue sostiene que la inteligencia no puede separarse del resto de la personalidad. Su
utilidad para estudiar oligofrenias estriba en que esta constituido por pruebas que registran la capacidad de
abstraccio n y la inteligencia de tipo pra ctico;
2. Test de Terman y Merrill es una prueba que mide la inteligencia, especialmente recomendable para el
estudio de individuos con problemas de bajo rendimiento intelectual, obtenie ndose puntajes para la edad
mental y CI;

70
 3. Test de Goodenough es un test que registra el nivel intelectual en los nin os, por medio del dibujo de la figura
humana;
4. Test de Bender no es un test de inteligencia, pues mide la capacidad vasomotora del individuo (maduracio n
motora);
5. Test de Rorschach es un modelo de te cnicas proyectivas en el que el sujeto pone en evidencia sus tendencias
ma s profundas. Adema s de posibilitar el diagno stico de una oligofrenia, nos revela los rasgos de la
personalidad del sujeto y nos muestra las posibilidades con las que cuenta para lograr una adaptacio n social.
La familia y el profesional ante el oligofrnico
Es muy interesante hacer una breve resen a de la problema tica familiar del nin o con de ficit mental y de lo que esperan los
padres del profesional a cargo del mismo.
La necesidad ma s importante de los padres, y que el profesional debe satisfacer ampliamente, es la orientacio n. En los
primeros tiempos y cuando el choque resultante de convivir con un oligofre nico es brutal y conflictiva se debe explicar, con
las palabras ma s sencillas posibles y al alcance de ellos, algunos de los muchos factores relacionados con el retardo mental,
y demostrarles que eso que les ha ocurrido, aunque sea un sacudimiento tremendo, no es obligatoriamente un hecho que
desorganice la existencia.
Necesitan de alguien que los ayude a comprender sus propias actitudes y sentimientos en relacio n con el nin o, y que les de
las pautas mnimas del acondicionamiento hogaren o y, ma s adelante, un programa de adiestramiento. Por u ltimo, deben
arbitrar los medios para que el nin o tenga proteccio n y asistencia en el caso de que ellos mueran.
Sin embargo, la necesidad mayor es la de encontrar salida a sus propios problemas individuales.
Uno debe preguntarse que piensa un padre sobre s mismo al descubrir que tiene un nin o oligofre nico.
La angustia disminuye cuando la causa de la oligofrenia es posparto y por causas exo genas (traumatismos, infecciones,
etc.), aunque la frustracio n es la misma.
Es muy difcil la aceptacio n del diagno stico por parte de los padres dependiendo tanto e ste como la aceptacio n del plan de
tratamiento y de sus sentimientos hacia el nin o.
Muchas veces debemos preguntarnos si el nin o no es usado al servicio de las necesidades de cada uno de los padres o de la
pareja. Suele suceder que el nin o ayude a mantener el equilibrio neuro tico que los une. Esta situacio n impide que los
padres den pasos positivos para ayudar al pequen o.
En otras parejas el nin o puede ser la u ltima gota que hace rebasar la copa y origina la desorganizacio n de la familia,
constituye ndose en campo de desacuerdo entre los padres y en detonador de hostilidades entre ambos.
Las actitudes concientes e inconscientes de los padres hacia ellos mismos, hacia el nin o, hacia la comunidad y el
profesional influyen en muy buena parte sobre lo que puede hacerse para brindarles apoyo.
La negacio n de los defectos o el resentimiento contra quien los hace ver, deben ser comprendidos en su origen subyacente,
pues nacen del temor, la co lera, la culpa, el desengan o y la desesperanza.
Los primeros an os de vida son cruciales para el nin o de bil mental, pues en este perodo de la vida comienzan a surgir sus
normas ba sicas de personalidad. El pediatra o el me dico de la familia, que estudia nin os retardados, puede y debe tener
papel importante durante estos primeros an os. Puede contribuir a que la personalidad del nin o retardado se desarrolle
normalmente, sobre todo si tiene relacio n establecida con la familia y se ha ganado su respeto y su confianza.
Valie ndose de su conocimiento de la atmo sfera hogaren a, puede comprender los problemas y dar a los padres muchas
sugerencias pra cticas para asistir al nin o.
Se les debe hablar a los padres en te rminos sencillos y claros, estimularlos para que miren crecer al nin o y gocen de e l,
como si fuera normal, trata ndolo de acuerdo con su edad mental y permitie ndole que progrese de acuerdo con sus
posibilidades.
Es importante que los padres se adapten a la situacio n, y el profesional debe brindarles los me todos para que sepan
hacerlo. Tambie n debe brindarles informacio n y orientacio n, pero la familia debe llegar a decisiones propias en la
tranquilidad del hogar.
Una de las decisiones ma s difciles de tomar es la de la internacio n del nin o. Los padres pueden sentirse culpables de
abandonar al nin o y, por otro lado, culpables de oponerse al consejo profesional. El me dico debe estar absolutamente
71
seguro de la conveniencia de la internacio n para el nin o y para la familia. Pero nunca debera ejercer presio n sino que los
padres deben primero internalizar la idea y, despue s de aceptarla, volcarla como propia en la decisio n.
Debemos efectuar un ana lisis, desde u punto de vista dina mico, de co mo sentimos contratransferencialmente a un
oligofre nico.
El oligofre nico nos muestra nuestra parte instintiva no controlada, que existe en todos nosotros y a las que negamos
fuertemente.
Oligofrenia (apuntes de clase)
Debemos establecer un diagno stico diferencial con la oligotimia, que es un retraso afectivo que repercute en las
habilidades que el nin o debe desarrollar.
Etiologa de la oligofrenia
1. Factores hereditarios lo gene tico. Son alteraciones cromoso micas que se deben a incompatibilidades entre
madre y padre. No hay posibilidad de prevenir ni revertir dicho cuadro porque es al momento de la concepcio n.
Ejemplos: par XXI y sndrome XXX.
2. Factores pre-natales previo al nacimiento y posterior a la concepcio n. Lo pre-natal se ubica en el primer
trimestre del embarazo. Podemos hablar de dos tipos de causas:
Causas endo genas infecciones que contrae la mama :

Toxoplasmosis

Otros (sfilis, CMV)

Rube ola

Chagas

HIV

Causas exo genas noxa externa, alcohol, cocana, rayos UV.

3. Momento del parto mal uso de fo rceps, sufrimiento fetal sostenido que puede generar hipoxias, anoxias que
generen lesiones cerebrales mnimas que, durante la adolescencia, trae trastornos del a nimo (oscilaciones del
humor).
4. Neonatal desnutricio n, marasmo (abandono que trae retraso de tipo madurativo y afectivo), condiciones
econo micas y sociales defectuosas durante el primer an o de vida, falta de protenas y vitaminas, que trae
trastornos fisiolo gicos y afectivos. Debemos diferenciar los conceptos de desnutricio n y malnutricio n, entendiendo
a la desnutricio n como un nivel por debajo de los requerimientos necesarios, y a la malnutricio n como una
alimentacio n inadecuada.
Mogolismo/ Sndrome de Down/ Par XXI
Se trata de una cromosomopata donde el grado vara dependiendo de la estimulacio n. El rostro asemeja la raza mogo lica.
Presentan una ronquera tpica, nariz ancha y aplastada. Tambie n cuentan con una lengua grande y boca chica. Presentan
trastornos en la conjugacio n de la mirada. Hay alteraciones a nivel del paladar, labio leporino (operable), manos pequen as,
dedos cortos y gruesos. El abdomen se encuentra distendido y suelen nacer con hernias umbilicales (operable).
Se trata de sujetos apa ticos con gran caudal afectivo.
El prono stico histo ricamente ha sido reservado, pero hoy en da ha cambiado la expectativa y calidad de vida.
En cuanto al tratamiento psicolo gico solo se puede realizar estimulacio n y contencio n afectiva.
Confusin Mental (Fischer)
La Confusio n Mental es una entidad nosolo gica individualizada por la escuela francesa.
Henri Ey le supone tres caractersticas ba sicas:
Obnubilacio n de la conciencia;
Desorientacio n temporo-espacial;
72
 Delirio onrico.
Segu n Betta, la confusio n mental consiste en una perturbacio n orga nica del cerebro, que se traduce en el terreno psquico
por un estado de obnubilacio n de intensidad variable, que puede llegar a la suspensio n total de todas las funciones
mentales, por una alteracio n de las ce lulas corticales. Dicha alteracio n es debida a diversos factores de cuya desaparicio n
total o parcial depende la curacio n o el paso a los estados demenciales.
Normalmente el mundo exterior domina el yo por dos caminos, primeramente por las percepciones anteriores acumuladas
en forma de recuerdos, constituyendo el mundo interior del yo. En la confusio n mental no so lo queda excluida o dificultada
la llegada de nuevas percepciones, sino que esta sustrada la significacio n del mundo interior, es decir, sus cargas afectivas.
El yo se procura entonces independientemente un mundo interior. Este nuevo mundo es construido de acuerdo con las
tendencias optativas del ello, y la causa de esta disociacio n del mundo exterior es producida por una privacio n impuesta
por la realidad y considerada intolerable.
Freud considera, pues, a la confusio n mental como producida por un conflicto entre el yo y la realidad.
El resultado de esta lucha por restablecer su relacio n con el mundo da la sensacio n de perplejidad e impotencia tpica de
estos enfermos.
El aparato del yo, como consecuencia del proceso, se hace deficiente para las elaboraciones ma s finas de la percepcio n,
aparecen en el campo de e sta y en las representaciones formas que corresponden a la condensacio n y simbolizacio n del
suen o.
En la confusio n mental, segu n Schilder, las estructuras ma s afectadas son las menos personales, esta n fuera del nu cleo de la
personalidad (el ello) y pertenecen a la parte perife rica del yo, encargada de la elaboracio n final de las percepciones.
En la esquizofrenia el individuo esta interesado por sus problemas ma s ntimos, atacando la enfermedad el propio centro
de la personalidad.
En la psicosis manaco depresiva los problemas involucrados son menos personales, estaran ma s cerca del superyo y
alejados del verdadero nu cleo de la personalidad.
En la confusio n mental esta n afectadas las estructuras menos personales, las que pertenecen a las funciones perceptivas
del yo en su elaboracio n final.
Clasificacin y etiopatogenia
La accio n directa o indirecta de factores o elementos to xicos que actuaran en forma local o por va general sobre la corteza
cerebral, producira un estado del alteracio n neuronal, con modificaciones histolo gicas, qumicas y humorales. Esto dara
como resultado el estado de confusio n mental.
Un enfoque etiopatoge nico de la confusio n mental considera dos grupos:

Los determinantes que actuaran 1. Meningoencefalitis agudas

en esta forma sobre la corteza 2. Estados de shock
Por causas de accin directa cerebral seran:
3. Hemorragias cerebrales
4. Tumores cerebrales
Estas actuaran por va general 1. Infecciones generales
llegando al sistema nervioso a 2. Intoxicaciones
Por causas de accin indirecta
trave s del torrente circulatorio.
3. Anemias
Cuadro clnico
Se consideran tres perodos:
Perodo de invasio n la confusio n mental puede aparecer como primera manifestacio n o como acompan ante de un cuadro
nosolo gico.
Generalmente se inicia con un desintere s y una astenia psicofsica y pueden agregarse estados de insomnio o de sopor
persistente.
Son muy comunes las cefaleas difusas, adema s de caractersticas algias y parestesias en los miembros inferiores.
73
Un detrimento en el estado fsico acompan a al embrutecimiento intelectual con cambios significativos en los estados de
a nimo y predominio del mal humor.
En forma lenta se profundiza el entorpecimiento de la psique y penetra en el campo de la confusio n.
Perodo de estado presenta despreocupacio n absoluta por su cuidado personal: desprolijo, sucio, etc.

En su rostro puede apreciarse que no entiende bien lo que sucede; su expresio n es dura y perpleja y su mirada rgida,
dando la impresio n de ausencia.
Hay movimientos incordia ndoos, de adinamia, sndrome febril (fiebre, oliguria, deshidratacio n, taquicardia, taquipnea,
lengua saburral, piel marro n terrosa).
Debido a la bradipsiquia del paciente, se hace muy difcil su interrogatorio, pues la atencio n se halla deteriorada. Adema s,
como la atencio n esponta nea se encuentra conservada, se dispersa ante los mu ltiples estmulos.
La orientacio n con respecto a s mismo, a no ser que el cuadro sea muy profundo, se halla relativamente conservada.
En cuanto a tiempo y espacio, el paciente se halla completamente desubicado. La memoria es una de las funciones
psquicas ma s alteradas.
La probable sucesio n de recuerdos y vacos se denomina amnesia lacunar.
Aparecen, adema s, dudas, errores y falsos reconocimientos.
Cuenta tambie n con un delirio de evocacio n postonrico, que se caracteriza por la persistencia de un recuerdo de la
actividad onrica del perodo confusional durante el perodo posterior a la confusio n.
Las alteraciones sensoperceptivas son las ma s perturbadas de las funciones psquicas. Los estmulos exteriores no
penetran o, si lo hacen, llegan disminuidos en intensidad o desfigurados en calidad.
El paciente puede presentar ilusiones y, adema s, alucinaciones. Las alucinaciones ma s comunes son las visuales, las
ceneste sicas, las ta ctiles, las cine ticas y las auditivas.
Muchas veces esta ruptura con la realidad toma el camino de la regresio n.
Segu n Henri Ey, uno de los caracteres ma s importantes del onirismo es la adhesio n del confuso a su delirio; el delirio es
vivido y el sujeto se enfrasca vivamente en el llamado de sus compan eros, huyendo de sus enemigos, luchando contra los
peligros.
La tema tica delirante es variable y las ima genes se suceden ininterrumpidamente.
Perodo de resolucio n puede resolverse favorablemente o ir hacia la cronicidad.

En los casos de resolucio n ra pida depende de la etiologa de la afeccio n que dio origen a la confusio n. Esta mejora se
presenta en forma progresiva, mejorando juntos el estado mental y el estado fsico, aunque en muchas oportunidades
persiste, durante un tiempo, la astenia psicofsica.
A veces, despue s de la desaparicio n del estado confusional, puede persistir un delirio de evocacio n postonrica, que
desaparece al cabo de algunos das. En cuanto el paciente mejora fsicamente sin acompan arse de mejoras psquicas, puede
predecirse la cronicidad del cuadro.
Formas clnicas
Segu n Betta, la confusio n mental puede ofrecer cuatro formas clnicas:
1. Confusio n mental simple aqu hallamos todos los elementos caractersticos de las confusiones mentales en
general;
2. Confusio n mental onrica predomina fundamentalmente el delirio, cuyas principales manifestaciones son: el
delirio onrico de preocupacio n profesional, el delirio onrico terrorfico, el delirio onrico expansivo (el
paciente se siente he roe, personaje importante o un ser superior);
3. Confusio n mental agitada predomina la excitacio n psicomotriz, con logorrea, agresividad, intentos de huida,
etc.
4. Confusio n mental estuporosa se caracteriza por la profundidad del sopor; el paciente esta pra cticamente en
coma.

74
En su Tratado de Psiquiatra, Henri Ey distingue, dentro de la confusio n mental:
1. Forma alucinatoria correspondera a la forma simple de Betta, con componentes de la forma agitada;

2. Forma estuporosa dem Betta

3. Forma de onirismo puro dem Betta.

Diagnstico diferencial
Estado estuporoso en la esquizofrenia durante algunos de los brotes esquizofre nicos pueden verse estados de
estupor catato nico; en e stos el paciente permanece cerrado y negativista.
La rigidez catato nica refleja un conflicto entre el impulso de actuar y la defensa contra el mismo.
La catatona consiste en una alteracio n de alta frecuencia entre impulsos de activacio n e impulsos de inhibicio n,
mientras que en la confusio n mental la inactividad es de base orga nica, con preeminencia del mal fsico (astenia,
sndrome febril, etc.).
Estado estuporoso en la melancola el paciente melanco lico va penetrando en el campo del estupor a trave s de
ideas de ruina, de autodestruccio n y de autoculpabilidad, refleja ndose todo este dolor en sus facies; se diferencia
de la confusio n mental en que, al no entender bien el paciente lo que esta pasando, su facies no corresponde a la
situacio n real vivenciada en el momento. En otros casos su facies es totalmente inexpresiva.
La aparente suspensio n de la actividad psquica en el melanco lico difiere de la real inactividad del confuso. El
enfermo melanco lico conciente en hablar, exclama, suspira, gime, se queja cuando el intere s se orienta hacia los
problemas que le preocupan; en cambio, en el confuso no ocurre nada de todo esto.
Estado estuporoso en la epilepsia la diferencia no es tan notable. La hipo tesis de un mal comicial previo, sumado
a un comienzo y final bruscos, la amnesia posterior total y la corta duracio n del episodio, hacen de por s el
diagno stico diferencial.
Estado estuporoso de la mana el manaco presenta fundamentalmente un estado de hiperactividad psicofsica;
nada de esto ocurre en el confuso mental, pues presenta bradipsiquia y una astenia absoluta. La excitacio n y la
agitacio n del confuso se producen por la lucha que e ste sostiene para librarse de sus alucinaciones.
Anatoma patolgica
Las alteraciones anatomopatolo gicas se ubican en dos niveles:
1. Microsco pico en el nivel de la sinapsis es donde se producen las alteraciones anatomopatolo gicas durante el
episodio confusional.
Durante el episodio confusional todo lo que produzca acumulacio n de sustancias to xicas conduce a un bloqueo
de la actividad sina ptica a nivel central, sobre todo en corteza e hipota lamo.
La microscopia revela una alteracio n celular que consiste en la muerte celular, la alteracio n de la forma, la
cromatosis, el desplazamiento nuclear, etc.
2. Macrosco pico se puede observar que el ence falo y las meninges se hallan congestionadas y adematosas y, en
aquellos casos en los cuales la etiologa es local, visualizamos el proceso nosolo gico directamente.
Tratamiento
El tratamiento de los estados confusionales esta directamente relacionado con el perodo evolutivo que alcance la
enfermedad. As, los perodos agudos pueden modificar en gran medida o completamente el cuadro, mediante una
terape utica precoz y ene rgica.
Lo primero que debe hacerse es hospitalizar al paciente en un servicio adecuado. Los cuidados generales estara n
orientados a brindar al paciente una atmo sfera de calma.
Se debe evitar contactos perturbadores y, tambie n, se mantendra la habitacio n con buena iluminacio n, ya que la
penumbra suele acrecentar las proyecciones onricas.
Es fundamental respetar los ha bitos de higiene personal, los tratamientos sobre piel de las superficies de apoyo, mudas
de ropa, etc.
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 La funcio n renal debe ser continuamente observada.
Apenas el paciente comienza a emerger de su estado confusional, sera de fundamental importancia la iniciacio n de una
psicoterapia de apoyo y de orientacio n, para ayudarlo a entender que es lo que esta pasando con e l y con el medio que lo
rodea.

Unidad 2

Neurosis y psicosis (FREUD 1924)

En El yo y ello, se describieron los mu ltiples vasallajes del yo, su posicio n intermedia entre mundo exterior y ello, y su
afanoso empen o en acatar la voluntad de todos sus amos. Lo que quiza s es la diferencia gene tica ma s importante entre
neurosis y psicosis es la siguiente: la neurosis es el resultado de un conflicto entre el yo y su ello, en tanto que la psicosis es
el desenlace ana logo de una similar perturbacio n en los vnculos entre el yo y el mundo exterior.
Las neurosis de transferencia se generan porque el yo no quiere acoger ni dar tra mite motor a una mocio n pulsional
pujante en el ello, o le impugna el objeto que tiene por meta. En tales casos, el yo se defiende de aquella mediante el
mecanismo de la represio n; lo reprimido se revuelve contra ese destino y, siguiendo caminos sobre los que el yo no tiene
poder alguno, se procura una subrogacio n sustitutiva que se impone al yo por la va del compromiso: es el sntoma, el yo
encuentra que este intruso amenaza y menoscaba su unicidad, prosigue la lucha contra el sntoma tal como se haba
defendido de la mocio n pulsional originaria, y todo esto da por resultado el cuadro de la neurosis.
El yo, cuando emprende la represio n, obedece en el fondo a los dictados de su superyo que, a su vez, tienen su origen en los
influjos del mundo exterior real que han encontrado su subrogacio n en el superyo . El yo se ha puesto del lado de esos
poderes, cuyos reclamos poseen en e l ma s fuerza que las exigencias pulsionales del ello, y que el yo es el poder que ejecuta
la represio n de aquel sector del ello, afianza ndola mediante la contrainvestidura de la resistencia. El yo ha entrado en
conflicto con el ello, al servicio del superyo y de la realidad; esta es, segu n Freud, la descripcio n va lida para todas las
neurosis de transferencia.
En la amentia de Meynert, el mundo exterior no es percibido de ningu n modo, o bien su percepcio n carece de toda eficacia.
Normalmente, el mundo exterior gobierna al ello por dos caminos: en primer lugar, por las percepciones actuales, de las
que siempre es posible obtener nuevas, y, en segundo lugar, por el tesoro mne mico de las percepciones anteriores que
forman, como mundo interior, un patrimonio y componente del yo. En la amentia no so lo se rehu sa admitir nuevas
percepciones; tambie n se resta el valor psquico (investidura) al mundo interior, que hasta entonces subrogaba al mundo
exterior; el yo se crea, soberanamente, un nuevo mundo exterior e interior, y hay dos hechos indudables: que este nuevo
mundo se edifica en el sentido de las mociones de deseo del ello, y que el motivo de esta ruptura con el mundo exterior fue
una grave frustracio n (denegacio n) de un deseo por parte de la realidad, una frustracio n que parecio insoportable. Existe
un parentesco entre psicosis y el suen o normal. La condicio n del son ar es el estado del dormir, uno de cuyos caracteres es
el extran amiento pleno entre percepcio n y mundo exterior.
Las esquizofrenias tienden a desembocar en la apata afectiva, es decir, la pe rdida de toda participacio n en el mundo
exterior. El delirio se presenta como un parche colocado en el lugar donde originariamente se produjo una desgarradura en
el vnculo del yo con el mundo exterior. Si esta condicio n (el conflicto con el mundo exterior) no es mucho ma s patente de
76
lo que ahora la discernimos, ello se fundamenta en que en el cuadro clnico de la psicosis los feno menos del proceso
pato geno a menudo esta n ocultos por los de un intento de curacio n o de reconstruccio n, que se les superponen.
La etiologa comu n para el estallido de una psiconeurosis o de una psicosis sigue siendo la frustracio n, el no cumplimiento
de uno de aquellos deseos de la infancia. Esa frustracio n siempre es, en su u ltimo fundamento, una frustracio n externa; en
el caso individual, puede partir de aquella instancia interna (dentro del superyo ) que ha asumido la subrogacio n del
reclamo de la realidad. El efecto pato geno depende de lo que haga el yo en semejante tensio n conflictiva: si permanece fiel
a su vasallaje hacia el mundo exterior y procura sujetar al ello, o si es avasallado por el ello y as se deja arrancar de la
realidad. Pero esta situacio n se complica por la existencia del superyo , quien reu ne en s influjos del ello tanto como del
mundo exterior y es un arquetipo ideal de aquello que es la meta de todo querer-alcanzar del yo: la reconciliacio n entre sus
mu ltiples vasallajes. En todas las formas de enfermedad psquica debera tomarse en cuenta la conducta del superyo . En
las psiconeurosis narcisistas, cuyo paradigma lo constituye la melancola, el conflicto se da entre el yo y el superyo . La
neurosis de transferencia corresponde al conflicto entre el yo y el ello, la neurosis narcisista al conflicto entre el yo y el
superyo , la psicosis al conflicto entre el yo y el mundo exterior.
Freud se pregunta acerca de cua les son las circunstancias y los medios con que el yo logra salir airoso, sin enfermar, de
esos conflictos que indudablemente se presentan siempre. Pueden destacarse dos aspectos:
Es indudable que el desenlace de tales situaciones dependera de constelaciones econo micas, de las magnitudes
relativas de las aspiraciones en lucha recproca;
El yo tendra la posibilidad de evitar la ruptura hacia cualquiera de los lados deforma ndose a s mismo,
consintiendo menoscabos a su unicidad y eventualmente segmenta ndose y partie ndose.
Neurosis y Psicosis (Apuntes de clase)
Que representa el mundo exterior para el yo?
El mundo exterior representa el criterio de realidad.
El sntoma produce menoscabos al yo (sufrimiento) y es vivido como algo ajeno. Es un territorio extranjero y porque
produce menoscabo es que acude a consulta. Muchas veces no lo tiene en claro, ubicado, nombrado, delimitado: esta mal,
triste.
Una vez que lo delimita lo puede nombrar, lo pone afuera. Una vez ubicado el sntoma debemos saber que esta en lugar de
otra cosa. Supone una defensa psquica y, por lo tanto, un conflicto. Solo si es vivido como intruso, consulta. Sino, no.
Previo a la instancia sintoma tica el superyo le provee al yo cierto resguardo a trave s de la culpa. Pero el superyo tambie n
puede pulsionar al yo desde lo tana tico (severidad de sus sanciones padecidas por el yo, intensidad de los sntomas).
Las percepciones del mundo exterior van dejando huellas y esto es un tesoro perceptivo de cada sujeto. Conforman el
mundo interior. Siempre las percepciones actuales van a ser regidas por el tesoro del mundo interno. Ese acervo mne mico
va a determinar que puedo percibir hoy y que no. Por lo tanto, la percepcio n no es auto noma, no percibimos lo que
queremos sino lo que podemos. Si bien la percepcio n es funcio n de la conciencia, esta determinada por lo ICC, por el
mundo interno.
Habra rasgos diferentes en la percepcio n de cada uno y dependera de lo singular.
En la psicosis hay un cese de percepciones actuales. Se produce la despersonalizacio n del yo psquico, se descompensa y se
produce un retiro de las catexias del mundo exterior y hay un cese de las percepciones del mundo exterior. Al producirse la
despersonalizacio n, el sujeto queda inmerso en un mundo de percepciones singulares (alucinaciones).
Freud dice que para poder percibir hay que investir y lo que pasa en la psicosis es el retiro de las catexias, deja de investir
objetos. El cese de las percepciones actuales produce un desasimiento libidinal: desinviste los objetos del mundo exterior y
ese quantum sobreinviste el sistema percepcio n-conciencia.
Al no haber represio n en la psicosis, el hecho objetivo es lo que lo frustra. El psiquismo no tiene herramientas como para
hacer algo sano con esa frustracio n. No la puede simbolizar.
Para la psicosis, el encuentro con la castracio n implica la posibilidad de un brote. Se presenta como una objecio n
insoportable a la omnipotencia narcisista. No lleva en su interior la representacio n que instaure la falta, por eso es
omnipotente. Ante un encuentro proveniente de la realidad, donde el yo se confronte con algo del orden de la castracio n se
produce el derrumbe. Este es el caso de la esquizofrenia y de la melancola. En cambio, en la paranoia se instaura una
sistematizacio n que evita que se derrumbe, por eso no hay alucinaciones.

77
En la psicosis no hay renuncia, en cambio el neuro tico vive cediendo.
Freud dice que si se trata de una neurosis, el sujeto va a permanecer fiel frente al vasallaje del mundo exterior. Pero no va a
quedar arrancado del mismo. Si es avasallado por el ello se va a producir el arrojamiento de la realidad y as el sujeto
sucumbe a la psicosis.

El supery tiene dos caras:

Ideal del Yo Imperativo Categrico
Heredero del Complejo de Edipo El Es una instancia conformada por
nin o se identifica con la funcio n paterna representaciones verbales que provienen
como interdictora del goce incestuoso. del ello. Estas voces tienen un cara cter
denegatorio, lo atacan, es cruel, feroz,
tira nico.
Hace posible la internalizacio n de la ley. La ley por la ley misma.
Se instaura en el psiquismo la
prohibicio n del incesto.
Padre tote mico Freud lo homologa con Padre de la horda primitiva, como
la conciencia moral en tanto instauradora abogado del ello.
de valores.
Percepcio n del superyo como modelos a Lo que ordena este superyo esta por fuera
seguir pero desde la conciencia moral de toda moral. Es amoral (severidad de la
(usos y costumbres). sancio n) pero tambie n es inmoral (la
conoce pero se coloca ma s alla de ella).
La conciencia moral ofrece alternativas Conciencia hipervigilante, sa dica.
es una prohibicio n que da salidas.
Se trata de la escena edpica (no dicha En la neurosis es la causa del malestar en
sino actuada) que se reproduce en la vida el sujeto.
de las personas hasta que se mueren
(neurosis). La prohibicio n del incesto es
la salida neuro tica.
Estos ideales se ofrecen como modelo y
como moral a seguir y son ideales
posibles de ser alcanzados.
El Edipo es normativizante, instaura al
sujeto en un lugar de bienestar.
Ma s aca da la posibilidad de la
represio n y la sublimacio n.
Ma s alla tomado por la compulsio n a
la repeticio n. Se repite el cliche porque
no hay recuerdo y no hay recuerdo
porque no hubo elaboracio n.

