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10.5867/medwave.2002.05.793

Resumen
Descargado desde www.medwave.cl el 5 Octubre 2011 por Ximena Loreto Parada
Medwave. Ao II, No. 5, Junio 2002. Open Access, Creative Commons.

Laparostoma: alternativas tcnicas y cmo se evitan las complicaciones

Expositor: Domingo Videla

Filiacin: (1)FACS, Chile
(1)

Citacin: Videla D. Laparostoma: alternativas tcnicas y cmo se evitan las complicaciones. Medwave 2002 Jun;2(5) doi:
CONGRESOS

Este texto completo es la transcripcin editada y revisada de la conferencia dictada durante el VII Congreso Latinoamericano y el XLV Congreso
Anual del Captulo Chileno del Colegio Americano de Cirujanos, Curso Ciruga General.<br> Directores: Dr. Carlos Lizana S., FACS, Dr. Horacio
Ros R., FACS.

Hay muchas denominaciones que se refieren al mismo concepto: abdomen abierto, evisceracin teraputica controlada, hernia ventral planeada,
celiostoma, omentopancreatostoma o pancreatostoma, y la ms conocida, laparostoma contenida.

La laparostoma consiste en dejar el abdomen abierto para tratar toda la cavidad peritoneal como una gran coleccin; aplicado especficamente a la
sepsis peritoneal.

En 1979, varias publicaciones francesas impulsaron el concepto de laparostoma contenida. En Chile, los doctores Juan Reyes (1984), Juan Lombardi
(1985) y Federico Hernndez (1986) fueron los pioneros en publicar las indicaciones y los resultados de la laparostoma contenida. Ya en 1979,
Steinberg haba publicado en el American Journal Sciences sobre el mismo concepto. Es importante mencionar que en una publicacin de 1940 ya se
plantea este concepto, en pacientes intervenidos durante la II Guerra Mundial.

La finalidad de esta tcnica es realizar aseos peritoneales, programados cada 24 o 48 horas y repetidos todas las veces que sea necesario. Adems, se
utiliza para revisar la viabilidad visceral en pacientes que, intervenidos por presentar un accidente vascular mesentrico, necesitan un second look para
ver la viabilidad visceral. Tambin se utiliza en el trauma abdominal grave, para evitar la hipertensin intraabdominal y evitar el sndrome
compartimental. Todo esto pretende proteger la pared abdominal en los casos en que haya habido que hacer cierres reiterados.

Los aseos peritoneales se hacen principalmente en pabelln, pero, en algunos casos, tambin se pueden hacer curaciones o aseos junto a la cama del
paciente, cuando se encuentra en la UCI bajo sedacin.

El trmino laparostoma abarca tambin dejar el abdomen abierto sin contencin. Esto tiene muchos inconvenientes, porque altera la funcin
diafragmtica, hay una mayor estasia esplnica que disminuye el retorno venoso, hay muchos ms riesgos de fstulas intestinales, hay dificultad para
mover al paciente y, por supuesto, riesgo de presentar una eventracin gigantesca.

Por esto, lo ms utilizado es la laparostoma contenida. Existen varios mtodos de realizar esta tcnica. Uno de los ms usados es hacer puntos totales
de Ventrofil y como mtodo de contencin el Moltoprn. Tambin existen mallas de Marlex, mallas de Dexon con o sin cierres, o con o sin velcro.

En la actualidad, hay poca disponibilidad de estas mallas. Cuando no se puede contar con Ventrofil, muchos centros utilizan puntos totales con bajadas
de suero, grandes botones, trozos de drenaje de ltex o contencin, ya sea con moltoprn o con una lmina de polietileno (plstico).

Con relacin al trauma abdominal, ha tenido mucho auge el uso de la bolsa Bogot. Esta bolsa plstica, habitualmente un recolector de orina, se sutura
a los bordes de la aponeurosis para evitar el sndrome compartimental en el trauma abdominal grave.
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Se ha utilizado el moltoprn forrado con Steri-drape para evitar que quede en contacto directo con las asas intestinales y, como mtodo de contencin,
un Steri-drape de lado a lado. Debe estar acompaado de un drenaje de aspiracin cerrado, para evitar que las secreciones despeguen el Steri-drape. En
algunos casos, se usa cerrar la piel con Backhaus, especialmente en la laparostoma abreviada.

Indicaciones
Las indicaciones se pueden clasificar en cuatro grupos. El grupo ms importante lo conforman las causas abdomino-viscerales, donde encontramos
todos los tipos de peritonitis grave: peritonitis aguda supurativa generalizada, peritonitis estercorcea grave; abscesos peritoneales mltiples,
pancreatitis aguda grave con necrosis infectada o con absceso peripancretico, dehiscencias de suturas intestinales, fstulas. Tambin cuando hay duda
de la viabilidad visceral.

El segundo grupo de indicaciones corresponde a las causas parietales, en que podemos tener una evisceracin con retraccin de los bordes de la pared
abdominal, en los que hay una infeccin intensa de la pared abdominal o hay necrosis.

El tercer grupo son las causas generales, pacientes que tienen una patologa abdominal acompaada de un shock sptico o de algn grado de
insuficiencia sistmica, algn grado de compromiso metablico o nutritivo intenso.