78
 La prdida de realidad en la neurosis y la psicosis (FREUD 1924)
En la neurosis el yo, en vasallaje a la realidad, sofoca un fragmento del ello (vida pulsional), mientras que en la psicosis ese
mismo yo, al servicio del ello, se retira de un fragmento de la realidad. Lo decisivo para la neurosis sera la hiperpotencia
del influjo objetivo, y para la psicosis, la hiperpotencia del ello. La pe rdida de realidad estara dada de antemano en la
psicosis; en cambio, se creera que la neurosis la evita.
Cada neurosis perturba de algu n modo el nexo del enfermo con la realidad, es para e l un medio de retirarse de esta y, en
sus formas ma s graves, importa directamente una huida de la vida real.
La situacio n inicial de la neurosis consiste en que el yo, al servicio de la realidad, emprende la represio n de una mocio n
pulsional. Pero eso no es todava la neurosis misma. Ella consiste, ma s bien, en los procesos que aportan un resarcimiento a
los sectores perjudicados del ello; por tanto, en la reaccio n contra la represio n y en el fracaso de esta. El aflojamiento del
nexo con la realidad es la consecuencia de este segundo paso en la formacio n de la neurosis. La pe rdida de realidad atan e
justamente al fragmento de esta u ltima a causa de cuyos reclamos se produjo la represio n de la pulsio n.
Freud toma como ejemplo el caso de Isabel, una muchacha enamorada de su cun ado, quien fue conmovida, frente al lecho
de muerte de su hermana, por esta idea: Ahora e l queda libre y puede casarse contigo. Esta escena se olvido en el acto, y
as se inicio el proceso de regresio n que llevo a los dolores histe ricos. Ella desvaloriza la alteracio n objetiva reprimiendo la
exigencia pulsional en cuestio n, vale decir, el amor por el cun ado. La reaccio n psico tica habra sido desmentir el hecho de la
muerte de la hermana.
Freud plantea que se espera que tambie n en la psicosis se perfilaran dos pasos, el primero de los cuales arrancara al yo de
la realidad, en tanto el segundo quisiera indemnizar los perjuicios y restableciera el vnculo con la realidad a expensas del
ello. Tambie n en la psicosis hay dos pasos, de los cuales el segundo presenta el cara cter de la reparacio n. Este segundo paso
de la psicosis quiere tambie n compensar la pe rdida de realidad, mas no a expensas de una limitacio n del ello (como la
neurosis lo haca a expensas del vnculo con lo real), sino por otro camino: por creacio n de una realidad nueva. El segundo
paso tiene por soporte las mismas tendencias en la neurosis y en la psicosis; en ambos casos sirve al afa n de poder del ello,
que no se deja constren ir por la realidad. Tanto neurosis como psicosis expresan la rebelio n del ello contra el mundo
exterior; expresan su displacer. Neurosis y psicosis se diferencian mucho ma s en la primera reaccio n.
En la neurosis se evita, al modo de una huida, un fragmento de la realidad, mientras que en la psicosis se lo reconstruye. Es
decir, en la psicosis, a la huida inicial sigue una fase activa de reconstruccio n; en la neurosis, la obediencia inicial es seguida
por un posterior intento de huida. O de otro modo todava: neurosis no desmiente la realidad, se limita a no querer saber
nada de ella; la psicosis la desmiente y procura sustituirla. Llamamos normal o sana a una conducta que au na
determinados rasgos de ambas reacciones: que, como la neurosis, no desmiente la realidad, pero, como la psicosis, se
empen a en modificarla. Esta conducta adecuada a fines, normal, lleva naturalmente a efectuar un trabajo que opere sobre
el mundo exterior. Es alopla stica.
En la psicosis, el remodelamiento de la realidad tiene lugar en los sedimentos psquicos de los vnculos que hasta entonces
se mantuvieron con ella, o sea en las huellas ane micas, las representaciones y los juicios que se haban obtenido de ella
hasta ese momento y por los cuales era subrogada en el interior de la vida anmica. A la psicosis se le plantea la tarea de
procurarse percepciones tales que correspondan a la realidad nueva, lo que se logra de la manera ma s radical por la va de
la alucinacio n. En la neurosis se reacciona con angustia tan pronto como la mocio n reprimida empuja hacia delante. El
resultado del conflicto no puede ser otro que un compromiso, e incompleto como satisfaccio n. Es probable que en la
psicosis el fragmento de la realidad rechazado se vaya imponiendo cada vez ma s a la vida anmica, tal como en la neurosis
lo haca la mocio n reprimida, y por eso las consecuencias son en ambos casos las mismas.
Otra analoga entre neurosis y psicosis es que en ambas la tarea que debe acometerse en el segundo paso fracasa
parcialmente, puesto que no puede crearse un sustituto cabal para la pulsio n reprimida (neurosis), y la subrogacio n de la
realidad no se deja verter en los moldes de formas satisfactorias. En la psicosis, el acento recae ntegramente sobre el
primer paso, que es en s patolo gico y so lo puede llevar a la enfermedad; en la neurosis, en cambio, recae en el segundo, el
fracaso de la represio n, mientras que el primer paso puede lograrse, y en efecto se logra innumerables veces en el marco de
la salud.
La neurosis se conforma con evitar el fragmento de la realidad correspondiente y protegerse del encuentro con e l.
Tampoco en la neurosis faltan intentos de sustituir la realidad indeseada por otra ma s acorde al deseo. La posibilidad de
ello la da la existencia de un mundo de la fantasa, un a mbito que en su momento fue segregado del mundo exterior real
por la instauracio n del principio de realidad, y que desde entonces quedo liberado, a la manera de una reserva, de los

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reclamos de la necesidad de la vida. De este mundo de fantasa toma la neurosis el material para sus neoformaciones de
deseo, y comu nmente lo halla, por el camino de la regresio n, en una prehistoria real ma s satisfactoria.
El nuevo mundo exterior, fanta stico, de la psicosis quiere reemplazar a la realidad exterior; en cambio, el de la neurosis
gusta de apuntalarse, como el juego de los nin os, en un fragmento de la realidad, le presta un significado particular y un
sentido secreto, que llamamos simbo lico. Para ambas (neurosis y psicosis), no so lo cuenta el problema de la pe rdida de
realidad, sino el de un sustituto de realidad.
La prdida de realidad en la neurosis y la psicosis (Apuntes de clase)
Por que la neurosis no sufre el arrancamiento?
Porque hay criterio de realidad.
En la neurosis los trastornos se dan en un segundo momento, en el segundo avance de la enfermedad (retorno de lo
reprimido). En ese segundo momento se produce una huida de la realidad.
La pe rdida de realidad en la neurosis se ubica en un segundo momento y es diferente a la de la psicosis. El neuro tico no
desvaloriza la realidad consensuada. En la psicosis, al rechazar la realidad, se aparta de ella. Por eso se fracciona, se
despersonaliza. La neurosis puede reprimir la realidad intolerable porque puede peder una parte de ella. La psicosis no,
entonces se desprende de un gran fragmento de la realidad consensuada.
La diferencia sustancial entre la neurosis y la psicosis se produce en el primer avance:
Psicosis es netamente patolo gico (retraccio n libidinal). Hay sntomas negativos: aislamiento, autismo.

Neurosis el primer avance no es patolo gico. Por ejemplo, en la neurosis obsesiva, gracias a la formacio n reactiva, se
puede generar un rasgo de cara cter y todava no hay sntoma (estado de salud aparente). Lo patolo gico se da en el segundo
avance, en el retorno de lo reprimido, en la instauracio n del sntoma, donde se sigue satisfaciendo la mocio n pulsional, por
eso trae angustia.
En la neurosis se evita un fragmento de la realidad. Reprime y olvida.
En la psicosis se aparta de la realidad y la reconstruye luego.

1. En te rminos dina micos primer y segundo avance de la enfermedad

(psicosis/neurosis);
2. En te rminos semiolo gicos que signos y sntomas se dan en el primer y
segundo avance? (psicosis/neurosis);
3. Se pierde la realidad en la neurosis? (se pierde un fragmento de la
realidad que resulta intolerable.

En te rminos psicodina micos, en la neurosis hay algo intolerable para la conciencia y, frente a esto, reprime. La
representacio n va al inconsciente y el quantum libidinal queda no ligado (libremente flotante). El sntoma, ya constituido
es manifestacio n de la evitacio n de tomar contacto con la representacio n intolerable. Toma contacto de modo sustitutivo.
En la neurosis se pierde un fragmento de la realidad que resulta intolerable. A diferencia de la psicosis, la cual se aparta y
luego la reconstruye.
En la neurosis hay una obediencia inicial por parte del yo: reprime para evitar confrontarse.
En el segundo avance hay una tentativa de fuga de la realidad a trave s del retorno de la mocio n pulsional manifestada en el
sntoma.
Con el retorno de lo reprimido se construye el sntoma, un intento de fugarnos. Por eso en primera instancia apacigua, es
una solucio n de compromiso. Luego aparece la angustia.
La neurosis no rechaza la realidad, simplemente se limita a no querer saber nada de ella. La psicosis se aparta y la
restituye.
Neurosis sustituye

Psicosis restituye

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Las percepciones pasadas y actuales quedan, en la psicosis, subordinadas a la nueva realidad porque no hay angustia de
castracio n. Arrasa al psiquismo.
Cuando intenta nuevamente acceder a la conciencia un reton o de lo reprimido, nuevamente separa representacio n de
afecto. Porque obedece al criterio de realidad es que separa. As produce otro sntoma o lo complejiza (ejemplo de la
neurosis obsesiva).
La psicosis, frente a la realidad rechazada, vuelve a rechazar. Es un volver a brotarse donde aparecen los sntomas
positivos de la enfermedad.
El primer avance coincide con lo negativo (retraimiento, aislamiento, autismo), donde se da el derrumbe, descatectizar los
objetos, rechaza la realidad por completo.
El segundo momento es productivo, coincide semiolo gicamente con el delirio, sntomas restitutivos y, psicodina micamente
con la restitucio n de la realidad.
Se trata de un continuo tanto en la neurosis como en la psicosis.
Fantasas
Son parques naturales que escapan a los avances de la tecnologa y la urbanidad. Escapan a la represio n. En la fantasa
escenificamos los deseos y anhelos. Se construye a partir de los datos de la realidad. Y la realidad todo el tiempo pone coto.
En la psicosis no existe porque el campo fantasma tico tiene que ver con el campo simbo lico, no metaforiza. En general, el
esquizofre nico no suen a.
La neurosis, si bien arma la fantasa (relacionada con la realidad), no queda al margen de esa realidad. La realidad acota la
fantasa, acota el deseo que se juega en ella porque all se escenifican. Es un deseo significado por lo fa lico, inacabado, que
falta.
Si bien en la psicosis no hay fantasa, la nueva realidad que se construye tiene que ver con representaciones patolo gicas
que se deben al sobreinvestimiento del preconciente.
Semiolo gicamente, aparecen neologismos, pensamiento incoherente, estereotipias.
En la psicosis no habra fantasas porque e stas se instauran a partir de la inscripcio n de la castracio n. Tampoco habra un
deseo acotado, con significacio n fa lica. Hay una omnipotencia del deseo.
La escisin del yo en el proceso defensivo (FREUD 1938)
El yo del nin o se encuentra al servicio de una poderosa exigencia pulsional que esta habituado a satisfacer, y es de pronto
aterrorizado por una vivencia que le ensen a que proseguir con esa satisfaccio n le traera por resultado un peligro real-
objetivo difcil de soportar. Y entonces debe decidirse: reconocer el peligro real, inclinarse ante e l y renunciar a la
satisfaccio n pulsional, o desmentir la realidad objetiva, instilarse la creencia de que no hay razo n alguna para tener miedo,
a fin de perseverar as en la satisfaccio n. Es un conflicto entre la exigencia de la pulsio n y el veto de la realidad objetiva. El
nin o no hace ninguna de esas dos cosas, o mejor dicho, las hace a las dos simulta neamente. Responde al conflicto con dos
reacciones contrapuestas, ambas va lidas y eficaces. Por un lado, rechaza la realidad objetiva con ayuda de ciertos
mecanismos, y no se deja prohibir nada; por el otro, y a renglo n seguido, reconoce el peligro de la realidad objetiva, asume
la angustia ante e l como un sntoma de padecer y luego busca defenderse de e l. Ambas partes en disputa han recibido lo
suyo: la pulsio n tiene permitido retener la satisfaccio n, a la realidad objetiva se le ha tributado el debido respeto. El
resultado se alcanzo a expensas de una desgarradura en el yo que nunca se reparara , sino que se hara ma s grande con el
tiempo. Las dos reacciones contrapuestas frente al conflicto subsistira n como nu cleo de una escisio n del yo. La funcio n
sinte tica del yo tiene sus condiciones particulares y sucumbe a toda una serie de perturbaciones.
No es forzoso que la amenaza de castracio n por s sola cause mucha impresio n; el nin o le rehu sa creencia, no le es fa cil
representarse como posible una separacio n de esa parte del cuerpo tan apreciada por e l. Si ha visto (antes) los genitales
femeninos, el nin o pudo convencerse de semejante posibilidad, pero en aquel tiempo no extrajo esa conclusio n porque la
repugnancia a ello era demasiado grande y no exista ningu n motivo que se la impusiera. Si ambos factores se conjugan, la
amenaza despierta el recuerdo de la percepcio n que se tuvo por inofensiva y encuentra en ella la temida corroboracio n. El
nin o cree comprender ahora por que los genitales de la nin ita no mostraban pene alguno, y ya no se atreve a poner en duda
que su propio genital pueda correr la misma suerte. En lo sucesivo no puede menos que creer en la realidad objetiva del
peligro de castracio n.

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La consecuencia ordinaria, considerada normal, del terror a la castracio n es que el muchacho ceda a la amenaza con una
obediencia total o al menos parcial (no lleva ndose ma s la mano a los genitales), que renuncie en todo o en parte a
satisfacer la pulsio n.
El aparato psquico y el mundo exterior (FREUD 1938)
El nu cleo de nuestro ser esta constituido por el ello, que no comercia directamente con el mundo exterior y, adema s, so lo
es asequible a nuestra noticia por la mediacio n de otra instancia. Dentro del ello ejercen su accio n eficientemente las
pulsiones orga nicas, ellas mismas compuestas de mezclas de dos fuerzas primordiales (Eros y destruccio n) en variables
proporciones, y diferenciadas entre s por su referencia a o rganos y sistemas de o rgano. Lo u nico que estas pulsiones
quieren alcanzar es la satisfaccio n, que se espera de precisas alteraciones en los o rganos con auxilio de objetos del mundo
exterior. Pero una satisfaccio n pulsional instanta nea y sin miramiento alguno, tal como el ello la exige, con harta frecuencia
llevara a conflictos peligrosos con el mundo exterior y al aniquilamiento. El ello puede desarrollar los elementos de
sensacio n de la angustia, pero no valorizarlos. Los procesos que son posibles en los elementos psquicos supuestos en el
interior del ello. No valen para ellos las limitaciones crticas de la lo gica, que desestima y quiere anular por inadmisible una
parte de estos procesos.
El ello, cortado del mundo exterior, tiene su propio mundo de percepcio n. Registra con extraordinaria agudeza ciertas
alteraciones sobrevenidas en su interior, las que devienen concientes como sensaciones de la serie placer-displacer. Las
percepciones de s mismo (sentimientos generales y sensaciones de placer-displacer) gobiernan, con despo tico imperio,
los decursos en el interior del ello. El ello obedece al intransigente principio de placer. Parece que tampoco la actividad de
las otras instancias psquicas capaz de cancelar el principio de placer, sino so lo de modificarlo.
La otra instancia psquica que creemos conocer mejor y en la cual nos discernimos por excelencia a nosotros mismos, el
llamado yo, se ha desarrollado a partir del estrato cortical del ello, que por su dispositivo para recibir estmulos y
apartarlos permanece en contacto directo con el mundo exterior (la realidad objetiva). Partiendo de la percepcio n
conciente, ha sometido a su influjo distritos cada vez ma s amplios, y estratos ma s profundos, del ello; y el vasallaje en que
se mantiene respecto del mundo exterior muestra el sello imborrable de su origen. Su operacio n psicolo gica consiste en
elevar los decursos del ello a un nivel dina mico ma s alto; y su operacio n constructiva, en interpolar entre exigencia
pulsional y accio n satisfaciente la actividad del pensar, que trata de colegir el e xito de las empresas intentadas, tras
orientarse en el presente y valorizar experiencias anteriores. De esta manera, el yo decide si el intento desembocara en la
satisfaccio n o debe ser desplazado, o si la exigencia de la pulsio n no tiene que ser sofocada por completo como peligrosa
(principio de realidad). El yo esta gobernado por el miramiento de la seguridad. El yo se ha propuesto la tarea de la
autoconservacio n, que el ello aparece desden ar. Se vale de las sensaciones de angustia como de una sen al que indica los
peligros amenazadores para su integridad. Puesto que unas huellas mne micas pueden devenir concientes lo mismo que
unas percepciones, en particular por su asociacio n con restos de lenguaje, surge aqu la posibilidad de una confusio n que
llevara a equivocar la realidad objetiva. El yo se protege contra esa confusio n mediante el dispositivo del examen de
realidad, que puede estar ausente en el suen o en virtud de las condiciones del estado del dormir. Al yo lo amenazan
peligros, ante todo desde la realidad objetiva, pero no so lo desde ah. El ello propio es una fuente de parecidos peligros, y
con dos diversos fundamentos. En primer lugar, intensidades pulsionales hipertro ficas pueden dan ar al yo de manera
semejante que los estmulos hipertro ficos del mundo exterior. Son capaces de destruir la organizacio n dina mica que le es
propia, de mudar de nuevo al yo en una parte del ello. En segundo lugar, la experiencia puede haber ensen ado al yo que
satisfacer una exigencia pulsional no intolerable en s misma conllevara peligros en el mundo exterior, de suerte que esa
modalidad de exigencia pulsional deviene ella misma de un peligro. As, el yo combate en dos frentes: tiene que defender
su existencia contra un mundo exterior que amenaza aniquilarlo, as como contra un mundo interior demasiado exigente. Y
contra ambos aplica los mismos me todos defensivos, pero la defensa contra el enemigo interior es deficiente de una
manera particular. Es difcil escapar de los peligros interiores.
Tenemos sabido que el yo endeble e inacabado de la primera infancia recibe unos dan os permanentes por los esfuerzos
que se le imponen para defenderse de los peligros propios de este perodo de la vida. De los peligros con que amenaza el
mundo exterior, el nin o es protegido por la providencia de los progenitores: expa esta seguridad con la angustia ante la
pe rdida de amor, que lo dejara expuesto inerme a tales peligros. Este factor exterioriza su influjo decisivo sobre el
desenlace del conflicto cuando el varoncito cae en la situacio n del complejo de Edipo, dentro de la cual se apodera de e l la
amenaza a su narcisismo por la castracio n, una amenaza reforzada desde el tiempo primordial. Debido a la accio n
conjugada de ambos influjos, el peligro objetivo actual y el peligro recordado de fundamento filogene tico, el nin o se ve
constren ido a emprender sus intentos defensivos (esfuerzos de desalojo y suplantacio n) que, si bien son acordes al fin para
ese momento, se revelan psicolo gicamente insuficientes cuando la posterior reanimacio n de la vida sexual refuerza las
exigencias pulsionales en aquel tiempo rechazadas. El yo fracasa en la tarea de dominar las excitaciones de la etapa sexual
temprana, en una e poca en que su inacabamiento lo inhabilita para lograrlo. En este retraso del desarrollo yoico respecto
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del desarrollo libidinal discernimos la condicio n esencial de la neurosis. Esta u ltima se evitara si al yo infantil se lo
dispensase de esa tarea, es decir, se consintiese libremente la vida sexual infantil, como acontece entre muchos primitivos.
Las exigencias pulsionales, esforzadas a apartarse de una satisfaccio n directa, son constren idas a internarse por nuevas
vas que llevan a la satisfaccio n sustitutiva, y en el curso de estos rodeos pueden ser desexualizadas y aflojada su conexio n
con sus metas pulsionales originarias. Buena parte de nuestro tan estimado patrimonio cultural fue adquirido a expensas
de la sexualidad, por limitacio n de unas fuerzas pulsionales sexuales.
Los estados patolo gicos del yo, en los que e l vuelve a acercarse en grado ma ximo al ello, se fundan en una cancelacio n o en
un aflojamiento de este vnculo con el mundo exterior. La ocasio n para el estallido de una psicosis es que la realidad
objetiva se haya vuelto insoportablemente dolorosa, o bien que las pulsiones hayan cobrado un refuerzo extraordinario, lo
cual, a raz de las demandas rivales del ello y el mundo exterior, no puede menos que producir el mismo efecto en el yo.
Freud refiere la escisio n psquica. Se forman dos posturas psquicas en vez de una postura u nica: la que toma en cuenta la
realidad objetiva, la normal, y otra que bajo el influjo de lo pulsional desase al yo de la realidad. Las dos coexisten una junto
a la otra. El desenlace depende de la fuerza relativa de ambas. Si la segunda es o deviene la ma s poderosa, esta dada la
condicio n de la psicosis. Si la proporcio n se invierte, el resultado es una curacio n aparente de la enfermedad delirante. Pero
en la realidad efectiva ella so lo se ha retirado a lo inconciente.
Freud plantea que es lcito incluir al fetichismo entre las perversiones. Tiene su fundamento en que el paciente no reconoce
la falta de pene de la mujer, que, como prueba de la posibilidad de su propia castracio n, le resulta en extremo indeseada.
Por eso desmiente la percepcio n sensorial genuina que le ha mostrado la falta de pene en los genitales femeninos, y se
atiene a la conviccio n contraria. E l no tiene la osada de aseverar que vio efectivamente un pene. Antes bien, recurre a algo
otro, una parte del cuerpo o una cosa, y le confiere el papel del pene que no quiere echar de menos. Las ma s de las veces es
algo que en efecto ha visto en aquel momento, cuando vio los genitales femeninos, o algo que se presta como sustituto
simbo lico del pene. Es una formacio n de compromiso con ayuda de un desplazamiento. La creacio n del fetiche ha
obedecido al propo sito de destruir la prueba de la posibilidad de la castracio n, de suerte que uno pudiera escapar a la
angustia de castracio n. Por un lado, desmienten el hecho de su percepcio n, a saber, que en los genitales femeninos no han
visto pene alguno; por el otro, reconocen la falta de pene de la mujer y de ah extraen las conclusiones correctas. Las dos
actitudes subsisten una junto a la otra durante toda la vida sin influirse recprocamente. Es lo que se tiene derecho a llamar
una escisio n del yo. Este estado de cosas nos permite comprender tambie n que con tanta frecuencia el fetichismo alcance
so lo una plasmacio n parcial. Los fetichistas nunca han logrado el completo desasimiento del yo respecto de la realidad
objetiva del mundo exterior.
El yo infantil, bajo el imperio del mundo real-objetivo, tramita unas exigencias pulsionales desagradables mediante las
llamadas represiones. Luego se produce una desmentida (por parte del yo) de las percepciones que anotician del reclamo
de la realidad objetiva.
Que con respecto a una determinada conducta subsistan en la vida anmica de la persona dos posturas diversas,
contrapuestas una a la otra e independientes entre s, he ah un rasgo universal de las neurosis; so lo que en este caso una
pertenece al yo, y la contrapuesta, como reprimida, al ello. No interesa que emprenda el yo en su afa n defensivo, sea que
quiera desmentir un fragmento del mundo exterior real y efectivo o rechazar una exigencia pulsional del mundo interior, el
resultado nunca es perfecto, sin residuo, sino que siempre se siguen de all dos posturas opuestas, de las cuales tambie n la
subyacente, la ma s de bil, conduce a ulterioridades psquicas.
31 conferencia: La descomposicin de la personalidad psquica (Freud)
El sntoma proviene de lo reprimido, es por as decir su subrogado ante el yo; ahora bien, lo reprimido es para el yo tierra
extranjera, una tierra extranjera interior, as como la realidad es tierra exterior.
El yo es el sujeto ma s genuino: co mo podra devenir objeto? Sin duda ello es posible. El yo puede tomarse a s mismo por
objeto, tratarse como a los otros objetos, observarse, criticarse. Para ello, una parte del yo se contrapone al resto. El yo es
entonces escindible, se escinde en el curso de muchas de sus funciones, al menos provisionalmente. Los fragmentos
parcelados pueden reunificarse luego.
Los locos se han extran ado de la realidad exterior, pero justamente por eso saben ma s de la realidad interior, psquica, y
pueden revelarnos muchas cosas que de otra manera nos resultaran inaccesibles. De un grupo de estos enfermos decimos
que padecen el delirio de ser observados. Se nos quejan de que sin cesar, y hasta en su obrar ma s ntimo, son fastidiados
por la observacio n de unos poderes desconocidos, aunque probablemente se trata de personas.
La separacio n de una instancia observadora del resto del yo poda ser un rasgo regular dentro de la estructura del yo. Otra
funcio n de esa instancia tiene que ser lo que llamamos nuestra conciencia moral. No parece que dentro de nosotros haya
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algo que separemos de nuestro yo de manera tan regular y lo contrapongamos a e l tan fa cilmente como lo hacemos con
nuestra conciencia moral. Siento la inclinacio n de hacer algo que me promete un placer, pero lo omito con el fundamento
de que mi conciencia moral no lo permite. Es ma s prudente considerar auto noma a la instancia de la conciencia moral, una
de cuyas funciones sera la conciencia moral y otra la observacio n de s, indispensable como premisa de la actividad
enjuiciadora de la conciencia moral. Y como cumple al reconocimiento de una existencia separada dar a la cosa un nombre
propio, Freud designara superyo a esa instancia situada en el interior del yo.
El superyo goza de cierta autonoma, persigue sus propios propo sitos y es independiente del yo en cuanto a su patrimonio
energe tico. Existe un cuadro patolo gico que ilustra de manera patente la severidad, hasta la crueldad, de esa instancia, as
como las mudanzas de su vnculo con el yo. Freud se refiere al estado de la melancola. El rasgo ma s llamativo de esta
enfermedad es el modo en que el superyo trata al yo. Mientras que en sus perodos sanos el melanco lico puede ser ma s o
menos severo consigo mismo, como cualquier otra persona, en el ataque melanco lico el superyo se vuelve hipersevero,
insulta, denigra, maltrata al pobre yo, le hace esperar los ma s graves castigos, lo reprocha por acciones de un lejano pasado
que en su tiempo se tomaron a la ligera, como si durante todo ese intervalo se hubiera dedicado a reunir acusaciones y so lo
aguardara su actual fortalecimiento para presentarse con ellas y sobre esa base formular una condena. Nuestro
sentimiento de culpa moral expresa la tensio n entre el yo y el superyo . Transcurrido cierto nu mero de meses el alboroto
moral pasa, la crtica del superyo calla, el yo es rehabilitado y vuelve a gozar de todos los derechos humanos hasta el
pro ximo ataque. Y en muchas formas de la enfermedad se produce en los perodos intermedios algo contrario: el yo se
encuentra en un estado de embriaguez beatfica, triunfa como si el superyo hubiera perdido toda fuerza o hubiera
confluido con el yo.
Si la conciencia moral es sin duda algo en nosotros, no lo es desde el comienzo. El nin o pequen o es notoriamente amoral,
no posee inhibiciones internas contra sus impulsos que quieren alcanzar placer. El papel que luego adopta el superyo es
desempen ado primero por un poder externo, la autoridad parental. El influjo de los progenitores rige al nin o otorga ndole
pruebas de amor y amenaza ndolo con castigos que atestiguan la pe rdida de ese amor y no pueden menos que temerse por
s mismos. Esta angustia realista es la precursora de la posterior angustia moral; mientras gobierna, no hace falta hablar de
superyo ni de conciencia moral. So lo ma s tarde, en el lugar de la instancia parental aparece el superyo que ahora observa al
yo, lo gua y lo amenaza, exactamente como antes lo hicieron los padres con el nin o.
El superyo , que de ese modo toma sobre s el poder, la operacio n y hasta los me todos de la instancia parental, no es so lo el
sucesor de ella, sino de hecho su legtimo heredero. Debemos considerar una discordancia entre ambos. El superyo , en una
eleccio n unilateral, parece haber tomado so lo el rigor y la severidad de los padres, su funcio n prohibidora y punitoria, en
tanto que su amorosa tutela no encuentra recepcio n ni continuacio n algunas. Si los padres ejercieron de hecho un severo
gobierno, creemos lo gico hallar que tambie n en el nin o se ha desarrollado un superyo severo, pero la experiencia ensen a,
contra nuestra expectativa, que el superyo puede adquirir ese mismo cara cter de rigor despiadado aunque la educacio n
fuera indulgente y bene vola, y evitara en lo posible amenazas y castigos.
En cuanto a la trasmudacio n del vnculo parental en el superyo , la base de este proceso es lo que se llama una
identificacio n, o sea una asimilacio n de un yo a un yo ajeno, a consecuencia de la cual ese primer yo se comporta en
ciertos aspectos como el otro, lo imita, por as decir lo acoge dentro de s. La identificacio n es una forma muy importante de
la ligazo n con el pro jimo, probablemente la ma s originaria; no es lo mismo que una eleccio n de objeto. Cuando el varoncito
se ha identificado con el padre, quiere ser como el padre; cuando lo ha hecho objeto de su eleccio n, quiere tenerlo,
poseerlo. En el primer caso su yo se alterara siguiendo el arquetipo del padre; en el segundo, ello no es necesario.
Identificacio n y eleccio n de objeto son en vasta medida independientes entre s; empero, uno puede identificarse con la
misma persona a quien se tomo , por ejemplo, como objeto sexual, alterar su yo de acuerdo con ella. Suele decirse que el
influjo del objeto sexual sobre el yo se produce con particular frecuencia en las mujeres y es caracterstico de la feminidad.
El ma s instructivo de los nexos entre identificacio n y eleccio n de objeto, que se lo observa en nin os y adultos, en personas
normales y enfermas, es que si uno ha perdido un objeto o se ve precisado a resignarlo, es muy comu n que uno se resarza
identifica ndose con e l, erigie ndolo de nuevo dentro de su yo, de suerte que aqu la eleccio n de objeto regresa, por as decir,
a la identificacio n.
La institucio n del superyo es un caso logrado de identificacio n con la instancia parental. Esa creacio n nueva de una
instancia superior dentro del yo se enlaza de la manera ma s ntima con el destino del complejo de Edipo, de modo que el
superyo aparece como el heredero de esta ligazo n de sentimientos tan sustantiva para la infancia. Con la liquidacio n del
complejo de Edipo el nin o se vio precisado a renunciar tambie n a las intensas investiduras de objeto que haba depositado
en los progenitores, y como resarcimiento por esta pe rdida de objeto se refuerzan muchsimo dentro de su yo las
identificaciones con los progenitores que, probablemente, estuvieron presentes desde mucho tiempo atra s. Tales
identificaciones se repetira n luego con mucha frecuencia en la vida del nin o. El superyo resulta mutilado en su fuerza y
configuracio n cuando el complejo de Edipo se ha superado so lo de manera imperfecta. En el curso del desarrollo, el
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superyo cobra, adema s, los influjos de aquellas personas que han pasado a ocupar el lugar de los padres, es decir,
educadores, maestros, arquetipos ideales. Lo normal es que se distancie cada vez ma s de los individuos parentales
originarios, que se vuelva ma s impersonal.
El superyo es tambie n el portador del ideal del yo con el que el yo se mide, al que aspira a alcanzar y cuya exigencia de una
perfeccio n cada vez ma s vasta se empen a en cumplir.
El nin o se siente inferior cuando nota que no es amado, y lo mismo le sucede al adulto. El u nico o rgano considerado de
hecho inferior es el pene atrofiado, el cltoris de la nin a. Pero lo principal del sentimiento de inferioridad proviene del
vnculo del yo con su superyo y, lo mismo que el sentimiento de culpa, expresa la tensio n entre ambos. En general, es difcil
distinguir entre sentimiento de inferioridad y sentimiento de culpa. Podramos ver en el primero el complemento ero tico
del sentimiento de inferioridad moral.
Volviendo al superyo , Freud le haba adjudicado la observacio n de s, la conciencia moral y la funcio n de ideal. Acerca de su
ge nesis podemos nombrar la prolongada dependencia de la criatura humana de sus progenitores (hecho biolo gico) y el
complejo de Edipo (hecho psquico). El superyo del nin o no se edifica en verdad segu n el modelo de sus progenitores, sino
segu n el superyo de ellos; se llena con el mismo contenido, deviene portador de la tradicio n. La humanidad nunca vive por
completo en el presente; en las ideologas del superyo perviven el pasado, la tradicio n de la raza y del pueblo, que so lo
poco a poco ceden a los influjos del presente, a los nuevos cambios; y en tanto ese pasado opera a trave s del superyo ,
desempen a en la vida humana un papel poderoso.
Una masa psicolo gica es una reunio n de individuos que han introducido en su superyo la misma persona y se han
identificado entre s en su yo sobre la base de esa relacio n de comunidad. Esa fo rmula es va lida solamente para masas que
tienen un conductor.
Toda la teora psicoanaltica esta edificada sobre la percepcio n de la resistencia que nos ofrece el paciente cuando
intentamos hacerle conciente su inconsciente. El signo objetivo de la resistencia es que sus ocurrencias se le deniegan o se
distancian mucho del tema tratado. El mismo puede discernir la resistencia tambie n subjetivamente si registra sensaciones
penosas cuando se aproxima al tema. Entonces decimos al paciente que, segu n inferimos de su conducta, se encuentra
ahora en estado de resistencia, y e l responde que no sabe nada de ella, so lo nota la traba de las ocurrencias. De que parte
de su vida anmica procede esa resistencia inconciente? A lo reprimido tenemos que atribuirle ma s bien una intensa
pulsio n aflorante, un esfuerzo por penetrar en la conciencia. La resistencia so lo puede ser una exteriorizacio n del yo que en
su tiempo llevo a cabo la represio n y ahora quiere mantenerla. Podemos afirmar que la represio n es la obra de ese superyo ,
e l mismo la lleva a cabo, o lo hace por encargo suyo el yo que le obedece. Entonces, si se da el caso de que en el ana lisis al
paciente no le deviene conciente la resistencia, ello significa o bien que el superyo y el yo pueden trabajar de manera
inconsciente en situaciones importantsimas, o bien que sectores de ambos, del yo y el superyo mismos, son inconscientes.
El yo y el superyo mismos pueden ser inconscientes. Grandes sectores del yo y del superyo pueden permanecer
inconscientes, son normalmente inconscientes. Esto significa que la persona no sabe nada de sus contenidos y le hace falta
cierto gasto de labor para hacerlos concientes. Es correcto que no coinciden yo y conciente, por un lado, y reprimido e
inconsciente, por el otro.
Llamamos inconsciente a un proceso psquico cuya existencia nos vemos precisados a suponer, acaso porque lo deducimos
a partir de sus efectos, y del cual, empero, no sabemos nada. Llamamos inconsciente a un proceso cuando nos vemos
precisados a suponer que esta activado por el momento, aunque por el momento no sepamos nada de e l. Esta limitacio n
nos lleva a pensar que la mayora de los procesos concientes lo son so lo por breve lapso; pronto devienen latentes, pero
pueden con facilidad devenir de nuevo concientes.
Podemos distinguir dos clases de inconsciente: una que con facilidad, en condiciones que se producen a menudo, se
trasmuda en conciente, y otra en que esta trasposicio n es difcil, se produce so lo mediante un gasto considerable de labor, y
aun es posible que no ocurra nunca. Para evitar la ambigu edad de saber si nos referimos a uno u otro inconsciente, si
usamos la palabra en el sentido descriptivo o en el dina mico, llamamos preconciente a lo inconsciente que es so lo latente
y deviene conciente con tanta facilidad, y reservamos la designacio n inconsciente para lo otro. Desde el punto de vista
puramente descriptivo, tambie n lo preconciente es inconsciente, pero no lo designamos as excepto en una exposicio n laxa
o cuando nos proponemos defender la existencia misma de procesos inconscientes en la vida anmica.
El trabajo psicoanaltico se ha visto esforzado a emplear la palabra inconsciente au n en un tercer sentido. Hemos
entendido el te rmino inconsciente tambie n en un sentido to pico o sistema tico, hablado de un sistema de lo preconciente
y de lo inconciente, de un conflicto del yo con el sistema ICC. Vemos que no tenemos ningu n derecho a llamar sistema ICC
al a mbito anmico ajeno al yo, pues la condicio n de inconsciente no es un cara cter exclusivamente suyo. Entonces, ya no
usaremos ma s inconciente en el sentido sistema tico y daremos un nombre mejor. Freud plantea que, a lo que hasta ahora
85
designa bamos as, en lo sucesivo lo llamaremos el ello. Superyo , yo y ello son ahora los tres reinos, a mbitos, provincias, en
que descomponemos el aparato anmico de la persona.
El ello es la parte oscura, inaccesible, de nuestra personalidad. So lo se puede describir por oposicio n respecto del yo.
Imaginamos que en su extremo esta abierto hacia lo soma tico, ah acoge dentro de s las necesidades pulsionales que en e l
hallan su expresio n psquica. Desde las pulsiones se llena con energa, pero no tiene ninguna organizacio n, concentra el
afa n de procurar la satisfaccio n a las necesidades pulsionales con observancia del principio de placer. Mociones opuestas
coexisten unas junto a las otras sin cancelarse entre s ni debitarse; a lo sumo entran en formaciones de compromiso bajo
la compulsio n econo mica dominante a la descarga de energa. Dentro del ello no se encuentra nada que corresponda a la
representacio n del tiempo.
El ello no conoce valoraciones. Investiduras pulsionales que piden descarga: Freud cree que eso es todo en el ello.
Desplazamientos y condensaciones son caractersticos del ello.
El sistema percepcio n-conciencia esta volcado al mundo exterior, media las percepciones de este, y en el curso de su
funcio n nace dentro de e l el feno meno de la conciencia. Es el o rgano sensorial de todo el aparato, receptivo adema s no so lo
para excitaciones que vienen de afuera, sino para las que provienen del interior de la vida anmica. El yo es aquella parte
del ello que fue modificada por la proximidad y el influjo del mundo exterior, instituida para la recepcio n de estmulos y la
proteccio n frente a estos. El vnculo con el mundo exterior se ha vuelto decisivo para el yo; ha tomado sobre s la tarea de
subrogarlo ante el ello y por la salud del ello, que en su afa n de satisfaccio n pulsional no escapara al aniquilamiento. Para
cumplir esta funcio n, el yo tiene que observar el mundo exterior, precipitar una fiel copia de este en las huellas mne micas
de sus percepciones, apartar mediante la actividad del examen de realidad lo que las fuentes de excitacio n interior han
an adido a ese cuadro del mundo exterior. Por encargo del ello, el yo gobierna los accesos a la motilidad, pero ha
interpolado entre la necesidad y la accio n el aplazamiento del trabajo de pensamiento, en cuyo transcurso recurre a los
restos mne micos de la experiencia. As ha destronado al principio de placer, sustituye ndolo por el principio de realidad,
que promete ma s seguridad y mayor e xito.
Tambie n el vnculo con el tiempo es proporcionado al yo por el sistema percepcio n. Lo que singulariza muy
particularmente al yo, a diferencia del ello, es una tendencia a la sntesis de sus contenidos, a la reunio n y unificacio n de
sus procesos anmicos, que al ello le falta por completo. El yo se desarrolla desde la percepcio n de las pulsiones hasta su
gobierno, pero este u ltimo so lo se alcanza por el hecho de que la agencia representante de pulsio n es subordinada a una
unio n mayor, acogida dentro de un nexo. El yo subroga en la vida anmica a la razo n y la prudencia, mientras que el ello
subroga a las pasiones desenfrenadas.
El yo es so lo un fragmento del ello, un fragmento alterado de manera acorde al fin por la proximidad del mundo exterior
amenazante. En el aspecto dina mico es endeble, ha tomado prestadas del ello sus energas. Las investiduras de objeto
parten de las exigencias pulsionales del ello. El yo al comienzo se ve precisado a registrarlas. Pero, identifica ndose con el
objeto, se recomienda al ello en reemplazo del objeto, quiere guiar hacia s la libido del ello. En el curso de la vida el yo
acoge dentro de s gran nu mero de tales precipitados de antiguas investiduras de objeto. En el conjunto, el yo se ve
obligado a realizar los propo sitos del ello, y cumple su tarea cuando descubre las circunstancias bajo las cuales esos
propo sitos pueden alcanzarse lo mejor posible. Podra compararse la relacio n entre el yo y el ello con la que media entre el
jinete y su caballo. El caballo produce la energa para la locomocio n, el jinete tiene el privilegio de comandar la meta, de
guiar el movimiento del fuerte animal.
El yo se ha divorciado de una parte del ello mediante resistencias de represio n. Pero la represio n no se continu a en el
interior del ello. Lo reprimido confluye con el resto del ello.
El yo sirve a tres severos amos, se empen a en armonizar sus exigencias y reclamos. Estas exigencias son siempre
divergentes, y a menudo parecen incompatibles; no es raro entonces que el yo fracase tan a menudo en su tarea. Esos tres
de spotas son el mundo exterior, el superyo y el ello. Se siente amenazado por tres clases de peligros, frente a los cuales en
caso de aprieto reacciona con un desarrollo de angustia. Por su origen en las experiencias del sistema percepcio n esta
destinado a subrogar los reclamos del mundo exterior, pero tambie n quiere ser el fiel servidor del ello, mantenerse avenido
con el ello, recomenda rsele como objeto, atraer sobre s su libido. El riguroso superyo observa cada uno de sus pasos, le
presenta determinadas normas de conducta sin atender a las dificultades que pueda encontrar de parte del ello y del
mundo exterior, y en caso de inobservancia lo castiga con los sentimientos de culpa. As, pulsionado por el ello, apretado
por el superyo , repelido por la realidad, el yo pugna por dominar su tarea econo mica, por establecer la armona entre las
fuerzas e influjos que actu an dentro de e l y sobre e l. Cuando el yo se ve obligado a confesar su endeblez, estalla en angustia,
angustia realista ante el mundo exterior, angustia de la conciencia moral ante el superyo , angustia neuro tica ante la
intensidad de las pasiones en el interior del ello.

86
El superyo se sumerge en el ello; en efecto, como heredero del complejo de Edipo mantiene ntimos nexos con e l; esta ma s
alejado que el yo del sistema percepcio n. El ello comercia con el mundo exterior so lo a trave s del yo, al menos en este
esquema.
Finalmente, Freud plantea que no podemos dar razo n de la peculiaridad de lo psquico mediante contornos lineales sino,
ma s bien, mediante campos coloreados que se pierden unos en otros.
Va a plantea que el propo sito de los empen os terape uticos del psicoana lisis es fortalecer al yo, hacerlo ma s independiente
del superyo , ensanchar su campo de percepcio n y ampliar su organizacio n de manera que pueda apropiarse de nuevos
fragmentos del ello. Donde Ello era, Yo debe devenir.
31 conferencia: La descomposicin de la personalidad psquica (Apuntes)
El borderline cabalga entre la neurosis y la psicosis. Puede tener microdelirios.
La neurosis puede sostener la frustracio n, puede dar batalla frente a lo pulsional. Los border no tienen esa posibilidad, los
psico ticos menos. Los border no pueden hacer frente a la vida pulsional.
El yo y el ello
(Apuntes clase)

Freud da cuenta que hay aspectos del yo que eran ICC. Hay una porcio n del yo que es conciente (sede de la angustia).
Tomamos al yo como a la personalidad. El aspecto conciente es el que se defiende y la ICC la que sufre el displacer. Los
mecanismos de defensa son ICC pero la consecuencia de la defensa es conciente (?).
Cuando reformula la to pica psquica, complementa la primera, porque se trata de un ensamblaje con e sta.
A partir de la segunda to pica, Freud da lugar a la pulsio n de muerte. Provee una funcio n tana tica al superyo . Hay una
representacio n psquica de la muerte a trave s del superyo .
El sistema percepcio n-conciencia/ICC pasa a tener cualidad de las distintas instancias: Yo-Ello-Superyo .
As, el yo cuenta con las siguientes cualidades:
Cualidad ICC
Cualidad CC-PrCC (unificado, porque la conciencia es un instante fugaz).
El ello cuenta con la cualidad ICC.
El superyo es ICC pero su efecto (sentimiento de culpa) es conciente.

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 Unidad IV

La insistencia pulsional y su clnica- Rebagliati

(Conceptos Fundamentales III)
En la clnica psicoanaltica nos encontramos a diario con la insistencia pulsional devenida sntoma o compulsio n a la
repeticio n. En ambos casos se trata del destino de lo trauma tico subjetivado como sufrimiento o padecer y como angustia.
Nuestro trabajo como analistas designa el estar junto a alguien que sufre una enfermedad anmica. Experiencia
transferencial centrada en la escucha del discurso de quien padece conducie ndolo en la bu squeda de las determinaciones
inconscientes de ese padecer. Siendo su instrumento esencial la palabra, aunque a veces nos resulte insuficiente.
La insuficiencia de la palabra nos remite al encuentro con lo trauma tico, resto libidinal que escapa a las representaciones y
hace tope al psiquismo en su trabajo elaborativo. Este excedente que la palabra no alcanza a cubrir se manifiesta en un
volver a vivir, automa tico y repetitivo, como sostiene Freud en Ma s Alla del Principio del Placer (1920), donde vincula la
eficacia patolo gica del trauma con la compulsio n a repetir lo no elaborado.
Luego de muchos an os de trabajo con sujetos que sufren, se angustian y vuelven a vivir situaciones penosas en lugar de
recordarlas, es que Freud recurre al concepto de trauma para explicarlas, pero ahora anudadas con la pulsio n de muerte,
en tanto se trata de la repeticio n como actividad para el fracaso, la desdicha y la muerte.
Los pacientes con que nos encontramos hoy en da nos colocan tanto frente a la posibilidad de develar lo oculto por
represio n en la superficie discursiva, escuchando los efectos de meta fora en e l, presentando sntomas sustitutivos
portadores de significacio n a ser leda en la asociacio n libre, como ante dolencias derivadas de una mayor presencia de la
pulsio n de muerte, encontrando: actos destructivos, actings, consumo de drogas, alcohol, estados depresivos severos,
bulimias, anorexias y enfermedades psicosoma ticas.
Se trata de manifestaciones patolo gicas ma s restitutivas que sustitutivas, en donde estas manifestaciones vienen a llenar
un vaco, marcando un de ficit en la simbolizacio n. Hay un desplazamiento de la simbolizacio n a la vivencia, en donde el
cuerpo es un depo sito de sustancias: comida, droga, enfermedad, cuerpo extran o, que debera advenir infiltrado en el
trabajo terape utico. No es el cuerpo enlazado a representaciones, sino el cuerpo ofrecido al juego de la pulsio n.
Frente a pacientes con tal grado de desamparo, derrumbe, destruccio n y malestar, nuestra presencia como analistas no se
trata exclusivamente de interpretar con nuestro saber adquirido, pues es necesario responder de otra forma. Nos
confrontan con una responsabilidad mayor en donde nuestro deseo como analista ante ellos tiene que dar testimonio una y
otra vez; debemos dar pruebas de que ellos ocupan un lugar para nosotros, que se encuentran alojados y amparados.
Es indiscutible que la interpretacio n es una herramienta infaltable del analista, pero hay momentos en que nos convocan
de otra forma y a ese llamado es necesario acudir porque el riesgo es, o bien que el llamado sea cada vez ma s estruendoso
y riesgoso, o bien que deje de llamarnos con riesgo al suicidio. Acudir a su llamado es darle un lugar como sujeto con
chance a sostener su deseo de vivir pudie ndose encontrar con su intere s en su vida y por su vida.
Freud sostena que lo reprimido primordial repite y repite en transferencia, y que no podemos ahorrarle al paciente esa
fase de la cura, pero s podemos facilitar la rememoracio n y la asociacio n libre marca ndole esos sucesos como la repeticio n
de situaciones anteriores y realizando un manejo de la transferencia.
Interrogaciones en la Clnica: Patologas narcisistas Windaus
(Conceptos Fundamentales III)

88
Se trata de patologas lmites, o border, o como si. La autora propone meter las manos y poner el cuerpo por el
monto de sufrimiento que puede estar de entrada en el contenido manifiesto, y el despliegue transferencial en juego
(demandante, dependiente, depresivo, inseguro, etc.). La inclusio n del analista en la transferencia es una lo gica primera.
Winnicott llamaba a estos pacientes pacientes de soste n (Holding).
Hay una hiperconsistencia de la ane cdota cotidiana que no puede ser atravesada porque ellos no pueden separarse de esta
realidad siempre igual significada, y causa de su sufrimiento.
Hay un sentimiento de desvalidez, e inautenticidad que se les vuelve insoportable. Ocurre innumerables veces que su
implicacio n en su sufrimiento es pra cticamente nula, y este trabajo junto al primero (Tiempo y Espacio) es muy largo. Es
un procesamiento que va de la mano de lo que podemos llamar la interiorizacio n del conflicto. As, el conflicto devendra
psquico, interno y nos habilitara a trabajar a partir de sus sntomas, lapsus, suen os, etc.
Hasta que esto ocurra, el monto de sufrimiento y de procesamiento del mismo sera predominantemente en la escena de la
transferencia. El analista sera implicado de continuo.
Los intentos de ir entendiendo lo que ocurre en la hora de ana lisis son resistidos, y no son pocas las veces que provocan
rechazo y/o enojo.
La neurosis es resultado del conflicto entre el Yo y el Ello en relacio n al Superyo . En las psicosis, el conflicto se entabla
entre el Yo y la Realidad. Es sobre este borde de pura realidad que encontramos en las patologas narcisistas su mundo en
conflicto, su ser en conflicto. Es por esto, tambie n, que se impone poder internalizar para poder analizarlo.
El analista es requerido a estar ah, y no ser mera presencia. En estas patologas graves el estatuto diagno stico es
metapsicolo gico y transferencial.
Estos pacientes traen y, a veces, exhiben mu ltiples quejas: depresio n sutil pero penetrante con intensos sentimientos de
vaco e inautenticidad.
Presentan sentimientos de irrealidad, realizan sus tareas sin entusiasmo: se dejan llevar por la rutina y aparecen
desvitalizados, como desprovistos de energa propia.
Se alivian cuando hacen transferencia, y se intensifica su malestar si e sta sufre perturbaciones.
La ausencia o presencia de aprobacio n los marca en su vida, porque son incapaces de regular auto nomamente su
autoestima. Hay gran variabilidad y alternancia sintomatolo gica y la misma es transferida al campo del ana lisis.
Pueden presentarse con angustia desbordante, que no puede ser sistematizada en objetos o personas. La angustia
frecuentemente invade al yo, a su relacio n con la realidad y lo invalida.
Este tipo de angustia confusional, paranoide y desorganizativa o paralizante, se explica porque este tipo de pacientes
suelen tener una mala organizacio n de la angustia sen al, como angustia u til.
Las mociones pulsionales aparecen en forma masiva brutal o invasora.
Compulsiones diversas o inmovilidad suelen ser problemas clnicos importantes en las primeras e pocas. As aparecen muy
vulnerables, proclives a la confusio n, y a la desorganizacio n.
La depresio n se presenta, a veces, como una inhibicio n en relacio n con la realidad. Otras veces, la presentacio n es
tpicamente manaca. Control, triunfo y desprecio son entonces su relacio n predominante con el otro; aparecen los
reclamos de su yo megalo mano, grandioso. La angustia se presenta como amenaza de desorganizacio n, vivencias
paranoides, temor a quedar alienados en el otro. Estos pacientes tienen una relacio n muy inestable en los comienzos de su
ana lisis, pasan de una total dependencia a la prescindibilidad ma s extrema.
Pueden jugarse en la escena de la consulta:
Un yo ejecutivo y ejecutado;
Un adolescente con severas actuaciones suicidas;
Un Juan sin tierra que consume y se consume;
Los reclamos iterativos de una mujer ya no joven;
Adolescentes, o an ejas mujeres que comen nada;
Ya separada, una mujer que no sabe como vivir su vida.
El yo toma el relevo:
89
 Soy anore xico;
Soy adicto;
Etc.
Los objetos y el tipo de vnculo que con ellos mantiene esclarece algunas direcciones primeras en el trabajo. Es un estatuto
del ser, que profundamente lesionado llega y hay que hacerle un lugar, que entre en el juego del ana lisis, que no podra ser
puesto en acto sino a trave s del trabajo en transferencia.
El analista se ve en la necesidad de catectizar, libidinizar el campo analtico, para contrarrestar la pulsionalidad mortfera
del paciente en tanto defusionada.
El intento a veces, en un comienzo, se limita a ayudarle a pensar, a poner palabras a lo que le sucede, a cuidar lo que
habitualmente se llama el encuadre, ya que se trata de su propio espacio y su propio tiempo.
Retomando la cuestio n del holding, se trata de la posibilidad en estos pacientes regresivos, infantiles, demandantes, de
sostener y soportar un lugar posible para que se desplieguen.
En casos extremos es importante el trabajo sobre la pulsionalidad y las defensas que hacen penetrable o vulnerable al
paciente. Esta pulsionalidad implica los riesgos, siempre presentes de un pasaje al acto, de somatizaciones severas, o la
locura (transferencia delirante).
Se trata de estar cerca de los movimientos que el paciente produce, de co mo el analista queda implicado en los mismos y
de los movimientos transferenciales que esto trae aparejados.
Patologas narcisistas Windaus (Apuntes de clase)
La clnica del paciente narcisista es una clnica donde debemos tener en cuenta: el me todo, el encuadre, la transferencia, la
contratransferencia, el estatuto de la angustia, el estatuto del objeto y la metapsicologa.
La autora propone poner el cuerpo por el monto de sufrimiento con el que viene el paciente y, a partir del despliegue
transferencial, el profesional debe ser soporte de las transferencias del paciente que suelen ser demandantes,
dependientes por ser altamente disociadas, con un yo omnipotente e inseguro que lo lleva a situaciones de fusio n con el
otro.
Winnicott llamaba a estos pacientes, pacientes de holding. Son pacientes en los cuales el yo, como unidad, sufre una
desorganizacio n permanente y amenazas reiteradas de desorganizacio n.
Dentro de las demandas que escuchamos de estos pacientes podemos mencionar:
No puedo ma s
Me voy a morir
Hace algo
Hay muchas situaciones agudas en donde nos vemos obligados a actuar, incluso conductistamente.
Ellos expresan sentimientos de desvalimiento, de inautenticidad, la vida se les vuelve insoportable.
La implicancia que tienen de su sufrimiento es pra cticamente nula. El tratamiento tiene que ver con que el sujeto tome
contacto, que delimite el conflicto que trae, que este conflicto devenga psquico, para poder trabajar terape uticamente. No
hay enlace entre los conflictos que siempre son externos con lo psquico, lo endo geno.
En estas patologas ubicamos en conflicto en un borde fino entre neurosis y psicosis, en tanto comparte mecanismos de
ambas patologas.
El procesamiento depende de que mecanismo de defensa este operando.
Siempre el diagno stico es metapsicolo gico y transferencial, en su articulacio n semiolo gica.
La tarea del psico logo consiste en nombrar, en delimitar el conflicto.
En general suelen traer quejas en relacio n a estados depresivos, sentimientos de vaco, inautenticidad, irrealidad. Suelen
realizar sus tareas sin intere s, sin motivacio n y se los suele ver desvitalizados.
En el inicio se puede distinguir angustia desbordante que no logra sistematizarse en ningu n objeto ni enlazarse. Desde
Freud, hay una libido libremente flotante. Luego de la represio n no logran sistematizar esa angustia. Es un estado de
angustia cro nico con exacerbaciones.
90
Esta angustia invade al yo y lo incapacita (No puedo moverme / No puedo salir de casa). En general esta angustia suele
tener caractersticas de tipo confusional, paranoide y paralizante. Operan con la angustia trauma tica.
Debemos discriminarle lugares psquicos, delimitando y construyendo.
No opera la sen al de alarma, se presentan a consulta con la necesidad de ayuda. Es imperiosa la necesidad de ayuda.
Debemos brindar un espacio terape utico seguro y confiable, para proporcionarle estabilidad.
En el plano de los afectos, estos no esta n significados, es por eso que hay anhedonia. La anhedonia es la incapacidad para
sentir, para impregnar palabras de sentimientos. Cierta anestesia afectiva, por eso los afectos aparecen como mociones
pulsionales aisladas, como estados afectivos ana rquicos.
El afecto aparece como algo aislado y guarda mucha relacio n con lo que ocurre en el mundo exterior.
Los afectos aparecen de forma invasiva, brutal, masiva y persecutoria. Suelen traer tanto compulsiones como impulsiones
diversas. Este suele ser el motivo de consulta.
Aparecen sentimientos depresivos por estados de inhibicio n yoica. Esta n inhibidos en relacio n a la propia realidad que se
presenta desorganizada.
Tambie n podemos ver un paciente que se muestra manaco en sus inicios, donde el mecanismo que opera all es el control,
triunfo, desprecio. Aqu vemos un sujeto que reclama al otro y demanda de manera megalo mana porque posee un yo
grandioso.
En el border priman las conductas de agresividad.
Hay un yo grandioso, muy potente que ra pidamente se desorganiza, se frustra y esto le trae vivencias paranoides, temores.
Son sujetos que mantienen una relacio n muy poco estable con su ana lisis. Hay un permanente sabotaje al propio yo y
pueden pasar de la total dependencia a prescindir totalmente del analista.
Hay un yo que no es capaz de contrarrestar al ello, entonces la pulsio n avanza.
En cuanto a la inhibicio n, en general pueden mostrarse distantes afectivamente. Es una forma de defenderse de los afectos
porque no saben que hacer con ellos o tambie n de mostrarse indiferentes en situaciones de riesgo o mostrar pa nico ante
situaciones totalmente indiferentes.
En cuanto a la metapsicologa es importante tener en cuenta la estructuracio n yoica que presenta, que tipo de conflicto,
que tipo de mecanismo de defensa, que los lleva a vivir en un estado de confusio n permanente, con poca capacidad de
discriminar.
Debemos indagar lo siguiente:
Que tipo de relaciones mantiene;
Nu mero de vnculos;
Lazos;
Co mo es su sexualidad;
Si tiene actitudes promiscuas;
Cua les son sus objetos y de que manera se vincula con ellos.
Son sumamente regresivos, infantiles, desafiantes pero que intentan alojarse en el otro y, generalmente, reciben rechazo.
Suelen abandonar el trabajo, cuentan con historias tra gicas en pareja, son inestables en relaciones amistosas.
La pulsio n de muerte aparece en el discurso y aparece como lo no-ligado. La defusio n y la confusio n son manifestaciones
de la pulsio n de muerte. Su efecto se ve en:

Impulsividad
Conductas de riesgo
Pasaje al acto
Somatizaciones

91
Se trata de una pulsionalidad ace fala. No puede moldear, ligar el yo a la pulsionalidad.
Dentro de los estados comunes, encontramos:
Estado oniroide
Estado confusional
El simbo lico es muy precario.
Trastornos de la personalidad: Personalidad borderline- Pereira
(Conceptos Fundamentales III)
Las personalidades psicopticas
Esta patologa se ubica en el lmite entre las neurosis y las psicosis.
Child define la personalidad como: factores internos ma s o menos estables que hacen que la conducta de una persona sea
consistente en diferentes ocasiones y distinta de la conducta que otra persona mostrara en situaciones comparables.
Allport la define as: la personalidad es la organizacio n dina mica de los sistemas psicofsicos que determinan el peculiar
ajuste al medio circundante, la conducta y el modo de pensar caractersticos de cada individuo.
Es importante tener en cuenta para el estudio de la Personalidad tres aspectos:
Estructura naturaleza de los factores internos que la componen;

Dinmica motivacio n, energa psquica;

Desarrollo orgenes de la estructura y su dina mica.

Las llamadas organizaciones fronterizas de la personalidad /personalidades borderline/ personalidades narcisistas,

son personalidades con una estructuracio n patolo gica de su Yo. Cabalgan entre las neurosis y como ellas conservan el juicio
crtico de la realidad. Comparten con la psicosis los mecanismos defensivos ma s primitivos como son: la proyeccio n y la
identificacio n proyectiva.
Una de las caractersticas ma s frecuentes en dichas personalidades son los acting out. Laplanche los define como acciones
que presentan casi siempre un cara cter impulsivo relativamente aislable en el curso de la actividad, en contraste relativo
con los sistemas de motivacio n habituales del individuo y que adoptan a menudo una forma de auto o heteroagresio n. En el
surgimiento del acting out el psicoanalista ve la sen al de la emergencia de lo reprimido.
Los acting out son aspectos no verbales de la comunicacio n y constituyen una regresio n a estadios preverbales de
relacio n interpersonal.
Clnica del Borderline
Otto Kernberg desarrolla un modelo estructural para el diagno stico de los Trastornos de la Personalidad. Ubica a e sta
como un continuo psicopatolo gico entre neurosis y psicosis. El diagno stico diferencial se hace en base a tres factores
importantes:
1. el sentido de integracio n de la identidad;
2. el nivel de los mecanismos de defensa empleados;
3. el sentido de la realidad.
Su definicio n de estructura borderline es la siguiente: es una organizacio n caracterolo gica cro nica que no es tpicamente
neuro tica ni tpicamente psico tica.
Estructura de la personalidad Borderline (O. Kernberg)

Existe difusio n de la identidad, representada por un

concepto pobremente integrado del s mismo y de otros
significantes. Se refleja en la experiencia subjetiva de
Integracin de la
vaco cro nico, autopercepciones contradictorias.
identidad
Disociacio n de los aspectos buenos o malos del s mismo
y de los objetos. No esta integrada la visio n interna del s
mismo y de los dema s.
92

Mecanismos defensivos
Prueba de Realidad
Fundamentalmente primitivos:
Escisio n;
Idealizacio n primitiva;
Identificacio n proyectiva;
Omnipotencia y devaluacio n.
Esta conservada. Diferencia el s mismo del no s mismo,
lo intrapsquico de los orgenes externos de las
percepciones y estmulos.

Anlisis descriptivo sintomtico

1. Ansiedad
2. Neurosis polisintoma ticas:
Fobias;
Ideas obsesivas;
Reacciones disociativas y amnesia con perturbaciones de la conciencia;
Hipocondriasis;
Tendencias paranoicas.
3. Tendencias sexuales perverso-polimorfas
4. Estructura de la personalidad psicopa tica
5. Caracterologa impulsiva:
Alcoholismo;
Drogadicciones;
Obesidad;
Cleptomana;
Acting out.
6. Anhedonia

Tratamiento psicoteraputico
El tratamiento del borderline es un proceso que se instala al comienzo en una vinculacio n simbio tica. Es importante
tomar en cuenta no so lo los aspectos transferenciales, sino tambie n la contratransferencia.
El objetivo del tratamiento psicoterape utico es:
1. Concientizacio n de las escisiones de su AP, conociendo su funcionamiento alternativo frente a sus aspectos
disociados;
2. Reforzar en transferencia el juicio de la realidad;
3. Poner lmite a las proyecciones;
4. Elaborar el odio y la injuria narcisista;
5. Rescatar aspectos buenos pero descalificados;
6. Comprender empa ticamente su autodesvalorizacio n;
7. Resignificacio n de los sucesos trauma ticos ofrecie ndoles interpretaciones alternativas de las situaciones;
8. Integrar los aspectos escindidos buenos y malos, descubriendo un denominador comu n.
La transferencia que realiza el paciente borderline es masiva desde el comienzo. Uno de los motivos de los fracasos
terape uticos es no tomar en cuenta los aspectos contratransferenciales de ese vnculo.