El cuarto grupo es el trauma abdominal grave, en el que tenemos dos situaciones: Pacientes que por edema visceral van a desarrollar una
hipertensin intraabdominal y que tienen riesgo de presentar un sndrome compartimental. Por otro lado, tenemos a los pacientes politraumatizados,
muy graves, que presentan hipotermia, acidosis y alteraciones de la coagulacin, y a quienes se hace una laparostoma abreviada para corregir la
hemorragia, la contaminacin y hacer un cierre transitorio de la pared, llevar al paciente a la UCI para corregir el trastorno metablico y despus hacer
una operacin abdominal definitiva.

Como son pacientes muy graves los sometidos a esta tcnica, habitualmente hay asociacin de morbilidad mdica. Las patologas que podemos
encontrar son: sndrome de distrs respiratorio, insuficiencia renal aguda, sepsis y falla orgnica mltiple.

Dentro de las complicaciones, la ms temida es la fstula intestinal. Otras, como hemorragias, abscesos residuales y complicaciones ms tardas, como
hernias incisionales y obstruccin intestinal por adherencia postoperatoria.

Con respecto a fstulas intestinales mltiples, es fundamental la prevencin. Para prevenirlas, es muy importante ser rigurosos en las indicaciones y el
manejo de la laparostoma contenida, y cumplir un protocolo preestablecido de aseos peritoneales.

Cuando ya est presente la fstula, se debe hacer un control precoz. Si es de bajo dbito, control con drenaje aspirativo ms apoyo con nutricin
parenteral; cuando lo permita el estado del paciente, apoyo nutricional enteral. Las fstulas de alto dbito necesitan tratamiento quirrgico para llegar a
ostomas o diverticulizaciones. Se recomienda esperar tres meses para la reconstruccin del trnsito intestinal y reparacin de la pared abdominal. Cabe
considerar la proteccin de la pared abdominal contra el jugo intestinal.

La causa de estas complicaciones de mayor incidencia es el retraso en los aseos quirrgicos: cuando es mayor de 48 horas, hay ms riesgo de que las
asas intestinales, por su adherencia entre ellas o al moltoprn, presenten fstulas intestinales. En los casos en que los aseos sean poco rigurosos, hay
riesgo de producir abscesos residuales. Es importante proteger las asas intestinales frente al moltoprn, forrndolo con plstico. Hay que considerar el
cierre a tensin de los puntos totales de Ventrofil, ya que sus placas suelen provocar necrosis de la piel. Las ostomas cercanas a los bordes tienen
mayor riesgo de contaminacin.

Cuando tenemos desvitalizacin progresiva, por los aseos y por el contacto con el Moltoprn, ste se debe retirar con irrigacin de solucin salina,
cuando no est protegido con un plstico, ya que el moltoprn se adhiere y va desvitalizando la pared de las asas intestinales.

Otras causas de complicacin son el diagnstico tardo de la sepsis, la indicacin tarda de la laparostoma, en el sentido de que se somete al paciente a
dos o tres revisiones abdominales quirrgicas; despus de la tercera, tienen mayor riesgo de complicaciones y mayor riesgo de deterioro de la pared
abdominal.

En cuanto a la eleccin errnea de la tcnica de laparostoma, si se utiliza una tcnica que lleva a mayor tensin intraabdominal, en el caso de tener un
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diagnstico preoperatorio de compromiso pancretico, es preferible utilizar una incisin transversa, ya que tiene menos incidencia de fstulas
intestinales que la incisin longitudinal.

Al cerrar la laparostoma, tenemos varias alternativas. Si es posible hacer el cierre primario de la aponeurosis, esta es la eleccin y se evita el cierre a
tensin. Cuando no es posible, se puede conseguir una granulacin progresiva o el uso de mallas de Vicryl o Dexon, sobre la cual se puede, en algunos
casos, instalar un injerto dermoepidrmico, o slo suturar la piel y dejar para un segundo tiempo la reparacin de la hernia incisional. En el cierre
primario de la aponeurosis se recomienda no suturar la piel.

En las diferentes series, la tasa de mortalidad flucta entre 10% y 47% y depende, fundamentalmente, de la gravedad de los pacientes, de la gravedad
de la sepsis intraabdominal, si presentaron falla multisistmica. Indudablemente, los pacientes que presentan fstulas intestinales o que han tenido
ostomas tienen mayor morbimortalidad.

En los sistemas de contencin, es muy importante evitar la tensin. Para esto es ideal contar con mallas con o sin cierre; en el trauma abdominal grave,
el uso de la bolsa de Bogot. En los casos en que se usa Ventrofil, entrelazarlo y no anudar, lo que permite soltar las amarras con mayor facilidad. El
uso de Steri-drape u otra cubierta plstica para forrar el moltoprn permite que haya menos probabilidades de fstulas intestinales.

Por ltimo, es importante destacar que la laparostoma contenida es una tcnica til y vigente en la actualidad, que tiene una alta morbimortalidad,
fundamentalmente porque se ha usado en pacientes muy graves. Tiene indicaciones muy precisas y se debe ser muy rigurosos en esta indicacin y
exige un enorme compromiso del equipo quirrgico, especialmente del cirujano. El manejo adecuado de esta tcnica permite obtener mejores
resultados en pacientes de extrema gravedad.