93
La funcio n del terapeuta, a la manera del reverie, organizativa y contenedora, se debera asumir en el aqu y ahora,
dentro de un marco de realidad, y de control de las propias emociones, siempre que nos encontremos en presencia de un
paciente borderline.
Documenta Laboris: La personalidad y sus desrdenes Windaus
El te rmino narcisista es un eje que ordena el aparato psquico durante toda la vida sufriendo transformaciones, vicisitudes
y desorganizaciones.
Las patologas narcisistas presentan una dificultad en el inicio y au n en el desarrollo del tratamiento, para plantear un
trabajo de interpretacio n cla sico ya que se presentan transferencias intensas, masivas, no discriminadas.
Presentacin del paciente
Son pacientes que tienen una exigencia de trabajo repetido en transferencia, que muestra la pertinencia de un analista
creativo, afectivo con cierta solidez teo rica y personal que le permita desplegar imaginacio n y capacidad de jugar.
El encuadre no estabiliza ra pida y fluidamente.
Una de las alternativas de la complejidad esta dada por el estado de dependencia y/o de evitacio n de la dependencia, ya
que es deseada y temida al mismo tiempo.
Buscan llenar un vaco de s.

Marco terico
El encuadre por dependencia o fobia a la intrusio n esta intensamente ligado a susceptibilidades desconfiadas que implican
en un comienzo una puesta a prueba y control permanente.
La historia que se va desplegando es repetida, disociada, no metabolizada. La identificacio n proyectiva coadyuva en las
dificultades (ma s especficas en pacientes border y paranoides), lo cual obstruye el proceso de conocimiento y desafa a la
capacidad que e l tendra de tolerar estos retornos.
As como los suen os son la va regia de acceso al inconsciente, la transferencia es la va regia del abordaje al mundo interno
del paciente narcisista, y de su posibilidad de vnculo.
Descripcin
Hay predominio de conductas de idealizacio n yoica, megalo manas. La omnipotencia es en general mal digerida, por ello
aparece sin que resulte contradictorio: autodenigracio n, desvalorizacio n o, ma s refinadamente, escepticismo o
desesperanza.
Los vnculos (simbio ticos) pueden ser lejanos y fros, pero su pe rdida significa gran sufrimiento, porque implican una
pe rdida y amenaza de desestabilizad en el yo.
Algunos signos que observamos son: angustia, soledad, miedo, pa nico, rabia. Aparecen tambie n sentimientos de inutilidad,
futilidad, vaco y depresio n muy penetrante. Sentimientos de embotamiento e irrealidad. Cansancio y aburrimiento.
El factor econo mico que preocupa en los tratamientos son las bajas energe ticas y el agotamiento yoico. Hay gran
alternancia de estados de confusio n y desconfianza, malhumor, irritacio n y desasosiego. Disfrutan poco de la vida.
El cuadro puede intensificarse a veces con las vivencias hipocondracas, y aliviarse con el sentimiento de ser escuchados
como aporte energe tico exterior que puede protegerlos de ellos mismos.
Hay tendencia ambigua a idealizar (objeto interno) e idolizar (el objeto externo).
Respecto a la sexualidad aparece la hipercondensacio n de libido narcisista y pregenital en la genitalidad. Depende del
paciente la mayor o menor promiscuidad en los vnculos pero cumplie ndose regularmente satisfacciones regresivas.

Angustia
Son malos usuarios de la angustia sen al, y de continuo se encuentran en exceso ansiosos, vergonzosos o hipocondracos,
constantemente temen perder el objeto, o sus equivalentes.

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La angustia pone en evidencia el sentimiento de amenaza del yo, ya que es de predominio ante el abandono y no de
castracio n. De hecho, son estas angustias ma s primitivas y amenazantes las que determinan el de ficit en el proceso de
ligadura y sus efectos.
Se esboza un paciente intensamente preocupado por s, pero es una preocupacio n singular, vaga, imprecisa, que no logra
ser transmitida por va de la palabra y/o no se concreta en los cuidados inherentes a dicha preocupacio n o ma s bien a
veces teme hacerlo.
As aparentemente hacen su aparicio n fobias o inhibiciones que en realidad ya estaban pero que el paciente careca de la
posibilidad de discriminarlas y nombrarlas.
El trabajo es interpretativo, en el sentido transferencial y constructivo, en el sentido de la historicidad.
Lo constructivo cuenta con las dificultades propias de un psiquismo disociado y de una historia y prehistoria inconexa, con
fallas en la circulacio n, con oscilacio n entre lo que son las lagunas y la confusio n. La construccio n implica una
reorganizacio n vincular permanente y tambie n una reorganizacio n y rearticulacio n procesante del aparato psquico.
El yo
Hay estatutos de yo diferenciados, desde un yo ma s fragmentado o fisurado (depende de la profundidad de lo disociativo)
del lado de lo borderline, hasta un yo ma s cohesivo. La cohesio n debemos investigarla en relacio n con la mayor o menor
fijeza, y de que manera el paciente siente que tiene que ser eso que necesita ser para no caer en un estado de inermidad o
confusio n, etc.
El sujeto sufre empobrecimiento en su funcionamiento en general y en su actividad realista por intrusio n de estructuras
arcaicas.
Si el yo ha alcanzado un cierto grado de cohesio n puede establecer vnculos, transferencias narcissticas de cierta
estabilidad y una relacio n terape utica sin el peligro inminente o permanente de fragmentacio n, amenaza paranoide o
desborde pulsional, razo n por la cual tienen una esfera de logros laborales, vocacionales, sociales medianamente
importantes. En caso contrario, ma s identificacio n proyectiva, el paciente esta ma s fragmentado y ma s cercano a los border.
Cuando hablamos de transferencias narcissticas, e stas lo son por el objeto-destinatario pero, fundamentalmente, por la
calidad de vnculo que se pone en juego, que es lo que estamos desarrollando.
Las exigencias de perfeccio n (especulares), son la marca de la idealizacio n en los vnculos que los complican hasta la
imposibilidad de realizacio n de los mismos.
Es el establecimiento de transferencias narcissticas lo que constituye, para los analistas, los ndices ma s claros de
diagno stico. En las patologas narcissticas, rara vez el paciente lo es en forma acabada y homoge nea, tambie n hay
corrientes de vida psquica de procesamiento neuro tico.
Defensas
Son los mecanismos defensivos de estos pacientes los que mejor informan de lo vulnerable y primitivo de su constitucio n.
La idealizacio n, la trada manaca (control, triunfo y desprecio). La negacio n y la identificacio n proyectiva estara n en
relacio n a las caractersticas ma s agresivas o persecutorias.
Las defensas se activan a fin de evitar movilizaciones afectivas excesivas, la economa psquica narcisista se revela con
grandes oposiciones al cambio, o sea, inercia pulsional, sin desmedro de un desborde pulsional en movimientos de rabia
narcisista.
Que el psiquismo tenga una aureola de logros y adaptacio n mejor lograda que en los mismos neuro ticos, esta ligado a
una capacidad intelectual destacable, y una pulsionalidad sobre la cual se logra el control. Sin embargo no es raro que
muchas veces se malogre una tendencia brillante por lo insoportable de la ansiedad o angustia que toda tarea o todo
posible vnculo exige.
Frente a sus tendencias ma s primitivas y regresivas el paciente se siente atemorizado, avergonzado, hipocondraco y es
importante que pueda darse cuenta y atravesar el sentimiento de extran eza a s y al otro.
La autora insiste en la alternancia y predominios (incluso por e pocas) de discursos neuro ticos, con mejor vnculo con el
trabajo, la creatividad o los otros, as como tambie n pacientes con un monto de rabia, avidez e incapacidad de soportar
frustraciones de su dependencia, que en un momento determinado tienen explosiones o implosiones que los acercan a los
border o a sus formas ma s estabilizadas.

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Identificaciones
Encontramos el desdoblamiento especular en el vnculo intersubjetivo. Son las llamadas identificaciones planas,
especulares, donde queda en claro el de ficit de la terceridad. En la transferencia, el paciente reconoce al analista como
separado y auto nomo pero le atribuye valor en relacio n con sus necesidades narcissticas.
Las transferencias especulares e idealizadoras son las formas tpicas y activas de las posiciones ba sicas de la libido
narcisista. Ellas son las responsables de la obstaculizacio n de los vnculos y su devenir, por fijacio n y regresio n en el
contacto consigo mismo y con el mundo.
Supery
Existe un predominio del yo ideal como relacio n binaria, narcisista, lo cual lleva a una sobreexigencia por una parte, e
insuficiencias, por otra, pero siempre sufrimiento por dependencias y sometimiento. Recordemos que ese yo-ideal es una
conceptualizacio n que permite representarnos el estado de fusio n ma s primario a partir de las primeras identificaciones y
que permite colegir el porque de la omnipotencia, autosuficiencia y sobrevaloracio n.
En cuanto a la tensio n entre Yo y Superyo , debera ser entendida en cada singularidad, si existe un predominio del Superyo
tana tico, primitivo y persecutorio, o si el ideal del yo narcisista es tan brutal y exigente, que el yo no tiene opciones de
sentir satisfaccio n. Tambie n hay un tipo de Superyo muy abstracto que es obstaculizante en los vnculos emocionales y
aplana toda posible vinculacio n.
Las tendencias ma s primitivas, agresivas, retaliativas del Superyo conservan esta caracterstica porque no logran integrarse
a los aspectos habilitantes del Superyo , o no son cualitativa o cuantitativamente suficientes. Esto u ltimo esta ligado a
fijaciones orales agresivas y es lo que pone en marcha la identificacio n proyectiva.
Constitucin
En general, estos pacientes se constituyen en vnculos primarios con regulaciones inestables, sus padres no esta n a la
altura de su funcio n, ni en condiciones de hacerse cargo de la tensio n psquica que significa el nacimiento de un bebe y su
lenta y progresiva inclusio n en el mundo de ellos.
La funcio n materna se cumple en una cierta organizacio n te mporo-espacial, pero hay una distancia, insensibilidad, e
indiferencia que dificulta y obstaculiza su funcio n de reverie .
En general padres con pobreza de catectizacio n, siempre irritables, y carentes de una funcio n de autososte n ellos mismos.
Se trata de una madre generalmente ella misma narcisista, que alterna momentos sobreprotectores, con invasores, por lo
tanto hay gran imprevisibilidad en el contacto.
La inclusio n del nin o en el mundo narcisista de la madre (por ciertos perodos) crea en e l la fantasa de creerse especial,
que no es sino el nu cleo del s mismo grandioso.
Esta tendencia de la madre de los narcisistas a constituir al nin o en algo muy especial esta ligada a compensar, restituir o a
ser admiradas por los dema s, desean que este hijo sea u nico, brillante, genio, adinerado, etc. Los cuidados de estas mama s
son cuidados como s.
El bebe vive en un clima de frustracio n oral, resentimiento y agresio n, y por de ficit de la funcio n de reverie no le es
devuelto elaborativamente todo lo fragmentado y desarticulado de los primeros meses de vida. En este clima, tener al otro
se volvera una empresa imposible, y tendera a ser el otro (identificacio n adhesiva, bidimiensional, especular), no pudiendo
discriminarse de e l, situacio n que se ve refrendada por la funcio n del padre como operacio n deficitaria.
Estos pacientes, siendo nin os, tienen tendencias claustrofo bicas, encerrados en s mismos, despersonalizados,
dependientes del otro para elaborar cualquier tarea o juego de la vida cotidiana. Les es insoportable ser uno ma s, se
sienten desatendidos, tristes o despojados, pero a su vez, la soledad les resulta reparadora de los estados de angustia, o
desesperante.
Personalidad borderline- Pereira (Apuntes de clase)
DSM IV (Eje 2: trastornos de la personalidad)
Es un patro n permanente de experiencias internas y de comportamiento que se aparta de las expectativas de la cultura de
ese sujeto. Este patro n se manifiesta en diferentes a reas:
1. Cognicin las conductas y la forma de percibir e interpretarse a s, a los dema s y a los acontecimientos;

2. Afectividad adecuacio n de la respuesta emocional;

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 3. Actividad interpersonal
4. Control de los impulsos
Este patro n de la personalidad es inflexible y se extiende a una amplia gama de situaciones y personas.
Definimos borderline como una organizacio n fronteriza de la personalidad, patolo gica, especfica y estable (estable en su
desorden). No es una transicio n entre la neurosis y la psicosis.
Criterios estructurales
En el trastorno lmite hay una difusio n de la identidad, hay aspectos contradictorios del s-mismo y de los dema s. Por lo
tanto, la identidad esta pobremente integrada.
Operaciones defensivas
En el trastorno lmite la principal defensa es la escisio n, la idealizacio n primitiva, identificacio n proyectiva, negacio n y
omnipotencia de evaluacio n (al no haber un yo integrado, no tiene la capacidad de unir al objeto total).
Estas defensas protegen de la desintegracio n y de la fusio n s-mismo-objeto.
Prueba de realidad
Tanto en la psicosis como en el trastorno borderline hay alteraciones profundas en la relacio n con la realidad y en los
sentimientos respecto a la realidad. Hay microdelirios, por lo tanto, se pierde el lmite de realidad. Predomina la difusio n.

Neurosis Integracio n
Borderline Difusio n
Psicosis Despersonalizacio n

En cuanto al consumo de sustancias y hechos delictivos, debemos hacer un diagno stico diferencial con el psico pata, el cual
realiza esto en bu squeda de placer. El borderline, en cambio, lo hace porque pierde el examen de realidad.
Caractersticas clnicas en nios y adolescentes
Lactantes y preescolares
Hiperactividad;
Irritabilidad;
Trastornos del suen o;
Trastornos de la alimentacio n;
Caprichos y berrinches;
Comparte mucho con el trastorno por de ficit atencional con hiperactividad.
Preescolar-escolar
Ansiedad estable (siempre tensos);
Malhumor;
Irritables;
Explosiones de ira;
Tormentos afectivos;
Provocativos, desafiantes;
Establecen relaciones controladoras con los pares, son coercitivos.
Luego del Edipo se pesquisa cierta distorsio n de la realidad.
Defensas pobres y rgidas;
Interpretacio n egoce ntrica de la realidad (latencia);
Relaciones inestables, idealizaciones y devaluaciones transitorias de manera permanente;
Sentimientos hostiles, ira;
Seduccio n agresiva;
Manipulacio n para llamar la atencio n;
Sensacio n de vaco intenso, frente a lo cual consumen alcohol y drogas, lo cual genera sensacio n de placer,
tranquilidad;
Conductas de automutilacio n, suicidas, para escapar de la sensacio n de vaco;
97
 Ansiedad cro nica y estable;
Automutilacio n del cuerpo que tiene que ver con la necesidad de sentir algo en el cuerpo;
Creencias muy rgidas;
Necesitan tener la ilusio n de control;
Los episodios psico ticos son de corta duracio n;
Anhedonia (sensacio n de aburrimiento, vaco).
Clnica del border
Es una patologa no curable, sino estabilizable. Se los medica con estabilizadores del a nimo (benzodiazeplinas-BZD-). La
medicina apunta a lo sintoma tico (ansiedad, impulsividad).
Entrevista estructural (Kenberg)
Debe tender a la integracio n de los aspectos disociados. Tiene rasgos paranoides y esto lo manifiesta en la dina mica
transferencial. Los narcisistas son controladores.
Kenberg propone tres momentos:
1. Clarificacin se debe clarificar los aspectos poco claros del yo y de los objetos. El terapeuta le va esclareciendo
(Contenidos precc-cc). Se apunta a las conductas, las que tienen cierta confusio n. Es una intervencio n donde el
terapeuta le clarifica la confusio n. En un discurso de un paciente confuso y desorganizado, uno debe clarificar la
confusio n. Para ello se le devuelven las mismas palabras, marcando espacio y tiempo.
2. Confrontacin se deben confrontar los aspectos buenos y malos, contradictorios que tiene de e l y de los otros.
Debemos tomar escenas del discurso del paciente que sean bien contradictorias. Tanto los aspectos buenos y malos
esta n escindidos y la expresio n de devaluacio n puede ser la ira (propia del nin o pre-genital). La ira se manifiesta cuando
se frustran, por no haber tolerancia a la frustracio n (a diferencia del psico tico, que rechaza y se produce la introversio n
libidinal). No hay capacidad de postergacio n. Las satisfacciones tienen que ser inmediatas.
3. Interpretacin no se trata de la interpretacio n psicoanaltica. En realidad es una construccio n. Uno debe, frente al
acto, proveer al paciente de herramientas para que piense el acto (Por que lo hiciste?). Es una forma de construirle el
razonamiento porque el paciente cuento lo que hizo, no el para que o por que . Luego iremos uniendo diferentes
episodios histo ricos. Es decir, se trata de hacerle pensar que mo vil lo llevo a hacer eso. Tiene que ver con construir el
pensamiento, con incorporar lo que hace con lo que piensa, ya que el pensamiento esta escindido del acto. Luego se
buscara unir lo que dice con lo que siente.
Criterios diagnsticos
Esfuerzos frene ticos por parte del paciente para evitar el abandono (real o imaginario);
El patro n de relaciones inestables se caracteriza por la idealizacio n y la devaluacio n;
La autoimagen es inestable;
En cuanto a la impulsividad, es potencialmente dan ina para s mismo;
El intento suicida es recurrente y tambie n es recurrente la automutilacio n;
Inestabilidad afectiva que se manifiesta en:

1. intensa disforia;
2. irritabilidad;
3. ansiedad.
Sentimiento cro nico de vaco;
Ira inapropiada e imposibilidad de controlarla;
Ideacio n paranoide;
Temor al abandono;
Anhedonia.
Nacimiento psicolgico del infante humano
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En los border hay patologa por la precariedad en el armado del yo. Remite a un de ficit en los lmites primarios. Hay
simbiosis, estado de indiferenciacio n madre-hijo. En el acto intrapsquico, lo que se internalizar es una fusio n
somatopsquica donde el nin o queda en estado de omnipotencia en ese vnculo. La idea de construir una subjetividad
implica una matriz simbo lica que dara lugar a la subjetivacio n, por lo tanto, tanto en la psicosis como en el borderline se
produce un trastorno en ese pasaje. La neurosis, en cambio, tiene un aparato psquico acabado.
El bebe tiene una dependencia total donde el yo es puro instinto y no tiene capacidad de control de lo pulsional, por lo cual,
depende de la madre.
El nacimiento biolo gico es cronolo gico, en cambio, el nacimiento psicolo gico es progresivo, lento. Este crecimiento es ma s
lento que el fsico.
El proceso de separacio n e individuacio n es un duelo que dura toda la vida. El border no ha podido superar la separacio n,
proceso constitutivo y normal de todo infante. Esto se ve en la transferencia e implica una amenaza de pe rdida y habla de
inferencias abstractas.
Mahler habla de una fase autstica que es un bebe puro narcisismo. Hay un yo- no yo indiferenciado donde el canal de
comunicacio n esta indiferenciado y la satisfaccio n la atribuye a la omnipotencia. Priman el placer y la omnipotencia
incondicional.
Hay una segunda fase llamada simbio tica normal, donde se vislumbra una oscura conciencia. Hay cierta percepcio n que
empieza a circular y hay un objeto que satisface una necesidad. Una o rbita simbio tica entre el bebe y la madre, donde el
bebe empieza a registrar un objeto. Es el momento de fusio n alucinatoria y cierta representacio n de la madre como lmite
mama -bebe . Desde el nin o no hay diferenciacio n.
Aqu comienza a construirse el yo, se toma nocio n de los cuidados de la mama , que desplaza libido sobre el bebe .
A partir del cuarto mes empieza cierta discriminacio n que coincide con una crisis madurativa. Hay discriminacio n entre lo
propioceptivo y lo sensoperceptivo. El bebe empieza a tener cierto reconocimiento del cuerpo. Se pone en marcha el
proceso de individuacio n-separacio n. El bebe debe lograr salir de la o rbita simbio tica y delimita el yo. Se entra a la
individuacio n con la presencia activa o no de la ley, que colabora o no en la separacio n.
Hay ejercitacio n con el cuerpo, lo cual coincide con los procesos de inteligencia de Piaget. El nin o empieza a construir el
objeto. Aparece el gateo, donde corporalmente se aleja de la madre, lo cual le permite adquirir mayor discriminacio n.
Cuando adquiere la posicio n erecta, empieza a deambular y se hace patente la separacio n fsica, la cual acelera los procesos
de separacio n. Se da el alejamiento y acercamiento (va y vuelve). El volver tiene que ver con chequear la presencia materna
real necesaria para internalizarla. Hay una madre involucrada en el acercamiento y alejamiento del bebe . Que la madre este
presente vuelve predecible lo impredecible. Se va transformando la omnipotencia inicial en autonoma, indiferencia. El
nin o podra as evocarla en ausencia.
A los dos an os hay una clara diferenciacio n yo- no yo como objetos diferentes.
Borderline
Entre los 18 y 24 meses tiene la crisis de acercamiento. Es el punto estrate gico en el desarrollo de la subjetividad. El
alejamiento y acercamiento no se constituye como tal y hay una crisis. Se necesita una madre que estimule la separacio n,
tolere la ambivalencia para que el bebe logre la autonoma yoica, que sea soporte del bebe . Para Mahler hay fijaciones en
esta etapa porque se producen escisiones en el aparato psquico del border. Hay escisiones en la internalizacio n mental del
objeto madre, del objeto completo, totalizador. El objeto internalizado de manera escindida. Esto se ve en el pendular entre
la omnipotencia y devaluacio n del border (en la clnica).
Este intento fallido logra angustia de separacio n y es de tipo automa tica, psico tica.

Patologa limtrofe para Mahler

Falla en la internalizacio n del objeto;
Angustia de separacio n;
Fijaciones en la etapa de separacio n (bueno-malo);
La defensa es la omnipotencia y devaluacio n.
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Hay escisiones en objeto bueno-malo. Se tiene que defender de esto (defensas primarias): omnipotencia y devaluacio n. Se
defiende de la difusio n de la identidad (a diferencia de la psicosis, donde hay disolucio n de identidad).
El yo con escisiones se inunda de agresio n no neutralizada, no sublima. Por eso se denigra a s mismo. Hay una imagen
corporal sumamente erotizada de s mismo (promiscuidad). Buscan fusionarse con el otro, lo cual da tranquilidad (lo
mismo pasa en la transferencia). La fusio n le da condicio n de existencia.
Kenberg habla de un narcisismo maligno, donde hay un s mismo grandioso, patolo gico e infiltrado por agresio n no
mediatizada (porque no hay represio n). Los deseos son grandiosos y sa dicos. En la transferencia hay regresiones masivas,
paranoides con episodios micro-psico ticos y autodestructividad cro nica, intentos de suicidio, deshonestidad grave
(sabotea el encuadre).
Hay un triunfo sa dico sobre el terapeuta, como los nin os.
El aparato psquico liga esponta neamente en el neuro tico. En los border y narcisistas hay que construir el encuadre porque
actu an la disociacio n. El saboteamiento lo pone en acto.
Se debe poner lmite en espacio y tiempo. El terapeuta debe soportar conductas de inoculacio n, sostener el control
permanente que ejerce el paciente.

Unidad V

Adicciones (Apuntes de clase)

Baro hace referencia a una cuestio n social en Argentina, que ha empezado a incrementarse debido a crisis, situacio n de
marginalidad y pobreza, inmovilidad social, inercia, situaciones de depresio n, ahogo, falta de estmulos, pocas
posibilidades, etc.
Todo esto ha debilitado de manera global el sentido de la vida.
Se habla de epidemia de la adiccio n y aclara que esto no solo sucede en Argentina, sino tambie n en culturas ma s so lidas y
complejas.
Las adicciones, como feno meno social, tienen que ver con los aspectos ma s perversos frente al avance de la tecnologa. Se
abren cata strofes que pueden ser cclicas. En un sentido amplio, cada vez hay drogas ma s sinte ticas.
En cuanto a nuestra pra ctica, en relacio n a la e tica del terapeuta, la toma de una postura tiene que ver con tomar partido
decidido por la vida.
Si bien la pra ctica es singular, debemos instaurar en el sujeto la palabra que habilite al mismo a la apertura de un deseo, y
su consecuente proceso fantasma tico (lectura neuro tica).
En el contexto de la clnica, debemos ubicar el consumo de sustancias que se hace de manera permanente y constituye una
adiccio n propiamente dicha.
La adiccio n se caracteriza por una crisis y sndrome de abstinencia y la dependencia incoercible.
Dependencia

Sndrome de abstinencia

Tolerancia (necesitan cada vez ms

cantidad de droga para lograr el
mismo efecto)

100
 Desde el psicoana lisis, se va a poner en acto el consumo. Esta puesta en acto va a ser resistente a la interpretacio n,
refractario a la mediacio n psquica. Por eso no podemos hablar, en principio, de un sntoma neuro tico, ya que la neurosis
produce una formacio n sustitutiva, mientras que en la drogadiccio n el objeto promueve un intento fallido de quitarse un
quantum de dolor. Lo que importa es el acto y ese acto, para un adicto, tiene que ver con calmar la angustia, ansiedad,
desesperanza buscando, en u ltima instancia, una tregua en su dolor.
En el principio, las drogas generan excitacio n del sistema nervioso central, lo cual produce bienestar. Pero esto trae
consecuencias. Se trata de un sujeto que necesita desconectarse, borrarse, dormirse y, otras veces, para estimularse frente
a los sentimientos depresivos y a la inercia.
Las drogas dejan alteraciones en las vas sina pticas.
En te rminos psicoanalticos, el adicto quiere que prime el principio del placer. Muchas veces el efecto de la droga sobrepasa
los niveles de lo esperado: el sujeto se vuelve duro, triste, se despersonaliza, aparecen ideas paranoides, etc. En muchos
casos el sujeto intenta reventarse, ubica ndose fuera de todo lmite. Por lo tanto, parece dominar el ma s alla del principio
del placer. Prima el malestar en el sujeto: sentimientos de vaco, soledad, demandas permanentes de insatisfaccio n. Por lo
tanto, la perspectiva de la adiccio n la podemos tomar como un modo de defensa fallido para defender al sujeto de esos
sentimientos. Pero es poco operativa.
Se ve invadido el trabajo clnico por la situacio n de urgencia frente a la droga, urgencia a responder, irrupciones
compulsivas (falta de palabras que no logra calmar). Por parte del profesional hay urgencia por instrumentar las
herramientas adecuadas.

Urgencia= crisis Emergencia

Situaciones en las cuales no hay au n Hay riesgo de vida. Hay pocas horas
riesgo de vida. Por lo tanto, en general para diagnosticar y tratar.
se hace tratamiento ambulatorio.

El autor toma las adicciones como cuadro transnosogra fico. Se apoya en diferentes factores:
Estructura de base (patologa premo rbida);
Etapa evolutiva;
Contexto social;
Tipo de droga (por sus efectos);
Cantidad de consumo (gravedad);
Gravedad de los sntomas asociados.

Las patologas adictivas remiten a un deficiente armado del aparato psquico y esto remonta a las primeras etapas del
desarrollo evolutivo.
Perspectivas:
1. Trmino mdico acerca de las toxicomanas en esta perspectiva la droga es concebida
como un objeto que, gracias a las propiedades fa rmaco-dina micas, tiene la capacidad de convertir, producir un toxico mano.
O sea, el acento esta puesto en la droga, el objeto.
2. Conceptos metapsicolgicos aquello que, en la clnica, refiere al vnculo irreductible sujeto-
droga. Ese objeto se convierte en exclusivo de un placer necesario, lo cual es un contrasentido respecto a la teora de la
pulsio n, que dice que el objeto no es fijo (variable) y prefijado. El toxico mano reduce su placer a las propiedades qumicas de
la droga.
La droga tambie n es considerada como objeto transicional (Winnicott), en te rminos de transicionalidad fallida y un proceso
inadecuado de la ilusio n-desilusio n.
3. Aspecto transnosogrfico
4. Fracaso del placer
101
Discurso mdico
Toma a su especialidad: toxicologa. La toxicomana es aquel sujeto que tiene problemas con la droga. Entra en el campo de
la enfermedad con su semiologa y signos a descifrar por el clnico: lo duro, lo blando, lo ca lido, etc.
Tiene que ver con interpretar esos signos, borrarlos para que desaparezcan y as obtener la cura.
Se hace de la droga un signo y al toxico mano el objeto de la droga. Se vaca la dimensio n de sujeto.
La OMS define a la toxicomana como un estado psquico y a veces fsico resultante de la interaccio n entre un organismo
viviente y una droga. Esta definicio n hace del adicto un ser mudo, donde no hay lugar para el lenguaje, para que sea
descifrado.
La medicina reduce al adicto a fundamentos biolo gicos y no capta una subjetividad enferma. No capta al sujeto enfermo
que padece. No trabaja el vnculo del sujeto y el objeto droga (lo que los une). El objeto de placer se ha convertido en objeto
de necesidad. La transgresio n a la ley se borra para el sujeto: no puedo obrar de otra manera. Es objeto de necesidad, no
de deseo.
Tienen cierta caracteropata psicopa tica pero no son psico patas. No hay posibilidad de aplazar la necesidad.
El DSM IV habla de trastornos relacionados con la sustancia. Los puede padecer cualquiera que reu na esos signos y divide
en dos grupos:
1. Trastornos por consumo de sustancias (dependencia y abuso);
2. Trastornos inducidos por consumo de sustancias (intoxicacio n y abstinencia).
El punto de vista psicoanaltico viene a invertir el postulado me dico. Sostiene que es el toxico mano el que hace a la droga,
teniendo en cuenta el lugar que el psicoana lisis asigna a la droga en el psiquismo de ese sujeto.
No hay adictos sin droga, ni todos los que se drogan son adictos.
Aspectos metapsicolgicos
En una carta a Fliess, Freud plantea que la masturbacio n sera un modelo a considerar frente a la constitucio n de una
toxicomana. Se le ha ocurrido que la masturbacio n es el primer y gran ha bito que tiene el nin o (protomana) y todas las
dema s acciones (alcohol, morfina, tabaco) son sustitutos y reemplazantes de aquella. Todo acto que genere placer
autoero tico puede llegar a ser pensado como sustituto de la masturbacio n. En general son actos que se llevan a cabo en la
intimidad.
En esta carta Freud dice que no se va a encargar de las toxicomanas.
En Tres Ensayos sobre una teora sexual retoma algo de la masturbacio n. Sostiene que la masturbacio n infantil es
inseparable de la sexualidad. Por lo tanto, podemos pensar que Freud podra haber propuesto a la droga como reemplazo
de una actividad autoero tica.
La cuestio n que se plantea es la siguiente: Co mo concebir al objeto droga como sustituto si en el autoerotismo no hay
objeto?
Existe una primer etapa de apuntalamiento, donde la excitacio n sexual se produce en los ma rgenes. Esta proviene del
afuera y promueve excitacio n en el psiquismo y en el cuerpo.
La sexualidad se puede separar de la funcio n vital solamente cuando se desprende del objeto natural. Esto permite
concebir a la masturbacio n como tiempo inaugural: el de la constitucio n del objeto en tanto perdido.
La pulsio n tiene primero su objeto fuera del propio cuerpo: seno de la madre.
En Tres Ensayos sobre una teora sexual Freud plantea que, cuando la primersima vivencia de satisfaccio n estaba todava
conectada con la funcio n nutricia, la pulsio n tena un objeto por fuera del cuerpo propio (pecho materno). Lo perdio ma s
tarde, cuando el nin o tuvo la necesidad de representarse de una forma ma s global a la persona a la que perteneca ese
o rgano. El pecho se pierde.
Luego de superado ese perodo de latencia, se vuelve a establecer una relacio n con el objeto. Por eso, el hallazgo en
realidad es un re-encuentro. Se vuelve enigma tico y paradigma tico ese vnculo madre-hijo.
Por lo tanto, la problema tica del toxico mano estara en que ese re-encuentro es tan solo una ilusio n que se debe a la
imposibilidad de re-encontrar ese vnculo con el objeto inicial, porque el objeto no se ha podido perder.

102
El toxicomano pretende que ha encontrado el objeto de satisfaccio n, situacio n que habla de la droga como objeto de
necesidad. Este re-encuentro expresa la negacio n de la pe rdida.
En la adiccio n, cuando se produce ese re-encuentro, expresa la negacio n de la pe rdida, porque el adicto queda fijado a ese
encuentro (a diferencia del neuro tico, que da cuenta que no encuentra lo mismo). No se ha podido internalizar el objeto
madre.
La droga no puede faltar en el plano vital (al igual que sucede en el bebe con la leche).
Al negar la pe rdida del objeto, queda impugnada la sexualidad, descentrando el orgasmo genital y reemplaza ndolo por el
flaskback qumico. Tiene su libido desplazada a la droga.
El toxico mano plantea un acto. Freud, en Pulsiones y sus destinos, al referirse al repliegue sobre la persona, de la voz
activa del verbo pasa a la voz media refleja, y no a la voz pasiva.
El acto es un tormento infringido hacia s mismo pero que no constituye un masoquismo (voz pasiva).
El acto en el toxico mano no se conjuga en voz activa (Yo me drogo), ni en voz pasiva (Tu me drogas) sino en voz medio
refleja (Yo drogo/Yo inyecto).
En el masoquismo perverso se constata una transformacio n de la finalidad. Lo que se busca es otra persona como objeto
para que lo lastime y humille. Mientras que el toxico mano se va a encontrar fijado en una posicio n intermedia del
masoquismo y de una neurosis.
El masoquista tambie n niega la pe rdida del objeto, pero e l necesita de un objeto externo que lo lastime. El fetichista
instaura un fetiche. Eso tapona la pe rdida.
Introduce la pulsio n de muerte, en tanto es la excepcio n a la regla pulsional donde la satisfaccio n no depende de un objeto.
La pulsio n de muerte depende de este acto.
Winnicott asigna mucha importancia a los feno menos y objetos como fuentes. Pertenecen al reino de la ilusio n y
representan la transicio n del bebe de un estado au n fusionado con la madre y son un espacio de transicio n, a un espacio
donde queda externo a ella y, necesariamente, el objeto transicional debe desaparecer en te rminos de psiquismo.
La cronificacio n de los mismos implica el camino al fetiche o a la droga.
Winnicott sen ala que se produce la creacio n de una zona intermedia de experiencia entre la realidad interna y externa, y
esto constituye la experiencia del bebe . Esto perdura toda la vida como a mbito cultural, de labor creativa y de la capacidad
imaginativa. Por lo tanto, la posibilidad de poder usar esta transicio n, va a estar dada por un delicado proceso de ilusio n-
desilusio n. Su e xito dependera de la capacidad materna de desilusionar al bebe gradualmente porque, si es brusca, si se
ausenta por un lapso superior al que el aparato psquico pueda procesar (la madre es la u nica que sabe cua nto tiempo),
entonces los objetos transicionales se vuelven carentes de sentido y, como resultado, quedara inscripta la necesidad de
retornar una y otra vez a ese momento de fusio n inicial. Se crean objetos fallidos, a la manera de un fetiche intentan
desmentir la realidad insoportable.
En el adicto vemos co mo la droga provee la ilusio n de volver a ilusionarse mientras que lo otro permite el ingreso a un
mundo simbo lico. El adicto elige el objeto droga como objeto exclusivo y excluyente. Esto alimenta lo tana tico. En el acto
del consumo se reactualiza la omnipotencia primaria donde todo es posible, no hay abandono, no hay frustracio n. Pero
cuando hay un mal viaje, se reactiva esa vivencia de derrumbe experimentada en el momento de la desilusio n brusca. En
ese momento tiene la necesidad imperiosa de volver a consumir, para no desintegrarse, para no dejar de consumir. Revivir
el pasado los angustia, y no se trata de una angustia sen al. A partir de la droga el adicto trata de salvar su aparato psquico
de una desorganizacio n total. La droga pone en acto la transicionalidad fallida y ofrece, ilusoriamente, la posibilidad de
descargar una tensio n insoportable que lo esclaviza. El adicto es esclavo del objeto, quedo fusionado a ese objeto inicial, es
por esto que es fallido.
La droga, en su sentido farmacolo gico, no tiene ninguna significacio n propia. Se ubica a la toxicomana por la accio n
farmacolo gica. La adiccio n es una creacio n del sujeto. Se toma como un objeto y tiene la misma categora que el objeto
fo bico o el fetiche.
Es importante encontrar una teora y clnica que permita liberarse de posiciones reduccionistas y/o extremistas.
Debemos tomar la adiccio n como enfermedad y, desde el Psicoana lisis, debemos tomar al sujeto con su subjetividad.

Objeto fetiche Objeto fbico Objeto droga

103
No hay una especificidad propia en
el objeto. No hay una materialidad
especfica que lo haga ser fetiche.
En general, suelen ser sustitutos
del falo femenino ausente, aquellos
elementos que simbolizan al pene.
Para su establecimiento, Freud
recuerda una abrupta detencio n de
la memoria y amnesias posteriores
frente a la visio n de la falta de
o rgano femenino. Por lo tanto, el
objeto fetiche vela la falta de la
mujer y, aunque es un objeto
concreto, es un sustituto simbo lico
del pene materno, equivalente al
falo. Freud dice que encubre la
castracio n: la recuerda y la niega
(re-niega). Es, en un punto,
presencia y ausencia.
En general el fetiche provee
satisfaccio n exclusiva. Son objetos
delineados por el deseo materno
(seda, piel, telas, trenzas, zapatos).
Tienen que ver con objetos
deseados por la madre.
Freud dice que el fetiche no es el
pene real sino un sustituto y va a
haber angustia frente a su ausencia.
El fetiche relanza el deseo.
Tambie n es simbo lico,
compromiso y funciona
protegiendo al sujeto contra su
angustia de castracio n.
A diferencia del fetiche,
presencia significa angustia.
No es fijo ni u nico y es el sustituto
paterno (a diferencia del fetiche).
de Con este objeto, lo que se constata
es que los objetos se reducen a uno
solo: la droga. No hay toxico manos
sin droga. Se produce un aspecto
trauma tico que tiene que ver con la
su
interaccio n de la droga con el
adicto.
Hay consecuencias en el cuerpo, las
propiedades fa rmaco-dina micas.
Esta no es condicio n necesaria y
total para explicar las adicciones
porque no todo el que consume es
adicto. La drogadiccio n sera
resultado de un encuentro que
tiene que ver con la negacio n de la
falta de objeto, a trave s de la cual
esa falta se vehiculiza a trave s de
un qumico real: droga. La negacio n
de la falta de ese objeto se
manifiesta a trave s de un qumico
real, que es la droga. Y el resultado
de ese encuentro es lo que produce
un toxico mano. Es un objeto
concreto que produce placer. Se
satisface la pulsio n de muerte en el
acto.

Transnosogrfico
La modalidad adictiva puede darnos un indicio de procesamiento psquico y el indicio de una clnica subyacente.
Es poco frecuente la patologa adictiva en el procesamiento psico tico.
En todo investimiento del adicto, el vnculo no deja de ser sexual, a trave s del cual obtienen un placer equivalente al placer
genital.
En los psico ticos no se genera esta relacio n ero tica, no hay dependencia aunque puede haber uso. Cuando hay uso muchas
veces lo hacen como forma de compensacio n, de ser en el mundo: Soy adicto. Es una cuestio n ecopra xica, a modo de copia
automa tica. El cigarrillo es algo compulsivo porque no hay mediacio n psquica. No son adictos porque les de placer.
En la mana, frente a los impulsos destructivos, pueden encontrar cierto anclaje en la droga, el abuso tiene que ver con la
omnipotencia y las ideas suicidas.
En las depresiones graves, si aparece, lo hace en te rminos de proveer una ilusio n transitoria, que puede acentuar el
potencial suicida.
La podemos encontrar en patologas fronterizas, en estructuras perversas y en el procesamiento neuro tico.
Algunos autores hablan del trazo de perversio n presente en las adicciones, lo cual es muy comu n en la adolescencia,
donde hay necesidad de excesos para restituir la infancia perdida.
Fracaso del placer
Todo adicto prioriza en ese psiquismo el principio del placer, marginando el principio de realidad: patologas borderline,
patologas narcisistas.

104
El neuro tico siempre esta en contacto con la realidad, por lo tanto, en un neuro tico que consume se puede anticipar cua l es
el lmite. Pero si transita ma s por el principio de placer que el de realidad, tambie n uno se puede anticipar a que lmites
puede llegar (estrategias terape uticas).
La droga implica la introduccio n de la muerte, lo que la produce es la omnipotencia de la voluntad, porque se incorpora
aquello que produce temor. Entonces, si esta adentro de uno es bueno, controlable. Pero su poder to xico solo se advierte en
la sobredosis, intoxicacio n, sndrome de abstinencia.
El cara cter de objeto ma gico de la primera infancia, que en la neurosis permite la separacio n nin o-madre, reaparece
cuando el adicto busca compulsivamente su droga.
La ansiedad es sin lmites, al igual que el lactante. El nin o normal necesita ese objeto ma gico para atravesar la situacio n de
tensio n dentro del aparato psquico. La diferencia entre droga y objetos transicionales es que la droga se consume, se
incorpora dentro del organismo. La omnipotencia que brinda la droga es una forma de prolongar la lactancia.
La angustia, el hambre, son estados caractersticos del destete, que el nin o soporta por los objetos sustitutos (almohada,
chupete). El pensamiento infantil es omnipotente y esto le permite superar situaciones trauma ticas. A partir de la
adolescencia se debe mantener esa omnipotencia infantil, tiene que haber equilibrio y deben enfrentar ideas de pe rdida y
de muerte. Muchas veces caen en la eleccio n de la droga o fetiche para asegurarse el tra nsito de situaciones trauma ticas de
un modo ma s placentero. Cuando la droga produce un plus, un exceso de goce, el sujeto puede llegar al lmite.

Antiguo placer
El adicto vuelve en bu squeda del antiguo placer, frente a la frustracio n y exigencias de la realidad.
Las series complementarias pueden ser introducidas como el modelo etiolo gico. Se puede destacar dos momentos:
1. Encuentro con la droga hay motivaciones psicolo gicas profundas que llevan al sujeto a experimentar la droga.

Desde el punto de vista clnico, se acompan a de una intensa sensacio n de placer que puede llegar a desencadenar
compulsiones.
2. Desencadenamiento de la toxicomana en s la fuente de placer encarna el objeto esperado, desencadena la
toxicomana. Inicia el ciclo de la droga propiamente dicha: aparece el ha bito fsico y psquico con la compulsio n repetitiva a
drogarse, donde esta repeticio n ocupa el lugar del placer. El desencadenamiento de la toxicomana se caracteriza por la
desaparicio n del placer porque hay compulsio n. La desaparicio n del placer esta caracterizada por:
Ha bito fsico y psquico;
Repeticio n compulsiva en te rminos de necesidad;
Sensacio n de horror frente a la falta de droga, lo cual intenta evitar.
Se desencadena en el organismo una serie de procesos, cuya ausencia coloca al sujeto en un estado de carencia de objeto.
Esta experiencia actual, cuando se produce la falta de droga, remite a las experiencias ma s primarias en el desarrollo del
psiquismo, donde reinaba el principio de placer.
Lo que implica la ausencia de placer remite a una vivencia de insatisfaccio n, a un ma s alla del principio de placer, a lo
trauma tico.

Tanto las aducciones como las toxicomanas no son algo nuevo sino que se agregan caractersticas de lo contempora neo. Lo
que s es nuevo es la cuestio n nosogra fica, debido a los avances cientficos y tecnolo gicos.
Co mo responder desde el Psicoana lisis frente a estas patologas graves?
El autor toma a Winnicott, que dice que el terapeuta no debe morir ni vengarse. Tambie n toma a Lacan, quien propone no
retroceder ante una psicosis.
No debemos perder de vista la e tica que nos sostiene como profesionales. Debemos abrir el espectro en cuanto a
terape uticas, porque no se trata de un encuentro subjetivo con la castracio n. Son pacientes graves que no pueden ser
tratados con encuadres fijos y rgidos. Necesitan de una pra ctica creadora.
Debemos poder registrar que paciente tenemos adelante y en base a eso implementar las estrategias ma s adecuadas.

105
Para hacer el diagno stico debemos tener en cuenta los siguientes criterios:
Sintoma tico/fenomenolo gico semiologa

Estructural procesamiento

Metapsicolo gico discursivo

De patologa grave
Bioqumico
De ima genes

Trastornos de la alimentacin

Bulimia

Trastornos de la alimentacin

Anorexia

Ponen en evidencia una clnica de la experiencia de borde de la neurosis. Traen historias que trascienden las historias
sexuales infantiles edpicas, donde aparecen nuevas demandas y necesitamos revisar el me todo terape utico y los procesos
te cnicos. Implican una puesta a prueba de la concepcio n psicolo gica, la posicio n del analista y la subjetividad.
Estos pacientes son pacientes donde no es posible o suficiente la interpretacio n del modo cla sico. El profesional debe ser
promotor y soste n de la transferencia del paciente.
Significado
AN-OREXIA Falta anormal de ganas de comer, trayendo como consecuencia el bajo peso. Pierden el deseo de comer. La
pe rdida de ganas es muy comu n de la depresio n.
BULIMIA proviene del griego boulimos y significa hambre de buey. Se trata de un hambre insaciable.

La denominacio n de anorexia nerviosa y bulimia nerviosa viene del campo me dico, que consideraba que su etiologa no
era orga nica. Uno de los enfoques posibles es de tipo psicosocial: todo lo que tiene que ver con los ideales este ticos, que
promueven las publicidades y mensajes culturales, donde la delgadez es un valor actualmente deseado. La impronta que
deja en los jo venes hace que pensemos en un factor desencadenante que actu e como estmulo coercitivo. A esto debemos
sumar lo disposicional (constitutivo) y la constitucio n de la subjetividad.
Descripcin clnica (basada en el DSM-IV)
Anorexia Nerviosa rechazo a mantener el peso corporal igual o por encima del valor mnimo o normal. Miedo intenso a
convertirse en obeso.
Presenta alteraciones de la percepcio n del peso y silueta. No hay una correcta internalizacio n del esquema corporal.
En las mujeres prepuberales hay ausencia de menstruacio n (amenorrea). Para que sea considerada amenorrea tiene que
estar ausente, por lo menos, en 3 ciclos consecutivos.
Todo el eje hipota lamo-hipofisiario se disrregula. Hay descenso importante de estro genos, por eso no ovula.
Si, adema s, esta acompan ada de atracones, purga y vo mitos, se denomina anorexia de tipo compulsivo y/o purgatorio.
Bulimia Nerviosa hay atracones recurrentes y conductas compensatorias inadecuadas con el fin de perder peso, al
menos dos veces por semana durante un perodo de tres meses. Hay autoprovocacio n de vo mitos, abuso de laxantes,
enemas, fa rmacos, ayuno, ejercicio excesivo. Si no recurre excesivamente al uso del vo mito, laxantes, diure ticos, se
denomina bulimia nerviosa de tipo no purgatoria.
Atraco n situacio n en la cual se ingiere alimento en un muy corto espacio de tiempo, en cantidad muy abundante y es
acompan ado de la sensacio n de pe rdida de control sobre el alimento y de no poder parar de comer.
106
 Por lo tanto, no les funciona el estmulo hambre-saciedad, esta inhibido.
No hay conciencia de enfermedad, s registran el malestar fsico.
Cuadro clnico de la anorexia
Conductas patolo gicas manifestadas en conductas alimentarias restringidas poca cantidad de comida o dietas
severas;
Rituales en la comida contar caloras, descuartizar la comida, preparar comida para otros;

Miedo intenso a engordar para mantener el peso por debajo del normal;
Temor intenso a verse obligado a comer ante los dema s;
Hiperactividad gimnasia, deporte en exceso;

Esconder el cuerpo debajo de ropa, en general, oscura y holgada;

Se niegan a usar ropa de ban o y que los otros vean su cuerpo;
En ocasiones recurre a los atracones pero ma s al uso de laxantes y diure ticos;
Abuso de los edulcorantes.
Signos caractersticos
Pe rdida progresiva de peso, que no se vuelve a ganar. En general se pierde en un perodo breve de tiempo (6 meses
aproximadamente);
Amenorrea o retraso en la aparicio n de la menarca, sin causa fisiolo gica conocida;
Palidez cuta nea que se debe a la anemia;
Cada del cabello (alopecia) Al no nutrirse adecuadamente, trae trastornos en el eje hipota lamo-hipofisiario;

Sensacio n de fro y cianosis (dedos azulados) hay menos nutrientes que circulan por sangre, hay menos
intercambio de oxgeno y dio xido;
Fatiga muscular, palpitaciones, se agitan;
En te rminos de personalidad:
- Cambio de actitud;
- Cambio de cara cter;
- Ira;
- Sentimientos depresivos;
- Inseguridad;
- Sentimiento de culpa, desprecio;
- Culpa por ayunar;
- Aislamiento social.
Cuadro clnico de la bulimia
Preocupacio n constante por el peso;
Atracones;
Esconde comida;
Miedo a engordar;
Acude sistema ticamente al ban o despue s de comer;
Vo mitos autoprovocados;
Uso y abuso de fa rmacos;

107
 Regmenes rigurosos y rgidos.
Signos caractersticos
Modificacio n del cara cter;
Sentimientos de culpa y odio hacia s mismo;
Tristeza;
Sensacio n de descontrol;
Severa autocrtica;
Necesidad de recibir la aprobacio n de los dema s respecto de su propia persona;
Cambios en la autoestima;
Inflamacio n e hipertrofia de las paro tidas;
Rupturas vasculares en la cara y debajo de los ojos (telangiectasia para lisis de la sangre);

Irritacio n cro nica de la garganta esofagitis;

Fatiga y dolores musculares;

Pe rdida de piezas dentales, producto del a cido clorhdrico que llega a la boca;
Labios partidos;
Oscilaciones de peso muy importantes (5 quilos hacia arriba o abajo).
Perspectiva histrica
La primera descripcio n clnica sobre anorexia nerviosa data del siglo XVII. Morton hizo referencia a la consuncio n
nerviosa y refiere el caso de una joven de 18 an os, donde aparece amenorrea mientras ella restringa el ingreso de
alimentos alegando falta de apetito. Asimismo aumento su lectura. Empieza a vomitar y, al cabo de dos an os, presenta
hipotermia, estaba delgada como un esqueleto recubierto de piel. Se iba disminuyendo da a da hasta morir. Se recubra
de tristeza y preocupacio n ansiosa.
Otro caso es el de un joven de 16 an os que cae en una total carencia de apetito provocada por las pasiones del estudio duro
y las pasiones de su mente, a lo largo de dos an os. Juzgo esta condicio n como anorexia nerviosa surgida del sistema
nervioso, dado que no presentaba dolencia orga nica.
En 1764, Roberto de Edimburgo publica un informe donde describe una atrofia universal derivada de un estado mo rbido
de los nervios. Destaca el humor descendido o melancola que generalmente acompan a estas enfermedades. Siempre en la
base hay disturbios de tipo afectivo: angustia o ansiedad, acompan ado de depresio n.
En 1790, William en Londres publica un caso de abstinencia en un joven con un ataque mental de estudio y melancola, que
lo lleva a un ayuno muy riguroso.
En 1820 Rees afirma que la anorexia no es una simple enfermedad de origen fsico sino que podra ser causada por noticias
desalentadoras o pasiones depresivas.
En 1873, en Pars, Charles Lassegue publica un caso de anorexia histe rica que tambie n padeca de ideas delirantes, donde
recomienda a los me dicos nunca incurrir a la intimidacio n y cuidarse de emitir juicios que hagan que el paciente lo
suponga del lado de la familia.
En la Salpetrie re, Charcot presentaba un me todo supuestamente infalible: aislamiento combinado con amenazas y
recompensas.
Tanto Lassegue como Charcot discrepan en los modos de abordaje clnico: para Lassegue siempre interviene alguna
enfermedad oportuna orga nica y para Charcot no.
Referencias freudianas (Freud no habla puntualmente):
En 1904, en Sobre Psicoterapia, Freud sostiene que la psicoterapia psicoanaltica es la de ma s alto alcance, pero sostiene
que ha sido creada para enfermos prolongadamente incapacitados para la vida. Plantea que debemos limitar nuestra
eleccio n de casos. No es conveniente aplicar psicoterapia a las psicosis, y tampoco cuando se requiera de una ra pida
supresio n de feno menos amenazadores, como ocurre en las anorexias histe ricas.
108
La contraindicacio n del psicoanalista tiene que ver con aplicarla de modo cla sico.
Cuando a Freud le preguntan por las posibilidades y conquistas del psicoana lisis, responde que es posible en psiconeurosis
y algunas psicosis, en casos de modificacio n del cara cter y en algunas esquizofrenias. Los e xitos son indiscutibles pero es
una psicoterapia suscitada por la represio n de las pulsiones.
Implicancias transestructurales:
1. Tener conocimiento de los dinamismos psquicos
2. Ver co mo se manifiestan los trastornos alimentarios en diferentes patologas, entendida como sntoma.
En Neurosis son conflictos de ndole sexual, son sntomas en el sentido cla sico: formacio n de compromiso, transacciones
que sustituyen representaciones reprimidas, que forman parte del ICC y ponen en juego la conflictiva edpica, angustia de
castracio n y todo tipo de fantasas. En estas fantasas hay desplazamiento de la genitalidad a la oralidad (fantasa de
fecundacio n por va oral, muy comu n en las teoras sexuales infantiles).
Si hay procesamiento de tipo neuro tico, es posible interpretarlos porque hay implicancia subjetiva y trabajo asociativo.
En Psicosis no existe el deseo de nada, por eso es frecuente. Cuando se presentan, son producto de una percepcio n
deformada y pueden constituir un nu cleo delirante e irreductible. Puede ser por el delirio de envenenamiento.

En Patologas Narcisistas la anorexia y la bulimia nerviosas, en general, son trastornos propios en la alteracio n del yo,
presentes en este tipo de patologas, como afirma Rube n Zukerfeld. E l sostiene que, cuando la delgadez es obsesiva y pasa a
constituirse una cuestio n subjetiva de existencia, se trata de ser imposiblemente delgado, y no serlo implica dejar de ser (a
diferencia de la neurosis, que es patologa del tener). Esto da cuenta de una sensacio n de vaco, donde predomina el yo
ideal. Habla del esqueleto viviente, tpico de la anorexia restrictiva, que vive en un encierro narcisista.
A nivel del cuerpo hay una paulatina descorporeizacio n, manifestada en la desnutricio n y esto implica conflicto y un clima
de felicidad nirva nica. La descorporeizacio n implica que el cuerpo queda vaciado de representacio n subjetiva. Se muestra
ausente de investiduras libidinales y pone de manifiesto fallas en el vnculo primario con la madre. Por lo tanto, estos
trastornos se hallan signados por el ma s alla del principio del placer: compulsio n a la repeticio n.
Las situaciones sufrientes lo ubican en situacio n de padecimiento: hay un eterno retorno de lo mismo. La fijeza y la rigidez
son signos muy presentes de patologas graves.
Hay un intenso quantum pulsional y severos trastornos en la estructuracio n yoica. Hay incapacidad para dar respuesta al
excesivo montante de excitacio n. De esta manera el sujeto se ve incapaz de encontrar vas para poder salirse de ese
apresamiento, del encierro del que ha sido preso en momentos estructurales.
Estas manifestaciones patolo gicas que vienen a llenar un vaco producido por de ficit en la simbolizacio n, donde el cuerpo
no es tanto expresio n del lenguaje sino depo sito de sustancias, de comida (a diferencia de la histeria de conversio n, donde
el cuerpo es libidinal, sujeto a representaciones). Este es un cuerpo ofrecido al juego automa tico y reflejo de la pulsio n que
busca satisfaccio n ma s alla del propio cuerpo, ma s alla de la integridad yoica. Estas patologas, muchas veces, terminan con
la vida del paciente.
Hay un vnculo conflictivo con la madre, muy simbio tico.
Signos y sntomas
Sentimientos de desamparo;
Indefensio n;
Invalidez;
Desolacio n;
Angustia trauma tica, desorganizante, que desborda al psiquismo;
Muy deficiente instrumentacio n de la angustia sen al.
Estos sntomas remiten a la constitucio n deficitaria del yo y es efecto de la ausencia de reconocimiento y autentificacio n
por parte del otro constituyente. El otro constituyente no ha estado presente para cumplir con la funcio n de habilitacio n
del nin o. La madre no ha brindado alimento sin cuota de angustia, sin sentir que se vaciaba ella misma. No ha podido

109
instituir ritmos de cuidado, constituyendo su presencia de manera regular, previsible y confiable (sino nimo de salud
mental).
Estas dolencias se dan en un yo que no ha podido discernir el peligro mediante la puesta en marcha de una sen al
protectora. Queda condenado a repetir una compulsio n trauma tica, sin ningu n tipo de actividad fantasma tica (sino nimo de
represio n).
Para abordar los trastornos alimentarios, Zukerfeld propone dos ejes:
1. Relacin con el objeto alimentario vivencia de descontrol.

En la bulimia el descontrol es la manifestacio n propia que se plasma en el atraco n (raptus), el cual

viene a llenar con comida un vaco imposible de llenar.
En la anorexia aparece el terror al descontrol, que lleva a la abstinencia alimentaria, en la que se
obturan todos los agujeros corporales para comer y hablar. Hay amenorrea, constipacio n: control absoluto
ejercido por el individuo sobre lo que entra y sale del organismo.
2. Relacin con el propio cuerpo bu squeda constante e incesante de la delgadez debido a la imagen
distorsionada del esquema corporal. La obsesio n por verse delgados es condicio n de existencia.
Zukerfeld toma a Chandler, quien sostiene que el cuerpo de la anore xica es vivido como si fuera la concretizacio n de la
presencia intrusiva del objeto materno. El cuerpo de la nin a no es auto nomo sino que es una parte de la madre misma,
como si fuese una encarnacio n de ella. Experimenta en el cuerpo y en la mente que tiene incorporada a la madre. Presenta
confusio n y se debe a una presencia materna sofocante, amenazadora, desvalorizadota, poderosa e incontrolable. Por lo
tanto, perdiendo peso la nin a intenta quitarse el peso encarnado. Al incorporar el objeto malo (madre invasora = comida),
se fortalece defensivamente para poder implementar algu n control. As, la nin a controla la apertura y cierre de los
agujeros.
La nin a anore xica se encuentra frente a una madre que otorga una fra sobreproteccio n que es invasora, totalmente incapaz
de disfrutar el contacto tierno con la hija. La funcio n de rever se encuentra fallida: no supo decodificar e interpretar, lo cual
equivale a ligar la anarqua pulsional. Esto genera confusio n en la nin a. Es la misma madre que Lacan llamo aquella madre
que atiborra de comida. Lacan define a la anore xica como el deseo de nada. Implica poner un freno al deseo irrefrenable
materno.
Mc. Dougall incluye a la bulimia dentro de las patologas adictivas y destaca el sntoma de la bulimia como acto del atraco n,
donde ra pidamente intenta descargar el alimento que recibe. Tiende a buscar estrategias que la estabilicen: se vaca a
trave s de diure ticos, vo mitos, como forma de descarga del aparato psquico. Es un retorno al equilibrio del nin o pequen o
que no tena acceso a la palabra. Tiene que ver con cuestiones narcisistas primarias.
La economa adictiva tiene sus orgenes en el vnculo madre-lactante, lo cual tambie n comprende la relacio n de la madre
con el padre. La adiccio n concentra un rol de objeto transicional (al igual que plantea Winnicott), pero no se tratara de un
objeto transicional aute ntico sino que son objetos recreados, transitorios y que carecen de todo simbolismo.

Unidad VII

110
 Psicosomtica Liberman y Pisoni (Conceptos Fundamentales II)
El hombre es psicosoma tico por definicio n, ya que une a su vez cuerpo y psique. Esto hace que se produzca una confusio n
cuando hablamos de enfermedades psicosoma ticas.
Desde esta perspectiva, cualquier enfermedad es psicosoma tica en el sentido literal de la palabra; pero debemos distinguir
entre:
La vivencia psquica que el sujeto tenga de su enfermedad orga nica y co mo la asume;
Lo que significa te cnicamente enfermedad psicosoma tica.
La psiquiatra cla sica define a la enfermedad psicosoma tica como una patologa psicogene tica, al menos parcialmente, que
presenta sntomas soma ticos o fisiolo gicos capaces de provocar una alteracio n estructural soma tica.
Descripcin clnica
El proceso aparece, recidiva o se agudiza concomitantemente o despue s de un perodo de no ma s de seis meses de
producido un conflicto;
Existe una connotacio n notable entre cada tipo de enfermedad y determinados rasgos de la personalidad;
La misma afeccio n tiene alta probabilidad de repetirse en el entorno familiar;
El paciente psicosoma tico consulta al profesional que corresponde a su afeccio n orga nica. No tiene conciencia de
enfermedad psquica;
En general no manifiestan conflictos psicolo gicos sino que se consideran a s mismos muy adaptados a la realidad.
Medicina psicosomtica
La experiencia emocional es el grado ma s ligero en el que se manifiesta una emocio n trivial.
En un grado ma s profundo se situ an los trastornos funcionales, que son respuestas elaboradas del organismo a una
situacio n de represio n de las emociones que busca una expresio n soma tica.
Si la represio n emocional continu a, se estructura a la manera de rasgos de cara cter y lesiona el o rgano, pues las respuestas
fisiolo gicas se producen siempre en el mismo sentido, es decir, se utilizan siempre las mismas vas de facilitacio n, tenemos
entonces el sndrome lesional (verdadera enfermedad psicosoma tica).
Diagnstico diferencial
Psicoanalticamente hablando, la hipo tesis de una construccio n incompleta o de un funcionamiento atpico del AP de los
enfermos soma ticos es el punto de partida para empezar a pensar la afeccio n soma tica.

Organizacin psquica de un Organizacin psquica de un

neurtico enfermo somtico
El punto central lo debemos ubicar La desorganizacio n psquica
en la organizacio n del preconciente asintoma tica lleva a un vaco
y del Complejo de Edipo. representacional en cuanto a la
capacidad de asociacio n.

El paciente soma tico no tiene ningu n tipo de conciencia de enfermedad psquica. Hay un lenguaje corporal que no es
mediatizado por la palabra.
Histeria de Afeccin
Neurosis Actuales Hipocondra
Conversin Psicosomtica
El conflicto es La representacio n Lo soma tico no El conflicto se
actual. de los te rminos del puede ser manifiesta
conflicto (edpico) articulado por el soma ticamente,
se encuentra ICC. pero no en el plano
reprimida y los representacional, el
sntomas conflicto esta en los
corporales lmites del campo de
expresan la neurosis, no lo

111
 simbo licamente traduce
esta simbo licamente. El
representacio n conflicto esta por
conflictiva. Remiten fuera, en los lmites
a la organizacio n del sntoma, es
edpica y a las actual, pregnante en
identificaciones. la existencia del
sujeto: son
dificultades reales.
La fuente de Transposicio n de Se exterioriza en Pobreza de
excitacio n es un conflicto sensaciones elaboracio n mental
soma tica y la psquico en corporales ICC.
formacio n de sntomas penosas y
sntomas tambie n. soma ticos. dolorosas sin
fundamento en
alteraciones
orga nicas
comprobables.
Los sntomas no El sntoma puede Erogeneidad No hay eleccio n
pueden ser ser analticamente excesiva de una del o rgano en el
analticamente descompuesto. parte del cuerpo. sentido de la
descompuestos, ni Estasis de la eleccio n ICC, no hay
una transaccio n investidura representacio n
entre el deseo y la libidinal en el yo. reprimida ligada a
defensa. un o rgano
determinado.
Los sntomas son
fijos y numerables,
relativamente
estereotipados.
Constituyen la Solucio n de Proceso Es un determinismo
facilitacio n compromiso entre patolo gico instalado en el
soma tica de las el deseo y la anterior a la perodo prenatal, en
psiconeurosis. defensa. posibilidad de el nacimiento y en
restitucio n (delirio los primeros an os
en la de vida. No es
esquizofrenia). hereditario, remite a
la historia del
sujeto, historia que
debera ser
construida en
ana lisis. Son
consecuencia de la
inhibicio n, evitacio n
o supresio n de
conductas agresivas
o ero ticas.

Escuela psicosomtica de Pars

En la pobreza representacional del preconciente se encuentra el punto central de la particular organizacio n econo mica del
padecimiento psicosoma tico.
El preconciente esta ligado al ICC pero se distingue de e l en la medida que sus contenidos son accesibles a la conciencia. Se
establece como un reservorio de representaciones de distintas e pocas que se encuentran ma s o menos ligadas entre ellas y
ma s o menos prontas a aflorar a la conciencia y estratificado bajo dos aspectos que interactu an entre s:
1. Plano tpico dificultades que encuentran las representaciones para acceder a la conciencia como
consecuencia de conflictos psquicos;
2. Plano cronolgico formado por adquisiciones mentales sucesivas y en el curso del desarrollo como
sistema de ligazones;
112
Si las representaciones de palabras pierden sus componentes afectivos y simbo licos conservan so lo un valor de
representacio n de cosas, por lo tanto, el discurso remite a una realidad pobremente movilizable y comunicable.
As, la palabra:
ilustra la accio n, la reproduce (no la significa);
carece de elaboracio n;
no se enlaza con la actividad fantasma tica (fantasa);
esta dominada por una sucesio n de hechos concretos.

La estratificacio n cronolo gica consta de dos procesos de formacio n y ligazo n de las representaciones:
1. Organizacin de tipo transversal formadas por inscripciones ane micas de las percepciones de una misma e poca.
Su acumulacio n en el tiempo da como resultado el espesor del preconciente, que concierne a los distintos niveles de
representacio n segu n una concepcio n de la organizacio n jera rquica en el curso del desarrollo;
2. Organizacin de tipo longitudinal es la relacio n que se establece entre las capas de diferentes e pocas.

La disponibilidad de los movimientos psquicos de asociaciones entre los enlaces transversales y longitudinales de las
representaciones da cuenta de la fluidez de la circulacio n preconciente.
En la formacio n de las capas (transversales y longitudinales) se pueden presentar dos dificultades que dejan lagunas de
organizacio n preconciente:
Lagunas fundamentales insuficiencias cualitativas y cuantitativas de las representaciones psquicas e
insuficiencias de connotaciones afectivas que obedecen a:
- Deficiencias conge nitas o accidentales de las funciones sensorio-motoras del infante o de su madre;
- Las producidas por los excesos o carencias de los acompan amientos afectivos de la madre.
Lagunas secundarias incertidumbre en el tiempo de rememoracio n de espacios ma s o
menos extensos de representaciones no reprimidas pero sujetas a evitaciones o supresiones. Dan lugar a
irregularidades del funcionamiento mental cuyos riesgos conocemos en psicosoma tica.

Entonces, cuanto ma s rico el preconciente en representaciones relacionadas entre s de manera permanente, ma s probable
de situarse la patologa en el plano mental.
Y cuanto ma s pobre es el preconciente en relaciones y permanencia de las representaciones, ma s riesgo de situarse la
patologa en el plano soma tico.
Pierre Marty califica al preconciente como punto central de la economa psicosoma tica.
Conceptos fundamentales
1. Pensamiento operatorio
Se observa una carencia funcional de la actividad fantasma tica y onrica, es decir, de la actividad de representacio n. Si
esto lo ligamos al pensamiento operatorios nos encontramos con:
Una paralizacin arcaica de la evolucin del proceso primario lo cuestionado no es la falta de actividad
simbo lica sino su valor funcional, es decir, disponen de un amplio fondo simbo lico pero que no sirve como defensa
eficaz o como sublimacio n de sus tensiones pulsionales.
La vida mental esta deteriorada o empobrecida pero nunca ntegramente separada del ICC. Establece el contacto con
el ICC en el nivel ma s bajo, el menos elaborado.
Este pensamiento subinvestido so lo duplica e ilustra la accio n.
Una modalidad particular del proceso secundario el pensamiento operatorio se liga esencialmente a las
cosas, nunca a los productos de la imaginacio n o a las expresiones simbo licas.

113
La tendencia es vivir la palabra como un medio para descargar ra pidamente una tensio n, producie ndose una disminucio n
de la capacidad de retencio n de la descarga motriz.
Desde el punto de vista econo mico, una situacio n traumatizante afecta en primera instancia al aparato mental que busca
tramitar dentro de s los movimientos de desorganizacio n, antes que lleguen al terreno soma tico, su fracaso hace que
derive en e l.
Posteriormente, en 1980, la nocio n de Vida operatoria reemplazo relativamente a la de pensamiento operatorio, porque se
tena en cuenta de este modo la disminucio n del pensamiento frente a la importancia que adquieren los comportamientos.
Las escasas representaciones llevan impreso el sello de lo fa ctico y lo actual. Se trata de funcionamientos automa ticos, de
satisfacciones aisladas unas de otras.
2. Alexitimia
Se denomina as a los sujetos incapaces de decodificar y expresar las emociones.
Las representaciones y las palabras esta n en potencia cargadas de afecto pero que en realidad han sido privadas de su
connotacio n emocional, esto quiere decir que el sujeto que utiliza estas palabras con aparente libertad puede sentirse
desafectado por ellas. El lenguaje parece privado del deseo de comunicar nada a nadie.
El afecto, a cambio de esta supresio n, deja tras de s un blanco en la mente y corre el riesgo de seguir su curso como un
hecho puramente soma tico, abriendo camino a la desorganizacio n psicosoma tica. La representacio n psquica del afecto
existe simplemente como una representacio n desvitalizada.
En la psicosis el pensamiento funciona de un modo delirante, en la psicosomatosis lo que funciona de un modo delirante es
el cuerpo (restitutivamente es un esfuerzo por conseguir que ma gicamente el cuerpo imponga orden en el desorden
psquico).

3. Depresin esencial
Son depresiones que se diferencian de las depresiones neuro ticas por carecer de objeto, autoacusacio n, ni siquiera
culpabilidad conciente; donde el sentimiento de desvalorizacio n personal y herida narcisista se orienta electivamente
hacia la esfera soma tica, esto es, disminuye el tono libidinal sin contrapartida econo mica alguna.
La sintomatologa depresiva en la afeccio n soma tica se define por la falta de representaciones, su borramiento en toda
escala de la dina mica mental, pues la desorganizacio n y la fragmentacio n sobrepasan el dominio mental, el feno meno es
comparable al de la muerte psquica.
La depresio n esencial se establece cuando sucesos trauma ticos desorganizan las funciones psquicas desbordando sus
capacidades de elaboracio n, esto es, cuando el aparato mental se ve desbordado por excitaciones. La angustia no
representa o ha dejado de representar la sen al de alarma, ella es la alarma automa tica; estas angustias difusas reproducen
el estado de indefensio n psquica del infante.
Lo fa ctico y lo actual se imponen, la palabra parece conservada solamente para describir los hechos y mediatizar las
relaciones. La sexualidad en el sentido ma s amplio queda casi excluida del verbo.
4. Desorganizacin progresiva
Tiene que ver especficamente con el a rea mental. Para Pierre Marty hay en los seres humanos lo que se denomina un
desarrollo individual de organizacio n progresiva: este desarrollo va desde lo fsico-soma tico hacia lo mental; en tanto el
proceso de desorganizacio n progresiva parte de lo mental y va hacia lo fsico (en ntima relacio n con el pensamiento
operatorio, la alexitimia y la depresio n esencial), puede ser prolongado o parcial, cuanto ma s prolongada la
desorganizacio n, ma s grave y terminal la enfermedad (ejemplo: ca ncer).

114
 Unidad VIII

Psicopatas (Conceptos Fundamentales II Fischer-Noce)

Breve historia de la psicopata
- 1809 Pinel (Francia) se refiere a un paciente cuyos sntomas no concordaban con descripciones de la clasificacio n
psiquia trica usual de aquella e poca. La llama mana sin delirio.
- 1835 Pritchard concibe la denominacio n de insana moral para describir a aquellos sujetos en los cuales los
principios morales activos de la mente esta n fuertemente pervertidos o desviados; el poder de autodominio esta perdido o
disminuido y el individuo es incapaz de conducirse con propiedad y decencia en la vida.
- 1838 Esquirol (Francia) habla de la monomana instintiva o impulsiva, concepto que surge de deducciones clnicas de
signos de anormalidades en hijos de enfermos mentales.
- 1863 Morel utiliza el te rmino locura de los degenerados e incluye all los conceptos de degeneracio n y degenerado
superior, influenciado por las teoras de Darwin.
Todas estas concepciones tienen un comn denominador: la enfatizacin de lo constitucional como causa fundamental de esta
alteracin, precisamente porque coincide con una poca en que el cientificismo pretenda explicarlo todo en trminos
biolgicos.
- 1878 Glouster presenta un cuadro clnico, del que surge el concepto de demencia moral, toma ndose en cuenta el
estudio de Ce sar Lombroso, el que describe al criminal-nato, como a un imbe cil moral, carente de culpa, muy agresivo,
insensible a la crtica social y al dolor fsico.
- 1888 Koch reemplaza la expresio n insana moral por la de inferioridad psicopa tica.

- Kraepelin fue el primero en considerar la psicopata como una forma de personalidad.

- 1893 Magnan habla de degenerados y desequilibrados.

- 1923 publicacio n de la obra de Schneider Las personalidades psicopa ticas.

- Meyer excluye a los neuro ticos de esta categora.

- Birnbaum afirma que no necesariamente los psico patas tienen de ficit intelectuales.
- Schneider y Gruehle acentu an el concepto de inadaptado social.
- Kretschmer considera la psicopata como un paso intermedio entre la personalidad normal en desarrollo hacia la
psicosis.
- Perrin describe a esta entidad como un defecto de organizacio n o de integracio n de la personalidad.
- 1930 Alexander describe como psicopata a cuadros que se acercan mucho a lo neuro tico y que ma s adelante fueron
diferenciados como caracteropatas o trastornos del cara cter.

Escuelas:
Escuelas constitucionalistas
Escuelas fisiolgicas investigan el metabolismo en los psico patas. Diferencian las psicopatas disto nicas
(esquizoides) de las timopa ticas (cicloides).
Escuelas anatomistas postulan la existencia de localizaciones cerebrales. Refieren a una insuficiencia subcortical.

Modernas escuelas dinmicas entre las cuales figura la escuela psicoanaltica.

La Psicopata tiene manifestaciones:

1. Aloplsticas hacia el mundo externo Socio patas

2. Autoplsticas hacia s mismo Caractero patas

115
Segu n Arietti, la personalidad sociopa tica o reaccio n antisocial se refiere a individuos cro nicamente antisociales que
siempre tienen problemas, no modifica ndose ni por la experiencia ni por el castigo.
Para Henri Ey, las Psicopatas se ubican dentro del grupo de desequilibrios psquicos, caracterizados por la inadaptacio n a
las disciplinas sociales o morales. El elemento central del cuadro lo constituye la antisociabilidad e impulsividad de la
conducta.
Este grupo incluye:
Perversiones constitucionales;
Personalidades psicopa ticas;
Perversiones sexuales;
Adicciones (toxicomanas y alcoholismo)
Fenichel considera a las Psicopatas como un tipo particular de neurosis impulsivas. Este criterio hace comprensible la
naturaleza de ciertos hechos y en especial la relacio n existente entre Depresio n y Psicopata.
Por sus rasgos, las impulsiones psicopa ticas poseen una estructura similar en sus mecanismos de formacio n a la que tienen
las depresiones. Esto se explica, de alguna manera, porque la mayora de los actos impulsivos sirven al propo sito de evitar
la Depresio n.
Semiologa
1. Juicio de realidad conservado
2. Ausencia de conciencia de enfermedad
3. Vivencia egosinto nica de los sntomas
4. Ausencia de culpa, angustia y responsabilidad
5. Falta de consideracio n por el otro
6. Ausencia de lmites
7. Conductas antisociales
8. Egocentrismo exagerado e incapacidad de amar
9. Pobreza general en las reacciones afectivas
10. Conductas de inoculacio n (hacen hacer)
11. Incapacidad para aprender de la experiencia
12. Incapacidad para distinguir situaciones opuestas o polaridades
13. Intolerancia a la frustracio n
14. Presencia de adicciones y toxicomana
15. Vida sexual perversa como aparicio n de lo infantil perverso polimorfo
En cuanto a su forma de comienzo, no presenta iniciacio n alguna. El individuo siempre fue as, la personalidad ha sido
estructurada as desde un principio.
Tanto en el psico tico como en el neuro tico, la vivencia de sus sntomas es en un principio egodisto nica. Luego, en el
psico tico se hace egosinto nica. El psico pata experimenta su enfermedad desde el comienzo no como algo extran o a e l, sino
como egosinto nica. Esto no quiere decir que en algu n momento de su vida no padezca algu n sufrimiento, pero le es ajena
(no incluye una pregunta por la cura).
No tiene conciencia de enfermedad en el sentido dina mico del te rmino. La intolerancia a la frustracio n, la incapacidad para
aprender de la experiencia, la incapacidad de sentir culpa, etc., hace que no pueda considerar el sufrimiento del otro. El
otro semejante no es tenido en cuenta porque no puede ponerse en su lugar, puede entonces estar indiferente ante su
sufrimiento.
Su extremado amor a s mismo, su necesidad de brindarse satisfacciones inmediatas, la hiperestimacio n del poder de sus
deseos (omnipotencia) lo hacen incapaz de tolerar la postergacio n de una necesidad. Si nunca siente angustia ni depresio n,

116
no puede saber lo que esto significa en los otros, lo que provoca una grosera falta de profundidad emocional que se
constituye como dificultad para la creacio n de relaciones interpersonales cercanas y profundas. En cambio s pueden
detectar los matices emocionales de su ambiente para congraciarse, seducir, controlar y usufructuar a quienes los rodean.
No pueden comprender al otro (al otro del vnculo), pero s pueden utilizarlo (hacen hacer). Esta capacidad de manejo les
posibilita muchas veces adoptar roles de lder, por lo que se los encuentra con frecuencia a la cabeza de grupos de accio n.
El psico pata no puede instrumentar te cnicas adecuadas para controlar los impulsos. Esto puede deberse a una
insuficiencia de las defensas frente a impulsos normales o a una exagerada intensidad de los mismos frente a defensas
normales. La primera hipo tesis destacara los elementos adquiridos y lo segundo pondra el e nfasis en las causas
constitucionales (aumento del quantum de intensidad de los instintos del psico pata).
A trave s del pensamiento, o sea de la simbolizacio n, el individuo puede planear, reflexionar una respuesta para adecuarla,
que es el modo adema s de domen ar la pulsio n, la palabra y el acto. En el psico pata, en cambio, este proceso de
simbolizacio n parece no existir, sino se resuelve inmediatamente a trave s de una conducta concreta actuada afuera; como
si existiese un corto-circuito entre la necesidad y la accio n, de tal manera que el pensamiento del psico pata sera su propia
accio n. Esto nos lleva a comprender la importancia que esta deficiencia puede tener en la adquisicio n de toxicomanas y
adicciones, tan frecuentes en los psico patas.
En ellos todo es presente, en el cual no cabe la espera y no interviene lo adquirido como experiencia.
Etiopatogenia
1. El rol de los factores constitucionales actu an como una suerte de agentes sensibilizantes.

2. El rol significativo de los factores ambientales dentro de ellos hay que distinguir los dependientes del micro-grupo
familiar y los que tienen su origen en la estructura sociocultural.
Lo biolo gico, lo psicolo gico y lo social se implican e integran en las series complementarias:
Primera serie
Los aspectos constitucionales del sujeto (al nacer y los adquiridos durante el perodo prenatal) que predisponen o
sensibilizan a la psicopata y conforman una base sobre la cual esta enfermedad se desarrolla.

Disposicio n especial a la utilizacio n de la motricidad.

Factores hereditarios Sensibilizacio n visual que produce una tendencia a la
accio n.
Factores congnitos Parto trauma tico
Primera lactancia insuficiente y poco gratificante Funcio n de Reverie.

El bebe utiliza al nacer la motricidad, el movimiento como una herramienta defensiva ante las intensas ansiedades
primitivas. Tal ejercitacio n intensifica una disposicio n natural que de pasiva se convierte en activa y de potencial en actual.
Junto a esto y correlativamente, las vivencias trauma ticas del nacimiento y del perodo prenatal fortifican los aspectos
destructivos del yo, que al concebirse bajo el dominio de la agresio n, impide la introyeccio n del objeto bueno primario,
prerrequisito sobre el cual se tienen que estructurar, a posteriori, el resto de las vivencias vinculares del sujeto.
La funcio n de Reverie es la posibilidad de devolucio n elaborativa que tiene una madre en los comienzos.
Segunda serie
Se vincula con las primeras experiencias infantiles, los primeros logros y fracasos, frustraciones y gratificaciones.
En esta etapa el nin o aprende a diferenciar el yo del no-yo, el objeto bueno del malo, etc. Cumple un proceso discriminativo.
Si esta necesaria discriminacio n entre el yo-no yo y objeto bueno y malo no ocurre, se produce un fracaso en el crecimiento
del nin o, de cara cter decisivo y en cierta medida irreversible.
El nin o, en lugar de diferenciar, fantasea los objetos como parte suya (prolongaciones de su self), lo que acarrea una grave
perturbacio n en los procesos de: pensar, simbolizar y comunicar y, por supuesto, en todo lo vinculado al cumplimiento de
la personalizacio n (logro de una identidad auto noma).

117
En los psico patas comprobamos que las funciones que se consolidan en el segundo an o de vida esta n perturbadas
(simbolizacio n).
Si el bebe ha sufrido una grave perturbacio n durante el perodo pre-verbal, le resultara posteriormente casi imposible la
estructuracio n de un lenguaje normal (simbo lico). Ante tal hecho el sujeto recurrira al u nico lenguaje que le es conocido
para comunicarse, la accio n, convirtie ndose e sta en el modelo comunicacional por excelencia.
Como consecuencia se ven afectadas las funciones de simbolizacio n y sublimacio n. El lenguaje continu a siendo egoce ntrico
y de accio n.
Tambie n se estructura el aparato locomotor que implica la construccio n de la nocio n de espacio (y tiempo) a un nivel
sensomotor.
As, el fracaso en la organizacio n de un lenguaje simbo lico, se ve reforzado por la presencia de instrumentos motores
eficaces.
Durante el lapso que va desde los tres a los cinco an os, psicodina micamente el nin o se tematiza alrededor de las vivencias y
resolucio n de la triangularidad edpica.
La resolucio n esperable radica en la discriminacio n de la pareja parental y la identificacio n predominante con el padre del
mismo sexo.
El mundo psquico del psico pata opera como resultado de una resolucio n edpica patolo gica, o sea, una internalizacio n de
una pareja combinada en una relacio n sadomasoquista.
Todos estos elementos son vivenciados en el micro mundo familiar, que constituye el ambiente propicio para que ciertas
conductas se desarrollen.
Existe un vnculo confuso, simbio tico, basado en el intercambio de objetos pero no de afectos. Esto es resultado de una
perturbacio n en la capacidad de dar amor de la pareja, su nu cleo es un de ficit en las posibilidades de elaborar pe rdidas y,
por lo tanto, separarse.
Dentro de este vnculo deficiente predominan los sentimientos de celos, hostilidad, envidia y la permanente infidelidad
(real o fantaseada).
Toda esta configuracio n vincular pone en evidencia la presencia en la relacio n de un conflicto latente que generalmente
estalla ante la presencia de un tercero: el hijo.
El hijo es visto por la pareja como un peligro que puede llevarlos a perder el equilibrio logrado (patolo gico) porque su
presencia conlleva la posibilidad de que el vnculo simbio tico se rompa.
Cuando nace, el nin o se constituye en el depositario y destinatario de las identificaciones proyectivas conflictivas de los
padres.
Hay otra particularidad en el vnculo entre los padres: la disociacio n de partes de la personalidad que no se intercambien
dentro del contexto de la relacio n de pareja, pero que s son actuadas afuera de tal vnculo.
El padre, en general, aparece como una persona autoritaria, severo, fro, distante ausente. Las caractersticas comunes a
cualquiera de los dos tipos de padres son la extrema rigidez, el sadismo y el narcisismo de su personalidad.
La madre puede ser lejana (autista) o cercana (sobre-protectora). En el primer caso el nin o es manejado como una
prolongacio n del cuerpo de la madre. Coderch sen ala que, a causa de la actitud narcisista de la madre en relacio n al nin o, a
quien considera so lo como una prolongacio n de ella misma, se dificulta la capacidad de individuacio n por parte de este,
producie ndose una intensa utilizacio n de la identificacio n introyectiva y proyectiva. En el segundo caso el nin o es
paralizado y se vuelve cada vez ma s indefenso.
Ambos comportamientos de la madre conducen en el nin o a:
1. Imposibilitar su estructuracio n mental y sus herramientas cognitivas;
2. Incrementar su dependencia;
3. Dificultar su pasaje a establecer vnculos con sustitutos de los padres y as ampliar el horizonte de su vida.
Existe en la madre un fracaso en el cumplimiento de su funcio n de reverie (falta de capacidad de la madre para recibir,
elaborar y devolver modificadas al nin o sus ansiedades, de modo tal que e ste pueda tolerarlas).
Las comunicaciones de los padres con el nin o presentan los siguientes rasgos:
118
 Para el nin o, los padres son afectivamente padres alejados de sus necesidades emocionales;
Los intercambios entre padres e hijos se dan a nivel de objetos y no de afectos;
El nin o visualiza a sus padres enfrentados y luchando entre s;
El nin o internalizar las caractersticas de lucha, narcisismo y manejo de la relacio n de sus padres;
Los padres dan al nin o una imagen denigrada o idealizada segu n sus intereses narcissticos;
En el psiquismo del nin o se desarrollan intensas fantasas paranoicas y vengativas;
Internalizacio n de objetos destructivos y destruidos; el ataque que dirige el yo contra los objetos, se vuelve contra
e l de manera retaliativa, destruyendo au n ma s el ya de bil mundo infantil.
La especial vinculacio n entre padres e hijos trae aparejado dos consecuencias para el nin o:
1. La estructuracin de un Supery (Ideal del Yo) patolgico el nin o visualiza a unos padres guiados por intereses
narcisistas, por lo tanto, internalizar una escala de valores segu n la cual los dema s se mueven por intereses egostas y
narcisistas. Esta escala se constituye en el ideal del yo por medio de la introyeccio n de figuras parentales narcisistas, lo cual
provoca que la instancia censoria se configure en forma especfica, torna ndose incapaz de aceptar las normas sociales
establecidas, prohibiciones, etc. Esto hace que el sujeto sea incapaz de diferir o postergar la obtencio n del placer. Por lo
tanto, al constituirse el Superyo en pauta interna, lo que el nin o adquiere es un Ideal del Yo egoce ntrico y narcisista.
2. La internalizacin de una figura de pareja combinada dual con todos los trastornos que esta situacio n implica:
confusio n de sexos, multiplicidad de los objetos sexuales, etc.
Estos dos elementos hacen comprensible el cara cter egoce ntrico de las conductas psicopa ticas, en tanto responden a un
Ideal del Yo narcisista y a figuras parentales indiferenciadas.
Definicin de Psicopata organizacin patolgica de la personalidad, de carcter crnico, con una especificidad del yo, los
objetos, los vnculos, las fantasas inconscientes, las ansiedades y las defensas (siendo sus conductas patognomo nicas):
1. De ficit en la capacidad de pensar y simbolizar;
2. Ausencia de culpa, angustia y responsabilidad;
3. Incapacidad para tolerar la frustracio n;
4. Actos impulsivos y antirracionales;
5. Manejo y manipuleo de las personas como si fuesen objetos (hacer-hacer);
6. Conductas agresivas y destructivas;
7. Narcisismo y egocentrismo;
8. Conductas inoculatorias;
9. Conductas descalificatorias.

Aspectos Caractersticas
Autoritario, autocra tico, egoce ntrico, nu cleo
Estado del yo
aglutinado, prolongacio n del self,
Objetos
confusional (temor a que el vnculo se
Ansiedad
rompa)
Vnculo Simbio tico
Aspectos dinmicos
Supery Ideal del yo narcisista/conciencia permisiva
Proyeccio n masiva y brusca
Defensas tpicas Hipomanacas (omnipotencia, negacio n,
control, desprecio, triunfo)
Conflicto; fantasas Pareja combinada, coito sa dico, estallido.
Nosografa
Diferenciamos las psicopatas en dos grupos:
1. Psicopatas primarias en ellas, la alteracio n esta originada por un de ficit en la constitucio n del aparato psquico que
provoca en el sujeto un irreversible fracaso en la adquisicio n de las herramientas indispensables para tolerar y postergar la
119
frustracio n. Sintoma ticamente, junto al resto de rasgos semiolo gicos propios de la Psicopata encontramos la presencia de
una o varias perversiones a las que se subordinan el resto de las conductas patolo gicas del sujeto.
Encontraramos aqu una particular agenesia del desarrollo, un detenimiento en el crecimiento psquico normal que deja
al sujeto atado a satisfacciones pregenitales y comportamientos infantiles.
2. Psicopatas secundarias se trata de un proceso regresivo. Se manifiestan dina micamente como organizaciones
defensivas sobreimpuestas en un fondo psicopa tico. Zac diferencia seis tipos segu n el componente que acompan a la
impulsio n.

Perversos Constitucionales
Primarias Perversos Sexuales
Adictos
Psico pata Esquizoide
Psicopatas Psico pata Depresivo
Psico pata Paranoide
Secundarias
Psico pata Obsesivo
Psico pata Fo bico
Psico pata Histe rico

Psicopatas primarias
Existen dos elementos superpuestos patognomo nicos de este grupo:
De ficit de la personalizacio n;
Presencia de una perversio n.
Una conducta se constituye en perversa cuando se produce un fracaso en el individuo en su capacidad para respetar a los
otros como personas (es decir que los trata como si fueran objetos) y cuando las relaciones humanas se alejan de los fines
del amor y son guiadas por una finalidad destructora.
Esta incapacidad de amor es la causa real que da lugar al surgimiento de conductas perversas sustitutivas.
Para Fenichel, las perversiones son manifestaciones de cara cter sexual. E l plantea que, cuando se ha cedido completamente
a los impulsos patolo gicos, se produce el orgasmo.
Freud, en Tres Ensayos para una Teora Sexual, plantea que:
El nin o posee una sexualidad;
Los fines sexuales infantiles son los mismos del perverso;
En la perversio n encontramos que la sexualidad genital heterosexual esta reemplazada por uno de los
componentes de la sexualidad infantil;
La perversio n se trata de una insubordinacio n de las tendencias parciales en contra de la normal tendencia a la
subordinacio n de lo pregenital a la genitalidad.
En la perversio n existe un rechazo a la integracio n de los distintos elementos de la sexualidad infantil que actu an, por lo
tanto, de forma independiente y sustitutiva de la sexualidad adulta.
Los sujetos perversos son aquellos en los cuales la sexualidad infantil sustituye a la adulta. El perverso tpico tiene una sola
manera de hallar placer sexual. Todas sus energas sexuales se hallan concentradas en un instinto particular. Si el acto
perverso llega hasta su fin, la persona llega a tener un orgasmo genital. La capacidad para el orgasmo genital esta
bloqueada por algu n obsta culo que es ma s o menos superado por el acto perverso. La sexualidad perversa se halla ma s
bien organizada bajo la fe rula de cierto componente instintivo, cuya satisfaccio n posibilitara nuevamente el orgasmo
genital.

120
Los perversos, como los neuro ticos, tienen represiones. Tienen un complejo de Edipo y una angustia de castracio n
inconscientes. De este modo, el extremado predominio de un determinado componente de la sexualidad infantil no excluye
que sean rechazadas otras partes de la misma.
El sntoma perverso, como el sntoma neuro tico, facilita la descarga de una parte de la catexia de impulsos originariamente
rechazados y de esta manera hace ma s fa cil el rechazo de la parte restante. La diferencia entre la neurosis y las
perversiones radica en el hecho de que en las neurosis el sntoma esta desexualizado, mientras que en las perversiones es
un componente de la sexualidad infantil y, adema s, en que la descarga es penosa en la neurosis, en tanto que en las
perversiones acarrea el orgasmo genital.
Toda conducta perversa tiene una finalidad: negar la existencia de la castracio n.

1. Perversos Constitucionales
Henri Ey los define como aquellos enfermos que no tienen ningu n sentido moral y cuya conducta subversiva esta
constantemente dominada por las tendencias perversas y la malignidad.
Los elementos semiolo gicos que presentan son:
- Ausencia de de ficit intelectual
- Ausencia de delirio
- Ausencia de angustia y culpa
- Inestabilidad afectiva
- Insensibilidad
- Impulsividad
- Amoralidad
- Inefectividad
- Inadaptabilidad
- Maldad (placer de hacer mal)
Henri Ey distingue varios rasgos de la personalidad del perverso constitucional:
Impulsividad la tensio n agresiva o impulsiva (rencor, resentimiento, irritabilidad, etc.) son los rasgos esenciales
de este comportamiento.
Psicoanalticamente puede ser explicado como un intento de satisfaccio n pregenital.
Su impulsividad parece resultar de la conjuncio n en un solo movimiento de dos fuerzas generalmente separadas: la
demanda instintiva y la agresividad que resulta de su frustracio n.
Rebelda y malignidad la accio n del sujeto es violenta, obstinada e inesperada. Parece una persona insensible a
los afectos positivos. Caprichoso, cole rico, terco, violento, astuto, vindicativo, es excluido ra pidamente por diversos grupos
sociales y pasa a vivir al margen de la sociedad.
Tal hecho genera en su psiquismo una necesidad de venganza compensadora que se instrumenta por intermedio de la
malignidad: placer de hacer el mal por el mal mismo.
Desequilibrio holotmico se trata de la presencia de alteraciones patolo gicas cro nicas de la vida afectiva: co lera,
irritabilidad, susceptibilidad, hiperemotividad, desordenado, teatralismo, mitomana, ausencia de angustia, culpa y miedo.
Perversiones instintivas estos sujetos desarrollan algu n tipo de perversio n sexual y, en especial, el sadismo.

Reacciones impulsivas antisociales robo, cleptomana, piromana, estafa, reacciones homicidas.

2. Perversos Sexuales
Aqu lo nuclear se desplaza de la agresio n a la patologa sexual.

121
Las perversiones sexuales son estructuras de comportamiento regresivas donde formas de sexualidad infantil sustituyen a
las condiciones naturales del orgasmo heterosexual, genital, adulto.
Coderch los define como comportamientos dirigidos a la obtencio n del placer sexual con la exclusio n de la unio n genital
con un individuo del otro sexo o en el que e ste es so lo posible si va acompan ado de determinadas condiciones que, en s
mismas, no pertenecen a la naturaleza del acto sexual, como por ejemplo, la presencia de un tercero, actos de crueldad,
recibir alguna clase de dan o por parte de la pareja.
Freud dividio las perversiones en dos grupos:
Desviaciones respecto al objeto sexual (homosexualidad, fetichismo, paidofilia, etc.);
Desviaciones de los fines sexuales (sadismo, masoquismo, travestismo, exhibicionismo).

3. Adicciones
Tomamos a las adicciones como una desviacio n del objeto.
La adiccio n (to xicofrenia) al alcohol o a las drogas constituye una perversio n en el sentido que su uso se constituye en un
sustitutivo del placer genital.
Dependencia es un concepto que alude al vnculo psquico que se establece entre el adicto y su droga. La dependencia
psquica se caracteriza por el impulso a tomar la droga, de una forma perio dica o continua, a fin de obtener el placer que la
misma proporciona, o eliminar, a trave s de ella, un estado de malestar.
Habituacin es la dependencia orga nica que se crea en el sujeto que, de alguna manera, es la respuesta adaptativa que
se expresa mediante trastornos fsicos que aparecen cuando se suspende el uso de la droga.
Abstinencia es un sndrome propio de la adiccio n que aparece en los sujetos dependientes de la droga. La suspensio n
del suministro provoca sntomas psquicos y fsicos dolorosos que difieren segu n el tipo de droga usado.
Tolerancia es el estado de progresiva adaptacio n a la droga que se produce con la administracio n prolongada de la
misma, en virtud de la cual son necesarias dosis cada vez mayores para producir iguales efectos.
La adiccio n es el resultado de intensas fijaciones orales. En esta primera etapa libidinal, la satisfaccio n de los impulsos
libidinosos se halla estrechamente relacionada con los impulsos nutritivos, cuando la finalidad de unos y otros es la misma,
es decir, la incorporacio n del objeto.
En muchos individuos neuro ticos puede observarse una persistencia de estas necesidades de satisfaccio n oral. En la
adiccio n a las drogas, esta necesidad de satisfaccio n desempen ara un papel significativo.
Por otra parte, lo incorporativo de la adiccio n la vincula estrechamente a las patologas manaco-depresivas. La adiccio n
como estas psicosis, se dan en dos fases: la abstinencia, correspondencia a lo depresivo y la ingesta a la manaca.
Rado piensa que en la adiccio n a las drogas es revivido el orgasmo alimentario que haba sido experimentado por el nin o
durante la lactancia y que la excitacio n sexual perteneciente a las fases edpicas es descargada a trave s de dicho orgasmo
alimentario. La funcio n de la droga es tambie n proporcionar a estos individuos un estado placentero que vara
grandemente en calidad e intensidad y puede considerarse de naturaleza ero tica; de manera que, segu n Rado, en la
adiccio n a las drogas, la intoxicacio n se ha convertido en una mota de tipo sexual.
Esto da lugar a que la totalidad del aparato sexual perife rico quede marginado, desarrolla ndose un estado de
metaerotismo, lo cual coincide con la observacio n de que la mayora de los drogadictos van desinteresa ndose
progresivamente del ejercicio de las funciones sexuales.
Tambie n subraya Rado la importancia de la disposicio n narcisista en los drogadictos. La droga ejerce su funcio n
disminuyendo el sufrimiento moral y produciendo euforia, por lo que podemos decir que se halla al servicio del principio
del placer.
Durante la relacio n farmaco gena, el yo recupera su original estado narcisista, en el cual existe una ma gica satisfaccio n de
todas las necesidades y un sentimiento de omnipotencia. Pero la relacio n es transitoria, la depresio n sobreviene a
continuacio n y, consecuentemente, se hace necesaria una nueva euforizacio n farmacolo gica, origina ndose un proceso
cclico. La farmacotimia es, pues, un trastorno narcisstico, en el cual se produce una ruptura, por medios artificiales, de la
organizacio n del yo.

122
La droga ocasiona una inflacio n del narcisismo e impide la toma de conciencia de la progresiva autodestruccio n, a causa de
que la relacio n farmacolo gica ha reactivado sentimientos narcisistas de inmortalidad e invulnerabilidad.
Si hemos tomado la adiccio n como una desviacio n del objeto, es no solo porque un nuevo objeto reemplaza al primario,
sino porque ese objeto que adiciona revela la imposibilidad de la separacio n de aque l y la necesidad de quedar sujetado al
objeto como modo de existencia.

Psicopatas secundarias
Estas formas psicopa ticas se organizan en base a un proceso regresivo. Zac diferencia seis tipos:

Tipo de
Psicpata Inocula depositario Rasgos de carcter
elegido
Falta absoluta de
empata.
Esquizoide Inefectividad Esquizoides
Induce a acciones a
sus depositarios.
Estalla
emocionalmente ante
Histe rico-
Depresivo Estados de humor la frustracio n.
depresivos
Despierta compasio n
como manejo.
Racionaliza para
encontrar seguidores.
Paranoide Ideas Paranoides Arma un contexto
lo gico que justifique
sus delirios.
Controla a sus
Sus propios depositarios.
Obsesivo Depresivos
sistemas e ticos. Lenguaje estudiado.
Rituales.
Huidizo.
Tendencia a Manaco-
Fbico Explota la ambicio n
desafiar peligros. antrofo bicos
de los depositarios.
Tendencia a la
simulacio n y la
En las personas del Dependientes mitomana.
Histrico sexo opuesto sus Histe ricos Ductilidad.
propios deseos. Depresivos Capacidad para
representar papeles y
ganar afectos.

123
 Psicopatas (Apuntes de clase)
La psicopata, como organizacio n psicopatolo gica, muestra una anomala, una imposibilidad en la adaptacio n a la vida
social, sumado a la inestabilidad de la conducta y el pasaje a la accio n.
A este tipo de personalidad (temperamento + cara cter = Personalidad) se le pueden agregar distintos cuadros
psiquia tricos: depresio n, excitacio n psicomotriz, ansiedad.
Tienen dificultades desde el punto de vista me dico-legal. Se ubican en los lmites de la psiquiatra y la criminologa.
Debemos diferenciar:

PSICOPATAS NEUROSIS PSICTICOS

Dificultades en te rminos nosogra ficos:

Neurosis impulsivas
Personalidades psicopa ticas/perversas
Sujetos antisociales

PERVERSIN PSICOPATA

Perversin Psicopata
Te rmino nosogra fico de Freud. Nosografa psiquia trica. PSICOPATAS BORDERLINE
Excelente adaptacio n al medio social, por Antisocial.
eso tenemos neurosis con rasgos de
perversidad o neurosis con rasgos
psicopa ticos. Antisocial. No.
Trastorno del cara cter. Es una
Esta totalmente
caracteropatrelacionado
a. con la Si incurre en hechos delictivos es porque
No presenta la rigidez que tienecriminolog
el Rasgos a. Traspasa todos los lmites. entra el alcoholismo y drogas.
ingflexibles.
psico pata. No hay ley consensuada
Yo rgido. sino su propio
lmite. No hay capacidad de simbolizar.
Tipo de procesamiento. Presenta un patro n de comportamiento.
Poblacio n carcelaria.
Cuida al objeto porque gracias a e l Toma al otro para descargar sus
obtiene placer. tendencias agresivas.
Satisfaccio n. Placer de tipo reflejo.
Subversio n del orden. Intenta dar vuelta No tiene ley.
la ley.

124
 Unidad IX

Tres Ensayos de Teora Sexual (1905): Las aberraciones sexuales

Llamamos objeto sexual a la persona de la que parte la atraccio n sexual, y meta sexual a la accio n hacia la cual esfuerza la
pulsio n. La experiencia muestra la existencia de numerosas desviaciones respecto de ambos, el objeto sexual y la meta
sexual.

Desviaciones con respecto al objeto sexual

Hay hombres cuyo objeto sexual no es la mujer sino el hombre, y mujeres que no tienen por tal objeto al hombre sino a
la mujer. A estas personas se las llama de sexo contrario o invertidas; y al hecho mismo, inversio n.
1. La Inversin
Conducta de los invertidos
Invertidos absolutos su objeto sexual tiene que ser de su mismo sexo, mientras que el sexo opuesto nunca es para ellos
objeto de an oranza sexual, sino que los deja fros y hasta les provoca repugnancia. Si se trata de hombres, esta repugnancia
los incapacita para ejecutar el acto sexual normal, o no extraen ningu n goce al ejecutarlo.
Invertidos anfgenos (hermafroditas psicosexuales) su objeto sexual puede pertenecer tanto a su mismo sexo como
al otro; la inversio n no tiene entonces el cara cter de la exclusividad.
Invertidos ocasionales bajo ciertas condiciones exteriores, entre las que se incluyen la inaccesibilidad del objeto sexual
normal y la imitacio n, pueden tomar como objeto sexual a una persona del mismo sexo y sentir satisfaccio n en el acto
sexual con ella.
Los invertidos muestran, adema s, una conducta diversa en su juicio acerca de la particularidad de su pulsio n sexual.
Algunos toman la inversio n como algo natural y defienden con energa su igualdad de derechos respecto de los normales;
otros se sublevan contra el hecho de su inversio n y la sienten como una compulsio n patolo gica.
El rasgo de la inversio n data en el individuo desde siempre, hasta donde llega su recuerdo, o se le hizo notable so lo en
determinada e poca, antes o despue s de la pubertad. Este cara cter puede conservarse durante toda la vida, o bien
desaparecer en algu n momento, o bien representar un episodio en la va hacia el desarrollo normal; y aun puede
exteriorizarse so lo ma s tarde en la vida, transcurrido un largo perodo de actividad sexual normal. Tambie n se ha
observado una fluctuacio n perio dica entre el objeto normal y el invertido. Existen casos en que la libido altera en el sentido
de la inversio n despue s que se tuvo una experiencia penosa con el objeto sexual normal.
La forma ma s extrema tal vez pueda suponerse regularmente que la inversio n existio desde una e poca muy temprana y que
la persona se siente conforme con su peculiaridad.
Concepcio n de la inversio n
La primera apreciacio n de la inversio n consistio en concebirla como un signo innato de degeneracio n nerviosa, en armona
con el hecho de que los observadores me dicos tropezaron por primera vez con ella en enfermos nerviosos o en personas
que producan esa impresio n. Esta caracterizacio n contiene dos notas que deben ser juzgadas independientemente: el
cara cter innato y la degeneracio n.

125
 Degeneracin
Parece ma s adecuado hablar de degeneracio n so lo cuando:
- Coincidan varias desviaciones graves respecto de la norma;
- La capacidad de rendimiento y supervivencia aparezcan gravemente deterioradas.
Varios hechos hacen ver que los invertidos no son degenerados en este sentido legtimo del te rmino:
1. Hallamos la inversio n en personas que no presentan ninguna otra desviacio n grave respecto de la norma;
2. La hallamos en personas cuya capacidad de rendimiento no so lo no esta deteriorada, sino que poseen un
desarrollo intelectual y una cultura e tica particularmente elevados;
3. Tropezamos con dos hechos que prohben concebir la inversio n como signo degenerativo:

En pueblos antiguos, en apogeo de su cultura, la inversio n fue un feno meno frecuente, casi una institucio n a la
que se confiaban importantes funciones;

La hallamos difundida en muchos pueblos salvajes y primitivos, mientras que el concepto de degeneracio n
suele circunscribirse a la alta civilizacio n.
Carcter innato
El cara cter innato se ha aseverado u nicamente respecto de la primera clase de invertidos, la ma s extrema, y por cierto
sobre la base de la afirmacio n de estas personas en el sentido de que en ningu n momento de su vida se presento en ellas
otra orientacio n de la pulsio n sexual. Ya la existencia de las otras dos clases, en especial de la tercera (invertidos
ocasionales), es difcilmente compatible con la concepcio n de un cara cter innato.
Opuesta a esta concepcio n es la que afirma que la inversio n es un cara cter adquirido de la pulsio n sexual. Se apoya en las
siguientes consideraciones:
1. En muchos invertidos (aun absolutos) puede rastrearse una impresio n sexual que los afecto en una e poca
temprana de su vida y cuya secuela duradera fue la inclinacio n homosexual;
2. En muchos otros es posible indicar las influencias externas favorecedoras e inhibidoras que llevaron, en
e poca ma s temprana o ma s tarda, a la fijacio n de la inversio n (trato exclusivo con el mismo sexo, camaradera
en la guerra, detencio n en prisioneros, los peligros del comercio heterosexual, celibato, insuficiencia sexual,
etc.).
3. La inversio n puede eliminarse por va de sugestio n hipno tica.
Una vivencia de la primera infancia fue determinante para la orientacio n de la libido. Esta vivencia no se habra
conservado, simplemente, en la memoria conciente de la persona, pero sera posible hace rsela recordar mediante la
influencia adecuada. De acuerdo con estos autores, la inversio n so lo podra caracterizarse como una frecuente variacio n de
la pulsio n sexual, que puede estar determinada por cierto nu mero de circunstancias vitales externas.
No obstante se demuestra que muchas personas esta n sometidas a esas mismas influencias sexuales (au n en la temprana
juventud: seduccio n, onanismo mutuo) sin por ello convertirse en invertidas o permanecer duraderamente tales. As, nos
vemos llevados a esta conjetura: la alternativa innato-adquirido es incompleta, o no abarca todas las situaciones que la
inversio n plantea.
Explicacio n de la inversio n
La hipo tesis de que la inversio n es innata no explica su naturaleza, como no la explica la hipo tesis de que es adquirida. En
el primer caso, es preciso puntualizar que es en ella lo innato. En el otro caso, cabe preguntar si las mu ltiples influencias
accidentales alcanzan para explicar la adquisicio n sin la necesaria solicitacio n de algo que existira en el individuo.
El recurso a la bisexualidad
Se ha recurrido, para explicar la posibilidad de una inversio n sexual, a una serie de ideas. Para la opinio n popular, un ser
humano es hombre o es mujer. Pero la ciencia conoce casos en que los caracteres sexuales aparecen borrosos y por tanto
resulta difcil determinar el sexo; en primer lugar, en el campo anato mico. Los genitales de estas personas reu nen
caracteres masculinos y femeninos (hermafroditismo). En la mayora, ambas clases de aparato sexual esta n atrofiadas.

126
Cierto grado de hermafroditismo anato mico es la norma: en ningu n individuo masculino o femenino de conformacio n
normal se echan de menos las huellas del aparato del otro sexo; o bien han perdurado carentes de funcio n, como unos
o rganos rudimentarios, o bien se han modificado para tomar sobre s otras funciones.
La concepcio n que resulta es la de una disposicio n originariamente bisexual que, en el curso del desarrollo, se va alterando
hasta llegar a la monosexualidad con mnimos restos del sexo atrofiado.
Era sugerente transferir esta concepcio n al campo psquico y comprender la inversio n en sus distintas variedades como
expresio n de un hermafroditismo psquico.
Freud plantea que no es lcito concebir tan estrechas las relaciones entre la hibridez psquica supuesta y la hibridez
anato mica comprobable. Lo que a menudo se halla en los invertidos es una disminucio n de la pulsio n sexual en general y
ligeras atrofias anato micas de los o rganos. A menudo, pero no de manera regular ni tampoco dominante. Es preciso
reconocer, por tanto, que inversio n y hermafroditismo soma tico son, en lneas generales, independientes entre s.
Adema s, se ha atribuido gran importancia a los caracteres sexuales llamados secundarios y terciarios de un sexo aparecen
con muchsima frecuencia en el otro. En tales casos son indicios de hibridez, pero no por ello hay un cambio de objeto
sexual en el sentido de una inversio n.
Tras estas elucidaciones, dos ideas quedan en pie respecto a la inversio n:

En ella interviene de algu n modo una disposicio n bisexual, so lo que no sabemos en que consiste ma s alla de la
conformacio n anato mica;

Intervienen perturbaciones que afectan a la pulsio n sexual en su desarrollo.

Objeto sexual de los invertidos
La teora del hermafroditismo psquico presupone que el objeto sexual de los invertidos es el contrario al normal.
Pero si bien esto se aplica a toda una serie de invertidos, se encuentra muy lejos de denotar un cara cter universal de la
inversio n. Una gran parte de los invertidos masculinos han conservado el cara cter psquico de la virilidad, presentan
relativamente escasos caracteres secundarios del otro sexo y en verdad buscan en su objeto sexual rasgos psquicos
femeninos.
El objeto sexual no es lo igual en cuanto al sexo, sino que reu ne los caracteres de ambos sexos, acaso como un compromiso
entre una mocio n que aspira al hombre y otra que aspira a la mujer, siempre bajo la condicio n de la virilidad del cuerpo (de
los genitales): por as decir, el espejamiento de la propia naturaleza bisexual.
Ma s unvoca es la situacio n en el caso de la mujer: las invertidas activas presentan con particular frecuencia caracteres
soma ticos y anmicos viriles y requieren feminidad en su objeto sexual.
Meta sexual de los invertidos
Freud plantea que de ningu n modo puede hablarse de meta sexual u nica en el caso de la inversio n. La masturbacio n es con
igual frecuencia la meta exclusiva, y las restricciones de la meta sexual son aqu todava ma s comunes que en el amor
heterosexual.
Conclusiones
Entre pulsio n sexual y objeto sexual no hay sino una soldadura. Probablemente, la pulsio n sexual es al comienzo
independiente de su objeto, y tampoco debe su ge nesis a los encantos de este.
2. Personas gensicamente inmaduras y animales como objetos sexuales
Los casos en que se escogen como objetos sexuales personas gene sicamente inmaduras (nin os) parecen de entrada
aberraciones individuales. So lo por excepcio n son los nin os objetos sexuales exclusivos; casi siempre llegan a desempen ar
este papel cuando un individuo cobarde e impotente se procura semejante subrogado o cuando una pulsio n urgente (que
no admite demora) no puede apropiarse en el momento de un objeto ma s apto.
Freud plantea que una observacio n parecida es va lida para el comercio sexual con animales, en el cual la atraccio n sexual
parece traspasar la barrera de la especie.
La experiencia ensen a que entre los insanos no se observan perturbaciones de la pulsio n sexual diferentes de las halladas
en personas sanas. As, el abuso sexual contra los nin os se presenta con inquietante frecuencia en maestros y cuidadores,
meramente porque se les ofrece la mejor oportunidad para ello. Los insanos presentan el desvo correspondiente so lo

127
aumentado, tal vez, o, lo que reviste particular importancia, elevado a la condicio n de pra ctica exclusiva y en reemplazo de
la satisfaccio n sexual normal.
Freud opina que este hecho indicara que las mociones de la vida sexual se cuentan entre las menos dominadas por las
actividades superiores del alma, au n en las personas normales. Quien es mentalmente anormal en algu n otro aspecto, por
ejemplo en lo social o lo e tico, lo es regularmente tambie n en su vida sexual. Pero hay muchos que son anormales en su
vida sexual, a pesar de lo cual en todos los otros campos responden a la norma y han recorrido en su persona el desarrollo
de la cultura humana, cuyo punto ma s de bil sigue siendo la sexualidad.
Bajo gran cantidad de condiciones, y en un nu mero sorprendentemente elevado de individuos, la clase y el valor del objeto
sexual pasan a un segundo plano. Alguna otra cosa es lo esencial y lo constante en la pulsio n sexual.

Desviaciones con respecto a la meta sexual

La unio n de los genitales es considerada la meta sexual normal en el acto que se designa como coito y que lleva al alivio de
la tensio n sexual y a la extincio n temporaria de la pulsio n sexual. Empero, ya en el acto sexual ma s normal se anuncian los
esbozos de aquello que, si se desarrolla plenamente, lleva a las aberraciones que han sido caracterizadas como
perversiones. Ciertas maneras intermedias de relacionarse con el objeto sexual se reconocen como metas sexuales
preliminares. Por una parte, estas pra cticas conllevan un placer en s mismas; por la otra, aumentan la excitacio n que debe
mantenerse hasta que se alcanza la meta sexual definitiva.
Las perversiones son:
Transgresiones anato micas respecto de las zonas del cuerpo destinadas a la unio n sexual,
o

Demoras en las relaciones intermediarias con el objeto sexual, relaciones que normalmente se recorren con rapidez
hacia la meta sexual definitiva.
1. Trasgresiones anatmicas
Sobrestimacio n del objeto sexual
La estima psquica de que se hace partcipe al objeto sexual como meta deseada de la pulsio n sexual so lo en los casos ma s
raros se circunscribe a sus genitales. Ma s bien abarca todo su cuerpo y tiende a incluir todas las sensaciones que parten del
objeto sexual. La misma sobrestimacio n irradia al campo psquico y se manifiesta como ceguera lo gica (debilidad del
juicio) respecto de los productos anmicos y de las perfecciones del objeto sexual, y tambie n como cre dula obediencia a los
juicios que parten de este u ltimo.
Esta sobreestimacio n sexual es lo que apenas tolera la restriccio n de la meta sexual a la unio n de los genitales propiamente
dichos y contribuye a elevar quehaceres relativos a otras partes del cuerpo a la condicio n de metas sexuales.
Uso de la mucosa de los labios y de la boca
El uso de la boca como o rgano sexual es considerado perversio n cuando los labios (lengua) de una persona entran en
contacto con los genitales de la otra, pero no cuando ambas ponen en contacto sus mucosas labiales.
El factor del asco estorba el camino a la sobrestimacio n libidinal del objeto sexual, pero a su vez puede ser vencido por la
libido.
Tambie n los genitales del otro sexo, en s y por s, pueden constituir objeto de asco, y esta conducta es una de las
caractersticas de los histe ricos. La fuerza de la pulsio n sexual gusta de afirmarse venciendo este asco.
Uso sexual del orificio anal
Se reconoce con mayor claridad todava que es el asco lo que pone a esta meta sexual el sello de la perversio n.
Freud relaciona el hecho de que esta parte del cuerpo sirva a la excrecio n y entre en contacto con lo asqueroso en s
(excrementos), con lo aducido por las muchachas histe ricas para explicar su asco hacia los genitales masculinos: que sirven
a la miccio n.
El papel sexual de la mucosa anal en manera alguna se restringe al comercio entre hombres; la predileccio n por e l tampoco
es caracterstica de la sensibilidad de los invertidos.

128
En las trasgresiones anato micas se anuncia, junto a la sobrestimacio n sexual, otro factor que es ajeno al conocimiento
popular. Ciertos lugares del cuerpo, como las mucosas bucal y anal, que aparecen una y otra vez en estas pra cticas, elevan
el reclamo, por as decir, de ser considerados y tratados ellos mismos como genitales. Este reclamo esta justificado por el
desarrollo de la pulsio n sexual y es satisfecho en la sintomatologa de ciertos estados patolo gicos.
Sustituto inapropiado del objeto sexual. Fetichismo
Freud refiere aqu los casos en que el objeto sexual normal es sustituido por otro que guarda relacio n con e l, pero es
completamente inapropiado para servir a la meta sexual normal.
Del factor de la sobrestimacio n sexual dependen estos feno menos que conllevan un abandono de la meta sexual.
El sustituto del objeto sexual es, en general, una parte del cuerpo muy poco apropiada a un fin sexual (pie, cabellos), o un
objeto inanimado que mantiene una relacio n demostrable con la persona sexual, preferiblemente con la sexualidad de esta
(prenda de vestir, ropa interior).
Los casos en que se exige al objeto sexual una condicio n fetichista para que pueda alcanzarse la meta sexual constituyen la
transicio n hacia los casos de fetichismo en que se renuncia a una meta sexual normal o perversa. Requisito previo en todos
los casos parece ser cierta rebaja de la puja hacia la meta sexual normal (endeblez ejecutiva del aparato sexual). El
anudamiento con lo normal es procurado por la sobreestimacio n del objeto sexual, que es psicolo gicamente necesaria; es
inevitable que ella invada todo lo conectado con el objeto por asociacio n. Por tanto, cierto grado de este tipo de fetichismo
pertenece regularmente al amor normal, en particular en los estadios del enamoramiento en que la meta sexual normal es
inalcanzable o su cumplimiento parece postergado.
El caso patolo gico sobreviene so lo cuando la aspiracio n al fetiche se fija, excedie ndose de la condicio n mencionada, y
reemplaza a la meta sexual normal; y adema s, cuando el fetiche se desprende de esa persona determinada y pasa a ser un
objeto sexual por s mismo.
En la eleccio n del fetiche se manifiesta la influencia persistente de una impresio n sexual recibida casi siempre en la
primera infancia. Se puede contraponer esto con la proverbial pervivencia del primer amor en las personas normales.
En otros casos es una conexio n simbo lica de pensamientos, las ma s de las veces no conciente para el individuo, la que ha
llevado a sustituir el objeto por el fetiche.
2. Fijaciones de metas sexuales provisionales
Surgimiento de nuevos propo sitos
Todas las condiciones externas e internas que dificultan el logro de la meta sexual normal o la posponen (impotencia, alto
precio del objeto sexual, peligros del acto sexual) refuerzan, como es lo gico que acontezca, la inclinacio n a demorarse en
los actos preliminares y a constituir a partir de ellos nuevas metas sexuales que pueden reemplazar a las normales.
Tocar y mirar
Para los seres humanos, un cierto grado de uso del tacto parece indispensable para el logro de la meta sexual normal.
El demorarse en el tocar, siempre que el acto sexual siga adelante, difcilmente puede contarse entre las perversiones.
Algo semejante ocurre con el mirar. La impresio n o ptica sigue siendo el camino ma s frecuente por el cual se despierta la
excitacio n libidinal. La ocultacio n del cuerpo mantiene despierta la curiosidad sexual, que aspira a completar el objeto
sexual mediante el desnudamiento de las partes ocultas. La mayora de las personas normales se demoran en cierto grado
en esa meta intermediaria que es el mirar ten ido sexualmente. Y esto les da aun la posibilidad de dirigir cierto monto de su
libido a metas artsticas ma s elevadas. Por el contrario, el placer de ver se convierte en perversio n cuando:
Se circunscribe con exclusividad a los genitales;
Se une a la superacio n del asco (Voyeur: el que mira a otro en sus funciones excretorias);
Suplanta a la meta sexual normal, en lugar de servirle de preliminar.
Este u ltimo caso es, marcadamente, el de los exhibicionistas, quienes ensen an sus genitales para que la otra parte les
muestre los suyos como contraprestacio n.
En la perversio n cuya aspiracio n consiste en mirar y ser mirado sale a la luz un rasgo asombroso: la meta sexual se
presenta en doble configuracio n, en forma activa y pasiva.
El poder que se contrapone al placer de ver y que llegado el caso es suprimido por este es la vergu enza.

129
Sadismo y masoquismo
La inclinacio n a infligir dolor al objeto sexual y su contraparte, ha sido bautizada por Krafft-Ebing en sus dos
conformaciones, la activa y la pasiva, como sadismo y masoquismo (pasivo).
La sexualidad de la mayora de los varones exhibe un componente de agresio n, de inclinacio n a sojuzgar, cuyo valor
biolo gico quiza resida en la necesidad de vencer la resistencia del objeto sexual tambie n de otra manera, no so lo por los
actos del cortejo. El sadismo respondera, entonces, a un componente agresivo de la pulsio n sexual, componente que se ha
vuelto auto nomo, exagerado, elevado por desplazamiento (descentramiento) al papel principal.
El concepto de sadismo fluctu a entre una actitud meramente activa, o aun violenta, hacia el objeto sexual, hasta el
sometimiento y maltrato infligidos a este u ltimo como condicio n exclusiva de la satisfaccio n. En sentido estricto, so lo este
segundo caso, extremo, merece el nombre de perversio n.
La designacio n masoquismo abarca todas las actitudes pasivas hacia la vida y el objeto sexuales, la ma s extrema de las
cuales es el condicionamiento de la satisfaccio n al hecho de padecer un dolor fsico o anmico infligido por el objeto sexual.
En cuanto perversio n, el masoquismo parece alejarse de la meta sexual normal ma s que su contraparte; en primer lugar,
puede dudarse de que alguna vez aparezca primariamente; quiza nace, de manera regular, por transformacio n a partir del
sadismo. A menudo puede reconocerse que el masoquismo no es otra cosa que una prosecucio n del sadismo vuelto hacia la
persona propia, la cual en un principio hace las veces del objeto sexual.
La historia de la cultura humana nos ensen a que crueldad y pulsio n sexual se copertenecen de la manera ma s estrecha.
Tambie n se ha sostenido que todo dolor contiene, en s y por s, la posibilidad de una sensacio n placentera.
La propiedad ma s llamativa de esta perversio n reside en que su forma activa y su forma pasiva habitualmente se
encuentran juntas en una misma persona.
Vemos que algunas de las inclinaciones perversas se presentan regularmente como pares de opuestos.
Consideraciones generales sobre todas las perversiones
Variacio n y enfermedad
La mayora de las perversiones son un ingrediente de la vida sexual que raramente falta en las personas sanas, quienes las
juzgan como a cualquier otra intimidad. En ninguna persona sana faltara algu n complemento de la meta sexual normal que
podra llamarse perverso, y esta universalidad basta por s sola para mostrar cua n inadecuado es usar reprobatoriamente
el nombre de perversio n.
En muchas de estas perversiones la cualidad de la nueva meta sexual es tal que requiere una apreciacio n particular.
Algunas de ellas se alejan tanto de lo normal por su contenido que no podemos menos que declararlas patolo gicas, en
particular aquellas en que la pulsio n sexual ejecuta asombrosas operaciones superando las resistencias (vergu enza, asco,
horror, dolor). Pero ni au n en estos casos puede abrigarse la expectativa cierta de que se trate regularmente de personas
con otras anormalidades graves, o enfermos mentales.
En la mayora de los casos podemos encontrar en la perversio n un cara cter patolo gico, no por el contenido de la nueva
meta sexual, sino por su proporcio n respecto de lo normal. Si la perversio n no se presenta junto a lo normal (meta sexual y
objeto) cuando circunstancias favorables la promueven y otras desfavorables impiden lo normal, sino que suplanta y
sustituye a lo normal en todas las circunstancias, consideramos legtimo casi siempre juzgarla como un sntoma patolo gico;
vemos este u ltimo, por tanto, en la exclusividad y en la fijacin de la perversio n.
Dos resultados
Del estudio de las perversiones se desprende la siguiente inteleccio n: la pulsio n sexual tiene que luchar contra ciertos
poderes anmicos en calidad de resistencias; entre ellos, se destacan de la manera ma s ntida la vergu enza y el asco. Estos
poderes han contribuido a circunscribir la pulsio n dentro de las fronteras consideradas normales, y si se han desarrollado
temprano en el individuo, antes que la pulsio n sexual alcanzara la plenitud de su fuerza, fueron justamente ellos los que
marcaron la direccio n de su desarrollo.
La pulsio n sexual no es algo simple sino que consta de componentes que en las perversiones vuelven a separarse. La clnica
habra revelado a Freud la existencia de unas fusiones que no se dan a conocer como tales en la conducta normal uniforme.
La pulsin sexual en los neurticos

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Las psiconeurosis (histeria, neurosis obsesiva, neurastenia, dementia praecox, paranoia) descansan en fuerzas pulsionales
de cara cter sexual.
Freud afirma que los sntomas son la pra ctica sexual de los enfermos.
El psicoana lisis elimina los sntomas de los histe ricos bajo la premisa de que son el sustituto de una serie de procesos
anmicos investidos de afecto, deseos y aspiraciones, a los que en virtud de un particular proceso psquico (represio n) se
les ha denegado (frustrado) el acceso a su tramitacio n en una actividad psquica susceptible de conciencia. Y entonces,
estas formaciones de pensamiento que han quedado relegadas al estado de lo inconsciente aspiran a una expresio n
proporcionada a su valor afectivo, a una descarga, y en el caso de la histeria la encuentran en el proceso de la conversio n en
feno menos soma ticos: los sntomas histe ricos. Es posible retransformar los sntomas en representaciones ahora devenidas
concientes, investidas de afecto; y as se consigue la averiguacio n ma s exacta acerca de la naturaleza y el linaje de estas
formaciones psquicas antes inconscientes.
Resultados logrados por el psicoana lisis
Los sntomas son un sustituto de aspiraciones que toman su fuerza de la fuente de la pulsio n sexual. El cara cter histe rico
permite individualizar una cuota de represio n sexual que rebasa con mucho la medida normal; un aumento de las
resistencias a la pulsio n sexual (vergu enza, asco, moral); una especie de huida instintiva frente a todo examen intelectual
del problema sexual, que en los casos ma s acusados tiene por consecuencia mantener una total ignorancia sexual au n
despue s de alcanzada la madurez gene sica.
Este rasgo de cara cter, esencial en la histeria, no rara vez se oculta a la observacio n superficial por la presencia del segundo
factor constitucional de la histeria: el despliegue hiperpotente de la pulsio n sexual. El ana lisis psicolo gico comprueba la
existencia de ese par de opuestos: una necesidad sexual hipertro fica y una desautorizacio n de lo sexual llevada demasiado
lejos.
La ocasio n de enfermar se presenta para la persona de disposicio n histe rica cuando el reclamo sexual objetivo se torna
serio para ella. Esta es un intento de escapar a e l mudando las aspiraciones libidinales en sntomas.
Neurosis y perversio n
El psicoana lisis ensen a que los sntomas en modo alguno nacen u nicamente a expensas de la pulsio n sexual llamada
normal, sino que constituyen la expresio n convertida de pulsiones que se designaran perversas si pudieran exteriorizarse
directamente, sin desviacio n de la conciencia, en designios de la fantasa y en acciones. Por tanto, los sntomas se forman
en parte a expensas de una sexualidad anormal; la neurosis es, por as decir, el negativo de la perversio n.
En la vida anmica inconciente de todos los neuro ticos se encuentran mociones de inversio n, de fijacio n de la libido
en personas del mismo sexo;
En el inconsciente de los psiconeuro ticos pueden pesquisarse, como formadoras de sntoma, todas las inclinaciones
a la trasgresio n anato mica; entre ellas, con particular frecuencia e intensidad, las que reclaman para las mucosas bucal
y anal el papel de los genitales;
Entre los formadores de sntoma de las psiconeurosis desempen an un papel sobresaliente las pulsiones parciales,
que las ma s de las veces se presentan en pares de opuestos.
Toda perversio n activa es acompan ada aqu por su contraparte pasiva. Quien en el inconsciente es exhibicionista, es al
mismo tiempo Voyeur; quien padece las consecuencias de la represio n de mociones sa dicas, recibe otro suplemento a sus
sntomas desde las fuentes de una inclinacio n masoquista. Pero en los cuadros patolo gicos, una u otra de las inclinaciones
opuestas desempen a el papel prevaleciente.
En una psiconeurosis, rara vez se encuentra una sola de estas pulsiones perversas: la mayora de las veces hallamos un
gran nu mero de ellas y, por regla general, huellas de todas. Pero la intensidad de cada pulsio n singular es independiente del
desarrollo de las otras.
Pulsiones parciales y zonas ergenas
Por pulsio n podemos entender la agencia representante psquica de una fuente de estmulos intrasoma tica en continuo
fluir. La pulsio n es uno de los conceptos del deslinde de lo anmico respecto de lo corporal. En s no poseen cualidad alguna,
sino que han de considerarse so lo como una medida de exigencia de trabajo para la vida anmica. Lo que distingue a las
pulsiones unas de otras y las dota de propiedades especficas es su relacio n con sus fuentes soma ticas y con sus metas. La
fuente de la pulsio n es un proceso excitador en el interior de un o rgano, y su meta inmediata consiste en cancelar ese
estmulo de o rgano.
131
Los o rganos del cuerpo brindan excitaciones de dos clases, basadas en diferencias de naturaleza qumica. A una de estas
clases de excitacio n la designamos como la especficamente sexual, y al o rgano afectado, como la zona ero gena de la
pulsio n parcial sexual que arranca de e l.
En el caso de las inclinaciones perversas que reclaman valor sexual para la cavidad bucal y la abertura anal, el papel de la
zona ero gena es mayormente visible. En el caso de la histeria, estos lugares del cuerpo y los tractos de la mucosa que
arrancan de ellos se convierten en la sede de nuevas sensaciones y alteraciones de inervacio n.
En la neurosis obsesiva, lo ma s llamativo es la importancia de los impulsos, que crean nuevas metas sexuales y parecen
independientes de las zonas ero genas. No obstante, en el placer de ver y de exhibirse, el ojo corresponde a una zona
ero gena.

Explicacin de la aparente preponderancia de la sexualidad perversa en el caso de las psiconeurosis

Es muy posible que la disposicio n constitucional de estos enfermos contenga, junto a un grado hipertro fico de represio n
sexual y a una hiperpotencia de la pulsio n sexual, una desacostumbrada inclinacio n a la perversio n en el sentido ma s
extenso. En la mayora de los psiconeuro ticos, la enfermedad se contrae so lo despue s de la pubertad y bajo los reclamos de
la vida sexual normal; en contra de esta apunta, sobre todo, la represio n. O bien se la contrae ma s tardamente, cuando se
frustran las vas normales de satisfaccio n de la libido. En uno u otro caso, la libido se comporta como una corriente cuyo
cauce principal queda cortado. As, la inclinacio n, en apariencia tan grande, de los psiconeuro ticos a la perversio n (la
inclinacio n negativa, es cierto) puede estar condicionada colateralmente; y en todo caso, su acrecentamiento tiene que ser
colateral. Es preciso alinear la represio n sexual, en calidad de factor interno, junto con los factores externos que, como la
restriccio n de la libertad, la inaccesibilidad del objeto sexual normal, etc., generan perversiones en individuos que de lo
contrario acaso habran seguido siendo normales.
La neurosis obtendra siempre sus ma ximos logros cuando la constitucio n y el vivenciar cooperen en el mismo sentido.

Referencia al infantilismo de la sexualidad

Freud supone que tampoco la disposicio n para las perversiones es una rara particularidad, sino que tiene que formar parte
de la constitucio n juzgada normal.
En la base de las perversiones hay en todos los casos algo innato, pero algo que es innato en todos los hombres, por ma s
que su intensidad fluctu e y pueda con el tiempo ser realzada por influencias vitales. Se trata de unas races innatas de la
pulsio n sexual, dadas en la constitucio n misma, que en una serie de casos (perversiones) se desarrollan hasta convertirse
en los portadores reales de la actividad sexual, otras veces experimentan una sofocacio n (represio n) insuficiente, a raz de
lo cual puede atraer a s mediante un rodeo, en calidad de sntomas patolo gicos, una parte considerable de la energa
sexual, mientras que en los casos ma s favorecidos, situados entre ambos extremos, permiten, gracias a una restriccio n
eficaz y a algu n otro procesamiento, la ge nesis de la vida sexual llamada normal.
Esa presunta constitucio n que exhibe los ge rmenes de todas las perversiones so lo podra rastrearse en el nin o, aunque en e l
todas las pulsiones puedan emerger u nicamente con intensidad moderada. En base a esto, Freud elabora una fo rmula: los
neuro ticos han conservado el estado infantil de su sexualidad o han sido remitidos a e l.
El Fetichismo (1927)
Si bien el fetiche es discernido como una anormalidad por sus adictos, rara vez lo sienten como un sntoma que provoque
padecimiento; la mayora de las veces esta n muy contentos con e l y hasta alaban las facilidades que les brinda en su vida
amorosa.
El fetiche es un sustituto del pene. No es el sustituto de uno cualquiera, sino de un pene determinado, muy particular, que
ha tenido gran significado en la primer infancia, pero se perdio ma s tarde. Es decir: normalmente debiera ser resignado,
pero justamente el fetiche esta destinado a preservarlo de su sepultamiento. El fetiche es el sustituto del falo de la mujer
(madre) en que el varoncito ha credo y al que no quiere renunciar.
El proceso es el siguiente: el varoncito se rehuso darse por enterado de un hecho de su percepcio n, es decir, que la mujer
no posee pene. Pues, si la mujer esta castrada, su propia posesio n de pene corre peligro, y en contra de ello se revuelve la
porcio n de narcisismo con que la naturaleza, providente, ha dotado justamente a ese o rgano. Se separa el destino de la
representacio n del destino del afecto, y Freud propone el concepto desmentida para designar el destino de la
representacio n.
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Parece que la percepcio n permanece y se emprendio una accio n muy ene rgica para sustentar su desmentida. Tras su
observacio n de la mujer el nin o salva para s su creencia en el falo de aquella. La ha conservado, pero tambie n la ha
resignado; en el conflicto entre el peso de la percepcio n indeseada y la intensidad del deseo contrario se ha llegado a un
compromiso como so lo es posible bajo el imperio de las leyes del pensamiento inconsciente (de los procesos primarios).
En lo psquico la mujer sigue teniendo un pene, pero este pene ya no es el mismo que antes era. Algo otro lo ha
reemplazado; fue designado su sustituto, por as decir, que entonces hereda el intere s que se haba dirigido al primero. Ese
intere s experimenta un extraordinario aumento porque el horror a la castracio n se ha erigido un monumento recordatorio
con la creacio n de este sustituto. El fetiche perdura como el signo del triunfo sobre la amenaza de castracio n y de la
proteccio n contra ella, y le ahorra al fetichista el devenir homosexual, en tanto presta a la mujer aquel cara cter con el cual
se vuelve soportable como objeto sexual. En la vida posterior, el fetichista cree gozar todava de otra ventaja de su sustituto
genital. Es accesible con facilidad, y resulta co modo obtener satisfaccio n ligada con e l. Lo que otros varones requieren y
deben empen arse en conseguir, no depara al fetichista trabajo alguno.
Freud se pregunta por que algunas personas del sexo masculino se vuelven homosexuales a consecuencia del terror a la
castracio n al ver los genitales femeninos, otros se defienden de ella creando un fetiche y la inmensa mayora lo supera.
En la instauracio n del fetiche parece ser lo decisivo la suspensio n de un proceso, semejante a la detencio n del recuerdo en
la amnesia trauma tica. Tambie n en aquella el intere s se detiene como a mitad de camino; acaso se retenga como fetiche la
u ltima impresio n anterior a la trauma tica. Entonces, el pie o el zapato (o una parte de ellos) deben su preferencia como
fetiches a la circunstancia de que la curiosidad del varoncito fisgoneo los genitales femeninos desde abajo, desde las
piernas; pieles y terciopelo fijan la visio n del vello pubiano, a la que habra debido seguir la ansiada visio n del miembro
femenino; las prendas interiores, que tan a menudo se escogen como fetiche, detienen el momento del desvestido, el u ltimo
en que todava se pudo considerar fa lica a la mujer.
El yo haba desmentido un fragmento sin duda sustantivo de la realidad, como hace el yo del fetichista con el hecho
desagradable de la castracio n de la mujer.
Hay numerosas e importantes pruebas de la bi-escindida actitud del fetichista frente al problema de la castracio n de la
mujer. En casos muy refinados, es en la construccio n del fetiche mismo donde han encontrado cabida tanto la desmentida
como la aseveracio n de la castracio n.
Existen casos donde la bi-escisio n se muestra en lo que el fetichista hace con su fetiche. Esto acontece cuando se ha
desarrollado una fuerte identificacio n-padre; el fetichista desempen a el papel del padre, a quien el nin o, en efecto, haba
atribuido la castracio n de la mujer. La ternura y la hostilidad en el tratamiento del fetiche, que respectivamente corren en
igual sentido que la desmentida y la admisio n de la castracio n, se mezclan en diferentes casos en proporciones desiguales,
de suerte que una u otra se dan a conocer con mayor nitidez.
El modelo normal del fetiche es el pene del varo n, as como ese o rgano inferior, el pequen o pene real de la mujer, el cltoris.
El problema econmico del masoquismo (1924)
Freud plantea que el masoquismo es incomprensible si el principio de placer gobierna los procesos anmicos de modo tal
que su meta inmediata sea la evitacio n de displacer y la ganancia de placer.
El masoquismo se nos aparece bajo la luz de un gran peligro, lo cual no ocurre en absoluto con su contraparte, el sadismo.
Se plantea la tarea de indagar la relacio n del principio de placer con las dos variedades de pulsiones: pulsiones de muerte y
pulsiones de vida.
Freud recuerda que hemos concebido al principio que gobierna todos los procesos anmicos como un caso especial de la
tendencia a la estabilidad; as, atribuimos al aparato anmico el propo sito de reducir a la nada las sumas de excitacio n que
le afluyen, o al menos mantenerlas en el mnimo grado posible. Identificamos el principio de placer-displacer con el
principio de Nirvana. El principio de Nirvana estara por completo al servicio de las pulsiones de muerte, cuya meta es
conducir la inquietud de la vida a la estabilidad de lo inorga nico, y tendra por funcio n alertar contra las exigencias de las
pulsiones de vida (libido), que procuran perturbar el ciclo vital a cuya consumacio n se aspira. Esta concepcio n, plantea
Freud, no puede ser correcta.
Placer y displacer no pueden ser referidos al aumento o la disminucio n de una cantidad, que llamamos tensio n de
estmulo. Parecieran no depender de este factor cuantitativo, sino de un cara cter de e l, que so lo podemos calificar de
cualitativo.
El principio de Nirvana, su bdito de la pulsio n de muerte, ha experimentado en el ser vivo una modificacio n por la cual
devino principio de placer. So lo pudo ser la pulsio n de vida, la libido, la que de tal modo se conquisto un lugar junto a la
pulsio n de muerte en la regulacio n de los procesos vitales. El principio de Nirvana expresa la tendencia de la pulsio n de
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muerte; el principio de placer subroga la exigencia de la libido, y su modificacio n, el principio de realidad, el influjo del
mundo exterior.
En general, estos tres principios saben conciliarse entre s, aun cuando en ocasiones desembocara forzosamente en
conflictos el hecho de que por un lado se establezca como meta la rebaja cuantitativa de la carga de estmulo, por el otro un
cara cter cualitativo de ella y, en tercer lugar, una demora de la descarga de estmulo y una admisio n provisional de la
tensio n de displacer.
Freud plantea que el masoquismo se muestra en tres figuras:
Masoquismo ergenoComo una condicio n a la que se sujeta la excitacio n sexual

Masoquismo femeninoComo una expresio n de la naturaleza femenina

Masoquismo moralComo una norma de la conducta en la vida

El primero, masoquismo ero geno, el placer de recibir dolor, se encuentra tambie n en el fundamento de las otras dos
formas: han de atribursele bases biolo gicas y constitucionales, y permanece incomprensible si uno no se decide a adoptar
ciertos supuestos acerca de constelaciones que son totalmente oscuras. La tercera forma de manifestacio n del
masoquismo, ha sido apreciada por el psicoana lisis como un sentimiento de culpa, las ma s de las veces inconsciente.
Masoquismo femenino
Las fantasas de personas masoquistas nos dan noticia de esta clase de masoquismo en el varo n, que desembocan en el
acto onanista o figuran por s solas la satisfaccio n sexual. Las escenificaciones reales de los perversos masoquistas
responden punto por punto a esas fantasas, ya sean ejecutadas como un fin en s mismas o sirvan para producir la
potencia e iniciar el acto sexual. En ambos casos el contenido manifiesto es el mismo: ser amordazado, atado, golpeado
dolorosamente, azotado, maltratado de cualquier modo, sometido a obediencia incondicional, ensuciado, denigrado.
Ponen a la persona en una situacio n caracterstica de la feminidad, es decir, significan ser castrado, ser posedo
sexualmente o parir. Por eso Freud ha dado a esta forma de manifestacio n del masoquismo el nombre de femenina,
aunque muchsimos de sus elementos apuntan a la vida infantil.
En el contenido manifiesto de las fantasas masoquistas se expresa tambie n un sentimiento de culpa cuando se supone que
la persona afectada ha infringido algo que debe expiarse mediante todos esos procedimientos dolorosos y martirizadores.
Esto aparece como una racionalizacio n superficial de los contenidos masoquistas, pero detra s se esconde el nexo con la
masturbacio n infantil.
Masoquismo ero geno
El masoquismo femenino se basa enteramente en el masoquismo primario, ero geno, el placer de recibir dolor.
En Tres ensayos de teora sexual, Freud plantea que la excitacio n sexual se genera como efecto colateral, a raz de una
gran serie de procesos internos, para lo cual basta que la intensidad de estos rebase ciertos lmites cuantitativos.
Esta coexistencia libidinal provocada por una tensio n dolorosa y displacentera sera un mecanismo fisiolo gico infantil que
se agotara luego. En las diferentes constituciones sexuales experimentara diversos grados de desarrollo, y en todo caso
proporcionara la base fisiolo gica sobre la cual se erigira despue s, como superestructura psquica, el masoquismo ero geno.
En el ser vivo, la libido se enfrenta con la pulsio n de destruccio n. La tarea de la libido es volver inocua esta pulsio n
destructora; la desempen a desvia ndola en buena parte hacia fuera, dirigie ndola hacia los objetos del mundo exterior.
Recibe entonces el nombre de pulsio n de destruccio n. Un sector de esta pulsio n es puesto directamente al servicio de la
funcio n sexual, donde tiene a su cargo una importante operacio n. Es el sadismo propiamente dicho. Otro sector no obedece
a este traslado hacia fuera, permanece en el interior del organismo y all es ligado libidinalmente con ayuda de la
coexcitacio n sexual mencionada; en ese sector tenemos que discernir el masoquismo ero geno, originario.
Se producen una mezcla una combinacio n muy vastas, y de proporciones variables, entre las dos clases de pulsio n; as, no
debemos contar con una pulsio n de muerte y una de vida puras, sino so lo con contaminaciones de ellas, de valencias
diferentes en cada caso.
Puede decirse que la pulsio n de muerte actuante en el interior del organismo (sadismo primordial) es ide ntica al
masoquismo. Despue s que su parte principal fue trasladada afuera, sobre los objetos, en el interior permanece, como su
residuo, el genuino masoquismo ero geno, que por una parte ha devenido un componente de la libido, pero por la otra sigue
teniendo como objeto al ser propio. El sadismo proyectado, vuelto hacia fuera, o pulsio n de destruccio n, puede bajo ciertas

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constelaciones ser introyectado de nuevo, vuelto hacia adentro, regresando as a su situacio n anterior. En tal caso da por
resultado el masoquismo secundario, que viene a an adirse al originario.
El masoquismo ero geno acompan a a la libido en todas sus fases de desarrollo, y le toma prestados sus cambiantes
revestimientos psquicos.
Masoquismo moral
En general todo padecer masoquista tiene por condicio n la de partir de la persona amada y ser tolerado por orden de ella;
esta restriccio n desaparece en el masoquismo moral. El padecer como tal es lo que importa; no interesa que lo inflija la
persona amada o una indiferente; as sea causado por poderes o circunstancias impersonales, el verdadero masoquista
ofrece su mejilla toda vez que se presenta la oportunidad de recibir una bofetada. Aqu la pulsio n de destruccio n fue vuelta
de nuevo hacia adentro y ahora abate su furia sobre el s-mismo propio.
Freud refiere la forma extrema, indudablemente patolo gica, de este masoquismo. Sen ala que en el tratamiento analtico
nos topamos con pacientes cuyo comportamiento frente a los influjos de la cura nos fuerza a atribuirles un sentimiento de
culpa inconsciente. Se reconoce a estas personas la reaccio n terape utica negativa. La satisfaccio n de este sentimiento
inconsciente de culpabilidad es quiza la posicio n ma s fuerte de la ventaja de la enfermedad.
El sentimiento ICC de culpabilidad no es aceptado fa cilmente por los enfermos. Freud propone renunciar al nombre de
sentimiento ICC de culpabilidad y sustituirlo por el de necesidad de castigo. El yo reacciona con sentimientos de
angustia a la percepcio n de haber permanecido por debajo de las exigencias de su ideal, el Superyo .
Este Superyo es tanto el representante del Ello como el del mundo exterior. Ha nacido por la introyeccio n en el yo de los
primeros objetos de los impulsos libidinales del Ello (el padre y la madre), proceso en el cual quedaron desexualizadas y
desviadas de los fines sexuales directos las relaciones del sujeto con la pareja parental, hacie ndose de ese modo posible el
vencimiento del complejo de Edipo. El Superyo conservo as caracteres esenciales de las personas introyectadas: su poder,
su rigor y su inclinacio n hacia la vigilancia y el castigo. El Superyo , o sea la conciencia moral que actu a en e l, puede, pues,
mostrarse dura, cruel e implacable contra el yo por e l guardado.
Los sujetos correspondientes despiertan por su conducta en el tratamiento y en la vida impresio n de hallarse
excesivamente coartados moralmente, encontra ndose bajo el dominio de una conciencia moral singularmente susceptible,
aunque esta supermoral no se haga conciente en ellos. Freud sen ala la diferencia que separa del masoquismo a tal
continuacio n inconsciente de la moral. En esta u ltima, el acento recae sobre el intenso sadismo del Superyo , al cual se
somete al Yo; en el masoquismo moral, el acento recae sobre el propio masoquismo del yo, que demanda castigo, sea por
parte del Superyo , sea por los poderes parentales externos. El sadismo del Superyo se hace, por lo general, claramente
conciente, mientras que la tendencia masoquista del yo permanece casi siempre oculta a la persona y ha de ser deducida
de su conducta.
La conciencia moral y la moral han nacido por la superacio n y la desexualizacio n del complejo de Edipo; el masoquismo
moral sexualiza de nuevo la moral, reanima el complejo de Edipo y provoca una regresio n desde la moral al complejo de
Edipo. El masoquismo crea la tentacio n de cometer actos pecaminosos, que luego habra n de ser castigados con los
reproches de la conciencia moral sa dica o con las penas impuestas por el gran poder parental del Destino.
El retorno del sadismo contra la propia persona se presenta regularmente con ocasio n del sojuzgamiento cultural de los
instintos, que impide utilizar al sujeto en la vida una gran parte de sus componentes instintivos destructores. Podemos
representarnos que esta parte rechazada del instinto de destruccio n surge en el yo como una intensificacio n del
masoquismo. El sadismo del superyo y el masoquismo del yo se complementan mutuamente y se unen para provocar las
mismas consecuencias.
El masoquismo moral resulta as un testimonio cla sico de la existencia de la mezcla o fusio n de los instintos. Su peligro esta
en proceder del instinto de muerte y corresponder a aquella parte del mismo que eludio ser proyectada al mundo exterior
en calidad de instinto de destruccio n. Pero, como adema s integra la significacio n de un componente ero tico, la destruccio n
del individuo por s propio no puede tener efecto sin una satisfaccio n libidinal.
Perversiones (Apuntes de clase)
En principio, Freud la entendio como desviacio n del acto sexual normal. Entendemos por acto sexual normal al coito
dirigido a obtener orgasmo por penetracio n genital con alguien del sexo opuesto. Todo lo que se aparta, se entiende por
perversio n.
Los actos preliminares seran perversos por hallar satisfaccio n si estos no culminan en el acto sexual.
Freud define a la perversio n diciendo que hay una falla en la primaca genital, en la unificacio n de las pulsiones parciales.
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La sexualidad en s misma es perversa.
La identidad sexual no tiene nada que ver con lo gene tico. La identidad sexual se construye a partir de identificaciones y,
sobre todo, las primarias. La identidad sexual es decisiva en base a la identidad.
La identidad sexual que va a adquirir forma a partir de la adolescencia tiene que ver con la eleccio n anacltica de tipo
hetero u homosexual.
La homosexualidad siempre tiene el germen de la parcialidad. Esta impregnada en toda la vida del sujeto.
La perversio n presenta dos caracteres en relacio n a la sexualidad:
Fijeza
Exclusividad
El perverso se muestra frente al neuro tico como aquel que sabe respecto a lo sexual y el neuro tico se engancha porque el
otro sabe.
La perversio n tiene lo que el neuro tico fantasea.
La perversio n es la escenificacio n de las fantasas neuro ticas. La represio n no permite el ingreso a la conciencia, lo
desdibuja. El perverso no tiene represio n.
Freud plantea que la neurosis es el negativo de la perversio n.
El sntoma neuro tico, donde se ponen de manifiesto las pulsiones parciales, hay sustitucio n. El neuro tico reprime pulsiones
intolerables para la conciencia y retoman en el sntoma, por eso denuncia la parcialidad.
Lo parcial, para la conciencia del neuro tico, es inadmisible. Por eso el neuro tico no sabe lo que significa (por la represio n) y
aparece como cuerpo extran o.
La perversio n escenifica la parcialidad: monta una escena en donde se satisfacen las pulsiones parciales.
Renegacin
Como mecanismo fundante tiene aceptacio n, en principio, de la castracio n. Adviene al lugar fa lico y luego la niega,
ubica ndose en el lugar de falo materno, vela la falta materna.
En la neurosis, adviene al lugar fa lico pero cae con el sntoma.
El perverso se sostiene en ese lugar de completud, de falicidad. Con el fetiche tapa la falta materna, la instituye.
El objeto fetiche es el sustituto del pene materno. Ma s precisamente, es el objeto que sustituye al falo de la madre.
El perverso necesita psquicamente ubicar a la madre en un lugar fa lico y que no caiga. En cambio, en la neurosis cae.
Habra un encuentro por parte del perverso con la falta en la madre y esto es salvado por el fetiche, instaurado frente a la
visio n de los genitales mutilados de la madre.
Freud dice que el nin o no quiere renunciar al objeto porque, si la madre esta castrada, e l tambie n lo esta . Y as, con el
fetiche, conserva a la madre completa.
La renegacio n permite al psiquismo que haya corrientes psicolo gicas opuestas. All no hay angustia, no hay vivencia
egodisto nica ni duda.
Que defensa opera? La renegacio n. El nin o rehu sa a tomar conocimiento de que la mujer no tiene pene. Hay inscripcio n de
la castracio n pero se rehu sa a este hecho. Es percepcio n y negacio n de manera simulta nea, lo cual no trae conflicto
aparejado.
Se tornara insoportable para el perverso la castracio n en la madre, por eso escotomiza la falta de pene en la mujer. Freud
propone corregir el te rmino escotomizar (que tiene que ver con escindir, separar). En realidad, en la perversio n hay
percepcio n y negacio n al mismo tiempo.
Confunde por el grado de fijeza y de certeza en el sujeto (as como no hay duda en cuanto al delirio y la alucinacio n).
En la renegacio n hay supresio n del afecto. en la perversio n el montante libidinal se suprime, se sofoca.
La desmentida opera habiendo clivaje entre representacio n y afecto (dem neurosis). La diferencia entre neurosis y
perversio n es que el destino de la investidura libidinal se enlaza al objeto fetiche. Ese montante libidinal es propio de la

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representacio n que surge a partir de la percepcio n de la castracio n materna. Se produce el enlace fijo (a diferencia del
enlace sustitutivo en la neurosis).
No hay montante libidinal que quede sin ligar, por eso no hay angustia (a diferencia de la neurosis). No se elige al azar sino
que es delineado por el deseo materno: aquellos objetos que desea la madre y, para ella, son infaltables. Son objetos a
trave s de los cuales la madre se completa y forman parte del campo perceptivo.
Cuando el objeto no esta , se desestabiliza y no logra acceder al placer sexual. Necesita la presencia del objeto.
La ligazo n en la perversio n es fija. En la neurosis, la ligazo n es al sntoma y se angustia porque hay restos de investidura
que escapan debido a que la represio n es fallida. En cambio la renegacio n es exitosa porque defiende de la angustia, pero lo
condena a gozar de esta forma u nica y exclusiva y a no poder desplazar y sustituir a otros objetos.
As, la representacio n es renegada.

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